Опросник для оценки состояния здоровья EQ-5D

ID клиента
Новый пользователь
Существующий пользователь
Дата
Пожалуйста, отметив галочкой нужный вариант, укажите, какое утверждение наилучшим
образом описывает состояние Вашего здоровья на сегодняшний день.
Подвижность
Я не испытываю никаких трудностей при ходьбе
Я испытываю некоторые трудности при ходьбе
Я не в состоянии ходить

Уход за собой
Я не испытываю никаких трудностей с уходом за собой
Я испытываю некоторые трудности с умыванием или одеванием
Я не в состоянии самостоятельно умыться или одеться

Повседневная деятельность (работа, учеба, работа по дому, времяпрепровождение с

семьей, досуг)
Я не испытываю никаких трудностей, занимаясь повседневными делами
Я испытываю некоторые трудности, занимаясь повседневными делами
Я не в состоянии выполнять повседневные дела

Боль/дискомфорт
Я не испытываю никакого дискомфорта или боли
Я испытываю некоторый умеренный дискомфорт или боль
Я испытываю острый дискомфорт или боль

Беспокойство/ депрессия
Я не испытываю беспокойства или депрессии
Я испытываю умеренную тревогу или депрессию
Я испытываю крайне сильную тревогу или депрессию
Визуально аналоговая шкала
Отметьте на представленной школе, насколько удовлетворительно
состояние Вашего здоровья.

Состояние
100 – наилучшее состояние здоровья. 0 –
Вашего
наихудшее состояние здоровья.
здоровья

Соедините линией табличку «Состояние Вашего здоровья» с точкой на

шкале, которая, по вашему мнению, соответствует состоянию Вашего
здоровья на сегодняшний день.

Теперь запишите число, отмеченное на шкале в поле ниже.

Состояние Вашего здоровья сегодня =