1.Diaree cronică, definiție, etiologie, patofiziologie, clasificare fiziopatologică. Diagnostic pozitiv și diferențial.

Определение: Диарея – синдром, характеризующийся увеличением количества дефекаций (более 3 раз/сут)

и/или выделением полуоформленного или неоформленного стула с повышенным содержанием (более 200-300
г в сутки).
Этиология:
- Экзогенные
1. Инфекционный:
бактериальные: энтеропатогенная кишечная палочка (55-75%), Campylobacter jejuni, Clostridium difficile,
Shigella, Salmonella, Tropheryma whippelli (болезнь Уиппла) и др.
вирусные: ротавирус, вирус Норуолк и т. д.
паразитические: лямблии лямблий, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Isospora belli и др.
Синдром контаминированной тонкой кишки и дисбиоз кишечника. 2. Неинфекционные:
питание: алкоголь, злоупотребление пищевыми продуктами, кофе, растительные волокна и т. д.;
лекарственные: слабительные, тиазидные диуретики, фуросемид, холинергические и др. (всего – более 600);
токсичные: фосфорорганические вещества, мышьяк и др.
- Эндогенный
1. Кишечная патология:
синдром раздраженного кишечника; язвенный колит и болезнь Крона; микроскопический колит;ишемический
колит;
глютеновая энтеропатия;
кишечная лимфангиэктазия;
дисахаридазная недостаточность и другие селективные ферментопатии;
новообразования кишечника, в том числе секреторные опухоли (ВИПома, карциноид) и др.
2. Патология поджелудочной железы с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.
3. Эндокринные заболевания:гипертиреоз; Диабет; гипопаратиреоз и др.
4. Состояния после хирургических вмешательств:
короткая тонкая кишка; «обходные» операции и т.п.

Диарея определяется как увеличение содержания воды.

в фекалиях, что может быть вызвано:
- снижение всасывания воды и электролитов в результате нарушения механизма эпителиального транспорта
или наличия осмотически активного невсасывающегося вещества),
- повышенная секреция воды и электролитов
-нарушение перистальтики кишечника
- комбинации этих механизмов.
Классификация
1. Осмотическая диарея(гиперосмолярные) факторы, производящие осмотическую диарею → Синдром
нарушения пищеварения и мальабсорбции, Чрезмерное проникновение осмотических активных веществ в
кишечник.
2. секреторная диарея → экзогенные факторы (слабительные, токсические, микроорганизмы), эндогенные
факторы (эндогенные вещества, опухоли, генетические факторы)
3. экссудативная → Воспалительные заболевания кишечника, злокачественные опухоли, ишемическая
болезнь кишечника.
4. через гипер- и гипомоторику → ускорение транзита, нейрогуморальные нарушения (функциональная
диарея, синдром раздраженного кишечника), анатомические изменения

Классификация диареи
Острая:
 в большинстве случаев возникает внезапно и продолжается до 2 недель
 причины экзогенные, в большинстве случаев инфекционные
 в большинстве случаев имеет самоограничивающееся развитие и не требует этиопатического лечения
 может вызвать тяжелое обезвоживание и серьезные гидроэлектролитные нарушения, что диктует
необходимость адекватного симптоматического лечения.
Хроническая:
 имеет продолжительность > 4 недель
 встречается как симптом при чрезвычайно широком спектре патологий, начиная с хронических заболеваний
кишечника различного этиопатогенеза и заканчивая системными, эндокринными, метаболическими
заболеваниями и др.
 в большинстве случаев имеет прогрессирующее развитие и требует соответствующего
этиопатогенетического лечения.

Клиническая картина
Клинический признак: обильный жидкий стул (около 1000 мл)  полифекалии с частотой стула до 3 раз/сут с
выделением каловых масс в виде каши, пенистого или жирного стула > 4-6 раз/сут.
Алгический синдром, кровь в стуле, лихорадка, диспептический синдром, похудание. внекишечные симптомы,
вегетоневрологические и психоэмоциональные функциональные расстройства (головная боль, ощущение кома
в горле).
Semne de alarmă• Тяжелый воспалительный синдром: •
гиперпирексия (>38-39о); • кровь в стуле; • выраженные боли в животе с/без перитонеальных признаков •
Значительное обезвоживание: • артериальная гипотензия; • почечные проявления: олигурия, олигоанурия; •
расстройства сознания: сонливость, возбуждение, кома.
Диагностика:

Хроническая диарея
В отличие от острой диареи, при хронической форме необходимо детальное обследование и
дифференциальная диагностика с целью определения нозологической формы заболевания.
Диагностика:
Анамнестические данные
• Особенности копрологического синдрома: объем и консистенция стула, частота и время дефекации, проба
натощак.
• Копрологическое исследование обязательно при синдроме хронической диареи:
• Наличие лейкоцитов и крови в кале свидетельствует о воспалительном или инфекционном генезе
заболевания, реже – о злокачественном образовании.
• Наличие стеатореи свидетельствует о хронической диарее с синдромом мальабсорбции.
• Обильный водянистый стул (более 1 л) со сниженной осмолярностью и отрицательной голодной пробой
указывает на секреторную диарею (слабительные препараты; действие токсических веществ;
фосфорорганические соединения; мышьяк; опухоли, продуцирующие гормоны и др.).
• Отсутствие признаков воспаления и стеатореи при нормальном содержании кала характерно для
функциональной диареи при синдроме раздраженного кишечника.
Паразитологическое исследование
бактериологическое исследование кала на выявление энтеропатогенных штаммов кишечной палочки,
различных видов Camplylobacter, Yersinia enterocolitica, Shigella и др.
Серологическое и/или бактериологическое исследование крови и дуоденального содержимого рекомендовано
при хронической диарее с важными общими признаками.

2. Diaree osmotică, etiologie, fiziopatologie, particularitățile clinice și paraclinice, tratamentul.

Осмотическая диарея- происходит за счет повышения осмотического давления химуса; таким образом, вода
и водорастворимые вещества остаются в просвете кишечника
Факторы, вызывающие осмотическую диарею
 Синдром нарушения пищеварения и мальабсорбции:
 Экзокринная недостаточность поджелудочной железы.
 Глютеновая энтеропатия и другие формы энтеропатий
 Первичный и вторичный дефицит дисахаридазы и другие кишечные ферментопатии
 Избыточное проникновение осмотических активных веществ в кишечник:
 солевые слабительные (сульфат магния)
 маннит, сорбит, лактулоза и др.
  алкоголь
Стул обильный, с повышенным содержанием полупереваренных продуктов (стеаторея, креатия).
Осмотическое давление химуса превышает осмотическое давление плазмы крови.
Тест на голод положительный
3. Diaree secretorie, etiologie, fiziopatologie, particularitățile clinice și paraclinice, tratamentul.
Секреторная диарея--появляется вследствие преобладания секреции воды над ее всасыванием в просвете
кишечника.
Факторы, вызывающие секретарную диарею
Экзогенные факторы
 Слабительные вещества (антрахиноны)
 Лекарственные средства (более 600 наименований)
 Токсичные вещества (спирт, мышьяк, фосфорорганические соединения)
 Токсины микроорганизмов, попадающие с пищей (S.aureus, Clostridium botulinum)
 Бактериальные и вирусные энтеротоксины (V. cholerae, E. coli
энтеротоксиген, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica)
Эндогенные факторы
 Эндогенные вещества (дегидроксилированные желчные кислоты при синдроме контаминированной тонкой
кишки)
 Гормонопродуцирующие опухоли (вазоактивный интестинальный пептид
у VIP-человека поджелудочной железы, гастрин при синдроме Золлингера-Эллисона, вещество Р при
медуллярном раке щитовидной железы, серотонин при карциноидном синдроме)
 Генетические факторы (селективная мальабсорбция, гидрохлорурия)
Обильный водянистый понос (часто более 1 л), безболезненный, что приводит к нарушению водно-
электролитного и кислотно-щелочного баланса. Осмотическое давление кишечного содержимого значительно
ниже по сравнению с осмотическим давлением плазмы крови.
Тест натощак отрицательный
4. Diaree inflamatorie, etiologie, fiziopatologie, particularitățile clinice și paraclinice, tratamentul
Экссудативная (воспалительная) диарея-образуется в результате выделения в просвет кишечника
воспалительного экссудата, содержащего белки, кровь и слизь
Факторы, производящие эксудативную диарею
 Воспалительные заболевания кишечника
 Известного происхождения (бактериальные, вирусные и т. д.)  Неизвестного происхождения (CUN, BC)
 Злокачественные опухоли
 Ишемическая болезнь кишечника и др.
Стул жидкий, необильный, часто с кровью и гноем, осмотическое давление кала превышает осмотическое
давление плазмы.
Характерны боль и повышение температуры.
Тест натощак отрицательный
Лечение острой диареи
o Соблюдение диетических рекомендаций;
• регидратационная терапия;
• назначение противодиарейных препаратов (при необходимости).
Диетические рекомендации
• Полное воздержание от еды не рекомендуется. Рекомендуется дробное кормление.
• Исключить продукты, интенсифицирующие процессы брожения, стимулирующие перистальтику кишечника
и желудка, секрецию поджелудочной железы и др.: лактозу (молоко), кофеин, фруктозу, сорбит, алкоголь,
перец, газированные, копченые, маринованные, маринованные продукты.
• К веществам, снижающим перистальтику, относятся: продукты, богатые дубильными веществами (чай-
концентрат, какао), клейкие вещества (супы, каши, кисели и т.п.)
o Регидратационная терапия:
Легкая форма
• Дополнительный прием жидкости, содержащей глюкозу и электролиты (чай, минеральная вода, соки и т.п.)
Средняя форма
• Специальные регидратационные растворы с рекомендованным ВОЗ содержанием электролитов (4 г NaCl, 2 г
KCl, 2 г бикарбоната натрия и 20 г глюкозы на 1000 мл воды): регидрон, гастролит.
• Раствор для регидратации: один стакан.апельсинового сока (содержит 1,5
г KCl), 1/2 чайной ложки соли и т. д.кухонная (3,5 г NaCl), 1 чайная ложка бикарбоната натрия (2,5 г) и
кипяченая вода до общего объема 1 л.
• Общий объем жидкости, принимаемой перорально, должен быть не менее 2-3 л/сут.
Серьезная форма
 Парентеральное введение растворов электролитов (дизол, тризол, хлозол и др.).
o Противодиарейные препараты
Лекарственные средства, снижающие тонус и перистальтику кишечника
Лоперамид (имодиум, лопедиум)
 Начальная доза – 4 мг (2 капсулы) с последующим приемом по одной капсуле после
каждый жидкий стул.
• Максимальная никтимеральная доза для взрослых – 16 мг (8 капсул).
• Если стул нормальный или отсутствует в течение 12 часов, лечение отменяют.
• Если диарея продолжается в течение 2-3 дней, прекратить дальнейшее введение лоперамида.
Лоперамид противопоказан при лечении острой диареи, развивающейся на фоне высокой температуры,
выраженной интоксикации, кровотечения.
со стулом, поскольку замедляет освобождение организма от возбудителя.
o Антибактериальный курс
• При среднетяжелом и тяжелом течении острой диареи могут быть показаны антибактериальные препараты в
течение 3-5 дней.
• Рифаксимин можно рекомендовать в качестве препарата первой линии для лечения острой диареи, включая
диарею путешественников.
• Альтернативными препаратами в этих случаях являются хинолоны (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/день,
норфлоксацин 400 мг 2 раза/день, пефлоксацин, офлоксацин) и котримоксазол (960 мг 2 раза/день).
• Не рекомендуется назначение макролидов, тетрациклинов и препаратов пенициллина из-за резистентности
бактерий (патогенных штаммов кишечной палочки и др.) к этим антибиотикам.
Положительный эффект при острой инфекционной диарее можно получить при назначении кишечного
антисептика нифуроксазида. Препарат назначают по 200 мг 4 раза/сут в течение 5-7 дней.
• Препараты висмута

