1

ФОТО 5Х5 – ОТПРАВЬТЕ НА ЭЛЕКТРОННУЮ ПОЧТУ

Personal Information
Персональная информация

Surnames
2 Абдикаримова
Фамилия

Given Names
3 Анар
Имя

Full Name in Native Alphabet

4 Анар
Полное имя на родном языке

Have you ever used other names (i.e.,

maiden, religious, professional, alias,
etc.)?
5 Девичья фамилия Агзамова
Вы когда-нибудь использовали
другие имена (девичья фамилия,
профессиональные имена и др.)

Do you have a telecode that represents

6 your name? нет
Было ли у Вас Имя в виде телекода?

Sex
Пол
7 FEMALE
 MALE
 FEMALE
Marital Status  MARRIED(ЖЕНАТ-ЗАМУЖЕМ)
8
Семейное положение

Date of birth
9 28.07.1984
Дата Рождения

Place of Birth
10
Место Рождения

City
11 г. Красноармейск
Город

State/Province
12 Кокчетавская область
Штат/Область/Провинция/Район

Country/Region
13 Казахская Республика
Страна/Регион

Personal Information 2
Персональная информация 2

Country/Region of Origin (Nationality)

14 Страна/регион проживания Казахстан
(Гражданство)

Do you hold or have you held any

nationality other than the one indicated
15 above on nationality? NO
Вы имели или имеете какое-либо
гражданство, кроме указанного выше,
 по национальности?

Are you a permanent resident of a

country/region other than your
country/region of origin (nationality)
16 indicated above? NO
Являетесь ли вы постоянным
жителем другой страны, кроме вашей
страны (гражданства)?

National Identification Number

17 Национальный Идентификационный
Номер (ИИН)

U.S. Social Security Number

18 NO
Номер Социального Страхования США

U.S. Taxpayer ID Number

19 NO
Номер налогоплательщика США

Address and Phone Information

Адреса и телефонные данные

Home Address
20
Домашний Адрес (адрес проживания)

АДРЕС
 УЛИЦА Куншыгыс
 НОМЕР КВАРТИРЫ/ДОМА 39
21  ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС 151000
 ГОРОД Тайынша
 УЛИЦА

Country/Region
22 KAZAKHSTAN
Страна/Регион

УКАЖИТЕ ВАШУ СОЦИАЛЬНУЮ СЕТЬ

 FACEBOOK
 INSTAGRAM
 VKONTAKTE
22.1 anaraabdikarimova
 ODNOKLASSNIKI
 LINKEDIN
 YOUTUBE

Mailing Address
Почтовый адрес такой же как домашний адрес?
да
23
ЕСЛИ ОТВЕТИЛИ НЕТ- NO, ОТВЕТЬТЕ:

АДРЕС

 ГОРОД
 УЛИЦА Тайынша
24 Куншыгыс
 НОМЕР КВАРТИРЫ/ДОМА
39
 ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС

151000
 Country/Region
25 KAZAKHSTAN
Страна/Регион

Primary Phone Number

26 87718177411
Основной номер телефона

Secondary Phone Number

27
Дополнительный номер телефона

Work Phone Number

28
Рабочий номер телефона

Email Address
29 rustemkaz@mail.ru
Электронный почтовый адрес email

Passport Information
Паспортные данные

Passport/Travel Document Type

30 REGULAR
Вид/Тип паспорта

Passport/Travel Document Number

31 №10853030
Номер паспорта

Where was the Passport/Travel Document Issued?

Где был выдан Паспорт / Проездной документ?

City
32 Кокшетау
Город

Country/Region
33 KAZAKHSTAN
Страна/Регион

Issuance/Expiration Date
31.10.2016
34 Дата выдачи
30.10.2026
Дата окончания срока

Have you ever lost a passport or had one

stolen?
35 NO
Был ли паспорт когда-нибудь утерян
или украден?

