HISTORIA CLÍNICA

Hospital:
Lugar:
Fecha:
Nº de cama:

ECTOSCOPIA:
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1.- ANAMNESIS
Filiación:
Nombre completo:
Edad/Fecha de nacimiento: Estado civil:
Sexo: M ( ) F ( ) Raza: Religión:
Ocupación: Grado de instrucción:
Idioma:
Lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Domicilio y teléfono:
Persona responsable:
Fecha, hora y forma de ingreso:
Fecha y hora de Historia Clínica:
Anamnesis: Directa ( ) Indirecta ( )
Confiabilidad de datos:

2.- ENFERMEDAD
a.- Tiempo de enfermedad:
b.- Forma de inicio: brusco ( ) súbito ( ) Insidioso ( )
c.- Curso de enfermedad progresivo ( ) Intermitente ( ) Estacionario
d.- Signos y síntomas principales: ……………………………………………..
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e.- Relato cronológico de la enfermedad:
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3.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Disminuído Conservado Aumentado Especificaciones

Apetito: ( ) ( ) ( ) …………………………

Sed: ( ) ( ) ( ) …………………………

Sueño: ( ) ( ) ( ) …………………………

Orina: ( ) ( ) ( ) …………………………

Deposiciones: ( ) ( ) ( ) …………………………

Variación de
peso:................................................................................................................

I.- ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Antecedentes Personales Generales:

Vivienda: Casa de material con pisos, con los servicios de:

Luz: Agua: Desagüe: Teléfono:
Nro de habitaciones:
Nro de habitantes:

Crianza de animales:
En presencia de: insectos ( ) artrópodos ( ) roedores ( ) Otros ( )

Residencias anteriores:

Vestimenta:
Alimentación: Lugar: Desayuno Almuerzo Cena
Menú habitual:
Predominio de: carbohidratos ( ) Proteínas ( ) grasas ( )
Deporte y ejercicios:
Hábitos nocivos:

Condiciones de trabajo:
Situación económica - social:
Ingreso mensual:
Psicosociales: Introvertido ( ) Extrovertido ( )

Antecedente Personal Fisiológico:

Prenatales:
Natales: Tipo de parto: Eutósico ( ) Distósico ( ) APGAR ( )
Atención del parto: médico ( ) obstetra ( ) enfermera ( ) partera ( ) otros ( )
Desarrollo psicomotor:
Edad en que dio sus primeros pasos: sentó ( )
Edad en que inicio la dentición ( )
Edad en que pronunció las primeras palabras ( )
Edad en que comenzó su control de esfínteres ( )

Vacunación e inmunizaciones:

Desarrollo sexual
Edad de aparición de vellos pubianos y axilares:
Edad en que cambio el timbre de voz:
Actividad sexual: Edad que comenzó a masturbarse:
Edad de inicio: frecuencia:
Parejas:
Alteraciones:

Menopausia (edad, sintomatología):

Papanicolau, citología vaginal (resultados):

Antecedentes Personales Patológicos:

Enfermedades de infancia:

Enfermedades de la adolescencia y juventud:

Hospitalizaciones anteriores:

Tratamientos quirúrgicos:
Procedimientos agresivos de diagnósticos:
Alergia o Hipersensibilidad a agentes externos:
I) Alimentos:
II) Medicamentos:
III) Otros:

Transfusiones sanguíneas:
Accidentes o traumatismos:
Medicina de usos frecuentes:
Antecedentes Familiares:
Padre: Vive ( ) Fallecimiento ( ) Edad:
Enfermedades:
Causa muertes:
Madre: Vive ( ) Fallecimiento ( ) Edad:
Enfermedades:
Causa muertes:
Hermanos: Números ( ) Viven ( ) Fallecidos ( )
Enfermedades:
Esposo: Vive ( ) Fallecimiento ( ) Edad ( )
Enfermedades
Causa de muerte:
Hijos Número ( ) Viven ( ) Fallecidos ( )

