Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ,
ЭТИОЛОГИЯ,
1.
– острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка -
придаточного образования слепой кишки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, самая частая причина острого живота (50% случаев). Признак
распространенности: Очень распространено
Аппендицит может проявляться в любом возрасте, однако чаще отмечается у пациентов в возрасте
10-30 лет.
Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год.
Мужчины и женщины болеют одинаково часто, за исключением возрастной группы от 12-14 до 25 лет, в
которой соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет 3:2.
ЭТИОЛОГИЯ,
обструкция (закупорка) полости вследствие каловых камней, перегиба или рубцовых тяжей и с
последующим нарушением опорожнения.
интестинальные инфекции (местное снижение резистентности, гиперплазия лимфатической ткани).
реже: инородные тела (косточки от вишни), глисты (аскариды), гемотогенные инфекции.
ПАТОГЕНЕЗ
В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата в нем происходит
нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном
отростке.
отек его стенки.
Набухшая слизистая оболочка закрывает устье аппендикса,
скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще
больше нарушая его трофику
. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к
микроорганизмам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококк,
стрептококк, энтерококк и др.).
Они внедряются в стенку отростка, вызывая воспаление..
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Аппендикулярная колика.
2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.
3. Деструктивный аппендицит:
- флегмонозный;
- гангренозный;
- перфоративный.
4. Осложненный аппендицит:
- аппендикулярный инфильтрат;
- абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, межкишечный, тазовый,
поддиафрагмальный);
- забрюшинная флегмона;
- перитонит;
- пилефлебит;
- сепсис.
ДИАГНОСТИКА
жалоб и типичного начала болезни,
данных осмотра и выявлении особых симптомов при прощупывании брюшной полости,
данных экспресс-анализов крови и мочи,
дополнительных инструментальных данных (УЗИ, рентген, диагностическая лапароскопия).
Хирургическое лечение.
состоит, как правило, в резекции желудка,
За последние годы наряду с резекцией желудка все с большим успехом производят ваготомию
с одновременной пилоропластикой или экономной резекцией желудка.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
1. Жизненные показания:
а) перфоративные язвы;
б) профузные язвенные кровотечения.
2. Безусловно абсолютные показания:
а) стеноз и деформация желудка;
6) малигнизация язвы;
в) однократные и повторные кровотечения, останавливающиеся при консервативном
лечении;
г) пенетрирующие и каллезные язвы желудка.
3. Условно абсолютные показания:
а) прикрытие перфорации;
б) пенетрирующие и каллезные язвы 12-перстной кишки;
в) дивертикулы желудка и 12-перстной кишки при выраженном язвенном
симптомокомплексе.
4. Относительные показания: у лиц, страдающих язвенной болезнью не менее 3-х лет,
не имеющих осложнений, но и не поддающиеся консервативной терапии.
В связи с нарушением моторики желудка при стволовой и селективной желудочной ваготомии для
предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующими операциями: пилоропластикой,
гастродуоденостомией.
Язык в первые часы после прободения остается чистым и влажным. Живот в дыхании не участвует.
Обращает на себя внимание напряжение мышц брюшного пресса, которое в литературе обоснованно
характеризуется как доскообразное. Напряжение мышц имеет тонический характер, причем у
худощавых молодых людей обе прямые мышцы живота рельефно вырисовываются в виде
продольных валов, разделенных сухожильными перемычками в поперечном направлении
(ладьевидный живот).
Характерным симптомом прободения язвы служит появление свободного газа в брюшной полости,
которое проявляется симптомом исчезновения печеночной тупости.
Второй период. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, артериальное давление и
температура выравниваются. Дыхание более свободно, оно перестает быть поверхностным. Язык
становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка менее ригидна, между тем при
При наличии большого количества свободной жидкости в брюшной полости, в отлогих ее местах по
правому и левому боковым каналам определяется тупой перкуторный звук. Перистальтика ослаблена
или отсутствует.
Острый холецистит
При остром холецистите боли носят острый характер, но не достигают такой силы, как при
перфоративной язве, локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку.
Наблюдаются частая рвота, высокая температура. При холецистите редко наблюдается
“доскообразное” напряжение мышц живота, нередко пальпируется увеличенный болезненный
желчный пузырь.
Печеночная колика
Резкими болями в правом подреберье сопровождается печеночная колика при желчно-каменной
болезни, но в отличие от прободной язвы боли при ней носят схваткообразный характер, быстро
купируются применением спазмолитических средств, отсутствуют перитонеальные явления и
воспалительные реакции (повышение температуры, лейкоцитоз в крови).
Острый панкревтит
Острому панкреатиту свойственны резкие боли в верхнем отделе живота соответственно
расположению поджелудочной железы, многократная рвота. Отмечается вздутие живота, но
отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. Больные часто беспокойны, мечутся от
болей. Имеется и ряд других симптомов (Мейо—Робсона, Воскресенского и др.), не характерных
для прободной язвы. Высокие показатели диастазы мочи и амилазы крови, отсутствие свободного
газа в брюшной полости позволяют исключить диагноз прободной язвы.
Острый аппендицит
Однако в отличие от прободной язвы при остром аппендиците начало заболевания более
постепенное, боли, в том числе и при перфорации отростка, менее интенсивные и общее состояние
больных не бывает таким тяжелым, как при прободной язве. Напряжение мышц брюшной стенки
наблюдается в основном в правой подвздошной области. Здесь же всегда отмечаются максимальная
болезненность и перитонеальные симптомы. Правильной диагностике помогают внимательный
опрос больного, правильная оценка клинических симптомов и динамики развития заболевания.
Основные методы
по Бильрот I — формирование анастомоза между культей желудка и 12-перстной кишкой по
типу «конец-в-конец». Преимущества метода:
Сохранение анатомо-физиологического пути пищи;
Адекватная резервуарная функция культи желудка;
Отсутствие прямого контакта слизистой оболочки желудка со слизистой оболочкой тощей
кишки, что полностью исключает образование пептических язв соустья.
Техническая простота и быстрота выполнения операции
по Бильрот II- наложение широкого анастомоза между культей желудка и начальной частью
тощей кишки по типу «бок-в-бок». Применяется обычно в случае невозможности создать
гастроэнтероанастомоз предыдущим способом.
После операций по поводу прободных гастродуоденальных язв обязательным является
адекватное дренирование брюшной полости, а при тяжелом перитоните — назогаст-роеюналъное
дренирование
Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу
Является наиболее простой и наименее травматичной операцией, позволяющей устранить
рубцовый стеноз привратника. После рассечения стенозированного привратника в продольном
направлении передняя стенка двенадцатиперстной кишки сшивается с передней стенкой
пилорического канала в поперечном направлении. В результате этого диаметр пилорического канала
и начального отдела двенадцатиперстной кишки значительно увеличивается .
Оппеля — Поликарпова метод
— хирургическая операция: ушивание прободной язвы желудка или двенадцатиперстной
кишки закрытием перфорационного отверстия лоскутом из сальника на ножке.
Пилоропластики по Джадду.
Передняя стенка двенадцатиперстной кишки, несущая перфоративную язву, иссекается
ромбовидным разрезом, медиальный угол которого одновременно разрушает привратник. Через
образовавшуюся апертуру ревизуется задняя стенка двенадцатиперстной кишки. При наличии
«целующейся» язвы, независимо от наличия из неё кровотечения, язва прошивается. Образовавшийся
дефект двенадцатиперстной кишки ушивается двухрядными швами в поперечном направлении.
Диагностика
фиброгастродуоденоскопию (ФГДС),
пульсоксиметрию и электрокардиограмму.
Эндоскопия (ЭГДС)
массивное тяжелое кровотечение, при котором артериальное давление падает ниже 80 мм рт.
ст., частота сердечных сокращений увеличивается до 120 ударов в минуту.
