Анкета на туристическую визу США

№ п/п Вопрос Ответ

1 Фамилия, имя на английском языке как в Kazban Dmytro
загранпаспорте
2 Фамилия, имя, отчество на украинском языке Казбан Дмитро Олегович
как в общегражданском паспорте
3 Меняли ли Вы фамилию? Укажите все другие нет
фамилии, которые у Вас были (в т.ч. девичья)
4 Ваши дата и место рождения (населенный пункт, 03.07.2007 Харків Україна
область, страна).
5 Гражданство (страна) Україна
6 Есть или были ли у вас гражданства других стран? нет
7 Номер идентификационного кода 3926505758
8 Адрес регистрации (прописки), включая почтовый Харків, вул. Ак. Вальтера, 19, к.567
индекс
9 Фактический адрес проживания, включая Харків, вул. Ак. Вальтера, 19, к.567, 61108
почтовый индекс
10 Рабочий номер телефона (для студентов и 057 725 8522
учеников – номер телефона учебного заведения
или кафедры)
11 Мобильный номер телефона 380684257078
12 Адрес электронной почты dmitriy.kazban@gmail.com
13 Ссылки на соцсети https://www.instagram.com/1mr.dimon_/
14 Данные загранпаспорта GH556073
серия и номер загранпаспорта 2024
город выдачи 30.01.24
дата выдачи 30.01.34
дата истечения срока действия
15 Был ли Ваш загранпаспорт когда-либо утерян или нет
украден?
Если да, то укажите
номер загранпаспорта
страна выдачи
объясните, при каких обстоятельствах паспорт
был утерян
16 Были ли Вы раньше в США? Если да, уточните по нет
КАЖДОМУ ВИЗИТУ
дата въезда
продолжительность визита
17 Была ли у Вас когда-нибудь виза США? Если да, нет
укажите
тип визы
номер визы
дата выдачи
18 Брали у Вас отпечатки всех пальцев в консульском нет
отделе посольства США в Украине?
19 Аннулировали ли когда-нибудь Вашу визу США? нет
20 Отказывали ли Вам в выдаче визы США? Если да, нет
уточните:
дата отказа
город, где Вы проходили собеседование
цель поездки
21 Заполнял ли кто-нибудь когда-нибудь для Вас нет
иммиграционную петицию? Если да, уточните.
22 Собираетесь ли Вы работать или учиться в США? нет
23 Данные об отце Казбан Олег Юрійович
Фамилия и имя 20.09.80
Дата рождения (дд/мм/гггг)
24 Данные о матери Казбан Людмила Миколаївна
Фамилия и имя 04.03.81
Дата рождения (дд/мм/гггг)
27 Кто-нибудь из близких проживает, работает, нет
учится в США? (отец, мать, брат, сестра, сын,
дочь, муж, жена). Если да, уточните
фамилия и имя
кем приходится
статус в США (гражданин, резидент, другое –
уточнить)
28 Кто-нибудь из других родственников проживает, нет
работает, учится в США?). Если да, уточните
фамилия и имя
кем приходится
статус в США (гражданин, резидент, другое –
уточнить)
29 Есть ли у Вас на данный момент медицинские нет
противопоказания для осуществления поездки?
30 Страны, которые Вы посетили за последние 5 лет Туреччина
(перечислить)
31 Перечислить языки, на которых Вы Українська, англійска, російска
разговариваете, включая родной
32 Страдаете ли Вы каким-либо опасным для нет
здоровья других людей заболеванием, как
например, туберкулез?
33 Страдаете ли Вы какими-либо психическими или нет
физическими расстройствами, которые ставят под
угрозу или могут поставить под угрозу Вашу
безопасность и благополучие или безопасность и
благополучие других людей?
34 Употребляете ли Вы или употребляли когда-либо нет
наркотики? Являетесь ли Вы или являлись когда-
либо наркозависимым?