Тема 5.

Дифференциальная диагностика кардиомегалии и сердечних шумов у

детей.
Воспалительные заболевания сердца, врожденные и приобретенные
пороки сердца, кардиомиопатии. Неотложная помощь при острой
сердечной недостаточности. Синдром недостаточности
кровообращения

Задача 5.1
Родители 10-летнего мальчика обратились в поликлинику с жалобами на
боли в сердце, слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита,
периодический суфребрилитет у ребенка. 2 недели тому назад ребенок перенес
лакунарную ангину.
При осмотре кожа и видимые слизистые обычной окраски, отеков нет.
Зев: миндалины гипертрофированы, застойная гиперемия передних дужек.
Шейные лимфоузлы увеличены до 1-1,5 см, плотные, безболезненные при
пальпации. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120
в мин., выслушивается интенсивный продолжительный систолический шум с
эпицентром на верхушке, проводящийся во все точки аускультации сердца и в
левую подмышечную область. Сердечная область не изменена, верхушечный
толчок разлитой, на 1 см кнаружи от левой сосковой линии. Границы
относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая
– на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя – в ІІІ межреберье.
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не
увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Hb – 122 г/л, Эр. – 4,0 Т/л, Л. – 16,2 Г/л, п. – 6 %, с.
– 53%, э. – 2 %, л. – 35 %, м. – 4 %, СОЭ – 35 мм/час.
Биохимический анализ крови: ревматоидный фактор – 6 МЕ/мл, СРБ – 32
мг/мл (норма – до 10), АСЛ-О – 540 МЕ/мл (норма до 250), фибриноген – 4,2
г/л, серомукоид – 0,48 ед.
Рентгенограмма органов грудной клетки – «талия» сердца несколько
сглажена, левый желудочек увеличен, верхушка сердца закруглена.

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз

2. Проведите дифференциальную диагностику
3. Назначьте план дальнейшего обследования
4. Каковы возможные изменения на ЭКГ?
5. Укажите алгоритм лечения данного больного
6. Назовите меры профилактики данного заболевания

Задача 5.2
У мальчика 2 лет 10 мес. на третий день заболевания ОРВИ отмечено
ухудшение состояния. Ребенок вялый, капризный, снизился аппетит,
температура тела 38,2С, насморк, частый кашель. При осмотре состояние
ребенка тяжелое. Отмечается бледность кожных покровов, цианоз
носогубного треугольника. Частота дыхания 56 в 1 мин, с участием
вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Аускультативно в легких
жесткое дыхание, рассеянные влажные хрипы, преимущественно в нижних
отделах. Пульс 144 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения.
Верхушечный толчок сердца усилен, разлитой, локализуется по передней
подмышечной линии в пятом межреберье слева и совпадает с левой границей.
При аускультации: резкое ослабление І тона, акцент ІІ тона над легочной
артерией, нежный систолический шум над верхушкой. Живот мягкий. Печень
на 3 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Диурез снижен.
Общий анализ крови: Hb – 102 г/л, Эр. – 3,6 Т/л, Л. – 13,2 Г/л, п. – 5%, с.
– 43%, э. – 2%, л. – 45%, м. – 5%, СОЭ – 23 мм/час.
Биохимический анализ крови: РФ – 4 МЕ/мл, СРБ – 18 мг/мл (норма – до
10), сиаловые кислоты – 3,40 ммоль/л (норма – 2-2,3).
ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, удлинение PQ, единичные
желудочковые экстрасистолы.

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз

2. Проведите дифференциальную диагностику
3. Назначьте план дальнейшего обследования
4. Какова наиболее вероятная этиология заболевания?
5. Какое неотложное состояние развилось у ребенка?
6. Назначьте лечение

Тема 6.
Дифференциальная диагностика нарушений сердечного ритма и
проводимости у детей. Неотложная помощь при пароксизмальных
нарушениях ритма и Морганьи-Адамс-Стокс-синдроме.

Задача 6.1
Девочка 14 лет, после сильного испуга почувствовала сердцебиение,
нарастающую слабость, головокружение, страх смерти.
Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей
с гестозом II половины, на фоне гипертонической болезни матери. Роды
стремительные, в срок. Масса при рождении 2600 г, длина тела 50 см. После
рождения наблюдалась невропатологом по поводу ПП ЦНС с синдромом
двигательных нарушений.
Объективно: телосложение астеническое, бледность кожных покровов,
периоральный и периорбитальный цианоз. ЧД 24 в мин., над легкими ясный
перкуторный звук, везикулярное дыхание при аускультации. Правая граница
сердца – по правой стернальной линии, левая – 0,5 см вправо от левой
срединно-ключичной линии, верхняя – ІІI ребро. Тоны сердца несколько
ослаблены, ЧСС 170 уд/мин. Пульс ритмичный, плохо определяется на
а.radialis. АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, печень не выступает из-под края
реберной дуги. Диурез повышен.
 Общий анализ крови: Hb – 120 г/л, Эр. – 4,1 Т/л, Лей – 7,2 Г/л, п. – 1 %, с.
– 57%, э. – 2%, л. – 38%, м. – 2%, СОЭ – 5 мм/час.
ЭКГ: ритм синусовый, зубец Р заострен, комплекс QRS не изменен

