Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации

СТЕНОКАРДИЯ
Учебное пособие для студентов,
обучающихся по основной образовательной программе высшего образования
«Лечебное дело»

Тверь, 2018
Е.С. Мазур, В.В. Мазур. Стенокардия. Учебное пособие для студентов, обучающихся по
основной образовательной программе высшего образования «Лечебное дело». Тверь, 2018.
28 с., ил.

Рецензенты:

А.В. Соловьева — к.м.н., доцент, заведующая кафедрой поликлинической терапии и основ

доказательной медицины ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России

Д. Ю. Платонов — д.м.н., доцент, заведующий кафедрой внутренних болезней ФДПО,

интернатуры и ординатуры ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России

В учебном пособии представлена информация об этиологии, патогенезе, методах

диагностики и лечения стенокардии напряжения — одной из наиболее распространенный
форм ишемической болезни сердца. Пособие предназначено для подготовки к
практическим занятиям на кафедре госпитальной терапии по теме «Стенокардия».

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ....................................................................................................... 3

БОЛЬ В ГРУДИ......................................................................................................................... 4
СТЕНОКАРДИЯ ....................................................................................................................... 5
ПРЕДТЕСТОВАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ ИБС ................................................................................ 7
СТАБИЛЬНАЯ И НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ......................................................... 7
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СТЕНОКАРДИИ .......... 9
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА СТЕНОКАРДИЮ............ 14
РИСК СМЕРТИ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ.................... 17
ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ ...................................................................... 18
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА..................................................................................... 22
ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЯ И СУТАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ............. 23
ДИДАКТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ............................ 24
НОРМАТИВНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ РЕЗУЛЬТАТОВ НЕКОТОРЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ....... 28

2
 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВ — атриовентрикулярный (-ая, -ое)
АД — артериальное давление
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АСК — ацетилсалициловая кислота
АСТ — аспартатаминотрансфераза
БАБ — бета-адреноблокаторы
ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия
ДАК — дигидропиридиновые антагонисты кальция
ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
КАГ — коронарная ангиография
КФК — креатинфосфокиназа
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности
НДАК — недигидропиридиновые антагонисты кальция
ПТВ — предтестовая вероятность
ТГ — триглицериды
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ХС — холестерин
ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма

3
 БОЛЬ В ГРУДИ
Боль в груди — одна из самых частых причин обращения за медицинской помощью.
Причины появления болей в груди весьма многочисленны, что создает определенные
диагностические трудности.
Причины появления болей в груди:
 нарушения коронарного кровообращения (стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия,
острый коронарный синдром)
 заболевания крупны сосудов (расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, тромбоэмболия легочной
артерии)
 заболевания перикарда
 заболевания легких и плевры (плевриты, пневмонии, опухоли)
 заболевания позвоночника и грудной стенки
 заболевания пищевода
 заболевания диафрагмы и органов брюшной полости
 дисфункция центральной и вегетативной нервной системы.

Ориентировочное представление о причине появления боли в груди можно

получить, определив, является ли боль остро возникшей или хронической
(рецидивирующей).
Характеристика остро возникших и хронических (рецидивирующих) болей в груди
Остро возникшая боль Хроническая боль
Характеристика боли Вынуждает в течение ближайших 48 Позволяет отложить визит к врачу до
часов обратиться за медицинской «удобного случая»
помощью
Наиболее частые  Острый коронарный синдром  Остеохондроз шейно-грудного
причины боли  Тромбоэмболия легочной артерии отдела позвоночник
 Расслаивающая аневризма аорты  Соматоформная дисфункция
вегетативной нервной системы
 Стенокардия напряжения

Выделяют три вида хронической (рецидивирующей) боли в «области сердца»:

типичную стенокардию, атипичную стенокардию и кардиалгию.
Характеристика хронических болей в области сердца
Название боли Признаки боли
Типичная стенокардия 1) Боль локализуется за грудиной и носит давящий, раздирающий или
жгучий характер,
2) возникает на «пике» физической или эмоциональной нагрузке,
3) проходит через несколько минут после прекращения нагрузки или приема
нитроглицерина
Атипичная стенокардия Имеются 2 из 3 перечисленных выше признаков
Кардиалгия Имеется не более 1 из 3 перечисленных выше признаков

Задания в тестовой форме

Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных
прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными

4
1. ДАВЯЩАЯ ЗАГРУДИННАЯ БОЛЬ, ВОЗНИКАЮЩАЯ ПРИ БЫСТРОЙ ХОДЬБЕ ИЛИ ПОДЪЕМЕ ПО
ЛЕСТНИЦЕ И ПРОХОДЯЩАЯ ЧЕРЕЗ 3-4 МИНУТЫ ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ НАГРУЗКИ,
НАЗЫВАЕТСЯ __
1) типичной стенокардией
2) атипичной стенокардией
3) кардиалгией

2. НОЮЩАЯ БОЛЬ В ОБЛАСТИ ВЕРХУШКИ СЕРДЦА, ВОЗНИКАЮЩАЯ ПОСЛЕ

ЭМОЦИОНАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ И СОХРАНЯЮЩАЯСЯ НА ПРОТЯЖЕНИИ НЕСКОЛЬКИХ
ЧАСОВ, НАЗЫВАЕТСЯ __
1) типичной стенокардией
2) атипичной стенокардией
3) кардиалгией

3. НОЮЩАЯ БОЛЬ В ЛЕВОМ ПЛЕЧЕ, ВОЗНИКАЮЩАЯ ПРИ ХОДЬБЕ И ПРОХОДЯЩАЯ В

ТЕЧЕНИЕ НЕСКОЬКИХ МИНУТ ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ НАГРУЗКИ, НАЗЫВАЕТСЯ __
1) типичной стенокардией
2) атипичной стенокардией
3) кардиалгией

4. ЛОМЯЩАЯ ЗАГРУДИННАЯ БОЛЬ, ВОЗНИКАЮЩАЯ ВО ВРЕМЯ СНА И ПРОХОДЯЩАЯ В

ТЕЧЕНИЕ 10–15 МИНУТ ПОСЛЕ ПРИЕМА 2–3 ТАБЛЕТОК НИТРОГЛИЦЕРИНА, НАЗЫВАЕТСЯ __
1) типичной стенокардией
2) атипичной стенокардией
3) кардиалгией

Термины «типичная стенокардия», «атипичная стенокардия» и «кардиалгия»

отражают особенности болевых ощущений, то есть их локализацию, условия
возникновения и прекращения, но не указывают на причину появления болей. На связь боли
с транзиторным нарушением кровоснабжения миокарда указывает термин «стенокардия».

СТЕНОКАРДИЯ
Стенокардия служит клиническим проявлением транзиторной ишемии миокарда,
возникающей при несоответствии между метаболическими потребностями сердечной
мышцы и объемом поступающей по коронарным артериям крови. Преходящее нарушение
кровоснабжения миокарда может быть связано со спазмом коронарной артерии или с
невозможностью увеличения коронарного кровотока при увеличении выполняемой
сердцем работы. Первый механизм лежит в основе вазоспастической (вариантной)
стенокардии, второй — в основе стенокардии напряжения.
Работа сердца заключается в перекачивании крови из венозного русла, где давление
крови низкое, в артериальное русло, где давление крови высокое. Чем больше объем
перекачиваемой крови и выше давление в артериальном русле — тем больше выполняемая
сердцем работа. Поэтому два главных фактора, от которых зависит выполняемая сердцем
работа, — это частота сердечных сокращений (ЧСС) и уровень артериального давления
(АД). Кроме того, работа сердца возрастает при увеличении венозного возврата крови,
например, при переходе из вертикального положения в горизонтальное.
Таким образом, приступ стенокардии могут спровоцировать увеличение ЧСС,
повышение АД и возрастание венозного возврата. Последний механизм отмечается при так

5
называемой декубитальной стенокардии, когда приступы возникают при нахождении в
горизонтальном положении и купируются при переходе в вертикальное положение.
Невозможность увеличения кровоснабжения миокарда при увеличении
выполняемой сердцем работы чаще всего связана с наличием в коронарной артерии
гемодинамически значимой атеросклеротической бляшки, то есть бляшки, занимающей
более 70 % просвета сосуда. Бляшка в стволе левой коронарной артерии становится
гемодинамически значимой, если она занимает более 50 % просвета сосуда (рис. 1).

