Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Алльговер
Р.Шнайдер Х.Виллинеггер
РУКОВОДСТВО
ПО ВНУТРЕННЕМУ
ОСТЕОСИНТЕЗУ
Методика, рекомендованная
группой АО (Швейцария)
Вклад по Б и о м е х а н и к е
С. М. Перрен
Координирующий редактор
М. Алльговер
Перевод на русский язык
А. В. Королев
Springer-Verlag
Берлин - Хайдельберг - Нью-Йорк -
Лондон - Париж - Токио -
Гонконг - Барселона - Будапешт
Москва
1996
ОГЛАВЛЕНИЕ
XI
1.3.4.1 Концепция биологической фиксации пластиной: LC-DCP 74
1.3.4.3 Разработка фиксаторов типа «трубка-к-трубке», как пример совместной 82
технической разработки фонда АО и его технических комиссий
1.3.4.4 Новая форма гвоздей 84
1.3.4.5 Фиксация интрамедулярным гвоздем без предварительного 86
рассверливания канала
1.3.4.6 Измерительный гвоздь для телеметрии 88
1.3.4.7 Дистракционный остеогенез 90
1.3.5 Материалы для имплантатов 94
1.3.5.1 Металлы 94
1.3.5.2 Другие материалы для имплантатов 95
1.4 Преподавание АО 96
1.4.1 Курсы АО 96
1.4.2 Семинары АО 96
1.4.3 Стипендии АO 96
1.4.4 Исследовательские гранты АО 98
1.4.5 Видеофильмы АО 98
1.4.6 Искусственные кости и конечности АО 100
1.5 Документация 102
1.6 Развитие 106
1.6.1 Принципы и руководство 106
1.6.2 Методики 106
1.6.3 Инструментарий и имплантаты 107
1.6.4 Технические комиссии АО 107
1.7 Терминологический словарь 108
Аппендикс А: Современная классификация переломов длинных костей 150
А п п е н д и к с В: К л а с с и ф и к а ц и я п о в р е ж д е н и я мягких тканей 151
2 ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ II ПРИНЦИПЫ 159
РЕПОЗИЦИИ
2.1 Предоперационное п л а н и р о в а н и е 159
2.1.1 Необходимое оборудование 159
2.1.2 Методика работы с калькой 159
2.1.2.1 Планирование по нормальной, неповрежденной стороне 159
2.1.2.2 Методика прямого н а л о ж е н и я 160
2.1.2.3 Использование шаблона 160
2.1.2.4 Планирование по физиологическим осям 160
2.1.3 Дополнительное предоперационное планирование 160
2.1.4 Заключение 162
2.2 Принципы репозиции 170
2.2.1 Что должно быть достигнуто в ходе репозиции 170
2.2.2 Типы оперативной репозиции 170
2.2.2.1 Мануальная репозиция 170
2.2.2.2 Механическая репозиция 172
2.2.3 Заключение 176
Литература: 176
3 ШУРУПЫ И ПЛАСТИНЫ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ 179
3.1 Шурупы 179
3.1.1 Функция шурупов ' 179
3.1.2 Типы шурупов 179
3.1.2.1 Самонарезающие и несамонарезающие шурупы 179
3.1.3 Кортикальные и спонгиозные шурупы 182
3.1.3.1 Кортикальные шурупы 182
3.1.3.2 Шурупы для губчатой кости 184
3.1.3.3 Маллеолярные шурупы 186
3.1.4 Методика фиксации шурупами 186
3.1.4.1 Стягивающие шурупы 188
3.1.4.2 Методика фиксации стягивающим шурупом 188
3.1.5 Показания к фиксации стягивающим шурупом 194
3.2 Пластины 200
3.2.1 Функция 200
3.2.2 Защитные, или нейтрализационные, пластины 200
3.2.3 Специальные защитные, или нейтрализационные, пластины . 202
3.2.4 Моделирование пластин 204
3.2.5 Опорные (поддерживающие) пластины . 208
3.2.5.1 Технические рекомендации к применению опорной пластины 208
3.2.5.2 Пластины специальной конструкции 210
3.3 Компрессионные и стягивающие пластины 218
3.3.1 Компрессионные пластины 218
3.3.2 Методика создания аксиальной компрессии 220
3.3.3 „Сверхсгибание" пластин 222
3.3.4 Сочетание компрессионной пластины и стягивающего шурупа 224
3.4 Динамическая компрессия 226
3.4.1 Эксцентрическая нагрузка кости 226
3.4.2 Фиксация стягиванием 226
3.5 Мостообразующие пластины 229
3.5.1 Мостовидная пластина 229
3.5.2 Волнообразная пластина 229
3.5.3 Сколько шурупов? 229
3.6 Самокомпрессирующие пластины 232
3.6.1 Полутрубчатые, треть-трубчатые и четверть-трубчатые пластины,
динамические компрессионные пластины (DCP) 232
3.6.2 Динамическая компрессионная пластина ограниченного контакта
(LC-DCP, Limited Contact Dynamic Compression Plate) 240
3.6.2.1 Недостатки DCP 240
3.6.2.2 Решение проблем при помощи новой LC-DCP 241
3.6.2.3 Клиническое применение LC-DCP 244
3.7 Угловые пластины 252
3.7.1 Общие принципы 252
3.7.2 Предоперационное планирование 252
3.7.3 Имплантаты и инструменты 254
XIV
3.7.4 Угловые пластины для проксимального и дистального отделов бедренной кости 254
3.7.5 Расположение клинка в проксимальном отделе бедренной кости 256
3.7.6 Инструменты 258
3.7.7 Проксимальный отдел бедренной кости: подготовка паза для клинка 260
3.7.8 Введение пластин в проксимальный отдел бедренной кости 264
3.7.9 Введение пластин в дистальную часть бедренной кости 266
3.8 Динамический бедренный винт (DHS, Dynamic Hip Screw) и динамический
мыщелковый винт (DCS, Dynamic Condylar Screw) 270
3.9 Канюлированные спонгиозные шурупы 282
3.9.1 Большие Канюлированные спонгиозные шурупы 282
3.9.2 Малые Канюлированные спонгиозные шурупы 286
Литература: 290
XV
4.5.2 Укладка пациента 334
4.5.3 Выбор длины гвоздя 336
4.5.4 Открытие медуллярного канала 338
4.5.5 Рассверливание 340
4.5.6 Введение гвоздя 342
4.5.7 Блокирование универсальных болъшеберцового и бедренного гвоздей 346
4.5.7.1 Дистальное блокирование 346
4.5.7.2 Проксимальное блокирование 354
4.5.8 Общие замечания по использованию
усилителя ренгтеновского изображения (ЭОП) 358
4.6 Что необходимо учитывать? 358
4.7 Применение гвоздя без рассверливания 358
4.7.1 Введение 358
4.7.2 История т.н. „гвоздей без рассверливания" („Unreamed nail") 360
4.7.3 Разработка большеберцового гвоздя АО без рассверливания
(UTN, Unreamed tibial nail) 360
4.7.4 Показания 362
4.7.5 Противопоказания 362
4.7.6 Хирургическая техника 362
4.7.6.1 Предоперационное планирование 362
4.7.6.2 Имплантация 364
4.7.6.3 Блокирование 364
4.7.6.4 Послеоперационное лечение 364
Литература: 364
XVI
5.5 Наложение рамы фиксатора 378
5.5.1 Введение винтов Шанца 378
5.5.2 Сборка различных рам фиксатора 382
5.5.2.1 Простая унилатеральная рама 382
5.5.2.2 Модульная унилатеральная рама — с универсальными шарнирами
или зажимами „трубка-к-трубке" 384
5.5.2.3 Двухтрубчатая унилатеральная рама 388
5.5.2.4 Двухплоскостная унилатеральная рама — "дельта-" или "V-образная рама" 388
5.5.3 Дополнительные возможности улучшения монтажа для повышения стабильности .. 388
5.6 Послеоперационное лечение 390
5.7 Заживление перелома и "дестабилизация" фиксатора посредством "демонтажа" 390
5.7.1 Что заменит наружную фиксацию? 392
5.8 Отдельные локализации и показания 393
5.8.1 Голень 393
5.8.2 Бедро и колено 393
5.8.3 Таз 394
5.8.4 Верхняя конечность 396
5.8.5 Артродезы и остеотомии 398
5.8.6 Перемещение сегментов и удлинение кости 406
5.9 Осложнения 408
Литература: 410
XVII
6.8 Специальные указания по послеоперационному лечению и контролю
за состоянием пациентов при наиболее частых переломах 423
6.8.1 Общие рекомендации 423
6.8.1.1 План увеличения нагрузки весом и рентгенологический контроль
при переломах нижней конечности 423
6.8.2 Схема постепенного увеличения функциональной и весовой нагрузки
при типичных переломах нижней конечности 424
6.8.2.1 Расписание в соответствии с „Современным состоянием дел
в открытой репозиции и внутренней фиксации" .. 424
6.9 Удаление металла 424
6.9.1 Верхняя конечность 424
6.9.2 Нижняя конечность 424
Литература: 426
ХVIII
7.3.3 Переломы дистальной части плечевой кости 446
7.3.3.1 Классификация.. 446
7.3.3.2 Доступ 446
7.3.3.3 Внесуставные дистальные переломы плечевой кости (тип А) 448
7.3.3.4 Внутрисуставные переломы дистальной части плечевой кости (типы В и С) 448
7.3.3.5 Послеоперационное лечение 450
Литература: 452
9 ТАЗ 485
Авторы: M.Tile
Соавторы: С.Burri, J.Poigenfurst
11 рисунков
XX
9.7.4 Переломы подвздошной кости 498
Литература: 500
XXI
12.2.2 Фиксация подвертельных переломов
динамическим мыщелковым винтом (DCS, Dynamic Condylar Screw) 540
12.2.3 Методика введения универсального гвоздя с блокированием 542
12.3 Переломы средней трети диафиза бедренной кости 546
12.4 Вне- и внутрисуставные переломы дистальной части бедренной кости 548
12.5 Послеоперационное лечение 552
Литература: 552
XXII
14 ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК 595
Авторы: B.G.Weber, Ch.Colton
Соавторы: J.Hunghes, K.H.Jungbluth
10 рисунков
15 СТОПА 613
Авторы: S.T.Hansen
Соавторы: H.Bezes. G.Friedebold, M.Landolt
7 рисунков
16 ПОЗВОНОЧНИК 627
Авторы: M.Aebi, J.K.Webb
Соавторы: W.Dick, S.Gertzbein, F.Magerl, E.Morscher, H.Cotta, S.Olerud
41 рисунок
XXIII
16.2.1.2 Трансартикулярная фиксация С1-С2 шурупами (по Magerl) 634
16.2.3 Передняя фиксация шурупами переломов зуба второго шейного позвонка 636
16.3 Нижняя часть шейного отдела позвоночника (С2-Th1) 642
16.3.1 Дорзальная методика 642
16.3.1.1 Методики серкляжа 642
16.3.1.2 Техника использования пластин 644
16.3.2 Вентральная техника 652
16.3.2.1 Пластины спереди 652
16.4 Грудинно-поясничный отдел позвоночника 657
16.4.1 Вентральная стабилизация: фиксация большой пластиной DCP 657
16.4.2 Дорзальные методики 660
16.4.2.1 Трансламинарная фиксация шурупами 660
16.4.2.2 Стержневая система с блокированными крючками (по J.R.R.Jacobs) 662
16.4.2.3 Педикулярная фиксация 666
Литература: 682
XXIV
18 ПЕРЕЛОМЫ У ДЕТЕЙ 689
Авторы: Ch.Colton, R.К.Marti
Соавторы: P.Optecam, E.Sander, Ph.Spiegel
26 рисунков
19 ПСЕВДОАРТРОЗЫ 713
Авторы: H.Rosen
Соавторы: B.Friedrich, E.Kuner, F.F.Vrevc
40 рисунков
XXV
19.3 Цели лечения псевдоартрозов 716
19.4 руководство по лечению замедленной консолидации кости и псевдоартрозов 717
19.4.1 Консервативное лечение 717
19.4.1.1 Иммобилизация 717
19.4.1.2 Электрическая стимуляция 717
19.4.2 Руководство по оперативному лечению 718
19.5 Принципы оперативного лечения 720
19.5.1 Неинфицированный псевдоартроз 720
19.5.2 Инфицированный псевдоартроз 722
19.6 Предоперационное планирование 723
19.7 Оперативная техника 726
19.8 Послеоперационное лечение 740
Литература: 742
20 ИНФЕКЦИЯ 743
Авторы: H.Willenegger
Соавторы: F.Brussatis, H.Grove, K.Korzinek
XXVI
УКАЗАТЕЛЬ АДРЕСОВ
Aebi, Max, P.O. Dr., Klinik und Poliklinik fur Orthopadische Chirardie, Inselspital, CH-3010 Bern
Alho, Antti, prof., Orthopaedic Service, Ullevaal Hospital, N-0407 Oslo 4
Allgower, Martin, Prof. Dr., International Society of Surgery (1SS)/ Societe Internationale
de Chirurgie (SIC). Hauptstr.63.CH-4153 Reinach BL 1
Apley, Graham A., F.R.CS., The Royal College of Surgeons of England. 35-43 Lincoln's Inn
Fields, GB-London WC2A 3 PN
Bandi, Walter, Prof.Dr., Speizbergstr. 45, CH-3700 Spiez
Baumgart, Frank, Prof. Dr. lug., Schweizerisches ForschungsiBStitut, Laboratorium fur Experi-
mentelle Chirurgie. CH-7220 Davos
Beck, Emil, Univ. Prof, Vorsl. Der Universitatskliniken fur Unfallchirurgie, Anichstr.35, A-6020
Innsbruck
Behrens, Fred, M.D., F.R.C.S., Orthopaedic Department, Case Western Reserve University.
Metro Health Systems, 3395 Scranton Road, Cleveland, OH 44109, USA
Bezes, Henri, Prof, Tour Belledonne. Pare de L'lle-Verte. 23 Bd. Marechal Leclere, F-38000
Grenoble
Border, John R., M.D., University of Buffalo. Department of Surgery, School of Medicine
and Biomedical Sciences, Eric Country Medical Center, 462 Grider Street. Buffalo, NY
14215, USA
Brussatis, Fritz, Prof(f)
Buhler, Markus, АО Dokumentation, Belpsir, 24. CH-3014 Bern
Burch. Hans-Beat, Dr., Medecin-Chef, Serice de Chirurgie Orthopedique, Hopital Cantonal,
CH-1700Fribourg8
Buni, Calus, Prof, Schlobgut, Bad Obertaifingen, W-7900 Ulm. BRD
Canha, N.J. Rego. Profesor de Ortopedia с Dir. Do Service de Ortotraumatol. Dos Hospitals, da
Universidade de Coimbra, P-Coimbra
Chapman. Michael W., MD, Professor and Chairman. Department of Orthopaedics, University of
California, 2230 Stockton Blvd., Sacramento, CA 95817, USA
Cocking, John, F.R.C.S., St. Gabriels, Bayswater Road, Headington. GB-Oxford OX39RZ
Colton, Christopher, M.D., Consultant Orthopedic Surgeon, University Hospital, Queen's Medical
Centre, GB-Nottingham NG72UH
Cotta, Horst, Prof., Direktor der Orthopadischen Universitatsklinik Schlierbacher Landstr. 200a,
W-6900 Heirdelberg 1. BRD
Dick, Walter, P.D. Dr., Leitender Arzt, Orthopadische Universitatsklinik, Felix-Platter-Spital,
CH-4055 Basel
Feischl, Peter, Prim. Dr., Chirurgsche Abteilung, Landeskrankenhaus, Dr. Schwaiger-Str. 1,
A-8490 Bad Radkersburg
Fernandez, Alberto, Dr., Hospital Britanico, Av.Italia 2424, Montevideo, Uruguay
XXVII
Tile, Marvin, M. D., B. Sc. (Mid.), F.R.C.S. (C), Surgeon-in-Chief, Sunnybrook Medical Centre,
2075 Bayview Avenue, Toronto, Ontario M4N 3M5, Canada
Trojan, Emanuel, Rainergasse 29-14, A-1040 Wien
Tscheme, Harald, Prof. Dr., Unfallchirurgische Klinik der Medizinischen Hochschule, Kon-
stanty-Gutschow-Str. 8, W-3000 Hannover 61, BRD
Vasey, Harald, Prof., Clinique d'orthopedie, Hopital cantonal universitaire, CH-1211 Geneve 4
Vrevc, France, Dr., KJinicni Center Ljubljana, Tozd Orthopedska KJinika, Zaloska Cesta 9,
YU-61000 Ljubljana
Webb, John K., M.D., F.R.C.S., Queen's Medical Centre, GB-Nottingham, N07 2UH
Weber, Bernhard G., Prof. Dr., Rorschachstr. 150, Silberturm, Ch-9007 St. Gallen
Weller, Siegfried, Prof. Dr., Berufsgenossenschaftliche Klinik, Rosenauer Weg 95, W-7400
Tubingen, BRD
Willenegger, Hans, Prof. Dr., АО-International, Balderstr. 30, CH-3007 Bern
Zerbi, Ernesto, Prof., Direttore Istituto Ortopedica R. Galeazzi, Via R. Galeazzi 4,1-20161 Milano
XXX
1 ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
1.1.1 Введение
Каждый перелом приводит к комплексному повреждению с вовлечением кости и окружа-
ющих мягких тканей. Непосредственно вслед за переломом и во время восстановитель-
ной фазы мы видим локальные нарушения кровообращения к проявления местного вос-
паления, появляются также боль и рефлекторное обездвиживание. Эти три фактора —
циркуляторные нарушения, воспаление и боль, приводят к дисфункции суставов и мыши
и способствуют возникновению так называемой „болезни перелома" (Lucas-Shampioniere
1907).
Болезнь перелома вызвана двумя основными патогенетическими факторами:(1) болью
и нарушением физиологической функции костно-мышечного аппарата при движениях и
(2) изменением механической нагрузки. По отношению к нижней конечности это озна-
чает утрату нагрузки весом тела; для верхней конечности — потерю нормальной мышеч-
ной активности. Клиника болезни перелома, таким образом, проявляется постоянным
отеком, атрофией мягких тканей и очаговым остеопорозом. Отек приводит к фиброзу и
атрофии мышц. Эти фиброзирующие процессы приводят к образованию нефизиологи-
ческих сращений между мышцами и костной, а также фасциальной тканью, что вызывает.
в свою очередь, потерю подвижности в смежных суставах.
Такие осложнения, при достаточной степени их развития, очень часто не удается пол-
ностью устранить длительной физиотерапией. В лучшем случае они лишают пациента
трудоспособности на недели или месяцы, а все вместе слишком часто приводят к частич-
ной или полной инвалидности. В 1943 году частота постоянной частичной инвалиднос-
ти, по оценкам Швейцарской Национальной страховой компании, составляла 35% после
переломов большеберцовой кости и около 70% после переломов бедра. Таким образом,
постоянные функциональные нарушения являются чаще следствием болезни перелома, чем
нарушения консолидации костной ткани в случае неправильного сращения или псевдо-
артроза.
1
Данное новое издание Руководства АО направлено на коррекцию расстройств, сопровож-
дающих переломы. Детальное исследование, поддерживаемое группой АО и посвященное
изучению общей реакции на тяжелую травму и принципам лечения ее последствий, было
опубликовано Border et al. в 1990 году.
На исходе 1958 года АО сформулировала 4 принципа лечения, которые, как ожидалось,
улучшат результаты лечения переломов в целом и применения внутренней фиксации в
частности (Mulleret al.1984). Теперь, более тридцати лет спустя, кажется уместным про-
верить, насколько эти четыре принципа выдержали испытание временем. Такими прин-
ципами являются:
2
зданию „волнообразной пластины" (wave-plate) (Brunner and Weber 1981). Суть идеи зак-
лючается в оставлении зоны перелома и фрагментов кости нетронутыми путем фиксации
пластины к интактной части кости дистальнее и проксимальнее перелома. В случае, если
зона многооскольчатого перелома перекрыта с помощью волнообразной пластины, про-
исходят два очень выгодных процесса: (1) когда пластина перекрывает обширную область
перелома, то внутренняя часть ее, не фиксированная к кости, деформируется равномер-
нее, не вызывая концентрации напряжений, которые может привести к „усталостному
разрушению". (2) Пластина, расположенная на расстоянии от кости, обеспечивает луч-
шие условия для кровоснабжения восстанавливающейся ткани и получает дополнитель-
ные механические преимущества в виде подпорки со стороны вновь образующейся тка-
ни, благодаря принципу рычага.
Подобные заключения применимы и ко второму принципу, стабильной фиксации. Все
методы оперативной фиксации должны обеспечивать адекватную стабильность для под-
держания длины осей и ротации. Фиксация стягивающим шурупом, с нейтрализацион-
ной пластиной или без нее, зависит от возможности создания „абсолютной стабильнос-
ти", что чрезвычайно важно для оптимального заживления, которое возникает путем
прямого ангиогенного (гаверсового) образования костной мозоли между точно репони-
рованными фрагментами. Видимая в этих случаях „облакообразная мозоль" является
показателем потери стабильности, которую пытается компенсировать природа. Это по-
казывает необходимость уменьшения давления на область перелома путем снижения на-
грузки весом тела.
Процесс заживления кости при образовании прямого ангиогенного сращения резко
отличается от такового в случаях, когда пластины наложены в виде перемычки, „моста",
либо при использовании интрамедуллярного гвоздя или внешней фиксации. При исполь-
зовании последних двух методов определенная степень свободы движения фрагментов не
только неизбежна, но и желательна, и природе остается дополнить стабилизацию путем
образования периостальной мозоли для укрепления зоны сращения фрагментов.
В заключение необходимо отметить, что заживление без образования периостальной
костной мозоли не является целью само по себе. Это — изумительное биологическое свойст-
во живого кортикального слоя кости, которое реализуется в условиях абсолютной стабиль-
ности и хорошего кровоснабжения. С клинической точки зрения это справедливо только
для тех случаев, когда использована межфрагментарная компрессия посредством наложе-
ния стягивающих шурупов с использованием нейтрализационных пластин или без них.
Значение третьего принципа — атравматичной хирургической техники — резко возросло.
Это касается не только мягких тканей, но и кости; а в особенности — их кровоснабжения
(Mast et al. 1989)!
Четвертый принцип, ранняя безболезненная мобилизация, безусловно выдержал проверку
временем. У нас есть доказательства того, что количество осложнений после большинства
переломов значительно уменьшилось с введением немедленной послеоперационной мо-
билизации пациентов. В течение последних двух десятилетий был добавлен и тщательно
документирован новый показатель- определяли „количество раннего общего ухода за тя-
желотравмированными пациентами" в первые часы после травмы. Было установлено, что
значительное число патофизиологических процессов, которые, как считалось раньше, вы-
зывались самой травмой, связаны лишь со способом лечения. В частности, если челове-
ческое тело в течение длительного времени находится в нефизиологической позиции, на
спине, то это само по себе может привести к длительно текущим сердечно-дыхательным
нарушениям, которые часто заканчиваются полиорганной недостаточностью. Эти пробле-мы мы обсуж
„Тупая множественная травма, современная патофизиология и лечение"(„Blunt Multiple
Trauma: Comprehensive Pathophysyology and Care ") выпущенной Border et al. в 1990 году.
В заключение необходимо отметить, что с течением времени первоначальная рабочая
гипотеза, выраженная в четырех принципах лечения, претерпела изменения в виде сме-
щения акцентов, но все же выдержала проверку временем!
3
1.2 Основные аспекты
4
Рис. 1.1
5
1.2.2 Перелом кости
Скелет выполняет роль жесткой основы для физической активности и для защиты мяг-
ких внутренних органов. Основным требованием для оптимальной двигательной функции
является адекватная анатомическая форма и жесткость (т.е. способность противостоять
деформации под нагрузкой).
Переломы кости являются результатом механических перегрузок. Перелом возникает
в течение долей миллисекунды, нарушая структурную целостность и, в связи с этим, же-
сткость кости (рис. 1.2; Moor et al. 1989). Вид перелома зависит в основном от типа на-
грузки и величины приложенной при этом энергии. Кручение приводит к возникновению
спиральных переломов, разрыв — к поперечным переломам, сгибание — к коротким ко-
сым переломам, в то время как осевое сдавление (особенно в области метафиза) вызывает
вдавленные переломы (переломы с отсутствием контакта между основными фрагмента-
ми после восстановления первоначальной длины кости). Степень фрагментации зависит
от величины приложенной энергии до возникновения перелома; таким образом, клино-
видные и многооскольчатые переломы всегда связаны с приложением большой энергии.
В этом случае определенную роль играет и скорость приложения нагрузки.
Особым явлением является „имплозия" (внутренний взрыв), которая возникает не-
посредствено вслед за разрушением. Как показали Moor et al., эффект имплозии (и свя-
занные с этим значительные повреждения мягких тканей благодаря образованию отри-
цательного давления, как и при огнестрельных ранениях), можно документировать с
помощью высокоскоростной киносъемки.
Помимо ухудшения кровоснабжения, вызванного повреждением мягких тканей, раз-
рушение внутрикортикальных кровеносных сосудов, проходящих по оси кости, приводит
к образованию более глубокого некроза по поверхности перелома. Непосредственно по-
верхность перелома кровоснабжается путем диффузии.
6
Рис. 1.2
7
1.2.3 Спонтанное восстановление кости: заживление без лечения
8
Рис. 1.3
9
1.2.5 Цели оперативного лечения переломов
10
11
Электрическая стимуляция может способствовать формированию регенерата, но не мо-
жет позитивно влиять на другие отрицательные явления. Таким образом, важно рассмат-
ривать несращение не просто как невосстановленную сломанную кость, а как больную
конечность; т.о. качество того или иного способа лечения несращений не может быть оп-
ределено лишь частотой возникновения консолидации без учета устранения углового
смещения, укорочения и восстановления функции сустава."
1.3.1.1 Стабильность
Стабильность кости после перелома (спонтанная или после фиксации) определяет боль-
шинство биологических реакций во время процесса заживления. Если кровоснабжение
достаточно, то тип заживления и возникновение в отдаленные сроки псевдоартроза зави-
сят, в основном, от механических условий, связанных со стабильностью (см. стр. 16). Ста-
бильная реконструкция сломанной кости (путем точной адаптации и компрессии) сни-
жает до минимума нагрузку на имплантат. Стабильность фиксации, таким образом,
оказывает важное влияние на возникновение „усталости имплантата" и его разрушение
трением. Понятие стабильности фиксации и факторы, определяющие степень стабиль-
ности, будут обсуждены ниже.
Использование понятия „стабильность" различно в медицине и технических науках.
Термин „стабильность внутренней фиксации" используется для характеристики степени
неподвижности фрагментов перелома. Стабильная фиксация означает фиксацию с неболь-
шим смещением под действием нагрузки. Особые условия описываются термином аб-
солютная стабильность. Этим термином определяется полное отсутствие относительного
смещения между компрессированными (сдавленными) поверхностями перелома. Облас-
ти абсолютной и относительной стабильности могут одновременно существовать в зоне
одной и той же поверхности перелома (см рис. 1.8).
Заслуживают искренней признательности усилия Martin Allgower и Chris Colton по превращению черновой руко-
писи в форму книги, удобной для чтения и использования. Исключительно ценными были замечания Joe Schat-
zxer и Emanuel Gauter по улучшению логической структуры. Научная работа была в значительной степени прове-
дена сотрудниками лаборатории Экспериментальной Хирургии (Давос, Швейцария), компетентным и в высшей
. степени совершенным коллективом. Замечания Frank Baumgart, Frederic Baumgartel, Jacques Cordey, Richard Me-
inig, Berton Rahn, Adam Schatzker, SlobodanTepic; работа художников Piet Imken и погибшего Julius Pupp; фото-
графическое искусство Emir Omcrbegovic и Claudia Guntensperger, а также административная работа Vreni Geret
внесли значительный вклад в создание этой книги. Я бы хотел поблагодарить свою семью за дружбу и терпение.
12
Стабильность, деформация и сращение перелома
13
На сильную деформацию живая кость реагирует возникновением резорбции (рассасыва-
ния) на границе кость-кость или кость-имплантат (рис. 31) (Perren et al. 1975). Таким обра-
зом, если сращение происходит в условиях относительной нестабильности, то расстояние
между поверхностями перелома увеличено, а это приводит к снижению результирующей
деформации в области формирующегося регенерата (рис. 1.9,1.10).
Усталость.
Стабильная фиксация сопоставленных фрагментов восстанавливает „структурное соот-
ветствие" и возвращает ей способность к несению нагрузки . Таким образом уменьшается
нагрузка на имплантат. „Кость должна защищать имплантат" (Weber, личная беседа). Отно-
сительное увеличение нагрузки в результате неправильного использования имплантата
является гораздо большим, чем относительное увеличение его прочности за счет улучше-
ния металлургических качеств имплантата. "Плохой хирург всегда победит хорошего ме-
таллурга" — хирург способен увеличить нагрузку на имплантат в два или четыре раза, в то
время как металлург имеет возможность увеличить прочность металла в лучшем случае
на 30%. Последнее часто достигается путем внесения добавок (тягучести) или снижения
толерантности тканей к материалу.
Klaue с соавт. (1985) исследовал действие сгибания на пластину при остеосинтезе и
показал важнейшее значение стабильности, достигаемой путем введения одного стягива-
ющего шурупа, для защиты имплантата от усталости.
Коррозия.
Как мы увидим в дальнейшем (см. стр. 95), наиболее важным типом коррозии (практи-
чески единственным остающимся), действующим на имплантат, выполненный из отвеча-
ющих современным международным стандартам материалов (ISO)4, является коррозион-
ная усталость. Она наступает при знакопеременных нагрузках, вызывающих подвижность
между контактирующими поверхностями двух металлических компонентов имплантата,
например, шурупа и пластины, что приводит к разрушению так называемого „пассивно-
го слоя". Стабильная фиксация позволяет снизить до минимума действие коррозии.
14
Рис. 1.6
15
первичная стабильность фиксации, достигнутая путем прочного контакта между имплан-
татом и костью и сжатыми костными фрагментами, предупреждает вторичное смешение
от биологической резорбции (см. стр. 46, 47, 56). Кроме того, стабильность улучшает ме-
ханические характеристики имплантата, и, таким образом, уменьшает действие коррозии.
Меньшая коррозия определяет лучшую биологическую переносимость имплантата.
16
Рис. 1.7
17
Действие вышеназванных сил или моментов в области перелома не равномерно. Наибо-
лее важными являются:
1. Статическая сила, создаваемая имплантатом. Она является, как правило, стабилизи-
рующей.
2. Динамическая сила - результат функции конечности (является, как правило, дестаби-
лизирующей).
3. Площадь поверхности контакта, на которую воздействуют силы.
Таким образом, в различных местах перелома могут существовать различные механичес-
кие условия (рис. 1.8а, б). В одной и той же области перелома в соответствии с различны-
ми механическими условиями наблюдаются неодинаковые типы заживления перелома
(рис. 1.8с).
Простой механический анализ показывает, что использование стягивающей проволоки
(рис. 1.8.а), описанное Pauwels (1954) и применение стягивающей пластины, описанное
Muller с соавт. (1963), без стягивающего шурупа, приводит к меняющимся во времени
условиям.
Рис. 1.8 Различные механические условия и типы заживления в пределах одной и той же поверхности перелома.
а Различные условия в пределах одной поверхности перелома в различное время наблюдения (стягивание прово-
локой локтевого отростка, см.стр.16 и 44). Преднагрузка, создаваемая проволокой, показана черными треуголь-
никами (статическая компрессия); изменяющаяся во время функции нагрузка (натяжение трехглавой мышцей и
связанное с ним сдавление сустава, создающее дополнительную компрессию поверхности перелома) показана
светлыми стрелками.
b Различные условия в пределах поверхности перелома в различное время наблюдения: пластина, выполняющая
функцию стягивания при переломе диафиза без межфрагментарной компрессии (путем предварительного сгиба-
ния пластины или наложения межфрагментарного стягивающего шурупа) значительно увеличивает риск воз-
никновения замедленного сращения. Поэтому необходимо избегать использования лишь пластин, без стягива-
ющих шурупов или без предварительного сгибания.
с Различные типы заживления в пределах одного перелома. Этот гистологический срез (публикуется с любезного
согласия J. Craig) показывает в пределах одной области перелома все стадии заживления - от прямого до замед-
ленного. В зоне А определяется прямое заживление кости, в зоне Б непрямое заживление кости, и в зоне С —
замедленное заживление.
18
19
локальной перегрузке, но которые оставались стабильно фиксированными, наблюда-
ется прямое внутреннее ремоделирование (перестройка), как это было продемостри-
ровано Rahn (см. выше).
2. Внутреннее ремоделирование, или „контактное заживление" интактных контактиру-
ющих зон (см. стр. 70).
3. Рассасывание по поверхности перелома и непрямое сращения (см. стр. 6S).
4. Замедленная консолидация. Щель по линии перелома будет, возможно, заполняться
посредством непрямого образования костной ткани (см. стр. 70).
20
21
относительной величиной (например, в процентах) и характеризует увеличение или умень-
шение размеров по отношению к первоначальным размерам (см. 16, 17). Увеличение на-
грузки (напряжение) может достичь критического значения. Деформация при этом так-
же становится критической и при запредельном удлинении в области перелома может
вызвать разрыв, а материал может сломаться. На начальных стадиях заживления перело-
ма, когда прочность и жесткость регенерата не играют решающей роли, более правиль-
ным является определение важнейшего качества тканей, участвующих в процессе
сращения перелома, термином „допустимая деформация" (или переносимая деформация)
(см. табл 1.1), чем термином „напряжение".
Данные, взятые из Yamada and Evans (1970), показывают, что критическое удлине-
ние (до разрыва) пластинчатой кости не велико. Для замены отсутствующих дан-
ных о грануляционной ткани были взяты показатели для паренхимы.
Разрушение кости.
Переломы первоначально неповрежденного диафиза кости возникают, как правило, в
связи с единовременным воздействием запредельного напряжения. Разрушения первона-
чально мелких костных мостиков в зоне сращения перелома лучше оценивать как резуль-
тат одномоментной запредельной деформации, так как потенциально воздействующая на
область перелома сила существенно превышает прочность ткани. Единственным объек-
тивным тестом в таком случае является предельно допустимая деформация, ограничен-
ная размерами щели между поверхностями перелома.
Разрушение имплантата.
Что касается имплантата, то к его разрушению может привести наличие двух условий:
единовременная запредельная перегрузка и многократно повторяющиеся малые перегруз-
ки („усталость"). Почему же под воздействием определенных условий более толстая пла-
стина, как оказывается, ломается быстрее, чем тонкая?
Когда имплантат, перекрывающий обширный дефект, подвергается все более возраста-
ющей нагрузке (например, при увеличении нагрузки весом), то вполне вероятно, что выз-
ванное ею напряжение превысить предельный уровень прочности и имплантат разрушится.
Эту легко понятную ситуацию можно назвать „разрушенем-от-запредельной-нагрузки".
22
Существует и другая ситуация в интенсивно нагруженной области перелома, при которой
возникает рассасывание поверхностей перелома с расширением щели и увеличением де-
формации имплантата вплоть до критического уровня — „разрушение-от-запредельных-
деформаций". При достаточной нагрузке разрушение, например, пластины зависит от
ширины щели и толщины пластины. Более толстая пластина ломается при меньшем угле
сгибания вследствие того, что поверхность пластины подвергается большей деформации
при одинаковом угле сгибания. Оценка возможной ситуации разрушения имплантата
чрезвычайно важна, поскольку при внутренней фиксации часто преобладают „состояния-
вызванные-деформацией" .
Шинирование
23
Таблица 1.2 Относительная жесткость кости, пластины и гвоздя.
Сгибание Скручивание
Большеберцовая кость 1 1
Пластина 1/25 1/20
Гвоздь 1/3 1/150
Соединение шин
Как было отмечено выше, шина должна быть соединена (сцеплена) со сломанной костью.
Эффективность соединения зависит, в значительной мере, от жесткости самых мягких
элементов в связке: кость/совокупность мягких тканей/шина. Гипс, как таковой, очень
жесток из-за больших размеров. Тем не менее, он обеспечивает весьма ограниченную ста-
билизацию перелома, в связи с тем, что соединение между гипсом и костью является не
жестким вследствие значительного числа мягких тканей. Хотя гипс является эффектив-
ным способом консервативного лечения (Bohler 1938; Latta et al., 1980; Sarmiento 1984),
однако он с трудом обеспечивает разгрузку стабильной внутренней фиксации, т.к. остав-
ляет возможность углового смещения фрагментов и, вдобавок, увеличивает внутреннее
напряжение.
В тех случаях, когда перелом, фиксированный стягивающим шурупом и пластиной,
подвергается деформации от воздействия сгибающей силы, то шурупы, даже при малой
общей деформации, могут сместится. Гипс, таким образом, не способен предотвратить
ни смещения шурупов, ни разрушения пластины в условиях усталости, и в такой ситуа-
ции хирургу приходится уменьшать внешнюю нагрузку. Резьба срывается уже при угло-
вом смещении, которое гораздо меньше, чем угол подвижности, допустимый иммобили-
зацией в гипсе.
Фиксация интрамедуллярным гвоздем без блокирования, с точки зрения противодей-
ствия сгибанию, очень хороша; по отношению к аксиальной нагрузке и скручиванию она
зависит от трения (в то же время в случае при скручивании трение не только очень мало,
но и действие его минимально). Соединение при использовании наружных фиксаторов
зависит, в основном, от жесткости стержней. В этом случае область резьбы обеспечивает
гораздо меньшую жесткость, чем основание стержня (шурупа, винта), жесткость на изгиб
и скручивание изменяется прямо пропорционально основному диаметру тела стержня в
четвертой степени. Основной диаметр есть диаметр по наружному слою резьбы или диа-
метр собственно тела штифта.
24
Рис. 1.11
25
Дополнения к шинированию
Как известно, пластина обладает гибкостью, и, вследствие своего эксцентрического по-
ложения, недостаточно прочна для того, чтобы нести полную нагрузку функционирую-
щей конечности. Muller and Witzel (1984) и Mast et al.(1988) предложили минимальную внут-
ренную фиксацию дополнять наложением временного наружного фиксатора (рис. 1.12 а, b).
Большой рычаг наружного фиксатора обеспечивает эффективную разгрузку внутренних
имплантатов до тех пор, пока „кость не схватится" и , таким образом, не будет в состоя-
нии принять на себя прежние функции жесткости и прочности.
26
Рис. 1.12
27
Скользящие и нескользящие шины
Существует два основных принципа шинирования: один позволяет скольжение фрагмен-
тов вдоль имплантатов, другой предотвращает его (рис. 1.13). Обычный интрамедулляр-
ный гвоздь без блокирования позволяет фрагментам кости скользить вдоль него, поскольку
трение между гвоздем и костью чрезвычайно мало. Пластина, как правило, не допускает
скольжения, поскольку трение — следствие прикрепления пластины шурупами, чрезвы-
чайно велико (каждый шуруп вызывает компрессию между нижней поверхностью плас-
тины и костью в пределах 3000 N)11.
Интрамедуллярный гвоздь является эффективным способом лечения переломов без до-
полнительной иммобилизации. Небольшое смещение в области перелома, допускаемое гвоз-
дем без блокирования, может привести к укорочению концов фрагментов вследствие резорб-
ции (рассасывания) их концов. Возможность скольжения вдоль гвоздя обеспечивает (в случае
возникновении рассасывания) адаптацию фрагментов перелома и их рестабилизацию.
Остеосинтез пластиной в случае простого перелома без дополнительных мер стабили-
зации (таких как, например, межфрагментарная компрессия), не может обеспечить доста-
точной стабильности и, таким образом, предотвратить резорбцию, вызванную микродви-
жениями между концами фрагментов. Если возникают подобные укорочения, то высокая
степень трения между внутренней стороной пластины и поверхностью кости не дает воз-
можности для адаптации. Пластина в таком случае принимает на себя всю нагрузку, при-
ложенную к кости, и подвержена опасности „усталостного разрушения". Таким образом,
использование пластины требует создания межфрагментарной компрессии шурупами и/или
аксиальной компрессии, вызываемой ей самой, с предварительным сгибанием пластины или
без такового так, чтобы часть нагрузки несла кость и, таким образом, была бы улучшена ста-
билизация. Как правило, для стабилизации перелома кости, подвергающейся нагрузке весом
тела, не должна быть использована лишь пластина. В то же время ее использование может
служить дополнением другого метода стабилизации (например, стягивающих шурупов). Таким
образом разгружают (защищают) перелом и шинируют его для частичной разгрузки и обеспе-
чения возможности восстановления костного контакта. Если щель перелома под пластиной
остается открытой, то кость в области перелома полностью разгружена имплантатом.
Важной целью остеосинтеза пластиной начнется частичная разгрузка сломанной ко-
сти, которая была предварительно фиксирована шурупами. Распределение нагрузок, та-
ким образом, является предпосылкой, а не первично нежелательным эффектом лечения.
Этот факт часто недопонимали в последние годы.
Другой факт, который необходимо здесь отметить, касающийся осевой нагрузки —
жесткость так называемой „ригидной пластины для внутренней фиксации", выполнен-
ной из стали, равна жесткости, например, большеберцовой кости. Тем не менее, жесткость
пластины во много раз меньше жесткости кости при сгибании и скручивании. Гвоздь также
„мягок" под воздействием скручивающих сил. При скручивании соединение между гвоз-
дем без блокирования и костью, как правило, не жесткое. Блокированные гвозди обеспе-
чивают более прочное соединение при скручивании, поскольку изначально отсутствует
подвижность блокирующих болтов или шурупов в отверстиях гвоздя.
11
Если принять во внимание коэффициент трения (металл-кость), равный 0,4, и если имплантировано по три
шурупа в каждый из фрагментов, то поверхность, подвергающаяся нормальной нагрузке в 3000 N на один шу-
руп, способна противостоять более чем 3600 N тангенциально приложенной силы (на каждой стороне перелома)
без возникновения скольжения.
28
Рис. 1.13
. 29
Компрессия
Компрессия является весьма элегантным приемом для стабилизации перелома, посколь-
ку эффективная стабилизация достигается минимальным количеством имплантируемо-
го материала. Компрессионная фиксация заключается во взаимосдавлении двух поверх-
ностей (кость — к — кости или имплантат-к-к
В зависимости от изменения во времени выделяют два различных типа компрессии:
Для компрессии используют различные методы. Они отличаются не только по типу имп-
лантата, но и по механизму и эффективности компрессии.
30
Рис. 1.14
31
Межфрагментарная компрессия стягивающими шурупами
Перелом может быть сжат посредством наложения шурупа, введенного перпендикулярно
плоскости излома (рис. 1.15). При этом резьба шурупа закреплена в противоположном
кортикальном слое кости. Поэтому при затягивании шурупа дальний фрагмент притяги-
вается к ближнему фрагменту, на который давит головка шурупа (рис 1.15b). Чрезвычай-
но важно, чтобы фрагмент со стороны головки шурупа был прижат лишь самой головкой.
Это достигается либо использованием шурупа с неполной резьбой, либо посредством рас-
ширения отверстия во фрагменте со стороны головки шурупа (скользящее отверстие). Для
того, чтобы скользящее отверстие выполняло правильную функцию, необходимо вводить
шуруп вдоль оси просверленного отверстия (так как силы, действующие перпендикуляр-
но длинной оси шурупа, могут привести к срезанию резьбы в кости и, следовательно, к
потере эффекта стягивания).
Компрессия, вызванная стягивающим шурупом, очень эффективна, так как она (по-
мимо других причин) относительна сильна. Brennwald et al. (1975) и von Arx( 1975) опреде-
лелили, что сила, приложенная опытным хирургом к шурупу, фиксирующему пластину,
равняется 2000-4000 N. Важно отметить, что сила, вызванная стягивающим шурупом дей-
ствует в пределах поверхности перелома (рис. 1.15d), в противоположность компрессии,
вызванной пластиной (см. ниже).
Примечательно, что компрессирующее действие стягивающего шурупа должно быть
направлено точно перпендикулярно к поверхности перелома. Как показали Johner с соавт.
(1983), если направление компрессии при косой остеотомии отклоняется всего лишь на
20% от перпендикуляра к плоскости перелома, то возникает соскальзывание фрагментов.
Теория „половины угла" (шуруп лучше всего вводить по биссектрисе угла между пер-
пендикуляром к плоскости перелома и перпендикуляру к длинной оси кости), примени-
ма лишь в особом случае спирального перелома, при котором поверхности подвергаются
перпендикулярной компрессии. В этом случае наклон шурупа может быть выбран соот-
ветственно перпендикуляру к видимой плоскости спирального перелома.
Предположение о том, что аксиальная нагрузкa действует вдоль длинной оси диафиза
кости при переломе со сложным распределением нагрузки, является правильным только
для коротких отрезков кости. Поэтому при сложной конфигурации перелома наиболее
безопасным является выбор такого наклона стягивающего шурупа, при котором он рас-
полагался бы перпендикулярно к „усредненной" плоскости излома.
Другим важным аспектом фиксации стягивающим шурупом является относительная
ограниченность зоны его действия: напряжение, вызванное в области перелома, быстро
уменьшается по мере удаления от оси введения шурупа. Таким образом, имплантация
одного единственного стягивающего шурупа не может обеспечить хорошей стабилизации
по отношению к силам скручивания, действующим на поверхности перелома.
32
33
фиксация стягивающим шурупом обеспечивает неподвижную фиксацию („абсолютная
стабильность"), однако часто приложенная сила является гораздо большей, то есть при-
ложенная функциональная нагрузка может привести к смещению. Единичный эпизод
перегрузки стягивающего шурупа приводит к необратимой потере компрессии. Поэтому
фиксацию стягивающим шурупом часто защищают посредством пластины с так называ-
емой нейтрализационной (лучше: „защитной") функцией. Комбинация стягивающего
шурупа и защитной пластины была изучена Barraud (1982) и Eisner et al. (1985). Diehl (1976)
анализировал стабильность и силу различных типов внутренней фиксации бедра и боль-
шеберцовой кости при ранней реабилитации.
34
Рис. 1.16
35
Рис. 1.16 Компрессия, создаваемая пластиной (продолжение).
е Осевая компрессия без предварительного сгибания (вверху) приводит к компрессии лишь в непосредственной
близости от пластины. Предварительное сгибание без аксиальной компрессии (в середине) приводит к адапта-
ции лишь отдаленного кортикального слоя. Сочетание осевого сдавления и предварительного сгибания (внизу)
приводит к компрессии всего поперечного сечения.
36
37
Компрессия посредством предварительного изгибания пластины
Если пластина, точно соответствующая контуру кости, вызывает аксиальную компрессию,
то сжимается лишь близлежащий кортикальный слой. Для достижения компрессии отдален-
ного кортикального слоя пластину необходимо предварительно изогнуть таким образом, чтобы
средний ее участок несколько отстоял от поверхности кости.
Когда предварительно изогнутая пластина фиксирована (т.е. прижата) к кости, то ее из-
гиб распрямляется. Благодаря своей упругости пластина стремится к восстановлению изгиба,
поскольку ее предварительная деформация была пластической (необратимой). Пластина,
таким образом, вызывает изгибающий момент, который ведет к закрытию и сдавлению щели
перелома (втом числе на противоположной от пластины стороне). Несмотря на то, что в пер-
вое время рекомендовалось равномерное сгибание пластины по пологой дуге (рис. 1.18а), со
временем стало очевидным, что лишь малая часть изгиба, находящаяся между внутренними
шурупами, является по настоящему активной (рис. 1.18b). Поэтому необходим относительно
острый изгиб между центральными отверстиями пластины. Угол изгиба должен быть таким,
чтобы, например, 4,5-мм DCP (динамическая компрессионная пластина) с 8 отверстиями была
приподнята на два миллиметра от поверхности кости. Эффективность данного метода зависит
от отношения между величиной изгиба и приложенной аксиальной компрессией (рис. 1.18).
Необходимо отметить, что равное сжатие обоих кортикальных слоев само по себе не является
целью. Для достижения хорошей стабильности необходимо лишь, чтобы отдаленный корти-
кальный слой был достаточно сдавлен для поддержания плотного контакта при физиологи-
ческой нагрузке без перегрузки (стресса). Компрессия отдаленного кортикального слоя важ-
на для сопротивлению кручению и возникающему при этом действию сдвигающих сил. При
фиксации пластиной зоны поперечной остеотомии под воздействием сил скручивания появ-
ляется смещение по окружности под пластиной. В этом случае плечо рычага от пластины до
дальнего кортикального слоя, во много раз длиннее, чем плечо рычага до прилежащего кор-
тикального слоя.
Преимущество предварительного сгибания перед введением стягивающего шурупа зак-
лючается в том, что единичный эпизод перегрузки, который вызывает открытие щели пере-
лома, обычно не приводит к пластической деформации пластины. Как только нагрузка исче-
зает, перелом вновь стабилизируется благодаря ее упругости.
Предварительное сгибание повышает стабильность и его можно комбинировать с введе-
нием межфрагментарного стягивающего шурупа. Этот метод особенно эффективен при осте-
осинтезе костей малого диаметра и/или костей, обладающих недостаточной жесткостью.
Недостатком предварительного сгибания является то, что упругость пластины может ухудшить
результат достигнутой репозиции.
Влияние предварительного сгибания пластины на сжатие поверхности перелома и ста-
бильность было изучено Hayes and Perren(1971), Perren et al. (1974) и Aeberhardt (1973). В то же
время Gotzen et al. (1981) анализировали преимущественно эффект предварительного сгиба-
ния пластин, a Gotzen et al. (1980) и Haas et al. (1985) включили в свои исследования вопросы,
касающиеся различного расположения шурупов, крепящих пластину. Сравнивая эффектив-
ность использования предварительного сгибания пластины и применения стягивающих шу-
рупов, Claudi et al. (1979) и Regazzoni (1982) определили, что предварительное сгибание плас-
тины предпочтительнее для остеосинтеза мелких и порозных костей, в то время как компрессия
стягивающим шурупом приводит к лучшим результатам остеосинтеза крупных и плотных
костей. Другим преимуществом предварительного сгибания пластины является то, что она
выдерживает единичные эпизоды перегрузки. После перегрузки предварительно изогнутой
пластины она возвращается к нормальной функции, в то время как резьба шурупов в этих
случаях необратимо повреждается.
38
Рис. 1 . 1 7
Риc. 118
39
Рис. 1.19 Влияние предварительного сгибания на стабильность под воздействием скручивающей нагрузки.
а Кручение, приложенное при отсутствии контакта между поверхностями перелома, приводит к смешению. Ось
ротации проходит через пластину.
b Часто аксиальная компрессия не эффективна при скручивающей нагрузке. Трение, вызванное аксиальной ком-
прессией, локализовано вблизи пластины и имеет малый рычаг.
с Предварительное сгибание создает трение вдали от пластины, поэтому оно эффективно из-за наличия большого
рычага.
Рис. 1.20 Практическое применение предварительного сгибания. Пластину необходимо сначала смоделировать точно по
форме поверхности кости (а). Затем нужно создать относительно острый угол изгиба (b); средняя часть пластины
при этом приподнята (с) и при фиксации кости пластина так же сдавливает отдаленный кортикальный слой (d).
40
41
Рис. 1.21 Влияние различных сочетаний предварительного сгибания и аксиальной компрессии. Сила осевого сдавления
остается постоянной. Небольшое предварительное сгибание (а) приводит к минимальной компрессии отдален-
ного кортикального слоя; Если предварительное сгибание слишком велико (с), то близлежащий кортикальный
слой сдавлен недостаточно. Целью является взаимосочетание обоих принципов, как показано на рис. b.
Рис. 1.22 Правильная последовательность наложения шурупов в случае предварительного сгибания пластины. Для фикса-
ции изогнутой пластины к кости необходимо сначала наложить внутренние шурупы и затем последовательно —
по направлению к концам пластины (а). Если сначала наложены крайние шурупы, то открывается щель в близ-
лежащем кортикальном слое, поскольку пластина слишком длинна в сравнении с участком кости, расположен-
ным между наружными отверстиями шурупов (b).
42
43
Принцип фиксации стягиванием
Фиксация стягиванием (рис. 1.23) имеет в своей основе компрессию, вызванную дина-
мическим компонентом функциональной нагрузки. Классическим примером является
использование проволоки, связывающей наружные поверхности поперечно сломанного
надколенника. Эта проволока, совместно с мыщелками бедра, несущими функцию опо-
ры, превращает натяжение четырехглавой мышцы в динамическую компрессию, действу-
ющую на внутреннюю поверхность надколенника. Часто дискутируемый вопрос о вели-
чине и направлении сил, действующих в различных зонах надколенника, имеет простой
ответ: наружная поверхность разгружена, а внутренняя поверхность подвергается нагруз-
ке. Составляющая сила равна разнице (или сумме) статической преднагрузки и динами-
ческого компонента силы.
Стягивание позволяет некоторую подвижность при нагрузке. Подобную фиксацию
часто используют в области метафиза, где губчатая кость меньше повреждается при не-
большой нестабильности и восстанавливается быстрее, чем в случае перелома кортикаль-
ного слоя диафиза.
44
45
1.3.1.6 Механика контактирующих поверхностей
При лечении перелома методом внутренней фиксации возникают контактные зоны (кость-
кость и кость- имплантат). Реакция кости в зоне контакта зависит от механических условий,
которые играют определяющую роль входе процесса сращения. Механические условия имеют
два различных компонента: нагрузка и деформация межфрагментарной ткани.
Нагрузка на вновь образованную ткань приводит к относительно большому смещению
фрагментов перелома, если регенерат между ними мягкий. Для описания механических
условий относительного смещения в области щели перелома используется термин „ста-
бильность". Практически „стабильность" более или менее означает то же самое, что и
большее или меньшее „относительное смещение", которое, в свою очередь, может опи-
сывать различные степени относительной стабильности. Если поверхности перелома адап-
тированы и сдавлены, то смещения контактирующих поверхностей не возникает. Это мы
называем „абсолютной стабильностью".
46
47
менее, чем на 10 мкм. Это смещение приводит к наклону шурупа, который недостаточно
прочно введен я кость. Рис. 1.24 иллюстрирует упрощенную версию подобного экспери-
мента (Brennwald, личная беседа, 1976), где короткий и фиксированный болт был исполь-
зован вместо расшатанного шурупа. Показаны смещение и вызываемая им резорбция
кости. Первичная небольшая нестабильность приводила ко вторичной выраженной не-
стабильности в обеих экспериментальных моделях вследствие рассасывания кости.
Stadler et al. (1982) использовали гидравлический поршень для изучения реакции по-
верхности кости на высокую степень напряжения в зоне контакта поверхностей (рис. 1.25).
Большое напряжение на поверхности, вызванное периодически сжимающим поверхность
кости поршнем, приводило к ее рассасыванию. В то же время малое напряжение, вызван-
ное аналогичными движениями поршня с несколько большей амплитудой движений (не
расстоянии от поверхности кости), не вызывало подобного явления.
Таким образом, вследствие процесса рассасывания поверхности кости из-за микро-
движений, первоначально малая нестабильность будет приводить ко вторичной значитель-
ной нестабильности12.
Рис. 1.25 Экспериментальное исследование реакции кости на нестабильность контактирующих поверхностей (Stadler et
al. 1982).
а Гидравлические мехи с поршнем, закрепленные на U-образной раме.
b Аппарат монтирован на проксимальном метафизе большеберцовой кости.
с Поперечное сечение большеберцовой кости: на гистологическом срезе определяется выраженная резорбция по-
верхности кости в области периодического контакта с поршнем.
d Поперечное сечение большеберцовой кости: в случае, когда циклически двигающийся поршень не соприкасает-
ся с поверхностью кости, рассасывания ие отмечается.
48
Рис. 1.25
49
Механически вызванное расшатывание стержней при наружной фиксации
Стержни, используемые в наружных фиксаторах, часто расшатываются в зоне их контак-
та с костью. Huiskes et al.(1985) пришли к выводу, что это происходит благодаря механи-
ческому разрушению кости из-за локальной пере грузки. Хотя подобное явление может
возникнуть и в метафизе кости, в настоящее время имеются убедительные данные о том,
что рассасывание кортикального слоя кости, вызванное микроподвижностью, встречает-
ся гораздо чаще (см. стр. 56). Эмпирически в прошлом использовались два метода умень-
шения микроподвижности:
1. Стержни предварительно изгибали перед закреплением к штангам (предварительная
нагрузка сгибанием);
2. Размер тела стержня выбирали таким образом, чтобы его диаметр был больше диамет-
ра просверленного отверстия (радиальная предварительная нагрузка) (Behrens 1982,
1989).
Эксперименты, выполненные Hyldah et al. (1988) (рис, 1.26, 1.27), ставили своей целью
определить эффективность предварительной нагрузки сгибанием, однако они ясно про-
демонстрировали, что радиальная предварительная нагрузка может значительно умень-
шить степень рассасывания кости по сравнению с наблюдениями, когда стержни вводили
без предварительной нагрузки. Авторы показали, что величина допустимого несоответствия
между диаметром просверленного отверстия и диаметром тела стержня должна быть го-
раздо меньше, чем принято считать (см. стр. 60).
При использовании наружных рамочных фиксаторов, особенно для артродезов и ос-
теотомии, микроподвижность параллельных стержней Штеймана можно уменьшить пу-
тем их сгибания по направлению друг к другу.
Рис. 1.26 Сравнение действия аксиального и радиального предварительного напряжения на примере винтов Шанца (для
наружного фиксатора),
а Пневматически управляемый стержень наружного фиксатора, позволяющий создание цикличной сгибающей
нагрузки только на правый винт. Рисунки b-d схематически иллюстрируют поперечное сечение близлежащего
кортикального слоя.
b Без дополнительной нагрузки сгибание вызывает точное соответствие форме правой стороны винта, в то время
как радиальная преднагрузка приводит к равному распределению преднагрузки вокруг винта.
с При дополнительной нагрузке, толкающей винт вправо, согнутый винт увеличивает щель слева. Радиально пред-
нагруженный винт несколько уменьшает преднагрузку слева и смещение не происходит,
d При дополнительной нагрузке, толкающей влево, щель по мере изгиба винта становится меньше и радиально
преднагруженный винт не смещается.
Рис. 1.27 Влияние радиальной преднагрузки винтов Шанца наружного фиксатора на предотвращение их расшатывания.
Ось абсцисс (3 группы, слева направо): преднагрузка отсутствует, радиальная преднагрузка, преднагрузка сгиба-
нием. Ось ординат: потеря костной ткани в зоне контактной поверхности в процентах. Влияние различных усло-
вий радиальной преднагрузки: слева — точно подходящий шуруп с выраженным рассасыванием контактной по-
верхности. В середине - несколько больший шуруп с минимальным рассасыванием. Справа -приложена
сгибательная преднагрузка. Она несколько уменьшает, однако не предотвращает рассасывания кости и расша-
тывания имплантата.
50
Рис. 1.26
Рис. 1.27
51
Стабильная (сдавленная) поверхность контакта
В том же эксперименте, в котором изучались нестабильные поверхности контакта, было
изучено действие предварительно изогнутых винтов в условиях стабильной компрессия
(в зоне контакта фрагментов). Наблюдалось меньшее рассасывание поверхности кости.
Важно отметить, что в этом эксперименте, несмотря на очень высокое напряжение сжа-
тия, не отмечалось рассасывания кости в зоне стабильных контактирующих поверхнос-
тей. Рис. 1.28 иллюстрирует взаимосвязь между приложенной компрессией и рассасыва-
нием поверхности перелома: сохранение стабильной компрессии подтверждает отсутствие
резорбции концов фрагментов.
Рисунок 1.29 показывает, почему кровоснабжение кости не нарушается при компрес-
сионной нагрузке. Представьте себе: в толстой кирпичной стене есть отверстие, в нем ле-
жит шланг, и по шлангу течет вода. Поток воды остается одинаковым вне зависимости от
того, находится ли стена под большей или меньшей нагрузкой. Интенсивность потока
заметно изменится, если кирпичная стена сомнется, но не ранее. Данное заключение верно
и для кровеносных сосудов, которые надежно защищены рамой из гидроксиапатнта.
52
Рис. 1.28
Рис. 1.29
53
поверхности перелома практически всегда микроскопически неконгруентны. Если их
сдавить, то прежде всего контактируют выступающие части. Затем они ломаются и обра-
зуется одна широкая зона контакта. Этот процесс завершается, когда образуется доста-
точных размеров зона контакта, соответствующая прочности кости. Поэтому зона кон-
такта поверхностей перелома составляет лишь несколько процентов площади поперечного
сечения.
2. Клеточная функция приводит к изменениям в свойствах материала, в форме фрагмен-
13
тов перелома и тканей (мягких и плотных), соединяющих эти фрагменты .
Компрессия пластиной
Используя компрессионную пластину, Perren et al. (1969 a,b) показали, что вызванная
пластиной статическая компрессия уменьшилась за несколько месяцев незначительно
(рис. 1.30).
Компрессия шурупами
Сжатие, вызванное шурупами, как показал на модели внутренней фиксации von Аrx (1973),
является большим (2-4 kN) и более эффективным, чем сжатие, вызванное „компрессион-
ными" пластинами (0,6-1 kN). Использование имплантированной на длительное время
измерительной шайбы (Blumlein et al. 1977) продемонстрировало сохранение очень высо-
ких сжимающих сил, приложенных к относительно малой площади живой кости овцы
(рис. 1.33).
13
Изменения свойств материала влияют на жесткость фиксации перелома в прямой прогрессии, в то время как
изменения формы могут оказывать влияние на жесткость по отношению к кручению и сгибанию пропорционально
диаметру в третьей степени.
Рис. 1.30 Гибкая фиксация при помощи пластин (Hutzschenreuter et al. 1969).
а Тонкая, гибкая пластина приводит к образованию костной мозоли.
b Более толстая, более жесткая пластина приводит к образованию меньшей, более структурной костной мозоли
без рассасывания концов фрагментов.
54
Рис. 1.30
55
В экспериментах с использованием измерительных пластин и измерительных шурупов
определялось даже очень незначительное рассасывание кости на сдавленных поверхнос-
тях. Таким образом, рассасывание хотя бы одного слоя клеток по толщине кости (около
10 мкм) должно было бы приводить к заметной потере компрессии (рис. 1.28). Остутствие
подобной реакции говорило об отсутствии рассасывания кости даже при исключительно
больших сдавливающих нагрузках. Тем не менее, случаи расшатывания имплантата в ус-
ловиях, подозрительных на начальную нестабильность, привели к появлению дальнейших
исследований по „некрозу от давления".
56
Рис. 1.31
57
поршня, отстоявшего от поверхности кости. Kuntscher(1970) и, позднее, Danckwardt et al.
(1971) показали развитие периостальной костной мозоли при имплантации ржавеющего
металла в полость костномозгового канала. Также известно, что инфекция под воздействи-
ем определенных обстоятельств способна вызывать образование „облакообразной кост-
ной мозоли".
58
Рис.1.32
59
Реакция на разгрузку за счет имплантата
Многие авторы изучали реакцию кортикального слоя кости на разгрузку имплантатами;
механические эффекты этой защиты от стресса впечатляют. Например, кортикальный слой
кости около пластины разгружен. В зависимости от типа прилагаемой нагрузки противо-
положный кортикальный слой нагружен либо менее, либо более, чем обычно (Cochran
1969, Woo et al. 1976; Claes et al. 1982; Cordey et al., 1987; Gautier 1988).
Поскольку механическая разгрузка была достаточно ясно продемонстрирована, и по-
скольку после внутренней фиксации в кости наблюдаются изменения, то остается откры-
тым вопрос — какие структурные изменения происходят исключительно от перемены ме-
ханической нагрузки. После замещения сустава протезом, после артродеза и после
длительной имплантации углообразной клинковой пластины, часто отмечаются структур-
ные изменения в губчатой кости. Тем не менее, для того, чтобы доказать гипотезу о том,
что изменения в структуре кортикального слоя кости, наблюдаемые после внутренней фик-
сации с использованием прямых пластин, неопровержимо связаны с разгрузкой, остава-
лось также найти взаимосвязь между механическими условиями и этими структурными
изменениями. Явный парадокс заключался в том, что пластины, работающие преимуще-
ственно на основе трения, базирующегося на компрессии между пластиной и костью (на-
пример, прямые пластины) утрачивали свое прочное соединение, и, таким образом, спо-
собность создавать общую разгрузку, через, приблизительно, полгода после имплантации
(хотя они были все еще в состоянии защищать от пиковых нагрузок).
Реакция на растяжение
Растяжение определяют, как относительное удлинение (вследствие приложенной растя-
гивающей силы). Основным положением теории растяжения является то, что ткань не
может дифференцироваться, если растяжение превышает ее предельную устойчивость к
ней. Таким образом, отношение моментального растяжения к индивидуальной устойчиво-
сти ткани к нему определяет потенциал ее дифференциации. Как отмечал Pauwels (1965,
1980), дифференциация тканей при нарушенном сращении перелома качественно из-
меняется, она просто останавливается на определенном уровне. Очевидно, что помимо
максимального уровня растяжения, который еще переносим тканью, существует также
минимальный его уровень (уровень индуцирующего растяжения), ниже которого дифферен-
циация тканей не начинается.
60
Рис.1.33
Реакция в зоне контактирующих поверхностей перелома на запредельное растяжение кости
Мы уже показали, что радиальная преднагрузка является очень эффективным приемом
для предупреждения циклического смещения на границе стержень-кость. Какое же несо-
ответствие допустимо с механической точки зрения? Здесь растяжение является вновь
решающим параметром, который позволяет определить механически оптимальное несо-
ответствие, то есть наиболее выгодное взаимоотношение между размером просверленно-
го отверстия и диаметром стержня.
Biliouris et al. (1989) недавно изучал этот вопрос и пришел к заключению, что при ис-
пользовании 4,5-мм стержня разница в 0,1-0,2 мм является оптимальной; разница более
чем на 0,2 мм приводит к локальному механическому разрушению кости в зоне контакта.
В результате могут развиться нестабильность и рассасывание поверхности кости и/или
кольцевидная секвестрация. Оба процесса приводят к потере оптимальной стабильности
в зоне контактирующих поверхностей.
Рис. 1.34 Кровоснабжение, перестройка костной ткани и зона остеопороза под пластиной,
а Нарушенное кровоснабжение вследствие давления имплантата.
b Перестройка костной ткани начинается в ограниченной зоне некроза с интактным кровоснабженнем и распро-
страняется по направлению к имплантату.
с Участки нормальной кости и зоны перестройки костной ткани, где определяется временный остеопороз. Этот
„ранний временный остеопороз" является признаком перестройки гаверсовых каналов с гаверсовыми пластин-
ками (гаверсовой системы).
62
63
1.3.2.6 Реакция на нарушение кровоснабжения
Нарушение кортикального кровоснабжения имеет два важных последствия: во-первых,
возникает некроз и, во-вторых, затем происходит новообразование кости (рис. 1.34). Но-
вообразование начинается в пределах прилежащей живой кости и распространяется в
сторону некротически измененной костной ткани, иногда приводя к удалению и замеще-
нию нежизнеспособных участков.
Кровоснабжение сначала нарушается вследствие смещения фрагментов перелома и в
результате явления кавитации во время перелома (см. рис. 1.2). Манипуляции, связанные
с репозицией без хирургического вмешательства, могут еще более ухудшить кровоснаб-
жение. Использование наружной шины также ухудшает кровоснабжение, поскольку мяг-
кие ткани остаются без движения. Выделение отломков для открытой репозиции в ходе
операции также нарушает циркуляцию. Внутренние шины (например, пластины или гвоз-
ди) ухудшают кровоснабжение вследствие их контакта с костью, где они сдавливают кро-
веносные сосуды, которые входят в или выходят из костной ткани (рис. 1.34). Из экспе-
риментов Rhinelander (1978) и Ganz and Brennwald (1975) мы знаем, что если перелом
стабилизирован, то кровообращение в костномозговом канале может восстановиться в те-
чение одной-двух недель. Что касается кровоснабжения, то хирург должен взвесить нега-
тивные (операционная травма) и позитивные (более быстрое восстановление кровоснаб-
жения) эффекты различных типов лечения.