Amistades: ………………………………………………………………………………..
2. REVISIÓN ANAMNESICA POR APARATOS Y SISTEMAS
Cabeza: Cefalea ( )
Ojos: Correctos ( ) Diplopía ( ) Escotomas ( ) Dolor ( )
Oídos: Tínitus
Nariz: Epistaxis ( )
Boca: Piorrea( ) Xerostomia ( ) Sialorrea ( )
Faringe: Disafagia ( ) Odinofagia ( )
Cuello: Dolor ( ) Rigidez ( ) Tumoraciones ( ) Bocio ( )
Mamas: Tumoraciones ( ) Dolor ( ) Secreciones ( )
Aparato Respiratorio: Tos ( ) Hemoptisis ( ) Expectoraciones ( )
Disnea ( ) Dolor ( )
Aparato Cardiovascular: Palpitaciones ( ) Dolor precordial ( )
Edemas ( ) Claudicaciones intermitentes ( )
Aparato Gástrico: Epigastralgia ( ) Acolia ( ) Cólico biliar ( )
Nauseas ( ) Vómitos ( ) Dispepsia de grasas ( )
Aparato Urinario: Disuria ( ) Poliquíria ( )
Tenesmo vesical ( ) Nicturia ( )
Sistema nervioso: Mareos ( ) Alteración de conciencia ( )
Convulsión ( )

EXAMEN FÍSICO
Examen Físico General
Control de Funciones Vitales
T°: PA: PAM:
Pulso: Localización:
Frecuencia:
Ritmo:
Amplexación:
Dureza:
Elasticidad:
Simetría:
Somatometría
Peso: actual: Anterior: ideal:
Estatura:
Medida circunferencia: Cefálica:
Torácica:
Abdominal:
Aspecto General:
Fascies:
Actitud (postura):
Integridad:
Constitución : Robusta ( ) Media( ) Fragil ( )
Estado nutricional:
Estado de Hidratación:
Movimientos anormales:
Marcha:
Somatotipo:
Estado de conciencia:
Estado emocional:
Grado de cooperación:
Indumentaria y cuidado personal:
Léxico y modales:

Piel
Color: Elasticidad:
Discromías: Temperatura:
Lesiones primarias:
Máculas:
Vesículas:
Ampollas:
Pústulas:
Nódulos:
Tubérculos:
Tumor:
Lesiones secundarias
Escamas:
Necrosis:
Ulceraciones:
Costras:
Liquenificación:
Escaras:
Atrofias:

Otros
Faneras:
Cabello:
Color: Variedad:
Forma: Humedad:
Cantidad: Implantación:
Distribución: Higiene:
Uñas en manos:
Color: Superficie:
Brillo: Consistencia:
Grosor: Estrías:
 Forma: Higiene:
Conservación: Alteraciones:
Uñas en pies:
Color: Superficie:
Brillo: Consistencia:
Grosor: Estrías:
Forma: Higiene:
Conservación: Alteraciones:

Barba y bigote:

Vello:

T.C.S.C: Cantidad:
Distribución:
Consistencia:
Edemas:
Otras alteraciones:

Sistema linfático, adenopatías:

Sistema osteo - articular:

Movilidad de articulaciones:
Marcha:
Postura:
Signo inflamatorios articulares:

Sistema muscular:
Trofismo:
Masas musculares:
Tono muscular:
Tumoraciones:
Fibrilaciones:

Examen Físico Regional

Cabeza
Posición: Forma del cráneo:
Tamaño: Simetría:
Deformaciones y prominencias:

Cara:

Frente:
Tamaño: Arrugas:
Cejas: Simetría: Color variedad:
Cantidad: Implantación:
Distribución: Alteraciones:

Ojos:
 Parpados: Simetría: Color deconjuntivas:
Motilidad: Alteraciones:
Ectropion: Intropion:
Pestañas: Simetría: Cantidad:
Tamaño: Distribución:
Conjuntiva Bulbar:
Color: Pterigion:
Escleras:
Corneas: Color: Halo senil:
Pupilas: Simetría: Tamaño:
Forma: Alteraciones:
Normo reacción: Reflejo fotomotor:
Reflejo consensual:
Reflejo de acomodación:
Fondo de ojo:

Nariz:
Forma: Tamaño:
Fosas nasales: Permeabilidad:
Presencia de vibrizas:
Mucosa nasal: Color: Humedad:
Secreciones: Otros:

Oreja:
Simetría: Tamaño:
Conducto auditivo: Permeabilidad:
Higiene:
Transiluminación:
Alteraciones:
Boca:
Labios: Simetría: Grosor:
Tamaño: Color:
Humedad: Movilidad:
Alteraciones:
Cavidad bucal: Mucosa de color: Encias de color:
Paladar:
Dientes: Estado: Total:
Ausentes:
Maxilar Superiior: I ( ) C ( ) PM ( ) M ( )
Maxilar Inferior: I ( ) C ( ) PM ( ) M ( )
Lengua: Tamaño: Color:
Humedad: Movilidad:
Alteraciones:
Orofaringe:
Congestión: Amigdalas:
Úvula: Posición:
Faringe: Color: Humedad:
Secreciones: Otros:
Cuello:
Simetría: Posición:
 Tamaño: Movilidad:
Grosor: Adenopatías:
Pulso venoso yugular: Ingurgitación yugular:
Tumoraciones: Relieves musculares:
Palpación de glandula tiroides:

