Otvety Na Gosp Khirurgiyu 1-5

1. Острый аппендицит. Классификация, клинические симптомы, лечение.
Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Классификация:
- катаральный (простой, поверхностный);

- флегмонозный;
- эмпиема червеобразного отростка;
- гангренозный.
Причины для воспаления аппендикса:
 закупорка его плотными каловыми массами,

 увеличение лимфоидных зон, лимфоузлов с закупоркой просвета
 инфекции кишечника
 разрастание тканей
Как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная

рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до
субфебрильных значений.
В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию

деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов).
В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит
неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль
усиливается.
В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается. Температура тела

увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140
уд. в мин.
Основные симптомы острого аппендицита.
Симптом Щеткина-Блюмберга – при быстром отдергивании руки после надавливания

на брюшную стенку больной ощущает усиление боли вследствие сотрясения брюшной
стенки в обл воспалит очага.
Симптом Воскресенского (Рубашки) – ч/з рубашку больного быстро производят

скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до пах
связки справа и слева от пупка. Отмечают усиление болей в пр подвздошной области.
Симптом Кохера- изначально боль появляется в эпигастральной области, затем, через 2-4
часа, боль спускается в правую подвздошную область.
Симптом Образцова– появление болей в пр подвздошной обл во время поднимания и

последующего опускания больным вытянутой пр ноги. (Ретроцекальный аппендицит)
Цели лечения:
• устранение источника воспаления (червеобразного отростка)
• профилактика и лечение осложнений.
При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного
червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита
используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез
в правой подвздошной ямке.
Так же операция нередко выполняется через лапароскопический доступ
(лапароскопическая аппендэктомия).
После операции первые сутки показан строгий постельный режим и легкое питание,
постепенно режим расширяется. Швы снимают через неделю, выписка в пределах 5-10
дней.
2.Этио-патогенетические особенности развития острого холецистита.
Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно

возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока.
Причины холецистита:
 повреждение стенок пузыря твердыми образованиями (камни), закупорка камнями

желчного протока (калькулезный холецистит);
 заражение желчи бактериальной флорой, развитие инфекции (бактериальный холецистит);
Этиология.
1. нарушение оттока желчи из ЖП, 95% — обтурация пузырного протока желчными
камнями, 5% — рубцовые изменения, особенности строения, обтурация
паразитами, слизистыми сгустками. Может быть так же в результате
недостаточного сокращения.
2. попадание инфекции 3 путями:
1. восходящем(из кишечника).
2. гематогенно из БКК по почечной артерии.
3. лимфогенный при аппендиците.
В патогенезе особое значение занимает нарушение кровоснабжение стенки ЖП (у
больных АС, СД на фоне АС повреждений возможен тромбоз ветвей или ствола пузырной
артерии, ведущие к очагам невроза и перфорации).
Основным симптомом является желчная колика – острая выраженная боль в правом

подреберье, верхней части живота, возможно иррадиирующей в спину (под правую
лопатку).
Помимо болевого синдрома, острый холецистит может сопровождаться тошнотой (вплоть
до рвоты с желчью),субфебрильной температурой.
В случае подозрения острого холецистита проводят дифференциальную диагностику с

острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: острым
аппендицитом, панкреатитом, прободной язвой желудка или 12п. кишки.
В случае первичного диагностирования острого холецистита

- лечение осуществляют консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Применяют
антибиотикотерапию для подавления бактериальной флоры и профилактики возможного
инфицирования желчи, спазмолитики для снятия болевого синдрома и расширения
желчных протоков, дезинтоксикационную терапию при выраженной интоксикации
организма.
Операция- холецистотомия.
Острая кишечная непроходимость. Классификация.
Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением

пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке.
Классификация острой кишечной непроходимости:
А. По морфофункциональной природе:
1. Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая.
2. Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот, узлообразование,

ущемление; б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная
форма); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).
В. По уровню препятствия:
1. Тонкокишечная непроходимость: а) Высокая. б) Низкая.
2.Толстокишечная непроходимость.
3.Острый аппендицит. Особенности клинического течения при различных формах

расположения аппендикса.
АППЕНДИЦИТ РЕТРОЦЕКАЛЬНЫЙ
Отросток в таком случае предлежит очень тесно у правой почки. Здесь же

мочеточник и мышцы поясничной зоны. Человек чувствует острую боль справа в
животе или в эпигастрии. Боль ощущается не сильная, но постоянная. Когда
человек ходит — усиливается и особенно болит в тазобедренном суставе справа.
Иногда человек справа заметно хромает. Рвота с тошнотой, как симптомы,
появляются реже, чем при типичном местоположении отростка. Слепая кишка, её
купол раздражается и возникает кашицеобразный или очень жидкий стул .
Симптом Щёткина-Блюмберга в передней части на стенке брюшины

маловероятен. Он может проявиться справа в треугольнике поясницы (Пти). При
аппендиците ретроцекальной пальпацией выявляют боли справа на пояснице и
симптом Образцова.
РАЗМЕЩЕНИЕ ОТРОСТКА МЕДИАЛЬНОЕ
Отросток расположен близко у средины и находится рядом с корнем брыжейки

(тонкой кишки). Здесь симптомы проявляются бурно.
Сначала человек чувствует, что боль разливается по животу. Потом чаще всего,
боль ощущается у пупка или справа в самом низу живота. У пациента лихорадка,
многократная рвота.
Мышцы в животе напряжены, чувствуется острая боль. Справа от пупка и
непосредственно у него, ярко выраженная боль при симптоме Щёткина-
Блюмберга. Корень у брыжейки часто непроизвольно раздражается и живот
быстро вздувается — это парез в кишечнике. Дегидратация увеличивается и
возникает лихорадка.
ОТРОСТОК РАЗМЕЩЕН В ТАЗУ
У от 15 до 20% пациентов отросток расположен у таза, довольно низко. У женщин

это наблюдается в несколько раз чаще, а у мужчин реже. Бывает, что отросток
расположен на дне маточного углубления, в малом тазу (в полости) либо над
входом в таз. Тогда боль чувствуется во всём животе. Боль будет ощущаться в 1
случае справа в подвздошном районе, или над лоном, или паховой складкой. Во 2
случае — в районе лона, в паху слева реже.
Отросток находится довольно близко от прямой кишки. Это провоцирует

расстройство (тенезмы). Стул жидкий, видна слизь. Возникают частые позывы.
Мочеиспускание такое же учащённое и болезненное.
Такой жидкий и частый стул получается из-за сильной интоксикации от
воспалённого отростка. Там находится гной и слизь.
ОСТРЫЙ ПОДПЕЧЁНОЧНЫЙ АППЕНДИЦИТ
Врачи подозревают холецистит или колики в печени. Боль сначала возникает в

подложечном районе, потом переходит к подреберью (правому). Болит и в
области жёлчного пузыря.
ЛЕВОСТОРОННИЙ
Такой вид аппендицита у людей случается крайне редко. Эта форма возникает
тогда, когда внутренние органы у пациента расположены не типично, а обратно.
Или ободочная кишка справа слишком подвижная. Боль у пациента возникает
слева в подвздошном районе.
ОСТРЫЙ С ГИПЕРТЕРМИЕЙ
Когда у человека возникает острый аппендицит, температура поднимается чаще

всего до 38°С. Позже она будет более высокой. Это значит, что появились
осложнения:
 перфорация в отростке;
 абсцесс периаппендикулярный;
 распространён перитонит.
Бывают случаи, когда температура сразу под 40°С и выше и у человека озноб.
Иногда возникает гнойная интоксикация. Её признаки:
 тахикардия;
 лейкоцитоз высокий;
 язык сухой и обложенный.
4. Острый холецистит. Классификация,клиническая картина, дифференциальная

диагностика.

В случае подозрения острого холецистита проводят дифференциальную диагностику с

острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: острым
аппендицитом, панкреатитом, прободной язвой желудка или 12п. кишки.
Классификация острого холецистита.
Неосложненный холецистит
1. Острый катаральный холецистит
2. Острый флегмонозный холецистит
3. Острый гангренозный холецистит
Осложненный холецистит
1. Перитонитом с перфорацией желчного пузыря.
2. Перитонитом без перфорации желчного пузыря (пропотной желчный перитонит).

3. Острый обтурационный холецистит (холецистит на фоне обтурации шейки желчного
пузыря в области его шейки)
4. Острый холецисто-панкреатит
5. Острый холецистит с механической желтухой (холедохолитиаз, стриктуры большого

дуоденального сосочка).
6. Гнойный холангит (распространение гнойного процесса из желчного пузыря на

внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки)
7. Острый холецистит на фоне внутренних свищей (свищи между желчным пузырем и

кишечником).
Клиническая картина:
Заболевание начинается остро по типу приступа печеночной колики.
Основным симптомом является желчная колика – острая выраженная боль в правом

подреберье, верхней части живота, возможно иррадиирующей в спину (под правую
лопатку).
Помимо болевого синдрома, острый холецистит может сопровождаться тошнотой (вплоть
до рвоты с желчью), субфебрильной температурой.
При осмотре: язык обложен и сухой, живот болезненный в правом подреберье. Появление
напряжения мышц передней брюшной стенки в правом подреберье (с.Керте) и симптомов
раздражения брюшины (с.Щеткина-Блюмберга)
5.Динамическая и механическая кишечная непроходимость. Патогенез. Клиника.

Диф.диагностика.
Динамическая непроходимость не связана с механическими факторами,

препятствующими движению пищевого содержимого (химуса), а обусловлена
нарушением моторики кишечника. По механизму она делиться на Паралитическую (самая
частая) и Спастическую (более редкая).
ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ непроходимость почти всегда вызывается другими заболеваниями,

т.е. является вторичной. При паралитической непроходимости прекращается
перистальтика кишечника и пассаж его содержимого, параллельно возникает венозный
застой в стенке кишки и нарушается всасывание.
Основной механизм – это повышение тонуса симпатической нервной системы, при этом
замедляется перистальтики с одновременным расширением сфинктеров привратника и
баугиниевой заслонки между тонкой и толстой кишкой.
Причины паралитической непроходимости:
1. Поражение самой симпатической нервной системы на одном из ее уровней.
2. Водно-электролитные нарушения, в первую очередь потеря организмом калия, без

которого не работает калий-натриевый насос и сама мышечная клетка.
3. Интоксикация, например токсемия при ожоговой болезни.
4. Отравление опиатами (героин)
5. И некоторые другие причины: уремия , воспаление легких, менингит.
Клиническая картина. При паралитической непроходимости боли появляются

постепенно, они носят ноющий характер и не бывают схваткообразными. Иногда боли
совсем отсутствуют, но больные жалуются на распирание. Вздутие может очень долго
нарастать (в отличии от механической, когда вздутие всегда останавливается на каком-то
уровне) и стать очень сильным. Через 1-2 суток может появиться рвота, еще позже
появляются признаки интоксикации и обезвоживания.
При осмотре: живот раздут, в отличие от механической непроходимости вздутие носит

равномерный характер, при пальпации живот мягкий и безболезненный. При
аускультации перистальтики нет .При пальпации и перемещении кишечных петель
возникает звенящий, металлический плеск.
Р-логически преобладает вздутие кишечника. Вздут, как тонкий, так и толстый кишечник,
имеются чаши Клойбера.
СПАСТИЧЕСКАЯ кишечная непроходимость. Самая редкая форма непроходимости.

Иногда она предшествует паралитической непроходимости. происходит при травмах
позвоночника или повреждении ганглиев в брюшной полости. В начале возникает
мощный спазм кишечника, который сменяется глубоким парезом кишечника.
Клиническая картина. Начало внезапное, боли сильные схваткообразные или

постоянные, по всему животу. Задержка стула и газов. При этом общие проявления
отсутствуют, нет гемодинамических расстройств (падения АД, тахикардии), нет
интоксикации и обезвоживания. Лабораторные показатели не меняются.
Живот не вздут, иногда он наоборот втянут – ладьевидный живот. При пальпации

напряжение, симптомы раздражения брюшины и болезненность отсутствуют. На Р-
грамме обычно также нет патологических изменений, лишь иногда имеются редкие
мелкие чаши.
Механическая кишечная непроходимость включает в себя различные заболевания

кишечника, проявляющиеся прекращением прохождения кишечного содержимого по
ЖКТ.
Классификация.
Странгуляционная, обтурационная и смешанная

1. Странгуляционная – узлообразование, заворот, ущемление грыжи
2. Обтурационная -
 Интрамуральная: опухоль, болезнь Крона, туберкулез
 интраорганная: глистная инвазия, инородные тела, каловые и желчные камни
 экстраорганная: киста брыжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоль
матки, придатков
3. Смешанная – спаечная непроходимость, инвагинация
Жалобы:
на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, отсутствие стула, вздутие
живота
Осмотр: язык сухой, неприятный запах изо рта, снижение АД в поздних стадиях.
Живот вздут,может отмечаться ассиметрия живота с видимой перистальтикой
кишечника
Перкуссия: тимпанит, пестрота перкуторного звука
Аускультация:
усиление перистальтики, шум падающей капли
Пальпация: живот вздут, болезненный во всех отделах. При тонкокишечной

непроходимости выявляется симптом плеска (симптом Склярова-матье). При
толстокишечной непроходимости – метеоризм в зоне илеоцекального угла.
Положительные симптомы Шланге. Появление симптомов раздаржения брюшины. При
инвагинации можно прощупать инвагинат.
Патогенез:
Странгуляционная кишечная непроходимость
болевая импульсация появляется внезапно и может быть длительной и сильной
(шок). Появление препятствия вызывает усиление перистальтики. Локальные
расширения кишки по всему приводящему отрезку. Переполнение желудка и
кишечника жидкостью связано с нарушением пассажа содержимого, усилением
секреции слизистой оболочки (ферменты, вода, транссудат, экссудат). Венозный
стаз в стенке приводящего отдела. В отводящем отделе – усиление всасывания,
поэтому он спадается. Развивается асептическое воспаление стенки кишки,
слизистая легко проницаема для микробов. Идет всасывание экзо и эндотоксинов,
бактерий. Эти изменения распространяются выше по кишечнику. Основные
факторы: потеря воды, электролитов, белков, ферментов. Это вызывает сгущение
крови, что увеличивает нагрузку на ССС . С рвотой с водой кишечным и
желудочным соками, скапливающими в просвете органов теряется огромное
количество электролитов и белков. Гипокалиемия усиливает парез кишечника.
Интоксикация, обусловленная воспалением, продуктами распадов белка,
увеличением количества микробов и их токсинов. Развивается дистрофические
изменения во внутренних органах: печени, почках, легких, сердце. Развивается
ацидоз. При развитии перитонита интоксикация усиливается.
При обтурационной кишечной непроходимости отсутствует сдавление брыжейки,

кровоснабжение кишки в начале заболевания нарушается. В дальнейшем в связи с
перераспределением вышележащих отделов кишечника отмечается венозный стаз,
повышенная проницаемость капилляров. Кишечные петли выше места закупорки
расширены, перерастянуты.
Диф.диагностика:
В отличие от механической при динамической паралитической непроходимости
схваткообразные боли отсутствуют, они не имеют четкой локализации, бывают, как
правило, постоянными, распирающими. При тщательном исследовании выявляются
симптомы основного заболевания, вызвавшего динамическую непроходимость
кишечника. При паралитической непроходимости живот вздут равномерно; перистальтика
с самого начала ослаблена или отсутствует, что является очень важным признаком. При
спастической непроходимости живот не вздут, а иногда втянут, боли могут быть
схваткообразными.
5. Динамическая и механическая кишечная непроходимость. Патогенез. Клиника.

Дифференциальная диагностика. + 9 вопрос (от Кирилла)
Кишечная непроходимость – нарушение пассажа содержимого по кишечнику,

вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами
гемодинамики или иннервации.
МЕХАНИЧЕСКАЯ
Механическая кишечная непроходимость – это значительное затруднение или полная
невозможность продвижения кишечного содержимого вследствие механической
обтурации. Она бывает:
1. Странгуляционная – узлообразование, заворот, ущемление грыжи (приводит к
ишемии данной зоны)
2. Обтурационная делится на:
 Интрамуральная: опухоль, болезнь Крона, туберкулез, рубцовая стриктура
 интраорганная: глистная инвазия, инородные тела, каловые и желчные камни
 экстраорганная: киста брыжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоль
матки, придатков
3. Смешанная – спаечная непроходимость, инвагинация
По уровню непроходимости тонкокишечная (высокая, низкая), толстокишечная
По клиническому течению
По клиническому течению острая, подострая, хроническая
Стадии механической кишечной 1.острого нарушения кишечного пассажа

непроходимости 2.острых расстройств внутрипристеночной кишечной
гемоциркуляции
3. перитонита
Также делится на высокую и низкую кишечные непроходимости В ЦЕЛОМ (у детей это до
связки Трейца), у взрослых до конца первой трети тощей.
Патогенез: Странгуляция – это компрессия кишки (извне), где сдавливается и брыжейка
(там же питающие сосуды кишки идут), что приводит к нарушению кровообращения в
сегменте кишки. При этой форме непроходимости быстрее нарастают деструктивные
изменения в ущемленной петле, быстрее развивается эндотоксикоз и перитонит.
Клиническая картина и диагностика.
 острое начало.
 с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для
острой высокой странгуляционной непроходимости.
 на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные

боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой,
достигая характера нестерпимых.
 беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение
с приведенными к животу ногами.
 с начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая
облегчения, вначале — неизмененным желудочным содержимым и
желчью, а затем она становится фека-лоидной.
 Задержка стула и газов является непостоянным симптомом
заболевания: часто вначале бывает однократный стул за счет
опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий
облегчения.
- Общее состояние больного тяжелое.
- Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного

обменов, микроциркуля-торные и гемодинамические расстройства, интоксикация,
снижение диуреза.
- Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных

областей.
- положительный симптом Валя — баллонообраз-но растянутую и фиксированную в

животе петлю тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска.
Диагностика. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера,

которые появляются через 1—2 ч от начала заболевания и локализуются в левой
половине эпигастральной области и в мезогастральной области.
Обтурация – происходит закупорка просвета кишки, что приводит к переполнению

приводящей петли поступающими пищеварительными соками (желудочный, кишечный,
панкреатический сок, желчь, слюна — всего около 6—8 л), воздухом, проникающим в
желудок и кишечник при глотательных движениях. В результате жизнедеятельности
микроорганизмов и реакции органических кислот в кишке накапливаются газы.
Всасывание жидкости и газов в измененной стенке кишки прекращается, давление в
кишке возрастает, резко увеличивается ее диаметр. Сосуды стенки кишки сдавливаются,
в капиллярах образуются тромбы. Раздутая приводящая петля становится отечной,
приобретает багровую окраску, перистальтика замедляется, а затем прекращается. В
просвет кишки и в полость брюшины начинает выделяться значительное количество
отечной жидкости. На слизистой оболочке на протяжении 30—40 см выше препятствия
появляются кровоизлияния, а затем очаги некроза. Из-за изменений в стенке приводящей
петли кишки нарушается защитный слизистый барьер, препятствующий в нормальных
условиях проникновению бактериальных токсинов из просвета кишки в полость брюшины
и в кровь; стенка кишки становится проницаемой для бактерий. Микроорганизмы
проникают в полость брюшины — возникает перитонит.
К общим симптомам относят спастические боли в животе; усиленную перистальтику в

начале заболевания и полное ее исчезновение на поздних стадиях; рвоту; отсутствие
отхождения кала и газов. Особенностью обтурационной кишечной непроходимости
является то, что иногда от начала заболевания до появления первых признаков может
пройти несколько дней.
Боль обычно является самым ранним признаком кишечной непроходимости. Боли при
обтурационном илеусе обычно схваткообразные, появляются внезапно, имеют
волнообразный характер. На высоте приступа пациент может характеризовать боль как
невыносимую. Вместе с появлением боли начинает усиливаться перистальтика кишечной
стенки – кишка пытается преодолеть возникшее препятствие. С течением времени
нервно-мышечный аппарат кишечной стенки истощается, перистальтика начинает
ослабевать, а затем полностью исчезает.
Вместе с исчезновением перистальтики у пациента обычно начинается рвота. Характер
рвотных масс зависит от уровня непроходимости – если препятствие расположено в
верхних отделах ЖКТ, то в рвотных массах будет содержаться съеденная пища,
желудочный сок, желчь. При более низкой обтурации кишечника рвота постепенно
принимает каловый характер, неприятный запах. Если обтурация произошла на уровне
толстого кишечника, рвоты может и не быть. Развивается парез кишечника, отмечается
выраженное вздутие живота. При высокой кишечной непроходимости на начальных
этапах еще могут отходить газы и кал, а на поздних стадиях и при низком уровне
обтурационной кишечной непроходимости кал и газы не отходят.
ДИНАМИЧЕСКАЯ
Динамическая непроходимость не связана с механическими факторами,

препятствующими движению пищевого содержимого (химуса), а обусловлена
нарушением моторики кишечника. По механизму она делиться на Паралитическую (самая
частая) и Спастическую (более редкая).
ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ непроходимость почти всегда вызывается другими заболеваниями,

т.е. является вторичной. При паралитической непроходимости прекращается
перистальтика кишечника и пассаж его содержимого, параллельно возникает венозный
застой в стенке кишки и нарушается всасывание. Теоретически при сильном вздутии
живота может возникнуть нарушение кровообращения кишечной стенки и ее некроз, но
такое бывает крайне редко, поэтому паралитическая непроходимость лечиться
консервативно.
Основной механизм – это повышение тонуса симпатической нервной системы, при этом
замедляется перистальтики с одновременным расширением сфинктеров привратника и
баугиниевой заслонки между тонкой и толстой кишкой.
Причины паралитической непроходимости:
1. Поражение самой симпатической нервной системы на одном из ее уровней.
 Первый уровень – это раздражение и повреждение аутохтонных сплетений в

самой стенке кишки. Основная причина этого – их воспаление при перитоните, а
также грубые манипуляции с кишкой во время операции. Возможно поражение
этих сплетений при нарушении кровоснабжении в кишечной стенке при вздутии и
сдавлении кишки.
 Второй уровень - это воспаление и сдавление нервных сплетений, расположенных
забрюшинно: надчревный узел, ауэрбаховское и мейснеровское сплетения.
Наиболее часто это происходит при панкреатитах, панкреонекрозах, разрывах и
гематомах поджелудочной железы. Как известно поджелудочная железа
расположена забрюшинно и ее воспаление быстро распространяется на нервные
сплетения, что часто вызывает парез кишечника. Так одним из классических
проявлений панкреатита является «симптом сторожевой петли» - вздутия
кишечника в верхней половине живота.
 Третий уровень - это позвоночник и спиномозговые нервы, их повреждение и
сдавление возникает при переломах тел позвонков, паравертебральных
гематомах.
Рефлекторная паралитическая непроходимость может возникать при: переломе ребер,

завороте сальника, завороте яичка, перекручивания яичника.
Другие причины:
1. Водно-электролитные нарушения, в первую очередь потеря организмом калия, без

которого не работает калий-натриевый насос и сама мышечная клетка.
2. Интоксикация, например токсемия при ожоговой болезни.
3. Отравление опиатами (героин), о проблемах с кишечником знает любой наркоман.
4. И некоторые другие причины: уремия (ОПН и ХПН), воспаление легких, менингит.
Клиническая картина. При паралитической непроходимости боли появляются постепенно,

они носят ноющий характер и не бывают схваткообразными. Иногда боли совсем
отсутствуют, но больные жалуются на распирание, которое сопровождается
равномерным вздутием живота. Вздутие может очень долго нарастать (в отличии от
механической, когда вздутие всегда останавливается на каком-то уровне) и стать очень
сильным, живот не лопнет, но на кишках может быть разорвана серозная поверхность
(висцеральная брюшина). Через 1-2 суток может появиться рвота, еще позже появляются
признаки интоксикации и обезвоживания.
При осмотре: живот раздут, в отличие от механической непроходимости вздутие носит

равномерный характер, при пальпации живот мягкий и безболезненный. При
аускультации перистальтики нет – «гробовая тишина». При пальпации и перемещении
кишечных петель возникает звенящий, металлический плеск.
Р-логически преобладает вздутие кишечника. Вздут, как тонкий, так и толстый кишечник,
имеются чаши Клойбера, но количество газа преобладает над количеством жидкости.
Диафрагма высоко поднята. Еще Р-картина отличается постоянством и не меняется по
несколько суток.
СПАСТИЧЕСКАЯ кишечная непроходимость. Самая редкая форма непроходимости.

Иногда она предшествует паралитической непроходимости и, как это не парадоксально
звучит, является предфазой паралитической непроходимости. Так происходит при
травмах позвоночника или повреждении ганглиев в брюшной полости. В начале
возникает мощный спазм кишечника, который сменяется глубоким парезом кишечника.
Этиология. Причинами спастической непроходимости являются:
1. Отравление солями тяжелых металлов (свинец). В Тюмени одним источников больных

со «свинцовой коликой» был аккумуляторный завод, когда при утилизации старых
аккумуляторов их разбивали кувалдами и соли свинца попадали в легкие, в рот и на
одежду.
2. Сильный спазм кишечника может возникнуть в психиатрической практике
при истерическом синдроме, преимущество это молодые женщины.
3. Спазм кишечника может возникать без видимой причины и иметь самостоятельное

значение. Такие явления называются кишечной коликой, больные с кишечной коликой
под видом больных с острой хирургической патологией (о. аппендицит и т. п.)
обращаются в приемные отделения и даже иногда подвергаются ненужным операциям.
Если такой больной попал на операционный стол (скорее всего из-за диагностической
ошибке) в брюшной полости можно увидеть полностью или частично спазмированный
кишечник. При сильном спазме кишечник сжимается до толщины карандаша, выше зоны
спазма кишечник может быть расширен.
Клиническая картина. Обычно это молодые люди. Начало внезапное, боли сильные

схваткообразные или постоянные, по всему животу. Больной беспокоен, мечется.
Задержка стула и газов. При этом общие проявления отсутствуют, нет гемодинамических
расстройств (падения АД, тахикардии), нет интоксикации и обезвоживания. Лабораторные
показатели не меняются.
Живот не вздут, иногда он наоборот втянут – ладьевидный живот. При пальпации

напряжение, симптомы раздражения брюшины и болезненность отсутствуют. На Р-
грамме обычно также нет патологических изменений, лишь иногда имеются редкие
мелкие чаши. Правильной диагностики способствует быстрый эффект от назначения
спазмолитиков.
6. Особенностиклинического течения, диагностики и лечения острого
аппендицита в детском возрасте. Дифференциальная диагностика острого
аппендицита с плевропневмонией и кишечными инфекциями у детей.
Аппендицит у детей – острое (реже подострое, хроническое) воспаление в червеобразном
отростке (аппендиксе). Аппендицит у детей протекает с болями в животе, одно- или двукратной
рвотой, учащенным стулом, температурной реакцией, снижением активности, беспокойством.
Согласно морфологической классификации выделяют простой (катаральный), деструктивный
аппендицит и эмпиему червеобразного отростка. В свою очередь деструктивный аппендицит
может быть флегмонозным или гангренозным (в обоих случаях – с перфорацией или без).
Аппендицит у детей не всегда приводит к перфорации червеобразного отростка; в некоторых
случаях встречаются случаи спонтанного выздоровления. Аппендикс у детей может располагаться
в правой или левой подвздошной области, подпеченочном, тазовом или ретроцекальном
пространстве. Исследования последних лет доказывают, что у детей возможно развитие как
острого, так и хронического рецидивирующего аппендицита.
Причины и патогенез
Аппендицит является следствием обструкции червеобразного отростка и последующей
бактериальной инвазии. Причиной обструкции аппендикса могут служить
сформировавшиеся или попавшие в просвет отростка копролиты (каловые камни),
инородные тела или паразиты, гиперплазия лимфоидных фолликулов, воспалительные
стриктуры, врожденные аномалии (изгибы, перекруты) червеобразного отростка.
Механическая обструкция и гиперпродукция слизи создают повышенное давление в
просвете червеобразного отростка, что сопровождается отеком слизистой аппендикса и
усилением напряжения его стенок. В свою очередь, это вызывает снижение перфузии
отростка, венозный застой и размножение бактериальной флоры. Через 12 часов
развивается трансмуральное воспаление и возникает раздражение брюшины. При
неразрешившейся обструкции в дальнейшем нарушается артериальное кровоснабжение
аппендикса с возникновением тканевой ишемии и некроза всей толщи аппендикулярной
стенки. Следующей стадией может стать перфорация стенки аппендикса с выходом в
брюшную полость гнойного и фекального содержимого. Полное развитие аппендицита
занимает менее 24-36 часов.
Дети до 2-х лет заболевают острым аппендицитом относительно редко, что объясняется
особенностями их питания и анатомией червеобразного отростка, благоприятствующей
его опорожнению. Одной из причин нечастого возникновения аппендицита у детей этого
возраста служит слабое развитие лимфатических фолликулов в червеобразном отростке.
К 6-8 годам фолликулярный аппарат полностью созревает, параллельно с этим
увеличивается и частота возникновения аппендицита.
Некоторые инфекционные заболевания (брюшной тиф, иерсиниоз, туберкулез, амебиаз)
могут самостоятельно вызывать аппендицит. Предрасполагающими и провоцирующими
факторами могут выступать переедание, рацион с пониженным содержанием клетчатки и
повышенным содержанием сахара, запоры, гельминтозы (аскаридоз у
детей), гастроэнтериты, дисбактериоз.
Симптомы аппендицита у детей
Самым ранним признаком аппендицита служит боль, которая в классическом случае
локализуется в эпигастральной или околопупочной области, а затем смещается в
проекцию аппендикса (чаще правую подвздошную область). При ретроцекальном
расположении аппендикса боль определяется в пояснице, при подпеченочном
расположении – в правом подреберье, при тазовом - в надлобковой области. Дети
старшего возраста без труда указывают на локализацию боли. Превалирующими
симптомами аппендицита у ребенка младшего возраста являются беспокойство,
плач, нарушение сна, подтягивание ножек к животу, сопротивление осмотру.
Болевой синдром при аппендиците практически всегда сочетается с отказом от еды.
Патогномоничным признаком аппендицита служит рвота: одно- или двукратная у старших
детей или многократная - у малышей. При аппендиците у детей может отмечаться
задержка стула; у маленьких детей, как правило, стул становится более частым и жидким
с примесью слизи (диарейный аппендицит), в связи с чем может быстро наступить
дегидратация.
Температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных значений (38-40°С).
Для детей старшей возрастной группы типичен симптом «ножниц», проявляющийся
несоответствием температуры и пульса.
При катаральном аппендиците язык у ребенка влажный, с налетом в области корня;
при флегмонозном аппендиците – язык также остается влажным, но вся его поверхность
обложена белым налетом; при гангренозном аппендиците - язык сухой и полностью
покрыт белым налетом.Острый аппендицит может осложняться перфорацией
отростка, перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или аппендикулярным
абсцессом, кишечной непроходимостью, сепсисом.
Диагностика
Распознавание аппендицита требует проведения физикального, лабораторного, а при
необходимости – инструментального обследования ребенка.
Пальпация живота у ребенка сопровождается напряжением мышц и резкой
болезненностью подвздошной области, положительными симптомами раздражения
брюшины (Щеткина – Блюмберга, Воскресенского). У маленьких детей обследование
выполняется во время физиологического или медикаментозного сна. При трудностях
диагностики проводится ректальное пальцевое исследование, при котором выявляется
нависание и болезненность передней стенки прямой кишки, наличие инфильтрата,
исключается другая патология.В общем анализе крови определяется лейкоцитоз 11-
15х109/л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Исследование общего анализа мочи
может выявлять реактивную лейкоцитурию, гематурию, альбуминурию. У девушек
детородного возраста в программу обследования входит тест на беременность и
консультация детского акушера-гинеколога.При проведении УЗИ брюшной полости у
детей удается выявить расширенный (более 6 см в диаметре) червеобразный отросток,
наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке; при перфорации аппендикса
обнаруживается периаппендикулярная флегмона. У младших детей с целью выявления
защитного мышечного напряжения применяется электромиография передней брюшной
стенки.При неоднозначности в трактовке клинических и физикальных данных ребенку
может потребоваться выполнение рентгенографии или КТ брюшной полости. При
хроническом аппендиците у детей с дифференциально-диагностической целью может
выполняться фиброгастродуоденоскопия, эскреторная урография, УЗИ органов
малоготаза, ректороманоскопия, копрограмма, анализ кала на дисбактериоз и на яйца
глистов,
Воспалительные заболевания дыхательных путей с участием легочной, реберной и особенно

диафрагмальной плевры нередко дают отчетливые симптомы раздражения брюшины,
сопровождающиеся рвотой, болями в животе, запором и метеоризмом. Это наблюдается при
пневмониях и плевропневмониях, особенно нижней доли справа. Участие крыльев носа в акте
дыхания, кашель, высокая температура с самого начала, аускультация и перкуссия помогают
обнаружить заболевание легкого. При центральных пневмониях диагноз уточняют
рентгенологическим исследованием, однако следует иметь в виду, что начало пневмонии
рентгенологически не выявляется. Боли в животе локализуются выше, чем при аппендиците.
Защитное напряжение мышц под рукой врача, если ее спокойно держать на животе ребенка,
постепенно (через 1—2 минуты) уменьшается.
7. Тактика хирурга при остром холецистите. Показания и противопоказания к

операции. Послеоперационное ведение.
1. Все больные острым холециститом в экстренном порядке госпитализируются в

хирургическое отделение и рассматриваются как больные неотложным заболеванием.
2. По клиническому течению и эффективности консервативного лечения все больные

подразделяются на три группы:
1. острый холецистит, осложненный распространенным перитонитом;

2. острый деструктивный холецистит (флегмонозный, осложненный инфильтратом),
при котором консервативное лечение неэффективно, процесс прогрессирует;
3. острый холецистит неосложненный, при котором консервативные мероприятия
эффективны в течение 24 часов.
Больные первой группы должны быть прооперированны по экстренным показаниям в

течение 2-3 часов после соответствующей предоперационной подготовки.
Больные второй группы подлежат консервативному лечению. Если в течение 24-72 часов
консервативное лечение неэффективно, нарастают явления воспаления и интоксикации,
больному показано срочное оперативное вмешательство.
Больным третьей группы, у которых консервативное лечение эффективно (уменьшаются

боли, исчезает интоксикация), проводится поздняя отсроченная операция после
дополнительного обследования.
Консервативное лечение острого холецистита проводится в ранние сроки заболевания с

целью купирования воспалительного процесса, нормализации холединамики, снятия
интоксикации и предупреждения осложнений.
Лечебные мероприятия включают:
1. постельный режим 2-3 суток,

2. голод или стол 0 в течение 2-3 суток.
3. антибиотикотерапия (широкого спектра),
4. введение препаратов парентерально, обладающих обезболивающим и
спазмолитическим эффектом, (атропин, платифиллин, но-шпа, папаверин),
5. десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен),
6. инфузионная внутривенная терапия с целью детоксикации и коррекции
нарушенных метаболических процессов,
7. аспирация из желудка и промывание его при сохранении тошноты и рвоты.
С учетом показаний назначают сердечные гликозиды, панангин, эуфиллин,

гипотензивные препараты.
При механической желтухе обязательно назначение викасола парентерально или внутрь,

т.к. синтез протромбина в печени происходит в присутствии витамина К. При отсутствии
витамина К и развитии гипопротромбинемии возможно развитие тяжелого осложнения
желтухи - холеми-ческого кровотечения во время операции.
Операцией выбора при остром холецистите является холецистэктомия. При

неосложненном течении холецистита может быть выполнена лапароскопическая
холецистэктомия, при осложнении – классическая открытая операция с коррекцией
нарушений опока желчи в необходимых случаях.
У пожилых, ослабленных больных при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний при

отсутствии гангренозных изменений в стенке пузыря применяется и холецистостомия,
которая также может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим методом.
ВЕДЕНИЕ Сюда входит:
 исключение любой физической активности;

 соблюдение постельного покоя для успешного рубцевания поврежденных тканей и
предотвращения образования вентральной грыжи (послеоперационной);
 исключение приема пищи первые два дня после хирургического вмешательства, с целью
снижения нагрузки на организм, особенно на печень;
 по истечении двух суток, необходима посильная двигательная активность, в частности –
ходьба, что предотвращает проблемы с кишечной перистальтикой и исключает
образование запоров. В этом периоде восстановления нежелателен прием слабительных
препаратов;
 на данном этапе разрешается прием протертых овощных пюре и каш, овощные бульоны,
настой на шиповнике либо теплая вода;
 проведение против инфекционной обработки шва и регулярных перевязок.
8. Обтурационная и странгуляционная кишечная непроходимость. Патогенез.
Клиника. Дифференциальная диагностика.
РАССМОТРЕНО В 6ом ВОПРОСЕ
9. Особенности клинического течения, диагностики и лечения острого аппендицита

у беременных женщин.
Аппендицит при беременности — это острое или хроническое воспаление

червеобразного отростка, возникшее у женщины во время гестации, в родах или сразу
после них. Проявляется внезапной постоянной или приступообразной болью разной
интенсивности в правых отделах живота, повышением температуры, тошнотой, рвотой.
Причины
Аппендицит при беременности возникает за счёт патологической активации смешанной
микрофлоры, которая обитает в просвете кишечника. Возбудителями заболевания
обычно становятся анаэробные неспорообразующие бактерии (кокки, бактероиды), реже
— стафилококки, энтерококки, кишечные палочки. При беременности существует ряд
дополнительных факторов, способствующих развитию аппендицита:
 Смещение слепой кишки и аппендикса. Под давлением растущей матки начальные
отделы толстого кишечника постепенно смещаются вверх и кнаружи. В результате
червеобразный отросток может перегибаться, растягиваться, нарушается его
опорожнение, ухудшается кровоснабжение. Подвижность и нетипичное размещение
органа препятствуют защитному спаечному ограничению воспаления.
 Запоры. До двух третей беременных и каждая третья роженица испытывают затруднения
с опорожнением кишечника. Это связано с ухудшением перистальтики из-за снижения
чувствительности мышечной стенки к стимуляторам сокращений и угнетающим
действием прогестерона. При запорах содержимое аппендикулярного отростка
застаивается, а вирулентность кишечной флоры повышается.
 Снижение кислотности желудочного сока. Хотя для беременности более характерна
повышенная кислотность, у части пациенток, страдающих хроническим гипоацидным
гастритом, смещение внутренних органов приводит к обострению заболевания.
Желудочный сок перестаёт выполнять защитную функцию, что приводит к активации
микрофлоры желудочно-кишечного тракта.
 Нарушение иммунной реактивности. Относительный физиологический иммунодефицит
является одним из механизмов защиты плода от отторжения организмом матери. Кроме
того, при беременности происходит перераспределение антител для обеспечения
гуморального иммунитета ребёнка. Дополнительным фактором становится
компенсаторная перестройка лимфоидной ткани слепой кишки.
Патогенез
В развитии аппендицита во время беременности играет роль сочетание окклюзивных и
неокклюзивных механизмов. Почти в двух третях случаев заболевание начинается с
нарушения оттока содержимого аппендикса из-за запоров, перегиба и гиперплазии
лимфоидной ткани. У части беременных аппендицит становится результатом ишемии
смещённого отростка. Постепенное растяжение стенок органа под давлением
скапливающейся слизи, выпота и газов делает его уязвимым для повреждения
микроорганизмами, обитающими в кишечнике. Ситуация усугубляется нарушениями
кровоснабжения, возникшими в результате смещения и растяжения органа, а также
изначально высокой вирулентностью флоры на фоне снижения иммунитета.
Под действием токсинов, массово производимых микроорганизмами, изъязвляется
слизистая оболочка отростка (первичный аффект Ашоффа). В ответ на действие
инфекционных агентов начинается локальная воспалительная реакция с выделением
большого количества интерлейкинов и других медиаторов. Сначала процесс воспаления
локализуется в червеобразном отростке, однако деструкция мускульного слоя приводит к
разрыву органа и вовлечению брюшины. Особенностью аппендицита при беременности
является более быстрая генерализация за счёт смещения аппендикса и иммунных
нарушений.
Классификация
В её основу положены критерии остроты патологии, наличия осложнений и особенностей
морфологических процессов, происходящих в аппендикулярном отростке. По скорости
развития, длительности и выраженности симптоматики различают острый и хронический
(первичный или рецидивирующий) аппендицит. С клинической точки зрения важно
учитывать морфологические формы заболевания, которые фактически являются
стадиями его развития. Выделяют такие варианты воспаления, как:
 Катаральное. В воспалительный процесс вовлечены слизистая аппендикса и его
подслизистый слой. Наиболее лёгкая форма заболевания, которая длится около 6 часов
и диагностируется у 13-15% беременных.
 Флегмонозное. Воспаление распространяется на мышечный слой и серозную оболочку.
Прогноз аппендицита становится более серьёзным. Флегмона аппендикса наблюдается в
70-72% случаев и продолжается от 6 до 24 часов.
 Гангренозное. Характеризуется частичной или полной деструкцией аппендикулярного
отростка. Прогностически наиболее неблагоприятная форма заболевания. Выявляется у
12-17% пациенток через 24-72 часа от начала воспаления.
Сравнительное учащение деструктивных флегмонозной и гангренозной форм
аппендицита в гестационном периоде по отношению к основной популяции связано с
более поздним обращением за медицинской помощью при стёртой клинической
симптоматике. Для более точного прогнозирования и выбора хирургической тактики при
беременности обоснованным является выделение осложнённых вариантов воспаления,
при которых формируются периаппендикулярный и другие абсцессы брюшной полости,
развиваются перитонит, периаппендицит, пилефлебит, абдоминальный сепсис.
Симптомы аппендицита
В I триместре признаки заболевания практически такие же, как и вне периода
беременности. Пациентка обычно ощущает внезапную режущую боль справа в
подвздошной области, которая носит постоянный или приступообразный характер, может
иррадиировать в низ живота и поясницу. Иногда болевые ощущения сначала возникают в
эпигастрии и лишь потом перемещаются в типичное место. Возможны тошнота, рвота,
разовое расстройство стула, вздутие живота, гипертермия, напряжение брюшных мышц,
ощущение нехватки воздуха. Позднее обращение к специалисту может быть обусловлено
объяснением диспепсических расстройств ранним токсикозом, а тазовых болей —
угрозой выкидыша.
Специфика проявлений заболевания во II-III триместрах связана со смещённым
расположением аппендикса, менее выраженным болевым синдромом и растянутостью
мышц передней стенки живота, усложняющей выявление симптомов раздражения
брюшины. Болевой синдром чаще умеренный, большинство пациенток связывают его с
развивающейся беременностью. Обычно боль локализована в правой части живота
ближе к подреберной области.
Наблюдается субфебрильная температура, иногда возникает тошнота и однократная
рвота. Напряжение растянутых мышц улавливается с трудом. Из всех перитонеальных
симптомов более выражены симптомы Образцова (усиление болезненности в правой
подвздошной области при поднятии выпрямленной правой ноги) и Бартомье-Михельсона
(усиление болевых ощущений при пальпации слепой кишки в положении беременной на
левом боку). В целом, в отличие от аппендицита у небеременных, клиническая картина
чаще бывает нетипичной, что осложняет диагностику.
В родах патология наблюдается крайне редко, отличается неблагоприятным течением.
Характерный для аппендицита болевой синдром и напряжение мускулатуры живота
маскируются схватками. Воспаление аппендикса можно заподозрить по гипертермии,
ослаблению или дискоординации родовой деятельности, сохранению и даже усилению
боли в правой половине живота в межсхваточном периоде. После родов обычно
отмечается типичное течение аппендицита с возникновением боли, тошноты, рвоты и
повышением температуры. Однако мышечное напряжение менее выражено, поскольку
мускулатура живота ещё не полностью восстановила тонус после беременности.
Осложнения
Несвоевременная диагностика острого аппендицита и промедление с удалением
воспалённого аппендикса приводят к перфорации отростка и развитию осложнённых
форм болезни — перитонита с тяжёлой интоксикацией, пилефлебита, абсцессов
брюшной полости, септического шока. Раздражение беременной матки воспалительными
метаболитами и образовавшимися спайками, лихорадочное состояние, повышение
внутрибрюшного давления, инструментальные травмы, психоэмоциональный стресс в
2,7-3,2% случаев провоцируют выкидыш на ранних гестационных сроках
и преждевременные роды — на поздних.
После аппендэктомии возрастает риск отслойки нормально расположенной
плаценты, внутриутробного инфицирования плода, развития хориоамнионита, гипоксии
плода, аномалий родовой деятельности, гипотонических кровотечений в родах и
послеродовом периоде. Гибель ребёнка при неосложнённых формах аппендицита, по
данным разных акушеров-гинекологов, наблюдается в 2-7% случаев, при разрыве
отростка она увеличивается до 28-30%, а при перитоните достигает 90%. Материнская
смертность при остром воспалении аппендикса составляет 1,1%, что в 4 раза больше,
чем у пациенток без беременности.
Правильный диагноз аппендицита на догоспитальном этапе устанавливается лишь в
42,9% случаях заболевания, у остальных больных предполагается угроза прерывания
беременности. Поздняя диагностика и несвоевременное выполнение операции ухудшают
прогноз воспаления. Физикальное обследование у беременных менее информативно.
При использовании традиционных методов постановки диагноза у пациенток с
возможным аппендицитом необходимо учитывать ряд особенностей, обусловленных
спецификой гестационного периода:
 Общий анализ крови.
 УЗИ брюшной полости. В норме червеобразный отросток не визуализируется. При
аппендиците он определяется в виде гиперэхогенного неперестальтирующего
образования диаметром от 6,0-10,0 мм с утолщённой стенкой, исходящего из слепой
кишки. Чувствительность метода достигает 67-90%. При необходимости УЗИ дополняют
допплерометрией, позволяющей обнаружить участок воспаления в брюшной полости.
 Диагностическая лапароскопия. Хотя с помощью эндоскопа червеобразный отросток
можно полностью визуализировать в 93% случаев, существует ряд ограничений для
использования метода. Обычно процедуру назначают при атипичном течении воспаления
до 16-18 недели беременности, а также после родов. Во второй половине гестации
эффективному осмотру червеобразного отростка и купола слепой кишки препятствует
увеличенная матка.
10. Осложнения острого аппендицита. Клиника. Диагностика. Лечение.
Причинами осложнений при остром аппендиците являются:
1. позднее оперативное вмешательство вследствие позднего установления

диагноза
2. дефекты хирургической техники
3. непредвиденные причины
Несвоевременное поступление больных, поздняя диагностика являются

наиболее частыми причинами возникновения осложнений при остром
аппендиците. Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием
осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут
наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей
и стариков. В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают: перфорация
отростка, местный перитонит, тромбофлебит вен брыжеечки отростка,
аппендикулярный инфильтрат. В позднем периоде (после 5 суток)
наблюдаются: разлитой перитонит, аппендикулярные абсцессы (вследствие
абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита),
тромбофлебит воротной вены – пилефлебит, абсцессы печени, сепсис.
В клиническом течении острого аппендицита выделяют следующие
осложнения:
Перфорация
Перфорация – развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при

деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением
боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного
перитонита, нарастанием лейкоцитоза.
Аппендикулярный инфильтрат
Термином “аппендикулярный инфильтрат” принято обозначать конгломерат

воспалительно-измененных органов и тканей, в центре которого находится
подвергшийся частичной или полной деструкции червеобразный отросток.
Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 1-3 %

случаев. Имевшиеся в первые дни болезни самостоятельные боли полностью
стихают, самочувствие больных улучшается, хотя температура еще остается
субфебрильной. Общее состояние больных при этом также улучшается. При
объективном исследовании живота не удается выявить мышечного напряжения
или других симптомов раздражения брюшины. В то же время в правой
подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно
прощупать довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное
опухолевидное образование.
Дифференциальный диагноз проводится с опухолями толстой кишки и

забрюшинного пространства, заболеваниями правой почки, заболеваниями
гениталий у женщин.
В первые дни постельный режим, щадящая диета, антибактериальная терапия,

местно – холод; по стихании острых явлений – рассасывающая физиотерапия.
При отсутствии тенденции к нагноению полное рассасывание
аппендикулярного инфильтрата происходит спустя 3-5 недель от начала
заболевания. Больным рекомендуют плановую аппендэктомию через 2-3 месяца
после выписки из стационара.
Аппендикулярные абсцессы
Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще являясь

следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или
отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на
8-12 сутки после начала заболевания. Общие признаки абсцедирования:
ухудшение общего состояния, повышение температуры тела и ее гектический
характер, иногда с ознобами, нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной
формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации. При объективном
исследовании отмечается пальпируемое в брюшной полости болезненное
образование, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, появляются
симптомы раздражения брюшины. При осторожной пальпации обнаруживают
инфильтрат с нечеткими границами, размеры которого постепенно
увеличиваются. Все они подлежат вскрытию, санации и дренированию по
общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo). Абсцессы брюшной полости
аппендикулярного происхождения, помимо правой подвздошной ямки, могут
локализоваться между петлями кишечника, в поддиафрагмальном пространстве
и прямокишечно-маточном или прямокишечно-пузырном углублении
(Дугласовом кармане), забрюшинно. Диагностика поддиафагмальных
гнойников затруднительна, особенно в начальных его формах и при малых
размерах. Обычно после некоторого светлого вновь возникают симптомы
гнойного очага. Боли ощущаются то в нижних отделах грудной клетки, то в
верхнем квадранте живота. Иногда присоединяется болезненный сухой кашель,
вызванный раздражением диафрагмального нерва. Затем боли
сосредотачиваются в правом подреберье, особенно при глубоком вдохе, нередко
отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки
отстает в дыхательных движениях. В более выраженных случаях имеется
выпячивание подложечной области, сглаженность межреберий. В некоторых
случаях возникает отек нижнего отдела грудной клетки. Живот остается
мягким, редко определяется легкое напряжение в области правого подреберья.
Печень, если и выступает из-под реберной дуги, не болезненна. Имеются
высокая температура, ознобы, изменения крови, соответствующие острому
гнойному процессу. При рентгенологическом обследовании выявляется высокое
стояние диафрагмы, ограничение её движения. Наличие газового пузыря с
горизонтальным уровнем жидкости под диафрагмой – почти патогномоничный
признак поддиафрагмального абсцесса. Решающее значение имеет пробный
прокол. Для опорожнения поддиафрагмального пространства существуют чрез-
и внеплевральный подходы.
Перитониты аппендикулярного происхождения
Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди

перитонитов различной этиологии и являются основной причиной смерти
больных острым аппендицитом. Причинами таких перитонитов являются
поздняя госпитализация, атипичность и стертость клинических проявлений
острого аппендицита. Перитонит после аппендэктомии не дает бурной
клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда
запаздывают. При этом в клинической картине перитонита самым постоянным
является симптом боли. Боль, которая держится в животе дольше вторых-
третьих суток после операции, всегда должна настораживать хирургов. Почти
всегда встречается тошнота, рвота и отрыжка. Все же перитонит чаще
прогрессирует в результате плохой санации брюшной полости и при
недостаточном лечении уже имевшегося до операции перитонита, а также при
прорезывании швов в инфильтрированной стенке слепой кишки, прошивании
всех слоев стенки её, несостоятельности культи отростка и других технических
дефектах.
Пилефлебит
Тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит – гнойный

тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах
червеобразного отростка и по подвздошно-ободочной вене распространяется на
брыжеечную и воротную вены, а иногда образуются и абсцессы печени. Общее
состояние больных при пилефлебите всегда тяжелое. Больные жалуются на
боли в животе, слабость, плохой сон, отсутствие аппетита. Боли возникают в
правом подреберье, подложечной области, изредка они иррадиируют в спину,
правое плечо. Лицо бледное, осунувшееся, с желтушной окраской, с запавшими
глазами.
Самым постоянным симптомом пилефлебита являются потрясающие ознобы, с

повышением температуры тела до 40о Пульс частый, слабый. Дыхание
затруднено. Живот малоболезненный, иногда вздут. Печень почти всегда
увеличена, чувствительна при пальпации. Селезенка может быть увеличена.
Лейкоцитоз высокий.
Лечение пилефлебита связано с большими трудностями и заключается в

устранении либо рациональном дренировании первичного очага инфекции,
реканализации пупочной вены с введением в нее антибиотиков резерва,
кортикостероидов и антикоагулянтов, применением дезинтоксикационных
средств. При образовании абсцессов в печени их обязательно вскрывают.
11. Выбор метода оперативного лечения при остром холецистите.

