Особенности клинического,

лабораторного и
инструментального
исследования больных с
плевритами, синдромом
гидроторакса, пневмоторакса.
Raisa Hotineanu
conferenţiar universitar
Catedra Medicină Internă -Semiologie
 Плеврит

• представляет собой воспаление

плевральных листков,
сопровождающееся образованием
на их поверхности фибринозных
наложений и выпотеванием в
плевральную полость экссудата
того или иного характера.
• Как правило, плеврит не является
самостоятельным заболеванием, а
представляет собой патологическое
состояние, осложняющее течение
тех или иных процессов в легких,
реже в грудной стенке,
средостении, диафрагмы и
поддиафрагмальном пространстве.
 Этиология
плевритов
Все плевриты можно разделить
на 2 большие группы:
• Инфекционные;
• Неинфекционные.
 Инфекционные
• Это плевриты, связанные с инвазией
плевры инфекционными
возбудителями.
• Из инфекционных этиологических
факторов наибольшее значение имеют
возбудители острых пневмоний и
острых легочных нагноений. Эти
заболевания часто осложняются
инфекционным процессом в плевре.
• Частой причиной плевритов являются
также и микробактерии туберкулёза.
• Известны плевриты грибковой
этиологии.
 Неинфекционные
Это плевриты, при которых
воспалительный процесс в плевре
возникает без прямого участия
патогенных микроорганизмов.
Неинфекционные плевриты могут
иметь самую различную природу:
1. В результате кровоизлияния в
плевральную полость,
2. Вследствие травмы или
оперативного вмешательства
(травматический плеврит).
3. при проникновении в
плевральную полость
инвазивных ферментов
поджелудочный железы в
результате острого панкреатита
(ферментативный плеврит).
4. Часто встречаются плевриты,
связанные с плевральной
диссеминацией первичных или
вторичных злокачественных
опухолей (карциноматоидный
плеврит в результате
метастазирования раковой
опухоли).
 Плевриты развиваются
также:
5. При системных заболеваниях
соединительной ткани (ревматизм)
6. При лейкозах,
лимфогранулематозе,
геморрагическом диатезе
7. При некоторых заболеваниях
почек, печени.
 Патогенез плевритов
Пути проникновения
микроорганизмов в плевральную
полость при инфекционных
плевритах могут быть
различными:
1. Непосредственное инфицирование
плевры из подплеврально
расположенных легочных очагов;
2. Обсеменение плевральной полости
из прикорневых лимфоузлов,
субплевральных легочных очагов
(характерно для туберкулезного
плеврита);
3. Лимфогенное инфицирование
плевральной полости при
ретроградном токе тканевой жидкости
из глубины к поверхности легкого
4. Реже - микробное гематогенное
обсеменение плевры, происходящее
в основном опосредованно через
формирование очагов гематогенной
инфекции в подплевральном слое
легкого.
5. Прямое инфицирование плевры из
внешней среды при ранениях и
оперативных вмешательствах.
6. В результате вскрытия
внутрилегочных гнойных очагов во
время операции.
 Развитие инфекционного
процесса в плевральной
полости обуславливается
следующими обстоятельствами:
1. Самим фактом её инфицирования
и особенностями инфекционного
агента.
2. Особенностями местной и общей
реактивности организма.
3. Местными условиями,
создающимися в плевральной
полости при её инфицировании.
Особенности патогенеза
при неспецифических
гнойных плевритах

