Dis Marheev

1
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР
«ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ» МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Мархеев Чингис Игоревич
Резорбция корня зуба – аспекты диагностики, клиники и лечения
Специальность – 14.01.14 стоматология
ДИССЕРТАЦИЯ
На соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
И.М. Рабинович
Научный консультант:
Доктор медицинских наук, профессор
А.Г. Надточий
Москва – 2021
2
Оглавление
Введение_________________________________________________________1
Глава 1. Обзор литературы__________________________________________9
1.1 Этиология и патогенез патологической резорбции корня зуба__________9
1.2 Классификация патологической резорбции_________________________13
1.3 Современные подходы к лечению патологической резорбции_________24
Глава 2. Материалы и методы исследования___________________________28
2.1 Анализ рентгенологических исследований по данных архивного
материала________________________________________________________28
2.2 Клинические исследования______________________________________29
2.3 Методы обследования пациентов_________________________________32
2.4 Методика рентгенологического исследования______________________32
2.5 методика лечения пациентов с патологической резорбцией___________34
2.6 Методика статистического анализа результатов исследования________38
Глава 3. Результаты собственных исследований_______________________40

3.1 Результаты выявления частоты встречаемости патологической резорбции
корня зуба по данным архивного материала___________________________40
3.2 Определение диагностических критериев внутренней и наружной резорбции
корня зуба______________________________________________66
3.3 Результаты комплексного лечения зубов с патологической резорбцией корня
зуба_______________________________________________________67
Обсуждение результатов исследования______________________________93

Выводы________________________________________________________103
Практические рекомендаци________________________________________105
Список литературы_______________________________________________107
3
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Физиологическая резорбция корней молочных зубов является естественным
процессом, который завершается их эксфолиацией и способствует прорезыванию
постоянных зубов.
Резорбция корня в постоянном прикусе прогностически неблагоприятна, т.к. в
большинстве случаев сопровождается необратимой утратой объема твердых
тканей зуба. (Хезерси Г. «AustralianDentalJournal» 2007г., №52).
Резорбция может быть вызвана: пульпарной инфекцией, пародонтальной
инфекцией, нефизиологическим сдавливанием в процессе ортодонтического
лечения, сдавлением зубов новообразованиями, анкилозированием. (Ахмедов
В.А. «Здоровье и образование в XXI Веке» 2012г, №6).
Одно и то же повреждение может приводить к развитию различных форм
резорбции корня. (Казенко А.А., Редуто К.В., Фарвани С. «Стоматолог Минск»
2013г., №4).
Данная патология чаще всего протекает без патогномоничных признаков.
Зачастую, резорбцию корня зуба определяют случайно, с помощью
дополнительных методов обследования: прицельная рентгенография,
компьютерная томография. (Себастьян Бюрклайн, DentalIQ 1-2015г., №45).
Существует два возможных механизма резорбции, индуцированной
микроорганизмами: продуцирование бактериями кислот и протеаз, которые
разрушают компоненты костной матрицы, и стимулирование микроорганизмами
выработки остеолитического фактора, способствующего остеокластической
активности. В случае резорбции корня преобладающим механизмом, вероятно,
является выработка остеолитических факторов благодаря действию эндотоксина
(липополисахарида) грамотрицательных микроорганизмов. (Берхман М.В.,
Батюков Н.М.,Чибисова М.А. «Институт стоматологии» 2016г, № 4)
Наиболее часто резорбции предшествует травма, приводящая к разрушению
естественных защитных механизмов: гибель цементобластов, прецемента,
4
цемента на поверхности корня, или повреждение структуры дентина корневого

канала зуба (Патель С., Форд Т. «DentUpdate» 2007г, №34)
Степень разработанности темы исследования
На сегодняшний день нет единого подхода к выбору лечения у пациентов с

патологической резорбцией корня зуба.
Ввиду высокой вариабельности локализацийочагов патологической
резорбции корня зуба отсутствует единая систематизация деструкций.
Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы не выявил
четких клинических и рентгенологических критериев лечения зубов с
патологической резорбцией корня зубов. Зачастую выбор лечения и диагностики
зависит от личного опыта.
Цель исследования
Повышение эффективности комплексного лечения пациентовс патологической

резорбцией корня зуба.
Задачи исследования
1. По данным рентгенологического исследования выявить частоту

встречаемости резорбции корня зуба (архивный материал отделения
рентгенологии).
2. Определить рентгенологические критерии внутренней и наружной

патологической резорбции корня зуба.
3. Разработать диагностические критерии по выявлению и лечению

5
4. Оптимизировать комплексное лечение зубов с патологической резорбцией

корня зуба.
5. Разработать практические рекомендации по лечению пациентов с

патологической резорбцией корня зуба.
Новизна исследования
Усовершенствованы рентгенологические критерии по выявлению резорбции

корня зуба. Установлено, что для более точной диагностики патологической
резорбции корня зуба необходимо использовать конусно-лучевую компьютерную
томографию, так как трехмерная визуализация является объективной оценкой
степени разрушения твердых тканей зуба и позволяет точно определить
топографию патологической резорбции.
Определены показания к проведению эндодонтического лечения зубов с

патологической резорбцией корня зуба с учётом выявленных изменений в эндо-
пародонтальной зоне, а также данных электроодонтометрического исследования.
Разработаны методы комплексного патогенетического эндодонтического лечения

пациентов с патологической резорбцией корня зуба, основанные на
этиологическом факторе и топографии патологического процесса.
Теоретическая и практическая значимость работы
В результате проведенного исследования выполненасистематизация

рентгенологических проявлений патологической резорбции корня зуба в
зависимости от локализации патологического процесса по отношению к корням
зуба и системы корневых каналов.
Разработан алгоритм обследования пациентов с использованием различных

методов лучевой диагностики с резорбтивными поражениями твердых тканей
зуба.
6
Разработана тактика лечения пациентов с проявлениями патологической

резорбцией корня зуба, обеспечивающий прогнозируемые результаты.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами

доказательной медицины. На основании 3385 цифровых ортопантомограмм и 657
снимков сделанных с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии,
выполненных в ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ в период с 2015 по 2018 г. Проведена
систематизация поражений твердых тканей зуба, вызванных патологической
резорбцией. Для определения клинических проявлений и оценки эффективности
результатов лечения патологической резорбции корня зуба стали 54 пациента,
проходивших лечение в отделении кариесологии и эндодонтии в период с 2017 по
2019 г. У 52 пациентов проведены анализ и сравнение информативности данных
конусно лучевой компьютерной томографии и рентгеновских снимков зубов,
пораженных патологической резорбцией корня зуба.
Для обследования пациентов и оценки эффективности лечения

использованы современные методы: клинические, рентгенологические
(ортопантомограмма, конусно-лучевая компьютерная томография) и
статистические. Объектом исследования были пациенты с диагнозом в
соответствии с МКБ-10 «внутренняя гранулема пульпы», «резорбция твердых
тканей зубов (наружная)».
Научные положения, выносимые на защиту
1. Патологическая резорбция корня зуба постоянных зубов характеризуется

вариабельностью локализации и этиологией патологического процесса.
2. Разработанные алгоритмы диагностики и комплексного лечения пациентов
с патологической резорбцией корня зуба, позволили
7
повыситьэффективностьсохранения зубов с последующей возможностьюих

использования в стоматологической реабилитации
Степень достоверности и апробации результатов
Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным

объемом клинического и архивного материала, использованием современных
методов обследования пациента (клинических, рентгенологических), адекватных
поставленным задачам.
В общей сложности за период исследования проанализировано 3385

цифровых ортопантомограмм и 657 снимков сделанных с помощью конусно-
лучевой компьютерной томографии, выполненных в ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ
Минздрава России в период с 2015 по 2018 г. Выделено 178 снимков с
патологическими изменениями в области корня твердых тканей зубов. Объектом
исследования стали 142 единицы наблюдения с наличием наружных, внутренних,
сочетанных (внутренних и наружных) патологических резорбтивных процессов
твердых тканей зубов, обнаруженных на цифровых ортопантомограммах и
снимках КЛКТ, которые впоследствии были систематизированы.
Оценка клинических проявлений патологической резорбции корня зуба

осуществлялась у 54 пациентов, проходивших лечение в отделении кариесологии
и эндодонтии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России в период с 2017 по 2019г.
Апробация защиты диссертации на тему «Резорбция корня зуба – аспекты

диагностики, клиники и лечения» проведена на заседании сотрудников отдела
терапевтической стоматологии, отделения профилактики стоматологических
заболеваний, отделения лучевых методов диагностики, рентгенологического
отделения ФГБУ НИМЦ «ЦНИСС и ЧЛХ» Минздрава России от 25.12.2020 г.
Внедрение результатов исследования

8
Результаты проведенного исследования внедрены в лечебную и педагогическую

практику отделения кариесологии и эндодонтии ФГБУ Национальный
Медицинский Исследовательский Центр «Центральный научно-
исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»
Министерства Здравоохранения Российской Федерации. В данном исследовании
предложено решение актуальной научной задачи, связанной с комплексным
лечением пациентов с патологической резорбцией твердых тканей корня зуба.
Личный вклад автора в выполнение работы
Автор лично участвовал в планировании и проведении данного и исследования:

поиск и анализ зарубежной и отечественной научной литературы по выбранной
теме, комплексное обследование пациентов, разработка алгоритма лечения
пациентов. Проводил терапевтическое лечение пациентов, присутствовал при
проведении хирургических манипуляций. На основании проведенных
исследований проводил статистическую обработку и оценку полученных
материалов. Написание и оформление статей, тезисов, докладов, диссертации и
автореферата в полном объеме выполнялось автором.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, 2 из которых в журналах,

цитируемых в международной базе Scopus, 6 из которых в журналах,
рекомендованных ВАК.
9
1.Обзор литературы
1.1 Этиология и патогенез
Патологическая резорбция корня может быть инициирована многими
факторами, действующими отдельно или одновременно. Такими факторами могут
быть хронические воспалительные заболевания пульпы, травма зуба, хронические
заболевания пародонта или ортодонтическое лечение [2,9,19,26,37,38]. К
возникновению резорбции могут привести и давление со стороны
сверхкомплектных зубов, хирургические вмешательства вблизи корневой
системы, некорректное эндодонтическое лечение и агрессивное отбеливание
зубов [37,10,30,41,42,56,62,63,68,80,81,107]. Описаны случаи возникновения
резорбции на фоне соматических заболеваний, таких как склеродермия [81,112],
патологии эндокринной системы [44,79,94] и вирусные заболевания [44].
Сообщалось также о случаях множественной идиопатической резорбции корней
зубов [36,46,75,76,82].
Считается, что при значительной резорбции корней других зубов, резорбция

в области резцов верхней и нижней челюсти не наблюдается [19].
Процесс резорбции связан с остеокластами [51]. Остеокласты – это крупные

многоядерные клетки, которые находятся на поверхности твердых тканей в
лакунах (Howship`slacunae), или криптах. Они очень подвижны и имеют видимые
псевдоподии. Остеокласты отличаются от других многоядерных клеток тем, что
находятся на поверхности кости/дентина, в непосредственном контакте с тканью.
Остеокласт имеет выраженную бахромчатую зону (ruffleborder). Впервые это
было описана в 1956 г. [103]. В бахромчатой зоне внутриклеточные везикулы
сливаются с клеточной мембраной и затем выделяют ионы водорода и
протеолитические ферменты в резорбтивное пространство между клеткой и
поверхностью ткани [48]. Эта среда является очень кислой, и в результате
происходит растворение (вымывание) кальция из твердых тканей. Бахромчатая
зона герметично прикрепляется к поверхности кости с помощью интегрина.
10
Интегриныпредставляют собой гетеродимерные рецепторы, участвующие в

клеточных процессах, такие как миграция, адгезия, пролиферация,
дифференцировка и выживаемость клеток [117]. Интегрины в бахромчатой зоне
остеокластов взаимодействуют с лигандами, связывая клетки с внеклеточным
матриксом корня / костей и таким образом изолируя резорбтивную область.
Интегрины также играют важную роль в передаче информации между клетками
[85]. Цитоплазма клетки содержит массив органелл, которые тесно связаны с
активной пищеварительной ролью, включая: обширную эндоплазматическую
сеть, аппарат гольджи, рибосомы и обширные собрания внутриклеточных
везикул, которые мигрируют в сторону бахромчатой зоны.
Остеокласты являются основным фактором резорбции и могут

резорбировать кость, хрящ и, прежде всего, в контексте данной статьи - дентин.
Одонтокласты и остеокласты имеют схожие способы действия, но действуют в
разных местах. В данной работе будет использоваться термин «остеокласт».
Точное происхождение и стимуляция остеокластов окончательно не

изучены. Было предложено несколько теорий. Известно, что в образовании и
регуляции жизнедеятельности остеокластов принимают участие следующие
сигнальные молекулы:
M-CSF (macrophagecolony-stimulatingfactor) - гранулоцитарно-

макрофагальный колониестимулирующий фактор. Этот цитокин секретируется
остеобластами и влияет на гемопоэтические стволовые клетки, стимулируя их
дифференцировку в макрофаги. M-CSF оказывает также паракринное действие на
остеокласты (связывается с рецепторами остеокластов, индуцируя
дифференцировку)
RANKL (Receptoractivatorofnuclearfactorkappa-B ligand) – мембранный

белок, цитокин семейства факторов некроза опухоли. Секретируется
остеобластами и стромальными клетками. Рецепторы к RANKL обнаружены на
поверхности моноцитов. Предполагают, что они участвуют в стимуляции
11
макрофагов и мононуклеарных клеток к дифференцировке в остеокласты. RANKL

имеет важное значение в развитии и функционировании остеокластов [89].
Osteoprotegrin или фактор, ингибирующий остеокласты (OPG / OCIF)

является глико-протеином и также относится к семейству фактора некроза
опухолей. Он тоже секретируется остеобластами и стромальными клетками, но
ингибирует RANKL [117,118].
Таким образов в активации остеокластов огромную роль играют

остеобласты (секреция RANKL и M-CSF активирует остеокласты и способствует
резорбции, а секреция OPG – предотвращает). Секреция RANKL может быть
стимулирована паратиреоидным гормоном, витамином D-3 и интерлейкином
(ИЛ)-1B [77,78].
ИЛ-1В является неотъемлемой частью воспалительных процессов.

Доказано, ИЛ-1B тесно связан с резорбтивным процессом твердых тканей зуба,
связанным с периапикальной и пародонтальной патологией [15,105,106].
Существует предположение, что пациенты с отклонениями в аллели ИЛ-1В
имеют генетическую предрасположенность к резорбтивным процессам [69].
Также резорбтивный процесс может быть вызван наличием бактерий. Белки

комплемента, бактериальные токсины и антитела из В-лимфоцитов, привлекают
лейкоциты. Хотя не все химические медиаторы воспаления, найденные в пульпе и
периапикальных тканях связанные с остеокластической активностью, являются
хемоаттрактантами для лейкоцитов [43]. Лейкоциты дифференцируются в
остеокласты в присутствии определенных бактериальных липополисахаридов.
Такими поверхностными липополисахаридными антигенами обладают
Treponema, Porphyromonas и Prevotella[10,16,40, 53,54,62].
Разрушение органической составляющей (коллагенового матрикса) костной

ткани и дентина происходит за счет активации ферментов: коллагеназы, матрикс-
металлопротеиназы и цистеин протеиназы. Считается, что ферменты изначально
12
заложены остеобластами в структуру дентина или костной ткани. Однако

активация их происходит только при непосредственном контакте с остеокластами
за счет изменения pH окружающих тканей.
Остеокласты участвуют в поддержании нормального гомеостаза и

восстановлении тканей. Например, паратиреоидный гормон стимулирует
резорбцию для увеличения уровня циркулирующего кальция: нормальный ответ
на снижение уровня кальция в крови [43].
Со стоматологической точки зрения, физиологическая резорбция является

крайне важным процессом в замене временного зубного ряда. Существует
постоянное равновесие между остеокластическими активаторами и
ингибиторами. Когда происходит повреждение ткани, образуются цитокины, а
процесс восстановления включает остеокластную активность. Считается, что
система RANKL является неотъемлемой частью восстановления в твердых тканях
зуба [34, 36, 50].
Если произошло обширное повреждение тканей зуба, может произойти

полная резорбция. На гистологическом уровне резорбция цемента корня зуба из-
за микроповреждений происходит постоянно. Однако при исчезновении
провоцирующего или причинного фактора происходит его восстановление.
Существуют механизмы биологической защиты, направленные на
предотвращение резорбции зубов в норме (здоровые ткани периодонтальной
связки, прецемента, цемента и внеклеточный слой предентина). Цемент и
периодонтальная связка являются барьерами для наружной резорбции корня, а
наличие предентина - для внутренней резорбции. Повреждение этих барьеров
позволяет остеокластам прикрепляться к поверхности корня, и при наличии
воспаления возникает резорбция твердых тканей зуба. Клинически значимое
поражение может возникать только при постоянной стимуляции
остеокластической активности.
13
В зависимости от этиологического фактора патологическая резорбция корня

зуба может проявляться клинически разными формами и будет требовать разные
подходы к лечению.
1.2 Классификация
Исходя из анализа этиологических факторов возникновения резорбции,

авторами были предложены различные классификации данного патологического
процесса. Так в J.O. Andreasen [8] за последние 40 лет внес уникальный вклад в
понимание резорбции зубов после травмы. Он предложил классификацию,
которая по сегодняшний день остается наиболее распространенной и выделил:
-внутреннюю резорбцию, которая подразделяется на воспалительную и

заместительную;
-наружную резорбцию, которая подразделяется на воспалительную и

заместительную.
Однако, данная классификация не включает другие процессы резорбции,

которые были выявлены в течение последних двух десятилетий.
В 1999 году M.N. Gunraj [66] предложила более развернутую

классификацию:
Патологическая резорбция зуба:
1. Наружная резорбция:
а) наружная резорбция, вызванная травмой зуба:
-поверхностная;
-воспалительная;
-заместительная;
б) наружная резорбция, вызванная некрозом пульпы и периапикальной

патологией;
14
в) наружная резорбция, вызванная давлением в периодонтальной связке.
2. Внутренняя резорбция.
3. Наружная инвазивная цервикальная резорбция.
На сегодня отдельно выделяют гиперпластические процессы, приводящие к

резорбции твердых тканей зуба: инвазивная цервикальная резорбция, инвазивная
корональная резорбция и внутренняя заместительная (инвазивная) резорбция
[36,39].
Наиболее признанной и удобной в клинической практике является

классификация, предложенная S. Lindskog в 2006 г. [82], основанная на
этиологическом факторе, вызывающим патологическую резорбцию твердых
тканей зуба. Были выделены 3 большие группы:
1. Резорбция, вызванная травмой.
В данную группу входят патологические резорбции тканей зуба, возникающие в

результате острой или хронической травмы (повышенного давления). Происходит
повреждение цементно-периодонтального комплекса с активацией остеокластов.
Данная группа резорбций протекает без инфицирования.
а)Поверхностная резорбция.
Поверхностная резорбция возникает при не острых травмах зуба.

