Пневмония

Пневмония (воспаление легких) – это острое воспалительное заболевание

легких (альвеолы и бронхи) инфекционного характера. Часто развивается на
фоне ОРЗ и ОРВИ. Инфекция чаще всего передается воздушно-капельным
путем, однако бывают случаи заражения и через кровоток (особенно во время
родов). Также болезнь может возникнуть при размножении внутри организма
условно-патогенных бактерий: в обычных условиях они не наносят вреда и
входят в состав микрофлоры здорового человека. Однако при определенных
условиях (снижении иммунитета, переохлаждении и т.д.) начинают активно
размножаться, и возникает инфекционно-воспалительный процесс.

Пневмонией болеют пациенты любого пола и возраста. Особенно тяжело эту

болезнь переносят пожилые люди и дети. Смертность детей до 5 лет от
пневмонии составляет 15% от всех случаев заболевания во всем мире. Она
находится на 5 месте в списке причин смерти (после сердечно-сосудистых и
онкологических патологий, ХОБЛ и целеброваскулярных заболеваний) и на 1
месте среди инфекционных болезней.

Патология может развиваться под воздействием разных возбудителей

инфекции, однако самой распространенной все же является пневмония
бактериального происхождения. А наиболее частым ее возбудителем и у
детей, и у взрослых – пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Это условно-
патогенный микроорганизм из рода стрептококков — он является частью
нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей здорового человека.

Также распространенными возбудителями пневмонии являются:

 Гемофильная палочка (haemophilus influenzae type b) – тоже условно-

патогенная бактерия, является частью микрофлоры органов дыхания.
 Респираторно-синцитиальный вирус.
 Pneumocystis jiroveci – дрожжеподобный гриб, часто вызывающий
воспаление легких у больных СПИДом.

Легкие состоят из альвеол – множественных структур в форме пузырьков.

Когда человек делает вдох, они заполняются воздухом. При заражении
пневмонией в альвеолах скапливаются жидкость и гной. Это затрудняет
дыхание, делает его болезненным. Организм получает меньше кислорода.

Классификация

Пневмонию классифицируют по следующим признакам:

 Особенностям пациента и причине возникновения (этиологии).

 Патогенезу (механизму развития).
 Локализации.
 Объему вовлеченных в патологический процесс тканей.

По особенностям пациента и причине возникновения патология может

быть:

1. Типичной.
2. На фоне нарушения иммунитета.
3. Аспирационной.

Типичная пневмония развивается у людей без выраженных нарушений

иммунитета и может быть:

 Бактериальная — развивается под воздействием пневмококков,

клебсиелл, стафилококков, стрептококков и иных бактерий;
 вирусного генеза — наиболее часто встречается герпетическая форма
при поражении вирусом Эпштейна—Барр или цитомегаловируса;
 грибкового генеза — возбудителями заболевания могут выступать
грибы — плесневые (Aspergillus, Mucor), дрожжеподобные (Candida),
эндемичные диморфные (Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma),
пневмоцисты (Pneumocystis)
 Микобактериальной (микобактерии – это бактерии, способные на
одной из стадий своего развития образовывать мицелий, как грибки).
 Паразитарной.
 Смешанный тип — вызывается одновременно двумя и более видами
возбудителей.

На фоне выраженного нарушения иммунитета пневмония наблюдается у

пациентов со СПИДОМ, а также страдающих другими болезнями.

Аспирационная пневмония  — развивается после вдыхания в лёгкие

инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания,
травмы, у новорождённых аспирация амниотической жидкости во время
родов), при этом микробы — возбудители пневмонии — попадают в лёгкие в
составе этой инородной массы. Аспирационная пневмония развивается по
типу очаговой пневмонии.

По механизму развития пневмония бывает:

1. Первичной – возникает в качестве самостоятельного заболевания.

2. Вторичной – развивается на фоне других патологий, чаще всего гриппа.
3. Радиационной – является последствием лучевого лечения онкологических
заболеваний.
4. Посттравматической – возникает в результате травм грудной клетки, итогом
которых становится задержка бронхиального секрета и нарушение
 вентиляции легких, что приводит к воспалительным процессам в легочных
тканях.

По локализации:

1. Односторонняя – на правой или левой стороне легких.

2. Двусторонняя – сразу на обеих сторонах.

По вовлеченности тканей выделяют следующие разновидности пневмоний:

1. Тотальная – поражает легкое полностью.

