ЕМДР Руководство для врачей по лечению военнослужащих и ветеранов

0
SPRINGER PUBLISHING
A CLINICIAN'S GUIDE FOR

TREATING ACTIVE MILITARY AND
VETERAN POPULATIONS
WITH EMDRTHERAPY
E. C. Hurley
1. ПРЕДИСЛОВИЕ
E. К. Херли, доктор философии, полковник армии в отставке, 33 года

прослуживший в армии США и армейском резерве, начиная с рядового во
времена Вьетнама и заканчивая полковником три десятилетия спустя. Среди
его военных наград - медаль "За заслуги перед армией" (награжден трижды),
медаль "Бронзовая звезда", орден "Легион за заслуги" и армейский штурмовой
значок. Франсин Шапиро, доктор философии, выбрала и обучила его как
тренера по EMDR. Являясь лицензированным психотерапевтом с 1980 года,
он обучен основным направлениям психотерапии. Он является дипломатом
Американской академии экспертов по травматическому стрессу,
утвержденным супервизором Американской ассоциации супружеской и
семейной терапии, утвержденным консультантом и тренером
Международной ассоциации EMDR (EMDRIA) и Института EMDR, а также
членом Американской психологической ассоциации и Психологического
общества Ирландии. Доктор Херли имеет дипломы о высшем образовании в
области пасторского консультирования, консультативной психологии и
клинической психологии, доктор министерства в области пасторского
консультирования и доктор философии в области клинической психологии.
Доктор Херли является исполнительным директором EMDR-Tennessee и
основателем Soldier Center. Он проводит базовые тренинги по EMDR в
Солдатском центре и различных других местах, включая виртуальные онлайн-
тренинги по базовым и продвинутым тренингам EMDR. Доктор Херли
является лауреатом премии "Волонтер года" имени Элизабет Страйкер,
присуждаемой Программой гуманитарной помощи EMDR (EMDR- HAP) в
2005 году, а в 2019 году ему была вручена премия имени Франсин Шапиро -
высшая награда EMDRIA. Он является членом Совета ученых EMDR, группы
международных лидеров EMDR. Он является автором главы "EMDR-терапия
в лечении военной сексуальной травмы" в книге " Лечение военной
сексуальной травмы" под редакцией Лори Кац (2015) и соавтором главы о
EMDR-терапии в издании PTSD Case Book (2015), опубликованном
Американской психологической ассоциацией. Его опубликованные

исследования включают "Эффективное лечение ветеранов с ПТСР:
сравнение интенсивного ежедневного и еженедельного подходов EMDR", в
котором сравнивается интенсивное ежедневное лечение EMDR с
еженедельными сессиями.
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ

ДЕЙСТВУЮЩИХ ВОЕННЫХ И ВЕТЕРАНОВ
С ПОМОЩЬЮ EMDP ТЕРАПИИ
SPRINGER PUBLISHING
E. К. Херли, магистр, доктор философии
Copyright © 2021 Springer Publishing Company, LLC Все права защищены.
Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в

поисковой системе или передана в любой форме или любым способом,
электронным, механическим, фотокопировальным, записывающим или иным,
без предварительного разрешения издательства Springer Publishing Company,
LLC, или разрешения путем оплаты соответствующих сборов в Copyright
ClearaHKe Center, 1НК., 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, 978-750-
8400, факс 978-646-8600, info@copyright.com или на сайте www.copyright.com.
Издательство Springer, LLC

11 Западная 42-я улица, Нью-Йорк, Нью-Йорк 10036
www. springerpub. com connect.springerpub.com/
Редактор изданий: Кейт Димок

Композитор: S4Carlisle Publishing Services
ISBN: 978-0-8261-5822-2
электронная книга ISBN: 978-0-8261-5823-9
DOI: 10.1891/9780826158239
20 21 22 23/ 5 4 3 2 1
Автор и издатель данной работы приложили все усилия для использования

источников, считающихся надежными, чтобы предоставить информацию,
которая является точной и соответствует общепринятым стандартам на
момент публикации. Автор и издатель не несут ответственности за любые
специальные, косвенные или штрафные убытки, возникшие полностью или
частично в результате использования читателями информации, содержащейся
в этой книге, или доверия к ней. Издатель не несет ответственности за
сохранность или точность URL-адресов внешних или сторонних интернет-
сайтов, упомянутых в данной публикации, и не v гарантирует, что любое

содержание таких сайтов является или будет оставаться точным или
соответствующим действительности.
Library of Congress Cataloging-in-Publication Data

E. C. Hurley: https://orcid.org/0000-0002-0885-839X
Имена: Херли, Э. К., автор.

Название: Руководство для врачей по лечению действующих
военнослужащих и ветеранов с помощью EMDR-терапии / Э.К. Херли.
Описание: New York : Springer Publishing Company, [2021] | Включает
библиографические ссылки и указатель.
Идентификаторы: LCCN 2020041708 (печать) | LCCN 2020041709
(электронная книга) | ISBN 9780826158222 (мягкая обложка) | ISBN
9780826158239 (электронная книга)
Предметы: MESH: Eye Movement Desensitization Reprocessing-methods |
Stress Disorders, Traumatic- therapy | Military Personnel-psychology |
Veterans-psychology | Medical History Taking-methods | Practice Guideline
Классификация: LCC RC552.T7 (print) | LCC RC552.T7 (ebook) | NLM WM
425.5.D4 | DDC 616.85/2106- dc23
Запись LC доступна на сайте https://lccn.loc.gov/2020041708
Запись электронной книги LC доступна на сайте
https://lccn.loc.gov/2020041709
Свяжитесь с sales@springerpub.com, чтобы получить скидку на оптовые

закупки.
Примечание издателя: Новые и бывшие в употреблении продукты,

приобретенные у сторонних продавцов, не гарантируют качество,
подлинность или доступ к любым входящим в комплект цифровым
компонентам.
Отпечатано в Соединенных Штатах Америки.

Эта книга посвящается:
Франсин, чей целительный дар EMDR-терапии позволил мне

служить другим - дорогому другу и наставнику,
v
Нэнси, чья любовь и поддержка побудили меня использовать мои дары в
стольких уголках мира и продолжают разделять жизненный путь,
Моим детям Майклу и Андреа, которые наполняют сердце отца любовью,
Персоналу Солдатского центра,
Коллегам по всему миру, которые разделяют наше сострадание к

человечеству,
И всем, кто носил форму сейчас и в прошлом - я приветствую вас.
E. К. ХУРЛИ
СОЛДАТСКИЙ
ЦЕНТР
КЛАРКСВИЛЛ, ШТАТ
ТЕННЕССИ
Оглавление
ПРЕДИСЛОВИЕ ................................................................................................................................ 14
БЛАГОДАРНОСТИ........................................................................................................................... 22
ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ВЕТЕРАНОВ С ПОМОЩЬЮ
ВОСЬМИФАЗНОГО ПОДХОДА EMDR ......................................................................................... 25
Понимание военного ветерана .......................................................................................................... 25
ПОНИМАНИЕ КЛИЕНТА ИЗ ЧИСЛА ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ВЕТЕРАНОВ ........................ 27
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОНИМАНИЯ ВЕТЕРАНА ................................................... 48
ТРИ САМЫХ ВАЖНЫХ ВОПРОСА НА НАЧАЛЬНОЙ СЕССИИ ........................................... 50
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................................. 53
ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ................................................................................................. 54
Знакомство клиента с EMDR-терапией: Путь к изучению истории................................................ 60
ПУТЬ К ЛЕЧЕНИЮ ...................................................................................................................... 61
ЕМДР-ТЕРАПИЯ ОРИЕНТИРОВАНА НА КЛИЕНТА И НАПРАВЛЯЕТСЯ ТЕРАПЕВТОМ 63
ИНФОРМИРОВАНИЕ КЛИЕНТА О ПРОЦЕССЕ ...................................................................... 64
ВЗАИМНОЕ УВАЖЕНИЕ УКРЕПЛЯЕТ ДОВЕРИЕ И РАППОРТ ............................................ 73
ТЕМАТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 2.1: ИЗБЕГАЮЩИЙ ВЕТЕРАН ................................... 76
ПРИМЕР 2.2: ВНЕДРЕНИЕ ЕМДР-ТЕРАПИИ В РАБОТУ С ВЫСОКОТРЕВОЖНЫМИ
КЛИЕНТАМИ, БОЯЩИМИСЯ ПСИХОТЕРАПИИ .................................................................... 77
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................................................. 85
ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ................................................................................................. 86
Фаза 1 EMDR: изучение истории среди военнослужащих/ветеранов ............................................. 89
ЭТАП 1: ИЗУЧЕНИЕ ИСТОРИИ ................................................................................................. 90
ПРЯМОЙ ВОПРОС ....................................................................................................................... 92
НАВЕДЕНИЕ МОСТОВ ............................................................................................................... 92
СКАНИРОВАНИЕ АФФЕКТА..................................................................................................... 93
КРИТЕРИИ ОТБОРА КЛИЕНТОВ EMDR ...................................................................................... 94
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ: ИСТОРИЯ И ТЕКУЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ .................... 98
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ ДИСТРЕСС И САМОРЕГУЛЯЦИЯ ...................................................... 104
ИЗУЧЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СО СЛОЖНЫМИ СЛУЧАЯМИ .......................................... 108
МОДИФИКАЦИЯ СТАНДАРТНОГО ПРОТОКОЛА: НАЦЕЛИВАНИЕ НА
ВОСПОМИНАНИЯ ДО ЗАВЕРШЕНИЯ СБОРА ИСТОРИИ ................................................... 109
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ........................................ 114
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ ЕМДР И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ............................ 118
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................................... 131
ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ............................................................................................... 131
EMDR Фаза 2: Подготовка ветеранов к EMDR- терапии .............................................................. 136

НАСТРОЙКА МЕХАНИКИ ....................................................................................................... 142
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ДЛЯ КЛИЕНТА ЕМДР ................................................ 149
ПРОБЛЕМЫ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ УСПЕШНОМУ ЗАВЕРШЕНИЮ КОМПОНЕНТА
РЕЛАКСАЦИИ ФАЗЫ 2 ................................................................................................................. 154
ПЕРЕПЛЕТЕНИЕ ДВУХ РУК ДЛЯ ВЕТЕРАНА С ТЯЖЕЛОЙ ДИСРЕГУЛЯЦИЕЙ С TBIP 163
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................................... 169
EMDR Фаза 3: Оценка ..................................................................................................................... 173
От плана лечения к лечению ....................................................................................................... 173
ЦЕЛЬ ФАЗЫ ОЦЕНКИ: АКТИВИЗАЦИЯ ТРЕВОЖНОГО ВОСПОМИНАНИЯ ................... 177
УЛУЧШЕНИЕ ДЛЯ РАЗРЕШЕНИЯ .............................................................................................. 178
АКТИВАЦИЯ ПАМЯТИ............................................................................................................. 179
КОДИРОВАНИЕ ПАМЯТИ, ИЗВЛЕЧЕНИЕ И АДАПТИВНАЯ ПЕРЕРАБОТКА
ИНФОРМАЦИИ .......................................................................................................................... 181
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ TICES ДЛЯ АКТИВАЦИИ ЦЕЛЕВЫХ ВОСПОМИНАНИЙ ..... 184
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................................... 194
6А. EMDR Фаза 4: Фазы переработки ............................................................................................ 199
ПРИРОДА ПАМЯТИ ПРИ ПЕРЕРАБОТКЕ ЕМДР ................................................................... 199
ОБУЧЕНИЕ И КАЧЕСТВЕННЫЕ ФУНКЦИИ ПАМЯТИ ........................................................ 202
МОДЕЛЬ АДАПТИВНОЙ ПЕРЕРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ В ТЕРАПИИ EMDR .................. 208
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИЛАТЕРАЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ЕМДР ДЛЯ ПЕРЕРАБОТКИ
НЕАДЕКВАТНО ОБРАБОТАННЫХ, ДЕЗАДАПТИВНО СОХРАНЕННЫХ
ВОСПОМИНАНИЙ..................................................................................................................... 209
УПРАВЛЕНИЕ СЕТЯМИ ПАМЯТИ ВО ВРЕМЯ ПЕРЕРАБОТКИ ......................................... 213
СТАНДАРТНАЯ ПЕРЕРАБОТКА ПО СТАНДАРТАМ EMDR ................................................... 214
ОГРАНИЧЕННАЯ ПЕРЕРАБОТКА............................................................................................... 217
EMDr СОДЕРЖАТЕЛЬНАЯ ПЕРЕРАБОТКА ........................................................................... 218
ОГРАНИЧЕННАЯ ПЕРЕРАБОТКА EMD ................................................................................. 219
ИНТЕНСИВНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ EMDR .................................................................................. 222
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................................... 223
6В. Фазы EMDR с 5 по 7: от установки до закрытия ..................................................................... 230
СЕТИ ПОЗИТИВНОЙ ПАМЯТИ ............................................................................................... 231
СОДЕЙСТВИЕ СОЗДАНИЮ СЕТЕЙ ПОЗИТИВНОЙ ПАМЯТИ ........................................... 233
ЭТАП УСТАНОВКИ: УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПК ........................................................... 235
КОГДА VOC НЕ ИДЕТ НА 7 ..................................................................................................... 237
ФАЗА 6: СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА ................................................................................................ 238

ФАЗА 7: ЗАКРЫТИЕ ...................................................................................................................... 239
ЗАКРЫТИЕ ПОЛНОЙ СЕССИИ .................................................................................................... 240
ЗАКРЫТИЕ НЕЗАВЕРШЕННОГО СЕАНКА................................................................................ 241
ФАЗА 8: ПЕРЕОЦЕНКА ................................................................................................................. 244
ТРЕХКОМПОНЕНТНЫЙ ПОДХОД.............................................................................................. 246
ТРЕХПРОГРАММНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ 2- недельного пребывания солдата на
реабилитации и лечении .............................................................................................................. 246
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................................... 250
Часть II. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ .......................................................................................... 253
7.Лечение симптомов посттравматического стрессового расстройства и травматического
повреждения мозга .......................................................................................................................... 253
ВВЕДЕНИЕ В ПТСД И ТБИ ....................................................................................................... 254
СИМПТОМЫ ТБИ ...................................................................................................................... 259
ОЦЕНКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА С
СОПУТСТВУЮЩИМ ТБИ ........................................................................................................ 261
ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ТЕРАПЕВТАМ, ЗАНИМАЮЩИМСЯ ЛЕЧЕНИЕМ ДПДГ ................ 264
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................................... 275
8. Лечение моральной травмы с помощью EMDR-терапии .......................................................... 283
ПОНИМАНИЕ МОРАЛЬНОЙ ТРАВМЫ .................................................................................. 283
ТРИ УРОВНЯ ЛЕЧЕНИЯ МОРАЛЬНЫХ ТРАВМ С ПОМОЩЬЮ ЕМДР- ТЕРАПИИ
(ТАБЛИЦА 8.1) ........................................................................................................................... 285
УРОВЕНЬ I: СПОНТАННАЯ ПЕРЕРАБОТКА МОРАЛЬНОЙ ТРАВМЫ .............................. 287
УРОВЕНЬ II: Моральная травма, восстановленная с помощью EMDR- терапии с
использованием КОГНИТИВНЫХ ПЕРЕПЛЕТЕНИЙ (КП)..................................................... 293
УРОВЕНЬ III: МОРАЛЬНАЯ ТРАВМА ..................................................................................... 294
СЦЕНАРИЙ ЧАСТИЧНОГО СЕАНСА ЛЕЧЕНИЯ УРОВНЯ III ............................................. 295
ВЫЯВЛЕНИЕ ИСТОРИИ СТЫДА ............................................................................................ 300
ЗДОРОВОЕ РАЗРЕШЕНИЕ МОРАЛЬНОЙ ТРАВМЫ ............................................................. 310
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................................... 312
9. Терапия EMDR и военная сексуальная травма .......................................................................... 318
ЕМДР-ТЕРАПИЯ И ВСТ ............................................................................................................ 318
КЛИЕНТ ВСТ .............................................................................................................................. 325
ЕМДР-ТЕРАПИЯ: ВОСЬМИФАЗНЫЙ И ТРЕХКОМПОНЕНТНЫЙ ПОДХОД .................... 332
ПОДХОД К АДАПТИВНОЙ ОБРАБОТКЕ ИНФОРМАЦИИ В ТЕРАПИИ ЕМДР ................ 334
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПЕРЕРАБОТКА ЕМДР С ОГРАНИЧЕННЫМ РАСКРЫТИЕМ ........ 339
РЕЗЮМЕ ...................................................................................................................................... 340

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................................... 341
10. Суицидальность при лечении ветеранов .................................................................................. 347
СУИЦИДАЛЬНОСТЬ СРЕДИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ВЕТЕРАНОВ ................................ 348
ФАКТОРЫ РИСКА ..................................................................................................................... 356
ЕМДР-ТЕРАПИЯ И СУИЦИДАЛЬНОСТЬ ................................................................................ 359
ЕМДР-ТЕРАПИЯ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ............................................................ 362
EMDR-подход - определение специфических проблем, подлежащих лечению ....................... 368
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА И САМОУБИЙСТВА ВЕТЕРАНОВ
...................................................................................................................................................... 371
МОРАЛЬНАЯ ТРАВМА И СУИЦИДАЛЬНОСТЬ .................................................................... 372
ТРИ УРОВНЯ ЛЕЧЕНИЯ МОРАЛЬНЫХ ТРАВМ С ПОМОЩЬЮ ЕМДР- ТЕРАПИИ ......... 376
ДИССОЦИАТИВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И СУИЦИДАЛЬНОСТЬ ............................................ 378
ЕМДР И ПРОФИЛАКТИКА САМОУБИЙСТВ ........................................................................ 379
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................................... 382
11. Когда терапия EMDR не работает (у некоторых терапевтов).................................................. 391
ВЕРНОСТЬ ПРОТОКОЛУ EMDR .............................................................................................. 392
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................................... 399
12. Программы раннего вмешательства EMDR во время военных и общественных операций .. 402
ПРИНЦИПЫ РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ......................................................................... 403
ЛЕЧЕНИЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ПОМОЩЬЮ ..................................................................... 409
КРАТКОВРЕМЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ ЕМДР .................................................................................. 409
РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОГО СЕАНСА ЕМДР-ТЕРАПИИ В ПОЛЕВОМ ГОСПИТАЛЕ ВОЕННО-
МОРСКОГО ФЛОТА .................................................................................................................. 412
БРИТАНСКИЕ ВОЙСКА ИСПОЛЬЗОВАЛИ ТЕРАПИЮ EMDR - ПРИМЕР НА ПОЛИГОНЕ
...................................................................................................................................................... 413
ПРОТОКОЛЫ РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА EMDR ............................................................... 415
ПРОЦЕДУРА НЕМЕДЛЕННОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ/ПРОЦЕДУРА РЕАГИРОВАНИЯ НА
ЧРЕЗВЫЧАЙНУЮ СИТУАЦИЮ .............................................................................................. 415
ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ ДВИЖЕНИЕМ ГЛАЗ ........................................................................ 416
ПРОТОКОЛ ПОСЛЕДНИХ СОБЫТИЙ..................................................................................... 417
ПРОТОКОЛ ПОСЛЕДНИХ КРИТИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ ....................................................... 418
ПРОТОКОЛ НЕДАВНЕГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА .............................................. 419
R-TEP СОВМЕСТНО С НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИЕЙ ШТАТА ОКЛАХОМА И
СЛУЖБАМИ БЫСТРОГО РЕАГИРОВАНИЯ........................................................................... 422
СЕМИНАР ДЛЯ ДГДП ПОСЛЕ РАЗВЕРТЫВАНИЯ ............................................................... 423
ПРОТОКОЛЫ РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА EMDR ............................................................... 426

ПРОТОКОЛ ЕМДР-ИНТЕГРАТИВНОГО ГРУППОВОГО ЛЕЧЕНИЯ ................................... 426
ПРОТОКОЛ ГРУППОВОГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА ............................................... 429
БУДУЩЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ EEI .................................................................................................... 431
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................................... 432
ПРИЛОЖЕНИЯ ............................................................................................................................... 440
A. Обзор терапии EMDR для военнослужащих/ветеранов и супругов ......................................... 455
B. Представление EMDR-терапии вашему клиенту ...................................................................... 458
C. Разработка плана лечения для клиентов испытывающих чувство стыда ................................. 465
D. План лечения целевой последовательности .............................................................................. 469
E. Три техники ................................................................................................................................. 475
E. Концептуализация случая EMDR и планирование лечения ...................................................... 478
G. Примеры представления EMDR-терапии во время фазы 2 ....................................................... 485
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ Э.К. ХЕРЛИ ПРИ РАБОТЕ С ...................................... 486
ВОЕННЫМИ/ВЕТЕРАНАМИ ....................................................... И СОТРУДНИКАМИ СЛУЖБ
486
ЭКСТРЕННОГО РЕАГИРОВАНИЯ........................................................................................... 486
H. Когнитивное переплетение......................................................................................................... 488
ИНДЕКС острая стрессовая реакция (ОСР), 270, 275.................................................................... 493
ПРЕДИСЛОВИЕ
Большую часть своей жизни я был солдатом. Военные ценности, культура и
подход к жизни, основанный на миссии, являются такой же частью меня, как
воздух, которым я дышу. Мой военный опыт и клиническая подготовка во
время службы в армии позволили мне развить клинические навыки в
предоставлении психотерапии солдатам и их семьям на различных военных
объектах в США, Европе, Корее и в зонах боевых действий в Юго-Западной
Азии. Я встречался с солдатами в казармах после дежурства, а также во время
приступов паники, когда они спешили укрыться в бункере во время нападения
на базу. Обмен опытом развил во мне чувство товарищества и глубокого

уважения к тем, кто служит нации, а также к их семьям, которые их
поддерживают. Я считаю, что военнослужащие, ветераны и их семьи
заслуживают эффективного и своевременного лечения. Моя цель - обеспечить
максимально эффективное лечение, а также обучить этому других
специалистов в области психического здоровья.
Военная служба - это образ жизни. Ее культура и ценности укореняются в
жизни тех, кто служит нации. То, как клиенты демонстрируют это, имеет
диагностическое значение, когда я наблюдаю за ветеранами, входящими в мой
офис. Испытывают ли они уверенность в своей способности обеспечить
безопасность в моем офисе, или же они чрезвычайно гипербдительны, как
будто каждый звук или движение - это потенциальная угроза? Чувствуют ли
они себя неуправляемыми из- за тяжести своих патологических симптомов?
Могут ли они присутствовать достаточно, чтобы сохранять военную
выправку?
Я наблюдаю военнослужащих, которые, несмотря на ранения, ходят прямо,
прямо, как люди, которые вели других в бою. Я уважаю этих людей за их
служение нации, узнавая об их вкладе. В другой момент жизни я понимаю, что
любой из этих военнослужащих мог бы быть моим сержантом во взводе,
действующим сержантом, который знает
имена каждого члена моей семьи и даты рождения каждого из моих

детей, который принимает близко к сердцу ответственность за
возвращение каждого солдата домой живым. Это помогает мне понять
xi
борьбу клиента между его нынешним раненым состоянием и
достижениями, которых он добился в более здоровые времена прошлого. Это
понимание подтверждает мое уважение к клиенту, когда я, его терапевт,
определяю цели лечения клиента, то есть причину его присутствия в моем
кабинете. Те, кто служил в армии, знают, что звание присваивается; однако
уважение заслуживается среди войны. Когда мы устанавливаем
взаимопонимание в ходе лечебной сессии, приходит осознание того, что мы
разделяем схожие основные ценности и верим в то, что "миссия превыше
всего". Теперь в центре моей миссии находится клиент, и я прилагаю все
усилия, чтобы обеспечить психологическое исцеление клиента. Одна из
высших почестей для военного клиента - знать, что его терапевту можно
доверить свою "шестерку" во время процесса лечения. Ветеран, который
сказал мне: "Самоубийство - это всегда вариант", закончил сеанс словами:
"Док, я не хочу, чтобы вы от меня отказались". В ответ я сказал: "Я не откажусь
от вас, если вы не откажетесь от меня". На что он ответил: "Понял!".
Перевод военного опыта и клинических навыков в эффективное

лечение
После нападения 11 сентября 2001 года основные военные ценности были
введены в действие, и военнослужащие США перешли на новый режим работы.
Через несколько месяцев после начала боевых действий солдаты начали
возвращаться, демонстрируя симптомы острого стресса и простого
посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). По мере возвращения
домой на 2 недели отдыха и релаксации (R & R) число военнослужащих с
симптомами, связанными со стрессом, стало увеличиваться. Первый солдат,
которого я лечил после 6 месяцев боевых действий, вернулся домой для
прохождения ПРР. Он стоял в моем кабинете, пробыв дома 3 дня. Его супруга
посоветовала ему "сходить к Херли", поскольку я был терапевтом, который
проводил с ними парную терапию перед отправкой на службу. Общая жалоба,
высказанная несколькими супругами, заключалась в том, что муж-солдат был
раздражительным, спорным, эмоционально отстраненным, его мучили кошмары, и
он был социально замкнутым.
Военнослужащий прибыл на прием раньше назначенного времени, проявил
волнение, пока ждал в комнате ожидания, а затем вошел в мой кабинет с коротким
приветствием. Побывав в моем кабинете за 6 месяцев до этого, он нашел стул и сел,
после чего начал рассказывать о жалобах, которые ему описала жена. Через
несколько минут солдат вскочил и начал вышагивать по кабинету. Повышенным
голосом, почти крича, он начал обвинять свою супругу, детей, армию США, почти
всех и вся. Ему было трудно усидеть на месте. Хотя я был обучен большинству
моделей психотерапии, мне было трудно общаться с солдатом, пока он метался по
моему кабинету, разглагольствуя и крича. Мое стремление предложить наилучшее
лечение столкнулось с психологической стеной гнева, вины и повышенной
бдительности солдата. Солдат научил меня: Разговорная терапия не работает,
когда клиент настолько дисрегулярен, что не может слушать! Отчаявшись найти
эффективный подход к лечению, я записался на тренинг по терапии
десенсибилизации и переработки движением глаз (EMDR), который проходил в те
выходные. В течение нескольких лет я скептически относилась к EMDR-терапии,

но ничто другое, что было в моем клиническом арсенале, не помогало!
Во вторник следующей недели я снова встретился с солдатом. Только что
вернувшись с базового курса EMDR-терапии, я использовал технику релаксации
"Безопасное/спокойное место", чтобы помочь ему в регуляции аффекта. Сайт
Солдат оставался спокойным и сосредоточенным, пока я убеждал его регулярно
использовать технику релаксации. В последней части сеанса я познакомил его с
EMDR-терапией как возможным методом лечения, если он хочет попробовать. На
последующей сессии в четверг на той же неделе я лечил тревожные воспоминания
солдата о единичном боевом событии, связанном с гибелью солдат, когда его
колонна наехала на самодельное взрывное устройство (СВУ). В течение
50минутного сеанса его субъективная единица тревоги (SUD) снизилась с 9 до 0
баллов. Позитивная мысль (валидность познания), в которую он хотел верить, -
"Теперь я в порядке!" - увеличилась с 3 до 7 баллов, то есть до наивысшей оценки,
которую он мог дать, насколько верным казалось ему это убеждение. Мы провели
сканирование тела в поисках любого соматически сохраненного материала,
бессознательно связанного с воспоминанием. Телесные ощущения в животе и груди
исчезли. В следующий понедельник состоялся его третий сеанс EMDR. Когда я
зашел в комнату ожидания, чтобы встретиться с солдатом, там была его жена. Я
никогда с ней не встречался. Она сказала мне: "Я просто хотела зайти и
поблагодарить вас! Я не знаю, что вы делаете с моим мужем, но что бы это ни было,
это работает - он снова стал таким, каким был до поездки в Ирак!". Мы разделили
радость, связанную с результатом лечения, когда мы с солдатом вошли в
процедурную комнату. На этом сеансе мы сосредоточились на триггере, связанном
с инцидентом с самодельным взрывным устройством. Неожиданные звуки вывели
его из себя. В соответствии с третьим направлением терапии EMDR, я лечил его
триггер - реакцию на громкие звуки. В пятницу, перед тем как он должен был
вернуться в Ирак, я использовал шаблон будущего, чтобы подготовить его к
возвращению на службу в Ирак. Оглядываясь назад, я обратился к EMDR- тренингу
из-за отчаяния предоставить солдату эффективный научно обоснованный метод
лечения. Реакция жены на его лечение подстегнула мою готовность использовать

эту терапию. Через 3 месяца после обучения EMDR- терапии я решил
специализироваться на лечении военнослужащих с ПТСР. Когда начались
многочисленные командировки с повторяющимся воздействием угрожающих
жизни событий, клинические проявления превратились в сложное ПТСР. Когда это
произошло, моя специализация стала фокусироваться на лечении сложных ПТСР и
моральных травм с помощью EMDR-терапии. Обучение EMDR-терапии изменило
мою профессиональную жизнь!
Когда моя частная практика переросла в общественный лечебный центр Soldier
Center, где весь клинический персонал обучен EMDR-терапии, центр стал центром
EMDR-терапии для военных и ветеранов. При поддержке доктора Франсин
Шапиро, доктора философии, я разработал 5-дневную программу интенсивного
лечения EMDR, предусматривающую две сессии EMDR-терапии ежедневно в
течение 5 дней. По мере того как клинические случаи становились все более
сложными, а солдаты принимали участие в многочисленных командировках, я
расширила интенсивную терапию с 5 - до 10-дневной. В подразделения по переходу
на действительную военную службу (ППС) стали регулярно обращаться
военнослужащие с психологическими ранениями, а также члены семей ветеранов с
ПТСР в поисках эффективного лечения.
После нескольких лет работы в качестве тренера по EMDR меня попросили стать
тренером Института EMDR при медицинском командовании армии США
(AMEDD), где я обучал американских военнослужащих по всему миру EMDR-
терапии. Теперь я стал региональным тренером Института EMDR, а также обучаю
все рода войск США. Я провожу курсы повышения квалификации по EMDR по
таким темам, как "лечение сложных ПТСР и диссоциативных выставок с помощью
EMDR-терапии", "лечение взрослых, подвергшихся насилию в детстве, с помощью
EMDR-терапии", "лечение военной сексуальной травмы (MST) с помощью EMDR-
терапии" и "лечение моральной травмы и суицидальности с помощью EMDR-
терапии", а стажировка по EMDR в Солдатском центре и сертификационный курс
позволяют EMDR-терапевтам получить звание "военного специалиста по EMDR",
предлагаемое Солдатским центром.

Цель книги - Эта книга является результатом моей более чем 30-летней военной
службы и обширного опыта работы в качестве EMDR-
терапевта, консультанта, одобренного EMDRIA, и тренера, одобренного EMDR,
который специализируется на обучении поставщиков психиатрической помощи,
лечащих военных и ветеранов. Общая цель книги - предоставить ресурс,
позволяющий терапевтам, прошедшим EMDR- обучение, предоставлять наиболее
эффективное лечение нашим военным и ветеранам, которые приносят с собой
широкий спектр клинических правил работы в кабинете терапевта. Я надеюсь, что
эта книга заполнит пустоту многих терапевтов, которые обучены EMDR-терапии,
но хотели бы иметь "готовое" руководство о том, как решать уникальные вопросы
лечения военнослужащих и ветеранов. Автор переводит изложение материала
клинической психотерапии в подход, который позволяет этой особой группе
населения понять и охотно включиться в лечение.
Отличительные особенности.
Эта книга включает в себя уроки, полученные в течение всей жизни при работе с
военнослужащими и ветеранами. Она включает парадигму оценки первичной
клинической презентации военнослужащего и ветерана в первые
минуты работы в вашем офисе. В книге описано, как использовать нюансы

военной культуры, чтобы представить мотивирующий план лечения.
Приводятся многочисленные примеры случаев, иллюстрирующие стратегии
вмешательства по всему спектру лечения военнослужащих и ветеранов.
Иллюстрации варьируются от травм, полученных в результате одного
инцидента, до сложных ПТСР и моральных травм. Случаи, показывающие
мои сеансы в Солдатском центре, описывают нюансы лечения. Включены
сложные случаи, в том числе суицидальность, моральная травма, ВСТ и
диссоциативные проявления. Особое внимание уделяется использованию
стандартного восьмифазного протокола EMDR. Иллюстрируются
модификации для лечения сложной травмы, а также рассматривается, когда
уместно переходить от фазы 2 подготовки к фазам 3 и 4 при переработке

сложной травмы. В дополнительных главах рассматриваются темы, важные
для военных и ветеранов, такие как лечение ПТСР при легкой и средней
травматической черепно-мозговой травме (ТЧМТ), моральной травме, ВСТ,
суицидальности и др.
Раннее вмешательство EMDR. Глава "Когда терапия EMDR не работает (у
некоторых терапевтов)" рассказывает о тех редких, но часто обсуждаемых
случаях, когда ветераны безуспешно лечились с помощью терапии EMDR.
Часто эти неудачи могут быть связаны с терапевтом, который не следовал
соответствующему протоколу. Предлагается обзор того, что не сделали
терапевты в этих случаях, с предложениями о том, что терапевты могли бы
сделать, чтобы лечение было успешным.
Приложения/раздаточные материалы - (a) "Обзор лечения методом
EMDR для военнослужащих, ветеранов и супругов"; (b) "Представление
EMDR-терапии клиенту"; (c) "Составление плана лечения для клиентов,
испытывающих чувство стыда"; (d) "План лечения целевой
последовательности"; (e) "Три техники"; (f) "Концептуализация случая EMDR
и планирование лечения"; (g) "Примеры представления EMDR- терапии на
этапе 2"; (h) "Когнитивное переплетение".
Предполагаемая аудитория - Книга предназначена для психотерапевтов,
прошедших EMDR-тренинг, которые лечат военнослужащих, ветеранов,
сотрудников служб экстренного реагирования и членов их семей, включая
терапевтов, посещающих базовые тренинги по EMDR-терапии, продвинутые
тренинги по EMDR, конференции EMDRIA и онлайновые программы
повышения квалификации по EMDR.
E. К. Херли
22. БЛАГОДАРНОСТИ
БЛАГОДАРНОСТИ
Эта книга была написана в течение года, когда мы с моей женой Нэнси жили
вместе в Теннесси и на западном побережье графства Клэр, Ирландия. В
обоих местах мы с Нэнси праздновали совместную жизнь. Работа над этой
книгой включала в себя принятие ненормированного графика, позволяя ему
стать нормальным, когда я вставал в ранние утренние часы, и перестройку
моего прежнего графика в течение нескольких месяцев. Я хочу выразить свою
признательность Нэнси за ее поддержку и ободрение, благодаря которым эта
книга стала реальностью.
Доктор Франсин Шапиро, доктор философии, пригласила меня стать
тренером EMDR. Франсин подготовила меня к работе в качестве базового
тренера EMDR вместе с группой других коллег, которые разделяли ее
понимание и руководство. Я бесконечно благодарна за знакомство с Франсин
и ее вклад в развитие метода EMDR-терапии для эффективного лечения
военных ветеранов и их семей. Я ценю сообщество коллег, связанных с
EMDR, включая EMDR-терапевтов, которые обслуживают военнослужащих
и ветеранов.
Я приветствую тех военнослужащих и ветеранов, которые доверили мне
быть их психотерапевтом. Для меня большая честь иметь возможность
проводить с ними время во время их пути исцеления. Я чту и уважаю их.
25. ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И
ВЕТЕРАНОВ С ПОМОЩЬЮ
ВОСЬМИФАЗНОГО ПОДХОДА EMDR
ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И

3
Понимание военного ветерана
Введение
В эту главу включены ключевые понятия в понимании и лечении пациентов

из числа военнослужащих и ветеранов. Рассматривается понимание того, как
боевые действия меняют образ жизни человека, связь привязанности с
преодолением потери и горя, основные ценности военнослужащих и
суицидальность среди военнослужащих и ветеранов. Обсуждаются три
ключевых вопроса для приемной сессии. Приводятся ресурсы для понимания
военного языка с его аббревиатурами, а также описание влияния стоицизма на
военных лидеров от Джорджа Вашингтона до современных военачальников.
Клинические вопросы, такие как диссоциативные искажения и
компартментализация, рассматриваются для того, чтобы помочь терапевту в
проведении эффективного лечения широкого спектра клинических
проявлений. Цель этой главы - улучшить понимание терапевтом EMDR
военной популяции и то, как использовать это понимание для достижения
значительных результатов лечения.
Цели обучения
■ Обзор уникальных аспектов военной культуры, таких как модели

поведения, лидерство и стили привязанности.
■ Определить сильные стороны терапии EMDR в лечении
26. ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И
военнослужащих и ветеранов.
■ Ознакомьтесь с основными ценностями вооруженных сил в каждой

ветви службы в США и Канаде.
■ Определите философию лидерства таких военных, как награжденный
Почетной медалью Конгресса адмирал Джеймс Стокдейл и генерал
морской пехоты Джеймс Мэттис.
4
27. ПОНИМАНИЕ КЛИЕНТА ИЗ ЧИСЛА
ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ВЕТЕРАНОВ
ПОНИМАНИЕ КЛИЕНТА ИЗ ЧИСЛА

ОБЯЗАННОСТИ, ОТВЕТСТВЕННОСТЬ И ПОЛНОМОЧИЯ В
АРМИИ
Военная культура строится вокруг долга, ответственности и власти, которые
выполняются военнослужащими. Долг - это то, что военнослужащий должен делать
в силу занимаемой должности. Долг - это юридическое или моральное
обязательство. Военнослужащие проходят подготовку для выполнения своих
обязанностей, начиная с начального уровня продвинутой подготовки. Обязанности
различаются для каждого звания. Некоторые обязанности зависят от звания, тогда
как другие определяются занимаемой должностью. Например, салют - это обмен
приветствиями на открытом воздухе. Это проявление вежливости, когда старший по
званию принимает приветствие от младшего по званию. Существует три вида
обязанностей: определенные, направленные и подразумеваемые. Указанные
обязанности изложены в Едином кодексе военной юстиции (UCMJ), полевых
уставах и положениях. Указанные обязанности - это задачи,
поставленные командованием,
например, сержантом караула или начальником караула (CQ).
Подразумеваемые обязанности - это, как правило, индивидуальные ответы,
принимаемые человеком без письменных указаний.
Ответственность основана на том, что человек несет ответственность за то, что
военнослужащий делает или не делает. Это включает в себя выполнение
возложенных на него обязанностей. Повар отвечает за обеспечение
военнослужащих едой для приема пищи; специалист по обезвреживанию бомб
(EOD) отвечает за оценку возможности деактивации; военный летчик отвечает за
готовность к выполнению следующего задания. Ответственность лежит на всех
уровнях командования. Все военнослужащие несут ответственность за поддержание
физической формы. Военные руководители, такие как сержанты, несут
ответственность не только за выполнение своих личных обязанностей, но и за
обеспечение успеха тех, кем они руководят. То же самое относится и к офицерам

командного состава. Командиры также несут коллективную ответственность за
выполнение обязанностей в рамках своей команды, чтобы быть готовыми к
выполнению миссии. В полномочия командиров входит руководство действиями
военнослужащих в зоне их ответственности. Генералы и флагманы ВМС (адмиралы,
вице-адмиралы и контр-адмиралы) несут ответственность за обеспечение
готовности подразделений под их командованием к выполнению поставленных
задач.
ЗВАНИЕ ИМЕЕТ СВОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ПРИВИЛЕГИИ

RHIP в армии означает "звание имеет свою привилегию". Во времена Вьетнама
часто говорили: "Бог, должно быть, любит рядовых, потому что их так много!". На
некоторых зарубежных базах морской пехотинец должен иметь звание сержанта или
выше, прежде чем он сможет владеть автомобилем. На рядовых (младшие звания E-
1 - E-4) ложится большая часть дополнительных обязанностей.
Понимание структуры воинских званий может быть важным для терапевтов.
Недавно во время проведения консультации по EMDR консультант описала своего
клиента как моряка, который избегает
участия в лечении. Согласно общему
определению, моряк - это моряк или матрос. Более конкретно, во многих
военноморских флотах мира слово "моряк" используется для обозначения звания,
одного из самых низких званий в военно-морском флоте. Употребление слова
"моряк" навело меня на мысль, что клиент - молодой новобранец ВМС с
ограниченным жизненным опытом. При дальнейшем расспросе она сообщила, что
ее клиент был E-9. Звания военнослужащих в армии США варьируются от самого
низкого (E-1) до самого высокого (E-9). E-9 в ВМС США - это главный старшина,
один из самых старших сержантов в службе. Мастер-старшина ВМС,
занимающийся терапией, обычно означает, что он серьезно относится к тому, чтобы
оказаться в кабинете терапевта; в противном случае он не стал бы обращаться за
лечением. Кажущееся избегание, скорее всего, характерно для соленого сержанта,
который с осторожностью подходит к оценке вариантов лечения.
ВОЕННЫЙ ЯЗЫК И АБРЕВИАТУРЫ
Военные используют уникальную лексику для описания большей части своего

оборудования, концепций и операций. Добавьте к этому уникальному словарю
постоянно увеличивающийся список аббревиатур, и самый опытный
военнослужащий может запутаться в некоторых формулировках. Например,
военное название уборной - "гальюн" в армии США и "гальюн" в ВМС и морской
пехоте. Помещение для приема пищи называется "столовая", "столовая" или
"столовая". Еда для употребления в полевых условиях известна как "MREs", что
означает "Meals, Ready to Eat". "Боевая готовность" - это время, когда боевые
подразделения, живущие на базе, встают рано и располагаются по периметру базы,
чтобы усердно вглядываться в темноту раннего рассвета, наблюдая за любым
движущимся силуэтом, указывающим на то, что враг собирается атаковать. Когда
взойдет солнце и станет ясно, что угрозы нет, дается команда "отбой", то есть
заняться своими обычными повседневными делами. Я часто использую эти термины
в работе со сверхбдительными военнослужащими, показывая, что есть время быть
"начеку", а есть время "ослабить бдительность". Мы не созданы для того, чтобы
постоянно быть начеку.
Под "нагрудными конфетами" подразумеваются ленты и медали, носимые на
форме. В ВВС "хранитель орла" - это команда технического персонала,
обслуживающая истребитель F-15. Пятиугольный дворец-головоломка" - это ссылка
на Пентагон. "Черный цвет" на боеприпасах, воде или топливе означает, что ресурс
закончился. "Съеденный" - военнослужащий, который вообще не понимает правил
или следует им настолько строго, что не обращает внимания на контекст ситуации.
Военные организации также используют фонетический алфавит для разъяснения в
общении. На всех базах США и НАТО (Организация Североатлантического
договора) используется фонетический алфавит, чтобы избежать путаницы с
конкретными словами. Ресурсы с глоссарием военных слов можно легко найти в
Интернете (www.military.com/join-armed- forces/glossary-of-military-acronyms.html и
www.military.com/join-armed-forces/military- terms-and-jargon.html).
ПРИВЯЗАННОСТЬ В АРМИИ
Привязанность - важный компонент в понимании военного взаимодействия между
военнослужащими. Один солдат пехоты сказал мне: "Я бы не хотел, чтобы моя
семья знала об этом, но я ближе к своим ребятам, чем к своей собственной семье!".
Это утверждение распространено среди ветеранов, которые служили в боевых
действиях. Жизнь в зоне боевых действий вызывает основные потребности в
выживании, связанные с жизнью или смертью. Выживание вызывает основные
потребности в привязанности, которые существуют у человека с рождения.
Теоретически привязанность обеспечивает основу для регуляции аффекта,
межличностных навыков и ответов на социальную поддержку. Первичные вопросы
человека, связанные с выживанием, включают: "На кого я могу рассчитывать в
плане защиты?" и "Есть ли кто- то внимательный к моим нуждам?". Эти
утверждения часто выражаются вопросом "У кого есть моя шестерка?", что означает
"Кто заботится обо мне?". Военнослужащие живут с этими вопросами во время
выполнения своих обязанностей. Военное сообщество - это место, где
обеспечиваются основные потребности, такие как еда и кров, а также готовое
сообщество людей, которые становятся ответственными за выживание друг друга.
Родственные связи становятся интегрированными с основными потребностями в
выживании и безопасности. Боевая обстановка - это место для возникновения
привязанности между людьми, которые зависят друг от друга в вопросах
выживания. Во время боевых действий военнослужащие борются за выживание
друг друга. Военное руководство несет ответственность за заботу о подчиненных
членах подразделения.
Военнослужащие выделяют тех людей, на которых они могут рассчитывать, тех,
кто "имеет их шестерых", то есть защищает их спину. Привязанность развивается
между человеком и теми, кто разделяет с ним обязанности по выживанию. Во время
интенсивных военных миссий стиль привязанности индивида, по крайней мере
частично, вытесняется военными действиями, которым обучен каждый

военнослужащий. Действия во время миссии определяют социальное признание
каждого человека. Обучение соответствующим ответным действиям позволяет
избежать многих межличностных драм, которые могли бы быть очевидны в более
обычное время. Защита команды/подразделения усиливает связь привязанности
между его членами. Люди, поступившие на военную службу, считают, что военная
структура обеспечивает почти идеальный опыт привязанности, поскольку она
удовлетворяет основные потребности выживания, включая физиологические,
безопасность и чувство принадлежности. Сила привязанности влияет на степень
межличностной связи между членами организации, а также на интенсивность горя
и вины за выживание, когда погибают друзья.
Кэмпбелл, Райан, Райт, Деворе и Хоге (2016) описывают боевую привязанность
с ее интенсивными адреналиновыми переживаниями как аддикцию.
Привязанность усиливается по мере того, как ветеран становится зависимым от
чувства возбуждения или эйфории и физиологической гипервозбудимости в связи с
операциями миссии, разделенными с командой. Возбуждение становится
цикличным при повторном переживании воспоминаний о захватывающих
событиях, вызывающих адреналин, за которыми следуют периоды эмоционального
онемения, вины и общего подавленного состояния. Существует социальный
компонент адреналинового всплеска, который испытывают многие
военнослужащие после боевых действий.
Журналист Себастьян Юнгер, сорежиссер фильма "Рестрепо" и автор книги

"Племя" (Junger, 2016), написал об отчуждении, которое испытывают многие
ветераны по возвращении с войны, в сравнении с той связью, которую испытывают
солдаты в бою. Он предполагает, что частота посттравматических стрессовых
расстройств (ПТСР) среди военнослужащих вызвана скорее потерей привязанности
среди военнослужащих, возвращающихся домой, чем интенсивностью боевой
травмы. Исследование Эсколаса и др. (2012) показало, что стили привязанности
коррелируют с ПТСР после службы в армии. После возвращения домой безопасные
стили привязанности у ветеранов были связаны с меньшим количеством симптомов

ПТСР. Предполагается, что привязанность может быть связана с защитой от ПТСР.
Военная структура с ее определенной организацией, ролями, обязанностями и
границами устраняет много двусмысленности в чувстве принадлежности.
Военнослужащие носят значки и нашивки на форменной одежде, указывающие на
их принадлежность. В подразделениях, которые проходят интенсивные тренировки
и подвергаются опасности, формируется сильная сплоченность. Сплоченность
подразделения коррелирует с меньшим количеством психических расстройств
(Junger, 2016).
Юбилейные даты и случаи гибели членов подразделения становятся
неотъемлемой частью личного сознания военнослужащих. Браслеты на запястье и
татуировки увековечивают память о погибших в бою, отмечая дату потери. Сила
привязанности коррелирует с тяжестью горя в момент потери. Многие ветераны
несут в себе неразрешенное горе, связанное с потерей их военных друзей. Чувство
вины и гнев часто являются компонентами горя. С неразрешенным горем часто
удается справиться с помощью избегания до годовщины их смерти. Часто в
годовщины ветераны пересматривают свои фотографии и видеозаписи боевых
действий на YouTube и связываются со
своими товарищами, чтобы обсудить те времена вместе. Члены семьи и
психотерапевты учатся готовиться к этим датам, помогая ветерану справиться с
утратой здоровыми способами. Неразрешенное горе - одна из самых
распространенных психологических ран среди ветеранов. Если горе остается
неразрешенным, оно становится нормой, частью жизненного опыта
военнослужащего. Раны от неразрешенного горя могут быть многочисленными
среди наших военнослужащих. Терапевты, работающие с этими группами
населения, учатся определять потери в жизни человека, включая даты годовщин
гибели друзей, в рамках начальной фазы сбора истории клиента. Люди, вышедшие
в отставку по медицинским показаниям, могут горевать о потере идентичности в
культуре воинов, одновременно борясь с физическими и психологическими
ограничениями.
Военнослужащие знакомятся с культурой во время базовой подготовки. Военная
среда влияет на каждого военнослужащего, заставляя его: (a) проявлять инициативу
(вести, следовать или уходить с дороги!); (b) быть ответственным; (c) быть
конкурентоспособным, доводя себя до предела; (d) ставить командную работу выше
индивидуальных потребностей; (e) сохранять военную выправку; (f) обращать
внимание на детали; (g) поддерживать единообразие; (h) помнить, что
индивидуальные ошибки стоят всем; (i) быть готовым к быстрым действиям; (j)
помнить, что наказание за ошибку может коснуться всей команды; (k) подчиняться
(выполнять приказы); и (l) учиться справляться с едкими комментариями.
Ветераны боевых действий демонстрируют общие черты выживания. Входя в
помещение, многие предпочитают сидеть лицом к двери и спиной к стене.
Некоторые солдаты пехоты описывают свой план реагирования на любую угрозу
еще до того, как они сядут в комнате. Используя оценку риска, они оценивают
степень опасности и имеют план реагирования на случай нападения. В офисных
залах ожидания и общественных местах ветераны наблюдают за происходящим,
постоянно оценивая уровень угрозы - всегда имея план на случай нападения.
Военная осанка описывает то, как военнослужащий держит себя, прямо и прямо,
а также бодрость походки. Военнослужащих учат на базовой подготовке (в лагере
для морских пехотинцев) всегда ходить бодрым шагом, как будто вам нужно куда-
то идти. Представляйте себя как человека, выполняющего задание. На самом деле,
базовая подготовка обычно начинается с того, что новобранцу приходится везде
бегать, когда он находится на улице. Темп ходьбы укоренился у всех, кто служил в
армии. Спустя годы, гуляя с невоенным партнером, партнер замечает, что ветеран
не снижает темпа ходьбы, даже когда сопровождает партнера на светские
мероприятия. Ветераны, осознав это, часто стараются снизить темп, но спонтанно
снова начинают идти быстрее.
Осознание и оценка риска текущей ситуации - это часть военной жизни. Чем
более угрожающей ветеран воспринимает ситуацию, тем более бдительной или
гипербдительной будет его реакция. Некоторые люди регулируют тревогу,
связанную с пребыванием в общественных местах, путем контроля своей

социальной активности. Чувство контроля над ситуацией ослабляет тревогу. Если
усилия по контролю за своей деятельностью становятся слишком сложными,
ветеран, скорее всего, социально замкнется в себе, чтобы контролировать
обстановку. Это означает, что нужно избегать ненужных покупок или делать
покупки рано утром, когда меньше всего покупателей. Избегание торговых центров
или супермаркетов - это стратегия сужения круга активности для поддержания
безопасности. Если количество раздражителей уменьшается при социальной
абстиненции, военнослужащий чувствует себя более контролирующим ситуацию. В
одном случае старший сержант, который сейчас живет в штатах, но страдает от
тяжелых психологических травм, полученных в результате многочисленных боевых
командировок, отказался покидать свою квартиру, чтобы купить продукты. Вместо
этого он заказывал диетические блюда в Jenny Craig, которые доставлялись ему в
квартиру. Сержант чувствовал себя достаточно уверенно, чтобы функционировать
выполнять свои обязанности во время службы на базе, но не в открытых
торговых зонах. Торговые площади напоминали ему об опасности открытых
рынков, где террористы-смертники могли убивать людей. Ощущаемый им риск на
открытом рынке был больше, чем он готов был вынести, даже вернувшись домой.
Он легко срабатывал, когда видел кого-то, чья одежда напоминала ему о боевой
обстановке.
Ветераны, особенно лица, испытывающие трудности, связанные со стрессом,
предпочитают рутинные занятия, а не новые ситуации, поскольку новые ситуации
требуют дополнительного психологического напряжения при проведении оценки
риска. Обращение за лечением может быть стрессовым опытом. Знакомство с
новыми людьми, такими как администратор и терапевт, а также контроль уровня
угрозы в незнакомой обстановке, например, в зале ожидания, может быть
утомительным для человека, страдающего от сложной травмы. Уровень угрозы в
зале ожидания еще более возрастает, если учесть, что ветераны покончили с собой
в учреждениях Департамента по делам ветеранов - местах, где ветераны ищут
помощи. Предсказуемый распорядок дня снижает стресс; возможность
возникновения непредсказуемых событий усиливает стресс.

Военнослужащие обычно приходят на прием пораньше. Их учат, что прибытие к
назначенному времени означает опоздание, поэтому они должны приходить на 15-
20 минут раньше. Было много пар, которые ссорились, когда партнер не понимал
этого правила и готовился прийти точно к назначенному времени. Размолвки между
парами случаются и тогда, когда солдат кладет головной убор (фуражку) и перчатки
в определенное место, а на следующее утро, когда нужно идти на утреннее
построение, обнаруживает, что их переложили. Солдат реагирует так, как будто
ситуация является вопросом жизни или смерти, потому что на расстоянии, в боевой
обстановке, время может определить жизнь или смерть. Лишнее время на поиски
снаряжения может стать вопросом жизни и смерти на расстоянии атаки.
Ветераны, вернувшиеся из боя, выражают мало эмоций, кроме гнева.
Воины, выполняющие боевые задания, рассматривают гнев как дар. Он
позволяет воину чувствовать себя сильным. Другие эмоции мешают этому
функционированию, поэтому во время командировок они отвергаются. В
отношениях на родине партнер может начать сомневаться, любят ли его по-
прежнему, основываясь на отсутствии эмоционального выражения со стороны
военнослужащего. Военнослужащий, не обращая внимания на эмоциональное
отдаление, продолжает вести себя так же, как и в последний год службы. Это
попытка сохранить ощущение нормальности. Стрессы, связанные с
необходимостью адаптироваться и приспосабливаться теперь, когда
военнослужащий находится дома, часто способствуют желанию клиента-
военного вернуться туда, где жизнь не требовала такой большой адаптации.
"Там было легче!"
Возвращение домой требует освоения нового распорядка дня, адаптации к
разнице во времени и умения быть внимательным к чувствам других людей.
Воину может показаться жалким, что его чувства задеты! Это слишком
высоко в иерархии потребностей Маслоу, чтобы бороться с этим в бою. Вы
больше не можете просто сказать что-то прямо, потому что чувства тех, кто
вам дорог, будут задеты - тогда вам придется потратить больше времени и
усилий, чтобы загладить свою вину! Это может быть утомительным для
военнослужащего и членов его семьи. Степень стресса от боевых действий
определяет, насколько тяжелым может быть возвращение домой для
военнослужащего. Для некоторых возвращение домой - это желанная мечта о
возвращении к близким. Другие, особенно те, кто имеет психологические
травмы, полученные в результате повторяющихся боевых действий, считают,
что повседневная жизнь дома может быть эмоционально тяжелой. Многие
военнослужащие считают, что в бою повседневная рутина была проще.
Сержант пехоты сказал мне: "В армии меня учили, что моя работа в пехоте
заключается в том, чтобы выпустить как можно больше патронов в цель.
Теперь, когда я дома, я хочу позитивно поговорить с женой. Мы садимся
поговорить, и при первом же разногласии я начинаю подавлять огонь
словесно.
Следующее, что я помню, - она злится, не хочет со мной разговаривать, а я
остаюсь с вопросом: "Что я только что сделал?"".
ПОНИМАНИЕ ТЕХ, КТО БЕЖИТ НАВСТРЕЧУ ОПАСНОСТИ
"Когда мы пойдем в бой, я буду первым, кто ступит на поле, и последним, кто
сойдет с него. И я никого не оставлю позади. Живыми или мертвыми, мы
вернемся домой вместе. Да поможет мне Бог".
-ЛЕЙТЕНАНТ ХЭЛ МУР, АВГУСТ 1965 ГОДА, ФОРТ БЕННИНГ, ШТАТ ДЖОРДЖИЯ.
Это заявление сделал тогдашний подполковник Хэл Мур, обращаясь к
своим солдатам в Форте Беннинг, штат Джорджия, перед отправкой во
Вьетнам. Военнослужащих и сотрудников служб быстрого реагирования
иногда называют теми, кто бежит навстречу опасности, а не прочь от нее!
Именно основные ценности человека и его умственная сосредоточенность
позволяют ему выполнить задание, справляясь с эмоциями. Они
сосредотачиваются на поставленной задаче, игнорируя эмоции, которые
могут помешать выполнению миссии. Миссия превыше всего! Мысли или
чувства не так важны, как выполнение задания. Такой подход позволил

пожарным вбежать в рушащиеся башни-близнецы в Нью-Йорке 9-11. Он
также присутствовал в военных офицерах, таких как подполковник Мур,
командир батальона 7-й кавалерии, который позже возглавил свои войска в
масштабном сражении при Ла Дранге, Вьетнам. Этими же основными
ценностями военнослужащие руководствуются и сегодня. Солдаты Sky из
173-й воздушно-десантной бригады выполняли задачу по поддержанию
передовой оперативной базы (ПООБ) в Коренгальской долине Афганистана -
месте, которое считается одним из самых смертоносных в Афганистане. Они
держали оборону, несмотря на ежедневные ракетные обстрелы, минометные
обстрелы и обстрелы на протяжении всей миссии. Многочисленные
военнослужащие всех родов войск регулярно сталкиваются с подобными
проблемами.
Обеспечение эффективного лечения военнослужащих и ветеранов дает
терапевтам возможность узнать об уникальности своей клиентуры.
Установление раппорта является многонаправленным; клиент в вашем
кабинете пытается понять вас и вашу рабочую среду, в то же время вы
работаете над развитием терапевтических отношений. Важно понимать,
насколько трудно клиенту находиться в вашем офисе. Для вас ваш офис -
знакомая местность, однако для вашего клиента это неизведанная территория.
Незнакомые места считаются угрозой благополучию человека, пока не
доказано обратное. Переговоры о безопасности вашего офиса важны для
вашего клиента.
ОСНОВНЫЕ ВОЕННЫЕ ЦЕННОСТИ
Понимание того, что формирует характер и влияет на сущность военных

женщин и мужчин в вашем офисе, является важной частью вашей
клинической подготовки. Военная культура формирует характер. Этот
процесс начинается для военнослужащих в центре ввода в должность, когда
каждый новобранец приносит присягу. Все военнослужащие США клянутся

поддерживать и защищать Конституцию. Конституция является источником
власти военнослужащих, представленных американским народом, должным
образом избранными и назначенными представителями, офицерами, а также
другим персоналом, которому доверено выполнение приказов. Первая
присяга при зачислении на военную службу была принята в 1775 году.
Современная военная присяга была принята 5 октября 1962 года и заменила
некоторые первоначальные формулировки, содержащиеся в редакциях 1775 и
1780 годов. Здесь приведена присяга для военнослужащих, проходящих
военную службу по призыву:
Я, , торжественно клянусь (или утверждаю), что буду поддерживать и

защищать
Конституцию Соединенных Штатов против всех врагов, внешних и
внутренних; что буду хранить истинную веру и верность ей; и что буду
подчиняться приказам Президента Соединенных Штатов и приказам
назначенных надо мной офицеров в соответствии с уставом и Единым
кодексом военной юстиции. Да поможет мне Бог.
СШАсм, СВОЙТИ В MILITARY НИСТОРИЯ (Н.Д.)
Присяга как рядового, так и офицера требует, чтобы человек поклялся (или
подтвердил), что будет защищать Конституцию Соединенных Штатов,
хранить ей веру и верность, а также подчиняться приказам президента и
вышестоящих офицеров в соответствии с UCMJ. Принятие присяги
происходит до начала основной подготовки. Базовая подготовка погружает
человека в военное сообщество, где обеспечивается физическое развитие,
вводные знания о военных традициях и культуре, а также развитие военных
навыков.
К военнослужащим предъявляются высокие требования. Военная 12
культура основана на традициях, этосе, ценностях, а также на структуре и

руководстве военной организации. Субкультуры, представленные
различными родами войск службы вытекают из национальных целей. У

каждой ветви вооруженных сил своя история, правила, положения, порядок
действий и перспективы.
Этос - это дух или национальный характер, из которого проистекают
ценности. Например, этос армии США определяется следующими
утверждениями: (a) Я всегда буду ставить миссию на первое место; (b) Я
никогда не приму поражения; (c) Я никогда не брошу; и (d) Я никогда не
оставлю павшего товарища (U.S. Army, n.d.-b).
На индивидуальном уровне основные ценности обеспечивают

военнослужащим структуру для перехода к действиям, в то время как
требования миссии подпитывают мотивацию, а умственная переработка
представляет средства для выполнения миссии. Эти же ценности определяют
приоритеты человека как на службе, так и вне ее. Приоритеты влияют на
использование времени человека, на то, что он делает, на взаимодействие с
другими людьми, с которыми он проводит время, и на то, как он определяет
эти отношения. Ценности разъясняют, что приемлемо и ожидаемо для
отдельных людей и тех подразделений, которым они служат. Позже в жизни,
когда человек пересматривает свою военную службу, он использует те же
ценности для оценки своей службы. Военнослужащий становится
аккультуратором военных ценностей, поскольку они живут в военной среде
24 часа в сутки 7 дней в неделю. Военнослужащие живут и дышат этими
ценностями. Общее руководство и сплоченность подразделения становятся
неотъемлемой частью всего подразделения, поскольку его члены
придерживаются этих основных ценностей.
У каждого рода войск есть свой список основных ценностей (Таблица 1.1).
Эти ценности обеспечивают организационную структуру в обучении и
развитие своих членов. В то время как терапевт EMDR взаимодействует с
клинической картиной клиента, большая часть невысказанных установок и
ожиданий обусловлена основными ценностями, которым обучают и
которыми живут в военной культуре. Большинство ветеранов оценивают себя

по стандартам основных ценностей.
ТАБЛИЦА 1.1 Основные ценности: виды военной службы

в Соединенных Штатах и Канаде
ВхнимодифпотйА Побережье США

Армия США Морская пехота США Охрана Ззенно-зощуи.нье силы СШАКанацояе вооруженные aub
•Лояльность* Честь “ Честь* Целостность* Целостность

•Обязанность * Смелость ’ Уважение грежпеесего • Лояльность'
•Уважение* Обязательство* Преданность* Услуга » Смелость
• Бескорыстное долгу состоятельным управлением
служение • Совершенство Excellen

&О всем, что мы
• Честь -
делай
• Целостность
• Личное
мужество
Источники: Министерство национальной обороны и Вооруженные силы Канады. (2012). Кодекс ценностей и этики. Извлечено из
http://www.forces.gc.ca/assets/FORCES_lnternettdocs/en/about/code-eng pdf;
Военно-воздушные силы США. (ид). Основные ценности Военно-воздушных сил. Извлечено из https7./ww*.airforcemomsbmt.org
I AirForceCoreValues.htm ; Армия США (н.д-а). Основные ценности армии. Извлечено из https://www' army mil/values ; Военно-
Jegacy.asp?id=193; Береговая
морской флот США. (2009). Основные ценности ВМС США. Извлечено из https://www.navy.mi / navydata/nav
охрана США. (n.d.). "Введение". Извлечено из https:// www.gocoastguard.com/family-and-friends/the-helmsman/introduction

.
Задача подготовки сотен тысяч военнослужащих к выполнению своих

обязанностей определенным образом начинается с начальной подготовки,
включающей развитие характера наряду с развитием боевых навыков. У
каждого рода войск, у каждого государства есть свои стандарты и основные
ценности. Например, в армии США перечислены семь основных ценностей.
ВМС, морская пехота, ВВС и береговая охрана США придерживаются трех
основных ценностей. В вооруженных силах Канады перечислены пять
основных ценностей. Начальная базовая подготовка знакомит
военнослужащих с основными ценностями их рода войск. Эти ценности
помогают в определении приоритетов и эффективном принятии решений,
обеспечении готовности к выполнению задач и соблюдении стандартов
эффективности. Позже, в переходные периоды, эти этические принципы,
представленные основными ценностями, используются для руководства.
Руководящие принципы дают военнослужащим указания по управлению
ситуациями в рамках их военного опыта. Они также создают напряжение

между идеалом и ежедневным вызовом жизни среди хаоса боевых
действий. Кодекс поведения в вооруженных силах (Правительственная
типография США, 1958) был разработан после корейского конфликта,
когда Пентагон узнал, что до трех из пяти американских военнопленных
(ППВ) могли сотрудничать с врагом. Позже, во время войны во Вьетнаме,
такие военнопленные, как Джеймс Стокдейл, летчик ВМС, сбитый и
находившийся в плену в лагере для военнопленных "Ханой Хилтон" в
течение 7 лет, рассказывал, как трудно было соблюдать некоторые аспекты
Кодекса поведения там, где он находился в заключении. Директива
сообщать только "имя, звание и серийный номер" была трудной для многих
заключенных, которых пытали в лагере Ханой-Хилтон.
Враг использовал вынужденные признания против американских военных
усилий. Джеремайя Дентон, еще один морской летчик, находившийся в плену
более 7 лет в Северном Вьетнаме, был вынужден делать антиамериканские
заявления, используя при этом моргание глазами для передачи сообщения
азбукой Морзе "пытка". Военнопленные были зажаты между идеальными
ценностями их военной подготовки и преодолением некоторых из самых
бесчеловечных видов боли, навязанных их похитителями. Военные основные
ценности были подчеркнуты, особенно после моральных неудач в My Lai во
время войны во Вьетнаме и морального кризиса в тюрьме Abu Ghraib во время
операции "Иракская свобода" (OIF). Военная политика во время OIF привела
к "бунту генералов", когда более 20 американских генералов нарушили
военные традиции и публично раскритиковали политику администрации в
ведении войны в Ираке (Sauer, 2007). Такие моральные кризисы в армии
исторически требовали подчеркивания основных ценностей в родах войск.
Акцент на основных ценностях служит посредником между этическими и
моральными неудачами во время хаоса войны. Такие публикации, как
"Краткая история армейских ценностей" (Центр армейской профессии и
этики, 2018), подчеркивают различия в признании основных ценностей в
подразделениях военной службы. Обучение основным ценностям стало

важной частью руководства вооруженными силами.
Основные ценности поддерживают моральный и этический климат в
вооруженных силах. Понимание этих ценностей помогает психотерапевтам
понять военную культуру своих клиентов - военнослужащих и ветеранов.
Кодекс ценностей и этики Канадских вооруженных сил, опубликованный
Министерством национальной обороны (DND) и Канадскими силами (CF),
определяет три этических принципа для CF: (a) уважать достоинство всех
людей; (b) служить Канаде прежде себя; и (c) подчиняться и поддерживать
законную власть.
Ценности и поведение, ожидаемые от членов CF и DND, включают (a)
честность, (b) лояльность, (c) мужество, (d) управление и (e) совершенство.
Подробная информация об этических принципах и кодексе ценностей
опубликована в Кодексе ценностей и этики, доступном в Интернете (DND и
CF,2012). Военнослужащие СВ, не соблюдающие этические принципы,
ценности или ожидаемое поведение, или другие правила, изложенные в
административных приказах и директивах по обороне (DAOD), могут быть
подвергнуты: изменению места службы;
освобождению или другим административным мерам; или дисциплинарным
мерам в соответствии с Законом о национальной обороне Канады
(Министерство национальной обороны и канадские силы, 2012).
Эти ценности представляют сердце и душу каждого военнослужащего,
даже если они настолько неуловимы, что терапевту приходится искать их.
Понимание ценностей, а также умение их внедрять, способно укрепить
терапевтические отношения и одновременно мотивировать процесс лечения.
СТОИЦИЗМ В ВОЕННОЙ КУЛЬТУРЕ

Профессор Нэнси Шерман, философ-моралист, в прошлом преподаватель
Военноморской академии США, назвала стоицизм "философией, лежащей в
основе мышления воина" (Sherman, 2005, p. 12). Понимание мышления,

лежащего в основе мышления воина, полезно при лечении военнослужащих.

Стоики, основанные греческим философом Зеноном из Цитиума в третьем
веке до нашей эры, стали представлять философский подход к жизни, который
давал последователям практическое чувство самообладания, уверенности в
себе, стойкости и моральной автономии, поощряя такие кардинальные
добродетели, как воздержанность, мудрость и мужество (Sellars, 2006). Эти
качества привлекательны для многих военнослужащих. Ее учения оказали
влияние на лидеров, начиная с римского императора Марка Аврелия и
Фредрика Великого и заканчивая современными военными лидерами.
Джордж Вашингтон был учеником стоического философа Катона
Младшего. Когда Вашингтон писал свою прощальную речь, он включил в нее
несколько цитат из Катона (Stockdale, 1993). Во время раннего формирования
Континентальной армии Вашингтона прусский офицер Фридрих Вильгельм
Рудольф Герхард Август Фрайхерр фон Штойбен прибыл в лагерь Вэлли-
Фордж, чтобы начать обучение солдат строевой подготовке. Его строгое
обучение и дисциплина вселили новую уверенность и дисциплину в
деморализованную армию. Философские идеи и военные теории Фредрика
Великого и его армии фон Штойбен передал зарождающейся
Континентальной армии США. Поскольку фон Штойбен не знал английского
языка, его руководство по строевой подготовке было написано на
французском языке и переведено на английский Александром Гамильтоном и
Натанаэлем Грином. Прусские учения, изложенные в руководстве,
обеспечивали организационную структуру, а также руководство по
выполнению норм жизни. Под руководством фон Штойбена солдаты
Вашингтона без обуви отрабатывали боевые упражнения по стрельбе и
перезарядке оружия, пока это не стало второй натурой, что мы сегодня знаем
как мышечную память (von Steuben, 2018; Lockhart, 2008). Военные успехи,
достигнутые под руководством стоического короля Фредрика Великого, были
переданы молодой Континентальной армии Америки.
Известно, что и Фредрик Великий, и генерал морской пехоты Джеймс
Мэттис во время военных операций носили с собой экземпляры "Медитаций"

Марка Аврелия (DuHKan, 2017). Генерал морской пехоты Джеймс Мэттис,
бывший министр обороны США, погрузился в философию Марка Аврелия,
регулярно читая "Медитации" (Ricks, 2017). Как и Фредрик Великий, генерал
Маттис, как известно, носил с собой экземпляр "Медитаций" во всех своих
командировках, в том числе во время ведения морских пехотинцев в бой в
Ираке во время OIF (Poser, 2018; Ricks, 2017). Даже в первые ночи
продвижения армии в Ирак, в начале OIF в 2003 году, генерал был известен
тем, что во время 4-часового перерыва на отдых читал "Медитации" Марка
Аврелия. Те, кто проводил время с генералом Маттисом, узнали, что он
увлекался трудами Шекспира, "Медитациями" Аврелия, прусского военного
теоретика Карла фон Клаузевица и китайского военного стратега Сунь-Цзы
(Диланян, 2010). Книга "Медитации" была включена генералом Мэттисом в
список рекомендованной литературы для лидеров (Sicard, 2017).
Награжденный медалью Почета Джеймс Стокдейл, летчик ВМС США,
сбитый над Северным Вьетнамом и находившийся в плену в Ханое более 7
лет, отдавал должное "Энхиридиону" стоического философа Эпиктета за то,
что он помог ему пережить 15 тюремных пыток, 4 года сидел в одиночной
камере и 2 года находился в ножных кандалах. Стокдейл вспоминал, что,
получив впоследствии звание вице-адмирала ВМС и став одним из самых
награжденных офицеров в истории ВМС, подумал: "Я покидаю мир
технологий и попадаю в мир Эпиктета" (Stockdale, 1995, p. 7), когда его
самолет был сбит и он приземлился на парашюте в северовьетнамскую
деревню, где его жестоко избили и взяли в плен. Стокдейл приписал учениям
Эпиктета в "Энхиридионе" заслугу в том, что ему удалось выжить в качестве
военнопленного.
Стокдейл отождествлял себя с Эпиктетом, так как в качестве
военнопленного он был помещен в ножные кандалы, подобно Эпиктету,
страдавшему от инвалидности ноги. Хотя Эпиктет ничего не написал, его
помощник Арриа записал: "Болезнь мешает телу, но не твоей способности
выбирать, если только это не твой выбор". Хромота

является препятствием для ноги, но не для вашей способности 16 выбирать.
Скажите себе это в отношении всего, что происходит, и тогда вы будете
воспринимать такие препятствия как помехи чему-то другому, но не себе"
(Stockdale, 1993).
Основные учения стоицизма, влияющие на военную культуру, включают:
*Стоицизм учит человека осознавать, что он может изменить, а над чем он
не властен.
*Стоицизм подчеркивает, что не ситуация является проблемой, а суждение

человека о ситуации.
*Стоицизм учит концентрироваться на том, что человек может

контролировать. Это называется "возделыванием "внутренней
цитадели" души".
Ранние стоики занимали жесткую позицию в отношении эмоций, в то
время как поздние стоики признавали их более умеренно (Farnsworth,
2018). Стоики отвергают не эмоции, а то, мешают ли страсти здравому
суждению. Различая разницу между эмоциями и страстями, стоики
рассматривают вопрос о том, мешают ли эмоции разуму. Не размывают
ли они перспективу, приводя человека к неверным суждениям? Будучи
скептиком, Сенека не отвергал эмоции, если они контролировались
разумом. Он считал, что гнев - это бедствие для человеческой расы.
■ Страх рассматривался как чувство, которое иногда мешает рассудку и
суждениям. Страх рассматривается как усугубляющий ситуацию,
мешающий нам рассуждать и заставляющий нас думать и делать глупые
и трусливые вещи. Он портит удовольствие от момента. С точки зрения
стоиков, страх - это мнение о том, что еще предстоит.
■ Стоики считают преодоление страха смерти важным. Смерть - это

неизбежное событие на протяжении всей жизни. Мы должны

преодолеть не смерть, а то, как мы о ней думаем (Сенека, 2004,
Послания, 82.15-16). Свобода от страха смерти считается главной целью
многих стоиков.
Сенека считал горе неизбежной реакцией на потерю. Он считал
естественным и правильным некоторое время испытывать чувство
скорби, а затем рассуждать о нем. Стоик считал, что лучше рассуждать
о чувстве горя, чем избегать его или отвлекаться (Сенека, 2015,
Утешение Гельвию,16.1). Эмоции, порожденные горем, считались
неуправляемыми.
Стоики стремятся избежать неприятностей, как это сделал бы любой
другой человек. Невзгоды - это факт жизни, они приходят независимо
от нее. Задача состоит в том, чтобы правильно воспринимать невзгоды,
чтобы их приход не разрушил душевное спокойствие человека.
Военнослужащие проявляют черты, которые иногда описываются как

стоические. В целом, образ жизни военных часто предполагает, что человек
быть самодостаточным, подавлять эмоции и сосредоточиться на
выполнении своего долга. Такие характеристики интегрированы в образ
жизни военнослужащих большинства армий мира. Помимо этого общего
философского описания военных характеристик, известно, что военные
лидеры публично одобрили стоицизм как рекомендуемое чтение для
офицеров (генерал Джеймс Мэттис), а также как обучение стойкости
военнопленных (Джеймс Стокдейл) и солдат в бою (Питер Райан). Философия
предлагает военнослужащим рекомендации о том, как сохранять острый
взгляд на главное даже в пылу сражения, как справляться с эмоциями и
страстями и как быть хозяином своих собственных действий.
Предполагается, что философия стоицизма может помочь человеку быть
более устойчивым и в мире с самим собой (Nauvall, 2019.). Стоицизм учит
48. КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОНИМАНИЯ
ВЕТЕРАНА
человека признавать чувство собственного достоинства, даже когда он лишен

большинства ресурсов, как это было продемонстрировано на примере
заключения военнопленных, таких как Джеймс Стокдейл. Внешняя среда не
контролирует чувство благополучия человека. Разум превыше материи,
поскольку солдат не может контролировать ситуацию, но он может
контролировать свою реакцию на нее. Эта философия уменьшает чувство
уязвимости, одновременно поддерживая твердую волю человека к успеху. Это
отношение "могу- делать" с возможностью "смириться и ехать дальше",
которое принимает воин". Макмастер, генерал армии США в отставке и
бывший советник по национальной безопасности, предположил, что развитие
стоической стойкости и способности к самоконтролю может принести
значительную пользу в снижении боевого стресса (McMaster, 2008). О
привлекательности стоической философии для военных лидеров
свидетельствуют основные учения, которые, будучи применены к военным
миссиям, помогают военнослужащим сохранять четкую направленность на те
области, на которые они могут повлиять.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОНИМАНИЯ

ВЕТЕРАНА
РАЗДЕЛЕНИЕ НА ЧАСТИ И ВЫЖИВАНИЕ НА ПОЛЕ БОЯ
Разделение на части - это психологическая стратегия совладания,
диссоциативная реакция, направленная на преодоление психического
дискомфорта и тревоги, вызванных противоречивыми внутренними взглядами
человека. Она позволяет конфликтующим взглядам сосуществовать,
препятствуя их признанию и взаимодействию. Воин, участвующий в бою, не
может позволить себе вспоминать нежные моменты со своими детьми; такой
психический процесс помешает ему сосредоточиться на выполнении боевой
задачи. Воспоминания о времени, проведенном с детьми, можно оставить
только на то время, когда он выполнил свой долг на день/ночь и чувствует себя
ВЕТЕРАНА
в достаточной безопасности, чтобы позволить себе такие мысли. Даже тогда

нежные мысли о близких дома могут стать депрессивными, поэтому воин
решает проблему двойственности семьи, воспоминания по сравнению с
текущей реальностью войны, разделяя эти воспоминания.
Ветеран боевых действий сидел в моем кабинете, мучаясь над дихотомией,
которую он ощущает после шести боевых командировок, теперь, когда он
вернулся в мир. Обсуждая влияние боевых действий на свою жизнь, он
говорит о чувстве вины, которое он испытывает. "Это все равно, что пытаться
проглотить стекло", - говорит он. Он - воин, последние 12 лет которого
прошли в зоне боевых действий или в подготовке к возвращению туда. Его
единственное самоутверждение - это описание своих навыков выживания в
бою. За неделю до этого он был в своем местном банке в ожидании, чтобы
вести дела с менеджером отделения. Подождав несколько минут и наблюдая,
как она тасует бумаги через стеклянную перегородку в свой кабинет, он
импульсивно вошел в ее кабинет с сильным гневом, бросая F-бомбы и обвиняя
ее в игнорировании его как клиента. "Я знал, что совершил ошибку, как только
открыл рот, но я не мог остановить или отозвать слова, вылетающие из моего
рта", - заявил ветеран. Описывая свою двойную жизнь, он сказал: "Человек,
которого я позволяю людям видеть - "Привет! Как дела?" - это не тот, кто я
есть. Того, кто я есть, они не хотят знать. Они будут бояться этого человека!"
Военнослужащим приходится справляться с весьма неоднозначным
жизненным опытом. Жизнь, которой они живут во время боевого
развертывания, сильно отличается от социальной жизни дома. Оценка риска и
осознание ситуации являются постоянными процессами во время
развертывания. Опасный для жизни опыт всегда возможен. Когда одного
ветерана с 12-летним стажем спросили, когда он чувствует себя в
безопасности во время развертывания, он ответил: "Никогда!". Реальность
смерти очевидна, но персонал учится не зацикливаться на этой реальности.
Боевые операции с близкими к смерти переживаниями управляются, поэтому
они не занимают центральное место в сознании. Это достигается путем
ВЕТЕРАНА
разделения.
Исторически разделение на части, означающая, что ветераны оказываются
в ловушке травмирующих воспоминаний, была признана среди ветеранов
боевых действий после Вьетнама. Для описания частей структуры личности
при разделении на части использовались различные термины. Фигли (1978)
назвал личность воина "режимом выжившего" в отличие от "нормального
функционирования личности". Десятилетие спустя Лауфер(1988) назвал
компоненты
Разделения на части "военным Я" в сравнении с "адаптивным Я". Модель
структурной диссоциации (van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006), основанная
на работе Чарльза Майерса 1940 года, определила цивилизованную,
социально интерактивную часть как "Очевидно нормальную часть" (ОНЧ)
"Я", а реактивную часть выжившего - как эмоциональную часть (ЭЧ). Эти
разделенные части иногда развиваются в детстве; в других случаях разделение
развивается во взрослом возрасте из-за повторяющихся, угрожающих жизни
событий войны. Социальная и психологическая адаптация между жизнью в
зоне боевых действий и привычным укладом жизни дома может создать
значительные проблемы адаптации для военнослужащих, аналогичные
описанным ранее ветеранам.
Когда адаптация становится сложной, военнослужащий иногда тоскует по
возвращению в район боевых действий, "где все привычно".
ТРИ САМЫХ ВАЖНЫХ ВОПРОСА НА НАЧАЛЬНОЙ СЕССИИ

Клиенты, испытывающие недостаток контроля в своей жизни, говорят о
том, что чувствуют себя более уязвимыми. Эмоционально они нуждаются в
дополнительной безопасности. Терапевт может затронуть этот важный вопрос
на начальном этапе сессии, спросив клиента: "Что вам нужно, чтобы
чувствовать себя в безопасности в этой комнате?". Иногда клиент хочет,
чтобы жалюзи на окнах были открыты, чтобы наблюдать за происходящим
снаружи, или отрегулировать освещение в комнате. Этот вопрос дает клиенту
ВЕТЕРАНА
понять, что терапевт знает о его потребностях и внимательно относится к их

удовлетворению. Этот вопрос закладывает основу для развития доверия и
раппорта в терапевтических отношениях.
Второй важный вопрос на первой сессии: "Что вы хотите изменить в
результате пребывания здесь?". Ответ клиента на этот вопрос помогает
разработать цель лечения.
Это то, что приводит клиента на лечение. До того, как я освоил EMDR-
терапию, я задавал клиенту похожий вопрос: "Как вы узнаете, когда
закончится лечение?". План лечения EMDR разрабатывается с учетом
причины обращения клиента за лечением. Клиенты более мотивированы
продолжать лечение и инвестировать в его результат, когда они знают, что
каждый сеанс напрямую связан с причиной, по которой они обратились за
терапией.
Третий вопрос в продолжение предыдущего вопроса, также задаваемый на
первой сессии, звучит так: "Можно ли пережить это?". Этот вопрос
спрашивает о мотивации клиента к лечению, а также выявляет любые
потенциальные вторичные проблемы усиления. В одном случае
военнослужащая ответила мне, что она проходит компенсаторную оценку и
хотела бы отложить лечение до завершения оценки. EMDR- терапия достигает
только того, чего хочет клиент (как цель лечения). Было бы пустой тратой
времени лечить ее до того, как она была готова к переменам.
ИСКАЖЕННОЕ ВОСПРИЯТИЕ
Чем тяжелее патология у вашего клиента, тем больше искажений восприятия
он испытывает по отношению к вам. Узнав о диссоциативном опыте среди
военных и ветеранов, я поняла, что многие клиенты воспринимают меня через
свою искаженную призму. В то время как я воспринимаю себя как-то иначе,
клиент видит меня, основываясь на своем собственном опыте. Люди, которые
воспринимают мир как угрозу, скорее всего, будут воспринимать своего
терапевта как потенциальную угрозу в той или иной степени. Причины для
ВЕТЕРАНА
недоверия иногда могут быть сильнее, чем доверие. Таким образом,

предыдущий вопрос "Что вам нужно, чтобы чувствовать себя в безопасности
в этой комнате?" является важным вопросом, особенно среди людей с
диссоциативным опытом, которые чувствуют себя неспособными
контролировать свои реакции на срабатывание. Кроме того, важно узнать об
успешности предыдущего лечения. Клиенты сообщают, что
последовательность предыдущих программ лечения была разной. Хотя
многие преданные своему делу психотерапевты работают над обеспечением
эффективного лечения, непрерывность лечения не всегда идеальна.
Военнослужащие сообщают, что ранее проходили лечение в учреждениях, где
назначенные встречи отменялись клиникой в последнюю минуту или каждый
сеанс проходил с другим психиатром или психотерапевтом; такие действия,
вероятно, заставляют клиентов сомневаться в целостности лечения.
Военнослужащие, которые ранее проходили лечение с промежутком в 1 и 2
месяца, приходят к выводу, что предлагаемое лечение неэффективно или они
недостаточно важны для эффективного лечения. Если они ранее безуспешно
лечились в других учреждениях, их доверие и надежда на ваши услуги, скорее
всего, будут настороже. Неадекватное лечение в других учреждениях
уменьшило надежду клиента на то, что его когда-либо будут лечить
эффективно. Ваша искренность, подлинность и клинические навыки,
вероятно, будут восприниматься с неуверенностью до тех пор, пока клиент не
испытает на себе преимущества вашей работы в качестве EMDR-терапевта.
КОГДА САМОУБИЙСТВО - ЭТО ВСЕГДА ВАРИАНТ

Всегда важно проверить клиента на предмет суицидальности. В частности,
есть ли у него мысли, план и средства для его осуществления? Если это так,
необходимо немедленно принять меры, чтобы клиент получил необходимую
помощь. Ветераны, живущие как с хронической физической, так и с
психологической болью, десенсибилизированные к смерти и иногда
воспринимающие смерть как облегчение, - состояние, требующее
ВЕТЕРАНА
вмешательства как можно раньше. За последние десятилетия время

вмешательства изменилось. Сегодня некоторые ветераны не соглашаются на
контракт о непричинении вреда, но им необходимо вмешательство. Один
ветеран, которого только что выписали из стационара за третью попытку
самоубийства, сказал мне: "Если вы попросите меня пообещать не убивать
себя, я не смогу пообещать. Для меня самоубийство - это всегда вариант!".
Многие военнослужащие, которые часто сталкиваются со смертями,
связанными с боевыми действиями, похоже, стали десенсибилизированными
к смерти. Некоторые ветераны сообщают, что мысли о смерти приносят
чувство облегчения, по крайней мере, в те моменты, когда они страдают от
физической и психологической боли. Существовавшая ранее практика
получения от клиента договора о непричинении вреда до начала лечения не
работает с некоторыми представителями этой группы населения. Напротив,
убедиться в том, что у клиента есть адекватные сети поддержки и он открыт
для развития надежды на будущее, может быть наилучшим возможным
контекстом для начала лечения. Например, ранее упомянутый ветеран сказал
мне в конце своей первой сессии: "Я не хочу, чтобы вы теряли надежду на
меня, док!". Я ответил: "Я не оставлю надежду на вас, если вы не оставите
надежду на меня". Он ответил: "Вас понял!", и мы приступили к лечению. Его
лечение было успешным, и сейчас он активно участвует в общественной
деятельности вместе со своей семьей. Безнадежность коррелирует с
самоубийством (Beck, Kovacs, & Weissman, 1976; Beck, Brown, Berchick,
Stewart, & Steer, 2006.). Эффективное лечение, оказанное своевременно,
укрепляет надежду.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Информация, содержащаяся в этой главе, дает возможность узнать об
уникальности военной среды, включая ее язык, структуру и операции. Это
культура с базовым военным языком и постоянным появлением новых
аббревиатур. Никто не знает всех военных аббревиатур. Вместо этого мы
ВЕТЕРАНА
изучаем язык, который нам необходимо знать для клиентов, которых мы

обслуживаем. Наши клиенты учат нас. У каждого военного клиента свой
опыт, своя история. Если вы не знакомы с военными, я советую вам
спрашивать у клиента, когда вы чего-то не понимаете. Люди, которые
знакомы с этой категорией населения, скорее всего, найдут материал,
предложенный в этой главе, описанием семьи, иногда сложной, а иногда -
утверждающей, с множеством воспоминаний, представляющих часть их
жизни. Самые трудные времена вспоминаются с благодарностью. Расспрос
клиента о его уникальном опыте может придать ему силы и укрепить связи.
Эта информация закладывает основу для понимания вашего военного клиента
на всех этапах EMDR-терапии.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

1 .Каким образом привязанность влияет на способность военнослужащего к
саморегуляции?
2 .Как привязанность влияет на чувство потери?
3.Есть ли основная ценность, которая кажется вам одной из самых важных?
4 .Какая основная ценность влияет на то, чтобы человек делал то, что от
него ожидают?
5 .Почему стоицизм привлекателен для некоторых военных
лидеров?
6 .Какие ключевые вопросы предлагается использовать на
начальной сессии?
7 .Является ли разделение здоровым?
8 .Когда вы можете лечить ветерана, который говорит: "Суицид - это
всегда вариант?".
ССЫЛКИ
Beck, A., Kovacs, M., & Weissman, A. (1976). Безнадежность и

суицидальное поведение: Обзор. Журнал Американской медицинской
ассоциации, 234(11), 1146-1149.
ВЕТЕРАНА
22
Beck, A., Brown, G., Berchick, R. Stewart, B., & Steer, R. (2006). Взаимосвязь
между безнадежностью и конечным самоубийством: Повторное
исследование с участием психиатрических амбулаторных пациентов.
Focus on Psychiatry, 4(2), 291-296.
Кэмпбелл, М., Райан, М., Райт, Д., Деворе, М. и Хоге, К. (2016).
Постдипломатическое посттравматическое стрессовое расстройство и
аддиктивное поведение привязанности к боевым действиям у
военнослужащих США. American Journal of Psychiatry, 173, 1171-1176.
doi:10.1176/appi.ajp.2015.1501297
Центр армейской профессии и этики. (2018). Краткая история армейских
ценностей.
Retrieved from
https://caccapl.blob.core.usgovcloudapi.net/web/character-
development-project/repository/a-brief-history-of-the-army-values.pdf
Министерство национальной обороны и канадские силы. (2012). Кодекс
ценностей и этики. Получено с
сайта
http://www.forces.gc.ca/assets/FORCES Internet/docs/en/about/code-
eng.pdf.
Диланян, К. (2010, 8 июля). Мэттис возглавит Центральное командование
морской пехоты. The Seattle Times. Retrieved from
https://www.seattletimes.com/nation- world/marines-mattis-to-take-over-
central-command
Дункан, А. (2017). Стоическая философия для военных лидеров. Retrieved
from https://medium.com/@alex.duHKan/stoic-philosophy-for-military-
leaders- baf3b8d56a90
Escolas, S., Arata-Maiers, R., Hildebrandt, E., Maiers, A., Mason, S., & Baker,
M. (2012). Влияние стиля привязанности на симптомы
посттравматического стрессового расстройства у военнослужащих
ВЕТЕРАНА
после командировки. Журнал медицинского департамента армии

США, 54-61.
Фарнсворт, У. (2018). Практикующий стоик: философское руководство
пользователя. Jaffrey, NH: David R. Godine Publisher.
Фигли, K. (1978). Стрессовые расстройства среди ветеранов Вьетнама:
Теория, исследования. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Brunner-Routledge.
Юнгер, С. (2016). Племя: О возвращении на родину и принадлежности.
Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Hachette Book Group.
Лауфер, Р. (1988). Серийное "я": Военная травма, идентичность и развитие
взрослого человека. В книге J. Wilson, Z. Harel, & B. Kahana (Eds.),
Human adaptation to extreme stress: От Холокоста до Вьетнама (стр. 33-
54). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer.
Локхарт, Пл. (2008). The drillmaster of Valley Forge: The Baron de Steuben
and the making of the American Army. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Харпер
Коллинз.
Макмастер, Х. (2008, август-сентябрь). Выживание. Древние уроки для
сегодняшних солдат. Survival, 50(4), 177-190.
doi:10.1080/00396330802329071
Мур, Х. (2011). Герой войны во Вьетнаме предлагает уроки лидерства.
Получено с сайта https://americanprofile.com/articles/leadership-lessons-
list-from-vietnam- veteran.
Наувалл, Дж. (2019). Стоицизм: Конечное руководство для начинающих по
улучшению самодисциплины, умственной стойкости, лидерства,
мудрости, стойкости, внутреннего мира для хорошей жизни, основанное
на философии стоиков. Самостоятельное издание автора Джонатана
Наувалла.
Позер, Дж. (2018). Нет лучшего друга, нет худшего врага: жизнь генерала
Джеймса Мэттиса. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Broadside Books.
Рикс, Т. (2017, 17 февраля). Трагедия Джеймса Мэттиса. Retrieved from
https://foreignpolicy.com/2017/02/17/the-tragedy-of-james-mattis
ВЕТЕРАНА
23
Зауэр, М. (2007, 27 сентября). Восстание генералов: Генералы,
выступающие против войны в Ираке, нарушают военные традиции.
Global Tribune. Получено с сайта https://www.globalresearch.ca/the-
revolt-of-the-generals-generals-opposing- iraq-war-break-with-military-
tradition/69 2 0.
Селларс, Дж. (2006). Стоицизм (Древние философии). Vol. 1. Нью-Йорк:
Рутледж.
Сенека, Л. А. (2004). Letters from a Stoic. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк:
Penguin Books.
Сенека, Л. А. (2015). Selected dialogues and consolations (P. Anderson,
Trans.). Indianapolis, IN: Hackett Publishing.
Шерман, Н. (2005). Стоические воины: Древняя философия, стоящая за
военным умом. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Oxford University Press.
Сикард, С. (2017, 2 апреля). 30 книг, которые, по мнению Мэттиса,
должен прочитать каждый хороший лидер. Task and Purpose. Retrieved
from https://taskandpurpose.com/30-books-mattis-thinks-every-good-leader-
needs-read
Стокдейл, Дж. (1993). Мужество под огнем: Испытание доктрин

Эпиктета в лаборатории человеческого поведения. Стэнфорд,
Калифорния: Гуверовский институт, Стэнфордский университет.
Стокдейл, Дж. (1995). Stockdale on Stoicism II: Master of my fate (U.S. Naval
Academy). Retrieved from https://www.usna.edu/Ethics/
files/documents/Stoicism2.pdf
ВВС США. (n.d.). Основные ценности ВВС. Получено с сайта
https://www.airforcemomsbmt.org/AirForceCoreValues.htm.
Армия США. (n.d.-a). Основные ценности армии. Получено с сайта
https://www.army.mil/values.
Армия США. (n.d.-b). Образ жизни: Жизнь по армейским ценностям:
ВЕТЕРАНА
Ethos. Получено с сайта https://www.goarmy.com/soldier-life/being-

a-soldier/living-the-army- values.html.
Армия США. (2011). Этос воина. Получено с
сайта
https://www.army.mil/article/50082/warrior ethos.
Центр военной истории армии США. (n.d.). Присяга при зачислении на
службу и присяга при вступлении в должность. Получено с
сайта
https://history.army.mil/html/faq/oaths.html.
ВЕТЕРАНА
Береговая охрана США. (n.d.). "Введение". Получено с сайта

https://www.gocoastguard.com/family-and-friends/the-
helmsman/introduction.
Правительственная типография США. (1958). Кодекс поведения
военнослужащих вооруженных сил США. Вашингтон,
округ
Колумбия. Получено с сайта https://www.archives.gov/federal-
register/codifLcation/executive- order/10631.html.
Военно-морской флот США. (2009). Основные ценности ВМС США.
Retrieved from
https://www.secnav.navy.mil/Ethics/Pages/corevaluescharter.aspx#:~:text=
As%20in
%20our%20past%2C%20we,contmue%20to%20guide%20us%20today.
Ван дер Харт, О., Ниенхуис, Е., и Стил, К. (2006). Призрачное "я":
Структурная диссоциация и лечение хронической травматизации. New
York: W.W. Norton & Co.
Фон Штойбен, Ф. (н.д.). Письмо на тему созданного ополчения и военных
мероприятий: Адресовано жителям Соединенных Штатов. Нью-Йорк,
штат Нью- Йорк: Sabin Americana
24
60. Знакомство клиента с EMDR-терапией: Путь к
изучению истории
Знакомство клиента с EMDR-терапией: Путь к

Введение
Эта глава является прелюдией к проведению истории в EMDR-терапии. Как

"ворота" к изучению истории, она предоставляет необходимые возможности в
создании основы для эффективной терапии. Это может занять 15 минут или
две сессии, в зависимости от сложности симптомов клиента. Этот период
начинается с первой встречи клиента и терапевта и продолжается до начала
фазы 1 History-Taking. Успешное прохождение этого периода позволяет
удовлетворить потребности клиента в безопасности; дать ему возможность
почувствовать контроль над своим ответом; установить взаимное уважение;
начать подход, ориентированный на клиента и направленный на терапевта;
установить доверие и раппорт; определить, что клиент хочет изменить,
находясь в вашем кабинете (цели лечения), Здесь начинается развитие доверия
и раппорта. Все это важные компоненты создания необходимой основы для
эффективной EMDR-терапии.
■ Обсудить создание значимой терапевтической среды для эффективной

терапии EMDR.
■ Определить роль взаимного уважения, доверия и раппорта в лечении
ветеранов и военнослужащих.
■ Проанализировать примеры случаев создания эффективной лечебной
среды для ветеранов с проблемами избегания и суицидальными
мыслями.
■ Изучить эффективные подходы к определению целей лечения клиента.
ПУТЬ К ЛЕЧЕНИЮ
В этой главе освещаются вопросы, связанные с установлением
эффективного лечения с клиентом. Это вводный период для перехода клиента
к лечению. Он может занять 15 минут или 2 часа, в зависимости от сложности
симптомов клиента. В литературе по EMDR-терапии этот период
рассматривается в рамках фазы 1 "Собирание истории". Однако, ввиду
важности этого периода, данная глава приводится в качестве прелюдии к
процессу сбора истории.
В этот период решаются следующие задачи: (а) удовлетворение
потребностей клиента в безопасности; (б) возможность для клиента
почувствовать контроль над своими реакциями; (в) установление взаимного
уважения; (г) начало подхода, ориентированного на клиента и направленного
на терапевта; (д) начало доверия и раппорта; и (е) решение вопроса о том,
почему клиент находится в вашем кабинете (цели лечения).
Проведя мета-анализ многочисленных психотерапий, Вампольд (2001)
обнаружил, что альянс между терапевтом и клиентом влияет на результат
лечения больше, чем любая другая динамика, контролируемая терапевтом. В
этой главе освещается тот период взаимодействия терапевта и клиента,
который начинается с момента прихода клиента в ваш кабинет и продолжается
до введения EMDR-терапии в качестве возможного метода лечения. В базовом
учебнике по EMDR "Десенсибилизация и репроцессинг движением глаз
(EMDR) терапия", третье издание, Шапиро (2018) рассматривает "готовность
клиента к лечению" при обсуждении сбора истории. Будучи разработчиком
EMDR-терапии, она в своем основном тексте предлагает много мудрости и
опыта, касающихся этих аспектов EMDR- терапии. Кроме того, в этом
руководстве для врачей по работе с военнослужащими, ветеранами и первыми
лицами, отвечающими на вызовы, рассматриваются клинические проблемы, с
которыми терапевты часто сталкиваются во время первичного приема и
последующих сессий с этими уникальными группами населения.
КАЖДЫЙ КЛИЕНТ ДОЛЖЕН ЧУВСТВОВАТЬ СЕБЯ В

БЕЗОПАСНОСТИ И КОНТРОЛИРОВАТЬ СИТУАЦИЮ, НАХОДЯСЬ
В ВАШЕМ ОФИСЕ
В соответствии с иерархией основных человеческих потребностей Маслоу
(Kenrick, Griskevicius, Neubert, & Schaller, 2010), эти особые клиенты,
обращающиеся за психотерапией, лучше всего функционируют при наличии
чувства самоконтроля, о чем свидетельствуют способности к саморегуляции
(основные физиологические реакции), а также чувство безопасности. Прежде
всего, клиент должен чувствовать себя в безопасности в терапевтической
среде, чтобы обеспечить эффективный результат лечения (Courtois & Ford,
2009). Терапевтическая среда - это чужая территория для нового клиента.
Следует ожидать определенного уровня тревоги клиента из-за
неопределенности процесса лечения. Уровень воспринимаемой угрозы
пропорционален воспринимаемой уязвимости клиента. Эффективное лечение
требует, чтобы клиент чувствовал себя достаточно уверенно в вашем кабинете,
чтобы он был готов к открытому взаимодействию.
в процессе лечения. Гипервозбудимые клиенты требуют внимания терапевта
при создании безопасной среды лечения. Обратите внимание на способность
клиента излагать свой жизненный опыт в процессе саморегуляции, оставаясь
присутствующим и обоснованным в вашем кабинете. Людям, испытывающим
трудности с саморегуляцией, может потребоваться дополнительное развитие
навыков, прежде чем приступать к обработке тревожных воспоминаний. Это
предполагает раннее развитие этих навыков еще до того, как человек
просмотрит историю тревожных событий. Пример развития ранней
саморегуляции приведен в конце этой главы.
Многие люди, проведшие время в зонах боевых действий, считают, что
безопасного места не существует. Однако они должны знать, что безопасность
можно обеспечить где угодно, даже в зоне боевых действий или в кабинете
психотерапевта. Способность контролировать окружающую среду и
саморегуляцию необходимо развивать до того, как человек будет готов к

переработке своих тревожных воспоминаний. Многие военнослужащие и
ветераны являются полноценно функционирующими личностями,
способными заботиться о своей личной безопасности и саморегуляции.
Клиенты с инцидентами жизненной адаптации и небольшими травмами "t"
обычно обладают способностью к саморегуляции и поддержанию собственной
безопасности. Сохраняя эту способность, многие клиенты переживают этот
период без осложнений, поскольку они обретают способность успешно
контролировать и управлять своим окружением. В таких случаях ранний
период взаимодействия терапевта с клиентом может занять от 15 до 30 минут,
чтобы перейти к изложению своего жизненного опыта.
ЕМДР-ТЕРАПИЯ ОРИЕНТИРОВАНА НА КЛИЕНТА И

НАПРАВЛЯЕТСЯ ТЕРАПЕВТОМ
Большинство клиентов знают очень мало о подходе EMDR-терапии до того,
как попадают в ваш кабинет. Как подход, ориентированный на клиента,
терапия позволяет клиенту испытать чувство контроля и мастерства при
натуралистической обработке воспоминаний. Из-за ограниченного понимания

клиентом сути терапии терапевт должен уметь давать указания и направлять
процесс лечения, а также отвечать на любые вопросы, которые могут
возникнуть у клиента в связи с лечением. Предоставление клинического
руководства и объяснений во время процесса повышает уверенность и чувство
безопасности клиента. Лечение методом EMDR - это базовый процесс,
позволяющий большинству психотерапевтов выработать естественную
уверенность в этом подходе. Подход позволяет
переработать неадекватно обработанные, дезадаптивно хранящиеся
воспоминания путем доступа к памяти и обеспечения двусторонней
стимуляции (BLS), что позволяет изменить или
трансмутировать воспоминание в здоровое решение. EMDR-терапия лечит
воспоминания, тревожные воспоминания, которые продолжают мешать