64
65
3. Пластмассовые пластины, которые были мягче, чем стандартные металлические пла-
стины, приводили к большему остеопорозу, в противоположность ожиданиям, осно-
ванным на механистической теории защиты от напряжения (Gautier et al. 1986). Более
мягкая пластина может еще плотнее прилегать к кости и приводить к увеличению со-
судистой травмы.
Ранний временный остеопороз исчезает через три месяца после операции, а спустя один
год на поперечном сечении кости признаки его не определяются. Некоторые авторы ут-
верждают, что поздние изменения кости вследствие ее разгрузки имплантатом могут при-
вести к рефрактурам (Kessler et al. 1988; Leu et al. 1989). Используя цифровую компьютер-
ную томографию, Cordey et al. (1985) изучал костную структуру большеберцовой кости
после удаления пластин у 70 пациентов. Они наблюдали лишь незначительные измене-
ния в костной структуре (менее чем в 20% случаев), причем для получения результатов
исследовали и плотность, и форму кости. К моменту удаления пластины она не оказыва-
лась плотно прижатой к кости. Таким образом, шунтирование усилий между костью и
пластиной посредством трения со временем терялось, и пластина выполняла функцию
разгрузки только в пиковых ситуациях.
Проверяя гипотезу о том, что контакт имплантата с костью и возникающее вследствие
этого нарушение кровоснабжения являются причиной раннего остеопороза, Jorger et al.
(1987) и Vattolo et al. (1986) изучали немедленные изменения в кровообращении (рис. 1.36)
и остеопороз через 3 месяца после имплантации обычных и специальных пластин с бо-
роздками (рис. 1.37). Бороздки уменьшали степень повреждения сосудов и, соответствен-
но, остеопороза, который сопровождается перестройкой гаверсовой системы.
Рис. 1.37 Нарушения кровоснабжения и возникающая в результате него перестройка гаверсовой системы.
а Через 12 недель определяется значительная разница в процессах перестройки. Кость под обычной гладкой плас-
тиной имеет признаки пороза. Зона остеопороза, которая при высокой скорости перестройки может приводить
к образованию секвестров, достигает периостальной поверхности кости, где контакт с пластиной препятствует
реваскуляризации.
b При наличии желобков на пластинах признаки остеопороза выражены значительно меньше и он не достигает
поверхности кости, фиксированной пластиной.
с При определенных условиях признаки остеопороза могут буквально отсутствовать, как, например, в случае, если
пластика наложена в качестве наружного фиксатора, т.е. на расстоянии от костной поверхности (Tepic and Pre-
diery 1989).
66
Рис. 1.36
Рис.1.37
67
1.3.3.1 Основные условия
Заживление перелома не может проходить без адекватной биологической активности;
живые плюрипотентные клетки должны иметь возможность достичь зоны повреждения.
Эти клетки нуждаются в хорошем кровоснабжении для питания и, по всей видимости, они
служат для замещения других клеток. Можно с достаточной уверенностью сказать, что
неповрежденные, с биологической точки зрения, клетки, окружающие перелом, являют-
ся плюрипотентными и способны формировать новую костную ткань. В связи с этим,
основным является вопрос о том, достаточно ли стимулированы эти клетки для форми-
рования прочного регенерата между фрагментами. Адекватное кровоснабжение восстано-
вительных тканей является решающим.
68
69
1.3.3.4 Прямое (или первичное) заживление кости
Прямое заживление кости минует различные стадии, характерные для непрямого сраще-
ния и начинается непосредственно со внутреннего ремоделирования (рис. 1.39) в зонах
контакта (контактное заживление) (рис. 1.39а), или заполнения стабильных щелей плас-
тинчатой костью с последующим ремоделированием или „закупоркой" щели (заживле-
ние щели) (рис. 1.39Ь). Площадь непосредственного контакта в пределах перелома нахо-
дится в прямой зависимости от величины приложенной компрессии (Ashhurst 1986). В
реальной ситуации эта зона включает в себя лишь небольшой участок (несколько процен-
тов) общей площади поперечного сечения.
В случае прямого заживления на рентгенограмме не видно мозоли значительных раз-
меров и, в частности, вблизи линии перелома. Рассасывания концов фрагментов не проис-
ходит. Внутренняя перестройка гаверсовых систем, соединяющая концы фрагментов, яв-
ляется процессом, приводящим к образованию прочного сращения. Прямое заживление
не ускоряет сращения. Отсутствие резорбции концов фрагментов может иметь исключи-
тельную важность в тех случаях, когда использованы нескользящие шины. Рентгеноло-
гическая картина прямого заживления перелома характеризуется отсутствием образова-
ния периостальной костной мозоли. Щель перелома на самом деле не расширяется, однако
так может казаться вследствие интенсивного процесса ремоделирования вблизи ее повер-
хности. Поэтому хирург руководствуется, в основном, отсутствием признаков осложне-
ний, таких, как образование периостальной костной мозоли, которая указывает на неста-
бильность и рассасывание концов фрагментов (укорочение). Формирование мозоли само
по себе не является нежелательным, однако ее появление в условиях, требующих отсут-
ствия укорочения концов фрагментов является признаком критической нестабильности.
1.3.3.5 Псевдоартроз
Процесс сращения кости может прерваться (рис. 1.5), когда нарушены одно или оба со-
ставных звена:
1. Условия соответствия допустимым деформациям.
2. Способность к биологической реакции.
В первом случае наблюдается гипертрофический псевдоартроз (рис. 1.5а). Лечение
(рис. 1.5b) в этом случае должно быть направлено на коррекцию механической нестабиль-
ности путем использования внутренней шины. Во втором случае возникает ареактивный,
или атрофический, псевдоартроз. Лечение в этом случае заключается в индуцировании об-
разования кости путем трансплантации живого костного фрагмента, а также обеспечении
механической стабильности.
70
71
1.3.3.6 Клиническая актуальность различных типов сращения
Различные типы заживления кости представляют большой научный интерес. Врач, зани-
мающийся лечением перелома, может возразить, что единственной целью лечения явля-
ется образование прочного сращения правильно репонированной кости с сохранением
функции сустава (предупреждая, таким образом, осложнения со стороны мягких тканей).
Важным различием между прямым и непрямым заживлением является отсутствие укоро-
чения концов фрагментов при прямом сращении. Подобное укорочение допускается для
скользящей шины, такой, как интрамедуллярный гвоздь. Фиксация с использованием
интрамедуллярного гвоздя не требует абсолютной стабильности. Компрессионная фик-
сация простого перелома стягивающими шурупами в сочетании с нейтрализационной
пластиной не выдерживает даже минимальной нестабильности. Пластины, которые вслед-
ствие своей формы (волнообразные пластины) или вследствие специальной конструкции
(LC-DCP — динамическая компрессионная пластина ограниченного контакта) имеют
минимальный контакт с костью, не нарушают кровоснабжения фрагментов. Так называе-
мый биологический поддерживающий остеосинтез („биологическая фиксация", см. стр. 2)
не предполагает абсолютной межфрагментарной стабильности и не нуждается в ней; кро-
ме того, он расширяет показания к использованию пластин.
Рис. 1.40 Эксперимент Klauc, демонстрирующий исчезновение и восстановление компрессии стягивающим шурупом.
а Когда обычный стягивающий шуруп с длинной резьбой (т.е. шуруп со скользящим отверстием) применяют в
наклонном положении, то возникает нагрузка на резьбу в пределах скользящего отверстия и значительная часть
(более 50%) потенциальной компрессии теряется.
b Использование стержневого шурупа с диаметром тела, соответствующим наружному диаметру резьбы шурупа,
позволяет избежать сцепления и тем самым достичь максимальной компрессии.
с Измеренные величины межфрагментарной компрессии, созданной двумя различными типами шурупов. Черные
столбики соответствуют рисунку „а", серые столбики - „b". Новый стержневой шуруп является на 60% более
эффективным, чем наклонный стягивающий шуруп с длинной резьбой.
72
73
1.3.4.1 Концепция биологической фиксации пластиной: LC-DCP
Научные данные по биомеханике и биологии кости привели к созданию новой концеп-
ции биологической фиксации пластинами (см. также стр. 108): недавно созданная LC-DCP
(Limited Contact Dynamic Compression Plate, динамическая компрессионная пластина ог-
раниченного контакта) представляет собой новый подход к фиксации пластинами: умень-
шение травматизации кости, сохранение кровоснабжения, предупреждение резкого увеличе-
ния напряжения при удалении имплантата и прекрасная переносимость тканями являлись
целями, которые необходимо было реализовать. LC-DCP представляет собой следующий
этап технического развития DCP (Реrrеn et al. 1969с). Принцип ее действия базируется, в
основном, на результатах экспериментальной работы Klaue (1982) и Klaue and Реrrеn (1982),
которые разработали ее предшественника — DCU (Dynamic Compression Unit, динамичес-
кий компрессионный элемент). В DCU стягивающие шурупы, примененные в сочетании
с пластиной, в два раза более эффективны, чем обычные наклоненные стягивающие шу-
рупы. Симметричное самосдавливающее отверстие пластины и наличие чуть увеличен-
ного расстояния между двумя центральными отверстиями для шурупов делает DCU бо-
лее подходящими для лечения любого типа перелома, невзирая на тот факт, что до сих пор
„стандартную" поперечную остеотомию кортикальной кости редко стабилизировали пла-
стиной (рис. 1.41).
Новая концепция имеет следующие цели:
1. Muнимальнoe интраоперационное нарушение кровообращения.
2. Улучшение консолидации в критической зоне непосредственно под пластиной.
3. Минимальное повреждение кости для уменьшения риска повторного перелома после
удаления пластины.
4. Оптимальная переносимость тканями имплантата, для чего в качестве материала был
выбран чистый титан.
Как показано на рисунке 1.40, при использовании стягивающего шурупа с короткой (не
по всей длине) резьбой (первоначально разработанного в качестве шурупа для пластины
DCP или LC-DCP) взамен стягивающего шурупа с длинной (по всей длине) резьбой уда-
ется повысить силу компрессии приблизительно на 50% . Этот эффект был бы потерян
при сжатии кости обычным шурупом с длинной резьбой.
Кортикальный шуруп с короткой резьбой можно также использовать в качестве сво-
бодного стягивающего шурупа (вне пластины). Он обеспечивает более эффективную ком-
прессию, чем обычный стягивающий шуруп. В этом случае вновь предотвращается вто-
ричное заклинивание резьбы внутри скользящего отверстия.
74
Рис. 1.41
75
3. Они приводят к более равномерному распределению жесткости пластины на протяже-
нии, чем обычно. В обычной пластине место на уровне поперечного сечения через от-
верстия для шурупов является более мягким и слабым, поскольку цельное прямоуголь-
ное поперечное сечение в промежутке между отверстиями значительно жестче, то есть
более устойчиво к сгибанию и кручению. Разница в жесткости приводит к относитель-
ной концентрации напряжений со слабейшей точкой на уровне отверстий для шуру-
пов.
В процессе сращения кости, фиксированной LC-DCP, имеет место более обильное обра-
зование кости с наличием циркулярного слоя зрелой костной мозоли (рис, 1.43), особен-
но вокруг самого перелома. В щели перелома происходит целая серия ремоделирующих
процессов; отсутствует рассасывание поверхности перелома (которое может привести к
потере стабильности). Контакт пластины с костью ограничен, поэтому изменения, выз-
ванные непосредственно пластиной, минимальны. Остеопороз после применения LC-
DCP, находится в пределах между максимальным, показанным на рисунке 1.37а ( обыч-
ная пластина, гладкая нижняя поверхность) и рис. 1. 37Ь ( пластина не касается кости).
Строго говоря, после удаления стягивающего шурупа с короткой резьбой (стержнево-
го шурупа), остается отверстие большего диаметра. Однако необходимо также учитывать,
что наружный диаметр отверстия для шурупа с резьбой по всей длине равен диаметру от-
верстия для стержневого шурупа. Шуруп с длинной резьбой, в тоже время, позволяет кости
„врастать" в промежутки между витками резьбы. Разница в механической прочности ко-
сти после фиксации тем или иным шурупом незначительна.
Рентеннограмма диафиза после остеосинтеза обыкновенной пластиной с гладкой
нижней поверхностью (рис. 1.42е) является иллюстрацией к проблеме: на поверхности
кости, непосредственно под пластиной, виден небольшой дефект в области щели перело-
ма. Поэтому, насколько возможно, пластину необходимо помещать на кости со стороны
растяжения для предотвращения „усталостного разрушения" и для лучшей стабилизации
в соответствии с принципами стягивания. Этот дефект расположен в самом неудачном ме-
сте, что необходимо учитывать при удалении пластины. На рис. 1.42g показана фотоэла-
стическая модель, представляющая собой трубку из плексигласа (оргстекла) под воздей-
cтвием сгибающей нагрузки и с наличием дефекта на растягиваемой стороне: выявляется
критическая концентрация напряжения.
Рис. 1.42 Эволюция пластин АО для внутренней фиксации. На рисунках a-d показаны верхние (слева) и нижние (справа)
поверхности пластин.
а Пластина с круглыми отверстиями (Muller et al. 1963). Коническая головка шурупа позволяет лишь перпендику-
лярное к пластине его расположение. Расстояние между двумя внутренними отверстиями несколько больше.
Нижняя поверхность пластины гладкая.
b Динамическая компрессионная пластина DCP (Dynamic Compression Plate) (Реrrеn et al. 1969с). Сферическая
геометрическая форма отверстии позволяет наклон шурупа до 20" вдоль длинной оси кости.
с Динамическое компрессионное устройство DCU (Dynamic Compression Unit) (Klaue and Реrrеn 1982). Абсолют-
но симметричные отверстия для шурупов распределены на равном расстоянии друг от друга вдоль пластины.
Симметричные отверстия для шурупов со скошенной нижней поверхностью для расширения возможностей на-
клона.
d LC-DCP - динамическая компрессионная пластина ограниченного контакта (limited-Contact Dynamic Com-
pression Plate) (Perren et al. 1989), вид сверху: симметричное расположение отверстий для шурупов без значитель-
ного увеличения расстояния между двумя центральными отверстиями. Отверстия шурупов сами по себе симмет-
ричны и содержат компоненты двух наклоненных цилиндров. Боковые насечки на нижней поверхности позволяют
образование кости на стороне пластины (стороне натяжения) с поверхности надкостницы. Это приводит к мень-
шим нарушениям кровообращения, а трапециевидное поперечное сечение - к более легкому и менее травматич-
ному удалению пластины.
е Клинический случай использования пластины с гладкой нижней поверхностью: дефект в сращении перелома
непосредственно под пластиной. Дефект выполняет роль усилителя стресса и увеличивает локальную механи-
ческую перегрузку. (Публикуется с любезного согласия S.Kessler).
f После удаления пластины концентрация перегрузки привела к повторному перелому. Удаление было произведено
слишком рано для этого типа пластины.
g Фотоэластическая модель показывает концентрацию стресса в условиях механической нагрузки вблизи неболь-
шого дефекта на поверхности сгибаемого рычага.
76
Рис. 1.42
77
Рис. 1.43 Заживление кости и минимальный ранний временный пороз при использовании LC-DCP.
а Перелом большеберцовой кости овцы, фиксированный LC-DCP. Использовали наклонный стержневой шуруп и
рядом с ним - один шуруп, закрепленный лишь в одном кортикальном слое.
b Три месяца после операции; клиническая рентгенограмма до эвтаназии.
с Три месяца после операции: рентгенограмма препарата кости показывает увеличение плотности костной ткани в
области перелома.
d Микрорентгенограмма недекальцифицированного поперечного сечения показывает минимальный ранний вре-
менный пороз под пластиной и в соседнем квадранте. Раковина костной мозоли распространяется вдоль повер-
хности надкостницы.
78
Рис. 1.43
79
В последнее десятилетие стало очевидным, что частота возникновения расшатывания
стержней и частота распространения инфекции вдоль их каналов могут быть значитель-
но уменьшены (Веhrеns 1982, 1989) путем (1) использования стержней большего диаметра
и (2) их радиальной преднагрузки.
Основываясь на предыдущем клиническом опыте (Behrens 1982), АО ввела в 1984 году
в практику винты Шанца с короткой резьбой с диаметром резьбовой части 3,5 мм и диа-
метром тела без резьбы 4,5 мм. Эти винты обеспечивали прекрасное закрепление в корти-
кальном слое кости, поскольку позволяли принимать нагрузку на весь 4,5-мм диаметр
винта в области прилежащего кортикального слоя. Эти винты Шанца были значительно
жестче, чем ранее используемые 5,0-мм винты, резьба которых (диаметр тела 4,0 мм) была
зафиксирована в обоих кортикальных слоях.
Клинический опыт начала 1980 годов показал, что использование винтов с короткой
резьбой, введенных в отверстие меньшее, чем диаметр их тела, снизило частоту его расша-
тывания и инфицирования канала (Behrens, 1982). По этому принципу было определено
оптимальное несоответствие между диаметром просверленного отверстия и диаметром тела
винта (радиальная преднагрузка). Считалось, что оно ложно находиться в пределах 0,5 —
1,0 мм (Behrens 1986, 1989). При внимательном изучении этого вопроса на основе теоре-
тических исследований Gasser (1989) предположил, что несоответствие между диаметром
отверстия и диаметром тела винта, составляющее 0,1 — 0,2 мм, было бы гораздо более
эффективным, и в то же время достаточно малым для того, чтобы предотвратить механи-
ческое разрушение окружающего кортикального слоя. Hyldahl et al.( 1989) также подтверди-
ли эффективность радиальной преднагрузки, используя модель с пневматическим расша-
тыванием винтов в большеберцовой кости овцы (см. стр. 50). Эксперименты, выполненные
Biliouris et al. (1989) подтвердили теоретические предположения Gasser (рис. 1.44).
На основе этих исследований АО был разработан новый тип винта Шанца для одно-
сторонней наружной фиксации (рис. 1.45). Диаметр его тела составляет 3,4 мм, а наруж-
ный диаметр резьбы вблизи острия равняется 4,5 — 5,0 мм. Очень мелкая резьба с диамет-
ром тела 4,7 мм и наружным диаметром 5,0 мм соединяется с гладким 5,0-мм телом винта.
Часть шурупа с мелкой резьбой обеспечивает поступательное движение винта при фик-
сации его конца в противоположном кортикальном слое. Особенности в конструкции это-
го нового винта Шанца заключается в том, что отверстия под его резьбовые части должны
быть на 0,2 мм меньше, чем их диаметры. Он, таким образом, не является коническим
шурупом, а представляет из себя конически преднагруженный винт с цилиндрическими
стенками. Он лишен недостатковконической резьбы, требующей заданной установки вдоль
длинной оси винта, определяемый глубиной его погружения в кость.
В настоящее время принята унифицированная форма винта Шанца. Она вызывает
радиальную нагрузку обоих кортикальных слоев и требует лишь их просверливания свер-
лом 4,5 мм. Это значительно упрощает применение винтов Шанца (см. главу 5).
Рис. 1.44 Влияние различной величины винтов на их расшатывание при наружной фиксации в эксперименте. Микрорен-
тгенография (Вiliоris et al. 1989).
а Точное соответствие между диаметром отверстая и диаметром винта приводит к его расшатыванию без предва-
рительного механического повреждения кости.
b Увеличение диаметра шурупа на 0,1 мм (по сравнению с диаметром отверстия) не приводит к механическим
повреждениям, предупреждает расшатывание шурупа вследствие точно рассчитанной радиальной преднагруз-
ки. Зоны просветления на левой стороне фрагмента являются артефактом, связанным с подготовкой препарата.
с Увеличение на 0,3 мм ведет к механическим повреждениям, на концах фрагментов выявляется зона множествен-
ных микропереломов; эта зона указывает на начало секвестрации.
d Увеличение на 0,5 мм. ведет к массивному механическому повреждению костной ткани вследствие перегрузки.
• 80
Рис. 1.44
81
1.3.4.3 Разработка фиксаторов типа „трубка-к-трубке", как пример совместной технической
разработки фонда АО и его технических комиссий
Соединение „трубка-к-трубке", разработанная Fernandoz Dell' Oca (1989), представляет
собой современный вклад в развитие наружной фиксации. Такой тип фиксации позволя-
ет осуществлять различные виды монтажа трубок, соединяющих винты, В соответствии с
философией группы АО фрагменты перелома должны быть фиксированы после адекват-
ной репозиции. Поэтому необходимость вторичной коррекции не является Б настоящее
время основным показанием к применению фиксации по типу трубка-к-трубке. Гораздо
большее значение имеет возможность введения винтов в различных плоскостях. Хорошим
примером является наружная фиксация плечевой кости, где повреждение N. radialis мо-
жет лучше всего быть предотвращено путем имплантации винтов в двух плоскостях, под
прямым утлом друг к другу. Фиксация трубка-к-трубке является типичным примером изоб-
ретательности АО: разнообразие достигается без сложных дополнений к системе инстру-
ментария и имплантатов. Несмотря на большое число вариантов использования, система
остается простой и можно легко научиться самому и научить ее использованию друтих, не
прилагая больших усилий. Качество и простота являются одинаково важными главными
условиями при разработке имплантатов и инструментов. Каждая из технических комис-
сий группы АО состоит из специалистов по медицине, ученых и технического персонала.
Их задачей является разработка принципов, технологий и необходимого инструментария
и имплантатов, а также анализ их клинического применения.
Рис. 1.45 Новые винты АО типа Шанца (Schanz) для унилатеральной наружной фиксации.
а Комбинированный винт Шанца с глубокой и плоской резьбой. Резьба вблизи острия имеет наружный диаметр
4,5 мм и диаметр тела - 3,2 мм; само нарезающее острие. Тело имеет 4,6 мм в диаметре и соединено с конической
частью винта. Винт имеет плоскую резьбу, служащую для продвижения шурупа вперед при вкручивании до на-
дежного закрепления острого конца в противолежащем кортикальном слое. Винт Шанца разработан для ис-
пользования в кортикальной кости и автоматически создает радиальную преднагрузку. Его используют в тех слу-
чаях, когда приоритет отдается аксиальной прочности удержания.
b Винт Шанца с плоской резьбой. Этот винт снабжен лишь плоской резьбой и разработан специально для исполь-
зования в губчатой кости, где большая площадь сечения лучше влияет на стабилизацию,чем глубокая острая
резьба. Этот тип винта имеет преимущество в случаях, когда сопротивление поперечным силам имеет приоритет
над осевой прочностью (например при коротких метафизарных фрагментах). Их также в целом проще использо-
вать, поскольку они требуют применения минимального количества инструментов и рукояток.
82
Рис. 1.45
83
1.3.4.4 Новая форма гвоздей
Блокирование интрамедуллярных гвоздей, предложенное Kuntscher, Klemm and Schellmann
(1972), Kempf et al. (1978) и другими, требует применения более прочных имплантатов,
например, более жесткого гвоздя, чем обычный гвоздь АО. При классическом показании
к использованию гвоздя с блокированием (многоосколъчатый перелом) большую роль
играет его форма. При наличии небольших продольных трещин кость не переносит несо-
ответствия размеров и может разрушиться. Поэтому для имплантации необходимо выб-
рать гвоздь меньшего диаметра, чем кажется необходимым.
Форма костномозгового канала бедренной кости была изучена Winquist et al. (1984) и
Zuber et al. (1988). С учетом этих измерений для универсального бедренного гвоздя АО была
выбрана изогнутая форма с радиусом кривизны 1500 мм (рис. 1.46а, b). По всей длине
гвоздя сделана прорезь для предупреждения концентрации напряжений, обычно возни-
кающих на конце гвоздя с прорезью не по всей длине (Beaupre et al. 1984). Расположение
точки введения гвоздя было также пересмотрено с учетом изменения его формы (Zuber
et al. 1988). Несмотря на новую форму, оказалось возможным сохранить коническое соеди-
нение гвоздя с проводником благодаря конструкции „ключ-в-замке", разработанной Ма-
thys and Cotting (1986).
Анатомические исследования, выполненные Heini (1988) выявили необходимость
создания новой формы гвоздя для большеберцовой кости. Так называемый „изгиб Герцога"
(Herzog) был перемещен на границу верхней и средней трети гвоздя (рис. 1.46с, d).Также,
на основе компьютерного анализа соответствия формы медуллярной полости и гвоздя,
была предложена конструкция конца гвоздя в форме полозьев.
Рис. 1.46 Новая основная форма интрамедуллярного гвоздя АО, соответствующая форме костномозгового канала,
а Данные, полученные Zuber et al. (1988) относительно формы бедренного гвоздя, основаны на измерениях фор-
мы костномозгового канала бедренной кости.
b Место введения бедренного гвоздя в идеале должна быть расположено в точке (а), однако по соображениям
безопасности рекомедовано его введение в точке (р). Рекомендованная ранее более латеральная точка введения
(О приводит к возникновению сгибающей нагрузки и скручиванию гвоздя с прорезью.
с Данные, полученные Zuber et al.: в среднем радиус изгиба медуллярной полости колеблется от 800 до 1500 мм.
Для бедренного гвоздя был выбран верхний предел этой величины.
d Данные Heini относительно формы большеберцового гвоздя: сравнивали старый гвоздь с изгибом Герцога с но-
вым гвоздем. Соответствие формы гвоздя и полости оценивали при помощи методики компьютерного дизайна
CAD (computer-aided design technics).
е Соответствующие формы большеберцового гвоздя: большеберцовый гвоздь, старый гвоздь и новый гвоздь (вверху).
84
85
1.3.4.5 Фиксация интрамедуллярным гвоздем без предварительного рассверливания (канала)
Обычная (с рассверливанием, без блокирования) фиксация интрамедуллярным гвоздем
при тяжелых открытых переломах в течение многих лет считалась опасной. Риск интра-
медулярной инфекции преобладал над преимуществами остеосинтеза гвоздем.
Тем не менее недавно Wiss et al. (1986) и Helfet (1989) сообщили о хороших результатах
применения интрамедуллярных гвоздей при тяжелых открытых диафизарных переломах.
Операция заключалась в имплантации гвоздя, меньшего по сравнению с медуллярной
полостью без ее предварительного рассверливания.
Возникает вопрос — оказывает ли рассверливание отрицательное влияние на крово-
обращение в кости, что может иметь пагубные последствия при тяжелых открытых пере-
ломах? Klein et al. (1989) изучили непосредственное влияние рассверливания на кровооб-
ращение в кости (рис. 1.46). Сравнивая остеосинтез большеберцовой кости собак гвоздями
без рассверливания и гвоздями, требующими рассверливания, они использовали окрас-
ку „procion red" (Rahn 1986) для интравитального определения жизнеспособности тканей.
Авторы предположили, что имплантация гвоздя временно приводит к полному наруше-
нию интрамедуллярного кровообращения. Было доказано, что интактная большеберцо-
вая кость собаки способна в значительной степени компенсировать недостаток костно-
мозгового кровообращения за счет периостального кровотока. В рассверленных же костях
определялся значительный дефицит кровообращения спустя семь часов после рассверли-
вания и фиксации гвоздем.
Эти результаты показывают, что кортикальное кровообращение сохранено при фик-
сации гвоздем, не требующем рассверливания, и сохранено в достаточной степени. Это
объясняет, почему гвозди, нетребующие рассверливания, могут быть успешно использо-
ваны для лечения тяжелых открытых переломов. При фиксации гвоздем без блокирова-
ния, не требующим рассверливания — то, что было выявлено при использовании малень-
ких гвоздей Kuntscher — стабильность на скручивание явно недостаточна. Гвозди, которые
более плотно соприкасаются со стенками кости, как того требует фиксация гвоздями без
блокирования, могут заклиниться при введении.
При традиционном остеосинтезе переломов гвоздями ухудшение кровоснабжения
вследствии рассверливания не столь важно по сравнению с недостаточной прочностью и
жесткостью соединения меньшим по размеру имплантатом. Необходимо также вниматель-
но учитывать риск многооскольчатого перелома при имплантации без рассверливания
слишком прочного гвоздя.
Рис. 1.47 Новый интрамедуллярный гвоздь АО, вводимый без рассверливания: изучение кровообращения (Klein 1990).
а Эксперимент на собаках с двумя гвоздями in situ, больший гвоздь введен после рассверливания, а меньший — без
рассверливания.
о Два поперечных сечения кости, показывающих кровообращение после рассверливания (слева) и без рассверли-
вания (справа). Циркуляция значительно лучше после введения гвоздя без рассверливания. (Публикуется с лю-
безного согласия В.А. Rahn).
с Те же самые поперечные сечения, но с расширением кровеносных сосудов для определения области перфузии и
диффузии. В основу положена гипотеза о том, что клетки в пределах 100 мкм вокруг кровеносных сосудов могут
выжить. (Публикуется с любезного согласия В A.Rahn).
d Ухудшение кровообращения в пределах поперечных срезов кортикальной кости после остеосинтеза с рассвер-
ливанием (левый столбик ) и без рассверливания (правый столбик) для каждого животного (прижизненная ок-
раска: „Procion red").
86
Рис. 1.47
87
1.3.4.6 Измерительный гвоздь для телеметрии
Проблема разработки имплантатов для использования у человека заключается в отсутствии
точных данных о нагрузке кости и самих имплантатов. В то время, как имеются экспери-
ментальные данные по измерению сгибания и скручивания in vivo кости у животных
(Cordey et al. 1980), слишком мало известно о нагрузке человеческого скелета в условиях,
сравнимых с ситуацией лечения перелома длинных костей.
Было предпринято исследование (проект — Schneider 1988; техническая реализация —
Genge et al. 1988; клиническое применение — Michel 1990) по использованию интрамедул-
лярного телеметрического гвоздя для фиксации перелома бедренной кости человека. Гер-
метично запаянный полый гвоздь содержал электрический модуль, аналого-цифровой
преобразователь, сканер-мультиплексер и передатчик. Энергетическое снабжение пере-
датчика осуществлялось посредством индукции между катушкой снаружи бедра и катуш-
кой в гвозде. Информация 8 телеметрических каналов была обработана цифровым спосо-
бом. Данные, собранные в определенные интервалы времени, были измерены с высокой
степенью точности.
Блокированный гвоздь диаметром 16 мм обеспечивает фиксацию многооскольчатых
и сложных переломов (рис. 1.48а, b). Вскоре после фиксации нагрузка, приложенная к
бедру, снимается гвоздем. Измерения, таким образом, отразили характер нагрузки во вре-
мя реабилитации и после сращения. Данные о величине нагрузки на гвоздь являются чрез-
вычайно важными в связи с возможностью возникновением усталости имплантата.
Выполненные измерения (рис. 1.48с) показали, что постепенное уменьшение нагруз-
ки на гвоздь начинается в начале 4-й недели и прогрессирует, несмотря на небольшую
инверсию между пятой и шестой неделями.
Рис. 1.48 Телеметрический (измерительный) гвоздь, приспособленный для человеческой бедренной кости. Гвоздь исполь-
зуют для определения нагрузки in vivo во время реабилитации и после сращения.
а Рентгенограммы, выполненные во время операции, показывающие перелом и гвоздь in situ. Блокированный гвоздь
фиксирует сложный многооскольчатый перелом середины диафиза бедра.
b Рентгенограммы через 6 недель после операции.
с Результаты исследований пациентов между 22 и 127 днями после операции. Регистрировали три составляющие
момента (Nm) и три составляющие силы (N) с интервалами в 1 неделю под воздействием нагрузки весом тела в
250 Н. Как и ожидалось, динамика сращения совпадает с разгрузкой гвоздя, которая является прерывистым про-
цессом (например, между 5 и 8 неделями). В конце третьего месяца все еще сохраняется существенная передача
аксиальных сил. Этот факт необходимо учитывать при решении вопроса об удалении блокирующих болтов.
88
Ряс. 1.48
89
1.3.4.7 Дистракционный остеогенез
Дефекты кости после, например, инфицированных псевдоартрозов, в большинстве слу-
чаев требуют продолжительного лечения с пересадкой кости. Наиболее эффективным
путем стимуляции остеогенеза была бы аутотрансплантация кровоснабжаемой кости, свя-
занной с мягкими тканями. Перемещение сегмента кости по Илизарову (1989) идеально
отвечает этим требованиям: выполняется остеотомия одного из двух фрагментов кости
выше или ниже дефекта. Образовавшийся в результате этого сегмент кости передвигали
(1 мм в сутки) вдоль длинной оси кости до закрытия дефекта. Вновьобразованная щель
позади сегмента замещалась костным регенератом. Как только перемещенный сегмент
закрывал дефект, он прочно консолидировался с противоположным фрагментом. Этот тип
местной аутотрансплантации кости приобрел широкое признание при лечении безнадеж-
ных случаев. Таким же образом можно лечить пороки развития и неправильно сросшиеся
переломы — путем удлинения и коррекции осей.
Илизаров реализовал в клинически доступной и легко воспроизводимой манере то, что
до него демонстрировали Kirschner, (1916), Bier (1918), Putti (1918), Anderson (1936), одна-
ко они не могли найти для этих принципов широкого применения. Изобретательный ме-
тод Илизарова выполним при наличии аппарата, позволяющего легкую трехдименцио-
нальную коррекцию. Он, в свою очередь, требует множества трансфиксирующих спиц,
относительно больших колец и большой длительности фиксации. Все это толкало других
исследователей на изучение возможности перемещения кости при помощи более простых
устройств, которые больше применимы у современного требовательного пациента. Ruter
and Brutscher (1988) доказали возможность клинического применения устройства, кото-
рое позволяет передвижение сегмента кости без трансфиксирующих спиц. Их операция
полностью предотвращает разрезание спицами мягких тканей. Regazzoni (1989) недавно
продемонстрировал использование одностороннего наружного фиксатора АО, дополнен-
ного простой гайкой, для перемещения сегмента кости вдоль обычного стержня АО.
Ruter et al. (1989) изучали возможность использования проволоки, идущей вдоль диа-
физа, для транспозиции сегмента после остеотомии или кортикотомии, в экспериментах
на животных. Рис. 1.49 показывает результат эксперимента на овцах. Перемещения уда-
лось достичь легко. Как только перемещенный фрагмент закрывал дефект, образовалось
прочное сращение без дополнительной внутренней фиксации. Тем не менее ощущалась
необходимость улучшения методик продолжительной фиксации, требующих чрезкожного
соединения с наружными устройствами. Brunner et al. (1989, 1990) разработали метод пе-
ремещения сегмента кости с использованием интрамедуллярного гвоздя, причем транспо-
зицию осуществляли при помощи струн, не режущих мягкие ткани (объяснение -
рис. 1.49b). Небольшая и простая наружная рама позволяет достичь дистракции фрагмен-
тов; интрамедуллярный гвоздь выполняет функцию направляющей шины. После того, как
перемещение подошло к концу, удаляют наружную часть конструкции, оставляя интра-
медуллярный гвоздь в кости. Метод Brunner выявил поразительное, практически нормаль-
ное заживление кости, несмотря на имплантацию интрамедуллярного гвоздя. Для паци-
ента в таком случае исчезает необходимость многих месяцев наружной фиксации. Tepic
(1989) разработал метод непрерывного перемещения сегмента. Метод основан на исполь-
зовании стержня, имеющего вал, вращающийся за счет тока от батареи. Korcinek (1989)
продемонстрировал образование более гомогенной кости у собак и у людей при исполь-
зовании непрерывной дистракции по Tepic.
90
Рис. 1.49
91
Рис. 1.49 Дистракционный остеогенез по Илизарову (продолжение).
с Ruter and Brutscher рентгенологически определили разницу между кортикотомией (черные символы) к остеото-
мией (пустые символы). Было выявлено относительно небольшое различие.
d Поперечные сечения, полученные с помощью цифровой компьютерной томографии перемещенного сегмента,
показанного на рис. Кость внутри дефекта имеет нормальную форму с временно сниженной плотностью
(Brunner et al. 1989).
е Стержень Tepic с мотором для постоянной дистракции. Исследование Korcinek (1989) ясно показало преимуще-
ство постоянной дистракции. Через 6 недель после операции дефект заполнен более гомогенной костью.
92
93
1.3.5 Материалы для имплантатов
Материалы для имплантатов внутренней фиксации должны, прежде всего, отвечать зада-
чам обеспечения временной фиксации перелома для проведения функционального лече-
ния. В этом случае необходимы материалы, устойчивые к усталостному разрушению. От
них требуется хорошая пластичность, при этом они должны сохранять прочность после
моделирования по костной поверхности. В целях сохранения компрессии ослабление им-
плантата под воздействием напряжения должно быть минимальным. Материал не должен
изменять своих свойств во времени. И, последнее, но не менее важное — материалы для
имплантатов должны быть постоянно доступны, обладать четко определенными сойства-
ми и иметь разумную цену, имея в то же время все необходимые качества для хирургичес-
кой имплантации (возможность сгибания).
1.3.5.1 Металлы
В качестве материалов для имплантатов используют металлы, поскольку они прочны,
пластичны, то есть им может быть придана форма любой поверхности кости, а их биосов-
местимость общеизвестна. Современные имплантаты для внутреннней фиксации чаще
изготовлены из нержавеющей стали или же из чистого титана или его сплава.
Сталь
Сталь состоит в основном из железа, а также хрома и никеля. Она соответствует междуна-
родным стандартам (ISO ТС 150 5832/1), которые определяют две степени содержания угле-
рода и четыре степени холодной обработки, от закаленной до сверхпрочной. На сегодняш-
ний день сталь является многогранным материалом с хорошей комбинацией прочности,
пластичности и цены. К ее преимуществам можно отнести также ее способность проти-
востоять коррозии и совместимость с другими материалами.
Чистый титан
Коммерчески чистый титан (сокр. Ti) состоит из титана и кислорода. Титан абсолютно
нерастворим и, соответственно, инертен и биосовместим. По данным Steinemann (1988)
человеческий организм насыщен титаном и, таким образом, дополнительный раствори-
мый титан не может стать активным. Когда лишь коммерчески чистый титан был исполь-
зован В качестве материала имплантата, то, по нашим данным, случаи сенсибилизации,
подобно реакции на никель, не наблюдались. Титан использован в сплавах, которые со-
четают хорошую прочность и пластичность (ISO TC150 5832/2). Его цена, однако, выше,
чем у стали.
Сплав титан-6-алюминий-4-ванадий
Ti6A14V, сплав титана, алюминия и ванадия, обладает прекрасной прочностью и исклю-
чительной пластичностью (ISO TC150 5832/3). Материал используется исключительно в
индустриальных целях, где легкие конструкции должны обладать прочностью (например,
самолетостроение). Коррозионные характеристики T16A14V великолепны. Для любого
сплава существует опасность реакции на один из его компонентов. Элемент ванадий, как
известно, почти в 10 раз токсичнее, чем никель. Остальные сплавы титана повышают его
прочность (например, TiAlFe или TiAlNb) или или позволяют сочетать прочность с пла-
стичностью (Ti-beta сплавы).
Другие сплавы
Хром-кобальтовые сплавы не находят более применения во внутренней фиксации. Были
также попытки использовать в качестве материала для имплантатов тантал и необий.
Однако, по современным данным, они не находят широкого применения вследствие от-
сутствия ряда важных качеств.
94
Коррозия
Металлы подвергаются коррозии под воздействием жидкостей человеческого организма.
Все без исключения металлы для имплантатов защищены от коррозии пассивным слоем,
состоящим из нерастворимых продуктов их окисления. Коррозия усиливается, если ме-
таллические компоненты имплантата трутся друг о друга. Steinemann (1977) доказал, что
при этом коррозии усиливается в 100 раз. Данное наблюдение подчеркивает важность ста-
бильности фиксации (см. стр. 14).
Биорастворимые полимеры
Металлические имплантаты в большинстве случаев удаляют из тела хирургическим пу-
тем после того, как к кости возвращается способность несения нагрузки. Чтобы не делать
повторную операцию Rokkanen et al. (1985) предложил использовать биоразрушаемые
полимеры, имплантат из которых рассасывался быв организме через некоторое время. До '
сих пор не является доступным ни один из материалов для использования по обычной
технике внутренней фиксации, который сочетал бы адекватную прочность, пластичность,
сохранение компрессии, и биоразрушаемость без ярко выраженных тканевых реакций.
Тканевая толерантность, особенно к местной инфекции — до сих пор не решенная про-
блема. Имеются сообщения о том, что при использовании некоторых материалов частота
возникновения „стерильных кист" составляет около 10% от общего числа наблюдений.
Некоторые из кист инфицируются. Hoffmann et al. (1989) считали подобную частоту ос-
ложнений недопустимой.
Керамические материалы
Различные материалы, такие, как гидроксиапатит и трикальцийфосфат, широко распро-
странены и имеют разнообразные механические свойства. Их используют для замещения
дефектов и в качестве пористого покрытия для имплантатов в целях улучшения враста-
ния кости. Хрупкость и недостаточная прочность ограничивают их применение в каче-
стве материалов для внутренней фиксации.
Алюминийоксидная керамика, также, как и керамика, включающая другие материа-
лы, имеет высокую прочность и гладкую поверхность, что важно при эндопротезирова-
нии, однако менее важно при внутренней фиксации. С точки зрения биологической со-
вместимости эти материалы являются очень инертными, во многом благодаря пассивному
слою коммерчески чистого титана.
95
1.4 Преподавание АО
1.4.1 Курсы АО
1.4.2 Семинары АО
1.4.3 Стипендии АО
96
Рис. 1.50
Рис. 1.51
97
1.4.4 Исследовательские гранты АО
1.4.5 Видеофильмы АО
98
Рис. 1.52
99
1.4.6 Искусственные кости и конечности АО
Рис. 1.54 Искусственные конечности, разработанные Ваldomero и Ruedi для имитации хирургических доступов. На модели
представлены кости, мышцы, основные нервы и кровеносные сосуды,
а Бедро.
b Рука.
100
101
1.5 Документация
102
Рнс. 1.55
103
Рис. 1.56 Примеры записи данных на кодированных листах, созданных для клинических целей.
При помощи персонального компьютера и кодированных листов могут быть получены различные сообщения,
истории болезни и письма.
104
Рис. 1.56
Рис. 1.57
105
1.6 Развитие
1.6.2 Методики
106
1.6.3 Инструментарий и имплантаты
107
1.7 Терминологический словарь
Абсолютная стабильность: сжатые поверхности перелома не смещаются под действием функциональной нагруз-
ки. Определение абсолютной стабильности применимо лишь к определенному временному периоду и опреде-
ленной зоне перелома: одни области перелома могут смещаться друг относительно друга, другие - не смещаться,
разное по характеру смешение происходит в разных зонах перелома в различное время. Практически единствен-
ным методом достижения абсолютной стабильности является использование межфрагментарной компрессии.
Компрессия поддерживается преднагрузкой и созданием трения (Реrrеn 1972).
Биологическая внутренняя фиксация, биологическая фиксация пластиной (Mast el al. 1989): Во внутренней фикса-
ции существует шаткое равновесие между степенью стабильности и величиной операционной травмы. Преиму-
щества и недостатки каждой должны быть тщательно взвешены. Преимуществом биологической фиксации яв-
ляется сохранение кровоснабжения, и в связи с этим, оптимизация способности кости и мягких тканей
к заживлению. Она обеспечивает достаточную стабильность многооскольчатых переломов для сращения в пра-
вильном положении. Б ходе биологической фиксации имплантаты предохраняются от перегрузки за счет ранне-
го образования периостальной мозоли.
При остеосинтезе пластиной простых переломов для предотвращения рассасывания костной поверхности
требуется стабильная фиксация. При одиночных переломах с тесно компрессированными поверхностями ми-
Ш1малькая подвижность вызывает сильную деформацию. Большая деформация приводит к рассасыванию по-
верхности кости в зонах контакта. При исполъзовании для фиксации перелома блокированных шин (см. стр. 24)
или шин без блокирования (см. стр. 28) хорошие результаты достигаются при создании стабильности, предотв-
ращающей расшатывание. Хирургический доступ, требуемый для стабилизации простого перелома, не велик, и,
в связи с этим, менее вредит кровоснабжению и сращению перелома.
Многооскольчатые и сложные переломы менее требовательны к стабильности. Здесь нестабильность при-
водит к меньшей деформации вследствие (1) больших по размеру щелей перелома и (2) распределения деформа-
ции между несколькими, последовательно расположенными щелями перелома. Хирургический доступ, необхо-
димый для стабильной фиксации многооскольчатого перелома, достаточно обширен и сопровождается
значительным нарушением кровоснабжения. Поэтому при фиксации простых переломов пластиной создание
стабильности является важной целью, в то же время при многооскольчатых переломах на первое место встают
биологические вопросы .
Близлежащий кортикальный слой (cis-cortex): Кортикальный слой под пластиной. При сгибании ближний корти-
кальный слой практически не участвует в обеспечении стабильности фиксации. Если - например, при использо-
вании волнообразной пластины — дистанция между пластиной и ближним кортикальным слоем увеличена, то
кость и регенерат обеспечивают большее плечо рычага.
Блокированный гвоздь: Гвоздь, обеспечивающий ту или иную степень стабильности в основном за счет своей же-
сткости (на изгиб). Обычный гвоздь позволяет фрагментам скользить вдоль него; поэтому не исключена возмож-
ность укорочения конечности. При лечении сложных переломов гвоздь может быть блокирован для предотвра-
щения укорочения и ротационного смещения.
Болезнь перелома; Состояние, характеризуемое болью, отеком и другими признаками дистрофии, такими, как пят-
нистый остеопороз и тугоподвижность суставов (Lucas-Championniere 1907). Болезнь перелома (синонимы: ат-
рофия Судека, Morbus Sudeck) можно лучше всего предупредить посредством стабильной фиксации для умень-
шения раздражения и с помощью ранних активных движений, а также, если возможно, немедленной полной или,
как минимум, частичной нагрузки весом на поврежденную конечность (Allgower 1978).
Васкуляризация: Ткань васкуляризована, если она содержит кровеносные сосуды, соединенные с системой кро-
вообращения. Эта связь может быть временно нарушена. Мы считаем ткань бессосудистой, если в ней нет кро-
веносных сосудов, как, например, в хряще, или если существующие сосуды не функционируют, например, тром-
бированы.
Вдавленный перелом: Перелом, при котором кортикальный слой или суставная поверхность вдавлены в губчатое
вещество кости.
Внесуставные переломы: Перелом, который не включает суставную поверхность, однако может быть интракапсу-
лярным.
Жесткость: Способность противостоять деформации. Чем больше жесткость имплантата, тем меньше его дефор-
мация, тем меньше смещение фрагментов перелома, тем меньше растяжение регенерата. Уменьшенное, но не
исчезнувшее напряжение способствует заживлению.
108
(модуля Юнга). Увеличение модуля Юнга оказывает прямое влияние (в первой степени) на деформацию материала.
Заживление щели (перелома): Процесс заживления , происходящий между концами двух фрагментов, находящих-
ся во взаимостабилъном положении с наличием узкой щели между ними. Заживление щели имеет две фазы: (1)
заполнение щели пластинчатой костью с несколько отличной от кости фрагментов ориентацией; (2) последую-
щее ре моделирование регенерата от центра щели в сторону фрагментов (закупоривание, plugging) или по направ-
лению от одного фрагмента через новобразованную кость к другому фрагменту (ремоделирование, remodelling).
Защита: Несмотря на то, что при остеосинтезе пластинами и шурупами чаще использовали термин „нейтрализа-
ция", термин „защита" должен заменить его. В действительности ничего нельзя нейтрализовать. При остеосин-
тезе пластиной она уменьшает нагрузку на фиксирующие шурупы. Таким образом, она защищает фиксацию
шурупами от перегрузки.
Защита от напряжения: Этот термин, первоначально используемый для описания реакции кости на уменьшен-
ную функциональную нагрузку (Allgower et al. 1969), теперь используется, в основном, для характеристики отри-
цательных моментов защиты кости от напряжения (стресса). Данный термин часто используют для описания
рассасывания кости — подчеркивая негативную роль механической защиты от возникающих напряжений. Ос-
новным предположением является то, что кость, лишенная необходимой стимуляции функцией вследствии из-
меняющейся механической нагрузки, становится менее плотной, или менее прочной (закон Вольффа, Wolff 1893,
1986). С точки зрения внутренней фиксации кортикальной кости защита от напряжения играет, как кажется, не
столь важную роль, как сосудистые нарушения.
Раннее рассасывание костной ткани, объясняемое до сих пор зашитой от напряжения, можно отнести на
счет временного нарушения кровоснабжения. Зоны некроза кости затем замещаются остеонами, берущими на-
чало из области с хорошим кровоснабжением. Ремоделирование идет параллельно с временным остеопорозом.
Количественное определение поздней резорбции кости у человека в условиях внутренней фиксации с использова-
нием цифровой компьютерной томографии выявило лишь небольшую потерю костного вещества во время уда-
ления имплантата (Cordey el al. 1985).
Обобщая, можно сказать, что кость может реагировать на разгрузку, однако эта реакция не играет большой
роли во внутренней фиксации переломов кортикальных костей.
Защита от перегрузки (стресса): Если внутренняя фиксация выполнена шурупами и пластинами, то, в соответ-
ствии с данными группы АО, стабильность фиксации достигается посредством межфрагментарной компрессии,
вызванной, в основном, стягивающими шурупами. Остеосинтез стягивающими шурупами очень стабилен, од-
нако лишь в особых случаях обладает достаточной надежностью при функциональных нагрузках (длинные спи-
ральные переломы, переломы метафиза и тд.). Часто для обеспечения защиты (или нейтрализации ) дополни-
тельно используют пластину. Функцией ее в таком случае является уменьшение величины пиковой нагрузки на
конструкцию, фиксированную шурупами. Зашита обеспечивается жесткостью пластины. Она защищает сломан-
ную и временно фиксированную кость.
Индукция растяжения: деформация тканей может привести - как и другие причины — к образованию костной
мозоли. Это является примером механически индуцированной биологической реакции. Для таких реакций, выз-
ванных растяжением, как, например, образование костной мозоли и рассасывание костной поверхности, необ-
ходимо учитывать нижний уровень растяжения -минимальное растяжение.
Клиновидный перелом: Перелом с наличием третьего фрагмента, после репозиции которого остается небольшой
прямой контакт между основными фрагментами.
Компрессия: Процесс сжатия двух элементов. Она приводит к деформации (укорочению, подобно пружине) и к
усилению или появлению стабильности. Компрессия используется (1) для обеспечения стабильной фиксации,
когда необходимо предотвратить вызванную микродвижениями резорбцию, и (2) для разгрузки имплантатов с
целью улучшения эффективности их использования. Разгрузка имплантата достигается за счет восстановления
способности кости противостоять нагрузке. Любая фиксация, обеспечивающая возможность нагрузки сломан-
ной кости, способна, в то же время, противодействовать достаточной нагрузке без механического разрушения
имплантата или временной микроподвижности фрагментов. Это основной довод для использования аккуратной
репозиции и применения компрессии.
Более того, компрессия способствует восстановлению способности кости противостоять динамической на-
грузке. Для этого необходим плотный стабильный контакт между фрагментами перелома.
Компрессия отломков по всей линии перелома будет разномерной, если имплантат (шуруп, пластина), при-
менен в качестве стяжки. Компрессия используется здесь для дополнительной стабилизации перелома. Мы не
заметили каких-либо „волшебных биологических эффектов" компрессии.
Контактное заживление: Заживление, возникающее между концами двух фрагментов сломанной кости, если по
их окружности сохраняется плотный контакт. В таком случае целость кости восстанавливается за счет прямого
внутреннего ремоделирования. Контактное заживление можно также наблюдать в тех случаях, когда ширина щели
перелома составляет всего несколько микрометров.
109
Костная мозоль (периостальная): Регенерат, состоящий из соединительной, хрящевой и костной ткани (в любом
их сочетании). Формирование костной мозоли может стимулироваться любым раздражителем - химическим
(Kuntscher, 1970), инфекцией и/или нестабильностью (Huntzschenreuter et al. 1969), и другими. Таким образом,
при внутренней фиксации образование костной мозоли менее желательно, поскольку это признак не оптималь-
ных условий. С другой стороны, с точки зрения процессов регенерации образование периостальной мозоли все-
гда желательно.
Кровоснабжение кортикального слоя кости (восстановление его): Кортикальный слой кости, полностью лишен-
ный кровоснабжения в течение длительного периода времени, подвергается некрозу. Он может быть реваскуля-
ризоваться путем прорастания кровеносных сосудов в уже имеющиеся гаверсовы канальцы (Pfister et al. 1979),
Либо путем образования новых гаверсовых систем. Регенерация путем неоформации гаверсовых канальцев — это
процесс, который начинается не сразу и происходит достаточно медленно (ОД мм/день, Schenk 1987). Кость может
быть реваскуляризирована путем резорбции и замещения новообразованным, богатом сосудами регенератом
(ползучее замещение).
Межфрагментарная компрессия (эффект ее): Статическая сила сжатия, приложенная к зоне перелома, стабили-
зирует фрагменты и, таким образом, уменьшает раздражение. Рассасывание поверхности концов фрагментов в
таких случаях отсутствует. Не найдено доказательств того, что компрессия, как таковая, оказывает влияние на
внутреннее ремоделирование кортикального слоя кости (Matter et al. 1974).
Многооскольчатый перелом: Термин используется обычно при внесуставных и внутрисуставных переломах, при
которых имеется один или несколько полностью разобщенных промежуточных фрагментов.
Нейтрализация: Имплантат (пластина, наружный фиксатор или гвоздь), который действует благодаря своей же-
сткости, „нейтрализует" действие функциональной нагрузки. Имплантат несет на себе основную часть функци-
ональной нагрузки и таким образом защищает, например, фиксацию шурупом. Он не „нейтрализует" воздействие
сил, в буквальном смысле этого слова, однако сводит его до минимума (см. защита).
Неполный внутрисуставной перелом: Перелом, включающий лишь часть сустава, в то время как оставшаяся часть
остается связанной с диафизом.
Непрямое заживление: Заживление кости, наблюдаемое в случае нелеченных или нестабильно фиксированных
переломов. Основным является образование периостальной костной мозоли, имеет место рассасывание концов
фрагментов перелома, остеогенез происходит путем трансформации соединительной и/или хрящевой ткани в
кость.
Нескользящая шина: Имплантат (например, пластина) действует в качестве шины лишь, когда ослабление фикса-
ции вследствие рассасывании поверхности не обеспечивает соприкосновения фрагментов. Поэтому при исполь-
зовании нескользящей шины для остеосинтеза простых и репонированных переломов необходимо предупредить
смещение фрагментов для предотвращения рассасывания их концов с последующим биологическим расшатыва-
нием конструкции. Подобное расшатывание при невозможности контакта отломков может привести к механи-
чески индуцированному псевдоартрозу. Это является проблемой при фиксации пластинами. В то же время при
остеосинтезе блокированным гвоздем простое удаление блокирующих болтов обеспечивает сохранение шини-
рования - восстанавливается скольжение фрагментов вдоль длинной оси гвоздя.
Относительная стабильность: Конструкция внутренней фиксации, при которой возможна небольшая подвиж-
ность фрагментов, пропорциональная приложенной нагрузке. Имеется в виду фиксация зависящая лишь от же-
сткости имплантата (как, например, при остеосинтезе перелома гвоздем, не вызывающим компрессии фрагмен-
тов). В этом случае всегда возникает деформация или смещение, величина которого обратно пропорциональна
жесткости имплантата. Подобное смещение всегда существует, однако абсолютно безобидно при фиксации гвоз-
дем. В соответствии с философией группы АО фиксация пластиной более надежна, если отсутствует микропод-
вижность фрагментов перелома. (Периостальная костная мозоль, как признак нежелательной нестабильности,
отсутствует.)
Оскольчатое вдавление: Сочетание оскольчатого характера перелома суставной поверхности с ее вдавлением.
Перелом: Внезапное разрушение структуры кости, которое возникает всегда, когда внутреннее напряжение, выз-
ванное нагрузкой, превышает пределы ее прочности. В зависимости от типа воздействующих сил - сжимающих,
изгибающих скручивающих, срезающих, или любого их сочетания — возникает типичная форма перелома (вко-
лачивание, поперечный перелом, спиральный перелом, отрывной перелом, и т.д.). Сложность перелома зависит,
в основном, от величины напряжения в кости перед переломом.
Поддержка (опора): При возникновении вдавленного перелома (например, в дистальном метафизе большебер-
цовой кости) после репозиции остается дефект. Имплантат (пластина, наружный фиксатор или гвоздь с блоки-
рованием) призван воспринимать всю функциональную нагрузку на период времени, пока происходит восста-
новление формы кости.
Предварительное сгибание пластины: Точно подогнанные по форме кости пластины вызывают асимметричную
компрессию, например, близлежащий кортикальный слой сильнее сдавлен, чем противоположный. Последний
может быть вообще не сжат. С точки зрения стабильности при кручении и изгибе компрессия дальнего корти-
110
кального слоя более важна, чем ближнего. Для обеспечения компрессии противолежащего кортикального слоя
пластину необходимо после точного моделирования еще немного изогнуть непосредственно над линией перело-
ма. Изгиб должен приходиться точно на середину пластины так, чтобы она была приподнята над поверхностью
кости до начала фиксации ее к кости. Предварительное сгибание является важным приемом для увеличения ста-
бильности фиксации при переломах маленьких и/или порозных костей.
Преднагрузка: Использование межфрагментарной компрессии поддерживает фрагменты вместе в течение того
времени, пока силы натяжения не превышают созданной компрессии (преднагрузки).
Прецизионная репозиция: Точная адаптация фрагментов перелома (сопоставление „точь-в-точь"). Она должна
привести к полному восстановлению анатомии и оптимальной функции в отдаленные сроки. Необходимо отме-
тить, что в целом стабильность не зависит от прецизионной репозиции, однако точная репозиция в значитель-
ной мере влияет на стабильность и увеличивает прочность фиксации.
Противолежащий (транс-) кортикальный слой: Кортикальный слой, отдаленный от пластины. Наличие дефекта
в отдаленном кортикальным слое имеет гораздо большее значение, чем наличие дефекта в близлежащем корти-
кальном слое. Разница происходит благодаря более длинному плечу до отдаленного кортикального слоя.
Простой (одиночный) перелом: Перелом кости (диафизарный, внесуставной, внутрисуставной) с наличием двух
основных фрагментов.
Прочность: Возможность противостоять нагрузке без нарушения структуры. Прочность материала можно опи-
сать как предельную прочность на растяжение, прочность на изгиб или прочность на скручивание. Локальные
критерии разрушения кости или имплантата выражаются в единицах силы на единицу площади: напряжение
(стресс), или (эквивалентная) деформация на единицу длины; растяжение, или удлинение до разрыва.
Прямое заживление: Тип заживления перелома, наблюдаемый при стабильной внутренней фиксации. Характер-
ные признаки:
1. Отсутствие образования периостальной костной мозоли.
2. Отсутствие рассасывания поверхности концов фрагментов перелома.
3. Прямое образование кости, т.е. без промежуточного соединительно-тканного регенерата.
Прямое заживление перелома в некоторых странах называли раньше „первичным" заживлением. Сегодня мы
избегаем термина „первичный" для того, чтобы не разделять на степени качество сращения перелома. Выделяют
два типа прямого заживления: контактное заживление (см.) и заживление щели (см.).
Растяжение: Относительная деформация, например, регенерата. Подвижность в зоне перелома сама по себе не
имеет особого значения. Однако важна возникающая при этом относительная деформация, которую называют
растяжением (дельта L/L), Поскольку растяжение есть относительная величина (смещение фрагментов, разде-
ленных щелью перелома), то значительные деформации могут иметь место при узких щелях перелома в услови-
ях, когда смещение бывает даже невидимым. Такую возможность необходимо всегда принимать во внимание.
Расшатывание стержней: Стержни рамы наружного фиксатора служат для стабилизации фрагментов перелома.
Стабильность зависит, помимо остальных причин, от контакта между стержнем (винтом) и костью. Если возни-
кает рассасывание поверхности кости на границе стержень-кость, то стабильность уменьшается. Расшатывание
стержней менее важно в плане потери стабильности, однако чрезвычайно важно вследствие угрозы возникнове-
ния инфекции вдоль канала стержня.
Рефрактура: Повторный перелом, возникающий после прочного заживления кости, под нагрузкой, которой могла
бы противостоять нормальная кость. Возникающая при этом линия излома может точно соответствовать пер-
вичному перелому или может локализоваться на некотором удалении от него, однако в зоне тех изменений, ко-
торые были вызваны первичным переломом и его лечением.
Ригидная фиксация: Фиксация перелома, при которой возможна небольшая деформация под нагрузкой.
Ригидность: Этот термин часто используют в качестве синонима к слову „жесткость". По Timoshenco (1941) он
должен быть использован по отношению к сдвигу (срезу) (например, на границе пластина-кость).
Ригидные имплантаты: В целом имплантаты считаются ригидными, если они изготовлены из металлов. Более важна
форма имплантатов, чем жесткость материалов. Большинство имплантатов, сделанных из металлов, обладают
гораздо большей гибкостью, чем кость, для которой они предназначены.
Скользящее отверстие: Если шуруп с длинной резьбой используется в качестве стягивающего, то кортикальный
слой под головкой шурупа не должен быть фиксирован. Этого можно достичь путем рассверливания близлежа-
щего кортикального слоя как минимум до размера наружного диаметра резьбы шурупа.
Скользящая шина: Шина (например, обычный гвоздь), при использовании которой допустимо укорочение по оси.
Подобная шина обеспечивает возможность контакта фрагментов при их укорочении вследствие рассасывания
(резорбции) костной поверхности.
Сложный перелом: Перелом, при котором после репозиции отсутствует контакт между основными фрагментами.
Спонтанное заживление: Тип заживления перелома без лечения. Прочное заживление наблюдается в большин-
стве случаев, однако часто возникает неправильное по форме сращение.
111
Стабильная фиксация: Фиксация, которая поддерживает фрагменты перелома в состоянии неподвижной адапта-
ции, как минимум достаточно прочная для движений в смежных суставах. В то время, как при подвижности фраг-
ментов перелома возникает боль при любой попытке движения конечностью, стабильная фиксация позволяет
раннюю безболезненную мобилизацию. Таким образом, стабильная фиксация сводит до минимума раздражение,
которое может привести к возникновению болезни перелома.
Стабильность фиксации: Характеризуется отсутствием подвижности В зоне перелома (т.е. небольшим смещени-
ем либо его отсутствием между фрагментами перелома). На техническом языке стабильность означает тенден-
цию к возвращению в состояние с низкой энергией.
Стягивание (серкляж): имплантат (проволока или пластина) функционируют в соответствии с принципом стяги-
вания : когда кость подвергается сгибательной нагрузке, а имплантат фиксирован к выпуклой поверхности, то он
подвергается растяжению; кость, особенно противолежащий кортикальный слой, в таком случае динамически
сдавливается. Пластина способна выдерживать большие силы растяжения, в то время как кость лучше противо-
стоит сжимающим силам.
Стягивающий шуруп: Стягивающий шуруп вызывает межфрагментарную компрессию путем сжатия кости между
головкой шурупа и фрагментом, в котором закреплена его резьба. Межфрагментарная компрессия может умень-
шиться при сцеплении резьбы шурупа со стенками скользящего отверстия. Этого можно избежать путем приме-
нения стержневого шурупа. Такая методика рекомендуется для поддержания эффективной компрессии в тех слу-
чаях, когда стягивающий шуруп введен через пластину в наклонном положении.
Устойчивость к растяжению: Этим определяется толерантность регенерата к механическим нагрузкам. Никакая
ткань не может быть сформирована в условиях растяжения, которое превышает критические величины, приво-
дящие к разрыву ткани. Превышение критического уровня растяжения тканей будет разрушать уже сформиро-
ванные ткани или препятствовать их образованию.
Цель лечения перелома: По Muller et al. (1963) целью лечения перелома является восстановление оптимальной
функции конечности, т.е ее движений и способности нести нагрузку. Целью, помимо того, является предотвра-
щение ранних нарушений, как атрофия Зудека (болезнь перелома), и поздними последствиями, как посттравма-
тический артроз.
Чистое вдавление: внутрисуставной перелом, при котором наблюдается лишь вдавление части суставной поверх-
ности без раскалывания.
Чистое раскалывание: внутрисуставной перелом, при котором откалывается участок суставной поверхности без
дополнительного повреждения хрящевой ткани.
Шинирование: Уменьшение подвижности фрагментов перелома путем соединения с жестким телом. Шина может
быть наружной (гипс, наружный фиксатор) или внутренней (пластина для внутренней фиксации, интрамедул-
лярный гвоздь).
Аппендикс А
Современная классификация
переломов длинных костей
Принцип классификации
Детали, касающиеся подгрупп, а также их полное описание см.: The Comprehensive Classification of Fractures of Long
Bones. M. E. Muller, S. Nazarian, P. Koch, J. Schatzker. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New-York, 1990.
118
Тип Группа Подгруппа Шкала тяжести
PMC. 1
119
Анатомическая локализация
Она определяется двумя номерами, одним для кости и одним для ее сегмента.
Длинные кости
Локтевая и лучевая кость, а также большеберцовая и малоберцовая кости принимаются
за одну кость. Поэтому мы имеем 4 длинных кости.
1 = плечевая
2 = локтевая/лучевая
3 = бедренная
4 = большеберцовая / малоберцовая.
Сегменты кости
Каждая длинная кость делится на три сегмента: проксимальный, диафизарный и дисталь-
ный сегмент (рис. 2). Лодыжечный сегмент является исключением и классифицируется,
как четвертый сегмент большеберцовой/малоберцовой кости (44-).
Сегменты обозначаются номерами: 1 = проксимальный, 2 == центральный, 3 = дисталь-
ный сегмент.
Величина проксимального и дистального сегментов длинных костей определяются квад-
ратом, каждая сторона которого соответствует широкой части эпифиза кости (исключе-
ния: 31- и 44-).
До того, как перелом будет отнесен к тому или иному сегменту, необходимо опреде-
лить прежде всего его центр. В случае простого перелома локализация его центра очевид-
на. При клиновидном переломе его центр расположен на уровне широчайшей части кли-
на. При сложном переломе центр его можно определить лишь после репозиции.
Любой перелом, сопровождающийся смещением участка суставной поверхности, клас-
сифицируется как внутрисуставной перелом. Если перелом без смещения представлен
щелью, которая достигает суставной поверхности, он классифицируется как метафизар-
ный или диафизарный, в зависимости от локализации его центра.
Примечания:
Длинную кость обычно делят на два эпифизарных, два метафизарных и один диафизарный сегмент. Б данной
классификации метафиз и эпифиз считаются одним сегментом, поскольку морфология перелома метафиза вли-
яет на лечение и прогноз суставного перелома. Для разграничения диафиза, проксимального и дистального сег-
ментов была применена вышеописанная система площадей.
Рис, 2 Распределение всех костей на группы. Четыре длинных кости обозначены кругами.
Рис. 3 Сегменты четырех длинных костей. Проксимальные и дистальные сегменты обозначены квадратами (исключе-
ние: проксимальный отдел бедренной кости).
120
Рис.2
Рис.3
121
Типы переломов
Диафизарный сегмент
Кодирование диагноза
Для обозначения диагноза была выбрана цифровая кодовая система, что должно было
содействовать созданию компьютерной базы данных, удобной для хранения и анализа. Две
цифры используются для указания локализации перелома. За ними следует буква и две
цифры, которые выражают морфологические характеристики перелома (рис. 5).
Рис. 4 Типы переломов диафиза (А=простой, В=клиновидный, С=сложный) и большинства проксимальных и дис-
тальных сегментов (А=внесуставной, В= неполный внутрисуставной, С=полный внутрисуставной) длинных
костей. '
122
Рис.4
Рис.5
123
11 - Плечевая кость — проксимальный отдел
С=Внутрисуставной перелом
124
125
12- Плечевая кость — диафиз
А=Простой перелом
С=Сложный перелом
126
127
13- Плечевая кость — дистальный отдел
А= Внесуставной перелом
128
129
21- Лучевая/локтевая кость - проксимальный отдел
130
131
22- Лучевая/локтевая кость - диафиз
А=Простой перелом
22-
В =Клиновидный перелом
С=Сложный перелом
132
133
23- Лучевая/локтевая кость — дистальный отдел
А=Внесуставной перелом
134
135
31- Бедренная кость — проксимальный отдел
В=Перелом шейки
С=Перелом головки
136
137
32- Бедренная кость - диафиз
А=Простой перелом
32-
В=Клиновидный перелом
С=Сложный перелом
138
139
33- Бедренная кость — дистальный отдел
А=Внесуставной перелом
140
141
41- Большеберцовая/малоберцовая, кость — проксимальный отдел
А=Внесуставной перелом
142
143
А=Простой перелом
С=Сложный перелом
144
43- Большеберцовая/малоберцовая кость — дистальный отдел
А=Внесуставной перелом
146
44- Большеберцовая/малоберцовая кость - маллеолярный сегмент
А=Подсиндесмозное повреждение
С=Надсиндесмозное повреждение
148
Терминологический словарь к Аппендиксу А
Простой: Термин используется для характеристики простого разрыва (одиночной линии излома) по окружности
диафиза, метафиза или по суставной поверхности. Простые переломы диафиза или метафиза бывают спираль-
ными, косыми или поперечными.
