ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ №2

СХЕМА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

(методические указания по написанию
истории болезни)

Краматорск, 2018
 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

Возраст ________________________ , пол __________

Место работы __________________________________ должность ___________

Домашний адрес ____________________________________________________

Дата поступления в клинику ___________________________________________

ЖАЛОБЫ

Выявленные при расспросе сведения необходимо систематизировать в определенной

последовательности. Сначала указать главные (ведущие) жалобы больного, свидетельствующие о наиболее
выраженных изменениях в организме (боль, одышка, кашель, кровохарканье, рвота, понос, повышение
температуры, отеки, припухлость, исхудание и пр.), детализировать каждую из них; не переходить к
изложению последующей жалобы, не закончив детализацию предыдущей.
Затем описать группу общих, второстепенных жалоб, указывающих на функциональные, невротические
расстройства («нездоровится», «побаливает», «повышенная утомляемость», «раздражительность» и пр.).

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ (Anamnesis communis)

Расспрос о функциональном состоянии органов и систем

Излагать по приведенной ниже схеме в повествовательной форме (от имени больного т. е. в 3 лице ед.
числа), а не в виде односложных ответов на представленный перечень симптомов. Избегать повторения одних и
тех же слов и выражений, пользоваться синонимами, наиболее подходящими по смыслу в каждом конкретном
случае (жалуется, отмечает, указывает, ощущает, чувствует, замечает, обращает внимание, наблюдает и пр.).
При этом, если больной образно (и очень удачно!) характеризует свои болезненные ощущения следует
привести их в кавычках.
Если при расспросе выясняется, что патологических отклонений по данной системе органов нет,
необходимо описывать физиологическое состояние ее по той же схеме (с учебной целью).
Общее состояние
Общая слабость: ее выраженность, давно ли, прогрессирование.
Исхудание: на сколько кг похудел, за какое время.
Снижение работоспособности, быстрая утомляемость.
Повышение температуры: до каких цифр, в какое время суток,, давно ли; характер лихорадки:
постоянная, отдельные повышения, волнообразность; ознобы их продолжительность, поты; субъективная
переносимость лихорадки: относительно удовлетворительно, тяжело.
Нервная система
Головные боли: локализация, характер (тупые, давящие, пульсирующие), интенсивность, частота,
продолжительность, время появления (утром, к концу дня, ночью).
Головокружения: частота, условия появления (при ходьбе, быстрой перемене положения),
продолжительность, пошатывание при ходьбе (в какую сторону); шум в голове.
Потери сознания (обмороки): частота, продолжительность, провоцирующие моменты (волнения,
инсоляция, без видимых причин, ушибы, прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание во время
приступа.
Память: хорошая, ослаблена (забывает отдаленные, недавние события).
Сон: хороший, нарушенный (чуткий, тревожный, прерывистый, устрашающие сновидения),
длительность засыпания, бессонница, прием снотворных (как часто, систематически); сонливость.
Настроение: ровное, спокойное, возбужденное, подавленное, безразличие, быстрая смена настроения,
раздражительность, вспыльчивость, общительность, замкнутость, интерес к работе, реакция на окружающее,
переживание конфликтных ситуаций и пр.
Опорно-двигательный аппарат
Суставы: боль — локализация, интенсивность, характер (ноющая, сверлящая, распирающая и пр.),
постоянная, периодическая, усиливающаяся при движениях, к концу дня, ночью, утром, во время простудных
заболеваний, при перемене погоды, «летучесть» (миграция болей с одного сустава на другой); подвижность:
ограничение, усиление (чрезмерная, патологическая не свойственная данному суставу), утренняя скованность
движений, продолжительность, припухание, покраснение, ощущение хруста при движениях.
Мышцы; боль — локализация, интенсивность, характер, слабость, повышенная утомляемость;
припуханне, покраснение: изменение походки.

