Модель работы, основанная на теории информации

К данной группе методов можно отнести те, которые помогают

сформировать у клиента совладающее со стрессом (трудной жизненной
ситуацией) поведение (coping), а также методы ориентированные на решение
проблем (problem-solving).
Рассмотрим последовательно применение каждого из методов.
Наиважнейшим критерием трудности ситуации, инициирующей выбор
копинг-поведения, является ее субъективное восприятие человеком (от
травматичных до ежедневных жизненных трудностей (микрострессоров) по Р.
Лазарусу и К. Олдвин (1994)).
Копинг-поведение - форма поведения, отражающая готовность индивида
решать жизненные проблемы. Особенности этого умения в поведении связаны
с «Я-концепцией», локусом контроля, эмпатией, условиями среды. Одним из
самых важных ресурсов среды является социальная поддержка. При этом
выделение проблемы совместно с пациентом, ее конкретизация являются
первым необходимым шагом к изменениям.
Например, проблема переедания переформулируется как проблема
совладания с тяжелым эмоциональным состоянием, которое сопровождается
перееданием. При этом обсуждаются вопросы: в чем проблема, насколько она
тяжела, какие имеются ресурсы для ее решения, каковы потенциальные пути
ее решения? и т. д. Затем клиент сосредоточивается на продуцировании
различных вариантов ее решения с последующей оценкой и выбором. В случае
нарушенного пищевого поведения это может быть детальный анализ
обстоятельств, которые способствуют перееданию, обстоятельств, в которых
пациенту удается воздерживаться от переедания, ресурсов, которые можно
привлечь для решения этой проблемы (увеличение источников удовольствия,
активные занятия и т. д.). (1)
Для развития навыков совладания терапевт останавливается на
способах, с помощью которых клиент может более эффективно справляться с
проблемами.
1
 Например, в тренинге совладания со стрессом (Meichenbaum, 1977)
акцент делается на необходимости обучения клиента поэтапному подходу к
проблеме, анализу сопряженных с ней проблем, обучению самоинструкциям
совладания. Его подход признает важность того, что говорят себе люди в
качестве определяющего их поведение фактора. Таким образом, терапия
фокусируется на изменении того, что говорят себе клиенты вслух и про себя,
поскольку эти высказывания ведут к неэффективному поведению и
эмоциональным нарушениям.
Терапия превращается в обучение клиентов модифицировать
инструкции, адресованные себе, чтобы успешно справляться с проблемными
ситуациями. Помимо самостоятельного использования эти методы обучения
могут быть включены в стандартные техники поведенческой терапия для
повышения действенности этих техник. Методы обучения могут также
включаться в когнитивно-реструктурирующие техники.(1)
Тренинг решения проблем (problem solving) Дзуриллы и Голдфрида,
тренинг навыков совладания (coping skills) обычно используются вместе.
Копинг-стратегия «разрешение проблем» способствует появлению и
рассмотрению широкого круга альтернативных вариантов решения проблемы.
Таким образом, копинг-стратегии – актуальные ответы личности на
воспринимаемую угрозу, а также способы управления стрессором.
Выделяют две основные функции копинга (с точки зрения стрессо-
ориентированного подхода). Первая, сфокусированная на проблеме,
направлена на устранение стрессовой связи личности и среды. Вторая,
сфокусированная на эмоциях, направлена на управление эмоциональным
дистрессом. Обычно при преодолении стрессовой ситуации индивид
использует обе названные функции.
Стресс может переживаться эмоционально, когнитивно и поведенчески.
Поэтому, при оценке копинга необходимо определять все его составляющие.
Поведение, имеющее целью устранить или уменьшить интенсивность
влияния стрессора на собственно физической или социальной средой
2
рассматривается как активное копинг-поведение. Пассивное копинг-
поведение представляет собой интрапсихические формы преодоления
стресса, направленные на снижение эмоционального напряжения раньше, чем
изменится ситуация.
Копинг-поведение осуществляется на основе копинг-ресурсов при
помощи копинг-стратегий. Характеристики личности и социальной среды,
облегчающие или делающие возможной успешную адаптацию к жизненным
стрессам, обозначаются как копинг-ресурсы. В теории копинг-поведения
выделяют такие базисные копинг-стратегии как разрешение проблем, поиск
социальной поддержки и избегание. К основным личностно-средовым копинг-
ресурсам относят Я-концепцию, локус контроля, эмпатию, аффилиацию,
сензитивность к отвержению и когнитивные ресурсы. (1)

Метод «Прививка против стресса»

