Вы находитесь на странице: 1из 174

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной 40 лет доставлен в больницу по экстренным показаниям с жалобами на


обильную кровавую рвоту, слабость, головокружение. Заболел внезапно, около часа
назад, когда появились вышеописанные жалобы. Из анамнеза выяснено, что
длительное время злоупотреблял алкоголем, последний прием алкоголя – накануне
вечера. При обследовании: легкие и сердце в пределах возрастной нормы, язык
влажный, покрыт желтовато-коричневым налетом, при осмотре живота - печень не
пальпируется, обращает на себя внимание увеличенная селезенка.

Вопросы

1. О каком источнике кровотечения можно думать?

2. Какие методы остановки кровотечения можно применить?

3. Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный


диагноз?

4. Какими исследованиями можно подтвердить диагноз?

5. Какова дальнейшая тактика?

Ответ

1. Варикозное расширение вен пищевода, осложненное кровотечением.

2. После постановки диагноза «кровотечение из ВРВ пищевода или желудка» и извлечения


эндоскопа незамедлительно вводят зонд-обтуратор Сенгстакена-Блекмора и раздуваются
манжетки, чем достигается надежный гемостаз. Так же возможно в дальнейшем использовние
эндоскопического гемостаза (лигирование, склеротерапия, стентирование пищевода)

3. Синдром Меллори-Вейса, портальная гипертензия.

4. Общеклинические исследования, маркеры вирусных гепатитов, ФГС, УЗИ портальной


системы с ЦДК, спленопортография, спленоманометрия.

5. Необходимо как можно скорее начать медикаментозную (вторичная) профилактика


рецидива кровотечения, так как первый эпизод желудочно-кишечного кровотечения у больных
циррозом печени в 60% случаев сопровождается его рецидивом. С этой целью назначаются
неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, анаприлин, атенолол и др.),
которые позволяют снизить риск рецидива кровотечения на 30-40%. Препараты назначаются в
дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25%, либо при исходно низком пульсе, до 55
ударов в минуту. При наличии противопоказаний альтернативой служит применение
изосорбида мононитрата.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 2
Больная П., 34 лет, доставлена в клинику с жалобами на увеличение живота в
объеме, общую слабость, потерю массы тела. Из анамнеза известно, что в течение 5
лет страдает вирусным гепатитом «С». Впервые отметила увеличение живота около 4-
х недель назад, размеры живота постепенно увеличивались. Объективно: живот
увеличен в объеме, в отлогих местах живота перкуторно определяется жидкость.
Печень расположена на 4 см ниже реберной дуги, край ее плотный.

Вопросы

1. Предварительный диагноз?

2. Какое дообследование необходимо?

3. Развитием какого осложнения опасна данная патология?

4. Лечебная тактика.

5. Принципы медикаментозной терапии при данной патологии.

Ответ

1. Хронический вирусный гепатит «С». Асцит.


2. Общеклинические анализы,маркеры вирусных гепатитов, рентгенография ОБП,
ФГДС, УЗИ с ЦДК, биопсия печени, возможно, спленопортография.
3. Портальная гипертензия, как следствие варикозное расширение вен пищевода
– кровотечение из них.
4. Дообследование, лапароцентез, гепатотропная терапия, симптоматическая
терапия.
5. 1) Патогенетическая терапия: • инфузионная, дезинтоксикационная; сорбенты;
нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты); улучшение тканевого
обмена (атигипоксанты, гепатопротекторы).

2) Симптоматическая терапия

3) Этиотропная противовирусная терапия (Рибаверин)

4) Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия( Интерферон альфа-


2a Интерферон альфа-2b Интерферон альфа)

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 3

Больная 28 лет, доставлена в клинику по срочной помощи с жалобами на рвоту


кровью, общую слабость, головокружение.

Объективно: язык влажный, обложен коричневатым налетом, живот не вздут,


пальпаторно безболезненный, печень увеличена незначительно (на 2 см ниже
реберной дуги), перкуторно жидкость в отлогих местах брюшной полости не
определяется.На ФГС определяются варикозно расширенные вены пищевода 3
степени, поступление крови из них.

Вопросы

1. Каков предварительный диагноз?

2. Что необходимо предпринять в данной ситуации в первую очередь?

3. План дальнейшего обследования.

4. Показания к оперативному лечению.

5. Принципы оперативного вмешательства при данной патологии.

Решение

1. Варикозное расширение вен пищевода 3 степени, кровотечение. Синдром


портальной гипертензии?
2. Незамедлительная постановка зонда Блэкмора, эндоскопический гемостаз
(лигирование; • склеротерапия; • клеевые; • стентирование пищевода).
Восполнение ОЦК, используя осторожное введение СЗП. Трансфузия
эритромассы для поддержания Hb 80 г/л. Использование антибиотикотерапии
для профилактики спонтанного бактериального перитонита
3. Общеклинические анализы, УЗИ с ЦДК, спленопортография, маркеры вирусных
гепатитов, биопсия печени.
4. Показанием к выполнению операции являются кровотечение из варикозно
расширенных вен пищевода (при безуспешности других способов лечения),
стойкий асцит, высокая степень риска операции портосистемного шунтирования.
5. Наложение портокавальных анастомозов, шунтирующие операции, операции
прошивания варикозных вен желудка и пищевода (операция М.Д. Пациоры).

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 4

Через 3 года после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни,


хронического калькулезного холецистита у больного П., 34 лет, появились нерезкие
боли в правом подреберье. Через 2 дня после появления болей отметил появление
желтушности кожных покровов, потемнение мочи. При поступлении жалуется на
тянущие боли в правом подреберье, кожный зуд.

Вопросы

1. Предварительный диагноз.

2. Какое обследование необходимо для уточнения диагноза?


3. С какими заболеваниями будет проводиться дифференциальная
диагностика?

4. Дальнейшее лечение

5. В каком случае необходимо оперативное лечение?

РЕШЕНИЕ

1. Постхолецистэктомический синдром.

(ПХЭС - дискинезия сфинктера Одди, развившуюся после холецистэктомии, обусловленную


нарушением его сократительной функции и препятствующую нормальному оттоку желчи и
панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических
препятствий)

2. Б/х крови, маркеры вирусных гепатитов, УЗИ, ФГС, эндоскопическая ретроградная


панкреатохолангиография с желчной манометрией или желчным ядерным сканированием,МР-
холангиография

3. Гемолитическая желтуха, паренхиматозная желтуха, мех.желтуха.

4.Папиллосфинктеротомия, литоэкстракция, при невозможности эндоскопического


лечения – открытая операция ( холедохолитотомия, литоэкстракция,
папиллосфинктеропластика или наложение билиодигестивного анастомоза)

5. Невозможность ЭПСТ, крупный неудалимый конкремент холедоха, протяженная


стриктура дистального отдела холедоха.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 5

При внутривенной холецистографии у больной Е., 45 лет, перенесшей


холецистэктомию по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита 2 года
назад, в проекции удаленного желчного пузыря определяется небольшое образование,
напоминающее желчный пузырь. В клинике преобладают боли в правом подреберье.
Из анамнеза известно, что боли появились около месяца назад, постепенно
усиливались.

Вопросы

1. Каков предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо применить?

3. План дальнейшего лечения.

4. В каком случае необходимо оперативное лечение?


5. Какую медикаментозную терапию следует назначить в
послеоперационном периоде?

ответ

1. Постхолецистэктомический синдром. Длинная культя пузырного протока.


2. Общеклинические анализы, УЗИ,Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
(ЭРХПГ) с желчной манометрией или желчным ядерным сканированием, МР-холангиография
3. Учитывая болевой синдром, оперативное лечение – экстирпация культи пузырного протока
4. При неэффективности медикаментозной терапии
5. В качестве медикаментозной терапии необходимо назначить симптоматическую терапию в
виде анальгетических и спазмолитических средств. Послеоперационно- а/б, инфузионную
терапию, при назначении энтерального питания – дюспаталин, дюфалак.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 6

Больного И., 35 лет, через 6 месяцев после ушивания перфоративной язвы 12-
перстной кишки стало беспокоить чувство тяжести в эпигастрии после еды, к вечеру
для облегчения состояния часто вызывает рвоту. В рвотных массах остатки утренней
пищи. При рентгеноскопии желудка через сутки после приема бариевой взвеси остатки
ее в межскладочных промежутках желудка. За последние 3 недели отметил потерю в
весе на 3 кг.

Вопросы

1. Ваш диагноз?

2. Какова тактика лечения?

3. Какова предоперационная подготовка?

4. Какую медикаментозную терапию необходимо назначить


больному после операции?

5. Классификация болезней оперированного желудка (органических).

Ответ

1. Язвенная болезнь ДПК, состояние после перфорации, ушивания перфорации,


осложненная стенозом в стадии декомпенсации.

2. -Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана,


альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, C1.
Препараты калия можно назначать только после восстановления диуреза. Для
поддержания водного равновесия больному вводят изотонический раствор глюкозы.
-Оперативное лечение – селективная проксимальная ваготомия, при
субкомпенсированном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц
желудка, показана ваготомия с дренирующей желудок операцией. Резекция половины
желудка или антрумэктомия со стволовой ваготомией показаны при
декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным
стенозом имеется язва желудка.

3. Промывание желудка на ночь, инфузионная терапия, коррекция внутренней среды.

4. Инфузионная терапия, антибиотики, анальгетики.

5. К синдромам, обусловленным морфологическими изменениями, относят синдром


малого желудка, рецидив язвы, синдром приводящей петли, рефлюкс-эзофагит и
рефлюкс-гастрит. Расстройства, возникающие у больных после резекции желудка,
связывают: 1) с утратой резервуарной функции желудка вследствие удаления
значительной его части; 2) с быстрой эвакуацией содержимого культи в
двенадцатиперстную или тощую кишку в связи с удалением привратника; 3) с
исключением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и снижением ее участия в
нейрогуморальной регуляции пищеварения (при резекции желудка по способу
Бильрот-П); 4) с функциональными и метаболическими расстройствами.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 7

У больного Ч., 23 лет, после резекции желудка, произведенной 1,5 года назад
по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной кровотечением, стали появляться
выраженные приступы слабости после приема пищи, особенно сладкой и молочной,
слабость продолжается от 30 минут до часа, сопровождается чувством жара,
тошнотой, головокружением, иногда умеренными болями в эпигастрии.

Вопросы

1.Ваш диагноз?

2. Какую пробу необходимо произвести для уточнения диагноза?

3. Какое дообследование необходимо?

4. Лечебная тактика.

5.Классификация болезней оперированного желудка (функциональных).

Ответ

1. Болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром.

2. Проба с глюкозной нагрузкой. ((Демпинг- проба - измерение АД и ЧСС до и после


приема пищи))
3. Рентгеноскопия ((с барием ;УЗИ органов брюшной полости, гликемический профиль.

4. При легкой и средней степени – консервативное лечение, основой его является


диетотерапия: частое высококалорийное питание небольшими порциями (5—6 раз в
день), полноценный витаминный состав пищи, заместительная витаминотерапия
преимущественно препаратами группы В, ограничение углеводов и жидкости.
Замедления эвакуации содержимого из желудка и снижения перистальтики тощей
кишки добиваются, назначая координакс (цизаприд). Для лечения демпинг-синдрома с
успехом используют октреотид — синтетический аналог соматостатина (подкожно).
Хирургическое лечение применяют при тяжелом демпинг-синдроме (III степень) и
неэффективности консервативного лечения при демпинг-синдроме II степени.
Наиболее распространенной реконструктивной операцией является реконверсия
Бильрот-П в Бильрот-I или Бильрот-Н с гастроеюнальным анастомозом на
выключенной по Ру петле.

5. Пострезекционные синдромы

К синдромам, вызываемым послеоперационными функциональными нарушениями,


относят демпинг-синдром (ранний и поздний), диарею, анемию, мальабсорбцию,
метаболические расстройства. Последние связаны преимущественно с нарушением
гидролиза пищевых ингредиентов, недостаточным всасыванием жиров и витаминов в
тонкой кишке (синдром мальабсорбции). Расстройства, возникающие у больных после
резекции желудка, связывают: 1) с утратой резервуарной функции желудка вследствие
удаления значительной его части; 2) с быстрой эвакуацией содержимого культи в
двенадцатиперстную или тощую кишку в связи с удалением привратника; 3) с
исключением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и снижением ее участия в
нейрогуморальной регуляции пищеварения (при резекции желудка по способу
Бильрот-П); 4) с функциональными и метаболическими расстройствами.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 8

Больного Р., 28 лет, через 6 месяцев после резекции желудка по поводу


язвенной болезни 12-перстной кишки, осложненной профузным желудочным
кровотечением, вновь стали беспокоить боли, связанные с приемом пищи, ниже левого
подреберья, изжога. Болевой синдром значительнее по силе, чем до операции, плохо
купируется противоязвенными и обезболивающими препаратами. Кроме того, почти
после каждого приема пищи, особенно сладкой и молочной, бывают выраженные
приступы слабости, укладывающие больного в постель. Слабость после еды иногда
продолжается больше часа. Временами бывают поносы. Больной после операции
потерял в весе 6 кг.

Вопросы

1. Ваш диагноз?

2. Какое дообследование необходимо?


3. От чего будет зависеть лечебная тактика?

4. Какое медикаментозное лечение возможно?

5. Показания для оперативного лечения?

Ответ

1. Болезнь оперированного желудка, демпинг – синдром. Хронический панкреатит.


(( почему панкреатит?])

2. Общеклинические анализы( ОАК, ОАМ, б/х крови), гликемический профиль, УЗИ


органов брюшной полости, ФГДС, рентгеноскопия желудка, проба с глюкозной
нагрузкой, рН-метрия..

3. От находок при дообследовании( эндоскопической картины, от наличия объемного


образования поджелудочной железы ( инсулинома), от скорости эвакуации пищевых
масс из культи желудка).

4. Консервативное лечение применяют при легкой и средней степени тяжести демпинг-


синдрома. Основой его является диетотерапия: частое высококалорийное питание
небольшими порциями (5—6 раз в день), полноценный витаминный состав пищи,
заместительная витаминотерапия преимущественно препаратами группы В,
ограничение углеводов и жидкости. Замедления эвакуации содержимого из желудка и
снижения перистальтики тощей кишки добиваются, назначая координакс (цизаприд).
Для лечения демпинг-синдрома с успехом используют октреотид — синтетический
аналог соматостатина (подкожно). Наряду с диетотерапией применяют
заместительную терапию, для чего назначают соляную кислоту с пепсином,
панкреатин, панзинорм, фестал, абомин, поливитамины с микроэлементами

5. Неэффективность консервативной терапии, нарастание болей

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 9

У больного 32 лет на 5-й день после резекции желудка по поводу прободной


язвы 12-перстной кишки после еды появилось чувство тяжести и боли тупого характера
в правом подреберье, через 20 минут обильная рвота желчью (более стакана), в
последующем рвоты желчью стали повторяться почти после каждого приема пищи.
Больной стал терять в весе, так как боялся принимать пищу. При осмотре живот
умеренно вздут в правой половине выше пупка, умеренно болезненный при пальпации,
здесь определяется шум плеска. При рентгенографии культя желудка несколько
растянута, бариевая взвесь заполняет приводящую петлю почти до ушитой культи 12-
перстной кишки и долго задерживается здесь. Из культи желудка барий свободно
опорожняется по отводящей петле.

Вопросы
1. Предварительный диагноз?

2. Какова лечебная тактика?

3. План дообследования.

4. Показания к оперативному лечению

5. Какие препараты необходимо назначить в послеоперационном


периоде?

ответ

1. Болезнь оперированного желудка, синдром приводящей петли.

2. Наиболее адекватным способом лечения в ранние после операции сроки может


быть эндоскопическое дренирование приводящей петли назоинтестинальным зондом
для декомпрессии и промывания ее. Бактериальная флора, которая быстро
появляется в застойном содержимом приводящей петли, подавляться с применением
местной и системной антибактериальной терапии. Назначают прокинетики,
нормализующие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (координакс,
метоклопрамид, холестирамин). Учитывая наличие рефлюкс-гастрита, целесообразно
назначать сукральфат, антацидные препараты (фосфалюгель, альмагель, маалокс,
викалин) При тяжелой форме синдрома приводящей петли наиболее обоснованной
операцией является реконструкция анастомоза по Гофмейстеру—Финстереру и
анастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки или Бильрот-1

3. ОАК, ОАМ, б/х крови.

4. Хирургическое лечение показано при тяжелых формах синдрома приводящей петли


с частой и обильной желчной рвотой.

5. Антибиотики, инфузионную терапию, анальгетики,спазмолитики.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 10

У больного Г., 40 лет, в течение 10 лет страдавшего язвой пилородуоденального


отдела желудка, 4 года назад произведена двухсторонняя стволовая ваготомия с
пилоропластикой типа Гейнике-Микулича. Первые 2 года чувствовал себя хорошо, а
затем стали вновь появляться боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка
кислым. Боль связана с приемом пищи, возникает через 40 -50 минут.

Вопросы

1. Каков предварительный диагноз?

2. Какие обследования необходимо произвести больному?

3. Принципы медикаментозного лечения.


4. Перечислите показания к оперативному лечению при данной
патологии.

5. Принципы хирургического лечения.

ответ

1. Постваготомический синдром. Состояние после двусторонней ваготомии. Рецидив


язвы. Рефлюкс-эзофагит.

2. УЗИ, ФГДС, рентгеноскопия желудка, интрагастральная рН-метрия.

3. Антацидные препараты, спазмолитики, антисекреторные препараты.

4. Неэффективность консервативной терапии, рецидив язвы, наличие осложнений


язвенной болезни.

5. Резекция желудка в различных модификациях.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 11

Больной 45 лет, 15 лет назад оперирован по поводу каллезной язвы


малой кривизны желудка (сделана резекция 2/3 по Гофмейстер-Финстереру). Все эти
годы отмечал большую слабость, быструю утомляемость на работе, временами
резкую слабость через 15 минут после еды продолжительностью 10-20 минут, иногда
через час после приема пищи также возникала резкая слабость, сопровождается
дрожью в руках и ногах и чувством голода. Слабость проходила после любой еды. За
последние 3 месяца стал худеть (потерял в весе 5 кг), быстрее устает на работе,
приходя домой, сразу ложится в постель, снизился аппетит, беспокоит чувство тяжести
в левом подреберье после еды.

Вопросы

1. Какие дополнительные методы исследования необходимы


данному больному для уточнения диагноза?

2. Ваш предположительный диагноз?

3. Тактика при уточнении диагноза?

4. Каковы принципы консервативной терапии?

5. Принципы хирургической коррекции данной патологии.


1. УЗИ ОБП, ФГС, рентгеноскопия желудка, гликемический профиль, ОАК, б/х крови,
глюкозная нагрузка.

2. Болезнь оперированного желудка, синдром агастральной астении. ((в учебнике :


гипогликемический синдром или поздний демпинг-синдром)) Демпинг-синдром II
степени

3. Консервативная терапия, при безуспешности - оперативное лечение.

4. Диетотерапия – частое высококалорийное питание небольшими порциями (5-6 раз в


день), полноценный витаминный состав пищи, заместительная витамин.терапия,
преимущественно витаминами гр.Б. Ограничение углеводов и жидкости. Все блюда
готовят на пару или отваривают. Пищу рекомендуется принимать в теплом виде.
Избегать горячих и холодных блюд.

- Октреотид (синт. Аналог соматостатина) – п/к за 30 минут до приема пищи.

- Заместительная ферментная терапия, поливитамины с микроэлементами,


метоклопрамид

5. Реконструктивная резекция желудка, направленная на замедление эвакуации из


желудка.

Реконверсия Бильрот II в Бильрот I или Бильрот II с гастроеюнальным анастомозом на


выключенной по Ру петле. Также применяют гастроеюнодуоденопластику

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 12

У больного А., 67 лет, около месяца назад постепенно появилась механическая


желтуха, при обследовании было выявлено расширение внутрипеченочных желчных
протоков, была произведена холангиостомия под УЗ-контролем. Поступает для
оперативного лечения. Биохимические показатели крови в пределах нормы. Во время
операции несколько увеличен желчный пузырь, холедох расширен до 11 мм,
определяется опухоль головки поджелудочной железы диаметром до 2 см, метастазов
нет.

Вопросы

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какой метод интраоперационной верификации диагноза


необходим?

3. Какую операцию следует сделать?


4. Какую медикаментозную терапию необходимо назначить
больному в послеоперационном периоде?

5. Какие рекомендации следует дать при выписке?

1. Объемное образование головки поджелудочной железы, механическая желтуха. Состояние


после холангиостомии под УЗК.

2. Пункционная биопсия опухоли поджелудочной железы под УЗК.

Диагностика: ультразвуковое обследование, определение онкомаркеров, томография


(КТ, МРТ), лапароскопическое исследование, ЭРХПГ (имеет значение в диагностике
обструкции панкреатического и желчных протоков), ангиография (изучение
магистральных сосудов в области опухоли, поскольку именно инвазия магистральных
сосудов часто является причиной нерезектабельности опухоли)

3. Основными операциями на органах билиопанкреатодуоденальной области


являются гастропанкреатодуоденальная резекция - ГПДР (при локализации опухоли
в головке поджелудочной железы, фатеровом сосочке, 12-перстной кишке, дистальном
отделе холедоха)

Другие методы: субтотальная резекция ПЖ; панкреатэктомия.

Стандартные методы применяются для ст 0-3, если 4- паллиативная помощь

Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция


регионарных лимфоузлов. Стадии заболевания Т2-3 предполагают курсы адъювантной
полихимиотерапии.

При неэффективности – химиотерапия и лучевая терапия

4. Инфузионная терапия: Гидроксиэтилированный крахмал - 500 мл, Глюкоза 5 %- 400


мл, NaCl-0,9 %- 400 мл

анальгетики, спазмолитики, антибиотики – цефалоспорины, фторхинолоны,


аминогликозиды, карбопенемы, метронидазол. Противогрибковые препараты
(Флюконазол), антиферментные препараты, при назначении энтерального питания –
ферменты поджелудочной железы.

5. Соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки 6 месяцев, Наблюдение,


сроки и объем обследования

Наблюдение: первый год – 1 раз в 3мес.; второй год – 1 раз в 6мес.; в последующем,
пожизненно – 1 раз в год.

Объем наблюдения:

– фиброгастроскопия;

– УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, КТ, МРТ;


– рентгенологическое исследование легких;

– УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки,


осмотр гинеколога (у женщин);

– общий анализ и биохимический крови

- онкомаркер СА 19-9

По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, ангиография, сцинтиграфия костей


скелета.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 13

Во время операции больной А, 78 лет, по поводу механической желтухи обна-


ружена опухоль поджелудочной железы (высокодифференцированная
аденокарцинома), метастазы ее в печень, забрюшинное пространство. Холедох
расширен до 1,2 см. Месяц назад больному была произведена холангиостомия под УЗ-
контролем. На фистулографии до операции: сброс контраста в ДПК не отмечается.

Вопросы

1. Сформулируйте диагноз.

2. Каковы дальнейшие действия хирурга?

3. Как тактически необходимо поступить с холангиостомой (удалить


во время операции или в послеоперационном периоде)?

4. Какую терапию следует назначить больному в послеоперационном


периоде?

5. Какие рекомендации необходимо дать больному при выписке?

1. Рак головки поджелудочной железы (высокодифференцированная


аденокарцинома), метастазы в печени и забрюшинном пространстве, механическая
желтуха, состояние после холангиостомии под УЗ-контролем.

2. Тк имеются отдаленные метастазы – 4 ст. паллиативная операция при наличии


осложнений (механическая желтуха)

Наложение билиодигестивного анастомоза – данная операция направлена на


декомпрессию желчевыводящих систем. Может быть в качестве первого этапа
радикальной операции или являться самостоятельной.

3. Оставить для контроля: проведения фистулографии в послеоперационном периоде,


при адекватном сбросе контраста в кишечник – удаление.

4. Химиотерапия , возможно проведение лучевой терапии


Инфузионная терапия: Гидроксиэтилированный крахмал - 500 мл, Глюкоза 5 %- 400
мл, NaCl-0,9 %- 400 мл

анальгетики, спазмолитики, антибиотики – цефалоспорины, фторхинолоны,


аминогликозиды, карбопенемы, метронидазол. Противогрибковые препараты
(Флюконазол), антиферментные препараты, при назначении энтерального питания –
ферменты поджелудочной железы, противорвотные препараты.

5. Соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки 6 месяцев, Наблюдение,


сроки и объем обследования

Наблюдение: первый год – 1 раз в 3мес.; второй год – 1 раз в 6мес.; в последующем,
пожизненно – 1 раз в год.

Объем наблюдения:

– фиброгастроскопия;

– УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, КТ, МРТ;

– рентгенологическое исследование легких;

– УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки,


осмотр гинеколога (у женщин);

– общий и биохимический анализ крови.

- онкомаркер СА 19-9

По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, ангиография, сцинтиграфия костей


скелета.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 14

Больной Н., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на периодически


возникающие боли в правом подреберье, эпигастральной области, возникающие после
погрешности в диете. Из анамнеза известно, что впервые подобные боли возникли
около года назад, лечился стационарно, при обследовании обнаружены УЗ признаки
ЖКБ, хронического калькулезного холецистита. В течение года приступы болей
повторялись дважды, последнее обострение – 3 месяца назад.

Вопросы

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какова лечебная тактика?

3. Какую терапию необходимо назначить больному в послеоперационном


периоде?
4. Какие рекомендации следует дать больному при выписке?

5. Какие осложнения могут возникнуть в раннем и отдаленном


послеоперационном периодах?

1. ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.

2. Плановая лапароскопическая холецистэктомия.

Показания к наложению ХДА: холедохолитиаз или наличие замазкообразных масс и


песка в желчных протоках; рубцовое сужение дистальной части холедоха на
протяжении нескольких сантиметров, сочетающееся со стенозом фатерова сосочка;
расширение печеночных и внепеченочных желчных протоков с утолщением их стенок;
обтурация терминального отдела холедоха вследствие хронического индуративного
панкреатита.

3. В послеоперационном периоде осуществляется антибактериальная, инфузионная,


гепатотропная и симптоматическая терапия (анальгетики, спазмолитики)

4. - контроль массы тела;

- избегать длительных периодов голодания;

- ограничить в рационе продукты, богатые холестерином (субпродукты, желтки яиц,


икру и др.), увеличить количество пищевых волокон;

- адаптированная физическая нагрузка.

- продолжить лечение после растворения камней еще в течение 3 мес.

5. В раннем – кровотечение из пузырной артерии, истечение желчи из культи


пузырного протока, из ложа пузыря, в позднем – постхолецистэктомический синдром
(дискинезию сфинктера Одди, развившуюся после холецистэктомии, обусловленную
нарушением его сократительной функции и препятствующую нормальному оттоку
желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии
органических препятствий.)

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 15

Больная Ф., 35 лет, поступает в ОКБ№1 в порядке срочной помощи с жалобами


на интенсивные боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 37,4 оС,
сухость во рту, общую слабость. Вышеописанные жалобы появились накануне, после
приема жирной пищи. Раньше болей в правом подреберье не отмечала. Мать больной
была прооперирована по поводу ЖКБ, калькулезного холецистита в возрасте 42 лет.

Вопросы

1. Сформулируйте предварительный диагноз.


2. Какие исследования необходимо произвести для уточнения диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

4. Какие лекарственные препараты необходимо назначить больной?

5. Перечислите возможные варианты оперативного лечения в зависимости от


течения заболевания

1. Острый холецистит (калькулезный?)

2. Лабораторная диагностика:

- клинический анализ крови (при остром холецистите выявляются лейкоцитоз, сдвиг


лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ);

- глюкоза сыворотки крови;

-Б/х крови: общий белок и белковые фракции; билирубин и его фракции (при остром
холецистите возможно небольшое повышение); холестерин сыворотки крови; АСТ и
АЛТ, ГГТП (обычно свидетельствует о выраженном холестазе, что является крайне
редким вариантом развития осложнения - холангита); ЩФ (повышение активности);
амилаза сыворотки крови (значимым является повышение уровня в 2 и более раза, что
важно для дифференциальной диагностики и чаще всего связано с панкреатитом);

- общий анализ мочи.

Инструментальная диагностика:

1)УЗИ ОБП

2)КТ

3) Гепатобилиарная сцинтиграфия (HBS) -Является методом, который оценивает


формирование печеночной желчи, ее выведение и функциональную проходимость
протоков.

4)R-графия (низкая диагностическая ценность)

Дополнительно:

1) Для исключения язвенной болезни, как возможной причины болевого синдрома,


проводится ФЭГДС с осмотром большого дуоденального сосочка (исключения
нарушения проходимости).

2) МРТ билиарных путей (исключение желчнокаменной болезни, опухоли и прочего).

3) В редких случаях проводится эндоскопическая ретроградная


холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для исключения холедохолитиаза, а также при
подозрении на опухолевую природу поражения желчевыводящих путей.

4) ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда.


3. При установленном диагнозе «Острый холецистит» больной подлежит экстренной
госпитализации в хирургическое отделение.

4. Проведение консервативной терапии может рассматриваться в основном, как


предоперационная подготовка, основой которой являются: отказ от приема пищи и
воды через рот, внутривенное введение жидкости и антибактериальная терапия,
особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадке.

Для купирования болевого синдрома возможно применение НПВП, спазмолитиков или


опиоидных анальгетиков. Следует отметить, что использование аналгетиков не влияет
на информативность динамического наблюдения, в том числе на выявление УЗ-
симптома Мерфи.

5. Методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Такой подход


обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и числа
осложнений, сокращению сроков госпитализации, быстрое выздоровление, при
невозможности-открытая операция

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 16

Больной П., 56 лет, поступил с жалобами на боли в правом подреберье,


эпигастральной области. Боли появились остро, около 3-х дней назад, после
физической нагрузки. Около двух дней назад обратил внимание на потемнение мочи.
При осмотре: отмечается иктеричность склер. Язык влажный. Живот не вздут,
пальпаторно мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Со слов больного,
при профосмотре на УЗИ год назад обнаружены конкременты в желчном пузыре.

Вопросы

1. Каков диагноз?

2. Какие исследования необходимо произвести для уточнения диагноза?

3. Сформулируйте алгоритм лечения больного.

4. Принципы медикаментозной терапии?

5. Какие рекомендации необходимо дать больному при выписке?

1. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, обострение. Механическая желтуха.

2. Лабораторная диагностика:

- ОАК- при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг


лейкоформулы влево, увеличение СОЭ;

- ОАМ- чаще всего в норме, можно выявить положительную реакцию на билирубин


(при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой);
-Б/х крови- гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированной фракции,
гиперхолестеринемия, повышение других маркеров холестаза. Может наблюдаться
кратковременное и незначительное повышение трансаминаз в крови, повышение
активности щелочной фосфатазы, гипопротеинемия и диспротеинемия.

- Коагулограмма-может отмечаться увеличение протромбинового и тромбинового


времени

- ИФА- на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз;

- Маркеры вирусных гепатитов

- Копрологическое исследование- ахоличный

Инструментальная диагностика: УЗИ ОБП, КТ, РХПГ

3. Консервативная терапия, при неэффективности – хирургическое лечение


(Лапароскопическая холецистэктомия или открытая холецистэктомия)

4. Спазмолитики, гепатотропная терапия (УДХК), антибиотики (цефалоспорины,


макролиды, фторхинолоны), Обезболивающая и противовоспалительная терапия.

5. Соблюдение диеты, адаптированная физическая нагрузка

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 17

Больной Р., 78 лет, поступил в клинику с жалобами на общую слабость,


снижение аппетита, кожный зуд, потерю массы тела за последние 6 недель на 4 кг. При
осмотре: кожные покровы иктеричные, тургор кожи снижен. Язык влажный. Живот
мягкий, в дыхании участвует равномерно, при пальпации в правом подреберье
определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Перитонеальные
симптомы отрицательные. Физиологические отправления не нарушены.

Вопросы

1. Какие данные необходимо уточнить из анамнеза?

2. Какие дополнительные исследования необходимо произвести для


уточнения диагноза?

3. Какой способ лечения необходимо использовать при обнаружении


расширения внутрипеченочных желчных протоков?

4. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференцальную


диагностику?

5. Какова лечебная тактика?


1. Динамику появления желтухи, потерю массы тела, снижение аппетита, отвращение к
пище.

2. УЗИ ОБП, ФГС, б/х крови, маркеры вирусных гепатитов, исследование на наличие
гельминтозов и протозойных инфекций

3. Холангиостомию под УЗ-контролем.

4. ЖКБ, вирусные гепатиты, рак поджелудочной железы, рак большого дуоденального


сосочка

5. Постановка холангиостомы, консервативная терапия, оперативное лечение при


нормализации б/х крови.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 18

Больной М., 48 лет, в течение 5 лет страдает хроническим панкреатитом, с


обострениями 1-2 раза в год. За последние 4 месяца приступы болей участились,
периодически на фоне болей отмечалось повышение температуры тела до 37,4 оС. При
обследовании на УЗИ: структура поджелудочной железы диффузно неоднородная,
вирсунгов проток до 9-10 мм в диаметре, имеет «четкообразную» форму, в просвете
его лоцируются множественные гиперэхогенные включения 2-4 мм в диаметре.

Вопросы

1. Сформулируйте диагноз.

2. Показания к оперативному лечению

3. План предоперационной подготовки

4. Какие осложнения могут возникнуть в послеоперационном периоде?

5. Какие рекомендации необходимо дать при выписке?

1. Хронический кальцифицирующий панкреатит, рецидивирующая болевая форма,


период обострение, II стадия (Повторные приступы острого панкреатита.
Снижение качества жизни. Длительность: 4–7 лет). Гипертензия вирсунгова
протока.

2.– нарушение трудоспособности, вызванное интенсивной некупирующейся болью в


животе;

– отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3 мес с риском или


фактом наркотической зависимости;

– осложнения ХП, требующие хирургического вмешательства (кровотечения,


непроходимость ДПК, симптоматические псевдокисты, конкременты поджелудочной
железы, признаки нарушения оттока из поджелудочной железы, вирсуднголитиаз,
гипертензия в дистальных отделах (протока);
– подозрение на рак ПЖ.

3. Предоперационная подготовка (антибиотики, спазмолитики, анальгетики,


инфузионная терапия),

Дообследование - анализы крови (определение общего белка, альбумина,


абсолютного числа лимфоцитов периферической крови, уровня гемоглобина) и мочи,
Определение содержания жира и эластазы-1 в кале, определение HbA1с для
выявления эндокринной недостаточности, уровня глюкозы крови натощак или
проведения нагрузочной пробы с глюкозой, КТ, ЭГДС, ЭКГ. При неясном генезе-
лапароскопия.

4. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, острый панкреатит. В позднем п/о


периоде возможно развитие сахарного диабета.

5. Отказ от алкоголя и курения, контроль массы тела. Соблюдение диеты,


адаптированная физическая нагрузка, Заместительная терапия панкреатическими
ферментами.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 19

Больная К., 26 лет, страдает хроническим панкреатитом около двух лет.

Обострения 2-3 раза в год, как правило, на фоне погрешности в диете.


Поступила в клинику с жалобами на жидкий стул 3-4 раза в сутки, вздутие живота
после еды, спастические боли диффузно по всему животу, больше к вечеру, потерю
массы тела за 4 месяца на 3,5 кг. Вышеописанные жалобы появились около 5 дней
назад, после того как больная съела копченую колбасу.

Вопросы

1. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную


диагностику?

2. Каков план дообследования?

3. Лечебная тактика.

4. Какие препараты ферментов поджелудочной железы Вы знаете?

5. Какие варианты дальнейшего течения заболевания возможны?

1. Диф. диагноз между острой кишечной инфекцией, синдромом раздраженного


кишечника, спастическим колитом, ЖКБ, ЯБЖ и ЯБДПК

2. Анализы крови (определение общего белка, альбумина, абсолютного числа


лимфоцитов периферической крови, уровня гемоглобина) и мочи, Определение
содержания жира и эластазы-1 в кале, определение HbA1с для выявления
эндокринной недостаточности, уровня глюкозы крови натощак или проведения
нагрузочной пробы с глюкозой. УЗИ ОБП, КТ, ЭГДС, ЭКГ. При неясном генезе-
лапароскопия.

3. Диета. Консервативная терапия (ферменты поджелудочной железы, спазмолитики,


диетотерапия).

4. Мезим-форте, панкреатин, панцитрат, креон, пензитал, фестал

5. Переход в состояние ремиссии, прогрессирование с развитием кисты


поджелудочной железы, возможно развитие калькулезного панкреатита. При
прогрессировании процесса может развиться сахарный диабет.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 20

При УЗИ у больного Р., 42 лет, обнаружена киста поджелудочной железы


размерами 25*44 мм в проекции хвоста. Субъективно в течение 5 месяцев беспокоят
боли в эпигастрии умеренной интенсивности. Из анамнеза известно, что страдает
хроническим панкреатитом в течение 2 лет, год назад на фоне значительного
обострения – повышение температуры тела, интенсивные боли в эпигастрии, тошнота
– находился на стационарном лечении. После этого диету не соблюдал.

Вопросы

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какое дообследование необходимо?

3. Какова лечебная тактика?

4. Перечислите показания к оперативному лечению.

5. Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному в


случае назначения консервативной тактики?

1. Хронический кистозный панкреатит (киста в проекции хвоста), обострение.

(Предположительно ложная киста, тк боли в эпигастрии, повышение температуры,


тошнота)

- Истинные кисты – врожденные, от неск мм до 2-3 см, имеют тонкую стенку,


изнутри покрыты эпителием, содержимое прозрачное. Составляют менее 10%,
обычно не имеют клиники.

- Ложные кисты – мб больших размеров, содержать до 1-2л жидкости. Стенка –


уплотненная брюшина, фиброзная ткать. Изнутри покрыта грануляционной
тканью. Полость заполнена жидкостью (серозная или геморрагическая), мб
некротическая ткань
- Зло- контуры неровные, содержимое вязкое

2. Б/х анализ крови, ОАМ, гликемический профиль, рентгенография ОБП, КТ, ФГС. Для
дифференцировки доброкачественного кистозного образования от злокачественного
выполняется цистография, тонкоигольная биопсия стенки кисты и биохимическое
исследование ее содержимого. При цистаденоме и цистаденокарценоме –
положительная р-я на муцин.

3. Основной способ лечения кист – хирургический. Консервативная терапия – при


кистах размером до 1 мм или отсутствия выраженной симптоматики.

Пункция кисты под УЗК или КТ, ее дренирование. Определение в жидкости конц
амилазы (высокая концентрация говорит о связи киств с протоками ПЖ), если конц
низкая- поэтапное склерозирование стенок кисты и облитерация просвета. Если есть
связь с протоком - чрескожный цистогастроанастомоз под УЗК при отсутствии
положительной динамики – дренирование под УЗК, фистулография.

При ложных кистах возможно выполнение различных цистодигестивных анастомозов


(в зависимости от степени спаянности и локализации) для опорожнения содержимого в
просвет тощей кишки или желудка.

4. Отсутствие положительной динамики (размеры кисты не уменьшаются), болевой


синдром, связь кисты с протоком. Крупные кисты, сопровождающиеся симптомами хр
панкреатита, нагноительные процессы.

