Острый живот

Острый живот - собирательное понятие, один из

наиболее обобщенных клинических синдромов,
широко распространенный в медицинской
практике. Этот термин объединяет целый ряд
хирургических заболеваний органов брюш­ной
полости, возникающих внезапно, протекающих
остро, сопровождающихся болевыми ощущениями
различной силы, раньше или позже осложняющихся
при несвоевременно начатом лечении перитонитом и
в большинстве случаев тре­бующих экстренного или
срочного оперативного лечения. Термин "острый
живот" является чисто хирургичес­ким понятием, и
определяет единственно правильную тактику ведения
больно­го и обязательную госпитализацию в
хирургическое отделение. Этот диагноз
предопределяет также необходимость неотложного
решения дилеммы - опериро­вать ли больного или
нет, и если да, то как скоро.
Причины острого живота
 1. Повреждения органов живота и забрюшинного пространства.

 2. Воспалительные заболевания органов брюшной полости (в т.ч.

перитонит).

 3. Перфорация органов ЖКТ.

 4. Внутреннее кровотечение в брюшную полость или в просвет ЖКТ.

 5. Непроходимость кишечника.

 6. Острые нарушения мезентериального кровообращения.

 7. Заболевания половых органов у женщин.

 8. Псевдоабдоминальный синдром.
 СИМПТОМАТИКА ОСТРОГО
ЖИВОТА
 болевой синдром является ведущим в клинической
картине острого живо­та. Основы диагностики острых
болей в животе заключаются в понимании ме­ханизма их
возникновения. При этом следует учитывать, что
объективная оценка боли у человека затруднена и их
интенсивность зависит от ряда фак­торов: типа высшей
нервной деятельности данного больного, его психологи­
ческого настроя, эмоционального фона, обстановки, в
которой больной нахо­дится.
 Расспрос начинают с выяснения
обстоятельств возникновения боли. Анамнез должен дать
ответы на следующие вопросы:
I. Локализация боли.
1. Правое подреберье:
А. Легкие и грудная клетка
- правосторонняя нижнедолевая пневмония;
- переломы правых нижних ребер;
- эмболия легочной артерии и инфаркт
легкого.
Б. Печень:
- острый гепатит (любой этиологии);
- гепатомегалия (любой этиологии);
опухоли печени (доброкачественные и злокачественные);
- абсцесс печени;
- травма печени. С. Желчные пути:
острый холецистит и желчная колика;
хронический холецистит;
- дискинезия желчных путей;
- калькулезный панкреатит.
Д. Желудок:
- обострение язвенной болезни желудка;
- гастрит;
- острое расширение желудка;
- прободная язва желудка.
Е. Двенадцатиперстная кишка:
- обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
- прободная язва двенадцатиперстной кишки;
Ж. Поджелудочная железа:
- острый панкреатит;
- рак головки поджелудочной железы.
З. Почки:
- пиелонефрит (болезненность в реберно-позвоночном углу);
- почечная колика.
И. Сердце:
- стенокардия и инфаркт миокарда;
- перикардит.
К. Кишечник:
- ретроцекальный аппендицит.
Л. Другие причины:
- опоясывающий лишай;
- поддиафрагмальный абсцесс.
2. Эпигастральная область.
А. Сердце:
- стенокардия и инфаркт миокарда;
- перикардит.
Б. Пищевод, желудок и кишечник:
- эзофагит;
- гастрит;
- язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения;
- перфорация пищевода;
- ахалазия кардии.
В. Поджелудочная железа:
- острый панкреатит;
- рак головки поджелудочной железы.
Г. Другие причины:
- переломы грудины;
- синдром Титце (реберный хондрит).
3. Левое подреберье.
А. Легкие и грудная клетка
- левосторонняя нижнедолевая пневмония;
- переломы левых нижних ребер;
Б. Селезенка:
- спленомегалия (любой этиологии);
- травма селезенки;
- абсцесс селезенки;
- аневризма селезеночной артерии.
В. Желудок:
- опухоли желудка (доброкачественные и злокачественные);
- гастрит;
- обострение язвенной болезни желудка;
- прободная язва желудка.

