Санкт--Петербургский государственный медицинский

Санкт

университет им. акад. И.П. Павлова

Тройничный и языкоглоточный
нервы. Анатомия, физиология

Шмонин Алексей Андреевич

Санкт-Петербург
2012
 Ядра тройничного нерва
ядро поверхностной (болевой и тактильной)
— (nucleus tractus spinalis n.trigemini)
n.trigemini)
ядро глубокой (проприоцептивной)
чувствительности — (nucleus sensorius
principalis n.trigemini).
n.trigemini).
двигательная порция тройничного нерва
начинается от двигательного ядра
тройничного нерва (nucleus
(nucleus masticatorius
(motorius) n.trigemini).
n.trigemini).

• тригеминальный (гассеров) узел - первые

чувствительные нейроны тройничного нерва
Инервируемые тройничным
нервом мышцы

жевательная,
височная,
латеральная и медиальная
крыловидные,
челюстно--подъязычная мышца,
челюстно
переднее брюшко двубрюшной мышцы
мышца, натягивающую мягкое небо
Болезни, при которых поражаются
жевательные мышцы:
невринома тройничного нерва,
нейрофиброма Гассерова узла,
объемное образование (аневризма, опухоль) задних
отделов кавернозного синуса,
карциноматозный базальный менингит с
инфильтрацией тройничного нерва,
окулофарингеальная мышечная дистрофия,
митохондриальная лице
лице--лопаточно
лопаточно--плечевая
миопатия,
полимиозит,,
полимиозит
миотоническая дистрофия,
миастения
 Периферические ветви
тройничного нерва

верхняя ветвь — глазничный

нерв (nervus ophthalmicus)
ophthalmicus)
средняя ветвь — верхнечелюстной
(скуловой) нерв (nervus maxillaris)
maxillaris)
нижняя ветвь — нижнечелюстной
нерв (nervus mandibularis)
mandibularis)
Зоны кожной иннервации
тройничного нерва
 Языкоглоточный нерв
glossopharyngeus) — IX пара.
(nervus glossopharyngeus)

Обеспечивает:
двигательную иннервацию шилоглоточной
мышцы (m. stylopharyngeus),
stylopharyngeus),
поднимающую глотку
иннервацию околоушной
железы обеспечивая её секреторную
функцию
общую чувствительность
глотки, миндалин
миндалин,, мягкого нёба,
нёба, евстахиевой
трубы,, барабанной полости
трубы
вкусовую чувствительность задней
трети языка
языка..
Является смешанным
 Анатомия
I. Ветви, начинающиеся от нижнего ганглия
• Барабанный нерв (N.tympanicus) - афферентным и
парасимпатическим. Он образует небольшой барабанный
узел (ganglion tympanica), и образует plexus tympanicus.
• Малый каменистый нерв (n.petrosus minor). К нему
подходит соединительная ветвь от большого каменистого
нерва (n.petrosus major).

II. Ветви, начинающиеся, от ствола языкоглоточного нерва:

• Глоточные ветви (Rr.pharyngei)
• Каротидная ветвь (glomus caroticus)
• Ветвь шилоглоточной мышцы (R. musculi stylopharyngei)
• Ветви миндалин (Rr.tonsillares)
• Язычные ветви (Rr.linguales)

выходит из черепа через передний отдел яремного

отверстия
 Синдром поражения
языкоглоточного нерва:
утрату вкусовой чувствительности на задней трети языка
(гипо-- или агейзия).
(гипо
отсутствие глоточного и (или) нёбного рефлекса
анестезия и аналгезия в верхних отделах глотки, в
области мягкого нёба, зева, миндалин, передней
поверхности надгортанника и основания языка.
Нарушения двигательной функции (глотания) клинически
не выражены ввиду незначительной функциональной роли
m.stylopharyngeus
Больным может отмечаться некоторая сухость во рту, но
этот признак непостоянен и ненадёжен, так как снижение и
даже выпадение функции одной околоушной слюнной
железы (glandula parotis) обычно с успехом компенсируют
(glandula parotis)
другие слюнные железы
 Невралгия языкоглоточного нерва:
интенсивная пароксизмальная боль в
глубине полости рта,
корне языка,
миндалине,
может иррадиировать в ухо и шею.