Оскольчатый: Термин используется для характеристики любого перелома с одним или несколькими отдельными
промежуточными фрагментами. Для диафизарных и метафизарных сегментов включает в себя клиновидный к
сложный переломы. Термины клин (клиновидный фрагмент) и сложный перелом используются лишь для диафи-
зарных и метафизарных переломов.
— клиновидный: Перелом с одним или несколькими промежуточными фрагментами, при котором после репозиции
сохраняется контакт между основными фрагментами. Спиральный и сгибательный клин могут быть
интактными или фрагментированными.
- сложный: Перелом с одним или большим числом промежуточных фрагментов при котором, после репозиции,
отсутствует контакт между основным проксимальным и дистальным фрагментами. Сложные переломы бы-
вают спиральными, сегментарными и иррегулярными. Термин раздробленные является неточным и не должен
быть использован.
Вколоченный: Стабильный и обычно простой перелом метафиза или эпифиза, при котором фрагменты продвину-
ты друг в друга.
Внесуставные переломы: Они не захватывают суставную поверхность, хотя могут быть интракапсулярними. Вклю-
чают в себя апофизарные и метафизарные переломы.
Неполные внутрисуставные переломы: Переломы, включающие часть суставной поверхности, в то время как со-
храняется прикрепление оставшейся суставной поверхности к диафизу.
Полный внутрисуставной перелом: Суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза. Тяжесть
подобных переломов зависит от того, являются ли их внутрисуставные и метафизарные компоненты простыми
или оскольчатыми.
150
Аппендикс В
Классификация повреждения мягких тканей
(I - МТ - NV)
С учетом множества различных вариантов, которые должны быть учтены при создании
классификации открытых или закрытых переломов, мы объединили широко распростра-
ненную классификацию АО для длинных костей (Maurice E. Muller et al. 1987) с класси-
фикацией мягко-тканных повреждений: I = INTEGUMENT= кожный покров, IC = Closed
Integument = закрытый кожный покров, IO = Open Integument = открытый кожный покров;
МТ=Muscles, Tendon = повреждения подлежащих мышц и сухожилий, NV для нейро-вас-
кулярных повреждений.
Шкала тяжести
151
Повреждения кожи 1C (закрытые переломы)
Для описания повреждения кожи была выбрана буква „I" для наружного покрова
(INTEGUMENT). Это слово хорошо переводится на большинство языков. Буквы „С" ука-
зывают на закрытые (Closed) и „О" - на открытые (Open) переломы. Таким образом, для
закрытых переломов
152
153
Повреждения кожи IO (открытые переломы)
154
155
Повреждение мышц/сухожилий МТ
Нейроваскулярные повреждения NV
Примеры
156
157.
Диагностика повреждений на цифровых рентгенограммах
158
2 ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ
И ПРИНЦИПЫ РЕПОЗИЦИИ
Каждая операция должна быть всегда заранее спланирована таким образом, чтобы хирур-
гическое лечение перелома было проведено гладко и в атравматичной манере. Цель пла-
нирования двояка: во-первых, определить „желаемый конечный результат", изобразив его
на кальке, наложенной на рентгенограммы, и, во-вторых, разработать „хирургическую
тактику", которая уточнит этапы операции и порядок их выполнения.
159
2.1.2.2 Методика прямого наложения
Рис. 2.1
а Рисунок перелома на кальке, выполненный с рентгенограммы. В этом случае использовали прямую проекцию.
b Рисунок на кальке, выполненный в аналогичной проекции с нормальной или неповрежденной стороны.
с При необходимости фрагменты перелома можно копировать на кальку по отдельности так, чтобы их было легче
совмещать.
d Используя кальку нормальной стороны, разверните ее таким образом, чтобы она соответствовала ориентации
поврежденной кости. Поворачивая два листка бумаги, можно нанести контуры отколовшихся фрагментов на
контур неповрежденной кости.
е Полученный результат соответствует расположению линии перелома после завершения его репозиции.
160
Рис. 2.1
161
2.1.4 Заключение
Рис. 2.2
а При переломе прямой кости техника непосредственного наложения кальки (прозрачной пленки) является быс-
трым методом планирования. Перелом, в этом случае сегментарный перелом большеберцовой и малоберцовой
костей, колируют на кальку в прямой проекции. Поскольку большеберцовая кость имеет прямую форму, а зна-
чение перелома малоберцовой кости невелико, то разные фрагменты большеберцовой кости можно нанести на
разные листы кальки и затем ориентировать по прямой линии, соответствующей оси кости.
b Разные фрагменты сегментарного перелома большеберцовой кости нанесены на отдельные листы кальки.
с Прямая линия нарисована на отдельном листе бумаги.
d Фрагменты собраны по оси.
е Окончательная реконструкция на бумаге.
162
Рис. 2.2
163
а Другой пример -сложный межвертельный перелом. Перелом с копирован на лист бумаги. Контуры нормальной
стороны наносят на другой лист кальки и рисунок поворачивают до соответствия сломанной стороне. Линии
перелома переносят на кальку здоровой стороны, как описано на рис.2.l.d.
b Для имитации необходимой последовательности репозиции во время операции проксимальный фрагмент нано-
сят на отдельную кальку с шаблоном угловой клинковой пластины 95*, наложенной в правильном положении.
с Дистальный фрагмент копируют отдельно.
d При помощи наложения проксимального фрагмента + имплантата и дистального фрагмента можно, перемещая
оба рисунка, точно увидеть способ достижения репозиции при помощи конкретного имплантата. Этот метод
непрямой репозиции описан в данной главе.
e После репозиции перелома и определения оптимальной локализации имплантата можно вычислить расстояние
от верхушки большого вертела до места введения (окна) угловой пластины и определить направление установоч-
ного долота в головке бедренной кости для уверенности в правильном положении имплантата. Кроме того, мож-
но спланировать необходимую длину пластины и расположение стягивающих шурупов.
164
Рис.2.3
165
Рис. 2.4
а Рисунок сложного перелома дистальных отделов бедренной кости.
b Анатомические оси диафиза бедра и диафиза большеберцовой кости, пересеченные механической осью колен-
ного сустава. Взаиморасположение осей позволит нам планировать репозицию и фиксацию перелома, который
можно с успехом лечить мыщелковой пластиной 95".
с Этот рисунок показывает важность соблюдения угла между анатомическими осями бедренной и большеберцо-
вой костей и их взаимоотношение с механической осью коленного сустава. Рисунок показывает, что если мы-
щелковая пластина 95* расположена параллельно механической оси коленного сустава во фронтальной плоско-
сти, то можно быть уверенным в правильности взаимного расположения анатомической оси диафиза бедренной
кости и анатомической оси диафиза большеберцовой кости. Ось диафиза большеберцовой кости совпадает с
механической осью ноги.
d Фрагменты дистального перелома бедренной кости нарисованы на отдельных листах кальки.
е Фрагмент, включающий коленный сустав, расположен соответственно механической оси колена так, чтобы боль-
шеберцовая кость заняла правильное положение.
f. - h см. стр. 168
166
Рис.2.4
167
Рис. 2.4 (продолжение).
f Оставшиеся рисунки с проксимальным и клиновидным фрагментами бедренной кости затем репонируют по оси.
диафиза бедра.
g После репозиции перелома бедренной кости накладывают шаблон имплантата таким образом, что клинок лежит
параллельно механической оси коленного сустава, а непосредственно пластина прилежит на шаблоне к диафизу
бедра. Можно выбрать правильную длину имплантата количество шурупов, а также определить их функцию по
взаиморасположению пластины и репонированного перелома на рисунке.
h Аналогичные этапы можно выполнить в сагиттальной плоскости на боковых снимках перелома для определения
желаемого конечного результата в боковой проекции.
168
Рис. 2.4
169
2.2 Принципы репозиции
В случае перелома диафиза длинной кости успешной репозиции можно достичь путем
восстановления осевых соответствий во всех трех плоскостях (фронтальной, сагитталь-
ной и горизонтальной). Смещения должны быть полностью устранены у молодых взрос-
лых и у активных индивидуумов. Анатомическая репозиция сложных диафизарных фраг-
ментов не должна предприниматься в тех случаях, когда она может привести к ухудшению
кровоснабжения кости.
При переломе метафиза требования к репозиции аналогичны таковым для диафиза,
однако, помимо того, часто в первом случае возникает необходимость использования
опорных пластин и пересадки губчатой кости для поддержки и замещения дефектов кос-
тной ткани, возникших вследствие вдавления суставной поверхности в подлежащую кость.
Эпифиз является суставным сегментом кости и в этой области абсолютная анатоми-
ческая репозиция является обязательной.
Рис. 2.5
а Простой перелом середины диафиза бедренной кости. В проксимальном и дистальном фрагментах создают от-
верстия диаметром 4,5 мм так, чтобы они не мешали установке конкретного имплантата после репозиции.
b После наложения бедренного дистрактора выполняют растяжение фрагментов перелома. При дистракции име-
ется тенденция к выпрямлению бедра и , если прилагаемая сила дистракции велика, к созданию деформации в
обратном направлении - в данном случае в варусном.
с Тенденцию к выпрямлению можно корригировать путем выполнения дистракции через валик. Валик выполняет
роль точки опоры для сохранения положения антекурвации бедренной кости.
170
Рис. 2.5
171
2.2.2.2 Механическая репозиция
Репозицию можно назвать механической в том случае, если она связана с использовани-
ем механических средств (экстензионный (ортопедический) стол, малый или большой
дистрактор, шарнирные растягивающие устройства для временной фиксации пластины),
или если метод включает в себя использование имплантатов, вызывающих „репозицию
посредством интерференции", т.е просто при их введении (например, интрамедуллярный
гвоздь).
Экстензионный стол
Пациент расположен на экстензионном столе таким образом, что репозицию перелома
можно контролировать при помощи электронно-оптического преобразователя рентгенов-
ского изображения (ЭОП). Экстензионный стол обеспечивает неподвижность конечнос-
ти также и во время остеосинтеза. Его основным недостатком является то, что тракция
может быть применима лишь „опосредованно" через, как минимум, один сустав. Во вре-
мя операции у хирурга нет возможности перемещать растянутую конечность. Кроме того,
при укладке пациента на экстензионном столе выбор хирургических доступов крайне
ограничен.
Рис. 2.6
a Шарнирное стягивающее устройство в положении растяжения. Пластина фиксирована к дистальному фрагмен-
ту одним или, после правильного расположения в сагиттальной плоскости, двумя шурупами. Зажимы для удер-
жания кости соответствующего размера прижимают пластину к проксимальному фрагменту. Выполняют дист-
ракцию. Раздробленные участки репонируют путем восстановления натяжения мягких тканей.
b При помощи острого крючка можно окончательно репонировать фрагменты, как, например, в данном случае,
клиновидный фрагмент, который не занял при дистракции правильного положения.
с После сопоставления фрагментов перелома полного соответствия можно достичь путем переведения шарнир-
ного стягивающего устройства в положения стягивания и удостоверившись в наличии контакта между фрагмен-
тами перелома. Необходимо соблюдать осторожность на этом этапе, поскольку слишком большая компрессия
пластиной приведет к вальгусной деформации.
172
Puс. 2.6
173
2.7
a Методика, аналогичная изображенной на рис. 2.6, с использованием угловой клинковой пластины, применима
для проксимальных отделов бедра. Перелом растягивают при помощи шарнирного стягивающего устройства,
прикрепленного к концу пластины в положении дистракции. Костные зажимы используют для фиксации плас-
тины к кости, в этом случае - к дистальному фрагменту.
b При дистракции тенденция мелких фрагментов к репозиции увеличивается по мере восстановления длины. Их
окончательное сопоставление можно выполнить при помощи небольших инструментов, а конечностью можно
маневрировать таким образом, чтобы облегчить репозицию.
c,d После репозиции фрагментов (до оставления лишь щели перелома) их фиксируют на месте при помощи острых
репозиционных зажимов.
174
175
Непрямая репозиция путем интерференции (при введении имплантата).
При использовании некоторых имплантатов переломы иногда удается репонировать „не-
прямым" путем. Простым примером тому является репозиция, достигаемая введением
изогнутого по анатомической кривизне кости интрамедуллярного гвоздя. Когда гвоздь
пересекает линию перелома при правильно установленном ротационном положении, то
перелом репонируется посредством их взаимодействия (интерференции).
Аналогичный механизм был описан Weber, использовавшим „противоскользящую
пластину". Наложение правильно правильно моделированной пластины к одному из фраг-
ментов при косом переломе приводит к взаимодействию между пластиной и смещенным
противоположным фрагментом. Поскольку пластина толкает смещенную кость, то она
способствует репозиции вдоль косой линии поверхности перелома (рис. 2.8). При помо-
щи этой методики можно корригировать небольшие смещения и искривление оси кости,
а также поддерживать стабильность после репозиции. Сила, вызывающая сопоставление
отломков, сконцентрирована в точке, где она более всего необходима. Репозиция возни-
кает лишь вследствие прикрепления к кости мягких тканей. Выполнение такой процеду-
ры требует тщательного предоперационного планирования.
2.2.3 Заключение
Рис. 2.8
а Использование противоскользящей пластины при косом переломе дистального отдела большеберцовой кости.
Пластину нужно изогнуть в соответствии с рентгенограммой противоположной стороны. В качестве альтерна-
тивы можно подготовить пластину, изогнув ее по радиусу несколько меньше 20см и придав ее дистальному концу
положение, соответствующее 25* ротации кнутри.
b Пластину затем фиксируют к фрагменту, смещенному от той поверхности кости, к которой пластина будет окон-
чательно фиксирована.
с Соединение пластины с дистальным фрагментом корригируют в сагиттальной плоскости, при этом хирург или
его ассистент могут выполнить любую необходимую коррекцию ротационного положения. Затем вводят следу-
ющий шуруп.
d Последним этапом вводят третий шуруп. При его затягивании пластина прижимается к проксимальному основ-
ному фрагменту, что приводит к сопоставлению косого перелома. Принцип противоскользящей пластины был
впервые описан Weber.
176
177
3 ШУРУПЫ И ПЛАСТИНЫ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ
3.1 Шурупы
Шурупы используют либо для прикрепления пластин или аналогичных устройств к кос-
ти, либо в качестве стягивающих шурупов для воссоединения фрагментов кости.
Рис. 3.1 Обратите внимание на различия между несамонарезающим шурупом (а) и самонарезающим шурупом. Вспомо-
гательное отверстие для последнего должно быть больше (b) и резьба шурупа не должна проникать глубоко в
кость (с).
180
Рис. 3.1
181
3.1.3 Кортикальные и спонгиозные шурупы
Кортикальные шурупы (рис. 3.2) имеют резьбу по всей длине. Они не являются самона-
резающими, поэтому перед их введением необходимо нарезать резьбу метчиком. Поскольку
фиксирующая сила шурупа уменьшается, если диаметр шурупа равен 40% диаметра кос-
ти, то в наборе инструментария АО имеются в наличии кортикальные шурупы различных
размеров, что позволяет фиксировать кости разных диаметров. Для шурупов каждого раз-
мера существуют соответствующие сверла и метчик. Заслуживает отдельного описания
недавно разработанный шуруп АО диаметром 3,5 мм. Шаг резьбы этого шурупа изменен
182
Рис. 3.2
183
также, как и отношение наружного диаметра к основному диаметру (диаметру тела)
шурупа. Тело шурупа толще (2,4 мм), чем у соответствующего шурупа для губчатой кости
(2,0 мм). Увеличение толщины стержня шурупа увеличило его прочность на сгибание и
скручивание и предотвратило разрушение этих шурупов вследствие действия срезывающих
сил при использовании их с самосдавливающими DCP (динамическими компрессион-
ными пластинами).
184
Рис. 3.3
185
Важно: у молодых пациентов с очень плотной губчатой костью могут встретиться слож-
ности при введении 4,5-мм тела 6,5-мм спонгиозного шурупа в 3,2-мм вспомогательное
отверстие. В этих случаях может оказаться полезным расширение вспомогательного
отверстия до 4,5 мм.
Для того, чтобы кость была вновь способна переносить нагрузку, должна быть восстанов-
лена ее структурная целостность. Этого можно достичь посредством фиксации фрагмен-
тов перелома пластиной после их сопоставления. До тех пор, пока между фрагментами су-
ществует щель, хотя бы маленькая, нагрузка передается через пластину от одного
фрагмента кости к другому. Поверхности перелома по мере необходимости двигаются от-
носительно друг друга и пластина выполняет роль несущего нагрузку приспособления.
Стабильность фиксации зависит от жесткости (ригидности) пластины и прочности зак-
репления шурупов. Фиксирующие приспособления, подвергнутые полной нагрузке, мо-
гут разрушиться вследствие механической перегрузки или „усталости". Более того, ста-
бильность, созданная таким образом, никогда не является абсолютной, независимо оттого,
насколько жестка пластина. Наиболее эффективным путем восстановления структурной
целостности является не только репозиция фрагментов кости до контакта, но и создание
компрессии при контакте. Это позволяет осуществлять прямую передачу нагрузки от од-
ного фрагмента кости к другому, и уменьшает нагрузку на фиксирующее приспособление,
увеличивая стабильность фиксации. При помощи межфрагментарных стягивающих шу-
рупов можно достичь дополнительной компрессии между фрагментами кости.
186
Рис. 3.4
187
3.1.4.1 Стягивающие шурупы
Стягивающим является шуруп, резьба которого закрепляется лишь в отдаленном корти-
кальном слое. Это означает, что часть шурупа, находящаяся в близлежащем кортикаль-
ном слое, не принимает участия в фиксации, либо вследствие того, что резьба здесь не
нарезана, либо вследствие того, что диаметр отверстия в кортикальном слое равен или
больше наружного диаметра резьбы шурупа. Таким образом, после того, как стягивающий
шуруп затянут, он вызывает сжатие (компрессию) двух фрагментов кости (рис. 3.5).
Шурупы с резьбой не по всей длине, маллеолярные шурупы, а также большие и малые
спонгиозные шурупы, являются стягивающими шурупами, разработанными для фикса-
ции костных фрагментов посредством компрессии. Часть шурупа, находящаяся в области
близлежащего кортикального слоя не имеет резьбы, и, таким образом, не фиксирована к
нему. Однако, на дистальной части шурупа резьба имеется и шуруп поэтому фиксирован
к отдаленному кортикальному слою. По мере того, как шурупы затягивают, возникает меж-
фрагментарная компрессия, приводящая к сближению двух фрагментов. Необходимо ,
чтобы резьба шурупа не пересекала линии перелома и не была закреплена в обоих фраг-
ментах. В случае возникновения подобной ситуации затягивание шурупа не будет вызы-
вать компрессию в области перелома (рис. 3.5.с).
Если функцию стягивающего шурупа выполняет шуруп с длинной резьбой (рис. 3.5b),
то диаметр отверстия в близлежащем кортикальном слое должен быть, как минимум, ра-
вен по размеру наружному диаметру резьбы шурупа. Тогда такое отверстие называется
скользящим отверстием. Размер вспомогательного отверстия в отдаленном кортикальном
слое определяется диаметром тела резьбовой части шурупа. Затем нарезают резьбу метчи-
ком, который точно соответствует резьбе шурупа. Такое отверстие называется резьбовым
отверстием. Если существует скользящее отверстие в одном фрагменте и отверстие с на-
резанной резьбой в другом, то по мере полного затягивания шурупа оба фрагмента сколь-
зят по направлению друг к другу и возникает межфрагментарная компрессия.
Тип компрессии, вызванной стягивающим шурупом, относят к статической межфраг-
ментарной компрессии. Она является статической, поскольку существенно не меняется
под действием нагрузки. Стягивающий шуруп — наиболее эффективный способ достиже-
ния межфрагментарной компрессии и стабильности. Он является краеугольным камнем
любой стабильной фиксации. Он обеспечивает межфрагментарную стабильность, одна-
ко не влияет в значительной степени на прочность.
Рис. 3.5
а Для создания компрессии между двумя фрагментами стягивающим шурупом его резьба должна быть фиксирова-
на лишь в отдаленном фрагменте.
b Кортикальный слой близлежащего фрагмента должен быть рассверлен для создания „скользящего" отверстия
4.5 мм, в противолежащем кортикальном слое создают отверстие 3,2 мм под резьбу. При этом можно быть уве-
ренным, что шуруп будет фиксирован лишь в противолежащем „резьбовом отверстии". Имейте также в виду, что
для создания максимальной компрессии шуруп должен быть расположен под углом 90' к линии перелома.
с Если резьба шурупа фиксирована к обоим, близлежащему и отдаленному, кортикальным слоям, то после затяги-
вания шурупа компрессия не может быть создана, так как кортикальные слои не могут сблизиться.
Для достижения максимальной компрессии стягивающий шуруп должен быть введен через центр обоих фраг-
ментов и направлен под прямым утлом к плоскости перелома.
Рис. 3.6, Если стягивающий шуруп введен под углом, отличным от 90', к плоскости перелома, то по мере затяги-
3.7 вания он вызывает сдвигающий момент, который может привести к смещению перелома.
188
Рис. 3.5
Рис. 3.6
Рис. 3.7
189
Аналогично, если шуруп введен под острым углом к плоскости перелома, а потом затя-
нут, он вызывает сдвигающий момент и стремится сместить фрагменты (рис. 3.7). Эти
основные ошибки при введении шурупов часто являются причиной потери результатов
репозиции. Потеря репозиции и структурной целостности делают создание стабильнос-
ти невозможным.
Использование спонгиозных шурупов в области метафиза отвечает принципам при-
менения стягивающих шурупов. Для достижения стабильности в диафизарном отделе
кости только лишь стягивающими шурупами необходимо выполнение двух условий. Длина
линии излома должна быть, как минимум, в два раза больше диаметра кости на уровне
перелома, а перелом должен быть фиксирован, как минимум, двумя стягивающими шу-
рупами. Поэтому торзионные (от скручивания) переломы с длинной спиральной линией
излома, а также косые неоскольчатые переломы, можно фиксировать лишь шурупами.
Если имеются осколки, то фиксация стягивающим шурупом должна и может быть выпол-
нена, однако дополнительно всегда требуется защита пластиной (защитная или нейтра-
лизационная пластина, см. стр. 200) для предупреждения разрушения конструкции.
При оценке стабильности, созданной при фиксации стягивающими шурупами, мы
должны учитывать, прежде всего, направление, в котором шуруп должен быть введен для
создания оптимальной компрессии, и, во-вторых, направление введения шурупа для про-
тиводействия силам, стремящимся вызвать смещение фрагментов. Когда кость подверга-
ется аксиальной нагрузке, то на перелом действуют сдвигающие силы и фрагменты име-
ют тенденцию к скольжению друг относительно друга с соответствующей потерей
репозиции и стабильности (рис. 3.8). Если шуруп введен под прямым углом к оси кости,
то он имеет тенденцию, по мере затягивания, вызывать сдвигающий момент в области пе-
релома, однако под воздействием аксиальной нагрузки он будет предотвращать любую тен-
денцию фрагментов к скольжению по направлению друг подругу. Смещение, тем не ме-
нее, может возникнуть лишь в том случае, если острие шурупа вскальзывает из резьбового
отверстия или же головка шурупа проваливается в скользящее отверстие. Поэтому при
стабилизации перелома лишь стягивающими шурупами идеальной является ситуация,
когда один шуруп введен под прямым углом к плоскости перелома, а второй — под пря-
мым углом к длинной оси кости. На практике при остеосинтезе длинного спирального
перелома используют три или даже четыре стягивающих шурупа. С точки зрения стабиль-
ности расстояние между шурупами является более важным параметром, чем их число („чем
больше, тем лучше"). Поэтому центральный стягивающий шуруп обычно располагают под
прямым углом к оси кости, а шурупы по краям — под прямыми углами к поверхности пе-
релома (рис. 3.9).
:с. 3.8 Стягивающий шуруп, введенный под прямыми углами к плоскости перелома, обеспечивает создание максималъ-
ной межфрагментарной компрессии, однако минимальную осевую стабильность. При аксиальной нагрузке фраг-
менты имеют тенденцию к скольжению друг относительно друга с соответствующей потерей репозиции и фик-
сации. Если шуруп введен под прямым углом к длинной оси кости, он обеспечивает максимальную аксиальную
стабильность, однако имеет тенденцию к созданию небольшого смещения фрагментов по мере его затягивания.
Поэтому лучше всего, если один из, как минимум, трех шурупов расположен под прямым углом к длинной оси,
а оба других - под прямыми углами к плоскости перелома (см. рис. 3.9).
с. 3.9 При спиральном переломе, фиксированном более, чем двумя шурупами, центральный шуруп обычно распо-
ложен под прямым углом к длинной оси кости и поэтому способен предотвратить аксиальное смещение. Два
других шурупа будут введены под прямыми углами к спиральной плоскости излома и создадут максимальную
компрессию.
190
Рис. 3.8
Рис. 3.9
191
Крайне важным является заблаговременное планирование метода внутренней фиксации,
до выполнения репозиции перелома. После репозиции исчезают такие важные ориенти-
ры для определения оптимального направления стягивающих шурупов: труднее опреде-
лить расположение плоскости перелома и найти середину между обоими фрагментами. Как
только перелом репонирован, становится крайне сложным попасть сверлом точно в сере-
дину кортикального слоя отдаленного фрагмента. Гораздо проще просверлить скользящее
отверстие или отверстие с резьбой до репозиции фрагментов. Эта методика делает трав-
мирование костных фрагментов минимальным (рис. 3.10а,b), что позволяет сохранить их
кровоснабжение и увеличивает шансы на скорейшую консолидацию.
Скользящее отверстие для 4,5-мм кортикального шурупа можно просверлить 4,5-мм
сверлом в направлении либо от надкостницы, либо от губчатого вещества. Эти методики
называют соответственно „снаружи кнутри" или „изнутри кнаружи" (рис. 3. 10а). Сверло
должно быть направлено через середину фрагмента и под прямым углом к плоскости пе-
релома. Аналогичным образом резьбовое отверстие должно быть просверлено раньше
(„thread hole first"). Это является особенно важным, когда необходимо просверлить отвер-
стие под резьбу в середине острого конца фрагмента, который исчезнет из поля зрения
после репозиции. В этом случае отверстие под резьбу необходимо просверлить по направ-
лению от медуллярного канала кнаружи сверлом 3,2 мм. Очень важно сверлить отверстие
под резьбу точно по направлению, в котором должен быть введен шуруп (рис. 3.10b). Если
отверстие под резьбу не просверлено точно по направлению шурупа, то острие специаль-
ного направляющего устройства в него не попадет и будет сложно нарезать резьбу. Более
того, острый конец направляющего устройства должен оставаться в отверстии под резьбу
во время сверления скользящего отверстия сверлом 4,5мм. При этом необходимо следить
за правильным центрированием обоих отверстий, в противном случае может возникнуть
смещение при затягивании стягивающего шурупа.
Рис. 3.10
а,b Скользящее отверстие создают до репозиции либо методом „снаружи кнутри" (а), или же методом „изнутри
кнаружи" (b).
с Сверление отверстия под резьбу до репозиции и создание скользящего отверстия после репозиции при помотай
остроконечного направляющего приспособления.
192
Рис. 3.10
193
3.1.5 Показания к фиксации стягивающим шурупом
Как уж отмечалось, при наличии двух фрагментов кости, если их размеры и форма позво-
ляют выполнить фиксацию стягивающими шурупами, должна быть использована имен-
но эта методика. Стягивающие шурупы находят свое основное применение в реконструк-
ции внутрисуставных эпифизарных и метафизарных переломов (рис. 3.11). Переломы в
этих зонах являются, в большинстве случаев, результатом действия сдвигающих или рас-
калывающих сил, которые приводят к образованию фрагментов, идеально подготовлен-
ных к остеосинтезу стягивающими шурупами. Если, кроме того, перелом сочетается со
вдавлением суставной поверхности, то фиксацию стягивающими шурупами используют
для поддержания суставной поверхности в условиях межфрагментарной компрессии после
того, как вдавленные фрагменты были подняты, а суставная поверхность восстановлена
(рис. 3.12). Особенностью подобных переломов является то, что структурная целостность
не может быть восстановлена лишь репозицией вследствие потери вещества кости. Фик-
сация стягивающими шурупами подобных переломов привела бы к сужению эпифиза и
нарушению анатомии сустава (рис. 3.13). Отрывные переломы также идеально подходят
для фиксации стягивающими шурупами (рис. 3.14).
На практике остеосинтез лишь стягивающими шурупами выполняют при переломах
коротких трубчатых костей и эпифизарных и метафизарных переломах, например, пере-
ломах лодыжек. Несмотря на то, что длинные спиральные переломы большеберцовой кости
могут быть фиксированы лишь стягивающими шурупами, эта методика более не практи-
куется вследствие необходимости последующего ограничения нагрузки весом тела. В то
же время при фиксации стягивающими шурупами в сочетании с защитной (нейтрализа-
ционной) пластиной небольшая нагрузка весом возможна. Такие кости, как плечевая и
бедренная, подвергаются столь высоким нагрузкам, что фиксация лишь стягивающими
шурупами не является достаточно прочной и должна быть использована в сочетании с
защитной пластиной. Аналогичная ситуация при переломах лучевой и локтевой костей:
ротационные движения в предплечье не позволяют выполнить фиксацию одними лишь
шурупами.
Рис. 3.11 Стягивающие шурупы находят основное применение в реконструкции внутрисуставных эпифизарных и мета-
физарных переломов.
а 6,5-мм спонгиозный шуруп использован для фиксации треугольника Фолькмана. Шуруп проведен с передней
стороны в направлении кзади и непосредственно над голеностопным суставом.
b Два 4,0-мм спонгиозных костных шурупа с короткой резьбой для малых фрагментов использованы для фикса-
ции медиальной лодыжки.
с 4,0-мм спонгиозный шуруп с короткой резьбой для малых фрагментов и его 7-мм шайба использованы для фик-
сации отрыва передней связки синдесмоза (бугорок Tillaux-Chaput).
d 4,5-мм лодыжечный шуруп использован для фиксации дистального эпифизеолиза - отрыва дистальной части
большеберцовой кости (Salter-Harris III). Линия поперек малоберцовой кости представляет собой зону роста у
ребенка.
е Два 4,0-мм спонгиозных костных шурупа для малых фрагментов с резьбой не по всей длине использованы
для фиксации перелома медиальной лодыжки типа А.
f Два 4,0-мм спонгиозных шурупа для малых фрагментов с резьбой не по всей длине использованы для фиксации
фрагментов Capitulum humeri, в то время как с локтевой стороны наложена треть-трубчатая пластина.
194
Рис. 3.11
195
Рис. 3.12 Если внутрисуставной перелом настолько сложен, что структурную целостность не удается восстановить, или
если возник дефект костной ткани, то нельзя предпринимать попытки достижения стабильности стягивающими
шурупами, поскольку это приведет к сужению и нарушению функции сустава. В подобной ситуации стабильно-
сти можно достичь путем фиксации всех фрагментов и введения кортикального шурупа, который сохранит не-
обходимую ширину сустава.
Рис. 3.13 Операция при вдавленном переломе латерального плато большеберцовой кости: применяйте лишь очень легкую
компрессию! Кроме того, необходимо использовать опорную (поддерживающую) пластину для предупреждения
разрушения латерального кортикального слоя под нагрузкой.
196
Рис.3.12
Рис. 3.13
15*
.197
[с. 3.14 Отрывные переломы идеально подходят для фиксации стягивающим шурупом.
а Из-за сохраняющейся нестабильности позиционный шуруп с длинной резьбой был введен между большеберцо-
вой и малоберцовой костями, причем резьба закреплена в обеих костях для избежания компрессии! Два других
шурупа являются стягивающими.
b,b',с,с' Хорошие примеры фиксации стягивающими шурупами.
198
Рис. 3.14
199
3.2 Пластины
3.2.1 Функция
Пластины являются приспособлениями, которые крепят к кости с целью обеспечения
фиксации. Они принципиально различаются в зависимости от их функции. Поэтому
выделяют защитные (нейтрализационные) пластины, опорные пластины, компрессион-
ные пластины, а также пластины для стягивания. Форма пластины зависит от необходи-
мости ее адаптации к анатомической структуре кости и не указывает на ее функцию. Та-
ким образом, прямые и изогнутые пластины могут выполнять функцию защитной,
стягивающей, или опорной пластины. Название зависит от биомеханической функции,
которую выполняет пластина.
Рис. 3.15 Обратите внимание, что при этом клиновидном переломе первичная стабильность достигнута при помощи стя-
гивающих шурупов, а не пластины. Пластина служит лишь для защиты стягивающих шурупов.
Рис. 3.16 Стягивающий шуруп может быть введен через пластину после создания аксиальной компрессии. Этим достига-
ется значительное увеличение стабильности фиксации, (см.также рис.3.39).
200
Рис. 3.15
Рис. 3.16
201
3.2.3 Специальные защитные, или нейтрализационные, пластины
Рис. 3.17 Пластина может выполнять несколько функций. Эта пластина действует не только в качестве защитной, но и
компрессионной пластины.
Для того, чтобы DCP могла выполнять роль нейтрализационной пластины, она должна быть абсолютно точ-
но моделирована. Шурупы необходимо вводить, начиная от зоны перелома по направлению к концам пластины.
Поскольку нейтральная втулка сверла располагает шурупы в 0,1 мм от края динамического компрессирующего
желоба, то они могут вызывать некоторую аксиальную компрессию.
202
Рис. 3.17
203
Специальные приспособления для сгибания (рис. 3.18) позволяют выполнять точное и
дозируемое изменение формы пластин. Новая форма является результатом пластической
деформации материала и потому постоянна. С опытом удается скручивать пластину од-
новременно со сгибанием: этого можно достичь путем помещения пластины в сгибающее
устройство или пресс под некоторым углом. В большинстве случаев, однако, придание
пластинам новой формы выполняется с использованием как сгибающего пресса, так и
специальных ключей для сгибания. Некоторые кости, такие, как тазовые вокруг вертлуж-
ной впадины, дистальные отделы плечевой кости, нижняя челюсть и т.д., имеют исклю-
чительно сложную анатомию, что делает придание новой формы нормальным прямым
пластинам, таким как DCP, исключительно сложным. Для преодоления этих сложностей
реконструкционные пластины. Нормальные пластины могут быть скруче-
ны и согнуты вдоль своей длинной оси, однако они в значительной степени сопротивля-
ются любой попытке согнуть их вдоль короткой оси или по плоскости (рис. 3.19). Рекон-
струкционная пластина разработана таким образом, что она позволяет сгибание вдоль
поперечной оси. Существуют реконструкционные пластины 4,5 мм и 3,5 мм. Конструк-
ция этих пластин (рис. 3.20a-d) такова, что их моделирование при помощи специально
разработанных сгибающих и скручивающих ключей выполняется просто и легко.
Моделирование любых пластин гораздо легче выполнять при помощи алюминиевых
шаблонов; шаблоны бывают различных размеров и соответствуют набору пластин
(рис 3.18а). Для упрощенной идентификации они имеют разные цвета. После репозиции
шаблон прикладывают к кости и затем аккуратно придавливают (рис. 3.18b). Затем шаб-
лон удаляют и придают пластине при помощи моделирующих приспособлений аналогич-
ную форму (рис. 3.18с,f). После этого моделированную пластину прикладывают к кости
для того, чтобы удостовериться в правильности ее конфигурации. При моделировании пла-
стины необходимо избегать ее повторного сгибания в противоположном направлении,
поскольку это ослабляет пластину.
204
Рис. 3.18
205
Рис. 3.19 Узкие или широкие DCP могут быть закручены вдоль оси XY и согнуты вдоль оси RS. Они противодействуют
любым попыткам их сгибания по оси PQ.
206
Рис. 3.19
207
3.2.5 Опорные (поддерживающие) пластины
208
Рис. 3.21
209
3.2.5.2 Пластины специальной конструкции
Специально разработанные пластины используются, в основном, для метафизарных от-
делов кости. Поскольку концы всех длинных костей имеют очень своеобразную форму, АО
разработало ряд специальных пластин, отвечающих анатомическим и биомеханическим
требованиям этих областей. Об этом необходимо знать, хотя любая пластина, правильно
подогнанная по форме кости, может выполнять роль опорной пластины.
„Т-образная пластина" (рис. 3.22) используется для поддержки медиального плато
большеберцовой кости, дистальных отделов большеберцовой кости, иногда медиальной
поверхности дистальных отделов бедра и проксимальных отделов плеча. Эта относитель-
но тонкая пластина не обладает особой прочностью. Она разработана для поддержки тон-
кого кортикального слоя или для предотвращения коллапса перелома при наличии дефекта
губчатого вещества кости или, иногда, для использования в качестве стягивающей плас-
тины. При использовании Т-пластин в этих областях и по правильно поставленным по-
казаниям их прочность можно считать достаточной.
„Т-опорные пластины" и их производные „L-опорные пластины" (Т-, L-butress plate),
которые бывают левыми и правыми, имеют двойной изгиб, отвечающий анатомическому
строению латерального плато большеберцовой кости. Как обычные, так и специальные
Т-пластины, а также L-пластины, имеют овальные отверстия. Это было разработано для
того, чтобы обеспечить временную фиксацию пластины к кости с возможностью после-
дующей коррекции ее положения вверх или вниз. Когда фиксация закончена, то времен-
ные шурупы можно удалить и ввести косой стягивающий шуруп, создающий межфраг-
ментарную компрессию в области перелома или остеотомии (рис. 3.22). „Латеральная
пластина для головки большеберцовой кости" была разработана в качестве опорной пла-
стины для латерального большеберцового плато (рис. 3.22f,i).
Рис. 3.22 Различные типы поддерживающих (опорных) пластан для переломов большеберцового плато.
а Т-образная пластина с четырьмя отверстиями.
b Т- образная поддерживающая пластина.
c,d L-образные поддерживающие пластины (левая и правая).
е Обратите внимание на двойной изгиб Т- и L- образных поддерживающих пластин, разработанных для латераль-
ного плато.
f,g Латеральные пластины для головки большеберцовой кости существуют с 5, 7 и 9 отверстиями (левые и правые).
Т- образная пластина (а) поддерживает медиальное плато лучше, чем (b).
210
Рис. 3.22
211
Рис. 3.22 Различные типы поддерживающих (опорных) пластин для переломов большеберцового плато (продолжение).
h,h' Поддержка латерального плато при по мощи L-пластины.
i,i' Поддержка медиального плато Т-пластиной.
j,j' Использована латеральная пластина для головки большеберцовой кости.
212
Рис. 3.22
213
„Ложкообразная пластина" („spoon plate") (рис. 3.23) была первоначально разработана в
качестве опорной пластины для переломов пилона большеберцовой кости с разрушенным
передним и относительно интактным задним кортикальным слоем. Опыт показал, что она
слишком массивна для использования в качестве имплантата, который должен быть рас-
положен подкожно на большеберцовой кости при лечении свежих переломов. Показания
к ее применению сегодня сводятся, в основном, к метафизарным псевдоартрозам дисталь-
ных отделов плеча и большеберцовой кости.
Пластина „лист клевера" („cloverleaf plate") (рис. 3.24) — другая пластина, разработан-
ная для поддержки дистальных отделов большеберцовой кости. Все ее отверстия разрабо-
таны таким образом, что возможно использование 3,5- и 4,0-мм шурупов для малых фраг-
ментов. Пластина также находит применение для фиксации проксимальных отделов плеча.
Рис. 3.24 Пластина типа „листа клевера" разработана для поддержки дистальных отделов большеберцовой кости с меди-
альной стороны. Обратите внимание: все отверстия приспособлены под шурупы для малых фрагментов.
214
Рис. 3.23
Рис. 3.24
215
„Мыщелковая опорная пластина" („condylar butress plate") (рис. 3.25) была разработана
для лечения переломов дистальных отделов бедра типа С3.3. Существуют левый и правый
варианты пластины. Она тяжелее и прочнее, чем все другие опорные пластины, поскольку
ей приходится противодействовать гораздо большим силам.
Существует также ряд пластин, разработанных для использования с шурупами для
малых фрагментов, такие, как пластины для дистальных отделов лучевой кости и много
маленьких Т- и L-пластин для фиксации переломов дистальных отделов лучевой кости и,
особенно, кисти и стопы (рис. 3.26).
Необходимо соблюдать большую осторожность, когда опорная пластина располага-
ется непосредственно по кожей. Проблемы с заживлением раны неисчислимы в таких
областях, как медиальная сторона дистальных отделов большеберцовой кости. Хирург
должен, таким образом, избегать наложения этих пластин в условиях сильно ушибленной
кожи, а разрезы должны быть спланированы таким образом, чтобы они не располагались
над пластиной.
Рис. 3.25 Мыщелковая поддерживающая пластина для фиксации надмыщелковых переломов бедренной кости типа С3.3.
Существуют правый и левый варианты этой пластины, а также пластины различной длины.
Рис. 3.26 Т-пластины разработаны для фиксации свежих переломов или остеотомии дистальной части лучевой кости.
216
Рис. 3.25
Рис. 3.26
217
3.3 Компрессионные и стягивающие пластины
Рис. 3.27
а Шарнирное стягивающее устройство с измерителем давления и свободным ходом 20 мм. Зеленый цвет указывает
на компрессию в 30 кПа и красный - на компрессию в 120 кПа.
Обратите внимание: это шарнирное стягивающее устройство может быть также использовано в качестве дист-
рактора. Для применения его с этой целью крючок разворачивают, а стягивающее устройство закрывают и фик-
сируют к кости таким образом, что крючок расположен напротив конца пластины. При последующем раскры-
тии стягивающего устройства оно толкает пластину, которая фиксирована к другому основному фрагменту. Это
вызывает дистракцию перелома, что может быть использовано при непрямой репозиции разрозненных фраг-
ментов путем „лигаментотаксиса".
b-d Использование стягивающего устройства для компрессии.
b Репонируйте перелом и проверьте правильность расположения пластины. Удалите пластину, просверлите отвер-
стие 3,2 мм в 1 см от перелома и измерьте его глубину через пластину. Нарежьте резьбу в отверстии и фиксируйте
пластину к кости 4,5-мм шурупом соответствующей длины. Репонируйте перелом и фиксируйте репонирован-
ную кость к пластине при помощи костного зажима.
с Закрепите крючок открытого стягивающего устройства за крайнее отверстие пластины и, используя стягиваю-
щее устройство в качестве втулки, просверлите 3,2-мм отверстие. После измерения и нарезания резьбы в этом
отверстии закрепите стягивающее устройство кортикальным шурупом к одному или обоим кортикальным сло-
ям, в зависимости от качества кости. При остеопорозе необходимо фиксировать стягивающее устройство к обо-
им кортикальным слоям. При помощи шарнирного накидного ключа (ключа Kardan) начинайте затягивать винт
стягивающего устройства. Пластина при этом притягивается и вызывает компрессию перелома.
d Когда стягивающее устройство полностью затянуто, в области перелома создана максимальная аксиальная ком-
прессия.
e,f Введение оставшихся шурупов.
218
Рис. 3.27
219
3.3.2 Методика создания аксиальной компрессии
На примере поперечного перелома прямого сегмента диафиза можно объяснить суть ме-
тода межфрагментарной аксиальной компрессии. Прямая пластина фиксирована к одному
из фрагментов и перелом репонирован. Результаты репозиции удерживают при помощи
репозиционного зажима (рис. 3.27b). Стягивающее устройство фиксируют ко второму фраг-
менту таким образом, что его крючок зацеплен за конец пластины, а другой конец удер-
живается в кости шурупом. Если после этого завернуть шпиндель стягивающего устрой-
ства, то происходит натяжение пластины и подлежащая кость подвергается компрессии.
Если внимательно исследовать кость в этот момент, то можно обратить внимание на две
вещи. Во-первых, определяется щель перелома на стороне, противоположной пластине.
Во-вторых, фрагменты кости под пластиной вдавлены друг в друга и линия перелома прак-
тически не видна. Этот тип внутренней фиксации был использован Schenk и "Willinegger
(1964) в их ранних экспериментах по первичному заживлению кости. Контакт кортикаль-
ных слоев, прилежащих к пластине, и наличие щели на противоположной пластине сто-
роне перелома было в их работе документировано гистологически, как контактное зажив-
ление и заживление щели перелома (рис. 3.28).
Рис. 3.28 Схематическое изображение заживления остеотомии лучевой кости собаки в условиях компрессии (нарисовано
по гистологическому материалу Schenk).
а Кортикальный слой, прилежащий к пластине, находится в состоянии контакта. Отсутствует прорастание мезен-
химальных клеток как со стороны периоста, так и со стороны эндоста. Обратите внимание - имеется щель в
противоположном от пластины кортикальном слое.
b,b' В контактирующих кортикальных слоях непосредственно под пластиной не выявляются изменения в течение
3-4 недель. С противоположной от пластины стороны остается щель (b').
с Начиная с 4-й недели наблюдается активная перестройка гаверсовых систем в зоне костного контакта. Опреде-
ляется пролиферация гаверсовых каналов, которые прорастают как живой, так и нежизнеспособный кортикаль-
ный слои, приводя к сращению остеотомии. Это контактное заживление.
d Щель в противолежащем пластине кортикальном слое заполнена кровеносными сосудами, которые появляются
в течение первых 8 дней. Их сопровождают остеобласты, содержаще остеоид. Этим дается начало образованию
костных пластинок, ориентированных под углом 90* к длинной оси.
Начиная с 4-й недели эти межфрагментарные поперечно ориентированные пластинки кости замещаются акси-
ально расположенными остеомами. Это заживление щели („gap healing").
е В перестраивающемся остеоме в форме „усеченного конуса" под большим увеличением определяются рассасы-
вание и новообразование кости. В области головки видны остеокласты (1), дающие начало резорбционным ка-
налам, которые затем заполняются растущими капиллярными сосудами (2). Расположенные по окружности ос-
теобласты (3) дают начало новому остеону (4).
220
Рис. 3.28
221
„Сверхсгибание" пластин
Рис. 3.29
а Если прямая пластина, лежащая на прямой кости, подвергается растяжению, то лишь непосредственно приле-
жащий к пластине кортикальный слой попадает в условия компрессии вследствие сгибания кости по направле-
нию к пластине. Это приводит к уменьшению стабильности.
b После небольшого сверхсгибания пластины в середине ее фиксируют к кости при помощи одного шурупа при-
близительно в 1 см от линии перелома. Крючок стягивающего устройства зацепляют за крайнее отверстие плас-
тины и стягивающее устройство фиксируют к кости. Это приводит к образованию небольшой щели перелома
непосредственно под пластиной и к возникновению контакта со стороны противолежащего кортикального слоя.
с Как только винт стягивающего устройства повернут и создано натяжение, поверхности перелома начинают под-
вергаться компрессии. По мере создания дальнейшего натяжения пластина выпрямляется, а затем пластина и
кость становятся прямыми. Вся поверхность перелома подвергается компрессии и щель его перестает существо-
вать. Стабильность значительно возросла вследствие контакта и предварительного напряжения.
222
Рис. 3.29
223
3.3.4 Сочетание компрессионной пластины и стягивающего шурупа
Рис. 3.30
а Если пластина фиксирована к фрагменту, образующему острый угол с линией излома, то вызванная осевая ком-
прессия приводит к смешению фрагментов и к исчезновению репозиции.
b Если, однако, пластина фиксирована к фрагменту, создающему тупой угол с линией перелома, то вызванная
аксиальная компрессия прижимает противоположный фрагмент к пластине, предотвращая смещение, и
с аксиальная компрессия создана.
d Для увеличения ротационной стабильности и усиления противодействия сгибанию (если сила направлена к пла-
стине) по мере возможности стягивающий шуруп для стягивания любых коротких косых или спиральных пере-
ломов необходимо вводить через пластину.
e,f Фиксация завершена.
224
Рис. 3.30
225
3.4 Динамическая компрессия
.
3.4.1 Эксцентрическая нагрузка кости
Pauwels установил, что при эксцентрической нагрузке кости один кортикальный слой
подвергается растяжению, а другой — сжатию (рис. 3.31). Этот постулат был подтвержден
in vivo (Schatzker et al. 1980). Эксцентрически нагруженная кость подвергается действию
сгибающих сил, которые приводят к типичному распределению напряжения, когда рас-
тяжение действует на выпуклую, а сжатие — на вогнутую сторону кости.
Рис. 3.31
а Эксцентрическая нагрузка кости приводит к созданию растяжения с одной стороны и компрессии с другой.
b Под воздействием эксцентрической нагрузки щель откроется сначала со стороны растяжения.
с Пластина, наложенная во стороны растяжения кости, будет предотвращать деформацию. По мере возрастания
нагрузки пластина будет растягиваться, а противолежащий пластине кортикальный слой - сдавливаться,
d Если пластина наложена с вогнутой стороны, которая находится в состоянии компрессии, то под нагрузкой
единственной силой, противостоящей деформации, является жесткость самой пластины.
226
Рис. 3.31
Рис. 3.32
227
размельчена непосредственно под или на противоположной от стягивания стороне. Пред-
варительное напряжение пластины (проволоки), т.е. растяжение, приведет, как мы уже
определили, к осевой компрессии кости. Если такую кость, как, например, бедро, теперь
подвергнуть эксцентрической нагрузке, то предварительное напряжение стягивающей
пластины будет противостоять растягивающим силам и превращать их в сдавливающие
(компрессию). Это приведет к одновременному увеличению и равномерному распределе-
нию компрессионных сил по поверхности перелома. Динамический компонент компрес-
сии увеличивается, если кость подвергать нагрузке и сгибанию. Предварительное напря-
жение стягивающего приспособления создает условия, при которых кость подвергается
компрессии даже при отсутствии динамического компонента нагрузки. Таким образом,
изменение нагрузки происходит лишь по величине, а не по направлению.
Как уже указывалось, необходимыми условиями для фиксации стягиванием являются:
1. Пластина или проволока, способные выдержать действие растягивающих сил.
2. Кость, способная выдержать компрессию.
3. Интактный опорный кортикальный слой на противоположной имплантату стороне.
Если медиальная опора (противолежащий кортикальный слой) не сможет выдерживать
нагрузку, то пластина будет подвергаться постоянному сгибанию и сломается от „усталости".
Эксцентрическим нагрузкам подвергаются бедренная, плечевая, лучевая и локтевая
кости. В идеальном случае стягивающие пластины всегда должны быть расположены с
растягивающейся стороны кости для того, чтобы выполнять функцию стягивания. В бед-
ренной кости, где силы исключительно высоки, пластина должна быть расположена на
стороне растяжения. На верхней конечности, где силы значительно меньше, это правило
может быть нарушено.
Псевдоартрозы с деформацией кости по оси также имеют сторону растяжения и сто-
рону сжатия. Природа показывает нам, что есть что: выпуклая сторона подвергается рас-
тяжению, а вогнутая — компрессии (сжатию). Это знание может быть использовано при
попытке исправления деформации на фоне псевдоартроза. Если пластина расположена
на выпуклой стороне деформации, и затем подвергнута растяжению, то она функциони-
рует в качестве стягивающего приспособления. Если пластина постоянно подвергается все
большему и большему растяжению, то деформация кости будет в такой же степени под-
вергаться коррекции до тех пор, пока пластина и подлежащий сегмент кости не выпря-
мятся. Подобная коррекция требует стягивающего устройства. Она не может быть выпол-
нена лишь посредством сил, вызванных самокомпрессирущими пластинами.
228
3.5 Мостообразующие пластины
Аналогичный принцип был применен Weber c его „wave plate" (волнообразной пластиной).
Он сознательно сгибал пластину таким образом, что она находилась на удалении от псев-
доартроза (или зоны многооскольчатого перелома) и таким образом создавалось некото-
рое расстояние между кортикальным слоем кости и пластиной (рис. 3.33b). Кроме того,
он помещал аутогенную губчатую кость между кортикальным слоем и пластиной. Три ос-
новных принципа описаны в главе 19 (подпись к рисунку 19.33).
230
Рис. 3.33
231
3.6 Самокомпрессирующие пластины
Рис. 3.34
а Полутрубчатая пластина.
b Треть-трубчатая пластина.
с Четверть-трубчатая пластина.
d-f Компрессия поперечного перелома малоберцовой кости при помощи треть-трубчатой пластины.
d В одном из фрагментов просверлено отверстие 2,5 мм в одном сантиметре от перелома. Измеряют глубину через
пластину, нарезают резьбу 3,5-мм кортикальным метчиком и вводят 3,5-мм кортикальный шуруп, не затягивая
его до конца. Перелом теперь репонируют и удерживают результаты репозиции костным зажимом. При помощи
крючка создают тракцию за пластину и, используя 3,5/2,5-мм втулку сверла, просверливают отверстие 2,5 мм
эксцентрически через пластину как можно дальше от перелома (насколько позволяют отверстия).
е Измеряют глубину, нарезают резьбу в отверстии и вводят второй 3,5 мм кортикальный шуруп. Когда головка
шурупа достигает пластины, шуруп перемещается по направлению к перелому вместе с фрагментом кости, вы-
зывающим осевую межфрагментарную компрессию.
f Поочередное затягивание первого и второго шурупов приведет к созданию осевой компрессии и стабильной
фиксации. Оставшиеся шурупы вводят затем в нейтральной позиции через центры овальных отверстий.
232
Рис. 3.34
233
Несмотря на правильное применение, часто случаются неудачи при использовании полу-
трубчатых пластин, особенно в случае многооскольчатых переломов длинных костей,
вследствие усталости пластин и их разрушения. Эти пластины сейчас почти полностью
вытеснены новым поколением самокомпрессирующих пластин 4,5- и 3,5-мм DCP. Дина-
мическая компрессионная пластина (DCP)(рис. 3.35) представляет собой результат даль-
нейшего развития пластин с круглыми отверстиями. Эта пластина обладает свойством
создавать компрессию благодаря специальной форме отверстий для шурупов. Такая форма
создает возможность достижения осевой компрессии без использования стягивающего
устройства, и шурупы можно вводить с наклоном в любом направлении. Эта пластина при-
менима в различных ситуациях, требующих внутренней фиксации, и может быть исполь-
зована в качестве статической компрессионной пластины, динамической компрессион-
ной пластины, нейтрализационной, а также опорной пластины. Как узкие, так и широкие
DCP значительно прочнее, чем полу-трубчатые пластины, поэтому случаи переломов их
наблюдаются крайне редко.
Аксиальная компрессия возникает вследствие сочетания свойств новой формы отвер-
стия для шурупа и эксцентрического расположения шурупа в этом отверстии. Отверстие
для шурупа представляет собой комбинацию наклонного и горизонтального цилиндров,
что позволяет сферической головке шурупа перемещаться вниз и по горизонтали. Боко-
вые движения головки шурупа невозможны. Целью является расположение головки шу-
рупа в точке пересечения наклонного и горизонтального цилиндров. В этой точке голов-
ка шурупа имеет сферический контакт со стенками отверстия для шурупа, что приводит к
созданию максимальной стабильности без полного блокирования горизонтальных дви-
жений шурупа (рис. 3.36).
Рис. 3.35
а Широкая DCP (пластина и ее профиль) для использования на плечевой и бедренной костях.
b Узкая DCP (пластина и ее профиль) для использования на костях предплечья, больше берцовой кости и костях
таза.
с 3,5-мм DCP (пластина и ее профиль) для использованием с 3,5-мм кортикальными шурупами. Она должна ис-
пользоватся на лучевой и локтевой костях.
d 2,7-мм DCP (пластина и ее профиль) для использована с 2,7-мм кортикальными шурупами.
234
Рис. 3.35
Рис. 3.36
Применение DCP требует использования двух направителей для сверл. Нейтральный
направитель сверла (зеленый) (рис. 3.37а) имеет центрально расположенное отверстие. Он
позволяет введение шурупа в нейтральной позиции, т.е. в точке пересечения двух цилин-
дров, которые составляют отверстие для шурупа. В этой нейтральной позиции направи-
тель сверла приводит к смещению на 0,1 мм, так что даже введенный в нейтральной пози-
ции шуруп при затягивании вызывает дополнительное увеличение осевой компрессии.
Эксцентрический направитель (золотистый) (рис. 3.37b) имеет эксцентрически рас-
положенное отверстие для сверла, которое должно быть введено чуть дальше от линии
перелома. Это приводит вначале к введению шурупа на расстоянии 1 мм от нейтрального
положения. При затягивании шурупа его головка скользит вниз вдоль наклонной повер-
хности цилиндра, а также горизонтально по направлению к перелому. Поскольку гори-
зонтальному смещению препятствует контакт отломков, то горизонтальное движение
приводит к аксиальной компрессии перелома и растяжению пластины. После анатоми-
ческой репозиции перелома при наличии контакта фрагментов введение одного шурупа в
позиции стягивания приводит к созданию аксиальной компрессии в 50-80 кПа. Для уве-
личения сдавления, что, в свою очередь, приведет к усилению вколочения фрагментов,
можно ввести несколько стягивающих шурупов, хотя необходимость в этом возникает
достаточно редко. Первый стягивающий шуруп должен быть несколько ослаблен перед тем,
как будет полностью затянут второй шуруп. Если требуется значительная компрессия, как,
например, при псевдоартрозе бедра, то сначала должно быть использовано стягивающее
устройство.
При использовании DCP в качестве опорной пластины необходимо использовать
3,2-мм втулку сверла в качестве направителя, причем втулка должна быть введена в от-
верстие для шурупа ближе к линии перелома (рис. 3.21 а,b). Поскольку наружный диаметр
втулки 4,5 мм, то отверстие сверлят в таком месте, чтобы при затягивании шурупа его
головка давила на пластину в фиксирующей позиции.
Как уже отмечалось, формы головки шурупа и отверстия в DCP позволяют наклон
шурупов во всех направлениях. Это позволяет гораздо лучшее адаптировать направление
шурупа к анатомии конкретного п е р е л о м а (рис. 3.38), а также в значительной степени
облегчает введение косого стягивающего шурупа в поперечном к пластине направлении.
Необходимо вновь и вновь подчеркивать, где возможно, что стабильность внутренней
фиксации должна быть обеспечена посредством введения косого стягивающего шурупа
через пластину перпендикулярно к основной линии перелома. Данный принцип применим
к случаям, когда пластина используется в качестве нейтрализационной, однако особое
значение он приобретает, если пластина используется как компрессионная. Такой прием
относительно легко выполним при косых переломах, однако его можно рекомендовать и
для фиксации поперечных переломов больших костей, как бедренная и большеберцовая,
если их фиксируют пластинами.
Рис. 3.38 Взаимодействие между сферической головкой шурупа и формой отверстия для шурупа позволяет создать наклон
шурупов во всех направлениях (максимально 250 в продольном и 70 в боковых направлениях).
236
Рис. 3.37
Рис. 3.38
237
У хирурга имеются две возможности, если он собирается ввести стягивающий шуруп че-
рез пластину перпендикулярно к плоскости перелома. Он может либо (1) районировать
перелом и создать осевую компрессию, а затем просверлить скользящее отверстие и от-
верстие с резьбой для стягивающего шурупа (рис. 3.30), либо (2) он может просверлить
скользящее отверстие до выполнения репозиции. Второй метод является преимуществен-
ным; его выполнение включает шесть этапов (рис. 3.39):
1. Просверлите скользящее отверстие сверлом 4,5 мм во фрагменте, который находится
под острым углом к плоскости перелома (рис. 3.39а).
2. Произведите репозицию перелома и введите 3,2-мм втулку сверла через пластину в
предварительно просверленное скользящее отверстие (рис. 3.39b).
3. Фиксируйте пластину одним шурупом в нейтральной позиции к противоположному
фрагменту, который находится под тупым углом к плоскости перелома (рис. 3.39Ь).
4. Теперь введите один шуруп в стягивающей позиции во фрагмент, имеющий скользя-
щее отверстие. Затягивание этого шурупа вызывает аксиальную компрессию (рис.
3.39c,d).
5. Просверлите отверстие под резьбу для стягивающего шурупа, измерьте длину, нарежь-
те резьбу и введите шуруп (рис. 3.39е).
6. Введите шурупы в остальные отверстия пластины в нейтральной позиции (рис. 3.390.
Существуют ситуации, когда межфрагментарный стягивающий шуруп, имеющий боль-
шое значение, не может быть введен через пластину (см. раздел 3.3.4.), однако все-таки
должен быть проведен через поверхность перелома.
„Анатомия" DCP позволяет хирургу также выполнять компрессионную фиксацию
сегментарных переломов таким образом, что каждая линия перелома по отдельности под-
вергается аксиальной компрессии.
Рис. 3.39 Фиксация с созданием аксиальной компрессии короткого косого перелома при помощи DCP (максимальный
продольный наклон 250, боковой -70).
а Сначала просверлите скользящее отверстие сверлом 4.5 мм.
b Репонируйте перелом. Введите 3,2- мм втулку сверла (3.5/4.5) через пластину в предварительно просверленное
скользящее отверстие и фиксируйте пластину одним шурупом в нейтральной позиции к противоположному
фрагменту, который составляет тупой угол к плоскости перелома. До сверления 3,5-мм отверстия пластину не-
обходимо оттянуть (см. стрелку!) по направлению к фрагменту таким образом, чтобы 4,5-мм направитель сверла
опирался на желоб отверстия пластины!
c,d Введите один шуруп в нагрузочном эксцентрическом положении в другой фрагмент. После затягивания этого
шурупа возникает аксиальная компрессия.
е просверлите отверстие под резьбу для стягивающего шурупа. Измерьте, нарежьте резьбу и введите стягивающий
шуруп.
f введите оставшиеся шурупы в нейтральной позиции.
238
Рис. 3.39
239
3.6.2 Динамическая компрессионная пластина ограниченного контакта
(LC-DCP, Limited Contact Dynamic Compression Plate)
Наклон
Форма отверстия DCP такова, что вдоль длинной оси шуруп не может быть наклонен бо-
лее, чем на 25° (рис. 3.38). Это вызывает к сложности в тех случаях, когда производятся по-
пытки сдавить короткий косой перелом шурупом через пластину, что приводит к неопти-
мальной межфрагментарной компрессии.
240
3.6.2.2 Решение проблем при помощи новой LC-DCP
Образование костной мозоли: Как уже отмечалось, плотно прижатая пластина приводит ]
аваскулярному некрозу подлежащего кортикального слоя и отсроченному заживлению
поверхностно расположенных слоев кости, непосредственно прилежащих к перелом)
После удалении пластины остающаяся узкая щель перелома может вызвать концентра-
цию напряжения и ослабить кость. Если пластина моделирована таким образом, что между
- ней и костью в зоне перелома остается свободное пространство (волна, рис. 3.31b), то не
возникает подобного нарушения циркуляции и в этой „критической зоне" образуется
маленький мостик периостальной мозоли, что в значительной степени увеличивает проч-
ность кости. Выемки на нижней поверхности пластины выполняют аналогичную роль и
позволяют образование небольшой периостальной костной мозоли в наиболее важной
области. Эксперименты по использованию пластин с выемками для стабилизации остео-
томий у овец и собак показали значительное увеличение прочности в области перелома
(т.е. консолидацию) уже через 3 месяца после операции.
241
Предупреждение повреждений кости и улучшение компрессии посредством использования
новых кортикальных стержневых шурупов
Если для сжатия перелома через отверстие DCP проведен стягивающий шуруп, то он под-
вергается силам, которые придавливают головку шурупа к пластине. Это может привести
к одному из двух осложнений:
1. Головка шурупа или резьба плотно прилежат к внутренней стенке отверстия. Вслед-
ствие трения это может значительно ослабить аксиальную компрессию. Возможно также
повреждение пластины или шурупа.
2. Резьба шурупа закреплена с одной стороны в стенке скользящего отверстия, что умень-
шает эффект стягивания до 37% (Klaue).
Использование удлиненных и подсеченных снизу отверстий вместе с новейшими разра-
ботанными кортикальными стержневыми шурупами с короткой резьбой, диаметр стерж-
ня (тела без резьбы) которых равен наружному диаметру резьбы шурупа, позволяет избе-
жать этих осложнений.
Титан
Исключительная биологическая инертность титана широко известна и объясняет, поче-
му он исключительно пригоден в качестве материала для имплантатов. Коммерчески чи-
стый титан не содержит никаких потенциально токсических компонентов, таких как ва-
надий или алюминий. Ограниченность механических (прочностных) свойств чистого
титана также хорошо известна. Новые технические достижения, тем не менее, позволяют
увеличить прочность титана до 90% прочности стали. Поэтому чистый титан является в.
настоящее время лучшим металлом с точки зрения переносимости тканями и отсутствия
даже незначительных иммунологических осложнений.
Рис. 3.40А LC-DCP (Limited Contact Dynamic Compression Plate) - динамическая компрессионная пластина ограниченного
контакта.
а Верхняя поверхность пластины.
b Нижняя поверхность пластины.
с Обратите внимание на косые срезы с обоих концов каждого из отверстий для шурупов. Этим обеспечивается
возможность наклона шурупа вплоть до 40* в каждом из направлений вдоль длинной оси кости.
d Обратите внимание на трапециевидное поперечное сечение пластины и выемки между отверстиями для шуру-
пов. Выемки разной глубины значительно уменьшают площадь контакта пластины с костью.
242
Рис. 3.40А
Рис. 3,40В
243
3.6.2.3 Клиническое применение LC-DCP
Обычное использование
LC-DCP может быть использована абсолютно в тех же случаях, что и DCP. Для опытного
хирурга очевидны дополнительные преимущества, которые обеспечивают определенное
улучшение работы пластины.
Пластину необходимо использовать с новым направителем сверла для LC-DCP. Ста-
рый направитель для DCP не должен быть использован. Для предупреждения неудобстве
обращении новый направитель сверла для LC-DCP имеет такую же форму как и пласти-
на. Нейтральный и эксцентрический направители сверла монтированы на одном и том
же инструменте. Аксиальную компрессию можно создать лишь тогда, когда стрелки на-
правителей сверла (нейтрального тоже!) направлены в сторону перелома. Для создания
компрессии (при прохождении шурупа через пластину или вне ее в качестве стягивающего)
должны быть во всех случаях использованы новые кортикальные стержневые шурупы, как
более эффективные и прочные.
Дополнительные возможности
При помощи нейтрального LC-DCP-направителя можно ввести шуруп в опорной пози-
ции. Для этого стрелку нейтрального направителя необходимо развернуть в противопо-
ложном направлении, т.е. от линии перелома.
Выемки уменьшают жесткость пластины между отверстиями для шурупов. Это при-
водит к более равномерному распределению жесткости по пластине и делает более легким
придание ей определенной формы посредством сгибания между отверстиями для шуру-
пов. Ослабление жесткости на уровне отверстия для шурупа, таким образом, отсутствует,
поэтому оставление незанятым одного из отверстий не является недостатком и часто даже
желательно (биологический остеосинтез).
Все эти дополнительные черты LC-DCP не привели к особым изменениям в методике
ее применения.
Рис. 3.40D Одинаковое расстояние между отверстиями для шурупов упрощает фиксацию пластины во время операции.
Рис. 3.40С
Рис. 3.40D
245
Рис, 3.40Е Универсальный направитель сверла и втулка сверла для 4,5-мм и 3,5-мм кортикальных шурупов.
а 4,5-мм система,
b 3,5-мм система.
Рис. 3.40F Двойной направитель сверла для 4,5-мм и 3,5-мм кортикальных шурупов.
При помощи каждого из направителей можно вводить шурупы в двух положениях: нейтральном (зеленый напра-
витель) и нагрузочном, эксцентрическом положении (1,0 мм) (желтый направитель).