Рисунок 1. Гемодинамически значимые стенозы ствола левой коронарной артерии (слева) и ее ветвей
(справа)

Однако гемодинамически значимый коронарный атеросклероз — не единственная

причина стенокардии напряжения. Невозможность увеличения кровоснабжения миокарда
при возрастании нагрузки на сердце может быть связана с нарушением кровенаполнения
коронарных артерий (гемодинамическая стенокардия), утратой коронарными артериями
способности к расширению (кардиальный синдром Х) и расстройствами микроциркуляции.
Стенокардия без коронарного атеросклероза
Вариант стенокардии Механизм и причины развития
Гемодинамическая стенокардия Ограничение выброса крови в аорту при аортальных пороках и
ГКМП с обструкцией выносящего тракта левого желудочка
Микроциркуляторная стенокардия Уменьшение числа капилляров, приходящихся на один
миокардиоцит при гипертрофии миокарда и диабетической
микроангиопатии
Кардиальный синдром Х Нарушение сосудодвигательной функции эндотелия, то есть
способности эндотелия выделять вазодилататор (оксид азота) в
ответ на ускорение кровотока в сосуде

Стенокардия, связанная с гемодинамически значимым коронарным атеросклерозом,

спазмом коронарных артерий или нарушением сосудодвигательной функции эндотелия
являются проявлением ишемической болезни сердца (ИБС), что должно быть отражено в
диагнозе (ИБС. Стенокардия напряжения II функционального класса). Гемодинамическая и
микроциркуляторная стенокардия рассматриваются как проявление соответствующего
заболевания (ГКМП с обструкцией выносящего тракта. Гемодинамическая стенокардия II
функционального класса).
6
 ПРЕДТЕСТОВАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ ИБС
Вероятность того, что беспокоящие пациента боли связаны с коронарным
атеросклерозом, зависит от трех факторов: пола пациента, его возраста и характера болевых
ощущений. При прочих равных условиях эта вероятность у мужчин выше, чем у женщин,
у пожилых пациентов выше, чем у молодых, при типичной стенокардии выше, чем при
атипичной, а при атипичной стенокардии выше, чем при кардиалгии.
Предтестовая вероятность связи боли с коронарным атеросклерозом (в %)
Типичная стенокардия Атипичная стенокардия Кардиалгия
Возраст
Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины Женщины
30–39 59 28 29 10 18 5
40–49 69 37 38 14 25 8
50–59 77 47 49 20 34 12
60–69 84 58 59 28 44 17
70–79 89 68 69 37 54 24
≥80 93 76 78 47 65 32

Примечание. Зеленым цветом выделена низкая (менее 15 %) вероятность связи болевых ощущений с
коронарным атеросклерозом, голубым — средняя (16–65 %), желтым — высокая (66–85 %), оранжевым —
очень высокая (более 85 %).

СТАБИЛЬНАЯ И НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Если приступы стенокардии возникают при одном и том уровне нагрузки, то
стенокардия напряжения является стабильной. В этом случае указывается ее
функциональный класс (ФК), отражающий уровень нагрузки, вызывающий приступ
стенокардии.
Функциональные классы стенокардии напряжения
ФК Приступ стенокардии возникает при
I очень интенсивной, быстрой или длительной физической нагрузке
II быстрой ходьбе или
спокойной ходьбе
 после еды, на холоде, в ветреную погоду или
 на дистанцию более 200 м или
 в первые часы после подъема с постели,
эмоциональном стрессе,
подъеме по лестнице в нормальном темпе более чем на один пролет
III спокойной ходьбе в обычных условиях на расстояние от 100 до 200 м или
подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях
IV любой физической активности или
в покое.

О нестабильной стенокардии говорят тогда, когда приступы стенокардии

напряжения появляются впервые (впервые возникшая стенокардия), или тогда, когда
приступы стенокардии начинают возникать при доступных ранее нагрузках
(прогрессирующая стенокардия). К нестабильной относят и вазоспастическую
стенокардию, поскольку она нередко предшествует развитию инфаркта миокарда.

7
 Задания в тестовой форме
Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных
прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными

5. ПРЕДСТАВЛЕНО ОПИСАНИЕ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ __ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

КЛАССА С __ ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ИБС
1) I 5) низкой Мужчину 57 лет в течение 2–3 месяцев
2) II 6) средней беспокоят давящие загрудинные боли, которые
3) III 7) высокой возникают при быстрой ходьбе или подъеме по
4) IV 8) очень высокой лестнице выше второго этажа и проходят через
несколько минут после прекращения нагрузки.

6. ПРЕДСТАВЛЕНО ОПИСАНИЕ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ __ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

КЛАССА С __ ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ИБС
1) I 5) низкой Мужчину 63 лет на протяжении полугода
2) II 6) средней беспокоят боли в левом плече, возникающие при
3) III 7) высокой быстрой ходьбе в утренние часы или в холодную
4) IV 8) очень высокой ветреную погоду

7. ПРЕДСТАВЛЕНО ОПИСАНИЕ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ __ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

КЛАССА С __ ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ИБС
1) I 5) низкой Мужчина 73 лет жалуется на давящие
2) II 6) средней загрудинные боли, возникающее при спокойной
3) III 7) высокой ходьбе на расстояние свыше 100 метров.
4) IV 8) очень высокой Самочувствие нормализуется в течение
нескольких минут после приема нитроглицерина.

8. ПРЕДСТАВЛЕНО ОПИСАНИЕ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ __ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

КЛАССА С __ ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ИБС
1) I 5) низкой Женщина 65 лет в течение нескольких месяцев
2) II 6) средней отмечает приступы загрудинных болей, которые
3) III 7) высокой возникают при спокойной ходьбе на расстояние
4) IV 8) очень высокой до 200 м и проходят через несколько минут после
прекращения нагрузки.

9. ПРЕДСТАВЛЕНО ОПИСАНИЕ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ __ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

КЛАССА С __ ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ИБС
1) I 5) низкой Мужчину 75 лет на протяжении нескольких
2) II 6) средней месяцев беспокоят загрудинные боли, которые
3) III 7) высокой появляются при быстрой ходьбе, особенно в
4) IV 8) очень высокой утренние часы, или быстром подъеме по
лестнице. Боли проходят в течение нескольких
минут после прекращения нагрузки.

10. ПРЕДСТАВЛЕНО ОПИСАНИЕ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ __ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

КЛАССА С __ ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ИБС
1) I 5) низкой Женщина 52 лет жалуется на чувство стеснения
2) II 6) средней за грудиной, возникающее при спокойной ходьбе
3) III 7) высокой на расстояние свыше 50 метров. Самочувствие
4) IV 8) очень высокой нормализуется после отдыха в течение 3–5
минут.