Разработан Доном Мейхенбаумом на основе когнитивной модели
стресса. С его точки зрения (аналогично теории Р. Лазаруса), степень
болезненного влияния стресса на человека зависит в существенной мере от
того, как в когнитивной плоскости перерабатывается ситуация стресса
каждым конкретным человеком. В зависимости от этой когнитивной
переработки объективно абсолютно одинаковые события могут приводить к
самым разным последствиям. Именно в состоянии стресса актуализируются
многие нерациональные и деструктивные мысли, а изменив эти мысли, можно
подготовить человека к испытываемым им или ожидаемым трудностям.
Болезненные состояния, с точки зрения Мейхенбаума, возникают в
сложной ситуации тогда, когда 1) происходящие или ожидаемые события
(например, экзамен или тяжелая хирургическая операция) воспринимаются
как угрожающие, и 2) человек низко оценивает свои шансы предотвратить эту
угрозу. Нужно при этом иметь в виду, что речь идет исключительно о
субъективных оценках. Терапия в этой ситуации показана тогда, когда оценки
угрозы и своих возможностей приобретают явно нереалистичный характер.
3
 Показания к применению метода
Метод вакцинации против стресса был разработан для клиентов,
страдающих от постоянных страхов, приступов ярости или страдающих от
хронических болей, но в последнее время все чаще используется в
профилактических целях, применительно к людям, по роду своей
деятельности часто оказывающихся в стрессовых ситуациях, — военным,
сотрудникам правоохранительных органов, менеджерам.
Цель метода состоит в формировании адаптивных когнитивных
механизмов переработки стресса и обучении многочисленным способам
овладения стрессом.
Метод объединяет в себе несколько приемов когнитивной
(переформулирование, самоинструкция, когнитивная проба и т.д.) и
классической (десенсибилизация, моделирование, релаксация) поведенческой
терапии.
Этапы проведения тренинга.
1. Этап выявления. Клиент определяет существенные для него
стрессоры и методом самонаблюдения выявляет свои ожидания и планы в
связи с этими стрессорами. Терапевт помогает клиенту отличить адаптивные
и эффективные стратегии от малоадаптивных или болезненных. Отмечается,
что испытанные в ситуации негативные эмоции, ассоциируясь со стрессовой
ситуацией, в последующем влияют на восприятие этой ситуации и на способ
действия в этой ситуации. Обращается внимание, что каждый может
обучиться новым вариантам отношения к этой ситуации, которое не будет
связано с негативными эмоциями, позволит пересмотреть свои способы
действия в этой ситуации. Отчасти общий подход схож с подходом,
реализуемым в когнитивной психотерапии.
На этапе когнитивной подготовки участник должен понять, что значит
изменить и освоить следующие навыки:
- общая подготовка к ситуации стресса;
- конфронтация и овладение ситуацией стресса;
4
 - действия в русле стратегий совладения при столкновении с
временными трудностями;
- регистрация своих действий при столкновении с ситуацией стресса;
- самоподкрепление за адаптивное поведение.
2. Этап вмешательства. Обучение клиента здоровым и эффективным
методам предотвращения стресса. При этом последовательно тренируют
(внешнее, моторное и когнитивное) поведение — на этапе подготовки к
стрессу, в момент переживания и овладения стрессом, и также после
стрессового события — в порядке оценки и рефлексии. (8)
Пациента обучают навыку не отрицать, а фиксировать негативные,
неадаптивные мысли, возникающие при столкновении с трудной ситуацией, и
замещать их на копинг-стратегии. Показателем того, что выбрана успешная
копинг-стратегия, является несовместимость ее с неадаптивными мыслями.
Например, в случае страха перед общением клиент может сконцентрироваться
на сборе информации о ситуации общения, объекте общения, использовать
другие стратегии, которые сделают сложную ситуацию менее угрожающей,
например, сфокусироваться на начале и дальнейшем развитии общения, а в
случае недостатка этих навыков - начинать и поддерживать беседу - овладеть
ими или использовать другие приемы уменьшения страха, если он является
главным мешающим фактором (такие как мышечная релаксация,
дифференциальная мышечная релаксация).
Этап «вакцинации» состоит в том, что клиент должен научиться
применять эффективные техники овладения стрессом в повседневной жизни.
Иными словами, он должен на реальных ситуациях «протестировать» новые
приемы и убедиться в их применимости. Клиенты также погружаются в
экспериментально создаваемые стрессовые ситуации и используют
приобретенные навыки, чтобы справиться со стрессом.
Такими ситуациями при работе с отдельным клиентом могут быть
непредсказуемый электрический болезненный разряд, демонстрация стресс-
фильма (например, кровавая хирургическая операция и др.), погружение руки
5
в очень холодную воду. Перед предъявлением каждой такой ситуации дается
ориентирующая инструкция. Понятно, что такие ситуации далеки от
реальных, однако они дают возможность потренировать и отработать копинг-
стратегий. (8)
Работа в группе дает больше возможностей, поскольку в группе можно
смоделировать ситуации, похожие на реальные жизненные. (9)
Этот этап тоже требует участия терапевта — но лишь в плане контроля и
возможной незначительной коррекции. Тренинг применения техник
овладения стрессом обеспечивает предотвращение возможных рецидивов.
В процессе тренинга большую роль играет самостоятельная работа
клиента по созданию внутренних действий, обеспечивающих самоконтроль в
состоянии стресса:
- самомониторинг - наблюдение и регистрация собственного поведения,
которое клиент хочет изменить. На протяжении всего лечения
самомониторинг должен стать постоянным процессом.,
- самоинструктирование сфокусировано на позитивных аспектах
преодоления ситуаций или искушений, в нем должна широко использоваться
позитивная оценка,
- самоподкрепление целесообразно, так как только сам пациент может
знать, заслужил ли он подкрепление. Подкрепители, применяемые самим
клиентом, могут быть чрезвычайно многообразными. Самопохвала - один из
видов такого самоподкрепления, поскольку может быть применена сразу же.
(9)

