ХИБС

Ишемическая болезнь сердца.
Хронический коронарный синдром.

Стенокардия напряжения.
НАО «Медицинский Университет Астана»

Кафедра внутренних болезней №3
зав.каф.Жусупова Г.К.
Определение
Ишемической болезни
сердца (ИБС)
Патологические изменения в миокарде,

обусловленные несоответствием коронарного
кровотока, чаще всего вследствие обструкции
коронарных артерий (атеросклероз,
атеротромбоз, спазм).
Риск факторы ИБС
• Дислипидемия
• Наследственность (ИБС, АГ, СД, семейная

гиперхолестеринемия
• Сахарный диабет
• Артериальная гипертензия
• Курение
• Др. факторы нездорового образа жизни и питания

Классификация ИБС
Коронарная болезнь сердца представляет

собой патологический процесс, характеризующийся
наличием атеросклеротических бляшек в эпикарди-
альных артериях, при этом процесс может быть как
обструктивный, так необструктивный.
Этиология, патогенез ИБС
Хронический
ОКС
коронарный синдром
Атеросклероз коронарных сосудов – основная
причина ИБС
Клинические формы хронического
коронарного синдрома
1. Стабильная стенокардия напряжения;
2. Пациенты с симптомами сердечной недостаточности
или дисфункцией ЛЖ ишемического генеза;
3. Бессимптомные и симптомные пациенты после ОКС
или реваскуляризации до года;
4. Бессимптомные и симптомные пациенты после года
от перенесенного ОКС или реваскуляризации;
5. Стенокардия вазоспастическая или микрососудистая;
6. Бессимптомные пациенты, у которых ИБС выявлена
при скрининге
Стабильная стенокардия
напряжения – одна из
форм хронического
коронарного синдрома
Определение стабильной
стенокардии напряжения
• форма ИБС, развивающаяся вследствие

неадекватного коронарного кровотока и
сопровождающаяся в типичных случаях
ангинозной болью или другими
эквивалентами стенокардии (одышка).
Ангинозная боль
• Типичная
• Вероятная
• Неангинозная боль
Типичная ангинозная боль
(определенная)
1. Дискомфорт в виде сдавливания,

жжения в передней части грудной
клетки или в шее, челюсти, плече
или руке;
2. Возникает при физической
нагрузке;
3. Облегчается отдыхом или
нитратами в течение 5 мин.
Атипичная стенокардия
(вероятная)
 Два из перечисленных выше

признаков.
Неангинозная боль (кардиалгия,

не связанная с ишемией
миокарда)
 Один или ни одного из

вышеперечисленных признаков.
Классификация стенокардии напряжения
по степени тяжести (ФК)
(Канадское кардиоваскулярное общество)
Ангинозная боль только при во время напряженного, быстрого или
I ФК выраженной физической длительнее обычного деятельности (ходьба
нагрузке или подъем по лестнице).
Небольшое ограничение обычных действий,

когда они выполняются быстро, после еды, на
Ангинозная боль при холоде, на ветру, под эмоциональным стрессом
II ФК умеренной физической или в течение первых нескольких часов после
нагрузке пробуждения, при подъеме в гору, по
нескольким пролетам по обычной лестнице в
нормальном темпе и в нормальных условиях.
Трудно пройти один или два квартала или

Ангинозная боль при легкой
III ФК подняться на один лестничный пролет, в
нагрузке
нормальном темпе и условиях.
iVФК Ангинозная боль в покое Возникает без физического усилия

Стенокардия стабильная и
нестабильная
Стабильная - форма Хронического Коронарного
Синдрома
• анамнез более 2х месяцев
• только при определенной физической нагрузке
Нестабильная - форма Острого коронарного

синдрома!!!
• длительная (≥20 мин) ангинозная боль в покое;
• впервые возникшая стенокардия II-III ФК (в течение двух месяцев);
• прогрессирование стабильной стенокардии в течение короткого времени;
• постинфарктная стенокардия
Необходимые исследования при диагностике
стабильной стенокардии напряжения
Лабораторные исследования
• Общий анализ крови, в том числе с с определением гемоглобина

(возможная причина ишемии)
• Биохимические анализы:
• креатинин, определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) -

ХБП (хроническая болезнь почек – фактор риска ИБС)
• глюкоза, гликированный гемоглобин, тест толерантности к глюкозе