Лечение
1. катетеризация подключичной вены для восполнения дефицита ОЦК
2. зондирование желудка для промывания и контроля за возможным возобновлением
кровотечения
3. экстренная ЭГДС
4. определение степени кровопотери
5. постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом(не менее 50-
60мл/ч)
6. кислородная терапия
7. гемостатическая терапия
8. очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник
9. аутотранфузия (бинтование ног)
клиническая картина
В I- стадии больные отмечают чувство тяжести и полноты в эпигастральной области после приема
пищи, изжога, периодически бывает рвота, которая приносит облегчения больному.
Диагностика
Диагноз пилородуоденального стеноза устанавливается на основании клинической картины
заболевания с учетом результатов обязательного инструментального обследования, которое чаще
всего заключается в выполнении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и рентгенологического
исследования пассажа бария по верхним отделам желудочно-кишечного тракта.
В качестве неспецифических методов лабораторной диагностики при пилородуоденальном
стенозе могут использоваться общий анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ
крови и исследование кислотно-щелочного состояния крови, позволяющие оценить состояние
обмена веществ и степень имеющихся водно-электролитных нарушений. Чаще всего
дифференциальная диагностика пилородуоденального стеноза проводится с гастроптозом и
дуоденостазом.
Лечения
Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после короткого (5-7 дней)
периода противоязвенного лечения.
Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом имеющие выраженные
расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, нуждаются в более
тщательной комплексной предоперационной подготовке.
Выполняются резекция желудка у больныз со стенозом III- стадии (декомпенсированным)
выполняют гастроентероанастомоз.
Клиника
Возможны бессимптомное течение (камненосительство), клинически манифестное
неосложненное и осложненное течения.
Наиболее типичное проявление заболевания – желчная колика – приступ резких болей в правом
подреберье, обычно распространяющихся на весь верхний правый квадрант живота с иррадиацией в
правую лопатку, правое плечо и ключицу. Нередко боль сопровождается тошнотой, рвотой, при
присоединении инфекции желчных путей – лихорадкой. Приступ провоцируется приемом жирной,
жареной пищи, тряской ездой, физической нагрузкой, особенно с резкими движениями.
Диагностика
Решающее значение имеют рентгенологические и ультразвуковые методы исследования; на
обзорной рентгенограмме области правого подреберья можно выявить обызвествленные
конкременты, при холецистографии - дефекты наполнения в желчном пузыре. Наиболее
информативным методом, позволяющим диагностировать камни желчных протоков, является
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. В диагностике желчнокаменной болезни
широко используется ультразвуковое исследование, а также компьютерная томография.
Дифференциальный диагноз
Печеночная колика
Резкими болями в правом подреберье сопровождается печеночная колика при желчно-каменной
болезни, но в отличие от прободной язвы боли при ней носят схваткообразный характер, быстро
купируются применением спазмолитических средств, отсутствуют перитонеальные явления и
воспалительные реакции (повышение температуры, лейкоцитоз в крови).
Острый панкревтит
Острому панкреатиту свойственны резкие боли в верхнем отделе живота соответственно
расположению поджелудочной железы, многократная рвота. Отмечается вздутие живота, но
отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. Больные часто беспокойны, мечутся от
болей. Имеется и ряд других симптомов (Мейо—Робсона, Воскресенского и др.), не характерных
для прободной язвы. Высокие показатели диастазы мочи и амилазы крови, отсутствие свободного
газа в брюшной полости позволяют исключить диагноз прободной язвы.
Острый аппендицит
В клинике его и прободной язвы в некоторых случаях бывает много сходного. При остром
аппендиците боли часто начинаются с подложечной области.
Показания операции.
Экстренные-при диструктивных формах холецистита (флегмонозный, гангренозный),
осложнённый местным или распространённым перитонитом
Срочные - проводятся в течение первых двух суток пребывания больных в стационаре. Они
выполняются при осложнении заболевания желтухой, острым панкреатитом, в случаях, когда,
несмотря на проводимое консервативное лечение, клинические проявления острого холецистита
сохраняются, а по данным специальных методов обследования (различные виды томографии)
определяются деструктивные изменения в стенке желчного пузыря или признаки закупорки
пузырного протока конкрементом.
Отсроченные - производятся в сроки, превышающие 48 ч пребывания больных в стационаре.
Они выполняются больным, отказавшимся от оперативного лечения в первое время пребывания в
стационаре. Кроме того, поздние операции проводятся при ошибках в диагностике осложнений
острого холецистита, при которых показаны экстренные или срочные операции.
Плановые - производятся в плановом порядке через 2-3 нед. после полного прекращения
острых воспалительных изменений в зоне желчевыводящих путей, в случаях, когда при
консервативном лечении острого калькулезного холецистита отмечается отчетливая тенденция к
стиханию воспалительной реакции в желчном пузыре.
У лиц пожилого возраста, состояние которых отягощено сопутствующими заболеваниями,
чаще всего обнаруживают гангренозный холецистит, из-за снижения реактивности организма и
страдающих атеросклерозом. У них нередко отсутствует интенсивные болевые ощущения, защитное
напряжение мышц передней брюшной стенки не выраженно, в клиническом анализе крови нет
высокого лейкоцитоза, в связи с чем возникает затруднение в диагностике и выборе метода лечения.
1 механические:
- закупорка общих желчных протоковм – ОХ
- сдавление и пролежни – синдромы Мириззи
2 инфекционные и воспалительные:
- стриктуры
- стенозы
- папиллостенозы
3 дегенеративные осложнения:
- в результате обострения возникает склероз желчного пузыря
- перерождение в рак
4 перфоративные осложнения:
- пролежни
Лечение.
- интраоперационная холангиография
- холецистэктомия
- холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)
- ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного
дренажа общего желчного протока.
Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма
эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.
Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.
- пальпация камня в просвете общего желчного протока
- увеличение диаметра общего желчного протока
- эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе
- мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке
- холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных
протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.
Диагностика холангита
Заподозрить холангит, как правило, удается на основании характерной триады Шарко;
уточняющая диагностика осуществляется на основании лабораторных и инструментальных
исследований.
Биохимические пробы косвенно свидетельствуют о холестазе; при холангите отмечается
увеличение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, a-амилазы.
Лечение холангита
Важнейшими задачами при холангите являются купирование воспаления, дезинтоксикация и
декомпрессия желчных путей. В зависимости от причин и наличия осложнений лечение холангита
может проводиться консервативными или хирургическими методами.
Консервативное ведение пациента с холангитом заключается в обеспечении функционального
покоя (постельного режима, голода), назначении спазмолитических, противовоспалительных,
антибактериальных, противопаразитарных средств, инфузионной терапии, гепатопротекторов. В
период ремиссии холангита широко используется физиотерапевтическое
лечение: индуктотермия, УВЧ, микроволновая терапия,электорофорез, диатермия, грязевые
аппликации, озокеритотерапия, парафинотерапия, хлоридно-натриевые ванны.
Поскольку лечение холангита невозможно без нормализации функции желчеотведения,
довольно часто приходится прибегать к различного рода хирургическим вмешательствам. С целью
декомпрессии желчных протоков могут проводиться зндоскопическаяпапилосфинктеротомия,
экстракция конкрементов желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха, чрескожное
транспеченочное дренирование желчных протоков, наружное дренирование желчных протоков и др.
вмешательства.
Наиболее эффективным методом лечения склерозирующего холангита служит трансплантация
печени.
39. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ОБЩИЕ
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА.
Острая кишечная непроходимость: — синдром, характеризующийся частичным или полным
нарушением продвижения содержимого по пищеварительному трактуи обусловленный
механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.
