Вы находитесь на странице: 1из 14

Тема занятия: «Классификация туберкулёза. Рентгендиагностика».

1. Актуальность - Рентгенологические методы диагностики занимают ведущее место в


комплексном обследовании пульмонологических больных, с их помощью устанавливается диагноз
туберкулеза органов дыхания. Эти методы используются не только как метод выявления
туберкулезного процесса, но его формы и фазы в соответствии с классификацией туберкулеза, но и
как метод дифференциальной диагностики туберкулеза с другими легочными заболеваниями, как
метод наблюдения за развитием процесса в ходе лечения.
Среди рентгенологических методик выделяют основные и дополнительные. К основным
методам рентгенологического исследования относят флюорограмму органов грудной клетки и
обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. К
дополнительным методикам относят томографию легких и средостения, бронхографию и
ангиопульмонографию, компьютерную томографию.
Методикой анализа данных обязательного рентгенологического исследования должен
владеть каждый врач-педиатр.

2. Цель занятия:
 студент должен знать методы рентгенологического обследования;
 знать основные синдромы рентгенологической патологии органов дыхания;
 знать методику определения локализации патологического процесса в легких и
внутригрудных лимфоузлах;
 знать рентгенологическую характеристику основных клинических форм туберкулеза
органов дыхания у детей;
 знать рентгенологическую динамику обратного развития туберкулеза органов дыхания;
 знать рентгенологическую характеристику остаточных посттуберкулезных изменений.

3. Студент должен уметь:


 Студент должен уметь составить план рентгенологического обследования больного,
последовательно используя обязательные и дополнительные методы рентгенодиагностики.
 Уметь описать рентгенограмму грудной клетки по схеме.
 Уметь определить сегментарную локализацию потологического процесса в легких и
внутригрудных лимфоузлах.
 Уметь поставить рентгенологический диагноз туберкулеза органов дыхания с учетом
классификации на основании имеющихся снимков.
 Уметь сделать схематично графическую зарисовку рентгенологической патологии.

4. При изучении темы студент должен иметь исходные знания по следующим


вопросам:
 из курса нормальной анатомии - долевое и сегментарное строение легких, топографию
внутригрудных лимфоузлов.
 из курса общей рентгенологии- методы рентгенологического обследования, оценка качества
рентгенограммы органов грудной клетки, рентгенологическая характеристика органов грудной
клетки в норме (легочные поля, корни, легочный рисунок).
 из курса пропедевтики детских болезней - анатомо-физиологические особенности органов
дыхания детей разного возраста;