8
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СТЕНОКАРДИИ
Стенокардия — это приступ боли, вызванный транзиторным нарушением
кровоснабжения миокарда. Выявить наличие болевых ощущений и определить их
отличительные особенности можно только при беседе с пациентом. Однако доказать связь
болевых ощущений с транзиторной ишемией миокарда и определить причину развития
последней невозможно без привлечения инструментальных исследований, каждое из
которых имеет свои диагностические возможности и ограничения.
Диагностические возможности инструментальных исследования при подозрении на стенокардию
Исследование Позволяет
Регистрация ЭКГ в во время приступа болей выявить признаки транзиторной ишемии миокарда
покое вне болевого приступа выявить
 признаки некоторых заболеваний, способных привести к
гемодинамической или микроциркуляторной стенокардии и
 противопоказания к проведению нагрузочной пробы под ЭКГ-контролем
Холтеровское выявить признаки транзиторной ишемии миокарда и оценить их связь с
мониторирование жалобами пациента
Проба с физической выявить признаки транзиторной ишемии миокарда,
нагрузкой определить толерантность к физической нагрузке и
риск смерти при стенокардии
Эхокардиография выявить заболевания, способные привести к гемодинамической или
микроциркуляторной стенокардии и
определить фракцию выброса (ФВ), значение которой используется при выборе
тактике ведения пациента со стенокардией
Коронароангиография выявить коронарный атеросклероз,
определить его гемодинамическое значение и
возможность и необходимость коронарной ангиопластики

Электрокардиография
Электрокардиография — это самый доступный метод выявления ишемии миокарда,
возникающей при транзиторном или стойком нарушении кровоснабжения сердечной
мышцы. Изменения на ЭКГ при ишемии миокарда затрагивают сегмент ST и зубец T.
Характер этих изменений зависит от глубины и тяжести ишемии (рис. 2).

Рисунок 2. Изменения на ЭКГ при ишемии различной тяжести и глубины

9
 Нарушение коронарного кровотока может вызвать ишемию только
субэндокардиальных слоев миокарда (субэндокардиальная ишемия), либо ишемию
миокарда по всей его толщине, от эндокарда до эпикарда (трансмуральная ишемия).
Тяжелая ишемия обычно сопровождается болевыми ощущениями и может привести к
гибели кардиомиоцитов, то есть к развитию инфаркта миокарда. Гибель кардиомиоцитов
начинается при тяжелой ишемии, сохраняющейся более 20 минут. Нетяжелая ишемия,
как правило, не сопровождается появлением болей и не приводит к развитию инфаркта.
Тяжелая субэндокардиальная ишемия проявляется депрессией сегмента ST в
отведениях, отражающих потенциалы ишемизированной стенки левого желудочка.
Тяжелая трансмуральная ишемия сопровождается элевацией (подъемом) сегмента ST в
отведениях, отражающих потенциалы ишемизированной стенки левого желудочка, и
депрессией сегмента ST в отведениях, отражающих потенциалы противоположной стенки
(реципрокные изменения).
Нетяжелая субэндокардиальная ишемия приводит к появлению высоких
островершинных зубцов T (положительные коронарные T). Нетяжелая трансмуральная
ишемия сопровождается появлением глубоких, симметричных зубцов T в отведениях,
отражающих потенциалы ишемизированной стенки (отрицательные коронарные T), и
положительных коронарных зубцов T в отведениях, отражающих потенциалы
противоположной стенки. Следует подчеркнуть, что описанные изменения зубца T не
являются специфичными для ишемии, поскольку могут отмечаться при целом ряде других
патологических и физиологических состояний.
Определение локализации ишемии по изменениям на ЭКГ
Локализация ишемии Изменения в отведениях
Межжелудочковая перегородка V1 и V2
Передняя стенка левого желудочка V3
Верхушка V4
Боковая стенка левого желудочка V5, V6, I и aVL
Нижняя (задняя) стенка левого желудочка III и aVF

Задания в тестовой форме

Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных
прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными

11. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ МИОКАРДА __, __ И __ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

1) тяжелой
2) нетяжелой
3) субэндокардиальной
4) трансмуральной
5) передней
6) боковой
7) задней

10
12. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ МИОКАРДА __ И __ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

1) тяжелой
2) нетяжелой
3) субэндокардиальной
4) трансмуральной
5) передней
6) боковой
7) задней

13. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ МИОКАРДА __ И __ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

1) тяжелой
2) нетяжелой
3) субэндокардиальной
4) трансмуральной
5) передней
6) боковой
7) задней

14. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ МИОКАРДА __, __ И __ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

1) тяжелой
2) нетяжелой
3) субэндокардиальной
4) трансмуральной
5) передней
6) боковой
7) задней

11
 ЭКГ, зарегистрированная вне болевого приступа, позволяет выявить гипертрофию
левого желудочка (рис. 3), причиной которой, в частности, могут быть заболевания,
приводящие к гемодинамической или микроциркуляторной стенокардии, — аортальные
пороки сердца и ГКМП.

Рисунок 3. Признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ: амплитуда зубца R в отведении V5 больше,
чем в отведении V4, а в отведении V6 больше, чем в V5 (RV4 < RV5 < RV6); сумма амплитуды зубца S в
отведении V1 и зубца R в отведении V6, больше 35 мм (признак Соколова)

Наконец, ЭКГ позволяет диагностировать блокаду левой ножки пучка Гиса (рис. 4),
служащую противопоказанием к проведению нагрузочной пробы под ЭКГ-контролем,
поскольку на фоне такой блокады невозможно выявить признаки транзиторной ишемии
миокарда.

Рисунок 4. Блокада левой

ножки пучка Гиса: ширина
комплекса QRS больше 120
мс; в правых грудных
отведениях доминирует
зубец S, сочетающийся с
косовосходящим подъемом
сегмента ST, переходящим в
положительный зубец Т; в
левых грудных отведениях
доминирует зубец R,
сочетающийся с
косонисходящей депрессией
сегмента ST, переходящей в
отрицательный зубец Т

Холтеровское мониторирование
Многочасовая запись ЭКГ на портативное регистрирующее устройство
(холтеровское мониторирование) позволяет выявить эпизоды транзиторной ишемии
миокарда и установить их связь с жалобами пациента (рис. 5). Холтеровское
мониторирование является методом выбора для диагностики вазоспастической
стенокардии, поскольку ее не удается спровоцировать физической нагрузкой. Для
диагностики стенокардии напряжения предпочтительно использовать нагрузочные пробы
под электрокардиографическим (стресс-ЭКГ) или эхокардиографическим контролем
(стресс-эхо).
12
 Рисунок 5. Транзиторная
субэндокардиальной ишемии
миокарда, зарегистрированная
при холтеровском
мониторировании. При ЧСС 62 в
1 мин сегмент ST находится на
изолинии, при ЧСС 106 в 1 мин
появилась корытообразная
депрессия ST до 1 мм, при ЧСС
142 в 1 мин глубина депрессии
возросла до 3 мм

Приступы вазоспастической стенокардии возникает в покое, обычно в ранние

утренние часы и сопровождается появлением на ЭКГ признаков тяжелой трансмуральной
ишемии миокарда, то есть подъемом сегмента ST (рис. 6). У большинства больных
вазоспастической стенокардией даже высокие физические нагрузки не провоцируют
приступов стенокардии напряжения. Однако риск развития инфаркта миокарда при
вазоспастической стенокардии очень высок, что делает необходимым проведение таким
больным КАГ.

Рисунок 6. Эпизод тяжелой

трансмуральной ишемии
миокарда, зарегистрированный
при холтеровском
мониторировании у пациента с
вазоспастической стенокардией. В
первый день мониторирования на
фоне нормальной ЧСС и на фоне
тахикардии девиации сегмента ST
не зарегистрировано. Однако
утром следующего дня
зарегистрирован подъем сегмента
ST, что, согласно дневнику
пациента, сопровождалось
появлением загрудинных болей.