а 4,5-мм направитель сверла, вид сверку. Оба направителя сверла снабжены стрелками. Они всегда должны указы-
вать на линию перелома или остеотомии.
b Вид снизу. Выемки должны напоминать хирургу, что этот направитель сверла нужно применять с LC-DCP.
с 3,5-мм направитель сверла, вид сверху.
246
Ряс. 3.40Е
Рис. 3.40F
247
Рис. 3.40G Поэтапное наложение LC-DCP, вариант первый.
а Сначала перелом фиксируют пластиной. Используя нейтральный направитель сверла вводит первый шуруп во
фрагмент, образующий тупой угол с линией перелома под пластиной. Возникающее пространство между плос-
костью перелома и нижней поверхностью пластины позволяет продвинуть противоположный фрагмент к плас-
тине. Стрелка на нейтральном направителе сверла указывает на перелом. Шуруп устанавливают в нейтральном
положении вдали от перелома.
b После адаптации фрагментов для создания аксиальной компрессии сверлят отверстие для шурупа во фрагменте,
который образует острый угол между линией излома и пластиной. Здесь используют нагрузочный направитель
сверла. И вновь стрелка указывает на линию перелома, который будет подвергнут компрессии. В этом положе-
нии будет введен стержневой шуруп с оптимальной жесткостью и прочностью (по сравнению со стандартным
4,5-мм кортикальным шурупом) для создания осевой компрессии. Аналогичная манипуляция затем использует-
ся для введения стягивающего шурупа. Сверлят скользящее (4,5 мм) отверстие и отверстие под резьбу (3,2 мм).
с При помощи универсального направителя сверла для пластины формируют отверстие (3,2 мм) под резьбу для
стягивающего шурупа. Предварительно его рассверливают (4,5 мм) в близлежащем кортикальном слое для со-
здания скользящего отверстия.
d Вводят стягивающий стержневой шуруп и оставшиеся шурупы.
е Завершение внутренней фиксации. При хорошем качестве кости можно использовать несколько коротких шу-
рупов. При остеопорозе или малом размере костей могут быть выбраны длинные шурупы и/или более длинная
пластина.
248
Рис. 3.40G
249
Рис. 3.40Н Поэтапное наложение LC-DCP, вариант 2.
а При помощи 4.5-мм втулки сверла, соединенной с универсальным направителем сверла для пластины, сверлят
скользящее отверстие для стягивающего шурупа через пластину.
b Перелом затем фиксируют пластиной, причем тесно прижатый универсальный направитель сверла для пласти-
ны обеспечивает создание оптимального направления. При помощи нейтрального направителя сверла вводят
первый шуруп во фрагмент, образующий тупой угол с пластиной. Образующееся пространство между плоско-
стью перелома и нижней поверхностью пластины позволяет продвинуть другой фрагмент к пластине.
с При помощи нагрузочного направителя сверла сверлят отверстие в другом фрагменте, образующим острый угол
с пластиной, для шурупа, создающего аксиальную компрессию. Здесь используют стержневой шуруп.
d Вслед за точной репозицией фрагмента вводят стягивающий шуруп после предварительного создания отверстия
под резьбу в противоположном кортикальном слое, нарезания резьбы и т.д.
е Затем вводят остальные шурупы. Здесь вновь длина и количество шурупов зависят от качества и формы кости, а
также конкретного типа перелама.
250
Рис. 3.40Н
251
3.7 Угловые пластины
0
Рис. 3.41A Угловые пластины 130 .
0
а Стандартные клинковые пластины 130 используют для фиксации межвертельных и иногда подвертельных пе-
реломов. Существуют клинки длиной 50, 60, 70,80,90,100 и 110 мм.
0
Промежуточные размеры могут быть выполнены по заказу. Клинковые пластины 130 в настоящее время почти
полностью вытеснены динамическим бедренным винтом - DHS.
b U- образный профиль клинка.
с Более длинные угловые пластины 1300 с 4, 6 и 9 отверстиями.
252
Рис. 3.41 А
253
Такие рабочие рисунки являются обязательными и необходимыми перед выполнением
любого хирургического вмешательства, описанного выше. Они особенно важны для кор-
ригирующих остеотомии, поскольку только таким образом хирург может перед операцией
проверить ее вероятный результат и свою пространственную концепцию операции.
254
Рис. 3.41В
255
3.7.5 Расположение клинка в проксимальном отделе бедренной кости
Рис. 3.42А Обратите внимание, что конец клинка угловой пластины 1300 находится в нижней половине головки бедренной
кости. Также важно, что клинок проходит в 6-8 мм выше бедренной шпоры (Calcar femorale). Клинок входит
через латеральный кортикальный слой в точке, расположенной приблизительно в 3 см дистальнее Tuberculum
innominatum.
256
Рис. 3.42А
Рис. 3.42В
257
3.7.6 Инструменты
До того, как клинок угловой пластины может быть введен в кость, необходимо просвер-
лить отверстие и придать ему определенную форму с помощью установочного долота с
U-образным профилем (рис. 3.44а,b). Боковые грани острия установочного долота слегка
сходятся, что обеспечивает центрирование установочного долота внутри шейки. Острие
его также сконструировано таким образом, что при косом введении в шейку оно не может
пройти сквозь бедренную шпору (Calcar femorale).
Фиксированный угол между клинком и пластиной вызывает первоначально опреде-
ленные сложности, однако они преодолимы при предоперационном планировании — если
вводить эти приспособления в кость при помощи спиц Киршнера и доступных направля-
ющих устройств, таких, как треугольный угловой направитель (рис. 3.43h) и мыщелковый
направитель клинка (рис. 3.43g).
Направитель установочного долота (рис. 3.43с) используется для определения его ро-
тации относительно длинной оси. Это насадка на установочное долото, и при остеосин-
тезе проксимального или дистального отделов бедренной кости крыло направителя дол-
жно всегда совпадать с направлением длинной оси бедренной кости. Угол между крылом
и телом установочного долота может быть установлен при помощи мыщелкового или тре-
угольного направителя. Угол между установочным долотом и костью, показывающий на-
клон установочного долота, определяют при помощи мыщелкового направителя или тре-
угольного углового направителя и маркируют спицами Киршнера. Этот метод является
более точным для определения наклона, чем фиксация угла направителя установочного
долота (рис. 3.44b,b').
Во время введения установочного долота его ротационное положение вдоль его длин-
ной оси можно контролировать при помощи расщепленного молотка (рис. 3.44d,d'), кото-
рый также используют для выбивания установочного долота из кости после его введения.
258
Рис. 3.43
259
Держатель пластины (рис. 4.43е) используют для введения и удаления угловых пластин.
Очень важно при введении соединить держатель таким образом, чтобы его рукоятка со-
ставляла прямую линию с клинком. При оставлении даже минимального угла клинок
может принять ложное направление вне подготовленного канала, что приведет к возник-
новению множества проблем. После введения в кость клинка при помощи направляющего
инструментария его удаляют и на последние несколько миллиметров пластину продвига-
ют при помощи импактора.
Рис. 3.44 Как определить положение клинка в проксимальных отделах бедренной кости.
а Ось шейки. Спицу Киршнера вводят по передней поверхности шейки и забивают в головку бедра.
а' Подготовка канала для введения стала гораздо легче с разработкой тройной угловой втулки (1).
Введите через съемную втулку (2) сверло 3,2 мм (3) или 3,0-мм спицу Киршнера. Как только сверло или спицу
Киршнера удается расположить на 8-10 мм выше бедренной шпоры и параллельно оси шейки, можно присту-
пить к сверлению первого переднего 4,5-мм отверстия на глубину 4-6 см. Оставьте сверло в кости (4) и исполь-
зуйте другое 4,5-мм сверло для создания двух оставшихся отверстий. Удалите тройную угловую втулку и сверло и
расширьте просверленные отверстия (5) фрезой (6) для превращения трех отверстий в щель (7). Расширьте от-
верстие в дистальном направлении (8) на несколько мм для соответствия плечу угловой пластины. Этим можно
предупредить смятие латерального кортикального слоя.
b. При введении угловой пластины 1300 используйте треугольный угловой направитель с углом 500, расположите
его вдоль латерального кортикального слоя бедра и продвиньте спицу Киршнера в большой вертел параллельно
первой спице Киршнера и параллельно верхнему краю треугольного направителя.
b' Для введения мыщелковой пластины направитель мыщелковой пластины располагают вдоль латерального кор-
тикального слоя. Вторую спицу Киршнера вводят параллельно первой в аксиальной проекции и параллельно
верхнему краю мыщелковой пластины в прямой проекции. Ее вводят в большой вертел выше запланированной
точки введения пластины.
260
Рис. 3.44
261
Точку введения клинка определяют при предоперационном планировании на рисунке в
зависимости от желаемого расположения выбранного имплантата. Лучше заранее опре-
делить положение точки введения клинка по отношению к Tuberculum innominatum, т.к.
его легко обнаружить во время операции. По скольку вертельная область имеет некото-
рый наклон (30-400) в дорзальном направлении, то введение мыщелковой пластины дол-
жно быть выполнено в ее вентральной половине (рис. 3.44с). Только таким образом стано-
вится возможным введение установочного долота в направлении оси шейки бедра. При
имплантации угловой пластины 1300 точка введения находится в середине латерального
кортикального слоя бедренной кости. В случае, если точка введения выбрана слишком
дорзально, то установочное долото смещается кпереди. При излишне вентральном распо-
ложении точки введения установочного долота он имеет тенденцию к расположению в
задних отделах шейки и головки бедра. При неправильном расположении имплантата
коррекцию можно произвести лишь после определения более оптимальной точки введения.
При выполнении предварительного рассверливания кортикального слоя бедра опас-
ность отклонения от выбранного направления значительно уменьшается. Зону введения
установочного долота поэтому сначала рассверливают сверлом 4,5 мм, а затем расширяют
фрезой. При помощи долота кортикальному слою кости придают форму, подходящую для
плеча угловой пластины.
Ротация клинка относительно длинной оси: целью лечения перелома является восста-
новление нормальной анатомии и возвращение кости формы, бывшей до перелома. Это
означает, что пластина должна находиться на одной линии с диафизом. Их совпадение
определяют при помощи направителя установочного долота — его крыло должно совпа-
дать с длинной осью бедренной кости (рис. 3.44d,d'). При выполнении корригирующих
остеотомии иногда желательно достичь либо разгибания (вальгизации), либо сгибания
(варизации) проксимального фрагмента. От этого зависит угол между установочным до-
лотом и диафизом во время введения установочного долота в кость.
262
Рис. 3.44
263
3.7.8 Введение пластин в проксимальный отдел бедренной кости
264
Рис. 3.45
265
3.7.9 Введение пластан в дистальную часть бедренной кости
Рнс. 3.46 Введение мыщелковой пластины в дистальный отдел бедренной кости (без перелома мыщелков).
а Во фронтальный плоскости клинок лежит параллельно оси коленного сустава, а пластину устанавливают вдоль
латерального кортикального слоя диафиза.
b Определение точки введения в сагиттальной плоскости. Если задний кортикальный слой диафиза спроециро-
вать в дистальном направлении в виде линии, он разделит эпифиз на переднюю и заднюю половины. Обратите
внимание, что наибольший диаметр АС расположен под углом 900 к длинной оси диафиза. В сагиттальной плос-
кости окно W для введения установочного инструмента мыщелковой пластины расположено в середине пере-
дней половины мыщелкового массива (ВС) и на 1,5-2,0 см от коленного сустава.
с, с',с" Введение трех спиц Киршнера и установочного долота параллельно третьей спице Киршнера, которая во фрон-
тальной плоскости параллельна первой спице, а в сагиттальной плоскости - второй спице, (см. также рис. 3.47а,b).
266
Рис. 3.46
267
Рис. 3.47 Введение мыщелковой пластины в дистальный отдел бедра при наличие Y- образного перелома.
а Фрагменты мыщелков репонируют и фиксируют двумя большими спонгиозными шурупами. Их нужно распо-
ложить таким образом, чтобы не помешать последующему введению мыщелковой пластины. Эта шурупы стаби-
лизируют вертикальный межмыщелковый компонент перелома. Их часто вводят несколько проксимальное точ-
ки введения клинка. Рекомендуется использовать шайбы.
После репозиции фиксации суставного блока согните колено на 900 и введите первую спицу Киршнера (1 или
1а), маркирующую ось коленного сустава. Вторую спицу Киршнера (2) вводят ближе кпереди Над латеральным
и медиальным, мыщелками для маркировки наклона суставной поверхности надколенника. Эти две спицы Кирш-
нера указывают на желательное направление для третьей спицы и для клинка.
Затем третью спицу Киршнера (3) теперь проводят в 1 см проксимальное сустава, точка введения лежит на
одной линии с длинной осью бедренной кости. Ее направление в прямой проекции параллельно спице Киршне-
ра 1, а в аксиальной проекции- параллельно спице Киршнера 2. Она также служит в качестве окончательного
направителя для установочного долота.
Зону введения подготавливают сначала путем просверливания трех отверстий сверлом 4,5 мм и соединения их
при помощи фрезы. После этого снимают фаску с отверстия при помощи долота для соответствия изгибу плас-
тины. Затем вводят установочное долото. Во время забивания установочного долота необходимо одной рукой
придавливать в противоположном направлении медиальный мыщелок. Направитель установочного долота дол-
жен совпадать с осью диафиза. Если кость очень прочна, то продвижение установочного долота можно облег-
чить путем Предварительного создания трех или четырех отверстий сверлом 3,2 км параллельно спице Киршнера 3.
При определении длины клинка необходимо помнить , что дистальная часть бедренной кости имеет форму
ромба и что медиальная стенка наклонена под углом 250. Поэтому клинок, который на рентгенограмме в прямой
проекции кажется как раз соответствующим по длине, будет слишком длинен и выйдет из пределов кости с
медиальной стороны. Правильная длина - на 15-20 мм меньше. После просверливания этих отверстий можно
определить длину клинка при помощи измерителя глубины.
b Введите клинок правильной длины. Подбейте пластину к латеральному кортикальному слою диафиза и фикси-
руйте ее двумя 6,5-мм спонгиозными шурупами к дистальному фрагменту. Это добавляет пластине ротационную
стабильность.
с При помощи шарнирного стягивающего устройства можно создать в зоне перелома аксиальную компрессию и
завершить фиксацию креплением пластины к проксимальному фрагменту.
268
РИС. 3.47
269
и динамический мыщелковый винт (DCS, Dynamic Condylar Screw)
Рис. 3.48 Динамический бедренный винт DHS (Dynamic Hip Screw) и динамический мыщелковый винт DCS (Dynamic
Condylar Screw).
а Пластина DHS, 1350, 4 отверстия,
а Винт DHS (65-115 мм).
b Пластина DCS, 950, 8 отверстий.
b' Винт DCS (50-115 мм).
с Компрессионный винт DHS/DCS.
d Направляющая спица с резьбовым концом.
е Приспособление для прямого измерения.
f Тройное сверло DHS.
g Метчик и короткая центрирующая втулка метчика.
h Ключ и длинная центрирующая втулка ключа.
i Угловой направитель DHS.
i' Т-образная рукоятка с замком для использования с угловым направителем.
j Тройное сверло DCS.
k Фиксирующий винт.
1 Стержень направителя.
m Импактор с пластмассовым наконечником.
n Фиксирующий винт для удаления винта DHS/DCS.
270
рис. 3.4S
271
Рис. 3.49 Применение динамического бедренного винта.
а Пациент лежит на спине. Применение травматологического операционного стола является обязательным, уси-
лителя рентгеновского изображения - желательным. Сопоставьте отломки. Закрепите результаты репозиции пред-
варительной фиксацией перелома спицами Киршнера, Расположение этих спиц не должно мешать последующе-
му ведению винта DHS и пластины DHS. Для определения антеверсии шейки бедра спицу Киршнера проводят
впереди шейки бедренной кости. Используйте соответствующий угловой направитель DHS и Т-образную руко-
ятку и забейте осторожно спицу Киршнера в головку бедра.
Направитель DHS располагают в проекции середины диафиза бедра (см. b') таким образом, что трубка
направителя указывает на центр головки бедра. Вскройте латеральный кортикальный слой 2,0-мм сверлом. Вве-
дите направляющую спицу в центр головки бедра и продвиньте ее до субхондрального слоя кости. Спица должна
оставаться на месте в течение всей операции. Резьбовой конец помогает надежно закрепить ее в кости и предот-
вратить миграцию. Направляющая спица должна лежать по центру шейки бедра как в прямой, так и в аксиальной
проекции. Проверьте расположение направляющей спицы. Если ее расположение не идеально, то его нужно
исправить до выполнения последующих этапов операции.
с Оденьте приспособление для прямого измерения на направляющую спицу для определения длины спицы внут-
ри кости (например, 105 мм), при этом длина винта должна быть, как правило, на 10 мм меньше (например
105-10=95 мм).
d Три элемента трехступенчатого сверла DHS сконструированы таким образом, что неправильное их соединение
невозможно. Само тройное сверло маркировано буквами DHS и поэтому его нельзя спутать со сверлом DCS.
Просверленное отверстие должно заканчиваться в 10 мм от субхондральной пластинки кости. Установите свер-
ло на правильную глубину (например, 105-10=95 мм) к просверлите отверстие. Тройное сверло DHS имеет три
функции во время операции: сверление для шурупа, для цилиндра пластины и для сочленения пластины и цилин-
дра. Глубину сверления можно устанавливать с шагом 5 мм.
е Если направляющая спица проворачивается вместе с трехступенчатым сверлом DHS, ее необходимо тотчас вве-
сти повторно, поскольку в противном случае существует значительный риск неправильного расположения вин-
та, вдали от первоначально просверленного отверстия, в особенности при остеопорозе. Правильного первона-
чального расположения направляющей спицы легко достичь при помощи короткой центрирующей втулки и винта
DHS, введенного во втулку обратным концом в качестве направителя.
f При плотной губчатой кости резьбу необходимо предварительно нарезать метчиком. Используйте для этого бо-
лее короткую из двух центрирующих втулок.
g Для введения винта в кость необходимо соединить вместе фиксирующий винт, стержень направителя и бедрен-
ный винт. Для этого введите фиксирующий винт через полый стержень направителя в бедренный винт. Зуб и паз
между стержнем направителя и винтом должны совпасть. Ключ сначала вводят в более длинную центрующую
втулку. Соединенные фиксирующий винт, стержень направителя и выбранный винт вводят затем в ключ и конст-
рукцию целиком продвигают по направляющей спице. Центрирующая втулка при этом вводится в предвари-
тельно просверленное отверстие. Путем поворачивания ключа винт продвигают в головку бедра до тех пор, пока
нулевая отметка ключа не достигнет латерального кортикального слоя. Это означает, что при выбранной длине
винта острие его находится в 10 мм от сустава. В случае остеопороза можно ввести более длинный (на 5 мм) винт.
Т-образная рукоятка ключа должна быть параллельна диафизу бедра по завершении введения винта, в против-
ном случае пластина DHS не будет совпадать по направлению с диафизом (cм.g').
h Ключ с центрирующей втулкой удаляют и пластину DHS соединяют с винтом, фиксирующий винт и стержень
направителя удаляют.
272
Рис. 3.49
273
Рис. 3.49 (продолжение),
i При помощи импактора пластину плотно подбивают к кортикальному слою бедренной кости.
j, k Затем пластину фиксируют к диафизу обычным способом. Перелом теперь необходимо превратить во вколочен-
ный (импактировать). Прежде всего необходимо устранить тракцию на травматологическом операционном сто-
ле. Вколачивания можно достичь либо путем использования компрессионного винта или же при помощи не-
скольких ударов по импактору. Необходимо соблюдать осторожность при использовании компрессионного винта,
в особенности при остеопорозе, поскольку винт DHS может быть вытянут из головки бедра, что нежелательно.
1 При подвертельных переломах проксимальный фрагмент очень часто можно фиксировать дополнительным
шурупом через пластину. Не следует предпринимать попыток фиксации малого вертела шурупом, проведенным
через пластину. Малый вертел лежит кзади. Если необходимо восстановить целостность с медиальной стороны,
включая малый вертел, то это нужно сделать путем введения стягивающего шурупа с вентролатеральной сторо-
ны в дорзо-медиальном направлении приблизительно под углом 450 к пластине.
m Удаление имплантата. После удаления пластины DHS ключ располагают над винтом DHS и завинчивают в него
длинный фиксирующий винт, который позволяет создать тракцию во время выкручивания винта DHS по на-
правлению против часовой стрелки.
274
Рис. 3.49
275
Чрез- или подвертельный перелом при отсутствии медиальной опоры при использовании
DCS может скорее привести к его разрушению, и заживление значительно задержится.
Необходимо либо восстановить опору с медиальной стороны, либо вызвать раннее фор-
мирование периостальной мозоли посредством пересадки губчатого аутотрансплантата.
Применение DCS описано детально на рис. 3.50 для дистального отдела бедра и на рис. 3.51
для проксимального отдела бедра при чрез- и подвертельных переломах. Быстрое образо-
вание костного мостика с медиальной стороны в случае тяжелых многооскольчатых пере-
ломов может быть вызвано также использованием „методики непрямой репозиции" с
бережным сохранением кровоснабжения костных фрагментов.
Вальгусная репозиция меж- и чрезвертельных переломов может дополнительно уве-
личить стабильность репозиции, но лишь за счет выраженного вальгусного положения
коленного сустава и чрезвычайно нефизиологического расположения оси нагрузки ноги.
Необходимо подчеркнуть, что DHS и DCS, использованные в проксимальных отделах
бедра, требуют точного расположения шурупа в шейке, однако при использовании обоих
имплантатов допускается большее возможное отклонение боковой пластины от оси диа-
физа, чем у угловых клинковых пластин.
По ряду причин динамический мыщелковый винт находит все большее применение
для фиксации низких, надмыщелковых переломов и для межмыщелковых Т- и Y- перело-
мов бедра.
Введение установочного долота в кость, особенно в очень твердое губчатое вещество
кости молодых взрослых, может вызвать серьезные технические проблемы. Временами
Рис. 3.50 Введение DCS в дистальный отдел бедренной кости в случае перелома типа 33-С1 (Y-перелом).
а Репозиция суставной поверхности и предварительная фиксация спицами Киршнера. Необходимо внимательно
следить, чтобы эти спицы не помешали последующему введению винта DCS и пластины DCS.
b Определение точки введения направляющей спицы для мыщелкового винта. Определите наибольший передне-
задний диаметр латерального мыщелка в 2 см проксимальное наиболее дистальной суставной поверхности. Точ-
ка введения находится в середине передней половины этого передне-заднего диаметра или на границе передней
и средней трети наибольшего диаметра латерального мыщелка перпендикулярно к оси диафиза.
с Суставной перелом теперь стабилизируют путем замещения спиц Киршнера спонгиозными стягивающими шу-
рупами. Альтернативой является использование больших канюлированных спонгиозных костных шурупов с
оставлением спиц Киршнера на месте до введения шурупов.
d Положение направляющей спицы мыщелкового винта маркируют двумя спицами Киршнера. Первую вводят для
обозначения оси коленного сустава вдоль двух мыщелков. Она будет определять позицию направляющей спицы
во фронтальной плоскости (прямая проекция). Вторая должна указывать на наклон суставной поверхности над-
коленника (аксиальная проекция).
е Правильно расположенную направляющую спицу с резьбой на конце вводят затем таким образом, что на пря-
мой проекции она параллельна первой спице Киршнера, указывающей на ось коленного сустава, а в аксиальной
проекции она параллельна второй спице Киршнера, указывающей на линию суставной поверхности надколен-
ника.
f Направляющую спицу необходимо ввести до медиального кортикального слоя. Однако пенетрация его допусти-
ма лишь, в случае выраженного остеопороза.
g Приспособление для прямого измерения проводят по направляющей спице и можно увидеть непосредственно
на нем длину части спицы, погруженной в кость (например, 80 мм). Правильность расположения направляющей
спицы проверяют при помощи ЭОП. Если направляющая спица достигла медиального кортикального слоя, то
от измеренной длины необходимо отнять 10 мм. В противном случае DCS пенетрирует медиальный кортикаль-
ный слой передней половины мыщелков, которая уже, чем задняя половина. Поэтому, если на рентгенограмме
спица достигает медиального кортикального слоя и длина ее части, погруженной в кость, составляет 80 мм, то
необходимо отнять 10 мм и установить тройное сверло на глубину 70 мм. Глубину сверла можно менять с шагом
5 мм.
h Три элемента сверла DCS собраны, проведены по направляющей спице и отверстие просверлено.
i Если направляющая спица проворачивается вместе со сверлом DCS, ее необходимо тотчас ввести повторно. В
противном случае существует значительный риск продвижения винта в ложном направлении, в стороне от пер-
воначально просверленного отверстия, особенно при остеопорозе кости. Спицу легко ввести повторно путем
использования короткой центрирующей втулки и вставленного задним концом во втулку винта DCS в качестве
направителя.
276
Рис. 3.50
277
сопротивление в дистальной части бедра может быть столь велико, что, несмотря на пред-
варительное рассверливание канала для установочного долота, не помогает даже предва-
рительная фиксация стягивающим шурупом. Когда хирург пытается забить его в кость,
то резьба срывается и результат репозиции исчезает. Также довольно сложно и введение
установочного долота параллельно направляющей спице, особенно если хирург не знаком
хорошо с этой методикой. Подобная ситуация возможна даже тогда, когда направляющая
спица введена правильно.
Эти сложности привели к созданию имплантата, который вводится непосредственно
по направляющей спице и не требует забивания (рис. 3.50). Канал для направляющей
спицы сверлят при помощи сверла 2,0 мм. Если смотреть спереди, спица параллельна оси
коленного сустава, а в аксиальной проекции (с согнутым на 90* коленом) она параллель-
на линии скоса от медиального к латеральному мыщелку, которая (линия) должна быть
маркирована вентральной спицей Киршнера. Положение направляющей спицы можно
проверить рентгенологически перед введением винта. Поэтому, если направляющая спи-
ца занимает правильное положение, то гарантировано и правильное расположение имп-
лантата. Если направляющая спица расположена не правильно, то изменение ее положе-
ния является гораздо более простой задачей, чем изменение позиции установочного долота.
Ошибки
Мыщелковый винт (справедливо также для клинка мыщелковой пластины), введеный в
„вальгусной позиции", при фиксации боковой пластины к диафизу бедра будет старать-
ся придать колену варусное положение. И наоборот — введение его в варусе приведет к
созданию вальгусного положения колена. Любой винт (или клинок!), введенный слиш-
ком далеко дорзально, вызовет вентральное и медиальное смещение дистального фрагмен-
та. Точное расположение направляющей спицы является основополагающим!
Рис. 3.50 Введение DCS в дистальный отдел бедренной кости в случае перелома типа 33-С1 (продолжение).
j При плотной губчатой кости необходимо нарезать резьбу под винт при помощи метчика. Для придания метчику
правильного направления используют короткую центрующую втулку.
k Выберите винт на 5 мм короче просверленного отверстия. Для подготовки мыщелкового винта к введению фик-
сирующий винт проводят через полый стержень направителя и закручивают в мыщелковый винт. Зуб и паз меж-
ду стержнем направителя и винтом должны совпасть. Продвиньте более длинную из двух центрирующих втулок
по ключу и присоедините собранный стержень направителя и винт к ключу. Собранную конструкцию теперь
продвигают по направляющей спице и центрующую втулку проталкивают в предварительно рассверленное от-
верстие до плотного контакта с кортикальным слоем кости. Затем начинают введение винта путем вращения
ключа по часовой стрелке. Удостоверьтесь в продвижении винта по центрирующей втулке. Продолжайте введе-
ние винта до тех пор, пока отметка 5 мм на ключе не достигнет латерального кортикального слоя. Это означает,
что острие резьбы винта лежит вблизи медиальной стенки дистального отдела бедра, в то время как задний конец
винта находите я в 5 мм глубже латерального кортикального слоя. Убедитесь, что последний поворот был закон-
чен таким образом, чтобы рукоятка ключа находится на одной линии с осью бедра (k'). При остеопорозе винт
можно ввести до отметки 10 мм.
1 После удаления ключа и центрирующей втулки соответствующую пластину DCS надевают на фиксирующий
винт и введенный мыщелковый винт.
m При помощи импактора боковую пластину подбивают к диафизу бедра. Пластину фиксируют к мыщелковому
винту при помощи компрессионного винта.
n Затем вводят два спонгиозных шурупа в дистальный мыщелковый комплекс через пластину для увеличения
межфрагментарной компрессии и улучшения фиксации, а также обеспечения ротационной стабильности имп-
лантата в дистальном фрагменте.
о Шарнирное стягивающее устройство фиксируют к проксимальному концу боковой пластины сначала» положе-
нии растяжения для непрямой репозиции, а затем для создания аксиальной компрессии поперечной плоскости
перелома и создания дополнительной стабильности.
р Удаление имплантата: после удаления пластины DCS ключ располагают над винтом DCS и прикрепляют его к
DCS длинным фиксирующим винтом. При помощи этого можно создать тракцию при выкручивании DCS.
278
Рис. 3.50
279
3.9 Канюлированные спонгиозные шурупы
282
283
Рис. 3.54 Методика введения больших канюлированных спонгиозных шурупов.
Для лечения переломов шейки бедра рекомендуется использовать параллельный направитель для введения трех
параллельных спиц.
а Определите антеверсию шейки бедра при помощи спицы Киршнера, проведенной тотчас вентральнее шейки;
удостоверьтесь в правильности расположения спицы при помощи ЭОП.
b Через одно их центральных отверстий введите (при максимальном количестве оборотов дрели) установочную
направляющую спицу параллельно первой спице. Ее расположение необходимо проверить в двух проекциях при
помощи ЭОП. При плотной кости можно рекомендовать предварительное рассверливание (2,0 мм) латерально-
го кортикального слоя. Удалите спицу, указывающую антеверсию шейки.
с Установочная направляющая спица проходит через одно из четырех центральных отверстий параллельного на-
правителя. Положение направителя можно в определенных пределах менять, располагая установочную направ-
ляющую спицу в соседних отверстиях.
d Введите направляющие спицы до субхондрального слоя кости головки бедра через каждое из наружных, распо-
ложенных в форме треугольника, отверстий направителя.
е Удалите параллельный направитель и установочную направляющую спицу (введенную на этапе b),
f При помощи приспособления для прямого измерения определите глубину введения трех направляющих спиц.
Дм определения необходимой глубины сверления отнимите от измеренной величины 10 мм для. Для вычисле-
ния длины шурупа отнимите 5 мм от первоначально измеренной глубины отверстия. Резьба шурупа должна быть
продвинута за линию перелома для создания стягивания. Пример: прямое измерение глубины 10S мм, сверление
85 -95 мм, длина шурупа 100 мм.
g Канюлированное 4,5 мм сверло вместе со втулкой сверла проводят по направляющей спице. Для предупрежде-
ния сверления над резьбой спицы сверлите точно на глубину, определенную на этапе f, и удостоверьтесь в этом
при помощи ЭОП. Необходимо соблюдать осторожность, не пытаться направлять сверло и дать ему свободно
следовать направляющей спице.
Важно: канюлированное сверло ломается легче обычного.
h В большинстве случаев канюлированным метчиком нарезают резьбу лишь в проксимальном кортикальном слое.
Лишь при очень плотной метафизарной кости приходится нарезать резьбу по всей глубине просверленного от-
верстия.
i При помоши канюлированной отвертки введите канюлированный шуруп по спице. Для предупреждения погру-
жения головки шурупа в кость используйте шайбу.
j Остальные шурупы вводят по аналогичной методике.
Важно; для предупреждения потери результатов репозиции следует приступать к введению следующего шурупа
только после завершения введения предыдущего.
Рис. 3.54
285
3.9.2 Малые канюлированные спонгиозные шурупы
286
Рнс. 3.57 Методика введения малых канюлированных спонгиозных шурупов.
Как правило, точное введение направляющей спицы должно сопровождаться введением по ней шурупа. При
плотном или толстом кортикальном слое необходимо перед введением спицы рассверлить его на несколько мил-
лиметров. При очень плотной кости (в особенности в метафизарной губчатой кости у детей) рекомендуется на-
резать резьбу частично или по всей длине просверленного канала.
а "После репозиции фрагмента вводят 1,25-мм направляющую спицу с резьбой. Расположение ее контролируют
ЭОП в двух проекциях. Для предупреждения ротации фрагмента вводят вторую направляющую спицу Киршнера,
по возможности параллельно первой.
b Измерение длины. Необходимую глубину сверления определяют путем отнятия от измеренной величины 5-15 мм.
Глубина сверления должна, однако, соответствовать конкретному типу перелома; в большинстве случаев доста-
точным является вскрытие сверлом кортикального слоя.
с вставьте канюлированное сверло 2,7 мм во втулку и защелкните стопор.
d продвиньте всю конструкцию для сверления по направляющей спице с резьбой. Сверлите до тех пор, пока сто-
пор сверла, не коснется втулки, желаемую глубину можно установить заранее. Если предполагается использова-
ние шурупа, с длинной резьбой, то необходимо в близлежащем кортикальном слое просверлить скользящее от-
верстие 3,5 мм.
е Нарезание резьбы целесообразно лишь в плотной метафизарной кости.
f Шуруп вводят при помощи малой канюлированной отвертки по направляющей спице.
288
Рис. 3.57
289
4 ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
БЕДРЕННОЙ И БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ
291
4.1.2 Открытое и закрытое использование интрамедуллярного гвоздя
-
4.2.1 История разработки интрамедуллярного гвоздя АО
Рис. 4.2 большеберцовый гвоздь АО (AO/ASIF). Характерной особенностью гвоздя является изгиб Герцога около его про-
ксимального конца.
292
В 1987-1988 гг. АО разработала новый универсальный большеберцовый гвоздь. Для опре-
деления оптимальной формы гвоздя с целью лучшего его соответствия форме медулляр-
ного канала была использована компьютерная томография и значительное число анато-
мических препаратов. Эластическая и пластическая деформация интрамедуллярных
большеберцовых гвоздей, а также изучение распределения напряжения в кортикальном
слое кости во время введения показали, что анатомическое положение изгиба находится
на границе проксимальной и средней трети гвоздя. Проксимальная треть поэтому изог-
нута на 11 градусов (Heini 1987; Heini et al. 1987)(рис. 4.3).
294
Рис. 4.4
295
4.2.3 Универсальный большеберцовый гвоздь АО
296
Рис. 4.5
297
4.2.4 Блокирующий болт (рис. 4.6)
Блокирующий болт имеет наружный диаметр 4,9 мм и диаметр тела 4,3 мм. Этим обеспе-
чивается адекватная статическая и динамическая прочность.
Плоская резьба нарезана по всей длине болта и предупреждает его расшатывание.
Самонарезающий острый конец позволяет введение блокирующего болта последишь од-
ного просверливания сверлом 4,0 мм. Это уменьшает количество необходимых манипу-
ляций, предупреждает возникновение потенциальных проблем с резьбой и делает мето-
дику блокирования гораздо более простой.
298
Рис. 4.6
Рис. 4.7
Рис. 4.8
299
Наиболее важным направителем является стержень диаметром 3 мм с шарообразным утол-
щением на конце (рис. 4.9а). Шарик предупреждает продвижение сверла дальше стержня
и позволяет удалить заклиненное сверло. Дистальнее этого шарика конец сверлильного
стержня слегка изогнут. Это облегчает продвижение сверлильного стержня по медулляр-
ному каналу. Возможность поворачивать сверлильный стержень облегчает фиксацию сме-
щенных по оси фрагментов. Фиксирующий зажим (рис. 4.9b) используют для удержания
сверлильного стержня. Он заменяет использовавшееся ранее устройство для удержания
стержня (рис. 4.9с).
В случае, если сверлильный стержень встречает большое сопротивление при введении,
например, в случае псевдоартроза, можно использовать имеющиеся в наборе инструментов
ручные сверла с диаметром от 6 до 8 мм (рис. 4.9d) для расширения медуллярного канала.
Для защиты мягких тканей используют тканевой протектор Bohler (рис. 4.9е).
Остальное оборудование, необходимое для рассверливания, изображено на рисунке 4.10.
300
Рис. 4.9
Рис. 4.10
301
4.3.2 Инструменты для введения универсальных интрамедуллярных гвоздей
302
Рис. 4.11
303
Рис. 4.12 Инструменты для введения бедренных гвоздей.
а Рукоятка для введения универсальных бедренных гвоздей с наружным диаметром 9-12 мм, конический резьбо-
вой болт и закрепляющая гайка.
b То же самое, но для гвоздей 13-16 мм.
с Тоже самое, но для гвоздей 17-19 мм.
d Направляющая штанга болванки. Ее привинчивают к свободному концу резьбового конического болта.
e Болванка (около 1,5 кг), канюлированная для скольжения по направляющей трубке.
f Стержень - стопор. Введенный в направляющую трубку стержень - стопор предохраняет направляющий стер-
жень от выскакивания вследствие инерции.
g Стержневой гаечный ключ используют для затягивания закрепляющей гайки на коническом резьбовом болте.
h Торцевой гаечный ключ.
i Комбинированный гаечный ключ.
k Гибкая рукоять используется для удержания направляющего стержня и для удаления гвоздя.
1 Шаблон (автоклавируемый) используют для контроля диаметра интрамедуллярных гвоздей и сверл.
Рис. 4.13 Собранная конструкция с направляющей трубкой и болванкой для введения бедренного гвоздя.
а Рукоятка для введения.
b Резьбовой конический болт, введенный в универсальный бедренный гвоздь.
с Фиксирующая гайка.
d Направляющая штанга болванки.
е Болванка.
f Гибкая рукоятка.
g Стержень - стопор.
304
Рис. 4.12
305
Рис. 4.14 Инструменты для введения больше берцового гвоздя.
а Рукоятка для введения большеберцовых гвоздей с наружным диаметром 10-14 мм, резьбовой конический болт и
фиксирующая гайка.
b Направляющая штанга болванки.
с Гибкая рукоятка.
d Изогнутая направляющая часть.
е Направляющая головка.
f Болванка.
g Стержневой гаечный ключ.
h Комбинированный гаечный ключ.
i Торцовый ключ.
k Шаблон (автоклавируемый).
l Стержень-стопор.
Рис. 4.15 Собранная конструкция с направляющей трубкой и болванкой для введения большеберцового гвоздя.
А Стандартная конструкция с направляющей головкой для введения молотком.
В Альтернативная конструкция с направляющей штангой болванки для введения при помощи болванки,
а Рукоятка для введения большеберцовых гвоздей. Для большей ясности положение рукоятки изменено на 90 гра-
дусов. Поэтому она лежит параллельно плоскости рисунка. При правильной ориентации изгиб изогнутой на-
правляющей части перпендикулярен плоскости рисунка, то есть расположен медиолатерально.
b Резьбовой конический болт.
с Фиксирующая гайка.
d Изогнутая направляющая часть.
е Направляющая головка.
f Направляющая штанга болванки.
g Болванка.
h Направляющий стержень.
306
307
Рис. 4.16 Универсальный бедренный и большеберцовый гвозди с присоединенными рукоятками для введения.
а Универсальный большеберцовый гвоздь с рукояткой для введения.
b Универсальный бедренный гвоздь с рукояткой для введения для гвоздей 13-16мм.
Обратите внимание: резьбовой конический болт для большеберцового гвоздя не подходит к бедренному гвоздю
и его рукоятке для введения.
308
Рис. 4.16
Рис. 4.17
309
4.3.3 Блокирование бедренного и большеберцового интрамедуллярных гвоздей
Рис. 4.18 Использование рукоятки для введения в качестве направителя для проксимального блокирования универсаль-
ных гвоздей АО.
А Проксимальное блокирование универсального бедренного гвоздя. Рукоятка для введения имеет два направляю-
щих отверстия.
а Конструкция в сборе со введенной втулкой сверла и троакаром. Для проксимального блокирования рукоятку
для введения оставляют прикрепленной к гвоздю и используют в качестве направляющего приспособления. Она
имеет дистальные отверстия для определения локализации статического блокирующего отверстия в гвозде.
b Используйте проксимальное отверстие в рукоятке для динамического блокирования. Введите троакар и втулку
для защиты мягких тканей и продвиньте их до поверхности кости.
с Используйте дистальное отверстие в рукоятке для статического блокирования. Процедура аналогична таковой
для динамического блокирования.
В Проксимальное блокирование универсального большеберцового гвоздя. Рукоятка для введения имеет 3 направ-
ляющих отверстия, позволяющих небольшие изменения а расположении закрепляющих болтов. Во всем прочем
методика аналогична таковой для бедренного проксимального блокирования.
а Конструкция в сборе с введенной втулкой сверла и троакаром.
b Используйте проксимальное отверстие для статического блокирования.
с Используйте среднее отверстие для динамического блокирования.
d Дистальное отверстие также используют для статического блокирования.
310
Рис. 4.18
311
Рис. 4.19 Инструменты для дистального блокирования.
а Сверло 4,0 мм с телом 4,5 мм. Тело 4,5 мм обеспечивает точное направление сверла во втулке со внутренним
диаметром 4,5 мм.
b Большая шестигранная отвертка АО с фиксирующей гильзой. Фиксирующая гильза для шурупов может быть
надета на отвертку и удерживает головку болта при его удалении через маленький разрез.
с Измеритель длины для закрепляющих болтов. По техническим причинам (форма головки болта и его острие) для
получения правильной длины болта необходимо добавлять к измеренной величине как минимум 2,0 мм.
d Дистальное направляющее приспособление с определителем направления и направляющим троакаром,
е Самонарезающие фиксирующие болты для бедренного и большеберцового гвоздей, соединенные с дистальным
направляющим приспособлением.
f Втулки диаметром 8,0 и 4,5 мм для защиты мягких тканей.
g Троакар.
312
Рис. 4.19
313
Рис. 4.20 Дистальное направляющее приспособление.
а Направляющее приспособление имеет рукоятку с подвижной съемной насадкой.
b Определитель направления, сделанный из рентгенонегативного искусственного материала,
с Рукоятка с направителем и присоединенным определителем направления,
d Металлические уголки позволяют под контролем рентгеновского изображения определить направление, парал-
лельное оси гвоздя.
е С направляющим приспособлением можно использовать: троакар, направляющий троакар и защитную втулку.
Рис. 4.21
315
4.3.4 Большой дистрактор
316
Рис. 4.22
Рис. 4.23
317
Рис. 4.24 Шарниры дистрактора.
а Модифицированный большой дистрактор позволяет движения вдоль нескольких осей и в нескольких плоскостях.
b Дистальная каретка.
с Проксимальный гильзообразный фиксирующий зажим.
Рис. 4.25 Направляющее приспособление к рукоятке для введения бедренного гвоздя с дистрактором,
а Изогнутая направляющая насадка подходит к рукоятке для введения универсальных гвоздей АО.
b Изогнутая направляющая насадка (3) разработана для того, чтобы винт Шанца (4) не касался интрамедуллярного
гвоздя, представленного на рисунке манипуляционным гвоздем (1).
с При введении бедренного гвоздя просвет медуллярного канала необходимо вскрыть в области Fossa piriformis и
рассверлить его до 10 мм. Затем установите в правильном положении манипуляционный гвоздь (1). Присоеди-
ните изогнутую направляющую насадку (3) к рукоятке для введения (2) и введите проксимальный винт Шанца
перпендикулярно оси универсального гвоздя (4). С дистальной стороны фиксируйте дистрактор к бедренной
кости шурупом Шанца, расположенным параллельно оси коленного сустава. Затем продолжайте репозицию,
рассверливайте полость медуллярного канала и вводите гвоздь (см. раздел 4.4).
318
Рис. 4.24
Рис. 4.25
319
Рис. 4.26 Расположение винта Шанца в проксимальной части бедра.
а Рукоятка для введения надежно соединена с манипуляционным гвоздем. Срез с-с показан на рисунке b.
b Анатомическая картина, возникающая по линии среза с-с, показывает оптимальное расположение винта Шан-
ца, позволяющее избежать повреждения А. femoralis, V. femoralis и N. ischiadicus. (Рис. принадлежит Faure and
Merloz (l987).
J Femur (Trochanter minor); 2M. tensor fasciae latae; JM.vastuslateralis; 4M. vastus intermedius; .5 M. vastus medialis;
6M. rectus femoris; 7M. sartorius; £M. iliopsoas; ЯМ. pectineus; 10M. adductor longus; 11 M, adduktor brevis;
12M. adduktor magnus; 13M. gracilis; 14M. semitendinosus; ISM. semimembranosus; 16M. biceps femoris;
77M.gluteusmaximus; J^AetV.femoralis; 19 AetV.profundafemoris;20 V. safenamagna;21 N.ishiadicus.
320
Рис. 4.26
321
4.4 Методика применения интрамедуллярного гвоздя
при закрытых переломах бедренной кости
Рис. 4.27 Точка введения универсального бедренного гвоздя АО, рекомендуемая с 1988 года.
а Современный доступ при помощи канюлированного режущего инструмента, проведенного по центрирующей
спице, рекомендуемый с 1988 года. Увеличение показывает центрирующую спицу и острую кромку канюлиро-
ванного режущего инструмента.
b Вид спереди.
с Вид сверху. Точка введения расположена в Fossa piriformis, то есть более медиально, чем по обычной методике.
322
Рис. 4.27
323
4.4.2 Укладка пациента
Перелом можно репетировать открытым или закрытым способом. Закрытая репозиция,
когда пациент расположен на травматологическом столе, является преимущественным
методом (рис. 4.28, 4.29). Для этого обязательно использование электронно-оптического
преобразователя рентгеновского изображения. Альтернативой является применение боль-
шого дистрактора, позволяющего избежать необходимости применения травматологичес-
кого стола (рис. 4.30, 4.31). Он упрощает репозицию, особенно у пациентов с множествен-
ной травмой.
Рис. 4.28 Положение на боку на травматологическом столе. Для операций в положении пациента на боку используйте
травматологический операционный столе длинными кронштейновыми растяжками. Пациент лежит на боку, таз
удерживается строго в вертикальном положении опорами с обеих сторон. Промежность оперта на хорошо смяг-
ченный промежностный валик. У пациентов мужского пола убедитесь, чтобы гениталии не сдавлены.
Рис. 4.29 Положение на спине на травматологическом операционном столе. В положении на спине голень со стороны
поврежденной бедренной кости можно оставить свободно висящей при согнутом на 900 колене. Таз пациента
должен лежать плоско на столе, создавая точное ротационное положение бедренной кости. Ротацию нельзя кор-
ригировать. По возможности слегка приведите поврежденную конечность в области бедренного сустава.
Рис. 4.30 Положение на боку на стандартном операционном столе. На стандартном столе при укладке пациента в положе-
нии на боку целесообразно использовать вакуумный матрас. Согните поврежденную конечность кпереди на 450.
колено на 90* и положите стопу на неповрежденную конечность. Для репозиции используйте дистрактор.
Рис. 4.31 Положение на спине на стандартном операционном столе. В положении пациента на спине на стандартном опе-
рационном столе слегка отведите неповрежденную конечность в боковом направлении и приведите травмиро-
ванную конечность. Для репозиции используйте дистрактор.
324
Рис. 4.28
Рис. 4.29
Рис. 4.30
Рис. 4.31
23*
325
4.4.3 Выбор длины гвоздя
326
Рис. 4.32
327
4.4.4 Вскрытие медуллярного канала
Рис. 4.36 Сначала создают канал сверлом с передней режущей кромкой. После этого используют гибкий вал (8 мм) со
сменными сверлами до 12,5 мм. Начиная с диаметра 13 мм необходимо использовать гибкий вал толщиной 10мм.
Рис. 4.37 Замещение сверлильного стержня. Используйте медуллярную трубку для замены сверлильного стержня на на-
правляющий стержень. Во время замены медуллярная трубка сохраняет имеющееся расположение фрагментов.
328
329
Введение гвоздя
4.4.7 Блокирование
330
331
4.5 Методика применения интрамедуллярных гвоздей
при закрыли переломах большеберцовой кости
Рис. 4.41 Уменьшение необходимой для введения силы при помощи конца гвоздя специальной формы. Это сечение в саги-
ттальной плоскости показывает угол в 110 между каналом введения (ic, insertion channel) и осью (a, axis) костно-
мозгового канала большеберцовой кости; для большей ясности нарисован угол крупнее. Во время введения пря-
мая дистальная часть гвоздя совпадает с каналом введения (ic). Конец (t, tip) гвоздя находится в тесном контакте
с дорзальной стенкой костномозгового канала. Специальной формы конец направляет гвоздь по ходу медулляр-
ного канала (а). Его форма предупреждает повреждение дорзальной стенки канала и заклинивание гвоздя и, кро-
ме того, уменьшает силу, необходимую для его введения.
332
Рис. 4.40
333
4.5.2 Укладка пациента
Как и в случае перелома бедра, перелом большеберцовой кости можно репонировать от-
крытым или закрытым способом. Для закрытой репозиции необходимо использование
электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения (рис. 4.42, 4.43).
Для этих целей может оказаться полезным большой дистрактор также.
Рис. 4.42 Положение пациента на травматологическом столе при введении больше берцового гвоздя.
0
а На травматологическом операционном столе пациент лежит на спине, поврежденная конечность согнута на 90
в коленном суставе, голень растянута косо вниз. Вытяжение создают с помощью хорошо смягченного сапожка
или спицы, проведенной через пяточную кость. Для дистального блокирования необходимо использовать вытя-
жение за пяточную кость, поскольку сапожок препятствует введению блокирующего болта. Важно достаточно
обезопасить зону Fossa poplitea. Неповрежденную конечность также сгибают.
Дуга ЭОП должна иметь полную подвижность в передне-заднем и боковых направлениях. Репозиция и коррек-
ция ротационного положения сложны и должны быть выполнены еще до создания стерильного операционного
поля.
b Используйте валик для опоры в области дистальной части бедра на достаточном расстоянии от A el V. poplilea
(A,V).
с Если валик расположен неправильно, то сила F, действующая при введении гвоздя, нар ушаст циркуляцию в этих
сосудах и может привести к повреждению сосудистой стенки.
с. 4.43 Укладка пациента на стандартном операционном столе для введения большеберцового гвоздя. Стол, используе-
мый для этого, должен быть ренттенопрозрачным. Для репозиции и временной фиксации могут быть использо-
ваны следующие альтернативные методы:
- висящая голень.
- стабилизация тугим бинтованием бинтами Эсмарха (опасность: ишемия!)
- использование дистракторов, наложенных при помощи двух винтов Шанца во фронтальной плоскости как
можно ближе к проксимальному и дистальному концам большеберцовой кости.
- открытая репозиция (в исключительных случаях) и временная фиксация перелома 4,5-мм DCP пластиной,
которая фиксирована к кости лишь двумя костными зажимами Verbrugge.
334
Рис. 4.42
Рис. 4.43
335
4.5.3 Выбор длины гвоздя
336
Рис. 4.44
337 .
4.5.4 Открытие медуллярного канала
338
Рис. 4.45 Рис. 4.46
Рис. 4.47
Рис. 4.48
4.5.5 Рассверливание
Рис. 4.50 Начало сверления сверлом с передней режущей кромкой, наружный диаметр 9 мм.
340
Рис. 4.49
Рис. 4.50
Рис. 4.51
Рис. 4.52
24*
341
4.5.6 Введение гвоздя
342
Рис. 4.53
Рис. 4.54
343
Рис. 4.55 Окончательное положение гвоздя.
а Положение гвоздя без блокирования.
b Положение гвоздя с блокированием.
344
Рис. 4.55
345
4.5.7 Блокирование универсальных большеберцового и бедренного гвоздей
Рис. 4.56 Методика дистального блокирования. Выявление на мониторе наиболее проксимального отверстия для блоки-
рования Приблизительное расположение отверстия не должно представлять собой идеальный круг на мониторе
на этом этапе. Проверьте, показывает ли ЭОП правильный диаметр и требуется ли увеличение.
Рис. 4.57 Отверстие для блокирования гвоздя на левой ноге в левом нижнем квадранте изображения монитора.
а Вращайте дугу ЭОП для получения изображения проксимального отверстия в форме круга. Разрез непосред-
ственно над отверстием для блокирования .
b Альтернатива: используйте длинные ножницы для защиты рук хирурга от облучения.
Рис. 4.58 Дистальные направляющие приспособления на поверхности кости. Направляющий троакар введен во втулку
сверла.
346
Рис. 4.56
Рис. 4.57
Рис. 4.58
Часть ноги вне зоны, где проводится блокирование гвоздя, должна быть закрыта стериль-
ным радиационным щитком. Для предотвращения автоматического увеличения интенсив-
ности излучения щиток не должен закрывать центральное окно. Определите точку для
введения при помощи острия скальпеля (рис. 4.57а) или кончика ножниц (рис. 4.57b),
поместив их в центр отверстия. Разрез должен быть расположен точно над маркирован-
ными отверстиями для блокирования. В некоторых случаях один общий разрез (особен-
но на бедре) является более удобным, чем два маленьких отдельных разреза.
Дистальное направляющее приспособление и направляющий троакар придавливают
к близлежащему кортикальному слою (рис. 4.58) и слегка вращают, чтобы совместить цен-
тральную точку направляющего устройства с центром отверстия для блокирования
(рис. 4.59).
Для предотвращения случайного смещения в сторону плотно придавливайте направ-
ляющее приспособление к поверхности кости и немного погрузите в кортикальный слой
его острые зубья.
Удалите направляющий троакар и замените его 4,5-мм втулкой для сверла (рис. 4.60а).
Еще раз проверьте, чтобы направляющее приспособление было правильно расположено.
Его позиция правильна, если изображение отверстия для блокирования в гвозде имеет
круглую форму и совпадает с отверстием втулки сверла (рис. 4.60b). Используйте сверло с
наружным диаметром 4,0 мм и диаметром тела 4,5 мм для просверливания обоих корти-
кальных слоев. При этом сверло должно пройти через отверстие для блокирования в гвозде.
Во время сверления продолжайте проверять направление при помощи направляющего
приспособления (рис. 4.60b).
Рис. 4.59 Совмещение дистального направляющего приспособления. Центрирующую точку направляющего троакара ви-
зуально центруют в отверстии для блокирования; это правильное положение для сверления. Определитель на-
правления, как видно на рисунке, также правильно центрирован.
Рис.4.60
Удалите втулку сверла. Введите измеритель глубины непосредственно через направляю-
щее приспособление и измерьте длину необходимого большеберцового блокирующего
болта (рис. 4.61).
Введите самонарезающий большеберцовый фиксирующий болт. При этом направля-
ющее приспособление фиксируется к кости.
Введите отвертку в один из винтов Аллена на боковой поверхности направляющего
приспособления (рис. 4.62) и затяните шуруп. При помощи отвертки поворачивайте на-
правляющее приспособление до тех пор, пока его метки, видные на мониторе, не станут
параллельны гвоздю. Затяните сильнее винт Аллена. Для введения блокирующего болта
ЭОП не требуется.
Введите 8-мм защитную втулку с помещенным в нее металлическим троакаром через
дистальное отверстие направляющего приспособления, затем замените троакар 4,5-мм
втулкой для сверла. Используйте сверла 4,0/4,5 мм для сверления второго отверстия ана-
логично первому. Введите измеритель глубины и определите длину блокирующего болта
непосредственно через направляющее приспособление (см. 4.6). В связи со специальной
формой головки блокирующего болта добавьте, как минимум, 2 мм к измеренной длине
для получения номинальной длины болта. Это необходимо для того, чтобы острие болта
выступало достаточно за пределы кортикального слоя и болт был в состоянии нести не-
обходимую нагрузку (рис. 4.63).
Введите дистальный блокирующий болт через 8-мм защитную втулку. Затем удалите
фиксирующий болт в проксимальном отверстии и замените его проксимальным закреп-
ляющим болтом, после этого удалите направляющее приспособление.
Если необходимо использовать отверстие для блокирования, расположенное в пере-
дне-заднем направлении, то поверните С-образную штангу ЭОП на 900 и выполните ана-
логично описанной выше манипуляцию для проксимального закрепляющего отверстия.
В этом случае блокирующий болт может быть введен сразу.
Рис. 4.61 Использование измерителя глубины для определения длины блокирующего болта.
350
Рис. 4.61
Рис. 4.62
Рис. 4.63
351
Метод „свободной руки".
Хирурги, имеющие опыт в блокировании гвоздей, используют само сверло в качестве на-
правляющего приспособления. Это значительно упрощает манипуляцию. Для предотв-
ращения повреждения мягких тканей, необходимо использовать вибрирующую насадку
к малой пневмодрели.
Расположите С-образную дугу ЭОП таким образом, чтобы отверстия для блокирова-
ния гвоздя выглядели на мониторе в виде полных кругов. Введите сверло через разрез кожи
до кости около отверстия для блокирования. Присоедините дрель и передвигайте ее под
визуальным контролем на мониторе до тех пор, пока конец сверла не окажется точно в
центре отверстия для блокирования (рис. 4.64). Прижмите острие сверла к поверхности
кости и придайте дрели перпендикулярное к оси кости положение. Просверлите отвер-
стие в кости сразу через оба кортикальных слоя и через отверстие для блокирования гвоздя.
Этот метод требует большого опыта и постоянных тренировок, а кроме того — точного
управления дрелью во время сверления. Он не позволяет контролировать ситуацию пос-
ле начала сверления. Конец сверла может сдвинуться с намеченной позиции, особенно,
если направление сверла не перпендикулярно к поверхности кости. Этот метод не может
быть рекомендован в качестве стандартной манипуляции.
Более безопасным вариантом этого метода является использование направителя сверла
вместо направляющего устройства (рис. 4.65а). Направитель сверла располагают над от-
верстием для блокирования гвоздя, его отверстия точно центрируют с блокирующими
отверстиями гвоздя (рис. 4.65b). После этого можно просверлить оба кортикальных слоя
через отверстие для блокирования. Этот метод может быть также рекомендован, посколь-
ку он очень схож со стандартным методом.
Когда сверление завершено, определяют длину первого блокирующего болта и вводят
его. По аналогичной методике вводят второй болт. В качестве альтернативы можно сна-
чала ввести большеберцовый болт в первое отверстие для фиксации направляющего при-
способление. Это позволяет легко ввести второй блокирующий болт через направляющее
приспособление так, как описано для стандартной манипуляции. Затем, после удаления
фиксирующего болта, вводят первый блокирующий болт.
Рис. 4.64 Сверление свободной рукой. Центр острия сверла в отверстии для блокирования. Для предупреждения повреж-
дения мягких тканей используйте осциллирующую насадку к дрели.
Рис. 4.66 Рентгенопрозрачная насадка к дрели. Правильное положение рентгенопрозрачной насадки к дрели. На мониторе
сверло полностью заполняет изображение отверстие для блокирования.
352
Рис. 4.64
Рис. 4.65
353
Метод „свободной руки" с использованием рентгенопрозрачной дрели.
Разработанная недавно насадка к дрели из синтетических материалов не является рентге-
ноконтрастной. Она позволяет точно расположить сверло над отверстием. Когда тень свер-
ла в отверстии для блокирования превращается в точку (рис. 4.66), то дрель установлена
правильно для прохождения обоих кортикальных слоев через отверстие для блокирова-
ния гвоздя. Хирург может наблюдать за процессом сверления на мониторе. Его руки дол-
жны быть защищены свинцовыми перчатками или радиационным щитком и оставаться
вне зоны облучения (рис. 4.67).
Рис.4.67 Рентгенологический щиток для использования с рентгенопрозрачной дрелью. Этот щиток может при необходи-
мости присоединен к дрели.
Рис.4.68 Проксимальное блокирование. Направляющие отверстия в рукоятке для введения болтов с целью динамического
блокирования.
354
Рис. 4.67
355
Рис. 4.70 Сверление сверлом 4,0 мм/4,5 мм.
356
Рис. 4.70
Рис. 4.71
Рис. 4.72
25*
357
4.5.8 Общие замечания по использованию
усилителя рентгеновского изображения (ЭОП)
При блокировании гвоздя располагайте ЭОП таким образом, чтобы оставить достаточно
места для манипуляции на стороне хирургического доступа. Как показано на рис. 4.73 и
4.74, оставляйте достаточно места для прицеливания и сверления (а) на медиальной сто-
роне большеберцовой кости и (b) на латеральной стороне бедренной кости.
Вращение гибкого вала для сверления по направлению против часовой стрелки приводит
к его разрушению. Это необходимо учитывать при попытках освобождения заклиненной
сверлильной насадки при помощи рукоятки. При введении гвоздя необходимо быть уве-
ренным, что гвоздь продвигается по медуллярному каналу с каждым ударом. Если гвоздь
заклинен, необходимо тотчас прекратить его забивание. Гвоздь необходимо удалить, пос-
ле введения медуллярной трубки направляющий стержень заменить на сверлильный, и
дополнительно рассверлить канал на 0,5-1,0 мм.
При измерении длины блокирующего болта при помощи измерителя глубины обяза-
тельно удостоверьтесь в том, что отдаленная стенка гвоздя не принята по ошибке за про-
тиволежащий кортикальный слой!
4.7.1 Введение
Лечение переломов с использованием интрамедуллярного гвоздя многими хирургами счи-
тается простым и эффективным. Тем не менее, всеми все еще признается тот факт, что
использования интрамедуллярного гвоздя в сочетании с рассверливанием необходимо
избегать при лечении тяжелых открытых переломов (Kohlman et al. 1988). Опасность воз-
никновения интрамедуллярной инфекции с последующим возможным образованием боль-
ших цилиндрических секвестров удерживала до сих пор многих хирургов от применения
358
Рис. 4.73
Рис. 4.74
359
интрамедуллярного гвоздя при подобных переломах. Voigtlander( 1974), Harvey et al. (1975),
Lhowe and Hansen (1988) и Brumback et al. (1989) сообщили об успешном использовании
гвоздей без предварительного рассверливания для лечения открытых переломов; эта опе-
рация, аккуратно выполненная, может привести к хорошим результатам.
360
361
(рис. 4.76). Передняя поверхность дистальной части гвоздя абсолютно прямая, что позво-
ляет избежать угловой деформации дистального фрагмента, особенно если гвоздь почти
полностью заполняет медуллярный канал.
Проксимальный конец расширяется, несколько напоминая ромб в поперечном сече-
нии, что позволяет улучшить возможности управления гвоздем во время введения, а так-
же ротационную стабильность в проксимальной части диафиза. Кроме того, так надеж»
нее осуществляется присоединение инструментов для введения и удаления гвоздя.
Передняя поверхность непосредственно проксимального конца гвоздя скошена, что пре-
дотвращает выступание острого края над передней поверхностью большеберцовой кости
(рис. 4.77).
Так сводится до минимума травма Lig. patellae и улучшается ротационная стабильность
соединения.
Два дистальных и два проксимальных отверстия для блокирования лежат во фронталь-
ной плоскости. Они позволяют использовать блокирующий болт 3,9 мм с мелкой резь-
бой. Этот болт имеет такую же конфигурацию, как и болт 4,9 мм.
В настоящее время имеется лишь 2 варианта гвоздя — с наружным диаметром 8 и 9 мм.
4.7.4 Показания
Гвоздь без рассверливания рекомендуется применять для фиксации переломов тогда, когда
приоритет имеет сохранение кровоснабжения кости. Это особенно важно при тяжелых
открытых переломах и переломах с тяжелой тупой травмой мягких тканей.
4.7.5 Противопоказания
.4.78
а Головка для забивания.
b Соединительный винт.
с Рукоятка для введения.
d Совмещающий блок.
с Большеберцовый гвоздь без рассверливания.
4.79 Гвоздь без рассверливания с рукояткой для введения и проксимальным направляющим приспособлением, гото-
вый к введению.
362
Рис. 4.78 Рис. 4.79
4.7.6.2 Имплантация
Точка введения лежит на продолжении длинной оси медуллярного канала, т.е. несколько
медиальнее и на 1-2 пальца проксимальнее Tuberositas tibiae. Кортикальный слой вскры-
вают при помощи шила; необходимо соблюдать осторожность, чтобы не пенетрировать
дорзальный кортикальный слой. Гвоздь вводят при помощи рукоятки для введения и на-
правляющей головки, соединенной с проксимальным концом гвоздя (рис. 4.78, 4.79).
В большинстве случаев гвоздь удается ввести рукой, что позволяет свести до миниму-
ма риск повреждения дорзального кортикального слоя. Для репозиции перелома и удер-
жания кости во время введения гвоздя может оказать полезным использование травмато-
логического операционного стола, а также большого дистрактора. При необходимости
можно присоединить направляющую штангу болванки и легкими ударами болванки осу-
ществлять введение. Ни в коем случае нельзя пытаться преодолеть большое сопротивле-
ние, встреченное при забивании гвоздя. Вместо этого нужно выбрать гвоздь меньшего
размера. В случае узкого костномозгового канала, менее 8 мм диаметром, избежать зак-
линивания помогает минимальное рассверливание. Гвоздь должен быть введен до погру-
жения под проксимальную переднюю поверхность большеберцовой кости.
4.7.6.3 Блокирование
Болты диаметром 3,9 мм с проксимальной стороны вводят, используя рукоятку для введе-
ния в качестве направляющего приспособления. Дистальные болты вводят после прице-
ливания с использованием рентгенологической методики, как было описано для универ-
сального большеберцового гвоздя. Используют стандартные сверла 3,2 мм. В нарезании
резьбы нет необходимости. Длину болта определяют обычным способом, используя из-
меритель глубины. Блокирующие болты вводят, как правило, с медиальной стороны.
365
5 НАРУЖНАЯ ФИКСАЦИЯ
5.1 Введение
5.1.1 История
Применение наружной фиксации берет свое начало от Malgaigne, который в XIX столе-
тии использовал соединенные вместе металлические спицы и „клеммы" для стабилизации
переломов со смещением, например, надколенника (Malgaigne and Connaissance 1853/54).
Parkhill (1898) из Денвера и Lambotte (1907) из Брюсселя на рубеже столетий сконструиро-
вали первые пригодные для клинического применения наружные фиксаторы. Codivilla
(1905) и Putti (1918) комбинировали спицы и гипс для удлинения ноги. Введение в 1930-х
годах трансфиксирующих спиц, механизмов продольного растяжения и сжатия, а также
универсальных шарниров, привело к созданию чрезвычайно остроумных устройств
(Anderson, 1936a,b; Stader, 1937; Hoffmann, 1954). После второй мировой войны Илизаров
(Ilizarov et al. 1972), разработал в высшей степени сложную, но многостороннюю конструк-
цию кольцевых фиксаторов, которая была хорошо приспособлена для коррекции разницы
длины конечностей, псевдоартрозов и для перемещения сегмента кости после кортико-
томии. Одновременно хирурги и инженеры в Западной Европе и Северной Америке скон-
центрировали свое внимание на разработке простых и механически стабильных устройств,
которые сегодня имеют исключительное значение в лечении открытых и инфицирован-
ных переломов. В недавнем исследовании Miers (1983) проводится анализ этих устройств.
367
5.1.2 Наружные фиксаторы АО
5.2.1 Имплантаты
Рис. 5.1 Набор для наружной фиксации в стерилизационном лотке из нержавеющей стали.
368
Рис. 5.1
Рис. 5.2
369
— Винты Шанца с диаметром 4,7 мм.
- Спицы Штейнманна (Steinmarm) диаметром 5 мм.
Винты Шанца в качестве главного имплантата, вращающийся зажим, трубка из нержаве-
ющей стали или карбоновый стержень, как составные части рамы, а также спицы Штей-
нманна являются четырьмя основными элементами трубчатого наружного фиксатора АО.
370
Рис. 5.3А
Рис. 5.3В
5.2.4 Инструментарий (рис. 5.4А, В)
Рис. 5.4В Резак для болтов, включающий две рукоятки (13 и 24 мм) и две режущие головки для шурупов 4,5 мм и 5,0 мм.
372
Рис. 5.4А
Рис. 5.4В
5.3 Основные конфигурации наружного фиксатора
Элементы фиксатора, как правило, собирают в один из четырех основных типов конфи-
гурации рамы (рис. 5.5). Каждый из них имеет различные клинические показания и меха-
нические качества (Behrens and Johnson 1985; Behrens et al. 1983; Behrens and Searls 1986;
Evans et al. 1979; Hierholzer et al. 1978, 1985).
