Экссудативный плеврит

Содержание
1. Сокращения
2. Экссудативный плеврит
3. Классификация
4. Этиология
5. Клиника
6. Диагностика
7. Лечение
8. Выводы
Сокращения
1. ЭВ - экссудат воспалительный
2. РА - ревматоидный артрит
3. СКВ - системная красная волчанка
4. ССД - системная склеродермия
5. ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии.
Экссудативный плеврит
Плеврит - инфекционное или асептическое, чаще всего вторичное воспаление
плевральных листков с фибринозными наложениями и/или скоплением в
плевральной полости жидкого экссудата (выпота).
Скопление экссудата в плевральной полости наблюдается примерно у 10%
терапевтических больных. Плеврит следует дифференцировать от гидроторакса.
Неинфекционный плеврит развивается в качестве синдрома при
злокачественных опухолях (мезотелиома плевры, метастазы рака в плевру,
лимфома), системных заболеваниях соединительной ткани (в первую очередь -
при СКВ и РА),ТЭЛА, постинфарктном синдроме Дресслера, хронической
почечной недостаточности, панкреатите («ферментогенный» плеврит). Так
называемый криптогенный (неизвестного генеза) плеврит составляет до 20%
случаев.
Экссудативный плеврит - это воспалительное заболевание плевры,
характеризующееся образованием экссудата в плевральной полости.
Классификация
Классификация плевритов
По этиологии:
 - инфекционные (пневмококковые, стафилококковые,
стрептококковые, туберкулезные, риккетсиозные, грибковые и т. д.);

 - неинфекционные (с указанием основного заболевания, например,

аллергические, опухолевые, уремические, посттравматические, при инфаркте
миокарда, при заболеваниях соединительной ткани: СКВ, ревматизм)

По течению:
 - острый;
 - подострый;
 - хронический.
С клин. позиции:
● Сухой
● Экссудативный
● Гнойный

По зоне поражения:
● Диффузный
● Осумкованный: верхушечный,
пристеночный,
костодиафрагмальный,
парамедиастинальный, междолевой
По характеру экссудата :

• Серозный -мало клеток и белка

• Фибринозный - фибрин
• Гнойный - большое количество
бактерий и клеток воспаления
• Геморрагический – с кровью

• Серозно-фибринозный, - гнойный

• Хилезный – мутная молочная

жидкость с жировыми каплями
(лимфа + серзная полость)

• Холестериновый

• Эозинофильный
Этиология
Причиной инфекционного плеврита могут быть нижеперечисленные
возбудители:
- неспецифическая микрофлора в рамках пневмонии (Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Haemophilus
influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Rickettsia и
др.);
- палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis);
- простейшие (Entamoeba hystolytica);
- грибки (Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis и др.);
- паразиты (Echinococcus granulosus).
Причины плеврального выпота.

Виды выпота :

1. Транссудаты - застойные выпоты, диспротеинемические

2. Экссудаты воспалительные инфекционные
3. Экссудаты воспалительные неинфекционные
4. Бластоматозный
5. Гемоторакс
6. Хилоторакс
Виды выпота Основные причины Менее частые причины
Нефротический синдром. Цирроз
Транссудаты (застойные выпоты,
Сердечная недостаточность печени. Перитонеальный диализ.
диспротеине-мические выпоты)
Микседема

Поддиафрагмальный абсцесс.

Вирусная инфекция.

Грибковые поражения (плевриты при

Экссудаты воспалительные
Парапневмониче-ский выпот Туберкулез кандидамикозе, актиномикозе, аспер-
плевриты (инфекционные)
гиллезе, бластомикозе).

Паразитарные заболевания (амебиаз,

эхинококкоз)

ТЭЛА, диффузные заболевания

соединительной ткани (ревматизм, РА,
СКВ, ССД и др.). Панкреатит.
Экссудаты воспалительные -
ТЭЛА, аллергические Аллергические (лекарственная
плевриты (неинфекционные)
аллергия, экзогенный аллергический
альве-олит и др.).