5. Спазмолитики, анальгетики, ферментные препараты поджелудочной железы.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА №21

Больной П., 43 лет, страдает хроническим панкреатитом около 6 лет, с


обострениями до 4 раз в год. 2 месяца назад при УЗИ, произведенному по поводу
болей в эпигастрии, обнаружена киста головки поджелудочной железы 2*3 см. Киста
была дренирована под УЗ-контролем. Больной поступает с дренажом, отделяемое –
светлая жидкость, до 50-70 мл в сутки. Температура тела нормальная, боли в
эпигастральной области на беспокоят.

Вопросы

1. Каков диагноз?

2. Какова лечебная тактика?

3. В каком случае необходимо оперативное лечение?

4. Какую операцию необходимо произвести больному?

5. Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному в


послеоперационном периоде?
1. Хронический кистозный панкреатит, киста головки поджелудочной железы.
Состояние после дренирования кисты под УЗК.

2. Фистулография, при уменьшении полости кисты – удаление дренажа, при отсутствии


положительной динамики – оперативное лечение.

3. При обнаружении связи с протоком – оперативное лечение. (чрескожный


цистогастроанастомоз под УЗК)

4. Наложение цистоеюноанастомоза, в случае расшерения вирсунгова протока –


панкреатоеюноанастомоз.

5. Антибиотики, анальгетики, инфузионную терапию, спазмолитики, при назначении


энтерального питания – препараты ферментов поджелудочной железы.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 22

Больной П., 38 лет, обратился в клинику с жалобами на тупые тянущие боли в


правом подреберье. Из анамнеза известно, что впервые появление болей отметил
около 2 месяцев назад, боли постепенно усиливались.

При УЗИ обнаружено в правой доле печени округлое гипоэхогенное


образование до 60 мм в диаметре, с четкими контурами. Размеры печени не
увеличены.

Патологии других органов брюшной полости не обнаружено.

1. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную


диагностику?

2. Какие обследования необходимы?

3. Дальнейшая лечебная тактика?

4. Какие осложнения могут возникнуть при хирургическом лечении?

5. Какая медикаментозная терапия необходима больному в до- и


послеоперационном периодах?

1. Диф.диагноз: гидатидная (эхинококковая) киста, кавернозная гемангиома печени,


пиогенный абсцесс печени, кистозные или некротические метастазы, первичные
опухоли, врожденные кисты, альвеококкоз печени

2. -ОАК: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия (непостоянная), повышение СОЭ; при


осложненных формах – гиперлейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево,
эозинофилия, относительная/абсолютная лимфопения;

- БАК: повышение уровня общего белка и диспротеинемия (при обширных


поражениях); билирубина, щелочной фосфатазы, повышение АСаТ и АЛаТ;
- Серологическая диагностика: (ИФА) обнаружение антител класса IgG к антигенам
эхинококка (в клинической практике результаты ИФА

- Проба Кацони (внутрикожная аллергическая проба),

- МРТ, КТ.

- Необходимо также уточнить анамнез.

3. Пункция образования под УЗ-контролем. Далее возможно хирургическое удаление


капсулы кисты.

Если киста эхинококковая –Этиотропная терапия.


Препарат выбора - альбендазол 10-15 мг/кг/сут в 2 приема, вместе с пищей, богатой
жирами, непрерывно до 3-6 месяцев (при массе тела > 50 кг – 400 мг 2 раза в день)

4. Если киста эхинококковая, то при удалении кисты или ее пункции возможно


обсеменение брюшной полости, поэтому сразу при пункции в полость кисты вводится
глицерин. При удалении капсулы кисты возможно кровотечение из паренхимы печени.

5. В предоперационном периоде – анальгетики, в послеоперационном периоде –


антибиотики, анальгетики, инфузионная терапия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 23

При плановом обследовании больной М., 23 лет, на УЗИ обнаружено объемное


образование печени в проекции V сегмента округлое, размерами 45*30 мм. Размеры
печени не увеличены, эхоструктура и плотность не изменены. Субъективно жалоб на
боли, дискомфорт в правом подреберье больная не предъявляет.

Вопросы

1. Каков предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную


диагностику?

3. Лечебная тактика.

4. В каком случае необходимо оперативное лечение?

5. Классификация объемных образований печени.

1. Объемное образование V сегмента печени.

2. Кисты и опухоли печени ( добро- и злокачественные).

3. Более детальнее УЗ-исследование, если больше данных за гемангиому, то пункция


под УЗК не требуется, если образование тканевой плотности, то необходима пункция
под УЗК. При обнаружении злокачественного новообразования – оперативное лечение
(резекция печени или гемигепатэктомия). Если образование доброкачественное, то
необходимо наблюдение у хирурга, УЗ – контроль 1 раз в 6 месяцев.

4. В случае подтверждения диагноза злокачественного новообразования (что в данном


случае сомнительно, т.к. нет субъективных жалоб), в случае доброкачественной
природы – если при УЗ-контроле отмечается быстрое увеличение образования, а
также в случае появления выраженных субъективных жалоб необходимо оперативное
лечение.

5. Классификация объемных образований печени:

● Кисты ( в том числе паразитарные),


● Абсцессы,
● Опухоли ( доброкачественные: гемангиомы, гепатоаденомы, холангиогепатомы;
злокачественные: рак печени, саркома, меланома; вторичные опухоли-
метастазы из других органов)

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 24

Больной В., 68 лет, поступает в клинику с жалобами на тянущие боли в правом


подреберье, общую слабость, снижение аппетита, потерю массы тела. Объективно:
тургор кожи снижен, кожные покровы бледноватые, язык влажный. Живот при
пальпации мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье. При УЗИ
обнаружено гиперэхогенное образование левой доли печени размерами 54*23 мм, с
неровными контурами.

Вопросы

1. Какие данные из анамнеза необходимо уточнить?

2. Каков предварительный диагноз?

3. План дообследования?

4. Каким образом можно верифицировать диагноз?

5. Лечебная тактика.

1. Необходимо уточнить динамику появления жалоб, скорость потери массы тела,


имеется ли тошнота, отвращение к пище.

2. Объемное образование левой доли печени ( злокачественное?).

3. Пункция образования под УЗ-контрлем, а также общеклиническое обследование


(ОАК, ОАМ, б/х крови, рентгеноскопия легких), УЗИ органов брюшной полости, ФГДС.

4. Верифицировать диагноз можно с помощью гистологического и цитологического


исследования тканей образования (биопсия).
5. Если новообразование злокачественное и первичное по локализации в печени, в
случае резектабельности – гемигепатэктомия левосторонняя, если обнаруживается
первичный очаг, а в печени – метастаз, то при необходимости выполняется
паллиативная операция.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 25

Больной К., 36 лет, поступает в клинику в порядке срочной помощи с жалобами


на боли в животе, больше слева.

Из анамнеза: получил травму в ДТП около 1 часа назад, подробностей не помнит.


Объективно: АД 80/60 мм.рт.ст., гемодинамика нестабильная, со склонностью к гипотонии,
кожные покровы бледные, влажные. Живот не вздут, болезненный в левых отделах, где
отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Перкуторно в левых отделах живота
отмечается притупление звука.

Вопросы

1 Каков предварительный диагноз?

2 Лечебная тактика.

3 В каком случае возможна аутогемотрансфузия?

4 Какая инфузионная терапия необходима больному?

5 Какую медикаментозную терапию следует назначить в послеоперационном


периоде?

1. Закрытая травма брюшной полости. Разрыв селезенки? Внутрибюшное


кровотечение.

2. Лапаротомия, одновременно – стабилизация ОЦК.

3. Аутогемотрансфузия возможна только если кровь, обнаруженная в брюшной


полости будет НЕгемолизирована.

4. Эритроцитарная масса, плазма, полиглюкин, плазмозамещающие растворы.

5. Антибиотики, спазмолитики, анальгетики.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 26

Больная Ф., 35 лет, поступила в клинику в плановом порядке с жалобами на


тянущие боли в левом подреберье, повышение температуры тела до 38 оС. Впервые
появление болей отметила около 1 месяца назад, постепенно нарастали, повышение
температуры тела – 2 дня назад. На УЗИ: контур селезенки деформирован в проекции
верхнего полюса, где определяется округлое образование до 34 мм в диаметре.

Вопросы

1. Какие данные анамнеза необходимо уточнить?

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какова лечебная тактика?

4. В каком случае больной потребуется спленэктомия?

5. Какую терапию необходимо назначить в послеоперационном периоде?

1. Необходимо уточнить динамику появления жалоб, имелись ли в анамнезе травмы в


области селезенки, наличие воспалительных очагов любой локализации.

2. Абсцесс селезенки (нагноившаяся киста селезенки?)

3. Пункция абсцесса селезенки под УЗК, назначение антибиотикотерапии.

4. При нарастании симптомов интоксикации, невозможности пункции под УЗК, при


наличии длительного отделения гноя из полости необходимо будет прибегнуть к
спленэктомии.

5. Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, анальгетики, инфузионная


терапия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 27

Больной К., находится под наблюдением гематолога в течение 3 лет по поводу


гемолитической анемии. 2-3 раза в год проходит курсы консервативной терапии в
стационаре. За последние 3 месяца отмечается отрицательная динамика: снижение
гемоглобина до 50 г/л, наросла общая слабость. При объективном осмотре: кожные
покровы бледные, язык влажный. Живот не вздут, в дыхании участвует, в левом
подреберье пальпируется увеличенная в размерах селезенка до 17*12 см, слабо
болезненная.

Вопросы

1. Какое дообследование необходимо больному?

2. Что такое гиперспленизм?

3. Каким методом можно подтвердить диагноз гиперспленизма?

4. Какую терапию необходимо назначать больным с впервые выявленным


гиперспленизмом?

5. В каком случае необходимо оперативное лечение?


1. УЗИ органов брюшной полости, КТ брюшной полости, ФГДС, общеклиническое
обследование (общий анализ крови и мочи, б/х крови). исследование костного мозга

2. Гиперспленизм – это цитопенический синдром, обусловленный спленомегалией.


Гиперспленизм является вторичным процессом, который может возникнуть в
результате спленомегалии практически любого генеза. Спленомегалия усиливает
механическую фильтрующую способность селезенки, повышая скорость разрушения
эритроцитов, а часто также лейкоцитов и тромбоцитов. В костном мозге наблюдается
компенсаторная гиперплазия клеточных ростков, содержание которых в
циркулирующей крови снижается.

3. Развернутый клинический анализ крови. Цитопенический синдром - это снижение


содержания форменных элементов в крови. Изолированное снижение может
происходить как в одном типе клеток, так и во всех трех (панцитопения) .
Эритроцитопения обычно более выражена, чем тромбоцитопения и нейтропения .
Морфология эритроцитов, как правило, нормальная, за исключением случаев
появления каплевидной формы и сфероцитоза. Типичен ретикулоцитоз.

4. Гормонотерапия, гемотрансфузии. Иногда назначаются фармакологические


препараты, действующие на отдельные ростки костного мозга - эритропоэтин,
филграстим, тромбопоэтин. Используются эти препараты очень редко и только тогда,
когда другие методы не увенчались успехом, потому что костный мозг при
гиперспленизме уже находится в состоянии гиперплазии. Поэтому дополнительное
использование лекарственных стимуляторов кроветворения патогенетически
оправдано.

5. При неэффективности консервативной терапии, нарастании анемии.

Показания к спленэктомии:

Чрезмерное кровотечение Гиперселезеночная


тромбоцитопения

Гемолитические синдромы, при Наследственный сфероцитоз


которых спленомегалия Талассемия
дополнительно снижает
выживаемость внутренне
аномальных эритроцитов

Механическое вторжение в другие Непроходимость почечной


органы брюшной полости чашки левой почки
Желудок с чувством быстрого
насыщения

Тяжелая панцитопения связана с Волосатоклеточный лейкоз


массивной спленомегалией Нарушения липидного
хранения*
Миелопролиферативные
нарушения

Сосудистые инсульты, влияющие на Кровотечение варикозного


селезёнку расширения вен пищевода,
связанное с чрезмерным
селезеночным венозным
возвратом
Повторные инфаркты

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 28

Больная 63 лет обратилась в поликлинику с жалобами на неприятные ощущения


и наличие объёмного образования в области шеи. Было рекомендовано пройти
обследование, после которого её направили на консультацию к эндокринному хирургу
с диагнозом: узловой зоб I степени справа, эутиреоз.

Вопросы:

1.Указать классификацию заболеваний щитовидной железы.

2.Перечислить основные причины возникновения заболеваний щитовидной


железы.

3.Какое обследование было рекомендовано больной (основные методы


диагностики заболеваний щитовидной железы)?

4.Что означает «онкологическая настороженность» в отношении таких


пациентов?

5.Какова будет тактика эндокринного хирурга?

1. Классификация заболеваний щитовидной железы (А.П.Калинин, 2004)

● Врожденные аномалии развития


● Эндемический зоб (По форме: диффузный, узловой, смешанный. По
функциональному состоянию: эутиреоидный, гипотиреоидный,
гипертиреоидный.)
● Спорадический зоб (По форме: диффузный, узловой, смешанный. По функции:
а) эутиреоидный; б) гипотиреоидный; в) гипертиреоидный.)
● Эпителиальные опухоли (Доброкачественные: фолликулярная аденома.
Злокачественные: папиллярный рак; фолликулярный рак; плоскоклеточный рак;
недифференцированный рак; медуллярный рак.)
● Неэпителиальные опухоли: фибросаркома, фиброма, лейомиома, гемангиома.
● Смешанные опухоли: карциносаркома, лимфомы, тератомы.
● Вторичные (метастатические опухоли)
● Неклассифицируемые опухоли
● Аутоиммунные заболевания : хронический аутоиммунный тиреоидит, ДТЗ.
● Воспалительные заболевания: острый тиреоидит, подострый тиреоидит Де
Кервена, тиреоидит Риделя, туберкулезный, сифилитический.

Классификация зоба (ВОЗ, 1994)

● Степень Характеристика
● 0 Зоба нет
● I Размеры долей больше концевой фаланги большого пальца; зоб пальпируется,
но не виден
● II Зоб пальпируется и виден на глаз

2. Основные причины возникновения заболевания щитовидной железы:

● недостаточное поступление йода с пищей в организм (эндемический зоб);


● генетические факторы (спорадический зоб, ДТЗ и др.);
● занос гнойной инфекции гематогенным, лимфогенным или контактным путём из
соседних органов (острый тиреоидит);
● аутоиммунная природа (АИТ,ДТЗ);
● хронические воспалительные процессы, травмы, рентгеновское облучение
области щитовидной железы (рак щитовидной железы).

3. Основные методы диагностики заболеваний щитовидной железы:

● УЗИ щитовидной железы;


● Пункция щитовидной железы;
● Анализ крови на гормоны Т3,Т4, ТТГ.

4. «Онкологическая настороженность» - это действия врача любой специальности


любого лечебно-профилактического учреждения, направленные на исключение
симптомов, вызывающих подозрение на онкологическую патологию. В данном случае
больным с узлом 1см и более показано оперативное лечение.

5. Если узел до 1 см в диаметре, то наблюдение. Если узел более 1см в диаметре, то


операция – гемитиреоидэктомия справа.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 29

Больная 50 лет, проживающая на территории с недостатком йода в пище,


обратилась в поликлинику с жалобами на ком в горле, наличие объёмного образования
в области шеи. При пальпации щитовидной железы обе доли пальпируются, но не
видны при глотании. При УЗИ выявили узел в левой доле щитовидной железы
размером 2,5 x 1,2 см, пониженной эхогенности с гиперэхогенными включениями 1 и 3
мм. Направлена на консультацию к эндохирургу.

Вопросы:

1. Что входит в понятие эндемического зоба?


2. Какова классификация эндемического зоба?

3. С каким предварительным диагнозом была направлена пациентка на


консультацию к эндохирургу?

4. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить


больной?

5. Какова будет тактика лечения?

1. Эндемический зоб - зоб, в основе патогенеза которого лежит абсолютный или


относительный дефицит йода, приводящий к нарушению тиреоидного гормоногенеза и
пролиферации тироцитов.

2. Классификация эндемического зоба

● По форме: диффузный, узловой, смешанный.


● По функции: а) эутиреоидный; б) гипотиреоидный; в) гипертиреоидный
(тиреотоксикоз)

3.Предварительный диагноз: Узловой зоб I степени слева

4. Пункция щитовидной железы, анализ крови на гормоны Т3, Т4, ТТГ.

5. Гемитиреоидэктомия слева (так как узел больше 1 см).

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 30

У больной 54 лет, проживающей на территории с нормальным уровнем йода в


пище при пальпации щитовидной железы обе доли пальпируются и видны на глаз. При
УЗИ объем щитовидной железы 40,8 мм3 (N 18 мм3). В правой доле анэхогенные
образования 2х4 мм и 5х8 мм, 25х40 мм. В левой доле гипоэхогенные образования
15х10 и 5х6 мм. Т3 1,22 нМоль/л (N 1,2 - 3,1), Т 4 69 нМоль/л (N 65-146), ТТГ 1,2
мкМЕ/мл (N 0,2 - 3,0). Госпитализирована для оперативного лечения.

Вопросы:

1.Как называется зоб, развивающийся у людей, проживающих на


территории с нормальным уровнем йода в пище?

2.Какова классификация этого зоба?

3.Какой еще метод исследования входит в стандарт обследования таких


пациентов?

4.Поставить диагноз, используя классификацию ВОЗ.

5.Каков объем оперативного вмешательства?

1. Спорадический зоб.
2. Классификация спорадического зоба:

● По форме: диффузный, узловой, смешанный.


● По функции: а) эутиреоидный; б) гипотиреоидный; в) гипертиреоидный .

3. Пункция щитовидной железы.

4. Многоузловой зоб II степени, эутиреоз.

5. Субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 31

Больная 52 лет обратилась с жалобами на чувство сдавления в области шеи,


тремор рук, потливость, нарушение сна, раздражительность, тахикардию. При осмотре
кожа влажная, положительные симптомы Штельвага, Кохера, Мебиуса, пульс - 108
ударов в минуту, АД - 140/90 мм рт, зоб пальпируется и виден на глаз. При УЗИ
щитовидной железы эхоструктура неоднородная. В правой доле имеется
гипоэхогенное образование размером 15х20 мм, в области перешейка анэхогенные
образования 2х4 мм, 5х6 мм. Заключение: УЗ признаки узлов щитовидной железы на
фоне ее диффузного увеличения. После постановки диагноза больная лечилась
консервативно, в течение года без эффекта.

Вопросы:

1.Какое дополнительное обследование проведено пациентке для постановки


диагноза?

2.Какой был поставлен диагноз (использовать классификацию ВОЗ)?

3.Каковы причины возникновения данного заболевания?

4.В чем заключалась консервативная терапия?

5.Какова дальнейшая тактика лечения?

1. Анализ крови на гормоны Т3, Т4, ТТГ, анализ крови на АМТ, АТГ, пункция
щитовидной железы.

2. Диффузный токсический зоб II степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести.

3. ДТЗ - заболевание, возникающее в результате врожденного дефекта иммунного


контроля. Провоцирующие факторы: психическая травма, острые и хронические
инфекционные заболевания (грипп, ангина), заболевания гипоталамо-гипофизарной
области, черепно-мозговая травма, энцефалит, беременность, прием больших доз
йода.

4. До достижения эутиреоза следует ограничить физическую нагрузку и поступление


йодсодержащих препаратов, отказаться от курения. Тиамазол (30 — 40 мг (на 2
приема), анаприлин (120 мг/сут на 3 - 4 приема), при наличии симптомов
надпочечниковой недостаточности показано назначение глюкокортикоидов:
преднизолона –10-15 мг в сутки перорально или гидрокортизона 50-75 мг в сутки
внутримышечно.

5. Субтотальная субфасциальная резекция обеих долей щитовидной железы по


О.В.Николаеву.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 32

Больную 58 лет беспокоит чувство сдавления в области шеи, дрожание рук,


потливость, выбухание глаз, раздражительность, нарушение сна, учащенное
сердцебиение. Объективно: кожа влажная, тремор рук, положительные симптомы
Мебиуса и Штельвага, экзофтальм, пульс 122 удара в минуту, АД 160/100 мм рт. ст.
При пальпации щитовидная железа четко пальпируется и видна на глаз. УЗИ
щитовидной железы: заключение УЗ признаки диффузного увеличения щитовидной
железы с однородной эхоструктурой. Т 3 16 нМоль/л (N 1,2 - 3,1), Т4 150 нМоль/л (N 65-
146), ТТГ 0,015 мкМЕ/мл (N 0,2 - 3,0), АМТ (+), АТГ (+). Цитологическое заключение
после пункции щитовидной железы: на фоне периферической крови клетки
пролиферирующего эпителия с признаками дистрофии, лимфоциты разной степени
зрелости.

Вопросы:

1.Какой диагноз с учетом классификации ВОЗ?

2.Какой синдром наблюдается при данном заболевании и его классификация.

3.При каких еще заболеваниях наблюдается этот синдром?

4.Какие существуют методы лечения данного заболевания и какой метод


показан больной?

5.Выписать препарат, подавляющий продукцию гормонов щитовидной железы.

1. Диффузный токсический зоб II степени, тиреотоксикоз тяжелой формы. Эндокринная


офтальмопатия.

2. Тиреотоксикоз:

● I степень (легкая форма) – пульс меньше 100 в мин


● II степень (средней тяжести) – пульс 100 – 120 в мин
● III степень (тяжелая форма) – пульс больше 120 в мин

3. Тиреотоксикоз наблюдается при: диффузном токсическом зобе; многоузловом


токсическом зобе; тиреотоксической аденоме; подостром тиреоидите (первые 1-2 нед);
послеродовом тиреоидите; аутоиммунном тиреоидите («хаситоксикоз»); синдроме
нерегулируемой секреции ТТГ; фолликулярном раке ЩЖ и его MTS; избыточном
приеме йода (йодбазедов феномен) и т.д.

4. Методы лечения ДТЗ: 1) консервативный, 2) хирургический, 3) радиойодтерапия.


Больной показана операция в объеме субтотальной субфасциальной резекции обеих
долей щитовидной железы по О.В.Николаеву после проведения предоперационной
подготовки.

5. Tab.Mercazolili 0,005 по 2 таблетки 3 раза в день.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 33

У больной 67 лет при осмотре выявили увеличенную на глаз и хорошо


пальпируемую щитовидную железу с узлами в обеих долях. Проведено обследование.
На УЗИ признаки узлов обеих долей щитовидной железы размерами от 0,5 до 1 см в
диаметре. АМТ (+), АТГ (+), Т3 0,5 нМоль/л (N 1,2 - 3,1), Т 4 58 нМоль/л (N 65-146), ТТГ
8,7 мкМЕ/мл (N 0,2 - 3,0). Цитологическое заключение после ТИАБ под УЗИ-контролем
из узлов обеих долей щитовидной железы: на фоне сиреневого коллоида множество
лимфоидных элементов разной степени зрелости, клетки пролиферирующего
эпителия.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз с учетом классификации ВОЗ?

2.Какова этиология заболевания и кто чаще страдает данной патологией?

3.Какова клиническая картина заболевания?

4.С какими заболеваниями щитовидной железы следует проводить их


диагностику?

5.Какие существуют методы лечения данного заболевания и какие показаны


больной?

1. Хронический аутоиммунный тиреоидит, зоб II степени, гипотиреоз.

2. Хронический аутоиммунный тиреоидит - это аутоиммунное заболевание.


Значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Чаще всего болезнь
диагностируется у женщин старше 60 лет.

3. Заболевание может протекать в три стадии: 1) с клиникой гипертиреоза 2) эутиреоза


3) гипотиреоза. Клиника будет соответствовать этим формам. У данной больной будут
жалобы на неприятные ощущения и чувство сдавления в области шеи, слабость, отеки
в области глаз, сонливость (т.е. все признаки гипотиреоза).

4. С многоузловым зобом, раком щитовидной железы.

5. Методы лечения:

Консервативный метод:

● гормоны ЩЖ (L-тироксин, тиреотом, тиреокомб, трийодтиронин);


● препараты, влияющие на иммунную систему (иммуностимуляторы (левомизол,
препараты тимуса, тиротропин, спленин); иммуномодуляторы (аминокапроновая
кислота,)).
● эфферентные методы лечения (плазмаферез; магнитотерапия; лазеротерапия).

Хирургический метод. Показания:

● сочетание АИТ с раком ЩЖ;


● зоб V степени, затрудняющий дыхание, глотание.

Больной показано консервативное лечение.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 34

Больная направлена на консультацию к эндокринному хирургу с жалобами на


наличие опухолевидного образования и чувство сдавления в области шеи, снижение
массы тела, осиплость голоса. Объективно при пальпации щитовидная железа
увеличена до второй степени, каменистой плотности, практически не смещаема при
глотании, бугристая. По ходу сосудисто-нервного пучка шеи слева определяются
увеличенные лимфатические узлы.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Перечислите факторы, способствующие развитию данного заболевания.

3.Классификация заболевания.

4.Каков будет объем диагностического обследования?

5.Какова тактика лечения таких пациентов?

ОТВЕТЫ НА ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ЗАДАЧУ № 34

1. Рак щитовидной железы.

2. Хронические воспалительные процессы, травмы, рентгеновское облучение области


щитовидной железы, длительное лечение радиоактивным йодом и другие.

3. Рак щитовидной железы - злокачественная эпителиальная опухоль ЩЖ различной степени


дифференцировки из А-, В- или С-клеток.

Дифференцированный рак щитовидной железы — папиллярная, фолликулярная


аденокарциномы, происходящие из эпителия фолликулов ЩЖ.

Медуллярный рак щитовидной железы) — опухоль, исходящая из С-клеток


(парафолликулярных) ЩЖ. имеющих неироэкто-дермальное происхождение, являющихся
частью APUD-системы (диффузной нейроэндокринной системы).
Недифференцированный (анапластический) рак щитовидной железы — гигантоклеточный,
мелкоклеточный, веретеноклеточный варианты опухолей из А- и В-клеток ЩЖ, отличающихся
чрезвычайно агрессивным течением.

Международная классификация по системе TNM (четвертое издание)

Т — первичная опухоль

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 — первичная опухоль не определяется.

Т1 — опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограничилатканью щитовидной железы.

Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы.

ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы.

Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.

N — регионарные лимфатические узлы (NX — недостаточно данных для оценки регионарных


лимфатических узлов, N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов., Nl — имеется поражение регионарных лимфатических узлов
метастазами)

М — Отдаленные метастазы (MX — недостаточно данных для определения тдаленных


метастазов, М0 — нет признаков отдаленных метастазов, M1 — имеются отдаленные
метастазы)

4. УЗИ щитовидной железы, пункций щитовидной железы, анализ крови на гормоны Т3, Т4,
ТТГ, ренгенография передне-верхнего средостения, осмотр гинеколога.

5. Оперативное лечение в онкологическом диспансере, предположительно в объеме


тиреоидэктомии с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 35

Больная К. обратилась с жалобами на ухудшение памяти, мышечную слабость,


похудание, запоры, боли в костях. Из an vitae: 2 года назад холецистэктомия, в
прошлом году перелом правой н/к, около 5-ти лет страдает язвенной болезнью
желудка. При обследовании общий кальций в крови 2,84 мМоль/л (N до 2,6 мМоль/л),
фосфор 0,7 мМоль/л (N от 0,9 мМоль/л), повышение активности щелочной фосфатазы
в крови, уровень паратгормона 120 (N 1 - 84).

Вопросы:

1. Патологию какого органа необходимо заподозрить?

2. Для какого синдрома характерны вышеуказанные изменения?

3. При каких заболеваниях наблюдается данный синдром?


4. Какие инструментальные методы следует назначить данной больной?

5. Какова тактика лечения?

ОТВЕТЫ НА ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ЗАДАЧУ № 35

1. Патология паращитовидных желез.

2. Первичный гиперпаратиреоз.

3. При доброкачественной опухоли паращитовидной железы (аденоме), при раке


паращитовидной железы и при гиперплазии паращитовидных желез.

4. УЗИ шеи, КТ шеи, сцинтиграфия.

5. Хирургическое удаление опухоли. Если опухоль злокачественная (рак паращитовидной


железы), то удаление опухоли с соответствующей долей щитовидной железы, клетчаткой,
лимфоузлами паратрахеального пространства.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 36

Больная 56 лет страдает повышением АД до 250/120 мм рт ст. Прием различных


медикаментозных препаратов оказывает незначительный и кратковременный эффект.
После обследования выявили наличие объемного образования в области правого
надпочечника размером 35х42 мм. Направлена на консультацию к эндокринному
хирургу.

Вопросы:

1. Чем обусловлено повышение артериального давления у больного?

2. Какова классификация опухолей надпочечников?

3. Какое обследование было проведено?

4. Поставьте предварительный диагноз.

5. Какой метод лечения показан данной больной

ОТВЕТЫ НА ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ЗАДАЧУ № 36

1. Повышение АД обусловлено избыточной выработкой адреналина и норадреналина


гормональной активной опухолью надпочечников (феохромоцитомой).

2. Классификация опухолей надпочечников.

I. Доброкачественные.
II. Злокачественные (первичные и вторичные)

1) Гормональнонеактивные.

2) Гормональноактивные:

· кортикостерома

· альдостерома

· феохромоцитома

· феминизирующие опухоли

· андростерома

3. УЗИ и КТ надпочечников. Анализ крови на кортизол, 17 - КС, 17- ОКС, наличие


ванилилминдальной кислоты в моче.

4. Феохромоцитома правого надпочечника.

5. Оперативное лечение: правосторонняя адреналэктомия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 37

Больная 48 лет поступила в отделение хирургической эндокринологии для


дообследования и лечения и с диагнозом: хронический аутоиммунный тиреоидит, зоб II
степени. После проведенного обследования рекомендовано консервативное лечение.

Вопросы:

1.Какое обследование было выполнено?

2.Показано ли больной озонотерапия?

3.В чем будет заключаться консервативная терапия?

4.Перечислить эфферентные методы лечения, используемые в комплексном


лечении хронического аутоиммунного тиреоидита.

5.В каких областях хирургии применяется озонотерапия?

ОТВЕТЫ НА ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ЗАДАЧУ № 37

1. УЗИ щитовидной железы, пункция щитовидной железы, анализ крови на Т3, Т4, ТТГ,
кровь на АТГ( антитимоцитарный глобулин антитела к предшественнику гормонов щж),
антитела к микросомальному антигену, АТ-ТП

2. озонотерапия не показана, так как не имеет доказательной базы


3..Препараты левотироксина являются оптимальными для заместительной терапии
гипотиреоза в связи с высокой биодоступностью при пероральном приеме однократно
перед завтраком, более 80% левотироксина всасывается в тонкой кишке, при этом 2/3
дозы в ее проксимальном отделе. Суточный ритм секреции тиреоидных гормонов
практически отсутствует, в связи с чем ежедневный прием левотироксина в одной и
той же дозе легко моделирует их эндогенную продукцию.

Адекватность заместительной терапии оценивается по уровню ТТГ, который должен


находиться в пределах нормы 0,4 – 4,0 мЕД/л, у молодых 1,0 мЕД/л, у пожилых до 2,0
мЕД/л, первое исследование которого необходимо провести не ранее 6-8 недель от
начала лечения, в последующем каждые 6 – 12 месяцев.

4. Эфферентные методы лечения:

- плазмаферез;

- магнитотерапия;

- лазеротерапия

5. Сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия, гастрохирургия и другие.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 38

Мужчина при падении с высоты около 2 метров ударился правой половиной


грудной клетки. При беседе предъявляет жалобы на боли в грудной клетке, чувство
нехватки воздуха инспираторного характера, объективно – состояние средней
тяжести, ограничивает движения из-за боязни усиления болевого синдрома,
деформация правой половины грудной клетки за счет эмфиземы мягких тканей и
подкожно-межмышечной гематомы, распространяющейся на поясничную область
справа, ЧДД=18-20, поверхностное, резкая болезненность в области 7-8-9 ребер по
средне-подмышечной линии, здесь же осаднение неправильной формы на участке до 2
х 3 см, справа дыхание резко ослаблено по всем легочным полям, тимпанический
перкуторный звук, ЧСС=90.

Вопросы:

1.Ваш предварительный клинический диагноз и его обоснование?

2.Какое обследование и в какой последовательности необходимо провести


больному?

3.Какие манипуляции и каким образом следует выполнить для купирования


болевого синдрома в грудной клетке?

4.Специфическую профилактику какого заболевания необходимо провести?


Ответ на задачу 38

1. Закрытый перелом 7-8-9 ребер справа. Разрыв и коллабирование правого легкого,


эмфизема мягких тканей грудной клетки справа, ДН 0-1. Обширная гематома грудной
стенки справа с переходом на поясничную область. Ссадины грудной клетки справа.

2. Исследование крови (алкоголь, тесты кровопотери, группа крови, резус-фактор),


исследование мочи (алкоголь, осадок мочи), обзорная рентгенография грудной клетки,
УЗИ брюшной полости , паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного
пространства (справа) на предмет свободной жидкости и очагов контузии.

3. Спирт-новокаиновая межреберная блокада по общепринятой методике.

4. Столбняк.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 39

В приемное отделение доставлен молодой человек с жалобами на наличие


раны грудной клетки слева; кровохарканье, чувство нехватки воздуха категорически
отрицает. Состояние ближе к удовлетворительному, положение активное, окраска
покровов и слизистых физиологическая, обе половины грудной клетки участвуют в
дыхании, эмфиземы тканей не выявлено, дыхание везикулярное по всем легочным
полям. Рана в 5 межреберье по задне-подмышечной линии размерами 3,0 х 0,5 см с
ровными краями и острыми углами, без признаков продолжающегося кровотечения,
визуально инородных тел не выявлено. При рентгеноскопии грудной клетки легкие
расправлены, воздуха и жидкости в плевральных полостях нет, легкие без очаговых и
инфильтративных теней, средостение обычной конфигурации, диафрагма не
изменена.

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз при поступлении больного.

2.Какие обследования должны быть дополнительно проведены при поступлении


больного в стационар?

3.Охарактеризуйте основные принципы обработки ран груди.

4.Необходимость в назначении каких лекарственных препаратов имеется в


данной ситуации?

Ответ на 39 задачу
1. Непроникающее ранение грудной клетки слева.

2. Исследование крови (алкоголь, тесты кровопотери, группа крови, резус-фактор), УЗИ


плевральных синусов слева на предмет наличия свободной жидкости.

3. Стремление к «герметизации» ран во избежание возникновения открытого


пневмоторакса, отказ от пальцевой или инструментальной ревизии ран в отсутствие
визуально определяемых инородных тел, кровотечения и прочих условий, ввиду
высокого риска повреждения париетальной плевры с переходом ранения из разряда
непроникающих в разряд проникающих.

4. Ненаркотические анальгетики, седативные средства, специфическая профилактика


столбняка, антибактериальная монотерапия профилактическими дозами.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 40

Молодой человек 18 лет обратился в службу скорой медицинской помощи с


жалобами на боли в грудной клетке справа тупого распирающего характера, чувство
нехватки воздуха, невозможность нахождения в горизонтальном положении. Травму
грудной клетки категорически отрицает. Вышеперечисленные ощущения появились
внезапно около 3 часов назад во время выполнения тяжелой физической нагрузки.

Вопросы:

1.Каков Ваш предварительный диагноз?

2.Назовите наиболее частые предрасполагающие и провоцирующие факторы


для возникновения подобных состояний.

3.С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить


дифференциальный диагноз?

4.Какова тактика ведения больного?

ответ на задачу 40

1. Первичный правосторонний спонтанный пневмоторакс.

2. Наиболее частыми предрасполагающими факторами являются буллезная болезнь


легких, туберкулез легких, бластомы с повреждением листков плевры. Провоцирующие
факторы – факторы, обусловливающие внезапный подъем давления в
трахеобронхиальном дереве при закрытой голосовой щели (тяжелая физическая
нагрузка, хронические обуструктивные заболевания легких с упорным кашлем).

3. Диффдиагноз проводится среди заболеваний, которые могли явиться


провоцирующим фактором развития спонтанного пневмоторакса.( см выше)

-а также ИБС (дифференцирующий тест: ЭКГ-признаки ишемии:изолиния сегмента ST,


инверсия з Т, БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИССА), нижнедолевая
пневмония( рентген признаки- затемнение)
4. Пункция плевральной полости в типичной точке, при отсутствии герметизма -
постановка дренажа в правую плевральную полость. При неэффективности данной
процедуры – видеоторакоскопическая ревизия правой плевральной полости и правого
легкого.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 41

У больного 48 лет около 2 месяцев назад при клиническом обследовании была


диагностирована правосторонняя нижнедолевая пневмония, подтвержденная данными
рентгенографии грудной клетки в соответствующих проекциях. В связи с
поливалентной аллергией, преимущественно на антимикробные препараты, лечился, в
основном, физиотерапевтическими средствами. Через 3 недели возобновилась
лихорадка с гектическими размахами, проливными потами, болью в грудной клетке при
форсированном дыхании, перемене положения тела. Утром в день обращения за
медицинской помощью появился приступ кашля, сопровождающийся отхождением
обильного количества зловонной мокроты коричневого цвета с прожилками крови
темного цвета, после чего температура нормализовалась, болевой синдром в грудной
клетке практически разрешился.

Вопросы:

1.Как следует сформулировать диагноз при поступлении?

2.С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить


дифференциальный диагноз?

3.Перечислите диагностические мероприятия, необходимые для уточнения


диагноза.

4.Укажите на современные подходы в лечении больных данной категории.

Ответы на задачу 41

1. Хронический абсцесс нижней доли правого легкого, синдром эндогенной


интоксикации, 2 ст., гнойно-резорбтивная лихорадка.

2. Рак легкого (полостная форма), киста легкого (стадия обострения), очаговые формы
туберкулеза, метастазы рака в легкое, актиномикоз.

3. Рентгенография грудной клетки обзорная и в правой боковой проекции, КТ легких,


анализ мокроты на атипичные клетки, специфическую и неспецифическую
микрофлору, ВК, общий анализ, бронхоскопия.

4. Дренирование двухпросветными трубками для настройки промывной системы в


полости абсцесса антисептическими растворами, эндобронхиальные заливки

эндоскопическая санация полости абсцесса, системная озонотерапия в дополнении


экстракорпоральной детоксикацией и иммуностимуляцией. + Аб-терапия в
соответствии , подобранная в соответствии с аллергическими реакциями пациента
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА №42

Женщина 27 лет обратилась к пульмонологу в поликлинике по месту жительства


с жалобами на кашель со скудным количеством гнойной мокроты, общую слабость. Из
анамнеза известно, что больная с детства состояла на диспансерном учете по поводу
хронического деформирующего бронхита с выраженным нарушением дренажной
функции бронхов. После перевода во взрослый кабинет на профосмотры не являлась.
Обострения сезонные весна-осень, сопровождающиеся нарастанием одышки,
увеличением количества экспекторируемой мокроты. Во время последнего обострения
отметила появление прожилок темной крови вплоть до появления плевков, целиком
окрашенных кровью. При осмотре состояние ближе средней тяжести, умеренный
цианоз губ, грудная клетка бочкообразной формы, изменение пальцев рук по типу
«барабанных палочек», коробочный оттенок перкуторного звука, рассеянные сухие
хрипы.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.


2. Укажите план обследования больной и прокомментируйте целесообразность
проведения каждого из исследований.
3. Что будет определять дальнейшую тактику ведения и лечения?
4. Приведите перечень средств консервативной терапии.
5. Каков прогноз?