1. Установите причину ухудшения состояния ребенка

2. Назначьте комплекс неотложных мероприятий
3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз
4. Проведите дифференциальную диагностику
5. Назначьте план дальнейшего обследования
6. Укажите алгоритм дальнейшего лечения данной больной

Задача 6.2
Девочка 4 лет поступила в детскую больницу с жалобами на общую
слабость, быструю утомляемость, повышенную потливость и отставание в
физическом развитии, один раз наблюдался обморок.
Известно, что ребенок от I физиологической беременности, нормальных
родов, родилась с массой 3600 г. Родители здоровы. Часто болеет ОРВИ.
Состояние при поступлении в больницу нарушено мало. Ребенок
пониженного питания. Кожа бледная, чистая. Зев спокойный. Лимфатические
узлы без особенностей. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет,
перкуторно ясный легочной звук. Пульс 42 уд/мин., АД 75/50 мм рт. ст.
Границы сердца соответствуют возрасту. При аускультаии I тон на верхушке
ослаблен, акцент II тона над легочной артерией. На верхушке выслушивается
функциональный систолический шум. Живот мягкий, безболезненный.
Печень выступает на 0,5 см из-под края реберной дуги, край эластичный,
безболезненный. Отеков нет.
Общий анализ крови: Hb – 112 г/л, Эр. – 4,1 Т/л, Л. – 6,2 Г/л, п. – 1%, с. –
45%, э. – 4%, л. – 45%, м. – 5%, СОЭ – 8 мм/час.
Биохимический анализ крови: РФ – 4 МЕ/мл, СРБ – 5 мг/мл, сиаловые
кислоты – 1,9 ммоль/л (N – 2-2,3ммоль/л)
ЭКГ: постоянные интервалы Р-Р = 0,62 мс, R-R = 0,97 мс. Частота
сокращений предсердий 97 в 1 мин, частота сокращений желудочков – 43 в 1
мин. Зубцы Р на разном расстоянии от комплекса QRS без какой-либо
закономерности. Комплекс QRS не расширен.

Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза,

неинфекционной сыпи, суставного синдрома у детей. Системные
заболевания соединительной ткани и системные васкулиты у детей.
Ювенильный ревматоидный артрит, реактивные артриты

Задача 7.1
Мальчик 8 лет заболел остро: повышение температуры тела до 38,8С,
тошнота, однократная рвота, схваткообразные боли в животе, боль в области
правого коленного сустава. Доставлен врачом скорой помощи в приемный
покой детской больницы с диагнозом: «острый живот».
 В приемном отделении больницы температура тела 38,3С. Во время
приступа болей в животе мальчик становится беспокойным, мечется в
постели, прижимает ноги к животу, принимает коленно-локтевое положение.
После клизмы получен стул кашицеобразной консистенции, без слизи, с
прожилками крови.
Из анамнеза известно, что за 1,5 недели до настоящего заболевания
мальчик перенес ангину, лечился амбулаторно 3 дня: парацетамол, арбидол.
На прием меда была аллергическая реакция в виде покраснения щек и зуда. В
прошлом возникали аллергические реакции в виде кожной сыпи и зуда на
цитрусовые, шоколад, красную рыбу, орехи.
При осмотре ребенка обнаружена мелкоточечная симметричная сыпь
петехиального характера преимущественно на ногах и ягодицах, со сгущением
вокруг суставов. Правый коленный сустав несколько увеличен в объеме,
движения в нем болезненны. Через сутки возникли боли в левом
голеностопном суставе. Через трое суток боли в суставах исчезли.
Общий анализ крови: Hb – 85 г/л, Эр. – 3,5 Т/л, Л. – 14,6 Г/л, п. – 3%, с.
– 58%, л. – 24%, э. – 14%, м. – 1%, Тр. – 168 Г/л, СОЭ – 32 мм/ч, время
свертывания крови – 2 мин, длительность кровотечения – 1 мин 20 сек.
Общий анализ мочи: белок – 0,33 г/л, эритроциты – 13-16 в поле зрения,
лейкоциты - 0-2 в поле зрения.