(Сахарный диабет – фактор риска ИБС)
• липидный спектр: общий холестерин, холестерин ЛНП,

триглицериды (Дислипидемия – фактор риска ИБС)
• гормоны щитовидной железы - заболевание щитовидной железы –

возможная причина ишемии)
Инструментальные
исследования
• ЭКГ в покое и после каждого эпизода ангинозной
боли
• Суточное мониторирование ЭКГ при предположении

вазоспастической стенокардии
• Эхокардиография
• Ультразвуковое исследование сонных артерий
• Рентгенография органов грудной клетки при наличии

симптомов хронической сердечной недостаточности
• ЭКГ в покое и после каждого эпизода
ангинозной боли
• Суточное мониторирование ЭКГ при предположении

вазоспастической стенокардии

напряжения
АНГИНОЗНАЯ БОЛЬ при

повышении потребности
миокарда в кислороде
(например физическая
нагрузка)
В покое ангинозная
боль проходит
• Суточное мониторирование ЭКГ при

предположении вазоспастической стенокардии

НАО "Медицинский Университет Астана", кафедра внутренних болезней №3, зав. каф. Жусупова Г.К





• Рентгенография органов грудной клетки при

наличии симптомов хронической сердечной
недостаточности
Необходимость проведения
функциональнях нагрузочных
тестов при диагностике
стенокардию напряжения
решается после оценки
предтестовой вероятности
обструктивного поражения
коронарных артерий (ПТВ)
Оценка предтестовой вероятности обструктивного
поражения коронарных артерий
• Темно-зеленый- неинвазивное тестирование

является наиболее полезным (ПТВ> 15%).
• Светло-зеленый - от 5 до 15%, нагрузочное
тестирование может быть рассмотрено после
оценки общей клинической вероятности на основе
модификаторов ПТВ
• Серые - нет вероятности обструкции
Модификаторы
ПТВ
Количество коронарного
кальция выражается в единицах
индекса кальцификации
коронарных артерий
(кальциевый индекс, индекс
Агатстона) при проведении
коронарной КТ
Нагрузочные тесты при диагностике
• ЭКГ с нагрузкой (тредмилэргометрия,

велоэргометрия)
• Стресс-эхокардиография
• и др. (стресс-МРТ сердца, ПЭТ, ОФЭКТ )

Заключение стресс ЭКГ
1. толерантность к физической нагрузке
(высокая, средняя, низкая);
2. вероятность наличия у пациента ИБС (проба
положительная, отрицательная,
сомнительная или не информативная), при
положительном результате – ишемический
риск;
3. тип реакции АД на нагрузку
(гипертоническая, гипотоническая,
нормотоническая, симпатикоастеническая)
4. индукция нарушений ритма и проводимости
(нарушения ритма и проводимости
индуцированы илиГ.К.не
Жусупова "АО индуцированы).
Медицинский университет Астана"
Ишемический риск (по Дьюку) -ИРД
 -25 (самый высокий риск) to +15 (самый низкий

риск)
ИРД =Время тестирования - (5 x Max ST) - (4 x

Индекс стенокардии )
Max ST – максимальное смещение сегмента ST (кроме aVR)
Индекс стенокардии 0 - нет стенокардии

1 - стенокардия, не ограничивающая нагрузку
2 - стенокардия ограничивающая нагрузку
Ишемический риск (по Дьюку) -
ИРД
 ≥+5 -низкий риск
 +4 -10 - средний риск
 ≤ -11 - высокий риск
DTS Risk 1-Yr No1 VD >=75%2 VD >=75% 3VD >=75%
Category Mortality Stenosis or LM
>=75% >=75%
Men
Low 0.9% 52.6% 22.4% 13.6% 11.4%
Mod 2.9% 17.8% 15.6% 27.9% 38.7%
High 8.3% 1.8% 9.1% 17.5% 71.5%
Women
Low 0.5% 80.9% 9.4% 6.2% 3.5%
Mod 1.1% 65.1% 14.2% 8.3% 12.4%
High 1.8% 10.8% 18.9% 24.3% 46%
Стресс-
ЭхоКГ –
нагрузочная
ЭхоКГ
Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой
Методы неинвазивной визуализации
коронарных сосудов
 Коронарная компьютерная томография
Компьтерная томография сердца и коронарных
сосудов Кальцификаты с сужением просвета
Инвазивная визуализация
• Коронароангиография
 КАГ больного с
критическим
стенозом правой
коронарной
артерии
Фракционный резерв кровотока
ФРК <0,75 с уверенностью на 100% свидетельствуют об ишемии.