Проба с физической нагрузкой

Проба с дозированной физической нагрузкой позволяет выявить транзиторную
ишемию миокарда, а при ее наличии — определить толерантность к физической нагрузке и
риск развития летального исхода.
Для дозирования физической нагрузки используется велоэргометр или тредмил
(беговая дорожка), во время пробы непрерывно регистрируется ЭКГ, каждую минуту
измеряется АД. При стресс-эхо, кроме того, до начала пробы и сразу после ее завершения
проводится визуальная оценка сократительной способности миокарда.
13
 Проба считается положительной, если она была прекращена из-за появления
депрессии или элевации сегмента ST на 1 мм и более в сочетании с приступом стенокардии
или без такового. Проба считается отрицательной, если больной достиг субмаксимальной
возрастной ЧСС1 и при этом не появились ни признаки ишемии на ЭКГ, ни приступ
стенокардии. Если проба прекращена по другим причинам (усталость, чрезмерное
повышение АД, нарушения ритма и т. д.), то она расценивается как неинформативная.
При стресс-эхо транзиторную ишемию диагностируют в случае появления на фоне
нагрузки локальных нарушений сократительной способности миокарда. Нарушение
способности миокарда к сокращению — более ранний признак ишемии, нежели депрессия
сегмента ST. Вследствие этого чувствительность стресс-эхо в 2 раза выше
чувствительности стресс-ЭКГ. Кроме того, стресс-эхо может использоваться в тех случаях,
когда стресс-ЭКГ заведомо неинформативна из-за невозможности выявить ишемические
изменения, например, при полной блокаде левой ножки пучка Гиса.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА СТЕНОКАРДИЮ

Если предтестовая ПТВ коронарного атеросклероза низкая (меньше 15 %), то ИБС
можно исключить из круга дифференциальной диагностики и искать иную причину
беспокоящих пациента болей (рис. 7). При средней ПТВ (15–65 %) показано проведение
нагрузочного теста, причем в случае снижения ФВ левого желудочка желательно
выполнение стресс-эхо. При высокой ПТВ (66–85 %) и нормальной ФВ также показано
проведение стресс-эхо, а при сниженной ФВ — КАГ. Выбор метода исследования у
больных с очень высокой ПТВ (более 85 %) решается на основании клинических данных:
низкий функциональный класс стенокардии (I–II) служит показанием к проведению стресс-
эхо, высокий (III–IV) — к выполнению КАГ.

Рисунок 7. Алгоритм
обследования при подозрении на
стенокардию напряжения

Ситуационные задачи в тестовой форме

Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных
прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными

1
Субмаксимальная ЧСС = 0,85 × (220 – возраст пациента)
14
 Ситуационная задача № 1

15. ПРЕДСТАВЛЕНО ОПИСАНИЕ __ С __ ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ИБС

1) типичной стенокардии Женщина 62 лет жалуется на спонтанные приступы коротких, но
2) атипичной стенокардии очень интенсивных болей в области верхушки сердца и длительные
3) кардиалгии ноющие боли той же локализации, возникающие после
4) низкой вышеописанных болей, а также на фоне эмоционального
5) средней напряжения или к концу дня.
6) высокой
7) очень высокой

16. УЧИТЫВАЯ, ЧТО ФВ РАВНА 55 %, СЛЕДУЕТ ПРОВЕСТИ __

1) холтеровское мониторирование 4) стресс-эхокардиографию
2) любой нагрузочный тест 5) коронароангиографию
3) стресс-ЭКГ

Ситуационная задача № 2

17. ПРЕДСТАВЛЕНО ОПИСАНИЕ __ С __ ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ИБС

1) типичной стенокардии Мужчина 47 лет жалуется на загрудинные боли, которые
2) атипичной стенокардии возникают во сне в предутренние часы и спонтанно проходят через
3) кардиалгии 15–20 минут. На фоне физических нагрузок появления болей не
4) низкой отмечает.
5) средней
6) высокой
7) очень высокой

18. В ОПИСАННОЙ СИТУАЦИИ СЛЕДУЕТ ПРОВЕСТИ __

1) холтеровское мониторирование 4) стресс-эхокардиографию
2) любой нагрузочный тест 5) коронароангиографию
3) стресс-ЭКГ

19. НА ФОНЕ БОЛЕЙ ЗАРЕГИСТРИРОВАНА __ __ ИШЕМИЯ МИОКАРДА, ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ

ДИАГНОСТИРОВАТЬ __
1) тяжелая
2) нетяжелая
3) трансмуральная
4) субэндокардиальная
5) инфаркт миокарда
6) стенокардию напряжения
7) вазоспастическую стенокардию
8) кардиалгию

20. ПАЦИЕНТУ СЛЕДУЕТ ПРОВЕСТИ __

1) холтеровское мониторирование
2) любой нагрузочный тест
3) стресс-ЭКГ
4) стресс-эхокардиографию
5) коронароангиографию

15
 Ситуационная задача № 3

21. ПРЕДСТАВЛЕНО ОПИСАНИЕ __ С __ ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ИБС

1) типичной стенокардии Мужчина 66 лет жалуется на дискомфорт в груди, возникающий в
2) атипичной стенокардии первые часы после пробуждения при ходьбе или иной привычной
3) кардиалгии нагрузке и быстро исчезающий после ее прекращения.
4) низкой
5) средней
6) высокой
7) очень высокой

22. НА ЭКГ __, __ НАПРАВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ, ОЧАГОВЫЕ (ВЕРОЯТНО, РУБЦОВЫЕ)

ИЗМЕНЕНИЯ В __ СТЕНКЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

1) синусовый ритм
2) синусовая тахикардия
3) горизонтальное
4) правильное
5) вертикальное
6) передней
7) боковой
8) задней

23. УЧИТЫВАЯ, ЧТО ФВ РАВНА 45 %, СЛЕДУЕТ ПРОВЕСТИ __

1) холтеровское мониторирование 4) стресс-эхокардиографию
2) любой нагрузочный тест 5) коронароангиографию
3) стресс-ЭКГ

24. НАГРУЗОЧНАЯ ПРОБА ПРЕКРАЩЕНА В СВЯЗИ С ПОЯВЛЕНИЕМ НА ЭКГ ПРИЗНАКОВ __

ИШЕМИИ В __ И __ СТЕНКАХ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ РАСЦЕНИТЬ ПРОБУ КАК __

1) субэндокардиальной
2) трансмуральной
3) передней
4) боковой
5) задней
6) положительную
7) отрицательную
8) неинформативную

16
25. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ИБС. СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ __ ФК. ПОСТИНФАРКТНЫЙ
КАРДИОСКЛЕРОЗ В __ СТЕНКЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
1) I 5) передней
2) II 6) боковой
3) III 7) задней
4) IV

РИСК СМЕРТИ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ

Вероятность умереть в течение года Оценка риска Реваскуляризация
Более 3 % Высокий Показана
1–3 % Промежуточный Возможна
Менее 1 % Низкий Не показана

Существуют две ситуации, в которых высокий риск смерти можно констатировать

по клиническим данным или результатам эхокардиографии. Это, во-первых, типичная
стенокардия напряжения III–IV ФК у мужчин старше 69 лет и, во-вторых, ФВ <50 % у
пациентов с ПТВ от 66 до 85 %. Такие больные направляются на КАГ без выполнения
нагрузочного теста (рис. 7). В остальных случаях для оценки риска требуется его
проведение.
Критерии оценки риска смерти при стенокардии по результатам нагрузочного теста
Риск Нарушения локальной Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST
сократимости
Высокий появились в 3 и более  появилась при ЧСС <120 в 1 мин
сегментах  в отведениях от разных стенок левого желудочка, или
в зоне, не совпадающей с рубцовыми изменениями
 сохраняется более 6 мин
 сопровождается снижением САД на 10 мм рт. ст. и
более или желудочковыми нарушениями ритма
Промежуточный появились в 1–2 –
сегментах
Низкий не появились –

Задания в тестовой форме

Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных
прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными

26. РЕЗУЛЬТАТЫ НАГРУЗОЧНОЙ ПРОБЫ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О __ РИСКЕ СМЕРТИ.