2
 Кости: боль — локализация (позвоночник, конечности, грудина, ребра и пр.), интенсивность,
постоянная, периодическая (при движениях, ночью), припухлость.
Органы дыхания
Дыхание через нос: свободное, затрудненное; насморк, как часто, вызывающие факторы
(переохлаждение, повышенная чувствительность к запахам и пр.), выделения из носа: количество, характер
(густые, жидкие, водянистые, гнойные, сукровичные, кровянистые, с неприятным запахом, без запаха);
носовые кровотечения: частота, интенсивность-продолжительность, связь с повышением артериального
кровяного давления; обоняние: обычное, снижено, отсутствует.
Голос: обычный, сиплый, отсутствует (афония), ощущение глухости, царапания в горле.
Боли в грудной клетке: локализация, характер (острые, тупые, колющие, ноющие), интенсивность
(слабые, умеренные, сильные), связь с дыханием, кашлем, иррадиация (от дача), положение, облегчающее боль.
Кашель: интенсивность (незначительный, умеренный, сильный), постоянный, периодический (утром,
днем, ночью), приступообразный, сухой, с мокротой: мокрота: количество за сутки, отхаркивается свободно
или с трудом, в какое время суток преимущественно (утром, днем, ночью), зависимость отхождения мокроты
от положения больного (в каком лучше), характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, гнилостная), запах,
цвет; кровохарканье: частота, количество крови (прожилки крови в мокроте, равномерно окрашенные плевки,
чистая кровь), цвет (алая, темная, слабо-розовая), пенистая.
Одышка: с затруднением вдоха и выдоха, смешанная, в покое, при ходьбе (обычной, быстрой),
приступы удушья: с затруднением вдоха, выдоха, время появления (ночью, утром, в течение дня),
интенсивность продолжительность, частота, сопровождается ли кашлем, ощущением хрипов или свиста в
грудной клетке, причина возникновения (запахи, пыль, табачный дым, переохлаждения, волнения и пр.),
положение, облегчающее дыхание во время приступа, медикаментозные средства принимаемые больным для
облегчения состояния.
Органы кровообращения
Боли: локализация (предсердечная, область, за грудиной — диффузные, строго локальные), постоянные,
периодические, начинаются постепенно, сразу, приступообразно, характер (ноющие, колющие, острые, тупые,
сжимающие, жгучие, режущие, сопровождающиеся дрожью, усиленной потливостью, частыми
повелительными мочеиспусканиями, одышкой, ощущением тоски, чувством страха смерти), интенсивность,
продолжительность (сколько минут, несколько часов, в течение дня), иррадиация, частота (сколько приступов в
сутки), причина появления (при ходьбе, быстрой, обычной, подъеме по лестнице, другом физическом
напряжении, волнении, «беспричинные»), поведение больного во время болей (останавливается через сколько
метров пути, на каком этаже, сколько минут стоит; ложится в постель, встает, двигательное беспокойство,
старается ходить, лучше себя чувствует в движении и пр.), болеутоляющий эффект после приема
нитроглицерина (через сколько минут стихают боли), сколько таблеток принимает в сутки, как переносит
(хорошо, шум в голове).
Одышка: характер (с затруднением вдоха, выдоха, смешанная) интенсивность (при физическом напряжении,
подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, медленной ходьбе по ровному месту, в покое), приступы удушья: днем после
физического напряжения, ночью, продолжительность, частота, сопровождаются ли кашлем, клокочущим дыханием,
выделением жидкой розоватой пенистой мокроты, положение облегчающее дыхание во время приступа.
Сердцебиения: ощущение ударов сердца, необычная частота их, начинаются постепенно, внезапно,
продолжительность (сколько минут, часов), сопровождаются ли дрожью, потливостью, частыми
мочеиспусканиями; причины появления (при физическом напряжении, быстрой перемене положения тела,
волнении, после приема пищи, «беспричинные»), частота приступов, чем они купируются (рефлекторные
приемы, какие лекарственные препараты принимает, вызывает ли скорую медицинскую помощь).
Перебои: периодические, постоянные, правильно чередующиеся (через 1—2 и т. д. нормальных сокращения),
бес порядочные, причины появления (при физическом напряжении, волнении, после приема пищи, в положении
лежа и пр.).
Ощущение пульсации сосудов шеи головы, верхних конечностей и пр., похолодание конечностей,
приступы онемения и побледнения пальцев рук, ног (симптом «мертвых пальцев») на холоде.
Боли в икроножных мышцах при ходьбе («перемежающаяся хромота»), через сколько метров пути
останавливается, сколько минут стоит.
Отеки: локализация (на ногах, других частях тела), степень выраженности (небольшие, умеренные,
значительные), изменения в течение суток (появляются или увеличиваются к концу дня, уменьшаются или
исчезают к утру, не изменяются).
Органы пищеварения
Аппетит: сохранен, понижен, отсутствует (анорексия), повышен, извращен (пристрастие к кислому,
соленому, необычным продуктам), отвращение к мясу, жирной пище и прочее.
Насыщаемость: нормальная, быстрая, ощущение полноты в желудке после употребления небольшого
количества пищи, жидкости.
Вкус во рту: обычный, притуплен, извращен (кислый, горький, металлический, сладковатый), чувство
жжения (боли) в языке.
Жажда: количество выпиваемой жидкости в сутки, пьет ли ночью, утром натощак.
Жевание: хорошо ли разжевывает пищу- быстро, недостаточно (отсутствие зубов, боли и пр.).