Рентгенологически выявить её практически невозможно. С клинической точки
зрения, данный вариант - самый лучший.
б) транзиторная внутренняя резорбция;
Это еще одна форма травматической неинфицированной резорбции,

открытая J.O. Andreasen в 1986 г. [9]; она может возникать при неполном вывихе
15
зуба, латеральном вывихе, ортодонтическом лечении и постоянной окклюзионной

травме. Данный процесс связан с явлением транзиторного апикального прорыва
(transientapicalbreakdown). Транзиторный апикальный прорыв проявляется на
рентгенограмме ограниченным участком радиолюценции в апикальной области
корня зуба [51]. Визуально коронка зуба может быть изменена в цвете.
Температурная проба может быть, как положительной, так и отрицательной.
Зачастую, пульпа зуба остается жива.
в) резорбция, вызванная давлением и ортодонтическим лечением;
Обширная группа, включающая в себя резорбции, вызванные длительным

сдавливанием: непрорезавшийся зуб, новообразование, некорректное
ортодонтическое лечение. Характеризуется убылью твердых тканей зуба со
стороны сдавливающего объекта [9,24].
Г.Б.Оспанова [27], указывает, что у взрослых резорбция корней зубов при

ортодонтическом лечении возникает чаще, чем у подростков, у женщин — чаще,
чем у мужчин. У пациентов, ранее подвергавшихся ортодонтическому лечению,
резорбция развивается медленнее, чем у пациентов, впервые начавших
ортодонтическое лечение. Основной причиной резорбции является передозировка
силы, применяемой для перемещения зубов;
Исследования F. Weiland [115] показывают, что величина ортодонтических

сил до 200 кН, вероятно, не имеет решающего значения для резорбции корней
зубов.
г) заместительная резорбция.
Это наиболее серьезная форма травматической не воспалительной резорбции.

Явление обусловлено гибелью клеток периодонта и повреждением прецемента
(травма, неправильная обработка зуба при реплантации). Происходит медленное
замещение тканей зуба на альвеолярную кость по механизму типичного
16
ремоделирования костной ткани. Клинически проявляется потерей

физиологической подвижности зуба. Возможен высокий перкуторный звук. На
рентгенограмме определяется исчезновение периодонтальной щели. В остальном
процесс протекает бессимптомно [43].
2. Резорбция, вызванная воспалением
Реакция дентино-альвеолярного аппарата на инфекцию, характеризующуюся

воспалением, может приводить к резорбции твердых тканей зуба. Инфекция
может иметь эндодонтический генез или присоединяться к резорбции, вызванной
травмой. Резорбции, индуцированные инфекцией (воспалительные резорбции),
могут возникать внутри корневой системы зуба, на поверхности цемента зуба;
возможны также комбинированные внутренние и внешние поражения. Резорбции,
вызванные инфекцией, могут широко варьировать по сложности, но в целом
имеют благоприятный прогноз при условии удаления инфекционного агента.
а) внутренняя воспалительная (инфекционная) резорбция корня
Внутренняя воспалительная резорбция - деструктивный процесс, протекающий

только в пределах системы корневых каналов и(или) полости зуба,
характеризующийся потерей дентина в результате действия остеокластов [3,4,8].
- Апикальная внутренняя воспалительная резорбция
Недавнее исследование Vier и Figueiredo [111] показало, что

апикальная внутренняя воспалительная резорбция гораздо чаще
встречается на зубах с различными воспалительными
периапикальными патологическими процессами, чем считалось ранее.
По данным исследования 74,7% зубов с периапикальными
поражениями имели разную степень апикальной внутренней
17
резорбции.Это исследование имеет важные клинические последствия

для подготовки корневых каналов.
-Внутриканальнаявоспалительная резорбция.
Гистологическая картина развития внутренней резорбции имеет 2

фазы: Первая — повреждение, вторая — инфекционная стимуляция
или поддержание процесса резорбции. Этиологический фактор
приводит к травматизации зуба, инициирует внутрипульпарное
кровотечение (травма зуба, перегрев пульпы в результате нарушения
правил препарирования). Гематома организуется, т.е. замещается
грануляционной тканью. Пролиферирующая грануляционная ткань
оказывает давление на стенки дентина, происходит поражение
неминерализованных тканей, покрывающих внутреннюю поверхность
корневого канала, слоя одонтобластов и предентина. Из
соединительной ткани дифференцируются остеокласты, и начинается
резорбция [8, 13, 27]. Поддержание этого процесса возможно только
при сохранении внутри полости зуба жизнеспособных участков
пульпы или наличии латеральных каналов крупного калибра,
обеспечивающих кровоснабжение, а также припостоянной
стимуляции инфекционным агентом [84].
Существуют исследования, объясняющие транспорт пульпарных

резорбирующих клеток из жизнеспособной апикальной части пульпы
[68]. Таким образом, для прогресса внутренней резорбции, с одной
стороны, необходимо кровоснабжение жизнеспособной ткани пульпы,
обеспечивающее транспорт остеокластов в зону резорбции, с другой
— инфицированная часть пульпы, обеспечивающая стимуляцию или
прогрессирование резорбции [6, 21, 25, 57, 64].
18
Клиническая картина: чаще всего процесс протекает безболезненно,

проверка на витальность зуба может быть положительной или
отрицательной. Визуально можно увидеть розовое пятно в пределах
коронковой части зуба. На рентгенограмме обнаруживают разрежение
в области внутренней, обращенной к полости зуба стенке дентина.
Однако двухмерная рентгенография плохо справляется с задачей
ранней диагностики внутренней резорбции и её дифференциальной
диагностики. В случаях, когда возможности врача ограничены только
этим методом обследования, рекомендуется выполнить серию
снимков зоны интереса в различных проекциях. При
дифференциальной диагностике с наружной резорбцией корня
необходимо обращать внимание на соотношение тени корневого
канала и(или) полости зуба и рентгенологического очага
просветления, представляющего участок резорбции. При сохранении
контуров тени корневого канала и(или) полости зуба на фоне тени
очага просветления резорбция является наружной. Когда на фоне
очага рентгенологического просветления, речь идёт о внутренней
резорбции. В настоящее время для диагностики внутренней резорбции
предпочтительнее применять КЛКТ [8,17, 31,32].
б)Наружная воспалительная резорбция корней;
Данный вид резорбции является крайне агрессивным, и обычно возникает,

когда инфекция накладывается на травму - после реплантации или вывиха зуба.
Наличие инфекции на поверхности корня вызывает нормальный воспалительный
ответ, включающий в себя активацию кластных клеток, что приводит к
резорбции. Процесс протекает бессимптомно.
Рентгенографически внешняя воспалительная резорбция корней выглядит

как чашеобразные дефекты в корне зуба и соседней кости [42]. Процесс может
быть также индуцирован эндодонтической патологией. Для этого необходимы
19
наличие следующих условий: повреждение предентина, прецемента и цемента с

нарушением герметизации дентинных трубочек, а также полный некроз пульпы с
инфицированием корневой системы зуба. Бактериальные токсины,
присутствующие в дентинных канальцах попадают в периодонт [67, 74].
Возникает нормальный воспалительный ответ, включающий в себя активацию
остеокластов. Процесс поддерживается постоянным поступлением микробного
агента, что приводит к резорбции как зуба, так и кости. Данный механизм
протекает более агрессивно в молодых зубах ввиду крупного диаметра дентинных
трубочек [28, 34].
в)Сочетанная внутренняя и наружная воспалительная резорбция корня.
Она возникает, если внутренняя воспалительная резорбция

распространилась на внешнюю поверхность корня. Рентгенографически данная
патология выглядит как очаг радиолюминесценции во внутренней структуре зуба,
простирающейся до наружной поверхности корня и окружающей кости.
3. Гиперпластические инвазивные резорбции
Эта группа резорбций зуба - наиболее агрессивная и сложная в лечении. При

данной патологии происходит неконтролируемый рост резорбтивной ткани,
разрушающий твердые ткани зуба. Гистологическая картина схожа с некоторыми
фибро костными поражениями, такими как фиброзная дисплазия [35,70].
а) внутренняя инвазивная (заместительная) резорбция;
Внутренняя заместительная (инвазивная) резорбция зуба – относительно редкий

тип резорбции [110], который клинически проявляется розовым пятном на
коронке пораженного зуба. Это связано с тем, что резорбтивная ткань уже
разрушила значительный объем эмали и дентина, просвечивая через оставшиеся
20
твердые ткани зуба. Этиологическим фактором внутренней инвазивной резорбции

является травма. Поражение может быть изолировано корневой системой зуба, но
в большинстве случаев имеется сообщение с периодонтом. На рентгенограмме
проявляется как нарушение конфигурации корневого канала с неровными краями
или его расширение в виде овального очага радиолюценции.
б) инвазивная корональная резорбция;
Это редкое состояние обычно развивается при прорезывании зубов. Наличие

дефекта коронковой эмали способствует инвазии гиперпластической
резорбтивной ткани со стороны периодонта. Причиной также может быть травма
временных зубов с повреждением зачатков постоянных. Рентгенографически
определяется как дефект коронковой части в виде очага радиолюценции овальной
формы с неровными краями.
в) инвазивная цервикальная резорбция.
Инвазивная цервикальная резорбция (ICR – invasivecervicalresorption)

характеризуется пришеечным расположением. Этот резорбтивный процесс может
возникать на любом зубе в постоянном зубном ряду [14,38, 47, 48, 64]. При
отсутствии лечения инвазивная резорбция приводит к разрушению и
значительной потере твердых тканей зубов.Инвазивная цервикальная резорбция,
как правило, протекает безболезненно, если нет присоединения вторичной
инфекции. Резорбция коронарного дентина и эмали часто создает розоватый цвет
в области коронки. При отсутствии внешних признаков диагностикаданной
патологии затруднено и чаще всего происходит случайно, при проведении
рутинной рентгенографии.
При диагностики данного заболевания сохраняется высокий процент ошибок. Это

связано с ранними описаниями E. Gaskill в 1894 году и J.H. Mummery [88] в 1920
г., которые включали зубы с «розовыми пятнами» в группу внутренних
резорбций.
21
Точной причины возникновения инвазивной цервикальной резорбции не

выявлено, однако выделены следующие предрасполагающие факторы:
внутрикорональное отбеливание, ортодонтическое лечение, травма,
пародонтологическое лечение, дефекты развития твердых тканей зубов, бруксизм.
G.W. Harrington& E. Natkin [68] зафиксировали внутрикорональное отбеливание

как наиболее сильный фактор риска, за которым следуют другие факторы, такие
как травма, ортодонтия, ортогнатические операции и т. д.
G.S.Heithersay в своем исследовании на 222 пациентах с 257 пораженными ICR

зубами проанализировал эффективность факторов риска, вызвав их изолированно
или в сочетании друг с другом. Его анализ показал, что ортодонтия является
наиболее распространенным фактором, вызывающим ICR у 47 (21,2%) пациентов
с 62 пораженными зубами с последующим внутрикорональным отбеливанием у
33 (14,9%), травмой у 31 (14%) с 39 пораженными зубами и периодонтальными
операциями у 13 (5,9%).
Другие факторы имели очень низкую частоту. Отбеливание в сочетании с

травмой было причиной у 2 (0,9%) пациентов, тогда как отбеливание с
ортодонтией было ответственным за развитие заболевания у 4 (1,8%) пациентов
[39, 70].
Инвазивная цервикальная резорбция расширяется сначала коронально, а затем

апикально, окружая корневой канал. Пульпа обычно остается неперфорированной
и здоровой из-за присутствия неминерализованного слоя преденина [62,66].
Однако при длительных поражениях канал может быть перфорирован
наступающим резорбтивным поражением [62].
Рентгенографические особенности таких поражений различаются - от четкого до

нечеткого очага радиолюминесценции, иногда превышающей контур пульпы, при
этом контуры канала остаются четкими [38]. Лечение: литературе рекомендуют
различные методы [16,75,79]. Хирургические подходы включают в себя
22
процедуру лоскутной операции, позволяющую получить доступ к дефекту,

механическое или химическое удаление резорбтивной ткани и пломбирование
дефекта стеклоиономерным цементом с последующим эндодонтическим
лечением [75, 79].
При длительных прогрессирующих поражениях ICR очень трудно удалить

всю резорбтивную ткань из-за круглой формы корня и коронально-апикального
расширения. Кроме того, должно быть убрано значительное количество кости,
что ухудшает периодонтальный прогноз.
Таким образом, проанализировав довольно большой объем литературной

информации, связанной с изучением этиологии и патогенеза резорбции корня
зуба можно сделать обобщающий вывод, что данная патология является
полиэтиологичной, патогенез её требует дальнейшего изучения, особенно на
клеточном уровне, и необходима оптимизация методов лечения, исходя из
современных возможностей и наличия материалов, используемых при
эндодонтическом лечении.
Позже G.S. Heithersay [70] дополнил классификацию инвазивной

цервикальной резорбции, которая включает 4 класса согласно степени поражения
твердых тканей:
1-й класс: небольшое инвазивное поражение в пришеечной области с

небольшим проникновением в дентин.
2-й класс; характеризуется четко определенным инвазивным резорбтивным

поражением, которое проникает близко к корональной камере пульпы, но мало
или вообще не поражает радикулярный дентин.
3-й класс определяется более глубокой инвазией в дентин путем

резорбирования ткани, не только с участием коронального дентина, но также
распространяющегося, по меньшей мере, на корональную треть корня.
23
Наконец, 4-й класс; характеризуется большим инвазивным резорбтивным

процессом, который распространяется за пределы корональной трети корневого
канал
По МКБ-10 патологическая резорбция зубов обозначается кодом K03.3 и

подразделяется на:
-внутреннюю гранулему пульпы;
-резорбцию твердых тканей зубов (наружную).
1.3Современные подходы к лечению патологической резорбции

1. Резорбция зуба, вызванная травмой
А. Поверхностная резорбция
Поверхностная резорбция возникает при не острых травмах зуба. Резорбция

ограничивается цементом, со временем происходит восстановление
образовавшегося дефекта. В лечении не нуждается.
Б. Транзиторная апикальная внутренняя резорбция
Выжидательная тактика. Если возвращения к норме не произошло в течение

полугода или появляется клиника периодонтита, необходимо произвести
эндодонтическое лечение с последующей обтурацией корневого канала.
В. Резорбция, вызванная давлением, и резорбция при ортодонтическом

лечении
Основной причиной резорбции является передозировка силы, применяемой

для перемещения зубов; прогрессия резорбции прекращается сразу после снятия
ортодонтического аппарата. При интактном периодонте вновь образуется цемент,
24
восстанавливается первоначальная форма периодонта. Однако апикальная

структура корня не восстанавливается никогда.
Г. Заместительная резорбция (анкилоз)
Эндодонтическое лечение не останавливает данный тип резорбции. Однако

заместительная резорбция протекает длительно. Полная замена тканей зуба на
альвеолярную кость может протекать в течение многих лет [74]. Рекомендована
выжидательная тактика с последующей декоронацией (удаление коронковой
части) зуба, а после полной резорбции корня – лечение имплантацией.
В своих работах M.T.deOliveira [97] покрывал поверхность

реплантируемого зуба препаратом Emdogain. Препарат содержит амелогенин и
стимулирует восстановление тканей периодонта и неклеточного цемента, что
препятствует возникновению заместительной резорбции.
2. Резорбция зубов, вызванная воспалением
А. Внутренняя воспалительная резорбция
-Апикальная внутренняя воспалительная резорбция
Существуют 2 подхода к эндодонтическому лечению апикальной

внутренней резорбции. 1-й заключается в инструментальной обработке канала до
уровня резорбции. Предполагается, что при удалении микроорганизмов,
произойдет восстановление резорбированных тканей. 2-й подход заключается в
увеличении и подготовке апикальной части корня, включая резорбированную
область, а затем заполнении корня до апекса корневого канала [19,29].
На данный момент нет исследований в которых бы сравнивались

долгосрочные результаты 2-х подходов к лечению данной патологии.
25
-Внутриканальная воспалительная резорбция
Особенности патологического процесса помогают пониманию того, что

остановить резорбцию можно только при полной элиминации пульпарной ткани
— как жизнеспособной в апикальной части полости зуба, так и инфицированной.
При наличии внутренней резорбции соблюдаем стандартный протокол

эндодонтической обработки корневого канала с обильным промыванием
гипохлоритом натрия. Необходимо учитывать измененную конфигурацию
корневой системы. Для воздействия на необработанные участки канала
предлагается временное пломбирование канала жидким гидроксидом кальция
сроком не более 2-х недель [5,23,51]. При обтурации следует использовать
комбинированную технику: апикальную часть корня ниже участков резорбции
пломбируем методом латеральной конденсации, а далее – горячей гуттаперчей.
Б. Наружная воспалительная резорбция
Основное воздействие должно быть направлено на удаление инфекционного

агента, поддерживающего активность остеокластов. Эндодонтическая обработка
проводится вышеописанным методом.
В. Сочетанная внутренняя и наружная воспалительная резорбция корня
В первое посещение проводим эндодонтическую обработку корневой

системы с обильным промыванием гипохлоритом натрия; закрываем перфорацию
материалом на основе минералтриоксид агрегата (МТА) и производим временное
пломбирование каналов гидроксидом кальция на 14 дней. Во 2-е посещение, при
условии, что материал МТА застыл и плотно закрывает область перфорации,
обтурируем корневую систему с применением комбинированной техникой
пломбирования.
26
3. Гиперпластические инвазивные резорбции зуба
Отличительной чертой гиперпластических резорбций является то, что для

лечения недостаточно устранить причинный фактор. Лишь полная элиминация
резорбтивной ткани способствует остановке процесса. Предполагается, что
высокий процент рецидивов связан с инвазивным ростом ткани – в дентине
формируются сообщения с периодонтом и основным источником роста
резорбтивной ткани [20, 33]. Критически важно для выбора методов лечения,
направленных на борьбу с внутренними и внешними инвазивными резорбциями
зубов, правильная диагностика типа резорбции и её локализации.
А. Внутренняя инвазивная (заместительная) резорбция зуба
Внутренняя заместительная (инвазивная) резорбция зуба – относительно

редкий тип резорбции [110], который клинически проявляется розовым пятном на
коронке пораженного зуба. Это связано с тем, что резорбтивная ткань уже
разрушила значительный объем эмали и дентина, просвечивая через оставшиеся
твердые ткани зуба. Поражение может быть изолировано корневой системой зуба,
но в большинстве случаев имеется сообщение с периодонтом. На рентгенограмме
проявляется как нарушение конфигурации корневого канала с неровными краями
или его расширение в виде овального очага радиолюценции.
Б. Инвазивная корональная резорбция зуба
Это редкое состояние обычно развивается при прорезывании зубов.