5.Sindromul de malabsorbție, definiție, etiologie, patofiziologie. Clasificarea etiopatogenică și clinică

(după gradul de severitate)
Синдром мальабсорбции — симптомокомплекс клинических и параклинических проявлений,
обусловленный нарушениями пищеварения при употреблении пищевых продуктов.
Этиология
Нормальные процессы пищеварения и всасывания состоят из следующей последовательности этапов:
1. Механическая обработка пищи (жевание, дистальная перистальтика желудка);
2. Люминальное пищеварение (желудочный, кишечный и панкреатический сок, желчь);
3. Ферментативное пищеварение на уровне «щеточной каймы»;
4. Всасывание на уровне эпителия слизистой оболочки кишечника;
5. Обработка в клетках слизистой;
6. Транспорт в крови и лимфе.
Усвоение питательных веществ
 Процесс усвоения питательных веществ включает:
 Фаза люминального пищеварения – гидролиз питательных веществ под действием
пищеварительных ферментов – гидролиз полимеров до олиго- и мономеров;
 Фаза париетального поглощения – последующее упрощение на мембране энтероцитов;
 Фаза транспорта – транспорт питательных веществ через венозную или лимфатическую систему.
Классификация
Синдром мальабсорбции вследствие недостаточности внутрипросветного пищеварения
Связано с патологией желудка.
o Резекция желудка
о Ахлоргидрия
o синдром Золлингера-Эллисона
Связан с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.
о Хронический панкреатит
о Опухоли поджелудочной железы
o резекция поджелудочной железы и т. д.
Связан с патологией печени и желчевыводящих путей.
o Тяжелые паренхиматозные поражения печени.
o Внутри- и внепеченочный холестаз
Синдром мальабсорбции вследствие недостаточности внутрипросветного пищеварения
 Связано с патологией тонкой кишки
o SISC
o Первичный и вторичный дефицит дисахаридазы
o Врожденный дефицит энтерокиназы
o Резекция кишечника или операции шунтирования
о Быстрый транзит
Другие условия
o Действие лекарственных препаратов (осаждение или секвестрация солей желчных кислот под
действием неомицина, холестерина и др.)
Синдром мальабсорбции вследствие нарушений всасывания
Связано со значительным уменьшением поглощающей поверхности.
o резекция тонкой кишки
o операции by-pass
o свищ тонкой кишки
Связано с заболеваниями тонкой кишки
о Глютеновая энтеропатия
о болезнь Крона
o Инфекционные энтеропатии (болезнь Уиппла, туберкулез кишечника, тропическая спру)
o Паразитарные энтеропатии (лямблиоз, стронгилоидоз и др.) и др.