3
 Слюноотделение: обычное, усиленное (слюнотечение), недостаточное, сухость во рту, характер слюны
(жидкая, густая, вязкая и пр.).
Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное, какая пища
останавливается (плотная, жидкая), на каком уровне (в средней трети пищевода, нижней), эпизодически, связь с
волнением, систематически, запивает ли водой.
Боли в животе: локализация (подложечная область, правое, левое подреберья, подвздошные области,
фланки, пупочная, околопупочная, надлобковая области), характер (ноющая, давящая, режущая, распирающая,
схваткообразная, опоясывающая), постоянная, приступообразная, продолжительность (минуты, часы, дни),
иррадиация (в предсердечную область, подреберья, под лопатки, в спину, правое плечо, паховую область,
крестец и пр.), связь с приемом пищи (сразу или вскоре после еды, через 2—3 часа, ночные боли, утром
натощак,— «голодные» боли), ее качеством (соленой, кислой, сладкой, жирной, мясной, грубой, холодной,
горячен и пр.), опорожнением кишечника, положением тела (стоя, лежа, на боку), сезонность (усиление весной,
осенью, ослабление или исчезновение зимой, летом), факторы, облегчающие боль: прием пищи, щелочей,
спазмолитических средств, искусственная рвота, прикладывание тепла, особые положения тела и т. д.
Отрыжка; воздухом ("пустая"), съеденной пищей, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц, гнилостная, с
каловым запахом, приступы громкого отрыгивания при волнении, в обществе.
Изжога: связь с приемом пищи, ее характером, облегчающие факторы (прием соды, количество, как
часто).
Тошнота: ее зависимость от принятой пищи, продолжительность, связь с болями, заканчивается ли
рвотой.
Рвота: предшествующие симптомы (тошнота, усиление болей в животе, головная боль по типу мигрени,
время наступления рвоты (утром натощак, во время еды или сразу после нее, через 2—3 часа — на высоте болей,
через 6—12 часов, ночью), количество рвотных масс (скудное, обильное, рвота «фонтаном»), характер их (кислая
жидкость, слизь, неизмененная пища, не побывавшая в желудке — «пищеводная рвота», съеденная пища
различной переваренности, застойное содержимое, остатки пищи, съеденной 12—24 часа назад), запах (кислый,
гнилостный, «тухлых яиц», каловый), примесь желчи, крови, (алой, темной, сгустками, в виде «кофейной гущи»);
приносит ли рвота облегчение, вызывает ли рвоту сам больной; повторяемость рвот (изредка, в связи с
погрешностями в диете, систематически, эпизоды «неукротимой» рвоты).
Вздутие живота: равномерное, локальное (в какой области); отхождение газов: нормальное,
повышенное, затруднительное, связь с характером питания; урчание в животе.
Жжение, зуд в области заднего прохода; болезненность при дефекации (в начале, в конце акта); наличие
геморроидальных шишек, кровотечения из них (как часто, величина кровопотери), выпадение прямой кишки.
Стул: (дефекация): самостоятельный, регулярный, нерегулярный, принудительный (после клизмы,
приема слабительных средств).
Запоры: по сколько дней не бывает стула, связь с характером питания, режимом (гиподинамия).
Поносы: сколько раз в сутки, позывы (повелительные, непроизвольное выделение, ложные позывы),
опорожнение (быстрое, длительное, болезненное, безболезненное), связь с характером питания.
Кал: количество, консистенция (оформленный, колбасовидный, лентовидный, «овечий»,
кашицеобразный, жидкий, водянистый, в виде «рисового отвара», пенистый и пр.), цвет (коричневый, желтый,
зеленый, обесцвечен, — «глинистый, «черный», «дегтеобразный»), запах (обычный, кислый, гнилостный,
зловонный), примеси (слизь, гной, остатки непереваренной пищи, кровь — алая, темная, на поверхности
каловых масс, равномерно перемешанная), отхождение глистов.
Печень
Боли в правом подреберье: длительные — ноющие, тупые, давящие, распирающие; приступообразные,
острые, схваткообразные, иррадиация (в правое плечо, шею, лопатку), сопровождающие симптомы (отрыжка
горьким, рвота, двигательное беспокойство, повышение температуры, потемнение цвета мочи появление
желтушного окрашивания склер, кожного зуда), провоцирующие факторы — погрешности в диете (обильная
еда, жареное, жирное), резкие движения (тряская езда, физическая нагрузка и пр.).
Органы мочеотделения
Боли в поясничной области — справа, слева, с обеих сторон, по ходу мочеточников, в надлобковой
области, характер (длительные — ноющие, тупые, давящие, распирающие; приступообразные — острые,
интенсивность, частота), иррадиация (в подреберья, по ходу мочеточников, в промежность,
мочеиспускательный канал и пр.), сопровождающие симптомы (рвота, двигательное беспокойство, частые
болезненные мочеиспускания, выделение кровянистой мочи, повышение температуры), провоцирующие
факторы (обильное питье, тряская езда н пр.), факторы, облегчающие боли (грелка, горячая ванна, пузырь со
льдом, вызов скорой медицинской помощи и пр.).
Мочеиспускание: частота (днем, ночью), количество мочи за сутки (суточный диурез).
Дизурические явления: болезненность, рези при мочеиспускании
(в начале, конце мочеиспускания), вялость, прерывистость струи, необходимость натуживания, острая задержка
мочи (невозможность помочиться при наличии распирающих болей в области мочевого пузыря),
непроизвольное мочеотделение (ночью, постоянно).
Цвет мочи: обычный, светлый, темный («цвета пива»), кровянистый («цвета мясных помоев»), кровавый
(макрогематурия, в начале мочеиспускания, в конце, в течение всего мочеиспускания, начало и окончание

