Слайд-лекция №10

Наркотические анальгетики
 Схема лечения боли (ВОЗ)

• Боль слабая/умеренная - ненаркотические

анальгетики.
• Боль средней интенсивности - слабые
опиоиды.
• Интенсивная боль - сильные опиоиды.
• Мучительная боль - инвазивные методы
обезболивания.
 Наркотические анальгетики
• Наркотическими анальгетиками
называются лекарственные
средства, блокирующие или
ослабляющие передачу болевых
импульсов на различных уровнях
ЦНС, в том числе и в коре больших
полушарий, изменяющие
эмоциональную окраску боли и
реакции на нее.
 Предполагаемая локализация действия
морфия (схема):

1 – специфические структуры;
2 – регулируемая формация
среднего мозга;
3 – ассоциативные ядра
таламуса;
4 – ассоциативные поля коры
головного мозга
 В.А.Сертюркер
• В.А.Сертюркер
– в 1805 году выделил из
снотворного мака
алколоид морфин.
– Это был первый
алколоид выделенный
в чистом виде.
Синтетические наркотические
анальгетики
 Классификация

• По действию на опиат-рецепторы опиоды

делятся на три группы:
• • чистые агонисты (морфин, кодеин, фентанил,
трамадол);
• • агонисты-частичные антагонисты (бупренорфин);
• • агонисты-антагонисты (морадол-стадол, нубаин-
налбуфин).
 1. Алколоиды опия

Агонисты Умеренные Агонисты- Антагонисты

агонисты Антагонисты

Морфин Кодеин Налбуфин Налоксон

Гидроксиморфон Оксикодон Бупренорфин Налорфин
Оксиморфон Гидрокодон Налтрексон
 2. Синтетические соединения

Агонисты Умеренные Агонисты- Антагонисты

агонисты антагонисты
Метадон Пропоксифен Буторфанол Леваллорфан
Меперидин Дифеноксилат Пентазоцин
Фентанил
Леворфинаол
 Снотворный эффект.

• Морфин и другие наркотические анальгетики в

больших дозах вызывают снотворнй эффект.
• Особенно ярко это проявляется у больных
измученных болью.
• Сон при этом, как правило не глубокий, чуткий к
внешним воздействиям.
• Наркотические анальгетики угнетают парадоксальную
фазу сна и увеличивают латентный период ее
возникновения.
• Малые и средние дозы морфина, если они
применяются без боли могут не только не вызывать
сна но и даже вызывать бессонницу
 Влияние на дыхание.
• Все наркотические анальгетики в той или иной
степени угнетают дыхание.
• Степень этого угнетения зависит от дозы препарата,
пути и скорости введения.
• Дыхание может не угнетаться у больных с болью,
однако после обезболивания и засыпания степень
угнетения дыхания может резко возрасти.
• Считается, что угнетение дыхания опосредуется
через различные рецепторы, чем анальгезия. При
этом анатагонисты – налоксон и налорфин снимают
эффект снижения чувствительности дыхательного
центра к углекислоте.
 Противокашлевое действие.

• У морфина и близких к нему опиатов

противокашлевое действие сильно выражено.

• Специально с этой целью используется кодеин.

• Действие обусловлено специфическим эффектом

на кашлевой центр продолговатого мозга..
Эффект в основном направлен в отношении
уменьшения тяжести кашлевых приступов.
 Влияние на ССС
• Морфин и большинство наркотических
анальгетиков расширяют резистивные и
емкостные сосуды, что может вызвать развитие
ортостатических реакций.
•
• Наиболее выражено расширение сосудов кожи, что
вызывает субьективное ощущение тепла.
Последнее связано с выделением гистамина.

• Сократимость миокарда при адекватной

вентиляции даже в больших дозах не угнетается.
 Влияние на ЖКТ.

