Анатомия

физиология и
методы исследования
глотки
Анатомо-физиологические
свойства глотки и
лимфаденоидного кольца
Скелетопия глотки
 Отделы (этажи) глотки

Носоглотка
Ротоглотка
Гортаноглотка
Структура глотки
1 – полость носа
2 – твердое нёбо
3 – мягкое нёбо
4 – носоглотка
5 – ротоглотка
6 – гортаноглотка
7 – пищевод
8 – гортань
9 - tтрахея
Мышцы глотки
Кровоснабжение глотки
Лимфо- структура организма
 Лимфатический барьер, встречаемый на пути
кровообращения – селезенка и костный мозг
 Лимфатические узлы, расположенные на
лимфатическом пути – лимфо интерстициальный
барьер
 Лимфоэпителиальный барьер – миндалины,
солитарные фолликулы кишечника и скопления
Пейера
Лимфатическая система глотки
 Лифо-эпителиальное кольцо
Пирогова-Вальдейера
 Парные нёбные миндалины

 Носоглоточная миндалина

 Язычная миндалина

 Парные тубарные миндалины

 Лимфоидные клетки грушевидных

синусов, задней и боковой стенок глотки

 Нёбные миндалины

1. Язычок
2. Мягкое нёбо
3. Задняя дужка
4. Нёбная миндалина
5. Передняя дужка
6. Задняя стенка глотки
Туртюаля синус

-Это глубокая
разветвлённая лакуна в
добавочной внутринёбной
миндалине

К. Th. Tourtual (1802—1865) немецкий анатом

 Гистология нёбной миндалины

1. Лакуна
2. Фолликулы
3. Соединительная ткань
(Псевдо капсула)
4. Трабекул
Кровоснабжение нёбной миндалины

1. a. palatina descendens
2. a. maxillaris
3. a. carotis externa
4. a. carotis communis
5. a. linqualis
6. a. palatina ascendens
 Функции миндалин
 Кровеобразовательная - limfopoez
 Защитная – формирование местного и общего иммунитета
(создание антител)
 Элиминация – выведение дополнительных лимфоцитов
 Ферментативная – амилаза, липаза, фосфотозонин в миндалинах
 Связь с эндокринными железами
 Физиология глотки
 Глотательная функция
 Дыхательная функция
 Защитная функция
 Резонаторная функция
 Речевая функция
Лимфоэпителиальный барьер нёбных миндалин

1-й барьер – слизистая миндалины – нарушение приводит к ангинам

2-й барьер – гистогематический – стенки сосудов миндалин – нарушение стенок

сосудов приводит метатонзиллярым заболеваниям

3-й барьер – капсула миндалины – нарушение приводит к паратонзиллиту

4-й барьер – регионарные шейные лимфоузлы – увеличиваются при инфекции

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛОТКИ

- Наружный осмотр
- Пальпация
- Фарингоскопия
- Эндоскопия
- Функциональные методы исследования
ПАЛЬПАЦИЯ ГЛОТКИ
ФАРИНГОСКОПИЯ
ЭНДОСКОПИЯ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
МРТ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ
 Заболевания глотки
Острые Хронические

Острый тонзиллит (ангина) Хронический тонзиллит

Аденоидит Аденоидные вегетации
Острый фарингит Хронический фарингит
Лимфаденоидное кольцо
Пирогова - Вальдейера
 Ангина или
острый тонзиллит
– от греческого слова - angio (душить)
- Инфекционное заболевание нёбных миндалин;
- Возбудитель – В гемолитический стрептококк группы А;
- Госпитализация в ЛОР-стационар запрещена !
« Angio »
 Ангины: Этиология

Основной возбудитель -
β-гемолитический
стрептококк группы А
(БСГА)
Основные жалобы:
1. Боль в горле;
2. Усиливается при глотании;
3. Затруднение глотания;
4. Запах изо рта;
5. Высокая температура;
6. Общее недомогание
7. Боли в суставах (сердце, почках);
8. Ухудшение сна.
 КЛАССИФИКАЦИЯ АНГИН
По анатомическому признаку

 Ангина небных миндалин (в подавляющем большинстве случаев)

 Ангина язычной
миндалины
 Ангина глоточной миндалины (ретроназальная ангина, острый
аденоидит)