Tórax:
Aparato Respiratorio
Inspección:
Estática:
Pared torácica:
Conformación torácica:
Simetría:
Deformación:
Glandulas mamarias:
Simetría: Nevos:
Vello cutáneo: Circulación colateral:
Tejidos blandos:

Dinámica:
Movimiento respiratorio: FR:
Tipo de respiración: Amplitud:
Ritmo: Tiraje:
Expansión y elasticidad: Abovedamientos:
Palpación:
Expansibilidad y elasticidad:
Resistencia:
Vibraciones vocales:
Frémitos:

Percusión:
Sonoridad pulmonar:

Auscultación:

Respiración brónquica:

Murmullo vesicular:

Ruidos agregados:

Aparato cardio vascular:

Inspección de la región precordial

Deformaciones:
Circulación colateral:
Choque de punta:
Expiración quinto espacio:
Inspiración sexto espacio:
Palpación
Choque de punta:
Decúbito dorsal:
Decúbito lateral izquierdo ( pachón)
Tonos cardiacos:
Latido apexiano:

Percusión
Sonoridad de la zona cardiaca:

Auscultación:
Ruidos cardiacos: S1 LUB ( ) S2 DUP ( ), desdoblamiento
S3 ( ) S4 ( )
Intensidad:
Ritmo:
Característica:
Frecuencia cardiaca:
Ruido cardiacos agregados:
Soplos: Ubicación en le tiemo:
Localización:
Intensidad:
Tono:
Duración:
Timbre:
Calidad:
Frotes pericárdicos:

Examen de región epigástrica

Inspección: Latido aórtico:

Palpación: Latido aórtico:
Latido Ventricular derecho:
Reflujo hepatoyugular:

Examen de pulso Arterial y otros

En la arteria radial: Frecuencia:
Ritmo
Amplitud:
Dureza:
Elasticidad:
Sincronismo:
Llenado Capilar:

Examen de Presión Arterial

Sistólica:
Diastólica:
Diferencial:
PAM:
Examen de cuello
Pulso carotídeo:
Pulso venoso yugular:
Circulación colateral:
Ingurgitación Yugular:

Examen de Extremidades:
Presencia de Varices:

Abdomen:

Inspección
Simetría: Forma:
Volumen:
Cicatriz umbilical: Ubicación: Características:
Movilidad con la respiración
Piel: Color: Nevos:
Pigmentaciones:
Punto Rubí:
Telangectasias:
Arañas Vasculares:
Circulación colateral:
Cicatrices operatorias:
Profusiones:
Tumoraciones:
Hernias:
Eventraciones:
Globo vesical:
Útero grávido embarazo:
Ondas peristalticas:
Latido epigástrico:

Palpación:
Superficial: Estado de la pared:
Sensibilidad temperatura:
Piel y Tez:
Signo del pliegue: Elasticidad:
Hernias:
Profunda: Tumoraciones:
Puntos dolorosos
Murphy
Mc Burney
Pancreatico
Signo de Blumberg
Palpación del Hígado
Palpación del Bazo
Psoas
Signo de la oleada
Signo del tempano
 Sucución hipocrática
Tacto rectal

Percusión
Sonoridad de visceraso masas:
Auscultación
Ruidos hidroaereos:
Ruidos agregados:
Bazuqueo gastrico Borborigmos

Aparato genito urinario

Inspeccción
Abovedadmientos: Retracciones:
Globo vesical: Piel:

Palpación
Puntos dolorosos anteriores:
Subcostal: D( ) I( )
Ureteral superior: D( ) I( )
Ureteral medio: D( ) I( )
Ureteral inferior: D( ) I( )

Puntos dolorosos inferiores:

Costolumbar: D( ) I( )
Costovertebral: D( ) I( )

Palpación Renal: D( ) I( )
Metodo de Guyon: D( ) I( )
Método de Montenegro: D ( ) I( )
Método de Israel: D( ) I( )
Método Glenard: D( ) I( )
Palpación de vejiga urinaria:

Percusión
Masa o tumoraciones
Punto percusión de Murphy
Vejiga urinaria

Auscultación
Ruidos anormales: Soplos:

Aparato Genital
Hombre: Vello pubiano
Región Inguinal
Pene
Escroto
Cordón espermático
 Próstata