Современный подход. Виды операций при остром холецистите. ТЕКСТА
ТУТ МНОГО, ДАБЫ ПРЕДСТАВЛЯТЬ ОПЕРАЦИИ «ВИЗУАЛЬНО»
Цель лечения - максимально полное и быстрое снижение уровня общей и

местной воспалительной реакции за счет удаления желчного пузыря или
ликвидации внутрипузырной гипертензии. При установленном диагнозе
«Острый холецистит» пациент подлежит экстренной госпитализации в
хирургическое отделение.
ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ. Лапароскопическая холецистэктомия при

остром холецистите предпочтительнее открытой операции. У больных старше
65 лет, при длительном анамнезе ЖКБ, непальпируемом желчном пузыре,
лейкоцитозе более 13х10 /л, ультразвуковых признаках гангренозного
холецистита – значительно возрастает число конверсий при ЛХЭ. Этим
больным предпочтительнее минилапаротомная холецистэктомия или операция
из срединного лапаротомного доступа. При наличии достаточно большого
опыта видеолапароскопических операций при остром холецистите эта методика
может быть применена. При наличии острого холецистита и холедохолитиаза,
при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления
оттока желчи, минилапаротомная операция позволяет оставаться в поле
миниинвазивной технологии на достаточном уровне эффективности и
безопасности. При наличии достаточного опыта видеолапароскопических
холедохолитотомий подготовленная бригада может использовать этот вариант
оперирования. При возникновении технических трудностей рекомендовано
выполнить своевременную конверсию лапароскопического или
минилапаротомного доступа в открытую операцию до развития осложнений, в
т.ч. повреждения внепеченочных желчных протоков. Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3a) Комментарии:
Холецистэктомия из минилапаротомного доступа является эффективным и
безопасным методом хирургического лечения острого холецистита, число
осложнений, летальность и сроки реабилитации значительно лучше, чем при
традиционном оперировании. Сравнение минилапаротомных и
лапароскопических операции при ОХ по данным РКИ показывает
принципиально одинаковые результаты по числу осложнений и летальных
исходов. Длительность операции немного выше при ЛХЭ, но короче и
комфортнее послеоперационный период. Через месяц после операции разницы в
уровне восстановления жизненных функций нет.
Особенности оперативного лечения при сопутствующих заболеваниях и

осложненном течении острого холецистита. Минилапаротомия с использование
комплекта инструментов МиниАссистент особенно эффективна при наличии
противопоказаний к пневмоперитонеуму, отсутствии у хирурга достаточного
опыта ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, сроках
выполнения операции более 72 часов от начала заболевания, необходимости
манипуляций на протоках. 9 Минилапаротомная холецистэктомия может быть
использована в качестве метода конверсии при возникновении технических
трудностей при лапароскопической операции.
Паллиативные операции:
Наличие у ряда больных тяжелых сопутствующих заболеваний и пожилой

возраст нередко затрудняют проведение операции из-за высокого операционно-
анестезиологического риска, а быстрое нарастание деструктивного процесса в
желчном пузыре еще более усугубляет и без того тяжелое состояние («синдром
взаимного отягощения»). Необходимо раннее купирование приступа острого
холецистита, которое выполняется под местной анестезией. Противопоказанием
к наложению холецистостомы является общий перитонит (показание к
экстренной операции), плотный перивезикальный инфильтрат (проводится
консервативная терапия).
В правом подреберье параректальным разрезом послойно вскрывается брюшная

полость. Дно пузыря подшивают к париетальной брюшине и апоневрозу
поперечной мышцы живота несколькими кетгутовыми швами с одной и другой
стороны от дренажа. Чтобы предупредить образование губовидного свища, не
следует подшивать стенку пузыря к мышцам и коже. Трубку для лучшей
фиксации подшивают одним шелковым швом к коже.
Показаниями к выбору микролапаротомической холецистостомии являются:

o Наличие местного перитонита.
o Гангренозный холецистит.
o Желчный пузырь, туго наполненный конкрементами.
o «Висячий» желчный пузырь.
o Сопутствующая декомпенсированная сердечно-легочная патология.
o Спаечный процесс в брюшной полости.
o Холецистостома является окончательным оперативным вмешательством
o Невозможность выполнения малоинвазивных пункционных методик.
2. Лапароскопическая холецистостомия
1)Холецистостомия по Прудкову (формирование губовидного желчного свища),

дно желчного пузыря выводится через отдельный разрез (1см) в правом
подреберье и фиксируется швами к апоневрозу наружной косой мышцы; стенка
желчного пузыря вскрывается и в его полость вводится дренажная трубка. ЛХС
по Прудкову является наиболее надежным методом, но выполнить его удается
только при:
1. увеличенном желчном пузыре, не ограниченном в подвижности

воспалительным инфильтратом;
2. расположение желчного пузыря ниже реберной дуги;
3. толщине передней брюшной стенки не более 4 см.
Поэтому в условиях острого холецистита чаще используется ЛХС баллон-

катетером. Оба метода относятся к "контактной" ЛХС, позволяющей
использовать сформированный наружный желчный свищ для проведения в
"холодном" периоде калькулезного холецистита чресфистульной
эндоскопической санации желчного пузыря.
2)Холецистостомия с помощью баллонного катетера-троакара Фаллея или

Ингрема. Последние вводятся в полость желчного пузыря через троакар или на
стилете по контролем лапароскопа; фиксируют дно желчного пузыря к передней
брюшной стенке раздувающимся латексным баллончиком («подвесная»
холецистостомия при малоподвижном, глубоко расположенном желчном
пузыре).
3)Чрескожная чреспеченочная холецистостомия (при внутрипеченочном

расположении желчного пузыря, спаечном процессе в подпеченочном
пространстве).
Показаниями к выбору лапароскопической холецистостомии являются:
· Сопутствующий острый панкреатит.
· Недостаточная визуализация органа – «мишени» на УЗИ.
· В отсроченном периоде планируется радикальная операция
3.Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под сонографическим

контролем /ЧЧМХС/ (пункция желчного пузыря производится под УЗ-
контролем чрескожно чреспеченочно через его ложе, минуя свободную
брюшную полость, что достигается проведением манипуляций при поперечном
сканировании вдоль наибольшей его продольной оси).
Имеет ряд преимуществ перед ЛХС:
1. ЧЧМХС не требует наложения пневмоперитонеума.
2. ЧЧМХС менее продолжительна, чем лапароскопическая холецистостомия.
3. Для ЧЧМХС под УЗ контролем не имеет значения наличие перивезикального

инфильтрата.
4. УЗ наведение при ЧЧМХС позволяет контролировать дренажный канал на

всем его протяжении, что предотвращает конфликт с крупными сосудисто-
секреторными структурами печени.
Показаниями к выбору чрезкожной чрезпеченочной микрохолецистостомии под

сонографическим наведением являлись:
· Сопутствующая декомпенсированная сердечно - легочная патология.
· Достаточно хорошая визуализация органа – «мишени» при УЗИ.
· Наличие перивезикального инфильтрата.
· В анамнезе операции на верхнем этаже брюшной полости.
· В отсроченном периоде планируется радикальная операция.
Доказано, что стихание островоспалительных изменений в желчном пузыре

после его декомпрессии наступает: при катаральном холецистите - через 1-2
недели, при флегмонозном холецистите - через 3-4 недели; при очаговой
гангрене желчного пузыря - через 5-6 недель.
ЧЭСЖП выполняется в следующей последовательности:
1. бужирование свищевого хода;

2. удаление камней из полости желчного пузыря под контролем эндоскопа;
3. закрытие желчного свища.
Процесс бужирования занимает обычно около 2 недель и складывается из

поэтапной смены стомических трубок. После ЛХС по Прудкову бужирование
свищевого хода выполняется с помощью трубок, значительно различающихся
по диаметру (на 4 номера по шкале Шарьера). Вызываемый при этом некроз
слизистой пузыря в дистальной части свищевого хода способствует
формированию трубчатого, а не губовидного наружного желчного свища.
Свищевой ход бужируется до 1,0 см в диаметре для прохождения в полость
желчного пузыря операционного лапароскопа, под контролем которого
осуществляется основная часть ЧЭСЖП: дробление, захват и удаление
конкрементов. Для предотвращения создания ложного хода замена дренажных
трубок при бужировании производится только по проводнику.
Способ удаления конкрементов определяется их размерами. Мелкие камни (до 3

мм) отходят самостоятельно с током желчи по холецистостомической трубке
или удаляются под контролем эндоскопа корзинкой Дормиа. Средние камни (до
10 мм) извлекаются, чаще всего, цанговым захватом. Для удаления крупных
конкрементов (более 10мм) предварительно выполняется
электрогидравлическая литотрипсия (возможно использование аппарата "Урат-
1М"). Наиболее ответственным моментом является санация шеечно-проточного
отдела желчного пузыря. При безуспешности нескольких попыток удаления
мелких камней или осколков указанной локализации, ввиду опасности их
вколачивания или прохождения в общий желчный проток, целесообразно
придерживаться выжидательной тактики. Обычно через 1-3 недели при
функционирующей холецистостоме камни из шеечно-проточного отдела током
желчи вымываются в полость желчного пузыря и удаляются при последующей
чресфистульной холецистоскопии.
Радикальные операции
1.Лапаротомия, холецистэктомия. Операцией выбора является холецистэктомия,

названная "золотым стандартом". Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с
миорелаксантами. Операционный доступ - верхнесрединная лапаротомия или
разрез в правом подреберье по Федорову, Кохеру. Операцию завершают (при
отсутствии распространенного перитонита) дренированием подпеченочного
пространства по Спасокукоцкому.
2.Лапароскопическая холецистэктомия. За последнее время отмечается широкое

внедрение лапароскопических технологий в хирургии, началом которого стала
выполненная в 1986 году в г. Лионе Филиппом Мюрре ЛХЭ. В сравнении с
открытой холецистэктомией ЛХЭ имеет ряд несомненных преимуществ: более
легкое течение послеоперационного периода, ранняя активизация больных,
хороший косметический эффект, меньшая травматичность. Показания для ЛХЭ
те же, что и для обычной.
Абсолютными противопоказаниями являются – острый деструктивный
холецистит в сочетании с распространенным перитонитом, рак желчного
пузыря, синдром Миризи, внутренние билиодигестивные свищи, конкременты
общего желчного протока, которые не могут быть извлечены эндоскопически,
тяжелые степени легочной и сердечной недостаточности, при которых
противопоказано наложение пневмоперитонеума;
относительными противопоказаниями - перенесенные ранее операции на

верхнем этаже брюшной полости, выраженная инфильтрация тканей в области
гепатодуоденальной связки (основным критерием при определении
лапароскопической операбельности должны являться данные УЗИ, а не
длительность заболевания), гангренозный холецистит, ожирение 4 ст.
Вместе с тем, проведение ЛХЭ у лиц пожилого и старческого возраста и с

тяжелой сопутствующей патологией, сопряжено с высоким риском
оперативного вмешательства и анестезиологического обеспечения, который
заключается в развитии гипоксии миокарда в связи с наложением
пневмоперитонеума, развитие гиперкапнии в результате резорбции СО2 через
брюшину, а также такого серьезного осложнения, как газовая эмболия.
Имеется также опасность тромбоэмболических осложнений. Основными

причинами этих осложнений, являются нарушения флебогемодинамики нижних
конечностей, изменение газового состава крови и повреждение стенки сосудов,
вызываемые инсуффляцией газа в брюшную полость и положением тела
больного во время операции. Установлено, что напряженный
карбоксиперитонеум и положение Фовлера во время операции индуцируют
снижение резервных возможностей антикоагулянтного звена сиситемы
гемостаза и являются основными причинами тромбоопасности при
лапароскопической холецистэктомии.
Одно из направлений улучшения качества лапароскопических операций –

использование лапаролифта. Для устранения неблагоприятных эффектов
пневмоперитонеума используются альтернативные методы формирования
абдоминального операционного пространства с помощью лапаролифтов и
минимального давления в полости. Данная методика формирует полноценное
абдоминальное операционное пространство. Показанием к ее применению
считается наличие хронической патологии печени, ишемическая болезнь
сердца, хронические заболевания легких, патология сосудов нижних
конечностей, пожилой и старческий возраст.
13.Дифференциальная диагностика острого аппендицита с почечной

коликой и гинекологическими заболеваниями (острый аднексит,
апоплексия яичника, внематочная беременность).
О.аднексит: приступ часто совпадает с началом месячных или их окончанием.
Факторы:переохлаждение, физич напряжения.

Боль начинается внизу живота и иррадиирует в поясницу, промежность.
Обильные слизистые-гнойные выделения из влагалища.
Температура выше 38, лейкоцитоз, сдвиг.
При вагинальном исследовании пальпируется резко болезненный правосторонний инфильтрат
Аноплексия яичника: травмы живота, интенсивная физ нагрузка, бурное половое сношение,
возникает в середине менструального цикла
Боли вначале в нижних отделах живота и не сопровождаются тошнотой,рвотой.
Отсутствует напряжение мышц брюшной стенки
Температура в норме, кровь в норме
Зона максимальной болезненности в подвздошно-паховой или лонной области
Внематочная беременность: задержка менструального цикла,
боль в нижних отделах живота, кровянистые выделения из влагалища
Болезненность при движениях за шейку матки при вагинальном исследовании
Диагностика: тест, УЗИ
Почечная колика: острая боль в правой половине поясничной области,
боль может смещаться в правую подвздошную область
Иррадиировать может в бедро, промежность, половые органы
Нет симптома раздражения брюшины, нет локальной болезненности
Температура в норме, ОАМ-свежие эритроциты, УЗИ-конкременты в лоханке, мочеточнике;

экскреторная урография
1. Диагностика острого холецистита. Современные диагностические методы.

Классификация острого холецистита.
Неосложненный холецистит
1. Острый катаральный холецистит

2. Острый флегмонозный холецистит
3. Острый гангренозный холецистит
Осложненный холецистит
1. Перитонитом с перфорацией желчного пузыря.
2. Перитонитом без перфорации желчного пузыря (пропотной желчный перитонит).
3. Острый обтурационный холецистит (холецистит на фоне обтурации шейки желчного

пузыря в области его шейки)
4. Острый холецисто-панкреатит
5. Острый холецистит с механической желтухой (холедохолитиаз, стриктуры большого

дуоденального сосочка).
6. Гнойный холангит (распространение гнойного процесса из желчного пузыря на

внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки)
7. Острый холецистит на фоне внутренних свищей (свищи между желчным пузырем и

кишечником).
При постановке диагноза врач-гастроэнтеролог опрашивает пациента, собирает анамнез и
осматривает. Для более точной постановки диагноза необходимо провести ряд
лабораторных исследований:
• Общий анализ мочи
• Анализы крови:
• На сахар, холестерин и панкреатическую амилазу (для выявления сопутствующих
заболеваний)
• Общий (для выявления признаков воспаления)
• На антитела к паразитам (для выявления лямблий)
• Биохимический (для определения повышения активности трансаминаз АСТ, АЛТ,
ГГТП, щелочной фосфатазы и билирубина, появляющихся при хроническом холецистите)
• Анализы кала:
• На антитела к паразитам (выявление лямблий)
• Копрограмма
Для уточнения диагноза или выявления сопутствующих патологий врач может назначить
ряд таких процедур, как:
• ЭКГ
• УЗИ брюшной полости
• КТ или МРТ с контрастом
• УЗИ с желчегонным завтраком (для выявления дискинезии)
• Билиосцинтиграфия (радиоизотопное исследование)
• ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография)
• Посев желчи
• Рентгенография органов брюшной полости
• Дуоденальное зондирование
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ)
15. Напряжённый пиопневмоторакс. Патогенез, клиника, диагностика. Тактика хирурга.
Пиопневмоторакс – одновременный прорыв воздуха и гноя в плевральную полость, вызванный

перфорацией в плевральную полость абсцесса легкого,туберкулезной к Чаще всего
пиопневмоторакс возникает при гнойно-некротических поражениях. Причины:перфорация
абсцесса легкого в плевральную полость или Перфорация Механизм развития- При
стремительном нарастании воспалительных и деструктивных изменений в легких, когда не
успевают возникнуть легочно-плевральные сращения, появляется возможность перфорации в
плевральную полость субплеврально расположенного абсцесса. Это сопровождается внезапным
поступлением в плевральную полость воздуха и гнойного содержимого из абсцесса. Поскольку
почти всегда имеются сообщения гнойной внутрилегочной полости с бронхами, то поступление
воздуха в плевральную полость бывает массивным и в большинстве случаев формируется
напряженный пневмоторакс туберкулезной каверны или перфорация в плевральную полость
опухоли, инфаркта легкого. В первые два –три дня после возникновения пиопневмоторакса в
клинической картине доминируют проявления пневмоторакса в виде тяжелого бронхо-легочно-
плеврального синдрома. Затем, соответственно нарастанию гнойного воспалительного процесса в
плевральной полости, происходит быстрое нарастание проявлений интоксикационного синдрома
с лихорадочно септическим вариантом течения. Все это в сочетании с выраженной гипоксемией.
Характерны лихорадка гектического типа, выраженная общая слабость, снижение массы тела,
выраженные отклонения в лейкоцитарной формуле, высокая СОЭ, анемия, гипоальбуминемия.
При осмотре можно отметить уменьшение подвижности половины грудной клетки при дыхании.
Голосовое дрожание резко ослаблено. При перкуссии определяется коробочный перкуторный
тон, но при накоплении в плевральной полости экссудата в нижних отделах грудной клетки
выявляется укорочение перкуторного тона. Рентгенологические методы исследования позволяют
получить более четкую информацию об объеме поражения, о локализации полости эмпиемы, о
наличии и количестве экссудата. Первой и наиважнейшей задачей при формировании тактики
лечения является необходимость определиться в возможности применения радикального
хирургического вмешательства для устранения пиопневмоторакса и заболевания, вызвавшего это
осложнение. Первый этап составляет по времени две - три недели. Цель лечения в этот период
заключается в купировании гнойно-некротического процесса в легких и в плевральной полости, в
устранении пиопневмоторакса или минимизации его негативных последствий. Эта цель
достигается применением общего лечения и местного лечения.Местное лечение
пиопневмоторакса осуществляется дренированием плевральной полости в сочетание с
непрерывной аспирацией. Общее лечение реализуется применением комплексной терапии,
включающей антибактериальную терапию, дезинтоксикационную терапию, заместительную
терапию, патогенетическое и симптоматическое лечение.
16. Дифференциальная диагностика острого аппендицита с заболеваниями
органов брюшной полости (гастрит, о. холецистит, о. панкреатит).
Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой

кишки.пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации
(обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией,
тошнотой, со рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в
правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается
париетальная брюшина. Лейкоцитоз > 10х109. Острый панкреатит – острое
хирургическое заболевание, в основе которого лежит первичный асептический
некроз ткани поджелудочной железы, вызывающий при деструктивных формах
тяжелый эндотоксикоз
Основанием для установления диагноза острый панкреатит являются

анамнестические (наличие патологии желчных путей и нарушение диеты) и
клинические данные (триада Мондора: боль, рвота и метеоризм). Боль сильная,
постоянная с частой иррадиацией в поясничную область. В тяжелых случаях
отмечается интоксикация, цианоз, или мраморность кожных покровов, особенно
на боковых стенках живота и в области пупка. Рвота обычно многократная, не
приносящая облегчения. Пальпация живота болезненная и брюшная стенка
ригидна.
Лапароскопические симптомыдля дифференцирован острого панкреатита:
1. Наличие отека корня брыжейке ободочной кишки
2. Наличие геморрагического или серозного выпада с высоким содержанием

амилазы. Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря. Основные
причины: желчнокаменная болезни
Боль, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье и/или

эпигастрии.
Пальпируемый желчный пузырь и положительный симптом Щеткина-

Блюмберга еще реже Положительный симптом Мерфи-врач рнадавливает в
точке проекции желчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох
(надуть живот), в процессе которого появляется болезненность
Узи-увеличения продольного (>8 см) или поперечного (>4 см) размеров,
· утолщения стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением

эхоструктуры (слоистость и неоднородность, «двойной контур»
Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в

правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье,
лопатку, многократной рвотой желчью не приносящей облегчения. Боли
возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота
болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина - Блюмберга определяют
в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный,
напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром
холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой
практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита
при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных
случаях помогает лапароскопия.
Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом.

При остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно
локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при
пальпации отчетливо определяется резкая болезненность, выраженное защитное
напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для
панкреатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза
кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом,
паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавливании в левом
реберно-позвоночном углу характерный симптом острого панкреатита.
Определение уровня
диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение -

патогномо-ничный симптом острого панкреатита.
17. Спонтанный пневмоторакс. Понятие. Классификация. Клиника, диагностика.

Тактика лечения.
Спонтанный пневмоторакс – синдром, характеризующийся скоплением воздуха
в плевральной полости, не связанный с травмой легкого и врачебными

манипуляциями.
1. Первичный – это пневмоторакс, встречающийся без очевидных причин у

прежде здоровых индивидуумов.
2. Вторичный – пневмоторакс, возникающий на фоне имеющейся

прогрессирующей легочной патологии.
По механизму-закрытый и клапанным
По стороне: Односторонний (правосторонний, левосторонний) Двусторонний
Причины: Хроническая обструктивная болезнь легких ,Бронхиальная

астма,Муковисцидоз, Паразитарные заболевания,Грибковые
инфекции,саркоидоз, Ревматоидный артрит,Анкилозирующий спондилит
Жалобы: боль в грудной клетке на стороне

пневмоторакса, часто иррадиирующая в плечо, одышка, сухой кашель.
Изменение тембра голоса, затруднение при глотании, увеличение в размерах
шеи,
При объективном осмотре определяется отставание в дыхании половины

грудной клетки, иногда расширение межреберных промежутков, тимпанический
тон при перкуссии, ослабление дыхания и ослабление голосового дрожания на
стороне пневмоторакса.
Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой

проекции на вдохе, которых достаточно для постановки диагноза пневмоторакс
-отсутствие легочного рисунка
Все больные с пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы.

Операцией выбора является резекция измененного участка легкого
(краевая,клиновидная), которая выполняется с помощью эндоскопических
сшивающих аппаратов, обеспечивающих формирование надежного
герметичного механического шва.
Плевральную полость дренируют двумя дренажами диаметром 6-8 мм. В

раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из
плевральной полости.
Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое

исследование в динамике.
Критериями возможности удаления плеврального дренажа являются: полное

расправление легкого по данным рентгенологического исследования,
отсутствие поступления воздуха и экссудата по дренажу в течение 24 часов.
Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода возможна

через сутки после удаления плеврального дренажа, при рентгенологическом
контроле перед выпиской.
18. Инвагинация кишечника. Патогенез, клиника. Особенности у детей. Тактика

хирурга при инвагинации у детей и взрослых. Виды оперативного
вмешательства.
Инвагинация кишечника – смешанный вариант кишечной непроходимости,

обусловленный изоперистальтическим внедрением
проксимального участка кишки в дистальный (крайне редко - наоборот).
В зависимости от отдела кишечника вовлеченного в инвагинат выделяют

несколько типов:
тонко-тонкокишечная – внедрение тонкой кишки в тонкую; илеоцекальная

(94%) – внедрение тонкой кишки в ободочную; толсто- толстокишечная (1%) –
внедрение толстой кишки в толстую. Илеоцекальная инвагинация представлена
слепо-ободочной – внедрение слепой кишки в восходящую ободочную
Инвагинация кишечника является самым частым видом острой кишечной

непроходимости у детей и может возникать в любом возрасте. Чаще
инвагинация кишечника встречается в возрасте от 4 до 9 месяцев.Мальчики
страдают в два раза чаще
У детей грудного возраста причиной инвагинации кишечника является

функциональное нарушение координации кишечной моторики с преобладанием
сокращений циркулярного мышечного слоя кишечной стенки
К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести

изменения режима питания, введение прикорма, воспалительные заболевания
кишечника. У детей старше года -механические причины инвагинации (полипы,
дивертикулы, опухоли кишечной стенки).
Нарушение координации сокращения гладкой мускулатуры кишки приводят к

внедрению ее участка в нижележащий по ходу перистальтики и формированию
«инвагината» Поскольку за кишечной трубкой внедряется и соответствующая
часть брыжейки, возникает (нарушение кровообращения в кишке). Дальнейшее
продвижение инвагината усугубляет циркуляторные
нарушения в кишке. Развивается венозный застой и отек кишечной стенки,

сопровождающийся отложением фибрина и циркуляторные нарушения ведут к
некрозу кишечной стенки и развитию перитонита
Клиническая картина илеоцекального зависит от её анатомического типа,

возраста ребенка и срока, прошедшего от начала заболевания:
1. приступообразное беспокойство ребенка, обусловленное болевой

импульсацией с ущемленной брыжейки Заболевание начинается внезапно,
ребенок начинает резко беспокоиться, кричать, сучить ножками. Лицо
становиться бледным, иногда покрывается холодным потом. отказывается от
груди. Длительность болевого приступа, как правило 3 – 7 минут, затем приступ
прекращается также внезапно. Ребенок успокаивается, поведение его
становиться обычным. Через несколько минут (от 5 до 20) приступ боли
повторяется вновь. Постепенно приступы боли теряют свою остроту, но общее
состояние ребенка ухудшается;рвота и стул с примесью крови.Впервые часы
заболевания у ребенка может быть самостоятельный стул без патологических
примесей. Через 3 – 6 часов от начала заболевания у ребенка появляется стул с
примесью темной крови без каловых масс, но с примесью слизи. (стул по типу
«малинового желе»). пальпируемое объемное образование (инвагинат) в
брюшной полости.
Тонкокишечный- продолжительность беспокойства и крика ребенка короче; в

промежутках между приступами типичный «светлый» промежуток не
наступает. Ребенок по прежнему отказывается от груди, соску не берет.
Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, повторяется рвота. Стул
длительное время остается нормальным, кровянистые выделения из прямой
кишки появляются через 12 – 24 часа от начала заболевания или позже.
Пальпаторно инвагинат определяется реже толстокишечной инвагинации менее
выражены, чем при других видах.Беспокойство ребенка нерезкое и
непродолжительное. Общее состояние страдает в меньшей степени. При

осмотре удается пальпировать инвагинат, который в данном случае
располагается в левом подреберье.
Анамнез,пальпация– определить наличие инвагината (чаще в правом

подреберье). Пальпацию живота необходимо проводить между приступами
беспокойств. УЗ-признаками инвагинации кишечника является обнаружение
симптома «мишени» или «псевдопочки». Рентген в вертикальном положении
может отмечаться малое газонаполнение правого нижнего квадранта живота и
признаки кишечной непроходимоти – расширенные петли кишечника с
уровнями жидкости.консервативное лечение- пневматической дезинвагинация
нагнетать воздух в прямую кишку баллоном Ричардсона, визуально отслеживая

продвижение воздуха по толстой кишке. Когда воздух встретит препятствие в
виде головки инвагината возникнет момент некоторой асимметрии живота. При
дальнейшем нагнетании воздуха должно произойти расправление инвагината
показанием к экстренному хирургическому лечению является перитонит, как

результат осложнения инвагинации в виде некроза ущемленной кишки и
безуспешность консервативного лечения-лапароскопической дезинвагинация
Через 1-2 часа ребенка начинают поить, если нет рвоты, назначают обычную
для его возраста диету. Методы лечения-Консервативное лечение
подразумевает клинический и рентгенологический
мониторинг, в сочетании с лечебно-охранительным режимом, обезболиванием,

кислородотерапией и, по показаниям, профилактической антибактериальной
терапией.
Плевральная пункция
Показана пациентам моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного

пневмоторакса
диспноэ. Пункцию производят при помощи иглы или, тонкого стилет-катетера.

Типичным местом для пункции является II межреберье по средне-ключичной
линии или III – IV межреберье по средней подмышечной линии,
Дренирование плевральной полости показано при неэффективности

плевральной
пункции и у пациентов старше 50 лет.
При отсутствии спаечного процесса дренирование производится в 3 - 4

межреберье по средней подмышечной линии или во 2 межреберье по
среднеключичной линии
Диагностическая торакоскопия,выполняемая в процессе дренирования
При рецидиве пневмоторакса показана операция, однако, всегда

предпочтительно сначала выполнить дренирование плевральной полости,
добиться расправления легкого
19. Дифференциально-диагностические критерии варикозной болезни вен

нижних конечностей.
Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикозная болезнь) —

расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся
несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока. Пусковым механизмом
в развитии варикозной болезни считается нарушение нормальной работы
венозных клапанов с возникновением обратного тока крови.
Больных беспокоят чувство тяжести и повышенной утомляемости в ногах,

распирание, жжение и иногда ночные судороги в икроножных мышцах. Одним
из частых симптомов, появляющихся уже в самом начале заболевания, бывают
преходящие отеки и боль по ходу вен (зачастую ещё не
расширенных). отмечается небольшая отечность мягких тканей, обычно в

области стоп, лодыжек и нижней части голеней.
симптомы обычно более выражены в вечернее время, после работы, либо при
длительном стоянии, особенно в жаркую погоду. регулярно возникающие к
вечеру и исчезающие к утру отеки
Сначала отеки наблюдаются в области лодыжек и тыла стопы, а затем

распространяются на голень. При появлении таких отеков следует говорить о
развившейся хронической венозной недостаточности. Цвет кожи приобретает
синюшный оттенок. Предрасполагающие факторы:работа сидя или стоя,лишний
вес,беременность и роды,обувь на высоком каблуке и хронические запоры.
Основным механизмом обеспечивающим ток крови является мышечно венозная
помпа голени она перекачивает до 75% крови из нижних конечностей.
Выделяют две стадии заболевания- стадия компенсации и стадии
декомпенсации которая бывает без или с трофическими изменениями.
Инструментальная диагностика это ультразвуковое ангиосканирование.
Лечение- рецепт компрессионная терапия, фармакотерапия, склеротерапия
коррекция образ жизни. Показания к оперативному вмешательству это
выражение варикозный синдром, прогрессирование пвн , нарушение трофики
кожи, тромбофлебите, рецидивирующие и незаживающие венозные язвы.
20. Рак лёгкого. Классификация. Методы диагностики рака лёгкого и
профилактические мероприятия.
Рак легкого – собирательное понятие, объединяющее различные по

происхождению злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из
покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых
желёз бронхиол и лёгочных альвеол.
Центральный рак лёгкого возникает в бронхах По направлению роста выделяют

экзофитный , когда опухоль растёт в просвет бронха; эндофитный рак в толщу
лёгочной паренхимы; а также смешанный характер роста опухоли с
преобладанием того или иного компонента.
Периферический рак лёгкого исходит из эпителия более мелких бронхов или

локализующийся в паренхиме лёгкого.
выделяют четыре основные группы рака
легкого: плоскоклеточный рак (40 % больных), аденокарцинома (40–50 %)
мелкоклеточный рак (15–20 %), крупноклеточный рак
факторы риска-проводимая ранее лучевая терапия по поводу других опухолей и

пассивное и активное курение
Кашель при центральном раке легкого у большинства больных сухой,

временами надсадный. Потом кашель может сопровождаться мокротой
слизистого или слизисто-гнойного характера.
Кровохарканье может проявляться в виде прожилок алой крови в мокроте
Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет поражённого бронха при
центральном раке или зависит от размера периферической опухоли, т.е. степени
сдавления
Боль в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения может

быть обусловлена наличием плеврального выпота или ателектаза лёгкого
диагностика-осмотр, включающий пальпацию шейно-надключичных

зон,рентген и кт и Фибробронхоскопию и маркеры:нейронспецифическая
энолаза
Основным методом лечения рака легкого является хирургический. радикальную

операцию удается выполнить только у 10–20 %
Лучевую терапию обычно проводят больным без отдаленных метастазов

5-летняя выживаемость больных, получавших только лучевую терапию, не
превышает 10 %
Хирургическое лечение больных раком легкого подразумевает удаление органа
или его резекцию с очагом болезни, внутрилегочными,корневыми и

средостенными лимфатическими узлами.профилактика-отказ от курения
активного и пассивного
21. Тактика лечения при острой кишечной непроходимости в зависимости от её

вида. Показания и противопоказания к операции.
Экстренные операции при:
1. Странгуляционной форме острой кишечной непроходимости (инвагинация,

спаечный процесс, заворот, узлообразование).Опер.подготовка в течение 2 ч от
поступления. При завороте толстой кишки, небольшом сроке заболевания и
отсутствии признаков некроза кишки возможно проведение консервативных
мероприятий, направленных на разрешение непроходимости (сифонная клизма,
лечебная колоноскопия)
2. Запущенной стадии ОКН с тяжелыми вводно-электролитными нарушениями,

выраженными зондовыми потерями (более 1 л), значительной дилятацией
тонкой кишки (более 5 см) и большими сроками (более 36 часов) от начала
заболевания. Опер.подготовка в течение 4-6 ч- инфузионая терапия
(кристаллоидные, коллоидные, гликозированные растворы), декомпрессия
верхних отделов желудочно-кишечного тракта (назогастральный зонд),
симптоматическая терапия.
Консервативная терапия при:
1. Обтурационной форме ОКН при отсутствии выраженных вводно-

электролитных нарушений и небольших (до 36 часов) сроках заболевания.
- При обтурации желчным камнем, фитобезоаром- консервативное лечение не

оч эффективно. Эпизоды «мнимого благополучия». Показана операция в
ближайшие 6 часов.
- При спайках- консервативное лечение более эффективно. Операция в течение

12 ч, если нет результата положительного.
2. Динамической форме.
Комплекс консервативного лечения включает в себя:

1. Декомпрессия проксимальных отделов ЖКТ- эндоскопическая
назоинтестинальная декомпрессия( повышает эффективность терапии)
2. Инфузионная терапия
3. Спазмолитические препараты
4. Сифонная клизма и эндоскопическая деторзия(раскручивание) (при завороте

сигмовидной кишки)
Способ операционного вмешательства:
1. При острой спаечной тонкокишечной непроходимости- лапароскопический

адгезиолизис. Есть риск повреждения кишки. Противопоказания: наличие 3 и
более операций в анамнезе, расширение тонкой кишки более 4 см, некроза
кишки или перитонита. После операции проводят декомпрессию и контрастную
энтерографию.
2. При всех остальных случаях: лапаротомия
Этапы операции:
1.Ревизия брюшной полости, взятие экссудата брюшной полости на

бактериологическое исследование
2. Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия. Определение

показаний к ее резекции(используют «согревание» кишки теплыми салфетками,
смоченными физ.раствором).
3. При некрозе кишки производят резекцию в пределах жизнеспособных тканей,

отступя от зоны некроза в приводящем отделе на 30-40 см, в отводящем на 15-
20 см.
4. При резекции тонкой кишки-наложение тонко-тонкокишечного анастомоза

«бок в бок». При резекции толстой кишки-наложение колостомы. При
правосторонней гемиколэктомии допустимо наложение
илеотрансверзоанастомоза.(присоединение тонкой кишки к здоровому участку
толстой кишки)
5. Декомпрессия назоинтестинальным зондом. Дренируют на протяжении 50-

100 см от связи Трейтца(связка поддерживающая переход 12п к-ки в
тощую)двухпросветным зондом(один просвет для декомпрессии, второй для
энтерального питания).
-При обтурации желчным камнем- энтеротомия с последующим извлечением

камня.
-При обтурации безоарами проводят их фрагментацию и низведение в слепую -
кишку.
-При заворотах сигмовидной кишки без некроза производится: 1) резекция по

типу Микулича 2) деторзия заворота
-При заворотах сигмовидной кишки с некрозом -резекция по типу Гартмана с

выведением одноствольной сигмостомы.
-При заворотах слепой кишки без некроза: 1) резекция кишки с анастомозом; 2)

деторзия заворота и цекопексия.
-При некрозе слепой кишки: 3) резекция с илеотрасверзоанастомозом; 4) при

выраженнной непроходимости, перитоните резекция с илео- или
трансверзостомой
-При узлообразовании кишечника расправление узла производится при

небольшом сроке от начала заболевания (до 4 часов) и явной жизнеспособности
органа. В противном случае выполняют резекцию кишки.
-При инвагинации- дезинвагинация- острожное проталкивание головки

инвагината в проксимальном направлении. При неудачной попытке- резекция
кишки.
Послеоперационный период:
1. Инфузионная терапия (коллоидные, кристалоидные, гликозированные,

белковые растворы)
2. Парэнтеральное питание (со вторых суток послеоперационного периода и до

момента перехода на самостоятельное пероральное или полное энтеральное
питание)
3. Перидуральная анестезия с целью адекватного обезболивания и стимуляции

моторики кишечника
4. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра (Цефалоспорины 3

поколения, фторхинолоны, метранидазол, карбапенемы),до 7-9 суток
послеоперационного периода
5. У пациентов с изначально тяжелой непроходимостью проводят

энтеротерапию через установленный назоинтестинальный двухпросветный
зонд.
6. Симптоматическая терапия;
7.Ежесуточный лабораторный контроль (общий анализ крови, КЩС,

биохимический анализ крови, электролиты крови) и контрольное УЗИ брюшной
полости включая допплерографию внутристеночных сосудов тонкой кишки с
целью оценки состояния тонкой кишки (ее диаметр, перистальтика, толщина
стенки, кровоток) и наличия выпота в брюшной полости.
22. Методы диагностики варикозной болезни вен нижних конечностей.
Диагностика:
Функциональные пробы-
О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить:
Проба Троянова—Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном

положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конечность
от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены.
После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или
сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке — у места ее
впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме наполнение вен голени
не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх
свидетельствует о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие
недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают
сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз
свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола
большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного
расширения вен.
Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место

впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять.
При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови
(положительный симптом кашлевого толчка).
Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют:
Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения под кожных

вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий
поверхностные вены. На бедре под паховой складкой накладывают жгут. После
того как больной встанет на ноги, под самым жгутом начинают накладывать
второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком,
а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался
промежуток 5—6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от
бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с
несостоятельными клапанами.
Трехжгутовая проба Шейниса по существу является модификацией предыдущей

пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе
Троянова—Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся,
накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на
середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги.
Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном
жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуни-кантных вен с
несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени
свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по
голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их
расположение.
Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов

используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, который
накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута
— 5—6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками
свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с
несостоятельными клапанами.
Представление о проходимости глубоких вен дают :
Маршевая проба Дельбе—Пертеса. Больному в положении стоя, когда

максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава
накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят
больного походить или промаршировать на месте в течение 5—10 мин. Если
при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит,
глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают,
напряжение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать
осторожно,
так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может

зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен
чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза
поверхностных вен, препятствующего спадению их стенок. Пробу следует по
вторить.
Проба Пратта-1. После измерения окружности голени (уровень следует

отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больного
укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови.
На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно
сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10
мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на не проходимость
глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном
измерении подтверждает это предположение.
Инструментальная диагностика:
При неосложненном варикозном расширении вен применение

инструментальных методов диагностики, как правило, не требуется.
1. Дуплексное сканирование иногда проводят для определения точной
локализации перфорантных вен, выявления вено-венозных рефлюксов в
цветовом коде. Антеградный поток, как правило, окрашивается синим,
ретроградный — красным цветом.
2. Рентгеноконтрастное исследование (флебография)
3. Радиоизотопная флебография
23. Рак лёгкого. Клиника, дифференциальная диагностика.
Клинику центрального рака разделяют на три группы:
1. Первичные, обусловленные появлением в просвете бронха первичного

опухолевого узла. Кашель, кровохарканье, одышка и боли в грудной клетке.
2. Вторичные – связаны с возникновением осложнений, метастазов.
3. Общие – слабость, утомляемость, похудание и т.д. Для всех раков характерно:

· Кашель. Сначала сухой, затем с выделением слизистой или слизисто-гнойной
мокроты. · Кровохарканье – в виде прожилок алой крови в мокроте (на поздних
стадиях вид малинового желе) · Одышка · Боли в грудной клетке
Диф. Диагностика:
Центральный рак легкого отличается от хронической пневмонии повторными и

частыми обострениями, легко поддающимися терапии, наличием инфильтрата в
легком, остающегося после обострения, обнаружением в мокроте атипических
клеток, признаками опухолевого поражения бронхов, выявляемыми при
бронхоскопии. Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь
после биопсии участка измененной стенки бронха или скарификата его
слизистой оболочки. Гистологическое исследование кусочка опухоли,
полученного при биопсии, помогает поставить окончательный диагноз и при
подозрении на доброкачественную центральную опухоль.
Наиболее труден дифференциальный диагноз между периферической

карциномой, туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого.
При туберкулеме до ее распада и прорыва содержимого в бронх, когда в

мокроте появляются микобактерии туберкулеза, а рентгенологически
выявляется каверна в легком, дифференциальный диагноз может быть проведен
только на основании пункционной
биопсии образования в легком. Косвенными признаками туберкулемы являются

преимущественная локализация образования в кортикальных отделах легкого,
неоднородность тени, выявляемая при рентгенологическом исследовании.
Последнее объясняется наличием различных полиморфологических
компонентов в туберкулеме (от экссудативной пневмонии до
обезызвествленного казеоза).
Доброкачественные опухоли легких отличаются очень медленным ростом и

четкими контурами тени на рентгенограммах. Окончательный диагноз
возможен только после гистологического или цитологического исследования.
Бронхогенные кисты имеют округлую форму, гомогенную структуру, обычно

выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и прорыве содержимого
кисты в бронх образуется полость, содержащая воздух и жидкость с
горизонтальным уровнем, как при абсцессе легкого.
Эхинококковые кисты дифференцируют от периферической карциномы на

основании данных анамнеза, особенностей рентгенологической картины (одна
или несколько овальных гомогенных теней в легком с ровными контурами,
наличие симптома отслоения, феномена субкапсулярного контрастирования),
положительной реакции — латекс-агглютинации или иммуноферментного
анализа.
При лимфогранулематозе узлов средостения нередко увеличены и другие

группы лимфатических узлов. Пункция узла и обнаружение клеток
Березовского—Штернберга подтверждают диагноз лимфогранулематоза и
помогают дифференцировать от него перибронхиально растущий узловой рак
корня легкого. Диагноз может быть уточнен также при медиастиноскопии с
биопсией одного из пораженных лимфатических узлов. Иногда возникает
необходимость провести дифференциальный диагноз между раком легких и
опухолью средостения. Для этого применяют компьютерную томографию (см.
"Средостение") и биопсию.
При метастазах в легкие рака других органов дифференциальная диагностика

затруднена. Метастатические опухоли в легких имеют округлую форму. Они
могут быть одиночными и множественными. Диагноз подтверждается при
обнаружении первичной опухоли и получении результатов биопсии.
24. Виды оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости.