Методика, сфокусированная на решение проблем (problem-solving)

Эта терапия может быть определена как чисто поведенческая терапия,
работающая как с открытым поведением, так и с когнициями.
Цель этой терапии - помочь клиенту найти лучшее решение проблемы.
Она обычно является первым шагом, за которым следует собственно решение
проблемы.
6
 Если основная сложность клиента находится на этапе принятия
решения, выборе способа действия, тогда терапия, сфокусированная на
решения проблемы, может стать единственным и достаточным требуемым
вмешательством. Но поскольку данная терапия обучает клиента широко
понимаемому способу решения проблем, то, кроме решения конкретной
проблемы, дает ему навык решения и других проблем, в том числе будущих.
В варианте, который предложили Дзурилла и Голдфрид (1971), терапия
включает 5 стадий:
1) общая ориентировка (ОО);
2) определение и формулировка проблемы (ОФП);
3) порождение альтернатив (стратегий решения и тактических приемов
реализации стратегий) (ПА);
4) принятие решения и выбор стратегии (ПР);
5) действие и реализация.
Стадии кумулятивны. Успешное завершение каждой стадии зависит от
того, получена ли соответствующая информация и умения на предыдущей
стадии. Если возникают сложности при проработке какой-то стадии, то
необходимо возвращаться на предыдущую.
На стадии общей ориентировки терапевт объясняет цели и основания
данной формы терапии и в общих чертах описывает методы, которые будут
использованы. Задача - выработка соответствующей установки,
благоприятной для поведения, направленного на решение проблем.
Это включает осознание того, что проблемы являются нормальной
частью жизни и люди могут научиться справляться с ними. Очень важным
шагом является идентификация проблемы, когда она возникает; этот шаг дает
возможность предпринять действия. Эффективное решение проблемы
предполагает тщательное рассмотрение альтернативных способов действия.
На второй стадии (ОФП) терапевт помогает пациенту конкретно
определить проблемную ситуацию, что предполагает выделение критических
событий, которые создали проблему. Этот процесс очень напоминает задачи,
7
решаемые поведенческим психотерапевтом, когда тот формулирует цель
терапии (проблему), основываясь на жалобах больного. Только на этом этапе
клиент обучается делать все самостоятельно. Когда сделано точное
определение проблемы, клиент должен сформулировать общие цели,
вытекающие из такого понимания проблемы, а также прояснить истоки и
конфликты, делающие конкретную ситуацию проблематичной.
Использование письменной записи помогает пациенту четче структурировать
все задачи второго этапа.
Цель третьей стадии (ПА) - генерировать альтернативные стратегии,
которые помогут решению проблемы, предложить как можно больше
вариантов, чтобы повысить возможности нахождения наиболее приемлемого
решения. Эта цель достигается мозговым штурмом, процедурой, при которой
клиент фиксирует все приходящие в голову стратегии, не давая им оценки, не
анализируя их реальные возможности, записывая их, даже если они кажутся
глупыми и непрактичными.
На четвертой стадии (ПР) альтернативные стратегии оцениваются с
точки зрения возможности наиболее верно решить проблему. Клиент учится
задавать себе вопрос: если эта стратегия будет реализована, каковы будут
наиболее вероятные последствия? и рассматривать ближайшие, и отдаленные
последствия для него самого и для значимых людей. Для облегчения оценки
альтернатив можно прошкалировать эти последствия.
Задача пятой стадии - нахождение и выбор конкретных тактических и
специфических приемов реализации стратегии, то есть, другими словами, -
генерирование альтернативных тактических вариантов. Используются такие
же процедуры, как на стадии 3.
Еще 2 стадии для закрепления результатов.
На 6-й стадии таким же образом, как на 4-й, выбирается лучшая тактика,
но для оценки ее вводится еще один критерий - насколько хорошо и
эффективно она сочетается с выбранной стратегией.
На 7-й стадии клиент действует согласно выбранному решению и
8
оценивает результативность действий.
Если проблема решена, терапия на этом заканчивается. Если проблема
не решена, клиент может вернуться на одну из более ранних стадий и
повторить процедуры этой и последующих стадий. Например, если общая
выбранная стратегия оценивается как продуктивная, тогда вероятная ошибка
состояла в выборе неадекватного тактического приема применительно к
данной стратегии. Если в списке тактических приемов есть другие, которые
имеют значительную вероятность быть эффективными, тогда выбирается
один из них.
Если таковых нет, тогда вновь прорабатывается пятая стадия.
В терапии, сфокусированной на решении проблем, используется ряд
техник: моделирование, побуждение, подкрепление (рассмотренных в первой
теме модуля). На ранних стадиях может использоваться когнитивное
моделирование, чтобы продемонстрировать навык решения проблем,
например, промоделировать «мозговой штурм», чтобы показать, что значит не
блокировать возникающие решения. (8)