2. Очаговая – образуется небольшой очаг инфекции (пример такой патологии –
бронхопневмония, которая затрагивает респираторные отделы и бронхи).
3. Сливная – несколько очагов сливаются в один.
4. Сегментарная – заболевание затрагивает один или несколько сегментов
легкого.
5. Долевая – поражает долю легкого (самая распространенная разновидность –
крупозная пневмония, которая распространяется на альвеолы и частично на
плевру).

По характеру течения процесса выделяются:

 пневмония острая — в свою очередь, разделяется на

остротекущую (до 3 недель) и затяжную (до 2 месяцев);
 пневмония подострая — клиническая продолжительность —
ориентировочно 3-6 недель;
 хроническая пневмония— отличается слабой интенсивностью и
большой продолжительностью — от нескольких месяцев до
многих лет и десятилетий.

По степени течения пневмония может иметь лёгкую, среднюю и тяжёлую

степень течения.

Заболевание может протекать с функциональными изменениями

(хронической дыхательной или сердечной недостаточностью), без таковых
изменений, и в, зависимости от наличия или отсутствия осложнений,
выделяют пневмонии осложнённые и неосложнённые.

Клиническая картина 

«Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры,

кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и, в некоторых
случаях, плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного
звука, жёсткое дыхание, усиленная бронхофония, усиленное голосовое
дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы,
затемнение на рентгенограмме. Такую пневмонию вызывают Streptococcus
pneumoniae

«Атипичная» пневмония характеризуется постепенным началом, сухим,

непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине
второстепенных симптомов — головной боли, миалгии, боли и першения в
горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на
рентгенограмме. Этот тип пневмонии вызывают, как правило, Mycoplasma
pneumoniae (микоплазменная пневмония), Legionella
pneumophila (легионеллёзная пневмония), Chlamydia
pneumoniae (хламидийная пневмония), Pneumocystis jirovecii (пневмоцистная
пневмония).

Крупозная пневмония

Ввиду особенностей развития крупозную пневмонию вполне целесообразно

рассматривать как более или менее своеобразную форму пневмонии. При
крупозной пневмонии патологический процесс проходит несколько стадий. В
I стадии — стадии гиперемии и прилива — воспаление в альвеолах приводит
к их расширению и появлению в них экссудата. Во II стадии — стадии
опеченения — сначала в альвеолярный экссудат из расширенных сосудов
поступают эритроциты. Воздух из альвеол вытесняется. Заполненные
фибрином альвеолы придают лёгкому цвет печени. Эта первая часть второй
стадии носит название красного опеченения. Далее в экссудате начинают
преобладать лейкоциты. Эта часть второй стадии называется серым
опеченением. Последняя, III стадия — стадия разрешения: фибрин и
лейкоциты в альвеолах рассасываются и частично отхаркиваются с мокротой.
I стадия продолжается 2—3 дня, II — 3—5 дней. Разрешение наступает к 7—
11-му дню болезни.

Возбудителем крупозной пневмонии (плевропневмонии)

является пневмококк. Пневмония, вызванная этим микробом, отличается
своей масштабностью и тяжестью течения. Начало крупозной пневмонии
острое. Температура тела повышается до 39—40 °C. Одышка наблюдается с
первых дней болезни. Для этого вида пневмонии характерны поражения
одной доли лёгкого, целого лёгкого или обоих лёгких. Чем больше объём
поражения лёгких, тем тяжелее протекает процесс. На 3-4 день болезни
появляются характерная ржавая мокрота и кашель. При кашле больной
жалуется на сильные «колющие» боли в груди со стороны лёгкого,
захваченного пневмонией. При очаговой пневмонии боли в груди, напротив,
наблюдаются очень редко. При объективном обследовании первая стадия
характеризуется сохранением везикулярного дыхания и притупленно-
тимпаническим перкуторным звуком. Также выслушивается дополнительный
дыхательный шум — крепитация — crepitatio indux. Во второй стадии —
дыхание бронхиальное и тупой перкуторный звук. Подвижность нижнего
легочного края поражённой стороны снижена. В третьей стадии как и в
первой — везикулярное дыхание и притупленно-тимпанический
перкуторный звук, а также крепитация — crepitatio redux.

Температура, кашель и выделение мокроты при крупозной пневмонии могут

продержаться более 10 дней. На фоне крупозной пневмонии может
развиться абсцесс лёгкого, сердечно-лёгочная недостаточность. В лечении
бронхопневмонии используют
антибиотики, отхаркивающие и муколитические средства.