Ответ на задачу 42

1. Бронхоэктатическая болезнь, осложненная кровохарканье.


2. Рентгенологическое обследование: В ходе рентгенологического
исследования в пораженном участке легкого находят тяжистый
легочной рисунок, обусловленный сопутствующим
бронхоэктатической болезни перибронхитом. На его фоне
обнаруживаются ячеистые просветления и кольцевидные тени,
соответствующие расширенным бронхам, а также видны зоны
уплотнения легоч- ной ткани.

КТ легких: При КТ бронхоэктазы видны на подобие множественных


образований разной величины
окруженных высокоплотным ободком и расположенных по ходу бронхов.
Иногда полости содержат жидкость и газ. Область бронхоэктазов имеет
треугольную форму и ориентирована острым краем к корню легкого

Прилегающие к бронхоэктазам участки легочной ткани обеднены.


Обширность зоны поражения легочной ткани уточнятся при проведении
радиоизотопного сканирования, УЗИ, ангиопульмографии.
Степень нарушения дыхательной функции устанавливается с помощью
спирографии( рестриктивный тип при неосознанной форме, обструктивный
при сопутствующем бронхите)
Исследование мокроты (бактериологическое)
Фибробронхоскопия ( локализация процесса)
Видеоторакоскопия
Ангиография (дополнительно)

3. Дальнейшую тактику будет определять преимущественная локализация


процесса, обширность поражения, источник кровопотери, при четко
локализованных формах рекомендуется хирургическое вмешательство

4. Методы консервативной терапии:

-эрадикационная терапия (АБ, особенно при выявлении синегнойной


активности при посеве мокроты)

при выявлении синегнойной активности предпочтительно назначение


ингаляционных АБП, при отсутствии-макролиды, также возможно
назначение комбинаций вышеперечисленных препаратов

- муколитики (Дополнительное улучшение бронхиального клиренса с


помощью муколитических и гиперосмолярных препаратов может
изменить вязкость мокроты и / или усилить мукоцилиарный клиренс)
- бронходилататоры короткого или длительного действия (Эксперты
полагают, что бронходилататоры могут назначаться при выраженной
одышке благодаря простоте их использования, доступности на
уровне первичной медицинской помощи, относительно низкой
стоимости и безусловно положительному соотноше- нию пользы и
побочных эффектов.)
- лечебная физкультура (В курс лечебной физкультуры включены
методики бронхиального клиренса и легочная реабилитация .
Методики бронхиального клиренса состоят из дыхательных упраж-
нений, например, активных циклов дыхания и аутогенного дренажа,
иногда в сочетании с аппаратами (флаттер или «Акапелла»),
которые меняют экспираторный поток и объемы либо продуцируют
осцилляции грудной стенки с целью стимуляции клиренса мокроты )
5. прогноз сомнительный? зависит от локализации очага и источника
кровопотери

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА №43

У больного 78 лет, находившегося на лечении в палате интенсивной терапии


неврологического отделения по поводу острого нарушения мозгового кровообращения,
отмечено появление лихорадки с гектическими размахами и проливными потами,
ослабление дыхания в средних и нижних легочных полях справа. С целью
дифференциально-диагностического поиска произведена обзорная рентгенография
грудной клетки в положении «лежа», при этом выявлено коллабирование правого
легкого на 1/3 объема, наличие жидкости в правой плевральной полости и наличие
полостного образования в нижней доле диаметром до 6,5-7,0 см.

Вопросы:

1.Ваш диагноз и его обоснование?

2.Каков наиболее вероятный генез данного образования?

3.Обоснуйте свою тактику дальнейшего ведения и лечения больного.

4.Следует ли каким-то образом корригировать предыдущую схему лечения


больного?

1. Острый абсцесс нижней доли правого легкого с прорывом в плевральную полость и


развитием пиопневмоторакса справа.

Поставлен на основании данных рентгенологического обследования и обьективного


осмотра: наличие полостного образования в нижней доле и лихорадки с гектическими
размахами, проливными потами говорит о наличии абсцесса.

Наличие жидкости и коллабированного легкого говорит о пропыве абсцесса в


плевральную полость и развитии пневмоторакса/пиоторакса

2. Следует думать о наличии аспирационного синдрома на фоне острого нарушения


мозгового кровообращения с развитием острого аспирационного абсцесса правого
легкого. (Горизонтальное положение + возможное нарушение сознания являются
факторами аспирации)

3. Дренирование правой плевральной полости с настройкой промывной системы, при


расправлении легкого – попытка дренирования полости абсцесса.

АБ терапия: препарат выбора Клиндамицин 600 мг в/в каждые 6-8 часов


( альтернативы Карбапенемы, бета-лактамы)

оптимальная продолжительность лечения до тех пор, пока рентгенография гк не


покажет полное разрешение абсцесса или небольшой стабильный остаточный шрам.

4. Необходимо расширить объем инфузионно-трансфузионной терапии с целью


детоксикации, метаболической поддержки, назначить комбинированную
неспецифическую антимикробную полихимиотерапию.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 44

При очередном флюорографическом обследовании работников крупной


скотоводческой фермы у мужчины 32 лет обнаружено овальной формы образование
размерами 3 х 4 см с четким ровным наружным контуром без перифокальной
инфильтрации, симптом «расщепления контура» (+) положительный.
Медиастинальной лимфаденопатии не выявлено. Жалоб не предъявляет.

Вопросы:

1.Укажите предварительный клинико-рентгенологический диагноз.

2.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный


диагноз?

3.Существуют ли какие-либо методы лабораторной верификации?

4.Какое лечение следует рекомендовать пациенту?

1. Паразитарная киста лёгкого ( эхинококковая?)


2. Дифференциальный диагноз с: очаговые формы
туберкулеза( выявление микобактерии), периферические опухоли
легкого первичные и метастазы с легкое (бронхоскопия), пневмония(
клиническая картина, рентген, посев мокроты)
3. Проба Каццони( аллергическая внутрикожная проба с эхинококковым
антигеном), эозинофилия в ОАК
4. Хирургическое лечение ( энуклеация кисты или резекция легкого),
курс специфической химиотерапии
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА №45

К хирургу поликлиники на прием явился больной 34 лет. Из анамнеза известно,


что около 5 суток назад в бытовой ссоре он получил удар в область шеи. Чувствовал
себя относительно удовлетворительно, однако к вечеру вторых суток появилась
тугоподвижность шеи, температура тела повысилась до 38,4°С, присоединились боли
в шее, а к 4-ым суткам – боли в грудной клетке тупого распирающего характера.
Объективно: состояние тяжелое, занимает вынужденное положение с приведением
головы к грудине, покровы лица и шеи умеренно гиперемированы, склеры слабо
инъецированы, на передней поверхности шеи справа на уровне нижней трети грудино-
ключично-сосцевидной мышцы продольно ориентированная рана размерами 1,5 х 0,5
см со скудным гноетечением, вокруг раны плотный инфильтрат размерами 10 х 15 см,
переходящий на заднюю область шеи и надключичную область, здесь эмфизема
тканей, поколачивание по грудине резко болезненно.

Вопросы:

1.Установите диагноз и дайте его обоснование.

2.Укажите возможные причины эмфизема тканей шеи у данного больного.

3.Показана ли данному больному госпитализация, если да, то в каком порядке и


в какое лечебное учреждение?

4.Перечислите объем требуемых лечебно-диагностических мероприятий для


данного больного.

1. Посттравматическая флегмона передней области шеи справа, острый


контактный передне-верхний медиастинит. Эмфизема тканей шеи (генез
требует уточнения).

2. Ранение полого органа шеи (шейный отдел трахеи, шейный отдел


пищевода), апикального сегмента правого легкого и/или эмфизема как маркер
инфицирования клетчаточных пространств анаэробной микрофлорой.

3. Госпитализация в экстренном порядке в многопрофильный хирургический


стационар (отделения торакальной хирургии, оториноларингологии).

4. Эндоскопические исследования (трахеобронхоскопия, эзофагоскопия),


клинико-лабораторный минимум, обзорная рентгенография грудной клетки с
последующим оперативным вмешательством в объеме вскрытия, ревизии и
дренирования вовлеченных в патологический процесс клетчаточных
пространств шеи и средостения.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА №46

В поликлинике на приеме у хирурга больной пожаловался на боли в левом


плечевом суставе постоянного ноющего характера. Травмы, а также поражение каких-
либо других суставов категорически отрицает. При объективном исследовании
обнаружен явления синдрома Бернара-Горнера, гипотрофия мышц верхней
конечности слева, каких-либо других отклонений по системам органов не выявлено. На
обзорной рентгенограмме грудной клетки – затемнение в области верхушки левого
легкого с узурацией I-II ребер.

Вопросы:

1.Какое заболевание у больного?

2.Дайте обоснование выявленных отклонений.

3.Укажите ориентировочный план дообследования больного.

4.Дайте прогноз для жизни и здоровья и его обоснование.

1. Периферический рак верхней доли левого легкого (субплевральная


опухоль – рак Пэнкоста).

2. Болевой синдром ии описанная рентгенологическая картина объясняются


инфильтрирующим ростом опухоли с вовлечением плечевого сплетения,
прилежащих передних отрезков I-II ребер.

3. Компьютерная томография грудной клетки, трахеобронхоскопия, пункционная


трансторакальная биопсия ткани верхней доли правого легкого с целью
морфологической верификации диагноза.

4. Прогноз неблагоприятный. Основанием для подобного заключения является


обширная местная распространенность процесса. О чем свидетельствуют
синдром Бернара-Горнера((птоз, миоз, энофтальм), признак вовлечение в
неопластический процесс прилежащих ребер, плечевого сплетения.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 47
Женщина 60 лет больна около 6 месяцев, дважды проводилось лечение в
условиях пульмонологического отделения по поводу рецидивирующей нижнедолевой
пневмонии справа. Ухудшение состояния в течение последних двух дней, за счет
появления кашля со скудным количеством мокроты с прожилками крови алого цвета,
появилась одышка инспираторного характера в покое, повысилась температура тела
до 37,5 °С, появились ранее не беспокоившие больную боли постоянного характера в
области 6-7-го ребер. Рентгенологически в нижней доле правого легкого выявлено
округлое образование до 6 см в диаметре с нечетким прерывающимся наружным
контуром, небольшим уровнем жидкости и фестончатым внутренним контуром,
инфильтрация неравномерно распространяется на среднюю и верхнюю доли правого
легкого, корень легкого уплотнен и расширен, узурация задних отрезков 6-7 ребер
справа.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.

2.Классифицируйте описанную форму заболевания.

3.Укажите перечень обязательного дообследования.

4.Прокомментируйте возможные варианты лечения.

1. Рак нижней доли правого легкого с прорастанием в грудную стенку,


метастазы в лимфатические узлы корня легкого.

2. Данная клинико-рентгенологическая картина может соответствовать


полостной форме периферического рака легкого. (Характерными признаками
"полостной" формы периферического рака, позволяющими отличить его от
банального абсцесса, являются постепенное развитие заболевания,
умеренное повышение температуры тела и отсутствие обильного отхождения
мокроты. Обычно отделяется 100—150 мл слизистой мокроты с примесью
крови без запаха. Состояние больного, несмотря на отделение мокроты, не
улучшается. Характерной рентгенологической особенностью этой формы
"абсцесса" являются полости с толстыми стенками, внутренний контур
которых бухтообразно изъеден, отсутствие секвестров легочной ткани,
небольшое количество жидкости внутри полости.)

3. Бронхоскопия с забором материала на цитологическое и гистологическое


исследование, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного
пространства на предмет метастазов, ирригография, колоноскопия,
консультация гинеколога.

4. Пульмонэктомия с трансперикардиальной обработкой элементов корня,


лимфодиссекцией, резекцией фрагмента грудной стенки и завершающим
реконструктивно-пластическим этапом.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 48
К хирургу поликлиники обратилась девушка 22 лет с жалобами на затрудненную
проходимость жидкой пищи с сохраненной проходимостью грубой пищи, тупые боли
после еды за грудиной, обильное срыгивание пищи с неприятным запахом,
появляющееся спустя несколько часов после приема пищи. Указанные явления
отмечает в течение последних четырех лет, за квалифицированной помощью ранее не
обращалась. В анамнезе отмечает ряд тяжело протекавших инфекционных
заболеваний.

Вопросы:

1.Для какой группы заболеваний пищевода характерны вышеперечисленные


жалобы?

2.Укажите на возможные предрасполагающие и провоцирующие факторы для


возникновения подобной симптоматики.

3.Укажите наиболее необходимые диагностические процедуры для уточнения


диагноза и порядок их выполнения.

4.Как меняется врачебная тактика в зависимости от стадии заболевания?

1. Группа нервно-мышечных заболеваний пищевода ( Нарушение моторики


пищевода). Скорее всего здесь ахалазия кардии (кардиоспазм).

2. Этиологические факторы неизвестны. Предполагают, что причинами


ахалазии могут быть дегенерация межмышечного ауэрбахова сплетения,
конституциональная нейрогенная дискоординация моторики пищевода,
рефлекторная дисфункция пищевода, инфекционное или токсическое
поражение нервных сплетений и нижнего пищеводного сфинктера.
Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное
напряжение. – учебник

Врожденное недоразвитие сплетений метасимпатической нервной системы


пищевода, её перерождение при тяжелых инфекционных заболеваниях,
интоксикациях, глубоких гиповитаминозах; провоцирующим фактором выступает
психо-эмоциональные стрессы.

3. Фиброэзофагогастроскопия, рентгенологическое исследование пищевода с


контрастированием бариевой взвесью.

4. Стадии 1-2 по классификации Б.В.Петровского позволяют проведение


консервативного лечения, стадии 3-4 требуют оперативного вмешатльства.

Консервативную терапию при ахалазии применяют только в начальных


стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при
подготовке больных к оперативному лечению. Пища должна быть механически и
термически щадящей. Питание дробное, последний прием пищи за 3—4 ч до сна.
Уменьшения дисфагии в I—II стадиях заболевания можно добиться применением
нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция — нифедипина (коринфар
и аналогичные препараты). При эзофагите промывают пищевод слабым раствором
антисептических средств. Основным методом лечения ахалазии является
кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора.
Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания. – учебник

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 49

За медицинской помощью обратился больной через 10 суток после случайного


приема небольшого количества аккумуляторной кислоты с жалобами на
невозможность полноценного питания, боли за грудиной и в верхней трети живота.
Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, однако движения
ограничивает ввиду общей слабости, видимые слизистые суховаты, умеренная
бледность кожных покровов, тургор кожи снижен, дыхание жесткое с обеих сторон,
ЧДД=16, пульс - 88 уд./мин, АД – 130/70 мм рт. ст., температура тела субфебрильная.
Язык суховат, густо обложен белым налетом, живот не вздут, участвует в дыхании,
перитонеальных знаков нет, стул задержан до 5 суток, газы отходят.

Вопросы:

1.Какую тактику следует выбрать для данного больного: лечение на


амбулаторно-поликлиническом этапе или госпитализация?

2.Какие основополагающие диагностические мероприятия необходимо


провести?

3.Прокомментируйте технику раннего профилактического бужирования


пищевода.

4.Назовите виды бужирования по технике проведения и их возможные


осложнения.

1. Госпитализация для дообследования и решения вопроса о дальнейшей


тактике ведения и лечения. ( Диагноз – химический ожог пищевода)

2. Эзофагоскопия, рентгенологическое исследование пищевода, желудка и ДПК


с контрастированием бариевой взесью.

3. Раннее профилактическое бужирование проводится с 7-10-го дня мягким


желудочным зондом с использованием жиро-озонированных (жиро-
гормональных) повязок на пищевод.

4. Антероградное и ретроградное бужирование:

Антеградное слепое бужирование


Антеградное бужирование под контролем ФЭГС.
Антеградное бужирование по струне при ФЭС.

Ретроградное бужирование через гастростому (лекция)

Основным осложнением является перфорация пищевода с развитием острого


медиастинита.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 50

Больную 52 лет в течение года беспокоило нараставшее затруднение при


проходимости пищи, исчезновение аппетита, похудание, субфебрилитет, общая
слабость. В течение последнего месяца принимала только жидкую пищу. Однако около
недели назад отметила неожиданное облегчение глотания, проходимость пищи
полностью восстановилась. В анамнезе около 15 лет назад обширное повреждение
пищевода инородным телом (кость) с исходом в стеноз пищевода с дисфагией 0-1
степени.

Вопросы:

1.О каком заболевании можно думать в данной ситуации?

2.Чем можно объяснить восстановление пассажа пищи по пищеводу?

3.Что понимают под синдромом «малых признаков»?

4.С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить


дифференциальный диагноз?

1. Злокачественная опухоль пищевода.

2. Восстановление пассада пищи можно объяснить распадом опухоли.

3. Похудание, общеанемические симптомы, субфебрилитет,


астеновегетативный синдром.

4. При раке пищевода следует исключить другие заболевания,


сопровождающиеся дисфагией: ахалазию, рубцовые сужения после
химических ожогов, доброкачественные стенозы у больных с пептическим
эзофагитом, доброкачественные опухоли, туберкулез и др. Следует
исключить также оттеснение пищевода извне опухолями заднего
средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными
лимфатическими узлами, заполненным большим дивертикулом

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА №51

Больной 49 лет двое суток назад перенес оперативное вмешательство в объеме


нижней лобэктомии слева по поводу гигантской посттравматической внутрилегочной
гематомы. Состояние соответствует тяжести перенесенного вмешательства,
самочувствие страдает за счет умеренных болей в послеоперационной ране,
усиливающихся при кашле с затрудненным отхождением вязкой мокроты, покровы
физиологической окраски, на вторые сутки отмечен подъем температуры тела в
вечернее время до 38 °С, в центральных отделах крупнопузырчатые хрипы,
уменьшающиеся после кашля. Гемодинамика стабильна.

Вопросы:

1.Укажите пневмотропные антибактериальные препараты для профилактики


инфекционных осложнений после вмешательств в легочной хирургии.

2.Назовите мероприятия по профилактике и купированию болевого синдрома в


периоперационном периоде.

3.Укажите количество дренажей плевральной полости и характер аспирации.

4.Какие процедуры следует назначить для облегчения работы мукоцилиарного


клиренса?

1. Амоксициллин, фторхинолоны 1 поколения, цефалоспорины 3-4


поколений.

(До определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам целесообразно


при первых пункциях вводить антибиотики широкого спектра действия,
подавляющие как аэробную, так и анаэробную микрофлору: цефалоспорины
последнего поколения (фортум-цефтазидим и др.), карбапенемы (тиенам,
имипенем и др.), метронидазол или антисептики (диоксидин до 100 мг в 100—
150 мл физиологического раствора и др.)-учебник

2. Интраоперационная спирт-новокаиновая межреберная блокада; повтор


межреберной блокады, вагосимпатическая блокада по А.А. Вишневскому,
наркотические анальгетики.

3. Традиционным считается постановка двух дренажей – первого к куполу


плевральной полости для аспирации газа, второго – ориентированного к
синусу – для аспирации газа, с активной аспирацией газа из плевральной
полости.

4. Для улучшения работы мукоциллиарного клиренса необходимо каждый день


проводить постуральный дренаж

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 52

Больной 55 лет около 10 лет назад перенес химический ожог пищевода


кислотой с исходом в ограниченную стриктуру нижней трети пищевода, неоднократно
находился на стационарном лечении, во время которого проводились курсы прямого
бужирования пищевода «по струне». Необходимость в повторных курсах бужирования
привычно возникала с интервалом в 1,5 месяца, что не позволяло за столь короткие
промежутки ликвидировать клинически значимые расстройства питания.

Вопросы:

1.Укажите наиболее частые причины рубцовых стенозов пищевода.


2.Какие осложнения возможны при рубцовой послеожоговой стриктуре
пищевода в отдаленном периоде?

3.Каков план очередного контрольного обследования больного?

4.Что является показанием к пластике рубцово суженного пищевода?

1. Инородные тела пищевода, эзофагиты, гастроэзофагеальная рефлюксная


болезнь и др.
2. Малигнизация, перфорация пищевода в области стриктуры и др.
3. Эзофагогастрокопия, контрастирование пищевода-желудка бариевой
взесью, клинико-лабораторный минимум.
4. Полная облитерация просвета пищевода; неоднократные неудачные
попытки проведения бужа через стриктуру; быстрое рецидивирование
рубцовых стриктур после повторных бужирований и др. Повторные
перфорации пищевода при бужировании.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 53

Женщина 42 лет поступила в диагностическое отделение в плановом порядке.


Больна в течение 9 лет, когда впервые родственниками были отмечены эпизоды
появления гнусавости голоса, непроизвольные движения правого глазного яблока.
Неоднократно проходила курсы стационарного лечения в неврологических отделениях,
проводилась ноотропная терапия с кратковременным положительным эффектом.
Спустя 2 года от начала заболевания стала отмечать немотивированную общую
слабость, поперхивание, затруднения при проглатывании пищи, жидкости, а иногда
даже слюны, невозможность выполнения точных движений пальцами кистей рук за
счет выраженной слабости в верхних конечностях. При компьютерной томографии
выявлено дополнительное образование передне-верхнего средостения, прозериновая
проба (+) положительна.

Вопросы:

1.Ваш диагноз и его обоснование.

2.С какими заболеваниями или клинически синдромами целесообразно


провести дифференциальный диагноз?

3.Тактика лечения

4.Какие препараты следует назначить больной в периоперационном


периоде?

5.Какой доступ следует избрать при проведении хирургического


вмешательства?
1. Миастения, генерализованная форма. (тимома). Характерными при
генерализованной миастении являются нарушения жевания, глотания
(поперхивание), речи (гнусавый голос), свидетельствующие о выраженных
бульбарных расстройствах. Нередко также наблюдается общая слабость
скелетной мускулатуры, в том числе и дыхательной, что приводит к
расстройствам дыхания. После подкожной инъекции антихолинэстеразных
препаратов симптомы миастении уменьшаются ( + прозериновая проба), о
тимоме говорит образование передне-верхнего средостения

2. Дифференцилальный диагноз можно проводить с новообразованиями


средостения с миастеническим синдромом, рассеянный склероз, ботулизм.

3. Лечение тимом хирургическое. Производят тимэктомию. Опухоль удаляют


вместе с клетчаткой переднего и верхнего отделов средостения. При
доброкачественных тимомах прогноз благоприятный.

4. Прозерин парентерально. (Введение антихолинэстеразных препаратов


(прозерин, калимин))

5. Продольная срединная стернотомия. ?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 54

При отсутствии существенных жалоб у пациента 48 лет выявлены высокие


цифры артериального давления, особенно диастолического. Гипотензивная терапия
неэффективна. У родителей больного гипертонии нет. При аускультации около пупка
выслушивается систолический шум. При исследовании глазного дна выявлен
ангиоспазм. Функциональная способность почек хорошая, отсутствуют изменения в
моче.

Вопросы.

1. Какой генез артериальной гипертензии можно предположить в данном


случае? Обоснование.

2. Какие дополнительные методы обследования показаны на начальном этапе?

3. Какое исследование является решающим в диагностике?

4. Этиологические факторы, приводящие к этой форме артериальной


гипертензии.

5. Методы и способы лечения данного вида артериальной гипертензии.

1. На основании клинических данных можно предположить вазоренальную


гипертензию.
2. внутривенная урография, ультразвуковое исследование почек, УЗДГ почечных
артерий, радиоизотопная ренография.

3. ангиография почечных артерий.

4. Причины, вызывающие поражение почечных артерий, многообразны: атеросклероз,


неспецифический аортоартериит, фиброзно-мышечная дисплазия, тромбоз и эмболия,
сдавления артерий опухолями и др.- учебник

стенозирующий атеросклероз почечных артерий, постэмболические стенозы и


окклюзии почечных артерий, фибромускулярная дисплазия, аортоартериит, е)
сдавление извне.

5. При изолированном атеросклеротическом поражении почечных артерий -


трансаортальную эндартерэктомию. Из небольшого разреза стенки аорты удаляют
измененную интиму вместе с атеросклеротической бляшкой.

При фиброзно-мышечной дисплазии выполняют резекцию пораженного участка


артерии с последующим протезированием сегментом большой подкожной вены или a.
hypogastrica. При небольшой протяженности поражения измененный участок артерии
резецируют и реимплантируют ее дистальную часть в аорту по типу конец в бок или
восстанавливают проходимость сосуда анастомозом конец в конец

Лечение вазоренальной гипертензии, обусловленной неспецифическим


аортоартериитом, сложно. Как правило, приходится выполнять корригирующую
операцию не только на почечных артериях, но и на аорте. Поэтому чаще применяют
резекцию почечных артерий с протезированием. При сморщенной почке, поражении
внутрипочечных ветвей, организовавшихся тромбах в почечной артерии и ее ветвях
производят нефрэктомию.а) открытые методы: эндартерэктомия, резекция с
анастомозом «конец-в-конец», резекция с протезированием, шунтирование; б)
эндоваскулярные методы: баллонная дилатация, баллонная дилатация со
стентированием, прямое стентирование. - учебник

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА №55

У юноши 16 лет впервые при медосмотре в военкомате обнаружили высокие


цифры артериального давления: увеличение систолического и пульсового АД. Жалобы
на головную боль, головокружение, сердцебиение, зябкость и похолодание нижних
конечностей, быструю утомляемость ног при ходьбе.

При осмотре: хорошо развит верхний плечевой пояс, в яремной ямке –


напряженная пульсация. Границы сердца увеличены влево, верхушечный толчок
усилен. Интенсивный систолический шум в межлопаточной области, во 2 межреберье
справа, на сосудах шеи. Пульсация артерий нижних конечностей не определяется.

Вопросы.

1) Предварительный диагноз?
2) Электрокардиографические и рентгенологические симптомы, подтверждающие
диагноз.

3) При каком исследовании могут быть получены достоверные диагностические


данные.

4) Методы и способы лечения.

1) Коарктация аорты.

2) а) ЭКГ - гипертрофия левых отделов с перегрузкой, б) Рентген - симптом «тройки»,


узурация нижних краев ребер. У больных старше 15 лет определяют волнистость
нижних краев III—VIII ребер вследствие образования узур. В мягких тканях грудной
стенки выявляют тяжи и пятнистость — тени расширенных артерий. В прямой
проекции определяют расширение тени сердца влево за счет гипертрофии левого
желудочка, сглаженность левого и выбухание правого контура сосудистого пучка. При
исследовании во II косой проекции наряду с увеличением левого желудочка сердца
выявляют выбухание влево тени расширенной восходящей аорты.

3) Аортография.

4) При коарктации аорты существует четыре типа оперативных вмешательств. 1.


Резекция суженного участка аорты с последующим наложением анастомоза конец в
конец; это выполнимо в том случае, если после резекции измененного участка без
натяжения удается сблизить концы аорты 2. Резекция коарктации с последующим
протезированием — показана при большой длине суженного сегмента аорты или
аневризматическом ее расширении . 3. Истмопластика. При прямой истмопластике
место сужения рассекают продольно и сшивают в поперечном направлении с целью
создания достаточного просвета аорты. При непрямой истмопластике в
аортотомическое отверстие вшивают заплату из синтетической ткани. 4. Шунтирование
с использованием синтетического протеза является операцией выбора при
значительной длине суженного участка коарктации, кальцинозе или резком
атеросклеротическом изменении стенки аорты. Шунтирование применяется
сравнительно редко

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 56

У пациента 32 лет, в молодости болевшего туберкулезом легких, появилась и быстро


нарастает одышка, имеются цианоз, тахикардия. При осмотре: отсутствие
верхушечного толчка сердца, набухание шейных вен, глухость сердечных тонов,
увеличение печени и объема живота, низкое систолическое и малое пульсовое
давление. При рентгенологическом исследовании размеры сердца небольшие,
пульсация сердца значительно снижена. Патологии легких нет. На ЭКГ – уплощение
зубцов.

Вопросы.
1. Предварительный диагноз. Констриктивный (сдавливающий) перикардит.

2. Этиология этого заболевания. Этиология - специфическая инфекция - туберкулёз.

3. Достоверные рентгенологические и эхокардиографические диагностические


признаки. При рентгенологическом исследовании сердце имеет обычные размеры и
четкие контуры. Первая дуга по правому контуру сердца увеличена за счет выбухания
верхней полой вены. Часто можно заметить отложения извести в перикарде в виде
отдельных островков или сплошной пластины. Для констриктивного перикардита
характерны признаки уменьшения диастолического наполнения сердца: резкое и
быстрое снижение внутрисердечного давления в начале диастолы с последующим
быстрым его повышением и образованием «плато» на уровне 30—40 мм рт.ст.

4. Лечебная тактика. Показано оперативное вмешательство. Перикардэктомию


выполняют из продольной стернотомии. Операция заключается в радикальном
удалении измененного перикарда. Для этого измененные листки перикарда отделяют
от левого желудочка, передней поверхности сердца и правого предсердия;
обязательно выделение из сращений аорты, легочной артерии и устьев полых вен.
При операции следует соблюдать осторожность в связи с возможностью ранения
миокарда и венечных артерий. В области сращений с венечными артериями допустимо
оставление участков обызвествленного перикарда в виде изолированных островков. В
случае подтверждения туберкулезной этиологии – назначение схемы
противотуберкулезной терапии (4 препарата), с возможным применением ГКС.

5. Результаты лечения. В отдаленные сроки 90% оперированных больных


возвращаются к обычной трудовой деятельности. Положительный эффект от
радикальной перикардэктомии наступает уже в ближайшем послеоперационном
периоде.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 57

В приемное отделение по скорой помощи доставлен пациент 28 лет. Со слов


родственников, 30 минут назад ему был нанесен удар ножом. По информации врача
скорой помощи, кровопотеря составила около 500 мл. В сознании, заторможен. Кожа
бледная АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 110 в мин., слабого наполнения. Аускультативно:
Сердечные тоны глухие, дыхание ослаблено ниже середины лопатки слева. Имеется
колото-резаная рана грудной клетки слева в 5 межреберье по парастернальной линии
1,5 х 0,5 см без интенсивного отделения крови.

Вопросы.

1. Экстренные мероприятия, необходимые для лечения и уточнения диагноза и


место их проведения. Определение группы крови и Rh-фактора, катетеризация
магистральной вены с определением ЦВД, плевральная пункция в VI–VII межреберье
по средней или задней подмышечной линии слева.

2. Диагноз, его формулировка. Одностороннее проникающее слепое колото-резаное


ранение грудной клетки, предположительно ранение сердца, гемоторакс.
3. Перечень необходимых инструментальных и лабораторных исследований.
ЭКГ, рентгенография грудной клетки, Эхо-КГ, клинический анализ крови

4. Варианты хирургического вмешательства. Пункция плевральной полости при


гемотораксе, пункция перикарда при подозрении на гемоперикард, торакотомия,
ревизия органов, остановка кровотечения (ушивание раны сердца, легкого).

Показаниями к срочной торакотомии являются: большой и тотальный гемоторакс с


продолжающимся кровотечением, ранение сердца, легких, магистральных сосудов.
Необходимо проведение стандартной переднее-боковой торакотомии в 4-5
межреберье слева. Сокращенная торакотомия - остановка внутриплеврального
кровотечения, ушивание повреждений органов груди и ликвидация острых
дыхательных расстройств.

5. Возможные осложнения. Свернувшимся гемоторакс, рецидив кровотечения,


повреждение внутрисердечных структур (острая недостаточность клапана, ДМПП,
ДМЖП), нарушения ритма и проводимости (полная аv-блокада), нагноение ран грудной
стенки, пневмония, острый медиастинит, острый перикардит, эмпиема плевры.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 58

Мальчик 12 лет перенес острую двустороннюю стафилококковую пневмонию. На фоне


направленной антибиотикотерапии воспалительные проявления начали снижаться,
однако усиливалась одышка, появились боли в области сердца, отеки нижних
конечностей. При осмотре цианоз губ, частота дыхания 25 в мин., четко контурируются
вены шеи. ЧСС 100 в минуту, АД 100/70 мм рт.ст., дыхание жесткое, прослушивается
по всем полям, тоны сердца глухие. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5
см, край ровный. На ЭКГ синусовый ритм, снижен вольтаж зубцов. На рентгенограмме
грудной клетки имеется значительное расширение тени сердца в обе стороны со
сглаженностью контуров.

Вопросы.

1. Дополнительные методы диагностики. Общий анализ крови, определение


концентрации КФК и тропонинов, Эхо-КГ, КТ органов грудной клетки, перикардоцентез
с исследованием перикардиальной жидкости.

2. Предварительный диагноз, дифференциальный диагноз. Острый экссудативный


бактериальный перикардит, правожелудочковая сердечная недостаточность.
Дифференциальный диагноз с травматическим гемоперикардом, миокардитом,
дилатационной кардиомиопатией, проявлениями полиорганной недостаточности при
другой патологии.

3. Лечебная тактика. Как правило, проводится консервативное лечение – АСК или


другие НПВП с гастропротекцией, колхицин, ГКС при неэффективности НПВП,
антибактериальная терапия. Лечебно-диагностическая пункция перикарда под
контролем УЗИ. При рецидивирующем процессе, гнойном перикардите возможна
постановка дренажа в полость перикарда на несколько дней с интраперикардиальным
введением фибринолитиков, антибактериальных препаратов, субтотальная
перикардэктомия.

4. Малоинвазивные лечебно-диагностические вмешательства. Перикардоцентез,


чрескожное дренирование перикарда.

5. Прогноз. Прогноз скорее благоприятный при своевременном и правильном лечении.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 59

Больной 29 лет доставлен бригадой скорой помощи с улицы, где 30 минут назад
неизвестным нанесено ранение грудной клетки острым предметом. Со слов врача
скорой помощи, при транспортировке пострадавшего АД 80/90, перелито 500 мл
полиглюкина.

При осмотре: больной в сознании, но заторможен, покрыт холодным потом. Жалобы на


слабость, боли в правой половине грудной клетки, одышку, сердцебиение.

В 4 межреберье по парастернальной линии у края грудины рана 1,5 х 2,0 см с ровными


краями, умеренно кровоточит.

Дыхание поверхностное, щадящее, выслушивается только на верхушке, в остальных


отделах справа практически не выслушивается, притупление легочного звука до 3
межреберья.

Границы сердца смещены на 3-4 см влево, тоны резко приглушены. PS. 112 уд в мин.
Слабого наполнения, напряжения. АД – 80/50 мм рт. ст.

Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не


пальпируется.

Вопросы:

1. Где, как срочно и какие дополнительные методы исследования Вам


необходимы для уточнения диагноза? Определение группы крови и Rh-фактора,
катетеризация магистральной вены с определением ЦВД, плевральная пункция в VI–
VII межреберье по средней или задней подмышечной линии справа, ЭКГ. При высоком
ЦВД, приглушенных тонах у больного с подозрением на ранение сердца и большом
гемотораксе все дальнейшие исследования проводятся на операционном столе, с
одновременной подготовкой к срочной операции.

2. Особенности проведения первичной хирургической обработки раны грудной


клетки? При наличии ранения грудной клетки следует решить вопрос, является ли оно
проникающим, т.е. повреждён ли париетальный листок плевры. Лечение
непроникающих ранений производят по общепринятым принципам ПХО ран, однако
резекция краев и дна минимальна или не проводится вовсе (иссечение только
загрязненных краев кожи, без дальнейшей ревизии раны). При проникающих ранениях,
если не возникает подозрений на повреждение сердца, крупных сосудов и диафрагмы
и отсутствует значительный гемоторакс, ограничиваются хирургической обработкой
раны, а если есть сомнения, проводят торакоскопию. В случаях малого гидро-
пневмоторакса дополнительно производят пункцию или дренирование плевральной
полости.

3. Классификация гемоторакса. Тактика и лечение. Показания и


противопоказания к реинфузии крови. Классификация гемоторакса - малый (в
плевральных синусах – 100–200 мл), средний (до уровня угла лопатки – 500–700 мл),
большой (до уровня середины лопатки – 1000–1500 мл) и тотальный гемоторакс (2000
мл и более).

Тактика – пункция с последующим дренированием плевральной полости и постоянной


аспирацией содержимого. При неэффективности этого лечения вследствие
интенсивного кровотечения или образования сгустков крови в плевральной полости
показана торакотомия для окончательной остановки кровотечения и удаления сгустков.

Показания к реинфузии крови: все оперативные вмешательства, проведение которых


сопряжено с риском развития массивной операционной кровопотери (более 1000 мл).
Противопоказания: если с момента травмы прошло более 6 часов, наличие в раневой
крови гноя, примеси содержимого толстого кишечника, примесей веществ,
запрещенных к в/в введению (некоторые антибиотики, бетадин, перекись водорода,
дистиллированная вода, спирт, авитен и другие местные гемостатические препараты,
созданные на основе коллагена).

4. Показания к операции и операционный доступ. Показаниями к срочной


торакотомии являются: большой и тотальный гемоторакс с продолжающимся
кровотечением, а также ранения сердца, легких, магистральных сосудов. Стандартная
торакотомия переднебоковая в 4-5 межреберьях. При ранении сердца справа и
невозможности ушивания раны из правосторонней торакотомии возможно поперечное
пересечение грудины.

5. Окончательный клинический диагноз. Лечение, прогноз для жизни и


трудоспособности. Проникающее колото-резаное слепое ранение грудной клетки
справа, осложненное ранением сердца, большим гемотораксом. Лечение –
торакотомия, ушивание раны сердца, параллельно необходимая интенсивная терапия
(восполнение кровопотери, коррекция нарушенного гомеостаза). Прогноз для жизни и
трудоспособности сомнительный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 60

Проникающая колото-резаная рана по среднеключичной линии в 3 межреберье слева,


нанесенная 30 мин. назад. Больной бледен, лицо с цианотичным оттенком, набухшие
шейные вены, слабый пульс, тоны сердца едва прослушиваются.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз обоснование. Проникающее слепое колото-резаное


ранение грудной клетки слева, осложненное ранением сердца, тампонадой сердца.
Диагноз поставлен на основании анамнеза заболевания (30 мин назад нанесена рана,
проникающая колото-резаная по среднеключичной линии в 3 м/р слева), данных
объективного осмотра (бледность, лицо с цианотичным оттенком, набухание шейных
вен, слабый пульс, едва прослушиваемые тоны сердца).

2. Какие два синдрома сопровождают такие ранения? Синдром тампонады и


гемоперикард. (Синдром недостаточности ПЖ??)

3. Тактика хирурга. Показана немедленная торакотомия, перикардотомия, ушивание


раны сердца. До начала операции можно сделать пункцию перикарда, чтобы устранить
сдавление сердца. Этапы: вскрытие перикарда, эвакуация крови и одновременное
осуществление временного гемостаза с помощью различных приемов (тампонада
раны пальцем, прием Бека – перекрещивание нитей держалок, катетер Фолея),
ушивание раны сердца, санация и дренирование перикарда.

4. «Стандартные» доступы. Левосторонняя передне-боковая торакотомия в 4-5 м/р


слева (в случае необходимости разрез может быть расширен за счет пересечения 1
или 2 реберных хрящей или грудины в поперечном направлении), продольная
стернотомия.

5. Послеоперационное ведение больного. Интенсивная терапия, симптоматическая


(как обычно).

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 61

У больного на 3 день после ушивания раны сердца имеются симптомы


недостаточности кровообращения по большому и малому кругам кровообращения, а
при аускультации сердца определяется грубый систолический шум вдоль левого края
грудины.

