ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Головная боль один из наиболее распространённых неспецифических симптомов

разнообразных заболеваний и патологических состояний, представляющий собой
боль в области головы или шеи. Наиболее часто причиной головной боли являются
сосудистые нарушения, связанные с расширением или спазмом сосудов внутри или
снаружи черепной коробки и мигрень.

Головные боли делятся на первичные и вторичные

Намного чаще встречаются первичные формы головных болей, при которых
цефалгия и сопутствующие ей симптомы составляют ядро клинической картины. К
ним относятся мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль,
хроническая гемикрания.

Вторичные цефалгии, по сути, являются синдромом и обусловлены какими-либо

заболеваниями нервной и/или соматических систем (патология шейного отдела,
диссекция сонной артерии, артериальная гипертензия, лихорадка, гиперкапния,
гипоксия, реакция на вазодилятаторы (нитраты), спазмолитики, диуретики и др.).
Это могут быть отит, глаукома, заболевание синусов черепа, височно-
нижнечелюстного сустава, стоматологическая патология и др. Догоспитальная
диагностика головной боли требует изучения анамнеза и учета, характерных
дифференциально-диагностических признаков, помогающих распознать их тип.
Следует помнить, что у одного и того же больного могут встречаться несколько
типов головной боли.

Классификация и коды МКБ-11 ВОЗ (WHO ICD-11NA)

8A80 Мигрень
8A80.0 Мигрень без ауры
8A80.1 Мигрень с аурой
8A80.2 Хроническая мигрень
8A80.3 Осложнения, связанные с мигренью
8A80.4 Синдром циклической рвоты
8A80.Y Другая уточненная мигрень
8A80.Z Мигрень неуточненная

8A82 Тригеминальные вегетативные цефалгии

8A83 Другие первичные головные боли

8A84 Вторичные головные боли

8A84.0 Острая головная боль, связанная с травмой головы
8A84.1 Упорная головная боль, связанная с травмой головы
8A84.Y Другая уточненная вторичная головная боль
8A84.Z Вторичная головная боль неуточненная
8A85 Невралгии черепно-мозговых нервов или другие боли в лице
8A8Y Другие головные боли, уточненные
8A8Z Головные боли, неуточненные

Патогенез:
В патогенезе головной боли возможно сочетание нескольких патогенетических
механизмов, но чаще выделяют четыре основных.
Сосудистая головная боль возникает вследствие несоответствия тонического
сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объема крови, обычно боль
носит пульсирующий характер, меняет свою интенсивность в соответствии с
изменениями центрального артериального давления и динамикой
экстракраниального венозного кровотока.
Головная боль мышечного напряжения имеет ишемическую природу,
обусловленную нарушением микроциркуляции при длительном напряжении мышц
шеи и головы или сдавлением нервно-сосудистых образований мягких тканей
головы.
Ликвородинамическая головная боль связана с растяжением оболочек головного
мозга при любых «возмущающих» воздействиях, приводящих к
ликвородинамическим изменениям (длительное горизонтальное положение,
наклон, натуживание, задержка дыхания и др.) или при изменении баланса между
продукцией и резорбцией спинномозговой жидкости.
Боль может возникать как при избыточном давлении ликвора, так и при его низких
значениях. При внутричерепной гипертензии (травма, кровоизлияние, воспаление
оболочек) боль распирающая, усиливается при кашле, натуживании, наклонах, в
положении лёжа, сопровождается тошнотой, рвотой, чаще возникает по утрам. При
внутричерепной гипотензии (травма, обезвоживании, при избыточном
дренировании) боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании
головы и наклонах - утрачивается ликворная «поддержка» мозга.
Невралгическая (радикулалгическая) боль – проявление асептического
воспалительного процесса (неврит / радикулит), возникает при раздражении
(натяжении, компрессии) чувствительных черепных нервов или нервов, имеющих в
своем составе чувствительные волокна (тройничный, языкоглоточный,
блуждающий), а также 1 и 2 пар спинномозговых корешков (большие и малые
затылочные нервы). Боль, часто острая, возникает при перемене позы головы,
жевании или при нанесении раздражающих воздействий на кожу или слизистые.
Как правило, имеет пароксизмальный характер, иррадиирует в соседние и
отдалённые участки, сопровождается формированием триггерных («курковых»,
пусковых) зон.
Абузусная головная боль - связанная с избыточным употреблением лекарственных
препаратов, возникает почти ежедневно и может усугубляться попытками отменить
прием ЛС: простые анальгетики более 15 дней в месяц, триптаны, препараты
эрготамина и комбинированные анальгетики, в том числе с кодеином более 10 дней
в месяц
Для мигрени:
1. Распространенная корковая депрессия. Медленно-прогрессирующая волна
возбуждения нейронов в коре головного мозга с последующем снижением корковой
активности,что приводит к высвобождению провоспалительных медиаторов
2. Активация тригемино-васкулярной системы аллогенные субстракции активируют
окончания тройничного нерва, сигналы от которого передаются в
таламус,ретикулярную формацию,средний мозг,мост, кору. Активация тройничного
нерва приводит к высвобождению вазоактивных нейропептидов, включающих
вещество «Р», кальцетонин-ген-связанный пептид, нейрокинин А, что
обуславливает вазодилатацию.
3. Синситизация. Нейроны становятся все более чувствительными к ноцицептивной
и нецицептивной стимуляции,что ведет к развернутому приступу головной боли