Тренинг самоинструктирования Д. Мейхенбаума

Этот метод использует имеющуюся у каждого способность отдавать
самоприказы, самоинструкции, при столкновении с трудной ситуацией. Часто
эти самоприказы дезадаптивны, поскольку концентрируют внимание на
негативных, угрожающих аспектах ситуации, дефиците собственных навыков.
В технике SIT (от англ. self instruction training) клиент учится давать себе
позитивные инструкции, повышающие его возможности решения задач.
Методика была предложена как прием, повышающий способность клиента
совладать с проблемой (coping), используется изолировано или в комбинации
с другими поведенческими техниками.
Техника SIT включает когнитивное моделирование (вербализация
моделью-терапевтом адаптивных самоинструкций), когнитивно-
поведенческую репетицию (тренировка того, на что надо обратить внимание,
9
какие самоинструкции дать себе, прежде чем начать действовать).
Приведем пример проведения SIT у детей с импульсивным поведением. Цель
тренинга - выработать навык думать и планировать в простых ситуациях до начала действия
и на уровне, понятном для ребенка, научиться останавливаться, смотреть, слушать, думать
до того, как начнешь действовать, потом действовать.
На первом шаге модель (терапевт) громко описывает продуктивную стратегию
поведения, одновременно выполняя ее в действии.
Такое когнитивное моделирование включает: а) определение задачи (что я должен
делать?); б) сосредоточение внимания на действии и контроль за действием (внимательно...
медленно провожу линии в круге); в) самоподкреплении (хорошо, я делаю это правильно);
г) инструкций, корректирующих ошибки и подкрепляющих адаптивное поведение (все
хорошо... даже если я делаю ошибки, я продолжаю медленно проводить линии).
Когнитивное моделирование восполняет отсутствующие у ребенка навыки.
На втором шаге ребенок сам выполняет действие, терапевт громко произносит
инструкции (участвующее когнитивное моделирование).
На третьем шаге ребенок сам выполняет действие, сам громко произносит
инструкции (открытое самоинструктирование).
Четвертый шаг. Ребенок сам выполняет действие, произнося шепотом инструкции
(фединг открытого самоинструктирования).
Пятый шаг. Ребенок выполняет действие, произнося инструкции про себя (скрытое
самоинструктирование).
Сложность задач повышается по мере овладения навыком самоинструктирования
при решении простых перцептуально-моторных заданий. С детьми дошкольного возраста
SIT проводится в основном в форме игры, тренинг сопровождался рисунками на каждую
новую вводимую инструкцию. В фокусе должно быть то, как надо действовать.
В целом можно констатировать, что SIT может эффективно
модифицировать простые поведенческие стереотипы (поведение-мишень) как
у детей, так и у взрослых. К его достоинствам следует отнести четкую
структурированность метода, включение, кроме собственно когнитивного
переструктурирования, таких техник, как моделирование, репетиция
поведения и постепенный переход на практику в ситуациях in vivo. (8)

10