• основную роль играет попадание

возбудителей в плевральную
полость
Особенности патогенеза при
туберкулёзных плевритах
• Важное значение имеет
сенсибилизация под влиянием
предшествующего специфического
tbc процесса, в результате чего
вторичное попадание ничтожного
количества микобактерий ведет к
гиперергической реакции с
быстрым накоплением экссудата.
Особенности патогенеза при
гнойном плеврите
• Большую роль играют местные
условия в плевральной полости, в
частности скопление в ней
воздуха или крови, являющиеся
отличной средой для развития
гноеродной микрофлоры.
Патогенез Неинфекционных
плевритов -
изучен в меньшей степени
• травматический плеврит связан с
реакцией плевры на излившуюся
кровь, которая при небольших
скоплениях обычно не
сворачивается, а постепенно как
бы разводится накапливающимся
экссудатом, и в дальнейшем
рассасывается, оставляя
относительно небольшие спайки.
При большом скоплении крови в
плевральной полости кровь
сворачивается. Затем массивный
сгусток подвергается организации
соединительной тканью, в
результате чего формируются
толстые шварты,
ограничивающие функцию
легкого.
• Неинфекционные плевриты
могут быть также следствие
воздействия на плевру
лимфогенной инвазии
ферментов поджелудочный
железы при панкреатитах.
При карциноматозных
плевритах
• Выпот при данном виде плеврита
связан, с одной стороны, с
токсическим воздействием на
плевру продуктов патологического
опухолевого обмена, а с другой – с
нарушением циркуляции лимфы в
результате блокады путей её оттока
элементами новообразований.
 Патогенез при
коллагеновых заболеваниях
• Плевральный экссудат, очевидно,
связан с системным поражением
сосудов и изменениями общей
реактивности организма больных.
 Классификация
плевритов:

• По этиологии -
1. Инфекционные;
2. Неинфекционные
 •По клиническим
проявлениям:
1. Сухой плеврит
2. Экссудативный плеврит
 Сухой плеврит

• в основе его лежит

воспалительный процесс
париетального и висцерального
листков плевры с возникновением
гиперемии, отечности плевры,
ведущей к её утолщению и
отложением фибрина на
поверхности плевральных
листков.
 Экссудативный плеврит

• Представляет собой поражение

плевры воспалительного характера,
сопровождающееся накоплением
жидкости в плевральной полости.
 • в зависимости от характера
экссудата
1. Серозные (при туберкулезе)
2. Серозно-фибринозные (при
пневмонии, коллагенозах,
инфаркте легкого, туберкулезе)
3. Геморрагический (чаще при раке
легкого, туберкулезе,
геморрагических диатезах)
4. Гнойные (при гнойных
инфекциях)
5. Эозинофильные (при ревматизме)
6. Холестериновые (при длительных
осумкованных плевритах)
7. Хилёзные (при поражении
лимфатических сосудов)
 • в зависимости от наличия или
отсутствия отграничения
плеврального экссудата спайками:
1. Диффузный плеврит
2. Осумкованный плеврит
А) верхушечный
Б) паракостальный
В) косто-диафрагмальный
Г) диафрагмальный
Д) парамедиастинальный
Е) междолевой
Соответственно особенностям
и фазе течения плевриты
могут быть:

1. Острый плеврит
2. Подострый плеврит
3. Хронический плеврит
 Сухой плеврит.
Этиология
– в большинстве случаев
воспалительная реакция со стороны
плевры обусловлена обострением
туберкулёза в легких или в
внутригрудных лимфатических
узлах.
- На втором месте: пневмонии,
нагноительные процессы в легких,
при ревматизме, опухоли легких.
Основные и общие жалобы
• Боль в соответствующей половине
грудной клетки, которая усиливается
при глубоком вдохе и кашле;
• Сухой кашель;
• Поверхностное дыхание, т.к. щадит
пораженную плевру;
• Общее недомогание;
• Субфебрильная температура тела.
Объективное обследование
• Общий осмотр
– Положение больного вынужденное,
предпочитает лежать на больной
стороне (уменьшая экскурсию
грудной клетки); поверхностное
щадящее дыхание.
- Отставание той половины грудной
клетки в акте дыхания, где
отмечается патологический
процесс.
 • При пальпации – без
патологических изменений