Жалобы:
• односторонняя локализация головной боли, преимущественно в лобновисочно-
глазничной области;
• пульсирующий характер боли;
• интенсивность боли, снижающая активность больного, нередко заставляющая
пациента прервать свою деятельность и усугубляющаяся при монотонной
физической работе и ходьбе;
наличие хотя бы одного из следующих симптомов: тошнота, рвота, свето- и
звукобоязнь.

Важно понимать, что почти каждый пациент с головной болью опасается, что она
вызвана инсультом, кровоизлиянием, опухолью мозга или другой опасной причиной.
Для точного определения причины головной боли необходимо тщательно опросить
и обследовать пациента, пытаясь определить анатомический или патогенетический
субстрат цефалгии.

Обязательные вопросы:
-При расспросе больного нужно уточнить:
-Когда заболела голова? – сколько времени назад (часы, дни, недели, месяцы, годы).
-При каких обстоятельствах впервые заболела голова?
-Как часто болит голова - постоянно или периодически (сколько раз в течение дня,
недели, месяца, года)?
-Если боль периодическая, то есть ли сходство в приступах?
-Какова продолжительность приступа боли (минуты, часы, сутки)?
-Когда обычно болит голова (ночью, утром, днем, вечером, перед месячными и т.д.)?
-Что провоцирует возникновение или усиление головной боли, что облегчает её?
-Где локализована боль (половина головы, темя, затылок, висок, шея и т.д.)?
-Какова интенсивность и характер головной боли (пульсирующая, ноющая,
распирающая, дергающая, тупая, сдавливающая и т.п.)?
-Что ещё происходит при головной боли (тошнота, рвота, обманы чувств,
двигательные, чувствительные, зрительные нарушения и т.п.)?
Главная идея диагностического алгоритма на догоспитальном этапе при
обследовании пациента с острой головной болью заключается в первоочередном
выявлении тех причин её возникновения, которые представляют серьезную угрозу
для жизни и требуют немедленного обследования в стационаре и лечения. Острая,
впервые появившаяся головная боль или внезапное изменение характера
хронической боли – сигнал опасности, свидетельствующий о возможном
угрожающем жизни заболевании. Самые сильные и остро развивающиеся головные
боли возникают при внутричерепном кровоизлиянии, тромбозе внутричерепных
венозных синусов, менингите, мигрени и пучковой головной боли.

Сведения из анамнеза и симптомы, указывающие на связь головной боли с

состояниями угрожающими жизни больного - "симптомы опасности (красные
флажки)" :
- Внезапное возникновение новой головной боли, необычной для пациента;
- Прогрессивное нарастание головной боли;
- Сочетание головной боли с изменением сознания;
- Сочетание головной боли с очаговыми неврологическими симптомами;
- Начало головной боли после 50 лет;
- Усиление головной боли при перемене положения головы, тела, после длительного
пребывания в горизонтальном положении или при нагрузках, связанных с
повышением внутричерепного давления (физическая нагрузка, кашель, сексуальная
активность);
- Сочетание головной боли с признаками системного или инфекционного
заболевания (лихорадка, артралгии, миалгии и др.);
- Впервые возникшая головная боль у пациента с онкологическим процессом или
ВИЧ в анамнезе.