Особенности операций при раке кишечника, осложнённом острой кишечной
непроходимостью.
Экстренные операции при:
1. Странгуляционной форме острой кишечной непроходимости (инвагинация,

спаечный процесс, заворот, узлообразование).Опер.подготовка в течение 2 ч от
поступления. При завороте толстой кишки, небольшом сроке заболевания и
отсутствии признаков некроза кишки возможно проведение консервативных
мероприятий, направленных на разрешение непроходимости (сифонная клизма,
лечебная колоноскопия)
2. Запущенной стадии ОКН с тяжелыми вводно-электролитными нарушениями,
выраженными зондовыми потерями (более 1 л), значительной дилятацией
тонкой кишки (более 5 см) и большими
сроками (более 36 часов) от начала заболевания. Опер.подготовка в течение 4-6

ч- инфузионая терапия (кристаллоидные, коллоидные, гликозированные
растворы), декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта
(назогастральный зонд), симптоматическая терапия.
Способ операционного вмешательства:
1. При острой спаечной тонкокишечной непроходимости- лапароскопический

адгезиолизис. Есть риск повреждения кишки. Противопоказания: наличие 3 и
более операций в анамнезе, расширение тонкой кишки более 4 см, некроза
кишки или перитонита. После операции проводят декомпрессию и контрастную
энтерографию.
2. При всех остальных случаях: лапаротомия
Этапы операции:
1.Ревизия брюшной полости, взятие экссудата брюшной полости на

бактериологическое исследование
2. Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия. Определение

показаний к ее резекции(используют «согревание» кишки теплыми салфетками,
смоченными физ.раствором).
3. При некрозе кишки производят резекцию в пределах жизнеспособных тканей,

отступя от зоны некроза в приводящем отделе на 30-40 см, в отводящем на 15-
20 см.
4. При резекции тонкой кишки-наложение тонко-тонкокишечного анастомоза

«бок в бок». При резекции толстой кишки-наложение колостомы. При
правосторонней гемиколэктомии допустимо наложение
илеотрансверзоанастомоза.(присоединение тонкой кишки к здоровому участку
толстой кишки)
5. Декомпрессия назоинтестинальным зондом. Дренируют на протяжении 50-

100 см от связи Трейтца(связка поддерживающая переход 12п к-ки в
тощую)двухпросветным зондом(один просвет для декомпрессии, второй для
энтерального питания).
-При обтурации желчным камнем- энтеротомия с последующим извлечением

камня.
-При обтурации безоарами проводят их фрагментацию и низведение в слепую -

кишку.
-При заворотах сигмовидной кишки без некроза производится: 1) резекция по
типу Микулича 2) деторзия заворота
-При заворотах сигмовидной кишки с некрозом -резекция по типу Гартмана с

выведением одноствольной сигмостомы.
-При заворотах слепой кишки без некроза: 1) резекция кишки с анастомозом; 2)

деторзия заворота и цекопексия.
-При некрозе слепой кишки: 3) резекция с илеотрасверзоанастомозом; 4) при

выраженнной непроходимости, перитоните резекция с илео- или
трансверзостомой
-При узлообразовании кишечника расправление узла производится при

небольшом сроке от начала заболевания (до 4 часов) и явной жизнеспособности
органа. В противном случае выполняют резекцию кишки.
-При инвагинации- дезинвагинация- острожное проталкивание головки

инвагината в проксимальном направлении. При неудачной попытке- резекция
кишки.
Послеоперационный период:
1. Инфузионная терапия (коллоидные, кристалоидные, гликозированные,

белковые растворы)
2. Парэнтеральное питание (со вторых суток послеоперационного периода и до

момента перехода на самостоятельное пероральное или полное энтеральное
питание)
3. Перидуральная анестезия с целью адекватного обезболивания и стимуляции

моторики кишечника
4. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра (Цефалоспорины 3

поколения, фторхинолоны, метранидазол, карбапенемы),до 7-9 суток
послеоперационного периода
5. У пациентов с изначально тяжелой непроходимостью проводят

энтеротерапию через установленный назоинтестинальный двухпросветный
зонд.
6. Симптоматическая терапия;
7.Ежесуточный лабораторный контроль (общий анализ крови, КЩС,

биохимический анализ крови, электролиты крови) и контрольное УЗИ брюшной
полости включая допплерографию внутристеночных сосудов тонкой кишки с
целью оценки состояния тонкой кишки (ее диаметр, перистальтика, толщина
стенки, кровоток) и наличия выпота в брюшной полости.
Особенности при опухоли:
В настоящее время все большее распространение получают

саморасширяющиеся сетчатые системы (так называемые стенты - self-expanding
metallic stents - SEMS), вводимые в просвет кишки на уровень опухоли с
помощью эндоскопа. После установки стента он расширяется, раздвигая ткань
опухоли, и восстанавливает свободный просвет кишечника.
1. Профилактика тромбоза -Применение низкомолекулярных гепаринов
2. а/б
3. Бесшлаковая диета
4. два варианта выведения стомы: 1. вблизи опухоли — при формировании

временной стомы и предполагаемом удалении новообразования толстой кишки
вторым этапом, когда стома войдет в зону резекции кишки с опухолью; 2. вдали
от опухоли, когда стома является постоянной, или второй этап хирургического
лечения подразумевает сохранение имеющейся стомы в качестве превентивной
5. При осложнениях со стороны первичной опухоли(перфорация,

абсцедирование, кровотечение )- выполнения первичной резекции без
формирования анастомоза
6. При неэффективности консервативного лечения- При расположении

новообразований в правых отделах ободочной кишки выполняется операция по
типу Лахея, при левосторонней локализации — резекция толстой кишки по типу
операции Гартмана.
7. При эффективном лечении- удаление первичной опухоли, независимо от

стадии заболевания.
8. Соблюдаем принципы абластичности-(не даем распространиться клеткам

опухоли в другие органы и ткани)
9. Отправляем ткань на гистологию
25. Осложнения варикозной болезни вен нижних конечностей: клиника,

диагностика, принципы лечения.
1. Кровотечения из варикозных вен нижних конечностей бывают

спонтантынными и травматическими, наружными и подкожными. Происходит
это вследствие повреждения поверхностно расположенных варикозных узлов,
защищенных лишь истонченной кожей и легко травмируемых при самом
незначительном воздействии.
Варикозная болезнь приводит к замене мышечного слоя венозной стенки

соединительной тканью, что в итоге может вызвать сильное кровотечение при
повреждении вены и зиянии раны, потерявшей способность к сокращению. Как
остановить кровотечение из варикозных узлов? Необходимо придать ноге
возвышенное положение и наложить давящую эластическую повязку. Если
кровотечение продолжается, нужно незамедлительно обратиться к врачу для
оказания неотложной квалифицированной помощи. Обычно в таких случаях
выполняется прошивание кровоточащего сосуда или его склерооблитерация.
2. Трофическая язва – длительно незаживающий дефект кожи, то есть глубокой,

открытой раны, как правило, в нижней трети медиальной поверхности голени.
Сначала на коже голени отмечается гиперпигментация (из-за накопления в коже
гемосидерина), затем кожа уплотняется, появляется белесоватый оттенок (белая
атрофия кожи), в дальнейшем любая травма приводит к язвенному дефекту.
Постепенно площадь и глубина язвы увеличиваются и возникает острый
индуративный целлюлит. Для венозной трофической язвы характерно
длительное рецидивирующее течение, то есть при сохранении венозного застоя
она возникает вновь и вновь.
Лечение – антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые

средства, НПВС.
Необходим ежедневный туалет явзвенной поверхности с помощью мягкой

губки и антисептического раствора, после этого накладывают повязку с
осмотической активностью.
Далее – хирургическая операция, направленная на коррекцию нарушений

венозной гемодинамики.
26) Методы оперативного лечения рака лёгкого. Понятия иноперабельности

и резектабельности; радикальные и паллиативные операции. Современный
подход к выбору лечения различных форм рака лёгкого, комплексное
лечение.
27) Острый гнойный перитонит. Классификация. Этиопатогенез. Клиника.
Диагностика.
Перитонит – воспаление брюшины, возникающее вследствие воздействия на нее

инфекционных, механических или химических факторов.
Перитонит – всегда вторичный процесс (осложнение).
Классификация перитонита (В.С. Савельев, 2006)
1. По этиологии:
 Первичный
 Вторичный
 Третичный
2. По распространенности:
 Местный (отграниченный = абсцесс, неотграниченный)
 Распространенный (занимает 3 и более анатомических областей
брюшной полости)
3. По характеру экссудата:
 Серозный
 Серозно-фибринозный
 Фибринозно-гнойный
 Гнойный
4. По наличию патогенного содержимого:

 Каловый
 Желчный
 Геморрагический
 Химический (HCl из желудка из желудка)
5. По микробиологическому фактору:
 Неспецифический (микроорганизмы ЖКТ)
 Специфический (гонококки, гемолитический стрептококк)
6. По фазе течения процесса:

 Отсутствие сепсиса
 Сепсис
 Тяжелый сепсис
 Септический (инфекционно-токсический) шок
1. Первичный перитонит – отмечается у 1–5% больных, когда процесс

развивается без нарушения целостности полых органов и воспаление является
результатом спонтанной гематогенной транслокации микроорганизмов в
брюшинный покров или транссудации специфической моноинфекции из других
органов. При этом выделяют:
 первичный перитонит у детей – возникает в неонатальном периоде или в
возрасте 4-5 лет. Предрасполагающими факторами могут служить наличие
системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома;
 первичный перитонит у взрослых, который возникает после дренирования
асцита при циррозе печени; при использовании длительного перитонеального
диализа; у женщин вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из
влагалища через фаллопиевы трубы;
 туберкулезный перитонит является следствием гематогенного инфицирования
брюшины при специфических поражениях кишечника, а также при
туберкулезных сальпингите и нефрите.
2. Вторичный перитонит – обусловлен проникновением микрофлоры вследствие

развития острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, например,
острого аппендицита, холецистита, панкреатита, острой кишечной
непроходимости, перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, других
отделов кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического
и любого другого происхождения), а также при открытых и закрытых травмах
живота.
3. Третичный перитонит определяется как тяжелая рецидивирующая или

персистирующая внутрибрюшная инфекция, возникающая позже 48 ч после
успешного и адекватного хирургического лечения источника вторичного
перитонита. Третичный перитонит рассматривается как неспособность защитных
сил организма больного сформировать адекватную реакцию (как на системном, так
и на локальном уровне) на развивающийся инфекционный процесс в брюшной
полости. Многие хирурги считают, что третичный перитонит – это состояние, при
котором у пациента имеется персистирующая внутрибрюшная инфекция, которая
не поддается лечению путем предыдущих операций. Смертность от третичного
перитонита очень высока и составляет от 30 до 64%.
Патогенез
Инвазия микроорганизмов в брюшную полость

↓
Воспаление брюшины
↓
Расширение капилляров
↓
Экссудация в брюшную полость
↓
Снижение ОЦК
↓
Дегидратация
↓
Снижение АД, тахикардия
↓
Снижение фильтрации в почках, анурия
Гибель микроорганизмов
↓
Эндотоксины всасываются брюшиной
↓
Воздействие на кишечник
↓
Паралитическая кишечная непроходимость
↓
Рвота
↓
Нарушение водно-электролитного баланса
↓
Дегидратация
Кишечная непроходимость
↓
Истончение и нарушение проницаемости стенки
↓
«Пропитывание» флоры и дополнительное инфицирование экссудата (серозный →
гнойный)
Клиника
Синдром распространённого воспаления брюшины:

 Постоянные боли в животе
 Напряжение брюшных мышц – самый важный симптом
 Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя)
 Симптомы кишечной недостаточности (вздутие живота, рвота, отсутствие
перистальтики и дефекации)
I стадия (отсутствие сепсиса) – 1 сутки болезни

 Воспалительный процесс локализован в зоне источника перитонита, поэтому
превалируют местные симптомы: локальная болезненность, защитное
напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-
Блюмберга.
 Почти всегда бывает рефлекторная рвота, тошнота.
 Температура тела нормальная, чаще повышенная.
 Язык обложен белым налетом, суховат, но слизистая щек еще влажная.
 Тахикардия до 90 в минуту, АД в норме или слегка снижено.
 В анализе крови: лейкоцитоз, ↑СОЭ.
II стадия (абдоминальный сепсис) – 2-3 сутки болезни

 Нарушение микроциркуляции (мраморность кожных покровов)
 Температура повышена
 АД↓, пульс 100-120 в минуту
 Живот вздут, ослабление кишечных шумов, газы не отходят (динамическая
паралитическая кишечная непроходимость)
 Живот болезнен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга
положительный
 Язык и слизистая рта сухие, сухость во рту мешает говорить
 Олигурия (диурез ↓25 мл/час), в моче появляются белок, цилиндры
 В анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ↑СОЭ
III стадия (тяжелый сепсис) – 2-5 сутки болезни

 Сознание спутанное, иногда эйфория
 Температура становится нормальной или чуть повышенной
 АД низкое, пульс нитевидный, свыше 120 в минуту, несоответствие частоты
и температуры
 Живот вздут («как гора»), при аускультации брюшной полости «гробовая»
тишина, напряжения мышц нет
 Язык сухой, голос глухой. Кожа бледная с желтушным оттенком – «facies
Hippocratica»
 Олиго- или анурия
 В крови резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, количество
лейкоцитов постепенно снижается
 В моче белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры
Лабораторная диагностика
 Воспалительные изменения белой крови (лейкоцитоз, сдвиг влево), анемия
 Признаки нарастающей печеночно-почечной недостаточности (АлАТ, АсАТ,
щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин)
 Неконтролируемое снижение уровня белка
 Выявление маркеров системного воспаления: прокальцитонина, С-
реактивного белка, интерликинов-1, 6, 8, 10.
+ рентгеновское исследование (свободный газ в брюшной полости)
+УЗИ (свободный газ в брюшной полости)
+лапароскопия
28) Паховые грыжи. Классификация. Дифференциальная диагностика

паховых грыж.
Грыжа передней брюшной стенки - это выхождение внутренностей из брюшной

полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или
приобретенные отверстия в мышечно-апоневротическом слое.
Чаще у мужчин. Проходят в паховом канале, могут выходить как через
латеральную, так и медиальную паховые ямки.
Треугольная форма пахового промежутка предрасполагает к возникновению
грыжи.
Различают внутреннее и наружное кольцо пахового канала.
Косая паховая грыжа — выпячивается через латеральную паховую ямку
(внутреннее паховое отверстие — грыжевые ворота) и выходит через наружное
паховое кольцо. Бывают врожденные и приобретенные.
 Врожденные — грыжевой мешок это незаращенный влагалищный отросток
брюшины.
 Приобретенные — грыжевой мешок это выпячивание париетальной
брюшины. Если грыжевое выпячивание опускается в мошонку, то говорят о
пахово-мошоночной грыже.
По отношению к элементам семенного канатика: грыжевой мешок лежит кпереди и
снаружи. Она односторонняя, овальная, чаще у молодых, спускается в мошонку,
чаще подвержена ущемлению.
Прямая паховая грыжа — выпячивается через медиальную паховую ямку и
выходит через наружное паховое кольцо. Предпосылки — возрастные
атрофические процессы в мышечно-апоневротической ткани. После выхода из
наружного пахового кольца располагается у корня мошонки, над паховой связкой в
виде округлого образования, не опускается в мошонку, чаще симметричная. По
отношению к элементам семенного канатика грыжевой мешок находится внутри.
Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок
грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например
мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка.
Выпрямленная грыжа — косая грыжа, которая превратилась в прямую из-за
сильно перерастянутого в медиальном направлении внутреннего пахового кольца.
Дифференциальная диагностика паховых грыж

1) У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки,
расположенной в паховом канале. В отличие от грыжи она не изменяет свои
размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней
всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.
2) Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и
среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает односторонней.
При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена,
направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия
пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика,
поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного
канатика на стороне грыжи.
3) Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание
округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко
опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном
обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаб лена. Кашлевой толчок
ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок
располагается кнутри от семенного канатика.
4) Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это
большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц
пожилого или старческого возраста.
 скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией
 скользящая грыжа мочевого пузыря - больной может отмечать расстройства

мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется
мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание
появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться
снова.
Дифференциальная диагностика формы паховой грыжи
Форма грыжи Косая Прямая
Возраст пациента Чаще молодой, 30-40 лет Чаще пожилой, 65 лет
Форма грыжевого Овальная, вдоль паховой Круглая, у наружного
выпячивания связки пахового отверстия
Элементы семенного Медиальнее грыжи Латеральнее грыжи
канатика
Двустороннее поражение Редко Часто
Опускается в мошонку Да Нет
29) Острые нагноительные заболевания легких. Классификация. Определение

понятий деструктивных форм лёгочных заболеваний.
Острые неспецифические гнойно-деструктивные заболевания легких

(объединяют понятия абсцессы и гангрены легких) – тяжелые патологические
состояния, характеризующиеся воспалительной инфильтрацией и последующим
гнойным или гнилостным распадом легочной ткани в результате воздействия
неспецифического инфекционного возбудителя.
Современная классификация острых инфекционных деструкций легких

(Колесников, 1988, Путов, 2000):
1. По морфологическим изменениям:
 Острый гнойный абсцесс
 Острый гангренозный абсцесс (ограниченная гангрена)
 Распространенная гангрена
2. По патогенезу:
 Первичные
 Вторичные
3. Патогенетическая характеристика:
 Бронхогенные:
o Аспирационные
o Постпневмотические
o Обтурационные
 Тромбоэмболические:
o Микробные
o Асептические
 Посттравматические
 Прочего происхождения (в т.ч. при переходе нагноения с других
органов)
4. По этиологии:
 Вызванные аэробной микрофлорой
 Анаэробной микрофлорой
 Другой небактериальной флорой (простейшими, грибами и др.)
 Смешанной микрофлорой (в т.ч. вирусно-бактериальной)
5. По месторасположению:
 Центральные (прикорневые)
 Периферические (кортикальные, субплевральные)
6. По распространенности:
 Абсцессы:
o Единичные
o Множественные
o Односторонние
o Двусторонние
o Диссеминированные
 Гангрены:
o Лобарные
o Субтотальные
o Тотальные
o Двусторонние
7. По тяжести течения:
 Легкой степени тяжести (без ДН, только бронхолегочная
симптоматика)
 Средней степени тяжести (ДН + сепсис)
 Тяжелой степени тяжести (ДН + сепсис + дисфункция органов)
 Крайне тяжелой степени тяжести (септический шок + симптомы
полиорганной недостаточности)
8. По наличию осложнений:
 Пиопневмоторакс или эмпиема плевры
 Кровотечения или кровохарканье
 Сепсис
 Флегмона грудной клетки
 Респираторный дистресс-синдром
 Поражение противоположного легкого
 Гнойный перикардит, медиастенит и др.
 Гнойные метастазы в другие органы.
Острый гнойный абсцесс – это гнойный или гнилостный распад некротических
участков легочной ткани, чаще в пределах 1-2 сегментов с наличием одной или
нескольких полостей деструкции, заполненных гноем и отграниченных от
неповрежденных отделов пиогенной капсулой, окруженной зоной перифокального
воспалительного инфильтрата.
Гангрена легкого – это гнойно-гнилостный некроз значительного участка

легочной ткани (от доли до целого легкого) с формированием секвестров, без
четких признаков отграничения, имеющий тенденцию к дальнейшему быстрому
распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного
с развитием полиорганной недостаточности.
Гангренозный абсцесс (ограниченная гангрена) – это гнойно-гнилостный некроз

участка легочной ткани, но с менее выраженным, чем при гангрене, омертвлением
паренхимы, склонный к отграничению с формированием полости с пристеночными
или свободно лежащими секвестрами легочной ткани.
30)Основные принципы хирургической деонтологии.
Для правильной подготовки больного к операции следует руководствоваться

правилами хирургической деонтологии:
 диагноз заболевания должен сообщать больному только врач или заведующий

отделением в форме, наиболее доступной для больного и понятной ему;
 родственников больного нужно ставить в известность о необходимости
операции, особенно если она сопряжена со значительным риском и опасностью;
 обращение медицинского персонала к больному должно быть максимально
предупредительным и тактичным: следует обращаться к нему по имени и
отчеству, избегая безличного обращения «больной»;
 в присутствии больных все средние медицинские работники должны общаться
друг с другом без излишней фамильярности;
 как правило, у больного, ожидающего операции, восприятие обострено,
поэтому следует избегать резких и недоброжелательных высказываний в его
присутствии. Больной очень чувствителен к взглядам, жестам, настроению,
даже к оттенкам интонации голоса медицинского персонала, поэтому он должен
проявлять сочувствие в искренней форме, что вселяет в больного бодрость и
уверенность в успехе лечения;
 умение, такт, выдержка, терпение и доброжелательность - обязательные
качества любого медицинский персонала, поэтому при выполнении различных
процедур, особенно при оказании экстренной помощи, особенно в палате в
присутствии других больных, медицинская сестра должна действовать
спокойно и уверенно, чтобы не вызвать у окружающих тревоги, беспокойства и
нервозности;
 хранение историй болезни и данных лабораторных инструментальных
исследований должно быть поставлено таким образом, чтобы полностью
исключить доступ к ним больных, родственников или случайных лиц;
 в кругу родных, знакомых медицинский персонал не имеет права разглашать
диагнозы тех больных, которые находятся в отделении, запрещается
информировать посторонних лиц об осложнениях или неудачном течении
послеоперационного периода;
 для отвлечения больного от мыслей о заболевании, медицинский персонал
должен вовлекать его в разговор на темы, далекие от медицины и его болезни.
Медицинский персонал должен следить, чтобы в больничной обстановке

отсутствовали факторы, вызывающие раздражение (излишний шум, устрашающие
плакаты, вывески и т.д.). Необходимо устранять зрительные раздражители:
окровавленную марлю и вату, инструменты или шприцы со следами крови.
Адекватное обезболивание является обязательным во время как операции, так и

перевязок и процедур. Крики и стоны больного, доносящиеся из перевязочной или
процедурного кабинета, оказывают отрицательное воздействие на остальных
больных, находящихся в отделении.
При проведении беседы с больным до операции не следует внушать ему, что это
нечто несущественное. Однако недопустимы запугивание и подробная информация
в случаях со значительным риском вмешательства. Медицинский персонал (врач,
медсестра, фельдшер) должен одинаково правдиво информировать больного о
необходимости и серьезности предстоящей операции.
Следует помочь ему преодолеть страх, связанный с извращенным представлением

об операции, предстоящих болевых ощущениях во время вмешательства и после
него. Методы убеждения и форма разговора с больным должны быть
индивидуальными.
С целью устранения отрицательных эмоций, связанных с пробуждением после

наркоза, следует помещать оперированных больных в послеоперационные палаты
или в реанимационное отделение (после обширных вмешательств). Больных
готовящихся к операции, нужно размещать в палатах с выздоравливающими после
аналогичных вмешательств.
При отказе больного от хирургического вмешательства, особенно если оно

необходимо в срочном порядке, следует подключить к беседе больных,
перенесших подобные операции, что позволяет рассеять страх и недоверие,
связанные с предстоящим вмешательством.
31.Паховые грыжи. Методы пластики паховых грыж. Тактика оперативного вмешательства в

детском возрасте.
Паховая грыжа — патологическое выпячивание брюшины в полость пахового канала. У мужчин

встречаются значительно чаще (риск 27 % у мужчин и 3 % у женщин). Паховый канал представляет
собой полость треугольного сечения, в которой у женщин проходит круглая связка матки, а у
мужчин семенной канатик.
Существует два основных вида паховых грыж, которые различаются по месту выхода из брюшной
полости — прямые и косые.
Косые паховые грыжи разделяют на врожденные и приобретенные.
Врожденные паховые грыжи тесно связаны с процессом опускания яичка. Известно, что
формируется яичко на уровне 2–3 поясничных позвонков,примыкая к первичной почке. Брюшина
покрывает его с 3 сторон. Затем яичко с ростом эмбриона начинает опускаться вниз, следуя так
называемому проводнику (gubernaculum testis). К 4–6-му месяцу внутриутробной жизни оно
лежит уже у внутреннего пахового кольца, на протяжении 7-го месяца проходит паховый канал и
на 9 месяце опускается в мошонку, достигая ее дна к моменту рождения ребенка. Вместе с
яичком и его придатком паховый канал проходит семявыносящий проток, артерии и вены яичка,
образующие артериовенозное сплетение, лимфатические сосуды. К моменту рождения ребенка
проводник яичка атрофируется.Влагалищный отросток брюшины может не облитерироваться, в
этом случае формируется врожденная паховая грыжа. При этом влагалищный отросток
брюшины является грыжевым мешком.
Приобретенная косая паховая грыжа. Образуется под влиянием различных факторов при
полном заращении влагалищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием
париетальной брюшины в области латеральной паховой ямки, которое выходит во внутреннее
паховое кольцо,проходит через весь паховый канал и выходит через наружное паховое кольцо.
Прямая паховая грыжа . Прямой называют такую паховую грыжу, при которой брюшина
выпячивается в области медиальной паховой ямки и проникает в паховый канал через паховый
промежуток, вне семенного канатика. Кукуджанов Н.И. (1969) выделяет следующие виды прямых
паховых грыж:
1. Начинающаяся грыжа, при которой имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового
канала.
2. Интерстициальная паховая грыжа достигает значительных размеров, помещаясь в

основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота.
3. Пахово-мошоночная грыжа, при которой грыжевое выпячивание выходит из пахового канала

через наружное отверстие и спускается в мошонку,располагаясь вне семенного канатика.
Методы пластики паховых грыж
Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала. После удаления
грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край
внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке.
Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов
способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза
наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.
Способ Шоулдайса является модификацией операции Бассини. Суть его заключается в

следующем. После завершения грыжесечения и удаления грыжевого мешка с помощью
непрерывного шва (в оригинале тонкой стальной проволокой) формируют дубликатуру
поперечной фасции.Этой же нитью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной
мышц к пупартовой связке. Затем поверхсеменного канатика сшивают края рассеченного
апоневрозанаружной косой мышцы живота в виде дубликатуры.
Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит
в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней
лобковой связкой (куперова связка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных
сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним
и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию
заканчиваютсозданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способ Лихтенштейна Основной принцип пластики пахового канала —сшивание тканей без
натяжения. После удаления грыжевого мешка на всем протяжении отсепаровывают от
окружающих тканей семенной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку и на одном из ее
концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку
укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным/узловымишвами. Является
способом выбора при рецидивирующих паховых грыжах.
Пластика передней стенки пахового канала
Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над

семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной
мышц живота, а затем отдельными швами —верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы
живота.Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя
таким образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота
Боброва—Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского.Подшивание верхнего лоскута апоневроза

наружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой и поперечной мышцами к паховой
связке над семенным канатиком.
Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Боброва—Жирара и отличается от него

лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и
поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.
Лапароскопический способ :
Интраперитонеальный (устранения паховой грыжи подразумевает установку "заплатки" изнутри

(со стороны брюшной полости).
Экстраперитонеальный способ.
Этапы оперативного вмешательства:
1. создание доступа к грыжевым воротам (путем наложения пневмоперитонеума или введения

газа в предбрюшинную клетчатку);
2. мобилизация брюшины с грыжевым мешком внутрь брюшной полости;
3. закрытие грыжевых ворот проленовой стенкой;
4. перитонизация сетки, ревизия брюшной полости
(для интраперитонеальной методики).

Тактика оперативного вмешательства в детском возрасте.
Ущемленные паховые грыжи у детей
Из всех грыж передней брюшной стенки у детей наиболее часто ущемляются паховые грыжи. При
этом самостоятельное вправление наблюдается у них чаще, чем у взрослых, что объясняется
большей эластичностью тканей детского организма. Омертвение ущемленного грыжевого
содержимого отмечается у детей в более поздние сроки по сравнению с наступлением некроза
ущемленных органов у взрослых. И все же тактика хирурга не изменяется. Нельзя рассчитывать на
самостоятельное вправление, если после ущемления прошло более 12 часов. В этих случаях
показана немедленная операция.
Операции при неущемленных паховых грыжах у детей
С. И. Спасокукоцкий считал, что при паховых грыжах у детей можно ограничиться наложением
швов на ножки наружного отверстия пахового канала после простой перевязки грыжевого мешка.
В дальнейшем операции у детей стали проводиться в основном без рассечения апоневроза
наружной косой мышцы живота (операции Краснобаева).
Операция по Краснобаеву без рассечения апоневроза наружной косой мышцы проводится по

следующему плану. Делают кожный разрез длиной до 6 см выше паховой связки и параллельно
ей. Рыхлую клетчатку, покрывающую апоневроз наружной косой мышцы, сдвигают тупым путем,
чтобы обнажить переход апоневроза на паховую связку и ножки поверхностного пахового кольца.
После выделения, перевязки и отсечения грыжевого мешка накладывают шелковый шов на ножки
поверхностного пахового кольца. На образовавшуюся складку апоневроза наружной косой
мышцы накладывают 2—3 узловатых шва, которые суживают и укрепляют переднюю стенку
пахового канала.
С. Д. Терновский рекомендует у маленьких детей для большего удобства при после

операционном уходе проводить кожный разрез несколько выше, чем принято у взрослых. Более
высокий разрез кожи не мешает дальнейшему ходу операции, так как кожа у маленьких детей
подвижна и легко смещается крючками.
Операции с рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота
Вопрос о необходимости рассечения апоневроза решается хирургом в зависимости от величины

грыжи и возраста ребенка. У детей старше 8—10 лет рассечение апоневроза дает возможность
провести операцию с удвоением апоневроза и высокой перевязкой грыжевого мешка.
Применимы и обоснованы способы пластики пахового канала по Мартынову и в некоторых
случаях при высоком паховом промежутке по Жирару — Боброву — Спасокукоцкому.
32.Острый и хронический абсцесс лёгкого. Классификация. Клиника, дифференциальная

диагностика. Современные методы диагностики абсцесса лёгкого.
Острый абсцесс легкого делят: по морфологическим изменения на
1)Острый гнойный абсцесс – это гнойный или гнилостный распад некротических участков
легочной ткани, чаще в пределах 1-2 сегментов с наличием 1 или 2 полостей деструкции,
заполненный гноем и отграниченных от неповрежденных отделов пиогенной капсулой,
окруженной зоной перифокального воспалительного инфильтрата.
2)Острый гангренозный абсцесс (ограниченная гангрена) – по сути, это гангрена в капсуле. Этот
процесс отграничен перифокальным воспалением. Немного гноя. Полость заполнена
секвестрами. Тяжелое состояние больного.
3)Распространенная гангрена – гнойно-гнилостный некроз участка легочной ткани (доли до целого

легкого) с формированием секвестров (участков ткани, бесформенные), без четких признаков
ограничения, имеющий тенденцию к дальнейшему быстрому распространению и проявляющийся
крайне тяжелым общим состоянием больного с развитием полиорганной недостаточности.
Абсцесс – исход пневмонии. Абсцедирующая пневмония – это пневмония, прежде всего. Но

отличие от обычной пневмонии в том, что на фоне инфильтрации есть мелкие деструктивные
полости или формирование множественных очагов просветления на фоне интенсивного
затемнения, что характерно для абсцесса.
1) По характеру течению (и в какой-то мере по временным критериям):
- острый;
- деструктивный процесс с подострым (затяжным) течением;
- хронический абсцесс легких (хроническое течение гангрены
невозможно), в котором выделяют фазу обострения и фазу ремиссии.
2) По клинико-морфологической форме:
- острый абсцесс без секвестрации,
- острый абсцесс с секвестрацией («гангренозный абсцесс»).
3) По этиологии:
- деструктивные процессы, вызванные аэробной и (или) условно анаэробной флорой;
- деструктивные процессы, вызванные облигатной анаэробной флорой;
- деструктивные процессы, вызванные смешанной аэробно-анаэробной флорой;
- деструктивные процессы, вызванные небактериальными возбудителями (грибы, простейшие и

т.д.).
4) По механизму инфицирования:
- бронхогенные (аспирационные, ингаляционный, постпневмонические, обтурационные)
- гематогенные (тромбоэмболические постинфарктные, септикопиемические);
- травматические;
- из пограничных тканей и органов, т.е. связанные с непосредственным переходом нагноений с

соседних органов (контактный, лимфогенный)
5) По распространенности процесса:
- одиночные,
- множественные, в том числе одно- и двусторонние.
6) По расположению:
- периферические,
- центральные.
7) По тяжести течения (по Шойхету Я.Н., 2002):
- легкая степень: бронхолегочная симптоматика без признаков дыхательной недостаточности;
- средней тяжести: бронхолегочная симптоматика с дыхательной недостаточностью; сочетание

бронхолегочной симптоматики,дыхательной недостаточности и сепсиса (системной
воспалительной реакции на инфекционный агент);
- тяжелое течение: сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности и

тяжелого сепсиса, сопровождающегося дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией;
- крайне тяжелое: септический шок, сохраняющийся несмотря на адекватную инфузионную

терапию; синдром полиорганной недостаточности.
8) По наличию осложнений:- неосложненные,- осложненные.
К осложнениям следует относить:- пиоторакс (эмпиему);- пиопневмоторакс;- пневмоторакс;-

флегмону грудной стенки;- плевроторакальный свищ;- аспирация гнойного отделяемого в
здоровое легкое;- пневмония, абсцесс или гангрена с контралатеральной стороны;- легочное
кровотечение;- бактериемический шок; - респираторный дистресс-синдром;- сепсис,
септикопиемия;- прогрессирование заболевания в виде поражения противоположнойстороны
при первично одностороннем процессе;- прочие осложнения: токсический миокардит, гнойный
перикардит,острая сердечная недостаточность, гломерулонефрит с остройпочечной
недостаточностью, гепатит, ДВС-синдром; синдром полиорганной недостаточности.
9) Типы абсцедирования (по И.С. Колесникову, 1988):
1-й тип характеризуется поначалу благоприятной динамикой пневмонического процесса, после

чего вновь возникает ухудшение состояния, повышение температуры, усиление болей в грудной
клетке с последующим выделением гнойной мокроты. Абсцесс при этомформируется через 12-20
дней после начала пневмонии;
2-й тип характеризуется симптомами затянувшейся пневмонии и безуспешностью проводимого

лечения: температура тела держится на высоких цифрах, постепенно появляется и увеличивается
количествогнойной мокроты. Формирование легочного гнойника происходит в течение 20-30
дней от начала пневмонии;
3-й тип характеризуется быстротой развития гнойно-деструктивного процесса в легком, когда у

больных уже с первых дней заболевания отмечается выделение гнойной, нередко зловонной
мокроты, не характерной для типичной пневмонии.
Клиника абсцесса:
-Температура. Когда воспалительный процесс развивается – субфебрильная Т. Высокая
температура, как и лейкоцитоз говорят о генерализации процесса. Гектическая температура
(субфебрилитет днем, а ночью пик до 40, озноб и т.п, а потом опять падение) – важнейшее
внимание. Это говорит о формировании гнойного очага – выброс токсинов строго по времени.
Абсцесс созрел, ему нужен выход. Здесь важно, как пойдет процесс. На периферии – поражение
висцеральной плевры и в плевру. В центре – ищет бронх. Нашел бронх – идет критическая точка –
кашель. Это все зависит от рефлексогенной зоны но и от содержимого, которое хочет прорваться.
Если гной в большом количестве – опорожнение очага. Появление большого количества
зловонного содержимого. Важно помнить: внезапное появление большого количества гноя –
опорожнился очаг. Лучше брать непосредственно из бронхов мокроту.
После этого, может не быть гноя – прекращение гноя. Если сухой кашель – нечему выходить или
раздражающий объект (опухоль и т.п.). Если опорожнился очаг – температура снижается. Момент
опорожнения снимает гектическую температуру.
-Одышка – обусловлена не только снижением объема легочной ткани, но и токсической реакцией.

Одышка нарастает параллельно изменению функции: если процесс идет параллельно,
включаются компоненты компенсации другого легкого. Одышка – при выпадении большого
количества ткани. Здесь одышка нарастает постепенно и пропорционально выведенному объему
легочной ткани. При гангрене – БУДЕТ и за счет токсического компонента.
-Боль в грудной клетки. Болевые рецепторы ТОЛЬКО на висцеральной плевре. Боли – значит,
попадание процесса на плевру.
-На рентгене – горизонтальный уровень виден.
В течение острого абсцесса 3 течения:
1. Регрессирующее – абсцесс опорожнился и т.п.
2. Не прогрессирующее – ни туда, ни сюда. Плохо опорожняется, но есть связь с внешним миром.
3. Не прогрессирующее – для гангренозного характерно. Гангрена опорожнилась, но секвестр

может закупорить. Вновь может быть гектическая температура и т.п.
4. Осложненная – для любого течения абсцесса.
Основные признаки формирования хронического абсцесса:
1. Недостаточный дренаж бронха.
2. Секвестры в полости абсцесса.
3. Повышенное давление в полости абсцесса.
4. Образование плевральных сращений, препятствующие спаданию и облитерации полости
5. Эпителизация полости из устьев дренирующих бронхов.
Исходы:
1. Полное выздоровление – полость спадает, восстановление ткани, нет нарушения функции.
2. Клиническое выздоровление – ткань не восстанавливается.
3. Хронизация процесса – хронический абсцесс.
4. Летальный исход – к гангренозному процессу.
Дифференцировка с полостными заболеваниями:
- Туберкулез.
- Периферический рак (полостная форма). По абсцессу течет, как воспалительный процесс (см.
клинику выше), но все это сопровождается вязким течением (нет остроты воспаления), больной
вялый. Больной откашлял, но лучше не становится, мокроты не много, она – гнойная, но ее не
много. Очень вязкое течение. На Р-грамме – перифокальная зона треугольной формы
(ателектатический симптом), а бронх может быть закрыт опухолью. Стенки рваные, неровные (при
абсцессе – ровные) и небольшое количество гноя. Расширение средостения. Без КТ не поставить
диагноз.
-Нагноившиеся кисты. Кисты не имеют перифокальной зоны (выделения за счет внутренней

капсулы).
- Междолевые осумкованные абсцессы
Современные методы диагностики абсцесса лёгкого:
1. Рентгенограмма в прямой и боковой проекции.
2. Томограмма – определить, что полость из себя представляет и посмотреть средостения.
Абсцесс на рентгенограмме: тонкостенная капсула, перифокальное воспаление и уровень (при 2

фазе).
На КТ – полость с горизонтальным уровнем, инфильтрация и т.п.
33. Тактика лечения гнойного перитонита. Предоперационная подготовка, операция,

послеоперационное ведение больного.
Перитонит – воспаление брюшины, возникающее вследствие воздействия на нее инфекции,

механических или химических факторов.
Тактика лечения гнойного перитонита складывается из 3 этапов:
1)Предоперационная подготовка. Правило 3 катетеров – катетер центральной вены (2 часа – 2

литра инфузионной терапии), катетеров мочевого пузыря и зонд в желудок (препятствие рвоте)
2)Операция. Этапы выполнения операции:

-Рациональный доступ – срединная лапаротомия, чтобы можно было увидеть любой орган,
удалить и выполнить санацию.
-Удаление патологического содержимого. С помощью электроотсоса (быстро и без болезненно).
-Ликвидация источника перитонита: если аппендицит – удаляем его и т.п.
-Санация брюшной полости. Раньше в БП заливали антисептики (фурацилин или водный

хлоргексидин). Полощится в петлях кишечника, чтобы смыть фибрин и токсины и потом с
жидкостью увести воды. Сейчас от этого отказались. Сейчас – стерильный физраствор заливают, и
удаляем все. Промываем до чистых промывных вод.
- Дренирование брюшной полости, чтобы жидкость в послеоперационном периоде не оставалась

в брюшной полости. Ставятся в самые низкие места, где жидкость может скапливаться. Число
дренажей зависит от выраженности процесса.
-Ушивание брюшной стенки. варианты: ассистент запихивает пели кишечника, а хирург их

ушивает. Это не очень хорошо, так как давление на диафрагму, стенку и т.п из-за того, что петли
все еще раздутые. Второй способ – опорожнение петель кишечника назоинтестинальным зондом.
Способы завершения операции – ушивание передней брюшной стенки.
При низкой степени бактериальной контаминации брюшной полости и при сроках развития
заболевания не более 6 часов – без дренирования – закрытый способ.
Полузакрытый – с дренированием .
Полуоткрытый. Применяется тогда, когда мы за одну операцию не можем все отмыть (к

примеру, каловый перитонит). Нити фибрина, токсин тяжело отходит. Надо такого больного еще
«помыть» тщательнее. Надо улучшить самочувствие больного. Убираем патологический источник
перитонита, содержимое, промываем насколько возможно. Переводим в реанимацию, улучшаем
состояние 2 дня. Потом – с помощью стерильного физраствора опять промываем. Чтобы не
зашивать постоянно рану, надо временно закрыть рану: аппарат на спицах, молнии (фиксация на
лейкопластыре и т.п), или на шнурках.
Открытый способ – когда рана не зашивается, края раны не сводятся. Это бывает при дефекте
БП, множественных абсцессах БП. Лапаростомия – открытый способ. Суть: после санации петли
кишечника закрываем стерильной целлофановой пленкой с отверстиями или т.п. Рана ведется
открыто. Одним из показаний является анаэробная инфекция.
3)Послеоперационное лечение. Больной укладывается с приподнятым головным концом на 40-50

см. больному легче дышать, диафрагме проще работать. Во-вторых, жидкость стекает вниз, в
малом тазу минимальная всасывающая способность (не будет всасывания и интоксикации).
Потом – обезболивание адекватное. Эпидуральная анестезия – 3 раза в день местный анестетик в

эпидуральное пространство.
Антибиотики. Обычно – комбинация 2 АБ: цефалоспорины 3-4 поколения и препаратами с

анаэробным эффектом (метронидазол). К примеру: цефтриаксон плюс метронидазол. Если
поступает с тяжелым сепсисом или шоком септическим – сразу препараты резерва
(карбопенемы).
Борьба с интоксикацией. Если почки работают (нет анурии) – стимуляция естественных

механизмов детоксикации с помощью своих почек (форсированный диурез). Этот метод из 3
этапов: насыщение жидкостью для восстановления ОЦК, потом – эуфиллин для улучшения
кровотока в почках, а потом – мочегонные. Потом опять насыщение и т.п (может в сутки до 5-6
литров быть). Если почки не работают – экстракорпоральные методы детоксикации. Разные
методики: использование фильтров (гемодиализ или гемофильтрация), или сорбенты
(гемосорбция, плазмосорбция). Если стоит зонд через нос – вводить сорбенты в зонд.
Инфузионная терапия – минимум 40 мл на 1 кг массы тела в сутки.
Улучшение реологических свойств крови – реополиглюкин, гепарин по 5 тыс. ед. 4 р/день п/к либо
низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, клексан) 1 раз в сутки п/к.
Парентеральное питание. Кишечник 3 дня после операции не работает. Введение отдельно

глюкозы, белка, жировых эмульсий и т.п. либо, комплексное питание – кабивен центральный.
Энтеральное питание при сепсисе: пища дается в жидкой измельченной форме (бульоны, жидкие
каши). Удобно употребление сбалансированных смесей для энтерального питания.
Трансфузионная терапия – переливание компонентов крови. Снижение эритроцитарной массы –

гемоглобин менее 70.
Профилактика стрессовых гастродуоденальных язв – омепразол вв капельно 2 раза в сутки по 40

мг в течение 3-7 дней.
Иммуннокоррекция. Гипериммунная плазма, лейкоцитарная взвесь, препараты

иммунноглобулинов (Пентаглобин).
34.Бедренные грыжи. Клиника, диагностика. Методы оперативного лечения.
Между паховой связкой и костями таза расположено пространство, которое разделяется

подвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны — мышечную и сосудистую. В мышечной
лакуне находятся подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, в сосудистой лакуне —
бедренная артерия и бедренная вена. Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется
промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом
Пирогова—Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом, через которое
выходит бедренная грыжа. В нормальных условиях бедренный канал не существует. Он
образуется лишь при формировании бедренной грыжи.
Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной грыжи является

выпячивание полусферической формы в медиальной части верхней трети бедра, тотчас ниже
паховой связки. В редких случаях грыжевое выпячивание поднимается кверху, располагаясь над
паховой связкой. У большинства больных грыжи являются вправимыми. Невправимые грыжи из-
за небольших размеров наблюдаются редко. При той и другой форме грыж отмечается
положительный симптом кашлевого толчка, несколько ослабленный при невправимой грыже. Для
определения содержимого грыжевого мешка проводится ультразвуковое сканирование
грыжевого выпячивания, ирригоскопия, УЗИ мочевого пузыря и малого таза.
Дифференциальная диагностика(для себя) Бедренную грыжу прежде всего следует

дифференцировать от паховой. Если грыжевое выпячивание располагается ниже паховой связки,
следует думать о бедренной грыже. За невправимую бедренную грыжу могут быть приняты
липомы, располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. В отличие от грыжи
липома имеет дольчатое строение, что можно определить пальпаторно, и не связана с наружным
отверстием бедренного канала. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Симулировать
бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области бедренного треугольника
(хронический лимфаденит, метастазы опухоли).
Бедренную грыжу необходимо дифференцировать от варикозного узла большой подкожной вены

у места ее впадения в бедренную вену. Обычно варикозный узел сочетается с варикозным
расширением подкожных вен голени и бедра. Он легко спадается при пальпации и быстро
восстанавливает свою форму после отнятия пальца.
Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть
обусловлено распространением натечного туберкулезного абсцесса по ходу подвздошно-
поясничной мышцы на бедро при специфическом поражении поясничного отдела позвоночника.
При надавливании натечный абсцесс, так же как и грыжа, уменьшается в размерах, но при этом не
выявляется симптом кашлевого толчка. В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно
определить симптом флюктуации, а также выявить при пальпации болезненные точки в области
остистых отростков пораженного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза необходимо
произвести рентгенологическое исследование позвоночника.
Лечение. Применяют несколько видов герниопластики.
Способ Бассини. Разрез делают параллельно и ниже паховой связки над грыжевым
выпячиванием. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка сшивают 3 — 4 швами паховую
и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной
вены в бедренную вену. Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала,
сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию.
Способ Руджи—Парлавеччио выполняют из пахового доступа. После вскрытия пахового канала и

рассечения поперечной фасции, отодвигая в проксимальном направлении предбрюшинную
клетчатку, выделяют грыжевой мешок, выводя его из бедренного канала и выполняя грыже-
сечение по обычной методике. Грыжевые ворота закрывают, подшивая внутреннюю косую и
поперечные мышцы вместе с поперечной фасцией к верхней лобковой и паховой связкам.
Пластику передней стенки пахового канала производят с помощью дубликатуры апоневроза на-
ружной косой мышцы живота.
Профилактика развития бедренной грыжи состоит в укреплении мышц передней брюшной

стенки, ограничении физических нагрузок, ношение бандажа в течение беременности,
правильном питании
35.Этиопатогенез острых и хронических нагноительных заболеваний лёгких. Формы течения
острого абсцесса и гангрены лёгкого.
Этиология острых и хронических нагноительных заболеваний лёгких:
Чаще всего вызываются стафилококком, грамотрицательной микробной флорой и

неклостридиальными формами анаэробной инфекции; фузоспириллярная флора, считавшаяся
ранее ведущей в этиологии гангренозных процессов в легких, играет второстепенную роль. Среди
штаммов стафилококка при острых нагноениях легких наиболее часто обнаруживают
гемолитический и золотистый стафилококк, а из грамотрицательной флоры — Klebsiella, E.Coli,
Proteus, Pseudomonas aerugenosa. Из анаэробных микроорганизмов нередко обнаруживаются
Bacteroids melaningenicus, Bac. Fragilis, Fusobacterium nuсleatum. Обнаружение и идентификация
анаэробной флоры представляет значительные трудности, требуют специального оборудования и
высокой квалификации бактериолога. Материал для исследования должен быть взят в
безвоздушной среде. Лучшим субстратом для этой цели является гной из очагов нагноения.
Патогенез острых и хронических нагноительных заболеваний лёгких:
Основные пути проникновения микрофлоры в легочную ткань:
— бронхогенный:
— аспирационный (микроаспирация секрета ротоглотки, аспирация большого количества

содержимого верхних дыхательных путей и/или желудка);
— ингаляционный (вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы);
• гематогенный (при сепсисе);
• травматический (непроникающая и проникающая травма грудной клетки);
• из соседних органов и тканей:
— контактный;
— лимфогенный.
Кроме того, абсцесс легкого может развиваться в случае присоединения вторичной инфекции на
фоне:
• обтурации бронха (инородным телом или опухолью);
• тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
Однако во всех случаях возникновение заболевания определяется сочетанием и

взаимодействием трех факторов:
1. Острым инфекционным воспалительным процессом в легочной паренхиме;
2. Нарушениями кровоснабжения и некрозом легочной ткани;
3. Нарушениями проходимости бронхов в зоне воспаления и некроза.