Классификация
По морфофункциональным признакам:
1. Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость — нарушена
двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для
продвижения кишечного содержимого:
Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса
миоцитов кишок);
Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);
2. Механическая кишечная непроходимость
Странгуляционная кишечная непроходимость ( при сдавлении брыжейки
кишки, что приводит к нарушению питания)-заворот, узлообразование и ущемление.
Обтурационная кишечная непроходимость (при механическом препятствии
продвижению кишечного содержимого)
внутрикишечная без связи со стенкой кишки — причиной могут быть
крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые
камни, гельминты, инородные тела;
внутрикишечная, исходящая из стенки кишки — опухоли, рубцовые
стенозы;
внекишечная — опухоль, кисты;
Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):
Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;
Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления
кишечника спайками брюшной полости.
По клиническому течению: острая и хроническая;
По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, проксимальнее связки Трейца) и низкая
(толстокишечная, дистальнее баугиниевой заслонки);
По пассажу химуса: полная и частичная;
По происхождению: врождённая и приобретённая.
Общие патофизиологические нарушения
Первым проявлением ОКП является нарушение моторной функции кишечника. ОКН, кроме
паралитической - эти нарушения носят гипермоторный характер. Периоды усиления моторики
совпадают с болевыми приступами. По мере истощения мышечного тонуса развивается парез и
растяжение кишечных петель, что совпадает с появлением болей постоянного характера и рвоты.
В растянутых петлях кишечника скапливающаяся жидкость состоит из пищевых масс,
пищеварительных соков, транссудата, плазмы. В условиях нарушенного кровообращения и
всасывания кишечное содержимое начинает разлагаться и подвергаться гниению. Процесс
всасывания в приводящем отделе кишечника прогрессивно ослабевает. Особенно резко он нарушен
при высокой ОКН. При низкой непроходимости всасывание нарушается мало.
В целом развивается недостаточность функции кишечника (секреции, переваривания,
всасывания). Нарушаются все виды обмена: белковый, углеводный, минеральный, изменяются
водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное состояние. Это, в свою очередь, приводит к
расстройствам регуляции функции всех органов и систем.
Диагностика кишечной непроходимости
Объективными диагностическими признаками являются следующие:
1. Симптом видимой перистальтики. Усиленная перистальтика хорошо заметна у
худощавых людей.
2. Симптом Мондора — наличие ригидности передней брюшной стенки, живот по
консистенции напоминает надутый мяч. Появляется на поздних сроках развития патологии.
3. Симптомы острого живота такие, как напряжение мышц, болезненная пальпация,
признаки раздражения брюшины, развиваются в более поздние сроки заболевания и являются
проявлениями перитонита.
40. ВИДЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И НИЗКАЯ
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ.
Механическая кишечная непроходимость - наиболее часто встречающийся вид кишечной
непроходимости. Разделяется на следующие подвиды:
* Обтурационная кишечная непроходимость. Возникает при наличии новообразования,
частично или полностью перекрывающего просвет кишки (каловые камни, опухоли, кисты, клубки
гельминтов), для нее характерно постепенное нарастание симптомов;-кишечная/внекишечная
обтурация
* Странгуляционная кишечная непроходимость. Связана со сдавлением или ущемлением
брыжейки кишки (заворот кишок, узлы кишок), этому виду свойственно стремительное развитие, 4-6
часов с момента начала до полной непроходимости;
* Смешанная, или сочетанная кишечная непроходимость. Возникает при инвагинации,
когда просвет кишечника закупоривается внедрившейся другой кишкой, при этом сдавливается
брыжейка внедрившейся петли/при сдавлении спайками брюшной полости
Клиника.
1). Боль в животе.
При обтурации боль схваткообразная, нарастает постепенно.
При странгуляции боль резкая, не стихает между схватками.
При развитие перитонита боль притупляется.
Если боль локализуются вокруг пупка, с интервалами 2-5 мин и рвота облегчает боль - то это
классические признаки тонкокишечной непроходимости. Прекращение перистальтики и
схваткообразных болей является неблагоприятным признаком.
При толстокишечной непроходимости - боль ниже пупка, с интервалами 6-10 мин.
При ущемлении грыжи могут быть постоянные боли в месте ущемления и коликообразные боли в
животе.
2). Рвота. Сначала ности рефлекторный характер, а потом обусловлена переполнением кишечника. В
далеко зашедших случаев (через 3 дня после полной обструкции) в рвотных массах имеется
кишечное содержимое (каловая рвота).
Чем выше обструкция - тем сильнее выражена рвота. При обтурации толстого кишечника рвоты
может и не быть.
3). Жажда - обусловлена альдостероном, которым выбрасывается в ответ на снижение ОЦК.
4). Задержка стула и газов. В начале заболевания может быть стул, даже понос.
5). Вздутие живота - чем дистальнее имеется непроходимость, тем сильнее выражено вздутие.
Диагностика.
Рентгенография брюшной полости - чаши Клойбера, складки Керкринга (чётко видны
складки тонкой кишки наподобие растянутой спирали). При странгуляционной непроходимости
чаши Клойбера появляются через 1-2 часа после начала заболевания, при обтурационной - через 3-5
УЗИ - растянутые петли кишечника, заполненные газом и с горизонтальными уровнями
жидкости.
Ирригоскопия - для установления уровня обструкции.
лечение
сугубо хирургическое, но начинается с консервативной терапии: назогастральное
дренирование, введение спазмолитиков (недопустимо – наркотических аналгетиков), двусторонняя
паранефральная блокада, через 30 минут – сифонная клизма, активная инфузионная
детоксикационная дезагрегантная терапия. Показано введение кристаллоидных, каллоидных
(гемодез, реополиглюкин), белковых препаратов, сердечных средств.
Длительность консервативной терапии при разрешения непроходимости не должна превышать
2 часов.
ОКН считается разрешенной если в результате лечебных действий (после сифонной клизмы)
произошло полное опорожнение кишечника с обильным отхождением стула и газов, при этом живот
опадает, полностью исчезают боли при пальпации живота. В этом случае больного нельзя отпускать
домой, он должен быть госпитализирован для динамического наблюдения, ввиду возможности
рецидива приступа ОКН и обследования, на срок не менее трех дней. Для подтверждения
восстановления проходимости кишечника больному дают бариевую смесь для динамического
рентгенологического контроля.
экстренная операция показана при не полностью разрешенной проходимости и при отсутствии
эффекта от консервативного лечения.
При странгуляционной непроходимости должна быть максимально активной и краткой,
продолжаться во время операции и в послеоперационном периоде.
Можно выделить три группы оперативных вмешательств при острой кишечной
непроходимости: устранение причины (рассечение спаек и странгулирующих тяжей, раскручивание
заворота, дезинвагинация, энтеротомия с удалением инородного тела, резекция кишки и т.п.),
наложение обходного анастомоза (неоперабельный рак); формирование кишечного свища выше
препятствия.
7. Симптом Склярова («шум плеска») - при пальцевом сотрясении брюшной стенки слышен
плеск жидкости, скопившейся в растянутой и парализованной кишке.
При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при завороте тонкой
кишки.
Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в
околопупочной области. Рвота появляется в начале заболевания, но редко бывает фекалоидной.
Задержка стула и газов имеется у большинства больных.
При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области.
Одновременно нередко происходит западение правой подвздошной области (положительный
симптом Шимана — Данса). При пальпации живота часто обнаруживается ригидность мышц
брюшной стенки.
При выслушивании живота отмечают характерные звонкие с металлическим оттенком
перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы
ослабевают. На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, которая
локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден
большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.
Боли носят такой же характер, как и при других формах странгуляционной непроходимости.
Они возникают внезапно, интенсивные, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области
крестца. Рвота одно- и двукратная. Фекалоидной рвоты, как правило, не бывает. Она появляется
лишь с развитием перитонита. Ведущим симптомом является задержка стула и газов. Живот резко
вздут. Асимметрия проявляется выбуханием верхних отделов правой его половины. При этом живот
приобретает характерный «перекошенный» вид.
Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма
оттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное дыхание и нарушается сердечная
деятельность.
При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, которая занимает почти
всю брюшную полость и дает характерный симптом «светлого живота», на фоне которого видны 1—
2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.
2)Узлообразование кишок.
в узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из кишечных
петель, сложенная в виде двустволки вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой
вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов,
сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции
Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и
сигмовидной или тонкой кишкой и слепой, которая в этих случаях имеет собственную брыжейку.
Кровоснабжение в сосудах брыжеек странгулируемой и странгулирующей кишки в начальных
стадиях заболевания нарушается в различной степени. В начале заболевания обычно в большей
степени страдает кровоснабжение в странгулируемой петле. Затем быстро нарушается
кровоснабжение обеих петель, и они оказываются в состоянии некроза.
Клиника и диагностика: предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях, когда
клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками
непроходимости толстой кишки, невозможно введение высокой клизмы, имеются «баллонообразная»
ампула прямой кишки и горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с
уровнями жидкости в тонкой кишке).
Лечение
Хирургическое лечение состоит в
расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия),узлообразования и
опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия).
При омертвении кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам,
принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника (см. выше).
С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки
необходима их фиксация к брюшной стенке.
Клиника.
Клинические симптомы острого панкреатита зависят от морфологической формы, периода
развития и тяжести синдрома системной реакции на воспаление. В начальном периоде заболевания
(1—3-й сутки) как при отечной (абортивной) форме панкреатита, так и при прогрессирующем
панкреатите больные жалуются на резкие, постоянные боли в эпигастральной области,
иррадиирующие в спину (опоясывающие боли), тошноту, многократную рвоту.
Боли могут локализоваться в правом или левом квадранте живота. Четкой связи болей с
локализацией процесса в поджелудочной железе нет. Иногда боли распространяются по всему
животу. При алкогольном панкреатите боли возникают через 12—48 ч после опьянения. При
билиарном панкретите (холецистопанкреатит) боли возникают после обильной еды. В редких
случаях острый панкреатит протекает без болей, но с резко выраженным синдромом системной
реакции, проявляющимся гипотензией, гипоксией, тахикардией, дыхательной недостаточностью,
нарушением сознания. При таком течении болезни диагностировать острый панкреатит можно с
помощью УЗИ, компьютерной томографии, лабораторных тестов.
В ранние сроки от начала заболевания объективные данные очень скудные, особенно при
отечной форме: бледность кожных покровов, легкая желтушность склер (при билиарном
панкреатите), легкий цианоз. Пульс может быть нормальным или ускоренным, температура тела
нормальная. После инфицирования очагов некроза она повышается, как при всяком гнойном
процессе.
Живот обычно мягкий, все отделы участвуют в акте дыхания, иногда отмечают некоторое
вздутие живота. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Примерно у 1—2% тяжелобольных
на левой боковой стенке живота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна (сим-
птом Грея Тернера) и следы рассасывания кровоизлияний в области поджелудочной железы и
забрюшинной клетчатки, свидетельствующие о геморрагическом панкреатите. Такие же пятна могут
наблюдаться в области пупка (симптом Куллена). Перкуторно определяется высокий тимпанит над
всей поверхностью живота — парез кишечника возникает вследствие раздражения или флегмоны
забрюшинной клетчатки или сопутствующего перитонита. При скоплении значительного количества
экссудата в брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука в отлогих частях живота,
легче выявляющееся в положении больного на боку.
При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной области. Напряжения мышц
живота в начальном периоде развития панкреатита нет. Лишь иногда отмечают резистентность и
болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте).
Пальпация в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) часто
бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона). При жировом некрозе поджелудочной железы рано
образуется воспалительный инфильтрат. Его можно определить при пальпации эпигастральной
области. В связи с парезом и вздутием поперечной ободочной кишки или наличием инфильтрата не
удается четко определить пульсацию брюшной аорты (симптом Воскресенского). Перистальтические
шумы уже в самом начале развития панкреатита ослаблены, исчезают по мере прогрессирования
патологического процесса и появления перитонита. При перкуссии и аускультации грудной клетки у
ряда больных выявляется сочувственный выпот в левой плевральной полости.
При очень тяжело протекающем панкреатите развивается синдром системного ответа на
воспаление, нарушаются функции жизненно важных органов, возникает дыхательная
недостаточность, проявляющаяся увеличением частоты дыхания, респираторным дистресс-
синдромом взрослых (интерстициальный отек легких, накопление транссудата в плевральных полос-
тях), сердечно-сосудистая недостаточность (гипотензия, частый нитевидный пульс, цианоз кожных
покровов и слизистых оболочек, уменьшение ОЦК, ЦВД, минутного и ударного объема сердца,
признаки ишемии миокарда на ЭКГ), печеночная, почечная и гастроинтестинальная недостаточность
(динамическая кишечная непроходимость, геморрагический гастрит). У большинства больных
наблюдают расстройство психики: возбуждение, спутанное сознание, степень нарушения которого
целесообразно определять по баллам шкалы Глазго.
Функциональные нарушения печени обычно проявляются желтушной окраской кожных
покровов. При стойкой обтурации общего желчного протока возникает механическая желтуха с
повышением уровня билирубина, трансаминаз, увеличением печени. Для острого панкреатита
характерно повышение амилазы и липазы в сыворотке крови. Значительно увеличивается
концентрация амилазы (диастазы) в моче, в экссудате брюшной и плевральной полостей. При
тотальном панкреонекрозе уровень амилазы снижается. Более специфичным исследованием для
ранней диагностики панкреатита является определение трипсина в сыворотке крови, а-
химотрипсина, эластазы, карбоксипептидазы и особенно фосфолипазы А, играющей ключевую роль
в развитии панкреонекроза. Однако сложность их определения сдерживает широкое распространение
указанных методов.
Соблюдение строгой диеты при острой форме панкреатита направлено на то, чтобы обеспечить
воспаленной поджелудочной железе покой. В первые дни после начала болезни необходимо
голодать. Заболевшему можно только пить воду. Питание организма производится с помощью
питательных растворов, которые вводятся внутривенно (парентеральное питание). Внутривенное
введение питательных веществ продолжается от трех до шести дней, длительность голодания зависит
от тяжести заболевания. Примерно на 3-6 день больной может принять немного жидкой пищи.
В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилию и ускорение СОЭ.
Основной метод диагностики - пальцевое исследование прямой кишки. При этом определяется
плотный инфильтрат, вдающийся спереди в просвет прямой кишки, резко болезненный. У женщин
при вагинальном исследовании можно выявить нависание заднего свода влагалища, болезненность
при смещении шейки матки. При бимануальном исследовании можно примерно определить размеры
гнойника. В анализе крови - значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Клиника и диагностика:
При скользящей грыже слепой кишки
Следует обратить внимание на возраст больного, длительность заболевания, большую величину
и своеобразную консистенцию грыжевого выпячивания, урчание при попытке к вправлению,
широкие грыжевые ворота, а также на диспепсический синдром. При соскальзывании кишки
дизурические явления могут указывать на возможность непосредственного прилегания к
соскальзывающим органам мочевого пузыря. Скользящие грыжи ущемляются обычно чаще;
клиническое течение ущемлений их значительно тяжелее. При невправимых скользящих грыжах,
чаще встречающихся, распознавание затруднительным.
Хирургическое лечение:
Ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. Необходимо устранить
ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию проводят в несколько
этапов.
Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.
Второй этап — вскрытие грыжевого мешка производят осторожно с тем, чтобы не повредить
раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка. При скользящих
паховых и бедренных грыжах имеется опасность повреждения стенки толстой кишки или мочевого
пузыря. Вскрыв грыжевой мешок, удаляют «грыжевую воду». Для предупреждения соскальзывания в
брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой
салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как
необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость вместе с инфицированной
«грыжевой водой».