Анамнез:
• появление первых приступов в периоде полового созревания;
• наличие в семейном анамнезе данных о пароксизмальной головной боли у
родственников;
• длительность атаки от 4 до 72 часов;
• в анамнезе не менее 5 атак.
Для мигрени с аурой:
• ни один симптом ауры не длится более 60 мин;
• полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о
фокальной церебральной дисфункции;
• длительность светлого промежутка между аурой и началом головной боли менее
60 мин.
Физикальное обследование:
- Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания,
кровообращения.
- Визуальная оценка: положение больного, наличие асимметрии лица, птоза век,
сыпи на кожных покровах, следов ЧМТ, прикусывания языка.
- Выявление местных симптомов: гиперемия глаз, выделения из носа, наружных
слуховых проходов; пальпация мягких тканей головы (болезненность придаточных
пазух, уплотнение и болезненность височной артерии).
- Измерение ЧДД, ЧСС (тахипноэ, тахикардия или брадикардия, неправильный
ритм).
- Измерение АД.
- Измерение температуры тела (выявление лихорадки).
- Наличие очаговых неврологических симптомов:
§ нарушение речи (плохо говорит, не понимает обращенную речь);
§ нарушение движений (в одной или нескольких конечностях с одной стороны, с
двух сторон);
§ нарушение болевой и температурной чувствительности (на лице, туловище, в
одной или нескольких конечностях с одной стороны, с двух сторон);
§ наличие координаторных расстройств (испытывает затруднения при ходьбе,
выполнении мелких движений, пользовании предметами, чувствует сильное
головокружение в покое или при движениях и др.);
§ нарушение зрения (двоение, слепота, выпадение полей зрения, появление
фотопсий и др.);
§ нарушения корковых функций (нарушение памяти, оперативного мышления, счета,
письма, пространственной ориентации, схемы тела, утрата бытовых и
профессиональных навыков и др.);

Лабораторные исследования:
• Общий анализ крови: снижение гемоглобина (менее 90г/л);
• Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины;

Инструментальные исследования:
• Офтальмоскопия: признаки отека диска зрительного нерва;
• УЗДГ сосудов головы и шеи: для исключения нарушения кровообращения
ЭКГ: Для определения отклонения в сердечной деятельности
• МРТ /КТ головного мозга: при наличии очаговой̆ неврологической̆ симптоматики,
при головных болях с выраженной общемозговой симптоматикой рвота,
головокружение;
• УЗИ головного мозга у детей до 1 года: при наличии очаговой неврологической
симптоматики
• ЭЭГ видеомониторинг: при наличии регистрации пароксизмального события с
проведением дифференциального диагноза между эпилептическими и
неэпилептическими состояниями, такими как парасомнии, синкопальные состояния,
конверсионные приступы, стереотипии, дистонические атаки и другие.
Диагноз Обследования Критерии исключения

• Рентгенография пазух носа

• МРТ головного мозга с
контрастированием; Интенсивность головной
Головная боль, мигрень, другие
• Дуплексное сканирование боли, время,продолжительнос
головные боли
магистральных сосудов; ть, характер, локализация
Холтеровское
мониторирование ЭКГ , ЭхоКГ;

Коагулология (Определение
активированного частичного
тромбопластинового времени
(АЧТВ) в плазме крови,
определение фибриногена в
плазме, определение
фибринолитической
активности плазмы крови,
проведение реакции адгезии и
агрегации тромбоцитов (ГАТ),
исследование толерантности
плазмы к гепарину,
определение активности
антиплазмина в плазме,
определение времени
кровотечения, определение Интенсивность головной боли,
Головная боль, мигрень, другие
тромбинового времени (ТВ) в время, продолжительность,
головные боли
плазме крови, определение характер, локализация
растворимых комплексов
фибриномономеров (РФМК),
определение фактора VIII в
плазме, определение фактора
XI в плазме); • общий анализ
крови (6 параметров);
• биохимический анализ крови
(определение мочевины,
креатинина, общего белка в
сыворотке, кальций, калий,
натрий, хлор); • ЭЭГ/
видеомониторинг;
• рентгенография черепа в двух
проекциях; исследование
спинномозговой пункции
Дифференциальная диагностика при первичной головной боли
характерные пучковая
головная
№ признаки головной (кластерная) мигрень
боль напряжения
боли головная боль
с двух сторон, часто
односторонняя, в
односторонняя, лобно-затылочная
1 локализация периорбитальной
редко с двух сторон или чисочно-
области
затылочная область

