Тема №2 Особенности сбора анамнеза у детей с поражением

нервной системы . Семиотика и синдромы поражения нервной системы

у детей: менингеальный , гипертензионный ,гидроцефальный ,
судорожный .
При оценке развития и состояния нервной системы учитывают жалобы,
результаты расспроса матери о течении беременности, родов, состоянии
здоровья матери; психомоторное развитие ребенка на первом году жизни и
старше года при основных синдромах: менингеальный, гипертензионный,
гидроцефальный, судорожный и др..

Схема исследования неврологического статуса ребенка

 Осмотр
 Крик
 Общемозговые симптомы
 Менингеальные симптомы
 Черепные нервы
 Бульбарный и псевдобульбарный паралич
 Двигательная сфера : осмотр , сухожильные и надкостничные
рефлексы ;суставные рефлексы ;кожные рефлексы ;рефлексы со
слизистых оболочек; патологические рефлексы; координация
движений.
 Чувствительность(болевая, температурная,
тактильная ,проприоцептиивная ,чувство
локализации ,стереогноз):симптомы натяжения .Болевые точки ,зоны
Захарьина –Геда .
 Вегетативно-трофическая сфера. Кожа: потоотделение, сальность,
температура,
трофика .Дермографизм ,рефлекторный ,местный .Пиломоторные
рефлексы.Потовые рефлексы.Проницаемость сосудов, холодовая
проба.Ортоклиностатическая проба .Симптом Ашнера.
 Тазовые функции
 Высшие корковык
функции .Гнозиз .Праксис .Речь.Письмо,чтение,счет.Память.Внимание.
Интеллект.
 Эмоциональная сфера .Интересы.Поведение .Сон.
 Топический диагноз,локализация патологического процесса.
 Клинический диагноз.
Осмотр
При осмотре новорожденного обращают внимание на стигмы
дизэмбртогенеза (малые аномалии развития ), окружность и форму головы,
состояние черепных швов и родничков , наличие кефалогематома ,родовой
опухоли, кровоизлияний в склеры глаз. У старших детей оценивают
поведение и реакцию на окружающее:безразличие, сонливость,апатия ,страх,
возбуждение , эйфория .Обращают внимание не настроение , выражение лица
, мимику, жесты.
Крик
Начало осмотра чаще всего сопровождается громким криком.Длительность
крика здорового ребенка адекватна действию раздражителя(голод,мокрые
пеленки ,боль)
Двигательная активность
При воздействии холода двигательная активность уменьшается ,появляется
сосудистая кожная реакция в виде мраморности кожных покровов ,возникает
плач, тремор конечностей и подбородка. При перегреве двигательная
активность нарастает .
Мышечный тонус
У здорового ребенка верхние и нижние конечности согнуты и приведены к
туловищу, пальцы рук сжаты в кулачки ,стопы находятся в умеренном
тыльном сгибании по отношению к голеням.У новорожденных характерен
физиологический гипертонус мышц-сгибателей как в проксимальных ,так и в
дистальных отделах.Гипертонус рук сохраняется до 2-2.5месяцев, ног-до 3-
3.5 месяцев. Оценивать мышечный тонус с помощью пробой на тракцию.
Рефлексы
Оценивают :
 Наличие и отсутствие рефлекса
 Его симметричность
 Время появления
 Силу ответа
 Соответствие возрасту.
Нервно-психическое развитие детей

Менингеальный синдром — симптомокомплекс, возникающий при

раздражении мозговых оболочек.
Этиология.
инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит,
абсцесс мозга.
Включает
 Менингеальные симптомы:
 1. Ригидность шейных мышц, препятствующую пассивному сгибанию
головы и в тяжелых случаях вызывающую запрокидывание головы назад.
2. Симптом Кернинга — невозможность полностью разогнуть в
коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым УГЛОМ в
тазобедренном и коленном суставах.

3. Симптомы Брудзинского: сгибание бедра и голени при проверке

ригидности шейных мышц (верхний симптом), при проверке симптома
Кернинга на другой ноге (нижний симптом) и при надавливании на лонное
сочленение (средний)

4.Симптом Лессажа- ребенок поднятый за подмышки, подтягивает ноги

к животу и сохраняет их в поднятом положении.
 Общую гиперестезию: непереносимость яркого света, громких
звуков, прикосновения к коже. Если с больного, находящегося в
состоянии оглушения, сдергивают одеяло, то он пытается
немедленно укрыться.

 Реактивные болевые феномены: резкая болезненность при

пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва, затылочных
нервов, при надавливании изнутри на переднюю стенку
наружного слухового прохода, перкуссии скуловой дуги, которая
выражается в появлении болезненной гримасы.