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ __
1) высоком Исходно ЧСС 70 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст.
2) промежуточном Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 90 в 1 мин, АД 150/80 мм рт. ст., болей нет.
3) низком Нагрузка 100 Вт 3 минуты: боль в левом плече, горизонтальная депрессия ST в
4) показана грудных отведениях до 2 мм, ЧСС 110 в 1 мин, АД 170/90 мм рт. ст.
5) возможна
6) не показана

27. РЕЗУЛЬТАТЫ НАГРУЗОЧНОЙ ПРОБЫ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О __ РИСКЕ СМЕРТИ.

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ __
1) высоком Исходно ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. нарушений локальной
2) промежуточном сократимости нет.

17
 3) низком Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 90 в 1 мин, АД 150/85 мм рт. ст.
4) показана Нагрузка 100 Вт 2 минуты: ЧСС 130 в 1 мин, АД 170/90 мм рт. ст., болей нет,
5) возможна горизонтальная депрессия ST в грудных отведениях до 3 мм, нарушение
6) не показана локальной сократимости 2 сегментов левого желудочка.

28. РЕЗУЛЬТАТЫ НАГРУЗОЧНОЙ ПРОБЫ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О __ РИСКЕ СМЕРТИ.

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ __
1) высоком Исходно ЧСС 76 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст., нарушение локальной
2) промежуточном сократимости 3 сегментов боковой стенки левого желудочка.
3) низком Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 100 в 1 мин, АД 150/80 мм рт. ст.
4) показана Нагрузка 100 Вт 1 минута: ЧСС 136 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст.,
5) возможна загрудинная боль, горизонтальная депрессия ST до 3 мм в отведениях от
6) не показана передней и задней стенки, нарушение локальной сократимости 7 сегментов.

ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ

Лечение стенокардии призвано увеличить продолжительность жизни пациента и
повысить ее качество. Для решения первой задачи необходимо замедлить
прогрессирование атеросклероза, снизив уровень холестерина (ХС) в крови, и
предотвратить острые коронарные события (инфаркт миокарда, внезапная сердечная
смерть), связанные с развитием коронарного тромбоза.
Целевые значения липидных параметров плазмы крови у больных ИБС
Параметр Целевое значение
ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) <1,8 ммоль/л
>1,0 ммоль/л у мужчин
ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)
>1,2 ммоль/л у женщин
Триглицериды (ТГ) <1,7 ммоль/л

Верифицированная ИБС требует назначения статинов, независимо от исходного

уровня ХС плазмы крови. Рекомендуется использовать высокие дозы препаратов последних
поколений: аторвастатин 40–80 мг в сутки, розувастатин 20–40 мг в сутки.
Перед назначением статинов следует убедиться, что активность печеночных
ферментов (АСТ и АЛТ) не превышает верхнюю границу нормы более чем в 3 раза, а
мышечных ферментов (КФК) — более чем в 5 раз. Эффективность лечения оценивают через
1–1,5 месяца. При недостаточном снижении общего ХС или ХС ЛПНП дозу статинов
увеличивают. Активность трансаминаз и КФК определяют через 3 и 6 месяцев, далее —
ежегодно. Если их активность превышает указанные значения, то терапию прекращают.
Для уменьшения риска коронарного тромбоза больным ИБС в обязательном порядке
назначают антитромбоцитарные препараты — ацетилсалициловую кислоту (АСК) или
клопидогрел, которые необратимо угнетают способность тромбоцитов к агрегации.
Препаратом выбора является АСК, которую назначают в дозе 75–125 мг 1 раз в день. При
непереносимости АСК назначают клопидогрел в дозе 75 мг в сутки. В отличие от АСК
клопидогрел не оказывает прямого повреждающего действия на слизистую оболочку
желудка.
Антиангинальная терапия
Антиангинальная терапия призвана повысить качество жизни пациента, обеспечив
полное устранение приступов стенокардии или, как минимум, их появление только при

18
значительных физических нагрузках. Иначе говоря, на фоне плановой антиангинальной
терапии стенокардия напряжения не должна превышать первого функционального класса.
По механизму действия антиангинальные средства можно разделить на две группы:
препараты первой группы уменьшают нагрузку на миокард, препараты второй группы
(цитопротекторы) повышают его устойчивость к гипоксии.
Дозировка и механизм действия некоторых антиангинальных препаратов
Группа Препарат Дозировка Механизм действия
Бисопролол 5–10 мг × 1 раз
БАБ ↓ ЧСС и напряжение миокарда
Метопролол 50–200 мг × 1 раз
НДАК Верапамил 40–80 мг × 3 раза ↓ ЧСС
ДАК Амлодипин 5–10 мг × 1 раз ↓ постнагрузку и напряжение миокарда
Нитраты Нитросорбид 10–40 мг × 2 раза ↓ преднагрузку, расширяют коронары
Ивабрадин 5–7,5 мг × 2 раза ↓ ЧСС
Никорандил 10–20 мг × 2–4 раза ↓ пред- и постнагрузку
Разные группы
Триметазидин 35 мг × 2 раза
↑ устойчивость миокарда к гипоксии
Ранолазин 0,5–1,0 × 2 раза
Примечание: БАБ — бета-адреноблокаторы, НДАК — недигидропиридиновые антагонисты кальция,
ДАК — дигидропиридиновые антагонисты кальция

Для купирования приступов стенокардии применяются таблетки нитроглицерина

для сублингвального приема или сублингвальный спрей изосорбида динитрата, которые
можно использовать до 3 раз с интервалом в 5 мин. Отсутствие эффекта служит показанием
для обращения за медицинской помощью.
Средством выбора для плановой антиангинальной терапии служат БАБ, а при
наличии противопоказаний к их назначению — антагонисты кальция.
Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов
Абсолютные Относительные
 бронхиальная астма,  PQ >240 мс
 АВ-блокада II–III степени.  ЧСС <50 в 1 мин
 Нарушение толерантности к глюкозе
 Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
 Атеросклероз периферических артерий,
 Молодой возраст и высокая физическая активность.

При наличии у пациента бронхиальной астмы, ХОБЛ, нарушения толерантности к

глюкозе, периферического атеросклероза, а также в случае молодого возраста пациента
средством выбора становятся НДАК. Прием БАБ или НДАК должен обеспечивать ЧСС в
покое в пределах 55–60 в 1 мин, а при физической нагрузке — не более 100 в 1 мин. Если
назначение максимально возможной дозы БАБ или НДАК не обеспечивает достижения
целевой ЧСС, то к терапии следует добавить ивабрадин в дозе 5,0–7,5 мг × 2 раза в день,
снижающий ЧСС за счет блокады If-каналов синусового узла и не вызывающий иных
гемодинамических эффектов.
Если целевая ЧСС достигнута, но не достигнут необходимый антиангинальный
эффект, то к терапии могут быть добавлены ДАК, нитраты, никорандил или
цитопротекторы. Допустимо назначение и трех антиангинальных препаратов, однако,
следует помнить, что невозможность обеспечить должный антиангинальный эффект

19
комбинацией двух, а тем более трех препаратов в оптимальных дозах служит показанием к
реваскуляризации.
Если назначение БАБ или НДАК противопоказано из-за брадикардии или
нарушения АВ-проведения, то лечение начинают с ДАК, нитратов или никорандила. При
недостаточном антиангинальном эффекте возможна комбинация этих препаратов, а также
их сочетание с цитопротекторами (рис. 8).

Рисунок 8. Алгоритм антиангинальной терапии при стенокардии напряжения

При длительном лечении нитратами пролонгированного действия возможно

развитие толерантности к ним, для предупреждения чего используется асимметричный
режим их назначения. Суть этого режима заключается в назначении пролонгированных
нитратов не чаще 2-х раз в сутки с интервалом в 7 часов (утром и днем), при этом
длительность безнитратного периода должна составлять не менее 10 часов.