• В ЖКТ находится значительная часть

опиоидных рецепторов. Издавно
известна способность опия
вызывать запоры. Это одно из
наиболее распространеннных
осложнений.
 Рвотный эффект.
• Опиаты неспосредственно воздействуют на
хеморецепторную зону рвотного центра в
продолговатом мозге.
• Рвотное действие особенно выражено при
одновременном вестибулярном раздражении.
• При этом противорвотные средства не действуют, что
говорит о конкурентном взаимодействии с рецепторами
рвотного центра с большей аффинностью к морфину.
Миотический эффект.
• Миоз – расширение
зрачка – постоянный
признак большинства
наркотических
анальгетиков, который
связан с с их
возбуждающим
действием на
вегетативный сегмент
ядра
глазодвигательного
нерва.
 Судорожное действие.

• Большинству опиатов присуще

судорожное действие, которое при
применении в больших дозах может
привести к неадекватной
вентиляции. Этот эффект
устраняется антагонистом –
налоксоном.
 Гормональные эффекты.
• Антидиуретический эффект связывают с
увеличением тонуса сфинктеров мочевого пузыря
и усилением секреции антидиуретического гормона.
• Под влиянием морфина увеличивается уровень
пролактина и соматотропного гормона, а при
длительном применении уменьшается секреци
тестостерона, что у мужчин сопровождается
регрессией вторичных половых признаков.
 Психотропное действие
• При применении терапевтических доз морфина и других наркотических
анальгетиков изменяется субьективное состояние и поведение.
Вызывая обезболивание, они значительно влияют на эмоциональную
окраску болевого ощущения. Даже если боль окончательно не
устранена она не ощущается как страдание. Уходит страх боли и
неприятные переживания связанные с ее ожиданием. В психотропном
действиии наркотических анльгетиков выделяют следующие этапы:
 опьяненность, восприятие окружающего мира притупляются,
звуки кажутся более громкими.
 во всем теле возникает ощущение легкости, тепла, иногда зуд
лица, ход мыслительных процессов замедляется.
 внимание обращается на собственные ощущения,
расцениваемые как приятные.
 нарастает чувство успокоения расслабленности, истомы.
 первоначальная заторможеноость исчезает, но человек как
правило сохраняет пассивность, созерцательность,
успокоенность.
• Постепенно состояние переходит в дремоту и сон.
 Желчевыводящие пути.
• Опиоиды вызывают констрикцию
желчевыводящих путей, что приводит к
возникновению колик.
• Сфинктер Одди также может сокращаться,
что приводит к рефлюксам (обратному
забросу) желчи и секретов поджелудочной
железы и повышению уровней амилазы и
липазы в плазме крови.
 Мочевыводящие пути.

• Функции почек подавляются

опиоидами, одновременно
снижается почечный кровоток.
• Тонус уретры и мочевого пузыря
возрастает.
• Повышение тонуса сфинктра может
вызвать задержку мочи.
 Матка.

• Опиоиды способствуют
перенашиванию беременности
поскольку снижают тонус матки.
 Эффекты агонистов-антагонистов.

• Пентазоцин и другие агонисты-

антагонисты обычно оказывают
седативное и анальгезирующее действие.
• Высокие дозы вызывают потливость,
раздражительность, тошноту, угнетают
дыхание.
• Возможно развитие галлюцинаций,
ночных кошмаров, страхов
 Фармакокинетика

