Задача №1

Женщина, 35 лет, поступает в клинику с жалобами на периодический кашель

(больше в ночное время) с отделением небольшого - количества вязкой слизистой
мокроты, иногда переходящий в приступ удушья (не более 2 раз в неделю),
купирующийся при ингаляции сальбутамола, небольшую слабость. Больной себя считает
около 5 лет, когда стала у себя отмечать заложенность носа, возникновение приступов
кашля, часто по ночам, эпизоды дыхательного дискомфорта при физической нагрузке. В
поликлинике состояние расценивалось как хронический бронхит. Кроме того, последние
5-6 лет стала замечать непереносимость жирной и жареной пищи (появляются тупые
ноющие боли в правом подреберье, тошнота). Данная госпитализация - с целью уточнения
диагноза и назначения лечения.
Нормостенического телосложения, температура 36,70С Дыхание везикулярное,
ослабленное, большое количество сухих свистящих хрипов по всей поверхности легких.
Тоны сердца ритмичные.
Общий анализ крови: Ег - 4,0 х 10 12/л, НЬ - 128 г/л, ЦПК - 0, 89, L -6,5 х 10 9/л, э. - 11,
п. - 2, с. - 66, л. - 14, м. - 3, СОЭ - 14 мм/ч. Общий анализ мокроты: светлая, вязкая,
лейкоциты 2-4 в поле зрения, МВТ не обнаружены. При исследования ОВД: ЖЕЛ - 100 %
от N, ФЖЕЛ - 88 %, ОФВ1 - 74 %, МОС75 - 82 %, МОС50 - 78 %, МОС25 - 64 % от N.
После приема 200 мкг вентолина: ЖЕЛ - + 1 % от N, ФЖЕЛ - + 8 %, ОФВ1 - + 16 %,
МОС75 - + 12 %, МОС50 - + 8 %, МОС25 - + 24 %.
Вопросы.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. План обследования пациентки?
3. Оцените данные, полученные при исследовании ФВД. Оцените лабораторные
данные, дайте их интерпретацию.
4. Составьте план лечения данной пациентки согласно требований формулярной
системы и GINA-2002.
5. Какие препараты являются базисными в лечении данного заболевания и почему?
Ваша врачебная тактика в отношении сопутствующего заболевания.
6. Какие осложнения могут развиться при использовании назначенных Вами
препаратов? Меры их профилактики.
 Задача №2

Женщина 63 лет, обратилась с жалобами на боли в коленных, лучезапястных,

плечевых и мелких суставах кистей и стоп, отек суставов, скованность во всем теле,
повышение t до 37,8°, общую слабость.
Больна около года, когда впервые появились боли, отек коленных суставов,
повысилась t до-38°. Обратилась за медицинской помощью в поликлинику, состояние
расценили как артроз, принимала НПВС в дозе 75 мг\сут, без эффекта, физиолечение,
инъекции преднизолона 30 мг в/м. Сохранялись боли в крупных суставах, субфебрилитет,
присоединились боли в мелких суставах, скованность, госпитализирована для уточнения
диагноза и лечения.
Кроме того, в течение 20 лет у больной повышается АД до 170/100, принимает
эналаприл; периодически возникают сжимающие боли в области сердца при подъеме на 3-
й этаж, проходящие в покое.
Объективно: Состояние средней тяжести. Повышенного питания, ИМТ – 33. Кожные
покровы бледные, сухие. Коленные, плюснефаланговые и пястно-фаланговые суставы
отечны, болезненны при пальпации. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца, на аорте и в т. Боткина
- акцент 2-го тона. АД 150/100, Ps 92 в мин. Живот мягкий, б/болезненный. Печень по
Курлову 9*9*7 см. Очаговых явлений на момент осмотра нет.
Щитовидная железа – правая доля и перешеек увеличены, при пальпации
безболезненна.
1. Общий анализ крови: НЬ 85 г/л, цв. Пок. 0,8, L 415*109/л, СОЭ 65 мм/ч.
2. Ревматоидный фактор - 1 : 160
3. R-графия кистей: диффузный остеопороз, остеосклероз, сужение суставных
щелей, остеофиты, единичные узуры 2-го и 3-го пястно-фаланговых суставов справа.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Каковы особенности дебюта и течения данного заболевания у лиц пожилого
возраста?
3. Перечислите диагностические критерии данного заболевания.
4. Составьте схему лечения больной.
5. Расскажите о фармакодинамике и фармакокинетике выбранного Вами базисного
препарата. Выпишите рецепт.
 Задача №3