 Интенсивной головной болью, тошнотой и рвотой не приносящая

облегчен6ие, признаками повышения внутричерепного давления
— нарастающим угнетением сознания, брадикардией,
повышением систолического давления и нарушением ритма
дыхания (рефлекс Кушинга), односторонним расширением
зрачка с утратой его реакции на свет, односторонним или
двусторонним поражением отводящего нерва, упорной икотой,
появлением признаков застоя на глазном дне.
Изменения в ликворе: мутный, белок повышен, увеличение
нейтрофилов.

Гипертензионный синдром – синдром повышенного внутричерепного

давления у детей раннего возраста.
 Ребенок становится беспокойным, раздражительным, чутко спит и
часто просыпается, сильные приступообразные головные боли, которые
заканчиваются рвотой.
Гидроцефальный синдром у новорожденных и детей грудного
возраста характеризуется увеличением размеров головы, расхождением
черепных швов, увеличением и выбуханием большого родничка.
Гипертензионно-гидроцефальный синдром обусловлен накоплением
спинномозговой жидкости (ликвора) под оболочками и в желудочках мозга.
Он возникает в результате препятствия оттоку, избыточного образования и
нарушения обратного всасывания ликвора..

К причинам гипертензионно-ликворного синдрома можно отнести:

неблагоприятное течение беременности и родов, глубокая недоношенность,
ишемическое повреждение мозга, внутричерепные кровоизлияния,
внутриутробные инфекции, врожденные пороки развития головного мозга и
др.

Клинические проявления:

 - головная боль (ребенок плачет), особенно утром в момент

пробуждения;
 - тошнота, рвота;
 - увеличение окружности головы;
 - выбухание большого родничка;
 - симптомы менингизма (ригидность затылочных мышц,
верхний симптом Брудзинского, ликвор вытекает под
давлением ,но не изменен)
 - расхождение черепных швов;
 - венозная сеть на голове;
 - отставание в нервно-психическом развитии;
 - поражение черепных нервов (симптом «заходящего солнца»,
«косоглазие», горизонтальный нистагм);
 - изменение мышечного тонуса (от гипертонии до гипотонии);
 - тремор подбородка, рук;
 - поверхностный сон.

Дополнительные методы исследования для диагностики ГГС:

- эхоэнцефалография (выявляет расширение 3-го и боковых желудочков
мозга);
При обследовании больного ребенка определяется расширение
желудочковой системы головного мозга, которое выявляется при помощи
УЗИ головного мозга, а также, при помощи данных эхоэнцефалопатии,
регистрируется повышение внутричерепного давления. В более тяжелых
случаях к симптомам гипертензионного синдрома можно отнести
непропорциональное увеличение размеров мозговой части черепа, а иногда, в
случае одностороннего патологического процесса, может наблюдаться
асимметрия головы.
 - компьютерная томография (КТ);

 - магнитно-резонансная томография (МРТ).

Судорожный синдром у детей – неспецифическая реакция организма

ребенка на внешние и внутренние раздражители, характеризующаяся
внезапными приступами непроизвольных мышечных сокращений.
Судорожный синдром у детей протекает с развитием парциальных или
генерализованных судорог клонического и тонического характера с потерей
или без потери сознания.
Судорожный синдром встречается с частотой 17-20 случаев на 1000 детей:
при этом 2/3 судорожных припадков у детей приходится на первые 3 года
жизни. У детей дошкольного возраста судорожный синдром встречается в 5
раз чаще, чем в целом в популяции. Высокая распространенность
судорожного синдрома в детском возрасте объясняется незрелостью нервной
системы детей, склонностью к развитию общемозговых реакций и
многообразием вызывающих судороги причин. Судорожный синдром у детей
не может рассматриваться как основной диагноз, поскольку сопровождает
течение большого круга заболеваний в педиатрии, детской неврологии,
травматологии, эндокринологии.
Этиология: (гипоксия плода, асфиксия новорожденных), внутричерепная
родовая травма, внутриутробная инфекция (цитомегалией, токсоплазмозом,
краснухой, герпесом, врожденным сифилисом, листериозом и др.),
врожденными аномалиями развития мозга (гидроцефалией и др.),
алкогольным синдромом плода.
Среди метаболических нарушений, являющихся причиной судорожного
синдрома, следует выделить электролитный дисбаланс (гипокальциемию,
гипомагниемию, гипо- и гипернатриемию) встречающийся у недоношенных,
детей с внутриутробной гипотрофией, галактоземией, фенилкетонурией.
Отдельно в ряду токсико-метаболических нарушений стоит
гипербилирубинемия и связанная с ней ядерная желтуха новорожденных.
Судорожный синдром может развиваться у детей с эндокринными
нарушениями - гипогликемией при сахарном диабете, гипокальциемией при
спазмофилии и гипопаратиреозе.