ноющий,
острый, распирающий,
2 характер пульсирующий
непереносимый давящий,
охватывающий
в каком возрасте
3 20 - 50 10 - 40 20 – 40
начало

4 пол м (90%) ж (65 – 70%) м/ж (50%)

ежедневно регулярно ежедневные (годы),
5 частота пароксизмов несколько дней повторяющиеся 1 – 8 связаны с
(недель, месяцев) раз в месяц изменением погоды

приступы от
продолжительность
6 десятки минут часы и сутки нескольких часов до
пароксизма
нескольких суток

7 наличие сезонности + - ±

наличие
8 продромального - ± -
периода
9 тошнота (рвота) редко часто редко

10 светобоязнь редко часто редко

11 слезотечение часто редко редко

12 заложенность носа часто нет нет

13 птоз часто редко нет

14 миоз часто нет нет
напряжение мышц
15 нет редко часто
шеи

16 полиурия нет часто нет

наличие семейного
17 редко часто редко
анамнеза

психомоторное
нарушения часто депрессивное
возбуждение в
18 эмоционально- нехарактерно или тревожное
момент приступа
волевой сферы состояние
боли
Дифференциальная диагностика при вторичной головной боли
№ Причина (диагноз)
Острое нарушение мозгового
кровообращения (ишемический
1 заболеваниями и факторами
инсульт, внутримозговое
кровоизлияние)
Острое нарушение мозгового
кровообращения
2
(субарахноидальное
кровоизлияние)
Внутричерепной объёмный
3
процесс (опухоль, абсцесс)
Продолжение на следующей странице*
Характерные особенности
клинической картины и анамнеза
Головная боль возникает на фоне
внезапно появившейся очаговой
и/или общемозговой,
менингеальной неврологической
симптоматики, как правило, у лиц
старше 50 лет с сопутствующими
риска развития инсульта
(артериальная гипертензия,
фибрилляция предсердий, ИБС,
сахарный диабет, атеросклероз,
избыточная масса тела, курение и
др.).
Характерны внезапное начало,
головная боль по типу «удара» по
голове, максимально выраженная
в момент появления («самая
сильная за всю жизнь»), возможно
появление ощущения горячей
волны, распространяющейся в
голове, очаговая неврологическая
симптоматика может
отсутствовать. Часто имеются
факторы риска развития инсульта
(артериальная гипертензия,
сахарный диабет, васкулит,
избыточная масса тела, курение и
др.) или сведения об аномалиях
развития любой локализации.
Характерна гипертензионная
головная боль в анамнезе: часто
«утренняя» с
типичным пробуждением ночью
из-за боли, прогрессирующая,
глубинная, распирающая,
провоцирующаяся физической
нагрузкой, усиливающаяся в
положении лёжа, , на последних
стадиях заболевания нередко
возникает внезапная
сильная рвота («мозговая рвота»).
 Головная боль, усиливающаяся
после 2–3 поворотов головы в
горизонтальной плоскости,
сопровождается тошнотой
и рвотой, нарушением сознания,
высыпаниями на туловище и
нижних
4 Менингит конечностях (менингококцемия),
менингеальным
синдромокомплексом. Начало
болей следует за инфекционным
процессом, сопровождается
лихорадкой и воспалительными
изменениями в крови и
спинномозговой жидкости.

Боль в области лица, часто

возникает при наклоне вперёд,
сопровождается лихорадкой и
воспалительными изменениями в
крови на фоне
5 Воспаление придаточных пазух
местных симптомов заболевания
(слизисто-гнойные выделения из
носа, болезненность при
пальпации над поражённой
пазухой).