Асбестоз. Синдром Дресслера

Виды выпота Основные причины
Опухоли средостения (саркома,
лим-фосаркома), брон-хогенный
Бластоматозный экссудат рак, рак молочной железы,
желудка, лимфома, лейкоз,
лимфогранулематоз
Гемоторакс Травма
Хилоторакс Лимфома, карцинома, травма
Менее частые причины
Мезотелиома.
Синдром Мейгса (фиброма
яичников с асцитом,
гидротораксом -
преимущественно
правосторонним)
Спонтанный пневмоторакс,
гемоторакс (нарушения
гемостаза), геморрагические
диатезы, лучевая терапия, ожоги
и др.
Лимфангиолеомиоматоз
Клиника
● В начале заболевания отмечается боль в боку при дыхании, часто
возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы,
ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной
клетки, шум трения плевры.

● По мере накопления выпота боль в боку исчезает, появляется ощущение

тяжести, нарастающая одышка, умеренный цианоз, некоторое
выбухание пораженной стороны, сглаживание межреберных
промежутков (у худощавых).

● Большой выпот вызывает смещение средостения в здоровую сторону и

нарушение функции внешнего дыхания: нарастает одышка, тахикардия.
Для экссудативных плевритов, особенно инфекционной этиологии
характерна фебриальная температура тела, выраженные симптомы
интоксикации.
Клиническая картина экссудативного плеврита определяется спецификой
причинного заболевания.
Классические манифестные его проявления - одышка, чувство тяжести в
груди, боль тупая в зоне поражения, кашель и вынужденное
положение лежа на больном боку.

При осмотре :
● Отставание больной половины грудной клетки в дыхании, голосовое
дрожание и бронхофония ослаблены, дыхание не проводится или
значительно ослаблено.
● В случаях массивной экссудации - увеличение объема пораженной
половины с расширением межреберных промежутков и набуханием
шейных вен.
● Над жидкостью определяется притупление перкуторного звука,
верхняя граница которого образует косо-восходящую линию Дамуазо с
вершиной по задней подмышечной линии. При левостороннем плеврите
исчезает полулунное пространство Траубе.

● При аускультации над жидкостью выявляется ослабленное

везикулярное дыхание, а выше нее, над компрессионным ателектазом -
патологическое бронхиальное. Нередко вдоль верхней границы
экссудата выслушивается шум трения плевры.
Это важно знать!

Массивный (более 2 л) плевральный выпот сопровождается смещением

средостения на здоровую сторону с выраженной одышкой, диффузным
цианозом, тахикардией и артериальной гипотензией .

Симптоматология выпота в плевральную полость в зависимости от его

величины представлена далее в виде таблицы.
 Малый плевральный выпот(до Плевральный выпот средней
Признаки Массивный выпот
400 мл) величины (более 500 мл)

Жалобы

Возникают при глубоком вдохе,

Ослабевают (сохраняются при
• боли кашле (более характерны для сухого Чувство распи-рания
карциноматозном плеврите)
фибринозного плеврита)

• одышка Нет Умеренно выражена (при ФН) Имеется

• кашель Не всегда Сухой, рефлекторный Сухой, рефлекторный

Объектинвые данные
Визуально:

• асимметрия грудной клетки Нет Не всегда Имеется

• ограничение дыхательных
Не изменено Умеренно Выражено
экскурсий

Перкуторные данные:

• притупление перкуторного звука Нет Имеется на ограниченном участке Имеется

Пальпаторные данные:

• ослабление или отсутствие

Незначительное ослабление Имеется ослабление Отсутствие
голосового дрожания
 Плевральный выпот
Малый плевральный выпот
Признаки средней величины (более Массивный выпот
(до 400 мл)
500 мл)

Аускультативные данные:

Значительно ослаблено или

• ослабление дыхания Нет Может быть ослаблено
отсутствует

Значительно ослаблено или

• ослабление бронхофонии Нет Может быть ослаблено
отсутствует

Рентгенологическое исследование:

Диффузное понижение Интенсивное, гомогенное в Обширное гомогенное

прозрачности в области нижне-наружном отделе затемнение с менее крутой
• выраженность затемнения
реберно-диафраг-мального легочного поля с косой верхней границей, спадение
синуса верхней границей нижней доли

• смещение средостения в
Нет Нет Имеется
здоровую сторону

• развитие
компрессионного Нет Нет Имеется
ателектаза
Диагностика
Лабораторная и инструментальная диагностика:

 ОАК: на фоне пневмонии отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы

влево, увеличение СОЭ; на фоне туберкулеза — лимфопения,
эозинопения, моноцитоз.
 БАК : диспротеинемия, повышение СРБ, АЛТ, АСТ, фибрина,билирубина
 Рентгенологически выявляется гомогенная тень с косой верхней
границей (линия Демуазо – параболическая кривая)
 УЗИ плевральной полости позволяет выявлять уже очень небольшое
количество жидкости (10-20 мл).
 Бронхоскопия может выявить туберкулезный и опухолевый процессы,
как причину плеврита.
 Анализ мокроты и плеврального выпота
Плевральная пункция.