качеству жизни человека. Модель, механизм лечения и методология работают
для эффективного разрешения тревожных воспоминаний. Соблюдение
верности модели обеспечивает эффективный результат лечения. Признавая
это, важно также, чтобы терапевт продолжает развивать прочные клинические
навыки для лечения сложных случаев.
ИНФОРМИРОВАНИЕ КЛИЕНТА О ПРОЦЕССЕ

Люди, которые участвовали в традиционной разговорной терапии, могут не
понимать воздействия каждого сеанса терапии или не осознавать, что каждый
пропущенный сеанс способствует продлению результатов достижения целей
лечения. Клиент также не понимает эффективности лечения, когда результаты
достигаются в течение одного- четырех сеансов для большинства целевых
воспоминаний. Вовлекая клиента, терапевт берет на себя роль клинического
разведчика, просматривая клиническую местность и интерпретируя горизонт.
Терапевт не может позволить себе считать, что клиент знает, куда идет
лечение. Описывайте и интерпретируйте для клиента
каждый шаг на этом пути, особенно во время лечения первого целевого

воспоминания. Таким образом, терапевт задает темп, поддерживая
соответствующий темп или каденцию в процессе лечения. Это не пассивный
процесс. Время переводится как возможность исцеления. Хотя каждый клиент
и каждая сессия уникальны, терапевт поддерживает темп процесса и описывает
место назначения для клиента, который никогда не проходил путь к
исцелению.
ОРИЕНТАЦИЯ НА НАСТОЯЩЕЕ В СРАВНЕНИИ С ПРОШЛЫМИ

СОБЫТИЯМИ ПРИ СЛОЖНЫХ ТРЕВОЖНЫХ ЖИЗНЕННЫХ
СОБЫТИЯХ
То, что определяется как малые "Т" травмы, драматично, но это не
угрожающие жизни события. Клиент, переживающий неблагоприятные
жизненные события, часто проявляет спокойную способность к

саморегуляции. Такие клиенты сохраняют чувство контроля над своими
реакциями во время сессии. Вначале происходит краткий период социального
взаимодействия, прежде чем терапевт переводит обсуждение на то, как
прошлые события влияют на текущий опыт. Даже если речь идет о небольших
событиях "Т", Мол и его коллеги (2005) обнаружили, что совокупное
воздействие таких жизненных событий может вызвать такой же или больший
уровень симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР),
как и большие события "Т". Более сложные травмы, большие события "Т",
часто требуют дополнительной подготовки в этот период. Этот начальный
период работы с более сложными симптомами требует, чтобы в ходе сессии
основное внимание уделялось безопасности и стабильности настоящего
терапевтического опыта. Именно нынешние переживания клиента
мотивируют его обратиться за лечением, связанным с прошлыми
инцидентами.
Многие исследователи и клиницисты пришли к выводу, что стандартные
категории ПТСР не распознают серьезный психологический вред, связанный с
длительным и повторяющимся воздействием травмирующих событий. Это
очевидно для многих военнослужащих, неоднократно принимавших участие в
боевых действиях. Целевая группа Международного общества по изучению
травматического стресса (ISTSS) признала более тяжелую или сложную
категорию ПТСР.
Сюда входят основные симптомы повторного переживания,
избегания/оцепенения и гиперсексуальности, а также (а) нарушения
способности к саморегуляции; (б) нарушения способности к отношениям; (в)
изменения внимания и сознания (например, диссоциация); (г) негативно
затронутые системы убеждений; и (д) соматический дистресс или
дезорганизация (ISTSS Expert Consensus Guidelines for Complex PTSD, 2012).
Герман (2015) описал этиологию комплексного ПТСР как результат
повторного или длительного воздействия межличностной травмы без

возможности избежать ее.
Исследование, проведенное в Национальной гвардии Нью-Джерси и
опубликованное в Американском журнале общественного здравоохранения
(Kline et al., 2010), показало, что у военнослужащих, которые неоднократно
направлялись в зоны боевых действий, вероятность положительного теста на
ПТСР и большую депрессию была более чем в три раза выше по сравнению с
солдатами, не проходившими ранее службу. EMDR-терапевты, работающие с
такими группами населения, наблюдают различные аспекты сложности
симптомов, проявляющихся у клиентов с многочисленными командировками.
Учитывая это, люди, страдающие от более сложных травм, часто испытывают
трудности в области безопасности и саморегуляции. Поскольку военный
персонал обучен осознанию ситуации и проведению оценки рисков, эти
фундаментальные военные концепции могут быть полезны при организации
лечения, ориентированного на клиента. Для клиентов с повышенной
бдительностью может быть полезно сообщить им, что вы отвечаете за
безопасность в своем кабинете. Сообщите клиенту с повышенной
бдительностью, что это ваша зона ответственности, ваш AOR.
Поинтересуйтесь, какие у него могут быть опасения, чтобы убедиться, что он
достаточно защищен для проведения необходимой терапевтической работы.
Убедите клиента, что вы будете работать с ним, чтобы обеспечить ему
способность к саморегуляции, развивая его чувство самоконтроля как часть
подготовки к лечению. Любая неуверенность, препятствующая прогрессу в
лечении, должна быть выявлена по мере того, как клиент вспоминает, когда
она была впервые усвоена, и включена в план лечения клиента в качестве
ранних целевых воспоминаний для лечения.
ЕМДР-ТЕРАПИЯ - ЭТО ПОДХОД, ОРИЕНТИРОВАННЫЙ НА

КЛИЕНТА И НАПРАВЛЯЕМЫЙ ТЕРАПЕВТОМ
В основе этого подхода лежит признание уникальности каждого человека.
Это не универсальный подход, вместо этого он фокусируется на изучении

проблем и потребностей каждого человека. В течение этого начального
периода терапевт наблюдает за стабилизацией клиента, его интегративными
способностями, толерантностью к аффектам и мотивацией к изменениям
(Hensley, 2016).
Лечение клиентов с комплексными травматическими стрессовыми

расстройствами отличается от лечения людей, страдающих от малых "т"
неблагоприятных жизненных переживаний. Клиенты со сложными
симптомами, связанными со стрессом, должны быть прочно обоснованы в
настоящем, прежде чем терапевт сможет работать с прошлым. Чем более
реактивен клиент, чем больше у него триггеров и диссоциативных проявлений,
тем более неуправляемым и неуверенным он себя чувствует. Это определяет
количество времени, необходимое для того, чтобы клиент был готов начать
EMDR-терапию Фазы 3-8. Некоторым ветеранам с тяжелыми симптомами
может потребоваться два или более сеансов, прежде чем они смогут дать
описательный рассказ о своей истории. Есть клиенты, которым необходимо
развить навыки саморегуляции, прежде чем они смогут управлять уровнем
аффекта, связанного с их клинической историей. При работе со сложными
клиническими презентациями терапевту часто полезно сотрудничать с
клиентом в отношении того, что он может обсуждать в ходе этого процесса. В
таких случаях полезно сообщить клиенту о том, какие области терапевт хочет
исследовать, и получить его согласие на обсуждение; например, спросить: "Я
бы хотел получить обзор вашей военной службы, вы не против обсудить это
сейчас?".
Ключевые утверждения и вопросы, задаваемые в ходе этой части
знакомства, включают:
1.Что вам нужно для того, чтобы чувствовать себя в безопасности в этой
комнате?
2.Я хотел бы узнать некоторые вещи, которые, по вашему мнению, мне было
бы важно знать о вас и о причине вашего приезда.
3.Как складывалась ваша жизнь в целом - с детства до настоящего времени?
4.Что вас беспокоит в связи с пребыванием здесь?
5.Есть ли вещи, о которых вы пока не готовы говорить?
6.Что вы хотите решить в результате пребывания здесь (цели лечения)?
7.Какие у вас есть вопросы ко мне?
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СДЕРЖИВАНИЕ
Психологическое сдерживание обеспечивает чувство безопасности и

защищенности. Пережившие травму должны испытать чувство сдерживания,
прежде чем начать раскрывать свой опыт. Избегайте создания чувства
уязвимости, задавая клиенту темп раскрытия информации по мере того, как
клиент раскрывается (Muller, 2018). Полезно спросить клиентов, страдающих
от сложных симптомов и активных триггеров: "Что вам нужно для того, чтобы
чувствовать себя в безопасности в этой комнате?". Люди, которые адекватно
саморегулируются, скорее всего, будут воспринимать клиническую среду как
достаточно безопасную. Клиенты, которые часто реагируют и легко
срабатывают, часто чувствуют, что их жизнь вышла из-под контроля, при этом
активизируются проблемы безопасности в процедурном кабинете. Это может
потребовать от клиента возможности контролировать обстановку, держа
открытыми жалюзи на окнах или проверяя дверь, через которую можно
попасть в палату.
ТЕМПЫ РАСКРЫТИЯ ИНФОРМАЦИИ
По мере того, как клиент показывает свою готовность к лечению, он переходит

от сосредоточения на ориентации на настоящее к определению того, что
произошло в прошлом. Это время, когда тревожные, недавно обученные
EMDR-терапевты 31 склонны больше фокусироваться на правильном

представлении EMDR-терапии, чем на получении удовольствия от
социального взаимодействия при встрече с клиентом, затем выявлении
актуальных проблем, а затем предложении EMDR-терапии в качестве решения
причины обращения клиента за лечением. Опытные терапевты рассматривают
этот переход как социальный сдвиг в продвижении клиента к процессу EMDR-
терапии.
Это период социального взаимодействия с первоначальной целью помочь
клиенту почувствовать себя комфортно при встрече с вами, терапевтом, в
вашем процедурном кабинете или офисе. Как только комфорт клиента
установлен, терапевт переводит клиента к определению целей лечения.
Наблюдение за способностью клиента к саморегуляции и социальному
взаимодействию, за тем, как он утверждает свое личное пространство в
кабинете. Задача терапевта - обеспечить клиенту безопасную среду для
разработки целей лечения в спокойной обстановке, прежде чем приступать к
интенсивному психологическому лечению.
ТЕРАПЕВТ ПОМОГАЕТ КЛИЕНТАМ в ОПРЕДЕЛЕНИИ ТЕМПА РАСКРЫТИЯ

ТРЕВОЖНЫХ СОБЫТИЙ, ЧТОБЫ ОНИ НЕ ПЕРЕГРУЗИЛИ САМИ СЕБЯ
Для всех терапевтов начальный фокус этого периода начинается с настоящего

взаимодействия между терапевтом и клиентом. Ориентация на знакомство в
настоящем обеспечивает темп, в котором устанавливаются отношения до
раскрытия тревожной информации на более поздних этапах сессии. При
правильном подходе ориентация на настоящее в терапевтических отношениях
предотвращает возникновение у клиента ощущения, что он "выложил все
начистоту" слишком рано, что может привести к глубокому чувству
уязвимости. Терапевту необходимо следить за тем, сколько времени занимает
обсуждение клиентом своих переживаний. Если большая часть времени сессии
уходит на то, чтобы клиент пересказывал тревожные воспоминания, важно

убедиться, что клиент "выходит на воздух" или уделяет достаточно времени
сосредоточению на настоящем, чтобы убедиться, что он присутствует, а не
блуждает в воспоминаниях. Обеспечьте баланс между рассказом клиента о
тревожных событиях и презентацией. Убедитесь, что клиент сохраняет
осознание настоящего и не перегружает себя пересказом тревожных событий
жизни. Это можно сделать, задав вопрос: "Чему вы научились из этого опыта?"
или "Можете ли вы вспомнить позитивные или юмористические события того
периода?". Если необходимо, убедитесь, что у клиента есть достаточно
времени, чтобы вспомнить такие позитивные события, прежде чем завершить
сеанс.
Персонал, который интернализировал свои переживания или избегал
эмоций, может в отчаянии позволить себе открыться и рассказать свою
историю как средство поиска помощи. Клиенты с дисрегуляцией нуждаются в
безопасности и опоре. В таких случаях терапевт может помочь клиенту, следя
за тем, чтобы вся сессия не была посвящена просмотру тревожных
воспоминаний. В большинстве случаев терапевт, как правило, делает
следующее
наблюдать, как клиент улыбается и вспоминает как положительные, так и
тревожные воспоминания. Регулируемые клиенты должны чувствовать себя
защищенными и желанными. Как регулируемым, так и дисрегуляторным
клиентам необходимо знать, что их уважают в их попытках найти решение
текущих проблем. Опытные терапевты проводят этот период как естественный
процесс социального взаимодействия с целью познакомиться,
поприветствовать, установить клиента в лечебной среде и продвинуть его к
Фазе 1 сбора истории.
МОЕ ОСНОВНОЕ ПРАВИЛО - ПОЗВОЛИТЬ КЛИЕНТУ ОПРЕДЕЛИТЬ, ЧТО ПРИВЕЛО ЕГО НА ТЕРАПИЮ, ТО ЕСТЬ ЕГО ЦЕЛИ
ЛЕЧЕНИЯ, А ЗАТЕМ ПРЕДСТАВИТЬ EMDR- ТЕРАПИЮ КАК ЭФФЕКТИВНОЕ

СРЕДСТВО ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ (РИС. 2.1).
Связь между причиной обращения клиента в ваш лечебный кабинет и

предлагаемым вами лечением является естественной. Большинство клиентов
ищут лечение, чтобы улучшить качество своей жизни. Чем сильнее
психологическая боль, тем отчаяннее клиент стремится найти эффективное и
своевременное лечение. Многие клиенты слышали о EMDR-терапии от коллег
или других терапевтов. Часто клиентов направляют ко мне или к сотрудникам
центра "Солдат" специально для прохождения EMDR-терапии. Некоторые
проходили лечение в стационарных программах или у терапевтов EMDR в
других местах.
МЕХАНИЗМЫ СОВЛАДАНИЯ СУЩЕСТВУЮТ НЕ ПРОСТО ТАК. НЕ ЗАМЕНЯЙТЕ ТЕХНИКУ ИЗБЕГАНИЯ, ПОКА КЛИЕНТ
НЕ СМОЖЕТ ЗАМЕНИТЬ ЕЕ ЧЕМ-ТО БОЛЕЕ ЗДОРОВЫМ ИЛИ ДОСТАТОЧНО СИЛЬНЫМ, ЧТОБЫ ПЕРЕРАБОТАТЬ
ТРЕВОЖНОЕ
ВОСПОМИНАНИЕ.
Уровни клинического сопротивления и избегания или принятия и раскрытия

определяются в этот период установления терапевтического альянса.
Построение терапевтических отношений иногда называют клиническим
"визитом". В других видах терапии это иногда называют "объединением с
пациентом/клиентом". В этот период впервые выявляется мотивация клиента
к лечению. Стратегии избегания иногда проявляются как демонстрация
амбивалентности клиента по отношению к процессу. Такие стратегии часто
развиваются как механизм преодоления эмоционального выживания. Позже,
когда клиент будет готов начать переработку целевых воспоминаний, эти
реакции избегания могут быть устранены. В это время следует признать, что
попытки бросить вызов избеганию могут встретить сопротивление. Когда
терапевт бросает вызов стратегиям выживания клиента, клиент обычно
побеждает! В работе с избеганием может быть полезен ряд стратегий, включая

технику "Вспышка" Мэнфилда (Manfield, Lovett, Engel, & Manfield, 2017) и
технику избегания Книпа (Knipe, 2015), а также нацеливание на воспоминания,
когда клиент впервые научился избегать подобных ситуаций. Последнее
включает в себя нацеливание на первоначальное воспоминание, когда клиент
впервые научился использовать избегание в качестве
копинг-защиты.
Цель лечения = (Что привлекает Мотивация = Результаты лечения

клиента)
РИСУНОК 2.1 От целей к результатам.
ВЗАИМНОЕ УВАЖЕНИЕ УКРЕПЛЯЕТ ДОВЕРИЕ И РАППОРТ

Установление взаимного уважения облегчает этот процесс. В первые годы
работы психотерапевтом я понял важность установления взаимного уважения
в терапевтических отношениях. Поиск чего-то положительного, что я могу
уважать в каждом из своих клиентов, способствует доверию и принятию меня
клиентами как терапевта. Я поняла, что определение того, что я уважаю в
клиенте, гарантирует мне уважительные отношения с ним. А выражение
своей признательности клиенту способствует установлению взаимного
раппорта между мной и клиентом. Несмотря на различия, общая почва между
терапевтом и клиентом позволяет нам быть людьми, заключившими
взаимный контракт на исцеление клиента.
Военнослужащие, ветераны и сотрудники служб быстрого реагирования
обычно придерживаются высоких стандартов при выполнении своих
обязанностей. Им легко прийти к вам в офис, безжалостно оценивая свою
работу, чувствуя себя неполноценными и при этом создавая сильный имидж.
Ваш клиент может рассматривать обращение за помощью к специалисту по
охране психического здоровья как признак слабости. Независимо от вашей
модели взаимодействия с клиентами, я считаю, что для эффективного лечения
этих групп населения необходимо взаимное уважение и встреча с
поддерживающим, неосуждающим принятием. Краткое заявление клиенту

может сотворить чудо - признание того, как трудно бывает, когда человек,
служащий другим, ищет помощи для себя. Терапевт может также признать,
что всегда сложно встретиться с незнакомым человеком и начать раскрывать
личные проблемы. Гарантии конфиденциальности, сопровождаемые
заявлением о том, что вы работаете со многими другими людьми, такими же,
как ваш клиент, помогают вам признать как сложность, так и важность
обращения за помощью, чтобы они могли вернуть свою жизнь. Я считаю это
время взаимодействия клиента и терапевта "визитом". Во время этого первого
визита возникает ряд проблем:
1 .Первоначально вовлечение клиента в работу таким образом, чтобы
терапевт мог оценить взаимодействие клиента с терапевтом, особенно в
отношении мотивации, саморегуляции и ожиданий.
2 .корректировка своего ответа клиенту в зависимости от его отношения к
происходящему.
3 .Узнать, что повлияло на отношение клиента к происходящему. Есть ли
слышал ли клиент положительные отзывы о вас и/или проводимой вами
терапии? Проходил ли клиент предыдущее лечение? Если да, то был ли
результат положительным или разочаровал?
4 .Наблюдайте за клинической картиной клиента. Он разговорчив и

социально активен или более сдержан вербально? Дрожат ли его руки
или ноги во время разговора с терапевтом?
5 .Оцените уровень раскрытия клиента. Выявляет ли уровень раскрытия
уровень доверия к лечению?
6 .Помощь клиенту в определении уровня раскрытия для Фазы 1 сбора
истории.
7 .Демонстрирует ли клиент стратегии избегания? Если да, то чего клиент

избегает и от чего защищается?
8 .Является ли клиент гипер- или гиповигильным? Что является

источником любого из них?
Как терапевт, я хочу понять, что волнует клиента. В первые минуты

встречи с клиентом я говорю: "Я хочу узнать о вас и о том, что привело вас в
мой кабинет. Что вам нужно для того, чтобы чувствовать себя здесь уверенно?
Как сложилась ваша жизнь? Что вы хотите изменить, находясь здесь?". И:
"Есть ли какие-то опасения, которые мне нужно знать о вашем присутствии
здесь?". Во время первой встречи я спрошу: "Есть ли вещи, которые вы еще
не готовы обсуждать со мной?".
EMDR-терапевт создает соответствующую обстановку для эффективного
лечения с новым клиентом, обеспечивая чувство безопасности и направления.
Кроме того, клиенты, которые долгое время пользовались психологическими
услугами, могут иметь ограниченное представление об эффективности
EMDR-терапии в изменении их жизни. Терапевт задает тон и направление
EMDR-терапии и не может предполагать, что клиент понимает процесс
лечения с помощью этой модели терапии. Обучение клиента процессу EMDR-
терапии очень важно.
Приведенные ниже примеры случаев демонстрируют внедрение EMDR-
терапии. Первый случай иллюстрирует аутентичность терапевта,
необходимую при работе с избегающим клиентом (пример 2.1). Следующий
случай (пример 2.2) иллюстрирует полезность ознакомления клиента с
навыками саморегуляции на первой сессии. В этих случаях оба клиента
пришли на первую сессию, испытывая тревогу. Их способность уменьшить
тревогу, ощущаемую в теле, с помощью шести-восьми медленных
повторений BLS помогает им почувствовать, что они могут немедленно
получить пользу
от того, что может предложить терапевт, начиная с первой сессии. Использование
медленного BLS также обеспечивает позитивное введение в EMDR-терапию, в
которой используется BLS. Это часто называют "фронтальной загрузкой"

использования техник, которые обычно применяются в подготовительной фазе 2
EMDR.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
ТЕМАТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 2.1: ИЗБЕГАЮЩИЙ ВЕТЕРАН

Ветеран пришел в сопровождении своей супруги. При первой встрече он
сказал, что не хочет меняться; он хотел, чтобы кто-то ответил на жалобы его
супруги о том, что ему нужно измениться. Узнав, что ветеран не хочет
меняться, терапевт предположил, что он не может быть полезен, поскольку
все психотерапевтические методы требуют от клиента желания измениться.
Ветерану было предложено вернуться, если он захочет изменить что-то в
своей жизни. Он вернулся через 3 недели (у него было 2 недели амбулаторной
операции, которая задержала его возвращение).
Клиент: Я привел с собой жену, чтобы она могла сказать вам, что со мной
не так.
Терапевт: Я предпочитаю узнавать эту информацию от клиента, который
знает свои проблемы.
Клиент: Я доволен тем, какой я есть, это она постоянно жалуется, что со
мной что-то не так!
Терапевт: Есть ли что-то, что вы хотели бы изменить?
Клиент: Нет! Я просто хочу, чтобы она от меня отстала!
Терапевт: Ну, у меня нет большого успеха в лечении людей, у которых нет
ничего, что они хотели бы изменить. Попытка сделать это была бы пустой тратой
вашего и моего времени. Если когда-нибудь в будущем вы решите, что хотите
поработать над своими проблемами, позвоните мне, и мы договоримся о времени.

* ** Три недели спустя ветеран появился в моем офисе.***.
Клиент: Когда я выходил из вашего офиса в последний раз, я сказал своей
жене: "Вот с таким человеком я хочу работать - он прямолинейный человек".
Терапевт: Рад видеть вас снова здесь и готов работать над вашими
проблемами. Давайте поговорим о вашем жизненном опыте, что привело вас сюда
и что вы хотите изменить, находясь в моем кабинете.
* ** Далее: Фаза 1 Началось изучение истории***
ПРИМЕР 2.2: ВНЕДРЕНИЕ ЕМДР-ТЕРАПИИ В РАБОТУ С

ВЫСОКОТРЕВОЖНЫМИ КЛИЕНТАМИ, БОЯЩИМИСЯ
ПСИХОТЕРАПИИ
Фаза 1 С модифицированным безопасным/спокойным местом
Клиент - 28-летний сержант E-5 в армии США. Он пришел с клиническими
жалобами на тревожность, неуверенность и высокую реактивность в
отношениях со своей второй половинкой. Он описал воспоминания о трех
тревожных событиях: (а) вхождение в комнату, где он обнаружил
сексуальную связь своего отца с лучшей подругой своей матери; (б) отказ
жены от него без предупреждения во время службы в Корее, забирание детей
и мебели и переезд в другой штат без предупреждения; (в) гибель в бою его
лучшего друга, которого он сопровождал в штаты для похорон. В связи с
высоким уровнем тревожности клиента, для повышения осознания клиентом
своей способности к саморегуляции было использовано внимание к телесным
ощущениям и модифицированное "Безопасное/спокойное место".
Терапевт: Расскажите мне, что привело вас сюда, Дэвид.
Клиент: Я вернулся из Афганистана 17 марта. Это моя третья

загранкомандировка, и все время, пока я возвращался, у меня были безостановочные
споры с моим сексуальным партнером. Это не я. Я просыпаюсь посреди ночи. Вы
знаете, я видел то дерьмо, которое видел в Афганистане, видел своего приятеля,
который был убит в 2006 году.
* * * * (Подробное изучение истории продолжается ...) * * * * *
За последние 3 года мне многое пришлось пережить. Я думаю, что мне нужно
сбросить с плеч все это, чтобы я мог начать вести себя так, как раньше, просто
непринужденно ходить по своим делам, хорошо проводить время. И моя
девушка, она тоже служит в армии. Мы хотим со временем создать семью.
Поэтому я позвонил в Army OneSource, и мой капеллан соединил меня с вашей

37
картой.
* (35 минут выявления его жизненного опыта и проблем - перед тем, как
представить Безопасное/Успокоенное место) *
Клиент: Как я уже сказал, мне просто нужно сбросить все эти вещи с плеч.
Терапевт: Что вы делаете, чтобы расслабиться?
Клиент: С тех пор как я вернулся, я купил мотоцикл. Теперь я просто

катаюсь на нем около часа, час или меньше. Если я с приятелями, то катаюсь около
3 часов или чуть меньше 3 часов, потом возвращаюсь. И просто ветер, дующий на
мое лицо, сдувает все мои проблемы на это время и немного после него.
Тогда я просто спрашиваю, что происходит? Это, знаете, она делает 36
что-то не так? Я пытаюсь позвонить своим детям, а моя бывшая жена
не отвечает, она держит моих детей над моей головой и все такое.
Терапевт: Итак, чувствуете ли вы временами беспокойство в своем теле?
Клиент: Да, плохо.
Терапевт: Есть ли какие-то места, где вы замечаете его в своем теле?
Клиент: Честно говоря, я чувствую давление на грудь, плечи напрягаются,

спина напрягается, потом я чувствую ползание по шее, а
потом у меня болит голова.
Терапевт: Один из подходов, который я использую, основан на движении

глаз. Было установлено, что заставить глаза двигаться подобно тому, как мы
находимся в глубочайшем сне, мы называем это REM-сон - быстрое движение глаз.
Когда мы находимся в глубочайшем сне, наши глаза двигаются, и мы думаем, что
это, вероятно, признак того, что мозг обрабатывает воспоминания, материал,
полученный за день. Одна из вещей, которая помогает расслабиться, - это движение
глаз. Поэтому одна из вещей, которую я хотел бы проверить с вами, если я просто
медленно пошевелю пальцами примерно 12 раз или около того, и это поможет телу,
нервной системе расслабиться. И поэтому я просто хочу, если вы не против, чтобы
ваши глаза следили за моими пальцами. Давайте попробуем и посмотрим, как это
работает.
Терапевт: Я просто подвину свой стул немного ближе к вам, сбоку и...
Клиент: Ты хочешь, чтобы я последовал за тобой?
Терапевт: Да, я просто буду двигать пальцами, а ваши глаза будут
автоматически следить за ними, потому что мои пальцы будут находиться как бы
перед вашим лицом. И когда я буду двигать пальцами, вы либо последуете за ними,
либо они сделают это естественно, так что вам не придется работать над тем, чтобы
следить за моими пальцами. Это вроде бы нормальное явление, знаете, если что-то
попадает мне в лицо и двигается, мои глаза обычно следуют за ним. Но есть что-то
в движении глаз, что помогает нервной системе. Если это делается с определенной
скоростью, это помогает нервной системе успокоиться. Поэтому я просто хочу
попробовать это с вами. А если бы вы просто сосредоточились на ощущениях, где
вы чувствуете тревогу, как бы вы описали то, что вы чувствуете сейчас?
Клиент: Ну. Это немного на моей груди.
Терапевт: Хорошо. То, что я собираюсь сделать, не является гипнозом или
чем-то подобным. Вы полностью осознаете. Вы контролируете ситуацию. Если что-
то случится и вам нужно будет остановиться, просто подайте мне сигнал "стоп" и
мы останавливаемся. А сигналом остановки может быть сигнал "стоп" или сигнал
судьи "тайм-аут". Некоторые люди просто отворачивают голову. Есть ли какой-то
конкретный сигнал, который вы хотите использовать?
Клиент: Я просто подниму руку.
Терапевт: Хорошо, это будет прекрасно. Теперь, что я собираюсь сделать, это
начать с руки сзади и двигать ее вперед, и я просто остановлюсь на удобном для вас
расстоянии. Мне просто нужно выровнять палец как бы перед вашими глазами.
Хорошо, это удобно для вас? Теперь, что касается движения глаз, я могу делать
движения из стороны в сторону, мы называем это горизонтальным движением. Я
могу просто идти вот так, делая движения из стороны в сторону. Или я могу делать
то, что мы называем диагональю, идя в этом направлении вот так, или я могу идти
в этом направлении. Что из этого для вас удобнее?
Клиент: Из стороны в сторону.

Терапевт: Хорошо. Хорошо, сейчас я сделаю несколько движений глазами и
попрошу вас обратить внимание на то, где вы чувствуете беспокойство. Я просто
сделаю несколько сетов, потом остановлюсь и попрошу вас обратить внимание на
то, что вы чувствуете. Хорошо? Просто сосредоточьтесь на беспокойстве, а ваши
глаза как бы автоматически следуют за моими пальцами. Просто сосредоточьтесь
на том, что вы чувствуете сейчас (восемь проходов двусторонней стимуляции).
Что вы замечаете сейчас?
Клиент: Сейчас на моей груди нет большого веса.
Терапевт: Хорошо. Давайте сделаем еще один сет (восемь проходов
двусторонней стимуляции).
А что вы замечаете сейчас?
Терапевт:Как бы вы описали то, что вы чувствовали 10 минут назад, сидя

здесь сейчас?Просто сижу здесь.
Клиент: Немного комфортнее. Некоторые мысли в моей голове. Это не все
время постоянные мысли,
Клиент: как было раньше.
Терапевт: Хорошо. Итак, я хочу перейти от этого к выполнению упражнения
на расслабление. Это то, что вы можете использовать между сеансами. Можете ли
вы подумать о месте, которое кажется вам безопасным и спокойным? Это может
быть реальное или воображаемое место. Некоторые люди думают о месте у океана
с набегающими волнами; другие - о месте у горного ручья. У других это может быть
комната в доме. Есть ли какое-то конкретное место, которое приходит вам на ум?
Клиент: Вершина горы, куда мы с приятелями ходили, чтобы посидеть и

пообщаться. Отсюда открывается вид на долину.
Терапевт: Хорошо. Позвольте попросить вас на минуту мысленно
представить себе это. Детали того, как вы сидите там, что вы заметили. Как только
вы получите эту мысленную картину, просто опишите ее мне, хорошо?
Клиент: Мы сидим на вершине горы, буквально на вершине горы. Прямо
перед нами находится город. Вдалеке, справа от меня, виден другой город, а вдалеке,
слева от меня, - другая деревня, откуда я родом. Между ними находится озеро. Везде
зеленая трава, поля, фермерские угодья. Есть только дороги, ведущие в горы и из
гор.
Терапевт: Позвольте попросить вас, пока вы описываете, как вы там были, и
думаете об этом, описать любые другие детали, которые могут прийти вам на ум.
Клиент: Запах природы. Свежий воздух; ветерок, который дует, когда вы
находитесь так высоко, что вы не получите, когда будете внизу. (Пауза.) Тот факт,
что вы так высоко, что вы просто на вершине всего.
Терапевт: Хорошо. Итак, когда вы представляете себя там, какие эмоции

или телесные ощущения вы замечаете сейчас, когда думаете о том, что вы там?
Клиент: Расслабляющий. Открытость. Беззаботность.
Терапевт: Поэтому просто сосредоточьтесь на этом, а я буду
делать движения глазами, пока вы сосредотачиваетесь на том, чтобы
быть там, расслабленным, беззаботным. (Терапевт выполняет семь
пассов движения глаз). Просто сделайте глубокий вдох. Наполните
легкие воздухом. Выдохните и отпустите все это. И что вы теперь

заметите?
Клиент: Спокойствие, расслабленность. (Кажется, что тело
клиента расслабляется).
Терапевт: Итак, когда вы думаете о чувстве спокойствия и
расслабленности и о том, что вы находитесь на вершине горы, есть ли
слово, которое вы могли бы использовать, чтобы напомнить вам об
этом месте и о вашем чувстве расслабленности? Что-то вроде слова-
подсказки?
Клиент: Открытость.
Терапевт: Хорошо, просто обратите внимание на то, что вы
чувствуете, и на слово "ОТКРЫТОСТЬ" (предусмотрено восемь
пассов движения глаз).
Сделайте глубокий вдох, отпустите все это. Что вы заметили
сейчас?
Клиент: Это не так плохо, как должно быть. Я чувствую себя
очень расслабленным, спокойным.
Терапевт: Позвольте попросить вас просто обратить внимание,

произнесите это слово "Открытость" вслух.
Клиент: Открытое, беззаботное место. Просто расслабьтесь.
Клиент: Просто расслабился.
Терапевт: Хорошо, хорошо. Итак, я хотел бы провести
небольшой эксперимент. Я хотел бы попросить вас подумать о чем-
то, что вас немного раздражает, не сильно, но что-то, что слегка
раздражает, и когда вы это вспомните, просто дайте мне знать.
Клиент: Хорошо.
Терапевт: Просто произнесите вслух слово "Открытость".
Клиент: Открытость.
Терапевт: Что произошло? Что вы заметили в своем теле?
Клиент: Просто отпустите это.
Терапевт: Хорошо. Итак, это упражнение на расслабление,
ключевое слово - "ОТКРЫТОСТЬ", и я рекомендую вам практиковать
его каждый день между сеансами, когда вы хотите расслабиться;
просто практикуйте расслабление, но помните, что вы находитесь на

85. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
вершине горы и просто произносите слово "открытость", хорошо? И
это поможет вам начать расслабляться. Вы можете использовать в
любое время: когда вы на работе, за рулем или дома. Просто пробуйте
делать это ежедневно: Произнесите это слово, подумайте о том, что
вы находитесь на вершине горы, и слово "открытость". Позвольте себе
испытать этот уровень расслабления. Итак, мы будем работать над
расслаблением, а затем мы будем работать над тем,
чтобы, возможно, примерно на втором сеансе, мы обсудим это
подробнее на следующей встрече, но я поговорю с вами о терапии,
которая поможет вам избавиться от тех проблем, которые вызывают
кошмары и проблемы. То есть у вас будут воспоминания о том, что
произошло, но эмоционального заряда не будет. Похоже ли это на то,
что вы ищете?
Терапевт: Прежде чем мы остановимся на этом, я попрошу вас
заполнить анкету. Это поможет мне понять, на каком этапе вы
находитесь с точки зрения некоторых вопросов, о которых
вы говорили в связи с посттравматическим стрессовым расстройством.
В этой главе обсуждается важность создания (а) чувства безопасности клиента в
вашем кабинете; (б) ощущения клиентом контроля над собой, чтобы он мог
саморегулироваться; (в) лидерства и руководства с помощью подхода,

ориентированного на клиента и направляемого терапевтом; (г) целей лечения
клиента (что привело его сюда); и (д) взаимного уважения как части установления
доверия и раппорта.

1 .Как было установлено доверие и раппорт в примере 2.1, когда клиент избегал
лечения, заявив, что он присутствует только для того, чтобы успокоить свою
жену с ее жалобами?
2 .Почему он вернулся с просьбой о лечении через 3 недели?
3 .В примере 2.2, в котором мы использовали саморегуляцию клиента с

помощью телесных ощущений и "Безопасного/спокойного места", был ли
этот процесс связан с симптомами клиента?
4 .Помогла ли релаксация в позитивном предвкушении клиентом будущих
сеансов?
5 .Какие события прошлого, с точки зрения АИП, повлияли на его нынешние
триггеры?
6 .Какие другие варианты можно было бы использовать, если бы клиент
сообщил о трудностях с просмотром себя в безопасном/спокойном месте?
7 .Как поддерживалось доверие и взаимопонимание?
8 .Продемонстрировал ли солдат открытость для полного раскрытия

информации?
ССЫЛКИ
Клоитр, М., Куртуа, К., Форд, Ж., Грин, Б., Александр, П., Бриер, Ж., и другие
(2012). Экспертные рекомендации ISTSS по лечению комплексного ПТСР у
взрослых. Retrieved from https://www.istss.org/ISTSS
Main/media/Documents/ISTSS-Expert- CoHKesnsus-Guidelines-for-Complex-
PTSD-Updated-060315.pdf 44
Куртуа, К., и Форд, Дж. (2009). Лечение сложных травматических стрессовых

расстройств (взрослые): Руководство на основе фактических данных. Нью-
Йорк, штат Нью-Йорк: Гилфорд Пресс.
Хенсли, Б. (2016). An EMDR therapy primer: From practicum to practice. Нью-
Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Publishing Company.
Герман, Дж. (2015). Травма и восстановление: Последствия насилия - от
домашнего насилия до политического террора. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Basic
Books.
Кенрик, Д., Гришкевичус, В., Нойберт, С. и Шаллер, М. (2010). Обновление
пирамиды потребностей: Современные расширения, построенные на древних
основаниях.
Перспективы психологической науки, 5(3), 292-314.

doi:10.1177/1745691610369469
Kline, A., Falca-Dodson, M., Sussner, B., Ciccone, D. S., Chandler, H., Callahan, L.,
& LosoHKzy, M. (2010). Влияние повторного развертывания в Ираке и
Афганистане на здоровье военнослужащих Национальной гвардии армии
Нью-Джерси: Последствия для военной готовности. Американский журнал
общественного здравоохранения, 100 (2), 276-283. doi:
10.2105/AJPH.2009.162925
Найп, Дж. (2015). Инструментарий EMDR: Теория и лечение комплексного
ПТСР и диссоциации. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Publishing
Company.
Манфилд, П., Ловетт, Ж., Энгель, Л., и Манфилд, Е. (2017). Использование
техники вспышки в EMDR-терапии: 4 примера. Journal of EMDR Practice and
Research, 11 (4), 195-205. doi:10.1891/1933-3196.11.4.195
Мол, С., Арнтц, А., Метсмакерс, Ж., Динант, Г., Вильтерс-Ван Монфорт, П., и
Ноттнерус, А. (2005). Симптомы посттравматического стрессового
расстройства после нетравматических событий: Данные открытого
популяционного исследования. Британский журнал психиатрии, 186, 393399.
Мюллер, Р. (2018). Травма и борьба за открытость: От избегания к
восстановлению и росту. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: W. W. Norton.
Шапиро, Ф. (2018). Десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR)
терапия: Основные принципы, протоколы и процедуры (3-е изд.). New York,
NY: Guilford Press.
Вампольд, Б. Е. (2001). Великие дебаты о психотерапии: модель, методы и
результаты. Mahwah, NJ: LawreHKe Erlbaum Associates. .
89.
Фаза 1 EMDR: изучение истории среди

военнослужащих/ветеранов
Введение
45
Работа с военнослужащими, ветеранами и сотрудниками служб быстрого
реагирования требует умения устанавливать и поддерживать раппорт с клиентом,
оценивать критерии выбора клиента, одновременно проводя его через основные
области сбора информации, завершающиеся разработкой эффективного плана
лечения. Основываясь на базовом подходе EMDR History-Taking, интегрированном
с его применением к этим уникальным группам населения, эта глава предназначена
для подготовки терапевта к продвинутому уровню клинического применения,
начиная от первоначального приветствия и заканчивая завершением плана лечения
персонала, бегущего навстречу опасности. Включен раздел о проведении History-
Taking в сложных случаях.
■ Развивать и поддерживать доверие и взаимопонимание.

■ Соберите психосоциальную и медицинскую историю.
■ Определите, соответствует ли клиент критериям для лечения.
■ Если клиент соответствует критериям для лечения, разработать план лечения
и формулировку случая для представителей уникальных групп населения,
которые служат своим сообществам и стране.
90. Фаза 1 EMDR: изучение истории среди
ЭТАП 1: ИЗУЧЕНИЕ ИСТОРИИ

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ИСТОРИЯ
Подход EMDR-терапии включает в себя сбор терапевтом обширной биопсихо-
социальной истории. Цель сбора истории (фаза 1) включает три действия: (а) сбор
биографии клиента; (б) оценка пригодности клиента для лечения методом EMDR; и
(в) определение целевых событий в жизни клиента, как позитивных, так и
негативных (Базовый учебный курс Института EMDR (а и б), 2017; Hensley, 2016).
После того как проблемы безопасности клиента решены, терапевт начинает с
определения симптомов, которые клиент хочет устранить. Это то, что приводит
клиента на лечение, цели лечения. Узнав историю жизни клиента, терапевт
спрашивает: "Каков предыдущий жизненный опыт, который заложил основу для
текущих клинических симптомов?". Как только эти ранние жизненные переживания
определены, они становятся частью разрабатываемого плана лечения.
1.Что привело вас сегодня?

2.Какой предыдущий жизненный опыт послужил основой для появления
текущих симптомов?
3.разработать план лечения, учитывающий неразрешенные воспоминания об
этих переживаниях.
С точки зрения подхода адаптивной переработки информации (AIP) мы

рассматриваем прошлое как настоящее, влияющее на жизнь клиента. Именно эти
неадекватно обработанные, дезадаптивно сохраненные воспоминания являются
основой текущей патологии (Shapiro, 2018). Поскольку EMDR-терапия работает как
со здоровыми, так и с дисфункциональными воспоминаниями, понимание
биографии клиента включает в себя сбор списка тех здоровых воспоминаний,
которые дают клиенту чувство достижения или успеха при воспоминании этих
позитивных воспоминаний. Воспоминания о позитивном опыте включаются в
список ресурсов клиента. Список ресурсов дает представление о количестве

позитивного опыта, с которым человек сталкивался на протяжении своей жизни. Я
обнаружил, что значительное количество позитивного опыта, называемого
ресурсами, обычно приводит к повышению устойчивости и улучшению навыков
решения проблем. EMDR-терапия требует, чтобы у клиента был хотя бы один
ресурс, чтобы терапия работала. Если других ресурсов нет, то отношения клиент-
клиницист могут быть использованы для обеспечения позитивной тяги,
необходимой для клинического движения вперед.
Спросите клиента, есть ли вещи, о которых он еще не готов говорить.

Преимуществом EMDR-терапии является возможность лечения тревожных
воспоминаний без необходимости раскрытия клиентом большого количества
информации. На самом деле, я лечил офицеров военной разведки с
посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Все, что касается их
воздействия травмы засекречены и не подлежат разглашению, включая место и
описание инцидента. Поскольку обработкой информации занимается собственный
мозг клиента, все, что мне нужно, - это два слова, любые два слова, одно из которых
означает отсутствие изменений в памяти, а другое - изменение памяти после
комплекса двусторонней стимуляции (BLS).
Сбор истории включает в себя составление списка воспоминаний, связанных с

тревожными событиями в жизни человека. Это воспоминания, которые продолжают
беспокоить клиента, когда ему напоминают о прошлом опыте. Это список
тревожных воспоминаний, которые, будучи активированными, могут прервать
состояние спокойствия клиента. Из резервуара этих тревожных воспоминаний мы
определяем те воспоминания, которые послужили основой для появления
симптомов, которые изначально привели клиента в ваш офис за помощью. Эти три
техники - (а) прямой вопрос, (б) возвращение в состояние покоя и (в) сканирование
аффекта - могут быть использованы с текущим симптомом (симптомами) для поиска
более раннего аналогичного жизненного опыта.
ПРЯМОЙ ВОПРОС
Техника прямого вопроса использует текущий симптом и направляет внимание
клиента на аналогичный опыт, имевший место ранее в жизни, еще в детстве.
Примеры включают:
Напоминает ли это вам подобные случаи, произошедшие ранее в вашей жизни,
возможно, еще в детстве?
Когда вы впервые стали думать о себе в таком ключе?
Вспомните, когда вы впервые начали верить в это про себя?
НАВЕДЕНИЕ МОСТОВ
Техника наведение мостов сопрягает воспоминания, связанные с текущим
переживанием проблемы клиентом, с воспоминаниями о прошлом опыте, используя
негативное убеждение клиента о себе. Например:
Когда вы вспоминаете недавний опыт, обратите внимание на образ, который

приходит в голову, и негативные мысли о себе (повторите НК) вместе с любыми
эмоциями и ощущениями, и пусть ваш разум вернется в более ранний период вашей
жизни, когда вы могли чувствовать себя так раньше, и просто обратите внимание
на то, что приходит в голову
СКАНИРОВАНИЕ АФФЕКТА
Сканирование аффекта доказало свою полезность в тех случаях, когда прежние
воспоминания не очень доступны, или в обстоятельствах, когда клиенту трудно
идентифицировать негативные мысли или слова, связанные с мыслями или
чувствами о себе. Сканирование аффекта также может быть полезным во время
переработки, когда клиент застревает в эмоциональном состоянии и репроцессинг
прекращается.
Примером вопроса для сканирования аффекта может быть следующий:
Удерживайте в уме этот опыт, эмоции и ощущения, которые вы испытываете

сейчас, и позвольте себе вернуться в прошлое, когда вы испытывали нечто
подобное ..............................................................................................
Эти три техники - прямой вопрос, наведение мостов и сканирование аффекта -
используются как на первой фазе сбора истории, так и на фазах переработки (фазы
4-6) для проверки наличия питающих воспоминаний, когда переработка
прекращается после изменения механики и ТICES/ЦОКЕТО (цель = образ, когниции,
эмоции и телесные ощущения).
Мотивация является важным фактором в любом подходе к лечению. Мотивация
клиента напрямую отражается на соблюдении им назначений, своевременном
приходе на прием и личном участии в процессе лечения. Во время сбора истории
терапевт четко связывает цели лечения клиента с терапевтическим подходом, что
повышает мотивацию клиента. Те, кто ранее безуспешно лечился, должны знать, что
подход EMDR- терапии отличается от других моделей терапии. Объясните, что ваш
подход направлен на решение их актуальных проблем.
Установление доверия определяется тем, что привносят в лечение терапевт и
клиент. Это может быть проблема, возникшая в детстве или недавно всплывшая во
время военной службы. Пожизненный опыт может возникнуть из-за дефицита
привязанности в детстве, связанного с неуверенной или дезорганизованной
привязанностью или пренебрежением, когда клиент научился ни от кого не зависеть.
Недавняя служба в армии иногда может закрепить потерю доверия из-за плохого
военного руководства, а также актов предательства, таких как сексуальное насилие
94. КРИТЕРИИ ОТБОРА КЛИЕНТОВ EMDR
в армии. Возможно, клиент научился не доверять своим суждениям из-за боевого

опыта, то есть, когда произошла ситуация нападения. Многие ветераны вернулись
из боя с убеждением, что безопасного места нет нигде. Несмотря на отсутствие
доверия, раненые все равно могут обращаться за помощью для лечения своих ран.
Когда это происходит, терапевт EMDR должен распознать проблему доверия
клиента и отреагировать соответствующим образом. Необходимо приложить
дополнительные усилия, чтобы убедиться, что проблемы клиента признаны, и дать
соответствующие ответы с подлинностью.
Раппорт развивается по мере того, как терапевт распознает и удовлетворяет
потребности клиента. Реакция терапевта определяет степень раппорта, а также
усиление мотивации клиента. Раппорт не возникает автоматически, а оценивается
на каждой сессии. Во-первых, эффективное лечение невозможно до тех пор, пока
клиент не почувствует себя в безопасности. Задавая вопрос "Что вам нужно, чтобы
чувствовать себя в безопасности в этой комнате?", вы сообщаете клиенту, что его
потребности учитываются, и в то же время делаете первый шаг в развитии раппорта
и устанавливаете готовность клиента к лечению. Во-вторых, надежный раппорт
включает в себя подлинность отношений между клиницистом и клиентом. Быть
настоящим, без притворства, очень ценно. Взаимное уважение - это реквизит. Это
необходимые ингредиенты для доверия и раппорта в клинических отношениях.
Сильвер и Роджерс (2002) признают, что ветеран может не решаться поделиться
информацией, пока не установятся более прочные отношения.
КРИТЕРИИ ОТБОРА КЛИЕНТОВ EMDR

СТАБИЛИЗАЦИЯ СОСТОЯНИЯ КЛИЕНТА
Уровень самоубийств высок среди военнослужащих, ветеранов и сотрудников
служб быстрого реагирования. Терапевтам важно оценивать суицидальность
клиентов. Важно задать клиентам три вопроса: (а) Думали ли вы когда-нибудь о том,
чтобы причинить себе вред или убить себя?; если ответ положительный, то второй
вопрос: (б) Есть ли у вас план покончить с собой?; если ответ положительный, то
оцените: (в) Есть ли у вас средства покончить с собой? Помните: мысли, план и
средства - это ключевые области для оценки суицидальности. При утвердительном
ответе на все три вопроса необходима стабилизация состояния клиента, включая
рассмотрение вопроса о госпитализации. Есть ветераны, страдающие от
хронической физической и психологической боли, которые говорили мне: "Суицид
- это всегда вариант, док. Если вы попросите меня пообещать не убивать себя, я не
смогу этого сделать!". Это был человек, которого трижды госпитализировали по
поводу суицидальности; каждая госпитализация длилась 90 дней. Несколько
десятилетий назад аспирантов учили, что для лечения такого человека необходимо
заключить договор "о непричинении вреда". Моя этическая дилемма заключалась в
следующем: Если я не буду его лечить, он не получит помощи и, скорее всего,
преуспеет в будущей попытке самоубийства. Возможно, эффективное лечение
может породить надежду как источник преодоления и исцеления. Фактически, в
конце первого сеанса ветеран сказал: "Я не хочу, чтобы вы от меня отказались, док".
Я ответил: "Я не откажусь от вас, если вы не откажетесь от меня". Ветеран ответил:
"Понял!". Это был лучший контракт без вреда для здоровья, который я мог получить.
Ветеран страдал от сложного посттравматического стрессового расстройства со
слуховыми и зрительными вторжениями после последней перестрелки. Если он не
спал, то испытывал эти навязчивые мысли. Он прошел курс EMDR-терапии и
продолжает жить сейчас - много лет спустя.
Оценка на предмет гомицидальности также важна. Большинство сотрудников
скорее причинят вред себе, чем другим, однако важно предусмотреть такую
возможность. Обязанность предупреждать хорошо признана в США после решения
Верховного суда Калифорнии по делу Тарасоффа в 1976 году (Felthous, 2006).
СЕТИ ПОДДЕРЖКИ
Внутренние и внешние сети поддержки укрепляют функциональные способности
клиента. Внутренне клиент демонстрирует свою способность поддерживать себя
психологически с помощью самоэффективности. Внешне клиент оценивается на
наличие сети социальной поддержки семьи и друзей, которые могут оказать
поддержку между сеансами лечения. Это люди, к которым клиент обращается в

случае возникновения деструктивных мыслей в отношении себя или других. Сеть
предоставляет ресурс для поддержки и возможности решения проблем.
ДИССОЦИАЦИЯ
Военнослужащие и ветераны представляют широкий спектр диссоциативных

проявлений. Диссоциация" - это термин, описывающий отрыв человека от
реальности и, иногда, отрыв от частей "я" клиента. Диссоциация описывается как
нарушение или расстройство нормальной интеграции мыслей, чувств и личного
опыта (Berstein & Putnam, 1986; Waelde, Silvern, Carlson, Fairbank, & Kletter, 2009).
В то время как терапия EMDR требует от клиента сохранения двойного осознания,
диссоциативная реакция приводит к тому, что клиент теряется в воспоминаниях без
осознания настоящего момента. С точки зрения AIP диссоциация рассматривается
как конфигурация личности, вызванная недостаточно обработанными
воспоминаниями. Они содержат части травматической памяти, содержащие эмоции
и физические ощущения, связанные с конкретными событиями. Диссоциированные
состояния могут включать восприятие, установки, убеждения и эмоциональные
реакции на ситуации и людей (Shapiro, 2018). Клиенты, страдающие комплексным
ПТСР, демонстрируют более серьезную патологию; иногда они демонстрируют
диссоциацию, сидя в комнате ожидания. С минимальным количеством сна после
предыдущей ночи, испытывая ночные страхи, они имеют ограниченную
физическую и эмоциональную энергию. Клиент может сидеть в комнате ожидания
и обнаружить, что дергается, когда теряет осознание настоящего, теряется в
воспоминаниях о травме, а затем возвращается в реальность. В этих случаях
воспоминания о травме вторгаются без какой-либо клинической стимуляции.
Терапевтам, прошедшим обучение EMDR, необходимы клинические навыки для
работы с клиентами, начиная от легких неблагоприятных жизненных переживаний
и простого ПТСР до более тяжелого сложного ПТСР с диссоциацией (рис. 3.1).
Однажды я описал ветерану диссоциативный опыт как отключение человека от
реальности, потеря осознания настоящего. Ветеран вернулся домой, поставил
будильник на 10 минут и делал отметку в блокноте каждый раз, когда возвращался

к осознанию настоящего. По истечении 10 минут на его бумаге было семь отметок,
что указывало на то, что он диссоциировал и возвращался в настоящее осознание
семь раз в течение 10- минутного периода. Для ряда ветеранов, которые
неоднократно подвергались травмирующим событиям, такие диссоциативные
реакции стали обычным явлением. Повторяющееся воздействие опасных для жизни
событий, таких как боевое развертывание, может создать фрагментарные тревожные

воспоминания. EMDR- терапевты, работающие с ветеранами, должны быть готовы
к работе с диссоциативными выставками во время сеансов. EMDR- терапия требует
необходимых клинических корректировок, чтобы клиент мог поддерживать двойное
осознание, то есть вспоминать прошлое событие, сохраняя осознание настоящего.
Помните, что терапия EMDR работает только в том случае, если клиент может
поддерживать двойное внимание.
Normal Simple Dissociation Complex DDNOS DID Poly-DID

Stress PTSD Exhibitions PTSD
Обычный, Простой, Диссоциация, Сложный, DDNOS, Диссоциативное
рсстройство идентичности, Множественное дисоциативное расстройство
идентичности, Стресс, Постравматический синдром, Диссоциативные проявления,
Посттравматический синдром
РИСУНОК 3.1 Диаграмма диапазона диссоциации.

DDNOS - диссоциативное расстройство, не указанное в других случаях; DID -
диссоциативное расстройство идентичности.
Шкала диссоциативных переживаний-II (DES-II; Carlson & Putnam, 1993),

самостоятельно заполняемая мера, рекомендуется для оценки склонности клиента к
отключению от настоящей реальности во время лечения. Фактически, Шапиро
рекомендовала каждому EMDR-терапевту, намеревающемуся начать EMDR-
терапию, сначала провести DES-II (Shapiro, 2018, p. 96). Хотя DES-II не
предназначен для диагностики диссоциативного расстройства идентичности, он
обеспечивает адекватный скрининг для целого ряда диссоциативных проблем.
Шкала основана на концепции диссоциации как континуума - от нормальной
диссоциации при чтении книги, дневных мечтаний или просмотре фильма до
патологии, такой как деперсонализация или дереализация. Хотя оценка 30 баллов по
DES-II считается оптимальной для достижения максимальной точности
предсказаний инструмента (Carlson & Putnam, 1993), оценка 30 и более баллов
считается "красным флажком", указывающим на необходимость дальнейшего
исследования патологии у клиента. В этом может помочь рассмотрение 28 вопросов
вместе с клиентом. Большинство ветеранов и действующих военнослужащих,

проходящих лечение у этого автора, набрали по DES-II от 20 до 80 баллов, при этом
лечение методом EMDR по-прежнему проводилось успешно. Более высокие баллы
по DES-II обычно означают, что EMDR-терапевт должен приложить больше усилий,
чтобы удержать клиента в состоянии осознанности и присутствия во время фаз
переработки (фазы 4-6). Техники удержания клиента в рамках "окна толерантности",
поддерживая двойное осознание, будут рассмотрены в последующих обсуждениях.
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ: ИСТОРИЯ И ТЕКУЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

ЗДОРОВЬЯ
Несколько десятилетий назад было время, когда военнослужащие были обязаны
иметь крепкое физическое здоровье, чтобы служить на действительной военной
службе. Теперь таких предположений больше нет. Годы боевых действий оставили
военнослужащих с многочисленными физическими и психологическими
отклонениями. Как среди военнослужащих, так и среди ветеранов есть люди,
страдающие от хронической физической и эмоциональной боли. Критерии для
лечения методом EMDR требуют, чтобы люди были достаточно здоровы, чтобы
справляться с физическими нагрузками в процессе лечения методом EMDR.
Ветераны, перенесшие боевую травму более 40 лет назад, перенесшие операцию
четверного шунтирования, часто проходят терапию EMDR, несмотря на историю
болезни. Необходимо оценить не только историю болезни, но и текущее состояние
здоровья. Это необходимо для того, чтобы клиент мог выдержать интенсивную
обработку воспоминаний с минимальным риском физических реакций, таких как
судороги, сердечный приступ или инсульт. Любые сомнения по этому поводу
должны быть подтверждены врачом клиента. Лица, пережившие тяжелое насилие,
требуют особого внимания, прежде чем приступать к лечению. Им могут
потребоваться дополнительные навыки саморегуляции по мере того, как они будут
развивать комфортный уровень взаимодействия с терапевтом.
Клиент должен быть достаточно здоров, чтобы выдержать эмоциональный
стресс, связанный с переработкой тревожных воспоминаний. При наличии в
анамнезе эпилепсии, респираторных расстройств или сердечных заболеваний
необходимо получить консультацию врача или разрешение. Если есть сомнения,
необходимо получить разрешение от врача. Хотя многие беременные клиентки

успешно проходят лечение, терапевт должен обсудить влияние эмоционального
возбуждения на клиентку, а также на будущего ребенка, когда рассматривается
вопрос о лечении. Следует принять во внимание любую историю выкидышей.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАНЫ/ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

ГОЛОВНОГО МОЗГА
Как EMDR-терапевт, я лечил военных клиентов с диагностированными
травматическими повреждениями мозга (TBI) в течение некоторого времени до
того, как военные начали проводить скрининг на неврологические ранения. При
диагностике ПТСР солдаты признавались, что пострадали от взрыва самодельного
взрывного устройства (СВУ) или в качестве специального оператора, который
устанавливал многочисленные заряды взрывчатки на сооружениях, чтобы
прорваться внутрь. EMDR- терапия лечит психологическую травму, связанную с
повреждением мозга; она, конечно, не улучшает физическую природу раны.
Существуют различные отчеты об использовании движения глаз (EM) при лечении
ТБИ. EMDR-терапия эффективна при лечении психологической травмы, связанной
с ТБИ легкой и средней степени тяжести.
Многочисленные клиенты, которых я лечил, страдающие от ТБИ, испытывали

трудности с применением ДГ в качестве метода лечения. Коллеги-психологи из
Армии обороны Израиля сообщили о минимальных трудностях при использовании
ДГ в лечении солдат с ТБИ в Армии обороны. Возможно, использование или
избегание ДГ при ТБИ зависит от места повреждения мозга. Я лечил сотни
военнослужащих и ветеранов с ТБИ без каких-либо трудностей в лечении.
Консультация с врачом всегда уместна, если есть опасения, что переработка EMDR
может способствовать возникновению неврологических проблем.
Многочисленные симптомы ПТСР схожи с симптомами ТБИ. К совпадающим
симптомам относятся усталость, проблемы со сном, проблемы с памятью, проблемы
с фокусировкой внимания, депрессия, тревожность и раздражительность
(Henderson, 2016; Lew et al., 2008). Ряд специальных операторов прошедшие курс
EMDR-терапии для лечения ПТСР, страдали от гнева/раздражительности и

эмоционального онемения с отсутствием эмпатии, пережив годы лобных взрывов с
повреждением зеркальных нейронов.
Анекдотически, первый солдат, которого я лечил, используя терапию EMDR для
лечения ПТСР, и у которого также был диагностирован ТБИ, начал дергать головой
и верхней частью туловища, когда я проводил первые несколько комплектов BLS. Я
сразу же забеспокоился, не оказывает ли BLS негативного влияния на его TBI.
Прежде чем я успел спросить о причине рывков, сержант пехоты заявил: "Я
уклоняюсь от пуль!". Он обрабатывал воспоминания о перестрелке. Воспоминание
содержало перитравматическую диссоциацию, при которой время воспринималось
как замедленное, а расстояние - как искаженное. В его памяти он уворачивался от
пуль с соответствующей реакцией в виде рывка, чтобы избежать выстрела. Мы
продолжили обработку, и в течение 50 минут воспоминание о перестрелке было
полностью переработано.
МЕДИКАМЕНТЫ
Когда меня спрашивают о медикаментах как части критериев отбора, я прихожу к
мнению, что "если клиент может ходить по прямой линии и говорить без запинок,
его можно лечить с помощью EMDR-терапии". Я имею в виду не зависимость, а
уровень седации. Как отмечает Шапиро (2018), не существует лекарств, которые бы

полностью подавляли EMDR-терапию. Влияет ли лекарство на процесс или нет,
определяется тем, насколько седативным является неврологическая система в
результате приема лекарства. При оценке влияния лекарств особое внимание
уделяется дозировке. Клиницисты, работающие с ветеранами, знают, что
большинство ветеранов, обращающихся за лечением, принимают те или иные
лекарства. Ждать, пока клиент освободится от приема лекарств, нереально.
Некоторые лекарства могут маскировать неразрешенный материал, связанный с
целевым воспоминанием. После лечения методом EMDR клиенту целесообразно
пройти оценку приема лекарств. По мере уменьшения или отмены лекарств следует
проводить повторную EMDR-оценку, чтобы убедиться, что все целевые
воспоминания полностью обработаны. Возможно, что значительный уровень
нарушений может вернуться до тех пор, пока не будет завершена повторная оценка
после медицинского обследования, что позволит полностью переработать весь
тревожный материал. Например, при лечении клиента, принимающего 54
бензодиазепин, действие лекарств, скорее всего, будет маскировать некоторые

остаточные переработки. Из-за приема лекарств клиент может сообщать о
субъективной единице нарушения (SUD), равной 0, пока принимает лекарство, но
когда дозировка уменьшается или прекращается, остаточный необработанный
материал может повысить уровень SUD. Поэтому план лечения нуждается в
лекарства. После этого остаточный материал
переоценке после снижения дозы позволит успешно лечить любой ранее
может быть обработан, что
замаскированный материал.
СРОКИ
Своевременное предоставление эффективного лечения является этической
необходимостью для провайдеров. В некоторых учреждениях есть поставщики,
которые старательно работают над обеспечением непрерывности лечения, несмотря
на графики, установленные неклиническими администраторами, которые
ограничивают частоту оказания помощи. Это является проблемой для многих
преданных своему делу поставщиков услуг. Отсутствие непрерывности приводит к
снижению мотивации клиента, потере импульса в достижении результатов лечения,

и часто к отношению к лечению "по кругу" с ограниченной надеждой на успех. Это
формула выгорания для терапевта, безнадежности для клиента и потери цели и
смысла для всех заинтересованных сторон.
Сроки эффективного лечения требуют координации между терапевтом и
клиентом, чтобы обеспечить непрерывность лечения. После начала лечения
методом EMDR важно поддерживать последующее наблюдение. При работе с
военными иногда необходимо планировать встречи с учетом требований службы и
временной службы (TDY) в других местах. Клиенты, участвующие в специальных
операциях, иногда проходят лечение еженедельно, а затем отправляются в
командировку на несколько недель или месяцев. В таких случаях результаты
лечения методом EMDR сохраняются на протяжении долгого времени, и лечение
возобновляется после возвращения клиента на родину. В таких ситуациях часто
требуются частые сеансы лечения, пока клиент доступен, с перерывами во время
TDY и командировок. EMDR-терапия может проводиться в нескольких форматах:
от интенсивной программы EMDR два раза в день в течение 10 дней до лечения
клиентов два раза в неделю, каждые 2 недели, а иногда с разрывом в 2 и 3 недели в
связи с непредвиденными обстоятельствами. В Soldier Center, Кларксвилл, штат
Теннесси, недалеко от базы Кэмпбелл, штат Кентукки, мы стремимся проводить
лечение клиентов еженедельно с момента начала лечения. Кроме того, для клиентов,
прошедших отбор, предлагается 10-дневная интенсивная программа EMDR (Hurley,
2018).
Нарушенные ассоциированные сети памяти могут быть активированы между
сеансами. Через два дня после сеанса EMDR с солдатом, который закончил
обработку целевого воспоминания ((TM)), в результате чего получил 0 SUD,
валидность познания (VOC) - 7, с четким сканированием тела, солдат позвонил мне
в офис и сообщил, что у него были навязчивые воспоминания после последнего
сеанса EMDR. Он забыл упомянуть об инциденте с навязчивыми воспоминаниями
во время фазы сбора истории. После активации воспоминания одолевали его.
Получив его телефонный звонок, мы договорились встретиться в моем офисе во

время обеда для переработки навязчивого воспоминания. Через двадцать минут
после начала сеанса EMDR воспоминание исчезло, поскольку потеряло свой
эмоциональный заряд, и больше никогда его не беспокоило!
Навыки саморегуляции позволяют клиентам справляться с нарушениями между
сеансами. В большинстве случаев достаточно использовать слова-подсказки из
"Безопасного/спокойного места" или дыхательные упражнения. Однако
безостановочные вторжения, которые не прекращаются и не уменьшаются,
относятся к другой категории. Реагирование, когда клиент обращается за
поддержкой в управлении вторжениями, может укрепить доверие и раппорт в
клиническом процессе.
Необходимо уделять должное внимание потребностям клиентов после каждой
сессии. Невозможно предсказать, сколько дезадаптивного остаточного материала
может остаться после сеанса. Иногда ассоциированные сети памяти продолжают
активироваться между сеансами. Клиентам необходима контактная информация,
чтобы обеспечить необходимую поддержку между сеансами. Следует планировать
встречи так, чтобы у клиента было время на восстановление после сеанса. Клиент
ни в коем случае не должен покидать ваш офис сразу после или в разгар интенсивной
сессии процессинга без соответствующих мер саморегуляции. В конце сеанса
необходимо достаточно времени для подведения итогов, чтобы дать клиенту время
на стабилизацию, восстановление равновесия, если это необходимо. У терапевта,
работающего по методу EMDR, есть запас техник саморегуляции, введенных на
этапе подготовки. Один солдат, который перерабатывал довольно жуткую сцену,
когда его сослуживцы были обезглавлены, успешно справился с процессингом, но в
конце сеанса все еще был сильно возбужден. Использование слова-подсказки из его
"безопасного спокойного места" помогло ему в некоторой степени успокоиться. В
начале сеанса клиент показал мне фотографию двух своих сыновей, одетых в
камуфляж и готовящихся к игре в пейнтбол. Он смеялся и гордился тем, как одел
своих сыновей. Поэтому в конце сеанса, после использования упражнения
"Спокойное безопасное место", я попросил его снова показать мне фотографию
сыновей. Солдат начал смеяться, вспоминая, как весело он провел время с

сыновьями в предыдущие выходные. Этого было достаточно, чтобы он достиг
спокойного состояния, готовый покинуть мой кабинет.
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ ДИСТРЕСС И САМОРЕГУЛЯЦИЯ

Клиенты EMDR должны быть способны переносить высокий уровень
эмоциональных нарушений, которые могут возникать на протяжении всех восьми
фаз лечения EMDR. EMDR-терапевт, устанавливая доверие и раппорт, развивает
сонастройку с клиентом. Сонастройка позволяет клиенту найти в терапевте силу и
уверенность, чтобы выдержать любой уровень дискомфорта, присущий процессу
лечения. Как EMDR- терапевт, я заверяю клиента: "На этой сессии не произойдет
ничего, кроме того, с чем мы с вами вместе сможем справиться! У меня есть ваша
шестерка!" Я могу сделать это заявление искренне, поскольку я изучал и развивал
клинические навыки для лечения военных и ветеранов с обязательством "то, что мне
нужно знать, я буду изучать, чтобы обеспечить эффективное лечение тех, кто
служит". Продвинутые тренинги по EMDR и консультации позволяют развить
необходимые навыки.
Спокойно ли клиент относится к сильным эмоциям? Изучение истории включает
в себя изучение того, как семья происхождения клиента справлялась с эмоциями.
Существовали ли устные или негласные правила обращения с эмоциями? Как
клиент мог определить, когда кто-то из членов семьи злился или грустил? Посещали
ли они похороны до армии? Ответы на эти вопросы помогают узнать отношение
клиента к эмоциям.
EMDR-терапевты должны развивать толерантность к аффектам. Развитие 56
способности "сидеть с аффектом клиента" является обязательным. Как клиент

справляется с аффектом, когда описывает глубоко эмоциональные события? Если
он расстраивается, описывая свою историю, есть ли у него способность
успокоиться?
ВТОРИЧНЫЙ ПРИРОСТ СРЕДИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ВЕТЕРАНОВ

Многие люди, служащие в вооруженных силах, считают службу в армии одним из
лучших жизненных впечатлений. Для многих служба в армии дает возможность

преуспеть как умственно, так и физически. Ощущение того, что тело способно
адаптироваться практически к любым физическим нагрузкам, может быть
захватывающим. Переход от таких достижений к тому, когда вам говорят, что вы
больше не способны выполнять свои обязанности и поэтому вас увольняют из армии
по медицинским показаниям, для многих может быть разрушительным. Это
значительный стрессовый фактор. Ветераны с физическими и психическими
ранениями живут в таком мире, когда военные говорят им, что их отстраняют от
службы в связи с тем, что они больше не могут адекватно выполнять свои
обязанности. Переход от активного выполнения своих обязанностей к тому, чтобы
быть признанным неспособным их выполнять, - непростая задача. Именно степень
инвалидности определяет финансовое выживание человека. К тому времени, когда
раненый ветеран начинает получать компенсацию, у него формируется чувство
зависимости от компенсации, предоставляемой системой. Концепция
выздоровления означает уменьшение зависимости и финансовой компенсации.
Страх потерять финансовую поддержку, если ветерану станет лучше, может создать
у некоторых ветеранов негласное сопротивление выздоровлению. Иногда клиент
говорит мне: "Я нахожусь в процессе медкомиссии, позвольте мне подождать, пока
меня оценят для получения компенсации, прежде чем я начну лечение". Концепция
эффективного лечения, которое может помочь человеку вернуть свою жизнь, может
показаться клиенту очень чуждой. В Soldier Center мы лечили ветеранов, которые до
этого три и четыре раза проходили лечение в федеральных системах с
ограниченными результатами. Ветераны, которые безуспешно лечились в
предыдущие разы и в других местах, часто теряют надежду на то, что какой- либо
подход может им помочь. Некоторые приходят на лечение, потому что друг или член
семьи узнал о EMDR-терапии и посоветовал им попробовать. В таких случаях
ответственность EMDR-терапевта заключается в том, чтобы укрепить надежду
ветерана на эффективное лечение. Усилить надежду клиента можно, указав на
разницу, которую дает EMDR-терапия по сравнению с другими моделями лечения.
Просмотр видео на вебстраницах, таких как "what-clients-say-EMDR", и
использование техники развития и установки ресурсов (RDI), когда клиента просят

вспомнить более раннее время, когда он успешно справился с трудной задачей,
могут снова вселить надежду.
Некоторые другие ветераны, которые годами жили с диагнозом, встроили свой
диагноз в свою личность. Перспектива больше не быть ветераном “с ПТСР” может
заставить ветерана изо всех сил пытаться обрести новую идентичность. Эти
ветераны иногда спрашивают: “Кто я такой, если не ветеран с ПТСР?”
Иногда они беспокоятся о том, как вписаться в социальную группу в местном
центре по делам ветеранов, если они потеряют свой диагноз. Полезно напомнить
ветеранам, что они такие же - никто не может лишить их идентичности ветеранов,
получивших ранения; просто это не должно контролировать то, кем они являются в
настоящем и будущем. Многие ветераны охотно ищут исцеления своих
психологических ран, надеясь на улучшение качества жизни. Вопрос ветерана: "Что
было бы, если бы вы преодолели эти симптомы (кошмары, воспоминания, триггеры
и т.д.)?" может помочь выявить вторичные проблемы усиления. Укрепление
надежды на эффективное лечение - отличное противоядие.
НАРКОМАНИЯ И АЛКОГОЛИЗМ
Людям, выздоравливающим от злоупотребления психоактивными веществами,
необходима система поддержки, чтобы обеспечить их выздоровление в период
переработки тревожных воспоминаний. Часто употребление психоактивных
веществ начиналось как средство саморегуляции. Альтернативные средства
саморегуляции должны быть предусмотрены, когда клиент начинает лечение.
Протокол снижения влечения DeTUR Попки (Shapiro, 2005) лечит
выздоравливающих людей, сначала укрепляя позитивное состояние, повышая их
способность управлять своей зависимостью, а затем рассматривая тревожные
воспоминания как основу зависимости. Для людей, не проходящих программу
выздоровления, Попки начинает с лечения тревожных воспоминаний, поскольку
состояние выздоровления не подвергается опасности.
ТРУДНОСТИ С ДВИЖЕНИЕМ ГЛАЗ

Ни в коем случае нельзя продолжать ДГ, как форму BLS, если клиент сообщает о
дискомфорте. EMDR-терапия признает три формы BLS эффективными для
переработки воспоминаний, то есть ДГ, тактильную и слуховую. Если ДГ-терапия
вызывает дискомфорт, терапевт должен использовать другую модальность.
Клиентам, которые носят бифокальные или трифокальные очки, следует
предложить попробовать BLS, сняв очки. До тех пор, пока глаза двигаются,
репроцессинг работает. То же самое относится и к контактам. Хотя многие клиенты
носят мягкие линзы и могут заниматься ДГ без проблем, клиента следует
проинформировать о ношении контактов во время ДГ и предложить ему взять с
собой футляр для контактов с раствором для глаз на случай, если он предпочтет
снять их во время сеанса лечения.
ВОПРОСЫ МОРАЛЬНОЙ ТРАВМЫ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ИСТОРИИ

Краткое введение в концепцию моральной травмы дается здесь, в этом обсуждении
истории, ради концептуализации моральных ран как части концептуализации случая
и планирования лечения. Сайт
Конструкция "моральная травма" была создана исследователями психического
здоровья в Департаменте по делам ветеранов для описания моральной травмы
человека как нарушения личных ценностей либо в результате совершенных
действий, либо бездействия (Litz et al., 2009; Maguen & Litz, 2012). До этого развития
и моральная философия (Rickaby, 2018), и теология имели свою
концепцию моральной или справедливой войны (Walzer, 2015). Каждая дисциплина
имеет свой взгляд на одну и ту же рану. Существуют философские, духовные и
психологические аспекты раны человечества, когда конфликт заставляет мужчин и
женщин причинять друг другу боль и смерть. То, что обозначается термином
"моральная травма", не ново. Исторически сложилось так, что военнослужащие
возвращались с полей сражений, преследуемые содеянным на войне. На протяжении
веков солдаты всех родов войск возвращались домой после сражений, ища свой
внутренний мир, признания в своих общинах, а также отпущения грехов и
108. ИЗУЧЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СО СЛОЖНЫМИ
СЛУЧАЯМИ
прощения, когда это было необходимо. В каждой общине есть свои лидеры,
способные обеспечить это. Когда терроризм используется группами, он по своей
природе представляет собой совершение ужасных действий над людьми таким
чудовищным образом, что это может подавить нормальное функционирование
человечества, оставив выживших и свидетелей преследовать случившееся.
Моральная травма не является посттравматическим стрессовым расстройством.
Она приводит к тому, что человек испытывает чувство вины и стыда. EMDR-
терапия эффективна в лечении моральной травмы, поскольку направлена на
источник моральной раны. Люди, у которых детство было основано на стыде, легко
находят что- то, что эмоционально подкрепляет их давно укоренившееся чувство
никчемности. Лечение моральной травмы с ее стыдом и виной подробно
обсуждается далее в этой книге.
ИЗУЧЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СО СЛОЖНЫМИ

СЛУЧАЯМИ
САМОРЕГУЛЯЦИЯ ВО ВРЕМЯ ИЗУЧЕНИЯ ИСТОРИИ
Иногда необходимо обучить клиента упражнениям на расслабление перед началом
процесса сбора истории для тех, кто испытывает трудности с эмоциональной
регуляцией при описании своих тревожных воспоминаний. По сути, это превращает
вторую фазу подготовки в первую фазу EMDR-терапии, позволяя клиентам,
которые легко активизируются, заниматься саморегуляцией. Научить их выполнять
дыхательные упражнения, делать собственные простукивания, такие как "Объятия
бабочки" (иногда называемые "тактическим простукиванием"), или простукивать
свои ноги, часто помогает клиенту почувствовать себя более контролируемым. И,
конечно, многим клиентам может помочь использование "Безопасного/спокойного
места" с помощью слов-подсказок.
ДЛЯ ОЧЕНЬ ТРЕВОЖНЫХ КЛИЕНТОВ

Важно обеспечить клиенту чувство безопасности во время пребывания в вашем
СЛУЧАЯМИ
офисе. Вопрос клиенту: "Что вам нужно для того, чтобы чувствовать себя в
безопасности? в этой комнате?" полезен для них. Кроме того, г-н Джин Шварц,
одобренный EMDRIA консультант и коллега, который в течение 30 лет лечил
ветеранов в Департаменте по делам ветеранов, сообщает, что обучает клиентов-
ветеранов "стоп- сигналу", когда они впервые входят в кабинет, как средству
повышения их чувства безопасности. Это может быть особенно полезно для сильно
тревожных клиентов.
МОДИФИКАЦИЯ СТАНДАРТНОГО ПРОТОКОЛА: НАЦЕЛИВАНИЕ НА

ВОСПОМИНАНИЯ ДО ЗАВЕРШЕНИЯ СБОРА ИСТОРИИ
Армейский унтер-офицер (НКО; E-7) обратился за лечением посттравматического
стрессового расстройства. Он прошел семь боевых командировок, отслужив в
каждой из них не менее 1 года. Он упоминал свои нынешние места службы, ссылаясь
на свои боевые походы. Когда он описывал Дымчатые горы в восточном Теннесси,
они напомнили ему горы Афганистана. Плоские земли западного Теннесси,
расположенные вдоль реки Миссисипи, напомнили ему районы реки Тигр. Он
рассказал о том, как ему трудно общаться с людьми в Соединенных Штатах. Он
заявил: "Тот человек, которого видят мои соседи, когда я машу им рукой, выходя из
дома, - это не тот человек, которым я являюсь. Если бы они увидели меня таким,
какой я есть, это бы их напугало!". Из-за его диссоциативных реакций во время трех
сессий по изучению истории он не смог сообщить никакой информации, кроме
числа своих командировок и их местонахождения, не будучи сильно
активизированным. Когда я описал диссоциацию как заблуждение в воспоминаниях
при потере осознания настоящего, он рассказал, что каждое утро для него было
таким, когда он сидел на задней веранде и наслаждался чашкой кофе, а
диссоциативные переживания наплывали на него, как туман. Он постоянно терялся
в воспоминаниях, периодически возвращаясь к осознанию настоящего.
Использование релаксационных упражнений и RDI (Korn & Leeds, 2002) оказало

ограниченную помощь при диссоциативных эпизодах. После сеансов сбора истории
СЛУЧАЯМИ
он рассказал, что после каждого сеанса ему нужно было отдохнуть в машине в
течение часа, прежде чем садиться за руль. Во время четвертого сеанса лечения он
заявил: "Я пришел к вам лечиться от ПТСР; это мой четвертый прием, а вы еще не
начали меня лечить!". Понимая его нетерпение и ограниченную терпимость, я
ответил: "Как насчет следующей недели?". В этот момент я знал, что смогу провести
его лечение с некоторыми ограничениями. На следующей неделе прибыл сержант
первого класса. Я спросил его: "Вы готовы работать над тревожным воспоминанием,
связанным с вашим посттравматическим стрессовым расстройством?". Он ответил
утвердительно. Я спросил:
"Есть ли у вас тревожное воспоминание, которое беспокоит вас, когда вы
вспоминаете о нем, но вы чувствуете, что можете справиться с его переработкой
сегодня?".
Он выделил то, что назвал наименее тревожным воспоминанием. Его показатель
SUD составлял 8 из 10 возможных. Я напомнил ему об упражнении на релаксацию,
попросил подобрать слова-подсказки и сказал, что он контролирует процесс,
попросил его подать стоп-сигнал и вошел в фазу оценки. Вопросы по оценке
значительно активизировали его память об иракской девочке в возрасте около 8 лет,
на которой был надет жилет смертника. Девочка шла по середине перекрестка, когда
жилет был дистанционно приведен в действие. Он в ужасе смотрел, как девочка
исчезает на его глазах. Чтобы изменить его точку зрения, я использовал ТИКЕС:
"Рассматривайте сцену, как будто смотрите через плексигласовое окно, вы видите
это, но оно не может добраться до вас". Он использует тейпы, и я начал изменять
скорость и интенсивность ощущений. Я использую постоянные когнитивные
переплетения, чтобы поддерживать присутствие клиента: "Оставайтесь со мной!"
"Это воспоминание из прошлого. Все кончено! Сделайте вдох; сделайте еще один
вдох!" Мы продолжаем репроцессинг. Клиент работал над поддержанием двойного
осознания. Я удерживал его в основном в настоящем - процессинг продолжался. В
конце часа SUD клиента снизился до 1%. Он сказал, что это число представляет его
печаль (горе) по поводу смерти невинной девушки. У нас закончилось время. Это
СЛУЧАЯМИ
была незавершенная сессия с завершенной Фазой 4. На следующем сеансе мы

завершили установку (фаза 5) и сканирование тела (фаза 6).
После успешного завершения разрешения первого (ТМ) сержант был более
уверен в процессе лечения EMDR и своей способности пройти через этот процесс.
Впоследствии он смог представить обзор тревожных воспоминаний, связанных с
каждым боевым развертыванием. Он быстро ответил, что у него нет детских
воспоминаний, к которым он хотел бы обратиться. Мы начали план лечения,
сосредоточившись на каждом (ТМ), который он выделил, и встречались дважды в
неделю, чтобы ускорить его лечение.
КОГДА СТЫД ИСКАЖАЕТ ПСИХОСОЦИАЛЬНУЮ ИСТОРИЮ

Консультант рассказала о своей попытке собрать психосоциальную историю у
ветерана, который страдал от низкого чувства самоэффективности. Он был
самоуничижительным с систематическим чувством никчемности. При попытке
выявить тревожные воспоминания о пережитых событиях он мог назвать только те
случаи, когда он причинял разочарование и эмоциональную боль другим. Ветеран с
низким чувством собственной значимости не смог назвать ни одного случая, когда
он испытал эмоциональную боль, основанную на том, что другие сделали с ним.
Если человек считает, что у него нет прав и ценности как у человека, он не может
быть разочарован или причинить вред. Он чувствовал, что получил то, что заслужил.
Это результат систематического хронического стыда.
Стыд - это многогранное человеческое переживание, которое может
заблокировать процесс лечения. Когнитивно человек, испытывающий стыд, считает
себя никчемным. Бесценность с ее многочисленными проявлениями - это общее
убеждение, принятое людьми в семьях, испытывающих стыд. Когда человек
находится в состоянии стыда, он, как правило, грустит, испытывая тошноту и
висцеральные телесные ощущения. В лечении они сохраняют отвращение взгляда с
перспективой самобичевания.
Военная жизнь позволяет избавиться от эмоциональной боли стыда.
Физические испытания дают здоровый выход внутреннему гневу,
СЛУЧАЯМИ
сопровождающему стыд. Продвижение по службе, а также награды в виде

форменных нашивок и значков дают возможность компенсировать стыд. Если вас
обошли при продвижении по службе или незапланированном увольнении,
например, после прохождения медицинской комиссии, стыд может усилиться из-за
ощущения того, что человек "недостаточно хорош" или "не соответствует
требованиям". Стыд усиливает психологическую и физическую боль. Лица,
страдающие от стыда, имеют высокую корреляцию с диссоциативными выставками
(Talbot, Talbot, & Xin Tu, 2004).
Герман (2007) предположил, что дезорганизованная привязанность и
нарушенное общение являются постоянным источником стыда и диссоциации.
Небезопасная привязанность создает уязвимость, заставляя человека чувствовать
себя неполноценным, если он не демонстрирует идеальные результаты, чтобы
заслужить признание. Люди, выросшие в стыдящих семьях, чувствуют себя
никчемными и склонны к самобичеванию. Они не верят, что заслуживают
проявления заботы, любви или позитивного отношения. Им трудно объективно
понять, были ли они обделены в удовлетворении основных психологических
потребностей, то есть заботы и привязанности. Поэтому им легче определить боль
от разочарования других, чем свою собственную боль от пренебрежения или обиды.
Они считают, что если человек ничего не стоит, то он заслуживает разочарования
или боли. Им трудно поверить, что у них есть право возражать против того, что их
игнорировали или обижали в детстве. Лицам, испытывающим стыд, трудно
определить историю плохого обращения или пренебрежения. Им трудно определить
подходящие (ТМ), поскольку у клиентов с сильным стыдом недостаточно
самооценки, чтобы признать, что они были ранены. Скорее, они считают себя
никчемными и еще больше усиливают свой стыд, отмечая свое разочарование перед
другими. Боль, которую они признают, - это не их боль от того, что их ранили, а боль
от разочарования других.
Стыдливые люди восприимчивы к ранам моральной травмы. Они склонны
корить себя и с готовностью принимают на себя ответственность за гибель людей,
СЛУЧАЯМИ
считая, что должны были сделать больше или не смогли предотвратить

совершенные действия. Стыдливые люди найдут способ принять на себя вину и
пережить свою эмоциональную боль. Knipe (2009) предположил, что некоторые
клиенты всю жизнь убеждены в собственной никчемности. Он назвал это
постоянное состояние "стыд - мое безопасное место", размышляя о том, как клиенту
удобно испытывать дискомфорт, основанный на стыде. Боль стыда может привести
к избеганию переработки горя, вины или моральной травмы, поскольку может быть
мало мотивации для того, чтобы снять пелену отчаяния без должной подготовки.
Вопросы для сбора анамнеза, которые могут помочь клиентам определить
подходящие (ТМ), включают:
■ Помните ли вы время, когда вы впервые начали верить, что вы не такой, как

все? Недостойный?
■ Помните ли вы те времена, когда вы чувствовали себя больным? Как вы
справлялись с этим чувством?
■ Когда вы научились "бить себя по рукам"?
■ Какие происшествия/события научили вас тому, что вы отличаетесь от других

или ничего не стоите?
■ Как эти воспоминания влияют на вас сейчас?
■ Если бы вы оценили, насколько сильно эти воспоминания беспокоят вас
сейчас, от 0 до 10, какую цифру вы бы поставили каждому из них?
Ответы на эти вопросы могут стать мишенями для лечения, так как база стыда
является объектом воздействия и переработки. Чувство вины и моральная травма
часто спонтанно проходят в процессе переработки. Однако, если стыд встроен в
структуру личности человека, то для устранения моральной травмы может
потребоваться раннее обращение к истокам стыда и событиям всей жизни,
усиливающим стыд.
114. КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ И ПЛАНИРОВАНИЕ
ЛЕЧЕНИЯ
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ И ПЛАНИРОВАНИЕ

ЛЕЧЕНИЯ
Сбор анамнеза дает возможность получить полную клиническую картину клиента
до начала лечения методом EMDR. Шапиро (2018) отмечает, что терапевт должен
различать дисфункционально сохраненные воспоминания, которые нуждаются в
переработке, и проблемы, которые следует решать с помощью психообразования,
управления стрессом или решения проблем.
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ
На основе теоретического подхода EMDR, модели AIP (Shapiro, 2018):(a) Сети
воспоминаний являются основой патологии и здоровья. EMDR-терапия лечит как
здоровые, так и нездоровые воспоминания. (b) Прошлое - это настоящее.
Воспоминания о прошлом используются для придания смысла при интерпретации
настоящего. (c) Здоровые воспоминания могут быть использованы как ресурсы,
напоминающие клиенту о достижениях, успехах и воспоминаниях о позитивном
взаимодействии с людьми, которые повысили его самооценку как личности. (d)
Нездоровые воспоминания являются основой патологии, поскольку они
представляют собой неадекватно обработанные, дезадаптивно сохраненные
воспоминания, которые продолжают вызывать эмоциональный заряд у клиента при
воспоминании. (e) Когда опыт успешно обрабатывается как воспоминание, он
адаптивно сохраняется, интегрируясь с другими подобными переживаниями,
касающимися себя и других. (f) То, что полезно, усваивается и сохраняется для
использования в будущем. То, что больше не является полезным, отбрасывается. (g)
BLS активирует целевую память, позволяя изменить и трансмутировать ее в
здоровое, адаптивное решение.
EMDR-терапия лечит воспоминания. Более конкретно, EMDR-терапия лечит
воспоминания о тревожных событиях/инцидентах, которые продолжают беспокоить
клиента при воспоминаниях. Процесс лечения состоит из идентификации (ТМ),
затем доступа к воспоминанию и обеспечения BLS; воспоминание трансмутируется,
или изменяется, для адаптивного разрешения.
ЛЕЧЕНИЯ
В подходе EMDR существует восемь фаз со стандартными шагами. EMDR-

терапия - это трехкомпонентный подход: работа с воспоминаниями о прошлых
событиях, настоящими триггерами и создание шаблона будущего, в котором клиент
видит себя эффективно управляющим своими спровоцированными реакциями в
будущем.
РАЗРАБОТКА ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ

При разработке плана лечения EMDR терапевт решает, будет ли лечение
ограниченным по времени, сокращением симптомов или комплексным лечением.
Уменьшение симптомов направлено на устранение конкретных симптомов или
расстройств, например, лечение ПТСР в ограниченном по времени формате или в
рамках исследовательской программы. Лечение многих военнослужащих и
ветеранов считается ограниченным по времени из-за ограниченного количества
сеансов, разрешенных направляющими агентствами, такими как TriCare и
программы Департамента по делам ветеранов. Комплексное лечение - это
расширенная программа лечения, которая затрагивает обширный период
неблагоприятного жизненного опыта. В одном случае клиент был направлен ко мне
из головного офиса корпорации для лечения продавца магазина, жизни которого
угрожало ограбление магазина. Основываясь на информации о направлении, я
предположил, что лечение будет проводиться в связи с травмой, полученной в
результате одного инцидента, то есть продавцу магазина угрожали смертью, если
она не откроет сейф в помещении магазина. Прибыв на место, я узнал, что у
клиентки долгая история травматического жизненного опыта, начиная с 6-летнего
возраста. Клиенту было за 50. Даже при ускоренном процессе EMDR потребовалось
бы от 2 до 3 лет, чтобы проработать все тревожные жизненные переживания
человека. Источник направления, ее работодатель, был готов заплатить только за
лечение инцидента с ограблением магазина. Таким образом, на сеансе сбора истории
предполагаемый план лечения изменился с ограниченного по времени,
сфокусированного на симптомах, на комплексное лечение. Я лечил клиентку от
тревожных воспоминаний, связанных с инцидентом, используя EMD(r), где я
ЛЕЧЕНИЯ
повторял возвращение клиента к цели каждые пару сетов по 30-35 повторений

билатеральной стимуляции (BLS) во время переработки. Это обеспечивало
переработку, но ограничивало доступ к другим ассоциированным сетям памяти.
Последипломное образование, профессиональные практики и стажировки
обучают психотерапевтов поиску истории жизни клиента. Большинство
психотерапевтов разрабатывают подход к поиску истории, основываясь на своей
профессиональной дисциплине и подготовке. Психологи, психиатры, социальные
работники, лицензированные профессиональные консультанты и лицензированные
брачные и семейные терапевты разрабатывают подход, основанный на их
клинической ориентации и терапевтическом подходе. Иногда терапевты
используют генограммы и временные шкалы в качестве дополнительных ресурсов
для составления истории. Использование этих дополнительных средств часто
определяется количеством времени, которое терапевт может посвятить получению
дополнительной информации. Обучение EMDR-терапии учит терапевтов
использовать широкий психосоциальный подход к составлению истории,
кульминацией которого является составление двух списков:
(а) список ресурсов, содержащий воспоминания о позитивном опыте и
достижениях, и (б) список тревожных воспоминаний, которые при воспоминании о
пережитом продолжают расстраивать человека.
Каждый клиент раскрывает свою историю по-разному. Некоторые люди
спонтанно сообщают много подробностей о симптомах, их продолжительности и
происхождении события (событий), связанного с текущей проблемой. Другие
клиенты более сдержанны и расплывчаты в раскрытии информации, что требует
более целенаправленного расспроса для получения необходимой информации.
Иногда клиенты называют инциденты/события, которые группируются вокруг
симптомов, проблем, ощущений или убеждений. Пережившие военную
сексуальную травму (ВСП) могут сообщать об инцидентах, связанных с вопросами
безопасности/предательства, восходящими к проблемам безопасности в раннем
детстве. Клиенты, испытывающие чувство стыда, иногда называют похожие
ЛЕЧЕНИЯ
события, связанные с негативной когницией "я ничего не стою" или висцеральными

ощущениями в желудке, когда произошел приступ стыда. При разработке плана
лечения терапевт может определить цели лечения, спросив: "Что привело вас сюда?"
или "Что вы хотите изменить в результате пребывания здесь?". Эти вопросы
устанавливают основную цель лечения, подчеркивая при этом, что терапевт ожидает
изменений. Далее, собирая широкий психосоциальный анамнез клиента, терапевт
ищет ответы на вопросы "Какие прошлые события в жизни клиента заложили основу
для возникновения его нынешних патологических симптомов?". Этот список
становится основой для плана лечения с использованием трехкомпонентного
подхода к лечению прошлых событий, настоящих триггеров и создания будущего
шаблона из каждого идентифицированного триггера. Вопрос "Есть ли более свежие
примеры существующей проблемы клиента?" помогает выявить другие связанные с
ней события в жизни клиента.
В последующем тексте перечислены вопросы, которые могут помочь расширить
концептуализацию случая для клиента. Это включает в себя сбор информации о
прошлых событиях, текущих триггерах и будущем - трехкомпонентный подход
терапии EMDR. За шестью вопросами следует пример случая.
ПЛАН ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Хронологическая последовательность часто является естественным
продолжением трехкомпонентного подхода EMDR: хронологическая работа с
прошлыми воспоминаниями, начиная с события, если оно определено. Затем
лечение выявленных текущих триггеров. Помните, что после лечения каждого
триггера, используя фазы EMDR с 3 по 8, создается шаблон будущего, позволяющий
клиенту увидеть себя эффективно справляющимся с ситуацией, похожей на триггер,
в будущем. Редко я начинаю с последовательности лечения сначала худшего
воспоминания.
При лечении клиентов со сложной травмой, такой как сложное ПТСР, я нахожу
полезным последовательность (ТМ)-терапии, начиная сначала с самого легкого
воспоминания, затем последовательность лечения следующего самого легкого
118. КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ ЕМДР И
ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
воспоминания и продолжая до тех пор, пока самое сложное воспоминание не будет

обработано последним. Такая последовательность при комплексной травме
позволяет клиенту испытать процесс EMDR с тем тревожным воспоминанием, с
которым он, скорее всего, справится. Это укрепляет уверенность клиента в своей
способности завершить лечение, одновременно знакомя его с процессом лечения
EMDR.
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Следующие шесть вопросов, интегрированные в широкий психосоциальный
подход, могут помочь в сборе важной информации во время сбора истории. Эти
вопросы включены в форму "Концептуализация случая и план лечения EMDR",
приведенную в Приложении F (см. также Рисунок 3.2). Кроме того, в Приложении
D приведен план лечения "Целевая последовательность", в котором перечислены
идентифицированные (ЦМ) в той последовательности, в которой они подвергаются
лечению.
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ ЕМДР И

Количество сессий, необходимых для сбора истории, варьируется в зависимости от
того, предоставляет ли терапевт ограниченную по времени терапию,
сфокусированную на симптомах, или комплексного лечения. Как правило, изучение
истории требует от одного до четырех сеансов в зависимости от сложности
жизненного опыта клиента. Травма, полученная в результате одного инцидента,
требует меньше времени, чем у ветерана с четырьмя боевыми командировками, а
также с историей жестокого обращения в раннем детстве.
РИСУНОК 3.2 Концептуализация случая EMDR и планирование лечения.
Я начал лечить военнослужащих и ветеранов с помощью интенсивной модели

лечения EMDR в 2006 году по предложению Франсин Шапиро, доктора философии.
Эта модель предусматривает проведение двух сеансов EMDR в день в течение 5- и
10дневных периодов. Когда я начинал с 5-дневного лечения, моей клинической
целью было вернуть клиента на уровень функционирования, предшествовавший его
поступлению на военную службу. В большинстве случаев в центре внимания
лечения было количество боевых травм. Большинство боевых травм можно было
выявить и вылечить в течение 5-дневного периода, проводя лечение методом EMDR
дважды в день. Когда в результате многочисленных командировок стали возникать
сложные случаи ПТСР, моей целью стало достижение наиболее значительного
исцеления за отведенное время. Это часто означало определение большего списка
травмирующих событий во время изучения истории и выбор наиболее тревожных
воспоминаний из этого списка, что позволяло лечить их в течение 10-дневного
периода. Перед принятием в терапию участников проверяли на способность к

саморегуляции и, следовательно, к обработке тревожных воспоминаний, оставаясь
при этом в рамках допустимого окна (Siegel, 1999).
Список 10-10 содержит как список ресурсов, так и список 10 наиболее
тревожных воспоминаний. Список 10 наиболее тревожных воспоминаний может
быть полезен при задавании вопроса: "Какие предыдущие переживания заложили
основу для текущих симптомов" для выявления тревожных воспоминаний,
связанных с симптомами клиента. Добавьте к этим отобранным воспоминаниям
список текущих триггеров и шаблон последующих действий на будущее как
средство обеспечения трехкомпонентного подхода EMDR.
Пример сеанса EMDR фазы 1 "Взятие истории" приведен в примере 3.1.
Пример 3.1 Первичное поступление после госпитализации в связи с суицидальными

планами при наличии средств
Клиент был госпитализирован на 2 недели в связи с суицидальными намерениями.

После нескольких боевых командировок он начал испытывать приступы паники и
неконтролируемый плач в присутствии своих солдат. Отправившись в армейскую
клинику поведенческого здоровья для взрослых, прикомандированную к его
бригаде, он "выложил все начистоту" психиатру, вернулся домой вечером, чувствуя
себя уязвимым, и испытал еще один приступ паники. На следующее утро он
вернулся на армейский пост, пережил диссоциативный эпизод, и вернулся в
настоящее сознание с веревкой в руках с намерением покончить 67 с собой.
Первичная встреча с клиентом
Терапевт: Здравствуйте! Как вы предпочитаете, чтобы я к вам обращался?

Клиент: Дэйв (имя изменено для анонимности) в порядке.
Терапевт: Хорошо. Я называю себя по инициалам, Э. Ч., Эко Чарли. (Клиент
улыбается.) Итак, что привело вас сюда, Дейв?

Клиент: Недавно я был в Камберленд-Холле [лечебное учреждение для больных
с острыми заболеваниями] (пауза). Я... очевидно, я говорил об этом некоторое время.
По крайней мере, недавно, когда я пыталась разобраться во многих вещах,
касающихся меня самго. Я понял, что некоторое время подавлял многие вещи. И
мой механизм подавления работал и работает изо всех сил. И, если я продолжаю
двигаться вперед, не останавливаюсь; мне не нужно думать, поэтому я не
сталкиваюсь с проблемами или вопросами, которые у меня были. Я избегаю их
решать. Моя жена называет это идеальным штормом. Мне только что сделали
операцию на позвоночнике. Мне заменили диск в позвоночнике - это было в
сентябре. Я пришел сюда около года назад. Я прослужил в армии 12 лет, очень
успешно, быстро повышался в звании. Сержант взвода; я был очень воодушевлен,
рад быть здесь. Потом начались проблемы со спиной. Я, наконец, столкнулся с
этим... Я 3 года принимал лекарства, делал эпидуральные инъекции, и все методы
лечения, которые они пытались использовать, не помогали. Поэтому я не хотел, но
в конце концов мне пришлось принять решение об операции. Я поехал в Техас,
сделал операцию, вернулся. Потерял свой взвод. Я пехотинец. Пехотинец, который
не может нести вещи, вроде как непродуктивен. Потеря взвода - наблюдение за тем,
как они готовятся к отправке, и то, что я не участвую в этом, - очень сильно ударило
по мне. (Делает глубокий вдох.) Эффект снежного кома, у меня начались приступы
паники, не знаю, как вы их называете - паника, неконтролируемые эмоции. Я

начинал плакать и не знал почему. Это редкость для такого человека, как я - я была
развернута четыре раза. Я думаю о себе как о человеке с очень старым
менталитетом, за отсутствием в лучших выражениях, хочу быть крутым парнем,
знаете, не плакать, всегда быть крутым парнем. Я просто получал случайные
эмоции, крокодиловы слезы, которые просто поражали меня, понимаете. Я все еще
борюсь с этим сейчас. То есть сейчас мне хочется плакать, но на меня смотрит
камера, поэтому я себя останавливаю. Мое сердце колотилось, я становился очень,
очень тревожным, что... Я имею в виду, что я только что стал сержантом перед
тысячами людей и руководил солдатами, не имея никаких проблем. У меня никогда
не было проблем со страхом перед людьми. Я имею в виду, это то, что я делал. Все
начало меняться. Я начал сомневаться в себе. У меня было много проблем с этим. Я
решил сходить к кому-нибудь. Я рассказал об этом своему первому сержанту. Я
пошел домой, поплакался жене, а на следующее утро встал и... не вовремя. Я потерял
друга около 5 лет назад, который умер от передозировки наркотиков - это произошло
в то же время. Я увидел кучу людей, пишущих на Facebook, в социальных сетях...
очень не вовремя, это начало вызывать эмоции, все начало бить по мне в одно и то
же время. У меня были неконтролируемые эмоции, я пытался поступить правильно
и не показать это солдатам, поэтому пошел поговорить с кем- то. Они начали
задавать вопросы, что является их работой как психотерапевта, и выпытывать что-
то из прошлого, до моей службы в OIF, я прошел через... Не знаю, что послужило

толчком сейчас, но я решил открыть дверь - выпустить пару вещей наружу. Я очень
переживал по этому поводу. Я думаю, это было из-за моей минутной слабости. Я не
хотел выдавать эту информацию, но я начала, и, выйдя с того сеанса, я добралась до
дома той ночью, и все вышло наружу. У меня была действительно ужасная ночь, я
безудержно плакала. Проснувшись, я пошел на работу на следующее утро. Моя жена
поняла, что что-то действительно не так. Она позвонила моему первому сержанту.
Я оказался на парковке. Мне трудно говорить (задыхаясь)... Я думал о самоубийстве.
Это безумие для счастливого женатого мужчины с двумя детьми - думать о таком.
(Я даже не знаю вас, и мне... мне очень жаль.
Терапевт: Нет, вам не нужно извиняться. Это безопасное место, где вы можете
поговорить
Клиент: Так что я был немного ошеломлен. Дошло до того , что я выезжал со
стоянки и фактически прошел через весь процесс того, что я собирался сделать.
Отделение поведенческого здоровья было прямо там, с правой стороны,
С правой стороны находилось отделение поведенческого здоровья, с другой

стороны - 40 акров [акров -удаленная территория Форта Кэмпбелл]. Я был на
перепутье. К счастью для меня, я пошел туда. Все выяснилось, я поговорил с ними
и на пару недель отправился в Камберленд Холл. Это не лечебное учреждение,
скорее стабилизационное. Там были замечательные врачи. Там я узнал о EMDR. Я
попросил свою жену купить книгу. Книга Франсин Шапиро очень интересная.
Книга показалась мне немного необычной, но я очень близко соприкоснулся с парой
историй из нее. В общем, меня выпустили. Я вернулся на работу. Мой уровень
стресса все еще удивительно высок, до такой степени, что временами я чувствую
себя не в своей тарелке. У отделения поведенческого здоровья [по почте] по какой-
то причине не было возможности увидеться со мной. Доктор Эйбл или мисс Куинн
говорили со мной о том, чтобы я получил рекомендацию вне службы, и вот так я
оказался здесь. Я просто сказал им, кого бы я ни принимал - прошло полтора месяца,
и я еще никого не видел. Я дошел до того, что начал бояться. Я просто хотел, чтобы
все это прошло. Может быть, я просто перестану говорить об этом. Но я знаю, что
это никак не поможет мне продвинуться вперед. Я пытаюсь, ... я действительно
пытаюсь быть продуктивным с этим.
Терапевт: Хорошо.
Клиент: И придумать, как я смогу это преодолеть. Сейчас это дошло до того, что
влияет на меня. Я не могу выполнять свою работу. И это влияет на... на все. На всю
мою жизнь. Последние 12 лет своей жизни я посвятил армии. Это пошло мне на
пользу. Я не виню армию во всем этом. Мой уровень стресса настолько высок, что
я не могу справляться с работой так, как обычно. Вещи, которые обычно
отскакивают от меня, сейчас не получаются.
Терапевт: Конечно
Клиент: Они становятся катастрофическими. Даже когда я мысленно

объясняю это в своей голове, это не избавляет от чувств.
Терапевт: Правильно.
Клиент: Я имею в виду, что сейчас я сижу здесь и говорю [себе], что мне не
следует проявлять эмоции по отношению к джентльмену, с которым я только что
сел поговорить, но это не мешает этому происходить! И это моя реальность.
Терапевт: Да, и это безопасное место, где вы можете делать это, не беспокоясь об
этом.
Клиент: Да. Я чувствую это. (Кивает головой "да" с легкой улыбкой.) Я имею в
виду, что я пехотинец, и с этим связано определенное клеймо. Это менталитет. Я
был таким парнем. Я говорил о людях, которые получили помощь, вещи, которые
были неправильными. Теперь я в этой лодке. Я не могу делать многое из того, что я
обычно делаю, пока не найду свой путь через это. Это то, что я пытаюсь сделать.
Думаю, даже больше, чем карьеру, я пытаюсь спасти свою жизнь.
Терапевт: Итак, позвольте мне узнать немного истории и поговорить о том, какие
цели вы хотите достичь, приехав сюда. Что вы хотите изменить в результате
пребывания здесь, Дэйв?
Клиент: Я хочу вернуть свою прежнюю жизнь. Я хочу перестать терять
контроль над своими эмоциями. Сейчас мне кажется, что все в моей жизни вышло
из-под контроля.
Терапевт: Мы будем работать над развитием у вас некоторых навыков
саморегуляции, чтобы помочь вам управлять своими эмоциями. Затем мы отведем
эмоциональную энергию с помощью EMDR-терапии, чтобы обработать те
воспоминания, которые эмоционально заряжены.
Клиент: Я готов приступить к работе!
Терапевт: Хорошо. Хорошо! Вы описали трудности, которые возникли у вас после

выхода из кабинета психотерапевта в отделении поведенческого здоровья. Были ли
в последнее время другие примеры, когда вы испытывали подобное?
Клиент: Нет, у меня никогда раньше не было подобного опыта. Я боюсь
возвращаться туда.
Терапевт: А как насчет ранних периодов вашей жизни?