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз

2. Проведите дифференциальную диагностику
3. Составьте план дальнейшего обследования
4. Какой должна быть диета при данном заболевании?
5. Назначьте лечение
6. Какой иммунопатологический механизм лежит в основе данного
заболевания?

Задача 7.2
Больной 5 лет госпитализирован по поводу болей в верхнем отделе
позвоночника, коленных и голеностопных суставах, ограничения движений в
них, особенно по утрам. В анамнезе частые ОРВИ. Заболевание началось
остро, с повышения температуры до 39ºС в течении 5 дней.
При осмотре состояние ребенка ближе к тяжелому. Фебрильно лихорадит.
Кожные покровы бледные. На лице, туловище и конечностях полиморфная
сыпь и единичные подкожные узелки размером с горошину, безболезненные.
Движения в шейном отделе ограничены и болезненны. Коленные и
голеностопные суставы увеличены в размерах, болезненные в покое и при
движениях, объем активных и пассивных движений в них ограничен. Кожа над
ними не изменена, отмечается локальная гипертермия. Над легкими дыхание
жесткое, ЧД – 40 в/мин. ЧСС – 110 уд./мин. Левая граница сердца в пятом
межреберье – на 2 см влево от среднеключичной линии, верхняя – II ребро,
правая – 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Живот мягкий, доступен
глубокой пальпации. Печень + 3 см, селезенка +1см.
 Общий анализ крови: Эр. – 3,8 Т/л, Нв – 105 г/л, Лей – 20 Г/л, п. – 6%, с. –
58%, э. – 4%, л. – 20%, м. – 12%, СОЭ – 46 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – насыщенно желтый, ОП – 1020, сахар – не
обн., белок – 0,99 г/л, Лей – 12-15 в п/зр., Эр. – 8-10 в п/зр.
Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, α1-глобулины – 5,1%,
α2-глобулины – 15%, β-глобулины – 13,5%, γ-глобулины – 22,4%; РФ – 18
МЕ/мл, СРБ – 54 мг/мл, АСЛ-О – 140 МЕ/мл.

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз

2. Проведите дифференциальную диагностику
3. Назначьте план дальнейшего обследования
4. Укажите алгоритм лечения данного больного
5. Приведите клиническую классификацию данного заболевания
6. Назовите критерии активности данного заболевания

Тема 8.
Дифференциальная диагностика синдрома абдоминальной боли,
желудочной диспепсии у детей. Функциональные и органические
заболевания желудка и 12-перстной кишки у детей

Задача 8.1
Мальчик 15 лет жалуется на выраженную изжогу, возникающую после
каждого приема пищи и в ночное время. Изжога беспокоит в течение 4 лет.
Вначале симптомы возникали только после приема газированных напитков,
сдобы, жирной пищи и купировались самостоятельно, но в последние полгода
эпизоды изжоги участились. Для снятия симптомов ребенок периодически
принимает алмагель, но его эффект кратковременный и недостаточный.
В анамнезе жизни: родился в асфиксии, с двойным обвитием пуповины
вокруг шеи, родовым переломом ключицы. С рождения на искусственном
вскармливании. На первом году наблюдался неврологом по поводу
повышения внутричерепного давления.
Объективно: рост – 168 см, вес – 67 кг, астенического телосложения,
сколиоз грудного отдела позвоночника 2-й ст. Во рту много кариозных зубов.
Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии.
При ФЭГДС выявлена яркая гиперемия слизистой оболочки пищевода в
брюшном и грудном отделах, единичные эрозии в брюшном отделе на задней
полуокружности, кардия не смыкается, скользящая грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы, очаговая поверхностная гиперемия слизистой оболочки
желудка в антральном отделе. Слизистая луковицы 12-перстной кишки и
постбульбарных отделов не изменена.

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз

2. Назначьте план дополнительного обследования
3. Какие рекомендации по изменению образа жизни следует дать этому
пациенту?
 4. Составьте план медикаментозного лечения и укажите его
длительность
5. Каков план диспансерного наблюдения данного пациента
(противорецидивная терапия, контрольные ФЭГДС)?
6. Какие осложнения данного заболевания Вы знаете? Что такое
пищевод Баррета?
7. Укажите показания к хирургическому лечению при данном
заболевании?

