Независимо от дальнейшего профиля специальности врачебной деятельности, студент за

время учебы в университете должен получить необходимый объем теоретических знаний

и овладеть практическими навыками (методикой) обследование больного.
Для этого необходимо системное и тщательное проведение обследования больного
с целью получения симптомов. Этим и занимается кафедра семиологии внутренних
болезней.
Обследование больного должно проводиться последовательно и методично, чтобы
иметь полное представление о жалобах больного, как началось и протекало заболевание,
об окружающей больного внешней среде, условиях быта, труда, профессии, вредных
привычках, перенесенных заболеваниях и других внешних и внутренних факторах
(наследственная генетическая предрасположенность), которые могли быть причиной
заболевания или способствовать его развитию.
Дальнейшее обследование проводится путем осмотра, пальпации, выстукивания
(перкуссии) и выслушивания (аускультации) последовательно по каждой системе.
Таким образом, исследование больного проводится по общему плану:

I. Расспрос больного (общие сведения и анамнез)

1. Общие сведения о больном (паспортные данные):
а) Фамилия, имя отчество,
б) возраст,
в) профессия специальность,
г) домашний адрес.
2. Жалобы больного:
а) основные
б) общие.
3. История (анамнез) настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
4. История (анамнез) жизни (Anamnesis vitae)
а) краткие биографические данные,
б) трудовая деятельность,
в) половой анамнез,
г) вредные привычки,
д) перенесенные заболевания,
е) аллергический анамнез,
ж) страховой анамнез,
з) семейный анамнез и наследственность.
II. Настоящее состояние больного

1. Общий осмотр
2. Система дыхания а) опрос
3. Система кровообращения б) осмотр
4. Система пищеварения в) пальпация
5. Система мочеотделения г) перкуссия
6. Система крови д) аускультация
7. Система желез внутренней секреции
8. Нервно-психическое состояние и органы чувств.

