КРАТКИЙ ОПРОСНИК (MCGILL) ПО ОЦЕНКИ БОЛИ

ИМЯ ПАЦИЕНТА: ____________________________ ДАТА:_____/_____/______

Пожалуйста, укажите, какие из перечисленных ниже симптомов Вы испытывайте:

НЕТ СЛАБАЯ УМЕРЕННАЯ СИЛЬНАЯ

ПУЛЬСИРУЮЩАЯ 0)_____ 1)______ 2)______ 3)______

БОЛЬ
СТРЕЛЯЮЩАЯ 0)_____ 1)______ 2)______ 3)______
БОЛЬ
КОЛЮЩАЯ БОЛЬ 0)_____ 1)______ 2)______ 3)______
ОСТРАЯ БОЛЬ 0)_____ 1)______ 2)______ 3)______
СУДОРОЖНАЯ 0)_____ 1)______ 2)______ 3)______
БОЛЬ
НОЮЩАЯ БОЛЬ 0)_____ 1)______ 2)______ 3)______
ЖЖЕНИЕ 0)_____ 1)______ 2)______ 3)______
ЗУДЯЩАЯ БОЛЬ 0)_____ 1)______ 2)______ 3)______
СИЛЬНАЯ БОЛЬ 0)_____ 1)______ 2)______ 3)______
УМЕРЕННАЯ БОЛЬ 0)_____ 1)______ 2)______ 3)______
РАСКАЛЫВАЮЩАЯ 0)_____ 1)______ 2)______ 3)______
БОЛЬ
ИЗМАТЫВАЮЩАЯ 0)_____ 1)______ 2)______ 3)______
БОЛЬ
ТОШНОТА 0)_____ 1)______ 2)______ 3)______
ЧУВСТВО ТРЕВОГИ, 0)_____ 1)______ 2)______ 3)______
СТРАХА
БОЛЬ-ПЫТКА 0)_____ 1)______ 2)______ 3)______

Пожалуйста, отметьте на линии ниже уровень боли, которую Вы испытываете:

БОЛИ НЕТ МАКСИМАЛЬНАЯ
БОЛЬ

Пожалуйста, отметьте интенсивность боли, которую Вы испытывайте:

0 НЕТ БОЛИ
1 УМЕРЕННАЯ
2 ДИСКОМФОРТ
3 ВЫЗЫВАЕТ БЕСПОКОЙСТВО
4 УЖАСНАЯ
5 НЕВЫНОСИМАЯ