Задача 8.2
Девочка 6 лет поступила на обследование в гастроцентр с жалобами на
боли в животе в течение 2 месяцев с нечеткой локализацией (в эпигастрии,
вокруг пупка), отрыжку воздухом, снижение аппетита, беспокойный сон. Стул
1 раз в день, оформленный, без патологических примесей, обычного цвета.
Режим питания в семье не соблюдают, часто употребляют
консервированные и копченые продукты. Отец постоянно покупает девочке
сухарики, газированные напитки. С двухмесячного возраста на искусственном
вскармливании. В возрасте 5 лет 6 мес. начала посещать детский сад.
Отношение к детскому саду отрицательное (конфликт с детьми в группе).
Объективно: рост – 112 см, масса – 19 кг, кожные покровы чистые,
болезненность при пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной зоне,
отмечаются стигмы дисплазии соединительной ткани, гипермобильность
суставов.
Анализы кала на яйца гельминтов и антиген лямблий отрицательные.
ФЭГДС: слизистая оболочка пищевода, желудка и 12-перстной кишки не
изменена, в просвете желудка определяется желчь.
УЗИ органов брюшной полости – без патологии;
Внутрижелудочная рН-метрия: базальные показатели рН в теле – 2,6,
антральном отделе – 4,4, стимулированные: в теле рН – 1,7, в антральном
отделе – 3,8.
Дыхательный уреазный тест на Нр-инфекцию – отр.

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз

2. Каковы возможные причины заболевания?
3. Что такое симптомы опасности (Римские критерии ІV)? Перечислите
их
4. Укажите алгоритм дифференциальной диагностики абдоминального
болевого синдрома в данном случае
5. Проведите оценку внутрижелудочной рН-метрии
6. Назначьте план лечения
7. Укажите основные реабилитационные мероприятия для данного
пациента
Тема 9.
Дифференциальная диагностика синдрома гепатоспленомегалии и
портальной гипертензии. Заболевания гепатобилиарной системы и
 поджелудочной железы у детей. Неотложная помощь при острой
печеночной недостаточности

Задача 9.1
Мальчик, 13 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с
жалобами на боли в животе, локализующиеся в правом подреберье,
возникающие через 15-20 мин после еды и продолжающиеся от 30 мин до
нескольких часов; снижение аппетита, тошноту, горечь во рту. Болеет на
протяжении 2 лет, не обследовался и не лечился. За 2 недели до поступления
в стационар у ребенка усилилась интенсивность болей, что и стало поводом
для госпитализации.
В 8 лет мальчик перенес кишечную инфекцию. Питается нерегулярно,
любит копчености, жирную и жареную пищу, торты. Мать – 42 года, страдает
хроническим холециститом, ожирением. Бабушке (по линии матери) удалили
желчный пузырь в связи с желчекаменной болезнью.
Объективно: масса – 67 кг, рост – 156 см. На коже спины и груди
единичные элементы в виде сосудистых звездочек. Живот не увеличен,
болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает из-под
края реберной дуги на 2 см, край мягкий, эластичный, слегка болезненный.
Положительные пузырные симптомы. По другим органам – без особенностей.
Общий анализ крови: Эр. – 4,5 Т/л, Нв – 140 г/л, ЦП – 0,93, Лей – 11,2
Г/л, пал. – 5%, сегм. – 67%, эоз. – 1%, лимф. – 19%, мон. – 8%, СОЭ – 15 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л, АЛТ – 31 Ед/л, АСТ
– 18 Ед/л, ЩФ – 148 Ед/л (норма 70-140), амилаза – 110 Ед/л (норма 10-120),
тимоловая проба – 4 ед, общий билирубин – 18 мкмоль/л, прямой – 6 мкмоль/л.
УЗИ органов брюшной полости: печень – контуры ровные, паренхима
гомогенная, эхогенность усилена, сосуды не расширены, портальная вена не
изменена. Желчный пузырь обычной формы, увеличен в размерах, стенки 5-6
мм (норма 2 мм), уплотнены, выражена слоистость стенок, внутренний контур
неровный. В просвете – пристеночная замазкообразная желчь. Холедох – до
5,5 мм (норма до 4), стенки утолщены.

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Дайте рекомендации по диете
5. Назначьте медикаментозное лечение
6. Тактика диспансерного наблюдения
7. Укажите, какие Вы знаете пузырные симптомы, и в чем они
заключаются.