Постоянная и нарастающая,
«разлитая» головная боль с
максимальной выраженностью
в лобной области,
усиливающаяся ночью или в
утренние часы, а также при
чиханье, кашле. Боль может
сопровождаться головокружение
Доброкачественная
6 м, тошнотой, нарушением зрения,
внутричерепная гипертензия
нарушением походки, снижением
контроля за функциями тазовых
органов. Может сочетается с
ожирением,
беременностью, артериальной
гипертензией, сахарным
диабетом, приемом пероральных
контрацептивов.

Продолжение на следующей странице*


Острая гипертензионная
7
энцефалопатия (ПНМК)
Интенсивная головная боль на
фоне высокого АД,
сопровождается
головокружением,
тошнотой, рвотой, ухудшением
зрения, неустойчивым
эмоциональным фоном,
психомоторным возбуждением,
иногда спутанностью
сознания, оглушением или
дезориентацией. При снижении
АД отмечают быстрое
восстановление функций
головного мозга.

Характерна односторонняя
головная боль с локализацией в
височной области у лиц старше
50 лет, длящаяся несколько
дней. При пальпации области
перед наружного слухового
прохода (перед козелком) и на 2
Височный (гигантоклеточный) см кверху отмечают уплотнение
8
артериит и болезненность височной
артерии. Болям нередко
сопутствуют зрительные
нарушения, лихорадка,
артралгии, миалгии,
ревматическая
полимиалгия, снижение массы
тела.

Боль локализуется в области

глазниц, сопровождается
затуманиванием и снижением
остроты зрения (острая потеря
Острая закрытоугольная зрения), концентрическим
9
глаукома сужением полей зрения,
покраснением глаз, фиксацией
глазных яблок в среднем
положении (анталгическая
позиция).

Продолжение на следующей странице*

 Сочетание головной боли с
наличием признаков
повреждения мягких тканей
головы и лица, с очаговой и/или
общемозговой, менингеальной
10 Черепно-мозговая травма неврологической
симптоматикой, а
также анамнестические
сведения о недавно
перенесенной черепно-
мозговой травме.

Наличие инфекционного
анамнеза, лихорадки,
интоксикации, воспалительных
изменений в анализах
крови, симптомов указывающих
на инфекционное поражение
слизистых и кожи, ЖКТ в
Генерализованный
11 сочетании с очаговой и/или
инфекционный процесс
общемозговой, менингеальной
неврологической
симптоматикой являются
основанием для предположения
инфекционного процесса
вовлекшего структуры нервной
системы.

Головные боли, возникающие на

фоне эмоциональных
переживаний, или связанные с
повторением психогенного
12 Невроз
фактора, ярко и подробно
описываемые пациентом, как
«стягивание обручем, шлемом,
шапкой».

Возникновение или усиление

головной боли связано с
приемом лекарственных препар
атов, часто сопровождается
изменением параметров
Боли вызванные действием центральной гемодинамики (АД,
13
лекарственных препаратов пульс), в некоторых случаях
вызвано гиповолемическим,
гиперкоагуляционным эффектом
лекарственных средств
(мочегонные, контрацептивные и
др.)
Лечение:
Немедикаментозное
•охранительный режим (соблюдение режима сна и отдыха, ограничить
переутомление);
•диета: ограничить продукты содержащие амины, глутамат мононатрия, нитриты,
кофеин и аспартат;
•транскраниальная магнитная стимуляция - метод, позволяющий неинвазивно
стимулировать кору головного мозга при помощи коротких магнитных импульсов
•расслабляющий массаж и комплекс упражнений
Медикаментозное
Для лечения головной боли применяют:
• препараты с неспецифическим механизмом действия (нестероидные
противовоспалительные препараты);
• препараты со специфическим механизмом действия (селективные агонисты
рецепторов и неселективные агонисты рецепторов);
• вспомогательные препараты: сосудистые, седативные (при тревожных состояниях
и при головных болях напряжения).

