doi: 10.

17116/klinderma201514367-71

Особенности клинических форм туберкулезной волчанки

М.Н. ГАДЖИМУРАДОВ1, М.Г. АЛИЕВА

ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Махачкала, Россия, 367000

Features of clinical forms of lupus

M.N. GADZHIMURADOV, M.G. ALIEVA

Dagestan State Medical Academy, Makhachkalacity, Russia, 367000

Описаны собственные наблюдения семи форм туберкулеза кожи (ТК): плоская туберкулезная волчанка (ТВ),
инфильтративно-язвенная мутилирующая ТВ, псориазиформная ТВ, язвенно-гипертрофическая ТВ, саркоидоподобная
ТВ, розацеоподобный туберкулоид Левандовского, бородавчатый ТК. Их своевременная диагностика является актуальной
проблемой фтизиатрии и дерматологии. Так, у больного 54 лет мутилирующая язвенная форма привела к распаду
хрящевой ткани носа, разрушению корней зубов и их выпадению. При всех описанных клинических случаях ТВ методом
витропрессии получен феномен «яблочного желе». При проведении дифференциальной диагностики надо учитывать, что
витропрессия узелков саркоидоза дает желтовато-бурую окраску элементов, но она не сплошная, а пылевидная, точечная.
Результаты диаскопии эффлоресценций розацеоподобного туберкулоида Левандовского могут быть сомнительными и
отрицательными. Описано также наблюдение мужчины 37 лет, в течение 10 лет страдающего бородавчатой формой
туберкулеза кожи стопы правой нижней конечности. Статья рассчитана на дерматологов и фтизиатров, которым важно
иметь настороженность и сосредоточить внимание на клинических особенностях ТК.
Ключевые слова: туберкулез кожи, туберкулезная волчанка, клинические формы, саркоидоподобная туберкулезная
волчанка, розацеоподобный туберкулоид Левандовского, мутилирующая туберкулезная волчанка, бородавчатый
туберкулез кожи.

The article describes the authors’ own observations of seven forms of cutaneous tuberculosis (CT): lupus planus, mutilating
infiltrative-ulcerative lupus, psoriatic lupus, ulcerated hypertrophic lupus, lupus pernio, rosacea-like tuberculoid of Lewandowsky,
and tuberculosis cutis verrucosa. Their timely diagnosis is a topical problem of phthisiology and dermatology. For example,
mutilating ulcerative lupus in a 54-year-old male patient caused destruction of the cartilage tissue of the nose and destruction of
the roots of teeth and their falling out. For all the described clinical cases of lupus, the phenomenon of «apple jelly» was produced
using diascopy. When performing differential diagnosis, one should take into account that diascopy of sarcoidosis tubercles results
in yellowish-brown color of the elements, with the color being not solid but pulverous and dotty. The results of diascopy of
efflorescences of rosacea-like tuberculoid of Lewandowsky may be ambiguous and negative. A case of a 37-year-old male is also
described who has suffered tuberculosis cutis verrucosa of the foot skin of the right extremity. The article is intended for
dermatologists and phthisiologists who should be aware and focus their attention on the clinical features of CT.
Keywords: cutaneous tuberculosis, lupus, clinical forms, lupus pernio, rosacea-like tuberculoid of Lewandowsky, mutilating
lupus, tuberculosis cutis verrucosa.

Туберкулез кожи (ТК) является редким прояв-
лением туберкулеза и составляет 1—2% всех случаев
этого заболевания [1, 2]. Заболеваемость ТК носит
волнообразный характер. В настоящее время рост
ТК, как и других форм туберкулеза, отмечен в райо-
нах с высокой популяцией зараженных вирусом им-
мунодефицита человека (ВИЧ).
Туберкулезная волчанка (ТВ) — туберкулез ко-
жи люпоидный является одной из наиболее часто
встречающихся форм ТК. Однако ее своевременная
диагностика — одна из наиболее актуальных про-
блем фтизиатрии и дерматологии. Этой форме при-
сущи многообразные и сложные клинические про-
явления, сходство с другими формами туберкулеза
кожи и с неспецифическими дерматозами, а также
склонность к рецидивам [3].
Значительная часть больных годами остаются
вне поля зрения специалистов. Распознавание ран-
них проявлений ТВ затруднено большим числом ее
атипично протекающих случаев. Возбудитель попа-
дает в кожу преимущественно лимфо- или гемато-
генно из других очагов туберкулезной инфекции в
организме (легкие, лимфатические узлы). Тяжесть
кожного процесса определяется иммунным ответом