ФРК 0,75–0,80 могут наблюдаться при ишемии.
Значения ФРК >0,80 указывают на вероятное отсутствие ишемии.
Моментальный резерв кровотока
Если iFR составляет менее 0,86, требуется лечение.

Если iFR составляет более 0,93, лечение не требуется.
Если iFR находится в диапазоне от 0,86 до 0,93, необходимо перейти на вкладку оценки
ФРК и применить препарат, вызывающий гиперемию.
ФРК при компьютерной
коронарографии
Три ангиографические проекции левого коронарного

дерева, показывающие промежуточное поражение в
средней части левой передней нисходящей артерии.
Оценка степени тяжести функциональных поражений
коронарных артерий хорошо коррелировала с
использованием обычного инвазивного резерва
фракционного потока (FFR) и FFRangio на основе
изображений (0,72 и 0,75; соответственно).
Лечение стабильной стенокардии
Рекомендации по здоровому
образу жизни и питанию
Фармакологическое лечение
стабильной стенокардии напряжения
ДПБКК
Антиишемические/антиангинальные
препараты
Препараты первой линии
1. Нитраты короткого действия для купирования стенокардии

2. Бета-адреноблокаторы – для предупреждения появления стенокардии
3. Антагонисты кальция - для предупреждения появления стенокардии
Препараты второй линии (дополнительные):

1. Нитраты длительного действия
2. Ивабрадин
3. Никорандил
4. Ранолазин
5. Триметазидин
Выбор конкретного средства определяется ЧСС, уровнем АД и

переносимостью препарата
Бета-адреноблокаторы
 Селективные - метопролол, бисопролол

 Неселективные
Антагонисты кальция
 Дигидропиридины (периферические
вазодилататоры) – амлодипин и др.
 Недигидропиридиновые
 Фенилалкиламины - изоптин, изоптин-ретард.
 Бензотиазепины- дилтиазем, дилтиазем -
ретард.
Терапия, направленная на
профилактику кардиоваскулярных
событий
 Аспирин в дозе 75-100 мг в сутки -постоянно

 При непереносимости аспирина - Клопидрогрель–
75 мг – 1 раз в сутки
 Статины (аторвастатин, розувастатин), постоянно
с контролем достижения целевых уровней
холестерина ЛНП<1,4 ммоль/л
Реваскуляризация при стабильной
1. ЧКВ – чрескожное вмешательство,
ангиопластика со стентированием
2. АКШ – аортокоронарное шунтирование
Микроваскулярная стенокардия
- состояние, при котором стенокардия

