Анкета - обследование уровня благосостояния респондентов, получающих пособие по

программе «Пособие для детей-сирот из числа нуждающихся»

➢ Дата заполнения ________________________________________________________________
➢ Город __________________________________________________________________________
➢ Регистрационный номер ребенка ___________________________________________________
➢ ФИО ребенка ___________________________________________________________________
➢ Дата рождения ребенка (день, месяц, год) ___________________________________________
➢ ИИН ребенка____________________________________________________________________
➢ Место рождения ребенка (писать по св. о рождении) __________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
➢ ФИО мамы _____________________________________________________________________
➢ Кто является опекуном? (например: мама, дядя, бабушка и т.д.) ФИО ____________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
➢ Состав семьи. Сколько детей в семье? (указать пол и возраст детей) _____________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
➢ Адрес местожительства (обл, район, город/село, улица, дом, квартира) __________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
➢ Жилье (квартира/дом/аренда) ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
➢ Контактные телефоны (указать несколько контактов) _________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
➢ Адрес электронной почты/соц. сети ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
➢ Где учится ваш ребенок? Детский сад/школа/колледж/университет(указать название или номер
учебного заведения, указать в каком классе или курсе учится) __________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
o Успеваемость ребенка в школе или в колледже: отлично/хорошо/средне/плохо (если
«удовлетворительно», написать причину) ___________________________________________
_______________________________________________________________________________
➢ Состояние здоровья ребенка _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
o Если ребенок болен каким-то серьезным заболеванием или инвалид, то напишите какое лечение
требуется или какие лекарства нужны ребенку _______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
➢ Хобби ребенка (чем увлекается, интересы, кружки) ___________________________________
_______________________________________________________________________________
➢ В чем нуждается ребенок? ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
➢ Доходы семьи.
o Место работы опекуна/ должность _________________________________________________
_______________________________________________________________________________
o Зар/плата опекуна в месяц_________________________________________________________
o Получаемые гос. пособия (виды, сумма, на скольких человек): __________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
o Сумма доходов других членов семьи, которые проживают совместно ____________________
_______________________________________________________________________________
➢ Расходы семьи (аренда жилья/ипотека/оплата за обучение/кредиты и прочее) _________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Подпись опекуна_____________________________