Formular tipizat

Типовая форма
BONUL BENEFICIARULUI
Aprobat prin Ordinul comun al Departamentului Statisticii al Republicii Moldova ТАЛОН ЗАКАЗЧИКА
şi Ministerului Finantelor al Republicii Moldova nr.24/36 din 25 martie 1998
Утверждена совместным приказом Департамента статистики и Министер- La foaia de parcurs
ства финансов Республики Молдова № 24/36 от 25 марта 1998 г.
К путевому листу
Ştampila transportatorului FOAIE DE PARCURS SERIA
Печать (штамп) перевозчика PENTRU AUTOCAMIOANE SERIA Nr.
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ
Data emiterii Nr. diagramă tahograf Nr.
1 Дата выдачи 2 № диаграммы тахографа

Marca autovehiculului, remorcii Nr. Nr. inventar Numele şi prenumele Nr. matricol Starea sănătăţii şoferului din _________________________________
(semiremorcii) de înmatriculare Гаражный № şoferilor Табельный № Состояние здоровья водителя от
Марка автомобиля, прицепа Регистрационный Фамилия и имя водителей
(полуприцепа) номер
3 4 5 6 7 8 Transportator __________________________
Перевозчик denumirea, adresa

Линия отреза
наименование, адрес

_____________________________________
9 Sarcina şoferului: Cod fiscal
Задание водителю: Фискальный код
Menţiuni speciale
Особые отметки
Autovehicul ___________________________
10 Автомобиль marca, nr. de circulaţie
Starea tehnică марка, гос. номер
Техническое состояние
Autovehiculul e în stare bună Remorcă ______________________________
de funcţionare Прицеп marca, nr. de circulaţie
марка, гос. номер
Автомобиль в технически исправном
Data Ora, min. Parcurs zero, km Kilometraj состоянии Beneficiar_____________________________
Дата Час., мин. Нулевой пробег, Показания semnătura semnătura Заказчик denumirea, adresa
км спидометра, км şoferului responsabilului наименование, адрес
подпись подпись ответ- _____________________________________
водителя ственного лица
Cod fiscal
A 11 12 13 14 15 16 Фискальный код
La plecare
При выезде
La sosire Numele, prenumele _____________________
Фамилия, имя
При возвращении

Linia de detaşare
17 Parcursul conform documentelor, km
Пробег по документам, км Funcţia persoanei
3 responsabile __________________________
Date vizînd combustibilul, litri/m Должность ответств. лица
Данные о горючем, литр/м3
Tipul de combustibil Eliberat Rest la: Predat Coeficientul Timp în exploatare, ore Consum combustibil Timp La sosire
Вид топлива Выдано Остаток при: Сдано de corecţie a Время работы, часов Расход горючего (ore, min.) При прибытии
normei
Время La plecare
plecare sosire Коэффи- echipament motor normat efectiv (час., мин.) При убытии
выезде возвра- циент special двигатель по норме фактически La sosire
щении изменения спецобо- Kilometraj
При прибытии
нормы рудование
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Показания La plecare
спидометра При убытии

Semnătura beneficiarului
28 Nr. documentelor de confirmare: şi ştampila ___________________________
№ подтверждающего документа: Подпись заказчика
и печать
Editura de Imprimate «Statistica», a4 (181n) 05.04. t.100000
 BONUL BENEFICIARULUI VOLUMUL DE TRANSPORTURI
ТАЛОН ЗАКАЗЧИКА ОБЪЕМ ПЕРЕВОЗОК
Transporturi republicane Transporturi internaţionale
Республиканские перевозки Международные перевозки
Beneficiar ____________________________ din care: din din care: din
Заказчик denumirea, adresa в том числе: col.29 в том числе: col.33
наименование, адрес
total interur- urbane şi cu re- total export import tranzit cu re-
____________________________________
всего bane suburbane morci всего экспорт импорт транзит morci
Cod fiscal
Фискальный код внутриго- из гр.29 из
между- родские и на при- гр.33
город- приго- цепах на при-
Numele, prenumele _____________________
ные родные цепах
Фамилия, имя A 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Transportat
Funcţia persoanei încărcături, tone
responsabile __________________________
Должность ответств. лица Перевезено
грузов, тонн
Timp La sosire
(ore, min.) При прибытии
Trafic de
încărcături, t-km
Время La plecare
(час., мин.) При убытии Грузооборот,
Kilometraj La sosire т-км
При прибытии Venituri, lei
X X
Показания La plecare Доходы, леев
спидометра При убытии

Semnătura persoanei
Semnătura beneficiarului autovehicul remorcă responsabile __________________________
şi ştampila ___________________________ автомобиль прицеп Подпись ответственного
Подпись заказчика
и печать лица
B 38 39
Parcurs total, km
Общий пробег, км
din care cu încărcătură
в т.ч. с грузом
40 Facturi de expediţie anexate: ______________________________________________________
Приложенные транспортные накладные: