Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ
Министерство Здравоохранения Республики Молдова
Formular
__________________________________________________________ nr. 309 /e
Форма
denumirea instituţiei Aprobat de MS al RM
наименование учреждения nr. 828 din 31.10.2011
Утверждена МЗ РМ

FIŞA DE EVIDENŢĂ ŞI CONTROL Nr. _________

УЧЕТНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
A OBIECTULUI (CONSTRUCŢIEI)____________________________________________________
ОБЪЕКТА (СТРОЕНИЯ)
pe a. 20 ____ a. 20 ____ a. 20____
на
raionul (municipiul) ________________________________________________________________________________________________________________________________
район (муниципий)
Denumirea organizaţiei (departamentului) _______________________________________________________________________________________________________________
Наименование организации (ведомства)
Adresa ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес
Persoana responsabilă a administraţiei obiectului ________________________________________________________________________________________________________
Ответственное лицо администрации объекта
Nr contractului Termenul contractului Telefonul Suprafaţa m2
№ договора Срок договора Телефон Tipurile de lucrări Площадь м2
Виды работ fizică operativă
физическая оперативная
Deratizarea
Дератизация
Lupta cu gîndacii de bucătărie
Brigada de lucru: Борьба с тараканами

Дезинсекция
Dezinsecţia
Работающая бригада: Lupta cu ploşniţele
Борьба с клопами
Dezinfectorul ______________________________________________
Дезинфектор
Dezinstructorul ______________________________________________
Дезинструктор
Biologul (medic- dezinfecţionist) ___________________________ În încăpere m2

ные мероприятия
Противомушин-
Măsurile contra

Биолог (врач - дезинфекционист) В помещении

Dispozitive de colectare
muştelor

__________________________________________________________________ a deşeurilor unităţi unităţi

В надворных установках шт. шт.
În lăzi pentru gunoi
В мусоросборниках
Caracteristica concisă a situaţiei sanitaro-tehnice a obiectului la momentului încheerii contractului (de specificat).
Краткая характеристика санитарно-технического состояния объекта на день заключения договора ( подчеркнуть)

Clădirea: de piatră, de lemn, subsol are, nu. Impenetrabilitate pentru rozătoare - realizată, nu realizată. Pereţii despărţitori: de piatră, de lemn,
Здание: каменное, деревянное, подвал - есть, нет. Грызунонепроницаемость - создана, не создана. Стены внутренних перегородок: каменные, деревянные,

tencuiţi, de tencuială uscată, încleiaţi cu tapete, vopsiţi cu vopsea de ulei, vopsea de clei. Podeaua - cu acoperire tare, de lemn.
отштукатурены, сухая штукатурка, оклеены обоями, окрашены масляной краской, клеевой краской. Полы - из твердого покрытия, деревянные.

Defecte: în podele, de-a lungul brîurilor, în instalaţiile electrice tehnice, în locuri de folosire comune - nu-s, sânt, considerabile, neînsemnate.
Дефекты: в полах, вдоль плинтусов, в технической проводке, в местах общего пользования - нет, есть, значительные, небольшие.

Starea sanitară a încăperilor, locuri de folosire comune (viceuri) - satisfăcătoare, nesatisfăcătoare.

Санитарное состояние помещений, мест общего пользования - удовлетворительное, неудовлетворительное.

Întreţinerea conductelor de gunoi, lăzilor pentru gunoi, containerelor, rezervoarelor - satisfăcătoare, nesatisfăcătoare.
Содержимое мусоропроводов, мусоросборников, контейнеров, баков - удовлетворительное, неудовлетворительное.

Teren pentru lăzi pentru gunoi - are, nu

Площадка для мусоросборников - есть, нет.

Tipul latrinelor, gura haznalei cu acoperiş ermetic.

Тип надворных уборных, люки выгребов с плотными крышками.

Curtea - nu e tixită, este menţinută în curăţenie, e murdar, nu este asfaltată

Двор - не захламлен, содержится чисто, грязно, не асфальтирован.

Sistema de curăţire: pe apartamente, la comandă, planificată etc.

Система очистки: по квартирная, заявочная, плановая и т.д.

Pentru însemnările biologului (medicului-dezinfecţionist), ajutorului epidemiologului, dezinfecţionistului.

Для заметок биолога (врача - дезинфекциониста), помощника эпидемиолога, дезинструктора.

2
 1. DERATIZAREA
ДЕРАТИЗАЦИЯ
Datele de evidenţă Ianuarie Februarie Martie
Учетные данные Январь Февраль Март
Data prelucrării
Дата обработки
prelucrată
Suprafaţa обработанная
Площадь controlată
проконтролированная
Au fost controlate apartamente, secţii
Проверено квартир, цехов
Denumirea şi cantitatea Otrăvuri (fără momeală)
substanţelor dezinfectante cheltuite Ядов (без приманки)
Наименование и количество Momeală
израсходованных дезсредств Приманка
Nr punctelor de otrăviri de lungă durată
К-во долгодействующих точек отравления
Au fost prăfuite vizuine /Опылено нор
Alte metode de prelucrare
Другие методы обработок
S-au făcut terenuri de control de nimicire şi de control
Сделано контрольно-истребительных и контрольных площадок
Nr. terenurilor de urmărire (de supraveghere)
К-во заслеженных площадок
Vîrse
Întinse Вершей
Расставлено Capcane
Капканов
Şobolani
S-au prins Крыс
Выловлено Şoareci
Мышей
Data de control /Дата контроля
Suprafaţa controlată pe terenurile de control, capcane şi alte metode obiective
Площадь, проверенная контрольными площадками, капканами и другими методами
Numărul şi suprafaţa încăperilor populate de rozătoare
К-во и площадь строений, заселенных грызунами
Numărul şi suprafaţa încăperilor eliberate de rozătoare
К-во и площадь строений, освобожденных от грызунов
Propuneri pentru obţinerea impenetrabilităţii rozătoarelor
Предложения по достижению грызунонепроницаемости
Executarea acestor propuneri
Выполнение этих предложений
Semnătura persoanei, care a efectuat lucrul
Подпись проводившего работы
Semnătura persoanei,care a efectuat controlul

