ПНЕВМОНИИ

Д.м.н., профессор
Овчаренко Светлана Ивановна
ПНЕВМОНИИ
Пневмонии (воспаление легких) –

 группа различных по этиологии, патогенезу и

морфологической характеристике
 острых локальных инфекционно-
воспалительных заболеваний легочной
паренхимы
 с преимущественным вовлечением в
воспалительный процесс респираторных отделов
(альвеол, бронхиол)
 наличием в них внутриальвеолярной экссудации
 подтвержденных рентгенологически
Клинико-этиологическая
классификация пневмоний
(по условиям возникновения)

 Внебольничные (распространенные)
пневмонии
 Внутрибольничные
(нозокомиальные) пневмонии
 Пневмонии у лиц с тяжелыми
дефектами иммунитета
 Аспирационные пневмонии
 ПНЕВМОНИИ
 Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в
случаеразвития заболевания вне стационара, либо в
первые 48 ч с момента госпитализации.
 Тяжелая ВП(ТВП) –это особая форма заболевания,
характеризующаяся выраженной острой дыхательной
недостаточностью (ОДН), как правило, в сочетании с
признаками сепсиса и органной дисфункции.
 Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся
ВП- отсутствие рентгенологического разрешения
очагово-инфильтративных изменений в легких в
течение 4-х недель или их прогрессирование, часто
сопровождается более медленным разрешением
клинических симптомов ВП с отсроченным достижением
показателей клинической стабильности.
 Диагностические критерии
внутрибольничной пневмонии

 Появление первых клинических

проявлений и «свежих» очагово-
инфильтративных изменений на
рентгенограммах у больных не ранее,
чем через 48-72 ч с момента
госпитализации
Эпидемиология
пневмоний
 Заболеваемость 12/1000 человек в год
– В возрасте до 1 года
 30-50 случаев на 1000 населения в год
– 15-45 лет
 1-5 случаев на 1000 населения в год
– 60-70 лет
 10-20 случаев на 1000 населения в год
– 71-85 лет
 50 случаев на 1000 населения в год
ЛЕТАЛЬНОСТЬ

Летальность от внебольничной пневмонии –

5-7-%

У лиц молодого возраста без сопутствующих

заболеваний – не превышает 1-3%

У госпитализированных больных – 8-14%

Улиц пожилого и старческого возраста с

тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и
тяжёлым течением пневмонии летальность
достигает 15-30%
Этиологическая
классификация пневмоний

 Бактериальные
 Вирусные

 Микоплазменные

 Пневмоцистные

 Грибковые

 Смешанные
 Этиология:
Внебольничная пневмония

Вирусы
Смешанная флора
Грамотрицательная флора
Chlamydia pneumoniae
Legionella spp.
Mycoplasma pneumoniae
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae

0 20 40 60 80 %
 Этиология:
Внутрибольничная пневмония

Грибы

Вирусы

Legionella spp.

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Анаэробные бактерии

Грамотрицательные бактерии

0 20 40 60 80 100 %
Этиология:
Пневмония у лиц с иммунодефицитом

Грибы

Цитомегаловирус

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Legionella spp.

Mycobacterium avium

Pneumocystis carinii
%
0 20 40 60 80
Этиология:
Аспирационная пневмония

Staphylococcus
aureus

Грамотрицательные
бактерии

Анаэробная флора
%
0 10 20 30 40 50
Этиология:
Атипичные пневмонии
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia pneumoniae
 Chlamydia psittaci
 Legionella spp.
 Coxiella burnetti
 Franciella tularitisis
 SARS-CoV (Коронавирус,
вызывающий ТОРС)
Атипичные пневмонии

 Часто подострое начало

 Отсутствие альвеолярной
экссудации (интерстициальная
пневмония)
 Наличие внелегочных проявлений
 Миалгии
 Артралгии

 Анорексия

 Нарушение сознания
Пути заражения

 Воздушно-капельный с вдыхаемым
воздухом (легионеллы, микоплазмы,
хламидии)
 Микроаспирация из носо- и
ротоглотки (пневмококки,
гемофильная палочка)
 Контагиозный путь из соседних
инфицированных участков
(пневмококки)
Пневмония – «друг» пожилых
людей
У.Ослер
 Возрастные изменения дыхательной
системы
– Уменьшение кашлевого рефлекса
– Уменьшение мукоцилиарного клиренса
– Уменьшение легочных объемов
– Снижение эластичности легочной ткани
– Увеличение ригидности грудной клетки
 Уменьшение напряжения кислорода
– PaO2 = мм рт.ст. – 0,43 × возраст (годы)
 Относительный иммунодефицит на фоне
инволютивных изменений вилочковой железы
с нарушением регуляции Т- лимфоцитов
 Наличие сопутствующих заболеваний
Факторы риска:
Внутрибольничная пневмония