• При перкуссии – ясный легочной

перкуторный звук (нормальный);
при топографической перкуссии –
уменьшение подвижности легочного
края с больной стороны.
 Аускультация :
• Со стороны патологического
процесса: ослабленное
везикулярное дыхание (из-за
щадящего дыхания) + шум трения
плевры.
• шум трения плевры
прослушивается в обеих фазах
дыхания (и вдоха, и выдоха).
 Шум трения плевры
• В период активного течения сухого
плеврита шум трения плевры
напоминает по звуку «хруст снега»;
• Наилучшее место для
выслушивания в нижне-
латеральных отделах грудной
клетки, где происходит
максимальное движение легких при
дыхании.
 Отличие шума трения
плевры от мелкопузырчатых
хрипов и крепитации:
1. После кашля хрипы изменяют
свой характер или на некоторое
время совсем исчезают, а шум
трения плевры при этом не
изменяется
2. При более сильном надавливании
стетоскопом на грудную клетку
шум трения плевры усиливается, а
хрипы и крепитация не меняются
3. Крепитация выслушивается только
на высоте вдоха, а шум трения
плевры прослушивается в обеих
фазах дыхания
4. При имитации дыхания с закрытыми
ртом и носом (больной активно
делает движения диафрагмой) -
шум трения плевры прослушивается,
т.к. происходит смещение
диафрагмы и скольжение
плевральных листков, которые
улавливаются ухом, при этом
хрипы и крепитация будут
отсутствовать (пропадать) ввиду
отсутствия движения воздуха по
бронхам и альвеолам.
 Параклинические
методы исследования
• Рентген легких – ограничение
подвижности купола диафрагмы;
понижение прозрачности в
области синуса с
соответствующей стороны.
• Общий анализ крови -Лейкоцитоз
незначительный, небольшое
ускорение СОЭ.
 Прогноз
• Заболевание может заканчиваться
выздоровлением, или развитием
экссудативного плеврита.
• Длительное затяжное течение
плеврита может свидетельствовать
о наличии активного
туберкулёзного процесса в
легких.
 Экссудативный плеврит
Этиология и патогенез
• Этиологические
факторы
экссудативного
плеврита в основном
те же, что и при
сухом плеврите. При
развитии
воспалительного
процесса в плевре
происходит нарушение
сосудистой
проницаемости;
• повышение внутрисосудистого
давления с последующим
накоплением экссудата в
нижнебоковых отделах
плевральной полости,
вследствие наибольшего
отрицательного
присасывающего давления в
этих отделах.
 Патогенез
• Накопление экссудата постепенно
приводит к сдавлению легкого с
уменьшением его воздушности.
• При накоплении большого
количества жидкости происходит
смещение средостения в здоровую
сторону с нарушением функции
органов дыхания и
кровообращения
 Клиническая картина
экссудативного плеврита
• Жалобы
– лихорадочное состояние,
- Боль или тяжесть в боку
- Одышка – в результате дыхательной
недостаточности, вызванной
уменьшением дыхательной поверхности
легких за счет сдавления легких и
развития компрессионного ателектаза
- Кашель, обычно сухой
 Объективное обследование
при экссудативном плеврите
Положение больного вынужденное:
вначале на здоровой стороне, затем
на больном боку (компенсаторно,
легче работает здоровое легкое)
- Цианоз кожных покровов
- Ассиметрия грудной клетки (за
счет увеличения пораженной
половины грудной клетки при
накоплении экссудата > 1500 мл).
- Отставание пораженной половины
грудной клетки в акте дыхания,
 При пальпации :
• Эластичность пораженной половины
грудной клетки уменьшена -
ригидность;
• Голосовое дрожание резко ослаблено
или совсем не проводится над
областью скопления жидкости (в
зависимости от количества
жидкости).
 При перкуссии
– тупойперкуторный звук над
областью скопления жидкости;
Чаще всего верхняя граница
тупости представляет собой
дугообразную линию,
называемую линией Дамуазо,
верхняя точка которой
расположена по задней
подмышечной линии.
Следовательно, экссудат занимает
площадь, имеющую форму
треугольника как спереди, так и
сзади. Образование линии
Дамуазо объясняется тем, что
выпот при экссудативном
плеврите более свободно
накапливается в боковых отделах
плевральной полости.
 Кроме того, дальнейшее
распространение экссудата
встречает сопротивление
воспаленных и спаянных листков
плевры, которая с трудом
пропускают жидкость вверх.
• Быстрое заполнение нижне –
бокового отдела синуса и более
медленное заполнение остальных
отделов плевральной полости и
дает дугообразную линию Дамуазо.
 Перкуторные данные
Кроме линии Дамуазо при
экссудативном плеврите различают
2 треугольника.
1. Первый треугольник (Гарланда)
располагается на больной стороне
и над ним определяется
притупленно- тимпанический звук.
Он соответствует поджатому
экссудатом легкому и расположен
между позвоночником и линией
Дамуазо.
 2. Второй треугольник
(Раухфуса –Грокко)
располагается на здоровой стороне и как
бы является продолжением тупости,
определяемой на пораженной стороне.
Катетами треугольника являются
диафрагма и позвоночник, а
гипотенузой – продолжение линии
Дамуазо. Появление этого треугольника
обусловлено в основном смещением
средостения на здоровую сторону.
 Аускультация при
экссудативном плеврите:
Над скоплением жидкости:
• резко ослабленное или отсутствие
везикулярного дыхания (в зависимости
от количества жидкости).
• шум трения плевры прослушивается в
начале заболевания и при
рассасывании экссудата.