Наличие дефекта коронковой эмали способствует инвазии гиперпластической
резорбтивной ткани со стороны периодонта. Причиной также может быть травма
временных зубов с повреждением зачатков постоянных. Рентгенографически
определяется как дефект коронковой части в виде очага радиолюценции овальной
формы с неровными краями.
27
Лечение направлено на полное удаление всей резорбтивной ткани и

восстановление коронального дефекта. Это может быть достигнуто путем
препарирования дефекта с борами и ручными инструментами.
В. Инвазивная цервикальная резорбция зуба
При длительных прогрессирующих поражениях ICR (класс 3 или 4)

очень трудно удалить всю резорбтивную ткань из-за круглой формы корня и
коронально-апикального расширения. Кроме того, должно быть убрано
значительное количество кости, что ухудшает периодонтальный прогноз.
Как правило, нехирургические подходы требуют механического или

химического удаления резорбционной ткани при лечении корневых каналов [15,
16, 17, 18, 38]. Прогноз связан с начальной степенью инвазивной резорбции корня
зуба. G.S.Heithersay [71] сообщил о 100% успехе хирургического лечения
инвазивной цервикальной резорбции 1-го и 2-го класса, тогда как показатель
успеха составил 77,8% для поражения 3-го класса и только 12,5% для поражений
4-го класса. Он пришел к выводу, что классы 1-3 можно лечить консервативно,
тогда как при 4-м классе стоит удалить зуб.S. Asgary [45] описал лечение без
удаления резорбтивной ткани.На современном этапе описаны случаи успешного
лечения резорбции 4-го класса с использованием материалов PRO root MTА,
биокерамическихсилеров [54,74,79]. Согласно собственным исследованиям,
комбинированный метод лечения инвазивной цервикальной резорбции имеет
хорошие отдаленные результаты [31].
Таким образом, проанализировав довольно большой объем литературной

информации, связанной с изучением этиологии, патогенеза и лечения резорбции
корня зуба можно сделать обобщающий вывод, что данная патология является
полиэтиологичной, патогенез её требует дальнейшего изучения, особенно на
клеточном уровне, и необходима оптимизация методов лечения, исходя из
современных возможностей и наличия материалов, используемых при
эндодонтическом лечении.
28
2. Материалы и методы
2.1. Характеристика архивного материала.
Проведен анализ архивных данных цифровых ортопантомограмм,

выполненных в отделении лучевой диагностики ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ»
Минздрава России пациентам в период с 2015 по 2018 г.
Отдельно выполнены анализ и сравнение цифровых ортопантомограмм и

внутриротовых рентгенограмм с данными КЛКТ у пациентов с патологической
резорбцией твердых тканей зуба
В работе представлены результаты обследования и лечения пациентов с

патологической резорбцией твердых тканей зуба, проходивших терапевтическое
лечение в отделении кариесологии и эндодонтии ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава
России в период с 2017 по 2019 г.
На основании 3385 цифровых ортопантомограмм и 657 снимков сделанных

с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии, выполненных в ФГБУ
ЦНИИС и ЧЛХ в период с 2015 по 2018 г. Проведена систематизация поражений
твердых тканей зуба, вызванных патологической резорбцией.
При наличии у 1 пациента нескольких очагов патологических изменений

каждый из них учитывался отдельно и составлял единицу наблюдения. Таким
образом, число единиц наблюдения составило 190 единиц (142 единицы по
данным ОПТГ и 48 единиц по данным КЛКТ), которые впоследствии были
систематизированы.
Остальные патологические изменения (резорбция костной ткани в

периапикальной области, дистопия и ретенция третьих моляров, расширение
периодонтальной щели при ортодонтическом лечении, фолликулярные кисты–
всего 1134 наблюдения) в настоящее исследование не включены. Мы не
учитывали апикальную резорбцию зуба, в связи с длительно текущей
эндодонтической инфекцией, резорбцию при ортодонтическом лечении,
29
поскольку подобные изменения необходимо наблюдать динамически и знать

первоначальные параметры длины корня.
Для определения клинических проявлений и оценки эффективности

результатов лечения патологической резорбции корня зуба стали 52 пациента,
проходивших лечение в отделении кариесологии и эндодонтии в период с 2017 по
2019 г. У 52 пациентов проведены анализ и сравнение информативности данных
конусно лучевой компьютерной томографии и рентгеновских снимков зубов,
пораженных патологической резорбцией корня зуба.
Рентгенологические методы обследования
При оценке рентгеновских изображений учитывались следующие

параметры: величина, локализация и контуры воспалительной деструкции кости
и/или деструкции твердых тканей зубов; состояние периодонтальной щели,
качество пломбирования корневых каналов зубов, находящихся в зоне
воспаления. При анализе и сравнении изображений, полученных при
исследовании ОПТГ, внутриротовых рентгенограммы и данных КЛКТ
выявлялись визуальные различия. При лучевой диагностике использовались
следующие рентгенологические методы: ● внутриротовая контактная цифровая
рентгенография (радиовизиография); ● цифровая ОПТГ зубочелюстной системы;
● КЛКТ;
Внутриротовая контактная цифровая рентгенография (радиовизиография)
Пациентам, у которых снимков не было проводилась внутриротовая

контактная цифровая рентгенография на аппарате HELIODENT DS, SIRONA
DentalSystemsGmbH (Германия). Для уточнения линейных размеров деструкции
твердых тканей зуба, наличия перфораций корня зуба и топографии корневых
каналов проводилась дополнительная диагностика в виде ОПМГ или КЛКТ
исследования.
30
Выбор этих рентгенологических методик обусловлен несколькими

причинами: во-первых, патологическая резорбция зубов может протекать
бессимптомно и в процесс могут быть вовлечены несколько зубов. Во вторых,
границы исследуемого ими пространства шире, чем при выполнении
внутриротовой рентгенограммы, что позволяет объективно оценить прилежащие
анатомо-топографические образования в исследуемой зоне. Также, наличие
трехмерного снимка позволяло оценить степень деструкции твердых тканей зуба:
размер и точную локализацию резорбции
Цифровая ортопантомография
Цифровые ОПТГ получали на аппаратах, ORTHOPHOS XG, SIRONA

DentalSystemsGmbH (Германия) Томограф цифровой объемный дентальный
GALILEOS производства ’’СИРОНА Дентал Системе ГмбХ”, Германия, SIRONA
DentalSystemsGmbH. У исследуемых пациентов ОПМГ являлась наиболее часто
используемой методикой лучевой диагностики. В сравнении с контактной
радиовизиографией ОПТГ имеет ряд преимуществ: простота выполнения ОПТГ-
изображения (отсутствие фиксации внутриротового датчика в зонах с
выраженным воспалительным процессом); большая площадь исследуемой зоны;
высокая информативность при изучении именно области моляров (в сравнении с
фронтальной группой зубов).
Дентальная конусно-лучевая компьютерная томография
КЛКТ в наших исследованиях выполнялась на аппарате «Planmeca»

(«PlanmecaOy»,Финляндия).
Трехмерное изображение наглядно отражало строение и проходимость

системы корневых каналов, наличие дополнительных каналов, а также результаты
ранее проведенного лечения (качество пломбирования, наличие перфораций).
Крайне важным моментом являлось определение наличия сообщения между
31
системой корневых каналов зуба и периодонтом. КЛКТ выполнялась в тех

случаях, когда при наличии жалоб пациента ранее проведенные рентгенограммы
были неинформативны. КЛКТ проводилась также при безуспешности ранее
выполненного эндодонтическом лечения и невозможности определения
этиологии патологического процесса. Выбор КЛКТ вместо мульти-спиральной
КТ (МСКТ) был обусловлен тем, что использование в рентгенологической
диагностике конического луча позволяет значительно снизить лучевую нагрузку
на пациента. Эффективная доза облучения в стоматологии для взрослого
пациента при КЛКТ составляет от 11 до 48 мкЗв в зависимости от физико-
технических условий и величины зоны исследования, что в 4 - 5 раз ниже, чем
при аналогичных исследованиях в случаях применения МСКТ.
Все выявленные случаи патологической резорбции корня зуба были разделены на

три группы относительно топографии к корневому каналу зуба (Таблица 1).
Таблица 1 -Типы резорбции относительно топографии к корневому каналу
Тип Внутренние Наружные Сочетанные

резорбции
Локализация очаг поражения резорбции очаг резорбции не очаг резорбции
очага располагается внутри сообщается с системой поражает корневую
резорбции корневого канала и не корневых каналов, систему и наружную
сообщается с периодонтом ограничиваясь поверхность зуба
цементом и дентином
зуба
Схема
32
2.2 Клинические методы исследования
Собственный материал исследования составил 52 пациента, проходивших

лечение в отделении кариесологии и эндодонтии ФГБУ НИМЦ «ЦНИИС и ЧЛХ»
Минздрава России в период с 2017 по 2019г с диагнозом «патологическая
резорбция корня зуба». Возраст пациентов составлял от 20 до 59 лет. Группа
была проанализирована по клиническим и рентгенологическим показателям.
Выполнялось отсроченное наблюдение результатов лечения.
Среди пациентов был 21 мужчина и 31 женщина (Таблица2).
Таблица 2 - Распределение пациентов по полу и возрасту
Возраст 18-29 30-39 40-49 50-59 Итого

показатель
Мужчины 8 5 4 4 21
Женщины 14 9 4 4 31
Всего 22 14 8 8 52
2.3 Методы обследования пациентов
При клиническом обследовании использовались общепринятые методы:

выяснение жалоб, сбор анамнеза (заболевания, жизни), внешний осмотр и осмотр
собственно полости рта. С целью выявления жалоб и определения соматического
статуса пациента обследование начиналось с опроса. Выявляли основные жалобы
при обращении, определяли наличие или отсутствие общей патологии, подробно
выясняли аллергоанамнез. В анамнез заболевания входили сведения о давности
жалоб и течении заболевания, данные о проводимом ранее лечении
(консервативном или хирургическом). Внешний осмотр состоял в оценке
конфигурации лица, цвета кожных покровов, состояния регионарных
лимфатических узлов и мягких тканей в зоне воспалительно-деструктивного
33
процесса; подвижность пораженного зуба, состояние окружающих мягких тканей

(наличие свищевого хода, инфильтрата).
Пациенту предлагали заполнить анкету с указанием ответов на следующие

вопросы:
• Была ли подобная патология у родителей.

• Проходил ли пациент ортодонтического лечение: брекет системы, съемные
каппы?
• Была ли травма зубов: молочных, постоянных(удары, падения)?
• Проводилось ли лечение данного зуба по кариесу или его осложнений?
• Проводились пародонтологические манипуляции (глубокий кюретаж)
• Проводилось ли снятие зубных отложений? Каким способом?
• Есть ли заболевания опорно-двигательного аппарата?
• Есть ли проблемы с щитовидной/ паращитовидной железой?
2.4 Методика рентгенологического исследования
Цифровые ОПТГ получали на аппаратах ORTHOPHOS XG, SIRONA

DentalSystemsGmbH (Германия). Параметры сканирования 90кВ;180 mAS
КЛКТ в наших исследованиях выполнялась на аппарате PlanmecaOy (Финляндия).

Параметры сканирования: 90кВ;180mAS
Трехмерное изображение наглядно отражало строение и проходимость системы

корневых каналов, наличие дополнительных каналов, а также результаты ранее
проведенного лечения (качество пломбирования, наличие перфораций).
Выполнялись реконструкции в произвольных плоскостях (оптимальных для
визуализации).
Крайне важным моментом являлось определение наличия сообщения между

системой корневых каналов зуба и периодонтом.
34
Для просмотра снимков КЛКТ использовалась программа RadiAnt DICOM Viewer

(Medixant, Польша). а также штатная просмотровая программа ROMEXIS. Для
просмотра изображений ОПТГ и измерения очагов деструкции твердых тканей
зубов были использована программа ACDSEE Pro (ACD Systems, Канада). Данная
программа имеет два режима просмотра: быстрый, в котором доступны только
инструменты поворота изображения и изменение масштаба, и полный, с
загрузкой всех инструментов обработки.
Для просмотра снимков КЛКТ использовалась программа RadiAnt DICOM Viewer

(Medixant, Польша). Данная программа поддерживает широкий спектр DICOM
файлов, а также обладает крайне высокой скоростью загрузки изображений, что
делает её максимально удобной для просмотра большого количества снимков
КЛКТ
2.5 Методика лечения пациентов с патологической резорбцией
На основании клинико- рентгенологических данных пациенты были разделены на

три группы. Первая группа - пациенты с внутренней воспалительной резорбцией
корня (13 человек); Очаг поражения резорбции располагается внутри корневого
канала и не сообщается с периодонтом.
2 группа — наружная резорбция (23 пациента); очаг резорбции не сообщается с

системой корневых каналов, ограничиваясь цементом и дентином зуба
3 группа — сочетанная внутренняя и наружная резорбция (16 человек). Очаг

резорбции поражает корневую систему и наружную поверхность зуба
Лечение пациентов с внутренней резорбцией корня зуба (Группа I)
Лечение пациентов первой группы включало следующие позиции: удаление

некротических тканей кариозной полости, проведение эндодонтического лечения,
35
согласно стандартному алгоритму. Механическая обработка корневых каналов

проводилась стальными и никель титановыми инструментами. Медикаментозная
обработка включала в себя этап ультразвуковой или звуковой активации
гипохлорита натрия (3% NaoCl) в корневом канале. При потере дентина корня
более 50% дефект дентина корневого канала закрывался материалом ProRootMTA
(DentSply), а корневой канал пломбировали стандартной методикой латеральной
компакции. Восстановление коронковой части зуба производилось, исходя из
степени разрушения коронковой части зуба (согласно клиническим
рекомендациям стоматологической ассоциации России).
Динамическое наблюдение производилось через 7 дней, 3 месяца, 6 месяцев, 12

месяцев. Через неделю после проведенного лечения опрашивали пациента,
выясняли жалобы, оценивали боль, функциональное
состояние зуба, с помощью зондирования определяли состояние тканей
пародонта.
Через 6 мес. проводили повторное рентгенологическое исследование для оценки

динамики. В случае возникновения жалоб пациент незамедлительно обращался к
врачу на любом сроке после операции. Результаты терапевтического лечения
оценивали по общепринятым клиническим признакам. Удовлетворительным
результат лечения считали при отсутствии жалоб, состоянии мягких тканей,
сопоставимым с таковым на здоровой стороне. Неудовлетворительный результат
констатировали при клинических признаках рецидива инфекционно-
воспалительного процесса: боль накусывании, положительная перкуссия, боль в
области мягких тканей, наличие свищевого хода, припухлость мягких тканей в
проекции верхушек корней (Таблица 3).
36
Таблица 3 - Удовлетворительный или неудовлетворительный результат

вмешательства при лечении пациентов с внутренней резорбцией
Показатель Удовлетворительный Неудовлетворительный

результат лечения результат лечения
Наличие жалоб Жалоб нет Боль при приеме пищи (при
пациента накусывании зубом); боль в
области мягких тканей;
чувство «выросшего зуба»
Клиническое Пальпация, перкуссия не Пальпация мягких тканей
исследование вызывает боли; глубина болезненна; перкуссия зуба
десневой борозды вертикальная болезненна;
соответствует норме перкуссия боковая
болезненна; может
определяться
пародонтальный карман
Состояние мягких Соответствует таковому наличие свищевого хода;
тканей на здоровой стороне гиперемия и отек мягких
тканей; асимметрия и
припухлость мягких тканей
со стороны операции
Состояние Уменьшение зоны Увеличение зоны
костных структур деструкции костной деструкции; Наличие
ткани в динамике; периапикальных изменений
Отсутствие
периапикальных
изменений
восстановление
трабекулярного рисунка
37
Лечение пациентов с наружной резорбцией корня зуба (Группа II)
Лечение пациентов с наружной резорбции в первую очередь зависит от причины

возникновения резорбции и топографии очага. Так, при избыточном давлении и
отсутствии инфекционного агента достаточно устранить провоцирующий фактор:
удалить импактный зуб, приостановить ортодонтическое лечение, при
клинических данных ЭОД 8-10 мкА (живая пульпа).
Если очаг резорбции твердых тканей зуба имеет прямое сообщение с полостью
рта (находится выше уровня альвеолярной кости) рекомендуется пломбировка
полости согласно протоколу лечения пришеечного кариеса.
При ЭОД, соответствующей некрозу пульпы, проводилось эндодонтическое

лечение. При наличии пародонтальных изменений проводилось комплексное
пародонтологическое лечение в области зуба.
Оценка проведенного лечения в случаях с девитальной пульпой проводилась

также как оценка пациентов группы I(таблица4).
При оценке лечения зубов с живой пульпой удовлетворительным результатом

лечения являлась сохранность витальности зуба и отсутствие прогрессирования
очага резорбции. Витальность зуба оценивалась через 7 дней, 3, 6, 12 месяцев с
помощью клинических методов обследования, а также проведения ЭОД (Таблица
4).
Таблица 4 -Удовлетворительный или неудовлетворительный результат при