Третий этап — рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения, чтобы не
повредить припаянные к нему изнутри органы. При бедренных грыжах разрез проводят медиально от
шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, расположенной у латеральной
стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в
обе стороны.
Седьмой этап — при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать предпочтение
наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у молодых людей следует
применять способ Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского, при прямых паховых и сложных
паховых грыжах — способы Бассини и Постемпского.
3) Врожденная паховая грыжа – явление не такое уж редкое. Встречается она чаще у мальчиков,
так как у девочек паховый канал укреплен лучше. Врожденная паховая грыжа может проявляться в
виде припухлости продолговатой формы по ходу пахового канала с одной стороны, которая
становится особенно заметной при чихании, смехе, плаче и кашле ребенка. Эта припухлость на
ощупь мягкая, в положении лежа уменьшается, а при вдавливании в брюшную полость быстро
исчезает. У девочек припухлость может распространяться на половые губы с одной или с двух
сторон.
Клиника:
характерное грыжевое выпячивание, которое может достигать значительных размеров,
особенно при косой паховой грыже;
болевые ощущения различной интенсивности в паху и нижних отделах живота с иррадиацией
в поясницу и/или крестец, особенно выраженные при кашле, чихании и физическом напряжении
дискомфорт при движении.
Диф. Диагностика:
При осмотре косую от прямой грыжи можно отличить по их локализации, форме,
отношением к мошонке. Кроме того, исследование пахового канала введенным в наружное отверстие
пальцем позволяет выявить пульсацию нижней эпигастральной артерии снаружи грыжевого мешка
при прямой грыже и кнутри от него - при косой грыжи.
Отличие паховой грыжи от бедренной легко обнаружить, потому что первая размещается над
паховой связкой, а вторая - под ней.
Среди других заболеваний, от которых следует отличать паховую грыжу, является липома,
опухоли и воспаления паховых лимфатических узлов, водянка оболочек яичка и семенного канатика,
натечный абсцесс.
Липома по своей консистенции хотя и похожа на грыжу, но, как правило, лежит латеральнее
от подкожного пахового кольца, не продолжается в брюшную полость, ибо исходит из подкожной
жировой ткани.
Увеличенные лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, четко отделены от
наружного отверстия пахового канала, не меняют своих размеров при напряжении брюшного пресса
и кашле. Острый паховый лимфаденит имеет кратковременный анамнез, характеризуется
опухлостью и покраснением кожи над узлами, болезненностью их наличием инфекционного очага
как причины лимфаденита.
Водянка оболочек яичка имеет четкую границу в области наружного отверстия пахового
канала, эта опухоль не вправляется в брюшную полость, не увеличивается при надувании живота и
кашле. При пахово-калитковий грыже яичко пальпируется в глубине мошонки или сбоку грыжи, а
при водянке оболочек яичка оно не пальпируется.
Для натечного абсцесса характерны более латеральное его размещения относительно
наружного отверстия пахового канала, тупой звук при перкуссии, флуктуация и безболезненность
опухоли, отсутствие изменений размеров его при кашле.
Водянка семенного канатика нередко распространяется и на паховый канал и этим
напоминает паховую грыжу. Однако водянка канатика не меняет своей величины при повышении
внутрибрюшного давления, не вправляется в брюшную полость
Показания и противопоказания операции паховой грыжи:
Лечение:
Традиционный метод
Технически он представляет собой 4 этапа (получение доступа к грыжевому каналу, выделение
грыжевого мешка и его удаление, ушивание грыжевого кольца, пластика канала) и имеет множество
модификаций, которые носят имена авторов (по Боброву—Жирару, по Спасокукоцкому, по Бассини,
по Кукуджанову,по Постемпскому, по методу Шоулдайса, по Лихтенштейну).
Лапароскопический метод
Существует также более новый малоинвазивный метод, который становится все более
популярным в настоящее время. Это лапароскопический метод. Практически во всех методиках и
модификациях используется сетчатый имплант для укрепления слабого места.
Клиника:
появление выпячивания небольшого размера на границе между пахом и бедром, которое
исчезает в лежачем положении;
неприятные ощущения, боль в верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе, физической
нагрузке, перемене погоды.
Грыжевое выпячивание, как правило, имеет небольшие размеры, гладкую поверхность,
полусферическую форму; располагается под паховой складкой.
Диф. Диагностика:
Их воздействие приводит к тому, что мышечный и связочный аппарат брюшной стенки больше не
может справляться с удерживанием органов брюшной полости в нормальном положении, и они
выпячиваются сквозь пупочное кольцо. При этом размер грыжи может быть различным – от 1–3 см
до 20 см и более. В большинстве случаев пупочное кольцо расширяется не более чем на 10 см. При
маленьких грыжах сквозь него выпячивается сальник, при больших – сальник и петли кишечника.
Клиника:
выпячивание в области пупка, которое уменьшается в размерах или исчезает в лежачем
положении;
боль в животе, возникающая при физи¬ческой нагрузке и кашле;
расширение пупочного кольца;
тошнота.
Диагностика:
обследование у хирурга;
рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки;
гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия);
герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость
специального контрастного вещества с целью исследования грыжи
УЗИ грыжевого выпячивания.
Заболевания с похожими симптомами:
метастазы рака желудка в пупок.
Лечение:
До 5 лет пупочную грыжу не оперируют, так как существует возможность самостоятельного
закрытия дефекта. С целью излечения пупочной грыжи у детей рекомендуется общеукрепляющая
терапия, массажгрыжевого кольца, лечебная физкультура.
У взрослых лечение пупочной грыжи проводится только хирургическим
путем в условиях стационара.
Виды операций (герниопластика):
1. Традиционная пластика местными тканями производится по методам Сапежко и Мейо.
Техника проведения: края апоневроза пупочного кольца ушиваются в два слоя, либо в вертикальном,
либо в поперечном направлении. В большинстве случаев в ходе данных операций приходиться
удалять пупок, а у больных с ожирением возможно удаление избыточного жирового фартука.
Основные недостатки операции:
длительный период реабилитации (ограничение физической нагрузки до 1 года);
большой риск рецидива грыжи (повторного появления грыжи на этом же месте).
2. Пластика с применением сетчатых имплантов. Существует два способа установки сеток.
а) Сетка помещается над апоневрозом (над пупочным кольцом), непосредственно под кожей.
Такая операция выполняется в тех случаях, когда невозможно ушить грыжевые ворота из-за их
больших размеров.
б) Сетка помещается под апоневроз (под пупочное кольцо). Это наиболее оптимальный способ
лечения пупочной грыжи. Недостатков у данного метода оперативного лечения нет.
Преимущества:
короткий период реабилитации (не более 1 месяца даже для спортсменов);
низкий процент рецидива (менее 1%);
операция выполнятся под любым видом анестезии.
Симптомы
• болезненное выпячивание в области послеоперационного рубца;
• боль в животе, особенно при натуживании и резких движениях;
• тошнота, иногда рвота.
Послеоперационные грыжи часто бывают обширных и гигантских размеров.
Течение заболевания
Послеоперационные грыжи на ранних стадиях являются вправимыми и не сопровождаются
болевыми ощущениями. Однако при резком натуживании, падении, поднятии тяжести боли
появляются и выпячивание увеличивается. При прогрессировании грыжи болевые ощущения
усиливаются, приобретая иногда схваткообразный характер. Одновременно развиваются вялость
кишечника, запор, метеоризм, тошнота, отрыжка, резко снижается активность больных,
периодически наблюдаются каловые застои, сопровождающиеся интоксикацией.
Профилактика
ношение бандажа после операции на брюшной полости;
правильное питание;
нормализация веса;
ограничение физических нагрузок после операции.