Два основных типа рамы; унилатеральный и билатеральный, могут быть применены
как в одноплоскостной, так и в двухплоскостной конфигурации. Одноплоскостная кон-
фигурация меньше ограничивает свободу действий и, как правило, удовлетворяет всем
требованиям в большинстве случаев. Двухплоскостные рамы более эффективны в нейт-
рализации разнонаправленных сгибающих и крутящих движений (Behrens and Johnson
1985; Behrens et al. 1983). Тем не менее необходимость в них возникает лишь при наличии
тяжелых многооскольчатых переломов или при наличии костного дефекта (Behrens and
Sierls 1986), а также для артродезов и остеотомии.
374
Рис. 5.5
375
5.4.1 Анатомия конечности
Если взять в качестве примера голень (рис. 5.6), становится очевидным, что безопасная
зона („безопасный коридор") в мягких тканях, через которую винты Шанца могут быть
введены без повреждения основных сосудов, нервов, мышц и сухожилий, лежит вентро-
0
медиально и составляет дугу 220 вблизи большеберцового плато и дугу 120° вблизи голе-
ностопного сустава. Для предотвращения повреждений подколенных сосудов в про-
ксимальной части голени зона выхода винта Шанца должна быть ограничена медиальной
частью задних отделов большеберцовой кости. Возможность не вводить винты в латераль-
ную поверхность дистальных 2/5 большеберцовой кости позволяет избежать повреждений
передних большеберцовых сосудов. Для предупреждения повреждений сосудов и нервов
очень рекомендуется использовать во время сверления вибрирующую (осциллирующую)
насадку к малой пневмодрели.
Узость безопасного коридора в голени и большинстве других сегментов тела (Green
1981) ограничивает выбор безопасных рам одно- или двухплоскостными унилатеральны-
ми конструкциями.
376
Рис. 5.6
377
В подавляющем большинстве случаев бывает достаточно простой унилатеральной конст-
рукции фиксатора. Этим можно избежать дискомфорта и функциональной ограниченно-
сти, характерных для билатеральных или циркулярных конструкций. Винты Шанца можно
укоротить над фиксированными зажимами при помощи резака для болтов (рис. 5.4В).
Наружные фиксаторы обычно накладывают под общей или, реже, региональной анесте-
зией на свободно уложенной конечности и при хорошо видимых анатомических ориен-
тирах. Электронно-оптический преобразователь рентгеновского изображения облегчает
имплантацию винтов, однако, правильность репозиции оценивают как клинически, так
и при помощи стандартных рентгенограмм в двух плоскостях (Behrens et al 1981).
378
Рис. 5.7А
379
Затем острие винта Шанца с резьбой помещают в выемку для винта Шанца на фиксиру-
ющей шайбе, и продвигают универсальную сверлильную головку по безрезьбовой части
винта Шанца до тех пор, пока крючок измерителя глубины не коснется конца универсаль-
ной сверлильной головки. После затягивания сверлильной головки винт Шанца завора-
чивают в кость до тех пор, пока сверлильная головка не коснется втулки для сверла. Те-
перь винт Шанца полностью введен в отдаленный кортикальный слой.
Введение винтов Шанца с длинной неглубокой резьбой, вызывающей преднагрузку в обоих
кортикальных слоях (рис. 5.7В): острие тройного троакара прижимают к поверхности ко-
сти, а затем удаляют троакар вместе с 3,5-мм втулкой сверла. Оба кортикальных слоя за-
тем просверливают сверлом 4,5 мм. После измерения при помощи измерителя глубины
винт Шанца фиксируют в универсальной сверлильной головке и вводят через оба корти-
кальных слоя.
380
Рис. 5.7В
381
5.5.2 Сборка различных рам фиксатора
382
Рис. 5.8
383
5.5.2.2 Модульная унилатеральная рама - с универсальными шарнирами
или зажимами „трубка-к-трубке" (рис. 5.9, 5.11, 5.12)
При использовании модульных унилатеральных рам ручную репозицию можно отсрочить
до окончательного монтажа рамы. Первоначально винты Шанца в каждом из основных
костных фрагментов соединены короткими трубками. Каждая из этих трубок соединена
шарниром или зажимом „трубка-к-трубке" с промежуточной связывающей трубкой.
Репозиционные мероприятия легко выполнимы после ослабления двух шарниров, соеди-
няющих промежуточную трубку с двумя другими трубками.
Рис. 5.9 Модульное применение трубчатого фиксатора АО (в основном с использованием металлических трубок!). Этим
обеспечивается возможность вторичной репозиции в трех измерениях.
а В каждый из основных фрагментов вводят два винта Шанца и две относительно коротких трубки.
b Репозиция и использование двух зажимов трубка-к-трубке и одной соединяющей трубки.
с Результаты репозиции стабилизированы путем затягивания зажимов трубка- к-трубке на соединяющей трубке.
Рис. 5.10 Фиксация короткого метафизарного фрагмента при помощи поперечного зажима. Устаревшим альтернативным
методом являлось использование тройного зажима/двойного карданного зажима с фиксированным расстояни-
ем между параллельными винтами Шанца.
384
Рис. 5.9
Рис. 5.10
385
Рис. 5.11 Модульная унилатеральная рама с использованием промежуточной трубки, фиксированной к проксимальной и
дистальной трубкам зажимами трубка-к-трубке. Положение этой промежуточной трубки может быть повторно
изменено, что позволяет коррекцию в 3 плоскостях неадекватной репозиции. Рисунок иллюстрирует примене-
ние этого принципа на плечевой кости, обе пары винтов Шанца расположены под утлом 900 относительно друг
друга для предупреждения повреждения N. radialis.
Рис. 5.12 Модульная рама, наложенная на бедренную кость. Для увеличения стабильности использованы 2 промежуточ-
ные трубки. Если конструкция остается на месте более нескольких дней, то для увеличения стабильности необ-
ходимо добавить вторую конструкцию из трубок к проксимальному и дистальному фрагментам. В противопо-
ложность переломам большеберцовой кости наружная фиксация сложных переломов бедра используется крайне
редко, потому, что после заживления мягких тканей выполняют внутреннюю фиксацию. Если наружная фикса-
ция выбрана в качестве окончательного метода лечения, то модульную раму необходимо заменить двухтрубча-
тым унилатеральным фиксатором с тремя винтами Шанца в каждом из основных фрагментов, а также допол-
нить операцию пересадкой губчатой аутокости.
386
Рис. 5.11 Рис. 5.12
5.5.2.3 Двухтрубчатая унилатеральная рама (рис. 5.13)
Для лечения переломов с обширной зоной раздробления или дефектом костной ткани
может понадобиться более жесткая конструкция, такая, как двухтрубчатая унилатераль-
ная рама. Мы получим эту конфигурацию, просто добавив вторую трубку к первой после
введения первого винта Шанца. Существует, однако, одно необходимое условие: все вин-
ты Шанца должны быть введены в одной и той же плоскости (рис. 5.13) (Behrens and Johnson
1985; Behrens and Searls 1986). Поэтому обе трубки, снабженные необходимым количеством
вращающихся зажимов, должны быть присоединены одновременно. Затем вводят остав-
шиеся винты Шанца через два соответствующих вращающихся зажима.
5.5.2.4 Двухплоскостная унилатеральная рама — ,дельта-" или „V-образная рама" (рис. 5.14)
Другой возможностью для создания более стабильной формы фиксатора является двух-
плоскостная унилатеральная конфигурация фиксатора, состоящая из двух взаимосвязан-
ных простых унилатеральных рам. Для получения оптимального доступа кране плоскость
второй рамы необходимо расположить под углом в 60-100' к плоскости первой рамы
(рис. 5.14) (Behrens and Johnson 1985; Behrens and Searls 1986).
Рис. 5.14 Двухплоскостной унилатеральный наружный фиксатор (дельта или V- образная рама).
Сначала накладывают фиксатор на переднюю поверхность, как показано на рисунке 5.9, почти в сагиттальной
плоскости, целясь по направлению к заднему медиальному кортикальному слою большеберцовой кости. Затем
накладывают фиксатор по внутренней поверхности под углом 60-1000, фиксированный к двум или четырем шу-
рупам Шанца. Обе трубки затем соединяют друг с другом двумя спицами Штейнманна, их острые концы закры-
вают двумя защитными колпачками.
388
Рис. 5.13
Рис. 5.14
5.6 Послеоперационное лечение
390
Рис. 5.15
391
5.7.1 Что заменит наружную фиксацию?
392
5.8 Отдельные локализации и показания
5.8.1 Голень
При использовании компонентов трубчатого фиксатора АО около 90% всех переломов
большеберцовой кости можно стабилизировать, используя одноплоскостную унилатераль-
ную раму (Behrens and Johnson 1985). Как правило, подобную раму монтируют по наруж-
0
ной поверхности под углом 30 к сагиттальной плоскости. Если требуется большая сте-
пень жесткости, как, например, при многооскольчатом сегментарном переломе кости или
дефекте кости, более полезными являются двухтрубчатая одноплоскостная рама или уни-
латеральная двухплоскостная конфигурация (Behrens and Searb 1986). Усовершенствован-
ные двухплоскостные унилатеральные рамы более приемлемы при наличии короткого
проксимального или дистального фрагмента большеберцовой кости. Если винты Шанца
расположены в пределах 2 см от большеберцового плато, то необходимо для контроле
проверить объем движений в коленном суставе для уверенности в том, что функция
Pes anserinus, коллатеральных связок или Tractus iliotibialis не ограничена. Короткие про-
ксимальный или дистальный фрагменты можно также надежно фиксировать при помо-
щи поперечного зажима (рис. 5.10), используя одноплоскостной сагиттальный фиксатор
(см. также раздел 5.8.6). Очень дистальные переломы большеберцовой кости, или пере-
ломы Pilon tibial, можно, как минимум, временно стабилизировать рамой, которая соеди-
няет спицу Штейнманна, проведенную через пяточную кость, с двумя винтами Шанца,
расположенными на передней поверхности большеберцовой кости. Если стопу невозмож-
но фиксировать гипсовой шиной вследствие нарушений чувствительности или травмы
мягких тканей, то лучше всего ее стабилизировать посредством присоединения спицы
Штейнманна, проведенной через предплюсневые или плюсневые кости, к той же раме
фиксатора. Крайне важно, чтобы голеностопный сустав с самого начала лечения был фик-
0
сирован в положении 5-10 подошвенного сгибания для предупреждения быстрого разви-
тия контрактуры ахиллова сухожилия (Behrens and Johnson 1985; Behrens and Searls 1986).
Бедро, в отличие от голени, окружено со всех сторон толстым мягко-тканным слоем и по-
этому не имеет идеальных коридоров для введения винтов Шанца. Для предупреждения
инфицирования и ограничения движений в коленном суставе бедренные фиксаторы дол-
жны быть использованы лишь в течение короткого периода времени и затем заменены на
другие способы внутренней или наружной фиксации. В большинстве случаев достаточно
простой двухтрубчатой рамы с шестью винтами Шанца. Их вводят, как правило, с лате-
ральной стороны, однако любая плоскость между Septum intermusculare laterale и латераль-
ным краем М. sartorius может быть выбрана без риска повреждения крупных нервов или
сосудов. Исключением, однако, может служить имеющая непостоянное расположение А.
profunda femoris. Возможно также применение модульной рамы, позволяющей выполнить
вторичную репозицию фрагментов (рис. 5.12).
Иногда показана временная трансартикулярная фиксация коленного сустава у пациен-
тов с политравмой, или для стабилизации костно-связочных повреждений, или с целью
реконструкции сустава. Обычно бывает достаточно монтажа простой передней рамы с
универсальным шарниром, расположенным над коленным суставом. Такая конструкция
обеспечивает иммобилизацию в любом выбранном положении согнутого колена. Для
предупреждения контрактуры сустава подобные фиксаторы обычно удаляют в течение
2-4 недель.
393
При раннем лечении повреждений тазового кольца применение наружного фиксатора
может уменьшить кровопотерю, увеличить комфорт пациента и облегчить уход за ним. В
большинстве случаев подобного экстренного наложения фиксатора 5-ти мм винты Шан-
ца с длинной резьбой вводят в подвздошные гребни. Первый винт располагают на 1-2 см
кзади от Spina iliaca anterior superior, а второй закрепляют в тазу на уровне Tuberculum
iliacum. Оба винта Шанца направлены ко крестцово-подвздошному сочленению и не дол-
жны выступать ни за внутренний, ни за наружный кортикальный слои тазового кольца.
Как правило, удается ввести эти винты Шанца чрескожно, однако у маленьких и тучных
пациентов надежнее открытое введение после субпериостального доступа к подвздошно-
му гребню. Два соответствующих винта Шанца в каждом гребне соединены одной или
несколькими трубками. Трубки располагают таким образом, чтобы расстояние от них до
брюшной стенки сидящего или стоящего пациента составляло около 2 см. У худых паци-
ентов этой цели можно достичь, используя прямую трубку, однако у тучных пациентов
приходится использовать V-образное соединение из двух коротких трубок, соединенных
универсальным шарниром (рис. 5.16). Последующей стабилизации рамы достигают пу-
тем соединения двух продольных трубок при помощи спиц Штейнманна или трубок мень-
шего диаметра.
Для экстренных целей и для фиксации относительно стабильных передних и латераль-
ных компрессионных повреждений достаточно простых рам (Searls et al. 1983). При не-
стабильных компрессионных и вертикальных переломах от сдвига возникает необходи-
мость использования более жестких конструкций, чаще в комбинации со внутренним
остеосинтезом (см. главу 9).
394
Рис. 5.16
395
5.8.4 Верхняя конечность
Рис. 5.17А Использование трубчатого наружного фиксатора для стабилизации дистального перелома лучевой кости.
Существуют специальные 4,5-мм винты Шанца с резьбой 3,5 мм для введения в лучевую кость или с резьбой
2,7 мм для фиксации ко второй пястной кости, обеспечивающее очень простую и одновременно очень стабиль-
ную фиксацию. Альтернативной возможностью, с несколько большей гибкостью, является использование фик-
сации 2 коротких трубок к лучевой и второй пястной костям и их соединение посредством промежуточной труб-
ки и двух зажимов типа трубка-к-трубке!
Рис. 5.17В Специальные винты Шанца с телом 4,5 мм и резьбой 2,7 мм (а) и 3,5 мм (b) с тупым резьбовым концом.
396
Рис. 5.17А
Рис. 5.17В
397
Если локтевой сустав иммобилизован наружным фиксатором, то введенные сзади винты
Шанца располагают сагиттально в дистальной трети плечевой и локтевой костей.
В исключительных ситуациях, требующих стабилизации плечевого сустава наружным
фиксатором, проксимальные винты Шанца вводят в гребень лопатки (рис. 5.11).
Рис. 5.18A Направляющее приспособление для введения спим Штейнманна при монтаже билатеральной рамы.
а Штанга с крючком, скользящей втулкой и фиксированной втулкой сверла 3,5 мм.
b Троакар 3,5 мм.
с Длинные сверла диаметром 3,5 мм и 4,5 мм. Используйте сверло с тремя режущими кромками!
d Втулка сверла 5,0 мм для введения по фиксированной 3,5-мм втулке сверла направляющего приспособления.
После того, как просверлено отверстие 3,5 мм, направляющее приспособление может быть удалено и 5,0-мм
втулка сверла, все еще остающаяся в вращающемся зажиме, служит направителем для спицы Штейнманна, ко-
торую вводят ручной сверлильной головкой.
398
Рис. 5.18A
Рис. 5.18В
399
Рис. 5.19 Артродезы различных суставов.
Наружный фиксатор позволяет создать очень эффективную преднагрузку путем сгибания спиц Штейнманна по
направлению друг к другу. Для создания максимальной стабильности спицы Штейнманна в зажимах должны
быть расположены под углом 900 к трубке так, чтобы они изображали 2 дуги. Для достижения этого эффекта
ослабьте гайки лишь над трубками, используйте компрессор при затянутых гайках над спицами Штейнманна, а
затем затяните гайки над трубками.
а,b Артродез локтевого сустава. Это одна из наиболее сложных для выполнения операций артродеза. Расположение
нервов и сосудов делает фиксацию стягивающей петлей невозможной. Наиболее часто мы сочетаем аксиальную
компрессию, созданную при помощи наружных компрессионных зажимов, со спонгиозным стягивающим шу-
рупом, введенным по оси плечевой кости. Поверхности Trochlea humeri и Fossa olecranoni резецируют, создавая
взаимное соответствие формы. Остеотомию репонируют и вводят через олекранон толстую спицу Киршнера в
медуллярный канал плечевой кости. После этого резецируют головку и шейку лучевой кости до зоны прикрепле-
ния сухожилия двуглавой мышцы. После этого спицу Штейнманна вводят поперечно через олекранон парал-
лельно переднему кортикальному слою плечевой кости. Спицу Киршнера удаляют и заменяют длинным спонги-
озным шурупом. Этот спонгиозный шуруп должен быть как можно длиннее и иметь под головкой шайбу для
предупреждения ее погружения в олекранон. Необходимо ввести вторую спицу Штейнманна и увеличить комп-
рессию артродеза при помощи наружных фиксаторов.
c-g Артродез коленного сустава.
с, d Выполните прямой продольный разрез тотчас над центром надколенника. Широким долотом резецируйте из
надколенника по возможности больший участок костной ткани кубической формы (с). Широко вскройте сус-
тав, так, чтобы вы могли согнуть колено под углом 900. Удерживая колено в согнутом положении, резецируйте
дистальную суставную поверхность бедренной кости параллельно длинной оси большеберцовой кости. Это оз-
начает, что линия резекции расположена под углом 900 к длинной оси бедра. Затем резецируют проксимальную
поверхность большеберцовой кости, несколько скащивая линию остеотомии кзади для того, чтобы артродез после
репозиции привел к сгибанию на 100.
е Положение артродеза после репозиции проверяют при помощи длинной струны, которая, будучи протянутой от
Spina iliaca anterior superior к первому межпальцевому промежутку, должна проходить через середину коленного
сустава. Желательные величины сгибания и вальгуса должны составлять 10 градусов каждая.
f После достаточной резекции обеих поверхностей до соответствия друг другу вводят 4 спицы Штейнманна. Две
задние спицы вводят как можно ближе к линии артродеза. Две передние спицы вводят на расстоянии около 4 см
от артродеза. Монтируют наружный фиксатор и создают осевую компрессию.
f' Еще раз проверьте качество артродеза и затем поместите назад удаленный блок костной ткани надколенника.
g Альтернативной возможностью фиксации (Hierholzer) является использование билатеральной рамы, располо-
женной в двух плоскостях; при этом передняя трубка выполняет роль очень эффективного стягивания. Доступ и
резекция такие же, как и при операции, описанной выше.
400
Рис. 5.19
401
Рис. 5.19 Артродезы различных суставов (продолжение).
h-o Артродез голеностопного сустава.
h-i Операцию выполняют при наложенном пневматическом турникете. Для операции подготавливают всю конеч-
ность и обкладывают стерильным материалом, обнажая колено и голеностопный сустав. Первую спину Штейн-
манна вводят на 6-7 см выше голеностопного сустава. Ее вводят сбоку снаружи кнутри в положении 200 наруж-
ной ротации по отношению к оси коленного сустава. Для облегчения введения спицы Штейнманна создайте в
кости отверстие сверлом 4,5 мм.
h Выполните 8-см разрез над латеральной лодыжкой и 5-см разрез над медиальной лодыжкой. Если нет значи-
тельной деформации, и в особенности с целью сохранения ротации, лучше ввести две спицы Киршнера 2,5 мм
через шейку таранной кости и больше берцовую кость в точку, куда должны быть последовательно введены спи-
цы Штейнманна. Точка введения второй спицы Штейнманна находится непосредственно в шейке таранной ко-
сти, на одной линии с передним краем гребня большеберцовой кости.
i Спицу Штейнманна и спицу Киршнера теперь удаляют, так чтобы они не мешали хирургу во время операции.
Выполняют косую остеотомию наружной лодыжки в 3 см от ее верхушки. Затем резецируют дистальную сустав-
ную поверхность большеберцовой кости при помощи долота или осциллирующей пилы. Необходимо соблюдать
особую осторожность при резекции дорзального отдела большеберцовой кости. Резекцию завершают через ме-
диальный разрез: резецируют медиальную лодыжку; задне-медиальный край большеберцовой кости уплощают.
j Колено согнуто до 900 и стопа ротирована кнаружи, так что ее ротация кнаружи соответствует ротации кнаружи
неповрежденной конечности. Теперь вводят две спицы Киршнера в предварительно просверленные отверстия
через большеберцовую кость и шейку таранной кости соответственно. У женщин мы стремимся к соблюдению
прямого утла между длинной осью большеберцовой кости и стопой. У мужчин с подвижными суставами середи-
0
ны столы мы предпочитаем оставление 10 тыльного сгибания.
k Стопу удерживают в желаемом положении и резецируют суставную поверхность блока таранной кости парал-
лельно дистальной остеотомии большеберцовой кости.
l Теперь вводят проксимальную спицу Штейнманна в большеберцовую кость. Еще раз проверяют положение сто-
пы и вводят вторую спицу Штейнманна в отверстие, предварительно просверленное через шейку таранной кос-
ти. Стопу теперь смещают кзади, что улучшает задний рычаг, а также облегчает перекат стопы вперед - от пятки
к большому пальцу.
m Прикрепите наружные фиксаторы к двум спицам Штейнманна и создайте в области артродеза максимальную
осевую компрессию. Латеральной лодыжке придают форму, необходимую для создания перемычки в зоне арт-
родеза. Ее фиксируют лодыжечным или малым спонгиозным шурупом с шайбой.
n, о Панартродез (двойной артродез) стопы. Резецируйте всю таранную кость. Резецируйте суставные поверхности
Os naviculare, Os cuboideum и Calcaneus. Отведите стопу назад и заполните место Talus между поверхностями
резекции осколками губчатого вещества таранной кости и т.д. По одной спице Штейнманна введите в больше-
берцовую, , пяточную и кубовидную (или ладьевидную) кости для монтажа треугольной рамы. При помощи 3
или 6 гаек создайте аксиальную компрессию между различными сегментами.
402
403
Рис. 5.20 Проксимальная и дистальная остеотомии большеберцовой кости.
Если отсутствуют проблемы со стороны мягких тканей, то предпочтение обычно отдают внутренней фиксации.
Компрессионная фиксация при помощи билатерального одноплоскостного наружного фиксатора также ведет к
быстрому сращению кости после остеотомии метафиза.
а Проксимальный отдел большеберцовой кости (Muller et al. 1979). Сначала выполните остеотомию малоберцовой
кости. Затем выполните передний разрез и введите первую спицу Штейнманна в 1-2 см дистальнее коленного
сустава и параллельно ему. Спица Киршнера, введенная дистально, образует со спицей Штейнманна угол, соот-
ветствующий углу коррекции. Для обеспечения контроля ротационного положения вводят еще две спицы
Киршнера в сагиттальном направлении с обеих сторон от линии остеотомии под прямым углом к спице Штейн-
манна и параллельно друг другу.
b Выполните остеотомию на уровне Tuberositas tibiae после отсечения области прикрепления Lig. patellae. Затем
удаляют точно измеренный медиальный или латеральный клин, в зависимости от того, какая остеотомия запла-
нирована — вальгизирующая или варизирующая.
с Смещайте большеберцовую кость до тех пор, пока спица Штейнманна и спица Киршнера не станут параллельны
друг другу. Удалите спицу Киршнера и замените ее спицей Штейнманна 4,5 мм; две спицы Киршнера в прямой
проекции сохраняют свою параллельность!
d Сдавите область остеотомии двумя наружными фиксаторами. Это приведет к вдавлению остеотомированных
поверхностей. Расстояние между остеотомией и спицей Штейнманна должно составлять около 1,0-1,5 см. Уве-
личение этого расстояния к неадекватной фиксации.
е Дистальный отдел большеберцовой кости. Имеется выбор между обычной открывающей остеотомией на вогнутой
стороне (при патологическом варусном положении медиально и вальгусном латерально) и клиновидной резек-
цией с выпуклой стороны. Если необходимо сохранить определенную длину, то предпочтение необходимо отдать
обычной открывающей остеотомии.Эта операция требует пересадки губасто-кортикального клина, удаленного
из таза, который необходимо закрепить методами внутренней фиксации, что не показано на данных рисунках.
Частичная клиновидная резекция выпуклой стороны показана на рисунках 5.20 e-h(no M.E.Muller).
Резецируйте небольшой сегмент малоберцовой кости и введите спицу Штейнманна параллельно дистальной су-
ставной поверхности большеберцовой кости. С медиальной стороны и проксимальное запланированной линии
остеотомии введите сверло 3,2 мм в большеберцовую кость. Это сверло должно составлять со спицей Штейн-
манна угол, равный желаемому углу коррекции. С обеих сторон остеотомии для контроля ротации вводят по
одной спице Киршнера в передний край большеберцовой кости.
f Выполните остеотомию между спицами Киршнера.
g Корригируйте деформацию.
h Удалите сверло и замените его спицей Штейнманна. Репонируйте зону остеотомии и сдавите ее двумя наружными
фиксаторами.
404
Рис. 5.20
405
5.8.6 Перемещение сегментов и удлинение кости
406
Рис. 5.21
407
5.9 Осложнения
408
Рис. 5.21
409
ПРЕД-, ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
Плечевая 49%
Лучевая/локтевая 28%
Бедренная 34%
Надколенник 20%
Большеберцовая/малоберцовая 45%
Лодыжки 31%
Плюсневые 17%
источник: Morsher(198S)
Вскоре стало очевидным, что активный подход к хирургии травмы не только не при-
чинял вреда пациенту в целом, увеличивая такие последствия травмы, как т.н. жировую
эмболию, легочную недостаточность и полиорганную недостаточность, но, напротив,
уменьшил частоту их возникновения и тяжесть этих осложнений. Эти наблюдения были
опубликованы еще в 1963 г. (Allgower) и вновь в 1975 году (Ruedi and Wolff) и в 1978 году
(Wolff et al.). Данные, опубликованные Ruedi and Wolff, были предварительно посланы в
Journal of Trauma, однако в их публикации было отказано на основании отсутствия про-
спективного сравнительного исследования. Результаты были настолько очевидны, тем не
менее, что мы не считали возможным более отказываться от оперативного лечения ради
создания „контрольной группы пациентов".
С тех пор было опубликовано значительное число работ с убедительными данными: наи-
более корректное исследование, посвященное сравнению патофизиологических последствий
консервативного и раннего оперативного лечения пациентов со множественными поврежде-
ниями, где было уделено особое внимание ранней фиксации переломов бедра, было выпол-
нено группой под под руководством Border из Буффало, штат Нью-Йорк (Seibel et al. 1985).
Они произвели анализ лечения пациентов с перелома ми и политравмой, половину из которых
лечили консервативно, а у другой половины выполнили экстренную оперативную репо-
зицию и внутреннюю фиксацию. В обеих группах были выполнены одинаковые опера-
ции по поводу внутриполостных повреждений и была одинаковая политика в проведении
интенсивной терапии. Продолжительность искусственной вентиляции, число дней в
отделении интенсивной терапии, длительность лихорадки и количество метаболических
нарушений было значительно меньше у пациентов, перенесших операцию, включавшую
фиксацию переломов, особенно переломов бедренной кости. Особый интерес пред-
ставляло сравнение содержания альвеоло-артериального градиента по кислороду у этих
двух групп пациентов. Нормализация данного показателя заняла всего лишь два-три дня
после экстренного оперативного вмешательства, включавшего внутреннюю фиксацию, и
более 10 дней в группе пациентов, леченных консервативно или после отсроченной внут-
ренней фиксации. Аналогичные наблюдения были опубликованы Riska (1976, 1982), Go-
ris et al. (1982), Johnson et al. (1984), Border (1987) и Bone et al. (1989).
Из этих данных становится совершенно ясно, что многие осложнения, наблюдающи-
еся у пациентов со множественными повреждениями, возникают не вследствие первич-
ной травмы, а, скорее, в результате методов лечения, таких, как так называемое „положе-
ние распятия" при вытяжении за бедро. Поэтому планирование экстренного лечения у
пациентов со множественной травмой должно включать стабилизацию переломов длин-
ных костей, несмотря на приоритет, отдаваемый повреждению полостей тела.
Обобщая опыт последних двух десятилетий, можно сказать, что так называемое
„активное лечение травмы", включающее внутреннюю фиксацию длинных костей и таза,
не только имеет много преимуществ в плане быстрого и полного восстановления функ-
ции поврежденных конечностей, но и чрезвычайно важно для предотвращении заболева-
емости и смертности пациентов в целом.
Что касается лечения костных повреждений, то переломы лучше всего оперировать
немедленно и еще до возникновения первичного отека. Гематому можно удалить, а фраг-
менты перелома пока еще свободно перемещаются, так что возможна минимальная деви-
тализация фрагментов. Иссечение нежизнеспособных тканей и полное удаление гемато-
мы являются более сложной задачей при выполнении отсроченной операции, что приводит
к риску оставления большей по объему питательной среды для бактерий. В случае экст-
ренной операции большеберцовой кости следует „с любовью" относиться к коже по ее
передней поверхности. Нормальное кровоснабжение кожи в этой области довольно пло-
хое и травма, приведшая к перелому, скорее всего, еще более его ухудшила. Если возникают
какие-либо сомнения в жизнеспособности этих отделов кожи после контузии, то опера-
ция должна быть отложена до полного восстановления микроциркуляции в контуженном
кожном покрове. Это обычно занимает от 6 до 10 дней. Если внутренняя фиксация про-
тивопоказана из-за плохого состояния мягких тканей, то ранняя стабилизация перелома
может быть выполнена при помощи наружного фиксатора в качестве либо временного,
либо окончательного решения этой проблемы (см. главу 5).
412
6.3 Предупреждение раневой инфекции
С тех пор, как внутреннюю фиксацию начали проводить в острой фазе и непосредствен-
но после поступления больного, приобрело исключительную важность наличие достаточ-
ного количества необходимых инструментов и, в особенности, наиболее часто использу-
емых имплантатов.
Операционная бригада нуждается в точных инструкциях относительно планируемого
хирургом метода внутренней фиксации. Это включает в себя указания по подготовке стан-
дартных наборов, специальных инструментов, а также возможно потребующихся имплан-
татов. Для проведения операции без задержки необходим хорошо подготовленный стол с
инструментами. Все хирургическое оборудование должно находиться под постоянным
контролем качества. Обязательным является правильное хранение инструментов.
6.4.4 Операция
414
время от времени менять для предотвращения некроза тканей вследствие давления.
Следует избегать излишней отслойки надкостницы. Достаточной экспозиции перелома
можно обычно достичь мобилизацией 2-3 мм надкостницы вдоль линии перелома. Затем
необходимо полностью выделить перелом и очистить поверхности перелома от сгустков
крови и тканей. Репозицию необходимо выполнить как можно более атравматично.
Принципы репозиции см. в главе 2.
При свежих переломах, когда после репозиции остаются дефекты кортикальной кости,
рекомендуется аутотрансплантация губчатого вещества. В принципе уже на стадии пре-
доперационного планирования следует учесть необходимость подготовки области для за-
бора губчатого вещества кости одновременно с основным операционным полем. Если
требуется пересадка губчатой кости, то последняя должна быть взята до осуществления
доступа к перелому.
Большой вертел является прекрасным источником чистой губчатой кости. Кортико-спон-
гиозные трансплантаты лучше всего забирать из крыльев подвздошной кости, оставляя
гребень интактным. Наиболее часто источником губчатой кости, равно как и кортико-
спонгиозных аутотрансплантатов, служит околокрестцовая область подвздошной кости
(см. рис. 19.2).
Костные трансплантаты до использования необходимо поместить в смоченную в физи-
ологическом растворе или в крови салфетку. Погружения их в физиологический раствор
следует избегать.
415
Рис. 6.1 Закрытие раны: наиболее важным фактором для получения хорошего косметического результата является точ-
ная адаптация дермального слоя!
а Классический матрасный шов по Донати (Donati), дающий очень хорошие косметические результаты, адаптиру-
ет кожу без нарушения микроциркуляции.
b Модификация Алльговера (Allgower) шва по Донати, где край раны с сомнительной микроциркуляцией (в осо-
бенности если это лоскут) захвачен лишь интрадермально.
с Тот же модифицированный шов Донати в виде непрерывного шва.
Рис. 6.2 Двойная U-образная шина. Эта шина особенно полезна после переломов пилона и переломов мыщелков и пре-
дупреждает развитие конской стопы, Pes equinus.
а Два гипсовых бинта накладывают при согнутых на 90" коленном и голеностопном суставах.
b Двойная U-образная шина защищает процесс заживления и позволяет раннее начало тыльного сгибания в голе-
ностопном суставе.
416
Рис. 6.1
Рис. 6.2
417
Рис. 6.3 Три стандартных положения пациента после операции.
а При переломах больше берцовой кости ноге придают возвышенное положение на специальной раме, покрытой
мягкой поролоновой прокладкой. Колено согнуто на 450, а голеностопный сустав — на 900, Шина с монтирована
таким образом, что стопа опирается о поролоновую подушечку.
b При переломах средних и дистальных отделов бедренной кости пациенту на первые 4-6 дней придают поло-
жение 90/90/90. Это положение предупреждает порочный спаечный процесс в области трехглавой мышцы и об-
легчает раннюю послеоперационную мобилизацию. Пациент может покидать кровать через 4-6 дней, однако
вновь принимает это положение, когда лежит - до восстановления подвижности в коленном суставе в пределах
00-1200.
с Положение конечности после перелома предплечья и кисти. Локоть согнут на 800-900и расположен выше плече-
вого сустава. Рука при помощи специальной повязки подвешена к стойке для капельниц. Кисть находится в
положении супинации.
418
Рис. 6.3
6.5 Антибиотики
Риск возникновения инфекции требует оценки: он зависит от типа перелома, его формы,
конкретной локализации на конечности и от его сложности (открытый перелом, повреж-
дения, прошедшее со времени травмы время). По сравнению с этими факторами антиби-
отики играют вторичную роль. Если уровень инфекционных осложнений в определенном
учреждении при лечении закрытых переломов методами открытой репозиции и внутрен-
ней фиксации (АО) остается постоянно ниже 2%, то антибиотикопрофилактика не явля-
ется обязательной при свежих простых закрытых переломах верхних и нижних конечнос-
тей у пациентов без дополнительных факторов риска. В то же время профилактика
антибиотиками целесообразна у пациентов со сложными переломами с вовлечением сус-
тавов и при любых переломах тазобедренного сустава, а также при наличии открытых
переломов. Лекарства необходимо применять внутривенно во время начала анестезии или
при поступлении пациента в приемное отделение. Профилактическое применение анти-
биотиков ни в коей мере не заменяет тщательной очистки раны и интенсивного лаважа
значительным количеством изотонического раствора Рингера во время операции и в конце
ее (см. главу 20, посвященную инфекции). Именно механический элемент лаважа явля-
ется наиболее эффективным. Местное добавление антибиотиков не влияет значительно
на снижение частоты инфекционных осложнений. При очистке раны может быть полез-
ным использование воздуха под высоким давлением.
420
6.7 Рентгенологическое наблюдение за заживлением кости
422
6.8 Специальные указания по послеоперационному лечению и контролю
за состоянием пациентов при наиболее частых переломах
423
6.8.2 Схема постепенного увеличения функциональной и весовой нагрузки
при типичных переломах нижней конечности
Верхняя конечность.
Практически отсутствуют переломы верхней конечности, после которых, при условии
стабильной фиксации, не может быть начата активная мобилизация. Для удобства паци-
ента при переломах дистальных отделов предплечья желательно накладывать съемную
шину на 3-4 недели. При этом ежедневные упражнения должны выполняться вне шины.
Переломы в области локтевого сустава необходимо лечить при помощи СРМ сразу после
операции.
424
Таблица 6.2. Расписание рекомендуемых рентгенологических и клинических обследований пациента
и сроки полной нагрузки.
Эти данные касаются лишь переломов при неосложненном течении процесса заживления
и не относятся к остеосинтезу псевдоартрозов после сложных переломов или состояния
после инфекции, когда показания нужно ставить индивидуально.
7 ЛОПАТКА, КЛЮЧИЦА, ПЛЕЧО
Рис. 7.1
а Внутрисуставной перелом гленоида со смещением.
b После открытой репозиции и фиксации двумя кортикальными шурупами 3,5 мм.
Рис. 7.2
а Внесуставной перелом гленоида с сильным смещением.
b открытая репозиция и внутренняя фиксация короткой 3,5-мм DCP или треть-трубчатой пластиной показаны
лишь в случае значительного смещения суставной ямки по отношению к остальной части лопатки. При незначи-
тельном смещении к хорошим функциональным результатам приводит консервативное лечение.
Рис. 7.3 Смешанное повреждение с переломами суставной ямки, ости лопатки и ключицы в результате сильного удара по
плечу.
а Это приводит к возникновению нестабильности сустава с тенденцией ко вторичному смещению всего плечевого
пояса в каудальном направлении. Часто имеются сочетанные повреждения грудной клетки, переломы ребер и
повреждения сосудистых и нервных структур.
b Остеосинтез ключицы (3,5-мм DCP или реконструкционной пластиной) является, как правило, достаточным
для восстановления стабильности и частичной репозиции перелома лопатки, так что остеосинтез последней не-
обходим лишь в редких исключительных случаях.
428
Рис. 7.1
Рис. 7.2
Рис. 7.3
7.1.3 Доступ к плечевому суставу
При переломах шейки и тела лопатки лучшим обычно является задний доступ, в то время
как при переломах суставной ямки доступ лучше выполнять с вентральной стороны.
Рис. 7.4
а Разрез кожи начинают над пальпируемым задним краем акромиона, продолжают параллельно ости лопатки и
продолжают, слегка изогнув по направлению к нижнему краю лопатки.
1 Clavicula; 2 Acromion; 3 N. suprascapularis; 4 N. axillaris.
b M. deltoideus отсечена от ее прикрепления к ости лопатки и отведена латерально. Задняя поверхность плечевого
сустава к латеральный края лопатки выделены между М. infraspinatus и М. teres minor. Необходимо обязательно
соблюдать осторожность, чтобы не повредить N. axillaris и сопровождающие его сосуды, огибающие головку
плеча.
1 капсула сустава; 2 М. deltoideus; 3 A et V. circumflexa scapulae; 4 N. axillaris и A et V. circumflexa humeri posterior;
5 M. infraspinatus; 6 M. teres minor.
430
Рис. 7.4
7.1.3.2 Передний доступ (рис. 7.5)
Передний и нижний края суставной ямки обнажаются при использовании классического
доступа к проксимальной части плечевой кости через бороздку между М. pectoralis и
М. deltoideus моль V. cephalica. В зависимости от конкретной ситуации сухожилие М. sub-
scapularis пересекают, мобилизируют или оставляют интактным. Точная репозиция ниж-
него фрагмента Glenoid (прикрепление медиальной головки М. triceps) может оказаться
при использовании этого доступа достаточно сложным. Для улучшения обзора может воз-
никнуть необходимость выполнения остеотомии Proc. coracoideus или использование
аксиллярного или даже дорзального доступа.
Рис. 7.5
а Разрез кожи начинают над Proc. coracoideus и продолжают, слегка изогнув вдоль М. deltoideus, по направлению
Sulcus bicipitalis lateralis.
1 N. axillaris; 2 Proc. coracoideus; 3 Acromion; 4 Clavicula.
b Проксимальный конец плечевой кости выделяют латеральнее V. cephalica, расположенной между М. deltoideus и
М. pectoralis major. Возможно удлинение разреза для доступа к Tub. majus путем отсечения М. deltoideus от клю-
чицы, при необходимости - с остеотомией акромиона.
1 V. cephalica; 2 сухожилие длинной головки М. biceps; 3 М. deltoideus; 4 М. pectoralis major; 5 короткая головка
М. biceps, M. coracobrachialis; 5 M. subscapularis.
432
Рис. 7.5
433
7.2 Переломы ключицы (включая вывихи в смежных суставах)
Переломы диафиза ключицы обычно заживают даже без иммобилизации и поэтому в боль-
шинстве случае подлежат консервативному лечению. Операция часто приводит к образо-
ванию некрасивых, болезненных рубцов и часто псевдоартрозов, которые достаточно редки
после консервативного лечения.
Рис. 7.6 В зависимости от типа перелома и величины смещения перелома середины диафиза ключицы используют 3,5-мм
DCP или 3,5-мм реконструкционную пластину.
а Реконструкционную пластину можно моделировать для точного соответствия верхней поверхности S-образной
ключицы.
b 3,5-мм DCP или LC-DCP можно расположить по передней или вентральной поверхности ключицы, при этом
значительно более длинные шурупы будут надежно закреплены в кости.
с Латеральный перелом ключицы кажется довольно нестабильным и сложным для репозиции консервативными
способами. Для фиксации этого перелома мы можем использовать малую Т-образную пластину.
434
Рис. 7.6
7.2.4 Вывих в грудинно-ключичном суставе
Рис. 7.7
а Разрывы акромиально-ключичного сустава типа Tossi III у молодых, занимающихся спортом, пациентов могут
служить показанием к оперативному лечению.
b Мы предпочитаем при этом прямое восстановление оторванных по типу манжетки акромиально-ключичных
связок и капсулы рассасывающимися чрезкостными швами 0 сочетании с 4,5-мм кортикальным шурупом или
6,5-мм спонгиозным шурупом, введенными для сближения ключицы и Proc. coracoideus. Для предупреждения
расшатывания или усталостного перелома шурупа отверстие в ключице слегка рассверливают. Как правило, шу-
руп необходимо удалить через 6-8 недель. Для вторичных реконструктивных операций будут представлены раз-
личные другие методики оперативных вмешательств.
436
Рис. 7.7
437
7.3 Переломы плечевой кости
Лечение переломов плечевой кости, как и переломов других длинных костей, зависит в
значительной степени от локализации — проксимальный, диафизарный или дистальный.
Следующие разделы, в связи с этим, следует рассматривать независимо друг от друга.
Переломы проксимальной части плечевой кости наиболее типичны для пожилых паци-
ентов и возникают вследствие падения на плечевой сустав или на руку. У молодых паци-
ентов более тяжелые повреждения (переломы типа С) наблюдают после воздействия энер-
гии большой силы — при дорожно-транспортных или спортивных травмах, в особенности
при лыжных (горнолыжных) травмах. Прогноз зависит от степени смещения фрагментов
и повреждения нежных кровеносных сосудов, снабжающих головку плеча.
Рис. 7.8
а Отрывные переломы Tub. majus без смещения иди с незначительным смещением (тип A1) в большинстве случаев
можно лечить консервативно в повязке Гилькриста. При значительном смещении фрагментов, тем не менее,
репозиция является обязательной.
b Остеосинтез можно выполнить при помощи одного или двух 6,5-мм спонгиозных шурупов
с или простого стягивания проволокой 1,0 мм.
Рис. 7.9
а Внесуставные переломы хирургической шейки плечевой кости со смещением типа A3. Если закрытая репозиция
не привела к успеху, то единственным путем лечения этого перелома может служить открытая репозиция и внут-
ренняя фиксация.
b При наличии большого фрагмента головки лучшим способом стабилизации перелома является короткая Т-пла-
стина. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не создавать помех движениям сухожилия двуглавой мышцы.
438
Рис. 7.8
Рис.7.9
439
При переломах типа С показания к оперативному лечению зависят от степени смещения
фрагмента и возраста пациента. У пожилых пациентов большинство переломов лечат кон-
сервативно, в то время как в группе молодого возраста переломы со смещением опериру-
ют. И вновь спицы Киршнера с резьбой могут быть применены чрескожно (рис. 7.11а).
Если выбран метод открытой репозиции и внутренней фиксации, необходимо внимательно
отнестись к сохранению кровоснабжения головки плечевой кости. Анатомическая репо-
зиция часто невозможна и не обязательна для функции. Основной целью является вос-
становление вращательной манжеты (большого и малого бугорков). Лучше всего этого
удается достичь при помощи стягивающей проволочной петли, которой фиксируют оба
бугорка к диафизу плечевой кости (рис. 7.10b, 7.11с). Дополнительное введение спонги-
озных шурупов 4,0 мм или 6,5 мм может предотвратить варусное смещение головки. На
вальгусное положение фрагмента головки плечевой кости можно не обращать внимания,
если Tuberculum majus вследствие этого не занимает положения, препятствующего отве-
дению руки в полном объеме.
Рис. 7.10
а Внесуставные переломы с наличием трех фрагментов (Collum chirurgicum + Tuberculum majus) с ротацией фраг-
мента головки (типа В2) можно репонировать лишь открытым способом.
b Фиксацию перелома можно выполнить Т-пластиной (Рис.7.9b), однако кажется более адекватным сочетание
принципов стягивания (проволочной петлей) бугорка с использованием одного или нескольких стягивающих
шурупов для фиксации фрагмента головки.
Рис. 7.11
а Внутрисуставные переломы с наличием 3 или 4 фрагментов с вколочением малого фрагмента головки в диафиз
плечевой кости (тип С).
b Можно предпринять попытку закрытой репозиции и чрезкожной фиксации спицами Киршнера. Если выбран
открытый метод репозиции обоих фрагментов бугорков, то необходимо соблюдать осторожность, чтобы сохра-
нить анатомическую репозицию фрагмента головки и не нарушить его кровоснабжение.
с Притягивая большой и малый бугорки одной, двумя, или даже тремя петлями (стягивающей проволокой) в кау-
дальном направлении, обычно удается очень аккуратно частично репонировать вколоченные фрагменты.
с',с" В зависимости от конкретной ситуации могут быть дополнительно использованы стягивающие шурупы или спицы
Киршнера.
440
Рис. 7.10
Рис. 7.11
441
7.3.2 Переломы диафиза плечевой кости
Рис. 7.12
а Для заднего доступа к плечу прямой разрез выполняют по линии между задним краем акромиона и олекраноном.
1 N. axillaris; 2 N. radialis; 3 N. ulnaris; 4 Olecranon.
b Глубокое выделение начинают проксимально в области V-образного промежутка между длинной и боковой го-
ловками трехглавой мышцы. При помощи указательного пальца мы можем обе части мышцы выделить частично
тупым и частично острым путем. В глубине мы находим непосредственно N. radialis и сопровождающие его сосу-
ды, которые в косом направлении огибают плечевую кость. После этого апоневроз трехглавой мышцы и ее меди-
альную головку разделяют так далеко в дистальном направлении, как это необходимо для выделения кости.
1 глубокая ветвь A. brachialis; 2 N. radialis; 3 N. cutaneus posterior; 4 Septum intermusculare externum; 5 капсула
сустава.
449
Рис. 7.12
При переломах, распространяющихся на проксимальную треть плечевой кости, мы ис-
пользуем передний доступ (рис. 7.5), который при необходимости может быть расширен.
Для наложения пластины на передне-внутреннюю поверхность плечевой кости необхо-
димо частично отсечь от места прикрепления мышцы (М. pectoralis и М. deltoideus) и рас-
щепить М. brachialis.
Рис. 7.13
а Для переломов диафиза плечевой кости фиксация шурупами всегда является механически недостаточной и почти
во всех случаях ведет к расшатыванию имплантатов и нарушению процесса сращения.
b Также и узкая 4,5 мм - DCP или LC-DCP должны быть использованы лишь при исключительно тонкой плечевой
кости.
Рис. 7.14 В качестве стандартного имплантата можно использовать широкую 4,5-мм DCP или LC-DCP по дорзальной
поверхности диафиза плечевой кости.
а В случае короткого поперечного перелома стягивающий шуруп должен быть расположен поперек линии излома,
а для достижения хорошей репозиции и компрессии противоположного кортикального слоя пластину можно
слегка согнуть.
b При наличии многооскольчатого перелома рекомендуется использовать аутотрансплантацию губчатой кости.
В случаях, когда широкая DCP кажется слишком большой для маленькой плечевой кости, можно использовать
узкую 4,5-мм DCP или, что предпочтительнее, узкую 4,5-мм LC-DCP.
Предупреждение: необходимо внимательно следить, чтобы шурупы были отклонены друг от друга в той степени,
которую позволяет пластина, для предупреждения продольного разрушения отдаленного кортикального слоя.
444
Рис.7.13
Рис. 7.14
7.3.3 Переломы дистальной части плечевой кости
Рис. 7.15
а Разрез кожи начинают над задней 1/3 дистального отдела плечевой кости, слегка огибая вокруг вершины локте-
вого отростка по направлению к заднему гребню локтевой кости.
1 N. radialis, 2 поверхностная ветвь N. radialis, 3 N. Ulnaris, 4 глубокая ветвь radialis на предплечье.
b Для лучшего доступа к дистальному концу плечевой кости выполняют остеотомию олекранона и отводят его в
проксимально-медиальном направлении. Лучевой нерв в области медиального надмыщелка следует идентифи-
цировать, однако, не обязательно его выделять или отводить в сторону.
1 M. triceps; 2 N. radialis, Septum intermusculare; 3 N. cutaneus posterior; 4 N. ulnaris; 5 Olecranon; 6 M. anconeus.
Рис. 7.16
а Остеотомию локтевого отростка необходимо выполнять в форме небольшого клина для предупреждения рота-
ционной нестабильности.
b Для остеосинтеза локтевого отростка мы предпочитаем стягивание проволокой в сочетании с введением спонги-
озного шурупа 6,5 мм в качестве внутренней шины
с или с введением двух спиц Киршнера.
446
Рис. 7.15
Рис. 7.16
447
7.3.3.3 Внесуставные дистальные переломы плечевой кости (тип А)
Переломы типа А редки у взрослых, однако достаточно часто встречаются у детей. Пере-
ломы в детском возрасте лечат консервативно или, при наличии сложностей при репози-
ции, фиксируют спицами Киршнера. Поскольку у взрослых имеется тенденция к замед-
ленной консолидации, то ставят показания ко внутренней фиксации.
В случае отрывов надмыщелка (рис. 7.17) целесообразна фиксация стягивающими
шурупами (4,0-мм спонгиозными или 3,5-мм кортикальными). При возможности эти
шурупы необходимо закрепить в противолежащем кортикальном слое. Раскалывания
фрагментов можно избежать, выполняя предварительное рассверливание сверлом 2,5 мм.
При поперечных или косых метафизарных переломах используют, как правило, 3,5-мм
DCP. Редко используемым альтернативным способом является применение треть-трубча-
тых и две-трети-трубчатых пластин. Расположение пластины зависит от конфигурации
перелома (рис. 7.18).
Рис. 7.17 Внесуставной отрывной перелом локтевого мыщелка плечевой кости фиксирован (а') одним или, что еще лучше
(а"), двумя 4,0-мм спонгиозными шурупами.
Рис. 7.18 Надмыщелковые Внесуставные переломы плечевой кости, типичные у детей, достаточно редки у взрослых.
а,b В зависимости от типа перелома и его локализации накладывают по задней поверхности одну 3,5-мм DCP(a) в
сочетании со стягивающими шурупами, или пластину накладывают сбоку в качестве опорной (b), причем и здесь,
где возможно, необходимо использовать межфрагментарные стягивающие шурупы для увеличения стабильности.
Рис. 7.19
а Внутрисуставные переломы одного мыщелка (тип В) стабилизированы стягивающими шурупами (4,0-мм спон-
гиозные или 3,5-мм кортикальные шурупы).
b Перелом наружного мыщелка, фиксированный двумя 4,0-мм спонгиозными шурупами.
Во время травмы локтевой сустав обычно находится в положении подвывиха, что приводит к его значительной
нестабильности. Поэтому целесообразно фиксировать мыщелковые фрагменты оперативным путем одним или
двумя стягивающими шурупами (4,0- или 6,5-мм спонгиозными шурупами) или, в исключительных случаях,
стягивающей проволокой.
448
•
Рис. 7.17
Ряс.7.18
Рис. 7.19
449
Спицы Киршнера используют для репозиции и временной фиксации. Первую спицу вво-
дят через плоскость перелома в радиальный фрагмент (и насквозь через него) (рис. 7.20а).
Эту спицу можно потом использовать в качестве рычага для репозиции. После достиже-
ния анатомичкой реконструкции Trochlea humeri и Capitulum humeri в ретроградном на-
правлении в локтевой фрагмент вводят при помощи дрели другую спицу (рис. 7-.20Ь).
Используя эту спицу в качестве направляющей, можно ввести 4,0-мм спонгиозный шу-
руп, который приведет к компрессии фрагментов (рис. 7.20с). Спица Киршнера толщи-
ной 1,25 мм будет затем служить в качестве направляющей спицы для дополнительного
канюлированного шурупа (рис. 7.20d). Когда суставные фрагменты точно репонированны
и надежно скреплены при помощи одного или двух шурупов, необходимо фиксировать
суставной блок к метафизу или диафизу плечевой кости (рис. 7.20с). Наиболее подходя-
щими имплантатами для этих целей являются треть-трубчатые пластины (5-7 отверстий)
или 3,5-мм реконструкционные пластины. Обязательным является значительное измене-
ние формы пластин. С радиальной стороны метафиза пластину — предпочтительнее ре-
конструкционную — лучше расположить на задней плоской поверхности кости. Лучшим
выбором для локтевой стороны является треть-трубчатая пластина, которая хорошо при-
легает к гребню кости (рис. 7.20f). Обе ямки (Fossa olecranoni et coronoidea) должны быть
свободны от имплантатов. После реконструкции дистальной части плечевой кости олек-
ранон реадаптируют при помощи стягивания проволокой со спицами Киршнера или
6,5-мм спонгиозного шурупа (рис. 7.16).
Рис. 7.20
а Спица Киршнера диаметром 1,25 мм и заостренная с обоих концов, введена с поверхности перелома в радиаль-
ный фрагмент.
b Используемая в качестве рычага для репозиции суставных фрагментов эта направляющая спица при помощи
дрели введена в ретроградном направлении через репонированные фрагменты блока плечевой кости (трохлеар-
ные фрагменты). Параллельно этой первой спице сверлят отверстие 2,5 мм от лучевого по направлению к локте-
вому фрагменту и после нарезания резьбы вводят 4,0-мм спонгиозный шуруп с короткой резьбой.
с Спица Киршнера, находящаяся все еще на месте, служит направляющей для второго, канюлированного, шуру-
па. Канюлированное сверло 3,5 мм скользит по спице Киршнера и создает отверстие, которое не должно прохо-
дить через все фрагменты блока плечевой кости.
d 3,5-мм канюлированный спонгиозный шуруп с длинной резьбой можно ввести для создания дополнительной
опоры суставных фрагментов. В зависимости от конкретного перелома он может быть использован в качестве
стягивающего шурупа (рассверливание) или - при наличии дефекта костной ткани - в качестве позиционного
шурупа (для позиционного шурупа необходимо просверлить лишь близлежащий кортикальный слой).
е После анатомической репозиции суставных фрагментов и формирования суставного блока спицы Киршнера могут
быть использованы для сопоставления этого блока с массивом плечевой кости.
f Для жесткой фиксации плечевой кости к суставному блоку используют две пластины: 3,5-мм реконструкцион-
ную пластину моделируют в соответствии с дорзальной поверхностью радиального мыщелка, а треть-трубчатой
пластине придают форму, точно соответствующую форме локтевого мыщелка. При этом обе пластины располо-
жены почти под прямым углом друг к другу.
g В этих случаях тяжелого разрушения средней части суставной поверхности целесообразно использовать метод
аутотрансплантации губчатой кости и наложить позиционные шурупы между мыщелками (см. Рис.7.20d).
h При хорошем качестве кости и простом типе перелома может оказаться достаточным наложение лишь одной
пластины (с локтевой или лучевой стороны), при этом с другой стороны достаточно лишь стягивающих шурупов.
450
Рис. 7.20
451
8 ПРЕДПЛЕЧЬЕ И КИСТЬ / МИНИИМПЛАНТАТЫ
.1 Введение
453
8.2.1.1 Положение и доступ (рис. 8.1-8.3)
454
Рис. 8.1
455
Рис. 8.2 Ладонный доступ по Henry (поперечное сечение смотри на рисунках 8.1b,с).
а Разрез кожи. Изгиб над локтевым суставом предупреждает образование контрактур.
b М. brachioradialis и поверхностная ветвь N. radialis отведены в лучевую сторону, обнажая A. radialis и ее ветви;
ветви должны быть тщательно лигированы.
с Под отведенной артерией видна лучевая кость. М. supinator частично отсечена после идентификации глубокой
ветви N. radialis (см. d). Прикрепление М. pronator teres сохранено.
d Анатомическая деталь: глубокая ветвь N. radialis проходит сквозь М. supinator через аркаду Froze.
456
Рис. 8.2
457
Рис. 8.3 Пациент в положении на животе и на боку для лечения сложных переломов или переломо-вывихов в локтевом
суставе. Висящее предплечье может быть согнуто под углом до 90".
458
Рис. 8.3
Рис. 8.4
459
8.2.1.2 Методика стягивания при поперечных переломах локтевого отростка (рис. 8.5)
Рис. 8.5 Стягивающая проволока и спицы Киршнера при поперечном переломе локтевого отростка.
а Репозиция перелома острым зажимом. Дистальная бранша введена в предварительно просверленное отверстие в
кортикальном слое.
b Введение дрелью двух параллельных спиц Киршнера диаметром 1,6 мм косо с проксимальной стороны в дис-
тальном направлении до их перфорации через кортикальный слой с ладонной стороны. Сверление поперечного
2,5-мм отверстия в дистальном фрагменте.
с Введение серкляжной проволоки с предварительно подготовленной петлей в виде цифры „8" через поперечное
отверстие и под сухожилием М. triceps и спицами Киршнера. Конец проволоки вводят в изогнутую большую
инъекционную иглу, используемую в качестве направителя.
d Свободные концы серкляжной проволоки перекрещивают и закручивают. Попеременное потягивание за концы
проволоки и их вращение вызывает межфрагментарную компрессию. Свободные концы серкляжной проволоки
обрезают и загибают к кости.
е Концы спиц Киршнера обрезают косо для заострения, затем загибают на 1800 и забивают в кость.
f Альтернатива: та же методика с использованием двух отдельных серкляжных проволок.
460
Рис. 8.5
461
1.2.1.3 Внутренняя фиксация косых переломов (рис. 8.6b)
Рис. 8.6 Фиксация переломов локтевого отростка стягивающими шурупами и треть-трубчатой пластиной.
а, а', а" Трехфрагментарный перелом локтевого отростка фиксирован длинной треть-трубчатой пластиной, наложенной
с функцией стягивания. Стягивающее приспособление использовано для точной репозиции и оптимальной
компрессии.
b, b' При косом переломе использование стягивающего шурупа сочетают с применением стягивающей проволочной
петли.
с Фиксация Proc. coronoideus одним 4,0-мм спонгиозным шурупом.
462
Рис. 8.6
463
8.2.2 Переломы головки лучевой кости
Головка лучевой кости служит для передачи осевых (аксиальных) сил и является важным
стабилизатором локтевого сустава. Так называемые изолированные переломы часто соче-
таются с разрывами связок и отрывом капсульных связочных структур, особенно с меди-
альной стороны. Оторвавшись от суставной поверхности плечевой кости фрагменты хряща
могут, вследствие смещения, попасть также между лучевыми фрагментами.
464
Рис. 8.7
8.2.2.4 Послеоперационное лечение
Оно является функциональным, движения начинают от дорзальной шины, наложенной
в средне согнутом положении. Удаление шурупов не является обязательным.
При переломах средней и дистальной третей лучшего обзора удается достичь при помощи
двух отдельных разрезов. Необходимо сохранить достаточно широкий кожный мостик
между разрезами.
При сложных переломах проксимальной трети обеих костей лучше использовать дос-
туп с одним разрезом по Boyd(1963) (рис.8.1).
Для доступа к диафизу лучевой кости можно применить либо задне-наружный, либо
передний доступ по Henry (1966) (рис. 8.2).
466
5.3.1.1 Диафиз локтевой кости
Доступ к кости по всей длине чрезвычайно прост вследствие ее поверхностного располо-
жения.
Позиция: руку помещают на мягкий приставной столик при слегка согнутом локте и пол-
ной пронации предплечья.
Ориентиры: определяющийся под кожей край локтевой кости между Olecranon и Proc. stylo-
ideus ulnae.
Межневральный доступ: он лежит между М. extensor carpi ulnaris (N. interosseus posterior)
и M. flexor carpi ulnaris (N. ulnaris).
Опасности: локтевой нерв лежит проксимально под М. flexor carpi ulnaris и на М. flexor
digitorum profundus. Нерв необходимо тщательно защищать в случае продления разреза в
проксимальном направлении. A. ulnaris находится в опасности при повреждениях в обла-
сти Flexor carpi ulnaris.
8.3.1.3 Проксимальная часть диафизов обеих костей предплечья (Boyd) (рис. 8.1)
Положение: пациент лежит на животе или на боку со свисающим предплечьем, так что
локтевой сустав согнут на 900, а плечо лежит на опорном валике (рис. 8.3). Другая возмож-
ность — в положении на спине —тогда рука лежит на приставном столике, локтевой сус-
тав согнут, предплечье в состоянии средней пронации.
Ориентиры: Epicondylus lateralis humeri и Proc. styloideus ulnae.
Расширение доступа по Boyd and Thompson: разрез кожи может быть продолжен дисталь-
но для доступа к лучевой кости между Extensor digitorum communis и Extensor carpi radialis
brevis, как и в случае задне-наружного доступа.
Хирургическая техника: отделите М. anconeus, Extensor carpi ulnaris и М. Supinator от их
периостального прикрепления к локтевой кости до достижения Membrana interossea. Ста-
райтесь предупредить повреждение крючками артерии и нерва — (A. interosseus posterior
и N. radialis) внутри М. supinator.
468
8.3.2 Репозиция
.469
8.3.3 Внутренняя фиксация (рис. 8.8-8.10)
8.3.3.1 Имплантаты
Диафизарные переломы предплечья лучше всего фиксировать пластиной. Каждый из боль-
ших фрагментов должен иметь, как минимум, крепление в 7 точках за кортикальный слой.
Идеальным является использование 3,5-мм DCP (динамической компрессионной плас-
тины) с восемью отверстиями при поперечном или коротком косом переломе и 9 или 10
отверстиями при наличии третьего фрагмента. Очень короткие фрагменты проксималь-
ной части лучевой кости не всегда позволяют использовать такую длинную пластину
(рис. 8.11).
Клиновидные фрагменты необходимо сначала фиксировать к основному фрагменту
при помощи стягивающих шурупов, расположенных таким образом, чтобы головки их не
входили в соприкосновение с пластиной при ее наложении. Пластину необходимо изог-
нуть в точном соответствии с формой кости. Для выполнения этого весьма полезными
могут оказаться гибкие цветные шаблоны.
При косом переломе расположение отверстий пластины необходимо планировать та-
ким образом, чтобы позволить введение межфрагментарного стягивающего шурупа через
одно из центральных отверстий пластины и через линию перелома после создания осевой
компрессии. Такая методика, как было показано, значительно увеличивает стабильность
фиксации.
Эти детали являются чрезвычайно важными, поскольку впоследствии, во время по-
слеоперационного функционального лечения, на зону внутренней фиксации будут дей-
ствовать мощные ротационные силы.
Рис. 8.8 Простой поперечный перелом дистального отдела диафиза локтевой кости (22-А1). Фиксация 3,5-мм DCP с
б отверстиями, вызывающей осевую компрессию.
Рис. 8.9 Переломы обеих костей предплечья (22-ВЗ): Косой перелом локтевой кости фиксирован 3,5-мм DCP c 7 отвер-
стиями и межфрагментарным стягивающим шурупом. Клиновидный фрагмент лучевой кости требует предвари-
тельной фиксации его к основному фрагменту отдельным 2,7-мм стягивающим шурупом. 3,5-мм DCP должна
быть длиннее, чем пластина на локтевой кости.
Рис. 8.10 Сложный перелом лучевой кости с простым переломом локтевой кости (22-С2). В случае нарушения кровоснаб-
жения фрагментов или наличия дефекта пластина - играющая роль моста — должна быть длиннее. Пересажен-
ная губчатая кость не должна, по возможности, касаться Membrana interossea.
• 470
Рис. 8.8 Рис. 8.9
Рис.8.10
471
8.3.4 Послеоперационное лечение
Активная мобилизация пальцев, кисти и локтевого сустава должна быть начата как мож-
но раньше, по мере стихания боли. Во время упражнений наружные шины должны быть
временно удалены; их окончательное снятие также должно производиться как можно рань-
ше. Полная пронация и супинация часто возможны лишь при помощи пассивных упраж-
нений во время физиотерапии.
Удаление пластин после диафизарных переломов не должно производиться до исте-
чения двух лет после фиксации. Абсолютные показания к удалению пластин с проксималь-
ного отдела лучевой кости отсутствуют.
Рис. 8.11 Сложный перелом проксимальной трети лучевой кости, сочетающийся с простым переломом локтевой кости
(22-С2): лучевая кость фиксирована 3,5-мм DCP c 6 отверстиями. Проксимальный фрагмент фиксирован лишь
2 шурупами (4 кортикальных слоя).
Рис. 8.12 Сочетанный перелом диафиза локтевой кости (22-В1) и дистальной части лучевой кости(23-С2). Суставной пе-
релом дистального отдела лучевой кости репонирован и провизорно фиксирован двумя спицами Киршнера пос-
ле классического остеосинтеза перелома локтевой кости. Стабильности затем достигают посредством примене-
ния малого наружного фиксатора с винтами, введенными в лучевую и вторую пястную кости (наружная фиксация
в этом случае может быть выполнена при помощи трубчатого фиксатора и специальных винтов Шанца, описан-
ных в главе 5).
472
Рис. 8.12
Рис. 8.11
473
8.3.6 Переломо-вывихи костей предплечья
474
Рис. 8.13
8.4 Дистальное предплечье
Рис. 8.14 Внутренняя фиксация переломов дистальной части лучевой кости спицами Киршнера и шурупами.
а В случае внутрисуставного перелома с наличием дорзального фрагмента локтевой кости необходимы 3 спицы
Киршнера.
b Фиксация шурупом перелома Processus styloideus radii.
Рис. 8.15 Внутренняя фиксация ладонного перелома типа b. Прямоугольная или косая Т-пластина с ладонной стороны.
Рис. 8.16 Внутренняя фиксация перелома типа А1 с угловым смешением при помощи косой Т-пластины, наложенной по
задней поверхности на лучевую кость. После предварительной репозиции пластину временно фиксируют к про-
ксимальному фрагменту шурупом, проведенным через проксимальное овальное отверстие пластины. Выполня-
ют окончательную репозицию и вводят оставшиеся шурупы.
476
Рис. 8.14
Рис. 8.15
Рис. 8.16
477
8.4.2 Доступы к дистальной части лучевой кости
8.4.2.3 Имплантаты
Тыльную или ладонную внутреннюю фиксацию дистального отдела лучевой кости лучше
всего выполнять с использованием малой прямоугольной или косой Т-образной пласти-
ны (рис. 8.15, 8.16). Пластины предварительно адаптируют к конкретной анатомической
ситуации и затем нежестко фиксируют к кости через овальное отверстие шурупом. Затем
следует точная репозиция и оптимизация положения пластины, а уже потом шурупы вво-
дят в другие отверстия. Дефекты и зоны со множественными осколками необходимо за-
полнить аутотрансплантатами губчатого вещества кости.
Рану закрывают путем зашивания кожи после введения глубокого вакуумного дренажа.
Сшивание Retinaculum flexorum или фасций не рекомендуется.
480
Рис. 8.18
Рис. 8.19
481
Часто фрагменты из-за малых размеров труднодостижимы. Репозиция и предварительная
фиксация могут оказаться сложными. Сгибающие и сдвигающие силы будут действовать
в полной мере во время функционального послеоперационного лечения. По этой причи-
не чрезвычайно важным является выбор тонких имплантатов для адекватной стабильно-
сти, приложенных, по мере возможности, со стороны натяжения.
Рис. 8.21 Внутренняя фиксация типичных переломов основания первой пяcтной кости.
а Внесуставной перелом с угловым смещением в ладонную сторону.
b Перелом Bennett: укорочение и приведение дистального фрагмента вследствие тракции, вызываемой М. abductor
pollicis longus.
с Внутренняя фиксация перелома Bennett введенным с задней стороны стягивающим шурупом и спицей Киршнера
(для ротационной стабильности).
d Переломы Rolando стабилизированы простой Т-пластиной или посредством сочетания пластины и стягивающего
шурупа.