Бронхофония - резко ослаблена или

отсутствует.
 Рентгенологическая картина

• Гомогенное
плотное
затемнение
с косой
верхней
границей.
Pleuresie in leucemie
Tomografia compiuterizata
– pe stinga colectie
lichidiana masiva
 Плевральная пункция
• Это важнейший диагностический
метод
Она применяется:
1. С диагностической целью –
определение характеристик
плевральной жидкости)
2. С лечебной целью – для
удаления жидкости из
плевральной полости и при
необходимости последующего
введения в неё лекарственных
средств.
 Плевральная пункция.
Техника
• Перед пункцией проводят
обработку манипуляционного поля
йодом со спиртом и местную
анестезию предполагаемого места
прокола.
• Пункцию проводят по задней
подмышечной линии в зоне
максимальной тупости, которую
предварительно определяют
перкуссией, обычно в седьмом или
в восьмом межреберье по верхнему
краю нижележащего ребра, т.к. по
нижнему краю проходит
сосудисто-нервный пучок.
 Исследование
плевральной жидкости
• Жидкость направляется на физико-
химическое, цитологическое и
бактериологическое исследование.
• Необходимо определить характер
плевральной жидкости – является
ли данная жидкость экссудатом
(воспалительная этиология) или
транссудатом (невоспалительная
этиология).
 Дифференциация между
экссудатом и транссудатом
• Проводится на основании
исследования относительной
плотности, содержания белка,
микроскопического анализа и
пробы Ривальта.
 Дифференциальный диагноз
Транссудат экссудат

Относительная 1002 - > 1015

плотность 1015
Содержание менее
белка 3 gr % > Более 3 gr %
Проба Ривальта отрицатель положительная
ная
Цитологичес- Мезотелиаль В начале процесса –
кий анализ ные клетки, нейтрофилы, затем-
единичные мононуклеары;
лимфоциты нагноение экссудата -
или разрушенных клеток;
эритроциты tbc- лимф,Эр; рак (Сr)–
атипичные клетки, Эр.
 Проба Ривальта
Капля пунктата опускается в слабый
раствор уксусной кислоты;
• При воспалительном характере
выпота формируется «облачко»
помутнения, вследствие выпадения в
осадок серомуцина (положительная
реакция);
• При выпоте невоспалительного
характера реакция отрицательная –
«облачко» не формируется.
 Параклинические
методы исследования
Общий анализ крови
• При плеврите на фоне пневмонии
отмечается: Лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево, ускорение СОЭ,
нередко эозинофилия
• При плеврите на фоне туберкулеза
отмечается: лимфопения,
эозинопения, моноцитоз.
 Течение экссудативных
плевритов
• Зависит прежде всего от этиологии
• Экссудативные плевриты,
осложняющие пневмонии, протекают
сравнительно легко, если не
нагнаиваются
• Экссудативные плевриты
туберкулезной этиологии отличаются
более затяжным течением.
 Признаки сухого и экссудативного
плеврита
Симптом Сухой Экссудатив-
плеврит ный плеврит
Длительность Продолжи- Продолжи-
болей тельные телные
Связь болей с Выражена Выражена
кашлем и
дыханием
Усиление болей Дa В начале
при пальпации заболевания
Кашель, одышка , Кашель Кашель,
t° сухой, t°- одышка t° -
умеренная выражены
 Симптом Сухой Экссудатив-
плеврит ный
плеврит
Перкуторный Ясный Тупой
звук над легкими легочной (над линией
Дамуазо)
Аускультация Ослабленное Резко осла-
везикулярное бленное
легких
дыхание (отсутствие)
везикулярного
дыхания
Хрипы влажные Нет Нет
Шум трения Выражено В начале и в
конце болезни
плевры
 продолжение
Симптом Сухой плеврит Экссудатив-
ный плеврит
Нейтрофиль- Отсутствует Есть
ный или нерезко
лейкоцитоз выражены
Ускорение СОЭ Отсутствует Есть
или нерезко
выражены
Рентгеноло- Отсутствуют Наличие
гические жидкости в
плевральной
признаки полости
(затемнение)
 Дифференциально –
диагностические признаки
некоторых экссудативных
плевритов
Симптом Туберкулез- Пневмонический
ный плеврит плеврит
Интоксикация Выражена Резко выражена
организма
Кашель Сухой С мокротой
слизисто-
гнойного хар-ра
 продолжение
Симптом Туберкулез- Пневмоничес-
ный плеврит кий плеврит