Лечение послеоперационной грыжи
Избавиться от послеоперационной грыжи можно только хирургическим путем. Виды операций
(герниопластика):
1) Пластика местными тканями (по Сапежко) — ушивание дефекта апоневроза передней
брюшной стенки. Пластика местными тканями возможна лишь при небольшом размере дефекта -
менее 5 см. При устранении малых послеоперационных грыж допустимо местное обезболивание,
в остальных ситуациях операция выполняется под наркозом.
2) Пластика с применением синтетических протезов — укрытие дефекта апоневроза при
послеоперационной грыже синтетическим протезом. Существуют различные способы,
отличающиеся различным расположением сетки в анатомических структурах передней брюшной
стенки. Вероятность рецидива очень мала. Операция выполняется под наркозом.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. По патогенезу: первичное,
вторичное
II. По состоянию клапанов:
• Недостаточность клапанов поверхностных вен
• Недостаточность клапанов глубоких вен
• Недостаточность клапанов коммуникантных вен
• Сочетанная форма
• Тотальная недостаточность клапанов
III. По стадиям: компенсации,
субкомпенсации,
декомпенсации
IV. По локализации: в системе большой подкожной вены,
малой подкожной вены,
их сочетание
V. По осложнениям: кровотечение,
трофические нарушения,
тромбофлебит
КЛИНИКА
Стадия компенсации: Варикозные узлы по ходу поверхностных вен.
Стадия субкомпенсации: 1. Варикозные узлы.
2. Утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах.
3. Парестезии.
4. Судороги в икроножных мышцах по ночам.
5. Непостоянные отёки, пастозность.
Стадия декомпенсации: 1. Постоянные отёки.
2. Пигментация и индурация кожи, целлюлит.
3. Трофические язвы, экземоподобные дерматиты.
4. Кожный зуд.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Консервативная терапия:
• Эластическое бинтование.
• Эластические чулки.
• Ограничение тяжёлой физической нагрузки.
2. Склерозирующая терапия: Суть метода заключается во введение склерозирующих средств в
варикозные узлыК склерозирующим препаратам относятся Варикоцид, Вистадин, Тромбовар, 20%
раствор NaCl, 60% раствор глюкозы, 20% раствор натрия саллицилата, сотрадекол, этоксисклерол.
Впервые склерозирующую терапию предложил Шассеньяк в 1853 году.
Показания к склерозирующей терапии:
1. Начальная стадия заболевания, единичные узлы, при отрицательной пробе Броди-Троянова-
Тренделенбурга.
2. Рассыпной тип варикоза, без вовлечения в процесс магистральных стволов.
3. Рецидив варикоза, не требующий повторной операции.
Противопоказание: наличие тромбофлебита.
3. Оперативное лечение: Показания: 1. Угроза кровотечения из трофических язв. 2.
Косметический дефект. 3. Недостаточность остиального клапана. 4. Болевой синдром. 5. 2-3-я ст.
заболевания. Противопоказания: Тяжёлые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.
Временные противопоказания: беременность, гнойные заболевания.
ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ
1. Флебэктомия: по Бебкоку, по Маделунгу, по Нарату. Рис.
2. Операции, устраняющие сброс крови из глубоких вен: Троянова- Тренделенбурга, перевязка
малой подкожной вены, операция Коккета, Линтона
3. Операции по выключению из кровообращения и облитерации варикозно-расширенных вен:
прошивание вен по Клаппу, Топроверу, Соколову; эндоваскулярная электрокоагуляция,
лазерокоагуляция, криовоздействие.
4. Метод экстравазальной коррекции венозных клапанов. Предложен Веденским А. Н.
ДИАГНОСТИКА
1. Сбор анамнеза.
2. Осмотр.
3. Пальпация.
4. Ректальное и вагинальное исследование(для исключения заболеваний в малом тазу).
5. Исследование свёртывающей системы крови – коагулограмма.
6. Обследование органов брюшной и грудной полостей(для исключения
1) онкозаболеваний).
Осложнения:
1. Гнойное расплавление тромба с развитием септического состояния.
2. Мигрирующий тромбофлебит поверхностных вен, при котором воспаление и тромбоз
прогрессивно распространяется вверх по вене, угрожая переходом на глубокие вены, и
возможностью отрыва тромба и тромбоэмболией легочной артерии.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Постельный режим(при тромбофлебите глубоких вен), возвышенное
положение конечности.
2. Перивенозная новокаиновая блокада с антибиотиками, гепарином и
папаверином.
3. Неспецифическая противовоспалительная терапия, антибиотики,
нестероидные противовоспалительные средства.
4. Антиагреганты.
5. Антикоагулянты.
6. Десенсибилизирующие средства.
ПРОФИЛАКТИКА
1. Эластическое бинтование конечности.
2. Ограничение физической нагрузки.
3. Своевременное удаление варикозных вен.
Лечение
1)Консервативное
При начальных стадиях может быть достаточным устранение факторов риска заболевания.
Коррекция веса при полноте или ожирении;
Контроль и коррекция уровня сахара крови у пациентов с сахарным диабетом; Контроль
артериального давления с его поддержанием на рекомендуемом уровне (не более 140/90 мм.рт.ст.);
Отказ от вредных привычек (в первую очередь, курения);
Регулярная физическая активность (тренировочная ходьба, упражнения на велотренажёре,
посещение бассейна и др.);
Соблюдение диеты с пониженным содержанием холестерина и жиров животного
происхождения;
2)Хирургическое лечение - протезирование артерии
Балонная ангиопластика;
Протезирование;
Стентирование;
Шунтирование;
Эндартерэктомия.
80.ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ. КЛИНИКА,
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
Мезентериальный тромбоз - это острое нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах,
возникающее вследствие эмболии или тромбоза брыжеечных артерий и вен.
При локализации окклюзии в верхнем сегменте верхней брыжеечной артерии развивается тромбоз всей
тонкой и толстой кишки справа. Если закупорка расположена в среднем или нижнем сегменте артерии, то
тромбоз охватывает подвздошную и слепую кишку. Тромбоз нижней брыжеечной артерии приводит чаще к
поражению ободочной и сигмовидной кишки. Тромбоз воротной и верхней брыжеечной вены сопровождается
некрозом только тонкой кишки.
Клиника Клиническая картина болезни обусловлена стадией заболевания: I стадия (ишемия) —
обратимая и характеризуется рефлекторными и гемодинамическими нарушениями; во II стадии (инфаркт)
присоединяются интоксикация и локальные изменения брюшной полости; в III стадии (перитонит) отмечаются
выраженная интоксикация, гемодинамические расстройства и перитонеальные явления.
1. Первым симптомом тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов является
резкая,интенсивная боль. Локализация болей зависит от уровня поражения брыжеечных сосудов.
2. Вторым по частоте симптомом у больных с мезентериальным тромбозом является тошнота,
иногда переходящая в рвоту. Тошнота и рвота встречается более чем у 50% больных с данной
патологией.
3. Жидкий стул,иногда с примесью крови.
4. Тахикардия.
5. В начале заболевания температура тела будет нормальной. При развитии некроза кишечника
температура может повышаться до 38 и более градусов.
6. По мере развития заболевания начинает развиваться клиническая картина паралитической
кишечной непроходимости. При этом будет наблюдаться вздутие живота, отсутствие перистальтики,
задержка стула, возможна рвота.
Диагностика
ОАК выраженный лейкоцитоз (20—40*109/л).
На обзорной рентгенограмме брюшной полости будут определяться тонкокишечные уровни
жидкости.
Ангиография- отсутствие контрастирования основного артериального ствола или его ветвей,
для тромбоза вен характерно отсутствие венозной фазы и пролонгирование артериальной
фазы. В связи с удлинением капиллярной фазы исследования определяется более
продолжительное и интенсивное контрастирование кишечной стенки.
