АТЛАС

ХИРУРГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ
Р. Золлингер
Р. Золлингер
 Рисунки
Керол Доннер, Милдред Колдинг,
Пол Фриайлд, Вильям Оллила

Р.Золлингер »—„•<* ,^
Р.Золлингер-младший £ J '" А Ж, ш, ж * л.А,'
«Атлас хирургических операций»
Атлас хирургических операций — это иллюстрированное руководство по проведению
хирургических операций, основывающееся на более чем 2000 оригинальных рисунках,
показывающих ход хирургических операций, включающее в себя всю классическую хи-
рургию, в том числе урологию, гинекологию, сосудистую хирургию и пр., снабженное де-
тальным объяснением технических принципов проведения операций и великолепными
рисунками.

ISBN 7-900432-25-Х
© MacMillan publishing company, New York
© Издательство «Доктор и К0», 2002.
 ГЛАВА I. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
Асептика, гемостаз и осторожное обращение с тканью —
вот основы искусства хирурга. Тем не менее в последние
десятилетия стало заметно, что поиску новых операций стали
придавать большее значение, чем приобретению технических
навыков. Несомненно, что такой сдвиг стал результатом нео-
бычайно возросшего применения хирургических методов к
новым областям. В историческом плане такая точка зрения
приводила к беспрестанному поиску новых операций, когда
результаты были неудовлетворительными, хотя причиной не-
удач была скорее неправильная техника, чем сама операция.
Теперь, когда исследованы все области тела, пора обратить
особое внимание на важную взаимосвязь между искусством
хирургии и успехом в хирургическом лечении. Растущее при-
знание этой взаимосвязи должно вновь выдвинуть на первый
план значение отточенной техники.
Описанная в этой книге техника проистекает из школы хи-
рургии, вдохновителем которой явился Уильям Стюарт Холстед.
Эта школа, которую справедливо характеризовали как «школа
безопасности в хирургии», возникла до того, как хирурги в це-
лом стали признавать огромное преимущество анестезии. До
Холстеда быстрота проведения операций не только считалась
необходимым условием безопасности пациента, но и превозно-
силась как признак умения хирурга. Несмотря на то, что анесте-
зия предоставила возможность для развития филигранной хи-
рургической техники, обеспечивающей минимальное травмиро-
вание пациента, видные хирурги продолжали ставить на первое
место быстрые методики, не учитывающие самочувствие паци-
ента. Холстед первый продемонстрировал, что при тщательном
гемостазе и осторожном обращении с тканями операция, про-
должающаяся даже четыре или пять часов, оставляет пациента
в лучшем состоянии, чем аналогичная операция, проведенная за
30 минут при той потере крови и травмировании тканей,
которые сопутствуют такой быстроте. Характерное для Хол-
стеда бережное отношение к каждой ткани при самом за-
ботливом уходе — вот урок, который бывает трудно усвоить
молодому хирургу. Предоперационная подготовка кожи, об-
кладывание пациента простынями, подбор инструментов и
даже выбор шовного материала не так существенны, как
способ исполнения деталей операции. Бережное отношение
— вот основа выполнения любой хирургической операции.
Предполагаемое место разреза обрабатывается в первую
очередь, остальная область очищается концентрическими дви-
жениями, пока не будет обработан весь открытый участок.
Кожа должна выглядеть порозовевшей, это говорит о том, что
шелушащийся эпителий тщательно удален и действуют анти-
микробные препараты. Как и со всеми настойками и спирта-
ми, используемыми в подготовке кожи, следует соблюдать
меры предосторожности во избежание волдырей, вызванных
тем, что раствор образует лужицу сбоку от пациента или в
складках кожи. Некоторые хирурги предпочитают закраши-
вать кожу йодосодержащим раствором или аналогичным пре-
паратом. Некоторые отмечают размеры разреза, процарапы-
вая кожу несколько раз, прежде чем анатомические ориенти-
ры будут покрыты простынями или линии сегментации кожи
будут зафиксированы либо искажены липким пластиковым
покрытием. Эти метки нужны для надлежащего совмещения
кожи в момент закрытия. Сложенные края стерильных по-
лотенец затем прикрепляются зажимами к коже, оставляя с
каждой стороны царапины 1—2 см кожи, чтобы относи-
тельно нестерильная поверхность операционного поля не на-
ходилась поблизости от разреза. Эти полотенца служат так-
же для ограничения контакта выступающих внутренних ор-
ганов с раздражающими дезинфицирующими средствами и
тем самым предотвращают повреждение нежных тканей.
Поверхностные злокачественные образования, как в слу-
чае рака груди, губы или шеи, представляют проблему, так как
обычная механическая обработка является слишком травми-
рующей. Злокачественные клетки могут таким образом ока-
заться вмассированными в кровоток. После покрытия мяг-
кой пеной и бритья следует осторожно наложить бактери-
цидный раствор. Аналогичным образом у пациента с ожогами
следует провести особую подготовку кожи. Помимо чрезвы-
чайной чувствительности тканей там во много раз больше
частиц земли, жира и прочих примесей. Обильное промыва-
ние обожженных мест изотоническими растворами имеет боль-
шое значение, причем механическая очистка проводится не-
раздражающим моющим средством.
Травмы, как, например, раздробленная рука или открытый
перелом, требуют большой заботы, и необходимо с большой
тщательностью проводить подготовку кожи. Поспешная, не
отвечающая требованиям подготовка такой экстренной опера-
ции может иметь катастрофические последствия. Поврежден-
ная область тщательно промывается в течение нескольких
минут щеткой с нейлоновой щетиной и моющим средством.
-3*
Затем вокруг краев раны выбривается широкая область. Очень
важно провести обильное орошение после промывки и бритья,
а затем разовое наложение антимикробного препарата. Для
очистки загрязненной жиром кожи на руках или около трав-
матических ран может оказаться полезным антибактериальное
пенящееся очищающее (или дезинфицирующее) средство.
По мере углубления раны обнажение достигается расши-
рением раны. Если операция должна быть продолжительной,
то рекомендуется использовать ранорасширитель с кремалье-
рой, поскольку он обеспечивает постоянное обнажение, не утом-
ляя ассистентов. Кроме того, постоянное смещение ретрактора,
который держит ассистент, не только мешает хирургу, но и
раздражает сенсорные нервы, если анестезия неглубока. Вся-
кий раз, когда устанавливается ранорасширитель с кремалье-
рой, следует с большой осторожностью регулировать сжатие
ткани, так как излишнее сжатие может привести к некрозу.
Расширение раны не всегда является основной причиной того,
что бывает трудно добиться соответствующего обнажения. При
плохой видимости следует также учитывать такие факты, как
недостаточная анестезия, неверное расположение пациента, не-
правильное освещение, неверно подобранное место разреза,
стремление хирурга пользоваться не инструментами, а руками.
Если действовать с тканями вручную, пальцами, то такая
работа лишена той легкости, простоты или надежности, кото-
рую обеспечивают правильно сконструированные, тонкие инст-
рументы. Инструменты можно простерилизовать, тогда как
резиновые перчатки создают опасность того, что их незаметно
проколет игла и получится заражение. Кроме того, при ис-
пользовании инструментов руки находятся вне раны, и таким
образом после работы полностью просматривается и создает-
ся перспектива, что служит подспорьем для безопасности.
После осторожной ретракции кожи и подкожной ткани,
чтобы не произошло отслаивания (stripping), фасция рассе-
кается по направлению ее собственных волокон. Чтобы за-
тем края раны точно совместились, они не должны быть
рваными. Нижележащие мышечные волокна можно разде-
лить в продольном направлении ручкой ножа. Кровеносные
сосуды разделяются между зажимами и перевязываются. Из-
за ломкости мышцы рекомендуется прокол (transfixion), и
лигирование осуществляют немедленно. После того, как кровь
остановлена, мышца защищается от травмы и заражения влаж-
ным марлевым компрессом. Теперь можно наложить рет-
ракторы, чтобы стала видна брюшина.
Хирург с помощью зубчатых щипцов или кровоостанавли-
вающего зажима захватывает и поднимает брюшину. Ассистент
перехватывает брюшину у верхушки тампона, в то время как
хирург отпускает то, что держит. Такой прием повторяется до
тех пор, пока хирург не будет уверен, что в захват щипцов
попала только брюшина без внутрибрюшной ткани. Между
концами щипцов делается небольшой надрез скальпелем. Этот
надрез расширяется с помощью ножниц, нижний конец кото-
рых вводится под брюшину на 1 см, причем прежде чем разре-
зать брюшину, ее тампонируют над лезвием. Если сальник не
спадает с брюшины, можно положить поверх нее уголок там-
пона в качестве предохранителя для ножниц. Разрез следует
делать только на ту же длину, что и разрез в мышце, поскольку
брюшину легко растянуть, а закрытие ее значительно упроща-
ется, если хорошо просматривается все брюшинное отверстие.
Когда разрез брюшины полностью проделан, можно наложить
ретракторы, чтобы оптимально просматривались внутренности
брюшной полости. Подкожный жир следует предохранить от
возможного заражения с помощью стерильных прокладок или
пластикового защитного покрытия. Если аппендикс или сле-
пая кишка не видны непосредственно, то рану можно смещать
с помощью ретракторов, пока не обнаружатся эти структуры.
Чтобы результат был удовлетворительным с косметичес-
кой точки зрения, важно хорошо совместить подкожные тка-
ни, что позволяет раньше снять кожные швы и таким обра-
зом предотвращает образование широкого шрама. Подкож-
ные швы накладываются изогнутой иглой, причем большие
стежки пропускаются через фасцию Скарпа (Scarpa), чтобы
разрез приподнялся и края кожи почти сблизились. Швы
следует располагать таким образом, чтобы сближение было
точным и в продольном, и в поперечном направлении. Акку-
ратное сшивание подкожного слоя позволяет легко избежать
образования на коже складок или зазоров в концах разреза.
Края кожи соединяются узловыми швами, подкожными
швами или металлическими кожными скобками. Если под-
кожные ткани были сшиты хорошо, то кожные швы или
скобки можно снимать на пятый—седьмой день после опе-
рации, получая в итоге тонкую, белую линию шва. После
этого с помощью нескольких клеющихся полосок бумаги
можно обеспечить дополнительную поддержку, чтобы раз-
деление кожи было минимальным.
 И, наконец, необходима надлежащая повязка и поддержка
для раны. Если рана закрыта первичным натяжением и сама
операция была «чистой», то рану следует изолировать не ме-
нее, чем на 48 часов, чтобы не возникло заражение извне.
Это можно сделать с помощью повязки в виде сухого
тампона либо в виде аэрозольного пластика.
Очень важны время и способ удаления кожных швов.
При идеальном закрытии раны сближение подкожной ткани
должно быть таким точным, что кожные швы можно завя-
зывать без натяжения, и они служат просто для того, чтобы
сопоставить края раны.
ГЛАВА II. АНЕСТЕЗИЯ
Анестезиология как особая область исследований внесла
ясность во многие физиологические изменения, происходящие
в организме пациента во время анестезии. Стали понятнее
фармакологические воздействия анестезирующих средств и
методов на центральную нервную, сердечно-сосудистую и
дыхательную системы. Стали применяться новые лекарства
для ингаляционной, внутривенной, спинно-мозговой и регио-
нарной анестезии. Кроме того, из-за их особого фармаколо-
гического воздействия используются такие лекарства, как
миореклаксанты, и средства, понижающие или повышающие
артериальное давление. Более старые методы анестезии, та-
кие как спинно-мозговой и каудальный, были улучшены с
помощью совершенствования непрерывной техники и более
точных методов контроля над распределением назначаемого
лекарственного средства. Анестезия заметно продвинулась
вперед в области хирургии легких, сердца, детской и гериатри-
ческой хирургии. Более совершенный контроль над дыха-
тельными путями и легочной вентиляцией отразился в мето-
дах и оборудовании, предотвращающих пагубное воздействие
гипоксии и гиперкапнии. Стала понятнее та измененная ге-
модинамика, которую анестезия производит в больном паци-
енте, и поэтому у пациентов с уменьшенным объемом крови и
электролитным дисбалансом до операции стали лучше про-
водить восполнение жидкости, электролита и крови, предотв-
ращая тем самым многие случавшиеся ранее «неожиданные»
катастрофы.
ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ. Во время операции анесте-
зиолог как член хирургической бригады выполняет троякую
роль: он обеспечивает надлежащую вентиляцию легких, под-
держивает в субнормальном состоянии сердечно-сосудистую
систему и осуществляет собственно процедуру анестезии. Одно
нельзя отделить от другого.
ВЕНТИЛЯЦИЯ. Самая важная функция анестезиолога —
предотвращать слабовыраженные эффекты гипоксии. Хоро-
шо известно, что сильная гипоксия может вызвать внезапную
катастрофу и что гипоксия умеренной степени может приве-
сти к более медленным, но столь же катастрофическим по-
следствиям. Гипоксия во время анестезии непосредственно
связана с некоторым нарушением способности пациента осу-
ществлять кислородный обмен. Обычно это происходит по-
тому, что языку пациента позволили частично или полностью
заблокировать верхний дыхательный путь. Непроходимость
верхнего дыхательного пути может быть также вызвана ино-
родными телами, рвотными массами, обильными выделениями
или ларингоспазмом. Из всего этого самую большую опас-
ность для пациента представляет аспирация рвотных масс.
Общий наркоз tie следует назначать тем пациентам, у которых
может оказаться полный желудок, пока не будет обеспечена
соответствующая защита дыхательного пути введением, под
местной анестезией, интубационной трубки с надувной ман-
жетой, или пока желудок не освободят с помощью носо-
желудочной трубки. Кроме того, члены операционной бри-
гады должны уметь выполнять эндотрахеальную интубацию.
Это сокращает вероятность асфиксии у пациента, несмотря на
то, что эндотрахеальная трубка не всегда гарантирует отлич-
ный дыхательный путь. Известно, что к тяжелой гипоксии
приводят и другие условия: застойная сердечная недостаточ-
ность, отек легких, астма или опухоли в шее и средостении,
сжимающие трахею. Поскольку эти условия могут непосред-
ственно не находиться под контролем анестезиолога, то хи-
рург, анестезиолог и соответствующие консультанты долж-
ны перед операцией провести экспертизу.
Прежде, чем приступить к общей анестезии, необходимо
иметь в наличии средства для кислородного дыхания под
положительным давлением, отсос для удаления выделений и
рвотных масс из дыхательного пути до, во время и после
хирургической операции. После хирургической операции нуж-
но обязательно осуществлять соответствующую трахеоброн-
хиалыгую очистку и очистку ротовой части глотки, а дыха-
Большое значение имеет способ удаления швов, он рассчитан продолжа
на то, чтобы избежать заражения чистой раны кожными бакте- аэрозолы
риями. Во время удаления шва хирург захватывает свободный сердечньп
конец этого шва, поднимает узел с кожи, слегка вытягивая шов обнаружи
из-под эпидермиса, перерезает шов в той точке, которая была под ностью, 1
кожей, и свободно вытаскивает шов. Таким образом, никакая что треб)
часть шва, которая была снаружи на коже, не будет затянута в
подкожные ткани и не вызовет инфекции в ране. Нельзя пере- ОСТАН
оценить значение использования асептических методов при уда- может ел
лении швов и последующей перевязке при надлежащих услови- тезии ил!
ях. Во многих областях правильно наложенные полоски клея- наркозом
щейся бумаги помогут обойтись без швов. упоминал
безуслов!
В неско^
невыявле
сильный
тельный путь нужно держать свободным от выделений и запные о
рвотных масс до тех пор, пока не вернутся защитные реф- показанш
лексы. Если правильно расположить пациента и наблюдать наступит,
за ним, то все эти процедуры помогут сократить частоту Обычно
послеоперационных легочных осложнений. новке сер,
либо по
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПОДДЕРЖКА. Инфу- ния; дли-
зионная терапия во время операции является общей обязан- ную непр
ностью хирурга и анестезиолога. За исключением особых жкой в .
обстоятельств анемию, кровотечение и шок следует лечить лудка; ш
переливанием крови до операции. Во время операции пере- за сердеч
ливание крови следует применять с большой осторожностью, наркозом
и если потеря крови по измерениям составляет 500 мл, то, по пользоваь
возможности, избегать применения крови. Большинство па- тоскопа, 1
циентов могут свободно выдержать такую потерю крови. или испо
Однако, если известно, что для операции потребуется не- контроля
сколько единиц крови, кровь следует возмещать по мере Можт
потери и переливаемое количество должно равняться или от остано
слегка превышать потерянное количество, рассчитанное исхо- обучатся
дя из количества крови в операционном поле, на операцион- маться в
ных простынях, мерных тампонах и баллонах отсоса. В чрез- нию оста
вычайных ситуациях, когда нет цельной крови, для поддержа- решитель)
ния надлежащего увеличения объема крови можно назначать предвари!
синтетические коллоидные средства (растворы декстрана или что обнар
гидроксиэтилового крахмала), альбумин или плазму. Плазма,
если только она не обработана надлежащим образом, ис- ГОМ, КОТО]
пользуется с осторожностью, так как ею может передаваться кровотече
сывороточный гепатит. В ходе всех операций, включая педи- немедлен!
атрические, следует использовать вливания лактата Рингера чить чист
(сбалансированный раствор электролита) через безопасную и оказаться
доступную внутривенную иглу или катетер. ната натр
лежащее
Положение пациента является важным фактором как во должен п
время, так и после операции. Операционный стол должен кулирующ
быть помещен таким образом, чтобы хирург, по возможности, ней компр
мог использовать естественное освещение. Пациента следует ствие при
располагать так, чтобы сила тяжести способствовала достиже- внутривен
нию оптимального обнажения нужного органа. В любой опе- сердце q»
рации наиболее эффективное расположение — это такое, ког- ответству!
да внутренние органы под действием силы тяжести отодвига- производи
ются от операционного поля. Правильное расположение на почтитель
столе позволяет добиться надлежащего анатомического обна- дали резу
жения с менее травмирующей ретракцией. При хорошей мы- посредств!
шечной релаксации и незаблокированных дыхательных путях циопной,
теряется необходимость в неестественных положениях и дли-
тельных элевациях. Хирург должен помнить, что экстремаль- ВЫБОР
ные положения приводят к затрудненному дыханию, опасным наиболее
сердечнв-сосудистым реакциям и нервным параличам. Когда олог дол»
хирургическая операция завершена, пациента следует постепен- имел наиб
но вернуть в горизонтальное положение лежа на спине и СЯ ОТ CKOf
предусмотреть достаточное время на стабилизацию сердечно- личных и(
сосудистой системы. Резкие изменения положения пациента лога. Эти
или неосторожное обращение с ним могут привести к неожи- ретическо
данной сердечно-сосудистой недостаточности. После того, как вызываем
пациента вернули в кровать, за ним нужно внимательно на-
блюдать, пока не стабилизируется кровообращение.
Анестезия у пожилого пациента связана с повышенной
заболеваемостью и летальностью. Часто встречаются деге-
неративные заболевания легочной и сердечно-сосудистой
систем при меньшей вероятности того, что человек выдер-
жит незначительные повреждения в любой из них. Следует В тече
весьма умеренно использовать седативные и наркотические почти net
средства как во время, так и после операции. При каждой в двадЕ_5а1
возможности к этой возрастной группе следует применять ные попы
регионарную и местную анестезию. Эта форма анестезии личество
сокращает вероятность серьезных осложнений легочной и что npaBt
сердечно-сосудистой систем и в то же время сокращает доскональ
вероятность серьезного умственного расстройства, которое свою оче{
может случиться после общей анестезии. Введение и под- ному и п
держание анестезии можно сделать более плавным с помо- методам
щью хорошей дооперационной подготовки дыхательного пути. кого сосп
Это начинается с прекращения курения до госпитализации и равновесн
продолжается активным лечением легких, куда может входить
аэрозольтерапия и бронхолитические средства. Подробный
сердечный анамнез в дооперационном обследовании позволит
обнаружить пациентов с пограничной сердечной недостаточ-
ностью, коронарной недостаточностью или пороком клапана,
что требует особого лекарственного лечения и контроля.
ОСТАНОВКА СЕРДЦА. Прекращение работы сердца
может случиться в любой момент во время процедуры анес-
тезии или операции, выполняемой под местным или общим
наркозом. В числе факторов, вызывающих остановку сердца,
упоминались многие, однако острая или длительная гипоксия
безусловно является наиболее частой причиной остановки.
В нескольких случаях причиной остановки сердца было
невыявленное сердечно-сосудистое заболевание, такое как
сильный стеноз аорты или инфаркт миокарда. Многие вне-
запные остановки сердца связаны с техникой анестезии или
показанием, и задолго до того, как катастрофа действительно
наступит, ей часто предшествуют предупреждающие знаки.
Обычно в качестве факторов анестезии, приводящих к оста-
новке сердца, приводят передозировку анестезирующих средств
либо по количеству лекарства, либо по скорости его введе-
ния; длительную и нераспознанную частичную респиратор-
ную непроходимость; ненадлежащую замену крови с задер-
жкой в лечении гипотензии; аспирацию содержимого же-
лудка; неспособность поддерживать постоянное наблюдение
за сердечно-сосудистой системой пациента, находящегося под
наркозом. Этот последний фактор сведен к минимуму ис-
пользованием пре-кардиального или интраэзофагиального сте-
тоскопа, непрерывной ЭКГ на осциллоскопе в операционной,
или использованием различных электронных приборов для
контроля над артериальным давлением и работой сердца.
Можно еще более снизить летальность и заболеваемость
от остановки сердца, если все члены хирургической бригады
обучатся неотложным мерам, которые должны предприни-
маться в таких обстоятельствах. Успешные меры по устране-
нию остановки сердца зависят от немедленного диагноза и
решительного назначения терапии. Диагноз устанавливается
предварительно но отсутствию пульса и кровяного давления,
что обнаруживается анестезиологом и подтверждается хирур-
гом, который прощупывает артерии или наблюдает отсутствие
кровотечения в операционном поле. Совершенно необходимо
немедленно назначить внешнее сдавливание сердца и обеспе-
чить чистый и («заблокированный дыхательный путь. Может
оказаться целесообразным назначение внутривенно бикарбо-
ната натрия, глюкозы или кальция. Если обеспечивается над-
лежащее кровообращение, то в сонной и плечевой артериях
должен прощупываться пульс. Оксигенированной крови, цир-
кулирующей через коронарные артерии под воздействием внеш-
ней компрессии, будет достаточно, чтобы привести сердце в дей-
ствие при асистолии, в противном случае следует применить
внутривенную или внутрисердечную инъекцию эпинефрина. Если
сердце фибриллирует, его следует дефибриллировать после со-
ответствующей оксигенации миокарда. Дефибрилляцию можно
производить постоянным электрическим током, это самый пред-
почтительный метод. Если все эти меры по реанимации не
дали результата, тогда можно рассмотреть торакотомию с не-
посредственным сжатием сердца или дефибрилляцией в опера-
ционной, имеющей соответствующее оборудование и персонал.
ВЫБОР А Н Е С Т Е З И И . Умение анестезиолога является
наиболее важным фактором при выборе анестезии. Анестези-
олог должен выбирать те лекарства и методы, с которыми он
имел наибольший опыт работы. Воздействие лекарств меняет-
ся от скорости их введения, общей дозы, взаимодействия, раз-
личных используемых лекарств и техники данного анестезио-
лога. Эти факторы имеют гораздо большее значение, чем тео-
ретическое воздействие лекарств, опирающееся на реакции,
вызываемые у животных. Следует соблюдать некоторые меры
ГЛАВА III. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
В течение веков хирург в основном обучался анатомии,
почти исключая остальные аспекты своего искусства. Лишь
в двадцатом веке растущие масштабы хирургии и неустан-
ные попытки ведущих хирургов сократить до минимума ко-
личество смертей и осложнений со всей ясностью показали,
что правильное понимание физиологии столь же важно для
досконального изучения анатомических взаимосвязей. Это, в
спою очередь, породило активный интерес к предоперацион-
ному и послеоперационному уходу за пациентом и научным
методам восстановления его до нормального физиологичес-
кого состояния и поддержания в нем физиологического
'апновесия.
предосторожности с анестезирующими средствами, о которых
известно, что они вызывали гепатоцеллюлярные нарушения.
Это особенно важно для пациентов, которым недавно назна-
чали галоидированные анестезирующие средства, или тех, у ко-
торых анамнез предполагает печеночную дисфункцию после
воздействия анестезии в прошлом. Кроме того, следует с осто-
рожностью применять галоидированные анестезирующие сред-
ства для пациентов, которые по роду занятий подвергаются
воздействию гепатоцеллюлярных токсинов или у которых опе-
рация на желчных путях.
Следует учитывать предыдущий опыт пациента и его пре-
дубеждения относительно анестезии. Некоторые пациенты
боятся потерять сознание, опасаются, что они никогда не про-
снутся, другие желают забыться. У некоторых пациентов или
их друзей в прошлом был неудачный опыт со спинальной
анестезией, и они настроены резко отрицательно к такой ане-
стезии. Кто-то может оказаться чувствительным к местным
анестезирующим средствам, или, может быть, в прошлом у этого
человека после эфирной анестезии был длительный приступ
рвоты. По возможности, нужно придерживаться предпочте-
ний пациента относительно выбора анестезии. Если у его
выбора есть противопоказание, то ему нужно терпеливо объяс-
нить причину и обрисовать предпочтительную процедуру так,
чтобы развеять его опасения. Если выбрана местная или спи-
нальная анестезия, то психическое расстройство будет сведено
к минимуму, а анестезия будет более эффективной, если ей
будет предшествовать соответствующая премедикация.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ. За день до операции пациента на-
вещает анестезиолог. Анестезиолог должен ознакомиться с
состоянием пациента и планируемой операцией. Он должен
лично оценить физическое и психическое состояние паци-
ента, и в этот момент он должен расспросить пациента о его
предыдущем опыте с анестезией и о чувствительности к
лекарствам. Он должен спросить пациента о том, какие
лекарства тот принимал дома, и убедиться, что он продол-
жает принимать те препараты, которые требуют непрерыв-
ного приема, например, дигиталис (digitalis) или инсулин.
Кроме того, следует расспросить о лекарствах (таких, как
кортикостероидные лекарства, гипотензивные средства, ин-
гибиторы М А О и транквилизаторы), которые потенциально
несовместимы или опасны для общей анестезии, если она
запланирована. Если пациент принимает какие-то из этих
лекарств, следует предпринять необходимые меры предосто-
рожности во избежание неудовлетворительной анестезии и
хирургической операции.
Предоперационная премедикация является существенной
частью процедуры анестезии. Выбор премедикации зависит
от анестезирующего средства, которое будет использоваться.
Доза должна меняться в зависимости от возраста пациента,
его физического и психического состояния. Премедикация
должна устранить чувство тревоги, сократить уровень мета-
болизма, поднять болевой порог. После того, как пациент
прибыл в операционную, он должен быть спокойным, ни о чем
не тревожиться. Если назначается общая анестезия, то за час
до того, как пациента привезут в операционную, ему следует
подкожно ввести седативное или наркотическое средство плюс
атропин. Хотя существуют некоторые свидетельства о том, что
для премедикации предпочтительнее барбитураты, мы выбира-
ем меперидин гидрохлорид (meperidine hydrochloride). Дозу
следует уменьшить для пожилых и очень больных людей.
Атропин предотвращает увеличенные бронхиальные выделе-
ния и уменьшает вагусное воздействие на сердце. Скополамин
также дает амнезию и используется предпочтительно к атро-
пину для всех людей за исключением очень старых и совсем
маленьких. Еели используется местная или регионарная анес-
тезия, то для премедикации следует давать барбитурат, по-
скольку благодаря ему реакция на местные анестезирующие
средства бывает менее частой и тяжелой.
Таким образом, современного хирурга интересует не толь-
ко сама по себе техника проведения операции, но и все те
проблемы, которые болезнь порождает у пациента в целом.
Он должен стараться, чтобы пациент пришел к операции в
состоянии физиологического равновесия — чтобы резервы
питания были нормальными, кишечник работал нормально,
дыхательные пути были свободны от инфекции, кровообра-
щение работало с оптимальной эффективностью, нервная си-
стема была не расстроенной, а спокойной, как в повседневной
жизни. То обстоятельство, что это часто представляется не-
достижимым идеалом, не должно удерживать хирурга от по-
стоянного стремления к осуществлению этого идеала.
 Хирург должен помнить, что организм непроизвольно
старается приспособиться к тем физическим условиям, в ко-
торые человек попал, и хирург должен стараться помочь
естественным физиологическим процессам, а не предписывать
произвольно лечение, не учитывая основных физиологичес-
ких реакций организма.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предопера-
ционный уход по-настоящему начинается с семейного врача. К
его обязанностям относится «профилактика заболеваний полос-
ти рта и органов дыхания», т.е. назначение стоматологической
помощи, лечение хронического синусита, хронического бронхита
и т.д., если на это есть показания. Ограничение курения в
сочетании с отхаркивающими средствами в течение нескольких
дней смягчит хронический продуктивный кашель, который мо-
жет приводить к серьезным легочным осложнениям. Врач дол-
жен контролировать все особые диеты, которые могут потребо-
ваться, информировать пациента и его семью об обычной прак-
тике переливания крови в подобных случаях, внушать пациенту
спокойствие и уверенность, которые составляют так называемую
«психологическую» подготовку. Он может действительно по-
мочь избежать послеоперационных осложнений от катетериза-
ции или вздутия живота, если посоветует пациенту поучиться
практическому использованию мочеприемника и подкладного
судна в лежачем положении. Он должен сообщить хирургу об
идиосинкразиях на пищу или лекарства. Он будет подкреплять
и дополнять собственные наблюдения хирурга, касающиеся па-
циента в плане операционного риска.
До операции пациента необходимо тщательно оценить с
точки зрения баланса его питания и жидкости, работы почек,
действия кровообращения и состояния легких. Всегда следует
спрашивать, каков его обычный вес и не было ли изменений
веса в последнее время. Анамнез значительной потери веса
говорит о наличии расстройства питания. Точный вес при
госпитализации и перед операцией важен не только для аспек-
тов питания, но и как отправная точка в инфузионной терапии.
Обычно можно предполагать хорошую работу почек, если в
моче нет белка и цилиндров и если ее концентрация дает
удельный вес около 1,020; дополнительная проверка обеспе-
чивается определением уровня азота мочевины крови, небел-
кового азота или креатинина. Жизненная емкость легких дает
простой способ проверить работу сердца и легких, поскольку
значительное ухудшение работы того и другого будет сопро-
вождаться довольно заметным сокращением этой емкости.
Помимо полного анализа крови и исследований мочи, выпол-
няемых для каждого пациента, рекомендуется провести предо-
перационное рентгеновское обследование грудной клетки и
сделать электрокардиограмму. Можно идентифицировать ле-
гочную патологию, а размер, конфигурацию и состояние сердца
следует отметить и сопоставить с ростом, весом и возрастом
пациента. Любое отклонение от нормы, выявленное в анамнезе,
физическое исследование или различные перечисленные выше
процедуры могут потребовать дополнительного изучения и
дадут представление о том, какой тип предоперационной под-
готовки требуется в данном случае.
Пациента нужно попросить покашлять, чтобы определить,
сухой или продуктивный у него кашель. Если кашель продук-
тивный, операция откладывается до улучшения, которое должно
последовать за прекращением курения и назначением много-
кратной ежедневной легочной физиотерапии с отхаркивающими
средствами и бронхолитическими лекарствами согласно показа-
ниям. Улучшение состояния пациента должно подтверждаться
документально анализами функции легких, включая газы арте-
риальной крови, и пациенты с другими хроническими легочны-
ми проблемами должны оцениваться аналогичным образом.
Анестезиолог должен проводить беседу с каждым паци-
ентом, которому предстоит операция. У пациентов с серьез-
ными легочными или конституциональными заболеваниями
настоятельной проблемой является выбор анестезии (и не-
продуманное решение может привести к серьезным послед-
ствиям). В связи с этим хирург, анестезиолог и соответству-
ющие врачи в этих сложных случаях должны перед операци-
ей хорошо посовещаться.
Хроническое нарушение питания следует предполагать в
каждом пациенте, который потерял вес, у которого длитель-
ный сепсис, способный вызвать хотя бы легкий жар, или
глубоко расположенная злокачественная опухоль. Наруше-
ние питания почти неизменно сопровождает желудочно-ки-
шечную карциному. Обезвоживание или гемоконцентрация
могут скрывать серьезную анемию или гипопротеинемию;
определение объема крови может помочь в выявлении ис-
тинного положения. Иногда случается, что пациент накапли-
вает отечную жидкость — асцит — в такой степени, что
изменения общего веса тела не происходит, хотя в действи-
тельности пациент голодает.
Нарушение питания приводит к снижению гликогена пе-
чени, истощению тканевого белка и в итоге к клинической
витаминной недостаточности. Для успешной коррекции это- козу
го нарушения необходимо огромное внимание, и хирургу, воз- амин
можно, придется мобилизовать все свои силы. Алиментарное димо
кормление всегда предпочтительнее парентерального. Неко- суди
торым пациентам, которые не могут есть, но имеют здоровый част!
желудочно-кишечный тракт, можно давать соответствующее паря
питание с высоким содержанием белка, калорий и витаминов вииь
через тонкую пластиковую носо-желудочную трубку, уста- слни
новленную постоянно. Для кормления может подойти тща- Сое;
тельно закрепленная гастростомия с использованием стай- 500
дартных трубок или проксимальная еюностомия с использо- поте
ванием тонкого чрезкожного катетера. Это особенно стул
целесообразно, когда имеется блокирующее повреждение в дует
ротоглотке, пищеводе или проксимальном желудке или ког- однс
да глотанию мешает неврологическое расстройство. В про. прел
шлом соответствующие количества мяса, яиц, молока, витами- вес
нов и овощей гомогенизировались в смесителе, и затем эта Г
смесь процеживалась перед закачиванием в трубку, котора! ний
часто забивалась. Сегодня существуют порошковые смеси с нес»
высоким содержанием белка, калорий и витаминов, которые пол!
почти не дают осадка. Их обычно используют с капельньи тер?
вливанием. Эти растворы предпочтительнее, поскольку их легче пол1
хранить, готовить и вливать. Следует позаботиться о том, плю
чтобы не перегрузить голодающий сжатый кишечник, и во- и н
зобновлять такое кормление постепенно. Необходимо избе- ствс
гать двух опасностей: спазмов и диареи от слишком быстрого быв
или слишком концентрированного кормления (осмотическаи таю
перегрузка), и уремии от того, что не хватает воды для надле-про1
жащего использования белка. Поэтому пациент должен иметь ше
свободный доступ к воде через рот, или нужно подготовить пал
разбавленный раствор (с низким осмотическим давлением), тер
Эти растворы лучше переносятся, если их разбавлять и пода-вне
вать медленно и непрерывно, используя капельницу или насос, пок
Несмотря на то, что средняя суточная потребность в бел-го
ке у здорового взрослого человека составляет около 1 г шли
килограмм веса тела, часто бывает необходимо удвоить этусоо
цифру для достижения положительного баланса азота и за-им
щиты тканей от напряжения хирургической операции и дли-эчк
тельной анестезии. Назначаемый белок может не усваивать-нег
ся как таковой, пока общий прием калорий не будет значи-ко;
тельно превышать базовые потребности. Если калории не
поставляются с сахарами и жирами, то принимаемый внутрькл!
белок будет потребляться организмом как сахар из-за егода.
энергетической значимости. Очень богатый источник лиш-сш
них оральных калорий можно обеспечить, если приготовитьстс
тонко гомогенизированные и ароматизированные жиры, ко-ко
торые теперь имеются. Алкоголь в умеренных количествах
приемлем для многих пациентов и может дать много лишнихсв!
калорий, не подавляя аппетита. Чтобы повысить прием белка,ло
к фруктовым сокам, молоку и многим блюдам можно добав-им
лять молоко в порошке. Иногда можно совсем избежатьле!
кормления через трубку, если пациент ест умеренно, но междупи
основными приемами пищи принимает добавочное питание,ил
богатое белком и калориями. Дополнительный парентеральна'
ный белок посредством любых стандартных аминокислотиыхнь
или белковых гидролизатов, человеческого альбумина, плаз-5а
мы или цельной крови может ускорить возвращение поло-нь
жительного баланса азота. <а
Витамины обычно не требуются для пациентов, которые<у
имели хорошее питание и поступили в больницу для элек-гу
тивной хирургической операции. Раннего возмещения обыч-ie
но требует витамин С, поскольку в органижме одномоментно."
может сохраняться лишь ограниченный его запас. В некото-л;
рых случаях (например, при сильных ожогах) необходимая:!
суточная доза может составить 1 г. Комплекс витамина В"'
рекомендуется давать ежедневно. Если уровень протромби->(
на низок, то показан витамин К. Низкий уровень протром-'*
бина следует предполагать, когда нормальному образованию'!
витамина К в кишечнике мешает желудочное всасывание,'!
желтуха, оральное назначение антибиотиков широкого спек-Ц
тра, голодание или длительное внутривенное кормление. "
Можно судить об успехе или неудаче программы в целом,'1
часто взвешивая пациента, не реже чем через день. Проводить
взвешивание очень важно для того, чтобы пациент и сестрино"
кий персонал понимали важность программы питания. В от-"1
сутствие отека небольшое прибавление веса дает психологи-
ческую поддержку и свидетельствует о значительном улучше-'1
нии тканевого резерва для заживления раны. Более объективное
доказательство улучшения питания можно получить доку-'
ментально на основании увеличения концентраций сыворо-f
точного белка, особенно альбумина и трансферрина. '
Если пациента по какой-либо причине нельзя кормит»'
через желудочно-кишечный тракт, следует применять парен-
теральное кормление. Иногда следует дополнять недоста-
точный оральный прием парентеральным кормлением, чтобы
обеспечить желательный суточный минимальный уровень в
1500 калорий. Такое кормление должно включать воду, глю-
 козу, соль, витамины, кровь, плазму, белковые компоненты или
аминокислоты и внутривенные жиры. Совершенно необхо-
димо вести точные записи входа и выхода. Для того, чтобы
судить об эффективности лечения, очень важно проводить
частые проверки функций печени, почек и костного мозга
наряду с содержанием в крови белка, альбумина, азота моче-
вины крови, протромбина и гемоглобина. Не следует давать
слишком много соли, за этим нужно тщательно следить.
Среднему взрослому человеку ежедневно требуется не более
500 мл нормального солевого раствора, если нет аномальной
потери хлоридов из-за желудочно-кишечного отсоса или фи-
стулы. Пациентов, получающих внутривенные жидкости, сле-
дует ежедневно взвешивать. Поскольку литр воды весит около
одного килограмма, то заметные колебания веса могут служить
предупреждением об отеке или обезвоживании. Стабильный
вес тела указывает на хорошее возмещение воды и калорий.
Пациенты, которым требуется лечение от острых наруше-
ний равновесия крови, плазмы или электролита, являют собой
несколько иную проблему. Назначается немедленное вос-
полнение, предпочтительно раствором, который соответствует
теряемым веществам. В случае шока от кровотечения вос-
полнение следует производить электролитными растворами
плюс кровь. При тяжелых ожогах назначаются плазма, кровь
и нормальный физиологический раствор или лактатный ра-
створ Рингера. При рвоте, диарее и обезвоживании часто
бывает достаточно воды и электролитов. Однако у многих
таких пациентов возникает потеря плазмы, которую легко
проглядеть. К примеру, при перитоните, непроходимости ки-
шечника, остром панкреатите и других состояниях, когда вос-
паляются обширные внутренние поверхности, может быть по-
теряно много богатого плазмой экссудата без какого-либо
внешнего признака, который мог бы предостеречь хирурга,
пока не появится серьезных нарушений пульса или кровяно-
го давления. Такие внутренние смещения жидкости получи-
ли название потерь «третьего пространства». Эти потери для
соответствующего возмещения всегда требуют крови, плазмы
или растворов альбумина плюс электролита. Именно из-за
этих внутренних потерь большинство случаев перитонита или
непроходимости кишечника требуют плазмы или некоторого
количества крови во время предоперационной подготовки.
Ключ к надлежащей терапии возмещения находится в
клиническом ходе болезни пациента и учете его входа-выхо-
да. О восстановлении свидетельствует улучшение умственных
способностей, стабильное кровяное давление, уменьшение ча-
стоты пульса и снижение температурной кривой, улучшение
кожного тургора и увеличение выхода мочи.
Химиотерапевтические средства и антибиотики доказали
свою полезность в подготовке пациента, чье состояние ос-
ложнено инфекцией или которому предстоит операция, где
инфекция является неизбежным риском. Перед операцией на
легком может быть желательно провести интенсивную тера-
пию антибиотиками в течение одного-двух дней; а одно-
или двухдневное лечение определенными оральными препа-
ратами, сочетающими непоглощаемые антибиотики, слабитель-
ные средства и безосадочные высокоазотные диеты, сократит
бактериальную флору экскрементов и сделает более безопас-
ными резекции нижнего кишечника. Аналогичная подготов-
ка кишечника помогает сократить азотную и метаболичес-
кую нагрузку на поврежденную печень. У пациентов с жел-
тухой и у других пациентов с серьезными заболеваниями
печени промывание и сведение к минимуму бактериального
метаболизма внутри кишечника может обеспечить необходи-
мую поддержку в ходе серьезного оперативного вмешатель-
ства. Чрезкожная интубация билиарного дерева при наличии
тяжелой желтухи уменьшает давление билиарного дерева и
обеспечивает исследования чувствительности на лечение ан-
тибиотиками для инфицированной желчи и уменьшает хи-
рургический риск. Однако благоприятное воздействие этих
средств не должно создавать у хирурга неоправданное ощу-
щение безопасности; поскольку эти средства ни в коей мере
не заменяют хорошую хирургическую технику и использова-
ние здравых хирургических принципов.
Те многочисленные пациенты, которые сейчас получают
эндокринное лечение, требуют особого внимания. Если в те-
чение нескольких предшествующих месяцев назначался кор-
тизон или АСТН, то это же самое лекарство следует про-
должать до, во время и после операции. Доза, требуемая в
связи с необычным стрессом в день операции, часто вдвое
или втрое превышает обычную дозу. Гипотензия, неверно
объясняемая очевидными причинами, может быть лишь про-
явлением потребности в большем количестве кортикостерои-
дов. У пациентов, получающих эти лекарства, можно предпола-
гать некоторые более поздние трудности с заживлением раны.
Пациент с диабетом может легко уйти в шок либо от
потери крови, либо от избытка инсулина. Его потребности в
инсулине нужно тщательно оценить перед операцией. В боль-
шинстве случаев сокращенное количество обычного инсули-
на с кратковременным действием плюс одновременно с этим
непрерывное вливание внутривенной глюкозы обеспечивает
достаточную базу, к которой каждые 4 — 6 часов можно
добавлять промежуточные покрывающие дозы обычного ин-
сулина, в соответствии с выделением мочи. Это доказывается
обычными анализами мочи на сахар в день операции и не-
посредственно в послеоперационный период.
Нормальное кровяное давление пациента следует с на-
дежностью устанавливать многократными предоперационны-
ми исследованиями в качестве ориентира для анестезиолога.
Точный вес до операции может оказаться весьма полезным
в регулировании послеоперационного баланса электролита.
Хорошо подготовленный хирург удостоверится в том, что
имеется более чем достаточный запас перекрестно-совмести-
мой крови. Во всех операциях верхнего отдела брюшной
полости следует осуществлять декомпрессию желудка и дер-
жать его в стороне. Желудок имеет свойство наполняться
воздухом во время введения анестезии, но это явление можно
свести к минимуму введением носо-желудочной трубки до
операции или после эндотрахеальной интубации.
В случаях пилорической обструкции опорожнить желудок
будет нелегко; могут потребоваться ежевечерние промывания
с очень большой трубкой. Чтобы держать в стороне мочевой
пузырь во время тазовых операций, можно использовать кате-
тер Фоли. После операции он может очень помочь в получе-
нии точных измерений объема мочи в почасовые интервалы,
особенно когда была избыточная потеря крови или иная при-
чина ожидать почечных осложнений. Вообще, хороший поча-
совой выход мочи в количестве 40—50 мл в час указывает на
удовлетворительную гидратацию и надлежащий эффективный
объем крови для перфузии жизненно важных органов. И
наконец, хирург должен предупредить сестринский персонал о
предполагаемом состоянии пациента после операции. Это по-
может им запастись необходимым кислородом, аппаратом для
аспирации, устройствами для сифонного промывания и т.д.,
чтобы все это было у постели больного к тому времени, когда
он вернется из палаты восстановления сознания.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперацион-
ный уход начинается в операционной палате с завершением
процедуры операции. Его цель, как и цель дооперационного
ухода, состоит в том, чтобы поддерживать пациента в нор-
мальном состоянии. В идеале осложнения ожидаются зара-
нее и предотвращаются. Это требует всестороннего понима-
ния тех осложнений, которые могут последовать за хирурги-
ческой операцией в целом, и тех, которые с наибольшей
вероятностью могут последовать после особых заболеваний
или процедур.
Находящийся без сознания пациент или пациент, все еще
беспомощный после спинно-мозговой анестезии, требует осо-
бого внимания. Его следует осторожно поднять со стола и
перенести на кровать, стараясь избегать ненужного сгибания
позвоночника и не волочить вялые конечности. Оптималь-
ное положение в постели может быть разным в зависимости
от конкретного случая.
Пациенты, перенесшие операции в области носа и рта,
должны находиться на боку, а лицо должно быть в таком
положении, чтобы они не могли вдохнуть слизь, кровь или
рвотные массы. Следует избегать больших сдвигов в поло-
жении после длительных операций, пока к пациенту не вер-
нется сознание; опыт показал, что такие изменения плохо
переносятся. В некоторых случаях пациента переносят с опе-
рационного стола непосредственно в его постоянную кровать,
чтобы в ней вернуть в палату. Многие пациенты, перенесшие
операции на брюшной полости, после того, как к ним вернет-
ся сознание, будут чувствовать себя удобнее, если их голова
будет слегка приподнята, а бедра и колени слегка согнуты.
Обычную больничную кровать можно поднимать под коле-
нями, чтобы получить желаемый изгиб. Если это сделано, то
пятки тоже следует поднять, по крайней мере на такую же
высоту, что и колени, чтобы не возникло гемостаза в икрах
ног. Пациентов, перенесших спинно-мозговую анестезию, обыч-
но держат на кровати в плоском положении в течении 4—6
часов, чтобы свести к минимуму посленаркозную головную
боль и ортостатическую гипотензию.
Хотя послеоперационный уход — вопрос весьма индиви-
дуальный, некоторые группы пациентов имеют много общего.
Тому пример — самые пожилые и самые молодые. Для
грудных младенцев и детей свойственна быстрота реакций,
они легче и быстрее выходят из равновесия при ограничении
приема пищи и воды; они более восприимчивы к контагиоз-
ным заболеваниям, которыми можно заразиться во время
длительного пребывания в больнице. И напротив, процесс
заживления у них проходит быстрее, как и восстановление
нормального здоровья. Критическим вопросом является точ-
ность восстановления у них жидкости, поскольку у них по-
требности больше, а их маленькие тела содержат очень ма-
 лый резерв. Младенцам ежедневно требуется 100—120 мл
воды на каждый килограмм веса тела; при обезвоживании
можно разрешить прием вдвое большего количества.
Был проведен расчет потребностей младенцев и детей в
жидкости на основании площади поверхности тела. Для быс-
трого определения площади поверхности в зависимости от
возраста, роста и веса имеются маленькие карманные таблицы.
По этой системе ежедневно на каждый квадратный метр пре-
дусмотрено от 1200 до 1500 мл жидкости. Парентеральные
жидкости должны содержать основные ионы от всех частей
тела (натрий, хлор, калий, кальций), но не в высокой или «нор-
мальной» концентрации. Теперь имеются растворы, содержа-
щие электролиты примерно в половине изотонической кон-
центрации и сбалансированные для всех ионов. Лучше избе-
гать растворов, содержащих только декстрозу в воде. Коллоиды,
такие как кровь, плазма или альбумин, показаны для сильно
истощенных маленьких детей и когда случаются острые поте-
ри, точно так же, как и для взрослых. Можно ежедневно
давать 10—20 мл на килограмм веса тела.
Нужно внимательно следить за весом тела. Очень ма-
леньких детей нужно взвешивать через каждые восемь часов
и с той же частотой пересматривать назначения жидкостной
терапии для них. Грудные младенцы и дети очень плохо
переносят гипергидратацию. Поскольку несчастные случаи
могут произойти где угодно, то сосуд для внутривенного вли-
вания, который подвешен над ребенком, никогда не должен
содержать больше воды, чем ребенок мог бы без опасности
для себя принять, если бы вся она была введена за один раз.
Это составляет примерно 20 мл на килограмм веса тела.
Пока послеоперационному больному требуются паренте-
ральные жидкости, очень важное значение для научного ре-
гулирования воды и электролитов имеет точный учет входа и
выхода. Сразу же после операции объем крови пациента
должен вернуться к нормальному с помощью дополнитель-
ных переливаний, если это необходимо. Затем каждому паци-
енту индивидуально следует предписывать количество и тип
жидкости, которую ему будут давать каждый день. Прием
должен быть равен выходу для каждого из следующих важ-
ных элементов: воды, натрия, хлора и калия. Существует два
основных источника потери, требующей возмещения у каж-
дого пациента, получающего внутривенные жидкости: 1) ис-
парение с кожи и легких, жар меняет его в умеренных
пределах, но в среднем в чистом виде оно составляет около
800 мл в день у взрослого; 2) выделение мочи, которое
должно составлять 1000—1500 мл ежедневно (в нормаль-
ном стуле потеря воды и электролитов незначительна). Около
2000 мл воды в сутки удовлетворяют нормальные физиоло-
гические потребности. Назначать слишком много соли в фор-
ме нормального физиологического раствора сразу же после
операции — весьма распространенная ошибка. Нормальные
потери с лихвой удовлетворяются тем количеством в 5,4 г,
которое имеется в 500 мл нормального физраствора или
сбалансированного раствора электролита, такого как раствор
Рингера. Многие пациенты хорошо обходятся и меньшим
количеством, если нет патологической потери жидкости из-за
отсоса или дренажа. Остальную часть нормального паренте-
рального приема должна составлять глюкоза в воде согласно
требованиям пациента в отношении питания.
К физиологическому выходу необходимо добавить, в це-
лях возмещения, любую иную потерю жидкостей организма,
которая может возникнуть в результате болезни. В любой
из этих потерь соответствующее возмещение зависит от точ-
ного учета входа-выхода. Если из-за потоотделения или фи-
стул большие количества жидкости оказываются на повяз-
ках или простынях, то их можно собрать и взвесить. Эти
жидкости следует возмещать объем на объем. Все эти поте-
ри богаты электролитным содержимым, и их возмещение
требует больших количеств физиологического раствора и
электролитов, в отличие от очень малых количеств, требуемых
для нормального физиологического возмещения. Выбор со-
ответствующих внутривенных растворов можно осуществить,
зная среднее электролитное содержание в источнике потери.
Когда замещаются большие объемы, правильность лечения
следует проверять ежедневным взвешиванием и частым из-
мерением концентраций сывороточного электролита. Когда
ежедневно требуется 3—6 или более литров внутривенных
жидкостей, становится очень важным точный выбор элект-
ролитов в этой жидкости. Сутки следует разбить на интер-
валы по 8 или 12 часов и в начале каждого интервала давать
новые назначения объема жидкости и электролитной смеси.
Эти новые оценки строятся на многократных и уточняемых
измерениях веса тела, данных о входе-выходе сывороточных
электролитов, гематокрита и электролитного состава аномаль-
ных потерь жидкости и мочи. Старый принцип разделения
проблемы на более мелкие части помогает справиться с ней.
Назначение калия требует особого внимания. Хотя это и
внутриклеточный ион, его концентрация в плазме не должна
превышать 6 mEq на литр во время любого вливания, иначе
может возникнуть серьезная сердечная аритмия. Обычно, когда
хорошо работают почки, любой избыток калия быстро выделя-
ется, и опасные уровни плазмы никогда не достигаются. Следует
добавлять небольшие количества калия во внутривенные влива-
ния лишь после того, как установлен хороший послеоперацион-
ный отток мочи. Существуют огромные внутриклеточные ре-
зервы этого иона, поэтому нет необходимости торопиться давать
его. С другой стороны, патологические потери жидкости из
основного кишечного потока — желудка или кишечника —
богаты калием. Через несколько дней таких потерь может про-
изойти истощение, достаточное для того, чтобы вызвать парали-
тическую непроходимость кишечника, уремию и прочие нару-
шения. Поэтому лучше давать калий обильно, если выход мочи
явно адекватен, и контролировать его уровень анализами плаз-
менного электролита или высотой волны Т в электрокардиог-
рамме в чрезвычайных ситуациях.
Нельзя установить четкого правила, когда можно разре-
шать пациенту вставать с постели. В настоящее время тенден-
ция такова, чтобы пациент вставал как можно раньше, и боль-
шинству пациентов можно разрешить вставать в первый же
день после операции. Более длительный период пребывания в
покое может иметь существенное значение для тех пациентов,
которые недавно пережили, шок, страдают от тяжелой инфек-
ции, сердечной недостаточности, общего истощения, тяжелой
анемии или тромбофлебита. Принцип раннего вставания с
постели несомненно ускоряет период выздоровления, увели-
чивает аппетит и переносимость к еде, и, по всей вероятности,
сокращает частоту и тяжесть респираторных осложнений.
Полезно ежедневно определять жизненную емкость легких
и измерять окружность икр. Резкие изменения в жизненной
емкости легких могут указывать на приближение осложнений
или легочного характера, или в области грудной стенки, или
диафрагмы. Аналогичным образом дисбаланс электролита, взду-
тие живота или слабость могут сократить жизненную емкость
легких. Частое глубокое дыхание и откашливание в послеопе-
рационный период помогает очищать бронхиальное дерево от
накопления жидкости, в то время как ультразвуковые или
распыленные аэрозоли могут потребоваться для того, чтобы
размягчить высохшие выделения. Увеличение окружности икры
может быть связано с отеком глубокого венозного тромбоза,
который иначе никак не проявлялся. Измерение икр должно
идти параллельно с ежедневной пальпацией икр и каналов
приводящей мышцы на хрупкость. Возникновение флебита
имеет явную связь с замедлением венозного оттока от нижних
конечностей во время операции и неподвижностью после опе-
рации. Венозный застой можно сократить с помощью элас-
тичных чулок или бинтования икр эластичным бинтом, это
может быть очень действенной профилактической мерой.
Если возник глубокий венозный тромбоз, следует немед-
ленно назначить лечение антикоагулянтом, чтобы избежать
таким образом эмболии легких, приводящей к инвалидности
или фатальному исходу. Тромбоз нужно всегда учитывать как
возможное осложнение, он обычно чаще встречается у пожи-
лых и страдающих ожирением людей, при инфективных состо-
яниях и злокачественном заболевании. Раннее вставание с
постели не предохраняет от этого опасного осложнения.
Расхождение краев ран брюшной стенки, к счастью, слу-
чается не часто. Это чаще бывает у пациентов, перенесших
обширную операцию карциномы или у больных с обтураци-
онной желтухой. Этому могут способствовать такие факторы,
как недостаточность витамина С, гипопротеинемия, рвота, взду-
тие живота, инфекция раны или потребность в излишнем
откашливании, если предоперационный трахеобронхиальный
туалет был проделан недостаточно хорошо. До седьмого дня
расхождение признается редко, а после семнадцатого и во-
семнадцатого дня — исключительно редко. Для расхожде-
ния характерно внезапное выделение из раны большого ко-
личества оранжевой серозной жидкости. Исследование мо-
жет выявить эвисцерацию с выступающей петлей кишечника
или просто плохое заживление стенок раны. Правильное
лечение состоит во вправлении внутренних органов в опера-
ционной в стерильных условиях и закрытии раны сквозными
узловыми инертными швами (как описано в главе 7).
Хирург должен принять на себя ответственность за все
неблагоприятные события, которые случаются в послеопераци-
онный период. Такое отношение необходимо для достижения
успеха. Слишком часто хирурги удовлетворяются тем, что объяс-
няют осложнение внешними влияниями. Хотя хирург может
чувствовать себя невиновным, если случится церебральный тромбоз
или коронарная окклюзия, нельзя отрицать, что такого осложне-
ния не было, пока не была выполнена операция. Хирург будет
больше заботиться о пациенте и предотвратит все осложнения,
которых можно избежать, лишь тогда, когда признает, что все
последствия операции, хорошие и плохие, являются непосред-
ственными результатами предоперационной подготовки, выпол-
нения процедуры операции или послеоперационного ухода.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО
ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Желудок имеет очень обильное анастоматическое крово-
снабжение. Наибольшее количество крови поступает из чрев-
ного ствола (1) через левую желудочную артерию (2). Кро-
воснабжение самой верхней части, включая нижний пищевод,
осуществляется из ветви левой нижней диафрагмальнои арте-
рии (3). Левая желудочная артерия разделяется там, где она
достигает малой кривизны, как раз под соединением пищевода
и желудка. Одна ветвь спускается вперед, а другая назад
вдоль малой кривизны. Между этими двумя сосудами суще-
ствует оголенная область стенки желудка, шириной примерно
1—2 см, которая не покрыта брюшиной. Выполняя общую
резекцию желудка, необходимо перевязывать левую желу-
дочную артерию около ее исходной точки над верхней по-
верхностью поджелудочной железы. Это также касается слу-
чаев, когда необходимо удалить 7 0 % желудка или более.
Лигирование артерии в этой области обычно осуществляется
при резекции желудка из-за злокачественной опухоли с тем,
чтобы можно было полностью удалить все лимфатические
узлы наверху малой кривизны.
Меньшее количество крови поступает в верхнюю часть
желудка из коротких желудочных сосудов (4) в желудочно-
селезеночной связке. Несколько небольших артерий, выходя-
щих из ветвей селезеночной артерии, идут вверх к задней
стенке дна. Этих сосудов достаточно для обеспечения жиз-
неспособности малого желудочка после лигирования левой
желудочной артерии, а также левой нижней диафрагмальнои
артерии. Мобилизация селезенки, после разделения селезе-
ночно-почечной и желудочно-диафрагмалыюй связок, под-
держивает кровоснабжение дна и одновременно позволяет
осуществить экстенсивную мобилизацию.
Кровоснабжение оставшегося малого желудочка может ока-
заться в опасности, если возникнет необходимость в удалении
селезенки. Тело желудка можно мобилизовать вправо, а его
кровоснабжение может поддерживаться с помощью разделе-
ния утолщенной части связки селезенки и толстой кишки
вплоть до области левой артерии желудка и большого саль-
ника (5). Дальнейшая мобилизация следует, если селезеноч-
ный изгиб ободочной кишки, так же как и поперечная обо-
дочная кишка, освобожден от большого сальника. Большая
кривизна обычно разделяется в точке между ветвями, идущи-
ми от сосудов желудка и большого сальника (5,6) непос-
редственно в стенку желудка Кровоснабжение в область
привратника и малой кривизны осуществляется из правой
желудочной артерии (7), которая яв\яется ветвью печеноч-
ной артерии (8). Правая желудочная артерия настолько мала,
что ее можно лишь с трудом распознать, когда она лигиро-
вана с окружающими тканями в этой области.
Одним из более крупных сосудов, требующих лигирования
при резекции желудка, является правая артерия желудка и
большого сальника (6), которая из-под привратника идет на-
лево. Она параллельна большой кривизне. Кровоснабжение
большой кривизны осуществляется гакже из селезеночной
артерии ( 9 ) посредством левой артеоии желудка и большо-
го сальника (5).
Чтобы контролировать основное кровоснабжение подже-
лудочной железы, требуется лигировать относительно не-
большое число ключевых артерий. Когда предстоит удалить
двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной желе-
зы, необходимо лигировать правую желудочную артерию (7)
и гастродуоденальную артерию (10) над верхней поверхнос-
тью двенадцатиперстной кишки. Всегда следует учитывать
возможность повреждения сосудов толстой кишки ( И ) , ко-
10
4
торые поднимаются от верхней брыжеечной артерии и иду! 5
над головкой поджелудочной железы. Этот сосуд может при- ?
легать к задней стенке желудочной полости и может идти i
над второй частью двенадцатиперстной кишки, особенно если '
правый изгиб ободочной кишки закреплен высоко в правом '
верхнем квадранте. Передняя и задняя ветви нижней панкре-
атикодуоденальной артерии (12) лигируются близко к точ-
кам их выхода из верхней брыжеечной артерии (13). Допол-
нительные ветви, идущие непосредственно к третьей части
двенадцатиперстной кишки и верхней тощей кишке, также
требуют лигирования.
Тело и хвост поджелудочной железы можно расширенно
мобилизовать с селезенкой. Селезеночную артерию, располо-
женную'под брюшиной над верхней поверхностью поджелу-
дочной железы, следует лигировать около ее начальной точ-
ки (9). Задняя поджелудочная артерия (14) выходит из се-
лезеночной артерии около ее исходной точки и направляется
непосредственно в тело поджелудочной железы. После уда-
ления селезенки нижнюю поверхность тела и хвоста подже-
лудочной железы можно легко мобилизовать без разделения
больших артерий. Когда разделяется тело поджелудочной
железы, то требуется лигирование нескольких артерий, в том
числе нижней (поперечной) поджелудочной артерии (15),
выходящей из селезеночной артерии, и большой поджелудоч-
ной артерии (16).
Кровоснабжение селезенки осуществляется в основном из
селезеночной артерии, выходящей из чревного ствола. После
лигирования селезеночной артерии имеется обильное анасто-
мотическое кровоснабжение через короткие желудочные со-
суды (4), а также левую артерию желудка и большого саль-
ника (5). Селезеночная артерия обычно бывает змеевидной,
так как она извивается вдоль верхней поверхности поджелу-
дочной железы, как раз под брюшиной. После разделения
желудочно-селезеночных сосудов рекомендуется перевязать
селезеночную артерию на некотором расстоянии от ворот
селезенки. Не следует травмировать желудочную стенку во
время разделения коротких желудочных сосудов наверху в
области дна. Небольшие кровеносные сосуды, входящие в
хвост поджелудочной железы, требуют отдельного лигирова-
ния, особенно при наличии большой селезенки и сопутству-
ющего уплотнения в области хвоста поджелудочной железы.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через
пузырную артерию (17), которая обычно идет от правой пе-
ченочной артерии (18). В треугольной зоне, ограниченной
пузырным протоком, соединенным с общим печеночным про-
током, и пузырной артерией, треугольнике Кало, существует
больше анатомических вариаций, чем в любом другом месте
Наиболее распространенные вариации в этой зоне, которьи
не больше 50-центовой монетки, связаны с началом нузыр
ной артерии. Чаще всего она выходит из правой печеночно!
артерии (18) после того, как этот сосуд прошел под общин
печеночным протоком. Пузырная артерия может выходить а
правой печеночной артерии более проксимально и распола
гаться перед общим печеночным протоком. К числу други
распространенных чарияций относятся такие, когда пузырил
артерия начинается из левой печеночной артерии (19), обще
печеночной артерии (8) или гастродуодеиальной артери
(10); кроме того, эти пузырные артерии могут иметь необыч
ные взаимосвязи с системой желчных протоков. Вариации
гепатодуоденальной связке столь многочисленны, что в это
области ничего не следует лигировать или рассекать, пока и
проведена точная идентификация.
 f ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

4 Короткие желудочные сосуды 1. Чревный ствол

!рИИ И ИДУТ 5. Левая артерия желудка и большого сальника 2. Левая желудочная артерия
может при- 6 Правая артерия желудка и большого сальника 3. Левая нижняя диафрагмальная артерия
иожет идти 7 Правая желудочная артерия
обенно если 8 Общая печеночная артерия
ко в правом 9 Селезеночная артерия
ней панкре- 10 Гастродуоденальная артерия
11 Средняя толстая кишка
язко к точ-
12 Передняя и задняя (верхняя и нижняя) панкреатикодуоденальные артерии
13) Допол- 13 Верхняя брыжеечная артерия
етьей части 14 Верхняя (задняя) поджелудочная артерия
шке, также 15 Нижняя (поперечная) поджелудочная артерия
16. Большая поджелудочная артерия
расширенно
зо, располо-
ю поджелу-
алыюй точ-
юдит из се-
аправляется
После уда-
}ста подже-
разделения
желудочной
герий, в том
терии (15),
юджелудоч-

JCHOBHOM И З
вола После
мое анасто-
^дочные со-
ьшого саль-
змеевидной,
•и поджелу-
разделения
перевязать
и от ворот
U .. ЛЛНЕч"
о стенку во
з наверху в
входящие в
•О МКУфОЛЛ-
Iсопутству-
юй железы
1яетси через
" правой пе-
•раниченной
щуТ\:®
ючным про-
существует
)угом месте
ве, которые 17. Пузырная артерия
том пузыр- 18. Правая печеночная артерия
печеночной s 19 Левая печеночная артерия
под общим I

ВЫХОДИТЬ И З
0 и распола-
числу других
гда пузырная
1 (19), общей
ной артерии
меть необыч
. Вариации >
ы, что в этой
кать, пока не
ГЛАВА 2. ВЕНОЗНОЕ И ЛИМФАТИЧЕСКОЕ СНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ
ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Венозное кровоснабжение верхнего отдела брюшной по-
лости аналогично артериальному кровоснабжению. Воротная
вена (1) — это большой сосуд с уникальной функцией, он
получает венозную кровь от всех внутрибрюшинных органов
за исключением печени. Воротная вена образуется за голов-
кой поджелудочной железы посредством объединения верх-
ней брыжеечной (2) и селезеночной (3) вен. Она поднима-
ется позади желудочно-печеночной связки и входит в печень
у ворот печени. Она лежит в плоскости позади и между
печеночной артерией слева и общим желчным протоком спра-
ва. Эта вена имеет хирургическое значение в случаях пор-
тальной гипертензии. Когда выполняется портакавальный ана-
стомоз, обнаружение достигается посредством экстенсивного
приема Кохера. Несколько небольших вен с задней стороны
поджелудочной железы входят в верхнюю брыжеечную вену
около точки, где начинается воротная вена. Во время моби-
лизации этой вены следует действовать с осторожностью,
чтобы не порвать эти структуры. Если случится кровотече-
ние, его будет трудно контролировать.
Левая (коронарная) вена (5) возвращает кровь из нижнего
эзофагеального сегмента и малой кривизны желудка. Она
идет параллельно левой желудочной артерии и затем на-
правляется ретроперитонеально вниз и медиально, чтобы вой-
ти в воротную вену позади поджелудочной железы. Она
свободно анастомозирует с правой желудочной веной (6), и
оба сосуда дренируют в воротную вену, создавая завершен-
ный венозный круг. Это имеет значение при портальной
гипертензии, когда ветви коронарной вены, наряду с коротки-
ми желудочными венами (7), образуют варикозы в дне же-
лудка и нижнем пищеводе.
Другим крупным венозным каналом в этой области являет-
ся селезеночная вена (3), которая расположена глубоко и па-
раллельна селезеночной артерии наряду с верхней стороной
поджелудочной железы. Селезеночная вена тоже получает
венозный дренаж из большой кривизны желудка и подже-
лудочной железы, а также из толстой кишки, через нижнюю
брыжеечную вену (8). Когда выполняется селезеночно-по-
чечный анастомоз, необходимо тщательное отслаивание этой
вены от поджелудочной железы с лигированием многочис-
ленных малых сосудов. По мере отслаивания селезеночная
вена непосредственно близко подходит к левой почечной
вене, где можно осуществить анастомоз. Точка анастомоза
проксимальна входу нижней брыжеечной вены.
Венозная конфигурация на стенке желудка относитель-
но постоянна. Выполняя консервативную резекцию полови-
ны желудка, можно использовать венозные ориентиры для
нахождения проксимальной линии резекции. На малой кри-
визне желудка в качестве точки для рассечения использу-
ется третья ветвь (5а) коронарной вены книзу от эзофаго-
кардиального соединения. На большой кривизне желудка
12
ГЛАВА 2
ориентиром служит место, где левая вена желудка и боль-
шого сальника ( 9 ) наиболее близко подходит к стенке же-
лудка (9а). Рассечение выполняется между этими двум»
ориентирами (5а, 9а).
Передняя и задняя панкреатикодуоденальные вены (10)
образуют расширенную венозную сеть около головки подже-
лудочной железы. Они опорожняются в верхнюю брыжееч
ную или печеночную воротную вену. Передняя поверхность
головки поджелудочной железы относительно свободна а
васкулярных структур, и здесь без труда можно выполнят!
тупое отделение. Однако здесь имеется небольшая анасто
мотическая вена (11) между правой веной желудка и толсто
го сальника (12) и веной средней толстой кишки (13). Эт)
вена, если ее не заметить, может дать опасное кровотечение 4. Подже
при мобилизации большой кривизны желудка, а также пене Короне
ночного изгиба ободочной кишки. Права?
При выполнении приема Кохера не попадаются никакие
сосуды, если только этот прием не осуществляется внизу вдоль
третьей части двенадцатиперстной кишки. В этой точке со-
суды средней толстой кишки (13) пересекают верхнюю сто-
рону двенадцатиперстной кишки и входят в поперечную бры-
жейку ободочной кишки. Если выполнять экстенсивный при-
ем Кохера недостаточно осторожно, то можно травмировать
эту вену.
Лимфатический дренаж органов верхнего отдела брюш-
ной полости экстенсивен. Лимфатические узлы находятся по
ходу всех крупных венозных структур. Для удобства опреде-
ления имеются четыре большие зоны объединений лимфати-
ческих узлов. Верхние желудочные лимфатические узлы (А)
находятся около чревного ствола и принимают лимфатичес-
кие каналы от нижнего пищеводного сегмента и верхней ча-
сти малой кривизны желудка, а также из поджелудочной
железы. Надпилорические лимфатические узлы (В) около
воротной вены дренируют остальную часть малой кривизны
и верхнюю сторону поджелудочной железы. Нижняя желу-
дочная подпилорическая группа (С), которая находится перед
головкой поджелудочной железы, принимает дренаж лимфы
из большой кривизны желудка, головки поджелудочной же- •] g
лезы и двенадцатиперстной кишки. Последнюю большую -| -| Панк|
Соед
группу составляют панкреатиколиенальные узлы ( D ) , кото- 12 Прав.
рые находятся у ворот селезенки и дренируют хвост поджелу- 13. Сред
дочной железы, дно желудка и селезенку. Между всеми эти-
ми группами лимфатических узлов существуют экстенсивные
соединения. Большое лимфатическое депо, цистерна лимфы,
находится в ретробрюшинной области. Она сообщается с
общей венозной системой посредством грудного протока, иду-
щего в левую подключичную вену. Это дает анатомическое
объяснение вовлечения узла Вирхова в злокачественные за-
болевания, относящиеся к органам верхнего отдела брюшной
полости.
 ГЛАВА 2. ВЕНОЗНОЕ И ЛИМФАТИЧЕСКОЕ СНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ

дка и боль- 1. Воротная вена 7. Короткие желудочные вены

стенке ж е -
2. Верхняя брыжеечная вена 8. Нижняя брыжеечная вена
3. Селезеночная вена 9. Левая вена желудка и большого сальника
гими двумя

: вены (10)
вки подже-
обрыжееч-
юверхность
вободна от
выполнять
пая анасто-
аи толсто-
8 (13). Э т а
ювотечение 4. Поджелудочная вена
5
гакже пене- - Коронарная вена
6. Правая желудочная вена
;ся никакие
внизу вдоль
и точке со-
рхнюю сто-
ечную бры-
ивный при-
авмировать

[ела брюш-
иодятся по
гва опреде-
йлимфати-
еузлы ( А )
Шфатичес- ,1
)ерхней ча- 61
келудочной
(В) около
i кривизны
княя желу-
1ится перед
заж лимфы ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
|очной же- A) Верхние желудочные узлы
э большую 10. Панкреатикодуоденальная вена B) Надпилорические узлы
(D), кото-
11. Соединительная ветвь (анастомотическая вена) C) Нижние желудочные узлы
12. Правая вена желудка и толстого сальника D) Панкреатиколиенальные узлы
т поджелу- 13. Средняя вена толстой кишки
всеми эти-
стенсивные
ша лимфы,
)бщается с
отока, иду-
гомическое
венные за-
а брюшной
ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Из-за того, что эмбриологически толстая кишка развивает-
ся и из средней, и из задней кишок, она имеет два основных
источника кровоснабжения: верхнюю брыжеечную (1) и ниж-
нюю брыжеечную (2) артерии. Верхняя брыжеечная артерия
снабжает кровью правую толстую кишку, аппендикс и тонкую
кишку. Артерия средней толстой кишки (3) — наиболее
выступающая ветвь верхней брыжеечной артерии. Артерия сред-
ней толстой кишки разветвляется на правый и левый отделы.
Правый отдел анастомозирует с артерией толстой кишки (4)
и илеоколитной артерией (5). Левая ветвь сообщается с мар-
гинальной артерией Драммонда (6). При выполнении правой
колэктомии в связи со злокачественной опухолью артерии
средней и правой толстой кишки илеоколитная артерия лиги-
руются около своего начала. Илеоколитная артерия достигает
брыжейки аппендикса из-под конечной части подвздошной
кишки. После лигирования аппендиксной артерии (7) при
наличии короткой брыжейки следует избегать перегиба или
обструкции конечной части подвздошной кишки.
Нижняя брыжеечная артерия поднимается из аорты как
раз под связкой Трейца. Ее крупные ветви включают ветвь
левой толстой кишки (8), одну или более сигмовидных ветвей
(9,10) и верхнюю геморроидальную артерию (11). После
лигирования нижней брыжеечной артерии жизнеспособность
толстой кишки поддерживается через маргинальную артерию
Драммонда (6) посредством левой ветви артерии средней
толстой кишки.
Третье кровоснабжение толстой кишки идет от средних и
нижних геморроидальных сосудов. Средние геморроидаль-
ные сосуды (12) выходят либо непосредственно из внутрен-
ней подвздошной (подчревной) артерии (13), либо из одной
из ее главных ветвей. Они входят в прямую кишку вместе с
поддерживающей связкой по обеим сторонам. Это относи-
тельно небольшие сосуды, но их следует лигировать.
Кровоснабжение заднего прохода осуществляется из ниж-
них геморроидальных сосудов (14), ветви внутренней артерии
наружных половых органов (15). При расположенных ниже
повреждениях отдельных кровоточащих сосудов по мере того,
как они встречаются.
Венозный дренаж правой толстой кишки соответствует
артериальному снабжению и дренирует непосредственно в
верхнюю брыжеечную вену (1). Нижняя брыжеечная артерия
в области разветвления аорты отклоняется налево и вверх,
проходя под поджелудочной железой и сливаясь с селезе-
ночной веной. Перед экстенсивной манипуляцией со злока-
чественной опухолью левой толстой или сигмовидной кишки
следует провести высокое лигирование нижней брыжеечной
вены, чтобы избежать сосудистого распространения клеток
опухоли.
Правую толстую кишку можно экстенсивно мобилизовать
и раскрутить на левую сторону, не затрагивая ее кровоснаб-
жения. Мобилизация выполняется путем разделения бессо-
судистых перитонеальных присоединений брыжейки аппен-
дикса, слепой кишки и восходящей толстой кишки. Крове-
носные сосуды, требующие лигирования, обычно присутствуют
14
только у перитонеальных спаек, печеночного и сслезеночни
изгибов. Поперечную толстую кишку и селезеночный изп
можно мобилизовать путем отделения большого сальника!
его свободной спайки с поперечной толстой кишкой \о
главу 23). Следует избежать вытяжения на селезеночном и.
гибе, иначе может произойти опасное кровотечение от разрь
ва прилегающей селезеночной капсулы. Брюшинный разр(
следует продлевать достаточно высоко, чтобы можно бьи
непосредственно видеть селезеночный изгиб, когда необход!
мо мобилизовать всю левую толстую кчшку. Левую толсту
кишку можно мобилизовать к середине путем разделен!
боковых перитонеальных спаек. В этой области если и им
ются сосуды, требующие лигирования, го их немного.
Нисходящую толстую и сигмовидную кишку можно моб)
лизовать медиально путем разделения бессосудистого nepi
тонеального загиба в левом поясничном желобе. Сигмовщ
ная кишка обычно близко прилегает к брюшине в леве
подвздошной ямке. Это перитонеальное соединение лише!
сосудов, но из-за близости семенных или яичниковых coq
дов, а также левого мочеточника, требуется тщательная ида
тификация этих структур. После разделения перитонеальи
го соединения и большого сальника можно выполнить дал
нейшую мобилизацию и вытяжение толстой кишки путе
разделения отдельных ветвей (8,9,10) нижней брыжеечш
артерии. Это лигирование не должно затрагивать маргинал!
ных сосудов Драммонда ( 6 ) .
Можно осуществить тупое отделение задней стенки при
мой кишки из полости крестца без разделения важных сосу
дов. Кровоснабжение прямой кишки находится в брыжейи
прилегающей к задней ректальной стенке. После разделена
перитонеальной спайки с прямой кишкой и разделения под
держивающих связок на обеих сторонах, прямую кишку мои
но выпрямить, выиграв значительное расстояние (глава 65)
Дугласов карман, который вначале может показаться доволь
но глубоко расположенным в тазу, можно мобилизовать сил»
но вверх в операционное поле.
Лимфатическое снабжение повторяет ход сосудов, особен
но венозной системы. В соответствии с этим, все основны
источники кровоснабжения толстой кишки следует лигиро
вать у их начальной точки. Эти сосуды необходимо лигиро
вать перед манипуляцией со злокачественной опухолью. По/
ное удаление лимфатического дренажа из повреждений то/
стой кишки требует лигирования нижней брыжеечной артери
(2) около точки ее выхода из аорты.
Низко расположенные злокачественные ректальные опу
холи могут простираться вбок вдоль средних геморроидаль
ных сосудов (12), а также вдоль поднимающих анус мыш|
Они могут также простираться по направлению к головном
концу вдоль геморроидальных сосудов ( И ) . Лимфатически
дренаж заднего прохода идет тем же путем, но может вклю
чать распространение к поверхностным паховым лимфати
ческим узлам (17). Чем ниже повреждение, тем больше опас
ность множественного распространения от нескольких уча
ствующих лимфатических систем.
 ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

селезеночного
шочный изгиб
го сальника от
кишкой (см 1 Верхние брыжеечные артерия и вена 5 Илеоколитные артерия и вена
езеночном из- 2 Нижняя брыжеечная артерия 6 Маргинальные сосуды Драммонда
шие от разры-
3 Средние артерия и вена толстой кишки
4 Правые артерия и вена толстой кишки
мнный разрез
I можно было
ТО необходи-
мую толстую
м разделения
и если и име-
«юго
можно моби-
цистого пери-
е Сигмовид-
иине в левой;
аение лишено
мковых сосу-
тельная иден-
ритонеально-
юлнить даль-
кишки путем
брыжеечной
jb маргиналь-

i стенки пря-
ижных сосу-
в брыжейке,
£ разделения
деления под-
I кишку мож-
е (глава 65)
1ТЬСЯ Д О В О Л Ь -

юовать силь-,

дав особен-
ке основные
дует лигиро-
1имо лигиро-
тольюПол-
ждений тол-
«юй артерии

альные опу-
иорроидаль-
анус мышц
к головному 7 Аппендиксная артерия
ифатический 8 Левые артерия и вена толстой кишки
«ожет вклю- 9 10 Артерия и вена сигмовидной кишки
|м лимфати- 11 Верхняя геморрэлдальная артерия
юльше опас- 12 Средние геморроидальные артерия и
лльких уча-

паховые узлы 13 Подвздошные (подчревные) артерия и вена

14 Нижние геморроидальные артерия и вена
15 Артерия и вена наружных половых органов
16 Нижняя брыжеечная вена
ГЛАВА 4. АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Знакомство с этими структурами весьма важно для раз-
личных сосудистых операций, выполняемых на крупных со-
судах в забрюшинной области брюшной полости. Аналогич-
ным образом хирургия надпочечников и мочеполовой систе-
мы обязательно затрагивает одну или более ветвей брюшной
аорты и нижней полой вены.
Кровоснабжение надпочечников сложно и не одинаково
для двух сторон. Верхнее артериальное снабжение разветв-
ляется от нижней диафрагмальной артерии (1) на обе сторо-
ны. Левый надпочечник получает ветвь непосредственно от
прилегающей аорты. Аналогичная ветвь может также прохо-
дить позади полой вены на правую сторону, но наиболее
значительное артериальное снабжение идет от правой почеч-
ной артерии. Большой венозный отток на левой стороне
идет непосредственно в левую почечную вену (3). На правой
стороне венозное снабжение может быть менее заметным,
поскольку надпочечник находится в близком соседстве с
полой веной, и венозная система (2) дренирует непосред-
ственно эту структуру.
Чревный ствол (А) является одним из главных артериаль-
ных отделов брюшной аорты. Он разделяется на левую же-
лудочную селезеночную и общую почечную артерии. Не-
посредственно под этим находится верхняя брыжеечная арте-
рия ( В ) , обеспечивающая кровоснабжение в ту часть
желудочно-кишечного тракта, которая идет от передней и
средней кишок. Почечные артерии идут от аорты вбок на
обе стороны. Левая почечная артерия пересекает аорту от
левой почки и обычно разграничивает верхние пределы арте-
риосклеротических брюшных аневризм. Левая яичниковая
(или семенная) вена (13) входит в левую почечную вену, но
этот сосуд на правой стороне (5) дренирует непосредственно
в полую вену.
При удалении аневризмы брюшной аорты необходимо
лигировать пару яичниковых (или семенных) артерий (4), а
также нижнюю брыжеечную артерию ( С ) . Кроме того, су-
ществует четыре пары поясничных сосудов, которые идут от
задней стенки брюшной аорты (14). Средним крестцовым
сосудам тоже потребуется лигирование (12). Из-за воспали-
тельной реакции, связанной с аневризмой, эта часть аорты
может близко прилегать к соседней полой вене.
Кровоснабжение мочеточников бывает различным, и его
трудно идентифицировать. Артериальное снабжение (6,7,8)
идет от почечных сосудов, непосредственно из аорты и из
гонадных сосудов, а также из подчревных артерий (11). Хотя
эти сосуды могут быть маленькими и не нуждаться в лиги-
ровании, мочеточники не следует лишать их кровоснабжения
больше, чем это крайне необходимо.
Аорта заканчивается, разделяясь на общие подвздошные
артерии (9), которые, в свою очередь, разделяются на наруж-
ные (10) и внутренние подвздошные (подчревные) (11) ар-
терии. От разветвления аорты средний крестцовый сосуд (12)
спускается вдоль передней поверхности крестца. Существует
сопутствующая вена, которая обычно опорожняется в левую
общую подвздошную вену у этой точки (12).
Яичниковые артерии (4) идут от переднебоковой стенки
аорты под почечными сосудами. Они спускаются ретропери-
тонеально через мочеточники и через воронкотазовую связку,
чтобы снабжать кровью яичник и маточную трубку (15).
Они заканчиваются, анастомоэируя с маточной артерией (16),
которая спускается в широкую связку. Семенные артерии и
вены идут в ретроперитонеальном направлении, пока не вой
дут в паховый канал, чтобы снабжать яички в мошонке.
Маточные сосуды (16) идут от переднего отдела внутрен
них подвздошных (подчревных) артерий ( И ) и проходят ме
диально к краю свода влагалища против шейки В эти
точке артерия пересекается с мочеточником («вода под мое
том») (17). Во многих случаях маточная вена не сопутствуе!
артерии в этой точке, а проходит позади мочеточника. Пр?
гистерэктомии окклюзионные сосудистые зажимы следует ус
танавливать близко к стенке матки, чтобы не повредить мо
четочник. Маточные сосуды затем поднимаются вдоль бо
ковой стенки матки и поворачивают вбок в широкую связку
где анастомозируют с яичниковыми сосудами.
Лимфатические сети органов брюшной полости и забрю
шинных органов часто заканчиваются в лимфатических узлах
расположенных вдоль всей брюшной аорты и нижней пола
вены. Лимфатические узлы около чревного ствола (А) обыч
но вовлечены в метастатическом раке, идущем от желудка!
тела или хвоста поджелудочной железы. Пара-аортальны
лимфатические узлы, окружающие начало почечных сосудов
принимают лимфатический дренаж от надпочечников и почек
Лимфатический дренаж женских половых органов обра
зует обширную сеть в тазу с разнообразным дренированием
Лимфатические сосуды яичника дренируют латерально чере
широкую связку и, повторяя ход яичниковых сосудов (4,5)
идут в преаортальные и латероаортальные лимфатически
узлы слева. Фаллопиевы трубы и матка имеют лимфатичес
кую целостность с яичником, и было также доказано сооб
щение лимфатических сосудов от яичника к другим органам
Лимфатические сосуды тела и дна матки могут дрениро
вать латерально вдоль яичниковых сосудов в широкую связ
ку с обширным анастомозом с лимфатическими сосудам!
трубы и яичника. Латеральный дренаж меньшей степей
идет в поперечном направлении и оканчивается во внешни
подвздошных лимфатических узлах (18). Реже распростра
нение опухоли происходит посредством лимфатических ство
лов, которые идут за круглой связкой от ее прикрепления i
дне матки до пахового канала и оканчиваются в поверхност
ных паховых лимфатических узлах (22).
Основным лимфатическим дренажем шейки матки явля
ется предмочеточниковая цепь лимфатических сосудов, кото
рые повторяют ход мочеточников артерии (16) перед моче
точниками и дренируют во внешние подвздошные (18), об
щие подвздошные (19) и обтураторные лимфатические узлы
Меньший дренаж осуществляется посредством замочеточни
новых лимфатических сосудов, которые повторяют ход моче
точниковой вены, проходят позади мочеточника и оканчива
ются во внутренних подвздошных (подчревных) лимфати
ческих узлах (20). Задние лимфатические сосуды шейю
менее постоянные, чем два других, идут в передне -задне!
направлении по обеим сторонам прямой кишки и оканчива
ются в пара-аортальных лимфатических узлах, находящихся i
разветвления аорты (21).
Лимфатические сосуды простаты и мочевого пузыря, Kai
и сосуды шейки матки, дренируют, в частности, посредства
узлов наружной подвздошной цепи (18) и иногда такж
посредством подчревных (20) и общих подвздошных лим
фатических узлов (19).
 ГЛАВА 4. АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

ее артерии и
пока не вой-
ошонке. 1. Нижние диафрагмальные артерии
Ш внутрен- 2. Правая надпочечниковая вена
яроходят ме- 3. Левая надпочечниковая вена
1ки. В этой 4. Яичниковые (семенные) артерии
ода под мос-
: сопутствует A. Чревный ствол
очника. П р и B. Верхняя брыжеечная артерия
л следует ус- C. Нижняя брыжеечная артерия
)вредить мо- 13. Левая яичниковая вена
:я вдоль бо- 14. Поясничные артерии сзади
жую связку,

I и забрю-
кских узлах,
нжней полой
ш (А) обыч-
зт желудка и
1-аортальные
ных сосудов,
иков и почек,
рганов обра-
енированием.
рально через
юудов ( 4 , 5 ) ,
мфатические 5. Правая яичниковая вена
лимфатичео 6, 7, 8 Кровоснабжение
казано сооб- мочеточника
тим органам. 9. Общая подвздошная
гут дрениро- артерия
врокую связ- 10. Наружная подвздошна:
ми сосудами артерия
шей степени 11. Подчревная артерия
I во внешних 12. Крестцовая артерия
и вена / I
: распростра-
иеских ство-
якрепления в
i поверхности

матки явля-
осудов, кото-
перед моче-
ше (18), об-
иеские узлы,
замочеточни-
1ют ход моче-
1 и оканчива-
ix) лимфати-
>суды шейки
редне-заднем
I и оканчива- 15. Труба и яичник
аходящихся у 16. Маточные артерия и вена
17. Мочеточник «Вода под мостом 18. Наружный подвздошный
) пузыря, как 19. Общий подвздошный
, посредством Лимфатические узлы < 20. Внутренний подвздошный
2 1 . Пара-аортальный
шогда также
22. Паховый
цошных лим-
 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ
ГЛАВА 5. ЛАПАРОТОМИЯ, ОТКРЫТИЕ (разрез)
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Принципы, каса-
ющиеся надлежащей подготовки кожных поверхностей, под-
робно освещались в главе 1. Однако, поскольку кожу невоз-
можно полностью очистить от бактерий, то чем меньше от-
крыто кожи, тем лучше защищен пациент. Ассистент должен
убедиться, что все волосы полностью удалены. Разрез не сле-
дует располагать на очаге кожной инфекции или поблизости
от него. Стерильное полотенце кладется на достаточном рас-
стоянии от верхней и нижней границ операционного поля, что-
бы отгородить нестерильные покрывала. Первый ассистент
моет руки, надевает стерильные перчатки и совершает механи-
ческую очистку места операции с помощью тампонов, смочен-
ных желаемым раствором (см. главу 1). Некоторые предпочи-
тают для подготовки кожи йодированные растворы.
Разрез следует тщательно спланировать перед тем, как ана-
томические ориентиры скроются под стерильными покрывала-
ми. Хотя косметические соображения могут говорить за то,
чтобы размещать разрез в линиях складок кожи, чтобы в даль-
нейшем шрам был менее заметен, большее значение имеют
другие факторы. Разрез должен соответствовать анатомичес-
кому контуру пациента, обеспечивая максимальное обнажение
предполагаемой патологии и возможные технические проце-
дуры, но при этом он должен минимально травмировать брюш-
ную стенку, особенно при наличии одного или более шрамов
от предыдущих операций. Операционное поле и прилегающие
стерильные полотенца изолируются пластиковым покрытием.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Острием скальпеля хирург
сначала поверхностно процарапывает точное положение и
границы разреза и может сделать несколько поверхностных
поперечных штрихов, которые во время закрытия помогут
лучше совместить кожу. Делая разрез, хирург должен дер-
жать скальпель с одной стороны большим пальцем и ос-
тальными пальцами с другой, причем дальний конец ручки
скальпеля должен опираться на локтевую сторону ладони.
Некоторые предпочитают класть указательный палец поверх
ручки ножа, чтобы ощущать прилагаемый к лезвию нажим.
Первичный разрез можно делать тремя способами: (1) хи-
рург может взять в левую руку марлю, потянуть кожу вверх у
верхнего конца раны, начать разрезать туго натянутую кожу
непосредственно под своей рукой и, ведя разрез далее, пере-
двигать кусок марли дальше вниз по ране, постоянно держа
края натянутыми, чтобы нож легче разделял их; (2) хирург
может предпочесть, чтобы кожа натягивалась в стороны с
помощью его указательного и большого пальцев (рис. 1);
(3) левой рукой хирург и его первый ассистент могут нажи-
мать на кожу через кусок марли и фиксировать края, чтобы
скальпель мог резать, не смещая мягких частей. Нажимаю-
щие пальцы должны быть разведены и согнуты, чтобы на-
жимать вниз, при этом слегка оттягивая наружу. Этот метод
дает хирургу полный обзор места, по мере того как он ровно
разрезает натянутую кожу по всей длине разреза. Разрез
затем идет вниз к расположенным ниже фасциям. Лезвие
ножа может находиться под углом, когда им проводят по
направлению вниз, чтобы отделить жир от расположенных
ниже фасций. Фасции должны быть свободными от жира
примерно на 1 см, чтобы эти края фасций можно было легко
идентифицировать во время закрытия. Большие сосуды тща-
тельно зажимаются небольшими закругленными кровооста-
навливающими зажимами и перевязываются на этом этапе,
потому что не рекомендуется оставлять зажимы висящими на
нежных поверхностных тканях. Когда будет выполнен гемос-
таз поверхностного слоя жира, в рану кладутся большие мар-
левые тампоны, смоченные нормальным физраствором, чтобы
жировой слой был хорошо защищен от дальнейшего высы-
хания или травмы. Это помогает также обеспечить ясную
видимость лежащих ниже краев.
Фасция разрезается, расположена ли она на средней ли-
нии, или лежит поверх прямой мышцы или косой мышцы.
18
ОПЕРАЦИИ
Руки хирурга и первого ассистента дают достаточное обна-
жение, и необходимости в ретракторах нет (рис. 2). Можно
разъединить мышечный слой, если он есть; однако предпоч-
тительнее оттянуть всю прямую мышцу вбок, чтобы не нару-
шать ее иннервации и кровоснабжения. Сосуды чаще попа-
даются у сухожильных прикреплений прямой мышцы. №
нужно проколоть и лигировать тонким шовным материалом
Если ветви надчревных сосудов повреждены, их следует тща-
тельно перевязать. Ассистент держит ручку кровоостанавли-
вающего зажима по направлению к хирургу, чтобы легч(
было размещать пронизывающий шов (рис. 3). Затем лига-
тура перебрасывается вокруг зажима, и ассистент перемещает
ручку на свою сторону. Точку зажима осторожно приподни-
мают, чтобы хирург мог без труда затянуть первый узел
(рис. 4). Некоторые предпочитают для лигирования более
мелких сосудов использовать электрокоагуляцию. Не реко-
мендуется включать много мышечной ткани в любые швы,
используемые с этой целью, поскольку мышца легко сдавли-
вается и рвется. Влажные марлевые тампоны вводятся на
уровень брюшины. Хирург и первый ассистент с помощью
зубчатых зажимов попеременно поднимают и опускают са-
мый глубокий фасциальный уровень и брюшину, чтобы убе-
диться, что в их захват не попал никакой орган (рис. 5)
Затем оба сильно тянут вверх, и хирург концом скальпеля
делает небольшое отверстие сбоку, а не наверху навеса при-
поднятой брюшины (рис. 6 ) . Образование навеса оттягивает
брюшину от лежащих ниже тканей, и боковое отверстие по-
зволяет воздуху устремиться внутрь и оттолкнуть любую при-
легающую структуру. В верхнем отделе брюшной полости
брюшина и заднее влагалище прямой мышцы живота разде-
лены слоем жировой ткани. Хирург и ассистент затем могут
поднимать (подцеплять) предбрюшиниый жир и брюшину,
как описывалось ранее, по мере осторожного открытия брюш-
ной полости (рис. 7). Если встречается аномальная жид-
кость, то в этот момент берется посев на культуру. Большие
скопления жидкости в брюшной полости следует удалять в
этот момент посредством отсоса, во избежание большого заг-
рязнения поля. Внутрь этого отверстия кладется влажный
марлевый тампон, чтобы защитить содержимое брюшной по-
лости, так как брюшина разрезана. Иногда в качестве допол-
нительной предохранительной меры можно поверх марли
ввести плоскую сторону ручки щипцов. Края брюшины, при-
легающие к ней фасции и края влажного марлевого тампона
захватываются в закругленные зажимы на полдлины, с этого
момента нужно следить, чтобы не упустить и не травмировать
лежащие ниже органы (рис. 8). Некоторые предпочитают
вводить пластиковый протектор раны, особенно при наличии
сепсиса или при операциях на желудочно-кишечном тракте.
Непрерывно поднимая ткани, которые необходимо разрезать,
хирург может увеличить отверстие ножницами. При разрезании
брюшины ножницами рекомендуется вводить лезвие лишь на-
столько, насколько его можно видеть, чтобы не разрезать внут-
ренние структуры, которые могут прилегать к краям брюшины.
Приподнимая концы ножниц кверху, можно лучше увидеть ниж-
нее лезвие (рис. 9). Дополнительные закругленные зажимы на
полдлины ставятся на свободные края брюшины, включая также
немного влажных марлевых тампонов, чтобы края раны были
тщательно защищены от загрязнения, высушивания или допол-
нительной травмы от ретракторов и инструментов. Ассистент
сближает брюшину и марлю, пока хирург накладывает закруг-
ленные зажимы. После того, как разрез увеличен до крайних
пределов, хирург вводит указательный и средний пальцы своей
левой руки вниз и разделяет брюшину между пальцами скальпе-
лем (рис. 10), вновь прикладывая свободный край брюшины к
влажной марле. Разрез брюшины не должен быть таким длин-
ным, как отверстие в мышце или фасции (рис. 11). Общий
принцип состоит в том, что маленькие разрезы создают неудоб-
ство хирургу, не давая никакой выгоды пациенту.
ГЛАВА 5. ЛАПАРОТОМИЯ, ОТКРЫТИЕ

ассистент

переднее влагалище
прямой мышцы

прокалывающий приподнятый кончик

шов има

брюшина 1

отметка на
сухожилии

заднее влагалище
прямой мышцы

9 10
риподнятые концы
ножниц

заднее влагалище
брюшина прямой мышцы живота
ГЛАВА 6. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
З А К Р Ы Т И Е . Выполняются одни и те же действия, распо-
ложен ли разрез на средней линии, или поверх прямой мыш-
цы, поперечный он или косой. Если брюшина и заднее вла-
галище прямой мышцы разделены, их края следует сблизить
закругленными щипцами на полдлины, и закрытие двух слоев
следует выполнять как одно (рис. 1) Брюшину можно зак-
рывать непрерывными рассасывающимися швами и узловыми
матрацными швами шелком 00. Если используется непре-
рывный шов, то технически проще закрывать снизу вверх,
особенно когда хирург находится справа от пациента. Шов
начинается вне раны в самой нижней точке разреза и зак-
репляется не на линии разреза, а на одной или другой сторо-
не. Считается, что шов будет гораздо крепче, если закрепить
его сбоку и не на линии разреза (рис. 2). Затем вводится
игла с внешней на внутреннюю поверхность брюшины (рис
3). По мере продвижения непрерывного шва вверх, стежок
иглы через внутреннюю поверхность брюшины и заднее вла-
галище прямой мышцы делается не горизонтально, а верти-
кально, чтобы обеспечить точное сближение (рис. 4). Этот
фактор важен для того, чтобы не было послеоперационных
спаек и грыжи. Когда игла выходит из брюшинной поверхно-
сти, она всегда должна захватывать заднее влагалище прямой
мышцы, чтобы в стежке было больше материала и рана
закрывалась более надежно. Когда шов подойдет к вершине
раны, его нужно вывести на внешнюю поверхность брюшины
и закрепить вне разреза, сбоку, аналогично тому, как было
закреплено начало закрытия (рис. 5 и 6 ) . Законченное зак-
рытие с внутренней поверхности на внутреннюю поверхность
дает хорошее сближение с легким выворачиванием разрезан-
ных краев брюшины и заднего влагалища прямой мышцы
(рис. 16).
Хотя на выполнение узловых матрацных швов уходит боль-
ше времени, они дают более крепкое закрытие. Используется
тонкий шелк 00. С каждого конца раны брюшина и заднее
влагалище прямой мышцы выворачиваются швом, проходя-
щим через поверхность брюшины сразу же под углом отвер-
стия (рис. 7). Эти тяговые швы предотвращают разрыв и
растяжение разреза. Ассистент тянет эти конечные швы вверх
и наружу, сближая края брюшины (рис. 8) Затем узловые
20
ГЛАВА
матрацные швы располагают в краях брюшины на расстоянии
примерно 1 см Дальний конец брюшины поднимают зубча
тым пинцетом и вводят иглу (рис. 9 ) . Затем ближний край
брюшины захватывают щипцами и тянут по направлению к
острию иглы (рис. 10). Это позволяет расположить первую
половину матрацного шва, и шов завязывается на стороне
ассистента (рис. 11, 12). Выполненные таким образом мат
рацные швы позволяют сблизить поверхность брюшины с
поверхностью брюшины, не опасаясь выворачивания краев
В качестве альтернативного метода закрытия с помощью
узловой техники матрацные швы можно выполнить, исполь
зуя только внутреннюю поверхность вывернутой брюшины
Этот более трудный метод обеспечивает сближение поверх
ности брюшины к поверхности брюшины с меньшей вероят
ностью того, что будут травмированы какие-то лежащие ниже
структуры (рис. 13, 14, 15).
Когда швы размещены, ассистент держит их под натяжени
ем, чтобы определить место следующих швов и помочь в
сближении, когда швы связываются. На каждом узле нужно
сделать три затяжки. Представляется более удобным разме-
стить все швы, затем все их связать и обрезать, но каждый
хирург должен в своей технике придерживаться собственных
норм и обучить свою бригаду той или иной системе, чтобы
сократить время, затрачиваемое на закрытие раны. Рану мож
но промывать теплым физраствором, пока не будут выведены
отсосом все видимые частицы жира и крови. После этой
процедуры одной или более кровоточащих точек может по-
требоваться лигирование.
У некоторых пациентов может оказаться невозможным
закрыть брюшину после эвисцерации и вторичного закры-
тия. На самом деле, необходимость перитонеального закры-
тия ставится под вопрос, если остальная часть разреза на-
дежно сближена.
Некоторые не закрывают брюшину как отдельный слой
Вместо этого выполняется серия узловых швов, куда входят
фасция, мышца и брюшина (рис. 16). Эти узловые швы
следует делать на расстоянии менее 2 см друг от друга
Подкожная ткань сближается узловыми швами и сближен
ной кожей.
13
 ГЛАВА 6. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ

а расстоянии 1
мают зубча-
шжний край
заднее влагалище кетгут
яравлению к
кить первую прямой мышцы
[ на стороне
бразом мат-
брюшины с
ния краев.
: с помощью
»ть, исполь-
5 брюшины,
яие поверх-
шей вероят-
брюшина и заднее
жащие ниже влагалище прямой мышцы непрерывный
шов
Я натяжени-
и помочь в
узле нужно
шым разме-
но каждый
:обственных
геме, чтобы
. Рану мож-
гт выведены
После этой
1 может по-

|озможным
ioro закры-
яого закры- Закрытие брюшины узловыми швами
^азреза на-

1ьный слой. брюшина и заднее Q

куда входят тяговый шов влагалище прямой мышца ~т-
ловые швы
г от друга.
и сближен-

ассистент

Модификация метода

14

брюшина заднее влагалище

прямой мышцы
ГЛАВА 7. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
З А К Р Ы Т И Е (продолжение). Края фасции должны быть
свободны от жира и хорошо идентифицированы. Фасция
обычно закрывается одинарными узловыми шелковыми (00)
швами на расстоянии примерно 1 см друг от друга. Дальний
край захватывают хирургическим пинцетом и у края делают
стежок французской или малой фергюсоновой ( № 12) иг-
лой (рис. 17). Затем захватывают пинцетом противополож-
ный край фасции и натягивают его на острие иглы. Натягивая
фасцию на острие иглы, требуется лишь один раз перехватить
иглодержатель. Все швы размещает и держит ассистент. Пока
хирург завязывает, он может отделять один шов от другого
ручкой хирургического пинцета (рис. 18). Закрывать легче,
если ассистент подготавливает для хирурга каждый шов, пере-
крещивая его таким образом, что, когда делается первая петля,
он идет вниз без перекручивания. Это перекрещивание швов
не только ускоряет процедуру, но и ослабляет любое суще-
ствующее натяжение на предыдущем шве, когда завязывается
следующий шов. После того, как сделаны все узлы, ассистент
держит концы швов натянутыми, и их обрезают. Шелковые
швы следует обрезать в 2 мм от узла кончиками прямых
тупоконечных ножниц. Ножницы держат в устойчивом по-
ложении с помощью указательного пальца, вытянутого вдоль
лезвия. В то время, как ассистент держит концы швов строго
перпендикулярно ране, ножницы перемещают скользящим
движением вниз к узлу и поворачивают на четверть оборота
(рис. 19 и 20). Смыкание ножниц на этом уровне позволяет
обрезать шов близко к узлу, не нарушая его. Когда исполь-
зуется нерассасывающийся шовный материал, важно устра-
нить весь излишний посторонний материал, обрезая швы близ-
ко к узлу.
Чтобы сделать особенно крепкое закрытие и, возможно,
избежать использования удерживающих (retention) швов, мож-
но применить так называемый «восьмифунтовый» шов с ис-
22
ГЛАВА 7
пользованием различных шовных материалов. Он делается t
три этапа: (1) диагональный стежок в дальний конец фасцш _\
(рис. 21); (2) горизонтальный вспомогательный стежок при.
мерно в 1 см от ближнего края (рис. 22); и (3) второй
диагональный стежок, пересекающий первый на дальнем крак
фасции (рис. 23). Затем этот шов завязывается, чтобы уз&
располагался примерно на 1,5 см позади от противоположно
го края (рис. 24).
Не рекомендуется сшивать вместе мышечные слои, по
скольку эта ткань легко режется швом и ее кровоснабжени
оказывается под угрозой. Если все же нужно использовав
швы для мышцы, то их нужно завязывать свободно, чтобь
свести к минимуму эти опасности. Когда брюшина не закры
вается отдельно, делается серия швов на полную толщину и.
нерассасывающегося материала (0 или 1), чтобы в этот ш«
входила и брюшина, и все слои мышц и фасций (рис. 25)
Узловые швы можно применять к фасции между более плот
ными сквозными швами (рис. 26). Жир и кожа закрываюто
отдельно (рис. 27).
Иногда бывает необходимо использовать шов удержат
или сквозной. ЭТО особенно касается ослабленных пожи
лых пациентов или случаев нарушения питания при злом
чественной опухоли. Швы удержания следует также учи
тывать в случае очень тучных пациентов или больных i
хроническим кашлем. Эти швы могут оказаться единствен
ным типом шва, используемым для вторичного закрывани
постоперационной эвисцерации. Сквозные швы (№ 2 не
рассасывающиеся) можно располагать через все слои, вклю
чая кожу и подкожные ткани у тучных пациентов (рис. Z
и 28). Швы удержания можно привязывать к поддержива ""
ющим шов поперечинам или предпринимать аналогичны г,
предохранительные меры с тем, чтобы швы не врезались ''•
кожу в послеоперационный период.
 ГЛАВА 7. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
17 18
)н делается в
юнец фасции ассистент
I стежок при-
! (3) второй
дальнем краю
I, чтобы узел
•ивоположно-

fcie слои, по Л
воснабжение
использовать
юдно, чтобы
ма не закры-
0 толщину из
ы в этот шов
т (рис 2 5 )
Ч более плот-
закрываются

№ удержания
•иных пожи-
я при злока-
г также учи-
и больных с
я единствен-
1 закрывания
1Ы (№ 2 не-
•слои, вклю-
ггов (рис 27
поддержива-
аналогичные
(врезались в

Шов удержания нержавеющей стали

брюшина и заднее
i-rtW Jвлагалище прямой
~ ' мышцы 27

кожа —

мышца

брюшина заднее влагалище

прямой мышцы
29

кожа
жир

- мышца
заднее влагалище
прямой мышцы
ГЛАВА 8. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
З А К Р Ы Т И Е (продолжение). После орошения раны под-
кожную ткань закрывают тонкими узловыми шелковыми
(0000) швами, малым кетгутом или синтетическими швами, в
один или более слоев, чтобы устранить мертвое пространство
и обеспечить более точное сближение. Более глубокие ряды
швов можно делать узлами кверху, но поверхностный ряд
следует делать узлом вниз (рис. 30). Важно, чтобы в под-
кожной ткани было сделано достаточное количество швов,
чтобы укрепить рану и тем самым сократить натяжение швов
(рис. 31). Это значительно уменьшает количество попереч-
ных штрихов на шраме, которые могут возникнуть от давле-
ния последнего слоя поверхностных кожных швов. Для под-
кожных тканей всегда используется более тонкий шовный
материал, чем для более глубоких слоев.
Кожа закрывается узловыми шелковыми (0000) швами,
которые накладываются с помощью прямых игл, и здесь при-
меняются те же принципы, что и при любом другом исполь-
зовании прямых игл. Таким образом, когда игла вводится на
одну сторону, она входит перпендикулярно. Если края кожи
приподняты пинцетом, можно направлять шляпную иглу па-
раллельно поверхности тела, пока она под правильными угла-
ми не будет входить в край кожи, при этом не приходится
направлять ее кончик то вниз, то вверх (рис. 32). Противо-
положный край раны держат аналогичным образом с помо-
щью хирургического пинцета. Ручка пинцета помогает при-
держивать противоположный край кожи, чтобы игла выхо-
дила тоже параллельно поверхности тела, но перпендикулярно
коже (рис. 33). Сближение получается лучше и закрытие
быстрее, если все иглы ставить до того, как швы завязаны.
Каждая игла, когда она поставлена, держит кожу в правиль-
ном положении для следующей иглы. Швы протягиваются
насквозь и привязываются к ближней стороне разреза. Хи-
рург с помощью хирургического пинцета толкает вниз и впе-
ред основание иглы, поднимая ее острие, которое ассистент
захватывает кровоостанавливающим зажимом и протягивает
насквозь (рис. 34). Концы шва захватывают одной рукой и
ровно обрезают примерно в 2 см от узла (рис. 35). Кожу
можно также закрывать узловыми подкожными швами из
тонкого кетгута или шелка 0000. При этом методе шов
должен располагаться в самых глубоких слоях собственно
кожи, и хирург, делая шов, должен следить, чтобы игла дей-
24
ствительно проходила от срезанного края обратно в ткани и
менее, чем на несколько миллиметров (рис. 36). Затем дела
ют маленькие стежки поочередно на каждой стороне кра
кожи в самых глубоких слоях кожи (рис. 37 и 38). Когд
такой шов туго стянут, он дает отличное сближение и мини
мальный шрам (рис. 39, 40 и 41). Можно предпочест
непрерывный шов из тонкого кетгута или рассасывающегос
синтетического материала 0000 на маленькой, искривлении
режущей игле. Некоторые предпочитают закрывать рану
помощью ряда металлических скобок. Края кожи можи
дополнительно поддерживать наложением множественны
клеющихся полосок, подобных бумаге.
В целом на швы подкожного типа уходит больше врем!
ни, чем на другие методы, но этот тип может оказаться бол!
подходящим для коротких разрезов на видном участке те*
где по косметическим соображениям хотелось бы иметь HI
заметный шрам. Кроме того, эти раны обычно обеспечивай
пациенту большее удобство, а также позволяют избежать
некоторых пациентов ненужной озабоченности по поводу они
даемых ими неприятных ощущений во время снятия кожш
швов. Независимо от того, как закрыта кожа, поперечнь
штрихи, сделанные, когда размечался начальный разрез, ел
дует точно сблизить, чтобы получился ровный, симметричш
шрам (рис. 40 и 41).
Когда предполагается, что края кожи будут больше нат!
нуты, или когда на толстой плотной коже желательно пол)
чить тонкий линейный шрам, можно использовать верп
кальный матрацный шов. Первая часть шва делается с пом(
щью больших стежков в обоих краях кожи, после того, га
они соответствующим образом вывернуты зубчатыми щш
цами (рис. 42 и 43). Завершающая половина матрацно
шва выполняется введением иглы только через поверхноа
ную кромку кориума у краев кожи (рис. 44, 45 и 46). Бол
глубокая часть шва делается сначала, и это не позволяет игл
загрязненной поверхностными краями кожи, переносить №
фекцию в более глубокие слои подкожной ткани. Этот я
шва обеспечивает герметизированную рану и хорошо сбл!
женные края кожи не зависимо от активности пациента. В
которые предпочитают маленькие скобки, которые легко к
кладываются ручным степлером, когда вывернутые края КОЙ
сближены с помощью пинцета с маленькими зубцами.
 ГЛАВА 8. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ

то в ткани не
I Затем дела-
стороне края 30 31 32
и 38) Когда
кение и мини-
кожа
i предпочесть кожа
>сывающегося
искривленной жир —•-
тянет
швать рану с " фасция ассистент
кожи можно
южественных^ мышца
хирургический *
вльше време пинцет
Г1 I Л I I I I Г\ "Г \У /

изаться более брюшина заднее влагалище

участке тела, прямой мышцы
шелк
бы иметь н е - |
обеспечивают
зт избежать у ассистент
о поводу ожи-j
вятия кожных! 35
I, поперечные
и разрез, сле-
шмметричный

больше натя-|
ательно полу-1
зовать верти-р
иется с помо
осле того, как
)чатыми щип
и матрацного
з поверхност
) и 46) Более
озволяет игле
ереносить ин
ши Этот тип подкожный шов
хорошо сбли4 36 38
пациента Н е I
1рые легко на
гые края к о ж !
(убцами

41

матрацный шов

45 46

ft
ГЛАВА 9. ГАСТРОСТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Гастростомия обычно применяется как вре-
менная операция, позволяющая избежать неприятных ощущений
от длительного носо-желудочного отсоса после таких серьез-
ных абдоминальных операций, как ваготомия и субтотальная
резекция желудка, колэктомия и т.д. Эту процедуру следует
рассматривать после абдоминальной операции у тяжелых или
пожилых больных, имеющих затруднения с легкими, или когда
предполагаются послеоперационные трудности с питанием.
Гастростомия рассматривается при непроходимости пищево-
да, но чаще всего она применяется как паллиативная процедура
при неоперабельных поражениях пищевода или в качестве пред-
варительного шага в лечении непроходимости. Гастростомия
постоянного типа может рассматриваться для целей кормления
при почти полной непроходимости пищевода из-за неопера-
бельной злокачественной опухоли. Тип гастростомии зависит от
того, будет ли отверстие временным или постоянным.
В качестве временной гастростомии часто используется и
с легкостью выполняется процедура Витцеля или Стамма.
Постоянный тип гастростомии, такой, как тип Джейнуэя и его
варианты, лучше подходит пациентам, для которых важно в
течение длительного времени иметь отверстие, ведущее в же-
лудок. При таких обстоятельствах слизистую оболочку же-
лудка следует прикрепить к коже, чтобы обеспечить дли-
тельную проходимость отверстия. Кроме того, конструкция
направленной в слизистую трубки с регулятором в виде кла-
пана со стороны желудка предотвращает регургитацию раз-
дражающего содержимого желудка.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Если па-
циент обезвожен, его жидкостной баланс доводится до удов-
летворительного уровня с помощью внутривенного введения
5% декстрозы в физиологическом растворе. Поскольку та-
кие пациенты могут быть недостаточно упитанными, часто
бывает целесообразно назначать парентерально белок и ви-
тамины. Переливания цельной крови назначают, если есть
признаки вторичной анемии или существенной потери веса.
Может быть показано внутривенное усиленное питание.
А Н Е С Т Е З И Я . Поскольку некоторые пациенты, требующие
постоянную гастростомию, страдают одновременно и малокро-
вием, и общим истощением, то обычно рекомендуется местная
инфильтрационная или регионарная анестезия. Не существует
особых показаний при анестезии для временной гастростомии,
поскольку это обычно является малой технической операцией,
которая предшествует закрытию раны большой операции.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациент лежит в удобном положении на
спине, ноги ниже головы, чтобы сжатый желудок мог сви-
сать ниже края ребер.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа готовится,
как обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Высоко, в области середи-
ны левой прямой мышцы, делается небольшой разрез, и мышца
разделяется так, чтобы как можно меньше повредить ее ин-
нервацию, если гастростомия является единственной заплани-
рованной хирургической операцией (рис. 1). Это высокое
положение показано потому, что желудок из-за длительного
голодания, возможно, перенесенного пациентом, может быть
сжатым и высоко расположенным. Обычная временная тру-
бочная гастростомня выводится через проколотую рану на
некотором расстоянии от первичного разреза и в стороне от
края ребер. Место проколотой раны должно точно соответ-
ствовать той области брюшной стенки, куда без натяжения
можно прикрепить лежащий ниже желудок (рис. 1).
А. Гастростомия Стамма
Этот тип гастростомии чаще всего применяется в качестве
временной процедуры. Средне-переднюю стенку желудка зах-
ватывают щипцами Бабкока и проверяют, насколько легко
стенка желудка приближается к лежащей выше брюшине
(рис. 2). Делают разрез под правильными углами к продоль-
ной оси желудка, стараясь свести к минимуму количество кро-
воточащих артерий. Разрез делают ножницами или ножом. В
желудок на расстоянии 10—15 см вводят катетер с грибовид-
ной головкой среднего размера, F16—F18. Можно также
использовать катетер типа Фоли. Через всю желудочную стенку
с обеих сторон трубки делают шов из тонкого шелка, чтобы
контролировать кровотечение из разделенной стенки желудка
(рис. 3). Когда проконтролировано все кровотечение, стенка
26
ГЛАВА 9
желудка около трубки выворачивается обычным кисетньи
швом шелком 00 (рис. 3). Стенку желудка следует вывернул
около трубки, чтобы обеспечить быстрое закрытие желудоч
ного отверстия, когда будут вынимать катетер (рис. 6 ) .
Затем выбирается точка на каком-то расстоянии от краев
разреза для того, чтобы сделать там колотую рану, чтоби
потом пропустить трубку через переднюю брюшную стенк)
(рис. 4). Нужно проверить положение конца катетера, чтобь
убедиться, что в полость желудка он зашел на достаточнук
длину для того, чтобы обеспечить эффективный дренаж же
лудка. Стенка желудка затем прикрепляется к брюшине око
ло трубки (рис. 5) четырьмя или пятью шелковыми (OOj
швами. Иногда возникает необходимость в дополнительны!
швах. По завершении операции стенка желудка не должи
испытывать лишнее натяжение. Диаграмма на рис. 6 показы
вает выворачивание стенки желудка около трубки и прикреп
ление стенки желудка к расположенной выше брюшине.
В. Гастростомия Джейнуэя
Эта операция является одним из многих типов постоянны
гастростомий, используемых для того, чтобы избежать внутрен
ней трубки и предотвратить регургитацию раздражающего со
держимого желудка. Такая направленная в слизистую труби
прикрепленная к коже, обычно сохраняет свою проходимоси
при минимальной тенденции к закрытию слизистого отверстия
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург осматривает соотношение же
лудка к передней стенке брюшины и затем с помощью зажим
Аллиса намечает прямоугольный лоскут, основание котороп
помещается около большой кривизны, чтобы обеспечить падле
жащее кровоснабжение (рис. 7). Из-за того, что лоскут, когд
его разрежут, сократится, его делают несколько больше, чен
кажется необходимым, для того, чтобы в дальнейшем не нару
шить его кровоснабжения, когда этот лоскут будет сближен око
ло катетера. Стенка желудка разделяется между зажимами Ал
лиса около малой кривизны, и прямоугольный лоскут получает
ся за счет продления разреза с каждой стороны по направлении
к зажимам Аллиса на большой кривизне. Чтобы предотвратип-
загрязнение от содержимого желудка и регулировать кровоте
чение, можно наложить длинные прямые энтеростомические за
жимы как выше, так и ниже места операции. Лоскут стенга
желудка оттягивают вниз, и вдоль внутренней поверхности лос
кута помещают катетер (рис. 9). Слизистая мембрана закрыва
ется непрерывным швом из кетгута или узловыми швами и.
шелка 0000. Внешний слой, включающий серозную и подели
зистую оболочки, также закрывается либо непрерывными кетгу
товыми швами или, что предпочтительнее, рядом узловых шел
ковых швов (рис. 10 и 11). Когда этот конический вход i
желудок будет завершен около катетера, внутреннюю стенк]
желудка присоединяют к брюшине у линии шва с помощьн
дополнительных швов из шелка 0000 (рис. 12). Желудочнуи
трубку можно установить с помощью сшивающего аппарата.
З А К Р Ы Т И Е . После того, как карман стенки желудка бу
дет поднят к поверхности кожи, брюшину закрывают окол
катетера. Катетер можно вывести через маленькую проколо
тую рану слева от основного разреза. Слои брюшной степи
закрываются около этого, и слизистая оболочка прикрепляет
ся к коже несколькими швами (рис. 12). Катетеры прикреп 9Ч\
ляются к коже полосками клейкой ленты помимо шва, при
хватившего стежком катетер.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД Когда вместо дли
тельного носо-желудочного отсоса используется временна!
гастростомия типа Стамма, то следует придерживаться обыч
ных принципов декомпрессии желудка и замещения жидко
сти. Обычно трубка открепляется, как только возвращаете
нормальная функция кишечника. Временная гастростомия дао
неоценимый метод восстановления жидкости и питания. П(
сравнению с более утомительным и менее эффективным внуг
ривенным способом, это предпочтительный метод, особен»
для пожилых пациентов.
Когда постоянную гастростомию делают из-за непроходимое!?
пищевода, то в течение суток можно безопасно вводить в катете)
такие жидкости, как вода и молоко, пока продолжается внутри
венное усиленное питание. Постепенно добавляются жидкости!
высоким содержанием калорий и витаминов. Через неделю ил
более катетер можно снять и очистить, но тут же поставить к
место из-за того, что синусный тракт при гастростомии тип
Джейнуэя имеет тенденцию слишком быстро закрываться.
ГЛАВА 9. ГАСТРОСТОМИЯ

катетер

катетер
желудок

:/брюшная
t стенка

желудок

печень желудок печень желудок

малая кривизна желудок

N..

большая кривизна

Гастростомия Джейнуэя

11

слизистая,
подшитая к коже
сшивание серозной
и мышечного слоев
/

•ш
 ГЛАВА 10. ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИИ - ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
А. Закрытие перфорации (прободения)
П О К А З А Н И Я . Прободение язвы желудка или двенадца-
типерстной кишки требует экстренной операции, однако преж-
де, чем ее выполнять, нужно предусмотреть достаточное время
на то, чтобы пациент мог оправиться от первоначального шока
(в редких случаях он бывает тяжелым и продолжительным), и
на восстановление баланса жидкости.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Наркотик
используется против боли только после того, как установлен
диагноз. Может быть необходимым внутривенное введение физ-
раствора, глюкозы и цельной крови или плазмы, в зависимости
от общего состояния пациента и от того, сколько времени про-
шло после прободения. Обычно парентерально вводятся анти-
биотики и назначается непрерывное отсасывание желудка.
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна общая эндотрахеальная ане-
стезия в сочетании с мышечными релаксантами. У тяжелых
пациентов или пациентов с сильной респираторной инфекцией
она заменяется на местную инфильтрационную анестезию.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение
лежа на спине, ноги слегка ниже головы, чтобы поле было
ниже края ребер и чтобы отток из желудка был в стороне от
поддиафрагмальной области.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа подготавли-
вается, как обычно.
Р А З Р Е З И ОБНАЖЕНИЕ. Поскольку большинство про-
бодений случаются в передней поверхности первого отдела двенад-
цатиперстной кишки, то делается небольшой высокий разрез правой
прямой мышцы по ее средней линии или правый парамедианный
разрез. Берут культуру перитонеальной жидкости и отсасыванием
удаляют как можно больше экссудата. Печень держат ретрактора-
ми кверху, обнажая наиболее частые места прободения. Это место
может быть отгорожено сальником, если прободение просущество-
вало несколько часов, поэтому нужно очень осторожно прибли-
жаться к прободению, во избежание лишнего загрязнения.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Самый простой способ закрытия со-
стоит в том, что накладывают три шва из тонкого шелка или
кетгута через подслизистый слой на одной стороне, проводя их
через область язвы и выводя на соответствующем расстоянии с
другой стороны язвы (рис. 1) Начиная с вершины язвы, швы
очень осторожно завязывают, чтобы не порвать очень непроч-
ные ткани. Длинные концы оставляют (рис. 2). Закрытие
упрочняют с помощью сальника, разводя в стороны длинные
концы трех ранее завязанных швов и помещая вдоль линии
шва небольшую часть сальника. Концы этих швов свободно
завязывают, закрепляя сальник поверх места язвы (рис. 3).
При наличии прободной язвы желудка берут небольшую
биопсию края прободения в связи с возможностью злокаче-
ственности (рис. 4 и 5). Сальник можно закрепить поверх
линии шва (рис. 6). Ушивание язвы желудка можно сделать
прочнее с помощью слоя узловых шелковых серозальных швов,
поскольку опасность обструкции невелика. При наличии про-
бодения явной карциномы обычно бывает более безопасным
закрыть прободение, чтобы после выздоровления сделать резек-
цию. Если общее состояние пациента хорошее и прободение
продолжалось всего несколько часов, может быть оправдана
резекция желудка. Некоторые хирурги предпочитают у неопас-
ных больных делать ваготомию и пилоропластику или антрэкто-
мию при раннем прободении язвы двенадцатиперстной кишки.
З А К Р Ы Т И Е . Весь экссудат и жидкость удаляются отсасы-
ванием. При большом загрязнении частицами пищи следует
рассмотреть многократное орошение брюшной полости физ-
раствором. Рану закрывают без дренажа. Следует рассмотреть
временную гастростомию Стамма (глава 9), поскольку может
случиться длительная непроходимость.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Если пациент в
сознании, его помещают в положение Шаулера. Постоянное
отсасывание из желудка продолжается в течение нескольких
дней, пока не будет уверенности, что привратник не закупорен
отеком. Когда выполнена временная гастростомия, нужно про-
водить многократные анализы объема и выхода кислоты ноч-
ной 12-часовой секреции. Трубку снимают, когда желудок опо-
рожняется удовлетворительно. Баланс жидкости поддержива-
ется внутривенными вливаниями. Продолжается прием
антибиотиков. Через три-четыре дня пациенту назначают стро-
гий режим язвенной диеты. Простое закрытие прободения не
излечило пациента от его язвы и не устранило его склонности
к образованию другой. Следует помнить, что поддиафрагмаль-
ный или тазовый абсцесс может осложнить послеоперацион-
28
ГЛАВА
ный период. Определяют уровни сывороточного гастрина i
продолжают интенсивное медицинское лечение.
В. Поддиафрагмальный абсцесс
П О К А З А Н И Я . Наиболее частыми источниками подди
афрагмального абсцесса являются прободение желудочной
язвы, прободение аппендикса или острая инфекция желчного
пузыря. Абсцесс следует подозревать при неудовлетвори
тельном выздоровлении от любого из этих состояний. Интен
сивное лечение антибиотиками может замаскировать общую
реакцию на инфекцию. Снимки рентгеновского облученш
грудной клетки могут показать плевральную эффузию (вы
пот), и диагностирование следует проводить с помощью уль
тразвука или сканирования компьютерным томографом.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Клинические
данные в сочетании с рентгенологическими исследованиями обычя
указывают место расположения абсцесса. Расположение и разме
ры абсцесса часто можно определить с помощью аксиально!
компьютерной томографии, которую можно также использовать
чтобы направлять пункционную биопсию или катетерный дре перс
паж. Поддиафрагмальные абсцессы значительно чаще случагата
с правой стороны. Из-за длительного сепсиса обычно необходи
мы антибиотики, переливание крови и внутривенные жидкости
А Н Е С Т Е З И Я . Для тяжелых пациентов предпочтительнее
местная анестезия с помощью непосредственной инфильтрафивратнш
ции на месте разреза. В зависимости от общего состоянш
пациента можно также использовать спинно-мозговую или
ингаляционную анестезию. ^^
П О Л О Ж Е Н И Е . При переднем абсцессе пациента кладу!
на спину с приподнятым изголовьем стола. При заднем абс ^
цессе пациента кладут на бок с вытянутой вперед руко!
поврежденной стороны.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа подготав
ливается как обычно.
/. Передний абсцесс
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез делается на ширин)
пальца ниже края ребер и продлевается от области середины
прямой мышцы вбок (рис. 7). Свободная брюшная полость ш
открывается.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург вводит указательный палев
вверх между брюшиной и диафрагмой, пока не встретит по-
лость абсцесса. Таким образом устанавливается внебрюшин 7
ный дренаж (рис. 8).
2. Задний абсцесс передни
Р А З Р Е З И ОБНАЖЕНИЕ. По возможности, желательно
дренировать субдиафрагмальный абсцесс по внебрюшинному пути
без резекции ребер. Многда может быть желательно подойти к
абсцессу через ложе 12-го ребра (рис. 9, разрез А). Все двенадщ
тое ребро иссекается, как при торакостомии (глава 172). Выпрям
ляющая мышца (erector spinae) отводится к средней линии, t
делается поперечный разрез под прямыми углами к позвонкам
ВОЗ
через периосталыюе ложе иссеченного ребра против поперечного ДУ Ш Н
отростка первого поясничного позвонка (рис. 9, разрез В).
Х О Д ОПЕРАЦИИ. Хирург с помощью указательного паль-
ца выходит к месту расположения полости абсцесса и отделяет
брюшину от нижней поверхности диафрагмы, обеспечивая таким
образом дренаж без загрязнения перитонеальных полостей (рис
8
10). Когда получен гной, в полость абсцесса можно войти и
тщательно ее опорожнить, можно ввести туда резиновые дре-
нажные трубки или катетеры с грибовидной головкой. Обычно
берут несколько культур и определяют чувствительность вызвав
шего абсцесс микроорганизма. Некоторые микроорганизмы, такие
как стафилококк, требуют изолирования пациента, чтобы предотв
ратить распространение этого организма на других.
Открывается полость, смежная с пункционной иглой, кото (Ш
рая служит проводником в полость абсцесса (рис. 11). чк
З А К Р Ы Т И Е . В полость абсцесса вводятся дренажные труб \
ки в количестве, соответствующем размерам абсцесса. Допол- /а&
нительного закрытия не делается. Щ,
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Полость абсцесса Д
ежедневно тщательно орошают нормальным физиологическим
раствором и время от времени измеряют емкость полости. Внеш пере
нее отверстие сохраняют, пока не произойдет облитерации поло в н У т Р и б р
сти. Антибиотики могут назначаться парентерально, а также ^ ФР
10|£ иа
вводиться местно в полость абсцесса, при этом выбор зависит ш пР°Стр
чувствительности микроорганизмов, выращенных из гноя Боль
ному дают диету с высоким содержанием белка и витаминов
Может быть показано многократное переливание крови.
1ЕСС ГЛАВА 10. ЗАКРЫТИЕ П Е Р Ф О Р А Ц И И - П О Д Д И А Ф Р А Г М А Л Ь Н Ы Й АБСЦЕСС

гастрина и
Язва двенадцатиперстной
кишки
ами подди-
келудочной
и желчного пилорическая вена
1овлетвори-
шй. Интен-
вать общую
облучения
|>узию ( в ы - ;
лощью уль-
рафом.
Клинические
ими обычно •двенадцатиперстная
те и разме- кишка
аксиалыюй -J I,
лользовать,
герный дре- перфорация
;е случаются
онеобходи- Препилорическая язва
жидкости.
А
итительнее
шфильтра- привратник желудок
i состояния
зговую или

:нта кладут
аднем абс-
:ред рукой

j подготав- {
двенадцатиперстная //л

сальник
на ширину
и середины
полость не

>ныи палец Поддиафрагмальный абсцесс

претит п о - !
небрюшин-1 9 :-::'Z ) ; ] 11
','. ч \: ...
передний абсцесс задний абсцесс ...-.-.оЧИ воздушный
жидкость пузырь
'Желательно
шному пути | глевра
) подойти к
* двенадца-
разрез А
!). Выпрям-
й линии, и диафрагма разрез В
позвонкам
В03
«перечного ДУШНыи пуз облитерация ребернр.:|
езВ). диафрагмального
ьного паль-г синуса
и отделяет;
швая таким
встей (рис. плевра печень
ао войти и: 10
новые дре-;
й. Обычно; диафрагма
ггь вызвав-'
вмы, такие I аспирационная
)ы предотв- брюшина
игла
глой, кото-
11).
кные труб- 12-е ребр
са. Допол-

гь абсцесса
югаческим заднее
ста. В,юш- переднее внутрибрюшинное
щии поло- внутрибрюшинное поддиафрагмальное
о а также поддиафрагмальное пространство
зависит от пространство
ноя. Боль-
витаминов,
ови. .:
ГЛАВА 1 1 . ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Гастроеюностомия показана для некото-
рых пожилых пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки,
осложненной непроходимостью привратника и низкой кис-
лотностью. Она показана также, когда технические трудно-
сти не позволяют осуществить резекцию или делают ее опас-
ной, если пациент настолько сложен, что следует выполнять
лишь самую безопасную из возможных хирургических опера-
ций, или если была проведена резекция блуждающего нерва.
Иногда есть показание на освобождение от непроходимости
пилоруса при наличии неоперабельных злокачественных опу-
холей желудка, двенадцатиперстной кишки или головки под-
желудочной железы. Следует определить уровни гастрина.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В пре-
доперационную подготовку необходимо вносить изменения
в зависимости от длительности и степени непроходимости
привратника, степени вторичной анемии и снижения белка.
Восстановление объема крови особенно важно для пациен-
тов с большой потерей веса. Перед операцией необходимо
откорректировать низкие значения хлорида натрия и калия
и вернуть к норме двуокись углерода и азот мочевины
крови. Перед операцией следует откорректировать, насколь-
ко это возможно, вторичную анемию и дефицит белка и
витаминов. Такая коррекция способствует заживлению и
помогает хорошему опорожнению желудка после операции.
В течение нескольких дней до операции большой атони-
ческий желудок опорожняется с помощью непрерывного
желудочного отсасывания. Желудок опорожняется промы-
ванием, особенно вечером накануне операции, чтобы обеспе-
чить удаление всех грубых частиц пищи и ослабить напря-
жение желудка. Промывание повторяется за один-два часа
до операции. Поддерживается постоянный желудочный от-
сос трубкой Левина. Нужно иметь в наличии кровь для
переливания во время операции.
А Н Е С Т Е З И Я . Обычно бывает удовлетворительной общая
анестезия в сочетании с эндотрахеальной интубацией. Во
избежание более глубокой анестезии можно применять мы-
шечные релаксанты. Спинно-мозговая или длительная спин-
но-мозговая анестезия обеспечивает полную мышечную ре-
лаксацию и сокращенный кишечник. Для сложных пациен-
тов иногда рекомендуется местная инфильтрация.
П О Л О Ж Е Н И Е . Оптимальное положение можно полу-
чить после того, как будет открыта брюшная полость и точно
определено место расположения желудка.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нижняя грудная
клетка и брюшная полость готовятся, как обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Как правило, делается сре-
динный эпигастральный разрез. Разрез продлевается вверх к
мечевидному отростку или краю ребер и вниз к пупку. При
открытой брюшной полости можно использовать ранорас-
ширитель с кремальерой, но поскольку большинство из уча-
ствующих в этой операции структур подвижны, для надлежа-
щего обнажения обычно нет необходимости использовать
сколько-нибудь значительное вытяжение.
Х О Д ОПЕРАЦИИ. Осматривают и пальпируют желудок и
двенадцатиперстную кишку, чтобы определить тип и степень
имеющегося патологического изменения. Для гастроеюносто-
мии используют короткую петлю тощей кишки, с проксималь-
ной долей, прикрепленной к малой кривизне. Устье делают на
задней стенке желудка и продлевают от малой к большой
кривизне, примерно в два пальца длиной. Оно располагается в
наиболее зависимой части желудка (рис. 1 А).
Когда выполняют гастроэнтеростомию с ваготомией при
лечении язвы двенадцатиперстной кишки, расположение и
размер устья очень важны. Чтобы обеспечить соответствую-
30
щий дренаж парализованной полости и свести к минимуму
побочные послеоперационные эффекты, показано небольшое
устье, параллельное большой кривизне и расположенное близ-
ко к пилорусу (рис. 1 В). Тощую кишку следует на протяже-
нии нескольких сантиметров прикрепить к стенке желудка
по обеим сторонам устья. Это позволяет круговым неразре-
занным мышцам, уходящим от устья, сокращаться и улучшать
опорожнение желудка. Как правило, требуется особое уси-
лие для того, чтобы обеспечить размещение устья в пределах
3—5 см от привратника.
Место расположения устья сначала намечается на пере-
дней стенке желудка с помощью щипцов Бабкока. Большой
сальник можно вывести за рану, чтобы не искажался контур
желудка и можно было с большей точностью определить
наиболее зависимую часть большой кривизны (рис. 2). Щип-
цы Бабкока оставляют на месте, в то время как большой
сальник отклоняют вверх над желудком и осматривают ниж-
нюю сторону брыжейки ободочной кишки (рис. 3). Ассис-
тент крепко держит поперечную ободочную кишку в то время,
как хирург инвагинирует щипцы Бабкока на переднюю стен-
ку желудка. Так получается выпуклость в брыжейке обо-
дочной кишки в том месте, через которое будут вытягивать
желудок (рис. 3). Брыжейку ободочной кишки осторожно
разрезают слева от сосудов средней толстой кишки и около
связки Трейца, причем нужно очень старательно избегать
всех крупных сосудов к этой серии дуг. По краям разрезан-
ной брыжейки ободочной кишки делают от четырех до шес-
ти направляющих швов (швы а, Ь, с, d, e, f), которые будут
использоваться после анастомоза желудка на соответствую-
щем уровне. Заднюю стенку желудка, которая видна, захваты-
вают щипцами Бабкока поблизости от малой и большой кри-
визны и против точек встречного натяжения от аналогичным
образом расположенных щипцов на передней стенке желуд-
ка (рис. 4). Часть желудка вытягивается через отверстие. Во
многих случаях воспалительная реакция, связанная с язвой
двенадцатиперстной кишки, может прикрепить заднюю повер-
хность полости к капсуле поджелудочной железы. Для мо-
билизации желудка может потребоваться острое и тупое
разделение, чтобы обеспечить размещение устья достаточно
близко от привратника. Некоторые хирурги предпочитают в
этот момент прикреплять брыжейку ободочной кишки к же-
лудку. Щипцы на большой кривизне наклоняют к хирургу
на правой стороне пациента в то время, как щипцы на малой
кривизне поворачивают в положение, противоположное пер-
вому ассистенту.
Определяют связку Трейца и вводят в рану петлю тощей
кишки, на 10—15 см отстоящую от этой фиксированной точ-
ки. Тощую кишку в этой точке держат щипцами Бабкока,
пока накладывается энтеростомический зажим. Срединный
разрез той части тощей кишки, которая войдет в энтеросто-
1
мический зажим, может потребовать фиксации с помощью
хирургического пинцета, чтобы кишка входила в зажим ров-
но (рис. 5). Зажим следует ставить около брыжеечной гра-
ницы, ручка зажима должна быть направлена на правую сто-
рону пациента, и проксимальная петля тощей кишки должна
находиться в пальцевом конце зажима (рис. 5).
При установленном зажиме рядом с тощей кишкой кладут
кусок марли. Затем захватывают желудок таким же энтерос-
томическим зажимом, ручка которого направлена к голове
пациента так, чтобы в него входила выбранная наклонная часть
задней стенки желудка (рис. 6). Теперь эти два энтеростоми-
ческих зажима сводят вместе так, чтобы дистальный конец
отверстия тощей кишки находился у большой кривизны же-
лудка. Часть тощей кишки, направленная к связке Трейца, т.е.
проксимальная часть, прикрепляется к малой кривизне желуд-
ка (рис. 6 ) . Иногда бывает, что желудок нельзя достаточно
мобилизовать, чтобы наложить зажимы, как показано на рис. 6,
и анастомоз делают без зажима на обеих сторонах.
ГЛАВА 1 1 . ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ

поперечноободочная/
кишка i //

разрез
брыжейки

средняя Трейцева
толстокишечная связка
артерия

самая нижняя
точка большой
кривизны
энтеростомически
зажим

большая
кривизна
дистальныи проксимальный
ч

средняя
толстокишечная
артерия
 ГЛАВА 12. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ
Х.ОД О П Е Р А Ц И И (продолжение). Энтеростомические
зажимы, наложенные на желудок и тощую кишку, держат в
сомкнутом положении с помощью лигатуры или резиновых
лент (рис. 7, х и у). Толстую кишку и сальник возвращают
внутрь брюшной полости выше желудка. Обычно есть воз-
можность вывести зажимы и место анастомоза из брюшной
полости, которую следует полностью закрыть марлей. Рас-
ширение краев раны брюшной полости прекращают на время
выполнения анастомоза. Такая мобилизация обычно невоз-
можна, когда необходимо сделать устье в пределах 3—5 см
от привратника после ваготомии. При таких обстоятельствах
анастомоз необходимо выполнять в брюшной полости, иначе
устье окажется слишком сильно сдвинутым влево и будут
возникать рецидивирующие язвы из-за гормональной стиму-
ляции от растянутой полости, вызывающей повышенную сек-
рецию желудка.
Теперь приступают к наложению задних серозальных швов,
начиная с матрацного шва из тонкого шелка в каждом углу
(рис. 7). Хирург с помощью указательного и среднего паль-
цев прижимает видимые части желудка и тощей кишки по
мере выполнения заднего ряда узловых матрацных швов в
серозной оболочке, параллельных энтеростомическому зажи-
му (рис. 8). Попеременно делают стежки в тощую кишку и
желудок, включая в них под слизистую основу, но не входя в
просвет кишки. Каждый шов накладывают близко к преды-
дущему, чтобы обеспечить полное закрытие. Лучше завязы-
вать их после того, как все они наложены.
Делают короткие продольные разрезы в желудке и тощей
кишке, нажимая на кишку и разрезая скальпелем в несколь-
ких миллиметрах от серозального шва, но не в середине ви-
димого содержимого зажимов (рис. 9). Если этот разрез
находится слишком далеко от серозального слоя, то может в
результате возникнуть слишком большая манжета из вывер-
нутой кишки. Делая эти разрезы, хирург должен быть вни-
мательным и разрезать стенку кишечника перпендикулярно
ее поверхности, поскольку всегда существует тенденция раз-
резать кишку наклонно, оставляя из-за этого неровный и
неправильный слой слизистой для следующего ряда швов
(рис. 10). Затем лигируют более крупные сосуды в стенке
желудка пронизывающими швами из шелка 0000. Содержи-
мое кишки промокают небольшим куском марли, смоченной
физиологическим раствором, и разрезание слизистой завер-
шается прямыми ножницами. Разрез в тощей кишке делают
немного короче, чем тот, что сделан в желудке (рис. 11).
Открыв и прочистив желудок и кишку, начинают наклады-
вать непрерывный шов из тонкого кетгута на прямых иглах, в
средней части задних слизистых слоев (рис. 12). Пока хи-
рург шьет в направлении от себя, он использует простой шов
«через край» или замочный шов, который стягивает вместе
слизистые слои (рис. 13). Поскольку этот шов используется
также для контролирования кровоснабжения, его следует дер-
жать под натяжением, достаточным для точного сближения и
предотвращения кровотечения, но чтобы это полностью не
пережимало кровообращения и не мешало заживлению. Это
очень важный этап. Величину натяжения регулирует хирург,
который должен держать шов в левой руке и при этом
действовать правой. Первый ассистент обнажает точку, кото-
рая будет сшиваться, и протягивает насквозь иглу. Узловые
швы накладываются так, чтобы обезопасить все кровоточа-
щие места, которые не контролируются непрерывным швом.
Когда хирург достигает угла раны, он переходит на шов Кон-
нелла, позволяющий выворачивать структуры по мере их сши-
вания (рис. 14). К примеру, на рис. 1 игла только что
вошла на сторону желудка. Она выходит на стороне желудка
в 2 — 3 мм от той точки, где вошла. Затем она переходит на
другую сторону, вводится снаружи через стенку тощей кишки,
как на рис. 16, и опять выходит наружу через стенку тощей
кишки прежде, чем снова пройти через стенку желудка (рис.
17). После закрытия этого угла другой конец (В) непрерыв-
ного шва используется для того, чтобы аналогичным образом
закрыть противоположный угол (рис. 18). Непрерывные швы
32
А и В в итоге встречаются вдоль передней поверхности.
Последний стежок каждого шва выводит его на внутреннюю
стенку желудка и тощей кишки (рис. 19). Два конца связы-
вают вместе последним узлом на внутренней стороне. Затем
можно снять зажимы, чтобы посмотреть, нет ли кровотечения.
Если кровь слегка продолжает сочиться, то можно наложить
дополнительные узловые швы в добавление к переднему сли-
зистому слою. Некоторые хирурги предпочитают делать ана-
стомоз без зажимов и связывают каждую отдельную точку
кровотечения перед сближением слизистой оболочки. Другие
предпочитают для слизистой оболочки узловые швы из тон-
кого шелка 0000 вместо непрерывного шва. Узловые швы
на передней поверхности завязывают узлом внутрь. Этот ряд
узловых швов типа Коннелла обеспечивает ровное выворачи-
вание слизистой оболочки. Особые полотенца и инструмен-
ты, использованные для предыдущего этапа операции, убира-
ют; перчатки меняют или тщательно моют руки в перчатках
антисептическим раствором, и выполняют сближение внут-
реннего серозального слоя узловыми швами из тонкого шел-
ка (рис. 20). Эти швы накладывают очень близко друг к
другу. По углам анастомоза для крепости накладывают до-
полнительные узловые швы из тонкого шелка так, чтобы
любое натяжение в этой точке не затрагивало изначальной
полосы швов (рис. 21). Проходимость и размер отверстия
следует определять пальпацией. Для надежного анастомоза
желательно иметь отверстие размером приблизительно с кон-
чик большого пальца или двух средних пальцев. Когда вы-
полняется ваготомия, то показана стома примерно в половину
того размера, что на иллюстрации. Желудок прикрепляют к
брыжейке ободочной кишки швами Ь, с и d, прилегающими к
анастомозу, чтобы закрыть отверстие и тем самым предотв-
ратить потенциальную внутреннюю грыжу. Это предотвра-
щает также любое перекручивание тощей кишки около ана-
стомоза, которое могло бы возникнуть, если стома оттянется
выше брыжейки ободочной кишки. Иногда, при обширном
воспалении около пилоруса, сильном ожирении или экстен-
сивной злокачественности, бывает невозможно мобилизовать
заднюю стенку желудка достаточно для анастомоза, позволя-
ющего осуществлять надлежащий дренаж полости. При та-
ких обстоятельствах переднюю гастростомию или энтеросто-
мию следует рассматривать после ваготомии, чтобы обеспе-
чить надлежащий дренаж отверстия или проксимальный
дренаж неоперабельной злокачественной опухоли желудка.
Чтобы избежать возможности плохого опорожнения после
передней гастроеюностомии, толстый сальник следует разде-
лить, чтобы верхнюю тощую кишку можно было легко про-
вести наверх через поперечную ободочную кишку. Некото-
рые предпочитают очищать большую кривизну около пило-
руса на 5 — 8 см и накладывать гастроеюнальную стому в
этой области. Антеколитную эфферентную петлю тощей киш-
ки следует прикрепить к передней стенке желудка примерно
в 3 см за пределами анастомоза для того, чтобы обеспечить
сокращения неразрезанной круговой мышцы, помогающей опо-
рожнять кишечник (рис. 22).
З А К Р Ы Т И Е . Рану закрывают обычным способом. Ее не
дренируют.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение не-
скольких дней поддерживается постоянное отсасывание же-
лудка, пока не будет очевидно, что желудок опорожняется
удовлетворительно. Пациенту можно разрешить вставать с
постели в первый день после операции. Воду маленькими
глотками дают в течение 24 часов, и после этого постепенно
увеличивается прием воды и пищи. Шесть небольших корм-
лений в день постепенно заменяются допустимой высокока-
лорийной диетой. Следует провести анализы ночной 12-ча-
совой секреции, чтобы оценить полноту ваготомии, когда эта
операция выполнялась в связи с язвой двенадцатиперстной
кишки. Если была сделана гастростомия, трубку можно вы-
нимать через десять дней, если ничто не говорит о задержке в
опорожнении желудка.
 ГЛАВА 12. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ

7
большая малая
кривизна кривизна
?•%"• -££фк,6ОЛЬШОЙ СОСУД

дистальныи конец
радние швы слизистая оболочка
тощей кишки проксимальный конец серозы
тощей кишки угловой шов
д
10
лигированныи
сосуд

тощая кишка
зажим

^Г«„., . ^

задний шов в поворачивание угла

швом Коннелла

передний шов
Коннелла

попередная ободочная кишка

передние швы
серозы

швы, укре-
пляющие
средняя j. I связка Трейца
толстокишечная
артерия |
ГЛАВА 13. ПИЛОРОПЛАСТИКА - ГАСТРОДУОДЕНОСТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Эти операции можно использовать при
нарушении иннервации блуждающих нервов из-за ваготомии
ствола, селективной ваготомии или разделения блуждающих
нервов в связи с резекцией пищевода и проксимального от-
дела желудка и восстановлением целостности пищевода и
желудка. Обычно используются два типа пилоропластики:
пилоропластика Хайнеке-Микулича (рис. А) и пилороплас-
тика Финнея (рис. В). Пилоропластики следует избегать
при наличии явной воспалительной реакции или тяжелого
рубцевания и деформации на двенадцатиперстной стороне
желудочного выхода. При таких обстоятельствах следует рас-
сматривать операцию Джабулея или гастроэнтеростомию, рас-
положенную в пределах 3 см от пилоруса на большой кри-
визне. Следует определять уровни гастринов.
Пилоропластика Хайнеке-Микулича (рис. А)
Привратник идентифицируется по пилорической вене в
качестве ориентира. Затем выполняется прием Кохера (глава
17), чтобы мобилизовать двенадцатиперстную кишку для хо-
рошего обнажения и релаксации напряжения на линии попе-
речных швов, которая будет сделана позднее. Накладывают
тяговые швы из шелка 00 и завязывают у верхних и нижних
краев пилорического кольца для анатомической ориентации.
Нужно постараться, чтобы в эти швы вошла пилорическая
вена для того, чтобы частично контролировать последующее
кровотечение. Примерно в 2 — 3 см с каждой стороны пи-
лорического кольца делают продольный разрез через все слои
передней стенки (рис. 1). При наличии явной деформации
рекомендуется разрезать среднюю часть двенадцатиперстной
кишки и затем, с кровоостанавливающим зажимом, направ-
ленным вверх через стянутый пилорический канал в качестве
направителя, сделать разрез в средней части пилоруса через
среднюю часть передней стенки двенадцатиперстной кишки
и через среднюю точку стенки пилоруса в сторону желудка.
Кровотечение можно отчасти контролировать нераздавлива-
ющими зажимами через полость и дистальными к анастомозу
через двенадцатиперстную кишку, если уплотнение и фикса-
ция, связанные с язвой, не слишком заметны. Вытягиванием
угловых швов разводят продольный разрез в стороны, пока он
не примет сначала форму ромба (рис. 1 и 2), а потом не
станет поперечным (рис. 3). Все кровоточащие точки лиги-
руются шелком 0000, который включает всю толщину стенки
желудка и двенадцатиперстной кишки. Выворачивающие уз-
ловые швы из шелка 0000 пропускают через все слои, чтобы
сблизить слизистую оболочку. Некоторые предпочитают од-
нослойное закрытие (рис. 2), чтобы свести к минимуму по-
вреждение пилорического просвета, возникающее из-за ин-
версии, которая следует за двухслойным закрытием. Обычно
второй ряд швов формы V из шелка 00 размещают с откры-
тым концом V на стороне желудка (рис. 3). После того, как
закрытие завершено, с помощью большого и указательного
пальцев пальпируют вновь образованный просвет путем инва-
гинации стенок желудка и двенадцатиперстной кишки с каж-
дой стороны поперечного закрытия. Ставят серебряный за-
жим Кушинга, чтобы пометить каждый конец линии швов, он
должен служить отметкой выхода желудка во время даль-
нейших исследований барием. Можно выполнить временную
гастростомию (рис. 9).
Пилоропластика Финнея в форме U (рис. В)
Привратник идентифицируется по расположенной над ним
пилорической вене. Очень важно освободить все мешающие
спайки и мобилизовать пилорический конец желудка, при-
вратник, первую и вторую доли двенадцатиперстной кишки с
помощью расширенного приема Кохера (глава 17). Вытяж-
ной шов располагают в верхнем крае середины привратника, а
второй шов соединяет точку, примерно на 5 см проксимально
к пилорическому кольцу на большой кривизне желудка, с
точкой, на 5 см дистальной пилорическому кольцу на стенке
34
двенадцатиперстной кишки (рис. В). Стенки желудка и две-
надцатиперстной кишки сшиваются вместе узловым швом из
шелка 00. Эти швы следует располагать как можно ближе к
краям большой кривизны желудка и внутреннему краю две-
надцатиперстной кишки, чтобы обеспечить достаточное про-
странство для последующего закрытия. Затем делают U-
образный шов в желудок из точки, расположенной как раз по
стенке двенадцатиперстной кишки, прилегающей к линии шва.
Кровоточащие точки зажимают и перевязывают шелком 0000.
Для облегчения закрытия слизистой оболочки можно уда-
лить клин пилорического сфинктера с обеих сторон. Зад-
нюю перегородку слизистой оболочки между желудком и
двенадцатиперстной кишкой соединяют узловыми швами из
шелка 000. Эти швы идут от верхней стороны и включают
все слои перегородки (рис. 4 ) . Передний слой слизистой
сближают выворачивающими узловыми швами из шелка 0000.
Как видно на рис. 5, второй слой швов с использованием
матрацного перекрывающего стежка начинается наверху и сво-
дит вместе серозномышечные слои передних стенок желудка
и двенадцатиперстной кишки. Поверх анастомоза можно при-
шить часть сальника. Можно выполнить временную гастро-
стомию (глава 9) или установить постоянный носо-желу-
дочный отсос на несколько дней или пока желудок не будет
опорожняться удовлетворительно.
Гастродуоденостомия Джабулея (рис. С)
Рекомендуется выполнить очень расширенный прием Ко-
хера (глава 17) с тщательной мобилизацией второй и тре-
тьей частей двенадцатиперстной кишки. Когда эта процеду-
ра будет выполнена, целесообразно осмотреть сосуды сред-
ней ободочной кишки, которые иногда свисают через
двенадцатиперстную кишку и во время рассечения появляют-
ся довольно неожиданно. Рекомендуется также попытаться
осуществить ограниченную мобилизацию внутренней поверх-
ности двенадцатиперстной кишки, не вмешиваясь в ее крово-
снабжение. Однако стенку желудка, прилегающую к приврат-
нику и расположенную на 6 — 8 см ниже, можно освободить
от ее кровоснабжения и проверить на мобильность поверх
стенки двенадцатиперстной кишки. Накладывают шов между
стенкой желудка и двенадцатиперстной кишкой, по возмож-
ности, ближе к привратнику, и второй шов между стенкой
желудка и второй частью двенадцатиперстной кишки как
можно ближе к внутренней дуоденальной границе, чтобы
обеспечить сближение 6 — 8 см стенки желудка и двенадца-
типерстной кишки (рис. С ) . Эта операция немного отлича-
ется от той, что описана для пилоропластики. На серозаль-
ной оболочке используются узловые швы шелком 00. Через
стенку желудка следует ставить нераздавливающие зажимы
во избежание большой контаминации и с тем, чтобы одно-
временно частично контролировать тенденцию к кровотече-
нию. Делают разрез в стенке желудка, а также в стенке
поджелудочной железы, прилегающей к линии серозальных
швов. Привратник остается нетронутым (рис. 6 ) . Следует
тщательно лигировать шелком 0000 или аналогичным тон-
ким шовным материалом все активные точки кровотечения
как на стороне желудка, так и на стороне поджелудочной
железы. Слизистую оболочку сближают либо узловыми шва-
ми из шелка 0000, либо непрерывным рядом кетгута. Чтобы
сблизить серозально-мышечную оболочку, в качестве до-
полнительного слоя накладывают узловые матрацные швы
из шелка 00 (рис. 7). Чтобы обозначить место анастомоза,
накладывают серебряные зажимы. Нижний угол между вто-
рой частью двенадцатиперстной кишки и большой кри-
визной желудка может потребовать нескольких дополни-
тельных узловых швов из шелка 00, чтобы обеспечить
полную герметизацию угла. Нужно либо назначить дли-
тельное носо-желудочное отсасывание, либо выполнить
временную гастростомию (глава 9 ) , особенно если была
сделана ваготомия.
ГЛАВА 13. ПИЛОРОПЛАСТИКА-ГАСТРОДУОДЕНОСТОМИЯ

