Ибрахим Хамза

Группа 8601
Инфекционные болезни
Тема 4

Задача 1

Больной 34 года, поступил в инфекционное отделение на 5-й день болезни с

жалобами на выраженную общую слабость, умеренную головную боль и боль в
горле при глотании, затрудненное носовое дыхание, повышение температуры тела -
38,0 - 38,6 С, неприятные ощущения в области сердца, ломота в мышцах и суставах.
Объективно: кожные покровы - бледные, цианоз губ и носогубного треугольника.
Слизистая ротоглотки - незначительно гиперемирована, цианотическая,
выраженный ее отек. На миндалинах имеются фибринозные наслоения,
распространяются на заднюю стенку глотки и язычок. При риноскопии - на фоне
незначительного отека и цианоза слизистой обнаружено серые пленки.
Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (0,5-1см) и определяется отек
подчелюстной и шейной клетчатки. Тахикардия, тоны сердца глухие. АД 90 \
60мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. 1. Предварительный диагноз 2.
Дифференциальный диагноз 3. План обследования 4. Лечение

1.Диагноз: Комбинированная пленчатая дифтерия: распространенная пленчатая

дифтерия ротоглотки (миндалины, задняя стенка глотки, язычка); локализованная
пленчатая дифтерия переднего отдела носа. ГН и ст. Состояние тяжелое.
Осложнение: Острый инфекционно-токсический ранний дифтерийный миокардит.
Сердечная недостаточность 1 ст.
2. Дифференциальный диагноз
• Инфекционный мононуклеоз
• Наслоение на миндалинах (возможно распространение за пределы миндалин)
ложно пленчатые «сыровидные» беловато-желтого/белого цвета, с возможными
примесями фибрина, в отличие от обнаруженных у данного пациента
(фибринозные наслоения серого цвета на миндалинах, носовой полости)
• Наслоения отмечаются на фоне умеренно-перемированной слизистой ротоглотки,
в отличие от клинических наблюдений у данного пациента (слизистая ротоглотки
- незначительно гиперемированная, цианотическая)
• Состояние лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе
характеризуется значительно увеличенными не только тонзиллярными
лимфоузлами, но и передне- и заднешейными (пакеты лимфоузлов), над
лимфатическими узлами отмечается небольшая пастозность подкожной клетчатки
(в отличие от клинических , 5-1см), определяется отек подчелюстной и шейной
клетчатки).
• Кандидоз ротоглотки и носа
• При кандидозе на поверхности миндалин, язычка, задней стенке ротоглотки будут
наблюдаться псевдомембранозные наслоения белого цвета, которые легко
соскребаются, обнажая красные воспаленные или кровоточащие участки, в отличие
от наслоений, наблюдаемых у данного пациента (фибринозные наслоения).
• При кандидозе ротоглотки, кроме наслоений, отмечаются трещины в углах рта,
ощущение ваты во рту, потеря вкуса, в отличие от клинической картины, которая
наблюдается у нашего больного
• Температура тела при кандидозе обычно субфебрильная, или даже в пределах
нормы, в отличие от таковой у нашего пациента (38,0 - 38,6°С)
• У данного пациента пальпируются подчелюстные лимфоузлы, определяется отек
подчелюстной и шейной клетчатки, что не является характерным для
кандидозуротоглотки и носа.
• Острый стрептококковый тонзиллофарингит
• Наслоение на миндалинах (не выходят за пределы миндалин) гнойного характера
белого/желтого/желтовато-зеленого цвета, в отличие от обнаруженных у данного
пациента (фибринозные наслоения серого цвета на миндалинах, задней стенке
глотки, язычке и СО носовой полости)
• Наслоения отмечаются на фоне яркой гиперемии слизистой ротоглотки, в отличие
от клинических наблюдений у данного пациента (слизистая ротоглотки –
незначительно гиперемированная, цианотическая)
• Для острого стрептококкового тонзилофарингита характерно наличие
петехиальной сыпи на твердом небе и патогномонический признак
«стрептококковый» язык, не отмечаемый у данного пациента.

3. План обследования
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ крови (глюкоза, АлАТ, АсАт, МВ-КФК, мочевина, креатинин, ЛДГ1,
ЛДГ2, К, Na, СИ, Са, КОС, СРБ, тропонины 1,T, BNP, NT-proBNP, АЛО, РФ) .
• RW венозной крови (методом РОК на выявление IgG к бледной трепонеме);
• Анализ венозной крови на HbsAg методом ИФА;
• Экспресс-тест на HIV1/2 (иммунохроматографическим методом) с предварительного согласия
пациента.
• Микроскопическое исследование кала на яйца гельминтов и простейшие;
• Коагулограмма.
• Пульсоксиметрия.
• 12-ти канальная ЭКГ.
• Трансторакальная Эхо-КГ.
• Консультация отоларинголога и кардиолога.
• Рентгенография ОГК в прямой проекции (если не было проведено в течение последних 6
• мес).
• Контроль: АД, ЧСС, температуры тела, 4Д, диуреза.
• Бактериоскопия мазков из ротоглотки и носа для выявления бактерий, морфологически
сходных с коринебактериями дифтерии.
• Бактериологическое исследование мазков из ротоглотки и носа для выделения культуры
коринебактерий дифтерии и анализ их токсигенности (мазок берется на грани здоровой ткани
и пленочных наслоений);
• Исследование выделенных бактерий для определения наличия фрагментов ох-гена
методом ПЦР;
• Серологическое исследование крови методом РПГА с дифтерийным диагностикумом в
парных сыворотках (1й забор = до введения ПДС!)

