1-АНОМАЛИИ ЯИЧЕК, ДИАГНОСТИКА

Аномалии яичек различной степени выраженности являются распространенными пороками развития у

мальчиков – согласно данным медицинской статистики, при рождении они регистрируются у 7-10%
младенцев. Наиболее часто встречается крипторхизм (почти половина от всех аномалий), следующими по
частоте идут эктопия яичка, гипоплазия, монорхизм. Редкими пороками считаются полиорхизм или анорхизм.
Некоторые из аномалий могут самостоятельно корректироваться при росте ребенка (например, крипторхизм)
и потому до определенного момента не требуют лечения. Недостаточная диагностика и схожесть
клинической картины изредка является причиной неверного определения типа порока – эктопию яичка и
монорхизм путают с крипторхизмом, полиорхизм могут выявлять уже при наступлении осложнений.
Причины аномалии яичек
Выделяют огромное количество факторов, которые могут способствовать развитию пороков мужской
репродуктивной системы. От выраженности и характера этиологического фактора зависит и тип аномалии.
Удалось выделить несколько групп причин, которые приводят к подобным нарушениям. Все они оказывают то
или иное влияние на внутриутробное развитие мальчиков, провоцируя аномалии яичек, а иногда – и другие
пороки развития. Общепризнанными факторами риска данных патологий считаются:
 Патологии беременности. Недоношенность – главный этиологический фактор крипторхизма, его выявляют
более чем у трети всех младенцев, родившихся раньше положенного срока. Кроме нее на развитие порока
оказывает влияние токсикоз у матери, внутриутробная гипоксия плода и ряд других проблем при
вынашивании ребенка.
 Генетические и хромосомные нарушения. Пороки, связанные с процессом формирования и развития
органов половой системы, зачастую обусловлены генетическими изменениями. Чаще всего это спонтанные
мутации, приводящие к нарушениям внутриутробного развития плода.
 Воздействие тератогенных факторов. Некоторые вещества, поступающие в организм матери в период
беременности, повреждают плод и ведут к развитию нарушений формирования яичек. Таковыми могут быть
растительные и животные токсины, лекарственные вещества (нестероидные противовоспалительные
средства, антибиотики), алкоголь.
 Инфекции матери. Определенные инфекционные заболевания (корь, краснуха, грипп, герпесвирусная
инфекция), которые мать переносит в процессе вынашивания ребенка, способствуют развитию аномалий
яичек. Это происходит из-за прямого действия возбудителя на плод или из-за влияния изменившейся
иммунологической активности организма матери.
Диагностика
Большинство видов аномалий яичек достаточно просто диагностируются сразу после рождения ребенка.
Однако без консультации андролога и ряда специфических исследований однозначно выяснить тип порока
невозможно – на основании физикального осмотра легко спутать крипторхизм с анорхизмом или монорхизм с
односторонней эктопией. Поэтому диагностика этих состояний обязательно включает в себя целый перечень
методов:
 Физикальный осмотр. Специалист осматривает область мошонки – отсутствие половых желез
говорит о наличии патологии, особенно у взрослого или ребенка в возрасте более года. При
пальпации мошонки и паховой области при крипторхизме иногда удается уточнить положение яичка
в паховом канале. Разный размер желез указывает на одностороннюю гипоплазию.
 УЗИ органов мошонки. Посредством ультразвукового исследования подтверждается отсутствие
яичек, для их выявления при крипторхизме используют УЗИ брюшной полости, паховой области.
Негативные результаты поиска или обнаружение дополнительных желез свидетельствует об
аномалии их количества.
 КТ и МРТ органов таза. Компьютерную и магнитно-резонансную томографию применяют при
неинформативности ультразвуковых исследований для подтверждения диагноза.
 Анализ крови на уровень гормонов. Определение уровня половых гормонов (тестостерона)
используют для оценки эндокринной активности яичек. Низкий уровень наблюдается при анорхизме,
гипоплазии и осложнениях крипторхизма.
 Биопсия яичка. Гистологическое изучение тканей необходимо для обнаружения гипоплазии,
выявления осложнений, других форм аномалий развития половых органов.
Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_andrology/testicular-anomaly
2-МРТ, ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕТОДА И ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ АППАРАТУРЫ
Магнитнорезонансная томография (МРТ) основана на способности ядер некоторых
атомов вести себя как магнитные диполи. Этим свойством обладают ядра, которые
содержат нечетное количество нуклонов. Современные МР-томографы «настроены» на