Вопросы:

1 Предположительный диагноз, его обоснование. Травматический дефект


межжелудочковой перегородки. Диагноз поставлен на основании анамнеза (3 день
после ушивания раны сердца), симптомов (симптомы недостаточности по обоим
кругам кровообращения), данных объективного осмотра (грубый систолический шум
вдоль левого края грудины).

2. Дополнительные методы исследования. Диагноз подтверждается при


эхокардиографии, допплерографии и контрастной вентрикулографии, выявляющих
сброс крови слева направо.

3. Как проводится зондирование полостей сердца? Необходимо ли оно в данном


случае? Да, необходимо. Зондирование правых полостей сердца достигается
введением зонда через верхнюю полую вену (начиная с подключичной вены) или через
нижнюю полую вену. Введение зонда идет под контролем рентгеновского изображения.
Для зондирования левых отделов катетер вводят через артерии или непосредственно
через грудную клетку — путем пункции левого предсердия.

4. Какое лечение показано больному при подтверждении диагноза? В дальнейшем


показана операция – закрытие ДМЖП в условиях искусственного кровообращения или
его ушивание или пластика синтетической заплатой.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА №62

Больную 35 лет беспокоит чувство тяжести в левой нижней конечности, наличие


варикозно расширенных вен. Варикоз появился около 10 лет назад, начался с бедра и
верхней трети голени, чувство тяжести появилось около года назад. При объективном
исследовании обнаружен магистральный тип варикозного расширения большой
подкожной вены. По данным УЗДГ - патологический вено-венозный рефлюкс в области
устья большой подкожной вены.

Вопросы

1. Диагноз? Варикозная болезнь нижних конечностей с высоким венозным сбросом,


ХВН 1 степени по Савельеву, С2, As, Pr по CEAP.

2. Классификация этого заболевания. Классификация CEAP:

клиническая классификация (C):

C0 - нет видимых или пальпируемых изменений

C1 - телеангиэктазии или ретикулярный варикоз

C2 - варикозное расширение вен (>3 мм в диаметре)

C3 - отек

C4a - гиперпигментация или варикозная экзема

C4b - липодерматосклероз или белая атрофия кожи

C5 - зажившая венозная язва

C6 - активная венозная язва

A – нет субъективной симптоматики

S – есть боли, тяжесть, утомляемость, ощущение отечности

этиология (E)

Eс - врожденное заболевание

Ep - первичное заболевание (причина неизвестна)

Es - вторичное заболевание (посттромботическое)

En - этиологический фактор не установлен

анатомическая локализация изменений (A)

As - поверхностные вены
Ap - перфорантные вены

Ad - глубокие вены

An - локализация не установлена

патофизиология (P)

Pr - рефлюкс

Po - окклюзия

Pr,o - рефлюкс и окклюзия

Pn - патомеханизм не установлен.

3. Лечебная тактика. Операция на сафено-феморальном соустье – приустьевая


перевязка с пересечением большой подкожной вены у места ее впадения в общую
бедренную вену с перевязкой всех основных ее притоков (кроссэктомия); удаление
ствола БПВ (большой подкожной вены) (стриппинг) на бедре и голени.

4. Этапы флебэктомии? Кроссэктомия, сафенэктомия (стриппинг ствола БПВ),


стриппинг (удаление) варикозных вен.

5. Рекомендации после операции. Эластическое бинтование левой нижней


конечности 2 недели постоянно, в течение 2 месяцев после – в дневное время
ежедневно. В первые дни – исключение спорта, физических нагрузок, посещения бани
и другого перегрева, приема алкоголя.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 63

Больную 30 лет беспокоят выраженные боли, тяжесть в левой нижней конечности,


особенно при вертикальном положении, преходящий отек. Около 3 месяцев назад
появились варикозно расширенные вены на внутренней поверхности голени. При УЗДГ
обнаружена несостоятельность клапанов большой подкожной вены и перфорантных
вен на голени.

Вопросы

1. Диагноз. Варикозная болезнь нижних конечностей (с низким горизонтальным вено-


венозным сбросом), C2,3, As,p, Pr.

2. Лечебная тактика. Кроссэктомия, стриппинг ствола БПВ (операция Бэбкока), а


также ликвидация перфорантного сброса (коррекция несостоятельности перфорантных
вен) – эпифасциальная перевязка по Коккету в зависимости от диаметра
перфорантных вен.

3. Классификация этого заболевания по СЕАР. См. предыдущую задачу.

4. Методы лечения варикозного расширения вен. Компрессионная терапия,


фармакотерапия (детралекс, венорутон, троксерутин и др.), склеротерапия
(телеангиоэктазии, ретикулярные вены), хирургия (флебэктомия; показания – рефлюкс
крови в поверхностных венах у больных с классами С2-С6).

5. Рекомендации после операции. Эластическое бинтование левой нижней


конечности 2 недели постоянно, в течение 2 месяцев после – в дневное время
ежедневно. В первые дни – исключение спорта, физических нагрузок, посещения бани
и другого перегрева, приема алкоголя. Возможна фармакотерапия флеботропными
препаратами.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 64

У больной 29 лет на 5-е сутки после кесарева сечения внезапно появились боли за
грудиной, удушье, потеря сознания, кратковременная асистолия. Состояние больной
крайне тяжелое. Цианоз лица и верхних конечностей, набухание шейных вен. Одышка
до 30 в минуту. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Отмечается отек правой
нижней конечности до паховой складки, усиление венозного сосудистого рисунка на
бедре. При ангиопульмонографии в легочном стволе и устье правой легочной артерии
обнаружены дефекты контрастирования. Легочно-артериальное давление - до 60
мм.рт.ст.

Вопросы

1. Предполагаемый диагноз. Острый илеофеморальный флеботромбоз справа,


осложненный ТЭЛА.

2. Инструментарные методы диагностики этого осложнения. Пульмонангиография,


обзорная рентгенография грудной клетки, КТ с контрастированием легочных артерий,
вентиляционно-перфузионная сцинтиграфии легких, компрессионная
ультрасонография вен нижних конечностей, ЭКГ.

3. Лечебная тактика. Кислородотерапия, коррекция шока. Показана эмболэктомия из


легочной артерии в условиях ИК, чреспредсердная имплантация кава-фильтра.
Антикоагулянтная терапия – гепарин 30-60 тыс ЕД в сутки (6 р/сут) в/в под контролем
АЧТВ (70-90 сек), при отсутствии изменений АЧТВ – в/в введение 1-2 стандартов СЗП
ежедневно для восполнения факторов системы гемостаза (АТ III); варфарин 5 мг в
сутки под контролем МНО и ПТИ (45-55%). При имплантации кава-фильтра
неопределенно долгий (пожизненный) прием варфарина; альтернатива – НОАК.
Тромболитическая терапия (при отсутствии противопоказаний).

4. Методы профилактики описанного осложнения. Антикоагулянтная терапия,


механические способы (эластичные чулки интраоперационно и в послеоперационном
периоде), инструментальные способы профилактики (переменная пневматическая
компрессия нижних конечностей, а в некоторых случаях венозный насос для стопы,
электромышечная стимуляция, системы, обеспечивающие сгибательно-
разгибательные движения в голеностопных суставах), раннее прекращение
постельного режима

5. Паллиативные операции для его предупреждения? Имплантация кава-фильтра в


нижнюю полую вену, пликация нижней полой вены, эндоваскулярная катетерная
тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен. Паллиативная тромбэктомия
показана при эмболоопасном флотирующем тромбозе бедренных или подвздошных
вен при нецелесообразности либо невозможности выполнить установку кава-фильтра.
Как правило, дополняется перевязкой или пликацией магистральной вены.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 65

У больной 40 лет появились резкие боли в правой нижней конечности, ее отек и


цианоз. При осмотре: болезненность по ходу магистрального сосудистого пучка на
бедре и голени, в подвздошной области справа.

Вопросы

1. Предварительный диагноз? Тотальный илео-феморо-поплитеальный


флеботромбоз.

2. Инструментальные методы диагностики? Илеокаваграфия, УЗДГ, УЗДС вен


нижних конечностей, ангиопульмонография.

3. Лечебная тактика? Строгий постельный режим до момента верификации характера


тромба (неокклюзивный, флотирующий или окклюзивный), активизация при отсутствии
эмбологенно-опасного тромба, эластичная компрессия, антикоагулянтная терапия
(терапевтическими дозами НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия, АВК, НОАК). При
невозможности проведения надлежащей антикоагулянтной терапии, ее
неэффективности, на фоне которой происходит нарастание тромбоза с
формированием эмболоопасного тромба, при наличии распространенного
эмболоопасного тромбоза показана постановка кава-фильтра в инфраренальный
отдел НПВ, возможна регионарная тромболитическая терапия.

4. Осложнения этого заболевания? ТЭЛА.

5. Что такое ПИ, МНО, АЧТВ. Определение ПТИ (протромбинового индекса) и МНО
(международного нормализованного отношения) позволяет оценить состояние
внешнего пути свертывания крови. ПТИ рассчитывается как отношение стандартного
протромбинового времени (времени свертывания контрольной плазмы после
добавления тканевого тромбопластина) к времени свертывания плазмы пациента и
выражается в процентах. МНО – это стандартизованный в соответствии с
международными рекомендациями показатель протромбинового теста. Он
вычисляется по формуле: МНО = (протромбиновое время пациента / протромбиновое
время контроля) х МИЧ, где МИЧ (международный индекс чувствительности) –
коэффициент чувствительности тромбопластина относительно международного
стандарта. МНО и ПТИ обратно пропорциональные показатели, то есть повышение
МНО соответствует снижению ПТИ у пациента, и наоборот. При снижении
концентрации I, V, VII, X факторов в крови протромбиновое время увеличивается по
отношению к контрольным лабораторным показателям.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) характеризует


внутренний путь свертывания крови. АЧТВ определяют по длительности образования
кровяного сгустка после добавления в пробу крови кальция и парциального
тромбопластина. Увеличение АЧТВ связано с повышенным риском кровотечений,
уменьшение – с тромбозом. Данный показатель отдельно используют для контроля
терапии прямыми антикоагулянтами (гепарином).

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 66

У больного 48 лет внезапно появились боли в подколенной области, отек голени


справа. Присоединился цианоз кожи голени. Конечность пальпаторно теплая, мягкие
ткани уплотнены, в подколенной области и икроножной мышце определяется
болезненность.

Вопросы

1. Предварительный диагноз? Тромбоз подколенной вены справа.

2. Инструментальные методы диагностики? УЗДГ, УЗДС вен нижних конечностей,


ангиопульмонография.

3. Лечебные мероприятия. Строгий постельный режим до момента верификации


характера тромба (неокклюзивный, флотирующий или окклюзивный), активизация при
отсутствии эмбологенно-опасного тромба, эластичная компрессия, антикоагулянтная
терапия (терапевтическими дозами НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия, АВК, НОАК).
При невозможности проведения надлежащей антикоагулянтной терапии, ее
неэффективности, на фоне которой происходит нарастание тромбоза с
формированием эмболоопасного тромба, при наличии распространенного
эмболоопасного тромбоза показана постановка кава-фильтра в инфраренальный
отдел НПВ, возможна регионарная тромболитическая терапия.

4. Осложнения этого заболевания? ТЭЛА.

5. Прямые и непрямые антикоагулянты, применяемые при нём. Прямые – НФГ,


ГМГ, НОАК, непрямые - варфарин.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 67 (совпадает с 97, только один вопрос


другой)

У больной 45 лет 3 дня назад появились острые боли в верхней трети правой
голени. К моменту обращения беспокоят боли и в правом бедре. Объективно:
гиперемия кожи и резкая болезненность по ходу варикозно расширенных вен голени и
нижней трети бедра.

Вопросы

1.Диагноз, на основании чего он сформулирован?


Острый поверхностный восходящий варикотромбофлебит в в/3 голени и н/3
бедра правой нижней конечности. Диагноз поставлен на основании острого начала
заболевания, локализации, наличия варикозно измененных вен правой нижней
конечности.

2.Какова лечебная тактика?

Госпитализация в отделение сосудистой хирургии.

Компрессионная терапия (3 класс компрессии 34-36 мм.рт.ст).

Веноактивные препараты (диосмин, гесперидин, рутозиды, сулодексид)

Введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (НМГ) /оральные


антикоагулянты.

НПВС для купирования болевого синдрома.

Экстренная перевязка большой подкожной вены с притоками в месте впадения ее в


бедренную вену - кроссэктомия (операция Троянова) и радикальная флебэктомия в
течение ближайших двух недель.

3.Возможные осложнения заболевания?

Тромбоэмболические и трофические осложнения при распространении на глубокую


венозную систему, инфицирование с последующим распространением
воспалительного процесса на окружающие ткани и по ходу распространения эмболов.

4.Этапы флебэктомии?

Кроссэктомия, Стриппинг, минифлебэктомия.

5.Рекомендации при выписке?

Эластическое бинтование конечности 2 недели непрерывно, 2 месяца – в дневное


время.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 68 (частично совпадает с 98, 2 и 3 вопросы


другие)

Больной 53 лет поступил с жалобами на отек левой нижней конечности,


расширение венозной сети на бедре и нижней части живота, трофическая язва
внутренней поверхности левой голени. Жалобы появились около 3 лет назад, когда
после аппендэктомии появился отек и цианоз левой нижней конечности.
Вопросы

1.Предварительный диагноз?

Хроническая венозная недостаточность, посттромбофлебитический синдром левой


нижней конечности в стадии трофических расстройств (декомпенсация).

2.Классификация ХВН?

По Савельеву:, СЕАР

3.Методы обследования?

Мультиспиральная компьютерная ангиография с контрастным усилением.

Магнито-резонансная флебография.

Интравенозная ультразвуковая диагностика (IVUS).

Рентгенконтрастная флебография.

4.Лечение, реабилитация больных с этим заболеванием

Флеботоники, диуретики, антикоагулянтная, антиагрегантная терапия.

Выполнение операции Пальма-Эсперона или стентирования подвздошной вены.

Работа, не связанная с тяжелым физическим трудом, постоянная эластическая


компрессия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 69 (совпадает с 99 ПОЛНОСТЬЮ)

Больной 55 лет жалуется на боли в левой икроножной мышце, возникающие при


ходьбе на расстояние 50 м. Давность заболевания - около 1 года. Объективно: левая
стопа холоднее правой, Пульсация на общих бедренных артериях отчетливая, на
подколенной артерии слева отсутствует, справа отчетливая. На артериях стопы слева
пульсация не определяется.

Вопросы

1.Диагноз?

Облитерирующий атеросклероз артерий нижней конечности слева (стеноз


бедренноподколенного сегмента слева), ишемия конечности 2Б по Покровскому -
Фонтэйну

2.Инструментальные методы исследования?

УЗДГ артерий нижних конечностей


КТА/МРА артерий нижних конечностей;

измерение лодыжечно-плечевого индекса давления.

3. Лечебная тактика?

Оперативное лечение: выполняется эндартерэктомия, шунтирующие операции


(бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное), чрезкожная транслюминальная
баллоная ангиопластика, стентирование артерий, протезирование артерий.

4. Что включает консервативная терапия?

Антиагреганты, гиполипидемические препараты.

5.Прогноз?

Зависит от объема лечения, соблюдения мер профилактики, сопутствующих


заболеваний, чаще неблагоприятный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 70 (совпадает с задачей 100


полностью)

Больной 34 лет жалуется на боли в обеих икроножных мышцах, в 1 пальце


стопы. Давность заболевания - 4 месяца. Объективно: мраморная окраска голеней,
дистальные отделы стопы - синюшно-багровые. На первом пальце - участок некроза
размерами 2х3 см. Пульс на артериях стоп отсутствует, на подколенных артериях -
ослаблен.

Вопросы

1.Предварительный диагноз?

Облитерирующий тромбангиит нижних конечностей IV стадии (язвенно-некротическая).

2.Инструментальные методы исследования? ультразвуковое дуплексное


сканирование нижних конечностей

Рентгенконтрастная ангиография.

3.Объем консервативной терапии?

Противовоспалительная терапия, дезагреганты, сосудорасширяющая терапия


(Дипольфен, Дротаверин)

Наружная пневматическая компрессия

4.Хирургическая тактика?

экзартикуляция 1 пальца
Поясничная симпатэктомия

Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика

5.Прогноз?

Прогноз неблагоприятный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 71 (совпадает с задачей 101


полностью)

Больной 58 лет жалуется на боли в нижних конечностях при ходьбе на


расстояние до 50 м, похолодание конечностей. Болеет около 2 лет. Объективно:
пульсация на общих бедренных артериях и дистальнее отсутствует. Нижние
конечности прохладные. Плече-лодыжечный индекс с обеих сторон в пределах 0,32-
0,34.

Вопросы

1.Предварительный диагноз?

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей - синдром Лериша,


окклюзия подвздошных артерий с обеих сторон, ишемия ст. IIБ.

2.Дополнительные инструментальные методы исследования?

Нагрузочная проба на беговой дорожке

УЗДС сосудов нижних конечностей.

Рентгеноконтрастное ангиографическое исследование - транслюмбальная


аортография.

3. Объём консервативной терапии?

Тромбоцитарные антиагреганты: аспирин, аспикор, ибустрин.

Антисклеротические препараты: ингибиторы синтеза ХСиндурацин, секвестранты


желчных кислот, холистинол, холестирамин; ингибиторы ГМГ Ко-редуктазы- статины,
фибраты.

4.Хирургическая тактика?

Для восстановления нормальной проходимости брюшной аорты используют резекцию


с протезированием, аортобедренное шунтирование, перекрестные и
экстраанатомические операции.
При ограниченных стенозах подвздошных артерий (не более 10 см) целесообразно
осуществить дилатацию подвздошных артерий, которую предпочтительнее завершать
стентированием.

Поясничная симпатэктомия. Операцию проводят с целью устранения спазма


дистальных сосудов конечностей при наличии противопоказаний к более радикальным
методам лечения.

5.Прогноз.

Без оперативного лечения – неблагоприятный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 72

Больной 57 лет жалуется на боли в обеих нижних конечностях при ходьбе на


расстояние до 1000 м, болеет 4 года. На общих бедренных артериях слабый
систолический шум, пульсация - на всех уровнях отчетливая. На УЗДГ плече-
лодыжечный индекс слева 0,87, справа 0, 81.

Вопросы

1.Диагноз?

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей - синдром Лериша,


ишемия 1 ст. по Фонтейну - Покровскому.

2.Дополнительные инструментальные методы исследования?

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, Рентгеноконтрастное


ангиографическое исследование. Нагрузочная проба на беговой дорожке

3.Объём консервативной терапии?

Отказ от вредных привычек. ЛФК.

Тромбоцитарные антиагреганты: аспирин, аспикор, ибустрин.

Антисклеротические препараты: ингибиторы синтеза ХСиндурацин, сенвестранты


желчных кислот, холистинол, холестирамин; ингибиторы ГМГ Ко-редуктазы- статины,
фибраты.

4.Хирургическая тактика?

Оперативное лечение при 1 ст. ишемии не показано.

5.Прогноз.

При соблюдении лечения и модификации образа жизни – благоприятный.


ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 73

У больного 49 лет диагностирован синдром Лериша ст. IIА. На аортограмме -


стеноз правой почечной артерии. Артериальное давление - 220/130 мм.рт.ст.

Вопросы

1.Диагноз?

Облитерирующий атеросклероз - синдром Лериша IIА ст., стеноз правой почечной


артерии. Реноваскулярная гипертензия.

2.Дополнительные инструментальные методы исследования?

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.

Почечная сцинтиграфия.

Экскреторная урография.

3.Объём консервативной терапии?

Тромбоцитарные антиагреганты: аспирин, аспикор, ибустрин.

Антисклеротические препараты: ингибиторы синтеза ХСиндурацин, сенвестранты


желчных кислот, холистинол, холестирамин; ингибиторы ГМГ Ко-редуктазы- статины,
фибраты.

Комбинированная антигипертензивная терапия.

4.Хирургическая тактика?

Показано аорто-бедренное бифуркационное шунтироваие с пластикой почечной


артерии (восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда;
восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта;
периферический шунт или анастомоз;)

5.Прогноз.

Условно благоприятный при полном объеме лечения.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 74 (совпадает с №102)


Больной 28 лет жалуется на головокружение, головную боль в теменно-
затылочной области. А/Д - 200/120 мм.рт.ст., гипотензивная терапия неэффективна.
Болен уже 4 года. По параректальной линии живота слева выслушивается
систолический шум.

Вопросы

1.Предварительный диагноз?

Реноваскулярная гипертензия.

2.Наиболее достоверный метод исследования?

КТ/МР - ангиография

Определение активности ренина плазмы + каптоприловый тест (увеличение


активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной
величины указывает на патологически высокую секрецию ренина, и является
признаком вазоренальной АГ).

3.Лечебная тактика.

Комбинированная антигипертензивная терапия, гиполипидемическая терапия по


показаниям, оперативное лечение – «открытым» или эндоваскулярным способом для
восстановления нормального кровотока в почечной артерии.

4.Прогноз?

При выполнении оперативного лечения условно благоприятный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 75 (совпадает с №103)

Больной 56 лет жалуется на периодические приступы головокружения,


пошатывание при ходьбе, слабость левой руки. Резкое снижение пульсации на
артериях левой верхней конечности, грубый систолический шум в проекции
подключичной артерии. На реоэнцефалограмме - признаки недостаточности
кровообращения в вертебробазилярной системе слева.

Вопросы

1.Диагноз, его обоснование?

Синдром подключично-позвоночного обкрадывания слева, стадия субкомпенсации.


Диагноз поставлен из-за наличия симптомов вертебро – базилярной недостаточности
(головокружение, пошатывание), ишемии конечности на стороне поражения (слабость
левой руки – 2 стадия ишемии (субкомпенсация)), симптомов поражения левой
подключичной артерии (снижение пульсации на артериях левой верхней конечности,
грубый систолический шум в проекции подключичной артерии).
2.Инструментальные методы исследования неинвазивные, инвазивные

Измерение артериального давления на обеих верхних конечностях

Артериография дуги аорты и позвоночных артерий

Допплерография

КТ-ангиография

МРТ

3.Лечебная тактика

Хирургическое устранение стеноза: оперативное вмешательство – шунтирование,


эндоваскулярное вмешательство: ангиопластика +/- стентирование

Лечение этиологического фактора – атеросклероза, болезни Такаясу

4.Прогноз?

При проведении полноценного лечения – благоприятный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 76

Больной 82 лет жалуется на боли в левой голени и стопе в покое. При осмотре
пальцы стопы с элементами некроза, пульс общей бедренной, подколенной артерий и
дистальнее не определяется. Справа пульс на общей бедренной и подколенной
артериях определяется, ослаблен.

Вопросы

1.Предварительный диагноз?

Облитерирующий атеросклероз артерий левой нижней конечности слева - синдром


Лериша, ишемия ст. IV по Фонтейну – Покровскому.

2.Диагностическая тактика?

УЗДГ, Определение ПЛИ, УЗДС, Рентгеноконтрастное ангиографическое


исследование. Нагрузочная проба на беговой дорожке.

3.Выбор метода лечения, обоснование

Отказ от вредных привычек. ЛФК.


Тромбоцитарные антиагреганты: аспирин, аспикор, ибустрин.

Вазоактивные препараты комплексного воздействия: трентал, никотиновая кислота,


курантил, препараты ПЖЖ, детралекс.

Антисклеротические препараты: ингибиторы синтеза ХСиндурацин, сенвестранты


желчных кислот, холистинол, холестирамин; ингибиторы ГМГ Ко-редуктазы- статины,
фибраты.

Определение уровня ампутации после инструментальной оценки состояния


сосудистого русла и степени его окклюзии.

Восстановление кровотока в сосудистом русле после ампутации:

Для восстановления нормальной проходимости брюшной аорты используют резекцию


с протезировани¬ем, аортобедренное шунтирование, перекрестные и
экстраанатомические операции.

При ограниченных стенозах подвздошных артерий (не более 10 см) целесообразно


осуществить дилата-цию подвздошных артерий, которую предпочтительнее завершать
стентированием.

Поясничная симпатэктомия. Операцию проводят с целью устранения спазма


дистальных сосудов конечностей при наличии противопоказаний к более радикальным
методам лечения.

4. Показано ли диспансерное наблюдение?

Наблюдение у хирурга поликлиники по месту жительства.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 77

Больной Б. 43 лет при осмотре хирургом в приемном отделении предъявляет


жалобы на боли во всех отделах живота, тошноту, 2-х кратную рвоту, сухость во рту и
общую слабость. Стул задержан 2-е сутки. Мочеиспускание безболезненное. В течение
последних суток мочился 2 раза. Заболел остро 4 дня назад.

Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание ясное, но больной вял и


адинамичен. Кожные покровы обычно окрашены, сухие на ощупь. Температура тела –
37,8°С., пульс – 108 в мин., АД – 100/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот симметричен,
равномерно умеренно вздут. Отмечаются явления распространенного перитонита,
преимущественно в нижних отделах живота. В анализе крови: лейкоциты – 18,6*10 9/л.
Ввиду наличия клиники распространенного перитонита и тяжести состояния, дежурным
врачом принято решение о необходимости срочного оперативного лечения после
предварительной предоперационной подготовки в отделении реанимации и
интенсивной терапии.
Вопросы:

1)Какой вид дегидратации чаще развивается при данной патологии?

ИЗОТОНИЧЕСКИЙ

2)Какие электролитные нарушения следует предполагать у данного пациента?

ГИПОКАЛИЕМИЯ, ГИПОНАТРИЕМИЯ, ГИПОХЛОРЕМИЯ

3)Какие лечебные мероприятия показаны больному в качестве


предоперационной подготовки?

включает катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, желудка; внутривенное


введение кристаллоидных растворов; переливание коллоидных растворов для
восполнения объёма циркулирующей жидкости; коррекцию гемодинамики и транспорта
кислорода; внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия.

4)Каким образом можно объективно оценить количество жидкости, выведенной


из организма больного в 1-е сутки после лапаротомии, аппендэктомии, санации и
дренирования брюшной полости и интубации тонкого кишечника?

Расчет Почечных и внепочечных потерь:

Константа V Суточный диурез

Константа Р Потери путем перспирации через кожу и легкие: 10—15 мл/(кг в сут).

Константа Т потери при лихорадке: при повышении температуры тела на 1 °С свыше


37 °С (больной теряет 500 мл/сут).

Константа Y — патологические внепочечные потери (при рвоте, поносе, по зонду, по


свищам)

После расчета всех 4 констант потери суммируются.

Однако следует учесть, что в организме за сутки образуется 300—350 мл эндогенной


воды, этот объем следует вычесть из общего объема потерь.

5) Какой объем инфузии следует назначить дополнительно в первые


сутки после операции при гипертермии до 38,5°С.?

500-750 мл.

При лихорадке ПП = 0,1 · ФП (до 65 лет – 30 мл/кг) (на каждый градус свыше 37С)

Патологические потери с дыханием и гипертермией компенсируются внутривенным


введением 5% раствора глюкозы.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 78

Больной П. 48 лет, предъявляет жалобы на слабость, жажду, частую зловонную


рвоту с остатками пищи, чувство распирания в эпигастральной области. Со слов
больного, в течение последних нескольких дней уменьшилось количество выделяемой
им мочи. Мужчина более 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки. Самочувствие стало ухудшаться 3 недели назад.

Объективно: больной пониженного питания, вял и адинамичен. Кожные покровы


сухие, теплые. Тургор кожи снижен. Пульс – 104 в мин., АД – 100/55 мм рт.ст. Язык
сухой. При объективном обследовании живота и дообследовании установлен диагноз:
Пилородуоденальный стеноз. Стадия декомпенсации.

Вопросы:

1) Какой вид дегидратации развился у больного?

Ответ: гипотоническая дегидратация (с преобладанием потери электролитов в


связи с многократной рвотой и ограничением нормального питания).

2) Какие нарушения обмена электролитов характерны для данной патологии?

Ответ: гипокалиемия, гипохлоремия.

3) Какое нарушение кислотно-основного состояния следует предполагать у


данного пациента?

Ответ: метаболический алкалоз (в сявзи с многократной рвотой и потерей ионов


H).

4) Какие клинико-лабораторные параметры свидетельствуют об эффективности


проводимого больному лечения в качестве предоперационной подготовки?

Ответ: Об эффективности проводимого лечения судят по общему состоянию


больного, показателям гемодинамики (пульс, артериальное давление, ЦВД,
шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), показателям кислотно-основного
состояния, концентрации электролитов плазмы (К, Na, Cl), гемоглобина,
гематокрита, креатинина, мочевины крови.

5) Какие группы препаратов для парентерального питания целесообразно


использовать при лечении больного?

Ответ: используются растворы глюкозы, аминокислот, жировые эмульсии.


ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 79

Больной В. 40 лет, предъявляет жалобы на учащенный (до 5-6 раз в сутки) стул
с примесью крови, небольшую слабость. В течение последнего месяца периодически
отмечал ложные позывы к дефекации с выделением слизи и крови в небольшом
количестве. Все члены семьи больного здоровы.

Объективно: температура тела – 37,50С, пульс – 80 в мин., АД – 120/70. Язык


суховат. Живот незначительно вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации в
левой подвздошной области. Перистальтика удовлетворительная. Симптомы
раздражения брюшины – отрицательные. Per rectum: в ампуле жидкий кал, смешанный
с кровью. На ирригограмме отмечается сглаженность контуров и отсутствие гаустрации
в сигмовидной кишке, на остальном протяжении ободочная кишка заполнена
контрастом равномерно. В анализе крови: лейкоциты – 10,0 *10 9/л.

Вопросы:

1) Ваш диагноз?

Ответ: Левосторонний язвенный колит, острое течение, средней степени тяжести.

2) Какова степень тяжести патологического процесса?

Ответ: Средней степени тяжести (температура тела 37,5, пульс менее 90, частота
дефекаций с кровью более 4 раз в сутки).

3) Какой дополнительный метод обследования необходим для подтверждения


диагноза?

Ответ: Колоноскопия и биопсия слизистой оболочки толстой кишки.

4) Имеются ли показания для оперативного лечения?

Необходимо назначить консервативную терапию. При её неэффективности,


прогрессировании кишечного кровотечения показано хирургическое лечение.

5) Какое лечение следует назначить пациенту?

Месалазин перорально (4,8 г/сут) в комбинации с месалазином в клизмах (2-4 г/сут).


Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При положительном ответе
терапия продолжается до 6-8 недель. При достижении ремиссии проводится
поддерживающая терапия препаратами месалазина (гранулы, таблетки, таблетки
ММХ) 1,2-2,4 г/сут внутрь + месалазин в клизмах по 2 г х 2 раза в неделю.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 80

Больной В., 16 лет предъявляет жалобы на вздутие живота, умеренные боли в животе,
задержку стула в течение 12 дней, тошноту и рвоту. Страдает длительными запорами
с раннего детства. Накануне дома больному была поставлена очистительная клизма.
Эффекта не отмечено.

Объективно: температура тела – 37,00С., пульс – 96 в мин. Язык сухой. Живот


вздут, пальпаторно - мягкий, умеренно болезненный по ходу балонообразно
расширенной ободочной кишки. Перистальтика резко ослаблена. Per rectum:
внутренний сфинктер спазмирован. Ампула прямой кишки заполнена плотными
каловыми конкрементами.

Вопросы:

1) Ваш предварительный диагноз?

Ответ: Болезнь Гиршпрунга, тотальный мегаколон, стадия декомпенсации,


осложненная нарушением кишечной проходимости.

2) Какой стадии заболевания соответствует состояние больного?

Ответ: стадия декомпенсации (задержка стула в течение 12 дней, неэффективность


очистительной клизмы).

3) Какие дополнительные методы обследования позволяют подтвердить диагноз?

Ответ: ирригография, колоноскопия и биопсия стенки толстой кишки по Свенсону,


УЗИ органов брюшной полости, исследование кала на яйца глист, на скрытую кровь,
ОАК, ОАМ, б/х анализ крови.

4) Имеются ли показания для оперативного лечения?

В связи с декомпенсацией и неэффективностью консервативной терапии показано


хирургическое лечение.

5) Какой объем оперативного вмешательства показан в данном случае?

Ответ: Операция Дюамеля. В первый этап выполняется резекция ободочной и прямой


кишки с удалением аганглионарной зоны и формирование колоректального
концебокового ретроректального анастомоза с избытком по Дюамелю. Второй этап
операции – отсечение избытка низведенной кишки. Операция проводится под
эпидуральной анестезией. Производят циркулярное отсечение избытка низведенной
кишки на уровне ранее наложенных узловых швов. Затем формируется анастомоз с
помощью сшивания задней стенки прямой кишки с передней стенкой низведенной
узловыми швами. Операция отсечения избытка низведенной кишки и формирование
отсроченного колоректального анастомоза выполняется через 12- 15 дней после
проведения первого этапа операции.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 81

У больного 54 лет при проведении профосмотра в поликлинике обнаружено


опухолевидное образование в ампуле прямой кишки на расстоянии 5см от
перианальной кожи. Другой патологии не выявлено. Общее состояние без
особенностей.

Вопросы:

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какой объем исследований необходимо выполнить для подтверждения


диагноза?

3) Какие дополнительные методы обследования позволяют уточнить


распространенность патологического процесса и наличие отдаленных
метастазов?

4) Какой объем оперативного лечения будет считаться радикальным?

5) Какое лечение следует проводить в послеоперационном периоде?

Ответ

1) Новообразование прямой кишки.

2) Помимо лабораторных исследований (ОАК, Б/Х анализ крови, коагулограмма),


показано проведение ректороманоскопии с биопсией опухолевидного образования.

3) МРТ малого таза, КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием,


при невозможности выполнения – УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного
пространства, рентгенография или КТ органов грудной клетки, эндоректальное УЗИ,
остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

4) Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Брюшно-промежностная


экстирпация прямой кишки заключается в удалении всей прямой кишки и части
сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы в левой
половине подвздошной области.

5) Проводится послеоперационная лучевая терапия и химиотерапия.

Кардиохирургия - 12 (1-12)

Профессиональная задача № 82

У ребенка 4-х лет наблюдается быстрая утомляемость, одышка при значительной


физической нагрузке. Часто болеет пневмонией, бронхитом.

При осмотре: отставание в физическом развитии, бледность кожных покровов. В


проекции основания сердца определяется систоло-диастолическое дрожание. АД-105/50 мм.
рт. ст. Аускультативно: тоны сердца ясные, усиление 2 тона над легочной артерией, грубый
систоло-диастолический шум во втором межреберье слева от грудины. На ЭКГ –
электрическая ось сердца отклонена влево при Ro-исследовании грудной клетки: усиление
сосудистого рисунка в легких, выбухает дуга легочной артерии, гипертрофия левого
предсердия и левого желудочка.

Вопросы:

1. О каком врожденном пороке сердца можно думать?

Ответ: Открытый артериальный проток.

2. Какова его частота у мужчин или женщин чаще встречается?

Ответ: чаще встречается у девочек (почти в 2 раза чаще).

3. Гемодинамика при этом пороке?

Ответ: артериальный проток обеспечивает сообщение между аортой и лёгочной


артерией. Значительная часть крови из левого желудочка и восходящей аорты
поступает в легочную артерию и затем из малого круга кровообращения по
легочным венам возвращается в левый желудочек, минуя большой круг
кровообращения. Увеличивается нагрузка на левый желудочек, дилатация и
перегрузка объёмом ЛЖ и ЛП. Увеличивается кровоток по малому кругу
кровообращения, прогрессирует лёгочная гипертензия, увеличивается нагрузка
на правый желудочек.

4. Что такое легочная гипертензия и о каком синдроме можно подумать?

Ответ: Лёгочная гипертензия характеризуется прогрессирующим повышением


легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии с
развитием правожелудочковой сердечной недостаточности.
Синдром Эйзенменгера - синдром, при котором развивается правосторонне-
левосторонний шунт с переполнением кровью легочного круга
кровообращения, характерен для ДМПП, ДМЖП, открытого артериального
протока.

5. Коррекция порока. Оптимальный возраст для коррекции.

Ответ: У маленьких детей проводится клипирование сосуда. У старших детей


производят перевязку сосуда. Устранение порока проводится также
эндоваскулярным методом – с помощью специальных спиралей (при диаметре
протока до 3мм); при более крупных отверстиях (до 6 мм) применяют несколько
спиралей или специальные окклюдеры. Оптимальные сроки операции – от 6-12
месяцев – до 3–5 лет.

Профессиональная задача №83

Ребенок 8 лет жалуется на быструю утомляемость, приступообразные головные боли,


головокружения и даже обморочные состояния при физической нагрузке:

При осмотре: усиленный приподнимающийся верхушечный толчок в пятом


межреберье, смещенный к средней подмышечной линии, систолическое дрожание над всем
сердцем. Несоответствие между сильным верхушечным толчком и пульсом небольшого
наполнения. При аускультации – звучный систолический шум над сердцем слева от грудины,
хорошо проводящийся на сосуды шеи, в яремную ямку. На ЭКГ перегрузка и гипертрофия
левого желудочка.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

Ответ: Стеноз устья аорты.

Обоснование диагноза: пальпаторные и аускультативные признаки, характерные


для аортального стеноза (усиленный приподнимающийся верхушечный толчок
в пятом межреберье, смещенный к средней подмышечной линии,
систолическое дрожание над всем сердцем, малый пульс небольшого
наполнения, звучный систолический шум над сердцем слева от грудины,
хорошо проводящийся на сосуды шеи, в яремную ямку), данные ЭКГ
(гипертрофия левого желудочка).

2. От чего зависят клиническая картина заболевания и состояние больного при


этом пороке?

Ответ: клиническая картина и состояние зависят от степени стеноза и


сократительной способности левого желудочка.

3. Анатомические формы порока:


- подклапанный (препятствие кровотоку создается за счет выраженной
гипертрофии выходного тракта левого желудочка);

- клапанный (сужение устья аорты обусловлено сращением створок


аортального клапана)

- надклапанный (обструкция расположена над клапаном в восходящей аорте)

4. Какие методы исследования следует провести этому больному?

1) Трансторакальная ЭхоКГ
2) Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции
3) УЗДГ брахицефальных артерий и сосудов нижних конечностей
4) УЗИ органов брюшной полости
5) Лабораторные методы: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, электролиты крови,
коагулограмма

5. Лечение: протезирование аортального клапана, кардиотоническая поддержка,


компенсация СН.

Профессиональная задача № 84

У ребенка 3-х месяцев при крике и плаче родители заметили появление цианоза губ. К
году выявился стабильный цианоз слизистых оболочек и кожных покровов и развитие
одышечно-цианотических приступов.

Вопросы:

1. О каком пороке, видимо, пойдет речь? Что он включает в себя


патоморфологически?

Ответ: тетрада Фалло, включает в себя 1) стеноз устья легочного ствола;


2)дефект межжелудочковой перегородки; 3)смещение аорты вправо и
расположения ее устья над дефектом межжелудочковой перегородки;
4)гипертрофия стенки правых отделов сердца.

2. Клиника одышечно-цианотических приступов.

Во время приступа резко усиливаются цианоз и одышка. Дыхание становится


глубоким и частым, развивается тахикардия, возникает резкая слабость,
больной часто теряет сознание. После приступа больные в течение нескольких
часов чувствуют резкую слабость, вялые, адинамичные. Причиной этих
приступов при фибромускулярном подклапанным стенозе является внезапный
спазм мышц выводного отдела правого желудочка, что еще больше уменьшает
количество крови, поступающей из сердца в легочную артерию, и снижает
насыщение артериальной крови кислородом.