По современной классификации, выделяют:
По морфологическим изменениям.
-Острый гнойный абсцесс – это гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной
ткани, чаще в пределах 1-2 сегментов с наличием 1 или 2 полостей деструкции, заполненный
гноем и отграниченных от неповрежденных отделов пиогенной капсулой, окруженной зоной
перифокального воспалительного инфильтрата.
-Острый гангренозный абсцесс (ограниченная гангрена) – по сути, это гангрена в капсуле. Этот
процесс отграничен перифокальным воспалением. Немного гноя. Полость заполнена
секвестрами. Тяжелое состояние больного.
-Распространенная гангрена – гнойно-гнилостный некроз участка легочной ткани (доли до целого

легкого) с формированием секвестров (участков ткани, бесформенные), без четких признаков
ограничения, имеющий тенденцию к дальнейшему быстрому распространению и проявляющийся
крайне тяжелым общим состоянием больного с развитием полиорганной недостаточности.
Абсцесс – исход пневмонии. Абсцедирующая пневмония – это пневмония, прежде всего. Но

отличие от обычной пневмонии в том, что на фоне инфильтрации есть мелкие деструктивные
полости или формирование множественных очагов просветления на фоне интенсивного
затемнения, что характерно для абсцесса.
Патогенетическая характеристика:
1. Бронхогенные – абсцессы, которые происходят через проникновение воспаления в

бронхиальное дерево.
Постпневмонический абсцесс.
Аспирационный – заброс кислого желудочного содержимого в бронхиальное дерево. Этот вид

сразу переходит на терминальную цепочку патогенеза: ожог слизистой бронха и некроз – хорошая
среда для микроорганизма. Это грех желудка. На 2-3 день пневмония, к 5 суткам – абсцесс.
Обтурационный – попадание инородных тел в дыхательные пути. Это когда вдыхается какая-то
частица и проходит по бронхиальному дереву. При попадании инородного тела в бронхи, идет
рефлекс изгнания инородного тела. При обтурации может быть ателектаз. Инородное тело может
пролежать долгое время бессимптомно. Постоянные пневмонии в одном месте могут послужить
звоночком наличия инородного тела.
2. Тромбоэмболические. Разница с обтурацией в том, что при обтурации первичен ателектаз, а

при тромбоэмболии – снижение кровотока.
3. Посттравматическая. Разрыв бронха, размозжение ткани, сообщение с бронхиальным деревом

и т.п. несет инфекционный компонент. Наличие крови надо ликвидировать.
4. Прочего прохождения
Факторы нагноительных заболеваний лёгких: (для себя)

1. Снижение иммунитета. Он заключается в общих и местных реакциях. Общие – алкоголизм,
наркомания, наркоз. Местные – хронические болезни легких. Это всегда опасная зона.
2. Флора, но не всякая. Приоритет – грам- флора. Антибиотикорезистентность. Если собираемся

лечить конкретную инфекцию, надо знать возбудителя и выявить его чувствительность к АБ. Эти
микробы объединяются в «банды» - по одиночке не работают. Это микстность флоры.
Необходимо делать посев, чтобы определить возбудителей. вирусы, прежде всего, действуют на
сосуды и через сосуды. Последующие разрушения несут на себе бактерии, следовательно, НЕ
НАДО глушить вирусную инфекцию АБ. ВЫВЕДЕНИЕ – основа лечения с экссудацией. А потом уже
медикаментозное лечение.
3. Выведение. Обычно при воспалении – защитная реакция это экссудация. При любом
воспалении накопление мокроты в легких. Обязательно нужно провести лечение для выведения
мокроты. Если этого не сделать, все остальные действия будут безрезультатны. Нарушение
дренажной функции легких.
4. Нарушения кровоснабжения. Тромбоэмболический синдром – инфаркт легкого.
36. Зоб. Классификация. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика.

Зоб- какое либо увеличение ЩЖ независимо от ее функционального состояния, морфологич
изменений и причин.
Классификация зоба:
Степени по Николаеву:
0 степень - ЩЖ не видна и не пальпируется
I степень - ЩЖ не видна, но пальпируется и виден при глотании перешеек
II степень - ЩЖ видна при глотании и пальпируется, форма шеи не изменена
III степень - ЩЖ видна, изменяет контур шеи (“толстая шея”)
IV степень - большой зоб, нарушающий конфигурацию шеи
V степень - зоб огромных размеров, сдавление трахеи и пищевода.
2. По происхождению зоба:
• эндемический - заболевание, вызванное недостатком йода в окружающей среде
• спорадический - генетический или приобретённый дефект образования и секреции тиреоидных

гормонов, приводящий к пролиферации тиреоцитов
3. По морфологической форме зоба: • диффузный; • узловой; - 1 узел • многоузловой •

смешанный.
4. По функциональному состоянию железы: • эутиреоидное; • гипотиреоидное; •

гипертиреоидное (тиреотоксический зоб).
5. По локализации зоба: • Обычно расположенный • Частично загрудинный • Кольцевой •
Дистопироваший зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли
щитовидной железы
3.диффузный токсический зоб (болезнь грейвса,Базедова болезнь)- органоспецифическое

аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением
продукции тиреоидных гормонов, как правило диффузно увеличенной ЩЖ с последующим
нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь
сердечно-сосудистой и нервной системы
А) по форме:
Субклинический (лёгкого течения) – на основании данных гормонального исследования при

стертой клинической картине (↓ТТГ, Т3 и Т4 в норме)
❑Манифестный (средней тяжести) – развернутая клиническая картина (↓ТТГ, ↑Т3 и Т4)

❑Осложненный (тяжелого течения) – осложнения (мерцательная аритмия, сердечная
недостаточность, тиреогенная относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические
изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела)
Патогенез ДТЗ
❑Наследственная предрасположенность по системе HLA (HLA B8, HLA DR3)
❑Количественная и функциональная неполноценность Т лимфоцитов супрессоров,

контролирующих адекватность иммунного ответа
❑Факторы внешней среды (стресс, инфекция, инсоляция и др.)
❑Образование вследствие спонтанной мутации «запрещенных» клонов Т-лимфоцитов,

направленных против собственной ЩЖ (непосредственное цитотоксическое действие или через
Влимфоциты, продуцирующие тиреостимулирующие иммуноглобулины, связывающиеся с
рецепторами к ТТГ)
❑Стимуляция рецепторов к ТТГ усиливает синтез и секрецию ТГ с развитием клинической картины

тиреотоксикоза, гиперплазию ЩЖ
КЛИНИКА:
➢Возбудимость, раздражительность
➢Нарушение концентрации внимания, бессонница,ломкость ногтей,бессоница
➢Тахикардия, аритмия
➢АГ
➢Плохая переносимость тепла ,Тремор рук и всего тела ,Потеря веса ,Повышение аппетита
➢Частый жидкий стул, диарея ➢Утомляемость, мышечная слабость ➢Увеличение ЩЖ
➢Повышенная потливость, кожа горячая, влажная ➢Менструальные расстройства, бесплодие
➢Периодический паралич
Глазные симптомы:
Грефе – отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх
➢Кохера – отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз
➢Мебиуса – слабость конвергенции (потеря способности фиксировать взгляд на близком

расстоянии)
➢Дальримпля – расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужной
оболочкой и верхним веком
➢Штельвага – редкое моргание
➢Жоффруа – отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх
➢Розенбаха – мелкий тремор век закрытых глаз
ДИАГНОСТИКА:
➢↑ св. Т4, св. Т3, ↓ ТТГ – синдром тиреотосикоза
➢↑ АТ ТПО, АТ ТГ, АТ к рецепторам ТТГ ➢Сцинтиграфия щитовидной железы с Тс 99 или I 131 –

ранний повышенный захват радиофармпрепарата (возможно выявление атипичной локализации
зоба, загрудинного зоба, дифференциальная диагностика с функциональной автономией узлов)
➢УЗИ щитовидной железы: увеличение объема (> 18 мл для женщин и >25 мл для мужчин),
диффузное снижение эхогенности – признаки аутоиммунного процесса
Медикаментозная терапия ДТЗ
• Тиреостатики: тиамазол с дозы 30 – 40 мг/сутки (режим малых доз – 15 – 20 мг/сутки),

пропилтиоурацил с дозы 200 – 400 мг/сутки, с последующим переходом на поддерживающие
дозы 5 – 10 мг/сутки тиамазола до 1 – 1,5 лет принцип «блокируй и замещай» – подключение 25 –
50 мг Lтироксина при достижении медикаментозного эутиреоза контроль лейкоцитов крови 1 раз
в неделю
• β-блокаторы (неселективные: анаприллин 80 – 120 мг в сутки с последующим снижением дозы

под контролем ЧСС, при ХСН преимущественно кардиоселективные – бисопролол, беталок ЗОК)
• Седативные (препараты валерианы, препараты фенобарбитала: корвалол, валокордин)
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:
узловой и смешанный зоб-гемитиреоидэктомия — это хирургическое вмешательство,

направленное на удаление одной доли щитовидной железы.
многоузловой или смешанный-субтотальная резекция ЩЖ.
УЗЛОВОЙ ЗОб(эутиреоидный) - любое очаговое образование, выявленное при пальпации или

методами инструментальной диагностики.
включает следующие нозологические формы: коллоидный зоб (узловой нетоксический,

многоузловой нетокси.rеский, узловой токсl4ческий, многоузловой токсический), кисты;
доброкачественные эпителиальные опухоли (аденомы), злокачественные эпительальные
опухоли..
Этиоология: неизвестна. Дефицит йода
37. Пупочные грыжи. Клиника, диагностика. Методы

оперативного лечения. Особенности лечения пупочных грыж в
детском возрасте.
Грыжа-выпячивание органа или его части покрытой париетальной частью брюшины через
естественные или искусственные отверстия в анатомических образованиях под
кожу,межклеточныое пространство или во внутренние карманы и полости.
Состоит из:
Грыжевые ворота-отверстие через котороые проходит грыжевое выпячивание
Грыжевой мешок-париетальная часть брюшины которая выпячивается через грыдевые ворота. В

ней выделяют: шейку,тело,дно
Грыжевое содержимое- органы или части которые переходят в полость грыжевого
мешка(кишки,сальник)
Этиология:
Способствующие общие факторы: - конституция; - пол; - возраст.
Способствующие местные факторы:
а) наличие слабых мест брюшной стенки (зона пахового канала, зона овальной ямки на бедре,
б) наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке;
в) запоры;
г) метеоризм при колите, постоянный кашель при эмфиземе легких, натужный крик, повторные
трудные роды, растяжение брюшной стенки при асците;
д) физическая нагрузка;
е) травмы брюшной стенки с повреждением нервных стволов или перерезка их при операции с
последующей атрофией мышц.
Производящий фактор: повышение внутрибрюшного давления.
Основное условие для возникновения грыж: длительное несоответствие между силой

внутрибрюшного давления и сопротивлением ему отдельных участков брюшной стенки.
Пупочной грьшсей называют выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной
стенки в области пупка. Встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.
КЛИНИКА:Ч аще это боль небольшой интенсивности, без строгой локализации, а подчас
отраженная в подложечную область,
Боль усиливается при физической нагрузке, кашле, запорах, метеоризме. Боль не

пропорциональна размерам грыжевого выпячивания, она сильнее в периоде начальных грыж.
При наличии в мешке мочевого пузыря возникают дизурические расстройства.
Объективно:
a. припухлость в характерном для локализации грыж месте брюшной стенки;
b. быстрая и легкая изменчивость очертаний этой припухлости (вправлениегрыжевого

содержимого в брюшную полость);
c. наличие на месте вправленого выпячивания дефекта в мышечноапоневротически-фасциальных

слоях брюшной стенки (грыжевые ворота);
d. наличие феномена "кашлевого толчка", ощущаемого пальцем введеным в дефект брюшной

стенки или канал грыжи
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРЫЖ.(ПРОСТО ПОЧИТАТЬ ЧТОБЫ ЗНАТЬ)

1. От наружных грыж необходимо отличать закрытую эвентрацию: выхождение внутренних органов, не
покрытых брюшиной, под кожу (выпадение внутренностей через рану передней брюшной стенки наружу
называется открытой эвентрацией);
2. Липому - доброкачественную жировую опухоль, которя характеризуется подвижностью, мягко-

эластичной консистенцией, безболезненностью, отсуствием связи с окружающими тканями;
3. От пахово-мошоночных грыж - варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), которое

проявляется неприятными ощущениями и тянущими болями в яичках и паховых областях, усиливающихся
при половом возбуждении и физической нагрузке, увеличением соответствующей половины мошонки.
Пальпаторно в мошонке определяются гроздьеподобные образования (расширенные венозные узлы),
которые при надавливании спадаются;
4. Гидроцеле (водянка оболочек яичка), которое проявляется мягкоэластичным грушевидным увеличением

соответствующей половины мошонки верхушкой обращенной к наружному отверстию пахового канала,
иногда проникающим в него. Может определяться симптом флюктуации. Яичко обычно не прощупывается.
При оттеснении образования книзу определяется свободное наружное паховое кольцо, что отличает
гидроцеле от грыжи. Кроме этого образование не вправляется в брюшную полость, при перкуссии издает
тупой звук и просвечивается при диафаноскопии (осмотр в проходящем свете);
Способ Мэйо. Производят 2 поперечных разреза, окаймляющих грыжевое выпячивание и пупок. У

шейки грыжевого мешка апоневроз отсепаровывают от подкожной клетчатки по окружности на 5-
6 см. Вскрывают и иссекают грыжевой мешок вместе с лоскутом кожи И подкожной клетчаткой.
Дефект в апоневрозе ушивают В поперочном направлении с формированием дупликатуры
Способ сапежко: разрез кожи по срединной линии живота.Отсепаровка кожных лоскутов вправо и
влево до поялвения грыжевых ворот. Выделение грыжевого мешка. Расечение грыжевых ворот по
зонду вверх и вниз по белой линии живота. Обработка и удаление грыжевого мешка. Подшивание
правого края апоневроза к левому с внутренней стороны. Фиксация свободного левого края
апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота (этим достигается
апоневротическое удвоение брюшной стенки в пролдольном направлении)
У ДЕТЕЙ!
Клиника: выпячивание окргулой или овальной форомой разных размеров. В спокойном

состоянии лежа легко вправляется в брюшную полость, тогда хорошо прощупывается незамкнутое
пупочное кольцо.
Лечение: самоизлечение происходит обычно к 2-3 годам в 60%.
Укреплению мышц передней брюшной стенки и закрытию расширенного пупочного кольца

способствует ежедневный масаж и гимнастика проводимая родителями с 1 мес.жизни.
Укладывание ребенка на живот за 15-20мин до кормления споссобствует повышениб общего

тонуса и развитию мышц,в том числе и брюшного пресса.
После года продолжают комплекс упражнений ЛФК, рекомендуют плавание.
Оперативно-грыжесечение и пластика пупочного кольца показана после 5 лет.
Если пупочное кольцо имеет плотный фиброзный край и не закрывается несмотря на

консервативное лечение,то операцию можно выполнить пораньше.
38. Общие принципы консервативного лечения гнойно-деструктивных
процессов в лёгких. Показания и противопоказания к пункции и
дренированию гнойных очагов в легких.
Гнойно-деструктивные заболевания легких-объединяют понятия абцессы и гангрены легких которые
представляют собой тяжелые патологические состояния, характеризующееся воспалительной
инфильтрацией и последующим гнойным или нилостным распадом легочной ткани в результате
воздействия так называемого неспецифического инфекционного возбудителя.
1. Острый гнойный абсцесс – это гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани,
чаще в пределах 1-2 сегментов с наличием 1 или 2 полостей деструкции, заполненный гноем и
отграниченных от неповрежденных отделов пиогенной капсулой, окруженной зоной перифокального
2. острый гангренозный абцесс(ограниченная гангрена)- по сути, это гангрена в капсуле. Этот процесс
отграничен перифокальным воспалением. Немного гноя. Полость заполнена секвестрами. Тяжелое
состояние больного.
3. Распространенная гангрена-гнойно-гнилостный некроз участка легочной ткани (доли до целого легкого) с

формированием секвестров (участков ткани, бесформенные), без четких признаков ограничения, имеющий
тенденцию к дальнейшему быстрому распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим
состоянием больного с развитием полиорганной недостаточности.
По патогенезу:
Первичная
Вторичная
Абсцедирующая пневмония – это пневмония, прежде всего. Но отличие от обычной пневмонии в том, что
на фоне инфильтрации есть мелкие деструктивные полости или формирование множественных очагов
просветления на фоне интенсивного затемнения, что характерно для абсцесса.
По распространенности:
Абцессы: единичные,множественные, односторонние, двустороннее, диссеменированные
Гангрены: лобарные, субтотальные, тотальные, двустороннее
По наличию осложнений:
Ø Пиопневмоторакс или эмпиема плевры. Пиопневмоторакс – периферический абсцесс прорывается в

плевральную полость. Эмпиема – чисто гной в плевральную попал.
Ø Кровотечение и кровохаркание. При гангрене, т.к. абсцесс отграничен фиброзной капсулой
Ø Сепсис.
Ø Флегмона грудной клетки.– гной из плевральной полости идет на грудную клетку.
Ø Респираторный дистресс-синдром. Гной закрывает мелкие бронхи, затрудняется кровоток, затруднение

дыхания у самого исхода. Чаще всего, заканчивается летально.
Ø Поражение противоположного легкого. Когда идет обильное отделение гноя, надо поберечь гноя. Надо
говорить пациенту, в каком положении ему быть, чтобы не занести гной в другое легкое.
Ø Гнойный перикардит, медиастинит и т.п.
Ø Гнойные метастазы в других органах с их септическим поражением и вторичной интоксикацией.
-Температура. Когда воспалительный процесс развивается – субфебрильная Т. Высокая температура, как и

лейкоцитоз говорят о генерализации процесса. Гектическая температура Это говорит о формировании
гнойного очага – выброс токсинов строго по времени.
-Абсцесс созрел, ему нужен выход. Здесь важно, как пойдет процесс. На периферии – поражение
висцеральной плевры и в плевру. В центре – ищет бронх. Нашел бронх – идет критическая точка – кашель.
Это все зависит от рефлексогенной зоны но и от содержимого, которое хочет прорваться. Если гной в
большом количестве – опорожнение очага. Появление большого количества зловонного содержимого.
Важно помнить: внезапное появление большого количества гноя – опорожнился очаг. Лучше брать
непосредственно из бронхов мокроту.
-После этого, может не быть гноя – прекращение гноя. Если сухой кашель – нечему выходить или
-Одышка
-Боль в грудной клетки. Болевые рецепторы ТОЛЬКО на висцеральной плевре. Боли – значит, попадание
процесса на плевру.
Методы обследования:
Абсцесс на рентгенограмме: тонкостенная капсула, перифокальное воспаление и уровень (при 2 фазе).
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Восстановление дренажной функции бронхов. Можно восстанавливать просто, если не

нужно усилий: бронхолитики, муколитики в разных формах (ингаляторы, растворы и т.п.).
постуральный дренаж – помощь положением тела выделению мокроты. Если не
помогает, надо вмешиваться инструментально. Можем ввести бронхоскоп, увидеть устье,
из которого идет выделение и с помощью электроотсоса вывести содержимого или
ввести лекарство. Можно ввести постоянный дренаж для введения лекарств (спазмо и
бронхолитики, АБ и т.п. вплоть до гормонов). Наложение микротрахостомы – не убираем
бронхоскоп, хирург проводит иголочку и вводим трубочку и т.п. 2-3 раза в день по 2-3 мл
вводим состав для лечения.
Полость находится не центрально если, то через бронхи мы ее не достанем. 2 методы:
Пункция. В плевральную полость можем пройти пункционно. Преимущества: менее

травматично, но она разовая.
Дренаж. Более травматичное вмешательство, но дренаж позволяет постоянно оттекать.

Быстрее опорожняется и снимается токсический синдром раньше.
Показания: необходимо пристеночное расположение. Из легочной ткани труднее

попасть. ТОЛЬКО по ст0рогим показаниям делаем: эвакуировать гной другими методами
нельзя, полость не большая и имеет пристеночное расположение.
Торакостомия – если большая секвестрированная полость. Операция открытого

дренирования (операция наложения торакоабсцессостомы) и открыто, и
торакостомически. Вскрываем, опорожняем, подшиваем плевру и формируем стому на
грудной клетке. Тампоны – рыхлые (пропитанные гидрофильной мазью и дают
возможность оттекать). Показаны при крайне тяжелом состоянии больного, когда
невозможно выполнить радикальную операцию.
Если из этой полости абсцесса надо эвакуировать гной – пассивная аспирация. Дренаж по
Бюллау – пассивное дренирование. Активная аспирация – с помощью электроотсоса.
Показания к операции:
неотложные – которые связаны с риском потери жизни больного (кровотечение

пиопневмоторакс с элементами напряженного) или при прогрессирующей гангрене.
Плановые:
§ Гангрена легкого (7-10 дней).
§ Неэффективность консервативного лечения в течение 2-4 недель (гангренозный,

блокированный абсцесс).
§ Хронический абсцесс.
§ Подозрение на полостную форму рака.
§ Рецидив воспаления в «сухой полости».
Противопоказания:
Декомпенсация других органов и систем.
Функциональная легочная недостаточность, при которой невозможен должный объем

резекции.
Терминальная стадия течения деструктивного процесса в легких
____
Торакоцентез, торакотомия, пневмония – торакоабсцессостомия.
Видеоторакоскопия – эндоваскулярная окклюзия артерии.
Резекция легких – лобэктомия, билобэктомия, пневмоэктомия.
Резекция при абсцессе: сначала перевязываем артерию, потом – вену. При раке – сначала
вену, потом – артерию‼
2. Подавление патогенной микрофлоры.
3. Восстановление иммунитета. Вводить иммунные комплексы (пассивная иммунизация)

и т.п.
Регулировать белковый баланс, аминокислотный и электролитный.
39. Тиреотоксический зоб. Патогенез. Клиника.

Современная диагностика.
диффузный токсический зоб (болезнь грейвса,Базедова болезнь)- органоспецифическое
аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением
продукции тиреоидных гормонов, как правило диффузно увеличенной ЩЖ с последующим
нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь
сердечно-сосудистой и нервной системы
А) по форме:
Субклинический (лёгкого течения) – на основании данных гормонального исследования при

стертой клинической картине (↓ТТГ, Т3 и Т4 в норме)
❑Манифестный (средней тяжести) – развернутая клиническая картина (↓ТТГ, ↑Т3 и Т4)

❑Осложненный (тяжелого течения) – осложнения (мерцательная аритмия, сердечная
недостаточность, тиреогенная относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические
изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела)
Классификация тиреотоксикоза
1.Гиперпродукция тиреоидных гормонов (гипертиреоз) – наиболее частый и имеющий

наибольшее клиническое значение вариант тиреотоксикоза; развивается при болезни Грейвса
(диффузном токсическом зобе), многоузловом токсическом зобе, токсической аденоме и ряде
других заболеваний.
2.Деструктивный (тиреолитический) тиреотоксикоз развивается в результате разрушения

фолликулов щитовидной железы и попадания в кровяное русло избытка тиреоидных гормонов,
содержащихся в коллоиде и тироцитах. Такой патогенетический вариант тиреотоксикоза
развивается при подостром (тиреоидит ДеКервена), послеродовом, безболевом ("молчащем") и
цитокининдуцированном тиреоидитах.
3.Медикаментозный тиреотоксикоз развивается при передозировке препаратами тиреоидных
гормонов
Патогенез ДТЗ
❑Наследственная предрасположенность по системе HLA (HLA B8, HLA DR3)
❑Количественная и функциональная неполноценность Т лимфоцитов супрессоров,

контролирующих адекватность иммунного ответа
❑Факторы внешней среды (стресс, инфекция, инсоляция и др.)
❑Образование вследствие спонтанной мутации «запрещенных» клонов Т-лимфоцитов,

направленных против собственной ЩЖ (непосредственное цитотоксическое действие или через
Влимфоциты, продуцирующие тиреостимулирующие иммуноглобулины, связывающиеся с
рецепторами к ТТГ)
❑Стимуляция рецепторов к ТТГ усиливает синтез и секрецию ТГ с развитием клинической картины

тиреотоксикоза, гиперплазию ЩЖ
КЛИНИКА:
➢Возбудимость, раздражительность
➢Нарушение концентрации внимания, бессонница,ломкость ногтей,бессоница
➢Тахикардия, аритмия
➢АГ
➢Плохая переносимость тепла ,Тремор рук и всего тела ,Потеря веса ,Повышение аппетита
➢Частый жидкий стул, диарея ➢Утомляемость, мышечная слабость ➢Увеличение ЩЖ
➢Повышенная потливость, кожа горячая, влажная ➢Менструальные расстройства, бесплодие
➢Периодический паралич
Глазные симптомы:
Грефе – отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх
➢Кохера – отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз
➢Мебиуса – слабость конвергенции (потеря способности фиксировать взгляд на близком

расстоянии)
➢Дальримпля – расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужной
оболочкой и верхним веком
➢Штельвага – редкое моргание
➢Жоффруа – отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх
➢Розенбаха – мелкий тремор век закрытых глаз

ДИАГНОСТИКА:
➢↑ св. Т4, св. Т3, ↓ ТТГ – синдром тиреотосикоза
➢↑ АТ ТПО, АТ ТГ, АТ к рецепторам ТТГ ➢Сцинтиграфия щитовидной железы с Тс 99 или I 131 –

ранний повышенный захват радиофармпрепарата (возможно выявление атипичной локализации
зоба, загрудинного зоба, дифференциальная диагностика с функциональной автономией узлов)
➢УЗИ щитовидной железы: увеличение объема (> 18 мл для женщин и >25 мл для мужчин),
диффузное снижение эхогенности – признаки аутоиммунного процесса
Медикаментозная терапия ДТЗ
• Тиреостатики: тиамазол с дозы 30 – 40 мг/сутки (режим малых доз – 15 – 20 мг/сутки),

пропилтиоурацил с дозы 200 – 400 мг/сутки, с последующим переходом на поддерживающие
дозы 5 – 10 мг/сутки тиамазола до 1 – 1,5 лет принцип «блокируй и замещай» – подключение 25 –
50 мг Lтироксина при достижении медикаментозного эутиреоза контроль лейкоцитов крови 1 раз
в неделю
• β-блокаторы (неселективные: анаприллин 80 – 120 мг в сутки с последующим снижением дозы

под контролем ЧСС, при ХСН преимущественно кардиоселективные – бисопролол, беталок ЗОК)
• Седативные (препараты валерианы, препараты фенобарбитала: корвалол, валокордин)
узловой и смешанный зоб-тиреоидэктомия — это удаление одной доли щитовидной железы.
Показания к хирургическому лечению ДТЗ:
1.Рецидив тиреотоксикоза после курса тиреостатической терапии
2.Зоб большого размера (более 40-45 мл)
3.Тяжёлый тиреотоксикоз, особенно с сердечно-сосудистыми осложнениями
4.Сопутствующая патология, консервативное лечение (например, сахарный диабет, болезни

печени и др.).
5.Сочетание болезни Грейвса с опухолями щитовидной железы
6.Необходимость максимально быстрого и радикального излечения (например, планирование

беременности в самые ближайшие сроки; отъезд в длительную командировку
40. Особенности оперативного лечения ущемленной грыжи.

По механизму ущемления:
-Эластическое ущемление -происходит в результате внезапного сильного повышения вну-

трибрюшного давления. В результате такого повышения внутрибрюшного давления и
перерастяжения грыжевых ворот в грыжевой мешок выходит больше внутренностей, чем обычно,
и они ущемляются в грыжевых воротах.
-Каловое ущемление встречается значительно реже и наблюдается в основном у лиц пожилого и

старческого возраста со скJIонностью к запору. В петле кишки, находящейся в грыжевом мешке,
постепенно скапливается избыточное количество кишечного содержимого, которое сдавливает
отводящую петлю кишки вместе с брыжейкой. В результате настyпают изменения, обусловленные
прежде всего сдавлением сосудов брьiжейки.
Иногда возникает ретроградное ущемление. -петля кишки располагается как в грыжевом

мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W. При этом, как правило,
больше страдает та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной
полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением
перитонита. Поэтому при грыжесечении необходимо в обязательном порядке извлечь из
брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный
отрезок кишечника.
В некоторых случаях наблюдается пристеночное ущемление (грыжа Рихтера – Литтре),

при котором возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с
последующей ее перфорацией и возникновением перитонита. Это ущемление не
нарушает проходимости кишечника и не сопровождается большим грыжевым
выпячиванием, диагностика его затруднена.
Основанием для постановки диагноза является наличие 4 основных признаков

ущемления грыжи:
 болевой синдром в области грыжевого выпячивания;

 невправимость ранее вправлявшейся грыжи (грыжевое выпячивание в лежачем
положении не вправляется, приобретает четкие контуры);
 напряжение грыжевого мешка и увеличение его размеров;
 отрицательный симптом кашлевого толчка: при кашле передача кашлевого толчка
на руку, расположенную на грыже отсутствует (при больших грыжах необходимо
обхватить ее обеими руками).
ХОД ОПЕРАЦИИ:
Насильственнот вправлять нельзя из-за опасности вправления в брюшную полость

нежизнеспособных омертвевших органов. Больные, у которых ущемленная грыжа
вправилась самостоятельно, подлежат клиническому наблюдению в условиях
хирургического стационара.
Операцию производят под местной анестезией. Грыжесечение.
При ущемлении пахово-мошоночной грыжи после рассечения кожи выделяют грыжевой

мешок, стенку которого захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают. Не
следует рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может
быть спаян с грыжевым содержимым.
Вскрытия грыжевого мешка ,нередко из его полости выделяется выпот – «грыжевая

вода».Мутный выпот свидетельствует о начинающемся некрозе грыжевого содержимого.
Осмотр содержимого мешка, а также удаляют остатки выпота.
Затем, фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают кольцо ущемления. При этом в
случае ущемления грыжи в наружном отверстии пахового канала производят рассечение
апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху.
При ущемлении грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала кольцо

ущемления рассекают также кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны
располагаются нижние надчревные сосуды.
Кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения и только в

медиальном направлении. Рассекая лакунарную связку, следует остерегаться
повреждения запирательной артерии, которая нередко проходит сзади от указанной
связки.
Рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота
производят или в продольном по белой линии или поперечном направлении.
После того как ущемление будет устранено, из брюшной полости частично извлекают
ущемленный орган, чтобы осмотреть его до границ здоровых тканей. Далее решают
вопрос о жизнеспособности ущемленного органа.
Появление перистальтики, пульсации сосудов и нормальной окраски ущемленной петли

кишки после рассечения кольца ущемления свидетельствует об ее жизнеспособности.
Восстановлению функции ущемленной кишечной петли способствует обкладывание
салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором.
Затем кишечную петлю вправляют в брюшную полость.
Если на стенке кишки имеются десерозированные участки, их необходимо ушить.

Неушитые десерозированные участки кишечной стенки служат причиной возникновения
спаечной кишечной непроходимости. Кишка с большими дефектами серозного покрова
подлежит резекции.
При наличии необратимых патологических изменений в стенке ущемленной кишки, а

также в ее брыжейке (тромбоз сосудов) показана первичная резекция кишки.
Во избежание послеоперационного расхождения швов анастомоза резекцию кишки

следует производить в пределах здоровых тканей, отступив от места ущемления
примерно на 40 - 60см в сторону приводящего и на 15 - 20 см в сторону отводящего
колена.
Резекцию ущемленной петли кишки начинают с перевязки и пересечения ее брыжейки.
Лигировать сосуды надо так, чтобы не нарушалось питание стенки кишки, участвующей в
образовании анастомоза.
После мобилизации кишки на удаляемый участок ее накладывают жомы и кишку

отсекают.
Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза по типу «конец в

конец» или «бок в бок».
Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость. После этого перевязывают и

иссекают грыжевой мешок, производят пластику грыжевых ворот и зашивают кожу.
Если имеется пристеночное ущемление (грыжа Рихтера – Литтре), то ущемленный участок

кишечной стенки резецируют.
41. Хирургические методы лечения гнойно-деструктивных заболеваний

лёгких. Тактика хирурга, показания и противопоказания к операции. Виды
оперативных вмешательств на лёгких при нагноительных процессах.
Гнойно-деструктивные заболевания легких-объединяют понятия абцессы и гангрены легких которые
представляют собой тяжелые патологические состояния, характеризующееся воспалительной
инфильтрацией и последующим гнойным или нилостным распадом легочной ткани в результате
воздействия так называемого неспецифического инфекционного возбудителя.
Острые нагноительные заболевания легких.
По сути, осложнения воспалительного процесса.
Факторы НЗЛ:
1. Снижение иммунитета. Он заключается в общих и местных реакциях. Общие – алкоголизм, наркомания,

наркоз. Местные – хронические болезни легких. Это всегда опасная зона.
2. Флора, но не всякая. Приоритет – грам- флора. Антибиотикорезистентность. Если собираемся лечить

конкретную инфекцию, надо знать возбудителя и выявить его чувствительность к АБ. Эти микробы
объединяются в «банды» - по одиночке не работают. Это микстность флоры. Необходимо делать посев,
чтобы определить возбудителей. вирусы, прежде всего, действуют на сосуды и через сосуды. Последующие
разрушения несут на себе бактерии, следовательно, НЕ НАДО глушить вирусную инфекцию АБ. ВЫВЕДЕНИЕ
– основа лечения с экссудацией. А потом уже медикаментозное лечение.
3. Выведение. Обычно при воспалении – защитная реакция это экссудация. При любом воспалении
накопление мокроты в легких. Обязательно нужно провести лечение для выведения мокроты. Если этого не
сделать, все остальные действия будут безрезультатны. Нарушение дренажной функции легких.
4. Нарушения кровоснабжения. Тромбоэмболический синдром – инфаркт легкого.
1. Острый гнойный абсцесс – это гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани,
чаще в пределах 1-2 сегментов с наличием 1 или 2 полостей деструкции, заполненный гноем и
отграниченных от неповрежденных отделов пиогенной капсулой, окруженной зоной перифокального
2. острый гангренозный абцесс(ограниченная гангрена)- по сути, это гангрена в капсуле. Этот процесс
отграничен перифокальным воспалением. Немного гноя. Полость заполнена секвестрами. Тяжелое
состояние больного.
3. Распространенная гангрена-гнойно-гнилостный некроз участка легочной ткани (доли до целого легкого) с

формированием секвестров (участков ткани, бесформенные), без четких признаков ограничения, имеющий
тенденцию к дальнейшему быстрому распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим
состоянием больного с развитием полиорганной недостаточности.
Первичная
Вторичная
Абсцедирующая пневмония – это пневмония, прежде всего. Но отличие от обычной пневмонии в том, что
на фоне инфильтрации есть мелкие деструктивные полости или формирование множественных очагов
просветления на фоне интенсивного затемнения, что характерно для абсцесса.
По распространенности:
Абцессы: единичные,множественные, односторонние, двустороннее, диссеменированные
Гангрены: лобарные, субтотальные, тотальные, двустороннее
По наличию осложнений:
Ø Пиопневмоторакс или эмпиема плевры. Пиопневмоторакс – периферический абсцесс прорывается в

плевральную полость. Эмпиема – чисто гной в плевральную попал.
Ø Кровотечение и кровохаркание. При гангрене, т.к. абсцесс отграничен фиброзной капсулой
Ø Сепсис.
Ø Флегмона грудной клетки.– гной из плевральной полости идет на грудную клетку.
Ø Респираторный дистресс-синдром. Гной закрывает мелкие бронхи, затрудняется кровоток, затруднение

дыхания у самого исхода. Чаще всего, заканчивается летально.
Ø Поражение противоположного легкого. Когда идет обильное отделение гноя, надо поберечь гноя. Надо
говорить пациенту, в каком положении ему быть, чтобы не занести гной в другое легкое.
Ø Гнойный перикардит, медиастинит и т.п.
Ø Гнойные метастазы в других органах с их септическим поражением и вторичной интоксикацией.
-Температура. Когда воспалительный процесс развивается – субфебрильная Т. Высокая температура, как и

лейкоцитоз говорят о генерализации процесса. Гектическая температура Это говорит о формировании
гнойного очага – выброс токсинов строго по времени.
-Абсцесс созрел, ему нужен выход. Здесь важно, как пойдет процесс. На периферии – поражение
висцеральной плевры и в плевру. В центре – ищет бронх. Нашел бронх – идет критическая точка – кашель.
Это все зависит от рефлексогенной зоны но и от содержимого, которое хочет прорваться. Если гной в
большом количестве – опорожнение очага. Появление большого количества зловонного содержимого.
Важно помнить: внезапное появление большого количества гноя – опорожнился очаг. Лучше брать
непосредственно из бронхов мокроту.
-После этого, может не быть гноя – прекращение гноя. Если сухой кашель – нечему выходить или
-Одышка
-Боль в грудной клетки. Болевые рецепторы ТОЛЬКО на висцеральной плевре. Боли – значит, попадание
процесса на плевру.
Методы обследования:
Абсцесс на рентгенограмме: тонкостенная капсула, перифокальное воспаление и уровень (при 2 фазе).
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Восстановление дренажной функции бронхов. Можно восстанавливать просто, если не

нужно усилий: бронхолитики, муколитики в разных формах (ингаляторы, растворы и т.п.).
постуральный дренаж – помощь положением тела выделению мокроты. Если не
помогает, надо вмешиваться инструментально. Можем ввести бронхоскоп, увидеть устье,
из которого идет выделение и с помощью электроотсоса вывести содержимого или
ввести лекарство. Можно ввести постоянный дренаж для введения лекарств (спазмо и
бронхолитики, АБ и т.п. вплоть до гормонов). Наложение микротрахостомы – не убираем
бронхоскоп, хирург проводит иголочку и вводим трубочку и т.п. 2-3 раза в день по 2-3 мл
вводим состав для лечения.
Полость находится не центрально если, то через бронхи мы ее не достанем. 2 методы:
Пункция. В плевральную полость можем пройти пункционно. Преимущества: менее

травматично, но она разовая.
Дренаж. Более травматичное вмешательство, но дренаж позволяет постоянно оттекать.

Быстрее опорожняется и снимается токсический синдром раньше.
Показания: необходимо пристеночное расположение. Из легочной ткани труднее

попасть. ТОЛЬКО по ст0рогим показаниям делаем: эвакуировать гной другими методами
нельзя, полость не большая и имеет пристеночное расположение.
Торакостомия – если большая секвестрированная полость. Операция открытого

дренирования (операция наложения торакоабсцессостомы) и открыто, и
торакостомически. Вскрываем, опорожняем, подшиваем плевру и формируем стому на
грудной клетке. Тампоны – рыхлые (пропитанные гидрофильной мазью и дают
возможность оттекать). Показаны при крайне тяжелом состоянии больного, когда
невозможно выполнить радикальную операцию.
Если из этой полости абсцесса надо эвакуировать гной – пассивная аспирация. Дренаж по
Бюллау – пассивное дренирование. Активная аспирация – с помощью электроотсоса.
неотложные – которые связаны с риском потери жизни больного (кровотечение

пиопневмоторакс с элементами напряженного) или при прогрессирующей гангрене.
Плановые:
§ Гангрена легкого (7-10 дней).
§ Неэффективность консервативного лечения в течение 2-4 недель (гангренозный,

блокированный абсцесс).
§ Хронический абсцесс.
§ Подозрение на полостную форму рака.
§ Рецидив воспаления в «сухой полости».
Декомпенсация других органов и систем.
Функциональная легочная недостаточность, при которой невозможен должный объем

резекции.
Терминальная стадия течения деструктивного процесса в легких
____
Торакоцентез, торакотомия, пневмония – торакоабсцессостомия.
Видеоторакоскопия – эндоваскулярная окклюзия артерии.
Резекция легких – лобэктомия, билобэктомия, пневмоэктомия.
Резекция при абсцессе: сначала перевязываем артерию, потом – вену. При раке – сначала
вену, потом – артерию‼
2. Подавление патогенной микрофлоры.
3. Восстановление иммунитета. Вводить иммунные комплексы (пассивная иммунизация)

и т.п.
Регулировать белковый баланс, аминокислотный и электролитный.
41. Хирургические методы лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких.

Тактика хирурга, показания и противопоказания к операции. Виды оперативных
вмешательств на лёгких при нагноительных процессах
Острые неспецифические инфекционные гнойно-деструктивные заболевания легких
(абсцессы и гангрены легких) - это тяжелые патологические состояния,
характеризующиеся воспалительной инфильтрацией и последующим гнойным или
гнилостным распадом легочной ткани в результате воздействия неспецифического
инфекционного возбудителя.
Факторы НЗЛ: снижение иммунитета, нарушение дренажной функции бронхов,
вирулентность инфекционного агента, нарушение кровоснабжения.
По морфологическим изменениям:
 Острый гнойный абсцесс,
 острый гангренозный абсцесс (ограниченная гангрена),
 распространенная гангрена
По патогенезу: первичные и вторичные
Острый гнойный абсцесс – это гнойный или гнилостный распад некротических участков
легочной ткани, чаще в пределах 1-2 сегментов с наличием одной или нескольких
полостей деструкции, заполненных гноем и отграниченных от неповрежденных отделов
патогенной капсулой, окруженной зоной перифокального воспалительного инфильтрата.
Виды абсцесса легкого: постпневмонический, аспирационный, тромбоэмболический,
обтурационный, посттравматический.
По распространенности: единичные, множественные, диссеминированные.
Гангрена легкого – это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани
(от доли до целого лёгкого) с формироанием секвестров, без четких признаков
отграничения, имеющий тенденцию к дальнейшему быстрому распространению и
проявляющийся крайне тяжелым общим состояниембольного с развитием полиорганной
недостаточности.
Виды гангренпо распространенности: лобарные, субтотальные, тотальные, двусторонние.
Гангренозный абсцесс – гнойно-гнилостный некроз, склонный к отграничению с

формированием полости и пристеночными или свободно лежащими секвестрами легочной
ткани.
Абсцедирующая пневмония – абсцессы на фоне пневмонического инфильтрата.
Осложнения деструктивных легочных заболеваний:
 Пиопневмоторакс, эмпиема плевры
 Кровотечение или кровохаркание,
 Флегмона грудной стенки
 Респираторный дистресс синдром
 Поражение противоположного легкого
 Гнойный перикардит, медиастинит
 Гнойные метастазы в другие органы с их септическим поражением
Исходы острой инфекционной деструкции:

 Полное выздоровление с заживлением полости деструкции
 Клиническое выздоровление с сохранением тонкостенной эпителизированной
полости в легком
 Хронический абсцесс с периодическими обострениями
 Летальный исход
Причины хронизации абсцесса: недостаточный дренаж полости, наличие секвестров в

полости, эпителизация полости, препятствующие спадению полости плевральные
сращения.
Тактика хирурга
Консервативные мероприятия (проводятся всем больным с иныекционной

деструкцией легких)
 Борьба с инфекцией – антибактериальные средства с учетом чувствительности

микрофлоры. Назначаются два или три антибиотика с различным спектром
действия в максимальной концентрации. Пути введения- парентерально,
эндобронхиально при бронхоскопии, непосредственно в полость гнойника.
 Профилактика вторичной грибковой инфекции – при длительной
антибактериальной терапии и по показаниям. Итраконазол, дифлюкан,
амфотерицин В)
 Детоксикация – интенсивная инфузионная терапия, форсированный диурез,
плазмаферез, гемо- и лимфосорбция.
 Усиленное энтеральное и парентеральное питание до 4000 Ккал в сутки –
питательные смеси внутрь, трансфузии плазмы и альбумина
 Коррекция иммунологических нарушений – гипериммунная антистафилококковая
плазма, антистафилококковый анатоксин, УФ и лазерное облучение крови.
 Создание условий для дренирования: постуральный дренаж (отток гноя за счет
положения тела), введение муко- и бронхолитиков, протеолитических ферментов
путем пункции трахеи или бронхоскопии, Периодическая бронхоскопическая
санация очагов деструкции (промывание и аспирация) Парокислородные и другие
лечебные ингаляции.
Показания к хирургическому лечению:

Неотложные показания (вынужденные): осложненное течение (кровотечение,
пиопневмоторакс), прогрессирующая гангрена
Плановые
Гангрена лёгкого (7-10 дней)
Неэффективность консервативного лечения абсцесса в течение 2-4 недель
Хронический абсцесс
Подозрение на полостную форму рака
Рецидив воспаления в «сухой полости»
Противопоказания к операции:
 Декомпенсированное состояние других органов и систем
 Терминальная стадия течения деструктивного процесса в легких (стадия
метаболической дезинтеграции - полиорганная недостаточность)
 Функциональная легочная недостаточность, при которой невозможен должный
объём резекции легких.
Виды оперативных вмешательств:
Дренирующие операции
 Торакоцентез (пункция плевральной полости – для санации эмпиемной
полости, подготовки к вмешательству на легком). Применяется активное и
пассивное дренирование по Бюлау
 Торакотомия (вскрытие грудной клетки)
 Пневмотомия - у больных с высоким риском проведения лобэктомии ввиду
тяжести состояния (полость абсцесса вскрывается через ложе частично
резецированного ребра, удаляют секвестры, ушивают открывающиеся в
полость мелкие бронхи рассасывающимся шовным материалом
атравматичными иглами, промывают полость, ушивают рану с налаживанием
проточно-аспирационного промывания)
 Торакоабсцессостомия – при гангренозных или множественных абсцессах
(проводится пневмотомия Пеана-Ру: рассечение легкого с предварительным
подшиванием висцеральной плевры к париетальной. Края вскрытого абсцесса
подшивают к плевре или апоневрозу. Выполняют этапные санации полости со
сменой тампонов)
Видеоэндоскопические операции:
 Видеоторакоскопия - эндоскопическая ревизия
 Эндоваскулярная окклюзия лёгочной артерии (вынужденная операция,
применяется при лёгочном кровотечении, не купирующемся гемостатиками)
 Селективная окклюзия бронхов (временная торакоскопическая окклюзия
дренирующего бронха губчатым обтуратором для предупреждения аспирации
гноя или крови из очага деструкции)
Резекция легких
 Лобэктомия (удаление доли легкого)
 Билобэктомия (удаление двух долей)
 Краевая (атипичная) резекция – при отграниченном кортикально
расположенном очаге, выполняется редко
 Пневмонэктомия (удаление всего легкого при его обширной деструкции)
!!! При наркозе применяют раздельную интубацию легких для изоляции непораженных
отделов дыхательных путей от гноя.
При резекции легкого для доступа используют боковую торакотомию 4-5 межреберья.
Операция заканчивается обязательным дренированием плевральной полости.
Осложнения операций: нарушение герметичности легкого, кровотечение, воспалительная
несостоятельность культи бронха, пиопневмоторакс, флегмона рудной стенки,
кровотечение.
42. Особенности хирургического лечения простого и токсического зоба.