Когда вы думаете об этом опыте, напоминает ли он вам времена
или события, возможно, еще в детстве (Прямой вопрос)
Клиент: Нет, я не помню никаких других подобных переживаний.
Терапевт: Когда вы пережили этот опыт - после того, как покинули кабинет
терапевта - какие слова лучше всего описывают негативное убеждение о себе в той
ситуации - что-то вроде утверждения "Я есть"?
Клиент: Я чувствовал себя неуправляемым,

испуганным и никчемным.
Терапевт: Подходят ли вам слова "Я ничего не
стою"?
Клиент: Да.
Терапевт: Итак, просто вспомните эту ситуацию и
слова "я ничего не стою" и позвольте
своему сознанию вернуться в более
раннее время, когда у вас могли быть
подобные мысли и переживания. Не
работайте над этим, просто обратите
внимание на то, что всплывает.
(Техника возвращения в прошлое)
Клиент: Когда я потерял свой взвод, я почувствовал себя
никчемным. Мы были на задании, где я был
наводчиком на "Брэдли". Навстречу нам на
скорости ехала машина. Я сделал то, что нам
сказали делать в такой ситуации. Выстрелить из 50-
калиберного (50- калиберного пулемета) перед
машиной. Я выстрелил перед машиной, но вместо

того, чтобы остановиться, машина ускорилась.
Тогда я выпустил снаряд в район двигателя, как
меня учили. Машина остановилась и загорелась. Я
ждал, что кто-нибудь выйдет из машины - никто не
вышел. Поэтому мы смотрели, как горит машина.
После того как огонь потух и остыл, я пошел
проверить, кто или что находится внутри. Я
ожидал, что это будет повстанец с бомбой. Вместо
этого там были обугленные останки женщины и
двух детей. Это преследовало меня с тех пор.
Терапевт: Спасибо, что поделились со мной этим, Дэйв. Есть ли другие
воспоминания с подобными мыслями "я ничего не стою"?
Клиент: Да, я видел молодую девушку, повстанцы надели на нее жилет смертника.
Я видел, как она переходила улицу, и когда она была возле рынка, повстанец взорвал
жилет. Я видел, как она растворилась в воздухе.
Терапевт: Вы были свидетелем некоторых сложных сцен, Дэйв.
Клиент: И когда мой лучший друг умер от передозировки. Я чувствовал, что подвел
его. Почему-то я винил себя в том, что должен был предотвратить это. Хотя умом я
понимаю, что лучше. Когда я был подростком, я принес много боли своим
родителям. Я подсел на наркотики, причинив родителям много горя.
Терапевт: Что-нибудь еще приходит на ум?
Клиент: Нет, не совсем.
Терапевт: Итак, давайте рассмотрим, как прошлый опыт мог заложить основу для
этого.
Клиент: Ну, теперь, когда мы говорим об этом, я вижу, как все эти вещи, которые я
держал в бутылке, могли вызвать некоторые из них.
Терапевт: Похоже, вы справились с потерей, не дав себе возможности погоревать.

Потеря взвода. Потеря лучшего друга. И то, и другое, казалось, оставило в вас
чувство никчемности. Затем чувство подавленности при виде обугленных останков
женщины и детей. Сдерживание эмоций после просмотра смерти маленькой девочки
в жилете смертника. И смерть вашего дедушки. Позвольте спросить вас: Бывают ли
случаи, когда вы слишком остро реагируете на звуки, запахи или
ситуации?(Выявление триггеров)
Клиент: Мне трудно находиться рядом с детьми, иногда даже с собственными
детьми. Мне не нравится находиться в толпе. И у меня иногда возникают проблемы
с вождением, если кто-то меня подрезает.
Терапевт: Дэйв, давайте поговорим о том, как бы вы хотели видеть себя в будущем
в решении этих вопросов.
Клиент: Мне трудно видеть дальше настоящего со всем тем, что сейчас происходит.
Как я сказал, когда только пришел сегодня, я хотел бы чувствовать себя хозяином
своей жизни, даже если я уйду из армии, я хотел бы управлять своей жизнью. И я
хотел бы избавиться от ощущения собственной никчемности, которое так часто
возникает.
Терапевт: На основе нашей сегодняшней беседы давайте составим план лечения,
который поможет вам достичь ваших целей. Как вам такая идея?
Комментарии: Этот солдат страдал от посттравматического стрессового
расстройства и моральной травмы. У него была впечатляющая военная карьера.
Психологическая травма, полученная во время многочисленных боевых

командировок, стала проявляться в виде неконтролируемых эмоциональных
вспышек на глазах у солдат, а также панических атак. Отличившись в боях и в общей
12-летней военной карьере, он совершил один из самых мужественных поступков -
обратился за помощью в лечении психологических ран. Он прошел курс лечения с
помощью EMDR-терапии, после увольнения из армии США переехал в другой
город и живет со своей женой и детьми.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Этот клиент продемонстрировал влияние горя и потерь в своей жизни на примере
недавней потери должности сержанта взвода. Эта потеря вызвала чувство
никчемности, которое усилило его тревогу из-за потери контроля. Потеря взвода
представляла собой утрату его идентичности как сержанта, вносящего вклад в
готовность подразделения к выполнению задач. Это было опосредовано его виной и
стыдом, аспектами моральной травмы, связанной со смертью женщины и детей,
найденных в сгоревшем автомобиле. Просмотр смерти девушки в жилете смертника
усугубил его моральную травму и личное чувство беспомощности. Передозировка
наркотиков его лучшего друга с неразрешенным горем еще больше усилила его
тревогу и депрессию. Интенсивная диссоциативная реакция, возникшая у него после
первого приема у врача, оказывающего услуги по коррекции поведения,
способствовала появлению у него страха быть подавленным в будущем во время
очередного эпизода "взятия истории". Этот страх подпитывал его избегание
говорить о своем жизненном опыте с любым терапевтом в будущем, в то время как
клиент в то же время очень мотивирован на то, чтобы вернуть свою жизнь. Сайт
страх клиента снова оказаться перегруженным на очередном сеансе терапии,
который необходимо было устранить в первую очередь.
В плане лечения была разработана целевая последовательность лечения в виде:
(а) подавляющий опыт на приеме у терапевта поведенческой практики; (б)
столкновение с родителями из-за употребления наркотиков; (в) смерть лучшего
друга; (г) смерть девушки в жилете для самоубийства; и (д) останки женщины с
двумя детьми. Затем, (f) лечение триггеров нахождения рядом с детьми с
последующим использованием шаблона будущего; и (g) триггер нахождения в толпе
в торговом центре с последующим использованием шаблона будущего.
Следуя восьмифазному стандартному протоколу EMDR-терапии, в котором
рассматриваются прошлые события, настоящие триггеры и будущие шаблоны, для
плана лечения был использован трехкомпонентный EMDR-подход. Каждый (ТМ)
был обработан повторно, в результате чего SUD составил 0; VOC - 7; с четким
сканированием тела.
Лица, прошедшие подготовку по EMDR-терапии, рассматривают этап "Взятие
истории" с точки зрения AIP. Базовый курс предполагает, что лица с высшим
образованием и лицензией в области психического здоровья (или проходящие
консультацию) прошли обучение по основам составления истории. Эта глава
дополняет базовое прохождение истории, рассматривая вопросы, относящиеся к
военным. Ответственность - важная тема для этой категории населения.
Высокоответственные люди, вероятно, будут бороться с чувством собственной
вины и моральной травмой. Они часто рассматривают свой мир с точки зрения
стыда. Обсуждение стыда включено в эту главу, поскольку терапевт, скорее всего,
столкнется со стыдом в опыте многих клиентов. Стыд искажает представление
клиента о жизни, которое раскрывается в его истории. Концептуализация случая в
этой главе призвана подготовить вас, читатель, к проведению History-Taking таким
образом, чтобы в итоге был разработан соответствующий эффективный план
лечения, специфичный для военнослужащих.

1 .Обсудить вопросы лечения клиента с диагнозом ПТСР и легкой ТБИ.
2 .Что необходимо включить в план лечения, если клиент принимает
бензодиазепины или другие седативные препараты?

3 .Какой результат по шкале диссоциативных переживаний (II DES-II) вызывает
тревогу во время сбора анамнеза? В каком диапазоне сообщается о том, что
пациент подходит для лечения?
4 .Какое негативное убеждение обычно ассоциируется с детством, основанным

на стыде?
5 .Какой вопрос (вопросы) определяет цель (цели) лечения клиента?
6 . В чем разница между ограниченным по времени и комплексным лечением?
7 .Является ли моральная травма тем же самым, что и посттравматическое
стрессовое расстройство?
8 .Делает ли детство, основанное на стыде, человека более уязвимым к
моральным травмам?
ССЫЛКИ
Bernstein, E. M., & Putnam, F. W. (1986). Разработка, надежность и валидность

шкалы диссоциации. Journal of Nervous and Mental Disease, 174(12),
727735.
https://doi.0rg/10.1097/00005053-198612000-00004
Карлсон, Э.Б. и Путнам, Ф.В. (1993). Обновление шкалы диссоциативного опыта.
Dissociation 6(1), p. 16-27. Получено с
сайта
https://www.researchgate.net/publication/256295308 An update ofthe Dissociative
ExperieHKe Scale.
Институт EMDR. (2017a). Базовый учебный курс Института EMDR, уик-энд 1 из

двух частей базового курса EMDR-терапии. Уотсонвилл, штат Нью-Йорк:
Автор.
Институт EMDR. (2017b). Базовый учебный курс Института EMDR, уик-энд 2

из двух частей базового курса по EMDR-терапии. Уотсонвилл, штат Нью-
Йорк: Автор.
Фелтус, А. (2006). Предупреждение потенциальной жертвы об опасности
человека: Обязанность клинициста или право жертвы? Журнал Американской
академии психиатрии и права, 34, 338-348.
Хендерсон, Т. (2016). ТБИ и ПТСР кажутся похожими, но лечение должно
отличаться. Получено с сайта https://www.behavioral.net/article/tbi-and-ptsd-
appear-similar- treatments-must-differ.
Хенсли, Б. (2016). An EMDR therapy primer: From practicum to practice (2nd ed.).
Нью- Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Publishing Company.
Херман, Дж. (2007). "Разбитые состояния стыда и их восстановление". Доклад,

представленный на лекции памяти Джона Боулби, 10 марта 2007 года.
Получено с сайта
http://www.challiaНКe.org/Resource.ashx?sn=VOVShattered20ShameJHerman.
Херли, Э. (2018). Эффективное лечение ветеранов с ПТСР: Сравнение между
интенсивным ежедневным и еженедельным подходами EMDR. Frontiers in
Psychology, 9, 1-10. doi:10.3389/fpsyg.2018.01458
Korn, D., & Leeds, A. (2002). Предварительные доказательства эффективности
разработки и установки ресурсов EMDR в фазе стабилизации лечения при
сложном посттравматическом стрессовом расстройстве. Журнал клинической
психологии, 58, 1465-1487.
Найп, Дж. (2009). "Стыд - мое безопасное место": Методы адаптивной
переработки информации для разрешения хронической депрессии,
основанной на стыде. In R. Shapiro (Ed.). EMDR Solutions II. New York: W.W.
Norton & Co.

Lew, V., Moore, S., Friedman, Y. J., Keane, T., Warden, D., & Sigford, B. (2008).
Наложение легкого ТБИ и психических заболеваний у возвращающихся
военнослужащих и ветеранов OIF/OEF. Journal of Rehabilitation Research and

Development, 45(3), xi-xvi. doi:10.1682/JRRD.2008.05.0064
Литц, Б. Т., Стайн, Н., Дилейни, Е., Лебовиц, Л., Нэш, В. П., Сильва, К., и Магуэн,
С. (2009). Моральная травма и моральное восстановление у ветеранов войны:
Предварительная модель и стратегия вмешательства. Обзор клинической
психологии, 29, 695-706. doi: 10.1016/j.cpr.2009.07.003
76
Магуен, С., и Литц, Б. (2012). Моральная травма у ветеранов войны. PTSD
Research Quarterly, 23(1), 1-6. Получено с сайта
https://icds.uoregon.edu/wp-
content/uploads/2011/07/Maguen-LItz-2012-Moral-Injury-review.pdf.
Рикаби, Дж. (2018). Моральная философия: Этика деонтология и естественное
право. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Franklin Classics.
NY: Guilford Press.
Шапиро, Р. (2005). Решения EMDR: Пути к исцелению. Нью-Йорк: W.W. Norton
& Co.
Сильвер, С., и Роджерс, С. (2002). Свет в сердце тьмы: EMDR и лечение людей,
переживших войну и терроризм. New York: W.W. Norton & Co.
Сигел, Д. (1999). Развивающийся разум: Как взаимоотношения и мозг
взаимодействуют, формируя нас. Нью-Йорк: Гилфорд Пресс.
Талбот, Дж. А., Талбот, Н. Л. и Ту, X. Стыд и гордость как диатез для
диссоциации у женщин с историей сексуального насилия в детстве. J Trauma
Stress 17, 445-448 (2004). https://doi.Org/10.1023/B:IOTS.0000048959.29766.ae
Waelde, L. C., Silvern, L., Carlson, E., Fairbank, J. A., & Kletter, H. (2009).
Диссоциация при ПТСР. В P. F. Dell & J. A. O'Neil (Eds.), Dissociation and the
dissociative disorders: DSM-V и далее, 447-456.
Уолцер, М. (2015). Справедливые и несправедливые войны: Моральный аргумент
с историческими иллюстрациями. (5-е изд.). New York: Basic Book

136. EMDR Фаза 2: Подготовка ветеранов к EMDR- терапии
EMDR Фаза 2: Подготовка ветеранов к EMDR- терапии

Введение
Эта глава призвана познакомить терапевта с многочисленными терапевтическими

приложениями и оценочным клиническим шаблоном, разработанным для того,
чтобы как можно раньше подготовить клиента к обработке методом EMDR. При
успешной обработке клиент готов к работе с тревожными воспоминаниями -
основой своей патологии. Представленные навыки подготовки варьируются от
работы с первыми лицами, которые не чувствуют себя, солдатами, которые не могут
перестать дрожать (из-за того, что пережили случайное попадание 2000фунтовой
бомбы JDAM на их позицию), до переживания учащенных мыслей, слуховых и
визуальных вторжений. В этой главе рассматриваются стратегии развития навыков
саморегуляции в различных клинических ситуациях, включая людей, нуждающихся
в длительной подготовке - и все это с целью как можно раньше ввести клиента в
процесс переработки.
■ Обсудить внедрение терапии EMDR среди военнослужащих, ветеранов и

сотрудников служб быстрого реагирования.
■ Ознакомьтесь с тремя модальностями билатеральной стимуляции (BLS) при
настройке механики.
■ Ознакомьтесь с основами информированного согласия на примере различных
клинических случаев.
■ Ознакомление с техниками релаксации для различных клинических нужд.
■ Определите процедуры расширенной подготовки.
■ Используйте смешанную подготовку при работе со сложными случаями.
ПОДГОТОВКА
Подготовительная фаза EMDR-терапии организована как средство перехода клиента
от планирования лечения на основе сбора истории (фаза 1) к состоянию
стабилизации, подготавливая клиента к оценке и переработке обозначенных
тревожных воспоминаний. Фаза 2 предназначена для достижения трех целей: (а)
создание механики; (б) предоставление информированного согласия; и (в)
обеспечение способности клиента к саморегуляции, то есть восстановлению
контроля, если он расстроится и ему понадобится успокоиться (F. Shapiro, 2018). Эти
цели заключены между знакомством клиента с EMDR как моделью психотерапии и
завершением продемонстрированной клиентом способности к саморегуляции.
Продолжительность этой фазы определяется способностью клиента выполнить эти
три цели. Стабильные, здоровые клиенты могут пройти подготовку за половину
сессии или меньше. Серьезно дисфункциональным клиентам может потребоваться
несколько месяцев для достижения необходимой стабилизации. В этой главе
обсуждается каждая из целей Фазы 2, а также приводятся примеры успешного
лечения сложных случаев.
ВВЕДЕНИЕ В ЕМДР-ТЕРАПИЮ
После того, как терапевт узнает актуальную проблему (проблемы) клиента и цели
лечения, оценивается целесообразность EMDR-терапии. Используя модель
адаптивной переработки информации (AIP), терапевт концептуализирует ситуацию,
помня о том, что EMDR лечит воспоминания, как позитивные воспоминания о
достижениях, так и тревожные воспоминания о событиях, которые продолжают
нарушать качество жизни клиента. Если EMDR-терапия считается подходящим
подходом, терапевт знакомит клиента с EMDR-терапией как средством решения
поставленных целей лечения. В определенное время клиенту дается объяснение
терапии EMDR и модели AIP. Когда и как объяснение предоставляется клиенту,
определяется потребностями клиента на данный момент.
Важно, чтобы рекомендуемый подход к лечению соответствовал существующим

проблемам клиента. Знакомство клиента с EMDR-терапией может происходить в

нескольких вариантах.
РЕКОМЕНДАЦИЯ EMDR КЛИЕНТУ
Я часто использую вступление, подобное этому:
В своей терапевтической практике я использую EMDR-терапию. Знакомы ли вы с

ней? Это модель психотерапии, которую я часто предлагаю многим своим
клиентам. Ее эффективность признана многочисленными профессиональными
организациями включая Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ),
Министерство по делам ветеранов и Министерство обороны, а также
многочисленные организации по всему миру. Она оказалась полезной для многих
людей, имеющих дело с такими же проблемами, как у вас. Я думаю, что она может
быть полезной для вас в достижении ваших целей лечения, если вы готовы
попробовать.
При ответе клиента я упоминаю, что в случае необходимости можно получить
дополнительные печатные материалы. Приветствуются любые вопросы, которые
могут возникнуть у клиента.
В качестве примера можно привести упоминание о том, что терапия EMDR
получила оценку "Категория А" в Руководстве по клинической практике лечения
посттравматического стресса (VA/DoD Clinical Practice Guideline for the
Management of Post-Traumatic Stress, Department of Veterans Affairs & Department of
Defense, 2017), что полезно для многих военных клиентов. Как терапевт, я
фокусируюсь на внедрении эффективного подхода к лечению, направленного на
удовлетворение текущих потребностей клиента.
ОБЗОР РУКОВОДСТВА ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ VA/DOD
Некоторые военные врачи-психотерапевты знакомят пациентов с EMDR-терапией,

ссылаясь на Руководство по клинической практике VA/DoD (2017), в котором
EMDR- терапия рассматривается как один из четырех рекомендуемых методов
лечения травм у взрослых.
ОТЗЫВ О СПИСКЕ НАЦИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА ПТСД
Для знакомства клиентов с терапией можно использовать ссылку на список трех

наиболее изученных методов лечения посттравматического стрессового
расстройства (ПТСР; U.S. Department of Veterans Affairs, 2019), в котором EMDR-
терапия признана одним из трех наиболее широко изученных методов лечения.
Некоторые клиенты, познакомившись с EMDR-терапией, хотят узнать
подробности о подходе к лечению. Часто клиенты самостоятельно изучают терапию
в перерывах между приемами. Другие клиенты не хотят беспокоиться о деталях
лечения; они принимают рекомендации терапевта. Всех клиентов знакомят с
процессом EMDR в период информированного согласия. Когда именно клиенту
будет предложена EMDR - это клиническое суждение. Время определяется
потребностями клиента во время его клинической презентации.
Хенсли (2016) объясняет необходимость того, чтобы клиенты имели общее
представление о теоретической основе EMDR-терапии, включая то, как мозг
управляет информацией. Эта информация предоставляется на этапе подготовки.
Важно, чтобы терапевт EMDR имел рабочее понимание теоретической основы
терапии с разработанной презентацией для клиента; презентация должна быть
базовой, краткой и удобной для обсуждения как терапевтом, так и клиентом.
КОНЦЕПТУАЛЬНОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ В ТЕРАПИЮ EMDR
Существует четыре категории клиентов, которые знакомятся с психотерапией

EMDR:
■ люди, которые знают о терапии EMDR как предыдущие клиенты;
■ те, кто слышал о EMDR-терапии, но не имеет опыта лечения с ее помощью;

■ люди, не имеющие знаний о EMDR, но настроенные скептически или
реагирующие на нее; и
■ те, кто ничего не знает о EMDR-терапии, но работает в рамках оптимальной
саморегуляции и открыт для лечения EMDR-терапией.
У терапевтов есть возможность представить как концептуальное понимание

процесса EMDR, так и эмпирический компонент, в котором клиент получает
положительный опыт использования билатеральной стимуляции (BLS) для
снижения уровня стресса. Клиенты, которые уже знакомы с подходом EMDR, будут
оценивать работу нынешнего терапевта, основываясь на своем прошлом опыте. Если
предыдущее лечение было успешным, может быть полезно узнать, какой аспект
лечения был наиболее полезным. В случаях, когда предыдущая терапия EMDR была
неудачной, важно узнать, что послужило причиной неудачи лечения. Прояснение
ожиданий клиента при описании процесса лечения может быть полезным для
обсуждения. Другие, люди с некоторым знакомством с названием EMDR, но не
обязательно с процессом лечения, имеют некоторое понимание того, что буквы
"EM" в названии обозначают "движение глаз " как форму BLS, смену парадигмы в
терапии. Эти клиенты обычно открыты для процесса, включая настройку механики.
Клиентам, которые не знакомы с EMDR- терапией, но скептически или реактивно
относятся к лечению, иногда помогает "опытное введение", утилитарный подход,
который позволяет клиенту сосредоточиться на связанных со стрессом телесных
ощущениях и заметить, как они смещаются и уменьшаются при использовании BLS.
Это демонстрирует способность BLS изменять ощущения клиента за короткое
время. Несколько минут медленных повторений BLS с глубокими вдохами между
сериями могут помочь клиенту расслабиться, поскольку симптомы тревоги
уменьшаются. Это также верно для клиентов с дисрегуляцией, испытывающих
трудности с когнитивной обработкой, чья переработка памяти настолько
фрагментарна, что концептуальное понимание не влияет на них так сильно, как
положительный опыт медленного BLS на их дисрегуляцию. EMDR-терапия
становится более привлекательной для клиента после того, как он испытает
применение BLS.
Клиент, который находится в стабильном состоянии или функционирует в
оптимальном диапазоне саморегуляции, обычно приветствует информацию о

лечении как средство принятия обоснованного решения. Это "концептуальное"
представление терапии клиенту. Аналогии, такие как BLS похожа на сон с быстрым
движением глаз (REM) может быть полезны для этой группы
Новая информация относительно EMDR-терапии часто представляет собой
концептуальное введение с объяснением базового описания процесса EMDR.
Франсин Шапиро (2018) в качестве примера объяснения процесса EMDR предлагает
следующее: Часто, когда происходит что-то травмирующее, оно как бы
застревает в мозгу вместе с оригинальной картинкой, звуками, мыслями,
чувствами и так далее. Поскольку переживание заперто там, оно продолжает
вызываться всякий раз, когда о нем вспоминают. Это может стать основой для
сильного дискомфорта, а иногда и негативных эмоций, таких как страх и
беспомощность, которые мы не можем контролировать. Это действительно
эмоции, связанные со старым опытом, которые запускаются.
Движения глаз, которые мы используем в EMDR, похоже, разблокируют систему
и позволяют вашему мозгу обработать опыт. Возможно, именно это происходит
во время REM, или быстрого движения глаз, сна, когда мы видим наиболее
интенсивные сновидения: Движения глаз, по-видимому, участвуют в обработке
бессознательного материала.
Важно помнить, что исцелением будет заниматься ваш собственный мозг и что
именно вы контролируете ситуацию". (Ф. Шапиро, 2018, с. 115-116)
Объяснение EMDR-терапии может быть предложено в печатной форме,
например, в виде информации, содержащейся в "Брошюре EMDR для клиентов"
(2009) или книге Франсин Шапиро "Getting Past Your Past: Take Control of Your Life
With Self-Help Techniques From EMDR Therapy (2012). Книга предлагает клиенту
более широкое описание EMDR- терапии вместе с моделью AIP. Клиентам
предлагается просмотреть видеозаписи, в которых прошлые клиенты,
военнослужащие, ветераны и их супруги рассказывают о том, как EMDR-терапия
изменила их жизнь и их отношения (EMDR Treatment Veterans, n.d.).
Памятка "Обзор терапии EMDR", представленная в Приложении А к данной

книге, предназначена для дополнения концептуального знакомства клиента с
восьмифазным подходом EMDR в работе с прошлыми событиями, настоящими
триггерами и обеспечением будущих ситуаций с помощью шаблона будущего.
Каждый клиент определяет, какой объем информации о EMDR-терапии он хочет
получить во время презентации модели. Слишком большой объем технической
информации может усилить тревогу клиента, в результате чего он будет чувствовать
себя подавленным.
НАСТРОЙКА МЕХАНИКИ
После того, как EMDR-терапия была определена в качестве назначенного лечения,
фаза подготовки переходит к следующему шагу - настройке механики. Настройка
механики включает в себя: (а) демонстрацию сидячего положения "корабли
проходят ночью"; (б) введение трех модальностей BLS (движение глаз [EM],
слуховые и тактильные); и (c) установление сигнала остановки.
Положение сидя устанавливается как положение "прохода судов", терапевт
использует свои пальцы для введения ДГ. Положение "с боку" позволяет терапевту
держать пальцы на одной линии с переносицей клиента. Пальцы терапевта находятся
на уровне глаз клиента, поэтому клиенту не нужно смотреть вверх или вниз, чтобы
следить за пальцами терапевта. Обратите внимание, что при использовании таких
технологий, как световая панель, терапевт сидит сбоку от клиента.
БИЛАТЕРАЛЬНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ДВИЖЕНИЕМ ГЛАЗ КАК КОМПОНЕНТ EMDR-

ТЕРАПИИ
Обзор основ механики может быть полезен. Всегда заранее информируйте клиента
о том, что вы собираетесь делать при корректировке механики. Как можно меньше
сюрпризов - это всегда полезно для клиента. Расстояние между терапевтом и
клиентом при посадке определяется зоной комфорта клиента. Многие сотрудники
служб быстрого реагирования и военнослужащие особенно чувствительны к тому,
что человек подходит слишком близко, чувствуя, что их пространство нарушено. В
то время, когда цель - обеспечить клиенту максимальную безопасность, важно

убедиться, что установка механики соответствует безопасности клиента. То же
самое касается положения пальцев для движения пальцев (Рисунок 4.1). Терапевт
должен попросить клиента дать обратную связь относительно оптимальной зоны
комфорта для расположения сидения и движения пальцев. В оригинальном
исследовании Шапиро описано, что она держала пальцы на расстоянии 12-14
дюймов от лица клиента (F. Shapiro, 1989). Большинство военных и ветеранов сочли
бы такое расстояние навязчивым. Многие предпочитают сиденья, расположенные на
расстоянии от 2 до 2,5 футов друг от друга. При настройке механики полезно
спросить клиента, какая посадка и расстояние между пальцами кажется ему
наиболее удобной, пока терапевт устанавливает кресло. При регулировке расстояния
между пальцами сообщите клиенту, что вы начнете регулировку с пальцев,
отведенных назад у плеча, и будете медленно перемещать пальцы вперед до точки,
наиболее удобной для клиента.
Несмотря на то, что особое внимание уделяется использованию ДГ для BLS,
бывают случаи, когда вам, как терапевту, может понадобиться сменить модальность.
В таких случаях полезно перед обработкой проверить с клиентом альтернативные
формы BLS, то есть тактильную и слуховую. Тактильная (простукивание) часто
используется для саморегуляции. Сидя в "проплывающих кораблях", я часто
представляю BLS таким заявлением, как:
Я понял, что если я подниму пальцы, а ваши глаза будут медленно следить за ними
около 6-8 раз, ваше тело начнет расслабляться. А если я ускорю движение, вы
начнете обрабатывать свои воспоминания быстрее. Вы не против, если я подниму
руку и ваши глаза будут медленно следить за пальцами, чтобы расслабиться?"
(Выполните 6-8 повторений ДГ медленно и постепенно увеличивайте скорость.
на пару сетов). "Сделайте вдох, отпустите это. Что вы заметили? Давайте
сделаем это снова". (Выполните 3-4 подхода, после каждого подхода делая глубокий
вдох. "Как это было?")
ПРИЛОЖЕНИЕ 4.1 Двусторонняя стимуляция движения глаз
Терапевт держит свою руку перед глазами клиента. Клиенту не нужно смотреть
вверх или вниз, чтобы следить за пальцами терапевта.
Пальцы терапевта следуют по воображаемой линии, проходящей через глаза
клиента - прямой линии, избегая дуги, что дает эффект "стеклоочистителя".
(Представьте слуховые и тактильные BLS)
"Теперь я могу изменить направление движения с горизонтального, слева направо,

на другое, которое мы называем диагональным". (Сделайте 3-4 серии по 6-8
повторений.) "Как это было?". (Затем введите аудирование, желательно с
использованием наушников.) Сделайте 3-4 повторения звуковых сигналов в
наушниках.
"Что из этого - движение глаз, слух или осязание - работает для вас лучше всего?
Теперь я хотел бы установить стоп-сигнал - невербальный сигнал. Если вам нужно
остановиться, вы можете подать мне сигнал, и я немедленно остановлюсь.
Сигналом может быть знак "стоп" (просто поднимите руку вверх), тайм-аут
судьи (наклон Т) или отворачивание головы. Какой из них ты хочешь использовать?"
Во время переработки обычно используется одна модальность за раз. Однако

бывают ситуации, когда оправдано одновременное использование двух
модальностей. Например, у солдата со значительными физическими ранениями,

травматической черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) и сложным
посттравматическим стрессовым расстройством была повреждена затылочная доля,
и он испытывал как визуальные, так и слуховые вторжения. Повреждение
затылочной доли не позволяло ему заниматься ДГ. Он решил использовать
наушники, чтобы перекрыть слуховые навязчивые сигналы, держа в руках тейперы.
Это помогло ему.
ОКНО ТЕРПИМОСТИ
Сигел (1999) описал оптимальную зону саморегуляции, в которой человек может

обрабатывать различные уровни эмоциональной интенсивности, в то время как
система поддерживает гомеостаз. С высоким уровнем эмоциональной
интенсивности можно справиться, так как клиент чувствует себя под контролем и
комфортно. Интенсивность переживания возбужденного эмоционального состояния
может вывести человека за пределы его толерантности, нарушая его способность
мыслить или реагировать должным образом. Крайности, повышенное возбуждение
и гипоактивность за окном, являются реакцией вегетативной нервной системы
(ВНК) на воспринимаемую угрозу (рис. 4.1).
Чрезмерная активность симпатической нервной системы может привести к
увеличению частоты дыхания и сердцебиения при подготовке к борьбе или бегству
в качестве реакции выживания. Люди в состоянии крайнего гипервозбуждения
могут испытывать страх/панику, ярость, чувство подавленности и повышенную
бдительность. Клиенты, застрявшие в состоянии повышенной бдительности, теряют
способность переключаться между состояниями бдительности и повышенной
бдительности. Когда человек на некоторое время застревает в состоянии
повышенной бдительности, перспектива расслабления может показаться ему
угрожающей.
Некоторые солдаты, участвующие в боевых действиях, отмечали, что прошло 7
или 8 лет с тех пор, как они смогли расслабиться.
Страх/паника Ярость
Перегруженный
То&ииимя бдкикноаъ
ПОВЫШЕННОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ
Оптимальная зона возбуждения обеспечивает
нормальную обработку
ГИПОВОЗБУЖДЕНИЕ Онемевши й/отк поденный
Подавленный
Истощенный/рухнувший
РИСУНОК 4.1 Окно диаграммы допусков.

Другая крайность за пределами окна толерантности - гипоактивное состояние.
Это состояние регулируется парасимпатической нервной системой и
сопровождается энергосберегающей реакцией со снижением частоты сердечных
сокращений и дыхания, а также онемением, отрывом от реальности, чувством
усталости, упадка сил и депрессией с отключением неврологической системы
регуляции. Такие модели реагирования иногда формируются в раннем детстве.
Дети, которые постоянно испытывали страх в раннем детстве, могут позволить

этому страху ассоциироваться с чувством ужаса или страха в жизни, что приводит к
сегодняшнему ощущению выхода из-под контроля или панике. Способность к
самоуспокоению обычно отсутствует в таких клинических случаях.
Бойцы сухопутных войск могут быть знакомы с терминами "отбой" и "отбой" для
описания того, как солдаты стоят на страже в ожидании нападения противника. Они
располагаются по периметру своей базы, вглядываясь в рассвет раннего утра,
ожидая внезапного нападения противника. С восходом солнца и уменьшением риска
внезапного нападения отдается приказ "отбой", означающий, что солдаты могут
спокойно заниматься своими обычными обязанностями. Термины "отбой" и "отбой"

могут быть полезны для того, чтобы помочь солдатам понять, что есть время, когда
можно расслабиться; нет необходимости постоянно быть начеку.
Бывший армейский психолог Дэвид Гроссман и отставной офицер полиции
Лорен Кристенсен (2008) описывают регуляцию ВНК во время угрожающих жизни
событий, таких как полицейские операции и военный бой. Они считают, что
симпатическая нервная система подобна фронтовым войскам, которые заряжены
энергией для битвы.
Адреналин подпитывает физическую работу организма. Боевые военные и
полицейские по-разному сжигают адреналин. Это определяется количеством
времени, затрачиваемого на работу с повышенным содержанием адреналина. У
полицейских, как правило, больше краткосрочных встреч, связанных с жизнью и
смертью, что приводит к неиспользованию адреналина, который может держать их
в возбужденном состоянии еще долго после того, как опасный для жизни инцидент
закончится. Военнослужащие часто участвуют в многочасовых боевых действиях,
требующих длительного потребления адреналина. Когда адреналин израсходован,
человек испытывает усталость.
Гроссман и Кристенсен (2008) описывают парасимпатическую нервную систему
как подобие вспомогательного персонала, который поддерживает бойцов в течение
определенного периода времени. EMDR-терапевтам, работающим с этими
группами населения, полезно понимать, что на этапе подготовки воспоминания о
реакциях ВНК, связанных с выполнением служебных обязанностей, могут повлиять
на представление клиента о релаксации. После интенсивных операций, угрожающих
жизни, происходит "парасимпатическая обратная реакция", настолько мощная, что
после боя солдаты иногда засыпают, как только отходят. Это мощный
физиологический коллапс (Grossman & Christensen, 2008, p. 16). Это создает
уязвимость, которую командиры устраняют, удерживая подкрепления.
в резерве, чтобы заменить тех, кто испытывает парасимпатическую обратную
реакцию. Фактически, у солдат, участвующих в боевых действиях, отключается
желудочно-кишечная система, в результате чего они иногда теряют контроль над
мочевым пузырем из-за разрушения пищеварительной системы - состояние,

известное в медицине как спазм кишечника или толстой кишки. Из-за
парасимпатического коллапса солдаты иногда испражняются и мочатся на себя. Они
теряют контроль над функциями мочевого пузыря. Клиенты EMDR могут описывать
эти переживания во время описания целевого воспоминания, в котором произошло
отключение. Эти переживания физического и психологического коллапса могут
стать частью имплицитной памяти клиента. Воспоминания о парасимпатическом
коллапсе иногда могут быть вызваны предложением клиента расслабиться, в
результате чего клиент чувствует себя уязвимым.
Нередко люди, которые длительное время жили в состоянии повышенной

бдительности, подпитываемой адреналином, сообщают, что чувствуют себя
уязвимыми, когда им предлагают расслабиться. Полезно спросить клиента, не
против ли он расслабиться на некоторое время. Если он ответит, что чувствует себя
уязвимым, полезно указать на то, что в обычных обстоятельствах у человека есть
выбор - быть настороже или расслабиться. Мы используем наши навыки оценки
риска, чтобы определить уровень угрозы. Мы можем наслаждаться лучшим
качеством жизни, если у нас есть способность к саморегуляции. С такими клиентами
я договариваюсь о том, чтобы они расслабились на 20 минут в моем кабинете,
понимая, что они могут вернуться в состояние боевой готовности, как только
покинут кабинет. Я говорю, что моя работа заключается в том, чтобы помочь им
иметь больше контроля над своей жизнью, чтобы у них был выбор.
Терапевтические отношения, основанные на доверии и раппорте, могут укрепить
способность клиента поддерживать регуляцию аффекта. Клиенты, способные
черпать поддержку в терапевтических отношениях, с большей вероятностью будут
продолжать лечение в сложные периоды. Такая регуляция позволяет
эмоциональному опыту клиента приспособиться к текущему поддерживающему
состоянию терапевта. Алан Шор подчеркивал важность этого процесса настройки
(1994, 2003a; 2003b) для влияния на регуляцию ВНК. Подход EMDR использует эти
концепции в своем клиент- центрированном подходе. Доверие и раппорт,
начавшиеся на первой фазе, во время сбора истории, продолжаются и на этой фазе.

Положение сидя при создании механики, установление сигнала "стоп" и
напоминание клиенту, что он контролирует процесс - все это интерактивные
компоненты, которые делают эту подготовительную фазу успешной. Позже, во
время фазы 4 - Десенсибилизация, использование
когнитивных переплетений и регулировка скорости и количества проходов во время
BLS подчеркивают важность настройки и выравнивания терапевта и клиента для
поддержания двойного осознания на протяжении всего процесса.
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ДЛЯ КЛИЕНТА ЕМДР

Различные профессиональные организации, включая Американскую
психологическую ассоциацию, Национальный совет сертифицированных
консультантов и Национальную ассоциацию социальных работников, дают
рекомендации по предоставлению информированное согласие клиентов. Основная
цель этих рекомендаций заключается в том, чтобы клиент получил необходимую
информацию на понятном языке, был осведомлен о рисках, связанных с услугами,
знал о возможных ограничениях на услуги из-за сторонних плательщиков, был
осведомлен о расходах, знал о возможных альтернативах, понимал права клиента на
отказ или прекращение лечения, и ему была предоставлена возможность задать
вопросы (National Association of Social Workers, 2017; National Board of Certified
Counselors, 2017). Этические стандарты Американской психологической ассоциации
указывают, что лечащий психолог должен получить информированное согласие
клиента до начала лечения. Этический кодекс психологов требует, чтобы психолог
подробно рассказал о технике терапии, профессиональном согласии на лечение, а
также о том, проводит ли лечение психолог, проходящий обучение (интерн или
ординатор) (American Psychological Association, 2016).
Этап подготовки к EMDR включает в себя предоставление клиенту
информированного согласия. В различных учреждениях и практиках могут быть
разные формы предоставления письменного информированного согласия. Устное
описание механики процесса EMDR также предоставляет дополнительную
информацию. Часто, поскольку предоставляется как письменное, так и устное

информированное согласие, в ответ на желание клиента пройти лечение
представляется и подписывается общее информированное согласие, охватывающее
общее применение психотерапии. Это письменный документ, рассмотренный
терапевтом и клиентом во время первичного приема. Затем клиенту предоставляется
более конкретная презентация EMDR -терапии, начиная с предложения EMDR-
терапии в качестве жизнеспособного варианта лечения. Клиенту предоставляется
письменная информация с подробным описанием EMDR- терапии (см. Приложение
G "Примеры презентации EMDR-терапии на второй фазе"). Информация об
информированном согласии предоставляется потенциальному клиенту EMDR на
этапе подготовки.
СТРАХ И ИЗБЕГАНИЕ
Существует множество причин, по которым клиент может захотеть избежать

некоторых аспектов лечения. Прежде всего, клиент должен чувствовать себя в
безопасности в вашем кабинете, рассматривая процесс EMDR-терапии. Этот вопрос
решается на ранней стадии, если спросить клиента, что ему нужно для того, чтобы
чувствовать себя в безопасности в вашем кабинете. Соответствующее
информированное согласие призвано предоставить информацию о лечении и
ответить на вопросы клиента, касающиеся его лечения. Полезным может быть
определение преимуществ эффективного результата лечения. Просмотр
видеоматериалов о том, что рассказывают другие клиенты, прошедшие курс EMDR-
терапии (см. https://soldier-center.com/what-clients-say— emdr.html; EMDR Treatment
Veterans, n.d.), часто успокаивает. Клиенты могут бояться проявлять эмоции. Многие
военнослужащие научились подавлять свои эмоции во время службы в армии.
средство выживания. Признание эмоций, особенно страха, может привести к тому,
что человек почувствует себя уязвимым. Во время боя единственной
распознаваемой эмоцией, как правило, является гнев, поскольку энергия, связанная
с гневом, подпитывает чувство эмоциональной и физической силы человека. Другие
люди, из-за стыда, вины или моральной травмы, могут рассматривать целевое
воспоминание как слишком болезненное для обращения к нему. Поддерживая
потребность клиента чувствовать себя в безопасности и знать, что он отвечает за
процесс, полезно вместе с клиентом определить источник страха или избегания. Как
терапевт, я хочу поддержать потребность клиента быть ответственным за принятие
решений и указать на преимущества разрешения потребности, представленной в
избегании. Узнав, когда клиент впервые научился избегать или научился
беспокоиться о решении проблем, можно определить, когда он впервые научился
избегать, и обычно это делается с помощью переработки исходного воспоминания.
Этот подход позволяет устранить избегание клиента и заменить его более здоровым
подходом, не ставя под сомнение только устранение избегания с соответствующей
здоровой заменой. Использование техники Flash иногда помогает при избегании,
основанном на страхе. (Maxfield, Maxffield, Lovell & Engel, 2017)
ТРЕБУЕТСЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ
Развитие хороших клинических навыков позволяет EMDR-терапевту управлять

тем, сколько времени на подготовку необходимо клиенту. Как утвержденный
консультант, я заметил, что некоторые терапевты не решаются начать фазы
переработки. Некоторые терапевты ждут, пока изменение состояния во время
Подготовки достаточно снизит уровень тревоги, и тогда переработка материала
устранит тревогу. Существует точка принятия решения между использованием
изменения состояния саморегуляции для временного уменьшения тревоги или
вступлением в фазу переработки Десенсибилизации для разрешения тревоги. В этих
случаях требуется клинический навык, чтобы переместить клиента через начальную
интенсивность. По мере того как терапевты развивают свои клинические навыки,
они расширяют свой репертуар, чтобы соответствующим образом задействовать
переработку. Кроме того, есть клиенты с хрупкой психикой, то есть с
суицидальными возможностями, или диссоциативные проявления с комплексным
ПТСР, которые требуют длительной подготовки. Во-первых, не навредите.
De Jongh и коллеги (2019) поднимают вопрос о том, необходим ли
стабилизационный период для лечения. Обзор современной литературы показал, что
нет строгих исследований, подтверждающих мнение о том, что взрослые с cPTSD
получают значительную пользу от травма-фокусированного лечения, если ему
предшествует фаза стабилизации (De Jongh et al, 2016). Похоже, что
клинические навыки терапевта и саморегуляция клиента определяют, насколько

необходима стабилизация. Если это частично так, то адекватное обучение и
консультирование могут улучшить клинические способности терапевта.
Базовый курс обучения Института EMDR, часть 2 (2017b), указывает, что при
раскрытии клиента может потребоваться дополнительная стабилизация:
трудности с регулированием аффекта,
■ чрезмерная реакция на высокие уровни возбуждения в результате обычных
жизненных событий,
■ демонстрирует трудности в управлении постоянной реактивностью,
■ диссоциативные проявления, мешающие личному функционированию и
взаимоотношениям,
■ острые проблемы, такие как самоповреждение, зависимость, суицидальность и
агрессивное поведение.
В ответ на эти проблемы клиенту может потребоваться работа над регуляцией

аффекта, а также концентрация на десенсибилизации любых триггеров к событиям
повседневной жизни, которые являются дисрегуляторными или разрушительными в
жизни клиента.
НАВЫКИ САМОРЕГУЛЯЦИИ ДЛЯ КЛИЕНТА
Вторая фаза EMDR-терапии предназначена для того, чтобы ознакомить клиента с

базовыми знаниями о EMDR-терапии, дать информированное согласие и убедиться,
что клиент способен к саморегуляции, достаточной для начала фаз переработки
(фазы 4-6) восьмифазного подхода EMDR. Терапевт определяет, что является
клинически достаточным для развития навыков саморегуляции клиента, чтобы
перейти к фазам переработки. Традиционно, есть терапевты EMDR, которые
напоминают мне: "Не бывает слишком большой подготовки!". Другие, опытные
EMDR-терапевты, отмечают, что многие EMDR-терапевты склонны "засиживаться"
на фазе подготовки из-за нерешительности при переходе к фазам переработки.

Некоторые EMDR-терапевты считают, что клиент должен уметь выполнять
определенное упражнение, например, "Безопасное/успокоенное место", чтобы быть
готовым к переработке. Конечно, это не так. Клиент должен продемонстрировать
способность к саморегуляции, достаточную, в паре с клиническими навыками
терапевта, чтобы управлять процессингом после начала десенсибилизации как
процесса. Это включает в себя способность переключаться с настороженности
симпатической нервной системы на успокаивающую регуляцию парасимпатической
нервной системы. Сюда входят различные техники, такие как диафрагмальное
дыхание, медленное постукивание с использованием "объятий бабочки"
(тактическое постукивание) или постукивание по ногам с парой глубоких вдохов
между сетами из 1 и 10 повторений в каждом сете. Любое упражнение на
расслабление, с помощью которого человек может осуществлять саморегуляцию,
является адекватным. Помните, что саморегуляция - это изменение состояния, а не
изменение черт характера. Расслабленное состояние длится всего несколько минут,
часов или дней. Затем вмешивается жизнь.
Эффективная терапия EMDR требует соответствующего времени в фазе
подготовки. Преждевременный переход от фазы 2 к переработке, когда клиент не
способен к адекватной саморегуляции, может оставить клиента подавленным. С
другой стороны, пауза или неоправданное затягивание работы по саморегуляции
может обескуражить клиента. Более сложные случаи травмы, такие как комплексное
ПТСР, могут потребовать длительной подготовки в течение нескольких недель, и
иногда несколько месяцев, работая с клиентом над развитием навыков
саморегуляции. Помните, что при сложной травме может быть полезно выбрать
самое легкое целевое воспоминание для начала лечения, а затем перейти к
следующему самому легкому.
ТЕХНИКИ САМОРЕГУЛЯЦИИ
Базовый тренинг EMDR (Институт EMDR, 2017a) знакомит участников тренинга

с упражнением на релаксацию "Безопасное/спокойное место" в первой части
154. ПРОБЛЕМЫ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ УСПЕШНОМУ
ЗАВЕРШЕНИЮ КОМПОНЕНТА РЕЛАКСАЦИИ ФАЗЫ 2
двухчастного тренинга. В части 2 тренинга (EMDR Institute, 2017b) предлагаются

дополнительные навыки стабилизации, включая аутогенную тренировку,
медитацию, осознанность, йогу, навыки самогипноза, тай-чи, диафрагмальное
дыхание, упражнение "Спокойное/Безопасное место", технику сдерживания и
увеличение ресурсов. В список методов управления стрессом входят техника
"Светлый поток", техника "Спираль" и "Дыхательный сдвиг". Когда
высокоактивированным клиентам трудно выполнять такие упражнения, как
"Безопасное/Успокоенное место", опора на основные физические упражнения тела
может быть эффективной для привлечения парасимпатической нервной системы к
расслаблению. Если клиент выполняет простукивание и дыхательные упражнения,
это очень эффективно для тех, чьи когнитивные процессы, включая скачущие мысли
и диссоциативные переживания, такие как визуальные и слуховые вторжения,
мешают успешному выполнению "Безопасного/Успокоенного места".
ПРОБЛЕМЫ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ УСПЕШНОМУ

РАЗРАБОТКА И УСТАНОВКА РЕСУРСОВ
Есть трудные клиенты, например, из категории 3, которые еще не готовы к

переработке. Им не хватает терпимости к аффекту или душевных сил для участия в
фазах переработки в EMDR-терапии. Корн и Лидс (2002) опубликовали свое
тематическое исследование, в котором использовали метод развития и установки
ресурсов (RDI) в лечении людей с хроническим ПТСР. Теперь RDI включена в
базовый курс EMDR, часть 2 (Институт EMDR, 2017b). Поскольку RDI - это
изменение состояния, оно не дает длительных результатов. Вместо этого он дает
временные результаты, которые могут помочь человеку использовать воспоминания
о прошлых достижениях для решения аналогичных проблем в настоящем.
Эффективное лечение требует привлечения клиента к переработке тревожных
воспоминаний как можно раньше, как только он сможет соответствовать критериям.
Проведение RDI, когда это не требуется, может оставить клиента в хорошем

настроении, но если в этом нет необходимости, то это время можно использовать
более эффективно для переработки тревожных воспоминаний. Хотя в моей практике
RDI используется нечасто, когда клиенту необходимо почувствовать себя
способным справиться с ситуацией, это может быть очень полезно.
РАСШИРЕННАЯ ПОДГОТОВКА К СЛОЖНЫМ СЛУЧАЯМ
Многие клиенты приходят в наш офис с нормальной способностью к

саморегуляции. Для них выполнение упражнения на расслабление - легкий процесс.
Это стабильные люди, способные управлять регуляцией аффекта. Многие с

готовностью принимают возможность научиться дополнительным навыкам
релаксации и рассматривают еще одну возможность расслабиться как подарок
спокойного времени. Как EMDR-терапевт, я в основном вижу три категории
клиентов, которые завершают фазу подготовки: (а) люди, способные к
саморегуляции в качестве обычной повседневной функции; (б) люди, которые
обычно работают в состоянии гипер- или гиповигильности; и (в) люди с такой
дисрегуляцией, что им требуется длительная работа по развитию навыков
саморегуляции. Лица, испытывающие гиповозбудимость, не так ярко выражены в
поведении, как гипервозбудимость в более широкой клинической картине. С первой
группой клиентов они обычно завершают подготовительную фазу менее чем за
половину сессии, часто за 15-20 минут. Во время этого процесса я объясняю суть
EMDR- терапии, настраиваю механику, даю информированное согласие и провожу
клиента через "Безопасное/успокоительное место". Вторая группа, лица, как
правило, с дисрегуляцией, сохраняющие гипер- или гиповигильность, нуждаются в
дополнительной работе, например, в устранении уязвимости при расслаблении,
работе с диссоциативным онемением или фокусировании на других проблемах,
связанных со страхом/избеганием. Эта вторая категория, при соответствующей
стратегии, обычно может развить саморегуляцию за несколько сеансов. К третьей
категории относятся люди с тяжелой дисрегуляцией, которым требуются недели,

иногда месяцы, чтобы адекватно подготовить человека к саморегуляции,
достаточной для поддержания ориентации на настоящее, с возможностью оставаться
в окне толерантности при столкновении с жизненными событиями. EMDR-терапия
может быть эффективной в лечении каждой из этих категорий; дело только в том,
чтобы EMDR -терапевт обеспечил необходимую клиническую стратегию.
Первая группа, категория 1, допускает спонтанную адаптацию релаксационных
упражнений. Категория 2 может потребовать от терапевта работы с блокирующими
убеждениями или целенаправленных воспоминаний о тех временах, когда клиент
научился избегать или бояться. Категория 3 требует последовательных сеансов
подготовительной работы, помогающей клиенту развивать способности
саморегуляции по мере того, как клиент восстанавливается после более тяжелых
симптомов, таких как ночные страхи, воспоминания, деперсонализация и
дереализация, а также ограничения в поддержании осознания настоящего.
Клиенты категории 3 могут испытывать трудности с визуализацией себя в
расслабляющем месте, когда они пытаются выполнить упражнение
"Безопасное/спокойное место". Они могут сообщать, что у них скачут мысли, или
они настолько гипербдительны, что им трудно сосредоточиться на расслабляющем
месте, реальном или воображаемом. Проведя время в бою, некоторые ветераны уже
не верят, что существует такое безопасное место. Поэтому я избегаю употреблять
слово "безопасное" в "Спокойном/Безопасном месте". Иногда я говорю о безопасном
месте или укрепленном месте. И я часто называю "Объятия бабочки" "тактическим
постукиванием" для военных и сотрудников служб быстрого реагирования.
Клиенты, которые "оцепенели" (гиповигилянты), часто могут улучшить свою
осознанность, выполняя базовые упражнения, начиная с того, что клиент замечает
различия в ощущениях тела. Например, клиент начинает с того, что сжимает руку в
кулак, затем разжимает руку, расслабляя напряжение в руке. Его просят заметить
разницу в ощущениях и выполнить BLS, когда клиент сосредоточится на месте, где
отмечается разница. То же самое делается с дыханием. Пусть клиент наполнит
легкие глубоким вдохом через ноздри, задержит дыхание на 5 секунд, затем

выдохнет через рот. Обратите внимание на разницу в ощущениях между полными
легкими и коллапсом при полном выдохе. Выполняйте BLS по мере того, как клиент
замечает разницу. Затем клиенту предлагается расширить свое осознание разницы в
ощущениях между сеансами. Во время сеанса BLS используется для привлечения
внимания к этим различиям. Эти упражнения выполняются регулярно, привлекая
внимание к различиям в ощущениях тела.
КОГДА НЕТ БЕЗОПАСНОГО МЕСТА
Для клиентов, которым трудно сосредоточиться на

спокойном/безопасном/защищенном месте или которые настолько гипервозбудимы,
что им трудно расслабиться - когда кажется, что для клиента нет безопасного места
- я предлагаю следующее:
1 .Заверить клиента, как терапевта, что я отвечаю за безопасность комнаты. Это

моя зона ответственности (ЗО).
2 .Спросите, есть ли кто-то, кого они хотели бы видеть снаружи комнаты для
обеспечения дополнительной безопасности. Если да, попросите их
представить, что этот человек будет стоять на страже у двери, и на что это
будет похоже.
3 .Попросите их выполнить базовое дыхательное упражнение: (а) глубоко
вдохните через нос/ноздри, наполняя легкие воздухом на 5 секунд; (б)
задержите дыхание на 5 секунд; теперь выдохните через рот на 5 секунд,
опустошая легкие. Затем повторите это упражнение два-три раза. После
каждой серии попросите клиента "просто обратить внимание на изменения,
которые вы чувствуете в своем теле, когда вы выдыхаете".
4 .Теперь поручите клиенту выполнить собственное простукивание: либо
тактическое простукивание (объятия бабочки), либо простукивание ног,
выполняя восемь повторений медленного простукивания. Выполнение

клиентом собственного простукивания может быть очень полезным для него.
Поручение этой задачи дает клиенту возможность сосредоточиться на чем-то
другом и позволяет ему почувствовать себя более контролируемым. Это часто
помогает расслабить клиента, когда "Безопасное/спокойное место" не
работает.
Основываясь только на этой технике, я обнаружил, что достаточное количество

моих клиентов с дисрегуляцией достаточно расслаблены, чтобы подготовиться к
фазам переработки (фазы 3-8) EMDR-терапии. Этот подход включает в себя
естественный неврологический процесс. Медленное постукивание обеспечивает
естественный ритм. Постукивание самого клиента позволяет сфокусироваться на
задаче и дает ощущение личного вклада клиента, что обеспечивает элемент
самоконтроля помимо пассивной стимуляции, когда клиент отвечает на стимуляцию
терапевта.
РАСШИРЕННАЯ ФАЗА ПОДГОТОВКИ
Бывают случаи, когда клиент соответствует критериям отбора для лечения

методом EMDR, за исключением способности к саморегуляции. Это люди, которые
попадают в ранее упомянутую третью категорию - те, кому требуются
последовательные сеансы подготовительной работы. Такие люди, как правило,
находятся в изнурительном психологическом состоянии. Они выглядят так, как
будто застряли в дисрегуляции с постоянными диссоциативными проявлениями,
которые легко запускаются. Некоторые
клиенты в моем офисе страдают от постоянных визуальных и слуховых вторжений,

основанных на их неразрешенном травматическом опыте. Люди с более
экстремальными симптомами будут мысленно приходить и уходить в настоящее
осознание, в диссоциативный процесс, пока они сидят в комнате ожидания. Их
способность быть психически и физически достаточно сильными для переработки
травмы иногда определяется несколькими часами сна, которые они смогли провести
в течение предыдущей ночи. Нередко в процессе психической переработки
возникают мысли о самоубийстве, которые часто являются фоновым шумом. Пока
у клиента есть надежда, суицидальные мысли остаются на заднем плане. Все три
перечисленные категории можно успешно лечить с помощью EMDR-терапии.
Продолжительность лечения определяется тяжестью психологических ран, а также
частотой лечения. Эффективные результаты лечения регулярно демонстрируются в
учреждениях, где весь клинический персонал - опытные терапевты, хорошо
обученные EMDR-терапии.
Случай из практики 4.1: Рассказ о длительной подготовке с ветераном, который

пытается регулировать себя с помощью качания
Ветеран, которого мы будем называть Брайан, вошел в мой кабинет в крайне

тревожном состоянии. Офис-менеджер сообщил, что он сидел у окна в комнате
ожидания, где постоянно поднимал жалюзи, чтобы наблюдать за любой внешней
деятельностью. В какой-то момент, во время ожидания, он вышел на улицу
"покурить" в почти морозную погоду. Нахождение на улице позволило ему
отвлечься от других клиентов, сидящих в зале ожидания. Когда я встретил ветерана
и провел его в свой кабинет, он выбрал стул, чтобы сидеть лицом к входу. Во время
обычной беседы о приеме Брайан рассказал, что живет в жилом комплексе недалеко
от моего офиса. Однажды, примерно годом ранее, он сообщил, что сидел в своем
автомобиле на близлежащей стоянке со
стволом пистолета во рту, решая, нажимать на спусковой крючок или нет

Я сказал ему, что рад, что он решил не нажимать на курок оружия и что быть в моем
кабинете в поисках исцеления - гораздо лучший выбор.
Когда я поинтересовался историей болезни Брайана, его руки и ноги начали
заметно дрожать, а голос повысился. Он начал раскачивать верхнюю часть
туловища вперед- назад, сидя в кресле. Учитывая его высокий уровень тревожности,
я решил сократить время изучения его истории, сосредоточившись на обзоре его
жизни, уделяя основное
внимание его службе в армии. Получить краткий обзор его жизни было лучшим,
чего я мог добиться в то время. Было очевидно, что он испытывает трудности с
саморегуляцией. Он описал ощущение, что его жизнь вышла из-под контроля. Я
рассказал Брайану, что сначала хотел помочь ему вернуть чувство контроля над
своей жизнью, работая с ним над приобретением некоторых навыков управления
своей тревогой. План лечения был представлен так: вначале нужно было развить
навыки саморегуляции, а затем обсудить воспоминания о тревожных переживаниях,
которые, по-видимому, и вызвали его текущие симптомы.
В течение 4 месяцев Брайан встречался со мной дважды в неделю, работая над
своими навыками саморегуляции. Мы начали с базовых дыхательных упражнений.
Вдох через ноздри в течение 5 секунд; задержка дыхания на 5 секунд; затем выдох
через рот - опустошение легких в течение 5 секунд. Мы повторили процесс с тремя
дыхательными упражнениями. Затем мы добавили постукивание. Я ввела
постукивание по ногам, а также научила его обнимать бабочку. Он предпочитал
постукивать ногами, так как "объятия бабочки", казалось, стесняли его движения,
на случай, если ему нужно будет быстро отреагировать на экстренную ситуацию.
После постукивания я провела Брайана через "Безопасное/спокойное место". Он не
верил, что существует безопасное место, поэтому мы назвали упражнение
"Безопасное место". Брайан смог пройти через "Безопасное место", но его тревога
мешала ему вспомнить и выполнить упражнение вне моего кабинета. Далее, на
последующих сеансах я познакомил Брайана с компьютерной программой
снижения стресса, разработанной для повышения синхронности сердечного ритма
и дыхания (HeartMath Institute, 2005). Компьютеризированная программа похожа на
видеоигровую версию биологической обратной связи. Она обеспечивала базовые
видеоигры в реальном времени, позволяя картинкам на экране компьютера начинать
раскрашиваться по мере достижения когерентности. Это давало ветерану чувство
достижения, так как его согласованность улучшалась. Эти упражнения на
расслабление были включены в сеансы Брайана, что позволило провести 16
подготовительных сеансов в течение 4 месяцев.
Брайан постепенно улучшал свою способность к саморегуляции. Я начал

наблюдать, как он может сидеть в моем кабинете и обсуждать историю своей
травмы, не раскачиваясь в кресле.
Он мог контролировать громкость своего голоса при рассказе о событиях своей
жизни. Это выступление стало показателем того, что у него было достаточно
ресурсов, чтобы завершить сбор анамнеза и начать лечение на управляемой целевой
памяти.
После 4 месяцев длительной подготовки я использовал модифицированный
протокол EMDR. Я попросила Брайана определить целевое воспоминание, с
которым, по его мнению, он сможет справиться во время процесса лечения в течение
20 минут, с пониманием того, что мы прекратим переработку через 20 минут, чтобы
убедиться, что он спокоен и сдержан в конце сеанса. Ограниченное время позволило
ему понять, что он сможет выдержать процесс независимо от уровня сложности.
Оставшееся время сеанса было потрачено на то, чтобы заверить его, что у него будет
достаточно времени, чтобы завершить сеанс, будучи спокойным и сдержанным. Он
определил целевое воспоминание о беспомощном наблюдении за маленьким
ребенком в жилете смертника, которого взорвал повстанец. Его субъективная
единица тревоги (SUD) была равна восьми. Я изменил TICES (цель = образ,
когниции, эмоции и телесные ощущения) на просмотр сцены с расстояния,
наблюдая за инцидентом через плексигласовое окно. Брайан удивительно хорошо
справился с целевым воспоминанием. Я остановился через 20 минут, как мы
договорились, и сразу же перешел к длительной фазе закрытия, обеспечив ему
доступность упражнения с контейнером и безопасного/спокойного места. Брайан
прекрасно справился с первым, коротким периодом переработки.
95
На следующей сессии мы провели Фазу 8 переоценки, а затем возобновили

переработку воспоминаний. Брайан смог завершить переработку целевого
воспоминания, получив в результате SUD - 0, VOC - 7 и чистое сканирование тела.
Пример 4.2: Расширенная подготовка
ПЕРЕПЛЕТЕНИЕ ДВУХ РУК ДЛЯ ВЕТЕРАНА С ТЯЖЕЛОЙ

ДИСРЕГУЛЯЦИЕЙ С TBIP
Клиент, которого здесь зовут Роберт, - 38-летний сержант первого класса (E-7) с
18летним стажем военной службы и пятью боевыми командировками, страдающий
комплексным посттравматическим стрессовым расстройством с тяжелыми
диссоциативными проявлениями, включая слуховые и зрительные вторжения. У
него травматическое повреждение головного мозга средней тяжести (mTBI) с
повреждением затылочной доли, что препятствует использованию ДГ. Слуховые и
зрительные интрузии мешают ему воспринимать и отвечать на утверждения и
вопросы. Это замедляет его реакцию на любое общение. Клиент был
госпитализирован трижды за попытку самоубийства, находясь в диссоциативном
состоянии. Из-за боевых травм он частично потерял чувствительность правой руки.
Сон клиента ограничен 1-2 часами каждую ночь из-за ночных кошмаров. В ночь
перед сеансом он спал 1 час, в результате чего постоянно диссоциировал, находясь
в комнате ожидания. Во время сеанса он был крайне повышенно бдителен; он
сообщил, что ему трудно сохранять концентрацию внимания, и с трудом пытался
расслабиться. Во время этой сессии моей целью было установить некоторый уровень
релаксации, несмотря на его трудности, поскольку это отражает его клиническое
состояние в большинстве сессий.
В этом сценарии рассказывается об использовании "Переплетения двух рук" (Р.

Шапиро, 2005) в работе с амбивалентностью клиента в отношении настороженности
и расслабленности. Ранее в ходе сессии я подбрасывал клиенту мяч, чтобы он
сосредоточился на настоящем. За перебрасыванием мяча последовало
использование тапперов с медленным BLS. Как только мы начали использовать

тапперы, я предложил клиенту одной рукой представить ту часть себя, которая хочет
расслабиться, а другой - ту, которая чувствует себя уязвимой и нуждается в защите.
Я подтвердил его потребность чувствовать себя в безопасности, одновременно
позволяя части себя расслабиться. Все это время я подбадривал клиента, что он "все
делает хорошо".
Терапевт: Вы готовы немного расслабиться?
Клиент: Мое тело просто... Я просто чувствую, что там кто-то есть, и я не могу
перестать смотреть. Я не могу перестать... Я не могу закрыть глаза.
Терапевт: А теперь, можно ли вам сегодня расслабиться?
Клиент: Я пытаюсь, я не знаю, в чем проблема.
Терапевт: Мы делаем разные вещи, чтобы помочь вам расслабиться. Так что в этом
нет ничего правильного или неправильного. Мы просто работаем с тем, как обстоят
дела. У вас все хорошо. Хорошо?
Клиент: Да, сэр.
Терапевт: Теперь давайте попробуем эти тапперы. Вот так. (Вручает тапперы
клиенту)
Терапевт: Итак, сегодня мы работаем над тем, что какая-то часть вас чувствует
необходимость быть начеку, и это нормально. Другая часть вашего тела чувствует,
что когда вы наполняете легкие воздухом, это помогает вашей нервной системе
успокоиться. Так что, ничего страшного, что и те, и другие там есть. Все в порядке.
Давайте просто сделаем еще пару глубоких вдохов. Наполните легкие воздухом и
сделайте это снова. И давайте сделаем это еще раз. И когда вы делаете эти глубокие
вдохи, что вы при этом чувствуете?
Клиент: Кажется, что у меня не так много плохих поступков, и я не ....
Терапевт: Да, хорошо. Так что давай просто сделаем это еще раз,
хорошо? Теперь я собираюсь включить это (tappers) на очень слабую
мощность и дать ему немного поработать.

Клиент: Угу..
Терапевт: Хорошо. И когда вы почувствуете это, просто сделайте
несколько глубоких вдохов, как будто вы избавляетесь от всего
плохого.
И давайте сделаем это снова, пожалуйста. Просто обратите внимание
на ощущения в ваших легких, и давайте сделаем это еще раз. И каково
это для тебя сейчас?
Клиент: Так, как будто я опустошен внутри.
Терапевт: Хорошо. Итак, было ли это хорошим или плохим
чувством? И давай просто сделаем это еще раз.
Клиент: Внутри все хорошо.
Терапевт: Да. Так что просто обратите внимание на это приятное ощущение внутри,
и мы сделаем еще один глубокий вдох, хорошо? Теперь это похоже на физиотерапию
изнутри. Теперь давайте просто заметим, что одна рука расслаблена, а другая
напряжена и настороже. Так что просто обратите внимание на свои две руки. Одна
расслаблена, а другая чувствует себя напряженной. Давайте просто сделаем
глубокий вдох и проделаем это еще раз, просто очистив себя изнутри. (BLS +
глубокий вдох). И каково это для тебя сейчас?

Клиент: Так что я просто чувствую себя расслабленным внутри.
Терапевт: Ну хорошо, это нормально?
Клиент: Мммм. (Улыбается)
Терапевт: Теперь я собираюсь понаблюдать снаружи, чтобы убедиться, что все в
порядке, и поэтому мы просто
помогаем внутренней части немного расслабиться. Теперь, если вы сосредоточитесь
на той руке, которая сейчас чувствует себя расслабленной, на что похожа эта рука
для вас?
Клиент: Просто... ничего особенного, просто спокойствие.
Терапевт: Хорошо. Просто почувствуйте эту спокойную руку. Я здесь, чтобы
стоять на страже в этой комнате. У меня есть охрана этой комнаты, и я стою на
страже, просто почувствуйте спокойствие в этой одной руке. Я собираюсь сделать
это около пяти раз. Я просто убавляю звук. Почувствуйте вибрацию. А что вы
замечаете сейчас?
Клиент: Как будто мой живот и левая рука чувствуют серость, как будто
расслаблены, и это все.
Терапевт: Это хорошее чувство? Расслабленное?
Клиент: Да, это хорошее чувство, просто странное. Это как бы... Вот как это
было, это было расслабленно. Мой разум не расслаблен.
Мой разум...
Терапевт: Значит, часть вашего тела может быть расслаблена даже тогда, когда
ваш разум не расслаблен? Это так?
Клиент: Угу (утвердительно).
Терапевт: Да. Итак, снова ощутите чувство расслабления, и часть вашего тела
почувствует необходимость быть начеку. И мы уже говорили о понятиях "стоять
наготове" и "стоять в стороне". Верно?
Клиент: Угу (утвердительно).
Терапевт: Часть вашего тела чувствует необходимость быть в состоянии
"готовность". Остальная часть вашего тела знает, что сейчас вы находитесь в
состоянии "отбой". Поэтому мы хотим уделить несколько минут тому, чтобы
позволить этой части вашего тела отстояться. Но вы можете быть начеку столько,
сколько вам нужно. Итак, есть ли что-нибудь, что вам нужно в этой комнате, чтобы
чувствовать себя более защищенным?
Терапевт: На что это похоже?
Клиент: Расслабился, за исключением моей части разума.
СМЕШАННАЯ ПОДГОТОВКА: ПЕРЕРАБОТКА ВО ВРЕМЯ СНА
Предыдущий сценарий представляет собой мой ранний подход к развитию

навыков саморегуляции у Роберта. Это было исследование, чтобы понять, смогу ли
я заставить хотя бы какую-то часть его расслабиться. Я искал изменения, что-то, что
изменило бы его способность расслабляться. Снижение уровня диссоциативных

вторжений было основным направлением. Это была открывшаяся возможность,
которая позволила провести дополнительную работу на этапе подготовки. В течение
нескольких сессий Роберт познакомился с различными техниками саморегуляции,
пока я продолжал работать с ним. При его диссоциативных вторжениях и
повышенной бдительности "Безопасное/спокойное место" было неприемлемо.
Вместо этого я полагался на базовые техники дыхания и простукивания в качестве
релаксации. Это оказало на него определенное положительное воздействие. Я
обнаружила, что по мере того, как Роберт начинал расслабляться, интрузии
уменьшались. Фактически, слуховые и визуальные вторжения уменьшались только
тогда, когда он расслаблялся в моем кабинете! Это указывало на то, что на
вторжения можно повлиять, если заставить его расслабиться. Затем, в один из
случаев, Роберт пришел на прием по расширенной подготовке, указав, что накануне
спал всего час и не уверен, сможет ли он вообще расслабиться. Я ответил: "Давайте
просто попробуем и посмотрим, что получится". Из-за недостатка сна Роберт заснул
после четырех-пяти сетов BLS. Он заснул с неработающими метчиками в руке.
Поскольку он нуждался во сне, я решил позволить ему продолжать спать, так как
метчики продолжали работать на медленной скорости. Я позволил ему спать как
можно дольше, вплоть до времени моей следующей встречи. Поставив ботинок
рядом с его ботинком, я приподнял носок ботинка и, покачивая ногой, постучал по
подошве его ботинка, говоря: "Роберт, пора просыпаться. Это Док. Вы находитесь в
безопасности в моем кабинете, вы выспались". Я хотел, чтобы он пробудился ото
сна, зная, где он находится. Я дал ему около 10 минут, чтобы проснуться и
сориентироваться в своем местонахождении. Когда я спросил его, как он себя
чувствует, он ответил: "Я чувствую себя так, будто вздремнул. Я чувствую себя
очень хорошо!"
Я продолжал этот процесс еще 4 месяца. Роберт приходил на прием, я расслаблял
его с помощью свечей, и он засыпал под медленно тлеющие свечи. Он получал столь
необходимый ему сон. Через 4 месяца он и его семья навестили своих родителей.
Его мать сказала ему: "Я вижу, что с тех пор, как мы виделись в последний раз, у
тебя произошли значительные улучшения".
В этот момент я попросил Роберта выбрать целевое воспоминание, с которым, по
его мнению, он сможет справиться. Это было интенсивное воспоминание о том, как
он потерял нескольких своих солдат во время боевых действий. По мере
переработки воспоминания он начал плакать и горевать - впервые после их гибели
5 лет назад. Опыт Роберта научил меня тому, что существуют модифицированные
техники, такие как подход "смешанной подготовки", которые могут быть полезны
во время длительной подготовки.
Маневрирование клиента на подготовительном этапе EMDR-терапии может быть
сложным, в зависимости от уровня стабильности клиента и его навыков
саморегуляции. Три объекта для этой фазы просты: установить механику,
обеспечить информированное согласие и вовлечь клиента в реакции саморегуляции.
Сложные случаи требуют дополнительных навыков, таких как те, что представлены
в этой главе. Ничто не заменит здравого клинического суждения, когда клиента
ведут от подготовки к переработке выбранного целевого воспоминания.

1 .Какие показатели вы используете, чтобы определить, когда вы вводите
EMDR- терапию клиенту?
2 .Как ваша клиническая обстановка влияет на внедрение терапии?
3 .Обсудите, как вы представляете клиенту способы лечения (движение глаз,
тактильные и слуховые ощущения).
4 .Как вы представляете клиенту информированное согласие?
5 .Сколько в среднем времени вам требуется для того, чтобы перевести клиента
в фазу 2 подготовки?
ССЫЛКИ
Американская психологическая ассоциация. (2016). Этические принципы

психологов и кодекс поведения. Вашингтон, округ Колумбия: Автор.
De Jongh, A., Bicanic, I., Matthijssen, S., Amann, B., Hofmann, A., Farrell, D., ...
Maxfield, L.
(2019). Современный статус EMDR-терапии в лечении сложных
посттравматических стрессовых расстройств. Журнал практики и исследований
EMDR, 13(4), 284-290. doi: 10.1891/1933-3196.13.4.284
De Jongh, A., Resick, P., Zoellner, L., van Minner, A., Lee, C., Monson et al (2016).
Критический анализ современных рекомендаций по лечению комплексного
ПТСР у взрослых. Depression and Anxiety, 33, 359-369. doi:10.1002/da.22469.

Министерство по делам ветеранов - Министерство обороны. (2017). VA/DOD
Clinical Practice Guideline for the management of posttraumatic stress disorder and
acute stress disorder. Retrieved from
https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/ptsd/VADoDPTSDCPGFinal.pd
f
Институт EMDR. (2017a). Базовый учебный курс Института EMDR: Уикенд 1 из
двух частей базового курса EMDR-терапии. Ватсонвилл, Калифорния: Автор.
Институт EMDR. (2017b). Базовый учебный курс Института EMDR: Уикенд 2 из
двух частей базового курса по EMDR-терапии. Ватсонвилл, Калифорния:
Автор.
Ветераны, проходящие лечение методом EMDR. (n.d.) Retrieved from https://emdr-
veterans.training/what-clients-say-emdr.html.
101
Международная ассоциация EMDR (2009). Брошюра EMDR для клиентов.
Получено с сайта https://www.emdria.org/news-and-annouНКements/emdr-
brochures-for-clients/. (Примечание: в связи с "Короной-19" интернет-магазин
EMDRIA закрыт, но будет открыт в будущем).
Гроссман, Д., и Кристенсен, Л. (2008). On combat: The psychology and physiology
of deadly conflict in war and peace. Millstadt, IL: Warrior 8с1еНКе Publications.
Институт HeartMath. (2005). Научитесь входить в состояние активного
спокойствия. Получено с сайта https://store.heartmath.org/emwave-pc/emwave-
pro.html.
Хенсли, Б. (2016). An EMDR therapy primer: From practicum to practice. (2-е изд.).
Нью- Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Publishing.
разработки и установки ресурсов EMDR в фазе стабилизации при лечении
сложного посттравматического стрессового расстройства. Журнал клинической
психологии, 58(12), 1465-1487. doi:10.1002/jclp.10099
Максфилд, П., Ловелл, Ж., Энгель, Л., Максфилд, Д. (2017). Использование
техники Flash в EMDR-терапии: 4 примера. Journal of EMDR Practice and
Research, 11 (4), 195205. doi:10.1891/1933-3196.11.4195.

Национальная ассоциация социальных работников. (2017). Этический кодекс.

Извлечено с сайта https://www.socialworkers.org/About/Ethics/Code-of-
Ethics/Code-of-Ethics-English.
Национальный совет сертифицированных консультантов. (2017). Этический
кодекс. Получено с сайта
https://www.nbcc.org/Assets/Ethics/NBCCCodeofEthics.pdf.
Шоре, А. (1994). Регуляция аффекта и происхождение самости: Нейробиология
эмоционального развития. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Psychology Press.
Шоре, А. (2003a). Affect dysregulation and disorders of the self. Нью-Йорк, штат
Нью-Йорк: W.W. Norton & Co.
Шоре, А. (2003b). Affect regulation and the repair of the self. Нью-Йорк, штат Нью-
Йорк: W.W. Norton & Co.
Шапиро, Ф. (1989). Эффективность процедуры десенсибилизации движением
глаз в лечении травматических воспоминаний. Журнал травматического
стресса, 2(2), 199-223. doi: 10.1002/jts.2490020207.
Шапиро, Ф. (2012). Пройти через свое прошлое: Возьмите под контроль свою
жизнь с помощью техник самопомощи из EMDR-терапии. Эммаус, штат
Пенсильвания: Rodale.
NY: Guilford Press.
Шапиро, Р. (2005). Переплетение двух рук. В книге Р. Шапиро (ред.), Решения 102
EMDR: Пути к исцелению (стр. 160-166). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: W. W.
Norton.
Сигел, Д. (1999). The developing mind. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Гилфорд
Пресс.
Министерство по делам ветеранов США. (2019). Понимание лечения
посттравматического стрессового расстройства. Retrieved from
https://www.ptsd.va.gov/PTSD/understand tx/index.asp
173. EMDR Фаза 3: Оценка
EMDR Фаза 3: Оценка

От плана лечения к лечению
Введение
В этой главе обсуждается роль фазы 3 подготовки в рамках восьмифазного подхода

EMDR. В обзоре обсуждаются уникальные требования этих особых групп населения
к подготовке их к фазам переработки в EMDR-терапии для разрешения патологии,
представленной в целевых воспоминаниях. Предлагаются предложения по
улучшению этой фазы лечения путем задавания эффективных вопросов для
активации целевого воспоминания для переработки.
■ Обсудите каждый из семи вопросов, используемых в оценке фазы 3 терапии

EMDR.
■ Обсудить влияние проблем привязанности на фазу оценки.

■ Обратите внимание на то, как преодолеть проблемы избегания для
эффективного лечения.
■ Предложить способы решения сложных вопросов, которые часто всплывают

на этапе оценки.
ПОДДЕРЖАНИЕ БЕЗОПАСНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СРЕДЫ ДЛЯ

ТОЧНОГО ОТВЕТА НА ОЦЕНКУ
Фаза оценки предназначена для активации целевой памяти для EMDR-

переработки. Каждый вопрос предназначен для активации определенного
компонента памяти, включая мысленный образ, когниции (как негативные, так и

позитивные), эмоции и телесные ощущения. Два базовых показателя, валидность
познания (VOC) и субъективная единица нарушения (SUD), позволяют
оценить лечение. Эффективное лечение означает, что показатель SUD (0-10)

снижается, а VOC (1-7) повышается во время следующей фазы, фазы 4
"Десенсибилизация".
Поддержание чувства физической и психологической безопасности важно не
только для уровня воспринимаемой угрозы, но и для чувства безопасности, которое
позволяет человеку эмоционально раскрыться во время сеансов лечения. Клиент
должен знать, что у него есть приватность и конфиденциальность, чтобы спонтанно
ответить на любые вопросы, которые могут возникнуть во время каждой сессии. Как
ваша обстановка способствует достижению этой цели?
Крепкий терапевтический альянс создает доверие и раппорт, способствующие
процессу исцеления. Как клиницистам, нам постоянно напоминают, что хороший
рабочий альянс всегда присутствует в результатах эффективного лечения. Мета-
анализы подтверждают, что качество альянса между клиентом и терапевтом
является последовательным предиктором положительных результатов (Horvath &
Bedi, 2002; Norcross, 2002) в различных терапевтических моделях. Более того, есть
данные (Castonguay, Constantino, & Holtforth, 2006), свидетельствующие о том, что
оценка альянса клиентом является лучшим предиктором результатов лечения.
Доктор Алан Шор (2019, PsychAlive, 2014) описывает терапевтический альянс как
эмоциональную коммуникацию, правый мозг - правый мозг, между терапевтом и
клиентом. Он описывается как глубокая субъектная коммуникация, использующая
механизмы, схожие с взаимодействием младенца и воспитателя. Шор (PsychAlive,
2014) отмечает, что такая интерсубъективность сильно отличается от того, чтобы
давать кому-то советы или говорить, что делать. Если субъективность правого мозга
встречается с объективностью левого, несоответствие может привести к стыду и
унижению. Доктор Шор предполагает, что следствием такого несоответствия между
объективностью левого и субъективностью правого мозга может стать такая
дисрегуляция, что последствием может стать суицид. В то время, когда
суицидальность очень высока среди военнослужащих и ветеранов, возможно ли, что
на суицидальные жесты может повлиять субъективное несоответствие, которое, на
первый взгляд, выглядит как обычный обмен мнениями между двумя людьми,
одним объективным ученым, ориентированным на левый мозг, и другим ветераном,
ориентированным на правый мозг, с диагнозом посттравматического стрессового
расстройства (ПТСР), который на более глубоком уровне взаимодействия добавляет
оскорбление к травме для людей, уже эмоционально раненых? Хотя существует
множество переменных, влияющих на суицидальное поведение, комментарии Шора
заслуживают оценки. Прочный терапевтический альянс требует соответствующей
эмоциональной связи между терапевтом и клиентом.
Одной из сильных сторон EMDR-терапии является ее направленность на
поддержание клиент-центрированного подхода. Это облегчает настройку терапевта
на потребности клиента. Терапевт, который уверен в своих клинических навыках и
проявляет взаимное уважение к своим клиентам, добивается успеха. Опытные
EMDR- терапевты, привыкшие к процессу лечения, естественным образом
предвосхищают значительное,
положительный результат до начала лечения. Независимо от клинической

сложности, такая уверенность основана на предыдущих результатах лечения с
аналогичными клиентами, а также на опубликованных исследованиях (EMDR
Institute, 2019). В конце концов, эффективность лечения основана на соблюдении
верности модели (Maxfield & Hyer, 2002). Признаюсь, как EMDR-терапевт, когда я
узнаю о возможности лечить другого военнослужащего или сотрудника службы
быстрого реагирования, страдающего от какого-либо аспекта стрессовой реакции, я
радуюсь за клиента, чтобы он ощутил разницу, которую может принести EMDR-
терапия.
На терапевтический альянс влияют стили привязанности. Стили привязанности -
это формы саморегуляции, на которые влияют модели отношений,
сформировавшиеся в раннем детстве. Такие паттерны саморегуляции помогают
терапевту включить альянс, чтобы помочь клиенту продвинуться в разрешении
тревожных воспоминаний. Отношения, сложившиеся в армии, строятся вокруг
совместного выполнения заданий. Привязанность усиливается, когда человек
справляется со сложными ситуациями в команде. Это создание команды до такой
степени, что жизнь человека буквально зависит от действий других членов команды.
Военная жизнь основана на рутине, за исключением хаоса жизни в зоне боевых
действий. Существуют роли и модели взаимоотношений, которые военнослужащие

вырабатывают и приносят с собой в процедурный кабинет. Эти роли и модели
отношений создают основу для ожиданий, которые военный клиент привносит в
лечение, что облегчает построение терапевтического альянса. Быть
"подготовленным" - это термин, используемый для положительной оценки человека,
который организован и хорошо оснащен для выполнения миссии. То, что терапевт
"в порядке" в своем кабинете, означает, что вы организованы и знаете, что делаете.
Клиент последует за вами, если вы возьмете на себя ответственность за направление
лечения, помогая направлять процесс и одновременно проверяя потребности
клиента. Дайте клиенту понять, что вы готовите его к выполнению лечебной работы,
определенной в плане лечения, разработанном в Части 1 "Сбор истории". Цель
состоит в том, чтобы помочь им вернуть свою жизнь, преодолев симптомы, которые
они выявили, когда впервые пришли на лечение.
Переходя от плана лечения к оценке и процессу лечения, терапевт спрашивает
клиента: "При рассмотрении нашего плана лечения мы договорились, что сегодня
мы будем работать над этим целевым воспоминанием. Готовы ли вы работать над
ним сейчас?". Это момент истины, когда тревожное воспоминание собирается быть
активированным в процессе переработки. Задавая семь вопросов фазы "Оценка", вы
выходите за рамки стратегий избегания, на которые клиент опирался до этого
момента. Помните, что клиент готов сделать это ради того, чтобы освободиться от
тревожных воспоминаний, последующих триггеров и многочисленных симптомов.
Клиенты стремятся избавиться от психологической боли, связанной с
воспоминаниями о травме. Хотя в прошлом они использовали избегание как
механизм преодоления, избегание не является разрешением, это откладывание боли
на другой раз. Эффективное лечение методом EMDR устраняет этиологию боли, а
не откладывает ее.
ЦЕЛЬ ФАЗЫ ОЦЕНКИ: АКТИВИЗАЦИЯ ТРЕВОЖНОГО

ВОСПОМИНАНИЯ
БАРЬЕР ИЗБЕГАНИЯ: КОГДА АКТИВАЦИЯ СОЗДАЕТ
СОПРОТИВЛЕНИЕ
Избегание - это обычная реакция человека, позволяющая справиться с
неприятными воспоминаниями. Оно было определено как группа симптомов,
связанных с травмой (Muller, 2010) и конкретно с ПТСР с момента публикации в
1980 году Диагностического и статистического руководства по психическим
расстройствам Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric
Association [APA], 1980), когда избегание и оцепенение стали обязательными
категориями для диагностики посттравматического стрессового расстройства
(ПТСР). С момента публикации DSM-III (APA, 1980) категория избегания признана
необходимым компонентом расстройства ПТСР, в том числе в последней
публикации Диагностического и статистического руководства по психическим
расстройствам (5-е изд.; DSM-5, APA, 2013). Избегание - это основной
психологический процесс, связанный с травматическим дистрессом. Людям не
нравится думать о неприятных воспоминаниях, за исключением тех людей, которые
работают в ориентации, основанной на стыде, где ненависть к себе является частью
их существования. Даже для людей, ориентированных на стыд, существует
амбивалентность в отношении желания избежать психологической боли от
тревожных воспоминаний и стремления к самобичеванию из ориентации на стыд.
Экспериментальное избегание относится к безуспешной попытке избежать
переживания интенсивного психологического дистресса (Courtois & Ford, 2009).
Келли и др. (2019) определили эмпирическое избегание как "тенденцию избегать
нежелательных мыслей, чувств и телесных ощущений, включая те, которые
возникают в ответ на взаимодействие с другими людьми" (стр. 354). Это включает в
себя когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии избегания. Их
исследование показало, что избегание переживаний опосредует связь между
симптомами ПТСР и социальной поддержкой.
С клинической точки зрения, избегание может относиться к конкретной реакции,
например, избеганию проявлять эмоции, или это может быть более системный
паттерн избегания, основанный на стиле привязанности. Пожизненные паттерны
избегания часто выявляются во время сбора истории, когда терапевт отмечает
повторяющиеся паттерны совладания, которые имели место на протяжении всей
жизни клиента. Такие паттерны избегания обычно идентифицируются, включая
случаи, когда клиент научился справляться таким образом, и затем включаются в
план лечения. При обсуждении фазы подготовки внимание избегания уделяется не
тем паттернам совладания с избеганием в течение всей жизни, которые уже
включены в план лечения, а экзистенциальным случаям избегания, когда клиент
колеблется или избегает, считая, что не может справиться с целевым
воспоминанием.
Экзистенциальное избегание может быть вызвано страхом того, что всплывет во
время переработки, стать эмоциональным, быть подавленным, так как многое было
разделено на части, или блокирующим убеждением, таким как клиент не должен
пережить инцидент. Мера эмпирического избегания может быть компенсирована
реалистичным позитивным описанием терапевтом результатов лечения,
указывающим на необходимость пережить определенный дискомфорт для того,
чтобы раз и навсегда избавиться от тревожных воспоминаний.
Поддержка правого полушария мозга, развитая на основе доверия и раппорта, может
помочь клиенту встретиться с дискомфортом, связанным с тревожными
воспоминаниями.
УЛУЧШЕНИЕ ДЛЯ РАЗРЕШЕНИЯ
Иногда сопротивление лечению развивается из-за высокого уровня аффекта,

страхов или блокирующих убеждений. В таких случаях можно рассмотреть
следующие клинические реакции:
1 .Flash: Если люди боятся, что будут подавлены во время переработки:

используйте технику Flash (Manfield, Lovett, Engel, & Manfield, 2017), чтобы
уменьшить SUD до 4 или менее баллов, а затем обработайте целевое

воспоминание.
2 .Мотивация/блокирующие убеждения: Проверьте наличие
блокирующих убеждений: "Будет ли для вас нормально пережить это?". Если ответ
"нет", определите, когда клиент впервые решил, что пережить это не нормально, и
направьте внимание на это воспоминание. Если клиент согласен с тем, что можно
пережить беспокойство, рассмотрите следующие шаги.
3 .Страх раскрытия информации: Относительно того, что может всплыть,
например, вопросы моральной травмы, заверить клиентов, что они не обязаны
раскрывать информацию. Сосредоточьтесь на страхе раскрытия информации,
а не на моральной травме. Заверьте клиентов в том, что вы поможете им
преодолеть все, что возникнет.
4 .Стремление избегать: Используйте "Уровень стремления избегать" Книпа
(2018) для работы с имплицитной памятью.
5 .Укрепление ресурсов (Korn & Leeds, 2002) может быть использовано для
усиления перспективы клиента в его способности управлять лечением.
АКТИВАЦИЯ ПАМЯТИ
Военные и ветераны предпочитают знать о происходящем заранее. Они обучены
проводить оценку риска по мере сбора информации для определения уровня угрозы.
Предоставление клиенту информации, включая концепцию оценки при активации
воспоминаний и объяснение использования двусторонней стимуляции (BLS) для
нейтрализации тревожных зарядов, связанных с воспоминаниями, может быть
полезным. Обратите внимание, что конечной целью является предоставление
клиенту возможности вернуть свою жизнь. Поэтому каждый из семи вопросов
направлен на то, чтобы
конкретного инцидента, который лечится: образ, когниции, эмоции и телесные
ощущения в дополнение к двум базовым показателям - VOC и ШСБ.
Надежда или безнадежность иногда определяется знанием клиента об
эффективном лечении. Терапевту важно понимать, что клиент, вероятно, не ходил
по этому пути раньше, поэтому у него ограниченное представление о том, чего
можно достичь с помощью эффективного лечения. Только терапевт может

нарисовать картину того, что может быть достигнуто и как выглядит результат.
Клиенты, которые раньше не проходили терапию или часто посещали разговорную
терапию, не имеют представления о том, как много изменений может произойти за
несколько сеансов. Они не знают эффективность терапии EMDR. Терапевту полезно
убедиться, что клиент понимает эффективность этого подхода к лечению.
Метафорически я сравниваю это с прогулкой с клиентом к месту назначения.
Терапевт проходил этот путь множество раз, но для клиента это путешествие в
новинку. Здесь помогает терапевтический альянс с сильным чувством сонастройки.
Напоминание клиенту о важности пункта назначения очень важно. Создание
реалистичной картины места назначения и того, что там может быть, усиливает
мотивацию клиента.
Имейте в виду, что бывают случаи, когда из-за высокоактивированных

воспоминаний клиенту не нужны оценочные вопросы для активации памяти.
Клиенты, у которых есть слуховые и зрительные вторжения, постоянно
активированы. Попытка задать семь оценочных вопросов в таких случаях только
мешает процессу. Клиент входит в процедурный кабинет, возможно, после ночных
кошмаров предыдущей ночью, и сейчас находится в состоянии сильной
диссоциации. Воспоминания уже активны. Это исключения, когда нужно задавать
вопросы по оценке. Напомните клиенту об инциденте, чтобы он сосредоточился, и
задайте столько вопросов, сколько необходимо - часто достаточно напомнить
клиенту об инциденте, обратить внимание на то, где он чувствует его в своем теле,
и начать переработку.
При использовании стандартного подхода к оценке, вопросы прорываются
сквозь механизмы избегания, которые клиент использовал, чтобы справиться с
тревожными аспектами воспоминаний. В активации тревожного воспоминания нет
ничего комфортного. Как правило, клиент отделяет воспоминания как средство
преодоления. Если инцидент произошел много лет назад, клиент обычно
нормализует воспоминание и избегает мыслей о нем, поэтому уровень SUD
нормализуется и сводится к минимуму. Беглое воспоминание не кажется таким

тревожным, как после того, как были заданы оценочные вопросы с
соответствующими негативными когнициями (НК) для активации аффекта.
Для того чтобы переработка произошла, клиенты должны быть готовы
справиться с дискомфортом, связанным с воспоминаниями, причиняющими боль.
Многих мотивирует отчаянное желание преодолеть эмоциональную боль,
связанную с воспоминанием. Именно здесь мотивация клиента связана с целями
лечения и потенциалом результатов эффективной EMDR-терапии. Терапевт должен
убедиться, что клиент понимает эффективность EMDR-терапии. То, что предлагает
EMDR-терапия, - это эффективный результат лечения, превосходящий
традиционную разговорную терапию. За короткий период времени могут быть
решены проблемы, с которыми клиент жил в течение длительного времени. Важно
представить потенциальный результат так, чтобы он стоил дискомфорта, связанного
с воспоминаниями о неприятном событии. Результаты лечения сохраняются на всю
жизнь.
КОДИРОВАНИЕ ПАМЯТИ, ИЗВЛЕЧЕНИЕ И

АДАПТИВНАЯ ПЕРЕРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ
Память включает в себя процесс кодирования, хранения и извлечения. Ван дер Колк
однажды сказал: "Мы помним то, что важно для нас" (van der Kolk, 1998). На самом
деле, то, что происходит в нашей жизни в тот момент, помимо инцидента, влияет на
фокус нашего внимания. Фокус нашего внимания определяет то, что кодируется.
Два человека, наблюдающие один и тот же инцидент, вспоминая о нем, скорее всего,
расскажут о нем по-разному из-за того, на чем они были сосредоточены в тот
момент. В исследованиях на индивидуальном уровне сравнивались сходства между
кодированием и извлечением информации. Ритчи, Винг, ЛаБар и Кабеза (2013),
используя функциональнорезонансную томографию (фМРТ) при сравнении
визуализации кодирования и извлечения, обнаружили, что гиппокамп опосредует
связь между корковым сходством и успешностью запоминания при сравнении. Было
обнаружено, что эмоциональное возбуждение связано с усилением сходства между
паттернами кодирования и извлечения. Было установлено, что активность

амигдалоидов, связанная с системой эмоциональной тревоги, усиливает сходство
паттернов памяти. Данкер и Андерсон (2010) поддержали концепцию, согласно
которой те же нейронные области, активированные в процессе кодирования,
активируются и при извлечении воспоминаний. Когда эпизод вспоминается, процесс
буквально возвращается в то состояние мозга, которое присутствовало во время
кодирования этого эпизода.
Это происходит на этапе оценки, поскольку извлечение воспоминания
подразумевает возвращение к тому же нейронному состоянию, которое было
закодировано в то время, когда произошло событие. Некоторые воспоминания
бывают настолько тяжелыми, что человек продолжает заново переживать событие,
а не осознавать, что оно осталось в прошлом. Они скорее реагируют, чем
вспоминают. Субъективное различие заключается в эмоциональном заряде или
реакции, с которой человек сталкивается при повторном переживании события. В
крайнем случае, люди могут быть настолько раздражены неразрешенными
прошлыми событиями, что им кажется, что они потеряли контроль над своей
жизнью. Модель адаптивной переработки информации (AIP), разработанная
доктором Франсин Шапиро (2018) в качестве теоретической модели, лежащей в
основе терапии EMDR, обеспечивает понимание влияния тревожных жизненных
событий на память. Модель AIP содержит основные постулаты (Институт EMDR,
2017) для описания процесса:
Воспоминания хранятся по ассоциации. Они образуют сети памяти, которые

связывают настоящий опыт с прошлым.
■ Сети памяти - основа патологии и здоровья.
■ Система переработки физической информации, как и другие системы

организма, естественным образом направлена на здоровье. Когда опыт
успешно обработан, он адаптивно сохраняется, интегрируясь с другими
подобными переживаниями о себе и других.