сопровождается объективным
свидетельством ишемии миокарда ( снижение
сегмента ST на ЭКГ) при отсутствии по
данным коронарографии несомненного
атеросклероза.
Может присутствовать "заболевание малых
сосудов".
Хроническая
стабильная
стенокардия:
1.Стабильная
стенокардия
2. Вазоспастическая
3. Микроваскулярная
Возможные комбинации различных классов антиангинальных препаратов.
зеленые линии- полезные комбинации
красные линии –невозможные комбинации
синие сплошные линии - возможные комбинации
синие пунктирные линии - препараты с похожими действиями
* I = польза >>> риск; класс IIa = польза >> риск; класс IIb = польза>риск. Уровень доказательности: A = один
или два больших рандомизированны исследования; B = одно рандомизированное исследование или
небольшой метаанализ. CC, сократимость сердца; CV, коронарная вазодилатация; DBP, диастолическое
артериальное давление; EF, фракция выброса; HR, частота сердечных сокращений; NA, недоступно; PVR,
периферическое сосудистое сопротивление; SBP, систолическое артериальное давление.
Нитраты –симптомные
препараты
• Нет различий в улучшении симптомов или
переносимости физических нагрузок нитратов
и других антиангинальных препаратов
• Нет данных для поддержки концепции, что
нитраты улучшают результаты у пациентов с
хронической стабильной стенокардией.
• Нитраты неэффективны при
микроваскулярной стенокардии, однако как
при микрососудистой так и при
макрососудистой стенокардии может иметь
место вазоспазм, при котором нитраты
имеют явное преимущество для уменьшения
симптомов.
• у пациентов с хронической стабильной
стенокардией, требуется осторожность
назначения пролонгированных нитратов с
другими вазодилататорами
β-блокаторы
• Эффективность аналогична другим антиангинальным
препаратам
• можно комбинировать с блокаторами кальциевых каналов
дигидропиридинового ряда и другими антиангинальными
средствами для усиления их антиишемического эффекта
• не следует сочетать с другими, кроме дигидроипиридинов,
АК (с верапамилом и с осторожностью с дилтиаземом)
• можно сочетать с ивабрадином для урежения ЧСС и
улучшения переносимости физической нагрузки
• предпочтительны у пациентов с ФВ<40%,
перенесших ИМ, ХСН.
• первый выбор у пациентов со стабильной
СН и АГ, тахикардией, анамнезом НЖТ , ФП
и гипертрофической кардиомиопатией
• считаются кардиопротективными у
пациентов со стабильной болезнью
коронарных артерий, независимо от
дисфункции левого желудочка, однако это
предположение не подтверждается
доказательствами
• Полезный прогностический эффект снижения
сердечного ритма β-блокаторов влияют на
улучшение ремоделирования желудочков у
пациентов с ССН
• Неселективные, а также в некоторой степени
избирательные, β-блокаторы могут приводить к
коронароспазму
• β-блокаторы противопоказаны при вазоспастической
стенокардии и не полезны при микроваскулярной
стенокардии.
Блокаторы кальциевых каналов:
• Антиангинальная эффективность всех
блокаторов кальциевых каналов аналогична
антиангинальной эффективности других
антиангинальных препаратов
• Все блокаторы кальциевых каналов
эффективны сами по себе или в сочетании с
нитратами при лечении вазоспастической
стенокардии
• Блокаторы кальциевых каналов не улучшают
выживаемость пациентов с хронической ССН или
без инфаркта миокарда или дисфункции левого
желудочка. Если они используются у пациентов с
сердечной недостаточностью, они могут иметь
пагубные последствия для исхода
• Все блокаторы кальциевых каналов
метаболизируются в печени цитохромом P450 3A4,
тем же ферментом, который метаболизирует
ивабрадин, дилтиазем и верапамил. Поэтому не
следует использовать в сочетании с ивабрадином
из-за риска тяжелой брадикардии
Никорандил
• не показало уменьшение сердечно-
сосудистой смертности и инфаркта
миокарда.
• Сокращение незапланированной
госпитализации
• Сопутствующее использование никорандила
с аспирином может увеличить риск
желудочно-кишечных язв, перфорации и
кровоизлияние.
Ивабрадин
• Антиангинальная эффективность аналогична
другим классам антиангинальных агентов
• дополнительные преимущества при
использовании в сочетании с другими
антиангинальными препаратами (за
исключением дилтиазем и верапамил),
включая β-блокаторы
• Синергический эффект между β-
блокаторами и ивабрадином предполагает,
что у пациентов, получающих лечение β-
блокаторами, которые по-прежнему
симптоматичны, добавление ивабрадина
более эффективно, чем увеличение дозы
бета-блокатора
• улучшает симптомы хронической стабильной
стенокардии, но не влияет на результаты у
пациентов с сохраненной ФВЛЖ
• при соответствующей дозе (до 7,5 мг два
раза в день)- полезный терапевтический
вариант для облегчения симптомов и
улучшения качества жизни при стабильной
стенокардии и синусовом ритме с ЧСС ≥70
уд/мин, которые не толерантны или
недостаточно контролируемы бета-
блокаторами
Ранолазин
• препарат с пролонгированным
высвобождением 500 мг или 1000 мг
эффективен в снижении симптомов ССН
аналогично всем другим применяемым в
настоящее время антиангинальным агентам
• нейтральный гемодинамический профиль
может быть полезен в случаях брадикардии
и / или гипотонии.
• Ранолазин не улучшает результаты лечения
пациентов с хронической стабильной
стенокардией, независимо от функции
сердца
• Ранолазин может быть эффективным у
пациентов с микрососудистой стенокардией.
• следует использовать с осторожностью у
пациентов, принимающих дигоксин.
• Ранолазин может быть более эффективным, чем
другие препараты у пациентов с гипертрофией ЛЖ
• У пациентов, включенных в исследование MERLIN
ранолазин значительно снижал уровень
гликированного гемоглобина, таким образом,
пациенты с диабетом и ССН могут получить
дополнительную пользу от лечения ранолазином.
• противопоказан пациентам с печеночной
недостаточностью и циррозом печени.
• Осторожно при синдроме удлинения интервала QT.
• увеличивает концентрацию дигоксина и следует
использовать с осторожностью у пациентов,
принимающих дигоксин.
Триметазидин
• метаболический модулятор, без
гемодинамического эффекта, не влияет на
доставку кислорода, улучшает
метаболическую эффективность
• Улучшение переносимости физической
нагрузки
• антиангинальные эффекты были аналогичны
эффектам других антиангинальных средств
Персонализированное
лечение стенокардии
Возможные комбинации различных классов антиангинальных препаратов.
зеленые линии- полезные комбинации
красные линии –невозможные комбинации
синие сплошные линии - возможные комбинации
синие пунктирные линии - препараты с похожими действиями

