Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Исполнители:
студент 6 курса лечебного
факультета ИвГМА
Нагаев А. И.,
студентка 1 группы 3 курса лечебного
факультета ИвГМА
Д.А.Малышкина
Научный руководитель:
заведующий кафедрой фармакологии и
клинической фармакологии
д.м.н., проф. Т.Р. Гришина
Аритмия сердца (от греч. Arythmia «несогласованность,
«нескладность») — патологическое состояние, при котором
происходят нарушения частоты, ритмичности
последовательности .возбуждения и сокращения сердца.
Причины аритмии:
ИБС
• Инфаркт миокарда
• Нестабильная стенокардия
• Сердечная недостаточность
• Кардиомиопатии
• Приобретенные пороки сердца
• Врожденные пороки сердца
• Миокардиты
• Пролапс митрального клапана и др.
• Электролитные нарушения: гипокалиемия, гиперкалиемия,
гипомагниемия, гиперкальциемия и др.
• Токсические воздействия: курение, алкоголь, тиреотоксикоз
Механизмы возникновения аритмий
Подкласс IА –
«хинидиноподобные» Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
удлиняют ЭРП
Подкласс IВ –
I класс «лидокаиноподобные» Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
+
(Na - блокаторы; укорачивают ЭРП
мембраностабилизирую
щие средства) Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
Подкласс IС – наиболее мощные
ингибиторы Na тока
3.Ингибиторы фосфодиэстеразы
- теофиллин
Ток ионов в кардиомиоцитах
Фазы ПД:
Na+ Cl- Ca++ K+ 0 – быстрая деполяризация
Ca++
Ca++
Na+ (быстрый вход Na+)
1 – начальная быстрая
реполяризация (вход Cl-)
2 – плато (вход Са2+)
3 – конечная быстрая
АТФ реполяризация (выход К+)
4 – диастолическая
деполяризация (Nа+-, К+-
насос)
K+ K+ АРП и ОРП — абсолютный
I фаза K+ Na+ Ca++
и относительный рефрак
терный период соответствен
II фаза но; ПД — потенциал
III фаза действия
В клетках СА-узла и АВ-
соединения быстрые
натриевые каналы
0 фаза отсутствуют. Поэтому
деполяризация мембран
этих клеток почти
полностью определяется
медленным входящим
АРП ОРП
IV фаза током Са2+
ЭРП
Точки приложения разных классов антиаритмических средств
II фаза
IС Ca2+ IВ
IV
0 фаза
III фаза III
Na+, K+
Ca2+ IA K+
все - K+ IV фаза
Na+, K+
II
все
Проводимость Автоматизм
(блокады) (экстрасистолы)
Подкласс IА – «хинидиноподобные»
удлиняют ЭРП Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
Подкласс IВ –
«лидокаиноподобные» Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
I класс укорачивают ЭРП
+
(Na - блокаторы;
мембраностабилизирую
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
щие средства) Подкласс IС – наиболее мощные
ингибиторы Na тока
АТФ
- Блокирует Na - каналы
и замедляет деполяризацию
(фаза 0 - возбудимость,
K+ Na+ Ca++
фаза 4 – автоматизм) =>
уменьшает автоматизм,
возбудимость и проводимость
- Блокирует К - каналы
и замедляет реполяризацию
(фаза 3) => увеличивает ПД и 0
ЭПР 3
- Проаритмическое действие(!)
ЭРП
4
Хинидин
Эффекты:
-«-» инотропное действие;
-расширение периферических сосудов (α-адренолитическое действие) =>
- снижение АД ( снижение сердечного выброса, общего периферического
сопротивления сосудов);
- ваголитическое действие по отношению к САУ И АВУ=>
учащение синусового ритма.
Показания:
- мерцательная аритмия предсердий;
- желудочковая и наджелудочковая пароксизмальная тахикардия;
- предсердные и желудочковые экстрасистолы;
Нежелательные эффекты:
уменьщение силы сокращений, снижение АД, нарушение АV-
проводимости, аритмогенное действие («хинидиновые синкопы»),
нарушение слуха, зрения, диспепсия, диплопия, миелодепрессия,
фоточувствительность, аллергические реакции и др.
Новокаинамид
Отличия от хинидина:
-сократимость миокарда снижает в меньшей степени,
-менее выражена ваголитическая активность,
-α-адреноблокирующим эффектом не обладает,
-АД при назначении внутрь снижает в меньшей степени.
Нежелательные эффекты:
тошнота, рвота, диарея, судороги, лихорадка, боли в области суставов и
мышц, кожная сыпь вследствие гиперчувствительности;
редко — агранулоцитоз и развитие синдрома типа красной волчанки.