Условия возникновения Вероятные возбудители

ХОБЛ, курение H.influenzae

ИВЛ, операции P. aeruginosa

Предшествующее лечение P. aeruginosa, Acinetobacter

антибиотиками широкого
спектра
Почечная недостаточность S. aureus

Нарушение сознания Анаэробы

Факторы риска:
Пневмония у лиц с иммунодефицитом
Дефект Состояния Возбудители
Нейтропения Химиотерапия, лейкозы Грамотрицательные
бактерии,
Staphylococcus aureus,
грибы

Клеточный ВИЧ-инфекция,
трансплантация органов,
Pneumocystis carinii,
Cryptococcus,
иммунитет лимфомы, Toxoplasma,
кортикостероидная терапия цитомегаловирус, вирус
герпеса

Гуморальный Миеломная болезнь,

лимфолейкоз, врожденная
Streptococcus
pneumoniae,
иммунитет или приобретенная Haemophilus influenzae
гипогаммаглобулинемия
Факторы риска:
Аспирационная пневмония

 Угнетение сознания
 Дисфагия
 Гастроэзофагеальный рефлюкс
 Неврологические заболевания
 Рецидивирующая рвота
 Анестезия глотки
 Механическое разрушение защитных
барьеров (эндотрахеальная интубация,
трахеостомия, назогастральный зонд)
 Патогенез внебольничной
пневмонии
Этиологический фактор
Факторы вирулентности Предрасполагающие
Факторы риска факторы
•Курение •Холод
•Алкоголизм Снижение защитных •Стресс
•Возраст сил организма •Загрязнение воздуха
•Сопутствующие •Эпидемия вирусной
заболевания инфекции
Бактериальная
колонизация

Бактериальные Воспалительный
продукты ответ
Факторы адгезии Цитокины
Эндотоксины Иммуноглобулины
Экзотоксины Протеазы
Повреждение Иммунные комплексы
легочной ткани
 Синдромы при пневмонии
 Синдром общей интоксикации
 Синдром общих воспалительных
изменений :СРБ (В)
 Синдром воспалительных изменений
легочной ткани
 Синдром вовлечения других органов
и систем
Синдромы при пневмонии

 Синдром общей интоксикации

 Общая слабость, разбитость, повышенная
утомляемость
 Головные и мышечные боли

 Снижение аппетита

 Бледность
Синдромы при пневмонии

 Синдром общих воспалительных

изменений
 Лихорадка
 Изменение острофазовых показателей крови
Синдромы при пневмонии
 Синдром воспалительных
изменений легочной ткани
 Аускультативные признаки (влажные
мелкопузырчатые хрипы, крепитация)
 Рентгенологические изменения (очаговая
инфильтрация легочной ткани)

 Появление кашля с отхождением мокроты

 Одышка
пневмонии
ДИАГНОСТИКА
«В каждом случае неясного
острого лихорадочного
состояния больного врач
обязан иметь в виду
возможность развития
пневмонии…»

Г. Куршман
ЖАЛОБЫ

 Кашель
 Отхождение мокроты
 Лихорадка (часто > 38°C)
 Одышка
 Боль в грудной клетке
 Сердцебиение
 Неспецифические жалобы
Данные физического
исследования
 Отставание при дыхании пораженной стороны
грудной клетки
 Усиление голосового дрожания и бронхофонии
 Укорочение перкуторного звука в области
проекции поражения
 Изменение характера дыхания (жесткое,
бронхиальное, ослабленное)
 Появление патологических дыхательных шумов
(крепитация, влажные звонкие
мелкопузырчатые хрипы)
Обязательные (скрининговые)
исследования в условиях стационара
 Общий клинический анализ крови
 Биохимический анализ крови
 Комплекс серологических исследований для
диагностики сифилиса
 Анализ крови на наличие HBs – Ag
 Серологическое исследование на ВИЧ
 Общий анализ мочи и кала
 ЭКГ
 Рентгенография органов грудной клетки (В)
Обязательные исследования при
пневмонии в условиях стационара
 Общий анализ мокроты
 Окраска мокроты по Граму и ее посев
 Рентгенологическое исследование

По показаниям:
 Определение газов артериальной крови
 Посев крови (дважды)
 Исследование плевральной жидкости (при
наличии плеврального выпота)
 МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ

 Посев крови и мокроты. Результат ожидается положительным,

если пациент не лечился АБ до исследования и забор образцов выполнен
правильно.