Задача 9.2
Мальчик, 9 лет. На протяжении 1,5 лет у ребенка приступы болей в
околопупочной области и левом подреберье, иррадиирующих иногда в спину
или имеющих опоясывющий характер. Боли сопровождаются многократной
рвотой. Приступы провоцируются большим количеством съеденной пищи,
последний приступ отмечался за 2 дня до госпитализации. Стул
неустойчивый, кал часто разжиженный и обильный.
Ребенок родился доношенным, находился на грудном вскармливании.
аллергологический анамнез не отягощен. Привит по возрасту. У матери, 34 лет
– гастрит, у бабушки – холецистопанкреатит, сахарный диабет.
Объективно: рост 136 см, масса – 26 кг. Кожа бледно-розовая, чистая.
Сердце – тоны звучные, ясные. АД 95/60 мм рт.ст., ЧСС – 92/мин. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Живот вздут в верхней половине, болезненный при
пальпации в эпигастрии, в зоне Шоффара, точках Дежардена и Мейо-Робсона.
Печень – около края реберной дуги, пузырные симптомы
слабоположительные.
Общий анализ крови: Эр. – 4,2 Т/л, Нв – 124 г/л, ЦП – 0,88, Лей – 6,6 Г/л,
пал. – 4%, сегм. – 51%, эоз. – 3%, лимф. – 36%, мон. – 6%, СОЭ – 12 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 78 г/л, альбумины – 52%,
глобулины: α1 – 5%, α2- 14%, β – 13%, γ – 16%, АЛТ – 44 Ед/л, АСТ – 36 Ед/л,
ЩФ – 140 Ед/л (норма 70-140), амилаза – 120 Ед/л (норма 10-120), тимоловая
проба – 3 ед, общий билирубин – 16 мкмоль/л, прямой – 3 мкмоль/л, СРБ – 18
мг/мл (норма 0-10).
Диастаза мочи: 128 Ед (норма 32-64)
УЗИ органов брюшной полости: печень – не увеличена, паренхима
гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены. Желчный
пузырь 58х35 мм (норма не более 50х30), перегиб в области шейки, стенки не
утолщены, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: головка – 22 мм
(норма 16), тело – 18 мм (норма – 14), хвост – 26 мм (норма – 18),
гиперэхогенные включения, капсула несколько уплотнена.
Ретроградная холецистопанкреатография: внепеченочные и
внутрипеченочные протоки не расширены. Пузырный проток – длина и
диаметр не изменены. Вирсунгов проток дилатирован, имеет общую ампулу с
желчным протоком.

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз

2. Проведите дифференциальную диагностику
3. Назначьте дополнительные методы исследования
4. Дайте рекомендации по питанию
5. Назначьте медикаментозное лечение
6. Должны ли в данном случае назначаться ферментные препараты? Какие?
7. Какова должна быть тактика реабилитации?
 Тема 10.
Дифференциальная диагностика синдрома запора и диареи.
Функциональные и органические заболевания кишечника у детей

Задача 10.1
У 2-летнего мальчика в течение последних 6 месяцев жидкий стул со
слизью до 6 раз в сутки, в последние 2 месяца в испражнениях появились
прожилки крови, иногда бывают кровяные сгустки. Последние 3 недели кровь
в кале отмечается постоянно. Ребенок жалуется на боль в животе, часто перед
дефекацией. Аппетит снижен, наблюдается потеря массы тела,
субфебрилитет. Амбулаторно ребенка лечили антибиотиками, бактериофагом
и пробиотиками, без стойкого эффекта.
Ребенок доношенный, на грудном вскармливании до 6 месяцев. С 1 года
отмечается аллергия на морковь, коровье молоко, цитрусовые. Родители
здоровы, у бабушки по материнской линии – лактазная недостаточность.
Объесктивно: рост – 85 см, вес – 11,5 кг, кожные покровы и видимые
слизистые бледные. На коже лица и голеней пятнистая гиперемия с
экскориациями. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки,
сигмовидная и слепая кишка спазмированы. Печень +1,5 см, уплотнена,
селезенка у края реберной дуги. Симптомы Керра и Мерфи положительные.
В общем анализе крови: Эр. – 3,7 Т/л, Нв – 96 г/л, ЦП – 0,8, Лей – 12 Г/л,
пал.- 7%, сегм. – 43 %, эоз. – 5 %, лимф. – 36 %, мон. – 7 %, СОЭ – 18 мм/час.
Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с
красными вкраплениями, непереваренные мышечные волокна – умеренное
количество, нейтрального жира нет, жирных кислот немного, внеклеточный
крахмал – большое количество, реакция Грегерсена – резко положительная,
Лей – 12-15 в п/зр, Эр – 30-40 в п/зр, много слизи.
Фиброколоноскопия: слизистая оболочка ободочной кишки очагово
гиперемирована, отечная, со смазанным сосудистым рисунком и
многочисленными кровоизлияниями, линейные язвы до 0,6 см на стенках
восходящей и поперечно-ободочной кишок. Значительная контактная
кровоточивость. Слизистая оболочка сигмовидной и прямой кишок очагово
гиперемирована, значительная контактная кровоточивость. Взята биопсия.
Гистология биоптатов ободочной кишки: интенсивная
лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой и
подслизистого слоя с лейкоцитостазами, уменьшение в эпителии крипт,
бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз

2. Укажите алгоритм дифдиагностики
3. Как отличаются по локализации детский и взрослый тип заболевания?
4. Укажите критерии тяжести заболевания
5. Назначьте диету и медикаментозное лечение. Какова длительность
лечения?
6. Какие лабораторные критерии характеризуют активность процесса?
 7. Укажите характерные осложнения заболевания?