Легочно- Часто При большом

сердечная количестве
недостаточность экссудата
Характер Серозно- Серозно-
экссудата фибринозный фибринозный,
иногда
гнойный
Дифференциально –диагностические
признаки некоторых экссудативных
плевритов (продолжение)
Симптом Туберкулез- Пневмоничес
ный плеврит кий плеврит
Рентгеноло- Часто Появление
гические большое экссудата на
признаки количество фоне
экссудата, пневмони-
смещение ческой
органов в инфильтра-
здоровую ции легкого
сторону
 Гидроторакс
Гидроторакс называется скопление в
плевральных полостях транссудата,
т.е. выпота невоспалительного
происхождения.
• В случае если гидростатическое
давление в плевральных капиллярах
начинает превышать коллоидно –
осмотическое давление плазмы,
наступает пропотевание относительно
бедной белком жидкости через
неизменную капиллярную стенку и
скопление ее в плевральной полости.
 Этиология гидроторакса
1. Чаще всего – застойная сердечная
недостаточность, ведущая к
повышению внутрикапиллярного
гидростатического давления,
например при:
• декомпенсированных пороках сердца,
• поражению сердечной мышцы,
 2. Гипопротеинемии
, снижающие коллоидно-осмотическое
давление плазмы, например при:
• поражениях почек
(сопровождающиеся значительной
альбуминурией)
• поражениях печени
(обуславливающие нарушение
синтеза белка, например при
циррозе печени)
При циррозе печени асцитическая
жидкость из брюшной полости
проникает в плевральную
полость через мелкие дефекты и
лимфатические пути
диафрагмы.
Объективное обследование
при гидротораксе
Положение больного вынужденное:
вначале на здоровой стороне, затем
на больном боку ;
- Цианоз кожных покровов
- Ассиметрия грудной клетки (за счет
увеличения пораженной половины),
- Отставание пораженной половины
грудной клетки в акте дыхания,
 Пальпация при
гидротораксе :
• Эластичность пораженной половины
грудной клетки уменьшена -
ригидность;
• Голосовое дрожание резко ослаблено
или совсем не проводится над
областью скопления жидкости
(в зависимости от количества
жидкости).
Перкуссия при гидротораксе:
– тупой перкуторный звук над
областью скопления жидкости;
Аускультация при гидротораксе :
Над скоплением жидкости:
• резко ослабленное или отсутствие
везикулярного дыхания (в зависимости
от количества жидкости).
Бронхофония - резко ослаблена или
отсутствует.
 Пневмоторакс
• Определение -
пневмоторакс это
скопление воздуха в
плевральной полости.
• Воздух, который
проникает в
плевральную полость
приводит к сдавлению
легкого к его корню –
компрессионный
ателектаз.
 Классификация
пневмоторакса
1. Травматический – вследствие травмы
грудной клетки с переломом ребер и
повреждением плевры
2. Спонтанный – это скопление воздуха
в плевральной полости, не связанное с
механическим повреждением легкого
или грудной стенки в результате
травмы.
 Он может развиться
вследствие:
• Различных патологических процессов
в самой плевре и её повреждение
• Разрыва буллёзных образований,
которые находятся вблизи плевры,
• Во время приступа бронхиальной
астмы
• При хронических обструктивных
бронхитах с преобладанием эмфиземы
 Другая классификация
пневмоторакса
1. Закрытый пневмоторакс – когда
отверстие через которое воздух из
легких проникает в плевральную
полость быстро закрывается
(облитерируется) и тогда прогноз
благоприятный
2. Открытый пневмоторакс – когда
отверстие через которое воздух из
легких проникает в плевральную
полость остается длительное время
открытым. В таких случаях требуется
хирургическое вмешательство
3. Клапанный пневмоторакс