вытяжной шов

разделенный
привратник серозальные
швы

A \J /
Хайнеке-МикуличуЧ. ,\. ^

Модификация
Кохера \\

• ^выворачивающий
шов

Финней разделенный
привратник

швы
слизистой

Джабулей угловой шов

незатронутый
незатронутый привратник
привратник

язва

разрез
двенадцати-
перстной~~у рез желудка
кишки
ГЛАВА 14. ВАГОТОМИЯ
Двусторонняя резекция сегментов блуждающих нервов в об-
ласти нижнего пищевода является ключевым компонентом в
лечении неустранимых дуоденальных или гастроеюнальных язв.
Двигательный паралич и возникающий от этого застой в же-
лудке после стволовой ваготомии создают настоятельную необ-
ходимость в сопутствующей резекции желудка или дренажной
процедуре, такой как пилоропластика или антрально размещен-
ная гастроэнтеростомия. Гастроеюнальные язвы, или пептичес-
кие язвы анастомоза, после предыдущей гастроэктомии или гас-
троеюностомии обнаруживают благоприятную реакцию на ваго-
томию. Предпочтительнее использовать ваготомию для контроля
краниальной фазы секреции, когда желательно сохранить как
можно большую емкость желудка из-за дооперационного со-
стояния питания пациента с язвой двенадцатиперстной кишки. У
женщин и у тех людей, вес которых до операции был ниже
идеального, следует серьезно рассмотреть контролирование кис-
лотного фактора посредством ваготомии с последующей пило-
ропластикой, задней гастроэнтеростомией или резекцией поло-
вины желудка. Контролирование кислотного фактора по-
средством ваготомии используется в сочетании с другими
процедурами при лечении хронического рецидивирующего
панкреатита. Следует определять уровни сывороточных гаст-
ринов. Существует два вагусных ствола — передний, или
левый, блуждающий нерв, расположенный вдоль передней стен-
ки пищевода, и задний, или правый, блуждающий нерв, кото-
рый иногда не распознают, поскольку он более слабо отделен
от пищевода. Блуждающий нерв можно разделить в 5—7 см
выше пищеводного соединения (стволовая ваготомия), разде-
лить под брюшной и печеночной ветвями (селективная ваго-
томия) или разделить так, что прервутся только ветви верх-
них двух третей желудка, сохранив при этом нервы Латарже,
иннервирующие полость или нижнюю треть, а также брюш-
ную и печеночную ветви (суперселективная ваготомия).
Стволовая ваготомия
Очень существенное значение имеет хорошее обнажение
нижнего конца пищевода, которое иногда требует удаления
мечевидного отростка, а также мобилизации левой доли пе-
чени. Вагусные нервы следует идентифицировать и разделить
как можно дальше от соединения пищевода с желудком
(рис. 1). Срезы этих стволов следует направить патологу для
микроскопического исследования, подтверждающего, что были
разделены по крайней мере два блуждающих нерва. Каждый
хирург сам решает, накладывать ли на концы каждого нерва
серебряные зажимы или лигатуру. Может быть целесооб-
разным лигировать задний нерв, чтобы контролировать воз-
можное пропотевание, которое может произойти в средосте-
нии. Пищевод следует внимательно осмотреть, в частности
нужно обследовать область позади пищевода при вытянутом
вверх пищеводе, чтобы убедиться, что задний блуждающий
нерв не остался незамеченным. В большинстве случаев кра-
ниальная фаза секреции не будет контролироваться, если ва-
готомия была неполной. Некоторые предпочитают сочетать
ваготомию с резекцией половины желудка, чтобы контроли-
ровать желудочную фазу секреции, а также краниальную фазу.
Существенное значение имеет дренирование полости с помо-
щью пилоропластики, гастроэнтеростомии или гастродуоде-
ностомии (см. главу 13). Следует учесть, что после ваготомии
и антрального дренирования с помощью пилоропластики или
гастроэнтеростомии чаще случается рецидивирующее обра-
зование язв, тогда как после ваготомии и резекции половины
желудка несколько выше летальность.
Селективная ваготомия
Селективная ваготомия рекомендуется как средство со-
кращения числа демпинг-синдромов путем поддержания ва-
гусной иннервации печени и тонкой кишки. Блуждающие
нервы тщательно изолируют от пищевода и разделяют вне
той точки, где от них отходят ветви к печени и чревному
ганглию (рис. 2). Необходимо четко видеть нижний конец
пищевода и проследить передний нерв по направлению вниз
через соединение пищевода и желудка и определить его пе-
ченочную ветвь. Нерв разделяют вне печеночной ветви, как
показано на рис. 2. Аналогичным образом--тщательно иден-
тифицируют задний блуждающий нерв, проходящий вниз через
соединение пищевода и желудка, и его ветвь, идущую к чрев-
ному ганглию. Нерв разделяют вне этой точки, чтобы никоим
36
образом не нарушить иннервацию тонкой кишки блуждаю-
щим нервом.
После этого выполняют какой-либо тип процедуры де-
компрессии или резекции.
Суперселективная ваготомия
Суперселективная ваготомия, известная также как высоко-
селективная ваготомия, селективная проксимальная ваготомия
или париетальная клеточная ваготомия, показана на рис. 3.
Эта операция предназначена для контроля краниальной фазы
секреции при сохранении чревной ветви, печеночной ветви,
переднего и заднего нервов Латарже, идущих к дистальной
полости (рис. 3). В этой операции вагусная денервация огра-
ничена верхними двумя третями желудка в то время, как
иннервация нижней трети остается нетронутой, так же как и
желчного тракта и тонкой кишки. При суперселективной
ваготомии предполагается, что процедура дренирования не
потребуется, поскольку сфинктер привратника сохраняет свою
нормальную функцию. В результате этого количество слу-
чаев неблагоприятных побочных эффектов, связанных с дем-
пинг-синдромом, должно сокращаться.
Отмечалось, что нервы Латарже выпускают ветви в форме
вороньей лапы поверх конечной части полости, в 6 — 7 см.
Все остальные ветви блуждающих нервов с обеих сторон
малой кривизны разделяют до пищевода и вокруг него (рис.
4). Это может быть очень кропотливая и трудная в техни-
ческом отношении операция, особенно когда обнажение ог-
раничено, а пациент тучен. Некоторые предпочитают иденти-
фицировать передние и задние блуждающие нервы у нижне-
го конца пищевода и вытягивать их тщательно наложенными
швами или крючками для нервов в качестве ретракторов, тем
самым добиваясь того, чтобы стволы блуждающих нервов не
повреждались. В то же время этот прием помо-гает опреде-
лить ветви, уходящие к желудку. Разрез обычно начинают
примерно в 6 см от привратника на передней стенке желуд-
ка (рис. 4 А ) . С помощью кровоостанавливающих зажимов,
используемых попарно, тщательно пережимают и разделяют
кровеносные сосуды и ветви блуждающих нервов по мере
прохождения разреза вверх по передней поверхности желу-
дочной стенки вдоль малой кривизны (рис. 4 В).
Нужно быть особенно внимательным, когда разрез подойдет
к области, где левая желудочная артерия достигает малой кри-
визны желудка. Необходимо часто идентифицировать перед-
ний нерв Латарже по мере того, как разрез будет приближать-
ся к стыку пищевода и желудка. Осторожно разделяют брю-
шину поверх нижнего конца желудка, чтобы можно было
идентифицировать ветви блуждающих нервов по мере того, как
разрез проходит около передней части стыка пищевода с же-
лудком. Можно использовать разделение пальцем, чтобы ос-
торожно отодвинуть и передние, и задние блуждающие нервы
от стенки пищевода. После того, как палец обошел вокруг
пищевода, вводят резиновую дренажную трубку или резиновый
катетер вокруг пищевода, чтобы обеспечить вытяжение. Вытя-
жение пищевода кверху позволяет легче идентифицировать вер-
хние ветви заднего нерва Латарже, проходящие по малой кри-
визне, чтобы обеспечить иннервацию задней стенки желудка
(рис. 5). Нижние 5 см пищевода необходимо полностью очи-
стить, чтобы не оставить незамеченными маленькие волокна.
Задние ветви тщательно идентифицируют и разделяют между
парами маленьких закругленных кровоостанавливающих зажи-
мов, аналогично процедуре, применявшейся на передней стенке.
Можно пропустить резиновую дренажную трубку вокруг мо-
билизованного малого сальника, включая нервы Латарже, что-
бы лучше обнажить разделенную малую кривизну. Затем окон-
чательно проверяют, не остались ли незамеченными какие-то
ветви блуждающих нервов, ищут незавершенный гемостаз или
возможную травму нервов Латарже. Некоторые предпочитают
перитонеализировать малую кривизну посредством сближения
передней и задней стенок желудка с помощью ряда узловых
швов. Такое сближение обеспечивает контроль над маленьки-
ми точками кровотечения и страхует против возможного не-
кроза перфорацией вдоль оголенной малой кривизны. По-
скольку иннервация полости сохраняется, то нет необходимости
обеспечивать антральный дренаж с помощью пилоропластики
или гастроэнтеростомии, если проходимость выхода двенадца-
типерстной кишки не нарушена рубцами или явно выражен-
ной воспалительной реакцией.
 ГЛАВА 14. ВАГОТОМИЯ

i
Ствольная Селективная
У
v-

иссеченный)
печеночная сегмент \ разделение ниже
зажимов

чревная
ветвь

печеночная
ветвь

Высоко селективная

задний передний
блуждающий- блуждающий
нерв в

чревная ветвь

печеночная ветвь

передний и задний передний нерв

нервы Латарже Латарже

область
иссечения

нерв, артерия и вена

задний нерв
Латарже левая желудочная
передний артерия
•' не покрытая брюшиной нерв
поверхность Латарже , л е в а я ж е л у д о .
!
чная
ц,. /- ""^-^ I / /*r_ i ^ * ' a ^ передняя желудочная
^ \ М ^ ^ Ж ^ ^ * ^ ^ ^ ^ . х стенка
4 J
" задний нерв > ^ $ Ш ^ ^ ^ ^ ^ ^
Латарже

желудок
передний нерв
Латарже \
 ГЛАВА 15. ВАГОТОМИЯ. ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ПОДХОД
П О К А З А Н И Я . Долгосрочные результаты ваготомии тес-
но связаны с полнотой ваготомии и эффективностью дрени-
рования или с резекцией полости (см. главу 14). Эту опера-
цию не следует применять у больных с психоневрозом, когда
нет подтвержденного органического повреждения, или у тех
пациентов, которые страдают от какого-либо невроза желудка.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Проводят
скрупулезную оценку адекватности и степени медицинского
лечения. Можно определить 12-часовую секрецию с помо-
щью непрерывного отсасывания, чтобы установить состояние
желудочной секреции пациента. Определяют уровни сыворо-
точного гастрина натощак. Наличие язвы двенадцатиперст-
ной кишки и степень застоя в желудке устанавливают при-
емом бария, флюороскопией и рентгенологическими исследо-
ваниями, а также проведенными натощак аспирациями через
желудочную трубку. Во время операции поддерживают не-
прерывное носо-желудочное отсасывание.
А Н Е С Т Е З И Я . Достаточной является общая анестезия с
добавлением кураре для релаксации. Введение эндотрахеаль-
ной трубки обеспечивает более благоприятные условия опе-
рации для хирурга и упрощает контроль за дыхательными
функциями для анестезиолога.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут плоско на операцион-
ный стол, подножие стола несколько опускают, чтобы содер-
жимое брюшной полости под действием силы тяжести сме-
щалось к тазу.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Высокий срединный раз-
рез продлевают вверх через мечевидный отросток и вниз к
области пупка. У некоторых пациентов обнажению весьма
способствует удаление мечевидного отростка. Проводят тща-
тельное изучение брюшной полости, включая осмотр места
расположения язвы. Оценивая риск удаления желудка по
сравнению с более консервативной процедурой дренирования,
следует учитывать место расположения язвы, особенно если
это поблизости от общего протока, степень воспалительной
реакции и общее состояние пациента. Следующее действие
состоит в том, чтобы мобилизовать левую долю печени. Если
хирург стоит справа от пациента, то обычно бывает легче
ухватить левую долю печени правой рукой и с помощью
указательного пальца определить границы тонкой, относи-
тельно лишенной сосудов левой треугольной связки доли
печени. Во многих случаях верхушка левой доли уходит до-
Ж
вольно далеко влево (рис. 2). Оттягивая левую долю печени
вниз и держа указательный палец под треугольной связкой,
чтобы определить ее границы и защитить нижележащие
структуры, разрезают треугольную связку длинными изогну-
тыми ножницами. Ассистент стоит слева от пациента, и обыч-
но ему это легче проделать, чем хирургу (рис. 3). Нет необхо-
димости перевязывать каждую кровоточащую точку, однако
иногда верхушка левой доли требует нескольких перевязыва-
ний, чтобы контролировать небольшое кровотечение со сто-
роны печени. Затем левую долю печени складывают вперед
или назад, чтобы четко обнажить область пищевода (рис. 4).
Поверх печени накладывают влажный теплый марлевый там-
пон и вводят ретрактор в форме S, чтобы сохранять ровный
нажим в течение всей оставшейся операции (рис. 5). Во
многих случаях обнажение бывает достаточным и без моби-
лизации левой доли печени.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Пальпируют область пищевода. Брю-
шину непосредственно над пищеводом захватывают зубча-
тым пинцетом и делают разрез в брюшине под прямыми
углами к продольной оси пищевода (рис. 5). Этот разрез
можно продолжить вбок, чтобы обеспечить мобилизацию
дна желудка. Затем изогнутые ножницы слегка направляют
вперед, чтобы освободить переднюю поверхность пищевода
от окружающей ткани. Это можно сделать тупым разделе-
нием с помощью указательного пальца, покрытого куском
марли (рис. 6 ) . В эту брюшинную манжету можно ввести
вытяжные швы из тонкого шелка, чтобы лучше просматри-
валась эта область. После того, как освободили от окружа-
ющих структур один или более дюймов передней стенки
пищевода, под пищевод, слева, следует ввести указательный
палец. Часто возникает необходимость освободить некото-
рые сращения в этой области с помощью острого разделе-
ния. Обычно указательный палец без особого труда можно
осторожно провести под пищеводом и находящейся в нем
носо-желудочной трубкой и полностью освободить пище-
вод от окружающих структур. Справа от пищевода указа-
тельный палец обычно встречает сопротивление со стороны
самой верхней границы печеночно-желудочной связки (рис.
7). Эту часть структуры следует разделить, поскольку это
позволит больше мобилизовать пищевод и обнажит задний,
или правый, блуждающий нерв. Значительная часть пече-
ночно-желудочной связки в этой области почти полностью
свободна от сосудов и тонка, так что ее можно с легкостью
перфорировать ножницами или указательным пальцем. З а -
тем на самую верхнюю часть связки накладывают пару пер-
пендикулярных зажимов и содержимое этих зажимов раз-
деляют длинными искривленными ножницами (рис. 8). Это
обнажает область позади пищевода и обеспечивает доста-
точное обнажение области отверстия.
 ГЛАВА 15. ВАГОТОМИЯ, ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ПОДХОД

диафрагма
левая левая
иафрагмальная треугольная
артерия связка
левая доля
правый. печ
блуждающий дополнительное^^
нерв волокно
левый
блуждающий
нерв
левая
желудочная
артерия

левая доля
пече

иния разреза

марля поверх

Л I
левая
хвостовая доля желудочная
печени желу'дочно- артерия
печеночная связка
манжета брюшины
тяговый шов

желудочно-
печеночная
связ
ГЛАВА 16. ВАГОТОМИЯ, ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Затем содержимое
этих зажимов лигируют швами из шелка 00. Пищевод про-
должают оттягивать вниз, пока не освободят его от окружаю-
щих структур с помощью тупого разделения указательным
пальцем. Блуждающие нервы не всегда бывает легко иденти-
фицировать, но их место расположения быстрее распознается
с помощью пальпации (рис. 9). Когда кончик указательного
пальца проходит через поверхность пищевода, то легко опре-
делить натяжение структуры нерва, напоминающего проволо-
ку. Нельзя забывать, что помимо больших левого и правого
блуждающих нервов можно обнаружить один или более не-
рвов поменьше. Можно увидеть маленькие волокна, пересе-
кающие поверхность пищевода по его продольной оси. Ле-
вый блуждающий нерв находится на передней поверхности
пищевода, чуть влево от средней линии, в то время как пра-
вый блуждающий нерв обычно находится чуть вправо от
средней линии, сзади (рис. 10 и 10 А ) . Затем захватывают
левый блуждающий нерв тупым крючком для нервов, таким,
как диссектор Такаца, и с помощью искривленных ножниц
освобождают его от прилегающих структур (рис. 11). Нерв
можно легко отделить от пищевода с помощью тупого раз-
деления указательным пальцем хирурга. Обычно есть воз-
можность освободить не менее 6 см нерва (рис. 12). Нерв
разделяют длинными искривленными ножницами как можно
выше. Нет необходимости лигировать концы блуждающего
нерва, если нет кровотечения из желудочного конца (рис. 13).
Использование серебряных зажимов в точке разделения
блуждающих нервов сводит к минимуму кровотечение и впос-
ледствии помогает идентифицировать операции на рентгено-
граммах. После иссечения левого блуждающего нерва пище-
вод слегка поворачивают и направляют вытяжение больше
влево. Обычно бывает не трудно высвободить правый, или
задний, блуждающий нерв с помощью указательного пальца
или крючка для нервов (рис. 14). В некоторых случаях
было обнаружено, что нерв отделялся от пищевода в тот
момент, когда пищевод освобождали от окружающих струк-
тур. В таких случаях нерв представляется лежащим у задней
стенки отверстия пищевода. Тенденция смещать правый блуж-
дающий нерв назад во время тупого освобождения пищевода
безусловно связана с тем обстоятельством, что этот большой
нерв может остаться незамеченным в то время, как кропотли-
во разделяются все волокна вокруг пищевода. Именно этот
нерв чаще всего обнаруживают целым во время вторичной
диагностической операции с целью выявления причины кли-
нической неудачи ваготомии. Следует тщательно искать до-
полнительные нервы, поскольку нередко их можно обнару-
жить более одного. Следует удалить не менее 6 см правого
или заднего блуждающего нерва (рис. 15). Хотя эти нервы
можно четко идентифицировать, хирург должен еще раз тща-
тельно все осмотреть вокруг пищевода. С помощью вытяги-
вания пищевода и непосредственной пальпации необходимо
освободить и иссечь любой сжимающий тяж и провести
внимательный осмотр окружности пищевода. Хирург обна-
ружит, что многие из маленьких волокон, которые он рассек,
полагая, что это нервы, окажутся маленькими кровеносными
сосудами, которым потребуется лигирование. Обязательно
нужно провести окончательный осмотр, чтобы убедиться в
том, что большой правый блуждающий нерв не был смещен
назад и не остался из-за этого нерассеченным. Для исправле-
40
ния пищеводного рефлюкса, связанного с недостаточностью
нижнего сфинктера пищевода, может оказаться целесообраз-
ной фундопликация вокруг нижнего отдела пищевода. Моби-
лизованное дно сближают 4 — 5 швами около нижнего конца
пищевода с большой желудочной трубкой, вставленной для
предотвращения излишнего сокращения (см. главу 37).
Вытягивание прекращают и дают пищеводу возможность
вернуться в нормальное положение. Эту область следует тща-
тельно осмотреть на предмет кровотечения. Не прилагают
усилия, чтобы вновь сблизить манжету брюшины поверх пи-
щевода с манжетой брюшины у места стыка пищевода с
желудком. Наконец пищевод вытягивают вверх и влево узким
ретрактором в форме S, чтобы обнажить ножку диафрагмы.
Накладывают 2 — 3 шва шелком № 1, чтобы сблизить ножку
диафрагмы, как при исправлении хиатальной грыжи, если грыжа
открытая (patulous) (рис. 16 и 17). Около пищевода остав-
ляют достаточно места, чтобы проходил один палец. Из брюш-
ной полости удаляют все тампоны и возвращают левую долю
печени в ее нормальное положение. Нет необходимости вновь
сближать треугольную связку левой доли.
Ваготомия должна всегда сопровождаться либо резекцией
желудка, либо дренированием полости посредством задней гаст-
роэнтеростомии или разделением пилоруса посредством пило-
ропластики. Поскольку в связи с ваготомией опорожнение же-
лудка может слишком задержаться, следует рассмотреть эффек-
тивное дренирование желудка с помощью гастростомии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение 4—5
дней поддерживают постоянное отсасывание из желудка, пока
не выяснится, что желудок опорожняется удовлетворительно.
Если есть свидетельство о возрастающей дилатации желудка,
назначают постоянное отсасывание желудка. Прежде, чем
прекратить отсасывание для проверки полноты ваготомии,
следует определить объем и кислотность 12-часовой ночной
секреции (с 7 часов вечера до 7 часов утра). Связанные с
ваготомией проблемы сводятся к минимуму при помощи гас-
тростомии (глава 9 ) . Трубку удаляют через десять дней или
когда будут завершены исследования желудочного сока и
ночной остаток будет низким. Иногда развивается умеренная
диаррея, которая может причинить временное беспокойство.
В целом, уход соответствует уходу после любой большой
операции в верхней части брюшной полости. В начале пос-
леоперационного периода в течение нескольких дней может
произойти неспособность глотать твердую пищу из-за вре-
менного кардиоспазма. Чтобы бороться с растяжением, кото-
рое может произойти со слабым желудком, следует рекомен-
довать шесть небольших приемов пищи соответственно яз-
венной диете. Следует избегать сладкого сока, горячих и
холодных жидкостей, особенно во время завтрака. Курение и
потребление кофе или чая следует свести к минимуму, пока у
пациента не исчезнут симптомы болезни и он не достигнет
идеального веса. Возвращение к неограниченной диете опре-
деляется тем, насколько быстро больной выздоравливает.
Полноту удаления блуждающего нерва можно определить
объемом и кислотной реакцией желудочной секреции на
индуцированную гипогликемию (40 мг сахара крови на
100 мл). Очевидно, что одно не замеченное волокно блуж-
дающего нерва сводит на нет весь положительный эффект от
операции.
ГЛАВА 16. ВАГОТОМИЯ, ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫИ ПОДХОД (продолжение)

расположение левого блуждающего нерва

10 11

левый блужда-Л
ющий нерв " \ И

левый блужда-
ющий нерв желудочно-пече-
ночная связка
правый стенка крючок для нерва
блуждающий — ^ пищевода
нерв

правый \ .
блуждающий \
нерв крючок для нерва
дистальная часть левого
блуждающего нерва
15

вытягивание правого
блуждающего нерва
ГЛАВА 17. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД БИЛЛРОТА I
П О К А З А Н И Я . Операция Биллрота 1 для гастродуодено-
стомии является самым физиологическим типом резекции же-
лудка, поскольку он восстанавливает нормальную целостность.
Контроль кислотного фактора с помощью ваготомии и ант-
ректомии позволяет сохранить около 5 0 % желудка, обеспе-
чивая при этом самый низкий из всех операций процент ре-
цидива язвы (рис. 1). Это позволяет осуществлять легкий
анастомоз без натяжения, при условии, что и желудок, и две-
надцатиперстная кишка надлежащим образом мобилизованы.
Кроме того, истощенные больные, особенно женщины, имеют
достаточную емкость желудка для поддержания соответству-
ющего состояния упитанности после операции. Временная
гастростомия обеспечивает удобную декомпрессию желудка
на любое желаемое время, кроме того, что обеспечивает дли-
тельные анализы ночной секреции, необходимые для опреде-
ления полноты ваготомии. Определяются уровни гастринов.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Сохране-
ние адекватной емкости желудка, а также восстановление
нормальной целостности должно наилучшим образом обес-
печивать удовлетворительное состояние упитанности у исто-
щенных больных, особенно женщин.
А Н Е С Т Е З И Я . - Обычно используется интратрахеальная
анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут на стол на спину, ноги
слегка ниже головы. Если желудок расположен высоко, то
предпочтительно более вертикальное положение.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа готовится,
как обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Обычно делают средин-
ный или левый парамедианный разрез. Если расстояние между
мечевидным отростком и пупком невелико или если мече-
видный отросток длинный и заметно выраженный, его иссе-
кают. Опасное кровотечение в области угла мечевидного
отростка и ребер может потребовать пронизывающих швов из
тонкого шелка и хирургическою воска, который прикладыва-
ется к концу грудины. Следует предусмотреть достаточное
пространство, чтобы продолжить разрез вверх через поверх-
ность печени, так как с резекцией половины желудка и ана-
стомозом типа Биллрот-1 обычно выполняют ваготомию, осо-
бенно при наличии язвы двенадцатиперстной кишки.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Операция Биллрота 1 требует расши-
ренной мобилизации изолированного желудочка, а также две-
надцатиперстной кишки. В эту мобилизацию входит расширен-
ный прием Кохера для мобилизации двенадцатиперстной киш-
ки. Кроме того, большой сальник следует отделить от поперечной
толстой кишки, включая область изгибов. Во многих случаях
разделяют селезеночно-почечную связку, а 1акже соединения
между дном желудка и диафрагмой. После разделения блужда-
ющего нерва и верхней части желудочно-печеночной связки
достигается дополнительная мобильность. Желудок мобилизу-
ют таким образом, чтобы его можно было легко разделить в
средней точке. Среднюю точку можно наши, выбрав на боль-
шой кривизне точку, где левая артерия желудка и большого
сальника ближе всего подходит к стенке большой кривизны
(рис. 1). Желудок на малой кривизне делят просто дистально к
третьей выступающей вене на малой кривизне.
При выполнении операции Биллрот-1 существенное значе-
ние имеет расширенная мобилизация двенадцатиперстной киш-
ки. Если есть заметная воспалительная реакция, особенно в
области общего протока, то следует рассмотреть более консер-
вативную операцию, такую как пилорогластика или гастроэн-
теростомия и ваготомия. Если оказывается, что двенадцатипер-
стную кишку, особенно в области язвы, можно хорошо моби-
лизовать, то брюшину разрезают вдоль боковой границы
двенадцатиперстной кишки и выполняют прием Кохера. Ту-
пым разделением с помощью пальца и марли брюшину можно
отодвинуть от поверхности двенадцатиперстной кишки, держа
двенадцатиперстную кишку в левой руке и отклоняя ее меди-
ально (рис. 2). Важно помнить, что средние сосуды толстой
кишки должны проходить через вторую часть двенадцатипер-
стной кишки и могут встретиться много раз и довольно нео-
жиданно. По этой причине печеночный изгиб толстой кишки
следует направить вниз и медиально и как можно раньше
идентифицировать средние сосуды толстой кишки (рис. 2).
По мере обнажения задней стенки двенадцатиперстной кишки
и головки поджелудочной железы становится видна нижняя
полая вена. Твердые, белые, лишенные сосудов связочные со-
единения между второй и третьей частью двенадцатиперстной
кишки и задней париетальной стенкой разрезаются изогнуты-
42
ми ножницами насквозь вниз и почти включая область связки
Трейца (рис. 2). Эта экстенсивная мобилизация проводится
по направлению вниз, чтобы обеспечить наиболее полную мо-
билизацию двенадцатиперстной кишки. После этого большой
сальник отделяют от толстой кишки, как описано в главе 23. У
тучных пациентов начать мобилизацию обычно гораздо легче,
разделяя соединение между селезеночным изгибом толстой
кишки и стенками (рис. 3). В качестве следующего шага по
освобождению сальника делают разрез вдоль верхней поверх-
ности селезеночного изгиба толстой кишки. Это следует де-
лать в лишенной сосудов плоскости расщепления. В сальни-
ковую сумку входят слева. Затем свободно отделяют большой
сальник по ходу поперечной толстой кишки.
Затем мобилизуют левую долю печени и проводят ваготомию,
как описано в главе 15. В этой точке можно выиграть значи-
тельное расстояние, если разделить брюшину, прикрепляющую
дно желудка к основанию диафрагмы, до верхней стороны селе-
зенки и вокруг нее. Если обнажение покажется затруднитель-
ным, хирургу рекомендуется отвести селезенку книзу правой ру-
кой и, держа в левой руке длинные искривленные ножницы,
разрезать лишенную сосудов селезеночно-почечную связку (глава
112, рис. 8 и 9). Любое кровотечение из селезеночной капсулы
следует контролировать консервативными мерами, чтобы свести
к минимуму необходимость в удалении селезенки.
Пока хирург не занимается каким-то особым типом резек-
ции желудка, а обеспечивает расширенную мобилизацию же-
лудка и двенадцатиперстной кишки. Сальник следует откло-
нить вверх и освободить заднюю стенку желудка от капсулы
поджелудочной железы, если в этой области обнаружатся ка-
кие-то сращения. При наличии желудочной язвы можно стол-
кнуться со сквозным проникновением в капсулу поджелудоч-
ной железы. Эти сращения можно защипнуть между большим
и указательным пальцами хирурга и оставить кратер язвы на
капсуле поджелудочной железы. Если есть подозрение на
злокачественность, нужно сделать биопсию замороженного
среза. Толстую кишку возвращают в брюшную полость. Де-
лают двойное лигирование правых желудочных и желудоч-
но-сальниковых артерий (глава 20 и 21, рис. 12—16) и раз-
деляют двенадцатиперстную кишку, дистальную язве.
Готовясь выполнить угловые швы, следует очистить от жира
и кровеносных сосудов, прилегающих к зажиму Поттса для
сосудов, не менее 1—1,5 см верхних, а также нижних краев
двенадцатиперстной кишки. Это особенно важно на верхней
стороне, чтобы избежать подобного дивертикулу растяжения
от верхней поверхности двенадцатиперстной кишки с крово-
снабжением, не соответствующим безопасному анастомозу.
После того, как культя двенадцатиперстной кишки будет хо-
рошо подготовлена для анастомоза, конец, закрытый зажимом
Поттса, покрывают влажной стерильной марлей, пока выбира-
ют место резекции желудка (рис. 4).
Во многих случаях, особенно у тучных пациентов, рекомен-
дуется мобилизовать желудок далее с помощью разделения
утолщенной нижней части желудочно-селезеночной связки
без разделения левых сосудов желудка и большого сальника.
Если затратить время на то, чтобы тщательно разделить этот
лишний слой жировой ткани, который обычно имеется в
этой области, можно получить значительную мобилизацию
большой кривизны желудка без вытягивания селезенки. После
этой дополнительной мобилизации большой кривизны вы-
бирают точку, где левый сосуд желудка и большого сальника
ближе подходит к желудочной стенке. Это та точка на
большой кривизне, которую выбирают для анастомоза, и саль-
ник разделяют до этой точки, освобождая при этом серозаль-
ную оболочку от жира и сосудов на расстояние, равное шири-
не пальца хирурга (рис. 4 ) . Накладывают вытяжные швы,
чтобы отметить предполагаемое место анастомоза. На малой
кривизне выбирают место, дистальное третьей выдающейся
вене на малой кривизне (рис. 1). Снова налагают два вытяж-
ных шва на расстоянии ширины пальца друг от друга.
Не имеет значения, как именно разделен желудок, хотя
использование шовного зажима имеет некоторое преимуще-
ство. Независимо от давящего зажима, который приходится
накладывать, кривизну желудка следует фиксировать наложе-
нием щипцов Бабкока, чтобы ткани не вращались, когда зак-
рывают зажим. Прежде, чем разделить желудок, накладывают
ряд узловых швов из шелка 0000 на французских иглах
почти через всю желудочную стенку для того, чтобы (1)
контролировать кровотечение из поверхности желудочной
стенки, которая будет в дальнейшем разрезана, (2) прикре-
пить слизистую оболочку к серозально-мышечной оболочке,
и (3) собрать в складку и стянуть конец желудка (рис. 5).
ГЛАВА 17. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД Б И Л Л РОТА I

I \ч печеночный изгиб
ободочной кишки
гастростомическая
трубка V твенадцати-
ваготомия _,, эрстнг
кишка

поджелудочна
железа

осуды средней
двенадцати толстой кишки
перстная
кишка
левая желудочно-
сальниковая артерия

поперчная
ободочная
кишка

_„линия разделения
 ГЛАВА 18. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА (МЕТОД БИЛЛРОТА 1)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Вокруг края отвер-
стия слизистой оболочки накладывают дополнительные швы
из тонкого шелка, пока конец желудка не будет присборен
таким образом, чтобы относительно плотно облегать указа-
тельный палец хирурга. Это отверстие должно быть при-
близительно 2,5—3 см шириной (рис. 6 ) . Затем эти швы
обрезают с тем, чтобы осуществить прямой анастомоз конец в
конец с двенадцатиперстной кишкой (рис. 7). Если края
малой и большой кривизны желудка были хорошо подго-
товлены, то относительно несложно ввести угловые швы из
шелка 00. Для успешного закрытия углов их следует начи-
нать на передней стенке желудка, а также на передней стен-
ке двенадцатиперстной кишки, а не с задней стороны. Затем
делают узловые швы из шелка 00, чтобы вместе закрыть
желудок и двенадцатиперстную кишку. Как правило, на сто-
роне желудка требуется делать стежки чуть крупнее, чем на
стороне двенадцатиперстной кишки в зависимости от разни-
цы в размерах этих двух отверстий (рис. 8). Швы нужно
связывать, начиная с малой кривизны и двигаясь вниз к боль-
шой кривизне. Угловые швы сохраняются в то время, как
накладываются дополнительные швы из шелка 0000 или
тонкие рассасывающиеся синтетические швы, чтобы сблизить
слизистую оболочку (рис. 9 А — А ' и В — В ' ) . Некоторые
предпочитают для сближения слизистой оболочки использо-
вать непрерывный синтетический рассасывающийся шов. На
желудок или двенадцатиперстную кишку не накладывают ни-
каких зажимов для контролирования кровотечения, поскольку
швы на стороне желудка, если они правильно наложены,
должны обеспечивать полный гемостаз в том, что касается
желудка. Кровотечение со стороны двенадцатиперстной киш-
ки контролируется наложением узловых швов из шелка 0000.
Передний слой слизистой закрывают рядом узловых швов из
шелка 0000 или непрерывным синтетическим рассасываю-
щимся швом. Затем сближают серозально-мышечную обо-
лочку со стенкой двенадцатиперстной кишки рядом узловых
матрацных швов (рис. 10). Было обнаружено, что если сде-
лать два стежка на стороне желудка и один стежок на
стороне двенадцатиперстной кишки, то можно перевести ман-
жету стенки желудка через двенадцатиперстную кишку, что в
итоге образует «псевдопривратник». Когда этот шов завязы-
вают (рис. 10), то стенка желудка перетягивается через перво-
начальную линию шва слизистой оболочки.
Сосудистые ножки на стороне желудка прикрепляются к
лигированной правой желудочной ножке вдоль верхней по-
верхности двенадцатиперстной кишки так же, как лигирован-
ная ножка правой артерии желудка и большого сальника
(рис. 10 А и В). Затем А и В связывают вместе, чтобы
загерметизировать угол большой кривизны (рис. 11). Анало-
гичное сближение проводят вдоль верхней поверхности для
того, чтобы загерметизировать угол и снять все напряжение с
анастомоза (рис. 11). Серебряные зажимы Кушинга, нало-
женные на место анастомоза, помогут в идентификации этой
области при дальнейшем рентгеновском облучении. В стому
должен относительно свободно входить один палец. На ли-
нии швов не должно быть никакого натяжения.
Верхний квадрант проверяют, не сочится ли там кровь, и
тщательно орошают физиологическим раствором.
Обычно добавляют гастростомию (глава 17, рис. 1) и при-
крепляют стенку желудка к передним ножкам в точке, куда
она с легкостью доходит без лишнего напряжения. Фиксация
44
стенки желудка должна осуществляться в той точке, где нет
натяжения на селезенке или анастомозе. Фактически ткань
между гастростомией и гастродуоденостомией должна быть
свободной и дряблой.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение пер-
вых суток больному дают два литра раствора Рингера и
восстанавливают объем крови. Гастростомическая трубка мо-
жет осуществлять дренирование под действием силы тяжес-
ти, или ее присоединяют к отсосу низкого давления. Необ-
ходимо часто орошать трубку небольшими количествами
физраствора во избежание непроходимости, приводящей к
растяжению желудка. Ведется аккуратный учет потерь жид-
кости через гастростомическую трубку. Все время, пока боль-
ному дают внутривенные жидкости, ежедневно определяют
уровни сывороточного электролита, а после этого — через
каждые два-три дня.
Когда работа кишечника восстановится, больному дают про-
зрачные жидкости через рот, а гастростомическую трубку
пережимают. Через четыре часа после каждого из первых
нескольких приемов пищи с трубки снимают зажим и изме-
ряют остаток в желудке. Если ничто не говорит о застое, то
начинают режим прогрессивного питания. Он состоит из пяти-
шести приемов небольших количеств мягкой пищи в день,
умеренно ограниченной по объему, богатой белком и с отно-
сительно низким содержанием углеводородов. Хотя многим
пациентам после желудочной операции не нравятся молоч-
ные продукты, большинство из них перенесет в качестве пер-
вого этапа диеты молоко, яйца, сладкий крем, гренки и молоч-
ные супы. Другая мягкая пища добавляется согласно тому,
как ее переносит каждый отдельный пациент. К десятому
дню может развиться чувство наполненности, вызванное не-
большим застоем и тенденцией к перееданию. Показано са-
моограничение приема диетической пищи в течение несколь-
ких дней.
Проводят несколько исследований 12-часовой ночной
секреции, чтобы определить объем, а также миллиэквива-
ленты имеющейся свободной соляной кислоты. Так полу-
чают данные, подтверждающие полную ваготомию или го-
ворящие об ее отсутствии. Гастростомическую трубку обыч-
но снимают через 8 — 1 0 дней, если нет данных о
непроходимости привратника. Гастростомическая трубка
обеспечивает пациенту большее удобство в послеопераци-
онный период, дает хорошее дренирование желудка в те-
чение всего необходимого срока и помогает с большей
точностью проводить лечение пациента.
Ежедневно записывают вес пациента. Прогрессивный ре-
жим составляет основу для разгрузочной диеты. Пациенту
рекомендуют часто есть, избегать углеводов и понемногу
добавлять в рацион «новую» пищу, включая специи и про-
чие продукты, потребление которых до операции ограничи-
валось. Со временем диета пациента будет иметь только те
ограничения, которые диктуются его собственной неперено-
симостью.
Прежде, чем операцию можно будет считать полностью
успешной, очень важно в течение долгого периода регулярно
проводить с пациентами беседы, чтобы отвечать на их вопросы
по многим проблемам, с которыми они сталкиваются. Целью
является возвращение к неограниченной диете и поддержание
идеального веса без жалоб на желудок и кишечник.
 ГЛАВА 18. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД БИЛЛРОТА I (продолжение)
6
маленькая стома

зажим Поттса

10 11
V-

сосудистые
ножки
 ГЛАВА 19. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ
П О К А З А Н И Я . Субтотальная резекция желудка показана
при наличии злокачественной опухоли; при наличии язвы
желудка, не поддающейся излечению, несмотря на три недели
интенсивной медицинской терапии; при антацидности, тяже-
лой анемии, подозрительных клетках в промываниях желудка
или сомнительных результатах анализов с барием по поводу
наличия или отсутствия злокачественной опухоли или опти-
коволоконного гастроскопического наблюдения с непосред-
ственной биопсией. Такую резекцию чаще всего применяют,
чтобы контролировать кислотный фактор в случаях трудно-
излечимой язвы двенадцатиперстной кишки.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. После того,
как операция будет со всей определенностью запланирована,
пациенту без непроходимости привратника рекомендуют заме-
нить строгий режим диетой с высоким содержанием белков,
углеводов и витаминов, чтобы подготовиться к послеопераци-
онному периоду ограниченного приема калорий. С помощью
внутривенного введения раствора лактата Рингера необходи-
мо установить баланс жидкости и электролитов. Корректи-
руют дефицит калия. Анемию и гипопротеинемию следует
скорректировать как можно ранее с помощью переливания
цельной крови и плазмы или с помощью усиленного пита-
ния. Учащение легочных осложнений, связанных с операция-
ми в верхней брюшной полости, создает настоятельную необ-
ходимость в том, чтобы избирательные желудочные опера-
ции проводились только в отсутствие респираторной инфекции,
а у пациентов с хроническими легочными заболеваниями не-
обходимо начать активную легочную физиотерапию, по воз-
можности применяя бронхорасширяющие и отхаркивающие
средства и дыхательную гимнастику с положительным давле-
нием. Если имеется непроходимость привратника в любой
степени, то с помощью соответствующей терапии замещения
необходимо вернуть к норме баланс электролитов, куда вхо-
дят калий и хлорид натрия; уровни азота мочевины крови;
рН крови; и рСО-42-0, или способность соединять двуокись
углерода. Могут быть показаны многократные промывания
желудка, включая непрерывное отсасывание желудка в тече-
ние нескольких дней, пока не будет достигнут удовлетвори-
тельный баланс. Перед операцией назначают постоянное от-
сасывание желудка посредством трубки Левина и сохраняют
ее во время и после операции, пока после резекции не будет
сделана гастростомия. Во время операции необходимо иметь в
наличии цельную кровь в количестве 1000—2000 мл.
А Н Е С Т Е З И Я . Следует применять общую анестезию с эн-
дотрахеальной интубацией. Используя мышечные релаксан-
ты, можно получить отличную мышечную релаксацию без
глубокой общей анестезии. Отличную релаксацию обеспечи-
вает спинно-мозговая анестезия, постоянная или введенная
методом одной инъекции.
П О Л О Ж Е Н И Е . Как правило, пациента кладут на спину
на плоский стол, ноги ниже головы. Если желудок распо-
ложен высоко, то предпочтительно более вертикальное по-
ложение.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу подготав-
ливают, как обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Можно использовать раз-
рез по средней линии, который идет от мечевидного отростка
к пупку. Дополнительное обнажение можно получить иссе-
чением мечевидного отростка. Активное артериальное кро-
вотечение с обеих сторон мечевидного отростка лигируют
пронизывающим швом из шелка 00. Дальнейшее обнажение
можно получить, разделив грудину грудинным ножом. Ле-
вый парамедианный разрез предпочтительнее правого, поскольку
самой трудной частью операции может оказаться гастроею-
нальный анастомоз после высокой резекции. Любой из этих
разрезов даст достаточное обнажение без большой ретракции,
но видимость будет лучше, если против печени вниз по на-
правлению к желудочно-печеночной связке поставить рано-
расширитель с кремальерой или довольно глубокий ретрак-
тор с широким захватом.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург должен сосредоточить свое
внимание на артериальном кровоснабжении (рис. 1). Хотя
желудок будет сохранять жизнеспособность, несмотря на ак-
тивное вмешательство в его кровоснабжение, у двенадцати-
перстной кишки нет такого обильного анастомотического
кровоснабжения, и с ней нужно действовать весьма осторож-
но во избежание послеоперационного некроза в культе две-
надцатиперстной кишки. Кровоснабжение малой кривизны
желудка можно полностью нарушить, и оставшееся дно бу-
дет снабжаться малыми сосудами в желудочно-селезеночнои
связке в области дна желудка. Кроме того, желательно мо-
билизовать желудок в грудную клетку, его жизнеспособность
можно сохранить, если оставить нетронутой только правую
желудочную артерию. Однако в таких случаях следует раз-
делить связку желудка и толстой кишки на некотором рас-
стоянии от большой кривизны, чтобы не нарушать правых и
левых сосудов желудка и большого сальника.
Кровоснабжение можно также использовать в качестве
ориентиров для определения масштабов резекции желудка.
Когда линия разделения проходит от области третьей боль-
шой вены на малой кривизне вниз от пищевода до той точки
на большой кривизне, где левые сосуды желудка и большого
сальника ближе всего подходят к стенке желудка, то при
этом удаляется 5 0 % желудка. Когда линия резекции захва-
тывает большую часть малой кривизны с внежелудочным
лигированием левых желудочных сосудов и левых сосудов
желудка и большого сальника, то можно считать, что такая
резекция составляет 7 5 % .
Хирург должен ознакомиться с основными лимфатичес-
кими путями желудка, определяя наличие или отсутствие
метастазов, если подозревается злокачественная опухоль. При
таких обстоятельствах рекомендуется делать разделение как
можно дальше от той и другой кривизны, чтобы сохранить
все причастные к патологическому процессу лимфатические
узлы с пробами. У метастазов наблюдается тенденция пора-
жать отдаленные узлы малой кривизны или лимфатические
узлы ниже привратника, а также узлы большого сальника.
При злокачественном заболевании шансы на долгую жизнь
значительно увеличиваются, если при планировании масшта-
бов необходимого удаления учитывается лимфатический дре-
наж (рис. 1). При наличии злокачественной опухоли жела-
тельно удалить большой сальник, малую кривизну до пище-
вода, около 2,5 см двенадцатиперстной кишки (включая
подпилорические лимфатические узлы) и большую кривизну
до селезенки, иногда включая и ее.
Если операцию делают из-за наличия опухоли, то немед-
ленно после обнажения необходимо отметить поражения уз-
лов, а также возможные метастазы в печени и тазу. Необхо-
димо определить также, имело ли место непосредственное
распространение опухоли и ее фиксация к соседним струк-
турам, например поджелудочной железе, печени или селезен-
ке. В том, что касается размеров и фиксации опухоли, до-
полнительную информацию можно получить, исследуя по-
лость малого сальника через отверстие, проделанное в
относительно лишенной сосудов желудочно-печеночной связ-
ке (рис. 2). Нужно искать доказательства фиксации задней
желудочной стенки с поджелудочной железой или пора-
женности тканей вокруг средних сосудов толстой кишки.
Однако при отсутствии видимых или поддающихся пальпа-
ции метастазов можно иссечь желудок в целом вместе с
селезенкой и частями левой доли печени или хвостом и
телом поджелудочной железы, если они поражены непос-
редственным распространением опухоли.
Если экспертиза показала, что может быть применена по-
чти полная резекция желудка, то предварительная мобилиза-
ция двенадцатиперстной кишки методом Кохера может уп-
ростить некоторые из последующих действий, необходимых
для этой операции (рис. 3, 4 и 5). Двенадцатиперстную
кишку захватывают щипцами Бабкока в области пилоруса и
тянут книзу (рис. 3). Обнажают общий проток, чтобы его
можно было время от времени легко идентифицировать, пока
разделяют двенадцатиперстную кишку и выворачивают куль-
тю (рис. 6). После мобилизации двенадцатиперстной кишки
и области привратника посредством освобождения всех свя-
зок, лишенных сосудов, указательный палец правой руки про-
девают через лишенную сосудов часть желудочно-печеноч-
ной связки выше пилоруса, чтобы упростить введение дре-
нажной трубки Пенроза или марлевой ленты, которую
пропускают через лишенное сосудов пространство вдоль боль-
шой кривизны и используют для вытяжения (рис. 7).
ГЛАВА 19. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ

левая желудочная
артерия левая диафрагмальная артерия
чревный ствол
печеночная артерия '" чч ' • " короткие желудо-
чные артерии желудочно-пече-
правая желудо- ночная связка
чная артерия \ ^селезенка
артерия желудка
\ \ двенадцати
и двенадцати-
перстной кишки ; (перстная кишк;
пилориче- привратник
ская вена
подпило-
рические
лимфатич
ские узлы ;елезеночная
артерия
артерия подже
лудочной железы левая желудочно-
'сальниковая артерия
и двенадцати-
перстной кишки поперечная
правая желудочно- i ободочная
сальниковая артерия артерия средней кишка
толстой кишки

связка печен'и и
двенадцатиперстной отверстие
кишки/ Уинслоу

разрез

боковое
перитонеальное венадцати-
отклонение тная кишка
привратник
двенадцати-
перстная кишка

общий проток

поджелудоч правая желудочно

железа \ сальниковая артерия
двенадцати-
перстная кишка
ГЛАВА 20. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Связку желудка и
толстой кишки разделяют около сосудов большого сальника
вдоль большой кривизны, если нет доказательства злокаче-
ственной опухоли. Желудок оттягивают вверх, и хирург вво-
дит свою левую руку за желудок во избежание повреждения
средних сосудов толстой кишки в то время, когда разделяют
связку желудка и толстой кишки, поскольку эти сосуды могут
располагаться очень близко (рис. 9). Кроме того, разведя
пальцы в стороны под связкой желудка и толстой кишки,
легче идентифицировать отдельные сосуды с тем, чтобы мож-
но было их точнее зажать и разделить между парами не-
больших закругленных зажимов (рис. 8). Рассечение вы-
полняют вокруг области желудочно-селезеночной связки, и
можно также удалить часть этой структуры в зависимости
от масштабов предстоящей резекции желудка. Обычно тре-
буется пожертвовать левой артерией желудка и большого
сальника и одной или двумя короткими желудочными арте-
риями в желудочно-селезеночной связке. Питание оставше-
гося дна желудка зависит от оставшихся коротких желудоч-
ных артерий (рис. 10), когда левую желудочную артерию
перевязывают у ее основания. Когда запланирована резекция
половины желудка, большую кривизну разделяют в том месте,
где левая артерия желудка и большого сальника ближе все-
го подходит к стенке желудка. На малой кривизне в каче-
стве ориентировочной точки разделения при резекции поло-
вины желудка используется большая вена на передней стен-
ке желудка.
У тучных пациентов желудочно-селезеночная связка мо-
жет быть сильно утолщенной, и идентификация сосудов для
лигирования более трудной, чем в других местах. Однако,
если удален большой сальник (глава 23), то меньшему коли-
честву сосудов требуется лигирование, а не многократное за-
жимание и перевязывание кровяных сосудов в связке желуд-
ка и толстой кишки около большой кривизны. Разделение
обычных мест соединения сальника с передней брюшной стен-
кой около селезеночного изгиба кишки дополнительно мо-
билизует большую кривизну желудка. Лишнее натяжение
желудка или большого сальника может привести к опасному
кровотечению со стороны селезенки, особенно если порваны
небольшие полоски ткани, идущие к переднему краю, а также
часть селезеночной капсулы. При таких обстоятельствах мо-
жет быть безопаснее удалить селезенку, чем зависеть от кро-
воостанавливающего тампона при контролировании опасного
и стойкого кровотечения. Однако для того, чтобы сохранить
селезенку, особенно у молодых пациентов, необходимо при-
нять все меры для восстановления порванной капсулы с по-
мощью коагулянта или с помощью швов, куда может входить
перевязанный сальник. Большую кривизну можно дополни-
тельно мобилизовать в поле операции, если разделить относи-
тельно лишенную сосудов связку селезенки и толстой кишки
(рис 10). Селезенку действительно можно весьма экстенсив-
но мобилизовать посредством разделения селезеночно-почеч-
ной связки в боковом направлении, чтобы она наряду с дном
желудка могла находиться в поле операции. Эта процедура
48
обеспечивает более легкое обнажение для гастроеюнального
анастомоза после очень высокой резекции желудка. Все кро-
воточащие точки в селезеночном ложе необходимо тщатель-
но лигировать.
В этот момент желательно подготовить большую кривиз-
ну для последующего анастомоза. Серозальную оболочку сле-
дует отделить от жира приблизительно на ширину указатель-
ного пальца. На большую кривизну в этой области наклады-
вают пронизывающий шелковый шов, который должен
служить в качестве направляющего шва в тот момент, когда
будут окончательно накладывать зажимы для разделения
желудка (глава 22, рис. 30). Кроме того, такой пронизываю-
щий шелковый шов должен предотвратить повреждение при-
легающих сосудов от дальнейшей манипуляции с желудком
во время его приготовления к анастомозу (рис. 11).
Во время разделения связки желудка и толстой кишки до
области пилоруса желудок продолжают вытягивать вверх.
Если в этой области может существовать злокачественная
опухоль, то нужно позаботиться о том, чтобы оставаться на
расстоянии 3—5 см от пилоруса для того, чтобы включить
подпилорические узлы с пробами. В то же время следует
избегать больших захватов кровоостанавливающими зажима-
ми поблизости от нижней части двенадцатиперстной кишки,
так как можно повредить панкреатикодуоденальную арте-
рию. Нужно помнить, что поскольку у двенадцатиперстной
кишки нет обильного анастомотического кровоснабжения, а
кровь поступает из концевых артерий, то необходимо тща-
тельно беречь ее кровоснабжение. Правые сосуды желудка
и большого сальника нужно тщательно изолировать от ок-
ружающего жира и надежно лигировать (рис. 12).
После того, как кровоснабжение большой кривизны же-
лудка разделено и перевязано, можно разделить сосуды и
связки передней доли первой части двенадцатиперстной киш-
ки. Освобождение пилоруса и верхней части двенадцатипер-
стной кишки может оказаться одним из наиболее трудных
этапов операции, особенно при наличии большой проникаю-
щей язвы. Заранее нельзя сказать, с какой границы двенад-
цатиперстной кишки следует начинать — с верхней или ниж-
ней. При наличии желудочной злокачественной опухоли, до-
ходящей до пилоруса, очень важно удалить не менее 3 см
двенадцатиперстной кишки, так как возможна инфильтрация
карциномы на некоторое расстояние внутри стенки самой
двенадцатиперстной кишки. Разделяют самую среднюю часть
гепатодуоденальной связки, куда входит правая желудочная
артерия В этой области лучше делать небольшие захваты
маленькими искривленными кровоостанавливающими зажи-
мами, снова и снова накладывая зажимы, а не стараться
делать массовое лигирование (рис. 13). Прежде, чем накла-
дывать эти зажимы, нужно точно идентифицировать распо-
ложение общего протока и прилегающих сосудов в гепато-
дуоденальной связке. Мобилизации двенадцатиперстной киш-
ки способствует разделение и лигирование содержимого этих
зажимов. Четко определяют сосудистые ножки с дуоденаль-
ной стороны анастомоза.
 ГЛАВА 20. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ (продолжение)

ка в полости малого желудок

сальника
брыжейка
ободочной кишки
средняя артерия
ОПАСНОСТЬ толстой кишки
связка желудка
толстой кишки
(малый сальник) поперечная
ободочная кишка
большой
сальник
короткие желудочные
артерии
л е в а я
желудочно-
сальниковая артерия 10
селезенка

линия резекции

связка желудка
и толстой кишки
поперечная
ободочная кишка

11

связка селезенки
желудок и толстой кишки
печеночная
правая артерия
желудочная
13

12 селезеночный изгиб
ободочной кишки
двенедцатиперстна'
кишка
пилорическая
вена

артери
поджелудочной-^
7 железы
и двенадцати-
-гнзрстной кишки
лигированная правая
' артерия желудка и
большого сальника

правая желудочно- поджелудочная

сальниковая артерия средняя артерия железа С р е д н я я артерия
толстой кишки толстой кишки
поджелудочная
железа
ГЛАВА 2 1 . РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). На верхние и ниж-
ние границы двенадцатиперстной кишки, поблизости от ее
оставшихся сосудов, накладывают пронизывающие шелковые
вытяжные швы. Эти вытяжные швы помогают при наложе-
нии на двенадцатиперстную кишку узкого давящего раздав-
ливающего зажима для сосудов, а также при последующем
закрытии культи двенадцатиперстной кишки (рис. 14). Пос-
ле того, как кровоснабжающие сосуды около привратника
будут разделены и перевязаны, желудок держат поднятым
кверху, чтобы освободить все соединения между первой до-
лей двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой
(рис. 14). В этот момент можно вернуть поперечную обо-
дочную кишку в брюшную полость и вытянуть из операцион-
ного поля. Затем это поле отгораживают несколькими теп-
лыми влажными тампонами.
Тонкий нераздавливающий зажим сосудистого типа Поттс
накладывают на двенадцатиперстную кишку на подготовлен-
ном уровне (рис. 15). На сторону желудка накладывают за-
жим Кохера. На обеих границах двенадцатиперстной кишки,
между недавящим зажимом и вытяжными швами, должно
быть не менее 1 см промытой серозальной поверхности. Эта
часть подготовленной стенки двенадцатиперстной кишки нуж-
на для того, чтобы обеспечить надежное закрытие культи
двенадцатиперстной кишки. Если прилегающая лигатура не
оставляет 1 см очищенной серозальной оболочки между ней
и краем зажима, то на соответствующие сосудистые соедине-
ния следует наложить маленькие искривленные зажимы, а
такие соединения следует разделить и лигировать. Двенадца-
типерстную кишку разделяют ножом. Зажим, поставленный
со стороны желудка, покрывают куском марли, и оттягивают
желудок в сторону. Затем культю двенадцатиперстной киш-
ки оттягивают латералыю, чтобы определить, достаточно ли
серозальной оболочки задней стенки было очищено, чтобы
можно было надежно закрыть культю двенадцатиперстной
кишки. Следует освободить от поджелудочной железы не
менее 1 см дистальной зажиму двенадцатиперстной кишки
для того, чтобы последующие швы в серозальной оболочке
можно было накладывать при полной видимости. Зажимать
по отдельности и затем лигировать каждое маленькое сосу-
дистое соединение необходимо так, чтобы не повредить гаст-
родуоденальную артерию (рис. 16). Из-за потенциальной
50
опасности панкреатита следует решительно избегать наложе-
ния в этой области глубоких швов с целью контроля крово-
течения.
Существует много способов закрытия культи двенадцати-
перстной кишки. Однако не следует забывать, что необходи-
мо очень прочное закрытие, поскольку в желудочной хирур-
гии нередки фатальные осложнения, когда культя двенадца-
типерстной кишки лопается из-за того, что не была очищена
достаточная часть двенадцатиперстной кишки, особенно вдоль
верхней границы. Во многих случаях для того, чтобы обеспе-
чить закрытие культи в этой области, необходимо исправить
тенденцию к связанной с язвой деформации в виде «клевер-
ного листка», когда образуется подобное дивертикулу выпя-
чивание за верхним краем. Если не освободить и не иссечь
эту деформацию, то будет очень трудно вывернуть слой сли-
зистой. Верхний край, а также нижний край двенадцатипер-
стной кишки, прилегающей к зажиму, можно захватить щип-
цами Бабкока прежде, чем снять недавящий зажим (рис. 17).
Когда нераздавливающий зажим будет снят, кровоточащий
край культи двенадцатиперстной кишки захватывают двумя-
тремя щипцами Бабкока или Аллиса (рис. 18). Затем две-
надцатиперстную кишку закрывают узловыми швами из шел-
ка 0000 или непрерывным швом из тонкого кетгута (рис. 18
и 19). Затем следует вывернуть линию швов на слизистой
оболочке путем наложения ряда узловых матрацных швов из
шелка 00, которые должны тянуть переднюю стенку вниз к
поджелудочной железе (рис. 20). Необходимо иметь очи-
щенную серозальную поверхность на верхнем и нижнем кра-
ях, когда этот слой узловых серозальных швов будет в итоге
вывернут.
В качестве окончательной меры безопасности для укреп-
ления закрытия можно наложить узловые швы в передней
стенке двенадцатиперстной кишки и, поверхностно, в капсуле
поджелудочной железы (рис. 21 и 22). Пока закрывают
культю двенадцатиперстной кишки, нужно время от времени
осматривать общий проток и определять его состояние, что-
бы не произошло его случайного перегиба, травмы или об-
струкции в результате выворачивания культи двенадцати-
перстной кишки. Нужно сжать желчный пузырь, если он
есть, чтобы убедиться, что проходимость общего протока не
нарушена.
 ГЛАВА 2 1 . РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ (продолжение)

15
привратник

вытяжной
шов

задняя стенка поджелудочная средняя артерия

двенадцатиперстной железа толстой кишки вытяжной
кишки шов

16 17

сосуды
входящие в
поджелудочную
железу

18 задняя стенка
двенедцатиперстнои
кишки
22

желудочно
печеночная

20

культя
^Двенадцатиперстной/ \ оХ
'i! кишки \ / ^ \

поджелудочная
железа
ГЛАВА 22. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Одним из важных эта-
пов резекции желудка является подготовка малой кривизны.
Зачастую желудочно-печеночная связка бывает довольно
тонкой и лишенной сосудов на некотором расстоянии от
малой кривизны. Ее разделяют между парами маленьких изог-
нутых пинцетов (рис. 23). При наличии злокачественной
опухоли желудочно-печеночную связку следует разделить как
можно ближе к печени и довести разделение почти до пи-
щевода, чтобы удалить все пораженные узлы вдоль малой
кривизны. Перед разделением необходимо зажать верхнюю
часть желудочно-печеночной связки, поскольку она содержит
крупную артерию, которой требуется лигирование. Разделе-
ние желудочно-печеночной связки не включает в себя разде-
ления левой желудочной артерии, которая идет вверх от чрев-
ного ствола непосредственно к желудку (рис. 24 и 25).
Будет ли лигирована желудочная артерия или нет — зависит
от того, насколько расширенная резекция показана. Под ра-
дикальной резекцией желудка обычно понимают такую ре-
зекцию, когда левую желудочную артерию лигируют, а желу-
док разделяют на этом уровне или выше. Попытки осуще-
ствить массовое лигирование жира и кровяных сосудов вдоль
малой кривизны опасны, особенно у тучных, и не гарантируют
того, что малая кривизна будет правильно подготовлена для
закрытия или анастомоза. Левые желудочные сосуды разде-
ляются, достигая желудка, и от них попарно отходят ветви на
обе стороны кривизны, чтобы войти в стенку желудка (рис.
24). Нужно постараться провести прямоугольный зажим под
отдельным сосудом прежде, чем разделить и лигировать его
(рис. 25). Следует лигировать главные сосуды на обеих сто-
ронах кривизны, а также отдельные венозные ветви, спускаю-
щиеся по стенке желудка (рис. 26 и 27). У худых пациен-
тов можно без труда провести массовое лигирование, пропус-
кая маленький изогнутый зажим спереди назад. Нужно при
этом быть осторожным, чтобы не задеть кровеносных сосу-
дов, спускающихся по передней и задней поверхностям же-
лудка. После этого накладывают пронизывающий шов А
(рис. 27), чтобы сблизить серозальную оболочку передней
стенки желудка с серозальной оболочкой задней стенки
желудка, чтобы, когда этот шов свяжут, получилась прочная
перитонеализированная поверхность, необходимая для после-
дующего наложения в этой области важных швов. Малую
кривизну нужно на несколько сантиметров освободить от
прилегающего жира, а более крупные сосуды нужно зажать
и завязать на стенке желудка. Для надежного анастомоза
важна гладкая серозальная поверхность (рис. 27).
Когда показана очень высокая резекция, особенно при
наличии злокачественной опухоли, рекомендуется разделить
левую желудочную артерию как можно дальше от малой
кривизны (рис. 28). Нужно позаботиться об изоляции окру-
жающей ткани от дужки, куда входят левые желудочные
сосуды. Поскольку это большие сосуды, их дважды зажима-
ют на проксимальной стороне и накладывают пронизываю-
щие швы. Часто бывает гораздо проще лигировать левую
желудочную артерию у точки ее начала, чем пытаться лиги-
ровать отдельные ее ветви по мере того, как они расходятся
вдоль малой кривизны. Когда левая желудочная артерия бу-
дет перевязана, важно подготовить малую кривизну для анас-
томоза относительно близко к стыку желудка и пищевода
(рис. 29). Можно мобилизовать малый желудочек в опера-
ционное поле с помощью разделения блуждающих нервов и
рассечения перитонеальных соединений, идущих к дну же-
лудка, а также к селезеночно-почечной связке. Достаточное
кровоснабжение в оставшуюся часть желудка будет осуще-
ствляться через короткие желудочные сосуды. Такая моби-
лизация облегчает анастомоз, когда трудно получить обнаже-
ние иным образом.
Независимо от применяемого метода, важно правильно
очистить примерно на ширину указательного пальца серо-
зальную оболочку, смежную с вытяжными швами А и В на
той и другой кривизне (рис. 30). Обычно требуется нало-
жить один или более дополнительных швов, чтобы хорошо
сблизить серозальные поверхности вдоль малой кривизны.
Теперь желудок готов к применению сшивающего аппарата
перед тем, как разделять желудок. Важно укрепить малую и
большую кривизну желудка посредством пинцетов Аллиса или
Бабкока, чтобы стенка желудка не перекашивалась, когда бу-
дут наложены раздавливающие или сшивающие зажимы через
область заранее подготовленных обеих кривизн (рис. 30).
 ГЛАВА 22. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ (продолжение)

23 24

пищевод ищевод
желудочно-
культя печеночная
двенадцати вязка
перстной киц/Ki

левая
желудочна;
артерия
левая

\ чшшт
желудочная \%Х \, ^ передняя
вена 4
' ' поверхность
желудка
задняя
поверхность
желудка
хвостатая доля
25 26 27 печени
задняя ветвь поверхность, не
левой желудочной покрытая брюшиной
артерии \ - ^ j/f,^ передняя ветвь
левой желудочно
артерии

левая желудочная
артерия и вена
область,
подготовленная \ iJ
28 для анастомоза ^
желудок
левая желудочная
артерия и вена 30

пищевод

левая
желудочная
артерия

левая желудочная
артерия и вена
ГЛАВА 23. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ
УДАЛЕНИЕ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА
Удаление большого сальника
Х О Д О П Е Р А Ц И И . В случаях злокачественной опухоли
желудка рекомендуется удалить большой сальник из-за воз-
можного имплантирования метастазов в эту структуру. Уда-
лить большой сальник не трудно, на это обычно требуется
меньше технических усилий, чем на разделение смежной с
большой кривизной связки желудка и толстой кишки. По-
этому некоторые предпочитают постоянно использовать эту
операцию, независимо от показания к полной резекции же-
лудка. Поперечную толстую кишку выводят из раны, а хирург
с ассистентом поднимают сальник круто вверх и держат его
(рис. 1). Используя ножницы Метценбаума, начинают иссе-
чение с правой стороны, прилегающей к заднему тяжу толстой
кишки. Во многих случаях перитонеальное соединение быва-
ет легче разделить скальпелем, чем ножницами. Можно ви-
деть тонкий и относительно лишенный сосудов перитоне-
альный слой, который можно быстро разрезать (рис. 1, 2 и
3). Большой сальник продолжают вытягивать вверх, при этом
с помощью тупого отделения марлей толстую кишку сдвига-
ют вниз, освобождая ее от сальника (рис. 2). По ходу этой
процедуры нескольким маленьким кровеносным сосудам в
области переднего тяжа толстой кишки может потребоваться
разделение и лигирование. В итоге можно будет увидеть
тонкий, лишенный сосудов перитонеальный слой над толстой
кишкой Его рассекают, получая непосредственный вход в
сальниковую сумку (рис. 4 и 5). В случае тучных пациен-
тов в качестве предварительного этапа бывает легче разде-
лить соединения сальника с боковой стенкой желудка под
селезенкой. Если четко виден верхний край селезеночного
54
изгиба, то связку селезенки и толстой кишки разделяют и в
сальниковую сумку входят с левой стороны, а не поверх
поперечной толстой кишки, как показано на рис. 6. Хи-
рург должен постоянно следить за тем, чтобы не травмиро-
вать селезеночную капсулу или средние сосуды толстой
кишки, поскольку брыжейка поперечной толстой кишки мо-
жет тесно прилегать к связке желудка и толстой кишки,
особенно справа. По мере того, как разделение продвигает-
ся влево, разделяют сальник желудка и толстой кишки, а
большую кривизну желудка отделяют от ее кровоснабжения
до желаемого уровня (рис. 6 ) . В некоторых случаях может
быть легче лигировать селезеночную артерию и вену вдоль
верхней поверхности поджелудочной железы и удалить пе-
ченку, особенно если в этом районе есть злокачественная
опухоль Следует помнить, что если левая желудочная ар-
терия лигирована проксимально к ее раздвоению, а селезен-
ка удалена, то кровоснабжение желудка становится настолько
рискованным, что хирург вынужден пойти на полную ре-
зекцию желудка.
При наличии злокачественной опухоли большой саль-
ник поверх головки поджелудочной железы удаляют, так
же как и подпилорические лимфатические узлы (рис. 7 ) .
Приближаясь к стенке двенадцатиперстной кишки, следует
использовать маленькие изогнутые зажимы, а средние со-
суды толстой кишки, которые могут прилегать в этом ме-
сте к связке желудка и толстой кишки, следует вниматель-
но осмотреть и обойти, прежде чем накладывать зажимы
В случае невнимательности может возникнуть тяжелое
кровотечение, и окажется в опасности кровоснабжение тол-
стой кишки.
 ГЛАВА 23. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ-УДАЛЕНИЕ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА

1 2

Ж Я

брыжейка ободочной кишки

ПОПЕРЕЧНОЕ СЕЧЕНИЕ
ПОПЕРЕЧНОЕ СЕЧЕНИЕ

сальниковая
сумка

сальник
— брыжейка передний тяж В™" „Л
д
ободочной
|дняя артерия
задний тяж толстой кишки
средняя артерия
толстой кишки патологическое
изменение
передний тяж

короткие привратник
желудочные
артерии
левая артерия
желудка и
большого сальника

разрез вовлеченные
узлы

сращенные сальник
и связка желудка и
толстой кишки
брыжейка расположение средней
ободочной кишки артерии толстой кишки
ГЛАВА 24. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА (МЕТОД ПОЛНА)
П О К А З А Н И Я . Метод Полна или его разновидность яв-
ляется одним из самых безопасных и широко применяемых
приемов, которые используются после расширенных резек-
ций желудка, выполненных по поводу язвы или рака.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . На схеме (рис. 1) показано располо-
жение внутренних органов после завершения этой операции,
которая по сути является присоединением тощей кишки к
открытому концу желудка. Тощую кишку можно анастомо-
зировать позади или впереди толстой кишки. Обычно ис-
пользуется анастомоз передней части толстой кишки. При
анастомозе задней части петлю тощей кишки проводят через
щель в брыжейке толстой кишки слева от средних сосудов
толстой кишки и около связки Трейца (рис. 2). При анас-
томозе передней части толстой кишки необходимо исполь-
зовать более длинную петлю, чтобы пропустить ее перед тол-
стой кишкой, освобожденной от жирного сальника. Если
резекция сделана по поводу язвы с тем, чтобы контролиро-
вать кислотный фактор, важно, чтобы петля тощей кишки
была довольно короткой, поскольку длинные петли больше
склонны к последующему образованию маргинальной язвы.
Тощую кишку захватывают щипцами Бабкока и проводят че-
рез отверстие, сделанное в брыжейке толстой кишки, с про-
ксимальной частью в смежном положении к малой кривизне
желудка (рис. 2). Затем брюшную полость обкладывают
теплыми влажными тампонами. Петлю тощей кишки захва-
тывают энтеростомическим зажимом и сближают с задней
поверхностью желудка, прилегающей к недавящему зажиму,
рядом узловых матрацных швов из шелка 00, наложенных
близко друг от друга (рис. 3). В этот задний ряд должна
входить большая и малая кривизна желудка. В противном
случае может оказаться ненадежным последующее закрытие
углов. Концы швов обрезают, за исключением швов на боль-
шой и малой кривизне, А и В, которые оставляют для вытя-
жения (рис. 4). Когда концы желудка будут закрыты ско-
бами, в нескольких сантиметрах от линии скоб накладывают
недавящий энтеростомический зажим. Это обеспечивает фик-
сацию стенки желудка во время сшивания и кроме того
контролирует кровотечение и большое загрязнение. Границу
желудка отрезают ножницами. В тощей кишке продольно
делают отверстие, приближая его по размеру к отверстию в
желудке. Пальцами прижимают тощую кишку книзу и делают
разрез близко от линии швов (рис. 5).
Слизистые оболочки желудка и тощей кишки сближают
непрерывным швом для слизистой или тонким кетгутом или
рассасывающимся синтетическим швом в то время, как про-
тивоположные поверхности сближают с помощью зажимов
Аллиса, наложенных на каждый из углов (рис. 6). Непре-
рывный шов начинают прямой или кривой иглой в середине
и продолжают к каждому углу как текущий шов или как
смыкающийся непрерывный шов, по желанию. Углы вывора-
чивают швом Коннелла, который продолжают в сторону пере-
да, а заключительный узел завязывают с внутренней стороны
средней линии (рис. 7). Некоторые предпочитают сближать
слизистую оболочку множественными узловыми швами, сде-
ланными на французских иглах шелком 0000. Передний
слой закрывают узлами на внутренней стороне, используя
узловой шов Коннелла. Снимают энтеростомические зажимы,
чтобы осмотреть анастомоз на предмет состоятельности. Мо-
гут потребоваться дополнительные швы. Затем сближают
передние серозальные слои с помощью узловых матрацных
56
швов шелком 00, сделанных либо прямыми шляпными игла-
ми, либо маленькими французскими иглами (рис. 8 ) . И на-
конец, у верхнего и нижнего углов новой стомы накладывают
дополнительные матрацные швы, чтобы любое натяжение,
приложенное к стоме, попадало на эти дополнительные ук-
репляющие серозальные швы, а не на швы анастомоза (рис.
9 ) . При анастомозе задней стороны толстой кишки новую
стому прикрепляют к брыжейке толстой кишки узловыми
матрацными швами, стараясь обходить кровеносные сосуды в
брыжейке толстой кишки (рис. 10).
Если остается достаточно желудка, то выполняют гастро-
стомию Стамма (глава 9). Стенка желудка должна без натя-
жения доходить до передней стенки брюшины. Чтобы обес-
печить необходимую мобильность, особенно малого желу-
дочка, может быть показана мобилизация дна желудка и
селезенки, чтобы можно было без лишнего натяжения при-
шивать стенку желудка к брюшине около гастростомическои
трубки.
З А К Р Ы Т И Е . Закрытие выполняют, как обычно, без дрени-
рования.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда пациент в
сознании, его располагают в полусидячем положении. Все
недочеты, возникшие от измеренной потери крови во время
операции, следует откорректировать с помощью переливания
цельной крови. В качестве профилактического средства про-
тив перитонеального сепсиса можно использовать антибио-
тики, особенно при наличии ахлоргидрии.
Суточный прием жидкости поддерживают в объеме око-
ло 2000 мл внутривенным введением раствора лактата Рин-
гера. Все время, пока вводятся внутривенные жидкости, ежед-
невно определяют величину серозальных электролитов. Ежед-
невно записывают вес пациента. Обязательно следует
проводить точный учет входа и выхода из всех источников.
Можно давать витамины парентерально.
Можно ожидать легочных осложнений, и пациенту часто
меняют положение. Пациенту рекомендуют кашлять и т.д.
Если состояние пациента это позволяет, можно разрешить
вставать с постели в первый день после операции. В течение
суток после операции разрешают пить воду маленькими глот-
ками. В течение всей операции и в течение нескольких дней
после нее необходимо постоянно проводить отсасывание же-
лудка. Отсасывание можно прекратить, если при перекрыва-
нии трубки на 12 часов и более не появляется симптомов
растяжения желудка. После снятия носовой трубки или пе-
рекрывания на сутки гастростомическои трубки, пациента
можно перевести на режим постгастрэктомической диеты,
которая постепенно переходит от легких жидкостей к шести
небольшим приемам пищи в день. Следует избегать питья,
содержащего кофеин, избыточный сахар. Гастростомическую
трубку снимают через семь-десять дней. Диету, соответствую-
щую язвенному режиму, следует постепенно заменить неогра-
ниченной диетой. Пациентам, вес которых значительно ниже
идеального, рекомендуют ежедневно принимать дополнитель-
ные жиры. Курение следует запретить до тех пор, пока вес
пациента не вернется к удовлетворительному уровню. В те-
чение первого года после операции настоятельно рекоменду-
ется часто проводить оценку питания пациента и изменений
его веса, а после первого года это можно проделывать реже
— раз в пять лет.
ГЛАВА 24. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ПОЛИА

стома
связка Трейца
культя двенадцати- культя двенадцати^ V
перстной кишки перстной кишки "' дно желудка

средняя артери
толстой кишки
V
поперечная
толстая кишка отверстие в брыжейке
ободочной кишки
проксимальная сдавленный
тощая кишка край желудка

поперчная J
ободочная кишка /,

\hi>№

> \\ .. 71

\ средняя артер
\ толстой кишки большая
\ Ж 'кривизна

шов,
репляющий
угол

^дистальная
4
у '^ тощая кишка
связка Трейца
ГЛАВА 25. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА (МЕТОД ГОФМЕЙСТЕРА)
Х О Д О П Е Р А Ц И И . На схеме показано положение внут-
ренних органов после завершения операции. По сути, она
состоит в закрытии примерно половины выходного отверстия
желудка, прилегающего к малой кривизне, и сопоставлении
тощей кишки с концом оставшейся части желудка (рис. 1).
Эта операция целесообразна, когда показаны очень высокие
резекции, потому что она обеспечивает более надежное зак-
рытие малой кривизны. Она может также затормозить вне-
запное перерастяжение желудка после еды. Тощую кишку
можно вывести или вперед к толстой кишке, или через отвер-
стие в брыжейке толстой кишки налево от средних сосудов
толстой кишки. (Глава 24, рис. 2)
Существует много способов закрытия отверстия желудка,
прилегающего к малой кривизне. Некоторые хирурги ис-
пользуют сшивающий зажим (рис. 2 ) . Это дает выступаю-
щую манжету стенки желудка.
Линию скоб, прилегающую к большой кривизне, захваты-
вают щипцами Бабкока, чтобы получилась стома примерно
в два пальца шириной. В слизистой оболочке, выступаю-
щей за зажим в области малой кривизны, начинают накла-
дывать непрерывный шов из кетгута или рассасывающегося
синтетического материала с помощью прямой или кривой
иглы, и ведут его вниз к большой кривизне, пока шов не
дойдет до щипцов Бабкока, определяющих верхний конец
стомы (рис, 3). Некоторые предпочитают сближать слизис-
тую оболочку узловыми швами из шелка 0000. Затем давя-
щий зажим снимают и на стенку желудка накладывают энте-
ростомическии зажим. Накладывают ряд узловых матрацных
швов из шелка 00, чтобы вывернуть не только линию швов
слизистой, но и сшитую скобками стенку желудка (рис. 4).
Нужно убедиться, что на самом верху малой кривизны сдела-
но хорошее сближение серозальной поверхности. Нити не
отрезают, их можно сохранить и в дальнейшем использовать
для прикрепления тощей кишки к передней стенке желудка
вдоль закрытого конца малого желудочка.
Петлю тощей кишки, прилегающей к связке Трейца, рас-
полагают перед толстой кишкой или позади нее, выводя ее
через брыжейку толстой кишки, чтобы сблизить с остающей-
ся частью желудка. Петля тощей кишки должна быть как
можно короче, но когда анастомоз будет закончен, она долж-
на без натяжения доставать до линии анастомоза. На ту часть
тощей кишки, которая будет использоваться при анастомозе,
58
накладывают энтеростомическии зажим. Проксимальную часть
тощей кишки прикрепляют к малой кривизне желудка. На
остаток желудк ставят энтеростомическии зажим, если этому
не препятствует слишком высокое расположение этого ос-
татка. При таких обстоятельствах необходимо делать анасто-
моз, не накладывая зажимов на желудок.
Задний серозальный ряд узловых матрацных швов из шел-
ка 00 прикрепляет тощую кишку ко всему оставшемуся концу
желудка. Это делается во избежание ненужного перегиба
тощей кишки, этот ряд снимает натяжение с места стомы и
укрепляет с задней стороны закрытую верхнюю половину
желудка (рис.5). После этого скрепленную скобкам] стенку
желудка, все еще находящуюся в щипцах Бабкока, перерезают
ножницами и перевязывают все точки активного кровотече-
ния (рис. 6) Содержимое желудка отсасывается, если нет
возможности наложить энтеростомическии зажим на сторону
желудка. Слизистые оболочи желудка и тощей кишки сбли-
жают непрерывным швом из тонкого кетгута с помощью
прямой атравматической иглы (рис. 7). Некоторые предпо-
читают узловые швы из шелка 000. Чтобы вывернуть углы
и передний слой слизистой, используют шов типа Коннелла
(рис. 8). От закрытой части к краю большой кривизны
продолжают вести ряд узловых матрацных швов. Оба угла
на малой и большой кривизне укрепляют дополнительными
узловыми швами. Длинные нити, оставшиеся от закрытия
верхней части желудка, вновь продевают в иглу (рис. 9 ) .
Эти швы используются для прикрепления тощей кишки к
передней стенке желудка и для укрепления спереди закры-
того конца желудка, как это делалось ранее с задней повер-
хностью. Стому пробуют на проходимость, а также на сте-
пень натяжения, приложенного к брыжейке тощей кишки.
Поперечную кишку укладывают позади петель тощей киш-
ки, входящих и выходящих из анастомоза. Если выполнялся
анастомоз задней части толстой кишки, то края брыжейки
толстой кишки прикрепляют к желудку около анастомоза
(глава 24, рис. 10)
З А К Р Ы Т И Е . Рану закрывают обычным способом. У ис-
тощенных или болезненных пациентов следует использовать
разгружающие швы.
П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н Ы Й УХОД. См. Послсопера-
ционный Уход глава 24.
\ ГЛАВА 2 5 . РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ГОФМЕЙСТЕРА

лигированные
стома левая желудочная
артерия и вена

протяженное
закрытия

раздавливающйй^у^-^^ж

задний ряд
серозальных
швов

разрез
тощей кишки

проксимальная
тощая кишка

дистальная
тощая кишка

культя двенадцати^
перстной кишки/
реднии ряд
/ Л? озальных
Х\швов

задний шов
слизистой оболочки
передний шов
слизистой оболочки
угловой шов
проксимальная
тощая кишка
ГЛАВА 26. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
П О К А З А Н И Я . Полная резекция желудка может быть
показана при лечении обширных злокачественных опухо-
лей желудка. Эту радикальную операцию не делают при
наличии карциномы с дистантным метастазом в печени или
при наличии Дугласова кармана или диссеминации через
перитонеальную полость. Ее можно делать совместно с
полным удалением прилегающих органов, таких, как селе-
зенка, тело и хвост поджелудочной железы, часть попереч-
ной толстой кишки и т.д. Эта операция целесообразна
также для контролирования трудноизлечимого язвенного
диатеза, связанного с опухолями небета инсуломы поджелу-
дочной железы.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Следует
восстановить объем крови и давать антибиотики при нали-
чии ахлоргидрии. Если предполагается, что поражена толстая
кишка, то следует назначить соответствующие антибактери-
альные средства. Для переливания нужно иметь в наличии
4 — 6 единиц крови. Толстую кишку следует опорожнить.
Можно назначить исследования функции легких.
А Н Е С Т Е З И Я . Общая анестезия с эндотрахеальной инту-
бацией.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут на стол в удобное по-
ложение лежа на спине, ноги чуть ниже головы.
О П Е Р А Ц И О Н Н А Я ПОДГОТОВКА. Выбирают область
грудной клетки выше соска и вниз до симфиза. Кожу на
груди, нижней стенке грудной клетки и на всем животе про-
мывают соответствующим антисептическим раствором. При
необходимости подготовка должна распространяться доста-
точно высоко и на левую сторону груди для средне-грудин-
ного или левого торакоабдоминального разреза.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . На средней линии дела-
ют ограниченный разрез (рис. 1 А-А') между мечевидным
отростком и пупком. Первоначальное отверстие должно
только дать возможность осмотреть желудок и печень и
ввести руку для общего обследования брюшной полости.
Из-за того, что метастазы случаются часто, более длинного
разреза, уходящего вверх до области мечевидного отростка
и вниз к пупку, или уходящего влево от пупка, не делают,
пока не определят, что противопоказаний для полной или
почти полной резекции желудка нет (рис. 1). Удалением
мечевидного отростка можно получить дополнительное об-
нажение. Точки активного кровотечения в области мече-
видно-реберного угла прошивают швами из шелка 00, а на
конец грудины накладывают хирургический воск. Некото-
рые предпочитают разделять грудину по средней линии и
продлевать разрез влево до четвертого межреберного про-
странства. Надлежащее обнажение является обязательным
условием для надежного анастомоза между пищеводом и
тощей кишкой.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Полную резекцию желудка следует
рассматривать при злокачественной опухоли, расположенной
высоко на малой кривизне, если нет метастазов в печени или
диссеминации в брюшную полость вообще, и в частности в
Дугласов карман (рис. 2). Прежде чем приступить к полной
резекции желудка, хирург должен ясно видеть то, что нахо-
дится позади желудка, чтобы определить, не распространи-
лась ли опухоль на соседние структуры — т.е. поджелудоч-
ную железу, брыжейку толстой кишки или крупные сосуды
(рис. 3). Это можно определить, отклонив вверх большой
сальник, вытянув поперечную кишку из брюшной полости и
осмотрев поперечную брыжейку толстой кишки, не поражена
ли она злокачественным прорастанием. С помощью пальпа-
ции хирург должен определить, имеется ли у опухоли сво-
бодная мобильность без поражения связей с нижележащей
поджелудочной железой или больших сосудов, особенно в
области левых сосудов желудка (рис. 4).
Всю поперечную толстую кишку, включая печеночный и
селезеночный изгибы, следует освободить от большого саль-
ника и отвести книзу. В то время, как большой сальник
отведен кверху, а поперечная толстая кишка — книзу, осмат-
ривают венозную ветвь между правой веной желудка и боль-
шого сальника и средней веной толстой кишки и лигируют
во избежание опасного кровотечения. Большой сальник в
области головки поджелудочной железы и печеночного из-
гиба толстой кишки нужно освободить острым и тупым
разделением, чтобы его можно было полностью мобилизо-
вать от расположенных ниже головки поджелудочной желе-
зы и двенадцатиперстной кишки. У очень худых пациентов
хирург может предпочесть прием Кохера с разрезанием
брюшины сбоку от двенадцатиперстной кишки, чтобы впос-
ледствии можно было проверить, можно ли выполнить без
натяжения анастомоз между двенадцатиперстной кишкой и
пищеводом. Иногда это бывает возможным у худых пациен-
тов с большой подвижностью внутренних органов брюш-
ной полости.
Изучив сальниковую сумку, хирург продолжает осуще-
ствлять дальнейшую мобилизацию желудка. Если создается
впечатление, что опухоль локализована, даже несмотря на то,
что она велика и охватывает хвост поджелудочной железы,
толстую кишку и почку, можно выполнить очень радикаль-
ную экстирпацию. Иногда возникает необходимость в резек-
ции левой доли печени.
Чтобы обеспечить полное удаление новообразования, не-
обходимо иссечь не менее 2,5—3 см двенадцатиперстной
кишки, дистальной пилорической вене (рис. 2). Поскольку
нередко случаются метастазы в подпилорических лимфати-
ческих узлах, их тоже нужно удалить. Делают двойное лиги-
рование правых сосудов желудка и большого сальника как
можно дальше от внутренней поверхности двенадцатиперст-
ной кишки, чтобы обеспечить удаление подпилорических лим-
фатических узлов и прилегающего жира (рис. 5).
ГЛАВА 2 6 . РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ

левая желудочная артерия селезенка

разрез

пилорическая вена

подпилорические
лимфатические узлы'
левые
желудочные
СОСУД1

сальник
поджелудочная железа ^

сальниковая сумка
брыжейка
ободочной
кишки
оперечная
линия разреза ободочная кишка

опухоль

желудочносальниковые
сосуды

одпилорические
фатические узлы

левые желудочные
сосуды пилорическая вена

средние сосуды
толстой кишки

1»'!
ГЛАВА 27. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Правые желудочные
сосуды вдоль верхнего края первой части двенадцатиперстной
кишки изолируют тупым разделением и делают двойное лиги-
рование на некотором расстоянии от стенки двенадцатиперст-
ной кишки (рис. 6). Вытянутую желудочно-печеночную связку
разделяют как можно ближе к печени вплоть до утолщенной
ее части, которая содержит ветвь нижней печеночной артерии.
Затем разделяют двенадцатиперстную кишку с помощью
нераздавливающих прямых щипцов на стороне двенадцати-
перстной кишки и давящего зажима, такого как зажим Кохе-
pa, на стороне желудка (рис. 7). Двенадцатиперстную кишку
разделяют с помощью скальпеля. Достаточную величину зад-
ней стенки двенадцатиперстной кишки нужно освободить от
прилегающей поджелудочной железы, особенно снизу, где в
стенку двенадцатиперстной кишки могут входить несколько
сосудов (рис. 8). Даже если она весьма мобильная, культю
двенадцатиперстной кишки не следует анастомозировать с
пищеводом из-за последующего эзофагита от регургитации
дуоденальных соков.
Затем обнажают и медиально мобилизуют область пище-
вода и дна желудка. Сначала разделяют лишенную сосудов
поддерживающую связку, которая поддерживает левую долю
печени. Хирург захватывает правой рукой левую долю и
определяет границы лишенной сосудов поддерживающей свя-
зи снизу, нажимая снизу вверх своим указательным пальцем
(рис. 9). Эта процедура упрощается, если разделить связку
длинными искривленными ножницами, держа их в левой руке.
Иногда для контролирования небольшого кровотечения из
самой верхушки мобилизованной левой доли печени требу-
ется шов. Левую долю следует тщательно ощупать на пред-
мет метастатических узелков, расположенных в глубине пече-
ни. Мобилизованную левую долю печени складывают по на-
правлению вверх и закрывают влажным тампоном, поверх
которого накладывают большой ретрактор в форме S. В
этот момент рассматривают необходимость продления разреза
вверх или удаления дополнительной грудины. Самую верх-
нюю часть желудочно-печеночной связки, куда входит ветвь
нижнего диафрагмального сосуда, изолируют тупым разделе-
нием. На утолщенные ткани как можно ближе к печени
накладывают два прямоугольных зажима. Ткани между за-
жимами разделяют, а содержимое за«имов лигируют прони-
зывающими швами из шелка 00 (рис. 10). Разрез в брюшине
поверх пищевода и между дном желудка и основанием диаф-
рагмы отмечен на рис. 10.
\
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

желудочно-
печеночная
вязка

правые
желудочны
сосуды _.

пилорическая
вена

.. правые желудочно-
(^тальниковые сосуды

правые желудочно- *
сальниковые сосуды
правые
желудочные
сосуды

(|равые желудочно-
альниковые сосуды диафрагма

1С
селезенка

линия разреза

желудочно-печеночна:
связка

ветвь нижних
диафрагмальных
сосудов '~~
ГЛАВА 28. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Разделяют брюшину
над пищеводом и тщательно лигируют все кровоточащие точ-
ки. Когда брюшину разделяют между дном желудка и осно-
ванием диафрагмы, лигирование может потребоваться несколь-
ким небольшим сосудам. Нижний пищевод освобождают с
помощью пальца аналогично методу ваготомии (глава 15 и
16). Блуждающие нервы разделяют, чтобы еще больше мо-
билизовать пищевод в брюшную полость. С помощью тупого
и острого разделения изолируют левые сосуды желудка от
прилегающих тканей (рис. 11). Эти сосуды нужно обвести
кругом указательным пальцем хирурга и тщательно прощу-
пать на предмет наличия метастатических лимфатических уз-
лов. Как можно ближе к точке начала левой желудочной
артерии накладывают пару зажимов, например изогнутые за-
жимы в полдлины, а третий зажим накладывают ближе к
стенке желудка. Содержимое этих зажимов сначала лигиру-
ют, а затем дистально пронизывают. Аналогичным образом
следует лигировать левые желудочные сосуды на малой кри-
визне, что способствует последующему обнажению стыка пи-
щевода с желудком. Когда опухоль располагается около боль-
шой кривизны в средней части желудка, может быть целесо-
образно удалить селезенку и хвост поджелудочной железы,
чтобы обеспечить блочное рассечение прилегающей зоны
лимфатического дренирования. Расположение и размеры
опухоли, а также наличие или отсутствие спаек или разрывов
в капсуле определяют необходимость удаления селезенки.
Если селезенку следует оставить, то желудочно-селезеноч-
ную связку разделяют, как описано для резекции селезенки
(глава 111 и 112). Кровеносные сосуды на стороне желудка
лигируют швами из шелка 00, проходящими до стенки же-
лудка. Дважды перевязывают левый сосуд желудка и боль-
шого сальника. Большую кривизну освобождают вплоть до
пищевода. Обычно встречаются несколько сосудов, входящих
в заднюю стенку дна около большой кривизны.
Анестезист должен время от времени отсасывать содержи-
мое желудка для предотвращения возможной регургитации
из желудка, поскольку он оттянут кверху, а также во избежа-
ние загрязнения брюшины во время разделения пищевода.
Двенадцатиперстную кишку закрывают в два слоя (см.
главу 21). Стенки двенадцатиперстной кишки закрывают пер-
вым слоем узловых швов типа Коннелла из шелка 0000.
Эти швы инвагинируют вторым слоем матрацных швов из
шелка 00. Некоторые предпочитают закрывать скобами.
Выбирают один из многочисленных методов, разработан-
ных для восстановления гастроинтестинальной целостности.
Хирург должен учитывать некоторые анатомические осо-
бенности пищевода, которые делают работу с ним более зат-
руднительной, чем с остальным желудочно-кишечным трак-
64
том. Во-первых, поскольку пищевод не покрыт серозальной
оболочкой, слои продольных и кольцевых мышц при сшива-
нии могут рваться. Во-вторых, хотя сначала кажется, что пи-
щевод хорошо вытягивается вниз в брюшную полость, когда
его отделяют от желудка, он втягивается в грудную клетку, и
хирургу приходится с трудом добиваться соответствующей
длины. Однако следует упомянуть, что если обнажение не-
достаточное, то хирург без колебаний должен удалить боль-
ше мечевидного отростка или разделить грудину, продлевая
разрез в левое четвертое межреберное пространство. Обще-
принятый подход состоит в том, чтобы продлить верхнюю
часть разреза через хрящи в соответствующее межреберное
пространство, создавая торакоабдоминальный разрез. Необ-
ходимо получить надлежащее и свободное обнажение, чтобы
обеспечить надежный анастомоз.
Стенку пищевода можно легко прикрепить к ножке диаф-
рагмы с обеих сторон, а также спереди и сзади (рис. 12),
чтобы предотвратить перекручивание пищевода или втягива-
ние его вверх. Эти швы не должны заходить в просвет пище-
вода. Позади пищевода накладывают два-три шва из шелка
00, чтобы сблизить ножку диафрагмы.
Было разработано много методов для упрощения анасто-
моза пищевода и тощей кишки. Некоторые предпочитают
оставлять желудок прикрепленным в качестве ретрактора,
пока не будут завершены задние слои. Можно разделить
заднюю стенку пищевода и закрыть задние слои перед тем,
как удалять желудок путем разделения передней стенки пище-
вода. Согласно другому методу, на пищевод можно наложить
нераздавливающий зажим для сосудов типа Пейса-Поттса.
Из-за того, что стенка пищевода легко рвется, рекомендуется
придавать стенке пищевода плотность и предотвращать истре-
пывание мускульного слоя с помощью фиксации слизистой
оболочки к мышечному покрытию, проксимальному точке раз-
деления. Можно ввести и завязать хирургическим узлом ряд
круговых матрацных швов из шелка 0000 (рис. 13). Эти швы
охватывают всю толщину пищевода (рис. 14). Для предотвра-
щения вращения пищевода, когда он прикреплен к тощей киш-
ке, используются угловые швы А и В (рис. 14).
Затем пищевод разделяют между этой линией швов и са-
мой стенкой желудка (рис. 15). Загрязнение следует предот-
вращать с помощью отсасывания трубкой Левина, вытянутой
в нижний пищевод, и поставить зажим через пищевод на сто-
роне желудка. При наличии очень высоко расположенной
опухоли, достигающей места соединения пищевода с желуд-
ком, нужно удалить несколько сантиметров пищевода выше
опухоли. Если за ножку диафрагмы не выходит 2,5 см или
более пищевода, то нужно обнажить нижнее средостение,
чтобы обеспечить надежный анастомоз без натяжения.
ГЛАВА 2 8 . РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ

закрепляющие швы

левые
желудочные
сосуды
К
поджелудочная' УЛЬТЯ л е в ы х
железа Г желудочных'
сосудов

поджелудочная железа

крепляющие швы

правая ножка диафрагиы

слизистая
оболочка
трубка Левин

вытяжные швы
ГЛАВА 29. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Следующий этап со-
стоит в мобилизации длинной петли тощей кишки, достаточ-
но большой для того, чтобы она легко доставала до откры-
того пищевода. Петлю тощей кишки выводят через отверстие
в брыжейке толстой кишки налево от средних сосудов тол-
стой кишки. Может потребоваться мобилизация области вок-
руг связки Трейца, чтобы тощая кишка доставала до диаф-
рагмы и легко сближалась с пищеводом. Хирург должен
быть уверен, что брыжейка действительно соответствует тому,
чтобы можно было завершить все слои анастомоза.
Чтобы питание пациента после операции было лучше, а
количество симптомов после полного удаления желудка было
меньше, используются разные методы. Обычно используют
большую петлю тощей кишки с энтероэнтеростомией. Регур-
гитационный эзофагит можно уменьшить операцией анастомо-
за Roux-en-Y. Удовлетворительные результаты показала ин-
терпозиция сегментов тощей кишки между пищеводом и две-
надцатиперстной кишкой, включая обратные короткие сегменты.
Операцию Roux-en-Y можно использовать после разде-
ления тощей кишки примерно в 30 см в стороне от связки
Трейца. Держа тощую кишку вне брюшной полости, можно
с большей ясностью определить дуги кровяных сосудов с
помощью просвечивания переносной лампой (рис. 16). Раз-
деляют две или более дуг кровеносных сосудов и иссекают
короткий сегмент лишенной кровообращения кишки (рис.
17). Рукав дистального сегмента тощей кишки пропускают
через отверстие, сделанное в брыжейке толстой кишки слева
от средних сосудов толстой кишки. Дополнительную бры-
жейку разделяют, если концевой сегмент тощей кишки не
66
доходит с легкостью до ножки диафрагмы позади пищевода
и не параллелен ей. Когда будет обеспечена нужная длина,
необходимо принять решение, что безопаснее и легче сделать
— анастомоз «конец-в-конец» или анастомоз «конец-в-бок»
с пищеводом. Если выбран анастомоз «конец-в-бок», то ко-
нец тощей кишки закрывают двумя рядами из шелка 0000
(рис. 18 и 19). Затем конец тощей кишки протягивают через
отверстие, сделанное в брыжейке толстой кишки слева от
средних сосудов толстой кишки (рис. 20). Нужно избегать
перегиба или перекручивания брыжейки тощей кишки, когда
ее протягивают в отверстие. Стенку тощей кишки прикрепля-
ют около краев отверстия в брыжейке толстой кишки. Все
отверстия в брыжейке следует закрывать во избежание внут-
ренней грыжи. Отверстие, получившееся под свободным кра-
ем брыжейки и задними стенками, нужно заделать узловыми
швами, наложенными поверхностно, не травмируя кровенос-
ных сосудов.
Нужно снова проверить длину тощей кишки, чтобы убе-
диться, что границу брыжейки можно с легкостью прибли-
зить на 5—6 см или более к основанию диафрагмы позади
пищевода (рис. 21). Можно обеспечить дополнительную
мобилизацию сегмента тощей кишки на расстояние 4 — 5 см,
если сделать освобождающие надрезы в задней пристеноч-
ной брюшине около основания брыжейки. Дополнительное
расстояние можно выиграть, очень осторожно рассекая брю-
шину сверху и снизу от сосудистой дуги наряду с несколькими
короткими надрезами по направлению к границе брыжейки.
На рисунке показано, что закрытый конец тощей кишки
направлен вправо, хотя чаще всего он бывает направлен влево.
 ГЛАВА 29. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

16

линия разреза

связка Трейца

жка диафрагмы

отверстие в
брыжейке
ободочной
кишки

средние сосуд
ТОЛСТОЙ КИШКИ

/ поджелудочйая
железа

средние сосуды
толстой кишки
ГЛАВА 30. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Накладывают ряд уз-
ловых швов из шелка 00, чтобы сблизить тощую кишку с
диафрагмой по обеим сторонам пищевода, а также непос-
редственно за ним (рис. 22). Нужно подчеркнуть, что ру-
кав тощей кишки прикрепляют к диафрагме, чтобы снять
натяжение с последующего анастомоза пищевода. После
того, как эти закрепляющие швы будут завязаны, по обеим
сторонам пищевода и тощей кишки накладывают угловые
швы (рис. 23 С, D ) . Стенку пищевода нужно прикрепить к
верхней стороне тощей кишки. Нужно стараться, чтобы
узловые швы располагались близко к брыжеечной стороне
тощей кишки, поскольку существует тенденция использовать
всю имеющуюся поверхность тощей кишки в последующих
слоях закрытия. Чтобы завершить закрытие между угловы-
ми швами С и D (рис. 24), требуется наложить три или
четыре дополнительных узловых матрацных шва из шелка
00, захватывающих стенку пищевода с серозальнои оболоч-
кой кишки. Затем делают небольшое отверстие в прилега-
ющей стенке кишки, оттягивая тонкую кишку, чтобы во
время этой процедуры не было избытка слизистой оболоч-
и.
68
ки от слишком большого разреза. Существует тенденция
делать слишком большое отверстие в тощей кишке с выпа-
дением и неравномерностью слизистой оболочки, отчего
бывает довольно трудно выполнить точный анастомоз со
слизистой оболочкой пищевода. Чтобы закрыть слой сли-
зистой, требуется ряд узловых швов из шелка 00, его начина-
ют угловыми швами с обоих концов разреза тощей кишки
(рис. 25 Е, F ) . Задний слой слизистой закрывают рядом
узловых швов из шелка 0000 (рис. 2 6 ) . Трубку Левина
можно направить вниз в тощую кишку (рис. 27). Наличие
трубки в просвете кишки облегчает наложение узловых
швов Коннелла, закрывающих передний слой слизистой (рис.
27). Можно получить более широкий просвет, если вместо
трубки Левина воспользоваться трубкой Эвальда, диаметр
которой гораздо больше. Когда анастомоз будет закончен,
эту трубку заменяют трубкой Левина. С задней стороны
будет добавлен еще один слой. Таким образом, когда тощая
кишка прикрепляется к диафрагме, стенке пищевода и сли-
зистой оболочке пищевода, обеспечивается трехслойное зак-
рытие (рис. 28).
ГЛАВА 30. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

22 23 А

ВТОрЙ рЯД ШВО!

диафрагма

задний ряд швов

ощая кишка

разрез

третий ряд швов

26

просвет тощей
/ / кишки
\ \

27 28

трубка Левина

тощая кишк;

афрагма
Ч
ГЛАВА 31. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Впереди делают вто-
рой ряд узловых швов из шелка 00 (рис. 29). Затем брюшину,
которую сначала разрезали, чтобы разделить блуждающий нерв
и мобилизовать пищевод, опускают вниз, чтобы покрыть анас-
томоз, и прикрепляют к тощей кишке узловыми швами из
шелка 00 (рис. 30). Это обеспечивает третий поддерживаю-
щий ряд, который обходит спереди вокруг всего пищеводного
анастомоза и снимает всякое натяжение с линии анастомоза
(рис. 31). Катетер можно протянуть далеко вниз к тощей
кишке через отверстие в брыжейке толстой кишки, чтобы
предотвратить перегибание кишки. Накладывают ряд поверх-
ностных тонких швов, чтобы прикрепить край брыжейки к
задним стенкам для предотвращения перегиба и нарушения
кровоснабжения (рис. 31). Эти швы не должны включать
70
поджелудочные ткани или сосуды в кромке брыжейки тощей
кишки. Время от времени следует проверять цвет рукава тощей
кишки, чтобы убедиться в надлежащем его кровоснабжении.
Затем открытый конец проксимальной тощей кишки (рис. 32
Y) анастомозируют у подходящей точки в тощей кишке (рис.
32 X) двумя слоями шелка 00, а отверстие в брыжейку под
анастомозом закрывают узловыми швами во избежание всякой
возможности последующего образования грыжи. Рис. 32 А
является диаграммой полного анастомоза Roux-en-Y. Некото-
рые предпочитают использовать сшивающий аппарат для вы-
полнения анастомоза пищевода и тощей кишки. Независимо
от используемой методики, следует обращать внимание на
укрепление углов узловыми швами, а также на анастомози-
рование тощей кишки с прилегающей диафрагмой.
 ГЛАВА 31. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

29

брюшина пищевод

диафрагма

31

тощая кишка

32

брыжейка поперечной ;,. анастомоз

ободочной кишки jjip Roux-en-Y
м 1 a,ai x\i;'/Jh закрытие двенадцат,
средние
толстой перстнои кишки

закрытие брыжейки
ободочной кишки

32А

связка Трейца

двенадцати-
перстная кишка
тощая кишка
ГЛАВА 32. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). На рис. 33 и 33 А
показан анастомоз длинной петли тощей кишки. Эту петлю
сначала прикрепляют к диафрагме позади пищевода и выпол-
няют трехслойное переднее и заднее закрытие, показанное на
рис. 28, глава 30. Чтобы снять с линии швов натяжение и
избежать резкого перегиба петли, могут потребоваться два или
три узловых шва для «закругления» прилегания к диафрагме.
Отверстие в брыжейке толстой кишки закрывают около то-
щей кишки узловыми швами во избежание вращения петель и
для предотвращения возможного образования грыжи через от-
верстие (рис. 34). У основания петли делают энтероэнтеросто-
мию. Для этого требуется стома в два-три пальца шириной.
Некоторые предпочитают очень длинную энтероэнтеростомию,
которая может включать большую часть петли, для того, чтобы
получить карман с большей поглощающей способностью.
Некоторые попытки улучшить послеоперационное пита-
ние и добиться уменьшения желудочно-кишечных симпто-
мов нашли свое отражение в операциях, когда сегменты то-
щей кишки вставляются между пищеводом и двенадцатипер-
стной кишкой. В качестве моста через этот промежуток
можно использовать сегмент тощей кишки длиной 12—15
см (рис. 35 А ) . Кровоснабжение этой изолированной петли
А-А' можно улучшить, если не разделять большие аркады, а
иссечь у брыжеечной границы тощую кишку, проксимальную
и дистальную избранному сегменту (рис. 35). Кишку с обеих
сторон оставшегося сегмента А-А' иссекают до точки под
отверстием брыжейки толстой кишки, оставляя широкую бры-
жейку для снабжения на короткое расстояние (рис. 36).
Делают двухслойный анастомоз «конец в конец» в пищевод и
двенадцатиперстную кишку. Тощую кишку следует прикре-
пить к диафрагме позади пищевода и к перитонеальному
изгибу впереди в качестве третьего поддерживающего слоя.
Необходимо постоянно следить за цветом кишки и наличи-
ем активных артериальных пульсаций в брыжейке.
Независимо от типа построенного кармана необходимо
восстановить целостность тощей кишки. При подготовке к
анастомозу петли тощей кишки ниже брыжейки толстой киш-
ки на коротком отрезке освобождают от кровоснабжения
(рис. 37). Выполняют двухслойный анастомоз «конец в ко-
нец» (рис. 38). Все отверстия, остающиеся ниже анастомоза,
закрывают узловыми швами из тонкого шелка. Нужно сде-
лать окончательную проверку, чтобы убедиться, что на мес-
тах анастомоза нет натяжения, а цвет мобилизованных сегмен-
тов со всей определенностью указывает на то, что кровоснаб-
жение хорошее. Использование двух рукавов тощей кишки
для соединения между пищеводом и двенадцатиперстной киш-
кой может привести к улучшению питания с небольшим
количеством симптомов (рис. 39). Один сегмент длиной 25
см, Y-Y', анастомозируют с пищеводом, в то время как другой
сегмент, Х-Х', поворачивают в обратную сторону и один ко-
нец анастомозируют с двенадцатиперстной кишкой. Между
этими двумя петлями делают большую энтероэнтеростомию.
Приблизительно 5 см этого перевернутого в обратную сто-
72
рону сегмента выходит за энтероэнтеростомию и анастомоз с
тощей кишкой (рис. 39).
З А К Р Ы Т И Е . Рану закрывают, как обычно. У тучных или
очень ослабленных пациентов может быть целесообразным
использование разгружающих швов. В дренировании нет
необходимости.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Поддерживают
постоянное отсасывание через носо-желудочную трубку, про-
детую через анастомоз и за его пределы. В течение этого
периода питание осуществляют введением внутривенных жид-
костей и дополнительных витаминов. Пациент встает с посте-
ли в первый день после операции, и ему рекомендуют посте-
пенно увеличивать активность. Чтобы как можно раньше
восстановить перистальтику кишечника, в первые несколько
дней после операции через определенные промежутки време-
ни вводят по 30 мл минерального масла через трубку тощей
кишки. Когда перистальтика кишечника установится, можно
прекратить отсасывание. Во избежание диареи медленно вводят
питание с низким содержанием жиров и углеводов. Обычно
пациент хорошо переносит только воду, после которой дают
по 3 0 — 6 0 мл снятого молока. Кормление через рот можно
назначать, когда есть полная уверенность в том, что на местах
анастомоза не образовалось фистулы. Конечно, таким паци-
ентам потребуются частые небольшие кормления, и обеспе-
чить надлежащий прием калорий будет не просто. Нужно
будет побеседовать с семьей пациента относительно диеты.
Для этого потребуется сотрудничество хирурга и диетолога.
Кроме того, через каждый месяц нужно будет дополнительно
назначать витамин В ц . Можно назначить перорально желе-
зо и витамины пожизненно.
Рекомендуется повторно класть пациентов в больницу че-
рез каждые 6—12 месяцев, чтобы проверить прием калорий.
Стеноз линии швов может потребовать дилатации. Может
возникнуть необходимость в восстановлении объема крови и
различных коррекциях питания.
Когда полная резекция желудка была сделана для того,
чтобы контролировать гормональное воздействие инсуломы
поджелудочной железы, определяют уровни серозальных гас-
тринов, чтобы оценить наличие и развитие остаточной опухо-
ли или метастаза. Рекомендуется также определять уровни
кальция в крови для определения состояния паращитовидных
желез. Необходимо исследовать возможность семейного по-
лиэндокринного аденоматоза у всех членов семьи пациента.
Последующие обследования должны включать определение
уровней серийного сывороточного гастрина, кальция, парат -
гормона, пролактина, кортизола и катехоламина. Нередко слу-
чается рецидивирующий гиперпаратиреоз. При наличии ос-
таточной опухоли, вырабатывающей гастрины, уровни нор-
мальных серозальных гастринов натощак могут увеличиться.
Наличие одной эндокринной опухоли служит показанием
для поиска других при последующих обследованиях.
 ГЛАВА 32. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

петельная энтеро-
энтеростомия
33
средние сосуды
толстой кишки! петля тощей
кишки

двенадцати- связка Трейца

перстная кишк;

петля тощей
кишки
место энтероэнтеростомии
брыжейка ободочной
кишки 36
поджелудочная железа интерпозиция/
тощей к и ш к и '
интерпозиция тощей выбранный сегмент двенадцати-
кишки
/ /

кишечные
сосуды
линия разреза
брыжейка ободочной
кишки брыжейка поперечной
ободочной кишки
анастомоз конец-в-конец

39 пищевод

сарман тощей
XX'
12-перстная
киш,к

тощая кишка

пот
ГЛАВА 33. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Нарушение глотания, связанное с увеличе-
нием пищевода вследствие кардиоспазма (ахалазии) можно
исправить расширенной экстра-мукозальной миотомией со-
единения пищевода и желудка. Сначала можно провести
пробную дилатацию гидростатическими дилататорами при
условии, что у пациента нет растянутого пищевода сигмовид-
ной конфигурации. Диагноз ахалазии должен быть подтвер-
жден рентгенографическим исследованием, а также эзофагос-
копией. Рентгенография применяется при различении ахала-
зии от органического повреждения вследствие ахалазии.
Сопутствующие доброкачественные и злокачественные па-
тологические повреждения пищевода необходимо выявить
соответствующими исследованиями, включая манометричес-
кие исследования и анализы рН.
Необходимо провести рентгенографию всего желудочно-ки-
шечного тракта, обращая особое внимание на данные, говорящие
о повышенной желудочной секреции и деформации двенадца-
типерстной кишки вследствие язвы. При наличии эзофагита
показаны анализы ночной желудочной секреции, чтобы собрать
данные для возможного контроля повышенной секреции с по-
мощью ваготомии в сочетании с пилоропластикой.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Одни па-
циенты находятся в относительно хорошем состоянии упи-
танности, другим перед операцией требуется период питания с
высоким содержанием белка и калорий и низким содержа-
нием грубых волокон или внутривенное усиленное питание.
В дополнение к недостаточному пероралыюму приему пищи
можно использовать питание через носо-желудочную труб-
ку. Объем крови восстанавливают введением цельной крови
и дополнительно дают жидкие витамины, включая аскорби-
новую кислоту.
За день до операции в нижний пищевод вводят резиновую
трубку большого диаметра, способствующую промыванию
пищевода. После тщательного промывания эту трубку заме-
няют пластиковой носо-желудочной трубкой меньшего диа-
метра, помещенной выше сужения. Через каждые четыре-
шесть часов вводят по несколько унций неабсорбируемого
раствора антибиотиков. На ночь перед операцией ставят на
трубку отсасывание, чтобы полностью опорожнить расши-
ренный пищевод, и оставляют его на все время операции.
Поскольку у таких пациентов нередко случается рециди-
вирующая аспирация в лежачем положении, перед операцией
необходимо полностью проверить состояние легких.
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна общая эндотрахеальная
анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут плоско на стол с ногами,
которые должны быть слегка ниже головы.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперацион-
ные желудочно-кишечные анализы должны включать эзо-
фагоскопию, ночной желудочный анализ и гастродуоденаль-
ный бариевый анализ. Если подозревается эзофагит на осно-
ве глотания бария или эзофагоскопии, если предоперационная
желудочная секреция показывает высокую кислотность и
объем или если имеется случайное язвенное заболевание, па-
циент и хирург должны быть готовы к ваготомии, пилороп-
74
ластике и гастростомии. Кожу готовят от сосков до области
гораздо ниже пупка. Могут использоваться липкие пласти-
ковые покрытия.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Может использоваться раз-
рез разных типов в зависимости от строения тела пациента.
Если используется разрез по средней линии, то можно иссечь
мечевидный отросток, чтобы улучшить обнажение. Хорошее
обнажение дает длинный левый парамедиальный разрез, рас-
секающий левую грудиннореберную область и уходящий ниже
пупка слева от него (рис. 1).
Экстрамукозальная миотомия пищеводо-желудочного со-
единения с помощью абдоминального подхода позволяет
осуществить абдоминальную экстирпацию сопутствующих
патологических повреждений и способствует выполнению
операций дренирования, таких как пилоропластика или гас-
троэнтеростомия с ваготомией или без нее (глава 15).
Х О Д О П Е Р А Ц И И . После общего обследования брюш-
ной полости с особым вниманием к области стенки двенад-
цатиперстной кишки на предмет язвенной деформации или
шрамов обнажают нижний конец пищевода с помощью мо-
билизации левой доли печени. Треугольную связку, идущую
к левой доле, разделяют, левую долю оттягивают вверх и дер-
жат медиально с помощью марлевых прокладок, на которые
кладут большой ретрактор в форме S (рис. 2). Все неболь-
шие связки между желудком и свободным краем селезенки
следует разделить, иначе порвется капсула селезенки и по-
требуется удаление селезенки. Можно положить небольшой
тампон поверх селезенки, чтобы осуществлять вытягивание
вниз, а можно тампон и не класть. Если обнажение кажется
недостаточным, можно иссечь мечевидный отросток и разде-
лить нижний конец грудины. Брюшину над пищеводом раз-
деляют в то время, как верхний конец желудка вытягивают
книзу щипцами Бабкока (рис. 2). Разделяют лишенную со-
судов желудочно-печеночную связку, а толстую верхнюю часть
желудочно-печеночной связки, содержащую ветвь нижней ди-
афрагмальной артерии, зажимают (рис. 3). Это увеличивает
мобилизацию соединения пищевода и желудка и улучшает
обнажение, особенно спереди. Пищевод можно мобилизовать
дополнительно, разделив брюшину и соединения вдоль верх-
ней части дна желудка (рис. 4). В этой области есть сосу-
ды, которым может потребоваться лигирование. Затем хи-
рург пропускает указательный палец вокруг пищевода и
далее освобождает нижний конец пищевода от прилегающих
структур (рис. 5). Обычно становится видна стянутая об-
ласть пищевода. Сначала может показаться, что нижний ко-
нец пищевода будет недостаточно мобилизован, и поэтому
может потребоваться дополнительное разделение с помощью
пальца по направлению вверх вокруг нижней части расши-
ренного пищевода.
Если есть данные об эзофагите или повышенной желу-
дочной секреции, и в особенности если в анамнезе болезни
была язва двенадцатиперстной кишки или имеются шрамы
на стенке двенадцатиперстной кишки, то следует разделить
оба блуждающих нерва. Разделение обоих блуждающих не-
рвов сильно увеличивает мобильность нижнего конца пище-
вода и заставляет хирурга прибегнуть к операции дренирова-
ния желудка, такой как пилоропластика (рис. 5 ) .
ГЛАВА 33. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ

диафрагма

разрез в диафра-
гмальной брюшине

пищевод

желудок

правая ножка диафрагмы

желудочно-
печеночная связка
передний
блуждающ!
левая треугольная связка нерв

селезенка
ГЛАВА 34. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После разделения
блуждающих нервов и выведения дополнительной длины пи-
щевода в брюшную полость очищают ткани около передней
поверхности соединения пищевода с желудком перед тем, как
в качестве одного из этапов операции делать разрез через
мышечные слои (рис. 6). Чтобы очистить эту область от
всех кровеносных сосудов и жировой ткани, можно исполь-
зовать прямоугольные зажимы, а их содержимое лигировать
шелком 00. Во время этой процедуры анестезист неоднок-
ратно проводит отсасывание желудочной трубки, которая ос-
талась на своем месте, чтобы свести к минимуму контамина-
цию, если в расширенном пищеводе возникнет отверстие.
Для разделения мышечных слоев пищевода рекомендуют-
ся самые разные методики. Желательно разрезать мышцы
значительно выше точки видимого сокращения и продлевать
разрез далеко вниз через стенку желудка. Для этого нужно
разделить мышцы не менее, чем на 8 см.
Очень полезным оказался эластичный баллон, который
помогает разрезать мышцы и одновременно обеспечивает пол-
ное разделение всех волокон и создание соответствующего
просвета (рис. 7). На передней стенке желудка между двумя
щипцами Бабкока делают небольшой разрез и вверх по пи-
щеводу пропускают маленький ненаполненный катетер Фоли.
Его затем наполняют 5 или 10 мл стерильного физиологи-
ческого раствора в зависимости от размера пищевода и сте-
пени его сокращения (рис. 8). На соединении пищевода с
желудком делают разрез через мышцы спереди на средней
линии (рис. 8). Чтобы создать плоскость расщепления меж-
ду нижележащей слизистой оболочкой желудка и верхними
мышечными слоями, используют маленькие изогнутые зажи-
мы. С большой осторожностью разделяют все стягивающие
волокна, стараясь при этом не делать разрез только через
слизистую оболочку (рис. 9). По мере того, как разрез про-
ходит через точку сокращения и вверх через расширенную
часть нижнего пищевода, из баллона можно немного выпус-
тить содержимое. Когда пищевод умеренно растянут балло-
ном, все сокращающие точки можно определить осторожной
пальпацией истончившейся остающейся слизистой оболочки
с помощью указательного пальца (рис. 10). Разрез увеличи-
вают дальше вверх выше точки сокращения (рис. И ) .
Хирург должен убедиться, что разрез протягивается на
1 см вниз через переднюю стенку желудка и далеко вверх в
76
расширенную стенку пищевода выше точки сокращения.
После этого баллон накачивают физраствором, пока он не
растянет слизистую оболочку до диаметра, значительно пре-
вышающего нормальный (рис. 12). По мере того, как бал-
лон осторожно протягивают в желудок, его наполненность
уменьшают и повторяют эту процедуру несколько раз.
Может потребоваться разделение дополнительным сокра-
щающим волокнам выше по стенке пищевода, а также
ниже к желудку.
После удовлетворительного растяжения и разделения мы-
шечных слоев внимательно ищут в слизистой оболочке не-
большие щели или отверстия и закрывают их швами из тон-
кого шелка. Когда будет выполнена ваготомия, делают пило-
ропластику или заднюю гастроэнтеростомию в области
полости. Некоторые предпочитают делать пилоропластику
независимо от того, сделана ли ваготомия.
Теперь в качестве временной гастростомии используют
отверстие в передней стенке желудка, через которое встав-
лялся катетер Фоли. Катетер Фоли затем направляют вниз к
области полости, через стенку желудка с обеих сторон кате-
тера делают несколько швов и выворачивают стенку желудка
около катетера. Затем катетер вынимают через проколотую
рану слева от разреза, а стенку желудка прикрепляют к стен-
кам полости, чтобы загерметизировать эту область, как описа-
но для гастростомии (глава 9).
З А К Р Ы Т И Е . Рану обычно закрывают узловыми швами.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Конец носо-же-
лудочной трубки можно оставить на месте выше точки опе-
рации для обеспечения декомпрессии расширенного пищево-
да в течение 4 8 — 7 2 часов. Это может быть необходимым, а
может и не быть, особенно когда была сделана гастростомия.
Поддерживают баланс жидкости и электролита и дают анти-
биотики, если есть свидетельство о большой контаминации.
Через двое-трое суток пациент начинает принимать про-
зрачные жидкости и затем постепенно переходит на мяг-
кую диету. Более поздние послеоперационные исследова-
ния пищевода барием могут не показать улучшения, соот-
ветствующего избавлению пациента от дисфагии. Иногда
могут быть показаны последующие гидростатические ди-
латации.
ГЛАВА 34. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ (продолжение)

6 .

конец катетера
типа Фоли

суженная часть пищевода

селезенка

разрез через мышечные

и фиброзные слои
растянутый
баллон Фоли

12
мышца пищевода

баллон Фоли в
суженном сегменте
ГЛАВА 35. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y
П О К А З А Н И Я . У некоторых пациентов с устойчивым и
тяжелым симптоматическим желчным гастритом может быть
показано отведение желчи от желудочного выхода, измененно-
го пилоропластикой или каким-то типом резекции желудка.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нужно
установить четкий диагноз послеоперационного рефлюксного
гастрита. Эндоскопические исследования должны подтвер-
дить на макро- и микроуровне тяжелый гастрит большей
интенсивности, чем обычно наблюдается вследствие регурги-
тации содержимого двенадцатиперстной кишки через изме-
ненный выход желудка. Делают исследования желудка на
предмет доказательства бывшей ранее полной ваготомии.
Обычно делают анализы с помощью бария и определяют
сывороточные гастрины. Помимо четкого клинического ди-
агноза постоперативного рефлюксного желчного гастрита, дол-
жны быть данные об устойчивых симптомах, несмотря на
длительную интенсивную медицинскую терапию. Операция
рассчитана на полное отведение содержимого двенадцати-
перстной кишки от выхода желудка. Если кислотность не
будет регулироваться полной ваготомией в сочетании с ант-
ректомией, образуется язва.
Устанавливают трубку Левина для постоянного отсасыва-
ния из желудка. Можно систематически давать антибиотики.
Следует восстановить объем крови, особенно у пациентов с
длительными жалобами и значительной потерей веса.
А Н Е С Т Е З И Я . Общая анестезия в сочетании с эндо-
трахеальной интубацией является достаточной.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут на спину, ноги на
12 дюймов ниже головы.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу нижней ча-
сти грудной клетки и живота готовят, как обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез делают через ста-
рый шрам от предыдущей желудочной операции. Разрез дол-
жен вверху заходить за мечевидный отросток, поскольку для
определения адекватности предыдущей ваготомии может по-
требоваться исследование стыка пищевода и желудка. Нуж-
но следить за тем, чтобы случайно не разрезать петли ки-
шечника, которые могут прилегать к брюшине.
Даже если ранее была сделана ваготомия, рекомендуется
поискать незамеченные волокна блуждающих нервов, особен-
78
но задних блуждающих нервов, если сильное сращение между
нижней поверхностью левой доли печени и верхней частью
желудка не делает такие поиски слишком опасными.
Место предыдущего анастомоза освобождают, чтобы его
можно было тщательно осмотреть и прощупать на предмет
язвообразования и стеноза или доказательства предыдущей
нефизиологической операции, такой как длинная петля, изги-
бание или частичная обструкция еюностомии. Можно обна-
ружить широкую гастродуоденостомию (рис. 1).
Нужно определить масштабы предыдущей резекции, что-
бы убедиться, что полость была удалена. Полная ваготомия, а
также антректомия является обязательным условием в каче-
стве предохранительной меры против рецидивирующего об-
разования язвы.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Когда предстоит модифицировать опе-
рацию Биллрота 1, то очень важно тщательно изолировать
анастомоз спереди и сзади прежде, чем накладывать прямые
зажимы Кохера на обе стороны анастомоза (рис. 2). Из-за
того, что ранее была сделана мобилизация Кохера и меди-
альное вращение двенадцатиперстной кишки, чтобы обеспе-
чить отсутствие натяжения на линии швов, очень важно по-
жертвовать как можно меньшей частью двенадцатиперстной
кишки (рис. 2). Если выполнять дальнейшую мобилизацию
первой части двенадцатиперстной кишки, может случиться
неожиданная травма вспомогательного поджелудочного про-
тока или общего протока.
Конец двенадцатиперстной кишки закрывают рядом уз-
ловых швов (рис. 3), хотя некоторые предпочитают закры-
вать двенадцатиперстную кишку двойным рядом скобок.
Затем эту линию швов укрепляют вторым слоем узловых
шелковых швов, которые выводят переднюю стенку двенад-
цатиперстной кишки вниз к капсуле поджелудочной желе-
зы. Поперечную ободочную кишку отводят вверх, верхнюю
тощую кишку вниз на 4 0 — 5 0 см от связки Трейца осво-
бождают от всех спаек, которые могли образоваться после
предыдущей операции. Мобилизуют рукав тощей кишки, как
показано в главе 26 (рис. 4 ) . Конец тощей кишки закрыва-
ют двойным рядом швов. Эту линию швов выворачивают вто-
рым слоем узловых швов из шелка 00, чтобы вывернуть слой
слизистой оболочки (рис. 6 ) ; углы необходимо надежно
сблизить. Обычно делают анастомоз задней, а не передней
толстой кишки (рис. 4 и 5), поскольку активное звено про-
водят через отверстие в брыжейке толстой кишки налево от
средних сосудов толстой кишки.
 ГЛАВА 35. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y

разделенный
блуждающий
нерв

заброс
жел линия резекции

сформир
анасто

>Г\: , У
•желудок

- двенадцатиперстной киш

тощая кишка,
подготовленная для^,
анастомоза
Roux-en-Y > разделенная верхняя
часть тощей кишки крытие первым
м тощей кишки

ытие
1ым~ слоем

матрацный шов
ГЛАВА 36. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Может возникнуть не-
обходимость иссечь дополнительную часть желудка, чтобы
убедиться, что удалена вся полость. Через изолированный же-
лудочек накладывают раздавливающий зажим, чтобы контро-
лировать кровотечение и предотвратить большое загрязнение,
а также для того, чтобы зафиксировать стенку желудка для
наложения швов (рис. 7). Делают двухслойный анастомоз на
полную ширину пилорического отверстия (рис. 8). Конец то-
щей кишки не должен выходить за анастомоз больше, чем на 2
см (рис. 9). Все отверстия в брыжейке толстой кишки закры-
вают узловыми швами во избежание возможной внутренней
грыжи, а также перекручивания или изгиба рукава тощей кишки.
Еюно-еюнальный анастомоз делают не менее, чем в 40 см
от гастроеюнального анастомоза (рис. 10). Выполняют двух-
слойный анастомоз, а все отверстия в брыжейках закрывают,
чтобы полностью исключить образование грыжи или об-
струкции выше анастомоза (рис. 11). Через анастомоз на-
правляют длинную трубку Левина, и ее можно направить кру-
гом в двенадцатиперстную кишку для декомпенсации культи
80
двенадцатиперстной кишки. Некоторые предпочитают делать
временную гастростомию, если малый желудочек можно с
легкостью прикрепить к вышележащей брюшине. Если име-
ется желчный пузырь, его нужно сдавить, чтобы убедиться в
проходимости проточной системы после операции. Тщательно
проверив и пересчитав все иглы, инструменты и тампоны,
брюшную полость закрывают.
З А К Р Ы Т И Е . Рану обычно закрывают узловыми швами.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Возмещают под-
считанные потери крови и восстанавливают баланс жидкости
и электролитов. Можно давать общие антибиотики. Инту-
бацию оставляют до тех пор, пока не восстановится нормаль-
ная работа кишечника. Пациенту дают прозрачные жидкости,
а затем постепенно разрешают шесть небольших кормлений
в день, поскольку медленное опорожнение желудка может
представлять проблему. Для хороших результатов требуется
внимательное медицинское наблюдение.
ГЛАВА 3 6 . ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y

мобилизованная
тощая кишка

слепой конец
тощей кишки
сближение
-СЛИЗИСТОЙ
оболочки

10

швы в брыжейке
ободочной кишк нераздавливающие
теростомические
зажимы

длина 40 с м "

ютроеюно-
"0ТОМИЯ

еюноеюностомия

акрытые
дефекты
брыжейки
еюноеюностомия
ГЛАВА 37. ФУНДОПЛИКАЦИЯ
П О К А З А Н И Я . Фундопликацию можно рассмотреть у не-
которых пациентов с симптоматическим рефлюксным гаст-
ритом с эзофагитом. К другим возможным показаниям от-
носится эзофагит со стенозом и параэзофагеальной грыжей.
Когда есть данные о стенозе нижнего конца пищевода, мож-
но назначить пробный курс многократных дилатаций. Опе-
рацию можно назначать детям с гастрохизом, или восстанов-
лением эмбриональной грыжи, или гастроэзофагеальным реф-
люксом, связанным с мозговой травмой.
Загрудинные боли, особенно в лежачем положении, зат-
рудненное глотание и рецедивирующие приступы аспира-
ционной пневмонии обычно связаны с рентгенологическим
подтверждением гастроэзофагеальыого рефлюкса. Показана
эзофагоскопия с манометрическими исследованиями и внут-
рипросветными измерениями рН. Эти последние исследова-
ния можно продлить на 24-часовой период наблюдения. Ба-
риевые исследования всего желудочно-кишечного тракта
могут показать язву двенадцатиперстной кишки или другие
нарушения. Следует провести анализ желудка, а также опре-
делить сывороточные гастрины. Тяжесть симптомов можно
уменьшить антацидной терапией, поднятым положением го-
ловы в постели, а также эффективным снижением веса у
тучных пациентов.
Хирургические операции направлены на предотвращение
кислотно-пептического рефлюкса и восстановление нормаль-
ной функции сфинктера. Когда рефлюксный эзофагит связан
с язвой двенадцатиперстной кишки, выполняют также парие-
тальную или стволовую ваготомию и пилоропластику.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Пациентам,
в истории болезни которых есть аспирационная пневмония,
назначают исследования легочной функции. Проводят анта-
цидную терапию. Можно давать общие антибиотики. Сле-
дует назначить носо-желудочную интубацию.
А Н Е С Т Е З И Я . Применяется общая анестезия с эндотрахе-
альной интубацией.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут на стол в удобное по-
ложение лежа на спине, ноги чуть ниже головы.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Выбривают об-
ласть от сосков вниз к симфизу. Кожу на грудине, нижней
грудной клетке и по всему животу очищают соответствующи-
ми антисептическими растворами.
Делают большой разрез, начинающийся поверх мечевидно-
го отростка и спускающийся вдоль средней линии к пупку
(рис. 1). У тучных пациентов разрез должен уходить влево и
чуть ниже пупка. Если мечевидный отросток продолговатый,
его удаляют, чтобы увеличить обнажение стыка пищевода с
82
желудком. Активное кровотечение в обоих грудинно-ребер-
ных углах контролируют пронизывающим швом из шелка 00.
Брюшину открывают и исследуют брюшную полость, осо-
бое внимание уделяя желчному пузырю, луковице двенадца-
типерстной кишки и размеру пищеводного отверстия диаф-
рагмы. В результате увеличения этого отверстия значитель-
ная часть желудка может быть поднята в грудную клетку.
Важно получить хорошее обнажение краев пищеводного
отверстия. Обнажение можно улучшить разрезанием отно-
сительно бессосудистой треугольной связки левой доли пе-
чени и поворачиванием ее по направлению к средней линии
(рис. 2). Ее отводят медиально с помощью большого рет-
рактора в форме S, который накладывают на влажный там-
пон поверх мобилизованной левой доли (рис. 3).
Брюшину над пищеводом разрезают и мобилизуют пищевод
с помощью указательного пальца правой руки (глава 15, рис.
7). Блуждающие нервы не разрезают, если оперативные, ла-
бораторные, рентгенографические и клинические исследова-
ния не подтвердят повышенную секрецию желудка с доказа-
тельством деформации двенадцатиперстной кишки, и если не
запланирована сопутствующая операция дренирования, такая
как пилоропластика. Важно разрезать и лигировать самую
верхнюю часть желудочно-печеночной связки, чтобы полу-
чить обнажение «обертки» дна желудка. Самую верхнюю
часть желудочно-печеночной связки захватывают парой длин-
ных прямоугольных зажимов (рис. 3). Разделяют то, что
находится между зажимами, и каждую сторону завязывают
шелком 00, чтобы обеспечить надлежащий контроль левой
диафрагмальной артерии (рис. 3). Манжета брюшины у пи-
щеводо-желудочного соединения может включать значитель-
ную избыточную ткань из-за травмы от грыжи пищеводного
отверстия. Могут потребоваться дополнительные швы, чтобы
контролировать кровотечение в этой области. Такие швы не
должны включать блуждающие нервы, если не показана ва-
готомия в связи с язвой двенадцатиперстной кишки и высо-
кой кислотностью. Нужно осторожно разделить брюшину
слева от пищеводо-желудочного соединения, стараясь не ра-
зорвать капсулу селезенки.
Чтобы полностью вывести дно желудка вниз, в брюшную
полость, тянут резиновую дренажную трубку (Пенроза), кото-
рая охватывает пищевод. Чтобы обеспечить обнажение пи-
щеводного отверстия, ставят небольшой ретрактор в форме S
позади пищевода (рис. 4). Края пищеводного отверстия зах-
ватывают длинными щипцами Бабкока, чтобы легче было
поставить три-четыре узловых шва из шелка 00 для закры-
тия отверстия позади пищевода (рис. 4). Отверстие пищево-
да сужается до той точки, где можно с легкостью вставить
вдоль пищевода указательный палец. Решение в пользу ва-
готомии или против нее зависит от обнаружения язвы две-
надцатиперстной кишки или обнаружения до операции по-
вышенной секреции желудка.
ГЛАВА 3 7 . ФУНДОПЛИКАЦИЯ

подвешивающая
повязка диафрагма

ретрактор

желудочно-
печеночная связка

\ шов, сближающий
отверстие
ГЛАВА 38. ФУНДОПЛИКАЦИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Эффективность фундопликации за-
висит от правильности "оберточной" операции. Важно мо-
билизовать дно желудка с помощью лигирования четырех
или пяти желудочно-селезеночных (коротких желудочных)
сосудов (рис. 5). Это нужно делать очень осторожно, что-
бы не травмировать селезенку. Некоторые предпочитают
лигировать сосуды на стороне желудка пронизывающим
швом, куда входит часть желудочной стенки. Когда полу-
чить доступ довольно трудно, сосуды на стороне селезенки
можно лигировать наложением серебряных зажимов. Вок-
руг пищевода продевают резиновую дренажную трубку Пен-
роза, чтобы с ее помощью осуществлять вытягивание вниз
(рис. 6 ) . Перед операцией в пищевод вводят большую же-
лудочную трубку Эвальта или резиновый расширитель № 40
Малони во избежание лишнего сжатия просвета пищевода.
Правую руку заводят за дно желудка, чтобы проверить, до-
статочно ли мобилизован желудок (рис. 6 ) . Очень важно
освободить достаточную часть дна желудка, чтобы можно
было легко сделать обертку вокруг нижнего отдела пище-
вода. Продолжая вытягивать пищевод вниз с помощью ре-
зиновой дренажной трубки, продетой вокруг пищевода, пра-
вой рукой держат стенку желудка вокруг пищевода. На
стенку желудка с обеих сторон пищевода накладывают один
или более длинных пинцетов Бабкока (рис. 7). Хирургу нет
необходимости держать руку в ране, так как вытяжение
осуществляется обоими комплектами пинцетов. Переднюю
и заднюю стенки желудка сближают узловыми швами из
шелка 00 (Рис. 7). Обычно на расстояние 5—7 см доста-
84
точно наложить 5 — 6 узловых швов. Некоторые предпочи-
тают захватывать поверхносным стежком стенку пищевода и
стенку желудка, чтобы "обертка" не скользила вверх (рис. 8)
Этим предотвращается смещение вверх желудочного туннеля
вокруг пищевода. Большой расширитель в пищевод предот-
вращает лишнее сокращение пищевода. После снятия рези-
новой дренажной трубки, использованной для вытяжения, хи-
рург вставляет указательный или большой палец вверх под
присобранную в складки стенку желудка. Не должно быть
никакого лишнего сокращения и никакой дальнейшей моби-
лизации большой кривизны желудка. Последний раз осмат-
ривают область пищевода, чтобы убедиться, что блуждающие
нервы не были травмированы. Если сделана ваготомия, то
нужно добавить пилоропластику, и можно сделать времен-
ную гастростомию с фиксацией передней стенки желудка к
брюшине, лежащей поверх нее. Расширитель удаляют и заме-
няют на носо-желудочный зонд.
З А К Р Ы Т И Е . Выполняют обычное закрытие стенки брюш-
ной полости.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Через семь дней
снимают носожелудочную трубку Левина. Дают прозрачные
жидкости в ограниченных количествах, затем больной посте-
пенно возвращается к полной диете. У некоторых пациентов
на несколько дней может потребоваться послеоперационная
дилатация, чтобы снять неприятные ощущения в животе пос-
ле возвращения к твердой пище.
 ГЛАВА 38. ФУНДОПЛИКАЦИЯ (продолжение)

линия
разделения

желудок.

желудоч
селезе
сосу,

частично
закрытое
отверстие

трубка # 40.

закрепляющие
заднее днб швы на пищевод
переднее дно

швы в «обертке»

левые желудо^ны? ^\ v \-.<

книзу стыка
желудка и
пищевода

верка сближения
желудочной стенки
ГЛАВА 39. РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
П О К А З А Н И Я . Такая резекция обычно бывает срочной
операцией, используемой при внезапной непроходимости, на-
пример от гангренозной кишки в ущемленной грыже или от
заворота. Реже ее используют при тромбозе брыжеечных
сосудов и непроходимости из-за опухоли. Поскольку анас-
томоз «конец в конец» точнее восстанавливает естественную
целостность кишки, его обычно предпочитают латеральному
анастомозу; однако хирург должен быть знаком и с анасто-
мозом «бок в бок», который рекомендуется в случае замет-
ного различия между размерами анастомозируемых кишок.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Прежде,
чем приступать к операции, опорожняют желудок и устанав-
ливают постоянное желудочное отсасывание.
АНЕСТЕЗИЯ. Общая анестезия.
ПОЛОЖЕНИЕ. На спине.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Разрез делают поверх того
места, в котором подозревают повреждение. Если не известно
расположение обструкции тонкой кишки, часто используют
нижний средний или правый ректальный разрез, поскольку
поражение часто касается нижней подвздошной кишки. Бе-
рут культуру перитонеальной жидкости, отмечая ее количе-
ство, цвет и консистенцию. Кровянистая жидкость указывает
на сосудистую обструкцию. Расширенные петли кишечника
осторожно оттягивают или вынимают из брюшной полости и
кладут на теплую влажную поверхность, накрывая марлевыми
тампонами, смоченными теплым физраствором. Если есть
ущемление, хирург должен определить жизнеспособность по-
раженной кишки, учитывая следующие факторы: 1) трупный
запах; 2) наличие кровянистой жидкости, указывающей на
венозный тромбоз; 3) то, что перистальтика не проходит
через пораженную кишку; 4) то, что серозная оболочка ут-
ратила свой обычный блеск и цвет; и, что самое важное;
5) отсутствие артериальной пульсации. Кишка, которая на
первый взгляд кажется нежизнеспособной и требующей ре-
зекции, часто восстанавливает свою жизнеспособность после
устранения причины обструкции и после того, как кишку на
некоторое время обернут теплой влажной марлей. Происхо-
дит также резкое изменение цвета жизнеспособной кишки
при вдыхании 100% кислорода. Снять сосудистый спазм и
восстановить артериальные пульсации в сомнительных слу-
чаях может также инфильтрация брыжейки 1% раствором
гидрохлорида прокаина. Чтобы оценить региональную пер-
фузию, можно использовать внутриартериальную инъекцию
флюоресцина с последующим освещением ультрафиолетовой
лампой. Допплер тоже может оказаться полезным при про-
верке артериального кровоснабжения.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Стенку кишки следует удалить на
расстоянии 5—10 см от серьезно пораженной области, даже
если придется пожертвовать несколькими футами тонкой
кишки (рис. 1). Кишку и брыжейку разрезают, причем начи-
нать лучше с брыжейки (рис. 2). Хирург должен быть
уверен в следующем: 1) что зажимы наложены не слишком
низко у основания брыжейки, поскольку можно случайно пре-
рвать кровоснабжение длинного сегмента кишки; 2) что ре-
зекция доходит до основания брыжейки только при наличии
злокачественного заболевания; и 3) что сохранен большой
пульсирующий сосуд, чтобы питать кишку, прилегающую к
точке резекции. Кишку нужно очистить от брыжейки не
менее, чем' на 1 см за предполагаемой линией резекции (рис.
2). На кишку накладывают пару узких зажимов с атравмати-
ческими зубцами. Зажим на жизнеспособной части кишки
накладывают наискось, это не только улучшает кровоснабже-
ние противобрыжеечной границы, но и обеспечивает больший
просвет для анастомоза (рис. 3). Кишку разрезают с обеих
сторон поражения, а оставшуюся кишку накрывают теплыми
влажными тампонами.
86
Снова осматривают цвет кишки, чтобы убедиться в адек-
ватности кровоснабжения кишки, прилегающей к зажиму, и в
том, что у брыжеечной границы обнажено достаточно сероз-
ного слоя для наложения швов. Если кишка кажется синева-
той или в брыжеечных сосудах нет пульсации, кишку иссека-
ют до тех пор, пока не будет достаточного кровообращения.
После того, как концы кишки будут подготовлены для
анастомоза и мобилизованы дистально и проксимально на
достаточное расстояние, чтобы не было натяжения на линию
швов анастомоза, зажимы поворачивают, чтобы обеспечить до-
ступ к задним серозным поверхностям для их сближения.
Вдоль кишки на 5—10 см от давящих зажимов накладывают
энтеростомические зажимы для предотвращения утечки со-
держимого кишки после снятия давящих зажимов. В сероз-
ном слое у брыжеечной и противобрыжеечной границ накла-
дывают шелковые матрацные швы. Брыжеечную границу нуж-
но было очистить на достаточном расстоянии, чтобы в швы
входил только серозный слой, а не жир брыжейки. В сероз-
ном слое накладывают ряд узловых швов Холстеда из шелка
00, используя изогнутые или прямые иглы (рис. 4). Затем
закрывают задний слой слизистой (рис. 5). Противобрыжесч-
ный угол и передний слой слизистой закрывают, перейдя на
выворачивающий шов Коннелла (рис. 5 и 6). Затем закрывают
передний серозный слой узловыми швами Холстеда из шелка
00 (рис. 7). Брыжейку сближают узловыми швами из шелка
0000, наложенными так, чтобы не травмировать сосуды. По-
средством инвагинации кишки с помощью большого и указа-
тельного пальца проверяют проходимость анастомоза (рис. 8).
Модификация метода
После разделения кишки согласно описанной выше опера-
ции, разрезанные концы закрывают непрерывным выворачива-
ющим швом из тонкого кетгута через зажим (рис. 9). Стенку
кишки выворачивают, а гладкий серозный слой сближают, вы-
нимая зажим (рис. 10). Когда зажим будет снят, шов затягива-
ют достаточно плотно, чтобы контролировать кровотечение и
закупорить просвет, и завязывают у брыжеечной границы. Ко-
нец кишки закрывают серозным рядом узловых матрацных
швов из шелка 00, который не должен захватывать жир или
брыжейку (рис. 11). Чтобы не нарушить кровоснабжение, пос-
ледний шов может вытянуть край брыжейки к точке закрытия,
но не должен выворачивать или захватывать ее.
На кишку около брыжеечной границы и вблизи закры-
тых концов накладывают прямые кишечные нераздавливаю-
щие зажимы, чтобы обойти слепой сегмент вне анастомоза.
Пока накладывают зажимы, кишку удерживают на месте пин-
цетами Аллиса, Бабкока или хирургическими пинцетами (рис.
12). Зажимы связывают между собой, а поле накрывают све-
жими полотенцами. На оба угла анастомоза накладывают
вытяжные швы (рис. 13). В серозном слое накладывают ряд
узловых швов из шелка 00. Стенку кишки рассекают ножом
с обеих сторон, близко к линии шва (рис. 13). Разрез удли-
няют прямыми ножницами, пока не получится стома шириной
в два-три пальца. Задний слой слизистой закрывают непре-
рывным замочным швом из тонкого кетгута или узловыми
швами из тонкого шелка 0000 (рис. 14). Передний слой
слизистой закрывают выворачивающим швом Коннелла, а пе-
редний серозный слой — узловыми матрацными швами из
шелка 00 (рис. 15). Углы можно укрепить несколькими
узловыми швами из шелка 00, пока закрытые концы кишки
не будут надежно прикреплены к прилегающей кишке (рис.
16). Брыжейку сближают с помощью узловых швов из шелка
0000, наложенных таким образом, чтобы обойти крупные
кровеносные сосуды (рис. 16). Если есть свободный доступ
к желудку, следует рассмотреть временную гастростомию.
З А К Р Ы Т И Е . Можно добавить разгружающие швы.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД С помощью внут-
ривенного введения раствора лактата Рингера устанавливают и
поддерживают баланс жидкости. Поддерживается постоянная
декомпрессия посредством непрерывного отсасывания желуд-
ка, пока не начнется нормальное опорожнение кишечного тракта.
ГЛАВА 3 9 . РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ К И Ш К И

1
косо наложенные
зажимы

задние
серозальные швы
5

передние
серозальные швы
проверка состо-
ятельности стомы Модификация
непрерывные выворачивающие шв
9 ^~-_ 10
серозальные
швы

энтеросто-
мический зажим

закрепляющие
16 швы
передние серозальные
вы

переднийшов '»' задний шов

слизистой слизистой сближенная
брыжейка
ГЛАВА 40. ЭНТЕРОСТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Энтеростомию в высокой тощей кишке
можно применять для кормления истощенных пациентов перед
большими хирургическими операциями или после них. Эн-
теростомия в низкой подвздошной кишке может быть кли-
нически показана при паралитической непроходимости ки-
шечника, когда обструкцию не удалось снять интубацией
или другими методами декомпрессии кишечника или когда
состояние пациента не позволяет удалить причину. Энтеро-
стомию можно также делать для декомпрессии желудочно-
кишечного тракта, проксимального к точке основной резек-
ции и анастомоза, или для косвенной декомпрессии желудка
после резекции желудка, эту декомпрессию выполняют рет-
роградно, направляя длинную трубку обратно в желудок.
Через эту трубку можно направить обратно желчь, поджелу-
дочный и желудочный сок, потерянные из-за интубации
или фистулы.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Часто де-
лают энтеростомию в сочетании с другой большой хирурги-
ческой операцией на желудочно-кишечном тракте.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение
лежа на спине.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Как правило, делают пара-
медианный разрез поблизости от пупка. Если энтеростомию
делают в связи с паралитической непроходимостью при на-
личии перитонита, разрез должен быть настолько маленьким,
чтобы для его закрытия требовалось немного швов. Когда
эта операция является частью большой кишечной резекции
или ее делают с целью кормления, энтеростомическую трубку
выводят через колотую рану, предпочтительно на некотором
расстоянии от первоначального разреза. Если энтеростомию
делают прежде всего для кормления или дренирования же-
лудка, разрез следует делать в области связки Трейца в левом
верхнем квадранте.
А.Энтеростомия Стамма
П О К А З А Н И Я . С целью кормления перед большой резек-
цией, одновременно с резекцией, энтеростомия делается близ-
ко к Трейцевой связке.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Если энтеростомия используется как
средство кормления, в рану выводят петлю тощей кишки, близ-
кую к связке Трейца, и идентифицируют проксимальный и
дистальный концы кишки. Кишку освобождают от ее содер-
жимого и накладывают энтеростомические зажимы. На под-
слизистую противоположно брыжеечной поверхности делают
два концентрических кисетных шва из шелка 00 (рис. 1).
Внешний шов делают в мягком резиновом катетере (16F)
около 15 см от кончика катетера. Через стенку кишки делают
маленькую колотую рану в центре внутреннего кисетного
шва (рис. 2), через которую катетер проскальзывает в просвет
дистальной части кишки. Зажимы снимают. Внутренний ки-
сетный шов затягивают вокруг катетера. Внешний кисетный
шов плотно затягивают, чтобы прикрепить катетер к стенке
кишки. Этот шов служит для того, чтобы вывернуть неболь-
шую манжету кишки вокруг катетера (рис. 3).
З А К Р Ы Т И Е . Проксимальный конец катетера выводят че-
рез проколотую рану в брюшной стенке. Прилегающую к
катетеру кишку прикрепляют к расположенной над ней брю-
шине четырьмя швами из тонкого шелка (рис. 4). Катетер
прикрепляют к кожи шелковым швом (рис. 5).
88
В. Энтеростомия Витзеля
П О К А З А Н И Я . Энтеростомию Витзеля можно рекомен-
довать, когда четко показана длительная потребность в энте-
ростомии тонкой кишки. Эта операция обеспечивает отвер-
стию в тощей кишке защиту по типу клапана.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Выбранную для энтеростомии петлю
тонкой кишки освобождают от содержимого и накладывают
нераздавливающие зажимы (рис. 6). Напротив границы бры-
жейки накладывают кисетный шов из шелка 00. Затем на
стенку желудка кладут мягкий резиновый катетер небольшо-
го размера с несколькими отверстиями, накладывая при этом
узловые швы на расстоянии примерно 1 см друг от друга,
захватывающие немного стенки кишки по обеим сторонам
катетера (рис. 7). Когда эти швы будут завязаны, катетер
спрячется в стенку тонкой кишки на расстоянии 6-8 см.
После этого в кишке делают разрез в средней части кисет-
ного шва, а конец вводят в тонкую кишку (рис. 8) и проде-
вают в просвет на желаемое расстояние, после чего кисет-
ный шов завязывают. Оставшуюся снаружи часть катетера
и область кисетного шва закрывают далее с помощью трех-
четырех узловых швов из шелка 00 (рис. 9 ) . В стенке
брюшины делают колотую рану и вводят зажим в качестве
направителя для наложения швов между тонкой кишкой и
брюшиной, прилегающей к линии швов (рис. 10). Жела-
тельно делать присоединение с широким основанием, чтобы
тонкая кишка не перекручивалась и не изгибалась. После
того, как первый ряд швов будет завязан, катетер вынимают
через проколотую рану с тем, чтобы между брюшиной и
тонкой кишкой можно было наложить передний ряд швов,
полностью герметизирующий область катетера. Рекомен-
дуется прикреплять тонкую кишку к стенкам на 5-8 см,
чтобы не получилось заворота тонкой кишки вокруг ма-
ленькой фиксированной точки. Кишку нужно прикрепить к
брюшине по направлению перистальтики.
З А К Р Ы Т И Е . Брюшную полость закрывают, как обычно.
Катетер прикрепляют к коже шелковым швом с дополни-
тельным клеющимся покрытием. Можно сделать упрощен-
ную энтеростомию для кормления с помощью пластиковых
или силастиковых внутривенных трубок № 16, введенных с
помощью иглы, пропущенной через брюшную стенку на неко-
тором расстоянии от разреза. Иглу вводят по внутристеноч-
ному туннелю через стенку кишки, а катетер направляют в
просвет кишки и закрепляют одним или двумя кисетными
швами. Кишку около трубки прикрепляют к брюшине у вхо-
да через брюшную стенку, а прилегающий сегмент кишки
прикрепляют к брюшине на отрезке примерно 10 см ( 3 — 4
шва) во избежание вращения и возможного заворота кишки.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда энтеросто-
мию делают в связи с паралитической непроходимостью ки-
шечника, катетер прикрепляют к дренажной бутылочке, и
через 2 — 4 часа можно вводить приблизительно по 30 мл
стерильной воды или физраствора, чтобы обеспечить соот-
ветствующее дренирование через трубку. Если энтеростомия
используется для кормления, потребности пациента в жидко-
стях и калориях можно отчасти удовлетворить гомогенизи-
рованным молоком и глюкозой в воде или физрастворе.
Этот состав можно начать вводить через энтеростомическую
трубку с помощью непрерывной капельницы со скоростью
50 мл в час. Энтеростомические кормления не следует про-
должать ночью, так как может развиться расстройство и/или
диарея. Катетер обычно снимают через 10—14 дней, кроме
тех случаев, когда он нужен для кормления, или если об-
струкцию ликвидировать не удалось, о чем свидетельствуют
рецидивирующие симптомы после перекрывания катетера.
 ГЛАВА 40. ЭНТЕРОСТОМИЯ

Энтеростомия Стамма

прикрепление
к брюшине

Энтеростомия Витзеля

сагиттальный
разрез дистальная
ГЛАВА 4 1 . ПИЛОРОМИОТОМИЯ - ИНВАГИНАЦИЯ
А. Пилоромиотомия
П О К А З А Н И Я . Пилоромиотомию (операцию по Фреде-
Рамштедту) делают у маленьких детей с врожденным гипер-
трофическим стенозом привратника.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. Хотя следует
избегать длительной интубации желудка, однако, чтобы дове-
сти ребенка до хорошего состояния перед операцией, может
потребоваться 6—12-часовая подготовка с помощью внут-
ривенной гидратации плюс отсасывание. Как только уста-
новлен диагноз, пероральное кормление прекращают и начи-
нают внутривенные вливания в скальповую вену. Быстро вводят
10 мл на килограмм 5% глюкозы в нормальном физраство-
ре. За этим идет раствор из одной части 5 /о декстрозы в
нормальном физрастворе к одной части 5% декстрозы в
воде (половина нормального физраствора с 5% D / W ) , ко-
торый вводится со скоростью 150 мл/кг в сутки. Состояние
ребенка нужно заново оценивать каждые 8 часов в отноше-
нии его гидратации, веса, наличия отека. Обычно этот раствор
продолжают давать в течение 8-16 часов. После того, как
установится надлежащий выход мочи, во внутривенные ра-
створы следует добавить калий. У умеренно или сильно де-
гидратированных детей прежде, чем начинать терапию заме-
щения, рекомендуется определить сывороточные электроли-
ты и проверять эти значения через 8—12 часов.
А Н Е С Т Е З И Я . Достаточным предоперационным препара-
том является сульфат атропина 0,0001 Гм без добавления
наркотика. Самым безопасным анестезирующим методом для
находящегося в сознании ребенка является эндотрахеальная
интубация, за которой следует общая анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Под спину ребенка кладут грелку, напо-
ловину наполненную теплой водой, или одеяло с регулируе-
мой температурой, чтобы компенсировать потери тепла и
слегка вытянуть живот для улучшения обнажения при опе-
рации. Во избежание потерь тепла через руки и ноги, их
оборачивают простыней, а место внутривенного введения
тщательно предохраняют.
О П Е Р А Ц И О Н Н А Я ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Используется рашперный
(сетчатый) разрез ниже правого реберного края, но выше
нижнего края печени. Длина разреза — 3 см, он тянется в
сторону от внешнего края прямой мышцы. В ране обычно
виден большой сальник или поперечная ободочная кишка, их
легко идентифицировать. Слегка потянув за сальник, добира-
ются до поперечной ободочной кишки, и, потянув затем попе-
речную ободочную кишку, легко выводят в рану большую
кривизну желудка. Влажным марлевым тампоном держат пе-
реднюю стенку желудка и, вытягивая переднюю часть желуд-
ка вверх, выводят в рану привратник.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Передне-верхняя поверхность при-
вратника не слишком густо покрыта сосудами, и для пилоро-
миотомии выбирают именно эту область (рис. 2). Хирург
держит привратник между большим и указательным пальца-
ми и делает продольный разрез 1—2 см длиной (рис. 3).
Разрез ведут вниз через серозные и мышечные оболочки, пока
не обнаружится слизистая оболочка, но ее не трогают (рис.
4). Нужно действовать с большой осторожностью у дуоде-
нального конца разреза, поскольку здесь пилорическая мыш-
ца резко обрывается, в отличие от желудочного конца, и
можно проткнуть слизистую оболочку двенадцатиперстной
кишки (см. «Опасная точка», рис. 1). Теперь разрезанную
мышцу разводят в стороны с помощью прямого или полу-
длинного кровоостанавливающего зажима, пока слизистая обо-
лочка не выступит до уровня разрезанной серозной оболоч-
ки (рис. 4 и 5). Обычно кровотечение можно контролиро-
вать, прикладывая марлевый тампон, смоченный физраствором,
и лишь редко возникает необходимость контролировать кро-
вотечение лигированием или швом. Хирург должен убе-
диться, что в слизистой оболочке нет никаких отверстий.
З А К Р Ы Т И Е . Брюшину и поперечную фасцию закрывают
бегущим швом из хромированного кетгута 0000. Оставшиеся
фасциальные слои закрывают узловыми швами из шелка 0000.
Края кожи сближают бегущими швами из шелка 000000.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Через шесть ча-
сов после операции прекращают отсасывание Вангенстина и
снимают носо-желудочную трубку. В это время ребенку дают
15 мл декстрозы и воды. После этого ребенку каждые два
90
часа дают 30 мл состава из сгущенного молока до утра
следующего послеоперационного дня. После этого ребенку
через каждые три часа дают прогрессивно увеличивающееся
количество состава.
В. Инвагинация
П О К А З А Н И Я . Инвагинация чаще всего имеет место у детей
возраста от нескольких месяцев до двух лет. Чтобы выкачать
желудок и свести к минимуму опасность аспирации рвотных
масс, нужно ввести желудочную трубку. Если инвагинация длится
довольно долго и есть данные о кровотечении, например, стул
ребенка имеет характерный коричневато-красный цвет, следует
вводить кровь и плазму, в операционной должно быть все наго-
тове, и установить необходимую для операции гидратацию. Ре-
бенка отправляют в рентгеновское отделение, где пробуют сде-
лать гидростатическую дезинвагинацию с помощью бариевой
клизмы, используя давление не более трех футов. На это может
потребоваться час, и в это время никаких манипуляций на живо-
те не производят, а облучение флюороскопией по возможности
ограничивают до минимума. Если инвагинация будет умень-
шаться, это будет происходить постепенно. Если этот метод не
даст результата, то немедленно делают операцию.
А Н Е С Т Е З И Я . Для детей не старше 6 месяцев в качестве
преданестезионного средства достаточно использовать суль-
фат атропина в дозировке 0,0001 Гм. Для детей постарше
следует добавлять меперидин или морфин в соответствующих
дозировках. Самым безопасным анестезирующим приемом
для детей в сознании является эндотрахеальная интубация и
затем общая анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут на спину. Ноги и руки
прикрепляют к операционному столу привязными ремнями или
повязками.
О П Е Р А Ц И О Н Н А Я ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . В большинстве случаев
достаточное обнажение обеспечивается поперечным разре-
зом в правом нижнем квадранте. Боковую треть передней
прямой фасции и прилегающий апоневроз наружной косой
мышцы разрезают в поперечном направлении. Затем можно
медиально вытянуть боковой край прямой мышцы и разде-
лить внутреннюю косую и поперечную мышцы по направле-
нию их волокон. Если требуется большее обнажение, можно
продлить разрез в передней прямой фасции, а можно разре-
зать полностью или частично правую прямую мышцу.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Основная часть дезинвагинации проде-
лывается внутри брюшины с помощью выдавливания массы
назад вдоль нисходящей ободочной кишки и восходящей обо-
дочной кишки. Когда дезинвагинация дойдет до этого места,
остаток можно вывести из брюшной полости. Массу протал-
кивают назад вдоль нисходящей ободочной кишки, выжимая
кишку, дисталыгую к инвагинации (рис. 7). Если применяется
вытягивание, оно должно быть чрезвычайно осторожным, что-
бы не разорвать кишку. Если нет некроза кишки, то лучше
настойчиво продолжать попытки дезинвагинации, а не прибе-
гать слишком рано к ненужной резекции, которая требуется
менее, чем в 5 /о случаев. Этиологический фактор, такой как
вывернутый дивертикул Меккеля или кишечный полип, встре-
чается лишь в 3 — 4 % случаев инвагинации у детей. Нет необ-
ходимости прикреплять окончание подвздошной кишки или
брыжейку. Рецидивы встречаются не часто, и такие превен-
тивные меры лишь затягивают операцию. Инвагинация у взрос-
лых случается редко. Она может произойти на любом уровне
тонкой или толстой кишок. После устранения инвагинации у
взрослых следует поискать ее причину, например опухоли (осо-
бенно врожденные), спайки, дивертикул Меккеля и т.д. Резек-
ция показана, если обнаружится мертвая кишка.
З А К Р Ы Т И Е . Брюшину закрывают непрерывным швом из
хромированного кетгута 0000. Оставшийся разрез закрывают
швами из шелка 000000.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Носо-желудоч-
ную аспирацию продолжают, пока не проявится перистальти-
ка. Около 5 мл/кг коллоида с использованием крови, плаз-
мы или 5 /о раствора альбумина обеспечивает неоценимую
ежедневную поддержку тяжело больному ребенку, перенес-
шему резекцию гангренозной инвагинации. Рецидив у взрос-
лых говорит о том, что не была сделана необходимая хирур-
гическая коррекция, которую, вероятно, еще можно сделать,
например, удаление полипа или спайки.
ГЛАВА 4 1 . П И Л О Р О М И О Т О М И Я - И Н В А Г И Н А Ц И Я

Пилоромиотомия

1 2
опасная точка привратник,
\ глубина разреза область, повернутый вперед
\ / /у лишенная
\ У хосудов
чш» 7
\шт№.
продольный разрез
привратника
Щт ш
разре1^ в лишенной сосудов
области оказался вблизи от
дуоденального края разрастания
слизистая оболочка

серозная просвет
просвет оболочка
расправление мышцы, слизистая
•пока слизистая оболочка
ie поднимется до уровня
серозной оболочки
утолщенная мышца
конечный результат

поперечный разрез привратника

поперечная
одочная
кишка

инвагинат
подвздошной кишки
часть слепой кишки, в
которую внедрен
инвагинат

отечная и геморрагическая
подвздошная кишка нормальная
подвздошная
кишка
 i
ГЛАВА 42. УДАЛЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
П О К А З А Н И Я . Удаление дивертикула Меккеля выполня- РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Предпочтителен правый
ют, когда обнаруживается, что дивертикул послужил причи- нижний парамедианный или срединный разрез из-за его мак-
ной острого заболевания брюшной полости. Чаще иссечение симальной гибкости. Однако в отдельных случаях иссечение
является попутной операцией во время лапаротомии по дру- дивертикула Меккеля можно выполнить через любой обна-
гим поводам. Большинство этих дивертикулов не дают ника-
ких симптомов, но больной дивертикул может имитировать
многие другие кишечные заболевания, и какое-то из них мо-
жающий его разрез.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Сегмент окончания подвздошной киш-
I
жет потребовать диагностической лапаротомии. ки, причастной к дивертикулу Меккеля, выводят в рану для
стабилизации с помощью щипцов Бабкока. Дивертикул Мек-
Наличие желудочной слизистой оболочки в дивертику-
келя может находиться в 2 0 — 3 5 см сзади от уровня илсоце-
ле может вызвать образование язвы с сильным кишечным
кального клапана. Если имеется брыжейка дивертикула, ее
кровотечением, стулом кирпично-красного цвета и воспале-
нужно освободить, разделить между кровоостанавливающими
нием или прободением с перитонитом, в частности у детей.
зажимами и лигировать, как брыжеечку аппендикса (рис. 1).
Хотя подобные осложнения могут случиться и у взрослых,
Если у дивертикула довольно широкая шейка, его можно ис-
кишечная непроходимость, вызванная фиксацией верхушки
сечь с помощью косого или перекрестного пережимания ос-
дивертикула или связующего волокна, идущего к пупку, не
нования, клинообразным иссечением основания или сегментной
столь редкое явление. Дивертикул может вывернуться и
резекцией пораженной подвздошной кишки с анастомозом
стать исходной точкой инвагинации. Доброкачественные ди-
«конец в конец» (рис. 2). Основание дважды пережимают
вертикулы следует удалять в качестве попутных операций,
нераздавливающими зажимами Поттса в поперечном или диа-
если на это нет противопоказаний в связи с потенциальны-
гональном направлении через кишку. Скальпелем иссекают
ми осложнениями заболевания в другом месте брюшной
пробы. Накладывают вытяжные швы, А и В, из шелка 00 для
полости. Эти врожденные аномалии являются остатками
сближения серозной поверхности стенки кишки за обоими
зародышевого пупочно-брыжеечного протока, идущего от
концами разреза (рис. 3). Когда эти швы, А и В, будут завяза-
средней кишки. Их можно обнаружить у 1—3 /о пациентов,
ны, они будут служить для стабилизации стенки кишки во
в основном мужчин, и расположены они обычно на 2 0 — 3 5
время последующего закрытия. С обоих концов разреза на-
см выше подвздошно-слепокишечного клапана. При тща-
кладывают швы из шелка 00, а под зажимом накладывают ряд
тельном изучении брюшной полости следует обращать вни-
узловых горизонтальных матрацных швов из шелка 00 (рис.
мание на окончание подвздошной кишки на предмет дивер-
4). Затем зажим снимают, швы завязывают и иссекают изли-
тикула Меккеля.
шек стенки кишки. Затем накладывают выворачивающий ряд
узловых горизонтальных матрацных швов из шелка 0000 (рис.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предопе-
5 и 6). Затем хирург проверяет проходимость просвета между
рационную подготовку в основном направляют на восстанов-
своим большим и указательным пальцами (рис. 7).
ление крови, жидкостей и электролитов. При наличии не-
проходимости или перитонита, которые могут потребовать
дополнительную кровь, плазму и антибиотики, рекомендуется З А К Р Ы Т И Е . Выполняют обычное лапаротомическое зак-
носо-желудочное отсасывание. рытие.