Задача 10.2
Девочка 5 лет, с первого года жизни страдает запорами, стул в течение
последнего года раз в 4-5 дней, преимущественно после очистительной
клизмы, самостоятельная дефекация – редко, затрудненная, неполная. На
протяжении 6 месяцев – энкопрез.
Ребенок 2-й в семье, родилась доношенной. На искусственном
вскармливании с 2,5 месяцев. В 3 года перенесла кишечную инфекцию
невыясненной этиологии. Мать страдает запорами. Отец, старший брат –
здоровы.
Объективно: рост – 105 см, масса тела – 16 кг, кожа бледно-розовая,
синюшность под глазами. Живот вздут, болезненный по ходу ободочной
кишки, сигма расширена, уплотнена, пальпируются каловые камни. Печень +1
см, слабоположительные пузырные симптомы. По другим органам – без
изменений.
Копрограмма: кал оформленный, темно-коричневого цвета, рН – 7,5,
мышечные волокна – в незначительном количестве, крахмал внеклеточный и
внутриклеточный – много, йодофильная флора – значительное количество,
неперевариваимая клетчетка – немного, слизь – много, Лей – 1-2 в п/зр.

1. Обоснуйте предварительный диагноз

2. Укажите алгоритм дифференциальной диагностики
3. Назначьте план дополнительного обследования
4. Назначьте диету
5. Нуждается ли ребенок в медикаментозном лечении? Каком?
6. Показано ли ребенку физиотерапевтическое лечение? Какое?
7. В каких случаях показано назначение слабительных средств? Какие
средства Вы бы назначили?

Тема 11
Дифференциальная диагностика синдрома дизурии. Инфекционно-
воспалительные заболевания мочевой системы у детей.
Дизметаболические нефропатии и тубулопатии у детей.

Задача 11.1
Девочка 9 лет, поступила в отделение по поводу болей в поясничной
области, частого мочеиспускания. Заболела 4 дня назад. Заболеванию
предшествовало переохлаждение. На следующий день появились головная
боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура
повысилась до 39°С. Катаральных явлений не было. В течение следующих 4-
х дней продолжалась высокая лихорадка, наблюдалась поллакиурия, моча
была мутной.
Ребенок от І беременности с токсикозом первой половины. Роды на 38-й
неделе. Масса при рождении – 3500 г, длина – 52 см. Период новорожденности
протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу,
краснуху. Часто болела ОРВИ. Аллергологический анамнез не отягощен.
При госпитализации состояние средней тяжести. Кожа бледная, отеков
нет, температура тела 38°С. Сердечно-легечная деятельность
удовлетворительная. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный при
пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом
Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация
левой почки болезненна. Наблюдается частое мочеиспускание.
Общий анализ крови: Нв – 140 г/л, эритроциты – 4,5Т/л, лейкоциты – 15
Г/л, п. – 10%, с. – 60%, э. – 1%, л. – 21%, м. – 8%, СОЭ – 28 мм/час.
Общий анализ мочи: количество–50,0 мл, цвет – желтый, прозрачность –
мутная, реакция – нейтральная, ОП – 1011, лейкоциты покрывают все поля
зрения, эритроциты – 1-2 в п/з, бактерии – много.
Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, мочевина – 4,3
ммоль/л, креатинин – 0,083 ммоль/л, СРБ – 18 мг/мл (норма до 10).
Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 100 000 КОЕ/мл.
Проба по Зимницкому: относительная плотность – 1,010-1,016, ДД – 530
мл, НД – 670 мл.

1. Сформулируйте и обоснуйте развернутый клинический диагноз

2. Составьте план дальнейшего лабораторно-инструментального
исследования
3. Проведите дифференциальный диагноз
4. Показано ли ребенку проведение экскреторной урографии?
5. Какое лечебное питание при данном заболевании?
6. Назначьте медикаментозное лечение
7. Нужна ли ребенку профилактическая терапия? Если да, то какая?