Провоцируется глотанием, кашлем, разговором,

жеванием, зевотой, касанием мягкого неба.
Длится до нескольких минут, может
сопровождаться брадикардией, гипотонией,
обмороком
Причины: опухоли глотки, ЗЧЯ, абсцессы,
компрессия сосудом)
Как диагностировать боль:
Острая или хроническая боль?
Характеристика боли (тупые,
стреляющие, режущие, колющие и др.)
Приступообразная или постоянная?
Что провоцирует или усиливает боль?
Что уменьшает боль?
Какие лекарства уменьшают боль?
Лицевые боли (прозопалгии)
Невралгия тройничного нерва,
Невропатия тройничного нерва,
Постгерпетическая невралгия тройничного нерва
Артрогенная прозопалгии (поражение височно-
височно-
нижнечелюстного сустава),
Миофасциальный лицевой синдром ,
Глоссалгия
Психогенная боль,
Воспалительные заболевания пазух носа,
Стоматологические заболевания,
Кластерная головная боль,
Глаукома,
Невралгия носоресничного нерва (синдром Чарлина)
Основные диагностические признаки
тригеминальной невралгии:
Приступообразная, высокоинтенсивная
лицевая боль, чаще всего сосредоточенная в
зонах иннервации верхне-
верхне- и нижнечелюстного
нервов.
Связь болевых приступов с механическим
раздражением челюстно-
челюстно-лицевой области.
Наличие триггерных зон, а также преобладание
гиперестезии над гипестезией при болевом и
тактильном раздражении пораженной области.
Отсутствие (за исключением легко выраженных
местных сенсорных и вегетативных
нарушений) дополнительной неврологической
симптоматики.
Прекращение или уменьшение лицевой боли
под влиянием карбамазепина.
Особенности болевых пароксизмов
при типичной тригеминальной
невралгии:
способность к непрерывному чередованию
"сгруппированность" болевых приступов;
длительность - от нескольких секунд до нескольких
десятков секунд, изредка - нескольких минут;
характер боли - острая, резкая, чаще всего, как
"прострел" или "удар тока";
условия возникновения болевых приступов - речевая
активность, жевание, туалет лица или другие
факторы, вызывающие механическое раздражение
пораженной области. Развитию лицевой боли также
способствуют отрицательные эмоциональные
факторы и неблагоприятные погодные условия;
болевые приступы могут сопровождаться
сокращением мимических мышц.
 Анатомическое расположение
тройничного нерва и сосуда в норме
нерв

cосуд

Преконтрастное Ах-Т1 ВИ Постконтрастное Ах-Т1 ВИ

Нейроваскулярный конфликт
 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Микроваскулярная декомпрессия нерва

Стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож)
Радиочастотная ризотомия
Деструктивные процедуры
Баллонная микрокомпрессия
Глицероловая ризотомия