Патогенез пневмонии

При пневмонии альвеолы наполняются жидкостью, которая препятствует

попаданию кислорода в кровеносный сосуд.

Ведущие механизмы, которые приводят к развитию ВП:

1. проникновение в нижние дыхательные пути содержимого ротоглотки

(аспирация);
2. вдыхание аэрозольной взвеси, содержащей различные микробные
агенты;
3. проникновение микроорганизмов из очага инфекции, расположенного
за пределами лёгких, через кровь;
4. перемещение инфекционных агентов из соседних поражённых органов
(прямой контакт) или в результате присоединения инфекции с
ранящими предметами (оружие) в грудную клетку.[3]

Стартовым импульсом развития пневмонии лёгких становится прикрепление

(адгезия) микробных агентов к поверхностной мембране клеток эпителия
бронхов, особенно при предшествующей дисфункции реснитчатого
мерцательного эпителия и изменении мукоцилиарного клиренса. 

Следующим шагом в образовании воспаления является размножение

микробного агента в клетках бронхиального эпителия. Нарушение
целостности мембраны этих клеток приводит к интенсивной продукции
биологически активных веществ — цитокинов. Они вызывают направленное
движение (хемотаксис) макрофагов, нейтрофилов и целого ряда иных клеток
в область воспаления.

На следующих стадиях воспалительного процесса очень значимую роль

играет последовательное проникновение (инвазия), жизнедеятельность
микроорганизмов внутри клеток и продукция токсинов. Все эти процессы в
итоге заканчиваются экссудативным воспалением внутри альвеол и
бронхиол. Наступает фаза клинических проявлений болезни.
Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии

Дети раннего возраста: внутриутробная гипоксия и асфиксия; родовая

травма; пневмопатии новорождённого; врождённые пороки сердца; пороки
развития лёгкого; муковисцидоз; наследственные иммунодефициты;
гипотрофии; гиповитаминозы.

Дети школьного возраста: хронические очаги инфекции в носоглотке;

рецидивирующие бронхиты; муковисцидоз; приобретённые пороки сердца;
иммунодефицитные состояния; курение.

Взрослые: курение и хронический бронхит; хронические болезни лёгких;

эндокринные заболевания; сердечная недостаточность; иммунодефицитные
состояния; хирургические операции грудной клетки и брюшной
полости; длительное пребывание в горизонтальном положении; алкоголизм.

Осложнения

Заболевание особенно опасно своими осложнениями — именно они приводят

к летальному исходу, поэтому заниматься самолечением очень опасно!

Две категории осложнений, развивающихся при пневмонии — «лёгочные» и

«внелёгочные».

К «лёгочным» осложнениям относятся:

 парапневмонический плеврит;
 эмпиема плевры;
 абсцесс и гангрена лёгкого;
 острая дыхательная недостаточность;
 респираторный дистресс-синдром.

«Внелёгочными» осложнениями являются:
  септический шок;
 полиорганная недостаточность;
 менингит;
 миокардит;
 ДВС-синдром.

Плеврит — воспалительное заболевание, при котором в плевральной полости

скапливается избыточное количество жидкости. Наблюдается особенно часто
при бактериальной и вирусной природе возбудителя.

Абсцесс лёгкого — патологический инфекционный процесс, проявляющийся

образованием в лёгочной ткани более или менее ограниченной полости (> 2
см в диаметре) из-за местного отмирания тканей и последующего гнойного
распада. Очень часто к развитию абсцессов приводит инфицирование
анаэробными микроорганизмами.

Эмпиема плевры — скопление гноя в плевральной полости, довольно часто

становится крайне неблагоприятным исходом течения экссудативного
плеврита. 

Острая дыхательная недостаточность — резкое нарушение дыхания, при

котором уменьшается транспорт кислорода в лёгкие, а обеспечение должного
газового состава артериальной крови становится невозможным. В результате
недостаточного поступления кислорода наступает «кислородное голодание»
(гипоксия). Значительный дефицит кислорода угрожает жизни больного и
может потребовать развёртывания мероприятий неотложной интенсивной
терапии.

Сепсис — является самым грозным и тяжёлым осложнением пневмонии. Он

развивается при проникновении инфекционного агента в кровь, и далее
происходит его циркуляция по кровяному руслу. Особенность сепсиса
заключается в образовании гнойных очагов во всём теле. Клинические
проявления сепсиса очень яркие: температура тела повышается до
фебрильных цифр, возникает тяжёлый синдром интоксикации,
проявляющийся головной болью, тошнотой, рвотой, реже диареей, кожа
становится «землистого» оттенка).