I. Расспрос больного
Как правило обследование больного начинается с расспроса, который является
важным методом диагностики. Правильно проведенный опрос имеет большое значение в
постановке диагноза. Поэтому при опросе необходимо получить у больного конкретные,
подробные сведения, соблюдая при этом элементы врачебной этики, такта,
благожелательного отношения к его переживаниям, стараясь наладить контакт с больным,
расположить его к себе для более доверительной и откровенной беседы. Желательно
проводить опрос больного наедине, вопросы задавать тактично, понятно, с учетом общего
и интеллектуального развития.
Опрос больного начинается с общих сведений, так называемых паспортных
данных, а именно: фамилии, имени, отчества, возраста, профессии и места жительства.
Эти данные могут играть определенную роль в диагностике заболевания. Так
например некоторые заболевания чаще развиваются в молодом и юношеском возрасте
(ревматизм, язвенная болезнь), тогда как другие – в пожилом (атеросклероз, ИБС,
нарушения обмена веществ и другие). В детском возрасте чаще наблюдаются так
называемые детские инфекции (корь, скарлатина, коклюш и другие).
Возраст имеет значение в оценке течения и прогноза заболевания, например
пневмонии тяжелее протекают и чаще дают осложнения с летальным исходом в пожилом
возрасте, чем в молодом. Сахарный диабет в детском и молодом возрасте протекает
тяжелее, чем в старческом.
Некоторое значение имеет и пол больного, так женщины чаще страдают
ожирением, желчнокаменной болезнью, диффузным токсическим зобом, а мужчины –
язвенной болезнью, гемофилией.
Место жительства больного может дать ценные данные, так как некоторые
заболевания характерны для определенных районов где мог жить или живет больной
(эндемический зоб, малярия и другие).
Некоторые профессии и соответствующие им условия труда могут способствовать
развитию специфических, так называемых профзаболеваний (силикоз, антракоз,
свинцовые интоксикации), а также специальности, связанные с нервными и психическими
перенапряжениями, нарушениями режима питания и другие.
Жалобы больного.
При выяснении жалоб, которые заставили больного обратиться к врачу, вначале
необходимо дать больному самому рассказать о том, что его беспокоит и только после
этого задавать дополнительные вопросы для уточнения и детального выяснения основных
жалоб.
Например больной предъявляет жалобу на боли. Прежде всего нужно установить
точную локализацию боли и попросить больного показать наиболее болезненное место,
область, а также ее распространение (иррадиацию), отдачу боли в другие области.
Установить причину возникновения болей со слов больного (физической нагрузкой,
волнением, приемом пищи, боли в суставах при движениях и прочие). Необходимо
выяснить продолжительность болевых ощущений (приступообразные, схваткообразные,
постоянные), интенсивность (сильные, нетерпимые, слабые, «удар кинжалом» и т.д.),
характер самой боли (жжение, сдавление, острые, тупые и другие), а также уточнить что
купирует боли.
Например, давящие боли за грудинной, приступообразные, продолжительностью 5-
10 минут, с иррадиацией в левую руку, связанные с физической нагрузкой, снимающиеся
приемом нитроглицерина – при стенокардии.
Второй пример: боли возникают в эпигастральной области, иррадиируют вправо,
возникают натощак (через 4-5 часов после приема пищи и ночью), «голодные», ночные
жгучего характера, успокаиваются после приема пищи при язвенной болезни с
локализацией язвы в 12-перстной кишке.
Проводя дальнейший опрос необходимо выяснить наличие или отсутствие общих
жалоб - слабость, недомогание, быструю утомляемость, снижение работоспособности и
другое, которые могут быть при различных заболеваниях, как сопутствующие. Иногда эти
общие жалобы могут быть основными – при заболеваниях крови (анемии, ранние стадии
острого и хронического лейкоза, некоторых онкологических заболеваниях).
 История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
Anamnesis (воспоминание) morbi (болезнь).
После выявления жалоб больного переходят к опросу о развитии заболевания –
начале его, дальнейшем течении и его длительности, проведенном лечении и его
эффективности. По возможности выяснить (по мнению больного) причин заболевания
(переохлаждение, стрессовые ситуации, отсутствие режима питания, контакт с
инфекционными больными и т.п.).
Расспрашивая больного следует уточнить как началось заболевание, остро или
постепенно. Некоторые заболевания начинаются настолько остро, что больной может
назвать не только день, но и час заболевания, особенно это характерно для инфекционных
заболеваний (грипп, острые респираторные инфекции, крупозное воспаление легких ).
Другие же развиваются постепенно, исподволь, при этом больной не всегда может
определить начало заболевания
( туберкулез, онкологические заболевания).
Может быть длительное хроническое течение болезни, в таких случаях больной
точно не может определить начало заболевания и тогда необходимо выяснить первые
начальные симптомы динамику их дальнейшего развития до последнего обращения к
врачу.
В течении хронических заболевании периоды ремиссии сменяются обострениями
патологического процесса, выяснить частоту обострений, проведенное лечение
(стационарное, амбулаторное), эффективность лечебных мероприятий. Это позволит
врачу выбрать правильное лечение и проводить своевременно профилактические
мероприятия (например: противорецидивное лечение ревматизма, язвенной болезни и т.д.)
История жизни больного
(Anamnesis vitae)
Знакомство с условиями жизни и труда, перенесенными заболеваниями, вредными
привычками, наследственностью дает возможность выяснить связь развития настоящего
заболевания с внешними и наследственными факторами. Опрос истории жизни больного
должен проводиться конкретно, очень корректно и благожелательно, последовательно по
определенному плану.
1. Краткие биографические данные.
Выясняются условия в которых жил и развивался больной, подробно и
конкретно излагаются данные о детстве больного (где родился, каким по счету ребенком
был в семье, в каких условиях жил и развивался, состав семьи, где и как учился.
Соблюдение режима питания. Нерегулярность, еда всухомятку, злоупотребление острой,
слишком горячей пищей могут привести к функциональным и органическим поражениям
желудочно-кишечного тракта и т.д. Необходимо выяснить состав семьи и материально-
бытовые условия в настоящее время.
2. Трудовая деятельность.
Необходимо выяснить вначале,в каком возрасте больной начал трудовую
деятельность, характер работы и условия труда. Полученное образование, специальность,
профессия. Степень физической нагрузки, интенсивность умственного труда,
производственные вредности (запылённость помещений, контакты с ядовитыми
(ядохимикаты) и химическими веществами, неблагоприятные физические факторы,
нервные перенапряжения, частые стрессы). Соблюдение режима труда и отдыха,
использование выходных дней, отпусков, любимые увлечения - «хобби», занятия спортом
(вид спорта, регулярность).
Отсутствие физических нагрузок, сидячий, малоподвижный («кабинетный») образ
жизни может способствовать развитию ряда заболеваний связанных с нарушением обмена
веществ (ожирение, атеросклероз, ИБС). Отсутствие чередования труда и отдыха, нервные
перегрузки отрицательно сказываются на нервной системе, вызывая раздражительность,
нарушения сна, неврастенические реакции.
3. Половой анамнез.
Необходимо выяснить время наступления полового созревания и начало половой
жизни, время вступления в брак. У женщин - время появления менструации, их
регулярность, продолжительность, количество выделений (обильные, скудные).
Количество беременностей, родов, абортов (их причина:
медицинские или социальные показания), выкидышей. Как протекали роды (у больной
или жены больного). Время наступления климактерического периода и его клинические
проявления. У мужчин выясняется состояние половой функции, ненормальность которой
(импотенция) может приводить к развитию тяжелейших неврозов, неврастении и
усугублять их течение.
4. Вредные привычки.
Необходимо расспросить больного о курении, - сколько и с какого возраста курит,
курит ли по ночам, натощак, пробовал ли бросить курение. Избыточное курение может
приводить к нарушению коронарного (стенокардии) и мозгового кровообращения
(головные боли, головокружения, слабость), а также способствовать развитию
хронических заболеваний дыхательной системы (хронический бронхит, эмфизема легких,
рак легкого).
Большое значение имеет злоупотреблять спиртными напитками. Необходимо выяснить,
какие, как часто и в каком количестве употребляет их больной. Систематический прием
алкоголя ведет к алкоголизму и приводит к ряду заболеваний (цирроз печени, поражения
сердечной мышцы, алкогольный психоз («белая горячка»), поражение нервной системы
(алкогольная энцефало-
патия, полинейропатия), деградация личности). Кроме того, снижается сопро- тивляемость
различным инфекциям.
Постараться выяснить склонность к применению наркотиков.
5. Перенесенные заболевания.
Вначале расспрашивают больного о перенесенных заболеваниях, травмах в
детстве, инфекционных заболевания, затем в хронологическом порядке выясняются все
перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы. Перенесенные в детстве или в
юношеском возрасте заболевания могут стать причиной выявленных через много лет
заболеваний сердца, почек и др. (приобретенные пороки сердца вследствие перенесенного
в детстве ревматизма, частых ангин или поражение почек – диффузный
гломерулонефрит). Отдельно следует выяснить вопрос о перенесенных венерических
заболеваниях, прежде всего сифилиса.
В этом разделе также следует спросить больного о возможности контакта
с больными туберкулезом, инфекционными заболеваниями.
6. Аллергологический анамнез.