Синдром мальабсорбции, обусловленный нарушениями всасывания и транспорта.

-Препятствие лимфатического оттока кишечника (инфекционно-опухолевая лимфаденопатия,
лимфангиэктазия и др.)
-Избирательная наследственная мальабсорбция
o Болезнь Хартнупа (нарушение транспорта нейтральных аминокислот)
о мальабсорбция триптофана («болезнь голубого подгузника» - краситель индиго), мальабсорбция
метионина, цистинурия и т. д.
o Абеталипопротеинемия, семейная гиполипопротеинемия
o Врожденная хлоррея, нарушение всасывания цинка, меди и т. д.
-Глобальная врожденная мальабсорбция
-Системный мастоцитоз
Синдром мальабсорбции при экстрапищеварительных заболеваниях
o Сердечно-сосудистые заболевания, вызывающие стаз или ишемию в бассейне брыжеечных сосудов.
o Коллагенозы (склеродермия, красная волчанка и др.)
o ВИЧ-ассоциированная энтеропатия
Классификация синдрома мальабсорбции по степени тяжести
Grad ușor
о Астенический синдром
o Дефицит питательных веществ, микроэлементов, витаминов и т.п., выявляемый только при
лабораторных исследованиях.
о Незначительная потеря веса
Grad mediu
Манифестный астенический синдром
o Клинически проявляется дефицит питательных веществ, микроэлементов, витаминов и т.п.
o Умеренное снижение массы тела (< 15%)
Grad sever
o Астенический синдром, депрессивный синдром и другие психоэмоциональные расстройства.
o Проявляются клинические симптомы гипопротеинемии, дисбаланса микроэлементов,
гиповитаминоза, дисгормоноза и др.
o Дефицит веса (до 30% и более, кахексия)

6.Sindromul de malabsorbție, manifestări intestinale și extraintestinale. Metode de diagnostic,

diagnostic pozitiv și diferențial.
 Кишечные проявления
o Хроническая диарея, чаще осмотического типа.
 о Стеаторея
Диарея не является обязательным симптомом (например, нарушение всасывания, особенно витамина
В12, при терминальном илеите (болезнь Крона); наследственная селективная мальабсорбция,
глютеновая энтеропатия взрослых и др.).
o Неспецифические диспептические симптомы: отсутствие аппетита, вплоть до анорексии или,
наоборот, повышенного аппетита; тошнота, реже рвота, метеоризм, полоскание кишечника
o Дискомфорт или боли в животе являются проявлениями основного заболевания и могут иметь
разнообразный характер.
 Внекишечные проявления
o Дефицит веса (96%)
o Дефицит витаминов:
 ксерофтальмия, гиперкератоз (дефицит витамина А),
 хейлит (дефицит рибофлавина),
 глоссит (дефицит витамина В12),
 подкожные кровоизлияния (дефицит витамина К),
 осалгии и миопатии, остеопороз (дефицит витамина D),
 дерматит (дефицит никотиновой кислоты),
 нейропатия и неврологические расстройства (дефицит витаминов В1, В6, Е).
o Гематологические проявления:
железодефицитная (микроцитарная), макроцитарная или полиморфная анемия
тромбоцитоз с гигантскими тромбоцитами (глютеновая энтеропатия)
o Гидроминеральные нарушения
 парестезия, спазмофилия и тетания (дефицит кальция и магния)
 мышечная слабость (дефицит калия и магния)
 кожные высыпания, анемия и лейкопения (дефицит цинка и меди)
 гипохромная анемия (дефицит железа)
 тахикардия и артериальная гипотензия (дефицит натрия)
 миалгия, нарушение сердечного ритма, часто экстрасистолы (дефицит калия).
o Гипопротеинемия – периферические отеки, скопление жидкости в брюшной и плевральной
полости.
o Гормональные нарушения: дис- и аменорея, импотенция, надпочечниковая недостаточность,
нарушения роста и развития у детей (карликовость, инфантилизм).