А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна общая ингаляционная ане-

стезия, однако при особых обстоятельствах может быть пока-
зана спинно-мозговая или местная анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение на
спине.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу обрабаты-
вают антисептическим составом, затем закрывают полотенцами
или клеющимся пластиковым покрытием. В завершение па-
циента накрывают большой лапаротомической стерильной про-
стыней.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперацион-
ный уход аналогичен уходу при аппендэктомии или анастомо-
зе тонкой кишки. Внутривенно поддерживают баланс жид-
кости и электролита, пока к кишечнику не вернется способ-
ность сокращаться. Затем снимают носо-желудочную трубку
и начинают прогрессивное кормление. Всякое остаточное вос-
паление, перитонит или дренированный абсцесс лечат соот-
ветствующими общими антибиотиками плюс восполнение
крови и плазмы. К большим послеоперационным осложне-
ниям относится обструкция, перитонит и инфекция раны, эти
осложнения могут потребовать соответствующего хирурги-
ческого лечения.

92
ГЛАВА 42. УДАЛЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ

дивертикул

внутренний ряд
матрацных швов

внешний ряд выворачивающих

горизонтальных матрацных швов

ыворачивающее
закрытие
ГЛАВА 43. АППЕНДЭКТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Если установлен диагноз: острый аппен-
дицит, почти всегда показана срочная операция. Введение
парентеральных жидкостей рекомендуется отложить у ток-
сических больных, детей или пожилых пациентов. Если есть
данные, говорящие о распространенном перитоните какой-то
длительности с выраженным вздутием и токсемией, некото-
рые хирурги предпочитают выжидательное лечение, при ко-
тором пациент находится в полусидячем положении, прово-
дится непрерывное отсасывание из желудка, парентеральное
кормление, включая кровь, и усиленное лечение антибиотика-
ми и химиотерапевтическими средствами. Затем внимательно
следят за локализацией абсцессов, особенно в тазу, правом
нижнем квадранте и поддиафрагмальной области, с тем, что-
бы вовремя их дренировать. Этот метод консервативного ле-
чения редко показан в тех случаях, когда симптомы прояви-
лись менее четырех дней назад.
Если у пациента при первом осмотре имеется образование
в правом нижнем квадранте, обычно рекомендуется подгото-
вительное лечение в течение нескольких дней; иногда это
образование может исчезнуть, но всегда показана аппендэк-
томия в более поздний срок. Если абсцесс требует дрениро-
вания, то одновременно проводится аппендэктомия, если ее
можно выполнить без затруднений, но не иначе. Тогда аппен-
дэктомию нужно выполнить в более поздний срок. Если
диагнозом установлен так называемый хронический аппенди-
цит, следует исключить другие возможные причины боли и
источники патологии.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предо-
перационная подготовка направлена главным образом на
восстановление баланса жидкости, особенно у самых ма-
леньких и самых пожилых. Введение антибиотиков и цель-
ной крови при наличии перитонита обычно способствует
устойчивому выздоровлению пациента. Постоянное отса-
сывание желудка рекомендуется при перитоните или если
у пациента была рвота.
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна ингаляционная анестезия,
однако удовлетворительна спинно-мозговая анестезия. У очень
больных пациентов может быть показана местная анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение
лежа на спине.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Ни в какой иной хирур-
гической операции стандартизация разреза так не доказала
свою пагубность, как в этой. Не может быть такого разреза,
который следует применять всегда, поскольку аппендикс —
это подвижная часть тела, и он может оказаться в любом
месте — правом нижнем квадранте, тазу, под восходящей
толстой кишкой и даже изредка — на левой стороне брюш-
94
ной полости (рис. 2 и 3). Хирург определяет место распо-
ложения аппендикса, в основном, по точке максимальной бо-
лезненности при физикальном обследовании, и делает разрез,
наиболее подходящий для обнажения именно этой области.
В подавляющем большинстве случаев можно получить хо-
роший доступ к аппендиксу через разрез, разделяющий пра-
вую нижнюю мышцу, который является вариантом операции
Макберни (рис. 1, разрез А ) . Если пациент — женщина, то
многие хирурги предпочитают использовать разрез правой
прямой мышцы (рис. 1, разрез В) или разрез по средней
линии, позволяющий обнажить таз, если нет данных об обра-
зовании абсцесса. В таком случае рачрез делают непосред-
ственно над местом абсцесса.
Где бы ни находился разрез, его сначала углубляют до
апоневроза наружного слоя мышц. При разрезе, разделяю-
щем мышцу, апоневроз наружной косой мышцы разделяют от
края влагалища прямой мышцы в сторону, параллельную ее
волокнам (рис. 4). В то время, как наружную косую мышцу
придерживают в стороне ретракторами, внутреннюю косую
мышцу разделяют параллельно волокнам до влагалища пря-
мой мышцы (рис. 5) и латерально по направлению к под-
вздошному гребню (рис. 6 ) . Иногда поперечную фасцию и
мышцу разделяют с внутренней косой мышцей, но более плот-
ная структура для заживления получается, если поперечную
фасцию вскрыть с брюшиной. Чтобы получить дополни-
тельное обнажение, можно на 1—2 см вскрыть влагалище
прямой мышцы (рис. 7). Сначала хирург, потом ассистент
захватывают брюшину пинцетами (рис. 8). Хирург отпускает
то, что он сначала захватил, перехватывает снова ближе к
пинцету ассистента и нажимает на брюшину между пинцетами
ручкой скальпеля, чтобы освободить нижележащую кишку.
Этот предохраняющий кишку прием очень важен, и его всегда
нужно применять перед вскрытием брюшины. Когда брюши-
на будет вскрыта, ее края зажимами прикрепляют к влажным
марлевым тампонам, которыми уже была окружена рана (рис.
9 ) . Берут пробы культур брюшной жидкости.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Как правило, если слепая кишка на-
I
ходится в непосредственной близости, ее лучше вытянуть в
рану и держать куском влажной марли, а аппендикс доста-
вать, не ощупывая наугад всю брюшную полость (рис. 10).
Может потребоваться разделение брюшинных спаек слепой
кишки, чтобы упростить удаление аппендикса. Когда хирург
достанет аппендикс, он может захватить зажимом его брыже-
ечку около верха, а слепую кишку вернуть обратно в брюш-
ную полость. После этого брюшную полость отгораживают
влажными марлевыми тампонами (рис. 11). Брыжеечку ап-
пендикса разделяют между зажимами, а сосуды тщательно
лигируют (рис. 12). Лучше накладывать пронизывающий шов,
а не завязывать содержимое зажимов, потому что, когда струк-
туры под натяжением, сосуды нередко ускользают из зажима
и потом кровоточат в брыжейку. Когда сосуды брыжейки
завязаны, культю аппендикса зажимают в прямоугольный за-
жим (рис. 13).
ГЛАВА 4 3 . АППЕНДЭКТОМИЯ

1
подвздошно- подвздошно-
толстокишечная толстокишечная
разрез А складка У-^артерия

.икулярн
артерия
теоцекальная
складка

^червеобразный]
отросток
брыжеечка
правая передний тяж червеобразного
прямая отростка [м верхний край
мышца ^ входа в таз
наружная косая влагалище прямой
апоневроз мышца мышцы живота
наружной косой (брюшина и
ицы Цечиая фасция

внутренняя
внутренняя косая мышца
косая мышца
брюшина
р и влагалище прямой
7 поперечная фасция м ы ж и в о ^ 8 брюшина и
еречная фасция

редний тяж,
>дущий к аппендиксу

внутренняя прямая мышца

косая мышца
слепая кишка
илеоцекальная
складка марля, 12
11
окончание отгораживающая
подвздошной кишечник
кишки
подвздошная
кишка
ррыжеечка
|рвеобразногт,-
отростка

правоугольны!!//,
зажим
аппендикс аппендикулярная
передний тяж артерия

брыжеечка лигй^Швйнная брыжеечка

червеобразного червеобразного отростка
отростка
ГЛАВА 44. АППЕНДЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Прямоугольный за-
жим передвигают на 1 см по направлению к верхушке аппен-
дикса. Аппендикс лигируют непосредственно у проксималь-
ного края зажатой части аппендикса (рис. 14) и на узел
накладывают прямой зажим. В стенке слепой кишки у осно-
вания аппендикса делают кисетный шов, стараясь не про-
ткнуть кровеносные сосуды там, где была прикреплена бры-
жеечка аппендикса (рис. 15). Аппендикс выпрямляют, сле-
пую кишку отгораживают влажной марлей во избежание
загрязнения, а аппендикс разделяют между лигатурой и зажи-
мом (рис. 16). Шов у основания аппендикса отрезают и
заталкивают внутрь, в то время как прямой зажим находится
на лигатуре культи, чтобы инвагинировать культю в стенку
слепой кишки. Концы зажима разводят и зажим снимают,
завязав кисетный шов. Стенку слепой кишки можно зафик-
сировать тканевым пинцетом, чтобы легче было выворачивать
культю аппендикса (рис. 17). Слепая кишка выглядит, как на
рис. 18. Вновь кладут большой сальник на место операции
(рис. 19). Если был локализованный абсцесс, или если про-
изошла перфорация у основания, так что нет возможности
надежно закрыть слепую кишку, или если гемостаз был пло-
хим, рекомендуется дренирование. Дренажи должны быть
мягкими и гладкими, предпочтителен резиновый дренаж Пен-
роза без марлевого фильтра. Ни в коем случае нельзя ис-
пользовать сухую марлю или плотные резиновые трубки, по-
скольку это может вызвать травму кишки. Некоторые хирур-
ги не дренируют брюшинную полость при наличии явного
перитонита, который не локализован, полагаясь на перитоне-
альное орошение, парентеральные антибиотики и общую те-
рапию антибиотиками.
Если нет явного поражения аппендикса острым воспале-
нием, обязательно нужно провести более экстенсивное иссле-
дование. При наличии перитонита без поражения аппендикса
необходимо исключить возможность прободной пептической
язвы или сигмовидного дивертикулита. Нередко встречаются
острый холецистит, регионарный илеит и поражение слепой
кишки карциномой. У женщин может быть кровотечение от
разорвавшегося яичникового фолликула, эктопической бере-
менности или тазовой инфекции. При таких обстоятельствах
следует обязательно осмотреть тазовые органы. Иногда мож-
но обнаружить дивертикул Меккеля. Может быть показано
закрытие брюшной полости с последующим исследованием
и надлежащей подготовкой для резекции кишки позднее.
З А К Р Ы Т И Е . Мышечные слои держат разведенными в
стороны, пока закрывают брюшину узловыми швами из шелка
00 (рис. 19). Поперечная фасция, соединенная с брюшиной,
дает лучшее основание для шва. Узловые швы накладывают
на внутренней косой мышце и на маленьком отверстии у
внешней границы влагалища прямой мышцы (рис. 20). Вне-
шний косой апоневроз закрывают, но не стягивают узловыми
96
швами из шелка 00 (рис. 21). Подкожную ткань и кожу
закрывают послойно.
Модификация метода
В некоторых случаях, чтобы избежать прободения растя-
нутого острого аппендицита, безопаснее лигировать и разде-
лить основание аппендикса прежде, чем пытаться вывести его
в рану. К примеру, если аппендикс прирос к боковой стенке
слепой кишки (рис. 22), иногда бывает проще пропустить изог-
нутый зажим под основание аппендикса, чтобы его можно
было вдвойне зажать и лигировать (рис. 23). После лигирова-
ния основания аппендикса, которое часто бывает довольно уп-
лотненным, его отделяют ножом (рис. 24). Затем на брыжееч-
ку аппендикса накладывают изогнутые зажимы, а содержимое
этих зажимов последовательно лигируют швами из шелка 00.
Когда бывает трудно обнаружить аппендикс, его следует
искать по переднему тяжу слепой кишки, который выведет
прямо к основанию аппендикса, независимо от его располо-
жения. Когда аппендикс находится в ретроцекальном поло-
жении, необходимо разрезать пристеночную брюшину, парал-
лельную боковой границе аппендикса, как она видится через
брюшину (рис. 29). Это позволяет освободить аппендикс от
его положения позади слепой кишки и на брюшинном по-
крытии подвздошно-поясничной мышцы (рис. 30).
Иногда слепая кишка может находиться в верхнем квад-
ранте или действительно на левой стороне брюшной полости,
когда ей не удалось повернуться. Хорошим решением в
таком случае может быть произвольное увеличение разреза
и даже иногда второй разрез.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Баланс жидкости
поддерживается внутривенным введением лактата Рингера.
В день операции пациенту разрешают садиться, чтобы поесть,
в первый день после операции он может встать с постели.
Воду можно давать маленькими глотками, как только пройдет
тошнота. Диету постепенно увеличивают.
Если есть данные, свидетельствующие о перитонеальном
сепсисе, назначают большие и частые дозы антибиотиков. К
обычным жидкостям и электролитам можно добавить пере-
ливания цельной крови. Рекомендуется непрерывное отса-
сывание желудка, пока не пройдут все признаки перитонита и
вздутия живота. Необходимо вести точный учет вводимой и
выводимой жидкости.
Тазовой локализации гноя способствует помещение паци-
ента в полусидячее положение. Пациенту разрешают вставать
с постели, как только это позволит его общее состояние.
Назначают профилактику против глубокого венозного тром-
боза. При наличии устойчивых признаков сепсиса следует
рассмотреть возможность инфекции — тазовый или подди-
афрагмальный абсцесс. При наличии длительного сепсиса
обычно бывают нужны многократные переливания крови.
 ГЛАВА 44. АППЕНДЭКТОМИЯ (продолжение)

15 16 17
пинцет
на тяже

лигирование наружная
основания косая мышца

большой,
сальник

брюшина внутренняя переднее

конец поперечная косая мышца влагалище прямой
кисетного фасция мышцы живота
шва Парацекально расположенный сросшийся аппендикс
21 22 / \ 23 / \
наружная
косая мышца

аппендикс

конец слепая кишка

внутренняя косая мышца подвздошной
кишки

24 25 26
дистальная
культя

кисетный шов конец

подвздошной
кишки брыжеечка аппендикса

Ретроцекально расположенный аппендикс

29 30
аппендикс
разрез

подвздошно
поясничная мыш
париетальная
брюшина
зажим на брыжеечке аппендикса тяж
аппендикс
 ГЛАВА 45. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Вследствие своего эмбриологического развития толстая
кишка имеет два основных источника кровоснабжения. В
слепую кишку, восходящую ободочную кишку и проксималь-
ную часть поперечной ободочной кишки кровь поступает из
верхней брыжеечной артерии, в то время как в дистальную
поперечную ободочную кишку, селезеночнь.й изгиб, нисходя-
щую ободочную кишку и верхнюю прямую кишку кровь по-
ступает из ветвей нижней брыжеечной артерии (см. рис.).
Для поддержания жизнеспособности длинного сегмента
кишки можно воспользоваться свободным анастомотичес-
ким кровоснабжением вдоль медиальной границы кишки, раз-
делив нижнюю брыжеечную артерию или среднюю толстой
кишки и полагаясь на коллатеральную циркуляцию через
краевую артерию Драммонда. Брюшинный загиб на боковой
стороне толстой кишки практически лишен крови, исключая
места у изгибов толстой кишки или при наличии неспецифи-
ческого язвенного колита или портальной гипертензии, и его
можно полностью разрезать, не вызвав кровотечения и не
ставя под угрозу жизнеспособность кишки. Когда разрезают
боковую брюшину и освобождают большой сальник от попе-
речной ободочной кишки, возможна экстенсивная мобилиза-
ция, включая разворачивание слепой кишки в правый или ле-
вый верхний квадрант. При наличии злокачественной опухоли
поперечной толстой кишки обычно иссекают сальник, прилега-
ющий к кровоснабжению большой кривизны желудка.
После того, как толстую кишку освободят от ее соединений
со стенкой брюшной полости, изгибами и большим сальником,
ее можно вывести к средней линии посредством хирургичес-
кого разреза, ограниченного лишь длиной ее брыжейки. Эта
мобильность толстой кишки делает кровоснабжение более
доступным и часто создает возможность выполнять операцию
вне брюшной полости. Самая мобильная часть толстой кишки
это сигмовидная кишка, потому что обычно у нее бывает длин-
ная брыжейка, в то время как нисходящая ободочная кишка и
правая половина толстой кишки прикреплены к боковой брюш-
ной стенке. Лимфатическое распределение толстой кишки со-
ответствует васкулярному снабжению. В хирургии это очень
важно знать, особенно при лечении злокачественных новооб-
разований, потому что для надлежащей экстирпации потенци-
ально пораженных лимфатических узлов приходится жертво-
вать значительно большей частью кровоснабжения, чем это
кажется необходимым на первый взгляд.
Лимфатическое распространение карциномы толстой киш-
ки вдоль основных сосудов стало причиной разработки клас-
сических резекций. Местная «циркулярная» резекция по по-
воду злокачественной опухоли может быть показана при на-
личии метастаза или из-за общего плохого состояния пациента.
Вообще резекции толстой кишки должны включать либо
область лимфатического дренирования верхних брыжеечных
сосудов, либо область дренирования нижних брыжеечных со-
судов. Это в идеале, а опыт показал, что Ч1ще всего выполня-
ются четыре типа резекций: правая колэктомия, левая колэкто-
мия, передняя резекция ректосигмовидного отдела и абдомино-
перинеальная резекция. В течение многих лет патологические
повреждения слепой кишки, восходящей толстой кишки и пе-
ченочного изгиба удалялись посредством правой колэктомии с
лигированием подвздошно-толстокишечных, правых толстоки-
шечных, всех или части средних толстокишечных сосудов (А).
Повреждения в области слепой кишки могут быть связаны с
пораженными лимфатическими железами вдоль подвздошно-
толстокишечных сосудов. В результате сегмент окончания
подвздошной кишки часто иссекают наряду с правой толстой
кишкой. Поражения в области селезеночного изгиба находят-
ся в единственном месте, где левую колэктомию можно выпол-
нить с помощью циркулярной резекции. Можно выполнять
экстенсивные резекции с расчетом на хорошее кровоснабже-
ние, поскольку маргинальные сосуды разделяются у своего на-
чала. Помимо маргинальных сосудов, еще не приступая к ма-
нипуляции с опухолью, лигируют левую толстокишечную арте-
рию у точки ее начала и нижнюю брыжеечную вену, чтобы
свести к минимуму венозное распространение раковых клеток.
Можно выполнить анастомоз «конец в конец» без натяжения,
освободив правую толстую кишку от ее перитонеальных при-
соединений и развернув слепую кишку обратно к ее эмбрио-
98
логическому положению на левой стороне. Кровоснабжение
поддерживается через средние толстокишечные сосуды и со-
суды сигмовидной кишки. Хотя вены обычно идут параллель-
но артериям, в случае нижней брыжеечной вены это не так.
Эта вена идет налево, затем погружается в тело поджелудоч-
ной железы, чтобы слиться с селезеночной веной ( В ) .
Повреждения в нижней нисходящей толстой кишке, сиг-
мовидной и ректосигмовидной кишке можно удалить с по-
мощью передней резекции. Нижнюю брыжеечную артерию
перевязывают у точки, где она берет начало из аорты (С), или
дистально к точке начала левой толстокишечной артерии.
Верхний сегмент для анастомоза будет получать свое крово-
снабжение через маргинальные артерии Драммонда от сред-
ней толстокишечной артерии. Жизнеспособность ректосиг-
мовидной кишки более неопределенна после лигирования
нижней брыжеечной артерии. В соответствии с этим резек-
цию выполняют достаточно низко, чтобы обеспечить хорошее
кровоснабжение от средних и нижних геморроидальных со-
судов. Этот уровень обычно настолько низок, что анастомоз
необходимо выполнять в тазу перед крестцом. Здесь опять
может потребоваться принцип мобилизации изгибов и правой
толстой кишки, чтобы обеспечить анастомоз без натяжения.
Наиболее экстенсивная резекция касается поражений ниж-
ней ректосигмовидной кишки, прямой кишки и заднего про-
хода. Требуется высокое лигирование нижних брыжеечных
сосудов и лигирование средних и нижних геморроидальных
сосудов наряду с широким иссечением прямой кишки и зад-
него прохода. Поскольку лимфатическое дренирование зад-
него прохода и нижней прямой кишки может осуществляться
латерально, даже в паховую область, то обязательно требует-
ся широкое латеральное иссечение низко расположенных
ректальных и анальных новообразований.
Чтобы свести к минимуму возможность распространения
опухоли, повреждение следует при операции как можно раньше
закрыть марлей. Дальнейшую изоляцию следует обеспечить
лигированием толстой кишки выше и ниже опухоли марлей
или пупочными лентами. Кроме того, следует выполнить ран-
нее лигирование сосудистого снабжения перед тем, как мани-
пулировать с опухолью.
Поскольку анастомоз кишки нужно делать без натяжения,
обязательным условием является значительная мобилизация
толстой кишки, особенно селезеночного изгиба, если предсто-
ит восстановить ее целостность после экстенсивной резекции
левой толстой кишки. Необходимо обеспечить наличие пуль-
сирующих сосудов, прилегающих к краю брыжейки, очищен-
ному перед анастомозом. Иногда артериальной пульсации спо-
собствует инъекция 1% прокаина в прилегающую брыжейку.
Толстая кишка связана с рядом жизненно важных струк-
тур. Так, при операциях на правой половине толстой кишки
позади брыжейки толстой кишки можно встретить правый
мочеточник и сопутствующие ему сосуды. Позади брыжейки
печеночного изгиба расположена двенадцатиперстная кишка,
которая всегда обнажается при мобилизации этой части киш-
ки. При мобилизации селезеночного изгиба можно травми-
ровать селезенку. При операциях на сигмовидной кишке и
нисходящей ободочной кишке всегда встречается левый мо-
четочник и сопутствующие ему семенные или яичниковые
сосуды. При абдоминоперинеальной резекции прямой киш-
ки потенциальная опасность травмы грозит обоим мочеточ-
никам. Хирург не только должен постоянно помнить об
этих структурах, но и обязан правильно идентифицировать их
прежде, чем разрезать сосуды в брыжейке толстой кишки.
Анатомическое устройство толстой кишки, позволяющее
мобилизовать нижележащие сегменты, иногда подталкивает хи-
рурга на то, чтобы восстановить нормальную целостность фе-
кального потока без соответствующей экстирпации зон лим-
фатического дренирования. Обязательным условием является
расширенное иссечение единым блоком обычных областей
лимфатического дренирования в сочетании с иссечением боль-
шого сегмента нормальной на вид кишки по обе стороны
злокачественного повреждения. Первичный анастомоз толстой
кишки требует жизнеспособной кишки, отсутствия натяжения,
особенно когда кишка после операции становится растянутой,
и кишечной стенки почти нормальной консистенции.
ГЛАВА 45. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

левая колэктомия
правая колэктомия

«с?
 ГЛАВА 46. ТРУБОЧНАЯ ТИФЛОСТОМИЯ - КОЛОСТОМИЯ
А. Трубочная тифлостомия
П О К А З А Н И Я . Тифлостомию можно выполнять в каче-
стве срочной операции при обтурации изолированной петли
кишечника в результате перекрута, вызванной действующим
илеоцекальным клапаном, чтобы обеспечить срочную деком-
прессию слепой кишки, или в качестве предохранительного
клапана после дистального анастомоза толстой кишки. Обыч-
но предпочитают тифлостомию трубочного типа (рис. 1 А ) .
Эту операцию не делают в качестве элективной подготовки
для запланированной операции на более дистальной толстой
кишке, не рекомендуется она и для тяжелых пациентов с
полной непроходимостью дистальной толстой кишки. При
таких условиях можно сделать правую поперечную колосто-
мию (рис. 1 В; см. главу 47) или колостомию с применением
подвижной сигмовидной кишки (рис. 1 С ) .
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При ост-
рой непроходимости толстой кишки на неустановленном уров-
не большое значение имеют плоские и вертикальные рентге-
нограммы брюшной полости. В качестве дополнительной
помощи можно сделать бариевую клизму. Если имеется взду-
тие, то делают постоянное отсасывание желудка и декомпрес-
сию тонкой кишки. Чтобы установить баланс жидкости,
дают внутривенную глюкозу в физрастворе или раствор лак-
тата Рингера. Для коррекции анемии и преодоления сокра-
щенного объема плазмы, связанного с кишечной непроходи-
мостью, обычно назначают переливание крови. Операцию от-
кладывают до тех пор, пока значительно не понизится частота
Жльса и не установятся нормальные уровни электролита,
ui удовлетворительного выхода мочи обычно требуется
установить постоянное дренирование мочевого пузыря.
Если непроходимость неполная, пациенту на 3—5 дней на-
значают бесшлаковую диету с высоким содержанием углево-
дородов и витаминов. Перед операцией можно парентераль-
но давать химиотерапевтические средства и/или антибиоти-
ки. При отсутствии полной непроходимости для подготовки
кишечника используются мягкие слабительные средства и
клизмы (см. обсуждение подготовки кишечника, глава 51).
А Н Е С Т Е З И Я . Используется общая анестезия.
ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение лежа
на спине, чтобы был доступ к предполагаемому месту разреза.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно. Хирург стоит справа от пациента.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Временную тифлостомию,
изображенную на рис. 2 — 5 , обычно выполняют как часть
резекции дистальной толстой кишки, которую делают через
срединный или левый парамедианный разрез. Требуется лишь
небольшой разрез в виде колотой раны в правом нижнем
квадранте с размером, достаточным для того, чтобы ввести
зажим, через который позднее можно будет вытянуть катетер
с грибовидной головкой (20F), когда в правую толстую киш-
ку вставят трубку.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Если аппендикс не удален, его удаля-
ют, как обычно (рис. 2). Держа прямоугольный зажим на
основании аппендикса, прилегающую кишку обводят кисетным
швом из шелка 00. Если слепая кишка выглядит растянутой,
рекомендуется наложить поверх кончика слепой кишки неда-
вящий зажим после того, как ее содержимое будет выдавлено
вверх в восходящую толстую кишку. После этого в просвет
через основание аппендикса вводят катетер с грибовидной го-
ловкой или катетер типа Фоли на расстояние примерно 15 см.
Кисетный шов плотно затягивают и кишку выворачивают вок-
руг катетера (рис. 3). С технической точки зрения обычно
удобнее делать короткую колотую рану в правом нижнем
квадранте и вводить длинный кровоостанавливающий зажим
через брюшную стенку прежде, чем накладывать швы между
слепой кишкой и стенками, чтобы обеспечить плотное закры-
тие латерально к трубке. Правую стенку слепой кишки при-
крепляют узловыми швами к брюшине в правом нижнем квад-
ранте. Точка прикрепления должна соответствовать длине и
мобильности слепой кишки. Следует закрыть правый пояс-
ничный желоб, чтобы в дальнейшем не образовалось внутрен-
ней грыжи между стенкой слепой кишки и стенками органов
(рис. 4). Завязав эти швы, захватывают конец катетера крово-
останавливающим зажимом и вытягивают его наружу. Убедив-
шись в правильном положении трубки в восходящей толстой
кишке, дополнительно прикрепляют слепую кишку к стенкам
рядом узловых швов из шелка 00, пока область катетера не
будет полностью загерметизирована. Можно сделать допол-
нительные швы, чтобы была уверенность, что слепая кишка
100
прикреплена к брюшине на значительном расстоянии во избе-
жание перегибания или вращения стенки слепой кишки в даль-
нейшем (рис. 5). Нужно проверить проходимость илеоце-
кального клапана во избежание обструкции окончания под-
вздошной кишки в дальнейшем.
З А К Р Ы Т И Е . Закрыв рану в брюшине, подсоединяют дре-
нажную трубку к бутылке и время от времени орошают трубку
нормальным физраствором для обеспечения ее проходимости.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперацион-
ный уход определяется основной операцией. Когда декомп-
рессия больше не нужна, трубку осторожно вынимают. Зак-
рытие должно произойти самопроизвольно.
В. Отводящая петельная поперечная колостомия
П О К А З А Н И Я . Колостомию выполняют в качестве сроч-
ной операции для снятия острой непроходимости толстой
кишки или после восстановления травматической раны тол-
стой кишки. Колостомию можно делать в качестве электив-
ной операции перед резекцией толстой кишки или чтобы
образовать постоянный задний проход, либо при неопера-
бельных повреждениях, либо после резекции прямой кишки
и заднего прохода. В редких случаях ее также используют
для отведения фекального потока при некоторых обстоятель-
ствах, связанных с доброкачественными повреждениями тол-
стой кишки, такими как дивертикулит, язвенный колит и т.д.
Тип используемой колостомии и ее место бывает различным
в зависимости от состояния пациента, места повреждения и
выбора, который делает каждый хирург. Обычные места для
колостомии показаны на рис. 1 В и С.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. Тиф-
лостомия.
АНЕСТЕЗИЯ. См. Тифлостомия.
ПОЛОЖЕНИЕ. См. Тифлостомия.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез для колостомии
будет зависеть от места, выбранного для вскрытия толстой
кишки. Для низкой колоректальной резекции и анастомоза
колостомию можно делать в верхнем конце продленного
срединного разреза.
Петлю поперечной кишки вытягивают вверх через отвер-
стие, сделанное в желудочно-толстокишечном сальнике. Боль-
шой сальник возвращают в брюшинную полость. В брыжейке
толстой кишки делают отверстие в лишенном сосудов месте с
помощью введения изогнутого кровоостанавливающего зажи-
ма. Вынув инструмент, через отверстие протягивают пупочную
ленту. Пупочная лента нужна для вытягивания толстой кишки
у верхнего края разреза. Продолжают вытягивать вверх, пока
закрывают остаток брюшной стенки узловыми рассасывающи-
мися швами № 1. Кожу закрывают рассасывающимся под-
кожным швом. Обычно для мобилизованной петли толстой
кишки хватает отверстия в 5 см в брюшной стенке.
Пупочную ленту закручивают зажимом Кохера и мед-
ленно тянут через щель в брыжейке. Когда лента вынута,
зажим Кохера поворачивают в противоположном направле-
нии, чтобы уменьшить вероятность травмирования крове-
носных сосудов в брыжейке.
Через щель в брыжейке протягивают поддерживающий
пластиковый стержень в форме Т с помощью зажима Кохе-
ра, которым захватывают ушко стержня. Этот стержень пре-
дотвращает ретракцию обнаженной толстой кишки.
Рану предохраняют марлей, пока делают с помощью пря-
мых ножниц 5-сантиметровую продольную миотомию. От-
верстие в толстой кишке делают в наиболее выдающейся
части выступающей петли, его не нужно делать через тяж.
Слизистую оболочку открытой колостомии прикрепляют
к коже со всех сторон. Используют режущие иглы с расса-
сывающимся шовным материалом 00. Швы накладывают та-
ким образом, что, когда их завязывают, они прячут весь жир и
полностью герметизируют брюшинную полость.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Поддерживают
баланс жидкости и электролитов. Можно давать антибиоти-
ки. Пластиковый стержень прикрепляют клеющимся покры-
тием, а отверстие колостомии закрывают неклеющимся по-
кровом. Покров часто меняют до тех пор, пока можно будет
наложить пластиковое покрытие. Кожный разрез нужно на
несколько дней загерметизировать. Пластиковый стержень
удаляют через семь дней. Дополнительную колостомию зак-
рывают примерно через десять недель.
 ГЛАВА 46. ТРУБОЧНАЯ ТИФЛОСТОМИЯ-КОЛОСТОМИЯ
Трубочная цекостомия

v
конец подвздошной

закрытый
правый желоб

конец подвздошной
кишки
подвздошная кишка
Колостомия на выведенной Колостомия петли кишки
петле кишечника в грыжевом мешке

неповрежденное
кровоснабжение
зашивание
брюшины

зашивание ,
брюшины \

разрез
ГЛАВА 47. ПОПЕРЕЧНАЯ КОЛОСТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Многие предпочитают тифлостомии пра-
вую поперечную колостомию для декомпрессии толстой кишки,
заблокированной из-за левостороннего повреждения.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предопе-
рационая подготовка ограничивается коррекцией жидкостно-
го и электролитного дисбаланса, а также дефицита объема
крови. Делают плоские и вертикальные рентгенограммы жи-
вота. Когда нет ясности, можно назначить срочную бариевую
клизму, чтобы окончательно определить левостороннюю точку
обструкции. Можно сделать ректороманоскопическое иссле-
дование. Пациенту дают антибиотики.
АНЕСТЕЗИЯ. Обычно.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение
лежа на спине, обеспечивая доступ к предполагаемому месту
разреза.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез делают в правом
верхнем квадранте. Можно сделать срединный или попереч-
ный разрез над растянутой толстой кишкой в соответствии с
данными рентгенограмм живота. Когда применяют попереч-
ный разрез, медиальный конец может включать часть влага-
лища правой мышцы и мышцу, но в полном разделении
обычно нет необходимости. Если кишка сильно раздута, важно
уменьшить вздутие с помощью большой иглы или троакара,
поскольку со спавшейся кишкой легче работать.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Петлю поперечной кишки выводят в
рану, а сальник оттягивают вверх. Если кишка очень сильно
раздута, то наискось через стенку вводят иглу большого диа-
метра, укрепленную на шприце, чтобы отвести газ. Можно
сделать декомпрессию через небольшой троакар, прикреплен-
ный к отсасывающему аппарату, перед тем, как раздутую киш-
ку можно будет мобилизовать без опасений. Если необходи-
мо избежать контаминации, небольшое отверстие закрывают
кисетным швом. При таких обстоятельствах декомпрессия
кишки позволяет без опасений вывести более крупный сег-
мент поперечной ободочной кишки через меньший разрез.
Большой сальник, в котором при таких обстоятельствах час-
то содержится больше сосудов, чем обычно, следует отделить
от толстой кишки, которая будет использована в колостомии
(рис. 1). Все кровоточащие точки следует лигировать до
того, как большой сальник вернется в брюшную полость.
Используется тот же принцип, который описан в главе 23,
рис. 1 и 2. Некоторые хирурги предпочитают пропускать
изогнутый зажим через лишенную сосудов часть большого
сальника и поперечную брыжейку под толстой кишкой, а
затем вводят туда палец в качестве направляющего ориентира
(рис. 2). Большой сальник разделяют поверх видимой части
поперечной толстой кишки и отгибают на обе стороны (рис.
3). После того, как под поперечной толстой кишкой сделано
соответствующее сквозное отверстие, палец вынимают и встав-
ляют стерильную стеклянную палочку (рис. 4). Оба конца
стеклянной палочки соединяют с резиновой трубкой (рис.
5). Достаточный отрезок поперечной ободочной кишки нужно
вывести на поверхность, чтобы обеспечить полное отведение
фекального потока.
Можно применять метод Вангестина; он состоит в том,
что вторая стеклянная палочка вводится через лишенную
сосудов часть брыжейки примерно в 3 см от первой. Этим
методом наружу выводится отрезок поперечной ободочной
кишки, достаточный для того, чтобы полностью отвести фе-
кальный поток.
102
З А К Р Ы Т И Е . Петельки жира на петле кишки теперь
прикрепляют к прилегающей брюшине швами из тонкого шелка,
стараясь не проникнуть в просвет кишки (рис. 6). Прикреп-
ляя кишку к стенкам, рекомендуется использовать швы из
черного шелка, чтобы они служили ориентиром, указываю-
щим на отдельные слои при закрытии колостомии. При
большом вздутии, когда стенка кишки очень тонка, целесооб-
разно полагаться на фиксацию кишки с помощью стеклян-
ной палочки, поскольку может случиться прободение кишки
с последующей утечкой и перитонитом, если делать швы для
прикрепления кишки к брюшной стенке.
Если для вывода раздутой кишки потребовался очень
большой разрез, перитонеальное отверстие можно частич-
но закрыть узловыми швами из тонкого шелка (рис. 7).
Перитонеальное закрытие не должно пережимать рукавов
петли кишки, но должно давать возможность ввести ука-
зательный палец непосредственно в брюшинную полость
около кишки. Фасцию сближают узловыми швами из шел-
ка 00 (рис. 7). Подкожную ткань и кожу закрывают ана-
логичным образом (рис. 8 и 9 ) . Стеклянную палочку (или
палочки) поднимают от нижележащей кожи несколькими
слоями сухой стерильной марли, чтобы достаточный ку-
сок толстой кишки оказался снаружи для отведения фе-
кального потока. Некоторые предпочитают открывать киш-
ку, оставляя палочку на месте. Слизистую оболочку при-
крепляют к краям кожи, и она герметизирует подкожные
ткани. Чтобы убедиться в проходимости просвета, в него
вставляют палец.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Обычно бывает
целесообразнее открыть колостомию перед тем, как наклады-
вать первые повязки, а не откладывать это на два-три дня во
избежание инфицирования раны, поскольку опасности от не-
ликвидированной непроходимости серьезнее, чем возможные
осложнения от инфекции раны. Не следует делать попереч-
ный разрез тяжа, поскольку кишка может быть разделена
почти пополам, и таким образом можно сделать излишне
трудным последующее закрытие колостомии. Неизменно со-
здается впечатление, что отверстие увеличилось в размере
после того, как толстая кишка вернется к своему нормальному
размеру (см. главу 48).
В средней части видимого тяжа следует делать короткий
разрез (рис. 8). Все кровоточащие -очки прошиваются и
завязываются тонким шовным материалом. Когда установлен
контроль над кровотечением, поверхность видимой толстой
кишки около отверстия закрывают марлей в вазелине. Неко-
торые предпочитают снимать непроходимость путем прокси-
мального введения катетера с открытым концом и гермети-
зации отверстия кисетным швом (рис. 9 и 10). В течение
нескольких дней необходимо часто менять повязки.
В случаях острой необходимости может быть целесооб-
разным в течение нескольких дней осуществлять постоянное
отсасывание желудка. После этого пациенту в первый день
дают жидкости, в течение следующих нескольких дней —
мягкую диету, постепенно переходя к бесшлаковой диете с
высоким содержанием витаминов, калорий и белка. Разреша-
ется рано вставать с постели. Можно делать орошения про-
ксимальной толстой кишки через отверстие колостомии при
подготовке к вторичным хирургическим операциям или для
регулярного опорожнения колостомии, если она будет посто-
янной. Затем можно будет делать сквозные орошения с це-
лью очистки. По мере необходимости, в зависимости от сте-
пени истощенности пациента, делают переливания крови, вво-
дят растворы с высоким содержанием калорий и раствор
Рингера. Сохраняют терапию антибиотиками.
ГЛАВА 47. ПОПЕРЕЧНАЯ КОЛОСТОМИЯ

1
Модификация метода

брыжейка
кишки

1 0 катетер № 28

г
катетер | кисетный шов
стеклянная

X7/ проксимальная дистальная

брюшина
ГЛАВА 48. ЗАКРЫТИЕ КОЛОСТОМИИ
П О К А З А Н И Я . В каждом случае между выполнением
колостомии и ее закрытием должно пройти какое-то время,
может быть, десять недель. За это время улучшается общее
состояние пациента, укрепляется место колостомии, выраба-
тывается местный иммунитет к инфицированному содержи-
мому кишки, проходит всякая инфекция раны, и заживают раны
от технических процедур, проделанных на дистальной тол-
стой кишке. Этот период может резко сократиться, если ко-
лостомия была сделана для декомпрессии или выведения
наружу травмированной нормальной толстой кишки. Иногда
колостомия частично или полностью закрывается сама после
ликвидации непроходимости, что позволяет фекальному пото-
ку вернуться к своему нормальному пути через место анасто-
моза. После операции Микулича прежде, чем пытаться зак-
рыть колостомию, хирург должен убедиться, что костный
вырост удален. Закрытие следует отложить до тех пор, пока
не спадет отек и уплотнение кишки около отверстия колос-
томии и к кишке не вернется ее нормальный вид.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. За не-
сколько дней до операции пациенту назначают бесшлаковую
диету и антибиотики перорально, а кишечник опорожняют
как можно полнее. В течение суток до операции делают
многократные промывания в обоих направлениях через отвер-
стие колостомии, чтобы опорожнить толстую кишку. Прочая
предоперационная подготовка проводится в соответствии с
описанием к главе 46.
А Н Е С Т Е З И Я . Можно использовать спинно-мозговую или
общую анестезию. Местная анестезия противопоказана при
наличии инфекции около раны.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение
лежа на спине.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Дополнительно к
обычной подготовке кожи, кожу вокруг искусственного зад-
него прохода тщательно выбривают, а в отверстие колосто-
мии вводят стерильный марлевый тампон.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . На рис. 2 показана анато-
мия колостомии. Держа кусок марли в просвете кишки, де-
лают овальный разрез через кожу и подкожную ткань вокруг
колостомии (рис. 1).
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург вводит свой указательный
палец в колостому в качестве направляющего ориентира для
предотвращения разреза через стенку кишки или отверстия в
брюшинной полости во время того, как кожу и подкожную
ткань разделяют тупым и острым способом (рис. 3 и 4).
В случае, когда колостомия уже действовала некоторое вре-
мя, прежде чем приступать к закрытию, следует иссечь коль-
цо рубцовой ткани у стыка слизистой оболочки и кожи
(рис. 5). Продолжая держать указательный палец в просве-
те кишки, хирург делает ножницами разрез вокруг слизистого
загиба (рис. 6). Этот разрез ведут через серозно-мышечный
слой вниз в подслизистую, стараясь создать отдельные слои
для закрытия (рис. 6).
З А К Р Ы Т И Е . Натягивая край слизистой оболочки пинце-
тами, ее закрывают в поперечном направлении к продольной
оси кишки. Используют непрерывный шов типа Коннелла из
тонкого кетгута или узловые швы из тонкого шелка 0000 на
французской игле (рис. 7). После закрытия слизистой обо-
лочки созданный ранее серозно-мышечный слой, освобож-
денный от жира, сближают узловыми швами Холстеда из
тонкого шелка (рис. 8). Рану многократно промывают, а
вокруг раны накладывают чистые полотенца. Все инстру-
104
менты и материалы убирают, меняют перчатки и закрывают
рану только чистыми инструментами.
Закрытую часть кишки держат на одной стороне, разде-
ляя при этом изогнутыми ножницами прилегающую фасцию.
Отделению фасции от кишки способствует обнажение шел-
ковых швов, ранее наложенных для фиксации кишки на вре-
мя колостомии (рис. 9). При этом методе закрытия полость
брюшины не вскрывается.
Хирург большим и указательным пальцем проверяет про-
ходимость кишки. Если в брюшине было случайно сделано
небольшое отверстие, его тщательно закрывают узловыми
швами из тонкого шелка. Рану многократно промывают теп-
лым физраствором. Линию шва придавливают пинцетом, в то
время как края расположенной выше фасции сближают уз-
ловыми швами из шелка 00 (рис. 10). У нижнего угла раны
можно вывести резиновый дренаж. Подкожную ткань и кожу
закрывают послойно, как обычно (рис. 11).
Модификация метода
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Вместо того, чтобы пы-
таться вырезать кольцо рубцовой ткани у стыка слизистой
оболочки и серозной оболочки кишки, некоторые хирурги
предпочитают разрезать всю толщину кишки, прилегающей к
отверстию колостомии. После того, как кишку освободят от
окружающих тканей, хирург может ввести свой указательный
палец в колостому в качестве направляющего ориентира, в то
время как изогнутыми ножницами разрезают кишку, прилега-
ющую к краю видимой слизистой оболочки (рис. 12). Мо-
жет возникнуть необходимость в том, чтобы освободить киш-
ку от брюшины и открыть в брюшинную полость, чтобы
мобилизовать достаточный участок кишки для надлежащего
закрытия.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Стенку кишки иссекают до тех пор,
пока полностью не отрежут зарубцевавшиеся края кишки
вокруг отверстия колостомии, чтобы для закрытия осталась
кишечная стенка нормального вида. Во избежание стеноза
кишку закрывают поперек продольной оси кишки. Стенку
кишки натягивают пинцетами Аллиса или Бабкока выше и
ниже углов нового отверстия. Слизистую оболочку кишки
закрывают на внутренней стороне непрерывным швом Кон-
нелла из тонкого кетгута. Многие предпочитают узловые швы
из шелка 0000 на французской или прямой шляпной игле
(рис. 13). Чтобы вывернуть линию шва слизистой и сбли-
зить поверх него серозно-мышечный слой, накладывают с
помощью прямых или изогнутых игл узловые матрацные
швы из шелка 00 и рассасывающиеся синтетические швы 00
(рис. 14).
З А К Р Ы Т И Е . Рану промывают физраствором. Используют
чистые материалы, если необходимо вскрыть брюшинную
полость около края кишки для того, чтобы заменить закры-
тие внутри брюшинной полости (рис. 15). Хирург проверяет
проходимость просвета кишки. По возможности, место зак-
рытия укрывают сальником. Брюшину закрывают узловыми
швами из шелка 00 или рассасывающегося синтетического
шовного материала 00, а затем делают обычное послойное
закрытие брюшной стенки (рис. 16 и 17). Из нижнего угла
раны можно вывести резиновый дренаж. При большом заг-
рязнении некоторые предпочитают частично сближать под-
кожную ткань и не делать сближения кожи швами. Рану
покрывают стерильной повязкой.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение не-
скольких дней дают прозрачные жидкости, затем бесшлако-
вую диету. К обычной диете можно вернуться после того,
как кишечник начнет действовать. Пациенту рано разрешают
вставать с постели.
ГЛАВА 4 8 . ЗАКРЫТИЕ КОЛОСТОМИИ

слизистая
разрез оболочка

серозно-мышечный слой

закрытая
слизистая
олочка

иссечение кожно-
слизистой границы

старый закрепля-
ющий шов

переднее влагалище
прямой мышцы

Модификация метода
12

закрытие
кожно-слизистая во всю
граница толщину

переднее влагалище -—' -''"'

прямой кишки "~ ^
 ГЛАВА 49. КОЛЭКТОМИЯ, ПРАВАЯ
П О К А З А Н И Я . Резекция правой толстой кишки обычно
показана при карциноме, регионарном энтерите и реже при
туберкулезе или завороте слепой кишки, восходящей обо-
дочной кишки или печеночного изгиба.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Посколь-
ку опухоли правой толстой кишки редко вызывают непрохо-
димость, предоперационная подготовка не займет больше пяти-
семи дней. В течение предоперационного периода использу-
ют перорально антибиотики, минеральные слабительные и
ежедневные клизмы. Пациенту назначают бесшлаковую диету
с высоким содержанием калорий и витаминов. Поскольку с
новообразованиями правой толстой кишки обычно связана
вторичная анемия, перед операцией рекомендуются перелива-
ния крови. Следует установить нормальный объем крови и
уровни общего протеина. Во время операции нужно иметь в
наличии цельную кровь. Если при лечении заболевания, тре-
бующего резекции, использовалась стероидная терапия, ее сле-
дует продолжать. Перед операцией дают общие антибиотики.
А Н Е С Т Е З И Я . Можно использовать общую ингаляцион-
ную и спинно-мозговую анестезию.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение
лежа на спине. Хирург стоит справа от пациента.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно, и накладывают стерильное пластиковое покрытие.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Делают свободный правый
парамедианный разрез с центром против пупка, в 2 — 3 см
вправо от средней линии. Отличное обнажение дает также
поперечный разрез чуть выше уровня пупка. Дефект правой
толстой кишки осматривают и пальпируют, чтобы определить,
возможно ли удаление. При наличии злокачественной опу-
холи печень также пальпируют на предмет метастазов. Если
поражение неоперабельно или его операбельность под воп-
росом, можно сделать латеральный анастомоз между оконча-
нием подвздошной кишки и поперечной толстой кишкой.
После выведения фекальных масс воспаление вокруг опухо-
ли часто уменьшается; это позволяет удалить через несколь-
ко недель на второй операции опухоль, которая кажется
неопределенной. У тяжелых больных или пациентов с пол-
ной непроходимостью следует использовать эту операцию, со-
стоящую из двух этапов. После того, как принято решение о
резекции, тонкий кишечник отгораживают марлей или час-
тично помещают в пластиковый пакет и обнажают слепую
кишку. При возможности повреждение следует покрыть мар-
лей и завязать ее и как можно раньше лигировать венозный
дренаж, чтобы свести к минимуму распространение злокаче-
ственных клеток.
Правую колэктомию часто назначают также в случаях,
когда окончание подвздошной кишки поражено регионар-
ным илеитом. Когда обнаружено это патологическое изме-
нение, необходимо обследовать весь тонкий кишечник на пред-
мет «перескочивших» областей. Помимо правой колэктомии
резекция может потребоваться нескольким сегментам тонкой
кишки. У тяжелых больных с обширным поражением реко-
мендуется обходное шунтирование вокруг окончания под-
вздошной кишки с помощью тонкокишечно-поперечной ко-
лостомии. Если попадается гной, берут пробы культур.
106
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Разрез делают в брюшинном загибе
поблизости от боковой стенки кишки от верхушки слепой
кишки вверх к области печеночного изгиба (рис. 1). Нуж-
но предусмотреть свободный край в области опухоли. Иног-
да может потребоваться иссечение всей толщины прилегаю-
щей брюшной стенки, чтобы охватить местное распростра-
нение опухоли. Поскольку в рамках правой колэктомии
обычно удаляют весь печеночный изгиб, то печеночно-тол-
стокишечную связку, содержащую некоторые маленькие
кровеносные сосуды, необходимо разделить и лигировать,
но в перитонеальных соединениях вдоль правого желоба
нет важных кровеносных сосудов. Разделив боковое пери-
тонеальное соединение, можно левой рукой поднять меди-
ально толстую кишку, одновременно отделяя лежащую под
ней свободную окружающую ткань влажным марлевым там-
поном поверх правого указательного пальца (рис. 2 ) . Под-
нимая правую толстую кишку к средней линии, хирург дол-
жен четко идентифицировать правый мочеточник и убе-
диться в том, что он не травмирован. Нужно также
действовать осторожно с верхушкой восходящей кишки и
около печеночного изгиба, чтобы не травмировать третью
долю двенадцатиперстной кишки, расположенной под тол-
стой кишкой (рис. 3). Раневую поверхность, оставшуюся
после освобождения кишки и выведения ее за пределы
брюшной полости, покрывают теплыми влажными марлевы-
ми тампонами. Брыжейку толстой кишки зажимают и раз-
деляют дистально к печеночному изгибу или там, где пред-
стоит удалить кишку. Правые ветви или все средние тол-
стокишечные сосуды разделяют и дважды лигируют. Кишку
на выбранном для разделения уровне освобождают с обеих
сторон от брыжейки, сальника и жира. Все сосуды необхо-
димо тщательно лигировать. Правую половину большого
сальника разделяют около большой кривизны желудка и
иссекают вместе с правой толстой кишкой.
Окончание подвздошной кишки готовят для резекции на
некотором расстоянии от илеоцекального клапана, в зависи-
мости от величины кровоснабжения, которым придется по-
жертвовать, чтобы обеспечить иссечение области лимфати-
ческого дренирования правой толстой кишки. При регионар-
ном илеите резекция тонкой кишки должна занимать 7—10
см или располагаться более проксимально к линии демарка-
ции поражения. Подготовив тонкую кишку у ее брыжеечной
границы, делают веерообразное иссечение брыжейки к правой
толстой кишке. Обычно туда входит часть средних толсто-
кишечных сосудов и обязательно правые толстокишечные и
подвздошно-толстокишечные сосуды (рис. 4). Кровеносные
сосуды брыжейки дважды перевязывают (см. главу 45).
Наискось к тонкой кишке накладывают прямой зажим
для сосудов или прямой зажим другого типа примерно в
1 см от брыжеечной границы, чтобы обеспечить серозную
поверхность для накладывания швов для последующего ана-
стомоза. Затем через толстую кишку накладывают зажимы
Стоуна, Кохера или Пейса-Поттса, после чего кишку разде-
ляют между зажимами. Кишку можно закрыть сшивающим
аппаратом. Промежуточную часть кишки с ее веерообраз-
ной частью брыжейки и узлами иссекают. Разрезанный
проксимальный конец тонкой кишки закрывают марлей, смо-
ченной в физрастворе, и начинают закрытие культи толстой
кишки, если не планируется анастомоз «конец-в-конец» или
«конец-в-бок».
 ГЛАВА 49. КОЛЭКТОМИЯ, ПРАВАЯ

разрезание лишенная сосудов

брюшины жировая ткань
ножницами^

двенадцати
перстная
двенадцати-
перстная кишка
почка мочеточник

редняя артерия
толстой кишки
правая артерия
толстой кишки
патологическое'
изменение линия разреза
подвздошно-толсто-
I \ р : кишечная артерия

поясничная мыш!

окончание подвздо-
шной кишки
ГЛАВА 50. КОЛЭКТОМИЯ, ПРАВАЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Конец толстой киш-
ки закрывают непрерывным кетгутовым швом с помощью
маленькой прямой атравматической иглы и свободно приме-
тывают поверх недавящего зажима Пейса-Поттса или анало-
гичного ему. Можно использовать узловые швы из шелка
0000, наложенные под зажимом (рис. 5). Затем зажим от-
крывают и удаляют. Если использован непрерывный шов, его
плотно затягивают и завязывают. Накладывают одинарный
ряд матрацных швов Холстеда из шелка 00 на прямых или
французских иглах примерно в 2 — 3 см от первоначальной
линии швов, следя за тем, чтобы не захватывать жир. Завязав
эти швы, инвагинируют первоначальную линию швов, чтобы
серозная оболочка стыковалась с серозной оболочкой (рис.
6). Толстую кишку можно закрыть сшивающим аппаратом.
Прежде, чем закрывать концы толстой кишки, хирург дол-
жен определить, каким будет анастомоз — «конец в конец»,
«конец в бок» или латеральный (рис. 14, 16, 17 и 18).
Сближение «конец в бок» является физиологическим, про-
стым и безопасным для выполнения, хотя многие предпочита-
ют прямой анастомоз «конец в конец» (рис. 15 и 16). Если
используется метод «конец в бок», то тонкую кишку, все еще
находящуюся в зажиме, поднимают до переднего тяжа тол-
стой кишки (рис. 7). Сальник, если его ранее не удалили,
оттягивают кверху, а передний тяж поперечной толстой киш-
ки захватывают пинцетом Бабкока на том месте, которое
выбрано для анастомоза (рис. 7). После этого край бры-
жейки тонкой кишки следует сблизить с краем брыжейки
толстой кишки, чтобы не могла образоваться грыжа под ана-
стомозом в правом желобе (рис. 14). Прежде чем начать
анастомоз, это отверстие закрывают, поскольку в редких слу-
чаях кровоснабжение может быть травмировано операцией и
жизнеспособность анастомоза окажется под угрозой. На пе-
редний тяж накладывают маленький прямой давящий зажим,
немного захватывая стенку кишки (рис. 8). После этого рас-
ставляют зажимы на окончании подвздошной кишки и на
переднем тяже поперечной толстой кишки таким образом,
чтобы можно было наложить серозный слой узловых мат-
рацных швов из шелка 00 или нерассасывающихся синтети-
ческих швов, прикрепляющих окончание подвздошной кишки
к поперечной толстой кишке. Два угловых шва не обрезают,
они будут служить вытяжными швами (рис. 9). Делают раз-
рез в толстую кишку, иссекая выступающее содержимое раз-
давливающего зажима, наложенного на передний тяж (рис.
10). Затем позади каждого из давящих зажимов накладывают
энтеростомический зажим. Раздавливающие зажимы снима-
ют, а окончание подвздошной кишки вскрывают; кроме того,
отделяют сжатое содержимое поперечной толстой кишки.
Иногда возникает необходимость увеличить отверстие в сли-
зистой оболочке толстой кишки, поскольку предыдущее ис-
сечение содержимого давящего зажима не обеспечило доста-
точно широкую стому для удовлетворительного анастомоза.
Затем слизистую оболочку сближают непрерывным замкну-
тым швом из тонкого кетгута или нерассасывающегося синте-
тического материала с помощью атравматических игл, шов
начинают в средней линии, сзади. Швы А и В продолжают
как выворачивающий шов Коннелла вокруг углов и впереди,
чтобы обеспечить выворачивание слизистой оболочки (рис.
11 и 12). Некоторые предпочитают для закрытия слизистого
слоя использовать узловые швы из шелка 0000 на француз-
ских иглах. Передний ряд матрацных швов завершает анасто-
моз. Для укрепления углов можно наложить несколько до-
полнительных матрацных швов (рис. 13). Проверяют прохо-
димость стомы.
Обычнр выбирают второй метод, состоящий из прямого
анастомоза «конец в конец» (рис. 15 и 16). Различие в
108
размере окончания подвздошной кишки и поперечной обо-
дочной кишки можно благополучно преодолеть, учитывая
некоторые технические детали. Добавочную окружность про-
света можно получить, увеличивая косое разделение окон-
чания подвздошной кишки. Во время анастомоза со сторо-
ны толстой кишки делают стежки немного больше, чтобы
компенсировать различие между двумя сторонами анасто-
моза. После завершения анастомоза всякое остающееся от-
верстие в брыжейке сближают. Проходимость просвета про-
веряют пальпацией, а линию швов маркируют двумя или
более серебряными зажимами Кушинга. Они служат метка-
ми для последующей идентификации линии швов при бари-
евых анализах.
Если хирург предпочитает анастомоз «конец в бок», то
культю тонкой кишки закрывают, как описывалось ранее для
толстой кишки. Затем тонкую кишку выводят к открытому
концу толстой кишки (рис. 17); накладывают задний ряд се-
розных швов; вскрывают тонкую кишку; накладывают непре-
рывный слизистый шов или выворачивающие швы, и наконец
передние узловые серозные швы из шелка 00 или из нерас-
сасывающегося синтетического материала. Когда бы ни вы-
полнялась операция этого типа, нужно следить за тем, что-
бы лишь очень небольшая часть тонкой кишки выступала за
линию шва, поскольку слепые концы кишки, находящиеся на
линии перистальтики, образуют застойный карман, против ко-
торого стремится работать перистальтика, увеличивая вероят-
ность срыва.
Согласно четвертому методу, концы тонкой и толстой ки-
шок закрывают и выполняют латеральный анастомоз. Этот
тип анастомоза обычно бывает конечным результатом резек-
ции в две стадии, когда в качестве первой стадии выполняют
латеральный анастомоз между подвздошной кишкой и попе-
речной толстой кишкой у тяжелых больных, или в случае
опухоли, которая кажется неоперабельной. За линию шва
должна выступать лишь небольшая часть тонкой кишки.
Тонкую кишку следует прикрепить к толстой кишке узловы-
ми швами из шелка или нерассасывающегося синтетического
материала, включая оба угла стомы, а также закрытый конец
кишки (рис. 18).
З А К Р Ы Т И Е . Если нет большой инфекции, то дренажи
нежелательны. Следует рассмотреть целесообразность вы-
полнения временной гастростомии, поскольку в течение не-
скольких дней будет нужна желудочно-кишечная декомп-
рессия. Место анастомоза закрывают сальником. Брюшную
стенку закрывают, как обычно, и накладывают стерильную
повязку.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Пациент должен
находиться в удобном положении. С помощью переливания
цельной крови объем крови восстанавливают до нормально-
го. Требуется декомпрессия желудка и тонкой кишки с по-
мощью интубации в течение трех-пяти дней или с помощью
временной гастростомии. Введенный в желудок бриллианто-
во-синий краситель даст четкое доказательство проходимос-
ти анастомоза с помощью постепенного прохождения краси-
теля в стул. Трубку не следует снимать, пока не будет данных
о том, что фекальный поток проходит линию швов, что дока-
зывается отсутствием вздутия живота после того, как трубку
перекроют не менее, чем на 12 часов. В течение 5—7 дней
диета ограничивается жидкостями, после чего можно добав-
лять мягкую пищу. Когда требовалась экстенсивная резекция
тонкой кишки, важно длительное время через частые проме-
жутки оценивать электролитное состояние пациента и его
питание.
 ГЛАВА 50. КОЛЭКТОМИЯ, ПРАВАЯ

большой сальник место стомы

поперечная
ободочная
кишка — поперечная
ободочная
кишка
двенадцат
перстная
кишка задний
серозный шов
почк; подвздошная—-тч,
кишка /^"' , I
мочеточн

% брыжейка |
ТОЛСТОЙ ,'г'

, тюдвздомвшУ
''J ;\1ОЯСИИЧНП*1

семенны_ поперечна
11 шов В сосуды ободочна$7 '/\Г^~.
кишка '/ / передние
\ серозные швы

шов В
слизистый шов

МОДИФИКАЦИЯ Анастомоз «конец-в-комец»\

законченный анастомоз \\ V. i v.
подвздошная
кишка
14 15

ветви правой
артерии толстой
кишк

стома толстая кишка стома

подвздошная
I ^
кишка

17 18

/(закрепляющие
h< швы
толстая кишка
 ГЛАВА 5 1 . КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ*
П О К А З А Н И Я . Операцию выполняют главным образом в
связи с опухолью левой толстой кишки или осложнением
дивертикулита.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Опухоли
левой толстой кишки часто бывают сужающими. Пациенты в
таком состоянии часто поступают к хирургу с явными при-
знаками непроходимости кишечника, и спасительной опера-
цией может стать предварительная колостомия или тифлос-
томия. Такую операцию лучше всего делать на правой сто-
роне поперечной ободочной кишки, поскольку тифлостомия
часто оставляет массы калового конкремента около повреж-
дения и очень тяжела для пациента из-за жидкого калового
потока из подвздошной кишки.
Когда непроходимость неполная, то кишку можно хорошо
подготовить за 5—7 дней, назначив перорально соответству-
ющие сульфаниламиды, какое-нибудь солевое слабительное
и диету из чистых жидкостей в течение последних 4 8 — 7 2
часов. Слабительные и очистительные средства назначаются
с разной частотой в зависимости от степени непроходимости
и типа пероральных антибиотиков. Объем крови и значения
общего протеина следует вернуть до нормального уровня с
помощью переливаний крови и плазмы. Следует назначить
витамины. Перед операцией вводятся ректальная трубка и
чосо-желудочная трубка. Очень важно подтвердить барие-
выми анализами и место расположения повреждения. Перед
операцией можно дать общие антибиотики. У старых или
тяжелых пациентов рекомендуется постоянная катетеризация
мочевого пузыря.
А Н Е С Т Е З И Я . Удовлетворительной является и общая, и
спинно-мозговая анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение на
спине и слегка поворачивают к хирургу. Можно использо-
вать легкое положение Тренделенбурга.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Хирург стоит слева от па-
циента. Делают свободный парамедианный разрез в 2 — 3 см
влево от средней линии против пупка. Некоторые хирурги
предпочитают поперечный разрез чуть ниже или выше уров-
ня пупка, в зависимости от места расположения повреждения.
Исследуют печень, а также другие возможные места метаста-
за. Затем тонкий кишечник заворачивают в теплые влажные
марлевые тампоны и убирают медиально или кладут в плас-
тиковый пакет вне живота с правой стороны. Один марле-
вый тампон кладут у таза, а другой вдоль боковой стенки у
селезенки. Можно ввести пластиковый протектор раны.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Меры предосторожности против воз-
можного распространения опухоли должны включать огра-
ниченное манипулирование с новообразованием и наложение
туго завязанной ленты или зажима, например зажима Кохера,
выше и ниже опухоли во избежание дальнейшего обсемене-
ния слизистых поверхностей. Опухоль следует как можно
раньше закрыть марлей и перекрыть ее главные венозные
каналы.
Держа левой рукой кишку у точки поражения, рассекают
близко к кишке боковой перитонеальный загиб брыжейки
110
толстой кишки, исключая область опухоли, на такую ширину,
какая представляется необходимой для ее свободной моби-
лизации (рис. 1). После этого кишку отводят к средней
линии, а брыжейку освобождают от задней брюшной стенки
тупым отделением с помощью марли. Если порвать и не
лигировать левую семенную или яичниковую вену, может слу-
читься опасное кровотечение. Затем нужно идентифициро-
вать левый мочеточник, чтобы не вытянуть его с брыжейкой
кишки и случайно не разрезать. Делают веерообразный раз-
рез достаточного размера, чтобы можно было полностью уда-
лить блоком узлы в брыжейке вдоль левой толстокишечной
артерии и вены (рис. 2). С обеих сторон повреждения сле-
дует оставить край не менее 15—20 см от большой границы
(gross border). Содержимое наложенных на брыжейку зажи-
мов перевязывают. Брыжеечную границу кишки у предпола-
гаемого места резекции очищают от брыжеечного жира, под-
готавливая место анастомоза (рис. 3).
Наискось через кишку выше повреждения попарно накла-
дывают раздавливающие зажимы Стоуна или аналогичного
типа в пределах 1 см от границ подготовленной брыжейки
(рис. 4). После отгораживают марлей, а кишку разрезают.
Затем накладывают пару нераздавливающих зажимов на под-
готовленное место ниже повреждения и разрезают кишку ана-
логичным образом. Сводят вместе концы толстой кишки, что-
бы проверить, возможно ли выполнить анастомоз без натяже-
ния; если нет, то один или оба сегмента толстой кишки
нужно освободить дополнительно. Это можно сделать по-
средством освобождения селезеночного изгиба, а также осво-
бождения поперечной ободочной кишки от большого саль-
ника. Слепую кишку можно мобилизовать в левый верхний
квадрант, где она и была до эмбрионного поворота. Когда
это будет сделано, зажимы сближают и ими действуют таким
образом, чтобы была видна задняя серозная поверхность кишки,
чтобы легче было наложить ряд узловых матрацных швов из
шелка 00 (рис. 5). Брыжеечную границу нужно освободить
от жира, чтобы получить точное сближение серозной обо-
лочки. Швы в углах не обрезают, а используют для вытяже-
ния (рис. 6).
В нескольких сантиметрах от раздавливающих зажимов
накладывают энтеростомические зажимы, а раздавливающие
зажимы снимают (рис. 6 ) . Излишние части кишки, которые
не входили в зажимы, можно отрезать. Поле полностью
отгораживают влажными стерильными марлевыми тампонами
и выполняют прямой открытый анастомоз. Некоторые хи-
рурги предпочитают асептический тип анастомоза, который,
по желанию, можно сделать в этом месте. Слизистую обо-
лочку сближают непрерывным замочным швом на атравмати-
ческой игле, начиная с середины заднего слоя (рис. 7). На
углу замочный шов сменяют одним из швов Коннелла, чтобы
обеспечить выворачивание угла и передней слизистой обо-
лочки (рис. 8 и 9 ) . Второй непрерывный шов начинают
поблизости от первого и накладывают аналогичным образом
(рис. 10). Слизистую оболочку можно сблизить узловыми
швами из шелка 0000 на французских иглах. После точного
сближения слизистой оболочки два нсчрерывных шва А и В
завязывают узлом внутрь (рис. 11). Для сближения переднего
серозного слоя используют ряд узловых швов из шелка 00 или
нерассасывающихся швов из материала 00. На каждый угол
обращают особое внимание, чтобы сближение было точным и
надежным. Некоторые предпочитают при выполнении анасто-
моза использовать хирургический сшивающий аппарат.
ГЛАВА 5 1 . КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»

разрез в парие-
тальной брюшине
разрез

опухоль^
опухоль

пораженные
узлы

левая артери
толстой кишки

задние серозные швы

_ г г--
зажим Скаддера

передний шов
слизистой
ГЛАВА 52. КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После сближения сли-
зистого слоя все загрязненные инструменты выбрасывают.
Поле закрывают свежими влажными марлевыми тампонами
и полотенцами. Желательно, чтобы члены хирургической бри-
гады сменили перчатки. Анастомоз дополнительно укрепляют
передним серозным слоем узловых швов из шелка 00 (рис.
12). Иногда рекомендуется укрепить брыжеечный угол од-
ним или двумя дополнительными матрацными швами. Что-
бы легче было определить место анастомоза последующими
рентгенограммами, около линии шва накладывают несколько
серебряных зажимов. Всякое оставшееся в брыжейке отвер-
стие закрывают узловыми швами из тонкого шелка. Если в
брыжейке много жира, который закрывает место расположе-
ния кровеносных сосудов, то не рекомендуется пропускать
иглу через него вслепую, иначе между листками брыжейки
образуется гематома. Безопаснее захватить перитонеальные
края брыжейки маленькими остроконечными зажимами и
выполнить закрытие простым перевязыванием их содержи-
мого. И наконец, следует убедиться в адекватности крово-
снабжения места анастомоза. Поблизости от анастомоза с
обеих сторон должны быть активные пульсирующие сосуды
(рис. 13). Если кажется, что кровоснабжение затруднено и
изменен цвет кишки, лучше удалить анастомоз, а не идти на
риск протечки и последующего фатального перитонита. Инъ-
екция нескольких миллилитров раствора прокаина в бры-
жейку обеспечивает временную симпатэктомию с увеличени-
ем артериальной пульсации. Проходимость стомы тщатель-
но проверяют, сжимая ее между большим и указательным
пальцами (рис. 14). Обычно есть возможность получить
стому размером в два пальца. Некоторые предпочитают ли-
гировать кровоснабжение скобочным сшивающим аппаратом.
Для анастомоза вместо швов можно использовать скобы.
Чтобы легче было сближать открытые концы толстой
кишки, особенно если повреждение находится около селезе-
ночного изгиба, необходимо освободить кишку от прилегаю-
щих структур. Может возникнуть необходимость в том, что-
бы продлить разрез живота до реберного края, поскольку
обнажение верхней части селезеночного изгиба может быть
затруднено. После разделения относительно лишенных со-
судов перитонеальных спаек с нисходящей ободочной киш-
кой необходимо освободить селезеночный изгиб от диафраг-
мы, селезенки и желудка. Селезеночно-толстокишечную связку
разделяют между изогнутыми зажимами, а их содержимое
лигируют во избежание возможной травмы селезенки опас-
ным кровотечением (рис. 15). После этого накладывают на
желудочно-толстокишечную связку пару изогнутых зажимов
на необходимом расстоянии, требуемом для мобилизации киш-
ки или удаления достаточного куска кишки вне новообразо-
вания. Иногда при наличии новообразований в этой области
необходимо провести разделение поблизости от большой
кривизны желудка. Хирург должен без колебаний удалить
часть левой желудочно-сальниковой артерии, если на это
есть показания, поскольку желудок обладает хорошим колла-
112
теральным кровоснабжением. В некоторых случаях можно
обнаружить настоящую диафрагмально-толстокишечную связ-
ку, которую необходимо разделить, чтобы освободить селезе-
ночный изгиб (рис. 16).
Если необходимо освободить часть поперечной ободоч-
ной кишки, большой сальник можно отделить от кишки, раз-
резая его лишенные сосудов присоединения, смежные с тол-
стой кишкой (рис. 17; см. главу 23). В некоторых случаях
новообразование может захватить большой сальник, тогда
целесообразно удалить сальник полностью или частично.
Селезеночный изгиб отгибают медиально пос\е отделения
его спаек, следя за тем, чтобы не затронуть почку или ниже-
лежащий мочеточник. Обычно бывает необходимо разделить
часть поперечной толстой кишки (рис. 18). Это нужно де-
лать осторожно, с учетом возможной травмы нижележащей
тощей кишки в области связки Трейца. Большой нижней
брыжеечной вене тоже требуется разделение и лигирование,
поскольку она уходит вглубь под нижний край тела поджелу-
дочной железы, чтобы слиться с селезеночной веной. На
месте, выбранном для анастомоза, кишку освобождают от всех
жировых соединений, накладывают нераздавливающис зажи-
мы и разделяют кишку (рис. 19). Нужно проверить артери-
альные пульсации в брыжейке с обеих сторон. В брыжейку
можно ввести небольшое количество прокаина (новокаина)
для улучшения артериальных пульсаций. Для проверки пра-
вильности кровоснабжения можно применять аппарат Доп-
плера. Анастомоз выполняют, как описывалось ранее. Если
возникает необходимость лигировать среднюю толстокишеч-
ную артерию, то может потребоваться резекция всей попереч-
ной ободочной кишки, включая печеночный и селезеночный
изгибы, чтобы обеспечить надлежащее кровоснабжение у ме-
ста анастомоза. В такой ситуации жизнеспособность тол-
стой кишки зависит от правой толстокишечной артерии на
одной стороне и левой толстокишечной артерии на другой.
Следует рассмотреть временную гастростомию.
З А К Р Ы Т И Е . Закрытие делают, как обычно.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Пациент должен
находиться в удобном положении. Объем крови нужно до-
вести до нормального с помощью переливания цельной кро-
ви. Гастростомическая трубка обеспечивает удобную деком-
прессию, пока не будет данных о том, что фекальный поток
проходит линию шва. В течение первых нескольких дней
баланс жидкости и электролитов поддерживается внутривен-
ным введением. Затем пациенту назначают ограниченную бес-
шлаковую диету. Примерно на четвертый день можно дать
мягкое слабительное. Если произошло большое инфициро-
вание, следует рассмотреть парентеральное введение химиоте-
рапевтических средств и антибиотиков. Пожилым пациентам
позднее можно давать дополнительные жидкости и питание
через гастростомическую трубку. К десятому послеопераци-
онному дню трубку обычно снимают.
ГЛАВА 52. КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»

12 13 14
проверка
проходимости
сто мы

передние
серозные швы сшитая брыжейка

Резекция при высоком патологическом повреждении

15 16 связка диафрагмы 17 желудок

связка селезенки
толстой кишки и толстой кишки селезенка

.- _ нижний тяж^ 1 ,(Л

большой сальник ' v ' \ ~Г

19 ветвь средней
артерии толстой
кишки

поперечная брыжейка
толстой кишки
ветвь средней
артерии толстой
кишки
ГЛАВА 53. КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ (ОПЕРАЦИЯ МИКУЛИЧА)
П О К А З А Н И Я . Наиболее частым показанием для резек-
ции сигмовидной кишки является карцинома. Иногда резек-
ция может быть показана при дивертикулите со стенозом,
доброкачественных опухолях и реже при лечении заворота
кишок. Операция Микулича не идеальна для лечения рака и
области лимфатических узлов. Но при наличии длительной
и выраженной непроходимости различие в размере между
проксимальными и дистальными петлями и неотложная не-
обходимость снятия непроходимости делают эту операцию
целесообразной, если желательно в этот момент иссечь пора-
женную область. Для хирургов с ограниченным опытом в
хирургии толстой кишки это более безопасная операция, од-
нако в большинстве случаев улучшение в предоперационном
и послеоперационном уходе делает предпочтительной пер-
вичную резекцию с анастомозом «конец в конец». Такой
тип резекции нередко бывает запланированной операцией.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Если у
пациента нет непроходимости, ему назначают бесшлаковую диету
с высоким содержанием калорий и витаминов, дают солевые
слабительные и делают клизмы для подготовки желудочно-
кишечного тракта. Дают также химиотерапию перорально
(см. главу 51).
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна общая эндотрахеальная
анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в умеренное положение
Тренделенбурга у левого края стола.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Хирург стоит слева от па-
циента. Разрез может быть срединным или парамедианным.
Брюшную полость, особенно печень и таз, тщательно иссле-
дуют на предмет метастазов. Прежде чем продолжать опера-
цию, тонкий кишечник заворачивают в теплую влажную мар-
лю или помещают в пластиковый пакет, куда добавляют не-
много теплого физраствора.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Петлю сигмовидной кишки с повреж-
дением у ее верхушки выводят из раны, а клин брыжейки
разделяют между изогнутыми зажимами вдоль пунктирной
линии, изображенной на рис. 1, чтобы обеспечить удаление
лимфатических узлов, вероятнее всего пораженных патологи-
ей. Содержимое зажимов лигируют пронизывающими швами
из шелка 00 на французских иглах. Опухоль закрывают мар-
лей, которую привязывают в нескольких местах шелком 00
во избежание диссеминации опухоли. Обычно для достаточ-
ной мобилизации сигмовидной кишки брюшину боковой стенки
приходится разделять на значительном промежутке (рис. 2).
В некоторых случаях может потребоваться освобождение
селезеночного изгиба, чтобы обеспечить надлежащую моби-
лизацию проксимального сегмента кишки (см. главу 52). Пока
ассистент вытягивает сигмовидную кишку с помощью петли
марли, на некотором расстоянии от повреждения накладывают
ряд узловых швов из шелка 00 между проксимальным и
дистальным рукавами, чтобы соединилось не менее 8—10 см
кишки (рис. 2 S1). Очень важно, чтобы петли кишки были
сближены параллельно, без натяжения, на достаточном рас-
стоянии, чтобы последующее наложение давящего зажима не
вызвало перфорации у стыка петель (рис. 2 X ) . Сближенная
область не должна включать брыжеечную границу с крове-
носными сосудами, поскольку их может травмировать раздав-
114
ливающий зажим, наложенный спустя 10—14 дней. Когда
ряд узловых швов будет завершен, аналогичным образом на-
кладывают еще один ряд (рис. 3 S2) примерно в 2 см в
стороне от первого ряда, чтобы была широкая загерметизиро-
ванная поверхность для дальнейшего наложения раздавлива-
ющего зажима (рис. 3). Этим герметизируется область меж-
ду двумя линиями швов без нарушения кровоснабжения киш-
ки (рис. 6).
З А К Р Ы Т И Е . Петлю сигмовидной кишки, содержащую
опухоль, и часть прилегающей брыжейки вытягивают из брюш-
ной стенки. Вытянув на кожу петлю кишки, хирург должен
затем перекрыть левый поясничный желоб несколькими швами,
сближающими проксимальный сегмент с боковой стенкой
(рис. 5), чтобы тонкая кишка не попала в эту область. Реко-
мендуется прикрепить несколько петель жира на каждом
сегменте к брюшине после закрытия поясничного желоба
(рис. 4). Важно, чтобы эти швы не входили в просвет кишки,
иначе может возникнуть протечка и перитонит. Затем рану
свободно закрывают над кишкой, оставляя около каждого
сегмента пространство, достаточное для того, чтобы туда во-
шел мизинец, во избежание пережимания кровоснабжения.
На каждый сегмент выведенной наружу кишки накладывают
давящие зажимы, а часть кишки, содержащую опухоль, удаля-
ют. Оставшаяся жизнеспособная кишка должна на 5-6 см
выходить за уровень кожи. В проксимальный просвет мож-
но ввести большой резиновый катетер и закрепить его на
месте, обведя швом из шелка 00. Зажим типа Стоуна можно
оставить на дистальном сегменте кишки. Через несколько
дней трубку и зажим снимают. Слизистые края двух сегмен-
тов толстой кишки сшивают вместе и прикрепляют края к
коже узловыми швами из кетгута (рис. 6).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда рана хоро-
шо заживет, обычно через 10—14 дней, в колостомию про-
пускают особый зажим, один конец зажима — в дистальный
конец кишки, а другой — в проксимальный конец, и посте-
пенно сжимают (рис. 7 и 8). Для этой цели можно исполь-
зовать пару больших, прямых зажимов, но гораздо лучше
специальные зажимы, устроенные так, что их концы всегда
сходятся параллельно друг другу. В первые 12 часов зажим
полностью не сжимают из-за того, что это вызывает неприят-
ные ощущения, и из-за того, что может случиться быстрое
отторжение некротических масс, приводящее к перфорации.
Через 12 часов можно сжать этот зажим насколько возмож-
но, и через 4 8 — 7 2 часа он разрушит перегородку. После
того, как произошло отторжение некроза, фекальный поток
не будет отклоняться к брюшной стенке, а будет проходить
через ту область, где зажим убрал перегородку, и далее вдоль
дистальной кишки. После снятия давящего зажима с помо-
щью пальцев определяют, хорошо ли снята перегородка. Если
перегородка удалена лишь частично и существует вырост,
вновь аккуратно накладывают давящий зажим, чтобы в него
вошло желаемое количество стенки кишки (рис. 8). Если
отверстие колостомии через несколько недель не закроется
самопроизвольно, то выполняют обычное закрытие колосто-
мии (глава 48). Необходимо многократно накладывать давя-
щий зажим для удаления оставшегося выроста, когда пациент
возвращается для закрытия колостомии. Общий послеопера-
ционный уход выполняется, как описано для закрытия коло-
стомии (глава 48).
ГЛАВА 5 3 . КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, ОПЕРАЦИЯ МИ КУЛИЧА

сигмовидные сосуды

патологическ
-^повреждение

пораженные
лимфатические узлы

первый ряд швов S1

разрез в брюшине

поясничный желоб

прикрепление толстой
кишки к брюшине

брыжейка

второй ряд швов

S2
5
швы, закрывающие поясничный желоб раздавливающий зажим

,1 \

швы, прикрепляющие
толстую кишку к катетеру

|| костный вырост

|- зажим
ГЛАВА 54. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
П О К А З А Н И Я . Брюшно-промежностная резекция прямой
кишки — это операция, которую можно рекомендовать для
большинства злокачественных опухолей в нижней части пря-
мой кишки. Хирург должен знать все методы, включая ре-
зекцию опухоли и анастомоз кишки в области крестца, и
несколько двухэтапных операций.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Если нет
данных об острой или подострой непроходимости, пациенту
на несколько дней назначают бесшлаковую диету. В течение
2—5 дней перорально дают соответствующие химиотерапев-
тические средства и антибиотики. Кишечник опорожняют с
помощью периодического использования солевых слабитель-
ных и клизм. Если патологическое повреждение находится
близко к заднему проходу, кишечник дополнительно промы-
вают через катетер, введенный вне опухоли. Помимо обычных
внутривенных пиелограмм при наличии низко расположен-
ных опухолей может быть целесообразным определить с по-
мощью цистоскопии, поражен ли мочевой пузырь или другие
части мочеполовых путей. Перед резекцией новообразования
и после нее определяют базальные уровни карциоэмбрио-
нальных антигенов.
Утром в день операции пациентам-мужчинам в мочевой
пузырь вводят постоянный катетер для поддержания посто-
янного дренирования в течение операции и чтобы легче
было идентифицировать перепончатую уретру. У женщин
также рекомендуется катетеризация мочевого пузыря по-
стоянным катетером. Прямую кишку опорожняют и вводят
наконечник клизмы с прикрепленной к нему нитью, чтобы
легче было его вынуть во время операции, когда это будет
необходимо. К наконечнику время от времени подводят от-
сос для удаления накопившихся выделений до того, как
кишку разрежут.
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительным методом является об-
щая анестезия с эндотрахеальной интубацией и мышечны-
ми релаксантами. Удовлетворительна и спинно-мозговая
анестезия.
Брюшная резекция
П О Л О Ж Е Н И Е . Поскольку потребуется менять положение
пациента во время операции, необходимо иметь операционный
стол, позволяющий с легкостью переходить от умеренного по-
ложения Тренделенбурга к литотомическому положению (по-
ложению камнесечения). Пациента кладут в умеренное поло-
жение Тренделенбурга. Хирург стоит слева от пациента. Не-
которые предпочитают двухбригадный подход с пациентом в
литотомическом положении. Промежностная часть операции
выполняется одновременно с брюшной частью.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Низ живота под-
готавливают, как обычно.
116
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Делают медианный или
левый парамедианный надлобковый разрез, который про-
длевают влево и выше пупка. Ставят ретрактор Бальфура с
кремальерой.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Левой рукой хирург тщательно обсле-
дует брюшную полость сверху вниз, ощупывая сначала печень,
чтобы убедиться в наличии или отсутствии метастазов, затем
область аорты и общих подвздошных и геморроидальных сосу-
дов, чтобы определить пораженность лимфатических узлов, и,
наконец, с помощью пальпации и осмотра определяет масштаб и
операбельность самого новообразования (рис. 1). Прежде чем
опухоль будет мобилизована, нижнюю брыжеечную артерию и
вену можно лигировать дистально к месту начала левой толсто-
кишечной артерии или у точки, где она начинается из аорты.
После того, как тонкую кишку уберут в пластиковый пакет,
следующей процедурой является мобилизация сигмовидной
кишки, которая обычно прикреплена в левой подвздошной
ямке. Сигмовидную кишку захватывают зубчатым пинцетом и
отклоняют медиально, чтобы хирург мог ясно видеть волокна,
прикрепляющие сигмовидную кишку к загибу брюшины ле-
вой тазовой стенки (рис. 2). Приросшие волокна отделяют
длинными изогнутыми ножницами, а перитонеальный загиб
пинцетом отводят медиально. После этого сигмовидная киш-
ка обычно легко мобилизуется к средней линии. Перитоне-
альную поверхность на левой стороне толстой кишки захва-
тывают пинцетом и разделяют длинными изогнутыми тупо-
конечными ножницами Метценбаума, которые осторожно вводят
вниз под брюшину, чтобы отделить от брюшины нижележащие
структуры, такие как левые семенные или яичниковые сосуды
или мочеточник, во избежание их случайной травмы. Брюшину
разрезают вниз до слепого мешка на левой стороне (рис. 3).
Следующий важный этап операции — это обнажение
левого мочеточника по всему его пути через верхний край
входа в таз и вниз к мочевому пузырю. Это очень важно, так
как на левой стороне мочеточник может проходить вблизи
корня брыжейки ректосигмовидной кишки, и его можно раз-
резать при разделении этих структур, если его осторожно не
оттянуть на левую сторону таза (рис. 4). Когда его захватят
пинцетом, мочеточник будет реагировать перистальтическими
волнами, проходящими по его длине.
Следующий шаг — разделение брюшины с правой сторо-
ны ректосигмовидной кишки. Можно использовать те же
приемы, что были описаны для левой стороны, или хирург
может мобилизовать ректосигмовидную кишку через верхний
край входа в таз с левой стороны с помощью тупого разделе-
ния пальцами. Хирург может провести пальцы своей левой
руки позади кишки насквозь на правую сторону. Производя
пальцами тупое разделение, можно выдвинуть правый перито-
неальный загиб вверх, отделяя его от нижележащих структур, в
том числе правого мочеточника. Это позволяет хирургу легко
и безопасно разделить брюшину ножницами (рис. 5).
ГЛАВА 54. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

1
наружные мочевой пузырь
симфиз р | подвздошные
мочевой пузырь =—_ _=: артерия и вена
мая кишка

левый
мочеточник

верхняя геморро-
ч
\ \

краевая артерия левая артерия

Драммонда толстой кишки

левый \ /r^~z^~— "зг— __

мочеточник]/ """^^^^^^^-==

pt£i ( — . ^ " Ш ^ . ; - ^ Щ ^ ' правый

мочеточник
к~~Л ^Ег?'"'':§ё^''^ "|л':;;:;?£~^=г; мочето1
ГЛАВА 55. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После разделения
перитонеального загиба брюшины с правой стороны побли-
зости от верхних геморроидальных сосудов хирург может
своей левой рукой полностью обхватить ректосигмовидную
кишку и ее кровоснабжение (рис. 6). Брюшину разделяют
вниз до уровня слепого мешка на правой стороне, а мочеточ-
ник, который может быть прикреплен к отогнутой брюшине
на правой стороне, освобождают тупым разделением с помо-
щью марли по всему его пути в тазу. Вместо того, чтобы
использовать свою левую руку, хирург может пропустить
вокруг кишки и ее сосудов кусок марли, чтобы он служил
ретрактором (рис. 7). Некоторые предпочитают лигировать
кишку лентой проксимально к повреждению.
Хирург заводит свою правую руку вниз в полость крестца,
чтобы освободить прямую кишку посредством тупого разделе-
ния пальцами (рис. 8). Руку нужно держать как можно бли-
же к кости, чтобы вместе с иссекаемой кишкой можно было
удалить ту свободную ареолярную ткань, которая там имеется.
Прямую кишку обычно можно освободить посредством тупо-
118
го разделения пальцами до крестцово-копчикового соедине-
ния (рис. 9). При наличии больших опухолей, сдвинуть кото-
рые сначала кажется невозможным из-за латеральной фикса-
ции, важно, чтобы хирург, прежде чем перейти к лигированию
кровоснабжения этой части кишечника, с помощью этого при-
ема определил, что опухоль можно мобилизовать.
Когда определяют, что прямую кишку можно мобилизо-
вать, необходимо разделить три остающиеся точки фиксации,
т.е. брюшину в Дугласовом кармане перед прямой кишкой и
боковые поддерживающие связки, содержащие средние ге-
морроидальные сосуды. Брюшину в Дугласовом кармане пе-
ред прямой кишкой мобилизуют посредством тупого разделе-
ния пальцем и разрезают длинными изогнутыми ножницами
(рис. 10). Переднюю стенку прямой кишки дополнительно
освобождают от прилегающих структур посредством тупого
разделения. Это будет легче сделать, если с помощью боль-
шого ретрактора в форме S отвести вперед и вверх мочевой
пузырь у мужчин или матку у женщин. У мужчин тупое
разделение ведут вниз позади простаты.
ГЛАВА 55. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

разрез
правый
мочеточник
правый мочеточник
левый
мочеточник

пораженные узлы

верхняя наружная
геморроидальная подвздошная
артерия артерия
нижняя брыжее- средняя бифуркация аорты
чная артерия крестцовая
вена
крестец

перитонеальное
отклонение
ГЛАВА 56. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Руку опять вводят в
полость крестца и латерально проводят тупое разделение,
пока хирург не сможет продеть свой указательный палец за
плотную структуру, боковую поддерживающую связку пря-
мой кишки (рис. 11). Поскольку сопутствующие этой струк-
туре средние геморроидальные сосуды могут быть значи-
тельного размера, рекомендуется прежде, чем разделять под-
держивающую связку, наложить длинный прямоугольный
зажим. Содержимое этого зажима следует лигировать. На
противоположной стороне выполняют аналогичную процеду-
ру. Чтобы облегчить последующее промежностное иссече-
ние, нужно старательно провести разделение с помощью паль-
цев и ножниц, чтобы освободить нижний сегмент кишки до
самого низкого уровня, какой только возможен.
Когда определят, что ректальную опухоль можно полнос-
тью освободить от прилегающих структур, разделяют крово-
снабжение ректосигмовидной кишки. Нужно как можно рань-
ше лигировать венозный дренаж, чтобы свести к минимуму
сосудистое распространение клеток опухоли. Хотя поражен-
ные лимфатические узлы могут быть не видны в брыжейке
поверх разветвления аорты, желательно лигировать нижнюю
брыжеечную артерию дистально к началу левой толстоки-
шечной артерии. Содержимое проксимальных зажимов пе-
ревязывают, а лигирование укрепляют пронизывающим швом.
Некоторые предпочитают лигировать нижнюю брыжеечную
артерию как можно ближе к точке ее начала из аорты.
Обычно этот уровень находится удивительно близко к связ-
ке Трейца. Теперь кровоснабжение в сигмовидную кишку,
которая будет использоваться в качестве колостомии, идет от
средней артерии через маргинальную артерию Драммонда.
После этого брюшную полость и таз полностью отгора-
живают марлей перед тем, как наложить нераздавливающий
зажим Пейса-Поттса на область нижней ректосигмовидной
кишки (рис. 13). Кишку можно разделить между зажимами
типа Кушинга выше или ниже опухоли. Кишку необходимо
делить в достаточно низкой точке, чтобы обеспечить соот-
•*о*
120
ветствующее пространство для того, чтобы ее можно было
засунуть в полость крестца и чтобы потом можно было
закрыть тазовую брюшину. Кишку разделяют между зажима-
ми Сигмовидную кишку закрывают теплым влажным марле-
вым тампоном и отводят вверх (рис. 13).
Нижний сегмент кишки, который был загерметизирован
давящими зажимами, закрывают непрерывным швом «через
верх» из плотного шелка № 1 (рис. 14). Когда зажим сни-
мают, этот шов плотно затягивают (рис. 15). Некоторые пред-
почитают закрывать нижний сегмент несколькими узловыми
швами из плотного шелка № 1. После этого закрытый ко-
нец кишки прикрывают резиновой перчаткой или марлевым
тампоном, который удерживают на месте, обвязав кругом плот-
ным шелковым шовным материалом (рис. 16). Затем поме-
щают дистальный сегмент кишки в полость крестца перед тем,
как построить новое тазовое дно (рис. 17).
Лишнюю сигмовидную кишку, поднятую кверху над брюш-
ной стенкой, осматривают, чтобы определить наиболее под-
ходящее место для разделения кишки, которая будет слу-
жить постоянной колостомией. Сигмовидную кишку разде-
ляют там, где она выглядит жизнеспособной, и так, чтобы она
выступала над поверхностью кожи на 5 — 8 см без лишнего
натяжения. Лучше ошибиться в большую сторону, оставив
за кромкой кожи слишком много толстой кишки, чем слиш-
ком мало. При проверке длины толстой кишки, мобилизо-
ванной для постоянной колостомии, нужно учитывать тол-
щину подкожных тканей, а также послеоперационное растя-
жение Если есть излишние петельки жира и толстая жирная
брыжейка, их следует иссечь около окончания толстой кишки,
так как предполагается выворачивать слизистую оболочку и
фиксировать непосредственно к прилегающей коже. Наи-
скось накладывают нераздавливающие зажимы типа Пейса-
Поттса и разделяют кишку. Проксимальный зажим остав-
ляют на брюшной стенке, в то время как перитонеальный
загиб соответствующим образом мобилизуют, чтобы упрос-
тить закрытие.
ГЛАВА 56. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

11 12
семенные пузырьки

| боковая связка

верхняя
геморроидальная
!артерия

левая артерия
толстой кишки

дистальныйхегмент
нижняя
левая артерия / i брыжеечная
толстой кишки

марля поверх закрытого

конца дистального сегмента

средняя
крестцовая
вена
нижняя
брыжеечная
артерия

левая артерия
толстой кишки

til
ГЛАВА 57. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Края брюшины мо-
билизуют для того, чтобы надежно закрыть перитоиеалыюе
дно. Брюшину захватывают зубчатыми пинцетами, и хирург
мобилизует ее рукой или посредством тупого разделения
марлей (рис. 18). Брюшину в Дугласовом кармане мобили-
зуют как можно шире, чтобы легче было закрыть тазовое
дно. Время от времени вновь проверяют место расположения
мочеточников во избежание их случайного лигирования или
травмы. У женщин при необходимости для закрытия нового
тазового дна можно использовать матку или придатки. Иногда
бывает возможность закрыть тазовое дно по прямой линии,
но чаще необходим радиальный тип закрытия во избежание
лишнего натяжения на линии шва (рис. 19). Там, где воз-
можно, все чувствительные поверхности следует закрывать.
Поверх брюшного закрытия помещают сальник (рис. 20).
Некоторые не пытаются закрывать брюшину и полагаются на
мышечное закрытие брюшины или на упаковку ее снизу в
пластиковый пакет.
Некоторые хирурги предпочитают прикреплять сигмовид-
ную кишку к боковой пристеночной брюшине для того, что-
бы закрыть левый поясничный желоб и избежать возможно-
сти внутренней грыжи. По возможности, эти швы должны
включать петельки жира или брыжейку во избежание воз-
можной перфорации кишки. Прежде, чем приступить к зак-
рытию, следует взвесить преимущества гастростомии, если же-
лудок легко обнажается.
З А К Р Ы Т И Е . Колостомию выводят из верхнего угла раны
или через отдельную колотую рану примерно на середине
расстояния между пупком и левым передним верхним по-
звонком. Сальник возвращают в область нового тазового дна
(рис. 20). Устанавливают на нужный уровень операционный
стол. Колостомию можно разместить в области пупка. Брю-
шину закрывают узловыми матрацными швами до области
выведенной наружу кишки. Когда завязывают последний уз-
ловой шов в брюшине, хирург вводит вдоль кишки свой
указательный палец во избежание лишнего сжатия кишки и
нарушения кровоснабжения (рис. 21). Кишку можно при-
крепить к брюшной стенке путем прикрепления нескольких
петелек жира к брюшине или фасции (рис. 22). Для этого
не нужно, чтобы швы проходили через кишку, иначе возник-
нет перфорация или инфекция. Те же самые общие принци-
пы касаются прикрепления кишки к брюшной стенке, если
колостомию делают через отдельный разрез. Тщательно лиги-
•*wqs •<?*<•
122
руют все кровоточащие точки в подкожной ткани. Непос-
редственно через брюшную стенку делают отверстие, доста-
точно большое, чтобы в него входило не менее двух пальцев.
Можно свести к минимуму образование в дальнейшем гры-
жи около колостомии, подгоняя отверстие на брюшной стен-
ке к размеру толстой кишки.
Брюшную стенку закрывают узловыми швами из шелка 00
или рассасывающимися швами из синтетики 00. Следует рас-
смотреть подкожное закрытие кожи, поскольку это обеспе-
чивает загерметизированную рану около области, многократно
загрязняемой из прилегающей колостомии. У очень тучных
или истощенных пациентов можно применять разгружающие
швы или можно сближать фасцию швами из тонкой прово-
локи. Затем выведенную наружу часть кишки осматривают,
чтобы убедиться в наличии активной пульсации в ее крово-
снабжении. Нужно действовать с таким расчетом, чтобы над
уровнем кожи выступало не меньше 5 — 6 см жизнеспособ-
ной кишки (рис. 23).
Сейчас предпочитают открывать колостомию сразу же
после того, как будет прикрыт остаток раны, а не оставлять
на несколько дней зажим на обнаженной и полностью
заблокированной кишке. Зажим Пейса-Поттса снимают, а
слизистую оболочку в просвете кишки захватывают одним
или двумя пинцетами Бабкока, чтобы обеспечить фиксацию
для выворачивания слизистой (рис. 23). Может возникнуть
необходимость в иссечении нескольких больших петелек
жира и дополнительной утолщенной брыжейки, особенно у
тучных пациентов, чтобы легче было вывернуть слизистую.
Слизистую прикрепляют к краю кожи узловыми швами или
рассасывающимися швами из синтетики 000 на изогнутой
режущей игле (рис. 24). Накладывают достаточное коли-
чество швов, чтобы контролировать кровотечение, а также
чтобы загерметизировать подкожную ткань около колосто-
мии (рис. 25). Чтобы обеспечить жизнеспособность, слизи-
стая должна быть розового цвета. Хирург должен ввести
свой палец в перчатке в колостомию, чтобы убедиться, что
просвет свободен и адекватен, без лишнего сжатия внутри
брюшной стенки. Может потребоваться частая смена повя-
зок, но следует избегать сдавливающих повязок на обнажен-
ной слизистой. Сразу же после того, как на прилегающую
кожу будет наложена защитная пленка, можно надеть на
колостомию прозрачный одноразовый пластиковый пакет,
выкроенный по размеру колостомии.
ГЛАВА 5 7 . БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
18 19
мочевой пузырь

правый
левый мочеточник брюшина
мочеточн тазового
ГЛАВА 58. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ -
ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Промежностная резекция
Прежде чем приступить к промежностному иссечению
ректосигмовидной кишки, хирург должен быть удовлетворен
состоянием пациента. Подсчитанные потери крови от абдо-
минальной операции (а часто их фактический объем бывает
больше подсчитанного, если анестезист не определяет потери
с точностью), следует возместить переливаниями цельной крови,
а пульс и кровяное давление установить на удовлетвори-
тельном уровне. Некоторые предпочитают двухгибридный
подход, чтобы промежностное иссечение выполнялось одно-
временно с абдоминальной операцией.
П О Л О Ж Е Н И Е . Некоторые хирурги предпочитают распо-
лагать пациента на левом боку в измененном положении Сим-
са. Другие меняют положение пациента на литотомическое,
закрепляя его ноги в стременах. Изменять положение паци-
ента нужно очень осторожно. Известны случаи, когда резкие
сдвиги вызывали шок. После изменения в положении, преж-
де чем начать окончательную резекцию, нужно стабилизиро-
вать пульс и давление крови.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Во избежание
последующего инфицирования от крови и фекального мате-
риала нижнюю прямую кишку очищают марлей. После этого
задний проход и прилегающие поверхности кожи готовят с
помощью обычных антисептиков для кожи. Ноги и ягодицы
закрывают стерильными простынями.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Протяженность промеж-
ностного иссечения показана на рис. 3. Если повреждение
расположено низко и близко к за цнему проходу, выполняется
более радикальное иссечение. Если рассечение ушло вниз
достаточно далеко, то промежностное иссечение прямой кишки
и заднего прохода следует выполнять легко, без лишней поте-
ри крови. Во избежание загрязнения задний проход надежно
герметизируют с помощью нескольких узловых швов из плот-
ного шелка или кисетным швом, а кожу снова промывают
антисептическими растворами (рис. 3). Вокруг заднего про-
хода намечают разрез, продлевая его вперед и назад по сред-
ней линии (рис. 2). Кожу в области анального отверстия
захватывают несколькими пинцетами Аллиса и делают разрез
через кожу и подкожную ткань на расстоянии не менее 2 см
от закрытого анального отверстия (рис. 4). Некоторые хи-
рурги предпочитают располагать боковые разрезы рядом с
седалищными буграми, особенно для низко расположенных
повреждений. Все кровеносные сосуды пережимают и пере-
вязывают во избежание дальнейшей потери крови по ходу
операции (рис. 5). Края раны отводят латерально, чтобы
улучшить обнажение.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Заднюю часть разреза продлевают
назад через копчик, а задний проход подтягивают вверх, что-
бы легче было перерезать его соединение с копчиком
После того, как будет отрезана заднепроходно-копчиковая
связка, прямую кишку отделяют тупым способом от приле-
гающего копчика (рис. 6 ) . После этого проводят указа-
тельным пальцем латерально, чтобы идентифицировать
поднимающие мышцы на обеих сторонах. Обнажают под-
нимающую мышцу на одной стороне и, держа под ней
палец, разделяют ее между парными зажимами как можно
дальше от прямой кишки (рис. 7). Когда разделяют под-
нимающиеся мышцы, на них нужно наложить изогнутые
зажимы во избежание ретракции кровоточащих точек
После лигирования всех кровоточащих точек на одной
стороне, аналогичное разделение поднимающих мышц вы-
полняют на противоположной стороне. Хотя копчик обыч-
но не иссекают, чтобы улучшить обнажение при наличии
больших, низко расположенных опухолей, рекомендуется
удалить его так же, как и нижнюю часть крестца.
 ГЛАВА 58. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

закрытая тазовая брюшина

подлежащие удалению
рямая кишка и нижняя
сигмовидная кишка
мочевой пузырь

край операцион-
ного стола
предстательная железа

опухоль'

луковично-
кавернозная мышца

разрез

зажимы на нижних
геморроидальных сосудах

/ кисетный шов,
' закрывающий задний
проход

поднимающая
анус мышца

заднепроходно-
I. копчиковая связка
\
ГЛАВА 59. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ -
ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Эта операция изоб-
ражена на мужчине, потому что рассечение между прямой
кишкой, перепончатой частью уретры и простатой создает
больше проблем, чем рассечение у женщин. Пальпация внут-
реннего уретрального катетера способствует операции тем,
что локализует уретру и предотвращает случайное травмиро-
вание упомянутых структур (рис. 8). Кожу и подкожную
ткань брюшины оттягивают вверх, в то время как задний
проход тянут вниз и назад, чтобы улучшить обнажение. Пря-
мую кишку тянут вниз, разделяют оставшиеся соединения под-
нимающей мышцы поперечной мышцы промежности и лиги-
руют все кровоточащие точки. У женщин рассечение между
прямой кишкой и влагалищем выполнить проще, если хирург
своими пальцами на задней стенке влагалища оказывает
встречное сопротивление. При наличии обширных проника-
ющих новообразований может быть необходимым иссечение
сухожильного центра промежности, а также части задней
стенки влагалища.
Все остающиеся соединения прямой кишки хирург осво-
бождает рукой, введенной сзади и вверх в полость крестца
(рис. 9). Когда разделение пальцами достигает образовав-
шейся сверху плоскости расщепления, возникает небольшой
поток крови, накопившейся в полости крестца. Верхний ко-
нец сегмента кишки захватывают марлей, в которую он завер-
нут, и выводят назад через копчик (рис. 10). Чтобы улучшить
обнажение, спереди вводят ретрактор в то время, как разделя-
ют остальные передние соединения прямой кишки (рис. 11).
Тщательно осматривают под прямым освещением большое
тазовое пространство, чтобы зажать и лигировать все точки
активного кровотечения, поскольку при такой серьезной опе-
рации пациенту нельзя понапрасну терять кровь. В полость
кладут теплые влажные тампоны, пока кровотечение в поле
не прекратится (рис. 12).
З А К Р Ы Т И Е . Хотя некоторые хирурги предпочитают за-
полнять полость крестца несколькими тампонами, вставлен-
ными в кусок листовой резины или в тонкий, гибкий лист
пластика, особенно при упорном кровотечении, рану можно
закрывать узловыми швами из рассасывающегося синтетичес-
кого шовного материала 0. Иногда есть возможность сбли-
зить разделенные поднимающие мышцы по средней линии
(рис. 13) В полость крестца вставляют два-три больших
резиновых дренажа и выводят через заднюю часть раны. Под-
кожную ткань и кожу закрывают узловыми швами над этими
дренажами (рис. 14).
Через ткани на обеих сторонах раны можно ввести непос-
редственно в полость крестца стерильные пластиковые пер-
форированные отсасывающие катетеры, прикрепленные к
длинным массивным металлическим иглам. Рану можно зак-
рыть послойно рассасывающимися швами, поскольку дрени-
рование обеспечивается через отсасывающие катетеры.
126
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Потери крови не-
обходимо восстанавливать в ходе операции и после нее. Внут-
ривенно вводят раствор лактата Рингера и следят за ежечас-
ным выходом мочи. Можно назначить большие дозы анти-
биотиков.
В течение 7—10 дней пациенту осуществляют постоян-
ную катетеризацию мочевого пузыря. Необходимо часто и
тщательно оценивать способность пациента к опорожнению
мочевого пузыря, пока не восстановится его хорошая функ-
ция. Катетер нужно на несколько часов перекрывать, чтобы
проверить, сохранил ли пациент ощущение, возникающее от
наполненного мочевого пузыря. Во многих случаях, особенно
у мужчин, прежде чем снять катетер, следует рассмотреть
цистометрическое исследование. Катетер нужно снимать рано
утром, чтобы можно было проследить в течение всего дня за
способностью пациента к опорожнению. Нужно решительно
избегать перерастяжения, отводя у пациента остаточную мочу
катетером каждые 4 — 6 часов, в зависимости от количества
принимаемой им жидкости. За ужином не следует давать
мочегонные жидкости, такие как кофе или чай, во избежание
перерастяжения мочевого пузыря в течение ночи. В тот день,
когда сняли катетер, перед сном у пациента следует опреде-
лить остаток в мочевом пузыре, если не проявилась способ-
ность свободно и легко опорожнять его. Частое испускание
небольших количеств мочи указывает на задержку мочи, и
следует рассмотреть повторное введение катетера на несколько
дней. Пожилым пациентам-мужчинам нередко требуется
трансуретральная резекция, чтобы обеспечить свободный от-
ток мочи после операции.
Через несколько дней, когда количество дренируемой мочи
заметно сократится, отсасывающие катетеры снимают.
Когда используются перинеальные дренажи, их через
4 8 — 7 2 часа вытягивают на короткое расстояние, а после
этого вытягивают постепенно. Синусный тракт, возникающий
от удаления дренажей, следует поддерживать открытым, об-
следуя его с помощью пальцев, пока не зарастет тазовая
полость. Если для контролирования кровотечения были вве-
дены большие тампоны, их удаляют очень медленно. Если
возникла большая полость, ее ежедневно орошают в течение
неопределенного периода. Прежде, чем выписать пациента из
больницы, с ним проводят инструктивную беседу о том, как
ухаживать за колостомией. Этот уход состоит в том, что па-
циент должен раз в день делать себе клизму через отверстие
колостомии. Колостомию накрывают марлей в вазелине и
стерильной повязкой, которая удерживается эластичной под-
вязкой шириной в 17,5—22,5 см. Сложные колостомичес-
кие сумки не рекомендуются.
Из-за того, что большие вены таза расположены близко
к структурам, задействованным в этой операции, необходимо
ежедневно оценивать признаки и симптомы глубокого веноз-
ного тромбоза.
 ГЛАВА 5 9 . БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ Р Е З Е К Ц И Я - П Р О М Е Ж Н О С Т Н А Я РЕЗЕКЦИЯ

луковично- ампула
кавернозная мышца прямой кишки

прямая кишка ампула

прямой кишки

луковично-кавернозная
мышца /

сигмовидная кишка и марля

луковично-кавернозная
мышца

простата
мочевой пузырь
поднимающая
анус мышца

лигированные нижние
геморроидальные сосуды

поднимающая
анус мышца дренажи Пенроза

копчик

1
ГЛАВА 60. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Наиболее частыми показаниями к полной
колэктомии являются язвенный колит и врожденный семейный
полипоз. У очень тяжелых больных с язвенным колитом, в
частности, с таким осложнением, как свободное прободение,
целесообразно проводить операцию в два этапа. Удаление пря-
мой кишки откладывают до тех пор, пока состояние пациента
не станет менее критическим. Следует учесть возможность
злокачественной опухоли у пациентов с язвенным колитом
многолетней длительности. Хотя при врожденном полипозе
без доказанной ректальной злокачественной опухоли следует
рассмотреть консервацию заднего прохода и нижней прямой
кишки посредством илеопроктостомии, она является спорной и
редко показана при язвенном колите. Полипы в оставшейся
прямой кишке, которые не исчезнут самопроизвольно, можно
ликвидировать многократной фульгурацией.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кроме тех
случаев, когда колэктомию делают в качестве срочной опера-
ции, необходимо принять меры для улучшения упитанности
пациента с помощью диеты с высоким содержанием калорий
и протеина. Можно использовать внутривенное усиленное
питание. Восстанавливают объем крови и обеспечивают до-
полнительные витамины. Хирург должен внимательно оце-
нить состояние стероидной терапии. По возможности, за один-
два дня до операции следует назначить невсасывающиеся
антибактериальные средства и антибиотики. Пациенту требу-
ется особая психологическая подготовка для илеостомии.
Нужно, чтобы его посетил человек, который может проде-
монстрировать успешное выздоровление после этой опера-
ции. Пациенту нужно показать илеостомическое устройство
постоянного типа, нужно, чтобы он читал соответствующую
литературу, которую можно получить в илеостомическом
клубе, чтобы подготовиться к послеоперационному периоду.
Кроме того, место илеостомии нужно выбрать так, чтобы там
не было костистых выступов или старых шрамов. Нужно на
один-два дня приклеить к коже пациента устройство посто-
янного типа, чтобы он мог с ним двигаться и чтобы оконча-
тельно определить его будущее местоположение. Эту точку
отмечают несмывающимися чернилами, чтобы стому располо-
жить точно на этом месте. Механическую очистку кишки
нужно свести к минимуму, поскольку это лишь способствует
дальнейшим кровопотерям и дисбалансу электролита. Паци-
ентам-мужчинам нужно сообщить, что после операции у них
возможна импотенция.
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна общая эндотрахеальная
анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в умеренное положение
Тренделенбурга у левого края стола. Для промежуточной
части операции пациента помещают в литотомическое поло-
жение с широко разведенными бедрами.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ. Кожу готовят, как
обычно, и вновь отмечают место илеостомии чуть ниже метки
на половине расстояния между правой передней подвздош-
ной остью и пупком. Можно использовать стерильный пла-
стиковый покров.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Хирург стоит слева от па-
циента. Разрез должен заходить достаточно высоко в над-
чревную область, чтобы обеспечить хорошее обнажение из-
гибов толстой кишки, иначе лишнее вытяжение хрупкой кишки
приведет к перфорации и большой контаминации (рис. 1).
После общего исследования брюшной полости тонкую
кишку помещают в пластиковый пакет. Разделение начинают
в области верха слепой кишки (рис. 2). Правую толстую
кишку отводят в медиальном направлении в то время, как
брюшину в правом поясничном желобе рассекают изогнуты-
ми ножницами (рис. 2). Из-за увеличенного количества со-
судов может возникнуть необходимость лигировать ряд кро-
веносных сосудов в свободном крае брюшины вдоль правого
поясничного желоба.
Разделяют перитонеальные присоединения к окончанию
подвздошной кишки, а слепую кишку и окончание под-
вздошной кишки мобилизуют далеко за рану (рис. 3). Преж-
де, чем рассечь брюшину, ее тянут вверх во избежание трав-
мирования нижележащих правых сосудов и уретры. Чтобы
оттолкнуть эти структуры от прилегающей брыжейки, ис-
пользуется тупое разделение марлей. Нужно идентифици-
ровать правый мочеточник по всему его пути вверх к пра-
вой почке и вниз к верхнему краю входа в таз. Разделяют
все сращения между желчным пузырем, печенью и печеноч-
ным изгибом. Во время мобилизации восходящей ободоч-
ной кишки и печеночного изгиба нужно обязательно иден-
тифицировать ретроперитонеальную часть двенадцатипер-
стной кишки, которая может появиться на виду довольно
неожиданно. Чтобы отодвинуть двенадцатиперстную кишку
от лежащей на ней брыжейки толстой кишки, используют
тупое разделение марлей (рис. 4). Утолщенный, сжатый
большой сальник с большим количеством сосудов разде-
ляют между изогнутыми зажимами, а их содержимое лиги-
руют (рис. 4 ) . Большой сальник оттягивают вверх и справа
входят в сальниковую сумку.
 ГЛАВА 6 0 . ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ

место
илеостом!/(и

линия разрез.

передн чя
верхня!

слепая кишка

слепая кишка

двенадцати
перстная кишка

правый мочеточник
ГЛАВА 6 1 . ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Утолщенный и изо-
билующий сосудами большой сальник оттягивают вверх, го-
товя его к отделению от поперечной толстой кишки. Делают
разрез в сальниковом изгибе вдоль верхней поверхности тол-
стой кишки (рис. 5). Поскольку сальник может быть при-
росшим к толстой кишке, то бывает легче отделить желудоч-
но-толстокишечный сальник ближе к желудку, чем к попе-
речной ободочной кишке. Это будет проще сделать, если
хирург введет свою левую руку ладонью вверх в сальниковую
сумку, чтобы лучше определить желудочно-толстокишечный
сальник. Накладывают попарно изогнутые зажимы, а их со-
держимое лигируют шелком 00.
Во время разделения утолщенной селезночно-толстоки-
шечной связки требуется особое внимание во избежание раз-
рыва селезеночной капсулы лишним натяжением (рис. 6).
По возможности, селезеночно-толстокишечную связку разде-
130
ляют на некотором расстоянии от нижнего полюса селезенки
(рис. 7). Когда селезеночный изгиб и нисходящая толстая
кишка уже будут частично освобождены вниз до области
сигмовидной кишки, у хирурга может возникнуть желание
вернуться в область правой кишки и проконтролировать кро-
воснабжение в кишку перед тем, как удалять ее, чтобы в
дальнейшем было легче обнажить таз для исследования пря-
мой кишки. Мобилизованную правую ободочную кишку вы-
водят за пределы брюшной полости, а сосуды в брыжейке
идентифицируют, что можно сделать без труда (рис. 8). Уве-
личенные лимфатические узлы часто заполняют аркады над
брыжеечной границей. Если не обнаружена злокачественная
опухоль, то кровоснабжение можно лигировать около ки-
шечной стенки, как показано на рис. 8. Прежде, чем крово-
снабжение будет лигировано, теплыми влажными тампонами
сзади закрывают уретру.
ГЛАВА 6 1 . ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ

mm ?шщ селезенка

железа
/; толстая кишка ; \ Л4--4'»;-"'

средние сосуды
толстой кишки

правые сосуды
толстой кишки
ГЛАВА 62. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После того, как бу-
дет разделено кровоснабжение в область аппендикса и
правую толстую кишку, можно далее мобилизовать окон-
чание подвздошной кишки В брыжейке окончания под-
вздошной кишки делают разрез, не упуская из виду моче-
точник, чтобы не травмировать его. Часто возникает необ-
ходимость в удалении части окончания подвздошной кишки
из-за возможного поражения воспалительным процессом
(рис. 9).
На то, чтобы разделить кровоснабжение проксимально
от места будущего разделения подвздошной кишки, требу-
ется значительное время. Можно освободить от сосудов не
менее 7 см подвздошной кишки в процессе подготовки к
илеостомии (рис. 9) Кровоснабжение в эту часть под-
вздошной кишки следует разделять очень осторожно, по
одному сосуду, чтобы большая аркада сосудов все время
находилась на некотором расстоянии от брыжеечной грани-
цы. В процессе подготовки разделения кишки на под-
вздошную сторону накладывают недавящий зажим для со-
132
судов, а на слепокишечную сторону — прямой зажим Кохе-
ра (рис. 10). Содержимое зажима Кохера можно лигиро-
вать плотным шелком или кетгутом, чтобы легче было об-
рабатывать правую толстую кишку (рис. 11). Целесообраз-
но укрыть эту часть кишки теплыми влажными тампонами,
привязав их отдельными лентами или плотной лигатурой.
Затем толстую кишку оттягивают в медиальном направле-
нии, а брыжейку разделяют вверх до области среднего тол-
стокишечного сосуда (рис. 12). На средние толстокишечные
сосуды нужно наложить проксимально два полудлинных
зажима из-за размера эжх сосудов и увеличенной васкуля-
ризации при язвенном колите. Брыжейку поперечной тол-
стой кишки разделяют довольно легко между парами зажи-
мов, а содержимое зажимов тщательно лигируют. Это мож-
но сделать на некотором расстоянии от нижней поверхности
поджелудочной железы. Освобождают дополнительные час-
ти толстой кишки и помещают их во влажные полотенца или
марлевые тампоны во избежание разрыва кишечной стенки
и возможной большой контаминации.
 ГЛАВА 62. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ

подвздошно-
толстокишечная
артерия

окончание
подвздошной кишки

двенадцатиперстная
кишка

средние сосуды
толстой кишки
ГЛАВА 63. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Делают разрез ниже
левого поясничного желоба, а из-за того, что утолщенная
брюшина с большим количеством сосудов имеет тенденцию
сокращаться, все кровоточащие точки нужно тщательно ли-
гировать (рис. 13). Брюшину поднимают вверх, пока не иден-
тифицируют левые гонадные сосуды. Их нужно идентифи-
цировать по всему их пути вниз через верхний край входа в
таз (рис. 14).
Как показано на рис. 15, брыжейку разделяют вблизи рек-
тосигмовидной кишки, а не выше, у разветвления подвздошной
артерии, как это было бы сделано при карциноме. Прямую
кишку осторожно выделяют из полости крестца, стараясь не
нарушить симпатическую иннервацию мочевого пузыря и
половых органов, особенно у очень молодых мужчин. Приле-
гающую к кишке брюшину разделяют после идентификации
мочеточников на обеих сторонах. Используют тупое разде-
ление пальцем, но при этом нет необходимости уходить в
сторону так далеко, как при наличии злокачественной опухо-
ли. Низко на прямую кишку накладывают длинный специ-
альный изогнутый зажим или модифицированный нераздав-
134
ливающий зажим Пейса-Поттса (рис. 16). Зажим наклады-
вают на стенку кишки проксимально, во избежание загрязне-
ния во время разделения кишки и удаления толстой кишки.
В этот момент нужно выполнить острое и тупое разделение
вокруг остающейся культи прямой кишки, чтобы освободить
ее как можно ниже и тем самым уменьшить потери крови в
ходе последующего промежностного иссечения пораженной
прямой кишки. При наличии множественного полипоза можно
сохранить сегмент прямой кишки на 5-8 см выше Дугласова
кармана или на таком расстоянии, до которого можно легко
достать сигмоскопом для последующей фульгурации (при-
жигание) множественных полипов. Когда это будет сделано,
окончание подвздошной кишки анастомозируют к ректаль-
ному карману способом "бок в конец".
Конец ректальной культи закрывают швами из плотного
шелка и прячут под брюшину (рис. 17). Для закрытия пери-
тонеального дна используют швы из шелка или кетгута.
Время от времени нужно проверять расположение мочеточ-
ников, чтобы не травмировать их в ходе реконструкции
тазового дна.
ГЛАВА 6 3 . ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ

14
ли^чия разреза в
овом желобе

нисходящая
ободочная

Дугласово
пространство
гонадные
левый мочеточник-— сосуды
, правый мочеточник
левый мочеточник
подвздошная
артерия

наружная //
подвздошная артерия

•Ч (

V. \\
ГЛАВА 64. ПОЛНАЯ КОЛЗКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После реперитонеа-
лизации таза раневые поверхности в правом поясничном же-
лобе можно тоже закрыть, если ткани достаточно рыхлые
(рис. 18). Швы опять нужно накладывать так, чтобы не
травмировать нижележащие мочеточники и гонадные сосу-
ды. Обычно нет возможности перитонеализировать обна-
женные поверхности выше области левой почки и в области
селезенки (рис. 18).
Самое главное — построить илеостомию. Тонкую кишку
можно вынуть из пластикового пакета и обнажить место,
выбранное для илеостомии. В то время, как полу длинные
зажимы наложены на край брюшины, а ретрактор с крема-
льерой вынут из раны, оценивают отмеченное ранее место
расположения илеостомии. Стерильной линейкой снова вы-
веряют срединную точку между пупком и передней подвздош-
ной остью. Место илеостомии располагается чуть ниже сре-
динной точки (глава 50, рис. 1). В линиях кожной складки
вырезают кружок кожи размером с монетку в 50 центов.
Удалив этот кружок и расположенный под ним жир, перевя-
зывают точки с помощью тонкого шелка или кетгута. Затем,
нажимая снизу на брюшную стенку левой рукой, чтобы оття-
нуть ее, хирург делает звездообразный разрез через всю тол-
щину брюшной стенки. Иногда удаляют сегмент фасции, а
прямую мышцу оттягивают латералыю. Всякое обнаруженное
кровотечение, особенно в прямой мышце, зажимают и лигиру-
ют. Обычно бывает достаточно отверстия, в которое с легко-
стью проходят два пальца.
Через место илеостомии вводят нераздавливающий зажим
и накладывают его проксимально к такому же зажиму на
окончании подвздошной кишки (рис. 19). Первый пинцет
удаляют, а подвздошную кишку вытягивают через брюшную
стенку с брыжейкой, расположенной краниально. Над уров-
нем кожи должно оставаться не менее 5 — 6 см подвздош-
ной кишки, свободной от брыжейки, чтобы можно было по-
строить илеостомию нужной длины. Может возникнуть не-
обходимость, особенно у тучных пациентов, освободить от
брыжейки дополнительно несколько сантиметров подвздош-
ной кишки, чтобы получить нужную длину. Некоторые пред-
почитают выворачивать слизистую окончания подвздошной
кишки перед тем, как продевать ее. Это можно сделать, когда
окончание подвздошной кишки будет разделено; а после
удаления остатка толстой кишки можно оценить жизнеспо-
собность ободка вывернутой слизистой. Эта процедура обес-
печивает также достаточное пространство, позволяющее избе-
жать сокращения, когда подвздошную кишку протягивают че-
рез описанное ранее отверстие. Брыжейку можно прикрепить
к брюшной стенке или вывести в подкожную ткань (рис.
20). Может быть целесообразным прикрепление брыжейки
подвздошной кишки к стенкам органов латерально перед
созданием илеостомии, так как есть возможность того, что
нарушится кровоснабжение окончания подвздошной кишки.
Правый поясничный желоб нужно перекрыть во избежание
образования внутренней грыжи после операции. Иногда бы-
вает трудно приблизить брыжейку правой толстой кишки и
подвздошную кишку к правому поясничному желобу и осуще-
ствить закрытие (рис. 20 и 21). Хирург должен неоднок-
ратно прощупывать правый желоб и накладывать все необ-
ходимые швы, чтобы полностью закрыть его. Затем в про-
свет подвздошной кишки вводят пару зажимов Бабкока или
Аллиса и выворачивают подвздошную кишку. Некоторые
предпочитают выбрать две точки примерно в 3 см от сомкну-
того зажима, чтобы ввести два кетгутовых шва, которые будут
использоваться для вытяжения при выворачивании слизис-
той. В просвет тощей кишки у обеих 3-сантиметровых точек,
J
отмеченных зажимами Бабкока, вводят изогнутую иглу с кет-
гутом 0 или рассасывающимся синтетическим шовным мате-
риалом. Эти швы пропускают назад через стенку кишки с
просветом тощей кишки, обеспечивая вытяжной шов для вы-
ворачивания и для того, чтобы сохранять желаемую длину
вывернутой илеостомии, пока накладывают и завязывают мно-
жественные швы слизистой и кожи. Некоторые предпочита-
ют использовать эти два шва для вытяжения в проволочную
клетку в течение нескольких дней после операции. Завер-
шенная илеостомия должна подниматься над уровнем кожи
не менее, чем на 2,5—3 см. Слизистую оболочку прикрепля-
ют к коже узловыми швами из тонкого кетгута (рис. 21).
Кроме того, брыжейку можно прикрепить к брюшине, но не
должно быть никаких швов между серозно-мышечной обо-
лочкой окончания подвздошной кишки и брюшиной. После
этого можно сделать временную гастростомию (см. главу 19).
З А К Р Ы Т И Е . Абдоминальную рану тщательно закрывают
шелковыми матрацными швами к брюшине и узловыми шва-
ми к фасции, подкожной ткани и коже. При выраженном
истощении и длительной стероидной терапии следует рас-
смотреть использование разгружающих швов. Некоторые
предпочитают закрытие на всю толщину одним синтетичес-
ким рассасывающимся швом.
Задний проход иссекают, как описано в главах 58 и 59.
Единственное исключение состоит в том, что нет необходимо-
сти широко заходить на поднимающие мышцы, а выполняет-
ся простая экстирпация сфинктерных мышц и самой стенки
кишки. Кроме того, так как в заднем проходе часто случает-
ся фистула, обычно рекомендуется вводить дренаж, а не пы-
таться делать первичное закрытие. Однако можно исполь-
зовать первичное закрытие с постоянным стерильным отса-
сыванием из пластикового катетера при отсутствии большого
инфицирования во время иссечения прямой кишки.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. По мере потери
крови в ходе операции ее нужно возмещать. Во второй
половине того же дня, когда сделана операция, и в начале
послеоперационного периода обычно требуется дополнительная
кровь или коллоиды. Постоянную катетеризацию мочевого
пузыря осуществляют в течение недели или больше. Если
пациент был на стероидной терапии, ее продолжают в течение
послеоперационного периода. Дают антибиотики. Прежде, чем
перевести пациента в палату для выздоравливающих, поверх
илеостомии накладывают прозрачное временное илеостоми-
ческое устройство. Это позволяет часто осматривать стому и
следить, чтобы она сохраняла розовый жизнеспособный цвет.
После илеостомии нужно вести строгий учет входа и выхода.
Кроме того, очень важно ежедневно определять электролиты
из-за больших потерь жидкостей, богатых электролитами.
Если в течение первых суток илеостомия не начнет правиль-
но действовать, можно ввести в нее мизинец в перчатке.
Иногда теряются избыточные количества жидкости, и для
поддержания баланса жидкости могут потребоваться боль-
шие количества внутривенных жидкостей, электролитов и
коллоидов. В течение 5 — 7 дней продолжают терапию ан-
тибиотиками. Постепенно жидкую диету заменяют произ-
вольной. Если использовались дренажи, их следует медленно
удалить из промежностной раны, чтобы проходимость отвер-
стия в коже сохранялась в течение нескольких недель, обес-
печивая соответствующий дренаж и заживление изнутри на-
ружу. Таким пациентам требуется частое и длительное на-
блюдение, так как возможны самые разные осложнения, от
образования абсцесса до кишечной непроходимости.
ГЛАВА 64. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ

18 19

реперитонеализация правого желоба

двенадцатиперстная
кишка

перинеальный разрез

правый мочеточник
ГЛАВА 65. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОЙ КИШКИ
АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»
П О К А З А Н И Я . Это может быть наиболее целесообразной
операцией у отдельных пациентов со злокачественными по-
вреждениями ректосигмовидной или нижней сигмовидной об-
ласти с целью восстановить целостность кишки и избежать
постоянной колостомии. Операция строится на следующих
предпосылках: 1) что жизнеспособность нижней прямой киш-
ки может поддерживаться с помощью средних или нижних
геморроидальных сосудов; и 2) что карцинома в этой области,
как правило, дает метастазы в мозг, и лишь редко на 3—4 см
ниже первоначального новообразования. Идеальной ситуаци-
ей представляется такая, когда небольшая опухоль расположе-
на у стыка прямой и сигмовидной кишки. Однако существует
много примеров тому, когда новообразование можно было
мобилизовать значительно больше, чем это предполагалось,
особенно если кишку освободить вниз до поднимающих мышц.
Низкий анастомоз значительно легче и безопасней проводить у
женщин, чем у мужчин, особенно если тазовые органы у жен-
щины уже были удалены ранее. Иногда делают тифлостомию
или поперечную колостомию, чтобы временно отвести фекаль-
ный поток от анастомоза "конец-в-конец" или обеспечить де-
компрессию недостаточно опорожненной толстой кишки. Когда
имеется большое различие в размерах двух просветов или
избыток жира, который может оказаться в просвете анастомо-
за "конец-в-конец", то следует рассмотреть анастомоз Бейкера
"бок-в-конец". Некоторые предпочитают при анастомозе
пользоваться сшивающим аппаратом (степлером).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. гла-
ву 46.
А Н Е С Т Е З И Я . См. главу 49.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента помещают в положение Трен-
деленбурга. Противоположное положение полезно в то вре-
мя, когда мобилизуют селезеночный изгиб.
О П Е Р А Ц И О Н Н А Я ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Делают срединный или
околосрединный разрез от симфиза до уровня выше и левее
пупка.
Тонкий кишечник изолируют в пластиковый мешок, а в
рану вводят ретрактор с кремальерой. Брюшину тазовой тол-
стой кишки освобождают с обеих сторон от области сигмовид-
ной кишки по направлению вниз (рис 3). В этот момент
важно идентифицировать и изолировать оба мочеточника и
семенные или яичниковые сосуды. Брюшину разделяют перед
прямой кишкой на уровне основания мочевого пузыря или
шейки, согласно полу пациента. Новообразование можно мо-
билизовать далее, если хирург заведет свою правую руку назад
и вниз в полость крестца (см. главу 55, рис. 8). После того, как
будут разделены все перитонеальные спайки, а прямая кишка
освобождена спереди и сзади с помощью тупого разделения
пальцем, можно вывести это новообразование в рану и выиг-
рать значительное расстояние в результате высвобождения и
выпрямления прямой кишки (рис. 1 и 2). Если средние ге-
морроидальные сосуды были лигированы, чтобы создать воз-
можность дополнительной мобилизации, то надлежащее кро-
воснабжение дистального сегмента обеспечивается из нижних
геморроидальных сосудов. Нижнюю брыжеечную артерию
лигируют там, где она выходит из аорты (рис. 3). Нижнюю
брыжеечную вену тоже лигируют. Кровоснабжение толстой
кишки теперь должно осуществляться из средней толстоки-
шечной артерии через маргинальные сосуды Драммонда.
Нужно подготовить кишку к разделению не менее, чем в
5 см ниже больших нижних пределов новообразования, чтобы
обеспечить удаление всех прилегающих лимфатических узлов.
Через предварительно подготовленное место разделения киш-
ки накладывают анастомотический зажим Стоуна или Пейса-
Поттса, а для проксимального зажима можно использовать
длинный прямоугольный зажим ножки почки. Область отго-
раживают марлей, а кишку разрезают между зажимами. Затем
кишку, содержащую новообразование, выводят из раны, а на
предварительно подготовленное место значительно выше по-
вреждения накладывают зажимы (рис. 5). Теперь хирург дол-
жен определить, достаточно ли мобилен верхний сегмент киш-
ки, чтобы вывести его вниз для анастомоза без натяжения. Для
этого, возможно, придется разделить боковое перитонеальное
138
присоединение левой толстой кишки до селезеночного изги-
ба и включая его. Если сигмовидная кишка не слишком
велика, то необходимо мобилизовать левую половину попе-
речной толстой кишки вместе с селезеночным изгибом. В
этот момент разрез увеличивают, чтобы обеспечить хорошее
обнажение, поскольку лишнее натяжение толстой кишки мо-
жет привести к разрыву капсулы селезенки и последующему
кровотечению. После того, как будут разделены селезеноч-
ные спайки толстой кишки, входят в сальниковую сумку.
Большой сальник освобождают от поперечной толстой киш-
ки, как показано в главе 21. Добиваются дополнительной
мобильности и длины кишки, пока многократные проверки
четко не покажут, что проксимальный сегмент с легкостью
достает до места анастомоза. Даже когда кишку протягивают
вниз в таз перед тем, как делать анастомоз, нужно определять
адекватность кровоснабжения.
Серозный слой вдоль брыжеечной границы верхнего сег-
мента нужно очистить от жира не менее, чем на 1 см прокси-
мально к зажиму Пейса-Поттса (рис. 5). Кроме того, края и
особенно заднюю стенку нижнего сегмента нужно очистить
от жира вблизи зажима Пейса-Поттса (рис. 5). При подго-
товке надежного анастомоза может потребоваться осторож-
ное разделение с многократным наложением маленьких за-
жимов, чтобы сделать чистую серозную границу в 1 см по-
близости от зажима. После этого два конца зажимов сближают
и затем действуют таким образом, чтобы можно было с лег-
костью наложить задний ряд серозных швов из шелка 00
(рис. 6). Концы этих швов обрезают, за исключением швов в
каждом углу, которые оставляют для вытяжения. Перед тем,
как снять зажим, поле отгораживают марлей, и на верхний
сегмент осторожно накладывают энтеростомический зажим,
чтобы предотвратить большое загрязнение (рис. 6 ) . Затем
нижний зажим снимают, а сжатый край кишки разрезают и
открывают (рис. 7). Для натяжения в средней части нижнего
отверстия и по углам можно ввести швы из тонкого шелка.
Эти вытяжные швы помогают выполнять анастомоз (см. главу
49, рис. 17). Задний слой слизистой сближают с помощью
нескольких пинцетов Бабкока, а слизистую сближают узло-
выми швами из щелка 0000 (рис. 8 ) . Переднюю поверх-
ность слизистой закрывают узловыми швами Коннелла из
шелка 0000 узелком наружу. Слизистую можно закрыть
непрерывным швом из кетгута 000 или синтетическим расса-
сывающимся швом. После этого осторожно накладывают пе-
редний серозный ряд, используя узловые швы Холстеда из
тонкого шелка 00. Брюшину прикрепляют вблизи линии шва
Нужно проверить проходимость анастомоза и отсутствие
натяжения на линии шва. Брюшное дно закрывают узловыми
шелковыми швами (рис. 10). Обнажение поверхности при-
крывают посредством сближения брыжеечного края сигмо-
видной кишки с правым краем брюшины (рис. 10). Сигмо-
видную кишку свободно присоединяют к левой тазовой стен-
ке, прикрепляя к левому перитонеальному краю петельки жира,
а не стенку тифлостомии, во избежание последующего натя-
жения на анастомоз, а также для того, чтобы укрыть обна-
женные поверхности. Если есть какое-то подозрение отно-
сительно технического совершенства анастомоза, следует рас-
смотреть поперечную колостомию или тифлостомию. В левую
часть таза можно вставить дренаж и вывести его у нижнего
угла раны. Некоторые хирурги предпочитают, чтобы была
ректальная трубка, которую можно выводить вверх за анас-
томоз, что способствует декомпрессии в ранний послеопера-
ционный период. Ректальную трубку укрепляют в нужном
месте с помощью шелкового шва, наложенного у анального
края. Некоторые предпочитают использовать хирургический
сшивающий аппарат для анастомоза (см. главы 66, 67).
З А К Р Ы Т И Е . Закрытие выполняют, как обычно.
П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н Ы Й УХОД. Ректальную труб-
ку оставляют на месте в течение нескольких дней. В это
время можно ставить небольшие ирригационные клизмы, но
регулярных клизм следует избегать. Если использовалась
поперечная колостомия, то перед тем, как выполнять закрытие
через несколько недель после анастомоза, следует предвари-
тельно проверить проходимость анастомоза с помощью ба-
риевой клизмы. Общий послеоперационный уход см. «Пос-
леоперационный уход» в главе 5/.
ГЛАВА 65. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОИ КИШКИ: АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»

сигмовидная артерия
левая
верхняя артерия
геморроидальная ободочной
артерия кишки
место брюшно?
повреждения полученное
изгиб расстояние

. средняя (^w
морроидальиа
"~ артерия у

f— нижняя гемор-
роидальная
артерия
лимфатические сосуды
прямой кишки краевая
артерия Drummond
нижняя
брыжеечная
левая артерия артерия
ОбОДОЧНОЙ КИШКИ

ушивание брюшины
ГЛАВА 66. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ (с помощью сшивающего аппарата)
П О К А З А Н И Я . Сшивающий аппарат дает некоторые пре-
имущества при выполнении нижней передней резекции. Те,
кто положительно относится к этому методу сближения
сигмовидной кишки с короткой культей прямой кишки, под-
черкивают легкость выполнения анастомоза, особенно в уз-
ком тазу у мужчин. Можно сократить время на операцию, и
уменьшаются показания к временной поперечной колосто-
мии. Использование сшивающего аппарата не меняет прин-
ципов адекватной резекции опухолей, расположенных на
расстоянии не более 10 см от заднего прохода. Это потому,
что анастомозы ниже 4 см от заднего прохода могут быть
связаны с недержанием, а для сокращения процента мест-
ных анастомотических рецидивов рекомендуется дисталь-
ный край не менее 5 см ниже рака. Успех правильно вы-
полненного анастомоза зависит от надлежащего кровоснаб-
жения в остаточные сегменты кишки, которые можно легко
свести вместе без натяжения.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Очень важ-
но, чтобы у пациента была опорожненная толстая кишка пос-
ле нескольких дней жидкой диеты, слабительных и клизм.
Поскольку сшивающий аппарат нужно будет вводить через
задний проход при открытых обоих концах кишки внутри
таза, обязательным условием является тщательное опорожне-
ние и промывание нижней толстой и прямой кишок перед
началом операции. Обычно в прямую кишку вводят большой
катетер с грибовидной головкой и орошают ее физраствором
до чистого состояния. Для хорошего обнажения важен кате-
тер в мочевом пузыре.
А Н Е С Т Е З И Я . Эндотрахеальная анестезия. Можно исполь-
зовать спинно-мозговую фанестезию.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента помещают в полулитомическое
положение и в умеренное положение Тренделенбурга, чтобы
лучше обнажить глубину таза и ввести сшивающий аппарат
через задний проход.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Подготавливают
не только брюшную стенку от мечевидного отростка до лоб-
ка, но и кожу над брюшиной, в паховой области и особенно в
области заднего прохода, поскольку инструмент будет вво-
диться через задний проход.
Р А З Р Е З И ОБНАЖЕНИЕ. Делают длинный разрез, на-
чиная над симфизом и далее к пупку, вокруг него слева, чтобы
обеспечить легкий доступ к селезеночному изгибу (рис. 1).
140
Пальпируют печень на предмет возможных метастазов и про-
веряют пальпацией расположение и мобильность новообра-
зования, а также наличие или отсутствие метастатических
лимфатических узлов. Тонкую кишку можно поместить в
пластиковый пакет Лахи, добавив туда немного физраствора.
Оценивают мобильность поперечной и нисходящей толстой
кишки, особо учитывая надлежащее обнажение селезеночно-
го изгиба. Лишнее вытяжение сальника или толстой кишки
в области селезенки может привести к кровотечению от раз-
рыва капсулы селезенки.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Еще раз подтверждают показания к
передней резекции и мобилизуют сигмовидную толстую киш-
ку, используя тот же разрез и методы обнажения, что описа-
ны в главе 62. После обнажения и четкой идентификации
левой гонадной вены и мочеточника выполняют высокое ли-
гирование нижней брыжеечной нижней лимфоваскулярной
ножки (рис. 4). Левую толстокишечную артерию лигируют
около нижней брыжеечной артерии с сохранением аркады
между восходящими и нисходящими ветвями левой толстоки-
шечной артерии (рис. 2). Брыжейку левой толстой кишки
разделяют поверх стыка сигмовидной кишки и нисходящей
толстой кишки. На сигмовидной кишке выбирают точку для
разделения, а брыжеечную границу тщательно очищают на
промежутке примерно в 2 см (рис. 3). В брыжейке должны
быть активные пульсации, а очищенная область должна быть
свободной от дивертикулов. На кишку косо накладывают ки-
сетный зажим, чтобы оставить проксимально 2 см очищен-
ной кишки. Это нужно потому, что эта 2-сантиметровая зона
попадет в захват сшивающего аппарата и станет верхним «пон-
чиком». Если стенку не очистить тщательно от жира или
если она толста, то делают подгиб кисетным швом, наложен-
ным от руки, тогда вся окружность кишки не сможет войти в
аппарат. Это приведет к некачественному анастомозу и про-
течке. Наложение кисетных швов и осмотр верхнего и ниж-
него «пончиковых» колец на предмет целостности кисетных
швов на 360 градусов всей толщины подгиба стенки кишки
— очень важные этапы при работе с этими инструментами.
Через специальные отверстия зажима пропускают шов из про-
лена 00 на длинной прямой игле Кейта, и получается кисет-
ный шов (рис. 3). Около кисетного зажима накладывают
прямой зажим Кохера и разделяют кишку. Ректосигмовид-
ную кишку оттягивают вперед к симфизу, в то время как
разрезают брюшину и мобилизуют ректальный сегмент из пред-
крестцового пространства. Заднюю ректальную стенку очи-
щают от жира, пока не обнажится не менее 2 см только
кишечной стенки на расстоянии примерно 5 см или больше
от опухоли.
 ГЛАВА 66. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ (С ПОМОЩЬЮ СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА)

—у линия разреза

верхние
X ЧрИ / геморроидальные

сигмоидальные
сосуды

зажим Кохера

раздавливающий '
зажим
ераздавливающии
зажим линия разреза
сшивающий аппарат
с кисетным швом
ГЛАВА 67. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ (с помощью сшивающего аппарата)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). У мужчин и у очень
тучных пациентов бывает трудно правильно наложить зажим
и еще труднее ввести иглу Кейта, чтобы выполнить кисетный
анастомоз. При таких обстоятельствах через область, очи-
щенную для анастомоза, накладывают нераздавливающий за-
жим для сосудов. Около кисетного зажима накладывают
зажим Кохера и разделяют кишку (рис. 5). При очень низ-
ком анастомозе от руки накладывают кисетный шов прямо-
кишечной культи. Некоторые предпочитают накладывать
кисетный шов в очень короткую прямокишечную культю
снизу, используя анальное зеркало.
Конец сигмовидной кишки нужно вывести вниз к разде-
ленному концу прямой кишки, чтобы снова проверить пра-
вильность мобилизации во избежание всякого натяжения на
шовную линию скобок. Можно получить дополнительную
мобильность посредством лигирования нижней брыжеечной
вены под нижним краем поджелудочной железы. Теперь
нужно решить, как выполнять анастомоз — открытыми шва-
ми или сшивающим устройством.
Если имеется достаточное пространство, чтобы можно было
использовать в тазу кисетный зажим, сшивающее устройство
можно ввести снизу. Чаще бывает проще в техническом от-
ношении поддерживать сжатие прямокишечной стенки пря-
моугольным зажимом для сосудов, накладывая на выступаю-
щую слизистую кисетный шов. Можно наложить вытяжные
швы из кетгута в качестве постоянных, в то время как кисет-
ный шов из пролена 00 должен включать и мышечные, и
слизистые слои и должен накладываться близко к обрезан-
ному краю для обеспечения плотного сближения всей кишеч-
ной стенки около сшивающего инструмента, когда этот шов
завязан (рис. 6).
Ассистент осторожно расширяет задний проход и вводит
предварительно проверенные прямые или изогнутые сши-
вающие аппараты (рис. 7 и 8 ) . Хирург сверху помогает
провести инструменты и снимает ректальный зажим по мере
того, как сшивающая часть аппарата продвигается через от-
крытый конец прямой кишки (рис. 8). Кисетный шов плотно
затягивают вокруг стержня открытого сшивающего аппара-
та (рис. 9 и 10).
Кисетный инструмент убирают из сигмовидной кишки. А
слизистую захватывают несколькими пинцетами Бабкока. Тща-
тельно проверяют правильность ранее наложенного кисетно-
го шва. Некоторые предпочитают накладывать кисетный шов
в конце с помощью того же приема, который использовался
142
для прямокишечной культи (рис. 6 ) . Открытым концом
сигмовидной кишки осторожно манипулируют поверх конца
степлера и надежно затягивают шов (рис. 10). Еще раз про-
веряют, хорошо ли закрыт слой слизистой, чтобы убедиться,
что кисетные швы затянуты вокруг стержня без зазоров
(рис. 11). Нужно, чтобы избыточная ткань не собиралась
большими сборками, иначе нельзя будет хорошо сжать ткань
и анастомоз окажется неудачным. Пока ассистент зажимает
зажим снизу, хирург сверху не дает жировым тканям попасть
между концами кишки. Инструмент запускают в действие и
анастомозируют стенку кишки (рис. 12).
Осторожно вынимают инструмент, выполняя все обычные
меры предосторожности, чтобы не нарушить при этом линии
скрепления. Некоторые предпочитают накладывать несколь-
ко вытяжных швов через передние слои анастомоза для до-
полнительной поддержки во время высвобождения инстру-
мента. Вокруг анастомоза можно наложить дополнительные
узловые швы. По возможности, ретроперитонеализируют все
обнаженные поверхности в тазу. Перед закрытием удален-
ные инструментом «пончики» внимательно осматривают па
предмет возможного дефекта, который потребует дополни-
тельных узловых швов. После заполнения таза стерильным
физраствором можно ввести туда вэздух через катетер, про-
пущенный в прямую кишку. Если появятся пузырьки возду-
ха, это будет говорить о протечке, которую необходимо уст-
ранить узловыми швами. Если есть сомнения относительно
надежности окончательного анастомоза, следует рассмотреть
временную колостомию. Вопрос о дренировании решает каж-
дый хирург отдельно.
З А К Р Ы Т И Е . Выполняют обычный порядок закрытия.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. После операции
может произойти некоторое кровотечение из прямой кишки,
но обычно оно прекращается самопроизвольно. Некоторые
предпочитают через 10—14 дней после операции тщатель-
но проверять надежность анастомоза с помощью боковой
рентгенограммы. Некоторые предпочитают вводить в зад-
ний проход катетер вне анастомоза для отвода газа и при-
креплять катетер к околоанальной коже шелковым швом.
Пациенты в течение нескольких месяцев могут жаловаться
на повышенную частоту и неотложность позывов. Туго стя-
нутый анастомоз может в дальнейшем потребовать осторож-
ных дилатаций.
 ГЛАВА 67. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ (С ПОМОЩЬЮ СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА)