5. Исходный материал:
В большинстве стран мира применяют международную статистическую систему учёта
болезней и проблем, связанных со здоровьем населения, — международную классификацию
болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Применение МКБ-10 обеспечивает единство сбора
информации и сопоставимость материалов о здоровье населения, распространённости
заболеваний и их эпидемиологии как в пределах одной страны, так и в разных странах мира. МКБ
-10 даёт возможность преобразовывать словесные формулировки диагнозов в буквенно-цифровые
коды, которые обеспечивают компьютерное хранение информации, и её накопление. Применение
МКБ -10 создаёт условия для автоматизации сведений о здоровье человека. Это позволяет
проводить всесторонний углублённый сравнительный анализ данных, в том числе оценивать
качество медико-санитарной помощи в различных регионах страны и полноту сбора информации.
Основа МКБ-10 — буквенно-цифровой код, обязательный для кодирования болезней, в
котором первый знак обозначается буквой, три последующих — цифрами. Такая система
позволяет увеличить более чем вдвое размеры структуры кодирования. Буква обозначает классы (в
МКБ-10 их 21), две первые цифры — блок. Для большей детализации введён четвёртый знак —
цифра после точки.
Классификация туберкулёза в России в значительной степени не соответствует МКБ-10. В
то же время применяемая в нашей стране классификация туберкулёза достаточно полно, по
крайней мере, в настоящее время, удовлетворяет требованиям фтизиатров России. В связи с этим
весьма важными являются адаптация отечественной классификации туберкулёза к МКБ-10 и
разработка адаптированного варианта кодирования, удовлетворяющего как требованиям
международной классификации, так и отечественной фтизиатрии.
Необходимость введения дополнительного кодирования заболеваний туберкулёзом и
проблем, связанных с ним, обусловлена тем, что в МКБ-10 не предусмотрена регистрация форм
туберкулёза, принятых в нашей стране. В МКБ-10 не учитываются деструктивные изменения,
сочетанные поражения органов, осложнения заболевания, а также хирургические вмешательства,
произведённые в процессе лечения. Кроме того, учёт заболеваний, сопровождающихся
выделением микобактерий туберкулёза, предусмотрен только при постановке диагноза туберкулёза
органов дыхания.
Сведения о частоте заболевания туберкулёзом органов дыхания и внелёгочных локализаций
в мире неполные. Это обусловлено тем, что в соответствии с действующей в нашей стране
клинической классификацией туберкулёза при сочетанных поражениях органов в учётно-отчётных
формах показывают одну локализацию с наиболее выраженными изменениями. ВОЗ рекомендует
при сочетанных локализациях туберкулёза учитывать больного по заболеванию туберкулёзом
лёгких или органов дыхания независимо от степени поражения туберкулёзом других органов.
В связи с этим для регистрации формы и локализации туберкулёза, наличия деструкции в
тканях, сочетанного поражения органов, хирургических операций, осложнений туберкулёзного
процесса, а также обнаружения микобактерий туберкулёза при внелёгочных локализациях
туберкулёза и диссеминированных (милиарных) процессах рекомендуется применение
дополнительного кодирования и введения для этих целей 5-10 знаков.
Для облегчения кодирования туберкулёза различных локализаций и чтения шифров
предлагается делать их одинаковой длины, сохраняя при этом за определёнными разрядами цифр
одну и ту же смысловую нагрузку. Исключение составляет 10-й знак, который применяется только
при кодировании сведений о наличии или отсутствии микобактерий туберкулёза в рубриках А17-
А19.
Изменение кода заболевания производится после изменения диагноза или состояния либо
их уточнения.
В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации,
положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного
процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (т.е. фазы), наличие
бактериовыделения.
Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза,
характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после
излеченного туберкулеза.
1.1. Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-
рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической
характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза
являются:
2
1.1.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
1.1.2. Туберкулез органов дыхания
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Диссеминированный туберкулез легких
Милиарный туберкулез
Очаговый туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких
Казеозная пневмония
Туберкулема легких
Кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми
заболеваниями легких (кониотуберкулез)
1.1.3. Туберкулез других органов и систем
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез мочевых, половых органов
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез глаз
Туберкулез прочих органов
1.2. Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по
клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом
материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза (МБТ).
Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по
локализации поражения.
Фаза:
а) инфильтрации, распада, обсеменения;
б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).
1.3. Осложнения туберкулеза:
 Кровохарканье и легочное кровотечение,
 спонтанный пневмоторакс,
 легочно-сердечная недостаточность,
 ателектаз,
 амилоидоз,
 свищи и др.
1.4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:
а) органов дыхания:
фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и
лимфатических узлах, плевропневмосклероз цирроз;
б) других органов:
рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др.
РОССИЙСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