3. Аускультативный феномен при этом пороке: укорочение I тона на верхушке


сердца и ослабление II тона на легочной артерии. Во втором—третьем
межреберье у левого края грудины выслушивается систолический шум.

4. Типичные Ro-признаки.: уменьшение интенсивности рисунка корней легких,


обеднение легочного рисунка в связи с недогрузкой малого круга
кровообращения, увеличение тени сердца, смещение верхушки сердца влево и
вверх, западение контура сердца на уровне дуги легочной артерии,
расширение восходящей части и дуги аорты. Сердце при этом принимает
форму "деревянного башмака".

5. Коррекция порока: Радикальное устранение порока осуществляется в


условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Операция состоит в
закрытии межжелудочкового дефекта и устранении стеноза. В зависимости от
вида стеноза производят рассечение сросшихся створок клапана легочной
артерии по их комиссурам, иссечение фиброзно-мышечного валика выводного
отдела правого желудочка, вшивание синтетической заплаты в продольный
разрез выводного тракта правого желудочка и ствола легочной артерии.
Дефект межжелудочковой перегородки устраняют с помощью заплаты путем
подшивания ее к краям дефекта.

Профессиональная задача № 85

У подростка 14 лет при медосмотре выявлена артериальная гипертензия: АД – 140/90


мм.рт.мт. Мальчик внешне выглядит здоровым, у него хорошо развита мускулатура верхней
половины туловища. Пульсация в яремной ямке, бедренные артерии не пульсируют.

Вопросы:

1. Чем может быть вызвана артериальная гипертензия в описанном случае?

Ответ: Коарктация аорты - врожденное сегментарное сужение аорты, создающее


препятствие кровотоку в большом круге кровообращения, располагающееся у
места перехода дуги аорты в нисходящую аорту. Проксимальнее места
сужения артериальное давление повышено (гипертензия), дистальнее —
понижено (гипотензия).

2. Каковы аускультативные данные могут быть получены в этой ситуации?

Ответ: Над всей поверхностью сердца определяют грубый систолический шум,


который проводится на сосуды шеи, в межлопаточное пространство и по ходу
внутренних грудных артерий. Над аортой выслушивается акцент II тона.

3. Какова частота этой патологии у детей? Чаще у мужчин или у женщин?


Ответ: встречается примерно у 2–5 на 10000 новорожденных, что составляет
6–7% от всех выявляемых ВПС. Около 80% всех выявленных случаев КА не
сочетается с какими-либо сопутствующими ВПС. У мужчин в 2 раза чаще,
чем у женщин.

4. Обязательный инвазивный метод исследования. Ответ: КТ с


внутрисосудистым контрастированием

5. Методы коррекции порока. Оптимальный возраст.

Ответ: Оптимальным для проведения операции является возраст 6—7 лет.

При коарктации аорты существует четыре типа оперативных вмешательств.

1. Резекция суженного участка аорты с последующим наложением анастомоза


конец в конец; это выполнимо в том случае, если после резекции измененного
участка без натяжения удается сблизить концы аорты

2. Резекция коарктации с последующим протезированием — показана при


большой длине суженного сегмента аорты или аневризматическом ее
расширении.

3. Истмопластика. При прямой истмопластике место сужения рассекают продольно


и сшивают в поперечном направлении с целью создания достаточного
просвета аорты. При непрямой истмопластике в аортотомическое отверстие
вшивают заплату из синтетической ткани.

4. Шунтирование с использованием синтетического протеза является операцией


выбора при значительной длине суженного участка коарктации, кальцинозе или
резком атеросклеротическом изменении стенки аорты. Шунтирование
применяется сравнительно редко.

Профессиональная задача № 86

В возрасте 7 лет у девочки был выслушан систолический шум в сердце. Часто болела
до этого ангиной. Врачом не наблюдалась. В 16 летнем возрасте стала отмечать одышку и
сердцебиение при физической нагрузке, а затем появились признаки сердечной астмы и боли
в области сердца.

При осмотре: «сердечный горб», усиленный верхушечный толчок, смещенный вниз и


влево. Границы сердца расширены. Аускультативно: ослаблен 1 тон на верхушке,
пансистолический шум, начинающийся сразу за первым тоном, распространяющийся в
подмышечную область. Пульс и АД в пределах нормы. При Ro-исследовании: сердце
расширено в размерах, больше влево, в 1 косой проекции – значительно увеличено левое
предсердие. Имеется коромысло-подобное движение по левому контуру сердца.

Вопросы:
1. Ваш диагноз и на чем он основан?

Ответ: Ревматическая недостаточность митрального клапана. Обоснование: в


анамнезе частые заболевания ангиной, клиническая картина (боли в сердце,
признаки сердечной астмы), данные осмотра («сердечный горб», усиленный
верхушечный толчок, смещенный вниз и влево), характерные аускультативные
данные (ослаблен 1 тон на верхушке, пансистолический шум, начинающийся
сразу за первым тоном, распространяющийся в подмышечную область),
данные рентгенографии (увеличение левого предсердия, коромысло-подобное
движение по левому контуру сердца - такая картина обусловлена
систолическим расширением левого предсердия вследствие обратного тока
крови в систолу из левого желудочка).

2. Причины этой патологии?

Ответ: Наиболее частая причина - ревматизм (75% случаев), другие причины -


инфекционный эндокардит; атеросклероз; диффузные болезни
соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия
и др.); травматические повреждения митрального клапана. Органическая
форма недостаточности митрального клапана характеризуется деструктивными
изменениями створок в виде сморщивания, укорочения, что часто сочетается с
отложением солей кальция в ткань клапана.

3. Методы инструментального исследования для подтверждения диагноза.

Ответ: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, допплер-ЭхоКГ,


чреспиищеводная ЭхоКГ.

4. Наиболее достоверные методы исследования, позволяющие уточнить степень


регургитации. Ответ: допплер-ЭхоКГ.

Степени митральной регургитации (по процентному отношению площади струи к


площади левого предсердия):

1 - незначительная - менее 20%

2 - умеренная - 20-40%

3 - значительная - 40-80%

4- тяжелая - более 80%.

5. Показания к оперативному лечению. Способы коррекции порока.

Показания к оперативному лечению:

1. "Симптомные" пациенты с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка > 30% и


конечносистолическим размером (КСР) < 55 мм

2. "Бессимптомные" пациенты с дисфункцией левого желудочка (КСР > 45 мм


и/или ФВ левого желудочка < 60%)

3. "Бессимптомные" пациенты с сохраненной функцией левого желудочка и


фибрилляцией предсердий (ФП) или легочной гипертензией (систолическое
давление в легочной артерии > 50 мм рт. ст. в состоянии покоя)
4. Пациенты с тяжелой дисфункцией левого желудочка (ФВ левого желудочка <
30% и/или КСР > 55 мм)

5. "Бессимптомные" пациенты с сохраненной функцией левого желудочка,


высокой вероятностью стойкого эффекта клапаноберегающей операции с низким
риском хирургического вмешательства

6. Пациенты с тяжелой дисфункцией левого желудочка (ФВ левого желудочка <


30% и/или КСР > 55 мм), рефрактерные к медикаментозной терапии с низкой
вероятностью выполнения клапаносберегающей операции, без тяжелых
сопутствующих заболеваний.

Способы коррекции:

1. Протезирование аортального клапана


2. Реконструкция аортального клапана (предпочтительно).

Профессиональная задача № 87

1. Какое заболевание можно заподозрить на основании следующих клинических


симптомов?

1) Внезапное появление одышки, головокружения, которые иногда


зависят от перемены положения тела;

2) быстрое развитие сердечно-сосудистой недостаточности без видимых


причин и несмотря на применение кардиальной терапии;

3) возникновение эмболий сосудов большого круга кровообращения на


фоне синусового ритма у молодых людей;

4) изменчивость шумов в сердце при перемене положения тела больного;

5) течение заболевания под маской вяло текущего инфекционного


эндокардита.

2. На основании какого исследования можно поставить диагноз

3. Какие полости сердца чаще других поражаются этим процесоом.

4. Как называется синдром описанный в п. 5)?

5. Лечебная тактика при установлении диагноза.

Профессиональная задача № 88
У больного 22 лет после длительного лечения у уролога по поводу формирующейся
стриктуры уретры вдруг появились ознобы, профузные поты, высокая температура, тяжелая
интоксикация, а вскоре присоединилась тотальная сердечная недостаточность. При ЭХО-КГ на
аортальном клапане выявлены вегетации, разрушение створок клапана.

Вопросы:

1. О каком заболевании следует думать в этом случае?

2. Какие возбудители могут его вызвать?

3. Какие осложнения наблюдаются при описанной ситуации?

4. Какое значение имеют иммунологические методы исследования и каковы


наиболее характерные изменения в иммунологических показателях?

5. Показания к операции и какова ее суть?

1)Инфекционный эндокардит (вероятно, последствие урологических манипуляций)

2)Бета-гемолитический стрептококк группы А, S. aureus, Streptococcus


bovis,Streptococcus viridans, S. aureus, Streptococcus bovis, Enterococci и
редко встречающиеся бактерии из группы HACEK (Haemophilus,
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella и Kingella) (3%), Гр- (синегнойная
палочка, клебсиелла, грибы, кандиды, кишечная палочка)

3)Частые осложнения инфекционного эндокардита:

- со стороны сердца: миокардит, перикардит, абсцессы, нарушение ритма и


проводимости;
- со стороны почек: инфаркт, диффузный гломерулонефрит, очаговый
нефрит, нефротический синдром, острая почечная недостаточность;
- со стороны легких - ТЭЛА, инфаркт-пневмония, плеврит, абсцесс,
легочная гипертензия;
- со стороны печени - гепатит, абсцесс, цирроз;
- со стороны селезенки - спленомегалия, инфаркт, абсцесс;
- со стороны нервной системы - острое нарушение мозгового
кровообращения, менингит, менингоэнцефалит, абсцессы головного
мозга;
- со стороны сосудов - васкулит, эмболии, аневризмы, тромбозы.

Фатальные осложнения инфекционного эндокардита:

- септический шок;
- респираторный дистресс-синдром;
- полиорганная недостаточность;
- острая сердечная недостаточность;
- эмболии в головной мозг, сердце.

4) -Бактериологическое исследование крови


-серологическое исследование, затем ПЦР крови - если во время
бактериологического исследования не было роста колоний
-если все микробиологические маркеры отрицательны - исследование
на обнаружение антинуклеарных АТ или АФЛ (антикардиолипиновые
АТ или и анти-β -гликопротеин1 АТ)
-исследование крови на антисвиные АТ, если было биопротезирование
клапана
-Определение РФ - у 50% пациентов повышается в острой фазе
заболевания
-возможно Повышение СРБ, лейкотриенов, прокальцитонина,
гипергаммаглобулинемия
-возможно обнаружение гипокомплементемии при наличии повышенных
антинейтрофильных цитоплазматических антител

5) Показания к хирургии
1.Сердечная недостаточность
-Аортальный или митральный Эндокардит Нативного Клапана или
Эндокардит Протезированного Клапана с тяжёлой острой регургитацией,
обструкцией или фистулой, Аортальный или митральный ЭНК или ЭПК с
тяжёлой острой регургитацией, обструкцией, вызывающий симптомы СН
или эхо- признаки плохой гемодинамики

2 Неконтролируемая инфекция
-Локально неконтролируемая инфекция (абсцесс, псевдоаневризма,
фистула, растущая вегетация)
-Инфекция, вызванная грибками или мультирезистентными организмами
-Персистирующие положительные посевы крови, несмотря на адекватную
антибиотикотерапию и контроль фокусов септических метастазов ЭПК,
вызванный стафилококками или не-НАСЕК грамотрицательным
бактериями

3. предотвращение эмболии
-Аортальный или митральный ЭНК или ЭПК с персистирующими
вегетациями >10 мм после хотя бы одного эпизода эмболии, несмотря на
адекватную АБТ
-Аортальный или митральный ЭНК с вегетациями >10 мм,
ассоциированными с тяжёлым стенозом или регургитацией, и низким
операционным риском
-Аортальный или митральный ЭНК или ЭПК с изолированными очень
большими вегетациями (>30 мм)
-Аортальный или митральный ЭНК или ЭПК с изолированными большими
вегетациями (>15 мм) и отсутствием других показаний к хирургии
Сущность оперативного вмешательства при ИЭ заключается в санации камер сердца
и радикальной коррекции внутрисердечной гемодинамики. С этой целью проводится
механическое удаление инфицированных тканей с последующей рациональной
антибиотикотерапией. При необходимости осуществляют протезирование
пораженного клапана. Лучшие результаты отмечаются у пациентов, оперированных в
ранние сроки ИЭ, при сохраненном миокардиальном резерве.

Профессиональная задача № 89

Мужчина 36 лет обратился в поликлинику через 50 минут после нанесения ему колото-
резаного ранения в грудь с жалобами на боли в левой половине грудной клетки. Рана с
ровными краями, длиной 3 см. находилась на уровне 4 межреберья по средне-ключичной
линии слева. Дыхание несколько учащено, пульс 92 в мин. АД – 120/80 мм.рт.ст. На рану
наложено два шелковых шва после обкалывания ее новокаином и антибиотиками,
внутримышечно введен 1 мл. 1% р-ра морфина гидрохлорида. Состояние улучшилось –
исчезли боли, тахикардия и одышка, больной отпущен домой. Через 2 часа поступил в клинику
в тяжелом состоянии: АД – 60/0мм.рт.ст., пульс слабого наполнения, тахикардия, набухание
шейных вен, тоны сердца едва прослушиваются.

Вопросы:

1. Что было упущено в диагнозе при первом обращении больного?

2. Что случилось с больным за 2 часа пребывания дома?

3. Какие два синдрома обычно сопровождают ранения сердца?

4. Лечебная тактика при ранении сердца?

5. В каких случаях лечение раненных с повреждением сердца может быть


двух-этапным?

1) У пациента не диагностировали проникающее ранение сердца


2) Произошло излитие крови в перикард и нарушение нормального
функционирования миокарда, уменьшение амплитуды и силы
сокращений сердца, а также сдавление венечных сосудов, что
существенно ухудшает снабжение сердечной мышцы кислородом и
питательными веществами.
3) -Кардиальный синдром
-синдром сердечно-сосудистой недостаточности
4) Только оперативное лечение. Операцию выполняют под эндотрахеальным
наркозом. Чаще всего производят левостороннюю переднебоковую
торакотомию в четвертом или пятом межреберье (при определенной
ситуации доступ может быть выполнен справа). Перикард вскрывают
продольным разрезом по всей длине кпереди или кзади от диафрагмального
нерва. Аспирируют жидкую кровь и удаляют кровяные сгустки. При
обнаружении кровоточащей раны сердца указательным пальцем левой руки
прижимают рану и останавливают кровотечение. Правой рукой хирург
накладывает узловые швы, а ассистент завязывает их. При зашивании
больших ран сердца целесообразно наложить широкий кисетный или П-
образный шов.
5) При наличии посттравматических приобретенных пороков сердца,
требующих дальнейшего оперативного вмешательства

Профессиональная задача № 90

Геберден в 1772 г. описал приступ, характеризовавшийся ощущением давления в


области грудины, который появляется у больного при физическом усилии. Боль нарастает по
выраженности и распространенности, сопровождается чувством страха, бледностью кожных
покровов. При устранении физического напряжения описанные ощущения исчезают.

Вопросы:

1. Как называется приступ, описанный Геберденом?

2. Какой патологией он обусловлен?

3. Какие исследования проводят больным с этим заболеванием?

4. Показания к хирургическому лечению?

5. Виды прямой реваскуляризации миокарда.

1)Стенокардия напряжения

2)ИБС. Стабильная стенокардия напряжения

3) -клинический развернутый анализ крови с исследованием гемоглобина,


эритроцитов,лейкоцитов
-исследование гликированного гемоглобина и глюкозы натощак
-б/х исследование крови (креатинин, липидный профиль)
-исследование СКФ
-ЭКГ, стресс-ЭКГ
-холтеровское мониторирование
-ЭхоКГ
-УЗДГ сонных артерий
-коронароангиография

4) для улучшения прогноза:


-стеноз ствола ЛКА > 50%
-Проксимальный стеноз ПМЖВ >50%
-2-3-х сосудистое поражение со стенозов >50% с нарушением функции
ЛЖ (ФВЛЖ <40%)
-Большая площадь ишемии (>10% ЛЖ)
-единственная остающаяся проходимой коронарная артерия со
стенозом >50%

Для уменьшения симптомов стенокардии - Любой коронарный стеноз


>50% при наличии стенокардии или ее эквивалента, не отвечающих на
терапию

5) - аортокоронарное шунтирование.
-Коронарное стентирование.
- Баллонная ангиопластика.

Профессиональная задача № 91

У мужчины 26 лет, перенесшего в детстве ревматическую атаку, появилась и


прогрессирует одышка, усиливающаяся при малейшем напряжении, периодически
наблюдается увеличение живота за счет скопления жидкости в нем. При осмотре: цианоз лица,
ушей, кистей рук. Отчетливо видна пульсация яремных вен, вены расширены в положении
больного лежа и стоя. Венозное давление 300 мм.вод.ст. Постоянная тахикардия. Совпадение
при перкуссии относительной и абсолютной тупости сердца, тоны сердца приглушены.
Имеется увеличение печени, отеки на ногах отсутствуют. На ЭКГ – низковольтажный комплекс
QRS, зубец Р расширен, высокий.

Вопросы:

1. Какое заболевание сердца имеет описанную симптоматику?

2. Какие методы исследования достоверно указывают на него?

3. Патогенез и патофизиология заболевания.

4. Лечение этой патологии.

5. Операционные доступы и результаты оперативного лечения.

Профессиональная задача № 92

У ребенка 6 лет на фоне стафилококковой пневмонии резко ухудшилось состояние:


появились боли в области сердца, носящие тупой, ноющий характер, появился цианоз носа,
губ и ушей, увеличилась печень, отмечено набухание периферических вен, при вдохе
наполнение шейных вен не уменьшается. Позже появились асцит и отеки на ногах.
Тахикардия, снижение артериального давления.

Вопросы:

1. Какое осложнение инфекционного заболевания описано в задаче?

2. Какие методы исследования подтвердят диагноз?

3. Основной метод лечения.

4. Какие способы его осуществления вы знаете?

5. Сопутствующие лечебные мероприятия.

1) Экссудативный перикардит
2) -ОАК - лейкоцитоз, увеличение СОЭ
-б/х исследование - маркеры воспаления
-пункция перикарда с бактериологическим исследованием пунктата (??)
-ЭхоКГ, рентгенография ОГК, ЭКГ
3) перикандиоцентез
4) По методу Делорма – Миньона прокол должен быть расположен по левому
краю грудины между 5 и 6 ребром, а точки пункции перикарда по методу
Шапошникова возле правого края грудины между 3 и 4 ребром.Пункция
перикарда по Ларрею подразумевает прокол кожи возле мечевидного
отростка с левой стороны в том месте, где к нему примыкают хрящи VII ребра
(нижняя часть мечевидного отростка). Сначала пункционная игла вводится
перпендикулярно поверхности тела на 1,5-2 см, далее она резко меняет
направление и идет параллельно плоскости, в которой лежит пациент. Через
2-4 см она упирается в стенку перикарда, прокол которой осуществляется с
заметным усилием. Далее появляется ощущения движения иглы в пустоте
(сопротивление практически отсутствует). Это значит, что она проникла в
полость перикарда. Прокол нужно осуществлять очень медленно. Движение
иглы внутри тела сопровождается введением анестетика через каждые 1-2
мм. Когда игла шприца достигла полости перикарда, дополнительно
впрыскивается небольшая доза анестетика, после чего приступают к
аспирации. Пункция перикарда по Марфану проводится сходным образом.
Только игла для перикардиоцентеза вводится наклонно под верхушку
мечевидного отростка и движется по направлению задней грудины. Когда
игла упирается в листок перикарда, шприц немного отводят от кожи и
прокалывают стенку органа. Длительность процедуры отвода жидкости из
околосердечного мешка может колебаться от 20 минут до 1 часа. Экссудат
откачивают понемногу, давая сердцу возможность привыкнуть к изменениям
давления снаружи и внутри.
5) Если пациент нервничает, ему вводят седативные препараты. Далее
антисептиком обеззараживают кожу в области проведения пункции (нижняя
часть грудной клетки и ребра с левой стороны). Остальная часть тела
покрывается чистым бельем. Место введения иглы (кожа и подкожный слой)
обкалывается анестетиком.
медикаментозное лечение - антибиотикотерапия, НПВС
Профессиональная задача № 93

Больной 62 лет, в течение 10 лет страдающий ИБС, внезапно стал терять сознание.
Пульс при этом на лучевой артерии – 38-42 в мин.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз.

2. Какова может быть этиология заболевания, кроме указанной?

3. Какими исследованиями следует подтвердить диагноз?

4. Каковы причины брадикардии?

5. Врачебная тактика.

1) Кардиогенное синкопе лекарственного генеза (вызвано приемом нитратов)


2) -АВ-блокада II степени Мобитц-2 или III типа
- Часто причиной синкопе служит рефлекторное снижение артериального
давления в ответ на медицинские манипуляции (забор крови, визит к
стоматологу), боль, эмоциональное возбуждение, сильный кашель, напряжение
при мочеиспускании или дефекации. Часто к обморокам приводит пребывание в
душном помещении, длительное стояние (в транспорте, в очереди), резкое
прекращения физической нагрузки (быстрый подъем по лестнице, окончание
интенсивной тренировки, остановка после бега). Из-за механизма развития
данного вида синкопе их называют вазовагальными (нейрогенными,
нейрорефлекторными).
-Реже встречаются синкопальные состояния при наличии синдрома каротидного
синуса. У таких больных потеря сознания может наступить при каких-либо
манипуляциях, надавливаниях в области шеи – бритье, завязывание шарфа,
ношение одежды с тесным воротом. Это связано с повышенной
чувствительность рецепторов, находящихся в области сонных артерий
-провоцирующим фактором может послужить частичная
атриовентрикулярная блокада на фоне синусового ритма и увеличенного
показателя сердечных сокращений
3) -ЭКГ
-Холтеровское мониторирование
4) вазодилатация->cнижение преднагрузки на сердце -> снижается КДД и ударный
объем сердца
(Если синдром Морганьи-Адамса-Стокса, то нарушение АВ-проводимости)
5) Корректировка медикаментозной терапии ИБС
(Если МАС, то экстренно - Прекращение припадка. Применяется тот же
алгоритм, что при остановке сердца. Рекомендовано проведение
прекардиального удара, непрямого массажа, при отсутствии дыхания – ИВЛ
методом рот в рот или с использованием соответствующей аппаратуры. При ФЖ
производится электрическая дефибрилляция. Внутривенно вливается
адреналин, атропин, хлористый кальций, инотропные средства. При тахиаритмии
показаны антиаритмические препараты: амиодарон, новокаинамид. Планово -
постановка ЭКС)
Сосудистая хирургия - 20 (13-32)

Профессиональная задача № 94

Больную 35 лет беспокоит чувство тяжести в левой нижней конечности, наличие


варикозно расширенных вен. Варикоз появился около 10 лет назад, начался с бедра и верхней
трети голени, чувство тяжести появилось около года назад. При объективном исследовании
обнаружен магистральный тип варикозного расширения большой подкожной вены. По данным
УЗДГ - патологический вено-венозный рефлюкс в области устья большой подкожной вены.

Вопросы:

1.Диагноз?

2. Название оперативного вмешательства и особенности послеоперационного периода?

3. Классификация данного заболевания?

4. Этапы хирургического лечения при данной патологии?

5. Рекомендации?

1)Варикозная болезнь с высоким венозным сбросом, ХВН 1 степени по Савельеву, 2 класс по


СЕАР.
2) Показана кроссэктомия, стриппинг ствола БПВ на бедре и голени. Эластическое бинтование
конечности 2 недели непрерывно, 2 месяца – в дневное время
3) Классификация по Савельеву:
Формы варикозной болезни

I. Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического веновенозного сброса


II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам
III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам
IV. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам

Степени хронической венозной недостаточности

0 — отсутствует
1 — синдром «тяжелых ног»
2 — преходящий отек
3 — стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема
4 — венозная трофическая язва (открытая или зажившая). Осложнения: кровотечение,
тромбофлебит, трофическая язва.

Классификация CEAP: Поводом для отнесения больного к тому или иному классу (С) служит
наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ
Е-этиология, А-анатомия, Р-патофтзиология (нарушение венозной гемодинамики)

С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ


С1 – телеангиэктазии или ретикулярные варикозные вены
С2 – варикозно измененные подкожные вены (диаметр более 3 мм)
С3 – отек
С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканеq
a – гиперпигментация и/или венозная экземa
b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи
С5 – зажившая венозная язва
С6 – открытая венозная язва
Ec – врожденное заболевание
Ep – первичное заболевание
Es – вторичное заболевание
En – не удается установить этиологический фактор
As – поверхностные вены
Ap – перфорантные вены/
Ad - глубокие вены
An – не удается выявить изменения в венозной системе
Pr – рефлюкс
Po – окклюзия
Pr,o – сочетание рефлюкса и окклюзии
Pn – не удается выявить изменения в венозной системе.

4)- Приустьевая перевязка и пересечение БПВ и/или МПВ со всеми притоками (кроссэктомия);
- Удаление стволов БПВ и/или МПВ;
- Удаление варикозно измененных притоков БПВ и МПВ;
- Пересечение несостоятельных перфорантных вен.

-Кроссэктомия – прекращение кровотока по подкожной вене путём её перевязки и


пересечения. Заключается в перевязке большой подкожной вены и прилегающих к ней
притоков. Предупреждает обратный кровоток, приостанавливает патологический сброс крови
из глубоких вен в поверхностные. Хирург делает вертикальный разрез в паху длиной от 3-5 см,
определяет и перевязывает сосудистый пучок Дельбе, далее выделяет большую подкожную
вену, у места впадения в глубокую венозную систему ее перевязывает.
-Стриппинг – удаление пересечённых вен. Зона поражения точно определяется с помощью
ультразвукового сканирования. Делаются два разреза по 2-3 мм – либо в паху и под коленом,
либо в подколенной области и на лодыжке. Затем выводят и пересекают вену, в ее просвет
вводят зонд (стриппер), инструмент извлекается вместе с больной веной
-Перфорантные вены проходят через фасциальные отверстия, соединяя подкожные и
глубокие сосуды. Их перевязка предупреждает рецидивы болезни, гематомы и кровотечения.
Незначительные поражения вен не требуют разреза мышечных фасций. При тяжелом течении
варикоза врач прибегает к рассечению нижележащих тканей

5)После вмешательства выполняется перевязка ног компрессионным трикотажем или


эластичным бинтом. Ходить разрешается только после этой процедуры. Специальная
гимнастика после флебэктомии в качестве профилактики тромбообразования. Обычно
гимнастикой разрешается заниматься на десятые сутки после операции. Не стоит в этот
период посещать баню или сауну, до момента снятия швов. Для профилактики образования
тромбов могут быть назначены антагреганты.

Профессиональная задача № 95

У больной 23 лет диагностирован илео-феморальный флеботромбоз, беременность


39 недель. При ретроградной илеокаваграфии обнаружен флотирующий тромб подвздошной
вены. Имплантация кава-фильтра в инфраренальный отдел нижней полой вены невыполнима.

Вопросы:

1. Каков диагноз? Методы диагностики данной патологии?

2. Лечебная тактика?

3. Методы профилактики и лечения данной патологии?

4. Эндоваскулярные вмешательства при риске развития данной патологии?

5. Какова тактика консервативной терапии после постановки постоянного кава-


фильтра?

1) Илео-феморальный флеботромбоз.Флотирующий Тромбоз подвздошной вены.


-ОАК - лейкоцитоз, повышение СОЭ
-коагулограмма - Д-димер, гиперкоагуляция
-УЗАС
-Флебография, каваграфия
-рентгенография ОГК
-пульмоноангиография
2) лапаротомия, кесарево сечение, пликация нижней полой вены механическим швом.
3) Антикоагулянтная терапия, тромбэктомия
4) Имплантация кава-фильтра.
5) После операции в течение нескольких дней рекомендуется постельный режим,
назначаются антибиотики и гепарин

Профессиональная задача № 96

У больной 29 лет на 5-е сутки после кесарева сечения внезапно появились боли за
грудиной, удушье, потеря сознания, кратковременная асистолия. Состояние больной крайне
тяжелое. Цианоз лица и верхних конечностей, набухание шейных вен. Одышка до 30 в минуту.
В легких дыхание проводится с обеих сторон. Отмечается отек правой нижней конечности до
паховой складки, усиление венозного сосудистого рисунка на бедре. При
ангиопульмонографии в легочном стволе и устье правой легочной артерии обнаружены
дефекты контрастирования. Легочно-артериальное давление - до 60 мм.рт.ст.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Методы диагностики данной патологии?

3. Лечебная тактика?

4. Методы профилактики и лечения данной патологии?

5. Эндоваскулярные вмешательства при риске развития данной патологии?

1)Острый илеофеморальный флеботромбоз справа, ТЭЛА.


2)-ОАК - лейкоцитоз, повышение СОЭ
-коагулограмма - Д-димер, гиперкоагуляция
-УЗАС
-Флебография, каваграфия
-рентгенография ОГК
-КТ легких
-
-пульмоноангиография
3)-ИВЛ и кислородотерапия
-п/к введение НМГ или фондапаринукса
-системный тромболизис (тенектеплаза. алтеплаза)
Показана эмболэктомия из легочной артерии -метод хирургического лечения массивной
тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии. Тромбоэмболэктомия проводится
при субтотальной окклюзии легочной артерии и неэффективности ранее предпринятой
тромболизисной терапии. Открытая тромбоэмболэктомия выполняется в условиях ИК и
кардиоплегии чресстернальным или торакотомическим доступом. Производится артериотомия
в зоне локализации тромбоэмбола и его удаление с последующим ушиванием артерии.
Альтернативными методами могут служить проведение чрескожной легочной эмболэктомии
или катетерной фрагментации тромбоэмбола с последующей антитромботической терапией.
Затем проводится постановка кава-фильтра в НПВ. Производится катетеризация бедренной
(в паховой области), подключичной, яремной (на шее), реже – локтевой вены. Затем через
катетер с помощью гибкого проводника вводится сам фильтр, который упакован в
специальный интродьюсер в сложенном состоянии. Под контролем высокочувствительного УЗ-
датчика или рентгеновского аппарата проводник продвигается к месту прикрепления в нижней
полой вене (обычно это чуть ниже места отхождения почечных вен). Здесь фильтр
освобождают от носителя, он расправляется и устанавливается в правильное положение.
4)Прием антиагрегантов и антикоагулянтов.
5)вопросы 3 и 4

Профессиональная задача № 97

В поликлинику поступила больная 45 лет. 3 дня назад появились острые боли в


верхней трети правой голени. К моменту обращения беспокоят боли и в правом бедре.
Объективно: гиперемия кожи и резкая болезненность по ходу варикозно расширенных вен
голени и нижней трети бедра.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Каков объём оперативного вмешательства?

3. Классификация данной патологии?

4. Этапы хирургического вмешательства при данной патологии?

5. Рекомендации?

1)варикозная болезнь правой нижней конечности, осложненная острым восходящим


тромбофлебитом большой подкожной вены.
2)Показана экстренная кроссэктомия (перевязка сафено-бедренного соустья с коллатералями
большой подкожной вены), стриппинг (удаление из отдельных разрезов) варикозных вен.
3) см задача 94
4)см задачу 94
5)см задачу 94
Профессиональная задача № 98 (частично совпадает с 68, 2 и 3 вопрос отличаются)

Больной 53 лет поступил с жалобами на отек левой нижней конечности, расширение


венозной сети на бедре и нижней части живота, трофическая язва внутренней поверхности
левой голени. Жалобы появились около 3 лет назад, когда после аппендэктомии появился отек
и цианоз левой нижней конечности.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Классификация?

3. Лечебная тактика?

4. Прогноз?

5. Реабилитация больных с данной патологией?

1. Диагноз?

Посттромботическая болезнь левой нижней конечности, смешанная форма, C6S Es Ad (???) P


(???) (по CEAP-классификации)

Необходимо УЗДГ или ангиографическое исследование для уточнения локализации поражения


и окклюзии/рефлюкса (A и P раздела классификации).

2. Классификация?

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов различают четыре клинические


формы посттромбофлебитического синдрома: отечно-болевую, варикозную, язвенную и
смешанную (учебник). Видела ещё классификацию с делением на следующие формы:
окклюзионная, реканализованная и смешанная.

Если же говорить о ХВН, то тут 3 степени: 1 - Синдром «тяжелых ног», преходящий отек, 2 -
Стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема, 3 - Трофическая
язва (открытая или зажившая). (0 степень – отсутствие признаков ХВН)

Также см. классификацию CEAP – она для всех хронических заболеваний вен общая.

3. Лечебная тактика?

- Компрессионное лечение (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж 2-3 классов)


Ведущее значение принадлежит трикотажу 3-го класса компрессии, низкоэластичные
бандажи целесообразно использовать у пациентов с трофическими язвами. Лечение
трофических язв (С6). Наибольшую эффективность демонстрирует двухслойный
компрессионный трикотаж с высоким уровнем жесткости, суммарная компрессия которого при
сочетании двух слоев соответствует 35—40 мм рт.ст. (3-й класс).

- Венотоники (детралекс в дозе 1000 мг/сут, венорутон и т.д.)


- Рассмотреть хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии (но
низкая его эффективность), есть несколько вариантов в зависимости от ситуации:

А) шунтирующие операции; б) восстановление проходимости глубоких вен; в) создание новых


клапанов.

4. Прогноз?

Прогноз неблагоприятный в отношении выздоровления.

4. Реабилитация больных с данной патологией?

Работа, несвязанная с тяжелым физическим трудом, постоянная эластическая компрессия.


При наличии лишнего веса – его снижение. ЛФК (особенно показаны плавание и
аквааэробика).

Профессиональная задача № 99 (полностью совпадает с 69)

Больной 55 лет жалуется на боли в левой икроножной мышце, возникающие при


ходьбе на расстояние 50 м. Давность заболевания - около 1 года. Объективно: левая стопа
холоднее правой, Пульсация на общих бедренных артериях отчетливая, на подколенной
артерии слева отсутствует, справа отчетливая. На артериях стопы слева пульсация не
определяется.

1. Диагноз?

Облитерирующий атеросклероз левой нижней конечности IIБ стадии по Фонтейну-


Покровскому, окклюзия поверхностной бедренной артерии слева.

2. Инструментальные методы исследования?

УЗДГ артерий нижних конечностей, КТ- или МР-ангиография, если неинвазивные методы не
помогли в визуализации – инвазивная ангиография артерий левой нижней конечности.

3. Консервативная терапия?

Приём статинов – у всех пациентов с ЗАНК должен быть достигнут уровень ХС-ЛНП менее
1,8 ммоль/ или необходимо снижение его уровня на 50% и более, если исходные значения
ХС-ЛНП были 1,8–3,5 ммоль/л
Антигипертензивная терапия (при необходимости)

Антиагргантная терапия: монотерапия АСК пожизненно, ДДАТ (АСК + клопидогрел) –


только после стентирования.

ЛФК

4. Лечебная тактика?

Если глубокая бедренная артерия не имеет значимых стенозов, то есть высокая


вероятность того, что симптомы перемежающейся хромоты будут уменьшены с помощью
лечебной физкультуры и вмешательство в данном случае не требуется. При
необходимости выполнения реваскуляризация эндоваскулярное вмешательство является
терапией первого выбора при стенозе/окклюзии < 25 см. Если протяженность
окклюзии/стеноза > 25 см, проведение эндоваскулярной реканализации возможна, но
лучшая проходимость достигается при хирургическом шунтировании, особенно при
использовании аутовены.

5. Прогноз?

Прогноз благоприятный.

Профессиональная задача № 100 (совпадает с задачей 70 полностью)

Больной 34 лет жалуется на боли в обеих икроножных мышцах, в 1 пальце стопы.


Давность заболевания - 4 месяца. Объективно: мраморная окраска голеней, дистальные
отделы стопы - синюшно-багровые. На первом пальце - участок некроза размерами 2х3 см.
Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенной артерии - ослаблен.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Инструментальные методы исследования?

3. Консервативная терапия?

4. Хирургическая тактика?

5. Прогноз?

Вопросы:

1. Диагноз?

Облитерирующий тромбангиит, ишемия 4 стадии.


2. Инструментальные методы исследования?

УЗДГ артерий нижних конечностей, контрастная ангиография сосудов нижних конечностей.


ЭХОКГ для исключения потенциального источника тромбоэмболии.

3. Консервативная терапия?

- Отказ от курения, если пациент курит.

- Обезболивание (нпвс, опиоиды – в зависимости от интенсивности боли)

- Местное лечение: антисептические повязки, обработка участков некроза 7–10 % раствором


поливинилпирролидона. При инфицированной гангрене → антибиотики в/в согласно
антибиотикограмме, дренирование абсцессов, высечение некротизированных
инфицированных тканей. На изъязвления, после ликвидации инфекции → бинтовые повязки,
смоченные в 0,9 % NaCl, возможно гидрогелевые повязки.

- Возможно назначение илопроста (аналог простациклина) в дозировке 0,5–3 нг/кг/минуту


внутривенно в течение 6 часов

4. Хирургическая тактика?

- Экзартикуляция 1 пальца,

- поясничная симпатэктомия: цель операции – снятие спазма артерии в пораженной зоне. В


ходе нее клипируются или разрушаются нервные отростки симпатического ствола. Первый
вариант подразумевает пережатие скобкой и возможность возвращения нервной
проходимости. Второй вариант – радикальное разрушение путем электрического воздействия.
В этом случае эффект необратимый. Операция проводится эндоскопически, не требует
разрезов (а только небольших проколов). В результате спадает отек, снимается сосудистый
спазм, проходит боль и заживают трофические язвы.

5. Прогноз?

Прогноз неблагоприятный.

Профессиональная задача № 101 (совпадает с задачей 71 полностью)

Больной 58 лет жалуется на боли в нижних конечностях при ходьбе на расстояние до


50 м, похолодание конечностей. Болеет около 2 лет. Объективно: пульсация на общих
бедренных артериях и дистальнее отсутствует. Нижние конечности прохладные. Плече-
лодыжечный индекс с обеих сторон в пределах 0,32-0,34.

Вопросы:

1. Диагноз?
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей: синдром Лериша, окклюзия подвздошных
артерий с обеих сторон, ишемия ст. IIБ.

2. Инструментальные методы исследования?

УЗДГ сосудов нижних конечностей, Тредмил-тест с пре- и постнагрузочным ЛПИ, контрастная


транслюмбальная ангиография

3. Консервативная терапия?

Приём статинов – у всех пациентов с ЗАНК должен быть достигнут уровень ХС-ЛНП менее 1,8
ммоль/ или необходимо снижение его уровня на 50% и более, если исходные значения ХС-
ЛНП были 1,8–3,5 ммоль/л

Антигипертензивная терапия (при необходимости)

Антиагрегантная терапия: монотерапия АСК пожизненно, ДДАТ (АСК + клопидогрел) –


только после стентирования.

4. Хирургическая тактика?

- Рекомендовано гибридное вмешательство, обычно эндартерэктомия или шунтирование на


уровне бедра в сочетании со стентированием подвздошных артерий, даже при протяженных
окклюзивных поражениях.

