Карта клиента

Ф.И.О.________________________________________________________________________________

Возраст_______________________________________________________________________________

Дата рождения________________________________________________________________________

Телефон________________________________________________________________________________

Индивидуальная программа наблюдения изменений параметров тела

Вес, кг ОТ, см ОЖнп, см ОБ, см ОБв, см

Сон:
Питьевой режим:
Режим питания:
Физическая нагрузка:
Уровень стресса:
Вмешательства за последние 6 месяцев:
Гормональная терапия
Аномалии кожи:
Лимфатические узлы:
Нервная чувствительность:

- Мне даны полные и всесторонние разъяснения о характере,

целях и побочных эффектах процедуры
- Я извещен(а) о противопоказаниях

Подпись пациента _______ / ________________________