3
ТУБЕРКУЛЁЗА И КОДЫ МКБ-10
Российская клиническая классификация туберкулёза утверждена приказом Минздрава
России № 109 от 22 марта 2003 г.
В этом разделе представлены клиническая классификация туберкулёза, применяемая в
настоящее время в России и коды, рекомендуемые для шифрования болезней по МКБ-10 (табл. 17-
1 и табл. 17-2). Некоторые положения этой классификации могут быть в последующие годы
пересмотрены. В соответствии с этим будут изменены и кодовые знаки. Для точного учёта
больных с различными локализациями туберкулёза при установлении диагноза, отмеченного
специальным знаком (†), необходима дополнительная кодировка по иному классу болезни. К
примеру, при туберкулёзе костей и суставов — по классу М (болезни костно-мышечной системы).
Таблица
Основные клинические формы туберкулёза
Рубрики Формы туберкулёза и локализация Шифр по МКБ-10
классификаци
и
1.1.1. Туберкулёзная интоксикация у детей и А 16.7
подростков
1.1.2. Туберкулёз органов дыхания А 15-А16
Первичный туберкулёзный комплекс А 15.7; А 16.7 (Р37)
Туберкулёз ВГЛУ — первичный А15.7;А16.7
Туберкулёз ВГЛУ—вторичный А15.4;А16.3
Диссеминированный туберкулёз лёгких А15.3;А16.2
Милиарный туберкулёз А19.0;А19.1;А19.2;А19.9
Очаговый туберкулёз лёгких А15.3;А16.2
Инфильтративный туберкулёз лёгких
Казеозная пневмония
Туберкулема легких
Кавернозный туберкулёз лёгких
Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких
Цирротический туберкулёз лёгких
Туберкулёзный плеврит (в том числе А15.6;А16.5
эмпиема) вторичный
Туберкулёзный плеврит первичный А15.7;А16.7
Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних А15.5;А15.8;А16.4; А16.8
дыхательных путей и других органов (носа,
полости рта, глотки)
Туберкулёз органов дыхания, J65
комбинированный с пылевыми
профессиональными заболеваниями лёгких
(кониотуберкулез)
1.1.3. Туберкулёз других органов и систем А17-А19
Туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС A17.0†;A17.1†;A17.8†;
Туберкулёз кишечника, брюшины и A17.9†
брыжеечных лимфатических узлов А18.3
Туберкулёз костей и суставов
Туберкулёз мочевых, половых органов A18.0†
Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки A18.1†
Туберкулёз периферических лимфатических А18.4
узлов А18.2
Туберкулёз глаза
Туберкулёз прочих органов А18.5†
A18.6† (H67.0*);A18.7†
4
(E35.1*);A18.8†
Примечание. Если для термина предусмотрена двойная классификация (в соответствии с
этиологией и проявлением болезни), приводятся оба кода: за первым следует специальный знак
(†), а за вторым — звёздочка (*).

Таблица
Остаточные изменения после излеченного туберкулёза
Рубрики Характеристика изменений Шифр по МКБ-10
классифи
кации
1.4а Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллёзно- В90.9
дистрофические изменения, кальцинаты в лёгких и
лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз,
состояние после хирургического вмешательства и др.
1.4б Рубцовые изменения в различных органах и их В90.0;В90.1;В90.2;В90.
последствия, обызвествление, состояние после 8
оперативных вмешательств

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ КОДИРОВАНИЕ ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ


Кодирование при активном туберкулёзе
В МКБ-10 не предусмотрено кодирование ряда существенных признаков, которые
используют фтизиатры России при постановке диагноза туберкулёза и определении тактики
ведения больного.
В связи с этим предлагается использовать дополнительные знаки для кодирования
некоторых наиболее важных признаков (табл.). Для обозначения соответствующих признаков в
отечественной клинической классификации туберкулёза в соответствии с шифром МКБ-10
разработаны кодовые словари.
Таблица
Характеристика дополнительных знаков
Дополнительный Код, подлежащий Характеристика
знак дополнительному
кодированию
5-й знак А15-А19 Форма и локализация туберкулёза
6-й знак А15-А19 Распад ткани, свищи и прочие деструктивные
изменения
7-й знак А15-А18 Сочетанное поражение туберкулёзом различных
А19 (часть) органов
8-й знак А15-А19 Хирургическое лечение
9-й знак А15-А19 Неосложнённое или осложнённое течение
10-й знак А17-А19 Наличие или отсутствие микобактерий
туберкулёза при туберкулёзе внелёгочных
локализаций