нераздавливающии
зажим
тракционны кисетный шов
швы

изогнутый (стёплер)
сшивающий аппарат

9 ' i l l
кисетный
шов завязки

I кисетный шо
» j I \Vf кисетный

стержень
сшивающего сигмовидная кишка
аппарата

наковальня сшивающего
ГЛАВА 68. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОЙ КИШКИ:
АНАСТОМОЗ «БОК-В-КОНЕЦ» (МЕТОД БЕЙКЕРА)
П О К А З А Н И Я . Есть много способов удаления низко рас-
положенных повреждений прямой и ректосигмовидной киш-
ки и восстановления целостности кишки перед крестцом. Хотя
можно использовать анастомоз "конец-в-конец" (глава 65), в
случаях значительного различия в размерах между иссекае-
мой кишкой и ректальной культей рекомендуется анастомоз
"бок-в-конец", особенно у тучных пациентов. Когда повреж-
дение расположено настолько низко, что обычно бывает по-
казана брюшно-промежностная резекция, когда пациент не
соглашается на постоянную колостомию, целостность кишки
можно установить очень низким анастомозом «бок в конец».
Следует соблюдать принципы раковой хирургии, включая
блочное иссечение области лимфатического дренирования и
раннее лигирование нижних брыжеечных сосудов у точки их
начала (рис. 1 и 2). Кровоснабжение сигмовидной кишки
будет поддерживаться посредством маргинальной артерии
Драммонда через среднюю толстокишечную артерию, выходя-
щую из верхней брыжеечной артерии. Злокачественное по-
вреждение ректосигмовидной кишки должно находиться выше
заднего прохода не менее, чем на 10 см, если передняя резек-
ция не выполняется как паллиативное средство. Нужно ис-
сечь не менее 5 см кишки под злокачественной опухолью, а
лучше больше, чтобы обеспечить удаление всех прилегающих
лимфатических узлов. Целостность можно восстановить после
мобилизации нисходящей толстой кишки, селезеночного из-
гиба и левой части поперечной толстой кишки (рис. 3).
Всю правую толстую кишку можно освободить от ее лате-
ральных брюшинных спаек и повернуть ее в эмбриологичес-
кое положение на левую сторону брюшной полости, если
нужна большая мобильность.
К преимуществам анастомоза «бок-в-конец» относится то,
что он позволяет осуществить более масштабный и надежный
анастомоз, чем это возможно при методе «конец-в-конец».
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Когда
микроскопическим исследованием доказано, что повреждение
злокачественное, а соответствующими сигмоидоскопическими
и бариевыми обследованиями толстой кишки были исключе-
ны полипы или вторичные повреждения, пациенту дают перо-
рально невсасывающиеся антибиотики. Рекомендуется бес-
шлаковая диета, которую за день-два до операции следует
заменить чисто жидкой диетой. Необходимо восстановить
дефицит объема крови, поскольку у пациентов с карциномой
толстой кишки и особенно в случае связанной с этим боль-
шой потерей веса часто бывает сокращенный объем крови
при обманчиво нормальном гематокрите. Предварительная
внутривенная пиелограмма определит место прохождения мо-
четочников. Это помогает оценить функцию почек и обеспе-
чивает отсутствие уретральной обструкции.
Прямую кишку промывают клизмами с мыльной пеной
или физраствором. В прямую кишку вводят наконечник для
перемежающегося отсасывания, а впоследствии его можно
провести через анастомоз. Внутренний уретральный катетер
обеспечивает опорожнение мочевого пузыря и тем самым
позволяет лучше обнажить структуры глубокого таза. Паци-
енту дают общие антибиотики.
144
А Н Е С Т Е З И Я . Удовлетворительной является общая эн-
дотрахеальная анестезия. Можно использовать спинно-моз-
говую анестезию.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут у левого края стола и
иммобилизуют таким образом, чтобы можно было без труда
получить положение Тренделенбурга во время окончатель-
ного анастомоза.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу подготав-
ливают от симфиза до надчревной области. Накладывают пла-
стиковые покрытия или стерильные полотенца.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Делают срединный разрез,
начиная выше симфиза и затем вниз к пупку и вокруг него
слева. Высота разреза в надчревной области зависит от рас-
положения селезеночного изгиба, который можно увидеть
по бариевой клизме. Необходимо обеспечить хорошее об- *
нажение этой области, так как нужно будет отделить селе-
зеночный изгиб. Лишнее натяжение левой половины тол-
стой кишки и селезеночного изгиба может порвать капсулу
селезенки, вызвав кровопотерю и необходимость удаления
селезенки.
После вскрытия брюшной полости вводят ретрактор Бал-
фура с кремальерой и пальпируют печень на предмет мета-
стаза. Пальпацию нужно проводить со всей тщательностью
от верха обеих долей печени до нижней поверхности. Кро-
ме того, осматривают на предмет поражения лимфатические
узлы по ходу нижней брыжеечной артерии и у разветвления
аорты. Пальпацией устанавливают положение и фиксацию
опухоли. При наличии метастаза печени или осеменения
через общую перитонеальную полость показана сегментная
резекция рукавного типа. Когда делают паллиативную ре-
зекцию, нет необходимости в широком иссечении нижнего
брыжеечного кровоснабжения до точки начала в области
связки Трейца.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Когда принято решение о том, что
опухоль операбельна что нужно делать переднюю резекцию
и что есть возможность удалить необходимый отрезок киш-
ки дистально от опухоли, тонкий кишечник помещают в пла-
стиковый пакет и мобилизуют поперечную толстую кишку и
селезеночный изгиб (рис. 4).
Подняв кверху большой са\ьник, с помощью острого
разделения разрезают присоединение сальника к попереч-
ной толстой кишке. В ходе этой процедуры нескольким
кровеносным сосудам может потребоваться лигирование От-
верстие в сальниковой сумке над поперечной толстой киш-
кой позволяет легче и безопасней отделить сальник от се-
лезеночного изгиба, особенно у тучных пациентов Здесь
тоже нужно проявлять большую осторожность при разде-
лении селезеночно-толстокишечной связки, чтобы не по-
рвать селезеночную капсулу. На эту область нужно нало-
жить зажимы, чтобы можно было тщательно лигировать и
разделить содержимое селезеночно-толстокишечной связки
(рис. 5).
ГЛАВА 68. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОИ КИШКИ: АНАСТОМОЗ «БОК-В-КОНЕЦ»
(МЕТОД БЕЙКЕРА)

нижняя брыжеечная артерия

верхняя геморро- средняя ободочно-

идальнйя артерия кишечная артерия

нижняя
брыжеечн краевая
вена артерия
Drummon
/ нижняя
"юрыжеечная
' артерия
средняя
верхняя одочнокишечная
геморроидальна артерия
патологический артерия
процесс краевая
левая ободочно-
кишечная артерия артерия
Дугласово
пространства <•( Drummond
средняя
геморроидальна1 артерии
артерия сигмовидной кишки
гребешковая линия
сальник

толстая кишкам
(ободочная)-

сумка малого
сальника ТГ1

селезеночно-
толстокишечная
поперечноободочная кишка связка
ГЛАВА 69. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОЙ КИШКИ:
АНАСТОМОЗ «БОК-В-КОНЕЦ» (МЕТОД БЕЙКЕРА)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Брюшину поверх об-
ласти левой почки разделяют при осторожном вытягивании
вниз и медиально селезеночного изгиба толстой кишки. Су-
ществует тенденция брать толстую кишку и полностью охва-
тывать ее кругом пальцами Так получается отверстие в
истончившейся брыжейке. Отверстий можно избежать, если
с помощью марлевого тампона осторожно отодвинуть селе-
зеночный изгиб вниз и медиально (рис. 6). Обычно во время
этой процедуры нет необходимости разделять и лигировать
каждый сосуд. Если разрыв селезеночной капсулы вызвал
кровотечение, которое нельзя с легкостью контролировать
тампонами с коагулянтом или швами, селезенку следует уда-
лить, разделяют брюшину в левом поясничном желобе, а всю
нисходящую толстую кишку отодвигают медиально.
Ректосигмовидную кишку высвобождают из полости крес-
тца, как показано в главах 55 и 56. Сигмовидную кишку
сначала отделяют от всех присоединений к подвздошной ямке
на левой стороне, а левые гонадные сосуды и мочеточник
определяют по всему их пути в поле операции (рис. 7).
Затем хирург заводит свою правую руку вниз в полость кре-
стца, чтобы с помощью тупого разделения пальцами освобо-
дить ректосигмовидную кишку. Часто, особенно у женщин,
очень низко расположенное повреждение можно мобилизо-
вать и поднять до самой раны (см. главу 51). Как только
146
будет получена достаточная мобилизация, опухоль оборачивают
марлевыми тампонами, которые привязаны вокруг кишки.
После высвобождения кишки из полости крестца пальца-
ми левой руки с помощью тупого разделения нужно отде-
лить мочеточник от расположенной над ним брюшины (рис.
8). Брюшину разрезают на некотором расстоянии от опухоли,
и освобождают прямую кишку еще дальше вниз до области
поднимающей мышцы. Может быть необходимым разделе-
ние средних геморроидальных сосудов с поддерживающими
связками, чтобы обеспечить резекцию необходимой длины
кишки под опухолью. Хирург должен без колебаний рассе-
кать перитонеальные присоединения в области Дугласова
пространства, чтобы освободить прямую кишку от простаты
у мужчин и от задней стенки влагалища у женщин. Прямую
кишку можно обвести лигатурой из сплетенного шелка ниже
и выше опухоли, чтобы ограничить внутрипросветное рас-
пространение клеток (рис. 9 ) . Нижнюю брыжеечную арте-
рию освобождают от расположенной под ней аорты, чтобы
приблизиться к точке ее начала (рис. 9 ) . На нижнюю
брыжеечную артерию накладывают три изогнутых зажима, а
сосуд разделяют и лигируют шелком 00. В этот момент
следует лигировать нижнюю брыжеечную вену перед тем, как
пальпировать и сжимать опухоль, как это требуется в ходе
резекции.
 ГЛАВА 69. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОЙ КИШКИ: АНАСТОМОЗ «БОК-В-КОНЕЦ»
(МЕТОД БЕЙКЕРА)

селезеночная
кривизна

Дугласово
пространство

левый
мочеточник

надпочечниковы
сосуды

линия разреза патологический

процесс

i линия разреза

бифуркация аорты

правый
мочеточник нижняя
брыжеечная артерия
патологический
процесс
ГЛАВА 70. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОЙ КИШКИ:
АНАСТОМОЗ «БОК В КОНЕЦ» (МЕТОД БЕЙКЕРА)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После лигирования
брыжеечных сосудов и соответствующей мобилизации пря-
мой кишки накладывают зажим Пейса-Поттса через кишку
на расстоянии не менее 5 —10 см ниже опухоли (рис. 10 А).
Прежде, чем наложить зажим, нужно еще раз определить
положение обоих мочеточников. Накладывают прямой за-
жим в 1 см, проксимально к нераздавливающему зажиму, и
разделяют кигаку (рис. 10 В). Пробу как можно раньше
заворачивают в большой тампон, который удерживается на
месте завязками (рис. 11).
Хирург, особенно в случае тучного пациента, должен убе-
диться в наличии пульсаций в месте анастомоза, он должен
затратить время на то, чтобы освободить мобилизованную
толстую кишку и ослабить всякое натяжение на средние тол-
стокишечные сосуды. В брыжейку можно ввести 1% прока-
ин, чтобы усилить пульсации у пожилых пациентов при нали-
чии больших жировых отложений в брыжейке (рис. 11).
Для проверки правильности кровоснабжения можно приме-
нить аппарат Допплера. Тонкую кишку нужно из пластико-
вого пакета вернуть в брюшную полость, поскольку основа-
ние брыжейки тонкой кишки может сжимать средние тол-
стокишсчные сосуды, особенно если поместить тонкую кишку
на брюшную стенку выше и правее пупка (рис. 12). Крово-
снабжение улучшается по мере того, как резекция толстой
148
кишки приближается к средним толстокишечным сосудам,
поскольку нисходящая толстая кишка теперь зависит от мар-
гинальных сосудов Драммонда, выходящих из средних тол-
стокишечных сосудов (рис. 12). Можно мобилизовать всю
поперечную кишку и правую толстую кишку посредством
отделения большого сальника и перитонеальных присоеди-
нений, как показано пунктирной линией (рис. 12).
Брыжейку разделяют до стенки кишки (рис. 13), где были
определены активные пульсации. Брыжейку сигмовидной
кишки дополнительно мобилизуют и разделяют, пока не бу-
дет изолировано достаточное количество кишки проксимально
к опухоли.
Оставшуюся толстую кишку необходимо мобилизовать в
достаточной мере, чтобы она затем свободно без натяжения
доставала до культи прямой кишки. Обязательным услови-
ем является большая мобильность, поскольку после операции
можно ожидать растяжения кишки и связанного с этим на-
тяжения на линии швов.
Нужно принять решение, делать ли анастомоз «конец в
конец» со сшивающим инструментом или без него, или делать
анастомоз «бок в конец». На окончательный технический
подход может влиять адекватность обнажения, количество саль-
никового жира, и, наконец, различие в размерах верхнего и
нижнего просветов.
ГЛАВА 70. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОИ КИШКИ: АНАСТОМОЗ «БОК-В-КОНЕЦ»
(МЕТОД БЕЙКЕРА)

10 А

нераздав-
ливающий
зажим

'—'-^культя прямой кишки

средняя линия резекци

ободочнокишечная
артерия

краева
артерия у]
J Drummond

нижняя
брыжеечная
вена
Трейцева связка
пластиковый
мешок нижняя брыжееч-
ная вена

краевая артерия Drummond

линия разделения
ГЛАВА 7 1 . ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОИ КИШКИ:
АНАСТОМОЗ «БОК-В-КОНЕЦ» (МЕТОД БЕЙКЕРА)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После того, как на
расстоянии около 1 см от зажима кишку очистят от брыжейки,
ее разрезают в косом направлении (рис. 14). Проверяют мо-
бильность этого сегмента кишки, опуская ее вниз к области
культи прямой кишки, чтобы была полная уверенность, что
можно без натяжения выполнить анастомоз "бок в конец".
Если первоначальный сегмент слишком мал, можно мобили-
зовать дополнительную поперечную толстую кишку. Мож-
но высвободить печеночный изгиб, а также всю правую тол-
стую кишку. Можно разрезать все присоединения, стягиваю-
щие брыжейку нисходящей кишки. Пока закрытый конец
толстой кишки удерживается в глубине таза, следует опреде-
лить наличие активных артериальных пульсаций. Конец киш-
ки закрывают двумя рядами швов из шелка 0000, которые
можно оставить длинными для вытяжения.
Прилегающий к брыжейке тяж вдоль нижней поверхно-
сти мобилизованного сегмента захватывают пинцетом Баб-
кока и на каждый конец предполагаемого отверстия накла-
дывают вытяжные швы (А и В) (рис. 15). Этими швами
держат под натяжением нижний тяж, когда впоследствии
будут накладывать задний серозный ряд узловых швов из
шелка 00 (рис. 16). Вытяжной шов В должен находиться
на расстоянии 2 см от закрытого конца кишки, поскольку
нежелательно оставлять слепую культю толстой кишки вне
места анастомоза. После этого снимают зажим Пейса-Пот -
тса Края ректальной культи закрывают марлевыми тампона-
ми во избежание диссеминации и загрязнения. Рекомендует-
ся иссечь край культи прямой кишки, если он поврежден
зажимом. Нужно еще раз проверить цвет слизистой и жизне-
способность культи прямой кишки. Все кровоточащие точки
на краю культи прямой кишки зажимают и лигируют шелком
0000 или кетгутом. Для обнажения целесообразно ввести
вытяжной шов С в среднюю часть передней стенки кишки.
Этим в кишке поддерживается умеренное натяжение, и впос-
ледствии это способствует наложению швов слизистой. Через
толстую кишку можно наложить недавящий зажим во избе-
жание загрязнения. Наложив задний ряд швов, делают разрез
между вытяжными швами (А и В) вдоль тяжа и открывают
просвет проксимальной кишки (рис. 17). Всю контаминацию
удаляют в обоих углах отверстий. Вытяжной шов того же
типа (С) можно наложить в средней части стенки сигмовид-
ной кишки. Слизистую сближают узловыми швами из шелка
0000 или непрерывными швами из кетгута (рис. 17). Когда
углы будут закрыты, эти швы заменяют на вывернутый шов
Коннелла. Срединные вытяжные швы остаются, пока про-
должают накладывать передний ряд узловых швов Коннелла
в слизистой (рис. 18).
Так получилась большая стома. Проходимость стомы
определяют пальпацией. Накладывают передний серозный слой
узловых параллельных матрацных швов из шелка 00, чтобы
сблизить переднюю стенку прямой кишки с толстой кишкой
(рис. 19). После завершения серозного ряда вытяжные швы
можно удалить. Если нужно оставить перитонеальный загиб
в Дугласовом пространстве и выполнить анастомоз у этого
150
уровня, то брюшину можно прикрепить к сигмовидной кишке
для дополнительной поддержки (рис. 20).
Чтобы на линии швов не было натяжения, когда кишка
раздуется в первое время после операции, полезно прикре-
пить немного петелек жира к перитонеальному загибу в под-
вздошной ямке. Этим герметизируется вход в таз, поскольку
кишка прикрепляется к этой области. Кроме того, свободный
медиальный край брыжейки нужно сблизить с правым пе-
ритонеальным краем, чтобы закрыть чсе обнаженные повер-
хности. Закрывая эту брюшину, нужно обязательно много-
кратно проверять место расположения обоих мочеточников,
чтобы они не попали в шов (рис. 20).
Перед тем, как окончательно закрывать брюшину, нужно
промывать полость крестца физраствором, и если там скопи-
лась кровь, ее нужно удалить отсасыванием.
После завершения анастомоза хирург должен еще раз про-
верить адекватность дистального кровоснабжения. Теперь нуж-
но решить, необходимо ли обеспечивать декомпрессию с по-
мощью временной тифлостомии или колостомии (глава 46).
Тифлостомию следует применять у очень тучных пациен-
тов, когда предполагается, что раздутая толстая кишка не
может быстро вернуться к нормальной функции. Тифлосто-
мии вполне достаточно, она делает ненужным длительное
носо-желудочное отсасывание или временную гастростомию.
Если есть аппендикс, его можно удалить, а основание ис-
пользовать для выведения катетера с грибовидной головкой.
Катетер вводят в толстую кишку на 10—12 см и выворачива-
ют отверстие вокруг него. Катетер затем выводят наружу
через отдельную колотую рану, а конец слепой кишки при-
крепляют к брюшине. Это позволяет избежать утечки, если
катетер случайно будет снят.
Введение наконечника далеко за анастомозом и прикреп-
ление его швом к заднему проходу делает тифлостомию не-
нужной. Обычно через три-пять дней его снимают при от-
сутствии растяжения и если проходит газ.
З А К Р Ы Т И Е . Закрытие выполняют узловыми матрацными
швами из шелка 00 к брюшине, в виде восьмерки к фасции и
тонким шелком к жиру и коже. У очень тучных пациентов
или больных с хроническим кашлем можно использовать
разгружающие швы. Дренирования не делают.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Потерянный объем
крови следует восстановить. Пациенту продолжают делать по-
стоянное дренирование мочевого пузыря и поддерживают ча-
совой выход мочи на уровне 2 5 — 3 0 мл. Тифлостомическую
трубку прикрепляют к дренажной бутылке без отсасывания.
Поддерживают баланс электролитов. Можно давать общие
антибиотики. В начале первого послеоперационного дня можно
промыть тифлостомический катетер физраствором для дрени-
рования и ввести унцию минерального масла. Затем тифлос-
томию оставляют открытой для декомпрессии, а в последую-
щие дни можно добавлять понемногу минеральное масло, пока
не восстановится нормальная работа кишки.
ГЛАВА 7 1 . ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОИ К И Ш К И : АНАСТОМОЗ «БОК-В-КОНЕЦ»
(МЕТОД БЕЙКЕРА)

14 15
очищенная кайма угловой шов А культя прямой кишки
сигмовидная кишка брыжейки

тракционный шов В

нисходящая кишка

If' зашитый конец

нижний тяж

Линия резекции тракционный шов С

тракционный шов Д
16

фиксация тазовой
брюшины к толст
ГЛАВА 72. КОЛОТОМИЯ И ИССЕЧЕНИЕ ПОЛИПА
П О К А З А Н И Я . Эту операцию выполняют для диагнос-
тирования и удаления поражений с ножками выше места,
куда можно достать сигмоскопом, или тех, которые нельзя
удалить посредством колоноскопа. Основными показани-
ями для удаления полипов является следующие: 1) разрез
свыше 2 см; 2) множественность; 3) широкое основание
прикрепления; 4) прогрессивное увеличение размера; 5) по-
явление полипа у пациента, в истории болезни которого
была злокачественная опухоль кишки. Эти полипы следу-
ет визуально определить с помощью предоперационной
бариевой клизмы с воздушным контрастным исследовани-
ем и оценить состояние остального желудочно-кишечного
тракта.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Пациента
готовят так же, как частичной колэктомии. Перед операцией
в течение 1—4 дней можно давать невсасывающиеся ки-
шечные антибиотики наряду с бесшлаковой диетой и витами-
ном К. В день перед операцией соблюдают диету из чистых
жидкостей. Подготовка пациента завершается тем, что во
второй половине дня перед операцией ему дают слабительное,
а вечером делают клизмы.
А Н Е С Т Е З И Я . Спишю-мозговая или общая анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение на
спине, левым боком близко к краю стола. Под колени кладут
подушку. Можно рекомендовать положение Тренделенбур-
га, может быть также целесообразным слегка поворачивать
стол в ходе колоноскопии.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И ОБНАЖЕНИЕ. Поскольку около 74%
полипов толстой кишки располагаются дисталыю к селезе-
ночному изгибу, то хирург чаще всего использует низкий
левый околосрединный разрез (рис. 1). Полипы слепой кишки
и восходящей ободочной кишки можно определить визуаль-
но посредством правого парамедианного разреза. Может быть
желательным использовать верхний абдоминальный средин-
ный разрез для повреждений поперечной толстой кишки.
После вскрытия брюшины хирург тщательно изучает брю-
шинную полость, включая печень, на предмет метастаза или
непродиагностированного заболевания. Тонкую кишку выво-
дят из оперативного поля посредством упаковки. Основное
внимание обращают на брыжейку кишки, где, по предположе-
ниям, находится полип. Если есть свидетельства о лимфаде-
иопатии или уплотнении прилегающей кишки, а основание
полипа позволяет предположить злокачественность, показана
частичная колэктомия. Если таких данных не обнаруживает-
ся, то хирург осматривает и пальпирует толстую кишку в
пораженной области, чтобы определить повреждение. По-
скольку к ножке применяют небольшое натяжение, основание
повреждения можно определить с помощью инвагинации
кишечной стенки (рис. 3). При наличии нескольких полипов,
расположенных далеко друг от друга, или при рецидивирую-
щих полипах следует мобилизовать всю правую нисходящую
и ректосигмовидную кишку, чтобы можно было лучше про-
вести тщательное сигмоидоскопическое исследование. Боль-
шей мобильности можно добиться, если отделить большой
сальник от поперечной кишки.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Наиболее употребительные места для
введения эндоскопа в мобилизованную толстую кишку пока-
заны на рис. 1. Сигмовидную колотомию для колоноскопии
следует выполнять как можно ближе к предполагаемому уров-
152
ню повреждения. После того, как упаковали и убрали тон-
кую кишку, толстую кишку выводят в рану, а эту область
отгораживают марлевыми тампонами. В качестве альтерна-
тивы угловым швам можно наложить кисетный шов из шел-
ка 0000 в переднем тяже толстой кишки. Хирург рассекает
толстую кишку на расстоянии, равном половине окружности
сигмоидоскопа. Ассистент помогает ввести сигмоидоскоп, зах-
ватывая края колотомии пинцетами или зажимами Бабкока
(рис. 2). Затем эндоскоп пропускают дисталыю, а ниже уровня
кончика этого инструмента накладывают недавящий кишеч-
ный зажим. Проксимально к инструменту накладывают еще
один зажим и на натяжение накладывают кисетные или уг-
ловые швы. Затем хирург может растянуть кишку с помо-
щью воздуха, чтобы медленно выводить эндоскоп и визуаль-
но определять, имеются ли полипы. Когда обнаружится по-
вреждение, его уровень отмечают свободным швом через
сальниковый аппендикс на этом уровне или путем наложе-
ния на аппендикс москитного зажима. Проксимальную ко-
лоноскопию можно выполнить, удалив проксимальный за-
жим и направив инструмент к селезеночному изгибу.
После идентификации повреждение можно удалить с по-
мощью петли или каутеризации. В качестве альтернативы
его можно вывести в операционную рану с помощью эваги-
нации слизистой толстой кишки. Если этого нельзя сделать,
то колотомию закрывают и выполняют отдельную колото-
мию вдоль видимого тяжа на уровне повреждения.
После того, как область основания полипа будет выведена
в операционную рану, ее изолируют марлевым тампоном. У
боковой границы видимого тяжа накладывают швы из шелка
00. Затем в переднем тяже делаю г продольный разрез на
уровне основания полипа. Пока кишку вскрывают, ассистент
готовится применять отсасывание (рис. 3). На края колото-
мии накладывают нераздавливающие зажимы Бабкока, чтобы
повлиять на гемостаз и улучшить обнажение. Затем ножку
полипа разделяют между двумя прямыми москитными зажи-
мами (рис. 4). А пробу направляют на патологическое иссле-
дование замороженного среза. Затем пронизывают основание
полипа лигатурами из шелка 0000 (рис. 5). Сняв зажим с
основания полипа, хирург внимательно его осматривает, что-
бы убедиться в адекватности гемостаза. Культю полипа за-
тем возвращают в просвет кишки, а прилегающие области
осматривают на предмет других повреждений (рис. 6). Затем
ассистент слегка натягивает угловые швы, и колотомию зак-
рывают в два слоя в поперечном направлении. Закрыв внут-
ренний слой узловыми выворачивающими швами Конпелла
(рис. 7), хирург с помощью узловых горизонтальных мат-
рацных швов сближает серозно-мышечный слой (рис. 8).
Поверх закрытой раны колотомии накладывают сальниковые
отростки и помечают эту область серебряной скобой для
последующей идентификации места расположения полипа во
время анализов барием (рис. 9). Большим и указательным
пальцем проверяют просвет. Загрязненные тампоны и инст-
рументы убирают с поля.
Если у полипа короткая ножка, иссечение можно выпол-
нить с помощью удаления продольного овального клипа сли-
зистой с пробой. В этом случае слизистую сближают в
поперечном направлении узловыми швами из шелка 0000.
З А К Р Ы Т И Е . Закрытие выполняют узловыми матрацными
швами из шелка 00 к брюшине, в виде восьмерки — к
фасции и из тонкого шелка — к жиру и коже. Можно
использовать однослойное закрытие узловыми швами из рас-
сасывающегося синтетического материала 0.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Дают антибиоти
ки. Большинство пациентов могут вставать вечером в день
операции, а на следующий день они определенно должны
ходить.
ГЛАВА 72. КОЛОТОМИЯ И ИССЕЧЕНИЕ ПОЛИПА

второе место сигмоскоп

колоноскопии

полип кисетный шов

1есто наложения
первое мес колостомии
колоноско
сигмовидная
кишка
разрез

локализация основания нисходящая кишка

стебля полипа
тяж

полип
просвет кишки

полип

выворачивающий
угловой шов
-образный шов
1-й ряд
(Вворачивающих
росвет кишки швов

угловой шов

2-й ряд сальниковый отросток

трацных швов

еребряная клипса
1-й ряд

2-й ряд
ГЛАВА 73. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, РЕТРОГРАДНЫЙ МЕТОД
П О К А З А Н И Я . Холецистэктомия показана у пациентов с
подтвержденным заболеванием желчного пузыря, который дает
симптомы. Случайное обнаружение желчных камней или
отмеченное в истории болезни легкое расстройство пищева-
рения не говорят в пользу операции как таковой, особенно у
пожилых, и не оправдывают связанный с ней риск. С другой
стороны, едва ли можно считать желчные камни безвредны-
ми, потому что при достаточно долгой жизни пациента могут
развиться осложнения.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. С помо-
щью бария необходимо обследовать весь желудочно-кишеч-
ный тракт на предмет других расстройств, например диафраг-
мальной грыжи, язвы желудка или двенадцатиперстной киш-
ки, карциномы или дивертикула толстой кишки. Обычно
выполняют сигмоскопическое обследование.
А Н Е С Т Е З И Я . Рекомендуется общая анестезия с эндот-
рахеальной интубаци- й. Глубокой анестезии избегают с по-
мощью соответствующих мышечных релаксантов. Вместо
общей анестезии можно использовать спинно-мозговую од-
ной инъекцией или непрерывным методом. У пациентов, стра-
дающих обширным поражением печени, следует избегать даже
минимальных количеств барбитуратов и эфира, а также дру-
гих анестезирующих средств, которые могут быть гепатоток-
сичными. Для пожилых или истощенных пациентов удовлет-
ворительной является местная инфильтрационная анестезия,
хотя на некоторых этапах операции в дополнение обычно
требуется какой-то чид аналгезии.
П О Л О Ж Е Н И Е . Под левую часть грудной клетки нужно
подложить валик, ^обы область нгкпиего конца общего про-
тока откатилась от позвоночника. Делают предварительную
рентгенограмму, что^ы обеспечить правильное расположение
пленки и откорректировать трудности с обнажением, если
они есть. Хотя кассета не допускает использования опоры
для желчного пузыря или щели в столе у реберного края,
обнажение можно улучшить, наклоняя с гол, пока тело в це-
лом не окажется в полувертикалыюм положении (рис. 1).
Тогда под тяжестью печени желчный пузырь опустится ниже
реберного края. В этом положении помогает также ретрак-
ция, потому что кишечник имеет тенденцию выпадать* из места
операции.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Обычно используют два
разреза: вертикальный высокий разрез прямой мышцы и ко-
сой подреберный разрез (рис. 2). Срединный разрез исполь-
зуют в том случае, если другая патология, например диафраг-
мальная грыжа или язва двенадцатиперстной кишки, требует
хирургического рассмотрения. Создается впечатление, что
молодые хирурги не так охотно используют поперечный раз-
рез, как правый разрез прямой мышцы. Это справедливо, осо-
бенно если реберные углы высоки и узки или если необхо-
димо обследовать общий проток. Те, кто предпочитает под-
реберный разрез, полагают, что он дает хорошее обнажение,
что в первое время после операции дискомфорт минимален, а
позднейшая послеоперационная грыжа случается значитель-
но реже, чем после вертикальных разрезов. 11осле того, как
разрез сделан, подробности операции одинаковы, независимо
от того, какой тип разреза применялся.
Высокий правый разрез прямой мышцы начинается выше
реберного края, чтобы разрез кожи был несколько длиннее,
чем разрез брюшины, и идет до уровня пупка. Разрез должен
пересекать угол ребер и мечевидного отростка. Затем разре-
зают влагалище прямой мышцы и разделяют мышечные во-
локна свободно и медиально, чтобы можно было осуще-
ствить латеральную ретракцию всей прямой мышцы. Острое
154
разделение требуется у каждого мышечного волокна, где обыч-
но бывает необходимо лигирование малых сосудов. Зажима-
ют и лигируют все кровоточащие сосуды. Если действовать с
осторожностью, можно сохранить большинство двигательных
нервов, расположенных нчжс. Заднее влагалище прямой мыш-
цы и брюшину вскрывают справа от мечевидного отростка, и
продолжают разрез до пупка или ниже, в зависимости от
толщины брюшной стенки и расстояния между мечевидным
отростком и пупком. Правильно сделанный разрез обнажает
переднюю поверхность печени, что позволяет лучше рассмот-
реть печень и желчный пузырь. Если начать разрез у ребер-
ного края над область желчного пузыря, а не у срединной
линии, прилегающей к мечевидному отростку, то операция
будет гораздо сложнее.
После вскрытия брюшной полости рукой в перчатке,
смоченной теплым физраствором, обследуют брюшную по-
лость, если нет острой гнойной инфекции, затрагивающей
желчный пузырь. Осматривают и пальпируют желудок и
особенно двенадцатиперстную кишку, проводят общее об-
следование брюшной полости, внимательно оценивая раз-
мер пищеводного отверстия диафрагмы. Обычно можно
попутно исправить диафрагмальпую грыжу, чтобы облег-
чить желудочно-кишечные симптомы после холецистэк-
томии. Затем хирург заводит правую руку над сводом пе-
чени, чтобы воздух между диафрагмой и печенью помог
сместить печень книзу (рис. 3).
Когда помощь ассистента ограничена, можно использовать
ретрактор Бальфура с кремальерой или обычный ретрактор
типа Холстеда, чтобы оттягивать реберный край справа. На
круглую связку накладывают зажим половинной длины и еще
один на дно желчного пузыря (рис. 4).
Большинство хирургов предпочитают разделять круглую
связку между зажимами половинной длины, и оба конца дол-
жны быть лигированы, иначе возникнет активное артериаль-
ное кровотечение. Оттягивание книзу осуществляется с по-
мощью зажимов на дне желчного пузыря и на круглой
связке. Оттягивают все сильнее с каждым вдохом по мере
того, как печень выдвигается вперед (рис. 4). После того, как
печень вытянут вниз, насколько позволяет легкое вытяжение,
зажимы половинной длины тянут к реберному краю, чтобы
обнажить нижние поверхности печени и желчный пузырь
(рис. 5). Затем ассистент держит эти зажимы, пока хирург
готовится отгородить поле. Если есть острое воспаление
желчного пузыря и он увеличен, желательно отсосать часть
содержимого троакаром, прежде чем накладывать на дно за-
жим половинной длины, иначе можно выгнать небольшие
камни в пузырный и общий протоки. Часто можно обнару-
жить сращения между нижней поверхностью желчного пу-
зыря и прилегающими структурами, эти сращения тянут две-
надцатиперстную кишку или поперечную кишку вверх в об-
ласть ампулы. Соответствующее обнажение обеспечивается
ассистентом, который тянет вниз теплым влажным тампоном.
Сращения разделяют изогнутыми ножницами, пока не полу-
чится плоскость лишенного сосудов разделения у стенки жел-
чного пузыря (рис. 6). После того, как сделан первоначаль-
ный разрез, обычно есть возможность отодвинуть эти сраще-
ния с помощью марлевых тампонов, которые держат
хирургическим пинцетом (рис. 7). Когда желчный пузырь
будет освобожден от сращений, его можно поднять, чтобы
обнажение было лучше. Чтобы прилегающие структуры мож-
но было завернуть во влажные марлевые салфетки, хирург
вводит свою левую руку ладонью вниз в рану, чтобы напра-
вить марлевые салфетки вниз. Эти салфетки вводят длинны
ми гладкими пинцетами Желудок и поперечную толстую
кишку заворачивают, а последнюю марлевую салфетку вводя-
в область Винслова отверстия (рис. 8). Марлевые салфетки
удерживают на месте с помощью большого ретрактора в
форме S вдоль нижнего конца поля или левой рукой перво
го ассистента, который чуть согнутыми и раздвинутыми Пп.\ь
цами слегка нажимает вниз и наружу для лучшего опродс-и
ния области желудочно-печеночной связки.
ГЛАВА 7 3 . ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, РЕТРОГРАДНЫЙ МЕТОД
"А*

желчный
пузырь yf разрез

кассета с
рентгеновск прямая
пленкой мышца живота
диафрагма

реберный край поперечная желудок

ободочная кишка печеночно-
двенадцатиперстная
6 желчный пузырь д\ связка л1/ 8

S-образный
Винслово расширитель
двенадцатиперстная кишка отверстие
ГЛАВА 74. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, РЕТРОГРАДНЫЙ МЕТОД
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После того, как поле
будет надлежащим образом отгорожено, хирург вводит свой
левый указательный палец в Винслово отверстие и с помо-
щью большого и указательного пальца тщательно пальпирует
эту область на предмет камней в общем протоке, а также
утолщения головки поджелудочной железы. Зажимом поло-
винной длины, вогнутой стороной вверх, захватывают нижнюю
поверхность желчного пузыря, чтобы оттянуть его к хирургу
(рис. 9). Раннее наложение зажимов в области ампулы жел-
чного пузыря часто является причиной случайной травмы об-
щего протока. Это особенно касается случаев острого растя-
жения желчного пузыря, потому что ампула желчного пузыря
может идти параллельно общему протоку на значительном
расстоянии. Если накладывать зажим вслепую там, где шейка
желчного пузыря проходит в пузырный проток, в зажим может
случайно попасть весь общий проток или его часть (рис. 10).
Поэтому всегда рекомендуется накладывать зажим половин-
ной длины довольно высоко на нижней поверхности желчно-
го пузыря, прежде чем пытаться осмотреть область ампулы
желчного пузыря. Энуклеацию желчного пузыря начинают с
разделения брюшины на нижней стороне желчного пузыря и
далее вниз к области ампулы. Брюшину обычно разрезают
ножом или длинными ножницами Матценбаума. Разрез осто-
рожно продлевают вниз вдоль печсночно-двснадцатипсрстной
связки (рис. 11 и 12). С помощью тупого разделения марлей
область ампулы высвобождают по направлению вниз до обла-
сти пузырного протока (рис. 13). Четко определив ампулу
желчного пузыря, вновь накладывают зажим на нижнюю по-
верхность желчного пузыря ниже области ампулы.
Вытягивая ампулу, определяют пузырный проток с помо-
щью разделения марлей (рис. 13). Затем позади пузырного
протока пропускают длинный прямоугольный зажим. Концы
зажима осторожно разводят, в то время как указательный
палец хирурга оказывает встречный нажим на верхнюю сто-
рону нижнего конца желчного пузыря. Медленно и с боль-
шой осторожностью пузырный проток изолируют от общего
(рис. 14). Пузырную артерию изолируют аналогичным обра-
156
зом посредством длинного прямоугольного зажима. При зна-
чительном вытяжении желчного пузыря вверх и гибком жел-
чном протоке он нередко резко изгибается вверх, и его мож-
но принять за продолжение пузырного протока. При таких
обстоятельствах может произойти травма или разрезание об-
щего протока, когда накладывают прямоугольный зажим на
предполагаемый пузырный проток (рис. 15 и вставка). Та-
кая катастрофа может произойти, когда у худых пациентов
обнажение кажется слишком легким из-за крайней мобили-
зации общего протока.
Изолировав пузырный проток, его тщательно пальпируют,
чтобы убедиться, что из-за наложения зажимов в него или в
общий проток не попали камни и что ни один не остался
незамеченным в культе пузырного протока. Прежде, чем
наложить прямоугольный зажим, отмечают размер пузырного
протока. Если пузырный проток раздут или от пальпации
создается впечатление, что в желчном пузыре есть такие
мелкие камни, что они могли бы с легкостью пройти через
него, рекомендуется выполнить холедохостомию. Не зависи-
мо ни от чего обычно делают холангиограмму через пузырный
проток после его разделения (глава 75, рис. 24). Из-за того,
что пузырный проток значительно труднее разделить между
двумя близко наложенными прямоугольными зажимами, по-
близости от первоначального прямоугольного зажима накла-
дывают зажим половинной длины. Благодаря своему изгибу
полудлинный зажим идеально подходит для направления нож-
ниц вниз при разделении пузырного протока (рис. 16). Если
пузырный проток не закупорен серьезным воспалением, его
и пузырную артерию изолируют по отдельности, чтобы мож-
но было их отдельно литеровать. Ни в коем случае нельзя
накладывать прямоугольный зажим на предполагаемую об-
ласть пузырного протока, надеясь, что можно охватить одной
лигатурой и пузырную артерию, и пузырный проток. Удиви-
тельно, насколько много дополнительного пузырного прото-
ка может проявиться, когда его вытягивают, выполняя тупое
разделение марлей. После холангиограммы пузырный про-
ток лигируют пронизывающим швом (рис. 17).
ГЛАВА 74. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, РЕТРОГРАДНЫЙ МЕТОД

10 11

разрез печеночно-
общий желчный проток двенадцатиперстной связки
пальпация общего
желчного протока

12 14

\
4 >;
V Ш?'тТ~-~~- общий
желчный
проток пузырный проток \\\\.'

общий желчный проток

место повторного
наложения зажима

перегиб(пережатие)
общего желчного протока
ГЛАВА 75. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, РЕТРОГРАДНЫЙ МЕТОД
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Если пузырную арте-
рию не разделили до пузырного протока, то ее теперь тща-
тельно изолируют прямоугольным зажимом, таким же, как тот,
который использовался при изолировании пузырного протока
(рис. 18). Пузырную артерию следует изолировать как можно
дальше от области печеночного протока. В этой области
никогда нельзя накладывать зажим вслепую, иначе можно за-
жать и разрезать печеночную артерию, расположенную в месте
аномалии, и это приведет к фатальному исходу (рис. 19). Ано-
малии кровоснабжения в этой области встречаются настолько
часто, что нужно всегда иметь в виду такую возможность.
Пузырную артерию разделяют между такими же зажимами,
как те, что использовались при разделении пузырного протока
(рис. 20). Пузырную артерию нужно перевязать сразу же, как
только ее разделят, во избежание возможных трудностей при
удалении желчного пузыря (рис. 21). При желании лигирова-
ние пузырного протока можно отложить до того момента,
пока не будет лигирована пузырная артерия. Некоторые пред-
почитают лигировать пузырную артерию, а пузырный проток
оставлять целым до тех пор, пока желчный пузырь не будет
полностью отделен от печеночных тканей. Такой подход сво-
дит к минимуму возможную травму проточной системы, так как
полное обнажение достигается до разделения пузырного про-
тока. Если зажим или перевязка на пузырной артерии соско-
чат и возникнет сильное кровотечение, печеночную артерию
можно сжать большим и указательным пальцами левой руки
в желудочно-печеночной связке, чтобы временно приостано-
вить кровотечение (рис. 22). Ассистент может осушить поле
отсасыванием, и пока хирург продолжает сжимать печеночную
артерию, можно надежно и точно наложить кровоостанавлива-
ющий зажим на место кровотечения. Внимательно осматрива-
ют культи пузырной артерии и пузырного протока, и перед тем,
как продолжать операцию, еще раз осматривают общий проток,
чтобы убедиться, что его не изогнули или иначе как-нибудь
не повредили. Слишком часто травмы протоков бывают выз-
ваны наложением зажимов вслепую в поле кровотечения, что
вызывает такое страшное осложнение, как стриктура. Никогда
лельзя принимать как нечто само собой разумеющееся анато-
мические взаимосвязи в этой области, поскольку в этой крити-
ческой зоне нормальные вариации встречаются гораздо чаще,
чем в любой другой.
После того, как будут перевязаны пузырный проток и пу-
зырная артерия, начинают удаление желчного пузыря. Разрез,
первоначально сделанный из нижней поверхности желчного
пузыря на расстоянии примерно 1 см от края печени, продлева-
ют вверх вокруг дна (рис. 23). Можно легко выявить плос-
кость отечного расщепления посредством введения нескольких
миллилитров физраствора между серозным и серозно-мышеч-
ным слоем, используя эту плоскость расщепления для разделе-
ния. Важно отделить серозный слой скальпелем или ножни-
цами вдоль боковых и медиальных краев желчного пузыря,
чтобы не отрывать желчный пузырь от печеночных тканей
вытягиванием. Если это произойдет, обнажится чувствительная
поверхность печени, что может привести к невозможности пе-
ритонеализировать ложе печени. Хирург левой рукой держит
зажим, наложенный на желчный пузырь, и ножницами осто-
рожно разрезает свободную ткань между желчным пузырем и
печенью. Это позволяет отделить желчный пузырь от его
ложа, не разрезая больших сосудов. Прежде, чем дно желчно-
го пузыря будет окончательно удалено из его гнезда в печени,
можно воспользоваться его вытяжением для того, чтобы край
печени сохранялся в вывернутом положении, что способствует
обнажению более глубоких частей поля. Чтобы закрыть от-
крытое ложе желчного пузыря на нижней поверхности печени,
накладывают узловые швы из тонкого шелка 0000 (рис. 25).
Эти швы завязывают снизу вверх по мере того, как желчный
пузырь перестают натягивать, отделяя его от печени. Разрезают
последнее перитонеальное присоединение между желчным пу-
зырем и печенью.
Если условия позволяют, следует сделать операционную
холангиограмму, чтобы убедиться в полном очищении про-
точной системы (рис. 24). Когда запланирована эта проце-
158
дура, то пузырный проток не лигируют, пока не удален
желчный пузырь и не сближено ложе печени. Нужно из-
начально оставить лишнюю длину пузырного протока, что-
бы упростить эту процедуру. Маленькими москитными за-
жимами захватывают конец разделенного пузырного прото-
ка, пока снимают прямоугольный зажим. Поскольку клапаны
Хейстера обычно мешают введению небольшой полиэтиле-
новой трубки в пузырный проток, этот канал нужно очис-
тить введением небольшого металлического зонда. Шприц
с физраствором, а также разбавленное контрастное средство
следует соединить двусторонним адаптером в закрытую си-
стему, чтобы воздух не попадал в протоки. Полиэтиленовая
трубка размером 190 заполняется физраствором по мере
того, как ее вводят на короткое расстояние в общий проток.
Трубку закрепляют в пузырном протоке одним швом, завя-
занным на хирургический узел. Убирают все марлевые там-
поны, зажимы и ретракторы, и анестезист возвращает стол в
горизонтальное положение. Вводят 5 мл контрастного со-
става концентрации 2 0 — 2 5 /о и делают рентгеновский сни-
мок. Ограниченные количества разбавленного раствора не
допускают облитерации маленьких камней внутри протоков.
Делают вторую инъекцию 15—20 мл, чтобы полностью раз-
местить проточную систему и обеспечить проходимость Фа-
терова соска. Трубку нужно сместить латерально, а двенад-
цатиперстную кишку осторожно сдвинуть вправо, чтобы по-
лучить четкую рентгенограмму без скелетной системы или
трубки с контрастным средством. Если отмечены сомни-
тельные тени, делают две рентгенограммы для сравнения. Если
есть отросток, его удаляют в течение перерыва, необходимого
для проявления рентгенограммы. Если не предусмотрено ни-
каких других исследований, трубку вынимают, а пузырный
проток лигируют около общего протока.
Если была разделена круглая связка, ее вновь сближают и,
кроме того, устраняют щель в серповидной связке. Затем
вдоль линии швов кладут теплый влажный марлевый тампон,
чтобы убедиться, что нет подтекания и поле совершенно
сухое. В ложе печени поверх закрытия можно наложить
какой-то коагулянт. В качестве дополнительного средства,
помогающего отгородить эту область, можно использовать
большой сальник, прижав его к ложу желчного пузыря. Обыч-
но делают культуру желчи желчного пузыря.
З А К Р Ы Т И Е . Стол располагают горизонтально, и перед тем,
как приступить к закрытию, убирают валики или подушки,
использованные для поднятия реберного края, чтобы не было
ненужного натяжения на структуры брюшной стенки. Каж-
дый хирург может выполнять закрытие привычным ему мето-
дом. Если использовался поперечный разрез или косой разрез
Кохера, разгружающие швы не нужны; но если использовался
обычный правый парамедианный разрез, особенно у престаре-
лых и тучных пациентов, или если предполагаются кардиорес-
пираторные проблемы, целесообразно рассмотреть разгружаю-
щие швы. Некоторые избегают дренирования, когда поле сухое
и нет свидетельств протечки из дополнительных протоков.
Оставляют маленький мягкий резиновый дренаж вдоль
щели в печени, откуда был удален желчный пузырь. Этот
дренаж проходит по Винслову отверстию и располагается в
кармане Моррисона выше почки и латерально к позвоноч-
ному столбу. Рекомендуется выводить этот дренаж наружу
через отдельную колотую рану, расположенную так, чтобы
обеспечить косой тракт без изгибания вокруг края печени.
Дренаж прикрепляют к коже шелковым швом и булавкой.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Пациенту разре-
шают вставать с постели в первый послеоперационный день.
Каждый день нужно внимательно осматривать нижние ко-
нечности, чтобы исключить наличие глубокого венозного тром-
боза из-за восприимчивости таких пациентов к легочной эм-
болии. Если нет утечки желчи, то резиновый дренаж снима-
ют через 2 4 — 2 8 часов, а если утечка есть, то дренаж не
снимают, пока не образуется синусный тракт, на что обычно
уходит 3—7 дней.
ГЛАВА 7 5 . ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, РЕТРОГРАДНЫЙ МЕТОД

18 20

^пузырная ,\ !\Л\ опасная точка

\ ~* артерия

аномалия
лигированный печеночной
пузырный проток артерии
пузырная артерия

точка
ie контролируемого
'кровотечения розная манжета

зажим на
пузырной артерии
холангиограмма

физиологический
раствор (солевой)

полиэтилен 190

Винслово отверстие

л.-
ГЛАВА 76. ХОЛЕДОХОСТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Наличие желтухи в настоящий момент или
в недавнем прошлом является серьезным показанием в пользу
обследования общего протока. Диагностическую операцию
общего протока проводят в следующих условиях: если при
пальпации есть подозрение на камень; если общий проток
утолщен или раздут; если пузырный проток достаточно раз-
дут, чтобы он мог пропустить камни в общий проток; если
головка поджелудочной железы утолщена, что говорит о хро-
ническом панкреатите; если в желчном пузыре или пузыр-
ном протоке есть один или более очень маленьких камней,
которые по своему размеру могли бы легко пройти в общий
проток. На рис. 1 схематически изображены наиболее час-
тые места расположения камней.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При на-
личии желтухи желательно отложить операцию на несколь-
ко дней до общего улучшения. Во время операции и в
первое время после операции ни в коем случае нельзя до-
пускать, чтобы у пациента был период гипотензии, так как это
грозит поражением почек.
А Н Е С Т Е З И Я . Общая анестезия с эндотрахеалыюй интуба-
цией. Помимо общей анестезии можно использовать спинно-
мозговую либо одной инъекцией, либо непрерывным методом.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Как в главе 73. Перитоне-
альный загиб ампулы желчного пузыря, которая продолжает
структуры, расположенные вокруг общего протока, осматри-
вают и разрезают длинными изогнутыми ножницами. Этим
ампула высвобождается из ее положения напротив общего
протока и пузырного протока (рис. 2). При наличии желту-
хи пузырный проток не пережимают и не разделяют, не уда-
ляют и желчный пузырь, пока не будет ясно, что обструкцию
в области соска можно ликвидировать, так как желчный
пузырь может понадобиться для шунтирования.
Чтобы определить, есть ли необходимость в диагностической
операции общего протока, наряду с упоминавшимися ранее фак-
торами отмечают размер общего протока, толщину стенки, нали-
чие воспаления и всяких других патологических признаков.
Обычная холангиография через пузырный проток может умень-
шить количество холедохостомий. При сомнительных ситуаци-
ях общий проток идентифицируют по его расположению в гепа-
тодуоденальной связке, по его прямой связи с пузырным прото-
ком, по наличию вены, проходящей по его стенке, и по аспирации
желчи из него через тонкую иглу (рис. 3). Аномалии структур в
этой области встречаются настолько часто, что обязательным
условием является тщательная и точная идентификация.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Чтобы исследовать общий проток,
накладывают два шва из тонкого шелка на расстоянии не-
скольких миллиметров друг от друга в стенке общего прото-
ка как раз под входом в него пузырного протока (рис. 4).
Отличное обнажение поля достигается вытяжением этих швов
и натяжением желчного пузыря и пузырного протока, кото-
рый не отделяют от желчной системы, пока не завершат опе-
раций с общим протоком (рис. 5). Хорошее обнажение
можно получить посредством аспирации или удаления жел-
чного пузыря и закрытия ложа печени. Край печени возвра-
щают в перитонеальную полость и оттягивают кверху ретрак-
тором Ричардсона. Когда обнажение затруднено, следует рас-
смотреть удаление желчного пузыря от дна книзу. Так можно
получить более надежную идентификацию и лигирование
пузырной артерии и пузырного протока. Общий проток можно
исследовать после удаления желчного пузыря и фиксации
пузырного протока прямоугольным зажимом (рис. 6). Поле
полностью отгораживают влажными марлевыми тампонами, а
в Винслово отверстие помещают отсасывающую трубку для
удаления желчи, вытекшей во время вскрытия протока. Об-
щий проток вскрывают острым скальпелем между швами на
промежутке около 1 см. Отверстие делают параллельно про-
дольной оси протока, обходя кровеносный сосуд, который
обычно находится в передней стенке протока. У этого отвер-
стия достаточный размер, чтобы туда вошла маленькая хи-
160
рургическая ложка, не травмируя и не разрывая проток (рис.
5). Отмечают цвет и консистенцию желчи.
Если пузырный проток достаточно большой для того,
чтобы через него можно было обследовать общий проток, то
его вскрывают между швами, наложенными над его соединени-
ем с общим протоком.
Открытый проток исследуют металлическим зондом, кото-
рый направляют вниз к сосочку Фатера и, по возможности, в
двенадцатиперстную кишку. В этот момент определяют прохо-
димость сосочка. Держа палец в Винсловом отверстии для
оказания встречного соприкосновения по мере прохождения
металлического зонда, можно почувствовать, как металл скре-
бет о камень, и можно обнаружить камень, который иным
образом остался бы незамеченным. Если зонд проходит в две-
надцатиперстную кишку, это не говорит, что камень не застрял
в ампуле общего протока или не остался в одном из мешочков
протока. Затем в область сосочка общего желчного протока
многократно вводят маленькую гибкую металлическую хирур-
гическую ложку, такую как кюретка Кушинга, и удаляют все
камни (рис. 5). Вполне подходит ложка 8x15 мм со слегка
изгибающейся ручкой, не следует использовать большие лож-
ки с жесткими ручками. Если камень застрял в дивертикуле с
одной стороны ампулы желчного протока, указательным и
большим пальцами левой руки его можно зафиксировать, что-
бы раздробить ложкой и вытянуть по кусочкам или промыва-
нием. Ложку направляют вверх в оба печеночных протока, так
как мелкие камешки могут расположиться в более крупных
внутрипечеиочных желчных протоках (рис. 1). Кроме того,
для извлечения камней и проверки проходимости ампулы мо-
жет пригодиться баллонный катетер Фогарти. После удале-
ния камней в сторону печени вводят шелковый катетер № 8
или 10F, а вынув катетер, вводят теплый физраствор (менее
110 град. Фаренг.). Затем катетер направляют вниз. Когда он
будет проходить через сосочек Фатера в двенадцатиперстную
кишку, сопротивление резко возрастет (рис. 6). Осторожно
вводят физраствор, и если кончик катетера находится в двенад-
цатиперстной кишке, она будет раздуваться (рис. 7). Затем
опять вычищают проток ложкой. Когда установлена его про-
ходимость, больше не пытаются расширить сосок помимо ос-
торожного пропускания шелковых катетеров № 12 или 14F.
Через отверстие в протоке вводят Т-образный трубочный
катетер общего протока № 14 или 16. Более крупный
размер позволяет механически удалить незамеченные камни.
Иссекают клин против главного ствола катетера, чтобы затем
его было проще вынимать (рис. 8). Отверстие в протоке
около катетера надежно закрывают швами из тонкого кетгута
0000 (рис. 9). Линию шва проверяют введением физраство-
ра через Т-образную трубку (рис. 10). Затем желчный пу-
зырь удаляют (глава 75).
З А К Р Ы Т И Е . Вниз за Винслово отверстие в карман Мор-
рисона вводят резиновый дренаж (рис. 11). Катетер и дренаж
выводят наружу через колотую рану латералыю разрезу на
таком уровне, чтобы не было резкого перегибания дренажа
или Т-образной трубки (см. главу 75, рис. 20). Катетер при-
крепляют к коже живота кожным швом и липкой лентой.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. При больших по-
терях желчи нужно добавлять лактат или бикарбонат натрия.
Баланс жидкости поддерживают ежедневным введением 2000-
3000 мл раствора лактата Рингера. При наличии желтухи с
тенденцией к кровотечению дают цельную кровь и витамин
К. Через 2 4 — 4 8 часов дренаж снимают, а пациенту разреша-
ют вставать в первый день после операции. Катетер общего
протока снимают через 7 —10 дней. Перед тем, как снять
катетер, рекомендуется сделать холангиограмму, если се не
сделали во время операции. Если использовалась Т-образ-
ная трубка, катетер можно откреплять в течение дня, а дрени-
ровать ночью. Если нет реакции на эти процедуры, катетер
вынимают, осторожно вытягивая. В некоторых случаях дли-
тельного желчного дренирования может быть полезным вновь
возвращать желчь пациенту в смеси виноградного сока или
через желудочную или энтеростомическую трубку Потеря
желчи через внешний дренаж часто приводит к плохому ап-
петиту, и кормление пациента становится проблемой.
ГЛАВА 76. ХОЛЕДОХОСТОМИЯ

пузырные
У\
артерия
; и вена
печеночны;
проток /
печеночная
артерия

общий
желчный
проток аспирация из '
печеночно-двенадцати- общего протока
перстная связка

Фатеров сосок

ложка в общем
ракционныи желчном протоке
шов

Фатеров coco

резиновый
дренаж

етер общего Винслов

желчного протока отверстие
ГЛАВА 77. ХОЛЕДОХОСТОМИЯ, ТРАНСДУОДЕНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Иногда нет возможности вывести ка-
мень из области сосочка Фатера с помощью осторожной и
многократной манипуляции, тогда прибегают к более ради-
кальной процедуре. При таких обстоятельствах двенадцати-
перстную кишку мобилизуют приемом Кохера, а общий про-
ток обнажают по всему его пути вниз к дуоденальной стенке.
Делают разрез в боковой части перитонеального присоедине-
ния двенадцатиперстной кишки, чтобы можно было мобили-
зовать вторую часть двенадцатиперстной кишки (рис. 12).
После того, как перитонеальное присоединение разрежут длин-
ными изогнутыми ножницами, с помощью тупого разделения
марлей отодвигают двенадцатиперстную кишку медиально.
Иногда при этом обнажается ретродуоденальная часть об-
щего протока, что позволяет более непосредственно его паль-
пировать (рис. 13). Вниз, к точке обструкции, вводят тупоко-
нечный металлический зонд и более точно определяют паль-
пацией расположение камня. Вниз, в область ампулы общего
желчного протока, вводят хирургическую ложку, осторожно
направляя ее указательным и большим пальцами левой руки
хирурга (рис. 14). Если крепко держать ткани указатель-
ным и большим пальцами, обычно можно раздробить камень
ложкой. Если такая попытка не принесет успеха, нужно
вскрыть переднюю дуоденальную стенку и обнажить сосочек
Фатера (рис. 15). Поскольку вскрытие двенадцатиперстной
кишки увеличивает риск осложнений, к нему следует прибе-
гать лишь тогда, когда испробованы все косвенные методы.
Слегка нажимая на маточный зонд, введенный в общий
проток, хирург может определить точное расположение со-
сочка посредством пальпации поверх передней стенки две-
надцатиперстной кишки. Держа дуоденальную стенку натя-
нутой с помощью пинцета Бабкока или шелковых швов, де-
лают разрез длиной 3—4 см через эту область, параллельно
продольной оси кишки. Поле необходимо полностью отго-
родить марлевыми тампонами и поддерживать постоянное
отсасывание во избежание загрязнения желчью и поджелу-
дочным соком. Затем в просвет двенадцатиперстной кишки
вверх и вниз вводят маленькие марлевые тампоны для пре-
дотвращения дальнейшего загрязнения. К каждому такому
марлевому тампону прикреплены длинные шелковые швы, что-
бы потом их вынуть (рис. 15). Даже в этот момент камень
можно удалить непосредственной пальпацией. Если и это
невозможно, вновь вводят зонд и направляют его в.область
сосочка, чтобы определить направление протока так, чтобы
можно было сделать небольшой разрез параллельно ему (рис.
15). Этим разрезом расширяют сосочек, чтобы камень можно
было либо выдавить, либо вынуть окончатым пинцетом (рис.
16). После этого проверяют проходимость общего протока,
вводя шелковый буж в отверстие общего протока и вниз
через сосочек (рис. 17). Все кровоточащие точки от разреза
в сосочек контролируют узловыми швами из тонкого кетгута
0000 (рис. 18). Эти швы не должны закупоривать подже-
лудочный проток. Не стараются восстановить сосочек до его
естественного размера, причем отверстию позволяют остаться
расширенным в результате разреза. Через это обнажение
можно сделать сфинктеростомию или сфинктеропластику.
Эти операции затрагивают поджелудочный проток, а также
общий проток.
162
Вынимают маленькие марлевые тампоны, вставленные в
двенадцатиперстную кишку, и закрывают кишку. Кишку зак-
рывают в направлении, противоположном тому, в котором
делался разрез. Это позволяет избежать сжатия просвета
кишки (рис. 19). Дуоденальную стенку сшивают узловыми
швами из шелка 0000, начиная с угла, прилегающего к одному
из пинцетов Бабкока. Серозный слой укрепляют рядом узло-
вых матрацных швов Холстеда из шелка 00 (рис. 19). Это
закрытие должно быть водонепроницаемым и надежным, чтобы
не было осложнения в форме дуоденального свища. В об-
щий проток вводят катетер, а двенадцатиперстную кишку рас-
тягивают нормальным физраствором, чтобы убедиться, что нет
протекания. Затем в первоначальное отверстие общего про-
тока направляют Т-образную трубку № 14 и с этого мо-
мента следуют методу, описанному в главе 76. Во всех случа-
ях вводят резиновый дренаж вниз за Винслово отверстие в
карман Моррисона, и он остается там, пока не минует опас-
ность дуоденального свища. Рекомендуется выводить кате-
тер общего протока и резиновый дренаж через колотую рану
латерально разрезу (рис. 20). Для безопасности лучше не
перекрывать катетер общего протока, а позволить ему дрени-
ровать в стерильный марлевый тампон, пока его не прикрепят
к дренажной бутылке. Желчь культивируют на бактериаль-
ное содержание и антимикробную чувствительность.
З А К Р Ы Т И Е . Закрытие выполняют, как обычно (см. гла-
вы 7 и 8).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Применяют посто-
янное желудочное отсасывание в течение 2 4 — 4 8 часов. Ба-
ланс жидкости поддерживают введением раствора лактата Рин-
гера в количестве около 3000 мл в сутки. У престарелых
пациентов с сердечной слабостью это количество соответ-
ственным образом уменьшают. Катетер общего протока под-
соединяют к стерильной дренажной бутылке. Всеми мерами
стараются избежать легочных осложнений и легочного эмбо-
лизма. Пациента помещают в полу-Фаулерово положение и
часто переворачивают с боку на бок. Кроме того, делают уп-
ражнения ног. При наличии желтухи с тенденцией кровотече-
ния следует давать цельную кровь и витамин К. Резиновый
дренаж снимают через 2 4 — 4 8 часов, и в первый послеопера-
ционный день пациенту разрешают вставать. Жидкости и пищу
разрешают согласно тому, как их переносит пациент. Катетер
общего протока, который обычно дренирует за сутки около
500 мл желчи, снимают через 7—10 дней. При избыточном
дренировании желчи нужно сделать перфузионные сжатия,
чтобы убедиться в проходимости ампулы. Избыточную поте-
рю натрия следует возместить добавлением растворов лактата
или бикарбоната натрия. При потере желчи аппетит часто
бывает плохим. Очень важно внимательно следить за приемом
калорий и вторичным введением желчи, особенно у пожилых
тяжелых пациентов. Прежде, чем снимать катетер, рекоменду-
ется сделать холангиограмму, даже если ее уже делали во
время операции. Оставшиеся камни можно растворить хими-
ческими орошениями или вытянуть их катетером-корзинкой
под флюороскопическим контролем. Синусный тракт должен
быстро зажить после снятия катетера общего протока.
ГЛАВА 7 7 . ХОЛЕДОХОСТОМИЯ, ТРАНСДУОДЕНАЛЬНЫЙ ПОДХОД

12 13 14

разрез в брюшине

поджелудочная железа
двенадцати-
перстная
кишка

18 19
зашивание ложа
желчного пузыря
марлевый
тампон лигирование укрепляющий
места стежок
отечения

катетер резиновый
поперечный шов дренаж
на двенадцатиперстной
кишке
 ГЛАВА 78. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ - ЧАСТИЧНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
А. Холецистэктомия от дна вниз
ПОКАЗАНИЯ. Холецистэктомия от дна вниз — это целесо-
образный метод во многих случаях острого холецистита, когда
обнажение пузырного протока является трудным и опасным.
Эта операция надежней и целесообразней в случае обширных
сращений, большого желчного пузыря с толстыми стенками и
острым воспалением или большого камня, застрявшего в ампуле
желчного пузыря. Она позволяет лучше определить пузырный
проток и пузырную артерию с гораздо меньшей вероятностью
травмировать общий проток. Некоторые предпочитают этот ме-
тод холецистэктомии в качестве обычной операции.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При на-
личии острого холецистита предоперационное лечение зави-
сит от серьезности и продолжительности приступа. Ранняя
операция показана у пациентов, которые наблюдались в тече-
ние 48 часов после приступа, как только будет установлен
баланс жидкости. Около 7 5 % пациентов реагируют на кон-
сервативное лечение, и операцию в этой группе можно отло-
жить на несколько дней, пока прием жидкости и калорий не
вернется к нормальному. Примерно у каждого пятого паци-
ента с острым холециститом состояние не будет прогрессив-
но улучшаться, а может ухудшиться. Таким пациентам тре-
буется операция как срочная мера «вне графика».
А Н Е С Т Е З И Я . См. главу 75.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента помещают в обычное положе-
ние для операции на желчном пузыре. Если используется
местная анестезия, положение можно слегка изменить, чтобы
пациенту было удобнее.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу гоювяг, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез и обнажение вы-
полняют, как показано в главе 73. Большой сальник необхо-
димо тщательно отделить с помощью острого или тупого
разделения от дна желчного пузыря, обращая при этом осо-
бое внимание на то, чтобы были перевязаны все кровоточа-
щие точки. Следует рассмотреть косой разрез ниже реберно-
го края, особенно если опухоль расположена далеко сбоку.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Внешний вид дна и общее состояние
пациента определяют, что безопаснее — дренировать желч-
ный пучырь, или удалить его от дна книзу, или приступить к
ретроградной холецистэктомии. Для отделения сальника и
других структур от стенки желчного пузыря применяется
только тупое разделение. Надежнее сразу же опорожнить
содержимое, чтобы уменьшить массу и улучшить обнажение.
Через серозный слой дна делают короткий разрез, вводят
троакар и отсасыванием удаляют жидкое содержимое. Берут
культуры. Глубоко в желчный пузырь вводят окончатый
пинцет, чтобы удалить камни из ампулы. Отверстие закрыва-
ют кровоостанавливающими зажимами, которые предотвра-
щают дальнейшее загрязнение и служат для вытяжения.
В серозном слое желчного пузыря делают скальпелем
разрез вдоль обеих сторон примерно в 1 см от вещества
печени (рис. 1); в противном случае излишнее натяжение
приведет к авульсии желчного пузыря из ложа печени. От-
деление проводят тупым способом или с помощью ножниц,
особенно ввиду того, что свободная ткань под серозным слоем
отечна при наличии острого холецистита (рис. 2). Манжету
стенки желчного пузыря в области дна держат пинцетами,
одновременно освобождая желчный пузырь далее с помо-
щью разделения ножницами (рис. 3).
В качестве альтернативного метода, поскольку содержи-
мое было удалено отсасыванием и оно часто бывает сте-
рильным, отверстие в дне расширяют, чтобы в него вошел
указательный палец или марлевый тампон для того, чтобы
оказывать встречное сопротивление и чтобы помочь в разде-
лении внутри плоскости расщепления.
Серозный слой рассекают с каждой стороны вниз до ам-
пулы желчного пузыря. Поскольку может возникнуть труд-
ность из-за подтекания, потому что пузырная артерия остает-
ся нетронутой, все кровоточащие точки следует тщательно
164
зажать. В то время, как манжету у края печени держат изог-
нутым зажимом половинной длины, получается относительно
сухое поле, если закрывать манжету узловыми швами по мерс
того, как разделение проходит вниз к ампуле (рис. 4). Нужно
быть очень внимательным при изолировании ампулы от об-
щего протока. Может быть, нажатием пальца удастся уда-
лить камень, застрявший в ампуле, и отделить деформирован-
ную ампулу от прилегающих структур. Рекомендуется попе-
ременно применять острое разделение и разделение марлей,
пока не будет отделено большинство сращений. Желчный
пузырь оттягивают медиально и наружу, чтобы легче было
идентифицировать пузырный проток и пузырную артерию.
Определив ампулу, пузырный проток изолируют прямоуголь-
ным зажимом, осторожно введенным сбоку, чтобы не травми-
ровать общий проток и правую печеночную артерию (рис.
4). Пузырную артерию изолируют с сопутствующей уплот-
ненной тканью. Артерия может быть значительно больше
нормального размера, и правая печеночная артерия может
находиться в аномальном положении. Безопаснее изолиро-
вать пузырную артерию как можно ближе к сгенке желчно-
го пузыря. Пузырную артерию и прилегающие ткани разделя-
ют между полу длинными и прямоугольным зажимами (рис. 5)
и лигируют пронизывающим швом.
Тщательно пальпируют пузырный проток, особенно при
наличии острого холецистита, чтобы убедиться, что камень не
остался незамеченным. Общий проток тщательно пальпируют
и диагностической операции стараются не делать, если ист
четких данных холангиограммы о том, что там находится ка-
мень. Ксли холедохостомия не показана, пузырный проток
разделяют между прямоугольным и полудлинным зажимами
(рис. 6) и перевязывают пронизывающим швом, если не плани-
руется сделать холангиограмму через пузырный проток. Вни-
мательно осмотрев эту область на предмет подтекания, снимают
зажим с края печени и накладывают последний шов, чтобы
закрыть ложе желчного пузыря. Поскольку воспаление и тех-
нические трудности вызвали необходимость этой операции, в
область пузырного протока вводят резиновый дренаж. Дрени-
рование всегда показано из-за протечки желчи, если обнажена
чувствительная поверхность печени. На ложе печени можно
наложить коагулянт. Берут культуру желчи на бактериальный
рост и антимикробную чувствительность.
В. Частичная холецистэктомия
Если иногда применять принцип частичной холецистомии,
то потребуется меньше холецистостомий. Если классическая
холецистэктомия кажется опасной из-за прогрессирующего
воспаления, или если желчный пузырь частично спрятан в
печени, или если структуры в области пузырного протока
нельзя четко определить, всю толщину желчного пузыря ос-
тавляют внутри ложа печени. Желчный пузырь отсасывают, а
дно вытягивают. Нижнюю поверхность осторожно разделяют
вниз до ампулы, которая может плотно прилегать к соседним
структурам (рис. 7). Камни, застрявшие в ампуле или пузыр-
ном протоке, удаляют окончатым пинцетом (рис. 8). Иссека-
ют стенку желчного пузыря за краем печени и контролируют
все кровоточащие точки узловыми швами из тонкого шелка
(рис. 9). Слизистую удаляют от оставшейся части ложа жел-
чного пузыря острым и тупым разделением или разрушают
электрокоагуляцией. Когда пузырный проток не лигируют,
то проверяют его проходимость и дренируют его маленьким
катетером (рис. 9). В этот момент можно сделать холангиог-
рамму. Несколько резиновых дренажей вводят вниз в область
пузырного протока и вокруг этих дренажей обводят сальник.
З А К Р Ы Т И Е . Выполняют обычное закрытие. Катетер и
дренажи можно вывести через отдельную колотую рану.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Соблюдают методи-
ку ухода, описанную в главе 77. Предполагается дренирование
желчи из трубки или около дренажа. После исчезновения об-
щих и местных признаков воспаления и уменьшения интенсив-
ности дренирования следует рассмотреть холангиограмму перед
тем, как снимать катетер, если она не была сделана во время
операции. Спустя несколько дней после операции начинают
ежедневно вынимать по несколько дюймов резиновых дренажей.
ГЛАВА 78. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ-ЧАСТИЧНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ |J* f*** tJ,H'* s

разрез серозной оболочки укрепление стенки

разрез серозной оболочки желчного пузыря

зажим
н а
дно отечного троакаре
желчного пузыря спайки
двенадцати-
перстная кишка

лигированная
пузырная артерия

пузырный проток
пузырная артерия

Частичная холецистэктомия
резиновый
дренаж
1ш утолщенная стенка
7 желчного пузыря
укрепление
катетер стенки желчного
пузыря

разрез двенадцати-
перстная кишка закупорка ампулы линия разреза укрепляющий стежок
(Фатерова соска)
камнем
ГЛАВА 79. ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ - ХОЛЕДОХОПЛАСТИКА
А. Холецистостомия
П О К А З А Н И Я . Ее можно рекомендовать для некоторых
пожилых пациентов с острым холециститом; для больных с
четко определенной опухолью, операция у которых связана с
риском; для серьезно больных пациентов, у которых жела-
тельна минимальная операция, когда большой абсцесс окру-
жает желчный пузырь; и когда технические трудности дела-
ют холецистэктомию опасной. Если есть обструкция общего
протока при длительной желтухе и тенденции к кровотече-
нию, которое не контролируется витамином К и переливани-
ем или чрезкожным чрезпеченочным желчным трубочным
дренированием, можно рекомендовать предварительную хо-
лецистэктомию для декомпрессии.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. главу 73.
АНЕСТЕЗИЯ. См. главу 73.
ПОЛОЖЕНИЕ. Положение для операции на желчном
пузыре, описанное в главе 73.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Делают небольшой разрез,
середина которого располагается непосредственно над точкой
максимальной болезненности в правом верхнем квадранте
(рис. 1).
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Разрез делают через слой вздутого
дна (рис. 2). Вводят троакар, чтобы удалить жидкое содер-
жимое (рис. 3). Отсасывание устанавливают поблизости к
разрезу в дне, когда будет вынут троакар. Берут культуру.
Затем захватывают отечную стенку пинцетом Бабкока и про-
делывают отверстие (рис. 4). Около отверстия в дне накла-
дывают кисетный шов, чтобы контролировать подтекание и
закрыть дно около дренажной трубки. Если в просвете жел-
чного пузыря осталась жидкость или комковатый материал,
их удаляют отсасыванием. Поскольку в ампуле пузырного
протока обычно находится застрявший камень, делают опре-
деленное усилие, чтобы удалить его и тем самым позволить
желчи истекать из желчных протоков. Маленькую гибкую
хирургическую ложку, такую как гипофизарная кюретка Ку-
шинга, направляют вниз в ампулу (рис. 5). Удаляют камни.
Просвет желчного пузыря неоднократно промывают физра-
створом. Вводят маленький резиновый катетер и закрепляют
его узловым шелковым швом (рис. 6 и 7), можно использо-
вать катетер Фоли. Наложенный ранее кисетный шов туго
затягивают вокруг дренажной трубки (рис. 7). Если воспа-
ление серьезное, или если встретился абсцесс, или есть заг-
рязнение около стенки, вдоль стенки желчного пузыря вводят
резиновый тканевый дренаж. Если подозревается гнойный
холангит, необходима декомпрессия общего протока.
З А К Р Ы Т И Е . Накладывают швы, чтобы прикрепить дно к
расположенной над ним брюшине для предотвращения заг-
рязнения брюшной полости перед тем, как эта область будет
отгорожена (рис. 8). Выполняют обычное закрытие.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД См. главу 78. Пока
дренажная трубка не снята, можно сделать холангиограмму на
предмет камней, которые могли остаться незамеченными. Если
состояние пациента хорошее, можно через несколько недель
выполнить последующую холецистэктомию через первоначаль-
ную рану. У очень тяжелых пациентов вторичная операция
после холецистостомии не рекомендуется. Дают антибиотики.
В. Холедохопластика
П О К А З А Н И Я . Пластическое восстановление внепеченоч-
ных желчных протоков обычно требуется в результате сте-
ноза или стриктуры после технических трудностей или оши-
бок, таких как неправильное обнажение или излишнее кро-
вотечение, случившееся во время предыдущей холецистэктомии.
Чтобы контролировать кровотечение, хирург может поспеш-
166
но зажать и лигировать его вслепую и захватить частично
или целиком внепеченочный желчный проток. Ампула жел-
чного пузыря часто располагается параллельно общему про-
току и примыкая к нему, так что грубо наложенные на ампу-
лу зажимы могут также захватить часть общего протока.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. главу 73.
АНЕСТЕЗИЯ. См. главу 73.
ПОЛОЖЕНИЕ. См. главу 73.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Обычная.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез можно сделать че-
рез старый шрам и по необходимости продолжить. Если есть
внешний желчный свищ, вводят небольшой зонд, чтобы легче
рассечь синус вниз к его началу. Чтобы разделить сращения
между передней поверхностью печени и расположенной сверху
брюшиной, может потребоваться острое разделение. Из-за пре-
дыдущей холецистэктомии двенадцатиперстная кишка или пе-
ченочный изгиб толстой кишки могут быть оттянуты вперед к
воротам печени, и требуется тщательное разделение, чтобы
отделить эти структуры от старого ложа желчного пузыря,
пока не станет видна область печеночно-двеиадцатиперстной
связки. Разделение можно начать издалека сбоку, постепенно
продвигаясь к срединной линии, пока не будет идентифициро-
вано Винслово отверстие. Остальную часть брюшной плоти
изолируют теплой влажной марлей.
Х О Д ОПЕРАЦИИ. Печеночно-двенадцатиперстную связку
разрезают вдоль ее бокового края. Обычно бывает легче
действовать, если найти раздутый верхний конец общего про-
тока. Для этого, может быть, придется хорошо поискать в
направлении ворот печени. Нужно мобилизовать вторую часть
двенадцатиперстной кишки, чтобы можно было увидеть об-
щий проток посредством разрезания перитонеального загиба
вдоль его боковой границы (рис. 9 ) . Тупым разделением
двенадцатиперстную кишку оттягивают медиально, чтобы об-
нажить головку поджелудочной железы и нижнюю часть
общего протока (рис. 10). На обе стороны изолированного
протока накладывают вытяжные швы и делают отверстие выше
или ниже стриктуры в зависимости от имеющегося простран-
ства (рис. 10). Делают попытку провести зонд за сужение и
делают по зонду разрез вверх и вниз вдоль суженной области
(рис. 11). На разрезанные края протока накладывают допол-
нительные вытяжные швы. Через катетер вводят физраствор,
который направляют вниз через сосочек Фатера, чтобы прове-
рить проходимость нижнего конца протока. Затем через от-
верстие, проделанное под стриктурой, пропускают резиновую
Т-образную трубку № 14F (рис. 12). Одну ветвь направля-
ют за стриктуру, а другую вниз (рис. 13 и 14). Мобилизуют
двенадцатиперстную кишку, чтобы не было натяжения на
линии швов. Полученное расстояние должно быть больше,
чем длина вертикального разреза, сделанного через суженную
часть протока. Двенадцатиперстную кишку оттягивают кверху
к воротам печени, а ее верхний край прикрепляют угловыми
швами к утолщенной печеночно-двеиадцатиперстной связке
(рис. 14 и 15).
Вертикальное отверстие через стриктуру закрывают гори-
зонтально (рис. 13). Осторожно манипулируют боковыми
вытяжными швами, чтобы сблизить нижние края отверстия
(рис. 13). Делают узловые швы, захватывая лишь край разре-
занного протока, и завязывают их узелком внутрь (рис. 13).
Если натяжение не слишком большое и захваченная ткань
не заходит в просвет, то делают укрепляющий ряд швов (рис.
14). Линию швов проверяют посредством введения физра-
створа через катетер и делают холангиограмму. Если проточ-
ная система чистая и контрастное средство свободно входит
в двенадцатиперстную кишку, то проводят окончательный ос-
мотр, чтобы убедиться, что на линии швов нет натяжения. Эту
область закрывают сальником и вводят резиновый дренаж.
ЗАКРЫТИЕ. Как обычно.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. См. главу 77.
ГЛАВА 7 9 . ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ-ХОЛЕДОХОПЛАСТИКА

дно
растянутого
желчного
пузыря

аспирация.Ч-Я
if '
троакар

^кисетный шов

укрепляющи
стежок
выскабливающая
ч
ложка с камнями
катетер брюшина

Пластика общего желчного протока

,'Д ^стриктура общего

желчного протез
разрез
печеночно/
двенадцати-
перстная
связка

металлический
двенадцати- зонд
перстная кишка
15
разрез брюшины
12

катетер
 ГЛАВА 80. ХОЛЕДОХОЕЮНОСТОМИЯ — АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»
А. Холсдохоеюностомия (Слизистый трансплантат.
Родни Смит)
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Тупым или острым способом тща-
тельно разделяют сращения между двенадцатиперстной киш-
кой и воротами печени (рис. 1). Нужно действовать очень
осторожно, чтобы избежать ненужного кровотечения и воз-
можной травмы нижележащих структур. Обычно бывает лег-
че начать разделение довольно издалека сбоку и освободить
верхнюю поверхность правой доли печени от прилегающей
двенадцатиперстной кишки, печеночного изгиба толстой киш-
ки и сальника. Вдоль краев печени используют острое разде-
ление, чтобы не разорвать капсулу печени, что приводит к
кровотечению. После того, как край сращения будет надрезан,
высвобождение нижней поверхности печени эффективнее и
безопаснее проводить тупым разделением. Обнажение нужно
направлять на то, чтобы идентифицировать и обнажить Винс-
лово отверстие. Можно разделять, а можно не разделять же-
лудок в стороне от печени. Обычно двенадцатиперстная киш-
ка бывает притянута к старому ложку желчного пузыря и
закреплена плотными сращениями. Вторую часть двенадцати-
перстной кишки мобилизуют медиально, после разделения брю-
шины вдоль ее бокового края (рис. 2). Отогнув двенадцати-
перстную кишку книзу и оттянув нижнюю поверхность печени
кверху, можно проверить верхнюю часть раздутого протока
посредством аспирации желчи через тонкую подкожную иглу
(рис. 3), можно также сделать холангиограмму. Иглу можно
оставить на месте и сделать разрез вдоль нее, пока не будет
получен свободный ток желчи. Вверх в раздутый проток
вставляют тупоконечный изогнутый зажим и постепенно рас-
ширяют отверстие, для чего может быть сделан дополнитель-
ный разрез. Не делают попыток освободить всю окружность
проточной системы, поскольку со временем слизистый транс-
плантат будет инвагинирован довольно высоко в проток без
непосредственного анастомоза «конец-в-конец» (рис. 6).
После вскрытия раздутого общего печеночного протока
вводят длинный искривленный зажим, обычно в левую сторону,
и проводят его вверх через вещество печени. Резиновую трубку
(14 или 16F) протягивают вниз через печень и частично нару-
жу через отверстие протока (рис. 4). После этого готовят, как
обычно, рукав тощей кишки Roux-en-Y. Конец мобилизован-
ного рукава тощей кишки закрывают двумя рядами узловых
шелковых швов. На противобрыжеечной границе тощей киш-
ки иссекают 5-сантиметровый сегмент серозно-мышечного слоя
приблизительно в 5 см от закрытого конца (рис. 4). Нужно
следить за тем, чтобы не сделать дополнительных отверстий в
слизистой, не считая самого верха выступающего кармана сли-
зистой. Введенную через печень трубку теперь направляют че-
рез небольшое отверстие, сделанное в верхушке кармана сли-
зистой, и вниз в рукав тощей кишки на 10 см или более. В
слизистой вокруг трубки делают кисетный шов из кетгута и
завязывают его. После того, как трубку пропустят на желаемое
расстояние в сегмент Roux-en-Y, через стенки тощей кишки и
вокруг трубки пропускают шов из хромированного кетгута
№ 2, чтобы закрепить трубку на месте, завязав дисталыю к
участку слизистой, закрытой соседними тканями. Для допол-
нительной фиксации дистально на расстоянии 1 — 2 сантимет-
ров делают аналогичный шов из кетгута (рис. 6 А и В). Это
единственные швы, используемые для прикрепления трубки к
стенке тощей кишки. Эти швы обеспечивают фиксацию тощей
кишки к трубке по мере ее вытягивания. Вокруг трубки
прорезают несколько отверстий чуть выше слизистого транс-
плантата для дренирования правого, а также левого печеночно-
го протока. Затем конец трубки, выходящей из купола печени,
натягивают, чтобы осторожно расправить слизистый транс-
плантат и. чтобы он крепко встал на свое место внутри
общего печеночного протока. Этим обеспечивается инвагина-
ция слизистой тощей кишки до раздутого общего печеночно-
го протока и непосредственное сближение между слизистыми
(рис. 6). При очень высоких стриктурах может возникнуть
необходимость использовать трубку в левом и в правом пече-
ночном корне. Были разработаны специальные трубки для
очень высоких стриктур, которые отделяют правый печеноч-
168
ный проток от левого. Петлю Roux-en-Y надежно закрепляют
на месте под печенью несколькими швами из кетгута, наложен-
ными через ссрозно-мышечный слой и ткань шрама отверстия
в проточной системе (рис. 5).
З А К Р Ы Т И Е . Трубку выводят наружу через отдельную ко-
лотую рану.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. На идущей к ана-
стомозу трубке устанавливают постоянный отсос низкой сте-
пени, чтобы отводить желчь, пока не заживет только что
сделанный стык. После анализов желчи па культуру и чув-
ствительность следует назначить соответствующую терапию
антибиотиками. Трубку можно попеременно орошать физра-
створом для вымывания осадков или маленьких камней. Кроме
того, трубка позволяет время от времени делать послеопера-
ционные чрезпеченочные холангиограммы, чтобы проверить
надежность анастомоза и убедиться в том, что размер рапсе
закупоренных протоков уменьшается. Обычно трубку не сни-
мают в течение минимум 4 месяцев. Прежде, чем снимать
трубку, следует провести полную оценку работы печени и
сделать несколько культур желчи, а также холангиограмму.
В. Анастомоз «конец-в-консц»
В редких случаях может оказаться так, что общий проток
случайно разрежут, но, по счастью, эту травму сразу заметят.
Это, скорее всего, может произойти в результате техническо-
го промаха, как раз под стыком печеночного и пузырного
протоков. Завершая холецистэктомию, хирург всегда должен
осмотреть общий и печеночные протоки, чтобы убедиться,
что они не изогнуты углом или не травмированы иным об-
разом. Если возникает какой-то вопрос, нужно затратить
достаточно времени, чтобы убедиться, что внепеченочная жел-
чная система не повреждена. Хирург должен быть начеку и
замечать любую ошибку, сделанную во время операции, и
принимать меры к ее устранению. Если общий проток ока-
зался полностью разрезанным, можно сделать непосредствен-
ный анастомоз «конец-в-коиец».
Нужно разрезать брюшину па боковой стенке двенадцати-
перстной кишки и мобилизовать двенадцатиперстную кишку,
чтобы устранить всякое натяжение на линии швов. На разре-
занные концы протоков зажимов не накладывают. Неровные
края обрезают. Оба конца протока удерживают на месте на-
правляющими швами из тонкого шелка 0000 (рис. 7). Не
заходя в просвет, накладывают задний ряд узловых швов, чтобы
сблизить задние стенки протока (рис. 8). Завершив задний
ряд, все швы отрезают, кроме одного шва в каждом углу, кото-
рые нужны для вытяжения (рис. 9). Задние слои слизистой
оболочки закрывают узловыми швами из очень тонкого шелка
или кетгута. После этого общий проток на короткое расстоя-
ние обнажают, лучше книзу, чтобы можно было вскрыть про-
ток при холедохостомии и ввести катетер в виде Т-образной
трубки (рис. 10). Одну ветвь трубки пропускают вверх за
линию швов, чтобы обеспечить надлежащий просвет для про-
тока, когда будут размещать передний ряд швов, а другую ветвь
направляют вниз. Если проток был разрезан довольно низко,
отверстие можно сделать выше линии швов и одну ветвь труб-
ки направить вниз. Слизистую оболочку общего протока зак-
рывают поверх Т-образной трубки узловыми швами из шелка
0000 или кетгута узелками внутрь (рис. 11). Для укрепления
линии анастомоза поблизости от первоначального ряда накла-
дывают второй ряд швов (рис. 12).
Все швы в протоке нужно накладывать аккуратно из тон-
кого шелка или кетгута маленькими иглами, стежки должны
захватывать лишь немного ткани во избежание стеноза. Пос-
ле завершения анастомоза в катетер вводят физраствор, что-
бы убедиться в отсутствии протечки около линии швов, и
делают холангиограмму. Делают последний осмотр, проверяя,
нет ли лишнего натяжения па линии швов. Вставляют резино-
вый дренаж за Винслово отверстие в карман Моррисона.
ЗАКРЫТИЕ. См. выше.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. См. главу 77.
ГЛАВА 80. ХОЛЕДОХОЕЮНОСТОМИЯ-АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»

л> 1 культя
печеночного
протока

двенадцати- аспирация
перстная кишка содержимого культи
печеночного протока
разрез в брюшине
культя общего
желчного
протока

желчный
проток

трубка
трансплантат/

/
слизистый
трансплантат

тощая кишка

Анастомоз конец-в-конец
ложеркелчного пузыря

общий желчный
проток
ГЛАВА 8 1 . ХОЛЕЦИСТОГАСТРОСТОМИЯ - БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ
А. Холецистогастростомия
П О К А З А Н И Я . Эту операцию можно использовать у тяже-
лых больных, ожидаемая продолжительность жизни которых
невелика по причине неоперабельного злокачественного забо-
левания, закупоривающего общий проток. Ее можно исполь-
зовать в качестве операции первой стадии у тяжелых пациен-
тов для устранения желтухи и улучшения общего состояния
пациента перед радикальной резекцией головки поджелудоч-
ной железы. Выполняя такой шунтирующий анастомоз, реко-
мендуется использовать ближайшую часть верхнего желудоч-
но-кишечного тракта, которую можно легко без натяжения
сблизить с желчным пузырем. Используется мобилизованная
двенадцатиперстная кишка, а не желудок. Можно сделать пря-
мой анастомоз в верхнюю тощую кишку. Если предполагается,
что пациент проживет долго, желчный пузырь или общий про-
ток анастомозируют к рукаву Roux-en-Y мобилизованной то-
щей кишки. В редких случаях делают холецистогастростомию.
Однако описанный здесь метод чаще используется для анас-
томоза желчного пузыря к двенадцатиперстной кишке.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Хотя опе-
рация проста, пациенты бывают настолько тяжелыми, что во
избежание фатального исхода им требуется тщательная под-
готовка. Дают диету с высоким содержанием углеводов, вита-
минов и белка или назначают усиленное питание. Как правило,
у пациентов бывает глубокая желтуха и серьезное повреждение
печени. Показаны переливания цельной крови и большие дозы
витамина К, пока уровень протромбина не вернется к норме. Ни
в коем случае нельзя допускать гипотензии при наличии тяже-
лой желтухи, так как это грозит поражением почек.
АНЕСТЕЗИЯ. См. главу 73.
ПОЛОЖЕНИЕ. См. главу 73.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И ОБНАЖЕНИЕ. Обычно делают правый па-
рамедианный разрез на 2 — 3 см в сторону от срединной линии,
разрез тянется от ксифокосталыюго соединения почти до пуп-
ка, при этом спереди и сзади разрезается влагалище прямой
мышцы. Однако удовлетворительным является поперечный
разрез или косой разрез Кохера. Проводят обследование, чтобы
определить, является ли причиной обструкции опухоль, распо-
ложенная в общем протоке, или над ним, или в головке подже-
лудочной железы, первичная ли это опухоль, или метастати-
ческая, есть ли камень в общем протоке. При наличии злока-
чественного заболевания, закупоривающего общий проток без
отдаленного метастаза, следует мобилизовать двенадцатиперст-
ную кишку и определить операбсльность повреждения. Пора-
жение вокруг воротной вены служит противопоказанием опе-
рации. Если ясно наблюдается обширное поражение или сме-
щение двенадцатиперстной кишки опухолью, следует также
запланировать заднюю гастроэнтеростомию во избежание воз-
можной обструкции в дальнейшем. Нужно со всей решитель-
ностью пытаться получить доказательство по подозрению на
опухоль, даже если потребуются дополнительные усилия для
получения биопсии. Для биопсии может быть показана моби-
лизация двенадцатиперстной кишки, чт >бы обнажить заднюю
сторону головки поджелудочной железы, если опухоль там
кажется более поверхностной.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Если повреждение не операбельно,
хирург должен определить, к чему анастомозировать — к
желудку, двенадцатиперстной кишке или тощей кишке. Ис-
пользуется один и тот же тип анастомоза.
Как правило, легче гделать анастомоз к желудку, жела-
тельно на 2 —4 см выше привратника и около большой
кривизны. Если такой анастомоз может создавать натяжение
на желчный пузырь, когда пациент находится в вертикальном
положении, то нужно делать анастомоз к двенадцатиперстной
кишке или верхней тощей кишке.
Часть кишки подводят к желчному пузырю на его меди-
альной стороне примерно в 2 — 3 см :шже дна (рис. 1).
Если желчный пузырь си/ъно раздут, то перед тем, как на-
чать анастомоз, его можно опорожнить через троакар; если
1Ш
он не раздут, то накладывают задний ряд узловых швов из
тонкого шелка, чтобы эти два органа оказались друг против
друга, не вскрывая ни один из них (рис. 2 ) . Эти швы не
должны заходить в просвет. Узловые швы на каждой сторо-
не заднего серозного слоя (S1) оставляют длинными, а ос-
тальные обрезают, чтобы обнажить поле, где нужно будет
сделать разрезы в желчном пузыре и желудке (рис. 3).
Затем делают разрезы, проводя скальпелем параллельно ли-
нии швов, при этом контролируя с помощью отсасывания
распространение содержимого из обоих органов (рис. 3).
Затем разрезы увеличивают ножницами, чтобы получилась
стома 1 — 2 см (рис. 4). Во избежание загрязнения некото-
рые хирурги предпочитают выполнять эту операцию, наложив
на желчный пузырь и желудок энтеростомические зажимы.
Единственный беспокоящий аспект — кровотечение из сли-
зистой желудка — можно легко контролировать посред-
ством наложения москитных зажимов на каждый крупный
сосуд. Перед закрытием переднего слоя зажимы нужно ос-
лабить и все кровоточащие точки лигировать.
Хирург накладывает серию узловых швов из тонкого шелка
в слизистых слоях (рис. 5). Передний слизистый слой закры-
вают узловыми швами узелками внутрь (рис. 6). После того,
как будут наложены швы в слизистой, накладывают передний
ряд узловых швов между серозными слоями, чтобы завершить
анастомоз (рис. 7 и 8). Пальпацией между большим и указа-
тельным пальцами проверяют проходимость стомы, и можно
для надежности наложить в каждому углу несколько швов. В
поле не должно быть кровоточащих точек.
З А К Р Ы Т И Е . Приведя стол в горизонтальное положение,
сальник помещают над анастомозом. Можно сделать времен-
ную гастростомию, поскольку опорожнение желудка будет
задерживаться. Разрез закрывают без дренажа, как обычно.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Появление желчи
в стуле и уменьшение желтушного показателя указывают на
то, что анастомоз действует. Как только позволит состояние
пациента, возобновляется диета с высоким содержанием вита-
минов, белка, углеводов. Гастростомическую трубку вынимают
через 10 дней или когда будет уверенность в опорожнении
желудка и когда будет адекватным прием калорий перораль-
но. У престарелых, тяжелых пациентов, гастростомическую трубку
можно использовать для того, чтобы возвращать в организм
желчь, смешивая ее с молоком и другими жидкостями, и тем
самым ускорять выздоровление пациентов.
В. Биопсия печени
П О К А З А Н И Я . Во время диагностической лапаростомии
нередко удаляют небольшой кусочек печени для гистологи-
ческого анализа.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . На границе печени накладывают два
глубоких шва из шелка 00, аи Ь, на расстоянии около 2 см
друг от друга (рис. 1). Швы пропускают насквозь через край
печени и обратно, чтобы они включали примерно половину
первоначального расстояния (рис. 1 А ) . Это препятствует
соскальзыванию швов с края биопсии, что приводит к крово-
течению. Швы завязывают хирургическим узлом, чтобы он не
соскользнул между завязыванием первой и второй части (рис.
1 А ) . Нить нужно затянуть как можно туже, но чтобы она
не врезалась в печень, поскольку натяжение, под которым
завязываются эти узлы, является важным фактором операции.
Такие швы контролируют кровоснабжение ткани печени. Эти
швы должны быть на расстоянии не более 2 см друг от
друга, глубоко в вещесгве печени, и когда они завязаны, в них
у свободного края должно входить не менее 2 см печени,
чтобы увеличить размер биопсии за счет прида...)Я ей треу-
гольной формы. У вершины треуго-ьной к апы можно нало-
жить дополнительный ма~.,^а^.|ЫЙ шов (рис 2). После •'•ого,
как биопсию сделали скальпелем (рис. 3), рану закрывают
посредством связывания вместе .лвов а и b "ли "а/ ~»ч ш
дополнительного матрацного шва d за пределами n i v '•"
чальных швов (рис. 4 и 5). Область биопсии покрмгают
каким-нибудь коагулянтом. Некоторые предпочитают ,лубо-
ко расположенные пункционные биопсии.
ГЛАВА 81.ХОЛЕЦИСТОГАСТРОСТОМИЯ-БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ

растянутый желчный пузырь

•А:

SI'

накладывают задний ряд разрез

большая кривизна швов
желудка

аспирация

желчный пузырь

желудок

5ТГ
ГЛАВА 82. АНАТОМИЯ И РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. Пе-
чень делится на восемь основных частей или областей (не
считая хвостовую долю), причем главная линия разделения
между правой и левой сторонами проходит в краниальном
направлении и наискось от середины ямки желчного пузыря
к центру нижней полой вены между правой и левой главными
печеночными венами (рис. 1 А-А'). Истинная анатомическая
левая доля, определяемая таким образом, делится на средний
и боковой сегменты приблизительно вдоль линии серповид-
ной или круглой связки, а каждый из этих сегментов затем
делится далее на верхнюю (краниальную) область и нижнюю
(хвостовую) (рис. 2). В отличие от этого правая доля де-
лится на передний и задний сегменты плоскостью от пере-
днего нижнего края печени, идущей вверх и назад. Это рас-
щепление аналогично косой щели над правой нижней долей
легкого и приблизительно параллельно ей. Эти сегменты
правой печеночной доли затем делятся на верхнюю и ниж-
нюю области так же, как и слева (рис. 2).
Хотя сегментация печени кажется очевидной, успешная
ссгментэктомия и лобэктомия зависит от понимания разли-
чия между воротной веной, желчным протоком и распреде-
лением печеночных артерий в противоположность венозно-
му дренированию печени. Вообще структуры воротной три-
ады разветвляются серийным образом и в итоге ведут
непосредственно в каждую из восьми областей. Особым
исключением из этого правила является околопузырная об-
ласть левой печеночной ветви воротной вены, поскольку эта
структура накрывает разделение между левым нижним ме-
диальпым и боковым сегментами. Таким образом, она рас-
полагается примерно под круглой связкой (рис. 1, 7). Верх-
няя и нижняя области левой боковой доли имеют воротное
венозное снабжение из обоих концов околопузырной обла-
сти (рис. 1, 9 и 10); однако следует особо отметить спарен-
ное медиальное снабжение верхней и нижней областей ме-
диального сегмента (рис. 1, 8 и 12). На этом этапе одина-
ково важно изучить желчное и артериальное снабжение
этой области (рис. 7). Главный лгвый печеночный проток
и артерия продолжатся, как и предполагалось, разветвления-
ми через верхний и нижний отделы левого бокового сегмен-
та; однако проток и артерия левого медиального сегмента
(рис. 7, 13) не разделяются и не выпускают большую ветвь
в верхнюю и нижнюю области, но вместо этого выпускают
172
длинные спаренные структуры в каждом направлении из
соединения этих двух областей (рис. 7, 12 и 13).
В отличие от этого, распределение воротной триады в
правой печеночной доле имеет вид явного древовидного раз-
ветвления с большими ветвями, идущими сначала в передние
и задние сегменты, и затем вторичным разветвлением на вер-
хние и нижние субсегментные сосуды (рис. 1, 2 — 5 ) . Инте-
ресно отметить, что хвостовая доля захватывает главную плос-
кость правого и левого расщепления и просто получает свое
воротное снабжение от правой и левой основных ветвей во-
ротной вены, печеночных артерий и желчных протоков. Од-
нако ее венозный отток обычно осуществляется единствен-
ной печеночной веной хвостовой доли, которая входит в ниж-
нюю полую вену на ее левой стороне дисталыю к главным
печеночным венам (рис. 1, 11).
Вообще печеночные вены идут между печеночными сег-
ментами аналогично легочным венам. Правая печеночная вена
расположена в большом расщеплении между передним и
задним сегментами на этой стороне (рис. 1, 14). Левая пече-
ночная вена дренирует преимущественно боковой сегмент, в
то время как средняя печеночная вена (рис. 1, 16) проходит
между левым медиальным сегментом и правой долей. Необ-
ходимо обязательно знать, что эта средняя вена обычно сли-
вается с главной левой печеночной веной в нескольких сан-
тиметрах от соединения с полой веной, и что у этой вены есть
три больших венозных ветви, которые проходят в правую
переднюю нижнюю и левую медиальную нижнюю области
(рис. 1, 17). Безусловно, сохранение этих каналов чрезвычай-
но важно в резекциях особых сегментов, поскольку закупорка
печеночных вен приводит к некрозу всей области.
Остальные цифры показывают четыре наиболее распрост-
раненных печеночных резекции, специфика которых приво-
дится в пояснениях глав 82—-84. Особо следует отметить
"опасные точки" вдоль параумбиликалиса левой ветви ворот-
ной вены (рис. 4, 5 и 6). Именно в этих областях хирург
должен убедиться в целостности печеночного венозного дре-
нирования прежде, чем разрезать большие венозные ветви.
Иллюстрации показывают также использование замыкающих
матрацных швов на полную толщину для гемостаза в частич-
ных и полных левых латеральных сегментэктомиях, наиболее
распространенный прием (рис. 3 и 4), каким является прием
надлома пальцем.
ГЛАВА 8 2 . АНАТОМИЯ И РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ
венозные структуры печени
13 J A '
1 5 правая задняя верхняя печеночная вена
сегменты
печени место
повреждения
нижний V. V
задний
неполная левая
латеральная
сегментэктомия
место
повреждения
желчные протоки и печеночные артерии
левая латеральная
сегменгэктомия
1 общий печеночный проток
2 правый печеночный проток
правая лобэктомия 3 проток заднего сегмента
4 проток переднего сегмента
5 передний верхний проток
6 передний нижний проток
7 задний верхний проток
8 задний нижний проток
9 проток хвостового отростка
1 печеночная вена
2 правая передняя нижняя печеночная вена
3 правая передняя верхняя печеночная вена
4 правая задняя нижняя печеночная вена
6 левая ветвь печеночной вены
7 околопупочная ветвь печеночной вены
8 левые медиальные нижние печеночные вены
9 левая латеральная нижняя печеночная вена
10 левая латеральная верхняя печеночная вена
11 вены хвостовой доли
12 левые медиальные верхние печеночные вены
13 нижняя полая вена
14 правая печеночная вена
15 левая печеночная вена
16 средняя печеночная вена
17 левая средняя нижняя печеночная вена
18 левая средняя верхняя печеночная вена
19 левая латеральная нижняя печеночная вена
20 левая латеральная верхняя печеночная вена
21 круглая связка
22 желчный пузырь
23 анатомическая линия, разделяющая левую
и правую доли печени
правый левый
^ • -* верхний
нижний
латеральный
медиальный
Сегменты печени
передний
__ место повреждения
левая лобэктомия
эоток хвостовой доли (правый и левый)
11 левый печеночный проток
12 медиальные верхние протоки
13 медиальные нижние протоки
14 проток латерального сегмента
15 проток медиального сегмента
16 латеральный нижний проток
17 латеральный верхний проток
18 желчный пузырь
19 печеночная артерия
20 левая печеночная артерия
21 правая печеночная артерия
22 пузырная артерия
ГЛАВА 83. ПРАВАЯ ЛОБЭКТОМИЯ ПЕЧЕНИ
П О К А З А Н И Я . Массивная печеночная резекция может
быть показана при печеночных карциномах, кистах, аденомах
клеток печени, карциномах желчного пузыря или кишечника
в неразрывности, гемангиомах или травматическом разрыве
паренхимы печени. Метастатическая злокачественность внутри
печени обычно не является показанием для резекции, если
она не представляет собой технически несложную резекцию,
например отдельный метастаз, и если удалена первопричина,
преимущественно толстая кишка. Основными причинами для
настойчивого поиска этих повреждений являются возможное
кровотечение, связанное с огромными гемангиомами, и воз-
можность злокачественного перерождения в аденомах кле-
ток печени. В последнее время обычно предпочитают резек-
цию в связи с массивным травматическим разрывом, ограни-
ченным анатомической долей, если множественные
матрацные швы или лигирование печеночных артерий не
могут контролировать потери крови и желчи. Большие аде-
номы с кровотечением или без, связанные с использованием
пероральных контрацептивов, могут требовать лобэктомии
для полного удаления.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. У паци-
ентов с травмой печени основные предоперационные сооб-
ражения, безусловно, связаны с поддержанием адекватного
объема крови, оценкой и лечением травм. Большинство па-
циентов, подвергающихся элективной резекции печени, имеют
нормальную функцию печени. У таких пациентов не пока-
зана особая подготовка, помимо печеночной ангиографии,
которую следует проводить перед элективной резекцией у
всех пациентов, чтобы получить данные об артериальном
кровоснабжении. Примерно у четверти всех пациентов, у ко-
торых перед операцией функция печени изменена, следует
провести оценку, аналогичную той, что рекомендуется для
пациентов, подвергающихся портокавальному анастомозу.
Вообще, массивную резекцию не следует рассматривать у
пациентов с тяжелой степенью ретенции сульфобромофта-
леина натрия, гипоальбуминемией и гипопротромбинемией.
Можно давать большие дозы антибиотиков, имеющих боль-
шую концентрацию в печени.
А Н Е С Т Е З И Я . Тщательная предоперационная подготовка,
контроль за объемом и давлением крови, предотвращение
гипоксии — все это более важно, чем выбор анестезирующе-
го средства. Однако из-за возможной связи между повреж-
дением печени и использованием галоидированных анестези-
рующих средств, у пациентов, подвергающихся массивной ре-
зекции печени, не следует использовать эти средства или
любые потенциально гепатотоксичные лекарства.
П О Л О Ж Е Н И Е Пациента следует поместить на операци-
онный стол, правая сторона которого приподнята примерно
на 30 градусов. Если при помощи соответствующим обра-
зом подложенных подушек плечо будет повернуто несколь-
ко больше, чем бедра, это облегчит торакальное продолжение
разреза. Правую руку следует расположить так, чтобы это не
174
создавало давления или вытяжения. Удовлетворительным яв-
ляется подвешивание руки на мягкой подвязке, прикреплен-
ной к эфирному экрану.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. У пациентов с
аномальной функцией печени указанные предоперационные
меры следует продолжать до момента операции. Кроме того,
этих пациентов, а также пациентов с нормальной функцией
печени, нужно поощрять к тому, чтобы они ходили до самого
дня операции. Следует восстановить дефицит объема крови,
пациенты должны прекратить курение. Если предполагается
возможная печеночная недостаточность, химическую и меха-
ническую подготовку кишечника следует проводить непос-
редственно перед операцией. Может быть полезным профи-
лактическое назначение витамина К, несмотря на нормаль-
ную активность протромбина. Целесообразно также иметь в
наличии четыре единицы свежей цельной крови, свежей за-
мороженной плазмы и другие средства, которые могут приго-
диться в случае послеоперационных осложнений. В ходе
операции нужно следить за артериальным и центральным
венозным давлением.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Из нескольких подходя-
щих для этой операции разрезов адекватное обнажение дает
длинный правый подреберный разрез, который идет через
левую прямую мышцу и затем в форме Т идет в грудную
клетку через седьмой или восьмой межреберный промежуток
(рис. 1). Хорошее обнажение дает срединный абдоминаль-
ный разрез, идущий вверх, как срединная стериотомия.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . На рис. 2 показан план резекции
Гепатодуоденальные структуры разрезают в том порядке, как
указано цифрами. Линия резекции печени проходит от жел-
чного пузыря до полой вены (рис. 2). Диафрагму разрезают
радиально между зажимами до устья нижней полой вены
(рис. 3). Тщательно обходя главный ствол диафрагмального
нерва, можно свести к минимуму послеоперационный паралич
диафрагмы. Рекомендуется лигирование шовным материалом
разрезанной поверхности диафрагмы.
Разделение начинают в области ворот печени, где свободно
разделяют и идентифицируют структуры печеночно-двенад-
цатиперстной связки. Желчный пузырь удаляют после разде-
ления пузырной артерии и протока (рис. 4). Необходимо
обнажить и с большой осторожностью идентифицировать
правые первичные ветви печеночной артерии, воротную вену
и желчные протоки, чтобы не травмировать эти структуры,
обслуживающие оставшуюся левую долю печени. Правый
печеночный проток и артерию лигируют и разделяют по по-
рядку (рис. 5 и 6). Если есть сомнения, может помочь проб-
ная окклюзия сосудов с помощью иедавящего зажима. Если
пережать снабжение правой доли артериями и воротной ве-
ной, можно обнаружить цветную демаркационную линию, со-
ответствующую анатомическому разделению между правой и
левой долями, идущую от середины ямки желчного пузыря к
середине нижней полой вены.
 ГЛАВА 83. ПРАВАЯ ЛОБЭКТОМИЯ ПЕЧЕНИ

правая лобэктомия

7-й или 8-
межребернУю
промежутки!

3-й правый
ченочный проток

2-я пузырная
артерия
4-я правая
печеночная
артерия
•ультя 1-го
пузырного
протока
ГЛАВА 84. ПРАВАЯ ЛОБЭКТОМИЯ ПЕЧЕНИ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Правая ветвь ворот-
ной вены, снабжающая правую долю, достаточно изолирована,
чтобы обеспечить наложение двойной лигатуры проксималь-
ной культи, которая включает периферическое плотное со-
единение (рис. 7). Дальнейшая мобилизация печени достига-
ется путем разделения относительно бсссосудистой правой
треугольной связки (рис. 8). В настоящее время считается
предпочтительным накладывать лигатуру на правую печеноч-
ную вену и правые вспомогательные вены, которые входят в
полую вену в области диафрагмы. Это может быть достигну-
то путем вращения печени вправо и влево, при этом сначала
выставляется правая печеночная вена, так как она входит в
полую вену. Следует иметь в виду, что из-за того, что эти
вены крайне коротки и легко рвутся, рассечение должно
выполняться с чрезвычайной осторожностью, а сосудистые
зажимы должны быть легко доступны (рис. 9). Метод раз-
деления вещества печени включает расположение блокирую-
щих нитей шовного материала — кетгута вдоль линии пред-
176
полагаемой резекции. Для того, чтобы облегчить наложение
этих швов, существует множество методов. Шовный материал
может быть наложен с помощью циркулярных игл или длинных,
прямых лигатур с носителями, сконструированных для этой
цели. Требуется большая тщательность, чтобы оставить за-
пас разграниченной зоны, избегая тем самым перевязывания
средней печеночной вены матрацными шовными нитями (рис.
10). После того, как сделан поверхностный надрез между
рядами шовных материалов, потери крови могут быть сниже-
ны путем разделения паренхимы пальцем или тупым концом
инструмента, например, ручкой скальпеля, при этом индивиду-
ально обеспечивая и накладывая лигатуры на сосуды и жел-
чные протоки, если они встретятся на пути (рис. 10). Рассе-
чение начинается сразу справа от центра ложа желчного пу-
зыря. Начиная с этой точки и продолжая производить
рассечение под небольшим углом влево, обычно можно сле-
довать главному стволу средней печеночной вены в междоле-
вой щели (рис. 10).
 ГЛАВА 84. ПРАВАЯ ЛОБЭКТОМИЯ ПЕЧЕНИ

правая
треугольная
связка

правая
воротная
вена

полая
вена

правая левая
доля доля
ГЛАВА 85. ПРАВАЯ ЛОБЭКТОМИЯ ПЕЧЕНИ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Линия цветового раз-
граничения, происходящая вследствие наложения лигатур на
печеночные структуры, соответствует междолсвой щели. Ис-
пользуя затемненную область как путеводную нить, рассече-
ние продолжают глубже в вещество печени, контролируя от-
ветвления печеночных вен от правой доли индивидуально, как
схематически отражено на рис. 11. Это рассечение затем
продолжают в сторону полой вены (рис. 12). Такая техника
приводит к тому, что остается небольшое количество нежиз-
неспособной печеночной ткани вдоль краев, так как рассече-
ние производится немного справа от щели. Если использу-
ются матрацные швы, то они должны размещаться в левой
доле, оставляя достаточной величины манжету из ткани пра-
вой печеночной доли, чтобы застраховать себя от поврежде-
ния средней печеночной вены, которую нужно сохранить.
После того, как достигнута полая вена, правую долю осво-
бождают от любых оставшихся связок и удаляют (рис. 12).
Лоскут брюшины или сальника иногда оказывается полез-
178
ным, но он не необходим при закрытии раневой поверхности
печени после удаления отрезанной доли (рис. 13). Перед
закрытием можно сделать впрыскивание метиленового голу-
бого в желчную систему. Он обнаружит любые открытые
желчные протоки, которые не удавалось выявить, но этот шаг
необязателен. Вслед за основной резекцией печени, особенно
в случае травмы, может оказаться желательной разгрузка
(декомпрессия) желчных разветвлений с помощью Т-труб-
ки. Края диафрагмы, а также грудина снова сближаются, как
указано.
З А К Р Ы Т И Е . Два дренажа колодезного типа с катете-
ром помещают внутри раны, причем один из катетеров вво-
дится через боковой конец раны, а другой размещают бли-
же к середине недалеко от пересечения с Т-образпым
разрезом. Они используются для сквозной промывки ог-
ромной полости, оставшейся после гепатэкгомии. Разрез
закрывается послойно.
ГЛАВА 8 5 . ПРАВАЯ ЛОБЭКТОМИЯ ПЕЧЕНИ

нижняя полая вена

средняя печеночная вена
левая печеночная вена
венозная структура
внутри печени

левая доля

правая доля

1. правая ветвь воротной вены

2. правая печеночная\$ртерия
3. правый печеночный
4. пузырный проток
5. общий проток
6. печеночная артерия желудок
7. вспомогательная печеночнаяТ^ёна
8. правая печеночная вена
9. хвостатая доля
10. пузырная артерия
грубая поверхность
основная правая левой доли
печеночная вена

срезанный
п край

правая
печеночная вена
ГЛАВА 86. ЛЕВАЯ ЛОБЭКТОМИЯ ПЕЧЕНИ
П О К А З А Н И Я . Такие же, как и при правой лобэктомии.
Эта операция представляет собой анатомическое отделение
доли печени, а не резекцию левого латерального сегмента.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. главу 83.
АНЕСТЕЗИЯ. См. главу 83.
ПОЛОЖЕНИЕ. См. главу 83.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Делается такой же разрез,
как и при правой лобэктомии (рис. 14).
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Ориентиром для рассечения парен-
химы печени является средняя печеночная вена. Средняя пе-
ченочная вена может впадать в правую печеночную вену или
самостоятельно в полую вену, но чаще она соединяется с
левой печеночной веной в печеночной паренхиме как раз
перед впадением в полую вену (рис. 15). Мобилизация про-
токовых структур происходит в том же порядке, что и при
правой лобэктомии (рис. 16).
В этом случае также удобно сразу удалить желчный
пузырь. Разрезается левая треугольная связка, чтобы моби-
лизовать верхнюю поверхность левой доли (рис. 17). Выде-
ляют печеночные вены путем осторожного подтягивания пе-
чени медиально и вниз. Аккуратно рассекают левую пече-
ночную вену в паренхиме печени так, чтобы локализовать и
изолировать место впадения в нее средней печеночной вены.
Только левую печеночную осторожно лигируют и пересека-
ют (рис. 18). Перед разрезом печени накладывают и завязы-
вают двойной ряд швов для предотвращения кровотечения.
Для рассечения ткани печени применяют как острое, так и
тупое рассечение, начиная с ложа желчного пузыря до полой
вены, оставляя позади границу левой доли печени. Левую долю
освобождают от прилегающих структур и удаляют (рис. 19).
З А К Р Ы Т И Е . После установления дренажей рану зашива-
ют послойно.
Резекция левого латерального сегмента
Это, возможно, наиболее часто используемая резекция
печени.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Делается разрез, описан-
ный выше, но левые ветви портальной триады не лигируются
и не пересекаются, т.к. это может привести к нежизнеспособ-
ности медиального сегмента левой доли печени. Плоскость
разреза должна проходить приблизительно на 1 см влево от
серповидной связки, чтобы не повредить структуры медиаль-
ного сегмента левой доли печени и левую ветвь портальной
вены (см. гл. 82, рис. 1(7)). Для гемос!аза накладывают
180
соединительные матрацные швы, которые также препятству-
ют растечению желчи, но этого недостаточно. При такой
резекции эти швы устраняют потребность тупого рассечения
печени; в остальном — все происходит, как и при вышеопи-
санном способе. После этого серповидная складка представ-
ляет из себя удобную перитонеальную поверхность, прикры-
вающую область наложения швов.
З А К Р Ы Т И Е . Ставятся несколько дренажей Penrose и
устанавливается длинный пластиковый катетер, соединенный
с аспиратором. Рану зашивают послойно.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Надо вниматель-
но следить за поддержанием объема крови, можно использо-
вать катетеры для измерения артериального и центрального
венозного давления. Для избежания печеночной гипоксии
необходима вспомогательная вентиляция, используя газы кро-
ви. Необходимы гакже пробы крови, которые в дальнейшем
применяют в регулировании кислотно-щелочного баланса.
Необходимо взять кровь на гематокрит и свертываемость.
Дренажи могут быть заключены в пластиковые пакеты,
чтобы уменьшить возможность инфицирования и определить
количество отделяемого.
Несмотря на соблюдение всех технических моментов и
правил операции, могут возникнуть кровотечения в более по-
здний период, поэтому необходимо их вовремя определить и
принять соответствующие меры. В случае большой резек-
ции печени иногда может развиться геморрагический диатез.
Может потребоваться консультация гематолога, и наилучшим
решением этой проблемы может быть переливание цельной
крови и/или компонентов крови.
Каждый пациент, перенесший массивную резекцию печени,
должен продолжать лечение и после операции, т.к. имеет
место печеночная недостаточность. Ежедневно назначают
альбумин ( 5 0 — 7 5 г) и vit К. Питание должно быть уси-
ленным, для обеспечения соответствующего количества кало-
рий, аминокислот, витаминов и минералов. Так же целесооб-
разно назначение антибиотиков, накапливающихся в желчи.
Постоянные пробы крови на сахар позволят выявить постре-
зекционную гипогликемию на ранней стадии. Пробы на ще-
лочные фосфаты, общий билирубин помогут выявить ранние
признаки печеночной декомпенсации и начать соответствую-
щее лечение. Необходимо избегать применения больших доз
анальгетиков и седагивных препаратов, которые подвергаются
метаболизму в печени.
После резекции печени может возникнуть значителыюе
увеличение селезенки и культи печени. Спленомегалия мо-
жет быть выявлена радиографически и существовать 6-8 не-
дель, клинически ничем не выражаясь. Регенерация печени
происходит довольно быстро.
N *
 ГЛАВА 86. ЛЕВАЯ ЛОБЭКТОМИЯ ПЕЧЕНИ

левая лобэктомия

14 15

средняя печеночная вена

левая печеночная вена

круглая связка
портальная вена
линия разреза

левая
треугольная связка
It
средняя
правая печеночная вена
печеночная вена
левая Щ
печеночная вена

срезанная поверхность
равой доли •«
к
культя левой
ночной вены

руглая связка

портальная вена
левая доля
 ГЛАВА 87. ДРЕНИРОВАНИЕ КИСТЫ ИЛИ ЛОЖНОЙ КИСТЫ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
П О К А З А Н И Я . Ложные кисты поджелудочной железы
не являются таким уж редким осложнением после острого
панкреатита, хронического панкреатита и тупой травмы жи-
вота с развивающимся в результате ее травматическим панк-
реатитом. Наличие ложных кист поджелудочной железы
можно подозревать, если уровень амилазы в сыворотке кро-
ви продолжает оставаться высоким после удовлетворитель-
ного, на первый взгляд, результата лечения острого панкреа-
тита. Однако уровень сывороточной амилазы может быть
нормальным, и количественный диагноз помогает установить
содержание амилазы в моче. Содержание кальция в крови
должно прослеживаться во время тяжелого течения болезни.
В верхней части брюшной полости обычно может быть об-
наружена пальпируемая масса, причем наиболее часто это
имеет место в средней части эпигастрия или левом верхнем
квадрате. Эти кисты не имеют эпителиальной выстилки, как
это случается с кистами поджелудочной железы. Наиболее
часто их находят в теле или хвостовой части поджелудочной
железы, но их также можно обнаружить в шейке и головной
части поджелудочной железы. Наличие кист можно проде-
монстрировать с помощью ультразвукового обследования,
компьютерного томографического сканирования, введения ка-
нюль в проток поджелудочной железы с одновременным
впрыскиванием красителя и рентгеновским обнаружением
темных участков (эндоскопическая ретроградная холангио-
панкреатография). Исследования желудочно-кишечного трак-
та с помощью введения препаратов бария подтверждают ди-
агноз и могут продемонстрировать наличие крупного кругло-
го заполняющего дефекта в задней части желудка с боковым
смещением, вдавливание поперечной ободочной (толстой)
кишки и/или искривления селезенки, путем расширения С-
петли двенадцатиперстной кишки или деформированием по-
лости желудка. Снимки грудной и брюшной полости могут
помочь продемонстрироват . юднятие левой половины диаф-
рагмы с или без основного ателектаза или плеврального вы-
потевапия. Лечение кист, которые не регрессируют спонтанно,
наиболее часто состоит во внутреннем дренировании через
желудок, двенадцатиперстную кишку или тощую кишку, хотя
установка дренажа с наружной трубкой, с последующим сви-
щом в редких случаях также может быть показана.
Идеальное время для дренирования этих ложных кист —
от шести до восьми недель после их появления, когда киста
тесно прикреплена к окружающим структурам и воспали-
тельная реакция окружающей ткани выражена не ярко. К
этому времени стенка кисты становится достаточно прочной
для проведения анастомоза. Дренирование кисты с наруж-
ной трубкой может оказаться необходимым в том случае,
если стенка кисты рыхлая, или у больного какой-либо воспа-
лительный процесс, или у него быстро распространяющаяся
псевдокиста. Во всех случаях внутренняя полость кисты дол-
жна быть тщательно обследована, а из стенки кисты должна
быть взята биопсия. Кисты с наружным дренированием обыч-
но закрываются самопроизвольно, но панкреатические свищи
могут наблюдаться и в этом случае. При этом процедура
может быть забракована. Кисты могут постепенно рассасы-
ваться, особенно те, которые связаны с камнями в общем
протоке и с острым панкреатитом.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Очень
важно, чтобы эти пациенты находились перед операцией в
удовлетворительных метаболических условиях. Поэтому дол-
жны быть прокорректированы перед операцией электролит-
ная недостаточность, масса эритроцитов, сывороточный белок,
протромбиновый индекс и должна быть рассмотрена воз-
можность усиленного питания. За день до операции больно-
182
му дается только жидкая пища, а толстая кишка должна быть
опорожнена с помощью рвотных средств или клизмы.
А Н Е С Т Е З И Я . Общая анестезия с элдотрахеальной инту-
бацией.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больной располагается удобно на спине
как можно ближе к хирургу. Колени должны быть согнуты.
Умеренное поднятие изголовья операционного стола облег-
чает проведение операции. Должны быть подготовлены сред-
ства для снятия как панкреатической цистограммы, так и
холангиограммы.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нижняя часть
грудной клетки и брюшина готовятся обычным образом.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Можно использовать эпи-
гастральный разрез по средней линии или срединный разрез
со стороны кисты. Резекция мечевидного отростка может
дать дополнительно от 5 до 7,5 см свободного пространства.
Последняя осуществляется в случае необходимости.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . После того, как хирург вошел в брюш-
ную полость, проводится тщательное обследование. При этом
особенно тщательно обследуются желчный пузырь и общий
проток. Некроз жировых клеток в сальнике или в попереч-
ной ободочной кишке может при этом быть легко обнару-
жен. Кисты поджелудочной железы лучше всего дрениро-
вать в той части желудочно-кишечного тракта, которая наи-
более близко прилегает к кисте, как показано на рис. 1 А.
Вполне удовлетворительным оказывается использование ци-
стоантростомии или цистодуоденостомии, если их легко можно
провести. Могут быть также проведены петлевидная цистос-
юностомия и У-цистоеюностомия (рис. 1 В). Осуществление
последнего метода является предпочтительным, если только
киста не прилежит близко к задней стенке желудка, и он
имеет дополнительное преимущество в том, что предотвраща-
ет обратное перетекание кишечного содержимого в кисту.
При этом уменьшается вероятность протекания через хирур-
гический шов.
После того, как хирургическое поле отгорожено марлевы-
ми тампонами, сальник, перекрывающий кисту, раскрывается и
все кровоточащие точки лигируются (рис. 2). Диагноз кисты
подтверждается отсасыванием через иглу содержимого того
участка, который подозревается. Затем киста частично отса-
сывается, что позволяет хирургу определить толщину стенок
кисты и подтвердить диагноз (рис. 3). Образцы содержимо-
го кисты направляются на культуральный посев и чувстви-
тельность, а также на определение амилазы и электролитов.
К этому времени может быть уже сделана операционная
цистография. Так как жидкость в кисте будет разбавлять
контрастную среду, лучше всего впрыснуть в кисту от 5 до
10 мл неразбавленного контрастного раствора.
Проводящие шовные нити А и В размещаются в стенке
кисты, и делается отверстие размером от 2 до 3 см на жела-
емом уровне дренирования (рис. 4). Для удаления содержи-
мого кисты должен применяться отсос. Берется биопсия со
всей толщи стенки кисты (рис. 5).
Хирург должен исследовать внутреннюю часть кисты ука-
зательным пальцем, тщательно контролируя наличие новооб-
разований и проникая в полость кисты (рис. 5). Чтобы
предотвратить напряженность при цистодуоденостомии, же-
лательно выполнить прием Кохера для мобилизации двенад-
цатиперстной кишки.
ГЛАВА 87. ДРЕНИРОВАНИЕ КИСТЫ ИЛИ ЛОЖНОЙ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

желудок
киста

тощая кишка

киста
сосуды толстой
кишки
двенадцатиперстная кишка сальник

тощая кишка

киста

\v ^жоих-еп-У-анастомоз «

двенадцатиперстная кишка

палец, введенный
в кисту
ГЛАВА 88. ДРЕНИРОВАНИЕ КИСТЫ ИЛИ ЛОЖНОЙ КИСТЫ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). На двенадцатиперст-
ную кишку с нераздавливающими зажимами осуществляется
мягкое нажатие, и накладывается задний ряд шелковых матрац-
ных непрерывных швов с метрическим номером 00 (рис. 6).
Натянутые угловые швы накладываются на углы предпо-
лагаемого отверстия в двенадцатиперстной кишке. Разрез на
двенадцатиперстной кишке делается немного меньше, чем разрез
на кисте. Все кровоточащие места тщательно лигируются
шелком 0000 (рис. 6). Полная толщина стенки кисты при-
ближенно оценивается по полной толщине дуоденального
разреза шелковых нитей 0000 (рис. 7). Через дуоденальный
разрез можно получить доступ к ампуле Фатерова соска.
Если рассматривается возможность сфинктеростомии, неболь-
шой отрезок французского катетера № 10 или 12 с кончи-
ком свисткового типа пропускается через Фатеров сосок в
проток (рис. 8). При этом определяется проходимость об-
щего желчного протока, а также панкреатического протока.
Контрастную среду впрыскивают в поисках камней или учас-
тков стеноза, а также собирают все данные о размерах прото-
ков. Выступающие края ампулы захватываются москитными
зажимами. Эти зажимы помещаются в передне-боковом по-
ложении, чтобы избежать повреждения протока поджелу-
дочной железы, который входит в нее со срединной стороны
(рис. 9). Полная толщина ткани между зажимами может быть
вырезана для биопсии. Содержимое зажимов прошивается
тонкими атравматическими шовными материалами.
Москитные зажимы накладывают снова и захватывают толь-
ко несколько миллиметров общего протока и стенки двенад-
цатиперстной кишки в одно и то же время. Процедуру по-
184
вторяют до тех пор, пока размер отверстия не достигнет при-
близительно размера общего протока. Вследствие того, что
длина расположенных в стенке хода протоков широко варь-
ирует, длина разреза должна быть от 6 до 30 мм. Отверстие
не должно быть сужено, если применяется катетер или рас-
ширитель Бейкса. Очень существенно, чтобы один или более
8-образных стежков были наложены на вершине разреза,
чтобы избежать протекания из двенадцатиперстной кишки в
этом месте.
Бессосудистая перегородка между нижним концом панк-
реатического протока и общим протоком разделяется после
введения малого катетера в панкреатический проток. Пере-
городку следует разделять у больных, которые страдают ре-
цидивирующим панкреатитом (рис. 10). После того, как
проведен гемостаз, кровь остановлена и наблюдается адек-
ватный ток желчи при сжатии желчного пузыря, панкреа-
тический проток зондируется. Перегородка между общим
желчным протоком и панкреатическим протоком может быть
отделена, если присутствует стеноз. Биопсия ткани берется
из ампулы и стенок протока во время сфинктсропластики.
После того, как состояние протока определено, полная тол-
щина стенки кисты и полная толщина двенадцатиперстной
кишки сближаются с помощью прерывистых швов из кетгу-
та или шелка 0000, наложенных с помощью изогнутых игл
(рис. 11). Сероэно-мышечный слой двенадцатиперстной
кишки сближают со стенкой кисты, чтобы обеспечить на-
ружный слой двухслойного анастомоза (рис. 12). Этот слой
проводят далеко за краями внутреннего анастомоза, чтобы
предотвратить возникновение напряжения в анастомозе.
ГЛАВА 88. ДРЕНИРОВАНИЕ КИСТЫ ИЛИ ЛОЖНОЙ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Фатеров сосок

ряд задних швов

разрез
просвет кисты

СФИНКТЕРОТОМИЯ

общий проток
Фатеров сосок

ж /панкреатически

двенадцати-
перстная кишка

передний
ряд швов

стенка кисты киста

закрытие заверше
двенадцати-
перстная кишка

двенадцатиперстная кишка
ГЛАВА 89. ДРЕНИРОВАНИЕ КИСТЫ ИЛИ ЛОЖНОЙ КИСТЫ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Ложные кисты тела
и хвостовой части поджелудочной железы проще всего дре-
нируются с помощью трансжелудочной цистогастростомии
(рис. 13). Сальниковая сумка тщательно исследуется с тем,
чтобы определить место прилегания задней стенки желудка
к поджелудочной железе. Это можно сделать либо выше
линии малой кривизны, либо путем отделения большого
сальника от среднепоперечной ободочной кишки на корот-
кое расстояние. Как показано на рис. 14, поле отделяют
тупферами и проводящие шовные нити помещают в пере-
дней стенке желудка поверх наиболее выдающейся части
пальпируемой кисты и там, где киста больше всего приле-
гает к желудку. В передней стенке желудка делается раз-
рез параллельно линии кровотока. Края разреза желудка
крепко захватываются нераздавливающими зажимами для
лучшего доступа и гемостаза.
Местоположение кисты устанавливается с помощью час-
тичного удаления жидкости через заднюю стенку желудка в
той точке, где киста и желудок тесно примыкают друг к
другу. Отсасывание подтверждает правильность диагноза и
дает возможность отобрать образец жидкости из кисты для
посева, а также для определения амилазы и электролитов
(рис. 15). В это время можно провести операционную цис-
тографию для определения размера и протяженности кисты.
Слизистую задней стенки желудка осторожно охватывают
тонкозубыми щипцами (это делает хирург и его ассистент), и
всю толщу стенки желудка и всю толщу стенки кисты затем
разрезают (рис. 16). Содержимое полости кисты после этого
отсасывают. Полость кисты исследуется с помощью указа-
тельного пальца, и отбирается проба из кисты на биопсию.
На все кровоточащие точки накладываются лигатуры из кет-
гута или шелка (хирургический номер 0000). Прочное креп-
ление между стенкой кисты и желудком имеет более важное
значение, нежели наложение швов. На все кровоточащие ме-
ста следует наложить шовный материал или перевязать сосу-
ды. Однослойный анастомоз с использованием прерывистых
швов из шелка или кетгута выполняется в этом случае (рис.
186
17 А ) . Надо строго следить за тем, чтобы швы захватывали
полную толщину стенки кисты (рис. 17 В).
Если кровотечение удается контролировать и киста пол-
ностью эвакуирована, выполняется дренирование полости. Ре-
зиновая дренажная трубка должна быть прочно прикреплена
несколькими швами к концу назогастральной или гастросто-
мической трубки, а другой конец вводят в полость кисты.
Это дренирование прекращается вместе с удалением трубки.
После завершения анастомоза с цистогастростомией гастрос-
томия закрывается в два слоя, причем используют внутренний
слой из прерывистого шелка с хирургическим номером 0000
или швы из кетгута, и наружный слой прерывистого матрац-
ного шва с хирургическим номером 00 (рис. 18). Должны
быть рассмотрены преимущества временной гастростомии.
Стенка желудка может быть прикреплена к круглой связке
для обеспечения фиксации желудка, если гастростомия не
проводится. Для больных группы повышенного риска, с пан-
креатическими камнями, проводятся холецистомия, а также
операционная холангиография.
З А К Р Ы Т И Е . Брюшная полость закрывается обычным спо-
собом.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Отсасывание че-
рез нос или гастростомический дренаж поддерживают до тех
пор, пока не возобновится функционирование желудочно-ки-
шечного тракта. Легче всего это выясняется при появлении
метиленового голубого в стуле и по отсутствию симптомов
панкреатита. Делают ежедневное определение содержания ами-
лазы в крови. Стимуляция поджелудочной железы сначала
уменьшается путем внутримышечного введения атропина и
назогастрального отсасывания или гастростомического дрени-
рования, а позднее антацидами и мягкой диетой, с шестикрат-
ным питанием в течение суток без кофеин-содержащих горя-
чих или холодных напитков. Больному дают антагонист Н2-
рецептора для выяснения, не имеет ли место гиперсскреция
желудочного сока, и дают поджелудочной железе отдохнуть.
ГЛАВА 89. ДРЕНИРОВАНИЕ КИСТЫ ИЛИ ЛОЖНОЙ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

13

слизистая задней
стенки желудка

аспирация

открытие задней
тенки желудка

слизистая задней
стенки желудка

закрытие передней
17 В стенки желудка
ГЛАВА 90. ПАНКРЕАТИКОЕЮНОСТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ПЕСТОВА-ДЖИЛЛЬСБИ)
П О К А З А Н И Я . Дренирование протока поджелудочной
железы анастомозом с тощей кишкой может быть показано
при лечении хронического рецидивирующего калькулезно-
го панкреатита. Перед этой процедурой все камни в желч-
ных путях подлежат удалению посредством холецистэкто-
мии и холедохостомии. Появляются признаки свободного
дренирования желчи в двенадцатиперстную кишку через
Фатеров сосок. При рецидивирующих или постоянных бо-
лях и признаках прогрессирующего разрушения поджелу-
дочной железы следует прибегнуть к декомпрессии ее за-
купоренного протока.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Все эти
больные вследствие постоянных болей обычно привыкают к
наркотикам и/или алкоголю. Признаками прогрессирующего
заболевания поджелудочной железы могут быть диабет, по-
ниженное питание. Необходимо бариевое исследование всего
желудочно-кишечного тракта, а также осмотр билиарной си-
стемы (как пероральным, так и внутривенным методами).
Можно предположить наличие камней в желчном пузыре;
нередко обнаруживается и язвенная болезнь двенадцатипер-
стной кишки. Повышенная или пониженная секреция же-
лудка определяется исследованием 12-часовой секреции же-
лудочного сока накануне вечером. Необходимо обследова-
ние стула; наличие в нем жира говорит о недостаточности
поджелудочной железы. Особое внимание уделяется объему
циркулирующей крови и контролю над уже имеющимся диа-
бетом. Чтобы исключить аденому околощитовидной железы,
определяют уровень кальция и фосфора в крови.
А Н Е С Т Е З И Я . Применяется общая анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больной лежит на спине на столе с лот-
ком Поттера-Баки, приспособленным для проведения холан-
гиограммы или панкреатограммы.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Верхняя часть
живота готовится к операции обычным способом.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Возможен изогнутый раз-
рез по краю ребер слева, продолженный вкруговую через
среднюю линию к правой стороне, или длинный разрез по
средней линии, продолженный книзу от желчного пузыря на
левую сторону. Можно применить верхний разрез по сред-
ней линии.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Для диагностики язвенной болезни
прибегают к детальному обследованию желудка и двенадца-
188
типерстной кишки. Наличие камней в желчном пузыре оп-
ределяют путем пальпации; определяется и размер общего
протока. При наличии камней желчный пузырь отводится в
сторону, и через пузырный проток выполняется холангиог-
рамма. Чтобы избежать сильных затемнений, скрывающих
небольшие конкременты в общем протоке, вводится рентге-
ноконтрастное вещество (5 мл). Необходимое количество
контрастного вещества вводится и при определении проходи-
мости Фатерова соска (с помощью обзора двенадцатиперст-
ной кишки). Для проведения пальпации головки поджелу-
дочной железы рекомендуется способ Кохера -— особенно
при радиографическом подтверждении увеличенной С-пет-
ли. В этих обстоятельствах ввиду подозрения па кисту под-
желудочной железы может быть показана пункциониая био-
псия. Сальник, нередко сплошь сосудистый, освобождают от
поперечной ободочной кишки обычным способом — через
область селезеночного изгиба. При облитерации сальнико-
вой сумки для разделения спаек между желудком и подже-
лудочной железой, которые нередко вызываются хроничес-
ким панкреатитом, может понадобиться острое рассечение.
Желудок по всей его длине должен быть освобожден от
фиброзной оболочки, что позволит легко исследовать доль-
чатую поджелудочную железу (рис. 1). Поперечная ободоч-
ная кишка возвращается в полость брюшины, в то время как
желудок с помощью хирургического ретрактора перемеща-
ется вверх. Заднюю стенку антрального отдела отделяют от
поджелудочной железы так, чтобы панкреатический проток
пальпировался и открывался как можно дальше вправо, что, в
свою очередь, позволит удалить конкременты, застрявшие в
дуоденальной его части (рис. 2). После ясного обнажения
дольчато-фиброзированной поджелудочной железы пробу-
ют определить местонахождение ее протока путем пункцион-
ной биопсии (рис. 1). В некоторых случаях желательно
отсосать панкреатический сок из расширенного протока под-
желудочной железы, а затем ввести туда ограниченное коли-
чество рентгено-контрастного вещества для последующей
рентгеноскопии протока. Рентгеноскопия показывает нали-
чие или отсутствие конкрементов, а также проходимое или
закупоренное состояние Фатерова соска.
При увеличении и закупорке протока поджелудочной
железы проводится ее декомпрессия путем анастомозирова-
ния с тощей кишкой. Капсула поджелудочной железы раз-
резается прямо над иглой (рис. 3). Разрез проводится неболь-
шим скальпелем или электрокаутеризациошюй установкой.
Некоторые хирурги отдают предпочтение электрокаутероме
при контроле гемостаза; в противном случае кровоточащие
точки после разделения фиброзной оболочки вокруг под-
желудочной железы пережимаются топкими зажимами и
лигируются.
 ГЛАВА 90. ПЕНКРЕАТИКОЕЮНОСТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ПЕСТОВА-ДЖИЛЛЬСБИ)

. Vfrf желудок
евые сосуды желудка

поджелудочная
железа

селезеночная
артерия
аспирационный шприд '

нижняя
брыжеечная вена

лигированная
соединительная вена

сосуды ободочной кишки

I
Санториниев проток
проток
поджелудочной
железы

i общий проток

Фатеров сосок
ГЛАВА 9 1 . ПАНКРЕАТИКОЕЮНОСТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ПЕСТОЗА-ДЖИЛЛЬСБИ)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). В протоке поджелу-
дочной железы делается более свободный разрез, направлен-
ный на правую сторону (но не вверх), к участку напротив
задней стенки двенадцатиперстной кишки — чтобы не рас-
сечь панкреатикодуоденальные сосуды и не вызвать тем са-
мым обширное кровотечение. При этом обычно наблюдает-
ся расширение протока поджелудочной железы; могут быть
обнаружены перемежающиеся «озерца» или сегментные рас-
ширения (рис. 4). После разделения протока поджелудоч-
ной железы фиброзированные края захватываются зажимами
Эллиса, что обеспечивает контроль над всеми кровоточащими
точками (рис. 4). Нужно позаботиться о создании участка
проходимости между остальной частью протока в головке
поджелудочной железы и просветом двенадцатиперстной
кишки через Фатеров сосок. Нередко возникает необходи-
мость переместить один или несколько конкрементов при
помощи ложки для удаления желчных камней или с помо-
щью небольшого окончатого зажима, применяемого при кон-
крементах (рис. 4). Некоторого времени потребует освобож-
дение от камней большого протока поджелудочной железы.
Для определения проходимости Фатерова соска в проток
поджелудочной железы можно ввести французский катетер
(рис. 5). Признаком проходимости будет растяжение две-
надцатиперстной кишки после введения солевого раствора.
В сомнительных случаях рекомендуется ввести контрастное
вещество и затем сделать рентгенограмму остального (корот-
кого) участка протока поджелудочной железы. Как правило,
проток поджелудочной железы открыт на участке 6 — 8 см.
Необходимо выбрать один из следующих типов анастомоза:
а) анастомоз Roux-en-Y, или боковой с «рыбьей пастью»
тощей кишки; б) анастомоз «во всю ширину бок-в-бок» или
в) имплантацию мобилизованной поджелудочной железы в
просвет сегмента тощей кишки. Тощая кишка подготавлива-
190
ется к анастомозу по типу Roux-en-Y путем разделения ее на
участке 10—15 см ниже связки Трейца (глава 29). Осмат-
ривают сосуды брыжейки верхней части тощей кишки; на
некотором расстоянии от брыжеечного края разделяют не-
сколько сосудистых аркад. Это позволяет мобилизовать зна-
чительный участок тощей кишки, чтобы протянуть ее вверх, в
область поджелудочной железы. В ободочной кишке про-
делывается отверстие слева от сосудов средней толстой киш-
ки — в бессосудистом участке у основания брыжейки. За-
тем измеряют длину отростка тощей кишки и поворачивают
его открытой частью то вправо, то влево, чтобы определить
позицию, в которой мобилизованная тощая кишка менее все-
го затрудняет кровоснабжение. Панкреатикоеюностомия мо-
жет осуществляться целым рядом методов.
Первый тип — боковой анастомоз типа «рыбья пасть».
Одна из процедур такого рода — сдавливание открытого
конца тощей кишки зажимом Пэйра вдоль стороны, противо-
положной брыжейке (рис. 6). Участок сдавливания должен
быть больше отверстия, сделанного в поджелудочной железе
(рис. 6). Область сдавливания разделяют на нужное расстоя-
ние ножницами; всякое активное кровотечение при этом кон-
тролируется непрерывными швами тонкого шелка (рис. 7).
Допускается использование сшивающего аппарата. Поджелу-
дочная железа прикрепляется к открытой тощей кишке одним
слоем непрерывных швов из шелковой нити с хирургическим
номером 00 или кетгута (рис. 8). Эти швы проходят через
сплошную стенку тощей кишки, а у поджелудочной железы —
лишь через ее капсулу. Вся толщина фиброзировашюй стенки
поджелудочной железы по направлению вниз к открытому
протоку не прошивается из-за множества меньших внутристе-
ночных протоков, которые в противном случае подлежат бло-
каде и по которым будет идти сок из поджелудочной железы
не в кишечный просвет, а в околопанкреатическую ткань.
к /
У
ГЛАВА 9 1 . ПАНКРЕАТИКОЕЮНОСТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ПЕСТОВА-ДЖИЛЛЬСБИ)

хирургическая ложка
катетер

камень
поджелудочной -у
железы Фатеров
сосок
средние сосуды
нижняя ободочной кишки
расширенный брыжеечная
прЪток вена
поджелудочной
железы двенадцати-
перстная кишка
мобилизованная
тощая кишка

вскрытая
поджелудочная
8 железа селезеночная артерия

тощая кишка селезеночная вена

проток
поджелудочной
железы

стенка тощей кишки,

прилегающая к капсуле
поджелудочной железы
ГЛАВА 92. ПАНКРЕАТИКОЕЮНОСТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ПЕСТОВА-ДЖИЛЛЬСБИ)
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Боковой анастомоз типа «рыбья
пасть» (продолжение). Открытый конец отростка тощей
кишки анастомозируется над открытым протоком поджелу-
дочной железы (рис. 9). Тощая кишка прикрепляется к
капсуле хвоста фиброзированной поджелудочной железы
прямо над краем разреза в протоке, а вся толщина стенки
тощей кишки — к рассеченным краям капсулы поджелу-
дочной железы по всей длине открытого панкреатического
протока. Не исключено, что для закрепления анастомоза вок-
руг протока придется время от времени зашивать открытый
конец («рыбья пасть») тощей кишки, как это показано пун-
ктирными линиями (рис. 9). В эти швы включена лишь
капсула; фиброзированную стенку поджелудочной железы
оставляют свободной, чтобы ускорить дренаж узких протоков,
многие из которых забиты небольшими конкрементами. Пе-
редний слой выполняется узловым швом, свободный конец
тощей кишки прикрепляется к капсуле тремя-четырьмя до-
бавочными швами в направлении хвоста поджелудочной же-
лезы (рис. 10). При укороченной и утолщенной поджелу-
192
дочной железе может потребоваться спленэктомия, способ-
ствующая адекватной мобилизации поджелудочной железы
и облегчающая проведение анастомоза данного типа.
Второй способ — анастомоз «по всей ширине бок-в-бок».
Некоторые хирурги предпочитают закрывать анастомоз Roux-
en-Y тощей кишки двумя слоями узловых швов из шелковой
нити (глава 29) и анастомозировать тощую кишку с подже-
лудочной железой способом, сходным с боковым анастомо-
зом тонкой кишки (рис. 11 и 12). Используют лишь один
слой швов, которые во избежание подтекания накладываются
с большой тщательностью и очень близко друг к другу.
При использовании принципа Roux-en-Y тощая кишка у
связки Трейца анастомозируется способом «бок-в-бок» с
отростком тощей кишки, идущим к поджелудочной железе
(рис. 13). Свободный край брыжейки полагается скрепить
непрерывными швами (А) с восходящей тощей кишкой, обес-
печивая этим заращение любого отверстия, способствующего
развитию внутренней грыжи (рис. 13). Отверстие в брыжей-
ке ободочной кишки закрывается у отростка тощей кишки.
 ГЛАВА 92. ПАНКРЕАТИКОЕЮНОСТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ПЕСТОВА-ДЖИЛЛЬСБИ)

стенка тощей кишки,

10 J илегающая к капсуле
'поджелудочной железы
проток
расширенный проток поджелудочной
поджелудочной железы железы

тощая кишка
капсула
поджелудочной брыжейка
железы тощей кишки
слизистая
тощей кишки

фиброзный слой
БОКОВОЙ АНАСТОМОЗ ROUX-EN-Y 'оджелудочной железы
расширенный проток
оджелудочной железы

просвет /
к тощей кишки

средние сосуды
ободочной кишки

Трейцева связка

анастомоз «конец в бок

ГЛАВА 93. ПАНКРЕАТИКОЕЮНОСТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ПЕСТОВА-ДЖИЛЛЬСБИ)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Третий способ —
имплантация поджелудочной железы в тощую кишку. В
дополнение к вышеописанным методам укажем, что дрени-
рование тела и хвоста поджелудочной железы можно завер-
шить имплантацией левого края поджелудочной железы в
открытый край отростка тощей кишки, выводимого кверху
для анастомоза по типу Roux-en-Y.
Если поджелудочная железа сильно воспалена, невелика по
размеру и сжата, рекомендуется в полную меру возможности
мобилизовать ее тело и хвост и переместить селезенку ввиду
предстоящей имплантации в тощую кишку. Как только пунк-
ционная биопсия и пальпация установили наличие или отсут-
ствие расширенного протока (рис. 14), брюшину разрезают выше
и ниже тела и хвоста поджелудочной железы, внимательно
следя за тем, чтобы не повредить нижнюю брыжеечную вену
(рис. 14). После разреза брюшины хирург заводит свой ука-
зательный палец за поджелудочную железу и, двигая им взад и
вперед, может очень легко приступить к высвобождению зад-
ней стенки тела и хвоста поджелудочной железы от смежных
тканей. Палец устанавливается так, чтобы охватить поджелу-
194
дочную железу полностью, включая селезеночную артерию и
вену, которые проходят по верхней ее части (рис. 15). Вводи-
мый в отверстие резиновый дренаж обеспечивает осторожную
тракцию поджелудочной железы для рассечения ее хвоста и
доступа при высвобождении оставшейся части поджелудоч-
ной железы и при спленэктомии (рис. 16). Разделяется же-
лудочно-селезеночная связка. Кровоснабжение по большой
кривизне желудка перекрывается возле желудочной стенки
при помощи шелковой нити 00. Разделяются все связки меж-
ду верхним полюсом селезенки и диафрагмой, а селезенка мо-
билизуется далеко в рану. Разделяется ножка прилеганий между
нижней частью селезенки и ободочной кишкой. Разделяется
и перевязывается также и артерия, снабжающая селезенку. Затем
сосуды перевязывают двойной шелковой лигатурой из нити с
хирургическим номером 00 (рис. 17). У больных младших
возрастных групп желательно делать все возможное для со-
хранения селезенки ввиду опасности последующего сепсиса.
Мобилизация хронически воспаленных хвоста и тела подже-
лудочной железы требует перевязки множества кровеносных
сосудов, входящих в систему селезеночного кровоснабжения.
 ГЛАВА 93. ПАНКРЕАТИКОЕЮНОСТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ПЕСТОВА-ДЖИЛЛЬСБИ)

14 15

дренаж Пенроуза

лигированная
очная артерия

поджелудочная
железа

нижняя поджелудочная
брыжеечная вена железа

средние сосуды
ободочной кмшки

селезенка
азрез желудочно» \
селезеночной связки ^

селезеночные
сосуды

поджелудочная
железа
ГЛАВА 94. ПАНКРЕАТИКОЕЮНОСТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ПЕСТОВА-ДЖИЛЛЬСБИ)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Имплантация подже-
лудочной железы в тощую кишку. Хвост и тело поджелу-
дочной железы, к этому моменту свободно мобилизованные,
повернуты в направлении средней линии таким образом, что
становятся ясно видны селезеночные артерия и вена (рис.
18). Селезеночная артерия дважды лигируется и разделяется
у самого ее начала. Рекомендуется вывести артерию из этого
участка лигирования к верхушке поджелудочной железы.
Селезеночная вена, освобожденная от примыкающей подже-
лудочной железы, тоже тщательно разделяется и дважды
лигируется около самого места ее соединения с нижней бры-
жеечной веной (рис. 18). После удаления артерии и вены из
дистальной половины поджелудочной железы хвост подже-
лудочной фиксируют швом или зажимами Эллиса, а край ее
тщательно рассекают до тех пор, пока не будет идентифици-
рован проток поджелудочной железы (рис. 19). Возникаю-
щее при этом небольшое кровотечение можно легко конт-
ролировать сжатием поджелудочной железы между боль-
шим и указательным пальцами, пережиманием отдельных
кровоточащих точек с последующим наложением лигатуры
из шелковой нити с хирургическим номером 0000 (рис. 19).
После определения положения протока поджелудочной же-
лезы в него вводят зонд (рис. 20). Как правило, проток
находится чуть ближе к верхнему, чем нижнему краю подже-
лудочной железы. Затем хирург захватывает поджелудоч-
ную железу большим и указательным пальцами и делает
196
разрез прямо книзу, в направлении зонда, полностью выводя
наружу большой проток поджелудочной железы (рис. 21)
Разрез делается ближе к центру; после этого проток подже-
лудочной железы сильно увеличивается. Чередование суже-
ний и расширений способствует превращению протока в цепь
не связанных друг с другом «озерец». В многочисленных
небольших протоках фиброзированной поджелудочной же-
лезы можно заметить сложные конкременты и небольшие
кальцификаты. Разрез выполняется от хвоста поджелудочной
железы вниз, как можно ближе к границе двенадцатиперст-
ной кишки (рис. 22). Для этого следует, удерживая подже-
лудочную железу левой рукой, ввести в полость протока
ножницы и выполнить разрез по центру (рис. 22). В увели-
чившуюся ближайшую часть расширенного протока вводят
палец, удаляющий все конкременты. Чтобы определить нали-
чие или отсутствие свободного сообщения между протоком
поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой через
ампулу, можно ввести туда небольшой зонд, однако в этом
нет абсолютной необходимости (рис. 23). Во время разреза
фиброзная стенка поджелудочной железы захватывается мно-
гочисленными зажимами Эллиса — как правило, в точках
активного кровотечения. После удаления этих зажимов от-
дельные кровоточащие точки тщательно лигируют узловыми
рассасывающимися швами. Чтобы обеспечить свободный дре-
наж из малых протоков, не следует сближать стенку основного
протока с фиброзной капсулой.
ГЛАВА 94. ПАНКРЕАТИКОЕЮНОСТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ПЕСТОВА-ДЖИЛЛЬСБИ)
ад и

18

линия резекции

желудок

селезеночная
артерия

поджелудочная селезеночная
железа С \ вена

поджелудочная
железа
нижняя
брыжеечная вена

поджелудочная
линия разреза железа
желудок'
открытый проток

двенадцатиперстная
кишка

поджелудочная
железа

введенный в карман палец

средние сосуды
\ \ ободочной кишки
ГЛАВА 95. ПАНКРЕАТИКОЕЮНОСТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ПЕСТОВА-ДЖИЛЛЬСБИ)
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Имплантация поджелудочной желе-
зы в тощую кишку (продолжение). Тощая кишка выводится
из раны. С помощью диафаноскопии хирург может исследо-
вать сосудистые сети и произвести более тщательный отбор
тех кровеносных сосудов, которые подлежат разделению для
мобилизации отростка тощей кишки, выводимого вверх к под-
желудочной железе (глава 29). Тощая кишка разделяется
на участке от 10 до 15 см над связкой Трейца. Небольшое
отверстие в брыжейке ободочной кишки проделывается сле-
ва от сосудов среднего отдела толстой кишки и прямо над
связкой Трейца. Затем толстая кишка проталкивается в это
отверстие и измеряется по всей длине поджелудочной желе-
зы (рис. 24). Длина поджелудочной железы от участка над
окончанием открытого протока до кончика хвоста отмечает-
ся на тощей кишке точкой X (рис. 25).
Зажим Поттса на открытом краю тощей кишки убирают,
заменяя его зажимом Бабкока, который устанавливается на
стороне, противоположной брыжейке. Тощая кишка осто-
рожно натягивается между двумя зажимами Бабкока, а в про-
свет кишки вводят иглы с предназначенными для тракции
шовными нитями А и В. Вводимые иглы направлены парал-
лельно длинной оси держателя; при этом оставляют места, в
которых кишечная стенка не пунктирована (рис. 26 А ) . В
точке X игла резко отводится назад для прокола стенки и
последующего выведения шва наружу (рис. 25 В). Чтобы
облегчить проталкивание поджелудочной железы кверху в
тощую кишку, сохраняется осторожная тракция швов.
После того, как поджелудочная железа целиком вошла
внутрь кишки, швы А и В связывают вместе, перемещая хвост
поджелудочной к точке X (рис. 27). Затем открытый край
тощей кишки с помощью узлового шва из шелковой нити
отводится вниз к капсуле. Сперва накладывается задний ряд
швов, начинающийся у края брыжейки и продолженный выше,
к участку поверхности напротив нее. Передний ряд начинает-
ся у брыжеечного края тощей кишки. При слишком малом
объеме пустой кишки возможен ее продольный разрез соот-
ветственно толщине поджелудочной (рис. 27).
198
Необходимо постоянно контролировать адекватность кро-
воснабжения пустой кишки. Непрерывность кишки поддер-
живается путем еюноеюностомии по типу Roux-en-Y над связ-
кой Трейца с использованием двухрядного шва тонкого шелка
(рис. 28). Все свободные края брыжейки должны быть
закрыты узловым швом шелковой нитью с хирургическим
номером 0000; при этом нельзя допускать какой-либо уг-
розы краевому кровоснабжению внутри брыжейки. Перед
закрытием кровоснабжение тощей кишки следует еще раз
внимательно проверить. Чтобы предупредить перекручива-
ние брыжейки и образование внутренней грыжи, сосудистый
край брыжейки прикрепляют к смежным структурам не-
большим количеством шовного материала. Отверстие в бры-
жейке ободочной кишки также прикрепляется к панкреати-
ческому отростку по типу Roux-en-Y анастомоза.
З А К Р Ы Т И Е . При одновременном проведении операции
на желчных путях в Винслово отверстие устанавливается
дренаж типа «сигарета» (cigarette drain). Если назначено
дренирование общего протока Т-образной трубкой, она вы-
водится через отдельную колотую рану с правой стороны.
При собственно панкреатикоеюностомии необходимости в дре-
нировании нет. Рана закрывается послойно тонкой шелко-
вой нитью. При пониженном питании рекомендуется допол-
нить закрытие разгружающими швами.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Несмотря на то,
что эта процедура может повлечь за собой рецидив панкре-
атита в различной форме, послеоперационный режим мягкий.
Определяют амилазу крови и уровень сахара; необходима
осторожность в назначении наркотических средств. У этих
больных, как правило, наблюдается привыкание к наркотикам,
а седативный эффект затруднен хроническим алкоголизмом.
Показаны энзиматическая терапия поджелудочной железы,
контролирование предрасположенности к диабету. До вы-
писки больных желательно исправить, если возможно, их за-
старелые привычки. Первоначально строгая диета по типу
противоязвенной постепенно сменяется более свободной.
 ГЛАВА 95. ПАНКРЕАТИКОЕЮНОСТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ПЕСТОВА-ДЖИЛЛЬСБИ)

24

\)

тягивающии
фракционный)
' ' ш
\

тощая кишка

/ зашитая
линия шва
/ поджелудочная
/ железа . „
швы А и В,
связанные вместе

зашитая
поджелудочная
железа

/ тощая кишка

разрез

средняя вен
ободочной киш
Roux-en-Y анастомоз
 ГЛАВА 96. РЕЗЕКЦИЯ ХВОСТОВОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
П О К А З А Н И Я . Наиболее общими показаниями для ре-
зекции тела и хвостовой части поджелудочной железы явля-
ются наличие в этой области локализованной аденокарцино-
мы, аденомы из островковых клеток и из клеток бета- и не
бета-типа, кист и хронического калькулезного панкреатита.
Данная процедура может оказаться первым шагом к тоталь-
ной панкреатэктомии в случае локализации карциномы в
головке поджелудочной железы.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Подготовка
связана с предоперационным диагнозом. Должен быть вос-
становлен полный объем крови.
Больному с аденомой бета-клеток, о наличии которой мож-
но предполагать по повторному определению Сахаров крови, и
если они находятся на уровне ниже 50 мг, требуется ораль-
ное или внутривенное введение глюкозы через регулярные
промежутки в течение 24 часов, предшествующих операции,
и внутривенное введение во время операции. Иногда в уме-
ренных дозах назначают стероиды.
Если есть подозрение на язву-рак, баланс жидкости и
электролитов должен быть скорректирован, в особенности,
если имели место большие потери желудочного секрета или
потери вследствие энтерита. Уровень гастрина в сыворотке
может помочь установлению диагноза, так что больного сле-
дует готовить к тотальной гастроэктомии с исчерпывающим
обсуждением послеоперационных проблем диетического пи-
тания и с учетом требований к получению витаминов, кото-
рое следует за этой процедурой.
А Н Е С Т Е З И Я . Общая анестезия с эндотрахеальной инту-
бацией.
П О Л О Ж Е Н И Е . Положение на спине, ноги ниже головы.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу бреют от
уровня сосков, грудную стенку и живот, включая бока.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Либо длинный разрез по
вертикальной средней линии, либо изогнутый разрез, парал-
лельный краям ребер, как это описано для панкреатикодуо-
денэктомии (глава 99).
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Когда операция выполняется при вос-
палении тела и хвостовой части поджелудочной железы, про-
водится непосредственное исследование этой области. Когда
же операция проводится по поводу опухоли, должно быть
проведено тщательное исследование брюшины на наличие
метастазов. Особое внимание при этом следует уделить пе-
чени и желудочно-печеночной связке в области солнечного
сплетения. Возможный микроскопический диагноз в отноше-
нии аденокарциномы устанавливают по результатам биопсии
перед проведением тотальной панкреатэктомии с левой сто-
роны. Так как аденома как из бета-клеток, так и из не бета-
клеток может распространяться через всю поджелудочную
железу, головка поджелудочной железы должна быть тща-
тельно обследована путем визуального наблюдения и паль-
пации перед определением типа операции в левой части под-
желудочной железы. Наличие желудочной гиперсекреции,
что устанавливается по увеличенной васкуляризации и утол-
щенной стенке желудка, наряду с гипертрофией и гиперемией
двенадцатиперстной кишки и наличием язвы в двенадцати-
перстной кишке или за связкой Трейца, также является до-
полнительным свидетельством в пользу диагноза рака подже-
лудочной железы, связанного с не бета-островковыми клетка-
ми. Подобным образом внутренняя стенка двенадцатиперстной
кишки должна быть тщательно пальпирована в поисках не-
больших аденом, распространяющихся в просвет двенадцати-
перстной кишки со стороны поджелудочной железы. После
200
того, как брюшина обследована и область головки поджелу-
дочной железы оценена, большой сальник отводится вверх и
поперечная ободочная кишка оттягивается книзу, сальник от-
деляется острым рассечением и становится доступной саль-
никовая сумка (рис. 1). Обычно желудок легко отделяется
от поджелудочной железы, но для отделения его от капсулы
поджелудочной железы, особенно, если на пей есть участки
острого воспаления, может потребоваться острое рассечение.
Как острое, так и тупое рассечение используется, чтобы ми-
новать заднюю стенку желудка в стороне от поджелудочной
железы, в особенности в области антралыюго отдела, чтобы
выявить сосуды ободочной кишки, которые не должны быть
перегнуты вверх и прижаты к задней стенке желудка. Дол-
жен быть обеспечен ясный обзор всей поджелудочной же-
лезы и двенадцатиперстной кишки, над воротами селезенки
(рис. 1). Чтобы избежать кровотечения, обычно желательно
разделить комуникантную вену между правыми желудочно-
салышковыми сосудами средней веной толстой кишки под
привратником. Это позволяет лучше обеспечить мобилиза-
цию в области антрума. Можно использовать большие S-
образные крючки, чтобы извлечь желудок вверх, так как
поперечная ободочная кишка или выводится вниз из раны, или
возвращается к брюшине и укладывается вне ее. Поджелу-
дочную железу следует тщательно пальпировать, чтобы зас-
видетельствовать наличие патологии. Безопаснее и намного
легче мобилизовать и удалить селезенку, а не пытаться отде-
лить поджелудочную железу от селезеночной артерии и вены,
проходящей вдоль задней поверхности тела и хвостовой час-
ти этого органа.
В случае раковой опухоли должна быть определена ее
подвижность и наличие или отсутствие региональных мета-
стазов перед тем, как спланирована радикальная резекция.
Очень редко встречается случай, чтобы была операбельная
карцинома, включающая хвостовую часть или тело поджелу-
дочной железы. В случае аденомы из бета-клеток обычно
находят только опухоль, и ее можно вылущить, не удаляя
большого сегмента поджелудочной железы, в зависимости от
локализации аденомы и соотношения главного панкреатичес-
кого протока и сосудов. В противоположность этому адено-
ма из клеток не бета-типа, учитывая их тенденцию к размно-
жению в сочетании с 50%-ной вероятностью злокачествен-
ного роста, заставляет удалять все кислотонесущие ткани
желудка путем проведения тотальной гастроэктомии как со-
путствующей операции. Нахождение одиночной аденомы из
не бета-клеток вызывает у хирурга желание провести только
местный разрез с последующей ваготомией и пластику при-
вратниковой части желудка, а также послеоперационную те-
рапию антагонистами Н2-рецепторов.
Когда пораженный участок нельзя увидеть или пальпи-
ровать путем пальцевого обследования передней поверхно-
сти железы, тело и хвостовая часть ее должны быть моби-
лизованы путем непосредственной (прямой) пальпации боль-
шим и указательным пальцами нижней части поджелудочной
железы. Это завершается разрезом брюшины вдоль ниж-
ней поверхности поджелудочной железы (рис. 2). На этом
пути встречается лишь небольшое количество кровеносных
сосудов. Нижняя брыжеечная вена должна быть выделена,
и разрез должен ее обойти, как и средние кровеносные
сосуды толстой кишки. После того, как нижняя поверх-
ность брюшины разрезана, можно довольно-таки легко вве-
сти палец в нижнюю часть поджелудочной железы, и веще-
ство железы можно пальпировать совершенно легко между
большим и указательным пальцем (рис. 3). На самом деле,
палец можно ввести полностью по окружности поджелу-
дочной железы с последующим разрезом как раз над селе-
зеночной артерией и веной.
ГЛАВА 96. РЕЗЕКЦИЯ ХВОСТОВОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

опухоль

коммуникантные вены

средние сосуды
ободочной кишки

разрез над
поджелудочной
железой

опухоль

нижняя
брыжеечная вена
ГЛАВА 97. РЕЗЕКЦИЯ ХВОСТОВОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). При наличии опухоли,
которая вызывает необходимость удаления левой половины
или же всей поджелудочной железы, должны быть предпри-
няты шаги по мобилизации и удалению селезенки. На селезе-
ночную артерию накладывается двойной шов из шелка 00
вблизи начальной точки. Это ведет к уменьшению кровопоте-
ри в результате манипуляций с селезенкой и дает возмож-
ность кровотока из органа в систему кровообращения на сле-
дующих этапах удаления. На желудочно-сальниковый сосуд
накладывается двойной шов и зажимы, и короткие сосуды
желудка разделяют на всем их пути в диафрагму. Кровоснаб-
жение на большой кривизне должно сопровождаться накла-
дыванием поперечно-фиксирующих швов, которые захватывают
стенки желудка для предотвращения кровотечения, если про-
изойдет растяжение желудка и лигатура соскользнет со сторо-
ны желудка (рис. 4). Селезеночно-почечная связка разделя-
ется, хирург оттягивает селезенку левой рукой в медиальном
направлении (рис. 5). Может быть выполнено тупое или ост-
рое рассечение для того, чтобы высвободить хвостовую часть
поджелудочной железы, но это довольно легко проделывается
путем рассечения пальцем, так как орган отклоняется в меди-
альном направлении (рис. 6). Левый надпочечник и почка
202
ясно просматриваются, так же, как и левая почечная вена. Внут-
ренняя брыжеечная вена лигируется на внутреннем крае под-
желудочной железы, селезеночная артерия разделяется вблизи
точки своего начала, на нее накладываются лигатуры, и затем
она фиксируется по периферии двойными узлами из шелка с
хирургическим номером 00. Селезеночная вена высвобожда-
ется и отделяется от задней части поджелудочной железы и
идет к точке, где она присоединяется к верхней брыжеечной
вене с образованием воротной вены (рис. 7). Селезеночную
вену мягко освобождают от поджелудочной железы с ис-
пользованием зажимов с тупыми браншами, загнутыми впра-
во (рис. 7). На сосуд затем накладывают лигатуры, и он фик-
сируется проксимальнее этого узла, чтобы избежать любого
позднего кровотечения. Селезенку и тело поджелудочной же-
лезы затем мобилизуют в достаточной степени, чтобы ее мож-
но было взять со стороны брюшной полости.
Этот подход полезен при выполнении тотальной панкреа-
тэктомии, так как он обеспечивает хорошую экспозицию для
распознавания вен, входящих в воротную вену. Верхняя по-
верхность воротной вены свободна от венозных притоков.
Однако резекция может быть ограничена вследствие воз-
можности локализации адепокарциномы в воротной вене.
ГЛАВА 97. РЕЗЕКЦИЯ ХВОСТОВОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ночно-
селезенка жная связка

селезенка у

селезеночно-
желудочно- ободочная связка
селезеночная связка
\
кишка

селезенка

селезеночная артерия

желудок селезеночная артерия

селезеночная
вена

почка
почечная вена

нижняя
брыжеечная вена
ГЛАВА 98. РЕЗЕКЦИЯ ХВОСТОВОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После выделения се-
лезенки и хвостовой части поджелудочной железы из брюш-
ной полости всю поджелудочную железу пальпируют снова
на предмет вовлечения в опухолевый процесс. Поджелудоч-
ную железу можно разделить слева от воротной вены или
даже, если необходимо, с правой стороны воротной вены при
условии, что вводится палец между веной и поджелудочной
железой, чтобы высвободить передний край. Для этого при-
меняют специально сконструированные нераздавливающие
зажимы попарно в области поджелудочной железы, и панк-
реатическая ткань разделяется (рис. 8).
Хирург обычно считает разумным делать множественные
срезы поджелудочной железы в поисках дополнительных
аденом и для того, чтобы определить, свободна ли его линия
разреза от опухолей. Могут быть получены консультации на
основании данных анализа замороженных срезов, хотя панк-
реатическая ткань трудно поддается оценке при этих обсто-
ятельствах, и окончательный диагноз может быть задержан,
пока не сделаны перманентные срезы.
Перед удалением нераздавливающих зажимов по телу под-
желудочной железы размещаются перекрывающиеся швы из
шелка с хирургическим номером 00 матрацного типа и завя-
зываются (рис. 9). После удаления зажимов накладываются
дополнительные швы, в особенности там, где имеет место
упорное кровотечение в области, где виден главный панкреа-
тический проток (рис. 10).
З А К Р Ы Т И Е . Может быть установлен резиновый дренаж
культи поджелудочной железы. Дренажная трубка либо
204
устанавливается непосредственно в колотую рану в середине
брюшной полости или в углу раны. Рана послойно зашива-
ется шелковыми нитями.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперацион-
ный уход носит обычный характер, за исключением повтор-
ных лабораторных проверок на сахар крови и амилазу.
Может оказаться, что имеет место умеренный панкреатит.
Для поддержания медленного пульса назначаются неболь-
шие количества коллоидов и других растворов. Может ока-
заться, что наметилась тенденция перехода к диабету. В то
же время в самом начале послеоперационного периода труд-
но определить, какое влияние будет иметь хирургическая
процедура на общую функцию поджелудочной железы.
Может быть показано оральное назначение панкреатичес-
ких ферментов.
Если планируется проведение панкреатэктомии, подже-
лудочную железу не разделяют, а она подвергается тракции,
головка поджелудочной железы и двенадцатиперстная кишка
иссекается при операции по Випплю. Системные симптомы,
связанные с гастриномой, гормонпродуцирующей опухолью
островковых клеток, могут быть частично контролируемы,
но лишь в редких случаях полностью, что следует из
многолетнего опыта по удалению единичных опухолей.
Те же клетки, связанные с другими опухолями (липома,
глюкагонома, инсулинома и т.п.), могут отвечать местному
иссечению в отсутствие злокачественных образований и
метастазов.
ГЛАВА 98. РЕЗЕКЦИЯ ХВОСТОВОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
 ГЛАВА 99. ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)
П О К А З А Н И Я . Головка поджелудочной железы обычно
удаляется при злокачественных новообразованиях с захватом
Фатерова соска, при этом затрагивается нижний конец об-
щего протока, головка поджелудочной железы или двенад-
цатиперстная кишка. Намного реже эта операция проводится,
чтобы снять невыносимую боль, связанную с хроническим
калькулезным панкреатитом. При наличии злокачественных
образований резекция показана в отсутствие доказанных ме-
тастазов и если опухоль такого ограниченного размера, что
воротная вена не затронута. У пациентов низкой группы
риска с механической желтухой она может оказаться жела-
тельной для того, чтобы провести двухстадийную операцию:
непроходимость общего протока облегчается в результате
проведения холецистоэнтеростомии или чрезкожного чрез-
печеночного дренирования. Это особенно важно в том случае,
когда общий билирубин находится на уровне выше 20 мг/мл.
Позднее производится резекция головки поджелудочной
железы и двенадцатиперстной кишки. Рассматривается воз-
можность проведения тотальной панкреатэктомии, так как
возможно возникновение и инсулцентрических злокачествен-
ных образований, равно как и метастазов в панкреатическом
протоке. Эта процедура уменьшает также опасность после-
операционных осложнений из-за подтекания панкреатичес-
кого сока из анастомоза. Тотальная панкреатэктомия может
в техническом плане оказаться более легкой, чем операция
Виппля. Больной должен быть информирован о проблеме
возникновения сахарного диабета после операции, равно как
и о необходимости заместительной терапии панкреатически-
ми ферментами.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Уровень
электролитов в крови должен быть возвращен к нормаль-
ному, и особенное внимание должно быть обращено в том
случае, если уровень протромбина выше 5 0 % к нормаль-
ному значению и почечная функция не нарушена, что дока-
зывается уровнем креатинина и мочевинного азота в крови.
Должна быть в наличии цельная кровь, так как систоли-
ческое кровяное давление у больных с механической жел-
тухой должно быть выше 100 мм рт.ст. во все время, вклю-
чая период начального действия анестезии, во время хирур-
гической процедуры и в ранний послеоперационный период,
чтобы свести к минимуму возможность возникновения по-
чечной недостаточности.
А Н Е С Т Е З И Я . См. главу 96.
П О Л О Ж Е Н И Е . См. главу 96.
О П Е Р А Ц И О Н Н А Я ПОДГОТОВКА. См. главу 96.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Тип разреза должен быть
выбран таким образом, чтобы обеспечить свободный осмотр
верхней части брюшины, особенно с правой стороны. Верх-
няя средняя линия (рис. 1 А) или правый парамедиальный
разрез рекомендован, если он распространяется ниже пупка,
многие предпочитают косой или кривой разрез, который идет
параллельно краям (рис. 1 В). Если мечевидный отросток
достаточно длинен и угол между ним и ребрами достаточно
мал, дальнейшее обнажение может быть достигнуто иссече-
нием мечевидного отростка грудины. С другой стороны, очень
хорошее обнажение может быть получено, если использовать
косой или кривой разрез, сначала он проводится поверх пра-
вого верхнего квадранта и затем распространяется через сред-
нюю линию и близко к левой стороне, когда хирург хочет
достичь большего обзора. Все кровоточащие точки должны
быть тщательно пережаты зажимами, что сводит потери кро-
ви до минимума, особенно у больных с желтухой. Вне зави-
симости от типа используемого разреза разделяется круглая
связка (рис. 2). Содержимое между кривыми зажимами дол-
206
жно быть лигировано, чтобы избежать кровотечения из кро-
веносного сосуда в круглой связке. Дальнейшая мобилиза-
ция печени может быть достигнута, если серповидная связка
хорошо разделяется над куполом печени (рис. 2). Иногда в
ней присутствуют мелкие кровеносные сосуды, которые дол-
жны быть лигированы. После того, как круглая связка разде-
лена, можно вставить самодержащийся ретрактор, и края раны
освобождаются от всех зажимов.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Тип, локализация и интенсивность
патологического процесса должны быть теперь определены
путем тщательного обследования. Свидетельства о метаста-
зах, распространившихся в печень, лимфатические узлы вок-
руг чревного ствола и область выше поджелудочной железы,
а также в гепатодуоденальных связках, должны быть обнару-
жены, если они есть, в ходе тщательного обследования.
Если в ходе операции хирург наталкивается на очень
большой желчный пузырь и расширенный общий проток
при механической желтухе, вызванной непроходимостью жел-
чных протоков, может оказаться полезной аспирация содер-
жимого желчного пузыря, чтобы облегчить доступ и в то же
самое время локализовать достаточно точно место непрохо-
димости путем впрыскивания в желчную систему рентгено-
контрастного материала. Точка для отсасывания через иглу
должна быть расположена под дном органа, так как эта об-
ласть может потребоваться для проведения холецистоэнтеро-
стомии, если резекция окажется противопоказанной. Так как
желчь часто имеет густую консистенцию, то используется
игла с большим зазором, например, калибра 18 или 20, и при
этом отсасывается максимально возможное количество жел-
чи. Игла закрепляется на месте, и через нее впрыскивается от
50 до 150 мл 35%-ного раствора йодосодержащего рентге-
ноконтрастного вещества. После этого больной готов к сня-
тию холангиограммы. На стенку желчного пузыря вокруг
иглы накладывают кисетный шов так, чтобы закрыть отвер-
стие в желчном пузыре, если игла удалена.
В то время как хирург ожидает результат холангиограм-
мы, он может перейти к мобилизации двенадцатиперстной
кишки и головки поджелудочной железы с помощью при-
ема Кохера (рис. 3). Двенадцатиперстная кишка пережима-
ется с помощью щипцов Бабкока и втягивается медиально,
тогда как брюшина вдоль боковой стенки двенадцатиперст-
ной кишки рассекается. Обычно нет необходимости перевя-
зывать сосуды в этой области, но при механической желтухе
желательно осуществить тщательную остановку кровотече-
ния. Рассечение пальцем или тампоном используют обычно,
чтобы оттянуть заднюю стенку поджелудочной железы от
лежащей ниже полой вены и правой почки. Бессосудистая
плоскость разреза достигается достаточно легко (рис. 4).
Сохраняется ствол брюшины, который образует нижнюю гра-
ницу Винслова отверстия (рис. 5). Хирург может поместить
этот ствол брюшины под механическое натяжение путем вве-
дения указательного и среднего пальцев по любую сторону
брюшины и должен провести разрез очень тщательно, избегая
повреждения нижележащей полой вены. В случае, если в
области второго отдела двенадцатиперстной кишки имеется
рецидивирующая язва, в этой области можно натолкнуться на
значительное рубцевание и фиксацию.
После того, как задняя стенка двенадцатиперстной кишки
и головка поджелудочной железы тщательно проверены на
предмет наличия опухоли или метастазов, далее показано ос-
вобождение второй и третьей частей двенадцатиперстной
кишки, чтобы определить, является ли дефект операбельным.
Должна быть предпринята большая тщательность при про-
хождении через средние кровеносные сосуды толстой кишки,
которые, что довольно-таки затруднительно, часто пересека-
ют печеночный изгиб ствола намного выше второй части
двенадцатиперстной кишки.
ГЛАВА 9 9 . ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)
ГЛАВА 100. ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)
Х О Д ОПЕРАЦИИ (продолжение). Желчный пузырь, при-
вратник, головка поджелудочной железы и двенадцатиперст-
ная кишка разделены; обращается внимание на окололежа-
щие структуры, включая кровеносные сосуды, которые долж-
ны быть перевязаны при этой операции. Эти структуры
перечислены и пронумерованы для удобства идентификации.
Желчный пузырь удаляют, так как имеется тенденция к об-
разованию желчных камней, если больной проживет доста-
точно долго после операции. Чтобы облегчить наложение
анастомоза, необходимо сохранить, как можно больше, длину
желчного протока ниже места соединения с пузырным про-
током. Общая печеночная артерия и ее ветви должны быть
тщательно идентифицированы. Правый желудочный и панк-
реатикодуоденальный кровеносный сосуды идентифициру-
ются и перевязываются, чтобы улучшить доступ к области
воротной вены. Так как в переднюю поверхность воротной
вены не входят никакие кровеносные сосуды, это является
логичной точкой для отделения головки поджелудочной
железы от ее тела и хвостовой части. Ряд панкреатических
вен входят на боковой границе воротной вены напротив точ-
ки, в которой соединяются селезеночная вена и верхняя бры-
жеечная с образованием воротной вены. Следует сохранить
среднюю артерию, относящуюся к толстой кишке, и вену.
Перед тем, как найти путь к обеспечению кровоснабжения
головки поджелудочной железы, необходимо подвергнуть
резекции привратник желудка, используя хирургические и
анатомические ориентиры для гемигастроэктомии (см. главу
17). Разделение первой части двенадцатиперстной кишки
или прилегающего желудка обеспечивает непосредственный
подход к поджелудочной железе в области воротной вены.
Панкреатический проток может варьировать по размеру в
зависимости от степени непроходимости, которая может на-
208
ступить в результате продолжительного блокирования кам-
нями или опухолью. Если просвет протока совсем мал, пря-
мая имплантация протока становится невозможной и может
быть выполнена непосредственная имплантация хвостовой части
поджелудочной железы в просвет тощей кишки. Панкреати-
ческий проток может быть перевязан, а не имплантирован,
при условии, что назначена заместительная терапия панкреа-
тическими ферментами, чтобы избежать последующей гипер-
сскреции желудочного сока. Обычно имеется один сосуд,
который нуждается в наложении лигатур выше панкреати-
ческого протока в самом веществе железы, и два, располо-
женных ниже. При наличии аденокарциномы поджелудоч-
ной железы должен быть рассмотрен вопрос о желательно-
сти проведения тотальной панкреатэктомии.
Так как возможно краевое изъязвление в течение дли-
тельного времени после операции, способность желудка вы-
рабатывать кислоту должна контролироваться настолько, на-
сколько это возможно путем ваготомии и удаления всего
привратника желудка. Последнее может быть осуществлено
с помощью неполной резекции желудка, при этом выбирает-
ся в качестве точки раздела желудок на уровне третьей
вены на малой кривизне и точка на большой кривизне, где
ближе всего к стенке желудка подходят сосуды сальника
(см. главу 17).
Одним из самых трудных пунктов процедуры является
высвобождение третьей части двенадцатиперстной кишки, так
как брыжейка в этой области является очень короткой. Часть
верхнего отдела тощей кишки должна быть подвергнута ре-
зекции наряду с двенадцатиперстной кишкой, чтобы обеспе-
чить восстановление подвижной верхней части тощей кишки,
которую проводят через отверстие в брыжейке вправо от
среднего кровеносного сосуда толстой кишки.
ГЛАВА 100. ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)

1. опухоль
2. двенадцатиперстная кишка
3. поджелудочнодуоденальная артерия и вена: (а) верхняя, (б) нижняя
4. правая желудочно-сальниковая артерия и вена
5. правая желудочная артерия
6. правая желудочная вена
7. гастродуоденальная артерия
8. общий проток

9. пузырный проток
10. пузырная артерия
11. печеночная артерия
12. печеночная вена
13. венечная вена
14. селезеночная вена
15. верхняя брыжеечная артерия и вена
16. вены поджелудочной железы
17. проток поджелудочной железы
18. поджелудочная железа
19. селезеночная артерия
20. левая желудочная артерия
21. блуждающий нерв
22. средняя артерия и вена ободочной кишки
23. кишечная артерия и вена
24. тощая кишка
ГЛАВА 101. ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Когда второй и тре-
тий отделы двенадцатиперстной кишки мобилизованы, хи-
рург может определять, а может и не определять наличие
опухоли и степень ее развития. Он может получить допол-
нительную информацию путем пальпации головки поджелу-
дочной железы большим и указательным пальцами (рис. 7).
Следует напомнить: иногда аденома поджелудочной железы
распространяется в стенку двенадцатиперстной кишки па ее
внутренней кривизне. Присутствие опухоли, охватывающей
нижний конец общего протока, и в особенности изъязвление
с включением опухоли в область Фатерова соска, может быть
проверено с помощью пальпации. Главным в том случае,
если опухоль прощупывается или видна, является определе-
ние, является ли она доброкачественной или злокачественной
и охватила ли она воротную вену. Должны быть получены
надежные свидетельства того, что опухоль не распространя-
ется в воротную вену или около воротной вены, прежде, чем
приступать к радикальному удалению головки поджелудоч-
ной железы.
Обычно трудно доказать присутствие или отсутствие зло-
качественной опухоли глубоко в головке поджелудочной
железы, приводящей к застою желчи. Хирург часто неохот-
но идет на мобилизацию головки поджелудочной железы и
на взятие биопсии для доказательства присутствия опухоли
из-за опасения, что возникнут осложнения, такие как крово-
течение или свищ поджелудочной железы. Поэтому некото-
рые хирурги используют для биопсии транедуоденальные
иглы. По ряду причин является, однако, желательным попы-
таться получить достаточное количество материала для ди-
агноза, строящегося на анализе замороженных срезов. Дока-
зательство правильности диагноза, если это вообще возмож-
но, может быть получено перед проведением такой расширенной
операции, как экстирпация головки поджелудочной железы.
Риск, связанный с установлением точного диагноза, намного
меньше, чем в том случае, когда хирург проводит радикаль-
ную операцию, а опухоль оказывается доброкачественной.
Хотя повреждение может не поддаваться резекции, часто
желательно достижение хотя бы временного облегчения пу-
тем проведения таких хирургических процедур, как холецис-
тоэнтеростомия и гастроэнтеросюмия и соответствующей хи-
миотерапии. Необходимы микроскопические исследования, что-
бы выбрать тип химиотерапии и оценить ее эффективность.
И, наконец, микроскопические исследования, приводящие к
установлению факта существования злокачественной опухоли,
весьма существенны для точного пропюза. Эти исследова-
ния позволяют более рационально планировать уход за боль-
ным, который может растягиваться на длинный период. Хи-
рург должен решить, какой доступ взятия биопсии лучше:
передний или задний (рис. 8). Игла для биопсии, например,
210
игла типа Вим-Сильвермана, может быть введена в глубоко
расположенную опухоль, и из нее взята биопсия. Если пато-
логоанатом колеблется ставить диагноз, используя минималь-
ное количество материала, хирург должен рассмотреть воз-
можность осуществления биопсии с клиновидным иссечени-
ем (рис. 9).
Для удаления клинообразного кусочка опухоли и приле-
жащей ткани используют небольшой скальпель. Прилегаю-
щие ткани сшиваются с помощью шелка с хирургическим
номером 00 и французской иглы. Любое кровотечение дол-
жно контролироваться. Это не считается особенно опасным
при условии, что шовный материал не проходит так глубоко,
чтобы вызывать непроходимость панкреатического протока.
Ожидая заключения патологоанатома по поводу биопсии, хи-
рург должен далее продолжать выделение поджелудочной
железы путем вхождения в сальниковую сумку (рис. 10).
Большой сальник оттягивают вверх, и делается разрез в саль-
никовой сумке для более полной оценки потенциальных ме-
тастазов над поджелудочной железой и в области чревного
ствола. Так как некоторые опухоли поджелудочной железы
носят множественный характер, важно, чтобы просматривалась
и пальпировалась вся поджелудочная железа, особенно когда
поставлен диагноз опухоли из островковых клеток. Обычно
бывает желательно раскрыть сальниковую сумку полностью
путем высвобождения сальника от лежащей ниже ободочной
кишки на всем пути сверху и включая область селезеночного
изгиба ободочной кишки (рис. 11). Следует иметь в виду,
что кровеносные сосуды, ведущие к ободочной кишке, могут
быть перегйуты вверх и присоединены на несколько санти-
метров к нижней брыжейке ободочной кишки. Поэтому раз-
рез должен быть сделан в стороне от виднеющейся стенки
кишки, как показано на рис. 11. Может оказаться необходи-
мым освободить селезенку, в особенности при исследовании
поджелудочной железы на наличие аденомы, связанной с
островковыми клетками. Если диагноз локализованной зло-
качественной опухоли, охватывающей область головки под-
желудочной железы, доказан и нет признаков отдаленных
метастазов, хирург должен оценить состояние больного с
учетом хирургического риска. Должно поддерживаться кро-
вяное давление и должна проводиться замена кровопотери
по мере того, как хирург продолжает идентифицировать и
исследовать далее структуры, находящиеся над первым отде-
лом двенадцатиперстной кишки (рис. 12). Содержимое уве-
личенного в размерах желчного пузыря может быть аспири-
ровано, если обзор ограничен. Брюшина разрезается поверх
высшей границы двенадцатиперстной кишки, что является на-
чальным этапом при отделении общего протока от соседних
сосудистых структур. Должна быть рассмотрена желатель-
ность проведения панкреатэктомии.
ГЛАВА 1 0 1 . ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)
ГЛАВА 102. ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Мобилизация верхне-
го отдела двенадцатиперстной кишки продолжается в по-
пытке отделить как можно более длинный сегмент общего
протока. Это может быть выполнено расположением право-
угольных зажимов вокруг расширенного общего протока и
путем тщательного контроля всех кровотечений (рис. 13).
Должна быть сделана попытка высвободить полностью
эту часть общего протока; затем хирург может пальпировать
область за двенадцатиперстной кишкой указательным паль-
цем, пытаясь расширить плоскость между двенадцатиперстной
кишкой и воротной веной, и в то же самое время он может
определить более точно, фиксирована ли опухоль в этой
вене. Раз он уверен, что при резекции не будет повреждена
воротная вена, он продолжает перевязывать кровеносные со-
суды, необходимые для антрумэктомии. На правые желудоч-
но-салышковыс сосуды должны быть наложены лигатуры, и
они должны быть перевязаны (рис. 14). Вслед за этим при-
вратник можно обернуть салфеткой, желудок плавно ситяги-
вают медиально и вниз, а правые желудочные сосуды иден-
тифицируются (рис. 15).
Полезно ввести прямой зажим над двенадцатиперстной
кишкой и провести его параллельно малым правым желу-
дочным сосудам, чтобы лучше определить, проведено ли на-
ложение двойных лигатур на ножку сосуда (рис. 15). Для
ш.
двенадцатиперстной кишки используют раздавливающие за-
жимы, как показано на рис. 16, так как этими тканями при-
дется пожертвовать. Двенадцатиперстная кишка разделена.
Так как пептическая язва является одним из отдаленных
осложнений, следующих за радикальной ампутацией головки
поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, важно
контролировать способность остающегося отдела желудка
продуцировать кислоту. Это может быть выполнено с помо-
щью гемигастрэктомии, которая обеспечивает полное удале-
ние привратника. Последняя выполняется в том случае, если
резекция включает все часги желудка, удаленные от третьей
вены на малой кривизне, где желудочно-сальииковыс сосуды
ближе подходят к стенке желудка. Некоторые предпочитают
добавить к гемигастроэктомии ваготомию. Некоторые же
предпочитают сохранить весь желудок, включая привратник и
короткий сегмент двенадцатиперстной кишки без ваготомии.
Область шириной в указательный палец должна быть выде-
лена на любой кривизне, чтобы подготовить к наложению
анастомозов после того, как на кровеносные сосуды наложе-
ны двойные лигатуры (рис. 17). Наряду с шовным материа-
лом используют скрепки. Шовные материалы при этом ос-
тавляют на месте, чтобы определить область, приготовленную
для анастомозов (рис. 17). Удаление привратника помогает
последующему доступу к более трудному участку резекции.
ГЛАВА 102. ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)
ГЛАВА 103. ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Так как имеется про-
сачивание между скобками, то накладываются прерывистые
швы из шелка с хирургическим номером 0000. Верхняя по-
ловина примерного выхода из желудка обшивается крест на-
крест слоем шелковых матрацных швов с хирургическим но-
мером 00 (рис. 18). Достаточная длина выхода из желудка
вблизи большой кривизны сохраняется для того, чтобы обес-
печить стому от двух до трех пальцев шириной. Эта часть
стенки желудка не должна иссекаться до тех пор, пока не
проведена окончательная стадия анастомоза, хотя может ока-
заться необходимым применение нескольких шовных нитей
вдоль линии скобок для контроля просачивания.
Критическим моментом теперь является идентификация
общей печеночной артерии и гастродуоденальной артерии,
которая направлена вниз поверх поджелудочной железы и
позади двенадцатиперстной кишки (рис. 19 А ) . Общая пе-
ченочная артерия может быть локализована путем пальпации
как раз над самой поджелудочной железой. Брюшина над ней
тщательно иссекается, и эта главная артерия ясно просматри-
вается, что позволяет избежать ее повреждения. С помощью
тупого рассечения окружающая ткань отделяется до тех пор,
пока не покажется начальный участок гастродуоденальной
артерии. Этот кровеносный сосуд должен быть ясно иденти-
фицирован и перевязан (рис. 19 В). Ткани около правой
желудочной артерии также должны быть плавно высвобож-
дены и отделены кверху, как показано прерывистой линией
(рис. 19 В). Вслед за перевязыванием этих сосудов предпри-
нимается тупое рассечение с помощью длинного правоугло-
вого зажима, чтобы еще более освободить область общего
протока и воротной вены (рис. 20). Так как эти больные
часто очень истощены, имеется относительно мало ткани, что-
бы ее отделить от воротной вены. Необходима особая осто-
рожность, чтобы расширить плоскость рассечения над ворот-
ной веной, которая бы позволила хирургу тщательно ввести
214
кровоостанавливающий зажим с тупым носиком, например,
правоугольный зажим, позади поджелудочной железы и зак-
рыть зажим, так как ткани отделяются от нижележащей во-
ротной вены. Может быть, безопаснее и легче для хирурга
ввести свой указательный палец непосредственно за подже-
лудочной железой и над воротной веной. Необходимо зна-
чительное время затратить на манипуляции по отделению
поджелудочной железы от воротной вены. Это может быть
достигнуто, так как ни один из сосудов не входит с передней
поверхности в воротную вену. Ткани около нижней поверх-
ности поджелудочной железы следует разрезать таким обра-
зом, чтобы можно было полностью ввести палец под подже-
лудочную железу и чтобы он выходил из нижней части вблизи
области средней вены толстой кишки (рис. 21).
Лучший доступ достигается в том случае, если тело и
хвостовая часть поджелудочной железы были мобилизова-
ны, так что служили бы натяжением при аккуратном рассе-
чении вокруг воротной вены. Другими словами, последую-
щие технические детали процедуры могут быть упрощены,
если поджелудочную железу разделить в этой точке. Раз-
давливающий зажим типа Кохера может быть применен
поперек поджелудочной железы со стороны общего про-
тока, в то время как модифицированный нераздавливающий
зажим сосудистого типа может быть наложен на поджелу-
дочную железу для контроля кровотечения, когда поджелу-
дочная железа отделяется скальпелем (рис. 22). Обычно
имеется одна заметная кровоточащая точка над протоком
поджелудочной железы, и он разделяется скальпелем (рис.
23). Двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной
железы, которые должны быть рассечены, охватываются сна-
чала хирургом (его левой рукой), по мере того, как он
продолжает мягко идентифицировать рыхлые кровеносные
сосуды, входящие в головку поджелудочной железы с пра-
вой стороны от воротной вены.
ГЛАВА 103. ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)
ГЛАВА 104. ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Участок, который под-
лежит иссечению, сжимается указательным пальцем левой
руки сверху и большим пальцем снизу. Хирург применяет
правоугольные зажимы попарно к участку ткани, которая
тянется от воротной вены в поджелудочную железу (рис.
24). Внутри этого участка ткани имеется ряд небольших вен,
которые нужно очень тщательно перевязать, чтобы не про-
изошло кровотечения. На все области должны быть нало-
жены лигатуры для того, чтобы образец, подлежащий иссече-
нию, был свободен от зажимов, насколько это возможно, тог-
да как третья часть двенадцатиперстной кишки освобождена
от связки Трейца и верхней брыжеечной вены и артерии
(рис. 25). Это один из наиболее трудных этапов операции.
Разрез в брюшине на уровне третьей части двенадцатиперст-
ной кишки открывает отверстие прямо в общую полость,
через которое выводится тощая кишка для анастомоза (рис.
25). Сосуды брыжейки, кровоснабжающие третий отдел две-
надцатиперстной кишки и соседнюю тощую кишку, короткие,
и часто бывает очень трудно мобилизовать эту область по
отношению к связке Трейца с минимальной кровопотерей.
216
Небольшие участки брыжейки около стенки двенадцатипер-
стной кишки захватываются между парой изогнутых зажимов,
а на содержимое накладываются лигатуры, в то время как
этот отдел двенадцатиперстной кишки освобождается еще
больше (рис. 26). Закрепление двенадцатиперстной кишки
под нижней брыжеечной веной можно идентифицировать с
большей легкостью, если часть верхней тощей кишки выво-
дится через отверстие, сделанное в брыжейке поперечной обо-
дочной кишки в области связки Трейца (рис 27). Остаю-
щиеся короткие сосуды брыжейки, включая артериальные
ветви, идущие в переднюю брыжеечную артерию, могут быть
затем пережаты зажимами с необходимой тщательностью,
если часть верхней тощей кишки протягивается сквозь отвер-
стие, сделанное в поджелудочной железе. Пару зажимов Ко-
хера можно применить к верхней тощей кишке, соседней с
третьим отделом двенадцатиперстной кишки, и верхняя часть
тощей кишки может быть разделена в этой области, чтобы
можно было удалить участок и обеспечить больше про-
странства для последующей мобилизации верхней тощей киш-
ки и удаления желчного пузыря.
ГЛАВА 104. ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)

Яге
ГЛАВА 105. ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Так как желчный пу-
зырь часто бывает увеличенным и сильно растянутым, он дол-
жен быть удален, чтобы обеспечить дополнительное простран-
ство и предотвратить отдаленные осложнения, связанные с об-
разованием желчных камней (рис. 29). Ложе печени закрывается
очень тщательно после того, как удален желчный пузырь и
проток кисты дважды перевязан. Теперь внимание должно быть
направлено на дальнейшую мобилизацию верхней тощей кишки
в области связки Трейца (рис. 30). Обычно брюшину открыва-
ют над ободочной кишкой как раз там, где это показано преры-
вистой линией. Верхняя тощая кишка захватывается зажимами
Бабкока и поддерживается таким образом, чтобы увеличить
обзор сосудистой сети, обусловливающей обильное кровоснаб-
жение верхней части тощей кишки (рис. 31). Идентификация
сосудистой сети, которая подлежит разделению, должна быть
проведена очень тщательно, и ни один сосуд не должен быть
перевязан в брыжейке вблизи брыжеечной границы кишки, так
218
как кровоснабжение этого сегмента может быть ухудшено.
Если сегмент брыжейки верхней части тощей кишки разделен,
тощую кишку выводят через отверстие в брыжейке ободочной
кишки ниже верхней брыжеечной вены (рис. 31). Если на
тощую кишку первоначально были наложены раздавливаю-
щие зажимы, часто оказывается необходимым применить на
этот раз нераздавливающие зажимы модифицированного сосу-
дистого типа после выбора точки, где достаточно кровоснаб-
жение брыжейки (рис. 31). От кровоснабжения освобождают
около 1 см брыжеечной границы, так как этот конец кишки
обычно зашит и инвагинирован. Через отверстие в брыжейке
ободочной кишки проводят достаточно большую петлю, чтобы
достичь ложа желчного пузыря без чрезмерного натяжения
или найти компромиссный уровень кровоснабжения. Если та-
кое натяжение окажется значительным, кишку следует возвра-
тить назад в положение ниже ободочной кишки, и дополни-
тельная часть брыжейки должна быть разделена.
ГЛАВА 105. ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)
ГЛАВА 106. ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Диаграммы на рис.
32 А и 32 В выявляют две из многих вариаций реконструк-
ции после удаления двенадцатиперстной кишки и головки
поджелудочной железы. Когда выполняется тотальная панк-
реатэктомия, только общий проток и выходная часть желуд-
ка или первый отдел двенадцатиперстной кишки, если весь
желудок сохраняется, анастомозируются к Ru-en-U рукаву
тощей кишки. Желчные и панкреатические протоки распо-
лагают таким образом, чтобы выводить содержащиеся в них
щелочные соки в тощую кишку раньше кислого желудочно-
го сока, что является мерой защиты против образования язвы.
Мобилизованную тощую кишку можно безопасно использо-
вать в различных направлениях для нескольких необходимых
анастомозов. Конец тощей кишки может быть закрыт и при-
соединен к области ложа желчного пузыря с последующим
прямым анастомозом с расширенным общим протоком и
панкреатическим протоком в пределах очень небольшого
промежутка закрытого конца тощей кишки. На тощую киш-
ку затем накладывают анастомоз с частично закрытым кон-
цом малого желудочка (рис. 32 А ) . Некоторые предпочита-
ют перевязывать панкреатический канал, так как это способ-
ствует упрощению процедуры и, по-видимому, не увеличивает
случаев образования панкреатического свища. Это может быть
сделано, если панкреатические ферменты назначаются сразу
во время послеоперационного периода и после него, чтобы
предотвратить развитие желудочной гиперсекреции. Многие
предпочитают не закрывать конец тощей кишки, а импланти-
ровать открытый конец поджелудочной железы непосред-
ственно в открытый конец тощей кишки (рис. 32 В). Вооб-
ще, это более простая процедура, чем изображенная на рис.
32 А, если только панкреатический проток не очень в<>лик.
На общий проток затем накладывают анастомоз с тощей
кишкой в точке наилу"шего сближения с желудком. Рисун-
ки 33 и 34 демонстрируют детали методики, как показано на
рис. 32 А. Конец тощей кишки должен быть затем при-
креплен к тканям, находящимся в медиальном направлении от
общего протока или даже в нижнюю часть закрытого ложа
печени. Однако следует быть осторожным, чтобы швы не
включали в себя правую печеночную артерию, которая может
загнуться кверху в ИГОМ месте. Конец общего протока затем
крепится прерывистыми шелковыми нитями (хирургический
номер 0000) к серозной оболочке тощей кишки. Шелковые
нити с хирургическим номером 0000 используют для того,
чтобы фиксировать любую сторону окончания общего протока,
чтобы поддерживать стенку в слабом натяжении в то время,
как накладывается ряд прерывистых швов, чтобы присоединить
ее к серозной оболочке тощей кишки. Фиксированные угло-
вые швы оставляют, чтобы сохранить натяжение (рис. 33) в то
время, как делается разрез в прилежащей стенке тощей кишки.
Этот разрез должен быть немного короче, чем диаметр просве-
та общего протока (рис. 33). Для того, чтобы аккуратно сбли-
зить слизистую оболочку тощей кишки с общим протоком,
используется ряд шелковых швов нитями 0000. Большой ре-
зиновый катетер, который по своему размеру почти заполняет
общий проток, вводится в общий проток, и нижний конец его
вставляется в просвет тощей кишки. Этот катетер, который
затем удаляют во время наложения анастомоза между желуд-
ком и тощей кишкой, способен облегчить точное размещение
прерывистых швов при зашивании нижнего слоя (рис. 34).
Катетер обеспечивает также возможность получения стомы
значите \ьных размеров. Второй ряд прерывистых швов укреп-
ляет сшивание слизистой оболочки. Брюшина, которая имеет
тенденцию к утолщению над общим протоком, затем закрепля-
ется прерывистыми швами к серозной оболочке тощей кишки,
начиная с углов анастомоза и распространяясь вперед почти
параллельно анастомозу (рис. 35), который удерживает разде-
ленный конец поджелудочной железы (рис. 36). Зажим можно
ослабить, а потом три главных сосуда, один над протоком под-
желудочной железы, а два других сосуда ниже, требуют пере-
вязывания шовными нитями из шелка или кетгута с хирурги-
ческим номером 0000. Задняя капсула поджелудочной же-
лезы вместе с находящимися зажимами прикрепляется швами
из шелка или кетгута к серозной оболочке тощей кишки (рис.
37). Не должно быть никакого натяжения и излишка тощей
кишки между несколькими местами анастомоза. Проходимость
и размер панкреатического протока определякися путем вве-
дения мягкого резинового катетера. Используя катетер как
расширитель, края протока освобождают на короткое расстоя-
ние, чтобы облегчить точное наложение анастомоза к слизис-
той оболочке тощей кишки (рис. 38).
\
ГЛАВА 106. ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)

SSS
ГЛАВА 107. ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). В просвете тощей
кишки делается очень небольшое отверстие, соответствующее
размеру панкреатического протока, и на обоих углах помеща-
ются шелковые швы с хирургическим номером 0000 (рис.
39). Катетер вращают влево в то время, как накладывают
задний ряд швов, и затем его вставляют в просвет кишки по
мере завершения переднего ряда швов. Катетер служит рас-
ширителем и делает более точным размещение шовного ма-
териала по слизистой оболочке тощей кишки, а также панк-
реатического протока. Как только этот анастомоз наложен,
капсула поджелудочной железы прикрепляется к серозной
оболочке, чтобы изолировать раневой конец железы от стен-
ки тощей кишки (рис. 40).
Некоторые предпочитают вводить открытый конец под-
желудочной железы в открытый конец тощей кишки, осо-
бенно если панкреатический проток очень мал (рис. 41 А ) .
Края вблизи отрезанного конца поджелудочной железы дол-
жны быть освобождены на несколько сантиметров при под-
готовке к телескопии конца тощей кишки над ней, и места
кровотечений должны тщательно перевязываться. Конец то-
щей кишки обычно достаточно большой, чтобы было легко
подогнать его к концу поджелудочной железы. Если это не
так, может оказаться необходимым разрезать тощую кишку
по всей толще вдоль противобрыжеечной границы, чтобы
сделать отверстие достаточно большим для того, чтобы мож-
но было легко подогнать к размеру конца поджелудочной
железы. После того, как хирург добился остановки кровоте-
чения, слизистая оболочка тощей кишки пришивается к кап-
суле поджелудочной железы методом, сходным с анастомо-
зом по способу "конец-в-конец". В просвет панкреатическо-
го протока можно вставить небольшой катетер из мягкой
резины для того, чтобы обеспечить его проходимость во вре-
мя завершения анастомоза. Затем он удаляется перед закры-
тием гастроеюностомии. Для того, чтобы оттянуть стенку то-
щей кишки вверх над капсулой поджелудочной железы при-
мерно на 1 см, накладывают дополнительно один или два
слоя шелковых швов с хирургическим номером 00 (рис. 41
В). Анастомоз общего протока и желудочный анастомоз к
толстой кишке остаются неизменными.
Анастомоз желудок—тощая кишка может быть проведен
во всю длину выхода из желудка, или выход может быть
частично закрыт и стома будет ограниченного размера. Пос-
ле удаления назогастрального зонда можно наложить на
желудок желудочный зажим, например, зажим Скуддера, чтобы
предотвратить загрязнение и для контроля кровотечений.
Полная толщина стенки желудка, включая зажимы, иссекает-
ся для того, чтобы обеспечить стому толщиной в два или три
пальца шириной (рис. 42). Нераздавливающий зажим ос-
лабляют и оставшееся содержимое желудка отсасывают, и все
места кровотечений в слизистой стенки желудка лигируются
с помощью швов из шелка с хирургическим номером 0000.
Серозную оболочку тощей кишки вблизи брыжеечной гра-
ницы прикрепляют к задней стенке желудка от одной кри-
визны к другой с помощью шелковых швов с хирургическим
номером 00 (рис. 43). Тощая кишка должна быть тесно
сближена так, что имеется некоторая слабина между анасто-
мозом поджелудочной железы и стенкой желудка в области
%
j
222
малой кривизны. В тощей кишке проделывается отверстие
шириной около двух пальцев, и слизистые оболочки желуд-
ка и тощей кишки сближаются друг с другом с помощью
шелковых швов с хирургическим номером 0000 (рис. 43).
В этот момент катетеры, которые были введены в общий
проток и проток поджелудочной железы, удаляют (рис. 43).
Анастомоз желудок—тощая кишка завершают затем слоем
прерывистого шелка с хирургическим номером 0000, с узла-
ми, упрятанными вовнутрь. Затем завершается второй слой
анастомоза желудок—тощая кишка. Для этого используют
слой прерывистого шелка с хирургическим размером 00, пе-
реходя от одной кривизны к другой (рис. 44). Отверстие
около области связки Трейца и брюшина около связки Трейца
должны быть сближены со стенкой тощей кишки (рис. 44)
для предотвращения выпадения тонкой кишки через это от-
верстие. Можно использовать временную гастростомию.
З А К Р Ы Т И Е . Брюшная стенка закрывается послойно с
помощью прерывистых шелковых швов 00. Для жировой
ткани и кожи используют шелк с хирургическим номером
0000. При наличии злокачественных новообразований, меха-
нической желтухи или истощения и для людей старшей воз-
растной группы может оказаться желательным закрыть фас-
цию так называемым стежком 4 — 9 или добавлением мно-
жественных швов.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Первостепенную
важность, особенно у больных механической желтухой, име-
ет приготовление запасов крови, и тогда период гипотензии
не наступит. Период пониженного давления у больных с
механической желтухой обычно ассоциируют с возможной
почечной недостаточностью. Баланс жидкости поддержи-
вают, назначая 5%-ный раствор Рингера с лактатом. Ежед-
невно дают также витамины С и К. Определяют сахар кро-
ви и уровень содержания амилазы. Необходимо тщательно
наблюдать за ежечасным отделением мочи, и количество
мочи должно поддерживаться на уровне от 30 до 40 мл в
час. Назначение внутривенных вливаний должно быть сба-
лансировано в течение периода в 24 часа, а не вводиться в
одно время, например, рано утром. Количество суточной
мочи должно составлять 1000 мл, и замена желудочного
дренажа позволит определить количество жидкостей, кото-
рое требуется.
Тест на 12-часовую секрецию желудочного сока должен
быть проведен перед удалением гастростомы или введением
назального катетера как базовой линии последующего лече-
ния, если появятся симптомы краевой язвы. Если панкреати-
ческий проток перевязан, важно дать больному адекватную
дозу панкреатических ферментов, начиная в ранний послеопе-
рационный период и продолжая в течение определенного
времени. Это лучшая страховка против желудочной гипер-
секреции и последующего краевого изъязвления. Следует
тщательно следить за весом больного, а также обеспечивать
получение больным необходимого ежедневного количества
калорий и витаминов. Сахар крови следует определять через
регулярные интервалы и проверять стул больного на предмет
наличия недостаточности поджелудочной железы.
• \
I/
ГЛАВА 107. ПАНКРЕАТИКОДУОДЕНЭКТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВИППЛЯ)
ГЛАВА 108. ТОТАЛЬНАЯ ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Тотальная панкреатэктомия может быть
показана при лечении опухолей поджелудочной железы, а
также для инкапсулирования хронического рецидивирующе-
го панкреатита. Иссечение всей железы обеспечивает более
полное удаление новообразований, но лишь немного удлиняет
жизнь больного после операции. Мультицентрические опу-
холи иссекаются и клеточные имплантации уничтожаются
внутри остающейся системы протоков, а тесно спаянные лим-
фатические узлы также иссекаются. Удаление поджелудоч-
ной железы упрощает реконструкцию верхнего отдела желу-
дочно-кишечного тракта и сводит к минимуму осложнения
после имплантации панкреатического протока, послеопераци-
онных панкреатитов, кровотечений и сепсиса.
Диабеты, возникающие иногда после тотальной панкреатэк-
томии, протекают не так тяжело, как можно было бы ожидать,
но требуют тщательного и частого контроля за содержанием
инсулина в крови. Показания для этой процедуры связаны не
только с анамнезом, но также с результатами анализов, прово-
дящихся во время хирургической операции.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Эти паци-
енты относятся часто к группе повышенного риска. Они
сильно похудели и могут быть диабетиками Объем крови
должен быть восстановлен, и должны проводиться регуляр-
ные анализы крови на сахар. При механической желтухе
давление в желчном дереве должно сниматься с помощью
чрезкожного трансгептаического дренирования. Проверяют
чувствительность желчи к антибиотикам и назначают соот-
ветствующие препараты. Дренирование продолжается, и опе-
рация откладывается до тех пор, пока общий билирубин не
вернется к относительно нормальному уровню. На операцию
требуется несколько комплектов крови для переливания. Осу-
ществляется постоянная аспирация содержимого желудка.
О Б Е З Б О Л И В А Н И Е . Общая анестезия с эндотрахеаль-
ной интубацией.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больного укладывают в удобном поло-
жении на спину.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу в нижней
части груди, а также весь живот готовят обычным образом.
224
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Делается свободное рас-
сечение по средней линии в направлении от мечевидного
отростка до пупка (рис. 1). Некоторые предпочитают У-
образный разрез, который идет параллельно краям ребер и
пересекает среднюю линию вблизи вершины мечевидного от-
ростка. Места кровотечений тщательно лигируются. Первый
этап связан с установлением диагноза, определяющим нали-
чие или отсутствие метастазов, и оценкой состояния подже-
лудочной железы и особенно состояния воротной вены.
Любое указание на возможные отдаленные метастазы в саль-
ник, в основание брыжейки поперечной ободочной кишки, в
печень или соседние лимфатические узлы делает любую про-
цедуру в определенной степени паллиативом. В отсутствие
метастазов и в присутствии поджелудочной же-езы, облада-
ющей нормальной подвижностью, проводится дальнейшее ис-
следование. Удаление всей поджелудочной железы не упро-
щает реконструкции желудочно-кишечного тракта, проводи-
мого различными методами (рис. 2 и 3). Только общий
проток и оставшаяся гемигастрэктомия остаются связанными
анастомозом с (Ru-en-U) ветвью тощей кишки
Х О Д О П Е Р А Ц И И Сальник отделяют от поперечной обо-
дочной кишки, и сальниковая сумка осматривается после раз-
деления желудочно-сальниковых сосудов. Для мобилизации
двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной желе-
зы осуществляется прием Кохера (рис 4). Отбирается био-
псия любой опухоли, вызывающей подозрение, а подозри-
тельные лимфатические узлы отсылаются на исследование.
Двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной же-
лезы могут быть мобилизованы с помощью операции Вип-
пля (главы 102, 103, 104). Как то\ько принято решение
удалить тело и хвостовую часть поджелудочной желечы, а
также ее головку, брюшину вдоль передней границы подже-
лудочной железы разрезают, подготавливая мобилизацию
путем рассечения тупым пальцем (рис. 5). Селезеночную
артерию перевязывают вблизи ее начала. После того, как
брюшина над воротной веной разрезана, можно ввести палец
между поджелудочной железой и воротной веной (рис 6).
Спереди не должно быть связывающих вен. Поджелудоч-
ную железу можно разделить между зажимами Кохера в
этой области, и два сегмента поджелудочной железы резек-
цируются отдельно.
ГЛАВА 108. ТОТАЛЬНАЯ ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ
ГЛАВА 109. ТОТАЛЬНАЯ ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Хотя антрумэктомия
с гастроеюностомией является обычной методикой для вос-
становительной хирургии, некоторые хирурги сохраняют весь
желудок и привратник плюс несколько сантиметров двенад-
цатиперстной кишки для анастомоза с Ru-en-U ветвью то-
щей кишки. Однако при обычной реконструкции лучший
доступ достигается, если желудок разделяют таким образом,
что удаляется антральная часть (рис. 7). Выполняется также
ваготомия для того, чтобы уменьшить количество послеопе-
рационных изъязвлений в области желудка и тощей кишки.
Селезенка высвобождается; сосуды желудка и селезенки
разделяются и перевязываются. Селезенка и левая половина
226
поджелудочной железы отодвигаются вправо, обеспечивая
хороший доступ для наилучшего лигирования и разделения
селезеночной артерии и вены в их начальных точках (рис.
8). Любые ветви артерии, ведущие к верхней брыжеечной
артерии, тщательно разделяются и на них накладываются ли-
гатуры (рис. 9). Наиболее трудной частью этой процедуры
может оказаться изоляция и перевязывание нескольких ко-
ротких вен, идущих между воротной веной и поджелудочной
железой (рис. 10). Правая желудочная артерия с наложен-
ными на нее лигатурами и папкреатикодуоденальная артерия
показаны на рис. 10.
 ГЛАВА 109. ТОТАЛЬНАЯ ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ

ш
ГЛАВА 110. ТОТАЛЬНАЯ ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Желчный пузырь
удаляют обычным путем, и ложе печени закрывается преры-
вистым швом. На общий проток накладывается нераздав-
ливающий зажим, и проток разделяется (рис. 11). Следую-
щий этап состоит в том, чтобы иссечь остаток двенадцати-
перстной кишки книзу и сзади от связки Трейца (глава 104,
рис. 27 и 28).
Подготавливают длинный рукав тощей кишки с помощью
рассечения нескольких сосудистых сетей (рис. 12). Мобили-
зованная тощая кишка выводится через отверстие, сделанное
в брыжейке поперечной ободочной кишки (рис. 12). Это
отверстие проделано по обе стороны от сосудов средней
части толстой кишки в Зависимости от того, как петля тощей
кишки может быть проведена в область общего протока.
Конец тощей кишки закрывается слоем прерывистых шел-
ковых швов из ни гей 00 или матрацного типа. Вслед за
анастомозом желудок—тощая кишка накладывается анасто-
моз на петлю тощей кишки без натяжения в направлении
общего протока (рис. 2). В другом случае некоторые хи-
рурги предпочитают проводить анастомоз желчного протока
и тощей кишки, а затем анастомоз желудка (рис. 3). Не
обязательно стараться, чтобы стома была во всю ширину
желудка. Стому д\иной от 3 до 5 см можно сделать на
большой кривизне в ее нижней части (рис. 13). Тощая
-, ч
228
кишка должна быть прикреплена к выходу из желудка, неза-
висимо от того, сколько на него наложено швов. Участок
тощей кишки между желудком и общим протоком должен
лежать свободно и без натяжения (рис. 14). Все отверстия в
брыжейке ободочной кишки около рукава тощей кишки
должны быть закрыты прерывистыми швами, чтобы избе-
жать перегиба под углом рукава тощей кишки или избежать
возможности внутренней грыжи. Используются дренажи.
З А К Р Ы Т И Е . Рану закрывают послойно прерывистыми
швами. Могут быть использованы космежческие швы, или
края могут быть сближены с помощью прерывистых швов
или скобок.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Поддерживают
постоянное отсасывание содержимого желудка. Уровень са-
хара в крови определяют каждые шесть часов, пока не будет
достигнут стойкий контроль. У некоторых больных количе-
ство вводимого инсулина не может превышать 2 5 — 3 5 еди-
ниц в день. Потери крови должны быть возмещены. Назна-
чаются антибиотики. Оральная терапия панкреатическими фер-
ментами начинается, как только появляется переносимость по
отношению к ним. В послеоперационный период важна час-
тая эвакуация желудочного содержимого.
ГЛАВА 110. ТОТАЛЬНАЯ ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ

12

поперечная
ободочная кишка

асширенныи\
общий проток \

отверстие в
С \* брыжейке ' ^ ч'
\ 1 поперечной
ободочной кишки
Т""7~ желудок

^J7 разрез для

отделения брыжейк!4-
тощей кишки

\ \.
Ж^ /
13 тощая кишка

анастомоз между анастомоз между

холедохом и тощей желудком и тощей
кишкой 14 \ кишкой

юченочная
на

желудок
ГЛАВА 111. СПЛЕНЭКТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Наиболее общими показаниями для спле-
нэктомии являются травматический разрыв; заболевания кро-
ви, например, врожденная гемолитическая желтуха, специфи-
ческая тромбоцитопеническая желтуха, первичная селезеноч-
ная нейропения, селезеночная панцитопения; стадия болезни
Ходжкина; кисты и опухоли селезенки. Симптомы, требую-
щие спленэктомии, могут проявляться в определенных усло-
виях, например, при гиперфункции селезенки (гиперсплениз-
ме), Синдроме Фелти, синдроме Банти, саркоме Бека или
болезни Гоше. Экстренная спленэктомия может быть пока-
зана, если больной, имеющий кровь с пониженным содержа-
нием тромбоцитов, обнаруживает признаки внутричерепного
кровотечения или свидетельства быстрого ухудшения состо-
яния, несмотря на терапию стероидами.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В случае
тромбоцитопенической желтухи может быть назначено перели-
вание тромбоцитов в ночь и утром перед операцией. Больной с
первичной селезеночной нейропенией, панцитопенией или дру-
гими проявлениями гиперфункции селезенки может подвергать-
ся переливанию крови по общим показаниям. Немедленная
спленэктомия может оказаться процедурой, которая спасает
жизнь больному, в особенности если он страдает заболевани-
ем крови и первичной тромбоцитопенической желтухой.
А Н Е С Т Е З И Я . Общая анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больной помещается в положение лежа
на спине. При этом операционный стол наклоняют, чтобы
ноги были ниже головы.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу обрабаты-
вают обычным образом.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Используются обычно два
типа разреза: свободный срединный разрез от мечевидного
отростка вниз до уровня пупка (рис. 1 А) или левый косой
разрез под ребрами (рис. 1 В). Обычно используют верти-
кальный разрез. При наличии подтвержденных исследова-
ниями желчных камней разрез проводится по срединной ли-
нии для облегчения удаления больного желчного пузыря,
если спленэктомия протекает удовлетворительно.
У тяжелых и анемичных больных кровотечение может
быть остановлено надавливанием и теплыми влажными мар-
левыми тампонами так, чтобы брюшная полость была рас-
крыта; селезеночную артерию перевязывают как можно силь-
нее. Кровотечение часто снижается, как только артерия пе-
режата зажимами. Органы таза у женщин тщательно
пальпируются для выявления возможной патологии, которая
может быть причиной избыточной кровопотери из репро-
дуктивной системы. Из увеличенных лимфатических узлов
следует брать биопсию.
Ободочную кишку выводят из операционного поля и обо-
рачивают теплой увлажненной марлей, а первый ассистент
поддерживает натяжение в нижнем направлении с помощью
большого S-образного крючка. К желудку применяют щип-
цы Бабкока и крючок помещают над краем ребра слева, что-
бы облегчить доступ к селезенке.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Когда спленэктомия показана из-за
болезни крови, должно быть проделано тщательное исследо-
вание на предмет добавочной селезенки как до, так и после
того, как селезенка удалена и наложен эффективный гемостаз
(рис. 2). Обычно поиск ведется в следующем порядке: об-
ласть ворот селезенки, А; селезеночно-почечная связка, В;
большой сальник, D; забрюшинная область, окружающая хво-
стовую часть поджелудочной железы, F; связка селезенка/
толстая кишка, С; брыжейка толстого и тонкого кишечника,
230
Е (рис. 2). Если в двух и более местах находят добавочные
селезенки, одна из них находится в воротах органа. В некото-
рых случаях заболевания крови по клинике пациента можно
предположить рецидив заболевания вследствие сохранившей-
ся добавочной селезенки. В таких случаях следует не только
искать вышеупомянутые места, но должен вестись поиск так-
же в области придатков и таза.
Так как натяжение возникает в желудке в медиальном
направлении, бессосудистая область в желудочно-селезеноч-
ной связке может быть иссечена, давая прямой вход в сальни-
ковую сумку. Несколько кровеносных сосудов в желудоч-
но-селезеночной связке разделяют и перевязывают, чтобы обес-
печить адекватный доступ к селезеночной артерии. Вдоль
верхнего края поджелудочной железы может быть пальпи-
рован извилистый ход селезеночной артерии. Брюшина над
этим сосудом тщательно иссекается, и снизу артерии вводится
длинный правоугловой зажим, чтобы изолировать ее и облег-
чить наложение лигатур на нее. Селезеночная вена находит-
ся сразу под артерией. Под артерией накладывают один или
более швов из шелка с хирургическим номером 00 и тща-
тельно завязывают нити (рис. 3). Предварительное перевя-
зывание селезеночной артерии имеет много преимуществ. Оно
делает возможным отток крови из селезенки, обеспечивая
аутотрансфузию. Селезенка имеет тенденцию к уменьшению,
что делает ее удаление легким и с меньшей кровопотерей.
Наконец, переливание крови может быть назначено сразу для
больных с гемолитической анемией. Предварительная стадия
не удлиняет процедуры и имеет тенденцию обеспечивать бо-
лее безопасную спленэктомию с минимальной кровопотерей.
После того, как селезеночная артерия закреплена, остав-
шуюся часть желудочно-селезеночпой связки разделяют между
малыми кривыми зажимами (рис. 4). Неаккуратное обраще-
ние с верхним отделом вены в желудочно-селезеночнои связке
может привести к серьезной кровопотере. Из-за опасности
послеоперационного кровотечения, следующего за расшире-
нием желудка, сосуды вдоль большой кривизны должны
быть перевязаны с помощью прокалывающих швов, которые
захватывают небольшую часть стенки желудка. Кроме того, в
этой области несколько сосудов обычно идут от ворот селе-
зенки поверх задней стенки вблизи большой кривизны вы-
соко по дну органа. На переднем краю селезенки большие
сосуды, левая желудочно-сальниковая артерия и вена обычно
встречаются при прохождении желудочно-селезеночнои связ-
ки (рис. 4). Места, закрытые зажимами, перевязываются как
со стороны желудка, так и селезенки, так как разделение
желудочно-селезеночнои связки будет оставлять большое
отверстие непосредственно в сальниковой сумке.
Предварительное перевязывание главной селезеночной
артерии делает мобилизацию селезенки более легкой и безо-
пасной. Хирург подводит левую руку поверх селезенки, что-
бы вывести ее в операционную рану (рис. 5). Могут возник-
нуть плотные спайки между селезенкой и брюшинной стен-
кой. Однако обычно можно мобилизовать селезенку после
нескольких разделений, затрагивающих сосуды спаек, и раз-
деления желудочно-селезеночнои связки.
Как только мобилизована селезенка, хирург проводит паль-
цами вверх ее края, чтобы выделить селезеночно-почечпую
связку, которую надо тщательно иссечь (рис. 6). Обычно в
отверстие в брюшной полости можно вставить указательный
палец и путем тупого иссечения указательным пальцем ле-
вой руки, которая проходит над поверхностью селезенки, края
селезенки легко высвобождаются (рис. 7).
После того, как задний край селезенки мобилизован, селе-
зенка может быть вынесена за пределы брюшной полости.
Теплые влажные тампоны могут быть введены в ложе селе-
зенки для того, чтобы контролировать просачивание. Актив-
ные точки кровотечения должны быть перевязаны.
ГЛАВА 111. СПЛЕНЭКТОМИЯ

желудочно-
селезеночная связка

сальниковая
сумка
селезеночная елезе-
артерия ночная вена

поджелудочная
железа селезенка

селезеночно-
почечная связка

селезеночная
артерия

левая желудочно- У/Г

поджелудочная сальниковая артерия
железа

место разреза

селезеночно-
почечная связка

поджелудочная • \
поджелудочная
железа
 ГЛАВА 112. СПЛЕНЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Когда селезенка мо-
билизована за пределы раны, связка селезенка/толстая кишка
разделяется между кривыми зажимами (рис. 8). Содержимое
зажимов лигируется шелком с хирургическим номером 00
или кетгутом. При наличии портальной гипертензии в этой
области могут находиться многие большие вены. Затем селе-
зенка оттягивается медиально левой рукой хирурга, тогда как
головка поджелудочной железы, если она простирается до
ворот селезенки, отделяется с помощью тупого рассечения от
селезеночных кровеносных сосудов, чтобы избежать ее по-
вреждения и последующего перевязывания ножки (рис. 9 и
10). Селезенка поддерживается вверху и сбоку ассистентом,
тогда как большие кровеносные сосуды в ножке отделяются
от соседних тканей, чтобы допустить наложение нескольких
кривых зажимов на отдельные сосуды (рис. 11). Эти сосуды
должны быть перевязаны около основания ножки, близко рас-
положенной к месту раздвоения селезеночных сосудов. Не-
смотря на тот факт, что селезеночная артерия была перед этим
перевязана, она снова перевязывается и прокалывается вдалеке
от центра (рис. 12). Тот же самый принцип двойной лигатуры
для селезеночной вены также проводится здесь. В тех случа-
ях, когда предоперационное переливание крови противопоказа-
но, такие переливания могут начинаться, как только селезеноч-
ная артерия разделена. Оперированное место ищут по призна-
кам стойкой кровоточивости. Теплые влажные тампоны или
коагулянт могут вводиться, чтобы контролировать точки не-
большого кровотечения. Вслед за этим ведут окончательный
поиск любой добавочной селезенки. Реперитонеализация се-
лезеночного ложа может оказаться полезной для контроля
стойкой кровоточивости. Используют прерывистые швы.
Модификация метода
Когда селезенка становится совершенно подвижной и нож-
ка у нее длинная, что может иметь место при наличии спле-
номегалии (увеличения селезенки), спленэктомия может быть
облегчена, если иссечена селезеночно-почечная связка без по-
пытки разделить желудочно-селезеночную связку (рис. 13).
Селезенку оттягивают мягко вверх и в медиальном направле-
нии, обеспечивая экспозицию сосудов в ножке от боковой
стороны (рис. 14). Это может оказаться необходимым, что-
бы разделить сначала связку селезенка—толстая кишка для
лучшего доступа к содержимому ножки селезенки. В случае
разорванной селезенки безотлагательность разрешения ситу-
ации может потребовать массового наложения зажимов на
селезеночную ножку. Однако индивидуальное перевязыва-
ние главных сосудов является более безопасным и более
желательным. Оно может быть завершено путем установле-
ния точного положения селезеночной артерии с помощью
пальпации с последующим тупым рассечением. Это может
позволить разделить селезеночную артерию (рис. 14). Когда
селезеночная артерия разделена, селезенку следует сжать, что-
бы обеспечить аутотрансфузию через интактную селезеноч-
ную вену. Так как связка желудок—селезенка не была рань-
ше разделена, она может быть подставлена под зажимы, нало-
женные на ножку селезенки, тем самым закрывается
сальниковая сумка (рис. 15). Если необходимо наложить
зажимы на желудочно-селезеночную связку, это нужно де-
лать осторожно, чтобы избежать включения части большой
кривизны желудка, особенно, если желудочно-селезеночная
связка кажется очень короткой. Чаще это происходит высо-
ко в области дна желудка. Зажимы на ножку селезенки не
должны накладываться до тех пор, пока ножка длинна и все
структуры могут быть легко и четко идентифицированы (рис.
16). Ткани, находящиеся под зажимами, наложенными на ножку
селезенки, подвергаются наложению двойных лигатур. Лига-
туры, находящиеся наиболее близко к поверхности, должны
быть прокалывающего типа. Нельзя брать глубоко прокалы-
вающие шовные материалы, так как их применение может
приводить к кровотечению, особенно из селезеночной вены.
За исключением случаев травматического разрыва селезен-
ки хирург должен рассмотреть возможность обычного взятия
биопсии печени, чтобы обеспечить дополнительную микроско-
пическую оценку ретикулоэндотелиальной системы (глава 81).
Недопустимо превращать диагноз так называемого первичного
232
гиперспленизма во вторичный при нахождении первичного
заболевания, например, лимфосаркомы, в биопсии.
Консервативное лечение
Знание того, что спленэктомия повышает чувствительность
к инфекциям вследствие инкапсуляции организмов бактерий,
делает необходимым поиск методов консервативного лечения
повреждений селезенки. Должны быть предприняты специ-
альные усилия по сохранению селезеночной ткани с устой-
чивым кровоснабжением, особенно у очень молодых боль-
ных. Каждая попытка предпринимается, чтобы избежать спле-
нэктомии у детей путем консервативного наблюдения,
назогастральной аспирации, частых записей частоты пульса и
кровяного давления, повторного подсчета количества фор-
менных элементов крови и сканирования радионуклеидов в
селезенке. Если сканирование обнаруживает только един-
ственный линейный разрыв, следуют консервативному лече-
нию. Если сканирование показывает фрагментированную се-
лезенку или дает свидетельство прекращения кровоснабжения,
показано хирургическое вмешательство.
Определение стадий болезни Ходжкина
Спленэктомия, тотальная или частичная, может быть пока-
зана как часть процедуры определения стадии, чтобы выя-
вить степень распространения болезни Ходжкина. У боль-
ных обычно имеется доказанный диагноз, подтвержденный
биопсией периферических лимфатических узлов. В допол-
нение к интенсивному гематологическому обследованию, у этих
больных интенсивно исследуется функция печени, а также
снимаются лимфагиограммы в поисках вовлеченных в про-
цесс забрюшинных узлов.
Возможно, что есть необходимость в удлинении брюшно-
го разреза ниже уровня пупка, если предоперационные ис-
следования указывают на то, что есть необходимость во взя-
тии биопсии из околоартальных лимфатических узлов. Пе-
чень и селезенку надо тщательно пальпировать на предмет
наличия опухолей. Лимфатические ворота селезенки долж-
ны быть удалены для проведения микроскопического иссле-
дования. Ножка селезенки должна быть отмечена несколь-
кими зажимами Кушинга. Должна быть взята свободная био-
псия печени, а лимфатические узлы около поджелудочной
железы должны иссекаться для последующего микроскопи-
ческого исследования. Доказательство забрюшинного вклю-
чения часто требует исследования вдоль аорты, начиная с
точки под мобилизованным телом поджелудочной железы.
Серебряный зажим или зажимы должны быть наложены па
места взятия биопсии. Они могут служить путеводной нитью
при радиационной терапии, и их последующее смещение мо-
жет привести к предположению о степени наличия рециди-
вов. У юных девочек и молодых женщин яичники могут
быть прикреплены к средней линии за дном матки как за-
щитная мера, если требуется радиационное облучение.
З А К Р Ы Т И Е . Обычное закрытие раны шелком проводит-
ся без дренажа.
П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н Ы Й УХОД. У больных с за-
метно повышенным содержанием тромбоцитов или ненормаль-
ной функцией тромбоцитов могут быть показаны антикоагу-
лянты, например, ацетилсалициловая кислота и дипиридамол.
Больному разрешается подняться с постели в первый же день
после операции. Любая терапия стероидами, назначенная перед
операцией, продолжается в течение послеоперационного пери-
ода. Дальнейший курс терапии стероидами должен быть от-
регулирован гематологом. У больных со вторичным увеличе-
нием селезенки их первичное заболевание остается без измене-
ний, хотя жизнь больного удается спасти или продлить
удалением слишком активной селезенки. Случаи венозного
тромбоза учащаются, если спленэктомия выполняется по пово-
ду миелопролиферативных нарушений. У таких пациентов сле-
дует рассмотреть профилактическое лечение антикоагулянта-
ми. Неполное расширение легочных альвеол в левой базаль-
ной доле является одним из общих осложнений после
спленэктомии. Ежедневный оральный прием пенициллина на
неопределенный период предлагается больным любого возраста.
 ГЛАВА 112 СПЛЕНЭКТОМИЯ

10

лигатура на селезе
ночной артерии

поджелудочная
\\ железа
у Зажимы на селезеночно- поджелудочная
Ъбодочной связке околопочечная
железа клетчатка
селезеночная
артерия
11 12 13 ИЗМЕНЕННЫЙ МЕТОД

селезеночная поджелудочная
вена железа

14 добавочная селезенка селезеночная

артерия желудочно-

I желудок 1
селезеночная
связка 16

sK\ селезеночно-
,Г>ЛЧ ободочная связка селезеночная ^
вена
ГЛАВА 113. ДВУСТОРОННЯЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Присутствие опухолей коры и мозгового
вещества надпочечников, как злокачественных, так и доброка-
чественных, и аденоматозной природы является хорошо уста-
новленным показанием для односторонней адреналэктомии.
Однако в последние годы число показаний для двусторонней
адреналэктомии постепенно возрастает. Она проводится иног-
да для того, чтобы контролировать сложные эндокринные
состояния после того, как частичной или односторонней ад-
реналэктомией не удалось ликвидировать избыточную выра-
ботку стероидов надпочечником или гиперкортицизм, как при
синдроме Кушинга. Двусторонняя адреналэктомия реко-
мендуется также в случаях прогрессирующей карциномы
груди или простаты для уменьшения циркуляции половых
гормонов, когда метастазирующие опухоли являются гор-
мон-зависимыми.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Наиболее
важной предоперационной процедурой является установление
точного диагноза. Опухоли, если только они не злокачествен-
ные, редко бывают достаточно велики по размеру, чтобы их
можно было идентифицировать с помощью пиелографии, то-
мографии, забрюшинного введения воздуха или аортографии.
Компьютерная томография как метод сканирования может ока-
заться полезной. Поэтому читатель должен относиться к те-
перешним тестам по диагностической эндокринологии в соот-
ветствии с требуемыми процедурами. Когда принято решение
по проведению адрепалэктомии, хирург должен исследовать и,
по возможности, скорректировать вторичные системные и ме-
таболические эффекты, которые являются прямым результа-
том измененной функциональной активности надпочечников.
Управление повышенным давлением и его сердечно-сосудис-
тыми последствиями является основной проблемой при феох-
р^моцитомах. Проблемы, связанные с повышенной функцией
коры надпочечников, включают гипокалиемию с алкалозом, по-
вышенное давление, полицитемию, мышечно-скелетное истоще-
ние в связи с остеопорозом и гиперкальциемией, непереноси-
мость глюкозы, множественные проявления фурункулеза кожи
и, наконец, плохое заживление ран.
А Н Е С Т Е З И Я . Анестезиолог должен быть готов к адек-
ватному возмещению потерянной крови и эндокринных орга-
нов, иногда для продолжительной процедуры, которая может
быть распространена на грудь. Электролиты должны нахо-
диться в оптимальных условиях, а больной — подготовлен к
парентеральному введению кортизона накануне вечером и
утром в день операции по поводу гиперфункции коры надпо-
чечников или двусторонней адреналэктомии. Должно быть
приготовлено нужное количество крови.
Предпочтительна общая анестезия с эпдотрахеальной ин-
тубацией. Больные с феохромоци томами должны пройти
адекватную предоперационную подготовку с длительно дей-
ствующим адренергическим блокирующим агентом (альфа-
рецептор), например, феноксибензамин гидрохлоридом (ди-
бензилином). Чтобы свести к минимуму широкие колебания
кровяного давления, должна быть введена внутриартериаль-
ная система для переливания крови и повышенное давление
должно контролироваться с помощью внутривенной инфу-
зии нитропруссида натрия (ниприд). После того, как обеспе-
чено адекватное восполнение жидкости и крови и эти про-
цедуры завершены, может оказаться необходимой инфузия
адреналина (левофеда) для лечения повышенного давления.
Могут также оказаться необходимыми пропранолол гидро-
хлорид (индерал) и лидокаина гидрохлорид (ксилокаин) для
контроля тахикардии и сердечной аритмии. Как только опу-
холь удалена, может потребоваться прием адреналина в тече-
ние нескольких дней с постепенным снижением по мере
переносимости.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больного укладывают на спину на на-
клонном столе так, что ноги находятся немного ниже головы.
234
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Волосы больно-
го должны быть полностью удалены. При подходе к надпо-
чечникам спереди кожа нижней части груди и брюшины по
бокам должна быть также подготовлена, так как поперечный
разрез может оказаться необходимым пройти по бокам у туч-
ных больных.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Хирург стоит справа от
больного и делает разрез на два или три пальца ниже
реберного края с вершиной около двух пальцев ниже вер-
хней точки мечевидного отростка (рис. 1). Подход к опе-
рируемому месту со стороны грудной клетки и брюшины
через девятый промежуток между позвонками можно ис-
пользовать для больших опухолей надпочечников, которые
находятся с правой стороны. Когда используется подход
сзади к оперируемому месту, разрез простирается от уровня
между одиннадцатым и двенадцатым ребром в 5 см от сред-
ней линии и искривляется вниз к средней части подвздош-
ной кишки. Повышенная васкуляризация в подкожной тка-
ни является обычной в этих случаях, особенно при синдро-
ме Кушинга. П о э т о м у наложение лигатур должно
производиться тщательно шелком с хирургическим номе-
ром 0000 на все кровоточащие места перед тем, как брюш-
ная полость будет открыта. Обе прямые мышцы разделяют,
а затем поперечную мышцу и брюшину разрезают свобод-
ным разрезом. Дополнительная экспозиция может быть по-
лучена разделением внутренних косых мышц в направлении
их волокон, выходящих или входящих в бока. Круглая связ-
ка печени разделяется между кривыми зажимами (гемоста-
тами), и затем на них накладываются швы из шелка или
кетгута с хирургическим номером 00.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург должен хорошо знать ана-
томические различия между двумя надпочечниками (рис. 2).
Правый надпочечник находится близко к верхнему полюсу
почки, медиально к полой вене и сзади от правой доли поч-
ки. Ее кровоснабжение через главную артерию приходит не-
посредственно к ее медиальному краю из аорты (рис. 2, 11), а
главная правая надпочечниковая вена (5) выходит прямо из
нижней полой вены параллельно одна другой. Наоборот,
левый надпочечник находится в непосредственной близости
к аорте (медиально), почечной вене (спереди) и к нижнему
полюсу левой почки. Ее главная артерия выходит непосред-
ственно из аорты (12), но главная левая надпочечная вена (6)
обычно выходит из левой почечной вены ( 8 ) . Однако оба
надпочечника имеют много артериальных веточек от обеих
передних грудин брюшинных артерий (9 и 10) и обеих по-
чечных артерий.
Сначала показан оперативный доступ к правому надпо-
чечнику (рис. 3); операция начинается с классического при-
ема Кохера после того, как поперечная ободочная кишка и
сальник тщательно упакованы наружу и правая доля почки
умеренно оттянута. Правая доля почки должна быть в со-
стоянии частичной мобилизации, чтобы иметь доступ к пра-
вому надпочечнику. После того, как часть брюшины, находя-
щейся сбоку от двенадцатиперстной кишки, иссечена, она мо-
билизуется обычным образом с помощью тупого рассечения
указательным пальцем хирурга над головкой поджелудочной
железы. Нижняя полая вена выделяется непосредственно сза-
ди от второго отдела двенадцатиперстной кишки (рис. 4) и
затем очищается, чтобы была видна правая почечная вена.
Нижний полюс правой почки расположен и экспонируется с
последующим тупым рассечением пальцем. Надпочечник
идентифицируется по характерному желтоватому цвету, разде-
лению на дольки и по ясно определяемому тупому боковому
краю. Эта, в общем, бессосудистая область затем иссекается
(рис. 5), и дополнительная экспозиция и подвижность могут
быть получены путем мягкого тупого рассечения пальцем
непосредственно сзади железы.
ГЛАВА 113. ДВУСТОРОННЯЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

1. нижняя полая вена

2. аорта
3. правый надпочечник
4. левый надпочечник
5. правая надпочечниковая вена I !-*=*
6. левая надпочечниковая вена
7. правая почечная вена
8. левая почечная вена
9. правая нижняя диафрагмалыэ
артерия
10. левая нижняя диафрагмальн^
артерия
11. правая надпочечниковая г
12. левая надпочечниковая арте|:
левая почка
правая почка

; венадцати-
•рстная кишка

двенадцати-
перстная кишка

V/

почка
ГЛАВА 114. ДВУСТОРОННЯЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Обычно сначала иден-
тифицируется главная надпочечная вена, а затем она дважды
перевязывается шелком с хирургическим номером 00 или
кетгутом (рис. 6). Затем хирург осторожно находит участок
около срединного и переднего краев железы и накладывает
лигатуры на главную артерию и вспомогательные артерии
сходным образом. Он должен также тщательно накладывать
лигатуры или зажимы на многие малые сосуды, которые
встречаются ему на пути.
Подход к левому надпочечнику через брюшину может быть
произведен из двух способов, показанных на рис. 7—10. Обыч-
ный подход показан при поперечном разрезе на рис. 7 и 8.
Хирург тщательно отодвигает содержимое брюшины по на-
правлению к себе, а затем, тщательно пережимая селезенку,
разделяет бессосудистую селезеночно-почечную связку так,
что почка мобилизуется в направлении к нему. Затем стано-
вится возможным тупое рассечение выше фасции Герота, но
ниже поджелудочной железы и первичной селезеночной ар-
терии и вены. Это рассечение может быть выполнено посе-
редине вдоль верхней брыжеечной вены, которая обеспечива-
ет подвижность, показанную на рис. 11. Затем хирург рассе-
кает фасцию Герота над левой почкой (рис. 8), и тупое
рассечение позволяет обнаружить верхний полюс левой поч-
ки. Он входит в надпочечник, который здесь находится в
срединном и переднем положении. Левая доля печени также
может быть идентифицирована, но обычно не обязательно ее
мобилизовать или втягивать. Те же самые общие принципы
экспозиции применимы к левому надпочечнику, за исключе-
нием того, что выступающая надпочечииковая вена (рис. 11)
показана первой. Затем хирург проводит свою работу, как
это и нужно, около периферии железы, перевязывая все выс-
тупающие сосуды. Зачастую это очень медленная, тщатель-
ная работа, но несомненно, что безопаснее перевязывать каж-
дую подозреваемую сосудистую область шелком с хирурги-
ческим номером 000 или кетгутом.
Многие хирурги находили полезным подход к левому над-
почечнику через брыжейку поперечной ободочной кишки после
мобилизации нижней границы тела и хвостовой части под-
желудочной железы (рис. 9). Это завершается сначала уда-
лением большей части большого сальника от места его при-
крепления вдоль брыжейки поперечной ободочной кишки и
тщательной остановкой любых кровотечений с по,мощью
шелка (хирургический номер 00) в этой, в общем, бессосуди-
стой полости. Требуется осторожность, чтобы сохранить со-
суды средней ободочной кишки, так как сальник иногда
тесно прилегает к брыжейке ободочной кишки и поэтому эти
сосуды могут быть повреждены во время процедуры. Затем
делается разрез вдоль дистального или нижнего края подже-
лудочной железы от кончика ее хвостовой части назад вдоль
тела желсьы до области нижней брыжеечной вены (точка
опасности, рис. 9). Это позволяет хирургу мобилизовать дис-
тальпый конец поджелудочной железы тупым рассечением,
так что она может быть приподнята к головке, и выделить
фасцию Герота непосредственно над левой почкой. При этом
подходе обычно непосредственно выделяется средняя часть.
Затем эта фасция иссекается, и иссечение осуществляется
около верхнего полюса почки, где надпочечник и может быть
236
идентифицирован (рис. 12). Его боковой край приближают
затем, а его удаление осуществляют, как и в предыдущей
процедуре.
З А К Р Ы Т И Е . Это закрытие может быть проведено мето-
дом, известным каждому хирургу. Однако при гиперфункции
надпочечников рекомендуется применение удерживающих швов,
так как известным осложнением при данной операции явля-
ется плохое заживление операционной раны.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Потеря крови дол-
жна быть тщательно восполнена, а наблюдение за больным и
управление кровяным давлением должно быть по возможно-
сти более частым, предпочтительно внутриартериально. Если
кровяное давление продолжает падать, при восстановитель-
ной хирургии области или во время закрытия, несмотря на
адекватный прием эндокринных препаратов, то можно подо-
зревать забрюшиннос кровотечение из пережатых сосудов. У
больных, у которых удалена феохромоцитома и завершены
адекватная замена жидкости и крови, обычно бывает необхо-
димым назначать послеоперационное сосудосуживающее сред-
ство в форме адреналина в течение 2 4 — 3 6 часов, после
чего его прием постепенно снижают по мере переносимости.
Пропранолола гидрохлорид (индерал) и лидокаина гидро-
хлорид (ксилокаин) также могут оказаться необходимыми
для контроля тахикардии и сердечной аритмии.
Больные будут испытывать падение уровня кортикосте-
роидов в крови после удаления опухоли или после субто-
тальной или тотальной адреналэктомии. Поэтому они долж-
ны получать поддерживающую терапию до, в ходе и после
хирургической операции. Кортизона ацетат назначают в дозе
100 мг внутримышечно накануне вечером и утром в день
операции. Дополнительный внутривенный гидрокортизон
назначают, если это необходимо, и во время операции. Окон-
чательная доза кортизона ацетата в 100 мг назначается внут-
римышечно вечером после операции, причем общая доза в
день операции составляет около 300 мг. Ее постепенно сни-
жают за следующие 7 дней приблизительно до 50 мг в
сутки, и он может назначаться единичными дозами. Считает-
ся, что доза от 30 до 50 мг в сутки орально принимаемого
кортизона представляет собой разумную дозу для поддержи-
вающей терапии. Однако может оказаться необходимым до-
бавлять активный минералокортикоид, если поддерживание
баланса между натрием и калием затруднено. Однако в на-
чале послеоперационного периода главная проблема состоит
в том, чтобы обеспечить адекватное поступление в организм
кортизона, так как он легко допускает заниженные дозиров-
ки, но его почти невозможно передозировать.
Ликвидация непроходимости кишечника и возвращение к
первоначальному питанию должны осуществляться так же,
как и после лапаротомии. Однако заживление раны может
оказаться недостаточным у больных с гиперфункцией коры
надпочечников, и есть опасность инфицирования, так как мно-
гие из этих больных страдают также обширным фурункуле-
зом. Наконец, важно также, чтобы долговременное медицин-
ское поддерживание больного и его ведение и лечение эн-
докринными препаратами были ясно определены.
ГЛАВА 114. ДВУСТОРОННЯЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

левая сторона:
7
V
поджелудочная
елеза
верхняя брыже1»
ечная.вена

надпочечнико
вена , фасция
Герота
надпочечник поджелу- 10
дочная
железа

'поперечная;

линия разреза разрез фасции

Герота

пинцет под
надпочечниковои
\ \ веной

селезенка
почка
 ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ
ГЛАВА 115. РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ
П О К А З А Н И Я . Аневризмы брюшной аорты, расположен-
ные ниже почечных кровеносных сосудов, как правило, дол-
жны быть замещены. Это особенно справедливо в тех слу-
чаях, когда они увеличены в размерах, когда они вызывают
боль или когда имеются свидетельства того, что им грозит
или произошла перфорация. У больных низкой степени рис-
ка с малыми аневризмами диаметром менее 5 см наиболее
разумным может оказаться наблюдение. Хотя операция ока-
зывается довольно значительной, ожидаемая смертность, свя-
занная с самопроизвольным разрывом и кровотечением из
аневризмы, такова, что оправдывает риск хирургической опе-
рации у большей части больных. Экстренные операции могут
быть единственным шансом выживания больного, если есть
признаки кровотечения или перфорации аневризмы. Заку-
порки коронарных сосудов в анамнезе не являются противо-
показанием к хирургическому вмешательству.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Если сто-
ит вопрос о степени аневризмы, проводится аортография, если
имеет место болезнь закупорки сосудов в дистальной облас-
ти и когда есть подозрение на заболевание почечных сосу-
дов или недостаточность брыжейки. Снимается электрокар-
диограмма и выполняется интенсивная лабораторная оценка
почечной и дыхательной функции путем проведения соот-
ветствующих исследований.
При избирательной резекции аневризмы предоперацион-
ная подготовка состоит в опорожнении толстого кишечника
с помощью мягких слабительных. Внутривенное введение
антибиотиков начинается вечером накануне операции, и да-
ется жидкостная нагрузка «кристаллоид», приблизительно
100—150 мл в час, начиная с вечера накануне операции.
Вставляют назогастральный зонд и осуществляется постоян-
ное дренирование мочевого пузыря для того, чтобы точно
следить за ежечасным отходом мочи, особенно в самом нача-
ле послеоперационного периода. Вводятся катетеры для кон-
троля центрального венозного и артериального давления.
А Н Е С Т Е З И Я . Общая анестезия с эндотрахеальной инту-
бацией. Вводятся несколько внутривенных катетеров для адек-
ватного контроля за жидкостью и переливанием крови.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больного помещают в положение, при ко-
тором голова находится ниже ног, для того, чтобы способ-
ствовать естественному выходу тонкого кишечника из области
238
нижней части брюшины. На обеих руках укрепляют иглы, и
они адекватно защищаются от смещения. Уретральный кате-
тер соединяется с сосудом для постоянного дренирования
мочевого пузыря. Так как наличие пульсаций dorsalis pedis
должно быть проверено после того, как протез вставлен, дол-
жен быть обеспечен какой-то тип низкой поддержки над
ногами и нижней третью ног от колена до ступни, чтобы
помочь при оценке артериальных пульсаций.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . После беглой пальпации и визуаль-
ного осмотра аорты и подтверждения диагноза аневризмы
предпринимаются шаги по освобождению брюшной полости
от тонкого кишечника. Если только стенка брюшины не
очень толста, толстая часть тонкого кишечника может быть
втянута вверх и вправо и вставлена в пластиковый мешок,
горловина которого может быть частично стянута липкой
лентой (рис. 2). В пластиковый мешок добавляют физиоло-
гический раствор, чтобы поддерживать кишечник во влажном
состоянии. Стерильную марлевую подушечку вставляют в гор-
ловину пластикового мешка, чтобы избежать нежелательного
стягивания и предотвратить выпадение тонкого кишечника из
мешка. Может оказаться желательным (если аневризма имеет
значительные размеры и захватывает правую общую подвздош-
ную артерию) мобилизовать аппендикс, концевую подвздош-
ную кишку и слепую кишку и оттянуть правую ободочную
кишку вверх. Большой S-образный ретрактор над стерильной
марлевой подушечкой адекватно оттягивает кишечник и легко
обнажает аневризму. Дополнительная экспозиция может быть
достигнута путем разделения брюшины около связки Трейца,
чтобы допустить дальнейшее оттягивание тонкого кишечника
вверх и вправо (рис. 2). Сначала может показаться, что анев-
ризма неоперабельна, но она может быть подвергнута доволь-
но легкой резекции, так как аневризма имеет тенденцию выпя-
чиваться и кажется расширенной вверх так высоко, что можно
предположить включение почечных сосудов (рис. 3). Анев-
ризма имеет тенденцию выпячиваться из-под левой почечной
вены. Рассечение брюшины над передней поверхностью анев-
ризмы продолжается тупым и острым способом до тех пор,
пока левая почечная вена не будет просматриваться. Тупое и
острое рассечение освобождает левую почечную вену от ниже-
лежащей аорты (рис. 4). Почечную вену оттягивают вверх с
помощью ретрактора (рис. 5), чтобы получить дополнитель-
ное пространство для наложения окклюзионного зажима на
аорту выше аневризмы.
ГЛАВА 115. РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ

Треицева связка

верхняя
брыжеечная
артерия

ижняя
рыжеечная
артерия

аневризма

аневризма

правая общая
подвздошная
артерия
ГЛАВА 116. РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Нижняя брыжеечная
артерия выделяется, пережимается зажимами и разделяется
(рис. 6). Брыжеечная сторона контролируется с помощью
лигатуры из шовных нитей. Обычно этот кровеносный сосуд
мал и склерозирован, и в этом случае пожертвовать им мож-
но безо всяких опасений. В редких случаях он имеет доста-
точно крупные размеры и служит важнейшим компонентом
системы кровоснабжения левой ободочной кишки, в особен-
ности, если имеет место окклюзия внутреннего подвздошного
и брыжеечного сосудов. В этих случаях может потребовать-
ся реимплантация этого сосуда в аортальный протез для за-
щиты ободочной кишки.
Общие подвздошные артерии затем выделяют с их пере-
дней стороны, сбоку и с латеральной стороны для наложения
зажимов. Не обязательно окружать эти сосуды со всех сто-
рон, и последующее рассечение может привести к кровотече-
нию из нижележащих подвздошных вен. Во время выделения
подвздошной артерии мочеточники идентифицируются и за-
щищаются от повреждений в ходе всей процедуры (рис. 6).
Теперь из аневризмы отсасывается кровь, и ее используют
для предварительного испытания на свертываемость при кон-
такте с протезом сосуда. Эта операция заметно уменьшает
240
кровотечение из мест стыков протеза, если операция выполня-
ется тщательно.
Затем непосредственно в аневризму впрыскивают ра-
створ гепарина для обеспечения защитной антикоагуляции
в случае крайней необходимости во время наложения за-
жимов на аорту.
Аортальные зажимы используют, чтобы закупорить аорту,
ближайшую к аневризме и отдаленную от почечных артерий.
Тщательная идентификация расположения почечных арте-
рий является обязательной перед наложением зажимов. Уг-
ловые зажимы для сосудов применяют к дистальным под-
вздошным артериям. Затем аневризму открывают с помощью
линейной артериотомии (рис. 7). Тромбоз стенки устраняет-
ся (рис. 8). Кровотечение из парных поясничных артерий
контролируют путем наложения лигатур из шовного материа-
ла (рис 9). Затем изготавливают аортальную манжету разде-
лением всех стенок, кроме задней стенки. Оставление этой
части в закрепленном состоянии предотвращает возникнове-
ние кровотечений из поясничных вен в этой области (рис.
10). Подвздошные артерии готовят аналогичным образом.
При этом задняя стенка остается не нарушенной для того,
чтобы защитить подвздошные вены (рис. 10).
ГЛАВА 1 1 6 . РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ

нижняя аневризма
брыжеечная артерия

\ нижняя
ыжеечная
ртерия

правая общая
подвздошная арте|

правый мочеточник

10

аорта

лигированные
поясничные
артерии
густок крови

аневризма

стенка аневризмы.

аорта

лигированные
поясничные артерии
общие
нижняя полая вена подвздошные
артерии

тело позвонка
ГЛАВА 117. РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ
Х О Д ОПЕРАЦИИ (продолжение) Атромбогенный дакроно-
вый протез соответствующего размера растягивается и вырезается
по форме дефекта аорты (рис 11) Сшивание протеза начинается
в области срединной линии сзади двойным рукавом шовных ни-
тей с хирургическим номером 00 Начальный стежок начинают,
пропуская обе иглы снаружи внутрь трансплантата и изнутри к
наружи в аорте Затем шов завязывается (рис 12) Далее выпол-
няется прошив из положения средней линии поверх и еще раз
поверх полученного слоя Шов идет снаружи трансплантата внутрь
аорты В середине эта нить завязывается снова (рис 13)
Сосудистые зажимы временно накладываются на под-
вздошные концы протеза, и аортальный зажим моментально
242
ослабляют, чтобы проверить проксимальную линию шва для
гемостаза и предварительного свертывания крови на проте-
зе Если при этом будут замечены протекания в анастомозе,
они могут контролироваться индивидуальными шовными
нитями матрацного типа
Анастомозы подвздошной вены изготавливают тем же пу-
тем, что и анастомозы аорты (рис 14) Перед самым завер-
шением наложения анастомоза аортальный зажим моментально
открывают для того, чтобы смыть все сгустки, которые могли
накопиться в аорте протеза (рис 15) Это промывание при-
водит к сильному сокращению числа случаев последующего
тромбоза в любой конечности
ГЛАВА 117. РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ

11 12

культя аорты

стенка
аневризмы // /' '

дакроновый
трансплантат

трансплантат

анастомоз
левая общая
подвздошная
артерия

сгусток крови

15
трансплантат

стенка
аневризмы
кровадртанавли-
ваюший зажим
общая
подвздошная
артерия

направлени
кровотока
ГЛАВА 118. РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Зажим закрывают, на-
ложение хирургического шва завершается и нити завязыва-
ются. Законченный конец закупоривается при контроле паль-
цем, и аортальный зажим удаляют по возможности медленно.
Поток крови постепенно восстанавливается в направлении
конечности, чтобы предотвратить возникновение пониженного
давления (рис. 16). Тесная координация между хирургом и
анестезиологом необходима в этот момент, так чтобы степень
раскрытия протеза сосуда компенсировалась бы и назначени-
ем переливания крови и жидкостей с поддержанием устойчи-
вого кровяного давления.
Другой подвздошный анастомоз проводят аналогичным об-
разом (рис. 17). По возможности аневризменный мешочек
сшивается над протезом с помощью бегущего шва (рис. 18).
Задняя стенка брюшины снова приближается хирургом, при-
чем особое внимание требуется для того, чтобы не задеть
мочеточники
При наличии заболевания, связанного с закупоркой сосу-
дов и касающегося подвздошных сосудов, в дополнение к
аневризме общая подвздошная аргерия может быть разделена
и прошита поверх непрерывной шовной нитью (рис. 19) по
обе стороны с последующим удалением аневризмы. Дакроно-
вый протез сосуда, предварительно испытанный на тромбоген-
ность, вырезается таким образом, чтобы позволить сделать
анастомоз аорты выше аневризмы с анастомозом шпа «конец
в конец» с наружными подвздошными сосудами за точкой
стеноза. Процедура сицитирования делает необязательной
расширенную зпдартерэктомию и избавляет от необходимости
жертвовать гипогастральными артериями.
З А К Р Ы Т И Е . Затем тонкая кишка возвращается з брюш-
ную полость из пластикового мешка, и брюшная полость очи-
щается от сгустков крови. Некоторые хирурги предпочитают
вставлять временную гастростомическую трубку, чтобы бо-
роться с ожидаемой паралитической непроходимостью ки-
шечника, особенно у пациентов старшего возраста и у людей,
относящихся к группе повышенного риска. Перед закрытием
особое внимание уделяется адекватности кровоснабжения сиг-
мовидной кишки Обычно кровоснабжение становится адек-
ватным после наложения лигатур на нижнюю брыжеечную
244
артерию. Тщательно обследуют возможность кровотечения из
протеза или на месте анастомоза. Бедренные кровеносные
сосуды должны пальпироваться время от времени, на предмет
отсутствия тромбоза и хорошего кровотока в нижних конеч-
ностях В случае возникновения сомнений, может оказаться
необходимым повторный осмотр одной или более сторон и
удаления любых кровяных сгустков, которые будут обнаруже-
ны. Делается обычное закрытие брюшины.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперацион-
ный уход осуществляется обычно в палате интенсивной тера-
пии в течение первых 24 — 48 часов. В послеоперацион-
ный период особенно важно обеспечить, чтобы было хорошее
кровоснабжение нижних конечностей и хороший ежечасный
отток мочи. Кровь дается до тех пор, пока все основные кро-
вопотери не будут восполнены, а кровяное давление будет удов-
летворительным. Жидкости для внутривенных вливаний на-
значаются медленно в первые 24 часа для обеспечения ус-
тойчивого отхода мочи через постоянный катетер. Наличие
или отсугывие пульсации в артериях dorsahs pedis должно
быть записано. Сначала подтверждение пульсации может ока-
заться трудным, но позднее пульсации становятся обычно более
заметными в течение послеоперационного периода. Если пуль-
сации отсутствуют, а конечности остаются холодными, значит
произошел тромбоз, и следует рассмотреть вопрос о повтор-
ном исследовании и удалении кровяных аустков.
В ранний послеоперационный период снимаются электро-
кардиограммы (ЭКГ). Ежедневно выполняются исследова-
ния по оценке объема крови и функции почек до тех пор, пока
не наступит нормальное выздоровление. Нужно бороться с
тенденцией к паралитической непроходимости кишечника с
помощью отсасывания содержимого желудка, пока не появят-
ся свидетельства того, что перисталыика восстановлена. Можно
ожидать проявлений почечной недостаточности, если есть
в анализе свидетельства нарушения почечной функции, или
когда имел место продолжительный период пониженного дав-
ления.
Если адекватный ежечасный отход мочи не поддерживает-
ся, несмотря на адекватное всасывание, есть подозрение на
анурию и должна быть назначена соответствующая терапия.
ГЛАВА 118. РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ

16
зажим снят

кровеостанавливающии
зажим

кровоток
овеостанав-
мочеточник ливающий
мочеточник зажим
мочеточник мочеточник
кровеостанавливающии
зажим

18 20

реконструированный)^
мешок аневризм.

правый мочеточник

ш
л
V— трансплантат

левый
\\ мочеточник
мочеточник
очеточни

ушивание
подвздошной
культи

анастомоз «конец-в-бок»
ГЛАВА 119. АОРТОБЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
П О К А З А Н И Я . Необходимость хирургической операции
может рассматриваться только для больных с серьезными
ослабляющими заболеваниями аорто-подвздошного сегмента.
В основном, эти больные страдают хромотой (закупоркой
сосудов), которая прогрессирует или делает их инвалидами.
Больные с жалобами на боли, изъязвление или гангрену, попа-
дают в группу пациентов, которым нужно сохранить функцию
конечности. Эти больные в основном относятся к группе стар-
шего возраста и страдают связанным с этим генерализован-
ным артеросклерозом с высоким числом случаев коронарной
недостаточности и повышенного давления Кроме того, боль-
шинство из них являются заядлыми курильщиками с много-
летним стажем, и это часто вызывает ограничения функции
легких. Риск, связанный с этими факторами, должен быть тща-
тельно взвешен и сопоставлен с удачей успешно проведенной
хирургической операции. Важное значение имеет тщательный
отбор больных для этой процедуры
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См главу 115
А Н Е С Т Е З И Я . См. главу 115
П О Л О Ж Е Н И Е . См. главу 115.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Серединный разрез делает-
ся в этом случае от мечевидного отростка до лобка, чтобы
обеспечить максимальный доступ (рис. 1). Брюшную полость
исследуют на предмет наличия других патологий, а интраабдо-
минальное артериальное дерево тщательно оценивается. На
рис. 2 продемонстрировано типичное заболевание, связанное
с закупоркой подвздошной аорты. Эта аорта освобождается
при входе в забрюшинное пространство. Заднюю брюшину
246
разделяют и двенадцатиперстную кишку мобилизуют, пока не
идентифицируется почечная вена. Затем используется острое
или тупое рассечение, чтобы стало видно аорту, на ее передней,
боковой и медиальной поверхностях (рис. 3). Обычно не
обязательно окружать аорту или высвобождать ее полностью,
часто это приводит к кровотечению из поясничных артерий и
вен. Для предварительной оценки тромбогенности протеза
получают кровь, и раствор гепарина впрыскивается внутриар-
териально для защиты конечностей от тромбоза, как об этом
сказано в разделе по резекции аневризмы брюшной аорты
(глава 116).
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Аортальный зажим используют затем,
чтобы пережать аорту проксимально сразу под почечной арте-
рией (рис. 4) Второй аортальный зажим располагают гори-
зонтально, чтобы закупорить подвздошные кровеносные сосу-
ды и поясничные артерии, как изображено на рис 4 и 5
Небольшой зажим должен быть наложен на нижнюю брыже-
ечную артерию Важно, чтобы дистальная аорта была доста-
точно освобождена, так, чтобы этот зажим был помещен сзади,
чтобы не вмешиваться в артериотомию и анастомоз. В аорте
делается линейная артериотомия в точке точно над нижней
брыжеечной артерией (рис. 5). Делается попытка сохранить
этот сосуд, насколько это возможно. Протез сосуда скашивают
(рис 6А) и затем создается анастомоз типа «конец в конец»
(рис 6В, 7, 8 и 9) с шовными нитями (хирургический номер
000), начинающимися на переднем крае артериотомии шов-
ными нитями матрацного типа, о которых подробно рассказа-
но в главе 117. Затем выполняется непрерывный шов с каж-
дой стороны артериотомии, и, наконец, анастомоз завершают в
середине артериотомии на стороне хирурга, производящего
операцию.
" \
ГЛАВА 119. АОРТОБЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

гачечная вена

абдоминаль
ный разрез
разрез в
паховой аор
области
наружная
подвздошная
артерия артериосклеро-
тическая бляшк

нижняя
брыжеечная
артерия
разрез на аорте

общая
нижняя подвздошная
брыжеечная артерия
артерия
мочеточник

У поясничные артерии

трансплантат
6В
ГЛАВА 120. АОРТОБЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Делается линейный раз-
рез в паху над бедренной артерией (рис. 10) и общая бедрен-
ная и поверхностная бедренная артерия тщательно изолиру-
ются. Важно рассечь по крайней мере семь сантиметров в
общей бедренной артерии, чтобы установить факт заболевания
в этом кровеносном сосуде. Если он охвачен заболеванием в
значительной степени, должны быть рассмотрены глубокая
эндартерэктомия и глубокая пластика так как эта процедура,
по-видимому, увеличивает жизнеспособность протеза. Забрю-
шинный туннель делается затем поверх подвздошной артерии
и проходит в бедренный разрез (рис. 10) путем тупого рассе-
чения пальцем как снизу, так и сверху паховой связки. Важно
сделать указанный туннель артерии, чтобы мочеточник не был
защемлен. Должно быть обращено внимание на переднее за-
мещение мочеточника, так что после процедуры он будет ле-
жать на протезе сосуда.
Протез оттягивается в сторону пахового разреза (рис. 11) и
его конец скашивается (рис. 12). Сосудистые зажимы поме-
щались на общей бедренной и поверхностной бедренной арте-
риях (рис. 13), и проводится линейная артероитомия. Не обя-
зательно вырезать зародыш (пуговичку) стенки артерии. Ана-
248
стомоз проводят тем же методом, что анастомоз верхний ко-
нец — боковая сторона протеза аорты (рис. 14 и 15). Не-
посредственно перед завершением бедренного анастомоза, по-
мещают зажим на противоположной подвздошной ветви со-
судистого протеза и через правую подвздошную артерию сза-
ди бифуркации. Аортальный зажим моментально открывают,
чтобы обеспечить смыв потенциального материала, претерпев-
шего свертывание, с протеза (рис. 16). Зажим перемещают, и
анастомоз заканчивается. Затем аортальный зажим удаляют с
надежным пальцевым давлением, чтобы постепенно увеличить
кровоток к конечности (рис. 17). Этой конечности дают мед-
ленно заполниться так, что повышенного давления не возни-
кает, как это было широко изложено при описании процедуры
резекции аневризмы аорты. Сходная процедура следует при
завершении анастомоза протеза с левой общей бедренной
артерией.
З А К Р Ы Т И Е . Все раны закрываются прерывистыми шва-
ми. См. главу 1.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. См. главу 117. Сги-
бание бедер следует избегать в течение семи-десяги дней.
ГЛАВА 120. АОРТОБЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

10

трансплантат

кровеостанавливающии
зажим открыт

трансплантат
бедренная вена
бедренная
артерия
ГЛАВА 1 2 1 . КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Роль каротидной эндартерэктомии состоит
в предотвращении приступов у больных с системным заболе-
ванием сосудов. Основным показанием является временная
(транзиторная) ишемия. Возможность проведения операции
может рассматриваться у больных со старыми приступами, у
которых развиваются новые симптомы. Повышение внутри-
черепного давления, протекающее как заболевание средней
тяжести, с признаками проксимальной болезни, является дру-
гим показанием для каротидной эндартерэктомии.
Дуговая аортограмма с визуализацией шейного прохожде-
ния как сонной, так и позвоночной артерий обычно требуется,
чтобы оценить расположение и степень развития стеноза в
любой области, равно как и степени обходного кровоснабже-
ния. Показана полная медицинская оценка сердечно-сосуди-
стой системы с упором на коронарные артерии. Другие меди-
цинские проблемы, включая диабет, должны находиться под
полным контролем. Вероятность приступов больше у больных
с закупоркой сонной артерии с противоположных сторон, и
одностадийная двусторонняя каротидная эндартерэктомия не-
желательна вследствие повышенной вероятности осложнений.
Две процедуры должны быть разделены во времени не менее,
чем на неделю. Артериография и операция должны быть от-
ложены у больных с острыми приступами, и для них период
стабилизации должен быть увеличен до четырех — шести
недель.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больного укладывают в положение на спине,
причем шея должна быть немного вытянута и голова повер-
нута в противоположную сторону.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. После обычной
подготовки кожи операционное поле покрывается пленкой,
чтобы экспонировать сосцевидный отросток сверху, угол ниж-
ней челюсти спереди, рукоятка и ключицы вниз, трапецевид-
ная кость назад.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез делается вдоль пере-
дней границы грудино-ключичной мышцы от сосцевидного
отростка к точке, находящейся в двух третях расстояния до
грудино-ключичного сустава (рис. 1). Разрез выполняется через
кожную мышцу шеи, обнажая переднюю границу грудино-клю-
чичной мышцы, которая затем втягивается сбок, чтобы стала
видна оболочка сонной артерии. В головной части разреза
часто могут быть идентифицированы нерв ушной раковины и
чувствительные ветви шейного сплетения и они могут быть
сохранены, если экспозиция не является результатом компро-
мисса. Повреждение этих нервов повлечет за собой дефицит
чувствительности (сенсорную недостаточность), захватываю-
щий ушную мочку или угол нижней челюсти. В этот момент
могут использоваться самоподдерживающие крючки для обес-
печения максимальной экспозиции. Подъязычный нерв мо-
жет быть оттянут вовнутрь или разделен, чтобы выделить об-
щую сонную артерию, в зависимости от требуемой глубины
проведения процедуры.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Следует ясно понимать анатомию шеи,
так, чтобы можно было избежать неумышленного поврежде-
ния близко расположенных нервов черепа (рис. 2). Блужда-
ющий нерв располагается внутри оболочки сонной артерии в
задне-боковой позиции; повреждение его может повлечь за
собой паралич глосовых связок. Подъязычный нерв проходит
250
неглубоко от сонной артерии (на расстоянии от 1 до 2 см) и от
раздвоения мозговой и сонной артерии. Повреждение может
повлечь за собой отклонение языка и затруднение глотания.
Разветвление подъязычной петли происходит от подъязычно-
го нерва, когда тот пересекает внутреннюю сонную артерию и
проходит спереди, чтобы возбуждать подбородочные мышцы.
Им можно пожертвовать без опасения неприятных послед-
ствий для того, чтобы облегчить доступ к более удаленной
внутренней сонной артерии, позволяя оттянуть подъязычный
нерв вверх. Каротидный синус находится в промежутке би-
фуркации сонной артерии. Рассечение в этой области может
привести к понижению кровяного давления и брадикардии,
сердечно-сосудистым эффектам, которые могут быть эффек-
тивно блокированы впрыскиванием в каротидный синус 1 %-
ного раствора лидокаина. Лицевой нерв находится в наи-
большей степени зависимости от разреза и должен быть хоро-
шо выведен из операционного поля.
После того, как получен описанный доступ, лицевую вену
разделают, обнажая бифуркацию сонной артерии (рис. 3).
Оболочка сонной артерии входит и открывается сверху и сни-
зу. Пуговичка пропускается около общей сонной артерии
проксимально и через короткую резиновую трубку (№ 16,
Франция) для того, чтобы она функционировала как жгут с
последующей вставкой постоянного шунта (рис. 3). Сосуди-
стая петля пропускается вокруг наружной сонной артерии
для облегчения последующего наложения сосудистого зажи-
ма. Сосудистая петля или лигатура из шелка с хирургическим
номером 00 пропускается затем вокруг верхней щитовидной
артерии как узел Поттса, чтобы обеспечить контроль над сосу-
дами. Внутренняя щитовидная артерия затем рассекается по
окружности в точке на расстоянии 1 см, чтобы пальпировать
болезненное место и окружить его петлей кровеносного сосуда.
Если должно применяться селективное шунтирование, не-
обходимо подготовить соответствующее оборудование (пре-
образователь, расширительная трубка и игла с номером от 18
до 20) и оно должно быть тщательно промыто физиологичес-
ким раствором, чтобы освободить его от пузырьков или каких-
либо особых частиц. На наружную сонную артерию и общую
сонную артерию накладывают зажимы, после чего вовнутрь
сонной артерии помещается игла для измерения давления в
культе сонной артерии (рис. 4). Давления в культе больше,
чем 2 5 — 5 0 мм рт. ст., значительны для вспомогательного
потока и связаны с низкой вероятностью церебрально-васку-
лярных нарушений.
Гепарин из легких быка теперь вводится внутривенно ане-
стезиологом по усмотрению хирурга. Зажимы типа «буль-
дог» помещают на внутреннюю сонную артерию, наружную
сонную артерию и общую сонную артерию в указанной пос-
ледовательности. Затем делается разрез на передне-боковой
поверхности общей сонной артерии ниже бифуркации арте-
рии. Затем используют ножницы Поттса для того, чтобы уд-
линить разрез в проксимальном и дистальном направлениях
поперек области, избранной для эндартерэктомии (рис. 5).
Должны быть приняты меры предосторожности для распро-
странени артериотомии дистально до точки позади конца ате-
роматозной бляшки, так что эндартерэктомия может быть вы-
полнена полностью при прямом осмотре. Разрез выполняется
через утолщенную интиму в просвет. Линия разреза находит-
ся между поверхностным наружным слоем кровеносного со-
суда и наружной оболочкой, а внутренняя оболочка указана
стрелками (рис. 6).
 ГЛАВА 1 2 1 . КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ

сонная артерия ^ — — — - * * ~% I m \
внутренняя плечеподъязычная -—\\
сонная мышца лицевой ^
артерия с нерв
общая сонная

внутренняя
яремная вен подъязычный
нерв

петля подъязычный ч а
* *"*"на'ружная сон-
нерва ная артерия
каротидный
блуждающий нерв гломус
верхняя щито-
видная артерия

сосудистая петля
общая
сонная артерия

разрез
блуждающий
нерв
грудинноключично
сосцевидная схема эндартерэктомии
мышца
наружная верхняя
яремная вена/ щитовидная __- истонченная
артерия интима

просвет сужен

общая сонная
артерия

сжатие культи
сонной артерии Ч
\\
ГЛАВА 122. КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Если избрано внутри-
просветное шунтирование, приготовленный перед этим шунт с
узлом, прикрепленным к средней части, располагается прокси-
мально в общей сонной артерии, в то время как периферичес-
кий зажим типа «бульдог» удаляют и жгут снимают. Затем
снимают дистальпый гсмостат, продувают кровь, в особенности
инородные вещества и пузырьки внутри просвета шунта
(рис. 7). Затем шунт помещают во внутреннюю сонную арте-
рию дистально в точке за концом бляшки, причем особое
внимание следует уделить тому, чтобы избежать перемещение
атероматозного остатка (рис. 8). После того как шунт поме-
щен в артерию, поток крови восстанавливается. Вокруг шун-
та для предотвращения обратного кровотока может быть по-
мещен зажим Джавида или жгут (рис. 8 и 9). В зависимости
от опыта и точного продумывания процедуры, размещение
такого шунта требует не более 6 0 — 9 0 сек.
Затем начинается эндартерэктомия в дистальной общей
сонной артерии, с использованием элеватора Фреера или дру-
гого тупого шпателя Соответствующая плоскость эндарте-
рэктомии обычно идентифицируется легко в средней или на-
ружной среде. При этом оставляют позади гладкую, блестя-
щую артериальную стенку (рис. 10). Это рассечение
продолжают очень тщательно, чтобы приподнять бляшку по
окружности. Правоугловой зажим с тупым кончиком часто
оказывается уместным в этой ситуации (рис. 11). Затем бляшки
разделяют с помощью ножниц Поттса, чтобы облегчить экс-
позицию. Затем тщательно проводят дистальную эндартерэк-
томию, причем особенное внимание должно быть направлено
на то, чтобы поддерживать единую плоскость эндартерэкто-
мии. Наиболее важный аспект процедуры состоит в осторож-
ном продолжении эндартерэктомии на дистальной границе
атероматозной бляшки. Недопупимы никакие клапаны, так
как техническая ошибка повлечет за собой рассечение после
восстановления потока крови с последующим тромбозом и
весьма вероятными неврологическими нарушениями. Бляшку
удаляют сходным образом из отверстия наружной сонной ар-
терии, что позволяет провести удаление образца (рис. 12).
Все остаточные включения затем тщательно удаляют щипца-
ми в направлении по кругу. В этом случае может оказаться
полезной губка Китнера, с помощью которой прочищают поле
от остаточных включений. Для орошения хирургического поля
использую гепаринизированный физиологический раствор, что
позволяет осуществить свободное удаление ггуеша. Усилен-
ное орошение в дистальном направлении может обнаружить
поднятие дисталыюго клапана, который может потребовать
внимания или наложения швов (рис. 13).
ГЛАВА 122. КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ

тупоконечный зажим

наружное
сонное
отверстие
ГЛАВА 123. КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). В редких случаях мо-
гут потребоваться клейкие шовные нити, чтобы предотвратить
рассечение под внутренней оболочкой (рис. 14). Эти швы
матрацного типа из полипропилена с хирургическим номером
0000000 размещают по кругу с интервалами, используя нити с
двойными концами, пропущенные изнутри наружу и завязан-
ные извне (рис. 15).
Затем артериотомию закрывают, начиная с конца, полипро-
пиленовыми швами бегущим стежком. Должно быть обраще-
но внимание на то, чтобы не сузить сосуды во время закрытия,
особенно внутреннюю сонную артерию в ее отдаленном кон-
це (рис. 16). Когда останется закрыть около 1 см артериото-
мии, лежащий внутри шунт перекрывается двойными зажима-
ми с прямыми гемостатами типа «москит» и разделяется
(рис. 17). Затем два конца шунта удаляются, сначала дис-
тально, затем проксимально, и, наконец, повторно применяются
зажимы типа «бульдог» (рис. 18). Затем оставшуюся часть
артериотомии быстро закрывают, причем большое внимание
должно быть обращено на то, чтобы освободить систему от
посторонних частиц и воздуха (рис. 19). После того, как зак-
рытие закончено, зажимы удаляют в следующем порядке: на-
ружная сонная артерия, общая сонная артерия, и, наконец, внут-
ренняя сонная артерия. Такой порядок сводит к минимуму
возможность внутричерепной (церебральной) эмболизации,
допуская потенциальную промывку эмболии преимуществен-
но в систему внешней сонной артерии. Завершенная эндарте-
рэктомия должна иметь сплошной гемостаз и не включать ос-
таточного стеноза (рис. 20). Пункционная ангиопластика
дакроном или собственной веной больного редко требуется,
преимущественно в тех случаях, когда имеют дело с анома-
лиями небольших сосудов или в связи с техническими труд-
ностями. Когда стенка артерии сильно повреждена или
фрагментирована, надо заменить этот фрагмент веной или син-
тетическим протезом сосуда. Любое подозрение на рециди-
вирующий тромбоз является экстренным указанием на необ-
ходимость повторного открытия артериотомии и удаления
тромба.
254
З А К Р Ы Т И Е . Для предотвращения гематомы шеи и зат-
руднений дыхания, должен быть обеспечен тщательный гемо-
стаз. Если использовались гепаринизация, для восстановления
антикоагуляции может быть использован протамин-сульфат.
Рану закрывают послойно, приближаясь к грудино-ключичной
мышце и шейной фасции, плетизме и коже. Из переднего края
разреза по усмотрению хирурга может быть выведен малый
дренаж пенроуза.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Кровотечение в
рану может произойти вследствие избыточной антикоагуляции,
неадекватного гемостаза, просачивания на линии швов или в
результате послеоперационного повышения кровяного давле-
ния. Может произойти обструкция трахей, что требует поста-
новки эндотрахеальной трубки. Может быть показано повторное
обследование раны.
Эффекты повреждения сенсорных и моторных нервов мо-
гут варьировать от небольших потерь чувствительности кожи к
снижению угла раскрытия рта в результате повреждения кра-
евой ветви лицевого нерва.
Больной должен оставаться в палате интенсивной терапии
для управления физиологическими функциями. Следует избе-
гать послеоперационного понижения кровяного давления пу-
тем адекватного восполнения объема жидкости и крови. Пе-
редозировка лекарствами и осложнения в области сердечно-
сосудистой системы должны быть устранены немедленно.
Подобным же образом следует избегать повышенного давле-
ния вследствие опасности острого приступа или разрыва зак-
рытия артерии.
Иногда могут возникать основные неврологические формы
недостаточности. Отек мозга лечат стероидами, диуретиками
и гипертоническими парентеральными растворами. Самопро-
ходящие без лечения головные боли могут возникать вслед за
восстановлением после сильного стеноза. В случае интокси-
кации водой в результате отека мозга могут возникать гипо-
натремия и гипернатремия (понижение и повышение содер-
жания натрия в крови, соответственно).
ГЛАВА 123. КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ

15

укрепленная интима

проксимальная
половина шунта
ГЛАВА 124. АОРТОБЕДРЕННЫЙ ОБХОДНОЙ СОСУДИСТЫЙ ШУНТ
ПРИ ОККЛЮЗИОННОЙ БОЛЕЗНИ
П О К А З А Н И Я . Хирургическое шунтирование аортально-
подвздошного сегмента сохраняется для больных с ограничен-
ной закупоркой сосудов и неминуемой потерей конечности.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Для иден-
тификации или исключения сопутствующего заболевания, вклю-
чающего артериальные системы брыжейки и почек, которые
могут потребовать дополнительной реваскуляризации, может
оказаться обязательным проведение аортографии с оценкой
дистального выброса крови. Тщательная оценка дистальных
сосудов со смывом будет обнаруживать некоторых больных,
для которых требуется проведение проксимальной глубокой
пластики или комбинированного бедренно-подколенного шун-
тирования. Неинвазивные лабораторные исследования сосу-
дов, включающие давления в сегментальных ветвях или сег-
ментальную плетизмографию конечностей, обеспечивают адек-
ватную физиологическую оценку и основу соответствующей
терапии.
Показан тщательный контроль сердечно-легочной функ-
ции, так как большинство больных страдает сопутствующими
заболеваниями, поражающими эти системы. Для управления
центральным венозным давлением, артериальным давлением
и отделением мочи размещают катетеры. Катетеры Свана-
Ганца размещают только у больных со значительными откло-
нениями в области сердечной деятельности, не позволяющими
управлять работой левого желудочка. Профилактический прием
антибиотиков начинают сразу перед операцией и продолжают в
течение 2 4 — 4 8 часов после нее. Весь живот и обе нижних
конечности бреют, начиная от сосков и кончая пальцами ног.
Это делается с обеих сторон рано утром в день операции.
А Н Е С Т Е З И Я . Обычно используют общую анестезию, при-
чем большое внимание обращают на поддержание удовлетво-
рительных гемодинамических показателей.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больного размещают на спине на опера-
ционном столе.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Живот и нижние
конечности готовят от сосков до колен обычным способом,
чтобы обеспечить адекватный доступ. Если установлена дос-
таточно запущенная степень болезни бедренных и подколен-
ных сосудов, проводят полную обработку данной конечности
как для бедренно-подколенного шунтирования, если можно
предвидеть необходимость в дисталыюй реваскуляризации.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Экспозицию бедренных кро-
веносных сосудов выполняют, расширяя сначала продольный
разрез вертикально поперек паховой складки (рис. 1а). Если
доступ идет в латерально-медиальном направлении, большая
часть лимфатической системы конечности может быть оттяну-
та медиально без нарушения. Следует обратить большое вни-
мание на лигирование лимфатических узлов, которые были
пересечены при этом рассечении или на необычно большое
протекание из лимфатических сосудов и если будет встречать-
ся лимфатическая киста. Если хирург войдет во влагалище
бедра, идентифицируется бедренная артерия и ленты пропус-
каются вокруг общей бедренной, поверхностной бедренной и
глубоко лежащей бедренной артериями для предстоящего вы-
деления. Все основные ответвления этих сосудов должны быть
тщательно выделены, чтобы сохранить максимальный ток крови
в боковых сосудах. Небольшую венозную сеть постоянно на-
ходят при'проходе спереди к проксимальной глубокой бед-
ренной артерии и проходя глубоко к поверхностной бедрен-
ной артерии при входе в бедренную вену. Она должна быть
перевязана и разделена, чтобы обеспечить максимальный дос-
туп (рис. 2). Более дистальный доступ к глубокой бедренной
артерии может потребовать пересечения и наложения лигатур
на большую подвздошную вену. Вслед за завершением экс-
256
позиции бедренной артерии, раны закрывают, и все внимание
направляется на ход процедуры, связанной с брюшиной.
Срединный брюшной разрез выполняется от мечевидного
отростка к лобку (Рис. 1В). Как только хирург вошел в
брюшную полость, предпринимается тщательное исследова-
ние брюшной полости, чтобы исключить сопутствующие забо-
левания. Достигается оптимальный доступ к забрюшинной
области, как при резекции аневризмы брюшной аорты (Гла-
ва 115). Вслед за размещением большого ретрактора Бельфу-
ра, оттягивают большой сальник и поперечную ободочную кишку
кверху. Среднюю кишку от проксимальной тощей кишки до
дистальной тощей кишки осторожно оттягивают вверх и вправо,
окружая их влажным полотенцем или большой сумкой Ла-
хея. Дополнительного доступа можно достичь, разрезая связ-
ку Трейца и среднюю линию забрюшинной области, обеспечи-
вая максимальную боковую ретракцию. Поворачивая опера-
ционный стол на 10 градусов по направлению к хирургу направо,
можно дать кишечнику спокойно отдохнуть на брюшной стен-
ке. Помещение ретрактора Дивера большого размера над от-
тянутой средней кишкой и длинными ретракторами Дивера
сверху и слева завершают доступ. Забрюшинное пространство
над ближайшей подпочечной брюшной аортой затем разреза-
ется и рассечение проводится прямо вниз к аорте. Рассечение
продолжают проксимально, идентифицируя левую почечную
вену, проходящую спереди аорты приблизительно на уровне
почечных артерий. Рассечение продолжают дистально до уров-
ня нижней брыжеечной артерии, принимая меры предосторож-
ности, чтобы избежать повреждения этого кровеносного сосуда
на нижнем уровне рассечения. Забрюшинное рассечение не
нужно продолжать дистально до места бифуркации аорты, так
как это рассечение не является обязательным при выполнении
анастомозов и может привести к неврогенным расстройствам.
Вслед за завершением экспозиции аорты создаются узкие
проходы (туннели), связывающие забрюшинное рассечение с
бедренными. Самым важным здесь является то, что эти про-
ходы лежат вдоль передней поверхности подвздошных арте-
рий глубоко за мочеточниками, так как они пересекают би-
фуркацию подвздошной артерии (рис. 3). Неосторожно ис-
полненное тупое рассечение в задне-боковой плоскости может
привести к повреждению главной вены, что часто трудно кон-
тролировать. Туннель, созданный перед мочеточником, может
вызвать раннюю или позднюю непроходимость мочеточника.
Туннель создается позади мочеточника с помощью длинного
хирургического инструмента и помечается широкой дренаж-
ной трубкой Пенроуза для последующей ориентировки. За-
тем выбирают протез, подходящий бифуркации аорты и ис-
следуют его антитромбогенность с помощью собственной кро-
ви больного, взятой из нижней полой вены перед назначением
гепарина. Должны быть предприняты меры предосторожнос-
ти, чтобы обеспечить адекватное предварительное свертыва-
ние крови, чтобы избежать излишнего кровотечения, когда до-
стигнуто раскрытое состояние протеза. Также следует обра-
тить внимание на то, чтобы удалить любой сгусток, который
может вызвать дистальную эмболию в этом время.
Перед поперечным пережиманием аорты объем крови, цир-
кулирующий в теле больного, должен быть потимизирован, и
ему должны внутривенно вводить маннит, чтобы содействовать
эффективному диурезу, как профилактике против острой по-
чечной недостаточности; затем больному вводят внутривенно
натриевую соль гепарина из легких быка для того, чтобы дос-
тигнуть полной антикоагуляции. По прошествии подходящего
отрезка времени аорту закупоривают с помощью зажима Де-
Беки для аорты, сначала дистально, затем проксимально; аорту
разделяют и короткий сегмент иссекают и посылают на патоло-
гическое исследование (рис. 4 и 5). Все поясничные сосуды
контролируются с помощью серебряных клипс или шовных
лигатур. Может потребоваться проксимальная тромбэктомия
аорты, чтобы удалить свободные атероматозные фрагменты.
 ГЛАВА 124. АОРТО-БЕДРЕННЫЙ ОБХОДНОЙ СОСУДИСТЫЙ ШУНТ ПРИ ОККЛЮЗИОННОЙ
БОЛЕЗНИ И '1

общая бедренная
артерия
абдоминальный
разрез

разрез в
паховой области
глубокая бедренная
артерия

поверхностная
артерия бедра
дренаж Penzose

зажим DeBakey

левая почечная
вена

иссеченная
аорта

ижняя брыжеечная
артерия

зажим DeBakey

I
85S
ГЛАВА 125. АОРТОБЕДРЕННЫИ ОБХОДНОЙ СОСУДИСТЫЙ ШУНТ
ПРИ ОККЛЮЗИОННОЙ БОЛЕЗНИ «- - , .
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Ранее описанный пред-
варительно испытанный на тромбогенность протез бифуркации
аорты должен создать короткую перемычку, чтобы свести к
минимуму перегиб ветвей бифуркации Анастомоз начинается
на средней линии задней стенки аорты с помощью горизон-
тальных матрацных швов (рис. 6). Этот шовный материал
завязывается и все концы продолжаются как непрерывный
шов, причем особое внимание должно быть обращено на то,
чтобы вывернуть как протез, так и стенку аорты и чтобы по-
лучить большие лоскуты ткани для обеспечения надежного
анастомоза (рис. 7 и 8). В средней точке помещается второй
матрацный шов, к которому привязывается материал для не-
прерывного шва, обеспечивающий линию шва Противопо-
ложный конец первоначального матрацного шва использует-
ся для того, чтобы завершить часть анастомоза, расположенно-
258
го на противоположной стороне (рис. 9). В этом месте со-
единения анастомоз тщательно проверяется изнутри, чтобы быть
уверенным в его адекватности. Затем завершают переднюю
часть анастомоза с помощью непрерывного шва с каждого
конца, заканчивая анастомоз у средней линии. Вслед за завер-
шением анастомоза протез может быть пережат нераздавлива-
ющими зажимами, и линия швов испытывается ослаблением
проксимального аортального поперечного зажима. Любые де-
фекты в шовной линии могут быть легко устранены при удов-
летворительном доступе. Протез затем промывают для устра-
нения любых остаточных частиц.
Правую ветвь протеза затем проводят через заранее сфор-
мированный туннель, используя длинный инструмент, как это
продемонстрировано на рис. 10.
ГЛАВА 125. АОРТОБЕДРЕННЫЙ ОБХОДНОЙ СОСУДИСТЫЙ ШУНТ ПРИ ОККЛЮЗИОННОИ БОЛЕЗНИ

трансплантат

Й 4

трансплантат

туннелизация трансплантата
ГЛАВА 126. АОРТОБЕДРЕННЫИ ОБХОДНОЙ СОСУДИСТЫЙ ШУНТ
ПРИ ОККЛЮЗИОННОЙ БОЛЕЗНИ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). На проксимальную
общую бедренную, поверхностную бедренную и глубокую
бедренную артерии накладывают поперечные зажимы. Над
дистальной общей бедренной артерией проводится артери-
отомия и удлиняется с помощью ножниц Поттса до соот-
ветствующей длины (рис. 11). В этом примере артериото-
мия проводится дистально поверх основания глубокой бед-
ренной артерии и позади типичной проксимальной атеро-
матозной бляшки. Длина артериотомии должна по крайней
мере составлять два диаметра ветви протеза. Протезиро-
ванная ветвь переносится вниз при соответствующем натя-
s&
260
жении и скроена так, чтобы подогнать ее по размеру арте-
риотомии (рис. 12). Широкая область в промежутке об-
легчает накладывание шва без ограничений, создаваемых на-
тивными сосудами. Горизонтальный матрацного типа шов
размещается в промежности и завязывается (рис. 13). Ана-
стомоз начинают путем использования техники бегущего шва
к средней части анастомоза (рис. 14). Размещается един-
ственная шовная нить, к которой привязывается бегущая
шовная нить, чтобы облегчить ассистенту поддержание по-
стоянного натяжения нити во время завершения анастомо-
за (рис. 15 и 16).
ГЛАВА 126. АОРТОБЕДРЕННЫИ ОБХОДНОЙ СОСУДИСТЫЙ ШУНТ ПРИ ОККЛЮЗИОННОИ БОЛЕЗНИ

12

зажим DeBakey

общая
бедренная ,|§
Ш
911

оверхностная
7ГШ артерия бедра \

$38-
ГЛАВА 127. АОРТОБЕДРЕННЫИ ОБХОДНОЙ СОСУДИСТЫЙ ШУНТ
ПРИ ОККЛЮЗИОННОЙ БОЛЕЗНИ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Сходную процедуру
выполняют с противоположной стороны, завершая проксималь-
ную часть анастомоза (рис. 17). Горизонтальный матрацный
шов располагают на верхушке протеза (рис. 18). Дистальную
часть анастомоза завершают медиально и затем латерально
(рис. 19). Непосредственно перед самым завершением анас-
томоза, производимого с помощью нераздавливающего зажи-
ма на противоположной ветви протеза, аортальный попереч-
ный зажим ослабляют. Последовательно ослабляют также
зажимы на поверхностной и глубокой бедренной артериях,
выводя атероматозные частицы и воздух, оставшиеся в систе-
ме (рис. 20). Анастомоз завершают и поток крови восстанав-
ливают. Кровоток первоначально направляется в обратном
направлении в систему подвздошной артерии, затем вниз в
глубокую бедренную артерию, и наконец, вниз в поверхност-
ную бедренную артерию. При этом идет смывание остаточ-
ных частиц в безопасные области (рис. 21). Поток крови в
ветви постепенно восстанавливается. При этом особое вни-
мание уделяют гемодинамическому статусу больного, так как
внезапное восстановление кровотока может привести к глубо-
кому понижению кровяного давления.
Вслед за завершением одной ветви протеза бифуркации, протез
втягивают, и дистальныи конец аорты тщательно сближают тремя-
четырьмя горизонтальными швами матрацного типа, усиленных
тефлоновыми тампонами и наконец, накладывают перекрестный
шов. Противоположную ветвь протеза переносят через ранее обра-
зованный туннель, а бедренный анастомоз выполняют аналогично.
Если в начале как поверхностной бедренной, так и глубо-
кой бедренной артерии наблюдается стеноз, то используется
з»-
262
более тщательная техника анастомоза. Артериотомия может
быть распространена дистально на оба сосуда, расположен-
ных позади стенозированного участка. При этом проводится
У-образный разрез (рис. 22).
Затем протез подвергают отделке, создавая раздвоенный
кожух, обеспечивая ангиопластику бляшки обоих сосудов с
сопутствующим дистальным анастомозом (рис. 23, 24, 25
и 26). Вслед за завершением анастомозов, рану орошают и
гемостаз заканчивают. Антикоагуляция с помощью гепарина
может потребовать переключения на протамин-сульфат и све-
жезамороженную плазму. Забрюшинное пространство зак-
рывают в два слоя прерывистыми рассасывающимися швами.
Паховые разрезы закрывают в два или три слоя швов на
подкожных тканях, предполагая, покрытие протеза мягкими
тканями. Брюшной и паховый разрезы закрывают в соответ-
ствии с обычной хирургической техникой.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Больного перево-
дят в палату интенсивной терапии, где может поддерживаться
тщательное управление сердечно-легочным статусом больно-
го по крайней мере на 24 часа. Дистальныи пульс должен
пальпироваться каждый час в течение первых 24 часов и
через равные интервалы. Лабораторные неинвазивные иссле-
дования сосудов могут оказаться ценным дополнением к улуч-
шению гемодинамики и к успеху в процедуре шунтирования.
Важны также контроль за факторами риска и послеопераци-
онное ведение больного с целью обеспечить долговременный
успех операции.
t I •
ГЛАВА 127. АОРТОБЕДРЕННЫЙ ОБХОДНОЙ СОСУДИСТЫЙ ШУНТ ПРИ ОККЛЮЗИОННОИ БОЛЕЗНИ

17 18

\\

трансплантат

поверхностная
артерия бедра ™

глубокая /
артерия бед'р!