Travel information
Информация о поездке

Purpose of Trip to the U.S

36
Цель поездки в США

КАКИЕ МЕСТА СОБИРАЕТЕСЬ

37
ПОСЕТИТЬ

Ориентировочная дата поездки

38
Дд мм гг

38 Address Where You Will Stay in the U.S.

Адрес, где вы остановитесь в США.
  ГОРОД
 ШТАТ
 УЛИЦА
 НОМЕР КВАРТИРЫ/ДОМА
 ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС

Укажите хотя бы город,отель мы

сами найдем
Person/Entity Paying for Your Trip
Организация или лицо, оплачивающее
вашу поездку.
 SELF-САМ(A)
39 Self
 OTHER PERSON-ДРУГОЙ
ЧЕЛОВЕК
 ORGANIZATION-
ОРГАНИЗАЦИЯ

ЕСЛИ НЕ САМИ, ТО УКАЖИТЕ

 ФИО СПОНСОРА/ НАЗВАНИЕ

КОМПАНИИ НА АНГЛ
40
 АДРЕС
 ТЕЛЕФОН
 ЭЛ.ПОЧТУ
 КЕМ ВАМ ЯВЛЯЕТСЯ

Travel Companions Information

Информация о Ваших попутчиках в поездке в США

Are there other persons traveling with

you? Абдикаримова Жасмин Рустемовна
Есть ли кто-то, кто будет Дочь
41
путешествовать с вами? Абдикаримова Раяна Рустемовна
 ФИО дочь
 И кем вам приходится

Previous U.S. Travel Information

Информация о предыдущих поездках в США

Have you ever been in the U.S.?

42 NO
Были ли когда-нибудь в США?

Have you ever been issued a U.S. Visa?

43 Вам когда-либо была выдана виза NO
США?

Если у вас была американская виза, то

укажите последние 5 поездок
44
 дд/мм/гг
 срок пребывания
Если у вас была американская виза
укажите дату получение последней
визы и номер прошлой визы:
45
 Дд/мм/гг
 Укажите номер визы
 Has anyone ever filed an immigrant
petition on your behalf with the United
States Citizenship and Immigration
46 Services? YES/NO
Были ли заявки от Вашего имени в
иммиграционную службу на
иммиграцию в США?

Информация о приглашающей стороне в США

U.S. Point of Contact Information

Contact Person or Organization in the U.S.

Контактное лицо или организация в
США

47  Если у вас есть родные,к

которым вы едете укажите
ФИО
 Если нет, то название
отеля

Relationship to You
48 Relative/OTHER/Business Partner/School official
Кем он(-а,-о) вам приходится

Адрес контактного лица в америке

 ГОРОД
 УЛИЦА
49
 НОМЕР КВАРТИРЫ/ДОМА
 ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС

Phone Number
50
Номер телефона

Email Address
51
Электронный почтовый адрес email

Family Information: Relatives

Информация о семье: Родственники

Father’s Full Name and Date of Birth

Информация об Отце – НА АНГЛИЙСКОМ

Surnames
52 Агзамов
Фамилия

Given Names
53 Абай
Имя

Date of Birth
54 19.02.1957
Дата Рождения дд/мм/гг

Is your father in the U.S.?

55 нет
Ваш Отец находится сейчас в США?

Mother’s Full Name and Date of Birth

 Информация о Матери – НА АНГЛИЙСКОМ

Surnames
56 Агзамова
Фамилия

Given Names
57 Сара
Имя

Date of Birth дд/мм/гг

58 23.01.1957
Дата Рождения

Is your mother in the U.S.?

59 Находится ли Ваша мать сейчас в нет
США?