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА


С целью удобства кодирования диагноза заболевания целесообразно соблюдать
определённую последовательность при его формулировке, начиная с обозначения заболевания —
«туберкулёз»:
• туберкулёз (1-3-й знаки);
• локализация (4-й знак);
5
• форма туберкулёза или уточнённая локализация (5-й знак);
• наличие или отсутствие микобактерии туберкулёза и метод исследования — для
туберкулёза органов дыхания (3-й знак), для внелёгочных локализаций (10-й знак);
• наличие или отсутствие деструктивных изменений (6-й знак);
• вторая локализация туберкулёза (7-й знак);
• применение хирургической операции (8-й знак);
• наличие или отсутствие осложнения (9-й знак).
МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
После открытия В.К. Рентгеном Х-лучей свыше 70 лет практически единственным лучевым
методом диагностики туберкулёза был рентгенологический. Три поколения фтизиатров,
рентгенологов и морфологов тщательнейшим образом изучали клинико-рентгенологическую
картину и проводили рентгеноморфологические параллели при туберкулёзе различных органов и
систем. Активное внедрение в клиническую практику (в середине 1970-х гг.) компьютерной
томографии (КТ), УЗИ, а чуть позже магнитно-резонансной томографии (МРТ), современной
радионуклидной диагностики вывело лучевую диагностику всех форм и стадий туберкулёза на
новый качественный этап. В итоге была создана новая специальность — лучевая диагностика.
Это было сделано несмотря на то, что не все новые технологии основаны на использовании
рентгеновского излучения. К одному знаменателю сводились не разная природа рентгеновского
излучения или ультразвука, а медицинское изображение на экране дисплея. По определению ВОЗ,
под медицинским изображением понимают совокупность образов внутренних органов,
получаемых путём использования электромагнитных волн или других упругих колебаний.
Получение этого изображения достигают наиболее распространёнными методами исследования —
рентгенологическим, радионуклидным, ультразвуковым, магнитно-резонансным,
термографическим.
1. Флюорография (фотографирование изображения с рентгеновского экрана на
фотоплёнку). В зависимости от аппарата получали кадры размером 70x70 мм или 100x100 мм.
Метод обладает высокой производительностью, однако имеет ряд технических ограничений (в
частности, недостаточно чётко отображает патологические образования небольших размеров).
Цифровая флюорография имеет широкий динамический диапазон и высокую
контрастную чувствительность, возможность компьютерной обработки изображения,
позволяющей надёжно выявлять даже незначительные изменения в биологических тканях
различной плотности. При этом снизилась лучевая нагрузка на пациента в 10 и более раз по
сравнению со стандартной плёночной флюорографией и в 2-3 раза в сравнении с
крупноформатной рентгенографией. Эффективность метода определяется быстротой получения
изображения (несколько секунд), полным отсутствием брака изображения (при плёночной
флюорографии 8-15%), исключением использования дорогостоящей фотоплёнки,
фотолабораторного оборудования и реактивов, надёжностью архивации результатов.
2. Рентгенография является основным первичным лучевым методом подтверждения
диагноза туберкулёза органов дыхания. Метод, при соблюдении технических требований,
отличается высокой степенью стандартизации, позволяет наглядно и быстро представлять и
надёжно архивировать результаты исследования. Достоинством является и относительная
дешевизна исследования при высокой информативности. У части больных метод обеспечивает
получение информации, достаточной для установления диагноза.
3. Томография — получение послойных отображений лёгочной ткани и органов
средостения, что позволяет уточнить структуру патологических изменений.
На основании рентгенографических и томографических данных сформировано
представление о «ведущем рентгенологическом синдроме», в пределах которого осуществляется
дифференциальная диагностика различных клинических форм туберкулёза органов дыхания. Эти
же методы служат для определения динамики туберкулёзных изменений на фоне лечения, а их
результаты - в качестве одного из критериев эффективности курса терапии (рассасывание
инфильтрации, закрытие полости распада).