Г. Поджелудочная железа:
- острый панкреатит;
- рак головки поджелудочной железы.
- киста и ложная киста поджелудочной железы. Д. Почки:

- пиелонефрит;
- почечная колика.
Е. Сердце:
- стенокардия и инфаркт миокарда
Ж. Кишечник:
- опухоли ободочной кишки в области левого изгиба.
4. Пупочная область.
А. Поджелудочная железа:
- панкреатит;
- опухоли поджелудочной железы (доброкачественные и
злокачественные).
Б. Кишечник:
- механическая непроходимость кишечника;
- аппендицит (ранняя стадия);
- тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, инфаркт кишечника (ранняя
ста дия);
- ущемление паховой грыжи;
- пупочная грыжа;
- расслаивающая аневризма брюшной аорты, разрыв аневризмы;
- диверикулит (тонкой и толстой кишки);
- гастроэнтерит;
- заворот большого сальника.
В. Другие причины:
- уремия и другие нарушения метаболизма;
- лейкоз;
- болевой криз (серповидноклеточная анемия и др.).
5. Правая подвздошная область.
А. Кишечник:
- острый аппендицит;
- острый мезаденит;
- ущемление паховой грыжи;
- грыжа полулунной (спигелевой) линии;
- илеит (болезнь Крона);
- прободение слепой кишки (новообразование, инородное
тело, дивертикулит);
- воспаление дивертикула Меккеля;
- тифлит (при нейтропении);
- диверикулит сигмовидной кишки (при долихосигме);
- прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
- пельвиоректальный парапроктит.
Б. Почки:
- пиелонефрит;
- почечная колика.
В. Женские половые органы:
- острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар;
- внематочная беременность;
- перекрут ножки кисты яичника;
- эндометриоз;
- овулярные боли.
Г. Сосуды:
- аневризма подвздошной артерии.
Д. Другие причины:
- псоас-абсцесс;
- гематома влагалища прямой мышцы живота.
6. Левая подвздошная область.
А. Кишечник:
- дивертикулит сигмовидной кишки;
- прободение нисходящей ободочной кишки (новообразование,
инородное тело);
- ущемление паховой грыжи;
- грыжа полулунной линии;
- пельвиоректальный парапроктит.
Б. Женские половые органы:
- острый сальпингит;
- внематочная беременность;
- перекрут ножки кисты яичника;
- эндометриоз.

В. Почки:
- пиелонефрит;
почечная колика.
Г. Другие причины:

псоас-абсцесс;

- разрыв аневризмы брюшной аорты;

гематома влагалища прямой мышцы живота;

заворот жирового подвеска толстой кишки;

аневризма подвздошной артерии.

II. Иррадиация боли.
III. Характер боли.
IV. Продолжительность боли.
V. Интенсивность боли.

VI. Возникновение боли.

РВОТА следующий по частоте симптом острого

живота. По механизму раз­вития различается рвота центральная и
периферическая (рефлекторная). При остром животе рвота носит
рефлекторный характер и связана с раздраже­нием рецепторов
блуждающего нерва, при этом часто рвоте предшествует тош­нота,
сопровождающаяся вегетативно-сосудистыми реакциями:
побледнением, слабостью, головокружением. Она почти всегда
появляется вслед за болью. Наличие и характер рвоты чаще не имеют
самостоятельного диагностического значения. Некоторые заболевания
всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко
или отсутсвует. Частая рвота характерна для на­чальной стадии острого
панкреатита и острого холецистита. При механичес­кой непроходимости
кишечника частота и интенсивность рвоты зависят от ло­кализации
обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Поздняя рвота возни­кает
при перитоните, вследствии паралитической кишечной
непроходимости.
 НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ
КИШЕЧНИКА.
Отсутствие стула и задержка газов - важные
симптомы острого живота, свидетельствующие о
механической или фун­кциональной кишечной
непроходимости. Необходимо помнить, что при
тонкоки­шечной непроходимости, особенно в начале
заболевания, стул может быть нормальным. При
большинстве острых воспалительных заболеваний
запор обы­чен сначала, но при раздражении толстой
или прямой кишки тазовым перито­нитом или
абсцессом возможна диарея.
ДРУГИЕ ДАННЫЕ.
1. Возраст и пол больного имеют существенное значение для диагноза,
пос­кольку некоторые заболевания встречаются в определенном
возрасте.

2. Лекарственный анамнез:

- некоторые лекарственные и наркотические средства могут

провоциро­вать обострение хирургических заболеваний органов
брюшной полости;

- лекарственные заболевания, облегчающие боль.

3. Перенесенные заболевания. Для дифференциального диагноза

важно выяс­нить, является ли данный болевой приступ повторным или
возник впервые. При частых госпитализациях по поводу однотипных
болей без видимой при­чины следует заподозрить симуляцию.
Существенное значение имеет гине­кологический анамнез.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
 Обследование больного при подозрении на острый живот должно быть
полным, планомерным и всесторонним. Нельзя ограничиваться только де­
тальным обследованием органов брюшной полости. При этом
неукоснительным должно быть правило осмотра больного с полностью
обнаженным животом.