Необходимо выяснить наличие аллергических реакций на пищевые про-
дукты,пыльцу растений в момент их цветения, шерсть животных, парфю-мерные изделия,
а также укусы насекомых; уточнить быстроту и характер аллергических проявлений – зуд,
сыпь, крапивница, отек Квинке, бронхо-спастический синдром. Отдельно выяснить
аллергию к медикаментозным препаратам, что особенно важно учитывать при назначении
лекарственных средств.
7. Страховой анамнез.
Устанавливается частота, причина и продолжительность временной
нетрудоспособности за последние 12 месяцев. При стойкой потере трудо-способности –
наличие инвалидности, какой группы и время переосвиде-тельствования во ВТЭК.
8. Семейный анамнез и наследственность.
Фактор наследственности, т.е. передачи заболевания потомству устано-
вить бывает очень трудно.
 В клинике чаще наблюдается передача по наследству не самой болезни, а
лишь большей или меньшей предрасположенности к ней. При этом большое значение
имеет неблагоприятные внешние условия, под влиянием которых это может проявляться и
тогда возникает заболевание (нарушение режима и условий питания на фоне нервного
перенапряжения при язвенной болезни, частые стрессовые ситуации, малоподвижный,
сидячий образ жизни, ожирение – при развитии атеросклероза и гипертонической болезни
и другие).
Но наследственное предрасположение не всегда приводит к развитию болезни.
Заболевание может проявляться лишь у одного члена семьи, иногда передается через
поколение или у лиц определенного пола (например гемофилией болеют только мужчины,
заболевание передается от деда к внуку через здоровую мать).
При опросе необходимо установить возраст и состояние здоровья ближайших
родственников по нисходящей и восходящей линии (отец, мать, братья, сестры, дети,
внуки), а также возраст и причины смерти умерших.
Очень осторожно выясняется наличие венерических, нервно-психических,
онкологических заболеваний, алкоголизма, наркомании и других.
Важно установить наличие в семье таких заболеваний как сахарный диабет,
бронхиальная астма, ревматизм, гипертоническая болезнь.
Установив при опросе наследственную предрасположенность к каким-то заболеваниям,
созданием благоприятных условий жизни (ликвидацией хронических очагов инфекции
при ревматизме и заболеваниях почек и других) в каждом конкретном случае можно
предотвратить проявления этого влияния на развитие болезни.
Настоящее состояние больного
(Status praesens)
После тщательного и детально проведенного расспроса больного следует
переходить к дальнейшему клиническому исследованию – осмотру, пальпации, перкуссии,
аускультации по системам.
Но перед тем, как начать обследование конкретно по системам, необходимо
провести общий осмотр, который может дать ценные данные для диагностики и до сих
пор не потеряя своего значения.
Общий осмотр (Inspectio)
Осмотр больного является самым простым методом исследования.
Осмотр можно разделить на общий, который проводится вначале обследования
каждого больного и специальный - при последующем исследовании по системам.
Общий осмотр дает возможность составить общее впечатление о состоянии больного в
целом, и выявить ряд полезных и важных симптомов для постановки диагноза (например,
увеличение щитовидной железы – зоб в сочетании с пучеглазием свидетельствует о
диффузном токсическом зобе (Базедовой болезни) или вынужденное положение больного:
сидя с опущенными отечными ногами – о сердечной недостаточности).
Для правильного проведения общего осмотра необходимо соблюдение ряда
условий. Больной должен быть обнажен частично или полностью, осмотр необходимо
проводить при дневном освещении (прямом и боковом) в горизонтальном и вертикальном
положении, внимательно и последовательно по плану. Осмотр начинается с оценки
общего состояния и положения больного, состояния сознания,
конституции ,телосложения, состояния кожных покровов и подкожной клетчатки, затем
проводится осмотр головы, шеи, костно-мышечной системы, суставов.
Общее состояние больного
Обычно осмотр начинается уже при первой встрече и разговоре врача с больным.
Подойдя к постели больного, врач прежде всего оценивает общее состояние тяжести
больного, оно может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне
тяжелым, агональным. Затем оценивается его сознание.
Сознание больного
 Сознание может быть ясным (больной ориентирован в обстановке, ясно и
незамедлительно отвечает на вопросы обследующего), спутанным или отсутствовать
Принято различать 3 степени нарушения сознания.
Ступор (stupor) – когда больной находится как бы в состоянии спячки, из которой
его можно вывести лишь сильным раздражителем, после чего он снова приходит в
исходное состояние.
Сопор (sopor) – больной заторможен, апатичен, дезориентирован.
Кома (coma) – полная потеря сознания с утратой большинства рефлексов.
Коматозные состояния являются симптомом очень тяжелого заболевания и
состояния больного. Кома может развиться при многих заболеваниях: сахарный диабет,
заболевания печени, почек с резкими функциональными нарушениями, при нарушениях
мозгового кровообращения, сотрясении головного мозга, тяжелых инфекционных
заболеваниях, отравлениях опием, морфием, алкоголем и другим.
В противоположность состояниям угнетения могут наблюдаться возбуждение
больного: бред, галлюцинации. Такое состояние может быть при тяжелых инфекциях,
высокой лихорадке и различных интоксикациях (брюшной и сыпной тифы, крупозная
пневмония, отравления различными ядами, наркотиками).
Положение больного
Различают три положения больного: активное, пассивное и вынужденное.
При активном положении - больной может самостоятельно изменить свое
положение и активно передвигаться.
Пассивным - называется положение при бессознательном состоянии или в случаях
резкой слабости, когда больной без посторонней помощи не может изменить своего
положения в постели.
Вынужденное – это положение, которое принимает больной для облегчения своего
состояния (одышки, болей ). Оно может быть разнообразным и в ряде случаев бывает
настолько характерным, что может стать важным определяющим диагностическим
критерием. Примером может служить ортопноэ – сидячее или полусидячее положение,
часто с опущенными ногами, характерное для приступа сердечной астмы, тяжёлой
хронической сердечной недостаточности. При таком положении уменьшается венозный
возврат крови к сердцу из большого круга кровообращения и ограничивается поступление
ее в малый круг кровообращения за счет венозного застоя в нижних конечностях.
Большинство больных с заболеваниями легких предпочитают лежать на больной
стороне, что дает возможность активнее участвовать в дыхании здоровому легкому (при
гидротораксе, пневмотораксе, крупозной пневмонии).
При полостных процессах в легких с большим количеством выделяемой мокроты
(абсцесс, гангрена, мешотчатые бронхоэктазы) больные в большинстве случаев лежат на
больной стороне или полусидя (при расположении полости в нижних отделах), так как это
уменьшает кашель и выделение мокроты. Очень характерным является положение
больного во время приступа бронхиальной астмы – больной сидит, держась руками на
края стула, кровати(фиксация плечевого пояса), что помогает включить вспомогательную
мускулатуру и этим облегчить тяжесть своего состояния (дыхания). Во время усиления
болей при обострении язвенной болезни больные принимают полусогнутое положение,
прижимая руками или подушкой болезненную область живота.
Опистотонус- при столбняке: выгнутая дугой спина вследствие преобладания
тонуса мышц разгибающих спину.
Различное вынужденное положение можно наблюдать при многих заболеваниях:
стенокардии (стоя), перитоните, поражениях поджелудочной железы (лежа на животе),
менингите и другие.
Далее оценивается конституция и телосложение.
 Конституция (constitutio – устройство, совокупность функциональных и
морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и
приобретенных свойств.
Принято различать 3 конституциональных типа – нормостенический,
гиперстенический и астенический. Нормостенический тип телосложения характеризуется
пропорциональностью основных размеров тела, прямым эпигастральным углом, плотно
прилегающими лопатками и так далее. У гиперстеников – поперечные размеры тела
преобладают над продольными: короткая шея и конечности, тупой эпигастральный угол и
проч.
Для астенического типа характерно преобладание продольных размеров над
поперечными: вытянутое лицо, длинная шея и грудная клетка с выраженными над – и
подключичными ямками и межреберными промежутками, острый эпигастральный угол,
отставание лопаток (часто т.н.»крыловидные лопатки», а также – длинные конечности и
пальцы рук.
Конституциональный тип, будучи наследственно обусловленным, может быть
маркером ряда заболеваний. Так, например, у лиц астенической конституции отмечаются
более низкие цифры артериального давления, холестерина в крови, они чаще болеют
язвенной болезнью, туберкулезом. Для гиперстеников – наклонность к повышению
артериального давления гиперхолестеринемии, ожирению, развитию гипертонической
болезни, сахарного диабета, ИБС и других.
Но это не может служить диагностическим критерием, а можно рассматривать как
предрасположенность к этим заболеваниям при неблагоприятных воздействиях факторов
внешней среды.
Степень питания
Далее следует определить состояние упитанности больного по соотношению массы тела и
роста. Наиболее распространенным является показатель массы тела в кг равна росту в см
минус 100 (для нормостеников) с поправкой  10% для гипер– и астеников. Для более
точной оценки необходимо определять пальпаторно толщину кожно-жировой складки,
захватывая ее большим и указательным пальцем у мужчин над пространством Траубе
(левое подреберье), у женщин в подвздошной области, в норме она равна 1-1,5 см у
мужчин и1,5- 2 см у женщин.