6
4. Рентгеноскопия не используется при выявлении и диагностике туберкулёза органов
дыхания. Однако возможность полипозиционного и многопроекционного исследования,
проводимого в непосредственном контакте с больным, позволили ей сохранить значение
дополнительного метода, особенно при подозрениях на наличие жидкости или воздуха в
плевральной полости. Внедрение электронно-оптических преобразователей, видеозаписывающих
устройства позволило снизить лучевую нагрузку, поэтому метод достаточно широко используется
как вспомогательный при проведении пункционных и эндоскопических биопсий, а также для
функциональной оценки органов дыхания.
5. Компьютерная томография — фундаментальный метод лучевой диагностики
заболеваний органов дыхания, особенно в распознавании тонких морфологических структур. КТ
отводят важное и во многих случаях основное место в комплексной диагностике туберкулёза
органов грудной клетки. Метод позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить
локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. При этом технология
спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых
структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с
высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и
избежать эффекта суммации. Внедрение КТ привело к изменению диагностического алгоритма:
при исследовании лёгких ограничиваются прямой рентгенограммой и КТ грудной клетки. При
использовании КТ снижается необходимость применения многих сложных инвазивных
диагностических методик.
6. Радионуклидные методы диагностики позволяют выявить функциональные и
анатомические нарушения при различных патологических состояниях в начальных стадиях, когда
это трудно осуществить с помощью других методов. Традиционные клинические,
рентгенологические и функциональные методы исследования не всегда позволяют уточнить
патогенез вентиляционно-перфузионных нарушений, детально охарактеризовать
микроциркуляцию в лёгких, оценить мукоцилиарный клиренс бронхов и функцию ВГЛУ. Для
решения этих задач применяют меченные радионуклидами препараты. Используют
радиометрическую аппаратуру (сканеры и сцинтилляционные гамма-камеры). Гамма - камеры
позволяют получить не только статические, но и динамические данные о функции исследуемого
органа. Аппараты снабжены системами видеозаписи и компьютерного анализа, с помощью
которых визуализируют изменения в органах и получают динамическую характеристику
исследуемого органа в виде графического изображения. Продолжительность исследования зависит
от поставленных целей (1-15 мин).
7. Ультразвуковые исследования
В основе сонографии лежит ультразвуковая локация, т.е. восприятие отражённых
ультразвуковых импульсов.
Этот метод позволяет получить:
o эхотопографическую информацию: глубину расположения, локализацию, количество
образований, их размеры, взаимное расположение внутренних органов и поверхностных структур;
o описание выявленных патологических изменений: акустическую структуру
образования, его контуры, конфигурацию органа и их отклонение от нормы.
Хорошо видны жидкостные и тканевые образования (кисты, опухоли, абсцессы и
инфильтраты), конкременты в полостной системе почек и жёлчном пузыре.
8. Бронхоскопия занимает лидирующее место среди инструментальных методов
исследования при туберкулёзе. Осмотр трахеи и бронхов, а также забор диагностического
материала имеют решающее значение в диагностике туберкулёза органов дыхания, в выявлении
сопутствующих неспецифических эндобронхитов, в диагностике и лечении осложнений
туберкулёза. Широкий спектр задач, решаемых при бронхоскопии, включает различные
эндобронхиальные и трансбронхиальные вмешательства, что позволяет выделять диагностические
и лечебные исследования, которые часто дополняют друг друга.
Применяют как ригидную бронхоскопию (РБС), проводимую под внутривенным наркозом с
миорелаксантами, так и фибробронхоскопию (ФБС) под местной анестезией.
7
9. Спирометрия — метод измерения объёма лёгких при выполнении различных
дыхательных манёвров (спокойное дыхание, максимальные вдох и выдох, форсированный выдох,
максимальная вентиляция). В настоящее время измерение объёмов проводится на основании
измерения потоков воздуха — пневмотахометрии (пневмотахографии) с последующей
автоматической обработкой данных. Наиболее распространены регистрация спокойного глубокого
вдоха и выдоха и оценка параметров форсированного выдоха.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Рентгенологические симптомы патологии легких
Рентгенограмма представляет собой в конечном счете совокупность теней разной
интенсивности, полученных на пленке в результате неодинакового поглощения рентгеновского
излучения в разных тканях объекта.
Для того, чтобы полно охарактеризовать каждую тень на рентгенограмме, надо
использовать следующие восемь показателей (признаков) тени:
1. Положение тени. 5. Интенсивность тени.
2. Число теней 6. Рисунок тени (структура тени)
3. Форма тени. 7. Контуры тени.
4. Размер тени. 8. Смещаемость тени.