ДВС-синдром — патология со стороны системы гемостаза (свёртывающей и

противосвёртывающей системы крови), приводящее к изменению
нормальной микроциркуляции в сосудистом русле за счёт массивного
кровотечения с одновременным образованием тромбов.

Диагностика

Сначала врач собирает анамнез и осматривает пациента, затем назначает

лабораторные и инструментальные исследования:
 рентген легких;
 спирография;
 бактериальный посев мокроты;
 анализы крови и мочи;
 биопсия плевры, легкого;
 бронхоскопия;
 компьютерная томография грудной клетки.

Лечение пневмонии

При пневмонии показан постельный режим. Лечение может проводиться как

амбулаторно, так и в стационаре. Тактику ведения определяет врач,
ориентируясь на состояние пациента.

При пневмонии, в зависимости от механизма развития и особенностей

течения патологии, применяются следующие медикаменты:

 Антибиотики – при бактериальной форме.( Выбор антибиотика

осуществляется в зависимости от микроорганизма, вызвавшего пневмонию.
При неопределённом типе возбудителя в антибиотикотерапии
внебольничной пневмонии применяют сочетание
защищённых пенициллинов и цефалоспоринов (то есть антибиотики
широкого спектра), макролидов; применяются
также карбапенемы (тиенам, меропенем), респираторные фторхинолоны. При
неэффективности терапии производят замену антибиотика. Критерием
успешности терапии является нормализация температуры тела на третий
день от начала применения антибиотика, а также данные объективного
исследования и рентгенографии грудной клетки.)
 Противовирусные препараты – если заболевание вызвано вирусом.
 Жаропонижающие средства.
 Глюкокортикостероиды – при наличии осложнений.
 Лекарства, разжижающие мокроту (муколитики).
 Отхаркивающие лекарства.
 Антигистаминные препараты.
 Иммуномодуляторы.
 Низкомолекулярные гепарины – если у пациента тяжелое состояние и есть
риск тромбоэмболии (острой закупорки кровеносного сосуда тромбом).

Также назначаются:

 Физиотерапия (УВЧ, электрофорез), массаж грудной клетки, ингаляции и

лечебная физкультура – для снижения интенсивности воспаления и
улучшения отхаркивания мокроты.
 Инфузионная терапия – введение в кровоток лечебных и профилактических
растворов.
 Оксигенотерапия (насыщение организма кислородом).
 Профилактика пневмонии

К профилактическим мероприятиям, снижающим риск развития воспаления

легких, относятся:

 Здоровый образ жизни: правильное питание, умеренные физические

нагрузки, пребывание на свежем воздухе.
 Частые влажные уборки, проветривание помещений.
 Избегание переохлаждения, сквозняков.
 Прием витаминов и иммуномодуляторов.

Профилактика пневмонии является важным фактором снижения детской

смертности. Вакцинация против гемофильной палочки типа B, пневмококка,
кори и коклюша является наиболее эффективным способом профилактики
пневмонии. Для маленьких детей важную роль играет питание, в частности,
исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни. В
перенаселённых домах снизить заболеваемость может помочь обеспечение
условий для соблюдения гигиены.
В медицинских учреждениях эффективными мерами снижения
распространения инфекции является мытьё рук и использование перчаток и
масок, также рекомендуется изоляция пациентов.
Вакцинопрофилактика
Согласно позиции ВОЗ и Российского респираторного общества
«Вакцинация — единственная возможность предотвратить развитие
пневмококковой инфекции». В Российской Федерации 94 % от всех
этиологически расшифрованных случаев осложнённой пневмококковой
инфекции у детей приходится на пневмококковую внебольничную
пневмонию. Пневмококк является причиной до 76 % внебольничных
пневмоний у взрослых россиян. Для вакцинации против пневмококковой
инфекции лиц старше 2 лет в США с 1983 г., а в РФ с 1999 г. успешно
применяются полисахаридные поливалентные вакцины, содержащие
антигены 23 серотипов, вызывающих до 90 % инвазивных заболеваний
пневмококковой этиологии. Вакцинация проводится однократно, с
последующей ревакцинацией пациентов из групп высокого риска (старше 65
и иммуноскомпрометированные лица) через 5 лет. Эффективность
полисахаридных вакцин достигает 80 %, но может быть ниже у пожилых
лиц, больных иммунодефицитными состояниями, а также у детей младше 2
лет. Эти вакцины обусловливают формирование Т-независимого В-
клеточного иммунитета.