 Исследование Ag в моче – уреазный тест. Определение

Ag Strept. pneum. И Legionella pneum. – тест положительный, даже если был
накануне прием АБ.

 Серологическое исследование крови.

 Исследование на выявление вирусной этиологии

Рентгенологическая картина

 Долевая пневмония
 Очаговая пневмония
(бронхопневмония)
 Интерстициальная пневмония
 Прикорневая аденопатия
 Осложнения пневмонии
 Абсцесс легкого
 Плевральный выпот
Транссудат
Экссудат
Эмпиема
Очаговая пневмония
Долевая пневмония
Интерстициальная пневмония
Причины ложноотрицательных
результатов при рентгенографии
органов грудной клетки

 Обезвоживание
 Нейтропения
 Ранние стадии заболевания
 Пневмоцистная пневмония
Критерии диагноза

 Основные
 Синдром локальной воспалительной
инфильтрации легочной ткани (клинико-
рентгенологические данные)
 Дополнительные
 Наличие факторов риска
 Неспецифический общевоспалительный
синдром (лихорадка, острофазовые
показатели: СРБ (В)
 Интоксикационный синдром
Осложнения пневмонии

 «Легочные» осложнения
– Острая дыхательная недостаточность
– Острый респираторный дистресс-синдром
– Абсцесс легких
– Парапневмонический выпот, эмпиема
– Множественная деструкция легких
Осложнения пневмонии

 «Внелегочные» осложнения
– Сепсис, септический шок
– Полиорганная недостаточность
– Метастатические инфекции
– ДВС-синдром

– Острое легочное сердце

 Определение степени тяжести
пневмонии
Критерии Легкая Средняя Тяжелая
тяжести
t тела До 38С 38-39С Выше 39С
ЧДД (в мин) До 25 25-30 Выше 39

ЧСС (в мин) Менее 90 90-100 100 и выше

АД Нормальное Тенденция к Выраженная гипотония

гипотонии
Гипоксемия Нет Умеренная Выраженная

Обширность 1-2 сегмента 1-2 сегмента с двух Более 1 доли или

поражения одной доли сторон или целая полисегментарно
доля
Интоксикация Нет Умеренная Выраженная
Осложнения Нет Плеврит с Эмпиема плевры,
небольшим выпотом абсцедирование,
токсический отек легких
Декомпенсация Нет Незначительная Выраженная
сопутствующих
заболеваний
 ТЯЖЕСТЬ ПНЕВМОНИИ ПО ШКАЛЕ
СURB-65

 Спутанность сознания < 8 -1 балл

 Мочевина > 7 мкмоль/л – 1 балл
 Частота дыхания > 30 в минуту – 1 балл
 АДсист < 90 мм.рт.ст. и/или АДдиаст < 60
мм.рт.ст. – 1 балл
 Возраст > 65 лет – 1 балл
ОЦЕНКА ШКАЛЫ CURB-65 ПО
РЕКОМЕНДАЦИЯМ БРИТАНСКОГО
ТОРАКАЛЬНОГО ОБЩЕСТВА

 3 балла и более – повышен риск

летального исхода – срочная
госпитализация
 2 балла – риск летального исхода
сохраняется – кратковременное
пребывание в больнице
 0-1 балл – низкий риск смерти – лечение
на дому
Формулировка диагноза
пневмонии
 Условия возникновения (клинико-
этиологическая форма)
 Этиология (если возможно)
 Локализация и распространенность
 Тяжесть течения
 Наличие осложнений
 Фаза течения (разгар, разрешение,
реконвалесценция)
 Клинический разбор больного
ПНЕВМОНИИ
ЛЕЧЕНИЕ
 Принципы лечения
пневмоний
 Активное и раннее воздействие на возбудитель
путем рациональной антибиотикотерапии
(оптимально - не позднее 8 ч после начала клинических
проявлений (В).