лечении пациентов с наружной резорбцией
Показатель Удовлетворительный Неудовлетворительный

результат лечения результат лечения
Наличие жалоб Жалоб нет Боль при приеме пищи
пациента (при накусывании зубом);
самопроизвольные боли,
38
длительные боли от
температурных и
химических раздражителей
Клиническое Зондирование, Зондирование,
исследование температурная, перкуссия температурная проба
проба не вызывают болевых болезненные, с
ощущений. Краевое последействием,
прилегание пломбы не длительные
нарушено Или болезненная
перкуссия
Состояние Отсутствие или Увеличение зоны
костных Уменьшение зоны деструкции; Наличие
структур деструкции костной ткани в периапикальных
динамике; изменений
Отсутствие периапикальных
изменений
восстановление
трабекулярного рисунка
Лечение пациентов с сочетанной резорбцией корня зуба (Группа III)
Лечение пациентов третьей группы (сочетанная внутренняя и наружная

резорбция) включало в себя элементы эндодонтического и хирургического
методов лечения. Эндодонтическое лечение проводилось по схеме лечения
пациентов с внутренней резорбцией.Пломбирование в апикальной части, до зоны
перфорациипломбировалось методом латеральной компакции. Хирургический
этап заключался в откидывании слизисто-надкостичного лоскута, удаления
патологически измененной ткани в области резорбции с помощью алмазного
бора. Закрытие дефекта корня зуба ProRootMTA снаружи. Ушивание лоскута.
39
Пациенты осматриваются на 7 сутки. Контрольные снимки необходимо делать

через 1,3,6,12 месяцев
Оценка результатов лечения проводилась также, как оценка пациентов группы I,

согласно таблице 4.
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования
Полученные данные подвергались математической обработке – вычислялись

ошибки относительной величины по формуле:
где: n – число наблюдений; p – изучаемый относительный показатель; q –

альтернативный показатель.
Для оценки достоверности разности средних величин использовали критерий
Стьюдента, который рассчитывался по формуле:
где: М1 и М2 – сравниваемые средние величины; m1 и m2 – средние ошибки

средних величин.
Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и

визуализация полученных результатов осуществлялись с помощью пакета
прикладных программ Excel 2010 на персональном компьютере.
40
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Анализ архивного материала цифровых ортопантомограмм и снимков

выполненных с помощью конусно-лучевой томографии
Проведен анализ архивного материала цифровых 3385 цифровых

ортопантомограмм и 657 снимков сделанных с помощью конусно-лучевой
компьютерной томографии, выполненных в ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ в период с
2015 по 2018 г.
Выделено 137 снимков цифровых ортопантомограмм и 47 снимков КЛКТ с

наличием наружных, внутренних, сочетанных (внутренних и наружных)
патологических резорбтивных процессов твердых тканей зубов. При наличии у 1
пациента нескольких очагов патологических изменений каждый из них
учитывался отдельно и составлял единицу наблюдения. Таким образом, число
единиц наблюдения составило 190 единиц (142 единицы по данным ОПТГ и 48
единиц по данным КЛКТ)(Таблица 5), которые впоследствии были
систематизированы (Рисунок 1, Рисунок 2.).
Таблица 5 - Количество проанализированных снимков и количество выявленных

случаев патологической резорбции.
Проанализировано Выявлено случаев

снимков патологической резорбции
ОПТГ 3385 142
КЛКТ 657 48
41
По данным ОПТГ
[ИМЯ
КАТЕГОРИИ]
патологической
0,00% резорбции -
142
([ПРОЦЕНТ])
95,97%
Рисунок 1 -Выявленные случаи патологической резорбции корня зуба по данным

ОПТГ
По данным КЛКТ
[ИМЯ
КАТЕГОРИИ]
0,00% патологической
резорбции - 48
([ПРОЦЕНТ])
93,99%
Рисунок 2 - Выявленные случаи патологической резорбции корня зуба по данным

КЛКТ
42
Все выявленные случаи патологической резорбции корня зуба были разделены на

три группы относительно топографии к корневому каналу зуба: внутренние,
наружные, сочетанные.
Данные обследования ОПТГ
По данным ОПТГ наиболее многочисленную группу составили наружные

резорбции. На их долю пришлось 58 случаев (40,85%).
Внутренние воспалительные резорбции – 47 случаев (33,1%)
Сочетанные – 37 случаев (26,06%) (Рисунок 3).
0,00%
Сочетанные
26,06%
Наружные
40,85%
Внутренние
33,10%
Наружные Внутренние Сочетанные
Рисунок 3 - Распределение выявленных случаев патологической резорбции по

данным ОПТГ
43
Анализ наружных резорбций корня зуба по данным ОПТГ
При анализе наружних резорбций по данным ОПТГ (57 случаев) было выявлено,
что наружная резорбция корня зуба преимущественно располагалась в верхней и
средней трети корня зуба (Таблица 6).
Таблица 6 - Распределение наружных резорбций, выявленных по данным ОПТГ

относительно корневого канала
100
90
80
70
Единицы наблюдения, %
60
50
40 36,84 35,08
28,8
30
20
10
0
Корональная Средняя треть Апикальная треть
треть
Количество случаев Значение в процентах
Корональная 21 36,84%
треть
Средняя треть 20 35,08%
Апикальная 16 28,8%
треть
Опрделялись следующие параметры: лечение корневых каналов, наличие

периапикальных изменений, наличие кариозных полостей, пломб,
пародонтальные изменения (Таблица 7).
44
Таблица 7 - Выявленные дополнительные признаки при оценке данных ОПТГ с

наружной резорбцией корня зуба
Эндодонтическое лечение Наличие Пломбы Кариозная полость Периапикальные Изменения в
изменения пародонте
Проводилос Не Есть Нет пломбы Определяе Не есть нет есть нет

ь проводило пломба тся определяет
сь ся
15 42 31 26 25 32 15 42 32 25
наблюдения
Количество
единиц
26,31% 73,69% 54,38% 45,62% 43,85% 56,15% 26,31% 73,69% 56,15% 43,85
% выявления
Эндодонтическое
лечение Наличие пломбы кариозная полость
0 0 0 0
0
0
26,31
% 45,62% 43,85%
73,69 54,38% 56,15%
%
Эндодонтическое лечение кариозная полость определяется

Пломба определяется
проводилось
Эндодонтическое лечение не кариозная полость не
Пломба не определяется
проводилось определяется
периапикальные изменения в
изменения пародонте 0
0
00
26,31%
43,85%
56,15%
73,69%
периапикальные изменения изменения в пародонте

определяются встречаются
периапикальные изменения не
определяются
45
Примеры наружной резорбции корня зуба по данным ОПТГ(Рисунок 4,

Рисунок 5, Рисунок 6).
Рисунок 4 - Фрагмент ОПТГ. Наружная резорбция корня зуба 4.2
Очаги наружной резорбции
Остатки пломбировочного
материала в каналах (зуб
ранее лечен
эндодонтически)
Пародонтальные изменения
Кариозная полость
Пломба
Рисунок 5 - Фрагмент ОПТГ Наружная резорбция корня зуба 2.6

46
Наружная резорбция
Рисунок 6 - Фрагмент ОПТГ. Наружная резорбция корня зуба 4.6
При анализе внутренних резорбций по данным ОПТГ (48 случаев) было

выявлено, что внутренняя резорбция корня зуба преимущественно располагалась
в средней и нижней трети корня зуба(Таблица 8).
Таблица 8 - Распределение внутренних резорбций, выявленных по данным ОПТГ

60,42%
35,42%
4,16%
Корональная треть Средняя треть Апикальная треть

47
треть
Средняя 29 60,42%
треть
треть
Анализ внутренних резорбций корня зуба по данным ОПТГ
При анализе ОПТГ с наличием внутренней патологической резорбции корня зуба

особое внимание уделялось периапикальным изменениям, поскольку наличие
признаков периодонтита зуба (расширение периодонтальной щели, очагов
разряжения с ровными или неровными контурами) может говорить о длительно
текущей эндодонтической патологии. Именно наличие микробного фактора
служит причиной развития внутренней резорбцией корня зуба. Внутренняя
патологическая резорбция корня зуба, по данным литературы, чаще встречается
во фронтальной группе зубов. Это объясняется наличием коллатерального
кровоснабжения.
Как и при анализе ОПТГ с наружной резорбцией учитывались следующие

параметры зубов: лечение корневых каналов, наличие периапикальных
изменений, наличие кариозных полостей, пломб, а также пародонтальные
изменения (Таблица 9).
48

внутренней резорбцией корня зуба
Эндодонтическое Наличие Пломбы Кариозная полость Периапикальные Изменения в
лечение изменения пародонте
Проводи Не Есть Нет Определяет Не есть нет есть нет
лось проводилос пломба пломбы ся определяет
ь ся
4 44 35 13 38 10 28 20 2 46
единиц
8,33% 91,67% 72,91% 27,09% 79,17% 20,83% 58,33 41,67 4,17% 95,83
% % %
Эндодонтическо кариозная полость

Наличие пломбы
е лечение
00 8,33 0 0 0 0
% 20,83
27,09
%
%
79,17
91,67 72,91
%
% %
кариозная полость
Эндодонтическое лечение Пломба определяется
определяется
Эндодонтическое лечение кариозная полость не
не проводилось определяется
периапикальные изменения в пародонте

изменения
4,17%
0
0 0
41,67%
95,83%
58,33%
периапикальные изменения изменения в пародонте встречаются

периапикальные изменения не изменения в пародонте не встречаются
49
Примеры внутренней резорбции корня зуба по данным ОПТГ(Рисунок 7,

Рисунок 8).
Очаг внутренней
резорбции
Периапикальные
изменения
Рисунок 7 - Фрагмент ОПТГ. Внутренняя резорбция зубов 4.1, 4.2
Пародонтальные
изменения
резорбции
Рисунок 8 - Фрагмент ОПТГ. Внутренняя резорбция зубов 4.3

50
Анализ сочетанных резорбций корня зуба по данным ОПТГ
При анализе сочетанных резорбций корня зуба по данным ОПТГ (37 случаев)
было выявлено, что сочетанная резорбция корня зуба преимущественно
располагалась в средней трети корня зуба (Таблица 10).
Таблица 10 -Распределение сочетанных резорбций, выявленных по данным ОПТГ

51,36%
24,32% 24,32%
треть
треть

периапикальных изменений, наличие кариозных полостей, пломб, а также
пародонтальные изменения(Таблица 11).
51

сочетанной резорбцией корня зуба
Проводил Не Есть Нет Определяетс Не есть нет есть нет

ось проводило пломба пломбы я определяетс
сь я
8 29 23 14 19 18 22 15 12 25
единиц
21,63% 78,37% 62,16% 37,84% 51,36% 48,64% 59,46% 40,54% 32,43 67,57
% %
Эндодонтическое кариозная полость

Наличие пломбы
лечение
0
0 0 0 0 0
21,63
37,84 48,64%
%
78,37 % 51,36%
62,16
%
%
кариозная полость определяется


изменения
0 0
00
32,43%
40,54%
59,46%
67,57%

изменения в пародонте не
периапикальные изменения не встречаются
52
Примеры сочетанной резорбции корня зуба по данным ОПТГ (Рисунок 9,

Рисунок 10).
Воспаление в
периодонте
Очаг сочетанной
резорбции
Рисунок 9 -Фрагмент ОПТГ. Сочетанная резорбция зуба 4.5
Пломба
Изменения в пародонте
Очаг сочетанной
резорбции
Воспаление в
периодонте
Рисунок 10 - Фрагмент ОПТГ сочетанная резорбция зуба 3.6

53
Данные обследования КЛКТ
По данным КЛКТ выявлено 48 единиц случаев патологической резорбции.
Наружная резорбция корня зуба - 17 случаев (41,67%).
Внутренняя резорбция – 20случая (35,42%)
Сочетанная – 11 случаев (26,05%) (Рисунок 11).
0,00%
Сочетанные
22,92%
Наружные
35,42%
Внутренние
41,67%
Наружные Внутренние Сочетанные
Рисунок 11 - Распределение выявленных случаев патологической резорбции по

данным КЛКТ
54
Анализ наружных резорбций по данным КЛКТ
При анализе наружних резорбций по данным КЛКТ (17 случаев) было выявлено,
что наружная резорбция корня зуба преимущественно располагалась в верхней и
Таблица 12 - Распределение наружных резорбций, выявленных по данным КЛКТ

100
90
80
70
60
50
41,18
40 35,3
30 23,52
20
10
0
Корональная Средняя треть Апикальная треть
треть
треть
треть

периапикальных изменений, наличие кариозных полостей, пломб,
55
Таблица 13 - Выявленные дополнительные признаки при оценке данных КЛКТ с

наружной резорбцией корня зуба
Эндодонтическое лечение Наличие Пломбы Кариозная полость Периапикальные Изменения в
Проводилос Не Есть Нет пломбы Определяе Не есть нет есть нет

ь проводилос пломба тся определяет
ь ся
5 12 10 7 8 9 8 9 6 11
единиц
29,41% 70,59% 58,82% 41,18% 47,05% 52,95% 47,05% 52,95% 35,3% 64,7%
Эндодонтическое кариозная полость Наличие пломбы

лечение
0 0 0 0 0 0
29,41
47,05% 41,18
70,59 %
52,95% % 58,52
%
%
кариозная полость определяется

периапикальные изменения в
00
0 0
35,30%
47,05%
52,95%
64,70%
периапикальные изменения изменения в пародонте

определяются встречаются
изменения в пародонте не
периапикальные изменения не
встречаются
56
Примеры наружной резорбции корня зуба по данным КЛКТ(Рисунок 12,

Рисунок 13, Рисунок 14, Рисунок 15).
Рисунок 12 - КЛКТ. Наружная резорбция зуба 2.5
Пародонтальные изменения
Очаг наружной резорбции
Точка входа наружной
резорбции
Рисунок 13 - КЛКТ, реконструкция области зуба 2.5 в косо сагитальной

плоскости. Наружная резорбция корня зуба 2.5 по данным КЛКТ
57
Рисунок 14 - КЛКТ. Наружная резорбция зуба 1.1
Очаг наружной резорбции
Точка входа наружной

резорбции
Рисунок 15 - КЛКТ, реконструкция области зуба 1.1 в сагитальной плоскости.

Наружная резорбция корня зуба 11 по данным КЛКТ
58
Анализ внутренних резорбций по данным КЛКТ
При анализе внутренних резорбций по данным КЛКТ (20 случаев) было

выявлено, что наружная резорбция корня зуба преимущественно располагалась в
средней и нижней трети корня зуба (Таблица 14).
Таблица 14 -Распределение внутренних резорбций, выявленных по данным КЛКТ

60,00%
30,00%
10,00%
Корональная 2 10%
треть
Средняя треть 12 60%
Апикальная 6 30%
треть
59

периапикальных изменений, наличие кариозных полостей, пломб, а также
пародонтальные изменения(Таблица 15).

внутренних резорбцией корня зуба
Проводи Не Есть Нет Определяет Не есть нет есть нет
лось проводилос пломба пломбы ся определяет
ь ся
1 19 12 8 14 6 14 6 1 19
единиц
5% 95% 60% 40% 70% 30% 70% 30% 5% 95%

Эндодонтическое кариозная Наличие пломбы

лечение полость
05,00%
0 0 0
0
0
30,0 40,00
0% %
60,00
70,0 %
95,00 0%
%

изменения
05,00%
0
00
30,00%
70,00%
95,00%
периапикальные изменения
изменения в пародонте встречаются
60
Примеры внутренней резорбции корня зуба по данным КЛКТ(Рисунок 16,

Рисунок 17, Рисунок 18, Рисунок 19, Рисунок 20).
Рисунок 16 - КЛКТ, реконструкция области зуба 4.3 в сагиттальной плоскости.

Внутренняя воспалительная резорбция корня зуба 4.3 по данным КЛКТ
Рисунок 17 -КЛКТ, реконструкция области зуба 4.3 в аксиальной плоскости.

61
Рисунок 18 - КЛКТ. Внутренняя резорбция корня зуба 2.1
изменения
резорбции
Пломба
Рисунок 19 - КЛКТ, реконструкция области зуба 2.1 во фронтальной плоскости.

62
изменения
резорбции
Рисунок 20 -КЛКТ, реконструкция области зуба 2.1 в сагитальной плоскости.

Анализ сочетанных резорбций по данным КЛКТ
При анализе сочетанных резорбций по данным КЛКТ (11 случаев) было

выявлено, что наружная резорбция корня зуба преимущественно располагалась в
Таблица 16 -Распределение сочетанных резорбций, выявленных по данным КЛКТ

45,46%
27,27% 27,27%

63
треть
треть

периапикальных изменений, наличие кариозных полостей, пломб, наличие
сдавливающего агента (импактный зуб, новообразование) а также

сочетанной резорбцией корня зуба
Проводил Не Есть Нет Определяетс Не есть нет есть нет
ось проводило пломба пломбы я определяетс
сь я
2 9 6 5 5 6 7 4 3 8
единиц
18,18% 81,82% 54,54% 45,46% 54,54% 45,46% 63,63% 36,37% 27,27 72,73
% %
64
Эндодонтическое Наличие пломбы кариозная полость

лечение
0 0 18,18 0 0 0 0
%
45,46 45,46
% % 54,54
54,54
% %
81,82
%

изменения
00
00
36,37% 27,27%
72,73%
63,63%

Примеры сочетанной резорбции корня зуба по данным КЛКТ(Рисунок 21,

рисунок 22, рисунок 23).
Рисунок 21 -Обзорный снимок КЛКТ. Сочетанная инвазивная резорбция корня

зуба 1.3
65
Рисунок 22 - КЛКТ, реконструкция области зуба 1.3 в косо сагиттальной

плоскости. Произведены измерения очага деструкции и точки входа инвазии
Рисунок 23 - КЛКТ, реконструкция области зуба 1.3 в аксиальной плоскости.