В грудном и раннем детском возрасте в генезе судорожного синдрома у

детей ведущую роль играют нейроинфекции (энцефалиты, менингиты),
инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, пневмония, отит, сепсис), ЧМТ,
поствакцинальные осложнения, эпилепсия.

Менее частыми причинами судорожного синдрома у детей выступают

опухоли мозга, абсцесс мозга, врожденные пороки сердца, отравления и
интоксикации, наследственные дегенеративные заболевания ЦНС,
факоматозы.

Определенная роль в возникновении судорожного синдрома у детей

принадлежит генетической предрасположенности, а именно – наследованию
особенностей метаболизма и нейродинамики, определяющих пониженный
судорожный порог. Провоцировать судорожные припадки у ребенка могут
инфекции, дегидратация, стрессовые ситуации, резкое возбуждение,
перегревание и др.
Судороги у детей нередкое проявление болезни. Считают, что до 5%
детей имеют в своем раннем анамнезе судорожные эпизоды. Вызывают
судороги широкий круг факторов. Судороги подразделяют на тонические и
клонические, но чаще они носят смешанный, тонико-клонический
характер. Симптомы судорожного синдрома у детей
Типичному генерализованному тонико-клоническому припадку
свойственно внезапное начало. Внезапно ребенок теряет контакт с внешней
средой; его взгляд становится блуждающим, движения глазных яблок –
плавающими, затем взор фиксируется вверх и в сторону.

В тоническую фазу судорожного приступа голова ребенка

запрокидывается назад, челюсти смыкаются, ноги выпрямляются, руки
сгибаются в локтевых суставах, все тело напрягается. Отмечается
кратковременное апноэ, брадикардия, бледность и цианотичность кожных
покровов. Клоническая фаза генерализованного судорожного припадка
характеризуется восстановлением дыхания, отдельными подергиваниями
мимической и скелетной мускулатуры, восстановлением сознания. Если
судорожные пароксизмы следуют один за другим без восстановления
сознания, такое состояние расценивают как судорожный статус.

Наиболее частой клинической формой судорожного синдрома у детей

служат фебрильные судороги. Они типичны для детей в возрасте от 6
месяцев до 3-5 лет и развиваются на фоне подъема температуры тела выше
38 °С. Признаки токсико-инфекционного поражения головного мозга и его
оболочек при этом отсутствуют. Длительность фебрильных судорог у детей
обычно составляет 1-2 минуты (иногда до 5 минут). Течение данного
варианта судорожного синдрома у детей благоприятное; стойких
неврологических нарушений, как правило, не развивается.

Судорожный синдром у детей с внутричерепной травмой протекает с

выбуханием родничков, срыгиваниями, рвотой, расстройствами дыхания,
цианозом. Судороги при этом могут носить характер ритмичных сокращений
определенных групп мышц лица или конечностей либо генерализованный
тонический характер. При нейроинфекциях в структуре судорожного
синдрома у детей обычно доминируют тонико-клонические судороги,
отмечается ригидности затылочных мышц. Тетания, обусловленная
гипокальциемией, характеризуется судорогами в мышцах-сгибателях («рука
акушера»), лицевой мускулатуре («сардоническая улыбка»), пилороспазмом
с тошнотой и рвотой, ларингоспазмом. При гипогликемии развитию судорог
предшествует слабость, потливость, дрожь в конечностях, головная боль.

Для судорожного синдрома при эпилепсии у детей типична

предваряющая приступ «аура» (ощущение озноба, жара, головокружения,
запахов, звуков и пр.). Собственно эпилептический приступ начинается с
крика ребенка, следующей за этим потерей сознания и судорогами. По
окончании приступа наступает сон; после пробуждения ребенок заторможен,
не помнит произошедшее.

Синдром гиповозбудимости характеризуется вялостью, малой двигательной

и психической активностью ребенка, которая всегда ниже его двигательных и
интеллектуальных возможностей, длительным лаиентным периодом
возникновения всех рефлексов(в том ,числе и
врожденных),гипорефлексией,гипотонией . Преобладает в первые месяцы
при недоношенности или у детей, перенесших гипоксию, внутричерепную
травму, наследственных и врожденных заболеваниях (Болезнь Дауна ,
фенилкетонурия ), обменных нарушениях (гипогликемии ,метаболическом
ацидозе, гипермагниемии ,гипотиреозе),и при многих др.соматических
заболеваниях.
Синдром гипервозбудимости проявляется обычно двигательным
беспокойством, эмоциональной лабильностью ,нарушением сна, трудность
засыпания, усилением врожденных рефлексов ,снижением порога
судорожной готовности, тремором рук, подбородка, непостоянным
нистагмом. Нередко сочетается с повышенным мышечным тонусом и
быстрой нервно-психической истощаемостью.
Наблюдается у детей с перинатальной патологией, некоторыми
наследственными ферментопатиями и другими метаболическими
нарушениями при минимальной мозговой дисфункции.