Для мигрени:
1-й этап (терапия легких и средне-тяжелых приступов)
-АСК 900-1000мг
-Ибупрофен (нурофен) 400-800мг (1200мг)
-Напроксен (налгезин) 500-1000мг
-Диклофенак (вольтарен) 50-100мг
-Ацетоминофен (парацетамол) 500-1000мг
Не более 15 таб за месяц
2-й этап (специфическая терапия при отсутствии эффекта при приеме простых
анальгетиков)
-Суматриптан (имигран,амигренин,сумамигрен)-таб 50-100мг, назальный спрей
-Ризотриптан 10мг 1таб
-Элетриптан (релиокс)-таб 20-80мг
-Наратриптан (нарамиг) -таб 2,5-5 мг
-Золмитриптан (зомиг)-таб 2,5-5мг

Не более 8 таблеток за месяц, нельзя принимать во время ауры, только после ее

окончания и присоединения в самом начале головной боли.

Для абузусной головной боли:

-Постепенная или резкая отмена «виновного» препарата, при необходимости
«бридж терапия»
Напроксен 550мг-2 разав день в течении 2-4 недель
Тизанидин начиная с 2мг до 8мг в сочетании с НПВС
Метоклопрамид 10мг
Преднизолон/дексаметазон

Предупреждение пациента о том, что в первые 10-14-28 дней возможен синдром

отмены: сильная головная боль, головокружение, рвота, беспокойство, нарушение
сна.
Подбор препарата в соответствии с типом первичной головной боли.
Реалистичность ожиданий: скорее всего, от головной боли на 100% невозможно
избавится, можно уменьшить частоту и силу приступов, но на это понадобится время
Продолжительным эффектом можно считать урежение боли на 50%

Для кластерной головной боли:

- вдыхание 100% кислорода 12л/мин в течении 15 мин
- суматриптан подкожно 6мг, либо суматриптан спрей назально 20мг
контрлатерально
- золмитриптан таблетки 10мг
- лидокаин интраназально (1мл 4-10% раствора)
- препараты эрготамина 2 мг, максимум 6мг в сутки,перед сном,если приступы
происходят только ночью
Верапамил начиная с дозы 240мг в день в 3 приема, увеличивая дозировку на 80мг
каждые 10-14 дней в среднем необходимо 240-480мг в сутки в некторых случаях до
960мг
– Эффект развивается через 2-3 недели приема.
– Противопоказания: брадикардия, блокады, аритмии
– До начала лечения необходимо провести ЭКГ
Преднизолон перорально в первые 2 недели приема веропамила (начиная с 60-
100мг в сутки 1 раз в день 5 дней последующее снижение дозировки до 10мг
– Если обычно кластерный период короткий менее 2 месяцев,то возможно
использование преднизолона без веропамила
– При непереносимости или неэффективности предыдущих этапов препараты лития
600-1500мг в сутки в 3-4 приема под контролем концентрации лития в
крови,ЭКГ,функции печени, почек, щитовидной железы.
Топирамат (начиная с дозы 25мг в сутки ,увеличивая дозу на 25мг каждую неделю до
100мг в день в 2 приема

Общая схема купирования головной боли напряжения (выбор препарата в

зависимости от клинической ситуации, анамнеза пациента и условий оказания
помощи):
- АСК 500-1000мг
- Ибупрофен (нурофен) 400-1200мг
- Напроксен (налгезин)750-1200мг
- Диклофенак (вольтарен) 50-100мг
- Декскетопрофен (дексалгин) 50мг
- Ацетоминофен (парацетамол) 500-1000мг
Использованная литература:
1) Клинические рекомендации МЗ РФ «Головная боль напряжения» от 2021 г.
2) Клинический протокол диагностики и лечения «Головные боли, педиатрия» МЗ РК
от 2019 г.
3) ATLAS of Headache disorders and resources in the world 2011. A collaborative project
of World Health Organization and Lifting The Burden. — 35 p.
4) Jayantee Kalita, Sanghamitra Laskar/ Efficacy of single versus three sessions of high
rate repetitive transcranial magnetic stimulation in chronic migraine and tensiontype
headache. J/ Neurology DOI 10.1007/s00415-016-8257-2/ 2016
5) Barrett, Jeffrey W.; Joshua Broder; DeAngelis, Michael; Peter Deblieux; Gus M. Garmel;
Richard Harrigan; David Karras; Anita L'Italien; David Manthey Emergency medicine:
avoiding the pitfalls and improving the outcomes. — Malden, Mass: Blackwell Pub./BMJ
Books, 2007. — ISBN 1-4051-4166-2
6) Лекционный материал клиники Yesmed.kz