 Противовоспалительная терапия
 Ликвидация токсемии
 Коррекция нарушенных функций органов
дыхания и других систем организма
 Коррекция лечения заболеваний,
способствующих развитию пневмонии
Нелекарственные меры

 Прекращение курения
 Адекватный прием жидкости
 Охранительный режим
 Гигиенические мероприятия
 Физиотерапевтическое воздействие
Показания к госпитализации

 Возраст старше 65 лет;

 Серьезные сопутствующие заболевания (ХОБЛ,
сахарный диабет, неврологические заболевания,
алкоголизм, сердечная недостаточность);
 Признаки дыхательной недостаточности;
 Признаки нарушения жизненных функций
организма;
 Лейкопения или выраженный лейкоцитоз;
 Септическое состояние;
 Отсутствие адекватного ухода в домашних
условиях
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПОДЛЕЖАТ БОЛЬНЫЕ
ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ГРУПП (А)
 Частота дыхания ≥ 30 в минуту

 Диастолическое АД ≤ 60 мм.рт.ст.

 Систолическое АД ≤ 90 мм.рт.ст.

 ЧСС ≥ 120 в минуту

 Температура тела ≥ 40°С или ≤ 35,5°С

 Нарушение сознания
 Основной принцип медикаментозной
терапии –раннее назначение
антибактериальной терапии !!!
С учетом возбудителя !!!
 НАИБОЛЕЕ
ПРЕПАРАТЫ
ГРУППА ЧАСТЫЕ АЛЬТЕРНАТИВА
ВЫБОРА
ВОЗБУДИТЕЛИ
Нетяжелая ВП у пациентов без S. pneumoniae Амоксициллин** Макролид внутрь3
сопутствующих заболеваний1, не M. pneumoniae внутрь
принимавших за последние 3 мес
C. pneumoniae
АБП ≥2 дней и не имеющих других
H. influenzae
факторов риска2
Респираторные
вирусы

Нетяжелая ВП у пациентов с S. pneumoniae Амоксициллин/клав РХ (левофлоксацин**,

сопутствующими заболеваниями1 H. influenzae улановая моксифлоксацин**)
и/или принимавшими за последние кислота**и др. внутрь
C. pneumoniae
3 мес АБП ≥2 дней и/или имеющих ИЗПвнутрь ИЛИ
S. aureus
другие факторы риска2
ЦС III4внутрь
Enterobacterales

Респираторные
вирусы
Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов. (Клинические рекомендации РФ, 2019 год)
 НАИБОЛЕЕ
ГРУППА ЧАСТЫЕ ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА АЛЬТЕРНАТИВА
ВОЗБУДИТЕЛИ
Нетяжелая ВП у пациентов без S. pneumoniae Амоксициллин/клавула РХ
сопутствующих заболеваний1, M. pneumoniae новая кислота** и др. (левофлоксацин**,
не принимавших за последние ИЗП в/в, в/м моксифлоксацин**)
C. pneumoniae
3 мес АБП ≥2 дней и не ИЛИ в/в
имеющих других факторов H. influenzae
Ампициллин** в/в, в/м
риска2 Респираторные
вирусы
Нетяжелая ВП у пациентов с S. pneumoniae Амоксициллин/ клавулановая кислота** и
сопутствующими H. influenzae др. ИЗП в/в, в/м
заболеваниями1 и/или ИЛИ
C. pneumoniae
принимавшими за последние
S. aureus ЦС III поколения (цефотаксим**,
3 мес АБП ≥2 дней и/или
цефтриаксон**) в/в, в/м
имеющих другие факторы Enterobacterales
ИЛИ
риска2 Респираторные
РХ (левофлоксацин**, моксифлоксацин**)
вирусы
в/в
ИЛИ
Цефтаролин**3 в/в
ИЛИ
Эртапенем**4 в/в, в/м
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НЕТЯЖЕЛОЙ ВП В СТАЦИОНАРЕ Клинические рекомендации РФ, 2019
год
 1. ПАЦИЕНТЫ БЕЗ ФАКТОРОВ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ P. AERUGINOSA1 И
АСПИРАЦИИ
Цефтриаксон**, цефотаксим**, цефтаролин**, амоксициллин/клавулановая
кислота**, ампициллин/сульбактам**, эртапенем** в/в + азитромицин** или
кларитромицин** в/в

или

Моксифлоксацин**, левофлоксацин** в/в + цефтриаксон**, цефотаксим** в/в

2. ПАЦИЕНТЫ С ФАКТОРАМИ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ P. AERUGINOSA1

Пиперациллин/тазобактам, меропенем**, имипенем**, цефепим**в/в

+ ципрофлоксацин** или левофлоксацин** в/в2

или

Пиперациллин/тазобактам, меропенем**, имипенем**, цефепим**в/в

+ азитромицин** или кларитромицин** в/вили моксифлоксацин** или

левофлоксацин** в/в
+/- аминогликозид II-III поколения3 в/в

Рекомендации по эмпирической АБТ тяжелой ВП (Клинические рекомендации РФ, 2019 год)