4
видимого выделения крови с мочой — внезапное, постепенное, выделение крови сгустками), прозрачность
мочи (прозрачная, мутная, образование осадка при стоянии, цвет его).
Половая функция
Половое влечение: нормальное, понижено, отсутствует, потенция (нормальная, снижена).
Менструации: регулярные, нерегулярные, через сколько дней, продолжительность, обильные, скудные;
болезненные (внизу живота, в области крестца); менопауза, как давно.
Органы кроветворения
Боли в левом подреберье: характер (острые, тупые, ноющие, постоянные, периодические,
усиливающиеся при вдохе, кашле), интенсивность, продолжительность, иррадиация (в левое плечо, лопатку).
Кровотечения: носовые, из десен, желудочные, маточные (частота, интенсивность), кровоподтеки на
коже (спонтанные, связь с травмой).
Увеличение лимфатических узлов: локализация, болезненность.
Боли в костях: плоских, трубчатых, спонтанные, при движении, ночные боли.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Анамнез заболевания у каждого конкретного больного всегда индивидуален, в то же время правильное
выяснение его имеет наибольшее диагностическое значение. Расспрос и изложение необходимо вести подробно
и последовательно в следующем порядке.
Когда началось настоящее заболевание?
При этом следует уточнить, как больной чувствовал себя до этого времени (дня, месяца), так как
нередко оказывается, что началом заболевания считается появление выраженных симптомов, тогда как на
самом деле им предшествовал ряд других «маловажных» явлений. имеющих существенное диагностическое
значение.
Как началось заболевание: внезапно, постепенно, с каких признаков, в какой последовательности они
развивались, как изменялся их характер, выраженность и т. д.
Каковы, по мнению больного, причины данного заболевания? Истинную причину болезни больной
указать обычно не может, но при расспросе он часто сообщает очень существенные обстоятельства, которые
предшествовали и могли способствовать развитию заболевания (переохлаждение, инфекция, переутомление,
конфликтная ситуация, погрешность в питании, нарушения образа жизни и пр.).
Как протекало заболевание в дальнейшем, до поступления больного в клинику: непрерывно,
циклически, приступообразно; динамика начальных признаков (усиление, ослабление, исчезновение),
хронологически последовательное появление новых симптомов, их дальнейшая эволюция.
Параллельно с этим поэтапно описывают проводившееся ранее лечение (амбулаторное, стационарное,
санаторное), его эффективность, результаты лабораторно-инструментальпых исследований, если больной их
помнит или представляет соответствующие документы.
Течение болезни в клинике: улучшение, ухудшение — в чем именно, проводящееся лечение.
Основное содержание данного раздела анамнеза — динамика развития клинических проявлений
заболевания. При этом для каждого симптома необходимо выяснить: время появления, быстроту развития,
причинную связь, постоянство или периодичность, качественный характер, степень выраженности,
последовательность развития с другими симптомами.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis Vitae)
Представляет собой медицинскую биографию больного, излагаемую последовательно в таком порядке:
Детство: время и место рождения, каким ребенком по счету в семье, материальнобытовые условия,
физическое развитие, когда начал ходить, говорить, в каком возрасте пошел в школу, как успевал,
перенесенные детские заболевания (рахит, диспепсия, инфекции).
Юность: физическое развитие, занятие спортом, учеба, материально-бытовые условия семьи,
особенности полового созревания, у девушек — время появления менструаций, когда они установились, их
цикл.
Зрелый возраст: начало трудовой деятельности, военная служба, профессия, ее перемены
(«профмаршрут»), выполняемая работа в настоящее время, ее особенности; профессиональные вредности,
инвалидность (когда переведен, какой группы, по поводу какого заболевания), пенсионер. Семейное
положение: женат (замужем), состав семи, количество детей их возраст; у женщин — число беременностей,
родов, выкидышей (на каком месяце), абортов, мертворождений.
Материально-бытовые условия в настоящее время: бюджет квартира, коммунальные услуги, питание
(регулярное беспорядочное, всухомятку, склонность к острым блюдам), отдых (сколько часов в сутки спит, как
использует выходной день, отпуск), дополнительные работы на дому, частые командировки.
Вредные привычки: курение (давно ли курит, сколько сигарет в день, курит ли ночью, натощак), употребление
алкогольных напитков (в каком количестве, как часто, давно ли), пристрастие к крепкому чаю, кофе, транквилизаторам.
Перенесенные заболевания: описать в хронологическом порядке, указывая в каком возрасте перенес то
или иное заболевание, тяжело ли болел, лежал ли в больнице, последствия, у каждого больного обязательно
выяснить не болел ли ревматизмом, туберкулезом, венерическими заболеваниями, вирусным гепатитом
(болезнь Боткина). Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, каких именно, чем это
проявлялось.
Наследственность: здоровье остальных членов семьи (жена, муж, дети) и ближайших родственников