струя крови
. . • I - •<•_•«•,

а ио адя ж»

23 24

обратный
трансплантат
разрез

глубокая
бедренная
артерия

поверхностная
артерия бедра
 ГЛАВА 128. БЕДРЕННОПОДКОЛЕННАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ
П О К А З А Н И Я . Хирургическое шунтирование бедреннопод-
коленного сегмента делается больным с ограниченной заку-
поркой и неминуемой потерей конечности, что проявляется в
ишемических болях или некрозе тканей. В типичных случаях
такие больные страдают общим склерозом и у них часто встре-
чаются заболевания коронарной артерии или заболевание вне-
черепной сонной артерии. Множественные факторы риска, вклю-
чающие курение, повышенное давление, сахарный диабет и ги-
перлипопротеинемию, могут быть определены у большинства
больных. Большое значение имеет тщательный отбор канди-
датов на операцию, при этом предполагаемый успех должен
быть сопоставлен с хирургическим риском.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Аортогра-
фия с полной оценкой дисталыюго выброса обязательна для
идентификации и исключения более проксимальное заболева-
ние, связанное с закупоркой сосудов и обеспечить адекватную
установку протеза. Неинвазивные лабораторные исследова-
ния сосудов, включая давление в конечности и сегментальную
плетизизмографию служат базовой линией для оценки реак-
ции организма па назначенное терапевтическое лечение.
Тщательное исследование сердечно-легочной функции яв-
ляется наиболее важной и, как минимум, должно включать
рентгенограмму грудной клетки, электрокардиограмму и иссле-
дование содержания газов в артериях. Дальнейшие исследо-
вания могут быть подсказаны историей болезни, физической
проверкой или же этими начальными исследованиями. Перед
самой операцией размещаются катетеры для управления цен-
тральным венозным давлением, артериальным давлением и
отходом мочи. Профилактическую терапию антибиотиками
начинают перед операцией и продолжают в течение 2 4 — 2 8
часов. Весь живот и обе нижние конечности бреют, причем
начинают от сосков до пальцев ноги с двух сторон утром в
день операции.
А Н Е С Т Е З И Я . Используется общая анестезия или спин-
но-мозговая анестезия, причем внимание должно быть обра-
щено на поддержание удовлетворительных гемодинамических
параметров. , орошения надо избегать, так как это может нанести необрати-
П О Л О Ж Е Н И Е . Больной располагается на спине на опе-
рационном столе. t бежать перекручивания сегмента, так как он в дальнейшем
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нижняя часть жи-
вота и соответствующая конечность готовятся обычным пу-
тем, чтобы обеспечить полную подвижность и доступ конечно-
сти Ногу помещают в прозрачный пластиковый мешок Лахея,
после чего на кожу накладывают прозрачную пластиковую
повязку, стараясь, чтобы она располагалась спереди и меди-
ально к области запланированного разреза. Если противопо-
ложная большая подкожная вена ноги используется в каче-
264
стве материала для протеза, то вторая конечность должна быть
подготовлена аналогичным образом. Если имеется какой-либо
вопрос, касающийся адекватности кровотока из аорталыю-под-
вздошного сегмента, то весь живот должен быть подготовлен
для возможного аортально-бедренного шунтирования.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Начальный разрез, который
следует ходу большой подкожной ножной вены (рис. 1), про-
водится вертикально через паховую складку, осуществляется
ранняя идентификация большой подкожной вены к овальной
ямке. Рассечение расширяют дисталыю для того, чтобы обес-
печить доступ к вене по всей длине, требуемой для шунтиро-
вания. Альтернативным методом является проведение мно-
жественного разреза с межвенными участками. Следует из-
бегать создания больших кожных лоскутов во избежание
возникновения некроза кожи и серьезных проблем, связанных
с раной. После экспонирования отрезка подкожной вены соот-
ветствующей длины (рис. 2) венозные ветви дважды перевя-
зываются проксимально и дистально с помощью шелковых
нитей с хирургическим номером 000, или проксимально с по-
мощью шелка (хирургический номер 0000) и дисталыю с
помощью среднего серебряного зажима и затем разделяются
(рис. 3). Кровоток поддерживается с обоих концов незатро-
нутым, так как притоки перевязываются. Должны быть при-
няты меры предосторожности, чтобы не захватить адвенти-
цию вены путем лигирования этих притоков излишне близко
к стенке вены, что может приводить к стенозу шунта (рис. 4)
Вену следует поддерживать in situ с потоком, поддерживаемым
ровно настолько, насколько требуется для изготовления про-
теза сосуда. После того, как из ноги подкожная вена удалена,
в дистальный просвет вставляют иглу с шаровидным кончиком
(рис. 5), чтобы позволить промывку и растяжение во время
приготовления протеза (рис. 6). Затем проксимальную вену
пережимают зажимом типа «бульдог» и вену умеренно растя-
гивают при наполнении холодной собственной гепаринизиро-
ванной кровью больного. Этот прием позволяет обнаружить
протекания, происходящие от разделения неидентифицирован-
ных притоков и стсиозированиых участков, которые требуют
внимания. Чрезмерного растяжения в результате усиленного
мый вред протезу вены. По завершении растяжения вены по
протезу, проводится вниз линия чернилами, чтобы помочь из-
проходит через туннель (рис. 7). Экспозиция бедренной арте-
рии проводится как для протеза с аортально-бедренным шун-
том с тесьмой, проходящей вокруг общей бедренной артерии
проксимально, глубоко бедренной артерии и поверхностной
бедренной артерии (рис. 8). Должна быть проявлена осто-
рожность при лигировании лежащей сверху лимфатической
ткани, чтобы предотвратить образование кист или свищей, на-
полненных лимфой.
ГЛАВА 128. БЕДРЕННОПОДКОЛЕННАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ

пластиковый пакет I акеу

предохранение сужения

культя подкожной вены глубокая вена бедра

общая бедренная артерия

хл*
ГЛАВА 129. БЕДРЕННОПОДКОЛЕННАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Дистальная подколен-
ная артерия обнажается кзади от большеберцовой кости пу-
тем открытия (фасциальной) лакуны и оттягивания икронож-
ной и подошвенной мышц сзади и приводящей мышцы спе-
реди. Вставка самоподдерживающего ретрактора сильно
облегчает доступ, как это обеспечивает ретрактор Ричардсона
вставленный проксимально (рис. 9). Подколенную артерию
идентифицируют медиально к заднему большеберцовому нерву
и подколенной вене. Она тщательно рассекается и освобож-
~,
266
дается на расстоянии от 4 до 5 см (рис. 10), при этом перевя-
зываются любые небольшие притоки двойными петлями из
шелка с хирургическим номером 00 (Узлы Поттса). Петли
на сосуде затем пропускаются вокруг кровеносного сосуда
проксимально и дистально, чтобы поднять сосуд и улучшить
доступ (рис. 11). Затем входят в проксимальное подколенное
пространство путем разреза передней фасции до портняжной
мышцы, и туннель для протеза сосуда образуют путем тупого
рассечения пальцем.
 ГЛАВА 129. БЕДРЕННОПОДКОЛЕННАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ

m gastrocnemius
подколенная задний
портняжная мышца вена большеберцовый нерв

II*

задний
большеберцовый нерв

портняжная m gastrocnemius
мышца
ГЛАВА 130. БЕДРЕННОПОДКОЛЕННАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение) Если необходимо, мож-
но сделать разрез сухожильной части головки икроножной мышцы,
чтобы предотвратить сдавлеиие трансплантата (рис 13) Фор-
мируется туннель из бедренного треугольника через верхнее
подколенное пространство тупым рассечением в плоскости под
портяжной мышцей В эти тунелли ставят дренажи Пенроуза
(рис 13)
Больному постоянно вводят антикоагулянты (гепарин) Пе-
режимают подколенную артерию выше и ниже места анасто-
моза Место артериотомии выбирают очень тщательно, дие-
та льнее места патологии Надрез артерии делается с помо-
щью острого скальпеля, атериотомия завершается с помощью
ножниц Potts (рис 14) Ставят катетер Фогерти (размер 3
или 4), чтобы увеличить проходимость дисталыюй части арте-
рии Затем больший проксимальный конец трансплантата под
кожной вены подготавливают таким образом, чтобы он соот-
ветствовал подколенной атериотомии Вену продольно рассе-
кают (рис 15), края верхушки иссекают таким образом, чтобы
получилась верхушка в виде т и «головы кобры» (рис 16)
Начинают сшивание анастомоза с матрацного шва 000000 из
полипропилена, наложенного дистально (рис 17 и 18) Затем
идет непрерывный шов к середине анастомоза таким образом
что на вену он накладывается снаружи внутрь и на арте-
рию — изнутри наружу (рис 19 и 20)
 ГЛАВА 130. БЕДРЕННОПОДКОЛЕННАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ

13

портняжная мышца

14

II

\
игла

артерия
ГЛАВА 131. БЕДРЕННОПОДКОЛЕННАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Другой конец шов-
ной нити затем перебрасывают на противоположную сто-
рону к средней точке артериотомии (рис. 21) Конец про-
теза подшивают к концу артериотомии горизонтальными
швами матрацного типа (рис. 22). Анастомоз завершают
тщательным накладыванием одного шва на всем пути на-
встречу другому концу в его среднем положении (рис. 23
и 24).
270
Анастомоз завершают на ближайшей стороне. Непосред-
ственно перед завершением коронарный расширитель соот-
ветствующего размера можно пропустить вниз через анасто-
моз для того, чтобы подтвердить, что он раскрыт. Когда
анастомоз завершен, протез сосуда промывают собственной
кровью больного, чтобы убедиться, что он находится в рас-
крытом состоянии и чтобы определить любые подтекания
по линии шва, которые в это время можно устранить.
ГЛАВА 1 3 1 . БЕДРЕННОПОДКОЛЕННАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ

21 22

анастомоз
ГЛАВА 132. БЕДРЕННОПОДКОЛЕННАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Протез сосуда пропус-
кают через заранее проделанный туннель. При этом надо про-
явить большую осторожность, чтобы избежать перегибания
или скручивания протеза. Ногу надо вытянуть, чтобы достичь
адекватности длины протеза и соответствующего натяжения
(рис. 26). Бедренная поверхностная, бедренная общая артерия
и глубокая бедренная артерия и любые дополнительные при-
токи теперь перекрываются зажимами, и артериотомия общей
бедренной артерии выполняется обычным способом (рис. 27).
Идентификация болезни в начале глубокой бедренной арте-
рии может быть подкреплена артериографией или прямым
наблюдением, и может потребоваться эндартерэктомия глубо-
кой бедренной артерии или выполнение анастомоза с помо-
щью ангиопластии. Затем аналогичным образом выполняется
проксимальный анастомоз (рис. 28). После завершения дис-
тального отдела анастомоза дистально пропускают коронар-
ный расширитель для того, чтобы в этом месте не произошел
стеноз (рис. 29). Если расширитель не проходит, анастомоз
должен быть выполнен снова, или должна быть предпринята
процедура по установке протеза. Затем анастомоз продолжа-
ют, как было ранее описано, с тщательной промывкой непос-
редственно перед завершением анастомоза (рис. 30). Закон-
ченная бедренно-подколенная реконструкция удобно распола-
гается внутри туннеля безо всякого натяжения, скручивания
или перегибания (рис. 31).
Тщательная пальпация пульсации протеза вены дистально
и артерии, дистальной к подколенному анастомозу, выполня-
ются, чтобы подтвердить состоятельность. Окончательная ар-
териография должна исполняться путем прямой пункции об-
щей бедренной артерии, проксимальной к реконструкции, и
впрыскиванием 50 мл Реографина — 60 за 16 секунд. Обыч-
ная артериография подтверждает технически правильно со-
вершенную реконструкцию и обуславливает точную оценку кро-
вотока в протезе. Любые дефекты должны быть скорректи-
рованы. Запись пульсации во время операции можно исполь-
зовать для быстрого улучшения гемодинамики.
З А К Р Ы Т И Е . Следует достигнуть тщательного гемостаза.
Антикоагуляция может быть снята с помощью протамин-суль-
фата, если этого требует постоянное подтекание. Затем разре-
зы закрывают послойно обычным образом. Используют сухие
стерильные повязки.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Должен тщатель-
но соблюдаться сердечно-дыхательный статус, лучше всего
в палате интенсивной терапии. Дистальный пульс следует
пальпировать ежечасно в течение первых 24 часов и затем
через регулярные интервалы времени. Больного держат в
постели в течение четырех дней, после чего начинается ин-
тенсивное амбулаторное лечение. Лабораторные исследова-
ния пеприступообразного заболевания сосудов в послеопе-
рационный период позволяют обеспечить улучшение гемоди-
намики и успех процедуры шунтирования. Специальное
внимание уделяют уходу за ногами. Все усилия должны быть
направлены на контроль за факторам риска, например, куре-
нием, а тщательный послеоперационный контроль является
обязательным для получения положительных долговремен-
ных результатов. Наиболее частым осложнением является
закупорка сосудов на ранних или поздних стадиях. Заку-
порка протеза проявляется в потере пульса, бледности, болях,
парестезии и потере его функции. Лабораторные исследова-
ния неприступообразного заболевания сосудов могут ока-
заться полезными, тогда как повторные артериограммы под-
тверждают закупорку.
ГЛАВА 132. БЕДРЕННОПОДКОЛЕННАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ

венозный трансплантат

анастомоз

27 28
глубокая бедренная артерия внутренний шов

разрез поверхностная
общая бедренная вена бедренная венозный
сшивание по типу трансплантат
артерия «голова кобры»

29

трансплантат
сосудистый расширитель 4 струя крови

31

Я! Ш с У ]
 ГЛАВА 133. ВЫСОКОЕ ЛИГИРОВАНИЕ И ЭКСТИРПАЦИЯ ПОДКОЖНЫХ ВЕН
П О К А З А Н И Я . Экстирпация ствола большой подкожной
вены и варикозных притоков показано у больных, у которых
имеет место недостаточность клапанов, недостаточность комму-
никантных вен или возникающие в результате этого осложне-
ния. Малая подкожная система односторонне или двусторонне
вовлечена в патологический процесс у 20 % больных, и если
повреждена, так же подвергается экстирпации. Признаки забо-
левания, истории болезни, подозрения или другие свидетельства
того, что варикозным расширением охвачены глубокие вены,
заставляет думать, что варикозное расширения вен может быть
вторичным проявлением и это устанавливается с помощью ве-
нозной плетизмографии или венографии для получения объек-
тивных данных.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Недостаточность или закупорка
системы глубоких вен до такой степени, что становится необхо-
дима система поверхностных вен для возвращения к нормаль-
ным характеристикам кровотока, являются противопоказанием
для полной экстирпации подкожных вен. Однако в избранных
случаях, когда варикозное расширение вен является одним из
главных осложнений, приводящих к инвалидности, экстирпация
до уровня колен может оказаться безопасным после тщатель-
ной и критической оценки хирургом состояния больного.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Заживление
варикозных язв и устранение застойной экземы может быть почти
всегда достигнуто с помощью использования местной обработки,
давящих повязок и поднятием конечности в покое. Если такие
поражения заживляются по крайней мере за четыре недели до
операции, вероятность послеоперационных инфекций будет сведе-
на к минимуму и заживление раны будет протекать нормально.
Больного инструктируют о проведении двух очистительных
гексахлорофеновых сеансов душа за 12 часов перед операцией.
После того, как пах и конечности выбриты, охваченные заболе-
ванием подкожные стволы, основные варикозные притоки и
расположение вен, о недостаточности которых подозревают и
которые могут быть обнаружены с пгмощью хождения с жгу-
том, наложенным на различных уровнях, помечаются несмывае-
мой кожной краской (Бонни голубой или бриллиантовый кре-
золовый зеленый), когда больной стоит в хорошо освещенном
месте. Крайне необходимо, чтобы хирург понимал, что недоста-
точность коммуникаитных вен часто бывает связана с главными
варикозными притоками, которые также должны быть удалены,
чтобы обеспечить хороший результат и свести к минимуму пос-
леоперационные инъекции склерозирующнми растворами.
A I 1 Е С Т Е З И Я . Предпочтительна общая анестезия, хотя до-
пустима спинно-мозговая или эпидуральная анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больной находится в положении на спине
так, чтобы допускалось слабое вращение и изгиб в бедре и
колене. После высокого лигировапия, разделение первичных
притоков ниже медиальной лодыжки, и пропускания зонда че-
рез всю длину большой подкожной вены, используют умеренную
позицию Тренделенбурга во время сегментальной резекции
варикозных притоков и перед экстирпацией. Это позволяет сни-
зить венозное давление и уменьшает кровотечение во время и
после процедуры.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу и паховую
область готовят обычным образом. Нога покрывается резино-
вой перчаткой и используется обычное закрытие операцио.то-
го поля (рис. 1). Для того, чтобы подвешивать ногу под углом от
30 до 40 градусов и облегчать подготовку кожи к операции,
используют специально сконструированные держатели. Дер-
жатель подгоняют и его можно использовать в течение всей
процедуры.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Производят косой разрез длиной 6 см в
области складки на бедре сбоку и верху в области бедренного
пульса (рис. 1). После того, как поверхностная фасция разре-
зана, проксимальная часть ствола подкожной вены, один или
более притоков, и иногда добавочную подкожную вену, выводят
в центре разреза.
Адвентиция проксимального ствола подкожной вены рассе-
кается продольно и по окружности отделяется от вены. Во
время этого рассечения медиальная и боковая поверхностные
274
подвздошная (рис. 2, а и б), поверхностная эпигастральная (в),
поверхностная наружная вены наружных половых органов (г),
медиальная поверхностная бедренная кожная вена (д) и слу-
чайно оказавшиеся в поле зрения глубокие мышечные ветви
вены (е) должны быть тщательно разделены и лигированы,
чтобы избежать позднего развития линий обходного кровооб-
ращения, которые могут привести к рецидивам варикозного рас-
ширения вен. Медиально огибающая подвздошная артерия ле-
жит на нижнем краю овальной ямки и поэтому является надеж-
ным анатомическим ориентиром подкожно-бедренного соединения
сразу над ним (рис. 3). Проксимальная культя ствола подкож-
ной вены дважды перевязывается проксимальным свободным
узлом и затем прокалывающими шелковыми нитями с хирурги-
ческим номером 0000 (рис. 3). Другой конец ствола подкожной
вены рассекается дистально до тех пор, пока не покажутся боль-
шой медиальный приток, и медиальный поверхностный бедрен-
ный кожный сосуд, разделяется и лигируется (рис. 4). Это по-
зволяет избежать образования послеоперационных гематом, крово-
излияний и кровоподтеков медиального бедра.
Поперечный разрез длиной 2 см, расположенный на толщину
пальца ниже и непосредственно перед кончиком медиальной
лодыжки, ретракция вниз будет экспонировать тройное основа-
ние подкожной вены (рис. 5). Каждый из трех первичных
притоков разделяют и на них накладывают лигатуры. Затем
подкожную вену рассекают проксимально на 4 см выше ло-
дыжки. Заметных размеров передний и задний притоки обыч-
но экспонируются, разделяются и лигируются (рис. 6). Края
перерезанного нижнего конца ствола подкожной вены зажима-
ются двумя зажимами типа «Москит» и делается щель длиной
1 см, чтобы ввести конец зонда (стриппера) (рис. 7). Инстру-
мент затем осторожно проводят проксимально, направляя его с
помощью пальпации и продвигая пальцами. Стриппер можно
обычно пропустить через всю длину вены, но он может быть оста-
новлен большими варикозами, притоками, соединительными ве-
нами или стенозом, развившимся в результате предшествующего
воспаления вены (флебита). В этих точках можно делать допол-
нительный небольшой поперечный разрез, чтобы можно было
видеть вену и кончик стриппера. Затем кончик можно проводигь
вручную проксимально, или вена может быть поперечно разреза-
на, чтобы облегчить введение дополнительного стриппера через
проксимальный конец. В других случаях можно вставить второй
стриппер в проксимальный конец разделенной подкожной вены
через бедренный разрез и разрез проводится дистально до тех пор,
пока он не соприкоснется с инструментом, вставленным в ло-
дыжку. Затем конец ствола подкожной вены надежно завязы-
вают двумя охватывающими лигатурами из шелка с хирур! ичес-
ким номером 00, на 2 см в сторону, чтобы предотврати гь перево-
рачивание вены над стриппером (рис. 8).
В этот момент хирург может экстирпировать малую под-
кожную вену, если это показано. Примерно 20 % больных с
варикозными венами имеют включение одной или обеих систем
подкожных вен, которые также должны быть экстирпированы.
Адекватное положение может быть достигнуто путем изгиба в
колене на 90 градусов, располагая подошву ноги плоско на опера-
ционном столе, и слабо вращая верхнюю часть бедра (рис. 9).
Первичные притоки, сходящиеся на боковой стороне бедра с
образованием ствола малой подкожной вены, могут быть дос-
тупны через поперечный разрез длиною в 2 см между задним
кончиком боковой лодыжки и боковым краем ахиллесова сухо-
жилия. Особое внимание должно быть обращено на то, чтобы
идентифицировать и избежать повреждения икроножного не-
рва (рис. 9). Ветви разделяют и лигируют, и короткий стриппер
вставляют и пропускают проксимально в ствол малой подкож-
ной вены до подколенной складки кожи (рис. 10). Делается
небольшой поперечный разрез над пальпируемым зондом стрип-
пера, и вену изолируют, разделяют, а проксимальный конец ли-
гируют. Главные варикозные притоки, идентифицированные и
отмеченные перед операцией, сегментально экстирпируются, как
описано ниже для экстирпации большой подкожной вены.
Большоя варикозный приток, связывающий большую и малую
подкожные вены, часто присутствует на уровне верхнего меди-
ального выступа икры ноги и требует сходной резекции.
ГЛАВА 133. ВЫСОКОЕ ЛИГИРОВАНИЕ И ЭКСТИРПАЦИЯ ПОДКОЖНЫХ ВЕН

разрез
разрез

венозная сеть
медиальной
поверхностной
бедренной и подкожной
вены

латеральное положение ноги

10

малая подкожная ве;

икроножный нерв малая подкожная вена

ГЛАВА 134. ВЫСОКОЕ ЛИГИРОВАНИЕ И ЭКСТИРПАЦИЯ ПОДКОЖНЫХ
ВЕН — ПРЕРЫВАНИЕ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Х О Д ОПЕРАЦИИ (продолжение). При экстирпации с боль-
шой и, возможно, малой подкожной вены, внимание должно быть
обращено на варикозные притоки и места, подозрительные в
смысле недостаточной сообщаемости вен системы большой под-
кожной вены (рис. 11). Последнее чаще всего происходит по
соседству со стволом подкожной вены, в точке соединения сред-
ней трети с нижней и верхней третями ноги ниже колена. Не-
большие разрезы размером в 1—2 см делаются поперечно с
интервалами в 4 — 6 см вдоль охваченных заболеванием главных
варикозных притоков, которые перед операцией помечаются спе-
циальной краской для кожи (рис. 11). Вены выделяют, дважды
пережимают зажимами, и разделяют между кровеостанавливаю-
щими зажимами. Подкожное рассечение зажимами для минда-
лин в плоскости между веной и кожей будет способствовать мо-
билизации и сегментальному удалению этих притоков (рис. 12).
Во время этого рассечения могут ветре шться коммуникантные
вены. Они разделяются и лигируются. Другие места с подо-
зрением на варикозное заболевание сообщающихся вен, распо-
ложение которых усганавливаегся по предоперационному месту
со жгу гами или по венограмме, должны быть исследованы для
того, чтобы обеспечить адекватное лигирование.
Дистальный конец зонда выталкивается вверх приблизи-
тельно на 6 см до подкожного положения и все дистальные
разрезы тщательно закрываются вертикальными швами мат-
рацного типа из шелка с хирургическим номером 0000 (рис.
13). Загем удаляют ствол большой подкожной вены, вытяги-
вая зонд для экстирпации дисталыю через бедренный разрез.
Очень медленное вытягивание стволов подкожной вены в
течение 5—7 минут происходит в то время, пока ассистенты
хирурга применяют на инструмент нарастающее сильное дав-
ление для того, чтобы свести к минимуму внутриоперационное
кровотечение и послеоперационные кровоизлияния. Сходным
образом может быть удалена и малая подкожная вена. Про-
ксимальная экстирпация более эффективна в смысле выры-
вания более длинных сегментов индивидуальных притоков и
менее вероятно, что оно приведет к разрыву подкожного ство-
ла и обвития его вокруг зонда. Свободная кровь выталкива-
ется из подкожной вены. Бедренный разрез закрывается в два
слоя прерывистым швом из рассасывающегося материала с
хирургическим номером 000 в поверхностной фасции под эпи-
телиальным непрерывным стежком. Все другие разрезы зак-
рывают единственным слоем сходного подэпителиального шов-
ного материала. Оперированные конечности удобно оберты-
вают слоем эластичной марли и компрессионными эластичны -
ми бинтами от основания пальцев ног до паха.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Конечности при-
поднимают на 10—15 градусов, пока больной не перейдет на
амбулаторное лечение, которое назначается как можно раньше.
Прерывание полой вены
П О К А З А Н И Я . Угрожающая жизни легочная эмболия яв-
ляется частым осложнением при течении многих медицинских
заболеваний и хирургических процедурах, когда предшествую-
щий тромбоз вен связан с замедленным током крови, поврежде-
нием вен, ожирением, продолжительной неподвижностью, повы-
шенной свертываемостью крови и плохо понимаемыми эффек-
тами в развитии некоторых злокачественных опухолей.
Гепарин обычно рассматривается как первичная терапия при
тромбоэмболической болезни. Прерывание вены, проксимально
к месторасположению зенозного тромбоза, обычно делается боль-
ным, которые страдают рецидивирующей, документально отме-
ченной легочной эмболией, несмотря на хорошую адекватную
гепаринизацию, которые имеют большие, угрожающие жизни
эмболы. Так что новые эмболы могут оказаться фатальными,
которых нельзя подвергать лечению антикоагулянтами, из-за
проблем, связанных с кровотечениями, или у которых развивает-
ся прогрессивное (легочного происхождения) повышенное кро-
вяное давление в результате повторной эмболии.
От лигирования поверхностной бедренной вены в основ-
ном приходится отказываться вследствие невозможности точно
локализовать проксимальную степень процесса и вероятность
необнаруженного тромба в противоположной конечности или
глубоких тазовых венах. Лигирование верхней полой вены
позволяет избежать эти неопределенности и оно показано в
276
первую очередь для рецидивирующей малой септической эм-
болии, связанной с инфекцией органов области таза.
Прерывание полой вены частично окклюзионной клипсой
имеет преимущество в отношении поддержания потока через
полую вену с минимальным увеличением давления венозного
потока, направленного вниз, перекрывания всех тромбов, кроме
небольших, и сведением к минимуму образующейся отечности
нижних конечностей. Полая вена остается нетронутой, новые
каналы имеют однородные размеры и нет внутрипросветных
шовных материалов для предупреждения потенциального тром-
боза, как это требуется в ситовой технике.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Как только
принято решение о прерывании полой вены, большинство боль-
ных подвергают гепаринизации. Так как гепарин назначается
обычно внутривенно и его антикоагулирующий эффект огра-
ничен во времени, должна быть задержка в четыре часа после
последней инъекции.
А Н Е С Т Е З И Я . Наиболее благоприятной в этом случае яв-
ляется спинно-мозговая или общая анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больной лежит на спине, причем правый
бок несколько приподнят с помощью подушки.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Используется транспери-
тонеальный доступ, если показано лигирование гонадных вен,
как при тромбофлебите сосудов области таза. В других слу-
чаях предпочтителен экстраперитонеальный метод. Этот дос-
туп переносится лучше и выполняется легче. Делается попе-
речный разрез немного выше уровня пупка (рис. 1). Он вы-
полняется от боковой границы правой прямой мышцы до се-
редины пути между краев ребер и подвздошным гребешком
на уровне среднеключичной линии.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Разрез распространяют книзу до на-
ружного косого апоневроза, который разрезается сбоку до гра-
ницы прямой мышцы. Если есть необходимость, разрез про-
должают вбок, чтобы экспонировать побольше внутреннюю
косую линию. Если десятый и одиннадцати межреберные
нервы встретятся на пути, их оттягивают, чтобы избежать по-
вреждения. Внутренняя косая и поперечная мышцы расщеп-
ляются до брюшины. Мочеточник идентифицируется и оття-
гивается медиально вместе с брюшиной. Брюшина освобож-
дается сзади и медиально с помощью тупого рассечения, что-
бы обнажить полую вену. При рассечении ниже поясничной
мышцы должна быть проявлена осторожность, так как эта
мышца находится в положении, несколько выдвинутом вперед
на глубине рассечения. При этом обнажаются правая почеч-
ная вена и верхние правые поясничные вены (рис. 2). Паль-
пация бифуркации аорты является точкой ориентира.
Рассечение полой вены по кругу точно ниже почечной вены,
но выше большой поясничной вены позволяет провести лига-
туру и нижнюю половину клипсы Адмаса-Девеезе вокруг кро-
веносного сосуда (рис. 3). Полую вену следует осторожно
пальпировать, чтобы определить, имеется ли проксимальное
растяжение тромба до этого уровня. Если тромб обнаружен,
больного помещают в обратную позицию Тренделенбурга.
Полую вену, временно закупоривают выше сгустка, и вену от-
крывают через кисетный шов. Затем тромб может быть удален
перед завершением прерывания. Зажим закрывают и лигатура
плотно завязывается (рис. 4). Следует проявлять большую
осторожность, чтобы избежать разрыва или отрыва пояснич-
ных вен и чтобы применить (клипсу) точно ниже почечной
вены, которая обеспечивает хорошие боковые сосуды, если по-
лая вена окажется закупоренной.
Для больных, которые имеют множественные небольшие эм-
болы, приводящие к легочному повышенному давлению, вместо
частичной окклюзии клипсой используют двойное лигирование
полой вены нерассасывающимися шовными материалами.
З А К Р Ы Т И Е . После того, как обеспечен гемостаз, больного
возвращают в положение без разгибания и разрез закрывают
послойно, как обычно.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В случае возник
новения аритмии в ходе операции или других явных симптомов
нового легочного эмбола, назначают гепарин вскоре после опера-
ции и его прием должен продолжаться. , «^
ГЛАВА 134. ВЫСОКОЕ ЛИГИРОВАНИЕ И ЭКСТИРПАЦИЯ ПОДКОЖНЫХ ВЕН - ПРЕРЫВАНИЕ ПОЛОЙ ВЕНЫ

11

большая
подкожная вена

соединение с
поверхностной веной недостаточность
коммуникантнои вены

несостоятельная
коммуникантная
вена
Пересечение полой вены

нижняя полая вена

поясничная вена

нижняя /
полая вена
 ГЛАВА 135. ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Поясничная симпатэктомия — это хорошо
отработанная процедура, показанная в первую очередь при
периферической сосудистой недостаточности, поражающей кожу
пальцев ног, стоп и голеней у больных, к которым нельзя при-
менить прямую хирургию. Причиной сосудистой недостаточ-
ности бывает атеросклероз при или без сахарного диабета, на-
рушения наподобие облетерирующего тромбангиита (болезнь
Бюргера) и вазоспастические состояния (типа болезни Рей-
но). Результаты симпатэктомии при периферийно-артериаль-
ной недостаточности дооперационно непредсказуемы. Моло-
дые люди, равно как и диабетики с предгангренозными изме-
нениями кожи стоп реагируют на нее лучше, чем больные с
перемежающейся хромотой. У больных старше 70 лет реак-
ция плохая. При прогнозировании реакции на симпатэкто-
мию не дают надежных результатов такие процедуры, как
измерение повышающейся температуры стоп после примене-
ния эпидурально-анестетических средств, паравертебральная
блокада симпатического ствола или непрямая проба с нагре-
ванием. Поясничная симпатзктомия показана при повышен-
ной потливости, обширных болях и некоторых других рефлек-
торных нарушениях, а также как вспомогательная процедура
при обморожениях. Возможно ее применение и при операци-
ях на аорте для уменьшения спазма периферийных сосудов
нижних конечностей.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Перед one-
рацией нужно предупредить больного о том, что эффект от
симпатэктомии может быть кратковременным, и о невозмож-
ности определить это до операции. В остальном производят-
ся те же приготовления, что и при всякой другой операции.
А Н Е С Т Е З И Я . Поясничная симпатэктомия — сравнительно
простая процедура. Для расслабляющего воздействия на мыш-
цы очень важны легкая ретракция и хороший доступ. Лучше
всего это достигается с помощью ингаляционных анестетиков
в сочетании с миорелаксантами или спинно-мозговыми анес-
тетиками. Предпочтение нужно отдать ингаляционным анес-
тетикам, т. к. их применение облегчает контроль кровяного
давления.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больной лежит на спине; под его бедро с
той стороны, где выполняется процедура, кладут небольшой
мешочек с песком (рис. 1), благодаря чему его тело и внутрен-
ние органы живота наклоняются в другую сторону. Это об-
легчает доступ к забрюшинному пространству и растягивает
спину больного, что в свою очередь расширяет просвет между
реберным краем и подвздошным гребнем.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Далее следует под-
готовка обширного участка кожи, после чего обработанный
участок обкладывается гибкой защитной пленкой и стериль-
ной простынью. Пупок должен находиться в поле зрения; в
крайнем случае его положение обозначается зажимом, при-
крепленным к простыне.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Имеется несколько вариан-
тов доступа к пояснично-симпатической цепочке. Эта цепь
расположена в забрюшинном пространстве поверх пояснич-
ных позвонков и у среднего края большой поясничной мыш-
цы. Она находится позади правой границы нижней полой
вены и сбоку от аорты слева (рис. 2 и 7). Рассечение выпол-
няют через поверхностную фасцию в сторону наружной косой
мышцы и ее апоневроза. После этого апоневроз и мышечные
волокна рассекаются в поперечном направлении (рис. 3) или
расщепляются вдоль самих волокон. Для облегчения экспози-
ции переднее влагалище прямой мышцы живота иссекается
без разделения прямой мышцы. Внутренняя косая и попереч-
ная мышцы расщепляются вместе с поперечной фасцией вдоль
мышечных волокон, обнажая брюшину. При этом необходимо
позаботиться о сохранении десятого и одиннадцатого межре-
берных нервов, так как они находятся между внутренней ко-
сой и поперечной мышцами (рис. 3). После этого брюшину
тупо отделяют медиально. Нужно по возможности находить-
278
ся спереди от квадратной поясничной и большой поясничной
мышц. Одну из самых распространенных ошибок совершают
хирурги, вышедшие к участку позади большой поясничной
мышцы и не сумевшие обнаружить симпатическую цепочку.
Уретральные и гснитальные сосуды обычно оставляют при-
крепленными к брюшине, но все же и они должны быть иден-
тифицированы. Гениталыю-бедренный нерв виден как иду-
-
щий наклонно вниз и вбок и пересека ощий большую пояс-
ничную мышцу спереди (рис. 5).
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Сразу после обнажения забрюшинно-
го пространства легко обозреваемая полая вена осторожно
отводится медиально вверх; симпатическая цепь определяется
посредством пальпации и вращения ее между указательным
пальцем хирурга и телом третьего поясничного позвонка. При
этом она на ощупь напоминает тетиву, натянутую по телу по-
звонка при медиальном крае большой поясничной мышцы и
точно позади полой вены (как это было описано выше). Цепь
фактически скрыта в борозде, образуемой медиальным краем
большой поясничной мышцы, и не всегда легко определяется.
В большинстве случаев ее обнаруживают под краем полой
вены. Брюшина мобилизуется медиально над аортой и удер-
живается широким ретрактором Дивера. Полая вена мобили-
зуется быстрым рассечением и отодвигается вверх с помо-
щью небольшого венозного ретрактора. Во избежание раз-
рыва поясничной вены ретракция должна быть осторожной.
Верхний предел резекции симпатической цепочки можно об-
нажить ретракцией с применением узкого ретрактора Дивера.
Затем симпатическую цепь захватывают и приподнимают сим-
патэктомическим крючком (рис. 4), а после этого осторожно
выводят, чтобы обнажить проксимальный край второго пояс-
ничного ганглия. Для гемостаза все ответвления главной по-
ясничной цепи пережимаются металлическими клипсами Века,
а затем разделяются (рис. 5).
Затем узкий ретрактор Дивера перемещают, чтобы обна-
жить дистальный край симпатической цепи (рис. 6). На пра-
вой стороне поясничные вены находятся впереди симпатичес-
кой цепи, а на левой — позади нее (рис. 7). Поэтому для
перемещения нижней симпатической поясничной цепи на всем
ее протяжении лигируется и разделяется поясничная вена на
правой стороне (рис. 8), или цепочка должна быть выделена
из-под вены. Дистальный предел иссечения симпатической
цепи расположен у дистального края третьего поясничного
ганглия или у верхнего края таза. Цепь пережимается и раз-
резается (рис. 9). Гемостаз восстанавливается; рану промыва-
ют и закрывают.
З А К Р Ы Т И Е . Забрюшинное пространство можно дрени-
ровать полудюймовым дренажом Пенроуза, который выводят
через боковую сторону раны. После этого фасции, мышцы и
кожа послойно закрываются узловыми нерассасывающимися
швами из шелковой нити с хирургическим номером 00. На-
кладывают сухую повязку, после чего больной направляется в
реабилитационное отеделение.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Сразу после опе-
рации назначают внутривенную терапию, которая отменяется
после появления у больного активного кишечного шума и вос-
становления кишечной функции. В отдельных случаях раз-
вивается паралитическая непроходимость кишечника, при ко-
торой требуется назогастральное отсасывание. Больные дол-
жны как можно раньше начать самостоятельное передвижение.
Дренаж удаляется на следующий же день после операции.
Нужно возобновить уход за нижней частью ног, специфичес-
кое поражение которой и послужило показанием к настоящей
процедуре. По заживлении раны швы удаляются — иногда
через семь дней после операции.
Эффект симпатэктомии обнаруживается сразу. Голени ста-
новятся теплыми и сухими, а вены—эластичными. При эф-
фективной симпатэктомии предгангренозные изменения кожи
исчезают через несколько дней после операции.
ГЛАВА 135. ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ

влагал ,е прямой мышцы живота

прямая мышца l-3-З-й
полая вена поясничный наружная
аор 'позвонок мышца

подвздошный
ребро гребень m Psoas major
разрез квадратная
симпатическая мышца внутренняя косая-
цепочка
поясницы мышца
поперечная мышца / межреберный
нерв #11
брюшина

L#2

серебряная полая вена

клипса

ганглий Lll поясничная вена

m psoas
m psoas

генитофеморальный
нерв

аорта патическая
полая вена цепочка

импатические
цепочки
ребро #12"
поясничная вена
квадратная культя поясничной вены
мышца m p s o a s
 ГЛАВА 136. ОПЕРАЦИИ ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
П О К А З А Н И Я . Декомпрессия воротной вены показана боль-
ным с портальной гипертензией, осложненной желудочно-ки-
шечным кровотечением из варикозно расширенных вен пище-
вода. Одни процедуры полностью останавливают кровоток в
печень (портакавальный шунт по типу «конец в бок»), другие
осуществляют выборочную декомпрессию портальной системы
через колатеральные шунты (портакавальный по типу «бок в
бок», селезеночно-почечный и мезентерикокавальный). Выбор
процедуры зависит от проходимости воротной и селезночной
вены, результатов обследования функции печени, количества
венозной крови, подлежащей шунтированию, и наличия или
отсутствия у больного острого кровотечения.
Подбор больных для этой процедуры производится с учетом
их клинического статуса, результатов обследования функции пе-
чени и интерпретации данных печеночного кровяного давления,
определяемого радиологическим способом. Больные, которым
назначено шунтирование, должны быть не старше 60 лет. Иде-
альным вариантом считается полное отсутствие у них признаков
энцефалопатии, желтухи, асцита или атрофии мышц. Сывороточ-
ный альбумин должен составлять свыше 3 г%, протромбиновое
время — свыше 50 /о и натрий-сульфобромфталеин — ниже
30 % за 30 минут. Отклонения от этих контрольных значе-
ний не считаются абсолютным противопоказанием к опера-
ции, однако следует иметь в виду, что хирургический риск пря-
мо пропорционален степени печеночной недостаточности.
При портальной гипертензии возможны три типа шунтов:
портакавальный, селезеночно-почечный и мезентерикокавальный.
Рисунки A-F дают схематическое изображение основных опера-
ций выбора при отведении кровотока портальной системы.
Портакавальное шунтирование. Основным показанием для
него является предотвращение или контроль обширного верх-
него желудочно-кишечного кровотечения из варикозно рас-
ширенных желудочно-пищеводных вен. Портакавальному шунту
отдают предпочтение в тех случаях, когда ему предшествуют
сплснэктомия, тромбоз селезночной вены, изменение направле-
ния кровотока в воротной вене, тромбированный селезеночно-
почечный шунт, асцит и тромбоз печеночной вены. Понятно,
что необходимым условием выбора прямого портакавального
шунтирования является проходимость воротной вены, подтвер-
жденная до операции или при чревосечении.
Некоторые хирурги отдают предпочтение анастомозу по типу
«бок в бок» (рис. А), при портальной гипертензии и в случае
полного отсутствия признаков повышенного давления на пе-
ченочном краю временно окклюзированной воротной вены.
При этом предполагают, что артериальное кровоснабжение
идет через печень и что снижение воротновенозного давления
посредством анастомоза с полой веной по типу «бок в бок» не
вызовет отвода артериального кровоснабжения в печень. Дру-
гим преимуществом такого шунтирования является вызывае-
мая им декомпрессия синусоидных капилляров печени, кото-
рая, в свою очередь, благоприятствует лечению больных с труд-
ноизлечимым асцитом, сопровождающимся варикозным кро-
вотечением.
Портакавальный шунт, хотя и названный в некоторых ис-
следованиях эффективным методом лечения, не нашел, однако,
безоговорочного признания в применении в случае упорного
асцита. При необходимости контролировать асцит предпочте-
ние, как правило, отдается шунту типа «бок в бок» или двойному
шунту типа «конец в бок». Это особенно справедливо для нео-
бычных случаев тромбоза (Бадд-Чиари). Любая процедура,
связанная с декомпрессией портальной системы, не может ока-
зать благоприятного воздействия на функцию печени. Поэтому
конечный результат подобной операции зависит в значительной
степени от течения основного заболевания печени.
Портакавальный шунт по типу «конец в бок» (рис. В)
назначается больным, ранее перенесшим спленэктомию, стра-
дающим тромбозом селезеночной вены, при тромбозе селезе-
ночно-почечного шунта, а также больным со скоплением кро-
ви в воротной вене. При этой процедуре воротная вена лиги-
руется в воротах печени, а дистальный се участок анастомози-
руется с нижней полой веной. Этот шунт особенно показан
при отсутствии симптомов асцита и при повороте кровотока
воротной вены в гепатофундальном направлении — как про-
цедура, обусловленная нарастающим давлением в печеночном
280
конце временно закупоренной воротной вены. При анастомо-
зе типа «конец в бок» весь кровоток воротной вены сбрасы-
вается от печени, в то время как кровоток печеночной артерии
в печень сохраняется. По поводу деталей портакавального шун-
тирования см. главы 137—139.
Селезеночно-почечный шунт. При виепеченочной блокаде
воротной вены, вторичной гиперфункции селезенки, первой опе-
рации на билинарной системе и (или) каверноматозиых из-
менениях воротной вены можно выбрать шунт между селез-
ночной и левой почечной венами, обеспечивающий проходи-
мость и адекватную величину селезиочной вены. При необхо-
димости или желательности удаления селезенки можно пред-
почесть обычный селезеночно-почечный анастомоз (рис. С).
Дистальный селезеночно-почечный шунт (шунт Уоррена,
рис. 1) предохраняет селезенку и, осуществляя выборочную
декомпрессию варикозно-расширенных вей пищевода, поддер-
живает давление в воротной вене и перфузию печени, чем
обеспечивается и защита от печеночной энцефалопатии. Шунт
этого типа особенно показан при нормальном состоянии фун-
кции печени, большом объеме воротного кровотока в печень,
минимальном развитии гепатоцеллуляриой болезни, ясно вы-
раженной спленомегалии или портальной гипертензии неяс-
ного происхождения. Процедура состоит в разделении селе-
зеночной вены у места се соединения с верхней брыжеечной
веной, лигировании проксимального участка вены и анастомо-
зировании ее дистального участка с левой почечной веной. В
I
качестве альтернативы разделению селезеночной вены воз-
можен анастомоз имплантата между селезеночной и левой пе-
ченочной веной с лигированием ближайшей к имплантату се-
лезеночной вены, а также венечной и правой желудочно-саль-
никовой вен. По поводу деталей процедуры селезеночно-по-
чечного шунтирования см. главы 140—145.
Мезентерикокавальный шунт. В большинстве случаев де-
компрессия воротной вены может быть дополнена шунтом пор-
такавального или селезеночно-почечного типа. Однако боль-
ные, перенесшие спленэктомию и имеющие тромбозные, равно
как и каверномотозные изменения в воротной вене, нуждают-
ся в мезентерикокавалыюм шунтировании (рис. Е ) . Мезен-
терикокавальный шунт рекомендован больным в обширным
кровотечением из околоворотной или околоселезеночиой вен
во время операции. Наконец, его следует назначить детям млад-
шего возраста, у которых селезеночная и (или) воротная вена
как правило, слишком малы, что ставит под сомнение успех
процедуры (минимально допустимый размер этих вен —
1 см в диаметре). Избирательное шунтирование у детей сле-
дует по возможности отложить до четырехлетнего возраста.
Процедура состоит в разделении верхней полой вены и анас-
томозе по типу «бок в конец» с верхней брыжеечной веной.
При необходимости выполняется процедура меньшей техни-
ческой сложности: без разделения нижней полой вены и с
применением интерпозиции большого дакронового импланта-
та между полой и верхней брыжеечной венами на уровне их
первых отвлетвлений (рис. F ) . Эта модификация мезентери-
кокавального шунта (интерпозиция мезентерикокавалыюго
шунта или шунта Драпаниса) позволяет упростить техничес-
кую сторону процедуры с минимальной кровопотерей.
По поводу деталей мезентерикокавального шунтирования
см. главы 146—147.
Смешанные процедуры. Активное кровотечение из вари-
козно расширенных вен пищевода у больных с повышенной
степенью риска можно контролировать прямой лигатурой и с
помощью наложения швов на кровоточащие варикозно рас-
ширенные вены. Некоторые хирурги предпочитают ввести в
нижний пищевод через переднее гастротомическое отверстие
сшивающий аппарат. Стенка пищевода сдавливается между
двумя компонентами сшивателя окружающей лигатурой из
шелковой нити с хирургическим номером 00. После того, как
сшиватель накалился, происходит полное рассечение пищевода
с иссечением его узкого жома. Для большей надежности ана-
стомоза вокруг его участка могут быть наложены дополни-
тельные швы. Так как блужающие нервы уже рассечены, про-
водится пилоропластика. Селезеночная артерия, равно как и
коронарная вена, могут быть лигированы.
ГЛАВА 136. ОПЕРАЦИИ ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

портокавальныи
портокавальныи анастомоз
анастомоз «конец-в-бок»
«бок-в-бок»

селезночно-почечный
(Warren)

1—печеночная вена
2—верхняя брыжеечная вена
3—селезеночная вена
Л—коронарная вена
5—короткие желудочные вены мезокавальная
6—нижняя брыжеечная вена / ( ]
| . интерпозиция
7—левая желудочносальниковая вена^ (• (Drapanas)
8—правая желудочносальниковая 'Вена
9—нижняя полая вена
мезокавальныи 10—почечная вена
(Clatworthy) 11—общая подвздошная вена
12—левая надпочечная вена
 ГЛАВА 137. ПОРТАКАВАЛЬНЫЙ ШУНТ
ПОКАЗАНИЯ. См. главу 136.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Возмож-
ности больного для нормального перенесения портакавально-
го шунтирования определяются в первую очередь состоянием
печеночной функции к моменту процедуры. Еще до операции
нужно делать все возможное для улучшения общего питания
и состояния печени больного. Нередко требуется несколько
недель усиленного лечения диетой, диуретиками и активнос-
тью. После внимательного изучения истории болезни и фи-
зикального обследования проводят исследования печеночной
функции и печеночно-висцерального кровяного давления. При
острой фазе кровотечения необходима немедленная его оста-
новка промыванием охлажденным солевым раствором и (или)
с помощью баллончика внутрипищеводного давления. Вазоп-
рессин назначается как для непрерывных ( 2 0 — 4 0 единиц в
час), так и для избирательных внутривенных вливаний (0,1 —
0,4 единицы в минуту в верхнюю брыжеечную артерию). В
дополнение к вазопрессину, снижающему давление в воротной
вене, полезна эвакуация остатков крози и фекалий из пищево-
го тракта. Если вазопрессин не показан, старую кровь удаля-
ют орошением ободочной кишки. Это упрощает экспозицию и
уменьшает риск аммиачного отравления. Для контроля над
азотнорасщепляющими бактериями в желудочно-кишечном
тракте применяются неабсорбируемые антибактериальные аген-
ты. Объем циркулирующей крови восстанавливается в пре-
доперационный период регулярным назначением цельной крови,
альбумина и лактированного раствора Рингера. Иногда, в за-
висимости от результата исследований крови на свертывае-
мость, назначают свежую цельную кровь, вливание эритромас-
сы и витамин К.
Печеночная функция определяется с учетом как клиничес-
ких факторов, так и результатов лабораторных исследований.
Наличие в истории болезни желтухи или асцита повышает
хирургический риск. Сывороточный альбумин должен состав-
лять свыше 3 г%, а протромбиновое время — свыше 50 /о.
Частичное тромбопластиновое время и количество тромбоци-
тов должны быть в пределах нормы. При каких-либо откло-
нениях от этих значений необходима коррекция витамином К
и парентеральное введение альбумина, свежезамороженной
плазмы или цельной крови. Больным с асцитом может быть
показана терапия диуретиками. Следует принять меры для
контролирования электролитного и кислотно-щелочного ба-
ланса особенно гипокалемического алкалоза. Коагуляционная
недостаточность свертываемости корректируется с помощью
свежезамороженной плазмы и тромбоцитпогс концентрата чаще,
чем другие виды недостаточности, связанные с протромби-
ном. Во время операции может понадобиться от 10 до 12
комплектов цельной крови.
Эзофагоскопия и гастроскопия выполняются традицион-
ным способом с применением надлежащих бариевых иссле-
дований пищевода и желудка. Печеночно-висцеральное кро-
вяное давление можно определить при помощи общего иссле-
дования печеночного кровотока, сканирования печени,
катетеризации печеночной вены, спленопортографии, непрямой
портографии и висцеральной ангиографии. Для определения
общего печеночного кровотока используют радиоактивное кол-
лоидное золото. С помощью катетеризации печеночной вены
определяется степень гипертензии воротной вены и объем
воротного кровотока. Спленопортография в большинстве слу-
чаев является единственным надежным источником опреде-
ления кровяного давления в воротной вене. Необходимым
условием этого исследования является более чем 50%-ный
уровень протромбина и доступность операционного помеще-
ния в случае настораживающего развития кровотечения. Это
исследование показывает степень гипертензии воротной вены
и может дать ценную информацию относительно того, в какой
степени кровоток воротной вены адекватен печеночной по-
требности. Информация, полученная благодаря этому иссле-
дованию, может определить и выбор типа шунтирования.
282
А Н Е С Т Е З И Я . Необходима общая анестезия. Главную
опасность при анестезии представляют гипоксия и артериаль-
ная гипотензия, влияющие на исход процедуры больше, чем
любое современное анестезирующее средство особого дей-
ствия. Тем не менее есть серьезные основания признать при-
менение галогенизированных соединений потенциально опас-
ными для больных с нарушенной функцией печени, вслед-
ствие чего эти средства во время операции не используют.
Прочие широко используемые общие анестезирующие сред-
ства и миорелаксанты характеризуются отсутствием побочно-
го действия на функцию печени. Необходимо обеспечить
быстрое назначение крови и жидкостей в надлежащих дозах.
П О Л О Ж Е Н И Е . Приподнятое положение правой стороны тела
под углом в 30° позволяет распространить правый подреберный
разрез на боковую сторону и обеспечивает для этой процедуры
дополнительную экспозицию. Если вопрос о выборе между пор-
такавальным и селезеночно-почечным типами шунтирования не
удалось решить до операции, больного оставляют в положении
на спине — с тем, чтобы для выполнения той или другой
процедуры достаточно было просто перенести первоначальный
центральный разрез в соответствующем направлении.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа обрабаты-
вается выше сосков и гораздо ниже, по направлению к сим-
физу. Подобным же образом готовится и грудная клетка —
особенно левая часть ее, ввиду возможного перенесения разре-
за на левую сторону груди.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез идет вдоль правого
подреберного края, пересекая левую прямую мышцу и заходя
далеко вбок (рис. 1,А). Вполне удовлетворительную экспо-
зицию дает и выполнение комбинированного грудинно-брюш-
ного разреза (рис. 1,В). н о о н менее желателен ввиду сопут-
ствующей ему высокой заболеваемости.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . После того, как открылась полость
брюшины, проводят обычное исследование. Диагноз «гипер-
тензия воротной вены» проверяется с помощью катетериза-
ции сальниковой вены (рис. 2) — желательно в направлении
желудка. Целесообразность этой процедуры очевидна даже
при дооперационном измерении давления в пульпе селезенки,
поскольку измерение, сделанное в это время, позволяет более
точно сличить давление до и после установки шунта. Давле-
ние обычно достигает 30 см солевого раствора и выше, пре-
восходя уровень давления в воротной вене. Сравнительно более
низкое давление не доказывает необходимости или желатель-
ности шунтирования. Если предыдущая спленопорт ограмма
выявила удовлетворительное состояние воротной вены, то рас-
слоение начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки.
Если пригодность воротной вены для шунтирования не вызы-
вает сомнений, она должна быть изолирована и обследована с
помощью воротно-венозной флебограммы до того, как прове-
дут экспозицию полой вены. Сетка венозных коллатералей
над задней стенкой брюшины, как правило, значительно увели-
чена и подвергается действию повышенного давления. Таким
образом, эта бессосудистая (в норме) область может оказать-
ся наоборот васкуляризирована, и расслоение по методу Кохе-
ра будет выполнено за счет скорее пережимания и лигирова-
ния поверхностей брюшины, чем обычного разреза вбок от
нисходящего участка двенадцатиперстной кишки (рис. 3).
Такая предосторожность необходима при любом расслоении,
которое выполняется по ходу описанной процедуры в забрю-
шинном пространстве и в связке печень — двенадцатиперст-
ная кишка. Нижняя полая вена, как правило, экспонируется
без особых трудностей (рис. 4). Дополнительная экспозиция
может быть выполнена при наличии увеличенной хвоставой
доли печени путем резекции этой доли. Для контроля крово-
течения, возникающего до разделения печени, многократно на-
кладываются швы матрацные шелковые с хирургическим но-
мером 00. Хвоставая доля высвобождается из полой вены, а
встречные вены лигируются (рис. 5 и 6).
ГЛАВА 137. ПОРТАКАВАЛЬНЫИ ШУНТ

прием Кохера
манометр
уровень портальной вены
Освобождение фиксированной хвостовой доли
разрез •
"' ' хвостовая доля

малая вена

полая вена

матрацные швы \

культя хвостовой доли

двенадцати-
" : 5 \ч перстная
\/VI/ \ X \ кишка
печень 1 / / Ш
полая вена \ полая вена
поджелудочная
железа
ГЛАВА 138. ПОРТАКАВАЛЬНЫИ ШУНТ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). С помощью аккурат-
ного рассечения в печеночнодвенадцатиперстной связке вы-
деляют печеночную вену (рис. 7). Чтобы облегчить выделение
печеночной вены вокруг общего желчного протока (рис. 8),
печеночную вену необходимо выделить от ворот печени до вер-
хней поверхности поджелудочной железы, где располагаются
вены поджелудочной железы, которые защищают. Как толь-
ко выделяются 3 структуры печеночнодвенадцатиперстной
связки, можно рассечь оставшуюся жировую ткань, содержа-
щую увеличенные лимфатические и венозные каналы, чтобы
приблизить печеночную вену к полой вене (рис. 9). Область,
где печеночная вена ближе всего пересекается с полой веной,
находится проксимальнее входа почечных вен.
Если было решено сделать анастомоз «бок-в-бок», на пече-
ночную вену накладывают 2 нераздавливающих зажима таким
образом, чтобы можно было повернуть вену и выделить ее
нижнюю поверхность (рис. 10). Необходимо избегать пере-
284
кручивания и перегиба печеночной вены во время создания
анастомоза. Необходимо иметь ввиду 2 вещи во время подго-
товки места анастомоза. Первое, печеночная вена и верхняя
полая вена не параллельны друг другу, т. к. когда зажимы
снимут, точки анастомоза перекрутятся. Разрез печеночной вены
должен идти косо, чтобы избежать перекручивания (рис. 11).
Второе, обычное продольное отверстие в печеночной или в
полой вене недостаточно для хорошего шунтирования из-за
низкого давления в венозной системе. Обычное щелевидное
отверстие будет действовать как клапан и сможет закрываться,
что может привести к развалу анастомоза. Анастомоз должен
быть между отверстиями в венах, представляющими собой оваль-
ные разрезы (рис. 12). Обычно нет необходимости полнос-
тью пережимать полую вену. Достаточно изогнутого нераз-
давливающего зажима (рис. 13). Анастомоз должен быть сделан
во весь диаметр печеночной вены.
ГЛАВА 138. ПОРТАКАВАЛЬНЫИ ШУНТ

ченочная вена
печеночная вена

двенадцат-
иперстная
кишка

общий проток // / дренаж Пенроуза

двенадцатиперстная
кишка V
печеночная вена

общий проток

жировая ткань и
узлы под
печеночной веной

двенадцатиперстная кишка

предполагаемый анастомоз

«окна», которы
должны быть
устранены

полая вена
 ГЛАВА 139. ПОРТАКАВАЛЬНЫЙ ШУНТ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Собственно анастомоз
завершается непрерывным швом из тонкого нерассасывающе-
гося материала с помощью атравматической иглы. При этом
накладывают два угловых шва из предназначенных для арте-
рий шелковых нитей с хирургическим номером 00000 или из
синтетического материала, узлы которых завязываются сна-
ружи (рис. 14). Как воротная вена, так и нижняя полая вена
отличаются очень большой хрупкостью, поэтому во избежание
травмы из стенок при наложении швов требуется крайняя
осторожность не только от хирурга, накладывающего шов, но и
в такой же (если не в большей) мере от его ассистента, дер-
жащего зажимы. Даже незначительная срезывающая сила,
которая возникает при взаимном смещении зажимов, может
легко разрушить частично выполненный анастомоз. Выявле-
ние подтеканий из области анастомоза (особенно по левой
стороне), необходимое при наложении вторичных швов, связа-
но с большими сложностями. По завершении анастомоза (рис.
15 и 16) кровоостанавливающие зажимы на некоторое время
удаляют для выравнивания линии шва. Несмотря на то, что
воротная вена является в анастомозе системой высокого кро-
вяного давления, удаление зажимов удобнее начать с одного из
тех, что находятся на ней, поскольку при неудовлетворитель-
ном гемостазе повторное наложение этих зажимов, как прави-
ло, не вызывает затруднений. Бурление, наблюдаемое в ней
после удаления всех зажимов, показывает, что шунт функцио-
нирует. Чтобы удостовериться в проходимости анастомоза,
проводят пальпацию отверстия между двумя венами путем
инвагинации передней стенки воротной вены. Повторное из-
мерение давления в системе воротной вены обычно показы-
вает его снижение приблизительно вдвое против доопераци-
онного уровня.
Портакавальный шунт по типу «конец в бок».
На рисунке 17 изображен анастомоз по типу «конец в бок».
Обычно его выполняют посредством разделения воротной вены
как можно ближе к воротам печени. Важно помнить, что бли-
жайшую к центру культю воротной вены не нужно оставлять
слишком короткой ввиду больших размеров этой вены и вы-
сокого кровяного давления в ней. Следует оставить место для
двойной лигатуры, где второй слой включал бы в себя не-
сколько миллиметров «манжеты» воротной вены, обеспечивая
адекватный контроль ее печеночного края (рис. 18). Если
показан двойной шунт по типу «конец в бок» (рис. 19), остав-
ляют более длинную культю воротной вены. Чтобы сохранить
по возможности большую часть воротной вены свободной для
анастомоза, на нее накладывают нераздавливающий сосудис-
тый зажим — как можно ближе к поджелудочной железе
(рис. 19). Затем выбирают соответствующую сторону нижней
полой вены, выключаемой с помощью частично останавлива-
ющего кровь сосудистого зажима, и иссекают эллипс в веноз-
286
ной стенке. Однослойный непрерывный анастомоз при помо-
щи артериальной шелковой или синтетической шовной нити
завершается так же, как это показано для анастомоза «бок в
бок» (рис. 20). Выполняемый с большей легкостью, этот ана-
стомоз ввиду хрупкости венозных стенок требует таких же
предосторожностей. При удовлетворительном гемостазе про-
цедура завершается вышеописанным способом.
З А К Р Ы Т И Е . Разрез закрывается послойно. В дренирова-
нии правого верхнего квадранта, как правило, нет необходимо-
сти — за исключением необычных случаев травмы печени,
поджелудочной железы или билинарной системы. Могут быть
полезны разгружающие швы.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение бли-
жайшего послеоперационного периода важно предупредить
гипоксию, для чего в первые 2 4 — 4 8 часов рекомендуется
введение медицинского кислорода. Для поддержания адек-
ватного объема циркулирующей крови необходим контроль
центрального венозного давления в сочетании с серийным
гематокритом.
Ввиду того, что шунт этого типа часто сопровождается пе-
ченочной комой, желательно также и в послеоперационный
период позаботиться о снижении белкового катаболизма. Во
избежание чрезмерного расщепления белка в период паренте-
рального питания больной должен ежедневно получать как
минимум 200 г углеводов. С возобновлением орального пи-
тания белковая доза ограничивается сперва 30-ю г ежеднев-
но. При хорошей переносимости постепенные добавки в ра-
цион (обычно по 10 г ежедневно) доводят уровень потребле-
ния белка до 50—70 г. Толерантность к такой азотной нагрузке
проверяется голоданием и измерением уровня аммиака крови
каждые два часа после еды. При развитии симптомов пече-
ночной недостаточности потребление белка ограничивают и
назначают кишечные антибиотики. Необходим контроль про-
тромбиновой активности; назначается дополнительный вита-
мин К (по показаниям). Имеет смысл продлить назначение
поливитаминных препаратов.
Мучительной (если не опасной) послеоперационной про-
блемой является асцит. Тщательный контроль потребления
жидкости и натрия позволяет предотвратить или смягчить это
осложнение. При развитии асцита лучше всего прибегнуть к
жесткому ограничению потребления натрия в сочетании с ди-
уретиками.
Необходимо помнить, что установка портакавального шун-
та нередко влечет за собой пептическую язву, в связи с чем
назначается соответствующая антацидная терапия (с низким
содержанием ионов натрия). Н 2 рецепотор-антагонист дается
без ограничений.
1
ГЛАВА 139. ПОРТАКАВАЛЬНЫЙ ШУНТ

14 15 16
' ' общий проток
!Ь печеночная вена

еченочная вена
задний ряд швов

передний рядА
швов

двенадцатиперстна
полая вена кишка

Анастомоз «конец-в-бок»
17 культя печеночной вены
У

двенадцатипер-
стная кишка
нижняя пелся вена

культя печено .ней вены

N
20

полая вена
печеночная вена полая вена

полая вена
 ГЛАВА 140. СЕЛЕЗЕНОЧНО-ПОЧЕЧНЫЙ ШУНТ
ПОКАЗАНИЯ. См. главу 136.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. главу
137. Эта подготовка должна включать также исследование
функции почек и левой почечной вены.
А Н Е С Т Е З И Я . См. главу 137.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больной находится в положении на спине,
под левый бок рекомендуется положить свернутое полотенце.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа очищается
от места выше сосков на большом протяжении вниз, к симфи-
зу. Подобным же образом готовится и грудная клетка — на
тот случай, если возникнет необходимость продолжить разрез
на ее левую часть.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Применяется парамедиан-
ный или левый подреберный разрез. Иногда возникает необ-
ходимость иссечения мечевидного отростка. При очень боль-
ших размерах селезенки следует распространить разрез на ле-
вую сторону, книзу от пупка. Все кровоточащие точки тщательно
зажимаются и перевязываются. Может возникнуть необходи-
мость прошивания увеличенных вен в области пупка. После
вскрытия брюшной полости нужно обратить внимание на плот-
ность прилегания селезенки к стенкам, равно как и на общий
вид печени. Если в брюшной полости присутствует жидкость,
ее удаляют посредством отсасывания (при точном учете вы-
веденного количества).
В отдельных случаях желательно определить венозное
давление посредством изоляции доступной расширенной вены
в желудочно-селезеночной связке или сальнике для введения
катетера и измерения с помощью водного манометра. Как
правило, венозное давление определяется во время спленопор-
тограммы. Ожидаемый результат — около 300 мм водяного
столба. При стандартной технике удаления селезенки (опи-
сана в сопроводительном тексте к главам 111 и 112), как пра-
вило, наблюдается меньшая кровопотеря. Поскольку при по-
вышенном венозном давлении ткани склонны к ожирению и
васкуляризации, важно помнить, что во время наложения изог-
нутых зажимов на область самого нижнего сегмента желу-
дочно-селезеночной связки захватываются лишь небольшие
участки (рис. 2). После вскрытия сальниковой сумки разрез
выполняется вдоль большой кривизны и содержимое зажи-
288
мов с обеих сторон прошивается шелковой нитью с хирурги-
ческим номером 00. Во избежание последующего соскальзы-
вания узла во время возможного послеоперационного растя-
жения желудка шов на желудочной стороне должен захваты-
вать и маленькую часть желудочной стенки (рис. 3).
Разрез желудочно-селезеночной связки должен выполняться
в направлении верхнего полюса селезенки до тех пор, пока
сохраняется очень свободный доступ к сальниковой сумке. В
это время над желудком с целью его стягивания можно уста-
новить хирургический ретрактор. Отведение книзу попереч-
ной ободочной кишки или боковая ретракция огромной селе-
зенки большим кривым хирургическим ретрактором, наложен-
ным поверх прокладки Микулича, необходимы для адекватной
экспозиции сальниковой сумки перед ее идентификацией и
для перевязывания селезеночной артерии. Делается разрез в
брюшине над селезеночной артерией. Если идентификация
селезеночной артерии затруднена, ее местонахождение опре-
деляют путем ручной пальпации. Ввиду того, что повреждение
соседних расширенных вен чревато более обильным кровоте-
чением, изоляция селезеночной артерии до того, как она лиги-
рована шелковой нитью с хирургическим номером 00, требует
большой осторожности. Обычно на селезеночную артерию
накладывают две лигатуры (рис. 4).
После перевязывания селезеночной артерии селезенка имеет
склонность к сжатию и уплотнению, чем облегчается ее рет-
ракция и последующие манипуляции. Иногда дно желудка
присоединяют вплотную к самой нижней части ворот селезен-
ки (рис. 5) Визуальный контроль этой области необходим
при разделении самой верхней части желудочно-печеночиой
связки с последующим осторожным прокалыванием и пере-
вязыванием ткани между зажимами шелковой нитью с хирур-
гическим номером 00. В отдельных случаях очень толстая, по
короткая вена наблюдается в самой верхней части желудоч-
но-селезеночной связки, вследствие чего повреждение ее чре-
вато сравнительно меньшей кровопотерей; вместе с тем могут
возникнуть трудности при перевязывании ее со стороны же-
лудка. Брюшина над верхней частью селезенки разделяется
при соответствующем доступе.
Хирург должен еще раз ощупать место над поверхностью
селезенки и устранить имеющиеся спайки. При очень плот-
ном прилегании капсулы селезенки к ее стенке рекомендует-
ся разрезать брюшину и оставить ее прикрепленной к поверх-
ности селезенки. Тщательно регистрируемые кровопотери ком-
пенсируются переливанием крови.
•Л»
ГЛАВА 140. СЕЛЕЗЕНОЧНО-ПОЧЕЧНЫИ ШУНТ

короткие вены

поджелуд
железа
поджелудочная железа

поперечная кишка

Ofe"
ГЛАВА 1 4 1 . СЕЛЕЗЕН0ЧН0-П0ЧЕЧНЫЙ ШУНТ
Х О Д О П Е Р А Ц И И . После лигирования селезеночной ар-
терии и окончательного разделения желудочно-селезеночной
связки до области дна желудка (включительно) нижний по-
люс селезенки снова отводится вверх, чтобы определить связку
«селезенка-толстая кишка» (рис. 6). В этой области часто
видны вены, которые нужно контролировать осторожным на-
ложением зажимов. Все спайки между селезеночным изги-
бом ободочной кишки и боковой стенкой брюшины разде-
ляются для лучшего обозрения связки «селезенка-толстая
кишка». После выполнения разреза в связке «селезенка-
толстая кишка» вокруг боковой линии ткань между зажима- '
ми лигируется шелковой нитью с хирургическим номером
00 (рис. 7) Вследствие большого количества кровеносных
сосудов и обычной толщины селезеночно-почечной связки
рекомендуется попарное наложение длинных прямоуголь-
ных зажимов — так, чтобы перевязать свободные края брю-
шины на боковой стороне. При отсутствии строгого контро-
ля над всеми этими кровоточащими точками появляется кро-
вотечение. Разрез в селезеночно-почечной связке выполняется
вверх, по направлению к области основания диафрагмы и
также вверх вкруговую, навстречу разрезу от области отгиба-
ния брюшины от диафрагмы, по направлению к дну желудка.
290
Вся селезенка, за исключением ножки, при этом окончатель-
но освобождается. После того, как хирург проведет рукой по
увеличенной селезенке и осторожно выведет ее в рану, рана
сжимается с боков (рис. 8). Все ограничивающие брюшин-
ные спайки между задней стороной ворот селезенки и ее
стенками после наложения зажимов тщательно разделяют-
ся. В поле зрения постепенно входят задняя сторона хвоста
поджелудочной железы, равно как и большая селезеночная
вена. Отодвигания отечной жировой ткани и последующей
мобилизации хвоста поджелудочной железы как можно ближе
к его середине рекомендуется тупым расслоением тупфером
с марлей. При медиальной ретракции селезенки область
почечной вены, область селезеночной вены и левая почка
лучше поддаются идентификации. Ткани над почечной ве-
ной тщательно расслаиваются до полного отделения области
надпочечниковой вены от прилегающих тканей. Все крово-
точащие точки возле области левого надпочечника зажима-
ются и перевязываются. Лигатуры на большой кривизне
желудка время от времени подвергаются осмотру, чтобы ис-
ключить медленную кровопотерю. Столь же пристального
внимания требуют кровотечения из сосудов, находящихся в
ложе селезенки и ранее не перевязанных.
ГЛАВА 141. СЕЛЕЗЕНОЧНО-ПОЧЕЧНЫЙ ШУНТ

селезеночная артерия
селезеночная вена

Г /у
почечная вена
фасция Герота

•ges
ГЛАВА 142. СЕЛЕЗЕНОЧНО-ПОЧЕЧНЫЙ ШУНТ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Если капсула селе-
зенки не повреждена и нет подозрительных кровотечений, по-
лезно оставить селезенку в прикрепленном состоянии, в каче-
стве средства для тракции на время выделения хвоста подже-
лудочной железы и больших сосудов в ножке селезенки
(рис 9). Хвост поджелудочной железы может быть надежно
зафиксирован глубоко в воротах селезенки или на расстоянии
нескольких сантиметров от нее. Для разделения связок между
нижней частью хвоста поджелудочной железы и ножкой се-
лезенки используются небольшие изогнутые зажимы. Ткань
между зажимами быстро перевязывается шелковой нитью с
хирургическим номером 00. Как показывает опыт, маленькие
сосуды, проникающие в хвост поджелудочной железы, требуют
особого внимания, поскольку недостаточный контроль над ними
может привести к неожиданным послеоперационным кровоте-
чениям. При выведении хвоста поджелудочной железы в об-
ласть расширенной селезеночной вены остается невредимой и
сама панкреатическая ткань. Осторожная тракция селезенки
позволяет лучше определить ткани над расширенной селезе-
ночной веной и делает более удобным тщательное расслоение
соседних тканей (рис. 11). Иногда селезеночная вена развет-
вляется на некотором расстоянии от ворот селезенки, имеющей
тенденцию сокращать длину селезеночной вены, которая ста-
\
292
новится предельно доступной для селезеночно-почечного ана-
стомоза. Селезеночная вена должна быть по возможности
осторожно высвобождена до самого участка ее бифуркации и
обозреваться из окружающих структур (рис. 12). Выделяют
оставшиеся спайки между воротами селезенки и хвостом под-
желудочной железы, а затем налагают небольшие парные за-
жимы. После разделения этих структур следует тщательно
избегать разрыва селезночной вены, которую удерживают в
напряженном состоянии, чтобы облегчить ее отделение от смеж-
ной с ней поджелудочной железой (рис. 13). На каждую не-
большую вену, сколь бы незначительной она ни казалась, на-
лагаются небольшие изогнутые зажимы типа «москит». Ко-
личество зажимов со стороны селезеночной вены и со стороны
поджелудочной железы неодинаково. Это — самый ответ-
ственный момент процедуры, и хирург должен потратить на
осторожное высвобождение селезеночной вены из примыкаю-
щей поджелудочной железы (рис. 14) столько времени, сколько
потребуется. В некоторых случаях желательно закрепить не-
большие изогнутые зажимы на венозной стороне с помощью
французских игл и шелковой нити с хирургическим номером
0000. Время от времени следует осматривать область хвоста
поджелудочной железы; необходимо постоянно контролиро-
вать кровоточащие точки — даже самые незначительные
шаа чтнг «-.
 ГЛАВА 142. СЕЛЕЗЕНОЧНО-ПОЧЕЧНЫЙ ШУНТ
I

поджелудочная железа

верхние
сосуды '
поджелудочно
хвост поджелудочное железы
железы
 ГЛАВА 143. СЕЛЕЗЕНОЧНО-ПОЧЕЧНЫЙ ШУНТ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Какими бы доступ-
ными ни казались нам другие вены, изоляцию селезеночной
вены желательно продолжить с тем, чтобы впоследствии с
абсолютной уверенностью переместить ее вниз, в область ле-
вой почечной вены, без чрезмерного натяжения и перегиба
(рис. 15). Область селезеночной артерии изолируется от вены,
и все кровоточащие точки подвергаются внимательному ос-
мотру. На селезеночную вену в месте ее разветвления налага-
ются парами сосудистые зажимы типа прямого зажима Пот-
тса. Вена разделяется скальпелем или острыми ножницами,
причем должен быть виден значительный сегмент высвобож-
денной вены (как принято считать, 7 и более см) (рис. 16).
Фасция Герота над верхней частью левой почки разделя-
ется изогнутыми ножницами, и почка вручную уводится из
своего ложа вверх. Затем почечную вену изолируют от примы-
кающей ткани до тех пор, пока не обозначится длинный сег-
мент. Как правило, приходится разделять довольно толстую
левую надпочечниковую вену, впадающую в верхнюю часть
почечной вены на небольшом расстоянии от почечной лоханки
(рис. 17). Кроме того, сравнительно маленькая почечная ар-
терия идентифицируется в прилегающих тканях для последу-
ющего наложения зажимов типа «бульдог», позволяющих кон-
тролировать артериальное кровоснабжение почки до двойного
пережимания почечной вены (рис. 18, 2 и 3). Мобилизация
почки и левой надпочечниковой вены проводится настолько,
чтобы гарантировать проведение адекватного разреза в пере-
дней поверхности почечной вены ввиду предстоящего анасто-
моза с селезеночной веной. Для большей уверенности в том,
что мобилизация селезеночной вены проведена на достаточ-
ном протяжении, конец ее отводят вниз, в область почечной
вены (рис. 18). На самое основание селезеночной вены на-
кладывается небольшой зубчатый сосудистый зажим типа
«бульдог». Ввиду предстоящего прямого анастомоза с селезе-
ночной веной в передней стенке почечной вены иссекается
маленькое окно.
В каждом углу отверстия почечной вены необходимы узло-
вые швы, соединяющие ее с соответствующей стороной селезе-
ночной вены. После закрепления швов (рис. 19) полагается ос-
мотр контура селезеночной вены, чтобы исключить чрезмерный
перегиб или перекручивание до выполнения анастомоза. Для зак-
рытия заднего слоя используют непрерывный шов атравматичес-
кой иглой и шелковой нитью с хирургическим номером 0000
(рис. 20). Непрерывным швом закрывается и передний слой
(рис. 21). Чтобы предотвратить возвратное кровотечение в об-
ласти анастомоза, зажим типа «бульдог» (рис. 18, 3) с почечной
вены удаляется. Для контроля над выделениями или активным
кровотечением рядом с участком анастомоза могут понадобиться
добавочные узловые швы шелковой нитью (хирургический но-
мер 0000). Затем открывается зажим «бульдог» на основании
почечной вены, после чего такой же зажим удаляют с почеч-
ной вены близ почки, а затем и с самой селезеночной вены.
Контроль над выделениями возле участка анастомоза может
потребовать непрерывных швов. Если возникают трудности
при анастомозе с чрезмерно продолжительной операцией,
рекомендуют временно закрыть отверстие в почечной вене
изогнутым сосудистым зажимом; при этом удаляются остав-
шиеся на почечных венах зажимы типа «бульдог» и временно
восстанавливается артериальное снабжение левой почки.
В заключение процедуры рекомендуется ввести в селезеноч-
ную вену иглу и еще раз определить давление в воротной вене.
Можно предположить, что давление упадет до 200 мм водяного
столба и ниже. Почка осторожно возвращается в свое ложе; при
необходимости сшить фасцию над поверхностью почки требу-
ется небольшое количество шовного материала. Если возник-
нет проблема перегиба селезеночной вены, следует вновь опре-
делить давление с помощью манометра и, таким образом, убе-
диться, что анастомоз открыт и функционирует удовлетворительно.
Участок хвоста поджелудочной железы осматривают для
выявления признаков кровотечения; все кровоточащие точки,
где бы они ни находились, тщательно зажимают и перевязы-
вают. Берется небольшая биопсия края печени для микроско-
пического исследования объема патологии.
294
З А К Р Ы Т И Е . Рана закрывается послойно, без дренажа.
П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н Ы Й УХОД. Такие больные
в течение нескольких дней нуждаются в интенсивном после-
операционном уходе. Профилактика пониженного артериаль-
ного давления требует ежечасного контроля диуреза и цент-
рально-венозного давления в соединении с постоянным кон-
тролем гематокрита. Следует постоянно держать в резерве
четыре комплекта цельной крови. Строгий водно-солевой
баланс поддерживается введением глюкозы, воды и электро-
литных растворов на основе расчета дневной потребности и
точной фиксации потребления и выделения. При задержке
жидкости в послеоперационный период следует уделить осо-
бое внимание электролитной сыворотке, уровню белка и соле-
вым выделениям в моче.
Обычным послеоперационным осложнением является ате-
лектаз. В этом случае необходимо вызывать у больных от-
харкивание и глубокое дыхание; рекомендуется раннее вста-
вание. Для очистки респираторного тракта может понадобиться
отсасывание из трахеи. При развитии плеврального выпота
возникает необходимость торакоцентеза. При рецидивах та-
кого рода показано введение бедного солями альбумина цельной
крови, солевые ограничения, диуретики или неперстянка. Пи-
тание через рот начинается после восстановления кишечной
активности. Она определяется с помощью окрашивающего
маркера — такого, как карминовый, и одной унции минераль-
ного масла. Первоначальный рацион отличается низким со-
держанием соли и белка. Эти ограничения отменяют лишь
после того, как больной показывает хорошую переносимость
последующих добавлений, о чем будет свидетельствовать от-
сутствие асцита или отека, а также стабилизация азота моче-
вины крови. При появлении симптомов легкой аммиачной
интоксикации и при задержке жидкости можно добавить ан-
тибактериальные средства или диуретики. Тяжелая аммиач-
ная интоксикация при отсутствии послеоперационного желу-
дочно-кишечного кровотечения встречается редко. При тя-
желой интоксикации следует белковое питание отменить и
назначить внутривенное введение высококалорийных раство-
ров глюкозы, очистку кишечника с помощью касторового мас-
ла, антибактериальные средства через назогастральную трубку,
а также клизмы. Аргинин и глютаминовая кислота зареко-
мендовали себя как хорошие средства снижения уровня ам-
миака крови. Другие рекомендации по борьбе с аммиачной
интоксикацией предусматривают гемодиализ и использование
ионообменных смол. Нужно помнить, что вследствие шунти-
рования и ослабления функции печени уровень азота мочеви-
ны крови не всегда точно отражает степень расщепления бел-
ка. Более ценным в этой связи нередко оказывается опреде-
ление уровня аммиака крови. После исчезновения симптомов
интоксикации и стабилизации уровня аммиака крови вновь
назначается питание через рот с постепенным увеличением
содержания белка до 50 — 75 г ежедневно. Антибактери-
альные средства отменяются постепенно. До настоящего вре-
мени послеоперационное осложнение в виде печеночной эн-
цефалопатии встречалось крайне редко, будучи следствием
дистальной селезеночной-почечной декомпрессии варикозно-
расширенных вен пищевода.
Послеоперационное кровотечение может быть вызвано либо
пептическим язвами, либо кровотечением из варикозно-рас-
ширенных вен пищевода или желудка. Чтобы уменьшить воз-
можность образования язв, после перехода к питанию через
рот назначаются антацидные средства. Не исключено, что при
недостаточности консервативных мер контроля над кровоте-
чением придется начать сдавливание пищевода посредством
введения специальной трубки и баллона. Кровь из желудоч-
но-кишечного тракта удаляется с помощью слабительного, клизм
и антибактериальных средств. Через некоторое время после
шунтирования прогноз кровотечения улучшается в связи с
улучшением функции печени. Рецидивирующий асцит может
указывать на тромбоз шунта. Прогрессивный асцит, как пра-
вило, возникает благодаря прогрессивному циррозу. Может быть
полезно назначение бедного солями альбумина; рекоменду-
ются также стероиды.
ГЛАВА 143. СЕЛЕЗЕНОЧНО-ПОЧЕЧНЫЙ ШУНТ

15

селезеночная
• артерия

почечная вена

почечная
артерия•
2
 ГЛАВА 144. СЕЛЕЗЕНОЧНО-ПОЧЕЧНЫЙ ШУНТ (ПО УОРРЕНУ)
П О К А З А Н И Я . См. главу 136. Избирательный дисталь-
ный селезеночно-почечный шунт может быть показан боль-
ным с циррозом печени без асцита, но с признаками большого
кровотечения из желудочно-пищеводных варикозно расши-
ренных сосудов. В сравнении с другими типами шунтов «во-
ротная вена-селезенка» в данном случае возможно снижение
заболеваемости энцефалопатией.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Такие
больные требуют детального исследования функций как почек,
так и печени. Противопоказанием к процедуре является тя-
желая форма асцита. Биопсийная игла выявляет основное за-
болевание печени, равно как и определяет вероятность острого
воспаления на почве алкогольного гепатита или обостривше-
гося хронического гепатита и цирроза. При обнаружении ос-
трого алкогольного гепатита операция откладывается на нео-
пределенное время. За исключением неотложных ситуаций
все случаи заболевания печени рассматриваются до предпо-
лагаемого шунтирования.
Для выяснения наличия или отсутствия воротно-венозного
кровотока в печень, и для грубого расчета объема воротно-
венозной перфузии печени существенное значение имеет пре-
доперационная ангиография. Кроме того, предоперационная
ангиограмма определяет проходимость и анатомическую взаи-
мосвязь брыжеечной, селезеночной и воротной вен.
Следует отметить также важную роль катетеризации и ос-
мотра левой почечной вены. Эти процедуры делают возмож-
ной предоперационную оценку структурных взаимоотношений
и выявляют любые нарушения или необычные анатомические
вариации, исключающие возможность шунтирования.
АНЕСТЕЗИЯ. См. главу 137.
ПОЛОЖЕНИЕ И ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВ-
КА. См. главу 140.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Хирург должен быть хоро-
шо знаком и с анатомией воротной системы, и с венами, дре-
нирующими желудок (рис. 1). Очень важна максимальная
экспозиция. Применяется длинный разрез по средней линии,
идущий от мечевидного отростка до лунки ниже пупка (рис.
2). Возможен разрез справа от пупка, а пупочная вена и круг-
лая связка с печенью могут быть перевязаны и разделены.
296
Можно отдать предпочтение длинному двустороннему изог-
нутому разрезу в левом боку — от средней части прямой мыш-
цы справа к лунке ниже пупка снаружи; при этом левая
сторона тела больного приподнята на 10—15 градусов. Во
избежание кровотечения из хрупких поврежденных сосудис-
тых сетей обследование открытой брюшной полости должно
быть ограниченным и осторожным. Область прокола, сделан-
ного для получения спленопортограммы, осматривается, чтобы
исключить продолжающееся кровотечение. Для контроля над
участком выделений может понадобиться определенного типа
гемостатический материал. Следует взять биопсию печени.
Большой сальник отделяется от поперечной ободочной кишки,
в том числе от ее изгибов, без перевязывания желудочно-саль-
никовых сосудов. Это обеспечивает удобный доступ к подже-
лудочной железе и в свою очередь — к селезеночным и
почечным венкам. Спайки между задней стенкой желудка и
поджелудочной железой разделяются. Чтобы прервать кол-
латерально-венозное дренирование из поджелудочной железы
или кишечника через желудочно-сальниковую систему
(рис. 3), правая желудочно-сальниковая вена разделяется в
нижнедуоденальной области. В лигатуру вен, расположенных
ниже привратника, можно включить также и правую желу-
дочно-сальниковую артерию. Не следует перекрывать ни ле-
вую желудочно-сальниковую, ни короткую желудочно-саль-
никовую вену, чтобы сохранить их как дренажные ходы вари-
козно-расширенных сосудов верхней части желудка и нижнего
отдела пищевода.
Брюшина вдоль нижнего края тела поджелудочной желе-
зы разделяется с особой осторожностью во избежание воз-
можных повреждений лежащей под ней нижней брыжеечной
вены (рис. 4). Аккуратное расслоение пальцем или инстру-
ментом позволяет восстановить подвижность края и задней
поверхности тела поджелудочной железы на расстоянии 8 —
10 см. Осторожно выводится сосудистая ткань задней брю-
шины над верхней брыжеечной веной; при этом хорошо вид-
ны несколько ответвлений; легко обозреваются средняя часть
толстой кишки, коронарная вена и т. д. Столь же осторожное
расслоение продолжается до тех пор, пока не будет надежно
установлено соединение с селезеночной веной. Легче опоз-
нать сначала средний участок селезеночной вены и проследо-
вать за ним в нижнюю брыжеечную вену. Нижняя брыжееч-
ная вена не всегда бывает надежным ориентиром, поскольку
вместо селезеночной вены может впадать в брыжеечную.
ГЛАВА 144. СЕЛЕЗЕНОЧНО-ПОЧЕЧНЫЙ ШУНТ (ПО УОРРЕНУ)
.а*г
варикозные
1 расширения вен
пищевода
короткие
корон
желудочные сосуды

печеночная
вена
селезенка

селезеночная
вена разрез-
правая
желуде левая желудочно-
сальниковая сальниковая вена
вена

верхня
брыжееч!
вена
нижняя полая
вена

елудочная железа

равая желудочно-
сальниковая вена

средняя в<
ободочной кишки
верхняя
брыжеечная
вена

верх
брыжеечная
вена
ГЛАВА 145. СЕЛЕЗЕНОЧНО-ПОЧЕЧНЫЙ ШУНТ (ПО УОРРЕНУ)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Высвобождение селе-
зеночной вены из ложа поджелудочной железы, как правило,
весьма затруднительно ввиду множества проникающих в нее
тонких вен поджелудочной железы. Во избежание кровоте-
чения сосуды перед рассечением перевязываются со стороны
и поджелудочной, и селезеночной вен. Перед вскрытием селе-
зеночной вены необходимо установить ее положение относи-
тельно брыжеечной вены; нижнюю брыжеечную вену надо
перевязать (рис. 5). Вскрытие селезеночной вены близ места
соединения с верхней брыжеечной стимулирует ее мобилиза-
цию (рис. 6). Однако прежде рассечения селезеночной вены
следует полностью подготовить к анастомозу вену почечную,
поскольку окклюзия селезеночной вены повышает давление в
забрюшинных боковых венах этой области. Высвобождение
почечной вены требует осторожного рассечения, чтобы не до-
пустить повреждения венозных коллатералей и последующей
кровопотери. Левая надпочечная и гонадная вены рассекают-
ся и тщательно перевязываются, чтобы обеспечить безопас-
ность и адекватную мобилизацию почечной вены. Пережи-
мать почечную артерию нет необходимости, поскольку соответ-
ствующие венозные коллатерали гарантируют декомпрессию
почти даже при полной окклюзии почечной вены.
Вслед за рассечением селезеночной вены брыжеечный край
тщательно закрывается непрерывным артериальным швом из
нити хирургический номер 00000 (рис. 7). Иногда в этой
точке легко просматривается коронарная вена; в таком случае
она может быть вскрыта и перевязана как раз поверх места ее
соединения с воротной веной.
Одной из основных проблем этой процедуры является пра-
вильное размещение анастомоза между селезеночной и левой
почечной венами. При затрудненном доступе к почечной вене
на предполагаемом участке анастомоза может возникнуть нужда
в мобилизации селезеночной вены. Основным типом анасто-
моза является широкий анастомоз — без перекручивания и
перегиба селезеночной вены. После установления кровооста-
навливающего сосудистого зажима в стенке почечной вены
(если она не слишком малого размера) иссекается косое окно.
Конец селезеночной вены сшивается косо, чтобы подогнать
отверстие в почечной вене. Во избежание натяжения при на-
ложении анастомоза целесообразнее расщепить конец селезе-
ночной вены на сантиметр и более. Селезеночную вену можно
298
прикрепить к почечной под любым углом; последующий ана-
стомоз завершается непрерывным артериальным швом нитью,
хирургический номер 00000 (рис. 8). Узловые артериальные
швы нитью, хирургический номер 000000, применяют для пе-
реднего закрытия, чтобы уменьшить расщепленность отвер-
стия и облегчить все большее расширение анастомоза (рис.
9). Для удаления воздуха и сгустков крови непосредственно
перед наложением последнего наружного шва снимается на-
ходившийся на селезеночной вене нераздавливающий сосуди-
стый зажим. Шовный материал следует за коронарной веной
малой кривизны, если она не была перевязана внизу. Этот
шов может распространяться и на левую желудочную арте-
рию, но во избежание случайного включения блуждающих
нервов он должен быть достаточно удален от желудка.
Венозное давление регистрируется в селезеночной, почеч-
ной и нижней брыжеечной венах. Первоначальное его по-
вышение в порядке вещей, но это не является признаком
окклюзии анастомоза — при условии, что селезеночная вена
при сжатии мягка на ощупь, а почечная вена при пальпации
вибрирует. Повторный тщательный осмотр участка опера-
ции фиксирует все случаи непроизвольных выделений или
активного кровотечения. Завершенный дренаж изображен
на рис. 10.
З А К Р Ы Т И Е . Ввиду возможности асцита показано водо-
непроницаемое закрытие брюшины и общее закрытие раны
без дренажа. Часто используются ослабляющие швы, не про-
никающие в брюшинную полость, т. к. не исключена опас-
ность подтекания из асцита.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Назогастралыюс
отсасывание следует продолжить и после операции. В начале
послеоперационного периода можно ожидать небольшого же-
лудочного кровотечения. Потребление жидкости во время
операции, как и в начале послеоперационного периода, следует
ограничить, регулируя ее потребление в зависимости от анали-
за ежечасного диуреза и измерения центрального венозного
давления. Для улучшения мочевыделения может быть реко-
мендована терапия диуретиками. Из всех типов декомпрессии
воротной системы наиболее вероятным следствием этой про-
цедуры является асцит.
ГЛАВА 1 4 5 . СЕЛЕЗЕНОЧНО-ПОЧЕЧНЫЙ ШУНТ (ПО УОРРЕНУ) Г АвАГП
Л

поджелудочная железа разрез

селезеночной
вены
культя нижней
брыжеечной вены
селезеночная
вена

\j\ предполагаемое
отверстие в
почечной вене
почечная
вена левая
надпочечниковая
надпочечниковая верхняя вена
в е н а брыжеечная
вена
надпочечниковая вена

печеночная вена
селезеночная
на

нижняя
брыжеечная
вена

нижняя
полая вена
левая вена
надпочечникова!
вена
нижняя полая ,
вена селезеночная
вена

короткие
желудочные

надпочечниковая селезеночная
вена

коронарная вена
печеночная вена
селезеночная вена
левая пра елудочно-сальниковая вена
надпочечниковая верхняя брыжеечная вена
вена нижняя полая вена"
ГЛАВА 146. МЕЗЕНТЕРИКОКАВАЛЬНЫЙ ШУНТ (КЛЕТУОРСИ)
ПОКАЗАНИЯ. См. главу 135.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И АНЕ-
С Т Е З И Я . См. главу 137.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больного укладывают на стол на спину, а
ноги обертываются как можно удобнее и фиксируются элас-
тичными чулками на всю длину ноги. Для проведения разре-
зов следует подготовить подушку под поясницу.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа готовится
обычным образом после установки венозного катетера типа
Секме для инфузии лекарственных средств и крови и изме-
рения давления в центральной вене.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Предпочтителен разрез по
средней линии или правый околосрединный разрез, простира-
ющийся на ширину двух пальцев ниже грудины, возможно
ниже брюшной складки на коже (рис. 1). Удается избежать
кровотечения и смешения с боковым возвратным потоком
через поверхностное и глубокое эпигастральное сплетение. Вы-
полнению шунта должны предшествовать тщательная про-
верка брюшины, взятие печеночной биопсии, рентгенография
воротной вены.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Мезентерикокавальный шунт требует
наличия либо удовлетворительной вены брыжейки, свободной
от воспаления и тромбоза, или венозного расширения в обла-
сти слияния вен брыжейки и селезенки После того, как брю-
шина открыта, поперечная ободочная кишка растягивается как
веер, и становится видна одна или более притоков большой
вены толстой кишки, ведущих в глубь отечной брыжейки
ОГ
ЗМ'И* Я.
i ...
300
Верхняя брыжеечная вена может быть далее идентифициро-
вана путем пальпации, или, если есть такое желание, путем
проведения небольшого катетера через венозный приток в вену,
хотя по нашему опыту это редко бывает необходимо.
На линии, где встречаются верхняя брыжеечная вена и
брыжейка поперечной ободочной кишки, производится Т-об-
разный разрез. Вертикальная черта в букве Т распространя-
ется снизу вверх ожидаемого положения верхних брыжеечных
сосудов (рис. 2). Брыжеечная вена затем отсекается от сво-
его ложа на расстояние около 5 см. На правые притоки, раз-
мер которых невелик, накладываются шелковые швы в инди-
видуальном порядке (хирургический номер 000000). Прито-
ки большего размера с левой стороны сохраняются. Трудность
рассечения зависит от степени лимфатического застоя и это
рассечение является наиболее утомительным для больных,
которые имеют экстрагепатический блок воротного ложа
(рис 3) Затем вокруг главных нелигированных притоков,
ведущих в рассеченный сегмент верхней брыжеечной вены,
накладываются шелковые лигатуры или небольшие, размяг-
ченные физиологическим раствором пластыри для закрытия
пупка (пупочные пластыри) (рис. 4). Эти полоски оставля-
ются ненатянутыми, и после этого начинается доступ полой
вены.
Хотя полая вена может быть обработана непосредственно
из переднего положения, мы рекомендуем продолжать в соот-
ветствии с нашим первоначально предложенным методом
приближения к ней путем мобилизации правой ободочной
кишки в медиальном направлении. Когда отсекают мезообо-
дочную кишку от канавки, на пути встречаются многочислен-
ные боковые сосуды, на некоторые индивидуально должны
накладываться зажимы и лигатуры.
ПСИ f
С ' 1ЬЧ
.*<<,-*- *S ' * * ' Д й И
fit- 9П
 ГЛАВА 146. МЕЗЕНТЕРИКОКАВАЛЬНЫИ ШУНТ (КЛЕТУОРСИ)

восходящая
ободочная кишка

разре
средняя вена
ободочной
кишки
Треицева
ка •

разрез брюшины —г

!енадцатиперстна^
кишка

средняя вена
ободочной кишки у£Ш ~&'W/>, '•

верхняя
брыжеечная вена
^верхняя брыжеечная вена

лоскут
восходящая кишка
двен,
перстная/

/ь
У кишкг('(

I
разрез

верхняя
брыжеечная вена
средняя вена
ободочной кишки

зажимы на
брыжеечных
венах
правый желоб;

аппендикс

i
ГЛАВА 147. МЕЗЕНТЕРИКОКАВАЛЬНЫЙ ШУНТ (КЛЕТУОРСИ)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Выделены и иден-
тифицированы нижний полюс почки, правый мочеточник
и гонадные сосуды (рис. 6 ) . После того, как двенадцати-
перстная кишка посредством осторожной тракции отве-
дена вверх, в поле зрения оказывается внутренняя полая
вена и правая сторона аорты. И хотя в некоторых случа-
ях полая вена под двенадцатиперстной кишкой имеет дос-
таточную протяженность, чтобы допустить адекватный
анастомоз без напряжения под двенадцатиперстной киш-
кой, будет разумнее вскрыть и общие подвздошные вены
обеих сторон, и полую вену (рис. 7). Для этой цели вок-
руг полой вены, под правой почечной веной и под правой
общей подвздошной веной в месте соединения подвздош-
ных вен накладывается липкая лента. После этого можно
повернуть полую вену влево, открыв большую поясничную
вену (или вены) и большие вертебральные вены, каждая
из которых может быть отдельно перевязана и рассечена
под визуальным контролем. В случае неожиданного раз-
рыва или кровотечения из полой вены необходимо нало-
жить шов из тонких шелковых ниток (во избежание пере-
% *Л
302
жимания полой вены или обширного повреждения в шун-
товом сегменте) (рис. 8 ) .
Затем необходимо проделать туннель в фиброзно-забрю-
шинной ткани (нередко плотной), лежащей между верхней
брыжеечной и полой венами. (На рис. 9 изображена левая
рука хирурга, находящаяся снизу и позади ранее вскрытой
верхней брыжеечной вены и держащая ободочную кишку спе-
реди). Эта древовидная, наполненная лимфой сосудистая ткань
должна быть тщательно вылущена с тем, чтобы проделать
туннель, в отверстие которого свободно пройдут два пальца
(рис. 9). На полую вену вблизи вновь созданного туннеля
накладывается изогнутый зажим типа «бульдог» (рис. 10).
После того, как полая вена мобилизована, липкая лента убира-
ется. Первая подвздошная вена пережимается по соседству с
полой веной двумя парами прямых сосудистых зажимов
Накладываются они косо, как показано на рис. 10, и выделяют
вену. Ближайшие к вскрытому краю зажимы убираются, и
вена закрывается блокирующим швом черного шелка (хирур-
гический номер 00000 или 000000). Подобным же образом
закрывается и проксимальная сторона (рис. 10 и 11).
«»-§£f CJ
 ГЛАВА 147. МЕЗЕНТЕРИКОКАВАЛЬНЫИ ШУНТ (КЛЕТУОРСИ) га*. •> * г»

двенадцатиперстная
средняя вена
одочной кишки
двенадцати- сходящая кишка
перстная
кишк;

левая общая
подвздошная
вена

правый мочеточник
левая общая
средняя крестцовая вена подвздошная вена

f поавая 'J верхняя

почечная брыжеечная
вена
средняя вена
поясничная ободочной
вена кишки

левая общая
подвздошная вена

надцати-
перстная
кишка

" туннель

полая вена

левая общая правая общая

правая общая подвздошная вена подвздошная
подвздошная артерия^ вена

правая общая
подвздошная вена

«Я?
 ГЛАВА 148. МЕЗЕНТЕРИКОКАВАЛЬНЫЙ ШУНТ (КЛЕТУОРСИ)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Левая общая подвздош-
ная вена, напротив, пережимается парой сосудистых зажимов
как можно ближе к периферии без большого разветвления.
Ближе к центру левая подвздошная вена разделена зажимами,
дистальный ее край закрыт (рис. 12). Опорный шов наложен
на рассеченную левую общую подвздошную вену, и проходит
через заранее подготовленный туннель в брыжейке (рис. 12).
Поскольку сосуды приближены к верхней брыжеечной вене
без натяжения, а также углового искривления или перекручи-
вания, то для дезинфекции и последующего периодического
промывания открытых венозных сегментов используется ра-
створ гепарина. Рис. 13 дает схематическое изображение пред-
ложенного анастомоза.
Итак, шунтовый сегмент сшит посредством иссечения лю-
бого ненужного сегмента левой общей подвздошной вены или
дистальной нижней полой вены (рис. 14). Чрезмерная протя-
женность сегмента ведет к перекручиванию, закупорке и пос-
ледующему тромбозу. Слишком короткий сегмент вызывает
сдавливание и непроходимость, так как сосуды располагаются
вокруг двенадцатиперстной кишки. Чтобы избежать этого
последнего осложнения (при котором общая подвздошная вена
вытягивалась до сегментального канала), порой требовался
туннель между поджелудочной железой и верхней частью по-
верхности двенадцатиперстной кишки.
Сосудистые зажимы и плотная подгонка ранее наложен-
ной на верхнюю брыжеечную вену липкой ленты создают обес-
кровленный участок, через который можно произвести иссече-
ние на правой задней боковой поверхности, а затем иссечь
сегмент верхней брыжеечной вены (рис. 15). После наложе-
ния опорных швов А и В делается сплошной сосудистый шов
из нитей черного шелка (хирургический номер 000000), иду-
щий изнутри анастомотического отверстия и связывающий
сосуд снаружи (рис. 16). Затем налагается третий опорный
шов С (рис. 17), а маленьким детям — повторно — второй
передний шов (рис. 18). Применение триангуляционной тех-
ники позволяет избежать сужения отверстия; к тому же фраг-
ментация шва в трех точках у детей стимулирует анастомоти-
ческое развитие, при котором необходим очень тонкий шелк
С детьми младшего возраста мы предпочитаем использовать
для такого анастомоза шелковую нить (хирургический номер
0000000) (рис. 19).
Для завершения анастомоза удаляют, во-первых, зажимы с
полой вены, затем — зажимы и липкую ленту с брыжеечной
проксимальной, и наконец — с брыжеечной дистальной (рис.
20). Желательна реперитонеализация анастомотической об-
ласти; правое желобовидное укрепление к тому же принято
закрывать хромированным кетгутом (хирургический номер 000
или 0000), хотя особой нужды в этом, возможно, и нет.
}f
I
9 1 «Я8РОП .
304
Установка мезентерикокавального шунта (Драпанас).
Установка мезентерикокавального шунта требует удовлет-
ворительного состояния верхней брыжеечной вены, которую
изолируют вышеописанным способом. Затем нижнюю полую
вену выставляют через основание правой поперечной брыжей-
ки ободочной кишки, что обеспечивает прямой осмотр пере-
дней нижней полой вены без неприятного кровотечения из
забрюшинных венозных коллатералей Во избежание возмож-
ной блокады имплантатом восстанавливается подвижность
третьего и четвертого участков двенадцатиперстной кишки, в
том числе и связки Трейца. Используемый для шунтирова-
ния вязаный имплантат из дакрона должен быть от 19 до 22
мм в диаметре, длиной от 6 до 7 см — во избежание как
чрезмерного натяжения, так и чрезмерной длины.
Сначала делается кавальный анастомоз. На нижней полой
вене, на полпути между почечными венами и разветвлением
подвздошных вен, устанавливается частично закупоривающий
травматический сосудистый зажим. Удаляется маленькая пу-
говка стенки полой вены. С помощью сосудистого шва из
синтетической нитки хирургический номер 00000 выполняет-
ся боковая половина анастомоза, а затем средняя. Имплантату
придана соответствующая длина; для приближения к есте-
ственному направлению верхней брыжеечной вены его пово-
рачивают на 30° по часовой стрелке. Верхняя брыжеечная
вена полностью блокирована, так что анастомоз демонстриру-
ется на задней ее стороне. Сперва закрывают со стороны
полос среднюю стенку, затем заканчивают и боковую Шун-
тирование завершается удалением зажимов с верхней брыже-
ечной вены. Это доказывает как необязательность, так и небе-
зопасность туннельных имплан гаций между двенадцатиперст-
ной кишкой и поджелудочной железой, поскольку они могут
привести к панкреатиту.
З А К Р Ы Т И Е . Брюшная полость закрывается послойно, без
дренажа.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Во избежание
растяжения брюшной полости, которое в начале послеопера-
ционного периода может привести к окклюзии анастомоза, таким
больным показана назогастральная и гастростомическая де-
компрессия. После того, как подвздошная мышца придет в
норму, больному может быть назначена диета постепенно воз-
растающей калорийной ценности (для циррозных больных —
с ограниченным добавлением протеина в течение двух не-
дель). При угрозе гипостатических отеков нижних конечнос-
тей рекомендуются прогулки в эластичных чулках или в стя-
гивающем бандаже. У больных, ранее не страдавших тром-
бофлебитом, отек ног встречается редко.
If f~
; o*i
•Л1*.
ГЛАВА 148. МЕЗЕНТЕРИКОКАВАЛЬНЫИ ШУНТ (КЛЕТУОРСИ)

12 13

шипцы, введенные в туннель

•ЗГ*

желудок

верхняя брыжеечная вена

анастомоз

полая вена полая вена

левая общая левая обща

подвздошная вена подвздошн
15
«окно» вена

верхняя
брыжеечная
вена

верхняя
брыжеечная
левая общая вена
подвздошная
вена

ая обща
подвздошная вена

д' в
сшивание
рыжеечных
лоскутов

18 верхняя брыжеечная А 20
д
вена
левая общая
подвздошная вен средние сосуды -
ободочной кишки.

завершенный
анатомоз
 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ В ОБЛАСТИ ЖИВОТА
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Пациентки
с ожирением должны быть на диете в течение времени, доста-
точного для того, чтобы ее вес больше приблизился к норме
до того, как будет проведена факультативная операция. Вто-
ричную анемию устраняют до операции путем переливания
цельной крови. По поводу жалоб, связанных с мочевыводящей
системой, проводится анализ мочи, взятого путем введения кате-
тера, а также эндоскопическое и рентгенографическое иссле-
дования при наличии соответствующих показаний. Нижние
отделы толстого кишечника прочищаются с помощью солевых
клизм. Прием антибиотиков назначают в случае подозрения
на сепсис. Содержащие йод влагалищные суппозитории могут
быть применены ночью до проведения операции и утром в
день ее проведения.
А Н Е С Т Е З И Я . Общая анестезия является достаточной. При
желании можно проводить спинно-мозговую или продолжи-
тельную спинно-мозговую анестезию; однако, женщины обычно
предпочитают находиться в бессознательном состоянии.
П О Л О Ж Е Н И Е . После начала проведения анестезии па-
циентку помещают в позицию для литотомии (рассечение мо-
чевого пузыря для удаления камня). Операционный стол пе-
реводят в позицию Тренделенбурга с небольшим реверсом
для облегчения промывания промежности и влагалища, содер-
жащим йод жидким составом, предшествующего введению
катетера в мочевой пузырь. Обследование области таза под
анестезией и часто диагностическое расширение и выскабли-
вание как общие мероприятия предшествуют проведению ла-
паротомии области таза.
После завершения манипуляции во влагалище пациентку
переводят в позицию Тренделенбурга. До того как эта пози-
ция получит развитие, следует удостовериться в том, что дыха-
ние пациентки находится в совершенно удовлетворительном
состоянии по мнению анестезиолога.
Максимальное освещение области таза должно быть обес-
печено путем настройки источника света и регулировки опе-
рационного стола. Хирург стоит слева от пациентки.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Производится нижнесре-
динный разрез, и нижний угол раны держат с помощью по-
верхностного ретрактора открытым для обеспечения свобод-
ного рассечения фасции до тех пор, когда локализация сред-
ней линии будет абсолютно определена.
Некоторые хирурги отдают предпочтение поперечному раз-
резу (разрезу Пфанненштиля), который представляет собой изог-
нутый разрез, продолжающий линии складки кожи сразу же
выше симфиза. Верхний кожный лоскут может быть отсечен от
подлежащих прямых мышц, и производится обычный средин-
ный разрез мышц и брюшины. В том случае, если требуется
обширный доступ, лучше резать поперек прямых мышц, как и в
случае любого классического поперечного разреза. При таком
подходе, по сравнению со срединным разрезом, большее коли-
чество кровеносных сосудов требует наложения лигатур.
Фасция разрезается, ножницы используются в нижнем углу
раны для вскрытия фасции ниже к симфизу. Медиальный
край имеющихся прямых мышц высвобождают и отжимают
ручкой скальпеля в латеральном направлении. Хотя по сред-
ней линии встречается мало кровоточащих сосудов, все равно
все они должны быть зажаты и перевязаны, или кровотечение
должно быть остановлено посредством электрокоагуляции. По
мере ведения разреза его края защищают марлевыми тампо-
нами. Хирург и первый ассистент поочередно приподнимают
брюшину с одной стороны от первичного мочевого протока
зародыша щипцами с зубьями до ее рассечения, как и в слу-
чае любой операции в области живота. Первичный мочевой
проток зародыша, который можно видеть через брюшину как
306
утолщенный тяж, следует оставить интактным, поскольку он не
только содержит сосуды, но также создает вытягивание моче-
вого пузыря, способствуя его случайному открытию.
Саморасширяющийся ретрактор заменяют на поверхност-
ный, хотя глубокие индивидуальные ретракторы могут быть
использованы, если есть желание сместить втяжение, для обес-
печения максимального обнажения по ходу операции. Тща-
тельная проверка проводится для того, чтобы удостовериться,
что в ретрактор не попали ткани тонкого кишечника. При
использовании расширяющегося ретрактора вставляется гладкое
лезвие и производится регулировка всего приспособления.
Проводится обследование брюшной полости, если только
нет противопоказаний, обусловленных инфекцией в области
малого таза. Хирург смачивает руки в солевом растворе и
проводит системное исследование области живота и, в заклю-
чение, области малого таза. Записи, сделанные им во время
операции, должны содержать описание его наблюдений, в осо-
бенности наличия или отсутствия камней желчного пузыря.
Если наблюдается увеличенная матка с обширным пораже-
нием фибромиомой, то может оказаться полезным высвобо-
дить матку путем вскрытия живота перед использованием са-
морасширяющегося ретрактора. Размер больших кист яични-
ков, если они неопасны и не спаяны, может быть уменьшен
посредством аспирации их содержимого троакаром, при этом
большое внимание уделяется тому, чтобы избежать загрязне-
ния их содержимым. На дне матки прикрепляется держатель
для поддержания тракции во время полного отгораживания
тонкого кишечника с помощью нескольких влажных марле-
вых тампонов. Для осуществления этого тонкий кишечник
втягивают кверху левой рукой, в то время как марлевые тампо-
ны направляются внутрь и вверх длинными гладкими щипца-
ми для перевязки, и размещение тампонов продолжается до
тех пор, пока область малого таза не будет свободна от тонких
кишок. Дугласово пространство освобождают от кишок, не
прямой и сигмовидной ободочной, а других, и сходным обра-
зом предохраняют его марлевым тампоном. Для удержания
этих тампонов на своем месте гладкий ретрактор умеренного
размера иногда помещают по средней линии у края раны со
стороны пупка.
З А К Р Ы Т И Е . Зашивание брюшной стенки в определенном
порядке производится без наложения швов на прямые мышцы
(главы 6, 7 и 8). Хирург проводит ревизию, а также пальпацию
линии швов фасций, чтобы убедиться в том, что они защиты
надежно. Оставление швов необходимо только в случае нали-
чия заметного ожирения, карциномы, вторичной анемии, хрони-
ческого кашля или инфекции. Можно сделать неглубокий сни-
мок живота для подтверждения факта удаления всех инород-
ных тел до того, как пациентку переводут в палату.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Пациентку, если
она в сознании, помещают в удобное положение. Жидкостной
баланс поддерживают с помощью 2 литров глюкозы и дис-
тиллированной воды в день операции и каждый день после
нее до тех пор, пока пациентка не сможет принимать пищу и
пить самостоятельно. В том случае, если необходимо посто-
янное отсасывание из желудка, начиная со второго дня добав-
ляют соли и калий для точного возмещения потерь в резуль-
тате интубации желудка. Оцененную кровопотерю во время
проведения операции следует восполнить, если она превышает
объем в 500 мл, а пульс учащен. Дополнительное перелива-
ние крови или плазмы может потребоваться для восполнения
внутренних потерь с раневых поверхностей, оставшихся после
проведения обширного вмешательства. Прием антибиотиков
и химиотерапевтических средств обычно не назначают.
Пациентка должна начать передвигаться как можно рань-
ше, но не позднее j а после проведения операции. Катетер
 Фоли удаляют через 2 4 — 7 2 часа, что зависит от объема хи-
рургического вмешательства и общего состояния пациентки.
Если необходимо повторное введение катетера, то следует за-
регистрировать количество остаточной мочи, а образец, взятый
с помощью катетера, следует исследовать на предмет подходя-
щих антибиотиков или химиотерапевтических средств. Уход в
ОБЩЕПРИНЯТЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ВО ВЛАГАЛИЩЕ
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В боль-
шинстве случаев пациентка применяют гигиенические души
влагалища в течение длительного периода. Волосы в области
симфиза, в промежности и на прилегающих структурах тща-
тельно сбривают или срезают вечером перед операцией. В тот
же вечер ставят очистительную клизму, после чего можно при-
менить антисептический душ влагалища. Побочную анемию
какого-либо вида, которая может наблюдаться, лечат путем пе-
реливания крови. Во время проведения операции нужно иметь
в распоряжении цельную кровь. Могут быть использованы
содержащие йод влагалищные свечи.
А Н Е С Т Е З И Я . Можно осуществлять умеренную общую
или внутривенную анестезию. Блокада седалищных нервов
или спинно-мозговая анестезия дают очень удовлетворитель-
ные результаты.
П О Л О Ж Е Н И Е . Операции во влагалище производятся в
позиции для литотомии (глава 154, рис. 1). После начала
анестезии ноги пациентки одновременно поднимаются во из-
бежание растяжения крестцово-подвздошных сочленений и
фиксируются в манжетах. Если это возможно, то ноги подни-
мают кверху и назад для того, чтобы позволить ассистенту на-
ходиться ближе к операционному полю. Бедра пациентки под-
нимают и отводят на достаточное расстояние от края стола для
обеспечения лучшего обнажения, в целях избегания ненужно-
го увлажнения пациентки кровью и для того, чтобы сделать
возможным введение утяжеленного зеркала позднее. Опера-
ционный стол поворачивают таким образом, чтобы свет падал
на операционное поле и фокусировался у входа. * "чсч
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Хирург или пер-
вый ассистент в стерильных перчатках помещает сложенную
стерильную салфетку выше симфиза пациентки как ориентир
для верхнего края операционного поля, которое надо вымыть,
и аналогичную салфетку — ниже ягодиц. Область вульвы и
прилегающей кожи моют в направлении сверху вниз с помо-
щью пары марлевых губок, удерживаемых руками в перчат-
ках. Марлевые губки пропитывают раствором детергента в
воде с бактерицидным действием, типа содержащего йод со-
става. Во всех случаях используют пять пар губок, и каждую
отбрасывают, если произошло ее соприкосновение с задним
проходом. Свод влагалища промывают шестью пропитанными
губками, удерживаемыми длинными щипцами для губок. Че-
тыре сухие губки используют для удаления избытка раствора
со свода влагалища. Промытая кожа вытирается насухо сте-
рильной салфеткой. Задний проход исключают из операцион-
ного поля, применяя распрыскивание липкого состава и кусок
стерильной прозрачной пластиковой ленты. Площадку опера-
ционного стола поднимают на удобный уровень, и она служит
в качестве столика для инструментов хирурга (глава 154,
рис. 1). Используется стерильная окончатая повязка, а моче-
вой пузырь опорожняют путем введения катетера.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Адекватное обнажение обес-
печивают путем введения во влагалище либо утяжеленного
влагалищного зеркала, либо самодержащегося ретрактора, что
зависит от типа и локализации операции, которую будут произ-
водить. Детальное исследование области малого таза произ-
3GZ
области промежности осуществляют в стерильных условиях.
Можно носить чулкк из хлопковой ткани, в особенности если
наблюдается серьезное варикозное расширение вен, или в анам-
незе есть указания на тромбофлебит. Если применяются кож-
ные швы, то их снимают на пятый — седьмой день после
операции.
водится в качестве предварительного этапа перед проведени-
ем технических действий.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. После заверше-
ния операции влагалище и промежность промывают с помо-
щью губок, увлажненных солевым или мягким антисептичес-
ким раствором. Затем туда помещают стерильную подушечку
для промежности и удерживают ее в нужном положении с
помощью Т-образной повязки. Если желательно проводить
постоянное дренирование мочевого пузыря, то в него вводят
удерживающий катетер и фиксируют его с помощью липкой
ленты, прикрепленной к половой губе. Материалы, находящиеся
в области раны, удаляют, а ноги медленно и одновременно вы-
нимают \t3 манжет с целью предотвращения колебаний давления
крови и вытяжения крестцово-подвздошных сочленений.
Непосредственно послеоперационный уход аналогичен та-
ковому, осуществляемому после операций в области живота, но
здесь предпринимаются определенные дополнительные меры
предосторожности, касающиеся области промежности. Если
нет постоянного катетера, то пациентке следует вводить кате-
тер каждые четыре-шесть часов, что зависит от потребления
жидкости, до тех пор, пока она не начнет мочиться самостоя-
тельно. Даже тогда следует ежедневно вводить катетер до тех
пор, пока объем остаточной мочи не составит менее 50 мл.
Пациентки, у которых производится постоянное дренирование,
хотя это и более удобно, более расположены к заболеванию
циститом по причине постоянного нанесения травм в треу-
гольнике промежности; следовательно, таких пациенток при-
нуждают пить жидкости, у них несколько раз в день произво-
дится опорожнение мочевого пузыря, и им назначается прием
подходящих химиотерапевтических средств или антибиоти-
ков. Катетер удаляют через три — пять дней. Ежедневное
потребление и выведение регистрируют в течение по крайней
мере 72 часов.
Может быть показано переливание крови, что зависит от
кровопотери во время операции. Если есть подозрение на
сепсис, или пациентка заболела циститом, то обычно назнача-
ют прием антибиотиков.
После каждого акта выделения мочи или дефекации про-
межность промывают с помощью марлевых тампонов, смочен-
ных в антисептическом растворе, и вновь применяется сте-
рильный тампон. Медсестра должна быть внимательна, про-
изводя вытирание в районе проведения операции. Строгие
меры предосторожности, связанные с соблюдением стериль-
ных условий в области промежности, продолжают предприни-
мать в течение примерно одной недели. Теплые влажные при-
мочки или сухое тепло_дюжно применять в области промеж-
ности для уменьшения боли. Сидячие ванны способствуют
комфорту и стимулируют опорожнение кишечника и выделе-
ние мочи. Прием размягчающих стул препаратов назначают,
начиная либо с вечера дня проведения операции, или с утра
первого дня после операции. После операций, требующих об-
ширного рассечения тканей, акты дефекации откладывают на
три — пять дней. Применение душей из солевых или слабых
антисептических растворов может быть начато через восемь —
десять дней, если только не началось влагалищное кровотече-
ние. Здесь также следуют принципу раннего начала передви-
жения, если только это не противопоказано вследствие обще-
го состояния пациентки.
ГЛАВА 149. АБДОМИНАЛЬНАЯ ПАНГИСТЕРЭКТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Пангистерэктомию наиболее часто прово-
дят при наличии доброкачественных образований в матке, таких,
как фибромиома, или злокачественных заболеваний тела матки.
В число других показаний входят наличие аденомиоза, обшир-
ного воспалительного заболевания в области малого таза и
ранних злокачественных образований в области шейки матки.
П О Л О Ж Е Н И Е Б О Л Ь Н О Й . СМ. гинекологическую сис-
тему — общепринятую для операций в области живота.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Проводится под-
готовка влагалища и области живота в установленном поряд-
ке. Пациентке вводят катетер, и постоянно сохраняемый кате-
тер Шоли с размером F 2 0 — 2 2 вставляют без надувания
шарика. Катетер закрепляют липкой лентой на внутренней
поверхности бедра. Влагалище промывают мыльным раство-
ром, содержащим гексахлорофен или содержащим йод жид-
ким составом. Обычно осуществляют диагностическое рас-
ширение и выскабливание. Большую зияющую шейку матки
можно зашить с помощью нескольких швов из кетгута. Во
влагалище не помещают никаких губок.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . См. гинекологическую сис-
тему — общепринятые мероприятия для операций в области
живота.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Когда условия позволяют это, матку
оттягивают кверху в направлении к пупку, обнажая переднюю
поверхность матки и позволяя тем самым провести разрез
брюшины по шейно-пузырной складке (рис. 1). Этот ненатя-
нутый слой брюшины поднимают зубчатыми зажимами и рас-
секают в поперечном направлении ножницами вблизи места
его прикрепления к матке (рис. 2). Хирург проводит свой
указательный палец через задний бессосудистый листок ши-
рокой связки и отжимает его книзу и кверху до тех пор, пока
не будут изолированы круглая связка и Фаллопиева труба
(рис. 2). Если матка очень большая и имеет неправильную
форму, то может оказаться легче наложить зажимы на прида-
ток и начать в направлении сверху вниз. Следует отметить, что
в большинстве случаев может быть произведен разрез шейно-
пузырной складки брюшины, и придаток может быть изолиро-
ван более простым образом, даже в случае наличия фиброз-
308
ной опухоли внутри связки, после того, как палец прошел через
бессосудистое пространство. Верхнюю часть широкой связки
вместе с маточной трубой, связкой яичника и круглой связкой,
прилегающей к матке, захватывают зажимами Охснера, и все
эти структуры рассекают между зажимами скальпелем. Сквоз-
ной шов из хромированного кетгута 0 накладывают с помо-
щью иглы Фергюсона так, чтобы захватить участок круглой
связки и поверхностный участок брюшины, прилегающий к
Фаллопиевой трубе (рис. 3). Дополнительный сквозной шов
может быть наложен проксимально от первого.
Если желательно удалить маточную трубу, или яичник, или
и то, и другое, то тогда эти органы захватывают щипцами и
отводят в медиальном направлении (рис. 4). Если структуры
малого таза в значительной степени расслаблены, то может
быть применена пара зажимов Охснера для захвата воронко-
тазовой и круглой связок, сохраняя настолько большой учас-
ток круглых связок, насколько это возможно (рис. 4). Шов
из хромированного кетгута 00 накладывают на круглую связку
и край брюшины, примыкающий к сосудам яичника для пре-
дотвращения втяжения содержимого. Обычно изогнутые за-
жимы накладывают ниже маточной трубы и яичника парами,
особенно если представляется, что для одного зажима там
слишком много ткани (рис. 4), и ткани, зажатые в них, связы-
вают матрацными швами.
После перевязки сосудов с обеих сторон дна матки оста-
ются только зажимы Охснера (рис. 5). Удаление зажимов из
операционного поля позволяет оставить достаточное простран-
ство для того, чтобы хирург смог провести ревизию области
шейки матки двумя пальцами в целях определения ее длины
и расположения мочевого пузыря. Мочевой пузырь осторож-
но отжимают книзу с помощью марли, обернутой вокруг пра-
вого указательного пальца (рис. 5), хотя в некоторых случаях
может быть целесообразно рассекать ткань над шейкой матки
скальпелем или ножницами до тех пор, пока не будет развер-
нута определенная бессосудистая плоскость рассечения. Рас-
сечение тупым путем следует производить по средней линии
прямо над шейкой матки, или иначе разрыв сосудов широкой
связки вызовет причиняющее беспокойство кровотечение. Это
позволяет мочевому пузырю быть обращенным вперед и книзу
до тех пор, пока влагалищная стенка ниже шейки матки не
сможет быть сжата большим и указательным пальцами хи-
рурга (рис. 6).
ГЛАВА 1 4 9 . АБДОМИНАЛЬНАЯ ПАНГИСТЕРЭКТОМИЯ

мочевой пузырь
круглая маточные
связк бессосудистое сосу,
пространство
широкой связки

труба и
яичник

задний листок
широкой связки

модификация метода

труба и яичник
сохранены яичниковая труба
артерия
и яичник
удалены

стенка влагалища

отделение
мочевого
пузыря от
шейки матки
ГЛАВА 150. АБДОМИНАЛЬНАЯ ПАНГИСТЕРЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Затем хирург оттяги-
вает матку вперед и удостоверяется в том, что прямая кишка не
прилегает плотно к верхнему отделу влагалища. Если прямая
кишка плотно прилегает к влагалищу, то ее следует осторожно
отделить во избежание возможного повреждения. Это явля-
ется критическим этапом при проведении пангистерэктомии.
После определения относительного расположения матки влаж-
ную марлевую губку вводят в Дугласово пространство так,
чтобы она располагалась там свободно, в целях предотвраще-
ния попадания кишечника в операционное поле. Матку не-
много поворачивают вправо, готовясь к наложению пары пря-
мых зажимов Охснера (рис. 7). Прямые зажимы Охснера
накладывают сбоку под углом 45 градусов к шейке матки так,
чтобы захватить небольшой кусочек ткани шейки. Второй
зажим накладывают аналогичным образом 1—2 сантиметра-
ми выше первого так, чтобы обеспечить формирование хоро-
шей ножки из тканей для наложения двойной лигатуры. З а -
жимы Охснера никогда не должны быть направлены книзу
параллельно шейке матки ввиду возможности повреждения
мочеиспускательного канала. Теперь сосуды матки пересека-
ют изогнутыми ножницами (рис. 7). Если матки имеет до-
вольно большой размер, то зажим может быть наложен на
сосуды выше по ее стенке для предотвращения причиняюще-
го беспокойство кровотечения по мере пересечения сосудов
матки (рис. 7а). Ткань, прилежащую к шейке матки, разреза-
ют ножницами до точки, расположенной сразу же ниже уровня
нижнего зажима Охснера для образования свободной ножки,
которую можно легко перевязать (рис. 8). Неудача при веде-
нии разреза за верхний конец дистального зажима создает
препятствия для аккуратного наложения лигатуры на ножку
маточного сосуда, и в результате имеет место причиняющее
беспокойство кровотечение. Сквозной шов, а, из хромирован-
ного кетгута 0 завязывают по мере того, как нижний зажим
310
Охснера медленно снимают, а второй аналогичный шов, Ь, за-
вязывают у отрезанного конца ножки (рис. 8). Образование
ножки, которую можно легко перевязать и в которой находит-
ся маточная артерия, является одним из наиболее важных эта-
пов в абдоминальной пангистерэктомии.
После проведения аналогичной процедуры на противопо-
ложной стороне щипцы Тиле накладывают на прилежащую
к шейке матки ткань между шейкой и сосудами матки (рис.
9). Листок брюшины, на задней стенке шейки разрезают и
осторожно отжимают книзу. Часто разрез ведут целиком вок-
руг передней стенки шейки матки, и ткани отжимают книзу
путем рассечения тупым способом до тех пор, когда шейку
матки можно будет легко пальпировать через истонченный
влагалищный свод. Удерживая матку впереди, разрез про-
должают кзади влагалища, и влагалищный свод рассекают
длинными изогнутыми ножницами настолько близко к шей-
ке матки, насколько это возможно, или при желании в соот-
ветствии с имеющимся заболеванием (рис. 10). По мере
того как шейку матки отделяют от влагалищного свода, пере-
днюю и заднюю стенки влагалища сближают щипцами Тиле
так, чтобы захватить всю толщину стенки влагалища, а также
заднюю поверхность брюшины (рис. 11). Латеральные углы
влагалищного свода сначала зашивают восьмиобразными
швами из хромированного кетгута 00 с помощью колющих
игл для шейки матки (рис. 12), после чего один шов или
больше накладывают в средней части для обеспечения пол-
ного закрытия и гемостаза. Наиболее вероятные места воз-
никновения причиняющего беспокойство кровотечения на-
ходятся у наружных углов влагалища вблизи сосудов матки
с наложенными лигатурами. Углы настоятельно рекоменду-
ется зашивать аккуратно и плотно (рис. 12). Степень вытя-
жения влагалищного свода кверху ослабляют для определе-
ния того, нет ли кровотечения.
ГЛАВА 150. АБДОМИНАЛЬНАЯ ПАНГИСТЕРЭКТОМИЯ

зажимы на
маточных сосудах

двойной шов
метод наложения зажимов
С С на шейке матки

10
зажим на своде
влагалища
разрез стенки
влагалища ~

маточно-
крестцовая связка 1*=

11 12

закрытие свода
влагалища
ГЛАВА 1 5 1 . АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ
Надвлагалищная гистерэктомия
Х О Д О П Е Р А Ц И И . В случае надвлагалищной гистерэк-
томии операция проводится так же, как и при пангистерэкто-
мии, за исключением того, что лигатуры маточных артерий
могут быть наложены выше шейки матки. Шейку матки удер-
живают в нужном положении с помощью щипцов Тиле или
щипцов схожего типа у латеральных краев и разрезают на уровне
внутреннего зева или ниже (рис. 13). В очень необычном слу-
чае, когда шейку матки нужно оставить, канал шейки матки
должен быть полностью вырезан путем иссечения клиновидно-
го участка сверху для проведения микроскопического исследо-
вания. Эта процедура служит также в качестве профилактичес-
кой меры против возможного развития карциномы в остав-
шейся культе шейки матки. Культю шейки матки затем зашивают
в поперечном направлении путем наложения нескольких вось-
миобразных швов из хромированного кетгута 0 с помощью
колющих игл для шейки, причем один из них накладывают в
каждом латеральном углу, а один или более — в центральной
части. Эти швы следует накладывать достаточно глубоко для
обеспечения полного гемостаза (рис. 14).
Как в случае пангистерэктомии, так и надвлагалищной ги-
стерэктомии, нити для сшивания, А и В, используемые для
зашивания шейки матки или свода влагалища, оставляют длин-
ными и втягивают кверху (рис. 15). Концы первоначальной
нити, С, на крестцово-маточных связках не обрезают, посколь-
ку их используют вторично для фиксации лоскута пузырного
листка брюшины сзади к притянутым крестцово-маточным
связкам, обеспечивающим полное покрытие всех необрабо-
танных поверхностей брюшины Натяжение нитей, аи Ь, ос-
лабляют для того, чтобы позволить провести окончательную
проверку на предмет наличия кровотечения; если это необхо-
димо для остановки кровотечения, то тогда накладывают до-
полнительные швы. Обычно требуется два дополнительных
шва или больше. Если операционное поле сухое, то длинный
единственный венечный шов из хромированного кетгута 0 на-
кладывают для формирования петли в малом тазе (рис. 16).
312
Сначала захватывают кусочек придатка с правой стороны,
примыкающий к месту наложения лигатуры, затем продолжа-
ют шов через правую ножку сосуда матки, зашитый свод влага-
лища или шейку матки, левую ножку сосуда матки и в заклю-
чение придаток с левой стороны (рис. 16). Этот шов, когда
его завязывают, притягивает круглые связки друг к другу по
средней линии. В тех случаях, когда поддерживающие струк-
туры испытывают слишком сильное натяжение, круглые связ-
ки фиксируют у латеральных краев шейки матки. Длинные
концы нитей для сшивания, а и Ь, по очереди продевают в иглу,
и небольшой кусочек круглой связки захватывают с обеих
сторон с целью обеспечения в дальнейшем поддержки свода
влагалища (рис. 17). Нить, с, вновь продевают в иглу и выводят
вперед так, чтобы захватить кусочек лоскута мочевого пузыря
(рис. 17), который отжимается кзади по мере того как завя-
зывают шов, полностью покрывая все раневые поверхности
(рис. 18). Большие раневые поверхности, оставленные после
удаления придатка, пораженного болезнью, прикрывают путем
притягивания брюшины с помощью прерывистых швов из
хромированного кетгута. Проводят ревизию Дугласового про-
странства на предмет наличия кровотечения в области свода
влагалища. Аппендэктомию производят в установленном по-
рядке, если только это не противопоказано по причине плохо-
го состояния пациентки.
З А К Р Ы Т И Е . Сигмовидную кишку и сальник возвращают в
Дугласово пространство. После того, как брюшина защита,
пациентка возвращается в горизонтальное положение в то
время как зашивают фасцию и кожу. Пациентку никогда не
следует брать в момент ее нахождения в высокой позиции
Тренделенбурга и класть ее прямо в постель Только в ред-
ких случаях производят дренирование или через влагалище,
или через брюшную стенку.
П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н Ы Й УХОД. См. гинекологи-
ческую систему — общепринятый уход при операциях в обла-
сти живота.
 ГЛАВА 1 5 1 . АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ

надвлагалищная экстирпация матки

13 14

зашивание культи
Дугласово шейки матки
пространство

конизация шейки матки

15 16

венечный шов

шов на маточно-
крестцовой связке

лоскут пузыря,
прикрепленный к маточно-
17 18 крестцовым связкам

лоскут мочевого
пузыря

широкая
связка

подвздошные
сосуды яичниковые прямая кишка
сосуды

I
 ГЛАВА 152. САЛЬПИНГЭКТОМИЯ - УДАЛЕНИЕ ЯИЧНИКОВ
П О К А З А Н И Я . Удаление маточных труб или яичников
показано в случае воспалительного процесса в придатке, ин-
тенсивность которого не может быть ослаблена при проведе-
нии консервативной терапии, включая химиотерапию и/или
применение антибиотиков, в случае наличия кист яичника, нео-
плазм, внематочной беременности и в других случаях. Удале-
ние яичников может быть показано при лечении карциномы
молочных желез у больных в периоде перед менопаузой. Дву-
стороннее удаление я;:-;ников некоторые рекомендуют как
желательную операцию в случае обширной карциномы пря-
мой кишки ввиду чувствительности яичников к транспланта-
ции опухоли из участков поражения в желудочно-кишечном
тракте. В случае отсутствия злокачественных образований
все усилия до \жны быть предприняты для того, чтобы сохра-
нить даже остатки функционирующей ткани яичника у более
молодых пациенток.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. гине-
кологическую систему — общепринятые мероприятия при опе-
рациях в области живота. Кожу покрывают стерильным про-
зрачным пластиковым материалом.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Подготовку кожи
осуществляют в установленном порядке. Хирург стоит слева
от больной.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . См. гинекологическую сис-
тему — общепринятые мероприятия для операций в области
живота. В случае обширного воспалительного процесса в
области малого таза кишки часто приправляются к придаткам
в результате образования спаек, которые должны быть отсе-
парованы путем рассечения тупым или острым способом. По-
спешности и грубых действий следует избегать. Путем созда-
ния натяжения спаек по мере того как они разрезаются пре-
дусмотрительный хирург почти всегда может расширить
плоскость рассечения между пораженным придатком и други-
ми структурами. Кишечник осторожно отводят в сторону и
обкладывают теплыми влажными марлевыми подушечками или
помещают в пластиковый мешок и держат смоченными в теп-
лом солевом растворе. Высвобожденные придатки удержива-
ют затем вверху с помощью зажима (рис. 1). , большую часть раневой поверхности брюшиной с обеих сто-
А. Сальпингэктомия
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Матку удерживают впереди или с по-
мощью держателя, прикрепленного к круглой связке, примы-
кающей к матке (рис. 1), или с помощью тонкого кетгутового
шва, наложенного через дно матки (рис. 7). Зажимы на складку
брюшины, на которой подвешен яйцевод, накладывают, используя
достаточное количество зажимов, составляющих половину длины,
обычно три пары, так, чтобы охватить всю ее длину (рис. 3).
Во избежание возможного создания препятствий для крово-
снабжения яичника, линию разреза проводят вблизи маточной
трубы (рис. 1). В качестве альтернативы складка брюшины,
на которой подвешен яйцевод, может быть сохранена благода-
ря остановке притока крови с помощью четырех матрацных
швов, осторожно наложенных так, чтобы не попасть в сосуды
при введении иглы (рис. 2). Вне зависимости от метода, ис-
пользуемого для рассечения складки брюшины, на которой
подвешен яйцевод, имеющий форму эллипса, разрез произво-
дится через толщу стенки матки так, чтобы иссечь клиновид-
ный участок интерстициальной части маточной трубы (рис.
314
4). На складку брюшины, на которой подвешен яйцевод, на-
кладывают лигатуры по мере удаления зажимов (рис. 4).
Обычно наблюдается сильное кровотечение из артерии рога
матки, которое можно остановить или путем наложения глубо-
ких матрацных швов в этой области до того, как интерстици-
альная часть маточной трубы будет иссечена, или путем сжа-
тия рукой в то время, когда накладывают матрацные швы
(рис. 5). Такие матрацные швы, которые осторожно связыва-
ют между собой во избежание разрыва рыхлой стенки матки,
способствуют равномерному притягиванию и обеспечивают
полный гемостаз.
Б. Сальпингэктомия и удаление яичника
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Когда нужно удалить как маточную
трубу, так и яичник, разрез производится так, как показано на
рис. 6. Зажимы накладывают на воронкотазовую связку, в
которой проходят сосуды яичника (рис. 6). Сосуды пересека-
ют и перевязывают с помощью сквозного шва из хромирован-
ного кетгута 0. На листки широкой связки или накладывают
двойные изогнутые, составляющие половину длины зажимы, и
листки рассекают ножницами или скальпелем, или на них на-
кладывают лигатуры с помощью матрацных швов, осторожно
наложенных так, чтобы игла не попадала в какие-либо тонко-
стенные вены между их слоями. Теперь интерстициальную
часть маточной трубы удаляют так, как показано на рис. 4.
Внешний вид раневых поверхностей широких связок после
того, как произведена резекция маточных труб и одного яич-
ника, показан на рис. 7. Если связка яичника достаточно
длинная для того, чтобы яичник выпал в область малого таза,
то ее укорачивают с помощью матрацного шва, наложенного
через заднюю стенку матки и связку яичника, подвешивая та-
ким образом яичник, чтобы он примыкал к задней стенке
матки. Раневые поверхности, остающиеся после иссечения части
придатка или их иссечения целиком, следует прикрыть брю-
шиной. Более того, некоторые типы подвешивания обычно
рекомендуются после удаления части придатка или его уда-
ления целиком.
Если подвешивание матки осуществляется после удаления
маточной трубы или трубы вместе с яичником, то укорочение
круглой связки может быть произведено так, чтобы прикрыть
рон. Если отрезанная поверхность воронкотазовой связки не
прикрыта, то шов, S, захватывающий участок брюшины с обе-
их сторон от ножки, накладывают так, чтобы окутать ее брю-
шиной (рис. 8). При использовании подвешивания другого
типа раневая поверхность, остающаяся после удаления части
придатка или их удаления целиком, может быть укрыта путем
притягивания брюшины над ней с использованием непрерыв-
ного шва, А из хромированного кетгута 00, или прерывистого
матрацного шва, В (рис. 9). Несколько прерывистых швов
накладывают для притягивания задней стенки дна матки и
круглых связок (рис. 8). Трех или четырех швов обычно
достаточно для того, чтобы обеспечить адекватное срединное
подвешивание матки и в то же время прикрыть большую
часть раневых поверхностей;
З А К Р Ы Т И Е . См. гинекологические операции — обще-
принятые методы для операций в области живота.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. См. гинекологи-
ческие операции — общепринятые методы для операций в
области живота.
ГЛАВА 1 5 2 . САЛЬПИНГЭКТОМИЯ - УДАЛЕНИЕ ЯИЧНИКОВ

круглая связка модификация метода

брыжейка
маточной трубы
Фаллопиева
труба

яичник

линия ампутации

брыжейка маточной ' ,1

3 труб
интерстициальная
часть трубы

зашивание рога
матки

яичник и труба

связка между
воронкой маточной ] связка между воронкой
трубы и тазом маточной трубы и тазом яичник
линия ампутации

непрерывный шов узловой шов

заднее формирование круглой связки
ГЛАВА 153. МИОМЭКТОМИЯ — ПОДВЕШИВАНИЕ МАТКИ
А. Миомэктомия
П О К А З А Н И Я . Пангистерэктомию не следует проводить у
молодых женщин детородного возраста до тех пор, пока нет
определенной уверенности в том, что фиброзные опухоли не
могут быть вылущены, а целостность матки не может быть
восстановлена удовлетворительным образом. Предваритель-
ное расширение и выскабливание существенны при выявле-
нии какой-либо несимметричности полости матки вследствие
наличия фиброзных опухолей.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. гине-
кологическую систему — общепринятые методы при опера-
циях в области живота.
А Н Е С Т Е З И Я . См. 1 инекологическую систему — обще-
принятые методы при операциях в области живота.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Полость малого таза отгораживают
марлей, а матку удерживают вверху с помощью одного шва на
ее дне (рис. 1) или зажимов, наложенных на круглые связки.
Разрез производится через стенку матки вниз до подлежащей
опухоли (рис. 1), которую захватывают щипцами и извлекают
из ее ложа с помощью изогнутых ножниц или путем рассече-
ния гупым способом (рис. 2). В случаях фиброидных опухо-
лей на ножках, имеющий форму эллипса, разрез производится у
основания ножки таким образом, чтобы охвашть настолько
большой участок стенки матки, насколько это показано. По
причине рыхлости стенки магки сосуды не могут быгь зажаты
и перевязаны, но их закрывают с помощью глубоких прерыви-
стых швов из хромированного кетгута 00, наложенных таким
образом, чтобы они не выступали в полость матки (рис. 3).
Второй слой прерывистых швов из хромированного кетгута
00 может быть использован для притягивания поверхности
брюшины (рис. 3). Некоторые типы подвешивания с помо-
щью круглой связки рекомендуются для сохранения матки в
физиологическом положении.
З А К Р Ы Т И Е . См. [инекологическую гистему - общепри-
пятые методы при операциях в области живота.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫИ УХОД. См. гинекологи-
ческую систему — общепринятые методы при операциях в
области живота. , вверх и не будет достигнуто симметричное положение дна
Б. Подвешивание матки
(модификация подвешивания по Гиалиаму}
П О К А З А Н И Я . Подвешивание матки редко рекомендует-
ся в качестве операции, проводимой первично. Эту операцию
проводят в установленном порядке после частичного удаления
придатков или их удаления целиком разными техническими
способами.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См гине-
дологическую систему — общепринятые методы при опера-
циях в области живота.
а< • ?
316
А Н Е С Т Е З И Я . См. гинекологическую систему — обще-
принятые методы при операциях в области живота.
П О Л О Ж Е Н И Е . См. гинекологическую систему — обще-
принятые методы при операциях в области живота.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . См. гинеколо1 ическую сис-
тему — общепринятые методы при операциях в области жи-
вота. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота
тщательно очищают от подкожного жира на участке 3 — 4 см
с обеих сторон от средней линии.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . На расстоянии 3 — 4 см выше ниж-
него угла раны зажим с тупым носом или зажим специаль-
ного назначения вводят под передней стенкой влагалища
прямой мышцы живота, за ее наружным краем (рис. 5).
Путем вращения ручек зажима в латеральном направлении
его носик проталкивают через апоневроз мышцы до тех пор,
пока зажим не окажется ниже брюшины. Зажим медленно
продвигают под брюшину, в то время как его плоскости по-
очередно открываются и закрываются, отсепаровывая ткани.
Втягивая брюшную стенку для обеспечения непосредствен-
ной визуализации, носик зажима направляют к внутреннему
кольцу и проталкивают его через брюшину сразу же впереди
кольца (рис. 6); или, если это предпочитает хирург, его мож-
но протолкнуть через внутреннее кольцо между слоями ши-
рокой связки кнаружи, к круглой связке. Область внутрен-
него кольца можно видеть лучше, если обеспечивается уме-
ренное вытяжение круглой связки. Каждую круглую связку
по очереди крепко захватывают верхним концом зажима,
отступив примерно 3 — 4 см от дна матки, и вытягиваю i
вверх через брюшную стенку ниже передней стенки влага-
лища прямой мышцы живота (рис. 7). 3aieM круглые связки
фиксируют к передним стенкам влагалища передних мышц
живота с помощью прерывистых швов из кетгута 0, кото-
рые проходят через переднюю стенку влагалища прямой
мышцы живота, через каждый рукав петли круглой связки
и в заключение кнаружи через фасцию прямой мышцы, при-
легающей к месту входа (рис. 7). Эти швы не завязывают
до тех пор, пока обе круглые связки не будут вытянуты
матки (рис. 8).
Некоторые хирурги предпочитают усиливать поддержку
матки путем захвата участка каждой крестцовоматочной связ-
ки вблизи матки. Три или четыре таких шва, когда они
завязаны, имеют тенденцию укорачивать крестцовоматочные
связки (рис. 4). Перед зашиванием брюшной стенки края
раны втягивают в достаточной степени для того, чтобы хи-
рург мог сам удостовериться в том, что у маточных груб при
укорачивании круглых связок не образовывались углы. Сиг-
мовидную ободочную кишку и сальник возвращают в Дуг>\а-
сово пространство.
ГЛАВА 153. МИОМЭКТОМИЯ - ПОДВЕШИВАНИЕ МАТКИ

Удаление миомы

эпухоль

глубокие швы в
ложе опухоли

модификация Гиллиама

зажим на круглой
вязке

круглая /
связка
' / •
сшитые
маточно-
крестцовые внутреннее
связки кольцо
фасция

прямая мышца

фасция

укрепляющий
шов

круглая связка,
протянутая через
прямую мышцу
 ГЛАВА 154. ПЕРЕДНЯЯ КОЛЬПОРРАФИЯ
П О К А З А Н И Я . Решение проводить переднюю кольпорра-
фию зависит от размера грыжи мочевого пузыря, тяжести сим-
птомов, сопутствующей патологии и возраста пациентки в
соотношении с детородным периодом. Хирургическая опера-
ция может быть рекомендована, если размер грыжи мочевого
пузыря большой, но протекает бессимптомно, или наблюдают-
ся такие симптомы, как выступание вперед массы влагалища,
боли или давление в области таза, неполное опорожнение мо-
чевого пузыря, цистит или недержание мочи. Заживление про-
исходит медленнее у женщин, которые имеют много детей и
болезнь протекает бессимптомно. Проведение хирургической
операции также задерживается до того времени, когда цистит
будет излечен под контролем медикаментозной терапии, кото-
рая должна проводиться с помощью лекарств, показания к
применению которых определены после исследования бакте-
риальной чувствительности культуры мочи.
Жалобы на недержание мочи требуют дополнительного изу-
чения, особенно в том случае, если коррекция путем хирурги-
ческого вмешательства была рекомендована ранее. Рекомен-
дуется оценка с применением цистоскопии и уретроцистог-
раммы. Главные характерные черты, которые демонстрирует
уретроцистограмма, включают в себя (1) опущение и «образо-
вание воронки» основания мочевого пузыря в вертикальном
положении, усиливающиеся при напряжении, (2) сглаживание
заднего уретро-везикального угла и (3) поворот мочеиспуска-
тельного канала вниз, а также назад в более тяжелых случаях.
Умеренная степень недержания может быть реакцией на уси-
лия в лобково-копчиковой области, но таковое с большей сте-
пенью тяжести требует квалифицированного лечения. В слу-
чае общепринятого лечения грыжи мочевого пузыря нельзя
рассчитывать на лечение недержания мочи. Для лечения это-
го заболевания используются в основном четыре различных
типа оперативных мероприятий: (1) образование складок мышц
и фасции шейки мочевого пузыря, (2) возврат мочеиспуска-
тельного канала и шейки мочевого пузыря в нормальное по-
ложение позади симфиза, (3) удлинение или сгибание моче-
испускательного канала и (4) мышечно-фасциальные петли,
помещенные ниже мочеиспускательного канала.
А Н Е С Т Е З И Я . См. систему гинекологии — общепри-
нятые мероприятия при процедурах во влагалище.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. си-
стему гинекологии, общепринятые методы для процедур во
влагалище.
П О Л О Ж Е Н И Е . Применяют положение для литотомии,
стол с небольшим поворотом Тренделенбурга в противопо-
ложную сторону (рис. 1).
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. систему
гинекологии, общепринятые методы для процедур во влагали-
ще.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Ассистент стоит слева от
пациентки и справа от производящего операцию хирурга так,
чтобы его левая рука была свободна для промывания, а пра-
вая — для работы с инструментами. Состояние органов таза
определяют путем тщательного исследования двумя руками
318
перед осуществлением процедуры пластики. Самодержащий-
ся ретрактор Фридмана прикрепляют к половым губам в об-
ратном положении для того, чтобы обеспечить боковую рет-
ракцию (рис. 2), а утяжеленный влагалищный расширитель
применяют для продолжения обнажения. Шейку матки захва-
тывают с любой из сторон длинными пулевыми щипцами или
щипцами Тиле, и ее выводят в поле зрения. Для того, чтобы
поддерживающие структуры матки не испытывали перенап-
ряжения (рис. 3), применяют только умеренное вытяжение.
Осуществляют общепринятое расширение и выскабливание.
Для того, чтобы облегчить отсепаровьтание слоев вытягивае-
мых тканей, небольшой поперечный разрез, сделанный у места
соединения слизистой оболочки влагалища и шейки матки,
низводят до ткани шейки матки, разделяющей пузырно-влага-
лищную фасцию (рис. 4).
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург поднимает верхнюю часть
слизистой оболочки влагалища с помощью щипцов «с мыши-
ными зубами» в левой руке и вставляет прямые ножницы
Майо для рассечения непосредственно ниже для предотвра-
щения повреждения мочевого пузыря (рис. 5). Лезвия по-
очередно открываются и закрываются для того, чтобы разра-
ботать плоскость расхождения и продвигаются все дальше и
дальше вверх. Передняя влагалищная стенка испытывает уме-
ренное напряжение, создающееся щипцами Тиле на шейке
матки и щипцами, помещенными на средней линии примерно
на 1—2 см ниже мочеиспускательного канала (рис. 5). Каж-
дый угол лоскута влагалища удерживается щипцами для ге-
мостаза или щипцами Эллиса, а слизистая оболочка рассека-
ется прямыми ножницами по средней линии до точки, распо-
ложенной на 1—2 см ниже отверстия мочеиспускательного
канала (рис. 6). При наличии большой грыжи мочевого пу-
зыря нижняя часть слизистой оболочки разрезается более легко
до того, как план рассечения полностью раскрывается до мест
захвата щипцами Тиле ниже мочеиспускательного канала. В
то время как зажимы на слизистой обо\очке остаются крепко
зажатыми, мочевой пузырь отделяют латерально от лоскута
влагалища, используя марлю на указательном пальце хирурга;
однако, его не следует отсепаровьшать в бок настолько, чтобы
результатом было причиняющее беспокойство кровотечение
Стенку мочевого пузыря захватывают щипцами для того, что-
бы создать напряжение в окружающих тканях, маточно-пу-
зырную связку разрезают ножницами, концы которых направ-
лены к шейке матки для того, чтобы избежать протыкания
мочевого пузыря (рис. 7). Сам мочевой пузырь продвигают
кверху от шейки матки путем тупого рассечения марлевым
тампоном, обычно с очень маленьким кровотечением в том
случае, если должным образом был осуществлен план рассе-
чения, и разрез проходил по средней линии выше шейки матки
(рис. 8). Иногда может стать необходимым надрезать дужки
мочевого пузыря для того чтобы позволить ему сместиться
вверх. Указательный палец левой руки располагается сзади
лоскута влагалища для того чтобы расширить плоскость рас-
сечения, а пузырно-влагалищная фасция отсекается от слизи-
стой оболочки скальпелем (рис. 9) или ножницами.
 ГЛАВА 154. ПЕРЕДНЯЯ КОЛЬПОРРАФИЯ

отверстие
мочеиспускательной
канала

2.[ цистоцеле (грыжа

мочевого пузыря)

положение на столе f.
ректоцеле (выпадение
прямой кишки) шейка
матки

разрез передней
стечки влагалища отсепаровывание передней
стенки влагалища
от мочевого пузыря

I мочевой пузырь мочевой пузырь

передняя
поверхность
матки
отсечение пузырно-
влагалищной фасции
от стенки влагалища

отрезание маточно-пузырной
связки
ГЛАВА 155. ПЕРЕДНЯЯ КОЛЬПОРРАФИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Часто определенный
слой пузырно-влагалищной фасции может быть обнажен
благодаря острому и тупому рассечению (рис. 10). У пациенток
с недержанием этот разрез должен быть сделан так, чтобы от-
крыть мочеиспускательный канал с обеих сторон. Катетер Фоли,
№ 20 или 22, вставляют в мочевой пузырь и держат при уме-
ренном вытяжении, вытягивая поврежденную мышцу сфинктера
вверх. Швы из хромированного кетгута 00 накладывают с по-
мощью маленьких изогнутых игл Мейо так, чтобы захватить
кусочки ткани по обеим сторонам от мочеиспускательного ка-
нала (рис. 11). Другие швы могут быть добавлены в противо-
положном направлении для того, чтобы вытянуть названную
ткань с помощью катетера Фоли вверх в направлении мочеис-
пускательного отверстия. Может быть наложено несколько до-
полнительных прерывистых швов для того, чтобы образовать
складки шейки мочевого пузыря в этом месте (рис. 12).
Мочевой пузырь отсепаровывают от передней поверхности
шейки матки в направлении вверх к пузырно-маточному про-
странству брюшины, и его можно закрепить с помощью не-
скольких швов в этом месте (рис. 13). Однако, он не должен
быть фиксирован слишком высоко на стенке матки, так как
это может привести к слишком большому укорочению пере-
дней стенки влагалища.
З А К Р Ы Т И Е . Прерывистые швы из хромированного кетгу-
та 00 накладывают с помощью игл Фергюсона N 8 для того,
чтобы сблизить пузырно-влагалищную фасцию (рис. 14). Если
этот слой ткани не выделен хорошо, то тогда образуются складки
фасции выше мочевого пузыря. Швы, а и Ь, обычно наклады-
вают на пузырно-влагалищную фасцию так, чтобы захватить
участок передней стенки шейки матки выше уровня внутрен-
него зева (рис. 14). Если грыжа мочевого пузыря сопровож-
дается опущением матки, то тогда дополнительные швы, e n d ,
накладываются на ткани по бокам от шейки матки так, чтобы
320
захватить кардинальные связки и кусочек шейки матки
(рис. 15). Наложение этих швов облегчается благодаря оття-
гиванию шейки в сторону, противоположную той, на которой
были наложены швы, в то время как левый указательный
палец хирурга располагается позади лоскута слизистой обо-
лочки для того, чтобы направлять иглу по периметру ткани, по
еще не насквозь через слизистую оболочку. Степень выпаде-
ния матки определяет необходимое число складок кардиналь-
ных связок. Эти нити швов, e n d , допускается оставлять длин-
ными, их не завязывают до тех пор, пока все другие нити на
пузырно-влагалищной фасции не будут связаны (рис. 15).
1 ак как нити для сшивания на кардинальных связках связа-
ны, шейка матки вытягивается вверх и назад по направлению
к крестцовому углублению (рис. 16). Кровотечение во всех
местах останавливается посредством наложения лигатур из
тонкого хромированного кетгута. После того как площадь
слизистой оболочки влагалища, необходимая для легкого сбли-
жения, оценивается посредством первого частичного перекры-
вания лоскутов, излишняя ткань иссекается (рис. 17). Заши-
вание слизистой мембраны влагалища осуществляют с помо-
щью прерывистых швов из хромированного кетгута 00 и игл
Фергюсона № 8, которые захватывают кусочек подлежащего
фасциального слоя, и таким образом зашивается все мертвое
пространство (рис. 18). Нитки этих швов завязывают осто-
рожно во избежание побелсиия слизистой оболочки, посколь-
ку если их связывают прочно, то кровоснабжение в этом месте
прекращается, что приводит к тому, что участок вдоль линии
шва некротизирустся и отторгается. Разрез часто зашивают
по прямой линии, а не по форме перевернутой буквы Т для
увеличения длины передней стенки влагалища.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. См. систему гине-
кологии — общепринятые мероприятия для процедур во вла-
галище.
ГЛАВА 1 5 5 . ПЕРЕДНЯЯ КОЛЬПОРРАФИЯ

Пластика по Келли

11 12

швы на шейке
мочевого
пузыря

!атетер-гриб
в мочевом
пузыре

освобождение фасции
от слизистой
оболочки влагалища

13
фиксирующие
швы

кардинальные
связки

швы на пузырно-
влагалищной фасции

17 18
пузырно-влагалищная
фасция зашита слизистая оболочка
влагалища зашита

кардинальные связки
сближены
удаление излишней слизистой
оболочки влагалища

ГЛАВА 156. АМПУТАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ И КОЛЬПОРРАФИЯ
(МАНЧЕСТЕР)
П О К А З А Н И Я . Манчестерская операция может проводиться
у пациенток, выпадение у которых требует вмешательства, или
пораженная болезнью или удлиненная шейка матки требует
ампутации. Эту процедуру благоразумно осуществлять у жен-
щин детородного возраста, оставляя интактной достаточную
часть шейки матки для того, чтобы застраховаться от внезап-
ных родов в случае беременности. Преимуществами обладает
также ограничение полного объема операции на влагалище, а
также удаление участков, наиболее вероятно пораженных ра-
ком у женщин.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. гине-
кологическую систему — общепринятые методы при проце-
дурах во влагалище.
А Н Е С Т Е З И Я . См, гинекологическую систему — общепри-
нятые методы при процедурах во влагалище.
П О Л О Ж Е Н И Е . См. гинекологическую систему — обще-
принятые мероприятия при процедурах во влагалище.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. гинекологи-
ческую систему — общепринятые мероприятия при процеду-
рах во влагалище.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Выделяют и обнажают пе-
реднюю стенку влагалища, мочевой пузырь и пузырно-влага-
лищную фасцию так, как это описано для случая передней
кольпоррафии (главы 154 и 155).
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Уровень ампутации шейки матки по-
казан на рис. 1. Однако, место ампутации может располагать-
ся на более высоком уровне, что зависит от измеренной длины
шеечного канала и степени выпадения. Шейка матки должна
быть достаточно расширена для облегчения наложения швов,
которое следует после ампутации. Если этому отдается пред-
почтение, может быть обозначен контур заднего разреза в сли-
зистой мембране, в том случае, если делается Т-образный раз-
рез (глава 154, рис. 4). После того как завершено рассечение
передней стенки влагалища, освобождается задняя стенка вла-
галища, так как шейка матки удерживается вверху (рис. 2).
Слизистую оболочку оттесняют вниз путем тупого рассечения
марлей на правом указательном пальце до того положения,
когда задняя стенка шейки немного обнажится в месте, нахо-
дящемся выше предполагаемого уровня ампутации.
З А К Р Ы Т И Е . Швы, от а до е, из хромированного кетгута
накладывают с помощью игл Фергюсона № 8 на пузырно-
влагалищной фасции (рис. 3), как и в случае передней коль-
поррафии (глава 155), причем два из них или более должны
захватывать участок передней поверхности верхней части шейки,
а также пузырно-влагалищную фасцию (рис. 4). При поло-
жении указательного пальца сбоку от шейки матки, позади
лоскута слизистой оболочки влагалища для предотвращения
его захвата глубокие швы накладываются для того, чтобы
захватить кардинальные связки и кровеносные сосуды ткани,
322
I
окружающей шейку немного выше предполагаемого уровня
ампутации. Теперь на ткань, окружающую шейку, которая вклю-
чает в себя основания широких связок, накладываются двой-
ные зажимы или лигатуры поблизости от шейки матки, ее
отделяют и последовательно связывают спереди от шейки
(рис. 3). Эти швы, f и g, оставляют несвязанными до момента,
предшествующего окончательному сшиванию слизистой обо-
лочки потому, что когда нити для сшивания связаны, карди-
нальные связки укорачиваются, и матка вытягивается вверх,
уменьшая степень обнажения для проведения последующих
технических процедур на шейке матки.
Шейка матки ампутируется на желаемом уровне (рис. 4),
а верхний шеечный сегмент удерживается щипцами Тиле или
пулевыми щипцами с обеих сторон (рис. 5). Показано, что
полезно прикрывать необработанную поверхность верхнего ше-
ечного сегмента так, чтобы придать ему конусообразную форму
в наклонном направлении вперед; иными словами, край шееч-
ного канала формирует верхушку. Шов Штурмдорфа накла-
дывают с помощью иглы для шейки для того, чтобы втянуть
вершину заднего лоскута слизистой оболочки влагалища в
шеечный канал (рис. 5). Наложение этого сложного и эф-
фективного шва проходит лучше, если расширитель Гегара вводят
в канал шейки матки. Этот расширитель имеет тенденцию на-
правлять иглу извне через канал шейки и дает гарантию того,
что этот канал у пациентки будет проходим. Игла проходит
снаружи внутрь канала шейки, наружу через верхушку слизис-
той оболочки на стороне влагалища, прилегающей к щипцам,
затем назад в канал шейки и наружу опять через слизистую
оболочку около точки ее входа. Когда нити для сшивания
туго натягиваются и связываются, слизистая оболочка хорошо
втягивается в канал шейки (рис. 6). Нити для сшивания
швов, проходящих через кардинальные связки, f и g, теперь
связывают, а избыток слизистой оболочки влагалища иссека-
ют (рис. 7). Венечный шов типа шва Штурмдорфа, с, накла-
дывают на нижний угол каждого переднего лоскута слизистой
оболочки влагалища для того, чтобы втянуть лоскуты в канал
шейки, прикрывающие раневые поверхности (рис. 8). В то
время как крючок с углом справа держит слизистую оболочку
под натяжением сбоку, достаточное число прерывистых швов,
захватывающих кусочек шейки матки, накладывают для лате-
рального сближения лоскутов влагалища с зевом (рис. 9).
Допускается, чтобы концы этих нитей для сшивания остава-
лись длинными и несвязанными до того времени, когда лате-
ральное натяжение ослабнет, и будет достигнуто удовлетвори-
тельное сближение крев раны. Слизистую оболочку влагали-
ща зашивают обычным образом с помощью прерывистых швов
из хромированного кетгута 00 и игл Фергюсона № 8, кото-
рые должны захватывать кусочек подлежащей пузырно-вла-
галищной фасции. Степень проходимости канала шейки мат-
ки в заключение проверяют путем повторного введения рас-
ширителя Гегара. Часто после этого следует проведение задней
кольцоррафии.
П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н Ы Й УХОД. См. гинеколо-
гическую систему — общепринятые мероприятия при проце-
дурах во влагалище.
 ГЛАВА 156. АМПУТАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ И КОЛЬПОРРАФИЯ (МАНЧЕСТЕР)

швы, фиксирующие
мочевой пузырь

1ния ампутации лигатура на

кардинальной
задняя стенка связке
влагалища

пузырно-влагалищная
фасция зашита

I
шов Штурмдорфа, втягивающий
слизистую влагалища в канал
шейки

удаление избытка
слизистой оболочки
влагалища
слизистая оболочка латеральные
влагалища зашита швы ,