Мужчина 56 лет, поступил в кардиологический центр с жалобами на давящую боль

за грудиной, возникающие при ускорении темпа ходьбы, купирующиеся в течение
нескольких минут после приема дозы изокет-спрея. 
Клиника стенокардии возникла около 2 мес. назад, когда периодически по утрам по
дороге на работу больной стал отмечать появление давящих болей за грудиной, которые
проходили при снижении темпа ходьбы. В ночь накануне госпитализации была серия
ночных приступов стенокардии, плохо купировавшихся нитратами. Из факторов
риска: ИБС, курение (длительно по 2 пачки в день). Семейный анамнез не отягощен. В
числе сопутствующих заболеваний: аллергия на пенициллин.
Объективно: Больной нормостенического телосложения. Кожные покровы обычной
окраски, акроцианоз. Тургор кожи снижен. Периферических отеков нет. В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18. Границы сердца смещены влево. Тоны сердца
приглушены, ритмичные с ЧСС 78 в минуту, АД 140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
ОАК, ОАМ без патологии
БАК: ОХС 7,5ммоль/л; ТГ 1,9ммоль/л; ХС-ЛПНП 3,8ммоль/л, глюкоза 5,0ммоль/л;
мочевина 8,0;
ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 76 в минуту. Отклонение ЭОС сердца влево. Признаки
гипертрофии левого желудочка.
ЭХОКГ: Полости сердца не расширены. Клапаны интактны. Выявлена гипертрофия
МЖП. Сократительная способность удовлетворительная (ФВ 62%).
После поступления в ГКЦ, была проведена срочная КАГ - в ходе ангиографического
исследования обнаружен гемодинамически значимый стеноз (80%) дистального сегмента
правой коронарной артерии (ПКА) в устье задней нисходящей артерии.
Выполнена баллонная ангиопластика (ТБКА) ПКА с имплантацией стента Resolute
Integrity 4,0х12 мм, остаточный стеноз составил 0%. 
При повторной КАГ: установленный стент проходим, гемодинамически значимых
стенозов не обнаружено.
Выписан под наблюдение по месту жительства.

Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования.
3. Какие рекомендации должна была выполнять больной после выписки из
стационара
 Задача №4

Девушка 18 лет, поступила в клинику с жалобами на интенсивные боли в животе,

задержку стула, повышение температуры тела до 39°, общую слабость, повышение АД до
160/100, головные боли, боли в лучезапястных и коленных суставах, появление сыпи на
скуловых выступах, в носогубной зоне.
Заболела неделю назад, когда после перенесенной ОРВИ повысилась t до 38.
Больная обратилась в поликлинику, где была заподозрена пневмония и назначен бисептол
480мг по 2 т. х 2 р в день. Через день на фоне приема бисептола у больной появились
эритематозные высыпания на лице, затем присоединились боли в суставах. Продолжала
лечение, самостоятельно принимала диазолин. Самочувствие не улучшилось, сохранялась
t до 38 - 39, появились головные боли, головокружения, врач поликлиники зафиксировал
АД 160/100. Присоединилась тошнота, боли в животе без четкой локализации.
Госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи.
Из перенесенных заболеваний - частые ОРВИ. Аллергоанамнез: отмечает
аллергическую реакцию в виде крапивницы на антибиотики пенициллинового ряда.
При осмотре - кожные покровы бледные, плоская эритема, на скуловых выступах,
имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне по типу «бабочки» . Изъязвления полости
рта и носоглотки. Больная лежит на правом боку, согнув ноги в коленях. Пальпируются
увеличенные, безболезненые шейные, подчелюстные, подмышечные л/узлы. ЧДД 28 в
мин. Дыхание в легких в н/отделах ослабленное, единичные мелкопузырчатые хрипы.
Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС 88 в мин., АД 145/80. Живот мягкий, болезненный
в околопупочной области, правом подреберье, печень по Курлову 12-10-10 см.
Выявляется пастозность голеней. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон.
Лабораторные данные:
1. Антинуклеарный фактор в титре 1:100.
2. Общий анализ крови: эр - 2,7 х 10 12/л, НЬ - 106 г/л, цв. показ.- 0,28, лейк -2,1 х
10 /л, СОЭ - 56 мм/ч, Тг - 50 х 109/л.
9

3. Биохимический анлиз крови: 90 г/л, билирубин 21 ммоль/л, креатинин 128 мкг/л,

мочевина 10,6 ммоль/л, глюкоза -6,5 ммоль/л,ACT 102 ЕД/л, АЛТ 120 ЕД/л, холестерин
6,8 ммоль/л.
4. Общий анализ мочи: плотность - 1026, белок - 1,3 г/л, L - 2 - 4 в п/зрения, Ег - 5-6 в
п/зрения.
Вопросы.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Объясните, чем обусловлен абдоминальный синдром у пациентки.
3. Перечислите диагностические критерии данного заболевания.
4.Назначьте терапию. Расскажите о фармакодинамике и фармакокинетике
метилпреднизолона, его побочные эффекты.
5. Что такое пульс-терапия, каковы показания к ее проведению?
 Задача №5

Мужчина 46 лет, предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастральной области,