Ангина боковых валиков глотки

 КЛАССИФИКАЦИЯ АНГИН
По происхождению

 Эпизодическая ангина (аутоинфекция в результате

снижения сопротивляемости организма)

 Эпидемическая ангина (заражение от больного человека,

воздушно-капельным или алиментарным путем)

 Ангина как обострение хронического тонзиллита

Классификация ангин
1. Катаральная
2. Фолликулярная
3. Лакунарная
4. Фибринозная
5. Герпетическая
6. Флегмонозная (абсцедирующая)
7. Язвенно-некротическая
8. Смешанные формы
 Специфические
формы ангин
 Скарлатина  Язвенно-пленчатая
 Дифтерия (Симановского-Венсана)
 Туляремия  Агранулоцитоз, острый лейкоз
 Инфекционный  Фузоспирохетоз
мононуклеоз  Кандидамикоз
 Сифилис
 Туберкулез
 Герпангина
 Клиника ангины
(острого стрептококкового тонзилло-фарингита)

Типичные симптомы:
 внезапная гипертермия без озноба,
 резкая боль в горле,
 дисфагия,
 головная боль,
 гиперемия слизистой глотки,
 отек миндалин, экссудат в лакунах, налеты,
 регионарный лимфаденит.
Bartlett J.D., 2000
Боль в горле, усиливающаяся при глотании
Классификация ангин
1. Катаральная.
2. Фолликулярная.
3. Лакунарная.
4. Фибринозная.
5. Герпетичская.
6. Флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс).
7. Язвенно-некротическая (гангренозная или Симановского-Плаута-Венсана).
8. Грибковая (фарингомикоз)
9. Герпетическая.
10. Ангина носоглоточной миндалины (аденоидит).
11. Ангина боковых валиков и тубарных миндалин.
12. Ангина язычной миндалины.
13. Смешаные формы.
Катаральная ангина
Фолликулярная ангина
Лакунарная ангина
 Ангина
Симановского-Венсана-Плаута
Дифтерия
Ангины у детей
 Диагностика ангин
 Анамнез
 Фарингоскопия
 Мазок из зева
 Общий анализ крови
При хроническом течении:
 Ревмотесты ( ASO, RF, циаловые кислоты, белок)
 ЭКГ (зубцы S-T, Q)
 Лечение ангин
 Изоляция пациента !
 Госпитализация в инфекционное отделение !

 Консервативное лечение:
1. Местное (спреи, полоскания, рассасывающие табл.)
2. Общее (антибиотики, ферменты, десенсибилизир. пр.)
Препараты для местного лечения
 Осложнения ангин
 Местные  Общие
 Паратонзиллярный  тонзиллогенный
(супра- или сепсис
ретро-  тонзилло-
тонзиллярный кардиальный
абсцесс синдром
 эндо-, мио-,
 заглоточный перикардит
абсцесс  ревматизм
 парафарингит,  артриты
флегмона шеи  псориаз
 гломерулонефрит
Осложнения ангин
 Паратонзиллярный абсцесс
 Заглоточный абсцесс
 Флегмона шеи
 Медиастинит
 Паратонзиллярный абсцесс
Воспаление паратонзиллярной клетчатки между капсулой
миндалины и мышцами, сжимающими глотку

СТАДИИ
Отечная
Паратонзиллит
Инфильтративная

Абсцедирования Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс
Паратонзиллярный абсцесс
КЛИНИКА
 Развивается на 3-5 день после начала ангины

 Как правило, односторонний процесс

 Сильная боль в горле с одной стороны
 Боль усиливается при глотании
 Тризм жевательных мышц
Вынужденное положение (особенно при глотании)
Паратонзиллярный абсцесс
ТИПИЧНЫЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ

 Передне-верхний ( более 70%)

 Задний (16%)

 Нижний (7%)

 Боковой (4%)
Локализация абсцесса
Лечение паратонзиллярного абсцесса
 На стадии инфильтрации (паратонзиллита) -
госпитализация, динамическое наблюдение,
системная антибиотикотерапия. При подозрении на
созревание абсцесса- диагностическая пункция
 При формировании абсцесса - 2 варианта
лечебной тактики:

Вскрытие Абсцесстонзиллэктомия
паратонзиллярного (одномоментное вскрытие
абсцесса. В холодном абсцесса и удаление
периоде (через месяц)- миндалин)
тонзиллэктомия
Пробная пункция абсцесса
Вскрытие паратонзиллярного абсцесса
Заглоточный абсцесс
Вскрытие заглоточного абсцесса
Классификация хронического тонзиллита

1. Компенсированная форма;
2. Декомпенсированная форма.