венечный шов

ГЛАВА 157. ЗАДНЯЯ КОЛЬПОРРАФИЯ
П О К А З А Н И Я . Задняя кольпоррафия рекомендуется для
устранения классических симптомов расслабленного тазового
дна у женщин пожилого возраста или у женщин, которые мно-
го рожали. Если симптомы резко выражены, или мышцы аналь-
ного сфинктора имеют достаточное количество разрывов для
того, чтобы вызвать анальное недержание, то тогда рекомен-
дуется проводить более раннее вмешательство. Следует про-
водить сигмоскопическое исследование, а также ставить бари-
евую клизму в том случае, если есть подозрение на симптомы,
связанные с патологией ободочной кишки.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. гине-
кологическую систему — общепринятые мероприятия при про-
цедурах во влагалище.
А Н Е С Т Е З И Я . См. гинекологическую систему — обще-
принятые мероприятия при процедурах во влагалище.
П О Л О Ж Е Н И Е . См. гинекологическую систему — обще-
принятые мероприятия при процедурах во влагалище.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. гинекологи-
ческую систему — общепринятые мероприятия при процеду-
рах во влагалище.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Самодержащийся ретрак-
тор укрепляют у основания малых половых губ с обеих сторон
или на уровне отверстий Бартолиневых протоков и произво-
дят его регуляцию таким образом, чтобы кайма между слизи-
стой оболочкой и кожей испытывала натяжение, достаточное
для формирования складки (рис. 1 и 2). В качестве модифи-
цированного метода ретракции можно использовать наложе-
ние прерывистых швов таким образом, чтобы захватывать
участок малой губы и кожи ягодицы, и эти швы при связыва-
нии обеспечивают втягивание половых губ. Однако, эта техни-
ка не дает столь же удовлетворительных результатов, как ис-
пользование самодержащегося ретрактора, так как последний
позволяет постепенно уменьшить втяжение по ходу операции.
Марлевый тампон, смоченный в солевом растворе, фиксируют
непосредственно под каймой между слизистой оболочкой и
кожей с помощью нескольких щипцов Тиле или Эллиса для
того, чтобы способствовать отграничению от заднепроходного
отверстия (рис. 2).
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Заднюю сгенку влагалища захватыва-
ют щипцами по средней линии планируемой вершины участка
обнажения слизистой оболочки. Если в этой точке произво-
дится вытяжение, то слизистая оболочка будет подниматься к
области мочеиспускательного канала (рис. 2). Узкая кайма
складки из слизистой оболочки и кожи, образованная самодер-
жащимся ретрактором, иссекается с помощью изогнутых нож-
ниц (рис. 2). Надрезанный край слизистой оболочки влагали-
ща захватывают щипцами с зубьями для захватывания, находя-
щимися в левой руке хирурга, в то время как прямые ножницы
Мейо для рассечения, плоскости которых направлены в сторону
от прямой кишки, вставляют под слизистую оболочку. Путем
поочередного открывания и закрывания плоскостей по мере
того как ножницы продвигаются вперед хирург имеет возмож-
ность расширить плоскость рассечения между прямой кишкой и
задней стенкой влагалища (рис. 3). Лоскут задней стенки вла-
галища захватывают в поперечном направлении тупыми изог-
нутыми щипцами. Несколько пальцев левой руки хирурга вво-
дятся во влагалище для создания противодавления, и прямую
кишку осторожно оттесняют путем тупого рассечения марлей
(рис. 4), но часто оказывается необходимым применять острое
рассечение для того, чтобы отсепаровать латеральные границы
слизистой оболочки от подлежащей мышцы. Если была созда-
на надлежащая плоскость рассечения, то тогда прямая кишка
легко отделяется от задней стенки влагалища на желаемой вы-
соте при ограниченном объеме кровотечения. На активно кро-
воточащие сосуды чакладывают зажимы и завязывают их хро-
мированным кетгутом 000. Узкий фрагмент задней стенки вла-
галища, имеющий форму треугольника, иссекают вверх до зажима
на средней линии ножницами с изогнутыми влево и вправо
плоскостями (рис. 5). Во избежание ненужного натяжения при
зашивании раны лучше удалить меньший, чем больший, кусок
слизистой оболочки, поскольку слизистая оболочка способствует
сохранению пластики.
324
1
З А К Р Ы Т И Е . Непрерывный шов из хромированного кетгу-
та 00 и большие иглы Мейо используют для сближения вер-
шины обнаженного участка задней стенки влагалища. Нить
для сшивания, а, осторожно завязывают для того, чтобы не
создавалось помех для кровоснабжения слизистой оболочки
вдоль линии шва, а ее длинный свободный конец, а, с кровоос-
танавливающим зажимом, оставляют свободно свисающим над
промежностью (рис. 6). Нить для сшивания а, прячут под
поднимающие мышцы заднепроходного отверстия и по за-
вершении операции связывают с нитью для сшивания а, осто-
рожно сжимая вновь сформированное образование в промеж-
ности и фиксируя слизистую оболочку у верха линии шва.
Нить а продолжают как замыкающую нить так, чтобы захва-
тить маленькие участки слизистой оболочки на коротком от-
резке, после чего нить с иглой помещают над симфизом паци-
ентки. При наложении швов хирург должен быть постоянно
бдительным ввиду возможности повреждения прямой кишки.
Это повреждение может быть предотвращено, если указатель-
ный палец хирурга при нажатии на прямую кишку держится
таким образом, чтобы точка прокалывания проецировалась перед
пальцем. Указательный палец хирурга находится в этом по-
ложении, и прерывистые швы из хромированного кетгута О
накладывают латерально так, чтобы захватить свободные уча-
стки мышц поднимающих задний проход (рис. 7). Эти швы,
наложенные под наклоном таким образом, чтобы промежность
поднималась изнутри кнаружи, не завязывают, но они сильно
втягиваются ассистентом вверх для облегчения выделения
мышц, наложения последующих швов и уменьшения шансов
повреждения стенки прямой кишки (рис. 7).
Самый верхний шов на мышце, поднимающей задний про-
ход, теперь осторожно завязывают. Когда поднимающие мышцы
заднего прохода приближены достаточно высоко, верхняя часть
влагалища пропускает три пальца. Если путем пальцевого
исследования устанавливают, что самый верхний шов наложен
удовлетворительным образом, то тогда оставшиеся концы ни-
тей для сшивания на поднимающей мышце заднего прохода
связывают. Соединяющую нить для сшивания, а, теперь про-
должают вести в слизистой оболочке так, чтобы захватить слу-
чайные поверхностные кусочки подлежащих мышц, поднимаю-
щих задний проход (рис. 8). Следует отметить, что нить для
сшивания а, прячут на дне раны (рис. 8). Хирург время от
времени проверяет канал влагалища для того, чтобы удостове-
риться в том, что поскольку мышцы, поднимающие задний про-
ход сближены, влагалище не сжато более чем на ширину двух
пальцев. Дополнительные прерывистые швы из хромированно-
го кетгута 0 могут быть наложены на мышцы, поднимающие
задний проход и в урогенительном треугольнике, если это необ-
ходимо, для уменьшения просвета влагалища (рис. 9). Сила
вытяжения самодержащимся ретрактором постепенно умень-
шается по мере того как эти швы завязываются (рис. 9). Все
щипцы Тиле удаляют, но одни щипцы снова прикрепляют по
средней линии границы между слизистой оболочкой и кожей
раны в промежности. Кожу промежности, прилегающую к гра-
нице между слизистой оболочкой и кожей, подрезают для того,
что§ы позволить шву а, который был непрерывным соединяю-
щим швом на слизистой оболочке, быть продолженным над про-
межностью в качестве подкожного шва (рис. 10). При нало-
жении этого шва существенным является то, что чувствитель-
ная ткань в местах соединения слизистой оболочки с кожей не
должна быть втянута под сжимающую повязку. Края кожи
аккуратно сближаются, и к нити а осторожно прилагают вытя-
гивающее усилие для сжатия промежности, закрытия мертвого
пространства и выжимания некоторого количества крови, кото-
рое могло скопиться (рис. 11). Затем непрерывную пить для
сшивания а осторожно связывают с ее изначальной парой, а, и
концы отрезают возле узла, пряча его под края разреза.
При наличии грыжи, содержащей кишечную петлю, зад-
нюю стенку влагалища разрезают до тех пор, пока не будет
вскрыто перитонеальное пространство. Глубокое Дугласово
пространство рассекается до его открытия и зашивается как
грыжевой мешок.
П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н Ы Й У Х О Д . См. гинекологичес-
кую систему — общепринятые принципы процедур во влагалище.
ГЛАВА 157. ЗАДНЯЯ КОЛЬПОРРАФИЯ

отверстие мочеиспускательного
канала

/ 1$&Ж' \ малая половая губа

иссечение границы между

слизистой оболочкой и кожей

обнажение слизистой
оболочки влагалища
самодержащиися
ретрактор Фридмана

иссекаемая стенка
влагалища

урогенитальный
треугольник

задняя стенка
влагалища

нить для сшивания а,

мышца, которая прячется под мышцу,
поднимающая поднимающую задний проход
задний проход

палец, отжимающий
прямую кишку
10 11

швы в
урогенитальном
треугольнике
 ГЛАВА 158. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ШЕЙКИ
МАТКИ - РАСШИРЕНИЕ И ВЫСКАБЛИВАНИЕ
П О К А З А Н И Я . Иссечение клиновидного участка холод-
ным скальпелем показано при внушающих подозрения повер-
ждениях шейки матки для подтверждения или исключения
диагноза рака шейки матки. Определенные амбулаторные
процедуры обычно предшествуют иссечению клиновидного
участка, они являются полезными при исследовании повреж-
дений шейки матки. Взятие мазка Папаниколаи с помощью
аппликатора (инструмента для введения в полость) Айерста
является эффективным методом постановки диагноза явных
или микроскопических повреждений шейки матки. В случае
подозрительного мазка Папаниколаи или явных поврежде-
ний шейки матки последнюю опрыскивают 7 /о-ным йодным
раствором Грехэма. Биопсия с помощью дерматома делается
на том участке, который не окрашен на фоне глубокой окрас-
ки красного дерева всей матки (рис. 1). После обнажения
шейки матки вводят щипцы для биопсии, и кусочек неокра-
шенной ткани шейки удаляют, захватывая маленький участок
окружающей здоровой ткани.
Подозрительный или положительный результат при взя-
тии мазка Папаниколаи и/или положительный результат био-
псии с помощью дерматома делают необходимым проведение
иссечения клиновидного участка холодным скальпелем, опре-
деляющую диагностическую процедуру при злокачественных
повреждениях шейки матки.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. гине-
кологическую систему — общепринятые мероприятия для про-
цедур во влагалище. Души исключены.
АНЕСТЕЗИЯ. Делают общую или спинно-мозговую анестезию.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациентку помещают в положение на спине
для литотомии.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Проводят обыч-
ную подготовку промежности, но подготовка влагалища и мат-
ки при этом не проводится для того, чтобы эпителий, который
важен для диагностики, не был разрушен. Даже во время
исследования области таза под анестезией пальцы в перчат-
ках проводящего исследование не должны касаться поверх-
ности шейки матки. После исследования области таза зерка-
ло вводят во влагалище, и переднюю губу шейки матки захва-
тывают держателем с одним зубцом. Расширение и
выскабливание не производят до иссечения клиновидного уча-
стка потому, что они плохо действуют на обкладочный слой
канала внутри шейки и чешуйчато-столбчатое соединение, что
делает постановку диагноза патологии более затруднительной.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Шейку матки можно опрыскать 7 %-
ным йодным раствором для доказательства возможного на-
личия карциномы. Ретрактор Геррета может быть введен в
шейку матки для вытяжения. Хирург поддерживает силу вы-
тяжения на зеркале, так как разрез производится лезвием
№ 1 1 , имеющим треугольную форму, под углом 45 градусов по
отношению к каналу внутри шейки. Пораженную часть шейки
матки удаляют (рис. 2). Проксимальную часть внутреннего
отдела шейки размера 1,5 см также удаляют (рис. 5}>^да^
ленную ткань, которая имеет форму конуса, немедленно поме-
щают в фиксирующий раствор во избежание утраты диагнос-
тического эпителия в результате контакта с марлей, и так
далее. При этом важно удалить канал внутри шейки матки,
так как карцинома шейки матки часто имеет мультицентри-
ческое происхождение, и свыше 50 % инвазивных нарушений
происходит в канале внутренней части шейки. Рекомендуется
не проводить иссечение клиновидного участка, включающее
внутренний зев, слишком глубоко, так как результатом этого
может быть стеноз (рис. ЗА).
После того, как клиновидный участок удален, некоторые
предпочитают сглаживать края после хирургической процеду-
ры, применяя так рассечения с помощью имеющего треуголь-
ную форму инструмента с проволокой в виде петли, чтобы
полностью охватить клиновидный участок. Это часто ока-
зывается удовлетворительным для обеспечения гемостаза. Про-
волочный треугольник держат поверхностно. Никакие усилия
не предпринимаются для того, чтобы врезаться глубже в толщу
шейки матки. Производится коагуляция отдельных мест крово-
течения, если это необходимо. Весь клиновидный участок может
326
быть иссечен с помощью треугольной проволочной петли
(рис. 4 и 4А). Сохраняющееся кровотечение останавливают с
помощью прерывистых восьмиобразных тонких швов.
При наличии обширного хронического кистозного воспа-
ления шейки матки, особенно тогда, когда шейка матки гипер-
трофирована следует рассмотреть возможность иссечения боль-
шего клиновидного участка или более обширной ампутации
шейки матки. Ободок слизистой оболочки шириной по край-
ней мере 1 см должен быть снят с цельных краев ампутиро-
ванной части шейки. Снятая слизистая оболочка понадобится
для реконструкции новой шейки матки. Это может быть осу-
ществлено путем наложения передних и задних швов Штур-
мдорфа (рис. 5 и 6).
Наложение достаточно сложных швов Штурмдорфа дол-
жным образом может быть произведено лучше, если в канал
шейки матки вставляют расширитель Хенка умеренного раз-
мера. Режущую иглу для шейки вводят, отступя примерно 2
см от края шейки матки по средней линии спереди и в на-
правлении от расширителя Хенка сверху от него (рис. 5).
Снятую слизистую оболочку по средней линии спереди захва-
тывают щипцами, и поперечный ее участок захватывают той
же иглой (рис. 5). Расширитель Хенка вновь вводят для того,
чтобы оказать механическое воздействие и способствовать тем
самым должному положению иглы внутри канала шейки мат-
ки и при ее выведении кнаружи по средней линии спереди.
Эффективность этого шва при выворачивании передней
стенки проверяется путем вытяжения шва. Точность здесь
существенна, и хирург не должен колебаться по поводу того,
заменить ли ему шов или нет (рис. 7).
Проходимость реконструированного канала шейки прове-
ряют путем введения расширителя Хенка (рис. 7А). Анало-
гичный шов Штурмдорфа накладывают по средней линии
сзади. И вновь с помощью расширителя Хенка в канале шейки
удостоверяются в его проходимости, а латеральные края ране-
вой поверхности сшивают прерывистым швом из кетгута. Эти
латеральные швы должны захватывать края слизистой обо-
лочки и участок подлежащей шейки. Обычно достаточно од-
ного или двух швов с обеих сторон (рис. 8). Лучше не остав-
лять во влагалище никаких тампонов, так как хороший гемос-
таз должен быть достигнут по завершении процедуры.
Проходимость и направление канала шейки матки опреде-
ляют, оценивая прохождение маточного звука. Шейку матки
осторожно расширяют с помощью набора смазанных програ-
дуированных расширителей Гегара и проводят систематичес-
кое выскабливание (рис. 9 и 10). Для диагностического выс-
кабливания адекватным является расширение с помощью рас-
ширителей с номерами вплоть до № 8 или 10. Самую большую
острую кюретку, которая может пройти через расширенную
шейку матки, осторожно вставляют и доводят до дна матки.
Переднюю стенку выскабливают до тех пор пока не будет
удален весь эндометрий, затем выскабливают заднюю стенку.
Выскабливание проводят повторно на правой и левой стенках,
на дне, и в заключение обрабатывают рога матки. После выс-
кабливания матки продолжающееся кровотечение в результа-
те иссечения клиновидного участка холодным скальпелем ос-
танавливают путем наложения восьмиобразных швов. Диаг-
ностическое иссечение клиновидного участка производится в
таком ограниченном объеме, что пластическая реконструкция
шейки матки при этом не требуется.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеопераци-
онный уход при иссечении клиновидного участка шейки матки
наиболее важен. Широкое и глубокое иссечение клиновидно-
го участка внутреннего зева может обусловить возникновение
стеноза шейки матки. Стеноз после иссечения клиновидного
участка может быть связан с развитием дисменорреи, а также
бесплодия. Пациенток после иссечения клиновидного участка
следует осмотреть через шесть недель на предмет расширения
шейки матки. Но при каких условиях влагалищная свеча не
должна быть оставлена в шейке матки во время иссечения
клиновидного участка, так как при наличии чужеродного тела
может последовать развитие инфекции. Иногда у пациенток
развивается периметрит. Они обычно дают очень хорошую
реакцию на бактерицидные препараты антибиотиков.
ГЛАВА 158. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ШЕЙКИ
МАТКИ - РАСШИРЕНИЕ И ВЫСКАБЛИВАНИЕ

щипцы для биопсии

\

S удаляемая
часть

термокаутер

расширитель

расширение и выскабливание

д расширитель

утяжеленный
ретрактор
 ГЛАВА 159. ВЛАГАЛИЩНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Влагалищную гистерэктомию часто реко-
мендуют проводить у пожилых женщин с опущением, а также
в случае выпадения умеренной степени, тогда, когда развитие
патологического процесса требует удаления матки. Несмотря
на то, что смертность в результате этой процедуры чрезвы-
чайно низкая, объем влагалища может уменьшиться, а его фун-
кция —- измениться.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. гине-
кологическую систему — общепринятые мероприятия при про-
цедурах во влагалище. В дополнение к этому, пациенткам с
уменьшенной степенью выпадения рекомендуется постельный
режим в течение нескольких дней до того времени, когда об-
щее состояние влагалища улучшится, а также произойдет улуч-
шение притока крови к тканям. Поскольку эту операцию обычно
проводят у пожилых женщин, особое внимание должно быть
уделено состоянию их кровеносной и дыхательной систем.
А Н Е С Т Е З И Я . См. гинекологическую систему — обще-
принятые мероприятия при процедурах во влагалище.
П О Л О Ж Е Н И Е . См. гинекологическую систему — обще-
принятые мероприятия при процедурах во влагалище.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. гинекологи-
ческую систему — общепринятые мероприятия при процеду-
рах во влагалище.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Когда принято решение
проводить влагалищную гистерэктомию, губы шейки матки
сшивают для того, чтобы предотвратить загрязнение секрета-
ми шейки матки на более поздних этапах операции (рис. 1).
Нити этих швов, закрывающих шейку матки, можно связать
таким образом, чтобы сформировать «гамак» для утяжеленно-
го ретрактора, который оттягивает шейку матки книзу над про-
межностью и остается устойчивым даже при вытяжении на
ранних этапах операции. Переднюю стенку влагалища рассе-
кают, как в случае передней кольпоррафии (гл. 154).
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Мочевой пузырь отделяют от пере-
дней поверхности шейки матки до того положения, когда бу-
дет хорошо обнажен листок брюшины, покрывающий мочевой
пузырь и матку. Затем пузырь отжимают кверху и кзади от
симфиза путем введения влажной марлевой губки и удержи-
вают в этом положении с помощью небольшого гладкого рет-
рактора, который держит ассистент (рис. 1). После того как
листок брюшины, покрывающий мочевой пузырь и матку, раз-
резан осторожно во избежание повреждения каких-либо струк-
тур внутри брюшной полости (рис. 1), указательный и сред-
ний пальцы левой руки хирурга, производящего операцию,
вводятся в углубление брюшины для того, чтобы они служили
внутренними ретракторами, в то время как отверстие в брю-
шине расширяют в латеральном направлении на всю длину
широких связок. Затем через это отверстие несколькими паль-
цами левой руки пальпируют тело матки и придатки, и дно
матки высвобождается (рис. 2). Высвобождение увеличен-
ного дна может сделать необходимым применение пулевых
щипцов или крючков специального назначения. В этом слу-
чае проведение процедуры может облегчиться, если вытяже-
ние шейки матки прекращено, и если шейка матки вновь вво-
дится внутрь влагалища до того, как предпринимается попыт-
ка высвобождения. Задняя стенка влагалища может быть
рассечена или на начальных этапах операции, или после выс-
вобождения дна матки. Слизистую оболочку влагалища от-
жимают от шейки матки при помощи рассечения тупым путем
с использованием марли до того положения, когда будут вид-
ны крестцово-маточные связки и листок брюшины Дугласо-
вого пространства (рис. 3). Затем пальцы левой руки хирур-
га могут быть введены вниз внутрь Дугласового пространства
позади матки для того, чтобы создать натяжение брюшины и
устранить возможность случайных повреждений тонкого ки-
328
шечника при разрезании брюшины (рис. 3). Теперь брюшина
раскрыта в стороны до крестцово-маточных связок с обеих
сторон, и утяжеленное зеркало вводят в Дугласово простран-
ство (рис. 4). Попадание содержимого брюшной полости в
операционное поле может быть предотвращено или путем пе-
ревода пациентки в умеренную позицию Тренделенбурга, или
путем введения влажного стериального тампона позади дна
матки и его выведения через отверстие Дугласового простран-
ства. Когда крестцово-маточные связки хорошо выделены, с
обеих сторон накладывают изогнутые щипцы, и связки пересе-
каются (рис. 4). Прямые зажимы Охснера укрепляют у верх-
ней части левой широкой связки, обычно парами, поскольку иногда
появляющееся причиняющее беспокойство кровотечение в об-
ласти спины может быть кровотечением из матки (рис. 5).
Аналогичной парой зажимов захватывают основание широкой
связки, часто захватывая крестцово-маточные связки, а также
кардинальные связки и сосуды матки. При том положении
нескольких пальцев левой руки хирурга, когда они служат рет-
ракторами внутри брюшной полости, широкие связки затем
пересекают между зажимами (рис. 5). Широкие связки на про-
тивоположной стороне могут быть зажаты и пересечены анало-
гичным образом, но во избежание наличия слишком большого
числа зажимов в ране более безопасным может быть отведение
матки в противоположную сторону и наложение лигатуры на
широкую связку, которая только что была пересечена, перед тем,
как приступить к пересечению связок с противоположной сто-
роны (рис. 6). Если натяжение широких связок значительно,
то тогда зажимами захватывают очень маленькие кусочки тка-
ни, и их используют снова так, как это необходимо. Вытяжение
этих зажимов следует всячески избегать ввиду возможности
втягивания того, что ими зажато, результатом чего может быть
опасное скрытое кровотечение. Область сосудов матки обычно
дважды сшивают сквозными швам71 из хромированного кетгута
О с помощью игл Шергюсона № 8. Если сделано два стежка,
то один конец наружной нити оставляют длинным, так что его
можно связать с соответствующей нитью с противоположной
стороны. Захватывают маленький кусочек круглой связки, если
наложена лигатура на самую верхнюю часть широкой связки
(рис. 6). После того как аналогичным образом осуществлено
пересечение с противоположной стороны, следует провести тща-
тельную проверку для того, чтобы удостовериться в том, что
сосуды матки закреплены адекватно, и что нет кровотечения в
широкой связке. При наличии патологии в трубе матки или
яичнике их удаляют.
Иногда, когда дно матки не может быть высвобождено сво-
бодно, матку можно отделить кверху от шейки матки. Дугласо-
во пространство вскрывают, и палец левой руки хирурга про-
^Хедит^ через бессосудистое пространство и оттягивается книзу,
отделяя основание широкой связки, включая сосуды матки
(рис. 7). Эту процедуру повторяют на другой стороне, после
чего сосуды матки дважды перевязывают. При наличии боль-
шой массы ткани или значительном натяжении лучше разде-
лить этот этап на части посредством повторного использова-
ния зажимов и наложения лигатур на то, что в них зажато,
перед дальнейшими действиями. Верхнюю часть широкой связки,
включая круглую связку и маточную трубу, пересекают на зак-
лючительном этапе (рис. 8).
З А К Р Ы Т И Е . Широкие связки сближают с помощью
одного или нескольких методов. Концы нитей для сшивания,
которые были оставлены длинными, связывают, сближая тем
самым соответствующие части широких связок (рис. 9), или,
если это представляется более предпочтительным, для этой
цели можно накладывать дополнительные прерывистые швы.
Второй метод — это сближение зажимов (то, что зажато ими,
не было перевязано ранее) и наложение непрерывного основ-
ного шва из хромированного кетгута 0, начинающегося у верх-
ней части. Если гемостаз не является полным, то могут быть
наложены дополнительные прерывистые швы. Маточно-пу-
зырный лоскут брюшины затем фиксируют у верхней части
круглых связок с помощью прерывистого шва (рис. 9).
ГЛАВА 159. ВЛАГАЛИЩНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ

мочевой пузырь,
втянутый ниже
марли

дно матки
крестцово-
разрез брюшины спереди маточная связка

разрез брюшины сзади

6 круглая
зажимы на связка
сосудах матки

сосуды
матки

крестцово-
Дугласово маточная
связка
пространство
линия
резекции
зажимы на крестцово-
зажим на
маточных связках
сосудах матки

Модификация метода
g шов, фиксирующий брюшину
палец в бессосудистом __ 8 к круглым связкам
пространстве f fA

мочевой пузырь

зажим на сосудах
матки

t широкие связки
зажим на круглой сближены
связке и маточной
трубе \^^
ГЛАВА 160. ВЛАГАЛИЩНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ
З А К Р Ы Т И Е (продолжение). В случае недержания мочи
один шов типа шва Келли или более накладывают, как в
случае передней кольпоррафии (гл. 155, рис. 11 и 12). Круг-
лые связки приближают к лобковой дуге с обеих сторон от
мочеиспускательного канала с помощью прерывистых швов,
а — a', b — Ь' (рис. 10). Крестцово-маточные связки притя-
гивают к основанию широких связок, а избыток слизистой
оболочки влагалища иссекают (рис. 11). Если пузырно-влага-
лищная фасция хорошо выделена, то ее зашивают как отдель-
ный слой, так как с помощью швов х — х , захватывающих
кусочек подлежащих притянутых широких связок (рис. 11).
В другом случае слизистую оболочку удерживают сверху щип-
цами Тиле, наложенными по средней линии, а прерывистые
швы из хромированного кетгута 00 (с применением игл Шергю-
сона № 8), захватывающие слизистую оболочку влагалища, пу-
зырно-влагалищную фасцию и маленький кусочек притянутых
широких связок накладывают для приближения передней стен-
ки (рис. 12). Это не только позволяет фиксировать слизистую
оболочку влагалища на подлежащих поддерживающих струк-
турах, но и способствует также притягиванию пузырно-влага-
лищной фасции и облитерации мертвого пространства.
Глубина Дугласова пространства проверяется с помощью
указательного и среднего пальцев левой руки хирурга (рис. 13).
В тех случаях, когда имеется глубокий Дугласов карман или
энтероцеле, рекомендуется разрезать слизистую оболочку зад-
ней стенки влагалища кнаружи до границы между слизистой
оболочкой и кожей потому, что необходимо будет обеспечить
высокое притягивание поднимающих мышц заднепроходного
отверстия при проведении задней кольпоррафии. Границу между
слизистой оболочкой и кожей иссекают ножницами, а плос-
кость рассечения увеличивают между прямой кишкой и задней
330
стенкой влагалища с помощью рассечения тупым путем (рис.
14). В то время как брюшина фиксируется несколькими паль-
цами левой руки хирурга, дугласово пространство вскрывает-
ся при помощи рассечения тупым путем, и его обрабатывают,
как грыжевой мешок (рис. 15). Брюшину разрезают кверху до
такой высоты, насколько это возможно. Теперь накладывают
кисетный шов для того, чтобы зашить шейку грыжевого мешка
и связать его у основания широких связок (рис. 16). Иногда
дополнительные швы могут быть наложены на крестцово-ма-
точных связках для того, чтобы позволить осуществить даль-
нейшее притягивание и способствовать закрытию Дугласово-
го пространства. Избыток брюшины последовательно иссе-
кается. Прямую кишку можно сместить кверху к месту зашивания
Дугласового пространства путем наложения шва таким обра-
зом, чтобы захватить фасцию с обеих сторон от него и малень-
кий кусочек фасции над передней стенкой прямой кишки при-
мерно на 2 — 3 см ниже (рис. 17). Когда эти швы завязывают-
ся, передняя стенка прямой кишки при этом фиксируется. Избыток
слизистой оболочки влагалища иссекают с обеих сторон (рис.
17). Затем производят обширную высокую заднюю кольпорра-
фию (гл. 157) (рис. 18). По ее завер-шении накладывают ряд
кетгутовых швов, используя большие иглы Мейо, введенные под
наклоном для того, чтобы сформировать образование в промеж-
ности постепенно сверху кнаружи. Хирург путем повторного
пальцевого исследования удостоверяется в том, что свод влагали-
ща не уменьшен, а отверстие влагалища не сужено больше чем
на два пальца в диаметре.
П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н Ы Й УХОД. См. гинеколо-
гическую систему — общепринятые мероприятия при проце-
дурах во влагалище.
ГЛАВА 160. ВЛАГАЛИЩНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ

12

а ШОВ, ФИКСИРУЮЩИЙ
шов, фиксирующий
крестцово-маточные
круглые связки на связки к широким
лобковой дуге связкам

'• пузырно-
влагалищная
фасция
задняя стенка
влагалища
швы, зашивающие
удаление слизистую оболочку
Дугласово пространство избыточной стенки влагалища
влагалища

пальцы в углубленном 14 15
листок брюшины
Дугласовом пространстве Дугласового
пространства
отделение стенки
. I. Hi» 4 , влагалища от прямой
кишки

прямая кишка

разрез задней
стенки влагалища

16 17 18

зашитое Дугласово поднимающие

пространство
заднепроходного
отверстия

шов,
фиксирующий
кисетный шов, закрывающий прямую кишку удаление избыточной
Дугласово пространство стенки влагалища
 СМЕШАННЫЕ ОПЕРАЦИИ
ГЛАВА 1 6 1 . УДАЛЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СУБТОТАЛЬНОЕ
П О К А З А Н И Я . Показаний к удалению щитовидной желе-
зы, субтоталыгому, становится все меньше вследствие неболь-
шой частоты встречаемости эндемического зоба, как коллоид-
ного, так и узлового, и возрастания эффективности медикамен-
тозной терапии у пациентов с тиреотоксикозом, независимо от
того, обусловлен ли он болезнью Грейвса или узловым токси-
ческим зобом.
Четким показанием к проведению субтотального удаления
щитовидной железы является удаление отдельного узла у моло-
дого человека, особенно женщины в том случае, если масса желе-
зы не поглощает радиоактивный йод при сканировании щитовид-
ной железы и вследствие этого возникает подозрение на злока-
чественное образование. Некоторые хирурги могут просто вырезать
узелок с участком окружающей нормальной ткани щитовидной
железы, если они видят при непосредственном обследовании, что
эта масса представляет собой или коллоидную кисту, или добро-
качественную аденому. Однако, в результате субтотального уда-
ления щитовидной железы или лобэктомии создается лучшее
поле, и эти процедуры позволяют провести паталогоанатомичес-
кое исследование вырезанной доли щитовидной железы на предмет
наличия фокусов с множественными центрами, для обнаружения
злокачественной опухоли.
Еще не завершилась дискуссия о том, какое лечение тирео-
токсикоза, хирургическое или терапевтическое, лучше проводить у
пациентов возраста меньше чем 35 — 40 лет и у беременных
пациенток, но достигнуто согласие по поводу того, что применение
радиоактивного йода противопоказано. Вопрос об удалении хи-
рургическим путем следует рассматривать в том случае, если ан-
титиреоидные препараты плохо переносятся или требуют приме-
нения в больших пролонгированных дозах, и если происходит
рецидив тиреотоксикоза после явно успешного медикаментозно-
го лечения. Для пациентов из группы риска или пациентов, у
которых рецидив токсичности наблюдался после предшествую-
щей операции на щитовидной железе, медикаментозная терапия
обычно является альтернативным методом лечения. Значит, не-
которых беременных пациенток лучше лечить с помощью анти-
тиреоидных препаратов для того, чтобы отложить проведение
хирургического вмешательства на период после родов. Однако,
препараты для заместительной терапии щитовидной железы да-
ются ежедневно, если щитовидная железа у пациентки функциони-
рует нормально, в целях предотвращения развития зоба у плода.
Субтотальное удаление щитовидной железы проводят также в
случае увеличения щитовидной железы, которое дает симптомы
сдавления или нежелательный косметический эффект (эндемичес-
кий зоб), в случае токсического зоба и иногда при воспалительных
процессах, таких, как струма Риделя или болезнь Хашимото.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Единствен-
ным показанием к экстренному удалению щитовидной железы
является такая чрезвычайно редкая ситуация, когда происходит
быстрое развитие симптомов сдавления вследствие кровотече-
ния внутрь щитовидной железы. При всех других ситуациях
удаление щитовидной железы должно рассматриваться в каче-
стве избирательной процедуры, проводимой тогда, когда состоя-
ние здоровья пациента оптимально. Особенно это относится к
тиреотоксикозу.
Лечение пациентов с тиреотоксикозом следует проводить с по-
мощью антитиреоидных препаратов до того момента, когда будет
достигнуто нормальное состояние щитовидной железы. Поскольку
некоторые соединения (тиомочевина) блокируют синтез тирокси-
на, но не ингибируют высвобождение этого гормона из существу-
ющих коллоидных резервов, время, которое требуется для симп-
томатического улучшения, может быть очень различным и состав-
лять от двух недель до трех месяцев.
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтение отдается эндотрахеальной ин-
тубации.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента располагают в полусогнутом поло-
жении со сложенным одеялом под плечами так, чтобы его голова
была резко отклонена назад (рис. 1). Подголовник стола может
быть опущен для того, чтобы еще в большей степени вытянуть
шею. Анестезиолог должен удостовериться в том, что голова рас-
полагается на совершенно прямой линии с телом перед тем как
будет намечена линия разреза. Любое отклонение в сторону может
привести к тому, что хирург неточно наметит место разреза.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Перед тем как де-
лается разрез, его можно точно наметить путем нажатия массив-
ной шелковой нитью на кожу. Разрез следует сделать примерно
на два пальца выше вырезки грудины и произвести его почти
точно в поперечном направлении, доведя до краев грудино-клю-
чично-сосцевидных мышц (рис. 2). При наличии большого зоба
разрез следует сделать немного выше для того, чтобы образую-
щийся в итоге рубец не располагался в вырезке над грудиной.
Можно сделать короткий поперечный штрих по средней линии
поперек намеченного разреза для указания направления точного
притягивания кожи при сшивании раны (рис. 2).
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Хирург должен быть деталь-
но знаком с анатомией шеи, особенно с кровоснабжением и ана-
томическими взаимоотношениями щитовидной железы (рис. 3,
4 и 5). Детальное знание анатомии этого отдела позволит умень-
шить вероятность таких осложнений, как кровотечение, поврежде-
ние возвратного гортанного нерва, который может проходить че-
рез бифуркацию нижней щитовидной артерии, и повреждение
околощитовидных желез. Операционное поле остается сухим, если
во время процедуры учитывают различные планы фасций (рис.
3). Расположение больших кровеносных сосудов, околощитовид-
ных желез и возвратного гортанного нерва показано на рис. 3 и 5.
Хирург прикладывает сильное давление на марлевые тампо-
ны на одном крае рапы, в то время как первый ассистент прикла-
дывает аналогичное давление на противоположном крае. Таким
путем останавливается активное кровотечение из подкожной тка-
ни, и края раны равномерно отсспаровываются. Рассечение кожи
производится осторожным движением скальпеля, одновременно
отделяющим кожу и подкожную ткань в том случае, если слой
ткани не слишком толст. Утолщение скальпеля должно сколь-
зить через ткани, но не давить на них. Кровоточащие сосуды в
подкожных тканях захватывают гемостатическими зажимами; на
крупные сосуды накладывают лигатуры, в то время как неболь-
шие сосуды просто зажимают и высвобождают. Гемостатичес-
кие зажимы с постепенно сужающимися плоскостями, которые
могут быть наложены на отдельный сосуд, представляют собой
оптимальный тип для использования, поскольку они позволяют
наложить лигатуру без зажимания кусочка окружающего жира.
Одна или две лигатуры могут не причинить вреда, в то время как
многочисленные ущемленные кусочки ткани вызывают индура-
цию-и-восдаление в период заживления, если были абсорбирова-
ны бессосудистые кусочки.
Разрез углубляют до ткани околососкового кружка сразу ниже
подкожной мышцы шеи, туда, где достигается бессосудистое про-
странство. Все активно кровоточащие места захватывают изог-
нутыми заостренными гемостатическими зажимами, которые от-
водят кверху или книзу в зависимости от того, с какой стороны от
разреза они прикреплены (рис. 6). Активное кровотечение и
опасность воздушной эмболии могут возникнуть благодаря появ-
лению случайных отверстий в передней яремной вене в случае,
если был сделан слишком глубокий разрез. Рассечение острым
путем может применяться поочередно с рассечением тупым пу-
тем с помощью марли для облегчения освобождения верхнего
кожного лоскута (рис. 7 и 8). Обычно небольшие кровеносные
сосуды встречаются до высоты ниже кожного лоскута с обеих
сторон, и эти сосуды дадут кровотечение в том случае, если на них
не наложены двойные лигатуры (рис. 8 и 9). Рассечение ведет-
ся вверх до вырезки щитовидной железы с обнажением всех
хрящей щитовидной железы и вниз до вырезки над грудиной.
Вытяжение кнаружи и книзу применяется на нижнем кожном
лоскуте, так как он отделяется от прилегающей ткани вниз до
вырезки над грудиной (рис. 9). В самой нижней части раны
внимание должно быть уделено тому, чтобы избежать поврежде-
ния дуги, связывающей две передние яремные вены. На восхо-
дящие ветви этих вен должны быть наложены лигатуры ниже
соединяющей дуги с помощью сквозного шва для предотвраще-
ния такого осложнения, как воздушная эмболия (рис. 9).
 ГЛАВА 161. УДАЛЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СУБТОТАЛЬНОЕ

передняя фасция шеи

яремная вена грудино-подъязычная
|ца
капсула щитовидной железы подкожная
мышца шеи
грудино- грудино-
щитовидная, ключично-
мышца сосцевидная
|ца

сложенное одеяло

лопаточно-
подъязычная
мышца
возвратный
гортанный нерв щитовидной блуждающий
а л ь т е р н а т и в н о е
расположение железы, | нерв
околощитовидных которая ка ротидный
желез (нижних) остается С И Н у С

верхняя щитовидная
артерия и вена
грудино-подъязычная
разрез ышца (отрезана)
щито-
грудино- подъязычная
подъязычная -[ мышца верхний средняя
мышца щитовидной щитовидная
железы вена
грудино- грудино- ( о т Д е л е н ) пересечена)
надгрудинная щитовидная щитовидная нижняя
вырезка мышца ^f., мышца щитовидная
артерия
капсула щитовидной железы

грудино-ключично- щитовидно-
царапины на коже сосцевидная мышца нижняя ключичная
щитовидная вена артерия
возвратный
гортанный
нерв

подкожная мышца шеи

передняя
яремная вена
с лигатурой
ГЛАВА 162. УДАЛЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СУБТОТАЛЬНОЕ
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Некоторые типы ретракторов встав-
ляют для того, чтобы удерживать кожные лоскуты на рассто-
янии. В случае большой щитовидной железы, что делает не-
обходимым разделение грудино-подъязычной и грудино-щи-
товидной мышц, рекомендуется высвободить передние края
грудино-ключично-сосцевидных мышц. Края этих мышц вы-
ходят в диагональном направлении через внешние границы
раны и могут быть легко идентифицированы. Разрез произво-
дится вглубь фасции вдоль краев грудино-ключично-сосце-
видной мышцы (рис. 10). Ручку скальпеля используют в ка-
честве инструмента для рассечения и создания нужной плос-
кости рассечения между грудино-ключично-сосцевидной
мышцей и внешними границами грудино-щитовидной мыш-
цы (рис. И и 12).
Для того, чтобы избежать кровотечения, вертикальный разрез
делается точно по средней линии шеи между грудино-подъя-
зычными мышцами при его ведении от вырезки щитовидной
железы до уровня вырезки грудины. Кровотечение в соот-
ветствующих местах останавливают путем наложения гемос-
татов. Ткани с обеих сторон от разреза поднимают таким
образом, чтобы разрез не проводился бы прямо через щито-
видную железу (рис. 13). Тупой конец ручки скальпеля встав-
ляют ниже обнаженных грудино-подъязычных мышц (рис.
14 и 15). В этом месте свободную фасцию над щитовидной
железой нужно приподнять с помощью щипцов и рассечь
скальпелем для того, чтобы увеличить плоскость рассечения
между щитовидной железой и грудино-щитовидной мышцей
(рис. 16, 17 и 18). Этот этап — один из наиболее важных при
удалении щитовидной железы. Множество трудностей мо-
жет встретиться в дальнейшем, если только в этот момент не
была должным образом увеличена плоскость рассечения. Если
фасция грудино-щитовидной мышцы полностью иссечена и
отведена, то кровеносные сосуды в капсуле щитовидной же-
лезы отчетливо видны (рис. 18). После того как достигнута
нужная плоскость рассечения, грудино-подьязычная и груди-
но-щитовидная мышцы вытягиваются с помощью ретракто-
ра кнаружи от щитовидной железы так, чтобы на соединения
каких-либо необычных кровеносных сосудов между грудино-
334
щитовидной мышцей и щитовидной железой можно было
наложить зажимы и лигатуры (рис. 18). В том случае, если
хириргу работает в должным образом созданной плоскости
рассечения, высвобождение железы может быть облегчено пу-
тем последовательной вставки двух указательных пальцев за
внешний край щитовидной железы и их разведения, и таким
образом происходит высвобождение железы без повреждения
кровеносных сосудов (рис 19 и 20). Если сделано усилие по
высвобождению целостной латеральной поверхности железы
путем рассечения пальцами, то следует напомнить о том, что в
некоторых случаях средняя щитовидная вена является доста-
точно крупной и может быть разорвана в результате таких
действий, следствием чего может быть опасное кровотечение.
Если щитовидная железа увеличена только в умеренной
степени, то втяжение мышц, располагающихся перед железой
вперед и в стороны при помощи узких ретракторов создаст
адекватное обнажение для последующей процедуры; однако,
если масса щитовидной железы большая, то лучше разделять
мышцы, располагающиеся перед железой, между зажимами
мышц. С заживлением или функционированием щитовидной
железы после поперечного рассечения мышц, располагающих-
ся перед железой, не возникает никаких проблем, если оно осу-
ществлено в верхней трети во избежание повреждения двига-
тельного нерва. Высвобожденный край грудиио-ключично-
сосцевидной мышцы с обеих сторон втягивают в латеральном
направлении во избежание его захвата зажимом мышцы (рис
20 и 21). Зажимы мышцы накладывают над пальцем хирурга
в качестве ориентира во избежание захвата какой-либо части
каротидного узла. Мышцу рассекают между зажимами, и раз-
рез делается в направлении вверх и вниз от конца обоих зажи-
мов для того, чтобы облегчить втяжение рассеченных мышц
(рис 21) Если передние яремные вены являются крупными,
то сначала рекомендуется наложить на них лигатуру с помо-
щью сквозных швов из тонкого шелка, при \егающим к верх
нему и нижнему зажимам Затем зажимы мышц могут быть
приподняты над раной, и они не буд>т соч/^вать препятствий
при последующих процедурах. Мышцы с левой стороны рас-
секаю i аналогичным образом.
 ГЛАВА 162. УДАЛЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СУБТОТАЛЬНОЕ

10 11 12
грудино- грудино-
П 0 Д Ъ Я З Ь | ч н а Я
щитовидная
мышца
грудино-
ключично-
сосцевидная
мышь

грудино-
ключично-
сосцевидная пищевод
мышца каротидный синус

передняя яремная
вена
грудино-подъязычная
мышца
грудино-щитовидна:
мышца

грудино-
подъязычная
мышца

ючично-сосцевидная мышца разрез

17 18
^ сосуды капсулы
грудино-подъязычная
'у. ,, щитовидной железы
мышца

грудино-щитовидн
мышца '

грудин
П 0 Д Ъ Я З Ы Ч
фасция, Й
— грудино- сция,
покрывающая подъязычная ывающая
грудино-щитовидная щитовидную мышца товидную
мышцам- у железу железу
грудино-щитовидная
мышца

20 21
линия разрез;

положение
средней
щитовидной
// вены

грудино-ключично
сосцевидная мышца
ГЛАВА 163. УДАЛЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СУБТОТАЛЬНОЕ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Иногда, так как верх-
ний зажим мышцы втягивается кверху и кнаружи, можно об-
наружить ветвь верхней щитовидной артерии, которая прохо-
дит от мышцы к поверхности щитовидной железы в районе
верхнего полюса. На сосуд надо осторожно наложить зажим
и перевязать его (рис. 22).
Обычно субтотальное удаление щитовидной железы начи-
нается с правого верхнего полюса или с большей стороны.
Узкий ретрактор вставляют в рану у верхнего полюса. Рассе-
чение тупым путем, позволяющее отжать капсулу щитовидной
железы от гортани, осуществляется лучше всего путем откры-
вания небольшого изогнутого кровеостанавливающего зажи-
ма в ткани оболочек в этом месте (рис. 23). У самой верхней
части железы имеется тонкая фасция, которая почти охваты-
вает трахею. В этой области зажимы следует накладывать
осторожно, поскольку она содержит маленькие кровеносные
сосуды, которые при их втяжении создают большую опасность
при закреплении вследствие их близости к верхнему гортан-
ному нерву. Состояние вытяжения щитовидной железы сле-
дует поддерживать с помощью изогнутого гемостатического
зажима или специально приспособленного держателя, кото-
рые накладываются на железу в районе верхнего полюса.
Имеется меньше шансов разорвать высвобождаемую железу,
если для вытяжения используют изогнутые гемостаты, а не
держатель с зубьями. Путем рассечения острым и тупым спо-
собом верхние сосуды железы обнажаются на достаточной
высоте над местом их входа в железу (рис. 23). Теперь хи-
рург принимает решение о том, оставить ли ему какую-то часть
ткани железы в районе верхнего полюса, и накладывает следу-
ющий зажим или у верхних границ железы, или в ткани желе-
зы, примерно на 1 см ниже вершины полюса. Гемостаз осуще-
ствляется более легко, если на верхние щитовидные артерии
лигатуры накладываются снаружи от капсулы. Более того, если
нужно оставить больше ткани железы, то она должна распо-
лагаться на задней поверхности на уровне нижних щитовид-
ных артерий, так как возврат симптомов более вероятен у вер-
хнего полюса. Три небольших, прямых или изогнутых, гемос-
татических зажима накладывают на верхние щитовидные сосуды.
Сосуды пересекают, оставляя один зажим со стороны железы
и два зажима на сосудах (рис. 24). Наложение двух зажимов
на сосуды верхнего полюса позволяет наложить двойные лига-
туры и уменьшает вероятность активного причиняющего бес-
336
покойство кровотечения. Если это возможно, то второй лига-
турой должен быть сквозной шов из тонкого шелка (рис. 25).
Если средняя щитовидная вена уже была выделена, и на
нее была наложена лигатура, то следует сделать усилие для
того, чтобы локализовать этот сосуд. Часто он вытягивается
в тонкую жилу в результате вытягивания железы для ее
смещения (рис. 2 6 ) . После наложения лигатур средней и
нижней вен и высвобождения одним из способов верхнего
полюса следующий этап состоит в обнажении нижней щи-
товидной артерии. Вытяжение поддерживается спереди и
медиально, так как артерию обнажают на латеральной ниж-
ней поверхности железы (рис. 31). Узкий ретрактор встав-
ляют в латеральном направлении, и путем рассечения тупым
способом с помощью марли становится четко виден лате-
ральный участок железы в районе нижней щитовидной
артерии. Следует помнить о том, особенно при наличии
большой железы, которая была смещена кнаружи, что воз-
вратный гортанный нерв может располагаться в ране гораз-
до выше, чем это обычно ожидают. В случае необходимо-
сти проводить обширное удаление ткани щитовидной же-
лезы нужно путем осторожного рассечения идентифицировать
этот нерв, который может проходить между бифуркацией
нижней щитовидной артерии, там, где она входит в железу.
Впадину позади железы также следует исследовать для того,
чтобы определить, если это возможно, расположение око-
лощитовидных желез, которое обычно имеют розовато-шо-
коладную окраску. Перед началом этого рассечения лучше
наложить гемостатические зажимы на сосуды у краев желе-
зы, там, где находятся большие ветви нижней щитовидной
артерии. Наложение парных зажимов на большие крове-
носные сосуды на безопасном расстоянии от района лока-
лизации возвратного гортанного нерва (рис. 32) определяет
количество ткани щитовидной железы, которое будет остав-
лено, и уменьшает вероятность случайного повреждения не-
рва. Трахея находится в поле зрения, а железа приподнята в
ране, и другой ряд небольших изогнутых зажимов должным
образом накладывают на паренхиму так, чтобы желаемое
количество ткани щитовидной железы удерживалось вмес-
те с задней капсулой (рис. 33). Количество ткани железы,
которое позволяет оставлять по отношению к возвратному
гортанному нерву, показано в гл. 161, рис. 3.
 ГЛАВА 163. УДАЛЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СУБТОТАЛЬНОЕ

22 23 24

пирамидальная ~ поддерживающая^
доля связка

верхний верхняя
полюс щитовидная
артерия и вен

сосуд,
железу от
(вариабельный)
25 26 27
сквозной шов
средняя
щитовидная
вена

средняя
щитовидная
вена
нижние щитовидные
вены

29 Альтернативный метод

верхний полюс

сквозной

I
щитовидная
без
ТПЙУРО ымянная артерия
трахея (вариабельная)
3 1
32 33
латеральный участок / у средняя
^щитовидной ж е л е з ы / / щитовидная щитовидный хрящ
-^ // / вена

линия
| около- рассечения
! щитовидная
железа

нижняя щитовидная
а р т е р и я
нерв общая
сонная артерия
 ГЛАВА 164. УДАЛЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СУБТОТАЛЬНОЕ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). В положении лате-
рально наложенных гемостатических зажимов на своем месте
правая доля отжимается в латеральном направлении, и обнажа-
ется перешеек. Перешеек разрезают, если это не было сделано
раньше. Нижнюю границу непосредственно над трахеей захваты-
вают зубчатыми щипцами и оттягивают кверху, в то время как
изогнутый зажим накладывают между трахеей и задней частью
железы (рис. 34). Аналогичный зажим накладывают сверху.
После достижения нужной плоскости рассечения между щито-
видной железой и передней поверхностью трахеи весь перешеек
перерезают между изогнутыми зажимами. Если зажимы прони-
кают в фасцию трахеи, то в этих местах в послеоперационном
периоде будет ощущаться дискомфорт. Перешеек разрезают близко
к правой стороне зажимов (рис. 35). Зажимы остаются на ле-
вой части железы, в то время как край правой доли втягивается
в латеральном направлении (рис. 36). Изогнутые зажимы на-
кладывают поперек трахеи в паренхиму железы, и они направле-
ны к ряду зажимов, расположенному латерально (гл. 163, рис.
32). Если зажимы наложены в горизонтальной плоскости попе-
рек трахеи, то их концы не будут повреждать возвратный гортан-
ный нерв (рис. 37). Удаляемая часть теперь приподнята и иссе-
чена до высвобождения (рис. 38). Участки кровотечения в цен-
тре оставляемой ткани зажимают. Активное кровотечение в местах,
которые втягиваются, в особенности расположенных вдоль края
оставляемого участка, прилегающего к трахее, останавливают пу-
тем нажатия указательным пальцем в латеральном направлении.
Результатом наложения зажимов на ткань железы вслепую мо-
жет быть повреждение возвратного гортанного нерва, в особенно-
сти наложения у верхнего края (рис. 39, точка х). На все участки
кровотечения аккуратно накладывают лигатуры. Глубокого на-
ложения сквозных швов вслепую избегают ввиду вероятности
возникновения повреждения подлежащих структур. Хирург дол-
жен делать перевязку ниже этих зажимов с большой осторожно-
стью, предпочтительно используя хирургический узел на первом
отрезке нити таким образом, чтобы последующие узлы можно
было завязать без натяжения лигатуры. Как правило, зажимы на
ткани накладывают при их натяжении, и сосуды имеют тенден-
цию быть втянутыми, если только они не удерживаются надежно
первым отрезком нити. Если требуется сквозной шов, то его
следует накладывать с помощью маленькой изогнутой иглы, и
особое внимание при этом следует уделить предотвращению пе-
нетрации задней капсулы и возможного повреждения возврат-
ного гортанного нерва.
Пирамидальный отросток, размер которого может быть раз-
личным, полностью удаляют. Обычно кровотечение имеет место
на вершине этого отростка, и там накладывают гемостаты и лига-
туры сосудов (рис. 40). При высвобождении перешейка особое
внимание следует уделить тому, чтобы избежать повреждения
тонкой фасции трахеи. При разрыве этой фасции могут наблю-
даться послеоперационный трахеит и чрезмерная болезненность.
Левую сторону высвобождают аналогичным образом. Обра-
зование дополнительного пространства при удалении большой
правой доли до некоторой степени упрощает удаление левой доли.
Хирург переходит на левую сторону и принимает все меры пре-
досторожности по предохранению возвратного гортанного нерва
и обеспечению полного гемостаза (рис. 41).
З А К Р Ы Т И Е . Рану тщательно предохраняют в то время, когда
анестезиолог вводит ларингоскоп для изучения расположения
голосовых связок. Если расположение голосовых связок пред-
полагает повреждение одного из нервов, то хирург должен сделать
так, чтобы нерв был видимым на участке его прохождения на
соответствующей стороне и развязать те швы, которые могли
захватить или повредить нерв. В то время как анестезиолог
обследует голосовые связки, хирургу следует очень внимательно
осмотреть объект операции, а именно прилегающие околощито-
видные железы. Подозрительная ткань должна быть исследова-
на более детально; какая-либо обнаруженная субстанция, лежа-
щая возле щитовидной железы, должна быть трансплантирована,
и предпочтение отдается трансплантации в грудино-ключично-
сосцевидную мышцу.
Производящий операцию хирург должен ознакомиться с
внешним видом околощитовидной железы, которая представляет
собой розовато-коричневый плоский узелок с диаметром около
338
3—4 см. Верхние железы обычно находятся на задней поверх-
ности щитовидной железы, примерно на уровне нижней части
щитовидного хряща. Нижние железы видны возле нижней час-
ти щитовидной железы, обычно ниже нижнего полюса, или они
располагаются в жире немного ниже и глубже, чем вещество
щитовидной железы. Обычно нижние околощитовидные желе-
зы являются видимыми, и они могут быть оставлены сзади, если
сначала были пересечены маленькие нижние щитовидные вены
и сосуды безымянной щитовидной артерии. Безотносительно от
того факта, что хирург может быть уверен в том, что околощито-
видные железы остаются в ране, любую подозрительную ткань,
прикрепленную к объекту операции, трансплантируют в рану.
Затем притягивают мышцы, располагающиеся перед щитовид-
ной железой. Если на передние яремные вены ранее не были
наложены лигатуры, то их следует соединить с помощью сквозно-
го шва, находящегося рядом с зажимами мышц. Передние края
грудино-ключично-сосцевидных мышц вытягивают в латераль-
ном направлении, в то время как швы накладывают ниже зажи-
мов мышц (рис. 42). После зашивания поперечного разреза,
мышцы, располагающиеся перед щитовидной железой, стягивают
по средней линии с помощью прерывистых швов (рис. 43).
Дренирование в сухом операционном поле не обязательно; одна-
ко, если в результате удаления большой железы с большим ко-
личеством узелков образовалась большая полость, то маленький
резиновый дренаж может быть выведен наружу через центр раз-
реза или маленькую ранку, сделанную ниже разреза.
Зажимы снимают с подкожной ткани, и на всех участках ак-
тивного кровотечения накладывают лигатуры из тонкого шелка
0000. Втягивают кожные лоскуты и подкожную мышцу шеи и
подкожную ткань восстанавливают послойно для того, чтобы со-
здать утолщение из тканей и избежать необходимости натяжения
кожных швов (рис. 44). Очень тонкие кожные швы накладыва-
ют рядом с краем разреза и завязывают их без натяжения для
того, чтобы не возникли препятствия для кровообращения. Лег-
кая стерильная перевязка из растянутого во всю длину куска
марли является достаточной, она удерживается в нужном поло-
жении с помощью длинного отрезка липкой ленты, которая ок-
ружает шею и перекрещивается над перевязкой, а ее концы при-
крепляются к стенке грудной клетки с обеих сторон.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Пациента незамед-
лительно переводят в полусидячее положение. Адекватные меры
предосторожности должны быть приняты для предотвращения
чрезмерного вытяжени шеи, назначают подачу кислорода, от 4 до
5 литров в минуту, до того момента, когда у пациента будет реак-
ция. Стерильный набор для трахеотомии должен всегда быть под
рукой на случай острого коллапса трахеи. Парентеральное вве-
дение жидкостей продолжается до тех пор, пока пациент не смо-
жет адекватно пить жидкость ртом. Добавление йодида натрия и
глюконата кальция зависит от общего состояния пациента. Питье
жидкостей ртом допускается, если пациент переносит это. При
необходимости применяют опиаты или седативные препараты.
Кровопотерю восполняют путем переливания крови.
Ранние осложнения включают в себя кровотечение в рану,
хрипоту и временную потерю голоса, паралич голосовых связок и
послеоперационный щитовидный «приступ».
Наиболее важным послеоперационным осложнением являет-
ся кровотечение в рану. Если возникло подозрение на кровоте-
чение в ране, то повязку удаляют, снимают несколько кожных
швов, в асептических условиях удаляют кровь и на основных
участках кровотечения накладывают лигатуры.
Результатом двустороннего повреждения возвратного гортан-
ного нерва может быть паралич обеих голосовых связок, в этом
случае может потребоваться трахеотомия.
Характерными симптомами послеоперационного кризиса яв-
ляются высокая температура, сильная тахикардия, выраженное
беспокойство, обильное потоотделение, бессонница, рвота, понос и
бред. Показано прикладывание льд^ или холодное обертывание,
применение седативных препаратов и парентеральное введение
высококалорийных жидкостей, к которым добавлены 1 г йодида
натрия или 100 мг кортикоидов. Рекомендуется непрерывное
введение примерно 15 мг соответствующих препаратов кортико-
идов в час с помощью внутривенной капельницы.
ГЛАВА 164. УДАЛЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СУБТОТАЛЬНОЕ

35 36

перешеек

трахея,
покрытая
фасцией

точка, опасная
для втягивай
сосуда

40 сосуд, входящий в 41
пирамидальную долю верхний полюс
с лигатурой

культя средней
общая сонн щитовидной
артерия вены

оставляемая ткань
щитовидной железы
внутренняя
оставляемая ткань яремная вена
щитовидной железы

трахея, покрытая
фасцией
сосуды нижнего
полюса с лигатурами

грудино-подъязычная
мышца

подкожная царапины на
грудино-щитовидная коже
мышца шеи
мышца
 ГЛАВА 165. ТРАХЕОТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Трахеотомию проводят у двух групп пациен-
тов. В первой группе находятся пациенты с обструкцией дыха-
тельного пути на уровне гортани или выше его. Такая обструк-
ция может возникнуть в результате острого процесса при нали-
чии опухолей гортани, отека, перелома, инородных тел, ожогов в
районе рта и глотки или тяжелых инфекций глотки и шеи.
Во второй группе находятся больные с хроническими или
долговременными проблемами, связанными с дыханием. Не-
способность к отхаркиванию трахео-бронхиальных секретов у
парализованных или ослабленных больных может явиться по-
казанием к трахеотомии, предполагающей частое и легкое от-
сасывание. В эту группу пациентов входят больные, находя-
щиеся в длительном бессознательном состоянии после лекар-
ственной интоксикации, ранения в области головы, или
хирургической операции на мозге, а также больные с буль-
барным параличом или параличом мышц грудной клетки, как
при полиомиелите. К этой группе прибавляют больных с об-
щей дебильностью, особенно при наличии легочной инфекции
или вздутия живота, когда временно осуществляемая поддер-
жка дыхательной деятельности с помощью эндотрахеальной
трубки и искусственной вентиляции в течение трех-десяти
дней должна перейти в более длительный курс легочной вен-
тиляции. У этих больных неспособность к поддержанию адек-
ватного газообмена или концентрации кислорода или угле-
кислого газа может продиктовать необходимость замены эн-
дотрахеальной трубки на трубку для трахеотомии. Часто
проверки содержания газов в артериальной крови выявляют
гипоксемию или повышенное содержание углекислоты, в то
время как простые измерения жизнеспособности и отрица-
тельной дыхательной силы обнаруживают недостаточность
напряжения дыхательных мышц. Эти тесты важны при при-
нятии решения о продолжении трахеальной интубации с по-
мощью вентилятора. В число других кандидатов на проведе-
ние трахеотомии могут входить больные, у которых была про-
ведена большая оперативная или радикальная резекция полости
рта, челюстей или гортани, и у них эта процедура производится
часто в качестве меры предосторожности. Может быть пока-
зано применение антибиотиков.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. По при-
чине того, что больной обычно испытывает затруднения, свя-
занные с дыхательной деятельностью, предоперационная под-
готовка обычно невозможна.
А Н Е С Т Е З И Я . У больных с сочетанной патологией в си-
туациях, требующих осуществления как факультативного, так
и экстренного вмешательства, предпочтение отдается местной
инфильтрационной анестезии. У больных в коматозном со-
стоянии или шоке нет необходимости или возможности для
обезболивания. Вследствие того, что это помогает обеспечить
хорошее состояние дыхательного пути во время проведения
трахеотомии, эндотрахеальная интубация особенно полезна
пациентам, состояние прохождения воздуха через гортань у
которых очень плохое, и у которых в любой момент может
произойти обструкция. Такая интубация помогает также при
пальпации маленькой мягкой трахеи у младенцев.
П О Л О Ж Е Н И Е . Мешочек или валик под плечами помогает
вытянуть шею (рис. 1) при опускании подголовника операцион-
ного стола, подбородок располагается строго по средней линии.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В случае экст-
ренной трахеотомии подготовка стерильных материалов или
существенно сокращается, или от нее полностью отказываются.
В случае трахеотомии, проводимой в установленном порядке,
стерильное операционное поле готовят обычным образом.
А. Экстренная трахеотомия
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Экстренную трахеотомию
проводят тогда, когда нет времени на подготовку к проведению
трахеотомии в установленном порядке. В наличии может не
340
быть стерильных хирургических инструментов, и проводить
операцию может быть придется без ассистентов.
Экстренный дыхательный путь создается путем попереч-
ного разреза или прокола через кольцеобразную оболочку
щитовидной железы. Здесь воздушный путь проходит непос-
редственно под кожей, тем не менее уровень находится пока
ниже голосовых связок (рис. 2). Рану держат раскрытой бла-
годаря вкручиванию рукоятки ножа в рану. Позднее, когда
дыхательный путь создан, пациента перевозят в операционную
и проводят трахеотомию в установленном порядке.
Б. Плановая трахеотомия.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Вертикальный разрез про-
изводят по средней линии шеи, начиная от середины щитовидного
хряща до точки сразу выше вырезки над грудиной (рис. 3).
Кожу, подкожную клетчатку и мышцы вытягивают в латераль-
ном направлении для обнажения перешейка щитовидной желе-
зы (рис. 4 и 5). Перешеек щитовидной железы или может
быть рассечен, и на него накладывают лигатуру, или втянут квер-
ху после того как предтрахеальная фасция отрезана. Обычно
вытягивание кверху является оптимальным методом.
После того как идентифицирован кольцевидный хрящ (рис.
6), трахею вскрывают вертикально через четвертое и пятое
кольца (рис. 7 и 8). Для облегчения вставки трахеотомичес-
кой трубки производится крестообразный разрез, или может
быть удален очень узкий сегмент одного кольца (рис. 9).
Поперечный разрез, которому некоторые хирурги отдают пред-
почтение из косметических соображений, требует больше вре-
мени. Разница в конечном результате с точки зрения косме-
тики ничтожна, так как это трубка, а не разрез, вызывающий
образование рубца.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Трахеальный крюк применяют для
вытягивания трахеи и ее укрепления для проведения разреза
(рис. 9). Особое внимание следует уделить тому, чтобы не
прорезать трахею слишком глубоко, так как задняя стенка
трахеи является также передней стенкой пищевода.
После того, как разрез трахеи произведен, вставляется ра-
нее выбранная трахеотомическая трубка. Трубка № 6 обыч-
но подходит взрослым мужчинам, а трубки № 5 или 6 —
взрослым женщинам. Соответственно трубки меньшего раз-
мера используют в случае детей и младенцев. Для трахеи
новорожденного подойдет только трубка № 00 или 0. Асси-
стент должен внимательно следить за тем, чтобы удерживать
трубку в трахее благодаря удерживанию одного пальца на
фланце; иначе пациент может вытолкнуть трубку при кашле.
Пластмассовые эндотрахеальные трубки с надувной манже-
той обычно имеют размер, аналогичный размеру трубок, кото-
рые применяют при пероральной интубации.
З А К Р Ы Т И Е . Зашивание раны должно производиться без
натяжения для предотвращения возникновения подкожной
эмфиземы. Применяют только кожные швы. Соединения удер-
живают трубку на своем месте (рис. 10). Перевязка делается
путем отрезания хирургической марли и втягивания марли
под фланец трубки.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Необходимо осо-
бое внимание в течение нескольких первых дней после опера-
ции. Внутренняя трубка должна прочищаться каждый час
или каждые два часа; иначе ее могут заблокировать накопив-
шиеся секреты. После формирования дыхательного пути, ко-
торое происходит обычно в течение двух или трех дней, на-
ружная трубка может быть удалена, прочищена и заменена.
Однако, даже в этом случае трубку следует заменять быстро,
так как устье сжимается в достаточной степени всего за 15
или 20 минут, что затрудняет замену. Для облегчения вставки
внешней трубки каждая трахеотомическая трубка оснащена
обтуратором. У постели больного должны всегда быть две
трахейных трубки.
 ГЛАВА 165. ТРАХЕОТОМИЯ.

валик под плечами

щитовидный хрящ
поперечный разрез

разрез через кожу,

слой жира
и мышцы

грудинная вырезка

перешеек трахея, пальпируемая

I
грудино-подъязычная щитовидной указательным пальцем
мышца железы

передняя ч предтрахеальное
яремная вена венозное сплетение
передняя
яремная вена
с лигатурой

7 указательный 10
__ палец на трахее

Рй.'Ц'''-. крюк, поднимающий

"' щитовидный хрящ

рассечение \ крестообразны
трахеи \ разрез
лента, удерживающая
нож, расширяющий трахеотомическую трубку на своем
разрез месте
 ГЛАВА 166. РАДИКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ТКАНЕЙ ШЕИ
П О К А З А Н И Я . Существует два основных показания к ра-
дикальному иссечению тканей шеи. Первое из них — для
удаления пальпируемых метастатических лимфатических уз-
лов шеи, а второе — для удаления предполагаемых скрытых
метастазов в области шеи. Последнее показание именуется
«профилактическим иссечением тканей шеи». Название «из-
бирательное иссечение тканей шеи» лучше описывает эту опе-
рацию, так как она предназначена не для предотвращения
метастазов, а для удаления скрытых метастатических лимфа-
тических узлов.
Перед проведением радикального иссечения тканей шеи
хирург должен быть уверенным в том, что первоначальное
заболевание может быть остановлено или путем одновремен-
ного удаления единым блоком с радикальным иссечением
тканей шеи, или с помощью радиотерапии. Однако, лечебное
облучение шейных метастазов должно быть ограничено од-
ним узлом или небольшой группой узлов, поскольку больной
не может переносить облучения всей шеи для лечения рака.
Фиксация узлов, инвазия прилегающих тканей и отдаленные
метастазы являются относительными противопоказаниями к
проведению этой операции. В общем и целом, радикальное
иссечение шейных лимфатических узлов у больных с обосно-
ванным риском проведения операции остается тем методом
лечения метастазов в области шеи, которому отдается пред-
почтение.
Обычных больных с раковыми метастазами в области шеи
с неизвестным первоначальным источником следует лечить
так, как будто бы останавливали рост первичной опухоли. Если
лечение шейных метастазов хирургическим путем откладыва-
ется до того времени, когда первичные неоплазмы станут яв-
ными, но возможности остановить это заболевание шеи нет.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Следует
оценить общее состояние больного и принять меры коррекци-
онного характера, направленные на лечение заболеваний, под-
дающихся лечению. Изъзвление полости рта представляет собой
потенциальный источник патогенного вещества. Умеренное
использование не вызывающих раздражения растворов (на-
пример, разведенной перекиси водорода) до операции может
существенно уменьшить вероятность развития послеопераци-
онной инфекции.
Только в редких случаях первичные раковые образования
отдела, расположенного ниже глотки, шейной части пищевода,
гортани и других могут привести к обструкции дыхательного
пути или создать препятствия приему пищи, достаточно значи-
тельные для того, чтобы потребовалась трахеостомия перед
проведением операции или вставка трубки для насильствен-
ного кормления.
Утром в день проведения операции лицо, шею и верхнюю
часть грудной клетки больного тщательно бреют.
А Н Е С Т Е З И Я . Основное внимание уделяется тому, чтобы
дыхательный путь был свободным. Оборудование должно
допускать свободу движений головы и обеспечивать легкий
доступ к эндотрахеальной трубке.
Выбор анестетических препаратов может быть различным.
Следует обратить внимание на индивидуальные потребности
больного и на потребность в прижигании. Предпочтение от-
дается общей эндотрахеальной анестезии.
Осложнениями при операции являются синдром каротид-
ного синуса, пневмоторакс и воздушная эмболия. Синдром
каротидного синуса, в который входят гипотензия, брадикар-
дия и нарушение сердечного ритма обычно может быть устра-
нен благодаря инфильтрации каротидного синуса местным
анестетиком. Внутривенное введение сульфата атропина обычно
устраняет синдром, если местная анестезия не дает результата.
Пневмоторакс может быть результатом повреждения плевры
верхушки легкого. Его лечат путем торакостомии с помощью
хорошо подогнанной трубки, вставляемой через второе межре-
берное пространство спереди.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больного помещают в положение на спи-
не. Часть стола, где находится голова, немного приподнимают
342
для снижения кровяного давления, в особенности венозного
давления, сосудов головы и шеи и уменьшения благодаря это-
му кровопотери. Место сгибания шеи следует поместить в об-
ласти шарнира подголовника таким образом, чтобы голову
можно было при необходимости наклонить или вытянуть.
Небольшой мешочек следует положить под плечи так, чтобы
голова и шея были вытянуты, в то время как подбородок
оставался на одной горизонтальной плоскости с плечами.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Волосы больного
должны быть полностью закрыты стягивающей марлевой
шапочкой во избежание загрязнения операционного поля. Когда
больной находится в правильном положении на столе, подго-
товку кожи осуществляют в установленном порядке. Эта под-
готовка должна затрагивать большую часть лица со стороны
разреза, шею от средней линии и кзади от грудино-ключично-
сосцевидной мышцы на противоположной стороне шеи и пе-
реднюю стенку грудной клетки книзу до грудного соска. Все
контуры операционного поля для рассечения ограничивают с
помощью стерильных салфеток, закрепленных или зажимами
для салфеток, или швов. Большая простыня в области головы
и шеи завершают покрытие.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Хирург стоит на стороне
предполагаемого рассечения. Используют многие типы разре-
зов. Наиболее часто используемым типом разреза является
модификация удвоенного тройного резреза (рис. 1), в случае
которого углы кожных лоскутов являются тупыми и связыва-
ются между собой коротким вертикальным разрезом. Верх-
няя составляющая двойной У проходит от сосцевидного отро-
стка до точки сразу ниже средней линии нижней челюсти.
Нижняя составляющая проходит от трапецевидной мышцы по
плавной кривой до средней линии шеи. Этот разрез позволяет
достигнуть максимального обнажения области шеи при полу-
чении хорошего результата с точки зрения косметики. Выде-
ление кожных лоскутов затрагивает подкожную мышцы шеи
(рис. 2). В большинстве случаев, если кожные лоскуты раз-
вернуты без включения подкожной мышцы шеи, то результа-
том этого будет плохое заживление раны и неоптимальное
образование рубца с фиксацией кожи на глубоких структурах
шеи. Два латеральных кожных лоскута отвернуты, задний лоскут
растянут до переднего края трапецевидной мышцы, а передне-
латеральный лоскут растянут так, чтобы обнажились мышцы,
покрывающие щитовидную железу. При выделении нижнего
кожного лоскута внимание следует уделить предохранению
нижнечелюстной крайней ветви лицевого нерва (рис. 2). Эта
ветвь лицевого нерва иннервирует нижнюю губу. В большин-
стве случаев нерв может быть идентифицирован, так как он
пересекает наружную верхнечелюстную артерию и переднюю
лицевую вену ниже подкожной мышцы шеи. Обычно он про-
ходит параллельно нижней границе нижней челюсти. Иногда
этот нерв проходит гораздо выше и не может быть видимым
при рассечении шеи. В соответствии с предложением других
специалистов, полезной манипуляцией по предохранению это-
го нерва является выделение наружной верхнечелюстной ар-
терии и передней лицевой вены по крайней мере на один
сантиметр ниже нижней границы нижней челюсти (рис. 2).
После идентификации нерв втягивается и прикрывается пу-
тем прикрепления верхнего конца сосудистой культи к под-
кожной мышце шеи. Если в этой области находится явная
опухоль, или существуют серьезные подозрения на ее наличие,
то ветвями этого нерва добровольно жертвуют. Нижний кож-
ный лоскут следует отвести книзу для обнаже шя верхней сто-
роны ключицы.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Когда развернуты четыре кожных
лоскута, тем самым намечены контуры нижних границ. Гру-
дино-ключично-сосцевидную мышцу отрезают в точке, нахо-
дящейся сразу же выше места ее прикрепления к ключице и
грудине (рис. 3). Разрез продолжают до заднего шейного тре-
угольника. Применяя рассечение как острым, так и тупым
путем, хирург обнажает переднюю границу трапецевидной
мышцы (рис. 4).
 ГЛАВА 166. РАДИКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ТКАНЕЙ ШЕИ

краевая нижнечелюстная
ветвь лицевого нерва

передняя
шейная вена

разрез

наружная верхнечелюстна
артерия и лицевая вена

наружная шейная вена

большой ушной нерв

цервикальныи кожный нерв

хвост околоушной
железы

I
ключица
трапецевидная мышца
ГЛАВА 167. РАДИКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ТКАНЕЙ ШЕИ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). При приближении к
самому задненижнему углу разреза шеи первой обнаружива-
емой важной структурой оказывается наружная яремная вена.
В заднем нижнем углу на нее накладывается лигатура, и ее
пересекают (рис. 5). Затем задний шейный треугольник мо-
жет быть полностью очищен от ареотерной ткани и лимфати-
ческой ткани. Спинной добавочный нерв должен быть пере-
сечен (рис. 6), иначе чистое иссечение в этой области невоз-
можно. Иссечение продолжают кпереди вдоль верхних границ
ключицы. Становятся видны заднее брюшко лопаточно-
подъязычной мышцы и поперечная шейная артерия и вена
(рис. 6). Заднее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы
отрезают (рис. 7) для обеспечения большего обнажения глу-
боких мышц и плечевого сплетения. Диафрагмальный нерв
обнаруживают располагающимся над передней лестничной
мышцей между плечевым сплетением и внутренней яремной
веной (рис. 8А). Во избежание паралича соответствующего
участка диафрагмы этот нерв должен быть сохранен, если
только он не поражен раком. Диафрагмальный нерв распо-
лагается над передней лестничной мышцей. Его обнажение
344
облегчается благодаря выполненному ранее пересечению ниж-
него конца грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Сразу
же медиальнее от диафрагмального нерва можно видеть внут-
реннюю яремную вену (рис. 8 А ) . Этот сосуд, находящийся
внутри каротидного синуса (рис. 8В), иссекают до его выс-
вобождения (рис. 9), на него накладывают двойную ниж-
нюю лигатуру с помощью опорного соединения, и затем его
пересекают (рис. 10). Благодаря пересечению внутренней
яремной вены, избегая при этом попадания в проток грудной
клетки с левой стороны, разрез низводят до предпозвоночной
фасции, лежащей над глубокими мышечными структурами
шеи. Затем намечается контур нижнего отдела шеи в меди-
альном направлении путем разрезания предтрахеальной
фасции, лежащей латеральнее мышц щитовидной железы
(рис. 11). Это облегчает обнажение общей сонной артерии,
позволяющее вести иссечение выше. С выделенными лате-
ральными границами иссечения и обнаженной общей сон-
ной артерией иссечение начинают снизу и ведут его кверху,
придерживаясь хода перекрытий шеи или предпозвоночной
фасции.
 ГЛАВА 167. РАДИКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ТКАНЕЙ ШЕИ

наружная
шейная вена плечеподъязычная
мышца

спиральный подключичная
добавочный нерв „ вена
1азделйнныи
плечеподъязычная
наружная спинальный
мышца плечевое
шейная вена добавочный нерв диафраг-
сплетение
мальныи
нерв

средняя
лестнична
мышца

передняя
лестничная- \ 'внутренняя
мышца шилоподъязычная шейная вена
мышца

ключица

влагалище
диафрагмальныи нерв сонной артерии

8В
влагалище сонной артерии

внутренняя
шейная вена
передний
блуждающий нерв
правый
лимфа-
тический прото
диафра- средний
гмальныи
диафрагмальныи нерв
нерв

сйнная артерия
блуждающий нерв

Лч-
ГЛАВА 168. РАДИКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ТКАНЕЙ ШЕИ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Это иссечение состоит
из поднимания вверх окружающей ткани и лимфоиднои ткани
шеи, лежащих по ходу внутренней яремной вены, которую от-
водят вместе с этими структурами кверху (рис. 12). Всю сво-
бодную окружающую ткань возле сонной артерии полностью
удаляют. Это иссечение может быть произведено без какой-
либо опасности для некоторых жизненно важных структур,
поскольку как блуждающий нерв, так и общая сонная артерия
полностью видны, а другие важные нервные образования —
а именно, диафрагмальный нерв и плечевое сплетение — при-
крыты предпозвоночной фасцией (рис. 12). Так как иссече-
ние производится выше, видно, как ветви шейного сплетения
проникают в фасцию; они должны быть пересечены там, где
они обнаруживаются на фасции.
В течение первой части этой фазы иссечения можно ви-
деть притоки верхних щитовидных, верхних гортанных и гло-
точных вен, так как они пересекают операционное поле перед
тем, как впасть в яремную вену. На них по ходу иссечения
могут быть наложены лигатуры. Каротидная бифуркация обыч-
но может быть идентифицирована благодаря появлению верх-
ней щитовидной артерии (рис. 12). Этот сосуд может быть
сохранен с допустимой осторожностью. После обнажения
бифуркации иссечение продолжают выше с соблюдением не-
которой осторожности при обнажении подъязычного нерва,
так как он пересекает внутреннюю и наружную сонную арте-
рии примерно на сантиметр выше каротидной бифуркации
(рис. 12). Хирург должен следить за этим нервом там, где он
346
появляется глубже чем заднее брюшко двубрюшной мышцы.
Подъязычный нерв проходит дальше вперед в треугольник
над верхней челюстью, где он располагается ниже главного
слюнного протока под верхней челюстью.
После идентификации подъязычного нерва внимание сле-
дует обратить на область шеи, располагающуюся под подбо-
родком. Отделяют фасцию от структур средней линии шеи
(рис. 13). Это облегчает обнажение переднего брюшка дву-
брюшной мышцы и подлежащей челюстно-подъязычной мыш-
цы. Полное обнажение двубрюшной мышцы в отделе, распо-
лагающемся под подбородком, необходимо для удаления пар-
ных узлов, находящихся под подбородком (рис. 13 или 14).
Следуя по ходу передней двубрюшной мышцы спереди назад,
обнажают подчелюстную железу. Подчелюстную железу ис-
секают из ее ложа путем подтягивания железы кпереди
(рис. 15). Благодаря мобилизации железы из ее ложа спереди
кзади идентифицируют язычный нерв, лежащий в самой вер-
хней части подчелюстного пространства, подчелюстной про-
ток, лежащий в средней части этого отдела и подъязычный
нерв, лежащий в самой нижней части отдела (рис. 16). Это
обнажение может быть облегчено благодаря вытяжению под-
челюстной железы держателем. Это позволяет хирургу сде-
лать видимым задний край челюстно-подъязычной мышцы и
втянуть эту мышцу кпереди (рис. 16), обнажая тем самым три
важные структуры: язычный нерв, слюнной проток и подъя-
зычный нерв. Для облегчения удаления подъязычной железы
большой слюнной проток пересекают, и на него накладывает-
ся лигатура.
 ГЛАВА 168. РАДИКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ТКАНЕЙ ШЕИ

12 13
внутренняя
шейная вена

переднее брюшко
двубрюшной мышцы
верхняя
щитовидная
!
j) артерия

подъязык Ч
ный нерв

обрезанный
конец шейног
сплетения

общая сонная
артерия
плечевое' /передняя
сплетение /шейная вена

диафрагмальный
нерв
блуждающий
нерв нижняя челюсть

14 15 переднее
заднее брюшко брюшко
двубрюшной мышцы двубрюшной
подверхнечелюстная мышцы
железа передней брюшко
двубрюшной мышцы

|Дверхнечелюстная
железа
одъязычная кул
;лечеподъязычной
ышцы

16
милохиондеус

язычный нерв

слюнной
проток
плечеподъязычная
мышца

подъязычный
нерв
ГЛАВА 169. РАДИКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ТКАНЕЙ ШЕИ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Переднее брюшко ло-
паточно-подъязычной мышцы отделяют от петли двубрюш-
ных мышц, и затем иссечение может быть завершено после
обнажения заднего брюшка двубрюшной мышцы (рис. 17).
Вытяжение заднего брюшка двубрюшной мышцы кверху при-
водит к обнажению внутренней яремной вены для наложения
зажимов и пересечения (рис. 18). Ретракция заднего брюшка
этой мышцы позволяет также полностью обнажить подъя-
зычный нерв (рис. 18). Зажимы на внутреннюю яремную
вену должны быть наложены высоко, так как верхняя граница
внутренней яремной цепочки лимфатических узлов является
одной из областей, в которой раковые метастазы шеи наблю-
даются наиболее часто. Ради гарантии того, что она была
пересечена высоко, жертвуют хвостом околоушной железы
(рис. 19) по мере иссечения полного объекта операции. Если
в верхней яремной цепочке лимфатических узлов имеет место
обширное поражение узлов, то добавочное обнажение может
быть достигнуто в результате тотального пересечения заднего
брюшка и его последующего тотального удаления. Иссечение
завершается пересечением грудино-ключично-сосцевидной
мышцы у сосцевидного отростка.
З А К Р Ы Т И Е . Гемостаз обеспечивают во всех отделах шеи.
Подкожную мышцу шеи зашивают, применяя прерывистые
швы из шелка 000. Кожу притягивают с помощью прерывис-
тых швов из шелка 0000. Перед зашиванием подкожной мышцы
шеи и кожи ниже переднего и заднего кожных лоскутов по-
мещают катетеры и соединяют их так, чтобы обеспечить ас-
пирацию (рис. 20). Применение катетеров важно для обеспе-
чения полного удаления жидкости из области, расположенной
ниже лоскутов, и устранения мертвого пространства в области
иссечения. Устройство для аспирации типа вакуумного аппара-
348
та может быть подсоединено к больному, и это позволяет рань-
ше начать амбулаторное лечение. Такие катетеры позволили
отказаться от громоздких и неудобных давящих перевязок.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Больного незамед-
лительно переводят в полусидячее положение в целях сниже-
ния венозного давления в шее. Назначают подачу кислорода
из расчета от 4 до 5 литров в минуту до того момента, когда
больной начнет реагировать. Основной непосредственной уг-
розой является обструкция дыхательного пути, в особенности
в том случае, когда иссечение тканей шеи производилось в
сочетании с резекцией полости рта. Факультативную трахео-
стомию производят в тех случаях, когда радикальное иссече-
ние тканей шеи сочеталось с удалением части нижней челюс-
ти, или у пациента было произведено значительное иссечение
в полости рта. Если трахеостомия не проводилась, то реко-
мендуется иметь наготове у постели больного стерильный на-
бор для трахеостомии.
Другим ранним осложнением является кровотечение. Рану
следует часто осматривать в целях выявления этого осложне-
ния. Необходимой для ослабления боли у пациента является
только умеренная анальгезия, так как оперированный участок
уже почти полностью денервирован в результате пересечения
шейных кожных нервов. Излишнее применение седативных
препаратов не является разумным ввиду опасности возникно-
вения асфиксии в результате обструкции дыхательного пути
Катетеры для аспирации обычно могут быть удалены к
четвертому или пятому дню после операции, а кожные швы
могут быть сняты на седьмой день.
Кормление через зонд необходимо только в случае таких
больных, у которых иссечение тканей шеи сочеталось с иссе-
чением полости рта.
ГЛАВА 169. РАДИКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ТКАНЕЙ ШЕИ

околоушная
железа заднее брюшко
двубрюшной мышцы
17

заднее брюшко
двубрюшной мышцы
18

подъязычный нерв

блуждающий нерв

грудино-ключично-
сосцевидная мышца
двубрюшная мышца

20

ифуркация COHHOI
артерии

лигированная внутренняя ,
шейная вена '"
 ГЛАВА 170. ИССЕЧЕНИЕ ЦЕНКЕРОВСКОГО ДИВЕРТИКУЛА
П О К А З А Н И Я . Показаниями к операции на дивертикуле
Ценкера являются частичная обструкция, дисфагия, ощущение
удушья, боль при глотании или приступы кашля, связанные с
аспирацией жидкости из дивертикула. Диагноз подтверждает-
ся с помощью бария. Дивертикул выглядит подвешенным на
тонкой шейке к пищеводу. Дивертикул Ценкера представляет
собой грыжу слизистой оболочки в результате слабости уча-
стка, расположенного на средней линии задней стенки пище-
вода, там, где нижние констрикторы глотки соединяются с
кольцеобразной мышцей глотки (рис. 1). Шейка дивертику-
ла образуется сразу выше кольцеобразной мышцы глотки, рас-
полагается позади пищевода и обычно проецируется слева от
средней линии. Барий накапливается и остается в грыжевом
образовании слизистой оболочки пищевода.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Больной
должен принимать чисто жидкую пищу в течение нескольких
дней перед операцией. Ему следует полоскать рот антисептичес-
ким раствором. Может быть начато лечение антибиотиками.
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтение отдается эндотрахеальной
анестезии с использованием эндотрахеальной трубки с ман-
жетой, которую надувают для того, чтобы предотвратить аспи-
рацию содержимого дивертикула. Если общее обезболивание
противопоказано, то операция может быть проведена с мест-
ной инфильтрационной анестезией с использованием 1 %-
ного раствора прокаина.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больного помещают в положении на спи-
не с валиком под плечами. Голова наклоняется назад (рис. 2).
Подбородок может быть повернут в правую сторону, если это-
го желает хирург.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Волосы больного
покрывают обтягивающей марлей или ячеистой шапочкой для
того, чтобы избежать загрязнения операционного поля. Под-
готовку кожи осуществляют в установленном порядке, а линию
разреза намечают вдоль передней границы грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы с центром на уровне щитовидного
хряща (рис. 2). От салфеток для кожи можно отказаться
благодаря использованию стерильного плотно прилегающего
прозрачного пластикового покрытия. Большая стерильная
простыня с овальным отверстием завершает покрытие.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Хирург стоит с левой сто-
роны от пациента. Он должен быть детально знаком с анато-
мией шеи и знать о том, что чувствительная ветвь шейного
сплетения, шейный кожный нерв, пересекает разрез на 2 или 3
см ниже угла челюсти (рис. 3). Хирург прикладывает силь-
ное давление на грудино-ключично-сосцевидную мышцу с
использованием марлевой губки. Первый ассистент прикла-
дывает аналогичное давление с противоположной стороны.
Разрез производится через кожу и подкожную мышцу шеи
вдоль передней границы грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цы. Кровотечение в подкожных тканях останавливают с по-
мощью гемостатических зажимов и лигатур из шелка 0000.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Когда хирург работает в верхней ча-
сти раны, он должен избегать пересечения шейного кожного
нерва, лежащего в поверхностной покровной фасции (рис. 3).
Затем грудино-ключично-сосцевидную мышцу вытягивают в
латеральном направлении, а места ее прикрепления к фасции
вдоль передней границы пересекают. Лопаточно-подъязыч-
ная мышца пересекает нижнюю часть разреза, и ее пересекают
между зажимами (рис. 4). Гемостаз обеспечивают с помощью
лигатуры из шелка 00. Нижний конец лопаточно-подъязыч-
ной мышцы вытягивают кзади, в то время как верхний конец
вытягивают в медиальном направлении (рис. 5). Когда сред-
нюю шейную фасцию, покрывающую лопаточно-подъязычную
и ременную мышцы, разрезают в верхней части раны, обнажа-
ется верхняя щитовидная артерия, ее пересекают между зажи-
350
мами и накладывают лигатуры (рис. 4 и 5). В шейную вис-
церальную фасцию, покрывающую щитовидную железу, трахею
и пищевод, входят медиальнее каротидного синуса. Задние
поверхности глотки и пищевода обнажают путем рассечения
тупым способом. Теперь дивертикул обычно легко распоз-
нать, если только нет воспаления, вызывающего спаивание с
окружающими структурами (рис. 6 и 7). Если трудным ока-
зывается распознавание контуров дивертикула, то анестезио-
лог может вставить в него резиновый или пластмассовый ка-
тетер. В этот катетер для растяжения дивертикула вдувается
воздух. Нижний конец дивертикула освобождают от окружа-
ющих структур посредством рассечения тупым и острым пу-
тем, идентифицируют его шейку и локализуют место его соеди-
нения с пищеводом (рис. 6, 7 и 8). Особое внимание уделяет-
ся удалению соединительной ткани, окружающей дивертикул у
места его образования. Эта область должна быть вычищена
до такой степени, чтобы здесь осталось только грыжевое об-
разование слизистой оболочки, возникшее в результате дефек-
та мышечной стенки между нижними сжимающими мышцами
глотки и кольцеобразной мышцей глотки ниже. Следует об-
ратить внимание на то, чтобы не пересечь два возвратных
гортанных нерва, которые могут находиться с обеих сторон от
шейки дивертикула или в трахейно-пищеводном желобе, более
кпереди (рис. 8). Затем два крепящих шва накладывают сверху
и снизу от шейки дивертикула (рис. 9). Эти швы завязывают, и
прямые гемостаты закрепляют на концах нитей для втяжения и
ориентации. Дивертикул вскрывают на этом уровне (рис. 10),
следует следить за тем, чтобы не оставить избыточного коли-
чества слизистой оболочки и, с другой стороны, не удалить
слишком много слизистой для предотвращения сужения про-
света пищевода. В это время анестезиолог вставляет назо-
гастральный зонд через пищевод в желудок. Его можно видеть
внутри пищевода при рассечении дивертикула (рис. 10). На-
чинается зашивание дивертикула в два слоя. Первый ряд пре-
рывистых швов из шелка 0000 накладывают в продольной
плоскости для того, чтобы вывернуть слизистую оболочку с
узлом, завязанным на внутренней стороне пищевода, наизнанку,
и к дивертикулу применяют осторожное вытяжение для увели-
чения обнажения. Дивертикул постепенно иссекается по мере
того как идет зашивание (рис. 11). Затем вторым рядом гори-
зонтальных швов зашивают мышечный дефект между нижними
констрикторами глотки и кольцеобразной мышцей глотки снизу.
Эти мышцы стягивают с помощью прерывистых швов из шелка
0000.
З А К Р Ы Т И Е . После тщательного орошения обеспечивают
гемостаз. Могут быть использованы небольшой дренаж Пен-
роуза или длинная узкая резиновая дренажная трубка, а лопа-
точно-подъязычную мышцу соединяют вновь с помощью не-
скольких прерывистых швов. Прерывистые швы из шелка
0000 применяют отдельно для сшивания подкожной мышцы
шеи и кожи. В заключение делают перевязку легкой стериль-
ной марлей, но она не должна окружать шею.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Больного остав-
ляют в полусидячем положении и не позволяют ему глотать
что-либо. Питье воды и кормление обеспечиваются с помо-
щью назо-гастрального зонда с целью поддержания жидко-
стного и электролитного баланса в течение первых трех дней.
Дренажную трубку удаляют на второй день после операции,
если только это не противопоказано ввиду наличия обильного
отделяемого, содержащего сыворотку и элементы крови, выхо-
дящего через трубку или выделения слюны при дренировании
раны. Назо-гастральный зонд удаляют на четвертый день после
операции, и больного переводят на жидкую диету. Ему дают
больше пищи, если он ее переносит. Больному разрешают вста-
вать с постели на первый день после операции, и он может
лечиться амбулаторно с вставленным назо-гастральным зон-
дом, но без зажимов. По выбору назначают прием антибиоти-
ков, что зависит от степени инфицирования.
ГЛАВА 170. ИССЕЧЕНИЕ ЦЕНКЕРОВСКОГО ДИВЕРТИКУЛА

дефект
разрез
,слизистая

дивертикул

грудино-ключично-
грудино-ключично- сосцевидная мышца ветвь шейного
v
дивертикул сосцевидная мышца шейное висцеральное кожного нерва
фасциальное пространство
плечеподъязычная
мышца плечеподъязычная
ветви к плечеподъ- мышца
язычной мышце
верхняя щитовидная
артерия

дивертикул

возвратный
гортанный нерв

подъязычная
мышца

дивертикул
подъязычная
мышца
возвратный
гортанный нерв
назо-гастральная трубка
глотка
10

разрез
 ГЛАВА 171 УДАЛЕНИЕ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, УДАЛЕНИЕ
ЛАТЕРАЛЬНОЙ ДОЛИ
П О К А З А Н И Я . Опухоли являются наиболее распространен-
ным показанием к удалению околоушной железы. Большинство
из них являются не опасными смешанными опухолями, возникаю-
щими в латеральной доле, и их лечат путем обширного иссечения
опухоли с захватом края нормальной ткани в целях предотвра-
щения местного рецидива. Ревизия области околоушной железы
должна включать в себя скрупулезные выделения лицевого не-
рва и его ветвей во избежание серьезного осложнения, паралича
лицевого нерва. Встречаются также злокачественные опухоли,
они требуют обширного иссечения, которое может охватывать все
части лицевого нерва в случае их поражения. Повреждения сред-
ней доли могут потребовать тотального удаления околоушной
железы: сначала производится поверхностное удаление железы в
целях идентификации и сохранения лицевого нерва перед тем как
будет проведено исследование средней доли.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Пациенты,
которым будет сделана операция на околоушной железе, должны
быть осведомлены о возможной утрате функции лицевого нерва.
А Н Е С Т Е З И Я . Следует избегать применения длительно дей-
ствующих мышечных релаксантов, которые будут активными
во время пересечения лицевого нерва. Патологические реакции
на прямую стимуляцию нерва могут быть результатом приме-
нения этих препаратов, и это создает трудности при идентифи-
кации нерва.
ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на спину, а его лицо повора-
чивают в сторону, противоположную стороне, на которой наблю-
дается нарушение.
Р А З Р Е З И ОБНАЖЕНИЕ. Разрез ведут с изгибом непос-
редственно перед ухом, вокруг ушной мочки и кверху к заушной
складке (рис. 1). Затем его загибают сзади выше сосцевидного
отростка и ведут книзу плавно к верхней шейной складке. Верх-
няя шейная складка находится примерно на 2 см ниже угла
нижней челюсти. Следует помнить о том, что когда шея пациента
вытянута, а голова повернута в сторону, кожа лица стягивается на
шею, и разрез должен быть сделан достаточно низко, так, чтобы
при возвращении головы пациента в нормальное положение раз-
рез не располагался вдоль нижней челюсти. Никаких разрезов не
производят собственно на щеке. Затем шейно-лицевой кожный
лоскут приподнимают посредством рассечения острым путем в
целях адекватного обнажения области опухоли. Это поднятие
производится до передней границы собственно жевательной
мышцы. Через ушную мочку для ее удержания вне поля видимо-
сти хирурга может быть наложен вытягивающий шов (рис. 2).
Затем обнажают фасцию собственно жевательной мышцы и око-
лоушной железы, и околоушная железа становится видимой в
своей капсуле, отграниченной сверху хрящем уха, сзади — груди-
но-ключично-сосцевидной мышцей и медиально-двубрюшной и
шило-подъязычной мышцами.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Главный ствол лицевого нерва выходит
из шило-сосцевидного отверстия. Он проходит спереди и немно-
го ниже между сосцевидным отростком и перепончатой частью
наружного слухового прохода. Главный ствол нерва обычно раз-
дваивается на височно-лицевую и шейно-лицевую ветви после
входа в железу, но иногда это раздвоение может произойти до
входа. Околоушную железу обычно описывают как разделенную
на поверхностную и глубокую доли, и нерв проходит между этими
двумя долями. Эти доли не отличаются с точки зрения анатомии,
и такое разделение определяется локализацией нерва, который
фактически проходит непосредственно через паренхиму железы.
Шейно-лицевая ветвь раздваивается на маленькую ветвь под-
кожной мышцы шеи или шейную ветвь и крайнюю нижнечелю-
стную ветвь у нижнего края железы. Последняя проходит внутри
подкожной мышцы шеи сразу ниже горизонтальной ветви ниж-
ней челюсти, где она иннервирует нижнюю губу. В то время как
большинство других ветвей лицевого нерва имеет многочислен-
ные поперечные анастомозы, крайняя нижнечелюстная ветвь та-
ковых не имеет, и следовательно результатом пересечения этой
ветви всегда будет паралич половины нижней губы. Идентифи-
кация крайней нижнечелюстной ветви до выделения главного
ствола нерва облегчается благодаря тому факту, что в течение
97 /о времени он располагается поверхностно по отношению к
задней лицевой вене.
352
Разделение щечной части скуловой кости имеет место у пере-
днего края железы, и эти многочисленные нитевидные ответвле-
ния иннервируют мимические мышцы лица, включая мышцы ок-
ружности глаз и мышцы окружности рта в области верхней губы.
Височная ветвь проходит выше и иннервирует мышцы лба. Эта
ветвь обладает слабой способностью к регенерации и не имеет
поперечных анастомозов; ее повреждение ведет к постоянному
параличу лобной мышцы.
Самым безопасным способом идентификации лицевого нерва
является локализация и обнажение главного ствола. В нижней
части разреза определяют переднюю границу грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, которую образуют задняя лицевая вена и
большой ушной нерв (рис. 2 и 3). Затем капсулу околоушной
железы мобилизуют от передней границы грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы, и разрез низводят к области, располагающейся
выше и кзади от хрящевого слухового прохода.
Здесь при поиске главного ствола лицевого нерва используют
несколько ориентиров. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу
вытягивают кзади, а околоушную железу — кпереди, заднее брюшко
двубрюшной мышцы может стать видимым, когда его вжимают в
его желобок (рис. 4), а нерв проходит спереди от него. Перепон-
чатая часть прохода является верхним ориентиром, и нерв нахо-
дится примерно в 5 мм от верхнего конца этого хряща. Исполь-
зуя эти ориентиры, а также стимулятор для фарадизации (элек-
тролечение) или осторожную механическую стимуляцию с помощью
зажимов, хирург может безопасным образом локализовать глав-
ный ствол нерва (рис. 5). При применении механической стиму-
ляции инструменты не должны зажиматься плотно на тканях, а
лучше осторожно щипать ткань в то время, когда наблюдают
сокращение мышц лица. При использовании электрической сти-
муляции нерва тестирование должно проводиться регулярно, что-
бы быть уверенным в том, что он функционирует в каждой
тестовой ситуации. Последним ориентиром является ветвь задней
ушной артерии, проходящей сразу латерально от главного ствола
лицевого нерва. Если местоположение опухоли или ее масса
делает обнажение главного ствола лицевого нерва сложным, то его
можно идентифицировать дистально. Как было указано ранее,
краевая ветвь нижней челюсти в большинстве случаев проходит
более поверхностно, чем задняя лицевая вена. Щечная ветвь рас-
полагается непосредственно выше протока Стенсена, и идентифи-
кация этого протока позволит хирургу найти щечную ветвь нерва.
Рассечение от дистального отдела к проксимальному следует про-
изводить осторожно, так как соединения других ветвей нерва
могут быть не так хорошо видны как ветви нерва при ведении
рассечения в противоположном направлении.
Самой безопасной техникой рассечения является рассечение
с помощью ножниц. Путем рассечения тупым способом с помо-
щью тонкого гемостата и последующего отсекания только ткани,
обнаженной в открытых зажимах, хирург может предохранить
нерв (рис. 6). Железа может быть приподнята путем наложения
зажимов на ткань или при использовании крепящих швов, и так
идентифицируют две больших ветви лицевого нерва. Рассечение
может быть произведено спереди вдоль любой из больших ветвей
или вдоль из обеих, что зависит от расположения опухоли. По-
скольку большая часть опухолей развивается в нижней части
латеральной доли, верхний сегмент железы обычно мобилизуют
первым (рис. 7). Когда опухоль отделена от лицевого нерва, про-
ток Стенсена будет виден в средне-передней части железы
(рис. 8). Лигатуры накладывают только на притоки латеральной
доли, так как при перевязке главного протока произойдет атрофия
средней доли. После удаления латеральной доли перешеек и
средняя доля остаются расположенными глубоко по отноше-
нию к лицевому нерву; они выглядят как маленькие островки
ткани околоушной железы, и их объем должен составлять
только 20 /о от общего объема железы. Может быть сделан
поперечный разрез доли в том случае, если опухоль и часть
нормальной ткани, окружающая ее, были полностью отсепа-
рованы от лицевого нерва.
З А К Р Ы Т И Е . Рану зашивают обычным способом.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Может наблюдаться
временный парез, обычно он проходит через несколько дней или
через неделю. Если по ходу операции был пересечен большой
ушной нерв, то анестезия в местах его прохождения сохранится.
ГЛАВА 171. УДАЛЕНИЕ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,
УДАЛЕНИЕ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ДОЛИ

опухоль

|лоушный проток

околоушная
железа %
шиловидный
отросток
лицевой нер:
разрез

гграница грудино-ключично-
околоушная сосцевидной мышцы
железа большой задняя
слуховой лицевая вена
нерв

мембранная часть
k
наружного слухового
канала
сосцевидный;/
кожный О Т Р° С Т '
лоскут
лицевой
опухоль лицевой нерв
нер"
двубрюшная
мышца
^~
разрез нижняя челюсть
грудино-ключично-
сосцевидная мышца культя задней
лицевой вены
стимулятор

проток околоушной
елезы
опухоль

лицевой нерв
заднее брюшко шейная ветвь
двубрюшной мышцы
проток околоушной
железы
лицевой нерв
ГЛАВА 172. ТОРАКОСТОМИЯ, РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА
П О К А З А Н И Я . Торакостомию с резекцией ребра осуще-
ствляют для эвакуации разделенного на полости гноя в отго-
роженной околоплевральной области. У больных в критичес-
ком состоянии и пожилых пациентов в качестве подготови-
тельного мероприятия может быть осуществлен метод применения
катетера между ребрами. Наряду с системной химиотерапией, а
также повторными аспирациями из полости абсцесса с введе-
нием химиотерапевтических средств и/или антибиотиков часто
оказывается необходимым обеспечение свободного дренирова-
ния путем резекции ребра. Через несколько недель проведе-
ния консервативной терапии межреберья становятся слишком
узкими для того, чтобы в них был вставлен катетер достаточ-
ного размера. Торакостомия с резекцией ребра показана так-
же больным с бронхо-плевральной фистулой после того как
произошла фиксация средостения, и быстрая эвакуация содер-
жимого полости, образовавшейся при эмпиеме, существенна для
предотвращения кровотечения в противоположном легком.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Точная
локализация полости эмпиемы оценивается на основании дан-
ных физикального и рентгенологического исследования, иден-
тифицируется вызывающий инфекцию микроорганизм, и пу-
тем аспирации определяют характер гноя.
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтение отдается общей анестезии,
хотя местная инфильтрационная анестезия также приемлема.
После инфильтрации тканей кожи и стенки грудной клетки
следует предпринять попытку введения анестетика в область
межреберного нерва, по нижнему краю ребра (рис. 1). Меж-
реберная или паравертебральная блокада нервов, прилегаю-
щих к области проведения операции, могут обеспечить более
удовлетворительные результаты анестезии. У детей и боль-
ных без сочетаннои патологии более предпочтительна общая
анестезия с эндотрахеальной интубацией.
П О Л О Ж Е Н И Е . Обычно более удобно поместить больного в
полулежачее положение на операционном столе с рукой со сто-
роны поражения, вытянутой над головой (рис. 2). Если проводят
общую анестезию, то больного помещают в позицию Фоулера с
рукой со стороны поражения, лежащей поперек лица.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Подготовку кожи
осуществляют в установленном порядке.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . В целях обеспечения успе-
ха операции должно проводиться дренирование самой ниж-
ней части полости эмпиемы. Хотя она обычно представляет
собой часть дна плевральной полости, карман может быть от-
граничен спереди и высоко; или, в случае длительно суще-
ствующей инфекции, в особенности если диафрагма подтянута
и является приросшей, он может располагаться между долями.
Безотносительно от предыдущих аспирации, наличие гноя
должно быть установлено точно в том месте, где проводится
дренирование. Образцы для культурального исследования бе-
рутся в установленном порядке. Может быть необходимо пред-
принять попытки аспирации в нескольких межреберьях для
определения того, какая часть полости абсцесса является самой
нижней (рис. 2). При каждой аспирации должны использо-
ваться разные стерильные иглы во избежание занесения сеп-
сиса в не пораженные инфекцией области. Аспирационную
иглу следует вводить над нижней поверхностью ребра во избе-
жание повреждения межреберного нерва и кровеносных сосу-
дов (рис. 1). На рис. 2 показан вертикальный разрез над реб-
ром, которое удаляют. Параллельный разрез над ребром являет-
ся в такой же степени достаточным. Если позднее обнаруживают,
что удаленное ребро не находится на уровне дна полости, то
может быть удалено следующее нижнее ребро. Ребра достига-
ют путем отсепаровывания мышц тупым путем в направлении
их волокон, а края раны подвергаются ретракции (рис. 3).
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Разумно инфильтрировать анестети-
ком надкостницу, область межреберного нерва и плевру по
мере того как по ходу рассечения достигают этих структур.
Особенно сложно проводить адекватную анестезию надкост-
ницы (рис. 3). Для высвобождения надкостницы с ребра
полезно использовать элеватор Александера для надкостни-
цы. На верхнем крае ребра элеватор должен быть направлен
354
от позвоночника кпереди; на нижнем крае — в противопо-
ложном направлении. Таким путем места прикрепления меж-
реберных мышц к надкостнице пересекаются с минимальным
усилием (рис. 4 и 5). Используя относительно острый над-
костничный элеватор, хирург осторожно отделяет надкостницу
с верхнего и нижнего краев ребра во избежание последующе-
го кровотечения и в особенности в целях предотвращения
повреждения межреберных сосудов и нервов.
Элеватор осторожно вводят позади ребра (рис. 6). Затем
элеватор Дойена для надкостницы вводят ниже ребра, и по-
средством осторожных движений взад-вперед ребро в даль-
нейшем высвобождается со своего ложа (рис. 7). Когда над-
костница полностью высвобождена, часть ребра длиной около
2 — 4 см, расположенную поверхностно и прилегающую к
плевре, удаляют с помощью инструмента для резания костей
(рис. 8). Какие-либо неровности или шероховатости на обре-
занном крае ребра выравнивают с помощью щипцов для вы-
далбливания, а всякое кровотечение на обрезанном конце реб-
ра останавливают посредством применения парафина (мази)
для костей (рис. 9). Надкостница и подлежащая плевра рас-
полагаются теперь между хирургом и экссудатом. Перед тем
как действовать дальше, разумно вновь произвести аспирацию
иглой, чтобы удостовериться в том, что экссудат находится в
предполагаемой области разреза (рис. 10). Эту иглу оставляют
на месте, а разрез делают так, чтобы он прилегал к ней, обеспе-
чивая выход отверстия прямо в полость (рис. 10). Отверстие
в плевре расширяют, а экссудат удаляют путем аспирации или
дренирования (рис. И ) . Затем полость осторожно исследуют
пальцем, удостоверяясь в том, что место для дренирования
находится на дне инфицированной области (рис. 12). Если
это не так, то разрез продолжают книзу, и производят резекцию
следующего ребра до тех пор, пока не будет достигнуто дно
инфицированной полости (рис. 12 и 13). Для того, чтобы
разрушить какие-либо перегородки в полости, используют па-
лец во всю его длину. Мягкая ложка может быть использова-
на для удаления осколков с париентальной плевры. Если нет
подозрения на наличие бронхо-плевральной фистулы, то по-
лость может быть промыта осторожно стерильным раствором
соли. Одну мягкую резиновую трубку около 2 см в диаметре
или более вставляют в полость и удерживают в этом положе-
нии или с помощью швов на коже (рис. 14), или безопасных
прищепок такого размера, чтобы трубки не могли быть засо-
саны внутрь грудной клетки, или можно использовать пласт-
массовую трубку для дренирования с большим числом про-
светов. Потеря дренажных трубок в полостях эмпиемы явля-
ется часто встречающейся причиной образования хронического
плевро-кожного свища.
З А К Р Ы Т И Е . Наложение швов необязательно, но если рана
кажется чрезмерно большой, то можно наложить несколько
подкожных швов. Несколько швов из шелка, наложенных с
помощью больших игл, закрывают кожу без натяжения.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Нагрузки на груд-
ную стенку ускоряют расширение легких. Больному следует
также объяснить, чтобы он сидел или ходил с выпрямленной
спиной во избежание развития сколиоза, которое может пос-
ледовать за длительно сохраняющейся эмпиемой. На третий
или четвертый день полость может быть орошена физиологи-
ческим раствором. При наличии бронхо-плевральной фисту-
лы больной будет отхаркивать соль. Если крупные фибриноз-
ные образования блокируют отверстие, а бронхо-плевральной
фистулы нет в наличии, то осушение с помощью соли или
применение ферментов разрушения может ускорить разруше-
ние и отделение таких масс. Динамика изменения емкости
полости, а также жизненной емкости легких служит для кон-
троля за ходом облитерации полости эмпиемы. Трубки ни-
I
когда не следует удалять до тех пор, пока вливание по капле
непроницаемого для излучения вещества не покажет, что по-
лости больше нет, и единственная имеющаяся фистула пред-
ставляет собой оставшуюся трубку. Затем большие трубки
могут быть удалены, а небольшие резиновые трубки — заме-
нены в целях ускорения заживления тракта.
ГЛАВА 1 7 2 . ТОРАКОСТОМИЯ, РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА

широчайшая широчайшая
мышца спины мышца спины наружные
ежреберные
мышцы
межреберные
артерия, вена, нерв'
наружные
межреберные
мышцы
внутренние
межреберные
мышцы
утолщенная
плевра расположение
межреберных разрез в
внутренняя сосудов и нерва надкостнице
грудная фасция

надкостница

надкостничный
элеватор
межреберные ' >ч
юксандера
сосуды и нерв

надкостничный
элеватор

надкостничный
элеватор
Дойена

*\М утолщенные плевра, \

ГЛАВА 173. РАЗРЕЗ ПРИ ЗАДНЕБОКОВОИ ТОРАКОТОМИИ
П О К А З А Н И Я . Такой разрез подходит для многих проце-
дур. Через левый разрез можно получить доступ к сердцу,
нисходящей дуге аорты, нижней части пищевода, блуждающе-
му нерву, диафрагмальному отверстию.
С правой стороны через такой разрез можно получить дос-
туп к обеим полым венам, верхней части печеночной вены, к
верхнему отделу пищевода.
Длина разреза на грудной клетке зависит от характера про-
цедуры, для которой необходим доступ к верхней, средней,
нижней (базальной) части грудной полости. Тогда можно
пересечь 1 или 2 ребра сзади, а в некоторых случаях и удалить
в зависимости от подвижности грудной клетки и требуемого
доступа (резекция ребер не дает лучшего доступа чем их пе-
ресечение и только усложняет закрытие раны).
Для наилучшего доступа к верхней части грудной полости,
например для закрытия незаращенного протока или для ре-
зекции коарктации в грудную полость проникают на уровне
5-го ребра. Его рассекают сзади, при необходимости вместе с
четвертым ребром. Для операции на диафрагме или на ниж-
ней части пищевода в грудную полость проникают на уровне
6 или 7-го ребра. Если необходим более широкий доступ,
можно пересечь 1 или 2 ребра снизу и сверху.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кроме
экстренных случаев, необходима подготовка дыхательной функ-
ции, т. е. прочищение трахеобронхиального дерева с помощью
постурального дренажа, отхаркивающих средств и антибиоти-
ков, которые даются внутрь и ингаляционно. У больных со
злокачественной опухолью антибиотикотерапия не обязатель-
на, но обязательна при гнойных легочных процессах. Перед
операцией пациенту рекомендуется не курить несколько не-
дель. У всех пациентов, которым предполагают проводить то-
ракотомию, изучают функцию легких. Любой пациент, способ-
ный подняться на 3 лестничных пролета, может подвергаться
торакотомии. Если состояние функции легких пациента на
нижней границе нормы, можно назначить бронхоспирометрию.
Если во время операции создадутся технические трудности,
которые могут потребовать расширенной резекции, хирург дол-
жен очень хорошо быть знакомым с дыхательным резервом
пациента.
Вечером, накануне операции больному бреют грудь, подмы-
шечную область. Нелишне показать больному дыхательные
упражнения для каждой половины грудной клетки, чтобы он
смог после операции увеличить экскурсию ребер.
А Н Е С Т Е З И Я . При торакотомии требуется эндотрахеаль-
ный наркоз. Если в одном легком развивается нагноительный
процесс, делают интубацию нормального, здорового легкого с
помощью эндобронхиальной трубки Carlen.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больной лежит на боку, бедра прикрепле-
ны к столу пластырем (рис. 1). Нижняя нога согнута в коле-
не. Между ней и верхней ногой помещают подушку. Для под-
3§6
держки плеча и верхней части грудной клетки в подмышеч-
ную область помещают свернутую простыню или одеяло. Рука
на стороне торакотомии вытянута вперед и вверх и помещена
на специальный штатив; такое положение делает возможным
доступ к венам. Нижняя рука вытянута вперед и находится
на специальной доске, перпендикулярно операционному столу.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу очищают ан-
тисептиком, область разреза обкладывают стерильными про-
стынями.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Хирург делает разрез, стоя
за спиной пациента, ассистент стоит справа. Разрез начинается
с середины расстояния между медиальной границей лопатки и
позвоночником; затем идет вниз параллельно этим двум струк-
турам первые несколько сантиметров, а затем идет в виде
буквы S на 2 пальца ниже верхушки лопатки и в конце
концов заканчивается ниже субмаммарной складки. При до-
ступе через 4-ое или 5-ое межреберья медиальный конец раз-
реза продолжается в поперечном направлении до грудины.
При доступе через 7-ое или 8-ое межреберья или при пересе-
чении реберных хрящей при максимальном доступе медиаль-
ный конец разреза мягко загибается в эпигастрий.
Разрез затем идет вниз через широчайшую мышцу спины и
через переднюю лестничную мышцу (рис. 2). Во время этого
хирург указательным пальцем поднимает каждую из этих мышц.
Достигается треугольник аускультации, образованный верх-
ней границей широчайшей мышцы спины, нижней границей
трапецевидной мышцы и медиальным краем лопатки.
Разрез продолжается кпереди и назад через края трапеце-
видной и ромбовидной мышц. Необходимо при разрезе кза-
ди соблюдать особую осторожность, чтобы не пересечь доба-
вочный нерв, иннервирующий трапецевидную мышцу. Осу-
ществляют гемостаз или с помощью электрокоагуляции или с
помощью 00 шелковых лигатур. Затем накладывают косы-
ночные прокладки Микулича и лопатку оттягивают кверху. С
помощью пальпации расширенного межреберного промежут-
ка между 1-м и 2-м ребром и пальпации места прикрепления
задней лестничной мышцы к первому ребру, хирург может
высчитать (определить) нужный реберный уровень (рис. 3).
К плевральной полости лучший доступ осуществляется через
реберное ложе, т. к. здесь меньше сосудов и последующее
закрытие более плотное и стабильное. Пересекают надкост-
ницу прямо по средней линии ребра. Крестцовопозвоночную
мышцу и фасцию приподнимают с помощью надкостничного
элеватора, и в это пространство вводится ретрактор Richardson.
Надкостничный элеватор Coryllos направлен кпереди вдоль
верхней половины ребра (рис. 5). Под обнаженный участок
ребра подводится надкостничный элеватор Hedblom и про-
водится вдоль ребра вверх, отделяя оставшуюся надкостницу
верхней части ребра (рис. 6). Затем делается небольшой
разрез плевры через надкостничное ложе (рис. 7).
ГЛАВА 173. РАЗРЕЗ ПРИ ЗАДНЕБОКОВОИ ТОРАКОТОМИИ

передняя
зубчатая
мышца
Положение пациента
рука в состоянии покоя широчайшая
мышца спины

трапеце-
видная
липкая подмышечный разрез треугольник \ мышца
фиксирующая пассивный лента валик аускультации
повязка электрод ромбовидная
мышца

широчайшая
мышца спины
срезанный конец передней
лестничной мышцы

межреберная
мышца

задняя лестничная
мышца
1-е ребро |апецевидная
мышца
2-е ребро

широчайшая
мышца спины
крестцово-
позвоночная мышца

разрез надкостницы
надкостничное
ложе

надкостничный ложе надкостницы

элеватор
легкое

ребро

надкостница'
ребро межреберные
мышцы

131
 ГЛАВА 174. РАЗРЕЗ ПРИ ЗАДНЕБОКОВОИ ТОРАКОТОМИИ
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е (продолжение). Модифика-
ция метода — прямой разрез в межреберном промежутке.
Разрез делается через межреберные мышцы вдоль верхнего
края ребра, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, про-
ходящий по нижнему краю вышележащего ребра. Достаточна
их простая перевязка. Рассечение происходит прямо вниз и в
плевральную полость. Разрез плевры расширяют с помощью
ножниц кпереди и кзади. Необходима осторожность, чтобы
не повредить внутренние сосуды молочной железы, соединяю-
щиеся у грудины с межреберными сосудами и лежащие меди-
альнее и ближе к реберным хрящам (рис. 8). Если необхо-
дим дополнительный доступ, можно произвести рассечение
или резекцию ребра. Отслаивается надкостница вдоль ниж-
него края ребра, чтобы изолировать сосудисто-нервный пу-
чок; его захватывают между 2-мя зажимами, лигируют и пере-
секают. Затем с помощью реберных ножниц отсекают ребро
по реберному хрящу (рис. 9), затем вводят саморегулируемый
расширитель и значительно расширяют рану (рис. 10).
З А К Р Ы Т И Е . Завершение торакотомии подразумевает ста-
билизацию грудной клетки по всей длине разреза. Наклады-
ваются круговые швы хромированного кетгута № 1 (А);
затем швы завязываются, а ребра в это время удерживаются
инструментом для сближения ребер (рис. И А ) . Если во
время расширения какое-нибудь ребро было рассечено или
сломано, шов (В) должен захватывать оба ребра и иммобили-
зовать все костные фрагменты (рис. П А ) . Для этих целей
предпочтителен хромированный кетгут, т. к. после операции
такие швы причиняют меньше боли, чем шелковые швы. Для
дальнейшей стабилизации концы рассеченных ребер фикси-
руются штифтом; отсекают двухсантиметровый фрагмент от
верхнего края рассеченного ребра; после введения зажима в
концы рассеченного ребра вводится штифт и плотно вклини-
вается на место (рис. 11 В). Дальнейший гемостаз и стабили-
зация ребра достигаются наложением шва (С) через крестцо-
вопозвоночную мышцу, прикрепляя ее к шейке пересеченного
ребра и к вышележащему ребру (рис. НА). Грудные мышцы
сшиваются непрерывным 0 швом хромированного кетгута или
прерывистыми 00 шелковыми швами (рис. 12). Необходимо
осторожно соединять каждый из слоев отдельно, т. е. ромбо-
видную и переднюю лестничную мышцы над трапецевидной и
широчайшей мышцами. Подкожные шелковые 000 швы пре-
дотвратят расхождение швов, когда через 7 — 8 дней удалят
швы на коже. У всех пациентов с торакотомией необходимо
послеоперационное дренирование плевральной полости. Ка-
тетеры, применяемые при этом, должны быть соответствую-
щего размера. Обычно ставят 2 дренажа — один сзади, дру-
гой — спереди. Заднебоковой дренаж (катетер) выводится
через небольшое кожное отверстие как можно ниже
(рис. 12). Линия между большим вертелом приподнятого бедра
и плечом обозначает среднеподмышечную линию. Перед вве-
дением дренажа и на кожу накладывают маленький шелковый
шов, который впоследствии завязывается и закрывает отвер-
358
стие после дренажа. Перед тем как хирург установит плев-
ральную дренажную трубку, хирург захватывает отрезанные
края широчайшей мышцы и передней лестничной мышцы, а
ассистент оттягивает их кверху. С помощью зажима Kelly
хирург формирует туннель в грудной стенке. Катетер выпол-
няет 2 функции:
1) удаляет воздух, выходящий из многочисленных бронхи-
альных фистул, неизменно образующихся после резекции лег-
кого;
2) удаляет кровь, скопившуюся после торакотомии.
Если имеется обширное скопление воздуха, ставится еще
одна дренажная трубка во 2-ом—3-ем межреберье спереди
по среднеключичной линии (рис. 13). Достаточно меньшего
резинового катетера в данном случае, он удаляется в после-
днюю очередь.
Дренажные трубки дают возможность легкому расправить-
ся, предотвращают послеоперационные ателектазы и скопле-
ние жидкости с ее инфицированием (плевриты). Дренажные
трубки прикреплены к бутыли с водой, т. е. осуществляется
подводное дренирование. Оно действует пока отмечается кровь
в плевральной жидкости или скопление воздуха (рис. 14).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Обезболивающие
сводятся к минимуму; если у больного мучительные послеопе-
рационные боли можно обезболить межреберный нерв над и
под разрезом. Это достигается длительнодействующими мес-
тными анестетиками до ушивания грудной клетки. Когда не-
рвы выделены, хирург может обезболить их через пристеноч-
ную плевру у места их выхода.
Больному рекомендуется сильно откашляться. Рекоменду-
ются отхаркивающие в виде иодидов и пара, распыляемого с
помощью ультразвука. Пациенту помогает кашлять медсестра,
которая поддерживает оперированную сторону грудной клет-
ки. Пациенту рекомендуется часто менять положение тела.
Больной выписывается под амбулаторное наблюдение, назна-
чаются активные упражнения.
Антибиотики применяются во всех случаях нагноений и
при резекции пищевода. У большинства больных, перенесших
торакотомию применяют кислородные ингаляции с или без
бронходилятаторов. Дренажные трубки удаляют, когда они
уже не являются необходимыми, что подтверждается нормаль-
ными аускультативными данными на оперированной стороне
рентгенологическими снимками, показывающими расправлен-
ное легкое, отсутствие воздуха и жидкости. Обычно это бы-
вает на 2-ой—3-ий послеоперационные дни. Постоянное скоп-
ление воздуха обозначает неправильное положение дренаж-
ной трубки, скопление вокруг входа дренажа или большие
бронхиальные воздушные скопления.
У пациентов с эмфиземой и резекцией части легкого пос-
леоперационная аспирация длится около 10 дней.
Во избежание ригидности грудной клетки, повязки долж-
ны быть минимальными, т. е. достаточно 4 слоев марли на
линию разреза, закрепленных пластырем.
•
ГЛАВА 174. РАЗРЕЗ ПРИ ЗАДНЕБОКОВОЙ ТОРАКОТОМИИ

10

отрезанный край
межреберной мышцы
легкое
осудисто-
нервный пучок

лопатка

разделенный
легкое нервно-
межреберная сосудистый
мышца пучок
ребро разрез шейка
ребра

ранорасширитель
Альтернативный метод с кремальерой ребро

ЗАВЕРШЕНИЕ ТОРАКОТОМИИ (ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ)

инструмент для
сближения ребер
11А 12
швы на коже

межреберная зашивание широчайшей мышцы

мышца
•передняя лестничная мышца
шов через мышцу^ шов через
вокруг ребр;' обрезанный заключительные швы
край ребра

V реберный
гвоздь
крестцово
11В
позвоночная мышца
реберный
гвоздь вбит
заднелатеральная
трубка

зашивание
13 14
второй
промежуток

передняя
(воздушная)
трубка

к аспиратору
водный дренаж

водный дренаж
I5cm
ГЛАВА 175. МАЛЫЕ ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
А. Простая мастэктомия
П О К А З А Н И Я . Простая мастэктомия показана в пожилом
возрасте, у лиц повышенной группы риска с ограниченной
опухолью, а также у пациентов, отказывающихся от расширен-
ной операции, в основном в косметических целях. См. гл. 176.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Бреют
грудь, молочную железу и подмышечную область на стороне
поражения. Перед операцией — коррекция общего состояния
пациентки.
А Н Е С Т Е З И Я . При отсутствии противопоказаний — лю-
бой вид общей анестезии.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больная лежит на спине с отведенной рукой
на стороне поражения (рис. 1).
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. После аккурат-
ной мягкой подготовки кожи, операционное поле обкладывают
стерильными простынями.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Обычно делается овальный
разрез вокруг соска (рис. 1); если в косметических целях
хотят сохранить сосок, делается торакомаммарный разрез в
складке под молочной железой (рис. 2). Железистая ткань
удаляется при подкожной мастэктомии.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Ткань молочной железы захватывают
зажимами Аллиса или однозубым крючком, затем ее отделяют
от нижележащей грудной фасции и удаляют. В случае малиг-
низации удаляются так же грудная фасция и содержимое
подмышечной впадины. Постоянно осуществляют гемостаз.
Рану орошают теплым физраствором перед заключительным
гемостазом.
З А К Р Ы Т И Е . Кожа подшивается к грудной фасции, из-
бытки кожи удаляются так, чтобы края ровно прилегали друг
к другу. Для обеспечения хорошего оттока, ставят резиновый
дренаж, подшиваемый к коже.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. На рану наклады-
вают толстый слой марли, удерживаемый с помощью широкой
повязки или эластической повязки для осуществления хоро-
шей компрессии. Швы удаляют через 7 дней. В это же время
разрешаются неограниченные движения рукой.
В. Иссечение доброкачественной опухоли
П О К А З А Н И Я . Все опухоли молочной железы должны
подвергаться цитологическому исследованию. Некоторые хи-
рурги проводят аспирацию явной кисты до ее полного исчез-
новения, но предпочтительнее все-таки местное иссечение и
биопсия. Из доброкачественных опухолей наиболее часто встре-
чаются фиброаденома, изолированная киста, внутрипротоковая
фиброма, протоковая папиллома.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Полукруглый разрез по кож-
ной складке дает обычно хороший косметический результат
(рис. 2). Если опухоль локализуется в верхнем или медиаль-
ном квадранте молочной железы, косметический эффект не
имеет большого значения, велика вероятность радикальной
ампутации. В этом случае радиальный разрез делается над
опухолью. Торакомаммарный разрез в кожной складке под
молочной железой дает хороший доступ почти ко всем добро-
качественным опухолям молочной железы (рис. 2). Левой
рукой хирург оттесняет молочную железу кверху и медиально,
в это время делается разрез в кожной складке под железой
(складка видна обычно в виде пигментной полосы) (рис. 3).
Разрез доходит до нижележащей мышцы, перевязываются все
кровоточащие сосуды.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Расширяют края раны, внутренняя по-
верхность молочной железы изолируется от нижележащей
фасции над большой грудной мышцей (рис. 4). Разрез удли-
няется таким образом, чтобы хирург мог вывернуть левой рукой
нижнюю поверхность железы. Затем разрез проходит через
заднюю капсулу молочной железы до выделения опухоли (рис.
4 ) . Инкапсулированная опухоль захватывается зажимами и
отсекается от своего ложа острым скальпелем или изогнуты-
ми ножницами (рис. 5). Опухоль исследуют на цитологию.
Если опухоль оказывается злокачественной, немедленно начи-
нают подготовку к радикальной мастэктомии.
З А К Р Ы Т И Е . Дефект ткани молочной железы закрывается
прерывистыми швами (рис. 6). Накладывается несколько
шелковых швов для соединения задней поверхности железы
и нижележащей фасции грудной мышцы. На подкожную клет-
чатку и кожу накладывают прерывистые шелковые швы. Дре-
наж не ставится. Хороший косметический эффект достигает-
ся наложением внутрикожных шелковых швов.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. На рану наклады-
вают толстый слой марли. Иммобилизация молочной железы
достигается при помощи полосок пластыря, приклеенных к
грудной стенке и поддерживается или с помощью широкой
повязки или бандажа. Швы удаляют через 5 — 7 дней. Раз-
решается свободное движение рукой.
С. Разрез и дренирование абсцесса молочной железы
П О К А З А Н И Я . Абсцессы, локализующиеся около соска или
в ткани молочной железы, дренируются. Если при этом имеет-
ся втянутый сосок, в дальнейшем он тоже подлежит коррекции.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Назнача-
ется химиотерапия и/или антибиотикотерапия. До локализа-
ции абсцесса применяют теплые компрессы. Молочную желе-
зу должным образом иммобилизуют.
А Н Е С Т Е З И Я . При отсутствии противопоказаний — лю-
бой вид общей анестезии.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Чаще всего делаются ради-
альные разрезы, начинающиеся от соска и проходящие так,
чтобы не повредить протоки молочной железь* (рис. 2). Эти
разрезы могут быть длинными или короткими. При локализа-
ции абсцесса около соска или в ткани молочной железы дре-
нирование лучше проводить через околоареомерный разрез.
Если сосок связан с локализацией абсцесса около ареолы
делается разрез под соском и сосок выворачивается. При глу-
боком расположении абсцесса, особенно в нижнем и внешнем
квадрантах, короткий разрез и дренирование делается в обла-
сти складки под молочной железой (рис. 2). Такой разрез
обеспечивает соответствующее дренирование и минимальное
образование рубцовой ткани.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . После разреза рана углубляется до
появления гноя. Для расширения полости абсцесса в него
вводят изогнутый гемостатический зажим. Отверстие расши-
ряют для обеспечения адекватного дренирования. Обязатель-
но взятие отделяемого на посев.
З А К Р Ы Т И Е . На ткань молочной железы швы не накла-
дывают. В полость абсцесса вставляют дренажи, которые зак-
репляют кожным швом.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Накладывают сте-
рильную повязку, иммобилизуют молочную железу с помощью
бандажа или широкой повязки. Продолжают химио и или
антибиотикотерапию до нормализации температуры. Начи-
ная со второго дня, дренажи начинают укорачивать с каждым
днем. С этого же времени разрешены движения рукой в пол-
ном объеме. После того как состояние пациентки улучшится,
она может быть выписана.
ГЛАВА 175. МАЛЫЕ ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Простая мастэктомия
разрез
околососковому
:ку

протоки
молочной
железы

разрез
область удаления^

грудинно-
рука, поднимающая
молочную железу\. радиальный_ полукруглый маммарный разрез
разрез разрез

разрез задняя поверхность

ткани молочной железы

•Л

опухоль
большая грудная
мышца

зашивание
опухоль
 ГЛАВА 176. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Наиболее общим показанием к радикаль-
ной мастэктомии является рак молочной железы. Под класси-
ческой радикальной мастэктомией понимают удаление молоч-
ной железы, обеих грудных мышц, подмышечной жировой клет-
чатки и лимфоузлов. При модификации операции удаляют все
или часть грудных мышц. Как паллиативная операция произ-
водится местное иссечение опухоли, чтобы избежать ракового
обсеменения при наличии отдаленных метастазов. Но перед
тем, как принять такое решение, надо установить, что принесет
большую пользу больному: радикальная мастэктомия, гормоно-
терапия, химиотерапия, рентгенотерапия или комбинация мето-
дов. Для определения метастазов в легких, костях, печени про-
изводят соответствующие обследования: рентгенограммы, радио-
изотопные сканирования, определение функции печени.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Перед опе-
рацией бреют грудную стенку, верхнюю треть руки, подмы-
шечную область и верхнюю часть живота на пораженной сто-
роне. Кожу готовят обычным способом. Для переливания го-
товят цельную кровь.
А Н Е С Т Е З И Я . Как и при простой мастэктомии. При про-
должении операции — эндотрахеальный наркоз.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациент лежит на спине у края операци-
онного стола; рука с пораженной стороны отведена; ножной
конец стола несколько опущен. Стол должен быть поставлен
так, чтобы свет максимально падал на подмышечную область.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. С помощью ан-
тисептика очищают кожу над грудиной, кожу пораженной мо-
лочной железы, грудной стенки, верхней части живота, над клю-
чичной области плеча, подмышечной области и латеральной
грудной стенки. Кожу обрабатывают легкими движениями, а
не трут сильного, во избежание диссеминации раковых клеток.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Во всех случаях делается
диагностическая биопсия. Если опухолевая масса небольшая
(2 см и меньше), делается тотальное иссечение включающее
кожу и прилегающие ткани и исследуется замороженный срез.
Если опухоль больших размеров, берут ее клиновидный кусо-
чек для исследования замороженного среза. Осуществляют
гемостаз, рану тщательно зашивают и закрывают пластырной
наклейкой. Все инструменты, бинты, перчатки и халаты унич-
тожаются. Если исследование выявило раковую опухоль, кожу
опять тщательно обрабатывают раствором антисептика, а био-
псийный разрез изолируют специальной пластиковой пленкой.
Намечают разрез для радикальной мастэктомии, операци-
онное поле обкладывается стерильными простынями. Неко-
торые хирурги предпочитают делать биопсию с помощью ас-
362
пирационной иглы. После обычной обработки кожи делается
прокол опухолевой массы иглой, подсоединенной к 20-кубо-
вому шприцу. Шприц вращают по мере проникновения иглы в
ткань опухоли, которая засасывается в иглу по мере удаления
шприца. Если результат замороженного среза оказался поло-
жительным, выполняется радикальная мастэктомия.
Типы разрезов при радикальной мастэктомии могут быть
различными (рис. 2 А и В). Основным принципом этих
разрезов является создание широкого кожного края на уров-
не опухоли, независимо от ее локализации и не считаясь с
соском. В дальнейшем разрез продолжается таким образом,
чтобы достичь подмышечную и подключичную области, затем
разрез спускается вниз до реберного края, чтобы можно было
выделить верхнюю часть переднего влагалища прямой мыш-
цы. Заштрихованные области на рис. 2 обозначают, на какую
ширину отсекаются кожа и подкожная клетчатка и отделяют-
ся от нижележащих структур.
Более косметический рубец может быть при разрезе, обо-
значенном на рис. 2, В. Он начинается от границы роста
волос в подмышечной впадине, распространяется вокруг опу-
холи и завершается медиально в эпигастрии.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Кровеносная и лимфатическая сеть
молочной железы показаны на рис. 1. Разрез А обычно начи-
нается с верхнего угла. Медиальный и латеральный кожные
лоскуты выделяются поверхностно к поверхностной фасции,
т. е. медиально — к середине грудины; сверху — к ключице,
латерально — к широчайшей мышце спины; снизу — ниже
реберного края.
Необходимо, чтобы кожные лоскуты были тонкими; осо-
бенно это важно при доступе к подмышечной области, т. к.
ткань молочной железы часто находится сразу под поверхнос-
тной фасцией и может быть ошибочно надрезана. Кожные
лоскуты должны быть толщиной 1 — 2 мм по краям и не
более 6 мм толщиной у основания. Одновременно осуществ-
ляют гемостаз с помощью электрокоагуляции или наложения
шелковых лигатур. Края кожных лоскутов прикрывают мар-
левыми салфетками, смоченными физраствором. Рассекают
большую грудную мышцу латерально: указательный палец
хирурга проходит под узкой сухожильной частью мышцы, мышцу
рассекают как можно ближе к плечу (рис. 3). Кровоточащие
сосуды берутся на зажимы и лигируются. Выделяют голов-
ную вену и пересекают ее, так чтобы не повредить ее при
дальнейшем рассечении большой грудной мышцы (рис. 3).
Отрезанный конец большой грудной мышцы берут на изог-
нутые зажимы, чтобы можно было оттянуть ее вниз, пока бу-
дут выделять ее ключичный конец и пересекать мышцу как
можно ближе к ключице (рис. 4). Во время разреза мышцы
может быть необходимость лигирования торакоакромиалыюи
артерии и вены (рис. 4).
ГЛАВА 176. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ
прободающие ветви внутренней вены
и артерии молочной железы
тканьхмолочнои железы

место прикрепления
большой грудной мышцы

клювовидны
отросток

прикрепление лимфатические
малой грудной сосуды молочной
мышцы железы

подмыше1
артерия одмышечные лимфоузлы

прикрепление малой
грудной мышцы

патологический очаг

большая грудная
мышца

большая
грудная

лигированные
дельтовидная грудинно-акромиальная вена
мышца и артерия
ГЛАВА 177. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После отделения боль-
шой грудной мышцы от точек ее прикрепления к плечевой
кости и к ключице, ее оттягивают вниз, обнажая малую грудную
мышцу. Делают разрез тонкой фасции над малой грудной мыш-
цей, указательный палец хирурга подводят под место ее при-
364
крепления к клювовидному отростку, чтобы можно было отсечь
мышцу как можно ближе к нему (рис. 5). Осуществляют гемос-
таз. Оттянув обе мышцы книзу, обнажается подмышечная об-
ласть; готовятся к иссечению ее содержимого. Сосуды подмы-
шечной области находятся под тонким слоем фасции (рис. 6).
ГЛАВА 177. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ
зажимы на большой
отделение малой грудной мышце
грудной мышцы

клювовидны
отрос

головная вен,

дельтовидная
мышца

подмышечная вена
короткое брюшко
двуглавой мышцы клювовидноплечевая мышца
зажимы на большой
грудной мышце
sl| отрезанный край
большой грудной мышцы
зажимы на малой
грудной мышце
клювовидноключичная
фасция

отрезанный край
малой грудной
мышцы

подмышечная клетчатка
и лимфоузлы

•• -W
ГЛАВА 178. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Мембрана между реб-
рами и клювовидным отростком лопатки четко определяется
под ключицей; ее удаляют, аккуратно рассекают фасцию, по-
крывающую подмышечную вену, с помощью скальпеля или
изогнутых ножниц (рис. 7). Во время этой манипуляции пе-
ресекаются сосуды и нервы грудных мышц. Иссекаются тка-
ни над и под веной, каждую сосудистую веточку пересекают и
лигируют как можно ближе к главному сосуду (рис. 8), сама
вена не должна быть травмирована ни лигатурами, ни зажи-
мами. Части плечевого сплетения и нижележащая артерия
выделяются над веной; вокруг подмышечных сосудов и не-
рвов удаляется как можно больше жировой и железистой
ткани. Содержимое подмышечной впадины, включая лимфа-
тические узлы, может быть иссечено книзу от подмышечных
сосудов (рис. 9). Выделяются и защищаются от повреждения:
длинный грудной нерв, проходящий параллельно пульсирую-
366
щей латеральной грудной артерии, и торакодорзальныи нерв.
В это же время удаляют увеличенные лимфоузлы по ходу
этих нервов. Острым скальпелем выделяют переднюю грани-
цу широчайшей мышцы спины во всю длину раны. После того
как подмышечную область тщательно очищают от жировой
ткани и лимфоузлов, ее тщательно тампонируют марлевыми
тампонами, смоченными теплым физраствором; тампоны ос-
таются пока продолжается рассечение грудных мышц. Пере-
секаются грудные мышцы в месте их начала, и молочная же-
леза отделяется вниз и кнаружи (рис. 10). Сосуды, проходя-
щие в межреберном пространстве на 5 мм латеральнее к
грудине, берут на зажимы и накладывают шелковые швы
№ 0000, используя маленькие французские иголки. Кроме
этого всегда накладываются тупоконечные зажимы, т. к. при
гемостазе можно повредить плевру, что приведет к пневмото-
раксу.
ГЛАВА 178. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ

выделение
юдмышечной вены

длинный грудной
не
передняя лестничная
мышца

нервы плечевого
сплетения
грудинноакро-
миальная вена
грудинноакромиальная
лтерия
короткая подмышечная
рудная вена артерия
" рковая грудная артерия

длинная
грудная вена
подлопаточная вена
'боковая грудиннодорзальный
грудная вена нерв
подлопаточная широчайшая
артерия подмышечная мышца спины
подмышечная вена
вена

начало большой
10 \ грудной мышцы

зажимы на перфо-
рантных сосудах ie прямой мышцы

начало мал<
грудной мышцы
внутренняя
межреберная
мышца

Т" большая
грудная мышца

марля в подмышечной
области наружные
межреберные мышцы
ГЛАВА 179. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После удаления груд-
ных мышц не должна рассекаться передняя лестничная мыш-
ца (рис. 11). Фасция над передним влагалищем прямой мыш-
цы живота на пораженной стороне рассекается на протяже-
нии примерно 6 см. По мере увеличения раны подмышечная
впадина постоянно заполняется влажными, теплыми проклад-
ками (рис. 11). Осуществляется тщательный гемостаз. Затем
прокладки удаляют и подмышечную область несколько раз
орошают теплым физраствором.
З А К Р Ы Т И Е . На подкожный слой накладывают маленькие
изогнутые зажимы; подвижность кожных лоскутов проверяют
ручным их сопоставлением (рис. 12). Если требуется дрени-
рование в латеральном лоскуте делается маленькая колотая
рана на 7 — 8 см ниже подмышечной впадины, вставляется
дренаж, который подшивается к коже шелковым швом
(рис. 12), к которому подсоединяют аспиратор. Необходимо
наложить большое количество прерывистых швов, особенно в
подмышечной области, чтобы закрепить кожные лоскуты к
грудной стенке и чтобы закрыть все подкожные пространства
во избежание скопления серозного отделяемого. Иногда встав-
ляют дополнительный дренаж Пенроуза в самую верхнюю
часть медиального кожного лоскута на границе с грудиной.
Подкожная клетчатка сшивается прерывистыми швами. Под-
мышечную область аккуратно сдавливают, чтобы убедиться
что из-под кожных лоскутов удален воздух. Кожные края
сопоставляются с помощью прерывистых швов (рис. 13). Для
ЫШи .2
лучшего сопоставления лоскутов руку лучше держать в отве-
денном состоянии. На рану накладывают пластырную повяз-
ку. В подмышечную область помещают ватные тампоны, да-
вящие на кожные лоскуты. Дренаж также обкладывается
тампонами, повязку завершают комбинированные прокладки.
Повязка удерживается эластичным бинтом, который одевает-
ся также и на руку, в результате уменьшается послеопераци-
онный отек.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Восстанавливают
объем крови с помощью гемотрансфузии. Повязку не меняют
в течение 3—5 дней, чтобы обеспечить фиксацию кожных
лоскутов к грудной стенке. Больная в первый же день после
операции может вставать, если позволяет состояние. Для удоб-
ства над кроватью больной вешают трапецию, с помощью ко-
торой она может менять положение тела. В дальнейшем тра-
пеция пригодится для тренировки руки на стороне операции
Швы снимают на 7-ой—10-ый день. Если под кожей скапли-
вается жидкость, ее удаляют путем аспирации в условиях асеп-
тики, а полость сдавливают повязкой для предотвращения по-
вторного образования жидкости. Рекомендуют разрабатывать
руку: больная должна достать рукой через голову противопо-
ложное ухо на 5—7-ой день.
При увеличенных лимфоузлах долговременное лечение
включает: химиотерапию, местную рентгенотерапию или гор-
монотерапию.
1
ГЛАВА 1 7 9 . РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ

наружные межреберные мышцы прямая мышца живота

11

ключиц;

подключичная мышца

наружная косая мышца

передняя лестничная мышца

длинный грудной нерв

грудиннодорзальный нерв

подлопаточная мышца

широчайшая мышца спины

наложение
12 стягивающих швов

кожа
подмышечной
области
ГЛАВА 180. МОДИФИКАЦИЯ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ
П О К А З А Н И Я . Радикальная мастэктомия с удалением обеих
грудных мышц и содержимого подмышечной впадины — те-
перь не обычная операция при раке молочной железы. У
некоторых пациенток она была заменена модифицированной
радикальной мастэктомией, состоящей из удаления молочной
железы, содержимого подмышечной впадины с сохранением
обеих грудных мышц, или, по крайней мере, большой мышцы.
Кандидатки на эту операцию — пациентки с латерально или
медиально расположенной подвижной опухолью и с клини-
чески пораженной подмышечной впадиной. Радикальную ма-
стэктомию чаще производят, когда опухоль инфильтрировала
нижележащую мышцу, или если опухоль расположена цент-
рально и вовлечены в процесс лимфоузлы. Модифицирован-
ную радикальную мастэктомию проводят у пациенток пожило-
го возраста, как паллиативную операцию или при наличии
отдаленных метастазов.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Бреют
грудную стенку, верхнюю треть руки, подмышечную впадину и
верхнюю часть живота с пораженной стороны. Кожу готовят
обычным способом. Необходима цельная кровь для перели-
вания.
А Н Е С Т Е З И Я . Техника анестезии такая же как и при
простой мастэктомии. При длительной операции — эндотра-
хеальная интубация.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациентка лежит в удобном положении
на спине на краю операционного стола. Рука на оперирован-
ной стороне покрыта стерильными простынями, т. о. чтобы
можно было снизить натяжение большой грудной мышцы.
Такая релаксация улучшает доступ к содержимому подмы-
шечной впадины. --.,
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Диагноз рака молочной же-
лезы подтверждается биопсией (рис. 1). Место биопсии при-
крывают липкой лентой, а операционное поле готовят еще раз,
370
меняют стерильные простыни и инструменты. Разрез можно
наметить заранее и обложить стерильными простынями
(рис. 1). Косой разрез идет сверху от волосистой части подмы-
шечной впадины книзу до мечевидного отростка. При плани-
ровании разреза должны учитываться размер молочной же-
лезы, подвижность кожи и какой участок должен быть удален.
Обычно используют скальпель, но некоторые предпочитают
электронож. Верхний лоскут намечают перед тем, как делается
верхняя часть разреза, чтобы кровотечение было минималь-
ным (рис. 2). Края кожного лоскута оттягивается левой ру-
кой хирурга кверху, а молочная железа — книзу. Верхний
лоскут разворачивают медиально к внутренней половине клю-
чицы и латерально к дельто-грудному треугольнику и книзу от
переднего сухожильного края широчайшей мышцы спины. Все
кровоточащие точки контролируются, перед продолжением
нижней части разреза. Вторые межреберные перфоративные
сосуды являются самыми большими и должны быть тщатель-
но лигированы. Лоскут продолжается медиально к латераль-
ной границе грудины. Разработать нижний лоскут легче и его
расширяют книзу к основанию прямой мышцы живота и до
6-го ребра латерально.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Молочная железа отсекается от боль-
шой грудной мышцы, начиная на медиальной стороне и идя
латерально. Медиально отсечение надо проводить очень ак-
куратно из-за плотного прикрепления мышцы к фасции. Все
кровоточащие точки, перфоративные грудные сосуды должны
контролироваться, формируется свободный край большой груд-
ной мышцы.
Ключично-грудная фасция рассекается на каждой стороне
малой грудной мышцы. Некоторые хирурги предпочитают не
удалять малую грудную мышцу; а некоторые хирурги лишь
пересекают ее около места прикрепления к клювовидному от-
ростку. В основном, большинство хирургов разделяют малую
грудную мышцу около клювовидного отростка (рис. 3) и от-
секают всю мышцу от грудной стенки, чтобы улучшить доступ
и хорошо удалить содержимое подмышечной впадины.
ГЛАВА 1 8 0 . МОДИФИКАЦИЯ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ

Место биопсии

разрез

большая грудная мышца

большая
грудная мышца

малая грудная мышца

ножницы
ГЛАВА 1 8 1 . МОДИФИКАЦИЯ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Для иссечения подмы-
шечной впадины руку сгибают в локте и отводят в сторону.
Высвобождают края большой грудной мышцы, мышца оттяги-
вается от грудной клетки, чтобы обнажить малую грудную
мышцу и нервы, идущие к обеим мышцам. Необходимо сохра-
нить иннервацию больной грудной мышцы, чтобы избежать ее
последующей атрофии. Том не менее, жертвуют сосудисто-
нервным пучком и одной ветвью, проходящей через малую
грудную мышцу. Латеральный грудной нерв, связанный с
медиальным нервно-сосудистым пучком, располагается медиально
к малой грудной мышце, должен быть сохранен во избежание
атрофии (рис. 4). Оттягивают вниз жировую ткань и при
дальнейшем рассечении обнажают подмышечную вену. Средин-
ный нервно-сосудистый пучок отсекается от лимфатических
структур (узлы Роттера). Иссечение подмышечной впадины
происходит как при радикальной мастэктомии (см. главу 176).
Торакодорзальный и длинный грудной нерв необходимо
выделить и сохранить (рис. 4).
Когда необходим дополнительный доступ, край большой
грудной мышцы необходимо разделить до достижения необ-
ходимого доступа. Всю подмышечную область и ее содержи-
мое исследует патологоанатом на возможность метастазирова-
ния в подмышечные лимфоузлы.
372
З А К Р Ы Т И Е . Маленькие изогнутые зажимы накладыва-
ются на подкожную ткань, и кожные лоскуты сближают. Вся
лишняя кожа иссекается, углы тщательно и осторожно сши-
ваются, чтобы избежать складчатости подкожной ткани в
углах. Чтобы достигнуть ровного косметического закрытия
необходимо иссечь лишнюю подкожную ткань. Рану орошают
физраствором и проверяют гемостаз.
Две перфорированные пластиковые трубки вводятся в са-
мой нижней части наружного лоскута, чтобы обеспечить со-
ответствующее дренирование. Один дренаж направлен вверх
к подмышечной впадине, а другой медиально под верхние лос-
куты (рис. 5) Подкожная ткань соединяется прерывистыми
швами, субкутикулярно накладывают непрерывный шов, уси-
ленный клейкой лентой. На кожу накладывают прерывистые
швы или скрепки (рис. 5). Дренажи прикрепляются к коже
и к отсасывающему аппарату. Рану покрывают марлевой по-
вязкой.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Такой же, как и
после радикальной мастэктомии (глава 179). Тем не менее,
выздоровление лучше, чем после радикальной мастэктомии
Отделяемое из раны минимальное.
 ГЛАВА 1 8 1 . М О Д И Ф И К А Ц И Я РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ

4
большая грудная
мышца
медиальный нервно-сосудистый
грудной пучок

кмышечная
вена

тторакодор-
зальный
нерв

длинный грудной нерв

малая грудная мышца

фиксированный дренаж

I
ГЛАВА 182. ПЛАСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖИ
П О К А З А Н И Я . Вентральная грыжа образуется чаще всего
на месте предыдущей хирургической раны если имело место
ожирение, недостаточность питания или выздоровление было
осложнено сепсисом. Кроме того этиологическими факторами
могут считаться легочные осложнения, вздутие живота и т. д.
При удовлетворительном общем состоянии больного грыжу
иссекают. Для примера мы выбрали описание верхнего
околосрединного разреза.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Перед про-
ведением пластики любой грыжи определяют основные при-
чины, приведшие к ней и пытаются устранить их консерватив-
ным путем. Если грыжа очень большая и кишечник уже в
течение нескольких лет находится вне брюшной полости, по-
пытки сделать пластику скорее всего будут неудачными, пока
благодаря жесткой диете больной значительно не похудеет, не
уменьшится жировой слой сальника, и т. о. не появится про-
странство в брюшной полости для содержимого грыжевого
мешка.
Пациенты с большими грыжами госпитализируются за
несколько дней до операции, для обследования больного и
выявления дыхательных инфекций, хронического бронхита,
нарушения мочеотделения и других факторов, осложняющих
операцию. Больные с хроническим продуктивным бронхитом
должны бросить курить. Делается рентгеноскопия грудной
клетки и внутривенная пиелография; исследования желудоч-
но-кишечного тракта с помощью бария; проводится сигмос-
копия. Пациенту назначают бесшлаковую диету и мягкие сла-
бительные.
А Н Е С Т Е З И Я . При больших грыжах предпочтительна
спинно-мозговая анестезия, т. к. достигается полная мышеч-
ная релаксация. При отсутствии противопоказаний — общая
анестезия. Мышечные релаксанты дают такое же расслабле-
ние как и спинно-мозговая анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больной лежит на спине, ноги слегка со-
гнуты в коленях, что обеспечивает большее расслабление брюш-
ной стенки. Голова слегка опущена для аспирации содержи-
мого грыжевого мешка при пластике грыжи в средней или
верхней части брюшной полости.
374
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа обрабаты-
вается обычными способами, обращая особенное внимание на
кожные складки вокруг грыжи.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Делается овальный разрез
вокруг старого шрама (рис. 1), рассекается подкожно-жиро-
вая клетчатка, иссекают ткань старого рубца (рис. 2). После
этого нижележащий грыжевой мешок и фасцию отделяют от
жира (рис. 3). Если над грыжевым мешком находится тонкий
слой фасции, его отсекают в сторону ткани с наилучшим кро-
воснабжением (рис. 4).
Х О Д О П Е Р А Ц И И . После удаления рубцовоизменной
фасции, подкожный жир отсекают от передней поверхности
крепкой фасции на 5—10 см (рис. 5). Боковые лоскуты
отсекаются от прямой мышцы и брюшины (рис. 6). Брюшная
полость открыта. Иссекают грыжевой мешок, оставляя брю-
шины достаточно для последующего свободного соединения.
Если дефект большой, рекомендуется широкое иссечение под-
кожно-жировой клетчатки. Делается несколько ослабляющих
разрезов фасции длиной 2 — 4 см, для соединения краев де-
фекта без натяжения.
З А К Р Ы Т И Е . Брюшина сшивается прерывистыми шелко-
выми матрацными швами № 00, наложенными так, чтобы
соединить внутренние края брюшины (рис. 7). После ушива-
ния брюшины ушивают разрез над линией шва (рис. 8). При-
нимается решение, как зашить фасцию: 8-образным швом, как
делается обычно (главы 6, 7, 8) или внахлест как при пупоч-
ной грыже (глава 183, рис. 10). Тщательно лигируют крово-
точащие сосуды, рану несколько раз орошают физраствором,
чтобы кровь не скапливалась под жировой клетчаткой. При
большой грыже и ожирении пациента ставят дренаж
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Для предотв-
ращения вздутия живота проводят аспирацию желудочного
содержимого в течение нескольких дней Иногда — вре-
менная гастростомия. Больной может вставать уже в первый
день после операции. Рану необходимо поддерживать соот-
ветствующим образом. Дренажи удаляются в течение 72
часов. В течение 6 — 8 недель больному нельзя поднимать
тяжести
 ГЛАВА 182. ПЛАСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖИ

влагалище прямой
мышцы живота

грыжа

рубец

плотная ' •»"

фасция ' отделение влагалища прямой мышцы
живота от подкожной клетчатки

тонкая фасция
грыжевого мешка

край наружного
6 влагалища прямой
мышцы живота
ослабленная
прямая мышца/; 1*Ч\ высвобождение передней / ,
у
' ж - оболочки прямой мышцыу^ Сд^—-'
живота