Do you have any immediate relatives, not

including parents, in the United States?
Есть ли у вас близкие родственники в
США, не включая родителей?
60 нет
 Если есть, то ФИО на англ,
и какой статус пребывания
в США

Do you have any other relatives in the

United States?
Есть ли у вас другие родственники в
61 США? нет

 Если есть, то ФИО

Family Information: Spouse

Информация о семье: Супруг/Супруга на английском
(если разведен(-а), то бывшая(-ый) супруг(а) – НА АНГЛИЙСКОМ

Surnames
62 Abdikarimov
Фамилия

Given Names
63 Rustem
Имя

Date of Birth
64 08.09.1979
Дата Рождения

65 Гражданство Kazahstan

Place of Birth
Место Рождения супруга(а)

если разведены, то укажите данные бывшей(-его) супруг(а)

City
66 Алматы
Город

Country/Region
67 Казахская Республика
Страна/Регион

68 Spouse’s Address Тот же

 Адрес Супруга/Супруги

 Тот же
 Другой

Если выбрали другой, то укажите:

 ГОРОД
 УЛИЦА
 НОМЕР КВАРТИРЫ/ДОМА
 ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС

Если вы разведены,то укажите

 Дату регистрации брака дд мм гг
68.1
 Дату расторжения брака дд мм гг

Информация о Работе/Учебе

Primary Occupation
Основная деятельность (сфера в
которой вы работает)

70
 Укажите кем вы работаете
Индивидуальный предприниматель

 Если вы студент укажите, что

вы студент

Present Employer or School Name

70 Название организации-работодателя ИП Абдикаримова Анар Абаевна
или учебного заведения

Кратко опишите ваши обязанности Сдача квартир в аренду

Present employer or school Address

71
Контактные данные организации работы или учебного заведения (если вы студент)

Address line
 ГОРОД
 УЛИЦА
72
 НОМЕР ЗДАНИЯ
 ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС

Country/Region
73 KAZAKHSTAN
Страна/Регион

Phone Number
74 87718177411
Номер телефона

Start Date
75 23.05.2019
 Дата начала ДД-ММ-ГГ
 Monthly Income in Local Currency (if
employed)
76 1 500 000
Каков ваш заработок, ваш общий доход
в месяц, (в местной валюте страны)

Briefly describe your duties

77 Кратко опишите Ваши обязанности на Сдача квартир в аренду
работе !!!!

Previous Work/Education/Training Information

Информация о предыдущей работе/учебе/стажировке

Were you previously employed?

78 Работали ли Вы где-то ранее? NO
Кем?

Employer-1
 НАЗВАНИЕ КОМПАНИИ ТОО
 СФЕРА
 ДОЛЖНОСТЬ
 ГОРОД
 УЛИЦА
 ОФИС
79
 ФИО начальника
 ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС
 ТЕЛЕФОН
 ДАТА НАЧАЛА РАБОТЫ
 ДАТА ОКОНЧАНИЯ
 ОПИШИТЕ ВАШИ
ОБЯЗАННОСТИ

Employer-2
 НАЗВАНИЕ КОМПАНИИ ТОО
 СФЕРА
 ДОЖНОСТЬ
 ГОРОД
 УЛИЦА
 ОФИС
80
 ФИО начальника
 ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС
 ТЕЛЕФОН
 ДАТА НАЧАЛА РАБОТЫ
 ДАТА ОКОНЧАНИЯ
 ОПИШИТЕ ВАШИ
ОБЯЗАННОСТИ

Have you attended any educational

institutions at a secondary level or above?
81 да
Вы посещали какие-либо учебные
заведения среднеспециальные или
 высшего образования?
НАЧИНАЯ ОТ КОЛЛЕДЖА

ЕСЛИ ДА, УКАЖИТЕ – НА АНГЛ:

 НАЗВАНИЕ ВУЗА 1
 ГОРОД
Петропавловский гуманитарно-технический колледж
 УЛИЦА
Г.Петропавловск
 ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС
2001
82  ТЕЛЕФОН
2003
 ДАТА НАЧАЛА ОБУЧЕНИЯ
Налоговое дело
 ДАТА ОКОНЧАНИЯ
 СПЕЦИАЛЬНОСТЬ
 СТЕПЕНЬ