 Анамнез и результаты физикального исследования дают

60% информации, необходимой для правильного диагноза; данные
лабораторных исследований ­лишь 10-15% такой информации.

 Общее состояние и основные физиологические показатели:

 1.Внешний вид больного позволяет приблизительно оценить тяжесть

состоя­ния. Если во время пальпации живота больной жалуется на боль шутя
и улыбаясь - наличие острого хирургического заболевания маловероятно.

 2.Поза, которую больной принимает для ослабления болезненных

ощущений, ­тоже важный диагностический признак (например при
перфоративной язве, почечной колике и т.д.).
 3.Тахикардия при острой боли в животе бывает
обусловлена лихорадкой и обезвоживанием.

4.Причина тахипное при боли в животе -

уменьшение дыхательного объема.

5.Лихорадка характерна для многих

воспалительных процессов в брюшной полости.
Исследование живота.
Всех больных с болью в животе можно условно разделить на две
группы. У больных первой группы имеется клиническая картина острого
живота и от­четливые симптомы раздражения брюшины. Если остальные
результаты обследо­вания подтверждают диагноз, необходимо срочное
хирургическое вмешательство. Ко второй группе относят больных, чье
состояние требует госпи­тализации для уточнения диагноза и
последующего хирургического вмеша­тельства. Основная цель первичного
физикального исследования - устано­вить, к какой группе относится
данный больной.

Исследование живота проводят в определенной

последовательности.

1. Начинают с осмотра . Оценивают общее состояние и позу

больного. При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки:

а. рубцы и их локализация;

б. вздутие живота;

в. участие в акте дыхания;

2. Следующий этап - _аускультация:
а. ослабленные кишечные шумы или их отсутствие
свидетельствуют о перитоните или паралитической кишечной непроходимости;
б. усиленные, звонкие кишечные шумы на фоне схваткообразной
боли в животе характерны для механической кишечной непроходимости;
в. сосудистые шумы, обусловлены турбулентностью кровотока,
встречаются при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных и брыжеечных ар­терий.
3. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она
(так же как и пальпация) стимулируют перистальтику. Различают следующие пер­
куторные звуки:
а. тупой звук дают объемные образования, свободная жидкость в
брюшной полости (асцит), заполненные жидкостью петли кишечника.
б. тимпанический звук получается при наличии свободного газа в
брюшной полости, скоплении газов в кишечнике.
в. смещение тупого звука при изменении положения тела
характерно для свободной жидкости, то есть для асцита.
г. исчезновение печеночной тупости. Обычно перкуторный звук над пе­
ченью притуплен. Он становится звонким при скоплении свободного газа между
брюшной стенкой и печенью и свидетельствует о перфорации полого органа.
4. Пальпация завершающий этап исследования живота.

а. чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования, пальпацию начинают с

наименее болезненного участка.

б. сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию. Опреде­ляют зоны наибольшей

болезненности и напряжение мышц живота.

в. исследование завершают глубокой пальпацией. С ее помощью исследуют все органы брюшной

полости; оценивают болезненность, напряжение мышц передней брюш­ной стенки, выявляют объемные
образования и определяют размеры ор­ганов.

5. Осмотр промежности, исследование половых органов и прямой кишки при боли

животе обязательно проводят и мужчинам, и женщинам.

а. мужчинам проводят:

- осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер - для выявления грыж;

- осмотр наружных половых органов - для выявления перекрута яичка, опухолей, эпидидимита, выделений из
мочеиспускательного канала.

б. женщинам проводят:

- бимануальное исследование матки, маточных труб, яичников;

- ректовагинальное исследование;

- осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер - для выявления грыж.

7. При пальцевом исследовании прямой кишки, обращают внимание на болезненность, объемные

образования, тонус сфинктера заднего прохода, цвет кала. У мужчин особое внимание уделяют предстательной
железе (размеры, консистенция, болезненность).
ЛАБОРАТОРНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
Могут оказать существенную помощь в
дифференциальной диагностике острого живота.
Однако результаты анализов крови и мочи сами по
себе не позволяют ни поставить, ни исключить ни
один из вариантов диагноза и без подробного
анамнеза и физикального исследования лишены
смысла. К лабораторным исследованиям, дающим
ценную информацию, относят:
 - анализ мочи;
 - общий анализ крови;
 - активность амилазы и липазы сыворотки.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
Женщинам рентгенологические исследования проводят только после
исключения беременности.
1. Рентгенологические исследования:

- рентгенограмма грудной клетки;