■ Нарушения в системе переработки информации, вызванные состоянием
повышенной возбудимости в результате неблагоприятного жизненного
опыта, приводят к тому, что воспоминания обрабатываются неадекватно и
дезадаптивно хранятся в специфической для данного состояния форме.
■ Поскольку информация из настоящей ситуации (бессознательно) связана с
негативным опытом в прошлом, сходство может вызвать реакцию на
настоящее, как если бы это была та же ситуация, что и в прошлом.
Прошлое - это настоящее. Дезадаптивные выводы из прошлого негативного
опыта, которые неадекватно обрабатываются, интерпретируют настоящее.
■ Неадекватно обработанные воспоминания и их хранящиеся компоненты
(образы, мысли, эмоции, физические ощущения и убеждения) изменяются,
или трансмутируются, в процессе переработки.
■ Перепереработка происходит, когда двойное внимание к прошлому
воспоминанию в сочетании с BLS активирует ассоциативный процесс,
позволяющий установить соответствующие связи.
При успешной переработке ранее беспокоившие воспоминания нейтрализуются
и аффективно интегрируются с другими аналогичными переживаниями.
■ То, что полезно, сохраняется и может быть использовано в будущем опыте; то,
что больше не адаптивно, отбрасывается (негативные образы, чувства,
убеждения и т.д.).
■ Терапия EMDR предназначена для:
□ Доступ к воспоминаниям в том виде, в котором они переживаются в данный
момент.
□ Стимулируют систему переработки информации в мозге.
□ Способствовать переработке с целью адаптивного разрешения, что
позволяет установить связь с другими сетями памяти.
Хотя подход AIP рассматривается в рамках первой фазы сбора истории, полезно
напомнить клиенту о цели выявления целевого воспоминания, о вопросах,
касающихся каждого компонента воспоминания, и о том, что целью BLS является
устранение уровня дистресса, связанного с воспоминанием.
Я собираюсь задать вам семь (7) вопросов о том, как происшествие/событие

влияет на вас сейчас. Каждый вопрос направлен на то, чтобы затронуть разные
части вашей памяти, связанные с инцидентом. Мне не нужно много подробностей
о том, что произошло, только то, чем вы хотите поделиться со мной в ответ на
мои вопросы. После семи (7) вопросов я проведу так называемую двустороннюю
стимуляцию (ДГ, тактильную и слуховую), примерно по 30 секунд каждый раз. Я
остановлюсь и попрошу вас дать обратную связь, например, "Что вы заметили?"
или "Что вы понимаете сейчас?" Я спрашиваю о том, что изменилось в

воспоминании. Это не похоже на разговорную терапию - все, что мне нужно, это
слово, фраза или предложение, говорящее мне о том, что изменилось в
воспоминании. Мне нужна как можно более четкая обратная связь. Просто
наблюдайте за своим опытом и сообщайте мне о нем. Что бы вы ни сказали, я
скажу: "Продолжайте", что означает возобновить или начать с того места, где
вы остановились минуту назад. Мы будем делать это в течение некоторого
времени, пока мысли об этом инциденте не перестанут вас беспокоить. Будет ли
это нормально, если вы это пережили и это больше не беспокоит вас?
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ TICES ДЛЯ АКТИВАЦИИ ЦЕЛЕВЫХ
ВОСПОМИНАНИЙ
Каждый из оценочных вопросов задается в последовательности, чтобы
активировать различные компоненты целевой памяти в определенном порядке. Как
только целевое воспоминание определено для лечения, последующие вопросы
задаются в последовательности аббревиатуры TICES/ЦОКЕТО (Target = Image +
Cognitions [negative and positive] + Emotions + Sensations).
ИЗОБРАЖЕНИЕ
Мысленная картина может быть очень активным компонентом целевого

воспоминания. Большинство людей способны легко восстановить образ, когда
вспоминают о том, что произошло. К нему можно обратиться с помощью нескольких

различных вопросов: "Какая картинка лучше всего отражает ваш опыт?".
Или может быть вопрос, затрагивающий самый тревожный аспект воспоминаний:

"Какая картинка представляет худшую часть опыта, как вы думаете об этом
сейчас?".
Небольшой процент людей не может представить себе мысленную картину,
поэтому вы можете спросить их об этом: "Когда вы думаете об этом опыте, что

самое худшее в нем сейчас?".
Активизация мысленного образа приводит к осознанному восприятию целевой
памяти. Количество времени, которое клиент тратит на описание мысленной
картины, может варьироваться до тех пор, пока образ достаточен для активации
целевого воспоминания. Многим клиентам легче вспомнить образ, чем другие
компоненты воспоминания. Начиная с мысленной картины, можно легче получить
доступ к другим вопросам, связанным с инцидентом.
КРИТЕРИИ ВЫБОРА НЕГАТИВНОЙ КОГНИЦИИ
НК должна быть:
■ Отрицательной
■ Иррациональной (в какой-то степени, не обязательно полностью
иррациональная)
Самореференция (утверждение "Я") 112

■ Обобщающей (применима к другим аналогичным ситуациям)
■ Считается относительно верной
■ Убеждение о себе в настоящее время.
НК - это вербализация аффекта. Важность определения НК невозможно

переоценить. Эффективная НК активирует аффект; то есть, при высказывании она
ощущается как удар в живот. Это мысль, которую клиент традиционно избегает
думать из-за уровня дистресса при ее идентификации. Ничего не добавляется к
психологическим трудностям клиента. С тем, чего избегали, приходится
сталкиваться. Клиент постоянно живет с этой дистрессовой мыслью, просто обычно
он держит ее в себе. Это утверждение о сущности человека, а не о его
действиях/поведении. Например, вместо того, чтобы клиент сказал: "Я облажался",
что является представлением, суть НК будет примерно такой: "Я - неудачник" или
"Я - лажа". Для медика негативная когниция, вместо "Я подвел его (пациента)",
будет больше похожа на "Я неадекватен".
Вопросы, связанные с доверием, могут быть расплывчатыми. Например, если
человек говорит: "Я не могу ему доверять", мы не знаем, идет ли речь о
неспособности клиента доверять или о том, что другой человек не заслуживает
доверия. В таком случае я бы спросил: "Что это говорит о вас как о личности?". Если
человек находится в ситуации, которой он не может доверять, то какова сущность
этого человека? Часто человек отвечает, что если он находится в
ситуации/отношениях, которым не может доверять, значит, он уязвим. НК будет
что-то вроде "Я уязвим", если человек не может никому доверять.
Иногда выявление НК может быть затруднено. Иногда я спрашиваю ветерана:
"Когда вы остаетесь в одиночестве и у вас возникают негативные мысли, которые
вы используете, чтобы побить себя за эту ситуацию, о чем вы думаете?". Я
подчеркиваю: "Я хочу узнать, каково вам было находиться в той ситуации
(идентифицированное целевое событие)". Когда клиент не может придумать НК,
полезно спросить: "Что это говорит о вас?" или "Что вас беспокоит в той ситуации?".
После этого переместите фокус с негативного убеждения о себе в том, что вы
оказались в той ситуации, на то, как последствия негативно влияют на клиента
сейчас. Один медик спросил меня: "Что, если вы не можете придумать негативную
мысль? Я ведь действительно помог этому человеку". Я ответил: "Вы только что
упомянули "я сыт по горло"". Его ответ: "Да, наверное, это негативная мысль, не так
ли?". Фокус был смещен с его оценки самого инцидента на то, как на него повлияли
последствия этой ситуации. Он был сыт по горло. "Я сыт по горло" стало НК. Он
прекрасно обработал целевое воспоминание, используя эту НК.
Лидс (2016) приводит слова своего коллеги Роджера Соломона, доктора
философии, имеющего значительный опыт работы с сотрудниками служб быстрого
реагирования, о том, что эта группа высококвалифицированных специалистов

может реагировать на чрезвычайные ситуации не страхом или беспомощностью, а
ужасом.
Для сотрудников служб быстрого реагирования и некоторых военных негативная
оценка может быть скорее связана с характером события, чем с комментариями по
поводу их копинг-реакций. Пока аффект на высоте, НК обычно работает.
Можно также обратиться к списку негативных (НК) и позитивных когниций
(ПК), предложенных в качестве примеров в базовом учебном пособии по EMDR-
терапии. Попросите клиента просмотреть список и посмотреть, есть ли в нем
когниции, которые, как кажется, подходят для данного инцидента/события.
Помните, что эффективность НК заключается в вербализации аффекта. После того
как аффект активирован с помощью НК и внимание привлечено с помощью других
вопросов оценки, клиент подготовлен к переработке, начиная со следующей фазы,
фазы 4 "Десенсибилизация".
Военнослужащие и ветераны, как правило, являются очень ответственными
людьми. Чувство ответственности часто проявляется в НК, которые выражает
клиент. В военном сообществе неприемлемо перекладывать вину на других.
Военная субординация всегда гарантирует, что кто-то является главным, а кому-то
поручается ответственность за выполнение поставленных задач. Каждому человеку
определены свои зоны ответственности (ЗО). В то же время термин "оставаться в
своей полосе" напоминает персоналу о том, что не следует вмешиваться в
обязанности и ответственность других. Тема ответственности часто развивается в
детстве, когда людей учили, в соответствии с порядком рождения или ролью в семье,
нести ответственность за конкретные обязанности. Для таких людей роль лидера
часто является вполне естественным предположением.
Сильное чувство ответственности также делает человека уязвимым к проблемам
вины, стыда и моральной травмы. Человек легко воспринимает себя как
ответственного/дефективного или ответственного/действующего в категориях НК.
Чувство ответственности/дефективности часто зарождается в раннем детстве, в
среде, основанной на стыде, что способствует развитию у человека общего чувства

никчемности. Чувство никчемности легко маскируется, когда все идет хорошо при
выполнении служебных обязанностей, и человек может получать награды и
повышения за свою службу. Оно проявляется, когда дела идут плохо, и человек
начинает ненавидеть себя, эмоционально избивая себя. Моральная травма часто
развивается из ориентации на ответственность/дефективность.
ПОЗИТИВНАЯ КОГНИЦИЯ
"Когда вы вспоминаете эту картину (или опыт), что бы вы предпочли поверить о

себе вместо этого?".
Определение подходящего ПК задает направление лечения EMDR. Помните, что как

только уровень нарушения (SUD) полностью снижен во время Фазы 4
Десенсибилизации, следующие фазы, Установка и Сканирование тела, обращаются
к ПК. Многие люди, страдающие от проблем, связанных со ПнКе стрессом, никогда
рассматривали альтернативные варианты, например, "Что вы бы предпочли верить
в себя, если бы могли?". Поскольку НК - это вербализация аффекта, ПК - это
вербализация "желаемого состояния" (Shapiro, 2018, p. 128). открывает возможности
для новых направлений в исцелении.
Вопрос о ПК проходит более гладко, когда его задают сразу после НК, что
является целью фазы оценки. Определение ПК активирует позитивные сети памяти
для возможностей, а также обеспечивает базовый показатель для процесса лечения
(Shapiro, 2018). Она представляет собой надежду, даже если на момент фазы оценки
она кажется клиенту невозможной.
Критерии отбора для ПК включают:
■ позитивная
■ самореференция, начинается с утверждения "Я"
■ обобщаемая
■ кажется относительно неверной
■ относится к той же теме, что и НК

Этот вопрос определяет вариант наличия позитивного убеждения о себе. Этот

потенциальный ПК открывает возможности в отношении себя и задает направление
терапии. ПК - это не просто отрицание НК, а открытие новых возможностей для
клиента, поскольку фокус внимания сосредоточен на вопросе "Во что бы вы
предпочли верить о себе, если бы могли?". Иногда, когда клиент настолько застрял
в своем отчаянии, что ему трудно представить себе позитивный ответ, я предлагаю:
"Если бы у вас была волшебная палочка и вы могли бы изменить результат в
положительную сторону, во что бы вы предпочли поверить?". Не выдавая желаемое
за действительное, ПК должен быть самым мощным реалистичным утверждением,
которое клиент может сделать, даже если в это трудно поверить в данный момент.
При обработке целевого воспоминания, которое имело разрушительные
последствия, ПК может звучать так: "Я извлек из этого урок" или "Благодаря этому
инциденту я делаю мир лучше!". Для ветерана, чьим целевым воспоминанием была
боевая операция, в ходе которой произошел "побочный ущерб" с гибелью детей в
районе, и признание того, что смерть детей нельзя обратить вспять, ПК было "Я
делаю мир более безопасным местом в честь этих детей!". Исследования отмечают,
что терапия EMDR не позволяет клиенту включить в свою систему убеждений что-
либо недействительное или неуместное.
Как только начнется переработка в рамках терапии EMDR, ПК, скорее всего,
изменится. По мере изменения перспективы, связанной с целевым воспоминанием,
ПК часто меняется. Один ветеран, чьим целевым воспоминанием была боевая
операция, определил ПК как "Я - выживший". Этот ветеран изменил ПК после
переработки Фазы 4 на "Я благодарен", что выразило его более глубокую
признательность после нейтрализации тревожного аффекта.
ВАЛИДНОСТЬ ПК
"Когда вы думаете об этом воспоминании, насколько правдивыми кажутся вам

сейчас слова (повторите ПК выше) по шкале от 1 до 7, где 1 кажется полностью
ложным, а 7 - полностью правдивым?".
Доктор Шапиро включил два базовых показателя в фазу оценки EMDR. Один
показатель - "Субъективная единица нарушения" Джозефа Вулпа (1956) - был
выбран для измерения уровня нарушения, связанного с конкретным инцидентом.
Вторая мера, VOC, была разработана для измерения того, насколько правдивым
кажется клиенту ПК при фокусировании на целевом воспоминании. VOC разработан
для использования другой числовой шкалы (1-7) по сравнению со шкалой SUD от 0
до 10. И направления отличаются. VOC - это реалистичная мера, которая напоминает

клиенту о положительной вероятности результата. В шкале VOC, чем выше число,
тем лучше результаты; в шкале SUD, чем меньше число, тем лучше улучшение.
VOC следует за определением клиентом подходящего ПК. ПК должен быть
реалистичным, а не магическим мышлением, и основан на том, что клиент считает
нужным принять. Если рейтинг VOC равен "1", убедитесь, что ПК реалистичен для
клиента, что это вера, которая потенциально может быть достигнута. И, конечно,
если VOC до переработки уже составляет 6 или 7 баллов, разработайте другой ПК,
который не совсем полностью правдоподобен, но в который клиент предпочел бы
поверить, если бы мог.
ЭМОЦИИ
"Когда вы думаете о воспоминании и словах (повторите НК), какие эмоции вы

испытываете сейчас?".
Идентификация эмоции (эмоций) делает две вещи: (а) активирует сознательное

осознание эмоционального аспекта с целевым воспоминанием и (б) активирует
любые ассоциированные сети памяти, организованные с аналогичными
эмоциональными связями. НК используется в качестве эталона, поскольку является
вербализацией аффекта. Эмоциональная активация затем подготавливает клиента к
более реалистичному измерению SUD, которое следует за этим. Распознавание
эмоций и активация аналогичных эмоционально заряженных сетей помогают
подготовить клиента к эмоциональной реактивности, которая иногда может
возникнуть.
Идентификация эмоций может быть диагностическим процессом, поскольку
люди, которым трудно определить, что они чувствуют, более восприимчивы к
неожиданным эмоциям на последующих фазах переработки. Неожиданное
извержение эмоций из ниоткуда заставляет клиента чувствовать себя
неуправляемым и только усиливает его тревогу по поводу непредвиденных событий.
Напротив, способность легко обозначать эмоции обычно указывает на то, что
человек обладает большей конгруэнтностью и лучше осознает, что он чувствует.
Для клиентов, которым трудно подобрать слова, соответствующие эмоциям, я
иногда предлагаю четыре категории для выбора: "Между словами "счастливый",

"грустный", "злой" и "тревожный", какое из них подходит больше всего? наиболее
близки к тому, что вы сейчас испытываете?". Для некоторых клиентов, если им
трудно использовать слова-чувства, я спрашиваю: "Если бы вы просканировали свое
тело на предмет цветов, какие цвета вы бы выделили?". Это меняет язык,
одновременно привлекая внимание к самоосознанию.
СУБЪЕКТИВНЫЕ ЕДИНИЦЫ БЕСПОКОЙСТВА^Ш/ШСБ)
"По шкале от 0 до 10, где 0 - отсутствие беспокойства или нейтральное состояние,

а 10 - самое сильное беспокойство, которое вы можете себе представить,
насколько тревожно вам сейчас?".
SUD был разработан Вольпе (1956). Будучи бихевиористом, Вольпе разработал SUD
в качестве самоотчета для измерения уровня тревожности клиента в процессе
лечения систематической десенсибилизации. SUD был включен в терапию EMDR в
качестве базового показателя на ранней стадии ее развития. Вольпе включил
терапию EMDR в свои исследования вскоре после публикации первоначального
исследования Шапиро (1989). Он опубликовал исследование случая (Wolpe &
Abrams, 1991) об эффективности EMD в лечении 43-летней женщины, подвергшейся
сексуальному насилию. Исследование валидности было проведено Капланом,
Смитом и Кунсом (1995).
SUD измеряет уровень дистресса, связанного с воспоминанием о событии. На
этапе оценки SUD обычно ограничивается конкретным воспоминанием, на которое
направлена работа. Во время последующей переработки, когда используется SUD,
терапевту иногда приходится напоминать клиенту, что измеряется эмоциональный
заряд, связанный с конкретным воспоминанием, а не общий уровень дистресса. При
измерении SUD акцент всегда делается на настоящем опыте со словами: "Насколько
тревожным это кажется вам сейчас?".
Иногда клиент занижает уровень тревоги, особенно если целевое воспоминание

произошло в прошлом. Часто воспоминания о раннем детстве были отделены друг
от друга, и на них практически не обращали внимания. Компартментализация
снижает уровень тревоги до тех пор, пока воспоминание не активируется. Активация

повышает уровень SUD. Клиент скажет: "Теперь, когда мы говорим об этом, это
расстраивает еще больше!". А во время начальных сетов BLS клиент может заявить:
"Теперь все идет выше!". Это довольно частое явление и связано с успехом
избегания до тех пор, пока память не будет активирована во время Assessment. Когда
кажется, что существует несоответствие между числом SUD, которое сообщает
клиент, и его невербальными реакциями, может быть полезно сказать: "... насколько
тревожно вы чувствуете это сейчас в своем нутре?". Это помогает вывести клиента
из любого защитного механизма интеллектуализации.
ТЕЛЕСНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ
"Где вы чувствуете это в своем теле?".

Определение местоположения телесных ощущений во время переработки является
важной сильной стороной EMDR-терапии. Этот компонент дополняет другие
аспекты обратной связи с клиентом во время лечения. Люди, которые испытывают
трудности с вербализацией обратной связи во время переработки (фазы 4-6), обычно
могут определить, где они чувствуют соматические проявления в своем теле. Этот
аспект хорошо работает с теми, кто склонен к интеллектуализации ответов; то есть,
они склонны переосмысливать свои ответы, оставаясь в своей голове. Он
эффективен для тех, кто беспокоится о необходимости дать правильный ответ на
другие вопросы оценки. Легче определить местоположение ощущений в своем теле.
Этот вопрос предполагает, что существуют соматические репрезентации, связанные
с переживаниями, вызывающими дистресс. Клиенту не следует теряться в
описательных деталях описания ощущений. Достаточно лишь кратко указать, где
находится ощущение.
Некоторые клиенты говорят, что они онемели; они ничего не чувствуют.
Психологическое онемение - это чувство, возможно, нечувствие, локальное
осознание отсутствия ощущений. Появилось ли оно только что или клиент заметил
это уже некоторое время назад? В ответ попросите клиента сосредоточиться на том
месте, где он чувствует онемение. Если отсутствие ощущений носит повсеместный
характер, возможно, клиенту поможет упражнение на осознание ощущений. Обычно
эта проблема выявляется на этапе Подготовки. Если она возникла во время оценки,
и если она распространена, может потребоваться время для работы с клиентом,

попросив его заметить различия в телесных ощущениях. Я начинаю с того, что
прошу клиента сжать кулак как можно плотнее, а затем разжать руку. Затем я прошу
клиента описать разницу в своих ощущениях.
Попросив клиента выполнить упражнение с кулаками около трех раз, я перехожу
к дыхательному упражнению, попросив клиента сделать глубокий вдох, наполнив
легкие воздухом настолько полно, насколько это возможно. Задержите дыхание на
5 секунд, затем выдохните. "Что вы заметили, что отличается между наполненными
воздухом легкими и абсолютно пустыми при полном выдохе?". Обратите внимание
на разницу, попросите клиента сосредоточиться на месте этой разницы и выполните
два или три набора (20-25 проходов) BLS. Это начало того, как клиент начинает
замечать различия в ощущениях тела. Попросите клиента продолжать выполнять эти
упражнения в течение недели, пока он замечает различия.
Клиенты по-разному реагируют на эти оценочные вопросы. Некоторые отвечают
очень лаконично. Другие, отвечая на вопросы, описывают историю происшествия.
В любом случае, важно потратить время на то, чтобы прийти к наилучшему,
наиболее подходящему ответу. Лицам, которые исследуют ответы по мере
подготовки, может понадобиться ограниченное руководство при переходе от одного
компонента памяти/вопроса к другому. Время, потраченное на изучение памяти,
гарантирует, что клиент активировал память.
НЕВЕРБАЛЬНАЯ ОЦЕНКА (ДЛЯ ЗАСЕКРЕЧЕННЫХ СИТУАЦИЙ И ДРУГИХ
ДЕЛИКАТНЫХ СЛУЧАЕВ)
Еще одна сильная сторона EMDR-терапии - ее способность лечить тревожные

воспоминания без разглашения клиентом информации о происшествии. На самом
деле, я лечил людей, чьи травматические события были засекречены в военном
отношении. Ни о каких происшествиях не могло быть и речи. Поскольку терапия
EMDR считается в основном невербальным подходом, я лечил бывших сотрудников
ЦРУ и офицеров армейской разведки, не зная ничего об их инцидентах. Все, что мне
было нужно, это два слова: одно слово означает изменение/различие, а другое -
отсутствие изменений/то же самое. Клиента просят вызвать в памяти образ, не

раскрывая информацию терапевту. На основе этого мысленного образа все
остальные ответы в фазе оценки касаются настоящего опыта, а не деталей того, что
произошло. В вопросах о НК и ПК используется слово "сейчас". Вопросы,
касающиеся эмоций и телесных ощущений, относятся к текущему опыту, а не к
описанию прошлого. EMDR-терапия может лечить и устранять травматические
симптомы без того, чтобы клиент когда-либо рассказывал о происшествии
(происшествиях). Многие офицеры разведки обратились к EMDR- терапевтам за
лечением, узнав этот факт.
Эта способность EMDR-терапии лечить тревожные воспоминания, не раскрывая
никакой информации, полезна для людей, которые не хотят раскрывать описания
того, что с ними произошло. Например, люди, пережившие сексуальное насилие,
ценят возможность получить лечение, не вдаваясь в постыдные подробности того,
как на них напали. Возможность пройти лечение без раскрытия такой информации -
желанный подарок для многих.
Оценка предназначена для активации целевой памяти. Порядок вопросов
предназначен для активации памяти, подобно тому, как пилот проводит
предполетную проверку в соответствии с контрольным списком. Каждый
задаваемый вопрос предназначен для активации какого-либо компонента памяти. В
этой главе была рассмотрена последовательность активизации определенных
компонентов целевой памяти по методике TICES. Отмечается важность НК как
вербализации аффекта. Кроме того, ПК задает направление лечения. Эта фаза
активирует память-мишень для подготовки к фазам переработки.

1.Какова цель двух базовых показателей на этапе оценки?
2.Что делать, если человек не получает мысленную картину
3. Что представляет собой TICES? 119
4.Что представляет собой негативное познание?

5.Что представляет собой позитивное познание?
6.Что вы можете сделать, если клиент сообщает, что не может чувствовать
ощущения тела?
7.Что вы будете делать, если клиент начнет плакать во время фазы оценки?
8.Как вы можете определить, когда клиент готов приступить к следующей фазе
- десенсибилизации?
ССЫЛКИ
Американская психиатрическая ассоциация. (1980). Диагностическое и

статистическое руководство по психическим расстройствам (3-е изд.).
Вашингтон, округ Колумбия: Автор.
Арлингтон, штат Вирджиния: Американское психиатрическое издательство.

Кастонгуэй, Л., Константино, М., и Холтфорт, М. (2006). Рабочий альянс: Где мы
находимся и куда нам следует двигаться? Психотерапия, 43, 271
279.
doi:10.1037/0033-3204.43.3.271
Куртуа, К., и Форд, Дж. (ред.). (2009). Лечение сложных травматических
стрессовых расстройств: Руководство, основанное на фактических данных.
Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Гилфорд Пресс.
Данкер, Дж. и Андерсон, Дж. (2010). Призраки прошлых состояний мозга:
Воспоминание реактивирует области мозга, задействованные во время
кодирования. Психологический вестник, 136(1), 87-102. doi: 10.1037/a0017937
Институт EMDR. (2017). Базовый учебный курс Института EMDR, уик-энд 1 из
двух частей базового курсаEMDR-терапии. Ватсонвилл, Калифорния: Автор.
Институт EMDR. (2019). Обзор исследований. Retrieved from
http://www.emdr.com/research-overview
Хорват, А., и Беди, Р. (2002). Альянс. В книге J. Norcross (Ed.), Psychotherapy

relationships that work: Вклад терапевта и отзывчивость пациентов. Нью-
Йорк, штат Нью-Йорк: Oxford University Press.
Каплан, Д., Смит, Т., и Кунс, Дж. (1995). Исследование валидности оценки
субъективной единицы дискомфорта (SUD). Измерение и оценка в
консультировании и развитии, 27(4), 195-199. doi: 10.1891/1933-3196.2.1.57.
Kelly, M., Kimbrel, N., DeBeer, B., Meyer, E., Gulliver, S., & Morissette, S. (2019).
Experiential avoidaHKe as a mediator of the association between posttraumatic
stress disorder symptoms and social support: Продольный анализ. Psychological
Trauma: Теория, исследования, практика и политика, 11 (3), 353-359.
doi:10.1037/tra0000375
Найп, Дж. (2018). Инструментарий EMDR: Теория и лечение сложных ПТСР и
диссоциации (2-е изд.). New York, NY: Springer Publishing.

сложного посттравматического стрессового расстройства. Журнал
клинической психологии, 58(12), 1465-1487. doi: 10.1002/jclp.10099
Лидс, А. (2016). Руководство по стандартным протоколам EMDR-терапии для
клиницистов, супервизоров и консультантов. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк:
Springer Publishing Company.
Манфилд, П., Ловетт, Ж., Энгель, Л., и Манфилд, Д. (2017). Использование
техники вспышки в EMDR-терапии: 4 примера. Journal of EMDR Practice and
Research, 11 (4), 195-205. doi:10.1891/1933-3196.11.4.195
120
Максфилд, Л., и Хайер, Л. (2002). Взаимосвязь между эффективностью и
методологией в исследованиях, изучающих лечение ПТСР методом EMDR.
Журнал клинической психологии, 58, 23-24. doi:10.1002/jclp.1127
Мюллер, Р. (2010). Травма и избегающий клиент. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк:
W.W. Norton.
Норкросс, Дж. (2002). Работающие психотерапевтические отношения: Вклад
терапевта и его отзывчивость по отношению кпациентам. Нью-Йорк, штат
Нью- Йорк: Oxford University Press.
PsychAlive. (2014). Доктор Аллан Шор о терапевтическом альянсе и
эмоциональной коммуникации, правый мозг - правому мозгу [Видеофайл].
Retrieved from https://www.youtube. com/watch?v=fI9fXZRtjdU
Ritchey, M., Wing, E., LaBar, K., & Cabeza, R. (2013). Нейронное сходство между
кодированием и извлечением связано с памятью через гиппокампальные
взаимодействия. Cerebral Cortex, 23, 2818-2828. doi:10.1093/cercor/bhs258
глаз в лечении воспоминаний. Журнал травматического стресса, 2(2), 199-
223.
Шапиро, Ф. (2018). Десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR):
Basic priHKiples, protocols, and procedures. New York, NY: Guilford Press.
Шоре, А. (2019). Психотерапия правого мозга. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: W.
W. Norton.
Ван дер Колк, Б. (1998). Травма и память. Психиатрия и клинические нейронауки.
52, S52-S64. doi:10.1046/j.1440-1819.1998.0520s5s5S97.
Вольпе, Дж. (1956). Практика поведенческой терапии. Нью-Йорк, штат Нью-
Йорк: Pergamon Press.
Wolpe, J., & Abrams, J. (1991). Посттравматическое стрессовое расстройство,
преодоленное с помощью десенсибилизации движением глаз: A case report.
Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 22(1), 39-43.
doi:10.1016/0005-7916(91)90032-Z .
199. 6А. EMDR Фаза 4: Фазы переработки
6А. EMDR Фаза 4: Фазы переработки

Введение
В этой главе предлагается описание сетей памяти, причем кодирование

интенсивного жизненного опыта отличается от других воспоминаний. Обсуждается
происхождение таких симптомов, как флэшбэки, и проводится различие между
имплицитной и эксплицитной памятью. Отмечается уникальная проблема
внедрения EMDR-терапии для ветеранов с хронической травмой, обращающихся за
помощью в Департамент по делам ветеранов (DVA) и общественные системы
психического здоровья. Представлено обсуждение континуума лечения EMDR от
EMDR, ограниченной переработки до ограниченной переработки (EMD), а также
предоставление интенсивного ежедневного лечения EMDR.
■ Представить базовый обзор нейробиологии тревожной памяти.

■ Отметить влияние ПТСР на функционирование областей мозга, отмеченное
при визуализации мозга.
■ Обсудите континуум процессинга в терапии EMDR, начиная с техники Flash,
EMDR, ограниченного процессинга и ограниченного процессинга.
■ Опишите структуру 5- и 10-дневных интенсивных процедур EMDR.
ПРИРОДА ПАМЯТИ ПРИ ПЕРЕРАБОТКЕ ЕМДР

Терапевты EMDR учатся ценить многочисленные нюансы человеческой памяти,
поскольку эта психотерапия работает с памятью, как со здоровыми воспоминаниями
о позитивном прошлом опыте, так и с лечением тревожных воспоминаний, как
основы патологии. Терапевты фокусируют свои лечебные усилия на
идентифицированных воспоминаниях, обозначенных в плане лечения, с целью
решения актуальных проблем клиента.

Воспоминания с сенсорной информацией, образами, когнициями, эмоциями и
телесными ощущениями обрабатываются одновременно. Во время переработки
воспоминаний, используя билатеральную стимуляцию (BLS),EMDRmepaneembi
наблюдают спонтанную активацию клиентом сетей памяти, где аналогичные
компоненты памяти были неврологически организованы и сохранены. Организация
и хранение этих воспоминаний развивают ассоциированные сети памяти, которые
будут спонтанно обрабатываться вместе с целевым воспоминанием. Такая
организация памяти позволяет группировать похожие воспоминания во время
лечения.
Наблюдение за тем, как глубоко тревожащие клиента воспоминания меняются в
течение короткого периода времени, является валидизирующим для терапевта и
исцеляющим для клиента. В этой главе рассматривается переработка воспоминаний
с помощью EMDR-терапии. Фазы переработки, с 4 по 6, обеспечивают БЛС для
уменьшения субъективных единиц нарушения (SUDs), повышения валидности
познания (VOC) и четкого сканирования тела. В этой главе представлен краткий
обзор типов памяти и их очевидных отличий во время EMDR-переработки.
ЛАТЕРАЛИЗАЦИЯ МОЗГА
Анатомическое изображение человеческого мозга показывает функциональную

асимметрию левого и правого полушарий. Исследования выявили функциональные
различия в латерализации полушарий (Purves et al., 2012; van der Kolk, 2014).
Исследования визуализации мозга у людей с психологическим дистрессом, таким
как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), часто выявляли высокую
активность правого полушария с активацией лимбической системы, в то время как
левое полушарие обнаруживало трудности с аналитическим функционированием
полушария. О ранних исследованиях по визуализации мозга, проведенных ван дер

Колком (1997), стало известно из программы VPro Noorderlicht, общественного

СМИ в Нидерландах. В программе было представлено его исследование, которое
показало, что у людей с диагнозом ПТСР наблюдается высокая активность
миндалины в правом полушарии, в то время как в левом полушарии наблюдается
минимальная активность в таких областях, как Брока и передняя поясная мышца.
Миндалина, центр эмоций, оценивает информацию как ценную. Высокая активность
в миндалине в момент переживания событий предсказывает эмоциональную
валентность этих событий, определяя важность их вспоминания в дальнейшем.
Миндалина сигнализирует другим частям мозга о значимости события - она выносит
ценностное суждение о том, что событие достойно запоминания. Чем выше
ценность, тем больше усилий прилагает мозг для закрепления информации (Ludmer,
Dudai, & Rubin, 2011). Когда активность мозга снижается, область Брока,
являющаяся речевым центром, ухудшает способность человека выражать словесно
то, что он пережил. Клиенты с ПТСР часто говорят: "Я так устал от того, что у меня
нет слов!". Более того, роль передней поясной извилины включает в себя помощь в
объединении мыслей (знаний) и чувств. При снижении активности в передней части
поясной извилины, сознательное мышление остается неспособным считывать
эмоциональную реакцию миндалины, в результате чего сильные эмоции
вспыхивают без осознания человеком того, что они вот-вот вспыхнут, пока клиент
не отреагирует слишком остро и не уйдет, чувствуя, что его жизнь вышла из-
под контроля. Проблемы латерализации с нарушением взаимодействия между двумя
полушариями приводят к тому, что люди с трудом справляются с дисрегуляторными
симптомами. Некоторые исследователи (Scaer, 2005; van der Kolk, 1997, 2014)
называют латерализацию основной проблемой ПТСР из-за отсутствия
взаимодействия между полушариями. Функция EMDR-терапии с ее BLS, по-
видимому, заключается в усилении действия между полушариями, что позволяет
полушариям снова начать взаимодействовать друг с другом. Это
подтверждается исследованиями, представленными Pagani и др. (2011, 2012, 2015),
которые использовали нейровизуализацию (ЭЭГ), чтобы продемонстрировать
способностьEMDR-терапии нормализовать эмоциональную гиперболизацию и

активацию коры головного мозга.
ОБУЧЕНИЕ И КАЧЕСТВЕННЫЕ ФУНКЦИИ ПАМЯТИ

Способность человеческого мозга собирать информацию, хранить ее и извлекать
впоследствии поразительна. Этот неврологический процесс происходит как на
сознательном, так и на бессознательном уровнях. "Обучение" - это процесс, в ходе
которого нервная система получает новую информацию и наблюдает изменения в
поведении. Каждый раз, когда человек узнает что-то новое, в неокортексе мозга
образуется новая синаптическая связь. По мере того как человек усваивает новую
информацию, эта модель обучения прочно закрепляется в архитектуре головного
мозга. Как EMDR-терапевт, я иногда задаю вопросы, ориентированные на обучение,
чтобы определить начало патологии, например, спрашиваю человека с реакцией
избегания: "Когда вы впервые научились справляться с вещами, избегая их?" или с
тем, кто строг к себе, борясь с моральной травмой или стыдом, я могу спросить:
"Когда вы впервые научились быть таким строгим к себе?". Многие модели
поведения, как психологические, так и физические, имеют время обучения - это
точки принятия решений, которые могут стать целевыми воспоминаниями во время
EMDR-терапии. После лечения с помощью EMDR-терапии эти точки принятия
решений нейтрализуются, чтобы человек мог делать выбор более здоровым образом.
Человеческая память связана с процессом кодирования, хранения и извлечения
усвоенной информации (Purves et al., 2012). Запоминание основано на развитии и
поддержании синаптических связей. Память выполняет качественные функции и
имеет две основные категории: декларативная (сознательная) память и
недекларативная процедурная (бессознательная) память. Декларативная память
связана с сознательным вспоминанием событий и фактов, которые были пережиты
человеком. Память связана с многочисленными областями мозга, где записывается
жизненный опыт; однако, по-видимому, существует специфическая активность,
связанная с каждым полушарием мозга. Декларативная или явная память включает
детали прошлого события, а также такую информацию, как дата рождения человека,
номер телефона или место, где произошло событие. Все эти события обычно
ассоциируются с левым полушарием. Люди полагаются на левое полушарие, чтобы
объяснить переживания и расположить их в правильной последовательности. Явная
память, включая сознательное обучение, организуется гиппокампом в
сотрудничестве с корой головного мозга и миндалиной (Cozolino, 2002). LeDoux
(1996) объяснил, что эксплицитные воспоминания в левом полушарии - это не
зеркальные копии первоначального опыта, а реконструкция при воспоминании.
Состояние мозга в момент воспоминания может влиять на то, как воспоминание
вспоминается. Поэтому припоминание явных воспоминаний основано на
реконструкционистских версиях. Память достоверна, но не обязательно точна.
Недекларативная или имплицитная память тесно связана с лимбической
системой, включая миндалину и связанные с ней компоненты. Такая память
недоступна сознательному осознанию, но включает в себя навыки, привычки,
ощущения, эмоциональные реакции, бессознательные ассоциации, классически
обусловленные реакции и даже интуитивное распознавание паттернов. Мы
влюбляемся в наш правый мозг и получаем опыт, а также переживаем печаль через
наше правое полушарие. Хотя большинство задач, которые выполняет человек,
требуют активности в различных корковых и лимбических системах, на обеих
сторонах мозга, два полушария постепенно дифференцировались с течением
времени, позволяя специализироваться каждому из них. Правая сторона мозга
считается доминирующим полушарием для эмоционального и социального
функционирования. Воспоминания о запахах, звуках и прикосновениях, а также
эмоции, которые они вызывают, хранятся в правом полушарии (Purves et al., 2012).
В эту категорию входят навыки выживания и мышечная память, выработанная в
ходе тренировок, позволяющая людям реагировать без раздумий во время кризиса.
Она включает информацию о том, как реагировать на угрожающие ситуации без
необходимости сознательно думать. Ранние исследования (Schacter, 1987; van der
Kolk, 2002) определили, что наблюдения, сделанные во время научных
исследований, входят в контекст имплицитной памяти. Это противоположно тому,
что факты, полученные в ходе исследования, хранятся в декларативной памяти. В

качестве бессознательной имплицитная память обеспечивает хранение
соматических воспоминаний, включая бессознательные телесные ощущения. ЛеДу
(1996, 2002) различает два типа эмоций: эмоции памяти, которые обрабатываются в
гиппокампе и связанных с ним структурах; и эмоциональная память, которая
обрабатывается в миндалине в лимбической системе. Эмоциональные
воспоминания обычно переживаются повторно в виде флешбэков, в то время как
воспоминания об эмоциях, скорее всего, будут вербализованы в виде вспомненных
воспоминаний об эмоциях. Местом имплицитной памяти является миндалина
(McGaugh, 2004). Хотя миндалина признается частью лимбической системы,
которая включает в себя активность как левого, так и правого полушарий, в
исследованиях, связанных с ПТСР, она в первую очередь ассоциируется с
активностью правого полушария. Она настроена на ранние модели привязанности,
возникающие в процессе развития (Bowlby, 1988; Cozolino, 2002).
Воспоминания о травматических событиях переживаются человеком по-
разному. Они хранятся как специфические для данного состояния имплицитные
воспоминания, состоящие из аффектов, телесных ощущений аффектов, телесных
ощущений, образов и поведения. Обычные воспоминания, даже воспоминания о
печальных или сложных ситуациях, хранятся таким образом, что при воспоминании
о них человек знает, что событие произошло, но теперь оно осталось в прошлом.
Клиент может сделать такой комментарий: "Это было тяжелое, трудное время, но
теперь все позади!". В отличие от этого, воспоминания о травматическом опыте
хранятся как застывшие во времени. Вместо того чтобы вспоминаться как нечто,
произошедшее в прошлом, они переживаются заново, как будто событие
происходит снова в настоящем. В ходе нейробиологического процесса таламус
служит ключевым компонентом переработки информации (van der Kolk, 2002).
Сенсорная информация поступает в центральную нервную систему (ЦНК) через
органы чувств - глаза, нос, уши и кожу - и затем поступает в таламус. Таламус, в
свою очередь, передает информацию в миндалину и префронтальную кору, которая
обеспечивает дальнейшую оценку. Миндалина, как сигнал тревоги в мозге,

интерпретирует эмоциональную ценность полученной информации. Эта
информация оценивается и передается в ствол мозга, который контролирует
вегетативную и нейрогормональную системы реагирования. В результате этого
процесса миндалина преобразует сенсорные стимулы в гормональные и
эмоциональные сигналы. Этот процесс позволяет вызывать и контролировать
эмоциональные реакции. Травматические воспоминания кодируются в памяти
иначе, чем типичные воспоминания о повседневной деятельности. Эта маркировка
воспоминаний с высоким эмоциональным зарядом позволяет таким воспоминаниям
храниться в миндалине в формате, зависящем от состояния. Такие воспоминания -
это замороженный ужас. Кодирование этих высокозаряженных воспоминаний в
момент кодирования порождает неявные, соматические воспоминания, состоящие
из ощущений, аффектов и поведения, в результате чего человек испытывает
трудности с вербализацией пережитого. Эмоциональный заряд в миндалевидном
отростке часто создает яркий образ, связанный с воспоминанием. Фактически, и
мысленная картина, и звуки события часто выделяются.
Иногда во время переработки EMDR-терапии клиент сообщает о внезапном
изменении температуры: его руки становятся потными, и он сообщает, что в комнате
внезапно стало жарко. Часто клиент снимает жилет или свитер из-за того, что ему
стало жарко. Однако я, как терапевт, не испытывал никаких изменений температуры
в такие моменты. Как EMDR-терапевт, я понимаю, что клиент обратился к аспектам
своей памяти, что активировало соматосенсорные области его мозга. В течение 10
минут состояние клиента вернется в комфортный диапазон.
Соматосенсорная кора, расположенная в теменной доле, обрабатывает информацию
о телесных ощущениях. Взаимодействуя с передней поясной извилиной и инсулой,
она обеспечивает множественные репрезентации ощущений тела, которые
обрабатываются. Они организуют такие ощущения тела, как температура,
прикосновение, боль, суставные ощущения, положение, и висцеральное состояние.
Нейробиологически висцеральные реакции, включая органы грудной клетки и
брюшной полости, приспосабливаются к переработке тревожных воспоминаний.

Терапевты часто становятся свидетелями этих изменений, когда перерабатывается
непроизвольная или вегетативная активность, связанная с висцеральными путями.
Эти области регулируются бессознательным процессом. Области регуляции
включают базовую физиологическую регуляцию, такую как циркуляция крови,
дыхание, пищеварительная и выделительная функции, дыхательные пути, контроль
температуры тела, секреция эндокринных гормонов и функции иммунной системы
(Scaer, 2005). Таламус также получает сигналы через спиноталамический и
спиноретикулярный пути. Нейроны в таламусе передают висцеральную сенсорную
информацию в висцеральную сенсорную кору в доли инсулы для сознательного
восприятия. Висцеральная сенсорная информация также достигает центров
висцерального контроля в гипоталамусе и продолговатом мозге и оказывает на них
влияние (Marieb, 2015).
Во время терапии EMDR, по мере переработки воспоминаний, физические
реакции приходят в норму. Например, солдат вспомнил, что находился на передовой
оперативной базе (ПООБ), которая была атакована повстанцем, управлявшим
автомобилем с взрывным устройством на борту (ВБУ) - бомбой в автомобиле. В
результате взрыва бомбы погибли 28 иракских солдат, находившихся на базе. Он,
водитель грузовика в транспортном подразделении, вызвался помочь убрать части
тела. Во время переработки воспоминания начали вызывать у него тошноту. Он
вспоминал тревожный запах вони от частей тела, связанный с воспоминанием о
событии с массовыми жертвами. Вспоминалось, что ему приходилось есть в те дни.
Память с ее сенсорными воспоминаниями и явными воспоминаниями о еде, которую
он ел в тот день, 5 лет назад, была активирована и обработана во время
воспоминания о событии. Он вышел из офиса, чувствуя себя лучше, смеясь над тем,
что вспомнил, что ему пришлось есть 5 лет назад.
Подполковник, проходя лечение от симптомов ПТСР, перерабатывала
воспоминание о физическом насилии со стороны бывшего партнера, который
повалил ее на пол в их квартире. Во время переработки воспоминания о физическом
насилии она начала держаться за бок, как будто в этот момент она испытывала
физическую боль. На самом деле, она испытывала боль, но это было соматическое
воспоминание 8-летней давности, когда произошло насилие. В перерывах между
сетов BLS, спрашивая об обратной связи, я спросил: "Он сделал вам больно там?".
Она ответила: "После того как он повалил меня на пол, он пнул меня туда". До этого
момента воспоминание о боли не было устранено. После еще 15 минут переработки
боль рассеялась, и воспоминание было разрешено, ее SUD было равно 0, VOC - 7, а
сканирование тела было четким.
Тодд, Талми, Шмитц, Сасскинд и Андерсон (2012), исследуя, как эмоции
поддерживают яркость некоторых воспоминаний, обнаружили, что миндалина
мозга участников исследования была более активна, когда они видели яркие образы.
Это, в свою очередь, повышало активность в зрительной коре и в задней инсуле
(которая интегрирует ощущения от тела).
В их выводах отмечается, что повышенная яркость восприятия является частью
более широкой сенсорной активации. Исследование показало, что активность в
дорсолатеральной префронтальной коре и задней теменной коре отрицательно
коррелирует с яркостью восприятия. Выводы показывают, что когда эмоции
вовлекаются в стрессовые ситуации, они не просто усиливают внимание человека, а
меняют его, снижая исполнительные процессы префронтальной коры в пользу
перцептивных перспектив. Этот процесс придает воспоминаниям другой вкус.
Эмоции обостряют наше внимание, поскольку миндалина отмечает важные аспекты
воспоминания. Результаты исследования Тодда и др. (2012) свидетельствуют о том,
что текущий взгляд человека на воспоминания хранится в основном в тех областях
мозга, которые изначально участвовали в обработке каждого вида информации.
Воспоминания о сенсорной памяти, зависящие от состояния, могут быть
активированы связанными с ними компонентами памяти, такими как звуки, запахи
или изображения - даже схожая погода или комнатная температура могут
активировать воспоминания, зависящие от состояния. Состояния тела, включая
физиологическое возбуждение, такое как частота сердечных сокращений и дыхания,
эмоциональное состояние и физическая поза, могут вызвать активацию тревожных
воспоминаний, зависящих от состояния. Например, солдат пришел домой и узнал,
208. МОДЕЛЬ АДАПТИВНОЙ ПЕРЕРАБОТКИ
ИНФОРМАЦИИ В ТЕРАПИИ EMDR
что его супруга готовит креветки. Запах креветок вызвал обонятельные компоненты
его памяти, вернув его в боевые действия в Ираке с запахом горелой человеческой
плоти. В результате клиенту пришлось покинуть кухню. Как и в случае со многими
соматическими проявлениями во время EMDR- переработки, ощущения меняют
свое местоположение, а затем рассеиваются. Солдаты часто вспоминают ощущения
от бронежилета с защитным воротником на шее. Не обращая внимания на ощущение
шеи во время перестрелки, это ощущение было бессознательно закодировано в
имплицитной сенсорной памяти и стало заметным во время переработки
воспоминаний.
В то время как воспоминание может надолго выпасть из памяти, оно может быть
быстро и ярко восстановлено при наличии сходных по состоянию переживаний или
стимулов. Те же нейронные паттерны, которые были активны при кодировании
события, активизируются при восстановлении памяти. Воспоминание о событии
реактивирует те же области мозга с аналогичными нейронными паттернами (Danker
& Anderson, 2010).
МОДЕЛЬ АДАПТИВНОЙ ПЕРЕРАБОТКИ

Теоретическая основа терапии EMDR, известная как модель адаптивной
переработки информации (AIP), иногда называется подходом AIP (Shapiro, 2007,
2018). Теоретическая модель АПИ признает, что сети памяти являются частью
физической системы (Shapiro, 2006). Физическая система состоит из примерно 100
миллиардов нейронов в мозге. Как сказал Хебб (2002), "нейроны, которые стреляют
вместе, соединяются вместе".
Как и все остальное тело, мозг склонен к самовосстановлению, за исключением тех
случаев, когда процесс самовосстановления заторможен. Из-за состояния
повышенной возбудимости при заторможенной обработке память может
дезадаптивно храниться в неадекватно обработанном состоянии. Такая сохраненная
память "застревает" или дисфункционально кодируется, оставляя память о
событии/инциденте застывшей во времени со всеми сопутствующими

компонентами памяти, включая виды, звуки, вкусы, мысли и эмоции. Природа таких
воспоминаний такова, что они остаются в этом дисфункциональном состоянии до
тех пор, пока не будут разрешены. Они не уменьшаются с течением времени.
Человек может изолировать воспоминание или использовать другие стратегии
преодоления избегания, но воспоминание остается неразрешенным. Такие
воспоминания часто проявляются в виде кошмаров, воспоминаний или триггеров.
Когда клиент проходит курс EMDR-терапии, спящие воспоминания могут
активизироваться в процессе переработки других связанных с ними воспоминаний
и проявляться в виде дополнительных кошмаров или частых воспоминаний, пока не
будет проведена соответствующая терапия. После лечения с помощью EMDR-
терапии дисфункциональные аспекты воспоминаний устраняются. Воспоминание
интегрируется в другие подобные переживания о себе и других людях по мере того,
как патология уходит.
Подход АПИ напоминает нам, что дезадаптивные выводы из неадекватно

обработанного прошлого негативного опыта используются для интерпретации
настоящего. Поскольку в первый раз воспоминание было обработано
неадекватным образом, его можно переработать, когда клиент связывает
настоящее осознание с прошлым воспоминанием, а терапевт обеспечивает BLS.
BLS активирует целевое воспоминание, позволяя его переработать. При успешной
переработке предыдущие тревожные воспоминания нейтрализуются - они теряют
свой эмоциональный заряд - и интегрируются в другие сети памяти с аналогичным
опытом. В ходе этого процесса то, что полезно, сохраняется, а то, что нездорово и
больше не адаптивно, отбрасывается.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИЛАТЕРАЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИИ

ЕМДР ДЛЯ ПЕРЕРАБОТКИ НЕАДЕКВАТНО ОБРАБОТАННЫХ,
ДЕЗАДАПТИВНО СОХРАНЕННЫХ ВОСПОМИНАНИЙ
В 1987 году доктор Франсин Шапиро, доктор философии, обнаружила связь между
движением глаз и нейтрализацией тревожных воспоминаний. Во время прогулки она

случайно обнаружила, что тревожное воспоминание потеряло свой эмоциональный
заряд после того, как ее глаза стали двигаться подобно тому, как это происходит во
время REM-сна. В результате движения глаз (ДГ) ее повторяющиеся тревожные
мысли изменились: некоторые исчезли, другие, казалось, нейтрализовались. Это
осознание поставило ее на путь проведения первого исследования процедуры
движения глаз (EM), которую она назвала десенсибилизацией движением глаз
(EMD). Позже ее исследование было опубликовано в журнале "Journal of Traumatic
Stress" (Shapiro, 1989). В то время эта процедура считалась скорее техникой, чем
моделью психотерапии. Доктор Шапиро (1989) описала использование ДГ как
процедуру, 1 генерирующую ритмичные, мультисаккадические ДГ по мере того, как
клиент вспоминает целевое воспоминание. В ее первоначальном исследовании она
держала палец на расстоянии 12-14 дюймов от лица клиента и быстро двигала
пальцами слева направо в течение 10-20 проходов каждый раз. Диапазон движения
составлял около 12 дюймов(30 см) в длину. Направление ДГ было либо
горизонтальным, либо диагональным перед лицом клиента. К 1990 году пришло
осознание того, что происходит не просто десенсибилизация, а настоящая
переработка с переходом или изменением перспективы в результате этого процесса.
С самого начала развития терапии EMDR, ДГ продемонстрировала свою
эффективность в адекватной стимуляции целевых воспоминаний для переработки.
Эта модальность БОС стала предметом большего количества исследований, чем
любая другая модальность БОС. Lee и Cuijpers (2013) в мета-анализе оценили 26
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых ДГ дали
значительно превосходящий эффект в снижении яркости образов и негативных
эмоций.
Когда клиент испытывает психологический или физический дискомфорт от ДГ,
можно использовать тактильную или слуховую стимуляцию. Простукивание можно
проводить различными способами. Базовый курс EMDR учит, что клиент может
сидеть, положив руки на колени ладонями вверх. Терапевт постукивает по ладоням
клиента одним или двумя пальцами, чередуя постукивания справа и слева с той же
скоростью, что и при выполнении ДГ. Некоторые терапевты используют
альтернативный подход, постукивая по коленям клиента вместо рук. Имейте в виду,
что многие клиенты предпочитают, чтобы терапевт их не касался. Многие военные
и ветераны считают такие прикосновения несколько некомфортными из-за проблем
с личными границами. Я считаю эффективным, когда клиент сам выполняет
простукивание, похожее на "Объятия бабочки", только среди военнослужащих я
называю это простукивание "тактическим простукиванием". Другой подход
заключается в том, что клиент простукивает свои ноги, в то время как терапевт
простукивает ноги терапевта. Клиента инструктируют отвести локти в стороны,
положить руки на каждую из ног, поднять кончики пальцев и постукивать,
наблюдая, как терапевт делает то же самое на своих ногах. Я обнаружил, что если
клиент сам выполняет простукивание, либо "объятия бабочки" (тактильное
простукивание), либо простукивание собственных ног, это помогает клиентам с
диссоциативными тенденциями оставаться в тонусе во время переработки.
Одновременное использование ДГ вместе с простукиванием также может быть
эффективным, когда оба метода оправданы в особых ситуациях. Клиент, выполняя
простукивание самостоятельно, сообщает терапевту, когда начинать и прекращать
простукивание, поскольку во время выполнения задания он задействует свою
рабочую память. Я наблюдал, как эта процедура иногда делает разницу между
сохранением присутствия клиента и успешной переработкой, когда в противном
случае он может значительно диссоциироваться, что приведет к тому, что клиент
почувствует себя перегруженным и прекратит переработку.
Слуховая BLS - это альтернатива с использованием наушников и
соответствующего оборудования. Хотя в базовых тренингах EMDR предлагается,
чтобы терапевт щелкал пальцами в сторону головы клиента,
Это не очень реалистично в большинстве ситуаций с военнослужащими. Для
этого терапевту придется физически расположиться рядом с клиентом, возможно,
слишком близко, чтобы клиенту было комфортно. Большинство терапевтов не
смогли бы щелкнуть пальцами в течение всего сеанса. Использование оборудования
EMDR с наушниками позволяет проводить слуховую BLS.

Полезно познакомить клиента со всеми тремя модальностями во время настройки
механики на этапе подготовки. Это позволяет избежать необходимости прерывать
процесс лечения для введения альтернативной модальности BLS, когда нужно
сменить модальность во время переработки, например, когда клиент начинает
сильно рваться и ему нужно перейти на постукивание или слуховую технику.
Предварительное знакомство с модальностями позволяет обеспечить плавный
переход. Базовый курс EMDR учит участников представлять ДГ как основную
модальность, а простукивание и слуховая модальность являются альтернативными.
Хотя все три модальности эффективны, многие терапевты считают, что ДГ
позволяет получить доступ к воспоминаниям на более глубоком уровне и
эффективно их обработать.
Травматическая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) с повреждением затылочной
доли может препятствовать ДГ. Старший унтер-офицер (НКО) поступил в клинику
с физическими травмами, при которых он едва не истек кровью во время
перестрелки. Будучи раненным в обе ноги, он наложил жгуты на обе ноги, чтобы не
допустить смертельного кровотечения. Физические раны причиняют ему
постоянную боль. Его сложные симптомы ПТСР включают слуховые и зрительные
вторжения, заставляющие его видеть и слышать звуки последней перестрелки в
течение всего времени бодрствования. И он страдает от такой моральной травмы,
что трижды предпринимал попытки самоубийства. С повреждениями затылочной
доли клиента он не мог комфортно заниматься ДГ. Он обнаружил, что наушники со
звуковым сигналом отменяют навязчивые мысли. Мы использовали тапперы в
качестве основного BLS при обработке его тревожных целевых воспоминаний. Эта
комбинация хорошо сработала в его лечении.
Применение BLS позволяет регулировать скорость, количество проходов и
модальности. Именно эта регулировка дает терапевту возможность регулировать
интенсивность переработки. Регулирование процесса переработки предотвращает
перегрузку клиента слишком сильной стимуляцией или недостаточной стимуляцией
для переработки целевой памяти. Правильная настройка BLS может помочь клиенту
быть достаточно заземленным для переработки, несмотря на его склонность к

диссоциации.
УПРАВЛЕНИЕ СЕТЯМИ ПАМЯТИ ВО ВРЕМЯ

ПЕРЕРАБОТКИ
Клиенты сообщают о своих воспоминаниях с помощью компонентов,
представляющих органы чувств (образы, звуки, запахи, вкус и прикосновения). Сети
памяти ассоциируются через сходство этих чувств. Запахи и вкусы могут быть очень
сильными компонентами памяти. Один пожилой медик жевал
капли от кашля со вкусом вишни непрерывно. Вишневый вкус компенсировал
обоняние, которое он ощущал постоянно, - запах горелой плоти и человеческих
экскрементов. Как медик, он отвечал за медицинское обслуживание повстанца,
заключенного в тюрьме Абу-Грейб. Повстанец собирал бомбу, самодельное
взрывное устройство (СВУ), когда оно взорвалось на нем, сжегши более 70% его
тела. Он был арестован, заключен в тюрьму и получил прогноз, что жить ему
осталось менее 30 дней. Когда органы повстанца отключились, он лежал в фекалиях,
пока медики не стали ежедневно ухаживать за его ожогами и
испражнениями. Память об этих гнилостных запахах смерти закрепилась в
обонятельной памяти медика. Запах постоянно был частью его самого. Страдая от
сложного посттравматического стрессового расстройства, медик был направлен ко
мне в Солдатский центр для прохождения курса EMDR-терапии в рамках нашей 10-
дневной интенсивной программы EMDR (Hurley, 2018). Он проходил курс EMDR-
терапии дважды в день в течение 10 дней.
Медик эффективно обрабатывал свои воспоминания. Воспоминание о повстанце
в Абу-Грейб полностью обработалось за два сеанса. Через двадцать минут после
начала второго сеанса медик воскликнул: "Я чувствую запах хлеба!". После еще
нескольких сеансов BLS он заявил: "Я чувствую запах горячего хлеба, я хочу есть".
После еще одного сеанса BLS он заявил: "Я хочу горячего хлеба с маслом!". Эти
комментарии были особенно значимыми, поскольку офисы Солдатского центра
214. СТАНДАРТНАЯ ПЕРЕРАБОТКА ПО СТАНДАРТАМ
EMDR
находились по соседству с пончиковой, и то, что он почувствовал, было запахом

свежего хлеба, используемого для приготовления пончиков. Персонал Солдатского
центра стал десенсибилизирован к запаху свежего хлеба. Как терапевт, я знал, что
обонятельные воспоминания медика переработались, когда он стал замечать
настоящие запахи, а не прошлые воспоминания. После 10 дней лечения методом
EMDR медик был готов вернуться домой со свежим взглядом на свои военные
походы. Картина, которую он спрятал на хранение, так как она напоминала ему о
негативных переживаниях во время службы в Ираке, была повешена в его доме как
символ позитивных переживаний во время службы.
Когда появляются воспоминания о запахах или звуках, полезно сосредоточиться
на их обработке с помощью последовательных наборов BLS, пока они не рассеются.
Если они проходят без доступа к ассоциированным воспоминаниям, терапевт
должен вернуть клиента к исходной цели, чтобы получить доступ к оставшемуся
материалу для лечения. Во время нормальной переработки клиент подключается к
другим ассоциированным сетям памяти по мере интеграции фрагментированных
воспоминаний. После каждого набора BLS терапевт просит клиента дать обратную
связь. Если обратная связь кажется слишком расплывчатой, может быть полезно
предоставить еще несколько наборов BLS, чтобы увидеть, проясняет ли обратная
связь процесс переработки. Если обратная связь продолжает оставаться неясной,
верните клиента к исходному целевому воспоминанию. Если кажется, что клиент
перегружен доступом к материалу, частое возвращение клиента к целевому
воспоминанию может контролировать количество материала, доступного для
переработки.
СТАНДАРТНАЯ ПЕРЕРАБОТКА ПО СТАНДАРТАМ

EMDR
Часто при EMDR-терапии происходит спонтанная переработка тревожных
воспоминаний с помощью стандартной процедуры EMDR. Я начал использовать
EMDR- терапию в первые дни операций "Иракская свобода" (OIF) и "Несокрушимая
EMDR
свобода" (OEF), когда военнослужащие возвращались домой для двухнедельного

отдыха и релаксации (R & R). Те солдаты, которые демонстрировали острый стресс
и простое ПТСР, регулярно указывали на один боевой инцидент, способствовавший
появлению их симптомов. Проводя ранее терапию пар для многих военных пар, их
супруги направляли их ко мне за помощью в связи с очевидными изменениями,
произошедшими с солдатами после 6 месяцев, проведенных в бою. Их симптомы
были типичными для острого стресса и простого ПТСР, включая
раздражительность, повышенную возбудимость, социальную замкнутость и
эмоциональную отстраненность. Дети избегали вернувшегося родителя, оставаясь в
своей комнате. Супруги жаловались, что постоянно ссорятся, а солдаты признавали,
что ситуация не соответствует тому, как они хотели бы проводить свое
ограниченное время с семьей. Будучи недавно обученным EMDR- терапевтом, я был
поражен эффективностью терапевтической модели при минимальных усилиях с
моей стороны.
Одним из первых солдат, которых я лечил с помощью EMDR-терапии, был
армейский E-7, сержант первого класса, медик, вернувшийся домой на 2 недели на
реабилитацию. Поскольку я проводил терапию пар для него и его жены 6-8 месяцев
назад, у меня был функциональный базовый уровень его способности к
саморегуляции и управлению жизнью. Я спросил, что произошло в его жизни с тех
пор, как мы виделись в последний раз. Он рассказал, что в качестве летного медика
участвовал в ликвидации последствий массового поражения. Конвой Национальной
гвардии наехал на СВУ. Когда "птица" (вертолет UH-60 Blackhawk) приземлилась,
первое, на что он обратил внимание, - маркировка Национальной гвардии на
машине, указывающая на то, что они из его родного региона. Он почувствовал, что
заботится о соседях. Когда он начал проводить сортировку, оценивая погибших,
раненых и тех, кого можно было вернуть в строй, повстанцы взорвали второе СВУ.
Он почувствовал, как ветер ударил ему в лицо, а в ушах зазвенело. Пилот "Блэкхока"
приказал ему вернуться в вертолет, чтобы его можно было извлечь, и дать
возможность другому санитарному вертолету завершить эту миссию. Это была его
EMDR
целевая память. У меня было 9 дней на лечение до его возвращения в зону боевых
действий. Реагирование на массовые потери было прошлым инцидентом. Сначала
его лечили как прошлый инцидент. Он обработал целевое воспоминание. В
воспоминаниях было две тревожные части: прибытие на место происшествия, когда
он увидел ситуацию с массовыми жертвами, и чувство вины за то, что он не смог
остаться и позаботиться о раненых из-за детонации второго СВУ. Он справился с
этими проблемами. За одну сессию его SUD (9) снизился до 0; его негативная
когниция "Я неудачник как сержант" разрешилась до позитивной когниции "Я
хороший сержант, который заботится о своих людях". Его VOC, который был равен
3, увеличился до 7 при четком сканировании тела. В ходе первой сессии была решена
проблема базовой памяти целей.
Далее необходимо было пролечить любые триггеры, которые могут всплыть во
время общения с супругой и детьми. Повторный прием был назначен через 4 дня.
Придя на повторный прием, пациент сообщил, что его жена очень довольна
положительными улучшениями в их совместном времяпрепровождении. Его
показатели (SUD, VOC и сканирование тела) остались на прежнем уровне. Мы
обратили внимание на его нынешнюю реактивность как на текущие триггеры. Его
реакция на корректировки дома была идентифицирована и обработана с теми же
результатами, что и на предыдущей сессии. Целью была реакция, когда он не мог
найти свои перчатки и чехол (шапочку), так как супруга переставила их. SUD был
равен 6 и был обработан до 0. Негативная когниция была "Я - неудачник", а
позитивная когниция "Я - заботливый член семьи" имела VOC 4. После переработки
VOC увеличился до 7 с четким сканированием тела. Затем, за 2 дня до его отъезда в
Ирак, мы работали над шаблоном будущего для медика. С помощью шаблона
будущего он представил себя эффективно реагирующим на следующий вызов по
девяти линиям и свой ответ в качестве бортового медика. Его позитивная когниция
для будущего шаблона заключалась в том, что я хороший сержант, заботящийся о
своих людях. Показатель VOC был равен 4, а после переработки он увеличился до
7. Когда возникала сложная ситуация, VOC снижался до 5, так как он представлял,
217. ОГРАНИЧЕННАЯ ПЕРЕРАБОТКА
как сходит с вертолета Blackhawk и чувствует себя не в своей тарелке. После

нескольких комплектов BLS его ЛОС повысился до 7. Это пример того, как
стандартная переработка EMDR может быть эффективной в обеспечении
трехкомпонентного протокола EMDR при лечении человека в течение
ограниченного периода времени, в данном случае менее 2 недель.
ОГРАНИЧЕННАЯ ПЕРЕРАБОТКА
Помните, что цель лечения - переработать дезадаптивно сохраненное
воспоминание. Учитывая это, стандартный подход EMDR желателен, когда клиент
стабилен для переработки. Однако при работе с клиентами с различными уровнями
саморегуляции и стабильности терапевты учатся корректировать BLS, а также
управлять фокусом на целевых воспоминаниях, чтобы удержать клиента в пределах
допустимого. Бывают случаи, когда ограниченный доступ к связанным сетям
памяти необходим клиенту для успешного разрешения беспокоящего
воспоминания. Ограничение доступа к сетям памяти клиента может быть сделано
путем выбора целевого воспоминания, которое клиент способен переработать,
например, сначала выбирается самая легкая цель. Мы часто делаем это при лечении
сложного посттравматического стрессового расстройства, выбирая самое легкое
воспоминание клиента для переработки первым. Иногда я прошу клиента
определить целевое воспоминание, которое он уверенно сможет обработать в
течение сессии. Можно также выбрать фрагмент воспоминания, например, при
лечении инцидента с моральной травмой, когда клиент не мог мысленно смотреть
на останки мертвой женщины и детей. Мы обработали все, кроме этой части
воспоминания, поместив этот компонент в контейнер и переработали оставшуюся
часть воспоминания до SUD 0, VOC 7, с четким сканированием тела. Когда большая
часть воспоминания была убрана, мы обработали компонент моральной травмы с
его тревожным образом и блокирующим убеждением. Вторая сессия, посвященная
этому воспоминанию, позволила клиенту решить проблему моральной травмы.
Техника Flash может быть полезна, когда стабильный клиент испытывает сильные
реакции избегания при обращении к тревожному воспоминанию (Manfield & Engel,

2018). Когда избегание уменьшится, со стабильными клиентами можно
использовать стандартный протокол EMDR. Для клиентов, более хрупких в своей
стабильности, развивались как ограниченный процессинг, так и ограниченный
(EMD) процессинг. Ограниченный процессинг разработал два промежуточных
подхода для ограничения количества сетей памяти, к которым обращаются во время
переработки. Ограниченный процессинг включает в себя два подхода (а)
фокусирование на цели и (б) процедуру под названием EMDr (сдержанный
процессинг). Первый подход - это просто "фокусировка на цели", базовый шаг
возвращения клиента к цели каждый сет или каждые несколько сетов как средство
ограничения доступа к более широкой сети памяти. Этот подход является базовым
и сохраняет узкую направленность переработки клиента на целевую память.
Частота возвращения к цели - это клиническое суждение, определяемое терапевтом.
Иногда требуется возвращать клиента к цели после каждого набора BLS, иногда -
каждые три или четыре набора BLS, что определяется количеством
ассоциированных воспоминаний, к которым обращается клиент. Терапевт варьирует
количество проходов BLS, чтобы уменьшить стимуляцию.
Более структурированный промежуточный подход для содержательной
переработки известен как EMDr (Kiessling, 2015).
EMDr СОДЕРЖАТЕЛЬНАЯ ПЕРЕРАБОТКА

EMDr - это подход, который ограничивает обработку ассоциаций в основном
фокусом на конкретном инциденте в ассоциативных сетях памяти клиента. Он
позволяет проводить "сдерживаемую обработку", получая доступ к связям с теми
каналами ассоциаций, которые связаны с целью. Клиент может выбрать, какой
аспект плана лечения является идеальным для переработки. Выбор гарантирует, что
клиент сможет управлять как аффектом, так и общей памятью цели. Терапевт
помогает клиенту сдерживать процесс, возвращая его к цели после каждого набора
BLS. Фаза оценки такая же, как и стандартная оценка EMDR, за исключением
вопроса о расположении тела - это клиническое суждение, основанное на наличии

сильных телесных ощущений. Терапевт может включать или не включать вопрос о
местоположении тела, поскольку этот вопрос может активировать компоненты
более широких сетей памяти. Таким образом, внимание концентрируется в первую
очередь на целевом компоненте памяти. Фаза десенсибилизации длится от 10 до 15
секунд. BLS с обратной связью с клиентом продолжается до тех пор, пока SUD не
станет равным 0 или не произойдет никаких изменений. Принимая тот факт, что
клиент перестает меняться, терапевт
переходит в фазу "Установка", чтобы увеличить ЛОС настолько сильно, насколько
это возможно. Ни SUD, ни VOC не должны обязательно достигать максимального
значения. Фаза 6 Сканирование тела фокусируется на ограниченной цели для
оценки. Терапевт проверяет, чтобы зарегистрированные телесные ощущения также
были ограничены компонентом памяти, который был в центре внимания терапии
EMDr. Это ограничение не позволяет процессингу свободно подключаться к более
широким сетям памяти, что может угрожать способности клиента оставаться
стабильным при обработке целевого воспоминания.
Концептуально, оба ограниченных подхода, перечисленных здесь, обеспечивают
сдержанный подход, позволяющий проводить десенсибилизацию и переработку
ассоциированных воспоминаний, связанных с целевым воспоминанием, и в то же
время ограничивающий доступ к более широким сетям памяти клиента. Это сужает
поле переработки.
ОГРАНИЧЕННАЯ ПЕРЕРАБОТКА EMD

Ограниченная переработка была эффективно включена в лечение сложных травм
(Gelinas, 2015). Этот подход позволяет проводить клиническую работу с хрупкими
клиентами, которые при обычной переработке рискуют быть подавленными из-за
постоянного сохранения фокуса на целевом воспоминании без доступа к более
широким сетям памяти.
EMD, как ограниченный процессинг, является оригинальным подходом,
разработанным доктором Шапиро (1989), который многократно возвращает клиента

к целевому событию, содержащему процессинг к активированной сети события. Он
полезен, когда сенсорные нарушения мешают функционированию. EMD - это
узконаправленный процесс, позволяющий проводить кратковременную обработку,
в основном позволяющий десенсибилизировать воспоминания с 136 минимальными
преимуществами переработки (рис. 6A.1). Этот ограниченный подход не

предназначен для замены EMDR, а, скорее, предоставляет клиенту, который в
некоторой степени хрупок, возможность десенсибилизировать
тревожное воспоминание. Его следует использовать в нестабильных ситуациях для

снижения возбуждения и повышения стабильности. Этот ограниченный подход
обеспечивает уменьшение симптомов, ограничивая спонтанные ассоциации с
другими воспоминаниями.
(Институт EMDR, 2017). В связи с этим ограничением лучше как можно скорее
возобновить регулярную EMDR-переработку.
136
РИСУНОК 6A.1 Подход к обработке с ограничением EMD.
Хотя в данном подходе используется стандартная оценка Фазы 3 с семью вопросами,

процесс EMD (Фаза 4) начинается с применения коротких наборов BLS, начиная с
12-15 проходов и увеличивая количество проходов по мере того, как клиент
демонстрирует свою способность участвовать в процессе. Возвращение к целевому
воспоминанию с негативной когницией осуществляется после каждого прохода с
проверкой СУД. Когда желаемый эффект лечения достигнут, определяется
позитивное убеждение, которое представляет сдвиг в опыте клиента, и усиливается
до тех пор, пока его показатель VOC не достигнет 7. После каждого набора терапевт
говорит: "Сделайте глубокий вдох. Отпустите это. Что вы сейчас замечаете?" После
обратной связи с клиентом терапевт говорит: "Когда вы вспоминаете эту картинку
и эти негативные слова, по шкале от 0 до 10, где 0 - это отсутствие тревоги, а 10 -
самая высокая тревога, которую вы можете себе представить, насколько тревожным
это кажется вам сейчас?". Терапевт продолжает до тех пор, пока SUD не опустится
настолько низко, насколько это возможно, или не покажется экологически
обоснованным, после чего переходит к фазе установки.
ИНТЕНСИВНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ EMDR

Гибкость клинического применения EMDR позволяет проводить ее в интенсивном
ежедневном формате, дважды в неделю, еженедельно или раз в две недели. После
того как доктор Шапиро предложила мне проводить EMDR -терапию ветеранам и
военнослужащим в интенсивном ежедневном формате, я разработала 5- и 10-
дневный интенсивный формат EMDR (Hurley, 2018). Интенсивная терапия
начиналась как 5дневная программа лечения. Поскольку получателями были
действующие военнослужащие и ветераны из других штатов, предлагая лечение два
раза в день, я использовала время пребывания клиента в Солдатском центре. Такой
подход обеспечивал клиенту минимум несколько часов между каждым ежедневным
сеансом.
Для принятия в программу интенсивной терапии EMDR требуется, чтобы
человек заполнил пакет оценок ПТСР, включающий Контрольный список ПТСР для
DSM-5 (National Center for PTSD, 2016), Шкалу влияния событий-П (Beck et al.,
2008), опросник тревожности Бека (Leyfer, Ruberg, & Woodruff-Borden, 2006),
опросник депрессии Бека (Ambrosini, Metz, BiaНКhi, Rabinovich, & Undie, 1991) и
шкалу диссоциативных переживаний -II (Bernstein & Putnam, 1986). Если
участникам ранее был поставлен диагноз ПТСР направившим их учреждением,
показатели в пакете ПТСР должны подтверждать диагноз. Участники должны
продемонстрировать свою способность к саморегуляции направляющему терапевту
до прибытия на 10-дневную интенсивную программу.
Стандартный протокол EMDR-терапии проводится дважды в день, один раз
утром и, с перерывом в 3 часа, второй сеанс во второй половине дня.
Продолжительность сеансов составляет 90 минут каждый. Исследования
результатов показали, что лечение как еженедельно, так и дважды в день дает
схожие результаты, причем значительные результаты сохраняются и через 1 год.
Более того, другие клиенты, принимавшие участие в лечении 5 лет назад, сообщили,
что их результаты сохраняются. Некоторые ветераны заявили: "EMDR спасла мне
жизнь", когда с ними побеседовали во время 5-летнего наблюдения.
В этой главе основное внимание было уделено введению в разделы EMDR-
терапии, посвященные переработке (фазы 4-6), а затем обсуждению закрытия и
переоценки - двух последних фаз восьмифазного протокола EMDR. Клиенты из
числа военнослужащих, ветеранов и сотрудников служб быстрого реагирования
имеют различные уровни дисфункции. Признание различной природы обучения и
памяти в связи с кодированием мозгом инцидентов объясняет различия в
клинических проявлениях. EMDR-терапевты должны быть готовы к работе с
различными уровнями клинической сложности. Приведенные ниже обсуждения
призваны помочь терапевтам в дальнейшем развитии их клинических навыков в
EMDR-терапии.
В этой главе основное внимание уделялось фазе десенсибилизации, фазе 4, целью
которой является переработка воспоминаний-мишеней. Переработка приводит к

нейтрализации уровня нарушения, связанного с целевым воспоминанием. Мы
обсудили терапевтические навыки удержания клиента в пределах толерантности.
Отмечено влияние диссоциативных выставок во время переработки, поскольку это
частая реакция при лечении клиентов с комплексным ПТСР. Ограничение доступа
к целевым сетям памяти с помощью протоколов EMD, EMDr и EMDR-терапии дает
клинические возможности для сохранения фокуса внимания клиента на текущей
цели.

1.Связаны ли флэшбэки больше с гиппокампом или миндалиной?
2.Затрагиваются ли области мозга при ПТСР, как показывают исследования
визуализации мозга?
3.Стали бы вы использовать технику Flash с нестабильными людьми, которые
могут быть подавлены во время переработки, или со стабильными людьми,
которые могут быть подавлены или демонстрировать сильное избегание?
4.Когда бы вы использовали EMD вместо EMDR?
5.В чем разница между моделями ограниченной переработки (целевой и EMDr)
и ограниченной переработки (EMD) при сравнении десенсибилизации и
переработки в каждой модели?
6.На основании исследования (Hurley, 2018), как результаты лечения в рамках
10дневной интенсивной терапии EMDR сравниваются с еженедельным
лечением?
ССЫЛКИ
138 Амброзини, П.
Дж., Метц, К., Бианки, М. Д., Рабинович, Х., и Унди, А. (1991, январь).
Совпадающая валидность и психометрические свойства опросника депрессии
Бека у амбулаторных подростков. Журнал Американской академии детской и
подростковой психиатрии, 30(1), 51-57. doi: 10.1097/00004583
199101000-00008.
Beck, J., Grant, D., Read, J., Clapp, J., Coffey, S., Miller, L., & Palyo, S. A. (2008).
The impact of event scale-revised: Психометрические свойства в выборке людей,
переживших автомобильную аварию. Journal of Anxiety Disorders, 22, 187-
198.
doi:10.1016/j.janxdis.2007.02.007
Bernstein, E., & Putnam, F. (1986). Разработка, надежность и валидность шкалы

диссоциации. Журнал нервных и психических заболеваний, 174(12),
727-735.
doi:10.1097/00005053-198612000-00004.
Боулби, Дж. (1988). Надежная основа: Привязанность к родителям и здоровое
развитие человека. Нью-Йорк: Basic Books.
Козолино, Л. (2002). Нейронаука человеческих отношений: Привязанность и
развивающийся социальный мозг. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: W. W. Norton.
Данкер, Ф., и Андерсон, Дж. (2010). Призраки прошлых состояний мозга:
Воспоминание реактивирует области мозга, задействованные во время
кодирования. Психологический вестник, 136(1), 87-102. doi: 10.1037/a0017939
Гелинас, Д. (2015, март). Когда меньше - больше: Ограниченная переработка в
лечении сложной травматизации. Презентация на 11-й весенней
конференции
Региональной сети Западного Массачусетса, Амхерст, штат Массачусетс.
Хебб, Д. (2002). Организация поведения: Организация психологической теории.
Нью- Йорк, штат Нью-Йорк: Издательство "Психология".
интенсивным ежедневным и еженедельным подходами EMDR - Дополнение с
описанием клинического протокола. Frontiers in Psychology, 9(Suppl.),
1458.
doi:10.3389/fpsyg.2018.01458
Кислинг, Р. (2015, апрель). Процессинговый континуум. Презентация на
ежегодной конференции EMDR Canada, Ванкувер, Британская Колумбия,
Канада.
ЛеДу, Дж. (1996). Эмоциональный мозг: Таинственные основы эмоциональной
жизни. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Саймон и Шустер.
ЛеДу, Дж. (2002). Синаптическое "я": Как наш мозг стал тем, кто мы есть.
Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Penguin Group.

Lee, C., & Cuijpers, P. (2013). Мета-анализ вклада движений глаз в обработку
эмоциональных воспоминаний. Журнал поведенческой терапии и
экспериментальной психиатрии, 44(2), 231-239.
doi:10.1016/j.jbtep.2012.11.001
Leyfer, O. T., Ruberg, J. L., & Woodruff-Borden, J. (2006). Изучение полезности
опросника тревожности Бека и его факторов в качестве скринера тревожных
расстройств. Journal of Anxiety Disorders, 20(4), 444-458.
doi:10.1016/j.janxdis.2005.05.004
Людмер, Р., Дудай, Й., и Рубин, Н. (2011). Раскрытие камуфляжа: Активация
миндалины предсказывает долгосрочную память об индуцированных
перцептивных инсайтах. Neuron, 69(5), 1002-1014.
doi:10.1016/j.neuron.2011.02.013
Манфилд, П., и Энгель, Л. Б. (2018, октябрь). Техника "Вспышка" - прогресс в
обработке EMDR. Презентация на 23-й конференции Международной
ассоциации EMDR, Атланта, штат Джорджия.
139
Мариб, Э. (2015). Essentials of human anatomy and physiology (11th ed., pp. 467487).
Retrieved from
https://www.pearsonhighered.com/content/dam/region- na/us/higher-
ed/en/products-services/course-products/marieb-8e-mfo/pdf/marieb- 0134215036-
chapter15.pdf
Макгоу, Дж. (2004). Миндалина модулирует консолидацию воспоминаний об
эмоционально возбуждающем опыте. Annual Review of NeuroscieHKe, 27, 1-28.
doi: 10.1146/annurev.neuro.27.070203.144157.
Национальный центр по ПТСР. (2016). Контрольный перечень ПТСР для DSM-5
(PCL-5). Получено с сайта
https://www.ptsd.va.gov/professional/assessment/adult-sr/ptsd- checklist.asp.
Pagani, M., Di Lorenzo, G., Monaco, L., Daverio, A., Giannoudas, L., La Porta, P., ...
Siracusano, A. (2015). Нейробиологический ответ на терапию EMDR у клиентов
с различными психологическими травмами. Frontiers in
Psychology, 6, 1-12.
doi:10.3389/fpsyg.2015.01614
Pagani, M., Di Lorenzo, G., Monaco, L., Niolu, C., Siracusano, A., Verardo, A., ...
Ammaniti, M. (2011). Предлечебная, внутрилечебная и постлечебная ЭЭГ
визуализация EMDR: методология и предварительные результаты одного случая.
Журнал практики и исследований EMDR, 5(2), 42-56.
doi:10.1891/1933-3196.5.2.42
Pagani, M., Di Lorenzo, G., Verardo, A., Nicolais, G., Monaco, G., Lauretti, G., ...
Siracusano, A. (2012). Нейробиологические корреляты мониторинга EMDR -
исследование ЭЭГ. PLoS One, 7(9), e45753. doi:10.1371/journal.pone.0045753
Пурвес, Д., Августин, Г., Фицпатрик, Д., Холл, В., ЛаМантия, А., и Уайт, Л. (ред.).
(2012). Нейронаука. Сандерленд, штат Массачусетс: Sinauer Associates.
Скаер, Р. (2005). The trauma spectrum: Hidden wounds and human resilieHKy. Нью-
Йорк, штат Нью-Йорк: W. W. Norton.
Шактер, Д. (1987). Имплицитная память: История и современный статус. Journal of
Experimental Psychology Learning Memory and Cognition, 13(3), 501

518.
doi:10.1037/0278-7393.13.3.501.
Шапиро, Ф. (1989). Эффективность процедуры десенсибилизации движением глаз в
лечении воспоминаний о травме. Журнал травматического стресса, 2(2),
199223. doi:10.1002/jts.2490020207.
Шапиро, Ф. (2006). EMDR: Новые заметки об адаптивной обработке информации
с принципами формулирования случаев, формами, сценариями и рабочими
листами. Ватсонвилл, Калифорния: Институт EMDR.
Шапиро, Ф. (2007). EMDR, адаптивная переработка информации и
концептуализация случая. Журнал практики и исследований EMDR, 1 (2), 6987.
doi:10.1037/0278- 7393.13.3.501
терапия: Основные принципы, протоколы и процедуры (3-е изд.). New York, NY:
Guilford Press.
Тодд, Р., Талми, Д., Шмитц, Т., Сасскинд, Я., и Андерсон, А. (2012).
Психофизические и нейронные доказательства усиленной эмоциями яркости
восприятия. Журнал нейронаук, 32(33), 11202-11212.
doi:10.1523/INEUROSCI.0155-12.2012
Ван дер Колк, Б. (1997). Bevroren Angst [Видео]. Произведено через
общественные СМИ VPro Noorderlicht, Omroepvereniging VPRO, Роттердам,
Нидерланды.
Ван дер Колк, Б. (2002). Травма и память. Психиатрия и клинические нейронауки, 52

(S1), 1-27. doi:10.1046/j.1440-1819.1998.0520s5S97.x
Ван дер Колк, Б. (2014). The body keeps the score: Brain, mind, and body in the healing
of trauma. New York, NY: Viking/Penguin Group. .
230. 6В. Фазы EMDR с 5 по 7: от установки до
закрытия
6В. Фазы EMDR с 5 по 7: от установки до

закрытия
Введение
В этом разделе исследуется важность сетей позитивных воспоминаний клиента на

протяжении всего процесса EMDR-терапии для повышения самоэффективности
клиента после нейтрализации эмоционального заряда, измеряемого субъективной
единицей нарушения (SUD). Позитивная когниция (ПК) клиента, используемое во
время фаз 5-7, рассматривается фаза за фазой по мере изучения взаимодействия и
эффективности позитивных воспоминаний. Использование шаблона будущего как
дальнейшее расширение сетей позитивных воспоминаний отмечается по мере того,
как ПК расширяется в рамках всего третьего подхода EMDR. Приводится пример
применения третьего подхода EMDR-терапии к военному клиенту в течение
двухнедельного периода R & R.
■ Представить обзор сетей позитивной памяти, используемых в

трехкомпонентном подходе терапии EMDR.
■ Признавать важность позитивного жизненного опыта (ресурсов) для развития
и использования терапевтического альянса, когда ресурсы отсутствуют или
присутствуют в ограниченном количестве.
■ Исследовать использование ПК в фазах 5-7 терапии EMDR как представителя

сети позитивной памяти клиента.
■ Проанализируйте важность будущего шаблона EMDR-терапии в расширении

ПК, насколько это возможно.
■ Проиллюстрировать важность сетей позитивной памяти на конкретном
примере.
закрытия
СЕТИ ПОЗИТИВНОЙ ПАМЯТИ

Начиная с фазы Установки, терапевт обращает свое внимание на мир
положительных сетей памяти. Теперь, когда SUD сведена к 0, или экологически
валидна (во время предыдущей фазы Десенсибилизации), следующие фазы
фокусируются на ПК, выявленных во время фазы 3 Оценки. Позитивное познание
(ПК) задает направление процесса EMDR-терапии. В действительности, выявление
сетей позитивной памяти начинается в самом начале процесса терапии. Существует
четыре фазы EMDR, которые оценивают доступ клиента к позитивным сетям
памяти: (а) план лечения History-Taking оценивает наличие позитивных
воспоминаний (список ресурсов); (б) фаза Assessment просит клиента определить
ПК, подходящую для целевого воспоминания; (в) использование ПК во время
установки и (г) сканирование тела. В связи с тем, что основное внимание уделяется
переработке тревожных воспоминаний (Фаза 4), существует неотъемлемое
осознание дистресса с негативными убеждениями, связанными с этими тревожными
воспоминаниями. В то же время, влияние позитивных сетей памяти является важной
частью процесса EMDR. Роль позитивных сетей памяти рассматривается во вставке
6.1 с их вкладом в процесс исцеления.
Хотя не все могут назвать положительные воспоминания из своего детства, у
каждого человека, служившего в армии, есть своя незабываемая история. Некоторые
из них являются военными историями - рассказами как о хорошем, так и о плохом
опыте. Суровые, трудные времена часто способствуют формированию близких
отношений во взрослой жизни, о чем свидетельствуют ветераны, которые часто
говорят о своих дорогих отношениях. За исключением потери с ее потенциально
сложным горем, большинство близких воспоминаний сохраняются на всю жизнь в
виде положительных воспоминаний, даже если люди не виделись десятилетиями.
ВСТАВКА 6B.1 Сети позитивной памяти
Фаза 1: Изучение истории выявляет положительные воспоминания о

достижениях и поддерживающих взаимодействиях, известных как ресурсы.
закрытия
Фаза 3: Оценка развивает позитивное познание "... во что бы вы предпочли

верить о себе?". Разрабатывается базовый показатель валидности познания
(VOC).
Фаза 5: Установка связывает целевую память с ПК. Проводится повторная
переработка для приведения ЛОС к 7 или экологической достоверности.
Фаза 6: Сканирование тела сопрягает ПК целевого воспоминания с поиском
соматических ощущений, связанных с целевым воспоминанием.
Однажды я участвовал в праздновании встречи выпускников одного из

подразделений Второй мировой войны, которые не виделись 50 лет. Капитан армии
во время войны был невысокого роста, и его военная осанка была
потерянных за годы гражданского образа жизни. В подразделении было два
человека, которые стали генералами армии. Во время их встречи я заметил, что
отставные генералы по-прежнему обращались с капитаном Второй мировой войны
так, как будто он был главным. Военные отношения, особенно те, которые были
выточены в боевых условиях, остаются такими же, как и тогда, когда они были
вместе в последний раз. Возможно, существует некое стремление сохранить
прошлое в том виде, в каком оно было в последний раз, вместо того, чтобы
стремиться к постоянному обновлению. При любой возможности терапевт, который
спросит: "Что самое смешное произошло с вами во время службы?", скорее всего,
вызовет улыбку и положительный сдвиг в физической и эмоциональной реакции. У
большинства военнослужащих есть резервуары позитивных сетей памяти. Хотя эти
сети могут быть заслонены слоями серьезных событий в жизни человека, основной
вопрос во время изучения истории может активировать эти позитивные
Доктор Шапиро (2018, стр. 110) отметил роль позитивных воспоминаний в
облегчении переработки и подготовки. Люди с ограниченным позитивным опытом
в детстве часто сталкивались с неблагоприятным жизненным опытом, который со
временем нормализовался. Они часто недооценивают влияние этих
закрытия
нормализованных ранних воспоминаний до тех пор, пока их не активируют для

переработки. Тогда SUDs начинают усиливаться во время первых нескольких сетов
билатеральной стимуляции (BLS). Хотя клиент может не раскрывать природу
неприятностей, отсутствие позитивных воспоминаний является показательным.
Иногда то, что не сказано, столь же показательно, как и сообщенная информация.
Людям с ограниченными позитивными воспоминаниями обычно требуется больше
времени на подготовку. Темы ответственности/дефективности, безопасности
и выбора/власти/контроля
формируются достаточно рано в жизни, чтобы чувствительность к одной или
нескольким из этих тем обеспечила искаженное восприятие в результате различного
жизненного опыта. В то время как люди с достаточной сетью позитивных
воспоминаний, как правило, имеют больше возможностей для преодоления
трудностей и решения проблем, а также повышенное чувство собственного
достоинства.
СОДЕЙСТВИЕ СОЗДАНИЮ СЕТЕЙ ПОЗИТИВНОЙ

ПАМЯТИ
Доктор Шапиро учила, что для эффективности терапии EMDR у клиента должно
быть хотя бы одно позитивное воспоминание (Shapiro, 2006). В клинических
ситуациях, когда у клиента нет ни одного позитивного воспоминания,
терапевтический альянс может быть использован как единое целое. Психические
способности клиента к вспоминанию позитивных воспоминаний впервые
рассматриваются во время фазы "Взятие истории" EMDR-терапии. Способность
обращаться к здоровым сетям памяти отражает внутренние ресурсы клиента,
способствующие процессу исцеления (Silver & Rogers, 2002, p. 81). Впервые это
оценивается во время планирования лечения на этапе HistoryTaking, когда
перечисляется наличие позитивного опыта. Разработка списка ресурсов, списка
позитивных воспоминания, состоящие из достижений и поддерживающих
комментариев, сказанных клиенту, которые поддерживают чувство
закрытия
самоэффективности клиента, заполняется к завершению фазы History-Taking.

Список ресурсов может быть включен в виде списка 10-10 (10 воспоминаний об
адаптивных ресурсах и 10 наиболее тревожных воспоминаний) и может быть
использован для перечисления и упорядочивания как адаптивных, так и
дезадаптивных воспоминаний. Если сети позитивных воспоминаний о здоровых
ресурсах ограничены, терапевтические отношения могут быть использованы для
укрепления внутренних сильных сторон клиента.
Второй случай для оценки способности клиента обращаться к сетям позитивных
ресурсов возникает во время фазы 3, фазы оценки, когда клиента просят определить
позитивное убеждение, которое он хотел бы принять для себя (рис. 6B.1). Во время
этой фазы терапевт имеет возможность еще раз понаблюдать за доступом клиента к
сетям позитивной памяти. Терапевт наблюдает за тем, насколько легко или трудно
клиент идентифицирует позитивное утверждение о себе в противовес негативному
познанию (НК; Leeds, 2016, p. 148). Люди, которые могут легко получить доступ к
позитивным,здоровым сетям памяти, обычно демонстрируют более сильные навыки
решения проблем по сравнению с клиентами, которые имеют ограниченные ресурсы
и подавленные навыки решения проблем. На этапе оценки ПК может быть несколько
гибким, поскольку есть время для пересмотра когниции на этапах 4-5.
Однако она должна быть достаточно "подходящей", чтобы быть уместной и задавать
направление лечения. Вместо магического мышления, оно должно быть реальным.
Самореферентные утверждения обеспечивают право собственности на убеждение.
Обобщение утверждения должно быть обоснованным, а также применимым.
Помните, что ПК чувствует относительную неправду, относясь при этом к той же
теме, что и НК. Позитивная когниция, развитая во время фазы оценки (Фаза 3),
задает направление лечения.
Рисунок .6B.1.) ________

закрытия
РИСУНОК 6В.1 Установление направления лечения.
ЭТАП УСТАНОВКИ: УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПК

Фаза установки предназначена для усиления ПК. В действительности мы не
устанавливаем ПК, поскольку он всегда находится в системе памяти; скорее, мы
повышаем вероятность того, что позитивное убеждение будет истинным, поскольку
мы связываем целевую память с ПК и предоставляем наборы BLS.
Фаза установки начинается с вопроса: "Подходят ли еще первоначальные слова ,

или есть другое позитивное утверждение, которое подходит еще лучше?".
Этот третий случай наблюдения за способностью клиента получать доступ к
здоровым сетям происходит в начале фазы 5, фазы установки. Позитивные сети
активируются вопросом о ПК. Задание такого элементарного вопроса на этой фазе
обеспечивает очень тонкую, но влиятельную активацию позитивных возможностей
в сетях памяти. На этом этапе переработки, когда уровень SUD снижается, здоровые
сети памяти могут найти свое выражение в интеграции с другими сетями памяти.
ПК продолжает задавать направление лечения по мере того, как соответствующие
сети памяти устанавливают позитивные возможности. По мере того как это
происходит, ПК также позволяет установить базовый уровень.
В начале фазы Установки терапевт проверяет, подходит ли еще первоначальный
ПК или есть более подходящее утверждение, которое клиент хотел бы использовать.
Зачастую, поскольку уровень SUD снизился до 0, ПК представляет собой изменение
перспективы, и клиент может захотеть пересмотреть позитивное убеждение,
закрытия
применимое к себе. Когда клиент пересматривает ПК, новый пересмотр обычно

имеет высокий уровень убеждения (обычно 5-7). Часто требуется несколько наборов
BLS для достижения оценки 7 баллов по показателю достоверности познания (VOC).
После получения 7 баллов необходимо провести дополнительный набор BLS для
укрепления ПК.
Бывают случаи, когда остаточный необработанный материал всплывает во время
фазы Установки. EMDR-терапия, как и все другие модели психотерапии, будет
делать только то, что хочет клиент. В некоторых случаях клиент может раскрыть
необработанный компонент памяти, который всплывает во время фазы установки.
Впервые я узнал об этом, когда лечил унтер-офицера специальных операций (НКО),
который сражался во время битвы на Робертс-Ридж; он обработал воспоминания,
получив SUD 0. Мы перешли в фазу Установки, когда я продолжал проводить 35
пассов в фазе Установки.
BLS. Примерно после шести сетов BLS он воскликнул: "О, только что всплыл
образ, о котором я старался не думать. После боя, когда мы проводили эвакуацию,
нас посадили на тот же MH-47 (военный вертолет "Чинук"), где были сложены тела
наших товарищей". Я ответил: "Давай!", и память прояснилась, позволив
возобновить работу по улучшению ПК. Когда мы закончили фазу установки,
тревожное воспоминание из Робертс-Ридж было обработано и очищено, что
позволило сессии достичь VOC 7. Всегда будьте готовы к тому, что во время 4-6 фаз
терапии EMDR могут всплыть тревожные компоненты.
ВСТАВКА 6B.2 Остаточный необработанный материал

Бывают случаи, когда остатки необработанного материала всплывают на
поверхность во время фазы установки. Когда это происходит, возвращение клиента
на объект обычно является достаточным для завершения переработки, что позволяет
укрепить VOC.
закрытия
КОГДА VOC НЕ ИДЕТ НА 7

Когда клиент становится диссоциативным, показатель SUD уменьшается до 0,
поскольку клиент отсоединяется от тревожного воспоминания; однако показатель
VOC не увеличивается, поскольку переработка прекращается. Другими словами,
когда клиент диссоциируется, он отключается от воспоминания, поэтому оно не
причиняет ему беспокойства. Отключение от воспоминания означает, что память
прекратила обработку в момент диссоциативной реакции. В этом случае терапевт не
готов приступить к фазе установки, но должен вернуть клиента в настоящее,
убедившись, что клиент сохраняет двойное осознание, а затем вернуться к цели,
чтобы завершить переработку. Терапевт должен оценить, какая помощь требуется
клиенту для поддержания двойного осознания, вспоминания воспоминания из
прошлого и сохранения осознания настоящего, чтобы возобновить переработку
Иногда VOC не увеличивается из-за того, что клиент испытывает блокировку при
обработке ПК. В большинстве базовых текстов по EMDR и руководств по лечению
эта возможность рассматривается (Hensley, 2016; Leeds, 2016; Shapiro, 2018).
Причину блокировки можно выявить, спросив клиента: "Что нужно сделать, чтобы
ваше позитивное убеждение - то, во что вы предпочли бы верить о себе, - достигло
7?". И, конечно же, независимо от того, что скажет клиент, терапевт отвечает:
"Соглашайтесь!". Часто это восстанавливает процесс переработки, поскольку
блокирующее убеждение разрешается. Если этого не происходит, терапевт может
спросить: "Когда вы впервые узнали это (блокирующее убеждение)?" и направить
это событие на переработку. Кроме того, терапевт может использовать когнитивное
переплетение, аналогично тому, как это делается, когда блокирование останавливает
переработку на этапе десенсибилизации. Когнитивное переплетение является очень
мощным средством разрешения блокирующих убеждений.
Когнитивные вопросы, такие как "Можно ли пережить это?" или "Насколько
сильно вам нужно держаться за это?", могут быть полезны. Иногда эффективным
может быть вопрос: "Что изменится, когда вы это преодолеете?", за которым следует
238. ФАЗА 6: СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА
несколько наборов BLS. Помните о трех темах: ответственность/дефективность,

безопасность и власть/контроль/выбор при использовании соответствующих
переплетений.
Иногда процесс установки блокируется из-за неразрешенной проблемы в другой
сети памяти (Leeds, 2016). В этом случае его необходимо идентифицировать и
адресовать как целевую память. Идентификация воспоминаний в других сетях
памяти может быть идентифицирована с помощью трех методов: Прямой вопрос,
всплывание назад, и сканирование аффекта. Как только VOC достигает 7 или
считается экологически допустимым, терапевт переходит к Фазе 5. Сканирование
тела, если позволит время.
ФАЗА 6: СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА

Сканирование тела предназначено для выявления и устранения любых остаточных
соматических проявлений, отмеченных в теле, когда клиент соединяет целевое
воспоминание с ПК и сканирует тело, начиная с макушки головы и сканируя вниз
до пальцев ног. Модель адаптивной переработки информации (AIP) рассматривает
дисфункциональный психологический материал как часто проявляющиеся

соматические репрезентации воспоминания. Любые выявленные ощущения
идентифицируются и обрабатываются с помощью BLS. Когда сообщается о
телесных ощущениях, они часто спонтанно перерабатываются в довольно короткий
срок. В некоторых случаях переработка соматического материала занимает
несколько сеансов. Сержанту, чья личность склонна к интернализации своих
переживаний, потребовалось два сеанса для переработки своих соматических
ощущений. Это был сержант младшего ранга (E-5), который руководил своей
командой в 28 миссиях по поиску частей тела. Он заявил, что не стал бы просить
своих солдат делать то, чего не хотел бы делать сам. Клиент достиг уровня 0 SUD и
VOC 7 при обычной переработке, в то время как его целевая память была
обработана. Сканирование тела было частью процесса восстановления безопасности
239. ФАЗА 7: ЗАКРЫТИЕ
его собственного тела. Стало очевидно, что в результате того, что он извлек так
много частей тела на поле боя, он дезориентировался в соматических проявлениях
своего тела. Когда мы начали сканирование тела, он сообщил, что чувствует
ощущения в груди. После набора BLS ощущения переместились в висцеральную
область, затем в спину, затем в шею, затем снова в грудь. Ощущения продолжали
перемещаться в течение всего первого сеанса. В течение нескольких минут его
верхняя часть туловища подергивалась вверх-вниз. Он спросил: "Мое тело
дергается?". Я ответил: "Да! Это способ вашего тела справиться с ощущениями,
которые вы испытываете. Это пройдет". Он ответил: "Я чувствую себя так, словно
нахожусь в самолете C-130" (военно-транспортный самолет, известный своими
тряскими полетами). В начале второго сеанса сканирования тела я предоставил
краткую психообразовательную информацию о нейрофизиологии травмы и
диссоциации с акцентом на то, как тело устроено, чтобы защищать нас. Затем мы
выполнили упражнение на построение безопасности в теле (Schwartz & Maiberger,
2018, p. 162), после чего возобновили обработку соматических
ощущений. Телесные ощущения снова начали перемещаться в пространстве тела. Я
заверил его, что факт перемещения ощущений говорит о том, что они связаны с
воспоминаниями, на которые было направлено лечение. К концу сеанса телесные
ощущения были устранены, и клиент находился в мирном, спокойном состоянии.
Во время базового обучения EMDR мы подчеркиваем важность выделения
достаточного времени для завершения сеанса. Мы не хотим активировать
дополнительный материал, одновременно закрывая неврологическую систему.
Наши клиенты учат нас, пока мы обеспечиваем процесс их исцеления. От этого
клиента я узнал о важности выделения достаточного времени для завершения Фазы
6 сканирования тела.
ФАЗА 7: ЗАКРЫТИЕ
Очень важно, чтобы у вашего клиента было достаточно времени для завершения
240. ЗАКРЫТИЕ ПОЛНОЙ СЕССИИ
процессинговой сессии с достаточным временем для достижения состояния

спокойствия и способности управлять собой при выходе из вашего кабинета. При
тяжелой патологии, такой как c-PTSD и частые диссоциативные проявления, иногда
требуется до трети времени для завершения сессии. Это означает, что при
необходимости я отвожу на закрытие до 20 минут, пока клиент переключается с
активированной симпатической нервной системы на расслабляющую
парасимпатическую нервную систему. Существует два типа закрытия: полное
(требующее SUD = 0, VOC = 7 и четкого сканирования тела) и незавершенное, когда
сеанс не достиг 0, 7 и четкого сканирования тела.
ЗАКРЫТИЕ ПОЛНОЙ СЕССИИ

В результате полного сеанса EMDR достигается SUD = 0, VOC = 7 и четкое
сканирование тела. В большинстве случаев это оставляет клиента в стабильном
состоянии облегчения с нейтрализованным эмоциональным зарядом и чувством
спокойствия с соответствующей саморегуляцией. Обычно нет необходимости в
дополнительных завершающих техниках, кроме напоминания клиенту о том, что
переработка может быть продолжена после сеанса. Если есть другие
непроработанные воспоминания, которые необходимо обработать, то полный сеанс
иногда может активировать другой материал, вызывая кошмары. Завершение
обычно состоит из трех утверждений:
1 .У нас почти нет времени. Как у вас дела?
2 .Можете ли вы сделать положительное заявление о том, что вы узнали или

получили от сегодняшнего занятия?
3 .Я хочу напомнить вам, что переработка, которую вы провели сегодня, может
продолжаться. Вы можете испытать или не испытать новые озарения, мысли,
воспоминания, сны или ощущения. Все, что появится, запишите, и мы
241. ЗАКРЫТИЕ НЕЗАВЕРШЕННОГО СЕАНКА
включим это в нашу следующую сессию. У вас есть упражнение на

расслабление с подсказкой. Я хочу побудить вас использовать его регулярно.
Давайте назначим следующую сессию (Хенсли, 2016, с. 136-139).
ЗАКРЫТИЕ НЕЗАВЕРШЕННОГО СЕАНКА

Незавершенная сессия иногда требует дополнительного времени для завершения.
Закрытие незавершенной сессии требует клинического суждения терапевта в оценке
того, нужно ли дополнительное время для упражнений по саморегуляции и/или
использования упражнения "контейнер" для обеспечения благополучия клиента. Во
время перехода к закрытию сессии терапевт не должен делать ничего, что могло бы
активизировать дополнительную тревогу по поводу непроработанного материала.
Можно использовать утверждение, аналогичное предыдущему утверждению 1.
Нужно ли клиенту дополнительное время для того, чтобы с помощью сигнального
слова отправиться в свое Безопасное/Успокоенное место, или клиенту необходимо
сдерживать непроработанный материал с помощью упражнения с контейнером?
После того, как будет установлено, что клиент спокоен, сдержан и способен к
саморегуляции, терапевт может включить комментарии, такие как утверждения 2 и
3, в заключительную часть работы. Клиническое суждение, определяющее
количество времени, необходимого для закрытия сессии, основано на процессинге
клиента во время сессии, включая его скорость переработки и способность к
саморегуляции.
Как уже говорилось ранее, многие ветераны не верят, что существуют
безопасные места. Называя расслабляющее упражнение "Безопасное/спокойное
место", многие ветераны не понимают, о чем идет речь. Я часто называю это
упражнение "Безопасным" местом. Другие специалисты называют это упражнение
"местом силы" или "местом власти". Военные знают, что безопасное место может
быть создано даже в зоне боевых действий, поэтому эта терминология хорошо
работает с населением.
Иногда требуются дополнительные успокаивающие упражнения. Солдат пехоты,
который только что пережил ужасный инцидент с обезглавливанием своих
сослуживцев, все еще физически отходил от воспоминаний. В начале сеанса он
показал мне фотографию себя и двух своих сыновей, одетых в камуфляж и
направляющихся на отдых в пейнтбол. Во время презентации он смеялся и говорил
о том, как он гордится своими сыновьями и весельем, которое они разделили в
предыдущие выходные. Теперь, в конце особенно страшной сессии, когда его
физиология адаптировалась к интенсивности сессии, я выполнил с ним упражнение
"Безопасное/спокойное место". Он выполнил упражнение, но все еще находился под
впечатлением от сессии. Я спросил клиента, не покажет ли он мне еще раз
фотографию своих сыновей. Он улыбнулся и достал фотографию на своем
мобильном телефоне, начав смеяться. Просмотр фотографии выполнил то, что было
необходимо! Это помогло ему вернуться в настоящее и сосредоточиться на радости
жизни со своими сыновьями.
Другим клиентам может понадобиться другая помощь во время закрытия,
например, дыхательные упражнения с самостоятельным постукиванием по ногам
или без него или "Объятия бабочки". Все упражнения - это усилия, направленные на
укрепление парасимпатической нервной системы клиента. Клиенту никогда не
следует разрешать покидать сеанс, находясь в состоянии крайнего расстройства. В
Солдатском центре у нас есть "комната подготовки", тихое место, где нет никаких
окон, специально предусмотренные при строительстве здания, чтобы обеспечить
клиентам тихое безопасное место. При необходимости мы приглашаем клиента
посидеть в подготовительной комнате несколько минут, пока он не будет готов
покинуть офис.
Клиницистам необходимо оценить клиента на наличие диссоциативных реакций,
которые могут помешать способности клиента присутствовать при саморегуляции.
Следует проявлять осторожность, когда клиент находится в эйфорическом
состоянии после успешной переработки тревожного воспоминания. Коллега и

опытный EMDR- терапевт рассказал о клиентке, которая вышла из его кабинета,
чувствуя себя настолько хорошо, что въехала в полицейскую машину,
остановившуюся на светофоре. Теперь этот терапевт оценивает функционирование
клиентов в настоящем в состоянии эйфории, а также в состоянии дистресса после
интенсивной переработки воспоминаний.
Шапиро (2018) отмечает важность подведения итогов с клиентом в конце сессии.
Это помогает клиенту понять, что произошло во время сессии, подчеркивая
прогресс, которого добился клиент. Иногда процессинг может активировать
дополнительный непроработанный материал. Например, через 2 дня после терапии
солдата пехоты, завершившейся полным сеансом (SUD = 0, VOC = 7 и чистое
сканирование тела), солдат позвонил и сообщил, что у него появились навязчивые
воспоминания о самоубийстве дочери друга в соседней спальне, произошедшем в
тот вечер, когда он и его жена проводили ночь с его другом и семьей друга. Он забыл
об этом инциденте, не вспоминая о нем во время фазы изучения истории. У меня
был свободный обеденный перерыв, и я пригласил солдата зайти, чтобы разобраться
с навязчивым воспоминанием. Он пришел, и через 20 минут после переработки
воспоминания оно было очищено, а показатель SUD снизился до нуля (0)! Завершив
сеанс, чтобы достичь VOC 7 и чистого сканирования тела, воспоминание было
нейтрализовано и больше никогда не появлялось. Хотя самоубийство дочери друга
было печальным и всегда будет печальным, эмоциональный заряд, связанный с этим
воспоминанием, больше не возвращался. Полезно объяснить клиенту, что любое
продолжение образов или мыслей в памяти - это продукт продолжающейся
переработки воспоминаний, попытка мозга завершить обработку. Иногда это
включает в себя усиление кошмаров в течение двух или трех ночей, прежде чем они
утихнут. Хотя такое случается редко, для безопасности важно, чтобы у клиента была
контактная информация на случай, если ему понадобится дополнительная помощь
и поддержка между сеансами. Это еще больше повышает чувство безопасности
клиента на протяжении всего процесса лечения.
244. ФАЗА 8: ПЕРЕОЦЕНКА
ФАЗА 8: ПЕРЕОЦЕНКА
Переоценка, последняя фаза стандартного протокола EMDR, позволяет
клиницисту оценить последний опыт клиента, учитывая различные взаимодействия
в жизни клиента с момента последней сессии. Переоценка осуществляется на двух
уровнях: макро- и микроуровне. На макроуровне терапевт рассматривает
представленную информацию в связи с общим планом лечения. На микроуровне
терапевт оценивает влияние предыдущего лечения клиента.
Макроуровень переоценки Фазы 8: Что изменилось и что еще предстоит сделать?
1.Что изменилось в вашей жизни с момента нашей последней сессии?