ЕСЛИ ЕСТЬ СТЕПЕНИ

ВЫШЕ,УКАЖИТЕ
 НАЗВАНИЕ ВУЗА
 ГОРОД Кокшетауский университет имени Абая Мырзахметова
 УЛИЦА Г.Кокшетау
 ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС 2004
83
 ТЕЛЕФОН 2007
 ДАТА НАЧАЛА ОБУЧЕНИЯ Бакалавр финансов
 ДАТА ОКОНЧАНИЯ Бакалавр
 СПЕЦИАЛЬНОСТЬ
 СТЕПЕНЬ

Additional Work/Education/Training Information

Дополнительная информация о работе/учебе/стажировке

Do you belong to a clan or tribe?

84 Вы принадлежите к какому-нибудь NO
клану или племени?

Provide a List of Languages You Speak

85  Напишите языки на которых Русский
вы разговариваете

Have you traveled to any countries within

the last five years?
Да
86  За последние 5 лет, ездили ли
Турция, Эмираты, Египет,
вы в другую страну?
 ПЕРЕЧИСЛИТЕ
Have you belonged to, contributed to, or
worked for any professional, social, or
charitable organization?
87  У вас есть NO
профессиональный вклад
или общественный вклад
или благотворительность?

Do you have any specialized skills or

training, such as firearms, explosives,
nuclear, biological, or chemical
88 NO
experience?
Есть ли у Вас навыки или опыт в
области вооружения, взрывчатых
 веществ, ядерной, биологической или
химической областях?

Have you ever served in the military?

89 NO
Проходили ли Вы службу в армии?

Have you ever served in, been a member

of, or been involved with a paramilitary
90 unit, vigilante unit, rebel group, guerrilla NO
group, or insurgent organization?
Были ли Вы боевиком или повстанцем?

Дополнительные вопросы для категории F,J,M,Q:

91. Укажите минимум 2-х людей в стране
вашего постоянного пребывания ( в
Казахстане) ,которые могут подтвердить
информацию,указанную вВашем
заявлении на визу за исключение
родственников.

 ФИО
 Страна
 Почтовый индекс
 Штат/Край/Область
 Город
 Улица
 Дом
 Номер телефона
 Адрес электронной почты

 ФИО
 Страна
 Почтовый индекс
 Штат/Край/Область
 Город
 Улица
 Дом
 Номер телефона
 Адрес электронной почты

Дополнительные вопросы для категории

(A1,A2,A3,G5,G,H1,H2,H3,I,L,R,O,P1,P3,TN,NATO):

Где Вы намерены работать?

 Наименование компании-
 работодателя
 Почтовый код
 Штат
 Город

Адрес работодателя в США

Вы знаете номер Вашей петиции?

Если ответили «Да», то ответьте на

следующие вопросы:
 Имя человека/Название компании,
которые подала на Вас петицию
Номер Вашей петиции
Для типов виз
(A3,G5,G,H1,H2,H3,I,L,R,O,P1,P3,TN):
Укажите размер Вашей месячной
зарплаты (в USD)

Дополнительные вопросы для типов виз (С1/D, D):

Укажите Вашу должность в составе
воздушного судна/корабля

Наименование компании-владельца
воздушного судна/корабля, на котором Вы
будете работать
Контактный номер телефона компании
Вы узнали о данной позиции через
рекрутинговую компанию/агентство по
подбору персонала? 
Если ответили «Да», то ответьте на
следующие вопросы:

Вы узнали о данной позиции через

рекрутинговую компанию/агентство по
подбору персонала? Да  Нет 
Если ответили «Да», то ответьте на
следующие вопросы:
 Название агентства
 Контактное лицо (ФИО)
 Страна
 Почтовый индекс 
 Штат/Край/Область
 Город
 Фактический адрес агентства
 Контактный номер телефона

Вы являетесь членом экипажа морского

судна? 
Если ответили «Да», то ответьте на
следующие вопросы:
Название морского судна
Идентификационный (опознавательный)
номер морского судна