Противопоказания:
-идиосинкразия,
-предсердно-желудочковый блок.
Больным с сердечной недостаточностью, гипотоническими состояниями
эти вещества следует назначать с осторожностью!
Дизопирамид (Ритмилен)
Отличия от Хинидина:
-обладает большим ваголитическим действием;
-в большей степени угнетает сократимость миокарда.
Показания:
желудочковая аритмия без тяжелых органических поражениях миокарда.
Нежелательные эффекты:
- усиление СН,
- выраженная М-холиноблокирующая активность =>
сухость слизистой оболочки ротовой полости, глаз, нарушение
аккомодации, задержка мочеотделения, тошнота, рвота, запоры,
обострение глаукомы, гипогликемия, головная боль, усиление сокращений
матки у беременных.
Подкласс IА – «хинидиноподобные»
удлиняют ЭРП Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
Подкласс IВ –
«лидокаиноподобные» Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
I класс укорачивают ЭРП
+
(Na - блокаторы;
мембраностабилизирую
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
щие средства) Подкласс IС – наиболее мощные
ингибиторы Na тока
АТФ
-блокирует Na+-каналы и
замедляет деполяризацию (фаза 0 –
возбудимость, фаза 4 — автоматизм);
-увеличивает проницаемость для К+ => K+ Na+ Ca++
ускоряет реполяризацию (фаза 3)=>
уменьшает ПД и ЭРП=>
-уменьшает автоматизм, возбудимость и
проводимость (меньше, чем группа 1А);
-отсутствует влияние на САУ, АВУ и
миокард предсердий => низкая ЭРП
эффективность при наджелудочковых
тахиаритмиях;
Показания к назначению:
- желудочковые тахиаритмии и экстрасистолии (в частности инфаркте миокарда);
- аритмии, вызванные сердечными гликозидами (дифенин, лидокаин);
Нежелательные эффекты:
- нарушение А\/-проводимости;
- неврологические (парестезии, тремор, нарушение слуха, судороги, головокружения,
обмороки, апное).
Показания:
-тахиаритмии, вызванных передозировкой сердечных гликозидов;
-желудочковые аритмии иного генеза.
Нежелательные эффекты:
возможны при внутривенном применении остро возникающие побочные
эффекты — аритмии, гипотензия.
Подкласс IА –
«хинидиноподобные» Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
удлиняют ЭРП
Подкласс IВ –
I класс «лидокаиноподобные» Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
+
(Na - блокаторы; укорачивают ЭРП
мембраностабилизирующ
ие средства) Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
Подкласс IС – наиболее мощные
ингибиторы Na тока
Эффекты:
-сочетает в себе характеристики всех 3 подгрупп блокаторов натриевых
каналов (1С, 1В, 1А);
-угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле, пучке Гиса и
волокнах Пуркинье;
- не изменяет скорость реполяризации;
-АД и ЧСС незначительно повышает;
-несколько улучшает коронарное кровообращение;
-на сократимость миокарда существенного влияния не оказывает.
Показания:
- желудочковые аритмии в случае неэффективности других
противоаритмических препаратов.
Нежелательные эффекты:
-головокружение, головная боль, утомляемость, диспноэ, учащенное
сердцебиение, парестезии, боли в области живота, миалгия, диарея и др.
Флекаинид
Эффекты:
-вызывает угнетение проводимости => уменьшение скорости быстрой
деполяризации;
-снижает проводимость в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса, волокнах
Пуркинье и желудочках сердца;
-сорость реполяризации в желудочках не изменяет;
-на сократимость миокарда не влияет.
Показания:
-наджелудочковые и желудочковые аритмии.
Нежелательные эффекты:
-головокружение, нарушение зрения, тошнота, головная боль, диспноэ;
-аритмогенный эффект у 4—15% пациентов, остановка САУ, асистолия,
обострение СН.
Показания:
-наджелудочковые аритмии;
-желудочковые аритмии в случае неэффективности других препаратов.
Нежелательные эффекты:
тошнота, рвота, запор, бронхоспазм, слабость, утомляемость, гепатиты,
миелодепрессия, аутоимунные расстройства;
аритмогенное действие.
Эффекты:
-блокирует не только натриевые, но и кальциевые каналы (1С, IV);
-угнетает проводимость;
-блокирует кальциевые каналы =>
снижает сократимость миокарда.
Показания:
Аналогичны показаниям для Этмозина.
Нежелательные эффекты:
Проаритмии встречаются реже, чем у Этмозина;
головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, парестезии, беспокойство,
сонливость, тошнота, дисфагия, гепатиты, гипервентиляция, синусит,
фарингит, аллергические реакции.