Степень питания Мужчины Женщины

Чрезмерное (ожирение) ↑2,0 см ↑2,5 см
Хорошее (повышенное) 1,5 -2,0 см 2,0 -2,5 см
Удовлетворительное 1,0 -1,5 см 1,5 -2,0 см
Пониженное 0,5 -1,0 см 1,0 -1,5 см
Недостаточное (кахексия) ↓0,5 см ↓1,0 см

Пониженное питание наблюдается при голодании, нарушениях пищеварения,

хронических интоксикациях. Крайняя степень похудания – кахексия, характерна для
некоторых эндокринных заболеваний (поражения гипофиза, щитовидной железы),
злокачественных новообразований.
Ожирение (adiopositas) может быть алиментарным и эндокринного происхождения.
К экзогенным факторам ожирения относится избыточное питание (углеводы, жиры),
малоподвижный образ жизни, злоупотребление спиртными напитками.
Различают 4 степени ожирения I – масса тела превышает нормальную на 20-30%, II
– на 30 – 50%, III – 50-100%; IV – более 100%.
Осмотр лица
Необходимо обращать внимание на выражение лица, которое отражает внутренние
ощущения больного, его настроение и переживания, обусловленные патологическим
процессом, кроме того, ряд заболеваний приводят к специфи-ческим изменениям черт
лица.
В клинике наиболее часто встречаются следующие выражения лица.
Лихорадочное лицо (facies febrills)- возбужденное выражение, красная окраска кожи
(гиперемия), блестящие глаза. «Лицо пневмоника» - в частности при крупозной
пневмонии, часто с односторонним румянцем на больной стороне (вследствие
раздражения симпатического нерва), участие крыльев носа в акте дыхания, нередко с
типичным высыпанием пузырьков (herpes) вокруг губ или носа.
Утомленное, «помятое» лицо неврастеника. Бледное «аортальное» лицо больных с
аортальными пороками сердца.
«Митральное лицо» больных с декомпенсированными пороками митрального
клапана с синим румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа и ушей, часто с
распространением цианоза на спинке носа и щеках, напоминающее летящую бабочку
(«митральная бабочка»).
Лицо Корвизара - при выраженной сердечной недостаточности: обрюзглость, с
желтовато-бледным с синеватым оттенком цвета лица, тусклыми слипающимся глазами,
полуоткрытым ртом и цианотичными губами.
Лицо Гиппократа- наблюдается у больных с разлитым перитонитом : бледное,
страдальческое выражение, резко заостренные черты, потускневшие запавшие глаза,
мелкие капли пота на лбу.
Специфичны изменения лица для ряда эндокринных заболеваний (гипофиза,
щитовидной железы).
При акромегалии (аденома передней доли гипофиза) – увеличение надбровных дуг,
носа, скул, подбородка, нижней челюсти, дистальных фаланг пальцев рук и другие.
Facies Bazedovica – при гиперфункции щитовидной железы отличается богатством
мимики, выпячиванием (пучеглазие), блестящими глазами и характерным гневным,
раздраженным или испуганным выражением лица.
При гипофункции щитовидной железы (микседеме) – сонливое, невыразительное,
одутловатое лицо, с узкими глазными щелями, тупым, часто бессмысленным взглядом.
Лунообразное лицо- интенсивно красное часто с развитием волосяного покрова в
виде бороды и усов у женщин встречается при синдроме Иценко-Кушинга. Такое лицо
может наблюдаться и у мужчин при длительном приеме кортикостероидных гормонов.
Сардоническое лицо- губы растянуты в насильственном смехе, а на лбу
продольные складки, характерные для печали, что обусловлено тетаническим
сокращением мимической мускулатуры лица – при столбняке.
Лицо при диссеминированной системной красной волчанке с образованием эритемы в
виде «бабочки», тело которой расположено на спинке носа, а крылья – на щеках.
При осмотре глаз можно получить ряд симптомов, имеющих диагностическое
значение. Необходимо обратить внимание на прозрачность роговицы, окраску
коньюнктивы и склер, особенно их желтушную окраску, появляющуюся уже в ранней
стадии желтухи.
Существенное значение имеет изменение со стороны зрачков – реакции на свет.
Отсутствие реакции на свет и их неравномерность (анизокория) наводят на мысль о
поражении центральной нервной системы (в том числе сифилитической природы).
Сужение зрачков (myosis) наблюдается при уремии (кома), опухолях и кровоизлияниях
головного мозга, отравлениях препаратами морфина. Расширение (mydriasis) отмечается
при комах (кроме уремической), отравлением атропином. При недостаточности
аортального клапана может наблюдаться «пульсация зрачков», синхронная с сокращением
сердца.
Важно исследовать тонус глазных яблок надавливанием на них пальцами рук, что
очень ценно при диагностике диабетической (тонус резко понижен – мягкие глазные
яблоки) и гипогликемической коме (тонус сохранен).
 Пигментация вокруг глаз характерна для тиреотоксикоза, перитонита,
дерматомиозита. Отечность или припухлость век наряду с общими отеками или без них
наблюдается при заболеваниях почек.
Западение глазных яблок (enoftalmus) сужение глазных щелей – при микседеме и,
наоборот, выпячивание (exoftalmus), расширение глазной щели и ряд других глазных
симптомов (Мебиуса, Грефе и др.) характерны для диффузного токсического зоба и
подробно будут описаны в соответствующем разделе.
При осмотре носа можно получить некоторую информацию, может быть так
называемый «седловидный нос» с углублением в средней части, характерный для
гуммозного сифилиса. Большой толстый мясистый нос характерен для акромегалии и
часто является первым признаком этого заболевания. Красный нос с вишневым оттенком
с мелкими сосудами и ринофимой– при хроническом алкоголизме.
Осмотр ротовой полости подробно будет описан при обследовании
пищеварительной системы.
Осмотр кожи
В первую очередь обращают внимание на окраску кожи и слизистых оболочек.
Окраска кожи зависит прежде всего от содержания пигмента, толщины кожи, и
прозрачности, глубины расположения сосудов и их кровенаполнения.
Наиболее часто наблюдается бледность, покраснение (гиперемия), синюшность
(цианоз), желтуха.
Бледность может быть при анемии, спазме поверхностных сосудов, при отеках
(заболеваниях почек), при охлаждении, страхе, обмороке. Остро возникающая бледность
должна привлечь внимание врача, так как это может быть при острых кровопотерях
(язвенная болезнь, внематочная беременность), которые требуют экстренных
мероприятий. Это может сопровождаться обморочным состоянием, головокружением,