тошноту, учащение стула до 4 - 5 раз в сутки. Стул обильный, мазевидный, жидкий, без
патологических примесей. Аппетит сохранен.
Болен в течение 6 лет, когда впервые после злоупотребления алкоголем и жирной
пищей в верхней половине живота появились резкие опоясывающие боли, многократная
рвота, не приносящая облегчения, и больной был госпитализирован в хирургическое
отделение. Выставлен диагноз - острый панкреатит. После лечения состояние больного
улучшилось; но через 4 месяца приступ болей повторился, был снова госпитализирован. В
течение следующих 5 лет отмечает ежемесячные обострения заболевания длительностью
примерно до 1 недели в виде появления после нарушения диеты боли постоянного
характера в центре эпигастрия, иррадиирующей в спину, не зависящей от приема пищи,
купирующейся после приема анальгина. В последние 1,5 года появились систематические
поносы, снизилась масса тела на 12 кг.
Общеклиническое физическое обследование. При осмотре выявлены - сухость и
шелушение кожных покровов, четко отграниченные ярко-красные пятна на коже живота,
груди. Рост - 184 см, вес - 69 кг. Ps 84 в мин. АД 115/70 мм рт. ст. Лимфатические узлы,
доступные пальпации, не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны
сердца приглушены, ритмичные. Живот умеренно вздут, мягкий при пальпации, боль при
пальпация живота с иррадиацией в спину, позвоночник, левое подреберье, надплечье.
Симптомы Ортнера, Мюсси - Георгиевского, Воскресенского отрицательные. Печень и
селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: L -12,8 х 109/л, СОЭ- 32 мм/час. БАК: диастаза – 288 Ед\л.
Ультразвуковое исследование – поджелудочная железа увеличена, контуры
нечеткие, структура гетерогенна, диффузное повышение эхогенности поджелудочной же-
лезы при отчетливой визуализации окружающих ее сосудов.

Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С заболеваниями каких органов и систем следует осуществлять
дифференциальный диагноз патологии, имеющейся у Вашего больного?
3. Осложнения
 Задача №6

Женщина 52 лет, обратилась с жалобами на интенсивную приступообразную боль в

правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в правое плечо; на постоянный
горький привкус во рту; на чувство распирания в верхней половине живота, его вздутие;
чередование запоров и поносов (без патологических примесей); на рвоту с примесью
желчи, усиливающую боль; на повышение температуры до 37,4° С.
Больной себя считает с 42 лет, когда после употребления жирной пищи впервые
возникли коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, под правую
лопатку, в правое плечо. Боль усиливалась при глубоком вдохе, продолжалась около 20
минут. С тех пор отмечает появление аналогичных приступов после употребления острых,
холодных, жирных блюд, психоэмоционального напряжения. Иногда приступы боли
сопровождались тошнотой, рвотой, запорами. По поводу этого обратилась за мед.
помощью, была обследована в поликлинике и пациентке назначены фармако-, физио- и
психотерапия. Лечилась нерегулярно, не в полном объёме. Рекомендованную диету
соблюдала не всегда. Обострения заболевания возникают с частотой 2-3 раза в месяц.
Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина в 43 года, лямблиоз в 46
лет и фасциолёз в 51 год. Питание у пациентки нерегулярное с большими интервалами
между приемами пищи. Предпочитает мучные, сладкие, рыбные продукты.
Обследование. Больная астенического телосложения. Рост - 164 см, вес - 49 кг, t -
37,2° С. Кожные покровы и видимые слизистые телесного цвета, без видимых отёков.
Периферические л/узлы, доступные для пальпации, не увеличены. Костно-мышечная
система без особенностей. В легких везикулярное дыхание, ЧДД - 18 в 1 мин. Cor - тоны
звучные, ритмичные, ЧСС - 88 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный при надавливании в
месте проекции желчного пузыря; на вдохе наблюдается резкое усиление болезненности;
выявляется болезненность при поколачивании по реберной дуге справа; при надавливании
на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Общий анализ крови: L -13,5 х 109/л, СОЭ- 22 мм/час. БАК: СРБ – 29,1 нмоль\л, АЛТ
– 62Ед, АСТ – 75Ед, билирубин - 28,5 мкмоль/л.
Ультразвуковое исследование – показало утолщение и диффузные изменения структуры
стенок желчного пузыря, сладж.

Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие синдромы выделяют в клинической картине заболевания? Какие
из них присутствуют у больной
3. Лечение
 Задача7
Мужчина 25 лет, жалуется на выраженную слабость, длительное повышение
температуры тела до 37,5-37,80С, головокружение.
Данное состояние отмечает в течение 2 месяцев, связывает с переохлаждением.
Обращался к участковому терапевту, выставлен Ds: ОРВИ, средней тяжести, назначено
лечение, однако состояние продолжало ухудшаться, несмотря на проводимую терапию.
Госпитализирован в стационар.
Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и слизистые
бледные, увеличены подчелюстные шейные лимфоузлы, безболезненны. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот
мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка выступает
на 2 см, безболезненная.
ОАК: эр-2,5 * 1012/л; Hb-79 г/л; лейк-6,1* 109/л; лимф-10%; с/я-5%; тромб -100* 109/л;
бласты-85%.
Цитохимические реакции: на миелопероксидазу и липиды-отриц. ШИК-реакция –
(+) в виде гранул.
Вопросы.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Назовите основные препараты для лечения больного.
5. Назовите наиболее частые остро возникающие побочные эффекты базисной терапии.