ядра водорода, т.е. на протоны. Будучи помещенными в постоянное магнитное поле,
протоны «упорядочиваются», ориентируясь в зависимости от полярности магнита, когда
же на них дополнительно воздействуют переменным магнитным полем, частота которого
равна частоте перехода между энергетическими уровнями протонов, то они переходят в
вышележащее по энергии квантовое состояние - происходит резонансное поглощение
магнитного поля. При прекращении воздействия переменного магнитного поля возникает
резонансное выделение энергии - протоны возвращаются на исходный энергетический
уровень с выделением энергии «релаксации»
Система для МРТ состоит из нескольких компонентов. Во-первых, это сильный магнит,
создающий статическое магнитное поле. Магнит полый внутри, и в этот тоннель
помещают тело пациента. Стол для пациента имеет специальную автоматическую систему
управления для перемещения в продольном и вертикальном направлениях. У некоторых
пациентов пребывание в «тоннеле» магнита вызывает неприятное ощущение
(клаустрофобия - боязнь замкнутого пространства), и относительно недавно были созданы
так называемые открытые магниты, внешним видом напоминающие обычную
рентгеновскую установку. Существуют небольшие МР-томографы, рассчитанные на
исследование только конечностей: тоннель у них небольшой, в него можно поместить
только руку или ногу пациента.
Вторым компонентом МР-томографа является высокочастотная катушка, которая
используется для радиоволнового возбуждения ядер водорода и для приема сигнала
релаксации.
МР-томографы по мощности различаются в зависимости от напряженности статического
магнитного поля. Различают томографы с ультраслабым магнитным полем - до 0,02 Т
(Тесла), со слабым полем - 0,1-0,5 Т, со среднем полем - от 0,5 до 1Т, с сильным полем -
свыше 1Т. Аппараты с магнитным полем 0,5 Т и выше требуют специальных условий
функционирования, в частности охлаждения жидким гелием. Такие высокопольные
магниты требуют особых условий размещения: для них требуются отдельные помещения,
тщательно экранированные от внешних магнитных и радиочастотных полей: кабинет, в
котором размещается томограф, помещают в специальную металлическую клетку (клетка
Фарадея), поверх которой уже наносится отделочный материал: стены, пол, потолок.
Магнитно-резонансными характеристиками исследуемого объекта служат: 1 - плотность
протонов, которая зависит от их количества в исследуемой среде. Больше всего протонов
содержится в воде, составляющей основу человеческого тела, поэтому протонную
плотность иногда называют плотностью по воде; 2 - время Т1 - спин-решетчатая
(продольная) релаксация; 3 - время Т2 - спин-спиновая (поперечная) релаксация.
Времена Т1 и Т2 зависят от многих факторов (молекулярная структура вещества,
вязкость, температура и пр.).
Основной вклад в создание собственно МР-изображения вносят именно временные
характеристики Т1 и Т2, а не протонная плотность: так, серое и белое вещество головного
мозга по протонной плотности отличается друг от друга всего на 10 %, а по
продолжительности релаксации - в 1,5 раза. Чаще всего МР-изображение строится по
времени Т1 и носит название Т1-взвешенное изображение, чем короче Т1, тем сильнее
МР-сигнал и светлее данный фрагмент на изображении исследуемой области.
Стандартное МР-исследование проводят с получением послойных «срезов» исследуемой
области, при этом толщина среза в зависимости от области интереса и конкретной
клинической задачи может колебаться от 1 до 5 мм (рис. 3.4.3). Последующая
компьютерная обработка позволяет получить срезы в различных плоскостях. После
получения совокупности срезов специальная компьютерная обработка позволяет провести
3-мерную реконструкцию исследованной области, выбрать по любой из анализируемых
характеристик (протонной плотности, Т1- или Т2-пара- метрам) интересующий объект и
смоделировать его объемное изображение, т.е. МР-томограф - это не только собственно
прибор для получения изображения, но и мощное программное обеспечение для
интерпретации полученных результатов, оптимизации их для решения конкретных
клинических задач. Особенно широко 3-мерная реконструкция изображения используется
в хирургии, в частности челюстно-лицевой хирургии, когда необходимы последующее
моделирование внешности человека, замещение пораженных тканей или восполнение
имеющихся дефектов.
Относительно широко применяется МР-контрастирование: пациенту внутривенно
вводятся препарат, обладающий парамагнитными свойствами, или парамагнетик, который
изменяет время релаксации воды, усиливая тем самым контрастность изображения на МР-
томограммах. Одними из наиболее распространенных контрастных препаратов в
настоящее время являются соединения гадолиния.