 3 ПАЦИЕНТЫ С ПОДТВЕРЖДЕННОЙ/ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ АСПИРАЦИЕЙ
Амоксициллин/клавулановая кислота**, ампициллин/сульбактам**,
пиперациллин/тазобактам,
эртапенем**, меропенем**, имипенем**в/в

или

Цефтриаксон**, цефотаксим** в/в + клиндамицин** или метронидазол** в/в

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться

осельтамивир**4 внутрь или занамивир ингаляционно (см. комментарии в тексте)

1длительнаятерапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз,

бронхоэктазы, недавний прием системных АБП
2 левофлоксацин** назначается в дозе 500 мг2 раза в сутки
3могут использоваться гентамицин**, амикацин**, тобрамицин**; выбор препарата
зависит от региональных/локальных данных чувствительности P.aeruginosa
4упациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний
предпочтение следует отдавать оселтамивиру**

Рекомендации по эмпирической АБТ тяжелой ВП (Клинические рекомендации РФ, 2019 год)

Внебольничная пневмония:
Антибактериальная терапия при известном
возбудителе
Возбудитель Препарат Альтернативные
выбора препараты
S. pneumoniae Амоксициллин Антипневмококковые
фторхинолоны, макролиды

H. influenzae Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат,

фторхинолоны, макролиды

M. Catarrhalis Амоксициллин/ Фторхинолоны, макролиды,

клавуланат ко-тримоксазол

M. pneumoniae Макролиды Фторхинолоны,

тетрациклины
C. pneumoniae Макролиды Фторхинолоны,
тетрациклины
 Лечение внутрибольничной
пневмонии (1)
Легкое течение, раннее начало, отсутствие
факторов риска:

•Цефалоспорины:
•цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон

•Бета-лактамы +Ингибиторы бета-лактамаз:

•ампициллин + сульбактам,
•тикарциллин + клавуланат,
•пиперациллин + тазобактам

•При аллергических реакциях на

пенициллины:
•Фторхинолоны или клиндамицин + азитромицин
 Лечение внутрибольничной
пневмонии (2)
Тяжелое течение, позднее начало, наличие
факторов риска

Аминогликозиды или Ципрофлоксацин

+
один из следующих препаратов:

•Антипсевдомонадные бета-лактамы:
•Цефтазидим, цефоперазон, пиперациллин, тикарциллин,
мезлоциллин
•Бета-лактамы + Ингибиторы бета-лактамаз:
•Тикарциллин + клавуланат или пиперациллин + тазобактам
•Имипенем или Меропенем
•Азтреонам
 Лечение пневмонии у лиц с
иммунодефицитом
Возбудитель Препарат

Pneumocystis carinii Триметоприм/сульфометок-

сазол; пентамидин (ингаляции)
Cryptococcus Флуконазол

Цитомегаловирус Ганцикловир

Грамотрицательные Аминогликозиды +
бактерии ципрофлоксацин
Лечение аспирационной
пневмонии

 Клиндамицин

 Бета-лактамные антибиотики
+
метронидазол
 Предположительная продолжительность
антибиотикотерапии

Этиология Сроки лечения

Пневмококк 3-5 суток после нормализации
температуры

Энтеробактерии, 21-42 сут

синегнойная
палочка
Легионелла 21 сут
Стафилококк 21 сут
Пневмоциста 21 сут
Причины неэффективности
антибактериальной терапии пневмонии

 Лечение начато в поздние сроки

 Неправильный выбор антибиотика
 Неадекватная дозировка антибиотика
 Неправильный диагноз заболевания
 Неверный «микробиологический диагноз»
 Тяжелое общее состояние больного
 Осложненное течение пневмонии
 Легочная суперинфекция
Ликвидация основных
проявлений пневмонии на фоне
лечения
Сроки разрешения
Лихорадка 2-4 дня
Кашель 4-9 дней
Хрипы 3-6 дней
Лейкоцитоз 3-4 дня
С-реактивный белок 1-3 дня
Рентгенологические до 6 месяцев
изменения
Критерии излечения
пневмонии
 Хорошее общее самочувствие
 Стойкая нормализация температуры
тела
 Исчезновение локальных симптомов
 Нормализация показателей крови
 Нормализация рентгенологической
картины
Профилактика пневмонии

 Пневмококковая вакцина (А)

 Гриппозная вакцина (А)