диагностической лапароскопии. Это малоинвазивное оперативное вмешательство позволеяет
осмотреть все органы брюшной полости и поставить верный диагноз./диагностичекой
лапаротомии.
Лечение:
!!!хирургическое. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. При отсутствии
некроза кишечника возможно применение эндартерэктомии, эмболэктомии, протезирования
брыжеечных артерий. В случае запущенности процесса развивается некроз кишечника, и в этом
случае необходимо выполнить резекцию некротизированного участка кишки.
В качестве консервативной терапии применяется:
1. Парентеральное введение антикоагулянтов (Гепарин). Антикоагулянтную терапию необходимо
проводить под контролем МНО, протромбинового индекса.
2. Парентеральное введение дезагрегантов (Реополиглюкин, Трентал, Гемодез)
2. Эндемический зоб
3. Гипотиреоз
Легкая степень
Средняя
Тяжелая
4. Спорадический зоб
5. Токсический зоб (тиреотоксикоз)
6. Воспалительные заболевания
а) острые тиреоидиты и струмиты
б) хронические фиброзные тиреоидиты
в) хронические аутоиммунные тиреоидиты
г) гранулематозный зоб (зоб де Керна-Крайня)
д) редкие формы воспаления (туберкулез, сифилис, актиномикоз)
По степени увеличения:
0
1 – железа не видна, пальпируется перешеек
2 – видна при глотании, пальпируется
3 – толстая шея
4 – изменения конфигурации шеи
5 – огромный зоб
По функции:
- эутиреоидный
- гипотиреоидный
- тиреотоксический
По регионарному распространению:
- эндемический
- спорадический
По степени тяжести:
- легкая – ЧСС до 100\
- средняя -100-120
- тяжелая – более 120
Диагностика
- ОАК
-ОАМ
-Гормоны ТТГ, Т3, Т4 и тиреоглобулин.
Инструментальные способы:
-УЗИ
-радиоизотопное сканирование.
-биопсии железы
-Электрокардиограмма;
-Обследования рефлексов сухожильного типа на время;
Профилактика
В профилактических целях показано широкое применение йодированных соли, хлеба,
назначение йодида калия в виде таблеток и т.д. Для предотвращения заболевания необходимо
употреблять в пищу продукты, содержащие йод.
Острый тиреоидит
Бывает гнойный или негнойный.
Может быть диффузным и очаговым.
Острый гнойный развивается на фоне острой или хронической инфекции (тонзиллит,
пневмония и др. ).
Симптомы: боль в области передней поверхности шеи, иррадиирущая в затылок, нижнюю
и верхнюю челюсть, усиливающаяся при движении головы, глотании. Увеличение шейных
лимфатических узлов. Повышение температуры, озноб. При пальпации — болезненное увеличение
части или целой доли щитовидной железы, при сформировавшемся абсцессе — флюктуация.
Высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. При сканировании
щитовидной железы определяется «холодная область», не поглощающая изотоп и соответствующая
воспалительному очагу.
Лечение. Больные острымтиреоидитом подлежат госпитализации. Показана
антибиотикотерапия. Сформировавшийся абсцесс вскрывают и дренируют во избежание
распространения гнойного процесса на шею и средостение (флегмона шеи, гнойный медиастинит).
Острый негнойный тиреоидит может развиться после травмы, кровоизлияния в железу,
лучевой терапии. Протекает он по типу асептического воспаления. Симптоматика менее выражена,
чем при остром гнойном воспалении щитовидной железы.
Гипотиреоз
При длительном течении могут развиться симптомы гипотиреоза (гипотиреоидная стадия),
сонливость, вялость, заторможенность, зябкость, отечность лица, сухость кожи, брадикардия,
запоры. Щитовидная железа увеличена (часто только правая доля), плотной консистенции, не спаяна
с окружающими тканями, болезненна при пальпации. В крови — низкое содержание тироксина
и трийодтиронина и высокое — тиреотропного гормона.
В стадии выздоровления исчезает болезненность щитовидной железы, нормализуются СОЭ,
уровни тиреоидных гормонов и тиреотропина в крови.
Заболевание —склонно к рецидивированию, особенно при повторных вирусных инфекциях,
переохлаждении.
Комбинированное лечение
1) Радиойодтерапия- поскольку клетки рака щитовидной железы (за исключением клеток
медуллярного рака) способны поглощать и накапливать йод, после полного удаления щитовидной
железы при папиллярной и фолликулярной карциноме может быть также применен метод лечения
радиоактивным йодом (РЙТ — радиойодная терапия). Его молекулы накапливаются в тиреоцитах, а
также в метастазах и уничтожают их в большинстве случаев. При радиойодрезистентных
опухолях — радиойодтерапия неэффективна.
2) Супрессивная ТТГ-терапия- после операции больному также проводится гормональная
терапия с целью понижения уровня, естественно вырабатываемого гипофизом гормона ТТГ
(тиреотропного гормона), с целью снижения стимуляции тиреоцитов, которые, могут оставаться
после оперативного лечения и радиойодтерапии.
Этиопатогенез
Основной причиной развития диффузного токсического зоба является возникновение
определенного генетического дефекта в системе регуляции выработки антител иммунной системой.
Результатом нарушения регуляции является выработка антител против ткани собственной
щитовидной железы пациента.
При диффузном токсическом зобе иммунная система, основной функцией которой является
борьба против всего чужеродного (вирусов, бактерий, простейших, опухолевых клеток), начинает
«борьбу» с тканью собственной щитовидной железы, воспринимая определенные ее компоненты как
чужеродные.
Антитела, вырабатываемые против ткани щитовидной железы (так называемые антитела к
рецептору ТТГ), оказывают на ткань щитовидной железы не разрушающее, а стимулирующее
действие. Связываясь с рецептором (чувствительным участком, предназначенным для считывания
«команд» гормона ТТГ, вырабатывающегося в головном мозге и стимулирующего функцию
щитовидной железы), антитела оказывают на него действие, подобное действию ТТГ – т.е.
стимулируют рост железы и выработку гормонов.
Клиника
Классическая триада Базедова (тиреотоксикоз, наличие зоба и увеличенных глаз).
Основной комплекс симптомов, беспокоящих больных диффузным токсическим зобом,
определяется избыточной выработкой гормонов щитовидной железы.
Нарушается сердечная функция - пациентов беспокоит учащение пульса, зачастую встречаются
аритмии (пациенты ощущают «перебои» в работе сердца, в тяжелых случаях может встречаться
мерцательная аритмия – фибрилляция предсердий).
Усиление обмена веществ вследствие избыточной выработки гормонов щитовидной железы
приводит к развитию похудания, потливости, ощущению жара во всем теле. Пациенты с диффузным
токсическим зобом теряют в весе, несмотря на усиливающийся аппетит.
Встречаются отеки на ногах (претибиальная микседема, т.е. отек передних поверхностей
голеней).
Резкое повышение нервной возбудимости одновременно с быстрой тратой энергии
обуславливает появление тремора (дрожания) рук, раздражительность в сочетании со слабостью и
плаксивостью (т.н. «раздражительная слабость»), ухудшение сна.
В ряде случаев при диффузном токсическом зобе пациентов могут беспокоить учащение стула
или понос.
Поражение глаз (эндокринная офтальмопатия) встречается только у 30% больных диффузным
токсическим зобом. Вместе с тем, у значительного числа пациентов в момент выявления заболевания
отмечаются определенные нарушения со стороны глаз: появление чувства «давления» в глазных
яблоках, «песка в глазах», повышенного слезотечения. При развитии эндокринной офтальмопатии
появляются более выраженные симптомы: подъем верхнего века, отсутствие возможности полного
смыкания век, появление характерного выпучивания глазных яблок, покраснения кожи вокруг глаз,
отечности век.
Лечение
Субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ (полное! удаление щитовидной железы)
проводится после достижения эутиреоза с помощью тиреостатиков.