Задача 11.2
Девочка 4 лет осмотрена педиатром на 3-й день заболевания по поводу
дизурии, колебаний температуры тела в пределах 36,9–37,3°С. После
перенесенной ОРВИ внезапно появились частые болезненные
мочеиспускания с интервалом в 20-30 минут. Периодически отмечается
неудержание мочи.
Ребенок от І беременности, протекавшей без особенностей, от молодых
здоровых родителей. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении – 3500 г, длина
– 52 см. Росла и развивалась нормально. Из перенесенных заболеваний –
ОРВИ (2–3 раза в год), ангина. Аллергологический анамнез не отягощен.
При объективном осмотре состояние ребенка удовлетворительное. Кожа
бледно-розовая, чистая. Видимых отеков нет. Температура тела 36,8°С.
Кариозные зубы. Гипертрофия миндалин ІІ степени. Сердечно-легочная
деятельность удовлетворительная. Живот обычной формы, мягкий,
болезненный при пальпации над лобком. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 1 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. Гиперемия в области наружного отверстия мочеиспускательного
канала.
Общий анализ крови: Нв – 122 г/л, эритроциты – 4,1Т/л, лейкоциты – 9,5
Г/л, п. – 5%, с. – 53 %, э. – 3 %, л. – 32 %, м. – 7 %, СОЭ – 15 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 50,0 мл, цвет – желтый, прозрачность
– мутная, лейкоциты – 65-80 в п/зр, эритроциты – 3-5 в п/зр, бактерии – много,
слизь – много.

1. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз

2. Составьте план дальнейшего лабораторно-инструментального
обследования
3. Проведите дифференциальный диагноз
4. Назначьте лечение
5. Что такое рецидив заболевания?
6. Какие контрольные исследования и в какие сроки следует провести?
7. Какой должна быть тактика при рецидиве?

Т
Дифференциальная диагностика отечного
е и нефротического синдрома.
Первичные и вторичные гломерулонефриты
м у детей.
Острая и хроническая почечная
а недостаточность у детей

Задача1 12.1
Больной 7 лет, поступил в клинику 2 на 3-й день заболевания с жалобами
на головную боль, отеки лица, голеней, . изменение цвета мочи («мясные
помои»). Заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины.
Ребенок от I беременности, осложненной токсикозом в первой половине,
I родов. Масса при рождении 3150 г, длина 50 см, оценка по шкале Апгар 8/8
баллов. Развитие на первом году жизни – без особенностей. На естественном
вскармливании до 7 месяцев, привит по возрасту. С 5 лет находится на
диспансерном учете в связи с хроническим тонзиллитом, частыми ОРВИ.
Наследственный анамнез не отягощен.
При госпитализации состояние средней тяжести. Вес – 25 кг, рост – 125
см. Кожа и видимые слизистые обычного цвета, чистые, отмечаются отеки
лица, пастозность голеней и стоп. Зев умеренно гиперемирован, миндалины
увеличены, рыхлые, без налетов. Сердечно-легочная деятельность
удовлетворительная. АД 130/85 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий,
безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной
дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. Суточный диурез 300-400 мл, моча цвета «мясных помоев».
Общий анализ крови: Нв – 125 г/л, эритроциты – 4,3 Т/л, лейкоциты – 12,3
Г/л, п. – 5 %, с. – 60 %, э – 5 %, л. – 24 %, м. – 6 %, СОЭ – 20 мм / час.
Общий анализ мочи: количество – 70,0 мл, цвет – красный, прозрачность
– мутная, реакция – щелочная, относительная плотность – 1,023, белок – 0,99
г/л, эпителий – 1-2 в п/зр, эритроциты – измененные, покрывают все поля
зрения, лейкоциты – 12-15 в п/зр, цилиндры – зернистые 3-4 в п/зр.
Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, альбумины – 53%,
α1-глобулины – 3%, α2-глобулины – 17%, β-глобулины – 12%, γ-глобулины –
15%, мочевина – 9,2 ммоль/л, креатинин – 0,123 ммоль/л, калий – 5,21 ммоль/л,
натрий – 141,1 ммоль/л, холестерин – 6 ммоль/л, β-липопротеиды – 38
ед.опт.пл. (норма 33-55).
УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь,
поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки расположены обычно,
размеры несколько увеличены, паренхима не изменена. ЧЛС имеет обычное
строение.

1. Обоснуйте и сформулируйте развернутый клинический диагноз

2. Составьте план дальнейшего лабораторно-инструментального
обследования
3. Рассчитайте скорость клубочковой фильтрации
4. Проведите дифференциальную диагностику
5. Объясните происхождение отеков
6. Назначьте базисную, симптоматическую и патогенетическую терапию
7. Какой наиболее вероятный исход заболевания?