2.Что изменилось?
3.Заметили ли вы какие-либо сны или новые озарения?
4.В целом, какие аспекты памяти выделяются: образ, мысли, эмоции или
ощущения?
5.Заметили ли вы какие-либо изменения в поведении, симптомах или
отношении?
Микроуровень специфичен для целевой памяти, над которой клиент работал на

предыдущей сессии. Этот уровень переоценки включает такие вопросы, как:
1.Когда вы вспоминаете целевую память, над которой вы работали во время

последнего занятия, что вы замечаете сейчас?
2.Что отличается в вашем опыте, когда вы вспоминаете это воспоминание
сейчас?
3.Какие-то новые открытия или мысли о себе?
4.Есть ли новые связи с другими сетями памяти?
5.Когда вы сейчас вспоминаете этот инцидент, насколько он вас беспокоит по
шкале от 0 до 7?
245. ФАЗА 8: ПЕРЕОЦЕНКА
Исследование на макроуровне начинается с проверки того, заметил ли клиент

какие- либо изменения с момента предыдущей сессии. Затем следует проверка снов,
триггеров и других воспоминаний, а также любых новых мыслей или озарений.
Следует навести справки о первичных симптомах клиента. Если клиент сообщает,
что успешная переработка тревожных воспоминаний уменьшила тяжесть его
симптомов, это указывает на то, что переработку следует продолжать. Если
переработка целевого воспоминания активировала дополнительные тревожные
воспоминания с вторжениями, а также дополнительные состояния настроения,
усиление побуждений к дисфункциональному поведению или усиление тревоги,
следует рассмотреть вопрос о необходимости более длительной стабилизации перед
продолжением переработки.
Микрофокус направлен на конкретную целевую память, обработанную на
предыдущем сеансе. Если предыдущая сессия была неполной, весь список
оценочных вопросов не нужен. Терапевт спрашивает: "Когда вы вспоминаете
воспоминание, над которым работали на прошлой сессии, что приходит на ум?".
"Какие эмоции вы сейчас замечаете?" "Когда вы вспоминаете этот инцидент,
оцените, насколько он вас беспокоит.
Теперь, по шкале от 0 до 10, где 0 означает нейтральность, отсутствие
беспокойства, а 10 - самое сильное беспокойство, которое только можно себе
представить, какое число вы бы ему сейчас присвоили?". Если показатель SUD равен
0, терапевт переходит к завершению всех оставшихся фаз, прежде чем перейти к
следующему целевому воспоминанию в плане лечения. Если показатель SUD не
равен 0, возобновите переработку, сказав: "Представьте воспоминание об
инциденте, обратите внимание, где вы чувствуете его в своем теле, и проследите за
моими пальцами (постукиваниями или звуковыми сигналами)".
Если фаза Десенсибилизации была завершена, но все еще сообщается 0,
перейдите к следующей не обработанной фазе и начните с нее. Это может означать
начало с фазы Установки или сканирования тела. Если клиент достиг SUD = 0, VOC
= 7 и чистого сканирования тела, переходите к следующей целевой памяти,
246. ТРЕХКОМПОНЕНТНЫЙ ПОДХОД
указанной в плане лечения.
ТРЕХКОМПОНЕНТНЫЙ ПОДХОД
Стандартный протокол EMDR-терапии предусматривает, что терапевт
обрабатывает все прошлые события, затем настоящие триггеры, а также будущий
шаблон, следующий за каждым обработанным триггером. Хотя сложные случаи
иногда требуют изменения этой последовательности, стандартный подход
начинается с разработки плана последовательности целей, включающего прошлые
события, настоящие триггеры и ожидаемые будущие события. При лечении
прошлых событий план лечения включает в себя целенаправленное воздействие на
каждое обозначенное воспоминание (фазы с 3 по 8). То же самое происходит с
каждым настоящим триггером; каждый триггер, включенный в план лечения,
обрабатывается (фазы с 3 по 8).
ТРЕХПРОГРАММНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ 2-

недельного пребывания солдата на реабилитации и лечении
Сильной стороной подхода EMDR является лечение не только прошлых событий,
которые привели к ранней дисфункции, но и лечение текущих триггеров, которые
развились из прошлых событий. Дополнительным преимуществом подхода является
подготовка клиента к эффективному управлению будущими событиями, схожими с
каждым текущим триггером. В первый раз я использовал шаблон будущего с E-7,
старшим медиком, служившим в 101-й воздушно-десантной дивизии (Air Assault),
который вернулся домой на двухнедельный отдых и релаксацию (R & R). После
возвращения домой он постоянно ругался со своей супругой, а двое его маленьких
детей прятались в своей комнате, чтобы избежать общения с отцом. Я проводил с
солдатом и его супругой терапию для пар до его отправки в Ирак. Проведя 2 недели
дома перед возвращением в Ирак, солдат обратился ко мне за терапией на четвертый
день пребывания дома. Его целью было улучшить качество времени, проводимого с
семьей, за то время, которое у него оставалось на R&R.

Проводя краткую психотерапию, ориентированную на решение проблем, с этой
парой до его командировки, я знал об их здоровых, позитивных отношениях.
Единственным значимым событием за 6 месяцев, предшествовавших его R&R, был
его ответ в качестве бортового медика на девятистрочный запрос о медицинской
помощи боевому подразделению с массовыми потерями. Колонна Национальной
гвардии Теннесси наехала на самодельное взрывное устройство (СВУ), уничтожив
несколько автомобилей и оставив несколько солдат ранеными и убитыми. Мой
клиент рассказал, что находился в вертолете UH-60 Blackhawk, который
приземлился на месте, где колонна наехала на СВУ. Он сразу же начал оказывать
помощь раненым солдатам, когда рядом с ним сработало второе СВУ. Он
почувствовал ударную волну ветра, пронесшегося мимо его лица, и звон в ушах. Это
ослабило его, в результате чего он стал неработоспособным как медик. Пилот
самолета стал свидетелем второго взрыва и предложил медику подняться в самолет.
Его пришлось извлечь, чтобы другой санитарный вертолет мог завершить
медицинские операции.
С точки зрения EMDR-терапии, это было тревожное воспоминание об одном
боевом инциденте. В результате этого инцидента он почувствовал себя неудачником
в качестве медика. Во время Фазы 3 оценки он определил свою НК как "Я неудачник
как сержант". ПК - "Я хороший сержант, который заботится о своих людях". Его
SUD была оценена в 10 баллов. Он переработал целевое воспоминание в течение 50-
минутной сессии, в результате чего его SUD снизилась до 0 баллов, VOC
увеличилась до 7 баллов, и он четко сканировал тело.
Последующая сессия была назначена через 3 дня, причем времени было
достаточно, чтобы оценить изменения, произошедшие в клиенте при
взаимодействии с семьей. Он пришел на вторую сессию, сообщив, что его жена
отметила разницу в том, как он реагировал на нее и детей за короткое время,
прошедшее после предыдущей сессии. Вторая сессия была использована для
устранения пускового механизма, который он определил как обвинение супруги в
том, что он эмоционально отстранен и недоступен. Критика активировала его

чувство неудачи, связанное с инцидентом с массовыми жертвами. Воспоминание о
триггере было идентифицировано и эффективно обработано с помощью фаз 3-7
терапии EMDR.
Шаблон будущего
Будущий шаблон является продолжением результатов лечения, достигнутых при

обработке прошлых воспоминаний и настоящих триггеров. Как правило, в шаблоне
будущего используется ПК, выявленный при лечении идентифицированного
триггерного воспоминания. У медика оставалось несколько дней до возвращения к
своим обязанностям в зоне боевых действий. На самом деле, как медик, он, скорее
всего, будет вызван для реагирования на аналогичный инцидент с другой колонной,
попавшей в СВУ, вскоре после его возвращения в Ирак. Шаблон будущего был
использован для улучшения его предполагаемой реакции на следующую ситуацию.
Мы обработали ваши воспоминания об инциденте с массовыми жертвами и о том,

что послужило толчком к возвращению домой, для проведения R & R. Скорее всего,
вскоре после возвращения в Ирак вас попросят ответить на другой подобный вызов
медицинской помощи. Я бы посоветовал вам поработать над вашим ожидаемым
ответом на следующий звонок о массовых жертвах, когда вы вернетесь в страну.
Я бы хотел, чтобы вы представили, как эффективно реагируете на ваш следующий
вызов в службу экстренной медицинской помощи, и ваша позитивная мысль (ПК), в
которую вы хотели бы верить о себе, звучит так: “Я хороший сержант, который
заботится о своих солдатах”. Что вы заметили?
Клиент: Я вижу, как сажусь в вертолет, предвкушая свою реакцию, когда мы
приземлимся на месте происшествия.
Терапевт: Соглашайтесь с этим! (Три комплекта BLS предоставляются по мере
того, как клиент сообщает о положительной реакции). Удерживайте позитивную
мысль: "Я хороший сержант, который заботится о своих солдатах". Оцените по
шкале от 1 до 7, насколько правдивой кажется вам эта мысль сейчас?

Клиент: Это 6.
Терапевт: Оглашайся с этим! (Предоставляются еще два (2) комплекта BLS с 35

пропусками каждый). Сделайте вдох, отпустите эту мысль. По шкале от 1 до 7,
насколько верной кажется вам сейчас ваша позитивная мысль "Я хороший сержант,
который заботится о своих солдатах"?
Терапевт: Хорошо, давайте сделаем еще один сет, чтобы максимально укрепить
мысль.
(После набора BLS). Сделайте вдох, отпустите это. По шкале от 1 до 7,

насколько правдивым кажется вам это сейчас?
Клиент: Это однозначно 7!
Ситуация решения проблемы
Терапевт: Я хотел бы, чтобы вы подумали о том, с какими трудностями вы можете

столкнуться в этой ситуации. Что вы замечаете?
Клиент: Я только что отошел от вертолета, начал сортировать выживших, ищу

еще одно СВУ. Мой уровень угрозы повышен!
Терапевт: Приступайте! (Было предоставлено два комплекта BLS.) Удерживайте

позитивную мысль: "Я хороший сержант, который заботится о своих солдатах".
Насколько правдивыми кажутся вам эти слова сейчас? По шкале от 1 до 7?
Клиент: Сейчас это 5.
Терапевт: Вперед! (Еще два комплекта BLS.)
Сделайте вдох. Отпустите это. По шкале от 1 до 7, насколько правдивыми

кажутся вам эти слова сейчас?
Клиент: Это 7!
Терапевт: Давайте сделаем еще один сет для закрепления результатов! (Для
закрепления результатов дается набор из 35 BLS).
Клиент завершил работу над воспоминаниями о травматическом событии,

произошедшем в результате одного инцидента, его текущим триггером и шаблоном
будущего в рамках подготовки к возвращению на службу в зону боевых действий, и
все это было завершено в течение 12 дней. Его времяпрепровождение дома с семьей
начало улучшаться с первого сеанса лечения и продолжалось в течение всего
времени, пока он находился дома для R & R.
Следует отметить, что в дополнение к использованию шаблона будущего для
стандартного применения, Лидс (2016), который является соавтором техники
развития и установки ресурсов (RDI) (Korn & Leeds, 2002), перечисляет свое
дополнительное использование шаблона будущего для включения (а) позитивного
шаблона и (б) формирования новой Я-концепции при использовании техники RDI.
Позитивный шаблон объединяет мысленную репетицию новых навыков и
адаптивного поведения при решении потенциальных проблем, мешающих
достижениям клиента. Укрепление новой Я-концепции включает в себя установку
воспоминаний о мастерстве, которые определяют текущие возможности, ценности
и цели.
В этой главе мы рассмотрели продолжение переработки на фазах 5 и 6 - установка
и сканирование тела. Переработка на этих фазах включает в себя применение BLS,
поддерживая стандартную скорость и количество повторений, чтобы убедиться, что
все нерешенные вопросы очищены. Любой неразрешенный негативный материал
доступен и перерабатывается перед усилением ПК. Признание ПК, установленное в
фазе 3 "Оценка", задает направление лечения. Фаза закрытия (Фаза 7) позволяет
клиенту войти в спокойное состояние и обрести способность к саморегуляции,
прежде чем покинуть кабинет. Переоценка (Фаза 8) обеспечивает адекватную
обработку воспоминаний. Она используется в начале каждого сеанса после начала

переработки на фазе 4.

1.Существует ли взаимосвязь между SUD и VOC во время переработки EMDR?
Обсудить.
2.Если SUD становится равным 0, но VOC остается неизменным во время фазы
4 Десенсибилизации, что должен оценить терапевт?
3.Если клиент сообщает об ограниченном или полном отсутствии
положительного опыта, что должен делать терапевт?
4.Что должен делать терапевт, если клиент захочет пересмотреть ПК во время
фазы 5 Установка?
5.Что должен делать терапевт, если ПК на фазе 5 не достигнет
б.Обсудить использование ПК в рамках всего плана лечения EMDR-терапии.
7.Как ПК включается в третий компонент процесса EMDR?

ССЫЛКИ
сложного посттравматического стрессового расстройства. Журнал
клинической психологии, 58(12), 1465-1487. doi: 10.1002/jclp.10099
клиницистов, супервизоров и консультантов. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк:
Springer Publishing Company.
Шварц, А., и Майбергер, Б. (2018). EMDR-терапия и соматическая психология:
Интервенции для усиления воплощения в лечении травмы. New York, NY: W.
W. Norton.
переживших войну и терроризм. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: W. W. Norton.
157
Шапиро, Ф. (2006). Новые заметки по адаптивной обработке информации с
принципами формулирования кейсов, формами, сценариями и рабочими
листами. Ватсонвилл, Калифорния: Институт EMDR.
терапия: Основные принципы, протоколы и процедуры. New York: Guilford 158
Pres
253. Часть II. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Часть II. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
7.Лечение симптомов посттравматического стрессового

расстройства и травматического повреждения мозга
Введение
Эта глава призвана обеспечить базовое понимание симптомов травматической

черепномозговой травмы (ТЧМТ), ознакомление с мерами, используемыми
военными и ветеранскими организациями для оценки степени тяжести, ключевыми
вопросами для решения, совпадением симптомов ТЧМТ и посттравматического
стрессового расстройства (ПТСР), а также эффективным применением EMDR-
терапии для лечения ПТСР у лиц с диагнозами ПТСР и ТЧМТ. Представлен обзор
мер по лечению ПТСР для применения в условиях военной, ветеранской и частной
практики. Приведен пример конкретного случая.
■ Ознакомьтесь с симптомами травматического повреждения головного мозга

(ТПГМ).
■ Ознакомиться с оценкой и классификацией ТБИ как во время развертывания,
так и дома.
■ Обзор процесса оценки ПТСР, сопутствующего ТБИ.
■ Определите симптомы легких ТБИ и ПТСР, а также их общие симптомы.

254. 7.Лечение симптомов посттравматического стрессового
ВВЕДЕНИЕ В ПТСД И ТБИ

В этой главе рассматривается применение EMDR-терапии в лечении клиентов с
диагнозом ПТСР и травматической черепно-мозговой травмы легкой и средней
степени тяжести (ТЧМТ). Поскольку многие терапевты лечат клиентов с этими
двойными диагнозами, приводится обзор оценки черепно-мозговой травмы.
рассматривают терапию EMDR в качестве метода лечения. mTBI признана
характерной травмой среди военнослужащих США и союзников, служащих во
время операций "Иракская свобода" (OIF) и "Несокрушимая свобода" (OEF).
Термин ТБИ, также известный как "сотрясение мозга", относится к фактической
травме, полученной пострадавшим. Диагностическая категория известна как
"нейрокогнитивное расстройство вследствие ТБИ", как указано в Диагностическом
и статистическом руководстве по психическим расстройствам5 (DSM-V) и
Международной классификации болезней (МКБ-11) 11-го пересмотра. Эта
категория относится к нарушениям и когнитивным симптомам, которые могут
возникнуть после черепно-мозговой травмы (APA, 2013).
Источником ТБИ могут быть три различных источника: (а) прямая травма; (б)
движение головы; и (в) избыточное давление. При прямой травме голова получает
удар или ударяется обо что-то с силой. В этой ситуации мозг испытывает удар, а
затем встречный удар (так называемая "контрударная" травма). Травма, полученная
при движении головы, является непрямой травмой, например, внезапное ускорение
с последующим замедлением мозга, например, хлыстовая травма. Этот тип травмы
обычно приводит к повреждению аксональных волокон мозга. Это длинные нервные
волокна, которые передают сообщения к удаленным нервным клеткам. Этот тип
повреждения влияет на способность мозга эффективно передавать сообщения
протяженным нервным клеткам. Избыточное давление вызывается взрывами,
взрывчатыми боеприпасами и диффузным повреждением мозга. Этому типу
повреждения уделяется значительное внимание в военных исследованиях,
поскольку взрывы бомб составляют определенный процент черепно-мозговых
травм у военнослужащих.
За 18-летний период с января 2000 года по декабрь 2017 года диагноз ТБИ был
поставлен более 370 000 военнослужащих (Defense and Veterans Brain Injury Center,
2018a). Учитывая требования к поддержанию боеспособности вооруженных сил,
американские военные признали важность выявления сотрясений мозга и
обеспечения их лечения как можно раньше. Поскольку многие военнослужащие и
ветераны приходят к EMDR-терапевтам, сообщая об истории ТБИ, наряду с ПТСР,
понимание лечения ПТСР с сопутствующими ТБИ было важно для лечения почти
20% ветеранского населения. Знание этого материала было важно для непрерывного
профессионального развития терапевта.
Тяжесть черепно-мозговой травмы классифицируется как легкая, умеренная или
тяжелая на основании спутанности сознания и дезориентации человека в момент
происшествия. Оценка включает шкалу комы Глазго (GCS), потерю сознания (LOC)
и посттравматическую амнезию (PTA). Сравнение категорий, определенных
Министерством по делам ветеранов (DVA) и Министерством обороны (DOD),
приведено в таблице 7.1.
ИСТОРИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Оценка черепно-мозговой травмы должна включать физический осмотр с
подробным сбором анамнеза, нейровизуализацию, нейропсихологическое
тестирование и скрининговый обзор. Полный и тщательный сбор анамнеза является
необходимые для постановки точного диагноза ТБИ. Изображение мозга с помощью
фМРТ, ПЭТ и ОФЭКТ может выявить последствия сотрясения/ТБИ. Тем не менее,
их клиническое применение обычно ограничивается исследованиями.
Компьютерная томография может выявить кровоизлияния и признаки ушибов.
Такие скрининги, как стандартизированная оценка сотрясения мозга (SAC), а также
мини-экзамен психического статуса (MMSE) могут помочь определить
необходимость дальнейших обследований (VA/DOD, 2015).
ТАБЛИЦА 7.1 Критерии оценки черепно-мозговой травмы

ЛЕГКАЯ ЧМТ/
СОТРЯСЕНИЕ
МОЗГА ЧМТ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ТЯЖЕЛАЯ ЧМТ
Нейровизуализация Нормальная или Нормальная или
ненормальная структурная
визуализация структурная визуализация
13-15 9-12 <9
Шнлашп Глазго (GCS'i
0-30 минут >30 минут и >24 часов

Потеря сознания
<94 часа
(LOC)
Мгновение до 24 АОС >24 часов Используйте другие ©итерг/
Изменение часов
сознания (АОС)
Посттравматическая 0
-1-дневная
>1 день и <7 дней
>7 дней
амнезия (ПТА)
ЧМТ. черепно-мозговая травма.

Источник: Изменено Департаментом по делам ветеранов/Министерством обороны. (2015). Руководство по клинической) практике Министерства обороны США по лечению
сотрясения мозга легкой степени тяжести Извлечено из https://www heatthquality va gov/guidelines/Rehab/mtbi/
Характер глобальной войны с террором (ГВТ) подвергает американские и

союзные войска воздействию самодельных взрывных устройств (СВУ), реактивных
гранат (РПГ), минометов, а также террористов-смертников в жилетах смертников.
Все это приводит к взрывным ранениям, как физическим, так и психологическим.
Благодаря защите индивидуальными бронежилетами, такими как кевлар,
военнослужащие выживают после некоторых взрывов, которые в прошлом убили
бы военнослужащего. Бронированные боевые машины еще больше повысили
живучесть человека. Броня часто защищает тело военнослужащего, оставляя мозг
уязвимым для взрывов, которые могут привести к ТБИ. Физическое выживание еще
больше повышается благодаря быстрому реагированию медицинских бригад с
достижениями в области неотложной медицинской помощи. У людей с почти
смертельными ранениями сейчас гораздо больше шансов выжить по сравнению с
предыдущими войнами.
Сейчас, когда особое внимание уделяется требованию обязательного
обследования военнослужащих, находящихся в 50-метровой зоне от места взрыва,
увеличилось число случаев выявления ТБИ. Ранее, до появления системного
В ходе обследования на предмет ТБИ солдаты признавались, что взрыв
"прозвенел для меня звонком", в то время как они продолжали выполнять задание.
Многочисленные солдаты спецназа поделились своим опытом установки
многочисленных зарядов для подрыва входа, при этом давление от взрыва было
нормальной частью выполнения служебных обязанностей. Оценка ТБИ не
проводилась, если не было признаков тяжелых симптомов.
Руководство Министерства обороны по лечению сотрясений мозга,
диагностированных как ТБИ, было изложено в полицейском руководстве 2012 года
"DoD Policy GuidaHKe for Management of Mild Traumatic Brain Injury/CoHKussion in
the Deployed Setting" (Department of Defense, 2012), гарантирующем надлежащее
реагирование для выявления, отслеживания и обеспечения соответствующей оценки
и лечения военнослужащих, потенциально получивших сотрясение мозга. Когда
происходит взрывная травма, медицинская сортировка в первую очередь занимается
более серьезными повреждениями. Сотрясение мозга может быть пропущено, если
нет очевидных признаков.
Руководство по политике Министерства обороны (Department of Defense, 2012)
требует, чтобы человек, который не находился в транспортном средстве и в радиусе
50 футов от места взрыва или переворачивания, прошел обследование в течение
одной недели. Лица, получившие три сотрясения мозга в течение одной
командировки, должны быть выведены из боевого статуса. Командный состав
должен реагировать на такие ситуации в течение 24 часов.
ОЦЕНКА ТБИ ВО ВРЕМЯ ДЕЙСТВИЙ

Американские военные разработали Военную оценку острого сотрясения мозга
(MACE) в качестве стандартизированного обследования психического состояния
для оценки военнослужащих на наличие признаков ТЧМТ во время их
развертывания в боевой или другой развернутой обстановке. Его цель - оценить
военнослужащих с подозрением на ТБИ, а также выявить симптомы, связанные с
этим диагнозом. MACE состоит из четырех разделов (Defense and Veterans Brain
Injury Center, 2007):
■ Обследование на сотрясение мозга: Военнослужащий сообщает о характере

травмы головы и отвечает на вопросы, используемые для определения
тяжести травмы, включая: LOC, изменение сознания (AOC) и
посттравматическая амнезия (PTA). На все вопросы, на которые получен
ответ "да", эксперт переходит к дополнительным компонентам MACE.
■ Когнитивный экзамен: Эксперт подсчитывает баллы за ориентацию
военнослужащего, оперативную память, концентрацию внимания и
отсроченное запоминание. Баллы суммируются с возможными 30 баллами и
сообщаются в конце формы MACE.
■ Неврологический осмотр: Тесты на реакцию зрачков на свет, беглость речи,
силу захвата, смещение пронатора (указывающее на силу/слабость мышц и
компенсаторную адаптацию), поиск слов и баланс.
предоставляются. Результаты тестов указываются "Go" с "Green" или
аномальные результаты "Red" в конце формы MACE.
■ Скрининг симптомов: Оцениваются симптомы, включая головокружение,
проблемы с памятью, головную боль, тошноту/рвоту, концентрацию
внимания, раздражительность, нарушения зрения и звон в ушах. Кроме того,
выясняется история сотрясений мозга за последние 12 месяцев. Ряду
симптомов присваивается буквенная оценка, то есть "А" означает отсутствие
симптомов; "В" - один или несколько симптомов. Эта оценка также
указывается в форме MACE.
Рекомендуется, чтобы военнослужащие, получившие сотрясение мозга, прошли

тест MACE в течение первых 24 часов после инцидента, чтобы своевременно
получить необходимую помощь. MACE в сопровождении медицинского
обследования помогает определить, можно ли вернуть военнослужащего к службе
или ему необходимо медицинское наблюдение. Исследования показывают, что 90%
лиц с диагнозом ТБИ улучшают свое состояние в течение одной недели (Центр
психологии развертывания, 2011).
Во время развертывания взрывные травмы являются основной причиной ТБИ.
Эти четыре уровня травм головного мозга связаны со взрывами (Barth, Isler, Helmick,
Wingler, & Jaffee, 2010):
1.Первичное прямое повреждение клеток головного мозга от давления взрыва.

2.Вторичная черепно-мозговая травма от воздействия снарядов, например,
осколков от взрыва.
3.третичная черепно-мозговая травма в результате броска в неподвижные
предметы или ДТП, например, переворачивания автомобиля.
4.повреждение четвертичного мозга в результате вдыхания токсичных газов при
взрыве или потери крови в результате травматической ампутации.
СИМПТОМЫ ТБИ
Симптомы ТБИ могут быть острыми или развиваться позже. Симптомами острой
ТБИ могут быть потеря сознания, амнезия, головная боль, спутанность сознания,
тошнота, головокружение, рвота, изменения зрения или шум в ушах. Подострые
симптомы могут включать проблемы с памятью и познанием, нарушение сна,
раздражительность и усталость. Поздние симптомы могут включать
нейрокогнитивные расстройства (НКС), вызванные болезнью Паркинсона или
Альцгеймера.
ПОСТКОНТУЗИОННЫЕ ПРИЗНАКИ
Большинство военнослужащих с ТБИ восстанавливаются после травм головы в

течение нескольких недель или месяцев, однако от 15% до 30% продолжают
испытывать симптомы в течение года после травмы (Hou et al., 2011;
Пью и др., 2019). У людей, которые отмечают физические, когнитивные и 166

аффективные симптомы через год после травмы, диагностируется
постконтузионный синдром (ПКС) или стойкий постконтузионный синдром
(СПКС). У военнослужащих с ТБИ вероятность возникновения ПКС выше, чем у
их гражданских коллег.
Физические постконтузионные симптомы включают чувствительность к свету

или шуму, усталость и нарушения сна, головокружение и проблемы с равновесием,
головные боли. Умеренные и тяжелые симптомы включают кому, слабость или
паралич, проблемы с языком и общением. Когнитивные симптомы включают
забывчивость, плохую концентрацию, изменения в речи, замедленное мышление и
поведение, плохую организацию и последовательность действий, трудности со
скоростью переработки информации и отсутствие осознанности. Человек может
испытывать эмоциональные/поведенческие симптомы, такие как перепады
настроения, а также эмоциональная лабильность, отсутствие мотивации, апатия,
импульсивность и расторможенность, депрессия, тревога, потеря чувствительности
и беспокойства.
После ТБИ может быть диагностировано нейрокогнитивное расстройство.
Когнитивные проявления после диагностирования ТБИ могут демонстрировать
трудности с комплексным вниманием, исполнительным функционированием,
обучением и памятью, скоростью переработки информации и социальным
познанием. Дополнительные нейрокогнитивные нарушения при тяжелой ТБИ могут
проявляться в виде афазии, конструктивной диспраксии и/или невнимания (APA,
2013).
ТБИ У ВОЗВРАЩАЮЩИХСЯ ВЕТЕРАНОВ ОИФ/ВОЙНЫ

В национальном исследовании на основе случайной выборки (Lindquist, Love, &
Elbogen, 2017) было рассмотрено 1388 ветеранов после 11 сентября. Из этой
выборки 17,3% соответствовали критериям ТБИ во время службы в армии.
Половина из этого числа сообщила о множественных травмах головы, а также о
более высоких показателях посттравматического стрессового расстройства,
депрессии, суицидальных мыслей и болей в спине. Наиболее распространенными
инцидентами, связанными с травмами головы, были взрывы (33,1%), удары
предметов по голове (31,7%) и падения (13,5%). При множественных травмах
головы чаще встречались ПТСР, депрессия, суицидальные мысли, насилие,
головные боли и боли в спине.
Ранее боевая группа бригады армии США была проверена на наличие ТБИ
(Terrio et al., 2007). Из 3 973 солдат, служивших в Ираке (OIF), 1 292 сообщили о
травме. Из этого числа у 907 был поставлен диагноз ТБИ, а у 385 - другие виды
травм. В общей сложности у 22,8% солдат бригадной боевой группы, вернувшихся
из Ирака, были подтверждены ТБИ.
ОЦЕНКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА

С СОПУТСТВУЮЩИМ ТБИ
ПТСР может предшествовать травме головы, развиваться одновременно с ней или
иметь более позднее начало. Развитие сопутствующих ПТСР и ТБИ может сильно
различаться, как отмечается в обзоре опубликованных исследований Карлсона и его
коллег (Carlson et al., 2011). Хоге и коллеги (2008) обследовали 2 525 армейских
пехотинцев через 3 и 4 месяца после их возвращения с места службы. На сайте Из
этого числа 4,9% (124 солдата) сообщили об инциденте с ЛОК; 10,3% (260 солдат)
сообщили об измененном психическом статусе; и 17,2% (435 солдат) сообщили о
других травмах. Среди солдат, сообщивших о ЛОК, 43,9% также соответствовали
диагностическим критериям ПТСР. Это исследование показало, что солдаты с
ТЧМТ, в первую очередь те, у кого наблюдалась ЛОК, также пропускали работу,
чаще посещали врачей, сообщали о большем количестве общих проблем со
здоровьем и имели больше соматических и постконтузионных симптомов. После
корректировки на депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство, было
установлено, что черепно-мозговая травма больше не связана с симптомами и
результатами физического здоровья, за исключением головных болей. Сотрясения
мозга/ТБИ среди солдат, направленных в Ирак, оказались тесно связаны с
посттравматическим стрессовым расстройством и проблемами с физическим
здоровьем. Как интенсивность боевых действий, так и LOC были значительно
связаны с ПТСР.
Было установлено, что риск развития ПТСР возрастает в два и три раза после
перенесенной ТБИ (Bryant et al., 2010; Miller et al., 2015; Stein et al., 2015). Vasterling,
Jacob и Rasmusson (2018) в своем обзоре рассмотрели коморбидность между ПТСР
и ТБИ, отметив, что события, приводящие к ТБИ, часто являются

психотравмирующими. Травма мозга может препятствовать разрешению эмоций
после психологической травмы. ПТСР может развиться до события ТБИ, во время
инцидента ТБИ или посттравматически после травмы головы. Если ПТСР развилось
до инцидента с ТБИ или в результате события, в котором произошла ТБИ, оно может
осложнить процесс выздоровления после ТБИ. Как и ожидалось, люди, страдающие
ПТСР и ТБИ, часто сталкиваются с другими трудностями, включая головные боли,
суицидальные импульсы, депрессию, многочисленные болевые ощущения и
расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Было
установлено, что ветераны подвержены повышенному риску суицидальных мыслей
и агрессивных импульсов, связанных с совместным возникновением хронической
боли и ПТСР, с ТБИ или без них (Blakey et al., 2018).
Различные учреждения используют различные формы оценки для сбора истории
болезни клиента в связи с ПТСР. Военнослужащие, проходящие действительную
службу, проверяются на наличие ПТСР во время ежегодного медицинского осмотра
военнослужащего. Первичное медицинское обследование может включать
первичный скрининг ПТСР (PC-PTSD), а затем, при необходимости, контрольный
список ПТСР (PCL), если PC-PTSD положительный. Военнослужащие,
проходившие службу, обязаны пройти оценку состояния здоровья после
развертывания (Post-Deployment Health Assessment, PDHA) в течение 30 дней после
возвращения. Последующая оценка состояния здоровья после развертывания
(PDHRA) должна быть завершена в течение 90-180 дней после даты
передислокации в место службы. Лица, которые указывают на проблемы с
психическим здоровьем, направляются в соответствующее агентство по охране
психического здоровья в армии, DVA или в местную клинику по охране
психического здоровья, если требуется дополнительная поддержка в области
психического здоровья, как в случае с общественным центром, таким как Soldier
Center. Поставщик услуг по охране психического здоровья или клиника проводят
соответствующую диагностическую оценку на предмет ПТСР, включая такие
инструменты, как "Клиницист".

Шкала ПТСР, контрольный список ПТСР-5 (PCL-5) или шкала влияния событий
(Impact of Events Scale-Revised, IES-R).
DVA выявляет ПТСР у ветеранов во время различных клинических случаев.
Диагноз ПТСР может быть частью предыдущего диагноза, выявлен во время
первичного обследования с использованием PC-PTSD или во время клинического
интервью, в ходе которого оценка может включать шкалу ПТСР, управляемую
клиницистом, для DSM-5 (CAPS-5) или для краткости может быть использован
контрольный список ПТСР (PCL-5).
Местные практики (невоенные и не имеющие ДПВ), занимающиеся лечением
военнослужащих и ветеранов, используют различные показатели для оценки ПТСР,
начиная от шкалы влияния событий (Impact of Events Scale-Revised, IES-R), CAPS-
5 или PCL-5. Часто местная общественная практика получает направление на
обследование с диагнозом ПТСР в качестве обоснования направления. В
Солдатском центре мы составляем пакет для диагностики ПТСР (см. справочный
список ресурсов), который включает IES-R, PCL-5, Шкалу диссоциативных
переживаний-II (DES-II), Шкалу симптомов моральной травмы - военная версия и
Инвентаризацию посттравматического роста. Кроме того, в Солдатском центре
используются опросники депрессии Бека и тревожности Бека в качестве
дополнительных показателей, если это необходимо.
У военнослужащих, как в рамках мТБИ, так и в диапазоне тяжести ТБИ, риск
развития ПТСР возрастает с увеличением тяжести ТБИ (Ruff, Riechers, Wang, Piero,
& Ruff, 2012). Вастерлинг с коллегами отметили, что в настоящее время нет
доказательств того, что основные элементы научно обоснованных методов лечения
должны быть изменены для лечения широкого спектра тяжестей ТБИ (Vasterling et
al., 2018, p. 98). Признание бессознательного воспоминания, связанного с ТБИ,
может иметь аспекты памяти, хранящиеся в имплицитной памяти; EMDR-
терапевты знают об эффективности этой психотерапии в лечении имплицитных
воспоминаний, если у воспоминания есть какой- то отличительный характер,
например, телесные ощущения. Зачастую EMDR -терапевты также работают с

воспоминаниями непосредственно перед травмой и воспоминаниями о возвращении
в сознание.
ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ТЕРАПЕВТАМ, ЗАНИМАЮЩИМСЯ ЛЕЧЕНИЕМ

ДПДГ
Существует два основных вопроса, которые часто задают EMDR-терапевты в
отношении лечения клиентов с сопутствующими диагнозами ПТСР и ТБИ: (а)
"Могу ли я эффективно лечить клиента с помощью EMDR-терапии, если у него
диагностировано ТБИ?" и, исходя из ответа "да" на предыдущий вопрос, (б) что
терапевт должен знать и делать с клинической точки зрения, чтобы обеспечить
эффективное лечение человека с этими сопутствующими расстройствами? EMDR-
терапия лечит клиента, а не диагноз. Функционирование мозга - это
интегрированный процесс; поэтому симптомы, связанные с этими конкретными
диагнозами, представляют собой интегральные процессы общей системы. EMDR-
терапия эффективно лечит психологические раны; она не лечит физическую травму,
полученную в результате TBI. Однако, в связи с Нейропластичность мозга и его
интерактивные процессы, влияние психологического исцеления на физическое
состояние нуждаются в исследовании.
Клиенты с ТЧМТ, получающие терапию EMDR, отмечают улучшение когнитивных
процессов, как отмечено в примере 7.1 в этой главе. Как отметили Вастерлинг и
коллеги (2018), нет никаких доказательств того, что научно обоснованные методы
лечения нуждаются в модификации (Vasterling et al., 2018, p. 98). Мой опыт лечения
военнослужащих и ветеранов с ПТСР и травмами ТМО с помощью EMDR-терапии
подтверждает вывод Вастерлинга. В течение многих лет я успешно лечил
военнослужащих и ветеранов, страдающих от ПТСР и ТБИ.
Тяжесть психологического стресса среди военнослужащих возросла с началом
военных операций OIF и OEF после 11 сентября. Развернутые солдаты постоянно
подвергались опасным для жизни миссиям. Во время первых военных миссий их
клинические проявления сводились к острому стрессу и простому ПТСР в
результате боевых инцидентов. Позже клиническая картина расширилась и стала

включать сложное ПТСР с диссоциативными проявлениями и моральной травмой,
что потребовало дополнительных клинических навыков для переработки сложных
случаев. С течением времени многие военнослужащие, подвергшиеся воздействию
взрывов, одни - в результате военных операций по установке зарядов взрывчатки на
дверных проемах, другие - в результате подрыва самодельных взрывных устройств,
начали замечать изменения в своем когнитивном и поведенческом
функционировании. У некоторых военнослужащих изменения были едва
заметными, у других симптомы были более отчетливыми. Такие вопросы, как "Вы
когда-нибудь подвергались воздействию взрывной волны?" и "Вы когда-нибудь
теряли сознание?", стали полезными идентификаторами, прежде чем военные
организации начали проводить скрининг на ТБИ. Ряд военнослужащих смогли
точно определить периоды времени, когда их когнитивные процессы изменялись.
Один сержант (унтер-офицер) сказал мне: "Да, я был на полпути во время своей
второй командировки, когда заметил, что мое мышление стало нечетким! Я заметил,
что, когда мы (боевое подразделение) вернулись за линию фронта, я стал более
тревожным, когда мне приходилось думать о чем-то. До тех пор, пока я выполнял
рутину, которой меня обучили, я был в порядке". Солдаты вспоминали, как во время
выполнения боевого задания у них "зазвонил колокол"; при взрыве, когда они на
несколько секунд теряли концентрацию, у них появлялся звон в ушах. В течение
этого периода я проводил EMDR-терапию для широкого спектра клинических
случаев - от острых стрессовых травм до ПТСР с сопутствующими
диссоциативными выставками. По мере развития сложности клинических
проявлений, лечение требовало развития клинических навыков для лечения

сложного ПТСР с диссоциативными проявлениями и суицидальными намерениями.
Терапия EMDR продолжала обеспечивать исцеление военнослужащих и ветеранов
с широким спектром психологических ран.
Эффективность терапии EMDR в лечении травмы была продемонстрирована в
более чем 30 рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Благодаря
трем модальностям, доступным для использования в терапии (движение глаз,
слуховые и тактильные ощущения), терапевт имеет целый репертуар модальностей
для работы с тревожными воспоминаниями. В таблице 7.2 перечислены
отличительные и общие симптомы обоих расстройств. Ряд симптомов
перекрывается между ПТСР и ТБИ.
Например, военнослужащий, у которого диагностированы оба расстройства,
описывает проблемы с гневом и отсутствие эмпатии в своей социальной жизни. Эти
реакции могут быть вызваны как одним, так и обоими расстройствами. Отсутствие
эмпатии может быть вызвано физическим повреждением двигательных нейронов
после лобового удара в лицо или возникнуть в результате трудностей в отношениях
из-за ПТСР. Как EMDR-терапевт, я могу лечить психологическую травму,
связанную с ПТСР. Будущие исследования позволят оценить влияние
психологического лечения на заживление физических ран.
РАЗЛИЧНЫЕ
СИМПТОМЫ МТБИ ОБЩИЕ СИМПТОМЫ ВЫРАЖЕННЫЕ

СИМПТОМЫ
ПТСД
Головные боли Нарушение сна Флэшбэки
Головокружение/верти
Бессонница/усталость Навязчивые воспоминания
Проблемы Раздражительность/злость/агре
равновесием Избегание
ссия
Снижение Проблемы
х
толерантности к 1 н^КкТТТТРиПЯ Q
'AAQIfТТТ/ГСТ ТЛГ'ПЛ/Т^Я
алкоголю Изменения личностиреакция испуга
овышенная Повышенная
мышлением/запоминанием
возбудимость/физиологичес
Проблемы зрением Перепады настроения
Чувствительность к Отказ от участия общественной, рабочей и возбуждение
звуку/свету
Судороги семейной деятельности Кошмары
Тошнота Повышенная чувствительность

Конфликт в отношениях к
шуму
Проблемы с памятью
ТАБЛИЦА 7.2 Отличительные и общие симптомы ТБИ и ПТСР
mTBI - легкая травматическая черепно-мозговая травма; TBI - травматическая

черепномозговая травма.
На второй клинический вопрос: "Что терапевт должен знать и делать в клиническом
плане, чтобы обеспечить эффективное лечение человека с коокурирующими
расстройствами ПТСР и ТБИ?" - терапевт отвечает так же, как и любой другой клиент.
Поскольку EMDR-терапия - это подход, ориентированный на клиента, терапевт
работает над тем, чтобы обеспечить клиенту чувство безопасности с соответствующим
приспособлением к процессу лечения. Если клиент сообщает о чувствительности к
свету, освещение в лечебной комнате необходимо отрегулировать, чтобы использовать
естественное освещение или мягкий свет. Такое же внимание уделяется при введении
этапа подготовки фазы 2 - настройки механики. Лечение клиентов с TBI часто требует
использования нескольких модальностей, помимо движения глаз (EM). При настройке

механики на Фазе 2 я всегда представляю клиенту все три модальности билатеральной
стимуляции (BLS). У всех клиентов (включая клиентов без ТБИ) я отмечаю любой
дискомфорт при выполнении ДГ. При настройке механики я начинаю с медленной
скорости и объясняю клиенту, что собираюсь ненадолго увеличить скорость ДГ. Затем
я останавливаюсь и прошу клиента "перевести» дух. Как это было для вас?" Я повторяю
то же самое для всех модальностей, проверяя физический комфорт при использовании
всех трех модальностей. Клиенты с ПТСР и ТБИ часто испытывают трудности с ДГ,
предпочитая слуховые или тактильные модальности. Возможно, одобрение ДГ
клиентами с TBI зависит от места повреждения мозга.
Клиенты с ТБИ могут быть чувствительны к звукам. Это может быть результатом
как ПТСР, так и ТБИ. Иногда первоначальное раздражение клиента на звуки проходит
в процессе переработки по мере устранения беспокоящего воспоминания. Например,
первоначальное раздражение клиента на звук часов ушло на задний план во время
переработки и к концу сеанса не было проблемой. Физическое ощущение
"выключенности" из-за симптомов ТБИ может способствовать психологическому
ощущению выхода из-под контроля, усиливая уровень тревоги клиента.
РАЗРЕШЕНИЕ СИМПТОМОВ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО

СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕМ ТБИ
Критерии отбора клиентов для EMDR те же, что и при лечении индивидуального ПТСР,
с дополнительным учетом тяжести черепно-мозговой травмы. Было установлено, что
терапия EMDR эффективна при лечении ПТСР, когда черепномозговая травма имеет
легкую или среднюю степень тяжести. Лечение ПТСР у людей с тяжелыми травмами
головы должно проводиться в координации и консультации с неврологической
лечебной командой, которая координирует общую программу реабилитации клиента.
Хотя сообщения о результатах в основном анекдотичны со стороны клиентов, EMDR-
терапевтов и персонала, занимающегося лечением ТБИ, необходимо провести больше
исследований в этой области. В случае сомнений всегда необходима консультация
невролога. Лечение психологической травмы является основным направлением, когда

EMDR-терапевт лечит клиента с двумя диагнозами - ТБИ и ПТСР. Признание роли
различных специалистов в реабилитации после черепно-мозговой травмы очень важно.
Реабилитацию при ТБИ обеспечивают другие специалисты по травмам. Подход EMDR
для этих людей с двумя коокурирующими расстройствами использует тот же протокол,
что и при лечении человека с диагнозом ПТСР, за исключением того, что план лечения
целевых воспоминаний включает инциденты, связанные с ТБИ, и дополнительные
нарушения, связанные с этим расстройством. Не забывайте сократить количество
проходов BLS и чаще возвращайте клиента к целевому воспоминанию во время
переработки. Этот процесс похож на лечение человека с дефицитом внимания. Если
клиент пережил потерю сознания (ППС), я бы рассмотрел возможность включения
целевых воспоминаний о переживаниях непосредственно до и после травмы, а также о
переживаниях, связанных с адаптацией. В качестве примера можно привести сержанта
спецназа, который потерял сознание в результате попадания ракеты вблизи его позиции.
Когда он пришел в сознание, сержант понял, что у него нет обеих ног. Позже, когда он
лечился от посттравматического стрессового расстройства у меня в кабинете, мы
проверили его память до потери сознания и в тот самый момент, когда он пришел в себя
и понял, что потерял ноги.
В таблице симптомов (Таблица 7.2) перечислены симптомы, относящиеся как 172 к
ТБИ, так и к ПТСР, а также симптомы, общие для обоих расстройств. В связи с
совпадением некоторых симптомов, разрешение симптомов ПТСР становится
очевидным из-за их ослабления. Стандартный протокол EMDR, изложенный в
предыдущих главах этой книги, также используется в лечении клиентов с ПТСР,
которые также страдают от ТБИ.
В целом, стандартный восьмифазный трехкомпонентный подход EMDR используется в
лечении клиентов с диагнозами ПТСР и ТБИ. При выборе методов лечения
используются соответствующие адаптации, так как EM часто затруднена для людей с
ТБИ. План лечения включает в себя как стандартные воспоминания о тревожных
событиях, так и воспоминания об инцидентах, связанных с ТБИ. EMDR- терапия
действительно эффективна в лечении ПТСР у лиц как с ПТСР, так и с диагнозом ТБИ.
Терапевт приспосабливает модальность BLS к клиенту, а проведение BLS
корректируется для наиболее эффективного решения проблемы для клиента.
Пример 7.1 Старший сержант (E-6) с ТБИ и ПТСР, прошедший 14 сеансов EMDR
Терапевт: Мы рассмотрели список тревожных инцидентов, которые вы указали. Когда

вы думаете о своих переживаниях, знаете ли вы, откуда могло произойти сотрясение
мозга? Есть ли конкретное событие, которое вызвало сотрясение мозга?
Старший сержант: Да, было опрокидывание автомобиля, из-за которого я попал в

госпиталь примерно на полторы недели. Это было настоящее сотрясение мозга, травма
головы. Мы ехали со скоростью 60 миль в час, преследуя врага. Случилось так, что я
пересек сплошную, пытаясь подрезать его. Поток машин позади нас все еще, вы знаете,
все еще полностью заряжен, и они не замедлялись. Коммандос пытался заставить их
затормозить, но они не тормозили. Подъехала машина и ударила меня в водительскую
дверь. Я вытянул руку и... что самое удивительное, я вытянул руку вот так. Машина
подъехала и ударила в бок машины моей рукой... она отбросила мою руку назад,
отбросив мое тело. Я действительно дергал руль. А в этих M1114, если вы едете
слишком быстро, особенно если вы на неустойчивом грунте, любой рывок руля может
перевернуть машину. Именно это и произошло. Это было полное переворачивание
машины. Мой наводчик оказался в ловушке под щитом, щитом башни. Я был в шлеме,
но сам факт этого сильного удара, знаете, удара по двери, а затем снова удара. Они
думали, что я сломал спину, поэтому не позволили мне выйти из машины. Они
фактически вырезали меня из моей формы, посадили в санитарный вертолет и вывезли
меня.
Это был трудный случай, потому что после всего этого они сказали, что, знаете, 173
военные должны проводить расследование. У всех была одна и та же история, но

следователь как будто не верил в нее. Он думал, что это был необдуманный поступок
или что-то в этом роде, и это заставило меня почувствовать: "Ого! Где же здесь доверие?
(Пауза) Когда я был в больнице, у меня были сильные головные боли и то, что бывает,
ну, знаете, помутнение зрения... когда ты действительно теряешь ориентацию, когда у
тебя сотрясение мозга, ты пытаешься сосредоточиться. На третий или четвертый день я
спросила медсестру, можно ли мне немного походить. В итоге я дошла до
компьютерного центра и поняла, что я очень медленно понимаю, что происходит с

компьютером. Я неплохо разбираюсь в компьютерах, поэтому мне пришлось сидеть там
и просто смотреть на экран компьютера, чтобы заставить мои глаза и мой разум снова
работать, понимаете, как бы пытаясь сосредоточиться на всем, что происходит.
Дело в том, что из-за боевой обстановки, из-за того, что я был в бою, я был важной
частью этой команды. Когда мой взводный сержант пришел (в госпиталь), он сделал
большой акцент на том, что он находится на той стадии, когда он задается вопросом,
можно ли меня вернуть на службу. Он находится на той стадии, когда он понял, что у
меня сотрясение мозга, когда он задается вопросом, когда я смогу вернуться на службу.
Он хотел забрать меня из больницы на второй или третий день. Он хотел вернуть меня
на задание.
Да, он заботился обо мне. Понимаете, о чем я? Он заботился обо мне, но он хотел не
видеть меня в больнице. Знаете, как если бы у меня действительно не было серьезной
травмы. Когда я вышел из госпиталя, я не чувствовал, что полностью выздоровел, и я
сразу же после выхода из госпиталя сел в машину и поехал обратно на свою передовую
оперативную базу (FOB). То есть, не было такого, что меня кто- то забирает, а я сижу
на заднем сиденье. Это было так: я вышел из госпиталя, сел в машину и поехал обратно
на ФОБ. На следующий день я снова отправился на задание.
Терапевт: И каково это было для вас, осознание того, что вы не полностью вернулись к
тому, что было раньше, но вы все еще отправляетесь на задания?
Старший сержант: Я имею в виду, я помню, как ходил на задания. Ты просто входишь
в это состояние духа... в ту секунду, когда ты покидаешь ФОБ, чтобы отправиться на
патрулирование. Ты знаешь, что тебя не будет 18 часов.
Поэтому, как только вы приступаете к выполнению задания, вы просто знаете, 174
сначала это совершенно новая вещь или после того, как вы входите в повторяющуюся
схему. Я думаю, что независимо от того, если вы получили травму мозга или с вами
случилось что-то травматическое, если вас взорвали или случилось что-то серьезное, вы
сразу же возвращаетесь в этот защитный режим безопасности, безопасности. И это то,
что я делал. Но я чувствовал, что для меня это было немного размыто. Да, было такое,
я помню, что иногда после той травмирующей ситуации я обнаруживал, что даже
дремлю, засыпаю за рулем, знаете, я говорил своему командиру отряда: "Знаешь, я тут
серьезно засыпаю (смеется). Я не просто дремлю, я закрываю глаза, а потом просыпаюсь
и понимаю, что только что вздремнул на десять секунд или что-то в этом роде". Или он
будит меня, потому что переходит с одной стороны дороги на другую, и это после того,
как я выспался.
Так что, я имею в виду, я не могу вспомнить другие показатели, но это один из них. И
затем, конечно, серьезный инцидент с самодельным взрывным устройством в сети
Дейзи... Это было худшее отключение электричества, я думаю, так можно выразиться.
Это была самая страшная потеря сознания. И я не только потерял сознание, но я
фактически потерял контроль над биологическими жидкостями, понимаете, и это
полностью повергло мое тело в шок. Именно за это я получил награду, потому что все
в той колонне прошли через то же самое. Первые две машины были взорваны. Они
были, они были статичными в этой ситуации. Их взорвали до такой степени, что они...
им пришлось остановиться, понимаете, остановиться в зоне поражения. Я потерял
сознание, мой автомобиль все еще катился. Я остановился вместе с машиной и увидел,
что с левой стороны от меня подъехал "Брэдли", и это был мой сменный сержант взвода.
Он подъехал, и наши окна были подняты. Я просто увидел, что его рот двигается, я был
в полном шоке. Я просто оглядывался по сторонам, пытаясь, просто пытаясь вернуть
все назад. Я все еще видел звезды, я просто посмотрел на него и, не раздумывая, нажал
на педаль газа и рванул с места, поехал прямо туда, и как раз в этот момент взорвалось
последнее СВУ. Мы сидели на его вершине. Да. Если бы я не вытащил нас оттуда,
мы бы все погибли.
И в итоге "Брэдли" принял на себя ударную волну. Моего взводного сержанта

выбросило из башни. Он был серьезно ранен. Он пролежал в госпитале, не знаю, может
быть, полтора месяца, но он получил ушибы и синяки, получил несколько осколков, и
он был без сознания минут 15, я думаю, от этого взрыва, потому что они, они
практически сидели на нем. Это было похоже на то, что он знал, что
в этом районе должен был быть еще один, но он не знал, где он находится. И, я 175 думаю,
я просто увидел его стресс и страх и среагировал. Я просто выбрался оттуда и пронесся
прямо через зону поражения, и в итоге их разорвало. Мой наводчик был лицом к тылу,
и когда мы уходили, все взорвалось, и он получил осколки в лицо.
Терапевт: Довольно интенсивно.
Старший сержант: Так что да, но я имею в виду тот первый взрыв, это было как, я даже
не знаю. Я знаю, что это была 500-фунтовая бомба, но я даже не знаю, каково это -
пройти через нее. Потому что я был вне этого, это почти как когда у вас есть сила G или
что-то подобное, у вас есть ракета, которая летит через небо, или, на самом деле,
молния, наверное, было бы лучше. Вы слышите это в начальном ударе перед
фактическим ударом молнии. Вот так и здесь. Это как если бы вы вышли из дома,
произошел взрыв, вы не знаете, что случилось, вы просыпаетесь и думаете: "Что только
что произошло? Ты смотришь вниз, на себя, смотришь вокруг. На заднем сиденье еще
один парень в отключке. Я имею в виду, что в этот момент ты находишься в полном
замешательстве.
Я бы сказал, что это случалось со мной и раньше, но до сих пор, я имею в виду, что у
меня даже мурашки бегут по рукам, потому что это то, что я чувствовал, как и все
остальное, трудно дышать. У вас такие уколы боли в груди, покалывания по рукам, и
все тело просто в полном шоке. Вот почему всех поразило, что я даже смог пошевелить
ногой, чтобы вернуть ее на акселератор и вытащить нас оттуда. И вот где, я думаю,
сознание и подсознание.
10 сеансов спустя - переработка во время 12-го сеанса EMDR-терапии:
Старший сержант: Что-то, что всплыло в моей голове, кроме того, на чем я
сосредоточился, это то, что я почувствовал, что все стало намного лучше. Это то, что
просто всплыло в моей голове, что у меня нет всех этих других вещей, проходящих
через мою голову, как это было, когда мы только начали эти занятия. Это здорово -
ощущать, как я сосредотачиваюсь и не чувствую ничего другого, но ничего другого в
голову не лезет. Так что да. И я чувствую себя комфортно с этим. Раньше я был очень
расстроен из-за всех этих других вещей, которые 176 всплывали в моей голове. А теперь
я могу просто сосредоточиться на этом.
Так что мне очень хорошо.
Переоценка перед увольнением:
Старший сержант: Что касается процесса EMDR, то сейчас я нахожусь на той стадии
ясности, когда я действительно могу сказать, что мой разум обрабатывает вещи лучше,
и моя память становится лучше. Поэтому каждый раз, когда я иду в TBI (клинику), они
только и твердят: "EMDR, EMDR, EMDR". Они как бы говорят: "Наше лечение
помогает в какой-то степени, но даже близко не сравнится с тем, что делает EMDR!".
Потому что, я имею в виду, это была моя первая остановка, прежде чем я начал что-то
еще. И почему они видят это во мне сейчас. Они просто продолжают говорить мне, как
они впечатлены тем, как далеко я продвинулся, и я искренне верю, что это потому, что
сейчас я нахожусь на той стадии, когда мой мозг действительно общается, так что да. И
это потрясающе!
Резюме: Этот старший сержант прошел 16 сеансов EMDR -терапии в течение 4 месяцев.
Он был возвращен на действительную службу и переведен на другой военный объект в
качестве сержанта по строевой подготовке, используя свой боевой опыт для обучения
новобранцев. По окончании лечения он женился на своей партнерше, которая была
рядом с ним во время лечения и процесса восстановления.
Мы рассмотрели симптомы ТБИ, а также меры, используемые для оценки степени
тяжести ТБИ. Были определены ключевые вопросы, а также совпадение симптомов
между ТБИ и ПТСР. EMDR-терапия эффективна при лечении людей, страдающих от
легкой до умеренной степени тяжести ТБИ. Это обсуждение было разработано для того,
чтобы дать читателю понимание вопросов лечения, связанных с эффективным лечением
наших клиентов, которые страдают от ТБИ, а также ПТСР. Опыт научил нас, что
терапия EMDR эффективна при лечении ПТСР и ТБИ. Понимание процесса оценки дает
терапевту информацию о тяжести травмы мозга.

1 .Какие элементы, связанные с инцидентом, определяют тяжесть сотрясения
мозга?
2 .Какова будет степень тяжести состояния человека (например, сержанта взвода,
упомянутого в примере 7.1), который находился без сознания в течение 15
минут?
3 . MACE состоит из четырех разделов: Скрининг сотрясения мозга, когнитивное
обследование, неврологическое обследование и скрининг симптомов. В какой период
людям, получившим сотрясение мозга, следует пройти обследование MACE?
4 .Какие симптомы ПТСР и ТБИ совпадают?
5 .В чем ЛОК похожа и чем отличается от диссоциативных проявлений?
6 .В примере клиент описал два инцидента, в которых он испытал ТБИ. Последний

инцидент, когда СВУ были соединены в цепочку, был интенсивным. Исходя из
описания клиента, какая информация, предоставленная им, поможет в оценке
его ТБИ?
7 .Как концепция нейропластичности связана с лечением ПТСР, когда у
клиента также есть диагноз ТБИ?
ССЫЛКИ

8 arth, J., Isler, W., Helmick, K., Wingler, I., & Jaffee, M. (2010). Острая оценка
сотрясения мозга/легкого ТБИ на поле боя и оценка возвращения к исполнению
служебных обязанностей. В К. Кеннеди и Дж. Мур (ред.), Военная

нейропсихология (стр. 127174). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Publishing
Company.
9 лейки, С., Вагнер, Х., Нейлор, Ж., Бранку, М., Лейн, И., Салли, Н., ... Элбоген,
Е. (2018). Хроническая боль, ТБИ и ПТСР у военных ветеранов: Связь с
суицидальными мыслями и импульсами к насилию. Журнал боли, 19(7), 797-806.
doi:10.1016/j.jpain.2018.02.012
10 айант, Р., О'Доннелл, М., Кример, М., Макфарлейн, А., Кларк, К., и Силав, Д.
(2010). Психиатрические последствия травматической травмы. Американский
журнал психиатрии, 167(3), 312-320. doi:10.1176/ajp.2009.09050617
Карлсон, К., Келе, С., Майс, Л., Грир, Н., Макдональд, Р., Руткс, И., ... Вилт, Т.
(2011). Распространенность, оценка и лечение легкой черепно-мозговой травмы и
посттравматического стрессового расстройства: Систематический обзор
доказательств. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 26(2), 103-115.
doi:10.1097/HTR.0b013e3181e50ef1
Центр психологии развертывания. (2011). Легкая травматическая черепномозговая
травма (ТЧМТ). Получено с сайта
https://deploymentpsych.org/disorders/tbi-main.
DoD/VA Управление хроническими мультисистемными заболеваниями.
Получено с сайта https://www.healthquality.va.gov/ guidelines/MR/cmi/
Центр обороны и ветеранов по черепно-мозговым травмам. (2007). Оценка острого

сотрясения мозга у военнослужащих (MACE). Получено с
сайта
https://dvbic.dcoe.mil/material/military-acute-coHKussion-evaluation-2-mace-2.
Центр обороны и ветеранов по черепно-мозговой травме. (2018a). Обзор
исследований по легкой травматической черепно-мозговой травме и
посттравматическому стрессовому расстройству. Retrieved from
https://dvbic.dcoe.mil/sites/default//flles/dvbic research research-review mildtbi- ptsd
v2.0 2018-06-08 508.pdf
Центр обороны и ветеранов по черепно-мозговым травмам. (2018b). Обзор

исследований по травматическим повреждениям головного мозга и
самоубийствам. Retrieved from https://dvbic.dcoe.mil/sites/default/files/DHA J- 9
DVBICTBI%20and%20Suicide%20November%202018 508.pdf
178
Министерство обороны. (2013). DoD policy guidaHKe for management of mild
traumatic brain injury/coHKussion in the deployed setting. Получено с сайта
https://deploymentpsych.org/content/dod-policy-guidaHKe-management-mild-
traumatic-brain-injury-coHKussion-deployed-setting.
Министерство по делам ветеранов/Министерство обороны. (2015). Руководство по
клинической практике VA/DoD по лечению сотрясения мозга легкой степени.
Retrieved from
https://www.healthquality.va.gov/guidelines/Rehab/mtbi/mTBICPGFullCPG5082
1816 .pdf
Hoge, C., McGurk, D., Thomas, J., Cox, A., Engel, C., & Castro, C. (2008).
Легкая
травматическая черепно-мозговая травма у американских солдат, вернувшихся из
Ирака. The New England Journal of Medicine,
358(5), 453-463.
doi:10.1056/NEIMoa072972
Hou, R., Moss-Morris, R., Peveler, R., Mogg, K., Bradley, B., & Billi, A. (2011). Когда
незначительная травма головы приводит к стойким симптомам: Проспективное
исследование факторов риска развития постконтузионного синдрома после
легкой черепно-мозговой травмы. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry,
83, 217-223. doi:10.1136/jnnp-2011-300767.
Lindquist, L., Love, H., & Elbogen, E. (2017). Травматические повреждения головного
мозга у ветеранов Ирака и Афганистана: Новые результаты национального
исследования случайной выборки. Journal of Neuropsychiatry and Clinical

NeuroscieHKes, 29, 254-259. doi:10.1176/appi.neuropsy.16050100
Miller, S., Whitehead, C., Otte, C., Wells, T., Webb, T., Gore, R., & Maynard, C. (2015).
Риск развития нейропсихических расстройств широкого спектра после легкой
черепно-мозговой травмы в когорте военнослужащих ВВС США. Occupational
and Environmental Medicine, 72(8), 560-5 66. doi:10.1136/oemed- 2014-102646
Пью, М., Свон, А., Амуан, М., Еапен, Б., Харамильо, К., Дельгадо, Р., ... Ванг, К.- П.
(2019). Deployment, suicide, and overdose among comorbidity phenotypes following
mild traumatic brain injury: Ретроспективное когортное исследование консорциума
"Хронические последствия нейротравмы". PLoS One, 14(9),
e0222674.
doi: 10.1371/journal.pone.0222674
Ruff, R., Riechers, R., Wang, X.-F., Piero, T., & Ruff, S. (2012). Исследование случай-
контроль, изучающее,
связаны ли неврологические нарушения и ПТСР у
ветеранов боевых действий с эпизодами легкой ТБИ. BMJ Open, 2, e000312.
doi:10.1136/bmjopen-2011-000312.
Stein, M., Kessler, R., Heeringa, S., Jain, S., Campbell-Sills, L., Colpe, L., ... Ursano, R.
(2015). Проспективная продольная оценка влияния приобретенной в ходе
развертывания травматической черепно-мозговой травмы на посттравматический
стресс и связанные с ним расстройства: Результаты армейского исследования по
оценке риска и устойчивости у военнослужащих. Американский журнал
психиатрии, 172(11), 1101-1111.
doi:10.1176/appi.ajp.2015.14121572
Terrio, H., Brenner, L. A., Ivins, B. J., Cho, J. M., Helmick, K., Schwab, K., ... &
, , , , , , , , , , , ,179
179
Warden, D. (2009). Скрининг травматической черепно-мозговой травмы:
предварительные результаты в бригадной боевой группе армии США. Журнал
реабилитации после травм головы, 24(1), 14-23.
Vasterling, J. J., Jacob, S. N., & Rasmusson, A. (2018). Травматическое

повреждение головного мозга и посттравматическое стрессовое расстройство:
концептуальные, диагностические и терапевтические соображения в контексте
совместной встречаемости. Журнал нейропсихиатрии и клинических нейронаук,
30(2), 91-100.
РЕСУРСЫ
179
Центр передового психологического здоровья. Инструменты клинической

поддержки при ПТСР: https://www.pdhealth.mil/clinical-guidaHKe/clinical-practice-
guidelines-and-clinical-support-tools/posttraumatic-stress-disorder
Центр психологического здоровья. Поддержка при риске самоубийства:
https://www.pdhealth.mil/clinical-guidaHKe/clinical-practice-guidelines-and- clinical-
support-tools/suicide
Шкала ПТСР, управляемая клиницистом, для DSM-5 (CAPS-5)
Департамент по делам ветеранов. (n.d.). Шкала ПТСР, управляемая клиницистом,
для DSM-5 (CAPS-5). Получено с сайта
https://www.ptsd.va.gov/professional/assessment/adult-int/caps.asp.
Шкала диссоциативных переживаний-II (DES-II)
Карлсон, Е., и Путнам, Ф. (1993). Обновление шкалы диссоциативного опыта.
Диссоциация, 6(1), 16-27. Получено с сайта
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/9781118093146.app1.
Шкала влияния событий (Impact of Events Scale-Revised) (IES-R)
Beck, J., Grant, D., Read, J., Clapp, J., Coffey, S., Miller, L., & Palyo, S. A. (2008). Шкала
влияния событий - пересмотренная: Психометрические свойства в выборке людей,
переживших автомобильную аварию. Anxiety Disorders, 22, 187-198.
doi:10.1016/j.janxdis.2007.02.007
Шкала симптомов моральной травмы - краткая версия для военных
Кениг, Х. (2018). Измерение симптомов моральной травмы у ветеранов и
военнослужащих действительной службы с ПТСР. Религии, 9(3), 86.
doi:10.3390/rel9030086
Инвентаризация посттравматического роста
180
Tedeschi, R., & Calhoun, L. (1996). Инвентарь посттравматического роста:
Измерение позитивного наследия травмы. Журнал травматического стресса,
179
9(3),
455-472. doi:10.1002/jts.2490090305.
Контрольный список ПТСР-5 (PCL-5)
Департамент по делам ветеранов. (2016). Контрольный перечень ПТСР для

DSM-5 (PCL-5). Вашингтон, округ Колумбия: Национальный центр по ПТСР
180
283. 8. Лечение моральной травмы с помощью EMDR-терапии
8. Лечение моральной травмы с помощью EMDR-терапии
Единственные люди, которые возвращаются домой после боя без какого-либо чувства
стыда или вины, это люди, которые истекают кровью - те, кто умирает. -E. К. Херли,
доктор философии, доктор философии
Введение
Моральная травма - это современный термин для древней болезни. Эта глава готовит
EMDR-терапевта к пониманию трех уровней сложности моральной травмы,
самореферентных эмоций стыда и вины, использованию когнитивных переплетений
(CIs) и междисциплинарных подходов моральной философии, психического здоровья и
моральной теологии/духовности. Использование EMDR- терапии в лечении сложностей
моральной травмы обсуждается с приведением сценарных примеров.
■ Обсудите три уровня сложности в лечении моральной травмы.

■ Сравните многомерные подходы к стыду, вине и моральной травме.
■ Признание темы ответственности EMDR в решении проблем стыда и вины.
■ Определите междисциплинарные подходы, включая моральную философию,
психологию и моральное богословие/духовность.
ПОНИМАНИЕ МОРАЛЬНОЙ ТРАВМЫ

Моральная травма - это развивающееся состояние. Она не является психическим
расстройством, поэтому у нее нет диагностической категории. Также не существует
категорического отборочного балла для определения того, соответствует82ли человек
этому состоянию. Его существование определяется определениями из различных
дисциплин, перечисленных в этой главе. В прошлом мы называли это состояние в
основном стыдом или чувством вины. Это нарушение ценностей человека, создающее
внутренний конфликт, диссонанс внутри самого себя. Хотя моральная травма может
быть самостоятельной травмой, ее часто оценивают вместе с диагнозами острого

стресса или посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Воспоминания об
инциденте (инцидентах) моральной травмы, как и любые другие тревожные
воспоминания, можно лечить с помощью стандартного протокола EMDR. По моему
опыту, люди, страдающие от моральной травмы, редко обращаются за помощью к
психиатрам только по поводу моральной травмы. Психологическая боль от
расстройства, связанного со стрессом, обычно является той идентифицированной
проблемой, которая заставляет клиента обратиться за помощью. При выявлении
расстройств, связанных со стрессом, таких как ПТСР, моральная травма, как правило,
имеет достаточно интенсивный эмоциональный заряд (измеряемый субъективной
единицей нарушения [SUD]) и стратегии избегания, чтобы помешать лечению
тревожных воспоминаний ПТСР. Когда это происходит, моральную травму необходимо
лечить как часть общего плана лечения. Поскольку моральная травма проявляется на
разных уровнях сложности, я считаю полезным концептуализировать уровень
сложности моральной травмы на одном из трех уровней. Как моральная травма, так и
расстройства, связанные со стрессом, могут быть эффективно вылечены с помощью
EMDR-терапии. Исследования показали эффективность EMDR-терапии в лечении как
моральной травмы, так и сложного ПТСР (Hurley, 2018).
ЧЕМ МОРАЛЬНАЯ ТРАВМА ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ПТСР?

Симптомы моральной травмы и ПТСР имеют сходство, но каждый из них имеет свою
уникальную структуру. ПТСР считается психическим расстройством, требующим
постановки диагноза, а моральная травма считается многомерной проблемой,
синдромом, не имеющим определенного порога для выявления его наличия (Griffin et
al., 2019)
182
По моим наблюдениям, люди, как правило, не обращаются за психотерапией

исключительно из-за жалоб на моральную травму. Есть, конечно, исключения. В
большинстве случаев моральная травма лечится, когда ее идентифицируют с другими
расстройствами, связанными со стрессом, такими как посттравматическое стрессовое
расстройство. Традиционно за помощью в разрешении диссонанса моральной травмы
обращались к религиозным и общественным авторитетам. Переопределение стыда и
вины как моральной травмы поставщиками психиатрической помощи создает сдвиг в
перспективе, поскольку моральное состояние переходит в компетенцию психиатров и
психологов. Это также обеспечивает иной контекст для понимания влияния на жизнь,
когда нарушаются личные ценности.
Симптомы моральной травмы включают стыд, горе, бессмысленность и угрызения
совести (Brock & Lettini, 2012).
Koenig, Youssef & Pearce (2018) включают потерю религиозной веры, потерю
доверия, трудности с прощением, потерю смысла/цели и самообвинение. В отличие от
этого, диагностические критерии ПТСР, перечисленные в Диагностическом и
статистическом руководстве по психическим расстройствам (5-е изд.; DSM- 5;
Американская психиатрическая ассоциация, 2013), для постановки диагноза ПТСР
требуется следующее: (а) воздействие фактической или угрожающей смерти, серьезной
травмы или сексуального насилия; (б) наличие одного или нескольких навязчивых
симптомов, связанных с травматическим событием; (в) стойкое избегание стимулов,
связанных с травматическим событием; (г) негативные изменения в когнициях и
настроении, связанные с травматическим событием; и (д) выраженные изменения в
возбуждении и реактивности, связанные с травматическим событием. Воспоминания об
этих морально тревожных инцидентах, с сопутствующими расстройствами, такими как
ПТСР, или без них, успешно лечатся с помощью EMDR-терапии.
ТРИ УРОВНЯ ЛЕЧЕНИЯ МОРАЛЬНЫХ ТРАВМ С ПОМОЩЬЮ ЕМДР-

ТЕРАПИИ (ТАБЛИЦА 8.1)
Я концептуализирую три уровня клинической сложности, представленные
клиентами, страдающими от моральной травмы: (а) моральные раны, которые EMDR-

терапия перерабатывает спонтанно с сопутствующими тревожными воспоминаниями;
(б) моральные раны с блокирующими убеждениями, связанными с раной (уровень II).
Раны уровня II обычно перерабатываются при эффективном использовании
когнитивных переплетений (CI); и (в) более серьезная сложность (уровень III), которая
часто включает сложное ПТСР, включая диссоциативные проявления, при которых
уровень психической и физической силы для лечения часто определяется количеством
сна, которого клиент достигает от ночи к ночи. Из- за сложности моральной травмы III
уровня иногда полезно разделить память- мишень на подцели, причем первая подцель -
это то, к чему клиент может обратиться в процессе переработки с наименьшими
трудностями, а вторая подцель содержит остатки материала, более неприятного для
клиента. Работа со второй подцелью часто требует использования КИ и изменений в
ТИКЕС (цель = образ, познания, эмоций и ощущений), а также корректировка
билатеральной стимуляции (БС) во время переработки. Эти аспекты лечения
необходимы для последовательного лечения сложных клинических проявлений.
ТАБЛИЦА 8.1 Три уровня лечения моральной травмы с помощью EMDR- терапии
ТАБЛИЦА 8.1 Три уровня лечения морального вреда с помощью EMDR Терапия
Уровень
1
Спонтанная переработка
морального вреда
Стандартный протокол обеспечивает обработку
Уровень
II
Основано на блокирующих убеждениях
, укоренившихся в результате морального ущерба
Использование когнитивных переплетений для изменения точек зрения и устранения
моральной травмы
Уровень
III
Подверженная стыду моральная травма , смешанная с долговременной уязвимостью от
стыда.
Сложный ПТСР; жестокое обращение в детстве /безнадзорность
Определите, “где вы впервые
научиться быть таким суровым к
себе?” Выявляйте и ориентируйтесь на воспоминания об
инцидентах, связанных со стыдом
Хотя многие клиенты с моральной травмой открыто раскрывают информацию,
связанную с их моральной травмой, терапия EMDR предоставляет средства для
переработки воспоминаний без необходимости устного раскрытия деталей.
Стандартный протокол EMDR позволяет терапевтам лечить людей, весь
травматический опыт которых является секретной информацией в связи с секретным
характером военных операций. Этот же подход можно использовать, когда стыд за
моральную травму мешает клиенту раскрыть все подробности события. При
необходимости вы, как EMDR-терапевт, можете обработать тревожное воспоминание
всего двумя словами - любыми двумя словами - одно слово означает "то же самое"
(воспоминание остается прежним, не меняется), а второе слово означает "другое"
(воспоминание меняется). Вопросы оценки Фазы 3 сосредоточены на том, как
воспоминание влияет на клиента сейчас; они имеют мало общего с фактическим
событием, а скорее с тем, как инцидент влияет на клиента, когда он вспоминает его
сейчас. Когда клиент борется с глубоко затронутыми проблемами, EMDR-терапевт
должен быть готов услышать (засвидетельствовать) глубоко затронутые проблемы
клиента.
УРОВЕНЬ I: СПОНТАННАЯ ПЕРЕРАБОТКА МОРАЛЬНОЙ ТРАВМЫ

Многие воспоминания о моральной травме могут быть спонтанно обработаны с
помощью стандартного протокола EMDR.
Во время сбора истории, при определении целевых воспоминаний для переработки,
я спрашиваю клиента: "Можно ли пережить этот инцидент?". Если ответ "Да", это
указывает на отсутствие блокирующего убеждения, связанного с этим уровнем;
поэтому, если не указано иное, я предполагаю, что переработка моральной травмы с ее
психологическим дистрессом будет спонтанно перерабатываться как категория уровня
1.
В данном случае моральной травмы I уровня в последующем тексте описывается
лечение 32-летнего армейского медика, который на момент обращения был женат и
являлся отцом 2-летнего мальчика. Он был направлен на 5-дневную интенсивную
терапию EMDR психологом, который знал клиента, когда тот увольнялся из армии. Вот
пример того, как военнослужащий разрешил рану от моральной травмы с помощью
спонтанной переработки тревожных воспоминаний в EMDR-терапии.
Пример сценария - уровень I: Моральная травма, спонтанно переработанная с помощью

EMDR-терапии
Терапевт: Я хочу напомнить вам, что вы контролируете этот процесс. У вас есть
сигнал "стоп", если вам нужно остановиться, и у вас есть свое безопасное место с
вашим ключевым словом. Когда мы смотрим на следующую цель в списке, это ребенок,
8-летний иракский мальчик. Когда вы думаете об этом, какая картина представляет
собой худшую часть этого?
Клиентка: Когда я заглянула под одеяло и увидела его.
Терапевт: Когда вы думаете об этом, когда вы сосредотачиваетесь на этом, какие

слова лучше всего описали бы любое негативное убеждение о себе сейчас?
Клиент: Ничего, если это отличается от того, что написано на этой доске?
(примечание, написанное во время изучения истории)
Терапевт: Да, утверждение “Я есть”.
Клиент: Ну, я имею в виду, я была в замешательстве. Я была зла; мне надоело видеть
все это дерьмо. Встречаться с детьми - это безумие, ты же знаешь. Я даже не
помню... он не попал под перекрестный огонь. Иракцы постоянно привозили к нам
людей, у которых были проблемы со здоровьем. Они не понимали, что делают. Я не
знала , что с ним не так, что-то серьезное. Но Я поддерживал его жизнь с помощью
О2. Я просто увидела его под этим одеялом — он был без сознания, пока я не дала ему
кислород. Поэтому меня разозлило, что никто на земле не решил дать ему кислород.
Так что я разозлилась!
Терапевт: Гнев - это эмоция. То, что мы ищем, - это слово, которое описывало бы
негативное убеждение в себе.
Клиент: Я не знаю, было ли у меня такое, э-э, для такой ситуации. Я действительно
помогла этому парню. Люди на местах этого не делали, просто руководствуясь
здравым смыслом.
Терапевт: Минуту назад вы упомянули: “Я сыта этим по горло”.
Клиент: О, я думаю, это отрицательно, не так ли? Эм, я вспыльчивый человек. Я не

хочу ничего придумывать для тебя, многое из того, что я помню, выводило меня из
себя. Может быть, на данный момент я настолько расслаблена. Я не рассматриваю
это как отрицательный. Хм, я не чувствую себя беспомощной, как в первом случае с
186 (целевая память). Я сделала все, что могла для этого парня в качестве летного
медика.
Терапевт: Что тебя беспокоит в этом с точки зрения тебя самой... я такая...?
Клиент: Я не знала, что с ним не так, значит, я необразованная? (скорченное

выражение лица) Но я имею в виду ...... Может быть, сейчас не время об этом
говорить ...Я имею в виду, меня просто злит, что этот парень был там.
Терапевт: И вы сердитесь, потому что...?
Клиент: Я непостоянна, э-э, неуравновешена.
Клиент: Нестабильная?
Клиент, да. о, да! Нестабильная. Я пытаюсь сосредоточить свой разум на этом,

потому что я не хочу, чтобы это уходило. Мне очень нравится этот метод.
Терапевт: Вам не обязательно над этим работать. Этот процесс происходит с точки
зрения вашего лечения. Вам не нужно быть настороже, чтобы это было там. Просто
обратите внимание на результаты процесса и сообщите мне об этом. Ладно? Итак,
в какое другое утверждение о себе вы хотели бы верить , а не в то, что я
неуравновешенная, я кто?
Клиент: Могу ли я сказать, что я полна ярости, или это неуместно?
Терапевт: Ярость - это чувство, сильный гнев. Хм, и мы говорим о положительном

заявлении. Может быть, “Я хорошо с этим справилась” или “Со мной все в
порядке?”
Клиент: Да, я действительно справилась с этим. Хорошо. Но это все равно сводит
меня с ума (с силой растягивает слово).
Терапевт: Значит, позитивное убеждение было бы, эм, “Я справилась с этим

нормально?” С точки зрения того, на что мы смотрим, в той ситуации негативным
убеждением о себе было “я неуравновешена”. Итак, когда вы думаете об этой
ситуации и о том, что вы чувствовали в то время, гм, негативное убеждение “Я
неуравновешена” подходит ли вам это?
Клиент: Нет. Я могла бы сделать для него больше. Он был всего лишь ребенком, чувак.
Я недостаточно сильна.
Терапевт:Неадекватная?
Клиент: Да.
Терапевт: Итак, когда вы думаете о том, во что вы хотели бы верить о себе с точки
зрения позитивного утверждения, что бы это было вместо “я неадекватна”, “Я
адекватен” или “хорошо?”
Клиент: Относящийся к той ситуации, как я думаю об этом сейчас?
Терапевт: Во что бы вы хотели верить о себе сейчас.
Клиент: Я эффективна.
Терапевт: Хорошо. Я эффективна. И когда ты думаешь об этой ситуации, насколько

правдивы для вас сейчас слова “Я эффективна”? Как будто один - это абсолютная
ложь, а семь - абсолютная правда.
Клиент: В-третьих, я дала ему O2 (кислород).
Терапевт: Хорошо. И какие эмоции вы испытываете?
Клиент: Замешательство, является ли замешательство эмоцией?
Терапевт: Между радостью, грустью, безумием, страхом? Минуту назад я слышал,

как ты употребила слово “ярость”.
Клиент: Да, ярость.
Терапевт: Насколько сильно это вас беспокоит по шкале от 0 до 10?

Терапевт: И где вы это чувствуете в своем теле?
Клиент: Это не похоже на другие чувства. У меня нет особого ощущения. Хорошо...
(протягивает раскрытые ладони к потолку). Я хочу схватить Бога за шиворот и
сказать: “Что за чертовщина, чувак?” Ну вот, я сказала это, я сказала это!
Терапевт: И где вы чувствуете это в своем теле?
Клиент: Вот (бьет себя кулаком в грудь).
Терапевт: Хорошо. Поэтому я хочу, чтобы вы вызвали этот образ и слова “Я

неадекватна”, заметили, где вы чувствуете это в своем теле, и проследили за моими
пальцами. (35 повторений). Сделайте глубокий вдох. Отпустите все это. И что вы
получаете сейчас?
Клиент: Теперь, когда я начала говорить об этом, я чувствую это сильнее.
Терапевт: Соглашайтесь с этим! (35 повторений) Сделайте глубокий вдох. Отпусти

ситуацию. И что ты получил сейчас?
Клиент: Я не знаю, как это сказать. Хмм. Знаешь, это не причина, по которой этому
ребенку должно быть больно. Никто не может сказать мне, что у Бога есть план на
этот счет. Мне нужно понять почему. Я не знаю, как смотреть людям в глаза, зная,
что я этого не знаю.Все это просто кажется таким случайным. Все, что я обнаружил,
когда была там, - это маленьких детей, которые в какой-то момент были невинны. Я
имею в виду, ты видишь их повсюду, верно? Они вырастут чванливыми, неуверенными
в себе и обидчивыми, и они собираются причинить людям боль. Это то, что они
делают. Я поговорила со своей девушкой, она сказала мне просто забыть обо всем и
продолжать жить своей жизнью. Но мне трудно это забыть.
Терапевт: Соглашайтесь с этим! (35 повторений) Сделайте глубокий вдох.

Отпусти ситуацию. Что ты получаешь сейчас?
* * * * * 35 минут до начала сеанса * * * * *
Клиент: Забавно говорить об этом ребенке, но, слава Богу Я была там. Ни один
наземный медик не догадался бы, что с этим делать.
Терапевт: Соглашайтесь с этим! (35-36 повторений) Сделайте глубокий вдох. Что ты

получаешь сейчас?
Клиент: Он был в хороших руках. Он был в лучшей форме когда я высаживала его, чем
когда забирала.
Терапевт: Сделай глубокий вдох. Отпусти ситуацию. Что ты получаешь сейчас?
Клиент: Сейчас он на 5 лет старше. У него есть шанс.
Терапевт: Соглашайтесь с этим! (35 повторений) Сделайте глубокий вдох. Отпусти

ситуацию. Что ты получаешь сейчас?
Клиент: Даже хирурги теряют людей. Я не такая уж особенная. Дело не во мне.
Терапевт: Сделайте глубокий вдох. К чему ты клонишь?
Клиентка: Эм, я взяла ребенка на руки, он был очень маленьким в одеяле, которое почти
полностью закрывало его. Теперь я вспоминаю, что он открыл глаза во время полета.
Это правильно! о боже мой! Я совсем забыла об этом до этого самого момента. Во
время полета он открыл глаза и посмотрел на меня. Ах, чувак. Когда я посадила его в
вертолет. Его глаза были закрыты, и я надела... э-э... у меня не было детской маски. Я
не чувствовала себя неудачницей, потому что он был слишком стар для этого. Я
накрыла его прямо на него, и у меня было не очень высоко, но он открыл глаза во время
полета, перед тем как мы высадили его, и я держала его за руку. Ах (вздох облегчения).
Я часто его высаживала. Его глаза были открыты. Я совсем забыла об этом. Я не могу
поверить, что совсем забыла об этом. Иисус христос. Я не думала об этом до этого
самого момента. Он открыл глаза во время этого полета. Я заставила его открыть
глаза. О, дураки на земле не знали, что делать. Как будто они не знают, что делать.
О, они сказали, что иракец, который его привез, сказал, что он был без сознания 3 дня
и столько же, сколько нам потребовалось, чтобы позвонить вам. Он не открывал глаза
в течение 3 дней, и я заставила его снова открыть глаза, просто подав ему кислород.
Вы знаете, что я Куинси Джонс, доктор медицины. Нет. О Боже мой.
Терапевт: Итак, давайте остановимся на этом. (35 повторений) Сделайте глубокий

вдох, отпустите все это. Что ты получаешь?
Клиент: Я представила его под этим одеялом и теперь чувствую себя счастливой,
потому что знаю, что произошло. Иногда все, что я видела, - это одеяло и то, что я
злюсь. Теперь я вспоминаю это, и это заставляет меня чувствовать себя счастливой.
Терапевт: Сделайте глубокий вдох. Что ты получаешь сейчас?
Клиент: С этим у меня все в порядке. Это преследовало меня долгое время.
ОБСУЖДЕНИЕ
Моральный вред в этом деле начался с того, что летный медик ответил на вызов
медицинской эвакуации 8-летнего иракского мальчика, который находился без
сознания. Медик не знал причину болезни. Люди, находившиеся на месте
происшествия, заявили, что ребенок был без сознания в течение 3 дней. Кто-то
предположил, что причиной болезни может быть менингит. Первая встреча с больным
ребенком негативно повлияла на медика, так как этот опыт стал моральной раной,
укрепившейся в его ранах ПТСР. Моральная рана удерживала воспоминание в
изолированном состоянии, не давая медику полностью осознать реальное
происшествие. Он не помнил, как давал ребенку кислород и поддерживал его жизнь,
чтобы он смог добраться до госпиталя боевой поддержки. Медик не помнил, как
восьмилетний мальчик протянул ему руку, как он держал руку ребенка, когда оказывал
ему помощь в полете. Когда я услышал описание медиком этого инцидента, с той
интенсивностью, которую он продемонстрировал в моем кабинете, мне показалось, что
ребенок должен был умереть у него на руках. Но это было не так! Медик находился в
плену самых страшных мыслей о том, что могло бы произойти, а не о том, что
произошло на самом деле. На самом деле, медик сохранил жизнь ребенку, но этот аспект
памяти был недоступен до тех пор, пока память не была стимулирована для переработки
с помощью EMDR-терапии. BLS, стимулируя целевое воспоминание, активизировал
это воспоминание и доступ к другим ассоциированным (похожим) сетям памяти, где он
смог вспомнить полное воспоминание, тем самым разрешив моральную рану после
полной переработки воспоминания.
УРОВЕНЬ II: Моральная травма, восстановленная с помощью EMDR-

терапии с использованием КОГНИТИВНЫХ ПЕРЕПЛЕТЕНИЙ (КП)
Уровень II признает существование блокирующих убеждений. Во время изучения
истории на вопрос, можно ли пережить этот инцидент, клиент отвечает "Нет", при этом
он отвечает: "Мне придется жить с этим каждый день до конца жизни" или "Если я
переживу это, это будет означать, что мои друзья погибли напрасно". Это указывает на
блокирующие убеждения, препятствующие переработки целевого воспоминания.
После этого я спрашиваю: "Что нужно сделать, чтобы забыть этот инцидент?" или
"Как долго вам нужно корить себя за это?".

Хотя блокирующие убеждения не ограничиваются моральной травмой, сила
моральной проблемы придает познанию значительную силу. Доктор Шапиро (2018)
поняла, что в неблагоприятном жизненном опыте часто встречаются темы
ответственности, безопасности и власти/контроля (выбора). Она разработала КП для
использования в решении этих трех тем. КП уместно использовать, когда: (а)
переработка заблокирована; (б) у вас мало времени; или (в) когда клиент сталкивается
с интенсивной эмоциональной реакцией. Кроме того, КП эффективны при разрешении
блокирующих убеждений. Примеры КП перечислены в Приложении Н этой книги. КП
эффективны при лечении моральных травм II и III уровня сложности. КП,
сопровождаемые BLS, часто помогают решить проблему переработки моральной
травмы II уровня.
УРОВЕНЬ III: МОРАЛЬНАЯ ТРАВМА

Сложность клинической презентации на этом уровне может меняться от одной сессии
к другой. Например, психические и физические силы, необходимые клиенту для
успешной переработки тревожного воспоминания, часто определяются количеством
сна, полученного клиентом за предыдущую ночь. Это особенно верно для клиентов,
которые из-за кошмаров/ночных ужасов в течение многих лет спали в основном 1-2 часа
каждую ночь. В лучшем случае, некоторые из таких клиентов спят от 4 до 6 часов за
ночь, иногда с помощью лекарств. Сон может влиять на способность клиента
поддерживать двойное осознание, а не диссоциироваться с воспоминанием, когда оно
активируется. Клиническая сложность на этом уровне может включать комплексное
ПТСР со слуховыми и зрительными вторжениями, другие диссоциативные проявления,
предыдущую историю панических атак, вызванных психиатрической помощью, и
предыдущие попытки самоубийства (два и три раза), а также заявление ветерана:
"Суицид - это всегда вариант" из-за физической, психологической и моральной травмы.
Клиенты, как правило, определяют наиболее высоко заряженные моральные
события, которые выделяются для лечения. Моральные раны III уровня, выявленные во
время сбора истории, показывают то, о чем они хотели бы не вспоминать на сеансе, или,
иногда, более навязчивые аспекты их воспоминаний о развертывании. Иногда

военнослужащие определяют этот уровень моральной травмы как "разъедающий меня".
Раннее лечение наиболее высоко заряженной моральной травмы обычно является
достаточным для того, чтобы все остальные подобные раны были включены в
традиционный план лечения. В случае, если выделяется несколько моральных травм, их
можно сгруппировать вместе, причем наиболее высоко заряженный инцидент лечится
первым. Это позволяет за счет эффекта обобщения значительно снизить
эмоциональный заряд и когнитивные искажения, связанные с другими подобными
инцидентами. Я обнаружил, что даже у пехотинцев и пилотов, которые сталкиваются с
повторяющимися моральными действиями, часто есть один или два худших моральных
инцидента, которые при лечении позволяют обрабатывать другие воспоминания, как
обычно, в рамках стандартного плана лечения.
Терапевты должны определить, какое место моральная травма должна занимать в
плане лечения памяти цели. Может быть полезно лечить моральную травму как можно
раньше. Иногда целевое воспоминание, содержащее конкретную моральную травму,
можно лечить в первую очередь. Когда это происходит, такая последовательность
лечения может принести облегчение на ранней стадии лечения. В других случаях
конкретное воспоминание о моральной травме приходится лечить позже в плане
лечения из-за таких проблем, как диссоциативные реакции, сильное избегание и
укоренившиеся блокирующие убеждения. В таких случаях лечение сначала других
тревожных воспоминаний может придать процессу лечения уверенность и импульс. В
качестве общего принципа следует как можно раньше лечить проявления стыда и вины,
связанные с моральной травмой.
СЦЕНАРИЙ ЧАСТИЧНОГО СЕАНСА ЛЕЧЕНИЯ УРОВНЯ III

Солдат был направлен на терапию EMDR, прожив несколько лет с
посттравматическим стрессовым расстройством и тяжелой моральной травмой. Будучи
наводчиком "Брэдли", он следовал правилам применения оружия (ППВ), когда в его
сторону на скорости двигался иракский автомобиль. В соответствии со стандартной
оперативной процедурой (СОП) он произвел предупредительный выстрел из пулемета
50-го калибра перед автомобилем. Вместо того чтобы остановиться, автомобиль

увеличил скорость. Затем он выстрелил в блок двигателя, что вывело автомобиль из
строя. Автомобиль остановился и загорелся. Солдат, управлявший пулеметом, был
уверен, что в машине находится повстанец. Он наблюдал, как горит автомобиль, и, к
его удивлению, никто не вышел из машины. Через 2 часа, когда огонь утих и автомобиль
остыл, он открыл дверь автомобиля и обнаружил обугленные останки женщины и двух
детей. Его преследовало то, что он увидел. Он сделал то, что должен был сделать, следуя
СОПам, но, по его мнению, все же произошел неправильный результат. Он не хочет
видеть себя убийцей женщин и детей. И, конечно, он не хочет, чтобы его жена и дети
видели его в таком свете.
Это был очень серьезный инцидент, связанный с моральной травмой. Изначально
солдат обратился за помощью к встроенному в его подразделение армейскому
специалисту по охране психического здоровья. Будучи сержантским офицером "старой
закалки", он хранил свои переживания в себе и отгороженным от внешнего мира в
течение четырех боевых командировок. Поскольку неконтролируемые эмоциональные
всплески теперь происходили во время общения с солдатами, он начал испытывать
приступы паники. Этот сержант старой закалки почувствовал себя уязвимым после
того, как на одном сеансе рассказал терапевту историю своей жизни. Выйдя из кабинета
терапевта, он вернулся домой, где испытал еще один приступ паники, плача и чувствуя
себя неуправляемым. Это продолжалось всю ночь. Прибыв на военную базу на
следующее утро, он диссоциировался с намерением повеситься, находясь в
диссоциативном состоянии. После 3 недель стационарного лечения в связи с его
суицидальными планами он был направлен ко мне в Солдатский центр. После сбора
анамнеза и разработки плана лечения мы приступили к лечению. После фаз сбора
анамнеза и подготовки я попытался лечить это целевое воспоминание в самом начале
плана лечения. Однако из-за его страха перед лечением, диссоциативных реакций и
избегания воспоминаний о моральной травме я решил сначала лечить другие тревожные
воспоминания. Лечение других воспоминаний проводилось с убеждением, что
разрешение других тревожных воспоминаний создаст уверенность и импульс.
Воспоминание о моральной травме было последним целевым воспоминанием в плане
лечения.
Когда я начал работать с инцидентом, связанным с моральной травмой, я осознал
необходимость разбить целевое воспоминание на два компонента памяти. Клиент
сообщил, что ему невыносимо вспоминать образ обугленных останков. Воспоминания
об этой мысленной картине вызывали у него отвращение. Я решил отделить ту часть,
которую клиент не мог вынести - обугленные останки в сгоревшем автомобиле. Я
попросил клиента поместить фотографию обугленных останков в контейнер, где она
будет храниться до тех пор, пока мы не будем готовы работать над этим аспектом
воспоминаний на другой сессии. Я сосредоточился на первом компоненте
воспоминаний, который мог переработать сержант, и начал Фазу 3 оценки. Клиент
полностью переработал первое подцелевое воспоминание (за исключением
преследующего образа, который находился в контейнере) без затруднений. Он достиг
SUD = 0; валидности познания (VOC) = 7; и четкого сканирования тела в течение
50минутной сессии.
На следующей сессии мы завершили Фазу 8 переоценки памяти, полученной на
предыдущей сессии. SUD - 0 и VOC - 7 остались с предыдущей недели. Я попросил
солдата вспомнить необработанную часть воспоминания, ту часть обугленных
останков, которая находилась в контейнере. Мы возобновили переработку этой части
воспоминаний. Я начал с КП: "Можно ли это пережить?", на что он ответил: "Да, я хочу
это пережить!". Переработка продолжалась (35 проходов BLS), и клиент сообщал об
изменениях после каждого набора. Во время переработки он повторял про себя КП: "Я
хочу пережить это". Мы обработали несколько сетов. Затем я использовал другой КП:
"Как долго вы смотрели на них?", на что он ответил, что не более 60 секунд. Я ответил:
"Давайте!", и он продолжил обработку. Клиент сообщил об отвращении/притяжении к
изображению. Он не хотел смотреть на изображение, но его соблазняли посмотреть на
него. Я позволил ему приблизиться к изображению, пока мы продолжали обработку.
После еще нескольких сетов BLS я спросил клиента: "Кто должен стоять с вами?". Он
поперхнулся и физически заерзал на своем месте, заявив: "Это кажется странным, но
мне нужно, чтобы со мной стояли двое моих детей". Я ответил: "Соглашайтесь!". Мы
продолжили выполнять несколько комплектов BLS. Затем я спросил клиента: "Что вы
хотите, чтобы ваши дети знали?". Он заерзал на своем месте, сделал паузу и
задыхающимся голосом сказал: "Что я не убийца женщин и детей". Я ответил с другим
информатором: "Они знают это, соглашайтесь!" и продолжил переработку. Через
несколько минут клиент сообщил, что ему не терпится вернуться домой и увидеть своих
мальчиков. На этом этапе процессинга я знал, что сессия почти завершена. Я завершил
сессию с SUD = 1 (что я считал экологически обоснованным из-за смерти женщины и
детей), VOC = 7 и чистым сканированием тела. Вот частичный сценарий второй сессии,
сфокусированный на сильной моральной травме.
Частичный сценарий - лечение моральной травмы III уровня с помощью EMDR-

терапии
Терапевт: Значит, когда вы думаете о том, что вы видели - это нормально говорить
об этом? Когда вы думаете о том, что вы видели, насколько это вас беспокоит? Когда
вы думаете о том, что видели это, от 0 до 10, какое число?
Клиент: 8. 10.
Терапевт:Так можно ли это пережить?
Клиент: Да. Я хочу.
Терапевт: У вас все хорошо. (35 проходов BLS, остановка.)
Сделайте вдох. Отпустите. Что вы сейчас заметили?
Клиент: Я заметил, что у меня появилось то же самое чувство, чувство вины,
злость на себя, и я продолжил откладывать фотографию в сторону. Я сказал себе
то же самое, что и вы. "Это, это нормально, чтобы пройти через это. Все в
порядке, чтобы преодолеть это".