4. Лечение
• Госпитализация в инфекционное отделение
• Строгий постельный режим;
• Диета Nº10 (еда полужидкой и жидкой консистенции)
• Обильное теплое питье до 1500 мл/сут;
• Кислородная терапия: ингаляция увлажненного кислорода через канюли начиная с 5 л/мин с
регуляцией скорости потока до достижения Sp02 ≥ 94% под контролем сатурации;
• Катетеризация периферической вены;
• Катетеризация мочевого пузыря
• Проба на чувствительность к гетерологическому белку (против дифтерийной сыворотки):
0,1 мл разведенной 1:100 ПДС внутрикожно, далее через 20 мин провести оценку пробы, при
отрицательной пробе – 0,1 мл цельной ПДС подкожно, оценка
пробы через 20 мин;
• Противодифтерийная сыворотка (ОБЯЗАТЕЛЬНО ПОСЛЕ ПРОБЫ) - 120000 ЕД на 200
мл
• 0,9% NaCI - 1 раз в сутки внутривенно капельно (10 капель в мин)
• Цефтриаксон 1 г 2 раза в сутки внутривенно струйно, предварительно
растворив в
• 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия (после пробы на чувствительность);
• Преднизолон 30 мг 2 раза в сутки внутривенно медленно;
• Инфузионная терапия под контролем ЦВД
• Реосорбилакт 200 мл 1 раз в сутки внутривенно капельно;
• Раствор Рингера 400 мл 1 раз в сутки внутривенно капельно;
• Фуросемид 1% 2 мл внутривенно, 1 раз в сутки;
• Парацетамол – 1000 мг перорально (или 100 мл внутривенно капельно) – при повышении
температуры тела > 38,5 °С;
• Аскорбиновая кислота 5% 10 мл 1 раз в сутки внутривенно струйно;
• Лоратадин 0,01 г – по 1 таблетке 1 раз в сутки перорально
• Энтерол 0,25 г по 1 таблетке 2 раза в сутки перорально
• 3% раствор соды – полоскать ротоглотку 3 раза в сутки

Задача 2

Пациент М. 30р. обратился к офтальмологу с жалобами на субфебрильную

температуру, общую слабость, боль в горле, ощущение «песка» в глазах, головная
боль, периодически тошноту. Болезнь началась подостро с явлений ринофарингита,
умеренного токсикоза, было двукратное ослабление стула, с 3 дня - ощущение
«песка» в глазах. Объективно: Т тела 37,8 С, кожа бледная, пальпируются
увеличенные шейные, подмышечные лимфатические узлы до 1 см в диаметре,
мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями, в ротоглотке гиперемия,
миндалины гипертрофированы и гиперемированы. Инъекция конъюнктивы, отек
век. Слабопозитивые менингеальные знаки. Дыхание жесткое, тоны сердца
приглушены, АД 130/80 мм ЧСС - 96 / мин. Живот мягкий, чувствительный при
пальпации в правом подреберье. Печень пальпируется у реберной дуги.
Физиологические испражнения в норме. 1. Диагноз 2. Дифференциальный диагноз
3. План обследования 4. План лечения

1. Предварительный диагноз
Основное заболевание: Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная
лихорадка.
Общее состояние тяжелой степени.
Осложнения: Аденовирусный острый миокардит, СН О. Менингит.
Дифференциальный диагноз
2. Дифференциальный диагноз
> Грипп:
• Для гриппа характерно острое начало с тяжелым интоксикационным синдромом,
в отличие от нашего пациента (развитие болезни можно
охарактеризовать как постепенный)
• Для гриппа не характерна лимфаденопатия, в отличие от нашего пациента
(пальпируются увеличенные шейные, паховые лимфатические узлы до 1 см в
диаметре, мягкие, не спаянные между собой и окружающими тканями)
• Для гриппа характерен выраженный интоксикационный синдром, в отличие от
нашего пациента (умеренно выраженные симптомы интоксикации)
• Поражение глаз при гриппе ограничивается инъекцией сосудов склеры; не
характерно появление отека век и инъекции конъюнктивы, как у нашего пациента.
• Риновирусная инфекция: 98
• Для риновирусной инфекции характерен слабовыраженный интоксикационный
синдром, в отличие от нашего пациента (умеренно выраженные симптомы
интоксикации)
• Для риновирусной инфекции характерна выраженная ринорея, в отличие от
нашего пациента (явления аринофарингита)
• Для риновирусной инфекции не характерен выраженный отек и гиперемия
верхних дыхательных путей, в отличие от нашего пациента
• При риновирусной инфекции поражение глаз ограничивается слезотечением,
инъекцией сосудов склеры, однако не характерно появление отека век и инъекции
конъюнктивы, как у нашего пациента.
• Коронавирусная болезнь COVID-19:
• Характерные специфические поражения нервной системы (поражение нервных
структур вкусового и обонятельного трактов; потеря обоняния и вкуса), что
свидетельствует о поражении нервных структур вкусового и обонятельного трактов,
в отличие от данного пациента.
(специфических поражений нервной системы не наблюдается, слабо выражены
менингеальные знаки)
• Поражение глаз при коронавирусной болезни ограничивается инъекцией сосудов
склеры; не характерно появление отека век и инъекции конъюнктивы, как у нашего
пациента .