Безвоздушный участок легочной ткани сильнее поглощает рентгеновское излучение, чем
окружающая его нормальная легочная ткань. Вследствие этого на рентгеновском снимке
определяется участок затемнения.
В участке разрежения или частичного отсутствия легочной паренхимы рентгеновское
излучение задерживается слабее, чем в окружающей ткани легкого. В результате на
рентгенограммах обнаруживается участок просветления.
Изменения легочного рисунка - это третий чрезвычайно показательный и частый тип
патологических изменений рентгеновской картины легких.
Как ни многогранна легочная патология, ее рентгенологические проявления удается
уложить в девять основных синдромов:
1. Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля.
2. Ограниченное затемнение легочного поля.
3. Круглая тень в легочном поле.
4. Кольцевидная тень в легочном поле.
5. Очаги и ограниченные диссеминации.
6. Диффузные диссеминации.
7. Патологии легочного рисунка.
8. Патология корня легкого и бронхиальных лимфатических узлов.
9. Обширное просветление легочного поля.
Очагами называют небольшие округлые, полигональные или неправильной формы
образования в легочной ткани. Размеры их колеблются от мельчайших (0,2-0,3) до 1 см. Очаговые
образования обычно обусловлены воспалительными изменениями легочной паренхимы. Реже
очаговая тень может быть проявлением маленького периферического рака или небольшого
метастаза в легкие злокачественной опухоли. Еще реже в виде очагов проявляются аномалии
кровеносных сосудов легкого.
Самое частое и важное заболевание, которое сопровождается синдромом очагов и
ограниченных очагов диссеминации (на протяжении не более двух межреберных промежутков),
это, конечно, туберкулез. Кроме того, очаговый туберкулез самая частая форма туберкулеза легких.
Патология легочного рисунка
Различают следующие типы изменений легочного рисунка:
1) усиление рисунка,
2) обеднение рисунка,
3) ослабление рисунка
4) деформация рисунка.
8
Рассмотрим их в указанной последовательности:
Под усилением рисунка понимают увеличение числа и калибра элементов рисунка в
единице площади легочного поля.
Под обеднением рисунка понимают уменьшение числа и калибра элементов рисунка в
единице площади легочного поля
Под ослаблением рисунка понимают чисто оптический феномен заметного ослабления или
даже исчезновения нормального рисунка в легочном поле.
Под деформацией рисунка понимают изменение нормального хода элементов рисунка и
изменение нормальной формы отдельных элементов рисунка.
Патология средостения и корней легких
1) Увеличение лимфатических узлов в корнях.
2) Обызвествление лимфатических узлов в корнях.
3) Инфильтрация корней.
4) Рубцовая деформация корней.
5) Полнокровие корней («застойные корни»).
Обширное просветление легочного поля
1. При заболеваниях, ведущих к увеличению объема легких и атрофии эластичной
ткани в них (эмфизема легких)
2. При клапанной закупорке главного или долевого бронха. При вдохе, когда бронх
расширяется, воздух проникает в легкое, а при выдохе, когда бронх спадает, не может выйти
наружу. В результате возникает вздутие всего легкого (при закупорке главного бронха) или одной
его доли (при стенозе долевого бронха).
3. Гигантская киста, заполненная воздухом. Такая киста замещает обычную легочную
ткань и оттесняет сохраненную часть легкого.
4. Порок развития легкого. Чаще всего это врожденное уменьшение притока крови в
легкое на почве гипоплазии левой ветви легочной артерии.
5. Скопление воздуха в плевральной полости - пневмоторакс.
Рентгенологическое исследование органов грудной полости
Общие вопросы методики рентгенологического исследования органов грудной полости у
детей.
В клинической диагностике первичного туберкулеза у детей рентгенологический метод
исследования является основным и ведущем в выявлении характера морфологических изменений,
уточнении протяженности поражения и позволяет проследить за течением и исходом процесса.
При исследовании детей, больных туберкулезом, основным методом исследования является
рентгенография. Рентгеноскопия используется для уточнения топографической картины, для
выявления функционального состояния органов - сердца, диафрагмы, ребер, а также при выборе
оптимальной проекции. Дети школьного возраста рентгенологически исследуются аналогично
взрослым. Снимки грудной полости, как правило, делаются в вертикальном положении в двух
взаимно перпендикулярных проекциях- передней и боковой. Исследования может быть дополнено
рентгенограммами в косых и других проекциях. Для решения вопросов о нормальном или
патологическом состоянии органов грудной полости на рентгеновских снимках следует
зафиксировать фазу вдоха.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1.Рентгеноанотомическая характеристика. Номограмма.
Структура ребер должна контурироваться, 5 позвонков просматриваться, остальные слегка
видны, задние отрезки ребер слегка прослеживаться через тень сердца.
2.Рентгено -скиалогический анализ:
А. Где (в костях, в плевре, в средостении, в легких)
Б. Характеристика процесса:
Затемнение - очаг (величина не более 1 см)