Показания и противопоказания к операции. Виды оперативного
узловой и смешанный зоб-тиреоидэктомия — это удаление одной доли щитовидной железы.
Показания к хирургическому лечению ДТЗ:
1.Рецидив тиреотоксикоза после курса тиреостатической терапии
2.Зоб большого размера (более 40-45 мл)
3.Тяжёлый тиреотоксикоз, особенно с сердечно-сосудистыми осложнениями
4.Сопутствующая патология, консервативное лечение (например, сахарный диабет, болезни

печени и др.).
5.Сочетание болезни Грейвса с опухолями щитовидной железы
6.Необходимость максимально быстрого и радикального излечения (например, планирование

беременности в самые ближайшие сроки; отъезд в длительную командировку
Послеоперационные осложнения:
➢Гипопаратиреоз ➢Парез возвратного гортанного нерва ➢Рецидив ДТЗ ➢Хирургические

осложнения (кровотечение и др.) ➢Послеоперационный гипотиреоз не осложнение , а желаемый
исход оперативного лечения
Подготовки не требует. Местная анестезия и только в отдельных случаях загрудинного и

внутригрудного зоба с угрожающим стенозом трахеи нередко используют и интубационный
наркоз.
При доброкачественных одиночных узлах, удаляют узел в пределах здоровой ткани (экономная
резекция)
При множественных узлах односторонней локализации удаляют пораженную долю вместе с

перешейком щитовидной железы (гемитиреоидэктомия). При тиреотоксических паренхиматозных
зобах, базедовой болезни, не поддающейся консервативному лечению, удаляют большую часть
железы, оставляя небольшие участки ее боковых долей (по 2-4 г) по сторонам от трахеи, что дает
возможность сохранить паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв (операция
субтотальной резекции щитовидной железы).
РЕЗЕКЦИЯ ЩЖ:
1. Пациент располагается с максимально разогнутой на подголов нике головой. Под лопатки

подкладывается подушка.
2. Операционное поле обкладывается так, чтобы зона оставалась обнаженной.
3. Кожный разрез представляет собой воротниковый разрез по Кохеру между брюшками

грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон. После рассечения кожи, с помощью
диатермии рассекается подкожная мышца.
4. Пересечение поверхностных вен шеи.
5. Мобилизация краев раны.
6. Рассечение подподъязычных мышц.
7. Выделение сосудов верхнего полюса-пересечения латеральных капсульных вен. Они

пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются. Правая доля железы
захватывается влажной марлевой салфеткой или зажимом Кохера и отводится каудально, для того
чтобы натянуть сосуды верхнего полюса.
8. Пересечение сосудов верхнего полюса. Сосуды перекрываются зажимами и пересекаются. При

этом необходимо предохранить верхний гортанный нерв, лежащий краниально вдоль гортани
около щитовидной железы.
9. Перевязка сосудов верхнего полюса. Пересеченные сосуды верхнего полюса перевязываются с

прошиванием
10. Перевязка нижней щитовидной артерии. Затем обнаруживается нижняя щитовидная артерия.
Она обычно пересекает возвратный гортанный нерв сверху.
11. Пересечение сосудов нижнего полюса между зажимами Оверхольта и перевязать их с

прошиванием
12. Пересечение перешейка щитовидной железы. Для этого перешеек тупым путем мобилизуется
от трахеи, и под него проводятся зажимы Оверхольта. При этом ни в коем случае не должна быть
повреждена трахея. Разделенные части перешейка перевязываются с прошиванием.
13. Отделение от передней стенки трахеи. Разделяются сращения с трахеей; точечные источники
кровотечения коагулируются, и доли щитовидной железы мобилизуются субтотально.
14. Рассечение капсулы щитовидной железы. После мобилизации доли щитовидной железы со
всех сторон линия резекции отмечается зажимами Кохера, капсула железы рассекается
скальпелем, и железа резецируется при частичном отделении остающейся дорзальной части
доли.
15. Шов капсулы. Оставшаяся капсула ушивается двумя рядами непрерывных швов), которые туго
затягиваются после каждого стежка, чтобы не допускать кровоточивости и сохранять
операционное поле сухим.
16. Закрытие раны. Для дренирования раны устанавливаются два активных дренажа. Чтобы
получить хороший косметический результат, их необходимо вывести из противоположных углов
раны. Подподъязычные мышцы сопоставляются отдельными швами. Операцию завершают
подкожные швы и кожные скобки.
43. Ущемлённая грыжа. Виды ущемления (каловое, эластическое, ретроградное,

пристеночное) и механизм их возникновения. Клиника, диагностика.
Виды ущемления грыж По механизму
Эластическое – При повышении внутрибрюшного давления

расширяются грыжевые ворота, и в грыжевой мешок выходит большой
объем содержимого. Возвращение грыжевых ворот к прежнему
размеру приводит к ущемлению содержимого грыжи
Каловое – вследствие скопления большого количества содержимого в

петле кишечника и увеличения ее объема происходит ущемление в
грыжевых воротах
Часто наблюдается смешанный механизм ущемления – совмещающий
эластический и каловы компоненты.
По расположению ущемленной петли кишки

Ортоградное ущемление – В грыжевом мешке находится одна петля
кишки, которая подвергается некрозу, так как сдавливается ее
брыжейка (странгуляция). Возникает острая кишечная
непроходимость, возможны некроз кишки, флегмона грыжевого мешка
Ретроградное ущемление – в грыжевом мешке находятся две и более

кишечные петли, а связующая их петля находится в брюшной полости.
Некрозу в большей степени подвергается связующая кишечная петля,
так как сдавливается брыжейка всех ущемленных петель, в том числе и
находящейся в брюшной полости связующей петли. Возникает острая
кишечная непроходимость, некроз петель, возможно раннее развитие
перитонита.
По степени закрытия просвета ущемленной кишки
Полное ущемление:
Сдавлены оба отрезка кишки – приводящий и отводящий
Неполное ущемлениее:
Ущемлена часть стенки кишки, сохранен пассаж кишечного
содержимого.
Ущемленная грыжа – внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее

воротах. Некроз ущемившихся в грыже органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.
По частоте встречаемости наблюдаются:
1) ущемленные паховые грыжи;
2) ущемленные бедренные грыжи;
3) ущемленные пупочные грыжи;
4) ущемленные послеоперационные вентральные грыжи;
5) ущемленные грыжи белой линии живота;
6) ущемленные грыжи редких локализаций.
Клиника ущемления:
 Остро возникшая интенсивная боль в области грыжи и по всему животу.
 Остро возникшая невправимость грыжи
 Напряжение и болезненность грыжи, увеличение в объеме грыжевого выпячивания;
 Отсутствие симптома передачи «кашлевого толчка»
 грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие
контуры.
+ признаки острой механической кишечной непроходимости (за исключением
Рихтеровского ущемления сальника) - по механизму странгуляционной
 Приступы схваткообразной боли с периодичностью 10-15 минут (связаны с
перистальтической волной). Для странгуляционной непроходимости (ущемление
брыжейки) характерен постоянный характер боли с периодами усиления. Острые боли,
как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника
прекращается
 Задержка стула и газов При высокой непроходимости в начале заболевания может
быть стул, иногда многократный, за счёт опорожнения кишечника, расположенного
ниже препятствия.
 Жажда, сухость во рту
 Тахикардия > 90 уд. в 1 мин.;
 Рвота — после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше
препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более
выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический
(рефлекторный), а затем центральный (интоксикация) характер.
 Вздутие и асимметрия живота;
 при обследовании определяются усиление перистальтики, «шум плеска».
При наличии ущемленной грыжи с гангреной к вышеперечисленным симптомам

присоединяются:
 симптомы эндотоксикоза;
 лихорадка;
 грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь;
 гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы
грыжевого выпячивания;
 возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.
Ложное ущемление – наличие острого хирургического заболевания у больного с грыжей,

симулирующее ущемление.
Ущемленную грыжу следует дифференцировать с такими заболеваниями как:
1. Лимфаденит
2. Варикозное расширение большой подкожной вены.
3. Новообразования пупочной области (mts).
4. Абсцессы, инфильтраты.
Все диагностические мероприятия должны быть выполнены в течение 1 часа.
1. Осмотр больного производится как в положении стоя, так и лежа.
Целенаправленный осмотр на наличие грыжевых выпячиваний в типичных местах выхода

наружных грыж: проекции наружных паховых колец (справа и слева от симфиза выше
паховой связки), пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки
(область бедренного треугольника).
При наличии послеоперационных рубцов - детальная пальпация всей длины имеющегося

у больного послеоперационного рубца на предмет определения грыжевых выпячиваний.
Дополнительно осматриваются места выхода наружных грыж редких локализаций:

1. передне-медиальная сторона внутренней поверхности бедра - запирательная грыжа.
2. линия, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости - грыжи
полулунной линии (спигелиевые грыжи).
3. поясничная область треугольник Пети и пространство Грюнфельда-Лесгафта -
поясничные грыжи.
4. проекция большого и малого седалищного отверстия - седалищные грыжи.
2. Лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ

крови (уровень глюкозы крови, билирубин креатинин, мочевина), клинический анализ
мочи.
3.Инструментальные исследования:
Обзорная рентгенография брюшной полости: определение газа и уровней жидкости в

петлях кишок (чаши Клойбера) поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых
складок)
УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания – по показаниям
УЗИ при механической кишечной непроходимости - расширение просвета кишки более 2

см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки; утолщение стенки
тонкой кишки более 4 мм; наличие возвратно-поступательных движений химуса по
кишке; увеличение высоты керкринговых складок (поперечных складок слизистой кишки)
более 5 мм; увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм;
гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе
44. Бронхоэктатическая болезнь. Классификация. Диагностика.

Клиническое течение, поражение других органов и систем.
Бронхоэктатическая болезнь – хроническое приобретенное или врожденное,
заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением,
деформацией) участков бронхов (бронхоэктазами), сопровождающимися их
функциональной неполноценностью, нарушением дренажной функции и хроническим
гнойно-воспалительным процессом в бронхиальном дереве, перибронхиальном
пространстве с развитием ателектазов, эмфиземы, цирроза в паренхиме легкого.
J47 - Бронхоэктатическая болезнь Бронхиолэктазы.
Q33.4 - Врожденная бронхоэктазия
Основные условия развития:

 Наличия дефекта бронхиального дерева (врожденного, воспалительного или
травматического характера.
 Нарушение проходимости бронхов, приводящее к повышению давления при выдохе.
 Инфекция. Нарушения крово- или лимфообращения.
В детском возрасте характерны:

 Склонность к бронхорее – обильная секреция мокроты в ответ на поражение и как
результат – её застой
 Несовершенство сурфактантной системы, склонность к ателектазам (спадению
альвеол).
 Незрелость хрящевого и соединительнотканного каркаса бронхов. Возникновение
бронходилатации из-за надсадного, непродуктивного кашля.
Классификация бронхоэктатической болезни:
1) По этиологии бронхоэктазов:
- врожденные (в сочетании с другими пороками развития:
синдром Зиверта-Картагенера – бронхоэктазы в сочетании с обратным расположением
внутренних органов и пансинуситом;
синдром Турпина-Коста – бронхоэктазы в сочетании с эктазией пищевода, пищеводно-
трахеальной фистулой и позвоночно-реберными пороками развития);
- приобретенные (первичные и вторичные)
К первичным относят бронхоэктазы при врожденных аномалиях и генетических
заболеваниях легких (агенезия, гипоплазия, муковисцидоз и т.п.)
Вторичные бронхоэктазы могут быть обусловлены любыми причинами, вызывающими
повреждение легких (предрасполагающие факторы: корь, коклюш, пневмония, бронхит,
синуит, туберкулез, травма, аспирация).
Ателектатические бронхоэктазы - частичная обтурация (закупорка) крупного бронха

опухолью, инородным телом, рубцом или сдавление его извне увеличенными
лимфатическими узлами, обструкция слизью и гноем.
Обтурация бронха → гиповентиляция → воспаление → утрата эластичности →

расширение → нагноение.
Тракционные бронхоэктазы - тракция бронхиальной стенки фиброзными тяжами из

окружающей фиброзно изменённой ткани. ( Перибронхит, пневмосклероз)
2) Этиопатогенетическая классификация (Thurbeck W.M., Iseman M.D.):

- постинфекционные (инфекции нижних дыхательных путей у детей, абсцедирующие
пневмонии у взрослых, туберкулез; аденовирусная инфекция, коклюш, корь; другие
инфекции дыхательных путей);
- обструктивные (инородное тело, опухоли, внешняя компрессия дыхательных путей);
- ингаляционные повреждения (вдыхание токсинов, раздражающих газов, паров, дыма,
включая термические повреждения);
- аспирационные (гастроэзофагеальный рефлюкс, аспирационные пневмонии,
санационные процедуры);
- генетически детерминированные (муковисцидоз, синдром цилиарной дискинезии,
синдром Юинга);
- врожденные аномалии – дисплазии (агенезии, гипоплазии, секвестрации, шунты,
карликовость);
- первичные иммунные расстройства (гуморальные дефекты, клеточные или смешанные
расстройства, дисфункция нейтрофилов);
- дефицит или аномалии α1-антитрипсина;
- хронические диффузные заболевания легких известной или неустановленной этиологии
(идиопатический легочный фиброз, коллагенозы, саркоидоз);
- идиопатические воспалительные расстройства (анкилозирующий спондилоартрит,
воспалительные заболевания кишечника, рецидивирующий полихондрит);
- другие причины (аллергические, бронхолегочный аспергиллез/микоз,
ВИЧинфекция/СПИД, «синдром желтых ногтей», радиационное повреждение).
3) По локализации и распространенности:
- единичные и множественные
- локализованные (односторонне поражение) и диффузные (двустороннее поражение).
- с указанием точной локализации изменений по сегментам легкого;
4) По форме:
- цилиндрические;
- веретенообразные;
- мешотчатые,
- кистоподобные;
- смешанные.
• Цилиндрические БЭ возникают в основном при склерозе бронхиальных стенок. При

этом просвет бронха расширяется равномерно на достаточно большом протяжении. Чаще
всего это происходит на фоне других болезней легких (вторичные бронхоэктазы).
Цилиндрическая форма не способствует скоплению большого объема гноя, поэтому
общее состояние больных, как правило, не слишком тяжелое, в ряде случаев такие БЭ
могут регрессировать при устранении причины, их вызвавшей (аспирация инородного
тела, ателектаз, инфекции).
• Мешотчатые БЭ - одиночные шарообразные или овальные расширения с одной
стороны бронха. Нередко данная форма встречается при врожденных дефектах развития
легочной ткани. Мешки представляют собой слепые выпячивания стенки, которые могут
достигать больших размеров. Здесь скапливается значительный объем мокроты и гноя.
Течение болезни у таких пациентов обычно тяжелое.
6) По наличию ателектаза легкого:

С ателектазом и без ателектаза.
7) По стадии заболевания:
- I (начальная, бронхитическая) – цилиндрическое расширение бронхов, обычно в
пределах одного сегмента (это выявляют при бронхографии) и катаральные
воспалительные изменения. Кашель непостоянный. Обострения реже 1 раза в год.
- II (нагноения бронхоэктазов) Бронхи поражаются на всю толщу стенки, в воспаление
вовлечена перибронхиальная ткань с сосудами. Цилиндрический эпителий бронха
замещается плоским, изъязвляется, воспаление в более глубоких слоях стенки бронха
приводит к развитию соединительной ткани на месте гладкомышечных волокон. Стойкая
деформация и нарушение функции, не обратимо. Без поражения других органов и систем.
IIa Протекает как гнойный бронхит с обострениями в виде бронхопневмоний
IIb Выраженная клиника. Гнойная мокрота до 200 мл в сутки. Обострения в виде
бронхопневмоний 2-3 раза в год. Гнойная интоксикация. Дыхательная
недостаточность. Rg – участки фиброза легочной ткани.
- III (деструкции) затрагивается паренхима легких (абсцессы и т.п.), развивается
поражение других органов и систем.
IIIa – Выраженная интоксикация, дыхательная недостаточность., мокрота до 600
мл в сутки, часто кровохаркание, кровотечения.
IIIb – То же, что IIIa, развиваются расстройства сердечной деятельности,
необратимые дистрофические изменения печени и почек, декомпенсация
состояния.
8) По фазе клинического течения:

В течении бронхоэктатической болезни различают две фазы:
• Фаза обострения – активный воспалительный процесс с накоплением гноя. В этот
период симптомы заболевания наиболее яркие. В некоторых случаях, при отсутствии
адекватного лечения, может произойти быстрое ухудшение состояния пациента:
воспалительный процесс выходит за рамки расширенного бронха, развивается пневмония.
Частота обострений может быть различной – от нескольких эпизодов в год до нескольких
в течение одного месяца.
• Фаза ремиссии характеризуется отсутствием острых симптомов. БЭ при этом
сохраняются. При наличии множественных расширений бронхов и сопутствующего
пневмосклероза в фазе ремиссии может наблюдаться сухой или влажный кашель,
признаки дыхательной недостаточности.
9) По форме течения:
- интермиттирующее течение;
- осложненное течение (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема
плевры, абсцесс легкого, цирроз легкого, сепсис, язва желудка и ДПК, амилоидоз).
Клиника.
 Кашель - наиболее выраженный в утренние часы, с выделением мокроты. Мокрота
может выделяться "полным ртом" по утрам, а также при принятии больным
дренажных положений: наклон вперед, поворот на "здоровую" сторону.
При цилиндрических бронхоэктазах мокрота выделяется без затруднений, а при

мешотчатых - с трудом. При "сухих" бронхоэктазах, характеризующихся отсутствием
нагноительного процесса, кашель и мокрота отсутствуют.
В период ремиссии количество мокроты не превышает 30 мл в сутки.

При обострении заболевания количество мокроты может увеличиваться до 500 и более
мл в сутки, она приобретает гнойный характер. Гнилостная мокрота встречается при
абсцедировании у тяжелых пациентов.
 Ухудшение общего состояния: недомогание, вялость, сниженная трудоспособность.

Выраженная потливость и продолжительное повышение температуры тела.
Обследование при БЭБ:

Жалобы характерный кашель (утренний, с большим количеством мокроты), боль в груди,
одышка, повышение температуры
Анамнез жизни перенесенные пневмония, корь, коклюш в детском возрасте, хронический
бронхит, загрязненная воздушная среда, курение
Анамнез болезни длительное течение, характерные обострения
Данные физикального обследования:
 отставание пораженной части грудной клетки в акте дыхания
 пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стёкол»
 укороченный перкуторный звук над зоной поражения
 много крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов по утрам до откашливания, после
откашливания нередко лишь сухие хрипы
Лабораторные исследования. В период ремиссии – норма. При обострении –
лейкоцитоз, сдвиг Le формулы, увеличение СОЭ, СРБ.
При тяжелых формах заболевания – гипопротеинемия, гипоальбуминурия, в моче – белок,
цилиндры, амилоид.
Посев мокроты на ылору и чувствительность к антибиотикам
Инструментальные исследования:
1. Рентген – выявление ателектаза легочного сегмента, кольцевидные тени расциренных
бронхов, тяжистый рисунок, обусловленный перибронхитом.
2. Бронхоскопия позволяет исключить вторичный характер бронхоэктазов и оценить
степень воспалительных изменений в трахеобронхиальном дереве.
3. Бронхография. Позволяет выявить локализацию и форму. Бронхоэктазы выявляются
в виде расширений бронхов с четкими контурами. Симптом гусиной лапки (или
метелки) – сближение бронхов при гиповентиляции.
4. КТ – расширенные бронхи в виде типичных V или Y-образных фигур при
циллиндрических бронхоэктазах, кистовидные бронхоэктазы с уровнями жидкости.
Зоны фиброза, уменьшения объема легочной ткани.
Дифференциальная диагностика. Бронхоэктатическую болезнь следует

дифференцировать с вторичными бромхоэктазами при туберкулезе, центральном раке
легкого, абсцессах легкого. При этих заболеваниях бронхоэктазы вторичны и являются
следствием закупорки бронха.
Лечение
Хирургические вмешательства Консервативные мероприятия – как
Хирургическое лечение показано при подготовка к хирургическим или при
локализованных формах во II—Ш стадии наличии противопоказаний к
заболевания, оправдано у молодых хирургическому лечению (Операция
пациентов.. Операция заключается в невозможна при поражении всего
удалении пораженной части легкого. бронхиального дерева и при выраженной
легочно-сердечной недостаточности).
 Сегментэктомия  Санация полости рта, глотки,
 Лобэктомия придаточных пазух носа.
 Билобэктомия  Санация бронхиального дерева:
 Пульмонэктомия - лечебные бронхоскопии
- пролонгированная трансназальная
катетеризация долевых бронхов
- постуральный дренаж
- ингаляции протео- муко- и бронхолитиков
- массаж грудной клетки, ЛФК
Лёгочные осложнения БЭБ:

1. Кровохаракание и кровотечение. Когда терминальный бронх расширяется, меняется
архитектоника сосудов (расширение, извитие, новая сеть капилляров и т.п.), при
напряжении возможен их разрыв
2. Абсцесс, гангрена легких.
3. Эмпиема плевры.
4. Спонтанный пневмоторакс – разрыв сухих альвеол и попадание воздуха.
Внелегочные осложнения:
 Тяжелые расстройства сердечной деятельности, легочное сердце
Повышение сопротивления легочных сосудов вследствие фиброза легочной ткани→
повышение нагрузки на правые отделы сердца → гипертрофия правых отделов →
декомпенсация гипертрофии, сердечная недостаточность Портальная гипертензия
вследствие нарушения возврата крови к правым отделам сердца → кардиогенный
цирроз печени, асцит
 Анемия (вследствие кровохаркания, а также при развитии поражения почек).
 Сепсис, абсцессы головного мозга, менингит
 Необратимые дистрофические изменения печени и почек (вследствие гипоксии,
интоксикации, хронической анемии, сердечной недостаточности) – разрастание
соединительной ткани, уменьшение функционирующей паренхимы.
 Вторичный амилоидоз внутренних органов, сосудов и нервов Отложение белков
острой фазы воспаления – сывороточного амилоида А – в печени, почках, селезенке,
надпочечниках, лимфоузлах. На поздних стадиях – вовлекается сердце и
периферические нервы.
 Почки – протеинурия, нефротический синдром, отеки, терминальная почечная
недостаточность, уремия.
 Печень – значительное увеличение, внутрипеченочный холестаз, портальная
гипертензия и асцит.
 Лёгочный амилоидоз –усиление одышки
 Инфильтрация миокарда – блокады, аритмии, рестриктивная кардиомиопатия.
 Цереброваскулярная амилоидная ангиопатия – мозговые кровоизлияния.
 Амилоидная периферическая невропатия – онемение пальцев.
 Вегетативная нейропатия – ортостатическая гипотензия, эректильная
дисфункция, нарушение потоотделения и моторики ЖКТ
45. Осложнения оперативного лечения простого и токсического зоба.

Клиника, диагностика, лечение, меры профилактики.
Операции на щитовидной железе относятся к технически сложным видам хирургического
вмешательства, это связано с тесным взаимоотношением с жизненно важными, малыми
по размеру анатомическими структурами, вариантами топографического расположения
этих структур; спаечным процессом в зоне операции. Для снижения риска развития таких
специфических осложнений как паралич гортани (одно и/или двусторонний), синдром
гипокальциемии необходимо прецизионное выделение во время операции возвратных
гортанных нервов и паращитовидных желез.
Интраоперационные осложнения (специфические и неспецифические):

 кровотечения,
 воздушная эмболия,
 повреждение возвратного нерва,
 удаление или повреждение паращитовидных желез с последующим развитием
гипопаратиреоза.
 При повреждении обоих возвратных нервов у больного наступает острая асфиксия и

только немедленная интубация трахеи или трахеостомия могут спасти больного.
При аутоиммунных тиреоидитах, токсических зобах, собственная капсула срастается с
тканью ЩЖ, что делает её отделение весьма травматичным, трудоёмким и, в ряде
случаев, приводит к повреждению возвратного гортанного нерва и кровопотере
Повреждение возвратного гортанного нерва после первой операции при
доброкачественных поражениях ЩЖ составляет 0,5 - 3% наблюдений, при
злокачественных — от 5% до 9%, и при рецидивном зобе - до 11% и более.
 Острая асфиксия при трахеомаляции. При длительно существующем зобе,
особенно при ретростернальном, позадитрахеальном и позадипищеводном, вследствие
постоянного давления его на трахею происходят дегенеративные изменения в
трахеальных кольцах и их истончение — трахеомаляция. После удаления зоба сразу
вслед за экстубацией трахеи или в ближайшем послеоперационном периоде может
произойти ее перегиб в участке размягчения или сближение стенок и сужение
просвета. Наступает острая асфиксия, которая может привести к гибели больного, если
не выполнить срочную трахеостомию.
 При одностороннем повреждении возвратного нерва нарушается подвижность
голосовой складки на одной стороне и голосообразование.
Осложнения в послеоперационном периоде
 Тиреотоксический криз
 Гипопаратиреоз.
 Транзиторная послеоперационная гипокальциемия
 Рецидивный зоб
Развитие тиреотоксического криза - наиболее опасное осложнение.

Первый признак тиреотоксического криза — быстрое повышение температуры тела до
40°С, сопровождающееся нарастающей тахикардией. Артериальное давление сначала
повышается, а затем снижается, наблюдаются нервно-психические расстройства.
В патогенезе криза главную роль играет недостаточность функции коры надпочечников,

обусловленная операционным стрессом. Лечение криза должно быть направлено на
борьбу с надпочечниковой недостаточностью, сердечно-сосудистыми нарушениями,
гипертермией и кислородной недостаточностью.
Гипопаратиреоз. Заболевание, обусловленное недостаточностью паратгормона. Причины

послеоперационного гипопаратиреоза - случайное удаление околощитовидных желез при
резекции щитовидной железы, или их травмирование с развитием кровоизлияния.
Клиника и диагностика: гипопаратиреоз характеризуется приступами тонических судорог.

Чаще всего судороги возникают в мышцах лица, верхних конечностей, захватывая
симметричные группы мышц. Судороги сопровождаются болями в животе,
обусловленными спазмом мышц брюшной стенки и гладкой мускулатуры кишечника.
Может возникнуть ларингоспазм с асфиксией, симптомы Хвостека и Труссо. Симптом
Хвостека - сокращение мышц в области крыла носа и угла рта при поколачивании пальцем или
перкуссионным молоточком в области проекции лицевого нерва впереди козелка ушной
раковины. Симптом Труссо — тоническая судорога кисти в виде «руки акушера», возникающая в
ответ на давление в области нервно-сосудистого пучка на плече.
Дифференциальный диагноз: проводят с приступами эпилепсии, отличительной чертой
которой является потеря сознания.
Лечение: приступы купируют внутривенным введением раствора хлорида кальция. Для

предотвращения приступов больные постоянно принимают препараты кальция, витамин
D, паратиреоидин.
Транзиторная послеоперационная гипокальциемия
Транзиторный послеоперационный гипопаратиреоз может выявляться до 68% случаев за

счет нарушения компенсаторных механизмов повышения концентрации кальция.
Продолжающееся быстрое ремоделирование костной ткани вследствие предшествующего
операции гипертиреоза может выражаться «симптомом голодных костей» и повлиять на
возникновение послеоперационной гипокальциемии даже у больных с нормальной
концентрацией 25(OH)D и не нарушенной после операции функцией паращитовидных
желез. Если уровень паратгормона находятся в пределах нормы, но наблюдается клиника
гипопаратиреоза, данное состояние можно расценивать как относительный
гипопаратиреоз.
Развитие послеоперационной гипокальциемии ассоциировано с большим объемом

щитовидной железы перед операцией и большей длительностью диффузного
токсического зоба.
Дополнительный прием в послеоперационный период кальция и витамина D, а также

билатеральная субтотальная тиреоидэктомия (по сравнению с методикой Хартли-
Данхилла) является эффективным способом предотвращения транзиторной
гипокальциемии.
Послеоперационный гипотиреоз — недостаточность функции щитовидной железы,

обусловленная полным или почти полным ее удалением во время операции, не является
осложнением, но возникает как следствие операции при отсутствии адекватной
медикаментозной коррекции. Гипотиреоз характеризуется общей слабостью, постоянным
чувством усталости, апатичностью, сонливостью, общей заторможенностью больных.
Кожа становится сухой, морщинистой, отечной. Начинают выпадать волосы, появляются
боли в конечностях, половая функция слабеет.
Лечение: назначают L-тироксин.
Осложнение Клиника Лечение Профилактика

Интраоперационные и ранние послеоперационные
Кровотечение Клиника В случае Всем пациентам в дооперационном
внутреннего послеоперационного периоде необходимо оценить
кровотечения кровотечения у пациентов коагуляционный потенциал крови,
с экстрафасциальными обращая особое внимание на
вмешательствами, пациентов, принимающих
показана повторная антикоагулянтную терапию.
операция, поскольку
источником кровотечения
у них чаще всего являются
магистральные сосуды
щитовидной железы.
Травмы Острая асфиксия Экстренная интубация, 1. Для оценки подвижности
возвратного трахеостомия голосовых складок у всех
гортанного нерва: пациентов с заболеваниями
Двустороннее щитовидной железы обязательно
повреждение проведение непрямой
ларингоскопии в до-и
Одностороннее Нарушение Пластические операции на послеоперационном периоде.
повреждение фонации, голосовых связках, 2. Для предотвращения
нарушение улучшающие смыкание интраоперационной травмы
подвижности голосовой щели возвратного гортанного нерва
голосовой связки необходима его идентификация
на стороне при экстрафасциальных
поражения вмешательствах. Следует
избегать электрокоагуляции в
зоне локализации возвратного
гортанного нерва при
субфасциальных
вмешательствах.
3. Перевязку и пересечение ветвей
нижней щитовидной артерии,
можно осуществлять только
после четкой визуализации
возвратного гортанного нерва.
Послеоперационные осложнения
Деструктивный Клиника Коррекция Достижение эутиреоза при
гипертиреоз, тиреотоксического гемодинамических помощи тиреостатиков до
тиреотоксический криза – нарушений и других проведения операции.
криз повышение симптомов.
температуры,
подъем и
последующее
падение
артериального
давления,
психические
расстройства
Гипопаратиреоз и Приступы Коррекция электролитных 1. При экстрафасциальных
транзиторная тонических нарушений, введение вмешательствах на щитовидной
гипокальциемия судорог в кальция, прием витамина железе, для уменьшения частоты
симметричных Д послеоперационной
группах мышц при гипокальциемии необходима
сохранном визуализация и выделение 2-3
сознании, околощитовидных желез.
асфиксия из-за 2. Для профилактики
спазма голосовой послеоперационной
шели, гипокальциемии, при
приступообразные мобилизации щитовидной
боли в животе. железы, необходимо сохранение
сосудистых веточек питающих
околощитовидные железы.
3. У пациентов, с угрозой развития
гипокальциемии, необходимо
неоднократно оценивать
кальций-фосфорный баланс до и
после операции, что позволяет
своевременно диагностировать и
адекватно корригировать
гипокальциемию.
47. Острая эмпиема плевры. Этиопатогенез, клиника. Методы диагностики.
Острая эмпиема плевры - это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и

париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и
сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной
недостаточности.
Пиопневмоторакс – это синдром, развивающийся при различных по этиологии и

патогенезу гнойно-деструктивных заболеваниях легких, характеризующийся прорывом
гноя и воздуха в плевральную полость и имеющий в острый период характерную
клиническую картину.
I.Этиология:
1.Неспецифические: 2.Специфические: 3.Смешанные

- гнойные - туберкулезные
- гнилостные - грибковые
- анаэробные – сифилитические
II.Патогенез:
1.Первичные 2.Вторичные
- травматичекие - пара- и метапневмонические
- послеоперационные - контактные
- метастатические
III.Клиническое течение:
1. Острые (до 3 месяцев) 2. Хронические (свыше 3 месяцев).
Этиология острой эмпиемы плевры.
Острая эмпиема плевры является полиэтиологичным заболеванием. В зависимости от

этиологии различают:
-специфическую,
-неспецифическую
-смешанную эмпиему плевры.
Специфическая эмпиема плевры вызывается микобактериями туберкулеза, некоторые

авторы сюда относят также и грибковые ЭП (актиномикотические, кандидомикотические,
аспергилезные). К специфическим эмпиемам плевры относят также и сифилитический
плеврит.
Неспецифическая эмпиема плевры вызывается различными гноеродными или

гнилостными микроорганизмами( пневмококки, стрептококки и диплококки,
стафилококки)
Патогенез эмпиемы
различают первичную и вторичную эмпиему плевры.
При первичной эмпиеме плевры очаг воспаления с самого начала локализуется в

плевральной полости, при вторичной - он является осложнением какого-либо другого
гнойно-воспалительного заболевания.
Первичная эмпиема плевры возникает на фоне неизмененных, здоровых плевральных

листков в результате нарушения их барьерной функции с занесением микрофлоры. Это
бывает при травме груди, после операции на легком, а также при наложении
искусственного пневмоторакса.
Вторичная эмпиема плевры чаще осложнение пневмонии, острых и хронических гнойных

заболеваний легких.
Клиническая картина:
Начало острой эмпиемы плевры маскирует симптомы первичного заболевания

(пневмония, сепсис, поддиафрагмальный абсцесс и т.д.) Отмечается появление или
усиление боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле.
Температура тела достигает 39-40оС, возможен озноб, нарастает одышка, По сравнению
с серозным плевритом синдром интоксикации более выражен: температура становится
гектической (сут. колебания 2-4оС)
При переходе гнойного процесса на ткани грудной клетки боль в боку усиливается,
возникает припухлость тканей и флюктуация, образуется кожный свищ, При прорыве
гнойной полости (из легкого, печени и т.д.) в плевру возможна симптоматика
плеврального шока: резкая боль одышка, сердечно-сосудистая недостаточность,
При образовании клапанного механизма в области дефекта висцеральной плевры

наблюдается клиническая картина напряженного пневмоторакса. При прорыве в просвет
бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество мокроты.
При осмотре грудная клетка на стороне эмпиемы отстает в акте дыхания, в нижних
отделах перкуторный звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии
Дамуазо. При наличии воздуха в плевральной полости определяется горизонтальный
уровень верхней границы тупости. Дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата
может прослушиваться шум трения плевры. Картина крови становится более характерной
для гнойного процесса: увеличивается число сегментоядерных лейкоцитов, сдвиг
лейкоцит. Формулы влево, снижается содержание гемоглобина, повышается СОЭ.
Методы диагностики.
1) Рентгенологическое исследование, полипозиционная рентгеноскопия,

позволяющая локализовать поражение, точно определить степень коллапса легкого
и смещения средостения, количество жидкости, выявить патологические
изменения в легочной паренхиме, наметить точку для адекватного дренирования
плевральной полости, особенно при ограниченной эмпиеме.
2) Томография ( исследование малоинформативно на фоне коллапса легкого или
наличия значительного количества жидкости в плевральной полости) Поэтому ее
целесообразно выполнять после дренирования плевральной полости и
освобождения ее от гноя.
3) плеврография в 3-х проекциях. Она позволяет оценить размеры полости, характер
ее стенок, наличие секвестров и фибринозных напластований. При плеврографии в
положении на здоровом боку нередко контрастируются и участки бронхиального
дерева, что имеет большое значение для дальнейших лечебных мероприятий
4) К эндоскопическим методам исследования относится также торакоскопия. С
помощью последней возможно более точно установить распространенность,
причину патологического процесса и наличие осложнений.
При лабораторных исследованиях периферической крови выявляются анемия,

значительное повышение количества лейкоцитов (до 20-109 в 1 мкл), резкий сдвиг
влево лейкоцитарной формулы с появлением юных форм нейтрофилов, высокий
лейкоцитарный индекс интоксикации. Биохимическое исследование крови выявляет
гипопротеинемию, нарушения функций печени и почек (повышение уровня
трансаминаз и фосфатаз, креатинина, мочевины).
Анализ мочи подтверждает наличие токсической нефропатии (протеинурия,

цилиндрурия). Исследование показателей водно-электролитного обмена позволяет
отметить гиперкалиемию, объясняемую распадом тканей и форменных элементов крови.
При исследовании показателей свертывающей системы крови обращает внимание

тенденция к гиперкоагуляции с уменьшением времени свертывания крови, значительным
повышением уровня фибриногена.
Плевральная пункция - должна быть произведена во всех случаях, когда возникло

подозрение на наличие экссудата в плевральной полости.
48. Дифференциальная диагностика простого и тиреотоксического зобов.
49.Тактика лечения при различных видах ущемленных грыж.
Ущемление - одно из тяжелых форм осложнения брюшных грыж. Под ущемлением понимают
внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах (ущемляющем кольце).
Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Это грозное
осложнение встречается у 3-15% больных.
•Диагноз «ущемленная грыжа» однозначно указывает на необходимость незамедлительного

оперативного лечения ущемленной грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления.
•При ущемлении грыжи более 2 час до вправления рекомендуется диагностическая

лапароскопия для исключения некроза бывших в ущемлении органов.
Предоперационная подготовка:
Назначаются кристаллоиды, антибиотики широкого спектра действия ( за 30 мин до операции),

антигипоксанты. Проводится коррекция органных функциональных нарушений. Такое лечение не
должно занимать более 1,5–2 ч.
По показаниям вводятся сердечные средства. Зондируется желудок, опорожняется мочевой

пузырь. Наркотики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного
вправления содержимого грыжи в брюшную полость.
Анестезия.
Рекомендуется современный многокомпонентный эндотрахеальный наркоз –метод выбора.

Перидуральная анестезия может быть использована при нижней локализации грыжи.
Последовательность действий хирурга при неосложненной ущемленной грыжи:
1. Оперативный доступ. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки выполняется в соответствии с

локализацией грыжи. Грыжевой мешок не выделяется полностью.
2. Вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного органа. Грыжевой мешок вскрывают,

рассекая его в области дна. Обычно при этом изливается желтоватого или темно-бурого цвета
грыжевая вода. Перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми
салфетками. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент фиксирует ущемленный орган
(наиболее часто петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. Производится посев экссудата.
Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.
3. Рассечение ущемляющего кольца. Удерживая ущемленный орган, выполняют рассечение

ущемляющего кольца (грыжевых ворот) с учетом вида грыжи. При паховой косой – кнаружи и
вверх, при паховой прямой – вверх и внутрь, при бедренной – медиально и вверх, при пупочной и
белой линии живота – горизонтально или вверх. Делают это в наиболее безопасном направлении
по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким
способом: рассечение апоневроза начинают либо непосредственно со стороны грыжевых ворот,
либо идут в противоположном направлении от неизмененного апоневроза к рубцовыми тканям
ущемляющего кольца.
4. Оценка состояния ущемлённого органа. Ускользнувший в брюшную полость ущемлённый орган

необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию или лапароскопию. При
обнаружении ретроградного ущемления необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю,
которая располагается в брюшной полости.
• Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях.
• Рекомендуется жизнеспособность кишечной стенки оценить по следующим основным

критериям :
- восстановление нормальной окраски и тонуса;
- блеск и гладкость серозной оболочки;
- отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную

оболочку;
- сохранение или восстановление кровотока в сосудах брыжейки;
- наличие перистальтики.
5. Пластика брюшной стенки выполняется с учетом разновидности грыжи и принципиально не

отличается от планового грыжесечения.
Рекомендуется использовать наиболее простые, малотравматичные способы пластики, которые

существенно не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. В первую очередь к ним
следует отнести современные ненатяжные методы с использованием синтетических сетчатых
имплантатов (операция Лихтенштейна, лапароскопические методы пластики.
Последовательность действий хирурга при осложненной некрозом ущемленного органа:

Могут быть выполнены этапы хирургического доступа и ликвидации ущемления по алгоритму,
аналогичному при неосложненной УГЖ.
•При ущемлении кишки исключают кишечную непроходимость и перитонит. Определяют

жизнеспособность ущемленного отдела кишки.
•Если отсутствует хотя бы один из признаков жизнеспособности кишки или остаются сомнения в
этом, ставятся показания к резекции органа в пределах здоровых тканей.
Резекцию в большинстве случаев производят через герниолапаротомный доступ.
•Необходимо при ущемлении тонкой кишки кроме удаления ущемленной петли резецировать 40
см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15–20 см отводящего (ниже ее).
Тактика при УГЖ, осложненной кишечной непроходимостью:
-После декомпрессии кишечника выделяют грыжевой мешок и рассекают ущемляющееся кольцо.

Для этого в ряде случаев можно использовать уже имеющийся лапаротомный доступ
(ущемленные пупочная грыжа, грыжа белой линии, послеоперационная вентральная грыжа) или
дополнить лапаротомию разрезом над местом грыжевого выпячивания (при ущемленной паховой
или бедренной грыже).
-Оценивается жизнеспособность ущемленной петли. Жизнеспособная кишка погружается в

брюшную полость.
-Оперативное вмешательство заканчивается дренированием брюшной полости. Выбор метода

пластики брюшной стенки зависит от общего состояния больного и локализации грыжи по
методике при конкретной грыже (при локализации её вне срединного лапаротомного доступа) и
ушиванием лапаротомного разреза. При локализации грыжевых ворот в пределах срединной
лапаротомии выполняется ушивание лапаротомной раны с одновременной пластикой брюшной
стенки.
Тактика при УГЖ, осложненной флегмоной грыжевого мешка
Если ущемлена кишка.
•Первый этап (внутрибрюшной):
- срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости;
- декомпрессия кишечника по показаниям;
- отсечение в пределах здоровых тканей ущемленной части кишки, подлежащей удалению,

концы которой ушиваются наглухо;
- .наложение анастомоза между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки;
- резекция кишечных культей, уходящих в грыжевой мешок с погружением их под брюшину

кисетным швом вокруг внутреннего кольца грыжевых ворот;
- дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны.

•Второй этап (внебрюшной):
- разрез кожи над грыжевым выпячиванием, герниотомия, рассечение ущемляющего кольца;
- извлечение некротизированной петли кишечника;
- некрэктомия в герниотомической ране, рыхлое тампонирование её с гидрофильными мазями

(левомиколь и т.п.) и дренирование.
Тактика при УГЖ, осложненной перитонитом:
- лапаротомия;
- удаление гнойного экссудата (предварительно берется посев на флору и чувствительность к

антибиотикам);
- ревизия органов брюшной полости, диагностика характера ущемления и источника перитонита;
- декомпрессия кишечника;
- устранение источника перитонита путем резекции ущемленного органа и ликвидации

ущемления;
- санация и дренирование брюшной полости;
- ушивание лапаротомной раны по общехирургическим принципам
Тактика при УГЖ, осложненной кишечными свищами:
Тактика схожа с тактикой при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка (в
случае отсутствия перитонита) или осложненной перитонитом (при его наличии).
Герниотомическая рана ведется открыто, пластика брюшной стенки не выполняется. Вопрос о
ликвидации кишечных свищей и наложении первичного анастомоза решается по общим
правилам хирургии с оценкой отдела кишки, несущей свищ.
51. Тактика лечения бронхоэктатической болезни в зависимости от

распространённости процесса и возраста пациента. Показания и противопоказания к
хирургическому лечению. Виды операций.
Бронхоэктазии – стойкое расширение терминальных бронхов. Это случается потому

что есть патологические процессы, которые изменяют мышечные структуры бронхов,
приводя их к атонии, заставляя находиться в расширенном состоянии.
Лечение бронхоэктатической болезни.

С учетом того, что бронхоэктатическая болезнь является хроническим заболеванием с
чередованием фазы обострения и фазы ремиссии, при нем предусмотрено как
консервативное, так и оперативное лечение.
Консервативное лечение проводится:
- у больных с I-й, начальной стадией заболевания (как единственный метод);
- у больных с IIIб стадией (как единственный метод) в связи с невозможностью

выполнения радикальной операции из-за распространенности процесса и необратимых
изменений функции внутренних органов;
- у больных с диффузным характером бронхоэктазов (распространенное поражение) с

вовлечением более 12 сегментов с обеих сторон;
- у больных старше 45-50 лет, что при длительном течении заболевания соответствует
фактически развитию необратимых изменений функции внутренних органов и
распространенному поражению;
- у больных с функциональной декомпенсацией систем жизнеобеспечения: дыхательная

недостаточность II-III степени, сердечнососудистая недостаточность IIБ-III степени,
коронарная недостаточность (стенокардия покоя), почечная недостаточность, печеночная
недостаточность;
- у больных со IIа, IIб, IIIа стадиями в фазу обострения в качестве предоперационной

подготовки.
Схема лечения соответствует лечению острых легочных нагноений:
1. Мероприятия, направленные на обеспечение оптимального дренирования

очагов деструкции в легком через бронхиальное дерево.
- Постуральный дренаж (откашливание в положении, при котором дренирующий

бронх оказывается ниже полости распада).
- Бронхорасширяющие средства (эуфиллин, атровент, сальбутамол, эреспал и др.).
- Средства, способствующие разжижению мокроты (3% раствор калия иодида по 1

столовой ложке несколько раз в день, мукалтин, ацетилцистеин, амбробене и др.).
- Ингаляционная аэрозольтерапия.
- Лечебная физическая культура («дренажная гимнастика»).
- Санационная фибробронхоскопия с последующим направленным

эндобронхиальным (и в полость абсцесса) введением муколитиков,
антибактериальных препаратов, протеолитических ферментов (трипсин, химопсин,
рибонуклеаза), иммуномодуляторов.
2. Мероприятия, направленные на подавление возбудителей инфекционного
процесса.
Препаратами выбора являются:
1) амоксициллин/клавуланат;
2) ампициллин/сульбактам + метронидазол;
3) цефтазидим + аминогликозиды; 4) цефоперазон/сульбактам.
Альтернативными препаратами и комбинациями являются: 1) линкосамиды +

аминогликозиды; 2) фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронидазол; 3)
карбапенемы (эртапенем, имипенем, меропенем); 4) тикарциллин/клавуланат; 5)
пиперациллин/тазобактам. Длительность терапии определяется индивидуально, может
достигать 3-4 недель.
3. Другие ЛС: периодически муколитики (только у пациентов с муковисцидозом

постоянно дорназа α), бронхолитики (β2-агонисты, антихолинергические препараты)
в случае гиперреактивности бронхов.
Оперативное лечение
выполняется при условиях и ситуациях, не оговоренных в показаниях к консервативному

лечению.
Показания к хирургическому лечению:
1. При локализации БЭ в пределах отдельных сегментов или доли без выраженного

хронического обструктивного бронхита преимущественно во 2 стадии.
2. При смешанных БЭ с выраженными клиническими симптомами, частыми
обострениями и упорно рецидивирующей пневмонией одной и той же
локализацией после настойчивой интенсивной терапии в течение 2-3 лет.
Осложненное течение – вынужденные операции.
1. Рассеянный и диффузный процесс.

2. Декомпенсированные состояние других органов и систем.
По возрасту: если у ребенка сразу аномалии развития – можно сразу ставить вопрос
операции. Если отдельные бронхоэктазы, можно лечить (гимнастика, медикаменты и т.п.).
если тяжелое состояние – можно оперировать. Если стабилизируем ремиссию, то можно
оттянуть до созревания бронхиального дерева (к периоду половой зрелости: ориентир не
на цифру, а на развитие конкретного организма).
Принцип операции при БЭБ: максимально радикальные – не оставляем расширенных
вазочек, но в то же время – максимально экономный.
Виды операций:
1. Сегментэктомия – резекция конкретного сегмента.

2. Лобэктомия.
3. Билобэктомия – при 2-стороннем процессе.
4. Пневмонэктомия (редко).
5. Субтотальная экстирпация бронхов (удаление эктазированных бронхов до
сегментарного уровня).
6. Резекции из минидоступа с видеосопровождением.
2-моментная операция для 2-стороннего процесса: сначала удаляем с наиболее

измененной стороны, через 4-6 месяцев (дать время для компенсации) уже остальное.
Можно убирать до 64%, но 36% ОБЯЗАТЕЛЬНО ДОЛЖНО БЫТЬ ЗДОРОВЫМ‼!
Принципы лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и

12перстной кишки.
Осложнения:
 кровотечение,
 перфорация и пенетрация язвы,
 формирование рубцово-язвенного стеноза привратника,
 малигнизация язвы
Кровотечения:
Клиника:
1. язвенный анамнез
2. частые кровотечения на фоне ЯБ
3. общие симптомы кровопотери
4. боли стихают
5. признаки поступления крови в просвет ЖКТ
6. при пальцевом исследование прямой кишки- мелена
Лечение:
Большинство язвенных кровотечений останавливается оперативным способом.
Методы эндоскопического гемостаза:
-инфильтрация вокруг кровоточащей язвы
-электрокоагуляция
- аргано-плазменная коагуляция
-крипирование
Медикаментозное лечение:
 холод на живот
 промывание желудка через зонд холодной аминокапроновой кислотой (подготовка
к эндоскопии)
 гемостатическая терапия (этамзилат натрия, хлористый кальций)
 ингибиторы протоновой помпы: омепразол, эзомепразол
 заместительная инфузионно-трансфузионная терапия
Инф. Терапия :
1) легкой степени кровопотеря 10-15% оцк (500-700 мл) только кристаллоиды в V

200-300% величины кровопотери
2) средней степени 15-30% (750-1500 мл)
кристаллоиды:коллоиды=3:1 с общим объемом 300% вел. Кровопотери
3) тяжелой степени30-40% (1500-2000)
инфузия 300% от кровопотери
кристаллоиды:коллоиды= 2:1
II этап лечения: переливание эритромассы до 20 % объема инфузий,

свежезамороженной плазмы до 30 %
Показания к хир. Лечению:
-с продолжительным профузным кровотечением и геморрагическим шоком
-с массивным кровотечением и неэф. Консервативного лечения
-с рецедивом язв. Кровотечения
Выбор метода операции:
1) если низкая и средняя степень опер. Риска
выполняется резекция 2/3 желудка
2) высокая степень опер.риска
прошивание кровоточащей язвы с ваготомией и пилоропластикой
Перфорация:
1. Язвенный анамнез, выявление признаков обострения болезни

2. Появление сильных болей в животе (кинжальная боль)
3. Вынужденное положение больного
4. Выраженное мышечное напряжение передней брюшной стенки (дискообразный
живот)
5. Отсутствие печеночной тупости при перкуссии
6. Свободный воздух под куполом диафрагмы при рентгенографии брюшной полости
Операции:
1) Паллиативные (ушивание прободной язвы)

2) Радикальные (резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией)
Показания к резекции желудка:
-наличие в анамнезе операции ушивания прободной язвы
-сочетание перфорации с желудочными кровотечениями или декомпенсированным

пилородуоденальным стенозом
-подозрение на малигнизацию язвы (рак)
Резекция желудка возможна при мед. условиях:
 Отсутствие разлитого гнойного перитонита (первые в 12 часов после прободения)

 Отсутствия тяжелых сопутствующих заболеваний
Способы резекции желудка:

Бильрот-1: конец желудка соединяют с концом 12 п.к.
Бильрот- 1: (конец желудка соединяется с тощей кишкой: 2 анастомоза: 1ый между тощей
кишкой и желудком , 2ой между кишками)
Стеноз:
Лечение:
1. Промывание желудка
2. Противоязвенная терапия
- антисекреторные препараты
-АБ
3. инфузионная терапия (восполнение оцк , нормализация кислотно- щелочного

баланса, парентеральное питание)
Операция стандартная – резекция 2/3 желудка. По Бильрот 1 или Бильрот 2.
 Пенетрация – дном язвы в желудке является соседний орган (печень или ПЖ).
 Малигнизация – перерождение язвы в рак. Это была первичная язвенная форма
рака.
Отличие язвы от эрозии: эрозия не глубокая, заживает без рубца. Язва – глубокая, с
рубцом.
Острая эмпиема плевры. Классификация. Определение понятий.
Эмпиема плевры - это ограниченное или диффузное воспаление плевры, протекающее с

накоплением гноя в плевральной полости и являющееся, как правило, осложнением
воспалительных и гнойно-деструктивных процессов в легком, травм, операций.
Классификация по этиологии:
1. Специфическая.
2. Неспецифическая.
1. Первичная – локализуется в месте очага, как правило, посттравматическая,

послеоперационная. Связана с неудаленным свернувшейся кровью или инородным
телом.
2. Вторичная.
 Без деструкции легкого.
 С деструкцией легкого (гангрены, абсцессы).
 Метастатические.
 Пиопневмоторакс.
o С бронхиальным свищом.
o Без бронхиального свища.
Линия Демуазо – линия между воздухом сверху и гноем снизу
По распространённости:
1. Ограниченные.
2. Распространенные.
3. Тотальный (до купола диафрагмы).
По степени коллапса легкого:
1 степень – коллапс до 1/3.
2 степень – до половины легкого.
Большой пневмоторакс – более ½ легкого.
По клинике:
1. Острая.
2. Хроническая.
По стадиям:
1. Гнойно-резорбтивная лихорадка (СВР).

2. Гнойно-резорбтивное истощение (сепсис).
Клиника:
1. Повышение температуры.
2. КАШЛЯ НЕТ – содержимое выделяется в плевральную полость, нечему кашлять.
3. Одышка нарастает в соответствии с сжатием легкого.
Патогенетические моменты пиопневмоторакса:
1. Внезапное массивное поступление гноя и воздуха. Нарастание клиники

стремительное, яркая клиника, резкое ухудшение состояния.
2. Коллапс легкого.
3. Сообщение с бронхом. В зависимости от этого, будет развиваться процесс.
Обзорная рентгенограмма даст общую картину. Нужен боковой снимок!

УЗИ при пункции и дренировании.
КТ/МРТ.
Формы течения пиопневмоторакса:
1. Острая – напряжённый пиопневмоторакс.

2. Мягкая – обычный закрытый пиопневмоторакс.
3. Стертая (трудно уловим процесс прорыва).
К хронизации приводит:
1. Недостаточность расправления легкого. Это может быть из –за долгого

нахождения в коллапсе (приобрело ригидность). Необходимо активное вдыхание
или аспирация.
2. Наличие инфекции. Если есть инфекция или сообщение с бронхом.
3. Наличие патологических очагов в легком.
Рак пищевода. Клиника. Дифференциальная диагностика с другими

заболеваниями пищевода.
По анатомическим формам роста опухоли:
-экзофитная
-эндофитная
-смешанная
По локализации:
-шейный
-грудной
-абдоминальный
По гист. формам:
-плоскоклеточный
-аденокарцинома
-редкие формы
Стадии:
I ст.: небольшая опухоль прорастающая только слизистый и подслизистые слои, не

затрудняет прохождение пищи. Метастазы отсутствуют
II ст: опухоль прорастает мышечный слой, значительно нарушает проходимость

пищевода. Единичные метастазы в регионарных лимф узлах
III ст: опухоль прорастает всю стенку пищевода. Проходимость нарушается полностью.
Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах
IV ст.:опухоль прорастает в соседние органы, имеются конгломераты неподвижных

регионарных лимф узлов и метастазы в отдаленные органы
Клиника:
 Дисфагия возникает, когда опухоль занимает уже 2/3 окружности

 Срыгивание
 Боль
Характеристика болей
-при распространении опухоли
-при прорастании в окружающие органы
-боль вследствие воспаления слизистой пищевода
-пр распаде опухоли
 Гиперсаливация
Методы диагностики рака пищевода
1) Клинические :жалобы, анамнез заболевания

2) Инструментальные:
 Эндоскопическое исследование пищевода и желудка с биопсией
 Рентгенография пищевода и желудка
 Эндосонография
Методы лечения рака пищевода, виды операций.
Цель лечения: удаление первичной опухоли и всех тех органов и тканей, на которые она
могла распространиться, а также профилактическое или лечебное воздействие на отсевы
опухоли (метастазы).
Прогноз при I стадии рака пищевода благоприятный. Операция заключается в удалении
пищевода и выполнением пластики. В случае ранних форм, у ряда больных могут быть
успешно применены неоперативные методы. Для этого необходимо выполнение
дополнительного исследования – эндоскопической сонографии.
При II и III нередко лечение начинается с применения химиотерапии или лучевой
терапии, а также возможно комбинация этих методов лечения с последующим
хирургическим вмешательством и удалением всего пищевода с пластикой.
При IV стадии заболевания основным методом лечения является паллиативное лечение,
Также применяется симптоматическое лечение направленное на устраненные основных
симптомов заболевания (стентирование пищевода)
Хирургическое
Операция является основным методом лечения рака пищевода. Объем оперативного
вмешательства включает удаление пораженного опухолью органа в едином блоке с
лимфатическими узлами (параэзофагеальные, паратрахеальные, нижние
трахеобронхиальные, парааортальные лимфатические коллекторы) и окружающей
клетчаткой. Стандартом хирургического лечения больных раком пищевода является -
одномоментная резекция и пластика пищевода с двухзональной лимфаденэктомией
Этапы операции включают:
q Субтотальная резекция или экстирпация пищевода
q Расширенная лимфаденэктомия (удаление регионарного лимфатического аппарата)
q Пластика пищевода с применением желудочного или кишечного трансплантата
Хирургическое доступы включают: абдоминальный, при котором выполняется
лимфаденэктомия верхнего этажа брюшной полости, и формируется трансплантат из
большой кривизны желудка, и второй этап – трансторакальный, при котором удаляется
пищевод, производится внутригрудная лимфаденэктомия, и формируется соустье между
желудочным стеблем и оставшейся частью пищевода
Хирургическое:
-паллиативное
-радикальное
Фотодинамическая нетермическая деструкция

Фотосенсибилизатор вводится за 2-3 суток перед манипуляцией
Реканализация просвета пищевода
Эндопротезирование- выполняется для закрепления эффекта реканализации,

восстановление нормального способа питания
Операция Добромыслова –Торека (выполняется при раке средне-грудной части

пищевода)
Проксимальный отрезок пищевода выведен на шею, дистальный-на кожу передней
брюшной стенки)
Операция Льюиса – одномоментная субтотальная резекция пищевода и пластика его

желудком
.
Лучевая терапия
Лучевая терапия – это использование излучения высокой энергии, для того, чтобы убить
раковые клетки.
При раке пищевода лучевая терапия применяется в трех вариантах:
- в качестве самостоятельного радикального лечения как альтернатива хирургическому
лечению, при стадиях I-III, преимущественно при плоскоклеточном варианте и
обязательно в сочетании с химиотерапией. При этом подводится максимальная доза
облучения (60-70Гр) не только на зону опухоли, но и зоны регионарного
метастазирования. Лечение проводится длительно (в течение 1,5-2мес).
Хирургическое вмешательство целесообразно проводить через 4-5 недель после
окончания лучевой терапии.
Лекарственное противоопухолевое лечение

Химиотерапия может проводиться при комбинированном лечении в составе
предоперационной химиолучевой терапии, либо применяться как самостоятельный метод
при генерализованном (IVстадии) раке пищевода, а также в ситуациях, когда другое
лечение (хирургическое или лучевое) невозможно из-за серьезной сопутствующей
болезни пациента.
Применяются препараты платины (преимущественно оксалиплатин), таксаны
(паклитаксел), фторпиримидины (5-фторурацил, капецитабин), таргетные препараты
(гефитиниб, цетуксимаб, бевацизумаб) и другие препараты.
53. Общие принципы лечения гнойного плеврита. Показания и противопоказания к
пункции и дренированию плевральной полости. Виды дренирования.
Лечение. Поскольку острый гнойный плеврит чаще всего является вторичным

заболеванием, лечение его может быть успешным только при одновременном лечении
первичного заболевания.
Все методы лечения гнойного плеврита по существу направлены на уменьшение
интоксикации, увеличение иммунобиологических сил организма, ликвидацию гипоксемии
и улучшение деятельности жизненно важных органов.
а). Консервативное лечение плеврита: антибиотикотерапия (парентерально и местно при

повторных пункциях). Пункции производятся повторно, гной удаляют и в полость плевры
вводят антибиотики широкого спектра действия с предварительным определением
чувствительности флоры. Пункцию производят с соблюдением всех правил асептики под
местной анестезией. Предварительно определяют точку наибольшей тупости. По
имеющимся в литературе указаниям и данным нашей клиники повторными пункциями
гнойный плеврит излечивается у 75% больных.
Большое внимание должно уделяться проведению дезинтоксикационной и

общеукрепляющей терапии (переливание крови, плазмы, белковых заменителей, глюкозы,
введение витаминов, высококалорийное питание и др.). По показаниям применяются
оксигенотерапия, сердечные, седативные средства.
б) Оперативное лечение. Применяют закрытый и открытый оперативные методы. Оба

метода преследуют цель — создание неблагоприятных условий для развития инфекции
путем удаления гноя и создание благоприятных условий для регенерации тканей.
1. При закрытом оперативном методе дренаж вводят в плевру через межреберье,

соединяют наружный конец дренажа с аппаратом для постоянной активной аспирации
гноя (водоструйный насос, трехскляночный отсасывающий аппарат и др.).
Дренаж можно ввести в плевру и через ложе резецированного ребра. При этом мягкие
ткани вокруг дренажа зашивают, фиксируют его к коже, а наружный конец присоединяют
аппарату для активной аспирации.
Если нет аппарата для активной аспирации, то на конец дренажа надевают вентильный
клапан, сделанный из пальца резиновой перчатки, и опускают его в бутылку с
антисептической жидкостью, подвешенную ниже больного.
2. При открытом оперативном методе плевру широко вскрывают через ложе

резецированного ребра. В плевральную полость вводят широкий дренаж, не соединяя его
с аспирирующим аппаратом. Этот метод в настоящее время применяют редко.
Закрытые методы лечения имеют то преимущество, что после удаления гноя в

плевральной полости образуется отрицательное давление. Это содействует быстрому
расправлению легкого, спаянию висцеральной и париетальной плевры и ликвидации
гнойного воспаления.
При открытых методах входящий в плевру воздух препятствует расправлению легкого,

фиксирует спавшееся легкое рубцами, спайками, способствует развитию пневмосклероза,
остаточной плевральной полости и хронического плеврита. Однако при наличии в
полости плевры больших сгустков фибрина, секвестров легочной ткани и пр. открытое
опорожнение полости имеет преимущества. После широкой торакотомии реже, чем при
закрытом дренировании, образуются осумкованные плевриты с множественными
полостями.
Выбор методики эвакуации гноя должен быть индивидуальным с учетом преимуществ и

недостатков каждой из них.
в) Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде обеспечивается

постоянный отток гноя из полости, ведется борьба с инфекцией, принимаются меры к
увеличению сопротивляемости организма и к быстрейшему расправлению легкого.
Обеспечение хорошего опорожнения плевральной полости от гноя требует постоянного

наблюдения за состоянием дренажа и регулярного рентгенологического контроля над
количеством жидкости в плевральной полости. Необходимо стремиться по возможности к
полной эвакуации гноя. Экссудат следует отсасывать медленно, так как быстрое
опорожненение может привести не только к гиперемии ех уасио, но и к резкому
смещению средостения, что вызовет тяжелые нарушения сердечной и дыхательной
функций.
Антибиотикотерапия осуществляется при учете чувствительности микрофлоры, в первые

сутки после операции дозы антибиотиков должны быть большие. Они вводятся как
внутримышечно, так и местно при помощи пункции в верхней точке гнойной полости.
Для уменьшения интоксикации, повышения иммунобиологических сил производится

переливание крови, плазмы, введение глюкозы, витаминов, обеспечивается
высококалорийное питание. Большое значение для раннего расправления легкого имеет
лечебная дыхательная гимнасика.
Показания к пункции плевральной полости
Основным показанием к плевральной пункции является подозрение на наличие в

плевральной полости воздуха или жидкости (крови, экссудата, транссудата). Эта
манипуляция может потребоваться при таких состояниях и заболеваниях:экссудативный
плеврит;эмпиема плевры;гемоторакс;хилоторакс;гидротораксе;пневмоторакс (спонтанный
или травматический);опухоль плевры.
Противопоказанием к проведению пункции плевры является заращение плевральной

полости.
Показания к дренажу
-пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс.

-неэффективность простой аспирации;
-повторный случай спонтанного пневмоторакса;
-рентгенпризнаки большого пневмоторакса;
-возраст старше 50 лет.
Виды дренирования:
Существует 2 вида дренирования: пассивное и активное. При пассивном жидкость
вытекает без отсасывания, при активном — производят аспирацию содержимого раны или
полости с помощью приспособлений, создающих постоянное (0,4 атм) разрежение.
Первый вариант: после удаления содержимого плевральной (грудной) полости на

операционном столе после герметичного ушивания раны груди дренаж может быть
завязан, и больной будет находиться в палате с закрытым дренажем. В этом случае для
откачивания содержимого грудной полости дренаж, зажатый предварительно зажимом,
развязывают и в конец трубки вставляют шприц Жане для промывания полостей. Во
время откачивания шприцем зажим снимают с дренажной трубки, но перед выниманием
наконечника шприца зажим вновь накладывают на трубку. При этом необходима точная
согласованность действий обоих участников процедуры, чтобы ни в коем случае не
допустить прохождения атмосферного воздуха через дренажную трубку в грудную
полость (т. е. предотвратить возникновение пневмоторакса). Откачивание из грудной
полости прекращают, когда не удается получить из нее ни газа, ни жидкости. Трубку
надежно перевязывают после ее перегиба, тогда зажим может быть снят. Такую
манипуляцию обычно повторяют 2 раза в сутки. Если содержимое грудной полости
скапливается в большом количестве, то ее приходится производить чаще. Откачивание
через дренаж содержимого плевральной полости – исключительно врачебная
манипуляция.
Второй вариант: дренажная трубка может быть оставлена открытой для постоянного
выделения через нее газа или жидкостей, скапливающихся в грудной полости. При этом,
однако, необходимо принять меры, чтобы через дренаж не мог поступать воздух в
грудную полость. Это достигается созданием на конце дренажа клапана одностороннего
действия. Один вариант клапана получается, если на конец дренажной трубки надеть
палец от резиновой перчатки с разрезанным кончиком и опустить его в раствор
антисептика, например фурацилина. Чтобы получить плоский клапан, в палец вставляют в
виде распорки кусочек спички, не сильно растягивая резину. Можно сделать
двухбутылочный дренаж, в котором опущенная в воду стеклянная трубка второй бутылки
явится водяным клапаном одностороннего действия для выхода газа, а первая (от
больного) бутылка будет служить для собирания и учета количества жидкого отделяемого
плевральной полости.
При устройстве дренажа важно понимать, что водяной клапан не должен создавать
большого сопротивления, для чего должен быть погружен в раствор антисептика не более
чем на 2–3 см, иначе вместо поступления через дренаж содержимое грудной полости
будет в ней скапливаться.
С другой стороны, поступление в дренажную трубку воздуха (при не погруженном в

раствор «клапане») сразу же приведет к развитию пневмоторакса со всеми его
последствиями. При внезапном обильном поступлении крови по дренажу медицинская
сестра должна срочно вызвать врача. Также необходимо поступить и при выпадении
дренажа из раны.
Сосуды, в которые погружаются дренажи из грудной полости, обычно размещают под

кроватью больного. Они должны быть значительно ниже уровня грудной полости, чтобы
при глубоком вдохе больной не мог всосать в грудную полость раствор антисептика из
этого сосуда или отделяемое.
54. Функциональные заболевания пищевода (ахалазия, кардиоспазм).

Определение понятий. Этиопатогенез. Клиника. Дифференциальная
диагностика с раком пищевода. Методы лечения.
Ахалазия кардии- хроническое нейромышечное заболевание неизвестной

этиологии, при котором кардия теряет способность к расслаблению в ответ на
глотание, пищевод расширяется и S-образно искривляется.
А-отрицание, халазис- расслабление, кардия- входное отверстие желудка(греч)
Кардиоспазм- заболевание, проявляющееся спазмом кардии( тоже самое)
Этиология: теории:
1. Генетическая- врожденные аномалии нервного аппарата пищевода-

межмышечные ауэрбаховы сплетения
2. Вирусная инфекция- токсическое поражение нервного аппарата
3. Психогенная- стресс, приводящий к неврастении с нейрогенной
дискоординацией моторики пищевода
Клиника:
-Дисфагия ( затруднение прохождения пищи по пищеводу во время еды)
Возникает чаще всего в молодом возрасте (20-40 лет)
Начало заболевания внезапное, связанное с психоэмоциональными ф-ми.
Перемежающаяся дисфагия, с наличием светлых промежутков
Носит иногда парадоксальный характер- твёрдая пища проходит лучше, чем

жидкая
Имеется зависимость дисфагии от температуры пищи.
-Регургитация (пассивное непроизвольное возвращение пищевых масс из

дистальных отделов пищевода в полость рта)
При небольшом расширении пищевода она обычно наступает после нескольких
глотков пищи на высоте затруднения глотания и обусловлено спастическими
сокращениями пищевода, возникающие при его переполнении.
При умеренном расширении пищевода регургитация более редкая, но

обильная. Она появляется ч/з несколько часов после еды, при наклонах
туловища кпереди ( симптом «башмачного шнурка»)
У ряда больных отмечается ночная регургитация
- Схваткообразные боли за грудиной после еды
Приступообразные загрудинные боли раздирающего характера,

иррадиирующие в шею, челюсть , спину.
Могут проявляться вегетативными проявлениями (ощущение жара, потливости,

дрожь в теле)
Купируется нитроглицерином, глотком воды, анальгетиками
-рентгенография пищевода (даём выпить Ba)
-ЭГДС
- МСКТ ор-в гр. клетки и верхнего этажа брюшной полости
-эзофагоманометрия
Классификация АК:
1 стадия- функциональный спазм кардии перемежающегося характера без

расширения пищевода (около 3 мес)
2 стадия- стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода (около

10-15 лет)
3 стадия- рубцовое изменение мышечных слоёв кардии с выраженным

расширением пищевода (с-м «мышиного хвостика») (десятки лет)
4 стадия- резкий стеноз кардии со значительным расширением пищевода ,

атонией, удлинением его и S-образной деформацией (с-м «перевернутой
свечи»)
Осложнения:
Аспирационная пневмония, абсцесс легкого, безоары, дивертикул дист. отдела
пищевода, спонтанный разрыв пищевода, пищеводно-перикардиальные свищи
Лечение:
1. Медикаментозное:
 Седативные пр-ты
 Спазмолитики
 Нитраты
 Ганглиоблокаторы, антагонисты Са
 Иглорефлексотерапия
2. Эндоскопическое:
 Кардиодилятация (расширение баллоном). Противопоказания- тяж
сопут патология, варик расшир вен пищевода, повыш кровоточивость, тяж
деструктивный эзофагит
 Интрасфинктерное введение ботулотоксина А ( блокирует нервно-

мышечную передачу)
 Стентирование кардии пищевода
3. Хирургическое ( показания- рецидив, пациенты с высоким риском

проведения кардиодилятации из-за извилистого пищевода, дивертикула)
 Эзофагокардиотомия с фундопликацией по Ниссену (внеслизистое
продольное рассечение мышц в суженном участке → кардия
расширяется → из фундального отдела желудка вокруг пищевода
формируется манжетка
 Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной
трубкой или тонкой кишки (соединяют конец тонкой кишки с
шейным отделом пищевода) Показание- АК4 ст с S-искривлением
Дифференциальная диагностика с раком пищевода.
пищеводной локализации
Признак Ахалазия кардии

Рак пищевода
Возраст Преимущественно Старший (больше

больных 20–40 лет 40)
Внезапное, связанное
Постепенное, без
Начало с воздействием
отчетливого
заболевания психоэмоциональных
причинного момента
факторов
Длительное
Течение многолетнее, с
Быстрое
болезни начальным
симптомом дисфагии
Быстро нарушается
Общее состояние не
Состояние общее состояние,
страдает, масса тела
больного прогрессирующее
сохранена
падение массы тела,
Характер Перемежающаяся с Постоянная, быстро

прогрессирующая,
наличием светлых возникает
промежутков; зависит независимо от
дисфагии
от температуры состава и
пищи, ее состава температурного
режима пищи
Парадоксальная Как правило, не

Отмечается
дисфагия бывает
Наблюдается часто,
Появляется в
Боль иногда до начала
поздних стадиях
болезни
Рентгенологические
признаки:
Значительное с
Супрастенотическое,
расширение типичными
умеренное или
пищевода изменениями его
незначительное
формы
Четкие, ровные,
гладкие (симптом
контуры узкого морковки, шприц- Изъеденные,
сегмента пищевода феномен); нечеткие
уменьшение газового
пузыря желудка
Изменение
просвета узкого
сегмента пищевода
под влиянием Стабильность
Есть
фармакологических просвета
проб и при
«термическом»
контрастировании
Распространение Через раструб До начала

перистальтической воронки в области воронкообразного
волны сужения сужения
55. Методы оперативного лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Тактика и выбор операции.
Выбор метода операции:
Учитывая полиэтиологичность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а

также многообразие форм ее проявления на сегодняшний день НЕ СУЩЕСТВУЕТ
«ЗОЛОТОГО СТАНДАРТА» хирургического лечения заболевания. Радикальная операция
при язвенной болезни должна отвечать трем главным требованиям:
1) обязательное унесение патологического очага
2) снижение кислотообразующей функции желудка
3) создание оптимальных условий для дренирования желудка или его культи.
При первом типе язвы желудка по Джонсону предпочтение следует отдавать резекции
желудка (дистальная, антральная, надпривратниковая).
При втором типе язвы наиболее рациональными являются экономные резекции или
селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой.
При третьем типе язвы следует выполнять гемигастрэктомию или антральную резекцию с
ваготомией.
При язве двенадцатиперстной кишки оптимальными вариантами операций будут

являться селективная проксимальная ваготомия или антрумэктомия с ваготомией.
ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
# Ваготомия выполняется обычно верхним срединным лапаротомным доступом. Для

более удобного манипулирования в поддиафрагмальном пространстве целесообразно
укладывать больного на операционный стол с опущенным на 20 градусов ножным
концом. Для удобства выделения стволов блуждающего нерва желудок вводят толстый
зонд. Ниже пищеводного отверстия диафрагмы на протяжении 2-3 см рассекают
брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, мобилизуют пищевод, у края
мобилизованного участка на нерв накладывают зажимы и пересекают ствол между
зажимами.
Применение селективной ваготомии обеспечивает сохранение внежелудочной
парасимпатической иннервации органов брюшной полости и дает возможность
осуществлять более тщательную денервацию желудка. Различают два основных метода
метода селективной ваготомии: анатомический или препарационный и метод пери - и
трансартериального скелетирования желудка.
Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) обеспечивает частичную денервацию

отделов желудка, слизистая оболочка которых содержит кислотопродуцирующие клетки.
В то же время сохранение основных ветвей блуждающего нерва, идущих к антральному
отделу, обеспечивает нормальную двигательную и эвакуаторную функции желудка.
# Дренирующие желудок операции производятся с целью предупреждения

развивающихся после ваготомии нарушений эвакуаторной функции желудка. К этим
операциям относятся различные модификации пилоропластики (По Гейне-Микуличу, по
Джадду, по Финнею, а также гастродуоденостомия по Жабулею).
# Из различных методов гастроэнтеростомии предпочтение следует отдавать задней
позадиободочной гастроэнтеростомии по Гаккеру.
# Резекция желудка – наиболее распространенное в лечении язвенной болезни

хирургическое вмешательство. Существует два принципиальных различных способа
резекции желудка – с наложением гастродуоденального и гастроэнтерального
анастомозов. Гатсродуоденальные анастомозы более физиологичные, используются два
варианта их наложения: термино-терминальный и термино-латеральный (Бильрот - I).
При наложении гастроэнтероанастомозов (Бильрот – II) наиболее распространенным
является метод Гофмейстера Финстерера, нередко используется наложение У-образного
анастомоза по Ру. В последнее время используется резекция желудка с сохранением
привратника (надпривратниковая или сегментарная резекция).
Предоперационная подготовка включает в себя механическое очищение

желудочнокишечного тракта и, по показаниям, медикаментозную терапию. В
послеоперационном периоде отмечаются три основные группы нарушений: нарушение
моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, гемодинамики и дыхания,
которые и определяют собой три основных направления интенсивной терапии.
61. Острый панкреатит. Классификация. Патогенез. Клиника. Диагностика.
Острый панкреатит - острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат

дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом ткани железы ее
собственными ферментами. Воспалительные изменения в железе при этом заболевании не
являются определяющими, а бывают, как правило, вторичными. Они возникают или
присоединяются, когда в железе имеются выраженные деструктивные изменения,
развивающиеся под влиянием переваривающего действия активированных
протеолитических и липолитических ферментов железы.
Острый панкреатит - полиэтиологическое заболевание. Наиболее часто в клинической

практике встречаются вторичные его формы, возникающие на фоне заболеваний других
органов, с которыми поджелудочная железа имеет тесные функциональные и
анатомические связи.
Этиология и патогенез. Патогенез острого панкреатита недостаточно изучен. Основной

этиологический фактор - аутолиз паренхимы поджелудочной железы, возникающий
обычно на фоне гиперстимуляции экзокринной функции, частичной обтурации ампулы
большого дуоденального сосочка, повышения давления в вирсунговом протоке, рефлюкса
желчи в вирсунгов проток. Остро развивающаяся внутрипротоковая гипертензия вызывает
повреждение и повышение проницаемости стенок терминальных протоков. Создаются
условия для активизации энзимов, выхода их за пределы протоков, инфильтрации
паренхимы и аутолиза ткани поджелудочной железы.
Часто причиной острого панкреатита является чрезмерное употребление алкоголя и прием

жирной пищи.
В зависимости от причины внутрипротоковой гипертензии различают билиарный и
алкогольный панкреатит. Эти разновидности панкреатита составляют 90 % всех
панкреатитов. Каждый из них имеет определенные особенности в клиническом течении и
исходе болезни. К более редким причинам развития острого панкреатита относятся
открытые и закрытые травмы живота, интраоперационные повреждения ткани железы,
атеросклеротиче-ская окклюзия висцеральных ветвей абдоминального отдела аорты,
портальная гипертензия, некоторые лекарственные препараты (кортикостероиды,
эстрогенные контрацептивы и антибиотики тетрациклинового ряда).
Некроз панкреоцитов и клетчатки, окружающей дольки поджелудочной железы, в самом

начале процесса происходит под влиянием липазы. Липаза проникает внутрь клетки,
гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот. В
поврежденных клетках железы развивается внутриклеточный ацидоз со сдвигом рН до
3,5-4,5. В условиях ацидоза неактивный трипсиноген трансформируется в активный
трипсин, который активирует фосфолипазу А, высвобождает и активирует лизосомальные
ферменты (эластазу, коллагеназу, химотрипсин и др.). Содержание фосфолипазы А и
лизолецитина в ткани поджелудочной железы при остром панкреатите существенно
увеличивается. Это свидетельствует о ее роли в аутолизе ткани железы. Под воздействием
липолитических, активированных протеолитических ферментов появляются
микроскопические или макроскопически заметные очаги жирового некроза паренхимы
поджелудочной железы. На этом фоне эластаза подвергает лизису стенки венул и
междольковые соединительнотканные перегородки. В результате этого возникают
обширные кровоизлияния, происходит трансформация жирового панкреонекроза в
геморрагический. К очагам первичного некроза устремляются лейкоциты. Скопление
лейкоцитов вокруг очагов некроза означает развитие защитной воспалительной реакции,
сопровождающейся гиперемией и отеком. Для отграничения очагов некроза и элиминации
некротической ткани макрофаги, лейкоциты, лимфоциты, клетки эндотелия выделяют
провоспалительные и антивоспалительные интерлейкины, активные кислородные
радикалы. Небольшие очаги некроза в результате этой реакции отграничиваются,
подвергаются лизису с последующей элиминацией продуктов распада. Эти процессы
вызывают в организме умеренную местную реакцию на воспаление.
При обширном некрозе макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты подвергаются
избыточной стимуляции, продукция интерлейкинов и кислородных радикалов возрастает,
выходит из-под контроля иммунной системы. Изменяется соотношение про- и
антивоспалительных интерлейкинов. Они повреждают не только ткани железы, но и
другие органы. Некроз тканей вызывают не столько сами интерлейкины, сколько
активные кислородные радикалы, оксид азота (NO) и наиболее агрессивный
пероксинитрил (ONOO). Интерлейкины лишь подготавливают почву для этого: снижают
тонус венозных капилляров, повышают их проницаемость, вызывают тромбоз
капилляров.
Изменения в микроциркуляторном русле вызываются преимущественно оксидом азота.
Воспалительная реакция прогрессирует, зона некроза расширяется. Местная реакция на
воспаление превращается в системную, развивается синдром системной реакции на
воспаление.
Классификация. По характеру изменений в поджелудочной железе выделяют:

- отечный, или интерстициальный, панкреатит;
- жировой панкреонекроз,
- геморрагический панкреонекроз.
Отечная или абортивная форма панкреатита развивается на фоне незначительного,
микроскопического повреждения клеток поджелудочной железы. Фаза отека может в
течение 1-2 дней превратиться в фазу некроза. При прогрессирующем панкреатите
развивается жировой панкреонекроз, который по мере развития кровоизлияний
превращается в геморрагический с образованием обширного отека в забрюшинной
клетчатке и появлением геморрагического выпота в брюшной полости (панкреатогенный
асептический перитонит). В ряде случаев наблюдаются смешанные формы панкреатита:
геморрагический панкреатит с очагами жирового некроза и жировой панкреонекроз с
кровоизлияниями.
В зависимости от распространенности процесса различают очаговый, субототальный и
тотальный панкреонекроз.
По клиническому течению выделяют абортивное и прогрессирующее течение болезни.
По фазам течения тяжелых форм острого панкреатита выделяют период
гемодинамических нарушений - панкреатогенного шока, функциональной
недостаточности (дисфункции) внутренних органов и период гнойных осложнений,
наступающий через 10-15 дней.
Клиническая картина и диагностика. В начальном периоде заболевания (1-3-й сутки) как

при отечной (абортивной) форме панкреатита, так и при прогрессирующем панкреатите
больные жалуются на резкие, постоянные боли в эпигастральной области,
иррадиирующие в спину (опоясывающие боли), тошноту, многократную рвоту.
В ранние сроки от начала заболевания объективные данные очень скудные, особенно при
отечной форме: бледность кожных покровов, легкая желтушность склер (при билиарном
панкреатите), легкий цианоз. Пульс может быть нормальным или ускоренным,
температура тела нормальная. После инфицирования очагов некроза она повышается, как
при всяком гнойном процессе.
Живот обычно мягкий, все отделы участвуют в акте дыхания, иногда отмечают некоторое
вздутие живота. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Примерно у 1-2 %
тяжелобольных на левой боковой стенке живота появляются синюшные, иногда с
желтоватым оттенком пятна (симптом Грея Тернера) и следы рассасывания
кровоизлияний в области поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки,
свидетельствующие о геморрагическом панкреатите. Такие же пятна могут наблюдаться в
области пупка (симптом Куплена). Перкуторно определяется высокий тимпанит над всей
поверхностью живота - парез кишечника возникает вследствие раздражения или
флегмоны забрюшинной клетчатки или сопутствующего перитонита. При скоплении
значительного количества экссудата в брюшной полости отмечается притупление
перкуторного звука в отлогих частях живота, легче выявляющееся в положении больного
на боку.
При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной области. Напряжения
мышц живота в начальном периоде развития панкреатита нет. Лишь иногда отмечают
резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной
железы (симптом Керте). Пальпация в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста
поджелудочной железы) часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона).
У большинства больных наблюдают расстройство психики: возбуждение, спутанное
сознание, степень нарушения которого целесообразно определять по баллам шкалы
Глазго.
Функциональные нарушения печени обычно проявляются желтушной окраской кожных
покровов. При стойкой обтурации общего желчного протока возникает механическая
желтуха с повышением уровня билирубина, трансаминаз, увеличением печени. Для
острого панкреатита характерно повышение амилазы и липазы в сыворотке крови.
Значительно увеличивается концентрация амилазы (диастазы) в моче, в экссудате
брюшной и плевральной полостей. При тотальном панкреонекрозе уровень амилазы
снижается. Более специфичным исследованием для ранней диагностики панкреатита
является определение трипсина в сыворотке крови, ахимотрипсина, эластазы,
карбоксипептидазы и особенно фосфолипазы А, играющей ключевую роль в развитии
панкреонекроза. Однако сложность их определения сдерживает широкое распространение
указанных методов.
Ультразвуковое исследование. Значительную помощь в диагностике оказывает УЗИ,
позволяющее установить этиологические факторы (холецисто- и холедохолитиаз),
выявить отек и увеличение размеров поджелудочной железы, скопление газа и жидкости в
раздутых петлях кишечника. Признаками отека поджелудочной железы являются
увеличение ее объема, снижение эхогенности ткани железы и уменьшение степени
отражения сигнала. При некрозе поджелудочной железы выявляют нерезко ограниченные
участки пониженной эхогенности или полного отсутствия эхосигнала.
Компьютерная томография является более точным методом диагностики острого
панкреатита по сравнению с УЗИ. Для проведения ее нет помех. Достоверность
диагностики увеличивается при интравенозном или пероральном усилении контрастным
материалом. Компьютерная томография с усилением позволяет более четко выявить
диффузное или локальное увеличение размеров железы, отек, очаги некроза, скопление
жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке, "дорожки некроза" за пределами
поджелудочной железы, а также осложнения в виде абсцессов и кист.
Магнитнорезонансная томография - более совершенный метод диагностики. Она дает
информацию, аналогичную получаемой при компьютерной томографии.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить патологические изменения в
брюшной полости у большинства больных: изолированную дилатацию поперечной
ободочной кишки, сегментов тощей и двенадцатиперстной кишки, прилежащих к
поджелудочной железе, иногда рентгеноконтрастные конкременты в желчных путях, в
протоке поджелудочной железы или отложения кальция в ее паренхиме.
Эзофагогастродуоденоскопию выполняют при желудочно-кишечном кровотечении из
острых эрозий и язв, являющихся осложнениями острого (чаще всего деструктивного)
панкреатита. Ретроградная панкреато-холангиография при остром панкреатите
противопоказана, так как при этой процедуре дополнительно повышается давление в
главном протоке поджелудочной железы.
Лапароскопия показана при неясном диагнозе, при необходимости лапароскопической
установки дренажей для лечения острого панкреатита. Лапароскопия позволяет увидеть
очаги стеатонекроза (стеариновые пятна), воспалительные изменения брюшины, желчного
пузыря, проникнуть в полость малого сальника и осмотреть поджелудочную железу,
установить дренажи для оттока экссудата и промывания полости малого сальника.
62. Перфоративная язва желудка, прикрытая перфорация, пенетрация. Клиника,
диагностика, дифференциальная диагностика. Лечебная тактика.
Перфорация язвы - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с

выходом содержимого в свободную брюшную полость. Различают перфорации язвы
свободные и прикрытые. При прикрытой перфорации отверстие бывает обтyрировано
соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа, мезоколон и т.д.),
прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки или обтурировано кусочком плотной
пищи. Чаще встречается перфорация в свободную брюшную полость язвы передней
стенки двенадцатиперстной кишки и препилорической зоны, реже – язвы передней стенки
тела желудка, так как стенка в этом месте прикрыта печенью (язва чаще пенетрирует в
печень). Перфорация язв, расположенных на большой кривизне желудка, бывает редко.
Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна
перфорация нескольких язв одновременно.
Прободение может возникнуть и в случае бессимптомного течения язвы. Истечение в

брюшную полость содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка быстро ведет к
развитию диффузного или отграниченного перитонита.
Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении перфорации условно

выделяют З периода: 1-й - период внезапных острых болей, 2-й - период мнимого
благополучия, З.-Период диффузного перитонита.
Первый период длится 3-6 ч. При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в
эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная кинжальная
боль. Раздражение значительного рецепторного поля излившимся содержимым нередко
сопровождается болевым шоком. По мере истощения возможностей нервных рецепторов,
разбавления излившегося в брюшную полость желудочного сока экссудатом боли
несколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает
непродолжительный период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро начинает
развиваться диффузный перитонит. Излившееся содержимое желудка и экссудат
распространяются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Боль,
перемещается в правый нижний квадрант живота. Характерен внешний вид больного в
первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом,
положение вынужденное - на спине или чаще на правом боку с приведенными к резко
напряженному животу ногами. Малейшее движение усиливает боль в животе.
Температура тела понижена или нормальная. Пульс замедлен до 50-60 в минуту или
умеренно учащенное (80 в минуту), АД понижено. Дыхание грудное, поверхностное,
учащенное. Живот втянут, ладьевидной формы - из-за резкого напряжения мышц
брюшной стенки. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая
болезненность при перкуссии обычно локализуется в эпигастрии. Симптом Щеткина-
Блюмберга положительный. Свободный газ в брюшной полости под диафрагмой (в 75-
80% случаев) или под печенью - характерный признак перфорации органа. Для выявления
свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве проводят перкуссию по
правой средней подмышечной линии в положении больного на левом боку. Вместо
обычного притупления перкуторного звука над областью печени выявляют тимпанит
(положительный симптом Спижарного). Перистальтические шумы в 1-й период
выслушиваются отчетливо или несколько ослаблены. Пальцевое исследование прямой
кишки и исследование через влагалище позволяют выявить болезненность тазовой
брюшины в случае затекания жидкости и экссудата в малый таз. При рентгенологическом
исследовании выявляют ограничение подвижности диафрагмы. При исследовании
больного в положении стоя свободный газ перемещается под диафрагму и выявляется в
виде серповидной полоски просветления между верхней поверхностью печени и
диафрагмой (у 75-80% больных).
Второй период - период мнимого благополучия, наступает через 6 ч от начала

заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного
улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния может ввести в
заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных
можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и
дыхания, повышение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз). Больной нередко
становится эйфоричным, Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение
мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация живота болезненна,
симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Частота выявления свободного газа в
брюшной полости возрастает, При УЗИ и перкуторно определяется свободная жидкость в
брюшной полости, исследования через прямую кишку и влагалище выявляют
болезненность тазовой брюшины. в крови отмечается умеренный лейкоцитоз, возможен
сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Третий период - период распространенного перитонита, наступает через 8-12 ч.

Состояние больного к этому времени становится тяжелым: самостоятельная боль в животе
умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела высокая (з8-40 "С), но
иногда понижена. Пульс 110-120 в минуту, слабого наполнения, АД понижено. В этот
период обнаруживаются все признаки синдрома системной реакции на воспаление,
сигнализирующие об опасности развития полиорганной недостаточности и септического
шока. Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица больного заостряются, глаза
теряют блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыхание поверхностное,
частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза ки-
шечника или, точнее, паралитической непроходимости. Брюшная стенка растянута и
напряжена (эластическое напряжение), болезненa при пальпации и перкуссии. Симптом
Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется
свободная жидкость в брюшной полости. Скопление в малом тазу большого количества
экссудата можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и
болезненность передней стенки кишки), при исследовании через влагалище (уплощение и
болезненность сводов влагалища). Или с помощью УЗИ. Под контролем УЗИ можно
аспирировать жидкость для исследования. Олигурия и анурия развиваются вследствие
обезвоживания, наступающего в результате многократной рвоты, депонирования
жидкости в кишечнике, брюшной полости, а также в интерстинальном пространстве в
связи с резким повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и
нарастанием отека брюшины. Данные лабораторных исследований выявляют высокий
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей НЬ и
гематокрита в результате обезвоживания, снижения ОЦК. При биохимических
исследованиях отмечаются нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-
основного состояния (КОС), что проявляется гиперкaлиемией, метаболическим ацидозом,
увеличением содержания в крови мочевины и креатинина. При рентгенологическом
исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности,
свободный газ в брюшной полости , пневматоз тонкой и толстой кишки,
свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости. При КТ можно выявить
неотграниченные скопления жидкости и газ в свободной брюшной полости.
Дифференциальная диагностика. Перфорацию язвы в ранний период дифференцируют с

острыми заболеваниями при которых возникает острая боль в верхней половине живота:
Перфорация опухоли желудка - снижение аппетита, слабость, похудение,
Предшествовавший ахилический гастрит. Иногда пальпируется опухоль в эпигастральной
области. Kлинические проявления перфорации опухоли аналогичны. Эндоскопия или
рентгенологическое исследование уточняют диагноз.
Острый холецистит чаще наблюдается у тучных женщин. Боли рaзвиваются после приема
жирной, жареной пиши. Локализуются в правом подреберье, иррадиируют под правую
лопатку, в область правого плеча. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой,
не приносящей облегчения. В анамнезе - повторные приступы острого холецистита с
повышением температуры тела, иногда с желтухой. Для приступа острого холецистита
характерны учащение пульса, высокая температура тела, лейкоцитоз, отмечаемые в самом
начале заболевания. При УЗИ выявляют конкременты в желчном пузыре, утолщение его
стенок, скопление экссудата около желчного пузыря.
Острый панкреатит - начинается с резкой постоянной боли в верхней половине живота,
принимающей опоясывающий характер. Боль обычно появляется после употребления
алкоголя, обильной жирной пищи. Живот не напряжен; при пальпации отмечаются
вздутие живота вследствие пареза кишечника, поперечная болезненность в зоне проекции
поджелудочной железы на брюшную стенку (симптом Керте).
Острый аппендицит - бывает трудно отдифференцировать от перфоративной язвы
двенадцатиперстной кишки. При остром аппендиците и перфорации язвы в начале
заболевания наблюдаются боли в эпигастральной области, затем они перемещаются в
правую подвздошную область (симптом Волковича-Кохера), где начинает развиваться
перитонит, появляется напряжение мышц брюшной стенки. Следует учесть, что при
перфорации язвы наибольшая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки
возникают в верхней половине живота, где воспалительный процесс начинается раньше,
чем в правой подвздошной области.
Почечная колика - характеризуется внезапным возникновением острой боли в правой или
левой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы,
сопровождается дизурическими явлениями. Больной беспокоен, мечется, кричит от боли.
Живот несколько вздут и напряжен, печеночная тупость сохранена. В анализах мочи
обнаруживают неизмененные эритроциты. При УЗИ почек выявляют конкременты,
изменения в чашечно- лоханочном отделе.
Перфорация язв задней стенки желудка - весьма редкое состояние с несколько
отличающейся клинической картиной. Содержимое желудка изливается в сальниковую
сумку, поэтому боль в эпигастральной области бывает не столь резкой, как при попадании
содержимого в свободную брюшную полость. При объективном исследовании больного в
эпигастральной области можно обнаружить болезненность и напряжение мышц брюшной
стенки. Печенечная тупость сохранена. Свободную жидкость в брюшной полости
выявляют при УЗИ, язву - при рентгенологическом исследовании или эндоскопии. В
сальниковой сумке формируется абсцесс. При вытекании содержимого из сальниковой
сумки через cальниковoe отверстие (Винслово) в свободную брюшную полость
развивается диффузный распространенный перитонит. Если у больного с признаками
перфорации язвы во время операции не находят язву, необходимо вскрыть желудочно-
ободочную связку, осмотреть заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.
(И ЕЩЕ МНОГО ВСЕГО)
Лечебная тактика. Перфорация язвы в свободную брюшную полость является

абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и
произведена операция, тем больше шансов на выздоровление. Основной целью
оперативного лечения перфоративной язвы являются спасение жизни больного,
предупреждение или раннее начало лечения перитонита. В зависимости от тяжести
состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и
условий для проведения операции применяют ушивание язвы, ее иссечение с
пилоропластикой в сочетании с ваготомией, а при каллезных язвах желудка - резекцию
желудка. Ушивание язвы (паллиативная операция) выполняют при распространенном
перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие
заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарственных
язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси
желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя
иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов
прикрывают прядью большого сальника, которую фиксирут несколькими швами.
Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни. В большинстве случаев (до 70%)
наступает рецидив заболевания. Более продолжительные и сложные операции, чем
ушивание язвы - радикальные, излечивающие от язвенной болезни, рекомендуется
проводить при достаточной квалификации хирурга и возможности применения
интенсивной терапии. Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием
перфоративной язвы или пилоропластикой следует осуществлять в специализированных
стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой органосберегающих операций, если с
момента перфорации прошло не более б ч и нет перитонита. Резекция желудка показана в
случае прободения хронической каллезной язвы желудка при отсутствии перитонита и
повышенного операционного риска, особенно при подозрении на малигнизацию язвы.
Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы должен быть
тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального
содержимого, промывание растворами антисептиков, адекватное дренирование. Дренажи
целесообразно располагать в поддиафрагмальных пространствах, в области ушитой
перфорации и в малом тазу.
63. Пиопневмоторакс. Патогенез. Особенности клинического течения. Виды

пиопневмоторакса. Диагностика.
Пиопневмоторакс - одновременное скопление гноя, а также газа или атмосферного

воздуха в плевральной полости.
Классификация : 1)По распространенности и локализации различают следующие виды П.:
тотальный (напряженный и ненапряженный) и ограниченный (осумкованный) —
пристеночный, апикальный, междолевой, парамедиастинальный, наддиафрагмальный,
многокамерный, в т. ч. сообщающийся и несообщающийся 2). По этиологии П.
подразделяют соответственно виду возбудителя, вызвавшего нагноение в легком и
плевральной полости.
Этиология: Причиной П. могут быть: пневмония , абсцесс и гангрена легкого ,
туберкулез , проникающие ранения грудной клетки , операции и диагностические
манипуляции на органах грудной и брюшной полости, ущемление и перфорация полого
органа брюшной полости при диафрагмальной грыже и др.
Патогенез и патологическая анатомия 1) Стадия угрожающего прорыва характеризуется
наличием небольшого субплеврально расположенного гнойно-некротического очага,
который разрушает соответствующую часть плевры. От плевральной полости этот очаг
отделяет тонкая пластинка, образованная пограничной мембраной и поверхностным
коллагеновым слоем плевры; сетчатые коллагеново-эластические слои при этом
разрушены. 2)Стадия открытого легочно-плеврального свища. После прорыва
определяется небольшой участок неправильной формы, образованный рыхлым детритом.
Снаружи некротическую зону ограничивает узкий слой воспаленной легочной ткани. В
случае прорыва абсцесса диаметр свища достигает иногда 3 см и более, на плевре
определяется большая язвенная поверхность, кратерообразно погруженная в ткань
легкого. 3) В стадии прикрытого легочно-плеврального свища противоположные края
свища вместе с соседними участками плевры склеиваются и дефект закрывается.
Дальнейшая судьба прикрытых свищей различна: они рубцуются или вновь открываются
в плевральную полость. При проникающих ранениях грудной клетки П. возникает
вследствие инфицирования крови, излившейся в плевральную полость. Наиболее часто в
этих случаях П. развивается при попадании в плевральную полость инородных тел
(осколков, обрывков одежды). Изменения в организме при П. вызваны, с одной стороны,
нагноением, резорбцией продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распада
тканей. Эти факторы обусловливают развитие гнойно-резорбтивной лихорадки или
истощения, а в некоторых случаях явления тяжелой интоксикации с признаками шока . С
другой стороны, при выраженном накоплении жидкости и газа в плевральнойполости
возможны расстройства кровообращения и дыхания, характерные для массивного
закрытого или же клапанного пневмоторакса (см.). Клиническая картина зависит от
скорости возникновения П. и выраженности гнойнорезорбтивной лихорадки. Острая
форма пиопневмоторакса характеризуется картиной коллапса (падение АД, бледность
кожи, холодный пот и т. д.), резкой болью в соответствующей половине грудной клетки,
выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью. Острое развитие П. может
обусловить появление симптомов острого живота (напряжение мышц передней брюшной
стенки, симптом Щеткина—Блюмберга). При перкуссии легких на стороне поражения
появляется коробочный звук, при аускультации — ослабление дыхательных шумов,
иногда ослабленное бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. При тотальном П. с
относительно небольшим количеством жидкого гноя иногда возможно определение шума
плеска, описанного Гиппократом. Рентгенологически над горизонтальным уровнем
жидкости в плевральной полости виден воздушный пузырь. Окончательный диагноз П.
устанавливается с помощью рентгенол, исследования. При стертой форме
пиопневмоторакса момент проникновения газа и гноя в плевральную полость клинически
трудно уловим. Рентгенологически определяется ограниченный П. Диагностика:
физикальные приемы обследования больного, рентгенография (субстрат гомогенного
затемнения с горизонтальным уровнем полного или частичного коллапса легкого,
оттесненного к корню или вверх), КТ, УЗИ, бронхоскопия.
64. Геморрой. Классификация. Клиника. Диагностика. Методы консервативного и

хирургического лечения. Особенности предоперационной подготовки и
послеоперационного ведения.
Геморрой— патологическое увеличение геморроидальных узлов, проявляющееся

периодическим кровотечением из узлов, их выпадением из анального канала и частым
воспалением. (сам узел геморроидальный - варикозное расширение вен в области заднего
прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки.)
Этиология и патогенез. Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные в
подслизистом слое прямой кишки над анальным каналом (со стороны слизистой), и
наружные, расположенные в анальном канале над кожей (со стороны кожи). Причиной
увеличения и выпадения геморроидальных узлов являются нарушения кровообращения
(застой крови) в геморроидальных кавернозных сплетениях и ослабление связочного
аппарата узлов, удерживающего их в норм позиции - над аноректальной линией.
Предрасполагающие к этому факторы (генетические) - врожденная слабость
соединительной и коллагеновой тканей; наследственность; возможно варикозная болезнь
ног, грыжи, плоскостопие, варикоцеле как сопутствующая патология. Производящие
факторы - пусковые - гиподинамия, длительные запоры, беременность, подъем тяжестей,
пожилой возраст, хобл, алкоголь... Факторы-> венозный застой-> увеличение размеров
узлов+ дистрофические изменения связочного аппарата узлов, потеря их удерживающей
ф-ции-> смещение их в дистальном направлении-> выпадение из анального канала.
Клиническая картина. Основное: кровотечение из прямой кишки во время дефекации
выпадение геморроидальных узлов - сначала только при натуживании, затем постоянно +
нередко боли в заднем проходе, неприятные ощущения, иногда внезапно принимающие
острый характер. Начавшись с малозначительных предвестников - лёгкого зуда в заднем
проходе, некоторого затруднения при дефекации - заболевание постепенно принимает
хронический характер (в кале появляются прожилки алой крови, мб значительное кол-
вопримеси; в то же время нередко приходится наблюдать больных геморроем с
выраженной хронической анемией. Всё больше и чаще выпадают узлы, всё реже удаётся
вправить их после дефекации. Постепенно выпадение узлов происходит уже и без
дефекации. Наконец они перестают вправляться и мешают не только во время дефекации,
но и при ходьбе. Присоединяются постоянное мокнутие и зуд в анальном канале. Могут
учащаться кровотечения и воспаление. В клиническом течении хронического геморроя
принято различать четыре стадии • 1 - периодическое выделение алой крови+дискомфорт
при дефекации без выпадения геморроидальных узлов; увидеть можно только при
аноскопии. • II - наряду с кровотечениями при дефекации выпадают геморроидальные
узлы, самостоятельно вправляющиеся. • III- узлы выпадают всё чаще при дефекации, и мб
без, самостоятельно не вправляются, для их вправления требуется ручное пособие(если
вправить-удержатся внутри) • IV - узлы не только не вправляются самостоятельно, но уже
и ручное пособие не помогает - они всегда снаружи. Наряду с этим - обострения
воспалительного процесса.
Диагностика. ОБЯЗАТЕЛЬНО - пальцевое исследование - лежа на боку, в
коленнолоктевом положении. Инструментально: (перед процедурами - очистительная
клизма) ; при этих процедурах при необходимости выполняют биопсию. - Аноскопия -
осмотр нижних отделов прямой кишки (позволяет выявить сфинктерит, прямокищечные
свищи..) с помощью аноскопа - короткая трубка с подсветкой, вводится примерно на
глубину до 10 см. - Ректороманоскопия - осмотр до 20-30 см кишки - вся прямая и
дистальный отдел сигмовидной ; используют ректоскопы - тубусы, т.е. трубки разных
диаметров (взрослый/детский), со световодом, камерой и системой подачи воздуха (нужна
для расправления и осмотра складок стенки кишки) - Ирригоскопия - бариевая взвесь
(сульфат бария) через клизму вводится, затем Rg-осмотр; простое контрастирование -
только барий; двойное - барий+воздух - Колоноскопия=фиброколоноскопия - осмотр всей
толстой кишки через трубку -- фиброколоноскоп 160см длиной (для выявления рака
обязательно) Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины
заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной
диагностики применяют ирригоскопию, колоноскопию.
Лечение. - по лекции - СТРОГО ХИРУРГИЧЕСКОЕ, консервативные методы - для
снижения дискомфорта, улучшения самочуствия, при противопоказаниях к операции, при
подгтовке к операции. Консервативная терапия - диетотерапия - искл острого, алкоголя -
устранение запоров, нормализация акта дефекации - больше клетчатки в рационе, питье
жидкости до 1,5-2 л; лучше выработать рефлекс на акт дефекации в одно и то же время
каждый день; слабительные, если надо - соблюдение сан-гигиенического режима -
подмывание после дефекации, сидячие ванночки со слабым р-ром марганцовки - лечебная
физ-ра - прогулки по 1-2 часа, упражнения типа езды на велосипеде лежа на спине,
статическая поза «березка»
Общее лечение: 1 НПВС 2 Спазмолитики 3 Флеботропные препараты , вызывающие
повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуляцию в кавернозных тельцах и
нормализацию в них кровотока (венорутон, Детралекс, Диосмин, Прокто-Гливенол,
Антистакс, Троксевазин) - венотоники Местное: ликвидация кровотечения, боли,
тромбоза, воспаления узлов, ; исходят из преобладания одного из симптомов
осложненного геморроя (тромбоз, кровотечение, боль). - н-р, гепариновую мазь
используют, свечи различные. В последние годы все большее распространение находят
малоинвазивные методы лечения (при хроническом процессе): 1) склерозирующая
терапия - применяют 3% р-р тромбовара и этоксисклерола - вызывают денатурацию
белков оболочки сосудистой стенки,тромбоз с последующей облитерацией просвета узла;
шприц с длинной иглой вводят ближе к ножке узла; одновременно вводят не более, чем в
2 узла!(больно), повторное введение - через 12-14 дней после стихания воспаления. 2)
инфракрасная фотокоагуляция - аппараты «Инфатон МВВ-АТ», IRC и др;
сфокусированный отражателями световой поток от галогеновой лампы - в световод, он
подводится к ножке узла до контакта с ним - > коагуляция. 3) лигирование латексными
кольцами - есть аппараты вакуумные (подводится насадка для надевания кольца - к узлу,
узел присасывается за счет «-»давления, сбрасывается кольцо на него, узел зажимается,
кровоток в нем прекращается, узел в итоге отпадает через 10-12 дн) и механические - узел
не присасывается, а просто захватывается. Осложнение - кровотечение. 4)
электрокоагуляция , лазерная коагуляция, криотерапия и др 5) дезартеризация геморр
узлов - прибор с двумя насадками: HAL-допплерориентированное лигирование артерий,
RAR- для выполнения мукопексии и лифтинга слизистой анального канала. Уз датчик-
видит сосуды-пикает; через решетку прошивает сосуды. Показания к хир лечению: • 3--4
степень • обильное кровотечение; • выпадение геморроидальных узлов, резкое
прогрессирование геморроя; • тромбоз; • защемление; • частое воспаление вен.
Абсолютным противопоказанием является общее тяжелое состояние пациента (вследствие
инфекций, хронических заболеваний или онкологии), так как введение наркоза опасно для
жизни пациента. Относительным противопоказанием является морбидное ожирение и
нарушения свертывающей системы крови (цирроз печени, гемофилия). По стадиям: I
стадия - консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов,
при его неэффективности применяют склерозирующую терапию или инфракрасную
фотокоагуляцию. II стадия - используют вышеперечисленные методы + лигирование
узлов латексными кольцами или криодеструкция геморроидальных узлов III стадия - либо
лигирование латексными кольцами, либо операция Лонга, либо в. IV стадия -
дезартеризация геморр. узлов/ геморроидэктомия. Хирургическое лечение Операция
Лонго (геморроидопексия, степлерная геморроидэктомия) - слизисто-подслизистая
резекция выше зубчатой линии (линия между слизистой ампулярного отдела прямой
кишки и анального канала) геморроидальным циркулярным степлером, длится около 8
мин, аппарат капец какой дорогой. При ВНУТРЕННИХ узлах, при узлах по всей
окружности слизистой прямой кишки и при таких патологиях, как ректоцеле (смещение
участка слизистой во влагалище). Выше геморроидальных узлов по кругу (циркулярно)
иссекается участок слизистой прямой кишки, затем края иссеченных участков также по
кругу сшиваются. Манипуляция производится с помощью одноразового набора
инструментов, включающего аноскоп и аппарат, который производит и резекцию участка
слизистой и одновременное сшивание краев титановыми скрепками. Это позволяет
пересечь сосуды, питающие геморроидальные узлы, и «подтянуть» сами узлы вверх,
зафиксировав их в нормальном физиологическом положении. С учетом того, что данная
манипуляция производится выше геморроидальных узлов (и выше зубчатой линии), не
затрагивается богатая рецепторами зона, после операции нет боли, как при классической
геморроидэктомии. Методика Миллигана—Моргана. только в стационаре с
предоперационной подготовкой состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с
внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек. Операцию целесообразно
производить под общим обезболиванием. Во время операции иссекают геморроидальные
узлы: после растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом
один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку
узла, на которую накладывают кровоостанавливающий зажим. Узел отсекают, ножку
прошивают и перевязывают, края раны слизистой оболочки сшивают кетгутом. Наружные
геморроидальные узлы иссекают отдельно. В последние годы применяют в основном три
типа геморроидэктомии: • Первый - закрытая геморроидэктомия с восстановлением
слизистой оболочки анального канала узловыми или непрерывными кетгутовыми швами.
Этот вид оперативного вмешательства применяют при геморрое 3-4-й стадии при
отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморр узлами. • Второй тип
- открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные
узлы удаляют единым блоком с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением
открытой раны анального канала - тоже при 3-4 стадии с осложнениями, н-р, с анальной
трещиной/парапроктитом. • Третьей методикой является подслизистая геморроидэктомия.
Суть этой операции заключается в том, что слизистую оболочку анального канала не
иссекают вместе с геморроидальным узлом, а рассекают дугообразными разрезами, после
чего из подслизистого слоя острым путём при помощи коагулятора выделяют
геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю в
подслизистом слое. Осложнения геморроидэктомий: рефлекторная задержка мочи,
кровотечение, парапроктит, стеноз, недостаточность анального жома.. Хирургическое
лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и
гипертонической болезни III стадии. Перед операциями - диета, послабляющая терапия,
клизмы, кроче, консервативная терапия в течение 2-3 дн после операций - наблюдение,
коррекция питания, режима; выписывают из стационара после восстановления
возможности нормальной дефекации. К осложнениям геморроя относят тромбоз и
ущемление геморроидальных узлов.
65. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. Клиническая картина. Выбор метода
хирургической тактики. Виды оперативных вмешательств.
Прободная язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита. Чаще - у мужчин, в
осенний или весенний период. Любой возраст, в основном - от 20 до 40 лет. Для молодых
людей характерна перфорация язв, локализующихся в двенадцатиперстной кишке (85 %),
для пожилых - в желудке. Перфорация язвы --> поступление гастродуоденального
содержимого в свободную брюшную полость, воздействующего на брюшинный покров
как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель. ! Скорость развития
перитонита тем выше, чем выше кислотность желудочного сока --> при язвах 12пк может
не развиться и через 6-12 часов, а желудочные - в течение 2-3 часов. У ряда больных
(примерно в 10 % случаев) перфорация, особенно если она малого диаметра,
прикрывается пленкой фибрина, прядью сальника, нижней поверхностью печени или
ободочной кишкой -так называемая прикрытая прободная язва. После этого поступление
гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают,
патологический процесс локализуется и перитонит ограничивается подпеченочным
пространством и/или правой подвздошной ямкой. В отдельных наблюдениях прободение
происходит в атипичном варианте: в полость сальниковой сумки, в малый или большой
сальник, расслаивая брюшинные листки, в забрюшинное пространство, в полость,
отграниченную спайками. В подобных ситуациях клиническая картина заболевания
бывает нетипичной, и диагностика чрезвычайно затруднена. Из факторов,
провоцирующих прободение язв, можно назвать: переполнение желудка едой,
погрешности в диете и прием алкоголя, физическое напряжение, сопровождающееся
повышением внутрижелудочного давления
Классификация - по локализации; по периодам; По клинической форме: • а) в свободную

брюшную полость (типичное, прикрытое); • б) атипичная перфорация (в сальниковую
сумку, малый или большой сальник, в забрюшинную клетчатку, в изолированную
спайками полость); • в) сочетание с желудочнокишечным кровотечением • г) сочетание со
стенозом выходного отдела желудка
Клиника: Первый период характеризуется внезапным возникновением резкой боли в
эпигастральной области, «кинжальная боль». Боль сначала локализуется в верхних
отделах живота, больше справа от средней линии. Довольно быстро она распространяется
по правой половине живота, включая правую подвздошную область. При осмотре : -
лежит неподвижно на спине или на правом боку, с приведенными к животу нижними
конечностями, охватив руками живот. - Лицо бледное, с испуганным выражением и
запавшими глазами. Может быть холодный пот. - Дыхание частое и поверхностное. -
начальная брадикардия: до 50-60 ударов в мин - А/Д может быть снижено. - напряжение
мышц брюшного пресса имеет тонический характер. - появление свободного газа в
брюшной полости, которое проявляется симптомом исчезновения печеночной тупости. -
Уже в первые часы заболевания в большинстве случаев удаётся обнаружить резкую
болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном и вагинальном исследовании.
Второй период - Лицо больного приобретает нормальную окраску. - Пульс, артериальное
давление и температура выравниваются. - Дыхание более свободно, оно перестает быть
поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. - В связи с затеканием
желудочного или дуоденального содержимого по правому боковому каналу и скоплением
перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке появляются боли, локальное
напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области, -
При наличии большого количества свободной жидкости в брюшной полости, в отлогих ее
местах по правому и левому боковым каналам определяется тупой перкуторный звук. -
Перистальтика ослаблена или отсутствует. - При ректальном исследовании можно
обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность. Третий
период(разлитого гнойного перитонита - тяжелого абдоминального сепсиса) По
прошествии 12 часов с момента прободения состояние больных начинает прогрессивно
ухудшаться. Первый симптом - многократная рвота. Больной ведёт себя беспокойно.
Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Возникает развёрнутый
синдром системной воспалительной реакции. Температура тела повышается, пульс
учащается до 100- 120 ударов в минуту, артериальное давление стойко снижается. Снова
появляется учащенное дыхание. Язык сухой, густо обложен налетом, имеющим вид корок
грязно-коричневого цвета. Появляется вздутие живота, перистальтические шумы не
выслушиваются, в отлогих местах живота определяется большое количество жидкости
Диагностика: характерная поза больного, его внешний вид и особенно, обнаружение
выраженного мышечного напряжения, определяемого при поверхностной пальпации. При
оценке этого симптома необходимо принимать вовнимание время, прошедшее с момента
прободения, так как с развитием и прогрессированием перитонита на смену резко
выраженному напряжению брюшной стенки приходит постепенно нарастающее вздутие
живота, которое в значительной мере маскирует защитное напряжение мышц. Кроме того,
если прободение произошло у больного с дряблой мускулатурой и ожирением, мышечное
напряжение трудно бывает обнаружить. Отсутствие печеночной тупости при перкуссии ;
имеет решающее значение в тех случаях, когда зона тимпанита, найденного над печенью,
перемещается при перемене положения больного и при повороте со спины на левый бок.
Рентгенодиагностика прободных язв сводится в основном к выявлению свободного газа в
брюшной полости. Рентгенографическая дифференциальная диагностика между
пневмоперитонеумом и интерпозицией пневматизированной толстой кишки,
располагающейся между печенью и диафрагмой основана на том, что полоска свободного
газа, локализующаяся в брюшной полости, смещается в зависимости от положения
больного, а раздутый газами участок толстой кишки своего положения обычно не меняет.
ФГДС в сложных случаях - месторасположение язвы и по косвенным признакам наличие
перфорации. Нередко во время нагнетания воздуха в желудок у больных резко
усиливаются болевые ощущения, что прямо указывает на наличие прободения язвы.
Диагноз подтверждается во время повторной обзорной рентгенографии, при которой
обнаруживают появление большого количества свободного газа под куполом диафрагмы.
Лабораторно - почти ничего нет, лейкоциты - N или немного повышены (при перитоните
высокий лейкоцитоз со сдвигом влево) В нестандартных ситуациях оказывает УЗИ.
Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его помощью непросто, а вот выявить
осумкованное или не отграниченное органами жидкое содержимое, как правило, удается.
Лечение: Показания: Диагноз прободной гастродуоденальной язвы = абсолютное
показание к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.
Консервативное лечение приходится осуществлять в тех крайне редких случаях, когда
пациент категорически отказывается от операции. Терапия по методу Тейлора : Под
местной анестезией 1% раствором дикаина в желудок вводят толстый зонд, через который
его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансназально проводят
тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации,
которую осуществляют на протяжении нескольких суток. Больному придают положение
Фовлера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного
баланса, полноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и
назначают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 дней. Перед удалением зонда по
нему вводят водорастворимый контраст и рентгенологически убеждаются в отсутствии
его затекания за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Между тем, даже в
случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы, вероятность
формирования локальных гнойников брюшной полости очень велика. Поэтому этот метод
может быть рекомендован в самых крайних случаях. Выбор метода операции. Вид и
объем пособия определяют строго индивидуально в зависимости от вида язвы, времени,
прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента,
характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирующей
бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) - чаще
радикальные (резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). В догоспитальный
период категорически противопоказано введение наркотических препаратов. Их действие
может затушевать клинические проявления перфорации и тем самым дезориентировать
хирурга. У ш и в а н и е я з в ы выполняют при распространенном перитоните, высокой
степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст
больного), при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в
поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или 12пк отдельными
серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по
возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника,
которую фиксируют несколькими швами. Ушивание язвы неизлечивает от язвенной
болезни, в большинстве случаев наступает рецидив заболевания. В а г о т о м и я с и с с е ч
е н и е м п е р ф о р а т и в н о й я з в ы и п и л о р о п л а с т и к о й показана при
локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или
пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой
деформации выходного отдела желудка. При экстренной операции предпочтение отдают с
т в о л о в о й в а г о т о м и и с п и л о р о п л а с т и к о й . Язву экономно иссекают,
продлевают разрез (до 6—7см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем
производят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу. В а г о т о м и я с д р е н и р у ю щ е
й ж е л у д о к о п е р а ц и е й является малотравматичным вмешательством, адекватно
снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев
(90 % и более). С е л е к т и в н а я п р о к с и м а л ь н а я в а г о т о м и я с ушиванием
перфоративной язвы или пилоропластикой Э к о н о м н а я р е з е к ц и я желудка с о с т в
о л о в о й в а г о т о м и е й показана в случае прободения хронической язвы желудка при
отсутствии перитонита и повышенного операционного риска. Заключительным этапом
операции по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной
полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание
растворами антисептиков.
66. Парапроктиты и околопрямокишечные свищи. Классификация.

Клиника. Методы диагностики. Хирургическое лечение. Профилактика.
Парапроктит-это воспаление околопрямокишечной клетчатки.
Одно из наиболее распространенных заболеваний, составляет 20-14% всех забол прямой кишки.
Мужчины болеют в 2 р чаще, чем женщины. Парапроктит- заболевание взрослых-около 90%
больных находятся в возрасте от 30 до 60 лет
Этиология и патогенез
Ведущее значение имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку.
Вызывается смешанной флорой (стафилококки, стрептококки в сочетании с кишечной палочкой)
Специфичекая инфекция встречается в 1-2% случаев: туберкулез, актиномицеты и др. Очень редко
вызывается анаэробами
Способствует воспалению травматизация слизистой прямой кишки твердыми включениями кала и

различными заболеваниями ( трещины, геморрой, проктосигмоидит и т.д.)
Через крипты инфекция попадает в анальные железы
Отек и закупорка протока, соединяющего железу с криптой
Образуется нагноившаяся ретенционная киста, которая вскрывается в параректальную клетчатку и

вызывает ее воспаление
Классификация парапроктита
1 По этиологии:
Неспецифический (банальный)
Специфический
Анаэробный
Посттравматический
2 По активности воспалительного процесса
Острый
Хронический (свищи прямой кишки)
3 По локализации гнойников
Подкожный и подслизистый
Седалищно-прямокишечный
Тазово-прямокишечный
Диагностика острого парапроктита
1 Клиническая картина (анамнез, жалобы, клиника)
2 Исследование прямой кишки
3 Ультрасонография (трансабдоминальное, чреспромежностное, эндоректальное)
Клиника острого парапроктита
Боль
Отек
Гиперемия кожи
Местная и общая гипертермия
Выделение гноя ( если гнойник самопроизвольно вскрылся)
Лечение острого парапроктита
Операция выполняется сразу же после установления диагноза
Ее следует проводить в стационаре и под общим обезболиванием
Перед операцией сбривают волосы с промежности и делают премедекацию
Положение на операционном столе на спине, с ногами, согнутыми в коленных суставах и

уложенными на подставки
Если вскрыть и дренировать гнойник выздоравливают 25-30% . У остальных 70-75% процесс

становится хроническим.
Если ликвидировать внутренне отверстие, через которое гнойник сообщается с просветом прямой
кишки- выздоравливают все больные.
Рекомендации 5 сьезда Всероссийской конференции колопроктологов (2001 г)

Экстренные радикальные операции при остром парапроктите оправдано выполнять при
подкожно-подслизистом расположении первичного гнойного хода
При экстрасфинктерном или неясном расположении первичного хода целесообразно первым

этапом выполнить вскрыте и дренирование гнойника, а радикальное вмешательство произвести
вторым этапом после ликвидации явлений острого воспаления.
Опер: При подкожном парапроктите выполняется операция Габриэля (вскрытие парапроктита с

ликвидацией внутреннего отверстия гнойника)
Радикальную операцию можно выполнять только при выявлении пораженной крипты ( она
выявляется примерно у половины больных)
Хронический парапроктит ( свищ прямой кишки)
Это хронический воспалительный процесс в анальной крипте и параректальной клетчатке с

формированием свищевого хода. Пораженная крипта явлвется при этом внутренним отверстием
свища.
Классификация хронического парапроктита
1 По анатомическому строению
Полные
Неполные
Наружные
Внутренние
2 Степени сложности:
Простые
Сложные
3 По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера
Интрасфинктерный
Транссфинктерный
Экстрасфинктерный
Клин картина (анамнез, жалобы, клиника)
Исследование прямой кишки и перианальной области
Зондирование свища зондом, фистулография
Ректоманоскопия для осмотра слизистой и исключения других заболеваний

Клиника
Выделение гноя из свищевого отверстия в области заднего прохода
Болезнь протекает волнообразно, периоды обострения сменяются ремиссией
При обострении появляются боли в области свища, гипертермия, интоксикация, гнойные

выделения из свища, иногда отделение кала и газов через него (при широком свищевом ходе).
Продолжительность ремиссии может быть от нескольких недель до нескольких лет
Длительное существование свища может привезти к пектенозу ( замещение мышц подслизистого

слоя анального канала рубцовой тканью), амилоидозу, и крайне редко - озлокачествлению
свища.
Интрасфинктерные свищи прямой кишки
Радикальная операция- иссечение свища в просвете кишки (опер Габриэля)
В наружное отверстие свища вводят р-ор метиленового синего
В прямую кишку вводят ректальное зеркало, в свищ – через наружное отверстие – зонд и по нему
рассекают ткани вместе с свищем
Затем свищевой ход экономно иссекают вместе с криптой, и ране придают вид равнобедренного
треугольника, вершиной обращенного в сторону просвета прямой кишки.
Трассфинктерные свищи
Опер Габриэля, но с ушиванием дна раны ( ушивание порции рассеченного сфинктера).
Экстрасфинктерные свищи
Операции:
1 Иссечение свища с ушиванием егтокульти в промежностной ране и дозированной задней

сфинктеротомией ( метод Рыжих)
2 иссечение свища с ушиванием сфинктера
3 пластические операции, при которых свищ отсекается от кишки, а внутреннее отверстие

закрывается отслоенной перемещенной слизистой – ОТДАЕТСЯ ПРЕДПОЧТЕНИЕ
4 иссечение свища с проведение лигатуры
67. Гастродуоденальные язвенные кровотечения. Классификация.

Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.
Для характеристики источника язвенного кровотечения и угрозы рецидива при ФГДС
используют классификацию Forrest J A, 1974
I Активное кровотечение
F Ia- продолжающееся струйное кровотечение
F Ib-продолжающееся капиллярное в виде диффузного просачивания кровотечение
II Признаки состоявшего кровотечения
F IIa-видимый крупный тромбированный сосуд
F IIb- плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток
F IIc- мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен
III Язва без признаков кровотечения
F III-отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере
Клиническое обследование
Язвенный анамнез
Часто кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни
Общие симптомы кровопотери
Боли стихают
Признаки поступления крови в просвет ЖКТ (рвота кровью или «кофейной гущью»,
дегтеобразный стул)
При пальцевом ректальном исследовании прямой кишки-мелена
68. Хирургическая тактика при пиопневмотораксе. Виды оперативных

вмешательств.
Лечение: В настоящее время лечебная тактика при неспецифическом пиопневмотораксе
включает два этапа. Цель лечения в первый период заключается в купировании гнойно-
некротического процесса в легких и в плевральной полости, в устранении
пиопневмоторакса или минимизации его негативных последствий. Эта цель достигается
применением общего лечения и местного лечения. Второй этап лечения – радикальное
хирургическое вмешательство по плановым показаниям, цель которого состоит в
устранении легочного заболевания, бронхолегочно-плеврального сообщения и создании
условий для расправления легкого. Необходимо дренирование плевральной полости,
сочетающееся с непрерывной аспирацией воздуха и экссудата, для создания постоянного
отрицательного давления в плевральной полости с целью закрытия легочно-плеврального
сообщения и развития облитерации плевральной полости. Пиопневмоторакс возникает
вследствие перфорации абсцесса, поэтому, при необходимости, кроме лечения
пиопневмоторакса, следует предусмотреть местное лечение, направленное на создание
оттока гноя и из внутрилегочных гнойных полостных образований. При этом характер
местного лечения и объем мероприятий находится в четкой зависимости от клинической
формы и варианта течения заболевания. При ограниченной гнойной деструкции
применяются пункции абсцесса, введение санирующих растворов через микроирригатор.
При распространенной гнойной деструкции методом выбора является местное лечение
через микротрахеостому. При ограниченной гангрене методом выбора является
абсцессоскопия с санацией полости и последующим кратковременным пассивным ее
дренированием.
69. Трещина прямой кишки. Причины возникновения. Клиника.

Диагностика. Лечение.
Анальная трещина- это дефект слизистой анального канала длиной 1-2 см, линейной или
треугольной формы.
1 В 90% случаев трещина локализуется на 6 часах (задняя)
2 Около 10 %- на 12 часах (передняя)
3 Лишь около 1% трещин располагается одновременно на задней и передней стенках
Заболевание занимает 3 место после геморроя и колитов, составляет 10-11,7% в структуре

проктологических заболеваний.
Женщины страдают примерно в 2 раза чаще мужчин
Заболевание встречается в любом возрасте, но более трети больных находятся в трудоспособном

возрасте.
Факторы, влияющие на возникновение анальной трещины
Предрасполагающие заболевания:
1 Проктиты, колиты, геморрой и т.д.

2 Прием острой пищи и алкоголя
Производящие факторы:
1 Механическое повреждение слизистой анального канала при запорах (реже при поносах)
2 Во время родов и в послеродовом периоде, когда первый стул не вызывают клизмой или
слабительным
3 Анальном сексе и др.
Патогенез (нервно-рефлекторная теория)
Предрасполагающие факторы (заболевания)
Производящие факторы (травматизация слизистой)
Происходит:
1 Выраженные болевой синдром

2 Спазм сфинктера
3 Ишемия тканей, что препятствует заживлению трещины
Клиника острой анальной трещины
Характерна триада симптомов:
1 Боль во время или после акта дефекации

2 Незначительное кровотечение
3 Спазм анального сфинктера
Боль острейшая, жгучая- только во время акта дефекации и в течении 15-29 мин после нее
Спазм сфинктера резко выражен, кровотечение минимально
На стенке анального канала выявляют бола стенке анального канала выявляют болезненный
линейный разрыв слизистой оболочки анального канала, который легко кровоточит
При пальпации отмечается спазм мышц внутреннего сфинктера
Клиника хронической анальной трещины
Боль до 40 мин, появляется не только после стула, но и при длительном вынужденном

положении
Появляется «стулобоязнь» и создается порочный круг, который усугубляет течение болезни,

доводя больных до невротических расстройств
Кровотечение необильной в виде узкой полоски крови на кале
Края слизистой уплотняются и утолщаются ( наличие рубцовой ткани)
Дно может быть с фибринозным налетом
В дистальной части трещины формируется соединительно тканное утолщение «сторожевой

бугорок»
Лечение анальной трещины

1 Нормализация стула
2 Снятие болевого синдрома
3 Снятие спазма внутреннего сфинктера
4 Усиление регенерации поврежденных тканей
Снятие болевого синдрома и спазма внутреннего сфинктера
1 Назначаются местно свечи с метилурацилом, новокаином, красавкой

2 Так как болевой синдром при анальной трещине связан со спазмом внутреннего
сфинктера используют нитроглицериновую мазь 0,2%. Нитроглицерин расслабляет
мускулатуру анального сфинктера, и тем самым снимает его спазм
3 Для снятия спазма и болей целесообразно включение в комплексное лечение
новокаиновых болокад.
Усиление регенерации поврежденных тканей
Используют препараты. Обладающие стимулирующим эффектом на регенерацию тканей

(Постеризан, Постеризан-Форте, Метилурацил, Актовегин и др.)
Заживление острой трещины в некоторой степени индивидуально и происходит в течении

нескольких недель
Оперативное лечение применяется при ХРОНИЧЕЧЕСКИХ ТРЕЩИНАХ , когда трещина

фактически превращается в язву с плотными рубцовыми краями и сторожевым бугорком
Консервативная терапия у таких больных не приводит к полному заживлению и может

дать лишь ремиссию заболевания
ОПЕРАЦИЯ
Трещина иссекается единым блоком в виде кожно-слизистого треугольника. Важно,

чтобы не оставались рубцовые ткани
Рана остается открытой
1 Больные выписываются на 7-10 д
Эпитализация раны и восстановление функции сфинктера отмечаются серез 2-4 нед после
операции
По данным ГНЦ колопроктологии МЗ РФ выздоровление наступает у 94,1% больных
70. Тактика хирурга при язвенном гастродуоденальном кровотечении.

Выбор метода оперативного лечения.
Большинство язвенных кровотечений ( до 75%) останавливают комплексным консервативным

лечениемю
Только 25% больных с язвенной болезнью, осложненной кровотечением, необходима экстренная

операция
Терапевтическая задача при кровотечении проста и логична:

1 остановить кровотечение
2 стабилизировать состояние больного
3 предотвратить рецидив кровотечения
Лечение
Лечебная эндоскопия обладает высокой эффективностью и позволяет осуществить гемостаз у

подавляющего числа (96,98%) больных
Методы эндоскопического гемостаза:
1 Инфильтрация вокруг кровоточащей язвы

2 Электрокоагуляция
3 Аргоно-плазменная коагуляция
4 Клипирование
Медикаментозное лечение
1 холод на живот
2 как подготовка к эндоскопии промывание желудка через зонд холодной аминокапроновой
кислотой
3 гемостатическая терапия (этамзилат натрия, дицион, хлористый кальций, аминокапроновая
и транексамовая кислота)
4 ингибиторы протоновой помпы: омепразол (ультоп, лосек), эзомепрозол (нексиум)
5 заместительная инфузионно-трансфузионная терапия
Эффективность проводимого лечения контролируется по клинике, отделяемому по зонду в

желудке, контрольной ФГДС через 24 ч
6 антихеликобактерные препараты назначаются после
Инфузионно-трансфузионная терапия
Известно, что организм человека способн выдержать острую потерю 60-70% объема
эритроцитов, но утрата 30% плазмы несовместима с жизнью
Первоочередным должно быть:
1 восполнение дефицита ОЦК

2 нормализация микроциркуляции и реологии крови
Инфузионная терапия при кровотечении легкой степени
Кровопотеря 10-15% объема ОЦК (500-700 мл)
Инфузия только кристаллоидных растворов в обьеме 200-300% величины кровопотери
Инфузионная терапия при кровотечении средней степени
Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл)
Инфузия кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с общим обьемом в 300% величины

кровопотери
Введение коллоидных кровезаменителей улучшает гемодинамику, обеспечивает стойкое
восстановление макро- и микроциркуляции ( на основе декстрана-полиглюкин, реполиглюкин,
пищевого желатина- желатиноль, гелофузин, гидроксиэтилкрахмала- стабизол, рефортан)
Осуществляется переливание свежезамороженной плазмы (готовые факторы свертывания)
Инфузионная терапия при кровотечении тяжелой степени
Кровопотеря 30-40% ОЦК (1500-2000 мл)
Инфузия обьемом в 300% величины кровопотери
1 этап (искусственная гемодилюция): Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов (до 30%

обьема инфузии) в соотношении 2:1, до восстановления ОЦК
Критерии восстановления ОЦК: повышение АД, уреженение пульса, потепление и изменение

цвета кожных покровов.
2этап (восполнение обьема эритроцитов): переливание эритромассы- до 20% обьема инфузий,

свежезамороженной плазмы – до 30%
Показания к хирургическому вмешательству
В экстренном порядке оперируют больных:
1 с продолжающимся профузным кровотечением и геморрагическим шоком

2 с массивным кровотечением и неэффективностью консервативного лечения ( включая
эндоскопическое)
3 с рецидивом язвенного кровотечения
Выбор метода операции при кровоточащей язве ДПК
У больного с низкой степенью операционного риска (молодой возраст, средняя степень

кровопотери) – выполняется резекция 2/3 желудка
У больных с высокой степенью операционного риска – прошивание кровоточащей язвы с

ваготомией и пилоропластикой ( по Микуличу, по Финнею)
Выбор метода операции при кровоточащей язве желудка
При малой степени операционного риска показана резекция желудка

Больным с высокой степенью операционного риска- прошивание кровоточащей язвы через
гастротомический доступ
72. Полипы прямой кишки. Клиника. Диагностика. Дифференциальная

диагностика. Методы лечения у взрослых и детей в зависимости от
локализации, распространённости и вида полипов. Показания и
противопоказания к оперативным методам лечения.
Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из

эпителия, они склонны к малигнизации. Мужчины заболевают в 2—3 раза чаще,
чем женщины.
Представляют собой опухолевидные выпячивания, растущие внутрь кишечного

просвета, долгое время не имеют никаких клинических проявлений.
По форме могут быть грибовидными, ветвистыми, круглыми или

гроздевидными.
Окраска: багровая, красная, малиновая, желтоватая (в зависимости от

количества сосудов и наличия нагноения или воспалительного процесса).
Могут крепиться к стенке кишки при помощи широкой ножки, придающей им

грибовидную форму, а могут и стелиться по стенкам пораженной кишки. Чаще
всего они поражают людей зрелого возраста, но могут быть и у детей.
В зависимости от тканей, клетки которых преобладают в составе полипов:
· Ворсинчатые (много тонких и легко сгибающихся бахромчатых ворсинок,

придающих полипу губчатый вид) - склонность к озлокачествлению
· Аденоматозные (железистые) - состоят из тканей железистого эпителия, очень

часто переходят в злокачественные (предраковое состояние). Их появление
обусловлено сбоями в процессе нормального обновления кишечного эпителия,
происходящими по разным причинам.
· Фиброзные - из соединительных тканей, часто называют «ложным»; редко

озлокачествляется, является следствием воспалительных процессов - криптита и
т д,
· железисто-ворсинчатые
· слизисто-кистозные (ювенильные).
По количеству: полип одиночный, полипы множественные, диффузный

полипоз.
По причине возникновения могут быть:
· воспалительными (развившимися вследствие длительно протекавшего
· воспалительного процесса);
· неопластическими (появившимися благодаря избыточному разрастанию

кишечных тканей);
· гиперпластическими (образованными в результате разрастания аномальных
· клеток).
Чаще из-за гастрита с хеликобактер пилори, хронических воспалений в прямой

кишке, и у людей, генетически предрасположенных к полипозу кишечника.
Сначала клиники нет; обнаруживают - в ходе обследования, проводимого при
подозрении на язву или гастрит. Гиперпластические полипы, имеющие, как
правило, множественный характер, относятся к категории предраковых
состояний и удаляются только хирургическим путем.
Причины
Точные причины патологии неизвестны. Факторы риска:
· хронические воспалительные заболевания (проктиты, энтериты и колиты);
· геморроидальные узлы;
· дискинезии кишечника;
· трещины заднего прохода;
· инфекционные кишечные болезни (дизентерия, брюшной тиф);
· хронический запор;
· генетическая предрасположенность (по большей части это касается случаев

семейного полипоза);
· пороки внутриутробного развития;
· неправильный рацион питания, изобилующий животными жирами и почти не
· содержащий растительной клетчатки;
· неблагоприятная экологическая обстановка в месте проживания;
· малоподвижный образ жизни

Клиника
• Нерегулярный характер стула, при котором происходит чередование запоров и

поносов. Сначала запоры редко, частые диареи вследствие раздражения
слизистой; затем - хронические запоры (когда полип уже большой и
препятствует эвакуации кала).
• Ощущения крайнего дискомфорта в прямой кишке и присутствия в ней

инородного тела. При этом новообразование уже должно достичь среднего или
большого размера. При относительно небольшом размере полипа ощущения
присутствия инородного объекта может не быть / возникает периодически.
• Боли в нижней части живота - поздний симптом; полип мешает - кал выше
него копится - стенки растягиваются + скопление газов → боль
• Обильное содержание слизи в каловых массах – обязательный симптом;

вследствие непрерывного раздражения слизистой оболочки. Большое
количество застоявшейся слизи является прекрасной средой для болезнетворной
микрофлоры. Присоединение инфекции приводит к появлению слизисто-
гнойных выделений.
• Примесь крови в каловых массах или кровотечение из анального канала.