Рис. 8.21
Рис. 8.22
9 ТАЗ
9.1 Введение
С тех пор, как около 10 лет назад было опубликовано второе издание этой книги, травма-
тические разрывы тазового кольца стали привлекать гораздо большее внимание. Ранее сре-
ди ортопедов господствовало мнение, что выжившие пациенты с разрывом тазового кольца
не имели больших проблем, связанных с произошедшим скелетно-мышечным поврежде-
нием. Однако современный опыт показывает, что пациенты с нестабильным разрывом
тазового кольца могут значительно выиграть от оперативной фиксации. Стабилизация
может быть очень важна для сохранения жизни пациента, как было показано в случае
переломов бедренной кости. Этим также можно улучшить отдаленные функциональные
результаты после нестабильных повреждений таза. Это серьезные травмы со смертностью
более 10%, из которых 4% — за счет внутритазового кровотечения. Сложной проблемой
для лечения остается ретроперитонеальное кровотечение, связанное с травмой таза. По-
этому мы включили в данное третье издание главу, посвященную переломам таза.
Вертикальные стабильные переломы костей таза, составляющие приблизительно 65%
общего числа переломов, не требуют, как правило, стабилизации. Тем не менее, за неко-
торым исключением, нестабильные переломы таза лучше всего лечить какой-либо из форм
стабилизации — внутренней или наружной.
33* 485
9.2 Стабильность таза (рис. 9.1)
Рис. 9.1
а,b Косгно-связочные структуры, необходимые для стабильности таза, (из Tile 1984).
с Аналогия с подвесным мосток.
Рис. 9-2 Силы, действующие на тазовое дно, в особенности на lig. sacrospinosa и Lig. sacrotuberosa.
Рис. 9.1
Рис. 9.2
9.3 Классификация (по Tile 1988)
Переломы таза делят на три типа. Перелом типа А - стабильный, с минимальным смеще-
нием и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. Выявляемые клини-
чески разрывы проявляются либо в виде ротационной нестабильности (тип В), либо в ее
сочетании с вертикальной нестабильностью (тип С). Смещение половины таза кзади и
кверху в вертикальной плоскости возможно лишь в том случае, если разорван задний крес-
тцово-подвздошный комплекс и повреждена диафрагма тазового дна. Поэтому повреж-
дения, которые стабильны в вертикальном направлении (тип А или В), не могут, уже по
определению, быть вертикально сметенными.
При этом особом типе травмы задние связки таза и тазового дна остаются интактными,
что предохраняет от вертикальной нестабильности, однако имеется ротационная неста-
бильность.
488
Рис. 9.3
489
ние с этой же стороны. Оно может выражаться в переломе обеих ветвей Os pubis, верхней и
нижней, перерастянутом, ослабленном симфизе или косом переломе верхней ветви, прохо-
дящем наклонно через симфиз - так называемым „наклонным переломом" („Tilt fracture").
Заднее повреждение представляет собой компрессионный перелом передней части крестца.
И вновь, интактные связки таза, как и интактная диафрагма тазового дна, не позволяют воз-
никнуть вертикальному смещению при этом типе перелома: поэтому он имеет внутреннюю
ротационную нестабильность, однако стабилен в вертикальном направлении.
Тип В2.2 — латеральное компрессионное повреждение, контра-латеральный тип
(„рукоятка корзины")
Боковая сдавливающая сила, приложенная к подвздошной кости, может привести к разру-
шению крестцово-подвздошного комплекса с одной стороны, и смещению переднего геми-
пельвиса в противоположную сторону. Поврежденная половина таза поворачивается кнутри
0
вплоть до 40 , а также кпереди, что напоминает рукоятку корзины. Это особая ферма повреж-
дения приводят не только к ротационной деформации гемипельвиса, но и к нарушению со-
ответствия длины нижних конечностей вследствие смещения бедренного сустава. Заднее по-
вреждение обычно представляет собой компрессионный перелом крестца с вовлечением
передней порции крестцово-подвздошного сочленения, сравнимый с компрессионным пе-
реломом позвонка. Гемипельвис смещен кнутри, однако от вертикального смещения пре-
дохраняют интактные связки тазового дна (Ligg. sacrospinosus, sacrotuberosus). Переднее (вен-
тральное) повреждение может включать в себя перелом лишь одной, контрлатеральной,
лонной дуги, всех четырех дуг или двух контрлатеральных ветвей и разрыв симфиза. При ре-
позиции более важным является устранение ротационного смещения гемипельвиса, нежели
вытяжение по длине.
9.3.2.3 Тип В3 —двусторонний перелом типа В
Рис. 9.4-9.6 Классификация переломов таза. Для подгруппы А смотрите текст (раздел 9.3.1).
Рис. 9.5 Разрыв симфиза типа В1, т.н. повреждения типа „открытой книги". Латеральные компрессионные переломы
типа В2.1. и В2.2.
Рис. 9.6 Перелом подвздошной кости (С1.1). Разрыв крестцово-подвздошного сочленения (С1.2). Перелом крестца(С1.3).
Рис. 9.4
Рис. 9.5
Рис. 9.6
9.4 Принятие решения и показания к операции
9.5 Доступы
492
Рис. 9.7
493
9.5.2 Задние отделы таза
9.6 Репозиция
Даже при наличии хорошего хирургического доступа репозиция переломов таза бывает
сложной. Требуется специальное оборудование, включающее в себя тазовые репозицион-
ные зажимы, остроконечные репозиционные зажимы и специальные вертлужные зажимы
(рис. 9. 11). Разрывы симфиза могут быть репонированны, а результаты репозиции фикси-
рованы острыми репозиционными зажимами или тазовыми репозиционными зажимами.
Тазовые репозиционные зажимы также полезны при переднем доступе ко крестцово-под-
вздошному сочленению. При всех видах доступов для оценки точности репозиции необ-
ходимо идентифицировать большую седалищную вырезку.
Если разрыв лобкового симфиза является частью стабильного перелома типа „открытой
книги" (В1), то будет достаточным использование 4,5 или 3,5-мм динамической компрес-
сионной пластины (DCP) с двумя или тремя отверстиями или реконструкционной плас-
тины. При этом пластины должны быть расположены по верхней поверхности симфиза и
фиксированы спонгиозными шурупами с длинной резьбой. Если разрыв симфиза является
Рис. 9.8 Наиболее безопасный метод стабилизации перелома крестца при помощи крестцовых стяжек; две стяжки идут от
задних отделов одного подвздошного гребня к другому для предупреждения ротации.
494
Рис. 9.8
495
составной частью вертикального нестабильного перелома типа С и заднее повреждение
не может быть стабилизировано, то в этом случае рекомендуется фиксировать симфиз
двумя пластинами — сверху и спереди. Нейтрально необходимо использовать 3,5-мм или
4,5-мм тазовую реконструкционную пластину, которой придана оптимальная форма, и
фиксировать ее соответствующими спонгиозными шурупами с длинной резьбой.
Рис. 9.9 Фиксация вывиха в крестцово-подвздошном сочленении 6,5-мм спонгиозными шурупами (по Маш).
а Точка введения спонгиозных шурупов.
b Введение указательного пальца через Incisura ischiadica помогает придать правильное направление сверлу.
с Рентгенологический контроль положения шурупа.
d, e Правильное расположение спонгиозных шурупов.
f Направления сверления, которых необходимо избегать (Foramina sacralia, спинномозговой канал, крупные сосуды).
496
Рис. 9.9
497
9.7.3 Вывих в крестцово-подвздошном суставе
Рис. 9.10
а Разрез при переднем доступе к подвздошно-крестцовому сочленению.
b Отделение М. iliacus от внутренней поверхности подвздошной кости открывает крестцово-подвздошное сочле-
нение, которое затем фиксируют, как минимум, двумя короткими DCP. Только один шуруп можно ввести в кре-
стец, не повреждая нервный корешок L5.
Рис. 9.11 Репозиционный зажим, толкатель и ретрактор для N. ischiadicus весьма полезны в хирургии таза.
Рис. 9.12 Переломы подвздошной кости фиксированы спонгиозными шурупами в положении стягивания (а), пластинами
DCP (b) и реконструкционной пластиной (с).
498
Рис. 9.10
Рис. 9.11
Рис. 9.12
499
10 ВЕРТЛУЖНАЯ ВПАДИНА
10.1 Введение
10.2 Диагноз
Рентгенограмма таза в прямой проекции должна быть выполнена всем пациентам с тяже-
лой травмой (рис. 10.1). При подозрении на перелом вертлужной впадины или его выявле-
нии необходимо дополнительно выполнить следующие рентгенологические исследования:
1. Поврежденный тазобедренный сустав в прямой проекции (рис. 10.2).
2. Таз в косой проекции 450 с поврежденным тазобедренным суставом, ротированным по
направлению к излучателю (эту проекцию называют косой запирательной или косой
обтураторной) (рис. 10.3).
3. Таз в косой проекции 450 с поврежденным тазобедренным суставом, ротированным по
направлению от рентгеновской трубки (эту проекцию называют косой подвздошной)
(рис. 10.4).
4. Компьютерная томография (КТ) таза после оценки рентгеновских снимков в четырех
стандартных проекциях. В большинстве случаев это помогает еще более точно опреде-
лить расположение линий перелома и диагностировать наличие свободных фрагмен-
тов, расположенных в полости сустава. Объемная трехмерная реконструкция компью-
терных томограмм создает целостную картину перелома и облегчает планирование.
Часто сочетанные повреждения характеризуются значительным внутритазовым кровоте-
чением, повреждением мочеполовой системы, нервных структур, а также разрывами та-
зового кольца и переломами нижней конечности с той же стороны. Все тяжелые перело-
мы таза в подавляющем большинстве случаев сопровождаются легочной эмболией, и
необходима ее профилактика.
34*
501
Рис. 10.1 Передняя и задняя шейки вертлужной впадины и их границы, проецированные на внутреннюю и наружную
поверхности подвздошной кости.
Рис. 10.2 Типичные рентгенологические линии, видимые на рентгенограммах тазобедренного сустава в прямой проекции.
1 Linea iliopectinea; 2 Linea ilioischiadica; 3 рентгенографическая буква "U" („фигура слезы"); 4 крыша; 5 перед-
няя стенка; 6 задняя стенка.
502
Рис. 10.1
Рис. 10.2
Рис. 10.4
503
10.3 Классификация переломов
.504
Рис. 10.5
505
10.4 Хирургические доступы
506
507
Расширенный подвздошно-бедренный доступ позволяет, прежде всего, обнажить наруж-
ную поверхность подвздошной кости и Fossa iliaca и одновременно выделить переднюю
и заднюю колонны. Подход к передней колонне, в отличие от подвздошно-пахового досту-
па, не столь удобен. Однако после отделения мышц от Fossa iliaca можно осмотреть спереди
и сзади всю подвздошную кость. Расширенный подвздошно-бедренный доступ с широ-
ким выделением костей таза часто является необходимым в случаях, когда нужно резеци-
ровать мощную костную мозоль или выполнить корригирующую остеотомию (рис. 10.8).
508
Рис. 10.8
509
Прямой латеральный доступ позволяет выделить заднюю колонну, всю крышу и полови-
ну крыла подвздошной кости, а также предоставляет ограниченный подход к передней
колонне (рис. 10.9).
510
Рис. 10.9
511
Использование ортопедического (травматологического) операционного стола дает целый
ряд преимуществ при укладке конечностей и дистракции головки бедренной кости из вер-
тлужной впадины. Этим значительно облегчается репозиция и осмотр суставной поверх-
ности (рис. 10.10). В качестве альтернативы хирург может оперировать на стандартном
операционном столе и для вытяжения использовать бедренный дистрактор, который фик-
сируют к Christa iliaca и диафизу бедренной кости (рис. 10.11). Во время операции колено
должно быть согнуто на 45-60 градусов для предотвращения повреждения N. ischiadicus.
Все четыре хирургических доступа обеспечивают обзор как передней, так и задней колон-
ны, однако у каждого из них есть определенные преимущества и недостатки.
Рис. 10.10 Укладка пациента на травматологическом операционном столе для создания тракции в дистальном и латераль-
ной направлениях.
512
Рис. 10.10
Рис. 10.11
513
10.5 Выбор времени операции и предоперационное планирование
Обычно лучше отложить выполнение операции на несколько (от 2 до 10) дней после трав-
мы, локальная кровоточивость значительно снижается, а состояние больного стабилизи-
руется. Спустя три недели после травмы образуется костная мозоль, что значительно услож-
няет репозицию.
Предоперационное вытяжение имеет минимальные преимущества и его ни в коем
случае не следует накладывать за проксимальный отдел бедренной кости.
Вывих головки бедренной кости кзади следует устранять немедленно. Нерепонируе-
мое или нестабильное смещение кзади является показанием к экстренной операции.
Антибиотики должны быть назначены в ближайшем пред- и послеоперационном пе-
риоде (24-48 часов).
Для различных типов перелома рекомендованы следующие хирургические доступы:
А1 Доступ Кохера-Лангенбека.
А2 Доступ Кохера-Лангенбека или прямой боковой.
A3 Подвздошно-паховый доступ.
B1 При этих переломах в подавляющем большинстве случаев могут быть эффективно ис-
пользованы доступы Кохера-Лангенбека или прямой боковой . Расширенный под-
вздошно-бедренный доступ полезен для изолированных поперечных переломах крыши
вертлужной впадины (В 1.2) и тяжелых сочетанных переломах с вовлечением задних
отделов крыши и обеих колонн (В 1.3).
B2 Эти переломы можно, как правило, оперировать из доступа Кохера-Лангенбека. При
необходимости следует использовать сочетанный подвздошно-паховый доступ в слу-
чае, если передняя колонна не репонированна. В качестве альтернативы может быть
применен прямой боковой доступ, однако, если значительные сложности вызывают
у хирурга сомнения, лучше использовать сначала расширенный подвздошно-бедрен-
ный доступ.
B3 Подвздошно-паховый доступ.
С1 Эти переломы можно оперировать из подвздошно-пахового доступа. Однако, если они
сочетаются с повреждением задней стенки, то должен быть использован расширен-
ный подвздошно-бедренный доступ.
С2 Оперативное лечение этих переломов возможно либо из доступа Кохера-Лангенбека,
либо через прямой боковой доступ. Однако необходимо учитывать, что лучший об-
зор области перелома достигается при использовании подвздошно-пахового и расши-
ренного подвздошно-бедренного доступов.
С3 Расширенный подвздошно-бедренный доступ.
514
Рис. 10.12
35
515
ротации задней колонны используют введенные в Os ischii винты Шанца с рукояткой или
имеющий резьбу экстрактор головки бедренной кости. Тазовый репозиционный зажим и
зажим Фарабефа фиксируют 4,5-мм кортикальными шурупами к различным костным
фрагментам. Остроконечные репозиционные зажимы могут быть приложены непосред-
ственно к кости, к просверленным углублениям в кортикальном слое кости или же к пла-
стмассовым кольцам или крючкам. Репозицию перелома вертлужной впадины часто при-
ходится выполнять поэтапно: сначала сопоставление и фиксацию единичных фрагментов,
а затем добавление других фрагментов к уже соединенным частям. Для реконструкции
рекомендуется использовать все внесуставные фрагменты. Иногда их находят вдоль Linea
arcuata или Incisura ischiadica. Использование этих фрагментов может значительно облег-
чить возможность репозиции и улучшить качество стабилизации. Качество репозиции
суставной поверхности лучше всего проверить визуально. В случаях, когда для этого тре-
буется нежелательное рассечение мягких тканей и капсулы сустава, качество репозиции
можно проверить по точности сопоставления кортикального слоя безымянной кости.
Вывих в крестцово-подвздошном сочленении или или перелом крестца со смещением
необходимо, как правило, репонировать и фиксировать еще до сопоставления перелома
вертлужной впадины. Первичная фиксация стягивающими шурупами (3,5-мм, 4,5-мм или
6,5-мм) обычно позволяет удалить репозиционные инструменты так, что при необходи-
мости могут быть наложены пластины. Наиболее подходящими для этих целей являются
прямая 3,5-мм реконструкционная пластина и изогнутая 3,5-мм тазовая пластина. Обяза-
тельным является точное моделирование пластин.
Пластины, как правило, накладывают по задней поверхности вертлужной впадины из
разреза Кохера-Лангенбека. Эту же методику применяют и при использовании расширен-
ного подвздошно-бедренного и прямого бокового доступов, когда пластины также накла-
дывают на крыло подвздошной кости. При использовании подвздошно-пахового досту-
па пластины чаще всего располагают по верхнему краю входа в таз. Иногда перелом удается
стабилизировать лишь стягивающими шурупами, однако в большинстве случаев фикса-
ция шурупами должна быть дополнена наложением одной или нескольких пластин. Длин-
ные стягивающие шурупы чрезвычайно эффективны в случаях, если они расположены
между внутренним и наружным кортикальными слоями подвздошной кости либо вдоль
длинной оси передней или задней колонны (рис. 10.14-10.17).
Рис. 10.13 Имплантаты для фиксации переломов вертлужной впадины, 3,5-мм и 4,5-мм изогнутые и прямые реконструк-
ционные пластины, сверхдлинные 3.5-мм. 4,5-мм и 6,5-мм шурупы.
Рис. 10.14 Внутренняя фиксация перелома задней стенки (А1.2) из доступа Кохера-Лангенбека.
Рис. 10.15 Внутренняя фиксация сочетанного поперечного переломай перелома задней стенки (В1.3) из доступа Кохера-Лан-
генбека.
Рис. 10.16 Внутренняя фиксация сочетанного перелома передней колонны и заднего полупоперечного перелома (В3.2)
из подвздошно-пахового доступа.
Рис. 10.17 Внутренняя фиксация перелома обеих колонн (С1.3) из расширенного подвздошно-бедренного доступа.
516
Рис. 10.13
11 ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
519
от локализации повреждения. Переломы головки бедра со сдвигом, сочетающиеся с пе-
реломами шейки бедра (см. переломы типа С3.2 и С3.3 по классификации АО) при под-
твержденном нарушении кровоснабжения основного фрагмента головки лучше всего
лечить методом артродеза или путем замещения сустава.
Рис. 11.1 Кровоснабжение головки бедра (по Lanz and Wachsmuth 1972).
a Вид спереди.
b Вид сзади.
Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется в основном за счет А circumflexa femoris medialis,
которая в области Fossa trochantarica дает начало трем-четырем ветвям, так называемым rr. retinaculares (сосудам
капсулы). Они проходят дорзокраниально вдоль шейки в спонгиозном слое до тех пор, пока не достигают гра-
ницы хряща головки, где они входят в костную ткань и кровоснабжают головку. Ветви внутри Lig. teres относятся
к A. obturatoria. Как правило, они кровоснабжают лишь небольшую часть костной ткани вблизи прикрепления
Lig. teres. Дополнительное кровоснабжение головки бедра происходит за счет внутри-костных сосудов, идущих
от метафиза в краниальном направлении. При переломе шейки бедра эти сосуды безусловно всегда повреждены.
Большой вертел кровоснабжаетcя за счет восходящей ветви A circumflexa femoris lateralis. Она анастомозирует
краниально в области шейки бедра с ветвями A circumflexa femoris medialis.
Рис. 11.2
Рис. 11.3
521
11.2 Переломы шейки бедра
522
Рис. 11.4
523
в любое время. Позже, когда нарушение кровоснабжения головки бедра подтверждено
более точными методами (например, сцинтиграфией и ЯМР-томографией), могут быть
обсуждены реваскуляризирующие операции у молодых пациентов, особенно при частич-
ном нарушении кровоснабжения. Лучшим временем для этих вмешательств является срок
4-6 месяцев после травмы — когда перелом зажил, но еще до возникновения коллапса го-
ловки бедра. У пожилых пациентов первичное замещение головки бедра показано в тех
случаях, когда в ходе операции не определяется кровотечение из головки. Доказанный
тотальный некроз головки у молодых пациентов обычно требует артродеза или полного
замещения сустава.
Стабилизацию переломов шейки бедра нельзя выполнять по шаблону. Вколоченные
субкапитальные переломы с минимальными смещением и вдавлением или без таковых
первично стабильны. В других случаях может оказаться достаточной фиксация двумя или
тремя спонгиозными стягивающими шурупами. Также имеется возможность стабилизации
перелома при помощи угловой пластины 1300, однако эта методика является спорной.
Возможно использование динамического бедренного винта DHS (Dynamic Hip Screw). При
использовании этого имплантата особенно важной является временная фиксация двух
фрагментов при помощи двух спиц Киршнера для предупреждения ротации фрагментов
шейки во время введения винта. Создание ротационной стабильности завершают введе-
нием одного дополнительного шурупа (Bray et al. 1988; Madsen et al. 1987; Resch and Sperner
1987;Stromquist et al. 1984),
Рис. 11.5 Хирургический доступ и основные этапы внутренней фиксации перелома шейки бедра.
а Используйте модифицированный передне-боковой доступ по Watson-Jones. Рассеките Fascia lata параллель-
но кожному разрезу. Войдите в слой между М. gluteus medius и М. gluteus minimus с одной стороны и Tensor
fasciae latae с другой. Сохраните нерв, идущий к Tensor fasciae lalae. Выделите межвертельную зону. Этого
достигают путем L-образного отсечения прикрепления М. vastus lateralis к отведения этой мышцы вентрально
и проксимально.
b Затем вскрывают капсулу сустава параллельно оси шейки и при помощи трех ретракторов обнажают пере-
лом. Острие первого ретрактора шириной 16 мм с длинным зубом проводят над передним краем вертлужной
впадины. Второй крючок Хомана должен иметь короткий зуб. Его забивают краниальнее приблизительно в
середину шейхи. Здесь он не может нарушить кровоснабжения головки. Третий ретрактор проводят под
шейкой. Стабилизация головки всегда сложна. Иногда удается ее удержать на месте путем забивания в ее
нижнюю половину острия 8-мм ретрактора.
с подготовьте точку введения установочного долота и введите установочное долото к две 2,5-мм спицы Кирш-
нера так далеко, как это необходимо при конкретном переломе. Помните, что клинок установочного долота
должен пройти как можно ближе к бедренной шпоре.
d Для репозиции перелома прежде всего необходимо выполнить аккуратную ротацию кнаружи и приведение
ноги. Затем при помощи осторожной тракции, ротации кнутри и отведения ноги выполните точную анато-
мическую репозицию. Репозиция значительно облегчена при возможности надежного управления головкой
при помощи 8-мм ретрактора, упомянутого в подпункте b. Стабилизируйте перелом путем введения в голов-
ку двух спиц Киршнера толщиной 2,5 мм, которые служат также и направляющими спицами для введения
установочного долота.
е Согните тазобедренный сустав на 900 и проверьте правильность репозиции.
f Следующим важным этапом является вколачивание перелома. Ногу отводят и ротируют кнутри. Внутрен-
няя ротация важна для предупреждения ретро-версии головки после достижения вколочения. Возьмите рас-
щепленный молоток, приложите его к основанию большого вертела и аккуратно ударьте по нему молотком
для импакции перелома. Это превратит аддукционный перелом в стабильный абдукционный перелом, когда
головка находится в положении легкого вальгуса и антеверсии.
g Согните бедро вновь на 900 и проверьте результаты репозиции на уровне Calcar femorale. Если все в порядке,
то забейте установочное долото еще на 20 мм. Этим вы продвинете его в головку. Проверьте свободу движе-
ний в тазобедренном суставе.
h Удалите установочное долото и замените его угловой пластиной 1300 с четырьмя отверстиями. Клинок пла-
стины должен быть, как правило, на 20-25 мм длиннее, чем длина установочного долота, измеренная от
точки его введения до пересечения с плоскостью перелома. Проверьте еще раз репозицию, свободу и объем
движений в тазобедренном суставе.
524
Рис. 11.5
525
Все переломы шейки бедра в более молодой возрастной группе, когда имеется прочная
губчатая кость, анатомически репонируют и фиксируют большими спонгиозными шуру-
пами. Редко, в качестве исключения, при вертикальном переломе остеопорозной кости
используют вальгизирующую остеотомию и фиксацию при помощи угловой пластины
1200. При забивании установочного долота необходимо избежать дистракции фрагментов.
Это осложнение удается предупредить путем предварительного рассверливания паза для
установочного долота.
Б более старшей возрастной группе оптимальной фиксации достигают использованием
угловой пластины 1300 после выполнения анатомической репозиции перелома и вколо-
чения головки в шейку. После выполнения этого маневра головка бедра прочно соедине-
на с шейкой, напоминая „шляпу на крючке" (Weber) и функция имплантата сводится лишь
к распределению нагрузки.
Поэтапная методика использования угловой пластины 130° описана в главе 3. Реко-
мендованная передняя артротомия вдоль длинной оси шейки не нарушает кровоснабжения
головки и обеспечивает прекрасный обзор области перелома. Кроме того, она позволяет
удалить внутрисуставную гематому. Динамический бедренный винт (DHS) обеспечивает
наименьшую ротационную стабильность. При использовании его для стабилизации пе-
релома шейки бедра необходимо вводить дополнительный стягивающий шуруп.
У пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет, а также при ред-
ком сочетании перелома шейки бедра и ипсилатерального остеоартроза тазобедренного
сустава предпочтение отдают протезированию сустава (протез головки бедра в первом слу-
чае и тотальный протез тазобедренного сустава во втором).
Рис. 11.7
а Аналогичный перелом, стабилизированный большими спонгиозными шурупами. Возможно также использова-
ние канюлированных шурупов.
b При наличии вертикальной плоскости перелома сдвигающие силы могут быть трансформированы в компрес-
сионные силы путем выполнения межвертельной вальгусной остеотомии на 30-400 и фиксации двухугловой пла-
стиной 1200.
с Переломы основания шейки бедра у более молодых пациентов лучше всего стабилизировать двумя или тремя
спонгиозными костными шурупами или большими канюлированными (спонгиозными) шурупами.
526
Рис. 11.6
Рис. 11.7
527
11.3 Переломы вертельной области
Рис. 11.9
а Вертельный двухфрагментарный перелом.
b Этот перелом можно фиксировать мыщелковой пластиной. Острие пластины должно быть введено в нижнюю
часть головки бедра, ниже уровня пересечения линий сдавления к натяжения трабекулярной системы. Прокси-
мальный кортикальный шуруп введен в качества стягивающего шурупа в Calcar femorale.
с Этот перелом можно также фиксировать DCS.
528
Рис. 11.8
Рис. 11.9
529
В целом при внутренней фиксации вертельных переломов предъявляются высокие тре-
бования к механической стабильности. Ассоциация Остеосинтеза предлагает три имплан-
тата: (1) хорошо известную угловую пластину 950 или мыщелковую пластину, (2) динами-
ческий мыщелковый винт DCS (Dynamic Condylar Screw), недавно разработанный
имплантат, аналогичный по функции мыщелковой пластине, а по введению — динами-
ческому бедренному винту (DHS), и, наконец, (3) сам DHS, который позволяет создать
управляемое вторичное сдавление по оси скользящего шурупа. Угловая пластина 1300 не
может быть более рекомендована для стабилизации свежих вертельных переломов, воз-
никших по механическим причинам, вследствие относительно неблагоприятных резуль-
татов, полученных при использовании данного имплантата.
При всех типах вертельных переломов показан и широко применяется динамический
бедренный винт DHS, однако существует более тонкий подход к лечению различных пе-
реломов вертельной зоны. У более молодых пациентов при наличии больших фрагментов
и лучших механических качествах бедренной кости предпочитают мыщелковую пласти-
ну, обеспечивающую прочное соединение имплантата и кости и, поэтому, анатомическую
реконструкцию проксимального отдела бедра. В принципе, этого можно достичь и исполь-
зованием DCS. Винт этого имплантата разрушает несколько больше костной ткани шей-
ки и головки бедра и без введения дополнительного шурупа не создает достаточной рота-
ционной стабильности (при сгибании или разгибании ноги), однако его имплантация
менее трудна. Подходящими переломами для мыщелковой пластины и DCS являются
переломы типа А1.1 и А1.3, а также некоторые из переломов типа А2.1. Большинство пе-
реломов A3 являются хорошим показанием для использования DCS, поскольку этот им-
плантат обеспечивает компрессию сломанного бокового кортикального слоя, что значи-
тельно увеличивает стабильность конструкции — пластина выполняет роль стяжки.
У лиц более старшего возраста, при наличии меньших фрагментов и остеопорозной
кости, наиболее подходящим имплантатом является DHS. В этом случае увеличение ста-
бильности и более ранняя функция за счет некоторого укорочения ноги вследствие уп-
равляемого осевого сдавления области перелома являются более важными, чем сохране-
ние длины ноги и ее анатомическая реконструкция. Ранее рекомендованная клиновидная
вальгизирующая остеотомия с использованием для фиксации угловой пластины 130" не
имеет прежнего значения вследствие очень частых осложнений. На сегодняшний день
подобные переломы лучше всего стабилизировать при помощи DHS. При наличии ко-
роткого фрагмента головки-шейки, особенно при переломах типа А2.3, необходимо
выполнять протезирование головки бедренной кости (Delvaux and Putz 1987; Jensen 1980;
Kyle et al. 1979; Larsson et al. 1988).
Рис. 11.10 Мыщелковая пластина использована в ситуации, когда может быть восстановлена медиальная опора. Тот же
перелом можно стабилизировать посредством DCS.
Рис. 11.11 Типичная морфология перелома, при котором показано использование DHS. Если основной проксимальный
фрагмент очень короток, то может быть рассмотрена возможность имплантации протеза головки бедра. Основной
вертельный фрагмент фиксирован стягивающей проволокой. (Винт должен находится несколько дистальнее).
Рис. 11.12 Реверсный межвертельный перелом (A3.1), фиксация DCS-пластиной. Обратите внимание на растяжение со сто-
роны пластины, вызывающее компрессию перелома латерального кортикального слоя. По этой причине винт в
головке располагают выше для создания достаточного расстояния в пределах проксимального фрагмента.
Рис. 11.13 Реверсный межвертельный перелом, аналогичный перелому на рис.11.12, но с типичным смещением большого
вертела. Фиксация мыщелковой пластиной. Вновь необходимо создать натяжение со стороны пластины. Фик-
сация становится более сложной в случае, если линия перелома большого вертела проходит более во фронталь-
ной плоскости. Обратите внимание вновь, что клинок расположен выше в проксимальном фрагменте.
Рис. 11.10
Рис.11.11
36
11.3.1 Подвертельные переломы
Рис. 11.14 Межвертельный поперечный перелои с небольшим вентролатеральным фрагментом. Фиксация „стягивающей"
мыщелковой пластиной, клинок введен высоко. Очень часто отдельный фрагмент можно надежно зажать и из-
бежать его дополнительной фиксации.
Рис. 11.15 Межвертельный переломе дополнительным фрагментом медиального кортикального слоя. Обратите внимание
на короткую линию излома. При выраженном остеопорозе наилучшим решением является DHS.
Рис. 11.16 Тот же перелом с длинной зоной перелома и при хорошем качестве кости. В этом случае лучше всего использо-
вать „стягивающую" мыщелковую пластину или DCS.
532
Рис. 11.14 Рис. 11.15
Рис. 11.16
36*
533
велика, как, например, при метастазе рака молочной железы, может быть выполнена ре-
конструкция при помощи комплекса цемент-пластина (с мыщелковой пластиной) и ма-
лой интрамедуллярно расположенной прямой пластины для замещения медиального кор-
тикального слоя.
12.1 Введение
Преимущества ранней стабильной внутренней фиксации были особенно ясны при лече-
нии переломов бедра. Адекватным послеоперационным лечением удается предотвратить
не только длительные нарушения функции коленного сустава. Фиксация переломов бед-
ра в значительной степени уменьшает патофизиологические последствия этой тяжелой
травмы, особенно если это травма высокой энергии. Консервативное лечение требует
вытяжения в течение несколько недель, после чего следует наложение гипсовой повязки
или ортеза. По прошествии этого времени полное восстановление функции коленного
сустава может занять месяцы, если оно будет вообще успешным, а нередкими осложне-
ниями являются возникновение псевдоартроза или позднее заживление.
Поэтому, как правило, мы рассматриваем каждый перелом бедренной кости как экст-
ренное показание к оперативному лечению. При переломах диафиза бедренной кости
предпочтительным методом является использование интрамедуллярного гвоздя. Показа-
ния к применению интрамедуллярного гвоздя были расширены после введения универ-
сального гвоздя, который может быть использован как обычным способом, так и с блоки-
рованием. Блокированный универсальный гвоздь делает возможной стабилизацию
переломов, выходящих за пределы „классической" средней трети как проксимально, так
и дистально. Его применение особенно целесообразно при сложных переломах.
Если стабилизировать перелом при помощи интрамедуллярного гвоздя не представ-
ляется возможным, то могут быть поставлены показания к использованию угловых клин-
ковых пластин, широких динамических компрессионных пластин (DCP и LC-DCP), ди-
намических бедренных винтов (DHS) и динамических мыщелковых винтов (DCS).
Поскольку при открытых переломах второй и, особенно, третьей степени, нельзя выпол-
нять рассверливание, то эти переломы рассматриваются как показания к применению
пластин или же стабилизации наружным фиксатором. Прямые пластины располагают по
задней наружной поверхности кости, что заставляет пластину действовать в качестве
стяжки, при этом должна быть обеспечена костная опора с противоположной пластине
стороны. Для ускорения сращения можно рекомендовать пересадку губчатой кости на ме-
диальную зону перелома во всех случаях, поскольку даже хорошо сопоставленные и адап-
тированные кортикальные слои подвергаются микродвижениям, которые могут привести
к рассасыванию кости, а также вызвать усталость металла пластины.
Использование дистрактора АО показало свою целесообразность при открытой и зак-
рытой репозиции переломов диафиза бедренной кости как для введения интрамедулляр-
ного гвоздя, так и для остеосинтеза пластиной. Он помогает аккуратно сопоставить фраг-
менты „непрямым способом" и минимизировать дополнительное повреждение мягких
тканей. При наложении пластины М. vastus lateralis необходимо отделять от кости лишь
на протяжении, необходимом для размещения пластины. После устранения аксиального
и ротационного смещения фрагментов задачей пластины является лишь сохранение пра-
вильного их положения. В течение 6 — 8 недель после такого „аккуратного" наложения
пластины нетронутые медиальные фрагменты будут вовлечены в большую костную мозоль
путем, весьма схожим с путем образования костной мозоли при закрытом введении гвоз-
дя с блокированием.
535
Как при введении интрамедуллярного гвоздя, так и при использовании пластины, мы
предпочитаем положение пациента на боку. Положение на спине может быть предпочти-
тельным у пациентов со множественными повреждениями или же для лечения двусторон-
них повреждений нижних конечностей, так как это позволяет одновременную работу двух
бригад хирургов.
Как было объяснено в главе б, стабилизация переломов бедренной кости должна вы-
полняться как можно раньше после повреждения, особенно у пациентов с политравмой.
В исключительно редких случаях, когда отсрочки перед операцией неизбежна, пациент
должен находиться на вытяжении до появления возможности выполнения операции.
Вытяжение должно быть скелетным за дистальные отделы мыщелков или, что еще лучше,
за бугристость большеберцовой кости. Вес груза не должен превышать одной десятой веса
тела. Некоторое перерастяжение фрагментов может быть полезным перед операцией.
Боковой разрез длиной 20 см выполняется, как показано на рис. 12.1, с рассечением мяг-
ких тканей кзади от М. vastus lateralis и смещением мышцы кпереди. Спицу Киршнера
проводят по передней поверхности шейки бедра, что помогает определить как величину
шеечно-диафизарного утла, так и антеверсию шейки бедра. Кроме того, это помогает найти
правильную позицию для установочного долота мыщелковой пластины.
536
Рис. 12.1
537
Проксимальный фрагмент должен быть фиксирован клинком и дополнительно одним, из
двух проксимальных шурупов, которые должны проходить через Calcar femorale, бедрен-
ную шпору (рис. 12.2). До просверливания бедренной шпоры необходимо глубоко ввести
3,2-мм направитель сверла в предварительно подготовленное отверстие диаметром 4,5 мм
для предотвращения соскальзывания кончика сверла вдоль Calcar. Введение дополнитель-
ного шурупа (шурупов) в проксимальный фрагмент значительно облегчает проксималь-
ную фиксацию мыщелковой пластины. По завершении репозиции перелома создают
аксиальную компрессию путем использования самосдавливающего принципа DCP (ди-
намической компрессионной пластины) или LC-DCP (динамической компрессионной
пластины ограниченного контакта) или, что еще лучше, путем первоначального приме-
нения шарнирного стягивающего приспособления с дистального конца пластины.
При простых переломах наложение независимого от пластины стягивающего шурупа
в передне-заднем направлении будет уже само по себе достаточным для сохранения репо-
зиции еще до создания аксиальной компрессии, однако в этом случае результаты репози-
ции следует еще раз проверить перед введением всех необходимых оставшихся шурупов,
как то было запланировано до операции. При переломах с наличием фрагментов типа
„крыльев бабочки" основные фрагменты репонируют сначала, например, временно стя-
гивая их проволокой, а затем фиксируют одним или двумя стягивающими шурупами до
создания аксиальной компрессии при помощи пластины.
Рис. 12.2
а Внутренняя фиксация перелома 32-А2: репозиция, введение стягивающего шурупа (1), введение направляющих
спиц Киршнера (см.главу 3) , вскрытие кортикального слоя для мыщелковой пластины, введение мыщелковой
пластины (2). Введение кортикального шурупа в бедренную шпору (3), и аксиальная компрессия (4).
b Внутренняя фиксация перелома 32-В2: репонируйте клиновидный фрагмент и фиксируйте его либо к прокси-
мальному, либо к дистальному фрагменту стягивающим шурупом (1). Репонируйте основные фрагменты и вре-
менно закрепите результаты репозиции костным зажимом. Введите установочное долото и клинок мыщелковой
пластины (2) в головку бедра. Триангулируйте закрепление в бедренной шпоре при помощи кортикальных шуру-
пов (3) или создайте компрессию шарнирным стягивающим устройством или DCP (4). Введите проксимальный
шуруп (5) и затем завершите фиксацию путем введения оставшихся шурупов.
b' Внутренняя фиксация перелома 32-ВЗ с наличием медиального клиновидного фрагмента: обратите внимание на
два проведенных вне пластины стягивающих шурупа.
Общее замечание по трем иллюстрированным случаям: аксиальная компрессия была получена с помощью шар-
нирного стягивающего устройства, создающего преднагрузку мыщелковой пластины, противодействующую не-
желательному сгибанию пластины как следствию мышечной активности и нагрузки весом тела.
Необходимо отметить, что эти подвертельные переломы могут быть также стабилизированы посредством DCS.
538
Рис. 12.2
539
12.2.2 Фиксация подвертельных переломов
динамическим мыщелковым винтом (DCS, Dynamic Condylar Screw)
Рис. 12.3
а Этот перелом 32-CI сначала репонируют при помощи дистрактора и затем фиксируют мыщелковой пластиной
(показанной на рисунке) или DCS. Репозицию следует начинать лишь тогда, когда проксимальный, латераль-
ный клиновидный фрагмент фиксирован стягивающим шурупом (1). Введите установочное долото, затем мы-
щелковую пластину (2), введите кортикальные шурупы в шпору (3), просверлите 4.5-мм отверстие через второе
отверстие мыщелковой пластины и введите соединяющий болт (4). Присоедините дистрактор (5) и начните ди-
стракцию (6). Репонируйте перелом. Как только вы достигли осевого сопоставления медиальной или латераль-
ной поверхности, создайте натяжение в пластине. Фиксируйте пластину к диафизу коротким шурупом (7) и про-
верьте правильность осевого сопоставления. Введите стягивающий шуруп, если это еще не было сделано (8) и
затем короткий и длинный шурупы (9) для прикрепления пластины к диафизу и завершения внутренней фикса-
ции. Рекомендуется использовать аутотрансплантацию губчатого вещества кости с медиальной стороны.
b Фиксация этого перелома 32-С3 не ставит целью полную анатомическую реконструкцию и оставляет медиаль-
ные фрагменты по возможности интактными. Вновь репозиция облегчается использованием дистрактора. Если
медиальные фрагменты остаются связанны ми с мышцами, то пересадка губчатого вещества кости не обязательна.
540
Рис. 12.3
541
При очень сложных переломах мыщелковую клинковую пластину или мыщелковый шуруп
вводят в проксимальный фрагмент до репозиции. При помощи бедренного дистрактора
может быть предпринята бережная репозиция без захвата дополнительных фрагментов.
Репозицию необходимо планировать заранее на рисунке бедренной кости, выполненном
с рентгенограммы здоровой стороны. Как было подчеркнуто в главе по предоперацион-
ному планированию, необходимо нарисовать различные фрагменты в том виде, в кото-
ром они расположены, и указать порядок, в котором должны быть выполнены репозиция
и внутренняя фиксация. При сложных переломах необходимо при помощи дистрактора
точно восстанавливать длину и правильное ротационное положение. Фрагменты затем
должны быть соединены мыщелковой пластиной или же мыщелковым винтом. В этой
ситуации гораздо более важным является сохранение связи фрагментов с окружающими
мягкими тканями, нежели достижение точной анатомической репозиции.
Рис. 12.6 Очень сложный подвертельный перелом с дефектом медиального опорного участка.
В качестве первого этапа вводят мыщелковую пластину в проксимальный фрагмент и фиксируют кортикальны-
ми шурупами к Calcar femorale. Дистрактор дает возможность непрямой репозиции различных фрагментов. Оки
должны быть по возможности лучше репонированны и фиксированы двумя стягивающими шурупами. Иногда
можно при помощи пластины создать их компрессию. В конце операции выполняют пересадку большого блока
спонгиозной кости на медиальную сторону. Нагрузка весом должна быть ограничена до 8-10 кг в течение первых
6-8 недель. За это время костный трансплантат обычно создает достаточную опору с медиальной стороны. Затем
можно увеличивать нагрузку весом.
Общий комментарий к рисункам 12.4-12.6: эти подвертельные и высокие переломы диафиза бедра можно также
стабилизировать посредством DCS, что при использовании длинной боковой пластины является технически
несколько более простым. Кроме того, при введении винта в главный проксимальный фрагмент нужно следить
лишь за двумя плоскостями (при использовании мыщелковой пластины - за тремя!).
542
Рис. 12.4
Рис. 12.5
Рис. 12.6
543
Рис. 12.7 Перелом типа 32-С3
а При подобных сложных переломах не следует ставить целью анатомическую реконструкцию, поскольку прежде
всего необходимо сохранить кровоснабжение основных фрагментов.
b Восстановление длины и оси нужно выполнять при помощи шарнирного стягивающего устройства, которое в
данной конкретной ситуации используют для дистракции. Очень осторожное введение предварительно изогну-
той проволоки можно выполнить без излишнего нарушения кровоснабжения фрагментов, однако данный ма-
невр обеспечивает лишь хорошее аксиальное положение главного проксимального фрагмента.
с, d Остальные фрагменты оставляют нетронутыми и шурупы вводят лишь тогда, когда проксимальный или дис-
тальный основные фрагменты обеспечивают возможность их надежного закрепления. В этом конкретном слу-
чае имеет место очень быстрое образование массивной мозоли вследствие сохранения и/или быстрого восста-
новления кровоснабжения кортикальных фрагментов. Этот случай иллюстрирует успешное применение DCS.
544
Рис. 12.7
545
12.3 Переломы средней трети диафиза бедренной кости
Рис. 12.8 При коротких косых переломах всегда будут существовать показания к применению пластин, несмотря на то,
что подобные переломы являются идеальными показаниями к использованию интрамедуллярного гвоздя. Это
случается в ситуациях, которые делают применение гвоздя сложный или при отсутствии необходимого времени,
в особенности у пациентов с политравмой . Поэтому необходимо точно знать, как фиксировать пластинами по-
добные переломы. В данном конкретном случае была использована широкая DCP с одним межфрагментарным
стягивающим шурупом. По возможности необходимо использовать стержневой 4,5-мм шуруп, обеспечиваю-
щий наилучшую межфрагментарную компрессию и стабильность. Можно с уверенностью рекомендовать ис-
пользование аутотрансплантации губчатого вещества кости на противолежащий кортикальный слой даже тогда,
когда он кажется полностью восстановленным, поскольку очевидно, что даже небольшое его рассасывание мо-
жет привести к минимальной межфрагментарной нестабильности. Возникающая в результате этого сгибающая
перегрузка пластины может привести к ее усталостному перелому. Разрушение пластины необходимо предотвра-
тить при помощи быстрого новообразования периостальной мозоли со стороны противолежащего кортикального
слоя, что и может быть создано за счет аутотрансплантации губчатого вещества.
Депонирование губчатого вещества кости при стабилизации переломов диафиза бедренной кости пластинами
в особенности рекомендуется в редких случаях, когда показания к этой операции ставятся при переломах 32-А2
и 32-А3. Если возникает резорбция концов фрагментов, сгибательная перегрузка в пластине концентрирована
на очень малом участке, В этом случае вероятность возникновения „усталостного перелома пластины" больше,
чем тогда, когда нагрузка распределена на значительном протяжении, как в случае мостообразующей или волно-
образной пластины. Тем не менее, не рекомендуется использовать эти пластины при очень коротких переломах
и поэтому альтернативой в подобных ситуациях является лишь аутотрансплантация губчатого вещества кости!
Рис. 12.9 Этот перелом 32-В3 с разрушением дистального фрагмента лучше всего стабилизировать при помощи закрытого
введения интрамедуллярного гвоздя - универсального гвоздя с блокированием.
Рис. 12.8
Рис. 12.9
12.4 Вне- и внутрисуставные переломы дистальной части бедренной кости
Рис. 12.10 Внутренняя фиксация переломов дистальной части бедренной кости на примере различных 33А и 33В переломов.
А1: Отрывной перелом проксимального прикрепления медиальной коллатеральной связки фиксирован 4,0-мм
спонгиозным шурупом с шайбой.
А2: Простой надмыщелковый перелом. Репозиция и фиксация спицами Киршнера. Вскройте кортикальный слой
для введения установочного долота. При помощи мыщелкового направителя введите направляющие спицы Кир-
шнера и затем непосредственно установочное долото. Используйте мыщелковую пластину с 5 отверстиями и
длиной клинка 50 или 60 мм. Обязательно дополните фиксацию клинка в дистальном фрагменте введением од-
ного или двух спонгиозных шурупов. Создайте аксиальную компрессию при помощи шарнирного стягивающего
устройства или используя принцип самокомпрессии DCP или LC-DCP.
A3; Надмыщелковый перелом, сочетающийся с оскольчатым переломом дистальной части диафиза. Не пред-
принимайте попыток репозиции; уложите пациента на спину с согнутым на 90 градусов коленом. Введите на-
правляющие спицы. Вскройте латеральный кортикальный слой для введения установочного долота и затем вве-
дите установочное долото параллельно коленному суставу. Используйте пластину с 9 или 12 отверстиями. При
сгибании колена на коленном валика на диафиз действует растяжение и удается восстановить длину бедренной
кости. В этом положении фиксируйте пластину одним шурупом к проксимальному фрагменту. Проверьте пра-
вильность ротационного положения. Не предпринимайте попыток анатомической репозиции многих фрагмен-
тов и оставьте интактными их прикрепления к мягким тканям. Вместо репозиции выполните пересадку доста-
точного количества губчатого вещества кости.
Обратите внимание : в обоих приведенных примерах переломов 33-А2 и 33-А3 весьма адекватным альтернатив-
ным имплантатом явился бы DCS.
В1(слева): Перелом наружного мыщелка. У молодых взрослых выполните анатомическую репозицию и внут-
реннюю фиксацию спицей Киршнера. Затем фиксируйте перелом двумя спонгиозными шурупами с длинной
резьбой. Шайбы используют для предотвращения проваливания головок шурупов в кортикальный слой.
В1 (справа): При остеопорозе используйте Т-пластину в качестве опорной. Репонируйте перелом, временно фик-
сируйте его спицами Киршнера, придайте Т-пластине точную необходимую форму и фиксируйте перелом двумя
спонгиозными шурупами.
В2: Перелом латерального мыщелка, распространяющийся проксимально на значительное расстояние. В слу-
чае выраженного остеопороза сопоставьте фрагменты, закрепите результаты репозиционным зажимом и затем,
точно смоделировав длинную Т-пластину, используйте ее в качестве опорной пластины. Вводите все шурупы,
которые возможно, в качестве стягивающих шурупов.
В3: Задний продольный перелом одного или обоих мыщелков (перелом Hoffa). Фиксируйте перелом 6,5-мм спон-
гиозными шурупами с длиной резьбы 16,0 мм . Вводите шурупы в передне-заднем направлении под прямым
углом к оси диафиза бедра. Вводите шурупы как можно дальше латеральнее для предупреждения повреждения
суставного хряща. Если это невозможно, то раззенкуйте отверстие для погружения головок шурупов под сустав-
ной хрящ.
548
Рис. 12.10
549
Использование мыщелковой клинковой пластины, необходимый для операции инстру-
ментарий, правильное введение установочного долота параллельно коленному суставу и
в соответствии с длинной осью бедренной кости описаны в главе 3. Часто облегчить ре-
позицию перелома может использование дистрактора. При помощи этой непрямой ре-
позиции часто удается достичь восстановления медиального кортикального слоя без на-
рушения кровоснабжения. DCS является хорошей альтернативой мыщелковой клинковой
пластине. Если направление введения винта выбрано правильно, то боковую пластину
легко соединить с диафизом бедра. Использование DCS в особенности рекомендовано при
переломах с раскалыванием мыщелков (типы С1 и С2) . Эффект стягивающего шурупа,
присущий динамическому мыщелковому винту, обеспечивает межфрагментарную комп-
рессию и, таким образом, повышенную стабильность. Имплантация DCS подробно изоб-
ражена на рисунке 3.50.
Для мыщелковых переломов (типы В1, В2 и В3) достаточной является фиксация
шурупами, иногда с поддерживающей 4,5-мм Т-пластиной. При очень сложных мыщел-
ковых переломах (тип С3) рекомендуется использовать мыщелковую поддерживающую
пластину (рис. 12.12).
Рис. 12.11 Этот перелом 33-А3 успешно стабилизировали при помощи DCS.
550
Рис. 12.11
Рис. 12.12
551
12.5 Послеоперационное лечение
После перелома средних и дистальных отделов бедра пациенту на первые 4-5 дней придают
в постели положение с согнутыми на 900 тазобедренным и коленным суставами, так на-
зываемое положение 90/90.
Желательным и очень рекомендуемым является использование при всех внутрисустав-
ных переломах подвижной шины, если она имеется в наличии, для постоянного пассив-
ного движения (СРМ, Continious Passive Motion). На 5 послеоперационный день пациенту
разрешают присаживаться в кровати и опустить ноги. Через день или два он способен
привставать с помощью костылей и начинает частичную нагрузку весом 10-15 кг. Даль-
нейшее увеличение нагрузки весом зависит от типа перелома, выбора имплантата, качес-
тва репозиции, клинической и рентгенологической картин, а также от кооперативности
пациента.
552
13 НАДКОЛЕННИК И БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ КОСТЬ
553
13.2 Хирургический доступ к надколеннику
Рис, 13.2
13.3.2 Хирургический доступ к диафизу большеберцовой кости
Рис. 13.3 Стандартный доступ к диафизу большеберцовой кости для фиксации шурупами и пластинами: прямой разрез
над диафизом огибает медиальную лодыжку.
556
Рис. 13.3
Рис. 13.4
557
Рис. 13.5
а Доступ к дистальной части большеберцовой кости.
1 A. talocruralis; 2 Margo anterior tibiae; 3 N. saphenus; 4 Malleolus medialis.
b Доступ к таранно-большеберцовому суставу.
1 Fascia cruris et retinaculum extensorum (рассечен); 2 Articulatio talocruralis; 3 Lig. mediate (lig. deltoideum)
558
Рис. 13.5
Рис. 13.6
а Дорзо-медиальный доступ к большеберцовой кости (поверхностный слой).
1 Malleolus medialis; 2 M. soleus; 3 Condylus medialis tibiae; 4 M. gastrocnemius, caput mediale; 5 Tendo calcaneus
(tendo Achillis).
b Дорзо-медиальный доступ к диафизу большеберцовой кости (глубокий слой).
1 Fascia cruris (lamina superficialis, край разреза); 2 V. saphena magna; 3 M. gastrocnemius, caput mediale; 4 Facies
medialis tibiae; 5 Fascia cruris (lamina profunda над m. flexor digitorum longus); 6 Vv. perforantes.
560
Рис. 13.6
561
13.3.3 Хирургический доступ к дистальной трети большеберцовой кости,
включая переломы пилона
562
Рис. 13.7
Рис. 13.8
13.4 Переломы надколенника
564
Рис. 13.9
Рис. 13.10
565
Вторую проволоку проводят более вентрально по сравнению с первой через волокна Шар-
пея (Sharpey Fibers). Имейте в виду, что когда колено согнуто, то поверхности перелома
находятся в состоянии сдавления, которое должно оставаться не только во время сгиба-
ния, но и во время разгибания.
Если применение одного лишь связывания проволокой недостаточно для сохранения ре-
зультатов репозиции вследствие действия сдвигающих сил, то нужно использовать допол-
нительно две спицы Киршнера. Они закрепляют стягивающую проволоку и предотвра-
щают наклонение фрагментов. Стягивающую проволоку проводят кзади от вертикальных
спиц Киршнера при помощи специального прополочного проводника, изогнутой толстой
иглы или дренажа Редона (Redon) с изогнутой иглой, когда проволока помещена непос-
редственно в трубке дренажа.
Этот метод, использование спиц Киршнера и связывания проволокой, может быть
использован не только при поперечных переломах, но и при сложных переломах надко-
ленника. При необходимости его можно комбинировать с использованием стягивающих
шурупов или дополнительно введенных в косом направлении спиц Киршнера.
566
Рис. 13.11
13.5 Переломы большеберцовой кости
При изучении отдаленных результатов Ruedi et al. (1975b) и Schatzker and Till (1987) ясно
продемонстрировали, что любое значительное смещение суставной поверхности при раз-
личных переломах типа В и С требует выполнения открытой репозиции и адекватной внут-
ренней фиксации.
568
13.5.1.3 Переломы одного мыщелка (тип В)
При клиновидных переломах (тип В1) фиксацию выполняют с помощью двух спонгиоз-
ных шурупов с шайбами (рис. 13.12а,b). Если существует опасность перегрузки по оси, то
для фиксации и опоры латерального фрагмента используют пластину (рис. 13.12с,d). Опора
может быть обеспечена узкой динамической компрессионной пластиной (DCP), L-образ-
ной или Т-образной пластиной. Задний клиновидный фрагмент может быть репониро-
ван и фиксирован двумя стягивающими шурупами (рис. 13.12e,f). Перелом со вдавлени-
ем латеральной суставной поверхности (тип В2) (рис. 13.13а,b) может быть репонирован
при помощи проведенной с дистальной стороны через окно в кортикальном слое трам-
бовки. Поднятие вдавленной суставной поверхности приводит к образованию дефекта в
метафизе, который необходимо заполнить губчатой костью. Для стабилизации и сохра-
нения результатов репозиции обычно достаточным является введение одного или двух
спонгиозных шурупов в поперечном направлении с подложенными подголовки шайбами
(рис. 13.13с).
При клиновидных переломах с раскалыванием и вдавлением (тип В.3) (рис. 13.14a-d),
возможна прямая визуализация вдавленных фрагментов. Необходимо сохранить надкос-
тничную связь всех больших латеральных фрагментов. Вместо создания кортикального
окна фрагменты можно слегка развернуть в латеральном направлении. После репозиции
суставной поверхности выполняют временную фиксацию латерального кортикального
слоя одной или несколькими спицами Киршнера. Возникший в результате этого дефект
метафиза необходимо тщательно заполнить губчатой костью, которая будет поддерживать
поднятую суставную поверхность. Внутреннюю фиксацию завершают добавлением под-
держивающей пластины. Пластины Т- или L-образной формы точно соответствуют на-
ружному контуру большеберцовой кости. Фиксация при помощи L-пластин требует мень-
шей экспозиции с дорзальной стороны, чем фиксация Т-пластинами, а также позволяет
ввести задний шуруп через отдельный небольшой разрез.
569
Рис. 13.12 Различные возможности остеосинтеза при переломах типа В1.
a, b Латеральный клиновидный перелом, фиксированный с созданием компрессии введенным проксимально спон-
гиозным шурупом и выполняющим опорную функцию нижележащим кортикальным шурупом.
с, d Внутренняя фиксация опорной пластиной.
е, f Внутренняя фиксация заднего клиновидного перелома (редко).
Рис. 13.13
а Перелом типа В2: вдавление в области латерального большеберцового плато.
b Создание окна в латеральном большеберцовом мыщелке и репозиция вдавленных фрагментов.
с Конечный результат после пересадки костного трансплантата на место метафизарного дефекта и стабилизации
перелома одним или двумя спонгиозными стягивающими шурупами.
Рис. 13.14
а Перелом типа В3. Сочетание клиновидного перелома и перелома со вдавлением.
b Репозиция к временная фиксация спицами Киршнера.
с Пересадка губчатого вещества кости.
d Прикрепление опорной пластины (можно использовать обычную DCP, Т-пластину или L-пластину).
570
Рис. 13.12
Рис. 13.13
Рис. 13.14
571
13.5.1.4 Переломы обоих мыщелков (тип С)
Как правило, вдавленные переломы медиального мыщелка большеберцовой кости не воз-
никают. Он остается прикрепленным к Pes anserinus (гусиной лапке) и, если перелом про-
исходит, то мыщелок откалывается вместе с Eminentia intercondylica. Это дает возможность
реконструкции всего мыщелка вместе с прикрепленными к нему связками и сухожилиями.
С латеральной стороны мы обычно наблюдаем более выраженное раздробление больше-
берцового плато. Репозицию этой зоны выполняют также, как и репозицию переломов
типа В3, показанную и описанную на рис. 13.15а-с.
Если экспозиция является неадекватной, a Tuberositas tibiae сломана и представляет
собой отдельный фрагмент, то его можно поднять вместе с Lig. patellae. Если большебер-
цовая бугристость интактна, то альтернативным способом является Z-образный разрез
Lig. patellae и ее поднятие совместно с инфрапателлярным жиром и менисками.
Необходимо сделать все возможное для сохранения обоих менисков. Их периферичес-
кое прикрепление восстанавливают при помощи швов рассасывающимися нитями.
Этапы реконструкции и фиксации аналогичны таковым для всех других внутрисус-
тавных переломов:
— Первым этапом является реконструкция большеберцового плато и его временная фик-
сация при помощи заостренного репозиционного зажима и/или спиц Киршнера, кото-
рые могут быть потом заменены канюлированными шурупами.
— Вторым этапом является заполнение оставшегося дефекта под плато трансплантатом
губчатой кости.
— Третьим этапом является фиксация плато к диафизу вновь с использованием заострен-
ного репозиционного зажима или спиц Киршнера.
— Последний этап представляет собой окончательную стабилизацию с использованием
одной или (реже) двух поддерживающих пластин — одной с латеральной и одной с ме-
диальной стороны Пластинам придают точно соответствующую кости форму и фик-
сируют ее шурупами (рис. 1 3.15с).
В случае расширенного доступа для предотвращения некроза кожи по краям раны необ-
ходимо очень аккуратно обращаться с кожными лоскутами . применение дистрактора или
наружного фиксатора во время операции значительно облегчает репозицию и фиксацию
сложных переломов. Наружный фиксатор — в сочетании со стягивающими шурупами -
может быть оставлен на 3-4 недели и все-таки позволяет полное функциональное вос-
становление!
Рис. 13.15
а, b Перелом типа С3.
с Конечный результат открытой репозиции и внутренней фиксации меньшей (медиальной) и большей (латераль-
ной) опорными пластинами. Соблюдайте осторожность, чтобы не повредить обычно интактную медиальную
часть большеберцового плато.
d Пример перелома типа 41 -С3, который требует особого подхода вследствие значительного повреждения кости и
мягких тканей- Это оскольчатый перелом проксимального большеберцового плато, распространяющийся на
диафиз большеберцовой кости.
с, f Особенность оперативного вмешательства заключается в реконструкции плато большеберцовой кости при по-
мощи единичных стягивающих шурупов с одной стороны к перемыкающем сустав унилатеральным наружным
фиксатором с другой стороны, когда репозиция возникает в результате лигаментотаксиса, т.е. натяжения связоч-
ного аппарата. Два дистальных винта Шанца вводят вдали от области перелома, чтобы не помешать выполняе-
мой позднее окончательной фиксации. Дополнительным преимуществом подобной конструкции является воз-
можность подвешивания поврежденной конечности за наружный фиксатор. Через 2-3 недели, то есть после
улучшения ситуации с мягкими тканями, можно перемыкающую сустав конструкцию заменить на другую, зак-
репленную лишь на голени. Это одновременно означает начало двигательных упражнений. В зависимости от
конкретных условий перемыкающий сустав фиксатор может быть заменен на стабильный остеосинтез пластиной.
572
Рис. 13.15
573
Наружный фиксатор, перекрывающий сустав с созданием небольшой дистракции
(рис. 13.15d-f), может быть применен после операции в трех следующих случаях:
— При очень сложных, открытых или нестабильных переломах для временной фиксации,
особенно у пациентов с политравмой, когда внутренний остеосинтез нельзя выполнить
сразу.
— При очень сложных переломах, при которых реконструкцию сустава приходится огра-
ничить лишь фиксацией суставной поверхности стягивающим шурупом без соедине-
ния с диафизом.
— В качестве репозиционной методики для лигаментотаксиса (без хирургического дос-
тупа), как альтернативу гипсовой повязке.
Абсолютные показания:
— Сопутствующие повреждения сосудов или нервов.
— Компартмент-синдром (синдром сдавления в замкнутом мышечном ложе).
Рекомендуемые показания:
— Переломы диафиза у пациентов с политравмой, нуждающихся в интенсивной терапии.
— Все открытые переломы второй и третьей степени (см. стр. 151, 684).
— Нестабильные переломы с интерпозицией мышц, сухожилий или костных фрагментов.
— Нестабильные переломы со смещением основных фрагментов более чем на половину
диаметра диафиза, особенно при неспиральных переломах.
— Переломы с укорочением более 1 см.
— Переломы, которые лечили сначала закрытым способом — при вторичном смещении.
— Сегментарные переломы.
— Переломы бедра или тяжелые повреждения коленного или голеностопного суставов с
одноименной стороны.
— Варусная деформация, превышающая 80 при изолированных переломах большеберцо-
вой кости.
— Косые короткие переломы при наличии зоны раздробления.
— Полуротационные переломы (Jahna and Wittich, 1985), особенно если дорзальное ост-
рие дистального фрагмента смещено кзади.
Очень сложные переломы большеберцовой кости могут представлять собой значительную
техническую проблему при выполнении внутренней фиксации. Подобные переломы, если
они не сочетанны с вывихом в прилежащих суставах, лучше всего лечить консервативным
методом или при помощи наружной фиксации. Если же во время соответствующего лече-
ния возникают такие проблемы, как замедленная консолидация или псевдоартроз, то вов-
леченной обычно является одна линия перелома одного сегмента кости, гораздо реже —
вся зона раздробления. С технической точки зрения эти состояния, таким образом, пред-
ставляют собой гораздо более легкую проблему для лечения.
576
Рис. 13.16
577
В дистальной трети короткий косой перелом может быть стабилизирован при помощи
блокированного большеберцового гвоздя, наружного фиксатора или посредством соче-
тания стягивающих шурупов, вызывающих межфрагментарную компрессию, с нейтрали-
зационной пластиной (рис. 13.18). Стягивающие шурупы, создающие оптимальную ком-
прессию, не всегда удается ввести через пластину. Это нужно учитывать во время
предоперационного планирования. В таком случае фиксацию стягивающими шурупами
выполняют сначала, а потом добавляют нейтрализационную пластину.
Торзионные переломы
Чисто торсионные (скручивающие) силы приводят, как правило, ко двухфрагментарному
0
перелому. Линии излома наклонены приблизительно на 45 по отношению к длинной оси
и их концы соединяются сзади под прямым углом (рис. 13.17).
При одновременном действии сил скручивания и сгибания возможно образование
третьего фрагмента: так называемого „торзионного клина". Мы различаем три типа тор-
зионных клиновидных фрагментов: передний (рис. 13.19), дорзо-латеральный (рис. 13.20)
и дорзо-медиальный (рис. 13.21).
Рис. 13.17
а Простой спиральный перелом: обратите внимание на видимую неполностью линию излома и скрытые торзион-
ные клиновидные фрагменты (пунктирными линиями указана на типичную локализацию скрытых линий перелома).
Репозиция легко выполнима при помощи репозиционного зажима.
b Шурупы вводят под прямыми углами к диафизу соответственно спиральной линии перелома.
578
Рис. 13.17 Рис. 13.18
Рис. 13.19
Оперативная методика: очистка и внимательный осмотр линий перелома. Репозиция чи-
сто спиральных переломов и переломов с передним торзионным клином не представляет
сложности. Результаты репозиции удерживают при помощи репозиционного зажима.
Переломы с наличием заднего торзионного клина являются более сложными и иногда
требуют временной фиксации проволокой для репозиции. Возможности лечения представ-
лены на рисунках 13.20-13.25.
Как правило, внутреннюю фиксацию начинают с введения 3,5-мм или 4,5-мм корти-
кальных стягивающих шурупов. Позже добавляют нейтрализационную пластину. Если
стягивающий шуруп проходит через пластину, что зависит от предоперационного плани-
рования и формы перелома, то фиксацию проводят по описанной в главе 3 методике.
Фиксация лишь шурупами, как правило, не является достаточной, поэтому предпоч-
тительно сочетание фиксации шурупами с нейтрализационной пластиной. Относитель-
ное показание для фиксации лишь шурупами могут представлять собой длинные спираль-
ные переломы, когда их длина в 3-4 раза превышает диаметр кости (рис. 13.17). Методика
введения стягивающих шурупов рассмотрена в главе 3. Так называемый „полуротацион-
ный перелом", описанный Jahna and Wittich (1985), часто является показанием к откры-
той репозиции и внутренней фиксации для предупреждения замедленной консолидации
или возникновения псевдоартроза.
Большеберцовая кость не имеет поверхности, находящейся постоянно под действием
сил натяжения. Нагрузка изменяется во время различных фаз ходьбы. Нейтрализацион-
ная пластина может, таким образом, быть расположена на любой из подходящих медиаль-
ных поверхностей большеберцовой кости. Исключениями из этого правила и, следователь-
но, показанием к расположению пластины на латеральной поверхности большеберцовой
кости являются:
— Повреждение окружающих мягких тканей с медиальной стороны.
— Псевдоартрозы большеберцовой кости с варусной деформацией.
— Дорзо-медиальный торзионный клиновидный фрагмент (рис. 13.21).
— Маленькие или множественные медиальные фрагменты.
580
Рис. 13.20
Рис. 13.21
581
Сгибательный перелом с образованием сгибательного клина
Переломы вследствие чрезмерного сгибания являются, как правило, наиболее тяжелыми по-
вреждениями, поскольку они возникают в результате прямого действия силы. Клиновид-
ные фрагменты (типа крыла бабочки), возникающие в результате действия сгибающих сил,
чрезвычайно опасны — часто они лишены кровоснабжения и легко раскалываются во время
рассверливания при использовании интрамедуллярного гвоздя. Если это случается во
время открытого введения интрамедуллярного гвоздя, то на место этого фрагмента необ-
ходимо сразу же трансплантировать губчатое вещество кости, а сам фрагмент удалить.
Если внутреннюю фиксацию выполняют при помощи пластины, то клиновидный фраг-
мент необходимо репонировать и фиксировать при помощи двух 3,5-мм кортикальных стяги-
вающих шурупов (рис. 13.22). Для облегчения репозиции без перерастягивания клиновидных
фрагментов может оказаться полезной временная дистракция. При наличии аваскулярного
кортикального слоя длиной более 1 см или же зоны размельчения показана первичная пере-
садка губчатого вещества кости для ускорения образования мозоли. При открытых перело-
мах второй и третьей степени более безопасным является выполнение этой костной пластики
после заживления раны.