9
- фокус - соответствующий анатомической структуре
легкого (сегменту, доле)
- участок
- полость
Просветление - вздутие (не имеющее ограничения)
Форма - правильная
- неправильная
Величина затемнения - полость (размер, в см или сегмент доля)
интенсивность - малая интенсивность (через затемнение виден
продольный ход сосудов)
- средняя интенсивность (через затемнения видно
поперечное сечение сосудов)
- интенсивное (сосуды не видны)
Гомогенность - гомогенное, негомогеноое (очаговое)
линейность,полости - линейные, которые могут быть:
Контуры правильные, вогнутые, выпуклые, звездчатые
Связь с корнем и реакция корня
3. Рентгено-клинический анализ
Сравнение клиники с морфологическими и рентгенологическими данными.
4.Клинико-реитгенологический динамический принцип
Изучение динамики по протоколам.
5.Написание протокола и заключение
а) топография
б) рентгено-функциональные особенности
в) динамические изменения
г) предсказать тенденцию процесса

6. Хронологическая карта занятия:

№ Содержание раздела Вид деятельности Время, мин.


темы студентов
1 Классификация туберкулёза дискуссия, тесты 30
2 Рентгенологическая опрос 15
диагностика туберкулёза
3 Рентгенологическая мозговой штурм 45
диагностика туберкулёза
4 Решение ситуационных 60
задач, тесты

7. Контролирующие материалы:
1. Укажите принцип, определяющий последовательность перечисления
клинических форм туберкулеза в классификации:
1) морфологический;
2) клинико-рентгенологический;
3) патогенетический;
4) активности туберкулезного процесса;
5) бактериологический.
2. В перечне основных разделов клинической классификации укажите один
неверный ответ:
1) клиническая форма туберкулеза;
2) туберкулез органов дыхания;
10
3) характеристика туберкулезного процесса;
4) остаточные изменения после излеченного туберкулеза;
5) осложнения туберкулеза.
3. Перечислите фазы активного туберкулезного процесса:
1) инфильтрация, распад, обсеменение;
2) рассасывание, уплотнение;
3) рубцевание, обызвествление;
4) рассасывание, распад, уплотнение;
5) инфильтрация, распад, обызвествление.
4. К остаточным изменениям после излеченного туберкулеза относится все, кроме:
1) фиброзные изменения;
2) кальцинаты в легких;
3) кальцинаты в лимфоузлах;
4) цирроз;
5) свищи.
5. Назовите раздел клинической классификации, в который внесены изменения в
1994 году:
1) клинические формы в группе «туберкулез органов дыхания;
2) клинические формы в группе «туберкулез других органов и систем»;
3) характеристика туберкулезного процесса;
4) осложнения туберкулеза;
5) остаточные изменения туберкулезного процесса.
6. Какой раздел классификации наиболее полно отражает патогенетический
принцип ее построения?
1) фаза процесса;
2) последовательность клинических форм;
3) последовательность основных разделов классификации;
4) локализация и протяженность;
5) бактериовыделение.
7. В перечне клинических форм туберкулеза выберете одну, которая нарушает
последовательность:
1) очаговый туберкулез;
2) инфильтративный туберкулез;
3) цирротический туберкулез;
4) казеозная пневмония;
5) туберкулема.
8. Осложнения, связанные с туберкулезным процессом, все, кроме:
1) кровохаркание;
2) легочно-сердечная недостаточность;
3) ателектаз;
4) цирроз;
5) спонтанный пневмоторакс.
9. При оценке технического качества обзорной рентгенограммы органов грудной
клетки установка считается правильной, если:
1) медиальные отрезки ключиц отстоят на одинаковом расстоянии от остистых
отростков позвонков;
2) медиальные отрезки ключиц отстоят на одинаковом расстоянии от края
позвоночника;
3) остистые отростки позвонков делят грудную клетку на две симметричные половины;
4) лопатки выведены за пределы грудной клетки;
5) все ответы верны.