(некроз или защемление полипа, а также повреждение кровеносных сосудов; в
начале заболевания незначительно - по полоскам крови на поверхности
фекалий)
Выявить наличие полипов в прямой кишке можно путем:
• Пальцевого исследования - до 10 см от ануса
• Ректороманоскопии – метода, предусматривающего введение тонкой

металлической трубки, оснащенной видеокамерой, в полость прямой кишки (не
более чем на 20 см) и позволяющего осмотреть состояние стенок прямой и
сигмовидной кишок.
• Колоноскопии – исследования, практически идентичного вышеописанному, но

позволяющему произвести осмотр толстой кишки на всем ее протяжении.
• Ирригоскопии – рентгенологического исследования, состоящего во введении

рентгенконтрастного вещества – сульфата бария – в просвет прямой кишки.
Более объективно - метод двойного контрастирования, предусматривающий
параллельное введение бариевой взвеси и воздуха в просвет исследуемой
кишки.
• Биопсия! (для дифференциальной диагностики с раком)

• Анализ кала на скрытую кровь
• КТ
Дифференциальная диагностика с:
· липомами - в основном в подслизистом слое,
· неэпителиальными опухолями - крупными миомами,
· ангиомами (сосудистыми опухолями, отличительной чертой которых является

высокая кровоточивость),
· актиномикозом ободочной кишки,
· Болезнью Крона, часто проявляющейся признаками псевдополипоза.
· раком прямой кишки (динамическое наблюдение и многократные биопсии

позволяют отличить рак от полипа)
Лечение
1. Медикаментозное – практически не эффективно
Медикаментозное лечение полипов в прямой кишке осуществляют

исключительно на ранних стадиях заболевания (свечи «Чистоболин» 2 р/сут
после очистительной клизмы).
Самым популярным методом народного лечения полипов в прямой кишке,

признаваемым даже рядом специалистов, является выполнение клизм на основе
чистотела. Применение данного терапевтического метода строго
противопоказано по отношению к пациентам, страдающим язвенным колитом,
геморроем, трещинами анального канала и имеющим озлокачествившиеся
полипы.
2. Хирургическое
· переход полипа в раковую опухоль;
· возникновение кишечной непроходимости;
· развитие острого энтероколита (воспалительного поражения стенок

кишечника);
· развитие парапроктита (воспаления жировой ткани рядом с прямой кишкой);

· нарушения стула;
· формирование каловых камней;
· образование трещин в прямой кишке;
· развитие анемии.
1. Чаще всего прибегают к методу петлевой электрокоагуляции.

Электрокоагуляция предполагает воздействие на пораженные ткани
электрическим током постоянной или переменной частоты. Проводится с
помощью ректоскопа.
Показаниями для полипэктомии методом электрокоагуляции являются:
· Одиночный полип;
· полип располагается на расстоянии от 10 до 30 сантиметров от

заднепроходного отверстия
· отсутствие признаков озлокачествления;
· размеры полипа от 1 до 3 сантиметров.
Если полип без ножки и без основания, а размеры его большие, то врач
прижигает его по частям. После такой процедуры на месте полипа остается
обширная раневая поверхность, которая требует повторного вмешательства.
Поэтому дополнительно проводится еще несколько операций методом
электрокоагуляции с перерывом в 2 – 3 недели.
Если полип был на ножке или основании, а ожоговая поверхность не превышает

более 1 сантиметра, то повторной операции не требуется. В этом случае
назначаются лишь постельный режим и щадящая диета.
2. Метод трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ)
Метод ТЭМ – это метод эндоскопического удаления полипов с помощью

хирургического проктоскопа. Данный инструмент вводится в полость прямой
кишки, аналогично ректоскопу. Далее к нему подсоединяется устройство для
освещения стенок прямой кишки и для подачи углекислого газа, который будет
раздувать полость кишки. трубка с камерой.
Преимущества метода ТЭМ следующие:
· полип можно удалить из любого отдела прямой кишки;
· если возникает кровотечение, то его останавливают в ходе самой операции

методом коагуляции;
· полип можно удалить единым блоком без разрезания его на части, что
является очень важным для последующего гистологического изучения;
· иссекать полип можно в пределах любого слоя прямой кишки.
3. Метод электроэксцизии
Метод предполагает иссечение полипа электропетлей. Через введенный в

прямую кишку ректоскоп вводится электропетля, которая накидывается на
полип.
4. Метод резекции
Радикальный метод, применяемый при признаках малигнизации полипа, а также

при множественном диффузном полипозе. Если полип злокачественный, то
производится либо резекция прямой кишки вместе с полипом, либо экстирпация
(удаление) части прямой кишки. Оба варианта проходят под общим наркозом.
Если злокачественный полип располагается в средней и нижней части прямой
кишки, то осуществляется нижняя передняя резекция. После введения пациента
в наркоз производится разрез передней абдоминальной стенки в нижней части
живота. Далее удаляется часть прямой кишки вместе с полипом. Длина
удаляемого участка прямой кишки зависит от степени злокачественности
полипов. Если это уже малигнизированный полип с проникновением ракового
процесса в близлежащие ткани, то проводится экстирпация (полное удаление)
прямой кишки. Если появились уже метастазы, то вместе с прямой кишкой
удаляются и лимфатические сосуды.
5. При невозможности выполнения предыдущих мер - колотомия – через

брюшную стенку.
Мерами реабилитационной поддержки после операции при полипе прямой

кишки являются:
· соблюдение диеты;
· выполнение физических упражнений;
· контроль возможных осложнений.
Особенности у детей
Ювенильные полипы наблюдаются преимущественно у детей.

Макроскопически полипы имеют вид виноградной грозди, обладающей ножкой,
поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с
окружающей неизмененной слизистой оболочкой. Они являются характерными
железисто-кистозными образованиями, в которых строма преобладает над
железистыми элементами. Как правило, ювенильные полипы не
малигнизируются.
Особенности подготовки к операции больных детей с полипами и
послеоперационного ведения заключаются в следующем:
кроме очистительной клизмы накануне вечером, в день операции ребенку ставят

2 клизмы с 5% гипертоническим раствором хлорида натрия. После операции
ребенок соблюдает в течение одного дня постельный режим или относительный
покой (не бегать, не поднимать никаких тяжестей), а на следующий день при
отсутствии жалоб рекомендуется активное поведение.
У детей полипы отрываются легко самопроизвольно во время прохождения

плотных каловых масс или во время манипуляций: при пальцевом
исследовании, при ректоманоскопии и после гипертонической клизмы. На месте
отрыва полипа образуется дефект слизистой оболочки размером 0,2—0,4 см,
незначительное кровотечение останавливается самостоятельно в ближайшие 30
мин после удаления полипа. В подавляющем большинстве случаев при отрыве
полипа по методу Мангейма не может возникнуть профузное кровотечение, так
как в ножке полипа имеются лишь мелкие кровеносные сосуды, но если
остаются кусочки ткани полипа, то возможно кровотечение. Операция
безболезненна и не требует обезболивания.
Удаление полипа прямой кишки с иссечением окружающей слизистой оболочки

у детей трудновыполнима из-за малых размеров ануса и прямой кишки.
Операция проводится под наркозом.
Электрокоагуляцию полипов у детей производят под наркозом и применяют в

основном для лечения единичных полипов сигмовидной кишки и полипов на
широком основании, а также при множественном полипозе. После отжигания
полипа ребенку рекомендуется постельный режим в течение 3—5 дней и
назначается щадящая диета.
Во всех случаях удаления полипов у детей необходимо помнить, что прямая

кишка, особенно у маленьких детей, на расстоянии 7—8—10 см от ануса
покрыта брюшиной и располагается в брюшной полости. Поэтому глубокое и
неосторожное выжигание полипов может привести к раздражению брюшины и
перфорации кишки. Консервативное лечение детей с аденоматозными полипами
путем назначения клизм с чистотелом неэффективно.
73. Гангрена лёгкого. Клиника, диагностика. Показания и противопоказания к

хирургическому лечению.
Гангрена легкого- деструктивный процесс в легких, обусловленный развитием гнойно-

гнилостного некроза обширного участка легочной паренхимы без четкой демаркации и
предрасположенного к дальнейшему распространению.
Классификация гангрены легкого:
1) По распространенности:
- лобарная;
- субтотальная;
- тотальная.
2) Односторонняя и двусторонняя.
Этиология: Чаще всего инфицирование анаэробными агентами. Важными факторами

агентов при биологическом посеве являются пневмококки, гемофильная палочка,
энтеробактерии, золотистый стафилококк, клебсиелла, синегнойная палочка,
фузобактерии, бактероиды.
Пути проникновения патогенной флоры в ткань легкого : аспирационный, контактный,

травматический, лимфогенный и гематогенный.
Часто сопровождается сопутствующими заболеваниями : синусит, фарингит, пневмония,

бронхоэктатическая болезнь, бронхит, ларингит, кариес, гингивит, пародонтит.
Клиника: Обусловлена развитием типичных признаков воспаления и интоксикации,

поражения легочной ткани, бактериально-токсического шока, дыхательной
недостаточности. Заболевание всегда характеризуется тяжелым течением.
Фебрильная температура тела, озноб, лихорадка, выраженные головные боли, отсутствие

аппетита, снижение массы тела, нарушение сна. В редких случаях у больного может
выявляться возникновение делириозного состояния и нарушения сознания. Боли в
соответствующей половине грудной клетки, которая усиливается во время глубокого
вдоха и ослабевает при спокойном дыхании. Болевой синдром при гангрене легкого
указывает на вовлечение в патологический процесс плевры и возникновение ихорозно-
геморрагического плеврита.
Через пару дней после появления общих симптомов у пациента возникает мучительный
кашель, сопровождающийся выделением резко пахнущей мокроты. Мокрота при этом
типе заболевания имеет грязно-серый цвет и после отстаивания в стеклянном сосуде
приобретает характерный трехслойный вид: верхний слой – пенистый, слизисто-гнойный,
средний – серозно-геморрагический и нижний представляет собой осадок в виде
крошковатой массы с частицами расплавленной легочной ткани и гнойным детритом. В
течение суток больной может выделять от 600 до 1000 мл мокроты и более.
При физикальном осмотре: тяжелое общее состояние, адинамия, бледно-землистый

оттенок кожных покровов, цианоз губ и пальцев рук, уменьшение массы тела и усиленное
потоотделение. Определяется отставание пораженной половины грудной клетки от
здоровой в акте дыхания, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания,
аускультативно выслушиваются разнокалиберные сухие и влажные хрипы, крепитация,
амфорическое дыхание.
В лабораторных исследованиях крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение

СОЭ, гипопротеинэмия (потеря белка с мокротой), повышение СРБ, креатикиназы, ЛДГ.
Мочи: умеренная альбуминурия, обнаружение гиалиновых, зернистых цилиндров.
Для подтверждения диагноза рекомендовано назначение рентгенологического

исследования легких, а также назначение компьютерной томографии и ультразвукового
исследования, микроскопическое исследование мокроты и проведение бронхоскопии.
Возможна плевральная пункция (в целях диагностики и анализа пункционного

содержимого).
При длительной лихорадке и наличия признаков сепсиса необходимо взять анализ крови
на гемокультуру и стерильность.
Лечение (ВСЕМИ СИЛАМИ МАКСИМАЛЬНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ,

ТАК КАК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ
ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ! )
Консервативное :
Цель: купирование процесса деструкции легочной ткани, отграничение зон некроза,

резорбция некротических масс, замещение их соединительной тканью с формированием
фиброателектаза доли (легкого) или пневмоцирроза.
Комплексный алгоритм терапии гангрены легкого включает проведение интенсивной

медикаментозной терапии, санационных процедур и, при необходимости, хирургического
При гангрене легкого усилия специалистов направлены на детоксикацию организма и

коррекцию нарушений гомеостаза. С этой целью назначается интенсивная инфузионная
терапия с внутривенным введением низкомолекулярных плазмозамещающих растворов,
водноэлектролитных смесей, плазмы крови, альбумина. Также может потребоваться
использование десенсибилизирующих средств, витаминов, антикоагулянтов, дыхательных
аналептиков, сердечнососудистых средств, иммуномодуляторов. Пациенту с гангреной
легкого проводится оксигенотерапия, плазмаферез, назначаются ингаляции с
протеолитическими ферментами и бронхолитиками.
Основное место в терапии этого заболевания отводится антибактериальной терапии.

Лечение гангрены основано на применении комбинации состоящей из двух
антибактериальных препаратов широкого спектра действия в максимальных дозировках.
Показания к экстренной операции: легочное кровотечение; напряженный

пиопневмоторакс; пиопневмоторакс с большим сбросом воздуха через бронхиальный
свищ; флегмона грудной стенки; угроза асфиксии при большом количестве мокроты и
поступлении ее в контралатеральное легкое.
Показания к срочной операции: -отсутствие эффекта от интенсивного консервативного

лечения; прогрессирование гангрены.
Показания к плановой операции: формирование хронического абсцесса; формирование

фиброателектаза и пневмоцирроза с опасностью повторной деструкции.
Операция противопоказана (так как сопровождается практически 100% летальностью) у

пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением, когда имеется тяжелый сепсис с
дисфункцией органов, в том числе и двустороннее поражение, выраженная легочно-
сердечная недостаточность.
Объем операции (экстренной, срочной, плановой) при гангрене легкого – лобэктомия,

пневмоэктомия. При осложнении гангрены эмпиемой плевры (как без
бронхоплеврального свища, так и со свищем) выполняется дренирование плевральной
полости, видеоторакоскопическая санация и дренирование плевральной полости. В этом
случае, при отсутствии жизнеугрожающих осложнений, какая-либо другая операция в
остром периоде не выполняется.
74. Лечение острого панкреатита. Показания к хирургическому лечению. Виды

хирургических вмешательств.
Острый панкреатит - острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого

лежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом ткани железы ее
собственными ферментами.
Лечение: консервативное и хирургическое.
Консервативное: Обезболивание ( НПВС (кетопрофен, баралгин) в сочетании с

спазмолитиками (дротаверин, папаверин). При сильных болях - трамадол.
Выключение механизма панкретической секреции: квамател, лосек
Регуляция моторики: одестон, мотилиум, церукал
Инфузионная терапия : (физ раствор, глюкоза 5-10% для восстановления электролитно-

водного баланса и уменьшения симптомов интоксикации).
При деструктивном панкреатите : антибиотикотерапия парентерально.
Показания: сочетание острого панкреатита с деструктивными формами острого

холецистита, обтурационной желтухе; инфицированном панкреонекрозе,
панкреатогенном абсцессе; септической флегмоне забрюшинной клетчатки; гнойном
перитоните независимо от степени полиорганных нарушений; инфицирование
некротических тканей, эррозивном кровотечении; осложнениях панкреонекроза:
формировании желудочных и кишечных свищей, псевдокист, кишечной непроходимости.
Оперативное лечение показано также больным, у которых, по данным КТ с контрастным

усилением, распространенность некроза превышает 50% паренхимы поджелудочной
железы и (или) диагностировано обширное распространение некроза на забрюшинное
пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных
осложнений. Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является
показанием к чрескожной или лапароскопической санации и дренированию брюшной
полости.
Виды хирургических вмешательств:
Лапароскопический метод: дренирование брюшной полости и сальниковой сумки (либо

через винслово отверстие , либо через желудочно-ободочную связку), катетеризация
круглой связки печени, наружное дренирование желчного лузыря. Место установки
дренажей и их количество зависят от интраоперационной картины.
Чрескожные вмешательства:
1) При формирующихся кистах поджелудочной железы, имеющих связь с

панкреатическим протоком, чрескожное наружное дренирование предпочтительно по
возможности выполнять, проводя дренажи через обе стенки желудка. Это позволяет
избежать в последующем формирования наружного rrанкреатического свища.
2)Установление стента между кистой и желудком и 12-пк. Стент по мере спадания и

облитерации полости выталкивается просвет желудка и выходит самостоятельно через
естественные пути либо его удаляют при очередной эндоскопии (обычно через 4-6 мес).
Традиционные операции:
 дренирование сальниковой сумки (освобождение организма от токсических

веществ и активных элементов, находящихся в перитонеальном экссудате,
обеспечение условий для адекватного оттока активного панкреатического сока,
экссудата, отторжения некротических масс)
 абдоминизацию поджелудочной железы
 некрсеквестрэктомию
 бурсостомию
 резекцию поджелудочной железы
75. Легочное кровотечение. Классификация. Клиническая картина,
дифференциальная диагностика. Тактика и методы лечения. Показания и
противопоказания к хирургическому лечению, виды оперативных вмешательств.
Легочное кровотечение – выделение с кашлем мокроты, окрашенной кровью или чистой

крови, исходящей из дыхательных путей, расположенных ниже голосовых связок, то есть
из трахеобронхиального дерева, вследствие нарушения целостности сосудов.
Трудности лечения больных с легочным кровотечением обусловлены не кровопотерей, а

аспирацией крови в интактные отделы легких.
Наиболее частые причины смерти: асфиксия, двусторонняя аспирационная пневмония.
По механизмам развития легочное кровотечение может быть обусловлено:
 Механической травмой или ранением сосудов (ятрогенный, травматический типы

кровотечения);
 Патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (при
опухолях, инфекционных деструкциях легких, бронхоэктазах и других
патологических процессах);
 Нарушением проницаемости сосудистой стенки (при васкулитах, коагулопатиях,
острых инфекционных заболеваниях).
По степени кровопотери:
1) Легкое (благоприятный прогноз): прожилки крови или равномерная примесь
крови ярко-красного цвета в мокроте;
2) Тяжелое (жизнеугрожающее): массивное кровотечение (отхаркивание большого
количества крови в каждом плевке мокроты или более 1000 мл за 24 часа).
Классификация легочных кровотечений, учитывающая реакцию организма на нее

(В.И. Стручкова, Л.М. Недведцкая, О.А. Долина, Ю.Б. Бирюкова, 1985).
I степень кровотечения – кровопотеря до 300 мл/сут (крови с кашлем в сутки):

1) однократное (скрытое, явное)
2) многократное (скрытое, явное)
II степень кровотечения - кровопотеря до 700 мл/сут:
1) однократное кровотечение:
а) с падением АД на 20-30 мм рт.ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40 –
45 г/л;
б) без падения АД и снижения гемоглобина.
2) многократное кровотечение:
а) с падением АД на 20-30 мм рт.ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40-45
г/л;
б) без падения АД и снижения гемоглобина.
III степень кровотечения - кровопотеря свыше 700 мл/сут:
а) массивное легочное кровотечение – учитывается однократность и многократность
повторения эпизодов выделения крови, изменение артериального давления,
лейкоцитарной формулы крови.
б) молниеносное легочное кровотечение с летальным исходом – обильное (более 500
мл), возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени.
Клиническая картина
Наличие примеси крови в отделяемом из носо - или ротоглотки.
В зависимости от степени кровотечения - от прожилок крови в мокроте до
выделения обычной алой пенистой крови и/или ее сгустков через носо - и ротоглотку с
кашлевыми толчками.
Кашель приступообразный или длительно непрекращающийся часто предшествует
отделению крови.
Возможны жалобы на неприятное «жжение» или боли в грудной полости, ощущения
дыхательного дискомфорта, «нехватки воздуха».
Чувство тревоги и страха. Слабость, головокружение. Бледность кожных покровов
В зависимости от объема кровопотери:
 Ортостатическая тахикардия (ЧСС при переходе из горизонтального
положения в вертикальное увеличивается на 20 и более уд/мин) соответствует
потере 15% ОЦК)
 Артериальная гипотензия или снижение АД при переходя из горизонтального
положения в вертикальное на 15 и более мм рт.ст. Диурез сохранен.
(соответствует потере от 20 до 25% ОЦК).
 Гипотензия лежа на спине, олигурия (мочи менее 400 мл/сут). Соответствует
потере ОЦК от 30 до 40%.
 Коллапс (крайне низкое АД), нарушение сознания. Соответствует потере
более 40% ОЦК
Дифференциальная диагностика легочного и желудочно-кишечного кровотечения
Признак Легочное кровотечение Желудочно-кишечное

кровотечение
1. Выделение крови Кровь откашливается Кровь выделяется во время
рвоты
2. Цвет Алая, ярко-красная Темно-красная («кофейная
гуща») за счет действия
соляной кислоты
3. рН выделений Щелочная реакция Кислая реакция
4. Консистенция Пенистая, так как обычно Крайне редко носит
смешивается с воздухом пенистый характер
5. Мелена Даже при заглатывании Как правило мелена
части откашливаемой крови,
мелены не бывает
6. Анамнез Заболевания органов Язвенная болезнь,
дыхания заболевания печени,
предшествующие
желудочно-кишечные
кровотечения
7. Длительность Кровохарканье обычно Рвота обычно
продолжается несколько кратковременная и обильная
часов/суток
 Опрос и физикальное обследование больного.

 Клинико-лабораторные исследования: общий анализ крови (Ht, уровень гемоглобина,
относительная плотность или вязкость крови, тромбоциты, эритроциты), электролиты,
мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, билирубин и его фракции, группа
крови, резус фактор, коагулограмма, активированное частичное тромбопластиновое
время, протромбиновое время и/или фибриноген, плазминоген и Д-димер, КОС.
 Определение степени кровопотери лабораторными расчетными и/или аппаратными

электрофизиологическими импедансометрическими и/или индикаторными методами.
 ЭКГ
 Рентгенографическое исследование органов грудной клетки, РКТ (в положении лежа

или сидя).
 Осмотр врачом-оториноларингологом.
 Сцинтиграфия легких (при подозрении на ТЭЛА).
 Постоянный мониторинг пульса, артериального давления, SрO2 (пульсоксиметрия).
Диагностическая бронхоскопия.
Лечение
Незамедлительная аспирация крови из верхних дыхательных путей через катетер
аспиратора и перевод в отделение хирургической реанимации.
Инфузионно-трансфузионная терапия в периферические или центральные вены.
Темп восполнения определяется величиной кровопотери. Вначале быстро струйно (до 250
мл/мин). После стабилизации АД на безопасном уровне инфузию проводят капельно.
Схема инфузионного кровозамещения
Уровни Величина Общий объем Компоненты кровезамещения и их

кровезамещения кровопотери трансфузий соотношение в общем объеме
в % ОЦК (в % к величине
кровопотери)
I до 10 200-300 Кристаллоиды (монотерапия или в
сочетании с коллоидами в
соотношении 0,7+0,3)
II до 20 200 Коллоиды и кристаллоиды (0,5+0,5)
III 21-40 180 Эритроцитарная масса, альбумин,
коллоиды и кристаллоиды
(0,3+0,1+0,3+0,3)
IV 41-70 170 эритроцитарная масса, плазма,
коллоиды и кристаллоиды
(0,4+0,1+0,25+0,25)
V 71-100 150 эритроцитарная масса, альбумин
(плазма), коллоиды и кристаллоиды
(0,5+0,1+0,2+0,2)
Клинически степень уменьшения гиповолемии отражают:
Нормальный тургор кожи, глазных яблок;

Отсутствие жажды (если больной в сознании);
Влажный язык;
Повышение АД;
Урежение ЧСС;
Потепление и порозовение кожных покровов;
Увеличение пульсового давления;
ЦВД в пределах +4-7 см вод.ст.
Восстановление диуреза свыше 0,5 мл/кг/ч.
При кровотечениях легкой и средней тяжести возможно применение

рекомбинантного активированного фактора VII (эптаког альфа (rFVIIa)
1. Введение от 1 до 3 инъекций в дозе 90 мкг/кг массы тела через 3 часа, для

поддержания эффекта может быть назначена еще 1 инъекция препарата в дозе 90 мкг/кг
массы тела.
2. Однократная инъекция препарата из расчета 270 мкг/кг массы тела.
Для коррекции повышенного фибринолиза используется внутривенное капельное

введение 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты в изотоническом растворе
натрия хлорида – до 100мл. или транексамовой кислоты в дозе 15 мг/кг массы тела
каждые 6-8 часов, скорость введения 1мл/мин. При фибринолитических кровотечениях и
массивной кровопотере вводят апротинин (гордокс, трасилол, контрикал 100 000 – 200
000 МЕ)
С целью стабилизации обменных процессов в клетке при значительном ухудшении
гемодинамики вводят глюкокортикостероиды (преднизолон до 2-3 мг/кг или дексметазон
0,15-0, 3 мг/кг)
В случае кровотечения из легочной артерии давление в ней снижают внутривенным
введением эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10-20 мл 40% глюкозы и вводят
в вену в течение 4-6 мин).
Фармакологические средства позволяют остановить кровотечение у 80-90%
больных.
Санационная бронхоскопия и гемостатический лаваж.

Показания:
продолжающееся кровотечение при отсутствии эффекта от консервативной
терапии,
рецидивирующее или осложненное легочное кровотечение (асфиксия, ателектаз) с
нарастанием симптомов дыхательной недостаточности.
При небольшом кровотечении процедура может быть выполнена через
фибробронхоскоп (проводится под местной анестезией 10% раствором лидокаина), при
массивном - жестким бронхоскопом (внутривенная анестезия с применением пропофола,
барбитуратов, кетамина).
Гемостаз достигается введением в бронх катетера Фогарти с раздувающим
баллончиком на конце или тампонадой бронха поролоновой или гемостатической губкой.
Обычно тампонирующий материал оставляют в бронхе на 24 часа. В дальнейшем удаляют
под контролем фибробронхоскопа.
Во время санационной бронхоскопии контролируется оксигенация крови и
производится ее коррекция ингаляцией кислорода.
В случае стабилизации состояния, остановки кровотечения – пациента направляют в
профильное стационарное отделение для лечения основного заболевания, приведшего к
возникновению легочного кровотечения.
Хирургическое лечение
ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ЭТО ЭОБА

(ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ОККЛЮЗИЯ БРОНХИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ).
Показанием к экстренной торакотомии в ранние сроки после травмы является

продолжающееся ЛК (легочные кровотечения), в том числе после клапанной
бронхоблокации. Другими показаниями к вынужденным неотложным операциям служат
разрывы бронхов.
В зависимости от повреждения выполняют :
 лобэктомию,
 билобэктомию,
 формирование трахеобронхиального и межбронхиального анастомозов,
 ушивание разрывов бронхов, х
 ирургическую обработку глубоких разрывов и раневых каналов в легком.
У пострадавших с профузным кровотечением целесообразно проведение пломбировки

главного бронха, что делает возможным осуществление экстренной торакотомии.
Хирургические вмешательства при нетравматическом ЛК производят на фоне достижения
временного гемостаза, в том числе в результате ЭОБА и клапанной бронхоблокации.
Объем хирургического вмешательства заключается в лобэктомии, билобэктомии или
пневмонэктомии.
81. Выпадение прямой кишки. Причины заболевания, клиника, дифференциальная

диагностика. Показания к хирургическому лечению, виды операций. Особенности
лечения у детей.
Выпадение прямой кишки- заболевание, характеризующееся частичным или полным

нахождением прямой кишки за пределами ануса. Даже в своих самых тяжёлых формах это
заболевание, как правило, не угрожает жизни пациента, однако сопровождается
изнурительными симптомами.
 компенсированная – пролапс происходит во время дефекации и вправляется

самостоятельно;
 субкомпенсированная – пролапс случается при дефекации и умеренной
физическом напряжении; вправление выпавшей кишки возможно только с
помощью ручного пособия; отмечается недостаточность анального сфинктера I
степени;
 декомпенсированная – выпадение прямой кишки может быть связано с кашлем,
смехом,чиханием; сопровождается недержанием газов и кала, недостаточностью
сфинктера II-III степени.
В детской проктологии используется классификация выпадения прямой кишки:
Различают выпадение только слизистой оболочки прямой кишки и всех ее слоев.
 При 1-ой степени пролапса выпадает участок прямой кишки длиной не более 2-2,5
см;
 При 2-ой – 1/3-1/2 длины всей прямой кишки;
 при 3-ей – вся прямая, иногда также участок сигмовидной кишки.
По механизму, приводящему к выпадению прямой кишки, выделяют 3 степени

ректального пролапса:
 I – выпадение связано только с дефекацией;

 II – выпадение связано с дефекацией ифизической нагрузкой;
 III – выпадение происходит при ходьбе и в вертикальном положении
тела.
Патогенез.
Предрасполагающими факторами выступают нарушения анатомического строения

тазовых костей, формы и длины сигмовидной и прямой кишки, патологические изменения
в мышцах тазового дна. Особую роль играет строение крестцово-копчикового отдела
позвоночника, который обычно представляет изгиб с обращенной кпереди вогнутостью. В
норме прямая кишка располагается в области этой кривизны. При слабой выраженности
или отсутствии кривизны, что часто встречается у детей, прямая кишка соскальзывает по
костному каркасу вниз, что сопровождается ее выпадением.
Другим предрасполагающим моментом может служить долихосигма - удлиненная

сигмовидная кишка и ее брыжейка. Также выпадению прямой кишки может
способствовать ослабление мышц тазового дна и анального сфинктера.
К производящим факторам выпадения прямой кишки относятся те моменты, которые

непосредственно провоцируют пролапс. Прежде всего, это физическое напряжение:
причем выпадение может быть вызвано, как однократным чрезмерным усилием
(например, поднятием тяжести), так и постоянной тяжелой работой, которая
сопровождается повышением внутрибрюшного давления. Иногда выпадение прямой
кишки является следствием травмы - падения на ягодицы с высоты, сильного удара по
крестцу, повреждения спинного мозга.
У женщин пролапс прямой кишки может развиваться после многочисленных или тяжелых
родов (при узком тазе у роженицы, крупном плоде, многоплодии) и сочетаться с
выпадением матки, влагалища, недержанием мочи.
Клиника
Основной жалобой пациентов, страдающих выпадением прямой кишки, является

собственно выпадение кишки за пределы заднего прохода, что случается чаще при
дефекации, а также при различных видах напряжений организма, связанного с кашлем,
чиханием или с физическими нагрузками. Заболевание также сопровождается
недержанием кала запорами, а также небольшими анальными кровотечениями. В
хронических случаях накапливаются повреждения слизистой оболочки прямой кишки,
которые вызывают затвердение и последующие омертвление её участков, кровотечения[
Выпадение прямой кишки распознается на основании осмотра пациента ,проведения

функциональных проб и инструментальных исследований
(ректороманоскопии,колоноскопии, ирригоскопии, дефектографии, манометрии и др.)
При осмотре выпавший участок прямой кишки имеет форму конуса, цилиндра или шара
ярко-красного либо синюшного оттенка с наличием в центре щелевидного или
звездчатого отверстия. Отмечается умеренный отек слизистой и легкая кровоточивость
при контакте. Вправление выпавшей кишки приводит к восстановлению кровотока и
нормального вида слизистой. Если выпадение прямой кишки на момент осмотра не
определяется, пациенту предлагают натужиться, как при дефекации.
Проведение пальцевого ректального исследования позволяет оценить тонус

сфинктера,отличить выпадение прямой кишки от геморроя, низко расположенных и
выпадающих через анальное отверстие анальных полипов.
С помощью эндоскопического обследования (ректороманоскопии) легко выявляется

кишечная инвагинация и наличие солитарной язвы на передней стенке прямой кишки.
Проведение колоноскопии необходимо для выяснения причин выпадения прямой кишки –

дивертикулярной болезни, опухолей и т. д. При выявлении солитарной язвы выполняется
эндоскопическая биопсия с цито-морфологическим исследованием биоптата для
исключения эндофитного рака прямой кишки.
Посредством ирригоскопии определяется наличие анатомических (долихосигмы,

инвагинации) и функциональных изменений в толстой кишке (колостаза, нарушения
пассажа бария). Степень ректального пролапса уточняется в ходе проведения
дефектографии – рентгенокотрастного исследования, при котором рентгеновские снимки
выполняются в момент симуляции акта дефекации.
При проведении аноректальной манометрии оценивается функция мышц, окружающих

прямую кишку и их участие в процессе дефекации.
Методы оперативного лечения
Резекция выпавшего отдела прямой кишки может проводиться путем его циркулярного
отсечения (по Микуличу), лоскутного отсечения (по Нелатону), отсечения с наложением
сборивающего шва на мышечную стенку (по Делорма) и др. способами.
Проведение пластики анального канала при выпадении прямой кишки направлено на
сужение заднего прохода с помощью специальной проволоки, шелковых и лавсановых
нитей, синтетических и аутопластических материалов. Все эти методы используются
довольно редко ввиду высокой частоты рецидивов выпадения прямой кишки и
постоперационных осложнений.
Лучшие результаты достигаются сшиванием краев мышц-леваторов и их фиксацией

к прямой кишке.
При инертной прямой кишке, солитарной язве или долихосигме проводятся различные
виды внутрибрюшной и брюшноанальной резекции дистальных отделов толстого
кишечника, которые часто комбинируются с фиксирующими операциями. При некрозе
участка кишки выполняется брюшнопромежностная резекция с наложением сигмостомы.
Среди методов фиксации - ректопексии наибольшее распространение получили

подшивание прямой кишки с помощью швов или сетки к продольным связкам
позвоночника либо крестцу.
Комбинированные хирургические методики лечения выпадения прямой кишки

подразумевают сочетание резекции, пластики и фиксации дистальных отделов кишечника
ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ
Причины выпадения прямой кишки у детей
 У малышей анатомическое строение кишечника отличается, прямая кишка

располагается вертикально, а тазовое дно еще слабое. Именно потому во время
опорожнения кишечника, когда усиливается основное давление прямая кишка
способна выпадать как частично, так и полностью. Также болезнь может
развиваться из-за патологий развития толстого кишечника как: долихосигма,
мегадолихосигма и прочие.
 Воспаление (диарея, запор) и истощение организма. Инфекционные процессы
вызывают нарушения регуляции тонуса кишечника, его мышц и клапанного
устройства. Запоры и диарея негативно влияют на внутрибрюшное давление и
координацию сокращений мышц кишечника.
Лечение выпадения прямой кишки у детей
В основном применяется консервативная терапия. При наличии инфекционных

процессов в кишечнике назначают антибактериальные, противовирусные или
антимикозные препараты. Пациенту рекомендуют придерживаться диетического
питания и исключить продукты богатые клетчаткой. Перед опорожнением
кишечника рекомендованы клизмы. Если выпавший участок не втягивается
самостоятельно, его необходимо вправлять руками. Хирургическим путем
проблему решают редко в запущенных случаях.
Профилактика выпадения прямой кишки у детей
Профилактические меры сводятся к регулярным консультациям у детского врача,

своевременному лечению инфекционных заболеваний кишечника,
предотвращению запоров и диареи, а также к правильному усаживанию малыша на
горшок.
82. Выдающиеся отечественные хирурги (Н.И. Пирогов, А.В. Вишневский,

Н.В. Склифосовский,А.Н. Бакулев, С.С.Юдин, Н.М. Амосов, Л.К. Богуш,
Колесников, В.С.Савельев, Б.Е.Петерсон, Б.В. Петровский, Н.Н. Блохин, Е.Л.
Берёзов, А.И. Кожевников, Б.А. Королёв).
Виктор Сергеевич Савельев— советский и российский хирург. Академик

Российской академии наук (с 29 мая 1997 года) и Российской академии
медицинских наук, член Президиума РАМН, заведующий кафедрой факультетской
хирургии Российского государственного медицинского университета, доктор
медицинских наук, профессор. Герой Социалистического Труда. Лауреат
Государственной премии СССР и Государственной премии Российской Федерации.
В 1957 г. одним из первых в стране он произвел закрытую комиссуротомию при
аортальном стенозе, разработал метод экстракорпорального кровообращения без
заполнения аппарата донорской кровью.
На рубеже 1950—1960-х гг. впервые в отечественной медицинской науке

опубликованы его работы, посвященные атеросклеротическим окклюзиям аорты и
её ветвей, показаниям к реконструктивным и пластическим вмешательствам,
технике их выполнения. Хирург Савельев впервые в стране произвел операции
протезирования бифуркации аорты и безымянных артерий.
Николай Михайлович Амосов— советский и украинский учёный-медик,

торакальный хирург, кибернетик, писатель.
Автор новаторских методик в кардиологии и торакальной хирургии, автор

системного подхода к здоровью («метод ограничений и нагрузок»), дискуссионных
работ по геронтологии, проблемам искусственного интеллекта и рационального
планирования общественной жизни («социальной инженерии»). Доктор
медицинских наук (1953). Академик АН УССР (1969) и Национальной Академии
Наук Украины, Герой Социалистического Труда (1973).
Лев Константинович Богуш— один из крупнейших советских хирургов

современности и основоположников торакальной хирургии в СССР, создатель
школы в хирургии. Основные работы посвящены операциям на лёгких, особенно
хирургическим методам лечения туберкулёза лёгких.
Сергей Сергеевич Юдин — крупный советский хирург и учёный, главный хирург
НИИ СП имени Н. В. Склифосовского, директор НИИ хирургии имени А. В.
Вишневского.
Александр Николаевич Бакулев - советский учёный-хирург, академик АН СССР,

один из основоположников сердечно-сосудистой хирургии в СССР. Герой
Социалистического Труда. Лауреат Ленинской премии.
Николай Иванович Пирогов- русский хирург и учёный-анатом,

естествоиспытатель и педагог, профессор, создатель первого атласа
топографической анатомии, основоположник русской военно-полевой хирургии,
основатель русской школы анестезии. Тайный советник.
Вишевский- Склифосовский- Одной из самых важных заслуг Николая

Васильевича считается введение в хирургическую практику антисептики -
активного обеззараживания с помощью химических средств.
Склифосовский выработал строгий гигиенический режим в столичных клиниках.
Однако нововведения профессора встретили враждебно. Только Н. В.
Склифосовскому благодаря его авторитету удалось сломить это сопротивление
сначала в Москве, а затем и во всей России. На I Пироговском съезде в 1885 году
он выступил с блестящей речью в защиту антисептики — с докладом «Об успехах
хирургии под влиянием противогнилостного метода». Этот доклад стал отправной
точкой новой хирургии в России. Ведь до нововведения Склифосовского
отсутствие стерильности при операциях часто приводило к печальным
итогам.
Склифосовский первым в мире применил местное обезболивание раствором
кокаина при операции по поводу расщелины твердого неба. Профессор
сконструировал аппарат, который позволял поддерживать наркоз во время
операции на челюстях и в полости рта. Кстати, до применения наркоза все, даже
самые сложные операции, длились не более пары-тройки минут. Еще одной
важной заслугой Склифосовского можно считать то, что он внедрил в
хирургическую практику с 1898 года рентгенологические исследования.
Бакулев- Петровский- Амосов- Богуш- Клесников- Савельев- Петерсон-
ПЕтровский- В 1965 году профессор Петровский занял пост министра
здравоохранения СССР на котором находился более 15 лет, и
успешно занимался решением самых разнообразных вопросов. Стоит отметить, что
именно это время советская медицина переживала свои лучшие годы, и конечно
же, во многом все это было достигнуто за счет упорной работы Бориса
Васильевича Петровского. Под его руководством наладилась административная
работа во всей стране, были налажены связи с иностранными медицинскими
специалистами со всего мира, и советская медицина начала по достоинству
считаться одной из наиболее прогрессивных во всем мире.
За свою жизнь Борис Васильевич Петровский написал и издал огромное
количество научных и исследовательских работ, многие из которых совершили
настоящий прорыв в своей области. Также он лично создал крупнейшую в СССР
школу хирургии, воспитав десятки и даже сотни профессиональных хирургов.
Этот человек внес огромный вклад в развитие советской и российской медицины, и
заслужил звание одного из самых выдающихся мировых хирургов.
Блохин- пластический хирург , травматолог, онколог. Березов- с 1937 по 1958 год

возглавлял факультетскую хирургическую клинику Горьковского медицинского
института. E. Л. Березов — автор 160 научных работ, в том числе 8 монографий,
посвященных главным образом хирургии желудка. Им опубликована монография о
гастрэктомии в хирургии рака желудка (1933); разработаны техника
комбинированных операций при раке желудка и показания к ним; предложена
классификация показаний к операции при язвенной болезни; разработана
тактика лечения гастро-дуоденальных кровотечений, применяемая во многих
лечебных учреждениях. Он первым в стране начал применять хирургическое
лечение хронической коронарной недостаточности. Им впервые в клинике (1957)
осуществлена идея Г. А. Рейнберга — операция абдоминализации сердца при
хронической коронарной недостаточности (операция Рейнберга — Березова). Ряд
его работ посвящен проблемам хирургии печени, переливания крови, ведению
послеоперационного периода. Под руководством E. Л. Березова защищено более 60
диссертационных работ, в том числе 13 докторских. Он был заместителем
председателя Всероссийского общества хирургов. Во 2-м издании БМЭ — автор и
редактор ряда статей по хирургии.
Кожевников- В годы Великой Отечественной войны доц. А.И. Кожевников был
ведущим хирургом горьковских эвакогоспиталей. Он успешно оперировал раненых
с огнестрельными поражениями легких и травматическими аневризмами крупных
сосудов, выполнял операции по закрытию бронхиальных свищей.
Королев-внедрил в практику резекцию лёгких при туберкулезе, раке, лёгочных
нагноениях, резекцию лёгких в детском возрасте.За 43 года Королевым и его
учениками выполнено более 30 тысяч операций на сердце, предложен ряд
оригинальных методик при этих операциях: лечение дефектов перегородок сердца
аутоперикардом, использование донорской твердой мозговой оболочки при
радикальных операциях врождённых пороков сердца. Разработана методика
операции при сочетании дефекта межпредсердной перегородки с аномальным
впадением лёгочных вен. За разработку новых хирургических методов
лечения легких и сердца Королевым получено 11 авторских свидетельств.
Б.Е. Петерсон - выпускник ГМИ им. С.М. Кирова, хирург-онколог, профессор,

член-корреспондент АМН СССР, директор ВНИИ онкологии им. П.А.Герцена, .
Один из инициаторов организации кафедр и курсов онкологии в медицинских
вузах.
Борис Евгеньевич Петерсон родился в г. Горьком в семье врачей. Окончив ГМИ
им. С.М. Кирова, работал в Горьковском институте травматологии и ортопедии под
руководством профессора Н.Н. Блохина, в клинике профессора Е.Л. Березова в
должности ассистента, а затем – доцента кафедры хирургии.
Накопленный опыт в г. Горьком позволил Б.Е. Петерсону cоздать в 1959 г.1-е

хирургическое отделение в Московском института экспериментальной и
клинической онкологии (в последующем – торакальное отделение
Онкологического центра).
С 1964 г. Б.Е. Петерсон руководил кафедрой онкологии Центрального института

усовершенствования врачей (ныне – кафедра онкологии Российской медицинской
академии последипломного образования).
Результаты его научных исследований отражены в монографиях «Рак легкого»,

«Рак проксимального отдела желудка» и многих других публикациях.
В 1977 г. Б.Е. Петерсон возглавил Московский научно-исследовательский

онкологический института им. П.А. Герцена. На этом посту многогранно прояви-
лись его качества ученого, педагога, руководителя и организатора. За четыре года
были поставлены новые задачи, начаты многочисленные преобразования, вышла в
свет монография «Ранняя онкологическая патология».

Otvety Na Gosp Khirurgiyu 1-5

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Otvety Na Gosp Khirurgiyu 1-5

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

1. Острый аппендицит. Классификация, клинические симптомы, лечение.

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

- катаральный (простой, поверхностный);

Причины для воспаления аппендикса:

 закупорка его плотными каловыми массами,

Как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается. Температура тела

Основные симптомы острого аппендицита.

Симптом Щеткина-Блюмберга – при быстром отдергивании руки после надавливания

Симптом Воскресенского (Рубашки) – ч/з рубашку больного быстро производят

Симптом Образцова– появление болей в пр подвздошной обл во время поднимания и

2.Этио-патогенетические особенности развития острого холецистита.

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно

 повреждение стенок пузыря твердыми образованиями (камни), закупорка камнями

Основным симптомом является желчная колика – острая выраженная боль в правом

В случае подозрения острого холецистита проводят дифференциальную диагностику с

В случае первичного диагностирования острого холецистита

Острая кишечная непроходимость. Классификация.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением

Классификация острой кишечной непроходимости:

1. Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая.

2. Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот, узлообразование,

В. По уровню препятствия:

1. Тонкокишечная непроходимость: а) Высокая. б) Низкая.

3.Острый аппендицит. Особенности клинического течения при различных формах

Отросток в таком случае предлежит очень тесно у правой почки. Здесь же

Симптом Щёткина-Блюмберга в передней части на стенке брюшины

РАЗМЕЩЕНИЕ ОТРОСТКА МЕДИАЛЬНОЕ

Отросток расположен близко у средины и находится рядом с корнем брыжейки

ОТРОСТОК РАЗМЕЩЕН В ТАЗУ

У от 15 до 20% пациентов отросток расположен у таза, довольно низко. У женщин

Отросток находится довольно близко от прямой кишки. Это провоцирует

ОСТРЫЙ ПОДПЕЧЁНОЧНЫЙ АППЕНДИЦИТ

Врачи подозревают холецистит или колики в печени. Боль сначала возникает в

Когда у человека возникает острый аппендицит, температура поднимается чаще

4. Острый холецистит. Классификация,клиническая картина, дифференциальная

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно

В случае подозрения острого холецистита проводят дифференциальную диагностику с

Классификация острого холецистита.

1. Острый катаральный холецистит

2. Острый флегмонозный холецистит

3. Острый гангренозный холецистит

1. Перитонитом с перфорацией желчного пузыря.

2. Перитонитом без перфорации желчного пузыря (пропотной желчный перитонит).

5. Острый холецистит с механической желтухой (холедохолитиаз, стриктуры большого

6. Гнойный холангит (распространение гнойного процесса из желчного пузыря на

7. Острый холецистит на фоне внутренних свищей (свищи между желчным пузырем и

Заболевание начинается остро по типу приступа печеночной колики.

Основным симптомом является желчная колика – острая выраженная боль в правом

5.Динамическая и механическая кишечная непроходимость. Патогенез. Клиника.

Динамическая непроходимость не связана с механическими факторами,

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ непроходимость почти всегда вызывается другими заболеваниями,

Причины паралитической непроходимости:

1. Поражение самой симпатической нервной системы на одном из ее уровней.

2. Водно-электролитные нарушения, в первую очередь потеря организмом калия, без

Клиническая картина. При паралитической непроходимости боли появляются

При осмотре: живот раздут, в отличие от механической непроходимости вздутие носит

СПАСТИЧЕСКАЯ кишечная непроходимость. Самая редкая форма непроходимости.

Клиническая картина. Начало внезапное, боли сильные схваткообразные или

Живот не вздут, иногда он наоборот втянут – ладьевидный живот. При пальпации

Механическая кишечная непроходимость включает в себя различные заболевания

Странгуляционная, обтурационная и смешанная