Diagnostic
Спектр морфофункциональных исследований при синдроме мальабсорбции
o Функциональные исследования органов TGI.
 исследование секреторной функции желудка.
 изучение экзокринной функции поджелудочной железы
 изучение функции гепатобилиарной системы
 изучение пищеварительной и всасывательной функции тонкой кишки
o Бактериологические, вирусологические, паразитологические исследования
o Эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта
o Морфологическое исследование слизистой оболочки кишечника
o Рентгенологическое исследование ТГИ
o Исследование моторики TGI
o Лабораторное обследование
 статические (общий белок, альбумины, электролиты, витамины, протромбиновый индекс и др. в
сыворотке крови)
 «нагрузочные» тесты (с D-ксилозой, лактозным дыхательным тестом и т.п.)
 иммунологические исследования (клеточный и гуморальный иммунитет, наличие специфических
антител и аутоантител и т.д.)
o Генетические исследования
Исследования недостаточности функции пищеварения и поглощения
 I. Изучение утилизации жира
o копрологическое исследование (нейтральные жиры, жирные кислоты)
o количественное определение стеатореи (определение количества жира в кале, собранном в течение
24 часов или 3 дней; суточная стеаторея более 5-7 г жира в обычном рационе считается
патологической)
o тесты с использованием меченных изотопами липидов (I131-олеиновая кислота и I131-
глицеринотриолеат) и т. д. а.*
II. Изучение использования углеводов
o копрологическое исследование (pH<5, наличие внеклеточного крахмала)
o тест с D-ксилозой (физиологически после перорального приема 25 г D-ксилозы ≥5 г вещества
выводится с мочой в течение 5 часов; выведение менее 20% введенной D-ксилозы указывает на
наличие всасывания углеводов расстройства)
o тест с лактозной нагрузкой (позволяет выявить дефицит лактазы)
o дыхательные тесты с 14C-D-ксилозой и т. д. а.*
III. Изучение использования белка
o копрологическое исследование (большое количество мышечных волокон)
o определение азота в кале (в норме при использовании 100-120 г белка/24 часа с калом выводится
<2,5 г/24 часа; информативность теста относительна из-за сложной дифференциации поступления
экзогенного азота)
IY. Изучение усвоения витаминов
o статические исследования уровня витаминов в сыворотке крови (В12, фолиевой кислоты,
аскорбиновой кислоты и др.)
o динамические тесты с витаминной нагрузкой, включая меченые радиоизотопы (например, B12,
меченный Co58)
Y. Изучение всасывания желчных кислот
o нагрузочные тесты с использованием желчных кислот
o метод жидкостно-газовой хроматографии*
Дифференциальная диагностика
- повреждение пищеварения: операции на желудке; гастринома;
- снижение концентрации солей желчных кислот: патология печени (печеночно-клеточные
заболевания, внутри/внепеченочный холестаз, желчные свищи); синдром загрязненной тонкой
кишки; терминальный илеит, резекция подвздошной кишки;
— поражение слизистой оболочки кишечника: воспалительные заболевания кишечника (болезнь
Крона, язвенный колит); целиакия; корневой энтерит; эозинофильный энтерит; амилоидоз; болезнь
Хартнупа; цистинурия; абеталипопротеинемия; дефицит кобаламина и фолиевой кислоты; дефицит
дисахаридов;
- поражение поджелудочной железы: хронический панкреатит; опухоли поджелудочной железы;
муковисцидоз; резекции поджелудочной железы;
- уменьшенная поверхность всасывания: синдром короткой кишки; еюно-подвздошное
шунтирование;
- инфекционные причины: болезнь Уиппла; туберкулез

7. Sindromul de malabsorbție, tratament etiologic, fiziopatologic și simptomatic.

Лечение
 Основная терапевтическая задача при синдроме мальабсорбции состоит в адекватном
этиопатогенетическом лечении основного заболевания, следствием которого является синдром
мальабсорбции.
 Одновременно применяются мероприятия по коррекции водно-электролитических нарушений,
липидного, углеводного, белкового, витаминного обмена и др.
 Лечение синдрома мальабсорбции можно условно разделить на этиологическое, патогенетическое
и симптоматическое.