Произведены измерения очага деструкции и точки входа инвазии
66
3.2 Определение диагностических критериев внутренней и

наружной резорбции корня зуба
В случае, когда границы рентгенологической тени корневого канала резко

исчезают или деформируются на фоне очага рентгенологического просветления
или на рентгенограмме обнаруживается разрежение в области внутренней,
обращенной к полости зуба стенке дентина, то речь идёт о внутренней резорбции.
При наружной патологической резорбции зуба стоит обращать внимание на

соотношение тени корневого канала и/или полости зуба и рентгенологического
очага просветления, представляющего участок резорбции. При сохранении
контуров тени корневого канала и/или полости зуба, на фоне тени очага
просветления, резорбция является наружной. Однако двухмерная рентгенография
плохо справляется с задачей ранней диагностики внутренней резорбции и её
дифференциальной диагностики. В случаях, когда возможности врача ограничены
только этим методом обследования, рекомендуется выполнить серию снимков
зоны интереса в различных проекциях.
В настоящее время для диагностики резорбции предпочтительнее применять

конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ). Использование КЛКТ дает
врачу информацию о местоположении, размерах и форме поражения, наличии
перфораций, толщине стенок корня, возможном перирадикулярном поражении
кости. Все эти данные дают возможность оценить клиническую картину, что
помогает спрогнозировать успешность лечения и выбрать тактику его
осуществления.
Рентгенограмма пораженного зуба, как правило, показывает овальное расширение

(выпячивание) пространства корневого канала.
67
Внутренняя резорбция Наружная резорбция

• Рентгенопрозрачность имеет Контуры очага неровные, будут
однородную плотность. · плохо определяться
• При выполнении рентгенограмм Если поражение накладывается на
под различной ангуляцией систему корневых каналов, то
поражение находится в пределах контур канала прослеживается через
корневого канала. область дефекта.
-Контуры очага ровные, четкие. Очаг не симметричен и может
Стенки системы корневых каналов располагаться на любой
могут казаться раздутыми (в виде поверхности корня
шара) Контур поражения неоднородный
-Чаще всего Корневой канал Рентгенопрозрачность
находится симметрично Смещение поражения при
относительно очага поражения изменении углов выполнения
• Полость пульпы и канал не могут снимков
быть прослежены на пути всего
поражения.
3.3 Результаты комплексного лечения зубов с патологической

резорбцией корня зуба
Лечение пациентов с наружной резорбцией твердых тканей зуба
При анализе данной группы пациентов преимущественная локализация
патологической резорбции наблюдалась в средней и пришеечной зоне (Таблица
18).
Таблица 18 - Распределение пациентов с наружной резорбцией тканей зуба
Пол Количество единиц наблюдения
наружной резорбции
Мужчины 10
Женщины 13
68
Причинами наружной резорбции могут быть: наличие длительного сдавления со

стороны импактных зубов и эндодонто-пародонтальные поражения. Отдельно
стоит отметить инвазивную резорбцию причины которой до сих пор не изучены в
полной мере. Предрасполагающим фактором может быть: внутрикорональное
отбеливание зуба, ятрогенное повреждение эмале-цементной границы зуба.
Наличие хронической инфекции в пародонте может привести к постоянной
активации остеокластов, разрушающих дентин и провоцирует инвазию
грануляционной ткани внутрь зуба.
Измерение очага деструкции твердых тканей оценивалось в трех плоскостях
(высота, ширина, долгота) в наиболее удаленных точках очага (Таблица 19).
Таблица 19 - Размеры очагов деструкций твердых тканей зуба при наружной

резорбции
Максимальное Минимальное Среднее значение
значение значение
Высота 3,9 1,4 3,01 (+/-0,65)
Ширина 3,1 1,8 2,15 (+/- 0,58)
Долгота 2,4 0,8 1,69 (+/-0,51)
В зависимости от клинической картины пациенты с наружной резорбцией были

поделены на две группы (Таблица 20).
Таблица 20 - Распределение пациентов с наружной резорбцией корня зуба по
клинической картине
Группа А Группа Б
Зондирование Болезненное Болезненное, с
(кратковременная последействием/
реакция) Безболезненное
69
Температурная Болезненное Болезненная, с

проба (кратковременная последействием/
реакция) Безболезненное
Перкуссия Безболезненная Болезненная/Безболезненная

ЭОД До 10 мА Свыше 80мА
Количество единиц 6 17
При диагностики наружной резорбции нужно всегда обращать внимание на

причинный фактор.
1) При патологической резорбции, вызванной длительным сдавлением

(некорректное ортодонтическое лечение, наличие импактных зубов,
сдавление новообразованиями) необходимо устранить причинный фактор.
При отсутствии провоцирующего агента резорбция прекратится. По данным
литературы активность остеокластов длится около 14 дней. Пломбирование
участка наружной патологической резорбции определяется топографией
дефекта. Если есть сообщение с полостью рта необходимо закрыть
резорбированную полость для предотвращения присоединения кариозного
процесса. Необходимость эндодонтического лечения зубов определяется
жизнеспособностью пульпы. При клинике пульпита или периодонтита,
показателях ЭОД свыше 8мА рекомендуется стандартное эндодонтическое
лечение зуба. При наличии тонкого слоя дентина между очагом резорбции и
пульповой камеры допускается соединение очага резорбции и системы
корневых каналов с целью более качественного доступа и обработки очага
резорбции
2) При инвазивном типе резорбции, с жизнеспособной пульпой рекомендуется
комплексное лечение. С целью доступа к резорбированному участку
необходимо отслоение слизсто-надкостничного лоскута в проекции одного
70
зуба. Препаровку полости резорбции стоит проводить как при лечении

кариеса. Для пломбировки стоит отдать предпочтение стекло-иономерным
цементам, поскольку они лучше переносят длительный контакт с
жидкостью (зубо-десневая жидкость). Также необходимо обработать
область циркулярной связки пародонтологическимикюретами для удаления
ростка грануляционной ткани. Это значительно снизит риск рецидива.
Необходимость эндодонтического лечения зубов определяется
показателях ЭОД свыше 8А рекомендуется стандартное эндодонтическое
лечение зуба.
3) При инфекционном типе резорбции, вызванных пародонтальной инфекцией

необходимо провести соответствующие комплексное лечение пародонта.
Клинический случай
В клинику ЦНИИС и ЧЛХ обратилась женщина 57 лет с жалобами на
периодические ноющие боли в области нижней челюсти слева. Со слов пациента
боли появились около 6 месяцев назад. Обращалась за стоматологической
помощью по месту жительства, где было проведено лечение зуба 3.8 по
неосложненному кариесу. Также со слов пациента отмечается неоднократное
пародонтологическое лечение зуба 3.8 на протяжении 8 лет (кюретаж дистальной
стенки).
Объективно на момент осмотра: зуб 3.8 - на окклюзионной поверхности
определяется пломба. Краевое прилегание не нарушено. Пломба в цвете не
изменена. Зондирование, температурная проба безболезненные. Перкуссия
слабоболезненная. Слизистая оболочка в области зуба без патологических
элементов поражения, безболезненная при пальпации (Рисунок 24).
71
Рисунок 24 - Зуб 3.8 на этапе первичного осмотра

На прицельном снимке зуба 38 определяется незначительный очаг
радиолюценции в корональной области зуба 3.8, накладывающийся на пульповую
камеру. Определяется расширение периодонтальной щели в области медиального
корня.Проведена дополнительная диагностика: ЭОД зуба 38 – 180мА.
На КЛКТ зуба 3.8 определяется очаг радюолюценции в области язычной и
дистальной стенки размерами 1,3х0,9мм (Рисунок 25).
Рисунок 25 - Очаг наружной резорбции корня зуба 3.8 по данным КЛКТ

72
Поставлен диагноз: зуб 3.8 – наружная резорбция корня зуба (к03.6), инвазивная
резорбция корня зуба 3.8
Лечение проводилось в 2 посещения

Первое посещение: под мандибулярной анестезиейsol.Ultracaini 1:100000 1,7 мл
было произведено удаление старой пломбы, препарирование полости зуба
алмазными борами, вскрытие, расширение полости зуба (Рисунок 26).
Рисунок 26 - Удаление старой пломбы, вскрытие, раскрытие полости зуба 3.8

После раскрытия полости зуба и ампутации коронковой части пульпы,
определяется тонкий слой дентина в области дистальной и язычной стенки, сквозь
который просвечивает грануляционная ткань (Рисунок 27)
73
Рисунок 27 -Грануляционная ткань в области резорбированных твердых тканей

зуба 3.8
Удаление грануляционной ткани с помощью экскаватора, алмазного бора. Для

закрытия сообщения полости зуба с периодонтом был использован ProRootMTA
(классическое использование закрытие перфораций).
Механическая обработка корневых каналов ручными стальными и никель-
титановыми инструментами, обильная медикаментозная обработка раствором
гипохлорита натрия 3% со звуковой активацией (Рисунок 28).
Рисунок 28 - Медикаментозная обработка корневого канала зуба

Удалена грануляционная ткань в области очага резорбции твердых тканей зуба
(Рисунок 29).
74
Рисунок 29 - Очаг резорбции язычной стенки зуба 3.8

Выполнен снимок с инструментами для уточнения длины корневых каналов
Рисунок 30 -Диагностический снимок с инструментами
Произведено временно пломбирование каналов пастой на основе гидроксида

кальция. Временная пломба. Повторная явка через 7 дней.
Второе посещение: на момент посещения жалоб нет. Временная пломба

сохранена.
75
под мандибулярной анестезиейsol.Ultracaini 1:100000 1,7 мл было произведено

удаление временной пломбы. Медикаментозная обработка корневых каналов
раствором гипохлорита натрия 3% со звуковой активацией. Механическая и
медикаментозная обработка каналов с использованием SAF- файла для
трехмерного очищения зоны резорбции и системы корневых каналов.
Дистиллированная вода, высушивание. (Рисунок 31).
Рисунок 31 -SAFфайл
Пломбирование корневых каналов гуттаперчевыми штифтами с силером

AHplusметодом латеральной конденсации (Рисунок 32).
Рисунок 32 - Запломбированное устье дистального канала

76
Выполнен контрольный снимок зуба 3.8 после пломбирования (Рисунок 33)
Рисунок 33 -Контрольный снимок зуба 3.8
Контрольный осмотр через неделю, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев. Пациент жалоб

не предъявлял. На снимках прогрессирования резорбции нет. (Рисунок 34).
Рисунок 34 - Снимок зуба 3.8 через 6 месяцев после проведенного лечения

77
Лечение пациентов с внутренней резорбцией твердых тканей зуба

При анализе КЛКТ пациентов первой группы локализация резорбции находилась
преимущественно в средней трети корневого канала, чаще наблюдалось у женщин
(Таблица 20). Выполнено измерение очага деструкции твердых тканей зуба
(Таблица 21).
Таблица 20 -Количество единиц наблюдения внутренней резорбции у мужчин и

женщин
внутренней резорбции
Мужчины 4
Женщины 9
Таблица 21 -Измерение очага деструкции твердых тканей оценивалось в трех

плоскостях (высота, ширина, долгота) в наиболее удаленных точках очага

Высота 1,2 3,5 2,13 (+/- 0,36) Раз
Ширина 1,1 3,1 2,038 (+/- 0,55) вит
Долгота 0,7 2,7 1,47 (+/-0,54) ию

вну
тренней резорбции способствуют несколько факторов: наличие воспаления в
коронковой части пульпы и обильное кровоснабжение в средней или апикальной
части корневого канала.
Воспаление пульпы вызывает кариес и его осложнения(острый или хронический
пульпит). Особенность кровоснабжения заключается в анатомическом строении
зуба: наличие широкого апикального отверстия или латеральные каналы.
Подобное сочетание позволяет поддерживать хроническое воспаление пульпы с
обильной миграцией иммунных клеток в систему корневых каналов, активацией
одонтокластов и препятствует классическому некрозу пульпы.
78
Важно отметить, что внутренняя резорбция твердых тканей зуба прогрессирует

только при жизнеспособной пульпе. Как только количество внутриканальной
инфекции превышает компенсаторные функции, происходит гибель сосудисто-
нервного пучка и развивается периодонтит зуба.
Жизнеспособность пульпы определялась стандартными методами обследования:
зондирование твердых тканей зуба, температурная проба (фриз тест), проведение
ЭОД.
В зависимости от клинической картины пациенты с внутренней резорбцией были
поделены на две группы (Таблица 22).
Таблица 22 - Распределение пациентов с внутренней резорбцией корня зуба по

клиническим признакам состояния пораженного зуба
Группа А Группа Б
Зондирование Болезненное, с Безболезненное
последействием
Температурная Болезненная, с Безболезненная
проба последействием
Перкуссия Безболезненная Болезненная/Безболезненная
ЭОД До 80 мА Свыше 80мА
Количество единиц 7 6
При лечении пациентов группы А выполнялось стандартное эндодонтическое

лечение в одно посещение. Лечение пациентов группы Б отличалось тем, что
проводилось в два этапа. Первый этап завершался временным пломбированием
каналов пастой на основе гидроксида кальция
1) механическая инструментальная обработка корневого канала. При
возможности, рекомендуется использование SAF-systemили XPendofinisher.
79
Данные инструменты позволяют обработать измененную конфигурацию

корневого канала в большем объеме
2) Медикаментозная обработка корневого канала включает в себя обильную
ирригацию раствором гипохлорита натрия 3% со звуковой или
ультразвуковой активацией. Данный этап наиболее важный, поскольку
помогает эвакуировать остатки органической составляющей пульпы из зоны
дефекта
3) При наличии периапикальных изменений проводилось временной
пломбирование корневых каналов пастой на основе гидроксида кальция
сроком 7-14 дней.
4) Пломбирование корневого канала. Рекомендуется техника вертикальной
конденсации (горячей гуттаперчей) для трехмерного заполнения корневого
канала.
В течении динамического наблюдения за пролеченными зубами была отмечена
положительная динамика во всех случаях лечения.
Клинический случай
В клинику ЦНИИС и ЧЛХ обратилась девушка 27 лет с жалобами на боль в
области зуба 2.4, усиливающуюся от температурных раздражителей.
Самопроизвольные боли. Со слов пациента зуб 2.4 ранее лечен по
неосложненному кариесу. Боль появилась около 3 дней назад.
Объективно: состояния удовлетворительное. Конфигурация лица не нарушена.
Зуб 2.4 – на дистальной контактной поверхности установлена пломба. Краевое
прилегание нарушено, вторичный кариес. Температурная проба болезненная с
последействием. Перкуссия безболезненная. ЭОД – 35 мА. На прицельном снимке
зуба 2.5 определяется незначительный очаг радиолюценции в области средней
трети корня размерами 0,3х0.4 (Рисунок 35).
80
Рисунок 35 -Зуб 2.4. прицельный снимок

Лечение проведено в один этап. Под инфильтрационной анестезиейsol. Ultracaini
1:100000 1,7 мл произведено удаление старой пломбы. После удаления старой
пломбы определяется сообщение с полостью зуба. Препарирование кариозной
полости, раскрытие полости зуба. Механическая обработка корневых каналов
ручными стальными и никель-титановыми инструментами, обильная
медикаментозная обработка раствором гипохлорита натрия 3% со звуковой
активацией. Использование SAFфалы для трехмерной обработки зоны внутренней
резорбции корня зуба. Дистиллированная вода. Высушивание. Постоянное
пломбирование корневых каналов гуттаперчивыми штифтами методом
латеральной конденсацией с силером AHplus (Рисунок 36).
81
Рисунок 36. Контрольный снимок зуба 2.4

Временная пломба. Пациент направлен к стоматологу ортопеду для дальнейшего
протезирования
Лечение пациентов с сочетанной резорбцией твердых тканей зуба

При анализе данной группы пациентов преимущественная локализация
патологической резорбции наблюдалась в средней и пришеечной зоне; чаще
выявлялось у женщин (Таблица 23).
Таблица 23 -Количество единиц наблюдения внутренней резорбции у мужчин и
женщин
наружной резорбции
Мужчины 7
Женщины 9
Сочетанная патологическая резорбция твердых тканей зуба может быть вызвана

длительно текущей внутренней или наружной резорбцией. Этиологические и
предрасполагающие факторы описаны ранее.
Измерение очага деструкции твердых тканей оценивалось в трех плоскостях

(высота, ширина, долгота) в наиболее удаленных точках очага (Таблица 24).
82
Таблица 24 - Размеры очага деструкции при сочетанной патологической

резорбции корня зуба
Высота 3,4 1,3 3,01 (+/-0,64)
Ширина 4,9 0,9 2,15 (+/- 0,51)
Долгота 2,3 0,3 1,69 (+/-0,49)
Клинический случай.
Пациентка 21 года с острой болью в области верхней челюсти слева (зуб 2.2).
На медиальной контактной поверхности пломба из композиционного материала,
внешние дефекты отсутствуют. В области переходной складки в проекции зуба 2.2
гиперемия слизистой оболочки, а в пределах 8-12 мм от десневого края с
вестибулярной поверхности отёк (Рисунок 37).
Рисунок 37 -Зуб 2.2

Были проведены дополнительные методы обследования. ЭОД – 190мА
Выполнены диагностические прицельные снимки и КЛКТ (Рисунок 38, Рисунок
39)
83
Рисунок 38 - Прицельный снимок зуба 2.2
Рисунок 39 - КЛКТ зуба 2.2

Зуб 2.2 Имеет один корень и один корневой канал. Средняя треть корневого
канала неравномерно расширена, имеется участок резорбции размерами 3.4х4.9
мм. На уровне расширения контуры канала четкие, неровные. Здесь же
определяется дефект медиальной стенки корня размерами 2.6х2.4 мм,
сообщающийся с периодонтальным пространством (перфорация). В прилежащей
к дефекту костной ткани имеется участок резорбции размерами 3.2 х 3.6 х 8.1. мм
84
Рисунок 40 - Схема резорбции корня зуба 22
ДИАГНОЗ
На основании клинической и рентгенологической картины был поставлен
диагноз: сочетанная внутренняя и наружная воспалительная резорбция корня зуба
2.2
Лечение
В области зуба 2.2 проведена аппликационная анестезия Sol.Lidocaini 10% и
инфильтрационная анестезия Sol. Ultracaini DS fortae 2.7 ml. (Рисунок 41).
Рисунок 41 - Местное обезболивание, удаление старой реставрации

85
Удаление старой реставрации. Трепанирование коронки зуба 2.2, широкое

раскрытие устьевой части корневого канала для получения хорошего обзора
внутренней части резорбции корня зуба. Полость зуба была заполнена
грануляционной тканью (Рисунок 42).
Рисунок 42 - Препарирование коронки зуба 2.2, широкое раскрытие устьевой

части корневого канала
После удаления грануляционной ткани алмазными борами и кюретажной ложкой

найдено продолжение корневого канала и проведено обычное эндодонтическое
лечение с последующей прицельной рентгенографией (пломбирование
апикального отверстия гуттаперчей до перфорации).
Механическая обработка корневого канала ручными стальными и никель-
титановыми инструментами, обильная медикаментозная обработка раствором
гипохлорита натрия 3% со звуковой активацией. Использование SAFфалы для
трехмерной обработки зоны внутренней резорбции корня зуба. Дистиллированная
вода, высушивание. Пломбирование апикальной части корня гуттаперчивыми
86
штифтами методом латеральной конденсацией с силером AHplus (Рисунок 43,

Рисунок 44).
Рисунок 43 - Медикаментозная обработка канала зуба

87
Рисунок 44 - Пломбирование апикального отверстия гуттаперчей до перфорации
Выполнен контрольный снимок зуба после пломбировки (Рисунок 45).
Рисунок 45 -Эндодонтическое лечение с пломбированием гуттаперчей методом

латеральной компакции до уровня резорбции зуба 2.2
88
Второй этап лечения (Хирургический)

Проведен полулунный разрез по переходной складке от зуба 2.1 до зуба 2.3,
отслаивание слизисто-надкостничного лоскута (Рисунок 46).
Рисунок 46. Полулунный разрез по переходной складке от зуба 2.1 до зуба 2.3
Вестибулярная костная пластинка склерозирована, обнаружена костная узура

между корнями зуба 2.1 и 2.2 заполненная грануляционной тканью (Рисунок 47).
Рисунок 47 -Костная узура расширена с помощью алмазных боров
Произведено Удаление грануляционная ткани (Рисунок 48).