Она имеет большое диагностическое и лечебное значение при

экссудативном плеврите и проводится, после премедикации, по задне-
подмышечной линии в VIII межреберье. Диагноз подтверждается и
уточняется исследованием плеврального экссудата.

Микроскопия осадка помогает установлению природы плеврита:

1. при туберкулезном плеврите — преобладают лимфоциты;
2. при ревматическом - преобладают нейтрофилы;
3. при раке — обнаруживаются атипичные клетки.
● Лечебная цель: эвакуируем жидкость, легкое расправляется, одышка
уменьшается. Никогда не эвакуируем всю жидкость сразу – воизбежание
ОССН.

Течение и исход зависят от этиологии плеврита.

● При инфекционных плевритах экссудат может рассасываться в течении 2-4
недель.
● Развитие в плевральной полости спаечного процесса с образованием
массивных наложение и шварт, вплоть до заращения плевральных полостей.
● Развитие гнойного плеврита.
Тотальный левосторонний экссудативный
плеврит. Рентгенограммы в прямой (а) и
боковой (б) проекциях: тотальное
интенсивное гомогенное затемнение левой
половины грудной полости, средостение
смещено в здоровую сторону
Правосторонний экссудативный плеврит
(разные клинические наблюдения).
Рентгенограммы в прямой проекции при
разном количестве жидкости в плевральной
полости: вдоль реберной плевры
определяется интенсивное однородное
затемнение с косой верхней границей
Лечение
Комплексное

Включает активное воздействие на основное заболевание и ранее энергичное

лечение плеврита

 Антибактериальная терапия при инфекционных плевритах, химиотерапия при

опухолевых плевритах, или лечение противотуберкулезными средствами.

 Санация плевральной полости путем извлечения экссудата, а при

необходимости промывание антисептиками.

 Противовоспалительные средства и десенсибилизирующие средства (препараты

сиаловой кислоты, вольтарен, индометацин, 10% р-р хлорида кальция.)
 При плевритах ревматической этиологии назначается преднизолон в суточной
дозе 15-20 мг.
 Мобилизация защитных реакций организма:
- в остром периоде — постельный режим;
- витаминизированная диета с достаточным количеством белка;
- ограничение жидкости и соли;
- парентеральное введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы В;
- в период стихания — физиотерапия, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика.

 В период выздоровления, лечебная дыхательная гимнастика, направленная на

восстановление нормальной подвижности легких и профилактику образования спаек
и плевральных наложений в плевральной полости.

 Диспансеризация — после излечения больные находятся на диспансерном учете в

течении 2-3 лет. Исключаются профессиональные вредности, рекомендуется
высококалорийное витаминизированное питание.
Выводы
 Экссудативный плеврит - это воспалительное заболевание плевры, при
котором в плевральной полости накапливается экссудат - жидкость,
содержащая белки, клетки и другие вещества.

 Этиология экссудативного плеврита может быть разнообразной, включая

инфекции, опухоли, аутоиммунные заболевания, сердечную
недостаточность, травмы и другие факторы.

 Классификация экссудативного плеврита может быть основана на

характере экссудата, на его происхождении, локализации поражения

 Жалобы пациента с экссудативным плевритом могут включать боль в

груди, кашель, одышку, слабость и другие симптомы, связанные с
основным заболеванием.
 Клиническая картина экссудативного плеврита может включать признаки воспаления (повышение
температуры, покраснение, отечность), изменения в легочной и сердечной функции (ухудшение дыхания,
снижение объема легких), а также специфические признаки, связанные с основным заболеванием.

 Диагностика экссудативного плеврита включает клинический осмотр, анамнез, анализ плевральной

жидкости, рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию и другие методы.

 Немедикаментозное лечение экссудативного плеврита может включать дренирование, физиотерапию и

другие методы.

 Медикаментозное лечение экссудативного плеврита может включать применение противовоспалительных

препаратов, антибиотиков (при инфекционном плеврите), иммунодепрессантов (при аутоиммунных
заболеваниях) и других лекарственных средств, направленных на устранение основного заболевания и
снижение воспаления.