5
больного (отец и мать, братья и сестры, дяди и тети, деды и бабки) — если болен, то чем, если умер, то в каком
возрасте и от какого заболевания.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (Status praesens)
Описанию подлежат те патологические изменения, которые обнаруживаются при исследовании
больного, а при их отсутствии — физиологическое состояние органов и систем.
Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Состояние сознания: ясное, нарушенное (ступор-заторможенность, сопор-глубокая оглушенность,
кома-отсутствие сознания, бред).
Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, астеническое; рост, см., масса тела, кг.
Положение в постели: активное, вынужденное (какое именно — на боку, на спине, полусидя и т.
д.), пассивное.
Кожа: цвет (обычный, бледный), бронзовый, цианотичный, желтушный: степень выраженности,
оттенок желтухи — лимонно-желтый, шафранный, зеленовато-желтый, землисто-желтый), тургор
(эластичность), влажность (обычная, выраженная потливость), сухость, шелушение, сыпи (эритема, розеола,
папула, везикула, пустула, уртикарии, геморрагии, петехии, экхимозы) — локализация, единичные,
множественные, сливные; сосудистые «звездочки» (величина, локализация), телеангиоэктазии, рубцы,
посттравматические, послеоперационные (величина, локализация); трофические изменения: язвы, пролежни
(локализация, величина, характер поверхности).
Волосы: выпадение, поседение, гипертрихоз; ногти: ломкость, деформации ( в форме часовых стекол и
пр.).
Слизистые оболочки губ, носа, век: цвет — розовый, красный, бледный, цианотичный; пигментации.
Подкожная клетчатка: степень выраженности (обычная, толщина кожной складки в подреберье,
слабая, чрезмерная), места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах, руках), общее ожирение,
исхудание, кахексия.
Отеки: локализация (тыл стоп, голени, поясница, лицо, повсеместные), выраженность (пастозность,
небольшие, умеренные, значительные, анасарка), консистенция (рыхлые, легко перемещаются по силе тяжести
при перемене положения, плотные).
Лимфатические узлы: локализация прощупываемых узлов (подчелюстные, шейные, затылочные,
надключичные, подмышечные, паховые), величина (указать в см.), форма (округлая, неправильная),
консистенция (мягкая, эластическая, плотная), поверхность (гладкая, бугристая), подвижность, спаянность с
окружающими тканями и между собой (спаяны, не спаяны), болезненность.
Опорно-двигательный аппарат. Мышцы: степень развития (хорошая, умеренная, слабая), гипотрофия,
атрофия, болезненность при ощупывании (каких групп), тремор конечностей; кости: деформация,
болезненность при пальпации, перкуссии, пальцы в форме «барабанных палочек».
суставы: форма (обычная, деформация, дефигурация, припухание), подвижность, активная, пассивная
(достаточная, ограничена, контрактура, анкилоз — каких именно суставов), болезненность при ощупывании,
движениях (активных, пассивных), хруст в суставах, флюктуация, наличие узелков в периартикулярных тканях;
позвоночник: без особенностей, патологические искривления (лордоз- кифоз, сколиоз, кифосколиоз),
ограничение подвижности, болезненность при движениях.
Выражение лица: обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное, тупое, одутловатое,
«лунообразное», лихорадочное, цианотический румянец, эритема в виде «крыльев бабочки», участие крыльев
носа в дыхании.
Глаза: экзофталм, энофталм, птоз, косоглазие, нистагм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага; склеры
(обычного цвета, иктеричность, инъекция сосудов); зрачки: одинаковые, анизокория, миоз, мидриаз, реакция
на свет (живая, вялая, отсутствует), аккомодация.
Органы полости рта. Слизистая оболочка: цвет, пигментации, энантема, кровоизлияния, язвы; язык:
чистый, обложен налетом (белым, серым, коричневым и пр.), сухой, влажный; сосочковый слой (обычный,
атрофичен, гипертрофирован), поверхность (гладкая, складчатая, «полированный», «географический»), десна:
обычные, разрыхлены, гипертрофированы, кровоточивость; зубы: состояние, отсутствие; миндалины: не
увеличены, увеличены, гиперемированы, наличие гнойных пробок в лакунах, налета геморрагий; запах изо
рта: гнилостный, «тухлых яиц», фруктовый, мочевой.
Щитовидная железа: не увеличена, увеличена (степень увеличения), консистенция (эластическая,
мягкая, плотная, "наличие отдельных узлов в ней), поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.
Органы дыхания
Статический осмотр грудной клетки; форма — нормальная (нормостеническая, гиперстеническая,
астеническая), патологическая (эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая,
кифотическая, сколиотическая), асимметрия (увеличение или уменьшение одной половины, локальное
выпячивание, втяжение), положение плеч (обычное, покатое, горизонтальное), выраженность над- и
подключичных ямок, угол Людовика (сглажен, выражен отчетливо, умеренно), ход ребер (горизонтально, косо
вниз), межреберья (не контурируются, контурируются, широкие, узкие), эпигастральный угол (прямой, тупой,
острый), положение лопаток (плотно прилегают, отстают).
Динамический осмотр: участие обеих половин грудной клетки в акте дыханий (симметрично,

6
отставание одной половины), втяжение межреберий (симметричное, более выраженное — в каком месте), тип
дыхания (грудной, брюшной, смешанный), число дыханий в минуту, глубина дыхания (глубокое,
поверхностное), ритм (ритмичное, патологические ритмы Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокко), одышка
(экспираторная, инспираторная, смешанная), участие вспомогательных мышц в дыхании.
Пальпация: ригидность, вялость мышц грудной клетки участки атрофии, болезненность при
ощупывании мышц-(где именно, усиление при наклоне туловища в больную, здоровую сторону), костей
(ребер, грудины, позвонков), болевые точки по ходу межреберий (каких по счету, справа, слева).
Голосовое дрожание: нормальное, усиленное, ослабленное, не проводится (указать локализацию).
Топографическая перкуссия легких
Нижние границы легких
ЛИНИИ ПР. ЛЕГКОЕ ЛЕВ. ЛЕГКОЕ
пригрудинная
среднеключичная
передняя подмышечная
средняя подмышечная
задняя подмышечная лопаточная
околопозвоночная

Активная (дыхательная) экскурсия нижнего легочного края (см)