Терапевт: Приступайте. (35 проходов BLS.) Сделайте вдох. Отпустите. Что вы
получаете сейчас?
Клиент: Это все, что я понял, я пытался думать, и это, честно говоря,
помешало мне... я был готов снова сломаться, но все в порядке, пройдем через это. Я
просто хочу пройти через это. Я хочу забыть эту картину.
Терапевт: Итак, когда вы в реальном времени, когда вы увидели их, как долго вы
смотрели на них, вы бы сказали?
Клиент: Пока они были в поле моего зрения, наверное, если честно, прошло не более
1 минуты. Потому что машина двигалась. Я не был водителем. Я был наводчиком, мы
просто продолжали движение.
Терапевт: Продолжайте. (35 проходов BLS.) Сделайте вдох. Отпустите. Что вы
заметили сейчас?
Клиент: Я стараюсь сосредоточиться на машине и на том, что мы проехали.
Мы проехали. И я получил пару вспышек от них. Я старался больше сосредоточиться
на Dually и его вождении, и потому что я действительно смотрел только через мои
настоящие глазные подушечки (прицелы для обнаружения и обозначения цели) и
пытался вспомнить, что, как только мы проехали, я даже не могу сказать, сколько
времени прошло, прежде чем мы столкнулись с чем-то еще. Это было какое-то время.
Но поскольку я пытался сосредоточиться на вопросе, когда вы спрашиваете, сколько
времени прошло, я не знаю, как я чувствую время, когда речь идет об этом; мне
кажется, что это было не более 30-60 секунд.
* * * * * 18 минут сценария отредактированы для удобства * * * * * * * Терапевт: А
что если вы поставите окно так, чтобы вы могли видеть его, но он не мог добраться
до вас - в течение 1 минуты. Это можно сделать? (Клиент кивает "да") Хорошо,
давайте так и сделаем. (35 пассов BLS - клиент начинает ерзать на своем месте,
продолжая перерабатывать воспоминание. Я даю гарантии.) У вас все хорошо. Это
воспоминание из прошлого. Оно прошло.
Сделайте вдох, отпустите его. И что вы заметили?

Клиент: Я заметил, что могу, пока держу его на расстоянии. Я могу видеть
195
это. Я все еще злюсь, чувствую, что хочу злиться на себя, на ситуацию, на жизнь.
Но я могу видеть это, просто на расстоянии.
ВЫЯВЛЕНИЕ ИСТОРИИ СТЫДА

СТЫД И ВИНА ПРИ НАНЕСЕНИИ МОРАЛЬНОГО УЩЕРБА
К основным элементам моральной травмы относятся стыд и вина. Психолог Хелен

Льюис (1971, 1988) внесла значительный вклад в понимание стыда и вины. Она
определила разницу между этими двумя понятиями
конструкты, поскольку стыд касается сущности человека, а вина - того, что человек
сделал или не сделал (Lewis, 1971, 1988). Спустя три десятилетия после публикации
Льюиса, Тангни и Диринг (2002) опубликовали свои исследования стыда и вины как
эмоций самосознания, отметив их влияние на поведение человека. Дополнительные
публикации способствовали пониманию динамики стыда как основной проблемы
зависимостей (Bradshaw, 2005). Стыд является
фактором, способствующим многочисленным проявлениям патологии. Стыд, когда он
присутствует, сильно влияет
на способность клиента справляться с жизнью и завершать лечение. Было установлено,

что изнурительное воздействие моральной травмы с ее компонентом стыда имеет
тесную связь с суицидальностью (Frankfurt, Frazier, & Engdahl, 2017).
Я заметил, что клинические проявления стыда часто имеют качество, сходное с
тревогой при выполнении работы. Склонные к стыду клиенты могут испытывать
тревогу, предвидя трудности, связанные с правильным выполнением работы, из-за
недостатка уверенности в себе. Предвидение неудачи подпитывает переживание стыда
и укрепляет их убеждение, что они неадекватны и неудачливы. Висцеральные
ощущения, связанные со стыдом, усиливают их висцеральное тошнотворное чувство.
Стыд усиливает решимость клиента сохранить переживание стыда в тайне. Стыд может
порождать гнев, если действия другого человека интерпретируются как поведение,
будто он лучше клиента. На первой фазе изучения истории часто можно выявить
склонность к стыду, спросив: "Когда вы впервые научились быть таким строгим к
себе?" или "В плохой день, когда вы корите себя, о чем вы думаете?". Помните, что
стыд - явление повсеместное; он представляет собой суть того, что человек думает о
себе, наряду с телесными ощущениями (особенно висцеральными реакциями в
кишечнике) и чувством тошноты. Стыд - это больше, чем эмоция; это целостный опыт,
который обычно развивается на основе других воспоминаний, когда человек пришел к
убеждению, что он ничего не стоит, и сопровождается последующими телесными
ощущениями. Люди, которым трудно осознать концепцию стыда, часто могут
идентифицировать висцеральное тошнотворное чувство в животе. Стыд часто
развивается в детстве, когда ребенок считает себя никчемным. Это состояние может
затормозить сеанс EMDR-переработки из-за токсичного воздействия стыда. Однажды,
во время четвертой фазы переработки, клиент опустил голову в отвращении взгляда,
когда его поведение изменилось. На моих глазах он отключился. Зная, что мне нужно
вытащить его из стыда, потому что в противном случае процессинг на этом сеансе был
закончен, я спросил: "Что самое смешное произошло во время этой командировки?". Он
засмеялся, рассказал мне свою смешную историю, и после того, как он ее рассказал, я
сказал: "Давай, давай!". Мы сделали набор BLS, затем я отвел клиента обратно к цели,
и переработка продолжилась. Юмор разрушил состояние стыда.
Считается, что чувство вины связано с конкретными действиями, которые легче
устраняются по сравнению со стыдом. Как указали Сильвер и Роджерс (2002),
воздействие чувства вины является более разрушительным, чем тревога. Устранение
чувства вины обычно достигается путем заглаживания вины, совершения поступков
увековечивание памяти умерших людей, при этом делая мир лучше, и получение
отпущения грехов или прощения, дарованного уполномоченным органом, таким как
община или религиозный лидер.
Эдвард Кубани разработал меру, сфокусированную на воздействии связанных с
травмой инцидентов вины на ветеранов (Kubany, 1994, 1996). Кубани
определил следующие типы вины: (а) вина выжившего; (б) "я должен был знать лучше";
(в) "невозможный выбор"; (г) "ошибка"; (д) "я должен был сделать больше"; (е)
"удовольствие от насилия"; (ж) "участие в злодеянии"; и (з) "я должен был чувствовать
себя хуже". Работа Кубани позволила четко определить влияние чувства вины среди
ветеранов боевых действий. К слову, как военнослужащий с большим стажем, я часто
говорю: "Каждый, кто был в командировке, возвращается другим". Более того,
"Единственные, кто не испытывает чувства вины, - это те, кто истекает кровью".
Большинство остальных подпадают под стили Кубани о чувстве вины.
С увеличением числа военнослужащих, предъявляющих симптомы ПТСР,

психологи Департамента по делам ветеранов (DVA) и военные психиатры начали 197
определять эти клинические проявления как моральную травму, признавая стыд и вину
основными эмоциональными компонентами нового определения (Litz et al., 2009; Nash
& Marino, 2006; Shay, 1994). Моральная травма - это туманный термин, не имеющий
категориальной меры для определения. Фактически, она не считается психическим
расстройством, поэтому ее нельзя диагностировать. Это состояние. Его часто
описывают как внутренний конфликт - диссонанс, который лишает человека ощущения
внутреннего мира или спокойствия. Этот внутренний недуг признается и лечится
различными методами с самого начала человеческой истории.
Признавая вклад стыда и вины в новый конструкт, известный как моральная травма,
были разработаны такие показатели, как Шкала симптомов моральной травмы - военная
версия (MISS-M) и Шкала событий моральной травмы (Nash et al., 2013) для оценки
степени выраженности симптомов моральной травмы. Поскольку не существует
критериев отсечения баллов для категоризации конструкта, эти меры используются в
сравнительном плане.
Вставка 8.1 Моральный ущерб как условие
Моральный вред - это туманный термин, не имеющий категорической меры для его
определения.
На самом деле, он не считается психическим расстройством, поэтому его нельзя

диагностировать. Это состояние.
Его часто описывают как внутренний конфликт - диссонанс, который лишает

человека чувства внутреннего покоя или безмятежности.
Шапиро (2018), разработавшая EMDR как модель психотерапии, признала наличие

часто повторяющихся тем ответственности, безопасности и власти/выбора (контроля).
Эти три темы стали очевидными во время многочисленных сессий процессинга. Эти
темы отягощены эмоциональным и когнитивные аспекты, основанные на жизненном
опыте. Влияние тем ответственности рассматривается с помощью категорий
ответственность/дефективность и ответственность/действие.
Ответственность/действие - это тема, соответствующая чувству вины, возникающему
в результате действий человека. Напротив,
ответственность/дефективность соответствует чувству никчемности,
порождаемому стыдом.
Следует отметить, что сочетание стыда/вины в контексте моральной травмы может
сделать клиента уязвимым к суицидальности. Было установлено, что воздействие
убийства или свидетельства убийства способствуют развитию моральной травмы и
суицидальности (Khan et al., 2019; Purcell, Koenig, Bosch, & Maguen, 2016; Tripp,
McDevitt- Murphy, & Henschel, 2016).
МОРАЛЬНАЯ ТРАВМА МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ ОСНОВА

Моральные раны рассматривались с различных точек зрения, включая моральную
философию, моральную теологию и моральную психологию. Первое упоминание об
использовании термина "моральная травма" было приписано англиканскому епископу
и философу.
МОРАЛЬНАЯ ФИЛОСОФИЯ: МОРАЛЬНАЯ ТРАВМА КАК УМАЛЕНИЕ
ДОСТОИНКТВА ЧЕЛОВЕКА
В прошлые века концепция морального ущерба рассматривалась в рамках моральной
философии и теологии/религии. Одним из первых авторов был епископ Джозеф Батлер,

англиканский священник, который также получил юридическое образование. Батлер
находился под влиянием Джона Локка и Самуэля Кларка, чья концепция моральной
философии отличалась аналитической строгостью. В начале века Батлер использовал
свои знания о философии права для обращения к подходу моральной философии
(Hampton, 1991). Его рассуждения о моральной философии были опубликованы в
проповедях, часто в сносках к проповедям, где он начал публиковать их в 1726 г. Его
вклад в дисциплину моральной философии был сделан за 157 лет до основания области
психологии (Garrett, 2018) и за 283 года до того, как DVA приняла термин "моральная
травма" в рамках дисциплины психологии. В последнее время моральная философия
Батлера представлена философами Джеффри Мерфи и Джин Хэмптон, которые
прояснили философию права, связанную с милосердием, прощением и возмездием
(Murphy & Hampton, 1988). Кроме того, Дж.
Берштейн использовал юридическое использование моральной травмы Хэмптоном и
критическую теорию, чтобы определить моральную травму как форму опустошения,
возникающую в результате крайне дегуманизирующего насилия, такого как
изнасилование или пытки (Берштейн, 2005). С точки зрения моральной философии,
моральная травма может быть результатом повседневного взаимодействия с друзьями,
семьей и знакомыми (Murphy & Hampton, 1988). Она также может быть результатом
ежедневного социального взаимодействия с серьезными нарушениями, начиная от
преступлений на почве ненависти, пыток и заканчивая такими действиями, как
изнасилование. Моральная травма - это форма опустошения, возникающая в результате
крайне дегуманизирующего насилия. Значительные степени моральной травмы могут
иметь место, когда человека унижают или серьезно унижают. Крайняя степень травмы
является результатом "умаления", когда действие унижает ценность человека,
уменьшая его достоинство. Философский взгляд на моральную травму включает в себя
нарушение чьих-либо прав, когда человека унижают или принижают, или когда
действие унижает достоинство человека. Моральная травма затрагивает достоинство
человека, когда его самооценка унижается в результате субъективного насилия над
чувством собственной значимости (Берштейн, 2005). Любое оскорбление достоинства

или ценности личности наносит вред как самому человеку, так и обществу, поскольку
любое моральное насилие над личностью является также нападением на общество
(Hampton, 1991).
Вставка 8.2 Моральная травма: Психологическая перспектива
Моральный вред: Психологический взгляд на психологический вред,

возникающий в результате:
(а) действия, неспособность предотвратить или стать свидетелем действий,

нарушающих самые глубокие ценности и принципы человека, или (б) предательство со
стороны доверенного авторитетного лица в ситуации с высокой ставкой.
МОРАЛЬНАЯ ТРАВМА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПСИХОЛОГИИ
Шей (1994) определил моральную травму как предательство правильного поведения

со стороны руководства в ситуации с высокими ставками. Через два десятилетия после
войны во Вьетнаме Джонатан Шей, армейский психиатр, написал книгу "Ахиллес во
Вьетнаме” (1994) о психологическом опустошении войны, в которой он сравнил
страдания ветеранов вьетнамской эпохи с воинами "Илиады" Гомера, написанной за 27
веков до эпохи Вьетнама. Используя гомеровскую философию, он эвристически
представил основное понятие моральной травмы как раны персонажа в десятилетие
1990-х годов. Шей представил концепцию моральной травмы как результат
предательства лидером того, "что правильно" в глазах солдата (Shay, 1994, 2002).
Концепция моральной травмы была определена им как присутствующая, когда: (а)
имело место предательство того, что является правильным в понимании солдата; (б)
кем-то из авторитетов; и (в) в ситуации с высокими ставками. Шей, психиатр, лечивший
военнослужащих и ветеранов вьетнамской эпохи, подчеркнул концепцию "травмы", а
не "расстройства", как средство признания того, что душевные раны не демонстрируют
дефицит психического здоровья, а скорее представляют собой травму, которая
считается такой же почетной, как и раны, полученные в бою (Shay, 2011). Согласно
определению Шей, моральная травма является результатом провала военного
руководства, а не действий солдата.
Вторая волна, следуя взглядам Шэя на моральную травму, предложила другую
перспективу в контексте операций "Иракская свобода" (OIF) и "Несокрушимая свобода"
(OEF). "Действовать, не предотвратить или стать свидетелем действий, которые
нарушают глубочайшие ценности человека" (Litz et al., 2009,700-701.)- таковы
определения моральной травмы во второй волне. Вторая волна отличалась от Шей тем,
что определяла свою работу как первые научные исследования относительно того, что
или кто определяет комиссии по моральной травме, полагая, что существует два
источника: (а) сам солдат; и (б) боевая обстановка (Litz et al., 2009). Считается, что
солдат является одновременно и источником, и получателем собственной моральной
травмы. Кроме того, солдат может получить моральную травму, став свидетелем
злодеяния или управляя останками погибших (Litz et al., 2009; Nash & Marino, 2006).
Моральная травма была операционально определена этой второй волной как,
психологический вред, возникающий либо в результате (1) действий, неспособности
предотвратить или стать свидетелем действий, нарушающих глубочайшие ценности
и принципы человека, либо в результате (2) предательства со стороны доверенного
авторитетного лица в ситуации с высокими ставками. Эти действия и события
называются "морально травмирующими событиями". (Seim, 2019, параграф 3)
Более позднее описание моральной травмы, размещенное на сайте DVA,
фокусируется на понимании моральной травмы в контексте войны, тем самым
корректируя фокус, чтобы подчеркнуть природу моральной травмы, связанной с
боевыми действиями (Maguen & Litz, 2019). Моральная травма с ее внутренним
конфликтом предполагает наличие как личностного агентства, так и внутренней
способности оценивать и реагировать, когда возникает стыд или дистресс, связанный с
чувством вины. Этот компонент служит совестью, внутренней способностью оценивать
и бить тревогу, когда нарушаются моральные ценности.
Подход EMDR-терапии включает в себя способность перерабатывать любые
тревожные воспоминания - от моральной травмы до сложного посттравматического

стрессового расстройства. Когда присутствуют блокирующие убеждения, КИ хорошо
работают в демонтаже этих блокирующих убеждений, связанных с тревожными
воспоминаниями. В случаях, когда произошел инцидент, вызывающий сожаление, и его
нельзя исправить, то есть результаты нельзя обратить вспять, терапевт может
предложить клиенту выбрать один или несколько из этих вариантов:
■ Увековечивание памяти людей - уважение и почтение к людям может быть

полезным. Если клиент совершает действия в память об этих людях, совершая
поступки, направленные на то, чтобы сделать мир лучше, это может помочь ему
продвинуться вперед в жизни. Это дает ощущение контроля.
■ Круговая диаграмма ответственности - нарисуйте круговую диаграмму,
иллюстрирующую, какой процент ответственности несет каждое
идентифицированное лицо в цепочке ответственности.
■ Попросите прощения у уважаемого общественного или религиозного лидера.
МОРАЛЬНАЯ ТРАВМА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ДУХОВНОЙ/МОРАЛЬНОЙ ТЕОЛОГИИ
Моральная травма включает в себя духовную травму. Духовность связана с

личностью и отношениями. Раны моральной травмы изолируют и отчуждают людей,
заставляя их жить среди стыда и вины. Религия - это приверженность к
институциональной структуре вероучительных заявлений и вероучений. Духовность
позволяет человеку искать личный мир, принимая акты раскаяния, добиваясь прощения
и преодолевая чувство вины. В случаях, когда ущерб необратим, человек может
совершать действия, направленные на сохранение памяти и увековечивание памяти о
тех инцидентах (в которых люди были убиты или ранены), чтобы сделать мир лучше в
их память.
В то время как духовность индивидуальна, религия подразумевает следование
вероучениям, принятым группой людей, которые принимают одни и те же убеждения.
И то, и другое сыграло свою роль в истории военных, справляющихся со своим

внутренним конфликтом. Моральное богословие разработало теорию "справедливой
войны", определяющую, является ли ведение войны нацией справедливым.
Справедливая война основана на условиях, установленных Августином и Аквинасом.
Августин заложил основу теории справедливой войны. Аквинский затем
кодифицировал размышления Августина в критерии, используемые сегодня. К ним
относятся: jus ad bellum - право на войну; jus in bello- правильное поведение на войне; и
jus post bellum-компенсационные требования после войны (Biggar, 2013; Mattox,
2006). Помимо разрешения тревожных
воспоминаний с помощью EMDR-терапии, помимо психологической травмы
существуют духовные аспекты, которые включают в себя духовные и социальные
аспекты жизни человека.
Обряды перехода, возвращения домой и очищения были важными аспектами
многих культур. Древние евреи считали пролитие крови источником загрязнения. Для
воинов, возвращавшихся после битвы, требовался 7-дневный период обособления вне
лагеря. Этот процесс требовался как для воинов, так и для их одежды (Kelle, 2014). В
девятом веке было установлено, что даже если человек не виновен в убийстве в бою, он
все равно должен стремиться к очищению; человек должен держаться подальше от
церкви в течение 1-2 недель и воздерживаться от мяса и питья в течение этого времени
(Verkamp, 2006). В средневековые времена ритуальное покаяние обычно налагалось на
воинов как средство, помогающее им вернуться в родное окружение. Этот процесс
рассматривался как духовное исцеление.
Вставка 8.3 Нравственное богословие (Августин/Аквинас)
jus ad bellum-право на ведение войны
jus in bello-правильное поведение на войне jus post bellum - возмещение ущерба
Лично: прощение, отпущение грехов, заглаживание вины
Церемониальные обряды перехода были признаны важными элементами

реинтеграции ветеранов в общество (Tick, 2005, 2014).

Юнгер (2016), составляя репортажи "Племени", отметил, что на 202 восстановление
после войны сильно влияет общество, в которое возвращается военнослужащий.

Возвращение на родину и принадлежность к ней влияют на психическое здоровье
воинов. Эти проявления личной духовности предоставляют возможности для таких
переходов, как исповедь, отпущение грехов, прощение и заглаживание вины. Перселл
и коллеги рассмотрели роль прощения в исцелении (Purcell, Griffin, Burkman, &
Maguen, 2018). Прощение является ключевым
ингредиентом в разрешении моральных ран на протяжении веков и часто
осуществляется религиозными лидерами. Помимо отдельных военнослужащих,
ищущих прощения, программы в масштабах общины, такие как работа англиканских и
католических лидеров в Северной Ирландии, продемонстрировали силу общин, когда
прощение и память поощряются (Farren & Miller, 2017) среди людей, переживших
"смуту" в Северной Ирландии. Способность понимать и применять процесс прощения
важна для решения широкой концепции моральной травмы и элементов процесса
горевания.
Моральная травма - это не просто проблема лечения психического здоровья, но и
не только духовная проблема. Эффективное лечение требует эффективной терапии,
направленной на разрешение травмы, такой как EMDR-терапия, а также социального
принятия в медицинские сообщества, где ветераны могут дать и получить одобрение.
EMDR-терапия позволяет ветеранам стать свободными участниками более широкого
сообщества, где социальное взаимодействие подтверждает их ценность в обществе и
позволяет развивать духовность, включая принятие, прощение и заглаживание вины,
что способствует посттравматическому росту клиента.
ЗДОРОВОЕ РАЗРЕШЕНИЕ МОРАЛЬНОЙ ТРАВМЫ

Моральная травма - это развивающаяся конструкция. Это не психическое
расстройство, а состояние, которое может лишить клиента смысла и цели в жизни. Это
не категориальные меры, определяющие наличие у человека моральной травмы; скорее,
существующие меры являются сравнительными, основанными на симптомах. Все три
рассмотренные здесь дисциплины определяют моральную травму. Такие методы

лечения психического здоровья, как EMDR-терапия, эффективны для разрешения
психологической травмы, связанной с моральной травмой. Когда признаются духовные
проблемы, связанные с моральной травмой, важно, чтобы терапевт осознавал духовные
потребности клиента и поощрял его к духовному руководству, чтобы решить такие
вопросы, как принятие отношений, прощение и возмещение ущерба в горизонтальных
и вертикальных отношениях в соответствии с его верой.
ПРОЦЕСС ЛЕЧЕНИЯ МОРАЛЬНОЙ ТРАВМЫ

1.Завершите фазу 1 сбора анамнеза, чтобы включить план лечения целевой памяти.
2. Если выявлены инциденты с сильной моральной травмой, оцените силу запретов
для лечения. Если таковых не выявлено, или они слабые, обработайте воспоминания
как уровень I, подходящий для спонтанной переработки с помощью EMDR-
терапии.
3.Если сильные воспоминания о моральной травме препятствуют обработке
информации, определите уровень и как можно раньше лечите самое сильное
воспоминание о моральной травме.
а.Лечить моральную травму II уровня с помощью блокирующих убеждений и
использовать соответствующие КП.
б.Лечите целевые воспоминания III уровня моральной травмы, обращаясь к
любым сложным проблемам ПТСР с диссоциацией. При сильном избегании
рассмотрите возможность разделения воспоминания на (а) компоненты,
которые могут быть спонтанно обработаны; и (б)
обрабатывайте компоненты, причем наиболее сложные части - в последнюю
очередь.
4.Признавать социальные и духовные потребности клиента, выходящие за рамки

психического здоровья, и поощрять клиента к разрешению его социальных и
духовных потребностей в своих рамках.
В этой главе мы обсудили влияние стыда, вины и моральной травмы на жизнь
военнослужащих - наших клиентов. Мы считаем, что термин "моральная травма" - это
недавнее описание состояния, старого как человечество, когда человек испытывает
стыд или вину за нарушение своих личных ценностей. Этот термин берет свое начало в
моральной философии 1700-х годов. Моральная травма имеет философские, духовные
и психологические компоненты. В заключение мы признаем, что EMDR-терапия
эффективна в лечении моральной травмы, если признать уровни клинической
сложности и соответственно их учитывать.
Использование КП при работе с блокирующими
убеждениями очень важно. Более укоренившиеся стыд и вина, основанные в детстве,
требуют более пристального внимания при лечении детских проблем вины и
ответственности. Нам нужно больше исследований, демонстрирующих эффективность
EMDR-терапии в лечении моральной травмы как отдельного
состояния, отличного от расстройств, связанных со стрессом.

1 .Прав ли автор, исходя из вашего опыта, что люди с моральной травмой - без
диагноза ПТСР - как правило, не обращаются за психиатрической помощью в
связи со своей моральной травмой?
2 .Какое применение EMDR эффективно в лечении блокирующих убеждений?
3 .Когда следует лечить моральную травму в плане лечения в целевой
последовательности?
4 . В какой дисциплине впервые появился термин "моральная травма"? В каком
веке?
5 .Какое определение морального вреда вы предпочитаете?
6 .Является ли термин "моральная травма" синонимом стыда/вины? Объясните.
ССЫЛКИ


Вашингтон, округ Колумбия: Американское психиатрическое издательство.
Берштейн, Дж. (2005). Страдание от несправедливости: Непризнание как моральная
травма в критической теории. Международный журнал философских
исследований, 13(3), 303-324. doi: 10.1046/j.1440-
1819.1998.0520s5S97.x
Биггар, Н. (2013). В защиту войны. Оксфорд, Великобритания: Издательство
Оксфордского университета.
Брэдшоу, Дж. (2005). Исцеление стыда, который вас связывает. Дирфилд-Бич,
штат Флорида: Health Communications.
Брок, Р., и Леттини, Г. (2012). Восстановление души: Восстановление после
моральной травмы после войны. Бостон, штат Массачусетс: Beacon Press.
Фаррен, П., и Миллер, Р. (2017). Прощение помнит: Путешествие в сердце Бога.
Уотфорд, Великобритания: Мгновенный апостол.

Frankfurt, S. B., Frazier, P. A., & Engdahl, B. (2017). Косвенные связи между
трансгрессивными действиями и общим боевым воздействием и моральной
травмой. Военная медицина, 182(11), e1950-e1956. doi:10.7205/MILMED-D- 17-
00062
Гарретт, А. (2018). Моральная философия Джозефа Батлера. Стэнфордская
философская энциклопедия. Retrieved from
https://plato.stanford.edu/entries/butler- moral
Гриффин, Б., Перселл, Н., Буркман, К., Литц, Б., Брайан, К., Шмитц, М., ... Магуен,
С. (2019). Моральная травма: Интегративный обзор. Журнал травматического
стресса, 32, 350-362. doi:10.1002/jts.22362
Хэмптон, Х. (1991). Новая теория возмездия. В работе Р. Фрея и К. Морриса (ред.),
Ответственность и ответственность: Эссе по праву и морали (стр. 377-414).
Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Cambridge University Press.
интенсивным ежедневным и еженедельным подходами EMDR. Frontiers in
Psychology, 9, 1458. doi:10.3389/fpsyg.2018.01458

Юнгер, С. (2016). Племя: О возвращении на родину и принадлежности. Нью- Йорк:
Hachette Book Group.
Khan, A., Li, Y., Dinh, J., Donalson, R., Hebenstreit, C., & Maguen, S. (2019). Изучение
влияния различных видов военной травмы на суицидальность у женщин-
ветеранов. Psychiatry Research, 274, 7-11.
doi:10.1016/j.psychres.2019.02.025
Келле, Б. (2014). Послевоенные ритуалы возвращения и реинтеграции. В книге Б.
Келле, Р. Эймс и Дж. Райт (ред.) "Война, ритуал и символ в библейском и
современном контекстах" (стр. 205-242). Атланта, штат Джорджия:
Общество библейской литературы.
Koenig, H. G., Youssef, N. A., & Pearce, M. (2019). Оценка моральной травмы у
ветеранов и военнослужащих действительной службы с ПТСР: A review.
Frontiers in psychiatry, 10, 443. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00443
Кубани, Э. (1994). Когнитивная модель типологии чувства вины при ПТСР,
связанном с боевыми действиями. Журнал травматического стресса,
7, 3-19.
doi:10.1007/BF02111908 205
Кубани, Э. (1996). Разработка и валидация опросника чувства вины, связанного с
травмой (Trauma-Related Guilt Inventory, TRGI). Психологическая оценка, 8(4),
428444. doi:10.1037/1040-3590.8.4.428
Льюис, Х. (1971). Стыд и вина при неврозе. Мэдисон, КТ: Издательство
международных университетов.
Льюис, Х. (1988). Роль стыда в формировании симптомов. В книге М. Клайнс и Дж.
Панксепп (ред.), Эмоции и психопатология (стр. 95-106). Нью-Йорк, штат Нью-
Йорк: Springer.
Литц, Б. Т., Стайн, Н., Дилейни, Е., Лебовиц, Л., Нэш, В. П., Сильва, К., и Магуэн,
С. (2009). Моральная травма и моральное восстановление у ветеранов войны:
психологии, 29, 695-706. doi:10.1016/j.cpr.2009.07.003

Магуен, С., и Литц, Б. (2019). Моральная травма. Retrieved from
https://www.ptsd.va.gov/professional/treat/cooccurring/moral injury.asp
Маттокс, Дж. (2006). Святой Августин и теория справедливой войны. Нью-
Йорк: Continuum Press.
Мерфи, Дж. и Хэмптон, Дж. (1988). Прощение и милосердие. Нью-Йорк, штат
Нью- Йорк: Издательство Кембриджского университета.
Нэш, В., Карпер, Т., Миллс, М. А., Терас, А., Голдсмит, А., и Литц, Б. (2013).
Психометрическая оценка шкалы событий моральной травмы. Военная
медицина, 178(6), 646-653. doi:10.7205/MILMED-D-13-00017
Нэш, В., и Марино, К. (2006). Конкурирующие и взаимодополняющие модели
боевой стрессовой травмы. В книге В. Нэш и К. Марино (ред.), Боевая стрессовая
травма: Теория, исследования и управление (стр. 65-96). Нью- Йорк, штат Нью-Йорк:
Routledge.
Перселл, Н., Гриффин, Б., Буркман, К., и Магуэн, С. (2018). "Открывая дверь в
новую жизнь": Роль прощения в исцелении от моральной травмы. Frontiers in
Psychiatry, 9, 1-7. doi:10.3389/psyt.2018.99498
Перселл, Н., Кениг, К., Бош, Ж., и Магуен, С. (2016). Взгляды ветеранов на
психосоциальное воздействие убийства на войне. The Counseling Psychologist, 44,
138. doi:10.1177/0011000016666156
Сейм, Р. (2019). Разные пути могут привести к моральной травме после военной
травмы [Blog post]. Retrieved from
https://www.blogs.va.gov/VAntage/57448/different-paths-can-lead-to-moral- injury-
following-military-trauma
терапия: Основные принципы, протоколы и процедуры (3-е изд.). New York, NY:
Guilford Press.
Шей, Дж. (1994). Ахиллес во Вьетнаме: Боевая травма. Нью-Йорк, штат Нью-
Йорк: Scribner.
Шей, Дж. (2002). Одиссей в Америке: Боевая травма и испытания возвращения на
родину. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Scribner.

Шей, Дж. (2011). Случайные жертвы. Дедал, 140(3), 179-188. doi: 10.1162/daed a
00107
переживших войну и терроризм. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: W.W. Norton.
Тангни, Дж. и Диринг, Р. (2002). Стыд и вина (эмоции и социальное поведение).
Нью- Йорк, штат Нью-Йорк: Гилфорд Пресс.
Тик, Э. (2005). Война и душа: исцеление ветеранов нашей страны от
посттравматического стрессового расстройства. Уитон, штат Иллинойс:
Quest Book.
Тик, Э. (2014). Возвращение воина: Восстановление души после войны. Боулдер,

СО: True Sounds.
Tripp, J., McDevitt-Murphy, M., & Henschel, A. (2016). Стрельба из оружия и

убийство
в бою связаны с суицидальными мыслями у ветеранов OEF/OIF.
Психологическая травма: исследования, практика и Теория, 8(5),
политика, doi:10.1037/tra0000085.633 626-633.
Веркамп, Б. (2006). Моральное отношение к вернувшимся
воинам в раннем средневековье и современности. Скрэнтон, штат Пенсильвания:
Издательство Скрэнтонского университета.
318. 9. Терапия EMDR и военная сексуальная травма
9. Терапия EMDR и военная сексуальная травма

Введение
Эта глава призвана ознакомить читателя с военной сексуальной травмой (ВСТ), а

также с ее определением, оценкой и процедурами, применяемыми в отношении этой
травмы действующими военнослужащими и учреждениями Министерства по делам
ветеранов (DVA). Отмечаются различия между ограниченной и неограниченной
отчетностью, а также факторы риска ВСТ среди различных групп населения.
Обсуждаются варианты лечения, основанные на целях клиента.
■ Дать определение военной сексуальной травмы (ВСТ).

■ Определить роль вооруженных сил США и Министерства по делам ветеранов в
выявлении и вмешательстве в жизнь людей, переживших ВСТ.
■ Опишите различия между отчетностью с ограниченным и неограниченным
участием.
■ Определить клинические проблемы при лечении ВСТ с помощью EMDR-
терапии.
ЕМДР-ТЕРАПИЯ И ВСТ
В данном клиническом руководстве рассматривается использование EMDR- терапии в
лечении ВСТ. Оно предназначено в качестве ресурса для врачей, которые лечат
военнослужащих, находящихся на действительной службе, врачей Департамента по
делам ветеранов.
(DVA/VA) клинических команд, а также терапевтов частной практики, которые лечат
военнослужащих и ветеранов. Представлен обзор ВСТ среди военнослужащих и
ветеранов, а также применение EMDR-терапии в лечении ВСТ.

ВСТ - это термин, используемый родами войск США и DVA/VA для обозначения
опыта сексуального насилия или неоднократных угроз сексуального домогательства,
совершенных в отношении лиц во время службы в армии. Случаи таких ранений в
армии и VA отслеживаются Конгрессом США, который в 2013 году принял "нулевую
терпимость" (Vanden Brook, 2019). Каждый род войск ежегодно отчитывается о
количестве случаев, обеспечивая при этом обучение, поддержку и вмешательство через
созданные отделы профилактики и реагирования на сексуальные посягательства.
Причины рассматривать терапию EMDR в лечении ВСТ включают:
■ Это ускоренный процесс лечения. Исследования показывают, что травма,

полученная в результате одного инцидента, может быть устранена за три- шесть
сеансов.
■ Терапия EMDR требует ограниченного раскрытия деталей, касающихся
тревожного инцидента.
■ Домашние задания не требуются.
■ Клиент сохраняет контроль над процессом лечения. Он подает сигнал "стоп",

если ему нужно остановиться, и слова подсказки для саморегуляции, чтобы
усилить саморегуляцию.
■ Терапия EMDR требует от клиента сосредоточиться на беспокоящем
воспоминании примерно на 30 секунд за один раз.
■ При лечении EMDR уровень нарушений снижается в процессе лечения,
поскольку мозг спонтанно устраняет нарушения, а не намеренно
поддерживает высокий уровень нарушений.
РЕАКЦИЯ АРМИИ И ВВС НА ВСТ

ВОЕННОСЛУЖАЩИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНОЙ СЛУЖБЫ И ВСТ
Опросник риска и устойчивости к развертыванию (Deployment Risk and ResilieHKe

Inventory, DRRI) - это самоотчетный опросник, разработанный для определения
факторов риска и защитных факторов, с которыми сталкиваются военнослужащие до,
во время и после развертывания (King, King, & Vogt, 2003). Шкала сексуальных
домогательств включена в этот показатель как средство выявления любых сексуальных
домогательств или сексуального насилия, с которыми военнослужащий мог
столкнуться. Юридическое оформление обвинений в ВСТ для военнослужащих
действительной службы определяется Единым кодексом военной юстиции (UCMJ).
UCMJ реализуется через приказы президента США, кодифицированные в разделе 10
Свода законов США. Эти приказы образуют Руководство для военного трибунала
(РВС), которое объясняет цель военного права как существующую для "продвижения
правосудия, содействовать поддержанию порядка и дисциплины в вооруженных силах,
способствовать повышению эффективности и результативности военного ведомства и
тем самым укреплять национальную безопасность Соединенных Штатов" (Армия
США, 2014). UCMJ определяет классификацию сексуального насилия в статьях 120 и
125. Даны указания по надлежащему реагированию в случае подачи рапорта ВСТ, в
котором военнослужащий обвиняется в совершении преступления сексуального
характера. После подачи рапорта в военном командовании проводится расследование и
выносится решение по факту преступления. Обычно расследование проводят
следователи либо Командования уголовных расследований армии США, либо Службы
уголовных расследований ВМС (HKIS), либо Управления специальных расследований
ВВС. Следователи представляют свои выводы командиру обвиняемого для принятия
решения (Министерство обороны и Министерство по делам ветеранов, 2013).
Исследования показали, что от 5 до 6 % женщин, находящихся на действительной
военной службе, подвергались сексуальному насилию в армии, а около 78%
сексуальным домогательствам. Эти цифры значительно увеличиваются среди
ветеранов: в национальном исследовании 23% женщин сообщили о сексуальном
насилии в армии, а 55% женщин-ветеранов сообщили о сексуальных домогательствах.
Зарегистрированные случаи ВСТ произошли во время прохождения женщинами
действительной службы (Министерство обороны и Министерство по делам ветеранов,

2013).
И ВСТ
ДЕПАРТАМЕНТ ПО ДЕЛАМ ВЕТЕРАНОВ
Любой ветеран, считающий, что он пережил ВСТ, может сообщить об инциденте в
любое учреждение VA, включая медицинские учреждения, ветеринарные центры или
отдел пособий ветеранам, для получения консультации и лечения. Врачу VA не нужно
определять обоснованность заявления, поскольку для начала процесса достаточно
заявления ветерана. Медицинский работник, имеющий лицензию VA, должен
определить, являются ли физические или психические проблемы ветерана результатом
такой травмы и произошел ли этот инцидент во время прохождения ветераном
действительной службы. Консультации по вопросам ВСТ доступны независимо от того,
подано ли заявление о ВСТ в систему VA.
Исторически сложилось так, что в период с 2006 по 2016 год наблюдалось
устойчивое снижение числа зарегистрированных случаев ВСТ, когда эта тенденция
изменилась на противоположную, увеличившись на 38% за двухлетний период
(20162018 гг.). Статистические данные основаны на обследовании всех ветеранов,
обращающихся за помощью в систему VA. Каждого ветерана спрашивают: (а)
"Получали ли вы незваное и нежелательное сексуальное внимание, такое как
прикосновения, загоны, давление за сексуальные услуги или словесные замечания?" и
(б) "Применял ли кто-нибудь когда-нибудь силу или угрожал применить силу, чтобы
вступить с вами в сексуальный контакт против вашей воли?". (Maguen, Cohen, Bosch,
Kimerling, & Seal, 2012). Эти вопросы отражают одну из обязательных задач VA,
которая включает выявление ветеранов, пострадавших от ВСТ. Определение ВСТ дано
федеральным законом (Department of Veterans Affairs, 2015; Legal Information Institute,
n.d.). ВСТ, как категория включает в себя как психологическую травму от сексуального
домогательства, так и физическую и психологическую травму от физического
нападения, когда один человек навязывает свою власть и волю другому человеку. Это
"психологическая травма, которая, по мнению специалиста по психическому здоровью
VA, [ВСТ] стала результатом физического нападения сексуального характера, побоев
сексуального характера или сексуального домогательства, которые произошли во время
службы [военнослужащего] на действительной службе, на учебной службе или на
учебной неактивной службе" (TerDepartment of Veterans Affairs, 2015, p. 1).
ПОДОТЧЕТНЫЕ АГЕНТСТВА
Конгресс США требует от Министерства обороны (МО) предоставлять ежегодный

отчет о сексуальных нападениях на военнослужащих США. В ежегодном отчете
Министерства обороны о сексуальных нападениях в армии за 2012 год (Department of
Defense Annual
Report on Sexual Assault in the Military, 2013) говорится, что менее 15% жертв ВСТ
сообщают о случившемся своему военному командованию. Оценка и методологические
различия в сборе данных дают разные результаты. По оценкам, от 9,5% до 33% женщин
сообщают о пережитой сексуальной травме (Kintzle et al., 2015).
Информация собрана в рамках национальной программы скрининга DVA, которая
позволяет каждому ветерану, наблюдающемуся в системе VA, пройти скрининг на ВСТ.
В ходе скрининга выяснилось, что почти каждая четвертая женщина и каждый сотый
мужчина-ветеран сообщили о том, что испытывали ВСТ при обследовании у врача
(Department of Veterans Affairs, 2015). Эти цифры представляют собой процент от
общего числа, поскольку, по данным Исследовательской службы Конгресса (Bagalman,
2014), только 42% ветеранов охвачены системой здравоохранения VA. Предполагается,
что значительное число раненых ВСТ решают страдать молча, вместо того чтобы
пройти через сложный, неловкий процесс расследования и судебного разбирательства.
Исследования в рамках Национального исследования здоровья нового поколения
ветеранов США (Barth et al., 2016) проводились в VA. По данным исследования 2013-
2014 годов, 41% женщин и 4% мужчин признали себя жертвами ВСТ. О повышенном
риске ВСТ сообщили ветераны, участвовавшие в боевых действиях во время
развертывания.
Другие вооруженные силы сообщают о трудностях с ВСТ в своих рядах. Канадские
вооруженные силы определяют ВСТ как "нежелательные сексуальные прикосновения,
сексуальные нападения и сексуальные действия, на которые жертва не может дать
согласие" (Galloway, 2016, параграф 8). Нежелательные прикосновения были,
безусловно, самой распространенной жалобой среди канадских респондентов. Более
27% женщин-военнослужащих сообщили, что хотя бы раз за свою военную карьеру
подвергались сексуальному насилию (Galloway, 2016). В Великобритании отмечается
рост числа расследований сексуальных
211
преступлений, проводимых Министерством обороны. В недавних публикациях

поднимаются вопросы относительно надлежащей регистрации случаев сексуальных
домогательств и нападений в вооруженных силах Соединенного Королевства (The
Conversation, 2017).
ОТЧЕТНОСТЬ
В каждом подразделении вооруженных сил США существуют программы
реагирования на сексуальное насилие. Они начинаются с программы реагирования на
сексуальные нападения и их предотвращения (SARP) Министерства обороны и
проходят через все подразделения вооруженных сил. ВВС США, ВМС США и морская
пехота США основывают свои программы по предотвращению сексуального насилия
на программах, аналогичных SARP Министерства обороны. Программа армии известна
как SHARP (Sexual Harassment Assault Response Prevention). Другие программы
включают программу Береговой охраны США по предотвращению сексуальных
нападений и восстановлению (SAPRR).
Терапевты, работающие с клиентами, находящимися на действительной службе,
могут услышать упоминания о двух различных категориях сообщения об инциденте
ВСТ. Каждая категория позволяет военному командованию по-разному относиться к
сексуальному нарушению.
Ограниченное сообщение предоставляет жертве сексуального нападения
возможность сообщить об инциденте без начала официального расследования.
Ограниченный отчет не позволяет установить личность жертвы, но обеспечивает
доступ к соответствующему уходу, защите, поддержке и лечению. При поступлении
сообщения назначается защитник жертвы. Координатор реагирования и защитник
жертвы встречаются с жертвой. В течение 24 часов после получения сообщения
ограниченного доступа координатор реагирования на сексуальное нападение (SARC)
уведомляет соответствующее командование. Этот тип отчета предназначен для защиты
личности жертвы, обеспечения соответствующего лечения и поддержки, а также
предоставления информации командованию для принятия превентивных мер,
тренингов и обучения.
К неограниченному сообщению относится любое сообщение о сексуальном
нападении, сделанное по таким каналам связи, как командование жертвы, военные или
гражданские правоохранительные органы или специальные следственные отделы
вооруженных сил, координатор по сексуальным нападениям или медицинские
работники, если сообщение предоставляется как неограниченное.
Капелланы, как штабные офицеры, служащие в штабе командира, имеют
привилегированный статус общения. Они являются источником пастырского
руководства и поддержки. Информация, предоставляемая капелланам, считается
привилегированным сообщением; в соответствии с политикой DoD она не считается
ограниченным сообщением.
КЛИЕНТ ВСТ
ВСТ - это травматический опыт, который может повлиять на полное самоощущение
человека, как физическое, так и психологическое. Это нарушение личности, включая
нарушение личного пространства, физического бытия, эмоциональной безопасности и
самооценки, а также власти и контроля над своей жизнью и телом. Оно лишает человека
чувства безопасности в собственном теле. Однократное сексуальное нападение может
оставить человека уязвимым, лишить его чувства идентичности, часто с чувством
неловкости и стыда. Более хронический опыт сексуального насилия (начиная с детства
и заканчивая армией) может оставить у клиента ощущение, что жизнь вышла из-под
контроля, а модели принятия здоровых решений ограничены.
Хотя к лечению ВСТ можно подходить так же, как и к лечению воспоминаний о
других тревожных событиях, терапевту необходимо выслушать и узнать от клиента
уникальные нюансы того, как нападение повлияло на военнослужащего или ветерана.
Что изменилось после этого эпизода? Как клиент воспринимает себя сейчас? Что им
нужно для того, чтобы чувствовать себя в безопасности? Какие симптомы связаны с
нападением или преследованием? Были ли в жизни клиента другие инциденты? Как и
другие негативные жизненные переживания, ВСТ можно эффективно лечить с
помощью EMDR-терапии, используя те же протоколы, что и при лечении других

тревожных переживаний. EMDR-терапия устраняет эмоциональную реактивность и
сопутствующие триггерные реакции, связанные с воспоминанием. Терапия также
может дать клиенту возможность снова взять ответственность за свою жизнь в свои
руки, поскольку укрепляются его позитивные сети воспоминаний.
ФАКТОРЫ РИСКА
К факторам риска столкнуться с ВСТ (Sadler, Booth, Cook, & Doebbeling, 2003)
относятся:
■ Лица моложе по возрасту
■ Звание рядового
■ Не окончил колледж
Садлер и его коллеги обнаружили, что вероятность изнасилования

военнослужащего почти удваивается, если ему было 19 лет или меньше и он пережил в
детстве физическое или сексуальное насилие или изнасилование до поступления на
военную службу.
Большая часть исследовательской литературы посвящена данным, собранным у

женщин-ветеранов. Большинство мужчин-жертв сексуальных нападений не сообщают
о них официально. Мужчины склонны справляться со своим травматическим опытом в
изоляции. Среди всех проблем со здоровьем сексуальное нападение на мужчин
недооценено и неправильно понято (Tewksbury, 2007). Мужчины, пережившие ВСТ, как
правило, имеют более широкий спектр межличностных трудностей, проблемы
дисрегуляции аффекта и негативную самоконцепцию, включая проблемы, связанные с
маскулинностью и идентичностью сексуальной ориентации (Elder, Domino, Rentz, &
Mata-Galan, 2017). Скиннер и коллеги (2000) обнаружили, что женщины, подвергшиеся

сексуальному насилию в армии, были значительно моложе ветеранов, которые не
сообщали о сексуальном насилии. Более молодая возрастная группа ветеранов,
подвергшихся нападению, сообщила, что их мотивацией для поступления на военную
службу в молодом возрасте было желание вырваться из неблагополучной семейной
среды (Schultz, Bell, Naugle, & Polusny, 2006). Ветераны с историей сексуального
насилия в детстве чаще подвергались сексуальному насилию со стороны родительской
фигуры и имели большую продолжительность сексуального насилия. Они сообщали об
опыте более серьезного сексуального насилия со стороны взрослых, чем у гражданских
лиц. Исследование Садлера (Sadler et al., 2003) показало, что 49% респондентов
сообщили, что их мотивация убежать из домашней обстановки была значительным
фактором при вступлении в ряды вооруженных сил. Исследование Садлера и его коллег
(2003), проведенное среди 520 женщин-ветеранов, показало, что 26% из них были
изнасилованы до поступления на военную службу.
В отличие от этого, исследования среди невоенного населения показали, что 22%
женщин и 3,8% мужчин сообщали о сексуальном насилии со стороны взрослых.
Факторы риска сексуального нападения и домогательств в гражданском населении
включают более молодой возраст, женский пол, развод, историю сексуального насилия
в детстве и опыт физического насилия во взрослом возрасте (Elliott, Mok, & Briere,
2004). Как среди ветеранов, так и среди лиц, не являющихся ветеранами, сходным
образом определяются возраст и история сексуального насилия в детстве как факторы,
способствующие риску сексуального насилия во взрослой жизни.
ВСТ И ПРЕДАТЕЛЬСТВО ДОВЕРИЯ
Военнослужащие, подвергшиеся нападению, часто испытывают чувство предательства.

Поскольку преступники часто являются людьми, знакомыми жертве, возникает чувство
предательства доверия. Предательство усугубляется, когда преступник -
военнослужащий, особенно тот, кто занимает руководящую должность в
подразделении пострадавшего. Фрейд (1996) и его коллеги (Smith & Freyd, 2014)
предположили, что жестокое обращение, произошедшее в рамках близких отношений,
вызывает более сильные переживания из-за нарушения доверия, необходимого в таких
отношениях. Если ранее в жизни клиента имела место травма предательства, может
развиться тема развития с чувствительностью к уязвимости и безопасности.
Предательство в армии - это форма институционального предательства.
Институциональное предательство происходит, когда индивид становится получателем
вреда, причиненного институтом, которому он доверяет и от которого зависит его
безопасность и благополучие (Smith & Freyd, 2014, p. 578).
Исследования институционального предательства, например, в армии, показали, что
женщины, пережившие МГТ, испытывают больше трудностей со здоровьем по
сравнению с аналогичным контингентом в гражданском секторе (Smith & Freyd, 2014).
Фрейд (1996) перечисляет симптомы травмы предательства, схожие с другими
травматическими переживаниями: тревога, повышенная бдительность, чувство
подавленности, замкнутость и изоляция, трудности с концентрацией внимания,
эмоциональная дисрегуляция, флэшбэки, онемение, отстраненность, нарушения сна и
аппетита, соматические симптомы, включая тремор, и головные боли.
ПОСЛЕДСТВИЯ ВСТ
Сексуальное насилие в детстве может негативно повлиять на процесс развития

ребенка. Эмоциональная регуляция, способность справляться с трудностями и
когнитивный стиль могут быть нарушены с долгосрочными последствиями (Wolfe,
2007). Последствия сексуального насилия в детстве включают депрессию, низкий
уровень самооценки, самоуважение, страх, нервозность и тревожность, диссоциативные

реакции, чувство вины, отрицание, растерянность, изоляция, горе, соматические
проблемы и симптомы ПТСР. Трикетт, Нолл и Путнам (2011 г.)
обнаружили, что сексуальное насилие, особенно если оно носит более инвазивный
характер, связано с сексуализированным поведением и принятием сексуальных рисков,
расстройствами пищевого поведения, самоповреждением,
злоупотреблением наркотиками и алкоголем, а также риском повторной виктимизации
(Trickett et al., 2011 г.). Психологически ВСТ - это травма, которая может вызывать
сильные эмоциональные реакции, онемение, трудности со сном, проблемы с памятью,
злоупотребление/зависимость от алкоголя или других наркотиков, легкость

срабатывания, чувство уязвимости, трудности в отношениях и проблемы с физическим
здоровьем. Исследования, проведенные Магуеном и его коллегами, показывают, что у
людей с историей ВСТ выше вероятность наличия как минимум трех сопутствующих
диагнозов психического здоровья (Maguen et al., 2012).
Было установлено, что люди, пережившие ВСТ, имеют повышенную уязвимость к
ПТСР. Исследование VA, проведенное Сурис и ее коллегами (Suris, Lind, Kashner,
Borman, & Petty, 2004), показало, что женщины
Ветераны с историей ВСТ в девять раз чаще страдали ПТСР по сравнению с группой
населения без истории сексуального насилия. У женщин-ветеранов с историей
сексуального насилия в детстве (CSA) вероятность ПТСР была в семь раз выше. У
женщин-ветеранов с ПТСР и историей ВСТ чаще наблюдались депрессия, тревога и
расстройства пищевого поведения. В исследовании Maguen (2012), проведенном среди
ветеранов операций "Иракская свобода" /"Несокрушимая свобода" (OEF), женщины с
ПТСР и ВСТ значительно чаще имели коморбидную депрессию, употребление
психоактивных веществ, тревогу, употребление алкоголя и расстройства пищевого
поведения.
ТАБЛИЦА 9.1 Последствия сексуального насилия в детстве, проявляющиеся

во взрослой жизни
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
ПОСЛЕДСТВИЯ В ОТНОШЕНИЯХ
■ Депрессия ■ Меньше доверяет другим

■ Беспокойство ■ Проблемы, связанные с
■ Диссоциация Обязательствами
■ Симптомы посттравматического ■ Реляционный конфликт
стрессового расстройства ■ Изоляция
■ Самоуправство ■ Боязнь близости
■ Суицидальные мысли, попытка или ■ Неудовлетворенность
завершение Отношениями
■ Злоупотребление наркотиками и ■ Супружеский конфликт
алкоголем ■ Супружеское насилие
■ Не доверять собственным суждениям ■ Сексуальное поведение с

высоким риском
■ Плохие навыки преодоления трудностей
■Отсутствие реляционной
модели/шаблона
Источники: Детское бюро. (2019). Долгосрочные последствия жестокого

обращения с детьми и отсутствия заботы о них. Retrieved from
https://www.childwelfare.gov/pubPDFs/long term
consequeHKes.pdf#page=3&view=Psycholo gical consequeHKes; Cure Cervical Dystonia.
(n.d.). Жестокое обращение с детьми: Потенциальные неблагоприятные долгосрочные
последствия. Retrieved from http://curecervicaldystonia.com/wp-
content/uploads/2012/05/ChildAbuseLongtermEffects2.png; Ferguson, D., Boden, J., &
Horwood, I. (2008). Подверженность сексуальному и физическому насилию в детстве и
адаптация в ранней взрослой жизни. Child Abuse and Neglect, 32, 607-619.
doi:10.1016/j.chiabu.2006.12.018; Liang, B., Williams, L., & Siegel, J. (2006).
Относительные последствия детской сексуальной травмы у женщин, переживших ее:
Продольное исследование. Журнал межличностного насилия, 21(1), 21-47.
doi:10.1177/0886260505281603.
Исследование, в котором изучались 18 мужчин, переживших ВСТ (Elder et al., 2017),
показало, что последствия после сексуального нападения включают: (а) страх быть
брошенным близким человеком, если тот узнает о факте ВСТ; (б)
употребление/злоупотребление психоактивных веществ; (в) страх межличностного
насилия, считая, что другие люди могут напасть на них; (г) проблемы с поведением из-
за отсутствия концентрации и межличностных проблем; (д) неуверенность в
сексуальной активности; (е) управление гневом; и (ж) посттравматический рост.
ЭФФЕКТИВНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЕМДР-ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ВСТ

Клиенты ВСТ демонстрируют различные клинические проявления. Некоторые
клиенты испытывают неблагоприятные симптомы, связанные с недавним нападением.
Такие клиенты часто ищут облегчения своей непосредственной психологической боли.

Другие клиенты живут со своим опытом ВСТ годами и приходят в ваш офис с другими
психологическими проблемами, начиная от тревоги, депрессии, посттравматического
стрессового расстройства и заканчивая трудностями в отношениях. Они разработали
механизмы преодоления сексуальных нарушений, считая, что научились жить с ранами.
Некоторые клиенты демонстрируют симптомы ПТСР и рассказывают о ВСТ в процессе
сбора анамнеза. Они часто объясняют причину обращения за лечением, описывая
симптомы, которые они хотят устранить, например, чтобы не быть такими "нервными"
(повышенно бдительными), прекратить флэшбэки, или чтобы прекратились приступы
тревоги/паники. План лечения для человека, пережившего ВСТ, может варьироваться
от презентации одного или нескольких инцидентов. Множественные целевые события
могут включать в себя несколько воспоминаний, связанных с ВСТ, а также сексуальное
насилие в раннем детстве, являющееся событием- пустотой.
ЕМДР-ТЕРАПИЯ: ВОСЬМИФАЗНЫЙ И ТРЕХКОМПОНЕНТНЫЙ

ПОДХОД
Терапевты EMDR применяют подход к лечению, ориентированный на клиента
(Hurley, 2016). Важно, чтобы жертвы сексуальных домогательств и нападений
чувствовали себя в безопасности в вашем кабинете. Полезно спросить клиента: "Что
вам нужно для того, чтобы чувствовать себя в безопасности в этом кабинете?".
Наблюдение за клинической картиной клиента включает в себя наблюдение за
походкой клиента, когда он входит в процедурный кабинет. Обратите внимание на их
военную осанку, на то, как они физически несут свое тело, как они идут по коридору.
При входе войдя в процедурный кабинет, я наблюдаю за тем, как клиент использует
свое пространство, где он сидит, открыта или закрыта поза его тела. Насколько открыто
клиент раскрывает информацию о том, что привело его в ваш кабинет? Расположен ли
клиент так, чтобы наблюдать за входом в дверь? Смотрит ли он постоянно на окна в
комнате? Независимо от того, лечу ли я ВСТ, имевшую место в единичном случае, или
жизнь, связанную с длительным сексуальным насилием, я хочу узнать как можно
больше об истории клиента за разумный промежуток времени. Важно дать клиенту
возможность самому определить темп раскрытия своей истории, включая ВСТ.

Помните, что люди, которые интернализируют или "держат все в себе", могут
почувствовать себя подавленными или уязвимыми в конце сессии, если они раскроют
слишком много информации слишком быстро. Они избегали встречи с неприятной
информацией, отчасти из-за смущения и других симптомов, связанных со стыдом.
Теперь, когда они наконец- то заговорили об этом, у них может быть позиция "дайте
мне пройти через это как можно быстрее", что способствует "выкладыванию своих
внутренностей", а также сырому чувству уязвимости в конце сессии. Темп раскрытия

информации клиентом очень важен, причем темп определяется чувством безопасности
и защищенности клиента в вашем кабинете. Напомните клиенту, что терапия EMDR
отличается от других методов; для эффективного лечения вам нужно только столько
информации, сколько он считает нужным сообщить.
ТАБЛИЦА 9.2 Примеры целевых событий в планах лечения
ЛЕЧЕНИЕ, ОРИЕНТИРОВАННОЕ СФОКУСИРОВАННОЕ НА ВСТ

НА ПТСД ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ
1 .Родители развелись, когда клиенту 1 .Сексуальное насилие в детстве
было 7 лет 2 .МСТ во время учебы в ROTC
2 .Лучший друг погиб в автомобильной 3.Жестокий брак с сексуальным
аварии во время учебы в школе насилием
3 .Сексуальное насилие в старших 4. Жестокое обращение в первом браке
классах школы (разведен)
4 .Назначен в посольство США, которое 5.МСТ при первом назначении на
подверглось бомбардировке военную службу
5 .В военной колонне в ОИФ, которая 6.Алкогольная зависимость
подорвалась на СВУ 7.Изнасилование в квартире соседом-
6.Развод после возвращения домой военнослужащим
СВУ - самодельное взрывное устройство; ВСТ - военная сексуальная травма; ОИС -

операция "Иракская свобода"; ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство;
ROTC - Корпус подготовки офицеров запаса.
ПОДХОД К АДАПТИВНОЙ ОБРАБОТКЕ ИНФОРМАЦИИ В ТЕРАПИИ

ЕМДР
Теоретическая модель EMDR-терапии, модель адаптивной переработки информации
(AIP), представляет собой линзу, через которую терапевт рассматривает клинические
проблемы клиента. Основные постулаты модели AIP
включают: (а) сети памяти являются основой патологии и здоровья; (б) патология
является результатом неадекватно обработанных, дезадаптивно сохраненных
воспоминаний; (в) прошлое - это настоящее; (г) сети памяти связаны по сходству
(сходные эмоции, когниции, ощущения, участники и т.д.); (д) EMDR-терапия
обеспечивает доступ к тревожным воспоминаниям, стимулирует целевую память и
обеспечивает адаптивное разрешение тревожных воспоминаний (Shapiro, 2018).
Трехкомпонентный подход EMDR предусматривает, что план лечения включает в
себя работу с воспоминаниями о прошлых событиях, настоящими триггерами и
предполагаемым будущим (шаблон будущего). План лечения разрабатывается
совместно с клиентом. Утверждение по одному инциденту фокусируется на отдельном
событии и включает восьмифазный подход EMDR: (a) Сбор истории; (b) Подготовка;
(c) Оценка; (d) Десенсибилизация; (e) Установка; (f) Сканирование тела; (g) Закрытие;
и (h) Переоценка (Luber, 2009). Трехкомпонентный подход включает в себя работу с
любыми текущими триггерами и будущими шаблонами. При лечении одного инцидента
терапевт EMDR должен проверить, нет ли других инцидентов, которые могут быть
активированы во время переработки этого инцидента. Использование прямых вопросов,
флоатбэка и сканирования аффекта может быть полезным для выявления сетей памяти.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ МИШЕНЕЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

Использование прямого вопроса, возврата и сканирования аффекта помогает выявить
воспоминания, связанные с текущим целевым воспоминанием. Эти техники,
используемые на этапе сбора истории и позднее на этапе переработки (когда
переработка становится заблокированной), помогают выявить связанность сетей
памяти. Эти сети памяти связаны с аналогичными компонентами памяти в других сетях.
Выявление этих инцидентов памяти позволяет составить карту интерактивных связей
между сетями памяти, что дает вам, терапевту, клиническую карту неразрешенных
воспоминаний, которые, вероятно, будут активированы во время переработки других
воспоминаний. Сходства имеют тенденцию притягиваться во время переработки.
Клиническая цель состоит в том, чтобы помочь клиенту в обработке этих
интерактивных сетей памяти по мере достижения ими адаптивного разрешения.
Похожие необработанные воспоминания, когда они активируются, взаимодействуют

друг с другом. Например, если начать процесс лечения с недавнего сексуального
нападения, это может активировать воспоминания клиента о нелеченном инциденте
сексуального насилия в детстве со всеми связанными с ним компонентами и уровнем
нарушения. Преимущество начала лечения с самых ранних воспоминаний позволяет
обрабатывать эти воспоминания, в то время как процесс обращается к более недавним
воспоминаниям для переработки. Самые ранние воспоминания содержат
первоначальные искажения, которые определяют перспективу в последующем опыте.
Очистка ранних искажений помогает в развитии здоровой перспективы, поскольку
другие сети памяти являются переработанными. Иногда клиент хочет обратиться
только к недавнему инциденту ВСТ, заявляя, что научился жить с предыдущим
насилием. Хотя я бы предпочел включить более ранние сексуальные нападения в общий
план лечения, терапия EMDR ориентирована на клиента. Если целью лечения клиента
является только недавний инцидент с ВСТ, терапевт может контролировать доступ к
другим воспоминаниям, возвращая клиента к цели после каждой серии билатеральной
стимуляции (BLS), то есть: "Когда вы возвращаетесь к тому первоначальному
инциденту, что вы получаете сейчас?". Или же, возвращая клиента к целевому
воспоминанию каждые три или четыре серии БСЗ, можно получить доступ к другим
сетям памяти, одновременно ограничивая спонтанный доступ к сетям памяти. Для
клиентов с более сильной дисрегуляцией, которые становятся эмоционально
перегруженными, использование процедуры EMD ограничивает доступ к другим
воспоминаниям, помогая клиенту избежать перегрузки, позволяя провести
десенсибилизацию с минимальной переработкой других сетей памяти или без нее.
Протокол EMD, впервые использованный в ранних исследованиях Шапиро (EMDR
Institute, 2017; Hensley, 2016), ограничивает доступ к ассоциированным сетям памяти,
тем самым уменьшая симптоматические реакции на обозначенное целевое
воспоминание. Этот подход обеспечивает десенсибилизацию с минимальными
преимуществами переработки. Эмоциональная реактивность снижается, поскольку
клиент постоянно возвращается к целевому воспоминанию. Ограничение доступа к
другим сетям памяти в EMD подавляет компонент переработки, поскольку

реактивность на целевое событие десенсибилизируется, а доступ к другим
воспоминаниям сдерживается.
В отличие от этого, стандартный протокол терапии EMDR позволяет получить
доступ ко всему спектру ассоциированных сетей памяти, которые могут быть
активированы во время переработки. Такая полная переработка при стандартном
подходе EMDR позволяет включить в терапию любые ассоциированные воспоминания,
которые могут всплыть во время переработки. Как отдельные инциденты, так и
множественные события-мишени требуют от терапевта трехкомпонентного подхода с
планом лечения для переработки прошлых, настоящих и ожидаемых будущих событий.
Лица, подвергшиеся жестокому обращению в раннем детстве, часто испытывают
трудности с воспоминаниями о событиях, произошедших в период, когда имело место
жестокое обращение. Амнестический блок возникает, когда сильно заряженные
воспоминания о жестоком обращении недоступны. По мере того, как терапия EMDR
перерабатывает тревожные воспоминания, человек, переживший насилие, часто
получает доступ к дополнительным позитивным воспоминаниям, что позволяет
самоконцепции клиента спонтанно улучшиться.
Переработка воспоминаний, связанных с сексуальным насилием, может быть
особенно интенсивной для клиента. Важно, чтобы клиент продемонстрировал
способность к саморегуляции, и ему напомнили, что он контролирует процесс. Во время
переработки (фазы 4-6) клиент может довольно быстро перейти от осознания
настоящего к интенсивности болезненных воспоминаний. Важно соблюдать темп
переработки с помощью соответствующей стимуляции. Начать первые комплекты BLS
на умеренной скорости с 20 проходами и постепенно увеличивайте скорость и
количество проходов по мере того, как клиент демонстрирует свою способность
поддерживать двойное осознание, оставаясь в пределах допустимого. Воспоминания о
сексуальном нападении могут включать соматические компоненты, если в состав
воспоминаний входит физическая боль. Иногда клиенты чувствуют вкус спермы, когда
произошло оральное нападение. Полезно напомнить клиенту, что все это является
частью воспоминания и в процессе переработки оно очистится. Используйте

когнитивные переплетения, чтобы напомнить клиенту, что это воспоминание, оно
осталось в прошлом, и он в безопасности в вашем кабинете. В тех случаях, когда частью
воспоминания было физическое насилие, клиент может испытывать соматический
компонент во время переработки воспоминания. Во время лечения клиентки, чье
насилие включало в себя удары по полу и пинки, военнослужащий начал держать ее за
бок, когда она начала двоиться, сидя на моей кушетке во время BLS. Чтобы убедиться,
что это было соматическое воспоминание, я спросил: "Он сделал вам больно?".
Клиентка ответила: "Он повалил меня на пол, и пока я лежала, он пнул меня туда". Я
сказал: "Продолжайте!" и продолжил репроцессинг, делая примерно 35 проходов в
каждом наборе. Примерно через 18 минут соматическая память была очищена. Клиент
получил 0 SUD, 7 VOC и чистое сканирование тела. Клиентка поблагодарила меня за
то, что я продолжала процесс, а не прекратила лечение, когда соматические ощущения
стали болезненными.
ТЕРАПИЯ ЕМДР И ЮРИДИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

Клиенты, чья ВСТ связана с судебными разбирательствами, должны понимать природу
трансмутации памяти во время EMDR-переработки, прежде чем проходить EMDR-
терапию. В частности, аспекты воспоминания могут измениться, и образ может
поблекнуть, размыться или даже исчезнуть во время переработки. Или же в результате
EMDR- переработки клиент может увидеть мысленную картину более яркой. Хотя
клиент сможет вспомнить инцидент и описать его происхождение, детали будут
другими. До начала лечения невозможно предсказать, как клиент будет обрабатывать
воспоминания. Иногда, когда предполагается юридическая переработка, можно заранее
дать показания, позволяющие записать информацию с последующей обработкой.
Консультация клиента с юристом по поводу лечения с помощью EMDR-терапии очень
важна, если предполагается судебное разбирательство.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПЕРЕРАБОТКА ЕМДР С ОГРАНИЧЕННЫМ

РАСКРЫТИЕМ
EMDR-терапия может воздействовать на идентифицированное целевое воспоминание,
требуя при этом от клиента ограниченного объема информации. Такой подход может
быть особенно полезен, когда клиенту некомфортно раскрывать информацию,
связанную с инцидентом ВСТ. Некоторые клиенты ценят, что терапевт кратко описав
механизм действия, сообщив клиенту, что его задача - мысленно вспомнить событие,
терапевт проводит BLS, и мозг клиента трансформирует воспоминание. Этот процесс
позволяет терапевту лечить воспоминание, не зная ни самого происшествия, ни места,
где оно произошло, ни того, что произошло. Клиент идентифицирует инцидент с
помощью термина или фразы, которую он решит использовать. Идентификацией может
быть число, слово или фраза - все, чтобы клиент знал, к какому инциденту он
обращается для переработки.
Эта способность приветствуется клиентами, которые хотят избежать раскрытия
деталей, связанных с сексуальными травмами. При использовании этого подхода
терапевт знакомит клиента с Фазой 3 Оценки, объясняя процесс и указывая два слова,
которые следует использовать во время переработки:
Я собираюсь задать вам семь (7) вопросов о том, как воспоминания об

инциденте/событии влияют на вас сейчас. Каждый вопрос направлен на то, чтобы
затронуть разные части вашей памяти, связанные с этим инцидентом. Мне не нужно
много подробностей о том, что произошло, только то, чем вы хотите поделиться со
мной в ответ на мои вопросы. После семи (7) вопросов я проведу так называемую
двустороннюю стимуляцию (ДГ, тактильную, слуховую), примерно по 30 секунд
каждый раз. Я остановлюсь и попрошу вас дать обратную связь, например, "Что вы
заметили?" или "Что вы поняли сейчас?". Я спрашиваю о том, что изменилось в
воспоминании. Это не похоже на разговорную терапию - все, что мне нужно, это
слова, указывающие на то, меняется ли что-то в воспоминании.
Давайте установим два слова, одно слово означает "что-то в памяти меняется",
другое - "ничего не отличается от того, когда я задавал тот же вопрос в прошлый
раз".
Какие слова вы хотели бы использовать - одно для обозначения изменений, другое -

для обозначения отсутствия изменений?
(Это могут быть такие слова, как "да" и "нет" или "ен" и "ян"-"красный" и
"зеленый") Какие два слова вы хотели бы использовать? Хорошо. Мы будем
использовать эти два слова. ____________ означает "изменение"; и
_________ означает "без изменений".
Мне нужна как можно более четкая обратная связь. Просто наблюдайте за своим
опытом и сообщайте мне о нем. Что бы вы ни сказали, я скажу: "Продолжайте", что
означает возобновить или начать с того места, где вы остановились минуту назад.
Мы будем делать это в течение некоторого времени, пока мысли об этом инциденте
не перестанут вас беспокоить. Будет ли это нормально, если вы это пережили и это
больше не беспокоит вас?
Этот подход может быть полезен для людей, которые не решаются рассказать о
деталях сексуального насилия, но при этом допускают переработку тревожных
воспоминаний. 221
РЕЗЮМЕ
ВСТ может навсегда нарушить качество жизни человека, если его не лечить. Она
часто пересматривает отношение человека к самому себе, добавляя стыд к сниженному
чувству собственной значимости. Эффективное лечение, такое как терапия EMDR,
может помочь человеку вернуть свою жизнь в течение короткого периода времени. Эта
терапия обеспечивает эффективное лечение, требуя от клиента мало информации. Мы
признаем, что ассоциированные сети памяти могут взаимодействовать в процессе

лечения, тем самым ставя перед EMDR-терапевтом задачу регулировать лечение,
используя соответствующий протокол EMDR (стандартная EMDR -терапия,
ограниченная переработка путем корректировки BLS и частого возвращения к цели, а
также EMD). Сексуальное насилие в детстве может добавить дополнительные
осложнения к клиническим презентациям взрослых, переживших ВСТ. Как EMDR-
терапевт, вы даете надежду и исцеление своим клиентам.
Цели этой главы - определить и дать определение ВСТ: что это такое, а также роли,
которые играют военные и ветераны в работе с людьми, пережившими ВСТ. Различие
между ограниченной и неограниченной отчетностью важно понимать как для вашего
клиента, так и для вас как терапевта. EMDR -терапия может быть очень эффективной в
помощи людям вернуть свою жизнь. Иногда ВСТ представляется как основное событие
для лечения, в то время как в других случаях она представляется как одно из многих
событий в жизни человека, требующих разрешения. При разработке плана лечения
важно оценить, не было ли в прошлом насилия. Установление доверия, признание того,
что человек, переживший ВСТ, пережил предательство со стороны тех, кому он
доверял, создает основу для эффективного лечения. С помощью EMDR-терапии мы
предлагаем эффективное лечение с чувством безопасности.

1.Женщины, как правило, сообщают о ВСТ чаще, чем мужчины. Причина в том,
что мужчины реже сталкиваются с ВСТ, реже сообщают о них, или в том и
другом?
2.Каким образом процессы выявления ВСТ среди действующих военнослужащих
похожи/отличаются от оценки ВСТ среди ветеранов?
3.Чем неограниченная отчетность отличается от ограниченной отчетности ВСТ?
4.Определить характеристики, связанные с жертвами ВСТ, подвергшимися
насилию в детстве.
5. Как концепция "ассоциированных сетей памяти" связана с лечением недавнего
ВСТ, если предыдущие инциденты также имели место?
6.О каких юридических проблемах должен знать ваш клиент, когда его ВСТ
находится под следствием или судебным разбирательством?
7.У вашего клиента в анамнезе несколько случаев ВСТ, но он хочет работать только
над самым последним событием. Какой протокол EMDR вы бы использовали

(EMD, EMDR с ограниченной обработкой или EMDR)? Обсудите.
ССЫЛКИ
Багальман, Е. (2014). Количество ветеранов, пользующихся услугами

здравоохранения VA: Информационный бюллетень.
Вашингтон, округ Колумбия:
Исследовательская служба Конгресса.
Барт, С., Кимерлинд, Р., Павао, Ж., Маккатчон, С., Баттен, С., Дурса, Е., ...
Шнайдерман, А. (2016). Военная сексуальная травма среди недавних ветеранов.
Американский журнал профилактической
медицины, 50(1), 77-86.

doi:10.1016/j.amepre.2015.06.012
Детское бюро. (2019). Долгосрочные последствия жестокого обращения с детьми и
отсутствия заботы о них. Retrieved
from
https://www.childwelfare.gov/pubPDFs/long term
consequeHKes.pdf#page=3&view= PsychologicalconsequeHKes
The Conversation. (2017). Сексуальные домогательства - реальная проблема в
вооруженных силах, и правонарушения не регистрируются должным образом.
Получено с сайта https://theconversation.com/sexual-harassment-is-a- real-problem-
in-the-armed-forces-and-offeHKes-are-not-being-properly- recorded-120619.
Вылечить цервикальную дистонию. (n.d.). Жестокое обращение с детьми:
Потенциальные неблагоприятные долгосрочные последствия. Получено с сайта
http://curecervicaldystonia.com/wp-
content/uploads/2012/05/ChildAbuseLongtermEffects2.png.
Министерство обороны. (2013). Ежегодный отчет Министерства обороны о
сексуальном насилии в армии: 2012 финансовый год. Получено с сайта
https://www.sapr.mil/public/docs/reports/FY12 DoD SAPROAnnual Report on Sexu
al Assault-VOLUME TWO.pdf.
Министерство обороны и Министерство по делам ветеранов. (2013). Полное
руководство по сексуальному насилию и травмам в армии (MST): Слушания в
Сенате, показания жертв, военная юстиция и расследования, учебный курс VA, а

также руководящие принципы, домогательства и изнасилования. Вашингтон,
округ Колумбия: Правительственная типография США.
Департамент по делам ветеранов. (2015). Военная сексуальная травма. Получено с
сайта https://www.mentalhealth.va.gov/docs/mst general factsheet.pdf.
Элдер, В., Домино, Ж., Ренц, Т., и Мата-Галан, Е. (2017). Концептуальная модель
мужской военной сексуальной травмы. Psychological Trauma: Теория,

исследования, практика и политика, 9(S1), 59-66. doi: 10.1037/tra0000194

Эллиотт, Д., Мок, Д., и Бриер, Дж. (2004). Сексуальное нападение на взрослых:
Распространенность, симптоматика и половые различия в общей популяции.
Журнал травматического стресса, 17(3), 203-211.
doi:10.1023/B:IOTS.0000029263.11104.23
Институт EMDR. (2017). Базовый учебный курс Института EMDR: Уикенд 1 из двух
частей базового курсаEMDR-терапии. Ватсонвилл, Калифорния: Автор.
Ferguson, D., Boden, J., & Horwood, I. (2008). Подверженность сексуальному
и
физическому насилию в детстве и адаптация в ранней взрослой жизни. Child
Abuse and Neglect, 32, 607-619. doi: 10.1016/j.chiabu.2006.12.018
223
Фрейд, Дж., Клест, Б., и Аллард, К. (2005). Травма предательства: Взаимосвязь с
физическим здоровьем, психологическим дистрессом и изобретением
письменного раскрытия. Журнал травмы и диссоциации, 6(3), 83-104.
doi:10.1300/J229v06n03 04
Гэллоуэй, Г. (2016). Высокий уровень сексуального насилия среди канадских
военнослужащих: Survey. Получено с сайта
https://www.theglobeandmail.com/news/politics/soldiers-almost-twice-as-likely- to-
be-sexually-assaulted-statistics-canada-says/article33066760.
Херли, Э. (2016). Лечение военной сексуальной травмы с помощью EMDR - терапии.
В книге L. Katz (Ed.), Treating military sexual trauma (pp. 155-173). Нью-Йорк, штат
Нью-Йорк: Springer Publishing Company.
Хенсли, Б. (2016). An EMDR therapy primer: From practicum to practice (2nd Ed.). Нью-
Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Publishing.
King, D., King, L., & Vogt, D. (2003). Руководство по инвентаризации риска
развертывания и жизнестойкости (DRRI): набор показателей для изучения
опыта военных ветеранов, связанного с развертыванием. Бостон, штат
Массачусетс: Национальный центр по ПТСР.
Кинцл, С., Шуйлер, А., Рэй-Летурно, Д., Озуна, С., Манч, К., Ксинтарианос, Е., ...
Кастро, К. (2015). Сексуальная травма в армии: Исследование ПТСР и
использования услуг психиатрической помощи у женщин-ветеранов.
Психологические службы, 12(4), 394-401. doi: 10.1037/ser0000054
Институт правовой информации. (n.d.). 38 U.S. Code § 1720D. Консультирование и
лечение сексуальной травмы. Получено с сайта
https://www.law.cornell.edu/uscode/text/38/1720D.
Лян, Б., Уильямс, Л., и Сигел, Дж. (2006). Относительные последствия детской
сексуальной травмы у женщин, переживших ее: Продольное исследование.
Журнал межличностного насилия, 21 (1), 21-47. doi:
10.1177/0886260505281603.
Любер, М. (ред.). (2009). Единичное травматическое событие. В М. Любер (ред.),
Сценарные протоколы EMDR: Основные и особые ситуации (стр. 121-132). Нью-
Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Publishing Company.
Maguen, S., Cohen, B., Bosch, R., Kimerling, R., & Seal, K. (2012). Gender differeHKes
in military sexual trauma and mental health diagnoses among Iraq and Afghanistan
veterans with posttraumatic stress disorder. Вопросы женского здоровья, 22, e61-e66.
doi:10.1016/j.whi.2011.07.010
Садлер, А., Бут, Б., Кук, Б., и Доеббелинг, Б. (2003). Факторы, связанные с риском
изнасилования женщин в военной среде. Американский журнал промышленной
медицины, 161, 342-345. doi:10.1002/ajim.10202
Schultz, J., Bell, K., Naugle, A., & Polusny, M. (2006). Сексуальное насилие над детьми
и сексуальное нападение в зрелом возрасте среди ветеранов вооруженных сил и
гражданских женщин. Военная медицина,
171(8), 723-728.
doi:10.7205/MILMED.171.8.723
Шапиро, Ф. (2018). Десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR) терапия:
Основные принципы, протоколы и процедуры (3-е изд.). New York, NY: Guilford
Press.
Skinner, K., Kressin, N., Frayne, S. Tripp, T., Hankin, C., Miller, D., & Sullivan, L. M. (2000).
Распространенность сексуального насилия в армии среди женщин, амбулаторно
посещающих Администрацию ветеранов. Journal of Interpersonal VioleHKe, 15(3),
291-310. doi: 10.1177/088626000015003005.
Смит, К., и Фрейд, Дж. (2014). Институциональное предательство. Американский
психолог, 69(6), 575-587. doi:10.1037/a0037564
Suris, A., Lind, L., Kashner, T., Borman, P., & Petty, F. (2004). Сексуальное нападение на
женщин-ветеранов: Исследование риска ПТСР, использования медицинских услуг и
стоимости лечения. Psychosomatic
Medicine, 66, 749-756.
doi:10.1097/01.psy.0000138117.58559.7b
Тьюксбери, Р. (2007). Последствия сексуальных нападений на мужчин: Физические,
психические и сексуальные последствия. Международный журнал мужского
здоровья, 6, 22-35. doi:10.3149/jmh.0601.22
Трикетт, П., Нолл, Дж. и Путнам, Ф. (2011). Влияние сексуального насилия на развитие
женщины: Уроки многопоколенческого продольного исследования. Развитие и
психопатология, 23(2), 453-476. doi: 10.1017/S0954579411000174
Армия США. (2014). Военная юстиция. Получено с сайта
https://www.army.mil/article/128749/military justice.
Ванден Брук, Т. (2019). Шанахан призывает к реформам, поскольку число сексуальных
нападений в армии увеличилось на 38%; больше всего среди молодых женщин.
USA Today. Retrieved from
https://www.usatoday.com/story/news/politics/2019/05/02/military-sexual- assaults-
climb-2016-2018-pentagon-army-navy-marines-alcohol/3625405002
Вольф, В. В. (2007). Сексуальное насилие над детьми. В E. J. Mash & R. A.
Barkley (Eds.), Assessment of childhood disorders (4th ed., pp. 685-748). Нью-
Йорк, штат Нью-Йорк:
Guilford Press.
347. 10. Суицидальность при лечении ветеранов
10. Суицидальность при лечении ветеранов

Введение
Суицид является одной из основных проблем в работе с военнослужащими и

ветеранами. Терапевты, работающие с этими группами населения, сталкиваются с
проблемой суицидальности, с тем, как оценить ее и распознать предупреждающие
признаки, какие вопросы задавать и как лучше всего работать с клиентами, для
которых потенциальный суицид является реальностью. Вопросы, обсуждаемые в
этой главе, включают теории самоубийства, десенсибилизацию к смерти во время
боевых действий, влияние военных ран, влияние травматических повреждений
головного мозга (ТПМ), моральной травмы и влияние диссоциации на
суицидальные мысли. Влияние военной сексуальной травмы (ВСТ), неразрешенного
горя и моральной травмы может повлиять на волю человека к жизни или смерти.
Представлены три ключевых вопроса для оценки суицида. Представлена сценарная
сессия военного клиента, который описывает опыт ветерана во время
диссоциативной попытки самоубийства с последующей EMDR- терапией.
■ Определите три ключевых вопроса для оценки самоубийства.

■ Обсудить теоретическое понимание самоубийства.
■ Определить роль диссоциации, моральной травмы и ТБИ в суицидальном
поведении.
■ Просмотрите дословный сценарий ветерана, описывающий, почему ветераны

рассматривают возможность самоубийства.
СУИЦИДАЛЬНОСТЬ СРЕДИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И

ВЕТЕРАНОВ
Эта глава предназначена для ознакомления EMDR-терапевтов с пониманием
суицида среди военнослужащих и ветеранов, а также с его предпосылками,
предупреждающими признаками и профилактикой. В главе также подробно
описывается влияние диссоциации, ТБИ и моральной травмы на суицидальность.
Каждый день в среднем 129 американцев в общей популяции умирают от
самоубийства (Centers for Disease Control and Prevention, 2019). Число самоубийств
среди ветеранов сохраняется на уровне 17-22 самоубийств ежедневно в
Соединенных Штатах. В ежегодном национальном отчете о профилактике
самоубийств среди ветеранов за 2019 год (Department of Veterans Affairs, 2019b)
сообщается, что в период с 2008 по 2017 год число самоубийств среди ветеранов
превышало 6 000 в год. В 2017 году произошло еще 919 самоубийств среди бывших
военнослужащих Национальной гвардии и резерва, которые никогда не были
задействованы для прохождения службы. Ранее, в период с 1999 по 2010 год,
исследование VA показало, что примерно 22 ветерана в день умирали от
самоубийства, то есть один ветеран совершал самоубийство каждые 65 минут.
Показатели самоубийств среди военнослужащих действительной службы также
вызывают беспокойство. По данным, собранным до 2018 года, в общей сложности
321 человек, включая 57 морских пехотинцев, 58 летчиков, 68 моряков и 138 солдат
(Kime, 2019). Только в 2012 году число военнослужащих, погибших в результате
самоубийства, было больше, чем число погибших в бою (Stewart, 2013).
Укрепление надежды путем предоставления эффективного лечения имеет
важное значение для наших военнослужащих и ветеранов. В этой главе описывается
эффективный подход к сохранению жизни ветеранов, помогающий им вернуть
качество жизни с помощью EMDR-терапии.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУИЦИДАЛЬНОСТИ
ТЕРМИНОЛОГИЯ, СВЯЗАННАЯ С СУИЦИДАЛЬНОСТЬЮ

Самоубийство - действие, мотивированное намерением человека умереть с
помощью смертельного средства, приведшее к летальному исходу.
Попытка самоубийства - это (а) самоинициированное, потенциально травмирующее

поведение; (б) намерение умереть; и (в) несмертельный исход.
Несмертельные попытки - суицидальные попытки (намерение умереть), приведшие

к несмертельному исходу.
Почти смертельная попытка - описывает намерение человека умереть с помощью

смертельного средства, которое, по случайности, он пережил.
Самоповреждение - нанесение вреда самому себе без намерения умереть.
Факторы суицидального риска - условия, служащие индикаторами причинно-

следственных процессов, которые приводят к суицидальным последствиям. К ним
относятся
конфликты в отношениях, психические расстройства, физические заболевания,

предыдущая попытка самоубийства, социальная изоляция, изменение занятости,
изменение дохода, злоупотребление алкоголем и другими наркотиками, нарушение
сна.
ПОНИМАНИЕ САМОУБИЙСТВА
Мы не пытаемся лишить себя жизни, потому что не чувствуем себя любимыми,

мы хотим умереть, чтобы прекратить боль, зная, что о наших семьях
позаботятся.
-Ветеран, который трижды пытался покончить с собой, прежде чем нашел

эффективное лечение с помощью EMDR-терапии.
Самоубийство - это самая крайняя форма самонаправленного насилия. Французский
социолог Эмиль Дюркгейм представил социологический взгляд на самоубийство в
своей книге "О самоубийстве: Исследование по социологии", опубликованной в
1897 году. Он считал, что кризис и перемены (позитивные или негативные) могут
быть разрушительными и тем самым повышать уровень самоубийств. Социальные

изменения негативно влияют на социальные связи. Отсутствие социальных связей с
другими людьми и группами может разрушить чувство идентичности, смысл жизни,
цель жизни и чувство принадлежности.
Существующие психологические модели были использованы для понимания
суицидальности с их различных психологических точек зрения. Эти теоретические
модели обеспечивают объектив для изучения самоубийства с психоаналитической,
когнитивной, диалектической поведенческой терапии (ДПТ), нейробиологической,
экзистенциальной/гуманистической, генетической, системной и эволюционной
точек зрения.
Другие модели самоубийства были разработаны специально для понимания
суицида. Блюменталь и Купфер (1986) предложили рассматривать факторы риска
самоубийства в пяти областях: биология, психосоциальные жизненные события и
хронические медицинские заболевания, личностные особенности, семейная
история, включая генетику, и психические расстройства. В этой модели наибольший
риск суицида представлен, когда все пять областей совпадают. Марис (1991,2002)
концептуализировал модель суицида с точки зрения развития. Суицидальный риск
наиболее высок, когда в течение жизни человека происходит множество
взаимодействующих жизненных событий. Шнейдман (1998) разработал модель, в
которой присутствуют три одновременных фактора, необходимых для
суицидального поведения: психическая боль, давление и возмущение. Наличие всех
трех факторов представляет собой наиболее сильное и смертоносное желание
совершить самоубийство.
Биологические теории предполагают, что суицидальное поведение 228 является
результатом биологически обоснованного медицинского состояния,
сопровождаемого психологическим стрессором (Gunn, 2017; Rubenstein, 1986).
Эволюционная теория самоубийства Де Катандзаро (1991, 1995) утверждает, что
человек с большей вероятностью совершит самоубийство, когда: (а) резко снижена
способность вносить вклад в его или ее собственную всеохватывающую
пригодность; и (б) снижены возможности, включая плохое будущее здоровье и

хроническую немощь, из-за которых человек считает себя позором или
неудачником, имеет плохие перспективы для спаривания и воспринимает себя как
обузу для своих генетических родственников.
Джойнер (2005) опубликовал свою первоначальную теорию о причинах
самоубийства, которую он назвал межличностной теорией самоубийства (МТПС).
Джойнер выделил три фактора, которые, по-видимому, определяют тех людей,
которые наиболее подвержены риску покончить с собой. Этими факторами
являются: (а) ощущение себя обузой для близких; (б) чувство изоляции; и (в)
выученная способность причинять себе боль. Ван Орден и др. (2010) предложили
бесстрашие перед смертью и терпимость к боли как необходимые условия для
суицидальных мыслей и суицидальных намерений. Согласно этой модели,
стремление к суицидальному поведению основано на одновременном присутствии
межличностных конструктов "нарушенной принадлежности" (убеждение, что
человек не принадлежит себе) и "воспринимаемой обременительности" (убеждение,
что его существование является бременем для близких) и приобретенной
способности к суициду (повышенная способность к смертельному
самоповреждению). Авторы проводят различие между идеей покончить с жизнью и
средствами для этого. Приобретенная способность к самоубийству включает в себя
два компонента: повышенную переносимость боли и пониженный страх смерти, с
которыми сталкиваются многие ветераны. Через призму модели IPTS
постулируется, что риск суицидальной попытки и смерти наиболее высок при
нарушенной принадлежности и наличии обременительности, наряду с повышенной
толерантностью к боли и бесстрашием перед смертью.
Концепция нарушенной принадлежности, убежденность в том, что человек не
принадлежит себе, становится болезненной интерпретацией через базовые
потребности в привязанности. Неудовлетворенные потребности в привязанности
(нарушенная принадлежность) легко рассматриваются с точки зрения дефицита, что
усиливает воспринимаемую обременительность (существование человека является
бременем для близких). Один конструкт соотносится с другим. Среди

военнослужащих и ветеранов самое сильное чувство принадлежности часто
выражается как связь между членами подразделения во время боевого
развертывания. Неразрешенное горе, связанное с потерей этих отношений,
сопровождаемое социальной изоляцией, усугубляет нарушенную принадлежность.
Межличностная теория рассматривает концепцию "воспринимаемой
обременительности" как активно развивающуюся благодаря жизненным
обстоятельствам. Потеря значимой работы, конфликт в отношениях, физические и
психические ограничения могут создать ощущение обременительности. Эти
факторы вызывают сильные ассоциации с самоубийством. У многих ветеранов,
страдающих от физических травм и проблем с психическим здоровьем, сильно
снижено чувство самоэффективности. Достижения военной жизни, с ее структурой
званий, системами наград и задачами подготовки к следующей миссии или
готовности к продвижению по службе, теряются во время серьезной жизненной
перестройки, в результате чего ветераны пытаются найти смысл и цель в своей
жизни.
Модель IPTS была изучена в ряде военных исследований. Пережившие военную
сексуальную травму (ВСП) участвовали в исследовании (Monteith, Bahraini, &
Menefee, 2017), в котором оценивалась межличностно-психологическая теория
суицида. Подверженность ВСТ может привести к росту суицидальных мыслей,
уязвимости к посттравматическому стрессовому расстройству.
(ПТСР), и хронической депрессии (Klingensmith, Tsai, Mota, Southwick, &22g
Pietrzak, 2014). Пережившие ВСТ могут быть подвержены риску увеличения
рискованного поведения, включая бесстрашие перед смертью, при наличии
неразрешенного насилия в прошлом, текущего употребления психоактивных
веществ и несуицидального самоповреждения. Стыдливость еще больше усиливает
проблемы обременительности. Теория IPTS включает бесстрашие перед смертью и
терпимость к боли как необходимые условия для того, чтобы суицидальные мысли
переросли в суицидальные намерения. Воспринимаемая обременительность,
нарушение принадлежности и бесстрашие перед смертью были связаны с

суицидальными мыслями, как и предсказывала теоретическая модель.
Теория IPTS использовалась в исследовании 934 военнослужащих (Anestis,
Khazem, Mohn, & Green, 2015), в основном из Национальной гвардии,
находившихся в Учебном центре объединенных сил, Кэмп Шелби, штат Миссисипи.
Исследование было частью текущего продольного исследования, изучающего
возможные предикторы риска самоубийства и суицидального поведения среди
военнослужащих. Результаты исследования показали, что взаимодействие между
нарушенной принадлежностью и воспринимаемой обременительностью
предсказывает суицидальные мысли, а также разрешение любых планов и
подготовку к самоубийству.
Были изучены две клинические выборки среди лиц, направленных в Ирак: одна
группа состояла из лиц, обратившихся за лечением в связи с ТБИ; вторая - из лиц,
обратившихся за амбулаторным лечением психического здоровья (Bryan, Clemans,
& Hernandez, 2012). Результаты в обеих выборках показали, что воспринимаемая
обременительность и приобретенная способность значимо связаны с
суицидальностью. Эти результаты подчеркивают, что восприятие
обременительности, в сочетании с бесстрашием перед смертью, соответствует
увеличению суицидальности среди развернутого военного персонала. Тот факт, что
нарушение принадлежности не было значимым в данном исследовании, поднимает
вопрос о различиях в привязанности среди развернутых военнослужащих в зоне
боевых действий.
ПЕРСПЕКТИВЫ САМОУБИЙСТВ СРЕДИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ВЕТЕРАНОВ
Каждая из перечисленных теорий дает перспективу для понимания основных

влияний в жизни человека, включая факторы, считающиеся риском самоубийства. Я
считаю, что есть опасность в предположении, что все суицидальное поведение
одинаково. Например, большинство моих клиентов, склонных к суициду, пытались
покончить с собой до того, как обратились за лечением ПТСР. Для многих из них
диссоциация сыграла свою роль. Каждый клиент описывал, что входил в
диссоциированное состояние, измененное состояние сознания, в котором он
пытался покончить с собой. Их суицидальные действия были импульсивными; они
не планировались в течение нескольких недель. Будучи ранеными воинами, они
месяцами жили в состоянии эмоциональной и физической боли, когда импульсивно

совершили попытку самоубийства. Импульсивность является значительным
фактором во многих суицидальных жестах ветеранов. Возможность всегда
находится в их сознании, вероятность лишения себя жизни недолговечна, а
импульсивность регулируется состоянием их психического здоровья на тот момент.
Такая импульсивность может перевести ветерана из состояния возможности
самоубийства в состояние вероятности самоубийства.
Военнослужащие, которые провели несколько месяцев в зоне боевых действий,
могут стать десенсибилизированными к смерти. Столкновение со смертью
становится такой нормальной частью боевых действий, когда страха смерти больше
не существует. Для ветеранов, испытывающих физическую и эмоциональную боль
при отсутствии страха смерти, самоубийство становится возможным вариантом;
иногда смерть становится заманчивым средством избавления от боли. К этой
ситуации добавляется элемент неразрешенного горя из-за смерти близких друзей в
бою с желанием присоединиться к своим погибшим боевым товарищам на бивуаке
мертвых. Один ветеран испытал звуковые и визуальные вторжения, связанные с
воспоминаниями о последней перестрелке, когда его люди были убиты. Он считал,
что эти навязчивые звуки были призывом его бойцов присоединиться к ним за
могилой. Во время трех госпитализаций, каждая из которых длилась 30 дней и более,
ни один специалист по психическому здоровью не объяснил ветерану, что его
интрузии были диссоциативными переживаниями, связанными с его
травматическими боевыми воспоминаниями. Каждую из трех попыток
самоубийства ветеран расценивал как реакцию на свои навязчивые мысли -
предполагаемые приглашения его погибших боевых товарищей, зовущих его в
могилу.
Почести, оказываемые на поминальных службах и военных похоронах, призваны
продемонстрировать уважение, почет и признательность благодарной нации
погибшему военнослужащему и оставшимся в живых членам семьи. Отдание
воинских почестей обращается к живым, одновременно отдавая почести погибшим
от имени благодарной нации. Большинство военнослужащих, отправляясь в бой, не
задумываются о том, что будет, если они будут ранены. Их желание - выжить и
выполнить задание. Беспокоиться о ранении было бы противоречием

психологической подготовке к бою. Каждый воин сосредоточен на том, кто
прикрывает его "спину", и при этом выполняет свою ответственность как член
вооруженных сил за выполнение миссии.
После сражения раненые проходят краткий курс обучения жизни с
ограничениями. Ни один воин не предвидит вопроса о том, каково это - прожить
остаток жизни с физическими и уВСТвенными ограничениями. Основное внимание
уделяется выполнению миссии. Стоический принцип "сосредоточься на том, что
можно изменить, не трать время и внимание на то, что ты не можешь изменить" -
это механизм выживания, когда идешь в бой. Только после битвы раны войны
становятся новой реальностью. Меняется терпимость к физической и душевной
боли. Иногда у военнослужащих, которые пытаются смириться с ранами войны,
возникают мысли о самоубийстве. Военные медицинские специалисты, которые
лечат тяжелораненых, рассказывали мне о собственной эмоциональной боли, когда
медицинский персонал работает над спасением жизни человека, а пациент говорит:
"Почему вы просто не дали мне умереть?". Некоторые считают, что честь смерти
предпочтительнее жизни с ее ограничениями и ранами. Иногда ветераны говорят
мне: "Нужно больше мужества, чтобы жить с ранами, чем мужества, чтобы идти в
бой". Я с огромной благодарностью чествую всех выживших.
Военнослужащие, которые считают, что их жизнь является обузой для их семьи
и друзей, используют это убеждение для дальнейшего развития суицидальных
мыслей. Об этом говорится далее в этой главе в разделе "Случай из практики".
Социальная изоляция заставляет военнослужащего сосредоточиться на своем
внутреннем негативе, вместо того чтобы получать социальную поддержку при
общении с другими людьми. Тесная связь друзей, которые защищали друг друга в
бою, нарушается, поскольку со временем их распределяют в другие подразделения
с новыми местами дислокации и заданиями. Поддержка друзей становится
невостребованной. Социальная изоляция является частой проблемой во время
суицидальных мыслей. Неразрешенное горе, вызванное гибелью друзей в бою, а
также отношения между живыми людьми теряются во время передислокации.

Разрыв отношений еще больше усиливает депрессию и стыд. Чувство вины
выжившего еще больше усиливает ощущение собственной никчемности и
несостоятельности. Стыд, вызванный предыдущим жизненным опытом, еще больше
ослабляет волю человека к жизни.
Обзоры психического здоровья признают, что контракты "не навреди" не
эффективны в профилактике самоубийств (Lewis, 2010; Norton, 2018). Важно
поощрять членов социальной сети клиента проверять его самочувствие, особенно в
уязвимые периоды, такие как годовщины (когда были убиты друзья), праздники,
День ветеранов и День памяти. Важно обращать внимание на предупреждающие
признаки, такие как перечисленные в таблице 10.1.
Чем больше предупреждающих признаков, тем выше риск самоубийства.
ФАКТОРЫ РИСКА
Наибольшее число самоубийств на действительной службе с тех пор, как
Министерство обороны начало собирать данные, произошло в 2018 году. Было
зарегистрировано 325 смертей на действительной службе (Department of Veterans
Affairs, 2019b). Факторы риска среди военнослужащих сухопутных войск без
предыдущей истории самоубийств включали пол, уровень образования, годы
службы в армии, предыдущие командировки, проблемы с продвижением по службе,
предыдущие боевые травмы, предыдущие обращения к врачу по поводу
физического здоровья и история семейного насилия (Ursano et al., 2018).
Проведенное в 2017 году исследование более 100 000 мужчин-морпехов,
умерших от самоубийства, выявило такие факторы, как вредные условия службы,
ранения, полученные в результате ТБИ, и взаимоотношения.
Консультации психолога являются значимыми факторами (Phillips, 232
LeardMann, Vyas, Crum-Cianflone, & White, 2017). Неудачные интимные отношения
были признаны значимым фактором (Skopp, Zhang, & Reger, 2016). Логан и др.
(2015) обнаружили, что проблемы с интимным партнером являются наиболее
распространенными факторами, провоцирующими самоубийство среди
военнослужащих армии США.
ТАБЛИЦА 10.1 Предупреждающие признаки самоубийства

■ Разговоры о желании умереть ■ Ощущение беспомощности или

■ Ищет способ покончить с собой отсутствия цели
■ Разговоры о том, что вы являетесь ■ Слишком мало или слишком много
обузой для других спит
■ Тревожное, возбужденное или ■ Все более частое употребление
безрассудное поведение алкоголя или наркотиков
■ Проявление резких перепадов ■ Отчуждение или чувство изоляции
настроения ■ Проявление гнева или разговоры о
■ Предшествующие попытки мести
самоубийства ■ Разговор о чувстве ловушки
■ Невыносимая боль
Источник: Министерство здравоохранения и социальных служб США. (2012).