Если пластина перемыкает область с клиновидным фрагментом, то необязательные с
биомеханической точки зрения шурупы должны быть введены вне пластины. В нежелательной
ситуации, если отверстие шурупа лежит над линией перелома, в близлежащем кортикаль-
ном слое необходимо проделать отверстие диаметром 4,5 мм для предупреждения расхож-
дения фрагментов. Шуруп в этом случае будет фиксирован лишь к противолежащему
кортикальному слою.
В качестве альтернативы при закрытых сгибательных переломах с наличием клиновид-
ных фрагментов может быть использован наружный фиксатор в сочетании со стягивающими
шурупами и "пересадкой губчатого вещества кости. Этот метод можно особенно рекомендо-
вать при закрытых переломах, сочетанных с тяжелыми мышечными и кожными поврежде-
ниями и потенциально высоким риском возникновения компартмент-синдрома, когда по-
казана профилактическая фасциотомия. Настоящей фиксации подобных переломов можно
достичь при помощи блокированного универсального большеберцового гвоздя (рис. 13.220
При сгибательных переломах с наличием двух клиновидных фрагментов может быть
выбрано одно из решений, представленных на рисунке 13.23 (или же наружный фиксатор).
При наличии большего числа клиновидных фрагментов резко увеличивается количество
осложнений. Чем сложнее перелом, тем более мы склоняемся к рекомендации консерва-
тивного лечения или закрытых манипуляций и использованию наружного фиксатора.
582
Рис. 13.22
Рис. 13.23
583
Иногда может быть выполнена ограниченная внутренняя фиксация при помощи стягивающих
шурупов для реконструкции проксимального иди стального основных фрагментов без их рас-
калывания и деваскуляризации. Часто через 6-12 недель показана вторичная пересадка кос-
тной ткани, в особенности, после первичного остеосинтеза при помощи наружного фиксатора.
584
Рис. 13.24
Рис. 13.25
585
Торзионные переломы дистальной трети большеберцовой кости
с повреждениям сустава или без него
Переломы с торзионным клиновидным фрагментом требуют использования стягивающего
шурупа в сочетании с нейтрализационной пластиной. Нейтрализационную пластину не-
обходимо изогнуть точно по форме медиальной поверхности большеберцовой кости
(рис 13.26). Пластину надо и согнуть и закрутить. Для дистальной фиксации пластины
могут быть выбраны 6,5-мм спонгиозные шурупы с резьбой по всей длине, однако обычно
удается прочно закрепить и 4,5-мм кортикальные шурупы (см также рис. 13.18b). Для до-
стижения необходимой степени сгибания используют сгибательный пресс, скручивание
выполняют сгибательными ключами. Сгибательные клещи позволяют одновременно сги-
бать и скручивать. Для этого пластину помещают в сгибательные клещи под углом 45"
таким образом, чтобы передний край пластины был расположен проксимально, а задний —
дистально (рис. 13.27 ).
Использование пластин DCP и LC-DCP позволяет создать некоторую осевую комп-
рессию путем осторожного сгибания пластины, за которым следует введение шурупов по
направлению от центра пластины к ее краям (рис. 13.26 ).
Спиральные переломы дистальных отделов большеберцовой кости могут распростра-
няться на область голеностопного сустава, не приводя к смещению (щелевидные линии
на рентгенограмме) (рис. 13.17). В таком случае необходимо фиксировать перелом стяги-
вающим шурупом до начала фиксации диафиза для того, чтобы сустав не был необратимо
поврежден во время попыток репозиции перелома диафиза.
Рис. 13.26 Перелом дистальных отделов большеберцовой кости без распространения на голеностопный сустав.
а, b Фиксация стягивающими шурупами в сочетании с нейтрализационной пластиной, точно смоделированной но
форме кости. Шуруп 1 наложен после фиксации клиновидного фрагмента. Он введен в качестве стягивающего
шурупа между двумя основными фрагментами через пластину. Шуруп 2 обеспечивает дополнительную фикса-
цию пластины к большеберцовой кости, а шуруп 3 введен в нагрузочном положении для достижения аксиальной
компрессии. Остальные шурупы введены в нейтральном положении.
Рис. 13.27
a, b Сгибательные клещи позволяют одновременно изгибать и закручивать пластину для ее соответствия дистальной
трети большеберцовой кости. Для достижения этого эффекта пластину помещают в клещи под углом 450 (b).
586
Рис. 13.26
Рис. 13.27
Оценка малоберцовой кости
— Малоберцовая кость сломана ( приблизительно в 80% всех переломов пилона)
— простой перелом малоберцовой кости
- сложный перелом малоберцовой кости
— малоберцовая кость интактна (приблизительно в 20% всех переломов пилона)
588
Рис. 13.28
589
Перелом малоберцовой и взрывной перелом дистальной части большеберцовой кости
Простые и, если это возможно, сложные переломы малоберцовой кости необходимо репони-
ровать первым этапом. Поскольку утраты вещества кости нет или она минимальна, то при
наличии молодой кости достаточной является фиксация репонированных большеберцовых
фрагментов стягивающим шурупом, после чего происходит быстрое сращение в метафизар-
ной зоне. При выраженном остеопорозе рекомендуется предупреждение развитие вторичной
варусной деформации путем наложения опорной пластины по медиальной поверхности.
Рис. 13.29
a, b Если основные линии излома расположены во фронтальной плоскости, то Т-пластину или пластину типа листа
клевера располагают по передней поверхности дистального отдела большеберцовой кости. Пластина типа листа
клевера должна иметь точно соответствующую форму - средний лист при необходимости может быть удален.
При вентральном расположении пластины особенно выражено нарушение процесса заживления .
590
Рис. 13.29
13.5.3.2 Операция при интактной малоберцовой кости
В большинстве случаев имеется один главный фрагмент большеберцовой кости, который
после репозиции указывает на правильную длину и положение оси дистальных отделов
большеберцовой кости. Часто этот фрагмент большеберцовой кости все еще фиксирован
к малоберцовой кости связками тибиофибулярного синдесмоза.
592
Рис. 13.30
593
14 ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК
14.1 Введение
Несмотря на то, что голеностопный сустав может быть поврежден и при воздействии пря-
мой силы как, например, при ударе по лодыжке или огнестрельном ранении, в большин-
стве случаев переломы лодыжек возникают вследствие непрямых повреждений - подвы-
виха или вывиха таранной кости из гнезда голеностопного сустава. Определенные типы
переломов всегда сочетаются с разрывами связочного аппарата или эквивалентными от-
рывными переломами в местах прикрепления связок.
595
Точная анатомичная реконструкция вилки голеностопного сустава необходима для вос-
становления абсолютной ее конгруэнтности с таранной костью. Возможность восстанов-
ления зависит от следующих причин:
1. Правильной длины малоберцовой кости и ее точного расположения в Incisura fibulare
большеберцовой кости (рис. 14.3).
2. Целостности связочного аппарата, или синдесмоза, состоящего из трех элементов:
Lig. tibiofibulare anterius, Lig. tibiofibulare posterius и Membrana interossea (рис. 14.la,b).
Рис. 14.3 Поперечное сечение на уровне связок синдесмоза (Ligamentш tibiofibulare anterius et posterius). Малоберцовая кость
точно соответствует Incisura fibularis tibiae и удерживается на месте обеими прочными эластичными связками
синдесмоза.
596
Рис. 14.1
Рис. 14.2
Рис. 14.3
40*
597
14.3 Классификация переломов лодыжек по Weber and Danis
Чем выше перелом малоберцовой кости, тем обширнее повреждение межберцовых свя-
зок и потому больше опасность возникновения недостаточности функции вилки голено-
стопного сустава. Существуют три типа повреждения в зависимости от уровня перелома
малоберцовой кости (рис. 14.4).
598
Pис. 14.4
599
14.3.3 Тип С (44-С1-3)
600
Рис. 14.5
601
14.5 Методика рентгенологической диагностики
повреждений голеностопного сустава (рис. 14.5,14.6)
602
Рис.14.6
603
14.6 Этапы открытой репозиции и внутренней фиксации
604
Рис. 14.7
605
14.6.1 Переломы лодыжек типа 44-А1-3 (рис. 14.8)
Отрывные переломы наружной лодыжки фиксируют так, как показано на рисунках 14.8а,b.
Используют треть-трубчатую пластину или стягивание проволокой.
В качестве следующего этапа осуществляют доступ к перелому медиальной лодыжки
и расщепленную надкостницу аккуратно отводят для обнажения краев перелома. Перед-
няя капсула всегда разорвана, что дает возможность хорошего обзора внутрисуставной
части перелома. Мелкие костные осколки переднего края большеберцовой кости можно
удалить, однако большие фрагменты необходимо репонировать. После репозиции вдав-
ленного перелома суставной поверхности большеберцовой кости возникший дефект
необходимо заполнить аутотрансплантатом губчатой кости.
Провизорную стабилизацию выполняют при помощи спиц Киршнера, а затем окон-
чательно фиксируют в соответствии с принципами межфрагментарной компрессии
(рис. 14.8c,d). Поскольку перелом внутренней лодыжки такого типа является следствием
приведения, то медиальный кортикальный слой большеберцовой кости скорее является
сдавленной, чем растянутой стороной перелома; поэтому стягивание проволокой не под-
ходит для лечения перелома медиальной лодыжки типа А. Разорванную капсулу зашивать
не надо.
Дорзо-медиальный фрагмент необходимо аккуратно и точно репонировать и фиксиро-
вать с дорзо-медиальной стороны (рис. 14.8е).
60S
Рис.14.9
609
14.6.3 Переломы лодыжек тип 44-С1-3 (рис. 14.10)
610
Рис. 14.10
611
14.7 Послеоперационное лечение
При переломах лодыжек, как и во всех случаях внутренней фиксации, вакуумный дренаж
применяют на первые 24-48 часов. Для предотвращения возникновения Pes equinus (Koн-
ской стопы) голеностопный сустав шинируют под углом 900 при помощи гипсовой повязки
(см. рис. 6.2). Пациент начинает ранние активные упражнения (тыльное сгибание паль-
цев стопы и голеностопного сустава) под наблюдением физиотерапевта, для чего гипсо-
вую шину временно снимают. После исчезновения болей при движениях и спадения отеч-
ности отпадает гипсовую шины можно снять. Обычно это происходит между 4 и 10 днями
после операции, что зависит от значительного числа клинических факторов, включая боль,
отечность и заживление раны.
Детали, касающиеся раннего начала упражнений, ходьбы, частичной нагрузки весом
и удаления имплантатов, описаны в главе 6.
612
15 СТОПА
15.1 Введение
Как отмечал Inman (1976), для обеспечения нормальной ходьбы необходимо взаимодей-
ствие всех основных суставов свода стопы с голеностопным суставом. Переломы таран-
ной, пяточной, а также ладьевидной и кубовидной костей часто вовлекают и голеностоп-
ный сустав. Поэтому, как при большинстве внутрисуставных переломов, желательно
достижение стабильной анатомической фиксации и раннее, насколько возможно, начало
движений.
Точно также и движения в плюсне-фаланговых суставах необходимы для нормальной
ходьбы и должны быть восстановлены. Длина и кривизна диафизов плюсневых костей
обеспечивают распределение нагрузки в переднем отделе стопы. Если переломы этих ко-
стей приводят к значительному укорочению или угловому смещению, то нормальное рас-
пределение веса может быть достаточно нарушено для появления очень характерной кон-
центрации нагрузки на передних отделах стопы, а сами кости могут нуждаться во
внутренней фиксации для восстановления их анатомического положения.
613
Если переломы первой степени являются оскольчатыми или не удается их анатомично
репонировать, то предпочтение отдается открытой репозиции. При переломах второй и
третьей степени открытая репозиция является обязательной. Мы выполняем два разреза.
Первый разрез (медиальный) является линейным и проходит параллельно нормальной оси
таранной кости и Art. talo-navicularis. Второй разрез расположен латерально и может быть
линейным или же проходить по складке кожи, например разрез Ollier (Mann 1986). Пере-
лом необходимо осмотреть с обеих сторон для проверки анатомических соответствий,
особенно в случае ротационных смещений; при этом необходимо избегать любого повреж-
дения мягких тканей вокруг задней части шейки и головки. Сложность состоит в доста-
точном обнажении кости в зоне перелома без нарушения кровоснабжения.
Все щели, возникающие в результате мелкооскольчатых переломов, должны быть за-
полнены аутотрансплантированной губчатой костью. После создания соответствующего
скользящего отверстия с медиальной стороны вводят кортикальный шуруп 3,5 мм затем и
затем погружают под суставную поверхность. Для облегчения оптимального расположе-
ния медиального шурупа в ладьевидной кости можно сделать небольшое углубление. Для
временной фиксации можно использовать спицы Киршнера, однако они должны нахо-
диться вне зоны проведения шурупов. Если перелом захватывает часть латерального пле-
ча таранной кости (латеральный переход шейки в тело), тс его без труда можно фиксиро-
вать вторым шурупом. Мы предпочитаем шурупы 3,5 мм со скользящими отверстиями,
однако и спонгиозные шурупы 4,0 мм или 4,5 мм могут быть использованы в очень боль-
ших костях или у крупных пациентов (рис. 15.1с).
Если качество фиксации кости не идеально, то после операции может потребоваться
наложение гипсовой шины, В этом случае до начала любой активной мобилизации необ-
ходимо определить наличие ранней консолидации перелома. В течение дня, начиная с
48-ми часов после операции, могут выполняться осторожные активные движения после
снятия шины, однако на ночь область перелома в любом случае следует фиксировать под
углом 900 для предотвращения потери положения тыльного сгибания.
614
Рис. 15.1
Оставшаяся дорзальная суставная поверхность обычно вдавлена в передние отделы тела
пяточной кости, что приводит ко крушению латеральной стенки с образованием различ-
ных линий излома. Tuber calcanei принимает при этом варусное положение по отношению
к под-таранному суставу. После более тяжелых переломов в случае, если они не были ре-
понированны, возникают посттравматический артроз, расширение пятки, укорочение ноги,
укорочение трицепса голени, импиджмент (сдавленна) в области латеральной лодыжки,
варус или вальгус, а также поздний вторичный синдром импиджмента в области голено-
стопного сустава. В качестве оперативного доступа можно рекомендовать внутренний и,
гораздо чаще, наружный доступы.
Приверженцы одновременно двух доступов — внутреннего и наружного — разделяют
мнение, что во многих ситуациях точная репозиция возможна лишь через оба разреза.
С медиальной стороны можно более легко поднять фрагмент с Sustenaculum, что восста-
навливает контур прочности медиальной стенки. Заднюю поверхность и латеральную стен-
ку, таким образом, репонируют непрямым способом. С латеральной стороны можно ос-
мотреть выступающую латеральную стенку и отвести ее в сторону для осмотра задней
суставной поверхности. Последнюю можно затем репонировать под прямым визуальным
контролем, и то время как медиальный фрагмент опоры таранной кости и внутреннюю
стенку можно удержать и сопоставить непрямым способом.
При подозрении на перелом пяточной кости должно быть выполнено компьютерное
томографическое исследование (КТ). Рекомендуемая плоскость среза находится под пря-
мыми углами к верхней поверхности пяточной кости, что дает возможность четко увидеть
расположение линий перелома на задней и средней суставных поверхностях, а также их
распространение на пяточно-кубовидный сустав.
Существуют различные приспособления для фиксации переломов пяточной кости. В
дополнение к стандартным шурупам (рис. 15.2а) можно с успехом использовать специ-
альные реконструкционные пластины и треть-трубчатые пластины (по возможности уп-
лощенные) (рис. 15,2b). На латеральной стороне можно использовать две треть-трубча-
тых пластины или одну „Y''-образную пластину. Bezes отмечает, что шуруп, введенный под
Sinus tarsi, должен быть наклонен кверху для прочной фиксации Sustenaculum tali, а более
дорзально расположенный шуруп должен быть наклонен вниз и фиксирован в плотном
веществе дорзальной части пяточной кости (Bfczes et al. 1984).
Существует несколько проверенных доступов с латеральной стороны: от абсолютно
прямого до слегка изогнутого и L- или J-образных. С медиальной стороны прямой разрез
проходит приблизительно в 1 см ниже линии сухожилия М. tibialis posterior. Мягкие тка-
ни всегда следует рассекать тотчас под разрезом кожи, не нарушая их взаимосвязи, чтобы
не лишить кожу кровоснабжения. Хирург должен бережно отводить ткани, а также пра-
вильно выбрать время для операции. Это означает, что подобные переломы надо опери-
ровать либо тотчас после травмы, либо после спадения отека.
После операции стопе нужно придать возвышенное положение на 3-5 дней и в случае
хорошего качества фиксации должна быть разрешена осторожная активная мобилизация.
Пациент должен спать в „U''-образной шине, удерживающей стопу под прямым углом к
616
Рис. 15.2
617
голени для предупреждения возникновения Pes equinus (конской стопы). Днем, если шина
не используется, пациент должен носить эластичные чулки. Должны быть предписаны
упражнения, включающие контакт ноги с полом, и максимально частое выпрямление
стопы, а также ее ротацию кнутри и кнаружи. Пациента необходимо предупредить о том,
что он не должен слишком надеяться на полное восстановление движений в подтаранном
суставе.
618
Рис.15.3
значительно меньше остальных, то можно посоветовать начать с него и фиксировать его
к большему. В этом случае скользящее отверстие осторожно создают в меньшем фрагменте.
Перелом, вызванный сдавленном или осевой перегрузкой, может привести к смеще-
нию дорзального или дорзо-медиального фрагмента тела ладьевидной кости. В этом случае
основной задачей является репозиция кости без повреждения таранно-ладьевидной сус-
тавной поверхности. При необходимости может быть выполнен артродез менее подвиж-
ного и менее важного Art. cuneonaviculare. Шурупы можно ввести с дорзальной прокси-
мальной поверхности через дистальный сустав в нижнюю часть Os cuneiforme и достичь
этим прочного закрепления фрагментов ладьевидной кости в необходимом положении
(рис. 15.3b,с). Точно также при наличии отрывного перелома медиального бугорка, стя-
гивающий спонгиозный шуруп 4,0 мм с пластиковой шайбой может быть введен через
фрагмент бугорка перпендикулярно к перелому во вторую или третью клиновидную кость.
Если сухожилие М. tibialis posterior имело значительную по размерам зону прикрепления
к бугорку, то можно рекомендовать выполнить перемещение сухожилия Flexor digitorum
communis на нижнюю поверхность первой клиновидной кости путем введения сухожилия
в отверстие кости.
Как и при переломах пяточной кости, сразу после операции накладывают гипс, осо-
бенно если перелом был оскольчатым или не удалось достичь абсолютно стабильной фик-
сации. Гипс может быть заменен в дневное время на U-образную шину для активных дви-
жений, однако ночью он должен обязательно фиксировать стопу в течение, как минимум,
14-ти дней. После этих двух недель гипсовую повязку и швы снимают. Если отек за это
время значительно уменьшился, то накладывают новую, хорошо моделированную гипсо-
вую повязку, и пациент начинает частичную нагрузку весом тела, около 10 кг. В качестве
альтернативы можно предложить ходьбу с костылями в эластичных чулках с одновремен-
ным ранним началом движений и чрезвычайно осторожной нагрузкой весом. В обоих слу-
чаях ночью конечность должна находиться в гипсовой U-образной шине.
Через 6-8 недель после операции пациенту можно полностью нагружать ногу в хорошо
подогнанном гипсе в течении двух недель. Для последующей реабилитации пациент дол-
жен носить специальные туфли с точно подогнанным супинатором. Физиотерапия дол-
жна включать движения супинации/пронации и укрепление мускулатуры.
Изолированные переломы кубовидной кости встречаются довольно редко. Если все же они
возникают, то происходит это вследствие прямого удара или сдавления. Некоторые из них
могут быть недостаточно тяжелыми для выполнения открытой репозиции; остальные могут
потребовать вытяжения и аутотрансплантации губчатой кости. При простой форме перело-
ма может быть выполнен остеосинтез по стандартной методике стягивающими шурупами.
При многооскольчатых переломах рекомендуется использовать непрямую репозицию
при помощи малого дистрактора. Его закрепляют в середине диафиза пятой плюсневой
кости и на Tuber calcanei. После точного восстановления длины может потребоваться пере-
садка губчатого вещества и при необходимости дистрактор можно оставить in situ на
3-5 недель для сохранения результатов репозиции. Малые дистракторы являются чрезвы-
чайно полезными для непрямой репозиции костей стопы как с медиальной, так и с лате-
ральной стороны (рис. 15.4).
Рис. 15.4 Для репозиции обычного компрессионного перелома кубовидной кости можно использовать наружную фикса-
цию, однако дистракция кубовидной кости может привести к образованию дефекта, который необходимо запол-
нить губчатым аутотрансплантатом. Для сохранения достигнутого положения дистрактор можно оставить на
месте на 3-4 недели. При использовании наружной дистракции винты Шанца можно ввести с каждой стороны
перелома. Существует возможность дополнительной фиксации перелома кубовидной кости посредством остео-
синтеза шурупом.
620
Рис. 15.4
621
15.2.5 Переломо-вывихи в предплюсне-плюсневых суставах
Рис. 15.5 Переломы проксимального метафиза плюсневых костей со смещением (переломы Lisfranc) лучше всего лечить
путем открытой репозиции с максимально возможным анатомичным восстановлением сустава. Шуруп можно
без сложности ввести со стороны тыльной поверхности первой плюсневой кости, однако введение шурупа во
вторую плюсневую кость может представлять некоторые трудности. Хорошего эффекта удается достичь путем
наклона второго шурупа с наружной стороны проксимальной поверхности второй плюсневой кости по направ-
лению к первой клиновидной кости. Шурупы в III и IV плюсневые кости вводить сложно, однако эти переломы
можно фиксировать спицами Киршнера, поскольку стабильность в этих суставах не является принципиально
важной. В области сустава между кубовидной костью и пятой плюсневой костью можно использовать как спицу
Киршнера, так и шуруп.
622
Рис. 15.5
15.2.6 Переломы плюсневых костей
Рис. 15.6 Переломы средних отделов плюсневых костей необходимо репонировать по возможности более анатомично,
так, чтобы все головки находились на одном уровне и несли таким образом равную нагрузку. На первых двух
рисунках показано правильное расположение спиц Киршнера, которое не приводит к подъему головки плюсне-
вой кости. Введение спиц Киршнера, как показано на следующих двух рисунках, приведет к подъему фрагмента
головки плюсневой кости. Сложные переломы первой плюсневой и реже переломы меньше плюсневых костей
можно фиксировать 3,5-мм или 2.7-мм пластинами с четырьмя отверстиями, поскольку спицы Киршнера не
смогут удержать их в анатомичкой позиции.
Рис. 15.7 Переломы плюсне-фаланговых суставов и проксимальных фаланг можно фиксировать спицами Киршнера.
Однако при переломах основания первой фаланги, вызванных отрывом сухожилий короткого сгибателя и при-
водящих мышц, к лучшим результатам приводит фиксация шурупами. Анатомичное восстановление плюсне-
фаланговых суставов является принципиально важным для нормальной ходьбы.
624
Рис. 15.6
Риc. 15.7
625
Особой проблемой является перелом основания V плюсневой кости — так называемым
перелом Jones — на месте соединения метафиза и диафиза (Kavanaugh et al. 1978). Причиной
этого отрывного перелома является мощное натяжение в месте прикрепления М. peroneus
brevis и противодействие со стороны подошвенной фасции при супинационной травме.
Причиной перелома в области мета-диафизарного перехода может служить, помимо трав-
мы, также и перегрузка (стрессовый перелом). Отрывные переломы не требуют внутрен-
ней фиксации, если смещение составляет менее 5 мм. В то же время переломы в области
мета-диафизарного перехода необходимо фиксировать, даже при минимальном смещении.
Они заживают очень медленно, особенно стрессовые переломы. Значительно смещенные
отрывные переломы метафиза могут иногда потребовать стягивания проволокой или ис-
пользования одного или двух малых стягивающих шурупов.
Для нормальной ходьбы чрезвычайно важными являются как пассивное тыльное разги-
бание (dorsiflexion), так и активное подошвенное сгибание (plantarflexion) стопы в плюс-
не-фаланговых суставах. Таким образом, внутрисуставные переломы в этой области необ-
ходимо фиксировать анатомично и достаточно рано начинать движение. По счастью такой
тип перелома встречается достаточно редко — эта задача может оказаться трудной.
Кости первого плюсне-фалангового сустава являются достаточно крупными для того,
чтобы позволить открытую репозицию и синтез шурупом. Отрывные переломы латераль-
ного основания проксимальной фаланги, например, можно фиксировать при помощи
малого стягивающего шурупа или стягивающей проволоки и рано восстановить функцию
(рис. 15.7),
Для меньших по размеру суставов подобная проблема встречается достаточно редко и
небольшие переломы лучше всего лечить при помощи фиксации спицами Киршнера и
иммобилизации в гипсе на срок до трех недель. Ранние движения необходимо начинать
аккуратно еще в гипсовой повязке и увеличивать их активность по мере заживления пе-
релома. При всех переломах стопы необходимо пытаться предотвратить возникновение
значительного отека, как посттравматического, так и послеоперационного. Этого дости-
гают путем придания ноге возвышенного положения и активных движений начиная со
2 или 3 дня после операции. Поэтому пациента просят одеть эластичные чулки и подни-
мать по возможности чаше ногу, с одновременными активными упражнениями.
Изучение результатов применения пневматической венозной манжеты на стопе, как
при послеоперационных, так и при посттравматических отеках, в течение 2 недель после вме-
шательства показало, что она существенно сокращает время заживления и реабилитации.
626
16 ПОЗВОНОЧНИК
16.1 Введение
Показания
Абсолютные показания
- Прогрессирующее ухудшение неврологической картины при доказанной компрессии
спинного мозга.
Относительные показания
— Нерепонируемые переломы и вывихи, особенно связанные с неврологическими нару-
шениями.
— Открытые спинальные травмы.
— Прекращение, спонтанного улучшения при симптомах неполного поперечного пара-
лича на ранней стадии при наличии компрессии спинного мозга
— Политравма или множественные переломы.
627
— Некооперативность пациентов при высоком риске неврологических осложнений.
— Возможность плохого заживления после повреждения, например, чистые повреждения
дисков и связок, переломы зуба второго шейного позвонка, и т.д.
— Нестабильные повреждения
— Деформации, которые могут привести к появлению клинической симптоматики (на-
пример, выраженный кифоз)
— Облегчение ухода за пациентом, особенно за престарелыми и за пациентами с некупи-
руемым болевым синдромом
16.2.1 Стабилизация
Принцип
Эта методика обеспечивает стабильный дорзальный монтаж при острой или хронической
нестабильности С1-С2. Конструкция особенно устойчива к действию сгибающих сил.
Показания
— Переломы зуба второго шейного позвонка с передним подвывихом
— Разрыв Lig. transversum С1
Преимущества
— Относительно простая методика
— Трансплантат прочно фиксируется между двумя дугами С1 и С2
— Способствует репозиции переднего подвывиха
628
Недостатки
— Необходимость проведения проволоки под дужками позвонков
— Не может быть использована при сочетанных переломах дуги С1
— Не годится при смещении атласа кзади
Хирургическая методика
Пациент в положении на животе с надежно фиксированной головой. Положение и резуль-
таты репозиции проверяют при помощи ЭОП в боковой проекции.
Срединный разрез идет от затылка до С4. Мягкие ткани мобилизуют на затылке и над
С1 и С2. Необходимо избежать отслойки мягких тканей более чем на 1,5 см кнаружи, осо-
бенно в области С1, для предупреждения повреждения A. vertebralis и венозного сплетения.
Мягкие ткани сдвигают по окружности с дуги С1 по средней линии для обеспечения лег-
кого проведения проволоки. Петле из проволоки 1,2 мм придают форму крючка. Прово-
локу проводят снизу кпереди и кверху и захватывают верхнюю поверхность С1 (рис. 16.1а).
Петлю осторожно тянут кзади и дистально на достаточное расстояние для захвата Proc. spi-
nosus C2 (рис. 16.1b). Поскольку до введения проволоки позвонки репонированны недо-
статочно, то всегда существует риск повреждения спинного мозга во время операции. Дугу
С1 и дужку С2 декортицируют при помощи высокоскоростной бормашины. Прямоуголь-
ный губчато-кортикальный костный трансплантат размерами 3 X 4 см получают из Christa
iliaca posterior superior. Трансплантату затем придают форму буквы Н для захвата Proc. spi-
nosus и дужки С2. Еще две вырезки создают по краям латерально (рис. 16.1с).
Губчатой поверхности трансплантата придают форму, соответствующую изгибу дуги
С1 и дужки С2 для обеспечения максимальной площади контакта. Два свободных конца
проволоки, находящихся латерально, проводят затем по средней линии после укладыва-
ния трансплантата на задние поверхности С1 и С2 (рис. 16.1d). Вырезки дают возможность
лучшей его фиксации при затягивании проволоки. Во время затягивания достигают окон-
чательной репозиции. Затем можно расположить оставшиеся фрагменты губчатой кости
вокруг костного трансплантата между С1 и С2 (рис. 16.1е).
629
Рис. 16.1 Стандартная методика стабилизации С1-С2 (по Gallic).
а Проволочную петлю 1,2 мм изгибают в виде крючка и затем проводят от нижней поверхности атланта вентрально
и краниалъно, чтобы охватить его дужку.
b Петлю осторожно протягивают в дорзальном и дистальном направлениях на достаточное расстояние, чтобы
закинуть за Ргос. spinosus С2.
с Губчато-кортикальный прямоугольный костный трансплантат 3x4 см моделируют в виде буквы Н, чтобы он обле-
гал остистый отросток к дужку С2. Формируют также вырезки по бокам.
d Два свободных конца проволоки, расположенных латерально, затем проводят поперек средней линии после
укладки трансплантата на задние поверхности С1 и С2.
е Фрагменты губчатого вещества кости можно уложить вокруг костного трансплантата между С1 и С2.
630
Рис. 16.1
631
Послеоперационное лечение
Рекомендуется ношение жесткого воротника в течение 6-10 недель. Его разрешается сни-
мать для выполнения ежедневного туалета и, через 6 недель, на время ночного сна.
Принцип
Конструкция аналогична стандартной методике, однако обеспечивает большую ротаци-
онную стабильность и высокую прочность при растяжении.
Показания
Аналогичны таковым для артродеза Gallie, помимо того — заднее смещение С1.
Преимущества
— С биомеханической точки зрения имеет преимущества над стандартной методикой.
Недостатки
— Требует проведения проволоки под дужками как минимум на двух уровнях
— Не может быть использована при сочетании с переломом дуги С1
Хирургическая техника
Доступ аналогичен таковому по стандартной методике. Дополнительно необходимо сдви-
нуть мягкие ткани кпереди от дуги С2, оставив атланто-аксиальную мембрану интактной.
Проволочную петлю затем проводят от верхней поверхности С1 через дугу С1 и далее
дистально под дужкой С2 (рис. 16.2а). Вторую проволоку вводят с противоположной сто-
роны (рис. 16.2b). Два кортико-спонгиозных костных трансплантата, размерами около
1,5 х 3,5 см получают из Christa iliaca superior posterior. Им придают форму клина, распо-
лагая кортикальную часть дорзально. Костные клинья помещают между двумя дугами по-
звонков после декортикации нижней поверхности С1 и верхней поверхности С2 при по-
мощи высокоскоростной фрезы (рис. 16.2b). Сдвоенные проволоки затем закручивают,
придавливая костные трансплантаты к дугам позвонков (рис. 16.2c,d).
Послеоперационное лечение
Такое же, как при использовании стандартной методики.
632
Рис. 16.2
633
1
16.2.1.2 Трансартикулярная фиксация С1-С2 шурупами (по Magerl ) (рис. 16.3)
Показания
Острая и хроническая нестабильность С1 и С2
Преимущества
— С биомеханической точки зрения предпочтительнее техники стягивания проволокой
— Способна удержать результаты репозиции
— Целость задней дуги С1 необязательна.
Недостаток
— Техническая сложность
Хирургическая техника
Пациент лежит на животе и результаты репозиции С1-С2 проверяют при помощи ЭОП в
боковой проекции. Шея максимально согнута для облегчения введения шурупов и при
помощи ЭОП контролируют отсутствие рецидива подвывиха.
Срединный разрез начинают от затылка и ведут к верхушке Proc. spinosus С7. Дугу С1,
остистые отростки, дужку и нижние суставные отростки С2, а также дужку и суставные
отростки С3 выделяют субпериостально. Рецидивирующие смещения С1 или С2 кпереди
можно репонировать путем аккуратного давления на Proc. spinosus C2 и/или аккуратно
потягивая за заднюю дугу С1 при помощи зажима Кохера или проведенной под дужкой
проволоки. Рецидивирующее смещение кзади требует приложения силы в противополож-
ном направлении.
Доступ к краниальной поверхности дужки и перешейку С2 осуществляют при помо-
щи малого диссектора путем бережного субпериостального рассечения вплоть до задней
капсулы атланто-осевого сустава (рис. 16.3а). Атланто-осевую мембрану можно увидеть
медиальнее перешейка. Латерально расположенную A. vertebralis не выделяют. Под конт-
ролем электронно-оптического преобразователя в боковой проекции вводят длинное
сверло 2,5 мм в строго сагиттальном направлении. Входная точка сверла должна находиться
в области медио-каудальной верхушки Proc. spinosus inferior второго шейного позвонка
(рис. 16.3а,b). Сверло проходит через перешеек вблизи его дорзальной и медиальной по-
верхности. Затем оно попадает в латеральную часть атланта вблизи его задне-нижнего края
(рис. 16.3b). Вентрально сверло перфорирует кортикальный слой тела С1. Длину шурупа
и направление канала проверяют при помощи ЭОП. Шурупы вводят, предварительно
нарезав резьбу кортикальным метчиком 3,5 мм (рис. 16.3с). Иногда бывает очень сложно
просверлить отверстие в правильном каудо-краниальном направлении из-за мышц шеи
и краниальной части грудной клетки. Аккуратное потягивание за Proc. spinosus C2 в кра-
ниальном направлении при помощи цапки облегчает сверление.
1
Judet описал использование шурупов при травматическом спондилолизе С2!
634
Рис. 16.3
635
Необходимо избегать сверления в горизонтальном направлении, потому что:
— Позвоночная артерия на уровне С2 направляется вверх и кпереди к суставу С1-С2 и
может быть повреждена.
— Шуруп может с вентральной стороны выйти за пределы С2 и не попасть в атлант.
После двусторонней фиксации шурупами выполняют дорзальный спондилодез С1-С2.
Желательно дополнить трансплантацию губчатого вещества кости дорзальным серкляжем,
поскольку это повышает стабильность фиксации и улучшает качество артродеза (рис. 16.3d).
Если имеет место дефект или перелом задней дуги С1, то должен быть выполнен арт-
родез Art. atlantoaxialis. Для определения его местонахождения спицы Киршнера вводят в
дорзальную поверхность Massa lateralis первого шейного позвонка. При этом необходимо
отвести при помощи диссекторов Nn. occipitalis majores в сторону. После того, как спицы
Киршнера установлены и проведены в краниальном направлении, можно отвести в сто-
рону мягкие ткани вместе с лежащими в них Nn. occipitalis majores и сопутствующими им
венозными сплетениями. Атланто-осевые суставы вскрывают при помощи задней артро-
томии (рис 16.3е). Суставной хрящ дорзальной половины суставной поверхности удаля-
ют при помощи маленького долота или острой кюретты, после чего полости суставов за-
полняют губчатой костью и вводят шурупы.
Послеоперационное лечение
Пациентов иммобилизуют в жестком воротнике на 10-12 недель, однако разрешают его
снимать для выполнения ежедневного туалета. Через 6 недель воротник можно снимать
на время ночного сна. Если был дополнительно использован дорзальный серкляж, то но-
шение жесткого воротника требуется лишь в течение 3-х недель.
Принцип
Компрессорный остеосинтез шурупами (рис. 16.4а,b).
Показания
Идеальным показанием является поперечный перелом шейки зуба С2.
Рис. 16.4-
16.7 Передняя фиксация шурупом переломов зуба С2.
Рис. 16.4
а,b Межфрагментарная компрессия при остеосинтезе шурупами.
с Введение шурупов спереди противопоказано при косых сгибательных переломах шейки зуба.
Рис. 16.5 Необходимо использовать одновременно два аппарата ЭОП для идентификации зуба в прямой и боковой проекциях.
636
Рис.16.4
Рис. 16.5
637
Преимущества
— Эта операция сохраняет движения в сегменте С1-С2.
— Простота послеоперационного ухода и иммобилизации.
— Передний доступ является менее травматичным, чем задний.
Недостатки
— Не может быть использован при косых сгибательных переломах шейки зуба С2
(рис. 16.4с).
— Операция технически трудна или невозможна у пациентов с короткой шеей, при огра-
ниченной подвижности шейного отдела позвоночника и у пациентов с выраженным
кифозом верхней части грудного отдела позвоночника.
— Требует использования высокоразрешающего ЭОП в двух плоскостях (рис. 16.5).
— Противопоказана при спинальном стенозе вследствие опасности повреждения спин-
ного мозга, что связано с переразгибанием шеи.
Хирургическая техника
Пациент лежит на спине. Два аппарата ЭОП нужны для идентификации зуба С2 в пря-
мой и боковой проекциях (рис. 16.5). Без возможности одновременного использования
двух аппаратов ЭОП в двух плоскостях нельзя выполнять операцию остеосинтеза зуба С2.
Голову пациента располагают таким образом, чтобы вследствие реклинации шейного от-
дела позвоночника происходила, с одной стороны, репозиция перелома и, с другой сто-
роны, облегчалось введение шурупов. Расположение разреза определяют при помощи
длинной спицы Киршнера, помещенной на боковой поверхности шеи в предполагаемом
направлении введения шурупа под контролем ЭОП. Доступ к шейному отделу позвоноч-
ника осуществляют через вентролатеральный разрез кожи с последующей тупой диссек-
цией, при этом идентифицируют каудальную часть тела С2. Использование двух крючков
Хомана облегчает дальнейшее выделение тела второго шейного позвонка (рис. 16.6а).
638
Рис. 16.6
639
Абсолютно необходимым является использование тканевых защитников при сверлении
и нарезании резьбы во избежание повреждения жизненно важных структур. Возможно
также использование осциллирующей насадки.
У некрупных пациентов используют шурупы 2,7 мм с соответствующими размерами
сверл и метчика.
Послеоперационное лечение
Пациент должен носить жесткий воротник в течение 6 недель. Воротник можно снимать
для выполнения ежедневного туалета и на время ночного сна.
640
Кис. 16.7
641
16.3 Нижняя часть шейного отдела позвоночника (C2-Thl)
Принцип
В основе методики лежит принцип стягивания.
Показания
Повреждения заднего позвоночного комплекса с преимущественным повреждением мяг-
ких тканей (дисков и связок) и незначительными повреждениями тел позвонков.
Преимущества
— Относительная простота
— Надежность
— Большая контактная поверхность для достижения дорзального спондилодеза
— Возможна стабилизация одного сегмента.
Недостатки
- Разрывы проволоки
— „Прорезывание" серкляжной проволоки.
— Не может быть использована при переломах дужки позвонка, с повреждением остис-
тых отростков.
Хирургическая техника
Доступ к остистым отросткам осуществляют через задний срединный разрез. Для правиль-
ного определения локализации поврежденных сегментов обязательным является интрао-
перационное использование ЭОП. С каждой стороны основания остистого отростка вы-
шележащего позвонка поврежденного сегмента сверлят по отверстию (рис. 16.8а). Входная
точка сверла соответствует границе верхней и средней третей остистого отростка. В отвер-
стие вводят бранши цапки и при помощи аккуратных вращательных движений соединя-
ют их (рис. 16.8b). Проволоку 1,2 мм проводят через отверстия и затем через нижележа-
щий остистый отросток, оставляя Lig. interspinosum интактной (рис. 16.8с). Оба конца
Рис. 16.8 Методика межостистого серкляжа в области нижнего шейного отдела позвоночника.
а С каждой стороны основания остистого отростка вышележащего позвонка поврежденного сегмента создают по
отверстию при помощи сверла.
b Острые концы бельевой цапки вводят в отверстия и сводят бранши осторожными покачивающими движениями.
с Проволоку 1,2 мм проводят через канал и затем вокруг основания нижележащего остистого отростка, оставляя
межпозвонковые мягкие ткани интактными.
d Натягивают два конца проволоки, оборачивают вокруг нижележащего остистого отростка и туго закручивают.
е Выполняют декортикацию дужек и пересаживают губчатую аутокость.
642
Рис. 16.8
643
скоростной фрезы и затем заполняют аутогенной губчатой костью (рис. 16.8е).
Послеоперационное лечение
Аналогично таковому после использования методики дорзального серкляжа С1-С2, что
было описано выше (раздел 16.2.1.1).
Принципы стабилизации
Спондилодез при помощи крючковидных пластин является предварительно напряжен-
ной и изначально стабильной конструкцией. Противодействие компрессии возникает
благодаря межпозвоночным суставам и расположенному между остистыми отростками
кортико-спонгиозному Н-образному трансплантату. В горизонтальной плоскости они
образуют треугольник. Компрессию вызывают пластиной после затягивания шурупов.
Спондилодез стабилен во всех плоскостях, поскольку результирующая сила лежит внут-
ри треугольника (рис. 16.10).
Показания
— Нестабильность из-за повреждения диска и связок вследствие подвывиха или вывиха
— Дополнительная стабилизация после вентрального спондилодеза в особо нестабиль-
ных ситуациях
— Лечение псевдоартроза переднего отдела.
Пpеимущества
— Первичная стабильность при фиксации крючковидными пластинами значительно
выше, чем после вентрального корпородеза или дорзального серкляжного шва.
— Опасность повреждения A. vertebralis или нервного корешка значительно меньше, чем
при дорзальном спондилодезе с использованием пластин и шурупов, введенных в са-
гиттальной плоскости.
— Меньшая опасность повреждения твердой мозговой оболочки или спинного мозга по
сравнению с серкляжем.
Рис. 16.9-
16.16 Задняя стабилизация крючковидной пластиной.
Рис. 16.9 Существуют Крючковидные пластины различной длины с одним или двумя отверстиями.
Рис. 16.10 Спондилодез стабилен во всех плоскостях, поскольку возникающая компрессионная сила проходит внутри
треугольника, образованного межпозвонковыми суставами и межпозвонковым губчато-кортикальным транс-
плантатом.
644
Рис. 16.10
Рис. 16.9
Рис. 16.11
43*
645
Недостаток
Технически гораздо сложнее методик серкляжа.
Доступ
Срединный разрез кожи. Субпериостальная диссекция заднего комплекса позвоночника.
646
Рис. 16.12
647
ния соскальзывания крючков в межпозвоночные суставы медиальнее этих суставов в ка-
удальной части дужки создают соответствующие углубления. Ложе для Н-образного транс-
плантата подготавливают при помощи осциллирующей пилы (рис. 16.13). Нижнее
углубление не должно быть слишком глубоким для предупреждения перелома Proc. spinosus.
Стабилизация одного подвижного сегмeнma (рис. 16.15). Пластины моделируют путем скру-
чивания и сгибания для соответствия дорзальной поверхности дужки и Massae articulares
(рис. 16.14). Кортико-спонгиозный Н-образный трансплантат вводят между остистыми
отростками при нейтральном расположении позвонков. Изогнутые крючковидные плас-
тины помещают в подготовленные углубления и вводят 3,5-мм кортикальные шурупы
(рис. 16.15а,b). Если суставные отростки очень малы, то могут быть использованы 2,7-ми
кортикальные шурупы.
Затягивание шурупов сдавливает Н-образный трансплантат. Если крючок начинает
выскальзывать, то его изгиб должен быть увеличен. При использовании пластин с двумя
отверстиями существует возможность дополнительной фиксации крючка путем введения
короткого шурупа в нижележащую дужку, однако необходимость в этом возникает редко.
Заключительным этапом является введение губчатых костных трансплантатов между дуж-
ками позвонков и межпозвоночными суставами („Facet joints") (рис. 16.15a,b).
Стабилизация двух подвижных сегментов (рис. 16.16). Два подвижных сегмента можно
стабилизировать при помощи длинных крючковидных пластин (рис. 16.16). Средний ос-
тистый отросток удаляют. Подготавливают верхние каналы для шурупов, углубления для
крючков и ложе для трансплантата и затем выбирают и центрируют пластины необходи-
мой длины. Для создания оптимальной компрессии они должны быть приблизительно на
2 мм короче. В подготовленное ложе помещают Н-образный трансплантат, накладывают
пластины и вводят верхние шурупы. Их затягивают до возникновения легкой компрес-
сии. Следующим этапом сверлят отверстия для нижерасположенных шурупов параллельно
верхним шурупам. Сверло вводят эксцентрично через верхние отделы отверстий в пластине.
Сначала затягивают нижние шурупы, затем - верхние. При использовании этой методи-
ки достигают компрессии в обоих подвижных сегментах.
Послеоперационное лечение
Жесткий воротник необходимо носить в течение 6-S недель. Его можно снимать для вы-
полнения ежедневного туалета и, по прошествии 3 недель, на время ночного сна.
Рис. 16.13 Ложе для крючка и трансплантата. Для предотвращения соскальзывания крючков в межпозвонковые суставы
создают соответствующие углубления в дужке медиальнее суставов. Ложе для трансплантата подготавливают
при помощи осциллирующей пилы.
Рис. 16.14 Сгибание и скручивание пластин для придания им формы, соответствующей задним поверхностям дужки и сус-
тавного отростка.
Рис. 16.15 Стабилизация одного подвижного сегмента. Наложен Н-образный трансплантат, подогнанные по форме крюч-
ковидные пластины расположены в подготовленных углублениях, введены кортикальные шурупы 3,5 мм:
а Вид сбоку.
b Вид сзади.
В заключение выполняют пересадку губчатого вещества кости между дужками и межпозвонковыми суставами.
Рис. 16.16 Стабилизация двух подвижных сегментов. Два подвижных сегмента можно фиксировать при помощи длинных
крючковидных пластин. Остистый отросток среднего позвонка удаляют.
648
Рис.16.13
Рис. 16.14
Рис.16.15
Рис.16.16
649
Фиксация треть-трубчатой пластиной (рис. 16.17)
В качестве альтернативы треть-трубчатой пластине может быть использована 3,5-мм ре-
конструкционная пластина.
Принцип
Пластины на задней поверхности выполняют функцию стягивания при сгибании и функ-
цию опоры при разгибании позвоночника, что увеличивает ротационную стабильность.
Показание
Связочные и/или костные повреждения заднего комплекса без значительного поврежде-
ния тел позвонков. Одно- или многосегментарные повреждения.
Преимущества
- Лучшая стабильность по сравнению с задним серкляжным швом.
— Может быть использована при наличии переломов дужки и остистых отростков.
- Не требует специального инструментария
Недостаток
— Иногда не удается достичь идеального расположения шурупов вследствие фиксирован-
ного расстояния между отверстиями пластины.
Хирургическая техника
Используют задний срединный доступ. Необходима рентгенологическая идентификация
уровня предполагаемого спондилодеза. Дужку и латеральные массы выделяют субпе-
риостально. Затем вводят спицы Киршнера в Massae lateralis самого каудального и самого
краниального позвонков (рис. 16.7а). Точки введения и направления введения спиц Кирш-
нера аналогичны таковым для крючковидных пластин. Выбирают 1/3-трубчатую пластину
необходимой длины, уплощают ее (рис. 16.17b), придают, необходимую форму (рис. 16.17с)
и надевают на выступающие спицы Киршнера (рис. 16.17d) для проверки соответствия ее
отверстий входным точкам спиц Киршнера. Если такого соответствия нет, то необходимо
выбрать другие точки для введения спиц. Затем спицы Киршнера по одной удаляют и за-
мещают обычным способом 3,5-мм кортикальными шурупами (рис. 16.17е). Необходимо
соблюдать особую осторожность при перфорации переднего кортикального слоя Massae
lateralis. Если необходимо фиксировать более одного подвижного сегмента, то крайние
шурупы не затягивают до конца, так чтобы пластина оставалась слегка подвижной, и вво-
дят недостающие шурупы. Поскольку анатомические ориентиры закрыты пластиной,
точки введения и направление сверла в этих отверстиях контролируют при помощи ЭОП.
Затем вводят оставшиеся шурупы и все их затягивают.
Выполняют декортикацию дужки и пересаживают губчатое вещество кости.
650
Рис. 16.17
651
Послеоперационное лечение
Пациент носит жесткий воротник в течение 10-12 недель. Воротник можно снимать для
выполнения ежедневного туалета, а через 6 недель он не требуется во время сна.
Принципы
Переднюю фиксацию пластинами используют для повышения стабильности вентральной
части шейного отдела позвоночника после аутопластики губчатым костным трансплан-
татом. Пластина выполняет функцию стягивания при разгибании и функцию опоры при
сгибании.
Показания
— Для дополнительной опоры передних отделов позвоночника при рецидивирующей не-
стабильности, особенно в сочетании с потерей высоты тела позвонка после тяжелого
компрессионного перелома с клиновидной деформацией или перелома с расхождением
отломков.
— После частичной или тотальной корпорэктомии для декомпрессии спинного мозга.
Преимущества
— Меньшее количество инструментов.
— Многостороннее применение благодаря возможности введения шурупов в различных
направлениях.
— Эксцентрическое расположение шурупов позволяет обеспечить компрессию трансплантата.
Недостатки
— Шурупы должны пенетрировать задний кортикальный слой тела позвонка, что созда-
ет потенциальную опасность повреждения спинного мозга. (Необходимо использовать
осциллирующую насадку к дрели).
— Может возникнуть расшатывание шурупов и их миграция кпереди.
— Отсутствует непосредственное жесткое соединение между пластиной и шурупами, что
не дает целостной стабильности.
Рис. 16.18,
16.19 Техника наложения пластин спереди: стандартная Н-образная пластина. .
652
Рис. 16.18
Рис. 16.19
653
Хирургическая техника
Используют обычный передний доступ к шейному отделу позвоночника. Очень важно
знать сагиттальный диаметр тела позвонка для предупреждения попадания сверла в по-
звоночный канал во время сверления заднего кортикального слоя.
В большинстве случаев перед выполнением спондилодеза удаляют межпозвоночный
диск со стороны повреждения и, на этом этапе, глубину тела позвонка определяют при по-
мощи измерителя глубины (рис. 16.18а). Специальную втулку сверла с внутренним диа-
метром 2,7 мм фиксируют в положении определенной длины и измеряют длину выступа-
ющего 2,5-мм сверла (рис. 16.18b). Необходимо удостовериться, что гайка на втулке сверла
прочно затянута (рис. 16.18с). До начала сверления пластину необходимой длины поме-
щают на переднюю поверхность тел позвонков и удерживают зажимом. При помощи
предварительно подготовленной специальной втулки сверла сверлят отверстие через от-
верстие пластины (рис. 16.19а) и проверяют его длину при помощи измерителя глубины
(рис. 16.19b). Если дорзальный кортикальный слой не был пенетрирован, то специальную
втулку сверла повторно фиксируют таким образом, чтобы обеспечить сверление еще на 1
мм. Этот прием при необходимости повторяют, однако следует соблюдать крайнюю осто-
рожность для предотвращения повреждения содержимого спинномозгового канала.
В вентральном кортикальном слое тела позвонка нарезают резьбу метчиком 3,5 мм
(рис. 16.19с). Вводят 3,5-мм кортикальный шуруп необходимой длины. Аналогичные ма-
нипуляции выполняют для введения всех остальных шурупов.
Послеоперационное лечение
Оно аналогично лечению после использования титановой пластины, которое описано
Преимущества
~ Нет необходимости пенетрации шурупами заднего кортикального слоя тел позвонков.
- Блокирование головки шурупа в цилиндрическом отверстии обеспечивает стабильность
конструкции.
— Блокирование препятствует миграции шурупа кпереди.
Недостаток
Расположение отверстий в пластине является стандартным и может привести к сложнос-
тям при введении шурупов.
Рис. 16.20,
16.21 Техника наложения пластин спереди: блокированная пластина для шейного отдела позвоночника из чистого
титана.
654
655
Принцип
Расширяющаяся головка шурупа имеет цилиндрическую форму со специальным кантом,
диаметр ее 4,5 мм. Головка шурупа имеет крестовидное расщепление тотчас выше начала
резьбы (рис. 16.20а,b) и поэтому может быть блокирована в отверстии пластины при по-
мощи конического расширяющего болта (рис. 16.20b). Все шурупы имеют длину 14 мм и
диаметр резьбы 4,0 мм. Диаметр отверстий для шурупов составляет 4,5 мм, а толщина
пластины — 2,0 мм.
Существует целый ряд различных по размеру пластин, имеющих применение в шей-
ном и верхнегрудном отделах позвоночника. Плазменное титановое напыление придает
поверхности шурупов неровный характер, что повышает площадь контакта с костью.
Шурупы являются полыми, что позволяет кости врастать внутрь.
Хирургическая техника
Доступ к позвоночнику осуществляют спереди через поперечный разрез на соответству-
ющем уровне. При выборе размера пластины необходимо учитывать, что межпозвонко-
вые диски в шейном отделе позвоночника несколько расширяются от вентрально-каудаль-
ной части в дopзaльнo-кpaниaльнoм направлении. Необходимо быть уверенным, что
шурупы, находящиеся под прямым углом к пластине, пенетрируют верхнюю часть тел
позвонков. Если данный фактор не учитывать, то шурупы могут попасть в межпозвонко-
вый диск выше и ниже уровня, требующего спондилодеза. Следует избегать повреждения
нормального диска шурупом.
После выбора позиции для пластины сверлят первое отверстие для шурупа при помощи
специальной втулки сверла. Сверло имеет блокирующие приспособления, позволяющие
формировать канал лишь на глубину 16 мм (рис. 16,21а). При нарезании резьбы исполь-
зуют защитник мягких тканей, причем метчик также имеет блокирующее приспособле-
ние, предохраняющее от пенетрации заднего кортикального слоя (рис. 16.21b).
Шурупы вворачивают при помощи крестовидной отвертки. Ее вводят сначала в головку
шурупа, а затем фиксирующую втулку отвертки надевают на головку шурупа для его удер-
жания и заданной позиции. Вторая втулка отвертки необходима для предупреждения рас-
ширения крестовидно рассеченной головки шурупа во время введения. Перфорирован-
ный полый цилиндрообразный шуруп закручивают до тех пор, пока головка шурупа не
сравняется с поверхностью пластины. Обе расщепленные втулки автоматически отсоеди-
няются при затягивании, однако остаются на отвертке для более легкого их удаления
(рис. 16.21с).
Пластину окончательно фиксируют путем введения маленьких винтов с конической
головкой. Маленький винт удерживается на отвертке расщепленной втулкой таким же об-
разом, как было описано для самого шурупа. Когда маленький винт введен до конца, то
он расширяет головку большего шурупа и фиксирует ее к пластине (рис. 16.21d).
Послеоперационное лечение
Мягкий воротник необходимо носить в течение 6 недель, однако его можно снимать для
выполнения ежедневного туалета.
656
16.4 Грудинно-поясничный отдел позвоночника
Принцип
Переднюю фиксацию пластиной используют для создания стабильности передних отделов
позвоночника в сочетании с пересадкой кортико-спонгиозного блока. Пластина функци-
онирует в качестве стягивающей при разгибании и в качестве опоры при сгибании. С прак-
тической точки зрения ее можно фиксировать к передней или боковой поверхности тела
позвонка без каких-либо потерь стабильности.
Показания
— Укрепление передних отделов позвоночника при сохраняющейся нестабильности, осо-
бенно в сочетании со снижением высоты тела позвонка после тяжелого компрессион-
ного перелома или перелома с расхождением отломков.
— После частичной или тотальной корпорэктомии с целью декомпрессии спинного мозга.
Преимущества
— Фиксация короткого сегмента.
— Относительно простая методика.
Недостатки
— Расшатывание шурупов вследствие слабой фиксации в губчатой кости.
— Выкручивание шурупов, особенно если пластина расположена по передней поверхно-
сти тел позвонков.
— Отсутствует фиксированный угол между шурупами и пластиной.
Хирургическая техника
Для обнажения передней поверхности позвоночного столба используют стандартный до-
ступ. Сегментарные сосуды лигируют. Перед наложением пластины передние отделы по-
звоночника реконструируют с использованием трикортикального подвздошного костно-
го трансплантата с добавлением губчатой кости (рис. 16.22а-с).
657
Боковое расположение пластины. Широкую DCP соответствующей длины располагают на
боковой поверхности тел позвонков. Пластину фиксируют по стандартной методике АО
(рис. 16.23b). Преимущество данной методики состоит в том, что операция проводится
вдали от аорты и полой вены, что особенно важно в случае расшатывания и миграции
шурупов.
Послеоперационное лечение
Пациент может быть полностью мобилизован в соответствующем тораколюмбальном
корсете, который необходим в течение 12 недель. Корсет можно снимать для выполнения
ежедневного туалета и, через 6 недель, он не требуется в лежачем положении.
658
Рис. 16.22
Рис. 16.23
659
16.4.2 Дорзальные методики
Принцип
Задний стабилизирующий спондилодез одного или двух подвижных сегментов путем
трансфиксации межпозвоночных суставов.
Показания
- Чистые вывихи или подвывихи от Th12/L1 до пояснично-крестцового сочленения
(небольшие переломы суставных отростков можно не учитывать).
— Дополнительная внутренняя фиксация переломов, стабилизированных путем корпо-
родеза или методами наружной фиксации.
Преимущества
— Фиксация коротких сегментов.
— Относительно простая методика.
— Отсутствие большого операционного риска.
— Достигаемая при этом стабильность выше, чем при других методах фиксация этих су-
ставов шурупами (например, по Boucher) или заднем серкляже.
Недостатки
~ Не рекомендуется в случае выраженного остеопороза.
— Неприменим при переломе пластинок.
Хирургическая техника
Задний срединный доступ. Выделение дорзальных элементов позвоночника, включая
основание поперечных отростков нижележащего позвонка.
При помощи специального направляющего устройства (рис. 16.24a) подготавливают
каналы для шурупов специальным длинным 3,2-мм сверлом. Два зуба направляющего ус-
тройства располагают на Lamina и на основании соответствующего поперечного отрост-
ка (рис. 16.24b) таким образом, что шуруп проходит через остистый отросток, нижнюю
часть дужки, пересекает межпозвоночный сустав и выходит вблизи основания попереч-
ного отростка (рис 16.25а-с).
Рис. 16.24,
16.25 Трансламинарная фиксация шурупами.
660
Рис. 16.24
Рис. 16.25
661
На уровне L5-S1 шурупы вводят в Massa lateralis дужки вновь при помощи специального
направляющего устройства (рис. 16.24). Измеряют длину каждого канала и нарезают резьбу
метчиком 4,5 мм. Метчик должен лишь пересечь уровень межпозвоночных суставов. Затем
вводят 4,5-мм кортикальные шурупы необходимой длины. При подготовке первого кана-
ла для шурупа необходимо принимать во внимание, что нужно ввести два шурупа, поэтому
один из них должен входить в остистый отросток и дужку слегка вне идеальной позиции
— краниальнее или каудальнее — для того, чтобы оставить достаточно места для второго
шурупа.
Шурупы, вследствие своего расхождения, не могут выполнять функцию стягивания.
Трансламинарные шурупы действуют в качестве болтов с резьбой, предохраняющих от дви-
жений в соответствующих сегментах, однако они не создают компрессии в межпозвоноч-
ных суставах.
После введения шурупов задний позвоночный комплекс, включая заднюю половину
суставов, осторожно декортицируют и замещают аутотрансплантатом губчатой кости
(рис. 16.25d).
Послеоперационное лечение
Пациента мобилизуют в зависимости от его субъективных ощущений, при этом он дол-
жен носить легкий корсет в положении переразгибания в течение 10-12 недель. Корсет
можно снимать для выполнения ежедневного туалета и в положении лежа во время ноч-
ного сна.
16.4.2.2 Стержневая система с блокированными крючками (no J.R.R.Jacobs) (рис. 16.26, 16.27)
Принцип
Этот имплантат разработан для противодействия мощному действию сил сгибания, возни-
кающих в поврежденном позвоночнике. Это дистракционная система, обеспечивающая,
благодаря креплению в 4 точках, коррекцию травматической деформации.
Показания
Переломы на уровне Тh3-Th10.
Преимущества
— Имплантат принимает на себя компрессионную и сгибательную нагрузку и, таким об-
разом, перемыкает поврежденную зону, предупреждая смещение.
— Оба крючка жестко фиксированы к стержню, что улучшает ротационную стабильность.
— Конструкция верхнего крючка со скользящей насадкой обеспечивает прочное крепле-
ние к Lamina и придает потому большую надежность при действии сил в дорзальном
направлении („вырывании" крючка) по сравнению с другими системами с крючками.
Недостатки
— Требует иммобилизации двух или трех интактных подвижных сегментов выше и ниже
уровня повреждения.
— Крючки расположены внутри спинномозгового канала.
— При некоторых переломах может возникнуть чрезмерная дистракция.
662
Рис. 16.26
663
16.4.2.3 Педикулярная фиксация
Грудной отдел позвоночника. Точка введения шурупов находится тотчас ниже края выше-
лежащего межпозвоночного сустава (рис. 16.28а), в 3 мм латеральнее середины сустава у
основания поперечного отростка. Этот шуруп должен быть наклонен на 7-10 0 по направ-
лению к средней линии (рис. 16.28b) и на 10-200 в каудальном направлении (рис. 16.28с).
Поясничный отдел позвоночника. Практически на всех уровнях длинная ось ножки прохо-
дит через дужку на уровне пересечения двух линий: вертикальной линии, проведенной
тангенциально к латеральному краю верхнего суставного отростка и горизонтальной ли-
нии, разделяющей поперечный отросток на две равные части (рис. 16.29а). Точка пересе-
чения этих линий находится в углу, образованном Proc. articularis superior и основанием
Proc. transversus.
Шурупы должны сходиться на 50 на уровне грудинно-поясничного сочленения (рис. 16.29b)
и на 10-150 по мере удаления от L2 к L5 (рис. 16.29с).
Рис. 16.28-
16.30 Определение положения транспедикулярных шурупов.
Рис. 16.29
Рис. 16.30
ствие вариабельности его анатомического строения. Шурупы могут быть введены в раз-
личных точках и в разных направлениях, что зависит от имеющегося в наличии инстру-
ментария и качества кости. Последний фактор является чрезвычайно важным для
получения желаемого результата.
В целом точка введения шурупов расположена на пересечении двух линий: вертикаль-
ной линии, тангенциальной (касательной) к латеральному краю межпозвоночного суста-
ва С 1 и горизонтальной линии, тангенциальной к нижнему краю этого сустава (рис. 16.30а).
В большинстве случаев шурупы сходятся по направлению к средней линии (рис 16.30b) и
направлены к переднему углу Promontorium (рис. 16.30с).
Альтернативной возможностью является введение шурупов более сагиттально или па-
раллельно поверхности крестцово-подвздошного сочленения. Точка введения смещена
слегка медиально, поскольку направления шурупов расходятся. Шурупы, введенные па-
раллельно крестцово-подвздошному сочленению, направлены к переднему верхнему краю
Massa lateralis крестца.
Для достижения оптимального результата необходимо внимательно следить за плот-
ностью кости во время введения шурупов — субхондральный слой кости наиболее плотен,
в то время как боковые массы крестца часто остеопорозны и иногда содержат пустоты.
668
эту длину измеряют. Резьбу нарезают лишь на первых нескольких миллиметрах канала
шурупа.
Принцип
Пластина действует в качестве шины в тех случаях, когда тело позвонка не способно вы-
держивать осевую нагрузку. Если передние отделы позвоночника интактны, то пластина
выполняет функцию дорзального серкляжа.
Показания
— Переломы со смещением от Т6 до S1.
— Дополнительная стабилизация после переднего корпородеза.
Преимущества
— Относительная простота выполнения.
Недостатки
— Минимальная протяженность фиксации — 5 позвонков.
— В большинстве случаев репозицию перелома необходимо выполнить до наложения пла-
стины.
669
Хирургическая техника
Перелом можно репонировать непосредственно на операционном столе при помощи ЭОП
до операции.
Через срединный разрез выделяют остистые отростки, дужки, межпозвоночные сус-
тавы и поперечные отростки. Если не была достигнута полная репозиция перелома по-
звоночника, то дальнейшие манипуляции по созданию дистракции можно предпринять
при помощи аппарата Harrington, введенного на один позвонок выше и ниже предполага-
емого положения пластины. Пластину необходимой длины помещают по задней поверх-
ности позвоночника и поперечных отростков и, при необходимости, создают ложе, по-
зволяющее пластине погрузиться в кость. Сначала подготавливают верхний и нижний
каналы шурупов. Отверстия в ножках создают обычным образом и в каждое из них вводят
по спице Киршнера (рис. 16.31а).
Две пластины прикладывают к кости, „надев" их на спицы Киршнера (рис. 16.31b).
Вводят 4,5-мм кортикальные шурупы необходимой длины. Шурупы затягивают постепен-
но и поочередно, что позволяет позвоночнику адаптироваться к пластинам.
Затем, где возможно, стараются заполнить остающиеся отверстия пластины, подго-
тавливают каналы и вводят шурупы. Губчатые костные трансплантаты помещают над де-
кортицированной дужкой и поперечными отростками (рис. 16.31с).
Рис.16.31,
16.32 Пластинки с выемками для тораколюмбального отдела позвоночника.
670
Рис. 16.31
671
Коррекции кифоза
При наличии кифоза для его коррекции могут быть использованы пластины. Их не сги-
бают до полного соответствия деформации позвоночника, а моделируют, как для нормаль-
ного изгиба.
Обе пластины фиксируют шурупом к двум позвонкам ниже перелома. Выступающие
верхние части пластин затем вручную прижимают к позвоночнику и вводят недостающие
шурупы (рис. 1б.32а).
Альтернативным методом репозиции является моделирование пластины по нормаль-
ной дуге с последующей подготовкой отверстий для шурупов. Каждый шуруп вводят, не
затягивая; затем поочередно шурупы подтягивают, начиная от вершины деформации в
обоих направлениях таким образом, что перелом медленно репонируется (рис. 16.32b).
Послеоперационное лечение
Возможна ранняя мобилизация без внешней поддержки.
672
Рис. 16.32
673
Система внутренней фиксации позвоночника (рис. 16.33-16.41)
Принципы
Внутренний фиксатор является приспособлением, которое позволяет и стабилизацию и
репозицию без использования дополнительного инструментария. Длинные винты Шан-
ца вводят в ножки тел позвонков и соединяют с длинным стержнем, имеющим резьбу, при
помощи вращающихся зажимов. Имплантат выполняет функции стягивания и опоры. Он
позволяет дистракцию и компрессию, или же фиксацию в нейтральной позиции, в лю-
бой ситуации с созданием или без создания предварительного напряжения в сторону лор-
доза или кифоза.
Показания
— Переломы нижнегрудного и поясничного отдела позвоночника.
— Стабилизация и коррекция сегментов позвоночника при нетравматической патологии
позвоночника (дегенеративные заболевания, опухоли, деформации, инфекция, и т.д.).
Преимущества
— Простая и многосторонняя система.
— Применение возможно независимо от типа перелома.
— Возможна фиксация коротких сегментов.
— Винты Шанца позволяют легко выполнить репозицию.
Недостатки
— Имплантат кажется несколько громоздким.
— Его не следует использовать в верхнегрудном отделе позвоночника (выше Th6) вслед-
ствие малого размера ножек дужек позвонков.
Хирургическая техника
Дорзо-медиальный продольный разрез. Субпериостальное отделение мускулатуры от пла-
стинок с обеих сторон латеральнее межпозвоночных суставов. Выбор точек введения вин-
тов Шанца описан выше (раздел 16.4.2). Целесообразно использовать кусачки Люэра для
некоторого уплощения поверхности кости вблизи точек введения, что облегчает выпол-
нение последующих этапов.
Ряс. 16.33-
16.41 Система внутренней фиксации позвоночника.
Рис. 16.34 Установка нарезных стержней. На винты Шанца одевают нарезные стержни внутреннего фиксатора с ослаблен-
ными зажимами и их элементами; стержни лежат медиальное шурупов. Плоские грани стержней расположены в
сагиттальной поверхности для облегчения сжатия воротничков гаек в конце операции.