– когда отверстие пропускает

воздух в плевральную полость
только во время вдоха; воздух
скапливается быстро, значительно
нарастает давление в плевральной
полости, которое приводит к
значительному сдавлению легкого
и смещению органов средостения.
 Клиническая картина
Начало острое, особенно после
физической нагрузки или травмы
Основные и общие жалобы:
• Сильная боль в пораженной половине
грудной клетки, которая усиливается
при глубоком вдохе и кашле;
• Сухой кашель;
• Одышка, выраженная (при
значительном сдавлении
легкого, т.к. большая
площадь легкого не участвует
в акте дыхания)
Объективное обследование
при пневмотораксе
- Диффузный цианоз кожных
покровов
- Ассиметрия грудной клетки (за счет
увеличения пораженной половины
грудной клетки),
- межреберные промежутки
расширены,
- Отставание пораженной половины
грудной клетки в акте дыхания,
 При пальпации :
• Эластичность пораженной половины
грудной клетки уменьшена ;
• Голосовое дрожание резко ослаблено
или совсем не проводится над
областью скопления воздуха,
Перкуссия при пневмотораксе
– тимпанический звук над областью
скопления воздуха;
Аускультация при пневмотораксе
- резко ослабленное или отсутствие
везикулярного дыхания.
Бронхофония - резко ослаблена
или отсутствует.
 Осложнения
пневмоторакса
• Реакция плевры с накоплением и
жидкости, тогда этот синдром
называется гидропневмоторакс;
определяется «шум плеска».
Рентгенологические

признаки
• Повышение прозрачности в
области скопления воздуха
• Спадение легкого
• смещение средостения в здоровую
сторону
 Медиастинальный синдром
• Средостение ограничено:
• Спереди – грудиной
• Сзади –позвоночником
• с боков – медиастинальная плевра,
что покрывает внутренние поверхности
легких
• Верхняя часть средостения сообщается
с шеей через верхнее отверстие
грудной клетки
• Снизу ограничено диафрагмой
 Топографически средостение
подразделяется на 3 части
1. Переднее средостение, которое
располагается впереди сердца и
трахеи
2. Среднее средостение, где
располагаются легкие, трахея,
главные бронхи
3. Заднее средостение, которое
располагается позади трахеи
 В верхней части
средостения находятся:
• Дуга аорты и плечеголовной ствол,
левая подключичная артерия
• Верхняя полая вена
• Тимус
• Трахея, пищевод
• Нервы: блуждающий,
диафрагмальный, возвратный
• Симпатические нервы
• Лимфатические узлы
 В переднем
средостении находятся

• медиастинальные лимфатические
узлы
 В среднем средостении
находятся:
• Сердце, перикард
• Восходящая часть аорты
• Полые вены
• Диафрагмальный нерв, верхние
сегменты блуждающего нерва
• Трахея в области её бифуркации и
главные бронхи
• Парабронхиальные лимфатические
узлы
• Артерии и вены легких
В заднем средостении
находятся:
• Нисходящая часть аорты
• Vv. Azigos , vv. Hemiazigos
• Нижние сегменты блуждающего
нерва
• Задние лимфатические узлы
 Этиология
медиастинального
синдрома
1. Чаще опухоли: первичный или
метастатический бронхолегочной рак,
рак желудка, пищевода, матки,
яичников
2. Различные патологии, которые
сдавливает средостение:
воспалительное увеличение
лимфатических узлов (туберкулёз)
3. Острые и хронические медиастениты
(чаще туберкулёзной этиологии)
Симптоматология зависит от
того, какие структуры
средостения поражены:
• Основная жалоба – боль –
загрудинная, постоянная,
распространенная
• Одышка, может быть
приступообразной или постоянной
• Кашель сухой, иногда лающий
• Охриплость голоса (вследствие
сдавления возвратного нерва)
 Если вовлекается в процесс
диафрагмальный нерв –
появляется икота
• При сдавлении пищевода – появляется
дисфагия (нарушение глотания)
• При сдавлении верхней полой вены –
появляется цианоз лица, шеи, плеч,
рук, верхней части грудной клетки, а
также появляется отёчность этих зон
• При сдавлении больших
артерий- появляется ассиметрия
пульса