Лечение больных после чрескожных коронарных вмешательств

Восстановление кровоснабжения миокарда устраняет симптомы стенокардии, но не
устраняет коронарный атеросклероз. Поэтому больные, перенесшие реваскуляризацию, в
обязательном порядке должны получать статины в дозе, обеспечивающей уровень ХС
ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л.
Повреждение атеросклеротической бляшки и появление инородного тела в просвете
сосуда может вызвать тромбообразование, для профилактики которого назначается
двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) АСК и клопидогрелем. Перед проведением
ЧКВ пациент получает нагрузочную дозу этих препаратов: 150–350 мг АСК и 300–600 мг

20
клопидогрела. После ЧКВ проводится поддерживающая ДАТ: 75–100 мг АСК и 75 мг
клопидогрела ежедневно. Продолжительность ДАТ зависит от типа имплантированного
стента.
Существуют простые или «голометаллические» стенты и стенты с лекарственным
покрытием, препятствующим развитию рестеноза. Простые стенты достаточно быстро
эпителизируются, что снижает риск тромбообразования. Поэтому через 1 месяц после
имплантации простого стента клопидогрел может быть отменен. Лекарственное покрытие
стента препятствует его эпителизации, что требует проведения ДАТ после имплантации
такого стента в течение 6–12 месяцев. Прием АСК показан пожизненно.

Ситуационные задачи в тестовой форме

Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных
прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными

Ситуационная задача № 4

29. ПРЕДСТАВЛЕНО ОПИСАНИЕ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ __ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

КЛАССА С __ ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ИБС
1) I 5) низкой Мужчина 72 лет жалуется на загрудинные боли,
2) II 6) средней которые возникают при ходьбе на расстояние
3) III 7) высокой более 50 метров и проходят после приема 1–2
4) IV 8) очень высокой таблеток нитроглицерина под язык.
Объективно: АД 135/85 мм рт. ст., пульс
ритмичный, 84 в 1 мин.

30. В ОПИСАННОЙ СИТУАЦИИ СЛЕДУЕТ ПРОВЕСТИ __

1) холтеровское мониторирование 4) стресс-эхокардиографию
2) любой нагрузочный тест 5) коронароангиографию
3) стресс-ЭКГ
31. ДО ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛЕДУЕТ НАЗНАЧИТЬ __, __ И __
1) АСК 100 мг в день 4) Амлодипин 5 мг в день
2) Клопидогрел 75 мг в день 5) Бисопролол 5 мг в день
3) Аторвастатин 40 мг вечером 6) Нитросорбид 10 мг 2 раза в день
32. СОХРАНЯЮТСЯ БОЛИ ПРИ ХОДЬБЕ НА РАССТОЯНИЕ 50–100 МЕТРОВ. АД 130/80 ММ РТ. СТ.
ПУЛЬС 60 В 1 МИН. К ТЕРАПИИ СЛЕДУЕТ ДОБАВИТЬ __ ИЛИ __ ИЛИ __
1) Ивабрадин 5 мг 2 раза в день 4) Амлодипин 5 мг в день
2) Верапамил 40 мг 3 раза в день 5) Метопролол 50 мг в день
3) Никорандил 10 мг 3 раза в день 6) Нитросорбид 10 мг 2 раза в день
33. ИМПЛАНТИРОВАНЫ ТРИ СТЕНТА С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ. ПРИСТУПОВ
СТЕНОКАРДИИ НЕ ОТМЕЧАЕТ. НЕОБХОДИМО НАЗНАЧИТЬ __, __ И __
1) АСК 100 мг в день 4) Амлодипин 5 мг в день
2) Клопидогрел 75 мг в день 5) Бисопролол 5 мг в день
3) Аторвастатин 40 мг вечером 6) Нитросорбид 10 мг 2 раза в день

Ситуационная задача № 5

34. ПРЕДСТАВЛЕНО ОПИСАНИЕ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ __ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

КЛАССА С __ ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ИБС

21
 1) I 5) низкой Мужчину 75 лет беспокоят боли за грудиной,
2) II 6) средней которые возникают при быстрой ходьбе или
3) III 7) высокой спокойной ходьбе на расстояние более 200
4) IV 8) очень высокой метров. Боли проходят через несколько минут
после прекращения нагрузки.

35. В ОПИСАННОЙ СИТУАЦИИ СЛЕДУЕТ ПРОВЕСТИ __

1) холтеровское мониторирование 4) стресс-эхокардиографию
2) любой нагрузочный тест 5) коронароангиографию
3) стресс-ЭКГ
36. РЕЗУЛЬТАТЫ НАГРУЗОЧНОЙ ПРОБЫ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О __ РИСКЕ СМЕРТИ.
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ __
1) высоком Исходно ЧСС 88 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст., нарушений локальной
2) промежуточном сократимости нет.
3) низком Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 102 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст., болей нет.
4) показана Нагрузка 100 Вт 1 минута: ЧСС 120 в 1 мин, АД 160/90 мм рт. ст., боль за
5) возможна грудиной, горизонтальная депрессия ST в грудных отведениях до 4 мм,
6) не показана нарушение локальной сократимости 4 сегментов.

37. ДО ПРОВЕДЕНИЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВА СЛЕДУЕТ НАЗНАЧИТЬ __, __ И __

1) Верапамил 40 мг 3 раза в день 4) Аторвастатин 40 мг вечером
2) Нитросорбид 10 мг 2 раза в день 5) АСК 100 мг в день
3) Метопролол 50 мг в день 6) Клопидогрел 75 мг в день

38. ПРИСТУПЫ СТЕНОКАРДИИ СОХРАНЯЮТСЯ. АД 100/70 ММ РТ. СТ. ПУЛЬС 72 В 1 МИН. К

ТЕРАПИИ СЛЕДУЕТ ДОБАВИТЬ __
1) Ивабрадин 5 мг 2 раза в день 4) Амлодипин 5 мг в день
2) Верапамил 40 мг 3 раза в день 5) Метопролол 100 мг в день
3) Никорандил 10 мг 3 раза в день 6) Нитросорбид 10 мг 2 раза в день

39. ПРИСТУПЫ СТЕНОКАРДИИ ПОЯВЛЯЮТСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНО РЕЖЕ. АД 100/80 ММ РТ. СТ.

ПУЛЬС 55 В 1 МИН. К ТЕРАПИИ СЛЕДУЕТ ДОБАВИТЬ __ ИЛИ __ ИЛИ __
1) Ивабрадин 7,5 мг 2 раза в день 4) Амлодипин 5 мг в день
2) Верапамил 40 мг 3 раза в день 5) Метопролол 50 мг в день
3) Никорандил 10 мг 3 раза в день 6) Нитросорбид 10 мг 2 раза в день
40. ИМПЛАНТИРОВАНЫ ДВА СТЕНТА С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ. ПРИСТУПОВ
СТЕНОКАРДИИ НЕ ОТМЕЧАЕТ. НЕОБХОДИМО НАЗНАЧИТЬ __, __ И __
1) АСК 100 мг в день 4) Ивабрадин 5 мг в день
2) Клопидогрел 75 мг в день 5) Метопролол 50 мг в день
3) Аторвастатин 40 мг вечером 6) Нитросорбид 10 мг 2 раза в день

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная
1. Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца. ESC 2013.
Российский кардиологический журнал 2014; 7 (111): 7–79.
Дополнительная
2. Мазур Е.С. Мазур В.В. Анализ электрокардиограммы. Учебное пособие для студентов,
обучающихся по основной образовательной программе высшего образования
«Лечебное дело». Тверь, 2018. 60 с., ил.
22
 ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЯ И СУТАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ
1–1 2–3 3–2 4–2 5 – 2, 7
6 – 2, 7 7 – 3, 8 8 – 3, 6 9 – 2, 8 10 – 4, 6
11 – 1, 3, 5, 6, 7 12 – 2, 4, 5, 6 13 – 1, 4, 7 14 – 1, 3, 5, 6, 7 15 – 3, 5
16 – 2 17 – 2, 5 18 – 1 19 – 1, 3, 7 20 – 5
21 – 2, 5 22 – 1, 5, 7 23 – 4 24 – 1, 3, 5, 6 25 – 2, 6
26 – 1, 4 27 – 2, 5 28 – 1, 4 29 – 3, 8 30 – 5
31 – 1, 3, 5 32 – 3, 4, 6 33 – 1, 2, 3 34 – 2, 8 35 – 4
36 – 1, 4 37 – 3, 4, 5 38 – 1 39 – 3, 4, 6 40 – 1, 2, 3