ЛИНИИ ПР. ЛЕГКОЕ ЛЕВ. ЛЕГКОЕ
среднеключичная
средняя подмышечная
лопаточная
Высота стояния верхушек легких:
спереди — на ____ см, справа и на ____ см, слева выше ключицы, сзади — на ____ и ____ -см соответственно
выше остистoгo отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:
справа ____ см, слева ____ см.
Пространство Траубе:
длина ____ см, высота ____ см
форма — полулунная, измененная (смешение, ограничение и пр.).
Сравнительная перкуссия легких
Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки: ясный (легочный),
притупленный, тупой, с тимпаническим оттенком, тимпанический, коробочный, металлический, притупленно-
тимпанический (при наличии изменений перкуторного звука указать топографию — линии, ребра,
межреберья).
Аускультация легких
Везикулярное дыхание: нормальное, патологическое — ослабленное, усиленное, отсутствует, жесткое,
с удлиненным выдохом, саккадированное (прерывистое). Патологическое бронхиальное дыхание, с
бронхиальным оттенком, амфорическое.
Добавочные дыхательные шумы: сухие хрипы (высокие, низкие, тембр — свистящие, жужжащие и
пр., в какую фазу дыхания преимущественно выслушиваются), влажные хрипы (мелко-, средне-,
крупнопузырчатые. звучные, незвучные), крепитация, шум трения плевры, шум плеска Гиппократа.
Бронхофония (выслушивание шепотной речи): нормальная, усилена, ослаблена, отсутствует (не
проводится).
При наличии патологических звуковых симптомов указать их топографию (где именно),
приблизительную величину участка, над которыми они выслушиваются, степень выраженности.
Органы кровообращения
Осмотр предсердечной области: выпячивание (сердечный горб), пульсация восходящей аорты, дуги ее,
легочной артерии, межреберных артерий, эпигастральная пульсация (правый желудочек, брюшная аорта),
расширение подкожных вен.
Пальпация. Сердечный (верхушечный) толчок: локализация (межреберье, линия),
распространенность (ограниченный, разлитой), высота (низкий, высокий), резистентность (нерезистентный,
умеренно резистентный, резистентный), отрицательный.
Дрожание («кошачье мурлыканье»): локализация, систолическое, диастолическое, степень выраженности
(специальные приемы, при которых оно определяется: на высоте глубокого выдоха, при наклоне туловища вперед и
пр.).
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая —
верхняя —
левая —
Конфигурация сердечной тупости: нормальная, митральная, аортальная,

7
 трапециевидная.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая —
верхняя —
левая —
Аускультация сердца
Последовательно описать характеристику тонов и шумов соответственно клапанов сердца.
Деятельность сердца: ритмичная, аритмичная (экстрасистолическая, мерцательная аритмия и др.).
Верхушка сердца (митральный клапан): тоны ясные, приглушены, глухие: I тон: ослаблен, усилен,
хлопающий, расщеплен, раздвоен, «систолический щелчок»; раздвоены оба тона; III тон в протодиастоле,
щелчок открытия митрального клапана, «ритм перепела», ритм галопа — пресистолический,
протодиастолический; маятникообразный ритм, эмбриокардия; шумы — систолический, пресистолический,
мезодиастолический.
Зона трехстворчатого клапана (основание мечевидного отростка или левее его): систолический,
мезодиастолический шумы, усиление их при вдохе (симптом Карвалло).
Аортальный клапан (второе межреберье справа у грудины): раздвоение I тона («систолический
щелчок», II тон — усилен (акцент), раздвоен, ослаблен; шумы — систолический, протодиастолический.
Клапан легочной артерии (второе межреберье слева у грудины): раздвоение I тона («систолический
щелчок»), II тон — усилен (акцент), раздвоен, ослаблен; шумы — систолический, систоло-диастолический
(«машинный»).
По показаниям — выслушивание в дополнительных точках (Т. Боткина—Эрба и др.).
При наличии внутрисердечного шума необходимо определить: фазовый характер его (систолический,
пресистолический, прото-, мезодиастолический), эпицентр (локализацию максимума), направленное
проведение, частные особенности (громкость — «небольшой», средней интенсивности, интенсивный;
отношение к I. II тону; продолжительность — в течение какой части систолы, диастолы, нарастающий,
убывающий; тембр — мягкий, дующий, музыкальный, грубый, скребущий и пр.; усиление при вдохе, в
положении на левом, правом боку, после физической нагрузки и пр.).
Внесердечные шумы: шум трения перикарда — эпиценр, протяженность, громкость, усиление при
выдохе, вдохе; плевроперикардиальный шум, локализация.
Исследование сосудов
Осмотр: пульсация сонных артерий («пляска каротид»), височных, подключичных, плечевых, локтевых,
извитость.
Пальпация. Пульс на лучевой артерии: частота в 1 мин., ритм (ритмичен, аритмичен —
экстрасистолическая аритмия — спорадическая, би-, три-, квадригеминия, мерцательная аритмия и др.;
дефицит пульса), наполнение (удовлетворительное; высокий, малый, нитевидный), одинаковость на обеих
руках (одинаковый, различного наполнения), напряжение (твердый, мягкий), скорость (быстрый, медленный),
дикротичность, свойства артериальной стенки (мягкая- упругая, твердая). Артериальное кровяное давление в
плечевой артерии: систолическое, диастолическое, пульсовое, мм рт. ст.
Пульсация (наполнение) других артерий: сонных,
подключичных, плечевых, бедренных, подколенных, артерий стоп (удовлетворительная, ослаблена,
отсутствует — справа, слева). Капиллярный пульс Квинке.
Аускультация: сонных, подключичных артерий, брюшной аорты, почечных, подвздошных, бедренных
артерий (систолический, систоло-диастолический шумы, двойной тон Траубе, двойной шум
Виноградова—Дюрозье). Набухание шейных вен, венный пульс: отрицательный (предсердная форма),
положительный (желудочковая форма); «шум волчка» (на яремной вене), венозные коллатерали, варикозное
расширение вен конечностей.
Органы брюшной полости
Исследование живота в вертикальном положении.
Форма живота (обычная, выпячен, отвислый, втянут), пупок (сглажен, втянут, выпячен), расширение вен
на передней брюшной стенке («голова медузы»), направление тока крови в них, послеоперационные рубцы,
стрии растяжения, пигментация (от грелки), расхождение прямых мышц живота, грыжи (паховая, бедренная,
пупочная, белой линии); перкуссия: метеоризм, асцит (указать верхний уровень жидкости).
Исследование живота в горизонтальном положении. Форма живота (симметричная, выпячен,
запавший, «лягушачий», локальные выпячивания), степень развития подкожной жировой клетчатки, видимая
перистальтика, участие в акте дыхания (активно, слабо, не участвует).
Поверхностная (ориентировочная) пальпация: тонус мышц передней брюшной стенки: живот мягкий,
безболезнен, локальная болезненность, резистентность, напряжение («мышечная защита»), отечность;
симптомы раздражения брюшины; опухоли брюшной стенки (локализация, величина, форма, контуры,
консистенция, болезненность) .
Глубокая скользящая методическая (топографическая) пальпация
по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско.
Исследование органов брюшной полости провести строго последовательно, в таком порядке.