Подкласс IА – «хинидиноподобные»
удлиняют ЭРП Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
Подкласс IВ –
«лидокаиноподобные» Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
I класс укорачивают ЭРП
+
(Na - блокаторы;
мембраностабилизирую
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
щие средства) Подкласс IС – наиболее мощные
ингибиторы Na тока
С внутренней
симпатомиметической Окспренолол, Пиндолол
активностью:
Механизм АА действия
Анаприлина
• Наджелудочковые аритмии
-лечение и профилактика синусовой тахикардии, пароксизмов, АВ-
реципрокной и АВ-узловой реципрокной тахикардий;
-контроль ЧСС при хронических очаговых тахикардиях, ФП и ТП;
-профилактика ФП И ТП, обусловленных повышенным
симпатотонусом.
• Желудочковые аритмии
-профилактика желудочковой экстрасистолии;
-профилактика внезапной смерти после инаркта миокарда, при ГБ.
Нежелательные эффекты
-брадикардия, -депрессия,
-гипотензия, -импотенция,
-усиление СН, -диспесические проявления,
-бронхоспазм, -дизурия,
-гипогликемия, -агранулоцитоз,
-усталость, - кожная сыпь,
-снижение работоспособности, -покраснение глаз,
-головные боли, - конъюктивиты,
-синдром Рейно -светобоязнь.
-ухудшение периферического кровообращения,
Другие представители II класса
β-1-адреноблокаторы:
-Талинолол
-Атенолол
-Метопролол
-Окспренолол
Подкласс IВ –
I класс «лидокаиноподобные» Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
+
(Na - блокаторы; укорачивают ЭРП
мембраностабилиз
ирующие средства) Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
Подкласс IС – наиболее
мощные ингибиторы Na тока
Показания:
- ИБС;
-тахиаритмии и экстрасистолии, аритмии, устойчивые к другим ПАС.
Показания:
-желудочковые аритмии, устойчивые к другим противоаритмическим
препаратам.
Нежелательные эффекты:
гипотензия (в том числе ортостатическая), тошнота, рвота, болевые
ощущения в области околоушных желез.
Эффекты:
-увеличивает продолжительность ПД И ЭРП в волокнах Пуркинье и мышце
желудочков и предсердий;
-отрицательное инотропное действие;
-уступает амиодарону по антиаритмическому действию, но превосходит его по
частоте проаритмий.
Показания:
-желудочковые и наджелудочковые аритмии, аритмии устойчивые к другим
противоаритмическим препаратам.
Нежелательные эффекты:
ЖТ типа пируэт, брадикардия, гипотензия, прогрессирование ХСН, слабость,
бронхоспазм, ухудшение периферического кровообращения, снижение моторных
реакций, аллергические реакции.
Подкласс IА – «хинидиноподобные»
удлиняют ЭРП Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
Подкласс IВ –
«лидокаиноподобные» Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
I класс укорачивают ЭРП
+
(Na - блокаторы;
мембраностабилизи
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
рующие средства) Подкласс IС – наиболее мощные
ингибиторы Na тока
-Проаритмогенный
эффект отсутствует!
Классификация блокаторов кальциевых каналов по химической структуре
-дифенилалкиламины (верапамил);
-бензотиазепины (дилтиазем);
Эффекты:
-угнетает входящего медленного кальциевого тока=> угнетает проводимость и
увеличивает ЭРП в предсердно-желудочковом узле=> препятствует поступлению к
желудочкам сердца стимулов чрезмерно высокой частоты:
-подавляет автоматизм синусно-предсердного узла, снижая скорость диастолической
деполяризации (фаза 4);
-снижает сократимость миокарда и расширяет коронарные сосуды.
Показания:
-купирование пароксизмов АВ-реципрокной и АВ-узловой реципрокной тахикардий;
-контроль ЧСС при ФП И ТП, предсердных тахикардиях;
-купирование многоочаговой предсердной тахикардии;
-отдельные редкие формы ЖТ
Нежелательные эффекты:
гипотензия, брадикардия, усиление сердечной недостаточности, атриовентрикулярная
блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции, отеки голеней,
лодыжек, запоры, желтуха, лихорадка, гиперемия кожи, сыпь.
ЛС, обладающие антиаритмическими свойствами,не
вошедшие в классификацию
1.Препараты с первичным антиаритмическим действием
-аденозин и АТФ- активаторы калиевых каналов
-алинидин- блокатор хлорного тока
-ивабрадин- ингибитор If-каналов(меленного тока Nа и К)
-сердечные гликозиды(дигоксин,строфантин)
-электролиты(препараты калия, магния).