23
 ДИДАКТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Задание 2
Оцените результаты беседы с больным, определите предтестовую вероятность ИБС, обоснуйте
целесообразность (нецелесообразность) проведенных исследований, и интерпретируйте их результаты

1. Мужчина 72 лет жалуется на боли за грудиной, которые возникают при спокойной ходьбе на дистанцию
до 200 м или подъеме на один лестничный пролет. Боль вынуждает прекратить нагрузку, после чего
проходит в течение нескольких минут. Загрудинные боли стали появляться около полугода назад при
повышенных физических нагрузках.

Стресс-ЭКГ
Исходно ЧСС 72 в 1 мин, АД 150/90 мм рт. ст. Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 90 в 1 мин, АД 170/100 мм рт.
ст., болей нет. Нагрузка 100 Вт 1 минута: боль за грудиной, горизонтальная депрессия ST в грудных
отведениях до 2 мм, ЧСС 110 в 1 мин, АД 170/90 мм рт. ст.

Холтеровское мониторирование
Ритм синусовый, с ЧСС от 54 до 122 в 1 мин. Зарегистрировано 5 эпизодов депрессии сегмента ST от 1 до 4
мм, возникших при частоте свыше 110 в 1 минуту и сохранявшихся до 10 минут. Согласно дневнику пациента,
все эпизоды сопровождались болями за грудиной.

2. Мужчина 52 лет жалуется на боли в области верхушки сердца, которые возникают в предутренние часы
и стихают через 10–15 минут после пробуждения.

24
Стресс-ЭКГ
Исходно: ЧСС 66 в 1 мин, АД 110/60 мм рт. ст. Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 90 в 1 мин, АД 130/60 мм рт.
ст. Нагрузка 100 Вт 3 минуты: ЧСС 130 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст. Нагрузка 150 Вт 2 минуты: ЧСС 150 в 1
мин, АД 150/80 мм рт. ст., болей в груди и признаков ишемии на ЭКГ не отмечается.

Холтеровское мониторирование
Ритм синусовый, с ЧСС от 44 до 142 в 1 мин. С 6:13 до 6:21 отмечалась элевация сегмента ST до 5 мм при
ЧСС 72 в 1 минуту. Согласно дневнику пациента, в это время беспокоили боли за грудиной.

3. Мужчина 57 лет жалуется на давящие загрудинные боли, которые возникают при быстрой ходьбе или
подъеме по лестнице выше второго этажа, вынуждают прекратить нагрузку, после чего проходят в
течение нескольких минут. Боли стали появляться около полугода назад, сначала только в утренние часы,
а затем и в дневное время. Анамнез без особенностей, поведенческих факторов риска нет.

Эхокардиографическое исследование
Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см. АК трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см, кровоток 1,4 м/сек,
регургитации нет. ТМЖП 1,3 см, ТЗС 1,2 см, КДР 4,8 см, ИММЛЖ 135 г/м2, ФВ 63 %, НДФ 1-й степени.
Нарушений локальной сократимости не выявлено. МК не изменен, кровоток 1,0 м/с, регургитация 1 степени.
Размер левого предсердия 3,8 см, объем 40 мл. Диметр ЛА 2,0 см, СДЛА 25 мм рт. ст. Кровоток на клапане
ЛА 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. Правый желудочек 2,2 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/сек,
регургитация 1 степени. Размер правого предсердия 3,4 см, объем 35 мл. НПВ на выдохе 1,6 см, на вдохе 0,6
см. Полость перикарда не изменена.

Стресс-эхокардиография
Исходно: ЧСС 72 в 1 мин, АД 140/90 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости нет. Нагрузка 50 Вт 3
минуты: ЧСС 90 в 1 мин, АД 160/90 мм рт. ст. Нагрузка 100 Вт 2 минуты: боль за грудиной, депрессия ST до
4 мм в отведениях от передней стенки. ЧСС 130 в 1 мин, АД 160/90 мм рт. ст. Нарушения локальной
сократимости 4 сегментов левого желудочка.

4. Женщина 37 лет жалуется боли в области верхушки сердца, которые возникают без явной причины и
стихают в течение 15–20 минут.

25
Эхокардиографическое исследование
Диаметр аорты 3,2 см. АК трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см, кровоток 1,4 м/сек, регургитации
нет. ТМЖП 0,9 см, ТЗС 0,9 см, КДР 4,8 см, ИММЛЖ 86 г/м2, ФВ 63 %, диастолическая функция не
нарушена. Нарушений локальной сократимости не выявлено. МК не изменен, кровоток 1,0 м/с,
регургитация 1 степени. Размер левого предсердия 3,8 см, объем 40 мл. Диметр ЛА 2,0 см, СДЛА 25 мм рт.
ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. Правый желудочек 2,2 см. ТК не изменен,
кровоток 0,65 м/сек, регургитация 1 степени. Размер правого предсердия 3,4 см, объем 35 мл. НПВ на
выдохе 1,6 см, на вдохе 0,6 см. Полость перикарда не изменена.

Стресс-ЭКГ
Исходно: ЧСС 90 в 1 мин, АД 140/60 мм рт. ст. Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 140 в 1 мин, АД 170/70 мм рт.
ст. Нагрузка 100 Вт 1 минута: ЧСС 160 в 1 мин, АД 170/70 мм рт. ст.

Холтеровское мониторирование
Ритм синусовый, с ЧСС от 40 до 150 в 1 мин. Девиации сегмента ST не зарегистрировано. Согласно
дневнику пациента, отмечалось два эпизода болей, на фоне которых зарегистрировано увеличение ЧСС до
100–110 в 1 мин.

5. Мужчина 52 лет жалуется на сжимающие загрудинные боли и ощущение недостатка воздуха, которые
возникает при спокойной ходьбе на расстояние до 25 м и проходят в течение нескольких минут после
прекращения нагрузки и приема нитроглицерина. Описанные ощущения стали появляться около года
назад, сначала только в утренние часы, затем и в дневное время. В анамнезе артериальная гипертензия и
многолетний стаж курения.

26
Эхокардиографическое исследование
Аорта уплотнена, диаметр 4,4 см. АК трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,8 см, кровоток 1,1 м/сек,
регургитации нет. ТМЖП 1,8 см, ТЗС 1,5 см, КДР 3,5 см, ИММЛЖ 132 г/м2, ФВ 62 %. Обструкции
выносящего тракта и нарушений локальной сократимости нет. НДФ 1 степени. МК не изменен, раскрытие
створок не снижено, кровоток 0,97 м/сек, регургитация 1–2 степени. Размер левого предсердия 4,7 см, объем
96 мл. ЛА 2,1 см, СДЛА 38 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,78 м/сек, регургитация 1 степени. Правый
желудочек 2,7 см. ТК не изменен, кровоток 0,6 м/сек, регургитация 1–2 степени. Правое предсердие 3,8 см.
НПВ на выдохе 1,7 см, на вдохе 0,8 см. Полость перикарда: не изменена.