8
 Пальпация сигмовидной кишки, слепой, конечного отрезка тощей, восходящей, нисходящей,
поперечно-ободочной: физические качества каждой из них в отдельности: форма (в виде цилиндра, тяжа, и
пр.), величина (длина, ширина в см), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (эластическая, мягкая,
дряблая, плотная, твердая), болезненность (безболезненна, чувствительна, болезненна), подвижность, урчание.
Большая кривизна желудка: положение (на сколько см выше пли ниже пупка), поверхность,
консистенция, подвижность, болезненность; сопоставить с данными определения по шуму плеска В. П.
Образцова.
Перкуссия печени:
ЛИНИИ верхняя граница нижняя граница
правая передняя
подмышечная
правая среднеключичная
правая пригрудинная
передняя срединная
левая пригрудинная
Пальпация печени: на сколько см выступает из-под реберной дуги по среднеключичной линии,
передней срединной (левая доля), форма края (острый, закруглен, неровный), поверхность (гладкая, бугристая),
консистенция (эластическая, мягкая, плотная, твердая), болезненность.
Баллотирующая пальпация печени при наличии асцита.
Перкуссия селезенки:
верхняя граница
передняя граница
нижняя граница
Пальпация селезенки: на сколько см. выступает из-под реберной дуги, форма края, поверхность,
консистенция, болезненность.
Пальпация почек (в горизонтальном и вертикальном положениях): форма, величина и толщина
нижнего полюса, характер передней поверхности, консистенция, подвижность, болезненность.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Необходимо проанализировать данные опроса, выделив ведущие жалобы, основные этапы фазы
заболевания и высказать предположение о поражении одной или нескольких систем организма, подтверждая
это данными объективного обследования. Опираясь на свой опыт и теоретические знания, необходимо
установить предварительный диагноз (нозологический или синдромный).
Алгоритм составления предварительного диагноза

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Ведущие
Исходя изжалобы Данные
предварительного диагноза анамнеза проведения
и необходимости Основные отклонения диагностики,
дифференциальной от
составляется план дальнейшего обследования больного. В него включают лабораторные, инструментальные,
нормальных значений
функциональные, морфологический методы, а так же консультации смежных специалистов. В общей структуре
при объективном
плана необходимо предусмотреть следующие направления:
1. Общеклинические исследования, проводимые пациентам вне обследовании
зависимости от имеющегося
заболевания (клинический анализ крови, мочи, глюкоза крови натощак, рентгенографию
органов грудной клетки, реакцию Вассермана, ЭКГ и пр.).
2. Выделить преимущественное
Исследования, поражение системы
направленные на подтверждение или органа
предварительного диагноза, выполнение
этиологических, патогенетических, морфологических и функциональных параметров (рентген
исследование, биохимические исследования, УЗИ, радиоизотопные исследования).
3. Исследования, необходимые для проведения дифференциальной диагностики.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Предварительный
В этом разделе необходимо представить диагноз
все данные, полученные при лабораторном, инструментальном
исследовании больного, а также выводы и заключения смежных специалистов. По каждому исследованию
студент должен представить вывод об имеющихся отклонениях от нормы и пояснить их.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При проведении дифференциального диагноза, студент опирается на основные симптомы и синдромы,
выявленные при изучении анамнеза и объективного исследования больного. При этом он использует
результаты всех проведенных у курируемого пациента исследований (непосредственного, лабораторного,
инструментального).
Важная особенность дифференциальной диагностики – необходимость учета и сопоставления всех
близких по симптоматологии заболеваний. При этом большое значение имеет правильный выбор ведущих
симптомов или синдромов.
Можно рекомендовать следующий порядок проведения дифференциальной диагностики по системам
органов: кровообращения, дыхания, пищеварения и т.д. Одновременно выясняют характер и глубину
функциональных и органических изменений в них. Устанавливают патогенетическую связь между отдельными
симптомами и синдромами в пределах каждой системы органов, а затем – в двух или нескольких
физиологических системах, то есть выявляют сочетанные синдромы.