частым малым пульсом и падением артериального давления.
Бледность может приобретать различные оттенки: желтушный в связи с гемолизом
эритроцитов при гемолитической анемии, зеленоватый оттенок при
хлорозе(железодефицитной анемии), землистый – при злокачественных
новообразованиях.
Красная окраска кожных покровов (гиперемия), до багрово-вишневого (при
эритремии) может быть при увеличении содержания Hb и эритроцитов (полицитемия),
при лихорадке, приеме сосудорасширяющих средств (нитриты), солнечном облучении, у
лиц злоупотребляющих алкоголем. Временное покраснение может наблюдаться у лиц с
возбудимой нервной системой, особенно у женщин в климактерическом периоде.
Синюшная окраска (cyanosis – синюха) возникает вследствие увеличения
содержания восстановленного гемоглобина. Различают периферический и центральный
цианоз. Периферический цианоз (акроцианоз, холодный на ощупь наблюдается при
сердечной недостаточности, когда вследствие замедления скорости кровотока на
периферии происходит большая отдача кислорода тканям, что ведет к нарастанию
восстановленного Hb в венозной крови и появлению цианоза.
Нарушение газообмена в самих легких (например при застое крови в малом круге
кровообращения при митральных пороках) приводит к недостаточной артериализации
крови и появлению цманоза ценетрального происхождения (диффузный цианоз при
легочной недостаточности, легочном сердце) при этом кожные покровы теплые наощупь.
Резко выраженный цианоз (“чернильный цианоз” может быть при врожденных (так
называемых “синих”) пороках сердца, ТЭЛА тромбоэмболии легочной артерии, III стадии
эмфиземы легких с легочно-сердечной недостаточностью.
Желтуха (icterus) – покрашивание склер, слизистых ротовой полости и кожи
билирубином (истинная желтуха). Желтое окрашивание может быть разных оттенков и
интенсивности: лимонно-желтый (гемолитическая желтуха), оранжевый
(паренхиматозная), темная с коричневым оттенком (механическая, обтурационная) – в
связи с нарушеним оттока желчи при желчнокаменной болезни, опухолях
желчевыводящих путей и др. Подробности механизма развития и диффепенциальной
диагностики желтух будут изложены в соответствующих разделах учебника.
Следует отличать истинную желтуху от ложной (при приеме некоторых
медикаментов и пищевых продуктов), при которой не будет окрашивания склер.
При поражении надпочечников (туберкулез, сифилис) наблюдается бронзовая
окраска кожи, темные пятна на слизистой ротовой полости и темные полоски на деснах.
На коже могут быть отдельные очаги депигментации в виде белых участков,
лишенных пигмента (vitiligo) или мелких пятен (лейкодерма).
На коже могут наблюдаться разнообразные высыпания – розеолы, эритемы,
крапивница, кожные кровоизлияния, потница, герпес. Подробное описание смотреть в
учебниках инфекционных и кожно-венерических заболеваний.
Розеола – светло-розовое пятно, величиной 2-3 мм, исчезающее при надавливании
(брюшной и сыпной тиф, сифилис и др.)
Эритема – ограниченный участок кожной гиперемии, слегка возвышающейся над
кожей.
Крапивница – волдырь беловатого цвета, зудящий, возвышающийся над кожей
(напоминает ожог от крапивы), характерен для кожных проявлений аллергических
реакций.
Кожные кровоизлияния могут быть в виде мелкоточечных, так называемых
петехий не исчезающих при надавливании или в виде крупных синяков разнообразной
величины и формы. Это часто являются проявлениями геморрагического диатеза (болезнь
Верльгофа, острые лейкозы, при уремии, сепсисе и т.п.).
При хронических поражениях печени (хронический гепатит, цирроз печени) можно
увидеть так называемые «сосудистые звездочки» на лице, области плечевого пояса и
верхней части грудной клетки.
На коже можно увидеть рубцы – послеоперационные, после ожогов, травм.
На коже живота и бедер можно наблюдать так называемые «стрии» после
беременности, при синдроме Иценко-Кушинга, где они приобретают синеватый оттенок.
При кожном зуде (например при длительной механической желтухе, уремии) могут
быть расчесы.
Влажность кожи определяется при осмотре и ощупывании. Повышенная
потливость может быть при некоторых заболеваниях (туберкулез, ревматизм, выпотный
плеврит, диффузный токсический зоб). Быстро появляющееся потоотделение может быть
при острой сосудистой недостаточности (коллапс, шок, обморок), резких болях
(печеночная, почечная колика), при критическом падении температуры, у ваготоников.
При ряде заболеваний (микседема, сахарный и несахарный диабет), а также при
больших потерях жидкости отмечается сухость кожи.
Тургор и эластичность определяются путем взятия кожи в складку большим и
указательным пальцами; в норме складка быстро расправляется (не более чем за 1-2
секунды). Долго сохраняющаяся складка или морщинистая кожа свидетельствуют о
снижении эластичности (при исхудании, обезвоживании, старении).
Волосы и ногти
Исследование волос имеет особое значение в дерматологии. Но при некоторых, в
первую очередь эндокринных заболеваниях может наблюдаться нарушение роста волос,
выпадение волос (при микседеме) или наоборот, развитие волос на лице у женщин при
синдроме Иценко-Кушинга, некоторых опухолях надпочечников. Кроме того при тяжелых
заболеваниях вследствии нарушения трофики волосы теряют свой блеск, становятся
тусклыми, ломкими.
При ряде заболеваний внутренних органов в результате трофических нарушений
наблюдаются изменения ногтей – истонченность, ломкость, бороздками и вдавливаниями.
Выпуклые ногти в виде часовых стекол часто сочетаются с утолщением концевых фаланг
рук и ног наподобие барабанных палочек (пальцы Гиппократа).
Такие изменения характерны для хронических нагноительных процессов в легких
(абсцесс легкого бронхоэктазы, затяжного септического эндокардита и других
заболеваний.
Подкожно – жировой слой
Распределение жира в подкожно-жировой клетчатке может быть равномерным или
в определенных областях. По состоянию подкожно-жирового слоя можно судить об
упитанности больного, степени ожирения и похудания.
Для точной оценки необходимо определять пальпаторно толщину кожно-жировой
складки, захватывая ее большим и указательным пальцем у мужчин над пространством
Траубе (левое подреберье), у женщин в подвздошной области, в норме она равна 1-1,5 см
у мужчин и1,5- 2 см у женщин.