3
Подпись проводившего контроль

APRILIE MAI IUNIE IULIE AUGUST SEPTEMBRIE OCTOMBRIE NOIEMBRIE DECEMBRIE

Апрель Май Июнь Июль Август Сентябрь Октябрь Ноябрь Декабрь

4
 2. DEZINSECŢIA
ДЕЗИНСЕКЦИЯ
Genul insectei _____________________________________________________________________________________________________________________________________
Вид насекомого
Încăperile prelucrate ________________________________________________________________________________________________________________________________
Обрабатываемые помещения
Particularităţile obiectului şi încăperilor ________________________________________________________________________________________________________________
Особенности объекта и помещений
Suprafaţa (fizică) ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Площадь (физическая)

Datele de evidenţă Ianuarie Februarie Martie

Учетные данные Январь Февраль Март
Data
Дата
Numărul şi suprafaţa încăperilor eliberate
К-во и площадь освобожденных строений
Numărul şi suprafaţa încăperilor populate
К-во и площадь заселенных строений
Unde au fost depistate insecte (încăperea, locul)
Где обнаружены насекомые (помещение, место)
Suprafaţa prelucrată reală
Фактически обработанная площадь
Dezinfectantele folosite şi cantitatea lor
Примененные дезсредства и их количество
Propuneri privind îmbunătăţirea stării sanitare a obiectului
Предложения по улучшению санитарного состояния объекта
Executarea propunerilor
Выполненные предложения
Semnătura persoanei, care a efectuat lucrul
Подпись выполнившего работу
Data controlului
Дата контроля
Metodele obiective de control folosite
Применяемые объективные методы контроля
Rezultatele controlului
Результаты контроля
Semnătura persoanei, care a efectuat controlul
Подпись проводившего контроль

5
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

APRILIE MAI IUNIE IULIE AUGUST SEPTEMBRIE OCTOMBRIE NOIEMBRIE DECEMBRIE

Апрель Май Июль Июль Август Сентябрь Октябрь Ноябрь Декабрь

6
 3. MĂSURILE CONTRA MUŞTELOR
ПРОТИВОМУШИННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Datele de evidenţa IANUARIE FEBRUARIE MARTIE

Учетные данные Январь Февраль Март
Data examinării
Дата обследования
Rezultatul examinării
Результат обследования
Data prelucrării
Дата обработки
Metodele de prelucrare folosite
Применямые методы обработки
S-au prelucrat m2
Обработано м2
denumirea
Dezinfectanţii folosiţi наименование
Применены дезсредства cantitatea
количество
Propuneri pentru ameliorarea stării sanitare a obiectului
Предложения по улучшению санитарного состояния объекта
Executarea propunerilor
Выполнение предложений
Semnătura persoanei, care a efectuat lucrul
Подпись проводившего работу
Data controlului
Дата контроля
Au fost întinse foi lipicioase
Разложено листов липкой бумаги
Numărul muştelor (în medie pe o foaie lipicioasă)
Число мух (в среднем на один липкий лист)
Au fost întinse capcane în afara încăperilor
Расставленно ловушек вне помещений
Numărul muştelor (în mediu în capcană)
Число мух (в среднем на одну ловушку)
Semnătura persoanei, care a efectuat controlul
Подпись проводившего контроль

7
APRILIE MAI IUNIE IULIE AUGUST SEPTEMBRIE OCTOMBRIE NOIEMBRIE DECEMBRIE
Апрель Май Июль Июль Август Сентябрь Октябрь Ноябрь Декабрь

8
 4. PRELUCRAREA DISPOZITIVELOR DE COLECTARE A DEŞEURILOR
ОБРАБОТКА НАДВОРНЫХ УСТАНОВОК

Lunar pe parcursul sezonului

По месяцам в течениe сезона
Data prelucrării
Дата обработки
Latrinelor necanalizate
Неканализационных уборных
Lăzilor de gunoi
Мусоросборников
Denumirea şi cantitatea dezinfectanţilor folosiţi
Наименование и количество израсходованных дезсредств
Probe recoltate din sol
Взято проб почвы
Depistate larve şi nimfe
Обнаружено личинок и куколок
Propuneri cu privire la îmbunătăţirea stării sanitaro-tehnice a obiectului
Предложения по улучшению санитарно-технического состояния объектa
Executarea propunerilor
Выполнение предложений
Semnătura persoanei, care a efectuat lucrul
Подпись проводившего работу

5. Lucrările de nimicire (fără contract)

Истребительные работы (без договора)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9
6. Semnătura şi ştampila persoanei responsabile din partea administraţiei _____________________________________________________________________________________
Подпись и печать ответственного лица от администрации

Pretenţii privind calitatea prelucrării nu sînt, cu privire la toxicitatea dezinfectanţilor am fost preîntîmpinat:
Претензий по качеству обработок не имеется, о ядовитости дезсредств предупрежден:
IANUARIE
Январь
FEBRUARIE
Февраль
MARTIE
Март
APRILIE
Апрель
MAI
Май
IUNIE
Июнь
IULIE
Июль
AUGUST
Август
SEPTEMBRIE
Сентябрь
OCTOMBRIE
Октябрь
NOIEMBRIE
Ноябрь
DECEMBRIE
Декабрь
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10