Weigel G. et all, 2000

МИКРОВАСКУЛЯРНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ НЕРВА

Опыт выполнения 4400

операций

Mark R. McLaughlin, M.D.,

Peter J. Jannetta
Лечение невралгии тройничного нерва

Препарат выбора – Карбамазепин 100

мг 2 раза в день (максимум 1000
мг/сутки).
Препараты второй линии –
Окскарбазепин (300 мг 2 раза в день),
Габапентин (300 мг 3 раза в день),
топирамат, ламотриджин, прегабалин.
При неэффективности – оперативное
лечение
Альтернативное лечение – лечебные
блокады, иглорефлексотерапия,
физиотерапия
Основные диагностические признаки
тригеминальной невропатии:
Тригеминальная сенсорная недостаточность -
гипестезия (анестезия), развившаяся после
стоматологических манипуляций, в результате
травматического повреждения челюстно-
челюстно-лицевой
области, на фоне системного заболевания (в
первую очередь системной склеродермии) или -
спонтанно, без видимой причины,
В последующем - непароксизмальная лицевая
боль, нередко в сочетании с гиперестезией и
парестезией.
Эффективность анальгетических лекарственных
средств и других методов лечения, направленных
на устранение нейропатической боли.
Постгерпетическая невралгия
тройничного нерва
 Признаки темпоромандибулярной -
артрогенной прозопалгии:
Нарушения функции височно-
височно-нижнечелюстного сустава
на стороне лицевой боли.
Рентгенологические изменения височно-
височно-нижнечелюстного
сустава.
При системном характере поражения височно-
височно-
нижнечелюстного сустава - наличие клинических
признаков основного (в первую очередь - ревматического)
заболевания.
Основными признаками, указывающими на
ревматическое происхождение артрогенной лицевой боли
(но не при ревматизме!), являются: болезненность и
утренняя скованность височно-
височно-нижнечелюстного и других
суставов; так называемая, "припухлость", стойкие и
рецидивирующие отеки суставов; лихорадка; миалгия;
вазоспастические проявления синдрома Рейно в пальцах
рук и поражение кожи.
 Основные диагностические
признаки глоссалгии:
Чувство жжения, парестезия или другие
полиморфные ощущения, ограниченные языком или
полостью рта, чаще всего двусторонние.
Уменьшение или исчезновение этих ощущений во
время еды.
Триада субъективных признаков: сочетание жжения
(парестезии), с сухостью в полости рта и нарушением
вкуса.
Отсутствие тригеминального сенсорного дефицита, а
также патологии слизистой оболочки полости рта.
Наличие дополнительных признаков
преимущественно женский пол; средний и пожилой
возраст больных; частое развитие заболевания на
фоне патологии пищеварительной, эндокринной
и сердечно-
сердечно-сосудистой систем.
Основные клинические признаки
психогенной лицевой боли:
Полиморфизм болевых ощущений: частое изменение
сенсорного характера, продолжительности и
локализации боли.
"Мозаичность" симптоматики: сочетание отдельных
признаков, встречающихся при различных
"органических" прозопалгиях (нейропатических,
вегетативных, артрогенных).
Отсутствие орофациальной сенсорной
недостаточности (гип-
(гип-/анестезии на лице и в полости
рта), а при применении дополнительных методов
исследования - изменений, объясняющих
причину развития боли.
Ведущая роль психоэмоциональных факторов в
возобновлении и усилении боли (на фоне
незначительной роли обычных провоцирующих
факторов).
Неэффективность анальгетиков и карбамазепина.
По ходу ветвей тройничного нерва
располагаются следующие
вегетативные ганглии:

1) ресничный;
2) крылонебный;
3) поднижнечелюстной;
4) подъязычный;
5) ушной.
 Ресничный узел (ганглий)
связан со первой ветвью тройничного нерва

чувствительный - от носоресничного нерва (соединительная ветвь

с носоресничным нервом );
глазодвигательный (с предузловыми парасимпатическими
волокнами) - от глазодвигательного нерва - III пара черепно-
черепно-
мозговых нервов;
симпатический - от внутреннего сонного сплетения.

От ресничного (цилиарного) узла отходят короткие ресничные нервы,

которые идут параллельно зрительному нерву к глазному яблоку и
иннервируют
склеру,
сетчатку,
радужку (сфинктер и дилататор зрачка),
ресничную мышцу,
мышцу, поднимающую верхнее веко.