89
Рисунок 48 -Удаление грануляционной ткани
Препарированы неровные края стенки корня и внутренняя часть резорбции корня

(Рисунок 49)
90
Рисунок 49 -Отпрепарирвоаны неровные края резорбции.

Пломбирование с помощью ProRootMTA включало две стадии:
1)Закрытие перфорации наружной стенки корня через хирургический доступ
Рисунок 50 -Внесение и распределение материала ProRoot через хирургический

доступ
91
2) Заполнение материалом корневого канала до устья через эндодонтический

доступ, включая резорбированную часть канала (Рисунок 51).
Рисунок 51 - Внесение материала ProRoot через эндодонтический доступ
Таким образом апикальная часть корня запломбирована гуттаперчей. Перфорация

стенки корня зуба закрыта материалом ProRoot MTA через хирургический и
эндодонтический доступ. Средняя и устьевая часть корневого канала также
запломбирована ProRoot MTA (Рисунок 52).
Рисунок 52 - Схема и снимок пломбировки корневого канала

92
Слизисто-надкостничный лоскут уложен на место и ушит узловыми швами

(Vicril). Полость Зуба 2.2 запломбирована стеклоиномерным цементом
Fudji(Рисунок 53).
Рисунок 53 -Слизисто-надкостничный лоскут уложен на место и ушит
Через 5 дней замена пломбы Fudji 1 на композиционный материал. Снятие швов

через 10 дней после проведения операции.
Через 3 месяца: жалоб не выявлено. Зуб устойчив. На рентгенограмме:

наблюдается уменьшение размеров костного дефекта.
Аналогичная картина наблюдалась через 6-12 месяцев
Приведены снимки зуба для сравнения (Рисунок 54, Рисунок 55)

93
Рисунок 54 -Снимки зуба 2.2 до начала лечения и сразу после пломбировки
Рисунок 55 -Снимки зуба через 3 и 6 месяцев соотвественно

94
Обсуждение результатов исследования

Анализ рентгенограмм и КЛКТ при патологической резорбции твердых
тканей зуба в области моляров нижней челюсти определил невысокую частоту
встречаемости данной патологии.
Тема патологической резорбции твердых тканей зуба весьма обширна и

захватывает многие аспекты стоматологии. Резорбция связана с действием
остеокластов. На гистологическом уровне резорбция цемента корня зуба из-за
микроповреждений происходит постоянно. Однако при исчезновении
провоцирующего или причинного фактора происходит его восстановление.
Существуют механизмы биологической защиты, направленные на
предотвращение резорбции зубов в норме (здоровые ткани периодонтальной
связки, прецемента, цемента и внеклеточный слой предентина). Цемент и
периодонтальная связка являются барьерами для наружной резорбции корня, а
наличие предентина - для внутренней резорбции. Повреждение этих барьеров
позволяет остеокластам прикрепляться к поверхности корня, и при наличии
воспаления возникает резорбция твердых тканей зуба. Клинически значимое
поражение может возникать только при постоянной стимуляции
Резорбция корней зубов в ортодонтии встречается при некорректном

лечении [31]. В этом случае авторы указывают на приложение высокой силы при
корпусном перемещении зуба [43]. Также анатомическое строение апикальной
части корня зуба играет роль: более тонкие и искривленные корни чаще
подвергаются резорбции. Однако, резорбция в данном случае идет без
инфицирования, за счет асептического воспаления.BenderI.B (1967) предположил,
что данный тип резорбции связан со сдавлением нервных волокон. При
повреждении волокна выделяют нейромедиаторы (нейропептиды), которые и
вызывают последующие реакции.
95
При снятии ортодонтической конструкции или ослаблении давления

резорбция останавливается. Эндодонтическое лечение при таком виде резорбции
необходимо лишь в том случае, если наблюдается гибель пульпы:
рентгенологические изменения на снимке, изменение показателей ЭОД,
появление болевых ощущений. Если же таковые изменения есть, то лечение
проводится по стандартному протоколу. Рентгенологически данные изменения
лучше всего прослеживаются в динамическом наблюдении.
При давлении со стороны импактных зубов тактика лечения одинаковая.

Данный тип резорбции наиболее благоприятный поскольку, при отсутствии
инфекционного агента, нет активации остеокластов, а соответственно, нет
Присоединение инфекционного агента вызывает совершенно другой тип

резорбции.
Апикальная инфекционная резорбция при хронических эндодонтических

инфекциях наблюдается в 79% [68]. Клинически значимым является момент
расширения апикального отверстия, изменение физиологического сужения
канала. Данный аспект необходимо учитывать при эндодонтическом лечении
корневых каналов. Однако, стоит отметить, что данный тип резорбции
развивается крайне медленно и укорочение самого корня происходит крайне
редко. Возможно, это связано с тем фактором, что сам цемент сохраняет свои
защитные функции.
Абсолютно другая картина наблюдается при одновременном

инфицировании и повреждении цемента. Так, например, при полном вывихе
зуба не рекомендуется чрезмерная механическая обработка наружной
поверхности корня. Поврежденный прецемент и цемент теряет барьерную
функцию. При реплантации зуба микроорганизмы вызывают иммунный ответ с
большим высвобождением биологически активных веществ. Активированные
лейкоциты вызывают быструю резорбцию корня зуба, которая будет заметна
96
рентгенологически уже через 14-21 дней. На снимке мы можем увидеть лакуны

радиолюценции на поверхности корня зуба. Клинически же будет гиперемия
десны, болезненная перкуссия, отек по переходной складке.
При повреждении цемента, но отсутствии инфекционного агента (зуб после

полного вывиха активно обработали не только механически, но и достаточно
медикаментозно) развивается заместительная резорбция - анкилоз.
Суть ее состоит в том, что при отсутствии периодонта и повержденном цементе (в

частности прецементе) организм перестает видеть различия между тканями зуба и
окружающей костной тканью. Как и любая ткань, костная ткань находится в
постоянном процессе ремоделирования. Со временем дентин зуба полностью
заменится костной структурой. Процесс этот может занимать долги годы (7-14
лет). Данный тип резорбции невозможно остановить. Рентгенологически мы
увидим полное исчезновение периодонтальной щели и неравномерную убыль
твердых тканей зуба с неровными краями по всей поверхности. Очагов
радюолюценции не наблюдается. Клинически зуб не беспокоит, но теряет
подвижность. При перкуссии выдаёт высокий перкуторный звук.
При внутренней резорбции основным фактором является сочетание

факторов наличия умеренного инфицированияв корональной части и наличия
хорошей циркуляции в апикальной части. Созданное равновесие
препятсвуетгибели пульпы. В канале постепенно формируется гранулема. До
конца не известно за счет чего происходит повреждение предентина:
механическое давление со стороны увеличивающейся грануляционной ткани или
химическое разрушение за счет биологически активных веществ иммунного
ответа. Внутренняя резорбция корня зуба до определенного момента может
протекать бессимптомно. В определенный момент равновесие нарушается и
происходит прогрессирования воспаления с формированием клинической
97
картины классического пульпита или периодонтита. Как только происходит

гибель сосудисто-нервного пучка миграция остеокластов прекращается.
Отдельное внимание необходимо уделить инвазивной патологической

резорбции. Чаще всего она возникает в пришеечно области, в месте соединения
эмали и цемента. При повреждении соединения происходит обнажение дентина
корня зуба. При возникновении воспаления в тканях пародонта возможно
развитие инвазивного разрушения тканей дентина зуба грануляционной тканью из
пародонта.В данном случае лечение может включать в себя несколько вариантов
В результате проведенной работы были выделены 3 большие группы в

зависимости от топографии патологического процесса по отношению к системе
корневых каналов. Проведен анализ клинической картины, который определил
симптомы, характерные для каждой группы. Поскольку выявление истинной
причины патологической резорбции и их распространения является
основополагающим фактором для выбора тактики лечения, следующим важным
этапом работы стало определение наиболее рационального и информативного
метода лучевого исследования при данной патологии.
На сегодня наиболее распространенными методами лучевого исследования

в стоматологии являются внутриротовая рентгенография и ОПТГ, однако эти
исследования не всегда дают объективную картину резорбции и позволяют
установить причину возникновения деструкции тканей зуба. КЛКТ при
исследовании зубочелюстной системы наиболее информативна. Однако не все
стоматологические медицинские учреждения имеют аппараты КТ. Невысокая
стоимость рентгенографии по сравнению с КЛКТ также обусловливает то, что
первичные пациенты обращаются с уже готовыми внтуриротовыми снимками или
ОПТГ. Таким образом, понимание, в каких случаях по уже имеющимся
98
рентгеновским снимкам можно осуществить полную диагностику, а в каких

необходимо дополнительно выполнить КЛКТ, является основой для проведения
рациональной диагностики и выбора соответствующей тактики лечения. Если при
обращении первичных пациентов с подозрением на патологическую
резорбциюесть возможность проведения КЛКТ, то первоначальное данные КТ
обеспечат наиболее достоверную информацию об интересующей врача зоне и
позволят избежать дополнительных диагностических мероприятий.
При невозможности первичного проведения КЛКТ или наличии у пациента

уже готовых рентгеновских снимков требуется оценить их информативность. На
1-м этапе определяют наличие патологической резорбции в области корней зубов.
2-м этапом оценки информативности рентгеновского снимка является
определение этиологии возникновения резорбции, поскольку причина
возникновения воспалительного процесса обусловливает выбор рационального
метода лечения.
В случае выявления этиологии патологического процесса по

рентгеновскому снимку (наличие импактного зуба, опухоли и др.) возможно
ограничиться имеющимися данными. Если же по рентгеновскому снимку
невозможно установить видимую причину резорбции, требуется дополнительное
исследование на компьютерном томографе.
Поскольку патологическую резорбцию мы можем предположить прежде

всего по рентгенологическому снимку, зачастую у пациентов уже есть
прицельный снимок или ОПТГ.
Для определения тактики лечения прежде всего нужно определить тип

резорбции. Для этого необходим метод КЛКТ (Таблица 25).
Таблица 25. Рентгенологические признаки типа резорбции при оценке

снимков, выполненных с помощью КЛКТ
Подозрение на патологическую резорбцию корня зуба

99
Направление пациента на снимок КЛКТ

Дополнительная диагностика (КЛКТ). Определение типа резорбции
Внутренняя Наружная Сочетанная
Очаг деструкции Очаг деструкции Очаг деструкции
твердых тканей зуба твердых тканей зуба твердых тканей зуба
находится в пределах находится в пределах находится как в
системы корневых системы корневых системе корневых
каналов. каналов находится вне каналов и за ее
Периапикальные системы корневых приделами.
изменения могут каналов. Периапикальные
присутствовать Периапикальные изменения чаще всего
изменения могут присутвуют.
присутствовать Определяется точка
сообщения периодонта
с каналами зуба
(перфорация)
При невозможности выполнить снимки КЛКТ (наличие противопоказаний к

проведению процедуры, отсутствия соответствующего оборудования или иным
причинам) необходимо выполнить серию прицельных снимков под разными
углами относительно центральной оси зуба (Таблица 26).
Таблица 26 - Критерии оценки прицельных рентгенограмм при наличия

Внутренняя Наружная Сочетанная

Очаг деструкции Очаг деструкции Может включать в себя
присутствует в области наслаивается на элементы наружной и
корневого канала. Чаще корневой канал, внутренней резорбции.
части очага определяются контуры Для уточнения
100
располагаются корневого канала сверх необходимо КЛКТ

симметрично от очага деструкции. Чаще
корневого канала. При не симметричен. При
повороте снимков повороте очаг
смещается вместе с смещается
корневым каналов. относительно
корневого канала
Из результатов нашего исследования можно также отметить, что

внутренняя резорбция чаще располагается в средней и апикальной третях
корневого канала. Наружная резорбция чаще поражает коронковую
(пришеечную) часть. Сочетанную резорбцию по топографии определить сложно,
поскольку все зависит от изначальной точки распространения патологического
процесса.
После определения топографии резорбции необходимо определить

этиологический фактор. Здесь основным фактором является клиническая картина
Наружная резорбция
При лечении наружной резорбции нужно прежде всего определить

целесообразность эндодонтического лечения. Любая патологическая резорбция
останавливается после удаления провоцирующего агента. Таким образом, если
резорбция вызвана длительным сдавлением (импактный зуб, некорректное
ортодонтическое лечение и новообразование) достаточно убрать данный
провоцирующий фактор.
При жизнеспособной пульпе и отсутствия сообщения очага резорбции с

полостью рта лечение терапевтическое не показано. При клинической картине
пульпита проводится стандартное эндодонтическое лечение зуба.
101
1. При патологической резорбции, вызванной длительным сдавлением

(некорректное ортодонтическое лечение, наличие импактных зубов,
сдавление новообразованиями) необходимо устранить причинный фактор.
При отсутствии провоцирующего агента резорбция прекратится. По данным
литературы активность остеокластов длится около 14 дней. Пломбирование
участка наружной патологической резорбции определяется топографией
дефекта. Если есть сообщение с полостью рта необходимо закрыть
резорбированную полость для предотвращения присоединения кариозного
процесса. Необходимость эндодонтического лечения зубов определяется
показателях ЭОД свыше 8мА рекомендуется стандартное эндодонтическое
2. При инвазивном типе резорбции, с жизнеспособной пульпой рекомендуется
комплексное лечение. С целью доступа к резорбированному участку
необходимо отслоение слизсто-надкостничного лоскута в проекции одного
зуба. Препаровку полости резорбции стоит проводить как при лечении
кариеса. Для пломбировки стоит отдать предпочтение стекло-иономерным
цементам, поскольку они лучше переносят длительный контакт с
жидкостью (зубо-десневая жидкость). Также необходимо обработать
область циркулярной связки пародонтологическимикюретами для удаления
ростка грануляционной ткани. Это значительно снизит риск рецидива.
Необходимость эндодонтического лечения зубов определяется
показателях ЭОД свыше 8А рекомендуется стандартное эндодонтическое
3. При инфекционном типе резорбции, вызванных пародонтальной инфекцией

необходимо провести соответствующие лечение пародонта.
102
Внутренняя резорбция твердых тканей зуба
Развитию внутренней резорбции способствуют несколько факторов: наличие

воспаления в коронковой части пульпы и обильное кровоснабжение в средней или
апикальной части корневого канала.
Воспаление пульпы вызывает кариес и его осложнения (острый или хронический
пульпит). Особенность кровоснабжения заключается в анатомическом строении
зуба: наличие широкого апикального отверстия или латеральные каналы.
Подобное сочетание позволяет поддерживать хроническое воспаление пульпы с
обильной миграцией иммунных клеток в систему корневых каналов, активацией
одонтокластов и препятствует классическому некрозу пульпы.
Важно отметить, что внутренняя резорбция твердых тканей зуба прогрессирует
только при жизнеспособной пульпе. Как только количество внутриканальной
инфекции превышает компенсаторные функции, происходит гибель сосудисто-
нервного пучка и развивается периодонтит зуба.
Жизнеспособность пульпы определялась стандартными методами обследования:
зондирование твердых тканей зуба, температурная проба (фриз тест), проведение
ЭОД.
Лечение внутренней резорбции производится по стандартным алгоритмам. В

зависимости от периапикальных изменений лечение может быть как одно так и
двух этапным
1. механическая инструментальная обработка корневого канала. При

возможности, рекомендуется использование SAF-systemили XPendofinisher.
Данные инструменты позволяют обработать измененную конфигурацию
корневого канала в большем объеме
2. Медикаментозная обработка корневого канала включает в себя обильную
ирригацию раствором гипохлорита натрия 3% со звуковой или
ультразвуковой активацией. Данный этап наиболее важный, поскольку
103
помогает эвакуировать остатки органической составляющей пульпы из зоны

дефекта
3. При наличии периапикальных изменений рекомендуется временное
пломбирование корневых каналов пастой на основе гидроксида кальция
сроком 7-14 дней.
4. Пломбирование корневого канала. Рекомендуется техника вертикальной
конденсации (горячей гуттаперчей) для трехмерного заполнения корневого
канала.
В течении динамического наблюдения за пролеченными зубами была отмечена
положительная динамика во всех случаях лечения.
Сочетанная резорбция твердых тканей зуба