11
10. При оценке фазы дыхания, в которой выполнена прямая обзорная
рентгенограмма грудной клетки, следует учитывать:
1) положение правого купола диафрагмы;
2) положение левого купола диафрагмы;
3) положение правого и левого куполов диафрагмы;
4) степень прозрачности легочных полей;
5) характер дуг средостения.
11. С какой методики начинают обследование при подозрении на туберкулез?
1) рентгеноскопии;
2) рентгенографии;
3) флюорографии;
4) томографии;
5) ангиопульмонографии.
12. Снимок считается контрастным, если на снимке видны:
1) легочный рисунок;
2) все оттенки черного и белого цвета;
3) четкие контуры ребер;
4) четкие контуры диафрагмы;
5) все ответы верны.
13. Четкость снимка зависит от
1) глубины вдоха;
2) правильной установки больного;
3) задержки дыхания на глубине вдоха;
4) от жесткости снимка;
5) все ответы верны.
14. К специальным рентгенологическим методикам относятся все, кроме:
1) бронхография;
2) томография;
3) фистулография;
4) ангиография;
5) рентгенография.
15. Очаговое затемнение имеет размеры:
1) до 1 см;
2) до 2 см;
3) до 3 см;
4) до 4 см;
5) до 5 см.
16. К ограниченным затемнениям относятся:
1) фокусное, очаговое, округлое образование;
2) очаговое, лобит;
3) лобит, округлое образование;
4) округлое образование, кольцевидная тень;
5) фокусное, лобит.
17. Затемнения малой интенсивности сравнивают с интенсивностью:
1) поперечного среза сосуда;
2) продольного среза сосуда;
3) тенью средостения;
4) тенью диафрагмы;
5) верны ответы 1 и 3.
18. Затемнения средней интенсивности сравнивают с интенсивностью:
1) поперечного среза сосуда;
2) продольного среза сосуда;
12
3) тенью средостения;
4) тенью диафрагмы;
5) верны ответы 1 и 3.
19. Синдром легочной диссеминации характеризуется:
1) наличием единичных очагов в обоих легких;
2) наличием множественных очагов в обоих легких;
3) наличием многочисленных очагов в пределах 2 сегментов;
4) верны ответы 1 и 2;
5) верны ответы 1 и 3.
20. Кольцевидная тень относится к синдрому:
1) ограниченного просветления;
2) ограниченного затемнения;
3) патологии легочного рисунка;
4) субтотального просветления;
5) субтотального затемнения.
21. Синдром обширного просветления возникает при:
1) массивном выпоте в плевральную полость;
2) ограниченной эмфиземе;
3) напряженном спонтанном пневмотораксе;
4) верны ответы 1 и 2;
5) верны ответы 2 и 3.
22. Синдром обширного затемнения возникает при:
1) ателектазе легкого, экссудативном плеврите;
2) экссудативном плеврите, пневмотораксе;
3) пневмотораксе, ателектазе легкого;
4) экссудативном плеврите, туберкулеме;
5) ателектазе легкого, туберкулеме.
23. Неоднородность затемнения может быть обусловлена:
1) изменением легочного рисунка;
2) появлением просветления, наличием плотных включений;
3) наличием плотных включений, изменением легочного рисунка;
4) изменением легочного рисунка, появлением просветления;
5) неправильной установкой больного.
24. Какой рентгенологический синдром отображает появление каверны?
1) синдром ограниченного затемнения;
2) синдром кольцевидной тени;
3) синдром очаговой тени;
4) синдром округлого образования;
5) верны ответы 1 и 3.
25. Какие сегменты чаще всего поражаются туберкулезом?
1) 1-й, 2-й, 6-й;
2) 3-й, 4-й, 5-й;
3) 1-й, 2-й, 6-й, 10-й;
4) 1-й, 3-й, 6-й;
5) 3-й, 7-й, 8-й, 9-й.

8. Самостоятельная работа.
Напишите реферат на тему: «Дифференциальная диагностика округлых образований в
лёгких».

9. Список литературы.
а) Основная литература:
13
1. Перельман М.И., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 446
с.
2. Туберкулез у детей и подростков / Под ред. В.А. Аксеновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2007. - 272с.
б) Дополнительная литература:
1. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2007. — 512 с. — (Серия «Национальные руководства»).
2. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007.
3. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В. и др. Фтизиопульмонология. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2007.

14