1. Простая форма;
2. Токсико-аллергическая форма:
1-ой степени
2-ой степени
Классификация хронических тонзиллитов
по Н.А. Преображенскому – В.Т. Пальчуну (1974)- А.И. Крюкову

Простая форма Токсико-аллергическая

Местные признаки и I степень

ангины в анамнезе у 96% (сопутствующие заболевания)
больных
II степень
(сопутствующие и
Сопутствующие сопряжённые заболевания)
заболевания
Классификация
хронических тонзиллитов
по Д. И. Тарасову (1969)

 Компенсированная форма
 Некомпенсированная форма
Патоморфологическая классификация:
 Лакунарный — воспалительный процесс ограничен лакунами миндалин

 Лакунарно-паренхиматозный — воспалительный процесс локализуется как в

лакунах, так и в лимфаденоидной ткани миндалин

 Флегмонозный — воспалительный процесс локализован преимущественно в

лимфаденоидной ткани нёбных миндалин

 Склеротический — обильное разрастание соединительной ткани в миндалинах и

окружающих тканях
2012 г
Гипертрофия нёбных миндалин
 Лечение хронического тонзиллита

Консервативное Оперативное

При простой или компенсированной При декомпенсированной

форме I хронического тонзиллита, или токсико-аллергической
Повторяется 3-4 раза в год форме II хронического
тонзиллита, осложненной
сопряженными заболеваниями
Консервативное лечение
хронического тонзиллита
Лечение не
эффективно-24,6%

Продолжительность
положительного
эффекта до 2-х
месяцев- 53,6%

Продолжительность
положительного
эффекта от 2-х до 6
месяцев- 15,9%

Продолжитеьность
положительного
эффекта более
полугода- 5,8%
 Хирургическое лечение
хронического тонзиллита
Показания
 Декомпенсированная форма (наличие подтвержденных
метотонзиллярных заболеваний, паратонзиллярный абсцесс в анамнезе,
ангины чаще 1 раза в год)
 Неэффективность более двух курсов консервативного лечения при
компенсированной форме
 Хирургическое лечение
хронического тонзиллита
Противопоказания
Абсолютные:
Нарушения свертывающей системы крови
Бронхиальная астма
Относительные:
 Наличие атрофического фарингита
Статистика тонзиллэктомий

 США – 259 000 АТЭ в год, из них 20% по поводу СОАС.

 ФРАНЦИЯ – 75 000 ТЭ в год, 90% у детей.

 РФ – до 16% населения страдает от ХТ, из них 9% детей.

VI Российская конференция Оториноларингологов 2007

 Оперативное лечение

Тонзиллотомия Тонзиллэктомия
Тонзиллотомия
Тонзиллэктомия
Кровоснабжение нёбной миндалины
Коблация Лазеродеструкция
 Аденоиды
Аденоидные вегетации (разращения)

- это гипертрофия носоглоточной (глоточной)

миндалины
Кроличьи резцы Готическое нёбо
Аденоиды
 Классификация
гипертрофии носоглоточной миндалины
Степени гипертрофии:

1-я степень – ¼ - дыхание не затруднено – лечение консервативное;

2-я степень – ½ - дыхание затруднено – лечение консервативное/оперативное;
3-я степень – ¾ - дыхание затруднено – лечение оперативное;
4-я степень – 1 - дыхание отсутствует – лечение оперативное.
Аденоиды
Аденотомия
Эндоскопическая аденотомия
Осложнения аденотомии
1. Кровотечения;
2. Травматизация близлежащих органов и тканей;
3. Аспирация верхних дыхательных путей;
4. Повреждение эпифиза
(с истечением спинно-мозговой жидкости).
Острый аденоидит
 Острый фарингит
диффузное воспаление слизистой оболочки глотки
 Возбудители острого
фарингита C.A.Dagnelie, 1994
БГСА