Задача 12.2
Мальчик 3 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, снижение
аппетита, отеки. Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа.
Появились отеки, которые постепенно нарастали. Диурез уменьшился.
Ребенок от ІІ беременности, протекавшей с явлениями токсикоза в первой
половине и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды ІІ, в срок, со
стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина тела – 51 см. На естественном
вскармливании до 3 месяцев, привит по возрасту. Страдал атопическим
дерматитом до 2-х лет. Часто болеет ОРВИ. Наследственный анамнез: у
матери – атопический дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со
стороны матери – бронхиальная астма.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Масса тела
– 17 кг, рост – 99 см. Выражены отеки лица, голеней, стоп, передней брюшной
стенки, поясничной области. Температура тела 36,8°С. Над легкими
пуэрильное дыхание. Тоны сердца несколько ослаблены. АД – 85/45 мм рт.ст.
ЧСС – 114/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, признаки
асцита. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Селезенка не
пальпируется. За сутки выделил до 300 мл мочи.
Общий анализ крови: Нв – 160 г/л, Эр. – 5,2 Т/л, Тр. – 416 Г/л, Лей – 9,8
Г/л, п. – 3%, с. – 36%, э. – 7%, л. – 54%, СОЭ – 37 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 40,0 мл, цвет – желтый, ОП – 1,028,
белок – 6,0 г/л, эритроциты - 0-1 в п/зр, лейкоциты – 0-1 в п/зр.
Посев мочи на стерильность: роста нет.
 Биохимический анализ крови: общий белок – 48 г/л, альбумины – 20 г/л,
мочевина – 5,1 ммоль/л, креатинин – 0,126 ммоль/л, холестерин – 10,9 ммоль/л,
общие липиды – 13,2 ммоль/л (норма 1,7 – 4,5), серомукоид – 0,34 г/л, СРБ –
18 мг/мл, калий – 3,81 ммоль/л, натрий – 137,5 ммоль/л.
УЗИ почек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя
умеренно дифузно повышена.
Суточная экскреция белка – 7 г.

1. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз

2. Составьте план дальнейшего лабораторно-инструментального
исследования
3. Каков генез отечного синдрома при данном заболевании?
4. Рассчитайте скорость клубочковой фильтрации
5. Проведите дифференциальную диагностику
6. Назначьте базисную и симптоматическую терапию
7. Составьте план патогенетической терапии, укажите критерии ее
эффективности и продолжительность лечения

Тема 13
Медицинское наблюдение детей первых трех лет жизни в поликлинике.
Перинатальная передача и профилактика ВИЧ-инфекции. Вакцинация
детей с ВИЧ, тактика наблюдения новорожденных от ВИЧ-
инфицированных матерей

Задача 13.1
На приеме в поликлинике мальчик 4 мес. с мамой и бабушкой. Ребенок
2-й в семье, днем кормится грудью, а ночью бабушка дает ему детскую смесь
поскольку “мама должна поспать”. Бабушка рекомендует давать ребенку воду
и сок, так как очень жарко. Она также спрашивает у педиатра, можно ли давать
ребенку кашу, ведь он недостаточно упитан. Динамика массы ребенка: масса
при рождении – 3600г, в 1месяц – 4400 г, 2 месяца – 5300г, 3 месяца – 5800 г
(в этом возрасте ребенок начал получать ночное кормление смесью из
бутылочки), 4 месяца – 6000г. При осмотре соматической патологии выявлено
не было.

1. Оцените динамику массы ребенка

2. Проконсультируйте мать и бабушку по вопросам питания
3. Перечислите признаки правильного прикладывания ребенка к груди
4. Перечислите признаки правильного положения ребенка у груди
5. Какие профилактические прививки должен был получить ребенок с
момента рождения до 4 месяцев?

Задача 13.2
К участковому педиатру обратилась мама девочки 2-месячного возраста.
Ребенок в семье первый, находится на исключительно грудном
вскармливании. Мать обеспокоена тем, что у нее недостаточно молока. Она
говорит, что раньше грудь наливалась перед кормлением, а теперь она стала
меньше и чувствуется, что грудь пустая. Мама считает, что ребенку не хватает
молока на вечернее кормление – после 18 часов девочка прикладывается к
груди несколько раз подряд с небольшим промежутком. Мама кормила
ребенка 7-8 раз в сутки, давала одну грудь на одно кормление. Сейчас девочка
просит грудь чаще и не удовлетворяется молоком из одной груди, часто просит
и вторую. Мама обеспокоена тем, что в этой груди молоко не успеет набраться
до следующего кормления. Мама дает ребенку пустышку, чтобы увеличить
промежуток между кормлениями: “чтобы молоко успело набраться”. Она
беспокоится, что нужно будет вводить смесь. Мама снимает с ребенка 6-7
тяжелых полных памперсов за сутки. Стул у ребенка – 3-4 раза в сутки.
Динамика массы: при рождении – 2900 г, в 1 месяц – 3850 г, в 2 месяца (на
момент обращения) – 4300 г. Соматической патологии при осмотре не
выявлено.

1. Оцените динамику массы ребенка

2. Проконсультируйте мать по вопросам питания
3. Укажите достоверные и вероятные признаки недостатка молока
4. По каким еще вопросам педиатр должен проконсультировать маму в
2 месяца?
5. Какие профилактические прививки должен был получить ребенок с
момента рождения до 2 месяцев?