Национальная стратегия по предотвращению самоубийств 2012 года: Цели и
задачи для действий: Доклад генерального хирурга США и Национального альянса
действий по предотвращению самоубийств. Получено с сайта
https://www.HKbi.nlm.nih.gOv/books/NBK109906/#introduction.s5.
Аарон Бек и его коллеги (Beck, Brown, Berchick, Stewart, & Steer, 2006; Beck,
Kovacs, & Weissman, 1975) обнаружили, что безнадежность является ключевой
переменной в связи между депрессией и суицидальным поведением. Skopp,
Trofimovich, Grimes, Oetjen- Gerdes, and Gahm (2012) обнаружили, что самоубийство
связано с расстройством настроения. Ilgen et al. (2012) также
отметили, что биполярное расстройство имеет большое значение.
Серотонин, по-видимому, влияет как на самоубийство, так и на сон. Обычно
многие клиенты с тяжелой патологией, связанной со стрессом, испытывают
трудности со сном. Многие ветераны отмечают, что их сон длится от 1 до 4 часов
каждую ночь, часто прерываясь на кошмары и ночные страхи. Когда это
происходит, они оказываются более склонными к диссоциативным выставкам.
Нарушенный сон был связан с попытками самоубийства. Симптомы глобальной
бессонницы были более выражены у лиц, которые впоследствии совершили
самоубийство в течение 13 месяцев (Nadorff, Nazem, & Fiske,
2011). Люди, которым чаще снились кошмары, на 105% чаще умирали от

самоубийства по сравнению с теми, кто не видел пугающих снов (Tanskanen et al.,
2001).
Было установлено, что злоупотребление психоактивными веществами и
передача суицидальных мыслей являются обычными явлениями,
предшествующими суицидальным действиям (Chiles, Strosahl, Cowden, & Graham,
1986). Хендин, Мальтсбергер, Липшиц, Хаас и Кайл (2001) определили, что
предвестниками суицидальных событий являются одна или несколько интенсивных
аффективных реакций (кроме депрессии), а также речь или поведение, указывающие
на суицидальные планы, негативные изменения в работе или социальном
функционировании и рост злоупотребления психоактивными веществами.
Лекарства, такие как бензодиазепины, связаны с самоубийством, как отмечается в
обзоре 17 исследований, изучавших связь между бензодиазепинами и
самоубийством. Исследование показало, что этот класс препаратов связан с
повышенным риском попыток и завершения самоубийства (Dodds, 2017).
ЕМДР-ТЕРАПИЯ И СУИЦИДАЛЬНОСТЬ
Три ключевых вопроса при оценке самоубийства
Терапевт должен ответить клиентам на три вопроса, касающиеся самоубийства.

Есть ли у клиента:
1 .Суицидальные мысли - "Хотелось ли вам когда-нибудь умереть или были
ли у вас мысли о том, чтобы причинить себе вред или убить себя?".
Если "Да", перейдите к следующему вопросу (Вопрос 2).
Если "Нет" и ответ признан достоверным, перейдите к другой информации по
изучению истории.
2 . План - "Есть ли у вас план, как вы это сделаете?".
Если клиент придумал план, оцените области "нарушенной принадлежности"
(принадлежность) и "воспринимаемой обременительности" (бремя для
близких) в рамках модели IPTS.
Если "Да", перейдите к следующему вопросу (Вопрос 3).

Если "Нет", обеспечьте безопасность клиента и предложите план лечения для
решения беспокоящих клиента проблем.
3 .Средства - "Как бы вы это сделали?" или "Какие средства вы бы
использовали, чтобы убить себя?".
Оцените способность клиента к суициду, включая страх смерти и
переносимость боли. Определите средства (оружие); убедитесь, что средства
для совершения самоубийства изъяты из доступа. Если суицидальные мысли,
планы и средства отвечают на все вопросы "Да", направьте/сопроводите
клиента на стационарную психотерапию. Если ответ на последний вопрос
"Нет", обеспечьте безопасность клиента и разработайте план лечения для
устранения тревожных воспоминаний, связанных с выявленными
симптомами.
Некоторые люди планируют самоубийство неделями и месяцами, в то время как

многие ветераны импульсивны и действуют спонтанно, в силу момента.
Импульсивность часто является характерной чертой ПТСР. Если ответ на эти три
вопроса - "да", то необходимо соответствующее вмешательство. Если есть
сомнения, всегда обеспечивайте безопасность клиента. Лица, обдумывающие свои
суицидальные мысли, нуждаются в немедленной госпитализации. Иногда клиент
сердится на меня за то, что я настаиваю на его госпитализации, но в то же время
испытывает облегчение от того, что кто-то взялся за дело и спас его. После этого
они благодарят меня.
Когда амбулаторное лечение оправдано, важно также обеспечить стабильность
клиента. Стабильность включает в себя личные инвестиции в преодоление
превратностей жизненного опыта и укрепление сети поддержки семьи и друзей для
поддержания частых контактов во время лечения. Потенциально склонным к
суициду людям необходима контактная информация - человек, которому можно
позвонить в случае возникновения суицидальных настроений. Контактная
информация для кризисных ситуаций определяется местным агентством. В
дополнение к национальной горячей линии для самоубийц, предоставьте местный

номер дежурного телефона или, когда я занимался частной практикой, я
предоставлял личную контактную информацию для использования в кризисных
ситуациях. EMDR-терапия разрешает психическую и эмоциональную боль,
описанную Бейтсоном (2015). Эффективная EMDR-терапия нейтрализует негатив,
связанный с прошлыми травматическими воспоминаниями, включая
изнурительный стыд за моральную травму, поскольку она повышает чувство
самоэффективности человека, уменьшая его ощущение "обременительности",
описанное в теории межличностных отношений (Van Orden et al, 2010). В
дополнение к лечению суицидального клиента, партнеры и члены семьи могут
получить пользу от обучения и психотерапии. Образование дает членам семьи
понимание адаптации после развертывания, одновременно знакомя членов семьи с
распознаванием тревожных признаков и отслеживанием соответствующих мер по
спасению жизни.
Системный взгляд на семейную динамику позволяет понять здоровые 234
варианты для семей, справляющихся со стрессом, поскольку члены семьи учатся

заботиться о себе; возможности психотерапии включают как индивидуальное, так и
групповое лечение для партнеров и членов семьи. Некоторые супруги научились
распознавать признаки суицидальности и поддерживать сеть поддержки друзей,
готовых вмешаться в ситуацию самоубийства.
ЕМДР-ТЕРАПИЯ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

1.Оценка риска. Какие факторы риска действуют в жизни клиента?
2.Три вопроса - есть ли у клиента суицидальные мысли, планы и средства?
3.Оценить факторы IPTS: (a) Принадлежность (нарушенная принадлежность);
(b) Бремя (воспринимаемая обременительность); (c) Суицидальная
способность (включает страх смерти и терпимость к боли).
4.Если у клиента есть активные суицидальные планы, позаботьтесь о том, чтобы
он попал в стабильную среду, например, в больницу, которая сможет
сдержать его нестабильность и обеспечить лечение. Если активного плана нет,
совместно разработайте план лечения на основе имеющихся у клиента
проблем. Обеспечьте навыки стабилизации и определите целевые
воспоминания для EMDR-переработки, чтобы облегчить психическую и
эмоциональную боль, одновременно повышая самоэффективность во время
EMDR-переработки. Эффективное лечение дает надежду!
5.Уменьшить способность к суициду, ограничив доступ к оружию или
инструментам, которые могут быть использованы для самоповреждения.
Обратите внимание на историю ТБИ, склонность к стыду, моральную травму
и диссоциативные тенденции.
6.Как можно раньше в процессе лечения устранить стыд, вину и моральную 235
травму.
7.Обеспечить соответствующую координацию с назначенным лицом в сети
поддержки клиента для отслеживания любых суицидальных рисков (Таблица 10.2).

Рассмотрите возможность проведения сессии для пары/семьи с перерывами.
Оцените, может ли партнер или другие члены семьи получить пользу от
индивидуальной и/или групповой терапии и обучения.
ТАБЛИЦА 10.2
Факторы риска самоубийства
Психологические Медицинские Военная

235
Расстройства условия специфика
■ Расстройство ■ История ТБИ ■Дисциплинарное

настроения или ■ Терминальная взыск
(UCMJ)
аффективное Болезнь ■ Понижение в звании
расстройство ■ ВИЧ/СПИД ■ Изменение
пригодност
■ Безнадежность ■ Новая DX основного службе, угрожающее
■ Расстройство Заболевания карьере
личности ■ Медицинское ■ Ощущение
(особенно БПД и состояние: несправедливости или
антисоциальное) ухудшающееся или предательства
■ Шизофрения Хроническое (подразделения/коман
■ Тревожные ■ Интоксикация ■ Стресс командного
расстройства ■ Отказ от наркотиков руководства
(изоляция
■ Перевод места
■ Расстройство, ■ Использование
службы
связанное с Предписанных (PCS)
употреблением лекарств с ■ Разделение
психоактивных предупреждением об администраторов
веществ увеличении числа ■ Неблагоприятный опы
■ Психологическая Самоубийств развертывания
травма (ПТСР, ■ Нарушение сна ■ Развертывание в зоне
ВСТ) боевых действий
■ Моральная травма
■ Конфликт
отношений
■ Неразрешенное горе из-за предыдущей потери
■ Предшествующие попытки самоубийства
■ Импульсивность
ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство; ТБИ - травматическое

повреждение головного мозга; Единый кодекс военной юстиции (UCMJ); ВСТ -
военная сексуальная травма; ПС - постоянная смена места службы; ПТСР -
посттравматическое стрессовое расстройство.
Источник: Изменено по данным Департамента по делам ветеранов. (2019a).
Карманный справочник по профилактике самоубийств Департамента по делам

ветеранов (VA). Retrieved from
https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/srb/VASuicidePreventionPocketGuide
Spread s.pdf
Пример 10.1 Ветеран с попытками самоубийства
37-летний сержант первого класса армии США (E-7) с комплексным ПТСР,

сопровождающимся аудио- и визуальными вторжениями, был сильно
диссоциирован во время и между сеансами. Он трижды пытался покончить жизнь
самоубийством, после чего после каждой попытки находился в стационаре не менее
30 дней. Клиент пережил ТБИ с повреждением затылочной доли. Во время лечения
он объяснил, что должен отфильтровать навязчивые мысли, чтобы услышать, что я
говорю, а затем разработать и вербализовать свой ответ. На этой сессии он начал
сессию с описания отсутствия оценки психического здоровья и вмешательства во
время службы в армии в прошлом.
ВЕТЕРАН ОПИСЫВАЕТ ДИССОЦИАТИВНУЮ "ЧЕРНУЮ ДЫРУ" И

САМОУБИЙСТВО
Клиент: В прошлом, если у нас были проблемы (с психическим здоровьем), мы
не получали особой помощи. Так что я как бы живу с этим (посттравматическим
стрессовым расстройством и моральной травмой). Но, как я уже говорил - не буду
вам врать, - мне страшно. Знаете, раньше я боялся даже сказать об этом, сказать
кому-то "мне страшно" или что-то в этом роде. Я знаю, как это тяжело. Я был там,
и это трудно. Это нелегко. Справиться с этим, наверное, сложнее, чем быть там и
пройти через это. У меня бывают мысли каждый день, док. Знаете, у меня они были
последние пару дней. Последние пару дней было тяжело. Физическая боль была
непреодолимой. И я снова хочу сказать, я не собираюсь сидеть сложа руки и
отрицать, что мысли были. Знаете, в некоторые дни вы просто думаете, что, знаете,
проще просто снять боль, и просто, эм, физическая, эмоциональная и физическая
боль просто становится непреодолимой, и, знаете, вы устаете, и без сна или ничего,
и без обезболивающих лекарств, чтобы попытаться помочь вам или что-то еще, это
просто, это становится запущенным, понимаете? И я ловлю себя на том, что иногда
я остаюсь один, и тогда эти мысли проносятся в моей голове. Ты хочешь действовать
в соответствии с ними. Я не могу сидеть сложа руки и говорить себе, что я сделаю
это, или сидеть сложа руки и говорить себе, что я не буду этого делать, потому что,
знаете, я прожил 2 года без мыслей, знаете, без мыслей, и я прожил почти 2 года,
ничего не делая, и следующее, что вы знаете, я пытался убить себя. Так что это одна
из тех вещей, о которых никогда не знаешь.
Терапевт: Вы отправились в место, темное место, как я слышал, вы его описывали,
место, где вы действовали в соответствии с этим.
Клиент: Я просто отключился. Я просто, мой разум, я просто попал в место,
похожее на туннельное зрение. Я начал думать о своих парнях, я начал представлять
их там, а потом я начал представлять их лица, возвращаться назад и вспоминать
взрыв с их криками и плачем. А потом я начал представлять себя, режущего себя
лезвием бритвы, причиняющего себе боль. Я начала представлять себя там, и я
просто отключилась, как в черном туннеле, где ничего не видно, и я потеряла

сознание. И я совсем не помню, как порезалась. И я, я знаю, что это странно. И я
рассказывал это многочисленным врачам. Я рассказал об этом командованию,
врачам на посту, и они смотрели на меня как на дурака. Но, э, я, я сказал им, я сказал,
э, я только что был в фазе отключения и я не помню, как вырезал свои руки вверх.
Я не помню, чтобы я порезал запястье. Я этого не помню. Единственное, что я
помню, это когда R (жена) спустилась и била меня, забирая у меня бритвенные
лезвия. Я не знаю, сколько времени прошло с момента, когда я взял лезвия, до того,
как она спустилась. Потому что к тому времени, как она это сделала (обнаружила,
что он истекает кровью), я уже изрезал лезвиями обе руки, а затем начал резать
запястья. А потом меня срочно увезли в больницу. Так что, я имею в виду, это могли
быть минуты. Я не знаю, сколько прошло времени, потому что я ничего не помню в
промежутке. То же самое, я не помню с момента, когда я достал револьвер, до
момента, когда я нажал на курок. Я просто потерял сознание, поэтому даже не
помню, как нажал на курок. Когда я пришел в себя, я помню только, что плакал и
мне было больно. Иногда вы спрашивали себя: "Как люди могут убивать себя? Как
они могут сидеть и нажимать на курок? Они отрывают себе головы и все такое, и ты
задаешься вопросом, что у них в голове?". Я был там. В голове ничего не
происходит. Мой разум был пуст. Он был в черной дыре. Для меня это было так. И
поэтому я ничего из этого не помню.
Терапевт: Итак, то, что мы делаем в этой части вашего лечения, - это помощь вам
в управлении ситуацией. Чтобы вам не нужно было действовать, причиняя себе

боль.
EMDR-подход - определение специфических проблем, подлежащих лечению

Клиент:Дело в том, док, - единственное, что приходит тебе в голову, - я разговаривал
_____________________________________________________ (однополчанин по
той же перестрелке). Мы с M ___________________________ много
разговариваем, знаете, он пару раз пытался покончить жизнь самоубийством. Мы
довольно много разговариваем. Потому что он, он самый близкий человек, который
у меня есть, понимаете. Как в медицинском центре S , они пытались сказать мне:
"Тебе нужно подумать о своей семье. Тебе нужно подумать о своей семье. Подумай
о своих детях и тому подобное". Я не пытаюсь показаться эгоистом; я не пытаюсь
показаться отцом или мужем, который не любит свою семью и все такое. Но знаете,
вы не думаете о своей семье. Не то чтобы вы их не любили, но вы не думаете о своей
семье в течение всего дня. Потому что в этот момент ваша семья не имеет значения,
потому что у вас есть все эти проблемы. И ваша семья, если честно, последнее, о
чем вы думаете. И я знаю, что это плохо - говорить такое, но я бы никогда не сказал
об этом своей жене. Потому что я не хочу, чтобы она думала обо мне как о плохом
человеке, и я бы никогда не сказал об этом никому, кроме тебя. И я ни в коем случае
не имею в виду, что это плохо, потому что моя семья - это все для меня. Но это не
так. Мне все время говорили: "Думай о своей семье, потому что это удержит тебя от
этого". Я бы не сделал. Я пытался сделать это три раза. Значит, должно быть что- то
большее. И когда вы говорите со мной о работе над самими проблемами, это

фокусируется на этом и на работе над проблемами, и на попытке решить сами
проблемы, и на попытке избавиться от чувства вины и всего остального, понимаете.
Там, внизу (в медицинском центре), они пытались заставить меня сосредоточиться
на моей семье и сосредоточиться на этом, этом и этом. Но, повторюсь, это было не
то. Потому что, если бы все дело было в моей семье, я бы не хотел трижды пытаться
Терапевт: И это важно, чтобы люди поняли. Очевидно, что некоторые не
понимают, чем вы делитесь.
Клиент: Потому что это то, чему нас учили, - вы знаете, вы должны позволить
своей семье быть вашим кругом. И когда вы живете с такой травмой и с таким
чувством вины, это не значит, что мы не любим свою семью или что-то еще. Не то
чтобы мы пытались спасти их, мы пытаемся спасти себя. Мы знаем, что они
хорошие. Мы знаем, что о них заботятся.
Терапевт: Правда
Клиент: Я знаю в своем сердце, что если со мной что-то случится, я знаю, что о
них позаботятся. Я это уже знаю. Я знаю это еще до того, как меня отправили в
армию. Потому что я знаю, что у меня посттравматическое стрессовое расстройство,
и я знаю, что если что-то случится со мной, о них позаботятся. Поэтому в своем
сознании я знаю это. Я знаю, что если со мной что-то случится, с ними все будет в
порядке, но я не пытаюсь спасти их - я пытаюсь спасти себя. Я говорил им об этом
там (в стационаре, медицинском центре), и это было похоже на то, что в одно ухо
влетает, а в другое вылетает. Мне казалось, что я ничего не добился, понимаете. Я
люблю свою семью больше всего на свете, но дело в том, что я пытаюсь спасти себя.
Знаете, вы спросили меня о надежде; вы спрашиваете меня все время. У меня есть
надежда, потому что если бы ее не было, меня бы сейчас здесь не было. Это
становится подавляющим, и ты устаешь от этого. Знаете, я не ..., я не сдаюсь. Я знаю,
что у меня нет обеих рук, обеих ног и всего остального, понимаете. Все так или
иначе получают травмы... (15секундная пауза) Я просто не хочу быть таким до конца
жизни. Мне 36, 37 лет.
Терапевт: Мы создаем предохранительные клапаны, чтобы вам не пришлось
доходить до такого состояния, когда вы чувствуете себя настолько подавленным,
что ваш разум отправляется в темное место, потому что это автоматическая реакция,
когда это происходит. Мы создаем несколько различных способов справиться с
этим, чтобы вам не пришлось идти туда.
Клиент: __ Да. R (жена) полностью вовлечена. Она заметила, что я
вроде как успокоился. Стал более спокойным, чем раньше. Все как бы замедлилось
для меня.
Извлеченные уроки: Этот клиент рассказал о своем опыте попытки самоубийства.

Он описал переход от хронической депрессии к одержимости чувством вины и
моральной травмой, связанной со стыдом, которая подпитывалась неразрешенным
горем, связанным с гибелью его солдат. Он изолировался в подвале своего дома,
чтобы просматривать на YouTube видеоролики о боевых действиях. В состоянии
хронической депрессии он испытывает чувство утраченного чувства
принадлежности, уходя в себя на несколько часов и дней подряд. Он будит свою

супругу посреди ночи, плачет и кричит от ночных кошмаров, поэтому чувствует
себя обременительным для семьи. Он часто диссоциировался. Во время просмотра
видео он впадал в диссоциированное состояние, в котором "представлял", как режет
себе руки.
Вставка 10.1 Надежда - элемент выживания

Я люблю свою семью больше всего на свете, но речь идет о том, что я пытаюсь
спасти себя Вы спросили меня о надежде; вы спрашиваете меня все время. У меня
есть надежда, потому что если бы ее не было, меня бы сейчас здесь не было. Это
становится подавляющим, и ты устаешь от этого. Знаешь, я не ..., я не сдаюсь.
Этот случай похож на многочисленные случаи с ветеранами, страдающими
комплексным ПТСР, включая диссоциативные проявления. Суицидальные попытки
были предприняты до обращения за лечением в Солдатский центр. Каждый из них
описал свою суицидальность как никогда не планируемое намерение, а скорее как
низкосортную, постоянную эмоциональную и психическую боль, при этом суицид
всегда был вариантом, но не планом. Суицидальные действия были спонтанными и
немедленными. В каждой суицидальной попытке действие описывалось как
пребывание в диссоциативном состоянии, страдающем от моральной травмы,
основанной на стыде. Такова природа клиентов, страдающих комплексным ПТСР,
которые пытаются совершить самоубийство.
При изучении суицидальности среди военнослужащих выяснилось, что на это
состояние влияет ряд факторов. ТБИ, моральная травма и диссоциация коррелируют
с суицидальностью.
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА И

САМОУБИЙСТВА ВЕТЕРАНОВ
По имеющимся данным, в период с 2000 по 2016 год с ТБИ столкнулись 360 000
военнослужащих (Defense and Veterans Brain Injury Center, 2017). Военнослужащие

пережили взрывы во время многочисленных войн и военных операций. Когда
военные начали оценивать ТБИ, появились исследования, касающиеся взаимосвязи
между ТБИ и другими заболеваниями, включая посттравматическое стрессовое
расстройство и суицидальность. Исследования подтверждают, что люди с ТБИ
имеют повышенный риск самоубийства. ТБИ может вызывать головные боли, боли
в шее, головокружение, затруднения с памятью и когнитивной обработкой
информации. В первые 6 месяцев после ТБИ риск самоубийства возрастает более
чем в три раза и остается высоким на протяжении всей жизни (Mozes, 2018).
Обзор датских записей о здоровье и смерти, включающий более 7 миллионов
человек, показал, что почти 35 000 человек умерли в результате самоубийства.
Датское исследование показало, что лица, страдающие от тяжелой ТБИ, в 2,4 раза
чаще совершают самоубийство по сравнению с населением, не страдающим ТБИ
(Goldstein, & Diaz-Arrastia, 2018; Madsen et al., 2018; Rapaport, 2018). Этому
исследованию приписывается установление прочной связи между ТБИ и
самоубийством.
В дополнительном исследовании (Fonda et al., 2017) с участием 273 ветеранов
изучалась связь попыток самоубийства с психологическими диагнозами (ПТСР,
депрессия, тревога и злоупотребление психоактивными веществами) и ТБИ.
Результаты показали, что ветераны с ТБИ более склонны к попыткам самоубийства.
Более того, ветераны с ТБИ и диагнозом ПТСР имеют более высокую вероятность
суицидального исхода.
Иногда люди спрашивают, лечит ли EMDR-терапия ТБИ. Она не лечит
физическую травму мозга. Она лечит психологический дистресс. EMDR-терапия
эффективна в лечении психологической травмы, даже тревожных воспоминаний,
связанных с событиями, имевшими отношение к травме ТБИ (табл. 10.3). Будущие
исследования могут выявить взаимодействие нейробиологических изменений,
вызванных эффективным психотерапевтическим лечением, с нейропластичностью.
МОРАЛЬНАЯ ТРАВМА И СУИЦИДАЛЬНОСТЬ

Моральная травма была описана как "война внутри" (Brock & Kansfield, 2019;
Frame, 2015). Существует консенсус в том, что внутренний диссонанс, описываемый

как "моральная травма", является состоянием, а не расстройством психического
здоровья. Считается, что это моральное состояние, в первую очередь закрепленное
стыдом и чувством вины (Purcell, Burkman, Keyser, Fucella, & Maguen, 2018).
Впервые это состояние было выявлено философами, которые придумали термин
"моральная травма" для описания действий, которые "умаляют достоинство
человека" (Garrett, 2018). Позже психологи ВА, отмечая состояние, выходящее за
рамки патологии, связанной со стрессом, такой как ПТСР, дали определение
моральной травмы как действие "совершения, неспособности предотвратить,
свидетельствования или узнавания о действиях, которые нарушают глубоко
укоренившиеся моральные убеждения и ожидания" (Litz et al., 2009). Моральная
травма, сопровождающаяся стыдом и чувством вины, может лишить человека
чувства собственного достоинства. Среди людей с тяжелой моральной травмой
часто встречается такое негативное убеждение, как "я ничего не стою". Вследствие
эрозии чувства собственного достоинства моральная травма может способствовать
возникновению суицидальных мыслей.
ТАБЛИЦА 10.3 Рекомендации по лечению при ТБИ

Будьте осведомлены о том, что То, что помогло людям с ЧМТ

может спровоцировать
самоубийство
■ Одиночество ■ Психотерапия
■ Отсутствие связи ■ Медикаменты
■ Время отпусков ■ Группы поддержки
■ Отсутствие поддержки ■ Наличие доступных поставщиков услуг
■ Социальная тревожность
■ Наличие системы убеждений-духовности
■ Вопросы
работы/занятости ■ Отвлекающие факторы, то, что нужно
■ Недостаток ресурсов сделать в первую очередь, компьютер,
■ Недовольство по поводу телевизор, саморегуляция
задач
■ Иметь ответственность, например, за
■ Плохие новости о
прогнозе домашнее животное, работу
■ Семья/друзья, которые заботятся о вас
TBI - травматическое повреждение головного мозга.

Источник: Адаптировано из образовательной программы Трастового фонда
травматической травмы головного мозга (TBI) штата Колорадо и
Исследовательского, образовательного и клинического центра психических
заболеваний. (n.d.).
Травматическая черепно-мозговая травма и самоубийство (стр. 25). Денвер, СО:
Денверский медицинский центр ветеранов.
Maguen и коллеги (2012) предполагают, что убийство в бою может быть
независимо связано с суицидальными мыслями. Они отмечают, что вопросы об
опыте убийства обычно не являются частью оценки суицида. Они и другие
исследователи (Tripp, McDevitt-Murphy, & Henschel, 2016) обнаружили, что у
ветеранов, имевших более высокий опыт убийств, в два раза выше вероятность
суицидальных мыслей. Более того, были отмечены ассоциации между убийством в

бою и негативными последствиями для психического здоровья с опасным
употреблением алкоголя (Kelley, Bravo, Hamrick, Braitman, & Judah, 2019).
Моральная травма, связанная с убийством, еще более усугубляется, когда в число
жертв попадают женщины и дети. Многочисленные ветераны страдали от
моральных травм, поскольку находились в беспроигрышной ситуации, когда на них
нападала группа, в которой были женщины, а иногда и дети. Если бы они не убили
нападавших, погибли бы их сослуживцы. Если бы они убили нападавших, то
нарушили бы свои личные ценности, касающиеся убийства женщин и детей. Даже
когда женщины рассматриваются как вражеские солдаты, которые добровольно
попадают в опасные для жизни ситуации, убийство детей почти всегда вызывает
моральные переживания.
Терапевты, использующие другие модели психотерапии, описывали трудности,
связанные с тем, чтобы заставить клиента обсуждать последствия убийства во время
боевых действий (Purcell et al., 2018). Подход EMDR AIP позволяет клиенту
определить свой список тревожных воспоминаний без зондирования со стороны
терапевта. Инцидент с моральной травмой может быть назван "инцидентом,
который преследует меня долгое время". При необходимости в рамках подхода
EMDR можно лечить тревожные воспоминания об убийстве, раскрывая клиенту
только ограниченную информацию, только ту, которую ему удобно раскрыть.
Поскольку обрабатывается воспоминание, закодированное в системе памяти
клиента, терапевту не обязательно знать детали воспоминания в ситуациях, когда
клиенту сложно раскрыть детали. Это одна из сильных сторон EMDR-терапии.
Ключевой вопрос для клиента: "Можно ли пережить это?". Если клиент отвечает
"да", он готов к переработке целевого воспоминания. Если ответ "нет", терапевт
выясняет, что препятствует переработке, задавая вопрос: "Что нужно сделать, чтобы
пережить это?". Это когнитивные переплетения, которые настраивают клиента на
переработку.
ТРИ УРОВНЯ ЛЕЧЕНИЯ МОРАЛЬНЫХ ТРАВМ С ПОМОЩЬЮ ЕМДР-

ТЕРАПИИ
В главе 8 я рассмотрел лечение моральной травмы с помощью EMDR-терапии,

представив концепцию трехуровневого подхода к лечению. Уровень I представляет
те целевые воспоминания, которые спонтанно перерабатываются. Далее, уровень II
представляет собой воспоминания, заключенные в оболочку моральной травмы, с
блокирующими убеждениями, а уровень III представляет наиболее сильно
сопротивляющиеся моральные травмы, часто с детскими травмами, склонностью к
стыду и/или сложным ПТСР. Помните, что многие тревожные воспоминания
спонтанно перерабатываются. Воспоминания о моральных травмах уровня II,
развившиеся на основе блокирующих убеждений, эффективно лечатся с помощью
когнитивных переплетений. Наиболее тяжелые воспоминания о моральной травме,
уровень III, иногда нуждаются в том, чтобы память была разобрана на те
компоненты, которые являются наиболее укоренившимися моральными ранами, и
те компоненты, которые легко перерабатываются. Сначала обрабатываются те
компоненты, которые легче всего поддаются обработке, а затем обрабатывается
наиболее сопротивляющийся компонент, который можно обработать, пока мозг
оценивает здоровье дополнительных сетей памяти. Людям, склонным к стыду,
может потребоваться лечение воспоминаний о стыде в ранней жизни как часть плана
лечения. Схема "Составление плана лечения для клиентов, склонных к стыду"
приведена в Приложении С этой книги.
В тех случаях, когда клиент не мог вынести воспоминаний, связанных с
моральной травмой, я использовал технику "вспышки" Мэнфилда (Mansfield, Lovett,
Engel, & Manfield, 2017), которую я называю техникой "моргания" для своих
клиентов-ветеранов. Я избегаю термина "вспышка" в работе с военнослужащими и
ветеранами из-за природы взрывов и авиакатастроф со вспышками. Один бывший
морской пехотинец не мог спокойно вспоминать случай, когда на него и еще трех
морских пехотинцев напали повстанцы. В их машину попала реактивная граната
(РПГ). Мой клиент и другие морские пехотинцы побежали к ближайшему месту, где
земля была достаточно пологой, чтобы обеспечить некоторое укрытие. Клиент, E-7,
был старшим унтер-офицером (НКО) и взял на себя командование. Повстанцы,
числом от 15 до 20 человек, атаковали их позицию. Среди нападавших были
женщины и дети. Мой клиент не хотел убивать женщин и детей; это противоречило
его ценностям. Однако если бы он не защитил свою позицию, он и его товарищи-
морпехи были бы убиты. Это воспоминание настолько подавляло его, что он не мог
заставить себя описать инцидент. Когда его спрашивали о военной истории, бывший
морской пехотинец прекращал разговор. Видя трудности клиента - он был
мотивирован на лечение, но не мог заставить себя вспомнить об инциденте, - я
применил технику "Вспышка", которая в течение 20 минут снизила его потребность
избегать мыслей с 10 баллов до 4 баллов (по шкале от 10 до 0). На уровне 4 балла он
почувствовал облегчение от того, что воспоминание в достаточной степени утратило
свою силу, и был готов к решению проблемы моральной травмы. Это укрепило его
уверенность в том, что EMDR
процесс. На следующем сеансе он повторно обработал инцидент с 244 моральной
травмой, добившись сканирования тела на 0, 7, чистое тело в течение 45 минут.
ДИССОЦИАТИВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И СУИЦИДАЛЬНОСТЬ

Клиент в "Примере 10.1" этой главы описал свой опыт отсутствия четырех погибших
солдат, убитых во время последней перестрелки. Его вина и горе были очевидны,
наряду с его хронической депрессией. В диссоциативном состоянии он пытался
Диссоциативное состояние характерно для ряда ветеранов, которые
рассказывали о своих попытках самоубийства до начала лечения. Различная степень
диссоциации характерна для многих военнослужащих и ветеранов с комплексным
ПТСР. В Солдатском центре в моей работе редко встречаются люди,
соответствующие критериям диссоциативного расстройства идентичности (DID);
скорее, они представлены в широком спектре диссоциативных переживаний - от
потери двойного сознания во время переработки до более серьезной
диагностической категории "другие определенные и неуточненные диссоциативные
расстройства", описанные в Диагностическом и статистическом руководстве по
психическим расстройствам (5-е издание; DSM-5, Американская психиатрическая
ассоциация, 2013). Похожие клинические паттерны, связанные с диссоциацией и
суицидальностью, были отмечены и другими клиницистами. Израильские
исследователи (Shelef, Levi-Belz, & Fruchter, 2014) изучали связь между

диссоциацией и самоубийством среди израильских солдат. Они пришли к выводу,
что распознавание диссоциации и привыкания к суициду может способствовать
лучшему пониманию суицидального поведения среди солдат. Распознав этот
паттерн, я научился особенно тщательно оценивать способность клиента к
саморегуляции для поддержания осознания настоящего. Шкала диссоциативных
переживаний-II (DES-II; Carlson & Putnam, 1995) может помочь определить
склонность клиента к диссоциации. Кроме того, наблюдение за презентацией
клиента в комнате ожидания и в лечебном кабинете позволяет выявить способность
клиента поддерживать текущее осознание. При лечении таких случаев EMDR-
терапевт должен убедиться в способности клиента к саморегуляции и
отрегулировать механику (скорость билатеральной стимуляции, количество
проходов и модальность), чтобы удержать клиента в пределах допустимого для
переработки окна.
ЕМДР И ПРОФИЛАКТИКА САМОУБИЙСТВ
ТЕРАПЕВТ И ЧЛЕНЫ СЕМЬИ В ПРОФИЛАКТИКЕ САМОУБИЙСТВ
В целях профилактики самоубийств членов семьи учат искать признаки,

указывающие на потенциально суицидальное поведение. Перешел ли человек от
"возможности" самоубийства к "вероятности" лишить себя жизни? Важно оценить
необычное поведение, изменения в поведении, отдачу ценного имущества,
интенсивное выражение гнева или признаки значительной депрессии в течение
последних нескольких дней. Является ли
человек выходит на улицу в необычное время днем или ночью или демонстрирует
изменение интереса или отсутствие интереса к религии? Делает ли человек
заявления о самоубийстве или говорит о том, что ему незачем жить? Важно привлечь
сеть друзей и родственников, чтобы узнать текущее состояние клиента, проверяя его
самочувствие, особенно если он склонен к изоляции или
демонстрирует сомнительное поведение. Вопрос о том, есть ли у них мысли

о причинении себе вреда или самоубийстве, дает возможность клиенту обсудить эти
проблемы.
Иногда система становится частью проблемы, а не ее решением. Некоторые
клиенты-ветераны были госпитализированы два и три раза в связи с суицидальным
поведением. Каждый раз они проводят более 30 дней в стационаре, прежде чем их
выписывают. Когда их физическая и эмоциональная боль, которая толкает их на
суицидальные мысли, не проходит, они повторяют свой суицидальный цикл.
Повторение суицидального цикла включает в себя: (а) признание того, что боль от
жизни достаточно сильна, чтобы рассматривать самоубийство как выход (это
происходит по мере ослабления воли к жизни); (б) госпитализацию для
стабилизации состояния; (в) оценку медикаментов; (г) участие в стационарной
психотерапии; и (д) выписку через 30 дней. Их стремление к самоубийству
регулируется болью. Когда уровень боли не уменьшается, они повторяют цикл
суицидальных жестов. Они объясняют мне свои суицидальные мысли словами:
"Суицид - это всегда вариант"; однако в конце сеанса они иногда говорят: "Я не хочу,
чтобы вы от меня отказались, док!". Я отвечаю: "Я не откажусь от вас, если вы не
откажетесь от меня". Ветеран отвечает: "Понял вас!". Проведение лечения один или
два раза в неделю с каждой сессией, представленной как часть плана исцеления
ветерана, позволяет клиенту знать, что он меняется к лучшему. По мере того, как
клиент возвращает свою жизнь в нормальное русло, демонстрируются заметные
улучшения. В отдельных случаях, когда ветеран продолжал горевать о смерти своих
боевых товарищей, еженедельно посещая их могилы, я проводил сеанс EMDR на
военном кладбище. Сопровождая ветерана на могилу его друга, мы находили
скамейку в том месте, где я мог провести сеанс EMDR с использованием тейперов
для BLS. Надежда зарождается по одному сеансу за раз.
ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ САМОУБИЙСТВ

Как психотерапевты, мы лечим людей, неудачно пытавшихся совершить
самоубийство, а также проводим профилактику самоубийств для клиентов, которые
еще не совершили суицидальных действий. Существует ряд программ обучения
вмешательству, доступных как профессионалам, так и заинтересованным

непрофессионалам. VA предлагает онлайновый тренинг по предотвращению
самоубийств в сотрудничестве с Институтом "Психологическая броня". Этот курс,
известный как S.A.V.E., разработан для тех, кто работает с военнослужащими, живет
с ними или заботится о них.
Центр профилактики самоубийств и ресурсов (SPRC) финансируется
Министерством здравоохранения и социального обеспечения США по борьбе со
злоупотреблением психоактивными веществами и Управления служб психического
здоровья (SAMHSA). SPRC проводит тренинги по профилактике самоубийств, такие
как "Оценка и управление риском самоубийства: основные компетенции для
специалистов в области психического здоровья" (AMSR), учебная программа для
специалистов в области поведенческого здоровья с высшим образованием
(магистратура и выше).
Обучение прикладным навыкам вмешательства при самоубийстве (ASIST) - это
двухдневная программа обучения, также предлагаемая через СПРЦ в качестве
средства обучения первой помощи при самоубийстве для лиц из группы риска.
Участники тренинга изучают модель профилактики самоубийств для выявления лиц
с суицидальными мыслями, установления общего понимания причин смерти и
жизни, разработки плана безопасности и подготовки к последующим действиям.
Question-Persuade-Refer (QPR) - это программа профилактики самоубийств,
предлагаемая Институтом QPR, которая учит тому, как расспросить человека, если
вы подозреваете, что он может быть склонен к самоубийству, убедить его не
заканчивать жизнь, а обратиться за помощью, и направить его к соответствующему
специалисту.
Эффективное лечение психического здоровья дает надежду. Ряд моих клиентов

рассказывали, как до обращения за лечением они сидели в своем автомобиле с
пистолетом на сиденье, борясь с решением, покончить с жизнью или нет. К счастью,
вместо того, чтобы покончить с жизнью, они решили обратиться за лечением.
Неэффективное лечение может еще больше подтолкнуть человека к безнадежности.
Эффективное лечение расширяет надежду, позволяя им найти причины жить,
возвращая себе жизнь. Работа, которую мы делаем, спасает жизнь!
В заключение я узнал, что существует два терапевтических подхода к суициду:
профилактика как средство предотвращения попыток самоубийства и лечение
людей, которые пытались покончить с собой и выжили. Хотя я отметила, что
исследования показали, что "контракты о непричинении вреда" не были признаны
эффективными, есть терапевты, которые поделились своими историями о случаях,
когда контракт помог предотвратить суицидальный акт. Для этой группы населения
суицидальный акт часто является импульсивной, мгновенной реакцией. Важным
выводом из этой главы является осознание того, что многие клиенты, которых я
лечил после предыдущих попыток самоубийства, сообщали, что находились в
диссоциативном состоянии, не осознавая своих действий в тот момент.
Вмешательство требует наличия сети поддержки в лице семьи и друзей, которые
могли бы проверить состояние клиента в эти темные времена. Важно задать три
вопроса: (а) о суицидальных мыслях, (б) о суицидальном плане и (в) о наличии
средств для осуществления плана. Эффективное лечение дает надежду. Надежда
дает человеку повод жить.

1 .Какие три ключевых вопроса следует задать клиенту для оценки суицида?
2 .Обсудить суицидальные факторы, определенные в межличностной теории
самоубийства (МПТС).
3 .Назовите признаки, предупреждающие о самоубийстве.
4 .Какие три условия, обсуждаемые в этой главе, могут повлиять на

самоубийство?
5 .Назовите онлайн-программу VA по предотвращению самоубийств.
ССЫЛКИ


Anestis, M., Khazem, L., Mohn, R., & Green, B. (2015). Проверка основной
гипотезы межличностно-психологической теории суицидального поведения в
большой разнородной выборке военнослужащих США. Comprehensive
Psychiatry, 60, 78-85. doi:10.1016/j.comppsych.2015.03.066
Бейтсон, Дж. (2015). Последняя и величайшая битва: Поиск воли,
приверженности и стратегии для прекращения самоубийств среди
военнослужащих. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Oxford University Press.
Beck, A., Kovacs, M., & Weissmen, A. (1975). Безнадежность и суицидальное
поведение. Журнал Американской медицинской ассоциации, 234(11), 1146-1149.
doi:10.1001/jama.1975.03260240050026.
Beck, A., Brown, G., Berchick, R., Stewart, B., & Steer, R. (2006). Взаимосвязь между
безнадежностью и конечным самоубийством: Повторное исследование с
психиатрическими амбулаторными пациентами. Focus in Psychiatry, 4(2), 291-
296. doi:10.1176/foc.4.2.291
Blumenthal, S., & Kupfer, D. (1986). Обобщаемые стратегии лечения
суицидального поведения. Annals of the New York Academy of ScieHKes,487,
327-340.
doi:10.1111/j.1749-6632.1986.tb27911.x
Брок, Р., и Кэнсфилд, А. (2019). Война внутри: Эпидемия самоубийств ветеранов
в Америке имеет тихую, не устраненную причину. USA Today. Retrieved from
https://www.usatoday.com/story/opinion/2019/10/18/veteran-suicide-iHKrease-
first-responders-moral-injury-column/4008852002/.
Bryan, C., Clemans, T., & Hernandez, A. (2012). Воспринимаемая
обременительность, бесстрашие перед смертью и суицидальность среди
развернутого военного персонала. Personality and Individual DiffereHKes,
52(3), 374-379.
doi:10.1016/j.paid.2011.10.045
Карлсон, Е., и Путнам, Ф. (1995). Обновление шкалы диссоциативных
переживаний. Диссоциация, 6(1), 16-27. Получено с сайта
https://psycnet.apa.org/record/1994- 27927-001.
Центры по контролю и профилактике заболеваний. (2019). Факты и цифры о
самоубийствах: United States 2019. Retrieved from https://chapterland.org/wp-
content/uploads/sites/13/2017/11/US FactsFigures Flyer.pdf.
Chiles, J., Strosahl, K., Cowden, L., & Graham, R. (1986). 24 часа до
госпитализации: Факторы, связанные с попытками самоубийства. Suicide and
Life-Threatening Behavior, 16, 335342. doi: 10.1111/j.1943-278X.1986.tb01015.x
248 Образовательная программа Трастового фонда травматической травмы
головного мозга (TBI) штата Колорадо и Исследовательский,
образовательный и клинический центр психических заболеваний. (n.d.).
Травматическая черепномозговая травма и самоубийство (стр. 25). Денвер,
СО: Денверский медицинский центр ветеранов.
Де Катанзаро, Д. (1991). Эволюционные пределы
самосохранения. Этология и
социобиология, 12, 13-28. doi:10.1016/0162-3095(91)90010-n
Де Катанзаро, Д. (1995). Репродуктивный статус,
семейные взаимодействия и
суицидальные мысли: Опросы населения в целом и групп повышенного риска.
Этология и социобиология, 16, 385-394. doi: 10.1016/0162- 3095(95)00055-0
Центр обороны и ветеранов по черепно-мозговым травмам. (2017). Обзор
исследований по ТБИ и самоубийствам. Получено с сайта
https://dvbic.dcoe.mil/sites/default/files/DHA J-
9 DVBICTBI%20and%20Suicide%20November%202018 508.pdf.
Департамент по делам ветеранов. (2019a). Департамент по делам ветеранов (VA)
карманное руководство по профилактике самоубийств. Retrieved from
https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/srb/VASuicidePreventionPocket
Gui deSpreads.pdf
Департамент по делам ветеранов. (2019b). 2019 National Veteran Suicide
prevention annual report. Retrieved from
https://www.mentalhealth.va.gov/docs/data- sheets/2019/2019 National Veteran
Suicide Prevention Annual Report 508.pdf

Доддс, Т. (2017). Предписанные бензодиазепины и риск самоубийства: Обзор
литературы. Primary Care Companion CNS Disorders, 19(2), 16r02037.
doi:10.4088/pcc.16r02037
Fonda, J., Fredman, L., Brogly, S., McGliHKhey, R., Milbert, W., & Gradus, J. (2017).
Травматическое повреждение головного мозга и попытки самоубийства среди
ветеранов войн в Ираке и Афганистане. Американский журнал эпидемиологии,
186(2), 220-226. doi:10.1093/ajekwxo44
Фрейм, Т. (ред.). (2015). Моральная травма: Невидимые раны в эпоху
варварства. Сидней, Австралия: Издательство NewSouth.
Гарретт, А. (2018). Моральная философия Джозефа Батлера. Стэнфордская
философская энциклопедия. Retrieved from
https://plato.stanford.edu/entries/butler- moral
Goldstein, L., & Diaz-Arrastia, R. (2018). Травматическая черепно-мозговая травма
и риск самоубийства. Журнал Американской медицинской ассоциации, 320(8),
554556. doi:10.1001/jama.2018.10825
Ганн, Дж. (2017). Редакционная статья: Модель социальной боли: Понимание
самоубийства через эволюционную психологию. Кризис, 38(5), 281-286.
doi:10.1027/0227-5910/a000510
Хендин, Х., Мальтсбергер, Дж., Липшиц, А., Хаас, А., и Кайл, Дж. (2001).
Распознавание и реагирование на суицидальный кризис. Suicide and Life-
Threatening Behavior, 31, 115-128. doi:10.1521/suli.31.2.115.21515
Илген, М., Бонерт, А., Игнасио, Р., Маккарти, Ж., Валенштейн, М., Блоу, Ф., и
Блоу, Ф. (2012). Психиатрические диагнозы и риск самоубийства у ветеранов.
Архивы общей психиатрии, 67(11), 1152-1158. doi:
10.1001/archgenpsychiatry.2010.129
Джойнер, Т. (2005). Почему люди умирают от самоубийства. Кембридж, штат
Массачусетс: Издательство Гарвардского университета.
Kelley, M., Bravo, A., Hamrick, H., Braitman, A., & Judah, M. (2019). Убийство во
время боя и негативные последствия для психического здоровья и
употребления психоактивных веществ среди ветеранов последнего времени:

Посредническое влияние руминации. Psychological Trauma: Theory, Research,
Practice, and Policy, 11 (4), 379-382. doi:10.1037/tra0000385.
249
Киме, П. (2019). Показатели самоубийств среди военнослужащих достигли
рекордного уровня в 2018 году. Retrieved from https://www.military.com/daily-
news/2019/09/26/military-suicide-rates-hit-record-high-2018.html
Klingensmith, K., Tsai, J., Mota, N., Southwick, S., & Pietrzak, R. (2014). Военная
сексуальная травма у ветеранов США: Результаты Национального
исследования здоровья и жизнестойкости ветеранов. Journal of Clinical
Psychiatry, 75 (10), e1133- e1139. doi:10.4088/JCP.14m09244
Льюис, Л. (2010). Контракты без вреда: Обзор того, что мы знаем. Суицид и
поведение, угрожающее жизни, 37, 50-57. doi: 10.1521/suli.2007.37.1.50
Литц, Б., Стайн, Н., Дилейни, Е., Лебовиц, Л., Нэш, В., Сильва, К., и Магуэн, С.
(2009). Моральная травма и моральное восстановление у ветеранов войны:
психологии, 29, 695-706. doi:10.1016/j.cpr.2009.07.003
Logan, J., Skopp, N., Reger, M., Gladden, M., Smolenski, D., Floyd, F., & Gahm, G.
(2015). Предрасполагающие обстоятельства самоубийств среди
военнослужащих действующей армии США в сравнении с гражданскими
лицами США, 2005-2010 гг. Suicide and Life-Threatening Behavior, 45(1), 6577.
doi: 10.1111/sltb.12111
Madsen, T., Erlangsen, A., Orlovska, S., Mofaddy, R., Nordentoft, M., & Benros M.
(2018). Ассоциация между травматической черепно-мозговой
травмой и риском
самоубийства. JAMA, 320(6), 580-588. doi:10.1001/jama.2018.10211
Магуен, С., Метцлер, Т., Бош, Ж., Мармар, К., Найт, С., и Нейлан, Т. (2012).
Убийство в бою может быть независимо связано с суицидальными мыслями.
Depression and Anxiety, 29, 918-923. doi:10.1002/da.21954
Мэнсфилд, П., Ловетт, Ж., Энгель, Л., и Мэнфилд, Д. (2017). Использование
техники Flash в EMDR-терапии: 4 примера. Journal of EMDR Practice and

Research, 11 (4), 195205. doi: 10.1891/1933-3196.11.4.195
Марис, Р. (2002) Самоубийство. The LaHKet, 360 (9329), P319-326.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)09556-9. Retrieved from
https://www.thelaHKet.com/journals/laHKet/article/PIIS0140-6736(02)09556-
9/fulltext.
Исследовательский, образовательный и клинический центр психических
заболеваний. (n.d.). Травматическая черепно-мозговая травма и
самоубийство. Денвер, СО: Денверский медицинский центр ветеранов.
Monteith, L., Bahraini, N., & Menefee, D. (2017). Воспринимаемая
обременительность, нарушенная принадлежность и бесстрашие перед
смертью: Ассоциации с суицидальными мыслями среди женщин-ветеранов,
подвергшихся военной сексуальной травме. Журнал клинической психологии,
73(12), 1655-1669.
doi:10.1002/jclp.22462
Мозес, А. (2018). Риск самоубийства выше у людей с черепно-мозговой травмой.
Retrieved from https://www.webmd.com/brain/news/20180814/suicide-risk-
higher- in-people-with-brain-injury#1
Nadorff, M. R., Nazem, S., & Fiske, A. (2011). Симптомы бессонницы, ночные
кошмары и суицидальные мысли в выборке студентов колледжа. Sleep, 34(1),
93-98.
https://doi.Org/10.1093/sleep/34.1.93
Нортон, К. (2018). Контракты "не навреди" и профилактика самоубийств.
Retrieved from https://theconnectprogram.org/wp-
content/uploads/2018/H/NoHarmContracts .pdf
Филлипс, К., Лирдманн, К., Вьяс, К., Крам-Кианфлон, Н., и Уайт, М. (2017).
Факторы риска, связанные с совершением самоубийств среди американских
морских пехотинцев-срочников. Американский
журнал эпидемиологии, 186, 1-11.
doi: 10.1093/aje/kwx117
Перселл, Н., Буркман, К., Кейзер, Ж., Фуцелла, П., и Магуэн, С. (2018). Исцеление
от моральной травмы: Качественная оценка влияния лечения убийств для
ветеранов боевых действий. Journal of Aggression, Maltreatment and Trauma,
27, 645673. doi:10.1080/10926771.2018.1463582
Рапапорт, Л. (2018). Травматическая черепно-мозговая травма связана с
повышенным риском самоубийств. Retrieved from
https://www.reuters.com/article/us-health-headtrauma-suicide-idUSKBN1KZ2A2
Рубинштейн, Д. Х. (1986). Теория стресса-диатеза самоубийства. Suicide and
LifeThreatening Behavior, 16(2), 182-196. doi:10.1111/j.1943-
278x.1986.tb00351.x
Shelef, L., Levi-Belz, Y., & Fruchter, E. (2014). Диссоциация и приобретенная
способность как факторы, способствующие возникновению мыслей о
самоубийстве у солдат. Crisis: Журнал кризисного вмешательства и
предотвращения самоубийств, 35(6), 1-10. doi:10.1027/0227-5910/a000278
Шнейдман, Е. (1998). Перспективы суицидологии: Дальнейшие размышления о
самоубийстве и психастении. Suicide and Life-Threatening Behavior, 28, 245250.
doi:10.1111/j.1943-278X.1998.tb00854.x
Skopp, N., Trofimovich, L., Grimes, J., Oetjen-Gerdes, L., & Gahm, L. (2012). Связь
между самоубийствами и травматическими повреждениями головного мозга,
психиатрическими диагнозами и проблемами взаимоотношений, активный
компонент вооруженных сил США, 2001-2009 гг. Medical SurveillaHKe
Monthly Report (MSMR), 19(2) 7-11. Получено с сайта
https://www.health.mil/Military-Health-
Topics/Combat-Support/Armed-Forces-Health-SurveillaНКe-BraНКh/Reports-
and- Publications/~/link.aspx? id=534E26BD8E5D4ECC8CAA8ABA47679691&
z=z
Skopp, N., Zhang, Y., & Reger, M. (2016). Факторы риска самонаправленного
насилия у американских солдат: тематическое исследование. Psychiatry
Research, 245, 194199. doi:10.1016/jpsychres.2016.08.031
Стюарт, П. (2013). Число самоубийств среди ветеранов вооруженных сил США
растет, один умирает каждые 65 минут.

https://www.reuters.com/article/us-usa-veterans-suicide/u-s-military-veteran-
suicides-rise-one-dies-every-65-minutes-idUSBRE9101E320130202.
Tanskanen, A., Tuomilehto, J., Viinamaki, H., Vartiainen, E., Lehtonen, J., & Puska, P.
(2001). Ночные кошмары как предикторы самоубийств. Sleep, 24, 844-847.
Получено с сайта https://psycnet.apa.org/record/2001-05349-006.
Tripp, J., McDevitt-Murphy, M., & Henschel, A. (2016). Стрельба из оружия и
убийство в бою связаны с суицидальными мыслями у ветеранов OEF/OIF.
Психологическая травма: Теория, исследования,
практика и политика, 8(5), 626-633.
doi:10.1037/tra0000085
Ursano, R., Kessler, R., Naifeh, J., Herberman, H., Nock, M., Aliaga, P., ... Stein, M.
B. (2018). Факторы риска попыток самоубийства среди военнослужащих
армии США без психиатрического диагноза в анамнезе. Журнал Американской
медицинской ассоциации, 75(10), 1022-1032.
doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.2069
Министерство здравоохранения и социального обеспечения США. (2012).
Национальная стратегия профилактики самоубийств 2012 года: Цели и
задачи для действий: Доклад генерального хирурга США и Национального
альянса действий по предотвращению самоубийств. Получено с сайта
https://www.HKbi.nlm.nih.goV/books/NBK109906/#introduction.s5.
Ван Орден, К., Витте, Т., Кукрович, К., Брейтвейт, С., Селби, Е., и Джойнер, Т.
(2010). Межличностная теория самоубийства. Psychological Review, 117(2), 575-
600.
doi:10.1037/a0018697
КОНТАКТЫ РЕСУРСОВ
Обучение ASIST: https://www.sprc.org/resources-programs/applied-suicide-

intervention-skills-training-asist
Институт QPR: https://qprinstitute.com/professional-training

Онлайн-тренинг по предотвращению самоубийств S.A.V.E. (Институт
PsychArmor): https://psycharmor.org/courses/s-a-v-e
VA Профилактика самоубийств:
https://www.mentalhealth.va.gov/MENTALHEALTH/suicide prevention/index.
asp
391. 11. Когда терапия EMDR не работает (у
некоторых терапевтов)
11. Когда терапия EMDR не работает (у

253
Введение
Иногда клиент сообщает, что предыдущие сеансы терапии EMDR были

безуспешными. Напротив, тот же клиент успешно прошел курс EMDR в других
местах у разных терапевтов. В этой главе рассматривается разница между успешным
и неуспешным опытом лечения одного и того же клиента. Считая, что модель всегда
работает, когда соблюдается верность протоколу терапии EMDR, мы рассмотрим,
что можно извлечь из отчетов наших клиентов. В этой главе представлены уроки,
полученные от клиентов, которые сравнивают эффективное лечение EMDR со
своим предыдущим неудачным опытом лечения.
■ Признать эффективность EMDR-терапии, о которой сообщается в метаанализе

Максфилда и Хайера (2002).
■ Проиллюстрировать некоторые распространенные неудачи в лечении, когда
терапевты не следуют протоколу EMDR-терапии.
■ Подчеркнуть важность извлечения уроков из наших клинических проблем.
■ Продемонстрировать важность обращения за консультацией, одобренной
EMDRIA, при работе с "застрявшими" случаями.
ВЕРНОСТЬ ПРОТОКОЛУ EMDR 254
Максфилд и Хайер (2002) обнаружили, что чем больше верность протоколу EMDR,
тем эффективнее результат. Эффективность EMDR-терапии зависит от соответствия
клинических навыков терапевта клинической картине клиента. Существует
множество случаев, когда клиент спонтанно обрабатывает тревожное
воспоминание. В таких случаях от терапевта требуется мало реакции. Во время
базового тренинга по EMDR вновь обученным участникам предлагается взять то,
чему они научились на тренинге, и начать использовать это с клиентами, где это
наиболее уместно. Эффективные клинические навыки использования EMDR-
терапии развиваются по мере того, как терапевт проводит успешное лечение.
Что делает терапевта эффективным EMDR-терапевтом? И что обеспечивают
наиболее эффективные консультанты и тренеры EMDR, что отличает качество их
работы? Данн и Фаррелл (2011) исследовали этот вопрос относительно того, как
только что обученные EMDR-терапевты интегрируют свое обучение в свою
практику. Они поднимают вопрос о том, следует ли рассматривать EMDR-терапию
как интегрированный подход или как отдельный психотерапевтический подход. Это
постоянный вопрос, над которым продолжают работать многие EMDR- терапевты,
тренеры и исследователи. Здесь перечислены примеры случаев, когда EMDR была
неудачно использована для лечения клиента, но позже этот же человек успешно
прошел лечение у другого терапевта, который проводил ту же терапию.
КОГДА ТЕРАПИЯ ЕМДР НЕ ПОМОГЛА
СТАРШИЙ СЕРЖАНТ (E-6) БЕЗУСПЕШНО ЛЕЧИЛСЯ НА ВОЕННОМ ПОСТУ
Унтер-офицер (унтер-офицер) обратился за лечением посттравматического

стрессового расстройства (ПТСР). Во время первого приема он рассказал, что ранее
безуспешно лечился с помощью EMDR-терапии у офицера действительной службы
на своем военном посту. Офицер психиатрической службы продолжал лечить его с
помощью EMDR- терапии, пока клиент не испытал интенсивную реакцию, которая

остановила процесс. EMDR-терапия не помогла ему в первый раз, когда она
проводилась на посту. Когда я услышал описание этого сержанта о его опы те
лечения, я переживал за него, а также за терапевта, который безуспешно лечил его.
В моем офисе штаб-сержант армии (E-6) предстал как энергичный,
высокомотивированный человек. Он пришел на лечение с сильным желанием
избавиться от симптомов ПТСР. Во время первого этапа сбора анамнеза я составил
план лечения, отметив, что он страдает от инцидентов, связанных с боевыми
действиями. На этапе подготовки он смог обеспечить самоконтроль (фаза 2). Когда
я проводил фазу 3 "Оценка", он был готов к сотрудничеству и легко разрабатывал
соответствующие ответы на вопросы оценки. Затем мы перешли к фазе 4
Десенсибилизация. Он сидел в кресле, удобно положив руки на колени, когда мы
начали двустороннюю стимуляцию (BLS). После двух сетов ДНК я заметил, что
руки сержанта (лежащие на коленях) начали сжиматься в кулак. Я остановил ДНК и
попросил дать обратную связь. Он ответил: "Я теряюсь в воспоминаниях". Я заверил
его, что буду регулировать BLS, чтобы он присутствовал, позволяя двойное
осознание во время переработки. Я делал от 18 до 20 проходов в каждом наборе. Я
возобновил переработку снова и заметил, что если я превышал 12-14 пассов, клиент
диссоциировался, теряясь в воспоминаниях. Обычно мы учим, что для переработки
требуется не менее 24 пассов BLS, чтобы память была достаточно стимулирована
для переработки. Однако он перерабатывал тревожное воспоминание за 10-12
проходов. Я продолжил обработку, делая 10-12 проходов и используя когнитивные
переплетения, чтобы удержать его в пределах допустимого. В течение 20 минут его
SUD снизился до 0. Он присутствовал и находился в лечебной комнате. Еще 15
минут, и VOC сержанта составил 7, при этом он четко сканировал тело. В конце
сеанса он сказал мне: «Это дерьмо действительно работает».
Раньше, на посту, терапевт включал световую полосу и просто позволял ей

работать. Я потерялся в свете - подумал, что это повстанец. У меня, наверное, до сих
пор шрамы на костяшках пальцев, когда я заблудился в свете, подумал, что это
повстанец, и напал на него!». Через 4 недели сержант привел с собой супругу, чтобы
обсудить изменения в своей жизни в результате терапии EMDR.
Решение: Ключ к эффективному лечению с помощью EMDR-терапии требовал,
чтобы терапевт наблюдал за клиентом (attunement), чтобы заметить, когда он
начинает показывать свои руки, делая кулак. Следующим требованием для
успешного лечения было поддержание пропусков BLS в управляемом диапазоне,
позволяя ему присутствовать, а также использование когнитивных переплетений
для поддержания его присутствия и поддержки во время переработки.
БЕЗОПАСНОЕ/УСПОКОЕННОЕ МЕСТО С ДРУГОГО КОНЦА КОМНАТЫ
Другой солдат рассказал о своем безуспешном лечении с помощью EMDR-

терапии. Он находился на второй фазе подготовки и не мог расслабиться. Терапевт
сидел в другом конце комнаты от него и делал "пальцевые движения", которые не
работали на таком расстоянии. Он описал, что сидел на одной стороне комнаты, а
терапевт напротив него пытался провести BLS для выполнения Safe/Calm Place. Все,
что знал клиент, это то, что сидеть в другом конце комнаты не получалось - и это
было частью терапии EMDR. Неудача в процессе активизировала стыд солдата,
который считал, что он не такой, как все, если это не работает.
Решение: Слишком удаленное от клиента сидячее положение может 256 сделать
BLS неэффективным. Поле зрения клиента отвлекается на большой обзор и легко
отвлекается на любые звуки или движение в комнате. Кроме того, расстояние было
слишком велико, чтобы позволить медленному глазу движение (ДГ), чтобы быть
эффективным. Регулировка сидения, чтобы терапевт располагался в положении
"проплывающих в ночи кораблей", достаточно близко, чтобы клиент мог сохранять
зрительный фокус, дала огромную разницу. Это был вопрос расположения терапевта
на расстоянии для настройки, обычно от 2 до 2,5 футов от клиента.

Цель подготовительной фазы (Фаза 2) - дать клиенту возможность
саморегуляции. Конечно, если клиент не может выполнить
"Безопасное/успокоительное место", то, когда клиент выполняет дыхательные
упражнения вместе с собственным простукиванием, это почти всегда работает на
саморегуляцию, если время выбрано правильно. Клиенты выполняют собственное
простукивание (с помощью "объятий бабочки" или простукивания на собственных
ногах), поручая себе какое-то занятие, активизируя рабочую память и помогая
клиенту почувствовать себя более контролирующим процесс.
КРУШЕНИЕ ВЕРТОЛЕТА И СВЕТОВАЯ ПАНЕЛЬ
Солдат обратился за лечением в стационарную программу за пределами штата в

связи с посттравматическим стрессовым расстройством, симптомы которого
начались после крушения вертолета, перевозившего элитный персонал специальных
операций. На одном вертолете CH-47 находилась целая группа лучших американцев,
которая погибла, когда вертолет был сбит. Последствия такой гибели стали
моральной травмой, которая преследовала солдата в течение многих лет. Он
обратился за лечением в учреждение, предлагающее терапию EMDR. Терапевт,
работая с клиентом, выполнил фазу 1 "Сбор истории", фазу 2 "Подготовка" и фазу 3
"Оценка", после чего они перешли к фазе десенсибилизации, перерабатывая
воспоминания о крушении. Воспоминание о крушении вертолета включало яркую
вспышку света, когда вертолет упал на землю. Теперь терапевт приступил к
переработке, используя световую панель, на которой свет двигался по полосе. Огни
лайтбара связывались с полетом вертолета, когда активировалось воспоминание о
крушении. Клиент почувствовал себя подавленным и подал сигнал остановиться. В
результате он жил с эмоциональной болью еще 5 лет, прежде чем ветеран снова
обратился за помощью.
Решение: Когда ветеран обратился за лечением 5 лет спустя, его терапевт описал
новый процесс EMDR-терапии во время предоставления информированного

согласия во время фазы 2 подготовки. Терапевт сообщил клиенту, что он
контролирует процесс. Самое главное, терапевт сообщил клиенту, что световая
панель, возможно, не была лучшим выбором для BLS в его предыдущем лечении из-
за того, что вспышка света от падения вертолета выделялась в тревожных
воспоминаниях. Информирование клиента о том, что для BLS существует три
модальности, было полезным. Другие варианты включали мануальную ДГ в
следовании за пальцем терапевта, избегая таким образом световой полосы, или
другие модальности - слуховую и тактильную. Ветеран выбрал использование
тактильных аппаратов, что позволило ему держать стимулирующие устройства в
руке, пока они чередовали стимуляцию. Как выяснилось, попытка использовать
лампочку для человека, чья память на цели включает в себя вспышку света - это не
лучший выбор для данного случая.
Этот конкретный клиент прошел пять сеансов EMDR-терапии, в результате чего он
перестал соответствовать критериям ПТСР. Он свободен. Видеозапись его
успешного прохождения EMDR-терапии доступна в Интернете на сайте Soldier
Center (https://vimeo.com/358532826).
САМЫЙ СЕРДИТЫЙ ВЕТЕРАН
Армейский специалист (E-4) был направлен на лечение. Ранее он проходил

лечение у психолога, находящегося за пределами части, рядом с переходным
подразделением для воинов (WTU), куда был направлен специалист. Психолог
пытался лечить его с помощью EMDR-терапии. Клиент сообщил, что психолог
начал лечить его (Фаза 4 Десенсибилизация) и пришел к выводу, что терапия EMDR
не будет работать с клиентом. Психолог доложил командиру ВТУ, что терапия
EMDR не будет работать с солдатом. Однако командир, полковник Корпуса
медицинской службы, прошедший обучение по EMDR-терапии, знал о потенциале
EMDR-терапии. Полковник знал о моей работе и о программах интенсивной терапии
для действующих военнослужащих и ветеранов, предлагаемых в Солдатском центре

(www.Soldier-Center. org). Солдат был направлен на 5-дневную интенсивную
терапию EMDR, которая проводится дважды в день в течение 5- или 10-дневной
программы. Солдат прибыл с военным приказом провести 5 дней в интенсивной
программе Солдатского центра.
По прибытии солдат поселился в своем жилье в Форте Кэмпбелл, а затем
отправился в Солдатский центр для прохождения лечения. Это был один из самых
злобных клиентов, которых я когда-либо лечил. Кроме того, у него был сильный
диссоциативный синдром. Будучи информированным о том, что терапия EMDR
ранее не работала с этим клиентом, я с нетерпением ждал, будут ли его целевые
воспоминания перерабатываться со мной. Когда мы начали первую обработку,
сфокусировавшись на его первом целевом воспоминании, клиент был торжественен
и не проявлял эмоциональной теплоты. Однако он был настроен на сотрудничество
и готов к процессу лечения. Во время первых нескольких сетов BLS клиент не
отметил никаких изменений. Я начал менять механику, изменяя скорость и слегка
приподнимая горизонтальные направления ДГ. Затем клиент начал потеть, и его
голова время от времени подергивалась. Он снял верхнюю куртку, отметив, что ему
жарко, его тело вспотело. Я начал регулировать BLS и использовать когнитивные
переплетения, чтобы сохранить его присутствие. На протяжении большей части
процесса переработки первого целевого воспоминания его голова продолжала
дергаться, так как он продолжал обрабатывать воспоминание. Он находился на
клинической границе между присутствием и диссоциацией (потерян в
воспоминаниях), поскольку продолжал сообщать об изменениях во время процесса.
Сидя в двух с половиной футах от меня, во время процесса клиент сделал выпад в
мою сторону, находясь в диссоциативном состоянии. Он тут же оцепенел и сказал
мне: "У меня было воспоминание; я схватился за свой M-16. Мой боевой товарищ
говорил: "Нас атакуют, хватай оружие"". Он продолжил обработку;
его тело
Температура начала снижаться, и к концу первого сеанса переработки он достиг
SUD 0, VOC 7, с четким сканированием тела.

Решение: Вместо того чтобы рассуждать о том, почему EMDR-терапия не
сработала с его предыдущим психологом, в этом отчете рассказывается о том, что я
сделал, чтобы облегчить процесс переработки. Я верю в процесс EMDR, поэтому
моей первой целью было добиться переработки солдата. Если тревожное
воспоминание активно, а BLS предоставляется, воспоминание начнет меняться, если
только что-то не блокирует процесс. Активизация памяти означала, что я готов
стимулировать и без того раздраженного солдата и сидеть с ним, пока он работает
над своей травмой. Когда я узнал, что он пережил во время службы, не только
боевую угрозу, но и жестокое обращение и предательство со стороны руководства,
я понял причину его гнева. У меня был репертуар реакций, позволяющих начать и
поддерживать процесс переработки. Этот репертуар - то, чему учат во время
базового курса EMDR, когда процессинг останавливается: (а) изменить механику;
(б) изменить TICES (цель = образ, когниции, эмоции и ощущения); (в) проверить
наличие блокирующих убеждений; (г) проверить наличие фидерных воспоминаний;
и (д) использовать когнитивные переплетения. Кроме того, работая с
диссоциативными реакциями клиента, я стремилась к тому, чтобы клиент
присутствовал и был заземлен для двойного осознания во время переработки. Я был
готов сидеть с ним в его гневе, даже усиливать его гнев, фокусируясь на целевом
воспоминании и дополнительно стимулируя воспоминания, которые лежали в
основе гнева. Мое обязательство перед клиентом заключалось в том, чтобы
научиться и внедрить то, что было необходимо для того, чтобы клиент эффективно
прошел лечение. Моей целью было создать условия, в которых тревожные
воспоминания клиента могли бы продуктивно измениться. Во время его
диссоциативных выставок я корректировал BLS и использовал когнитивные
переплетения. Я продолжал поддерживать процессинг. Я работал над поддержанием
двойного осознания. Примерно через 20 минут клиент сообщил, что его тело
остывает. Еще через 12 минут он сообщил, что следит за моими пальцами (во время
ДГ, которая больше не вызывала стресса). В конце первого сеанса переработки
(фазы 3-7) клиент был спокоен и использовал слово "освеженный" для описания
своего состояния. Выходя из кабинета, он улыбался.
РЕЗЮМЕ
К сожалению, мы продолжаем узнавать о случаях, когда люди безуспешно лечились

с помощью EMDR-терапии. Слишком много военнослужащих и ветеранов
нуждаются в эффективном лечении. Когда оно не помогает - по какой бы причине
это ни происходило, - человек, и без того испытывающий трудности, вынужден жить
со своей психологической болью еще дольше. Это влияет на надежду или
безнадежность тех, кого мы уважаем. В каждой ситуации, которую я исследовал,
неудача лечения была связана с тем, что терапевт не соблюдал верность протоколу
EMDR. В результате эмоциональная боль клиента продлевается, и неудача лечение
проходит совместно с приятелями, которые обычно страдают от подобных ран, что
лишает их мотивации обращаться за помощью. И терапевт остается
обескураженным.
Эти опасения напоминают тренерам по EMDR и утвержденным консультантам о
важности подготовки вновь обученных клиницистов для обеспечения верности
протоколу. EMDR-терапевтам полезно продолжать развивать свои клинические
навыки. Существует этическая ответственность за продолжение развития
клинических навыков при оказании помощи военнослужащим и ветеранам, чьи
клинические проявления могут быть сложными. И всякий раз, когда происходит
сбой, подобный перечисленным здесь, важно обращаться за консультацией и
посещать одобренные Международной ассоциацией EMDR (EMDRIA) курсы
повышения квалификации и конференции EMDRIA для продолжения образования.
Помните, мета-анализ (Maxfield & Hyer, 2002) показал, что верность протоколу
EMDR дает более высокие результаты лечения. В каждом известном мне случае
неудачные результаты лечения были результатом того, что терапевты не следовали
протоколу EMDR, как это преподается в стандартном базовом тренинге EMDR,
одобренном EMDRIA. Терапевту, который не достигает успешных результатов,
было бы полезно проконсультироваться с базовым текстом по EMDR (Shapiro,

2018) или с комментариями к процессу EMDR (Hensley, 2016; Leeds, 2016). Может
быть полезна дополнительная консультация с консультантом, одобренным EMDRIA
(список на сайте EMDRIA [www.EMDRIA.org]).

1.Какую роль играет точная оценка (фаза 3) в эффективном лечении?
2.В некоторых случаях, приведенных в этой главе, отмечается неправильное
использование лайтбара для переработки. Что эти терапевты могли бы
сделать по-другому как при использовании лайтбара, так и при
использовании альтернативных методов?
3.Предлагаете ли вы своим клиентам все три модальности? Если нет, то почему?
Если да, то какую методику чаще всего выбирают ваши клиенты?
ССЫЛКИ
Данн, Т., и Фаррелл, Д. (2011). Исследование опыта клиницистов по интеграции

EMDR в их клиническую практику. Журнал практики и исследований EMDR,
5(4), 177-188. doi:10.1891/1933-3196.5.4.177
260
клиницистов, супервизоров и консультантов (2-е изд.). Нью-Йорк, штат Нью-
Йорк: Springer Publishing Company.
Максфилд, Л., и Хайер, Л. (2002). Взаимосвязь между эффективностью и
методологией в исследованиях, изучающих лечение ПТСР методом EMDR.
Журнал клинической психологии, 58(1), 23-41. doi: 10.1002/jclp.1127
терапия: Основные процедуры, протоколы и методики (3-е изд.). New York, NY:
Guilford Press
402. 12. Программы раннего вмешательства EMDR во время военных и общественных операций
12. Программы раннего вмешательства EMDR во время военных и

общественных операций
Введение
Протоколы раннего вмешательства EMDR (EEI) используются во всем мире для

лечения людей, переживших серьезные события, угрожающие жизни, включая
войну, землетрясения, цунами, ураганы и массовые расстрелы. Известно, что
протоколы EEI способствуют укреплению жизнестойкости, обеспечивая
эффективное и короткое вмешательство в развитие острого стресса и ПТСР. В этой
главе описываются протоколы и их применение. Обсуждается применение в
поведенческом здоровье военнослужащих для лечения боевого и оперативного
стресса. Отмечаются исследования, проведенные в области применения EEI при
различных травматических событиях. Протоколы EEI подходят для использования
в поведенческом здравоохранении во время военных развертываний, а также для
лечения ветеранов в местных медицинских центрах по делам ветеранов и для
вмешательства в масштабах сообщества во время стихийных бедствий.
■ Проанализировать развитие принципов лечения: близость,

непосредственность, ожидание и простота с применением в психическом
здоровье.
■ Ознакомиться с военными программами по борьбе с боевым и оперативным

стрессом.
■ Обзор разработки протоколов раннего вмешательства EMDR (EEI).
Определите план интеграции протоколов EEI в потребности вашего сообщества.

■ Обзор протоколов ИОС для повышения жизнестойкости и вмешательства в

проблемы, связанные с острым стрессом и ПТСР.
ПРИНЦИПЫ РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Необходимость сохранения военной силы на поле боя была признана во время
Первой мировой войны (WWI), когда произошел сдвиг парадигмы в отношении
боевого стресса. В начале войны психиатрические потери не рассматривались как
основной источник потерь личного состава. Потери от боевого стресса
рассматривались как медицинские травмы, физические нарушения в мозге,
вызванные артиллерийским обстрелом. Солдаты были эвакуированы с поля боя как
получившие ранения, аналогичные другим физическим ранениям. Хотя некоторых
солдат возвращали в бой, большинство эвакуировали домой в сопровождении
психиатра. В то время не существовало стигмы, связанной с ранениями. Со
временем число солдат, сообщающих о боевых стрессовых ранениях, стало расти,
поскольку распространялась информация о том, что пострадавших от стресса
отправляют домой.
Со временем жертв Первой мировой войны, пострадавших от стресса, стали
называть жертвами "снарядного шока". Снарядный шок считался временной
реакцией на стресс, которую всегда можно было обратить вспять с помощью отдыха
и поощрения. По мере продолжения боевых действий медицинская концепция
снарядного шока менялась, поскольку его стали рассматривать как слабость
характера. Появилось новое понимание снарядного шока, поскольку он был связан
с артиллерийскими обстрелами на передовой. Снарядный шок стал рассматриваться
как слабость характера, поскольку солдат сталкивался с требованиями боя.
Солдатам не разрешалось воспринимать себя как больных или раненых. Их
отделяли от жертв войны, которые страдали от физических боевых ранений.
Медицинские работники ожидали, что солдаты, получившие стрессовое ранение,
вскоре вернутся в бой после короткого отдыха. Ожидание того, что солдат вернется
к выполнению боевых обязанностей, а не будет отправлен домой, изменило

направление лечения. Это стало началом новой модели лечения реакции на боевой
стресс.
Важность "близости" в лечении боевого стресса вблизи линии фронта была
разработана британскими и французскими войсками, которые лечили раненых на
передовых позициях, как можно ближе к полю боя. К 1917 году психиатр Томас
Салмон, посланник генерального хирурга армии США, наблюдал за тем, как
британцы и французы лечили солдат вблизи линии фронта. Он разработал
концепцию военной программы США по лечению "военного невроза". Когда
программа была полностью разработана, три принципа - близость,
непосредственность и ожидание - стали основой для психиатрического лечения
раненых в армии (Jones, 1995).
Концепция "простоты" была включена для признания важности обеспечения
отдыха, питания и, возможно, душа. Вместе эти понятия создали аббревиатуру PIES.
Близость и непосредственность считаются важными для поддержания связей с
членами подразделения солдата. Чем дольше солдат находится вдали от части, тем
больше вероятность самобичевания, например, "Если я не болен физически, значит,
я бесполезен как человек и член своей части".
Первая мировая война положила начало передовым назначениям специалистов
по охране психического здоровья на передовую линию боевых действий для лечения
боевого оперативного стресса. После Второй мировой войны психиатрические
службы дивизионного уровня использовались как в местах дислокации, так и в
развернутых операциях (Warner et al., 2007).
Эта концепция была проверена исследователями в Армии обороны Израиля
(IDF; Z. Solomon & Benbenishty, 1986), когда они изучали принципы близости,
непосредственности и ожидания во время войны в Ливане. Они обнаружили, что все
три принципа были связаны с более высоким процентом солдат, которые
возвращались в свою воинскую часть для продолжения операций.
В более позднее время, во время глобальной войны с терроризмом, армия США
начала процесс реструктуризации, который считается крупнейшей

реструктуризацией вооруженных сил США со времен Второй мировой войны. Этот
процесс был разработан для того, чтобы сделать армию более модульной силой,
поскольку он повысил эффективность, боевую мощь и количество бригадных
боевых групп (ББГ). В ходе реструктуризации БСТ возникла новая структура
психического здоровья. Структура психического здоровья была организована в
дивизионный компонент психического здоровья (DMHA). В состав DMHA входили
психиатр, старший унтер-офицер (НКО) при дивизионном хирурге на уровне штаба
дивизии, бригадный офицер по охране психического здоровья (BCT BHO), психолог
или социальный работник, а также рядовой специалист по охране психического
здоровья, назначенный в каждую BCT. При наличии нескольких бригад BCT под
управлением дивизии, в DMHA могут быть назначены пять или шесть специалистов
по охране психического здоровья (психиатры, психологи и социальные работники).
Реструктуризация позволяет увеличить количество поставщиков услуг, а также
распределить ресурсы между командирами на более низких уровнях командования,
вплоть до уровня батальона и роты. С реорганизацией роль военного врача-
психиатра стала более разнообразной (Warner et al., 2007). Реорганизация
вооруженных сил обеспечила более гибкое
реагирование на потребности воинских подразделений в охране психического
здоровья. Военные миссии во время операции "Иракская свобода" (OIF) особенно
сильно пострадали от боевого и оперативного стресса. Было установлено, что до
половины всех потерь на поле боя приходится на реакцию боевого и оперативного
стресса (COSR; Busher, 2011). Потери в результате таких стрессовых реакций
значительно снизились, когда в военной структуре были введены в действие
компоненты контроля боевого и оперативного стресса (COSC).
ВОЕННАЯ ПОЛИТИКА В ОБЛАСТИ РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ
Было время, когда лечение боевого и оперативного стресса сводилось в основном
к удалению солдата с линии фронта на некоторое время, обеспечивая ему "three hots
and a cot", то есть трехразовое питание и отдых на определенный период. В наши

дни существуют гораздо более эффективные варианты лечения. Эффективные
стратегии вмешательства теперь включают в себя устранение патологии
неразрешенного стресса и повышение жизнестойкости. Исходя из современного
понимания, миссии COSC направлены на то, чтобы максимально использовать
поддержку сообщества, снижая уязвимость человека к дополнительным
расстройствам, связанным со стрессом. Профилактические программы начинаются
до развертывания, в тот момент, когда военнослужащие впервые узнают о том, что
их направляют на службу, и продолжаются во время развертывания и последующей
адаптации после развертывания. Исследования показывают, что от 20% до 30%
военнослужащих США имеют психологические симптомы по возвращении после
боевых действий (Hoge, Auchterlonie, & Milliken, 2006).
Для тех, кто не знаком с военными директивами и правилами, я указал
конкретные названия военных правил, брошюр, инструкций и их номера,
относящиеся к данному обсуждению. Обсуждаемые военные постановления
доступны для скачивания в Интернете. Информация о доступе к ним содержится в
справочном списке главы.
В подразделении Корпуса морской пехоты США руководители помогли создать

морскую версию модели COSC для решения проблем, с которыми сталкиваются
военнослужащие подразделения (Naval Center for Combat and Operational Stress
Control, 2018). Отставной психиатр ВМС доктор Уильям Нэш, доктор медицины,
считается основным автором доктрины COSC ВМС (Nash, 2011), опубликованной в
издании Корпуса морской пехоты и ВМС MCRP 6-11C/NTTP 1-15M, COSC. Была
разработана модель континуума стресса для распознавания спектра стрессовых
реакций и результатов, начиная от зеленого (адаптивное преодоление и хорошее
самочувствие), который считается зоной "готовности"; желтого (легкий и
обратимый дистресс) - зона "реагирования"; оранжевого (более тяжелый и стойкий
дистресс или потеря функций) - зона "травмы"; и красного (психические
расстройства, возникающие в результате стресса и незалеченных стрессовых травм)
- зона "болезни" (Nash, 2011).

Руководство ВВС США по вопросам психического здоровья изложено в ряде
директив, включая Инструкции ВВС 44-153 и 44-172. Вопросы психического
здоровья при стихийных бедствиях и COSC рассматриваются в Инструкции ВВС
США 44-153. Эта публикация дополняет более широкую директиву по
психическому здоровью, описанную в Инструкции ВВС 44-172 "Процедуры
психического здоровья ВВС". Эта последняя публикация дает более общую
перспективу психического здоровья, в то время как первая публикация более
специфична для COSC. В руководстве COSC указана цель предотвращения
стрессовых реакций и управления ими путем повышения психологической
устойчивости и развития навыков как до, так и после воздействия в условиях
военного времени (Department of the Secretary of the Air Force, 2014, p. 10).
Рассматриваются вопросы профилактики психического здоровья
(Глава 3), отмечая важность развития осведомленности об организационных и

индивидуальных проблемах психического здоровья, включая тенденции и угрозы
для готовности миссии. Стратегии раннего вмешательства и политика оказания
первой психологической помощи рассматриваются как средства обеспечения
доказательной практики. Управление реакциями на боевой и оперативный стресс
(COSR), проявляющимися в физических, психических и эмоциональных признаках
в результате воздействия боевых действий или военных операций, определено для
лечения. Подход ВВС к лечению ПТСР основан на Руководстве по клинической
практике Департамента по делам ветеранов (DVA) (2017). Руководство
рекомендует четыре модели психотерапии - пролонгированную экспозицию,
когнитивную процессинговую терапию, EMDR -терапию и нарративную терапию -
в качестве предпочтительных методов лечения. В этих двух документах содержится
разрешение ВВС США на оказание помощи при стрессовых реакциях и ссылка на
список DVA из четырех психотерапий, признанных категорией А в лечении ПТСР.
Руководство Министерства армии (DA) по COSC содержится в полевых
руководствах FM-6-22.5 "Руководство по борьбе со стрессом в боевых и
оперативных условиях для командиров и солдат" и FM 4-02.51 "Борьба со
стрессом в боевых и оперативных условиях". Армейский FM 4-02.51 предписывает
всем психиатрическим отделениям, независимо от их местонахождения в
организации, обеспечивать контроль стресса (COSC) для вверенных им
подразделений. Такой подход обеспечивает наличие групп по борьбе со стрессом во
всех армейских организациях независимо от их уровня. Миссия по борьбе со
стрессом выполняется посредством программ профилактики, обучения,
образования, консультаций и восстановления солдат. Целью COSC является (а)
усиление адаптивных стрессовых реакций; (б) предотвращение дезадаптивных
стрессовых реакций; (в) помощь солдатам в контроле над COSR; и (г) помощь
солдатам с поведенческими расстройствами (Department of the Army, 2006, p. 1-1).
Цель группы по борьбе со стрессом (COSC) - как можно быстрее вернуть солдат в
строй (Busher, 2011). Основываясь на принципах, усвоенных во время Первой
409. ЛЕЧЕНИЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ПОМОЩЬЮ
мировой войны, COSC использует краткость, непосредственность, контакт,

ожидание, близость и простоту (BICEPS) при управлении солдатами со стрессовой
реакцией (COSR) или поведенческими расстройствами. Уорнер и его военные
коллеги (2007) рассказывают о военном опыте сотрудников психиатрической
службы, служивших в подразделении психического здоровья в составе оперативной
группы "Багдад". В период с января 2005 года по январь
2006 года подразделение психического здоровья обслужило более 5542 клинических
случаев.
Концепция COSC - это совместная служебная программа, осуществляемая в
каждом роде войск США. Забота о благополучии наших военнослужащих повышает
готовность к выполнению задач. Борьба со стрессом считается фактором,
увеличивающим силу, поскольку проводятся оценки и предоставляются меры
вмешательства военнослужащим. Нижеследующее обсуждение предназначено для
ознакомления читателей с развивающейся волной протоколов раннего
вмешательства EMDR-терапии, которые предлагают значительный потенциал в
формирование жизнестойкости и обеспечение эффективного вмешательства для
военнослужащих как на базе, так и в зонах боевых действий. Те же ресурсы EMDR
оказались бесценными при лечении пострадавших в техногенных и природных
катастрофах.
ЛЕЧЕНИЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ПОМОЩЬЮ
КРАТКОВРЕМЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ ЕМДР

EMDR-ТЕРАПИЯ И 2-НЕДЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА R&R
Когда я впервые узнал о EMDR-терапии, я был настроен очень скептически. К

тому времени я уже более 20 лет был независимым лицензированным
психотерапевтом, обученным большинству моделей психотерапии. я считал, что
мне нет необходимости изучать еще одну модель лечения, поскольку
психотерапевтические процедуры, которые я проводил, работали достаточно
410. КРАТКОВРЕМЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ ЕМДР
хорошо. Все изменилось после теракта 9-11 и начала военных операций, известных
как Операция "иракская свобода" (OIF) и Операция "несокрушимая свобода" (OEF).
Солдаты 101-й воздушно-десантной дивизии (воздушно-штурмовой) в Форт-
Кэмпбелл начали обращаться ко мне за лечением острого стрессового расстройства
(ASD) и острых симптомов пТСр, когда они возвращались домой на двухнедельный
отдых и релаксацию (R & R). Это были боевые солдаты, которые отслужили 6
месяцев и вернулись домой на 2 недели и я знал большинство солдат до их первого
боевого развертывания. мы установили доверие и взаимопонимание в ходе
предыдущего общения, поэтому было естественно, что они обратились ко мне с
вновь появившимися симптомами. Они были дома в течение двух недель, и все шло
не так, как они планировали. находясь дома, они сообщали о ежедневных
конфликтах с супругом. Если у них были дети, то дети прятались в своих спальнях,
избегая своего отца, солдата пехоты. Они появлялись в моем кабинете, многие из
них разглагольствовали и бредили, они были настолько гипервозбудимы, что
буквально не могли усидеть на месте более двух минут, прежде чем вскакивали и
бегали по кабинету, обвиняя всех и вся в своем состоянии. Именно тогда я понял,
что "разговорная терапия не работает, если человек не слушает!". Солдаты были
настолько гипербдительны, что не слышали, что я говорю. У большинства солдат,
обратившихся за помощью в мой офис, было менее 10 дней на лечение до их
возвращения в Ирак. В это время коллега из Солдатского центра проводил лечение
солдат с помощью EMDR- терапии. Наши соседние кабинеты позволяли мне видеть
результаты ее работы и ее волнение как терапевта, проводящего эффективное
лечение на каждом сеансе.
Убедившись в эффективности EMDR-терапии, наблюдая за работой своего
коллеги, я отправился на следующий тренинг EMDR. Я посетил тренинг в те
выходные. По возвращении в офис, после тренинга EMDR часть 1, первый солдат,
которого я лечил с помощью EMDR-терапии, провел со мной два сеанса. Я уже знал
его историю, за исключением единственного инцидента, боевой травмы, о которой
он мне рассказал. Во время первого сеанса EMDR- терапии (второй прием во время
R&R) он назвал события, произошедшие во время его службы. Во время этой сессии
я вместе с ним освоил упражнение на расслабление для саморегуляции. На втором
сеансе, через 2 дня, я лечил боевую травму, полученную в результате одного
инцидента. Солдат прошел фазы с 3 по 7 стандартного протокола EMDR. Когда он
вышел из моего кабинета, его уровень тревоги (SUD) был равен 0, а его позитивная
мысль, идея, в которую он хотел бы верить о себе (позитивное познание), была
оценена как максимально возможная - 7 баллов (по шкале от 1 до 7). Он достиг
четкого сканирования тела. Он был спокоен и чувствовал, что снова контролирует
свою жизнь. Через четыре дня, на третий прием, я пришел в комнату ожидания,
чтобы встретиться с ним. Когда он пришел на третий прием, его сопровождала
супруга, которая сказала: "Я хотела зайти и поблагодарить вас. Я не знаю, что вы
делаете с моим мужем. Я просто хочу, чтобы вы знали, что все, что вы делаете,
работает. Он стал таким, каким был до отправки в Ирак!". После двух сеансов
EMDR- терапии его супруга заметила улучшения!
Во время третьей сессии я повторно проанализировал результаты предыдущей
сессии; он сообщил о тех же последовательных результатах, что и на предыдущей
сессии. Во время третьего сеанса я проработал его триггеры - события, которые
вызывали его реакции. Опять же, на этом сеансе он завершил обработку целевых
воспоминаний, фазы с 3 по 7, и покинул мой кабинет, чувствуя себя спокойным и
вновь контролируя свою жизнь. На четвертой сессии - последней перед
возвращением в Ирак - мы сосредоточились на третьей составляющей EMDR-
терапии, шаблоне будущего, когда он увидел себя в будущем, возвращающимся на
службу в Ирак и эффективно управляющим своей жизнью в аналогичных ситуациях
(таких, над которыми он работал). Он покинул мой кабинет с новым чувством
жизнестойкости, разрешив воспоминания, связанные с его острым ПТСР, и чувствуя
контроль над своей жизнью, поскольку он справлялся с любыми триггерами. Он был
готов к положительному ответу на свое будущее.
Это был первый солдат, которого я лечил с помощью EMDR-терапии. Я узнал,
что эта конкретная терапия может быть эффективной в течение короткого периода
времени. Это положило начало моему подходу к лечению солдат, которые

вернулись домой на 2 недели для восстановления, страдающих от острого стресса
или острого посттравматического стрессового расстройства. Я проводил с ними три
сеанса, уделяя внимание прошлому событию, настоящему триггеру (триггерам) и
эффективной подготовке к будущему. Результаты всегда были значительными.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОГО СЕАНСА ЕМДР-ТЕРАПИИ В ПОЛЕВОМ

ГОСПИТАЛЕ ВОЕННО-МОРСКОГО ФЛОТА
Психолог Марк Рассел, отставной командир ВМС, опубликовал результаты своей
работы по предоставлению краткой терапии морским пехотинцам и солдатам, а
также жертвам иракской войны, которые временно находились в госпитале ВМС на
острове Рота, Испания, в пути для получения медицинской помощи в Соединенных
Штатах (Russell, 2006). Используя руководство по лечению в рамках PIES, командир
Рассел провел лечение четырех военнослужащих, ожидавших возвращения в США.
Они были ранены в Ираке и должны были в скором времени вернуться в США. Из-
за опасений раненых вернуться домой с сохраняющимися симптомами расстройства
аутистического спектра или ПТСР, они были достаточно сильны, чтобы запросить
лечение в госпитале ВМС в Испании. Все пациенты, прошедшие лечение, запросили
терапию EMDR. Доктор Рассел сообщил, что одного сеанса EMDR-терапии было
достаточно для устранения выраженных симптомов. Однако все пациенты были
направлены на дополнительное последующее лечение в штате.
Психолог отметил целесообразность применения EMDR-терапии в районах

передового базирования по сравнению с другими моделями психотерапии. EMDR-
терапия не требует домашних заданий и может проводиться дважды в день или один
раз в неделю или две, в зависимости от наличия возможности. Этот психолог,
работающий в передислокации, имея опыт лечения военнослужащих в районах
боевых действий, считает, что EMDR-терапия является важным дополнением к
стандартному лечению фронтового персонала. Версия EMDR-терапии может быть
использована в дополнение к BICEPS для быстрой и эффективной переработки

травматического опыта по мере его возникновения и в течение короткого периода
времени.
Он провел один сеанс EMDR-терапии, пока они ожидали перевода в штат.
Результаты одного сеанса EMDR-терапии привели к значительному улучшению их
острого стрессового расстройства и острого посттравматического стрессового
расстройства.
БРИТАНСКИЕ ВОЙСКА ИСПОЛЬЗОВАЛИ ТЕРАПИЮ EMDR - ПРИМЕР

НА ПОЛИГОНЕ
Wesson и Gould (2009) подтвердили частое использование EMDR-терапии в
вооруженных силах Великобритании для лечения военнослужащих, страдающих от
острого стресса и симптомов ПТСР. Они представили отчет об одном случае
лечения солдата, страдающего от острого стресса после того, как он оказывал
медицинскую помощь другому солдату, пострадавшему от мины.
Версия EMDR-терапии может быть использована для быстрой и эффективной

переработки травматического опыта по мере его возникновения или в течение
короткого периода времени - при передовом развертывании.
Обычные процедуры лечения требуют, чтобы раненого солдата лечили дома, а

не в непосредственной близости от места происшествия. Лечение на дому либо
прерывает выполнение солдатом служебных обязанностей, если он проходит
лечение в своевременно, или лечение затягивается, если военнослужащий ждет
завершения командировки, прежде чем обратиться за лечением. Ни то, ни другое не
является выгодным как для отдельного человека, так и для потребностей армии.
Более того, когда психиатрические жертвы эвакуируются, есть данные,
свидетельствующие о том, что у эвакуированных мало шансов вернуться в строй
(Rundell, 2006). Уэссон и Гулд (2009) отмечают, что врачи, находящиеся на
передовой линии боевых действий, имеют возможность обнаружить и оказать
раннее вмешательство при появлении симптомов. Близость, непосредственность,
ожидание и простота по-прежнему являются рекомендуемыми позициями при уходе

за ранеными (Lee, Gabriel, & Bale, 2005).
Военнослужащий был на 4-м месяце своей второй командировки, имея за
плечами 7 лет службы в армии. Его коллега наступил на мину. Солдат,
представленный в исследовании, был медиком, который оказал помощь раненому
солдату, работал над стабилизацией его состояния на месте происшествия и
находился с раненым солдатом во время медицинской эвакуации в госпиталь. Позже
он узнал, что раненый солдат, его коллега, умер. Симптомы включали навязчивые
мысли, запахи и кошмары, связанные с этим событием. Медик был назначен в
тыловую часть, и мысли о возвращении в район, где был ранен его друг, усугубляли
его тревогу. Первый автор этой статьи был членом полевой группы психического
здоровья британского подразделения. Они лечили медика по протоколу EMDR-
терапии "Недавнее травматическое событие" в течение четырех сеансов лечения. В
течение последующих месяцев было проведено два дополнительных сеанса, чтобы
убедиться в благополучии медика. Результаты лечения оставались неизменными. В
ходе 18-месячного наблюдения эффективные результаты остались неизменными.
Лечение в данном примере проводилось на передовой военной базе на военном
театре, что позволило добиться эффективных результатов в непосредственной
близости от места происшествия. Это позволило солдату вернуться на службу после
лечения. Для оценки эффективности лечения использовался контрольный список
ПТСР- гражданская версия (PCL-C). Медик набрал 35 баллов по PCL-C. После
четырех сеансов лечения с помощью EMDR-терапии оценка снизилась до 21 балла.
На 18-месячном контроле оценка PCL-C солдата снизилась до 17 баллов. Нет ничего
необычного в том, что преимущества лечения методом EMDR сохраняются и после
его завершения. После лечения и последующего наблюдения Вессон и
Гоулд (2009) пришли к выводу, что терапия EMDR эффективна как на месте службы,
так и в местах дислокации. EMDR- терапия не только эффективна в течение
короткого периода времени, она не требует домашних заданий и позволяет
проводить лечение, пока человек находится в зоне (близости).
415. ПРОТОКОЛЫ РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА EMDR
ПРОТОКОЛЫ РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА EMDR

Цель данной главы - признать потребность многих военнослужащих, а также
персонала общественных служб, то есть сотрудников правоохранительных органов,
парамедиков и пожарных, которые страдают расстройством аутистического спектра
и острого посттравматического стрессового расстройства, которые могут получить
пользу от ИЭИ. Вмешательство на ранних стадиях развития патологии устраняет
последствия стресса и предотвращает развитие более тяжелой патологии. С военной
точки зрения, раннее вмешательство часто позволяет вернуть человека в строй,
оставаясь в непосредственной близости от места службы. В этом смысле
эффективное раннее вмешательство - это фактор, увеличивающий силу.
Ознакомьтесь с протоколами EEI.
ПРОЦЕДУРА НЕМЕДЛЕННОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ/ПРОЦЕДУРА

РЕАГИРОВАНИЯ НА ЧРЕЗВЫЧАЙНУЮ СИТУАЦИЮ
Разработанный израильским психиатром Гари Куинном, доктором медицины,
этот протокол был создан для людей, испытывающих высокий уровень "борьбы,
бегства или замирания" после того, как опасность миновала (Luber, 2014; Quinn,
2018). Это люди, страдающие от острой стрессовой реакции (ОСР), которая может
длиться от непосредственного настоящего до 3 дней после травмирующего события.
Страх может продолжать нарастать и после 10-го уровня SUD, когда пострадавшие
впадают в состояние сильного возбуждения или тихого ужаса. В таком состоянии
человек лишается способности общаться с внешним миром.
Подход "Процедура немедленной стабилизации/процедура экстренного

реагирования" (ISP/ERP) основан на EMDR- терапии с использованием
двусторонней стимуляции (BLS), как с негативными, так и с позитивными
когнициями. ISP была разработана в первую очередь для сотрудников служб
первого реагирования или непсихотерапевтов, которые могут немедленно
стабилизировать состояние пострадавшего на месте события. Доктор Куинн
объясняет, что ISP вписывается в рамки острого стрессового расстройства

(ASR/ASD) с психологической первой помощью (PFA).
Этот протокол сначала стал известен как ERP, а затем как ISP с целью
стабилизации состояния человека в достаточной степени для возобновления его
повседневной деятельности.
ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ ДВИЖЕНИЕМ ГЛАЗ

Десенсибилизация движением глаз (EMD) - это оригинальный протокол,
разработанный доктором Д. Шапиро в 1987 году, а опубликованные исследования
этого подхода (1989) свидетельствуют о его эффективности. Он отличается от
стандартного протокола EMDR тем, что фокус лечения ограничивается
десенсибилизацией навязчивого сенсорного образа путем возвращения к исходному
сенсорному образу после каждого набора BLS. EMD отличается своей
способностью обрабатывать фрагментированные сенсомоторные фрагменты
травматических воспоминаний. По сравнению со стандартным протоколом EMDR,
в этом протоколе упоминается негативное познание (НК) и проверяются
субъективные единицы нарушения (SUD) после каждого набора. Этот протокол
используется в основном для лечения навязчивых симптомов КАН.
Элан Шапиро и Брурит Лауб (2008) приводят пример женщины, матери троих
детей, подвергшейся травматическому воздействию во время войны в Ливане.
Травмирующим событием было попадание ракеты в во дворе рядом с семьей,
которая направлялась в бомбоубежище. Нога женщины была ранена осколками,
когда она упала на землю от взрыва. Дочь, которая шла рука об руку с матерью, была
подброшена взрывом в воздух и упала в другом месте. Через несколько минут,
чтобы прийти в себя, мать и дочь добрались до убежища. В течение нескольких
недель после нападения ее симптомы включали ночные кошмары и нарушения сна.
С помощью EMD-подхода тревожное воспоминание матери было

нейтрализовано; она вспоминала это событие, не испытывая эмоционального
беспокойства. Перед окончанием сеанса она думала о позитивных событиях, таких
как свадьба ее старшей дочери в том же дворе. Уровень тревожности (SUD) снизился
с 10 (максимально возможный) до 0 (минимально возможный) с помощью одного
сеанса EMD. Тревожное воспоминание было нейтрализовано от его эмоционального
заряда с помощью позитивных мыслей о будущем.
ПРОТОКОЛ ПОСЛЕДНИХ СОБЫТИЙ

Доктор Франсин Шапиро разработала свой протокол EMDR по недавним
событиям в качестве первоначального ответа на вопросы людей, переживших
землетрясение в районе залива Сан-Франциско в 1989 году (F. Shapiro, 2018). Доктор
Шапиро, работая с людьми, пережившими недавнее землетрясение, отметила, что
воспоминания после катастрофы отличаются. Воспоминания о недавнем событии
казались более фрагментированными, менее консолидированными и менее
интегрированными. Из-за такой фрагментации компоненты памяти не были
адекватно интегрированы; поэтому один компонент памяти, например образ, может
неадекватно представлять полный эпизод памяти. Франсин Шапиро (2018)
подсчитала, что для нормальной консолидации воспоминаний требуется от 2 до 3
месяцев. Поэтому для адекватной переработки воспоминания до полной
консолидации требуется идентификация различных компонентов воспоминания.
Неконсолидированные дискретные воспоминания о недавних событиях являются
мишенью протокола недавних событий. Протокол разделяет каждый компонент
целевого воспоминания, чтобы идентифицировать его как отдельную цель для
переработки. Каждый компонент тревожного воспоминания перерабатывается
перед установкой позитивной когниции и завершением сканирования тела. Затем
обрабатывается настоящий триггер(ы), после чего включается будущий шаблон.
Трехкомпонентный подход к лечению прошлого, настоящего и будущего включен
в протокол недавних событий.
Исследования показали, что протокол EMDR по недавним событиям эффективен

в лечении острого стресса и ПТСР, возникших в результате стихийных бедствий,
таких как ураган Эндрю (Grainer, Levin, Allen-Byrd, Doctor, & Lee, 1997) и терактов
9-11 в Нью- Йорке (Silver, Rogers, Knipe, & Colelli, 2005). Аналогичные результаты
были продемонстрированы при лечении людей, переживших ураган Катрина,
землетрясение в Марамаре в Турции и людей, пострадавших от цунами в Индийском
океане в 2004 году, которое обрушилось на побережье Шри-Ланки.
(Jayatunge, 2008). Количество сеансов лечения варьировалось от трех до восьми
в ответ на помощь людям, переживших эти катастрофы. Фернандес(2008) описала