29% Гемолит ические

ст репт ококки д ругих
8% групп
S.aureus
5%
Энт еробакт ерии

2%
H.influenzae
6% 31%

4% 15% Candida albicans

Прочие

Рост а микрофлоры не
получено
 Вирусы - возбудители
острого фарингита
Основные : Редкие :
Риновирусы Респираторный
Коронавирусы синтициальный вирус
Вирусы простого герпеса
Аденовирусы
Энтеровирусы
Вирус гриппа Вирус Коксаки
Вирус парагриппа Вирус Эпштейна-Барра
Цитомегаловирус
ВИЧ
 Хронический фарингит
Простой
(катаральный)

Гранулезный
Гипертрофический
Боковой

Атрофический
 Хронический фарингит
Простой (катаральный)

Хроническое
катаральное воспаление
слизистой оболочки
глотки

Фарингоскопически
характеризуется отеком,
гиперемией и
утолщением слизистой
оболочки
 Хронический фарингит
Простой (катаральный)

Этиология
 Повторные острые фарингиты
 Инфекционный фактор в следствии ХТ, синуситов, кариеса
 Длительное затруднение носового дыхания
 Хронический фарингит
Простой (катаральный)

Клиническая картина

При обострениях боль в горле при глотании (при «пустом»

глотке), ощущение першения, повышенное слюноотделение

В период ремиссии жалобы стихают

Хронический фарингит
Гипертрофический

Гранулезный Боковой

Характеризуется утолщением и отечным разрыхлением соединительнотканной

стромы слизистой оболочки и подслизистого слоя. Увеличение и повышение
секреции слизистых и бокаловидных желез, утолщение эпителия. Гипертрофия
лимфоидных образований слизистой оболочки глотки
 Хронический фарингит
Гипертрофический

Гранулезный Боковой

Этиология
 Состояние после тонзиллэктомии
 Инфекционный фактор в следствии хронического тонзиллита,
синуситов, кариеса зубов
Хронический фарингит
Гипертрофический

Гранулезный Боковой

Клиническая картина
Сходна с жалобами при простой (катаральной) форме
фарингита, однако болевой синдром выражен сильнее
 Хронический фарингит
Характеризуется
истончением и
Атрофический сухостью слизистой
оболочки глотки.
Слизистая оболочка
бледная, может
иметь
«лакированный»
вид, видны сосуды.
 Хронический фарингит
Атрофический

Этиология
Общие заболевания, ведущие к атрофическим процессам:
сахарный диабет, ХПН, застойные явления при заболеваниях
сердечно-сосудистой системы и др.
 Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастро-
фарингеальный синдром)
Влияние местных факторов- курение, запыленность и
загазованность атмосферы
 Длительное затруднение носового дыхания
Хронический фарингит
Атрофический

Клиническая картина
Ощущение инородного тела,
дискомфорта, сухости, першения,
саднения. Боль не характерна.
 Лечение хронического
фарингита
Простая (катаральная) форма

 Исключение этиологического фактора (лечение сопутствующих заболеваний,

восстановление носового дыхания)
 В период обострений применение местных антибактериальных и
противовоспалительных средств ( полоскание раствором хлоргексидина 0,02%,
отваром ромашки, Биопарокс, Стрепсилс и т.д)
 Применение вяжущих средств- смазывание слизистой оболочки 5-10% р-ром
танина в глицерине, 3% р-ром нитрата серебра, 3-5% р-ром колларгола
 Лечение хронического
фарингита
Гипертрофическая форма

 В период обострения применение местных противовоспалительных и

антисептических средств ( аналогично лечению острого и обострению
хронического катарального фарингита)

 В период ремиссии- устранение гипертрофированных участков лимфоидной ткани:

 Коагуляция 20-40% раствором нитрата серебра
 Криодеструкция
 Лазерная коагуляция
Коагуляция гипертрофированных боковых
валиков глотки лучом лазера на Er-
активированном волокне
 Лечение хронического
фарингита
Атрофическая форма

 Лечение сопутствующих заболеваний, способствующих атрофическому процессу

(сахарного диабета, ХПН; хронического гастрита при гастрофарингеальном синдроме).
 Устранение местных неблагоприятных факторов- курение, работа в условиях
загазованной и запыленной атмосферы
 Восстановление носового дыхания
 Местное воздействие раздражающих веществ, стмулирующих секрецию желез-
смазывание задней стенки глотки раствором Люголя 1%, полоскание изотоническим
раствором NaCl с добавлением 4-5 капель 10% раствора йода на стакан
 Новокаиновые блокады задней стенки глотки с раствором прозерина или алоэ