Ганглий расположен в толще жировой клетчатки, окружающей глазное

яблоко, на латеральной поверхности зрительного нерва.
 Невралгия носоресничного нерва
(синдром Чарлина)
Сильные боли в области медиального
угла глаза с иррадиацией в спинку носа.
Отечность, гиперестезия и
односторонняя гиперсекреция
слизистой оболочки носа. Инъекция
склер, иридоциклит, кератит.
Повышенное слезотечение.
Светобоязнь.
 Крылонебный узел (ганглий)
связан со второй ветвью тройничного нерва
• Парасимпатические волокна он получает через большой каменистый нерв,
который идет от коленного узла лицевого нерва.
• Симпатические волокна - от симпатического сплетения внутренней сонной
артерии в виде глубокого каменистого нерва.
От крылонебного узла отходят секреторные (симпатические и пара-
пара-
симпатические) и чувствительные волокна:

- глазничные (иннервируют слизистую оболочку клиновидной пазухи и

решетчатого лабиринта);
- задние верхние носовые ветви (латеральные и медиальные веточки -
иннервируют слизистую оболочку задних отделов верхней и средней носовых
раковин и ходов, решетчатую пазуху, верхнюю поверхность хоан, глоточное
отверстие слуховой трубы, верхний отдел перегородки носа;
- носонебный нерв - иннервирует треугольный участок слизистой оболочки
твердого неба в переднем его отделе между клыками);
- нижние задние боковые носовые ветви (входят в большой небный канал и
выходят через мелкие отверстия, иннервируя слизистую оболочку нижней
носовой раковины, нижнего и среднего носового хода и верхнечелюстной
пазухи);
- большой и малый небные нервы (иннервирует слизистую оболочку твердого
неба, десны, мягкое небо, небную миндалину).
Двигательные волокна к мышцам, поднимающим мягкое небо и мышце язычка
идут от лицевого нерва через большой каменистый нерв.

Расположен в крылонебной ямке, тесно прилегает к крылонебному отверстию

 Синдром крылонебного узла
(синдром Сладера)
Приступы острой боли в области глаза, носа,
верхней челюсти. Боль может распространяться
на область виска, ухо, затылок, шею, лопатку,
плечо, предплечье, кисть. Пароксизмы
сопровождаются резко выраженными
вегетативными симптомами: покраснением
половины лица, отечностью тканей лица,
слезотечением, обильным отделением секрета из
одной половины носа (вегетативная буря).
Продолжительность приступа от нескольких
минут до суток.
 Ушной узел (ганглий)
С тройничным нервом ушной ганглий связан через ушно
ушно--височный
нерв.
Преганглионарные волокна из малого каменистого нерва
(языкоглоточный нерв).
Симпатические волокна узел получает через ветвь симпатического
сплетения средней менингеальной артерии.

Дает волокна
к околоушной слюнной железе,
к мышцам, натягивающим барабанную перепонку,
к мышце, растягивающей мягкое небо,
к внутренней крыловидной мышце,
к барабанной струне.

Лежит ниже овального отверстия с медиальной стороны

нижнечелюстного нерва.
 Поднижнечелюстной ганглий:
Получает ветви:
а) чувствительный - от язычного нерва;
б) секреторный или парасимпатический - от
барабанной струны (от лицевого нерва), входящей в
состав язычного нерва;
в) симпатический - от симпатического сплетения
наружной сонной артерии.

Ганглий отдает ветви к поднижнечелюстной железе и

ее протоку.

Расположен рядом с поднижнечелюстной железой, ниже язычного нерва.

 Подъязычный ганглий

Получает волокна:
от язычного нерва,
барабанной струны (от лицевого нерва),

Отдает волокна к подъязычной слюнной

железе.

Расположен рядом с подъязычной железой.

 Экзаменационные вопросы по теме:

1-17. Тройничный нерв. Периферический и

сегментарный типы нарушения чувствительности на
лице.

2-20. Невралгия и неврит тройничного нерва.

Антиневралгические лекарственные препараты.
 Домашнее задание:

Произвольные движения
жевательных, мимических мышц,
глотки, гортани, языка и их
расстройства.