Sistema Nervioso

Estado de conciencia
Facies
Marcha de bipedestación
- Tipo
- Marcha en estrella de babinsky Weil
- Signo de romberg
Motilidad activa y fuerza muscular
a. Movilidad de miembros superiores, inferiores y cabeza
 Flexión
 Extensión
 Abducción
 Aducción
 Rotación
 Pronación
 Supinación
 Lateralización
 Movimientos finos
 Maniobra, cuenta dedos
b. Fuerza muscular
Oposición de los movimientos propios
Maniobras y pruebas especiales
En miembros superiores
Maniobra de juramento:
Maniobra de barré:
Pinza Dígital:
Pinza Manual:
En miembros Inferiores
Maniobra de Barré
Maniobra de Mingazzini:

Motilidad pasiva y tono muscular:

Maniobra de extensibilidad
Maniobra palmo deltoidea
Maniobra Talón Hluteo
Maniobra de flexión y extensión
Resistencias
Maniobra de pasividad
Tono muscular
Inspección
Palpación

Reflejos Cefálicos
Nasopalpebral
Supraciliar
Supramentoniano
Maseteriano
Miembros Superiores
Acromioclavicular
Bicipial
Tricipital
Estiloradial
Cubitopronador

Miembros Inferiores
Aquíleo
Rotuliano
Plantar

Cutaneo Abdominales
Superior
Inferior

Patológicos
Babinsky
Holfman

Tropismo
Inspección: Masa Muscular
Otros
Palpación
Medición
Percusión

Sensibilidad
a. Superficial
Táctil
Térmico
Doloroso
b. Profunda
c. Especial
Barestesia (presión)
Berognosia (peso)
Parestesia (vibración)
Batiestesía (actitud segmentaria)
d. Corticales
Esterognosia
Somatognosia
Topognesia
Grafoestesia o tatognosis

Taxia:
Coordinación Equilibrio
a. Estática
Tronco
 Posición de firmes maniobra de Romberg
Apendicular (miembros)
Prueba de juramento
Prueba de indice de Barahy
b. Dinámica
Tronco: Marcha símple, marcha en tan-den
Apendicular (miembros)
Prueba índice – nariz
Prueba índice – lóbulo oreja
Prueba talón – rodilla
Otras pruebas
Diadococinesia
Prueba de raya horizontal
Prueba de presión del vaso
Prueba de resistencia o de Steward Holmes

Signos meníngeos
Cefaleas
Vómitos de tipo cerebral
Constipación de tipo pertinaz
Fotofobia
Convulsiones
Hiperestesia cutánea y muscular
Contracturas
Rigidez de la nuca
Actitud del gatillo de escopeta
Signo de Kerning
Signo de Brudezinki

Movimientos involuntarios
Fasciculaciones
Mioclonías
Temblores
Hemibalísmo
Tics

Sistema Neurovegetativo
Sudoraciones
Reflejo fotomotor
Reflejo consensual
Reflejo de acomodación y convergencia
Trastornos esfinterianos
Defecación
Incontinencia
Erección y eyaculación

Funciones superiores
a. Interpretación sensorial cortical (GNOSIA)
Somatognosia estereognosia
Funciones cognitivas
 Funciones cognitivas auditivas
Sordera cortical o agnosia auditivas
Sordera verbal
Funciones cognitivas visuales
Forma: objetos
Imágenes complejas
Figuras geométricas
Símbolos, gráficos, letras, cifras
Palabras
Rostros
Espacio
Colores

b. Interpretación motora cortical (Praxia)

Manipulación concreta de objetos
Simple: Uso de un peine
Uso de cepillo de dientes
Uso de un encendedor
Complejos: Encender una vela con fósforos
Ejecución de gestos:
Gestos simbólicos: Signo de la cruz
Saludo militar
Gestos mímicos: Clavar un clavo
Planchar
c. Lenguajes (FASIA)
Lenguaje oral: Expresión
Comprensión
Lenguaje escrito: Lectura
Escritura

Examen de pares craneales

a. Olfatorio par I derecho ( ) Izquierdo ( )

b. Óptico par II
Agudeza Visual
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Visión de colores
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Campos visuales

c. Oculomotores pares (III – IV – VI)

Motilidad intrínseca
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Motilidad Extrínseca
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d. Trigémino par V

Raíz sensitiva
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Raíz motora
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e. Facial par VII

Examen de mímica
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Examen de gusto
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f. Acústico – vestibular par VII

Examen de audición
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Equilibrio
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g. Glosofaríngeo par IX
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h. Neumogástrico
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i. Espinal par XI
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j. Hipogloso par XII

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Pruebas de función cerebral

Conducta
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Nivel de conciencia
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Estado intelectual
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Contenido del pensamiento

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