а Вид сбоку.
b Вид сзади.
674
Рис. 16.33
Рис. 16.34
675
Затем 2,0-мм спицы Киршнеpa вводят в ножки на глубину до 3 см (рис. 16.33a). Располо-
жение спиц Киршнера проверяют при помощи усилителя рентгеновского изображения.
В боковой проекции определяют уровень и направление спиц относительно костной дуж-
ки. В прямой проекции острия спиц Киршнера должны сходиться, но не пересекаться.
ЭОП в прямой проекции необходимо перемещать для каждой спицы Киршнера отдельно
таким образом, чтобы пучок был расположен строго параллельно оси спицы. При этом
сама спица будет видна в виде точки и ее положение по отношению к овалу ножки позвонка
может быть определено с высокой точностью.
Если спицы Киршнера расположены правильно, их замещают винтами Шанца. Пер-
вую спицу Киршнера удаляют и формируют канал 3,5-мм сверлом на глубину 2 см
(рис. 16.33b). Для подтверждения того, что стенки канала представлены костью и не про-
изошла пенетрация, используют измеритель глубины. Самонарезающий винт Шанца уда-
ется легко ввести рукой при помощи универсальной сверлильной головки на глубину 4 см;
исключением является крестец, где погружение более чем на 3 см чревато опасностями
(рис. 16.33с). Рентгенологический контроль в боковой проекции подтверждает отсутствие
перфорации вентрального кортикального слоя позвонка.
После того, как установлены все 4 винта Шанца, подводят резьбовые стержни внут-
реннего фиксатора с ослабленными зажимами и гайкам. Стержни лежат медиальнее вин-
тов (рис. 16.34а,b). Плоские поверхности винтов располагают сагиттально для повышения
флексионной стабильности и облегчения зажимания воротничков гаек на заключитель-
ном этапе. Методика репозиции зависит от типа перелома.
1. Перелом передних отделов тела позвонка с интактной задней стенкой. Задние концы
винтов Шанца сближают вручную до достижения желаемой коррекции кифоза. Сами за-
жимы могут свободно скользить по стержню в обоих направлениях во время выполнения
данного маневра, если гайки, удерживающие их, разведены на некоторое расстояние
(рис. 16.35а). Центр вращения в этом случае находится на заднем краю тела позвонка.
Соответствующие гайки затягивают, чтобы фиксировать угол между винтами Шанца и
стержнями (рис. 16.35b,с). Затем зажимы дистрагируют путем перемещения гаек по стер-
жням. В ходе этой дистракции разгружается межпозвонковый диск (рис. 16.35d) и завер-
шается репозиция тела позвонка.
Рис. 16.35 Методика репозиции перелома переднего отдела тела позвонка при интактной задней стенке.
а Задние концы винтов Шанца сближают руками до создания желаемой коррекции кифоза. Элементы зажимов
свободно скользят по направлению друг к другу.
b Внутренний фиксатор с затянутыми боковыми гайками.
с Фиксатор с новыми затянутыми сзади гайками.
d Зажимы теперь разводят путем перемещения гаек по стержням. Дистракция завершает репозицию тела позвонка.
676
Рис. 16.35
677
2. Типы переломов со сломанной задней стенкой. При этой форме перелома существует тео-
ретическая опасность, что фрагменты задней стенки могут сместиться в дорзальном на-
правлении в канал во время коррекции кифоза (по время сведения задних концов винтов
Шанца). Заднюю стенку необходимо защитить от сжатия. Этого можно достичь, исполь-
зуя дистракционные гайки: до репозиции расстояние между дистракционными гайками
и зажимами не должно превышать 5 мм на каждые 10°, необходимых для коррекции ки-
фоза (рис. 16.36). При сведении концов винтов Шанца элементы зажимов вскоре начи-
нают опираться на дистракционные гайки и центр ротации смещается кзади на уровень
стержней. Требуется значительное увеличение силы, необходимой для коррекции кифоза.
Гайки затягивают для закрепления достигнутого результата коррекции. Затем применяют
дистракцию для восстановления изначальной высоты позвонка.
3. Повреждения связок или переломы дорзальных элементов с дистракцией. Имплантат дей-
ствует лишь в качестве простой стяжки. Поэтому после репозиции по описанной выше
методике со свободно скользящими зажимающими элементами не только не применяют
дистракцию, но и создают легкую компрессию при помощи контргаек (рис. 16.37).
4. Полное разрушение переднего и заднего комплекса с ротационным смещением. Внутренний
фиксатор выполняет функцию нейтрализации. Эта методика аналогична уже описанной
выше в главе 3. Все гайки и контргайки надежно затягивают, чем исключают возможность
спонтанного откручивания, путем сжимания воротничков гаек, т.е. прижимая их к упло-
щениям стержня (рис. 16.38а,b). Выступающие концы винтов Шанца отрезают как мож-
но ближе к зажимам, используя специальный резак для болтов (рис. 16.39а,b).
Рис. 16.36 Тип перелома со сломанной задней стенкой. Задняя стенка должна быть защищена от компрессии. Этого можно
достичь использованием дистракционных гаек: до репозиции оставляют 5,0 мм между дистракционными гайками
и элементами зажимов на каждые 100 предпринимаемой попытки коррекции кифоза.
678
Рис. 16.36
Рис. 16.39
679
костной ткани в теле позвонка. Составной частью методики применения внутреннего
фиксатора является заполнение дефектов передних отделов аутогенными костными транс-
плантатами. Можно использовать тот же задний доступ, как и для транспедикулярной
костной пластики по Daniaux(1986): в ножке сломанного позвонка формируют канал ди-
аметром 6 мм (рис. 16.40а,b), сверло направляют слегка краниально в сторону дефекта.
Поскольку точка введения сверла лежит на одной линии с уже введенными винтами
Шанца, то ее располагают несколько латеральнее продольного стержня и она достижима
без особых технических сложностей. Затем в просверленное отверстие помешают специ-
альную воронку (рис. 16.40с), продвигая ее до тех пор, пока стопор не коснется кости.
Кончик воронки в этом случае автоматически располагается в центре тела позвонка и за-
щищает спинномозговой канал от нежелательного проникновения частиц костного транс-
плантата через щель перелома в ножке позвонка. Таким образом пересаживаемую кость
удается проталкивать кпереди в зону дефекта.
2. Если костные элементы не обеспечивают достаточной стабильности и противодействия
силам бокового сдвига или ротации, то к резьбовым стержням добавляют один попереч-
ный стержень (рис. 16.41).
3. Если не удалось восстановить нормальный диаметр спинномозгового канала и фрагменты
задней стенки продолжают выступать в его просвет, то выполняют гемиламинэктомию и
резекцию одной ножки сломанного позвонка для репозиции путем импакции фрагмен-
тов задней стенки. Альтернативой является передняя декомпрессия спинного мозга через
вентральный доступ.
4. Дорзо-латеральный спондилодез надо выполнять обязательно.
5. Передняя костная пластика губчатым трансплантатом необходима в случае наличия
значительного дефекта с нарушением механических свойств передних отделов позвоноч-
ника, поскольку частота возникновения усталостных переломов винтов Шанца в таких
случаях значительно возрастает.
Послеоперационное лечение
Разрешена ранняя мобилизация с корсетом типа открытой рамы, имеющим фиксацию в
трех точках, и предупреждающим чрезмерное сгибание или разгибание в течение 6-12 не-
дель после операции.
Рис. 16.41 Поперечный стержень. Если костные элементы не обеспечивают создания достаточной стабильности при дей-
ствии боковых сдвигающих или ротационных сил, то к продольным стержням добавляют один поперечный.
680
Рис. 16.40
Рис. 16.41
681
17 ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
683
17.2.2 Открытые переломы второй степени IO 2 (МТ 1-5, NV 1-4)
При открытых переломах второй степени кожный покров был нарушен действием наруж-
ных сил, приведших к умеренному повреждению кожи, подкожных тканей и мышц.
Тяжесть самого перелома может быть различной.
17.3 Лечение
Открытые переломы первой степени можно, как правило, лечить как закрытые переломы.
При переломах второй степени лечение будет отличаться от такового при закрытых пере-
ломах, однако послеоперационное ведение для них одинаково. Открытые переломы тре-
тьей степени лечат обычно при помощи наружной фиксации, а послеоперационное
лечение зависит от конкретного перелома. Использование нового гвоздя АО без рассвер-
ливания (UTN, Unreamed T i b i a l ) находится еще в стадии апробации и не может быть
полому быть рекомендовано для широкого применения.
684
сменить стерильные материалы между первым и заключительным этапами. Обязательным
является непрерывное орошение раны раствором Рингера с антибиотиками или без
таковых.
17.3.2.1 Кожа
Некротизированную кожу необходимо иссечь. Если, например, на голени есть хотя бы
малейшие сомнения в действительной распространенности повреждения кожи, то вначале
ее целесообразно иссекать на возможно меньшем протяжении, принимая во внимание,
что повторное иссечение должно быть выполнено в течение 48 часов. При необходимости
рану можно расширить для осмотра лежащих глубже тканей. При планировании этого
этапа необходимо принимать во внимание метод последующей стабилизации кости и не
создать разрезом помех возможным последующим реконструктивным пластическим опе-
рациям. Необходимо удалить жировую ткань с аваскулярных участков кожи для улучше-
ния ее способности к реваскуляризации. При повреждении кожи по типу „снятой пер-
чатки" необходимо отсечь жировую ткань и положить кожу в качестве свободного,
полнослойного или расщепленного трансплантата на хорошо кровоснабжаемую раневую
поверхность — предпочтительнее на мышцы.
17.3.2.2 Фасция
Поверхностную фасцию надсекают для уменьшения или предупреждения повышения
давления в различных замкнутых мышечных ложах и для облегчения осмотра самих мышц.
Соседние с переломом мышечные ложа также подвергнуты риску и необходимо также
принимать во внимание возможность их декомпрессии.
17.3.2.3 Мышцы
Нежизнеспособные мышцы являются хорошей питательной средой для бактерий и дол-
жны быть удалены. Определение нежизнеспособности мышечной ткани может вызвать
затруднение: она кажется тусклой, сократимость снижена, насечки не вызывают крово-
течения. Мышцы сомнительной жизнеспособности, первоначально оставленные, долж-
ны быть повторно осмотрены в течение последующих нескольких дней.
Разрезанные или разорванные сухожилия не иссекают, а стараются адаптировать рас-
сасывающимся шовным материалом.
17.3.2.5 Нервы
Рассеченные и идентифицированные нервы необходимо адаптировать одним или двумя
нерассасывающимися периневральными швами, которые можно будет найти во время
выполняемой позднее окончательной реконструкции. В случае сильного загрязнения дли-
тельный поиск культей нервов в глубине раны нецелесообразен, поскольку реконструк-
цию их предпочтительнее выполнять позже.
685
17.3.2.6 Кость
Фрагменты кортикальной кости, не имеющие связей с мягкими тканями, должны быть
удалены во всех случаях, кроме следующий двух особых:
1. Фрагмент является важной частью суставной поверхности.
2. Фрагмент настолько велик, что необходим для стабильности скелета или сохранения
конечности. При инфицировании раны этот фрагмент необходимо удалить.
686
17.3.3.2 Тяжелые повреждения мягких тканей
При наличии тяжелой травмы мягких тканей, особенно при открытых переломах третьей
степени, необходимо выполнять стабилизацию методом наружной фиксации (см. главу 5).
Она обеспечивает адекватную и иммобилизацию области перелома и зоны повреждения
мягких тканей, что так необходимо при начальном лечении тяжелых травм. При сложных
открытых внутрисуставных переломах использование стягивающих шурупов может помочь
сохранению анатомических соответствий фрагментов сустава. Кроме того, наружный
фиксатор — перекрывающий или не перекрывающий сустав — препятствует излишней
подвижности, так что создается возможность заживления мягких тканей. Чрезвычайно
обширное повреждение мягких тканей, субтотальные и тотальные ампутации, часто от-
носят к „открытым переломам четвертой степени". Более точно их можно охарактеризо-
вать, используя классификацию — IO4 (MT4, NV5). Наружный фиксатор, перекрываю-
щий сустав, должен быть удален тотчас после заживления мягких тканей, обычно через
2-3 недели. Затем можно планировать выполнение следующих оперативных вмешательств.
17.3.3.4 Антибиотики
Применение антибиотиков является обязательным при всех открытых переломах. Их на-
значают немедленно после поступления. Существуют противоречивые мнения о выборе
антибиотика и длительности его применения. Тем не менее, применение антибиотика не
может заменить иссечения всех нежизнеспособных тканей и выполнения стабильной
фиксации кости.
Наиболее частыми причинами возникновения инфекционных осложнений у пациен-
тов с открытыми переломами являются следующие:
— Первичное закрытие раны в условиях натяжения.
— Неполное и неповторенное иссечение плохо кровоснабжаемых тканей.
— Неадекватный гемостаз и недостаточное дренирование раны.
— Грубое обращение с мягкими тканями во время операции.
— Ошибочно не диагностированный компартмент-синдром.
— Неправильный выбор имплантата или нестабильная фиксация.
— Закрытие раны мягкими тканями с плохим кровоснабжением.
687
В послеоперационном периоде следует как можно раньше начать бережную мобилизацию
суставов. При суставных переломах предпочтение отдают использованию системы посто-
янного пассивного движения СРМ (Continuous Passive Motion).
Повторные осмотры раны в условиях операционного зала необходимы через короткие
интервалы (24-48 часов) до появления у хирурга уверенности в том, что все оставшиеся
ткани хорошо кровоснабжаются.
На этой стадии возможно закрытие раны, однако при условии, что это не приведет к
перерастяжению кожи. Большие по площади дефекты могут потребовать выполнения
операции перемещения мышечного лоскута и пересадки расщепленного кожного лоску-
та. Если на открытой поверхности находятся сухожилия, нервы, кровеносные сосуды или
большие участки кости, то в качестве временной повязки может быть использована ис-
кусственная кожа. Окончательное закрытие раны выполняют как можно быстрее (в тече-
ние 10 дней) при помощи мягкотканного лоскута на ножке или свободного лоскута, пере-
саженного с использованием микрохирургической техники. .
17.4 Заключение
688
18 ПЕРЕЛОМЫ У ДЕТЕЙ
Закрытое лечение переломов диафиза у детей не приводит, как правило, к мышечной ди-
строфии, тугоподвижности суставов или к псевдоартрозам. Эти переломы заживают быс-
тро, поэтому время, отпущенное для достижения приемлемой репозиции, гораздо мень-
ше отпущенного на эти цели времени у взрослых. В результате может возникнуть сращение
в неправильном положении. Однако во многих случаях эта ситуация сопровождается спон-
танным ремоделированием вследствие дифференцированной периостальной активности
(выпрямление диафиза) и асимметричной активности зоны роста (выпрямление оси).
Факторы, вызывающие эти ремоделирующие процессы и управляющие ими, известны
лишь частично. В целом угловая деформация в плоскости движений близлежащего суста-
ва имеет тенденцию к спонтанному самоисправлению. Неправильное срастание с рота-
ционной деформацией может также исправиться само в случае, если перелом возник
вблизи универсального сустава, особенно около проксимального конца бедренной и пле-
чевой костей. Ротационная деформация большеберцовой кости не имеет тенденции к само-
коррекции по мере роста. Второй принцип — чем ближе ребенок к достижению зрелости
скелета, тем меньше возможности для самоисправления и отпущенное на этот процесс
время. В результате выраженного неправильного срастания может возникнуть столь асим-
метричная нагрузка прилежащей зоны роста, что деформация усилится, а рост замедлится.
689
18.2.2 Методы внутренней фиксации
Рис. 18.1 Относительные показаниях оперативному лечению при переломах у детей (по Weber). Диаметр каждого круга
отражает относительную частоту каждого типа перелома; темный сегмент каждого круга пропорционален веро-
ятной необходимости хирургического лечения.
690
Рис. 18.1
691
В дистальных отделах бедренной кости может возникнуть отрывной перелом костно-хря-
щевого блока с вовлечением зоны роста: без точной репозиции наиболее вероятно пре-
кращение роста. Открытые абразивные повреждения периферических отделов зоны роста,
приводящие к разрушению зоны Ranvier (Rang 1983), обычно приводят к локальному пре-
кращению роста (рис. 18.2).
Тип С (Sailer-Harris V). Сдавление эпифизарной пластинки со вдавлением эпифизарной
кости в метафиз. Это тяжелое повреждение зоны роста с частичным или полным закры-
тием эпифизарной пластинки; очень вероятно последующее нарушение роста.
Переломы со смещением типа В лечат почти всегда оперативно. Это переломы, вовлека-
ющие эпифизарную пластинку и суставную поверхность. Обычно чистые эпифизеолизы,
с метафизарными фрагментами или без таковых (тип А), лечат консервативно. Тем не ме-
нее следует избегать многократных попыток закрытой репозиции, поскольку это может
привести к повреждению зоны пролиферации эпифизарной пластинки и преждевремен-
ному закрытию ее. Когда перелом типа А не удается полностью репонировать путем осто-
рожных манипуляций, то в большинстве случаев имеет место интерпозиция мягких тка-
ней и требуется хирургическое вмешательство. Переломы со смещением типа В, а также
переломы типа С, лечат, в основном, оперативно, поскольку при этих переломах повреж-
дены зона роста и суставная поверхность.
Рис. 18.2 Классификация внутрисуставных и околосуставных переломов у детей с вовлечением зоны роста. Три основных
группы (М.Е. Muller).
А Перелом проходит через слияние зон гипертрофии и временной оссификации. Линия перелома не затрагивает
зоны роста. Даже при неполной репозиции нарушение роста маловероятно (за исключением проксимальных
отделов бедренной и проксимальных отделов лучевой кости). Деформация в плоскости движений скорее всего
исчезнет самопроизвольно по мере роста.
Al Salter-Harris, тип I. Это чистый эпифизеолиз, обычно возникающий в результате действия ротационных сил.
А2 Salter-Harris, тип II. Это частично перелом эпифиза от сдвига и частично метафизарный перелом (фрагмент Th-
urslon-Holland). 70% эпифизарных повреждений относится к типу А2.
В Линия перелома пересекает все слои эпифиза. Если не выполнено идеальная анатомичная репозиция, то весьма
вероятны нарушения роста.
B1 Salter-Harris,тип III. Частичный эпифизеолиз внутрисуставным эпифизарным переломом. Настоятельно реко-
мендуется выполнение открытой репозиции и фиксации шурупами. Шурупы не должны проходить сквозь зону
роста.
B2 Salter-Harris, тип IV. Плоскость перелома проходит от поверхности сустава через все слои эпифиза и через мета-
физ. Как и при переломах типа B1, настоятельно рекомендуется выполнение фиксации шурупами: один шуруп в
эпифиз и один в метафиз, ни один из них не должен пересекать зоны роста.
B3 (М. Е. Muller). Отрывной перелом прикрепления коллатеральной связки с частью перихондрального кольца (зона
Ranvier). Требуется выполнение точной репозиции и фиксации, однако нарушение роста все-таки возможно.
B4 (М. Rang). Открытое абразивное повреждение периферических отделов эпифиза, также с повреждением зоны
Ranvier. Обычным следствием является частичное закрытие зоны роста.
Cl Salter-Harris, тип V. Имеет место сдавление суставной поверхности и вколочение эпифизарной кости в метафиз
с последующим перерождением части эпифизарного хряща. Следует ожидать частичного прекращения рос-
та и планировать на будущее реконструктивные операции, как, например, вмешательства по Langenskiold и
Ostermann (1983).
С1,С2 Различные степени вколочения.
692
Рис. 18.2
46* 693
18.3.3 Методы остеосинтеза
Рис. 18.3 Вертикальное вытяжение через голову за шуруп в локтевом отростке при проксимальных и надмыщелковых
переломах плечевой кости (Baumann: Worlock and Colton, 1987 ).
Рис. 18.4 Проксимальный эпифизеолиз плечевой кости. Обычно происходит смещение метафиза в сторону приведения и
растяжения, так что верхний конец дистального фрагмента может даже проколоть передние волокна дельтовид-
ной мышцы, выходя почти под кожу. Невозможность репозиции подобных переломов может быть связана с
интерпозицией мышц или сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.
Даже значительное смещение в проксимальном отделе плечевой кости имеет тенденцию к самокоррекции, одна-
ко у детей более старшего возраста при выраженном смешении необходимо выполнять открытую репозицию и
временную фиксацию спицами Киршнера.
694
Рис. 18.3
Рис. 18.4
695
18.4.2 Дистальные отделы плечевой кости
При всех переломах в области локтевого сустава у детей необходимо для сравнения вы-
полнять рентгенограммы здоровой стороны. Надмыщелковые переломы плечевой кости
со смещением почти всегда требуют консервативного лечения путем репозиции под нар-
козом, иммобилизации в гипсе или репозиции с последующим удержанием ее результа-
тов вытяжением за шуруп тотчас дистальнее Olecranon. Если стабильности репонирован-
ного перелома удается достичь лишь путем избыточного сгибания (с сопутствующей
опасностью ишемии мышечного ложа), то в этих случаях целесообразно вытяжение за
шуруп, введенный в локтевой отросток, или же чрезкожная фиксация спицами Киршне-
ра с лучевой стороны. Тогда можно сохранить результат репозиции при менее согнутом
положении руки (рис. 18.5). Открытая репозиция показана лишь в случае, если перелом
невозможно репонировать, или он сочетан с повреждениями сосудов или нервов. Для от-
крытой репозиции может быть выбран наружный, двусторонний или задний доступ, в
зависимости от характера и локализации любого сочетанного нейро-сосудистого повреж-
дения. Для предупреждения возникновения Cubitus varus, варусной деформации локтевого
сустава, необходимо уделить особое внимание восстановлению правильного угла между
линией эпифизарного хряща латерального мыщелка и длинной осью плечевой кости (угол
0
Baumann) . Этот угол должен составлять приблизительно 70-75 и дожжен равен углу с
неповрежденной стороны (рис. 18.6).
Рис. 18.5 Надмыщелковый перелом (при неудаче закрытой репозиции). Выполняют стабильную фиксацию двумя спицами
Киршнера, оставляя их на 2-3 недели.
Рис. 18.6 После репозиции надмыщелкового перелома угол между плоскостью латеральной мыщелковой эпифизарной
пластинки и длинной осью диафиза плечевой кости (угол Baumann) должен быть равен углу с неповрежденной
стороны. Обычно он составляет 70-750. Увеличение этого угла указывает на варусную деформацию.
696
Рис. 18.5
Рис. 18.6
697
Переломы латерального мыщелка со смещением относятся к поврежденным типа Sal-
ter-Harris IV (B2). Эти внутрисуставные и эпифизарные переломы обычно лечат путем
открытой репозиции и фиксируют спицами Киршнера на 2-3 недели (рис. 18.7). Как след-
ствие этого перелома, может возникнуть ускоренный рост Capitulum humeri и, следова-
тельно, — Cubitus varus. Некачественная репозиция или псевдоартроз приводят к возник-
новению Cubitus valgus с характерной для него опасностью появления позднего пареза
N. ulnaris.
Возникают и переломы медиального мыщелка типа Salter-Harris IV, однако реже, чем
повреждения латерального мыщелка. Принципы их лечения аналогичны принципам ле-
чения травмы с латеральной стороны.
Y-образный мыщелковый перелом у детей встречается очень редко . Его можно срав-
нить с одновременным возникновением переломов типа Salter-Harris IV с медиальной и
латеральной сторон. Обязательной является точная репозиция зоны роста. Может потре-
боваться компрессионная фиксация шурупами метафизарных компонентов в сочетании
со стабилизацией спицей Киршнера эпифизарных мыщелковых отломков. Этот перелом
часто приводит к нарушениям роста и поэтому его лечение должно находиться в руках
хирурга с большим опытом лечения сложных повреждений эпифиза.
Оторванные фрагменты апофиза медиального мыщелка (например, после вывиха),
могут попасть в сустав. Несмотря на то, что эти переломы не являются чисто эпифизар-
ными повреждениями, они связаны с риском возникновения псевдоартроза, раздражения
локтевого нерва и нестабильности. У подростков вместо фиксации л и ш ь спицами Кирш-
нера показана фиксация связывающей проволокой или 3,5-мм или 2,7-мм шурупом
(рис. 18.8).
Рис. 18,7 Перелом Capitulum humeri со смещением (а). При этом повреждении типа В2 показана точная открытая репози-
ция и фиксация. При коротком метафизарном фрагменте необходимо сначала выполнить фиксацию спицами
Киршнера (b), при достаточных размерах фрагмента в метафиз вводят 3,5-мм стягивающий шуруп (с).
698
Рис. 1S.7
Рис. 18.8
699
18.5 Переломы предплечья
Переломы головки лучевой кости возникают редко. Их относят к переломам типа Sal-
ter-Harris IV (В2). При значительном смещении обязательной является оперативная репо-
зиция для предотвращения труднокоррегируемых нарушений роста.
Эпифизеолиз головки лучевой кости, то есть перелом ее шейки, может представлять
из себя перелом Salter-Harris I(Al),типа II (А2) или типа IV(B2), или же — метафизарный
перелом типа „зеленой ветки" (рис. 18,9).
Сосудистая сеть в области проксимального конца лучевой кости имеет особое строе-
ние — проксимальный эпифиз лучевой кости не имеет мягкотканных прикреплений и
полностью покрыт суставным хрящом. Поэтому переломы типа А1 (эпифизеолиз) практи-
чески всегда приводят к закрытию зоны роста вследствие аваскулярного некроза эпифиза.
С другой стороны, при переломах шейки лучевой кости типа А2 сохраняются эти
питающие эпифиз сосуды в толще капсулы, связанной к метафизарному фрагменту. По-
этому, при условии сохранения мягкотканных прикреплений этого фрагмента, продолжа-
ется нормальный рост. Выделение двух типов переломов является чрезвычайно важным
для планирования лечения и прогнозирования результатов.
В целом у детей в возрасте около 8 лет можно допустить отклонение головки лучевой
кости (всегда в вальгус) до 40°, однако у детей старше этого возраста можно оставить без
репозиции отклонение лишь до 20°.
Разрешается всего одна осторожная попытка закрытой репозиции. Если она не уда-
лась, то ставят показания к открытой репозиции (рис. 18.10).
Фиксацию выполняют спицей Киршнера (рис. 18.11), дополняя ее иммобилизацией
в гипсе на срок до 3 недель.
Рис. 18.9 Переломы проксимальных отделов лучевой кости. Проксимальный эпифиз лучевой кости питается исключи-
тельно за счет метафизарного кровоснабжения через сосуды капсулы, проходящие в надкостницы шейки и тес-
но связанные с перихондрием на периферии пластики роста. В определенных случаях эпифизеолиз головки
лучевой кости может нарушить кровоснабжение эпифиза и повредить его зародышевую зону, что приведет к
прекращению роста.
а Тип В2 (Salter-Harris, тип IV ). Это повреждение проксимального отдела лучевой кости встречается достаточно
редко, однако при смещении возникает необходимость открытой репозиции и внутренней фиксации, если тре-
буется предотвратить прекращение роста.
b,b1 Тип Al (Salter-Harris, тип I). В этом случае при смешении высока опасность повреждения всех сосудов капсулы.
Головку необходимо репонировать и фиксировать спицей Киршнера, однако весьма вероятно прекращение роста.
с Тип А2 (Salter-Harris, тип II). При этом повреждении те метафизарные сосуды , которые все еще связаны с мета-
физарным костным фрагментом, будут продолжать обеспечивать кровоснабжение некоторых из капсулярных
сосудов эпифиза. Поэтому жизненно важной является правильная дифференциальная диагностика между пере-
ломами типа А1 и А2. При переломах типа А2 показана открытая репозиция и мягкотканные прикрепления мета-
физарного фрагмента, являющиеся основой для сохранения „линии жизни" эпифиза, должны быть сохранены
любой ценой.
d Перелом типа „зеленой ветки" проксимального метафиза лучевой кости, как правило с вальгусным искривлением.
Рис. 18.10 Переломы шейки лучевой кости обычно имеют вальгусное смещение. Небольшое угловое смещение приемлемо
у детей разного возраста, от 20 градусов у детей старше 8 лет до 40 градусов у очень маленьких. Допустимо выпол-
нение одной попытки репозиционного маневра, однако в случае ее неудачи возникнет необходимость в откры-
той репозиции.
Рис. 18.11 Фиксация перелома шейки лучевой кости спицей Киршнера. Спица должна быть удалена через 2-3 недели.
700
Рис. 18.9
Рис. 18.11
Р и с . 18.10
701
18.5.2 Перелом Monteggia
Если анатомическая репозиция перелома локтевой кости и вывиха головки лучевой кости
невозможна или не является стабильной, то приходится прибегать к открытой репозиции
и внутренней фиксации. Рекомендуется фиксация перелома локтевой кости пластиной —
она приводит и к успешной закрытой репозиции вывиха головки лучевой кости (рис. 18.12).
Поскольку механизмом этой травмы является избыточная пронация предплечья (рис. 18.12а),
то головка лучевой кости обычно достаточно стабильна при полной супинации. В этом
положении предплечье должно быть иммобилизировано на 3-4 недели длинной гипсовой
повязкой (рис. 18.12b).
Переломы диафизов костей предплечья у маленьких детей можно почти всегда лечить
консервативно. Для предотвращения ограничений пронации и супинации необходимо
восстановить физиологическую кривизну лучевой и локтевой костей . У детей старшего
возраста плохо репонируемые переломы предплечья являются показанием к открытой
репозиции и фиксации пластиной (рис. 18.13). В целом диафизарные переломы костей
предплечья со смещением у детей старше 10 лет надо лечить в соответствии с принципа-
ми, принятыми у взрослых (Kay et al. 1986).
Рис. 18.13 Диафизарные переломы предплечья в возрасте до 10 лет редко стабилизируют оперативным путем. У более стар-
ших детей показания к остеосинтезу пластинами точно такие же, как и у взрослых (Kay el al. 1986). Подходящими
имплантатами являются 3,5-мм DCP или LC-DCP.
702
Рис. 18.12
Рис. 18.13
703
18.6 Переломы бедренной кости
Рис. 18.14 Внутрикапсульные переломи шейки бедра у детей приведет к тампонаде сустава, которая, вследствие сосудис-
той анатомии проксимального эпифиза бедра, приведет к ухудшению любого оставшегося кровоснабжения го-
ловки бедра. По этой причине попытки закрытой репозиции не должны предприниматься. Всегда показаны экс-
тренная артротомия и открытая репозиция.
Рис. 18.15 Трансцервикальный перелом бедренной кости у ребенка. Использованы два спонгиозных шурупа большого ди-
аметра с резьбой длиной 16,0 мм. При этом необходимо оставить интактной эпифизарную пластинку. Можно с
хорошим результатом использовать канюлированные шурупы. Рассеченную капсулу не зашивают.
704
Рис. 18.14
Рис. 1S.15
705
18.6.2 Диафиз бедренной кости
Рис. 18.16 Скелетные вытяжения при переломе диафиза бедренной кости на столе для вытяжения (Weber). Коленный и
бедренный суставы согнуты на 90°. Ноги отведены на 20°, как для рентгенограммы в положении антеверсии
(по Dunn). Неповрежденная конечность фиксирована с помощью пластырного вытяжения. На сломанную ко-
нечность наложено скелетное вытяжение за надмыщелки при помощи спицы Штейнманна с резьбой, введенной
параллельно коленному суставу и проксимальнее пластинки роста. Система вытяжения должна чуть-чуть при-
поднимать таз над матрасом.
Рис. 18.17 Повреждение дистального отдела бедра типа А2 (Salter-Harris, тип II). Оно требует фиксации в случае смещения
и нестабильности. Кортикальный стягивающий шуруп сдавливает метафизарную плоскость перелома и не дол-
жен пересекать зоны роста.
Рис. 18.18 Повреждение типа В3 ( M.E.Muller). Фрагмент прикрепления связок должен быть анатомично репонирован и
фиксирован. При достаточном размере костных фрагментов надо использовать малые спонгиозные шурупы,
поскольку применение спиц Киршнера редко приводит к закрытию щели перелома.
706
Рис. 18.16
Рис. 18.17
Рис.18.18
707
18.7 Переломы проксимальных отделов большеберцовой кости
Рис. 18.19 Отрывы бугристости большеберцовой кости, обычно у подростков, требуют анатомичной репозиции и фикса-
ции стягивающим шурупом.
a-d различные варианты введения шурупа при разных типах перелома.
Рис. 18.20 У детей младше го возраста при отрыве Tuberositas tibiae используют сохраняющее зону роста стягивание прово-
локой.
Рис. 18.21 Отрыв Eminentia intercondylica. Стабилизация малым спонгиозным шурупом, расположенным полностью в пре-
делах эпифиза.
708
Рис. 18.19
Рис. 18.20
Рис. 18.21
709
18.8 Переломы дистальных отделов и диафиза большеберцовой кости
Рис. 18.22 Перелом типа А2 (Salter-Harris, тип II) со смещением дистального эпифиза большеберцовой кости в результате
отводящей силы. Невозможность репозиции вследствие интерпозиции медиальной надкостницы или же выра-
женная нестабильность после репозиционных мероприятий являются показаниями к открытой репозиции и фик-
сации 3,5-мм кортикальным стягивающим шурупом, введенным через метафиз.
Рис. 18.23 Перелом лодыжки типа B1 (Salter-Harris, тип III). Обычно показаны анатомичная репозиция и фиксация одним
или двумя 4,0-мм спонгиозными шурупами, расположенными внутри эпифиза.
Рис. 18.24 Отрывные повреждения типа В2 (или Bl) (Salteг-Harris, тип IV и III) Tuberositas tibiae anterior (Tillaux-Chaput)
возникают у подростков незадолго до нормального закрытия зоны роста. Обязательной является анатомичная
репозиция суставной поверхности с последующей фиксацией одним или несколькими малыми спонгиозными
шурупами.
Рис. 18.25 Медиальные повреждения типа В2 (Salter-Harris, тип IV); точная адаптация суставной поверхности и зоны роста
являются исключительно важными. Для фиксации шурупами используют 3,5-мм кортикальные шурупы для ме-
тафиза и 4,0-мм спонгиозные шурупы для эпифиза. Здоровую эпифизарную пластинку необходимо оставить
интактной для предупреждения нарушений роста.
Рис. 18.26 Классический двухфрагментарный, т.н. „трехплоскостной перелом" („мрамор"). Он возникает обычно на том
этапе созревания скелета, когда только что началось спонтанное закрытие дистальной эпифизарной пластинки
с передней и внутренней поверхности. Закрытая часть медиальной лодыжки (ее передняя половина) остается
прикрепленной к диафизу большеберцовой кости, в то время как еще не закрытая часть отделяется вместе с
задним метафизарным фрагментом. Возникающий в результате этого сложный перелом лежит в трех плоско-
стях: сагиттальной, горизонтальной и вертикальной. Для восстановления суставной поверхности обязательной
является фиксация стягивающими шурупами.
710
Рис. 18.22 Рис. 18.23
Рис.18.26
711
19 ПСЕВДОАРТРОЗЫ
19.1 Определения
Большинство переломов консолидируется через 4-6 месяцев или, как минимум, опреде-
ляются рентгенологические признаки прогрессирующего сращения на серии рентгено-
грамм. Если перелом к этому сроку не зажил, то мы говорим об замедленной консолида-
ции. Даже если первоначально выполненная внутренняя фиксация обеспечивает хорошую
адаптацию фрагментов и делает линии перелома практически невидимыми, они со вре-
менем расширяются и может появиться облакообразная, слабо выраженная „ирритаци-
онная мозоль" с нечеткими контурами (Irritation — англ. — раздражение). Зоны рассасыва-
ния вокруг устройств для внутренней фиксации будут являться признаками расшатывания
и раздражения.
713
19.1.2.2 Нереактивный, атрофический, более или менее аваскулярный псевдоартроз (рис. 19.1b)
Рентгенологически эти псевдоартрозы характеризуются отсутствием костной мозоли и
наличием интерпонированной между концами костей ткани. С прогностической, а также
с терапевтической точки зрения их можно отнести к так называемым олиготрофическим
сосудистым псевдоартрозам Вебера-Цеха (Weber and Cech 1976), которые характеризуются
отсутствием костной мозоли. Эти олиготрофические и атрофические псевдоартрозы тре-
буют стабильной внутренней фиксации и, помимо того, расширенной декортикации и
трансплантации губчатого вещества кости. С увеличением количества выполняемых внут-
ренних фиксаций, ведущих к частичной деваскуляризации костных концов и свободных
фрагментов, наблюдается соответствующее увеличение частоты возникновения этих ат-
рофических псевдоартрозов.
714
Рис. 19.1
и псевдоартрозов, как таковых
716
и псевдоартрозов
19.4.1.1 Иммобилизация
При сосудистой форме замедленного сращения кости к консолидации перелома могут
привести иммобилизация при помощи шины или гипсовой повязки, а также устранение
нагрузки весом, могут привести к консолидации перелома.
Псевдоартроз большеберцовой кости можно с успехом лечить путем выполнения остео-
томии малоберцовой кости с нагрузкой весом тела в гипсе; тем не менее, в результате часто
возникает укорочение конечности и варусная деформация. По этой причине при опера-
тивном лечении большеберцового псевдоартроза мы предлагаем оставлять малоберцовую
кость интактной. Если лечение псевдоартроза бедренной кости при помощи циркуляр-
ного гипса или шины приводит к успеху, то результатом часто является сращение в непра-
вильном положении и постоянное нарушение функции коленного сустава.
717
19.4.2 Руководство по оперативному лечению
Рис. 19.2 Забор костного трансплантата с внутренней поверхности переднего крыла подвздошной кости. Выполните раз-
рез в 1 - 2 см медиальнее или латеральнее Crista iliaca. Кожу и мягкие ткани отводят двумя маленькими крючками
Хомана.
а Используйте долото для получения губчато-кортикальных полосок длиной 6 -10 см со внутренней поверхности
крыла подвздошной кости. Разрежьте эти полоски на меньшие куски шириной 5 - 6 мм и длиной 15 мм.
b Если вам нужна лишь губчатая кость, то используйте широкий остеотом. В парасакральной области приподни-
мите широкий лоскут чисто кортикальной кости, который вы сможете позже уложить на место. После обнаже-
ния губчатой кости ее забирают долотом с U-образным профилем. Парасакральная часть подвздошной кости
является наиболее богатым источником губчатой кости.
с Губчатая кость хорошего качества содержаться в большом вертеле. Окно в кортикальном слое необходимо акку-
ратно закрыть.
718
Рис. 19.2
719
Разделение на замедленную консолидацию, несращение и псевдоартрозы используется в
качестве основы для планирования лечебного процесса. Необходимо особо подчеркнуть,
что предупреждение всегда лучше, чем лечение! Любая зона некровоснабжаемой или не-
кротической кости в области диафиза может быть причиной возникновения замедленной
консолидации или несращения в случае, если она больше 1 см размером. Поэтому для
каждого хирурга, который находит такую зону в ходе операции, должно быть очевидной
необходимость пересадки губчатого вещества кости.
Рис. 19.4
а При лечении олиготрофических или атрофических псевдоартрозов декортицируют оба фрагмента.
b При этом формируют полости между костью и мягкотканным покровом для последующей пересадки аутоген-
ной губчатой кости. При корригирующей остеотомии Tax же необходимо выполнять декортикацию через кост-
ную мозоль, возникшую после перелома.
720
Рис. 19.3
Рис. 19.4
721
При наличии обширного диафизарного дефекта — например, после открытого перелома —
для стабилизации может быть использован наружный фиксатор, пластина, или интраме-
дуллярный гвоздь с блокированием. В зависимости от ширины щели хорошим альтерна-
тивным методом стабилизации является трансплантация кортико-спонгиозного или вас-
куляризованного сложнотканного костного трансплантата (например, малоберцового).
При нормальной подвижности стопы удлинение до 2 см может быть выполнено при по-
мощи компрессии/дистракции в ходе внутренней фиксации. Если требуется постепенное
удлинение более, чем на 2 см, то может быть рекомендована методика Илизарова с исполь-
зованием трубчатого фиксатора АО (см. главу 5).
Аналогичные принципы трансплантации кости применимы к синовиальным псевдо-
артрозам в зависимости от наличия или отсутствия хорошего кровоснабжения костных
концов и костной мозоли. Кроме того, концы фрагментов освежают и выполняют декор-
тикацию, ткань псевдоартроза удаляют, открывают костномозговые каналы и репонируют
перелом, придавая отломкам правильное положение. Операцию завершают стабильной
внутренней фиксацией.
722
некрэктомии и обильном промывании. Дренирование осуществляется открытым ведением
раны или закрытым способом посредством проточного промывания. Возможно местное ис-
пользование антибиотиков. Стабилизации достигают при помощи наружного фиксатора. Как
правило, применяют парентеральное введение антибиотиков до, во время и после операции;
антибиотикотерапию необходимо продолжать при наличии выделений из раны. Второй этап —
через 10-20 дней в случае, если процесс заживления протекает нормально — состоит в декорти-
кации и трансплантации аутогенной губчатой кости. В зависимости от стабильности остео-
синтез можно оставить без изменений или улучшить. Благодаря наличию дистракционного
остеогенеза сегодня существует возможность резекции больших инфицированных сегментов
и их замещению после санации мягких тканей путем перемещения фрагментов от здоровой
части кости. Вновь образованная костная ткань имеет высокие качественные характеристики,
пересадки аутогенной губчатой кости можно избежать или же использовать её в зоне резекции.
723
биоптатов и аспирата из свища, что поможет затем выделить патогенные микроорга-
низмы при инфицированном псевдоартрозе и определить их чувствительность к анти-
биотикам;
— артериограммы в прямой и боковой проекциях, которые необходимо выполнять при
открытых переломах с образованием рубцов или после ранее выполненных оператив-
ных вмешательств, когда существуют сомнения в адекватном кровообращении или пла-
нируется перемещение васкуляризованных тканей. Иногда артериографию можно за-
менить ультразвуковым исследованием (Допплер-сонография);
— сцинтиграфия костей, ценная при синовиальных псевдоартрозах;
— сцинтиграфия костей с галлием, полезная для определения наличия инфекции;
— электромиография, исследование нервной проводимости и внимательное неврологи-
ческое предоперационное обследование, которые полезны для определения характера
повреждений нервов и их выраженности и могут определить необходимость выделения
нервов и их реконструкции во время операции по поводу псевдоартроза.
Предоперационные консультации с другими специалистами часто оказываются весьма
полезными для предупреждения осложнений и споров после операции. Мы относим к ним
консультантов из области анестезиологии, пластической хирургии и банка крови, напри-
мер, а также, при наличии инфекции, специалистов по гнойным заболеваниям. Если при-
знаков инфекции нет, то с профилактической целью используют антибиотики ( обычно
цефалоспорины) до, во время и после операции в течение максимально 36 часов для пре-
дупреждения развития инфекционных осложнений после множественных оперативных
вмешательств на конечности.
Рис. 19.5
а Псевдоартрозы ключицы стабилизируют 3,5-мм DCP или 3,5-мм ре конструкционной пластиной с 6 или 7 от-
верстиями.
b Достаточно часто возникает необходимость резецирования концов псевдоартроз и пересадка туда губчато-кор-
тикального блока. При лечении этих псевдоартрозов необходимо предпринимать попытку восстановления нор-
мальной длины ключицы. DCP можно точно смоделировать по форме кости или наложении по передней повер-
хности. Такая локализация пластики имеет преимущество из-за относительно плоской поверхности ключицы.
с В этом случае использовала 3,5-мм реконструкционная пластина и стягивающий шуруп для восстановления
кривизны и длины ключицы. Кроме этого, дополнительно пересажена губчатая кость.
Рис.19.6
а Для лечения плечевой кости необходимо использовать широкую 4,5-мм DCP с 8 или 9 отверстиями. Шурупы
должны быть закреплены, как минимум, в 8 кортикальных слоях с каждой стороны псевдоартроза. Пластину
обычно накладывают на наружный кортикальный слой. Мы используем широкую пластину не потому, что она
более жесткая, а потому, что ее отверстия расположены зигзагообразно.
b Несращения и псевдоартрозы плечевой кости часто относятся к нереактивному, атрофическому типу. Подобный
тип несращения развивается на плечевой кости чаще, чем где бы то ни было. Если заживление перелома ведет к
образованию нереактивного псевдоартроза, то часто это связано с исключительной степенью остеопороза. Мы
считаем, что для создания быстрой консолидации необходимо как выполнить декортикацию псевдоартроза, так
и выполнить аутотрансплантацию губчатого вещества кости. Декортикация должна быть выполнена лишь с той
стороны кости, где шурупы не помешают получению хорошего результата. В тех случаях, когда шурупы неустой-
чивы, можно использовать метилметакрилатный цемент, однако необходимо внимательно следить, чтобы це-
мент не попал в псевдоартроз и не был расположен за пределами кости.
Обратите внимание: при лечении псевдоартрозов плечевой кости с тугоподвижностью в локтевом сустава обыч-
но возникает необходимость расположения пластины по задней поверхности для создания эффекта фиксации
стягиванием. В тех случаях, когда фиксация не идеальна, рука должна быть иммобилизована в двойной гипсовой
шине или облегченной гипсовой шине на 4-6 недель для защиты внутренней фиксации и предупреждения мигра-
ции шурупов.
Рис. 19.7
а При.псевдоартрозах лучевой или локтевой костей у крупных мужчин мы используем узкую 4,5-мм DCP с 7 или
более отверстиями в качестве стягивающего фиксатора. Обратите внимание на расположение пластины с 7 от-
верстиями на локтевой кости - отверстия находятся под прямыми углами к старым отверстиям. Для обеих кос-
тей у женщин и некрупных мужчин мы предпочитаем 3,5-мм DСР с 8 отверстиями или длиннее.
b Два гипертрофических псевдоартроза лучевой и локтевой костей стабилизированы в этом случае пластиной и
одним межфрагментарным шурупом. Для получения нормально функционирующего дистального луче-локтевого
сустава необходимо точно восстановить длину обеих костей.
724
Рис. 19.5
Рис. 19.6
Рис. 19.7
48«
725
19.7 Оперативная техника
Рис. 19.8
а Псевдоартроз в области хирургической шейки плечевой кости фиксирован Т-образной пластиной.
b Если имеется выраженный остеопороз и шурупы не устойчивы, то рассмотрите возможность использования кор-
тикальных шурупов и цемента.
Рис. 19.9
а Косой надмыщелковый псевдоартроз плечевой кости. Обратите внимание на стягивающий шуруп, проходящий
через линию псевдоартроза.
b Этот Y-образный надмыщелковый псевдоартроз фиксирован с медиальной стороны треть-трубчатой пласти-
ной. Медиальная пластина должна быть наложена по гребню кости, латеральная пластина - под прямым углом к
ней по задней поверхности. Предпочтительно использовать 3,5-мм реконструкционную пластину. Обратите вни-
мание на пересаженные губчатые костные трансплантаты. Может возникнуть необходимость перемещения N.
ulnaris кпереди из-за медиального имплантата. Для фиксации межмыщелкового перелома использован попереч-
ный стягивающий шуруп (или позиционный шуруп).
Рис. 19.10 Этот поперечный надмыщелковый псевдоартроз был стабилизирован сзади ложковидной пластиной. Конец лок-
тевого отростка был резецирован для предупреждения ущемления его на пластине в Fossa olecrani и был исполь-
зован в качестве костного трансплантата.
Рис. 19.11 Псевдоартроз проксимального отдела локтевой кости (перелом Monteggia с клиновидным фрагментом). С зад-
ней стороны использована 3,5-мм реконструкционная пластина со стягивающим шурупом в клиновидном фраг-
менте. Проксимальный интрамедуллярный шуруп обеспечивает более прочное закрепление в остеопорозном
проксимальном фрагменте. Вокруг зоны несращения используют костные трансплантаты. Обратите внимание
на отверстие от шурупа устройства для компрессии\дистракции, которое указывает на необходимость его ис-
пользования для получения хорошего результата.
Рис. 19.12
а.b Обратите внимание на использование малой Т-пластины в лечении метафизарного псевдоартроза проксимально
фаланги. В область дефекта пересаживают губчатую кость. Хорошим альтернативным методом является мыщел-
ковая пластина для пальцев.
726
727
Рис. 19.13 Псевдоартрозы средней трети бедренной кости (и большеберцовой) представляют собой идеальные показания
для интрамедуллярного гвоздя.
Рис. 19-14,
19.15 Блокированный универсальный гвоздь использован в следующих ситуациях: если при использовании обычного
гвоздя сложно достичь осевой или ротационной стабильности; если перелом расположен в подвертельной или
надмыщелковой области бедра (Рис.19.14) или аналогичных областях большеберцовой кости (Рис.19.15); или
если необходимо восстановить длину нога. Рассверливание не должно быть столь интенсивным, как при ис-
пользовании обычного гвоздя, поскольку блокирующие болты создают большую стабильность перелома, чем
увеличение размеров зоны контакта после рассверливания.
Рис. 19.16 Вскрытие костномозгового канала, часто закрытого на уровне псевдоартроза, ручным сверлом. При рассверли-
вании дрелью может возникнуть перегрев плотной кости. Поэтому при сверлении ни в коем случае нельзя ис-
пользовать турникет.
728
729
Рис.19.17
а При варусной деформации на латеральную выпуклую поверхность кости накладывают, как правило, узкую 4,5-мм
DCP и LC-DCP с функцией стягивания.
b Вальгусная деформация возникает не столь часто. В этом случае пластину накладывают с медиальной стороны.
Если малоберцовая кость длиннее, то остеотомии не требуется. Если малоберцовая кость срослась с укорочением
или деформацией, то ее необходимо остеотомировать перед коррекцией большеберцовой кости.
с При заднем изгибе большеберцовой кости (рекурвация) пластину располагают по задней поверхности.
Обратите внимание: при всех вышеописанных псевдоартрозах на уровне середины большеберцовой кости ис-
пользование интрамедуллярного гвоздя является прекрасной альтернативой использованию пластин в тех слу-
чаях, когда деформации может быть устранена.
Рис. 19.18 Использование стягивающего приспособления для коррекции выраженной варусной деформации большебер-
цовой кости. Пластина первоначально фиксирована четырьмя 4, обычно к дистальному фрагменту. Стягиваю-
щие приспособления фиксируют к проксимальному фрагменту длинным кортикальным шурупом, который за-
тем постепенно затягивают. По мере увеличения натяжения с латеральной стороны происходит постеленная
коррекция варусной деформации и латеральная часть псевдоартроза подвергается довольно сильной осевой ком-
прессии. Необходимость в остеотомии малоберцовой кости возникает лишь в тех случаях, когда имеется значи-
тельная ее деформация.
Рис, 19.19 Модель, иллюстрирующая, как коррекция варусного положения большеберцовой кости (а) приводит к общему
удлинению кости (b), несмотря на укорочение в результате осевой компрессии.
730
Рис. 19.17
Рис. 19.18
Рис. 19.19
Рис. 19-20 Подвертельный псевдоартроз стабилизирован динамическим мыщелковым винтом (DCS), межфрагментарным
стягивающим шурупом через пластину и костным трансплантатом; создана компрессия. Можно также исполь-
зовать мыщелковую клинковую пластину (си. Рис. 19.32).
Рис. 19.21 Надмыщелковые псевдоартрозы являются хорошими показаниями к использованию мыщелковых пластин. Если
дефект расположен медиально, то выполняют пересадку губчатой кости и декортикацию. Где возможно, вводят
стягивающий шуруп.
Рис. 19.22 Y-образный межмыщелковый и надмыщелковый псевдоартроз стабилизирован динамическим мыщелковым вин-
том, пересажен костный трансплантат, создана аксиальная компрессия.
Рис. 19.23 Предварительное использование динамического мыщелкового винта при этом надмыщелковом псевдоартрозе
остеопорозной кости на привело к успеху, поэтому затем была использована мыщелковая опорная пластина.
Большое отверстие, оставленное мыщелковым винтом, заполнено костным трансплантатом или цементом, как
и другие отверстия, не обеспечивающие удовлетворительной фиксации. Выполнена пересадка костной ткани.
732
Рис. 19.21
733
Рис. 19.24 Двоимой псевдоартроз - по одному с каждой стороны коленного сустава.
а Если сустав разрушен, то мы рекомендуем использовать две длинные компрессионные пластины под прямым
углом друг к другу. Они не только стабилизируют псевдоартрозы, но и позволят в то же время выполнить артро-
дез коленного сустав в физиологическом положении.
b В этом случае артродез коленного сустава выполнен при помощи длинного универсального интрамедуллярного
гвоздя с блокирующими болтами вверху и внизу. Этот прием особенно показан после неудачного замещения
коленного сустава и наличии дефекта костной ткани, при сопутствующей инфекции или плохом состоянии кож-
ных покровов.
Рис. 19.25 Псевдоартроз проксимального отдела большеберцовой кости, стабилизированный с латеральной стороны
Т-образной или L-образной пластиной и полутрубчатой пластиной с передней стороны.
Рис. 19.26 При псевдоартрозе внутренней лодыжки сложно создать межфрагментарную компрессию стягивающим шуру-
пом из-за выраженного локального остеопороза. В этих случаях мы производим пересадку губчатого костного
трансплантата через прямоугольное костное окно. Если фрагмент медиальной лодыжки мал по размеру и лежит
дистальнее суставной поверхности большеберцовой кости, то существует также возможность его резекции.
В случае псевдоартроза малоберцовой кости типа В после введения вне пластины стягивающего шурупа к кости
прикрепляют моделированную треть-трубчатую пластину или 3,5-мм DCP. При этом необходимо следить за пра-
вильностью ротационного положения и длины.
Рис. 19.27 Предварительно инфицированный псевдоартроз с широкой зоной контакта между концами фрагментов.
а При псевдоартрозе большеберцовой кости с варусной деформацией и широкой зоной контакта между концами
костных фрагментов фиксации и осевой коррекции достигают использованием длинной пластины (9-12 отвер-
стий), наложенной сбоку- Шурупы вводят сначала проксимально, а затем дистально, оставляя псевдоартроз и
окружающие ткани нетронутыми. При олиготрофических псевдоартрозах операцию дополняют декортикацией
и трансплантацией губчатой кости.
b Если имеется небольшой дефект, увеличивающий риск вспышки сепсиса, то лучшим способом фиксации псев-
доартроза может оказаться применение наружного фиксатора и создание тибио-фибулярного синостоза. Обратите
внимание, что остеотомию малоберцовой кости выполняют дистальнее и никогда на уровне псевдоартроза. После
кюретажа, декортикации и синостоза дефекты заполняют спонгиозным трансплантатом. В подобных случаях
может быть показано использование двухтрубчатого одноплоскостного или двухплоскостного унилатерального
фиксатора (V-образная рама).
734
735
Рис. 19.28 Псевдоартрозы с дефектом костной ткани. Нa плечевой кости достаточным является выполнение расширенной
декортикации, пересадки губчатой кости и стабилизация модульным наружным фиксатором. Винты Шанца вве-
дены в оба фрагмента под углом 900 для уменьшения риска повреждения N. radialis. Последующее наложение
стягивающей пластины может стать необходимым в случае стойкого псевдоартроза. Использование пластины в
сочетании с аутотрансплантацией губчатой кости также может быть рассмотрено в качестве первичной операции.
Рис.19.29
а Большие дефекты локтевой кости стабилизируют 3,5-мм DCP или LC-DCP, которые фиксируют к проксималь-
ному и дистальному фрагменту, поддерживая руку в положении полной супинации. Все пространство вдоль
пластины заполнено маленькими губчато-кортикальными костными фрагментами. Руку после этого обязательно
укладывают в гипс, поскольку единственная пластина при наличии большого дефекта не обеспечивает достаточ-
ной ротационной стабильности.
b Альтернативным методом является использование васкуляризованного малоберцового трансплантата или кор-
тикотомии по Илизарову и наружный фиксатор АО.
736
Рис. 19.28 Рис. 19.29
Рис. 19.30
737
Рис. 19.31 Использование гвоздя с блокированием при гипертрофическом псевдоартрозе бедра после использования обыч-
ного интрамедуллярного гвоздя.
а Обратите внимание на большую полость рассасывания, в которой движется дистальный конец гвоздя.
b Если гвоздь хорошо заклинен в верхних отделах, то стабильности можно достичь простым забиванием более
длинного и более широкого гвоздя на 2 - 3 см дальше через дистальный конец полости рассасывания.
с В качестве альтернативы, при наличии в прошлом инфекции, можно рассверлить костномозговой канал с целью
механической очистки и стабилизировать псевдоартроз блокированным гвоздем. В обычной ситуации, тем не
менее, мы рекомендуем удалить гвоздь, очистить костномозговая канал рассверливанием и использовать для
стабилизации двухтрубчатый наружный фиксатор. Раневые затеки и инфицированные мягкие ткани удаляют,
оставляя рану открытой. Можно дополнительно уложить четки с антибиотиками или Тауролином. Для лечения
закрытой раны можно также использовать в течение около 1 недели систему постоянного проточного дрениро-
вания. В качестве второго этапа, спустя 3-4 недели, после вторичной обработки и удаления антибиотиков, на
место костных дефектов пересаживают губчатую кость.
Рис. 19.33
а В середине диафиза в качестве метода стабилизации можно использовать двухтрубчатый наружный фиксатор.
Обратите внимание на дополнительную пересадку костной ткани с медиальной стороны.
b Очень хорошим альтернативным методом является волнообразная пластина Weber. Она имеет три основных цели
или возможности:
1. Она позволяет сосудам прорастать в спонгиозный трансплантат под пластиной.
2. Она уменьшает возможность усталостного перелома пластины вследствие распределения сгибательных сил
вдоль длинного сектора пластины, что предупреждает развитие локальной концентрации перегрузки.
3. Если латеральный кортикальный слой сохранен или реконструирован, то волнообразная пластина может дей-
ствовать в качестве приспособления, очень эффективно стягивающего латеральный кортикальный слой. Опор-
ная функция пластины, обычно выполняемая медиальным кортикальным слоем, в этом случае переходит к лате-
ральному кортикальному слою. При этом медиальный кортикальный слой не требуется анатомично
реконструировать.
Рис. 19.34 Псевдоартроз дистальных отделов бедра можно стабилизировать при помощи наружного фиксатора с двумя ра-
мами. Этого достигают путем введения двух спиц Штейнманна выше и двух — ниже псевдоартроза. Они предва-
рительно напряжены по направления друг к другу таким образом, что на псевдоартроз действует сила осевой
компрессии. Вид спереди (а) и вид сбоку (b).
Рис. 19.35
а Инфицированный псевдоартроз дистальных отделов бедра с тугоподвижностью в коленном суставе удается
иногда вылечить при помощи пересадки костной ткани с латеральной стороны с последующей иммобилизацией
ноги в гипсе в положении до 600 вальгуса в области псевдоартроза, чтобы создать возможность для образования
костной мозоли с латеральной стороны.
b 6-7 недель спустя деформацию можно исправить вручную и вновь использовать гипс. Латеральный костный
мостик затем действует в качестве стяжки, а сила коррекции приводит к появлению мошной аксиальной комп-
рессирующей силы, которая способствует быстрой консолидации псевдоартроза.
738
739
19.8 Послеоперационное лечение
Рис. 19.36
а Если интрамедуллярный гвоздь создает достаточную фиксацию, то выполните лишь декортикацию и трансплан-
тацию губчатой кости из передне-бокового или задне-наружно го доступа, в зависимости от внутрикостной
артериограммы и имеющегося кровоснабжения. При наличии нестабильности выполните ретракцию интрамедул-
лярного гвоздя. Рассверлите какал дальше и введите гвоздь большего размера или гвоздь с блокированием.
b В качестве альтернативы вы можете удалить гвоздь и стабилизировать псевдоартроз двухплоскостным унилате-
ральным наружным фиксатором и выполнить синостозирование „fibula-pro-libia".
Рис. 19.37 Это синостозирование было выполнено при наличии интактной малоберцовой кости. Имеется небольшой кон-
такт костей и свищ с медиальной стороны. Используют латеральный доступ. Большеберцовую и малоберцовую
кости декортицируют и выполняют обширную пересадку костной ткани. Для медиальной опоры используют
V-образный. наружный фиксатор.
Рис. 19.39 Псевдоартроз большеберцовой и малоберцовой костей на одном уровне с ограниченным контактом фрагментов:
сначала требуется иммобилизация псевдоартроза двухтрубчатым наружным фиксатором (4 или б винтов Шанца).
После исчезновения признаков инфицирования выполняют- через дорзо-латеральный доступ - декортикацию
и трансплантацию губчатой кости.
Рис. 19.40 Прекрасной возможностью для восстановления больших дефектов трубчатых костей является дистракционный
остеогенез по Илизарову. Для этого в области проксимального или дистального метафиза выполняют кортико-
томию или остеотомию и центральный сегмент кости вместе с жизнеспособными мягкими тканями медленно
перемещают по зоне дефекта (см. главу 5).
740
Рис. 19.36 Рис. 19.37
741
20 ИНФЕКЦИЯ
Вышедшая в свет работа Jack Burke(1961) ясно доказала, что истинная профилактика у
хирургических пациентов заключается в предоперационном назначении антибиотиков
таким образом, чтобы все ткани, повреждаемые в ходе операции, имели терапевтический
уровень насыщения этим антибиотиком. Это означает, что настоящая профилактика имеет
место лишь в плановой хирургии или — что касается переломов — при решении опериро-
вать закрытый перелом.
При открытых переломах всегда имеется рана, поэтому о настоящей антибиотикоп-
рофилактике здесь говорить нельзя. Тем не менее целесообразно назначить антибиотики
как можно раньше, чтобы возможное микробное загрязнение раны не привело к разви-
тию настоящей инфекции.
743
20.1.2 Выбор антибиотика
Необходимо подчеркнуть, что в каждой клинике должна существовать очень жесткая по-
литика в области применения антибиотиков, включая их выбор. В наши дни большин-
ство клинических центров используют цефалоспорины второго или третьего поколения.
Поскольку происходит быстрая смена применяемых лекарств, мы не можем дать здесь кон-
кретных советов. Наиболее важным принципом, требующим соблюдения, является пред-
операционное применение - обычно внутривенно - антибиотиков одновременно с нача-
лом анестезиологического пособия.
Эффективная антибиотикопрофилактика требует адекватной дозировки: она бывает
различной в зависимости от фармакокинетики конкретного препарата. Необходимо
использовать антибиотики, создающие длительную терапевтическую концентрацию в
крови. Антибиотики краткосрочного действия необходимо вводить повторно в течение
первых 24 часов, однако продолжительность антибиотикопрофилактики не должна пре-
вышать 24-36 часов.
Через 12-18 часов гематома превращается в хорошую питательную среду для бактерий.
Различные бактериологические исследования показали, что вплоть до 20% остаточных
послеоперационных гематом загрязнены. Поэтому их следует эвакуировать как можно
раньше. Необходимо безоговорочно следовать этому основному принципу.
Эвакуацию следует выполнять в условиях строжайшей асептики в операционной ком-
нате. Операционную рану надо повторно открыть на достаточном протяжении, чтобы вся
гематома, включая сгустки, могла быть удалена и рана могла быть промыта физиологи-
ческим раствором или раствором Рингера. В некоторых случаях, как это бывает на ниж-
ней конечности, где гематома может быть локализирована на отдалении от операционной
раны, рекомендуется выполнять отдельный дополнительный разрез.
После удаления гематомы необходимо ввести новый вакуумный дренаж и затем на-
глухо зашить рану.
Для предупреждения перемещения микроорганизмов с кожи необходимо трубку дре-
нажа вводить изнутри кнаружи перед закрытием раны.
В исключительных случаях небольшую жидкую подкожную гематому можно аспири-
ровать пункционным способом. В подобных случаях иголку нужно вводить всегда через
прокол кожи для предупреждения имплантации кусочков кожи в рану.
20.3 Инфекция
744
ляя собой ранние, отсроченные или поздние проявления инфекции. Клинические при-
знаки при этом могут быть острыми или подострыми. Диагностические пункции не всегда
возможны. Отрицательный результат бактериологического исследования ни в коем слу-
чае не исключает наличия свежей инфекции.
Экстренное активное хирургической вмешательство является методом выбора — в соот-
ветствии с давно установленным принципом Ubi pus, ibi evacua — которому необходимо
следовать во всех областях хирургии.
Операция состоит в адекватном вскрытии операционной раны и обработке инфицирован-
ных тканей, осторожном удалении всей оставшейся гематомы и иссечении некротизирован-
ных тканей, в особенности подкожной клетчатки, фасций и мышц. После столь тщательной
обработки стабильные имплантаты необходимо оставить на месте (затянуть шурупы) и уста-
новить ирригационный дренаж. На этом первом этапе стабильно фиксированную кость не
следует удалять, даже если кровоснабжение того или иного фрагмента кажется нарушенным.
Лишь нестабильные фрагменты подлежат удалению. Расшатанные имплантаты следует уда-
лять, поскольку они способствуют распространению инфекции, особенно в костной ткани.
В подобных случаях стабильности впоследствии достигают другими способами, преимуще-
ственно наружной фиксацией. Повторная некрэктомия („second look") может понадобится
через несколько дней. Не исключена реваскуляризация концов фрагментов.
Основной задачей ирригационного (проточного, или промывного) дренирования яв-
ляется механическая очистка и предотвращение перерастяжения вследствие образования
раневого секрета. Такое дренирование делает возможным „экономное" вскрытие раны,
позволяет избежать растяжения и сохраняет уже существующие сосудистые связи между
мягкими тканями и костью.
Проточное промывание выполняют раствором Рингера. Раньше мы использовали
местно антибиотики, как, например, неомицин, бацитрацин или полимиксин, однако сей-
час для промывания используют лишь раствор Рингера. Первоначально проточный дре-
наж должен функционировать постоянно до уменьшения клинических проявлений инфек-
ции. Как правило для этого достаточно нескольких дней, но иногда может понадобится
10 и более дней
Особой проблемой является вопрос: надо ли сразу же после выполнения некрэктомия
закрыть рану, или оставить ее открытой, с закрытым или открытым ирригационным дре-
нажем? Принципиальным недостатком зашивания раны является риск перерастяжения
тканей и рецидив инфекции. Закрытие раны может быть оправдано лишь в случаях све-
жеинфицированной гематомы без вовлечения костной ткани или же после действительно
радикальной некрэктомии. В большинстве случаев в качестве стандартной процедуры
следует использовать открытое лечение раны. Имплантаты остеосинтеза и сами кости
должны быть, где возможно, закрыты жизнеспособными тканями.
Такое чрезвычайно активное лечение послеоперационной раневой инфекции после
остеосинтеза является оправданным в виду наличия следующих преимуществ:
— Раннее подавление инфекции.
— Высокая частота спонтанного замещения костных дефектов без дополнительной пе-
ресадки костной ткани.
— Полное функциональное восстановление в большом проценте случаев.
— Очень низкая частота инвалидности.
Для подтверждения этих фактов могут быть приведены отдаленные результаты лечения
(наблюдение от 5 до 29 лет) 40 инфицированных диафизарных переломов (Willenegger and
Roth). Во всех 40 случаях первично была выполнена внутренняя фиксация. Наблюдение
за клиническими проявлениями, раннюю диагностику и экстренное хирургическое лече-
ние раневой инфекции проводили в одной и той же клинике (Willenegger). Во всех 40 слу-
чаях наблюдалось поражение кости.
745
3 раза и плечевой кости — 1 раз. В 22 случаях применили пластины и шурупы, у 18 паци-
ентов — интрамедуллярный гвоздь.
Результаты (кость).УН одного пациента (75%!) заживление перелома не было нарушено
несмотря на наличие раневой инфекции. В 9 случаях (25%) острая инфекция перешла в
хроническую стадию с наличием внутрикостного очага остеита, по поводу чего была выпол-
нена некрэктомия и пересадка губчатой кости. У 4 из этих пациентов реостеосинтез не
понадобился, поскольку перелом был почти консолидирован. В 5случаях сформировался
инфицированный псевдоартроз, приведший к необходимости замены имплантата т.е. ре-
остеосинтезу. Прогрессирования инфекции не наблюдали ни в одном из 40 случаев.
746