лечение пережившего цунами человека стрессовым расстройством с помощью трех
сеансов, включающих все восемь фаз стандартного протокола EMDR с
трехкомпонентным подходом к решению проблем прошлого, настоящего и
будущего.
Как волонтер-координатор программы гуманитарной помощи EMDR по
оказанию помощи пострадавшим от урагана "Катрина", я могу подтвердить, что мы
использовали как стандартный протокол EMDR (единичный инцидент), так и
протокол EMDR "Последние события" при работе с первыми лицами,
участвовавшими в ликвидации последствий катастрофы "Катрина". Оба протокола
были эффективны при лечении первых лиц, реагирующих на бедствие, в течение
одного или двух сеансов.
После терактов 9-11 в Нью-Йорке терапия EMDR проводилась терапевтами,
проживающими в регионе, которые вызвались лечить выживших. Сильвер и др.
(2005) сообщили об использовании EMDR-терапии в качестве ограниченного по
времени проекта раннего вмешательства с детьми, подростками и взрослыми. Было
установлено, что эта терапия, основанная на кратком, ограниченном по времени
подходе, полезна при лечении людей в возрасте от 6 до 65 лет.
При реагировании на события, когда нормальные условия не восстановлены,
например, стихийные бедствия, рекомендуется Протокол недавних критических
событий (PRECI) или Протокол недавнего травматического эпизода (R-TEP) по
рекомендации Франсин Шапиро (2018).
ПРОТОКОЛ ПОСЛЕДНИХ КРИТИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ

PRECI рекомендуется для лечения выживших в течение 6 месяцев после
техногенной или природной катастрофы, когда условия не вернулись к нормальным
(F. Shapiro, 2018). Этот подход, основанный на Протоколе недавних травматических
событий доктора Шапиро, был разработан в ответ на критические инциденты с
модификациями для включения связанных с ними событий, произошедших с
момента до события и до настоящего времени. Игнасио Хареро и Люсина Артигас

включили свой клинический опыт в модификации протокола EMDR PRECI. Они
ввели "Объятия бабочки" в качестве альтернативы стандартным методам BLS. Эта
модель была использована для лечения в рамках непрерывной программы помощи
пострадавшим от землетрясения 7,2 балла в Мексике и северной части штата Баха,
Калифорния. EMDR PRECI также использовалась для лечения сотрудников служб
быстрого реагирования, которые реагировали на ситуацию массового убийства
людей в Мексике. Исследования с использованием этого подхода раннего
вмешательства продемонстрировали уменьшение симптомов ПТСР, а также
показателей по самоотчету. Было отмечено повышение психологической и
эмоциональной устойчивости. Сценарные протоколы этой модели и других
рассмотренных моделей доступны (Luber, 2014).
Модификация этой версии была разработана для парапрофессионалов для
использования в ситуациях острой травмы и известна как EMDR PROPARA (Jarero,
2013). Этот подход ориентирован на оказание психиатрической помощи для
пострадавших, проживающих в районах с ограниченным количеством поставщиков
психиатрической помощи. Подход направлен на снижение выраженности
симптомов посттравматического стресса, а также соматического дистресса,
преодоления трудностей, социальных, семейных и рабочих проблем. Результаты
показали, что участники продемонстрировали немедленную пользу после лечения.
Значения в баллах самооценки продолжали снижаться, что было отмечено во втором

контрольном исследовании, проведенном через 3 месяца. Результаты этого
исследования с использованием парапрофессионалов в качестве провайдеров
лечения являются многообещающими, особенно с учетом того, что многие
сообщества полагаются на первых лиц во время кризиса.
ПРОТОКОЛ НЕДАВНЕГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА

Протокол недавнего травматического события (R-TEP) был разработан как средство
решения проблемы, которую Э. Шапиро и Лауб (2008) рассматривают как

продолжающийся континуум травмы с фрагментированными компонентами
памяти, которые еще не консолидированы. По их мнению, переживания, связанные
с первоначальным событием, продолжаются до настоящего времени. В лечении
может быть задействовано множество целей. Для решения широкого спектра задач
протокол R-TEP включает в себя узкую направленность EMD и более широкую
направленность на фрагменты памяти о событии, а также широкую направленность
на весь эпизод. Этот подход разработан для быстрого получения результатов
короткого вмешательства, обычно в течение двух-четырех сеансов.
R-TEP начинается с сбора истории, сбора максимально возможного количества
информации, в том числе о других людях, для получения отчета о событии, если это
необходимо. Необходимо провести оценку на наличие комплексного ПТСР.
Основные характеристики R-TEP включают: (a) стабилизация; (b) фокусировка на
эпизоде; (c) изложение эпизода с помощью стимула двойного внимания (DAS); (d)
процесс "поиска в Google"; (e) регулирование связанных сетей; и (f) обеспечение
моста между эпизодом и уровнями переработки темы недавнего травматического
события (событий). При работе с людьми, недавно пережившими войну, а также с
лицами, оказывающими первую помощь, упражнение из четырех элементов (E.
Shapiro, 2007) для управления стрессом помогает обеспечить способность
выжившего к саморегуляции. R-TEP фокусируется на обработке серии событий или
переживаний, которые являются частью всего эпизода.
Фокус на эпизоде позволяет клиенту устно изложить рассказ о событии, начиная

с момента, когда оно произошло, и на протяжении всего эпизода, пока он не
закончился и он не почувствовал себя в безопасности в настоящем. Пока клиент
устно излагает рассказ, терапевт обеспечивает непрерывную BLS. Этот процесс дает
клиенту возможность двигаться через воспоминания без необходимости
преждевременно терять высокую возбудимость. В этот период клиента не
рекомендуют вдаваться в подробности, а призывают дать более нарративный обзор
переживаний.
После завершения изложения эпизода с помощью непрерывной стимуляции,

следующий этап заключается в том, чтобы направить пострадавшего мысленно
просмотреть моменты, вызвавшие беспокойство. Клиентов просят, не разговаривая,
перебрать в памяти всего эпизода на предмет точек нарушения, тех компонентов
памяти о недавнем событии, которые продолжают беспокоить. По мере выявления
каждой точки нарушения (POD) проводятся фазы 3 и 4 стандартного протокола
EMDR - оценка и десенсибилизация. Цель состоит в том, чтобы снизить уровень
SUD настолько, насколько это возможно. После переработки каждого ПОД клиент
возобновляет поиск в Google, пока не будут выявлены дополнительные ПОД. Затем
терапевт направляет клиента на уровень эпизода всей травмы, чтобы установить
позитивное познание (ПК) на уровне эпизода, завершить сканирование тела и
перейти к закрытию.
E. Шапиро, Лауб и Розенблат (2018) сообщают об использовании R-TEP в ответ
на событие в израильской общине, когда ракета попала в здание в людной части
общины. Семнадцать пострадавших с ПТСР прошли лечение по протоколу EMDR
R-TEP. Лечение проводилось терапевтами-волонтерами в течение двух дней подряд.
При использовании выжидательной/отсроченной терапии для половины группы и
R-TEP для другой половины, показатели лечения в группе R-TEP значительно
улучшились по сравнению с группой выжидательной/отсроченной терапии, которая
не показала никаких улучшений. Результаты остались неизменными при 3-месячном
наблюдении среди гражданских лиц, переживших военные действия в своем
местном сообществе.
Другие случаи, когда R-TEP была эффективна в лечении людей, переживших

травму, включают землетрясение в Северной Италии летом 2012 года, во время
которого было пролечено более 1000 пострадавших; террористический взрыв в
Стамбуле, Турция, в 2009 году (Kaya, 2010); и сирийские беженцы, которые жили в
большом лагере беженцев после побега из Сирии.
R-TEP СОВМЕСТНО С НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИЕЙ ШТАТА

ОКЛАХОМА И СЛУЖБАМИ БЫСТРОГО РЕАГИРОВАНИЯ
В 2013 году я проводил лечение методом EMDR, используя протокол R-TEP, для
оказания помощи сотрудникам служб быстрого реагирования и Национальной
гвардии в районе города Мур, штат Оклахома, после торнадо EF 5, который
обрушился на этот район. При ветре, достигавшем 210 миль в час, погибли 24
человека и еще 212 получили ранения. Вызвавшись добровольцем, я работал в
конференц-зале близлежащего арсенала Национальной гвардии, где в течение 6
дней ежедневно оказывал помощь в среднем 8-10 сотрудникам служб быстрого
реагирования и Национальной гвардии. R- TEP доказал свою бесценность, помогая
этим людям вернуть свою жизнь. Сотрудники служб быстрого реагирования искали
пропавшие тела, в том числе младенцев, когда торнадо вырвал младенца из рук
матери, бежавшей в укрытие. Некоторые спасатели работали во время взрыва в
федеральном здании Мурра в Оклахома-Сити, а также во время торнадо в Муре. Им
пришлось пережить кумулятивные травматические события. Некоторые сотрудники
служб экстренного реагирования, побывавшие на торнадо в Муре, описали этот
опыт как пресловутую "соломинку, сломавшую спину верблюда", прежде чем они
узнали о лечении.
Я завершил лечение всех лиц, которые были записаны на лечение сотрудниками
службы психического здоровья. Через две недели я вернулся для повторного
обследования. Встретившись с каждым человеком на второй неделе, я обнаружил,
что сеансы, проведенные в течение первой недели, полностью устранили симптомы
АСР; ни одному человеку не потребовался второй сеанс R-TEP. Терапевт EMDR,
прошедший обучение по методике R-TEP, может работать в любом помещении,
например, в конференц-зале в арсенале Национальной гвардии, чтобы обеспечить
эффективное лечение ASR/ASD.
Помимо военнослужащих, я использую R-TEP при лечении сотрудников
правоохранительных органов, направленных на EMDR-терапию региональными
полицейскими агентствами в штатах Кентукки и Теннесси. Сотрудники
Солдатского центра проводят лечение пожарных и медиков со всего штата
Теннесси, которые приезжают к нам для прохождения EMDR R-TEP терапии.
СЕМИНАР ДЛЯ ДГДП ПОСЛЕ РАЗВЕРТЫВАНИЯ

Психолог Роджер Соломон, доктор философии, тренер Института EMDR и
многолетний психолог в правоохранительных органах, разработал оценку и краткое
вмешательство, которое используется как в правоохранительных органах, так и
среди военнослужащих во всем мире. Известный как Семинар после критического
инцидента (PCIS) в правоохранительных органах, он определяется как Семинар
после развертывания (PDS) в работе с военнослужащими. Доктор Соломон
использовал многодневную модель в ряде организаций, включая Федеральное бюро
расследований (McNally & Solomon, 1999), а также после критического инцидента
на железной дороге (R. Solomon & Kaufman, 2002) и НАСА после потери
космического челнока (Solomon, 2008).
Семинар по постдипломатической работе проводится в нескольких
международных центрах. Два психолога из Норвегии, доктора Кьерсти Вангберг
Сордал и Ханне Кристине Хаарсет, имеющие большой опыт работы с
военнослужащими и ветеранами, были обучены проводить семинар EMDR для
ветеранов и действующих военнослужащих в Норвегии. При сотрудничестве с
ветеранскими организациями Норвегии они набирают ветеранов, которые могут
извлечь пользу из программы раннего вмешательства. В программе участвуют
фасилитаторы-сверстники, которые ранее получили пользу от участия в
аналогичной программе, психиатры, прошедшие EMDR-обучение (количество
врачей пропорционально количеству слушателей), а во время нескольких
мероприятий, когда специалисты проходили обучение, присутствовал старший
тренер.
Исследования, проведенные в США, выявили следующие критерии отбора,
важные для проведения семинара после развертывания: (а) каждый участник
обладает способностью слушать других и рассказывать свою историю, не будучи
перегруженным; (б) каждый участник должен уметь оказывать поддержку другим;
(в) участники в первую очередь были способны выполнять
(d) человек должен быть мотивирован на разрешение своей ситуации, а также на

помощь другим. Часто участники более мотивированы помогать другим, чем
заниматься собственной клинической работой, поскольку они склонны
минимизировать свои собственные трудности. Этого достаточно; (д) употребление
психоактивных веществ должно быть под контролем; и (е) активная суицидальность
считается исключением. Семинар предназначен для рассмотрения конкретного
критического инцидента, который часто включает в себя моральную травму.
Участники в Норвегии проходят скрининг с помощью опросника депрессии Бека
(BDI), опросника тревоги Бека (BAI), опросника посттравматического стресса-5
(PCL-5), теста на выявление расстройств, связанных с употреблением наркотиков
(DUDIT), теста на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя
(AUDIT), и опросника морального ущерба. Психологи проводят телефонное
интервью с каждым участником. В ходе интервью будущему участнику
предоставляется информация о семинаре, даются ответы на любые вопросы, а также
собирается общая информация о военной службе и количестве военных миссий.
Семинар после развертывания обычно проводится в течение 3 дней. По
прибытии участники размещаются в своих комнатах, затем собираются на первое
собрание, которое включает в себя определенную степень общения и ознакомления
с обстановкой, в которой они будут находиться следующие 3 дня. Руководители
семинара приветствуют участников во время вступительной сессии. Поддержка
сверстников является сильным компонентом и обеспечивается на протяжении всего
семинара как в большой группе, так и в малых группах и в формате "один на один".
Групповой формат обеспечивает безопасную среду для участников, где они могут
поделиться с другими сверстниками, имеющими аналогичный опыт. Признание
своих проблем с беспристрастным принятием их другими становится мощным
опытом само по себе. Взаимодействие с другими людьми разрушает иллюзию, что
"никто не поймет, если я расскажу об этом". Семинар обеспечивает
поддерживающую, принимающую среду, которая предоставляет возможности для
психологического и эмоционального исцеления в течение 3 дней. Участники
семинара после развертывания дают самые разные отзывы, начиная от того, что они
стали лучше спать, у них появилось больше энергии, больше радости в
повседневной жизни и меньше агрессии. Некоторые участники рассказали, что их
партнер и дети снова узнали "прежнего меня".
Аналогичным образом, программа PCIS для сотрудников правоохранительных
органов обеспечивает аналогичную поддержку коллег, принятие и возможности для
исцеления с помощью сеансов EMDR, проводимых в течение трех дней. Программа
PCIS в Колумбии, Южная Каролина, началась под руководством доктора Соломона
и под местным руководством доктора Эрика Скидмора. Мне посчастливилось
участвовать в программе PCIS, проводимой в Колумбии, Южная Каролина. Доктор
Скидмор, координатор программы помощи правоохранительным органам Южной
Каролины, сыграл важную роль в координации и продвижении как ПДС, так и
семинара PCIS, вместе с другими ключевыми сотрудниками-волонтерами,
представляющими несколько агентств и имеющими многолетний опыт работы в
правоохранительных органах. PCIS - это способ предложить поддержку, заботу и
исцеление.
для офицеров, поскольку терапия EMDR является основным компонентом
исцеления для сотрудников правоохранительных органов, желающих принять
участие в терапевтическом компоненте для разрешения своих психологических ран.
Семинары PCIS в Южной Каролине стали моделью для других подобных программ,
предлагаемых несколькими правоохранительными органами на уровне штатов и
регионов по всей территории США.
Полковник Маккарти, Военный колледж армии США, и доктор Соколовски,
Университет Олд Доминион (McCarty & Sokolowski, 2011), провели оценку
семинара по постдипломатической работе. В своем заключении полковник
Маккарти отметил совместное сотрудничество государственных семейных
программ Национальной гвардии Южной Каролины (SCNG) и Программы помощи
правоохранительным органам Южной Каролины (SCLEAP) в совместной работе по
содействию реинтеграции солдат Национальной гвардии после возвращения из
командировки.
ПРОТОКОЛЫ РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА EMDR

Два групповых протокола EMDR доказали свою эффективность: протокол EMDR-
интегративного группового лечения (IGTP) и протокол EMDR группового лечения
травматических эпизодов (G-TEP). IGTP зародился в Мексике, а G-TEP - в Израиле
в ответ на значительные кризисы. В настоящее время оба протокола используются
на международном уровне.
ПРОТОКОЛ ЕМДР-ИНТЕГРАТИВНОГО ГРУППОВОГО ЛЕЧЕНИЯ
Протокол EMDR-интегративной групповой терапии (EMDR-IGTP) был

разработан в ответ на разрушительные последствия урагана "Паулина", который
обрушился на западное побережье Мексики в 1997 году (Artigas, Jarero, Mauer, Lopez
Cano, & Alcala, 2000; Jarero, Artigas, & Hartung, 2006). Для лечения детей,
переживших ураган, использовалась модифицированная версия стандартного
протокола EMDR. Одной из сильных сторон этого протокола является возможность
проводить лечение без необходимости для пережившего ураган человека давать
вербальные ответы. Вместо этого человек рисует картинку в качестве фазы оценки.
Кроме того, Артигас разработал форму BLS под названием "Объятие бабочки" при
работе с детьми, пережившими ураган, что позволяет проводить лечение всей
группы с помощью модифицированного подхода EMDR, структурированного
аналогично восьмифазному подходу. Объятие бабочки выполняется путем
скрещивания рук близко к груди таким образом, чтобы запястья скрещивались друг
с другом, а пальцы соприкасались в районе ключицы. BLS выполняется путем
попеременного постукивания в районе ключицы.
Эффективность этого протокола была подтверждена отчетами и полевыми
исследованиями (Maxfield, 2008).
При первоначальном лечении детей, переживших ураган, им показывают схему лиц,
изображающих различные уровни негативных эмоций. Каждого ребенка просят

нарисовать личную картину травматического события на листе бумаги, разделенном
на квадранты, а затем оценить свой уровень тревоги (субъективные единицы
тревоги; SUD). Глядя на рисунок, они предоставляют свой собственный BLS,
используя "Объятия бабочки" (Artigas & Jarero, 2009). Детей просят посмотреть на
нарисованную картинку, скрестить руки и коснуться себя, выполняя "объятия
бабочки". Затем они рисуют другую картинку, связанную с тревожным событием,
оценивают ее в соответствии с уровнем дистресса и выполняют "объятия бабочки".
Процесс повторяется до тех пор, пока не будет нарисовано четыре картинки. Затем
пострадавшего просят посмотреть на рисунок, который вызывает наибольшую
тревогу, и с помощью шкалы оценок определить, насколько тревожным является
текущее SUD. Для тех, кто не достиг уровня SUD 0, может потребоваться
дополнительное индивидуальное лечение. Возможно, существуют блокирующие
убеждения или другие проблемы, требующие дополнительного времени.
Пострадавших просят нарисовать картину, представляющую их будущее видение
себя, а также слово или фразу, описывающую эту картину. Картинка будущего
сопоставляется с "Объятиями бабочки" для еще одного набора BSL. Затем, в
завершение процедуры, пострадавшего просят провести сканирование тела.
Человека просят закрыть глаза, просканировать свое тело и выполнить "объятия
бабочки". Человека просят вспомнить свое безопасное/надежное место. После этого
проводится повторная оценка, при этом руководитель и члены терапевтической
группы проводят оценку любых остаточных симптомов, которые могут потребовать
внимания.
Протокол EMDR-IGTP, первоначально модифицированный для лечения детей, в

настоящее время используется также для лечения подростков и взрослых. При
необходимости терапия может проводиться в течение нескольких
последовательных сеансов. Она невербальна, поскольку люди не вербализуют
информацию о происшествии, и позволяет лечить несколько человек одновременно,
что дает возможность одновременно лечить секции. По сравнению с когнитивными
методами лечения, основанными на экспозиции, которые обычно считаются
неприемлемыми для чрезвычайных ситуаций с хаотичной обстановкой, ИЭИ
доказали свою эффективность, что было продемонстрировано при использовании
EMDR-IGTP для реагирования на чрезвычайные ситуации в Италии, где три 90-
минутных сеанса были признаны достаточными для 45 человек, переживших
землетрясение в центральном регионе Италии. На каждой сессии участников
просили сделать рисунок, связанный с землетрясением, выставить оценку от 0 до 10
баллов, отражающую негативные эмоции, связанные с рисунком, и выполнить BLS
четыре раза (Maslovaric et al., 2017). Значительные результаты были
продемонстрированы при лечении с использованием EMDR-IGTP.
Протокол EMDR-IGTP был использован в лечении группы палестинских детей,
которые пережили военную травму 5 дней назад. У них наблюдались симптомы
острого стресса. После двух сеансов EMDR-IGTP, когда состояние детей начало
улучшаться, они подверглись еще одному травматическому инциденту. На
следующем сеансе EMDR, несмотря на то, что дети подверглись воздействию
другого военного инцидента, они не проявили и не сообщили о каком-либо
дистрессе, связанном с недавним инцидентом, так как их явный стресс не был
выражен, сопротивляемость возрастала после первых двух сеансов EMDR-IGTP
(Zaghrout-Hodali & Dodgson, 2008).
429. ПРОТОКОЛ ГРУППОВОГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА
ПРОТОКОЛ ГРУППОВОГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА

Протокол группового травматического эпизода (G-TEP) был разработан Эланом
Шапиро на основе ранее разработанного им протокола недавнего травматического
эпизода (R- TEP). Этот подход является упрощенной разработкой, которая включает
в себя основы R-TEP, скорректированные для лечения групп. Протокол применим
как к недавним событиям, так и к событиям, изменившим жизнь и имеющим
постоянные последствия. Для потенциальных участников проводится скрининг,
чтобы убедиться, что они готовы к обработке травмы. В ходе подготовки к терапии
члены группы знакомятся с упражнением на стабилизацию и сдерживание,
известным как "четыре элемента" (E. Shapiro, 2007, 2012).
Участникам выдается рабочий лист, похожий на плацкарт. Дизайн рабочего листа
представляет собой метакоммуникацию с настоящим, прошлым и будущим,
которые пространственно расположены для иллюстрации прошлого, настоящего и
будущего. Участников просят определить PODs, подобно R-TEP, выполняя
мысленный поиск, который во многом напоминает поиск в Google. Проверяются
уровни нарушения (SUD), и каждый ПОД перечисляется для переработки. Каждый
ПОД обрабатывается участником, выполняющим свою собственную BLS,
визуально отслеживая движение руки, когда рука стучит по рабочему листу,
переходя из безопасного места в сосредоточенное на воспоминаниях об инциденте,
представленном ПОД. ДГ выполняется каждым участником по мере того, как он
следит за движением своей руки, переходя от одного места на рабочем листе к
другому. После трех наборов BLS участник возвращается к POD и проверяет SUD.
После девяти наборов выполняется новый поиск в Google, участник ищет
следующий ПОД и продолжает аналогичную обработку. После переработки всех
ПОД устанавливается эпизод "Позитивное познание" (ПК). В заключительной
сессии закрытие включает упражнение с контейнером.
Преимущества G-TEP аналогичны преимуществам R-TEP. Участники рисуют
430. ПРОТОКОЛ ГРУППОВОГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА
картину происшествия/события. Требуется незначительная вербализация. Этот

протокол является акультурным, поскольку он эффективно работает с людьми всех
культур и языков. Протокол предусматривает переработку нескольких тревожных
событий (PODs) в течение короткого курса лечения. Использование простукивания
по рабочему листу обеспечивает ДГ, в то время как человек самостоятельно
проводит БЛС. Участники, проводящие собственную BLS, испытывают большее
чувство контроля.
В прошлом G-TEP использовался в полевых исследованиях для лечения
беженцев в Г ермании, бежавших из Сирии и Ирака (Lehnung, Shapiro, Schreiber, &
Hofmann, 2017). G- TEP использовался для лечения сирийских беженцев с ПТСР с
включением рандомизированного контролируемого исследования. Результаты
исследования выявили значительное снижение уровня депрессии по BDI, а также
снижение по шкале Impact of Event Scale-Revised. Значительное снижение депрессии
было обнаружено в дополнение к значительному снижению показателей IES-R.
Результаты показали, что лечение беженцев с ПТСР с использованием подхода G-
TEP было эффективным.
Аналогичные результаты были отмечены при лечении сирийских беженцев,
находящихся в центре для беженцев в Турции, недалеко от сирийской границы. В
исследовании EMDR-G-TEP (Yurtsever et al., 2018) приняли участие 47 взрослых,
которые были случайным образом распределены на лечение (n = 18) и контроль (n =
29). Шкала влияния событий (Impact of Event Scale-Revised), опросник BDI-II и
Международный нейропсихиатрический опросник (MINI) использовались до, после
и в ходе 4-недельного наблюдения. В связи с переводом инструкций лечебная
группа получила два сеанса по 4 часа каждый. После двух сеансов результаты
показали, что количество диагнозов ПТСР снизилось со 100% до 38,9%. В целом,
61,1% испытуемых из группы лечения больше не соответствовали диагностическим
критериям диагноза ПТСР. Полученные результаты сохранились и при 4недельном
наблюдении.
Этот протокол предлагает большой потенциал для лечения таких групп, как
431. БУДУЩЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ EEI
люди, пережившие стрельбу в школах и конгрегациях, ветераны, адаптирующиеся к

дистрессу гражданской жизни, и члены военных подразделений, недавно
пережившие боевую операцию, после того, как они окажутся в безопасной зоне.
БУДУЩЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ EEI

Использование протоколов EEI обычно начинается с терапевта, который признает
эффективность протоколов и учитывает потребности психического здоровья в
рамках своей зоны ответственности (AOR). Эти протоколы эффективны, они
меняют ситуацию; ключевые лица заранее продумывают эффективные
вмешательства, которые могут быть полезны для удовлетворения существующих
потребностей. Именно таким образом протоколы раннего вмешательства EMDR
были впервые использованы во время развертывания. Военные врачи-психиатры,
недавно прошедшие обучение по EMDR- терапии в рамках тренингов
Медицинского командования армии (AMEDD), взяли с собой концепцию недавних
событий EMDR для применения во время развертывания. Как инструктор Института
EMDR в AMEDD армии, я начал изучать протоколы EEI по мере того, как офицеры
психиатрической службы возвращались из командировок.
Существует множество возможностей для внедрения этих протоколов EEI. Как
EMDR-терапевт, поставщик услуг, я призываю вас пройти обучение по моделям
EEI, если вы еще не обучены. Начните оценивать, как ранние вмешательства, такие
как эти протоколы, могут удовлетворить потребности в вашем регионе. Для
военнослужащих мы хотим быть нацеленными на разработку программ по
продвижению концепции PIES к ASD и острому ПТСР как можно раньше с
помощью лечения, предлагающего полный спектр ресурсов. Гражданские
провайдеры могут оценить, как эти протоколы могут удовлетворить потребности
служб первого реагирования в вашем сообществе. Я рекомендую пройти обучение
по этим моделям - тренинги перечислены на сайте EMDRIA в разделе "Тренинги".
После обучения начните определять области, в которых
нуждаются в столь широком спектре клинических ресурсов. Исследуйте

возможности с ключевыми лицами, принимающими решения, осмеливаясь думать
о том, что должно быть, должно быть и может быть. Помните слова Джорджа
Бернарда Шоу: "Есть люди, которые смотрят на вещи так, как они есть, и
спрашивают, почему?Я мечтаю о том, чего никогда не было, и спрашиваю, почему
нет?". (Шоу, 1949).
Протоколы EEI предлагают важные возможности военным и гражданским
сообществам в уходе за персоналом, пострадавшим от острого стресса и ПТСР. Хотя
протоколы были разработаны в ответ на природные и техногенные катастрофы,
включая войну, они открывают возможности для оказания помощи в зонах боевых
действий и при ликвидации последствий стихийных бедствий, где ПТС являются
ключевыми факторами. Военнослужащие, возвращающиеся с задания, а также
сотрудники служб быстрого реагирования получили пользу от ПИЭ. Их применение
является множителем силы, помогая людям завершить свою миссию и
поддерживать готовность к следующей операции. EEI открывает новые горизонты
для заботы о тех, кто служит.

1 .Где были разработаны принципы лечения PIES?
2 .Какова программа, которую все военные подразделения имеют в своей

организационной структуре, предназначенная для борьбы с боевым и
оперативным стрессом?
3 .Какие протоколы EEI допускают лечение с использованием рисунка, а не
словесного рассказа на этапе оценки?
4 .В каких организациях разрабатываются семинары после развертывания? В
каких организациях семинары PCIS включены в программу ухода за первыми
провайдерами?
ССЫЛКИ
Артигас, Л., и Хареро, И. (2009). Объятия бабочки. В M. Luber (Ed.), Eye movement
desensitization and reprocessing (EMDR) scripted protocols: Специальные
группы населения (стр. 5-7). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Publishing
Company.
Artigas, L., Jarero, I., Mauer, M., Lopez Cano, T., & Alcala, N. (2000). EMDR и
травматический стресс после стихийных бедствий: Протокол
интегративного лечения и "Объятия бабочки". Плакат,
представленный на конференции
Международной ассоциации EMDR, Торонто, Онтарио, Канада.
Бушер, Е. (2011). Боевой и оперативный контроль стресса. В книге M. Lenhart
(Ed.), Combat and operational behavioral health. Вашингтон, округ Колумбия:
Офис генерального хирурга, Министерство армии.
282
Министерство армии. (2006). Контроль боевого и оперативного стресса, FM 4-
10.51 (FM 8-51). Вашингтон, округ Колумбия: Автор.
Министерство военно-морского флота. (2010). Контроль боевого и оперативного

стресса (MCRP 6-11C; NTTP 1-15M).
https://www.marines.mi1/Portals/1/Publications/MCRP%206-
nC%20%20Combat%20and%20Operationa1%20Stress%20ControLpdf.
Департамент министра военно-воздушных сил. (2014). Реагирование на
психическое здоровье при катастрофах и борьба с боевым и оперативным
стрессом (Инструкция ВВС 44-153). Retrievedfrom
https://static.e-
publishmg.af.mil/production/1/afsg/publication/afi44-153/afl44-153.pdf
Департамент по делам ветеранов. (2017). VA/DOD Clinical Practice Guideline for
the management of posttraumatic stress disorder and acute stress disorder.
Retrieved from
https://www.healthquality.va. gOv/guidelines/MH/ptsd/VADoDPTSDCPGFinal01
2418.P df
Фернандес, И. (2008). EMDR после критического инцидента: Лечение
пережившего цунами человека с острым посттравматическим стрессовым
расстройством. Журнал практики и исследований EMDR, 2(2), 156-159.
doi:10.1891/1933- 3196.2.2.156
Grainer, R., Levin, C., Allen-Byrd, L., Doctor, R., & Lee, H. (1997). Эмпирическая
оценка десенсибилизации и переработки движением глаз (EMDR) с людьми,
пережившими природную катастрофу. Журнал травматического стресса, 10,
665671. doi:10.1023/a:1024806105473
Hoge, C., Auchterlonie, J., & Milliken, C. (2006). Проблемы с психическим
здоровьем, использование услуг в области психического здоровья и уход с
военной службы после возвращения из командировки в Ирак или Афганистан.
Журнал Американской медицинской ассоциации,
295(9), 1023-1032.
doi:10.1001/jama.295.9.1023
Джареро, И. (2013). Индивидуальный протокол EMDR для использования
парапрофессионалами: Рандомизированное контролируемое исследование с
участием первых лиц. Журнал практики и исследований EMDR, 7(2),
55-64.
doi:10.1891/1933.3296.7.3.55
Jarero, I., Artigas, L., & Hartung, J. (2006). Протокол интегративной групповой
терапии EMDR: Вмешательство для детей и взрослых, переживших травму
после
катастрофы. Травматология, 12 (2), 121-129. doi: 10.1177/1534765606294561
Джаятунге, Р. (2008). Борьба с катастрофой цунами с помощью EMDR. Журнал

практики и исследований EMDR, 2(2), 140-145. doi: 10.1891/1933-3196.2.2.140
Джонс, Ф. (1995). Психиатрические уроки войны. В Р. Зайчук (ред.), Военная
психиатрия (стр. 1-34). Вашингтон, округ Колумбия: Офис генерального
хирурга.
Кайя, Ф. (2010, июнь). Влияние ранних вмешательств EMDR (EMD и R-TEP) на
жертву террористического взрыва в Стамбуле. Доклад, представленный на
ежегодной конференции Европейской ассоциации EMDR, Гамбург,
Германия.
Lee, H., Gabriel, R., & Bale, A. (2005). Клинические результаты программы
медицинской оценки ветеранов Персидского залива, направленных в
специализированные центры для ветеранов Персидского залива с
посттравматическим стрессовым расстройством. Военная медицина, 170, 400-
405. doi:10.7205/MILMED.170.5.400
Lehnung, M., Shapiro, E., Schreiber, M., & Hofmann, A. (2017). Оценка протокола
группового травматического эпизода EMDR с беженцами: Полевое
исследование. Journal of EMDR Practice and Research, 11 (3),
129-138. doi:10.1891/1933-
3196.11.3.129
Любер, М. (2014). Внедрение ранних психиатрических вмешательств EMDR для
техногенных и природных катастроф: Модели, сценарные протоколы и
сводные таблицы. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Publishing Company.
Maslovaric, G., Zaccagnino, M., Mezzaluna, C., Perilli, S., Trivellato, D., Longo, V.,
& Civilotti, C. (2017). Эффективность интегративного группового протокола
десенсибилизации и переработки движением глаз с подростками,
пережившими землетрясение в центральной Италии. Frontiers in Psychology, 8,

1826. doi:10.3389/psyg.2017.01826
283
Максфилд, Л. (2008). EMDR-терапия недавних событий и общественных
катастроф. Журнал практики и исследований EMDR, 2(2), 74-78.
doi:10.1891/1933- 3196.2.2.74
McCarty, R., & Sokolowski, J. (2011). Влияние проблем с поведенческим здоровьем
на солдат, вернувшихся из командировки: оценка программ реинтеграции
солдат Национальной гвардии Южной Каролины. Получено с сайта
https://apps. dtic.mil/dtic/tr/fulltext/u2/a565129.pdf.
Макнелли, В., и Соломон, Р. (1999, февраль). Программа ФБР по управлению
стрессом в критических ситуациях. FBI Law Enforcement Bulletin, 68(2), 20-26.
Получено с сайта https://
WW-HK^S . gov/App/Publications/abstract. aspx?ID=176790.
Нэш, В. (2011). Модель континуума боевого и оперативного стресса Корпуса
морской пехоты и ВМС США: Инструмент для руководителей. В книге М.
Ленхарт (ред.), Боевое и оперативное поведенческое здоровье (стр. 107-120).
Вашингтон, округ Колумбия: Офис генерального хирурга, Министерство
армии.
Военно-морской центр по борьбе с боевыми и оперативными стрессами. (2018).
Устойчивость и психическое здоровье: Боевой и оперативный стресс-
контроль Корпуса морской пехоты США и ВМС США. Retrieved from
http://www.workplacementalhealth.org/Case-Studies/Naval-Center-for-Combat-
Operational-Stress-Control
Куинн, Г. (2018). ISP и ERP: Немедленная стабилизация при техногенных и
природных катастрофах и травмах. Презентация на ежегодной
конференции EMDR Canada, Ванкувер, Британская Колумбия.
http://www.emdrresearchfoundation.org/toolkit/.
Рунделл, Дж. (2006). Демографические данные и диагнозы у персонала операций

"Несокрушимая свобода" и "Иракская свобода", который был психиатрически
эвакуирован с театра военных действий. Общая госпитальная психиатрия, 28,
352-351. doi:10.1016/j.genhosppsych.2006.04.006
Рассел, М. (2006). Лечение стрессовых расстройств, связанных с боевыми
действиями: Исследование нескольких случаев с использованием
десенсибилизации и переработки движения глаз (EMDR) с пострадавшими на
поле боя во время войны в Ираке. Военная психология, 18(1), 1-18.
doi:10.1207/s15327876mp1801 1
Шапиро, Е. (2007). Упражнение "Четыре элемента" для управления стрессом. В
книге М. Любера (ред.) "Сценарные протоколы десенсибилизации и
переработки движением глаз: Базовые и специальные ситуации. Нью-Йорк,
штат Нью-Йорк: Springer Publishing Company.
Шапиро, Е. (2012). EMDR и раннее психологическое вмешательство после
травмы. Европейское обозрение прикладной психологии, 62(4),
241-251.
doi:10.1016/j.erap.2012.09.003
Шапиро, Е., и Лауб, Б. (2008). Раннее вмешательство EMDR (EEI): Резюме,
теоретическая модель и протокол недавнего травматического эпизода (R-
TEP). Журнал практики и исследований EMDR, 2(2), 79-95. doi: 10.1891/1933-
3196.2.2.79.
Shapiro, E., Laub, B., & Rosenblat, O. (2018). Раннее вмешательство EMDR после
интенсивных ракетных обстрелов города: Рандомизированное клиническое
исследование. Clinical Neuropsychiatry, 15(3) 194-205. doi: 10.1037/t06165-000
глаз в лечении травматических воспоминаний. Журнал травматического
стресса, 2(2), 199-223. doi:10.1007/BF00974159
NY: Guilford Press.

Шоу, Г. (1949). Back to Methuselah, act I, Selected Plays with Prefaces (Vol. 2, p. 7).
Retrieved from https://www.bartleby.com/138.
284
Сильвер, С., Роджерс, С., Найп, Дж. и Колелли, Г. (2005). EMDR-терапия после
террористических атак 11 сентября: Проект вмешательства на базе сообщества в
Нью-Йорке. Международный журнал управления стрессом, 12(1), 29-42.
doi:10.1037/1072-5245.12.1.29
Соломон, Р., и Кауфман, Т. (2002). Семинар по взаимопомощи для лечения
травматического стресса у железнодорожного персонала: Вклад
десенсибилизации и переработки движением глаз (EMDR). Журнал краткой
терапии, 2, 27-33. Получено с сайта
https://www.researchgate.net/publication/294684934_A_peer_support_workshop_
for_
the_treatment_of_traumatic_stress_of_railroad_personnel_Contributions_of_eye_
movem ent_desensitization_and_reprocessing_EMDR.
Соломон, Р. (2008) Интервенции критического инцидента. Journal of EMDR
Practice and Research, 2 160-165. Взято
с сайта
https://connect.springerpub.com/content/sgremdr/2/2/160.full.pdf.
Соломон, З., и Бенбеништи, Р. (1986). Роль близости, непосредственности и
ожидания в лечении реакции боевого стресса у израильтян во время войны в
Ливане. Американский журнал психиатрии, 143(5), 613-617.
doi:10.1176/ajp.143.5.613
Уорнер, К., Брайтбах, Ж., Аппенцеллер, Г., Йейтс, В., Григер, Т., и Вебстер, В.
(2007) . Психическое здоровье подразделения в новой структуре бригадной
боевой группы: Часть I. Подготовка к развертыванию и развертывание.
Военная медицина, 172, 907-911. doi: 10.7205/milmed.172.9.907
Уэссон, М., и Гоулд, М. (2009). Раннее вмешательство с помощью EMDR во
время военных операций. Журнал практики и исследований EMDR, 3(2),

91-97. doi:10.1891/1933-3196.3.2.91
Yurtsever, A., Konuk, E., Akyuz, T., Zat, Z., Tukel, F., Cetinkaya, M., ... Shapiro, E.
(2018). Групповое вмешательство по десенсибилизации и переработке
движения глаз (EMDR) для сирийских беженцев с симптомами
посттравматического стресса: Результаты рандомизированного
контролируемого исследования. Frontiers in Psychology, 9, 1-8.
doi:10.3389/fpsyg.2018.00493
Zaghrout-Hodali, M., & Dodgson, P. (2008). Создание устойчивости и устранение
страха: групповой протокол EMDR с детьми в зоне продолжающейся травмы.
Журнал практики и исследований EMDR, 2(2), 106-113. doi: 10.1891/1933-
3196.2.2.106
РЕСУРСЫ РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА EMDR
EMDR. (2018, 20-21 апреля). Раннее вмешательство EMDR и кризисное

реагирование: Текущая практика, результаты исследований, глобальные
потребности и будущие направления. Записи конференции
взяты с сайта
https://beacon360.content.online/xbcs/S1524/catalog/product.xhtml?eid=6857.
Исследовательский фонд EMDR. (2019). EMDR Early Intervention and crisis
response toolkit. Retrieved from https://emdrfoundation.org/resources/toolkit/
Любер, М. (ред.). (2014). Внедрение ранних психиатрических вмешательств
EMDR для техногенных и природных катастроф: Модели, сценарные
протоколы и сводные таблицы. New York, NY: Springer Publishing Company.
Расписание тренингов R-TEP/G-TEP:
https://www.earlyemdrintervention.org/gallery
440. ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЯ
Следующие дополнительные страницы использовались во многих моих
тренингах, ориентированных на ветеранов EMDR, презентациях Международной
ассоциации EMDR (EMDRIA) и консультациях EMDR. Многие терапевты
отмечают, что эти страницы оказались полезными при включении EMDR-терапии в
их работу. Я включил их сюда в качестве дополнения к этой книге для тех, кому они
могут оказаться полезными.
С наилучшими пожеланиями, E. К.
Херли, магистр, доктор философии
Солдатский центр
286
455. A. Обзор терапии EMDR для
военнослужащих/ветеранов и супругов
A. Обзор терапии EMDR для

287
ВВЕДЕНИЕ
Цель: Этот "Обзор лечения EMDR-терапией" разработан как памятка для

ознакомления клиентов и других членов их социальной сети, с которыми они могут
поделиться информацией о лечении. Первым в раздаточном материале приводится
профессиональное признание EMDR-терапии как средство признания принятия
этого подхода к лечению и подтверждения его эффективности в лечении травм,
таких как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и других проблем
адаптации к жизни. Признание эффективности терапии EMDR варьируется от
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) до Руководства по клинической
практике VA/DOD. В одном абзаце представлен краткий обзор, призванный
информировать читателя, не перегружая его. Восьмифазный протокол представлен
поэтапно с кратким описанием каждого этапа. Это дает представление о ходе
лечебного процесса. Приводится краткое описание каждой фазы.
Раздел "Сессия" описывает программу действий терапевта в процессе лечения. В
этом разделе делаются краткие заявления, позволяющие терапевту при
необходимости. расширить пункты обсуждения во время первоначального
знакоВСТва с терапевтическим подходом. Первая фаза, сбор истории, описывается
сначала с повесткой дня определения списка ресурсов позитивных
жизненного опыта, а также список воспоминаний о тревожных жизненных
событиях, которые продолжают беспокоить клиента при активации.
457. A. Обзор терапии EMDR для
Краткое упоминание этих двух списков, один из которых - список ресурсов, а

другой - список тревожных событий, признает роль прошлых событий, а также
настоящих проблем. Затем эти списки признаются с обзором подхода адаптивной
переработки информации (AIP).
Подготовительный этап представляется клиенту как период развития навыков
саморегуляции, чтобы клиент мог управлять своими реакциями во время лечения и
между приемами. Техники саморегуляции описываются как помощь человеку в
умении успокоиться, если он расстроен. Это техника самоконтроля, которая, как
описывается, помогает клиенту "вернуть больше контроля над своей жизнью", что
очень ценится клиентом.
В оставшейся части раздаточного материала представлен обзор процесса лечения

с вопросами, задаваемыми во время Фазы 3 Оценка и переработка каждого
идентифицированного (целевого) воспоминания, после чего следует Установка,
сканирование тела и закрытие.
Клиент: Предоставьте эту памятку клиенту для ознакомления или для передачи
членам семьи или близким друзьям для понимания процесса лечения EMDR-
терапией.
Следующие дополнительные страницы использовались во многих моих тренингах,
ориентированных на ветеранов EMDR, презентациях Международной ассоциации
EMDR (EMDRIA) и консультациях EMDR. Многие терапевты отмечают, что эти
страницы оказались полезными при включении EMDR-терапии в их работу. Я
включил их сюда в качестве дополнения к этой книге для тех, кому они могут
оказаться полезными.
С наилучшими пожеланиями,

Солдатский центр
458. B. Представление EMDR-терапии вашему клиенту
B. Представление EMDR-терапии вашему клиенту

292
ВВЕДЕНИЕ
Цель: Эта памятка предназначена для терапевта, а не для клиента, поскольку в ней
подчеркиваются основные ключевые моменты, о которых терапевт должен помнить
при создании позитивной лечебной среды и терапевтических отношений с
клиентом. Эти ключевые моменты помогут избежать раннего отсева клиентов, а
также путаницы в отношении лечения.
Признавая, что клиенты часто с трудом принимают решение обратиться за
лечением, создание благоприятной клинической среды способствует принятию
клиентом лечения. Часто уязвимость и ощущение отсутствия контроля являются
ключевыми проблемами, особенно у людей, страдающих ПТСР. Ветераны,
принимавшие участие в боевых действиях, часто говорят, что никогда не
чувствовали себя в безопасности, а многие не чувствуют себя в безопасности даже
после возвращения домой. Вопрос о потребностях в безопасности в вашем кабинете,
например, "Что вам нужно, чтобы чувствовать себя здесь в безопасности?", дает
клиенту понять, что вы знаете о его потребностях и устраняете любые опасения,
которые могут стать
препятствием для лечения. Обратите внимание на слово "безопасность", избегая

употребления слова "безопасный", поскольку многие ветераны считают, что
безопасного места нет нигде.
Клиент: Объяснение связи между потребностью клиента в изменениях (то, что

привело его в ваш офис) и тем, что вы можете предложить для решения его
потребностей, важно на ранней стадии процесса. Это означает увязать цели лечения
с подходом к лечению. Подход является успокаивающим, поскольку он
обеспечивает чувство безопасности и одновременно повышает мотивацию клиента.
Определение целей лечения и обеспечение того, чтобы клиент чувствовал себя в
безопасности в вашем кабинете, позволяет ему продолжить Фазу 1, Сбор 292 истории,
и остальные фазы лечения EMDR.
ОБЗОР: СОЗДАНИЕ В ВАШЕМ ОФИСЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОЙ

РАБОТЫ С КЛИЕНТОМ
1 .Клиент чувствует себя в безопасности в вашем кабинете. Клиент должен

чувствовать себя в безопасности в вашем кабинете для эффективной
клинической работы.
2 .Определите, что привело клиента на лечение. Это становится целью (целями)
лечения.
3 .Кратко опишите, как EMDR-терапия может помочь клиенту достичь целей
лечения (увязывая цели лечения с планом лечения, используя модель AIP).
Обратите внимание на прошлые события, которые послужили
эмоциональным зарядом для текущей проблемы/симптомов клиента.
4 .Мотивация клиента "преодолеть" существующую проблему является
мотивацией лечения.
5 .Клиент предоставляет широкую психосоциальную историю о том, какой была
его жизнь.
6 .Создать список ресурсов.
7 .Составьте список воспоминаний о тревожных событиях, которые

продолжают влиять на клиента.
СОЗДАНИЕ БЕЗОПАСНОЙ СРЕДЫ
Оцените уровень воспринимаемой клиентом угрозы в вашем офисе. Насколько

"насторожен" клиент? Может ли он расслабиться настолько, чтобы чувствовать себя
комфортно с вами? Новый клиент уже волнуется, не зная, как пройдет встреча. Если
это уже существующий клиент, его знакомят с новым подходом, поэтому новизна
сеанса может усугубить его тревогу. Эффективное лечение требует, чтобы клиент
чувствовал себя достаточно уверенно в вашем офисе, чтобы он был готов открыто
участвовать в процессе лечения. Гипервозбудимые клиенты требуют от терапевта
больше усилий для создания безопасного кабинета, позволяющего им чувствовать
себя как можно спокойнее. Спросите клиента, что ему нужно, чтобы чувствовать
себя в безопасности в вашей лечебной обстановке. Обратите внимание на
способность клиента излагать свой жизненный опыт в процессе саморегуляции,
даже оставаясь присутствующим и находящимся в вашем кабинете. Тем, кто
испытывает трудности со стабилизацией, потребуется дополнительная подготовка к
Фазе 2. Сообщите клиенту, что вы будете работать над тем, чтобы он чувствовал
себя в безопасности на каждой сессии.
ОПРЕДЕЛИТЬ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Что приводит клиента на лечение? Чего они хотят достичь, придя к вам в офис?
Многие хотят получить облегчение от срабатывания навязчивыми событиями в их
жизни, то есть кошмарами, воспоминаниями, чрезмерной реакцией на звуки или
запахи, чувством отрезанности в ситуациях. Признайте, что причина клиента в
решении его текущей проблемы (проблем) также является его мотивацией для
эффективного лечения с помощью EMDR-терапии. Оценивайте вторичные
достижения и мотивацию клиента к изменениям. Помните, EMDR-терапия делает
только то, что хочет клиент! Если есть избегание или другие защитные механизмы,
определите, когда/где они научились паттерну избегания, так как, возможно, сначала
нужно лечить выживание (как память-мишень). Многие терапевты считают, что им
нужно завалить клиента информацией о том, почему ему нужна EMDR-терапия, но
на самом деле клиент хочет облегчения и доверяет вам, что вы знаете, что делаете.
Большинству нужна краткая информация, например, что EMDR- терапия признана
ведущими профессиональными организациями как эффективная.
Представьте профессиональное признание EMDR-терапии как эффективного
метода лечения для решения целей лечения клиента. Объясните, что EMDR-терапия
рекомендована в качестве метода лечения Всемирной организацией
здравоохранения, Руководством по клинической практике VA/DoD, Федеральным
управлением по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и
психическим здоровьем (SAMHSA) и многими другими организациями.
Как терапевт, помните, что EMDR-терапия - это трехкомпонентный подход к

определению текущей проблемы (проблем) клиента с использованием модели AIP,
определению тех переживаний, которые клиент хочет разрешить, и определению
того, какие прошлые события приводят в действие нынешние триггеры.
Представляя терапию EMDR в качестве возможного лечения, полезно напомнить
клиенту: "Терапия EMDR помогла многим людям, имеющим дело с
подобными
проблемами. Она может быть полезна и для вас".
УБЕДИТЕ КЛИЕНТОВ В ТОМ, ЧТО ВЫ ХОТИТЕ УЗНАТЬ, КАКОЙ БЫЛА

ИХ ЖИЗНЬ, ЧТОБЫ ПОНЯТЬ, КАК ЛУЧШЕ ЛЕЧИТЬ ИХ ТЕКУЩУЮ
ПРОБЛЕМУ (ПРОБЛЕМЫ)
На этапе сбора истории вы собираете широкий психосоциальный взгляд на жизнь

клиента. Используйте ваш текущий подход к сбору истории. Может быть полезно
проанализировать опыт привязанности/связанности, начиная с детства. Опыт
раннего детства развивает модели взаимоотношений и решения проблем.
Проанализируйте эти вопросы с клиентами.
Каковы их самые ранние воспоминания о том, как воспитатель реагировал на

их потребности?
Были ли они проигнорированы или их потребности были удовлетворены?
Как этот ранний жизненный опыт повлиял на то, как они распоряжаются
жизнью?
На кого они могли рассчитывать? Кто был рядом с ними? Кто верил в них?
Были ли моменты, когда они хотели оказаться в другом месте и придумывали
воображаемый мир, чтобы справиться со своей дилеммой?
Составьте ресурсный список положительного жизненного опыта - событий,

которые помогают клиентам чувствовать себя хорошо, когда они вспоминают об
этих достижениях/достижениях.
Обратите внимание, что каждый может определить вопросы, которые беспокоят
(расстраивают) его при напоминании. Разработайте список тревожных сложных
воспоминаний о событиях, которые, при воспоминании, все еще беспокоят их.
Используйте три техники - прямой вопрос, возвращение назад и сканирование
аффекта - для поиска прошлых событий, начиная с текущей проблемы, и работы в
обратном направлении.
Из списка сложных тревожных воспоминаний выберите те, которые связаны с

существующими проблемами, из-за которых клиент пришел на лечение. Эти
отобранные тревожные воспоминания (связанные с существующими проблемами)
становятся планом лечения. Помните, что терапия EMDR - это трехкомпонентный
подход: лечение прошлых событий, настоящих триггеров и будущих шаблонов, если
не требуется модификация.
СЛОЖНАЯ ТРАВМА С ПОВЫШЕННОЙ ВОЗБУДИМОСТЬЮ И

ДИССОЦИАТИВНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ
1 .Подчеркните клиенту, что ваша первая задача - работать с ним, чтобы он

расслабился настолько, чтобы спокойно находиться в вашем офисе.
2 .Познакомьте клиента с различными упражнениями на расслабление, обучая
его саморегуляции до тех пор, пока он не овладеет навыками саморегуляции.
Иногда требуется длительная подготовка, когда клиент выполняет
простукивание и дыхательные упражнения по мере того, как он учится
саморегуляции.
3 .Попросите клиента определить одно неприятное воспоминание, связанное с
его текущей проблемой, в котором он чувствует себя достаточно сильным,
чтобы работать над этим воспоминанием.
4 .Если клиент все еще испытывает трудности с переработкой, рассмотрите
технику вспышки, обращаясь к самому легкому целевому воспоминанию, или
договоритесь с клиентом о том, что он проведет 10-15 минут переработки,
затем остановится, проанализирует полученный опыт и уделит необходимое
время релаксации/сохранению в Фазе 7 Закрытие.
465. C. Разработка плана лечения для клиентов
испытывающих чувство стыда
C. Разработка плана лечения для клиентов

295
ВВЕДЕНИЕ
Цель: Памятка для терапевтов, занимающихся лечением стыда, вины и моральной

травмы. Стыд, вина и моральная травма являются распространенными проблемами
при лечении ветеранов и военнослужащих; однако основа этих состояний часто
остается без лечения. Эта памятка предназначена для EMDR-терапевтов, которым
необходимо распознавать сети памяти, подверженные стыду, и лечить эти
воспоминания, включая ранние воспоминания, вызывающие стыд. Хотя многие
воспоминания прорабатываются спонтанно, эта памятка может помочь терапевту
распознать встроенный стыд, который не прорабатывается спонтанно, а требует
отдельного внимания и переработки.
Лица, склонные к стыду, найдут причину для пропаганды своего стыда. Лица с
детским стыдом найдут причину для самоуничижения. Поэтому предлагается
подход к созданию плана лечения, основанного на стыде.
Информация: Все зависимости считаются основанными на стыде. Лицам,

испытывающим стыд, трудно определить происхождение своего стыда. EMDR-
терапия
эффективна в нейтрализации эмоционального воздействия стыда. Когда это

происходит, устраняется основа моральной травмы, что позволяет полностью
справиться с травматическими инцидентами ветерана. Это важный аспект лечения
укоренившегося стыда и моральной травмы, поскольку эти раны часто не проходят,
пока не будет устранена основа стыда.
Лечение: Определите событие (если оно есть), которое привело к возникновению

296
стыда. Добавьте другие события, которые усилили стыд, как часть целевого плана
лечения. Переработайте события, основанные на стыде/генерирующие стыд, что
позволит завершить более полный план лечения. Вернитесь к оставшимся целевым
воспоминаниям в плане лечения.
■ Большинство зависимостей основаны на стыде.

Люди, выросшие в позорящих семьях, чувствуют себя никчемными и склонны к
самобичеванию. Они не верят, что заслуживают заботы, любви или
позитивного отношения. Им трудно объективно понять, были ли они
обделены в удовлетворении основных психологических потребностей, то
есть заботы и привязанности. Поэтому им легче определить боль от
разочарования других, чем свою собственную боль от того, что ими
пренебрегают или обижают. Они часто считают, что если человек ничего не
стоит, то он заслуживает разочарования или боли.
■ Им трудно поверить в то, что у них есть право возражать против того, что их
игнорируют или жестоко обращаются с ними в детстве.
Поэтому людям, испытывающим стыд, трудно определить, когда ими
пренебрегали.
■ Трудно определить подходящее целевое воспоминание ((ТМ)), поскольку
клиенты, испытывающие стыд, не обладают достаточной самооценкой, чтобы
поверить в то, что их ранили.
Скорее, они считают себя никчемными; поэтому они осознают, что
разочаровывают других.
■ Боль, которую они осознают, - это не их боль от того, что их ранили, а боль от
того, что они разочаровали других.
■ Спросите: помните ли вы время, когда вы впервые начали верить, что вы не
такой, как все? Недостойным?
■ Как вы справились с этим чувством?
■ Считаете ли вы, что семья, в которой вы выросли, была другой?
■ Когда вы научились "бить себя по рукам"?
■ Какие происшествия/события научили вас тому, что вы не такой, как все, или
что вы ничего не стоите?
■ Как эти воспоминания влияют на вас сейчас?
■ Если бы вы оценили, насколько сильно эти воспоминания беспокоят вас
сейчас, от 0 до 10, какую цифру вы бы поставили каждому из них?
469. D. План лечения целевой последовательности
D. План лечения целевой последовательности

К. Херли, магистр, доктор философии
311
ВВЕДЕНИЕ
Назначение: Этот ПЛАН ЦЕЛЕВОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ТРЕА(ТМ)ЭНТ

предоставляет EMDR-терапевту быстрый способ определить, где возобновить
лечение в начале следующего лечебного сеанса, взглянув на лист.
Информация: Этот лист позволяет терапевту просмотреть, какие целевые

воспоминания были обработаны ранее, с помощью быстрого просмотра кружков в
левой колонке. Каждый круг представляет собой целевое воспоминание. Они
предназначены для того, чтобы терапевт мог поместить внутри круга цифру,
указывающую на последовательность целевого воспоминания, или поместить в круг
букву, например, "TE" для touchstone, самого раннего воспоминания.
В правой части бланка в письменном виде указывается цель, дата начала лечения
цели, а также ответы клиента на вопросы фазы 3 "Оценка". Последние две строки в
каждом блоке (рядом с каждым кружком) предназначены для полных и неполных
сессий. Полные сессии (завершенные 0, 7, сканирование ясного тела [CBS]) могут
быть подчеркнуты. В незавершенных сессиях будут подчеркнуты пройденные фазы,
что
позволит терапевту быстро определить следующую фазу для возобновления

Последняя строка позволяет терапевту сделать краткую запись относительно
возобновления следующей сессии.
Клиент: Возобновление следующей сессии с Фазой 8 Переоценка включается в

начале каждой сессии, как только начинается переработка воспоминаний. Спросите
клиента: "Вы согласны возобновить лечение, работая над этим воспоминанием
(определенным) сегодня?".
Легенда:
= целевая память Цель
Изображение = мысленная картина, связанная с воспоминанием
НК = Негативная когнииция клиента
ПК = Позитивная когниция
VOC = Валидность ПК
Эмоции Эмоция, с которой клиент ассоциирует

воспоминание
SUD = Субъективная единица беспокойства

Локализация
Где в теле клиент испытывает соматические ощущения
Для полного сеанса требуется SUD = 0; VOC = 7 и четкое сканирование тела
(CBS).
475. E. Три техники
E. Три техники
E. К. Херли, магистр, доктор философии 299
Введение: Эта памятка представляет собой готовый справочник для EMDR-

терапевтов, которые учатся использовать три вопроса во время Фазы 1 "Сбор
истории" и когда процессинг останавливается, представляя необходимость
проверить наличие ПАДАЮЩЕЙ ПАМЯТИ. Я называю эти вопросы "тремя
техниками".
Информация: ПРЯМОЙ ВОПРОС дает терапевту возможность легко перенести

поиск с актуальной проблемы на события прошлого. Это зависит от сознательного
осознания этих прошлых событий. Если ничего не указано, перейдите к технике
"Поплавок назад".
FLOAT BACK использует образ, негативную когницию, а также эмоции и
ощущения для "возвращения" в более раннее время, когда произошел подобный
опыт. На протяжении нескольких эволюций в эту версию были включены образы
вместе с эмоциями и ощущениями. Это возможность использовать негативное
познание (НК), чтобы помочь вспомнить аналогичный опыт. Если ничего не
выявлено, перейдите к сканированию аффекта.
AFFECT SCAN фокусируется в первую очередь на эмоциях и ощущениях,
которые испытывает клиент, чтобы отсканировать предыдущий опыт, который
необходимо включить в процесс лечения.
Когда сканирование аффекта используется во время блокированной переработки

для поиска более раннего воспоминания, оно включает аспекты неявной памяти,
которые, возможно, находились за пределами сознательного осознания.
ПРЯМОЙ ВОПРОС
"Когда вы впервые испытали это (модель реагирования, эмоциональную реакцию,

убеждение)?". "Как/когда вы впервые этому научились?".
"Кто тебя этому научил?"
ТЕХНИКА НАВЕДЕНИЯ МОСТОВ
Этот процесс под руководством врача (Browning, 1999; Young, Zangwill & Behary,
2002) предназначен для получения доступа к воспоминаниям, связанным с текущим
опытом клиента в отношении проблемы, которые находятся вне осознания, но
являются причиной нарушения/реактивности в настоящем.
Эта техника может быть использована после того, как клиент согласился
работать над текущей проблемой и было получено информированное согласие. Она
также может быть использована в любое время в течение всего курса лечения в
отношении любого недавнего тревожного опыта. С осторожностью используйте эту
технику с клиентами, у которых в прошлом было жестокое обращение или
пренебрежение или которые могут быть диссоциативными.
"Когда вы вспоминаете недавний опыт , обратите внимание на образ, который

приходит в голову, на негативные мысли о себе, а также на любые эмоции и
ощущения, и пусть ваш разум вернется к более раннему периоду вашей жизни, когда
вы, возможно, чувствовали подобное раньше, и просто обратите внимание на то,
что приходит на ум ".
Источники: Браунинг, К. (1999). Плавание назад и плавание вперед: Техники для

установления связи между прошлым, настоящим и будущим. Информационный
бюллетень EMDRIA, 4(3), 12. Янг, Дж., Зангвилл, В., и Бехари, В. (2002). Сочетание
EMDR и схемно-фокусированной терапии: Целое может быть больше, чем сумма

частей. In F. Shapiro (Ed.). EMDR как интегративный психотерапевтический
подход: Эксперты различных направлений исследуют призму парадигмы (1-е изд.,
с. 181-208). Вашингтон, округ Колумбия: Американская психологическая
ассоциация.
СКАНИРОВАНИЕ АФФЕКТА (ШАПИРО, 1995)
Примечание: Сканирование аффекта особенно полезно, когда более ранние

воспоминания не так легко доступны, или клиенту трудно выразить словами
негативные мысли или чувства о себе. Его также можно использовать во время
переработки, когда клиент застрял в эмоциональном состоянии и оно не меняется
само по себе при двусторонней стимуляции.
"Удерживайте в уме опыт, эмоции и ощущения, которые вы испытываете сейчас,

и позвольте себе просканировать прошлое, когда вы испытывали нечто подобное
Источник: Воспроизведено с разрешения Shapiro, F. (1995). EMDR подход к

психотерапии. Ватсонвилл, Калифорния: Институт EMDR.
478. E. Концептуализация случая EMDR и
планирование лечения
E. Концептуализация случая EMDR и

301
Введение: В этой памятке для терапевта перечислена последовательность вопросов,

помогающих концептуализировать текущий случай клиента при разработке плана
лечения. Эти вопросы разработаны на основе процесса сбора истории 1 фазы EMDR.
Информация: Многие терапевты выработали свой стиль ведения истории по мере

того, как они узнают, какой была жизнь клиента. Базовый курс EMDR предполагает,
что терапевт обучен тому или иному виду сбора истории в рамках своего обучения.
Однако есть много терапевтов, которые ищут конспект, настроенный на подход
адаптивной переработки информации (AIP). Этот список соответствует стандартам
стандартного подхода EMDR, изложенным в базовом курсе EMDR Института
EMDR, и учению доктора Франсин Шапиро (2018), представленному в базовом
тексте EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy, Third
Edition.
Последовательность вопросов развивает трехкомпонентный подход EMDR,
начиная с текущих проблем и других недавних примеров, затем проверяя прошлые
переживания (используя три техники - прямой вопрос, флоатбэк и сканирование
аффекта), проверяя воспоминание о трогательном камне, перечисляя другие
прошлые переживания, затем
определяя желаемое будущее (шаблон будущего). Эти вопросы на приеме

помогают терапевту собрать историю лечения в рамках модели AIP.
Клиент: Вопросы представлены в естественной последовательности, что

позволяет клиенту раскрыть важную информацию в естественном потоке
жизненного опыта.
Проходил ли клиент предыдущее лечение? Отношение клиента к 302

предыдущему лечению?
1.Что привело вас сегодня? (Представление вопросов)
В частности, что клиент хочет изменить (измеримые цели лечения)?
Соедините цели клиента с планом лечения.
2.Были ли другие недавние примеры вашей проблемы?
1. _____________________________
2. ______________________________
3. ______________________________
4. ______________________________
5. _____________________________
6. ______________________________
3.Определите прошлый опыт, используя три техники: Прямой вопрос,

возвращение и сканирование аффекта
ПРЯМЫЕ ВОПРОСЫ
"Напоминает ли это вам аналогичные случаи, произошедшие ранее в вашей жизни,

возможно, еще в детстве?".
или
"Когда вы впервые стали думать о себе в таком ключе?".
или
"Вспомните, когда вы впервые начали верить в это про себя?".
НАВЕДЕНИЕ МОСТОВ
"Когда вы вспоминаете недавний опыт, обратите внимание на образ, который

приходит в голову, и негативные мысли о себе (повторите НК) вместе с любыми
эмоциями и ощущениями, и позвольте своему сознанию вернуться к более раннему
периоду вашей жизни, когда вы могли чувствовать себя так раньше, и просто
обратите внимание на то, что приходит в голову".
СКАНИРОВАНИЕ АФФЕКТА
"Удерживайте в уме этот опыт, эмоции и ощущения, которые вы испытываете

сейчас, и позвольте себе просканировать прошлое, когда вы испытывали нечто
подобное".
4.Какие прошлые переживания заложили основу для текущих симптомов

клиента?
1. _____________________________
2. ______________________________
3. ______________________________
4. ______________________________
5. _____________________________
6.
7. _______________________________
Есть ли память Touchstone, которую нужно обработать в первую очередь?
5.Какие прошлые переживания заложили основу для текущих симптомов

клиента?
1. _____________________________
2. ______________________________
3. ______________________________
4.
5.
6. _____________________________
301
7. _____________________________
6.Как бы вы хотели видеть себя в будущем в решении этих вопросов?
В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ НЕОБХОДИМО РЕШИТЬ ПРОБЛЕМЫ, КОТОРЫЕ

МОГУТ ПОМЕШАТЬ ЛЕЧЕНИЮ
Существуют ли непосредственные проблемы, связанные с избеганием,

включая страхи, блокирующие убеждения и трудности с расслаблением (из-за
страха уязвимости), на которые необходимо обратить внимание/решить в
начале лечения?
Список:
Начинаете ли вы каждый сеанс с напоминания клиенту о связи между

сегодняшним сеансом и общими целями лечения?
История детства: □ Неблагополучное □ Жестокое обращение в детстве

□ Отсутствие заботы в детстве
Тема(ы) (алкоголизм, наркотики, сексуальное насилие и т.д.): 305
ПРИМЕЧАНИЕ: Не забудьте определить Шаблоны будущего после

переработки каждого триггера с помощью Фаз 3-7.
ФАЗА 2 - Подготовка клиента к переработке тревожных воспоминаний
□ Соответствует критериям отбора □ Демонстрирует способность

присутствовать достаточно долго для переработки □ Настройка механики □
Информированное согласие □ S/CP или другое послабление
Терапевт оценил наличие диссоциативных выставок (DES-II и клиническая
демонстрация) и подготовился к изменению механики и заземлению клиента
по мере необходимости (изменение скорости, направления и модальности
двусторонней стимуляции по мере необходимости для сохранения присутствия
клиента).
ССЫЛКА
Шапиро, Ф. (2018). Десенсибилизация и репроцессинг движением глаз (EMDR)

терапия. Основные принципы, протоколы и процедуры. (3rd Ed.). New York:
306
Guilford Press.
G. Примеры представления EMDR-терапии во время фазы 2
E. К. Херли, магистр, доктор философии 307
Введение: На этой странице представлены примеры сценариев для введения EMDR-

терапии для военных и ветеранов. Примеры не являются конкретными, но
предлагают примеры, которые использовались в течение нескольких лет при
лечении военных и ветеранов. Они предлагаются в качестве примеров, которые
могут быть использованы терапевтами для разработки собственного сценария во
время клинического лечения этих групп населения.
Терапевт: В первом введении подчеркивается признание EMDR-терапии

международными профессиональными организациями. Затем в разделе "Фаза 2:
Настройка механики" представлен способ введения движения глаз для клиентов,
которые могут комфортно выполнять движения глаз (EM). Признайте, что
некоторые люди с повреждениями мозга (TBI) могут испытывать трудности с EM,
требуя других модальностей билатеральной стимуляции (BLS). Демонстрация
воздействия медленного ДГ на парасимпатическую нервную систему для
успокоения или помощи клиенту в расслаблении полезна для того, чтобы клиент
получил опытное понимание BLS. Представление вводной части таким образом на
этапе 2 развивает уверенность как в использовании ДГ, так и в способности клиента
расслабиться. Конечно, когда клиент чувствует себя уязвимым при расслаблении,
терапевт должен сначала поработать с вопросами безопасности/уязвимости, прежде
чем обращаться к расслаблению клиента.
Информированное согласие предлагает клиенту базовое описание того, чего
ожидать в начале, задавая семь вопросов на этапе оценки вместе с просьбой о
краткой обратной связи, отмечая, что терапия EMDR не похожа на разговорную
терапию. Вам, как терапевту, нужно только слово, фраза или предложение, чтобы
увидеть, меняется ли воспоминание, прежде чем сказать: "Продолжайте!", что
означает "начните с того места, на котором вы только что остановились".
Клиент: Эти сценарии обеспечивают базовую структуру для знакоВСТва клиента с
EMDR-терапией и ее BLS, позволяя ему знать, чего ожидать дальше в процессе
лечения.
ВВЕДЕНИЕ В ЕМДР-ТЕРАПИЮ - ОБЫЧНО ПРОВОДИТСЯ В ПОСЛЕДНЕЙ

ЧАСТИ ФАЗЫ 1: СБОР АНАМНЕЗА
"EMDR-терапия - это модель психотерапии, которую я часто предоставляю

многим клиентам. Ее эффективность признана многочисленными
профессиональными организациями, включая Всемирную организацию
здравоохранения (ВОЗ), Министерство по делам ветеранов и Министерство
обороны, а также многочисленными организациями по всему миру. Она оказалась
полезной для многих людей, имеющих дело с такими же проблемами, как у вас. Я
думаю, что он может быть полезен и для вас, если вы захотите попробовать".
ЭТАП 2: НАСТРОЙКА МЕХАНИКИ
"Я понял, что если я подниму пальцы, а ваши глаза медленно проведут по ним
примерно 6-8 раз, ваше тело начнет расслабляться. А если я ускорю движение, вы
начнете обрабатывать свои воспоминания быстрее. Вы не против, если я подниму
руку и ваши глаза будут медленно следовать за моими пальцами, чтобы
расслабиться?" (Сделайте 68 повторений ДГ медленно и постепенно увеличивайте
скорость в течение нескольких сетов). "Сделайте вдох, отпустите это. Что вы
заметили? Давайте сделаем это снова". Выполните три или четыре серии, заставляя
клиента делать глубокий вдох после каждой серии. "Как это было?"
(Представьте слуховые и тактильные ощущения) "Что из этого - движение глаз,

слух или тактильные ощущения - работает для вас лучше всего?".
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ Э.К. ХЕРЛИ ПРИ РАБОТЕ С

ВОЕННЫМИ/ВЕТЕРАНАМИ И СОТРУДНИКАМИ СЛУЖБ
ЭКСТРЕННОГО РЕАГИРОВАНИЯ
(После упражнения на расслабление Фазы 2 - непосредственно перед началом
Оценки Фазы 3)
Я собираюсь задать вам семь вопросов о том, как инцидент/событие влияет на
вас сейчас. Каждый вопрос направлен на то, чтобы затронуть разные части вашей
памяти, связанные с инцидентом. Мне не нужно много подробностей о том, что
произошло, только то, чем вы хотите поделиться со мной в ответ на мои вопросы.
После семи вопросов я проведу так называемую билатеральную стимуляцию (ДГ,
тактильную и слуховую) в течение примерно 30 секунд каждый раз. Я остановлюсь
и попрошу вас дать обратную связь, например, "Что вы заметили?" или "Что вы
поняли сейчас?". Я
спрашиваю о том, что изменилось в воспоминании. Это не похоже на
разговорную терапию - все, что мне нужно, это слово, фраза или предложение,
говорящее мне о том, что изменилось в воспоминании. Мне нужна как можно более
чистая обратная связь. Просто наблюдайте за своим опытом и сообщайте мне о
нем. Что бы вы ни сказали, я скажу: "Продолжайте", что означает возобновить
или начать с того места, на котором вы остановились минуту назад. Мы будем
делать это в течение некоторого времени, пока мысли об этом инциденте не
перестанут вас беспокоить. Будет ли это нормально, что вы с этим покончили и
это больше не беспокоит вас? (Пауза)
Вы контролируете процесс. У вас есть сигнал "стоп", если вам нужно
остановиться, а также упражнение на расслабление, если вам нужно успокоиться.
Вы можете испытать или не испытать сильную эмоциональную реакцию. Если это
произойдет, я не оставлю вас в середине процесса - моя задача состоит в том,
чтобы помочь вам пройти через это. Это информация, котору ю вы храните в
бутылке и носите с собой. Если это произойдет, то обычно это длится всего 2-5
минут, после чего вы уже не будете переживать. Это как инструктаж по технике
безопасности: если мы говорим об этом, это не значит, что это произойдет, но
если это случится, мы знаем, что делать. Вы согласны с этим?
(Начать оценку фазы 3)
310
H. Когнитивное переплетение
311
Введение: EMDR-терапевты разрабатывают репертуар когнитивных переплетений

(CI) при работе с военными и ветеранами. Этот список содержит примеры
некоторых наиболее широко используемых переплетений. Он может быть
использован терапевтами, желающими расширить свой список. Переплетения
эффективны при работе с блокирующими убеждениями и вопросами моральной
травмы.
Информация: Когнитивные переплетения используются, когда: (а) процессинг

остановлен; (б) у вас мало времени; и (в) когда клиент переживает интенсивный
эмоциональный процессинг.
Переплетения могут сделать разницу между успехом и неудачей при работе с
блокирующими убеждениями и проблемами моральной травмы. Помните, что во
время базового обучения EMDR подчеркивалось, что когнитивные переплетения не
являются причиной для перехода к разговорной терапии. Терапевт предлагает
переплетение - краткое утверждение или вопрос - но клиент может дать или не дать
вербальный ответ до того, как терапевт скажет: "Продолжайте!". Эффективные
когнитивные переплетения могут усилить смещение перспектив во время
Клиент: Когнитивные переплетения используются для создания изменения
перспективы с помощью билатеральной стимуляции (BLS). Предлагается
переплетение и сразу же за ним следует BLS. Когнитивные переплетения
эффективны тем, что позволяют клиенту спонтанно отвечать, не обдумывая ответ.
ПРИМЕРЫ КОГНИТИВНОГО ПЕРЕПЛЕТЕНИЯ
А если бы вы этого не сделали?

Вы планировали, что это произойдет?
Сколько вам нужно, чтобы удержать его?
Спасли ли ваши действия жизни людей? 312
Делали ли вы то, чему вас учили/что вам сказали делать?

Что бы вы хотели, чтобы они (умерший/преступник и т.д.) знали?
Что бы вы хотели сказать?
Это нормально (здесь или в этом офисе)?
Что бы взрослый в вас хотел, чтобы знал этот малыш (мальчик/девочка)?
А если бы это был ваш (вашего соседа) ребенок?
Что бы сказал вам ваш приятель (друг)?
Вы (умерли)?
Помогло ли это другим?
Кто определяет ... (будут ли люди жить или умрут)?
Вы настолько могущественны, что можете отменить (Божьи решения)?
На сколько он/она перевешивал/а вас?
Сколько времени прошло с тех пор, как это случилось?
Можете ли вы извлечь из этого уроки?
Извлекли ли вы из этого уроки?
Я в замешательстве, что если...
Стал ли мир безопаснее благодаря ...?
Готовы ли вы сейчас?
Вы когда-нибудь...?
Были ли случаи, когда у вас все было (получалось) хорошо?

ИНДЕКС острая стрессовая реакция (ОСР), 270, 275
Модель адаптивной переработки информации (AIP), 46, 62, 78, 81, 109
110,127-128, 147
тревожные воспоминания, 242
военная сексуальная травма (ВСП), 216-217
Сканирование аффекта, 47-49,147, 217, 298, 301-302
АИП. См. адаптивная переработка информации
Управление специальных расследований ВВС, 209
Тест идентификации расстройств, связанных с употреблением алкоголя
(AUDIT), 276
чередование сознания (ЧСС), 164
Болезнь Альцгеймера, 165
AMEDD. См. тренинги медицинского командования армии
Американский журнал общественного здравоохранения, 29
Американская психиатрическая ассоциация, 106, См. также Диагностическое
и статистическое руководство по психическим расстройствам, 106
AMSR. См. Оценка и управление риском самоубийства: основные
компетенции для специалистов в области психического здоровья
ANP. См. "Очевидно нормальная часть
АНК. См. реакция вегетативной нервной системы
АОС. См. чередование сознания
АОР. См. зону ответственности
афазия, 166
Явно нормальная часть (ANP), 18
Прикладное обучение навыкам вмешательства в самоубийство (ASIST), 246
зоны ответственности (ЗО), 92,113, 280
тренинги медицинского командования армии (AMEDD), 280
ASIST. См. раздел "Обучение навыкам прикладного вмешательства при

самоубийстве".
314
ASR. См. острая стрессовая реакция
АСР. См. острое стрессовое расстройство
Оценка и управление риском самоубийства: основные компетенции для
специалистов в области психического здоровья (AMSR), 246
AUDIT. См. Тест идентификации расстройств, связанных с употреблением
алкоголя
слуховое вторжение, 82-84, 90, 93 95, 99
реакция вегетативной нервной системы (ВНК), 84-86
BAI. См. Beck Anxiety Inventory

БКТ. См. бригадные боевые группы
BCT BHO. См. бригадный сотрудник по охране здоровья поведенческого
персонала
BDI. См. Beck Anxiety Inventory
Инвентарь тревожности Бека (BAI), 276
Инвентарь депрессии Бека (BDI), 276, 279-280
билатеральная стимуляция (БС), 27, 47, 80
альтернативные формы, 82
слуховой, 83
Протоколы раннего вмешательства EMDR (EEI), 270, 272-273, 277- 314

279
движение глаз, 82
военная сексуальная травма, 218-221
моральная травма, 184,190-191,193,196
сеть позитивной памяти, 143,145-147,156
этап переработки, 123,126,128-131,133-134,136
снижение стресса, 80
Снижение заболеваемости наркоманией, 122
тактильный, 83
травматическое повреждение головного мозга, 170-172
безуспешная терапия, 255-258
БЛС. См. двусторонняя стимуляция
Сканирование тела, 142,147-148,152,156
бригадный офицер по охране психического здоровья (BCT BHO), 263
бригадные боевые группы (ББГ), 263
Объятия бабочки или постукивание, 256
Объятия бабочки (тактильное постукивание), 89, 92, 129
Канадские силы (CF), 14

тематическое исследование
избегающий ветеран, 35-36
программы раннего вмешательства, британские войска, 268-269
расширенная подготовка, 93-98
высокотревожные клиенты, 36-43
суицидальное намерение, 66-74
ТБИ и посттравматическое стрессовое расстройство, 172-176
центральная нервная система (ЦНК), 125
CF. См. Канадские силы, 14
командование кварталов (CQ)., 4
сексуальное насилие в детстве (СНА), 215
КИ. См. когнитивные переплетения
клиентская среда
информированное согласие, 86-87
информирование процесса, 28
темпы раскрытия информации, 30-31
психологическое сдерживание, 30
подготовка клиентов
спокойное/безопасное/надежное место, 92-93
диссоциативные вторжения, 99
страх и избегание, 87-88
навыки и техники саморегуляции, 88-90
последовательный сеанс, 93
стабилизация, 88-89
клинические вопросы
ветеран, 17-21
ЦНК. См. центральная нервная система
Кодекс ценностей и этики, 14
когнитивные переплетения (КИ), 181,183,191, 200, 203
контроль боевого и оперативного стресса (COSC), 263-265 конструктивная
диспраксия, 166
COSC. См. контроль боевого и оперативного стресса
CQ. См. "Заряд четвертей
CSA. См. сексуальное насилие в детстве
ПДР. См. Министерство армии

DAOD. См. Административные приказы и директивы по обороне
ДАС. См. стимул двойного внимания
ДБТ. См. диалектическая поведенческая терапия
Административные приказы и директивы Министерства обороны (DAOD), 14
Министерство обороны (МО), 162-164, 210-211
Министерство национальной обороны (DND), 14
Министерство армии (DA), руководство для COSC, 265
Департамент по делам ветеранов (DVA), 162,167-168,197-198, 200, 207-208,
265
Национальный центр Департамента по делам ветеранов, список ПТСР, 79
Инвентаризация рисков и устойчивости развертывания (DRRI), 208
DES-II. См. Шкала диссоциативных переживаний-II
Диагностическое и статистическое руководство по психическим
расстройствам5
(DSM-V), 162,183, 244
CAPS-5, 168
Шкала ПТСР, 168
диалектическая поведенческая терапия (ДПТ), 227
ДИД. См. диссоциативное расстройство идентичности, 244 315
Прямой вопрос, 47, 217, 297, 300

Шкала диссоциативных переживаний-II (DES-II), 51, 244 диссоциативное
расстройство идентичности (ДРИ), 244 деятельность отдела психического
здоровья (DMHA), 263
DMHA. См. раздел Деятельность в области психического здоровья ДНД. См.
Министерство национальной обороны
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ. См. Министерство обороны

DRRI. См. Инвентаризация рисков и устойчивости развертывания
Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением наркотиков
(DUDIT), 276
DSM-V. См. Диагностическое и статистическое руководство по психическим
расстройствам5
стимул двойного внимания (DAS), 273
ДУДИТ. См. тест на выявление расстройств, связанных с употреблением
наркотиков
DVA. См. Департамент по делам ветеранов
EEI. См. протоколы раннего вмешательства EMDR восьмифазный подход,

военная сексуальная травма, 217 ДГ. См. движение глаз
EMD. См. Десенсибилизация движением глаз
Протоколы раннего вмешательства EMDR (EEI)
кратковременное лечение, 266-267
Семинар по EMDR после развертывания, 275-277 процедура реагирования
на чрезвычайные ситуации, 270
Десенсибилизация движением глаз (EMD), 270-271
Протокол группового травматического эпизода (G-TEP), 279-280 процедура
немедленной стабилизации, 270
политика в области психического здоровья, 264-266
один сеанс в госпитале ВМФ, 267-268
принципы, 262-263
протоколы, 269-270
протокол последних событий, 271-272
Протокол недавнего травматического эпизода, 273-274
Протокол недавних травматических событий, 272-273
Протокол R-TEP, 274-275
Протокол EMDR группового травматического эпизода (G-TEP), 277
EMDR-IGTP. См. протокол EMDR-интегративного группового лечения
EMDR-интегративный групповой протокол лечения (EMDR-IGTP), 277-279
Международная ассоциация EMDR (EMDRIA), 259
ЕМДР "ПРОПАРА", 272
Протокол EMDR
самый сердитый пациент-ветеран, 257-258
верность, 254
крушение вертолета и лайтбар, 256-257
безопасное/спокойное место, 255-256
неудачный, 254-255
EMDR-терапия. См. также конкретные фазы
Сканирование аффекта, 298, 301-302
базовая подготовка, 90
концептуализация случая и планирование лечения, 299-300
ориентированность на клиента, 27-30
Когнитивное переплетение, 309-310
сложная травма с гипервозбудимостью и диссоциативными выставками, 292
прямой вопрос, 297, 300
техника "float back", 298, 301
изучение истории, 25-34
информированное согласие Херли, 306-307
неотложный вопрос, решение, 302-303
основные ценности ветерана вооруженных сил, 3, 5,13,19-21
обзор, 285-287
Фаза 2: настройка механики, 306
Примеры фазы 2, 305-306
Фаза 1 сбора истории, 305-306
психосоциальный взгляд, 291-292 316
безопасная среда, 290

Вопросы стыда, вины и моральной травмы, 293-294 план лечения целевой
последовательности, 295-296 ориентированные на терапевта, 27-28
подход, ориентированный на терапевта, 29-30

три техники, 297-298
цель лечения, 32-33
цели лечения, 290-291
эмоциональная часть (ЭЧ)., 18
САПЁР, 4
ЭП. См. эмоциональную часть
Шкала событий - пересмотренная (IES-R)., 168
билатеральная стимуляция движения глаз, 82-84
Десенсибилизация движением глаз (EMD), 121,128,134-136
концептуализация случая и планирование лечения, 65-66
движение глаз (ДГ), 52, 80, 82, 84, 95,128-130,170-172, 255-256
Техника флоатбэка, 47, 217, 298, 301
фМРТ. См. функционально-резонансная томография
ПОБ. См. передовая оперативная база
передовая оперативная база (ПООБ), 10
функционально-резонансная томография (фМРТ), 109
будущий шаблон, 153-155, 217
GCS. См. Шкала комы Глазго

Шкала комы Глазго (ШКГ), 162,163
Глобальная война с террором (ГВТ), 163
Г-ТЭП. См. протокол группового травматического эпизода EMDR
ГВОТ. См. Глобальная война с террором
изучение истории болезни

путь к лечению, 26
чувство самоконтроля, 26-27
МКБ-11. См. Международную классификацию болезней

СВУ. См. самодельное взрывное устройство
СВУ. См. самодельные взрывные устройства
IGTP. См. протокол EMDR-интегративного группового лечения
Процедура немедленной стабилизации/процедура реагирования на
чрезвычайные ситуации (ISP/ERP), 270
самодельное взрывное устройство (СВУ), 52,131-132,153
самодельные взрывные устройства (СВУ), 163,169
Международная классификация болезней (МКБ-11), 162
Международное общество по изучению травматического стресса (ISTSS), 28
Модель IPTS, 228-229, 233-234
ISP/ERP. См. Процедура немедленной стабилизации/Процедура реагирования
на чрезвычайные ситуации
ISTSS. См. Международное общество по изучению травматического стресса
ЛОК. См. потеря сознания

потеря сознания (ПС), 162,164-165,167,171
MACE. См. раздел Военная оценка острого сотрясения мозга

Руководство для военно-полевых судов (MCM), 208
Иерархия потребностей Маслоу, 26
MCM. См. Руководство для военного трибунала
Военная оценка острого сотрясения мозга (MACE), 164-165,177
военная культура
крепление, 6-10
стратегия компартментализации, 17-19
основные ценности и управление эмоциями, 10-14
язык и аббревиатуры, 5-6 317
"У ранга есть свои привилегии". (RHIP), 4-5
стоицизм, 14-17 структура, 4

военная сексуальная травма (ВСП), 64
подотчетные учреждения, 210
317
действующие военнослужащие, 208-209
Модель адаптивной переработки информации (AIP), 216-217 предательство
доверия, 213 клиническая карта, 217-219
последствия, 213-215
восьмифазный трехкомпонентный подход, 215-216
Применение EMDR, 215
эмоциональная реактивность, 211-212
юридические процессы, 219
подход с ограниченным раскрытием информации, 219-220 сообщение о
происшествиях, 209-211
факторы риска, 212-213
суицидальные мысли, 228-229
дизайн лечения, 207-208
неограниченная отчетность, 211
Мини-экспертиза психического статуса (MMSE), 163
MISS-M. См. Шкала симптомов моральной травмы - военная версия.
MMSE. См. Мини-экспертиза психического статуса
моральная травма
Использование КИ, уровень II, 190-191
Лечение методом EMDR, 202-203
здоровая резолюция, 202-203
идентификация, 182
уровень III, 191-194
уровни лечения, 183-184
моральная философия и теология/религия, 198-199 психологическая
перспектива, 199-200
Сравнение с ПТСР, 182-183 стыд и чувство вины, 195-197 перспектива
духовно-нравственного богословия, 201-202
спонтанная переработка, уровень 1, 184-190
и суицидальность, 241
трехуровневое лечение, 243-244
Шкала событий моральной травмы, 197
Опросник моральной травмы, 276
Шкала симптомов моральной травмы - военная версия (MISS-M), 197
Нравственное богословие (Августин/Аквинас), 200
ВСТ. См. военная сексуальная травма
НАТО. См. Организация Североатлантического договора, 5

Военно-морская служба уголовных расследований (HKIS), 209
НК. См. негативное познание
НИЗ. См. нейрокогнитивные расстройства
МОРСКАЯ ПОЛИЦИЯ. См. Служба уголовных расследований ВМС
СЕРЖАНТСКИЙ СОСТАВ. См. унтер-офицер
негативное познание (НК), 108,111-115,118, 270
нейрокогнитивные расстройства (НКС), 165
Национальная гвардия Нью-Джерси, 29
сержантский состав (НКО), 59,130,132,145,147,192-193, 243, 254-255, 263
Организация Североатлантического договора (НАТО), 5
"оцепенение" (гиповигильность), 92
ОЭФ. См. Операция "Иракская свобода

ОИФ. См. Операция "Иракская свобода
Операция "Несокрушимая свобода" (OEF), 132,162,199, 215, 266
Операция "Иракская свобода" (OIF), 13,15,132,162,166,199, 215, 266
Болезнь Паркинсона, 165

ПК. См. позитивное познание
ПКИС. См. Семинар по посткритическим инцидентам, 275-277
PCL-5. См. Инвентаризация посттравматического стресса-5
PCL-C. См. Контрольный список ПТСР-гражданский
ПК-ПТСР. См. экран первичной помощи-ПТСР
ПКС. См. постконтузионный синдром
ПДГР. См. Переоценка состояния здоровья после развертывания
ПДС. См. Семинар после развертывания 318
ППД. См. психологическая первая помощь

этап 1: изучение истории
Сканирование аффекта, 47-49
концептуализация случая, 62-63
вызовы, 58-62
стабилизация клиента, 49
прямой вопрос, 47
диссоциация, 50-51
наркомания и алкоголизм, 57
эмоциональный дистресс и саморегуляция, 55-56
трудности с движением глаз, 57
Техника плавающего возврата, 47
состояние здоровья, 51-52
лекарства, 53
вопросы морального ущерба, 57-58
неврологические раны/травматические повреждения головного мозга, 52-53
психосоциальная история, 46-47
саморегуляция, 58-59
чувство стыда, 60-61
стандартный протокол, модификация, 59-60
сети поддержки, 49-50
сроки, 54-55
разработка плана лечения и хронологическая последовательность, 63-65
ветеранское население, вторичные выгоды, 56-57
этап 2: подготовка спокойное/безопасное/надежное место, 92-93 вызовы, 90
концептуальное и эмпирическое введение, 80-81 диссоциативные
вторжения, 99
расширенная подготовка к сложным делам, 91-92 от страха и избегания, 87-
88
информированное согласие, 86-87
Список Национального центра по ПТСР, 79 разработка и установка
ресурсов, 90 навыки и техники саморегуляции, 88-90 последовательный
сеанс, 93 настройка механики, 81-82 стабилизация, 88-89
Руководство по клинической практике VA/DoD, 79 подготовка ветеранов,
78
Фаза 3: оценка
активизация памяти, 107-109 барьер избегания, 106-107 телесные
ощущения, 116-117 валидность познания, 115 эмоции, 115-116
кодирование памяти, 109-111
критерии выбора негативной когниции, 111-113 невербальная оценка, 118
позитивное познание, 113-114 устойчивость к лечению, 107 безопасная
терапевтическая среда, 103-105 СУД, 116
ТИЦ, 111
Фаза: 4, переработка
Теоретическая модель AIP, 127-128
латерализация мозга, 122-123
содержащаяся переработка, 134-135
интенсивные приложения, 136-137
ограниченная переработка, 133-134
дезадаптивно сохраненные воспоминания, 128-130
управление сетью памяти, 130-131
природа памяти, переработка, 121-122
качественные функции памяти, 123-127
ограниченная переработка, 135-136
стандартная переработка, 132-133
Этапы: 5 установка
диссоциативная реакция, 146-147
позитивное познание, 145-146
сеть позитивной памяти, 142-144
Фаза 6: сканирование тела, 142,147-148,152,156
Фаза 7: закрытие, 148-150
Фаза 8: переоценка, 150-151
POD. См. точку нарушения
точка нарушения (POD), 274, 279
позитивное познание (ПК), 113,115,118,142,144-147,153,156, 274, 279
постконтузионный синдром (ПКС), 166
Семинар по посткритическим инцидентам (PCIS), 275-277 319
Переоценка здоровья после развертывания (PDHRA), 167

Семинар после развертывания (PDS), 275-276
посттравматическая амнезия (ПТА), 162,164
посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), 28-29, 46, 79, 84, 88-90
хронический, 90 комплекс, 84, 88-89
Протоколы раннего вмешательства EMDR (EEI), 265-274, 279-281 с
сопутствующей ТБИ, 166-168,171-172 оценочный процесс, 161-162 этап
переработки, 122-123,125-126,130-133,136-137 безуспешная терапия, 254,
256-257
Инвентаризация посттравматического стресса-5 (PCL-5), 276 Военнопленные.
См. военнопленные
Экран первичной помощи по ПТСР (PC-PTSD), 167-168 военнопленные
(ППВ), 13,17 психологическая первая помощь (ППД), 270 психотерапия,
категории клиентов, 80-81
ПТСР. См. посттравматическое стрессовое расстройство Контрольный список
ПТСР-гражданский (PCL-C), 269 Контрольный список ПТСР-5 (PCL-5), 168
QPR. См. вопрос-персуада-рефрен

Вопрос-персуада-рефрен (QPR), 246
рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), 129,169 сон с

быстрым движением глаз (REM), 81 РКИ. См. рандомизированные
контролируемые исследования RDI. См. разработка и установка ресурсов
Протокол недавнего травматического события (R-TEP), 272-275, 279
REM. См. сон с быстрым движением глаз, 81 разработка и установка ресурсов
(RDI), 56, 59, 90 метод разработки и установки ресурсов (RDI), 155 отдых и
релаксация (R & R), 132,152-153,155, 266-267 РХИП. У звания есть свои
привилегии реактивная граната (РПГ)., 163, 243 ROE. См. правила ведения
боя
РПГ. См. гранатомет
R & R. См. отдых и расслабление
R-TEP. См. Протокол недавнего травматического события
правила применения оружия (ROE), 192
Безопасное/спокойное место, 58
SAPRR. См. Программа предотвращения сексуального нападения и
восстановления
SARC. См. координатор реагирования на сексуальное нападение
SARP. См. Реакция на сексуальное нападение и предотвращение
SCLEAP. См. Программа помощи правоохранительным органам Южной
Каролины
SCNG. См. Национальная гвардия Южной Каролины
Реагирование на сексуальное нападение и предотвращение (SARP), 211
Программа предотвращения сексуального насилия и восстановления
(SAPRR),
211 координатор реагирования на сексуальное нападение (SARC), 211
Предотвращение нападений в связи с сексуальными домогательствами
(SHARP), 211
SHARP. См. раздел "Предотвращение нападений в связи с сексуальными
домогательствами".
"корабли, проходящие в ночи". См. положение сидя, 81 320
положение сидя, 81-82

СРП. См. стандартную операционную процедуру
Программа помощи правоохранительным органам Южной Каролины
(SCLEAP), 277
Национальная гвардия Южной Каролины (SCNG), 277
СПРЦ. См. Центр по предотвращению самоубийств и ресурсам
стандартная операционная процедура (СОП), 192
стоицизм
основные учения, 16
военная культура, 14-17
субъективная единица нарушения (SUD), 53-54, 59-60, 74
Протоколы раннего вмешательства EMDR (EEI), 255, 258, 270
Фаза 3, 104,107-108,113,115-116
Фаза 4, 122,126,132-136
Фазы 5-7, 141-142,145-148,150,152-153
Администрация по вопросам злоупотребления психоактивными веществами и
психического здоровья (SAMHSA), 245-246
SUDs. См. субъективные единицы нарушения
суицидальность
тематическое исследование, 235-239
диссоциативные проявления, 244
EMDR-терапия, 232-235
моральная травма, 241-242
почти смертельная попытка, 226
несмертельная попытка, 226
программа профилактики, 245-246
факторы риска, 226, 231-232, 234-235
членовредительство, 226
попытка самоубийства, 226
терминологии, 226-227
травматическое повреждение головного мозга, 240-241
цели лечения, 226
понимание, 227-229
перспективы ветеранов/военных, 229-231
Центр по предотвращению самоубийств и ресурсам (SPRC), 245-246
тактильное вторжение, 82-83

Цель-образ, познание, эмоции и телесные ощущения (TICES), 95,111,118,183,
258
целевая память ((ТМ)), 54, 60, 62, 65, 74
ТБИ. См. травматическое повреждение головного мозга
TDY. См. временное дежурство
временная служба (TDY), 54
подход, ориентированный на терапевта
ключевые заявления и вопросы, 30
настоящее знакоВСТво, 30-31
терапевты
клиент и уникальная сессия, 28
диагностика ПТСР и ТБИ:, 168-171
взаимное уважение, 33-34
прошлые события против ориентации на настоящее, 28-29
в профилактике самоубийств, 244-245
трехкомпонентный подход
тематическое исследование, 152-153
моральная травма, 243-244
ЦЕЛИ. См. Цель = образ, познание, эмоции и телесные ощущения
(ТМ). См. целевая память
травматические повреждения головного мозга (ТПГМ), 84, 95,130, 52, 225, 240
критерии оценки, 162-164
воображение мозга, 163
во время развертывания, 164-165
Руководство по политике Министерства обороны, 164
оценочный процесс, 161-162
уровни, 165
у ветеранов OIF/OEF, 166
постконтузионные признаки, 165-166
серьезность, 162
источники, 162
симптомы, 165
UCMJ. См. Единый кодекс военной юстиции

Единый кодекс военной юстиции (UCMJ), 4, 11, 208-209
VA. См. раздел "Дела ветеранов

Руководство по клинической практике VA/DoD, 79 обоснованность познания
(VOC), 54, 74,104,108,115,122,126,132- 321
136,142, 145-148,150,152-153,193-194
VBED. См. взрывное устройство, перевозимое на транспортном средстве
взрывное устройство, переносимое на автомобиле (ВУБД), 126 ветеран
стратегия компартментализации, 17-19 искаженное восприятие, 19-20 первая
сессия, 19 суицидальность., 20-21
Дела ветеранов (VA), 208-211, 214, 221
ЛОС, 255, 258
VOC. См. обоснованность познания
Переходное подразделение для воинов (ППВ), 257

ВОЗ. См. Всемирная организация здравоохранения окно толерантности, 84-86
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), 79
Первая мировая война (WWI), 262-263, 265
WTU. См. Переходное подразделение для воинов
ПЕРВАЯ МИРОВАЯ ВОЙНА. См. Первая мировая война

ЕМДР Руководство для врачей по лечению военнослужащих и ветеранов

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

ЕМДР Руководство для врачей по лечению военнослужащих и ветеранов

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

0

A CLINICIAN'S GUIDE FOR

E. К. Херли, доктор философии, полковник армии в отставке, 33 года

Американской психологической ассоциацией. Его опубликованные

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ

Copyright © 2021 Springer Publishing Company, LLC Все права защищены.

Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в

Издательство Springer, LLC

Редактор изданий: Кейт Димок

Автор и издатель данной работы приложили все усилия для использования

сайтов, упомянутых в данной публикации, и не v гарантирует, что любое

Library of Congress Cataloging-in-Publication Data

Имена: Херли, Э. К., автор.

Свяжитесь с sales@springerpub.com, чтобы получить скидку на оптовые

Примечание издателя: Новые и бывшие в употреблении продукты,

Отпечатано в Соединенных Штатах Америки.

Эта книга посвящается:

Франсин, чей целительный дар EMDR-терапии позволил мне

Моим детям Майклу и Андреа, которые наполняют сердце отца любовью,

Персоналу Солдатского центра,

Коллегам по всему миру, которые разделяют наше сострадание к

И всем, кто носил форму сейчас и в прошлом - я приветствую вас.

EMDR Фаза 2: Подготовка ветеранов к EMDR- терапии .............................................................. 136

ФАЗА 6: СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА ................................................................................................ 238

РЕЗЮМЕ ...................................................................................................................................... 340

ПРОТОКОЛЫ РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА EMDR ............................................................... 426

на базу. Обмен опытом развил во мне чувство товарищества и глубокого

имена каждого члена моей семьи и даты рождения каждого из моих

Перевод военного опыта и клинических навыков в эффективное

выходные. В течение нескольких лет я скептически относилась к EMDR-терапии,

лечения. Реакция жены на его лечение подстегнула мою готовность использовать

предлагаемое Солдатским центром.

минуты работы в вашем офисе. В книге описано, как использовать нюансы

уместно переходить от фазы 2 подготовки к фазам 3 и 4 при переработке

ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И

Понимание военного ветерана

В эту главу включены ключевые понятия в понимании и лечении пациентов

■ Обзор уникальных аспектов военной культуры, таких как модели

■ Ознакомьтесь с основными ценностями вооруженных сил в каждой

ПОНИМАНИЕ КЛИЕНТА ИЗ ЧИСЛА

обеспечение успеха тех, кем они руководят. То же самое относится и к офицерам

ЗВАНИЕ ИМЕЕТ СВОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ПРИВИЛЕГИИ

который с осторожностью подходит к оценке вариантов лечения.

ВОЕННЫЙ ЯЗЫК И АБРЕВИАТУРЫ

Военные используют уникальную лексику для описания большей части своего

частично, вытесняется военными действиями, которым обучен каждый

Журналист Себастьян Юнгер, сорежиссер фильма "Рестрепо" и автор книги

стили привязанности у ветеранов были связаны с меньшим количеством симптомов

связанную с пребыванием в общественных местах, путем контроля своей

возникновения непредсказуемых событий усиливает стресс.

ПОНИМАНИЕ ТЕХ, КТО БЕЖИТ НАВСТРЕЧУ ОПАСНОСТИ

чувства не так важны, как выполнение задания. Такой подход позволил

ОСНОВНЫЕ ВОЕННЫЕ ЦЕННОСТИ

Понимание того, что формирует характер и влияет на сущность военных

каждый новобранец приносит присягу. Все военнослужащие США клянутся

Я, , торжественно клянусь (или утверждаю), что буду поддерживать и

культура основана на традициях, этосе, ценностях, а также на структуре и

различными родами войск службы вытекают из национальных целей. У

На индивидуальном уровне основные ценности обеспечивают

которыми живут в военной культуре. Большинство ветеранов оценивают себя

ТАБЛИЦА 1.1 Основные ценности: виды военной службы

ВхнимодифпотйА Побережье США

•Лояльность* Честь “ Честь* Целостность* Целостность