• Для коронавирусной болезни не характерна лимфаденопатия, в отличие от нашего пациента

(пальпируются увеличенные шейные, паховые лимфатические узлы до 1 см в диаметре,
мягкие, не спаянные между собой и окружающими тканями).
• Проводим с парагриппом
У больного отсутствует сухой грубый «лающий» кашель, который
характерен для парагриппа,
При парагриппе гиперемия ротоглотки слабо выражена, у больного имеются симптомы острого
конъюнктивита и увеличение лимфатических узлов, что не характерно для парагриппа.
• Проводим с инфекционным мононуклеозом
При инфекционном мононуклеозе отсутствуют выраженные катаральные
явления,
При
инфекционном мононуклеозе наблюдается резкое
затруднение носового дыхания в связи с поражением носоглоточной миндалины,
При инфекционном мононуклеозе обычно прослеживается гепатоспленомегалия.
• Проводим с менингококковым менингитом
У больного отмечается головная боль, с отсутствием признаков нарастания интенсивности
боли, тогда как при менингококковом менингите боли стас высокоинтенсивным, разлитым,
длительным,
распирающего характера,
У больного отсутствует менингельная симптоматика: отсутствует рвота, не приносящая
облегчения, светобоязнь, страх громких звуков,
Отсутствие клонико-тонических судорог,
Наличие гепатоспленомегалии
не характерно для
менингококкового менингита.
3. План обследования
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ крови (глюкоза, АлАТ, Асат, Мв-КФК, мочевина, креатинин, ЛДГ1,
ЛДГ2, К, Na, СИ, Са, КОС, СРБ, тропонины И,Т).
• RW венозной крови (методом РЗК для выявления I8G к бледной трепонеме);
• Анализ венозной крови на HbsAg методом ИФА;
• коагулограмма;
• Микроскопическое исследование кала на яйца гельминтов и простейшие;
• Пульсоксиметрия.
• 12-ти канальная ЭКГ.
• Трансторакальная Эхо-КГ.
• Рентгенография ОГК в прямой проекции (если не было проведено в течение последних 6
MiC).
• Контроль: АД, ЧСС, температуры тела, ЧД, диуреза.
• Консультация невролога, офтальмолога, кардиолога.
• Подготовка инструментария и пациента к проведению люмбальной пункции.
• Проведение люмбальной пункции ( после консультации невролога, офтальмолога) с забором
ликвора в 4 пробирки с последующим исследованием:
(1 пробирка) - общеклиническое исследование ликвора
(2 пробирка) – биохимическое исследование ликвора
(3 пробирка, стерильная)- ПЦР ликвора на обнаружение ДНК
аденовируса;
(4 пробирка)- анализ ликвора на МБТ
• Анализ смывов с носоглотки, конъюнктивы для выявления ДНК аденовируса методом
ПЦР;
4. План лечения
• Режим кроватный
• Диета: щадяще обработанная мягкая пища, мелко 5-6 раз в сутки;
• Теплое питье мелко ( компот, компот, морс, чай, негазированная минеральная вода) до 1500
мл в сутки;
• Катетеризация периферической вены;
• Раствор Рингера 400 мл в/в капельно 1 раз в день;
• Раствор глюкозы 5% 200 мл в/в капельно 1 раз в день;
• Фуросемид 1,0 мл 2 раза в сутки в/в болюсно, разведя в 20 мл 0,9% р-на NaCI;
• Гигиеническая обработка глаз 3 раза в день;
• Хьюмер спрей назальный (изотонический) 150 мл – промывать оба носовых хода 2
раза в день;
• Раствор октенисепта спрей 50 мл - обрабатывать ротоглотку 3 раза в сутки;
• Оксиметазолин 0,05% по 1 впрыску в каждый носовой ход 2 раза в сутки;
• Натрия дезоксирибонуклеат 0,2% по 1 капле в каждый конъюнктивальный мешок с
раза в день;
• Дезоксирибонуклеат натрия 0,05% по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в сутки;
• Окомистин капли глазные 0,01% в конъюнктивальный мешок обоих глаз по 2 капли 4
раза в день;
• Аскорбиновая кислота 500 мг, 2 раза в день перорально;