- рентгенограмма брюшной полости.
2. Специальные методы. При острой боли в животе нередко
приходится проводить рентгеноконтрастные исследования органов
брюшной полости:
- исследование верхних отделов ЖКТ;
- ирригоскопию;
- исследование пассажа бария по кишечнику.
3. УЗИ - метод выбора в диагностике, заболеваний
поджелудочной железы, печени, органов малого таза у женщин.
4. КТ - один из лучших методов диагностики заболеваний
органов брюшной полости, забрюшинного пространства и
малого таза. При всех своих достоинствах метод не лишен
недостатков (высокая стоимость, большая лучевая нагрузка,
аллергические реакции на в/в ведение контрастных
веществ).
5. Перитонеальный лаваж используют в
основном при тупых травмах живота, однако в диагностике
острого живота он тоже может оказаться полез­ным.
Показания к перитонеальному лаважу кроме травм
включают: неод­нозначные результаты физикального
исследования, нарушения сознания и нестабильную
гемодинамику.
6. Диагностическая лапароскопия в последнее время
получает все большее распространение. К ней прибегают
при критических состояниях и сомни­тельных результатах
физикального исследования.
8. Диагностическая лапаротомия.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПСЕВДОАБДОМИНАЛЬНЫМ
СИДРОМОМ.

1. Заболевания органов дыхания:

- пневмония;
- плеврит;
- пневмоторакс;
- абсцесс или инфаркт легкого;
- туберкулез легких.
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы:
- стенокардия;
- инфаркт миокарда;
- эндокардит, перикардит;
- острый миокардит;
- острая правожелудочковая недостаточность;

- хронические нарушения мезентериального кровообращения (angina abdominalis);

3. Заболевания центральной и периферической нервной системы:
- повреждения головного и спинного мозга;
- менингит, энцефалит;
- полиомиелит;
- субарахноидальное кровоизлияние;
- tabes dorsalis;
- инсульт, тромбоз мозговых сосудов;
- истерия;
- мигрень;
- опоясывающий лишай;
- острый пояснично-крестцовый радикулит;
- межреберная невралгия.
4. Урологические заболевания:
- почечная колика;
- острый пиелит или острый гидронефроз;
- МКБ;
- паранефрит;
- острая задержка мочеиспускания;
- эктопия почек.
5. Системные заболевания соединительной ткани:
- ревматизм;
- СКВ;
- узелковый периартериит;
- дерматомиозит и др.
6. Гинекологические заболевания.
7. Эндокринные заболевания:
- сахарный диабет;
- тиреотоксикоз;
- недостаточность надпочечников;
- недостаточность паращитовидных желез;
- феохромоцитома.
8. Инфекционные болезни:
- дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз;
- пищевая токсикоинфекция;
- ангина, грипп, корь, скарлатина, ветряная оспа;
- малярия, вирусный гепатит и др.
9. Болезни системы крови:
- лейкозы;
- эритремия;
- гемолитическая анемия;
- ЛГМ.
10. Интоксикации:
- свинцом, ртутью, мышьяком, никотином, морфием;
- уремия.
11. Травмы:
- грудной клетки;
- передней брюшной стенки;
- позвоночника и таза.
12. Геморрагические диатезы:
- геморрагический васкулит.
Помимо этого, под маской острого живота могут
протекать порфириновая болезнь, аллергологические заболевания,
периодическая болезнь и др.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА.
При малейшем подозрении на острый живот
необходима немедленная гос­питализация больного в
хирургическое отделение. Запрещается введение бо­
леутоляющих средств, которые могут способствовать
обманчивому улучшению самочувствия больного и
тем самым затруднить диагностику. Введение нарко­
тиков допустимо лишь в крайне редких случаях для
уменьшения или профилак­тики шоковых явлений
перед транспортировкой больного. Запрещается
также применять антибиотики, назначать
слабительное, ставить клизму. В ряде случаев во
время транспортировки необходимо введение
больным желудочного зонда при многократной рвоте
на почве кишечной непроходимости.
 В хирургическом стационаре для уточнения диагноза
используют все средства и способы клинического
исследования, включая вспомогательные ме­тоды. Прогноз
при острых хирургических заболеваниях органов брюшной
по­лости зависит от своевременности оперативного
вмешательства. Поэтому, ес­ли невозможно по тем или
иным причинам установить диагноз, нужно решить
дилемму - является ли заболевание хирургическим? И
только если все сред­ства диагностики исчерпаны,
показана диагностическая лапаротомия. Дальнейшее
выжидание, динамическое наблюдение за больным может
быть опас­нее, чем пробное чревосечение. Практически
если на протяжении 6 часов у прежде здорового человека
продолжаются сильные боли в животе, а точный диагноз
установить не удается, необходимо решить вопрос о
диагностичес­кой лапаротомии. В неясных случаях
оптимальным доступом является средин­ная лапаротомия.