- Если окклюзивное поражение распространяется на инфаренальный сегмент аорты, можно


рассмотреть закрытое эндоваскулярное вмешательство на аорте и ее бифуркации.

- Если окклюзионное поражение распространяется на аорту вплоть до почечных артерий и


подвздошных артерий, в таком случае показано аорто-бифеморальное шунтирование.

- В случае невозможности проведения ни одного из вмешательств можно рассматривать


экстраанатомическое шунтирование (например, подмышечнобедренное шунтирование).

5. Прогноз?

Зависит от состоятельности дистального русла.

Профессиональная задача № 102 (совпадает с задачей 74)

Больной 28 лет жалуется на головокружение, головную боль в теменно-затылочной


области. А/Д - 200/120 мм.рт.ст., гипотензивная терапия неэффективна. Болен уже 4 года. По
параректальной линии живота слева выслушивается систолический шум.
Вопросы:

1. Диагноз?

2. Инструментальные методы исследования?

3. Консервативная терапия?

4. Хирургическая тактика?

5. Прогноз?

Профессиональная задача № 103 (совпадает с задачей 75)

Больной 56 лет жалуется на периодические приступы головокружения, пошатывание


при ходьбе, слабость левой руки. Резкое снижение пульсации на артериях левой верхней
конечности, грубый систолический шум в проекции подключичной артерии. На
реоэнцефалограмме - признаки недостаточности кровообращения в вертебробазиллярной
системе слева.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Инструментальные методы исследования?

3. Консервативная терапия?

4. Хирургическая тактика?

5. Прогноз?

Профессиональная задача № 104

В клинику поступил пациент с диагнозом: атеросклероз, синдром Лериша ст.2В. Пульс


на подвздошных артериях не определяется.

Вопросы:

1. Какие методы диагностики необходимо применить для решения вопроса об операции?


УЗДГ артерий нижних конечностей, КТ/МР – ангиография, при недостаточной эффективности
визуализации – инвазивная ангиография

2. Какие Вы знаете рентгеноконтрастные методы визуализации артерий нижних


конечностей?

КТА, традиционная рентгеноконтрастная аорто-артериография

3. Осложнения ангиографии?

Риск кровотечения из артериального доступа, инфекция, осложнения со стороны доступа


(гематома), атероэмболизации, развитие ложной аневризмы, аллергия на КВ, контрастно-
индуцированная нефропатия.

4. Что такое «золотой стандарт» исследования артериального русла?

Контрастная ангиография – наиболее точный метод визуализации.

5. Может ли быть ангиография скрининговым методом исследования?

Нет, не может быть, в связи с инвазивностью метода и возможным развитием осложнений. Для
скрининга больше подходит УЗДГ.

Профессиональная задача № 105

Больной 82 лет жалуется на боли в левой голени и стопе, в покое. При осмотре
пальцы стопы с элементами некроза, пульс общей бедренной, подколенной артериях и
дистальнее не определяется. Справа пульс на общей бедренной и подколенной артериях
определяется, ослаблен.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз?

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей: синдром Лериша, окклюзия наружной


подвздошной артерии слева, стеноз наружной подвздошной артерии справа. ХИНК
(хроническая ишемия нижних конечностей) 4 стадии.

2. Диагностическая тактика?

Определение ЛПИ, проведение УЗДГ нижних конечностей, контрастная ангиография сосудов


нижних конечностей.

3. Консервативная терапия?

Приём статинов – у всех пациентов с ЗАНК должен быть достигнут уровень ХС-ЛНП менее 1,8
ммоль/ или необходимо снижение его уровня на 50% и более, если исходные значения ХС-
ЛНП были 1,8–3,5 ммоль/л

Антигипертензивная терапия (при необходимости)


Антиагрегантная терапия: монотерапия АСК пожизненно, ДДАТ (АСК + клопидогрел) –
только после стентирования.

4. Хирургическая тактика?

Ампутация левой нижней конечности на уровне голени.

5. Показано ли диспансерное наблюдение?

Да, диспансерное наблюдение у хирурга в поликлинике по месту жительства.

Профессиональная задача № 106

В клинику поступил больной 49 лет с диагнозом: Атеросклероз, окклюзия подколенной


артерии слева, ишемия 3ст. Плече-лодыжечный индекс слева 0,25, справа 1,0. При
ангиографии выявлено, что дистальнее окклюзии периферические артерии не
контрастируются.

Вопросы:

1. Возможна ли прямая реваскуляризация?

Да, возможна, т.к. она показана пациенту (3 ст. ишемии), и не имеется противопоказаний.

2. Противопоказания к прямой реваскуляризации?

- Острая ишемия с нежизнеспособной конечностью

- тяжёлое общее состояние пациентов

- некорригируемая коагулопатия

Относительные противопоказания:

- тяжёлая почечная недостаточность

- беременность

- ожидаемая малая продолжительность жизни

3. При каких стадиях ишемии необходима реконструктивная операция?


IIб – IV степени хронической артериальной недостаточности, т.е. инвазивные методы
диагностики и оперативное лечение должно быть предложено всем пациентам с
дистанцией безболевой ходьбы менее 200 метров.

4. Лечебная тактика в данном случае?

Проведение реконструктивной операции на левой конечности.

При необходимости выполнения реваскуляризация в первую очередь необходимо


рассматривать вопрос об эндоваскулярном вмешательстве, как наименее инвазивном. При
протяженных стено-окклюзивных поражениях проведение эндоваскулярной реканализации
возможно, но лучшая проходимость достигается при хирургическом шунтировании, особенно
при использовании аутовены.

5. Какие существуют методы непрямой реваскуляризации?

Поясничная симпатэктомия, периартериальная симпатэктомия, реваскулязирующая


остеотрепанация, трансплантация большого сальника, артериализация венозного кровотка
стопы.

Профессиональная задача № 107

Больная 67 лет выписывается из клиники с диагнозом: Илеофеморальный


флеботромбоз слева. Имплантирован кава-фильтр.

Вопросы:

1. Какие препараты необходимо назначить?

Назначается антикоагулянтная терапия. В условиях стационара должна была проводиться


терапия гепарином (5000 ЕД х 4 раза вдень 7-10 суток) либо низкомолекулярными гепаринами
(фраксипарин 0,1 мл/10 кг массы тела каждые 12 ч; эноксапарин 1 мг/кг два раза в сутки на 7-
10 суток). На амбулаторном этапе лечения назначают варфарин (начало его приёма ДО
отмены НМГ) под контролем МНО.

2. Длительность приема?

Неопределённо долго (да, так и написано в рекомендациях).

3. Чем отличается тактика ведения больных с имплантированным кава-фильтром от


прочих пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен?
У пациентов с впервые возникшим эпизодом ТГВ антикоагулянты назначаются на 3-6 мес., при
рецидивах и/или имплантации кава-фильтра – неопределённо долго.

Варфарин отменяется не менее чем за 5 сут до проведения оперативного вмешательства.


Оперативное вмешательство безопасно при уровне МНО < 1,5, а терапию непрямыми
антикоагулянтами возобновляют только после достижения адекватного гемостаза.

При временной отмене варфарина у лиц с кава-фильтрами обязательно необходима


переходная терапия прямыми антикоагулянтами. Для этого применяют подкожные инъекции
НМГ или внутривенную инфузию НФГ. В ургентных случаях оперативные вмешательства у
больных с кава-фильтрами, находящихся на постоянной терапии непрямыми
антикоагулянтами, осуществляются без предварительной их отмены на фоне введения
свежезамороженной плазмы и/или антагонистов витамина К (викасола).

4. Какие существуют кава-фильтры?

А) В зависимости от материалов, из которых сделаны конструкции:

-Стальные.

-Титановые.

-Никелево-титановые.

б) Исходя из периода, на который планируют внедрять металлическую конструкцию:

Постоянные. Извлечь в дальнейшем подобные ловушки для тромбов невозможно:


посредством мини-шипов либо усиков они крепятся к сосудистым стенкам. Это обеспечивает
их плотную фиксацию.

Временные (съемные). Их назначение – кратковременная защита. Если риска для развития


легочной эмболии нет, указанные имплантаты извлекают аналогичным методом, который был
использован для их внедрения, — при помощи проводника. Этот же проводник обеспечивает
удержание съемного кава-фильтра в полости вены.

5. Преимущество съемных кава-фильтров?

Их можно быстро и легко извлечь после имплантации, когда тромбоз вен нижних конечностей
пролечен и больше нет риска развития тромбоэмболии, а также в случае развития
осложнений.

Профессиональная задача № 108

В клинику поступил больной 18 лет с кровотечением из неглубокого пореза на голени.


В анамнезе – гемофилия тип А.
Вопросы:

1. Можно ли вводить кровезамещающие жидкости?

Переливание цельной крови для лечения анемии, лейкопении, тромбоцитопении,


нарушения свертывающей системы, когда имеется дефицит отдельных
компонентов крови, не оправдано, так как для восполнения отдельных факторов
расходуются другие, необходимости во введении которых больному нет. Лечебный
эффект цельной крови в таких случаях ниже, а расход крови значительно больше,
чем при введении концентрированных компонентов крови. Так, при гемофилии
больному необходимо ввести лишь фактор VIII. Чтобы покрыть потребности
организма в нем за счет цельной крови, необходимо ввести несколько литров крови,
тогда как эту потребность можно обеспечить лишь несколькими миллилитрами
антигемофильного глобулина

Использование неочищенных препаратов – компонентов крови


(свежезамороженной плазмы или криопреципитата) – рекомендовано только в
исключительных случаях и не должно являться постоянной практикой.

2. Какие препараты следует применять для лечения больного?

Концентраты фактора FVIII являются предпочтительными для лечения


гемофилии типа А.

Необходимо использовать очищенные, вирусинактивированные препараты,


изготовленные из донорской плазмы человека (концентрат FVIII) или
рекомбинантные концентраты факторов свертывания

3. Чем можно заменить препараты выбора при гемофилии типа А?

Кроме обычных концентратов факторов свёртывания другие средства могут быть


очень ценными в значительном ряде случаев. Они включают:

■ десмопрессин (может быть предпочтительным для лечения больных с лёгкой


или средней степенями тяжести гемофилии типа А,который повышает уровни
плазмы факторов FVIII и ФВ)

■ Поскольку СЗП содержит все факторы свёртывания, её иногда используют для


лечения дефицита факторов свёртывания. . Для лечения гемофилии типа А
вместо СЗП предпочтительно использовать криопреципитат- Криопреципитат
готовят путём медленного оттаивания свежезамороженной плазмы (СЗП) при
температуре 4°C в течение 10-24 часов. Она становится нерастворимым
преципитатом и отделяется центрифугой. (Криопреципитат содержит
значительное количество фактора FVIII (примерно 3-5 МЕ/дл), БФВ,
фибриногена, и фактора FXIII, но не содержит факторов FIX or FXI.)
Криопреципитат и СЗП не подвергаются процедурам инактивации вирусов
(таким как термообработка или обработка растворителями /
дезинфицирующими средствами), что ведёт к повышению риска передачи
вирусных патогенов, который может быть значительно высоким при
неоднократных вливаниях

+транексамовая и аминокапроновая кислота - как


вспомогательное(симптоматическое!!) лечение (для контроля кровотечений на
коже и поверхностях слизистых)
4. Местное лечение?

Для лечения неглубоких ран, необходимо очистить рану, туго перебинтовать и


затем наложить стерильный лейкопластырь

5. Какие еще врожденные гемофилии существуют?

● Классическая гемофилия составляет подавляющее большинство (около 85%)


случаев синдрома и связана с дефицитом VIII фактора свертывания
(антигемофильного глобулина), приводящим к нарушению образования активной
тромбокиназы - гемофилия А ( рецессивная мутация в Х-хромосоме);
● При гемофилии В, составляющей 13% случаев заболевания, имеет место недостаток
IX фактора (плазменного компонента тромбопластина, фактора Кристмаса), также
участвующего в образовании активной тромбокиназы в I фазе свертывания крови.
(( рецессивная мутация в Х-хромосоме);
● Гемофилия С встречается с частотой 1-2% и обусловлена недостаточностью XI
фактора свертывания крови (предшественника тромбопластина). (аутосомный
рецессивный либо доминантный (с неполной пенетрантностью) тип наследования)

Профессиональная задача № 109

В клинику поступил больной 57 лет с жалобами на резкую боль в левой голени,


онемение ее, в дальнейшем развилось снижение глубокой чувствительности левой голени. В
анамнезе – ИБС, мерцательная аритмия. При осмотре пульс на общих бедренных артериях
сохранен, на подколенной слева усилен, на артериях стопы не определяется. Стопа холодная,
бледная. С противоположной стороны патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Диагноз?

Острая артериальная ишемия левой нижней конечности , IБ стадии по В.С. Савельеву.

Острая эмболия левой подколенной артерии(?)

2. Наиболее вероятная причина данного заболевания?

В данном случае причиной послужила эмболия левой подколенной артерии, к развитию


которой предрасполагают сопутствующие заболевания пациента ( мерцательная аритмия в
анамнезе)

3. Дополнительные методы исследования?

● Ультразвуковая допплерография с измерением лодыжечно- плечевого индекса;


● Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей;
● МР-ангиография;
● Контрастная ангиография;
● ОАК;
● ОАМ;
● Биохимический анализ крови ( общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина,
ОХС);
● коагулограмма;
● ЭКГ;

4. Лечебная тактика?

Необходимо провести экстренное хирургическое вмешательство.Оптимальным сроком для


операции при эмболиях есть первые 6:00 от начала заболевания, а при острых тромбозах - 12-
24 часа. Суть таких оперативных вмешательств при эмболиях заключается всего в удалении
эмбола катетером, сосудистыми кольцами, вакуум-отсосом, с помощью ретроградного
промывания артерий , шпорообразным или баллонным зондом. Наибольшую популярность
среди них в последнее время получил метод эмболэктомии специальным баллонным
катетером Фогарти.

5. Прогноз?

При острой артериальной непроходимости отдаленный прогноз неблагоприятный: отмечена


высокая летальность в ближайшие 5—10 лет от прогрессирования основного заболевания (40
—60% больных).

Профессиональная задача № 110

В клинику поступил пациент 18 лет по поводу колотой раны в проекции линии Кена в
верхней трети правого бедра. При осмотре выявлена пульсирующая гематома вышеуказанной
локализации. Голень прохладная, поверхностная чувствительность снижена. Пульс на
подколенной артерии не определяется, на общей бедренной без особенностей. А/Д 110/70
мм.рт.ст., пульс 82/мин.

Вопросы:

1. Диагноз?

Острая артериальная ишемия правой нижней конечности, IА стадии по В.С.


Савельеву (вследствие сдавление сосудов пульсирующей гематомой)

2. Стадия ишемии?

3. Степень кровопотери?

1 степень кровопотери;

4. Лечебная тактика?

Экстренное хирургическое вмешательство путем ушивания пункционного дефекта и


опорожнения полости гематомы (рассекаются кожные покровы, артерия обнажается
и дефект в ней ушивается, при наличии капсулы, производится ее иссечение);

Альтернатива-выполняют пункцию и аспирацию шприцом крови из постпункционной


пульсирующий гематомы до полного отсутствия кровотока в полости гематомы или
аневризмы при цветовом допплеровском картировании, до спадения стенок
постпункционной пульсирующий гематомы или ложной аневризмы без
последующего наложения давящей повязки;

5. Поздние осложнения повреждений крупных сосудов?

● пульсирующие гематомы,
● ложные артериальные аневризмы,
● артериовенозные свищи
● травматические окклюзии

Профессиональная задача № 111

В клинику поступил больной 65 лет с жалобами на наличие пульсирующего объемного


образования в паховой области справа, возникшее около года назад. С тех пор постепенно
увеличивалось. В анамнезе 3 года назад – операция: аорто-бедренное бифуркационное
шунтирование по поводу синдрома Лериша. (Окклюзия терминального отдела аорты и
подвздошных артерий)

Вопросы:

1. Диагноз? Аневризма правой бедренной артерии;

2. Возможные осложнения?

● разрыв аневризмы с развитием кровотечения;


● тромбоз;
● эмболия;
● развитие острой артериальной ишемии нижней конечности;

3. Лечебная тактика?

Проведение диагностических мероприятий, определение размеров аневризмы аорты.

Если не наблюдается прогрессирования, нет нижеперечисленных критериев- тактика


консервативная - дальнейшее внимательное наблюдение сосудистого хирурга и кардиолога —
контролирование общего состояния, артериального давления, пульса, повторное выполнение
электрокардиографии и других более информативных методов, чтобы уследить за возможным
прогрессированием аневризмы и вовремя заметить предпосылки для осложнений аневризмы;
гипотензивная терапия — для того, чтобы уменьшить давление крови на истонченную стенку
аневризмы; антикоагулянтное лечение — чтобы профилактировать образование кровяных
сгустков и возможной последующей тромбоэмболии средних и мелких сосудов; снижение
количества холестерина в крови (с помощью как медикаментозной терапии, так и диеты)

К хирургическому вмешательству прибегают в таких случаях: большие по размеру аневризмы


(не менее 4 см в диаметре) или при быстром увеличении размеров (на полсантиметра за
полгода); осложнения, которые угрожают жизни пациента — разрыв аневризмы и другие;
осложнения, которые хоть и не критичны с точки зрения летального исхода, но резко понижают
качество жизни больного — например, надавливание на близлежащие органы и ткани, что
вызывает болевой синдром, чувство одышки, рвоту, отрыжку и тому подобные симптомы.

Хирургическое лечение - резекция аневризмы дистального анастомоза с восстановлением


кровотока в правой нижней конечности.
4. Какие еще встречаются осложнения вышеуказанной операции?

• Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия лёгочных артерий

• Кровотечение из сосудов в зоне операции, которое можно остановить только с помощью


повторной операции.

• Сердечные осложнения.

• Почечная недостаточность (крайне редко, обычно при уже существующей хронической


почечной недостаточности).

• Лимфорея.

• Отек оперированной ноги.

• Нарушение кожной чувствительности оперированной ноги.

• Нагноение раны, расхождение швов в области раны .

5. Рекомендации при выписке?

● Отказ от курения;
● Контроль артериального давления;
● Снижение избыточной массы тела;
● Антикоагулянтная и антигипертензивная терапия;
● Коррекция дислипидемии.
● ограничение интенсивных физических нагрузок (в том числе связанных с поднятием
тяжестей);
● наблюдение за размером аневризмы с помощью ультразвукового исследования (УЗИ)
или компьютерной томографии (КТ) каждые 6 месяцев или еще чаще у людей с высоким
риском осложнений.

Профессиональная задача № 112

В клинику в порядке срочной помощи поступил больной 68 лет с жалобами на боли в


околопупочной области. При осмотре в брюшной полости пальпируется объемное
пульсирующее образование. Аускультативно над ним определяется систолический шум,
который проводится на подвздошные артерии.

Вопросы:

1. Диагноз?

Аневризма брюшного отдела аорты.

2. Возможные осложнения?

● расслоение аневризмы;
● разрыв аневризмы с развитием кровотечения;
● тромбоз;
● эмболия;
● развитие острой артериальной ишемии нижней конечности;

3. Какими методами возможно подтвердить предварительный диагноз?

● Ультразвуковое исследование брюшной полости(УЗИ);


● Компьютерную томографию (КТ);
● Рентгенконтрастная ангиография;

4. Лечебная тактика?

Проведение диагностических мероприятий, определение размеров аневризмы аорты.

Если не наблюдается прогрессирования, нет нижеперечисленных критериев- тактика


консервативная - дальнейшее внимательное наблюдение сосудистого хирурга и кардиолога —
контролирование общего состояния, артериального давления, пульса, повторное выполнение
электрокардиографии и других более информативных методов, чтобы уследить за возможным
прогрессированием аневризмы и вовремя заметить предпосылки для осложнений аневризмы;
гипотензивная терапия — для того, чтобы уменьшить давление крови на истонченную стенку
аневризмы; антикоагулянтное лечение — чтобы профилактировать образование кровяных
сгустков и возможной последующей тромбоэмболии средних и мелких сосудов; снижение
количества холестерина в крови (с помощью как медикаментозной терапии, так и диеты)

К хирургическому вмешательству прибегают в таких случаях: большие по размеру аневризмы


(не менее 4 см в диаметре) или при быстром увеличении размеров (на полсантиметра за
полгода); осложнения, которые угрожают жизни пациента — разрыв аневризмы и другие;
осложнения, которые хоть и не критичны с точки зрения летального исхода, но резко понижают
качество жизни больного — например, надавливание на близлежащие органы и ткани, что
вызывает болевой синдром, чувство одышки, рвоту, отрыжку и тому подобные симптомы.

5. Прогноз?

Зависит от исходного размера аневризмы, ее прогрессирования, наличия


сопутствующих заболеваний, своевременности начала лечения.

Профессиональная задача № 113

В клинику поступил в плановом порядке больной 46 лет с жалобами на боли в


мезогастрии после приема пищи. Пищу употреблять может только малыми порциями, до 15
раз в сутки. За последние 6 мес. похудел на 14 кг. Операций в анамнезе не было. При осмотре
– систолический шум выше пупка. На ФГС, колоноскопии патологии не выявлено. В
копрограмме – зерна крахмала, нейтральный жир, пищевые волокна.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз?

Аневризма брюшного отдела аорты.


2. План обследования?

● ОАК;
● ОАМ;
● биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ,
АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
● коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
● УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;
● группа крови и резус фактор;
● ЭКГ;
● исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
● ИФА на гепатит В, С;
● реакция Вассермана;
● рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;
● компьютерная томография с контрастированием и или аортография.

3. План лечения?

Лечение - хирургическое, так как имеются симптомы, ухудшающие качество жизни


пациента ( выраженное похудение, болевой синдром)

4. Прогноз?

Зависит от исходного размера аневризмы, ее прогрессирования, наличия


сопутствующих заболеваний, своевременности начала лечения.

5. Послеоперационное ведение?

● аналгетические препараты (НПВС в стандартной дозировке) при выраженном болевом


синдроме;
● Антигипертензивная, антикоагулянтная терапия ( по показаниям);
● коррекция дислипидемии;
● ЛФК,
● физиолечение;
● ЭхоКГ (контроль ФВ);
● УЗАС раз в 3 месяца;
● рентгенография грудной клетки;
● КТ (гематома, транспозиция стент-графта) – один раз в 6 месяцев;
● наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
● осмотр узких специалистов по показаниям.

Эндокринная хирургия - 5 (33 - 37)

Профессиональная задача № 114

Больная 52 лет обратилась с жалобами на чувство сдавления в области шеи, тремор


рук, потливость, нарушение сна, раздражительность, тахикардию. При осмотре кожа влажная,
положительные симптомы Штельвага, Кохера, Мебиуса, пульс - 108 ударов в минуту, АД -
140/90 мм рт, зоб пальпируется и виден на глаз. При УЗИ щитовидной железы эхоструктура
неоднородная. В правой доле имеется гипоэхогенное образование размером 15х20 мм, в
области перешейка анэхогенные образования 2х4 мм, 5х6 мм. Заключение: УЗ признаки узлов
щитовидной железы на фоне ее диффузного увеличения. После постановки диагноза больная
лечилась консервативно, в течение года без эффекта.

Вопросы:

1. Какое дополнительное обследование проведено пациентке для


постановки диагноза?

● Анализ крови на гормоны Т3, Т4, ТТГ;


● анализ крови на АМТ, АТГ;
● пункция щитовидной железы.

2. Какой был поставлен диагноз (использовать классификацию ВОЗ)?

Диффузный токсический зоб II степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести.

3. Каковы причины возникновения данного заболевания?

Диффузный токсический зоб - заболевание, возникающее в результате


врожденного дефекта иммунного контроля. Провоцирующие факторы:
психическая травма, острые и хронические инфекционные заболевания
(грипп, ангина), заболевания гипоталамо-гипофизарной области, черепно-
мозговая травма, энцефалит, беременность, прием больших доз йода.

4. В чем заключалась консервативная терапия?

● тиамазол (мерказолил) 30 — 40 мг (на 2 приема),


● анаприлин — 120 мг/сут на 3 — 4 приема на период до достижения
эутиреоза
● При тяжелом, длительном тиреотоксикозе и при наличии симптомов
надпочечниковой недостаточности показано назначение
глюкокортикоидов: преднизолона –10-15 мг в сутки перорально
● После нормализации уровня свТ4 пациенту начинают снижать дозу
тиреостатика и, примерно через 2-3 недели, переходят на прием
поддерживающей дозы (10 мг в день). Параллельно, начиная от момента
нормализации уровня свТ4 или несколько позже пациенту назначается
левотироксин в дозе 25 — 50 мкг в день.

5. Какова дальнейшая тактика лечения?

Больной показана операция в объеме - субтотальная субфасциальная резекция обеих долей


щитовидной железы по О.В.Николаеву.

профессиональная Задача № 115


У больной 67 лет при осмотре выявили увеличенную на глаз и хорошо пальпируемую
щитовидную железу с узлами в обеих долях. Проведено обследование. На УЗИ признаки узлов
обеих долей щитовидной железы размерами от 0,5 до 1 см в диаметре. АМТ (+), АТГ (+), Т 3 0,5
нМоль/л (N 1,2 - 3,1), Т4 58 нМоль/л (N 65-146), ТТГ 8,7 мкМЕ/мл (N 0,2 - 3,0). Цитологическое
заключение после ТИАБ под УЗИ-контролем из узлов обеих долей щитовидной железы: на
фоне сиреневого коллоида множество лимфоидных элементов разной степени зрелости,
клетки пролиферирующего эпителия.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз с учетом классификации ВОЗ?

Хронический аутоиммунный тиреоидит, зоб II степени,первичный манифестный


гипотиреоз.

2. Какова этиология заболевания и кто чаще страдает данной патологией?

Хронический аутоиммунный тиреоидит - это аутоиммунное заболевание.


Значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, соотношение 10-15:1

чаще развивается у женщин среднего возраста, которые составляют 95% больных

3. Какова клиническая картина заболевания?

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

• Нарастание веса.

• Сухая, холодная и бледная кожа.

• Медленная речь.

• Выпадение волос.

• Брадикардия.

• Гиперхолестеринемия.

Заболевание может протекать в три стадии:

1) с клиникой гипертиреоза;

2) эутиреоза

3) гипотиреоза.

Клиника будет соответствовать этим формам. У данной больной жалобы на


неприятные ощущения и чувство сдавления в области шеи, слабость, отеки в
области глаз, сонливость (указывает на наличие гипотиреоза).

4. С какими заболеваниями щитовидной железы следует проводить их


диагностику?

С многоузловым зобом, раком щитовидной железы.

5. Какие существуют методы лечения данного заболевания и какой показан


больной?

Методы лечения:
I.Консервативный метод: гормоны ЩЖ (L-тироксин, тиреотом, тиреокомб,
трийодтиронин);

II. Хирургический метод.

Показания: 1. Гипертрофическая форма АИТ – большая степень

зоба с явлениями сдавления органов шеи.

2. Загрудинный и аберрантный зоб.

3. Узловой зоб и подозрение на рак щитовидной

железы.

4. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1,5 лет при большой


степени зоба

Больной показано консервативное лечение. Средство выбора - тиреоидные


гормоны в полной замещающей дозе (левотироксин) - 3-4 мкг/кг/сут (от 1 до 12
лет).Больные с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом нуждаются в
пожизненной заместительной терапии и поддерживающей терапии
тиреоидными гормонами.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 116

Больная направлена на консультацию к эндокринному хирургу с жалобами на наличие


опухолевидного образования и чувство сдавления в области шеи, снижения, массы тела,
осиплость голоса. Объективно при пальпации щитовидная железа увеличена до второй
степени, каменистой плотности, практически не смещаема при глотании, бугристая. По ходу
сосудисто-нервного пучка шеи слева определяются увеличенные лимфатические узлы.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

Рак щитовидной железы.

2. Перечислите факторы, способствующие развитию данного заболевания.

На сегодняшний день выделяют ряд основных факторов развития рака


щитовидной железы:

● воздействие ионизирующего излучения,


● наличие в ткани щитовидной железы неопластических процессов (аденомы),
● наследственные синдромы (Гарднера, Каудена, синдромы МЭН 2А и 2B и др.),
● мутации генов BRAF, RET PTC, NRAS, KRAS, TERT и многих других
3. Классификация заболевания.

Существуют пять гистологических типов карцином щитовидной железы:

1. Папиллярная (происходящие из эпителия фолликулов ЩЖ.)

2. Фолликулярная (происходящие из эпителия фолликулов ЩЖ.)

3. Медуллярная (опухоль, исходящая из С-клеток (парафолликулярных) ЩЖ.


имеющих неироэкто-дермальное происхождение, являющихся частью APUD-
системы (диффузной нейроэндокринной системы).)

4 Гюртлеклеточная

5. Низкодифференцированная

6. Недифференцированная (анапластическая) -гигантоклеточный,


мелкоклеточный, веретеноклеточный варианты опухолей из А- и В-клеток ЩЖ,
отличающихся чрезвычайно агрессивным течением.

Степень распространенности злокачественных опухолей щитовидной железы


представлена в классификации TNM 2009 г

Т — первичная опухоль

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 — первичная опухоль не определяется.

Т1 — опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной


железы.

Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной


железы.

ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью


щитовидной железы.

Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы


щитовидной железы.

N — регионарные лимфатические узлы (NX — недостаточно данных для оценки


регионарных лимфатических узлов, N0 — нет признаков метастатического
поражения регионарных лимфатических узлов., Nl — имеется поражение
регионарных лимфатических узлов метастазами)

М — Отдаленные метастазы (MX — недостаточно данных для определения


отдаленных метастазов, М0 — нет признаков отдаленных метастазов, M1 —
имеются отдаленные метастазы)

4. Каков будет объем диагностического обследования?

● анализ крови на гормоны Т3, Т4, ТТГ, кальцитонина


● УЗИ щитовидной железы,
● УЗИ лимфоузлов шеи
● пункция щитовидной железы,
● ларингоскопия с оценкой функции голосовых связок
● тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) опухоли ЩЖ под контролем УЗИ с
последующим цитологическим исследованием
● КТ органов грудной клетки;
● Сцинтиграфия шеи с технецием.

5. Какова тактика лечения таких пациентов?

Оперативное лечение в онкологическом диспансере, предположительно в объеме


тиреоидэктомии с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 117

Больная К. обратилась с жалобами на ухудшение памяти, мышечную слабость,


похудание, запоры, боли в костях. Из an vitae: 2 года назад холецистэктомия, в прошлом году
перелом правой н/к , около 5-ти лет страдает язвенной болезнью желудка. При обследовании
общий кальций в крови 2,84 мМоль/л (N до 2,6 мМоль/л), фосфор 0,7 мМоль/л (N от 0,9
мМоль/л), повышение активности щелочной фосфатазы в крови, уровень паратгормона 120 (N
1 - 84).

Вопросы:

1. Патологию какого органа необходимо заподозрить?

Патология паращитовидных желез.

2. Для какого синдрома характерны вышеуказанные изменения?

Вышеуказанные изменения характерны для синдрома первичного гиперпаратиреоза.

3. При каких заболеваниях наблюдается данный синдром?

При доброкачественной опухоли паращитовидной железы (аденоме), при раке


паращитовидной железы и при гиперплазии паращитовидных желез.

4. Какие инструментальные методы следует назначить данной больной?

● проведение ультразвукового исследования ОЩЖ,


● сцинтиграфия ОЩЖ с технецием .

Пациентам с ПГПТ в случае отсутствия четкой визуализации образования ОЩЖ по


результатам методов первой линии (УЗИ и радионуклидные исследования), рекомендуется
проведение дополнительных методов исследования: компьютерной томографии шеи и
средостения с контрастным усилением , позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) всего
тела с туморотропным радиофармацевтическим диагностическим средством

5. Какова тактика лечения?


Хирургическое удаление опухоли. Если опухоль злокачественная (рак
паращитовидной железы), то удаление опухоли с соответствующей долей
щитовидной железы, клетчаткой, лимфоузлами паратрахеального пространства.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 118

Больная 56 лет страдает повышением АД до 250/120 мм рт ст. Прием различных


медикаментозных препаратов оказывает незначительный и кратковременный эффект. После
обследования выявили наличие объемного образования в области правого надпочечника
размером 35х42 мм. Направлена на консультацию к эндокринному хирургу.

Вопросы:

1. Чем обусловлено повышение артериального давления у больной?

ОТвет: Повышение АД у больной обусловлено выбросом катехоламинов


2. Какова классификация опухолей надпочечников?

Ответ:

А) по локализации:

-опухоли коркового слоя

-опухоли мозгового слоя

Б) по физиологическим патологиям:

-гормонально активные

-гормонально неактивные

В) по выделяемым гормонам:

- альдостерома

- кортикостерома

- андростерома

- феохромоцитома
3. Какое обследование было проведено?

Ответ: Скорее всего было проведено УЗИ- исследование. Также м.б.


КТ
4. Поставьте предварительный диагноз.

Ответ: феохромоцитома правого надпочечника


5. Какой метод лечения показан данной больной?

Ответ: показан оперативный метод лечения- правосторонняя


адреналэктомия

Торакальная хирургия - 18 (38 - 54 )

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 119

Мужчина при падении с высоты около 2 метров ударился правой половиной грудной
клетки. При беседе предъявляет жалобы на боли в грудной клетке, чувство нехватки воздуха
инспираторного характера, объективно – состояние средней тяжести, ограничивает движения
из-за боязни усиления болевого синдрома, деформация правой половины грудной клетки за
счет эмфиземы мягких тканей и подкожно-межмышечной гематомы, распространяющейся на
поясничную область справа, ЧДД=18-20, поверхностное, резкая болезненность в области 7-8-9
ребер по средне-подмышечной линии, здесь же осаднение неправильной формы на участке до
2 х 3 см, справа дыхание резко ослаблено по всем легочным полям, тимпанический
перкуторный звук, ЧСС 90уд в мин.

Вопросы:

1. Ваш предварительный клинический диагноз и его обоснование ?

2. Какое обследование и в какой последовательности необходимо провести


больному

3. Какие манипуляции и каким образом следует выполнить для купирования


болевого синдрома в грудной клетке ?

4. Специфическую профилактику какого заболевания необходимо


провести ?

5. Виды пневмоторакса, лечение.

ОТВЕТЫ
1. Предварительный диагноз: Закрытый перелом 7-8-9 ребра
справа. Болевой синдром. Ссадины грудной клетки справа.
Эмфизема мягких тканей и подкожно-мышечная гематома
грудной клетки справа с распространением на поясницу.
Пневмоторакс справа. Ушиб правого легкого?

2. План обследования:

– рентгенография органов грудной клетки

– исследование крови на содержание алкоголя

– УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

3. Для купирования болевого синдрома необходимо провести


новокаиновую блокаду

4. Специфическая профилактика столбняка

5. Виды пневмоторакса:

А) по распространению:

–односторонний

–двусторонний

Б) по наличию осложнений:

–осложненный (скоплением крови, гноя, эмфиземой)

–неосложненный

В) по объему воздуха в плевральной полости

– малый

–средний

–большой

Г) по связи с окружающей средой:

–открытый

–закрытый

–клапанный
Лечение пневмоторакса:

-Закрытый: при малом объеме воздуха лечебные мероприятия


не требуются, воздух рассасывается самостоятельно

Открытый: относится к жизнеугрожающим последствиям ранения,


поэтому необходимо как можно быстрее устранить открытый
пневмоторакс наложением окклюзионной повязки. Хирургическая
помощь при открытом пневмотораксе включает ПХО и устранение
пневмоторакса ушиванием раны либо накладывается
герметизирующая мазевая повязка с последующим пластическим
закрытием дефекта грудной стенки. Для удаления остаточного
воздуха выполняется торакоцентез и дренирование плевральной
полости во втором межреберье

Клапанный( напряженный): на стороне ранения во втором межреберье по


срединно-ключичной линии производится пункция плевральной полости
толстой иглой (типа иглы Дюфо). Из плевральной полости под давлением
выходит скопившийся воздух, устраняется смещение средостения. Более
эффективным методом устранения напряженного пневмоторакса является
торакоцентез и дренирование плевральной полости во II межреберье по
срединно-ключичной линии

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 120

В приемное отделение доставлен молодой человек с жалобами на наличие


раны грудной клетки слева; кровохарканье, чувство нехватки воздуха категорически
отрицает. Состояние ближе к удовлетворительному, положение активное, окраска
покровов и слизистых физиологическая, обе половины грудной клетки участвуют в
дыхании, эмфиземы тканей не выявлено, дыхание везикулярное по всем легочным
полям. Рана в 5 межреберьи по задне-подмышечной линии размерами 3,0 х 0,5 см с
ровными краями и острыми углами, без признаков продолжающегося кровотечения,
визуально инородных тел не выявлено. При рентгеноскопии грудной клетки легкие
расправлены, воздуха и жидкости в плевральных полостях нет, легкие без очаговых и
инфильтративных теней, средостение обычной конфигурации, диафрагма не
изменена.

Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз при поступлении больного.

2. Какие обследования должны быть дополнительно проведены при


поступлении больного в стационар ?

3. Охарактеризуйте основные принципы обработки ран груди.

4. Необходимость в назначении каких лекарственных препаратов имеется в


данной ситуации ?

5. Профилактическое лечение какого заболевания необходимо провести


больному?

ОТВЕТЫ

1. Диагноз при поступлении: непроникающее ранение грудной


клетки слева

2. План обследования:

-исследование крови на содержание алкоголя

- УЗИ плевральных синусов на предмет наличия крови

-ОАК

3. Основные принципы обработки ран груди:

-стремление к «герметизации» ран во избежание возникновения


открытого пневмоторакса

- отказ от пальцевой ревизии ран в отсутствие визуально


определяемых инородных тел, кровотечения, в виду высокого
риска повреждения париетальной плевры с переходом ранения
из разряда непроникающих в разряд проникающих

4. Назначение ЛС:

-ненаркотические анальгетики

-антибиотики

5. Профилактика столбняка
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 121

Молодой человек 18 лет обратился в службу скорой медицинской помощи с жалобами


на боли в грудной клетке справа тупого распирающего характера, чувство нехватки воздуха,
невозможность нахождения в горизонтальном положении. Травму грудной клетки
категорически отрицает. Вышеперечисленные ощущения появились внезапно около 3 часов
назад во время выполнения тяжелой физической нагрузки. При аускультации справа резко
ослабленное дыхание, при перкуссии тимпанит. ЧДД-24 в мин.

Вопросы:

1. Каков Ваш предварительный диагноз ?

2. Назовите наиболее частые предрасполагающие и провоцирующие факторы для


возникновения подобных состояний.

3. С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить


дифференциальный диагноз ?

4. Какова тактика ведения больного ?

5. Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении спонтанного


пневмоторакса.