Причиной возникновения данного типа резорбции может служить
прогрессирование как внутренней, так и наружной резорбции корня зуба. Однако,
лечение должно быть комплексным.
104
Выводы
1. При анализе архивного материала отделения рентгенологии было выявлено
следующее: частота встречаемости патологической резорбции корня зуба
по снимкам ортопантограмм (ОПТГ) составила 4,19%; по снимкам конусно-
лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) - 7,3%.Наиболее
распространённой формой резорбции является наружная патологическая
резорбция, которая наиболее часто сочеталась с выявлением очагов
апикальной деструкции за счет хронической внутриканальной инфекции.
2. При оценке снимков ОПТГ следует обращать особое внимание на
апикальную часть зубов с хроническими формами периодонтита. Резорбция
апикальной части не только уменьшает длину корня, но также может
привести к увеличению диаметра апикального отверстия. Одним из
рентгенологических критериев патологической резорбции корня зуба
является изменение внутренней конфигурации корневого канала.Наличие
очага разряжения костной ткани, располагающегося в области резорбции,
свидетельствует о наличии сообщения корневого канала с периодонтом
зуба (перфорации стенки корня) и развития сочетанной внутренней и
наружной резорбции.
3. При диагностики патологической резорбции корня зуба основным методом

диагностики является рентгенологический, т.к. процесс может протекать без
субъективных болевых ощущений. Ведущая роль принадлежит КЛКТ
исследованию, поскольку трехмерная визуализация может оценить степень
разрушения твердых тканей зуба, топографию резорбции твердых тканей
зуба и прилегающей костной ткани. При наличии наружной резорбции
необходимо оценить жизнеспособность пульпы (использование
электоодонтометрического исследования).
105
4. Лечение патологической резорбции корня зуба зависит от этиологического

фактора, степени сохранности твердых тканей зуба и топографии дефекта
твердых тканей зуба. Лечение пациентов с внутренней резорбцией включает
эндодонтическое лечение, согласно стандартному протоколу. Особое
внимание уделяется медикаментозной обработке корневого канала с
обязательной ультразвуковой активацией раствора гипохлорита натрия в
корневом канале.При выявлении внутреннего объемного дефекта дентина
корня (по данным КЛКТ) в комплексе эндодонтического лечения первым
этапом является обязательное закрытие дефекта материалом на основе
минералтриоксид агрегата (МТА).
5. Лечение пациентов с наружной патологической резорбцией корня зуба

зависит от состояния жизнеспособности пульпы. При выявлении гибели
пульпы обязательно эндодонтическое лечение. При сохраненной витальной
пульпы необходимости в эндодонтическом лечении нет. Тактика закрытия
очага наружной резорбции корня зуба зависит от этиологичекого фактора.
106
Практические рекомендации
1. При длительно текущим инфекционном воспалительном процессе

(хронический апикальный периодонтит, апикальная киста) рекомендуется
проводить КЛКТ исследование. После завершения эндодонтического лечения
зубов Рекомендуется проводить конусно-лучевую томографию пациентам в
течении года (3,6,12 месяцев).
2. При первоначальной оценке выбора тактики лечения пациентов с

патологической резорбцией корня зуба необходимо оценить возможность
проведения эндодонтического лечения или перелечивания зуба с последующим
восстановлением жевательной функции.
3. Систематизация патологической резорбции твердых тканей корня зуба имеет

важное практическое значение для выбора оптимальной тактики лечения,
поскольку каждая форма патологического процесса имеет свой этиологический
фактор. При выявлении некачественного эндодонтического лечения,
невозможности проведения повторного эндодонтического лечения или отсутствие
результатов его проведения, основным методом лечения является
зубосохраняющая операция, с обязательным использованием на основе MTA. При
наличии трещин и значительной убыли твердых тканей зуба основной
хирургический метод – является удаление зуба
4. Лечение пациентов с изолированной внутренней резорбцией твердых тканей

корня зуба включает следующие позиции: удаление некротических тканей
кариозной полости, проведение эндодонтического лечения, согласно
стандартному алгоритму. Эндодонтический этап лечения обязательно включает в
себя этап ультразвуковой или звуковой активации гипохлорита натрия в корневом
канале. При выявлении внутреннего объемного дефекта дентина корня (по
107
данным КЛКТ) в комплексе эндодонтического лечения первым этапом является

обязательное закрытие дефекта материалом на основе минералтриоксид агрегата
(МТА)., а корневой канал пломбировать стандартной методикой латеральной
компакции.
5. Лечение пациентов с изолированной наружной патологической резорбцией

корня зуба зависит от состояния жизнеспособности. При данных ЭОД 8-10 мкА
(живая пульпа) показаний для эндодонтического лечения нет. Необходимо
устранить причинный фактор вызвавший убыль твердых тканей зуба (устранение
очага хронической длительно текущей эндодонтической или пародонтальной
инфекции, устранение механического давления (опухоль, импактный зуб), При
ЭОД, соответствующей некрозу пульпы дополнительно проводить
эндодонтическое лечение с обязательным применением ProRoot MTA.
6. Лечение пациентов с признаками сочетанной внутренней и наружной

резорбцией корня зуба включает в себя элементы эндодонтического и
хирургического методов лечения. Эндодонтическое лечение проводилось
стандартным методом: в апикальной части, до зоны перфорации, канал
пломбировался методом латеральной компакции. Хирургический этап
заключается в откидывании слизисто-надкостичного лоскута, удаления
патологически измененной ткани в области резорбции. Закрытие дефекта корня
зуба материалом на основе MTA снаружи. Ушивание лоскута. При
невозможности проведении хирургического этапа рекомендуется
эндодонтическая обработка корневого канала с тщательной ультразвуковой или
звуковой активации гипохлорита натрия в корневом канале, пломбировании зоны
перфорации материалом MTA и динамическое наблюдение за зубом не менее 12
месяцев.
108
Список литературы
1. Андюшкин, А. И. Патологическая резорбция зубов/А.И. Андюшкин, А.В.

Карпунина //Морфологические науки и клиническая медицина. – 2015. – С.
155-157.
2. Байтус, Н.А. Наружная резорбция корня зуба. Клиника. Диагностика. План
лечения / Н.А. Байтус // Методическая разработка №1. – Витебск, 2016. – С.
3-6.
3. Балашов, А. С. Основные этиологические факторы возникновения и
развития патологической резорбции корня (по данным литературы)/А.С.
Балашов //Молодёжь и медицинская наука. – 2015. – С. 32-34.
4. Берхман, М. В. Внутренняя резорбция зубов: современные возможности в
диагностике и лечении/ М.В. Берхман и др. //Институт стоматологии. –
2016. – № 73. – С. 40-43.
5. Берхман, М. В. Диагностика и лечение внутренней резорбции зубов: обзор
литературы и клинический случай/ М.В. Берхман//ЭндодонтияToday. –
2018. - № 1. – С. 47-52.
6. Бондарик, Е. А. Современные методики отбеливания зубов/Е.А. Бондарик,
Л.Н. Полянская //Современная стоматология. – 2011. – №. 2.
7. Гвоздикова, Е. Н. Внутренняя резорбция корня. Клинический случай/Е.Н.
Гвоздникова //Электронный сборник научных трудов" Здоровье и
образование в XXI веке". – 2008. – Т. 10. – №. 6. – С. 299-299.
8. Гинали, Н. В. Комплексное лечение пациента при атипичном расположении
комплектного ретенированного клыка, осложненном резорбцией корней
постоянных зубов/Н.В. Гинали //Вестник Смоленской государственной
медицинской академии. – 2010. – №. 2.
9. Гончарик, И. Н. Рентгенологические аспекты диагностики резорбции
корней зубов при ортодонтическом лечении/И.Н. Гончарик //Мечниковские
чтения. -2016. – С. 115-116.
109
10.Грудянов, А. И. Агрессивные формы пародонтита /А.И. Грудянов, И.В.

Безрукова. - М.: МИА, 2002. – С. 127-129.
11.Грудянов, А.И. Инструментальная обработка поверхностей корней зубов /
А.И. Грудянов, К.Е. Москалев. - М.: ООО «Медицинское информационное
агентство», 2005. – С. 11-14.
12.Гусева, Ю. А. Тактика врача-стоматолога при выявлении внутриканальной
резорбции/Ю.А. Гусева, К.В. Клюквина, Ю.Ю. Юрьев //Бюллетень
Северного государственного медицинского университета. – 2009. – №. 2. –
С. 42-43.
13.Да Коста Азнар, Ф. Д. Лечение внутренней резорбции с использованием
MTA-Fillapex/Ф.Д. Да Коста Азнар, М.Диниз //Cathedra-кафедра.
Стоматологическое образование. – 2015. – №. 54. – С. 10-12.
14.Даревский, В. И. Особенности эндодонтического лечения наружной
резорбции корня зуба/ В.И. Даревский, Н.И. Росеник //Стоматолог. Минск.
– 2015. – №. 4. – С. 66-68.
15.Дедова, Л. Н. Патологическая резорбция корня зуба: клиника, диагностика,
лечение/Л.Н. Дедова, О.В. Кандрукевич //Стоматолог. Минск. – 2016. – №.
4. – С. 60-71.
16.Дмитриева Л.А. Пародонтология: Национальное руководство / под
редакцией проф. Л.А. Дмитриевой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2013. – С. 225-
229.
17.Долгалев, А. А. Возможности конусно-лучевой компьютерной томографии
при диагностике переломов корней зубов/А.А. Долгалев //Эндодонтияtoday.
– 2018. – №. 2. – С. 43-47.
18.Дуброва, Н. А. Оценка возможности ранней диагностики цервикальной
резорбции/Н.А. Дуброва, Г.И. Ронь //Стоматология Большого Урала. – 2017.
– С. 29-31.
19.Казеко, Л. А. Эндодонтические аспекты резорбции корня зуба/Л.А. Казеко,
К.В. Редуто, С. Фаравани //Научно-практический журнал. – 2013. – С. 83.
110
20.Кузьминская, О. Ю. Цервикальная резорбция: клиническое

наблюдение/О.Ю. Кузьминская, Е.А. Николаева, Л.В. Рутковская
//Стоматология детского возраста и профилактика. – 2015. – Т. 3. – С. 13-16.
21.Лоос, Ю.Г. Резорбция корней зубов. Анализ алгоритмов диагностики и
лечения, применяемых в практике врачами-стоматологами/Ю.Г. Лоос, И.М.
Макеева, Ю.О. Парамонов //Российский стоматологический журнал. – 2018.
- №3. – С. 156-8.
22.Митронин, А. В. Внутренняя воспалительная резорбция корней постоянных
зубов/А.В. Митронин //ЭндодонтияToday. – 2017. – №. 1. – С. 42-48.
23.Митронин, А. В. Отдаленные результаты эндодонтического лечения при
эндодонто-пародонтальных поражениях/А.В. Митронин //Эндодонтияtoday.
– 2017. – №. 2. – С. 37-40.
24.Мохамед, Э. Х. Р. Реакция пульпы при отбеливании зубов: сборник
материалов научно-практической конференции в рамках IX Всероссийской
студенческой олимпиады с международным участием по терапевтической
стоматологии/ Э. Х. Р.Мохамед, С. М.Абдулкеримова, З. С.Хабадзе. – 2018.
– С. 71-73.
25.Назарян, Р. С. Применение кальцийсодержащих препаратов для лечения
корней с патологической резорбцией, вызванной воспалительными
процессами/Р.С. Назарян //Актуальніпроблеми с учасноїмедицини:
Вісникукраїнськоїмедичноїстоматологічноїакадемії. – 2016. – Т. 16. – №. 3
(55).
26.Оспанова, Г. Б. Ошибки и способы их устранения при фиксации несъемной
ортодонтической техники. Часть III/Г.Б. Оспанова, А.М. Дыбов, Д.А.
Волчек //Клиническая стоматология. – 2010. – №. 4. – С. 34-37..
27.Оспанова, Г. Б. Резорбция корней зубов. Часть 1 / Г.Б.Оспанова,
Д.В.Богатырьков, М.В.Богатырьков, Д.А.Волчек // Клиническая
стоматология. - 2004. - №2. - С. 58-61.
111
28.Островская, И. Г. Исследование белков воспаленной пульпы временных

зубов в начальной стадии резорбции корней/И.Г. Островская
//Эндодонтияtoday. – 2011. – №. 1. – С. 7-9.
29.Педорец, А. П. Наружная резорбция корня зуба при экспериментальном
апикальном периодонтите/А.П. Педорец //Институт стоматологии. – 2013. –
№. 1. – С. 90-91.
30.Рабинович, И. М. Резорбция корня зуба—этиология, патогенез,
лечение/И.М. Рабинович, М.В. Снегирев, Ч.И. Мархеев //Стоматология. –
2019. – Т. 98. – №. 3. – С. 109-116.
31.Рабинович, И. М. Сочетанная внутренняя и наружная резорбция корня зуба.
Клинический случай/ И.М. Рабинович, М.В. Снегирев, Ч.И. Мархеев
//Клиническая стоматология. – 2018. – №. 4. – С. 52-55.
32.Рабинович, И.М. Клиника, диагностика и лечение внутренней резорбции
корня (клиническое наблюдение)/И.М. Рабинович, М.В. Снегирев, Н.Б.
Петрухина //ЭндодонтияToday. – 2015. – №. 3. – С. 53-55.
33.Степанов, Г. В. Резорбция корней зубов при ортодонтическом лечении/Г.В.
Степанов, А.Ф. Ишмуратова //ЭндодонтияToday. – 2011. – №. 1. – С. 52-53.
34.Туктарова, З. Ф. Патологическая резорбция зубов (клинический случай)/ З.
Ф.Туктарова, А. И.Булгакова, Ю. В.Андреева //Биосовместимые материалы
и новые технологии в стоматологии. – 2014. – №. 4. – С. 155.
35.Туктарова, З. Ф. Множественная внешняя резорбция корней зубов
(клинический случай)/З. Ф.Туктарова, И. М.Макеева, М.С. Красноперова
//Фарматека. – 2014. – №. 6-3. – С. 37-39.
36.Царинский Н.Н. Терапевтическая стоматология / Н.Н. Царинский //
Учебник для студентов стоматологических факультетов, врачей интернов и
практических врачей. – Ростов на-Дону: Феникс, 2008. – С. 36- 40.
37.Чепуркова, О. А. Кандида-ассоциированный пародонтит. Диагностика.
Лечение:автореферат дисс. ….докт. мед.наук: 14.01.14, 03.02.03/Ольга
АлександровнаЧепуркова. - Омск, 2010. – 37 с.
112
38.Шаймарданова, Г. Ф. Резорбция корня зуба в клинической стоматологии/ Г.

Ф.Шаймарданова, Л. Р.Мухамеджанова //Институт стоматологии. – 2012. –
№. 1. – С. 108-111.
39.Юсупова Д. И., Мусина М. В., Салеева Г. Т. Применение конусно-лучевой
компьютерной томографии в ортодонтической практике. Актуальные
вопросы применения 3D-технологий в современной стоматологической
практике/ Д. И.Юсупова, М. В.Мусина, Г.Т.Салеева. – 2015. – С. 300-308.
40.Янушевич, О. О. Заболевания пародонта. Современный взгляд на клинико-
диагностические и лечебные аспекты/О.О. Янушевич. – М.: ГЕОТАР-
Медиа, 2010. – 160 с.
41.Andreasen, J.O. External root resorption: its implication in dental traumatology,
paedodontics, periodontics, orthodontics and endodontics/ J.O. Andreasen // Int
Endod J. - 1985. – Vol. 18(2). – Р. 109-18.
42.Andreasen, J.O. Luxation of permanent teeth due to trauma. A clinical and
radiographic follow-up study of 189 injured teeth/ J.O. Andreasen // Scand J
Dental Res – 1970. – Vol. 78. – Р. 273-286.
43.Andreasen, J.O. Root resorption following traumatic dental injuries/ J.O.
Andreasen, F.M.Andreasen // Proc Finn Dent Soc. – 1992. – Vol. 88. – Р.95-114.
44.Arx, T. Human and feline invasive cervical resorptions: the missing link?—
Presentation of four cases/ T. Arx, P. Schawalder, M. Ackermann, D.D.
Bosshardt // J Endod. - 2009. - Vol. 35. – Р. 904-13.
45.Asgary, S. Conservative management of class 4 invasive cervical root resorp-tion
using calcium-enriched mixture cement/ S. Asgary, A. Nosrat // J Endod. – 2016.
– Vol.42. – Р.1291–4.
46.Aziz, K. Understanding root resorption with diagnostic imaging/ K.Aziz,
T.Hoover, G.Sidhu //Journal of the California Dental Association. – 2014. – Т.
42. – №. 3. – С. 158-164.
47.Bansal, P. Multiple idiopathic external apical root resorption: A rare case report/
P. Bansal, V. Nikhil, S.Kapur // J Conserv Dent. - 2015. – Vol. 18. – Р. 70-2.
113
48.Baron, R. Polarised secretion of lysosomal enzymes: co-distribution of cation-

independent mannose-6-phosphate receptors and lysosomal enzymes along the
osteoclaastic pathway/ R. Baron, L. Neff, W. Brown, P .J. Courtoy // J Cell Biol.
– 1988. – Vol. 106. – Р. 1863–1872.
49.Beertsen, W. Generalized cervical root resorption associated with periodontal
disease/ W. Beertsen, M. Piscaer, A.J. Van Winkelhoff, V. Everts //J Clin
Periodontol. – 2001. – Vol. 28. – Р. 1067–73.
50.Boabaid, F. The role of parathyroid hormone-related protein in the regulation of
osteoclastogenesis by cementoblasts/ F. Boabaid, J.E. Berry, A.J. Koh, M.J.
Somerman //J Periodontol. – 2004. – Vol.75(9). – Р. 1247-54.
51.Boyle, W .J. Osteoclast differentiation and activation/ W. J. Boyle, W. S.
Simonet, D. L. Lacey // Nature. - 2003. – Vol. 423. – Р. 337–342.
52.Buchanan, S. ProSystem GT: design, technique, and advantages/ S. Buchanan //
Endod Topics 2005. – Vol.10. – Р. 168-175.
53.Choi, B K. Prostaglandin E(2) is a main mediator in receptor activator of nuclear
factor kappaB ligand-depend- entosteoclastogenesis induced by
Porphyromonasgingivalis, Treponepmadenticola and Treponema sockranskii/
B. K. Choi, S. Y. Moon, J. H. Cha, K. W. Kim // J Periodontol. - 2005. – Vol.
76. – Р. 813–820.
54.Chung, Y. H. Lipopolysaccharide from Prevotellanigrescens stimulates
osteoclastogenesis in cocultures of bone marrow mononuclear cells and primary
osteoblasts/ Y. H. Chung, E. J. Chang, S. J. Kim // J Periodontal Res. - 2006. –
Vol. 41. – Р.288–296.
55.Cohenca, N. Transient apical breakdown following tooth luxation/ N.Cohenca,
S.Karni, I. Rotstein //Dental Traumatology. – 2013. – Vol. 19. – №. 5. – Р. 289-
291.
56.Discacciati, J.A. Invasive cervical resorption: etiology, diagnosis, classification
and treatment/ J.A. Discacciati, E.L. de Souza, S.C. Costa, H.H. Sander/ //J
Contemp Dent Pract. – 2012. – Vol.13. – Р. 723-8.
114
57.External Cervical Resorption: A Comparison of the Diagnostic Efficacy Using 2