© М.Н. Гаджимурадов, М.Г. Алиева 1

e-mail: gabenu@mail.ru

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2015 67

 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

пациента, вирулентностью микобактерий и степе-

нью сенсибилизации макроорганизма к ним. Общее
состояние больных, как правило, не изменяется,
чем видимо и объясняется, что больные годами не
обращают внимания на изменения кожи. Туберку-
лезная волчанка возникает преимущественно в дет-
ском или юношеском возрасте, чаще у лиц женского
пола, и локализуется на коже лица, а так же на сли-
зистой оболочке носа. Встречаются очаги в полости
рта, изолированные поражения верхних дыхатель-
ных путей, в процесс может вовлекаться также
конъюнктива и барабанная перепонка. К современ-
ным особенностям ТВ относится отсутствие изби-
рательной локализации на лице. Нередко встреча-
ются обширные очаги поражений на закрытых
участках тела [4]. Рис. 1. Плоская туберкулезная волчанка.
С учетом вышеизложенного (распространение
ВИЧ, атипичное малосимптомное течение) своев-
ременное распознавание ТК, его наиболее распро-
страненных проявлений (ТВ), остается актуальной
проблемой дерматологии и фтизиатрии. В связи с
этим специалистов необходимо ознакомить с мно-
гообразием клинических проявлений наиболее ча-
сто встречающейся формы ТК — туберкулеза кожи
люпоидного. Ее высыпания чаще всего возникают
сначала на коже лица и на слизистой оболочке носа,
а затем процесс распространяется на соседние
участки. Несколько реже отмечается манифестация
элементов на конечностях и перианальной области,
в редких случаях — на туловище. Первичным эле-
ментов является бугорок (люпома). Вначале бугорки
имеют вид желтовато- или коричнево-красных пя-
тен диаметром 2—5 мм с относительно четкими гра- Рис. 2. Псориазиформная туберкулезная волчанка.
ницами. В течение нескольких месяцев бугорки уве-
личиваются и становятся более заметными, но все
же мало возвышаются над кожей. При витропрес-
сии люпом цвет их меняется на желтовато-бурый
(феномен «яблочного желе»). Характерна мягкая
консистенция: при надавливании пуговчатым зон-
дом остается стойкое углубление, а при более энер-
гичном давлении зонд как бы проваливается в буго-
рок (симптом проваливания зонда), вызывая выра-
женную болезненность и кровоточивость. Особен-
ности роста и распространения люпом, наличие или
отсутствие изъязвления, степень инфильтрации ко-
жи, характер поверхности определяют то многооб-
разие клинических проявлений, которые характер-
ны для ТВ [4].
Плоская волчанка — наиболее частая форма ТВ,
которая возникает за счет слияния люпом в сплош- Рис. 3. Обширный изъязвившийся инфильтрат плоской ТВ; фе-
ные диффузные очаги (рис. 1). Поверхность очага номен «яблочного желе».
поражения обычно гладкая, шелушение отсутствует
или небольшое. При псориазиформной ТВ отмечает- лет. Довольно часто люпомы изъязвляются и возни-
ся сильное отрубевидное или мелкопластинчатое кают поверхностные язвочки с мягкими краями,
шелушение (рис. 2). На рис.2 представлена картина зернистым дном с серо-красными грануляциями
очага поражения, существующего в течение 20 лет (рис. 3). Обширная изъязвившаяся плоская форма
на коже правого локтевого сустава у женщины 62 ТВ на рис. 3 окружена широким ободком инфиль-

68 КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2015


Рис. 4. Инфильтративно-язвенная мутилирующая туберкулезная
волчанка.
а феномен «яблочного желе» при этой форме (б).
б Однако изредка при ТВ наблюдается и вертикаль-
Рис. 5. Язвенно-гипертрофическая туберкулезная волчанка (а) и
феномен «яблочного желе» при этой форме (б).
трата, при витропрессии которого выявлен феномен
«яблочного желе».
Выделяют и самостоятельную язвенную форму
ТВ с локализацией очагов поражения преимуще-
ственно на слизистых оболочках или участках кожи,
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2015
а
Рис. 6. Саркоидоподобная форма туберкулезной волчанки (а) и
граничащих с ними. Процесс может развиваться
вглубь, вызывая разрушение подлежащих тканей с
формированием обезображивающих рубцов (рис. 4).
На рис. 4 представлена картина мутилирующей яз-
венной эффлоресценции, существующей в течение
4 лет, в области основания носа и верхней губы у
54-летнего мужчины. Объективно: нос увеличен в
размерах, отмечается распад кожной и хрящевой
ткани носа, разрушение корней зубов и их выпаде-
ние. Подобное поражение если и встречается, то
обычно на кончике носа, но очень редко, как в на-
шем случае, на губе (см. рис. 4), щеках, мягком небе.
ный рост с развитием гипертрофической формы ТВ,
элементы которой значительно возвышаются над
кожей и располагаются чаще на кончике носа и уш-
ной раковине. В результате слияния крупных возвы-
шающихся люпом могут возникать большие гипер-
трофические очаги (рис. 5, а, б), которые также мо-
гут изъязвляться.
Выделяют также саркоидоподобную волчанку
(рис. 6, а, б), которая проявляется инфильтративны-
69
 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

а б

Рис. 7. Розацеоподобный туберкулоид Левандовского (а) и рубчики кожи лица при этой форме заболевания (б).