9
 Поскольку одни и те же сочетанные синдромы могут наблюдаться при нескольких заболеваниях, а
патогномоничные симптомы и синдромы встречаются нечасто, необходимо выяснить индивидуальные
особенности течения болезни, характер индивидуальной реакции на патологический процесс. Кроме того,
важно выделить те симптомы, которые не укладываются в рамки предполагаемого диагноза, и, решить,
категорически ли они противоречат этому диагнозу или их можно отнести к особенностям течения болезни у
данного курируемого больного.
Заключительным этапом диагностической работы является формулирование окончательного диагноза,
в котором выделяют основное заболевание, осложнения, непосредственно связанные с ним и сопутствующие
болезни, которые не находятся в прямой патогенетической связи с основным заболеванием. В формулировке
клинического диагноза следует отразить этиологический и патогенетический компоненты заболевания, его
морфологические особенности, форму, стадию, фазу заболевания, функциональное состояние органов или
систем органов, индивидуальные особенности течения заболевания.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Окончательный клинический диагноз строится на следующих принципах:
1. Основное заболевание (клинический, этиологический, функциональный) с учетом
соответствующей нозологической классификации.
2. Осложнения основного заболевания.
3. Сопутствующие заболевания.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Описывается применительно к основному заболеванию курируемого больного и является важным для
обоснованного индивидуального подхода по отношению к курируемому больному в вопросах лечения и
профилактики. В объяснении этиологии и патогенеза конкретного больного существенную помощь могут
оказать анамнестические сведения и данные, интерпретированные в свете существующих в литературе
современных данных, результатов контроллируемых исследований об этиологии и патогенезе заболевания.
При этом следует помнить важность тщательного анализа различных сторон жизни и деятельности пациента,
выяснить факторы наследственности, вредных привычек, перенесенных заболеваний, аллергических реакций и
т.п.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больного должно быть назначено с учетом индивидуальных особенностей организма,
характера основного заболевания, осложнений и сопутствующей патологии. При этом следует избегать
полипрагмазии (необоснованного назначения избыточного количества медикаментов). При этом следует
пользоваться следующими принципами: назначать 1-2 препарата для лечения основного заболевания, 1-2 – для
лечения осложнения и 1 препарат – для лечения сопутствующей патологии. Целесообразно также указывать не
медикаментозные методы лечения (физиотерапевтические, фитотерапевтические, иглорефлексотерапию,
мануальную терапию и пр.).
ДНЕВНИК
В дневнике должны найти отражение следующие положения:
1. Динамика течения заболевания, в т.ч. изменение субъективного и объективного состояния больного за
истекшие сутки.
2. Реакция организма на лекарства и диагностические манипуляции, адекватность и эффективность
проводимого лечения.
3. Обоснование изменений в диагнозе и лечении.
В дневнике целесообразно отметить мероприятия по подготовке больного к проведению специальных
методов исследования (дуоденального зондирования, рентгенографии желудка, компьютерной томографии
брюшной полости), а также необходимости подключения тех или иных не медикаментозных методов лечения.

подпись куратора__________________
ПРОГНОЗ
На основании заключения об окончательном диагнозе больного, включающего диагноз основного
заболевания, его осложнений и сопутствующих болезней, а также учитывая данные последующего наблюдения
за больным, отраженные в дневнике, устанавливается прогноз заболевания у данного пациента. При этом
прогноз предусматривает три основных стороны исхода заболевания: в отношении жизни, в отношении
выздоровления и в отношении работы (степени сохранности или утраты трудоспособности). В последнем
случае важно указать меры, которые следует осуществить по рациональному трудоустройству больного, либо
на необходимость направления его на ВТЭК (МСЭК) с ориентировочным указанием о предполагаемой группе
инвалидности.
ПРОФИЛАКТИКА
Целесообразно указатель всевозможные в данной клинической ситуации и у данного пациента
профилактические мероприятия (первичные, вторичные). Целесообразно указать факторы риска. Приводятся
рекомендации применительно к курируемому больному, использование которых предупреждает переход
острого заболевания в хроническое, развитие осложнений, обострения и прогрессирования хронических
заболеваний.
ЭПИКРИЗ

10
 Эпикриз (краткая выписка из истории болезни) представляет собой краткое врачебное заключение о
заболевании обследуемого пациента с изложением особенностей течения заболевания, результатов
обследования, эффективности использованного лечения, рекомендаций по дальнейшему амбулаторному
лечению и наблюдению. Схема написания эпикриза включает:
1. Фамилию, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Профессию, место работы.
4. Дату и время поступления и дату выписки.
5. Клинический диагноз (диагноз при выписке).:
-основное заболевании,
-осложнения основного заболевания,
-сопутствующие заболевания.
6. Основные жалобы больного.
7. Данные анамнеза заболевания.
8. Анамнез жизни.
9. Данные объективного обследования.
10. Результаты дополнительных методов обследования – общеклинические, биохимические,
иммунологические, инструментальные, консультации специалистов.
11. Проведенное лечение с указанием лекарственных препаратов, их доз и кратности введения.
12. Эффективность лечения и динамика заболевания под влиянием указанного лечения.
13. Рекомендации:
- по питанию,
- по лечению, протезированию, санации
- по диспансеризации,
- по санаторно-курортному лечению,
- трудовые (экспертные) рекомендации.

11