https://doi.org/10.

17116/jnevro201811806264

Современные подходы к диагностике и лечению эссенциального

тремора
С.В. ВАСЕЧКИН, О.С. ЛЕВИН*

Центр экстрапирамидных заболеваний ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального
образования» Минздрава России, Россия, Москва

Эссенциальный тремор (ЭТ) — самое частое экстрапирамидное и одно из самых распространенных неврологических за-
болеваний, основным проявлением которого является прогрессирующее двустороннее акционное (кинетико-постураль-
ное) дрожание рук. Распространенность ЭТ в популяции старше 65 лет составляет 5%, она увеличивается с возрастом, до-
стигая 22% среди лиц старше 95 лет. В 1/2 случаев ЭТ носит семейный характер. Рассматриваются современные представ-
ления о патогенезе, особенностях клинической картины и дифференциальной диагностике ЭТ. Приведены возможные
методы консервативного и хирургического лечения ЭТ.
Ключевые слова: эссенциальный тремор, расстройства движений, экстрапирамидные заболевания, нейродегенеративные
заболевания.

Diagnosis and management of essential tremor

S.V. VASECHKIN, O.S. LEVIN

Centre of Extrapyramidal Diseases Department of Neurology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow,
Russia

Essential tremor (ET) is the most common extrapyramidal disease and one of the most frequent neurological diseases. The main
presentation of ET is a progressive bilateral (kinetic-postural) hand tremor. The prevalence in people over 65 years is 5%, it increases
with age up to 22% in people over 95 years. About half of patients with ET have family history. The modern concepts of the
pathogenesis, clinical features and differential diagnosis are considered. Possible methods of medical and surgical management
are described.
Keywords: essential tremor, movement disorders, extrapyramidal diseases, neurodegenerative diseases.

Эссенциальный тремор (ЭТ) — самое частое экс-
трапирамидное заболевание и одно из самых распро-
страненных неврологических заболеваний, основным
проявлением которого является прогрессирующее
двустороннее акционное (кинетико-постуральное)
дрожание рук. Вероятно, это гетерогенное по этио-
логии и патогенезу состояние, которое может быть
проявлением целого спектра заболеваний, отлича-
ющихся ролью наследственных факторов, временем
дебюта, быстротой прогрессирования, сопутствую-
щими синдромами [1].
Эпидемиология
Метаанализ 28 эпидемиологических исследова-
ний [2] показал, что средний показатель распростра-
ненности заболевания составляет 0,9%. В группе па-
циентов старше 65 лет распространенность ЭТ соста-
вила 5%, а в группе пациентов старше 95 лет
достигала 21,7%. Однако не стоит считать ЭТ исклю-
чительно заболеванием пожилых. Описаны [3] се-
мейные формы ЭТ с началом заболевания в возрас-
те 6 лет. Летальность при ЭТ изучена недостаточно,
хотя наличие у некоторых пациентов тяжелых функ-
циональных ограничений, когнитивных нарушений
вплоть до деменции может влиять на продолжитель-
ность жизни. В одном из ретроспективных исследо-
ваний смертность пациентов с ЭТ соответствовала
таковой в группе контроля.
Этиология
Семейный характер выявляется в 1/2 случаев ЭТ
[4, 5]. Однако на сегодняшний день лишь в крайне
небольшом числе случаев найдены три локуса, свя-
занные с ЭТ: 3q13 (FET1; ETM1), 2p24.1 (ETM2) и
6p23 (ETM3) [6]. Анализ семейных случаев указы-
вает на аутосомно-доминантное наследование с ва-
риабельной пенетрантностью и экспрессивностью
гена.

© С.В. Васечкин, О.С. Левин, 2018 e-mail: neurolev@mail.ru

64 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2018; Вып. 2

 Существует мало исследований, изучающих воз-
можность негенетического происхождения ЭТ. Сре-
ди предполагаемых экологических факторов особое
внимание [7] уделяется алкалоидам β-карболина —
мощным треморогенным веществам, которые часто
обнаруживаются в пище, особенно в мясе, приготов-
леном при высокой температуре в течение длительно-
го времени. Концентрация этих веществ в крови бы-
ла выше у больных с ЭТ, чем в контрольной группе.
Генетическую и экологическую теории нельзя
рассматривать как взаимоисключающие. Так, напри-
мер, в одних случаях факторы внешней среды могут
быть агентами экспрессии генов, а в других случаях
генотип может предопределять восприимчивость к
определенным экологическим факторам. Споради-
ческие случаи клинически не отличаются от семей-
ных и также могут иметь в своей основе генетический
дефект. Единственным относительным отличием мо-
жет являться возраст дебюта ЭТ: семейные случаи по
большей части проявляются до 60 лет (чаще в 35—45
лет, но иногда до 10—20 лет), спорадические заболе-
вания возникают позднее. Большинство случаев так
называемого сенильного тремора, который рассма-
тривается как вариант ЭТ, возникающий в возрасте
старше 65 лет (ЭТ с поздним началом), имеют спо-
радический характер.
Патогенез и патоморфология
Патогенез ЭТ также остается малоизученным.
Патоморфологическое исследование головного моз-
га 100 пациентов с ЭТ позволило выделить две груп-
пы: с дегенеративными изменениями в мозжечке и с
тельцами Леви в стволе головного мозга [8].
В мозжечке отмечено увеличение количества гли-
альных клеток и так называемых «торпед», число ко-
торых оказалось в 10 раз больше по сравнению с кон-
трольной группой [8]. Торпеда — фузиформное рас-
ширение проксимального сегмента аксона клеток
Пуркинье, состоящее из массивных скоплений дез­
ориентированных нейрофиламентов. Они обнаружи-
ваются в дегенерирующих и, возможно, регенериру-
ющих клетках Пуркинье и были описаны при других
патологических процессах, вызывающих деструкцию
мозжечковой ткани. Кроме того, при ЭТ обнаружи-
вались изменения, вовлекающие зубчатое ядро: сни-
жение количества нейронов, микроглиальные ско-
пления, побледнение белого вещества [8].
В других случаях были выявлены тельца Леви в
голубоватом пятне, реже — в безымянном веществе
(substantia innominata) и дорсальном ядре блуждаю-
щего нерва, еще реже — в черной субстанции голов-
ного мозга [8]. Связь между появлением телец Леви
в голубом пятне и ЭТ не совсем ясна. Известно, что
нейроны голубого пятна — основной источник нор­
адреналина в ЦНС, их аксоны образуют синапсы с
клетками Пуркинье в мозжечке. Возможно, повреж-
дение клеток голубого пятна снижает стимулирую-
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2018; Вып. 2
щее влияние на клетки Пуркинье и в результате при-
водит к снижению концентрации гамма-аминомас-
ляной кислоты.
Клинические и морфологические исследования
указывают на участие мозжечка в патогенезе ЭТ [9—
14]. Об этом же свидетельствуют и данные МР-
спектроскопии, которые выявили уменьшение в моз-
жечке соотношения N-ацетил-аспартата и креатини-
на, указывающее на снижение числа нейронов
[15—17].
Имеющиеся на сегодняшний день данные по-
зволяют предположить, что дрожание является ре-
зультатом центральных осцилляций, возникающих
в системе, объединяющей красные ядра, мозжечок,
нижние оливы (треугольник Гийена—Молларе). Ге-
нератором тремора могут быть гиперактивные нейро-
ны нижних олив или мозжечка, импульсация от ко-
торых через таламус «бомбардирует» моторную ко-
ру [18]. Результатом являются альтернирующие или
синхронные сокращения мышц-агонистов и антаго-
нистов, ведущие к появлению дрожания. Роль моз-
жечка в патогенезе тремора подтверждается односто-
ронним уменьшением тремора после инфаркта ип-
силатерального полушария мозжечка. Важно также
отметить, что при нейропсихологическом исследова-
нии у части больных выявляются умеренные когни-
тивные нарушения [19—21], предположительно так-
же связанные с нарушением функционирования це-
ребелло-таламо-фронтальных систем.
Результаты исследований [17] показывают, что
определенное влияние на патогенез ЭТ оказыва-
ет дисфункция ГАМКергических систем. Так, у ря-
да больных с ЭТ выявляется сниженный уровень
ГАМК в цереброспинальной жидкости, а с по-
мощью позитронно-эмиссионной томографии с
11
С-флумазенилом обнаружены изменения состоя-
ния ГАМК-рецепторов в таламусе. Недавнее скрини-
рование генома выявило связь предрасположенности
к ЭТ с полиморфизмом в гене LINGO1, который ко-
дирует белок, ингибирующий клеточную дифферен-
циацию в период развития мозга, а также аксональ-
ную регенерацию и синаптическую пластичность [22,
23]. Предполагают, что нарушение функционирова-
ния лазающих волокон, следующих от нижних олив
к клеткам Пуркинье и образующих многочисленные
синапсы на их дендритах, может быть одним из клю-
чевых звеньев патогенеза ЭТ, по крайней мере, в ча-
сти его случаев.
Клинические проявления
Основным клиническим проявлением заболева-
ния является двустороннний акционный тремор в ру-
ках, появляющийся при движении (кинетический
тремор) и/или при произвольном удержании опре-
деленной позы (постуральный тремор).
Тремор обычно появляется в обеих руках сразу
или вначале в одной, а затем с небольшой задержкой
65
(не более нескольких месяцев) в другой, однако его
амплитуда в одной руке может быть выше, чем в дру-
гой, поэтому симметричность дрожания бывает от-
носительной [24]. Более того, в ряде семейных слу-
чаев (4,4%) с аутосомно-доминантным типом насле-
дования наблюдались пациенты как с двусторонним,
так и односторонним тремором. Тем не менее спора-
дические случаи одностороннего акционного тремо-
ра не принято относить к ЭТ. Первоначально в тре-
мор вовлекаются дистальные отделы рук, затем дро-
жание распространяется в проксимальном
направлении и на аксиальные отделы (голова, гор-
тань, редко туловище).
Считается, что для ЭТ характерно доброкаче-
ственное, медленно прогрессирующее течение [25,
26], однако в 15% случаев он приводит к тяжелой ин-
валидизации [4]. Стоит отметить, что у более 80% па-
циентов, обратившихся за медицинской помощью,
тремор вызывал затруднения повседневной активно-
сти, например ограничивал возможность самостоя-
тельного приема пищи или одевания. Около 1/4 па-
циентов, пришедших в диагностический центр, вы-
нуждены были уволиться с работы из-за тремора [4].
Кинетический тремор рук может возникать во
время различных произвольных движениях, в том
числе при питье воды из стакана или при наливании
в него воды, использовании столовых приборов или
при письме. Кинетический тремор нередко усилива-
ется в последней точке целенаправленного движения
(так называемое «терминальное усиление), но иногда
он имеет более четкий интенционный характер, на-
растая по мере приближения к цели. Постуральный
тремор рук (например, при удержании верхних конеч-
ностей в вытянутом горизонтальном положении впе-
реди туловища) обычно имеет меньшую амплитуду, чем
кинетический тремор. Дрожание в руках чаще всего
включает сгибание/разгибание кистей, сведение/раз-
ведение пальцев, значительно реже оно имеет рота-
торный характер (пронация/супинация), который бо-
лее характерен для паркинсонического тремора. Ча-
стота осцилляций при ЭТ составляет 6—10 Гц.
С увеличением возраста больного имеется тенденция
к снижению частоты тремора до 4 Гц.
Тремор головы наблюдается приблизительно у
30% пациентов с ЭТ [27]. Дрожание головы может
быть представлено колебанием по типу «да—да» или
«нет—нет». Изолированный тремор головы, ранее
рассматривавшийся как особый вариант ЭТ, в насто-
ящее время не включается в ЭТ. Однако этот вопрос
окончательно не решен. Тремор головы, возникаю-
щий на фоне ее дистонической позы, как правило,
является вариантом фокальной дистонии. Обычно
он более выражен при повороте головы в одну из сто-
рон (противоположную направлению дистонической
тяги).
На более поздней стадии в тремор вовлекаются
голосовые связки (около 20% случаев), лицо/челюсть
66
(около 10%), язык (около 20%), туловище (около 5%)
и нижние конечности (около 10%) [27]. Из-за тремо-
ра языка, мягкого неба, голосовых складок у больных
может возникать легкая дизартрия, но она редко на-
блюдается до 65 лет.
В течение дня в связи с суточными ритмами фи-
зиологических процессов и изменением эмоциональ-
ного состояния возможны колебания амплитуды (но
не частоты) тремора. Под влиянием стресса, пере­
утомления, при повышении температуры, приеме
психостимуляторов выраженность дрожания может
временно усиливаться. Как и другие экстрапирамид-
ные синдромы, во сне дрожание уменьшается или ис-
чезает полностью.
При классическом варианте ЭТ другие невро-
логические проявления отсутствуют, однако в кли-
нике нередко встречаются случаи, когда дрожание,
аналогичное ЭТ, сопровождается другими невро-
логическими симптомами. Среди них мозжечковые
(нарушение тандемной ходьбы, интенционный тре-
мор, дисметрия), дистоничекие симптомы (устано-
вочное положение головы, писчего спазма, блефа-
роспазма), симптомы паркинсонизма (тремор покоя,
гипомимия, брадикинезия, тенденция к ахйрокине-
зу). Обычно это «мягкие симптомы», не имеющие
клинического значения, т.е. не достигающие степе-
ни выраженности, которая позволяет диагностиро-
вать тот или иной неврологический синдром. В по-
следние годы в подобных случаях принято диагности-
ровать ЭТ-плюс [28, 29]. Недавно опубликованные
критерии диагностики ЭТ, разработанные Между-
народным обществом болезни Паркинсона и рас-
стройств движений, впервые содержат определение
ЭТ-плюс (см. таблицу).
У части пациентов с ЭТ, помимо кинетико-по-
стурального тремора, наблюдается тремор покоя в от-
сутствие ригидности или брадикинезии [30, 31].
У данных пациентов присутствует более выраженное
и распространенное постурально-кинетическое дро-
жание. Следует учитывать, что тремор покоя при ЭТ
обладает некоторыми особенностями, являясь лишь
продолжением выраженного постурально-кинетиче-
ского дрожания, имеет те же частотные характери-
стики, не уменьшается при движении. В связи с этим
корректнее определять этот вид тремора как «тремор
в покое».
Трудности дифференциальной диагностики воз-
никают также в тех случаях, когда при классической
клинике болезни Паркинсона у пациентов обнару-
живается постуральный тремор [32, 33]. Важной ха-
рактеристикой этого вида тремора является наличие
непродолжительной паузы в дрожании после начала
движения или придания конечности определенного
положения — так называемый «возобновляющийся»
тремор (re-emergent tremor) [32]. Постуральное дро-
жание при болезни Паркинсона появляется не сразу
после вытягивания рук, а спустя несколько секунд и
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2018; Вып. 2
Критерии диагностики ЭТ Международного общества болезни Паркинсона и расстройств движения (MDS, 2018)

Состояние Критерий
Эссенциальный Изолированный двусторонний акционный тремор верхних конечностей:
тремор продолжительность не менее 3 лет
возможно сочетание с тремором иной локализации (например, головы, голосовых связок или нижних конечностей)
отсутствие других неврологических симптомов, таких как дистония, атаксия, паркинсонизм
Эссенциальный Тремор, соответствующий характеристикам ЭТ при наличии дополнительных неврологических симптомов
тремор плюс неопределенной клинической значимости: нарушения тандемной ходьбы, неявная дистоническая установка,
нарушения памяти или другие легкие неврологические симптомы, недостаточные для диагностики дополни-
тельного синдрома или заболевания
Эссенциальный тремор с дополнительным тремором покоя

затем постепенно нарастает по амплитуде. Такой ва-
риант тремора имеет клинические характеристики,
схожие с тремором покоя, в том числе ту же частоту
и положительный ответ на леводопу.
Таким образом, хотя на практике больным с ЭТ
часто ставится диагноз паркинсонизма, отличить
классический вариант ЭТ от паркинсонического тре-
мора в подавляющем большинстве случаев неслож-
но. Но нередко в клинике встречаются пограничные
случаи, когда дрожание, аналогичное ЭТ, сопровож­
дается минимальными признаками паркинсонизма.
В этом случае диагноз помогает установить длитель-
ное наблюдение за больным. Сравнительно быстрое
нарастание признаков паркинсонизма указывает на
болезнь Паркинсона или другое заболевание, прояв-
ляющееся паркинсонизмом.
Многие авторы [34, 35] в последнее время указы-
вают на то, что некоторые пациенты с ЭТ предрас-
положены к развитию болезни Паркинсона. В этих
случаях, кроме тремора покоя, у пациентов выявля-
ются брадикинезия, ригидность, постуральная неу-
стойчивость и изменения походки.
Ошибочная диагностика ЭТ нередко наблюдает-
ся у больных с дистоническим тремором. У больных
с фокальными или генерализованными формами мы-
шечной дистонии могут наблюдаться 2 варианта тре-
мора. У части больных наблюдается постурально-ки-
нетический тремор в руках, напоминающий ЭТ. На-
ряду с этим при дистонии встречается и особый
вариант тремора — дистонический, при котором на-
блюдается локальное, вариабельное по амплитуде,
асимметричное, низкочастотное, часто аритмичное
дрожание. Обычно оно возникает в том же регионе,
где отмечается дистоническая поза, и нередко сопро-
вождается миоклонией. Особенно часто встречается
дистонический тремор головы как проявление цер-
викальной дистонии (спастическая кривошея). Дис-
тонический тремор головы чаще имеет горизонталь-
ный характер («нет—нет») и обычно более медлен-
ный, чем при ЭТ (около 5 Гц). Он зависит от позы,
усиливается при повороте головы в сторону, проти-
воположную направлению дистонической тяге, и
уменьшается при корригирующих жестах (например,
при прикосновении к подбородку). Диагностика дис-
тонического тремора бывает затруднена тем, что ино-
гда довольно грубый тремор возникает на фоне ми-
нимально выраженной патологической позы (напри-
мер, кривошея) или задолго до более явного
дистонического гиперкинеза. В некоторых случаях
дистонический тремор наблюдается в другом регио-
не, чем собственно дистонический гиперкинез, и мо-
жет быть более выраженным, чем последний. Напри-
мер, больного с едва заметной кривошеей может бес-
покоить довольно грубый дистонический тремор в
руке.
Нарушение ходьбы и постуральной устойчивости
Примерно у 1/3 пациентов с ЭТ выявляется нару-
шение тандемной ходьбы, что может свидетельство-
вать о дисфункции мозжечка [9, 11]. Частота оши-
бочных боковых шагов при выполнении пробы на
тандемную ходьбу положительно коррелировала с
возрастом пациентов, возрастом начала заболевания,
наличием и выраженностью аксиального тремора
(тремор головы, челюсти и голосовых связок). При
этом корреляции с выраженностью дрожания в ко-
нечностях не наблюдалось. Алкоголь, уменьшающий
тремор рук у 60% пациентов с ЭТ, может также
уменьшать нарушения ходьбы со снижением числа
боковых шагов [11, 36].
Немоторные проявления
В последние годы особый интерес исследовате-
лей был направлен на изучение немоторных прояв-
лений при ЭТ.
Во многих исследованиях [19, 28, 35] при ЭТ бы-
ло выявлено умеренное когнитивное расстройство.
Профиль когнитивных нарушений свидетельствует
о возможной дисфункции фронтостриарных или моз-
жечково-таламокортикальных систем. Кроме того,
была установлена связь между когнитивными нару-
шениями и поздним началом заболевания и степе-
нью выраженности деменции: при дебюте заболева-
ния в возрасте 65 лет 70% больных имели когнитив-
ный дефект [35]. У части пожилых развивается
деменция, риск которой у пациентов с ЭТ в 2—3 раза
выше, чем в среднем по популяции («дрожательная»
деменция). Так же, как и в случае отставленного раз-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2018; Вып. 2 67

вития клиники болезни Паркинсона на фоне много-
летнего течения ЭТ, можно полагать, что патогене-
тические механизмы, лежащие в основе ЭТ (напри-
мер, связанные с дисфункцией аксонов), при
наличии дополнительных факторов могут способ-
ствовать развитию дегенеративного процесса в под-
корковых или височно-лимбических структурах.
С другой стороны, нельзя исключить, что ЭТ может
быть дебютным синдромом того или иного нейроде-
генеративного заболевания.
У пациентов с ЭТ выявляется более выражен-
ный уровень тревожности по сравнению с популяци-
онным уровнем [37]. Отсутствие корреляции между
выраженностью тремора и тревожных расстройств,
вероятно, свидетельствует о том, что тревожный
личностный профиль может быть первичным про-
явлением заболевания, а не следствием психологи-
ческих нарушений, вызванных тяжелым инвалиди-
зирующим тремором [37].
В нескольких исследованиях [38, 39] сообщалось
об умеренной обонятельной дисфункции среди па-
циентов с ЭТ, однако она менее типична, чем для бо-
лезни Паркинсона. Обонятельные нарушения наблю-
дались на ранней стадии и не коррелировали с про-
должительностью болезни или степенью ее тяжести.
Возможно, что эта особенность характерна для ЭТ,
связанного с тельцами Леви. В отдельных исследова-
ниях [35] отмечался высокий процент больных с ЭТ
со снижением слуха.
Была показана связь ЭТ с артериальной гипер-
тензией, ишемической болезнью сердца, церебровас­
кулярным заболеванием, мигренью, однако эти свя-
зи удалось подтвердить не во всех исследованиях и
их отношение к патогенезу заболевания остается не-
ясным. Наблюдение выдающегося отечественного
невролога Л.С. Минора, считавшего, что семьи боль-
ных с тремором отличаются повышенной плодови-
тостью и большим количеством долгожителей (status
macrobioticus multiparus), в последующих исследова-
ниях также подтвердить не удалось, по крайней ме-
ре, в большинстве случаев.
Хотя ЭТ в настоящее время рассматривается как
отдельная нозологическая единица, генетические ис-
следования и клинический опыт позволяют предпо-
ложить, что это скорее комбинация нескольких со-
стояний со сходными клиническими проявлениями,
имеющих разную генетическую основу, патогенез,
неодинаковые темп развития и реакцию на лекар-
ственные средства.
Подходы к лечению
Цель лечения ЭТ состоит в том, чтобы миними-
зировать функциональные ограничения, связанные
с тремором, уменьшить социальную дезадаптацию.
Выбор лечения основывается на потребностях па-
циента, выраженности тремора, сопутствующей па-
тологии, ранее проводимой терапии. Терапия мо-
68
жет включать методы физического воздействия, по-
веденческие психотерапевтические вмешательства,
изменение образа жизни, медикаментозное и хирур-
гическое лечение. Терапия эссенциального тремора
является симптоматической, она не приводит к из-
лечению, не предотвращает и не замедляет темп про-
грессирования заболевания. В тех случаях, когда па-
циент не имеет функциональных или психосоциаль-
ных нарушений, лечения не требуется [40].
В значительном числе случаев, особенно на ран-
ней стадии, медикаментозного лечения не требует-
ся: достаточно успокоить больных, которые часто ис-
пытывают дискомфорт не столько в связи с самим
тремором, сколько с опасениями по поводу предпо-
лагаемого наступления тяжелого инвалидизирующе-
го заболевания (чаще всего болезни Паркинсона).
Большинство пациентов с умеренным тремором
в состоянии минимизировать функциональную и со-
циальную недееспособность, овладев адаптивными
методами: использовать авторучки, ножи или прибо-
ры для принятия пищи с удобными толстыми руко-
ятками, ножницы с безопасными тупыми концами,
телефон с голосовым управлением и т.п. К методам
физического воздействия относят использование спе-
циальных ортезов, с помощью которых можно огра-
ничить амплитуду движений лучезапястного сустава
[40, 41].
В тех случаях, когда тремор приводит к ограни-
чению профессиональной или бытовой деятельно-
сти, показано медикаментозное лечение, выбор пре-
паратов для которого проводится с учетом их ожи-
даемой безопасности и эффективности. К наиболее
безопасным и эффективным лекарственным сред-
ствам (уровень доказательности А по данным коми-
тета экспертов Американской академии невроло-
гии) относят β-блокатор пропранолол и антикон-
вульсант примидон. Эффективность пропранолола
и примидона, которые традиционно относят к пре-
паратам первого выбора, приблизительно равна
[42—44].
Пропранолол — неселективный блокатор β-адре­
норецепторов, преимущественно действующий на
постуральный и кинетический тремор рук. Как пока-
зывает акцелометрия, амплитуда колебаний при этом
снижалась на 50%. По результатам контролируемых
исследований, средняя эффективная доза препарата
составляла 185 мг/сут. Чаще всего дозировка варьиру-
ет от 80 до 320 мг/сут (в 2—3 приема). Наиболее удо-
бен препарат с длительным высвобождением, но он
не зарегистрирован в России. На начальных стадиях
заболевания пропранолол можно принимать не по-
стоянно, а эпизодически, например при посещении
публичных мест или перед выступлением. В этих слу-
чаях особенно удобны препараты пролонгированно-
го действия. Пропранолол может быть также исполь-
зован для лечения тремора головы при ЭТ. Побочные
эффекты встречались у 12—66% пациентов и были
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2018; Вып. 2
представлены головокружением, усталостью, бради-
кардией, ослаблением внимания. Механизм антитре-
морного действия пропранолола остается неизвест-
ным. Предполагают, что он может быть связан как с
периферическим действием (на β2-адренорецепторы
мышц), так и с центральным действием препарата
(возможно, с усилением ГАМКергической передачи).
Пропранолол эффективен примерно у 75% больных,
однако только у небольшой части из них он способен
полностью или почти полностью подавить тремор.
Относительными противопоказаниями к его назна-
чению являются: сердечная недостаточность (в фа-
зе декомпенсации или субкомпенсации), атриовен-
трикулярная блокада 2—3-й степени, тяжелая брон-
хиальная астма, инсулинзависимый сахарный диабет.
У значительной части больных, особенно пожилых,
из-за побочного действия дозу препарата не удается
поднять до эффективной.
Примидон — антиконвульсант из группы бар-
битуратов, который, как и пропранолол, уменьшает
амплитуду постурального и кинетического тремора
рук примерно на 50%. Диапазон эффективных до-
зировок: от 125 до 500 мг/сут. Средняя терапевтиче-
ская доза составляет 482 мг/сут. Нежелательные яв-
ления чаще отмечались при инициировании лече-
ния и были представлены сонливостью, усталостью,
тошнотой, рвотой, атаксией, головокружением. Эти
реакции обычно длились несколько дней, а затем в
связи с индукцией ферментов печени и изменени-
ем метаболизма препарата, уменьшались. Эмпири-
чески показано, что медленная начальная титрация
дозы примидона улучшает его переносимость, од-
нако контролируемые исследования свидетельству-
ют об обратном. Механизм антитреморного эффекта
примидона, по-видимому, связан с действием самого
препарата, а не его метаболитов. В организме прими-
дон распадается на ряд соединений, в том числе фе-
нобарбитал. Но сам фенобарбитал, хотя и способен
уменьшать тремор, оказывает значительно менее вы-
раженное действие, чем примидон. Возможна комби-
нация пропранолола и примидона, которая эффек-
тивна у части больных, недостаточно реагирующих
на монотерапию каждым из препаратов.
К препаратам второго выбора (уровень доказа-
тельности В) относят алпразолам, соталол, атенолол,
габапентин, топирамат.
Алпразолам — высокопотенциальный бензодиа-
зепин короткого действия, уменьшающий тремор ко-
нечностей на 25—34%. Терапевтическая доза —
0,125—3 мг/сут в 2—4 приема. По механизму действия
алпразолам близок к клоназепаму, однако последний
в большей степени действует на аксиальный и дис-
тонический тремор. Клоназепам и алпразолам реко-
мендуется использовать с осторожностью из-за по-
тенциального риска синдрома зависимости.
Соталол — неселективный блокатор β-адрено­
рецепторов, наиболее близкий по механизму дей-
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2018; Вып. 2
ствия к пропранололу, уменьшает амплитуду дрожа-
ния конечностей на 28%.
Атенолол — селективный β1-адреноблокатор, эф-
фективен в дозе 50—150 мг/сут, однако антитремор-
ный эффект у него ниже, чем у неселективных
β-адре­ноблокаторов.
Габапентин — антиконвульсант со структурой,
подобной ГАМК, но основной его механизм связан
с воздействием на потенциалзависимые кальциевые
каналы. Результаты проведенного в 90-х годах круп-
ного плацебо-контролируемого исследования пока-
зали, что монотерапия габапентином в средней дозе
1200 мг/сут в течение 15 сут приводит к уменьшению
тремора, по данным акцелометрии, более чем на 70%,
что выше, чем антитреморный эффект пропраноло-
ла и примидона. Но в клинической практике это не
нашло подтверждения. В настоящее время габапен-
тин при ЭТ используют редко, как правило, в ком-
бинации с другими средствами и при неэффективно-
сти средств первого выбора.
Топирамат — антиконвульсант, блокирующий
натриевые каналы и потенцирующий ГАМК-актив­
ность. По данным нескольких плацебо-контролиру-
емых исследований, выявлено, что препарат в дози-
ровке до 400 мг/сут уменьшает тремор в среднем на
20%. Практика показывает, что при применении то-
пирамата у 1/2 пациентов возникают нежелательные
явления (потеря массы тела, парестезии, желчнока-
менная болезнь, нарушение внимания), препятству-
ющие достижению эффективной дозы препарата.
В качестве средств второго выбора при треморе
конечностей могут быть применены β-блокатор на-
долол, антагонист кальция нимодипин или антикон-
вульсант зонизамид. Атипичный нейролептик кло-
запин, блокирующий 5НТ-2с-рецепторы, рекомен-
дуется использовать только в рефрактерных случаях
тремора конечностей при ЭТ из-за риска агрануло-
цитоза (при назначении препарата число лейкоци-
тов в крови должно определяться еженедельно).
Инъекции ботулотоксина А для лечения ЭТ по-
казаны в случаях, резистентных к консервативному
лечению, чаще при выраженном треморе головы и
голоса. Следует учитывать, что использование боту-
лотоксина для лечения тремора голоса может вызвать
нарушение дыхания, артикуляции и глотания. Эф-
фективность ботулотоксина А при лечении тремора
конечностей при ЭТ обычно умеренная и нередко со-
провождается дозозависимой слабостью разгибате-
лей кистей. Для поддержания эффекта необходимы
повторные инъекции через 3—6 мес.
В наиболее тяжелых, резистентных к фармаколо-
гическому лечению случаях тремора рук применяют
стереотаксическое вмешательство на вентральном
промежуточном ядре таламуса: имплантацию элек-
тродов с одной или обеих сторон с последующей хро-
нической стимуляцией или таламотомию [45—47].
Каждая процедура сопровождается определенным
69
 ЭТ

Преобладает тремор в руках Преобладает тремор головы

Монотерапия препаратом 1-го выбора

Алпразолам или клоназепам
пропранолол или примидон

Нет Частичный Частичный Нет

эффекта эффект эффект эффекта

Комбинация алпразолама
Монотерапия другим Комбинация двух или клоназепама с
препаратом 1-го выбора препаратов 1-го выбора пропанололом

Ботулотоксин
Нет
эффекта

Препарат 2-го выбора:

атенолол, соталол, Комбинация препарата
надолол, клоназепам 1-го выбора с препаратом
алпразолам, габапентин 2-го выбора иного
топирамат, зонизамид, механизма действия
нимодипин

Нет
эффекта

Комбинация препаратов 2-го ряда с разным механизмом действия

Нет
эффекта

Клозапин или ботулотоксин

Нет
эффекта

Стереотаксическое вмешательство

Алгоритм лечения ЭТ.

70 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2018; Вып. 2

риском осложнений [46]. Предпочтительнее более
безопасная стимуляция, к тому же некоторые ее не-
благоприятные эффекты могут быть нивелированы
со временем или в результате регулирования парамет­
ров настройки стимулятора. Стимуляция не показа-
на для лечения аксиального тремора (головы и голо-
совых связок). При асимметричном треморе с соот-
ветствующей стороны возможна таламотомия, но с
двух сторон в виду угрозы побочных эффектов она не
допускается. Нет достаточных доказательств долго-
срочной эффективности таламотомии с использовани-
ем гамма-ножа. Перспективный нейрохирургический
метод — ультразвуковая таламотомия под МРТ-
контролем [48—50]. В целом для определения эф­
фективности и безопасности хирургического лече-
ния ЭТ необходимы дополнительные проспективные
контролируемые исследования. Алгоритм лечения
ЭТ представлен на рисунке.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Louis ED. Essential tremor. Lancet Neurol. 2010;9:613-622.
https://doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70090-9
2. Louis ED, Ferreira JJ. How common is the most common adult movement
disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor. Mov
Disord. 2010;25:534-541. https://doi.org/10.1002/mds.22838
3. Ferrara J, Jankovic J. Epidemiology and management of essential tremor in
children. Paediatr Drugs. 2009;11(5):293-307.
https://doi.org/10.2165/11316050-000000000-00000
4. Bain PG, Findley LJ, Thompson PD, Gresty MA, Rothwell JC, Hard-
ing AE, Marsden CD. A study of hereditary essential tremor. Brain. 1994;
117:805-824.
5. Busenbark K, Barnes P, Lyons K, Ince D, Villagra F, Koller WC. Accuracy
of reported family histories of essential tremor. Neurology. 1996;47:264-265.
6. Deng H, Le W, Jancovic J. Genetics of essential tremor. Brain. 2007;130:
1456-1464. https://doi.org/10.1093/brain/awm018
7. Hopfner F, Helmich RC. The etiology of essential tremor: genes versus en-
vironment. Parkinsonism Relat Disord. 2018;46:92-96.
https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2017.07.014
8. Louis ED, Vonsattel JP, Honig LS, Ross GW, Lyons KE, Pahwa R. Neuro-
pathologic findings in essential tremor. Neurology. 2006;66(11):1756-1759.
https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000218162.80315.b9
9. Kuo SH, Wang J, Tate WJ, Pan MK, Kelly GC, Gutierrez J, Cortes EP,
Vonsattel JG, Louis ED, Faust PL. Cerebellar pathology in early onset and
late onset essential tremor. Cerebellum. 2017;16:473-482.
https://doi.org/10.1007/s12311-016-0826-5
10. Deuschl G, Wenzelburger R, L.ffler K, Raethjen J, Stolze H. Essential
tremor and cerebellar dysfunction clinical and kinematic analysis of intention
tremor. Brain. 2000;123:1568-1580.
11. Stolze H, Petersen G, Raethjen J, Wenzelburger R, Deuschl G. The gait
disorder of advanced essential tremor. Brain. 2001;124:2278-2286.
12. Louis ED, Lee M, Babij R, Ma K, Cortés E, Vonsattel J-PG, Faust PL.
Reduced Purkinje cell dendritic arborization and loss of dendritic spines in
essential tremor. Brain. 2014;137:3142-3148.
https://doi.org/10.1093/brain/awu314
13. Symanski C, Shill HA, Dugger B, Hentz JG, Adler CH, Jacobson SA,
Driver-Dunckley E, Beach TG. Essential tremor is not associated with
cerebellar Purkinje cell loss. Mov Disord. 2014;29:496-500.
https://doi.org/10.1002/mds.25845
14. Rajput AH, Robinson CA, Rajput ML, Robinson SL, Rajput A. Essential
tremor is not dependent up on cerebellar Purkinje cell loss. Parkinsonism Relat
Disord. 2012;18:626-628. https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2012.01.013
15. Jenkins IH, Bain PG, Colebatch JG, Thompson PD, Findley LJ, Frack-
owiak RS, Marsden CD, Brooks DJ. A positron emission tomography study
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2018; Вып. 2
Лечение немоторных нарушений при ЭТ разра-
ботано слабо. При коррекции когнитивных наруше-
ний следует учитывать, что почти все препараты, ре-
комендуемые для коррекции дрожания, могут усугуб­
лять когнитивное снижение. На сегодняшний день
лишь мемантин способен улучшать когнитивные
функции, одновременно уменьшая дрожание, хотя
для подтверждения этого также необходимы допол-
нительные исследования.
При наличии тревожных нарушений следует
иметь в виду, что при применении антидепрессантов
(прежде всего, селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина) может усиливаться дрожание, и
при лечении этой категории пациентов более пред-
почтителен миртазапин.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта инте-
ресов.
of essential tremor: evidence for overactivity of cerebellar connections. Ann
Neurol. 1993;34:82-90. https://doi.org/10.1002/ana.410340115
16. Pagan FL, Butman JA, Dambrosia JM, Hallett M. Evaluation of essential
tremor with multi-voxel magnetic resonance spectroscopy. Neurology. 2003;
22;60(8):1344-1347. https://doi.org/10.1212/01.WNL.0000065885.15875.0D
17. Boecker H, Weindl A, Brooks DJ, Ceballos-Baumann AO, Liedtke C,
Miederer M, Sprenger T, Wagner KJ, Miederer I. GABAergic dysfunction
in essential tremor: an 11C-flumazenil PET study. J Nucl Med. 2010;51:1030-
1035. https://doi.org/10.2967/jnumed.109.074120
18. Deuschl G, Petersen I, Lorenz D, Christensen K. Tremor in the elderly:
essential and aging-related tremor. Mov Disord. 2015;30:1327-1334.
https://doi.org/10.1002/mds.26265
19. Левин О.С., Македонский П.В., Смоленцева И.Г., Лычева Н.Ю. Ней-
ропсихологические нарушения у больных эссенциальным тремором.
Неврологический журнал. 2005;4:25-32. [Levin OS, Makedonsky PW,
Smolentseva IG, Licheva NYu. Neuropsychological disorders in patients
with essential tremor. Nevrologicheskij Zhurnal. 2005;4:25-32. (In Russ.)].
20. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстрой-
ства. М. 2003. [Shtok VN, Levin OS, Fedorova NV. Ekstrapiramidnye
rasstrojstva. M. 2003. (In Russ.)].
21. Elble RJ. What is essential tremor? Curr Neurol Neurosci Rep. 2013;13:353-
355. https://doi.org/10.1007/s11910-013-0353-4
22. Stefansson H, Steinberg S, Petursson H, Gustafsson O, Gudjonsdottir IH,
Jonsdottir GA, Palsson ST, Jonsson T, Saemundsdottir J, Bjornsdottir G,
Böttcher Y, Thorlacius T, Haubenberger D, Zimprich A, Auff E, Hotzy C,
Testa CM, Miyatake LA, Rosen AR, Kristleifsson K, Rye D, Asmus F,
Schöls L, Dichgans M, Jakobsson F, Benedikz J, Thorsteinsdottir U,
Gulcher J, Kong A, Stefansson K.Variant in the sequence of the LINGO1
gene confers risk of essential tremor. Nat Genet. 2009;41:277-279.
https://doi.org/10.1038/ng.299
23. Delay C, Tremblay C, Brochu E, Paris-Robidas S, Emond V, Rajput AH,
Rajput A, Calon F. Increased LINGO1 in the cerebellum of essential trem-
or patients. Mov Disord. 2014;29:1637-1647.
https://doi.org/10.1002/mds.25819
24. Голубев В.Л. Тремор. Неврологический журнал. 2003;2:4-11. [Golubev VL.
Tremor. Nevrologicheskij Zhurnal. 2003;2:4-11. (In Russ.)].
25. Иванова-Смоленская И.А. Клинические варианты эссенциального
тремора. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1979;79:3:
291-298. [Ivanova-Smolenskaya IA. Clinical types of essential tremor. Zhur-
nal Nevrologii i Psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 1979;79:3:291-298. (In Russ.)].
26. Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А. Дрожательные гипер-
кинезы. Руководство для врачей. М.: Атмосфера; 2011. [Illarioshkin SN,
Ivanova-Smolenskaya IA. Drozhateljnie giperkinezi. Rukovodstvo dlya vra-
chei. М.: Atmosphera; 2011. (In Russ.)].
71
27. Deuschl G, Elble R. Essential tremor — neurodegenerative or nondegen-
erative disease: towards a working definition of ET. Mov Disord. 2009;24:
2033-2041. https://doi.org/10.1002/mds.22755
28. Левин О.С. Диагностика и лечение эссенциального тремора. Диагности-
ка и лечение экстрапирамидных расстройств. Под ред. В.Н. Штока М.
2000. [Levin OS. Diagnosis and management of essenrial tremor. Diagnosis and
management of extrapyramidal disorders. Pod red. V.N. Shtok M. 2000. (In
Russ.)].
29. Bhatia KP, Bain P, Bajaj N, Elble RJ, Hallett M, Louis ED, Raethjen J,
Stamelou M, Testa CM, Deuschet G. Consensus Statement on the classifi-
cation of tremors: from the task force on tremor of the International Parkin-
son and Movement Disorder Society. Mov Disord. 2018;33:75-87.
https://doi.org/10.1002/mds.27121
30. Fekete R, Jankovic J. Revisiting the relationship between essential tremor
and Parkinson’s disease. Mov Disord. 2011;26:391-398.
https://doi.org/10.1002/mds.23512
31. Rajput AH, Rozdilsky B, Ang L, Rajput A. Significance of parkinsonian
manifestations in essential tremor. Can J Neurol Sci. 1993;20(2):114-117.
32. Louis ED, Ford B, Lee H, Andrews H, Cameron G. Diagnostic criteria for
essential tremor: A population perspective. Arch Neurol. 1998;55:823-828.
33. Chaudhuri KR, Buxton-Thomas M, Dhawan V, Peng R, Meilak C,
Brooks DJ. Long duration asymmetrical postural tremor is likely to predict
development of Parkinson’s disease and not essential tremor: clinical follow
up study of 13 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(1):115-117.
https://doi.org/10.1136/jnnp.2004.046292
34. Shahed J, Jankovic J. Exploring the relationship between essential tremor
and Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2007;13(2):67-76.
https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2006.05.033
35. Benito-León J, Louis ED, Bermejo-Pareja F; Neurological Disorders in
Central Spain Study Group. Elderly-onset essential tremor is associated with
dementia. Neurology. 2006;23;66(10):1500-1505.
https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000216134.88617.de
36. Boecker H, Wills AJ, Ceballos-Baumann A, Samuel M, Thompson PD,
Findley LJ, Brooks DJ. The effect of ethanol on alcohol responsive essential
tremor: a positron emission tomography study. Ann Neurol. 1996;39:650-658.
https://doi.org/10.1002/ana.410390515
37. Chatterjee A, Jurewicz EC, Applegate LM, Louis ED. Personality in es-
sential tremor: further evidence of non-motor manifestations of the disease.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(7):958-961.
https://doi.org/10.1136/jnnp.2004.037176
38. Applegate LM, Louis ED. Essential tremor: mild olfactory dysfunction in a
cerebellar disorder. Parkinsonism Relat Disord. 2005;11(6):399-402.
https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2005.03.003
72
39. Busenbark KL, Huber SJ, Greer G, Pahwa R, Koller WC. Olfactory function
in essential tremor. Neurology. 1992;42(8):1631-1632.
40. Grimaldi G, Manto M. Tremor. From pathogenesis to treatment. Morgan &
Claypool; 2008.
41. Zesiewicz TA, Elble RJ, Louis ED, et al. Evidence-based guideline update:
treatment of essential tremor: report of the Quality Standards subcommittee
of the American Academy of Neurology. Neurology. 2011;77:1752-1755.
https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e318236f0fd
42. Deuschl G, Raethjen J, Hellriegel H, Elble R. Treatment of patients with
essential tremor. Lancet Neurol. 2011;10:148-161.
https://doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70322-7
43. Louis ED, Rios E, Henchcliffe C. How are we doing with the treatment of
essential tremor (ET)? Persistence of patients with ET on medication: data
from 528 patients in three settings. Eur J Neurol. 2010;17:882-884.
https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2009.02926.x
44. Guan XM, Peroutka SJ. Basic mechanisms of action of drugs used in the
treatment of essential tremor. Clin Neuropharmacol. 1990;13:210-223.
45. Alshaikh J, Fishman PS. Revisiting bilateral thalamotomy for tremor. Clin
Neurol Neurosurg. 2017;158:103-107.
https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2017.04.025
46. Favilla CG, Ullman D, Wagle Shukla A, Foote KD, Jacobson CE IV, Okun MS.
Worsening essential tremor following deep brain stimulation: disease progres-
sion versus tolerance. Brain. 2012;135:1455-1462.
https://doi.org/10.1093/brain/aws026
47. Ondo W, Almaguer M, Jankovic J, Simpson RK. Thalamic deep brain
stimulation: comparison between unilateral and bilateral placement. Arch
Neurol. 2001;58:218-222. https://doi.org/10.1001/archneur.58.2.218
48. Groppa S, Herzog J, Falk D, Riedel C, Deuschl G, Volkmann J. Physiolog-
ical and anatomical decomposition of subthalamic neurostimulation effects
in essential tremor. Brain. 2014;137:109-121.
https://doi.org/10.1093/brain/awt304
49. Elias WJ, Lipsman N, Ondo WG, Ghanouni P, Kim YG, Lee W, Schwartz M,
Hynynen K, Lozano AM, Shah BB, Huss D, Dallapiazza RF, Gwinn R,
Witt J, Ro S, Eisenberg HM, Fishman PS, Gandhi D, Halpern CH, Ch-
uang  R, Butts Pauly K, Tierney TS, Hayes MT, Cosgrove GR, Yamaguchi T,
Abe K, Taira T, Chang JW. A randomized trial of focused ultrasound thala-
motomy for essential tremor. N Engl J Med. 2016;375:730-739.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1600159
50. Miwa H, Kondo T. T-type calcium channel as a new therapeutic target for
tremor. Cerebellum. 2011;10:563-569.
https://doi.org/10.1007/s12311-011-0277-y
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2018; Вып. 2