Приложение № 4

к приказу ФНС России

Форма по КНД 1175018 от 15.10.2020 N ЕД-7-11/753@ в ред.
приказа ФНС России
от 28.09.2021 N ЕД-7-11/845@

СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

за 2023 год от 06.11.2023

1. Данные о налоговом агенте

Код по ОКТМО 92628101001 Телефон 8 (800) 100-75-05 ИНН 1648050589 КПП 164801001
Налоговый агент ВБ ВОСТОК ООО
Форма реорганизации (ликвидации) (код)
ИНН/КПП реорганизованной организации /

2. Данные о физическом лице - получателе дохода

ИНН в Российской Федерации 165716116503
Фамилия Измайлова Имя Алла Отчество* Наилевна
Статус налогоплательщика 1 Дата рождения 06.01.1988 Гражданство (код страны) 643
Код документа, удостоверяющего личность: 21 Серия и номер документа 92 07 355406
3. Доходы, облагаемые по ставке 13%
Месяц Код дохода Сумма дохода Код вычета Сумма вычета Месяц Код дохода Сумма дохода Код вычета Сумма вычета
1 2000 34113.41 2 2000 50929.94
3 2000 31947.96 4 2000 26975.62
5 2000 27330.10 6 2000 12629.63
7 2000 41105.44 8 2000 2848.92
4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты
Код вычета Сумма вычета Код вычета Сумма вычета

5. Общие суммы дохода и налога

Сумма фиксированных
Общая сумма дохода 227881.02
авансовых платежей
Сумма налога на прибыль организаций, подлежащая
Налоговая база 227881.02
зачету
Сумма налога исчисленная 29625.00 Сумма налога перечисленная 29625.00

Сумма налога удержанная 29625.00 Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом

6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога
Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом
Сумма неудержанного налога

Грачева Светлана Николаевна

налоговый агент(Ф.И.О.) (подпись)
* Отчество указывается при наличии М.П. (при наличии)