ОТВЕТЫ

1. Предварительный диагноз: Спонтанный пневмоторакс


справа. ДН I

2. Предрасполагающие и провоцирующие факторы:

-тяжелая физическая нагрузка

-тупая травма грудной клетки

3. Дифференциальная диагностика:

-ТЭЛА

-тампонада сердца

-различные виды пневмоторакса

- перелом рёбер

4. Тактика ведения больного:

-определения размера пневмоторакса на рентгене


-обезболивание при наличии болевого синдрома

-наблюдение при объеме пневмоторакса менее 15%,


проведение простой аспирации при объеме пневмоторакса
более 15%

-после разрешения пневмоторакса рекомендовано проведение


рентгенографии грудной клетки

-после выписки из стационара больной должен избегать


физических нагрузок в течение 2–4 нед

- консультация пульмонолога через 7–10 дней после выписки из


стационара

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 122

У больного 48 лет около 2 месяцев назад при клиническом обследовании была


диагностирована правосторонняя нижнедолевая пневмония, подтвержденная данными
рентгенографии грудной клетки в соответствующих проекциях. В связи с поливалентной
аллергией, преимущественно на антимикробные препараты, лечился в основном
физиотерапевтическими средствами. Через 3 недели возобновилась лихорадка с гектическими
размахами, проливными потами, болью в грудной клетке при форсированном дыхании,
перемене положения тела. Утром в день обращения за медицинской помощью появился
приступ кашля, сопровождавшийся отхождением обильного количества зловонной мокроты
коричневого цвета с прожилками крови темного цвета, после чего температура
нормализовалась, болевой синдром в грудной клетке практически разрешился.

Вопросы:

1. Как следует сформулировать диагноз при поступлении ?

2. С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить


дифференциальный диагноз ?

3. Перечислите диагностические мероприятия, необходимые для уточнения


диагноза.

4. Укажите на современные подходы в лечении больных данной категории.

5. Показания к хирургическому лечению. Виды операций.

ОТВЕТЫ:
1. Диагноз при поступлении: Инфекционно-деструктивное
постпневмоническое поражение правого легкого. Абсцесс правого
легкого постпневмонический?

2. Дифференциальная диагностика:

-деструктивный туберкулез

-рак легкого с распадом

- паразитарное поражение легкого (эхинококковые кисты)

-эмпиема плевры

-плеврит

3. Диагностические мероприятия:

- Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в


прямой и боковой проекциях

- КТ органов грудной клетки

- ОАК, ОАМ

- Исследование мокроты

4. Подходы к лечению:

-антибиотикотерапия (сначала эмпирическая, затем после


выявления вида возбудителя – подбор антибиотика в зависимости
от чувствительности микроорганизма)

- симптоматическая и дезинтоксикационная терапия

-при необходимости – дренирующие мероприятия ( физические


упражнения, установка дренажа)

5. Хирургическое лечение

Показания:

-неэффективность консервативной терапии

-наличие легочного кровотечения

-подозрении или невозможности в исключении периферического


рака легкого
-размер абсцесса более 6 см

-прорыв абсцесса в плевральную полость и развитие эмпиемы


плевры

-хронический абсцесс

Виды операций:

-резекция легкого

-лобэктомия

-пульмонэктомия

-плевропульмонэктомия

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 123

Женщина 27 лет обратилась к пульмонологу в поликлинике по месту жительства с


жалобами на кашель со скудным количеством гнойной мокроты, общую слабость. Из анамнеза
известно, что больная с детства состояла на диспансерном учете по поводу хронического
деформирующего бронхита с выраженным нарушением дренажной функции бронхов. После
перевода во взрослый кабинет на профосмотры не являлась. Обострения сезонные весна-
осень, сопровождающиеся нарастанием одышки, увеличения количества экспекторируемой
мокроты. Во время последнего обострения отметила появление прожилок темной крови вплоть
до появления плевков, целиком окрашенных кровью. При осмотре состояние ближе к
удовлеворительному – средней тяжести, умеренный цианоз губ, грудная клетка бочкообразной
формы, изменение пальцев рук по типу «барабанных палочек», коробочный оттенок
перкуторного звука, рассеянные сухие хрипы.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Укажите план обследования больной и прокомментируйте целесообразность


проведения каждого из исследований.

3. Что будет определять дальнейшую тактику ведения и лечения ?


4. Существуют ли хирургические способы лечения данного заболевания ?

5. Ведение больных в послеоперационном периоде после различных операций на


легких.

ОТВЕТЫ:

1. Предварительный диагноз: Бронхоэктатическая болезнь, обострение.


Кровохарканье

2. План обследования:

-ОАК: выявить признаки воспаления

-Анализ мокроты: выявление наличия бактериального поражения

-КТ: детальное выявление участков поражения, наличия эмфиземы

- Пульсоксиметрия: выявление степени насыщения крови кислородом

-Спирометрия: выявление степени нарушения функции дыхания

- Бронхография: с целью визуализации пораженных бронхов

3. Дальнейшую тактику ведения больной будет определять степень


распространения бронхоэктазий, а также степень выраженности
осложнений: оперативное лечение показано преимущественно при
локализованных формах бронхоэктазии, когда поражение
распространяется на сравнительно ограниченную часть легкого

4. Хирургические способы лечения:

Операция заключается в удалении пораженной части легкого. Выполняют


сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию. При ограниченных
двусторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их
выполняют одномоментно или последовательно - сначала на одной, затем
на другой стороне, начиная с легкого, в котором изменения в большей
степени выражены.

После операции даже при большом объеме удаляемой части легкого у


молодых людей быстро улучшается общее состояние и
восстанавливается трудоспособность. Именно поэтому целесообразно
оперировать больных в детском возрасте (7-15 лет) и не позже 30-45 лет
5. Особенности ведения больных в послеоперационный период:

В послеоперационном периоде главное внимание уделяют бронхиальной


проходимости. У всех больных бронхоэктазами слизистая оболочка
бронхов резецированного легкого склонна к гиперсекреции, поэтому уже в
первые часы после операции следует активно опорожнять бронхи от
содержимого. Больных заставляют кашлять, назначают ингаляции
бронхолитиков, массируют грудную клетку

Большое значение имеет адекватное дренирование плевральной полости.


Плевральную полость дренируют для контроля за возможным
внутриплевральным кровотечением.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 124

У больного 78 лет, находившегося на лечении в палате интенсивной терапии


неврологического отделения по поводу острого нарушения мозгового кровообращения
отмечено появление лихорадки с гектическими размахами и проливными потами, ослабление
дыхания в средних и нижних легочных полях справа. С целью дифференциально-
диагностического поиска произведена обзорная рентгенография грудной клетки в положении
«лежа», при этом выявлено коллабирование правого легкого на 1/3 объема, наличие жидкости
в правой плевральной полости и наличие полостного образования в нижней доле диаметром
до 6,5-7,0 см.

Вопросы:

1. Ваш диагноз и его обоснование ?


2. Каков наиболее вероятный генез данного образования ?
3. Классификация по Куприянову.
4. Обоснуйте свою тактику дальнейшего ведения и лечения больного.
5. Следует ли каким-то образом корригировать предыдущую схему лечения больного ?

Ответы:

1. Диагноз: Острый постпневмонический абсцесс нижней доли


правого легкого с развитием правосторонней эмпиемы плевры и
правостороннего пиопневмоторакса

Диагноз поставлен на основании:

-анамнеза (длительное нахождение в ПИТ по поводу ОНМК)


-клинических проявлений (гектическая лихорадка, ослабление
дыхания над пораженным участком легкого)

- данных обзорной рентгенографии

2. Наиболее вероятный генез данного состояния заключается в


присоединении аспирационного синдрома на фоне ОНМК с
последующим развитием острого аспирационного абсцесса правого
легкого

3. Классификация гемоторакса по Куприянову:

-малый: скопление крови в плевральных синусах (до 200-


500 мл)

-средний: скопление крови до угла лопатки: (500-1000 мл)

-большой: скопление крови выше угла лопатки (более 1000 мл)

4. Тактика ведения больного:

-дренирование плевральной полости: установка дренажа в 7


межреберье по задней подмышечной линии и удаление содержимого
путем активной аспирации с целью расправления коллабированного
легкого

-после расправления легкого- дренирование полости абсцесса

5. Корректировка лечения:

Необходимо расширить объем инфузионно-трансфузионной


терапии с целью детоксикации, метаболической поддержки, назначить
комбинированную неспецифическую антимикробную полихимиотерапию

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 125

При очередном флюорографическом обследовании работников крупной скотоводческой


фермы у мужчины 32 лет обнаружено овальной формы образование размерами 3 х 4 см с
четким ровным наружным контуром без перифокальной инфильтрации, симптом
«расщепления контура» (+) положительный. Медиастинальной лимфаденопатии не выявлено.
Жалоб не предъявляет.
Вопросы:

1. Укажите предварительный клинико-рентгенологический диагноз.

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз ?

3. Существуют ли какие-либо методы лабораторной верификации ?

4. Какое лечение следует рекомендовать пациенту ?

5. Возможные осложнения.

ОТВЕТЫ:

1. Предварительный диагноз: паразитарная (эхинококковая) киста


легкого

2. Дифференциальная диагностика:

-непаразитарные кисты легкого

- саркома легкого

-метастатическое поражение легких

-абсцесс легкого

-туберкулема легкого

3. Диагностика:

-увеличение содержания эозинофилов в периферической крови

-иммунологическое обследование: РНГА (достоверный титр антител


1:200), ИФА в сочетании с лучевыми методами обследования (КТ,
МРТ, рентген)

4. Лечение:

Следует рекомендовать оперативное лечение- удаление кисты

5. Возможные осложнения:

-нагноение кисты

-прорыв кисты в бронх, плевральную полость и массивное


обсеменение

-токсическое воздействие содержимого кисты и развитие


анафилактического шока
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 126

К хирургу поликлиники на прием явился больной 34 лет. Из анамнеза известно, что


около 5 суток назад в бытовой ссоре он получил удар в область шеи. Чувствовал себя
относительно удовлетворительно, однако к вечеру вторых суток появилась тугоподвижность
шеи, температура тела повысилась до 38,4° С, присоединились боли в шее, а к 4-ым суткам –
боли в грудной клетке тупого распирающего характера. Объективно: состояние тяжелое,
занимает вынужденное положение с приведением головы к грудине, покровы лица и шеи
умеренно гиперемированы, склеры слабо инъецированы, на передней области шеи справа на
уровне нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы продольно ориентированная рана
размерами 1,5 х 0,5 см со скудным гноетечением, вокруг раны плотный инфильтрат размерами
10 х 15 см, переходящий на заднюю область шеи и надключичную область, здесь же эмфизема
тканей, поколачивание по грудине резко болезненно.

Вопросы:

1. Установите диагноз и дайте его обоснование.

2. Укажите возможные причины эмфиземы тканей шеи у данного больного.

3. Показана ли данному больному госпитализация, если да, то в каком порядке и в


какое лечебное учреждение?

4. Перечислите объем требуемых лечебно-диагностических мероприятий для


данного больного.

5. Лечение консервативное и хирургическое.

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз: БЫтовая травма шеи. Посттравматическая


флегмона передней области шеи справа, острый контактный
передне-верхний медиастинит. Эмфизема тканей шеи.

Диагноз поставлен на основании:

-анамнеза( бытовая травма шеи)


-клинической симптоматики

2. Ранение полого органа шеи (шейный отдел трахеи,


шейный отдел пищевода), апикального сегмента правого
легкого.

3. Госпитализация в экстренном порядке в


многопрофильный хирургический стационар (отделения
торакальной хирургии, оториноларингологии).

4. Эндоскопические исследования (трахеобронхоскопия,


эзофагоскопия), обзорная рентгенография грудной клетки

5. Оперативное вмешательство в объеме вскрытия,


ревизии и дренирования вовлеченных в патологический
процесс клетчаточных пространств шеи и средостения

Консервативная терапия: антибиотикотерапия,


дезинтоксикационная терапия, обезболивающие препараты

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 127

Мужчина 70 лет в прошлом по профессии шахтер, заболел около 2 месяцев назад,


когда впервые пожаловался на умеренные постоянные боли в грудной клетке слева, кашель со
скудной мокротой с прожилками крови алого цвета, нарастание одышки при незначительной
физической нагрузке. Курит 50 лет. В течение последних двух дней кашель сопровождается
отхаркиванием сгустков крови темного цвета в количестве до 400,0 мл в сутки. В анамнезе
около 25 лет назад находился на лечении по поводу инфильтративного туберкулеза верхней
доли левого легкого, снят с диспансерного учета, в течение последних 2 лет
флюорографические исследования не проходил. При объективном исследовании состояние
тяжелое, резко истощен, покровы бледные, дыхание с участием вспомогательных мышц,
справа дыхание жесткое с сухими свистящими хрипами, слева - не выслушивается, ЧДД=28,
ЧСС-100/1 мин., живот спокоен, отправления сохранены. При обзорной рентгенографии
грудной клетки ателектаз левого легкого, симптом «ампутации» левого главного бронха,
девиация трахеи дугой влево, лимфаденопатия передне-верхнего средостенья, в правом
легком два округлых образования диаметром до 1,5-2 см.

Вопросы:

1. Ваш диагноз и его обоснование, дополнительные методы диагностики.

2. Что явилось предрасполагающим фоном для развития заболевания ?


Приведите примеры других возможных предрасполагающих факторов.

3. Считаете ли Вы данный случай запущенным ? Прокомментируйте свое мнение.

4. Классификация TNM.

5. Какое лечение следует назначить пациенту ?

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз: Центральный рак левого легкого, стадия IV, Т4N2-3М1.


Осложнения: ателектаз левого легкого

Диагностика:

-бронхоскопия с биопсией

-цитологическое исследование мокроты

-КТ

-ОАК

2. Предрасполагающим фоном для развития рака легкого у


данного больного было патологическое изменения ткани легкого на
фоне перенесенного туберкулеза, а также занятость на вредном
производстве (шахты)

Другие предрасполагающие факторы:

-генетические факторы (наличие случаев заболевания в роду)

-возраст (старше 50 лет)

-загрязнение окружающей среды

-курение
-наличие хронических легочных заболеваний

3. Данный случай считается запущенным, т.к. имеется


метастатическое поражение второго легкого

4. Классификация TNM:

-Т-первичная опухоль:

Тх- недостаточно данных для оценки

То-первичная опухоль не определяется

Тis- carcinoma in situ

T1- опухоль до 3 см окруженная тканью легкого и плеврой без


поражения плевры

Т2-опухоль более 3 см с прорастанием в плевру

Т3-опухоль любого размера с поражением грудной стенки,


диафрагмы

Т4- опухоль любого размера с поражением средостения или с


наличием очагов в других отделах пораженного первично легкого

N- поражение лимфоузлов:

Nx- нет данных

N0- нет метастазов во внутригрудные лимфоузлы

N1- поражение узлов корня легкого или перибронхиальных узлов


на стороне поражения

N2- поражение узлов средостения на стороне поражения

N3- поражение узлов на противоположной стороне

M- отдаленные метастазы
Мх- нет данных

М0- нет

М1- есть

5. Лечение:

Хирургическое лечение не будет использоваться, т.к. имеются


обширные очаги поражения средостения и другого легкого

Химиотерапия: основной тип лечения на данной стадии

Лучевая терапия

Симптоматическая терапия: коррекция одышки, кровохарканья,


болевого синдрома

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 128

К хирургу поликлиники обратилась девушка 22 лет с жалобами на затрудненную


проходимость жидкой пищи с сохраненной проходимостью грубой пищи, тупые боли после еды
за грудиной, обильное срыгивание пищи с неприятным запахом, появляющееся спустя
несколько часов после приема пищи. Указанные явления отмечает в течение последних
четырех лет, за квалифицированной помощью ранее не обращалась. В анамнезе отмечает ряд
тяжело протекавших инфекционных заболеваний и стрессовые ситуации

Вопросы:

1. Для какой группы заболеваний пищевода характерны вышеперечисленные


жалобы

2. Укажите на возможные предрасполагающие и провоцирующие факторы для


возникновения подобной симптоматики.

3. Укажите наиболее необходимые диагностические процедуры для уточнения


диагноза и порядок их выполнения.
4. Классификация Б.В.Петровского.

5. Методы лечения в зависимости от стадии заболевания .

ответы

1. Группа нервно-мышечных заболеваний пищевода (кардиоспазм


(гипертензивный эзофагеальный сфинктер, кардиосклероз, френоспазм,
хиатоспазм), ахалазия кардии, диффузный эзофагоспазм (синдром
БарсониТешендорфа) различные виды сегментарных спазмов пищевода
(штопорообразный пищевод), диффузная мышечная гипертрофия)

2. Врожденное недоразвитие сплетений метасимпатической нервной системы


пищевода, её перерождение при тяжелых инфекционных заболеваниях,
интоксикациях, глубоких гиповитаминозах; провоцирующим фактором
выступает психо-эмоциональные стрессы.

3. Эзофагогастроскопия, эзофаготонометрия, рентгенологическое исследование


пищевода с контрастированием бариевой взвесью.

4. I стадия – пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии сохранен,


моторика пищевода усилена и дискоординирована

II стадия – рефлекс раскрытия кардии отсутствует, пищевод расширен до 4 см

III стадия – пищевод расширен до 6-8 см, задержка жидкости и пищи,


пропульсивная моторика отсутствует

IV стадия – расширение пищевода более 8 см, удлинение и S-образное


искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и
пищи

5. Стадии 1-2 по классификации Б.В.Петровского позволяют проведение


консервативного лечения, стадии 3-4 требуют оперативного вмешатльства.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 129

Ребенок 5 лет случайно выпил уксусную кислоту. Состояние средней тяжести, следы
ожога полости рта. ЧДД=20, пульс - 100 уд./мин, АД – 90/70 мм рт. ст., температура тела
субфебрильная. Язык суховат, густо обложен белым налетом, живот не вздут, участвует в
дыхании, перитонеальных знаков нет.

Вопросы:
1. Какую первую помощь необходимо оказать. Лечение амбулаторное или в
условиях стационара?

2. Стадии течения заболевания.

3. Возможные осложнения.

4. Прокомментируйте технику раннего профилактического бужирования пищевода.

5. Назовите виды бужирования по технике проведения и их возможные


осложнения.

ответы:

1. Орошение полости рта водой, дать выпить нейтральные жидкости (вода, молоко) с целью
уменьшения концентрации повреждающего вещества. Начначение анальгетиков.
Промывание желудка 1 литр на год жизни ребенка (до 5 лет). Госпитализация в
ожоговое/токсикологическое отделение, обследование и решения вопроса о
дальнейшей тактике ведения и лечения.
2. Первая степень (легкая) отмечается при повреждении поверхностных слоев эпителия и
характеризуется десквамативным эзофагитом. При этом наблюдается лишь гиперемия
и отек слизистой оболочки на большем или меньшем протяжении. Фибринозных
наложений на слизистой оболочке нет. Вторая степень (средней тяжести)
характеризуется поражением слизистой оболочки и частично подслизистого слоя.
Отмечается выраженный отѐк, фибринозные наложения, покрывающие некроз
эпителиальной выстилки слизистой оболочки. Третья степень (тяжелая) отличается
поражением всех слоев пищевода. Некроз захватывает и мышечную стенку, отек может
распространяться на параэзофагеальную клетчатку. Более глубокие (чем при ожоге II
степени) язвы покрыты плотными фибринозными наложениями.
В1 (острой) стадии заболевания, продолжающейся 5—10 сут, больные испытывают
тяжелые страдания. Вслед за приемом едкой щелочи или ки слоты появляются сильные
боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное
слюноотделение, рвота, дисфагия. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы
бледные, влажные. Дыхание уча щено. При тяжелой интоксикации отмечаются различной
степени явления шока. У ряда больных наблюдается уменьшение количества выделяемой
мо чи вплоть до анурии. Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока
появля ются симптомы ожоговой токсемии: температура тела повышается до 39 °С,
дыхание становится частым, поверхностным, частота сердечных сокраще ний возрастает до
120—130 в 1 мин, артериальное давление снижается вследствие гиповолемии.
Стадия II (мнимого благополучия) продолжается с 7-х по 30-е сутки. Проглатывание жидкой
пищи становится несколько свободнее, однако это не означает, что опасность тяжелых
осложнений миновала. К концу 1-й не дели начинается отторжение некротизированных
тканей пищевода. В связи с этим может появиться кровотечение. При глубоких некрозах
наблюдаются случаи перфорации пищевода с развитием медиастинита, эмпиемы плевры,
перикардита и даже бронхопищеводного свища. В тяжелых случаях возмож но развитие
сепсиса.
В III стадии (стадия образования стриктуры) поверхностные участки некроза стенки
пищевода заживают без грубого рубца. К концу месяца у 10—15 % больных при
рентгенологическом исследовании обнаруживают от сутствие продольной складчатости
слизистой оболочки, одиночные или множественные участки сужений пищевода различной
протяженности. У 20 % больных дисфагия увеличивается. При эзофагоскопии отмечают
различной протяженности участки, покрытые плотным струпом. Формиро вание рубца в
таких случаях происходит в течение нескольких месяцев (без образования стеноза или со
стенозом пищевода).
3. При 2-3 степенях ожога возможно развитие осложнений – перфорации пищевода,
медиастинита и плеврита, рубцовое сужение пищевода.
4. . Раннее профилактическое бужирование проводится с 7-10-го дня мягким желудочным
зондом с использованием жиро-озонированных (жиро-гормональных) повязок на
пищевод.
5. Применяют следующие виды бужирования: 1) "слепое", нерентгеноконтрастными бужами,
без эзофагоскопического и рентгенологического контроля; 2) бужирование полыми
рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) бу жирование под
контролем эзофаго скопа; 4) "бужирование без конца"; 5) ретроградное. основным
осложнением является перфорация пищевода с развитием острого медиастинита.
ретроградное и прямое

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 130

Больного 52 лет в течение 3-х месяцев беспокоило нараставшее затруднение при


проходимости твердой пищи, исчезновение аппетита, похудание, субфебрилитет, общая
слабость. В течение последнего месяца принимает только жидкую пищу.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать в данной ситуации ?

2. Что понимают под синдромом «малых признаков» ?

3. С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить


дифференциальный диагноз ?

4. Дополнительные методы диагностики.

5. Современные хирургические методы лечения, пластические операции.

ответы

1. новообразование - Злокачественная опухоль пищевода. Восстановление пассажа пищи


можно объяснить распадом опухоли.

2. Похудание, общеанемические симптомы, субфебрилитет, астеновегетативный синдром.

3. При раке пищевода следует исключить другие заболевания, сопровождающиеся дисфагией:


ахалазию, рубцовые су жения после химических ожогов, доброкачественные стенозы у больных с
пептическим эзофагитом, доброкачественные опухоли, туберкулез и др.

Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухолями заднего средостения,


внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лим фатическими узлами, заполненным
большим дивертикулом. Рентгенологи ческим признаком сдавления пищевода является его
смещение.

4. план исследования больного при раке пищевода должен включать рентгенологическое


исследование с контрастированием пищево да, эзофагоскопию с множественной биопсией,
эндоскопическое УЗИ при возможности провести инструмент через суженный участок пищевода,
ком пьютерную томографию легких, средостения и печени, ультразвуковое ис следование печени,
по показаниям — медиастино- и бронхоскопию.
5. Основным видом операции является трансторакальная субтотальная резекция пищевода с
одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с
билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного
лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (операция типа Льюиса). При росте
опухоли в пределах слизистой оболочки (T1) возможно выполнение эндоскопической резекции в
пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя. Эндоскопическая резекция является
методом выбора при carcinoma in situ и при тяжёлой дисплазии

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 131

Больной 55 лет около 5 лет назад получил химический ожог пищевода щелочью с
исходом в ограниченную стриктуру нижней трети пищевода, неоднократно находился на
стационарном лечении, во время которого проводились курсы прямого бужирования пищевода
«по струне». Необходимость в повторных курсах бужирования привычно возникала с
интервалом в 1,5 месяца, что не позволяло за столь короткие промежутки ликвидировать
клинически значимые расстройства питания.

Вопросы:

1. Укажите наиболее частые причины рубцовых стенозов пищевода.

2. Какие осложнения возможны при рубцовой послеожоговой стриктуре пищевода


в отдаленном периоде ?

3. Клиника и диагностика перфорации пищевода.

4. Каков план очередного контрольного обследования больного ?

5. Что является показанием к пластике рубцово суженного пищевода ?

ответы

1. Инородные тела пищевода, эзофагиты, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,


химические ожоги, лучеые поражения и др.

2. Малигнизация, перфорация пищевода в области стриктуры и др.

3. резкая боль по ходу пищевода, усиливающаяся при кашле, глотании, глубоком


вдохе. Характеристика боли зависит также от локализации перфорации. При
инструментальной перфорации подкожная эмфизема (над ключицей и на шее) может
появиться через несколько часов после проведения процедуры, особенно при
небольших размерах повреждения. Другие возможные симптомы: пневмоторакс,
пневмомедиастинум, тахикардия, дисфагия, дыхательные нарушения, тошнота, рвота,
гиперсаливация, дисфония и рвота кровью.
Инструментальные исследования.
рентгенологическое исследование грудной клетки: признаками перфорации являются
подкожная эмфизема, расширение тени средостения, наличие в средостении
полостных образований с уровнями жидкости, пневмомедиастинум и плевральный
выпот.

эзофагографии (исследование прохождения контрастного вещества по пищеводу; для


исследования необходимо применять водорастворимый контраст). Однако имеются
данные о частых ложноотрицательных результатах.
Компьютерная томография грудной клетки позволяет выявить абсцессы и воздух в
средостении, участки скопления воздуха и жидкости.
(эндоскопия является резервным диагностическим методом.)

4. ОАК; ОАМ (исключение патологии со стороны мочевыделительной системы);


биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты; коагулология (ПТИ,
фибриноген, время свертываемости, МНО); определение группы крови по системе АВ0;
определение резус фактора крови; анализ крови на ВИЧ; анализ крови на сифилис;
определение HBsAgв сыворотке крови методом ИФА; определение суммарных антител к
вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА; УЗИ органов брюшной полости (УД-
В); рентгенография органов грудной клетки; контрастная рентгенография пищевода и желудка
(УД-В). Эзофагогастроскопия

5. Неэффективное консервативное лечение стриктур бужированием или техническую


невозможность его осуществления, частые рецидивы, плохое качество жизни между
курсами бужирования, осложнения бужирования — перфорацию, медиастинит, эзофагит,
кровотечение, перенесенные ранее при бужировании разрывы и перфорации пищевода,
медиастиниты и эзофагиты. (не проходят бужи №№25 и 29) Полная облитерация просвета
пищевода; неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; быстрое
рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований и др.

Повторные перфорации пищевода при бужировании.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 132

Женщина 42 лет поступила в диагностическое отделение в плановом порядке. Больна в


течение 9 лет, когда впервые родственниками были отмечены эпизоды появления гнусавости
голоса, правостороннего птоза. Неоднократно проходила курсы стационарного лечения в
неврологических отделениях, проводилась ноотропная терапия с кратковременным
положительным эффектом. Спустя 2 года от начала заболевания стала отмечать
немотивированную общую слабость, поперхивание, затруднения при проглатывании пищи,
жидкости, а иногда даже слюны, невозможность выполнения точных движений пальцами
кистей рук за счет выраженной слабости в верхних конечностях..

Вопросы:
1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Дополнительные методы исследования и медикаментозную пробу с каким


лекарственным препаратом необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Какие препараты следует назначить больной в предоперационном периоде ?

4. С какими заболеваниями или клинически синдромами целесообразно провести


дифференциальный диагноз ?

5. Какой доступ следует избрать при проведении хирургического вмешательства ?

ответы:

1. Миастения, генерализованная форма. средний возраст начала заболевания у женщин -


старше 26 лет. эпизоды слабости и утомляемости полностью или частично
регрессировавших на фоне неспецифического лечения. В 90% случаев эти эпизоды
связаны с вовлечением экстраокулярной мускулатуры и проявлялись диплопией и
птозом век. Значительно реже это эпизоды бульбарных расстройств или слабости
туловищной мускулатуры (у пациентки как раз оно)

2. АТ к ацетилхолиновому рецептору, Ат к титин-белку, ЭМГ, КТ переднего средостения,


прозериновая проба

3,Как правило, в 80% случаев подготовка к хирургическому лечению


осуществляется назначением глюкокортикоидных препаратов, и только по
достижении клинического эффекта лечения проводится операция

4. Дифференцилальный диагноз можно проводить с эндокринная офтальмопатия,


совокупность синдромов определяемых как «офтальмоплегия плюс»,
окулофарингеальная мышечная дистрофия, рассеянный склероз, синдром Фишера и
др., боковой амиотрофический склероз, новообразованиями средостения с
миастеническим синдромом.

5. Продольная срединная стернотомия для проведения тимэктомии

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 133

При пальпации в верхне-наружном квадранте правой молочной железы обнаружено


болезненное образование до 3 см в диаметре, кожа над ним не изменена. Из соска –
выделения желтоватого цвета, подмышечные лимфоузлы слегка увеличены, болезненные.
Болезненность и размер образования, а также выделения из соска изменяются циклично в
течение месяца.
Вопросы:

1. Какой предположительный диагноз можно поставить ?

2. Что такое положительный симптом Кенига ?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз ?

4. Какова лечебная тактика ?

5. У специалистов какого профиля пациентки должны находиться на диспансерном


учете?

ответы

1. доброкачественная дисплазия молочной женезы - узловая форма фиброзно-кистозной


мастопатии;
2. 6) симптом Краузе: утолщение складки ареолы (вследствие отека из-за поражения
опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны);

7) симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним);

8) симптом Кенига: при прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не


исчезает; (узловой мастопатии характерен отрицательный симптом Кенига –
невозможность пропальпировать узлы молочной железы в положении лежа.)

9) симптом Пайра: при захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа
не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость.

3. злокач новообр молжелезы


4. ограничение продуктов, содержащих метилксантины (кофе, чай, шоколад, какао, кола),
ношение комфортного бюстгалтера
препараты на основе прутняка, препаратов на основе микронизированного прогестерона**
(по АТХ - Прогестагены) для купир боли, препараты на основе индолкарбинола для терапии
ДДМЖ при циклической мастодинии, применение антигонадотропинов, антиэстрогенов.
Рекомендуется выполнять секторальную резекцию молочной железы при подтверждении,
по данным биопсии молочной железы с патологоанатомическим исследованием
биопсийного (операционного) материала, атипической протоковой гиперплазии (ADH),
плоской (èat) эпителиальной гиперплазии (FEA), дольковой эпителиальной гиперплазии
(ALH), долькового рака in situ (LCIS), радиального рубца с атипией с уточнения диагноза и
лечения
5. При результатах BI-RADS 1, 2 пациентка наблюдается врачомакушером-гинекологом, при BI-
RADS 4, 5, 6 пациентка наблюдается врачом-онкологом, при 0, 3 – необходима консультация
врача-онколога с определением дальнейшей тактики ведения

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 134


Женщина 37 лет обратилась к онкологу с жалобами на наличие опухолевидного
образования в левой молочной железе. При осмотре в верхнем квадранте – плотное
образование до 2 см в диаметре, симптом «площадки» положителен, периферические
лимфоузлы не увеличены.

Вопросы:

1. Укажите патогномоничные симптомы узловой формы рака молочной железы ?


Имеются ли таковые у данной пациентки ?

2. Каковы наиболее частые органы-мишени для метастазирования рака молочной


железы ?

3. Укажите наиболее достоверный метод исследования.

4. Предложите объем лечебных мероприятий.

5. Каковы критерии включения в группу повышенного риска по развитию


злокачественных новообразований молочной железы ?

ответы:

1. узел плотной консистенции (есть) с неровной поверхностью и нечеткими


контурами, + с-м кенига, + с-м площадки при инфильтрации кожи опухолью
(есть), с-м умбиликации, с-м лимонной корки, с-м пайра (неподвижность опухоли)
2. Метастазирование рака молочной железы. Отдалённые метастазы
обнаруживаются чаще всего в лёгких, печени и костях скелета.
3. пункционная биопсия
4. мастэктомия по холстеду или по пейти. (возможна лампэктомия при раке 1-2
стадии)
5. Критерии высокого риска.

Семьи с наличием рака молочной железы и/или яичников в анамнезе у 4 и более членов
семьи в любом возрасте.

Семьи, в которых у 3 близких родственников развился рак молочной железы в возрасте


моложе 40 лет.

Семьи с наличием рака молочной железы и/или яичников у 3 членов в возрасте до 60 лет.

Семьи, в которых отмечены заболевания раком молочной железы и яичников у одного из


родственников

) основным критерием направления на генетическое тестирование является


онкологически отягощенный семейный анамнез по РМЖ и/или РЯ (учитываются
количество и степень родства заболевших родственников, возраст постановки
диагноза, двустороннее поражение и первично-множественные злокачественные
опухоли); показаниями для генетического тестирования пациента являются
наличие в личном анамнезе: РЯ, РМЖ у женщин в возрасте до 35 лет,
двустороннего РМЖ, РМЖ у мужчины, подтвержденное носительство мутаций у
родственников.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 135

Мужчина 28 лет доставлен в приемное отделение с клиникой субпекторальной


флегмоны слева. ЧДД=28, ЧСС=120, температура тела 39°С. В общем анализе крови
лейкоциты 16000, СОЭ 60. В экстренном порядке произведено вскрытие, санация и
дренирование флегмоны. На фоне проводимого комплексного лечения в течение суток
отмечена отрицательная динамика в виде угнетения сознания с кратковременными
судорожными эпизодами, нарастание явлений дыхательной недостаточности,
микроциркуляторных расстройств, признаки перегрузки правых отделов сердца.

Вопросы:

1. Позволяет ли описанная картина предположить генерализацию инфекции? Если


да, то каким дополнительным исследованием это подтверждается ?

2. Какие из указанных симптомов свидетельствуют в пользу приобретенной


коагулопатии у данного больного ?

3. Каковы фазовые изменения функции свертывающей системы при синдроме


диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ?

4. Укажите средства выбора в фазу гиперкоагуляции.

5. При каких еще заболеваниях и состояниях в качестве одного из осложнений


может встретиться ДВС-синдром ?

ответы:

1. посев крови, определение лактата для выявления септического шока, измерение


АД, ЧСС, Чд, температуры тела, определение креатинина, билирубина,
тромбоцитов, коагулограмма, оам (+суточная моча объем - олиго- анурия)
2. ДН, Микроциркуляторные расстройтва и перегрузка правых отделов сердца
3. I стадия – гиперкоагуляция: при однократном и массивном образовании
тромбопластина она кратковременна, но отчетлива по лабораторным признакам.
Данный период характеризуется активацией плазменных систем свертывания
крови, внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов и других форменных
элементов крови, нарушением микроциркуляции в разных органах в результате
блокады сосудистого русла массами фибрина и агрегатами клеток.
II стадия - гипокоагуляция, которая обусловлена потреблением значительной
части имеющихся в организме фибриногена, факторов XIII, V, VIII и других
прокоагулянтов, а также тромбоцитов. Одновременно в крови накапливаются
патологические ингибиторы свертывания крови, в частности продукты
деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), обусловливающие увеличение
антикоагулянтной активности крови.
III стадия - активация фибринолиза (афибриногенемии с патологическим
фибринолизом). Активация фибринолитической системы ведет к растворению
кровяных сгустков и создает предпосылки для развития геморрагического
синдрома.
IV стадия – восстановительная, характеризуется возращением к
физиологическим границам коагуляционного потенциала. В этой стадии в той
или иной мере происходит восстановление функции органов, которое зависит от
степени их поражения (дистрофические изменения, склероз и т. д.). Стадия
может закончиться полным выздоровлением. Возможно развитие тяжелых
осложнений уже в отсутствие как такового ДВС-синдрома — почечная,
печеночная недостаточность, неврологические, кардиальные и другие
осложнения.
4. Базисная терапия: Гепарин - в I стадии — 150—250 ЕД/кг в сутки; каждые 4—6 ч
Дезагреганты выраженного действия (курантил, трентал, дропериодол).
Дроперидол в разовой дозе 0,1 мл/кг два раза в сутки. Вазодилятаторы
(эуфиллин, папаверин, но-шпа, новокаин) - 2,4 % раствор эуфиллина (1,5—2
мг/кг через каждые 6—8 ч)
Свежезамороженная плазма (СЗП) 5—10 мл/кг струйно, в дальнейшем инфузии
можно повторять каждые 4—6 ч;
5. 1. Травматические повреждения тканей и сосудов, возникающие во время
операций, родов, при ожогах, ушибах, многократном введении лекарственных
препаратов. 2. Инфекционные процессы и заболевания (грипп, пневмония,
сепсис, брюшной тиф, ветряная оспа и др.). 3. Аллергические состояния, в
частности, развивающиеся при использовании антибиотиков и других
лекарственных средств, при образовании аутоаллергенов

Гастрохирургия - 15 (55 - 69)

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 136

Больной 40 лет доставлен в больницу по экстренным показаниям с жалобами на


обильную кровавую рвоту. Заболел внезапно. Из анамнеза выяснено, что длительное время
злоупотреблял алкоголем. При обследовании живота печень не пальпируется, обращает на
себя внимание увеличенная селезенка.

Вопросы:

6. О каком источнике кровотечения можно думать?

7. Сформулируйте диагноз.

8. Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

9. Какими исследованиями можно подтвердить диагноз?


10. Какова дальнейшая тактика?

ответы:

1. кровотечение из Варикозно-расширенных вен пищевода

2. Цирроз печени? гепатоспленомегалия. Синдром портальной гипертензии.


Варикозное расширение вен пищевода, осложненное кровотечением.

3. Синдром Меллори-Вейса, портальная гипертензия, ангиодисплазия сосудов


желудка (болезнь Вебера-Ослера-Рендю), гипертрофический
полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие), нарушения свертываемости
крови и другие..

4. Общеклинические исследования, маркеры вирусных гепатитов, ФГС, УЗИ


портальной системы с ЦДК, спленопортография, спленоманометрия.

5. Необходимо как можно скорее начать медикаментозную (вторичная)


профилактика рецидива кровотечения, так как первый эпизод желудочно-
кишечного кровотечения у больных циррозом печени в 60% случаев
сопровождается его рецидивом. С этой целью назначаются неселективные бета-
адреноблокаторы (пропранолол, надолол, анаприлин, атенолол и др.), которые
позволяют снизить риск рецидива кровотечения на 30-40%. Препараты
назначаются в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25%, либо при
исходно низком пульсе, до 55 ударов в минуту. При наличии противопоказаний
альтернативой служит применение изосорбида мононитрата.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 137

Больная П., 34 лет, доставлена в клинику с жалобами на увеличение живота в объеме,


общую слабость, потерю массы тела. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет страдает
вирусным гепатитом «С». Объективно в отлогих местах живота перкуторно определяется
жидкость.

Вопросы:

6. Предварительный диагноз?

7. Какое дообследование необходимо?

8. Развитием каких осложнений опасна данная патология?

9. Лечебная тактика?

10. Принципы медикаментозной терапии при данной патологии.


ответы:
6. Хронический вирусный гепатит «С». Асцит.

7.Общеклинические анализы,маркеры вирусных гепатитов, рентгенография


ОБП, ФГС, УЗИ с ЦДК, биопсия печени, возможно, спленопортография.

8. Портальная гипертензия, как следствие варикозное расширение вен


пищевода – кровотечение из них.

9. Дообследование, лапароцентез, гепатотропная терапия, симптоматическая


терапия.

10. 1) Патогенетическая терапия: • инфузионная, дезинтоксикационная;


сорбенты; нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты); улучшение
тканевого обмена (атигипоксанты, гепатопротекторы).