3.Ингибиторы фосфодиэстеразы
-теофиллин
Аденозин
Эффекты:
Является медиатором/модулятором пуринергических нервов; может
выполнять функции локального гормона. Взаимодействует с аденозиновыми
рецепторами (А,—А4) в качестве их агониста и опосредованно через G-белки
оказывает стимулирующее или угнетающее влияние на аденилатциклазу.
Влияет на многие ткани, в том числе на гладкие мышцы и нервные клетки.
-угнетает атриовентрикулярную проводимость,
-расширяет коронарные сосуды,
-угнетает сократимость миокарда,
-угнетает агрегацию тромбоцитов,
-может повышать тонус бронхиол,
-стимулирует Аз-рецепторы тучных клеток, способствуя высвобождению из них
биологически активных веществ,
-на ЦНС оказывает угнетающее действие.
Показания:
купирование суправентрикулярных тахиаритмий.
(Его эффект обусловлен выраженным угнетением атриовентрикулярной
проводимости.)
Нежелательные эффекты:
покраснение кожи лица, возможны нарушение дыхания, кратковременный
атриовентрикулярный блок.
Ивабрадин (Кораксан)
Эффекты:
-не обладает инотропным действием;
-снижает ЧСС при исходном ее увеличении (блокирует f-каналы);
-не вызывает брадикардии;
-улучшает коронарное кровообращение;
-отсутствует синдром отмены;
-не вызывает нежелательных явлений, характерных для β-АБ
( действует только на ЧСС).
Показания:
-стабильная стенокардия при неудачном применении β-блокаторов.
Нежелательные эффекты:
Вспышки в глазах, снижение четкости зрения, головная боль, желудочковая
экстрасистолия(!).
Сердечные гликозиды
Показания:
контроль ЧСС при ФП и ТП у больных с ХСН, купирование НЖТ и ЖТ.
При мерцательной аритмии дигоксин является средством первой очереди благодаря его способности
снижать атриовентрикулярную проводимость и ЧСС!
Нежелательные эффекты:
Длительное применение сердечных гликозидов может привести к их передозировке вследствие
кумуляции, особенно у женщин!
В токсических дозах дигоксин повышает автоматизм, повышает возбудимость миокарда за счет усиления
триггерной активности из-за перегрузки кальцием (поздние постпотенциалы) и уменьшения
диастолического потенциала.
Интоксикация сердечными гликозидами: диспепсические явления и боли области эпигастрия,
брадикардия, атриовентрикулярная блокада, желудочковая экстрасистолия, асистолия, судороги,
изменение цветовосприятия.
Препараты калия – Калия хлорид, Панангин,
Аспаркам
Эффекты:
-снижает пред- и постнагрузку;
-не влияет на ЧСС и силу сокращений;
-снижает АД;
-купирует приступ стенокардии;
-улучшает мозговое кровообращение;
-отсутствует синдром отмены;
-не вызывает толерантности.
Показания:
-профилактика и купирование приступов стенокардии.
Нежелательные эффекты:
Сердцебиение, тахикардия, снижение АД, покраснение кожи лица, головная боль,
головокружение, диспепсические явления, периферические отеки, аллергические
реакции.
Глюкагон
Эффекты:
-стимулирует глюкагоновые рецепторы в рабочем миокарде и ПСС;
-освобождает кальций из внутриклеточных депо=>
-увеличивает автоматизм, АВ-проводимость, силу сердечных сркращений.
Показания:
-застойная СН при полной АВ-блокаде и фибрилляции желудочков;
-острая СН;
-кардиогенный шок;
-отравление -адренолитиками, блокаторами кальциевых каналов, сердечными
гликозидам.
Нежелательные эффекты:
Тошнота, рвота, тахикардия, ухудшение коронарного кровотока, гипертонические
кризы, аллергические реакции, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера,
повышение экскреции электролитов.
Атропин
Эффекты:
При повышении тонуса блуждающих нервов происходит снижение частоты
сердечных сокращений, уменьшается сократимость предсердий и, возможно,
желудочков.
Автоматизм клеток предсердий снижается, скорость проведения в предсердно-
желудочковом узле падает.
При чрезмерно высоком тонусе блуждающего нерва может возникнуть
предсердно-желудочковый блок.
Показания:
синусно-предсердная или предсердно-желудочковая блокада, брадиаритмии
наджелудочковые
аритмии:
наджелудочковые
и желудочковые Верапамил
аритмии:
сердечные
«хинидиноподобные» гликозиды
желудочковы
бета-адреноблокаторы
е аритмии:
Лидокаин
Амиодарон Дифенин
Нибентан Класс IА
Класс IА Амиодарон
Амиодарон
Спасибо за внимание!