Степень питания Мужчины Женщины

Чрезмерное (ожирение) ↑2,0 см ↑2,5 см
Хорошее (повышенное) 1,5 -2,0 см 2,0 -2,5 см
Удовлетворительное 1,0 -1,5 см 1,5 -2,0 см
Пониженное 0,5 -1,0 см 1,0 -1,5 см
Недостаточное (кахексия) ↓0,5 см ↓1,0 см

Пониженное питание наблюдается при голодании, нарушениях пищеварения,

хронических интоксикациях. Крайняя степень похудания – кахексия, характерна для
некоторых эндокринных заболеваний (поражения гипофиза, щитовидной железы),
злокачественных новообразований.
Ожирение (adiopositas) может быть алиментарным и эндокринного происхождения.
К экзогенным факторам ожирения относится избыточное питание (углеводы, жиры),
малоподвижный образ жизни, злоупотребление спиртными напитками.
Различают 4 степени ожирения I – масса тела превышает нормальную на 20-30%, II
– на 30 – 50%, III – 50-100%; IV – более 100%.

Отеки (oedema)
Отеки могут быть местными и общими. Местные отеки могут быть:
а) воспалительного происхождения
б) при локальном затруднении оттока крови из-за закупорки тромбом или
сдавливании извне (лимфоузлы, опухоли, рубцы);
в) аллергические (отек Квинке) и ангионевротические (отек языка, лица, гортани).
Отечная жидкость может быть воспалительного характера (экссудат) и не
воспалительного (транссудат).
Общие отеки могут быть распространенными (анасарка), со скоплением
транссудата в серозных полостях (гидроторакс – в плевральной полости, полости
перикарда – гидроперикард, в брюшной полости – асцит) или ограниченными например
на лице при поражении почек, на ногах при сердечной недостаточности.
Выявление отеков определяется визуально и пальпаторно путем надавливания пальцем на
кожу в области внутренней поверхности голени, лодыжек, поясницы, грудной клетки.
После отнятия пальца при отеке остается ямка, постепенно исчезающая.
Общие отеки чаще всего бывают при сердечной недостаточности (застой в
большом круге кровообращения) при почечных заболеваниях (диффузный
гломерулонефрит, нефротический синдром) при голодании. Подробная характеристика и
механизм развития будут описаны в соответствующих разделах учебника.
На основании осмотра в большинстве случаев можно отличить отеки сердечного
или почечного происхождения по локализации, времени появления, плотности, окраски
кожных покровов. Отеки при сердечной недостаточности локализуются на нижних
конечностях и пояснице, появляются или увеличиваются к концу дня, отеки плотной
консистенции, холодные на ощупь, кожные покровы цианотичны, наблюдается сидячее
или полусидячее вынужденное положение больного.
При заболеваниях почек прежде всего отеки появляются на лице, в местах рыхлой
подкожной клетчатки, утром, после сна, рыхлые и теплые наощупь, при бледной окраске
кожи.
Лимфатические узлы
Увеличение лимфатических узлов наблюдается при различных заболеваниях и
может быть распространенным, генерализованным (лимфолейкоз, лимфогранулематоз)
или изолированных процессах, метастазах злокачественных опухолей, увеличение
подмышечных лимфоузлов при раке молочной железы. Величина лимфоузлов может быть
различной, при больших размерах может быть видна при осмотре. Исследование
лимфоузлов проводится пальпаторно кончиками пальчиков симметрично с обеих сторон,
последовательно сверху вниз – подчелюстные, шейные, затылочные над – и
подключичные, подмышечные, локтевые, паховые. При этом определяется их величина
поверхность, болезненность, спаянность между собой, окружающими тканями и кожей;
наряду с этим оценивается состояние кожи над ними – гиперемия, местная температура.
Болезненное увеличение подчелюстных лимфатических узлов наблюдается при кариесе,
парадантозе, воспалении в ротовой полости.
Лимфоузлы за углом нижней челюсти – при ангинах и особенно – при хронических
тонзиллитах. Из хронического увеличения наружных лимфоузлов (в том числе шейных
прежде всего следует думать о туберкулезе и заболеваниях крови).
Кроме наружных лимфоузлов, доступных осмотру и пальпации, может быть увеличение
внутри грудной клетки (медиастинальные) и брюшной полости – при заболеваниях крови
и метастазах злокачественных опухолей.

Осмотр головы
В первую очередь определяется форма, которая обусловлена строением черепа,
различают макроцефалию (большой череп) микроцефалию (уменьшении размеров
черепа), так называемый «башенный череп» (узкий и высокий является симптомом
дегенерации. Ограниченные изменения костей в виде болезненных локальных изменений
наблюдается при множественной миеломе.
Важно определить положение головы, что имеет значение для заболеваний нервной
системы и позвоночника, например запрокинутая кзади голова – при цереброспинальном
менингите. В ряде случаев имеют место непроизвольное движение головой (болезнь
Паркинсона, симптом Мюссе – при недостаточности аортальных клапанов).
Выражение лица, глаза, нос описаны выше.

Осмотр шеи
Прежде всего, при осмотре шеи может наблюдаться деформация шеи за счет
увеличения щитовидной железы, (зоб), или увеличения шейных лимфатических узлов при
туберкулезе и заболеваниях крови (лимфолейкоз, лимфогранулёматоз).
При осмотре сосудов можно видеть усиленную пульсацию сонных артерии
(«пляска каротид» – при аортальной недостаточности, тиреотоксикозе, набухание шейных
вен при застое в большом круге кровообращения.
При недостаточности трехстворчатого клапана – синхронную пульсацию артерии и
вены, так называемый «положительный венный пульс». При опухолях средостениях при
сдавливании верхней полой вены можно наблюдать отек шеи и верхней части грудной
клетки – «воротник Стокса».