а б

Рис. 8. Бородавчатый туберкулез кожи у мужчины 37 лет.

ми очагами из слившихся мелких элементов. На рис. Сложно дифференцировать эритематозную вол-

6, а, б представлена картина узловых образований
на коже правого плечевого пояса мужчины 60 лет.
Узлы диаметром 1—2 см в этой области у мужчины
появились год назад. Кожа лица и видимые слизи-
стые оболочки в процесс не вовлечены. Феномен
«яблочного желе» получен при витропрессии. Сле-
дует отметить, что при саркоидозе диаскопия дает
желтовато-бурую окраску элементов очага, но она
не сплошная, а пылевидная, точечная.
К редким проявлениям ТВ относят эритематоз-
ноподобную волчанку, элементы которой покрыты
беловатыми чешуйками, сходными с таковыми при
красной волчанке. Однако при ТВ в отличие от дис-
коидной красной волчанки нет фолликулярного ги-
перкератоза, ей присуща менее яркая окраска, ха-
рактерно наличие люпом в пределах рубца, отмеча-
ется улучшение состояния летом.
чанку с редкой разновидностью ТК — розацеопо-
добным туберкулоидом Левандовского (рис. 7, а),
который считают разновидностью диссеменирован-
ной милиарной волчанки лица [6]. Для розацеопо-
добного туберкулоида Левандовского характерно
проявление на лице узелковых элементов размером
от булавочной головки до конопляного зерна сине-
вато- или коричневато-красного цвета. При их ви-
тропрессии выявляется коричнево-желтая окраска
— феномен «яблочного желе». Однако результаты
витропрессии у больных розацеоподобным туберку-
лоидом могут быть сомнительными и отрицатель-
ными. Это связано с тем, что эпителиоидно-клеточ-
ные скопления выявляются диаскопически лишь
при расположении гранулемы непосредственно под
эпидермисом. После регрессирования папул могут
оставаться рубчики (см. рис. 7, б).

70 КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2015

 Иногда при ТВ появляются бородавчатые веге-
тирующие разрастания, при локализации на конеч-
ностях сходные с бородавчатым туберкулезом кожи.
Последний развивается, как правило, при попада-
нии микобактерий туберкулеза (чаще бычьего типа)
в кожу из экзогенного источника, либо в результате
аутоинокуляции у больных с туберкулезом легких и
кишечника [5]. На рис. 8, а, б запечатлен бородавча-
тый ТК стопы правой нижней конечности у мужчи-
ны 37 лет. Десять лет назад появился болезненный
узелок, который постепенно увеличивался в диаме-
тре. Больной периодически отмечает в зоне пораже-
ния интенсивный зуд. Объективно: веррукозные
разрастания резко ограничены от неизмененной ко-
жи, инфильтрированной синюшным валиком.
ЛИТЕРАТУРА
1. Handoq EB, Gabriel TG, Pineda RT. Management of cutaneous tubercu-
losis. Dermatol Ther. 2008;21:154.
2. Bravo FG, Gotuzzo E. Cutaneous tuberculosis. Clin Dermaol. 2007;25:173.
3. Иванько С.А., Сергеев Ю.В., Борисов С.Е. Особенности клиниче-
ской картины туберкулезной волчанки. Российский журнал кожных и
венерических болезней. 2007;1:27-29.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2015
Сплошной инфильтрат с бороздками и роговыми
наслоениями плотной консистенции. При витро-
прессии не отмечается симптома «яблочного желе».
В центре очаг уплощенный, роговых наслоений зна-
чительно меньше, что указывает на регрессирова-
ние процесса в центре бляшки. В дальнейшем на ее
месте может остаться белый или неравномерно пиг-
ментированный атрофический рубец.
Приведенные в статье наблюдения ТК дают нам
основание полагать, что часто больные ТВ годами
остаются вне поля зрения фтизиатров и дерматоло-
гов. Данные клинические примеры позволят специ-
алистам акцентировать внимание на клинических
особенностях ТК и своевременно их распознать.
4. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Г. Кожные и венерические болезни. Ру-
ководство для врачей. М. 1999.
5. Коляденко В.Г., Щупенко Н.М., Терлицкий В.Б. Случай бородавча-
того туберкулез кожи. Вестник дерматологии и венерологии. 1980;6:60-
61.
6. Самцов А.В. К вопросу о розацеоподобном туберкулоиде Левандов-
ского. Вестник дерматологии и венерологии. 1980;8:49-52.
71