сальник брюшина и
тонкая фасция
 ГЛАВА 183. ПЛАСТИКА ПУПОЧНОЙ ГРЫЖИ
П О К А З А Н И Я . Пупочная грыжа чаще всего представляет
собой врожденный дефект; хотя она иногда возникает после
хирургического вмешательства в этой области. Подозрение
на ущемление грыжи является показанием к пластике грыжи,
если позволяет состояние больного.
У совсем маленьких детей редко проводят пластику пупоч-
ной грыжи, т. к. в 80 % случаев эти дефекты фасции само-
произвольно закрываются к 2 годам жизни. Кроме того, слу-
чаи ущемления пупочной грыжи в этом возрасте чрезвычай-
но редки. Тем не менее, если поддерживающие мероприятия
(особый вид лейкопластырной повязки на попупочную об-
ласть) у ребенка были неэффективны и пупочное кольцо про-
пускает указательный палец, должна быть проведена пластика
грыжи еще до школьного возраста.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Учитывая
то, что пупочная грыжа обычно видна или у детей, или у людей
с ожирением, предоперационная подготовка зависит от общего
состояния и от возраста пациента. Перед операцией тучные
люди садятся на голодную диету. Назначается общее меди-
цинское обследование, включающее в себя рентген грудной
клетки, обследование желудочно-кишечного тракта с барием.
Во всех случаях пациенты должны в течение нескольких дней
придерживаться бесшлаковой диеты, для опорожнения кишеч-
ника применяют легкие солевые слабительные. За этот период
пациент должен научиться пользоваться подкладным судном.
Операция откладывается при наличии у больного острой ды-
хательной инфекции, хронического бронхита или околопупоч-
ной инфекции. Особое внимание уделяется дезинфекции пу-
почной области.
А Н Е С Т Е З И Я . При больших грыжах предпочтительна
спинно-мозговая анестезия, т. к. она дает наилучшую релакса-
цию; также при отсутствии противопоказаний применяют ин-
галяционный наркоз. Применение мышечных релаксантов имеет
преимущество, т. к. достигается расслабление мышц без глу-
бокой анестезии.
У детей метод выбора — ингаляционный наркоз.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больной лежит на спине.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят
обычным способом; после тщательной дезинфекции пупка (для
этого применяют тампоны, смоченные раствором гермицида).
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Делается овальный попе-
речный разрез, в центре которого находится пупок. У полных
людей разрез надо продолжить в бок до внешней границы
влагалища прямой мышцы живота с каждой стороны (рис.
1). Если пациент хочет оставить пупок, делается изогнутый
разрез под пупком или вертикальный разрез, при котором пу-
пок остается в кожном лоскуте (рис. 2). Разрез проводится
до влагалищ прямых мышц живота, которые необходимо тща-
тельно определить. Подкожная жировая клетчатка у тучных
людей должна быть тщательно защищена; ее прокладывают
влажными марлевыми салфетками. Затем шейка грыжевого
мешка отделяется от окружающих тканей комбинацией остро-
го и тупого выделения. У детей полукруглый разрез произво-
дят вокруг верхней половины пупочной впадины.
Взрослые
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Делается горизонтальный разрез до
влагалища прямых мышц живота, высвобождается шейка гры-
жевого мешка, его содержимое возвращается в брюшную по-
лость. Часто сальник или кишечник плотно прилегают к стен-
кам грыжевого мешка. Для отделения этих структур как от
мешка, так и от брюшины, окружающей его основание, необхо-
димо острое рассечение. Если существует подозрение на ган-
грену кишки внутри грыжевого мешка, в брюшную полость
проникают прямо через разрез во влагалищах прямых мышц
живота. Если видна кишка, входящая в грыжевой мешок, не-
обходимо наложить раздавливающие зажимы и отграничить
брюшную полость во избежание инфицирования. Основная
376
часть грыжевого мешка, включая кожу над ним, впоследствии
удаляется (рис. 30). Отверстие в оставшейся части грыжево-
го мешка увеличивается при натягивании стенок мешка зажи-
мами (рис. 4). Если в грыжевом мешке в течение долгого
времени находится большая часть сальника, необходимо ис-
сечь его. После помещения содержимого грыжевого мешка
обратно в брюшную полость, брюшину зашивают кетгутовыми
или прерывистыми шелковыми швами 00 (рис. 5). Необхо-
димо наглухо и прочно зашить грыжевой мешок во избежа-
ние рецидива грыжи. Если наложен непрерывный кетгуто-
вый шов, его можно укрепить несколькими прерывистыми швами,
которые при необходимости могут захватывать и поперечную
фасцию. В результате исключено любое проникновение в
брюшную полость. Затем выделяют передние сухожильные
влагалища прямых мышц живота, с каждой стороны тщатель-
но очищаются от жировой ткани острым скальпелем (рис. 6).
Сухожильные влагалища отделяются от нижележащих мышц
так, чтобы их лоскуты можно было бы соединить внахлест
(рис. 7). Если имеется расхождение прямых мышц живота, их
можно соединить по средней линии несколькими прерывисты-
ми швами (рис. 8). После соединения прямых мышц живота,
пациент должен принять такое положение, которое обеспечит
полное отсутствие напряжения передней брюшной стенки. Верх-
ний лоскут сухожильного влагалища сшивается с нижним лос-
кутом внахлестку одним рядом прерывистых матрацных шел-
ковых швов 00 (рис. 9), затем край сухожилия подшивается
через край матрацными шелковыми швами (рис. 10).
З А К Р Ы Т И Е . Тщательно накладываются подкожные швы.
Швы на кожу накладываются обычным образом. При очень
большой грыже у пациента с ожирением в рану вставляется
резиновый дренаж для предотвращения скопления экссудата
в подкожной клетчатке.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Необходимо из-
бегать вздутия живота. Проводится постоянная аспирация
желудочного содержимого. В случае сильного ожирения, в
очень пожилом возрасте или при дыхательной недостаточно-
сти, делают временную гастростомию.
Для поддержания баланса жидкости больному вводят 5 %
раствор глюкозы в дистиллированной воде или физрастворе.
Пациент может вставать уже в первый день после операции
при соответствующей поддержке передней брюшной стенки.
Для этой цели используется послеоперационный бандаж.
Пациент предупрежден о том, что ему необходимо избегать
поднятия тяжестей в течение 6 — 8 недель.
Дети
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Делают полукруглый разрез вокруг
верхней половины пупочной впадины, грыжевой мешок выс-
вобождается над передней прямой фасцией, затем этот разрез
продолжают латерально с каждой стороны. Становится воз-
можным ввести тупой инструмент по верхнему краю грыжево-
го мешка. Кожу пупка оттягивают книзу, а грыжевой мешок
— кверху, острым скальпелем отсекают мешок от кожи пупка.
На этом этапе операции необходимо избегать истончения кожи
пупка. После этого переднюю прямую фасцию отделяют со
всех сторон от грыжевого кольца на небольшом расстоянии.
Затем вскрывают грыжевой мешок, содержимое его (сальник)
опускают в брюшную полость. На шейку грыжевого мешка
накладываются швы вертикально или горизонтально, в зави-
симости от направления фасциального дефекта.
З А К Р Ы Т И Е . На кожу накладывают прерывистые шелко-
вые швы № 000000 или непрерывный кетгутовый шов. Де-
лают небольшую кожную складку в области пупочного вдав-
ления, подшивают ее с нижележащей фасции, т. о. формирует-
ся нормальный внешний вид пупка. На рану накладывается
сухая стерильная повязка.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. У таких пациен-
тов не требуется особенного послеоперационного ухода.
 ГЛАВА 183. ПЛАСТИКА ПУПОЧНОЙ ГРЫЖИ

грыжевое кольцо -

разрез фасции

линия разреза пупок

грыжевое выпячивание

сальник в
сальниковой сумке

I
сальник

разрез

I отделение фасции от
подкожного слоя
удаление избыточной
брюшины

отделение фасции
от брюшины

сшивание фасции швами внахлестку

укрепляющие
швы
ГЛАВА 184. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ
П О К А З А Н И Я . Грыжа иссекается всегда. Противопоказа-
ния:
— огромные размеры грыжи
— возраст больного
— плохое общее состояние больного.
Возникновение косой паховой грыжи в среднем или более
старшем возрасте, требует очень тщательного медицинского
обследования, включая рентгенологическое исследование гру-
ди и желудочно-кишечного тракта; урологический осмотр.
Проводится также дифдиагностика с другими заболеваниями,
вызывающими те же жалобы.
У детей и подростков пластика паховой грыжи произво-
дится сразу же после установки диагноза.
Если имеется неопустившееся яичко, пластика, включаю-
щая в себя опущение яичка, откладывается до 3—5-летнего
возраста, т. к. возможно спонтанное опущение. Орхидопексия
делается в любом возрасте, если имеется ущемленная грыжа.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Тучные,
полные люди должны отказаться от операции до снижения
веса до более-менее идеального уровня. Кроме того, операция
откладывается у лиц, страдающих острыми респираторными
инфекциями, хроническим бронхитом, до стабилизации этих
состояний. Больной также должен отказаться от курения. Во
время предоперационного периода больной должен научиться
пользоваться подкладным судном и простым приемам, как
вставать с кровати и как ложиться.
При ущемлении операция откладывается ровно на столько
времени, сколько нужно для восстановления электролитного и
жидкостного баланса. Для этого внутривенно вводится 5 %
раствор декстрозы в сбалансированном электролитном ра-
створе. Проводится систематическая антибиотикотерапия.
Рекомендуются переливания плазмы и крови, особенно при
подозрении на гангрену ущемленного кишечника. В желудок
интраназально вводится зонд, через который производят аспи-
рацию желудочного содержимого до операции, во время нее и в
течение нескольких дней после операции. Кроме того требует-
ся восстановить нормальный выброс мочи 30—50 мл/час;
пульс должен быть не чаще 100 ударов в минуту, должны
быть достигнуты соответствующие показатели давления. Боль-
ным с ущемленной грыжей, существующей несколько дней,
вводят внутривенно несколько литров жидкостей и электро-
литов, особенно калия и цельной крови. Проведение операции
до стабилизации всех показателей может быть чревато опас-
ностью для жизни больного. У детей с 2 лет и старше прово-
дится психологическая подготовка. Эта подготовка снижает
риск эмоциональной травмы.
А Н Е С Т Е З И Я . При отсутствии противопоказаний приме-
няется общая анестезия. Гораздо чаще используют местную
инфильтрационную анестезию, т. к. она позволяет соединять
ткани в состоянии более привычного напряжения, также дает
возможность увеличить внутрибрюшное давление с помощью
кашля. Это увеличение давления поможет более точно опре-
делить грыжевой мешок и удостовериться в правильности про-
веденной пластики. При местной анестезии важно обратить
внимание на расположение нервов (рис. 1). При наличии
ущемления — общая анестезия с эндотрахеальным нарко-
зом. Ингаляционная анестезия — метод выбора у детей.
378
П О Л О Ж Е Н И Е . Больной лежит на спине с подушкой под
коленами для достижения легкого расслабления паховой об-
ласти.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа операци-
онного поля обрабатывается обычным способом.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Кожный разрез производят
медиально и ниже переднего верхнего подвздошного гребня
до лонного гребня. Разрез 2 — 3 см длиной проходит парал-
лельно и над Пупартовой связкой (рис. 1А). Более удобным
и косметичным является разрез, произведенный по кожным
линиям (рис. 1В).
В подкожный и более низкий слой разреза часто вовлече-
ны некоторые кровеносные сосуды, особенно поверхностная
эпигастральная вена и наружная срамная вена. Их необходи-
мо взять на зажимы и перевязать (рис. 2).
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Фасция наружной косой мышцы жи-
вота тщательно очищается от жировой ткани, определяется
наружное кольцо (рис. 2). Края раны покрываются марле-
выми салфетками, смоченными изотоническим раствором, де-
лается небольшой разрез по ходу волокон наружной косой
мышцы, который продолжается на медиальную сторону на-
ружного пахового кольца (рис. 2). Фасцию наружной косой
мышцы разводят в сторону, подальше от внутренней косой
мышцы, так чтобы не повредить нижележащие нервы, пока
разрез будет продолжен по медиальной стороне наружного
кольца (рис. 3). Наиболее часто нервы повреждаются у на-
ружного пахового кольца. Нижняя сторона фасции наружной
косой мышцы тупо отделяется вниз, захватывая Пупартову
связку. Верхний край также несколько отделяется. Подвздош-
но-паховый нерв выделяется из окружающих тканей, кровото-
чащие места перевязывают по мере его прохождения над внут-
ренней косой мышцей (рис. 4). Этот выделенный сосуд необ-
ходимо перевязать, иначе в ране может образоваться гематома.
После того как подвздошно-паховый нерв был тщательно
выделен, его оттягивают в сторону где было остановлено кро-
вотечение и располагают по краю разреза (рис. 5). Волокна
мышцы, поднимающей яичко, захватывают зубчатым пинцетом
и рассекают, чтобы достичь грыжевого мешка (рис. 6). Сам
грыжевой мешок определяется как белая пленка, лежащая
впереди и примыкающая к семенному канатику; мешок легко
можно отличить от окружающих тканей. Если грыжа малень-
кая, грыжевой мешок находится высоко в паховом канале.
Семявыносящий проток можно определить пальпаторно, на
ощупь он плотнее других структур семенного канатика. Стен-
ку грыжевого мешка осторожно поднимают и аккуратно вскры-
вают, чтобы не повредить его содержимое (рис. 7).
Края грыжевого мешка берут на кровеостанавливающие
зажимы, его содержимое укладывают в брюшную полость.
Введя левый указательный палец в грыжевой мешок, правой
рукой хирург высвобождает мешок тупым или острым рассе-
чением (рис. 8). Семявыносящий проток и прилежащие со-
суды остро отделяются от грыжевого мешка (рис. 9). При
этом способе вовлекается меньше сосудов, чем при тупом от-
делении марлевыми тампонами. Затем разрез продолжают до
тех пор, пока не будет смещена предбрюшная клетчатка и не
будет видна брюшина под шейкой грыжевого мешка.
 ГЛАВА 184. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

передне-верхний
гребень подвздошной грубокая надчревная
кости артерия и вена
внутренняя
подвздошно- прямая апоневроз наружной сая мышца
подчревный нерв мышца косой мышцы
живота

внутреннее
паховое кольцо
разре; медиальные
подвздошно- волокна
паховый нерв мышцы,
поднимающей
пупартова связка яичко
мышца, поверхности наружное кольцо
поднимающая яичко наружная^
(латеральные волокна) срамная вена
наружное лонный
паховое кольцо наружи
бугорок кольцо
семенной
канатик подвздошно-
паховый нерв
подвздошно-
надчревный нерв

грыжевой \
кровоточащая мешок"
точка
грыжа

мышца/
подвздошно- поднимающая
подвздошно- паховый нерв яичко
паховый нерв аховый серп

грыжевой,
мешок

грыжевой
мешок

мышца,
поднимающая
яичко \ сосуды
"семенно r ^
канат» . W
ГЛАВА 185. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Мешок вскрывают на
расстоянии 2 — 3 см от его шейки, исследуют его с помощью
указательного пальца, чтобы выявить нет ли ответвления пахо-
вой грыжи (рис. 10). Для полной уверенности в облитерации
грыжевого мешка, на внутреннюю сторону его шейки наклады-
вают кисетный шов (рис. 11) или несколько закрепляющих
швов. Просвет шейки грыжевого мешка должен просматри-
ваться; швы должны быть наложены и завязаны так, чтобы не
повредить сальник или кишечник. Этот шов должен захваты-
вать поперечную фасцию с брюшиной. Иногда шейка грыже-
вого мешка определяется как слегка утолщенное белое кольцо.
Мешок лигируется проксимальнее этого кольца. После того,
как кисетный шов завязывается лишняя часть грыжевого меш-
ка отсекается ножницами (рис. 12). Если требуется, лигиро-
ванный грыжевой мешок закрепляется к вышележащей мыш-
це. В данном случае длинные концы шва, закрывающего шейку
мешка, вдевают в иглу, вкалывается под поперечной фасцией и
проходит вверх в край внутренней косой мышцы, концы шва
завязываются (рис. 13). Необходимо соблюдать осторожность,
чтобы не повредить нижние глубокие эпигастральные сосуды.
З А К Р Ы Т И Е . После того как грыжевой мешок удален, су-
ществует несколько способов пластики. В случае большой или
рецидивирующей грыжи в пожилом возрасте, или в случае грыжи
у людей, выполняющих тяжелую работу, пластику осуществляют
методом частичной или полной пересадки семенного канатика
и сужения внутреннего кольца. В крайнем случае показано
удаление семенного канатика и яичка, особенно в случае реци-
дивирующей грыжи, когда мышцы слабые и уже произошла
атрофия яичка.
Нетрансплантация семенного канатика
(пластика Фергюсона)
Волокна мышцы, поднимающей яичко (развитые или нераз-
витые) скрепляются прерывистыми шелковыми швами 00
(рис. 14). Эти волокна прикрывают поверхность, оставшуюся
после удаления грыжевого мешка и восстанавливают прежний
вид и строение. Мышца, поднимающая яичко, может быть под-
тянута к паховому серпу, чтобы Пупартову связку можно было
бы оттянуть медиально что уменьшило бы нагрузку на следую-
щий слой швов и увеличило бы действенность пластики
(рис. 15). Затем накладывают швы, соединяющие паховый серп
и внутреннюю косую мышцу с Пупартовой связкой, швы завя-
зываются впереди семенного канатика (рис. 16). Швы в Пу-
партовой связке идут снизу вверх и также завязываются. Пер-
вый шов накладывают и завязывают довольно свободно, чтобы
не пережать семенной канатик и чтобы свободно можно было
бы ввести инструмент диаметром с карандаш; кроме того надо
быть осторожным, чтобы швами не повредить подвздошно-па-
ховый нерв. Наружная косая фасция соединяется прерывисты-
ми швами (рис. 17). Здесь опять же наружное кольцо не должно
сдавливать семенной канатик. Если это происходит, необходимо
разрезать прилегающую фасцию, чтобы предоставить дополнительное
пространство или необходимо изменить местоналожения нижних
швов (рис. 18). Подкожный слой тщательно сшивается преры-
вистыми 0000 шелковыми швами; такие же швы накладывают-
ся и на кожу (рис. 19). Рана закрывается клеевой повязкой.
Пластика у детей
Разрез кожи длиной около 3 см делается в надлобковой
кожной складке и проходит над внутренним паховым кольцом.
После разреза кожи на подкожную ткань накладывают неболь-
шие, изогнутые, москитные, кровеостанавливающие зажимы.
Выделяют и рассекают фасцию Scarpa. Нижележащий апонев-
роз наружной косой мышцы рассекается до наружного пахово-
го кольца и паховой связки. Затем апоневроз вскрывается кверху
от наружного пахового кольца. При отсутствии гидроцсле раз-
рез через апоневроз наружной косой мышцы проводится над
наружным паховым кольцом. Верхний и нижний лоскуты апо-
невроза наружной косой мышцы выделяются скальпелем и
вводится небольшой расширитель под верхний лоскут для выде-
ления пахового канала. Волокна мышцы, поднимающей яичко,
тупо разделяются. Грыжевой мешок определяется спереди и
медиальнее составляющих семенного канатика; мешок подни-
мают и тщательно отделяют от сосудов и пахового серпа. Ме-
380
шок рассекается между двумя прямыми москитными зажимами
в средней порции пахового канала, проксимальная порция выс-
вобождается высоко над уровнем внутреннего кольца. Затем
на шейку грыжевого мешка накладывается шелковая лигатура,
мешок отсекают. Обычно во время этой процедуры грыжевой
мешок не вскрывается. Тем не менее, если внутри грыжевого
мешка находится сальник или петля кишки, необходимо вскрыть
мешок, и его содержимое возвращают в брюшную полость до
закрытия шейки грыжевого мешка. Дистальную порцию меш-
ка выделяют ниже уровня наружного кольца и иссекают.
При водянке влагалищной оболочки ее можно выделить
тракцией дистального сегмента влагалищного отростка. Может
быть возникнет необходимость аспирации жидкости из полости
гидроцеле. Нежелательно полное удаление гидроцсле. Все, что
требуется — это вычистить ткань вокруг полости водянки, ис-
сечь мешок гидроцеле, оставить часть его, которую прикрепляют
к яичку. Все кровоточащие сосуды лигируются, чтобы предот-
вратить образование в мошонке гематомы.
Яичко с составляющими семенной канатик помещают в их
нормальное анатомическое ложе и зашивают. Апоневроз на-
ружной косой мышцы и фасция Scarpa зашиваются прерывис-
тыми шелковыми швами. Учитывая то, что влагалищный отро-
сток может находиться на противоположной стороне от клини-
чески проявляющейся паховой грыжи, часто обследуют паховый
канал и с другой стороны.
При внутрибрюшном расположении яичка, если его нельзя
вернуть в мошонку, его иссекают. После выделения грыжевого
мешка, яичка и структур семенного канатика из канала, устанав-
ливают, насколько необходимо опустить яичко в ложе в мошон-
ке. Семенные сосуды также тупо выделяют от окружающих
забрюшинных тканей. Многочисленные фиброзные пучки пе-
ресекаются пока сосуды не будут мобилизованы до области
почек. Один из способов, предотвращающих обратный выход
яичка из мошонки — наложение 00 шелкового шва через обо-
лочку нижнего полюса яичка и через дно мошонки. Осуществ-
ляется подтягивание яичка (7—10 дней) путем закрепления
этого шва к повязке, на внутренней стороне бедра пластырем.
Пластика у женщин
Круглая связка матки обычно плотно прилегает к грыжевому
мешку, т. о. их разделение происходит остро. После высвобожде-
ния и лигирования шейки грыжевого мешка, пластика осуществ-
ляется как и у мужчин. Отличие в том, что шов, подтягивающий
паховый серп к Пупартовой связке, захватывает круглую связку
матки. Если круглая связка разделена, ее необходимо лигировать,
т. к. в ней проходит маленькая артерия; проксимальный конец
связки должен быть фиксирован для поддержки матки.
У девочек разрез и внутренние манипуляции проводятся как
описано выше. Тем не менее, во многих случаях врожденная косая
грыжа у женщин является скользящей грыжей, при которой в
состав грыжевого мешка входит фаллопиева труба и ее брыжейка.
В этих случаях грыжевой мешок и круглая связка зашиваются
шелковым швом дистальнее прикрепления брыжейки маточной
трубы. Завершение операции происходит как у мужчин.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
а) у взрослых: больной лежит на плоской кровати; ноги слег-
ка согнуты с помощью подушки, подложенной под колена или с
помощью специальной кровати с приподнятым ножным кон-
цом, чтобы предотвратить нежелательное натяжение швов. Тем
не менее, необходимо избегать слишком тугих повязок и долго-
го пребывания в кровати, чтобы не было венозного тромбоза.
К мошонке прикладывают грелку со льдом. Кашель предотвра-
щают использованием седативных средств. Даются легкие сла-
бительные во избежание напряжения при дефекации. Пациен-
ту разрешается вставать после операции, т. к. самостоятельное
мочеиспускание предпочтительнее чем катетеризация мочевого
пузыря. Физическая нагрузка исключается как минимум на 3
недели после операции. Должно пройти по меньшей мере пол-
года, пока больному будет разрешен физический труд. Специ-
альные бандажи обычно не применяются.
б) у детей: ребенка начинают кормить через 4 — 6 часов после
операции, а к вечеру он уже может есть обычную пищу. Такие
пациенты уже к вечеру могут быть выписаны.
ГЛАВА 185. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

исетныи шов

мышца,
юднимающая
яичко

грыжевой
мешок
соединение сосуд
брюшины и сосуд
грыжевого мешка

Способ Ferquson
13

подвздошно-
надчревный нерв

Пупартова
связка

мышца,
мышца, поднимающая яичко
поднимающая
яичко
семенной
канатик

подвздошно-
надчревный нерв
16 / 17 апоневроз
наружной косой
мышцы живота

Пупартова связка \
подвздошно-
паховый нерв контроль реконструированного
семенной
канатик наружного пахового кольца
ГЛАВА 186. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ (БАССИНИ)
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Семенной канатик обнаруживают дос-
тупом, описанным в главе 162. Т. к. структуры семенного кана-
тика должны быть пересажены, необходимо выделить канатик
из окружающих тканей до того, как будет идентифицирован и
вскрыт грыжевой мешок. С помощью указательного пальца,
введенного под семенной канатик над лонным бугорком, его тупо
отделяют и высвобождают от нижележащей Пупартовой связки
(рис. 20). Изогнутый зажим, располагающийся над Пупартовой
связкой по направлению к лонному гребню, проходит под
семенным канатиком и направляется указательным пальцем
(рис. 21). Под семенной канатик подводят небольшую
резиновую трубочку (дренаж Пенроуза рис. 22). Чтобы
обеспечить сухость операционного поля, необходимо взять
зажимы и перевязать сосуды, идущие под семенным канатиком.
Пересекают мышцу, поднимающую яичко, грыжевой мешок
захватывается зубчатыми зажимами перед его вскрытием
(рис. 23). Некоторые предпочитают полностью пересечь мыш-
цу, поднимающую яичко, вблизи внутренней косой мышцы,
составляя выделенными семявыносящий проток и сопро-
вождающие его сосуды. Такой способ позволит более аккуратно
закрыть внутреннее кольцо.
Вскрывают грыжевой мешок, производят подтягивания его
краев с помощью изогнутых или прямых кровеостанавливаю-
щих зажимов. Пальцем, введенным в грыжевой мешок, выде-
ляют семявыносящий проток и сопровождающий его сосуды
острым и тупым способом (рис. 24). Палец хирурга прони-
кает в шейку грыжевого мешка, чтобы убедиться, что содержи-
мое брюшины возвращено на место: накладывается кисетный
шов на внутреннюю сторону проксимальнее шейки грыжевого
мешка. Иногда предпочитают несколько матрацных шелко-
вых 00 швов (рис. 25). Необходимо соблюдать осторож-
382
ность, чтобы не повредить прилегающие эпигастральные сосу-
ды. Если имеется много семенных вен, особенно с левой сто-
роны необходимо пересечь и лигировать большинство из них,
оставив некоторые для адекватного кровоснабжения.
З А К Р Ы Т И Е (трансплантация семенного канатика, Bassini).
Первым этапом в завершении операции является обеспе-
чение сокращения семенного канатика и внутренней косой
мышцы, так чтобы можно было идентифицировать глубоко
лежащий апоневроз поперечной мышцы живота и поперечную
фасцию (рис. 26). Необходимо укрепить область вокруг ли-
гированного грыжевого мешка. Для этого сопоставляют утол-
щенную фасцию под свободным краем Пупартовой связки, т.
н. подвздошно-лонный тракт, и край апоневроза поперечной
мышцы живота (рис. 26, шов X ) . Оставшееся отверстие в
мышце, поднимающей яичко, ушивается прерывистыми шва-
ми. Может оказаться, что поперечная фасция очень истончена
в месте прилегания к Пупартовой связке, но апоневроз пред-
ставляет собой довольно плотную белую мембрану, образую-
щую нижний край фасции перечной мышцы живота. Этот
апоневроз выделяется (рис. 26) при оттягивании кверху внут-
ренней косой мышцы. Грыжевая пластика может быть усиле-
на прикреплением апоневроза к подвздошно-лонному тракту,
ниже края Пупартовой связки. Паховый серп оттягивается
кверху таким образом, что каждый вкол игла захватывает хо-
рошую порцию апоневроза поперечной мышцы живота
(рис. 27) и истонченную фасцию, прилегающую к краю Пу-
партовой связки. Накладывается несколько швов между под-
вздошно-лонным трактом и апоневрозом поперечной мышцы
живота, чтобы прикрыть избыток внутреннего пахового коль-
ца (рис. 28).
 ГЛАВА 186. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ (БАССИНИ)

Способ Bassini 22
20 21
грыжев' внутренняя косая
выпячивай мышца живота дренаж
Pen rose

мышца,
поднимающая Пупартова связка
яичко подв'здошнс :еменнои
паховый нерв лонный бугорок канатик Пупартова
связка семенной
канатик

лонная ветвь
нижней шейка грыжевого
эпигастральной мешка
артерии глубокие
ёдчревные
разделен -УДЫ
мышцы,
поднимающе
яичко / сосуд
сосудь
семенного1
канатика
натяжение
грыжевого семенной
мешка канатик

апоневроз поперечной
мышцы живота

соединенное
сухожилие

поперечная
мышца живота

сосуд поперечная
фасция

подвздошн
иная связка

лонный
бугорок

диненное Пупартова связ

сухожилие
Пупартова апоневроз поперечной
связка лонный бугорок мышцы живота
соединенное
сухожилие
ГЛАВА 187. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ
З А К Р Ы Т И Е (продолжение). Второй слой 00 шелковых
швов включает часть Пупартовой связки и участок пахового
серпа. Эта шовная линия идет от лонного бугорка кнаружи
над глубокими эпигастральными сосудами до того, как
семенной канатик не будет изогнут латерально. Должна быть
восстановлена подвижность и состав пахового серпа. Во мно-
гих случаях паховый серп не может соединиться с Пупарто-
вой связкой без значительного натяжения. Должна быть про-
ведена проверка, можно ли сопоставить паховый серп с Пу-
партовой связкой на предполагаемой линии швов, чтобы
выяснить какое натяжение необходимо (рис. 29). Медиаль-
ный листок наружной косой фасции оттягивается медиально
и при помощи тупого рассечения выделяется влагалище ни-
жележащей прямой мышцы (рис. 30). Если натяжение об-
ширное, расслабление фасции достигается множественными
разрезами во влагалище прямой мышцы (рис. 31). Разрезы
должны быть 1 см длиной на расстоянии 1 см друг от друга.
Их может потребоваться около 8 —10 штук (рис. 31 и 32).
Паховый серп подшивается к нижнему краю Пупартовой связ-
ки близко к шву, сближающему апоневроз поперечной мышцы
к подвздошно-лонному тракту. Внутренний шов должен вклю-
чать надкостницу лонного гребня и медиальную часть пахово-
го серпа. Накладываются несколько швов, чтобы сблизить
мышцы с Пупартовой связкой над местом выхода семенного
384
канатика, но семенной канатик не должен быть сокращен, осо-
бенно если его размер был уменьшен иссечением некоторых рас-
ширенных вен и мышцы, поднимающей яичко (рис. 33). Ото-
двигают подвздошнопаховый нерв, апоневроз наружной косой
мышцы сшивается над семенным канатиком (рис. 34 и 35)
прерывистыми 00 шелковыми швами.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕМЕННОГО КАНАТИКА
(ХАЛСТЕД). Некоторые хирурги предпочитают метод транс-
плантации семенного канатика в подкожный жировой слой
(рис. 36). Семенной канатик выводится через верхнюю треть
разреза в наружной косой фасции (рис. 36), и фасция сшива-
ется под семенным канатиком, оставляя его в поверхностном
жировом слое (рис. 37). Размер канатика обычно уменьша-
ется иссечением многих сперматических вен и мышцы, подни-
мающей яичко; тем не менее необходимо восстановить крово-
снабжение яичка.
Канатик не должен быть сжат, или наступит атрофия яич-
ка. Размер наружного кольца проверяется с помощью изог-
нутого зажима и если необходимо делается маленький разрез
чтобы уменьшить сокращение канатика (рис. 36).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Обычный. См
главу 185.
ГЛАВА 187. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

29 30 31

апоневроз наружной внутренняя коса;

косой мышцы мышца живота

соединенное
сухожилие

Пупартова/
связка

разрезы в
составляющая передней составляющей наружная
к о с а я
оболочки прямой мышцы передней оболочке мышца
живота прямой мышцы живота
живота
подвздошно-
подчревный нерв апоневроз
наружной
подвздошно- косой мышцы
паховый

прямая
мышца

пирамидальная
мышца

соединенное Пупартова
сухожилие связка семенной канатик
Способ Halsted

апоневроз
наружной апоневроз
косой мышцы наружной
косой мышцы
контроль
отверстия

семенной
канатик

семенной
канатик,
выступающий семенной канатик
реконструированное внутреннего кольц
наружное кольцо
ГЛАВА 188. ПЛАСТИКА ПРЯМОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ
П О К А З А Н И Я . Хирург должен помнить, что такая грыжа
встречается чаще всего у пожилых людей, у которых перед
операцией проводят тщательное обследование. Несмотря на
уход за больным, выздоравливают после прямой грыжи значи-
тельно чаще, чем после косой грыжи. Пластику делают не при
всех прямых паховых грыжах. Перед операцией больному про-
водят полное обследование желудочно-кишечного тракта. Не-
обходимо тщательно выявить симптомы любого заболевания,
которое косвенно может быть причиной грыжи.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. гл. 184.
АНЕСТЕЗИЯ. См. гл. 184.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больной лежит на спине, ноги слегка со-
гнуты. Стол — в положении Тренделенбурга, чтобы умень-
шить содержимое грыжевого мешка.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят
обычным способом.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Делается обычный при па-
ховой грыже разрез над Пупартовой связкой и параллельно ей
или по кожной складке (глава 184).
Х О Д О П Е Р А Ц И И . При помощи небольшого расширите-
ля оттягивают кверху паховый серп, при этом становится вид-
но вытягивание брюшины, через ослабленную поперечную фас-
цию медиально по отношению к семенному канатику и глубо-
ким сосудам эпигастрия (рис. 1). Семенной канатик выделяют
из окружающих тканей и оттягивается резиновой трубочкой
книзу. Грыжевой мешок выделяется из прилежащих тканей
тупым и острым рассечением (рис. 2). Там, где грыжевого
мешка нет, а имеется просто диффузное выпячивание, необхо-
димо сформировать грыжевой мешок из поперечной фасции.
После того как был отодвинут семенной канатик выпячива-
ние выворачивают с помощью пинцета, дефект фасции ушива-
386
ют прерывистыми швами 00 (рис. 3). Необходимо соблюдать
осторожность во время формирования грыжевого мешка, что-
бы иглой не повредить мочевой пузырь, кишечник или глубо-
кие эпигастральные сосуды (рис. 4). После того, как полно-
стью был закрыт дефект поперечной фасции, выпячивание брю-
шины или слабости этой области практически не видно
Чаще хирург обнаруживает грыжевой мешок с широким
основанием (рис. 5). В этом случае исследуют грыжевой
мешок также как и в случае косой паховой грыжи (рис. 6).
Часто бывает, что часть медиальной стороны грыжевого меш-
ка составляет стенка мочевого пузыря. В этом случае сторо-
на грыжевого мешка определяется как утолщенная сосудис-
тая структура (рис. 7). Лигируют шейку грыжевого мешка,
края брюшины берутся на маленькие зажимы (рис. 8). Но
это делается лишь после того, как хирург убедился, что сосу-
дистая стенка мочевого пузыря не входит в состав шейки.
После этого брюшную полость обследуют указательным паль-
цем на предмет непрямой или бедренной грыжи. Затем на
шейку грыжевого мешка накладывают прерывистые шелковые
00 матрацные швы, которые захватывают поперечную фасцию,
чтобы укрепить ткани и тем самым предотвратить рецидивы
грыжи (рис. 9).
Когда грыжевой мешок отсекли от окружающих тканей, он
напоминает дивертикул с узкой, хорошо определяемой шейкой
(рис. 10). Необходима уверенность в том, что мочевой пузырь
осторожно отсечен от шейки грыжевого мешка, иначе его (мо-
чевой пузырь) можно случайно вскрыть. После отделения
мочевого пузыря лигируют шейку грыжевого мешка, дефект в
поперечной фасции закрывается прерывистыми швами. Иногда
выбухание может быть и над и под нижней глубокой эпигаст-
ральной артерией (рис. 11). В этом случае вскрывают гры-
жевой мешок и исследуют указательным пальцем на предмет
обнаружения добавочного мешка по типу «панталон». Обыч-
но из 2-х мешков делают 1, подтягивая нижний кверху над
глубокими эпигастральными сосудами (рис. 12). После этого
с мешком обращаются так же как в случае косой паховой
грыжи (см. гл. 184).
I
ГЛАВА 188. ПЛАСТИКА ПРЯМОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ
Тип А Диффузное грыжевое выпячивание

\ глубокие
\ надчревные
X сосуды
грыжа

подвздошно-
паховый нерв семенной семенной
канатик канатик

глубокие Тип Б Мешок с широким основанием

надчревные
сосуды глубокие \ поперечная
надчревные \ фасция
поперечная
фасция
мешок соединенное
сухожилие
юединенное
:ухожилие

Пупартова
связка I Пупартова связка

/ Пупартова связка

•А
пузырь

Тип В Дивертикул - Тип Г Комбинированный («Панталоны»)

' ' f ')-
10 12 непрямая порция
глубокие
надчревные
сосуды ч О

соединенное
ыжевыи сухожилие
мешок

глубокие
надчревные глубокие
сосуды надчревные
сосуды
ГЛАВА 189. ПЛАСТИКА ПРЯМОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ (Мак Вей)
З А К Р Ы Т И Е . После того как грыжевой мешок возвращен в
брюшную полость, закрыт дефект в поперечной фасции, шейка
мешка ампутирована, создается дополнительное укрепление
путем подшивания поперечной фасции и апоневроза попереч-
ной мышцы живота или к Пупартовой или Куперовой связке
(рис. 13). Паховый серп отодвигают кверху, а семенной кана-
тик — книзу. Под паховым серпом определяется поперечная
фасция в виде плотной, но тонкой фиброзной мембраны. Швы
на поперечную фасцию накладываются над уровнем закрытого
грыжевого мешка и в подвздошно-лонном тракте. 1-й шов
захватывает надкостницу лонного гребня и нижнеперечислен-
ные структуры (рис. 13). Эти прерывистые 00 шелковые швы
продолжаются вверх до области глубоких эпигастральных
сосудов. Необходимо с большой осторожностью выделять эти
сосуды, чтобы нечаянно не повредить их. После того как швы
завязаны и поперечная фасция и апоневроз (его нижний край)
поперечной мышцы живота прикреплены к подвздошно-
лонному тракту, обследуют область выхода семенного канатика,
накладываются дополнительные швы, убедившись что семенной
канатик отклонен вперед. Затем семенной канатик отодвигают
назад, накладывают второй слой швов, соединяющий паховый
серп и Пупартову связку. Эти швы предназначены для
соединения внутренней косой мышцы и Пупартовой связки.
Первый шов должен захватывать надкостницу лонного гребня
(рис. 14). Если натяжение велико, в переднем влагалище прямой
мышцы живота делается несколько разрезов (гл. 187, рис. 31 и
32). Некоторые хирурги предпочитают отгибать овальный лоскут
апоневроза прямой мышцы живота вниз и прикреплять его к
Пупартовой связке (рис. 15).
Более эффективным является соединение поперечной фас-
ции и апоневроза поперечной мышцы живота к Куперовой
связке. Это хороший способ как при прямой, так и при косой
паховой грыже.
Для такого соединения необходимо отодвинуть паховый
серп кверху и семенной канатик — вниз, таким образом выс-
вобождается поперечная фасция, прилежащая к лонному греб-
ню (рис. 16). После тупого рассечения и используя изогну-
38в
тый ретрактор (рис. 14) становится видна Куперова связка, так
же можно выделить наружные подвздошные сосуды. После
отведения пахового серпа или внутренней косой мышцы вверх,
виден плотный апоневротический край поперечной мышцы
живота, на который накладывают прерывистые швы. После
того как грыжевое выпячивание в этой области отодвигают с
помощью ретрактора кверху и медиально, становится видна
Куперова связка; она выглядит как белое, фиброзное возвы-
шение глубоко в ране близко к горизонтальной ветви лонной
кости (рис. 17). С помощью маленьких иголок Мейо накла-
дывают прерывистые 00 шелковые швы, соединяющие апо-
невротический край поперечной мышцы живота и попереч-
ную фасцию с Куперовой связкой. Пока накладывается глу-
бокий шов хирург защищает подвздошные сосуды левым
указательным пальцем или узким S-образным ретрактором.
Швы продолжаются вниз до тех пор, пока не захватят лонный
гребень (рис. 18). Обычно требуется 3—5 прерывистых швов.
У полных людей необходимо соблюдать особенную осторож-
ность, чтобы не повредить подвздошные сосуды и чтобы про-
вести пластику наиболее полно (рис. 19). Некоторые хирурги
предпочитают делать разрез Куперовой связки перед наложе-
нием швов, что обеспечивает лучшее соединение фасций. Пос-
ле подшивания фалопиеневротического края поперечной мышцы
живота к Куперовой связке, накладываются более поверхнос-
тные швы, соединяющие апоневроз с подвздошно-лонным трак-
том (рис. 19 и 20). Некоторые хирурги предпочитают уси-
лить пластику Куперовой связки с помощью еще одного ряда
швов, прикрепляющих Пупартову связку к апоневрозу попе-
речной мышцы живота (рис. 21). Подшивание внутренней
косой мышцы живота к Пупартовой связке не имеет смысла.
Тип пластики варьирует и зависит от анатомических особенно-
стей. Комбинация описанных способов предпочтительна для
создания лучшей пластики без натяжения и для лучшего со-
поставления фасций друг с другом.
П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н Ы Й УХОД — как обычно.
См. гл. 185.
ГЛАВА 189. ПЛАСТИКА ПРЯМОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ (Мак Вей)

13 14 '** составляющая
влагалища
глубокие прямой мышцы
надчревные сосуды живота
тонкое
апоневроз соединенное, -
поперечной сухожилие
.соединенное
мышцы живота хожилие

Пупартова соединенное Пупартова прямая

связка сухожилие связка мышца н а р уЖная коса я
живота м ы ш ц а ЖИВ ота
лонный бугорок
поперечная
Способ МсУау подвздошный фасция
сосуд
глубокие
16
надчревные сосуды
17
<х
запирательныи
поперечная сосуд
фасция
лакунарная
связка

Поперечная
[СЦИЯ
Пупартова_
связка

Пупартова.
связка Куперова .
лонный связка / апоневроз
соединенное Куперова поперечной
бугорок сухожилие связка мышцы живота
лонный
бугорок апоневроз
поперечной
мышцы живота
19 подвздошные 21
сосуды Of Пупартова соединенное
\ связка сухожилие

лонный
бугорок

апоневроз Пупартова
лакунарная речнои
л о п е
связка
связка мышцы живота
ГЛАВА 190. ПЛАСТИКА БЕДРЕННОЙ ГРЫЖИ
П О К А З А Н И Я . Немедленная операция показана всем па-
циентам.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Диктует-
ся общим состоянием больного. При ущемлении грыжевого
содержимого электролитный баланс достигается 5 % раство-
ром декстрозы в сбалансированном растворе электролитов,
введенным внутривенно. Антибиотики показаны при возмож-
ности нежизнеспособности кишечника и возможной резекции
кишечника.
Хороший ритм сердца и нормальное выведение мочи — при-
знаки, благоприятствующие раннему хирургическому вмеша-
тельству.
АНЕСТЕЗИЯ. См. гл. 184.
П О Л О Ж Е Н И Е . На спине, колени слегка согнуты для умень-
шения напряжения в паховой области. Головной конец стола
слегка опущен.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа обрабаты-
вается обычным способом.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Хирург должен учитывать
соотношение грыжевого мешка глубоких бедренных сосудов
и Пупартовой связки (рис. 1). Разрез при бедренной грыже
делается над Пупартовой связкой (рис. 2) по кожной линии.
Такой разрез предпочтителен, т. к. он дает лучший доступ к
шейке грыжевого мешка и более удобен, если необходима
резекция кишечника и создание анастомоза. Разрез выполня-
ется до фасции наружной косой мышцы. После отделения
фасции от подкожного жира, в рану вводят расширители. Фас-
ция наружной косой мышцы рассекается по ходу ее волокон,
так же как при разрезе при паховой грыже (глава 184).
Круглая связка или семенной канатик оттягивается кверху
вместе с краем прилегающего сухожилия (рис. 3). Теперь
390
брюшина, покрытая поперечной фасцией, выбухает в ране. Шей-
ка грыжевого мешка освобождается от окружающих тканей.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург должен выбрать один из двух
методов. Если он может вытянуть грыжевой мешок через бед-
ренный канал, в этом случае необходимо вскрыть брюшную
полость до вскрытия грыжевого мешка. Это достигается рас-
ширением шейки грыжевого мешка кверху с помощью зажи-
мов, в то время как хирург пальцем надавливает на грыжевую
массу под Пупартовой связкой (рис. 4). Если таким образом
грыжевой мешок не удается освободить из-под Пупартовой
связки, необходимо рассечь подкожную ткань, начиная от ниж-
него листка наружной косой мышцы, до выделения грыжево-
го мешка из бедренного канала, превращая бедренную грыжу в
дивертикул прямой грыжи (рис. 6). При ущемлении кишеч-
ника внутри грыжевого мешка необходимо его вскрытие
(рис. 7). На место соединения грыжевого мешка с полостью
брюшины накладывается кисетный шов, захватывающий по-
перечную фасцию и брюшину. Шов накладывают и затягива-
ют таким образом, чтобы не было выпячиваний брюшины
(рис. 8 и 9). Необходимо следить, чтобы шов на шейке гры-
жевого мешка не захватил кишечник или сальник.
При операции на ущемленной бедренной грыже, хирург
первоначально вскрывает полость брюшины, иначе может про-
изойти массивное загрязнение (рис. 10). Разрез полости брю-
шины делается прямо над шейкой грыжевого мешка, для ос-
мотра его содержимого. Если ущемлен сальник, его высво-
бождают в брюшную полость при помощи зажимов, подтягивая
его (рис. 10).
Если произошла гангрена сальника, его иссекают, на все
кровоточащие сосуды накладывают шелковые швы. После
вправления содержимого грыжевого мешка, мешок полностью
погружают в брюшную полость (рис. 11). Ампутируют мешок
с брюшиной, отверстие в брюшине тщательно зашивается пре-
рывистыми 00 шелковыми матрацными швами (рис. 12).
ГЛАВА 190. ПЛАСТИКА БЕДРЕННОЙ ГРЫЖИ

глубокие подвздошно-
Пупартова подчревный нерв
связка надчревные сосуды
подвздошно- у/ /родвздошно-
подчревный нерв; разрез .паховый
нерв

подвздошн
паховый /
нерв\\

бедренная
вена лонный
бугорок круглая
связка
большая Gimbernat (лакунарная) глубокие '
подкожная вена надчревные сосуды Пупартова
связка связка
грыжевой
мешок
грыжевой
5 =_| мешок
бедренный брюшина

шейка
грыжевого
1ешка

серповидная
связка

обследование
грыжевого мешка

бедренн
кана

Видоизмененный метод кисетный шов на

12 шейке грыжевого
мешка

шейка
грыжевого брюшина и
мешка сальник поперечная фасция
 ГЛАВА 191. ПЛАСТИКА БЕДРЕННОЙ ГРЫЖИ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (техника Dennis). При операции на
ущемленной бедренной грыже, особенно, если выявлена не-
жизнеспособность ущемленного кишечника, важно не беспо-
коить содержимое мешка, чтобы не вызвать сильного загряз-
нения. Поэтому после разреза наружной косой мышцы, отде-
ляют грыжевой мешок от окружающих тканей, Пупартова связка
рассекается вниз до шейки грыжевого мешка. Связку жела-
тельно рассечь Z-образным разрезом (рис. 13). Сдавливаю-
щий тяж на шейке грыжевого мешка оставляют, чтобы избе-
жать загрязнения от содержимого мешка. После изоляции
грыжевого мешка и ущемленной шейки брюшную полость
вскрывают, чтобы лучше изолировать содержимое грыжевого
мешка (рис. 14).
Если при осмотре брюшной полости обнаружена ущем-
ленная петля кишки внутри грыжевого мешка, хирургу необ-
ходимо решить: вскрывать грыжевой мешок чтобы установить
жизнеспособность кишки, или отсечь жизнеспособный кишеч-
ник проксимальнее шейки грыжевого мешка (рис. 15). Если
ущемление закончилось гангреной кишечника, подтвержден-
ной клинически и лабораторно, разрез в отделение жизнеспо-
собной части кишечника делается у входа в грыжевой мешок.
Затем производят резекцию грыжевого мешка проксимальнее
шейки, чтобы избежать попадания в брюшную полость содер-
жимого грыжевого мешка (рис. 16). Выполняется прямой
анастомоз «конец в конец» или боковой анастомоз с дальней-
шей пластикой грыжи.
Если ущемление не было продолжительным возникает воп-
рос о возможности жизнеспособности кишки, наилучшим ре-
шением в данном случае является рассечение шейки грыже-
вого мешка, после обкладывания операционного поля теплыми
влажными марлевыми салфетками. После освобождения кишки
из ущемления ее необходимо тщательно осмотреть и понаблю-
дать за ней некоторое время (рис. 17). Освобожденную киш-
ку оборачивают теплыми марлевыми салфетками. Если жиз-
неспособность кишки под вопросом для предотвращения арте-
риоспаэма в брыжейку вводят анестетик. Наличие кровянистого
отделяемого в грыжевом мешке, гнилостный запах, гангреноз-
ный вид кишки, отсутствие артериальной пульсации и глянце-
вой поверхности кишки, отсутствие волн перистальтики в по-
392
бледневшей части кишечника после его стимуляции являются
показаниями для резекции ущемленной части. Иногда, если
небольшая петля (грыжа Richter) ущемленной кишки защем-
ляется бедренным кольцом, развивается местная гангрена
(рис. 18). Такие небольшие участки кишки выворачиваются
с помощью кисетных швов до закрытия кишки, затем выпол-
няется сегментарная резекция.
Грыжевой мешок полностью иссекают, отверстие брюшной
полости зашивается прерывистыми матрацными швами (рис. 18
и 19). Z-образный разрез Пупартовой связки сшивается пре-
рывистыми шелковыми швами (рис. 20).
З А К Р Ы Т И Е . Есть несколько методов предотвращения ре-
цидива грыжи. Поперечная фасция и апоневротический край
поперечной мышцы живота могут быть соединены от гребня
лонной кости вверх вдоль связки Купера, так же как и при
пластике прямой паховой грыжи (глава 189). Дополнительно
тщательно выделяют подвздошные сосуды, чтобы случайно не
повредить их при наложении этих прерывистых швов (рис. 21
и 22). После завершения этой процедуры несколько швов
накладывается на связку Купера и на нижний край Пупарто-
вой связки для того чтобы закрыть бедренный канал (рис. 23).
Подвздошные сосуды не должны быть сдавлены.
Круглая связка у женщин и семенной канатик у мужчин
возвращаются на место. Второй ряд швов накладывается между
апоневрозом поперечной мышцы живота и Пупартовой связ-
кой (рис. 24). Наружная косая мышца зашивается вокруг
семенного канатика или круглой связки, затем зашивают обыч-
ным способом подкожный слой и кожу.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Сразу же после
операции больной держит ногу слегка согнутой. Через 24 часа
после операции больной может вставать. Если была произве-
дена резекция кишечника на несколько дней ставят желудоч-
ный зонд. В более сложных случаях, связанных с кишечной
непроходимостью, применяются антибиотики, электролиты, плаз-
ма, цельная кровь, которые иногда важнее, чем технические
моменты пластики. В течение 6 — 8 недель после операции
больному запрещен тяжелый физический труд, особенно свя-
занный с внутрибрюшным напряжением.
ГЛАВА 191. ПЛАСТИКА БЕДРЕННОЙ ГРЫЖИ

13 14 15
техника Dennis проксимальны^
кишечная петля в
подвздошные ,\ аыжевом мешке дистальный
сосуды
шейка ^ брюшина и
грыжевого поперечная фасция
меш

сруглая//\,
{/ связка / *
разрез
Пупартова "Пупартовой
разрез связка шейка связки
гангрена грыжевого
грыжевого мешка
мешка

пустой мешок
большая пустой мешок
подкожная вена
кишка погружена
19 20 отверстие 21 поперечная
брюшинная брюшину зашито фасция
полость
подвздошные

i
'V соединенное
I ^сухожилие
\Ч

пустой
мешок
бедренн
/ / восстановленная
DUUWI a n u o i ш п п а л \ канал
ребешковая фасция Пупартова связка куперова связка
Куперова
лакунарная связка
связка лонный бугорок
22 23 24
апоневроз поперечной
*-~ мышцы живота
апоневроз
поперечной круглая
мышцы живота ч» связка

бедренный ^Ъ*
канал '
лакунарная
Куперова связка связка
 ГЛАВА 192. ПЛАСТИКА ГИДРОЦЕЛЕ
П О К А З А Н И Я . Водянка влагалищной оболочки яичка на
первом году жизни обычно не требует операционного вмеша-
тельства, т. к. она часто исчезает сама без лечения. Водянка,
появляющаяся спустя год жизни и позже обычно оперируется,
т. к. маловероятно ее обратное развитие. Все симптоматичес-
кие гидроцеле, возникающие после 2-летнего возраста, требу-
ют оперативного удаления. Большинство водянок безболез-
ненны, и симптомы объясняются неудобством, вызванным их
размером и весом. Длительно существующая водянка неред-
ко приводит к атрофии яичек.
Открытая операция — метод выбора при удалении водян-
ки. Аспирация содержимого гидроцеле с дальнейшей инъек-
цией склерозирующего вещества — нежелательный метод ле-
чения из-за высокой вероятности рецидива и из-за необходи-
мости частых повторов процедуры. К тому же при аспирации
может быть занесена инфекция. Тем не менее, аспирация час-
то применяется как временная мера в случаях противопоказа-
ния к операции или если операция по каким-либо причинам
откладывается.
При постановке диагноза особое внимание уделяется диф-
диагнозу гидроцеле и мошоночной грыже, а также гидроцеле и
опухоли яичка. Грыжа может быть вправлена, выбухать при
кашле и непрозрачная. Гидроцеле не вправляется в паховый
канал, не выбухает при кашле, если при этом не присутствует
также и грыжа.
В детском возрасте водянка яичка часто сочетается с врож-
денной паховой грыжей.
А Н Е С Т Е З И Я . У взрослых — или спинно-мозговая или
общая анестезия. Детям — общее обезболивание. Местная
инфильтрационная анестезия нежелательна, т. к. сильная боль,
возникающая при подтягивании семенного канатика, не купи-
руется местным обезболиванием.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациент лежит на спине, ноги слегка раз-
ведены. Хирург стоит со стороны операционного поля.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа об-
рабатывается обычным способом; особенно тщательно обра-
батывается область мошонки. При обработке этой части из-
бегают применение иодина, т. к. он может вызвать тяжелые
кожные повреждения. Операционное поле обкладывается сте-
рильными простынями, также как и при других операциях в
этой области.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Анатомическое соотноше-
ние водянки влагалищной оболочки яичка, самого яичка, его
придатка, семенного канатика и покрывающих слоев мошонки,
показано на рис. 1.
Хирург захватывает одной рукой всю массу гидроцеле, ра-
стягивая кожу мошонки и фиксируя водянку; делает разрез
6—10 см длиной на передней поверхности мошонки над наи-
более выступающей частью гидроцеле кпереди и над яичком
(рис. 2). Кожа, мясистая оболочка мошонки и тонкая фасция
мышцы, поднимающей яичко, рассекаются и оттягиваются на-
зад единым лоскутом от нижележащего пристеночного слоя
влагалищной оболочки яичка, которая является наружной :тен-
кой гидроцеле (рис. 3 и 4). Если гидроцеле сочетается с
паховой грыжей, проводится классическое грыжесечение, по
394
необходимости продленное на мошонку. Обычно гидроцеле
легко выделяется при разрезе мошонки.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Как только водянка отделена от вы-
шележащих слоев латералыю и медиально, ее стенку берут на
2 зажима Аллиса, внутрь вводят троакар, подсоединенный к
отсосу для эвакуации жидкости (рис. 5). Пальцем, введенным
в грыжевой мешок, хирург полностью отделяет стенку гидро-
целе от мошонки таким образом, что семенной канатик и яич-
ко с прикрепленным мешком водянки лежат полностью сво-
бодно в операционном поле (рис. 6, 7, 8). Затем мешок гид-
роцеле полностью вскрывается (рис. 9). Некоторые хирурги
предпочитают отложить эвакуацию жидкости из гидроцеле до
полного его отделения от окружающих тканей и выведения в
разрез мошонки.
У молодых мужчин яички осматриваются и пальпируются
особенно осторожно и тщательно, т. к. возможны новообра-
зования яичка.
Положение яичка по отношению к влагалищной оболочке
показано на рис. 10. После того, как содержимое гидроцеле
полностью эвакуировано, стенки открыты, спавшийся мешок
гидроцеле отрезается ножницами, остается небольшой учас-
ток размером около 2 см вокруг яичка, придатки яичка и
семенного канатика (рис. 10А и В).
Тщательный гемостаз должен быть осуществлен в этой об-
ласти, т. к. даже самый маленький кровоточащий сосуд может
привести к массивной гематоме мошонки. После иссечения
частей мешка гидроцеле, края сшиваются над яичком и семен-
ным канатиком прерывистым шелковым или кетгутовым швом,
выворачивая таким образом укрепленную часть мешка гидро-
целе (рис. 11 и 12). Некоторые хирурги предпочитают накла-
дывать прерывистые или непрерывные швы гемостатические
швы по краю грыжевого мешка, но не выворачивать его.
У детей содержимое верхней части семенного канатика
осматривается особенно тщательно на предмет возможной
паховой грыжи.
З А К Р Ы Т И Е . Яичко и семенной канатик аккуратно укла-
дывают в мошонку, следя за тем, чтобы канатик не перекручи-
вался. Яичко прикрепляется к дну мошонки 1 или двумя кет-
гутовыми или шелковыми швами, чтобы предотвратить пере-
кручивание семенного канатика (рис. 13). Фасция мясистой
оболочки мошонки сшивается прерывистым шелковым или
простым кетгутовым швами (рис. 14). Через небольшую ко-
лотую рану в мошонке вставляется маленький дренаж Пенро-
уза, который препятствует образованию гематомы. На кожу
накладывают непрерывистый шелковый или обычный кетгу-
товый шов.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. На мошонку на-
кладывают поддерживающую повязку на 1—2 недели. На
первые 24 часа мошонку обкладывают грелками со льдом.
Повязка меняется ежедневно. Дренаж удаляется через 2 4 —
48 часа, в зависимости от количества отделяемого через него.
Шелковые швы на коже снимают на 7-ой день после опера-
ции. Кетгутовые швы рассасываются сами.
Поддерживается электролитный и жидкостный баланс
организма. Пациент может вставать с кровати и двигаться
уже в день операции.
 ГЛАВА 1 9 2 . ПЛАСТИКА ГИДРОЦЕЛЕ

фасция
мышцы, рез
поднимаю,
яичко семенной
мышечная канатик
оболочка
мошонки мышечная.
придаток оболочка'
яичка мошонки кожа
париетальный листок мышечная
влагалищной оболочки оболочка
кожа мошонки,
(мешок гидроцеле)
фасция
париетальны!
листок фасция мыш
влагалищной поднимающей
оболочки яичко

влагалищная
оболочка

мышечная
оболочка
мошонки

ешок \ч
гидроцеле

яичко

лигированные
13 кровоточащие
передняя сосуды
• поверхность
яичка"
14

край
вывернутого
мешка укрепляющий мышечная
шов оболочка
мошонки

задняя
передняя поверхность
поверхность яичка
яичка
ГЛАВА 193. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ. ПРОМЕЖНОСТНАЯ ПЛАСТИКА
П О К А З А Н И Я . У детей полное выпадение прямой кишки
редко является показанием к хирургической пластике. Тем не
менее у взрослых (особенно в пожилом возрасте) операции
эффективны. Чаще всего выпадение прямой кишки прямо
или косвенно связано с неврологическими или психиатричес-
кими заболеваниями, сопровождающимися дегенеративным ате-
росклерозом. Истинное выпадение прямой кишки сопровож-
дается образованием грыжи Дугласова пространства в ре-
зультате растяжения и несостоятельности мышц сфинктера.
Для исправления такого дефекта необходимо удаление гры-
жи и укрепление тазового дна. Закрытие Дугласова про-
странства и фиксация прямой кишки выполняется через про-
межностный, брюшной или комбинированный доступ.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Больной
госпитализируется за 5 — 7 дней до операции. Делается ба-
риевая клизма и сигмоскопия. Для очищения и опустошения
толстого кишечника необходимы: бесшлаковая диета, слаби-
тельные, очистительная клизмы. Выпавшая кишка поддержи-
вается с помощью Т-образного бандажа, который уменьшает
отек и способствует излечению поверхностных язв. Незадол-
го до операции назначается антибиотикотерапия, которая длится
3 или более дней.
А Н Е С Т Е З И Я . Общая или спинно-мозговая анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Как при камнесечении с широко разве-
денными ногами. Стол находится в положении Тренделен-
бурга для уменьшения притока крови.
396
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Выпавшую прямую
кишку орошают стерильным физраствором. Кожу промежности
очищают обычным способом. Операционное поле высушивают.
Катетеризация мочевого пузыря, катетер оставляют.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Выпадение обнаруживает-
ся без труда (рис. 1). Накладывают зажимы Badcock или
Allis для установления степени выпадения. Местоположение
выпавшей кишки по отношению к Дугласову пространству и
мышцам сфинктера показано на рис. 2. Пальпация выступа-
ющей массы проводится для уверенности в том, что не про-
изошло ущемление тонкого кишечника в грыжевом мешке.
Швы хромированного кетгута 000 накладываются по сред-
ней линии (рис. ЗА) спереди, сзади и с каждой стороны
(рис. ЗВ и В1) около края заднего прохода. Важно опреде-
лить местоположение гребешковой линии, т. к. разрез слизис-
той прямой кишки будет на 3 мм проксимальнее этой отмет-
ки. Этот участок слизистой достаточен для образования ана-
стомоза и достаточно короткий для предотвращения
послеоперационного выбухания. Применяют острый скальпель
или электрический нож (рис. 3). Эта область имеет очень
хорошее кровоснабжение, поэтому необходим тщательный ге-
мостаз с помощью электрокоагуляции или путем лигирования
каждого сосуда (рис. 4). Наружный разрез должен пройти
через всю толщу кишечной стенки, включая как слизистую, так
и мышечный слой. Дугласово пространство не трогается. Разрез
облегчается, если хирург вводит указательный палец в рас-
щепленное пространство между 2-мя слоями выпавшей ки-
шечной стенки (рис. 5).
ГЛАВА 1 9 3 . ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ К И Ш К И . ПРОМЕЖНОСТНАЯ ПЛАСТИКА

влагалище
влагалище

кожно-слизистая
кайма

выпадение
прямой кишки

гребешковая
линия
выпадение

изистокожная кайма тракционный шов

(гребешковая линия)
линия
разреза
—в, электрический нож
L

\\

плоскость (место)
разделения

электрический нож
слизистая прямой кишки
ГЛАВА 194. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ. ПРОМЕЖНОСТНАЯ ПЛАСТИКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И . После разреза слизистого и мышечно-
го слоев выпавшего сегмента их оттягивают вниз (рис. 6).
Осуществляют гемостаз и разделяют спайки между кишечной
стенкой и нижележащим сегментом. Эта манжета (слизистая
и мышечный слой) легко снимается, в результате образуется
участок в 2 раза длиннее первоначального выбухания (рис. 7).
На этом этапе стенку кишечника не ампутируют, но продол-
жают тракции вниз, чтобы установить выпавшее Дугласово
пространство. Спайки между тонким кишечником или при-
датками у женщины разделяют, чтобы как можно больше
высвободить Дугласово пространство и чтобы выделить вы-
бухающий ректосигмовидный участок в рану.
После вскрытия брюшины кишечника, лежащий на задней
стенке скользящей грыжи, захватывается зажимами, чтобы
увидеть какой участок толстого кишечника подлежит ампута-
ции. Разрез брюшины должен быть продолжен латерально в
обе стороны. Сосуды, осуществляющие кровоснабжение, ок-
руженные толстым слоем жировой ткани, обычно определя-
ются сзади и на правой стороне кишок (рис. 9).
Зажимы и палец хирурга используются для тупого рассе-
чения, пока брыжейка участка кишечника не будет отделена
398
без повреждения самой стенки кишки. Наконец, накладывают 3
зажима для осуществления в сочетании с хромированным кет-
гутовым швом 0 двойного лигирования. Для отделения
кишечника от брыжейки не нужно усилий, тем не менее, необ-
ходимо передвинуть зажимы с каждой стороны, так же как и
по средней линии сзади, как до появления выпавшего участка
кишечника свободно в ране.
После лигирования кровеносных сосудов и выведения в
рану достаточное количество кишечника, можно закрыть Дуг-
ласово пространство несколькими способами. Если эта об-
ласть довольно большая, а участок выпадения включает сег-
мент толстой кишки высоко над основанием Дугласова про-
странства, выполняется Т-образное закрытие брюшины
(рис. 11). Брюшина зашивается по средней линии спереди
прерывистым или непрерывным кетгутовым швом 00.
Брюшина соединяется вокруг кишечной стенки, и непре-
рывный шов завязывается. Начинаясь в этой точке шов про-
должается на правую сторону пока не переходит в область
лигированных сосудов брыжейки (рис. 11). Таким же обра-
зом брюшина закрывается с левой стороны. Это — так на-
зываемое Т-образное закрытие брюшины.
ГЛАВА 194. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ. ПРОМЕЖНОСТНАЯ ПЛАСТИКА

Дугласово пространство
Змм слизистого края

просвет

полость
брюшины

ректосигмовидный
отдел ободочной кишки

брыжейка

вскрытое
Дугласово _
пространстве >

зашитое Дугласово
11
пространство

лигированные//';
сосуды /* '
брыжейки

брюшина

ректосигмовидный
отдел ободочной кишки
 ГЛАВА 195. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ. ПРОМЕЖНОСТНАЯ ПЛАСТИКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). В некоторых случаях,
если пролапс не определен точно, Дугласово пространство может
быть образовано из передней стенки прямой кишки сходной с
грыжевым мешком (рис. 12). В этом случае брюшину тща-
тельно иссекают, края растягивают в стороны с помощью 2 —
3 зажимов (рис. 13). Вводится палец хирурга, чтобы убедить-
ся что Дугласово пространство не спаяно с тонким кишечни-
ком или с придатком у женщин. Возможно потребуется
расширить отверстие и ввести небольшой ретрактор для луч-
шего обзора.
Дугласово пространство должно быть закрыто как можно
выше с помощью кисетного шва (хромированный кетгут № 00)
(рис. 14). Может понадобиться достаточно времени, чтобы
убедиться, что Дугласово пространство закрыто достаточно
высоко.
Если ушивание Дугласова пространства было сделано не-
достаточно, целесообразно провести доступ к Дугласову про-
странству через брюшную полость, как часть одно- или двухсту-
пенчатой операции. После ушивания брюшины ампутируют
выпавшую ее часть, накладываются дополнительные швы для
гемостаза и укрепления Дугласова пространства (рис. 15).
Следующим шагом является идентификация мышц, подни-
мающих задний проход, т. к. укрепление тазового дна способ-
ствует предотвращению рецидива. Вводится небольшой рас-
ширитель спереди, одновременно хирург вводит указательный
и средний пальцы левой руки, чтобы лучше определить мыш-
цы, поднимающие задний проход с левой стороны. Для луч-
шей идентификации краев мышц, поднимающих анус, на них
накладывают зажим Аллиса или Бабкока, а затем — шов
хромированного кетгута (рис. 16). Первый шов накладывают
на самую верхнюю точку или на дно предполагаемого места
зашивания, в зависимости от того, куда это сделать лечге. На
рис. 17 показано, что первый шов накладывают на дно, зажим
сдавливает кишечную стенку, чтобы обеспечить сопоставление
поднимающих мышц. Для дальнейшего плотного соединения
мышц по средней линии накладывают дополнительно 3 или 4
шва (рис. 18).
Только после сопоставления краев мышц, поднимающих
задний проход, приступают к ампутации выпавшего кишечни-
400
ка. Желательно восстановление анатомического положения
кишечника. Для этого было принято целесообразным рас-
щепление как передней, так и задней стенок выпавшей тол-
стой кишки вверх почти до места пересечения кишечника.
Это должно быть сделано очень аккуратно, так чтобы оста-
лось достаточно кишечника для прикрепления к гребешковои
линии, т. к. большой участок кишки удаляют для предотвра-
щения рецидива (рис. 18). После рассечения кишки хирург
вводит палец в просвет кишки, чтобы убедиться в том, что
поднимающие мышцы соединены должным образом. Просвет
должен спокойно пропускать указательный и средний пальцы
хирурга. Если мышцы сопоставлены хорошо, один из швов
удаляют.
Перед расщеплением стенки кишки до нужного уровня,
проверяют длину спереди по средней линии. Кишечная стенка
расщепляется кверху до места шва, соединяющего слизистую с
гребешковои линией по средней линии (рис. 19). Отделяют
квадрант слизистой оболочки и подшивают к гребешковои линии
непрерывными или прерывистыми кстгутовыми швами
№ 00. Слизистая может быть прикреплена к гребешковои
линии, если это будет сделано как на рис. 19 и 20. Натягива-
ющие швы на средней линии и с каждой стороны важны при
завершении соединения слизистой с гребешковои линией
(рис. 20). Место соединения должно иметь приятный розо-
вый цвет. Если слизистая побелела, значит швы завязаны слиш-
ком туго. После завершения операции хирург хорошо сма-
занным пальцем проводит через анастомоз, чтобы убедиться в
его состоятельности (рис. 21).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Продолжается
антибиотикотерапия по меньшей мере еще 3 дня. Кислотно-
щелочной объемный баланс достигается внутривенным вве-
дением жидкостей, глюкозы, электролитов.
Жидкостная диета сменяется бесшлаковой диетой. Боль-
ной должен принимать минеральное масло по 1 унции 2 раза
в день. В этот период представляет опасность возникновения
околопрямокишечного абсцесса, который необходимо будет
вскрывать и дренировать.
ГЛАВА 195. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ. ПРОМЕЖНОСТНАЯ ПЛАСТИКА

Модификация метода
13 16 мышца, поднимающая
дний проход
невскрытое вскрытое Дугласово
Дугласово пространство
пространство

ысокая
'лигатура
грыжевом /швы на мышце,
шке поднимающей
задний проход

сопоставленные края четырехугольная фиксация

мышцы, поднимающей слизистой оболочки
18 задний проход

закрытие Дугласова пространства

сопоставление краев
слизистой оболочки
 ГЛАВА 196. ИНЪЕКЦИЯ И ИССЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ
А. Инъекция геморроидального узла
П О К А З А Н И Я . Инъекция геморроидальных узлов — пал-
лиативная операция. Больной лечится амбулаторно. Инъекции
узлов применяют при невыпавшем кровоточащем внутреннем
узле. При наружных узлах инъекции не делаются.
Противопоказаниями к инъекции внутреннего узла явля-
ются реактивное воспаление или тромбоз, острая трещина, свищ
или перинеальный абсцесс, острый криптит или папиллит, или
прогрессирующее выпадение. Анатомия внутренних и наруж-
ных геморроидальных узлов показана на рис. 1. Перед инъек-
цией делают сигмоскопию на предмет выявления полипов и
малигнизации. Так же делают бариевую клизму.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Не требу-
ется никакой подготовки, кроме очистительной клизмы.
А Н Е С Т Е З И Я . Не требуется. Процедура должна быть полно-
стью безболезненной. Если пациент испытывает боль, значит инъ-
екция была проведена или слишком поверхностно, или слишком
близко к гребешковой линии. Инъекцию сразу же прекращают.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больной лежит на левом боку, бедра зак-
реплены, правая нога согнута больше чем левая; или коленно-
грудное положение больного.
Х О Д ОПЕРАЦИИ. Вводят аноскоп. Над узлом вводят скле-
розирующий раствор на 3 мм на слизистую оболочку (рис. 2).
Образуется небольшое вздутие слизистой оболочки, но она не
должна побелеть. Для узла обычно достаточно 1—2 мл скле-
розирующего раствора. За одну операцию склерозируются не
более трех узлов.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Не требуется. Если
пациент жалуется на боль или дискомфорт он должен немедлен-
но вернуться в клинику. Инъекции обычно повторяются с ин-
тервалом в неделю, пока не будут склерозированы все узлы.
В. Иссечение геморроидального узла
П О К А З А Н И Я . Иссечение узла — процедура выбора, вы-
полняемая у больных с постоянными симптомами, доказываю-
щими геморрой. Наиболее частыми признаками того, что пал-
лиативные мероприятия оказались безуспешными, являются: кро-
вотечение, выбухание, боль, зуд, воспаление. Удаляют большие
фиброзные полипы в области анального отверстия, т. к. они
вызывают зуд. У женщин обследование тазовых органов дела-
ется для исключения опухоли или беременности, как этиологи-
ческого фактора. У мужчин также обследуют предстательную
железу. Для вСЬх пациентов обязательным являются сигмоско-
пия и бариевая клизма. Наличие серьезных заболеваний, таких
как, например, цирроз печени являются основным противопока-
занием к операции, пока не выяснятся все симптомы.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. До опера-
ции не дают никаких слабительных. За ночь до операции или
рано утром делают очистительную клизму. Предпочтительнее
делать ее за несколько часов до операции.
А Н Е С Т Е З И Я . Спинно-мозговая, сакральная или местная
анестезия. Если применяется ингаляционный наркоз, следует
помнить, что расширение ануса стимулирует дыхательный центр.
Спинно-мозговая анестезия должна применяться с осторожно-
стью, т. к. анальный сфинктер может расслабиться до такой
степени, что его нельзя будет точно определить при пальпации.
П О Л О Ж Е Н И Е . Зависит от типа анестезии. При спинно-
мозговой анестезии — положение лежа на спине с приведен-
"ыми к животу ногами. При общей анестезии используется
положение больного как при задней литотомии, с ягодицами,
располагающейся на краю стола; ноги соединены скобой.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Дилятация ануса
перед иссечением узла нежелательна, т. к. это нарушает анато-
мию, в результате чего невозможно иссечь все узлы за 1 опера-
цию без риска стеноза. Можно лишь с • егка расширить анус,
если удаляют не более трех узлов одномоментно.
402
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Делается аноскопия, устанавливается
сопутствующая патология, чтобы такие патологические процес-
сы, как гипертрофированные сосочки или глубокие крипты, были
ликвидированы.
Для лучшего обследования анус слегка расширяют на 2 паль-
ца. В канал вводят подходящий по размерам расширитель, ос-
мотр продолжается. В прямую кишку вводится марлевый там-
пон, расширитель удаляется (рис. 3). Хирург, слегка подтягивая
тампон, продвигает его по каналу. По мере удаления тампона
определяются выпавшие узлы, на них накладывают специаль-
ные зажимы (рис. 4). Зажимы накладываются на все выпав-
шие узлы и остаются как ориентиры во время операции. На-
против узла на край ануса накладываются прямые гемостати-
ческие зажимы. Подтягивают геморроидальный узел,
одновременно вытягивая зажим на анусе и зажим на геморро-
идальном узле (рис. 5). Делается треугольный разрез от аналь-
ного края до гребешковой линии (рис. 6). Подтягивая 2 зажи-
ма, используя тупое отделение и рассечение скальпелем, воз-
можно отделить треугольный лоскут кожи и геморроидальную
ткань от наружного края наружного сфинктера. Обнаружива-
ется большое количество фиброзных пучков идущих в гемор-
роидальных массах. Они (пучки) идут вниз вдоль продольной
мышцы и могут быть рассечены без труда (рис. 7). Рассечение
проводится до внешнего края наружного сфинктера. Разрез
кожи ануса проходит по направлению и в стороне от гребешко-
вой линии. Там остается слизистая и глубокие вены, доходящие
до геморроидальных масс. Ткань берется на прямой зажим, на
вершину геморроидальных масс накладывается прокалывающий
шов (рис. 8). Геморроидальную ткань удаляют скальпелем, на
слизистую накладывают непрерывный шов. Зажим удаляют,
непрерывный шов слизистой захватывает края гребешковой
линии. По мере продолжения шва кнаружи захватываются
небольшие участки наружного сфинктера (рис. 10). Глубокая
порция кожи сшивается подкожными швами (рис. 11), сама
кожная рана остается открытой для лучшего дренирования и
предотвращения послеоперационного отека (рис. 12).
Каждый узел удаляется отдельно. Слизистую стараются
сохранить по возможности, чтобы предотвратить стеноз. Тем не
менее, достаточно большие участки кожи могут быть спокойно
удалены в треугольном разрезе.
При обширном геморрое необходимо иссекать половину сли-
зистой всего канала. Треугольный разрез идет от анального края
и достигает гребешковой линии спереди и сзади. Слизистая
рассекается горизонтально, захватывая небольшие участки тка-
ни (в целях гемостаза) (рис. 13). Этот лоскут слизистой под-
шивается в наружный сфинктер горизонтально, чтобы предот-
вратить стеноз (рис. 14). Иссекают раневые края кожи.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. На анус наклады-
вают стерильную защитную повязку. Местно можно использо-
вать вазелин. В первые 2 — 3 дня диета должна быть ограни-
чена, но с третьего дня диета обычная. Как только проходит
послеоперационная тошнота, больному ежевечерне дают мине-
ральное масло (30 мл). Рекомендуется стимуляция перисталь-
тики кишечника с третьего дня. Для смягчения дискомфор-
та — местное применение тепла. Больному рекомендуются теп-
лые сидячие ванны. Ежедневно — ректальное обследование.
Перед обследованием — мази с анестетиком. Еженедельные
процедуры по дилятации ануса продолжаются до полного выз-
доровления.
С. Лечение тромбоза геморроидальных узлов
Тромбированные геморроидальные узлы лечатся амбулаторно.
Очищают анус, как анестезия используется 2 — 3 мл прокаина
гидрохлорида на поверхность тромбированного узла и прямо
под ним. Над областью тромбоза делается овальный разрез,
сгусток удаляется или простым нажатием пальца или при по-
мощи кюретки (рис. 15, 16). После такого разреза не остается
Рубцовых тканей. Удаление сгустка не вызывает кровотечения,
на рану не обязательно накладывать шов. Редко бывает необхо-
димость наложения кетгутового шва. Пациент в этот же день
возвращается домой.
ГЛАВА 196. ИНЪЕКЦИЯ И ИССЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ

внутренний кожно- пункция геморроидального узла

геморроидальный слизистая
узел кайма

аноскоп

место
геморроидальны^ 4 --^ инъекции
межсфинктерная узел
линия наружный
геморроидальный край анального
отверстия
узел геморроидальный
узел

геморроидальный
зажим

гребешковая i
линия /
W
фиброзные
волокна

подкожная часть
наружного сфинктера

12

лечение тромбоза наружного

лечение обширного геморроя
геморроидального узла
разрез

кюретка

слизистая
оболочка
 ГЛАВА 197. ДРЕНИРОВАНИЕ СЕДАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО АБСЦЕССА-
ИССЕЧЕНИЕ СВИЩА АНУСА
A. Дренирование седалищно-прямокишечного абсцесса.
П О К А З А Н И Я . Дренирование должно быть незамедлитель-
ным. Аккуратная пальпация часто выявляет симптом флюктуа-
ции, невидимой в тканях промежности. При явной флюктуации
нельзя откладывать операцию, т. к. околоректальный абсцесс
может прорваться через мышцу, поднимающую задний проход, в
забрюшинное пространство.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Не требу-
ется специальной предоперационной подготовки. Иногда —
антибиотикотерапия.
АНЕСТЕЗИЯ. Общая анестезия с эндотрахеальным нарко-
зом; местная анестезия; спишю-мозговая или сакральная анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Как при литотомии (камнесечении) для наи-
лучшего дренирования.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Наиболее частые места лока-
лизации седалищно-прямокишечного абсцесса показаны на рис.
1. Абсцессы могут располагаться ьнебрюшинно над мышцей, под-
нимающей задний проход. После обезболивания проводят рек-
тоскопию или с,1гмоскопию для опрсАеления сопутствующей
патологии. Разрез делается в точке максимального размягчения
(рис. 1) и располагается параллельно или радиально по ^ноше-
нию к анусу. Если абсцесс находится над мышцей, поднимающей
задний проход, разрез проходит радиально, чтобы не пересечь не-
рвы или сосуды.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . После разреза и дренирования полость
абсцесса обследуют указательным пальцем, что является дополни-
тельным фактором дренирования и позволяет выявить инородные
тела в седалищно-прямокишечном пространстве. Обычно исхио-
ректальный абсцесс не связан с прямой кишкой. Если абсцесс
небольшой и соединяется с прямой кишкой, необходимо иссечь
этот ход. Наружный разрез должен быть достаточно большим, т.
к. тяжело осуществить полное дренирование через небольшой
разрез, что может привести к развитию хронического абсцесса.
З А К Р Ы Т И Е . В полость абсцесса помещают вазелиновый
тампон.
B. Иссечение свища заднего прохода.
П О К А З А Н И Я . Большинство свищей является результатом
восходящей инфекции, распространяющейся в перинеальную мус-
кулатуру с прорывом или в седалищно-прямокишечную ямку или
в поверхностные околопрямокишечные ткани. Всегда показано
оперативное закрытие гвища, если позволяет состояние пациента.
Анатомические особенности: лечение езища ануса предпола-
гает знание анатомии, особенно анатомии мышц сфинктера и их
соотношение с криптами ануса. Рисунки 2, 3, 4 и 5 пояснят
некоторые важные моменты. Как показано на рис. 2 наружный
сфинктер состоит из трех частей: подкожной, поверхностной и глу-
бокой. Подкожный слой располагается прямо под кожей и под
нижним краем внутреннего сфинктера (рис. 2 (1)). Поверхност-
ная и глубокая части находятся вокруг более глубокой части внут-
реннего сфинктера и продолжаются вверх до соединения с мыш-
цей, поднимающей задний проход (рис. 2 (2 и 3)). Мышца, подни-
мающая задний проход окружает канал ануса латерально и сзади,
но отсутствует спереди (рис. 2 (5)). Продольная мышца ануса
является продолжением вниз продольной мышцы толстой кишки
(рис. 2 (6)). Внутренний сфинктер представляет собой луковице-
образное утолщение кругового мышечного слоя толстой кишки.
Поверхностный наружный сфинктер пальпируется как тяж, окру-
жающий заднепроходной канал прямо под кожей (рис. 2 (2)).
Прямо над ним прощупывается небольшое углубление, межефинк-
терная линия, а небольшая припухлость над этой линией — ниж-
ний край внутреннего сфинктера (рис. 2 (4)). Если введенный в
канал палец достигнет аноректального кольца спереди, он сопри-
коснется с глубокой частью наружного сфинктера. Если палец
повернуть назад, до соприкосновения со средней линией канала
латерально, явно прощупывается утэлщение мышцы, поднимаю-
щей задний проход (рис. 2 (5)), соприкасающейся с каналом;
сзади стенка канала толще, чем спереди.
Передний свищ, захватывающий толькс подкожную и повер-
хностную части наружного сфинктера, может быть иссечен за
одну операцию (рис. ЗА, В, С, Д). Передний свищ, поражающий
весь наружный сфинктер нельзя иссечь за одну операцию, т. к.
404
можно вызвать полную несостоятельность. В дальнейшем, если не
поражена мышца, поднимающая задний проход, свищ во всю толщу
наружного сфинктера может быть полностью иссечен с гораздо
меньшим риском несостоятельности.
Большинство свищей поднимаются по анальным железам до
основания крипт Морганьи; таким образом, абсцесс обычно рас-
полагается (за пределами) вне наружного сфинктера (рис. 4).
Он проникает сквозь мышцу, стремясь захватить фибромышеч-
ную перегородку продольной мышцы. Свищи реже образуются
в результате перфорации анального канала, связанной с инород-
ными телами или абсцессами; при туберкулезе или язвенном
колите. Внугреннее отверстие может быть над гребешковой ли-
нией и может пересекать весь сфинктер или частично мышцу,
поднимающую задний проход (рис. 3F).
Во избежание возможности калового недержания операцию
выполняют в 2 этапа.
Обычный свищ ануса (рис. 5а) образует прямой ход в анусе.
Сложные свищи (рис. 5Ь и с) образуют разветвленные ходы
часто в виде подковы, имеют несколько отверстий. Наиболее
сложные свищевые ходы обрываются в заднюю половину ану-
са. Если свищ имеет несколько пазух, основной выход обычно
задний, даже если хотя бы один из них располагается спереди от
линии (рис. 5х-х); единичное отверстие свища кпереди от линии
х-х обычно распространяется прямо в переднюю половину ануса
(рис. 5а) (правило Yoodsall).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При нали-
чии целлюлита локальные абсцессы дренируются. При отсут-
ствии местного воспаления за ночь до операции сывят очисти-
тельную клизму. Слабительные не применяются.
А Н Е С Т Е З И Я . При сложном свище процедура выбора —
ингаляционный наркоз. Спинно-мозговая анестезия применяет-
ся при простых свищах и более сложных свищах, тем не менее
при такой анестезии иногда невозможна полная мышечная ре-
лаксация для пальпации и распознавания разделения мышц на-
ружного сфинктера и мышцы, поднимающей задний проход.
П О Л О Ж Е Н И Е — см. гл. 196.
/. Лечение простого свища
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Анальный канал необходимо расширить
достаточно для введения ре трактора, чтобы была видна гребеш-
ковая линия; исследуются анальные крипты, выявляют и обсле-
дуют внутренние отверстия.
Аккуратное введение зонда в крипты может выявить необыч-
но глубокую крипту, которая может быть источником свища
(рис. 6). Если обнаружена нормальная гребешковая линия с
отсутствием крипт, это скорее всего местный переанальный абс-
цесс, не связанный прямо с анальным каналом.
Некоторые хирурги предпочитают вводить в наружное отвер-
стие контрастное вещество для определения свищевого хода.
После того, как определен наружный вход свища (простого) в
него вводят зонд и осторожно проводят по свищевому тракту до
наружного отверстия (рис. 7). Разрез делается по ходу зонда и
свищевой ход открыт. Иссекают края свищевого хода блюдцеоб-
разным разрезом. Наибольшее число фистул образуется в аналь-
ных железах, особенно тщательно иссекают ткань вокруг внут-
реннего отверстия (рис. 9). Свищевой ход должен быть открыт,
как показано на рисунке 10. При простом свищевом ходе его
можно иссечь ножницами по ходу зонда (рис. И).
2. Лечение сложного свища
Детали операции: внутреннее отверстие определяется с помо-
щью зонда. Одно из наружных отверстий исследуют зондом и
открывают пока не определится свищевой ход. Обычно зонд
быстро проходит в свищевой ход (рис. 12). Ход разрезается
вниз до этой точки (рис. 13). Внутренние края раны растягива-
ются, основание свищевого хода осушается марлевым тампоном
(рис. 14). Удаляются грануляции, остается плотная рубцовая
ткань. Находят точку, где остались грануляции; от этой точки
начинается продолжение свищевого хода (рис. 15). Зонд осто-
рожно вытаскивают назад, нащупывают праии«ьное направле-
ние хода, зонд продвигают вперед как можно дальше. Таким
образом он может пройти вниз во внутреннее отверстие; тракт
опять разрезают; такая процедура продолжается до полного
вскрытия свищевогс .хода.
ГЛАВА 197. ДРЕНИРОВАНИЕ СЕДАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО АБСЦЕССА -
ИССЕЧЕНИЕ СВИЩА АНУСА

типы седалищно-прямокишечных абсцессов

мышца, поднимающая
тазово- внутрестеночный 5 задний проход
прямокишечный наружны лонно-прямо-
г
сфинктер^ кишечная мышца
продольная
мышца

(
внутренний
глубокии-^U /
сфинктер
"'Л
НуХ межсфинктерная
поверхногт
' линия
стныи
подкожный
-s в
седалищнс пер задний
прямокишечный
лечение простого свища типа А
1 g / наружное отверстие
стрелками
показаны точки
кожный вскрытия
5
крипта
Морганьи

гребешковая зонд во внутрен-

линия нем отверстии
седалищная ость
зонд в свищевом
копчик канале

внутренний абсцесс --*S^s

10
модификация метода

рубцовая ткань
14 свищевого хода
15
зонд

лечение сложных
свищей типа В-Е продолжение
свищевого хода
 ГЛАВА 198. ИССЕЧЕНИЕ СВИЩА ЗАДНЕГО ПРОХОДА.
ИССЕЧЕНИЕ ТРЕЩИНЫ ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Х О Д ОПЕРАЦИИ (продолжение). Перед рассечением сфин-
ктера все поверхностные свищи выделяют, иссекают, формиру-
ют блюдцеобразные углубления. Обычно находят одно из внут-
ренних отверстий. Опять же, как и при прямом свищевом ходе,
иссекают ткани вокруг внутреннего отверстия чтобы разрушить
анальные железы. Мышца сфинктера должна быть рассечена
латерально или сзади, т. е. таким образом, чтобы разрез прохо-
дил над местом проникновения свищевого хода через сфинктер
(рис. 18).
Завершение операции в 1 или 2 этапа зависит от глубины
свищевого хода, пересекающего сфинктер. Одноступенчатая
операция проводится при условии, что внутреннего отверстия
можно достигнуть без разреза всего аноректального кольца, не-
зависимо от сложности свищевого хода.
Двухступенчатая операция проводится, когда свищевой ход
поднимается над гребешковой линией, обычно из-за наличия
инородных тел или язвенного процесса. Разрез выполняется
вниз до наружного сфинктера. Через свищевой ход протягивает-
ся небольшой кусочек плетеного шелка и свободно завязыва-
ется (рис. 19). Это дает возможность образования грануляций
по краям раны как твердой основы перед полным рассечением
сфинктера. К недержанию кала ведет не разрез сфинктера, а
его разрез и расхождение краев. Во второй стадии, спустя не-
сколько недель, проводится зонд (рис. 20) и рассекают сфинк-
тер (рис. 2).
Твердые грануляции по краям раны не дают ране разой-
тись. Редко, когда обнаруживается, что это простой свищ, т. е.
только одно наружное отверстие, одно внутреннее и прямой ход
между ними, но он может проходить и над глубокой частью на-
ружного сфинктера спереди или кзади от мышцы, поднимающей
задний проход; в этом случае операция делается в 2 этапа.
З А К Р Ы Т И Е . Свищевой ход аккуратно выкладывается марлей,
смоченной в вазелине, сверху накладывается стерильная повязка.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Больной может вста-
вать, как только перестанет действовать анестезия. В большин-
стве случаев не следует менять повязку в течение первых 48
часов после операции. Больной соблюдает легкую диету; нет
необходимости ограничивать перистальтику кишечника.
На второй день после операции назначают теплые сидячие
ванны, после этого — ежедневное ректальное исследование.
Делают осторожный массаж в области внутреннего отверстия,
чтобы предотвратить разрастание грануляций, которые могут
выпячиваться в анальный проход.
Осторожные перевязки, удаление из раны продуктов распа-
да и некротизированных тканей способствует развитию здоро-
вых грануляций.
Как только они появляются, при каждой перевязке необхо-
димо на них надавливать, чтобы не образовались их чрезмер-
ные разрастания. Перевязки надо проводить очень аккуратно
во избежание «рецидивов», таких как операция. Многие такие
«рецидивы» являются результатом небрежного ведения после-
операционного периода.
Пациента можно выписывать из клиники через 4 — 5 дней с
дальнейшим амбулаторным осмотром 2 раза в неделю до пол-
ного выздоровления.
С. Лечение фиброзного наружного сфинктера заднего
прохода
П О К А З А Н И Я . Наружный сфинктер подвергается усилен-
ным сокращениям и образованию фиброза в результате вяло-
текущего хронического криптита или папиллита в сочетании с
длительным использованием клизм с физраствором или мине-
ральным маслом, что приводит к разжижению стула (рис. 22А
и В). Чтобы отличить фиброзный сфинктер от спастическою
можно ввести в мышцу местный анестетик. При спастическом
сфинктере он'расслабится, тогда как при фиброзном сфинктере
в анальный канал невозможно ввести больше одного пальца.
Ректоскопия или аноскопия могут быть настолько болез-
ненными, что процедуру откладывают до полной анестезии.
Иногда ошибочно считают, что область фиброза лежит на гре-
бешковой линии, поэтому операция сводится к пектинотомии,
на самом деле фиброзное кольцо — часть фиброзного внут-
реннего сфинктера (рис. 22А и В).
406
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Желательна
очистительная клизма ночью накануне операции, но при сочета-
нии спазма и боли этого не делают.
А Н Е С Т Е З И Я . Местная, общая, спинно-мозговая анестезия.
ПОЛОЖЕНИЕ — см. гл. 196.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА — операционное
поле готовится как описано в предыдущей главе.
Д Е Т А Л И О П Е Р А Ц И И . В анальный канал вводят расши-
ритель. Анальный канал нельзя расширить сильно из-за стено-
за. Попытка растянуть или расширить канал может привести к
травме или кровотечению, что может закончиться рецидивом фиб-
роза. После введения ретрактора можно прощупать фиброзную
подкожную часть внутреннего сфинктера в виде твердого коль-
цевидного сужения канала (рис. 23). Разрез делается прямо над
кольцом и вниз до наружного (внешнего) края мышцы (рис.
24). Разрез производят в стороне от средней линии, чтобы не
разрезать фиброзные соединения между сфинктером и копчи-
ком. Под фиброзную мышцу вводятся маленькие анатомические
ножницы, и по ним рассекается мышца (рис. 25). После этого
канал полностью расслабляется. Ретрактор расширяется, тща-
тельно обследуют весь канал. Если не достигается полное рас-
слабление анального канала, значит поверхностная порция мыш-
цы тоже поражена и поэтому разрез продолжают дальше вглубь
мышцы. Тем не менее, процесс чаще всего локализуется в под-
кожной или в крайнем случае, в подкожном и поверхностной
порциях сфинктера, таким образом область фиброза рассекается
без осложнений. После разреза склерозированной порции, остав-
шаяся часть канала тщательно осматривается, и любая сопут-
ствующая патология, как криптит или папиллит, устраняется.
Д. Иссечение трещины заднего прохода
П О К А З А Н И Я . Трещины бывают острые или хронические.
Острые трещины представляют собой поверхностное повреж-
дение слизистой заднего прохода. Хронические трещины яв-
ляются результатом рецидивов острых трещин и сопровожда-
ются постоянной болью. Трещине обычно сопутствуют такие
патологические процессы, как гипертрофия сосочков на верх-
нем краю трещины, и/или наружный геморроидальный узел.
При пальпации выявляют уплотнения и язвообразоваиие осно-
вания трещины. Лечение представляет собой тотальное иссече-
ние, включая рассечение рубцовоизмененной подкожной пор-
ции наружного сфинктера.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Не требует-
ся никакой особенной подготовки. Поскольку очистительная клиз-
ма — очень мучительная процедура для больного, ее не делают.
АНЕСТЕЗИЯ. Спинно-мозговая, сакральная или местная
анестезия.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Операционное поле
обрабатывается раствором местного антисептика. Прямую кишку
не расширяют и не орошают.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Для нормального доступа к трещине в
анальный канал вводят расширитель. Делается треугольный
разрез от наружного края трещины вниз, включая край гребеш-
ковой линии (рис. 26). Разрез должен захватывать все уплот-
ненные и воспаленные рубцовые ткани (рис. 27). Кожа ануса,
трещина и небольшая часть слизистой прямой кишки иссека-
ются в виде большого треугольника лоскута (рис. 31). Швы
необходимо наложить так, чтобы линия зашивания раны была
продолжением гребешковой линии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Желательно вста-
вать как можно раньше после операции; стимуляция кишечни-
ка. Назначаются ежедневные сидячие ванны и ректальные
осмотры, чтобы убедиться, что грануляции не выступают в про-
свет анального канала. Ежедневные ректальные обследования
уплотняют поверхность заживления и усиливают эпителизацию.
После выписки и до полного выздоровления пациент должен
еженедельно осматриваться в амбулаторных условиях.
ГЛАВА 198. ИССЕЧЕНИЕ СВИЩА ЗАДНЕГО ПРОХОДА.
ИССЕЧЕНИЕ ТРЕЩИНЫ ЗАДНЕГО ПРОХОДА

16 внутреннее 18
отверстие

подкожная часть
наружного
сфинктера

Двухступенча i ое лечение свища типа F

проводник
-|д // ПРОВОДНИК 21

\ заживший
гребешковая х о д разрез мышц
линия сфинктера
зонд
Разрез фиброзной части внутреннего сфинктера для сужения анального отверстия
23 24 25

иброзные
волокна ножницы
разрез
в мышце фиброзные
нормальная сокращающее
разрез кольцо волокна
мышца в мышце

Иссечение трещины
26 28

разрез' " "- трещина

гребешковая
линия

рубцовая ткань
внутреннего
сфинктера слизистый
лоскут
 ГЛАВА 199. ИССЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА
П О К А З А Н И Я . Эпителиальные кисты и копчиковые ходы
должны быть полностью иссечены или выведены на поверх-
ность (рис. 3, А и В). Остро нагноившиеся ходы иссекаются
и дренируются с дальнейшим полным иссечением после лик-
видации острого воспаления. Более ограниченная процеду-
ра — выведение на поверхность — эффективна если копчи-
ковый ход хорошо выделяется (рис. 3, В). Степень выздоров-
ления зависит от характера хирургического вмешательства.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В случа-
ях сложных эпителиальных копчиковых ходов, когда имеется
несколько ответвлений для лучшей их идентификации вво-
дится метиленовый синий. Важно сделать это за несколько
дней до операции, чтобы избежать активного окрашивания
всего операционного поля, что происходит при введении кон-
траста во время операции.
А Н Е С Т Е З И Я . Достаточно легкой общей или внутривен-
ной анестезии. Если место вокруг точки поясничной пункции
инфицировано, спинно-мозговая анестезия не производится.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больной лежит на животе с приподнятым
верхним участком бедра и тазом (рис. 1).
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. На тело больно-
го на уровне копчикового хода на расстоянии около 10 см от
средней линии прикрепляют 2 клейких ленты, которые зак-
репляются под столом (рис. 2). Этим достигается лучший
обзор операционного поля. Затем обычным образом обраба-
тывается кожа.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Вокруг отверстия копчикового хода
делается овальный разрез на расстоянии 1 см от каждой сто-
роны. На верхний угол кожи накладываются щипцы Аллиса,
и копчиковый ход выделяется единым блоком (рис. 5). Под-
кожная клетчатка иссекается книзу и вбок до фасции, лежа-
щей ниже. Надо быть особенно внимательным и не повре-
дить случайно эту фасцию, т. к. это может привести к даль-
нейшему распространению инфекции вглубь (рис. 6 ) .
Осуществляется точечный гемостаз, чтобы минимально вов-
лечь в процесс окружающие ткани. Для этого используют
электрокоагуляцию. Некоторые хирурги предпочитают во-
обще не использовать шовный материал, а применяют элект-
рокоагуляцию или прижатия для остановки кровотечений.
Особенно осторожным надо быть при иссечении нижнего
угла раны, т. к. здесь много мелких сосудов, которые рас-
ширяются при их пересечении. После того как хирург тща-
тельно осмотрит рану, чтобы проверить все ли ответвления коп-
чикового хода удалены, иссекается подкожная жировая клет-
чатка до ее соединения с нижележащей фасцией (рис. 7). Это
иссечение должно быть достаточным, чтобы можно было
сопоставить края раны (рис. 8).
408
З А К Р Ы Т И Е . Тщательный гемостаз, рану обильно промы-
вают физраствором. Если рана абсолютно сухая, значительно
увеличивается возможность первичного заживления. При на-
личии инфекции рана должна быть открытой. При неослож-
ненном копчиковом ходе рана зашивается после проведения
гемостаза.
Чаще чем погружные швы, накладывают на кожу прерыви-
стые матрацные швы (рис. 9). Шов накладывается на рас-
стоянии 1 см или чуть больше от краев раны, чтобы захватить
всю толщину кожи и подкожной клетчатки. Второй вкол в
фасцию, составляющую дно раны (рис. 9). Затем шов глубо-
ко проникает в противоположный лоскут, затем идет в обрат-
ном направлении, проходя через кожные края раны (рис. 10).
Когда шов завязывают, края раны аккуратно сопоставляются
(рис. 11), а иссеченное пространство закрывается наглухо.
Швы должны накладываться на расстоянии не более 1 см
друг от друга, кожу надо сопоставлять очень аккуратно, т. к.
любое наложение (наслоение) может привести к замедлению
заживления раны. Очень аккуратно накладывают давящую
повязку. Швы остаются на 10—14 дней.
Если копчиковый ход очень мал, в него вводят зонд, а кожу
и подкожный слой разрезают (рис. ЗА). Весь копчиковый
ход, включая венозную сеть, должен быть открытым, грануля-
ционную ткань удаляют стерильным тампоном. Толстый сли-
зистый слой хода формирует дно раны. Клиновидное иссече-
ние подкожной ткани делается для того, чтобы облегчить при-
шивание краев раны к толстой стенке сохраненного хода. Это
обеспечивает хорошее дренирование полости и минимум не-
удобств пациенту. Края раны не зашиваются и держатся от-
крытыми с помощью марлевого тампона до полного заживле-
ния раны (рис. ЗВ). Преимущество этого метода перед пол-
ным иссечением хода составляет меньший объем хирургического
вмешательства. Сокращаются сроки госпитализации и реаби-
литации, снижается риск рецидива.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Полная иммоби-
лизация, защита от проникновения инфекции. Пациент лежит
на животе или на спине на плоской поверхности. Такое поло-
жение больного позволяет ему есть из лотка около ножки кро-
вати с минимальной затратой сил. Диета ограничена приемом
жидкостей в течение нескольких дней, затем бесшлаковая диета
(для уменьшения возможности инфицирования при сокраще-
нии кишечника). Если копчиковый ход оставлен открытым
или выведен наружу не требуется полная иммобилизация боль-
ного. В зависимости от метода оперативного вмешательства
назначаются частые или повторяющиеся смены повязки для
того, чтобы избежать возможного раннего образования кож-
ных спаек с возможными рецидивами и дискомфортом боль-
ного. Для удаления волос из межягодичной складки несколь-
ко раз в месяц применяют дипиляторий с предшествующей
проверкой кожи на чувствительность.
ГЛАВА 199. ИССЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА

1 2

лейкопластырная/ лейкопластырная копчиковый ход

повязка повязка

разрез

копчик
 ГЛАВА 200. ПРИНЦИПЫ АМПУТАЦИИ
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В случае
травмы в первую очередь необходимо выяснить степень по-
вреждения тканей и сосудов, чтобы узнать можно ли спасти
конечность. В случаях эмболии или атеросклероза возможно
восстановление кровотока, если во время были проведены ме-
роприятия по трансплантации или восстановлению перифери-
ческих сосудов. В первую очередь — борьба с шоком, т. е.
переливания крови или внутривенное введение растворов, пока
состояние пациента не позволит произвести операцию. В слу-
чае сахараного диабета или прогрессирующего сосудистого за-
болевания необходимы медицинские мероприятия, направлен-
ные на коррекцию этих болезней. В случае локальной инфек-
ции в месте предполагаемой ампутации, операция откладывается
на сколько возможно. При влажной гангрене обкладывание
ноги льдом или сухим льдом в сочетании с наложением жгута
прямо под местом предполагаемой ампутации может уменьшить
степень распространения инфекции. Опасность газовой гангре-
ны возникает при: — значительном нарушении артериального
кровоснабжения конечности;
— внутриартериальной окклюзии;
— если не была проведена соответствующая обработка раны;
— локализации инфекции в закрытом пространстве.
А Н Е С Т Е З И Я . При большинстве ампутаций нижних ко-
нечностей — спинно-мозговая анестезия; ингаляционный нар-
коз — при ампутации верхних конечностей, проводниковая или
местная инфильтрационная анестезия — при ампутации паль-
цев кисти и стопы.
ПОЛОЖЕНИЕ. См. гл. 201.
При ампутации верхней конечности пациент лежит на краю
стола; рука вытянута и отведена до нужного положения.
При ампутации нижней конечности нога может быть при-
поднята стерильными полотенцами за икру.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При отсутствии
инфекции до наложения жгута, конечность поднимают для обес-
печения венозного оттока. Жгут накладывают: 1) под коленом,
если ампутация проводится на уровне голени или стопы;
2) высоко на бедро при ампутации на уровне колена или бед-
ра; 3) выше локтя при ампутации на уровне предплечья.
В случае атеросклероза жгут не накладывают, т. к. есть
опасность ухудшения кровоснабжения культи.
При малых ампутациях накладываются стерильные эласти-
ческие бинты до основания пальцев. Кожу выше и ниже уров-
ня ампутации обрабатывают обычными растворами антисепти-
ков. При больших ампутациях конечность можно обернуть сте-
рильной пластиковой пленкой, чтобы ассистент мог ее держать
и менять положение по необходимости.
Уровни ампутации
Разнообразие протезов расширило общепринятые понятия об
уровнях ампутации. Хирург выбирает место ампутации в зави-
симости от возраста больного, рода его занятий, стремясь сохра-
нить наибольшую длину конечности. Это особенно относится к
верхней конечности.
Правило сохранения наибольшей длины не всегда относит-
ся к нижней конечности. Тем не менее, если возможно, всегда
стараются сохранить колено, т. к. это повышает функциональ-
ную способность культи.
Учитывая то, что после закупорки поверхностных бедренных
сосудов или бедренно-подколенного анастомоза, основным кро-
воснабжающим сосудом остается глубокая артерия бедра, место
ампутации выбирают с учетом адеквагного кровоснабжения этим
сосудом. Это скорее всего ампутация выше колена. По этой
причине надмыщелковая ампутация (рис. 1А) считается наибо-
лее частым местом при артериальной недостаточности, хотя по
возможности, стараются ампутировать конечность ниже колена.
Технически она выполняется довольно быстро и с наилучшим
последующим заживлением. Коленная дизарикуляция (С) и
чрезмыщелксвая ампутация (В) представляют собой трудность и,
в дальнейшем, затрудняет подбор и прикрепление протеза.
Правило сохранения наибольшей длины не относится к ам-
путации ниже колена. Не рекомендуется оставлять длинную
410
культю из-за ее плохой приспособляемости к протезу. Т. к.
передний край большеберцовой кости обычно скашивается, не-
обходимо достаточно тканей, соответствующих длинному зад-
нему лоскуту, с хорошим кровоснабжением и способных при-
крыть кость. Наилучшая длина кости 12—18 см. При дизар-
тикуляции колена оставляют короткую культю ниже колена, что
позволяет лучше прикрепить протез с помощью собственных
коленных связок пациента. Особо следует заметить, что мало-
берцовая кость не приспособлена вынести давление протеза,
что может причинить боль пациенту. Она ампутируется на 3 —
5 см выше большеберцовой кости, а при короткой культе ниже
колена малоберцовую кость удаляют полностью.
Наиболее частым показателем для ампутации на уровне
голеностопного сустава является гравма. Наиболее удачной для
протезирования является ампутация Syme, но для женщин она
носит некоторые косметические неудобства (рис. 1Д). Обще-
принятое мнение, что наиболее удобным уровнем ампутации
является чрезплюсневая ампутация. Если есть сосудистая не-
достаточность нижней конечности, ампутация на уровне голено-
стопного сустава или стопы производится при наличии инфек-
ции; заживление происходит плохо; обычно требуются повтор-
ные хирургические вмешательства.
Раньше оптимальным уровнем ампутации считалось соедине-
ние нижней и средней трети предплечья; теперь когда изобрели
новые искусственные конечности, способные совершать прона-
цию и супинацию, появилась возможность сохранить наибольшую
длину конечности. Длина так же важна при частичной или пол-
ной ампутации пальцев; желательно оставлять противодейству-
ющую поверхность большого пальца для возможности соверше-
ния хватательных движений, что лучше чем протез. Любая длина
культи предплечья предпочтительнее чем ампутация выше локтя,
т. к. сохраняются в большей степени функции руки.
Типы лсокутов
Как правило желательно на конце культи верхней конечности
оставлять рубец, тогда как протез закрепляется на латеральных
поверхностях культи. Такой рубец на культе нижней конечно-
сти должен располагаться спереди или сзади. При малых ам-
путациях пальцев или стопы выкраиваются длинные ладонные
или подошвенные лоскуты, чтобы прикрыть культю толстой
защитной подушкой из мягких тканей (рис. 2 и 5). При ампу-
тации пальцев стопы предпочтительны разрезы в форме ра-
кетки, т. к. их можно расширить вверх чтобы выделить плюсне-
вые кости (рис. 3). Такие разрезы используются также при
ампутации пальцев, если необходимо сохранить длину. Особен-
но это касается повреждений большого пальца (разрезы В, С,
Д, рис. 6). При разрезах в виде ракетки с удалением головки
пястной или плюсневой кости придает конечности эстетичный
вид, но при этом значительно укорачивает руку или йогу.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Для укрытия кости после ампутации
необходима достаточная масса мягких тканей, но не чрезмерная,
т. к. это может помешать прикреплению протеза. Артерии и
вены перевязываются отдельно друг от друга. Нервы выделя-
ются и пересекаются как можно выше. На 0,5 см от места
пересечения больших нервов накладывают 2 зажима Кохера,
Затем нерв пересекается на расстоянии от дисгалыюго зажима,
нерв дважды лигируется шелком 00 дистальнсе зажимов. Это
предотвращает образование симптоматических нервов. Резек-
цию кости производят на довольно высоком уровне, достаточ-
ном для сопоставления мягких тканей и образования массивно-
го укрытия культи. Острые края кости стачиваются,
З А К Р Ы Т И Е . Перевязка кровоточащих сосудов фасции, в
отличие от глубоких мышц, сопоставляются друг с другом не-
плотно прерывистыми шелковыми швами. При нагноении или
значительном отделяемом — проточное дренирование. Если
была проведена гильотинная ампутация или инфекционный
процесс прогрессирует, рану оставляют открытой с наложением
вторичных швов позже, или — повторная ампутация на более
высоком уровне, который позволит наложить первичные швы.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД — см. гл. 202.
ГЛАВА 2 0 0 . ПРИНЦИПЫ АМПУТАЦИИ

подошвенный лоскут
оптимальный уровень
ампутации
большеберцовой и
малоберцовой кости
длинный
подошвенный лоа
кожный лоскут

i о кожный лоскут

разрез в форме
ракетки

ладонный лоскут
разрез в форме А
ракетки
С

разрез в форме
эптимальныи уровень
ампутации локтя

кожный лоскут
сберегается на
максимально
возможную длину

оптимальный
уровень
ампутации
запястья

кожный лоскут

ладонный лоскут
 ГЛАВА 2 0 1 . НАДМЫЩЕЛКОВАЯ АМПУТАЦИЯ
П О К А З А Н И Я к надмыщелковой ампутации: травма, нару-
шение кровоснабжения, опухоль, инфекции, опасные для жиз-
ни и т. д. Ампутация — крайнее средство, если консерватив-
ное лечение не дало эффекта.
Ампутация бедра уже была детально описана. Она обыч-
но делается при невозможности восстановления артериально-
го кровоснабжения, что подтверждается проксимальной и ди-
етам ьной артериографией.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА зависит от
показаний к ампутации. Иногда симпатэктомия. Необходимо
точно определить локализацию закупорки артерии; как ос-
новной метод — артериография. Если установлена локальная
обструкция, то наложение обходных анастомозов, например
аортобедренного или бедренноподколенного, может предотв-
ратить ампутацию.
При наличии инфекции необходимы активные терапевти-
ческие мероприятия. После установления бактериальной куль-
туры и определения чувствительности назначается соответ-
ствующая антибиотикотерапия. Если инфекция локализуется
на коже предполагаемого места ампутации, ампутация откла-
дывается до полной ликвидации инфекционного процесса. При
распространяющейся инфекции производится гильотинная или
открытая ампутация выше уровня инфицирования с дальней-
шей ампутацией на выбранном более высоком уровне.
Ночью перед операцией тщательно бреют участок бедра от
паховой области до колена, кроме того это место моют зеле-
ным мылом или мылом с гексахлоропреном.
А Н Е С Т Е З И Я . Наиболее часто — низкая спинно-мозго-
вая анестезия; так же, при отсутствии противопоказаний, воз-
можен ингаляционный наркоз.
П О Л О Ж Е Н И Е . Верхняя часть бедра располагается так,
чтобы была возможность его полного отведения; область икры
или голеностопа приподнята несколькими стерильными поло-
тенцами.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нога в состоя-
нии полного отведения, участок бедра от колена до паховой
области обработан соответствующими антисептиками. Стопа
и часть ноги до колена покрыты стерильной пеленкой (сал-
феткой) (рис. 1). Если существует опасность распространяю-
щейся инфекции, ассистент держит ногу приподнятой — сти-
муляция венозного дренажа.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Выделение лоскута варьи-
рует. При прогрессирующей инфекции нижней части ноги —
гильотинная ампутация с круговым разрезом. Для определе-
412
ния достаточной длины культи выделяются (намечаются) пе-
редний и задний лоскуты.
Обычно выделяют одинаковые задний и передний лоску-
ты. Часто — длина переднего лоскута — 1,5 диаметра бедра
в месте разделения бедренной кости. Положение хирурга —
с внутренней стороны бедра. Разрез выполняется послойно:
кожа, подкожная клетчатка и до фасции, покрывающей ниже-
лежащие мышцы. Все кровоточащие сосуды пережимаются и
перевязываются.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Необходимо хорошо знать локализа-
цию основных нервов и сосудов (рис. 2). В первую очередь
необходимо перевязать большую подкожную вену, располага-
ющуюся на медиальной или заднемедиальной поверхности
бедра (рис. 2 и 4). Мышцы должны быть отделены несколь-
ко выше уровня кожи и мышечной оболочки таким образом,
чтобы лоскуты состояли из кожи и фасции (рис. 3).
В первую очередь отделяют мышцы на передней и боко-
вой поверхностях бедра, перевязывая кровоточащие сосуды.
Срединный разрез мышечного слоя делается очень аккурат-
но, пока не будут выделены бедренные сосуды на заднеме-
диальной поверхности бедра (рис. 5). Если не был наложен
жгут, хирург должен определить основной сосуд пальнаторно
или по его видимой пульсации. Если жгут был наложен,
разрез производится до выделения бедренной вены, которую
берут на зажимы. Артерия и вена перевязываются отдельно
(рис. 6). При необходимости можно наложить дополни-
тельный шов дистальнее основной лигатуры на бедренной
артерии.
Седалищный нерв располагается кзади от бедренных сосу-
дов и выделяется из окружающих тканей с помощью изогну-
того зажима, наложенного книзу от нерва или общих больше-
берцовых и малоберцовых ветвей (в случае высокой бифур-
кации седалищного нерва). Чтобы уменьшить риск образования
ампутационной невромы, нерв оттягивают как можно ниже и
накладывают прямой зажим Охнера. Второй раздавливаю-
щий зажим накладывают на 5 мм дистальнее и немедленно
пересекают под ним нерв. Проксимальный зажим удаляется, а
область сдавления лигируется шелковым швом. Такой шов
применяется для избежания разреза эпиневрия и, соответ-
ственно, образования невромы. Кетгут не накладывают из-за
его раннего рассасывания, что может вызвать «разваливание»
эпиневрия и образования невромы. Затем удаляют дисталь-
ный зажим. Нерв располагают в мышечных слоях. Он дол-
жен находится свободно по отношению к окружающим струк-
турам. После отведения седалищного нерва вверх, продолжа-
ют дальнейшее отделение тканей от задней поверхности
бедренной кости. Глубокая артерия бедра и вена должны
быть выделены в задней группе мышц и лигированы (рис. 2).
ГЛАВА 2 0 1 . НАДМЫЩЕЛКОВАЯ АМПУТАЦИЯ

прямая мышца бедра

бедренная кость *
промежуточная обширная ?
медиальная
латеральная
обширная мышца
обширная мыш!
кожный разрез глубокая бедренная
артерия и вена
место резекции бедренная артерия
бедренной кости
бедренная вена
седалищный
нерв

портняжная мышца
большая
двуглавая мышца / \ \ П О Д | < о Ж ная
бе
ДРа \ \ вена
полусухожильная\
промежуточная мышца \ грациозная мышца
прямая мышца обширная мышца полуперепончатая
бедра мышца
бедренная
кость

медиальная
обширная мышца

зажимы на большой подкожной вене

лигированная
бедренная артерия

сдавленная
бедренная артерия ™ ^
б е д й е н е
лигированная \ч\\ ч
бедренная вена ^ ^^
 ГЛАВА 202. НАДМЫЩЕЛКОВАЯ АМПУТАЦИЯ
Х О Д ОПЕРАЦИИ (продолжение). Удаляют марлевые там-
поны, все кровоточащие сосуды пережимаются. Проксималь-
ные сосуды перевязываются, а на дистальных остаются зажи-
мы. Проводится круговой разрез через надкостницу бедренной
кости, надкостница отделяется книзу элеватором только на
несколько сантиметров (рис. 8). В это время мышца верхнего
лоскута оттягивается кверху стерильным полотенцем, или на
поверхность мышц накладывается жгут. Производят ретрак-
цию мышцы во время распила кости в нужном месте (рис. 9).
Ампутированную часть конечности удаляют из операционного
поля.
Острые края ампутированной кости стачиваются рашпи-
лем (рис. 10). Если был наложен жгут, его удаляют, все кро-
воточащие сосуды пережимаются и перевязываются. Повер-
хность мышцы тщательно обрабатывается теплым изотони-
ческим раствором до достижения хорошего гемостаза и пока
хирург не убедится, что удалены все костные фрагменты. Для
полного обзора операционного поля ассистент сдавливает ос-
таток конечности, или для этого применяют стерильные поло-
тенца, наложенные на проксимальный участок бедра.
З А К Р Ы Т И Е . Сливание прерывистыми швами глубокой,
мышечной фасции переднего и заднего лоскутов (рис. 11).
Сшивание поверхностной мышечной фасции прерывистыми
шелковыми швами (рис. 11). При достаточном гемостазе дре-
нирование проводится только в случае возникновения инфек-
ции. Резиновый выпускник ставится к основанию лоскутов,
мышцы над ним сшиваются. При гильотинной ампутации рана
остается открытой и закрывается в более поздний период, или
производится повторная ампутация на более высоком уровне.
Подкожные ткани сшиваются прерывистыми шелковыми
швами. Ассистент соединяет кожные лоскуты, хирург накла-
дывает подкожные и кожные швы (рис. 11 и 12). Если нет
инфекции, кожа сшивается прерывистыми шелковыми швами.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. На культю накла-
дывают тугую, но не давящую ватно-марлевую повязку, кото-
рую меняют каждые 24 часа, пока не спадет отечность. Сразу
после операции регулируют уровень инсулина в крови (при
диабете), культю приподнимают на нескольких подушках для
снижения отека. Через 2 4 — 4 8 часов культю можно располо-
жить на плоской поверхности, т. к. дальнейшее приподнятое
414
положение ее может привести к сгибательной контрактуре.
Для предотвращения контрактур во время операции можно
использовать шины, но их снимают в раннем послеоперацион-
ном периоде, т. к. на 4-й—5-й дни начинают гимнастику.
Гильотинная ампутация требует особого послеоперацион-
ного ухода. После операции на проксимальный участок кожи
накладывают периферическое вытяжение для предотвраще-
ния сокращения краев кожи. Если после этого невозможно
стянуть кожные края, необходима кожная трансплантация.
Чем раньше начнется реабилитационный период, тем коро-
че период постампутационной депрессии. Необходимо исполь-
зование временного протеза как только снимают швы или в
течение 2 — 3 недель в случае ампутации на уровне колена.
Немедленное использование протеза имеет массу преиму-
ществ, таких как ускорение заживления и уменьшение по-
стоперационных болей, предотвращение контрактур, умень-
шение чисто психологических проблем, возвращение пациен-
та домой или к работе гораздо раньше. Некоторые хирурги
предпочитают немедленное наклеивание жесткой пластыр-
ной повязки поверх стерильных бинтов при ампутации ниже
колена, до того как пациент покинет операционную. Через
несколько дней после операции одевается протез. После
снятия швов и заживления раны, одевается новый протез.
После 10-дневного ношения второго протеза, одевается по-
стоянный протез. Больной постоянно консультируется пси-
хотерапевтом в сочетании с упражнениями, направленными
на укрепление разгибателей бедра и растяжение сгибателей
и отводящих мышц бедра.
Если после операции не было немедленной примерки про-
теза, необходимо выполнять соответствующие упражнения, на-
значенные врачом. На культю и выше накладывают эласти-
ческий бинт, который меняют каждые 4 часа. Смена повязки
производится каждый день. Культю нижней конечности не
следует держать в приподнятом состоянии, чтобы избежать
развития контрактур, а положение пронации на плсокой по-
верхности может привести к бедренной или коленной кон-
трактурам. Больной должен ходить на костылях или, опираясь
на кресло на колесах. Хождение на протезах требует мень-
шей энергии больного, чем на костылях. При разных типах и
рамерах ампутации используются различные программы реа-
билитации, составленные хирургом, психотерапевтом и проте-
зистом вместе.
ГЛАВА 202. НАДМЫЩЕЛКОВАЯ АМПУТАЦИЯ

надкостница
проксимальная культя
прикрыта марлевой
салфеткой

отделение
надкостницы от кости

S3

культя
бедренной кости \.у
резекция
бедренной кости

передний
кожный лоскут

мышцы, покрывающие
культю бедра

— фасция

задний кожный лоскут

 ГЛАВА 203. РАЗРЕЗ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССА НА РУКЕ
П О К А З А Н И Я к разрезу и дренированию абсцесса на руке
зависят от локализации, времени возникновения, распростране-
ния и характера инфекции. Разрез и дренирование применя-
ются при локализованной инфекции стрептококковой приро-
ды. Следует помнить что наибольшая припухлость, вызванная
инфекцией, локализуется на тыльной поверхности кисти. При
этом применяется дорзальное дренирование. Как правило,
хирургическое вмешательство противопоказано при распрос-
транении стрептококковой инфекции.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При не-
достаточной локализации инфекции применяют: иммобилиза-
цию, покой, приподнятое положение конечности в сочетании с
антибиотикотерапией. Разрез и дренирование производят только
при постановке диагноза «абсцесс».
Загрязненные поверхности рук тщательно моют теплой
мыльной водой, если поверхность рук соприкасалась с жиром,
ее протирают эфиром или другим растворителем. Если боль-
ной страдает диабетом, успех лечения нагноения может зави-
сеть от адекватного лечения основного заболевания.
А Н Е С Т Е З И Я . Проводниковая анестезия (блокада под-
мышечного или плечевого нервных сплетений). Блок пальце-
вых нервов или местное обезболивание локтевого, радиаль-
ного или срединного нервов дает хороший результат при не-
значительных разрезах на пальцах только при отсутствии лим-
фангита. Блокада у основания пальцев может вызвать серьез-
ное расстройство кровообращения в результате повышения
давления в сухожильном влагалище. Не следует применять
адреналин в сочетании с местным анестетиком, т. к. это в
дальнейшем может привести к гангрене пальца. Общая анес-
тезия применяется при локализации нагноения на участке между
проксимальной и средней фалангами, или если хирургическое
вмешательство необходимо, но есть целлюлит. Она также при-
меняется в случае более распространенной и запущенной ин-
фекции.
П О Л О Ж Е Н И Е . Больной лежит на спине, рука на специ-
альном столе.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Обычная
обработка кожи. Даже при минимальном хирургическом вме-
шательстве, необходимо чтобы в операционном поле не было
крови. Для этого конечность приподнимают без использования
эластического бинта.
А. Панариций
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Если гнойник ограничен подушечкой
пальца, необходимо срочное дренирование, чтобы снизить на-
пряжение, угрожающее нарушением кровоснабжения и в даль-
нейшем потерей конечного сегмента кости. Неглубокие аб-
сцессы могут быть дренированы через небольшие разрезы
прямо над областью гнойника. При глубоком расположении
абсцесса разрез идет сбоку от ногтя, вдоль свободного края
ногтя, достаточно глубоко проникает внутрь подушечки паль-
ца перед концевой фалангой, пока не будут вскрыты все кар-
маны и полость абсцесса не будет полностью дренирована
(рис. 1 и 2). Следует соблюдать осторожность, чтобы не
повредить влагалище сухожилия. Разрезы с двух сторон не
применяют.
416
B. Паронихия
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Лечение зависит от стадии развития
инфекции. При острой двусторонней паронихии отделяют над-
ногтевую пластинку от ногтя в месте нагноения (рис. 3). Если
инфекция распространяется или образуется подногтевой абс-
цесс — удаление проксимального участка ногтя (рис. 4 и 5).
При необходимости делается латеральный разрез кожи ниже
угла ногтя, стараясь не повредить ногтевое ложе (рис. 3).
Разрушение ногтевого ложа может привести к образованию
рубца и деформации. При хронической паронихии применя-
ется то же самое лечение плюс удаление инфицированных
грануляций. Грибковое поражение ногтя может вызвать реци-
див паронихии.
C. Нагноение сухожильных влагалищ и ладонных
областей
Х О Д О П Е Р А Ц И И . При локализации инфекции прокси-
мальнее концевых фаланг пальцев, она может распространиться
в сухожильные влагалища. Сухожильные влагалища сгибате-
лей II, III и IV пальцев занимают поперечник пальца и распола-
гаются проксимальнее основания. Сухожильное влагалище длин-
ного сгибателя I пальца продолжается на запястье в виде луче-
вой синовиальной сумки, а сухожильное влагалище сгибателя V
пальца соединяется с локтевой синовиальной сумкой (рис. 6).
Если ранняя иммобилизация, приподнятое положение ко-
нечности и антибиотикотерапия не принесла результата, тогда
необходимо хирургическое дренирование. Если есть открытая
рана, необходимо направить раневое отделяемое в лаборато-
рию на предмет выявления культуры и ее чувствительности.
При наличии внешней инфекции дренирование выполняется
через поперечные разрезы, как показано пунктиром на рис. 6,
проксимально и дистально выделяя сухожильные влагалища.
Дистальный разрез проходит выше межфаланговой складки.
Проксимальный разрез производят ниже пястно-фаланговой
складки. Это касается I I — V пальцев. Проксимальный раз-
рез на большом пальце делается ближе к запястью у основа-
ния лучевой сумки. Для дренирования гнойника, распростра-
нившегося по сухожильному влагалищу V пальца на ладонь
делается такой же разрез. В сухожильное влагалище можно
вставить небольшой катетер для орошения физраствором или
соответствующим раствором антибиотика. В запущенных
случаях применяют классические среднелатеральные разрезы,
как показано на рис. 7 и 8. Абсцессы межпальцевых про-
странств дренируются через разрезы, сделанные прямо над
местом локализации абсцесса, избегая распространения ин-
фекции в сухожильные влагалища. Разрезы должны быть
дугообразными, распространяясь на ладонь, стараясь не пере-
сечь двигательную ветвь срединного нерва (рис. 6 и 7). При
двойных абсцессах с гнойными карманами на тыльной и ла-
донной сторонах руки, соединенными между собой узким пе-
решейком, производят как поперечные разрезы на ладони, так
и продольные на тыльной поверхности.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В случае неослож-
ненного панариция или паронихии — сухие повязки, ранняя
двигательная активность, обычно на следующий день.
При нагноении в сухожильных влагалищах — недельный
курс антибиотиков. Постепенное увеличение двигательной
активности. Приподнятое положение конечности до полного
спадения опухоли. Постоянный врачебный контроль.
ГЛАВА 2 0 3 . РАЗРЕЗ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССА НА РУКЕ

Панариций

разрез
разрез
полость абсцесса

Паронихия

боковой разрез проксимальный

(если необходимо) \ '• участок ногтя удален

сухожильное
влагалище! разрез для доступа к сухожильным
сгибателя среднеладонная влагалищам сгибателей
область
7

разрез для доступа в

среднеладонную область1

двигательна: разрез для

ветвь срединного доступа
нерва . *• _ к локтевой
лучевая сумка сумке
разрез для доступа
в область тенар
разрез для
локтевая сумка доступа к
сухожилию
гибателя 1 разрез для
доступа
к локтевой
сумке

разрез для
доступа к тенар
разрез для доступа
к лучевой сумке
 ГЛАВА 204. ШОВ НЕРВА
П О К А З А Н И Я . После травматического разрыва нерва не-
обходима первичная или поздняя (вторичная) обработка. Пер-
вичная обработка не проводится, если имеются другие обшир-
ные повреждения, не позволяющие осуществить дополнитель-
ное хирургическое вмешательство, или сильное загрязнение
(инфицирование) раны. Для сшивания слишком мелких нер-
вов используют микроскоп и другие технические новшества.
Если невозможно осуществить первичную хирургическую
обработку, концы нерва выделяют и свободно сопоставляют
для предотвращения сокращения и нарушения функций. Это
облегчает проведения вторичной обработки.
О Б Е З Б О Л И В А Н И Е . Общая или проводниковая анесте-
зия в зависимости от длительности и места операции.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Рану об-
кладывают стерильными салфетками, кожу вокруг бреют и тща-
тельно подготавливают. Затем рану открывают и обильно оро-
шают теплым физраствором. Обкладывают простынями и на
плечо накладывают жгут. Сначала конечность поднимают, за-
тем накладывают эластичный бинт от кончиков пальцев. В
норме у взрослого давление поднимается до 250 мм рт. ст.
После этого эластичный бинт снимают. Жгут может оставать-
ся на руке 1—1,5 ч. Затем его снимают на 15 мин, а затем
можно наложить опять на следующие 1—1,5 ч.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Для более полной хирурги-
ческой обработки и обследования сегментов нерва, границы
разреза необходимо увеличить на всю глубину раны. Хирург
не должен бояться делать это, надо только следить, чтобы
линии разреза не пересекали линии сгибателя (рис. 1). Кож-
ные лоскуты оттягиваются в стороны и выделяются участки
нерва выше и ниже места разрыва. Разрез производят вдоль
оси нерва осторожно, чтобы не повредить мелкие нервные
веточки и прилегающие структуры (рис. 2). Для иссечения
рубца или невромы разрез делается произвольно в одну сто-
рону и параллельно нерву. Рассечение проводится через мы-
шечный слой вдоль той же оси. Перед выделением повреж-
денного участка нерва, его здоровые участки обнажают на
расстоянии 1 — 2 см выше и ниже дефекта. При необходи-
мости нервные стволы отводят с помощью марлевых петель
(рис. 5), смоченных физиологическим раствором.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . После выделения концов нерва с по-
мощью атравматическои иглы накладывают направляющие швы
на эпиневрий проксимального и дистального концов для вы-
равнивания участков нерва (рис. 3). С помощью небольшого
расширителя, покрытого влажной марлевой салфеткой, нерв под-
держивают перед тем, как отсечь поврежденные участки
(рис. 3). Высвобождают концы нерва и острым скальпелем
отсекают поврежденные участки перпендикулярно оси нерва, пока
не будут видны нормальные нервные волокна (рис. 3 и 4).
418
Неврома или сочетание проксимальной невромы и дис-
тальной глиомы иссекается точно так же (рис. 5, 6 и 7). В
данном случае полезно сделать серию надрезов, оставив не-
большую перемычку из ткани, которая облегчит дальнейшие
манипуляции с нервом (рис. 7).
Во время этой процедуры может быть удалено нервное
волокно от 1 см и больше. В послеоперационный период не-
обходимо достигнуть достаточной релаксации, чтобы предотв-
ратить натяжения анастомоза. Дополнительное удлинение может
быть достигнуто с помощью аккуратной мобилизации нервных
стволов на расстоянии нескольких сантиметров от места раз-
реза. Для достижения большей релаксации проксимальный
участок нерва укорачивают при помощи трансплантации (при-
мер с локтевым нервом). Нервный трансплантат применяется
там, где концы нерва нельзя соединить без натяжения. Затем
сопоставляют концы нерва, аккуратно скрепляют нервные во-
локна для обеспечения нормальной функции проводящих пу-
тей (рис. 9). Успех операции во многом зависит именно от
этого момента.
Когда концы нерва достаточно выпрямлены, поперек де-
фекта накладывается шов на эпиневрий на расстоянии 1—
2 мм от каждого конца (рис. 10). Второй шов накладывается
и завязывается под углом 120° к первому на противоположной
стороне. Теперь эти 2 шва используются для вращения (по-
ворота) нерва, пока края эпиневрия будут совмещаться с по-
мощью прерывистых швов, выложенных вокруг линии анас-
томоза (рис. 12). Более аккуратно захватывать только эпи-
неврий. Швов должно быть достаточно для неподвижного
сопоставления концов нерва.
Жгут снимают, кровоточащие сосуды лигируются. Рана
должна быть полностью сухой. Затем ее орошают теплым
физ. раствором для удаления сгустков крови и органических
веществ. Удаляют направляющие швы.
З А К Р Ы Т И Е . Рана зашивается послойно прерывистыми
швами, покрывается марлевой салфеткой, слоем ваты, накла-
дывается эластический бинт. Иммобилизация в состоянии
легкого сгибания достигается лангетой.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В этом периоде
опасность возникновения ишемии или гематомы. Через 4 не-
дели шину можно несколько ослабить и оставить так еще на
3—4 недели. Тем не менее если наступает двигательный
паралич и сопутствующая деформация, например, кисти (пос-
ле восстановления п. radialis), все это можно устранить пра-
вильным наложением шины до полного восстановления дви-
гательной активности. Шина не должна оставаться надолго,
чтобы не произошла тугоподвижность сустава (сочленения).
Для поддержания мышечного тонуса и предотвращения ан-
килоза сустава — физиотерапия. Для исключения атрофии —
электростимуляция денервированной мышцы.
 ГЛАВА 2 0 4 . Ш О В НЕРВА

сухожилие длинной
повреждение ладонной мышцы
разделенный направляющий шов направляющие швы
срединный нерв

кожный 4
крючок */ выделенное сухожилие расширитель
длинной мышцы ладони

рубцовая ткань

прокоимальная
неврома дистальная нормальный ум '
глиома нерв II

направляющий атравматическая игла

ШОВ /'/
'"I:

77'

неврные
волокна
(канатики) периневрии

12 анастомоз
поверхность нерва завершен

I
g артерия
 ГЛАВА 205. ШОВ СУХОЖИЛИЯ
П О К А З А Н И Я . После перенесенной травмы проводится
первичная обработка сухожилий, кроме случаев, сопровожда-
ющихся значительным загрязнением и массивным разможже-
нием тканей. До сих пор продолжается спор, как вести боль-
ных с разрывом сухожилий в области «не человеческого ме-
ста», т. е. участка от основания большого пальца кисти до
пястно-фалангового сочленения. Восстановление сухожилия-
сгибателя в этих областях особенно успешно идет у детей до 8
лет. Положительного результата у взрослых достичь тяжело,
поэтому первичная обработка сухожилия на этом участке дол-
жна проводится хирургом, специализирующимся на операци-
ях на сухожилиях.
Обработка сухожилия должна быть произведена не позже
6 часов после травмы. При отсутствии инфицирования, дос-
таточной местной обработке и правильном общем ведении
больного в редких случаях этот срок может быть увеличен до
24 часов. Необходимо помнить, что хирургия сухожилий тре-
бует аккуратного и тонкого обращения с тканями, поэтому опе-
рации такого рода производятся хирургами-специалистами в
этой области. В этом случае плохая обработка хуже, чем
никакая, так же как и чрезмерное хирургическое вмешатель-
ство может привести к неудачному исходу. Сшивание сухожи-
лия не производится при инфицировании раны.
А Н Е С Т Е З И Я . Общая или проводниковая.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Участок
разрыва прикрывают стерильной марлевой салфеткой для пре-
дотвращения дальнейшего загрязнения, кожу вокруг раны бреют
и тщательно промывают водой с мылом. Жир и другие плохо-
растворимые вещества удаляются специальными растворами,
таким образом кожа подготовлена.
Рану открывают и обильно орошают теплым физраствором,
затем обкладывают стерильными простынями, на плечо накла-
дывают жгут. Сначала конечность поднимают выше уровня
сердца для обеспечения венозного оттока, затем накладывают
эластичный бинт от кончиков пальцев вверх. В норме у взрос-
лого давления поднимается до 250 мм рт. ст. После этого
эластический бинт снимают. Жгут может оставаться на руке
втечение 1—1,5 ч. Затем его снимают минут на 15, чтобы
потом наложить опять на 1 час. и т. д.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Делается для расширения
границ раны (рис. 2). Тем не менее следят, чтобы эти разре-
зы соответствовали анатомическому строению, соответствова-
ли кожным складкам, образующимся при сжатии ладони и не
пересекали кожные складки запястья. Неправильно сделан-
ный разрез может привести к значительной деформации.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Проводят хирургическую обработку и
санацию раны. Часто возникает необходимость расширить края
раны (рис. 2). Выделяют прилегающие сосуды и нервы и
420
оттягивают их в сторону. По возможности края сухожилия
захватываются пинцетом (рис. 3). При разрыве сухожилия
сгибателя большого пальца, проксимальный конец разорван-
ного сухожилия можно оттянуть к запястью. Затем его вы-
деляют через небольшой поперечный разрез на запястье и воз-
вращают на место при помощи металлического зонда (рис. 4).
Разрез на запястье зашивают. При повреждении сухожилий
сгибателей в области ладони их дистальные концы видны в
ране при сгибании пальцев. Проксимальные их концы можно
вывести в рану, сдавливая брюшко соответствующей мышцы
на предплечье. Исключается поиск «ушедшего» конца сухо-
жилия вслепую. Почти всегда делается дополнительный раз-
рез по ходу сухожилия.
На концы сухожилия накладываются маленькие, прямые
кровеостанавливающие зажимы как можно ближе к месту
разрыва. Для восстановления целостности сухожилия накла-
дывают единичный невсасывающийся шов при помощи 2-х
прямых игл. Первая игла проходит на 1,5 см от места разрыва
(рис. 5А). Длина шва должна быть одинаковой, вторая игла
обязательно должна проходить на 1/3 расстояния до места
разрыва (В). Во избежание разрыва шва вторая игла должна
проходить сквозь сухожилия еще до полного выведения пер-
вой иглы. Поврежденный участок сухожилия частично над-
резается (рис. 7), и первая игла продевается точно через место
разреза. Затем накладывается второй шов. Делают надрез на
противоположном конце сухожилия (рис. 8), иглы проходят
через него; шов завершается, как показано на рисунках 9 и 10.
Концы шва натягивают одновременно, аккуратно отодвигая
сухожилие, дистальнее места выхода шва (рис. 11). Затем
шов завязывают. Для того, чтобы место анастомоза было ров-
ным и гладким, на него накладывают несколько матрацных
швов. После наложения анастомоза жгут удаляют. Осуще-
ствляется гемостаз. Перед заключительным этапом операци-
онное поле должно быть сухим.
З А К Р Ы Т И Е . Сопоставляют глубокие мягкие ткани; под-
кожные швы и швы на кожу накладывают обычным способом.
На рану накладывается марлевая салфетка, а сверху укутыва-
ется большим количеством ваты. Эластичный бинт накла-
дывается на руку без его растяжения, чтобы не вызвать боль от
сдавления. Для иммобилизации после сшивания сухожилия
сгибателя с тыльной стороны накладывается лангета (рис. 13).
Запястье закрепляется в состоянии легкого сгибания.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Конечность при-
поднята до уровня плеча или выше. Частые упражнения для
плеча и локтя. Если пациент жалуется на боли или периоди-
ческие ощущения пульсации, необходимо обследовать рану.
Полная иммобилизация — 4 нед. Затем шина удаляется и
больной начинает понемногу двигать рукой. Через неделю дви-
жение становится более активным, упражнения усложняются
и продолжаются еще 3 нед.
ГЛАВА 2 0 5 . Ш О В СУХОЖИЛИЯ

дистальная точка
выделения сухожилия

«нечелове-
ческая» рука

сухожилие
длинного
сгибателя

проксимальная
точка сухожильные выделенное
выделения влагалища сухожилие
сухожилия

зонд в сухожильном
влагалище

шина для восстановления

сухожилия сгибателя
 ГЛАВА 206. ПЕРЕСАДКА КОЖИ
П О К А З А Н И Я . Кожные дефекты могут быть заменены
полнослойными кожными трансплантатами. Виды трансплан-
татов: а) свободный расщепленный лоскут, б) послойный кож-
ный трансплантат, в) лоскут на ножке.
Трансплантация свободным лоскутом применяется когда
участок кожи реципиента в состоянии поддержать жизнеде-
ятельность трансплантата 48 часов до образования новой со-
судистой сети. Они также целесообразны на участках тела,
не подвергающихся нагрузкам.
Трансплантаты толщиной от 20 до 30 микрон (рис. 1)
чаще всего применяются для закрытия грануляций. Проис-
ходит быстрая реэпитэлизация донорского участка, что позво-
ляет брать кожу с того же самого места. Тонкие транспланта-
ты не следует применять как постоянные, если они вызовут
значительную косметическую деформацию или приведут к сни-
жению функции участка тела.
Промежуточные ( 3 0 — 4 5 микрон) и толстые ( 5 6 — 6 6
микрон) трансплантаты широко применяются, если реципиент
в состоянии обеспечивать достаточную их жизнедеятельность.
Они лучше препятствуют образованию контрактур и больше
похожи на настоящую кожу, чем тонкие трансплантаты. По-
слойная кожная трансплантация дает наилучший эффект обыч-
ной нормальной кожи и применяется на определенных учас-
тках лица и ладонной поверхности рук и пальцев. На многих
участках тела человека, особенно наиболее подвижных, таких
как подмышечная впадина, локоть и колено, тонкие транс-
плантаты могут ограничивать их функцию, вызывать контрак-
туры, трещины, язвы.
Для пересадки кожи на ягодице или латеральной поверх-
ности бедра применяется свободный расщепленный лоскут.
Кожа, взятая с участка ниже сосков линии молочной железы
или с гиперемированного участка чаще при пересадке на лицо
или шею, приобретает желтовато-коричневый оттенок. По-
этому при кожных дефектах лица подбирают донорскую кожу
с шеи или волосистой части головы. Кожа с волосяным по-
кровом не пересаживается на участки без волосяного покрова,
например на лоб.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В случае
ожога, если не сделано первичное иссечение, твердые яркие
грануляции являются отличным участком для пересадки кожи.
Применение химиотерапертических средств, влажных и
сухих повязок и частая смена повязок поможет снизить бак-
териальную активность. Хирургическая обработка раны про-
изводится при каждой смене повязок
А Н Е С Т Е З И Я . Местная анестезия при небольших транс-
плантациях и иссечении ран. При рыполнении обширной транс-
плантации — общий наркоз.
П О Л О Ж Е Н И Е определяется полем деятельности хирурга.
Если донорский участок кожи и участок, на который надо
пересадить кожу находятся на одной стороне, положение боль-
ного наиболее удобно.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Для осуществления трансплантации
свободным расщепленным лоскутом требуется множество ин-
струментов. Выбор зависит от особенностей каждого случая и
от опыта хирурга. С изобретением дерматома кожные ножи
стали применяться только для получения небольших кожных
трансплантатов.
Дерматом Пэджетта.
Дерматом Пэджетта — прототип цилиндрических дерма-
томов других изобретателей. Цилиндр и лезвие дерматома
тщательно регулируютгя и проврряготгя, устанавливается уро-
вень толщины трансплантата (рис. 2 и ?Л). Цилиндр и до-
норский участок кожи тщательно протираются эфиром или
ацетоном для обезжиривания. Тампоном или кисточкой ци-
422
линдр и донорский участок кожи смазывают дерматомным
клеем (рис. 3 и 4). Ведущий край дерматома располагают так,
чтобы он соприкасался с уплотнившимся участком кожи и
плотно прижимают (рис. 5). Во вр?мя срезания кожи необхо-
димо постоянно прижимать цилиндр дерматома, и движения
лезвия должны быть ритмичными. Необходимо следить, чтобы
лезвие срезало кожу на одинаковую глубину как в центре, так и
по краям дерматома. Трансплантат, приклеивающийся к дерма-
тому, аккуратно отделяют острым скальпелем от цилиндра (рис.
6). Трансплантат осторожно стягивают с дерматома и аккурат-
но свернутым хранят в физрастворе до надобности.
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ И ПНЕВМАТИЧЕСКИЕ ДЕР-
МАТОМЫ. Донорский участок кожи должен быть плоской,
плотной поверхностью, поэтому чаще всего для этого исполь-
зуют участки спины и бедер. Когда достигается желаемая
ширина и толщина, на донорский участок кожи наносится тонкий
слой минерального масла и плотно прижимают дерматом. Если
необходим очень длинный сегмент кожи, ассистент может зах-
ватить его пинцетом и натягивать по мере движения дермато-
ма (рис. 7). Если надо пересадить большие участки кожи,
например, при обширных ожогах, для лучшего эффекта ис-
пользуется техника послойной сетчатой трансплантации.
Перед пересадкой кожи необходимо осуществить гемостаз.
Имплантат помещается в раневой дефект. Кожа по краям
раны аккуратно обрезается и имплантат тщательно совмеща-
ется с кожей шелковым узловым швом. Нитки завязываются,
но не обрезаются (рис. 8). На трансплантат накладывается
незакрепленный слой марли, а затем покрывается ватой. Не-
обрезанные концы шелковых швов аккуратно связываются
поверх наложенной ваты (рис. 9). Если участок-реципиент
представляет собой грануляции, трансплантат прикрепляется к
краям дефекта несколькими швами или закрепляется полос-
ками пластыря. Перед наложением повязки проверяют петли
под трансплантатом сгустков крови. На трансплантат накла-
дывается слой марли, затем — тугая давящая повязка, тща-
тельно закрепленная и приводящая к полной иммобилизации
данного участка.
ОБРАБОТКА ДОНОРСКОГО УЧАСТКА КОЖИ.
На донорский участок кожи накладывается одиночный мар-
левый слой. Затем накладывается неокклюзионная повязка.
На следующий день повязка удаляется, остается только мар-
левый слой, лежащий непосредственно на ране. В таком виде
он и остается, пока донорский участок не покроется эпителием
и слой марли не отпадет.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Если решено не
накладывать повязки, трансплантат должен быть защищен от
различных повреждений проволочным каркасом или каким-
либо другим защитным устройством. Это позволит хирургу
эвакуировать серозный экссудат и сгустки крови, скапливаю-
щиеся под трансплантатом, и применяется если участок-реци-
пиент меньше оптимального. Наложенная на рану круговая
повязка может не меняться от 5 дней до 1 недели. Если при
смене повязки обнаруживается скопление серозного экссуда-
та под трансплантатом, это не обязательно означает что проис-
ходит отторжение трансплантата. Необходимо разрезать транс-
плантат над скоплением серозного содержимого и выпустить
экссудат с дальнейшим наложением тугой повязки на 24 -
48 ч. Если вместо серозного содержимого под транспланта-
том скапливается кровь, то при таком же методе его отделе-
ния можно ожидать отторжения значительного участка транс-
плантата. Особого внимания и наблюдения требуют транс-
плантаты нижних конечностей. Повышение венозного давления
может привести к отеку трансплантата и его значительному
отторжению в течение 14—21 дня после пересадки кожи.
После полного заживления применяются ежедневные аппли-
кации небольших количеств холодной пасты, ланолина и дру-
гих гидрофильных мазей. Заживление донорского участка кожи
длится от 8 до 14 дней.
ГЛАВА 2 0 6 . ПЕРЕСАДКА КОЖИ

2А

эпидермис одноразовое установка

расщепленный л е з в и е и
измерителя
трансплантат
дерма

олнослоиныи
•—Трансплантат

жир„~ 'Ш'. ^

волосяной
фолликул
штатив
клей на (подставка)
3 цилиндре

клеи на донорском
участке кожи

натянутая кожа

большой
ватный
тампон

незакрепленный
слои материи

электрический дерматом
7 установка измерителя

— установка определителя ширины

 СОДЕРЖАНИЕ
Глава I. Хирургическая техника 3 59. Брюшно-промежностная резекция —
Глава II. Анестезия 4 Промежностная резекция 126
Глава III. Предоперационная подготовка 60. Полная колэктомия 128
и послеоперационный уход 5 61. Полная колэктомия 130
62. Полная колэктомия 132
Хирургическая анатомия 63. Полная колэктомия 134
1. Артериальное кровоснабжение органов верхнего 64. Полная колэктомия 136
отдела брюшной полости 10 65. Передняя резекция ректосигмовидной кишки:
2. Венозное и лимфатическое снабжение органов анастомоз «конец-в-конец» 138
верхнего отдела брюшной полости 12 66. Передняя резекция (с помощью сшивающего
3. Анатомия толстой кишки 14 аппарата) 140
4. Анатомия брюшной аорты и нижней полой вены . . 16 67. Передняя резекция (с помощью сшивающего
аппарата) 142
Методы проведения желудочно-кишечных операций 68. Передняя резекция ректосигмовидной кишки:
5. Лапаротомия, открытие (разрез) 18 анастомоз «бок-в-конец» (метод Бейкера) 144
6. Лапаротомия, закрытие 20 69. Передняя резекция ректосигмовидной кишки:
7. Лапаротомия, закрытие 22 анастомоз «бок-в-конец» (метод Бейкера) 146
8. Лапаротомия, закрытие 24 70. Передняя резекция ректосигмовидной кишки:
9. Гастростомия 26 анастомоз «бок-в-конец» (метод Бейкера) 148
10. Закрытие перфорации — 71. Передняя резекция ректосигмовидной кишки:
Поддиафрагмальный абсцесс 28 анастомоз «бок-в-конец» (метод Бейкера) 150
11. Гастроеюностомия 30 72. Колотомия и иссечение полипа 152
12. Гастроеюностомия 32 73. Холецистэктомия, ретроградный метод 154
13. Пилоропластика — Гастродуоденостомия 34 74. Холецистэктомия, ретроградный метод 156
14. Ваготомия 36 75. Холецистэктомия, ретроградный метод 158
15. Ваготомия, поддиафрагмальный подход 38 76. Холедохостомия 160
16. Ваготомия, поддиафрагмальный подход 40 77. Холедохостомия, трансдуоденальный подход . . . . 162
17. Резекция желудка, метод Биллрота I 42 78. Холецистэктомия — частичная холецистэктомия . . 164
18. Резекция желудка, метод Биллрота I 44 79. Холецистэктомия — холсдохопластика 166
19. Резекция желудка, субтотальная 46 80. Холедохоеюностомия —
20. Резекция желудка, субтотальная 48 анастомоз «конец-в-конец» 168
21. Резекция желудка, субтотальная 50 81. Холецистогастростомия — Биопсия печени 170
22. Резекция желудка, субтотальная 52 82. Анатомия и резекция печени 172
23. Резекция желудка, субтотальная — 83. Правая лобэктомия печени 174
Удаление большого сальника 54 84. Правая лобэктомия печени 176
24. Резекция желудка, метод Полна 56 85. Правая лобэктомия печени 178
25. Резекция желудка, метод Гофмейстера 58 86. Левая лобэктомия печени 180
26. Полная резекция желудка 60 87. Дренирование кисты или ложной кисты
27. Полная резекция желудка 62 поджелудочной железы 182
28. Полная резекция желудка 64 88. Дренирование кисты или ложной кисты
29. Полная резекция желудка 66 поджелудочной железы 184
30. Полная резекция желудка 68 89. Дренирование кисты или ложной кисты
31. Полная резекция желудка 70 поджелудочной железы 186
32. Полная резекция желудка 72 90. Панкреатикоеюностомия
33. Эзофагокардиомиотомия 74 (операция Пестова-Джилльсби) 188
34. Эзофагокардиомиотомия 76 91. Панкреатикоеюностомия
35. Гастроеюностомия Roux-en-Y 78 (операция Пестова-Джилльсби) 190
36. Гастроеюностомия Roux-en-Y 80 92. Панкреатикоеюностомия
37. Фундопликация 82 (операция Пестова-Джилльсби) 192
38. Фундопликация 84 93. Панкреатикоеюностомия
39. Резекция тонкой кишки 86 (операция Пестова-Джилльсби) 194
40. Энтеростомия 88 94. Панкреатикоеюностомия
41. Пилоромиотомия — Инвагинация 90 (операция Пестова-Джилльсби) 196
42. Удаление дивертикула Меккеля 92 95. Панкреатикоеюностомия
43. Аппендэктомия 94 (операция Пестова-Джилльсби) 198
44. Аппендэктомия 96 96. Резекция хвостовой части
45. Хирургическая анатомия толстой кишки 98 поджелудочной железы 200
46. Трубочная тифлостомия — Колостомия 100 97. Резекция хвостовой части
47. Поперечная колостомия 102 поджелудочной железы 202
48. Закрытие колостомии 104 98. Резекция хвостовой части
49. Колэктомия, правая 106 поджелудочной железы 204
50. Колэктомия, правая 108 99. Панкреатикодуоденэктомия
51. Колэктомия, левая, анастомоз «конец-в-конец» . . . 110 (операция Виппля) 206
52. Колэктомия, левая, анастомоз «конец-в-конец» . . . 112 100. Панкреатикодуоденэктомия
53. Колэктомия, левая, операция Микулича 114 (операция Виппля) 208
54. Брюшно-промежностная резекция 116 101. Панкреатикодуоденэктомия
55. Брюшно-промежностная резекция 118 (операция Виппля) 210
56. Брюшно-промежностная резекция 120 102. Панкреатикодуоденэктомия
57. Брюшно-промежностная резекция 122 (операция Виппля) 212
58. Брюшно-промежностная резекция — 103. Панкреатикодуоденэктомия
Промежностная резекция 124 (операция Виппля) 214

424
104. Панкреатикодуоденэктомия 152. Сальпингэктомия — Удаление яичников 314
(операция Виппля) 216 153. Миомэктомия — Подвешивание матки 316
105. Панкреатикодуоденэктомия 154. Передняя кольпоррафия 318
(операция Виппля) 218 155. Передняя кольпоррафия 320
106. Панкреатикодуоденэктомия 156. Ампутация шейки матки
(операция Виппля) 220 и кольпоррафия (Манчестер) 322
107. Панкреатикодуоденэктомия 157. Задняя кольпоррафия 324
(операция Виппля) 222 158. Диагностические методы при повреждениях
108. Тотальная панкреатэктомия 224 шейки матки — расширение и выскабливание . . 326
109. Тотальная панкреатэктомия 226 159. Влагалищная гистерэктомия 328
НО. Тотальная панкреатэктомия 228 160. Влагалищная гистерэктомия 330
111. Спленэктомия 230
112. Спленэктомия 232 Смешанные операции
113. Двусторонняя адреналэктомия 234 161. Удаление щитовидной железы, субтотальное . . . . 332
114. Двусторонняя адреналэктомия 236 162. Удаление щитовидной железы, субтотальное . . . . 334
163. Удаление щитовидной железы, субтотальное . . . . 336
Операции на сосудах 164. Удаление щитовидной железы, субтотальное . . . . 338
115. Резекция аневризмы брюшной аорты 238 165. Трахеотомия 340
116. Резекция аневризмы брюшной аорты 240 166. Радикальное иссечение тканей шеи 342
117. Резекция аневризмы брюшной аорты 242 167. Радикальное иссечение тканей шеи 344
118. Резекция аневризмы брюшной аорты 244 168. Радикальное иссечение тканей шеи 346
119. Аортобедренное шунтирование 246 169. Радикальное иссечение тканей шеи 348
120. Аортобедренное шунтирование 248 170. Иссечение Ценкеровского дивертикула 350
121. Каротидная эндартерэктомия 250 171. Удаление околоушной железы,
122. Каротидная эндартерэктомия 252 удаление латеральной доли 352
123. Каротидная эндартерэктомия 254 172. Торакостомия, резекция ребра 354
124. Аортобедренный обходной сосудистый шунт 173. Разрез при заднебоковой торакотомии 356
при окклюзионной болезни 256 174. Разрез при заднебоковой торакотомии 358
125. Аортобедренный обходной сосудистый шунт 175. Малые операции на молочной железе 360
при окклюзионной болезни 258 176. Радикальная мастэктомия 362
126. Аортобедренный обходной сосудистый шунт 177. Радикальная мастэктомия 364
при окклюзионной болезни 260 178. Радикальная мастэктомия 366
127. Аортобедренный обходной сосудистый шунт 179. Радикальная мастэктомия 368
при окклюзионной болезни 262 180. Модификация радикальной мастэктомии 370
128. Бедренноподколенная реконструкция 264 181. Модификация радикальной мастэктомии 372
129. Бедренноподколенная реконструкция 266 182. Пластика послеоперационной грыжи 374
130. Бедренноподколенная реконструкция 268 183. Пластика пупочной грыжи 376
131. Бедренноподколенная реконструкция 270 184. Пластика косой паховой грыжи 378
132. Бедренноподколенная реконструкция 272 185. Пластика косой паховой грыжи 380
133. Высокое лигирование 186. Пластика косой паховой грыжи (Бассини) . . . . 382
и экстирпация подкожных вен 274 187. Пластика косой паховой грыжи 384
134. Высокое лигировапие 188. Пластика прямой паховой грыжи 386
и экстирпация подкожных вен 276 189. Пластика прямой паховой грыжи (Мак Вей) . . . 388
135. Поясничная симпатэктомия 278 190. Пластика бедренной грыжи 390
136. Операции шунтирования при портальной 191. Пластика бедренной грыжи 392
гипертензии 280 192. Пластика гидроцеле 394
137. Портакавальный шунт 282 193. Выпадение прямой кишки.
138. Портакавальный шунт 284 Промежностная пластика 396
139. Портакавальный шунт 286 194. Выпадение прямой кишки.
140. Селезеночно-почечный шунт 288 Промежностная пластика 398
141. Селезеночно-почечный шунт 290 195. Выпадение прямой кишки.
142. Селезеночно-почечный шунт 292 Промежностная пластика 400
143. Селезеночно-почечный шунт 294 196. Инъекция и иссечение геморроидальных узлов . . 402
144. Селезеночно-почечный шунт (по Уоррену) 296 197. Дренирование седалищно-прямокишечного
145. Селезеночно-почечный шунт (по Уоррену) 298 асбцесса — Иссечение свища ануса 404
146. Мезентерикокавальный шунт (Клетуорси) 300 198. Иссечение свища заднего прохода.
147. Мезентерикокавальиый шунт (Клетуорси) 302 Иссечение трещины заднего прохода 406
148. Мезентерикокавальный шунт (Клетуорси) 304 199. Иссечение эпителиального копчикового хода . . . 408
200. Принципы ампутации 410
Гинекологические операции 201. Надмыщелковая ампутация 412
Гинекологическая система — общие правила для 202. Надмыщелковая ампутация 414
операций в области живота 306 203. Разрез и дренирование абсцесса на руке 416
149. Абдоминальная пангистерэктомия 308 204. Шов нерва 418
150. Абдоминальная паигистерэктомия 310 205. Шов сухожилия 420
151. Абдоминальная гистерэктомия 312 206. Пересадка кожи 422

425
 Роберт М.Золлингер, Роберт М.Золлингер младший

Атлас хирургических операций

Издание исправленное и переработанное

Издательство «Доктор и К°»

Изд. лицензия 063532 от 08.05.1999 г.
123245 Москва, ул.Тухачевского, д.8
Подписано в печать 13.05.2000г.
Формат 60x88 1/8. Бумага офсетная.
Печать офсетная. Печ.листов 53. Тираж 2000.
Заказ 276

Отпечатано в Раменской типографии с готовых диапозитивов

г.Раменское, Сафоновский проезд, д.1
Тел. 377-07-83. E-mail: ramtip@mail.ru