2) Симптоматическая терапия

3) Этиотропная противовирусная терапия (Рибаверин)

4) Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия


пегинтерферон + гепатрал (в первые две недели в/в струйно в дозе 800–1600 мг
ежедневно с последующим переходом на пероральный прием по 2–4 таблетки в
день. )+глицирризиновой кислоты+фосфолипидов** при отсутствии клинических
и лабораторных признаков холестаза [133 – 136].по 2500 мг, предварительно
растворив в 10 мл воды для инъекций в/в струйно медленно 2 раза в день в
течение 10 дней затем переходят на пероральный прием по 1 – 2 капсулы 3 раза
в сутки внутрь во время еды. + урсосан 500-1000мг сутки + диуретики для
лечения асцита, при рефрактерном - лапароцентез

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 138


При внутривенной холецистографии у больной Е., 45 лет, перенесшей
холецистэктомию 2 года назад, в проекции удаленного желчного пузыря определяется
небольшое образование, напоминающее желчный пузырь. В клинике преобладают боли в
правом подреберье.

Вопросы:

6. Каков предварительный диагноз?


7. Какие дополнительные методы исследования необходимо применить?

8. План дальнейшего лечения.

9. Какую медикаментозную терапию следует назначить?

10. Классификация ПХЭС.

6. Постхолецистэктомический синдром. Длинная культя пузырного протока.


7. УЗИ, ретроградная панкреатохолангиография.
8. Необходимо хирургическое вмешательство - удаление культи.
9. В качестве медикаментозной терапии необходимо назначить симптоматическую терапию в
виде анальгетических и спазмолитических средств.
10. Классификация:

1)Заболевания, связанные с ранее выполненным оперативным вмешательством:

● Резидуальный холедохолитиаз;
● Длинная культя пузырного протока или неполное удаление желчного пузыря;
● Стенозирующий папиллит;
● Стеноз терминального отдела холедоха;
● Травматические стриктуры протоков вследствие ятрогенного повреждения
гепатикохоледоха;
● Инородные тела желчных протоков (лигатуры, дренажи).

2) Заболевания, напрямую не связанные с выполненной операцией:

● Хронический гастрит;
● Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
● Дуоденит;
● Хроническая дуоденальная непроходимость;
● Хронический панкреатит;
● Хронический гепатит;
● Хронический колит.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 139


У больного Ч., 23 лет, после резекции желудка стали появляться выраженные
приступы слабости после приема пищи, особенно сладкой и молочной, слабость продолжается
от 30 минут до часа, сопровождается чувством жара, тошнотой, иногда небольшими болями в
эпигастрии.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какую пробу необходимо произвести для уточнения диагноза?

3. Какое дообследование необходимо?

4. Лечебная тактика.
5. Классификация болезней оперированного желудка.

1. Болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром (легкой степени тяжести ?).


2. Провокационная проба с глюкозой (для установления диагноза и оценки степени
тяжести). Перед пробой больному замеряют давление, частоту пульса, затем вводят
150 мл пятидесятипроцентного раствора глюкозы. При возникновении приступа все
замеры повторяют.
3. Рентгеноскопия желудка с контрастированием, УЗИ органов брюшной полости,
гликемический профиль.
4. При легкой и средней степени – консервативное лечение: диетотерапия
(высококаллорийное питание небольшими порциями 5-6 раз в день, заместительная
витаминотерапия преимущественно витаминами группы В, ограничение углеводов и
жидкости), октреотид подкожно за 30 мин до приема пищи, заместительная
ферментотерапия; при тяжелой степени – реконструктивная резекция желудка.
5. Пострезекционные синдромы
● Синдромы, обусловленные морфологическими изменениями - синдром малого
желудка, рецидив язвы, синдром приводящей петли, рефлюкс-эзофагит и
рефлюкс-гастрит.
● К синдромам, вызываемым послеоперационными функциональными
нарушениями, относят демпинг-синдром (ранний и поздний), диарею, анемию,
мальабсорбцию, метаболические расстройства. Последние связаны
преимущественно с нарушением гидролиза пищевых ингредиентов,
недостаточным всасыванием жиров и витаминов в тонкой кишке (синдром
мальабсорбции

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 140


У больного 32 лет на 5-й день после резекции желудка по поводу прободной язвы 12-
перстной кишки после еды появилось чувство тяжести и боли тупого характера в правом
подреберье, через 20 минут обильная рвота желчью (более стакана), в последующем рвоты
желчью стали повторяться почти после каждого приема пищи. Больной стал терять в весе, так
как боялся принимать пищу. При осмотре живот умеренно вздут в правой половине выше
пупка, умеренно болезненный при пальпации, здесь определяется шум плеска. При
рентгенографии культя желудка несколько растянута, бариевая взвесь заполняет приводящую
петлю почти до ушитой культи 12-перстной кишки и долго задерживается здесь. Из культи
желудка барий свободно опорожняется по отводящей петле.

Вопросы:

6. Предварительный диагноз?

7. Какова лечебная тактика?

8. План дообследования.

9. Показания к оперативному лечению.

10. Какие препараты необходимо назначить в послеоперационном периоде?

1. Болезнь оперированного желудка, синдром приводящей петли.


2. Оперативное лечение, так как у больного наблюдается частая обильная рвота желчью,
что говорит о тяжести заболевания. Во время операции устраняют анатомические
условия, способствующие попаданию и застою содержимого в приводящей петле.
Наиболее обоснованной операцией явля
ется реконструкция анастомоза по Гофмейстеру—Финстереру и анастомоз на
выключенной по Ру петле тощей кишки или Бильрот-1.
3. ОАК, ОАМ, б/х крови.
4. При рентгенологическом исследовании обнаружены признаки стаза в приводящей
петле, боль, обильная повторяющаяся рвота желчью, потеря массы тела.
5. Антибиотики (с учетом чувствительности), инфузионную терапию,
анальгетики,спазмолитики.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 141

У больного А., 67 лет, около месяца назад появилась механическая желтуха, была
произведена холангиостомия под УЗ-контролем. Поступает для оперативного лечения. Во
время операции увеличен желчный пузырь при надавливании опорожняется слабо, холедох
расширен до 11 мм, имеется увеличение головки поджелудочной железы до 35мм, метастазов
нет.

Вопросы:

6. Сформулируйте диагноз.

7. Какой метод интраоперационной верификации диагноза необходим?

8. Какую операцию следует сделать?

9. Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному в


послеоперационном периоде?

10. Какие рекомендации следует дать при выписке?

1. Объемное образование головки поджелудочной железы, механическая желтуха. Состояние


после холангиостомии под УЗК.

2. Пункционная биопсия опухоли поджелудочной железы под УЗК.

Диагностика: ультразвуковое обследование, определение онкомаркеров, томография


(КТ, МРТ), лапароскопическое исследование, ЭРХПГ (имеет значение в диагностике
обструкции панкреатического и желчных протоков), ангиография (изучение
магистральных сосудов в области опухоли, поскольку именно инвазия магистральных
сосудов часто является причиной нерезектабельности опухоли)

3. Основными операциями на органах билиопанкреатодуоденальной области


являются гастропанкреатодуоденальная резекция - ГПДР (при локализации опухоли
в головке поджелудочной железы, фатеровом сосочке, 12-перстной кишке, дистальном
отделе холедоха)
Другие методы: субтотальная резекция ПЖ; панкреатэктомия.

Стандартные методы применяются для ст 0-3, если 4- паллиативная помощь

Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция


регионарных лимфоузлов. Стадии заболевания Т2-3 предполагают курсы адъювантной
полихимиотерапии.

При неэффективности – химиотерапия и лучевая терапия

4. Инфузионная терапия: Гидроксиэтилированный крахмал - 500 мл, Глюкоза 5 %- 400


мл, NaCl-0,9 %- 400 мл

анальгетики, спазмолитики, антибиотики – цефалоспорины, фторхинолоны,


аминогликозиды, карбопенемы, метронидазол. Противогрибковые препараты
(Флюконазол), антиферментные препараты, при назначении энтерального питания –
ферменты поджелудочной железы.

5. Соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки 6 месяцев, Наблюдение,


сроки и объем обследования

Наблюдение: первый год – 1 раз в 3мес.; второй год – 1 раз в 6мес.; в последующем,
пожизненно – 1 раз в год.

Объем наблюдения:

– фиброгастроскопия;

– УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, КТ, МРТ;

– рентгенологическое исследование легких;

– УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки,


осмотр гинеколога (у женщин);

– общий анализ и биохимический крови

- онкомаркер СА 19-9

По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, ангиография, сцинтиграфия костей


скелета.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача №142

Больной П., 56 лет, поступил с жалобами на боли в правом подреберье,


эпигастральной области. Боли появились остро, около 3-х дней назад, после физической
нагрузки. Около двух дней назад обратил внимание на потемнение мочи. При осмотре:
отмечается иктеричность склер. Язык влажный. Живот не вздут, пальпаторно мягкий, умеренно
болезненный в правом подреберье.
Вопросы:

6. Каков диагноз?

7. Какие исследования необходимо произвести для уточнения диагноза?

8. Сформулируйте алгоритм лечения больного.

9. Варианты оперативного лечения при данной патологии.

10. Какие лекарственные препараты следует назначить больному?

1. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, обострение. Механическая желтуха.

2. Лабораторная диагностика:

- ОАК- при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы


влево, увеличение СОЭ;

- ОАМ- чаще всего в норме, можно выявить положительную реакцию на билирубин (при
осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой);

-Б/х крови- гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированной фракции,


гиперхолестеринемия, повышение других маркеров холестаза. Может наблюдаться
кратковременное и незначительное повышение трансаминаз в крови, повышение активности
щелочной фосфатазы, гипопротеинемия и диспротеинемия.

- Коагулограмма-может отмечаться увеличение протромбинового и тромбинового времени

- ИФА- на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз;

- Маркеры вирусных гепатитов

- Копрологическое исследование- ахоличный

Инструментальная диагностика: УЗИ ОБП, КТ, РХПГ

3. Консервативная терапия, при неэффективности – хирургическое лечение


(Лапароскопическая холецистэктомия или открытая холецистэктомия)

4. При данной патологии возможен лапароскопический и лапаротомический вариант


холецистэктомии.

5. Спазмолитики, гепатотропная терапия (УДХК), антибиотики (цефалоспорины, макролиды,


фторхинолоны), Обезболивающая и противовоспалительная терапия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 143


Больной М., 48 лет, в течение 5 лет страдает хроническим панкреатитом, с
обострениями 1-2 раза в год. За последние 4 месяца приступы болей участились,
периодически на фоне болей отмечалось повышение температуры тела до 37,4 оС. При
обследовании на УЗИ: структура поджелудочной железы диффузно неоднородная, вирсунгов
проток до 9-10 мм в диаметре, имеет « четкообразную» форму, в просвете его лоцируются
множественные гиперэхогенные включения 2-4 мм в диаметре.

Вопросы:

6. Сформулируйте диагноз.

7. Лечебная тактика.

8. Показания к оперативному лечению.

9. План предоперационной подготовки.

10. Какие осложнения могут возникнуть в послеоперационном периоде?

1. Хронический кальцифицирующий панкреатит, рецидивирующая болевая форма,


период обострение, II стадия (Повторные приступы острого панкреатита.
Снижение качества жизни. Длительность: 4–7 лет). Гипертензия вирсунгова
протока.

2. Так как у данного больного имеются показания к оперативному лечению, лечебная


тактика будет следующей: медикаментозная терапия (предоперационная подготовка) -
антибиотики, спазмолитики, анальгетики, инфузионная терапия; дообследование, и
затем оперативное вмешательство.

3.– нарушение трудоспособности, вызванное интенсивной некупирующейся болью в


животе;

– отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3 мес с риском или


фактом наркотической зависимости;

– осложнения ХП, требующие хирургического вмешательства (кровотечения,


непроходимость ДПК, симптоматические псевдокисты, конкременты поджелудочной
железы, признаки нарушения оттока из поджелудочной железы, вирсунунголитиаз,
гипертензия в дистальных отделах (протока);

– подозрение на рак ПЖ.

4. Предоперационная подготовка (антибиотики, спазмолитики, анальгетики,


инфузионная терапия),

Дообследование - анализы крови (определение общего белка, альбумина,


абсолютного числа лимфоцитов периферической крови, уровня гемоглобина) и мочи,
Определение содержания жира и эластазы-1 в кале, определение HbA1с для
выявления эндокринной недостаточности, уровня глюкозы крови натощак или
проведения нагрузочной пробы с глюкозой, КТ, ЭГДС, ЭКГ. При неясном генезе-
лапароскопия.
5. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, острый панкреатит. В позднем п/о
периоде возможно развитие сахарного диабета.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 144


Больной П., 43 лет, страдает хроническим панкреатитом около 6 лет, 2 месяца назад
на УЗИ обнаружена киста головки поджелудочной железы, дренирована под УЗ-контролем.
Больной поступает с дренажом, отделяемое – светлая жидкость, до 50-70 мл в сутки.

Вопросы:

6. Каков диагноз?

7. Какова лечебная тактика?

8. В каком случае необходимо оперативное лечение?

9. Какую операцию необходимо произвести больному?

10. Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному в


послеоперационном периоде?

1. Хронический кистозный панкреатит, киста головки поджелудочной железы.


Состояние после дренирования кисты под УЗК.

2. Фистулография, при уменьшении полости кисты – удаление дренажа, при отсутствии


положительной динамики – оперативное лечение.

3. При обнаружении связи с протоком – оперативное лечение. (чрескожный


цистогастроанастомоз под УЗК)

4. Наложение цистоеюноанастомоза, в случае расшерения вирсунгова протока –


панкреатоеюноанастомоз.

5. Антибиотики, анальгетики, инфузионную терапию, спазмолитики, при назначении


энтерального питания – препараты ферментов поджелудочной железы.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 145

Больной П., 38 лет, обратился в клинику с жалобами на тупые тянущие боли в правом
подреберье. При обследовании на УЗИ обнаружено в правой доле печени округлое
гипоэхогенное образование до 60 мм в диаметре, с четкими контурами.
Вопросы:

6. Проведите дифференциальную диагностику патологии.

7. Какие обследования необходимы?

8. Дальнейшая лечебная тактика?

9. Какие осложнения могут возникнуть при хирургическом лечении?

10. Какая медикаментозная терапия необходима больному?

1. Диф.диагноз: гидатидная (эхинококковая) киста, кавернозная гемангиома печени,


пиогенный абсцесс печени, кистозные или некротические метастазы, первичные
опухоли, врожденные кисты, альвеококкоз печени

2. -ОАК: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия (непостоянная), повышение СОЭ; при


осложненных формах – гиперлейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево,
эозинофилия, относительная/абсолютная лимфопения;

- БАК: повышение уровня общего белка и диспротеинемия (при обширных


поражениях); билирубина, щелочной фосфатазы, повышение АСаТ и АЛаТ;

- Серологическая диагностика: (ИФА) обнаружение антител класса IgG к антигенам


эхинококка (в клинической практике результаты ИФА

- Проба Кацони (внутрикожная аллергическая проба),

- МРТ, КТ.

- Необходимо также уточнить анамнез.

3. Пункция образования под УЗ-контролем. Далее возможно хирургическое удаление


капсулы кисты.

Если киста эхинококковая –Этиотропная терапия.


Препарат выбора - альбендазол 10-15 мг/кг/сут в 2 приема, вместе с пищей, богатой
жирами, непрерывно до 3-6 месяцев (при массе тела > 50 кг – 400 мг 2 раза в день)

4. Если киста эхинококковая, то при удалении кисты или ее пункции возможно


обсеменение брюшной полости, поэтому сразу при пункции в полость кисты вводится
глицерин. При удалении капсулы кисты возможно кровотечение из паренхимы печени.

5. В предоперационном периоде – анальгетики, в послеоперационном периоде –


антибиотики, анальгетики, инфузионная терапия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 146


Больной В., 68 лет, поступает в клинику с жалобами на боли в правом подреберье,
общую слабость, снижение аппетита, потерю массы тела. При обследовании на УЗИ
обнаружено гиперэхогенное образование левой доли печени.

Вопросы:

6. Какие данные из анамнеза необходимо уточнить?

7. Каков предварительный диагноз?

8. Какое дообследование необходимо?

9. Каким образом можно верифицировать диагноз?

10. Лечебная тактика.

1. Необходимо уточнить динамику появления жалоб, скорость потери массы тела,


имеется ли тошнота, отвращение к пище.

2. Объемное образование левой доли печени ( злокачественное?).

3. Пункция образования под УЗ-контрлем, а также общеклиническое обследование


(ОАК, ОАМ, б/х крови, рентгеноскопия легких), УЗИ органов брюшной полости, ФГДС.

4. Верифицировать диагноз можно с помощью гистологического и цитологического


исследования тканей образования (биопсия).

5. Если новообразование злокачественное и первичное по локализации в печени, в


случае резектабельности – гемигепатэктомия левосторонняя, если обнаруживается
первичный очаг, а в печени – метастаз, то при необходимости выполняется
паллиативная операция.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 147

Больная Ф., 35 лет, поступила в клинику в плановом порядке с жалобами на тянущие


боли в левом подреберье, повышение температуры тела до 38оС. На УЗИ: контур селезенки
деформирован в проекции верхнего полюса, где определяется округлое образование до 34 мм
в диаметре.

Вопросы:

6. Какие данные анамнеза необходимо уточнить?

7. Сформулируйте предварительный диагноз.


8. Какова лечебная тактика?

9. В каком случае больной потребуется спленэктомия?

10. Какую терапию необходимо назначить в послеоперационном периоде?

1. Необходимо уточнить динамику появления жалоб, имелись ли в анамнезе травмы в


области селезенки, наличие воспалительных очагов любой локализации.

2. Абсцесс селезенки (нагноившаяся киста селезенки?)

3. Пункция абсцесса селезенки под УЗК, назначение антибиотикотерапии.

4. При нарастании симптомов интоксикации, невозможности пункции под УЗК, при


наличии длительного отделения гноя из полости необходимо будет прибегнуть к
спленэктомии.

5. Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, анальгетики, инфузионная


терапия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 148

Больной К., находится под наблюдением гематолога в течение 3 лет по поводу


гемолитической анемии.За последние 3 месяца отмечается отрицательная динамика:
снижение гемоглобина до 50 г/л, наросла общая слабость. При объективном осмотре: язык
влажный, чистый. Живот не вздут, пальпаторно мягкий, в левом подреберье определяется
увеличенная селезенка плотной консистенции. Перитонеальных симптомов нет.
Перистальтика удовлетворительная.

Вопросы:

6. Какое дообследование необходимо больному?

7. Что такое гиперспленизм?

8. Каким методом можно подтвердить диагноз гиперспленизма?

9. Какую терапию необходимо назначать больным с впервые выявленным


гиперспленизмом?

10. В каком случае необходимо оперативное лечение?

Ответ

1)УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, общий анализ крови и мочи,


биохимический анализ крови.
2) Лабораторно-клинический синдром, характеризуется усиленной деструкцией
клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов) в результате повышения
функции селезенки.

3)Развернутый анализ крови. Будут наблюдаться анемия, тромбоцитопения,


лейкопения.

4)Гормонотерапия, при необходимости гемотрансфузии, эритропоэтин.

5)При неэффективности терапии и нарастании анемии, тромбоцитопении,


лейкопении.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 149

Больной М., 45 лет, доставлен в клинику скорой медицинской помощью с жалобами на


слабость, головокружение, рвоту типа «кофейной гущи». Из анамнеза: около недели назад
начали беспокоить боли в эпигастрии, возникавшие натощак или через 1-1,5 часа после еды,
рвота появилась около 2-х часов назад, трижды, с интервалом в 20-30 минут. При поступлении:
кожные покровы влажные, бледные. Пульс 98 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 90/50
мм.рт.ст. Язык влажный, покрыт коричневатым налетом у корня. Живот мягкий, слабо
болезненный в эпигастрии, в правом подреберье. Перистальтика выслушивыается. Симптомы
раздражения брюшины отрицательные.

Вопросы:

1. Каков предварительный диагноз?

2. Какое дообследование и где необходимо провести больному?

3. Какое лечение необходимо больному в первую очередь?

4. Показания к оперативному лечению в срочном порядке?

5. Какие дополнительные методы лечения больных с гастродуоденальными


кровотечениями Вы знаете?

Ответ.

1)Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, Осложненная кровотечением,


средней степени тяжести.
2) Общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит), общий анализ мочи,
биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок,
билирубин, К+, Na+, АСТ, АЛТ), время свертывания, длительность
кровоточивости, группа крови, резус-фактор, коагулограмма. ФГДС,
рентгенография ОГК, ЭКГ.

3)В первую очередь необходимо провести консервативную гемостатическую


терапия и инфузионную терапию с целью восполнения ОЦК (глюкоза, физ р-р),
гемостатики (дицинон), 5% р-р Е-АКК, рефортан, препараты крови и
кровезаменители.

4)Операция показана при неэффективности терапии или при высоком риске


повторного кровотечения.

5)Эндоскопический гемостаз(диатермокоагуляция, введение склерозантов,


нанесение пленкообразующих веществ).Медикаментозный
гемостаз(аминокапроновая кислота, дицинон, викасол, хлористый кальций).

Подавление кислоопродукции( H2 блокаторы,антациды , М холинолитики).

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 150

Больная Н., 28 лет, получила закрытую черепно-мозговую травму в ДТП. Доставлена в


клинику в тяжелом состоянии, уровень сознания – кома 2. Госпитализирована в
реанимационное отделение. Через 4 часа после госпитализации состояние с отрицательной
динамикой, гемодинамика неустойчивая, с тенденцией к гипотонии, уровень сознания – кома 3.

Вопросы:

1. Когда возможен забор донорских органов у данной больной?

2. Кто не имеет права входить в состав консилиума по установлению факта


смерти?

3. Каким образом подбирается реципиент?

4. Каким требованиям должны соответствовать доноры?

5. Когда должна быть извещена бригада трансплантологов о возможности


забора/пересадки органов?
Ответ.
1)После подтверждения смерти мозга или биологической смерти
2) В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты,
принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов
и (или) тканей.
3)Используется метод перспективного генотипирования реципиентов
«листа ожидания» и доноров. «Лист ожидания» - сумма всей информации,
характеризующей заданное количество реципиентов, из неё формируют банк информации.
Основное назначение «листа ожидания» - оптимальный подбор донорского органа
конкретному реципиенту. Учитывают все факторы селекции: АВ0-групповая и желательно
резус-совместимость, комбинированная HLA-совместимость, перекрёстное типирование,
серопозитивность по цитомегаловирусной инфекции, гепатиту, контроль на ВИЧ-инфекцию и
сифилис, конституциональные особенности донора и реципиента.

4) Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме


в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной
руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить
свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и
тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации. В
случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в
установленном порядке недееспособным, изъятие органов и тканей из
тела умершего для трансплантации (пересадки) допускается на
основании испрошенного согласия одного из родителей. Органы и
ткани для трансплантации (пересадки) могут быть изъяты у трупа после
констатации смерти в соответствии со статьей 66 настоящего Федерального
закона.

5)После проведения консилиума по установлению факта смерти.

Гнойная хирургия - 6 (70 - 75)

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 151


Больной 59 лет поступил в плановом порядке по поводу опухоли нисходящего отдела
ободочной кишки, установленной на основании клинической картины и физикальных методов
исследования, без явлений полной кишечной непроходимости.

Вопросы:

1. Методы лабораторного и инструментального исследования для верификации


первичной опухоли?

2. Дополнительные методы исследования на предмет отдаленных метастазов?

3. План лечения больного?

4. Тактика лечения при возможности радикального удаления первичной опухоли,


но наличии единичного, небольших размеров, метастаза в печени?

5. Современные технологии оперативного лечения?

Ответ.

1)Рентгенологический,УЗИ. Радиологический, МРТ,цитологический(МАЗКИ ,СОСКОБЫ),


биопсия.

2) Мтодом обнаружения метастазов в легких является рентгенография грудной клетки. Применение


КТ значительно повышает чувствительность метода, доводя точность диагностики до 60-65%.
Сканирование скелета является наиболее быстрым и аккуратным методом обнаружения костных
метастазов. Радиографию скелета используют для определения степени эрозии костной ткани в
зоне метастазирования. Это помогает разрешить спорные диагнозы, когда накопление изотопной
метки может быть обусловлено травмами или инфекцией. аиболее распространенной
диагностической процедурой являются биохимические анализы печеночной активности.
Ультразвуковое и КТ-сканирование широко используется не только для получения изображений
печени и обнаружения печеночных метастазов, но и для диагностики заболеваний надпочечников,
поражений брыжейки и других отделов брюшной полости. В предварительных обследованиях
пациентов с подозрениями на метастазы в мозге широко используется КТ-сканирование, хотя оно
редко дает положительный ответ у неврологически нормальных пациентов. Магнитно-резонансное
сканирование является более чувствительным методом и может обнаруживать
лептоменингеальные метастазы в тех случаях, когда КТ-сканирование бессильно.

3) На ранних сроках применяют химиотерапию. Лучевое облучение и устранение онкоштампов


в случае опухоли используются редко. На более поздней стадии проводят удаление
пораженной части кишечника.

4)Удаляется пораженная часть кишечника. Затем проводится химиотерапия с контролем


чувствительности метостаза к терапии.

5) Основным методом радикального лечения больных раком ободочной кишки является


хирургическое вмешательство. По показаниям дополнительно проводится
адъювантная/неоадъювантная химиотерапия. Выбор метода лечения основывается на оценке
стадии опухолевого поражения кишки, локализации и гистологической структуры опухоли,
физического статуса пациента. Принципы радикальной операции: · Дистальный и
проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли,
чтобы при микроскопическом исследовании они не соержали опухолевых клеток; · Вместе с
первичной опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы. При
выполнении минимально инвазивной хирургии, к которой относятся лапароскопические
операции, используются разнообразные методики с целью уменьшить наносимую травму
человеческому телу по сравнению с открытой хирургией. Лапароскопические резекции
ободочной кишки позволяют быстрее восстанавливаться после операции, при этом меньше
болевой синдром и размер разреза на животе. Лапароскопические операции на прямой кишке
выполняются по тем же принципам, что и открытые операции с соблюдением всех
онкологических принципов.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 152

Больной 63 лет обратился в поликлинику с жалобами на периодически возникающие


схваткообразные боли в животе, умеренное вздутие живота, слабость, тошноту, небольшую
потерю веса. Болен в течение месяца, когда появились вышеуказанные жалобы, стул
нерегулярный, склонность к запорам. Перитонеальных симптомов нет. В динамике указанная
клиническая симптоматика имеет слабо выраженную тенденцию к прогрессированию.

Вопросы:

1. Какие заболевания имеют клиническую картину, схожую с вышеприведенной?

2. Необходимый минимум лабораторных и инструментальных исследований для


исключение острой патологии органов брюшной полости?

3. Имеются ли показания к лапароскопии?

4. Требуется ли проведение экстренного или срочного оперативного


вмешательства?

5. Особенности предоперационной подготовки?

Ответ.

1)ЯБЖиДПК,острый холецестит , острый панкреатит,почечная колика, кишечная


непроходимость.

● 2) общий анализ крови;


● общий анализ мочи;
● микрореакция;
● группа крови, резус-фактор;
● определение сахара в крови;
● определение электролитов крови;
● определение КЩС крови;
● определение АЛТ, АСТ;
● определение креатинина, остаточного азота мочевины
● Определение общего белка и фракций
● Определение амилазы крови[ДРА1]
● Определение коагулограммы
● Определение прокальцитонина
● Определение Д-Димера
● Кровь на ВИЧ

Инструментальные исследования:

● ЭКГ;
● обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полости;
● рентгенконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

3)На данном этапе показаний к лапароскопии нет.

4)Экстренное и срочное оперативное вмешательство не требуется.

5)Опорожнение кишечника с помощью клизмы, психологическая подготовка.

Санитарно-гигиеническая обработка пациента. Подготовка операционного поля.

Премедикация.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача №153

У больного 39 лет, оперированного по поводу проникающего ножевого ранения брюшной


полости с повреждением петель тонкой кишки, перитонита, послеоперационный период
осложнился возникновением несформированного кишечного свища. Длительность
существования свища – две недели, количество кишечного отделяемого – до 500 мл в сутки.

Вопросы:

1. Каким образом можно определить уровень кишечного свища?

2. План дополнительного обследования больного?

3. Какие опасности для жизни больного имеют место в указанной ситуации?

4. В чем будет заключаться энтеральное питание?

5. Имеются ли показания к оперативному лечению? Его сущность и сроки


выполнения?
Ответ.

1) Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта с водорастворимым


контрастным веществом или жидкой взвесью сернокислого бария более информативно и позволяет
провести качественную оценку кишечника больного с кишечным свищем. При трубчатых свищах
целесообразно использовать водорастворимые контрастные вещества. При губовидных и
несформированных кишечных свищах мы используем жидкую взвесь сернокислого бария. При
определяемом визуально свищевом отверстии наиболее информативна прямая
фистулоэнтерография с последователым контрастированием обоих устьев кишки, несущей свищ.
Для этого контрастное вещество вводим по катетерам Фолея с раздутыми блокирующими
баллонами, предварительно введенными через свищ в оба устья кишки.

2)Рентген обп, КТ, УЗИ, анализ крови и мочи , биохимический анализ крови, ФГДС.

3)Обезвоживание , возникновение гнойных осложений, абсцессов, снижение белка крови,


гипоэлектеромия.

4)Подача питательных смесей для восполнения нутриентов и восстановления показателей крови.

5)Необходимо приступить к оперативному лечению. Лапаротомия с чрезвычайно осторожным


разделением спаек => выделение сегмента кишки с дефектом и удаление всех инородных
материалов (например, сетки). Сегментарная резекция вовлеченной петли кишки с первичным
анастомозом. Полное выключение сегмента кишки из пассажа кишечного содержимого =>
продолжающееся поступление слизи, но без кишечного содержимого. Не рекомендуется: простое
ушивание свища (>40% рецидивов). Ушивание брюшной стенки без использования сетки =>
простое ушивание, если необходимо, закрытие с помощью лоскутов.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 154

У больного 46 лет появились жалобы на жидкий стул с примесью слизи и крови, общую
слабость, повышение температуры. При рентгенологическом исследовании с бариевой
клизмой отмечается сужение просвета, сглаживание гаустрации, нечеткость контуров,
образование спикулообразных выпячиваний.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие основные отличительные признаки неспецифического язвенного колита


определяются при ректороманоскопии?

4. Имеются ли показания к оперативному лечению?

5. Основные направления консервативной терапии?


Ответ.

1)Неспецифический язвенный колит.

2)В первую очередь с болезнью Крона, бактериальными энтеритами,


амебной дизентерией , антибиотикассоциированым колитом.

3)Гиперемия и разрыхленность слизистой оболочки кишечника;


смазанность сосудистого рисунка;
повышенная контактная кровоточивость при проведении аппарата.

В тяжелых случаях заболевания обычно выявляются многочисленные язвы и эрозии.


Иногда язвы, расположенные в поперечном и продольном
направлении, могут сливаться. очагами язвенных дефектов остаются
ограниченные участки нормальной слизистой оболочки, которые
имеют характерный вид "псевдополипов". Слизистая оболочка
толстой кишки полностью не восстанавливается даже после
стихания активного воспаления. Рельеф слизистой уплощается и
выглядит более грубым. Присутствует высокая вероятность развития
истинных полипов в процессе заболевания.

4)Показаниями к операции являются : перфорация толстой кишки,


массивное кишечное кровотечение, рак толстой кишки, токсический
мегаколон при неэффективности консервативной терапии в течение
12-24 часов. В данном случае показаний нет.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 155

Пациент 65 лет поступил с жалобами на повышение температуры до субфебрильных


цифр, дискомфорт в животе, спастические боли и периодическую задержку стула. В анамнезе
эпизоды повышения температуры связанные с болевым синдромом в левой подвздошной
области. При пальпации имеется болезненность в левой подвздошной области. Определяется
болезненный инфильтрат в левой подвздошной области. Перитонеальные симптомы
отрицательные. При ирригоскопии нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка имеют
неровный «пилообразный» контур с множественными мешковидными выпячиваниями на
суженном основании размерами от 0,4 до 1,5 см. Просвет сигмовидной кишки менее 3,0 см.
Имеется стойкий гипертонус, хаотичная гаустрация, снижение эластичности, фиксация
сигмовидной кишки.

Вопросы:
1. Диагноз.

2. Какие осложнения характерны для данного заболевания, что можно


заподозрить у данного больного ?

3. Какие дополнительные методы исследования можно использовать для


уточнения диагноза ?

4. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику ?

5. Какова лечебная тактика в данной ситуации ?

Ответ.

1)Дивертикулярная болезнь кишечника.

2)Паракишечние инфильтраты ,перфорация дивертикула.

3) Обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ органов брюшной, лапароскопия,


КТ,

4) инфекционный колит, болезнь Крона, язвенный колит, ишемический колит,


псевдомембранозный колит.

5) спазмолитики — Мебеверин, Но-Шпа, Метеоспазмил, Букопан .Источники


пищевых волокон — Мукофальк, Солгар, Испагол. пробиотики — Линекс и его
аналоги — для восстановления микрофлоры;пребиотики для послабления стула
на основе лактулозы — Дюфалак, Нормазе и другие; стимуляторы кишечной
моторики — Мотилиум, Мотилак, Домперидон; антибиотики широкого спектра
действия при воспалении дивертикул.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 156

Больной 30 лет жалуется на затруднение опорожнения толстой кишки, отсутствие


самостоятельного стула (иногда по 1-2 недели), на вздутие живота, увеличение в размерах
живота, умеренные боли в животе, тошноту.

Задержку стула, запоры отмечает с детства. Длительное время принимает


слабительные. Состояние средней тяжести. Живот равномерно увеличен в размерах. При
пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен или несколько повышен. Ампула прямой
кишки нормальных размеров и не содержит каловых масс. При ректороманоскопии отмечается
затрудненное прохождение ректоскопа через дистальные отделы прямой кишки, наличие
каловых масс, несмотря на подготовку кишки к исследованию. При рентгенологическом
исследовании имеется нормальный или несколько суженный просвет прямой кишки, резкий
переход от нормальной дистальной к расширенной части толстой кишки, утолщение стенки
расширенных отделов, отсутствие гаустр, наличие содержимого в расширенном участке
толстой кишки. При биопсии прямой кишки на 4 см выше зубчатой линии выявлен аганглиоз.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Этиология, патогенез.

3. Дифференцильный диагноз.

4. Лечение.

5. Лечебная тактика в данном случае.

Ответ.
1)Болезнь Гиршпрунга.
2)Болезнь Гиршпрунга имеет полиэтиологическое происхождение, роль
предполагающих и производящих факторов, способствующих развитию аганглиоза
толстокишечной стенки, продолжает уточняться. Вероятнее всего, врожденный порок
становится результатом критического повреждения генов, регулирующих
формирование толстокишечных нервных структур. По мнению специалистов в области
практической проктологии, возникновению аномалии Гиршпрунга способствуют:

● Отягощенная наследственность. У 20% пациентов прослеживается семейный


характер болезни. По результатам молекулярно-генетических исследований, при
наследуемых мутациях генов RET, GDNF, EDN3, ENDRB нарушается миграция
нейробластов из вагусного нейрогребешка, из-за чего возникает аганглиоз
стенки кишечника. В 12% случаев болезни прослеживаются хромосомные
аберрации, в 18% — порок проявляется в структуре наследственных синдромов.
● Дизонтогенез. Ненаследственные формы болезни связаны с влиянием
внутриутробной вирусной инфекции, высокой радиации, мутагенных химических
веществ, нарушающих дифференцировку нейробластов. Риск развития
аномалии повышается при акушерской патологии и хронических заболеваниях
беременной, сопровождающихся тканевой гипоксией, — гестозах,
кардиопатологии (гипертонической болезни, сердечной недостаточности),
сахарном диабете.

Патогенез
Развитие болезни Гиршпрунга обусловлено нарушением эмбриогенеза
предположительно на 7-12 неделях гестационного срока, когда формируются нервные
сплетения Мейснера (в подслизистом слое толстой кишки) и Ауэрбаха (в мышечной
оболочке кишечника). Из-за преждевременного прекращения миграции нейробластов
или их недостаточной дифференцировки вместо типичных подслизистого и мышечно-
кишечного сплетений с ганглиями нейроструктуры кишки представлены отдельными
нервными волокнами и глиальными элементами.
Чем раньше завершается миграция нейробластов, тем более протяженным является
аганглиозный участок толстокишечной стенки. В слизистом слое накапливается
ацетилхолинэстераза, которая вызывает спазм кишки, что является патогномоничным
признаком аномалии Гиршпрунга. Из-за тонического спазмирования и отсутствия
перистальтики денервированный сегмент становится функциональным препятствием
для продвижения каловых масс. Хроническая задержка кишечного содержимого
приводит к постоянным запорам и значительному расширению вышележащего отдела
кишечника.

3)Проводим диф диагностику с,


• атрезия и стеноз подвздошной кишки;
• атрезия и стеноз толстой кишки (редко);
• меконеальный илеус (муковисцидоз);
• синдром меконеальной «пробки»;
• аноректальные пороки развития.
• функциональный мегаколон;
• псевдообструктивный синдром.
• электролитные нарушения;
• гипотиреоз.
4)Пациентам с подтвержденным диагнозом рекомендована операция, направленная на
восстановление кишечной проходимости за счет удаление денервированного участка.
Консервативные методы (коррекция метаболических расстройств, устранение запоров
с помощью очистительных, гипертонических и сифонных клизм) применяют на этапе
диагностики и предоперационной подготовки. При затягивании консервативной
терапии мегаколон прогрессирует, состояние пациента ухудшается, возрастает риск
послеоперационных осложнений.
При выборе объема и техники хирургического вмешательства учитывают
протяженность аганглиозного сегмента, степень престенотического расширения,
возраст больного. В ходе полостной операции производится резекция
денервированного участка и патологически измененной расширенной части кишки,
создается колоректальный анастомоз. С учетом выбранной техники хирургического
лечения патологии Гиршпрунга возможны два подхода к проведению плановых
вмешательств:

● Одноэтапная операция. Показана при компенсированной форме болезни и


небольшой длине аганглиозного сегмента. Удаляется пораженная кишка и сразу
же формируется анастомоз. Преимуществом одноэтапного подхода является
меньшая травматичность, однако при неправильной оценке клинической
ситуации увеличивается вероятность возникновения осложнений в
послеоперационном периоде.
● Двухэтапная операция. Рекомендована пациентам с субкомпенсированным и
декомпенсированным вариантами болезни, значительными изменениями
толстой кишки выше денервированного участка, протяженным аганглиозным
сегментом. На первом этапе после резекции кишечника формируется колостома,
которая через некоторое время ушивается с созданием толстокишечного
анастомоза в ходе реконструктивного вмешательства.
Экстренно или срочно операция производится при возникновении острой кишечной
непроходимости, перфорации кишечника, пролежне стенки кишки каловым камнем.
Вмешательство выполняется в объеме резекции сигмовидной кишки, левосторонней
гемиколэктомии, колопроктэктомии с наложением колостомы или илеостомы. В
дальнейшем пассаж кишечного содержимого восстанавливается хирургическими
методами. Диспансерный клинический осмотр прооперированных больных проводится
еженедельно в течение месяца после операции, ежеквартально в течение года и
ежегодно на протяжении 3-х лет.
5)Лечение хирургическое: удаление аганглионарного участка кишки и формирование
колоректального анастомоза. Радикальной операции предшествует консервативное лечение:
послабляющая диета, очистительные и сифонные клизмы, симптоматическая терапия.