Different Cone-beam Computed Tomographic Units and Periapical Radiographs/
D.V.de Souza, E.Schirru, F.Mannocci, F.Foschi et al. // J Endod. — 2017. – Vol.
43 (1). – Р. 121-5.
58.Eftekhar, L. Management of Invasive Cervical Root Resorption in a Mandibular
Canine Using Biodentine as a Restorative Material: A Case Report/ L.Eftekhar,
H.Ashraf, S.Jabbari //Iranian endodontic journal. – 2017. – Vol. 12. – №. 3. – Р.
386.
59.Eleazer, P. Glossary of endodontic terms/ P.Eleazer et al. //Editorial AAE:
Chicago. – 2012.
60.Feldman, R S. Effects of parathyroid hormone and calcitonin on osteoclast
formation in vitro/ R. S. Feldman, N. S. Krieger, A. H. Jr. Tashijan //
Endocrinology. – 1980. – Vol. 107. - Р. 1137–1143.
61.Figueiredo, M.A. Root resorption associated with mandibular bone erosion in a
patient with scleroderma/ M.A. Figueiredo, de J.A. Figueiredo, S. Porter //J
Endod. – 2008. – Vol. 34. – Р. 102-3.
62.Finucane, D. External inflammatory and replacement resorption of luxated, and
avulsed replanted permanent incisors: a review and case presentation/
D.Finucane, M. J. Kinirons //Dental Traumatology. – 2003. – Vol. 19. – №. 3. –
Р. 170-174.
63.Fox, J. The history and treatment of the diseases of the teeth, the gums, and the
alveolar processes, with the operations which they respectively require...
Observations on other diseases of the mouth... Artificial teeth/ J. Fox. – James
Swan, 1806.
64.Friedman, S. Incidence of external root resorption and esthetic results in 58
bleached pulpless teeth/ S. Friedman, I. Rotstein, H. Libfeld, A. Stabholz et al. //
Endod Dent Traumatol. – 1988. – Vol. 4(1). – Р.23-6.
115
65.Fuss? Z. Root resorption—diagnosis, classification and treatment choices based

on stimulation factors/ Z Fuss, I/ Tsesis, S. Lin // Dent Traumatol. - 2003. – Vol.
19(4). – Р.175-82.
66.Gunraj, M. N. Dental root resorption/ M. N. Gunraj //Oral Surgery, Oral
Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics. – 1999. – Vol. 88. –
№. 6. – Р. 647-653.
67.Haapasalo, M. Internal inflammatory root resorption: the unknown resorption of
the tooth/ M. Haapasalo, U. Endal // Endodontic Topics. – 2006. – Vol. 14. – Р.
60-79.
68.Harrington, G.W. External resorption associated with bleaching of pulpless teeth/
G.W. Harrington, E.Natkin // J Endod. - 1979. - Vol. - Р. 344-8.
69.Harris, E.F. An analysis of causes of apical root resorption in patients not treated
orthodontically/ E.F. Harris, Q.C. Robinson, M.A.Woods // Quintessence Int. –
1993. – Vol.24, №6. – Р.417-28.
70.Heithersay, G.S. Invasive cervical resorption: An analysis of potential
predisposing factors/ G.S. Heithersay //Quintessence Int. - 1999. – Vol.30. – Р.
83-95.
71.Heithersay, G.S. Clinical, radiologic and histopathologic features of invasive
cervical resorption/ G.S. Heithersay // Quintessence Int. - 1999. – Vol. 30. – Р.27-
37.
72.Heithersay, G.S. Invasive cervical resorption/ G.S. Heithersay // Endod Topics. -
2004. – Vol.7. – Р.73-92.
73.Heithersay, G.S. Treatment of invasive cervical resorption: An analysis of results
using topical application of trichloroacetic acid, curettage, and restoration/
G.S.Heithersay // Quintessence Int. - 1999. – Vol. 30. – Р.96- 110.
74.Hynes, R. O. Integrins: versatility, modulation and signalling in cell adhesion/
R. O. Hynes // Cell. - 1992. – Vol. 69. – Р. 11–25.
116
75.Jiang, Y. Bacteria induce osteoclastogenesis via osteoblas-independent

pathway/ Y. Jiang, C. K. Mehta, T. Y. Hsu, F. F. Alsulaimani // Infect Immun . –
2002. – Vol. 70. – Р. 3143–3148.
76.Jiang, Y.H. Multiple idiopathic cervical root resorptions: report of one case with
8 teeth involved successively/ Y.H. Jiang, Y. Lin, J. Ge, J.W. Zheng // Int J Clin
Exp Med. – 2014. – Vol.7(4). – Р.1155-9.
77.Interleukin-1beta and tumour necrosis factor-alpha but not interleukin-6,
stimulate osteoprotegrin ligand gene expression in human osteoblastic cells/ L. C.
Hofbauer, D .L. Lacey, C. R. Dunstan, T. C. Spelsberg et al. // Bone. - 1999. –
Vol. 25. – Р. 255–259.
78.Kanungo, M. Multiple idiopathic apical root resorption/ M. Kanungo, V.
Khandelwal, U.A. Nayak, P.A.Nayak // BMJ Case Rep. - 2013. - №3. – Р. 36-39.
79.Kikuta, J. Notch signaling induces root resorption via RANKL and IL-6 from
hPDL cells/ J. Kikuta, M. Yamaguchi, M. Shimizu // J Dent Res. - 2014. - №2. -
Р. 140-7.
80.Lee, Y.J. External root resorption during orthodontic treatment in root-filled teeth
and contralateral teeth with vital pulp: A clinical study of contributing factors/
Y.J.Lee, T.Y.Lee //Am J Orthod Dentofacial Orthop. — 2016. – Vol. 149 (1). –
Р. 84-91.
81.Levin, L. Root resorption. In Hargreaves K, Goodis H (eds) Dental pulp. 3rd edn.
/ L .Levin, M. Trope . - Chicago: Quintessence, 2002. – Р. 425-448.
82.Lindskog, S. Dental resorptions. In: Scandinavian Yearbook of Dentistry/ S.
Lindskog, G.S. Heithersay, A.M. Pierce. - Blackwell Munksgaard, 2006.
83.Lossdörfer, S. Immunohistological localization of receptor activator of nuclear
factor kappaB (RANK) and it’s ligand (RANKL) in human deciduous teeth/ S.
Lossdörfer, W. Götz, A.Jäger // Calcif Tissue Int 2002. – Vol. 71. – Р. 45–52.
84.Maria, R. Internal resorption: A review and case report/ R.Maria, V.Mantri, S.
Koolwal //Endodontology. – 2010. – Vol. 22. – №. 1. – Р. 100-108.
117
85.Mavridou, A.M. A novel multimodular methodology to investigate external

cervical tooth resorption/ A.M.Mavridou, G.Pyka, G.Kerckhofs, M.Wevers et al.
// Int Endod J. — 2016. – Vol. 49 (3). – Р. 287-300.
86.Mayrink, G. External root resorption associated with impacted third molars: A
case report/ G.Mayrink //J Oral Heal Craniofacial Sci. – 2017.
87.Meister, F. Jr. Treatment of external resorption by a com-bined endodontic-
periodontic procedure/ F. Jr. Meister, G.C. Haasch, H. Cernstein // J Endod. -
1986. – Vol. 12. – Р.542–5.
88.Mummery, J.H. The pathology of “pink spots” on teeth / J.H.Mummery // Br
Dent J. - 1920. – Vol. 41. – Р. 301-311.
89.Nakamura, I. Regulation of osteoclast function/ I. Nakamura, N. Takahashi, E.
Jimi et al. // Mod Rheumatol. – 2012. – Vol. 22. – Р.167–177.
90.Ne, R.F. Tooth resorption/ R.F.Ne, D.E.Witherspoon, J.L.Gutmann //
Quintessence Int. - 1999. - Vol. 30. - P. 9-25.
91.Neelam, M. Management of a traumatically avulsed tooth by reimplantation/ M.
Neelam, S. Gitanjali //Guident. – 2014. – Vol. 7, №. 7. – Р. 41-45.
92.Newman, W.G. Possible etiologic factors in external root resorption/ W.G.
Newman // American Journal of Orthodontics. - 1975. – Vol. 67(5). – Р.522-39.
93.Nikolidakis, D. Cervical external root resorption: 3-year follow-up of a case/
D.Nikolidakis // J Oral Sci. – 2008. – Vol.50. – Р.487–91.
94.Nissenson, R.A. Parathyroid hormone-related protein/ R.A.Nissenson // Rev
EndocrMetabDisord. – 2000. – Vol.1(4). – Р.343-52.
95.Osteoclast differentiation factor is a ligand for osteoprote-
gerin/osteoclastogenesis—inhibitory factor and is identical to TRANCE/RANKL/
H. Yasuda, N. Shima, N. Nakagawa et al. // Proc Natl Acad Sci USA. - 1998. –
Vol. 95. – Р.3597–3602.
96.Okahashi, N. Infection by Streptococcus pyogenes induces the receptor activator
of NF-kappa B ligand expression in mouse osteoblastic cells/ N. Okahashi, A.
Sakurai, I. Nakagawa // Infect Immun. - 2003. – Vol. 71. – Р. 948–955.
118
97.Oliveira, M. T. Histometric study of resorption on replanted teeth with enamel

matrix-derived protein/ M.T.Oliveira //The journal of contemporary dental
practice. – 2013. – Т. 14. – №. 3. – С. 468.
98.Patel, S. Is the resorption external or internal/ S. Patel, T. P. Ford // Dent Update
2007. – Vol. 34. – Р. 218–229.
99.Patel, S. European Society of Endodontology position statement: External
Cervical Resorption/ S.Patel, P.Lambrechts, H.Shemesh, A.Mavridou // Int
Endod J. — 2018. – Vol. 51, №12. – Р. 1323-6.
100. Patel, S. Internal root resorption: A review/ S.Patel, D.Ricucci, C.Durak,
F.Tay //J. Endod. - 2010. - Vol. 36, № 11. - P. 7-21.
101. Pierce, A. The effect of an antibiotic/corticosteriod paste on inflammatory
root resorption in vivo/ A. Pierce, S.Lindskog // Oral Surg Oral Med Oral Pathol
. -1987. – Vol. 64. – Р. 216-220.
102. Rout, P.G. Orofacial radiological manifestations of systemic sclerosis/ P.G.
Rout, J. Hamburger, A.J.Potts // DentomaxillofacRadiol. - 1996. – Vol.25(4). –
Р. 193-6.
103. Scott, B. L. Electron microscopy of the epiphyseal apparatus/ B. L. Scott,
D. C. Pease // Anat Rec. - 1956. – Vol. 125. – Р. 465–495.
104. Shemesh, A. Minimally Invasive Treatment of Class 4 Invasive Cervical
Resorption with Internal Approach: A Case Series/ A.Shemesh, J. B.Itzhak,
M.Solomonov //Journal of endodontics. – 2017. – Vol. 43,№. 11. – Р. 1901-
1908.
105. Stashenko, P. Kinetics of immune cell and bone resorptive responses to
endodontic infections/ P. Stashenko, S. M. Yu, C. Y.Wang // J Endod. - 1992. –
Vol.18. – Р. 422–426.
106. Stashenko, P. Tissue levels of bone resorptive cytokines in periodontal
disease/ P. Stashenko, J. J. Jandinski, P. Fujiyoshi, J.Rynah // J Periodontol. -
1991. – Vol. 62. – Р. 504–509.
119
107. Tronstad, L. Root resorption etiology, terminology and clinical

manifestations/ L.Tronstad //Endod Dent Traumatol. - 1988. – Vol.4. – Р.241-52.
108. Hofbauer, L. C. The roles of osteoprotegrin and osteoprotegrin ligand in
the paracrine regulation of bone resorption/ L. C. Hofbauer, S. Khosla, C. R.
Dunstan. // J Bone Miner Res. - 2000. – Vol. 15. – Р. 2–12.
109. Trope, M. Root resorption due to dental trauma/M. Trope// Endodontic
Topics. - 2002. – Vol.1. – Р.79-100.
110. Vasconcelos, K. F. CBCT Post-Processing Tools to Manage the
Progression of Invasive Cervical Resorption: A Case Report/ K. F.Vasconcelos
//Brazilian dental journal. – 2016. – Vol. 27. – №. 4. – Р. 476-480.
111. Vier, F.V. Internal apical resorption and its correlation with the type of
apical lesion/ F.V. Vier, J.A.Figueiredo //Int Endod J. - 2004. – Vol.37. – Р.730-
737.
112. Vier, F.V. Prevalence of different periapical lesions associated with human
teeth and their correlation with the presence and extension of apical external root
resorption/.V.Vier, J.A.Figueiredo// Int Endod J. - 2002. – Vol. 35. – Р. 710-9.
113. Wade, A.B. Basic Periodontology/ A.B. Wade. - Bristol, England: Wright
& Sons, 1960. – Р.156-159.
114. Wedenberg, C. Internal resorption in human teeth—a histological, scanning
electron microscopic, and enzyme histochemical study/ C. Wedenberg,
L.Zetterqvist //Journal of endodontics. – 1987. – Vol. 13, №. 6. – Р. 255-259.
115. Weiland, F. External root resorptions and orthodontic forces: correlations
and clinical consequences / F.Weiland // Prog. Orthod. - 2006. – Vol. 7, №2. - P.
156-63.
116. Wu J, Lin L, Yang J, Chen X, Ge J, Sun W. Multiple idiopathic cervical
root resorption: a case report/ J. Wu, L. Lin, J. Yang // Int Endod J. 2015. – Vol.
49, №2. – Р. 189-202.
120
117. Xiong, J .P. Crystal struc- ture of the extracellular segment of integrin
alpha vbeta3/ J. P. Xiong, T. Stehle, B. Diefenbach // Science. - 2001. – Vol. 294.
– Р. 339–345.
118. Yasuda H, Shima N, Nakagawa N et al. Identity of osteoclastogenesis
inhibitory factor (OCIF) and osteoprotegrin (OPG): a mechanism by which
OPG/OCIF inhibits osteoclastogenesis in vitro/ H. Yasuda, N. Shima, N.
Nakagawa // Endocrinology. - 1998. – Vol. 139. – Р. 1329–1337.

Dis Marheev

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Dis Marheev

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

1

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Мархеев Чингис Игоревич

Резорбция корня зуба – аспекты диагностики, клиники и лечения

Специальность – 14.01.14 стоматология

На соискание ученой степени

Глава 3. Результаты собственных исследований_______________________40

Обсуждение результатов исследования______________________________93

цемента на поверхности корня, или повреждение структуры дентина корневого

Степень разработанности темы исследования

На сегодняшний день нет единого подхода к выбору лечения у пациентов с

Повышение эффективности комплексного лечения пациентовс патологической

1. По данным рентгенологического исследования выявить частоту

2. Определить рентгенологические критерии внутренней и наружной

3. Разработать диагностические критерии по выявлению и лечению

4. Оптимизировать комплексное лечение зубов с патологической резорбцией

5. Разработать практические рекомендации по лечению пациентов с

Усовершенствованы рентгенологические критерии по выявлению резорбции

Определены показания к проведению эндодонтического лечения зубов с

Разработаны методы комплексного патогенетического эндодонтического лечения

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенного исследования выполненасистематизация

Разработан алгоритм обследования пациентов с использованием различных

Разработана тактика лечения пациентов с проявлениями патологической

Методология и методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами

Для обследования пациентов и оценки эффективности лечения

Научные положения, выносимые на защиту

1. Патологическая резорбция корня зуба постоянных зубов характеризуется

повыситьэффективностьсохранения зубов с последующей возможностьюих

Степень достоверности и апробации результатов

Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным

В общей сложности за период исследования проанализировано 3385

Оценка клинических проявлений патологической резорбции корня зуба

Апробация защиты диссертации на тему «Резорбция корня зуба – аспекты

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в лечебную и педагогическую

Личный вклад автора в выполнение работы

Автор лично участвовал в планировании и проведении данного и исследования:

По теме диссертации опубликовано 7 работ, 2 из которых в журналах,

Считается, что при значительной резорбции корней других зубов, резорбция

Процесс резорбции связан с остеокластами [51]. Остеокласты – это крупные

Интегриныпредставляют собой гетеродимерные рецепторы, участвующие в

Остеокласты являются основным фактором резорбции и могут

Точное происхождение и стимуляция остеокластов окончательно не

M-CSF (macrophagecolony-stimulatingfactor) - гранулоцитарно-

RANKL (Receptoractivatorofnuclearfactorkappa-B ligand) – мембранный

макрофагов и мононуклеарных клеток к дифференцировке в остеокласты. RANKL

Osteoprotegrin или фактор, ингибирующий остеокласты (OPG / OCIF)

Таким образов в активации остеокластов огромную роль играют

ИЛ-1В является неотъемлемой частью воспалительных процессов.

Также резорбтивный процесс может быть вызван наличием бактерий. Белки

Разрушение органической составляющей (коллагенового матрикса) костной

заложены остеобластами в структуру дентина или костной ткани. Однако

Остеокласты участвуют в поддержании нормального гомеостаза и

Со стоматологической точки зрения, физиологическая резорбция является

Если произошло обширное повреждение тканей зуба, может произойти

В зависимости от этиологического фактора патологическая резорбция корня

Исходя из анализа этиологических факторов возникновения резорбции,

-внутреннюю резорбцию, которая подразделяется на воспалительную и

-наружную резорбцию, которая подразделяется на воспалительную и

Однако, данная классификация не включает другие процессы резорбции,

В 1999 году M.N. Gunraj [66] предложила более развернутую