Показания: Рецидив ДТЗ после курса медикаментозной терапии, большие размеры зоба,
особенно с узловыми изменениями, загрудинный зоб, непереносимость тиреостатиков. Частота
послеоперационных рецидивов составляет 5 — 10%.
Классификация.
Открытая травма:
1. Ранения брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость.
2. Проникающие ранения брюшной полости без повреждения внутренних органов.
3. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями полых органов.
4. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями паренхиматозных органов.
5. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями большого сальника и брыжейки
кишечника.
6. Проникающие ранения брюшной полости с повреждением забрюшинных органов и
сосудов.
7. Проникающие торакоабдоминальные и абдоминально-торакальные ранения:
а) без повреждения внутренних органов;
б) с повреждением органов грудной полости;
в) с повреждением органов брюшной полости.
Закрытые повреждения живота.
1. Ушиб брюшной стенки.
2. Закрытые повреждения полых органов.
3. Закрытые повреждения паренхиматозных органов.
4. Закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов.
5. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства.
1) Изолированная травма –Выделяют одиночную и множественную травму
2) Сочетанная травма – наличие других повреждений у пострадавшего с травмой живота.
(+ЧМТ)
3) Торакоабдоминальная травма. Всегда имеется повреждение диафрагмы. От
торакоабдоминальных повреждений следует отличать одновременные повреждения груди и живота
без вовлечения диафрагмы.
4) Комбинированная травма. Помимо травмы живота имеется поражение другим
фактором (термическим, химическим, радиационным и т.п.).
5) Открытые повреждения
Раны делят на ушибленные, колотые, резаные, рубленые и рваные,огнестрельные
проникающие в брюшную полость (без повреждения внутренних органов /с
повреждением внутренних органов)и непроникающие .
повреждения полых органов, паренхиматозных органов и кровеносных сосудов.
6) При закрытых повреждениях живота
-повреждения брюшной стенки (ушибы мышц, гематомы),
-органов брюшной полости (полых - ушибы, надрывы, полные разрывы, раздавливания.
, паренхиматозных -без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы)
и с нарушением ее целости (надрывы, разрывы, отрывы части органа и размозжения)) и
-забрюшинного пространства.
7) Различают одиночные и множественные повреждения органов брюшной полости.
8) Если орган имеет одну рану, повреждение называется монофокальным, если
несколько, то полифокальным. Терминологически полифокальное повреждение равнозначно
множественному повреждению.
Повреждения печени
Повреждения печени наблюдаются у 20–25% пострадавших с травмой живота. Закрытая
травма печени возникает от прямого удара, противоудара (о ребра и позвоночник) и сдавления.
Выделяют:
1. Закрытые повреждения.
2. Открытые повреждения (поверхностные, глубокие; сквозные, несквозные; доля,
сегмент).
3. Сочетания закрытых и открытых повреждений.
Клиника
Травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним
кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании
пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую
надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено.
Признаки травматического шока.
Лечние
При выраженном кровотечении для временного гемостаза необходимо сдавить пальцами
печеночно–двенадцатиперстную связку. Максимальное время пережатия 15–20 мин.
Нежизнеспособные ткани подлежат обязательной резекции, так как всасывающиеся
продукты распада приводят к массивной интоксикации. Считается, что некроз 15% и более
паренхимы печени приводит к летальному исходу.
Линейные раны ушивают толстым кетгутом на круглой игле, захватывая в шов не менее 1 см
здоровой ткани.
Крупные дефекты тампонируют сальником на ножке.
При обширных повреждениях печени возможна ее резекция, типичная и атипичная. Если
гемостаз ни одним из методов достичь не удается, применяют тампонирование.
Небольшие раны желчного пузыря ушивают.
При повреждениях печени обязательно дренируется подпеченочное и правое поддиафрагмальное
пространства.
Применение биологического гемостатического тампона является надежным приемом
остановки кровотечения при оперативном лечении больших ран печени с дефектом паренхимы,
«слепых» и сквозных ран с узким раневым каналом.
89. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОЦЕНТЕЗА.
Наиболее простыми инструментальными методами диагностики являются постановка
зонда в желудок и катетеризация мочевого пузыря.
При ультразвуковой диагностике можно выявить наличие свободной жидкости в брюшной
полости, разрыв паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, поджелудочной железы),
забрюшинную гематому. В некоторых случаях определяется свободный газ.
Фиброгастродуоденоскопия позволяет уточнить повреждение желудка и двенадцатиперстной
кишки. Невозможность раздуть желудок или появление резких болей в животе во время исследования
являются признаками перфорации.
Для уточнения диагноза после эндоскопии можно провести обзорную рентгенографию для
выявления свободного газа в брюшной полости. Обзорная рентгенография и рентгеноскопия брюшной
полости позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы, наличие выпота в плевральной
полости, характер движений диафрагмы, наличие жидкости в брюшной полости (при ее количестве
более 500–700 мл). При повреждении забрюшинных отделов кишечника визуализируются мелкие
пузырьки газа в забрюшинной клетчатке.
При подозрении на разрыв мочевого пузыря и уретры проводится цистография и
уретрография. Используется также водорастворимый контраст. Делают рентгенограммы в 3х
проекциях: в прямой, в косой и, после опорожнения мочевого пузыря, снова в прямой проекции.
При подозрении на повреждение почки или мочеточника выполняется экскреторная урография.
Внутривенно вводится 60–80 мл урографина и через 7 мин делаются снимки брюшной полости. При
артериальном давлении ниже 90/60 мм. рт. ст. экскреторная урография неинформативна.
К инвазивным методам инструментальной диагностики относятся лапароцентез,
лапароскопия, диагностическая лапаротомия.
Лапароцентез выполняется при невозможности исключить повреждение внутренних
органов за счет неясной клинической картины, особенно при сочетанной черепно–мозговой
травме и выраженном алкогольном опьянении.
Лапароцентез и методика «шарящего» катетера выполняется следующим образом:
Под местной анестезией ниже пупка по средней линии в поперечном направлении
рассекают кожу на протяжении 0.5–1 см.
Верхний край кожной раны прошивается толстой синтетической нитью или берется
цапкой, что позволяет приподнять апоневроз.
Далее троакаром вращательными движениями прокалывается брюшная стенка в направлении
вверх и влево.
Стилет извлекается. Если по трубке троакара поступает кровь, желчь или кишечное
содержимое, повреждение внутренних органов считается установленным.
Если по трубке троакара из брюшной полости отделяемого нет, через нее вводится трубка от
системы переливания крови, на конце которой вырезаются несколько отверстий диаметром 3–4 мм.
Катетер вводится по направлению к печени, к селезенке, в левый боковой канал, в малый
таз, в правый боковой канал. Если при данной манипуляции ничего не получено, то выполняется
перитонеальный лаваж. В брюшную полость вводится 1 л изотонического раствора с последующей
его эвакуацией и визуальной оценкой. Для динамического наблюдения катетер можно оставить в
брюшной полости, и через 4–6 часов произвести повторный лаваж.
Лечение
Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются
показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия.
Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и
устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики,
проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном
периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.
Диагностика
Узи, рентген, кт ,лапароскопия
Лечение
а) лапаротомия;
б) при кровотечении гемостаз;
в) в зависимости от объема кровопотери оценить возможность и необходимость реинфузии
крови;
г) оценить объем травмы кишечника и в зависимости от неё определить объем операции;
д) в зависимости от давности травмы и наличия перитонита решить вопрос об объёме операции
(ушивание раны, резекция сегмента кишки с наложением анастомоза или стомы);
е) санация брюшной полости, программированная санация, дренирование;
ж) профилактика и лечение послеоперационных осложнений (антибиотикотерапия, стимуляция
перистальтики, ранняя активация и т. д.)