• Большинство опиоидных анальгетиков хорошо

всасывается после подкожного и внутримышечного
введения, а также со слизистых оболочек носа и ЖКТ.
Однако из-за сильного пресистемного метаболизма в
печени при пероральном использовании
фармакологическая активность существенно ниже.
Метаболизируются в результате коньюгации с
глюкуроновой кислотой в печени. Этот процесс
индивидуален.
 Морфин
• При введении 10 мг морфина в/м его максимальная
концентрация в крови, через 20 мин. Период
полувыведения 3-4 часа.
• При внутримышечном введении максимальный
анальгезирующий эффект через 40-120 мин,
продолжительность анальгезии 4-7 часов.Угнетение
дыхания от 30 до 90 мин.
• При в/в введении максимум эффекта отмечается уже
через 10-15 мин, максимум угнетения дыхания на 7-10
мин.
• При в/м введении у 40% отмечается тошнота, а у 15% -
рвота.
 Омнопон
• Находит широкое применение у врачей скорой
помощи и в терапевтических стационарах.
• Состоит из 5 компонентов: 48-50% морфина и
32-35% алколоидов изохилинового и
фенантренового ряда (наркотин, папаверин,
кодеин, тебаин).
• Уступает морфину в анальгетическом действии,
но более показан при болях спастического
генеза, имеет меньше побочных эффектов.
 Промедол
• Легко всасывается при любом способе введения.
Однако при оральном пути его эффект в 2 раза слабее,
чем при в/м введении.
• Препарат может применяться для обезболивания
родов, хотя и проникает через плаценту, но у плода
угнетает дыхание незначительно.
• Препарат по анальгетическому действию уступает
морфину в 5-6 раз, зато меньше влияет на дыхание,
реже вызывает рвоту, мягче его действие на
гемодинамические показатели.
• В меньшей степени развивается зависимость.
• Продолжительность действия от 3 до 5 часов.
 Дипидолор
• В дозе 30 мг сильнее морфина по
обезболивающему дейстию примерно в 2 раза, а
продолжительность действия составляет 12-14
часов.
• При использовании в дозе 15 мг эффекты
примерно равны.
• Гораздо реже выызвает тошноту и рвоту, в
меньшей степени влияет на дыхание. Его
абстенирующее действие также ниже. что дает
преимущества перед морфином в плане
обезболивания в постоперационном периоде
Буторфанол-тартрат (морадол)
• Является агонистом-антагонистом из группы
фенантрена. Биотрансформация
происходит в печени. Разрушается при
приеме внутрь, поэтому рекомендуется
использовать парентерально. Препарат
угнетает дыхание в дозе 2-4 мг (что
эквивалентно 10 мг морфина), но при
увеличении дозы степень дыхательной
депрессии не нарастает. Со стороны ССС
характерны гипердинамические реакции.
Практически отсутствуют реакции со
стороны ЖКТ. Препарат нежелателен у лиц с
эмоциональной лабильностью. Вызывает
седативный эффект не зависящий от дозы.
Дыхательная депрессия снимается
налоксоном.
Бупренорфин
• Агонист-антагонист, синтетический
анальгетик из нруппы тебаина
(норфин, анфин, нопэн, тамгезик).
Препарат применяют в/в, в/м, п/к,
ингаляционно и под язык. Препарат
медленнее начинает действовать, но
анестезия длительна. У большинства
больных она сопровождается сном.
Практически не влияет на функцию
внутреннних органов. Препарат
широко используется в онкологии
для постоперационного
обезболивания.
 Трамал

• Синтетический опиоидный агонист-

антагонист. 90% препарата
всасывается при приеме внутрь. В
тепапевтических дозах не угнетает
дыхания, не влияет на ССС, органы
пищеварения и мочевыводящей
системы. Имеет слабый седативный
эффект. Редко вызывает тошноту
или рвоту. Широко используется в
амбулаторной практике.
Налбуфин
• Полусинтетический агонист-
антагонист из группы
фенантрена (нубаин).
Отмечается агонизм к каппа- и
антагонизм к мю-опиоидным
рецепторам. Препарат
практически не угнетает дыхания
в дозах 30 мг/кг и даже может
нивелировать эти эффекты от
традиционных опиоидов. На
деятельность ССС и ЖКТ
существенного влияния не
оказывает
Пентозацин
• При введении этого агониста-
анатагониста в дозе 30 мг его
анальгетический потенциал равен
морфину в дозе 10 мг. Однако
продолжительность действия
всего 3-4 часа. В отличие от
морфина побочные эффекты
выражены в гораздо меньшей
степени. В то же время, он
оказывает стимулирующее
действие на ССС и вызывает
развитие абстиненции являясь
агонистом-антагонистом.
Мак снотворный