Мышцы
 При осмотре определяется развитость мышц, которая зависит от характера
физических нагрузок при работе, занятий спортом. Гипо – и атрофия мышц конечностей с
одной или с обеих сторон (при парезах, параличах), наличие судорог при заболеваниях
почек, при печеночной недостаточности, поражениях центральной нервной системы,
столбняке и другие. Характерным для тиреотоксикоза является дрожание кончиков
пальцев вытянутых рук (симптом Мари). При пальпации мышц можно определить силу,
тонус, болезненность и уплотнения (например при дерматомиозите).
Кости и суставы
При осмотре костей обращают внимание на дефекты, искривления, выпирания и
другие деформации костей черепа (при миеломной болезни), грудной клетки (куриная
грудь, рахитические четки в месте соединения реберных хрящей с костью – при рахите),
позвоночника (туберкулез, травмы), конечностей («саблевидные ноги при врожденном
сифилисе, деформации после переломов и т.д.). При акромегалии – разрастание
периферических костей конечностей, нижней челюсти, скуловых костей. При пальпации
определяется неровности костей при периоститах, болезненность при поколачивании
(заболевания крови).
При осмотре суставов необходимо обращать внимание на конфигурацию суставов,
деформацию, объем активных движений, при их ограничении – пассивных, болезненность
при движениях, гиперемию, отек суставов и близлежащих тканей, местную температуру
при пальпации.
Осмотр конечностей
Осмотр конечностей должен проводится сравнительно. При этом обращают
внимание на одинаковость развития мышц, односторонним гипотрофии их, отеки,
параличе и парезы, а также деформации, красноту, припухание суставов, ограничение и
отсутствие движении в них – активных при поражении мышц (пассивные при этом могут
быть в полном объеме), ограничение или отсутствие активных и пассивных при
поражении суставов (анкилозы, контрактуры).
Варикозное расширение вен, преимущественно нижних конечностей может
сопровождаться односторонним местным отеком, гиперемией; местной температурой,
при пальпации болезненностью и уплотнением по ходу вен – при тромбофлебите. Это
может способствовать образованию долго незаживающих язв и темной пигментацией
кожных покровов.

ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Измерение температуры тела производится медицинским термометром со шкалой
градуированной по Цельсию от 34 до 42 с делениями по 0,1. При измерении
температуры тела, термометр помещают на 10 мин в подмышечную впадину. Термометр
должен плотно прилегать к коже, для этого плечо прижимают к груди; у ослабленных
больных и детей нужно придерживать руку. Иногда измерение температуры производят в
прямой кишке, при этом смазанный жиром вводят термометр в прямую кишку в
положении больного на боку на 5-10 мин. Температура в прямой кишке на 0,5 - 1 выше.
Обычно температуру измеряют 2 раза в день (7-8 часов утра и 17-19 часов вечера).
Показания термометра заносятся в температурный лист и точками обозначается утренняя
и вечерняя температура; в течение нескольких дней получается температурная кривая,
которая может быть характерной для многих заболеваний.
Нормальная температура у здорового человека является стабильной величиной и
характеризуется следующими свойствами : колебания между утренней и вечерней не
превышают 1% (0,3 - 1), утренняя температура ниже вечерней, пределы колебаний между
36 и 37.
Следует различать степени повышения температуры (лихорадки):
Температуры в пределах 37-38 называется субфебрильной, 38-39 - умеренной
лихорадкой , 39-40 - высокой; 40-41 - чрезмерно высокой выше 41-42 -
гиперпиретической, которая и сама по себе может быть опасной для жизни.
Учитывая колебания температуры в течение суток и всего времени болезни,
различают следующие типы лихорадки: (рис……..)
1. Постоянная лихорадка (febries continua) – суточные колебания температуры не
превышают 1 (стадия разгара крупозной пневмонии).
2. Послабляющая лихорадка (febries remittens) – суточные колебания превышают
1 (нагноительные процессы и другие).
3. Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) – высокая t, - сменяется
нормальной и держится на этом уровне 1-2 суток с последующим подъемом
(характерна для малярии).
4. Истощающая лихорадка (febries hectica) – с резкими колебаниями температуры
в течении суток (2-4) и падением до нормы, сопровождающаяся ознобом (при
быстром подъеме температуры и сильным («проливным») потоотделением при
падении, иногда ниже нормы (при сепсисе, нагноительных процессах и другие).
5. Возвратная лихорадка (febries recurens), периоды высокой температуры
чередуются с безлихорадочными периодами и характерна для возвратного
тифа.
6. Волнообразная (febries undulans), периодические нарастания температуры
сменяются ее затуханиями, такая лихорадка наблюдается при бруцеллезе,
лимфогранулематозе.
7. Неправильная лихорадка (febries iregularis) характеризуется разнообразными
неправильными суточными колебаниями температуры, встречается при многих
заболеваниях в том числе при туберкулезе, ревматизме, сепсисе и другие.
8. Обратный тип лихорадки (febries inversa), при которой утренняя температура
выше вечерней, часто наблюдается при туберкулезе легких.

В течении лихорадки различают 3 периода:

1. Начальная стадия нарастания температуры (st. incrementi). При этом
повышение температуры может быть постепенным в течение 2-3 дней
(например при очаговой пневмонии, выпотном плеврите) и быстрым в
течение нескольких часов, сопровождаясь резким ознобом (примером
может служить начало крупозной пневмонии)
2. Стадия повышенной температуры (stad. Fastigii)
3. Стадия снижение температуры (st. decrementi). При спадении
температуры может быть постепенное (литическое) снижение (лизис)
или быстрое (в течение 1-2 часов – критическое (кризис), отделением,
этот период опасен острой сосудистой недостаточностью – коллапсом,
что может развиться при крупозной пневмонии.

Гипотермия (субнормальная температура – ниже 36 (в пределах 35). Падение

температуры ниже нормы может наблюдаться при коллапсе, массивных кровотечениях,
голодании и истощении, резком охлаждении, в период выздоровления от инфекционных
болезней.