Стресс-эхокардиография
Исходно: ЧСС 52 в 1 мин, АД 140/90 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости нет. Нагрузка 50 Вт 3
минуты: боль за грудиной, ЭКГ без динамики. ЧСС 78 в 1 мин, АД 130/90 мм рт. ст. Появились нарушения
локальной сократимости в переднем, перегородочном и боковом апикальном сегментах, передне-
систолическое движение створок митрального клапана, обструкция выносящего тракта с максимальным
градиентом давления 70 мм рт. ст.

Коронарная ангиография
Гемодинамически значимых стенозов не выявлено.

Задание 3
Назначьте медикаментозную терапию в соответствии с указанным диагнозом и особенностями клинической
ситуации.
1. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК
2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
3. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 2 степени, ГЛЖ,
дислипидемия, риск 4.
4. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Аспириновая бронхиальная астма.
5. ИБС. Стенокардия напряжения IV ФК. Атриовентрикулярная блокада 1 степени.
Задание 4
В описанных ниже ситуация оцените эффективность и адекватность назначенной медикаментозной терапии
и при необходимости скорректируйте ее.
1. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Назначен нитросорбид по 10 мг 3 раза в день. В течение полутора
недель загрудинных болей не было, однако в последние 3 дня они вновь стали появляться при быстрой
ходьбе или подъеме по лестнице.
2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Назначены метопролола сукцинат 50 мг 1 раз в день, АСК 100 мг в
день и аторвастатин 40 мг 1 раз в день. Через неделю число приступов стенокардии снизилось с 3–4 до 1–
2 в день. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 72 в 1 мин.
3. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Назначены АСК по 100 мг 1 раз в день, розувастатин 80 мг 1 раз в
день, метопролола сукцинат 50 мг 1 раз в день и верапамил 40 мг 3 раза в день. Через три появились резкая
слабость и головокружение при минимальной физической активности. Приступов стенокардии не было.
АД 120/60 мм рт. ст., ЧСС 42 в 1 мин.
4. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Назначены АСК 100 мг 1 раз в день и бисопролол 5 мг 1 раз в день.
Через две недели частота приступов стенокардии снизилась с 2–3 в день до 2–3 в неделю. АД 120/80 мм
рт. ст., ЧСС 60 в 1 мин.
5. ИБС. Стенокардия напряжения IV ФК. Назначены АСК 100 мг 1 раз в день, розувастатин 40 мг 1 раз в
день, бисопролол 5 мг 1 раз в день и нитросрбид 10 мг 2 раза в день. Через неделю частота приступов
стенокардии уменьшилась с 4–5 до 1–2 в день. АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 72 в 1 мин.
6. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК (риск высокий). Имплантированы три стента с лекарственным
покрытием. Приступов стенокардии нет. До проведения ЧКВ были назначены АСК 100 мг 1 раз в день,
розувастатин 20 мг вечером и бисопролол 10 мг 1 раз в день.
7. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК (риск промежуточный). 1,5 месяца назад назначены метопролола
сукцинат 100 мг 1 раз в день, АСК 100 мг в день и аторвастатин 20 мг вечером. Приступов стенокардии
нет. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 62 в 1 мин. ХС общий 4,4 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,2 (>1,8) ммоль/л, ХС ЛПВП
1,1 ммоль/л, ТГ 1,6 ммоль/л

27
НОРМАТИВНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ РЕЗУЛЬТАТОВ НЕКОТОРЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинический анализ крови АЛТ, мккат/л <1, 5
Эритроциты, × 1012/л 4,0–5,1 (3,7–4,7) γ-ГТП, мккат/л <0,8 (<0,5)
Гемоглобин, г/л 130–160 (120–140) ЭКГ
Цветовой показатель 0,85–1,05 Интервал RR, мс 666–1000
Ретикулоциты, ‰ 2–10 Ширина зубца P, мс <100
Тромбоциты, × 109/л 180–320 Амплитуда зубца P, мм <2,5
9
Лейкоциты, × 10 /л 4–9 Интервал PQ, мс 120–200
Базофилы, % 0–1 Ширина зубца Q, мс <30
Эозинофилы, % 0–5 Ширина комплекса QRS, мс <100
Палочкоядерные нейтрофилы, % 1–6 Интервал QT, мс 350–440
Сегментоядерные нейтрофилы, % 45–70 Амплитуда SV1 + RV5, мм <35
Лимфоциты, % 18–40 Амплитуда RV1 + SV5, мм <10
Моноциты, % 2–9 УЗИ сердца
СОЭ, мм/ч 1–10 (2–15) Диаметр аорты, см ≤3,7 (≤3,3)
Общий анализ мочи Раскрытие створок АК, см >1,5
Цвет оттенки желтого Кровоток на АК, м/с <1,7
Прозрачность полная ТМЖП, см <1,1 (<1,0)
Относительная плотность 1018–1025 ТЗС, см <1,1 (<1,0)
Реакция кислая КДР, см <5,9 (<5,3)
2
Белок, г/л до 0,033 ИММЛЖ, г/м ≤115 (≤95)
Эпителий плоский, в поле зрения 0-1 КДО, мл ≤150 (≤106)
Лейкоциты, в поле зрения до 5 ФВ, % ≥52 (≥54)
2
Эритроциты, в поле зрения до 2 Площадь отверстия МК, см >4,0
Цилиндры, в поле зрений единичные Кровоток на МК, м/с <1,3
Слизь, бактерии нет Размер левого предсердия, см ≤4,0 (≤3,8)
Биохимические исследования крови Объем левого предсердия, мл ≤58 (≤52)
Холестерин общий, ммоль/л <5,0 (<4,5)* Диаметр легочной артерии, см <2,1
Холестерин ЛПНП, ммоль/л <3,0 (<1,8)* СДЛА, мм рт. ст. <30
Холестерин ЛПВП, ммоль/л >1,0 (>1,2) Кровоток на клапане ЛА, м/с <0,9
Триглицериды, ммоль/л <1,7 Правый желудочек, см ≤3,0
Глюкоза капиллярная, ммоль/л <5,6 (<6,1)# Кровоток на ТК, м/с <0,7
гипергликемия 5,6–6,0 (6,1–6,9)# Размер правого предсердия, см <4,0
сахарный диабет ≥6,1 (≥7,0) Объем правого предсердия, мл <50
Калий, ммоль/л 3,5–5,0 Диаметр НПВ на выдохе, см ≤2,2
Креатинин, мкмоль/л <118 (<107) Спадение НПВ на вдохе, % >50
гиперкреатинемия 118–133 (107–124) УЗИ органов брюшной полости и почек
почечная недостаточность >133 (>124) Размер правой доли печени, мм ≤135
Мочевая кислота, мкмоль/л 214–458 (149–404) толщина правой доли, мм ≤120
Билирубин общий, мкмоль/л 8,5–21,5 толщина левой доли, мм ≤85
Билирубин прямой, мкмоль/л 0–5,1 Воротная вена, мм <13
Билирубин непрямой, мкмоль/л <16,5 Общий желчный проток, мм <8
Белок общий, г/л 65–85 Размер желчного пузыря, мм ≤35×90
Альбумины, г/л 35–50 Толщина стенки, мм 1–2
Фибриноген, г/л 2–4 Головка pancreas, мм 25–30
Тимоловая проба, SH ед 0–4 тело, мм ≤25
Серомукоид, г/л 0,6–1,6 хвост, мм 20–28
Сиаловые кислоты, ед 0,18–0,28 Вирсунгов проток, мм ≤1
Латекс-тест, титр до 1:40 Размер селезенки, мм ≤130×50
ПТИ, % 90–110 Селезёночная вена, мм ≤8
Щелочная фосфатаза, мккат/л 1,33–4,9 Размер почек, мм 100–120×50–60
АСТ, мккат/л <1, 5 Толщина паренхимы, мм 18–20
Примечания. В скобках — значения для женщин. В скобках со звездочкой — целевые значения для больных
ИБС и сахарным диабетом. В скобках с решеткой — показатели венозной плазмы
28