ХИБС

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

ХИБС

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Ишемическая болезнь сердца.

Хронический коронарный синдром.

НАО «Медицинский Университет Астана»

Патологические изменения в миокарде,

• Наследственность (ИБС, АГ, СД, семейная

• Др. факторы нездорового образа жизни и питания

Коронарная болезнь сердца представляет

• форма ИБС, развивающаяся вследствие

1. Дискомфорт в виде сдавливания,

 Два из перечисленных выше

Неангинозная боль (кардиалгия,

 Один или ни одного из

Небольшое ограничение обычных действий,

Трудно пройти один или два квартала или

iVФК Ангинозная боль в покое Возникает без физического усилия

• анамнез более 2х месяцев

• только при определенной физической нагрузке

Нестабильная - форма Острого коронарного

• длительная (≥20 мин) ангинозная боль в покое;

• впервые возникшая стенокардия II-III ФК (в течение двух месяцев);

• прогрессирование стабильной стенокардии в течение короткого времени;

• Общий анализ крови, в том числе с с определением гемоглобина

• креатинин, определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) -

• глюкоза, гликированный гемоглобин, тест толерантности к глюкозе

• липидный спектр: общий холестерин, холестерин ЛНП,

• гормоны щитовидной железы - заболевание щитовидной железы –

• Суточное мониторирование ЭКГ при предположении

• Ультразвуковое исследование сонных артерий

• Рентгенография органов грудной клетки при наличии

• Суточное мониторирование ЭКГ при предположении

• Ультразвуковое исследование сонных артерий

• Рентгенография органов грудной клетки при наличии

АНГИНОЗНАЯ БОЛЬ при

• Суточное мониторирование ЭКГ при

• Ультразвуковое исследование сонных артерий

• Рентгенография органов грудной клетки при наличии

• Суточное мониторирование ЭКГ при

• Ультразвуковое исследование сонных артерий

• Рентгенография органов грудной клетки при наличии

• Суточное мониторирование ЭКГ при

• Ультразвуковое исследование сонных артерий

• Рентгенография органов грудной клетки при наличии

• Суточное мониторирование ЭКГ при

• Ультразвуковое исследование сонных артерий

• Рентгенография органов грудной клетки при

• Темно-зеленый- неинвазивное тестирование

• ЭКГ с нагрузкой (тредмилэргометрия,

• и др. (стресс-МРТ сердца, ПЭТ, ОФЭКТ )

 -25 (самый высокий риск) to +15 (самый низкий

ИРД =Время тестирования - (5 x Max ST) - (4 x

Max ST – максимальное смещение сегмента ST (кроме aVR)

Индекс стенокардии 0 - нет стенокардии

 Коронарная компьютерная томография

ФРК <0,75 с уверенностью на 100% свидетельствуют об ишемии.

Если iFR составляет менее 0,86, требуется лечение.

Три ангиографические проекции левого коронарного

1. Нитраты короткого действия для купирования стенокардии

Препараты второй линии (дополнительные):

Выбор конкретного средства определяется ЧСС, уровнем АД и

 Селективные - метопролол, бисопролол

 Аспирин в дозе 75-100 мг в сутки -постоянно

2. АКШ – аортокоронарное шунтирование

- состояние, при котором стенокардия