ПАЛЬПАЦИЯ
(лат. Palpatio – ощупывание, поглаживание)
 Пальпация – это ощупывания с помощью осязания. Пальпация должна проводиться
в теплом помещении теплыми руками с коротко подстриженными ногтями, в удобном
положении врача и больного.
Различают поверхностную и глубокую. Поверхностной пальпацией пользуются
при ощупывании кожных покровов, определяя тургор, эластичность, влажность и
подкожной клетчатки при определении отеков, лимфатических узлов, подкожно жировой
складки, а также местной температуры, поверхностной болезненности и зон гипералгезии
(повышенной чувствительности) и другие.
Глубокая пальпация используется при ощупывании глубокорасположенных
опухолей, лимфоузлов (например при лимфогранулематозе, лимфо- и ретикулосаркомах)
и пальпации органов брюшной полости (кишечника, печени, селезенки, почек).
Кроме того различают моно – и бимануальную пальпацию, то есть одной и обеими
руками, последней используется при глубокой скользящей пальпации по Образцову –
Стражеско почек, восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника. Подробно
методика будет описана в обследовании по пищеварительной системе.
ПЕРКУССИЯ
(лат. Percussio – выстукивание)
Перкуссия – очень важный метод исследования больного, состоящий из
выстукивания участков тела и определении получаемого звука в зависимости от
физических свойств подлежащих органов и тканей, которые зависят от воздушности,
плотности, эластичности.
Еще в древности Гиппократ методом постукивания определяя наличие жидкости и
газа в брюшной полости. Научное обоснование этому методу дал венский врач
Ауэнбруггер в своем трактате «Новое открытие, позволяющее на основании выстукивания
грудной клетки обнаружить скрытые грудные болезни (1761г.). Но применение в практику
и усовершенствование этого метода принадлежит французскому лейб-медику Наполеона
– Корвизару (1803).
В настоящее время во всем мире используется перкуссия пальцем по пальцу.
Плессиметром служит средний палец левой руки (который плотно прикладывается к телу
больного), а удары наносятся ногтевой фалангой среднего пальца правой руки. Этот метод
дает возможность определить не только характер перкуторного звука, но и осязательное
ощущение.
При постукивании по телу больного возникают колебания подлежащих сред,
которые имеют частоту и амплитуду, доступную слуховому восприятию звука. Частота
колебаний определяет высоту звука, которая пропорциональна плотности ткани (мышцы,
печень) и мы получаем высокий звук. Сила (громкость) зависит от амплитуды колебаний.
В свою очередь амплитуда колебаний зависит от силы перкуторного удара и обратно
пропорциональна плотности.
Продолжительность звука зависит от времени угасания и амплитуды колебаний и
обратно пропорциональна плотности. В зависимости от этого различают 3 разновидности
перкуторного звука: ясный (над легкими), тупой (над печенью, мышцами, сердцем) и
тимпанический (tympanon-барабан) – над воздуходержащими органами и полостями
(пространство Траубе – газовый пузырь желудка, кишечник и т.п.).

Характеристика основных видов перкуторного звука:

Критерии звука Ясный легочный Тупой Тимпанический

Сила Громкий Тихий Громкий
Длительность Долгий Короткий Долгий
Частота Низкий Высокий Низкий
Музыкальный
Методика пальце-пальцевой перкуссии.
В помещении должно быть тихо и тепло. Руки врача должны быть сухими и
теплыми палец-плессиметр (средний палец левой руки плотно прикладывают к
поверхности тела (без большого давления); остальные пальцы этой руки не должны
соприкасаться с ним. Перкуторный удар наносится ногтевой фалангой полусогнутого
среднего пальца левой руки по средней фаланге пальца- плессиметра строго
перпендикулярно к нему путем движения руки в лучезапястном суставе (рис………..)
Одновременно следует наносить 2 удара (ориентировочный и оценочный). Удары
должны быть короткими, отрывистыми, одинаковой силы.
Различают сравнительную и топографическую перкуссию. Сравнительная
перкуссия поводится над парными органами (легкие). При этом необходимо соблюдать
следующие правила:
Палец–плессиметр должен располагаться в строго симметричных участках грудной
клетки (в межреберьях), удары должны наноситься с одинаковой силой, соблюдая общие
правила перкуссии. Особенности сравнительной перкуссии легких будут даны в
специальном разделе.
Топографическая перкуссия проводится с целью определения границ, размеров
органов или патологических образований при условии разницы в плотности прилежащих
тканей и органов (сердце, печень, селезенка, легкие). При этом палец-плессиметр должен
располагаться параллельно определяемой границе с отметкой границы по наружному
краю плессиметра. В большинстве случаев перкуссия проводится в направлении от ясного
(или тимпанического) звука к тупому.
По силе наносимого перкуторного удара различают громкую, тихую и тишайшую
перкуссию.

ПЕРКУТОРНЫЕ ЗВУКИ

Притупленный Коробочный,
(альвеолы с пониженным содержанием воздуха) коробочный с тимпаническим
оттенком
(альвеолы с повышенным содержанием воздуха)

Тупой Ясный легочной Тимпанический

Тихий Умеренно громкий Громкий

Короткий Умеренно длинный Длинный
Высокий Низкий Низкий
(печень, мышцы, плотные ( нормальные лёгкие) (органы, содержащие
паренхиматозные органы) большой объём воздуха,
полости)

___????????
 Побочные
Дыхательные
Шумы

хрипы крепитаци Шум Звук Плеск

я трения падающей Гиппократ
плевры капли а

влажные

Жужж Мелко Средн Крупн

ащие - е- о-
пузыр пузыр пузыр
чатыпу чатые чатые
зырчат
ые

СИНДРОМ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ

(БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ ( БОС)
- комплекс симптомов и признаков, обусловленный нарушением бронхиальной
проходимости, в результате:
- бронхоспазма;
- отечно-воспалительных изменений и гиперсекрецией слизистой бронхов.

БОС лежит в основе таких заболеваний как хронический обструктивный

бронхит(ХОБ), бронхиальная астма (БА) и может встречаться при остром
бронхите (ОБ).
БОС может быть:
- односторонним (при инородном теле одного из главных бронхов, при
опухоли частично обтурирующей один из крупных бронхов),
-диффузным;
- острым (при БА)
- хроническим (при ХОБ).
Мы рассмотрим диффузную бронхообструкцию.
Этиология
Экзогенные факторы :
1. Вдыхание полюантов содержащихся во внешней среде.
2. инфекция
Эндогенные факторы:
1. Застойные явления в легких при недостаточности кровообращения
2. при хронической почечной недостаточности (ХПН) выделение слизистой
бронхов продуктов азотистого обмена.

Предрасполагающие факторы: нарушении носового дыхания и заболевания носоглотки