3-МРТ, СУБЪЕКТИВНОЕ ОЩУЩЕНИЕ ПАЦИЕНТА ВО ВРЕМЯ ИССЛЕДОВАНИЕ .

При проведении МРТ пациенты не ощущают никакого специфического воздействия.
Работающий механизм томографа генерирует негромкие звуки в виде шума, гула, иногда -
постукиваний. Эти звуки пациент слышит. Возможен дискомфорт из-за необходимости
длительного фиксированного положения и пребывания в «замкнутом» пространстве.

4-РАДИОИЗОТОПНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ , ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕТОДА И ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ

АППАРТУРЫ .
Радионуклидный метод визуализации - это получение изображения внутренних органов
на основании накопления в них радиофармпрепарата (РФП). Радиофармпрепарат -
разрешенное к применению с диагностической целью химическое соединение, в молекуле
которого содержится радионуклид. РФП бывают разными и по химическому составу, и по
содержащемуся в нем радиоактивному изотопу, в зависимости от этого РФП по-разному
накапливаются в различных органах и тканях и по-разному выводятся из организма. РФП
разнообразны, в них используются различные изотопы йода, фосфора, ксенона, индия,
углерода, азота, технеция. Изотопы последнего вещества наиболее широко применяют в
клинической практике, при этом различные соединения технеция обладают тропностью к
различным органам.
Изотопы различны по длительности периода полураспада: ультракороткоживущие -
несколько минут, короткоживущие - несколько часов, среднеживущие - несколько дней,
долгоживущие - десятки дней. В клинической практике оптимальным является
использование короткоживущих радионуклидов: средне- и долгоживущие приводят к
повышенной лучевой нагрузке, ультракороткоживущие сложны в использовании. Чаще
всего необходимые радионуклиды изготавливают непосредственно в лаборатории
радионуклидной диагностики в специальных генераторах.
В подавляющем большинстве случаев РФП пациенту вводится внутривенно, гораздо реже
- в артерию, перорально, в паренхиму органа, ингаляторно.
Все диагностические приборы, предназначенные для радионуклидных исследований,
устроены принципиально одинаково. Они включают:
• детектор, преобразующий ионизирующее излучение в электрические импульсы;
• блок электронной обработки;
• блок представления данных.
Кроме того, большинство современных приборов оснащено компьютерами,
предназначенными как для обработки полученной информа- ции, так и для выполнения
дополнительных функций.
Детектором обычно является сцинтиллятор - вещество, в котором под воздействием
заряженных частиц или фотонов возникают световые вспышки - сцинтилляции. Таким
веществом является чаще всего моно - кристалл (в частности, йодида натрия). Эти
вспышки улавливаются фотоэлектронными умножителями (ФЭУ), которые превращают
световые вспышки в электрические импульсы. Сцинтилляционный кристалл и ФЭУ
размещают в коллиматоре - специальном металлическом кожухе, который ограничивает
«поле видения» кристалла размерами изучаемой области (фрагмента тела пациента).
Основным методом радионуклидной визуализации является гаммасцинтиграфия, аппарат,
на котором выполняют исследование, называют гамма-камерой. Это сложное устройство,
для размещения которого требуется специально оборудованное помещение. Детектором
радиоактивного излучения является сцинтилляционный кристалл (чаще всего йодид
натрия) больших размеров - до 50 см в диаметре. Это обеспечивает регистрацию
излучения одномоментно над всей изучаемой областью. Несколько ФЭУ регистрируют
сцинтилляционные вспышки; полученные электрические сигналы обрабатывают на
компьютере, и на экране монитора возникает изображение, соответствующее
распределению РФП в исследуемой области тела пациента в каждый момент времени.
Специализированный компьютер, являющийся составной частью гамма-камеры,
позволяет проводить различную обработку полученной информации: выделять
конкретную зону интереса и проводить количественный анализ содержания РФП в этой
зоне за период исследования. Соответственно можно выявить и распределение
накопления РФП во времени - это так называемая динамическая сцинтиграфия в отличие
от статической, когда выполняется один снимок.
Сцинтиграфия, проводимая на гамма-камере, позволяет получить плоскостные
(планарные) изображения, т.е. проекцию исследуемой области на плоскость. Изображение
участка накопления РФП в органе обычно имеет нечеткие контуры, структура очага
накопления препарата не может быть визуализирована столь же подробно, как это
получается при других видах лучевых исследований, т.е. сцинтиграфия обладает
невысоким пространственным разрешением. В то же время способность РФП
избирательно накапливаться в органах или областях-мишенях делает метод незаменимым
для обнаружения очагов воспаления и/или неопластических процессов, а также для
оценки функционального состояния органов.
При анализе статических сцинтиграмм, помимо определения топографии органа, его
размеров и формы, обязательно анализируется однородность накопления РФП в ткани
органа. Участки повышения интенсивности накопления называют горячими очагами или
горячими узлами. Эти очаги соответствуют участку избыточно функционирующей ткани:
воспалительному, опухолевому, гиперпластическому процессу.
Существуют специальные гамма-камеры, позволяющие визуализировать все тело
пациента одномоментно. Их применяют в основном для визуализации всего скелета с
целью обнаружения метастатического поражения костей.
В детской практике радиоизотопная диагностика максимально широко применяется при
заболеваниях почек. При динамической реносцинтиграфии полученные кривые позволяют
количественно оценить раздельную функцию почек (т.е. вклад каждой почки в
накопление РФП) и процесс выведения РФП, нарушения которого характерны в первую
очередь для обструктивных уропатий, интенсивность накопления РФП в почке быстрое
накопление РФП и практически полное его выведение за 20 минут. Тип кривой,
характерный для нормальной почки; замедление накопления РФП и резкое замедление его
эвакуации. Тип кривой, характерный для обструкции мочевыводящих путей; «двугорбая
кривая». Накопление РФП своевременное и удовлетворительное, начало эвакуации РФП
не замедлено, но имеется второй всплеск. Тип кривой, характерный для пузырно-
мочеточникового рефлюкса; пологая кривая. Резко замедленное и сниженное накопление
РФП. Эвакуация РФП за время проведения исследования не наступила. Тип кривой,
характерный для слабофункционирующей почки (нефросклероз)
При статической планарной нефросцинтиграфии получают изображение почек. При этом
возможно детальное изучение распределе- ния в них РФП - обнаружение очаговых
дефектов накопления РФП, характерных для кист или очагов склероза паренхимы.

5-РАДИОИЗОТОПНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ , СУБЪЕКТИВНОЕ ОЩУЩЕНИЕ ПАЦИЕНТА ВО ВРЕМЯ ИССЛЕДОВАНИЕ .

Собственно излучение никак не ощущается. Ребенок может чувствовать только холод от
прикосновения к кассете. Учитывая, что исследование обязательно сопряжено с
введением РФП, ощущения определяются именно этой манипуляцией.
Негативную реакцию ребенка может вызывать необходимость длительного
фиксированного положения тела во время исследования.

6-МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЕ ССС.

Ряд инструментальных методов, применяемых при исследовании сердечно-сосудистой системы,
был рассмотрен выше. К ним относятся: сфигмография, сфигмоманометрия, флебография,
измерение венозного давления, электрокардиография. Само собой разумеется, что при
исследовании сердечно-сосудистой системы применяются и менее сложные методы
исследования, например, термометрия, взвешивание тела, измерение суточного количества мочи,
а также лабораторные анализы мочи, крови, мокроты и др.Одним из важнейших
вспомогательных методов, оказывающих неоценимые услуги при исследовании сердечно-
сосудистой системы, является рентгенологическое исследование. Сердце, состоящее из более
плотных по сравнению с окружающими органами элементов, в большей степени поглощает
рентгеновские лучи. Поскольку оно расположено между почти полностью проходимыми для этих
лучей легкими, рентгенологическое исследование позволяет определить положение сердца,
форму и величину всего сердца и отдельных его частей, форму и величину сосудистого пучка,
наличие отложений извести в стенке аорты, изменение диаметра легочной артерии и ее ветвей,
накопление жидкости в околосердечной сумке и т. д. Рентгенологическое исследование дает
также возможность изучить амплитуду и форму сокращений отдельных полостей сердца,
синхронность сокращений предсердий и желудочков и т. п. Благодаря внедрению хирургических
методов лечения некоторых заболеваний сердца все-большее применение находит метод
ангиокардиографии. Он заключается в том, что в одну из близких к сердцу вен (кубитальную или
наружную яремную) вводят контрастное вещество (кардиотраст), после чего производят серийные
рентгеновские снимки сердца и крупных сосудов. Этот метод позволяет изучить входящие в
сердце крупные венозные стволы, аорту и ее крупные ветви, а также путь крови в сердце и в
легких. Это дает возможность диагностировать различные аномалии крупных сосудов,
ненормальные сообщения между различными полостями сердца и др.

7-МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЕ ДС.

Рентгенологическое исследование показано всем больным. Инструментальные методы
исследования органов дыхания проводят в двух плоскостях (проекциях) — прямой и боковой. Это
нередко дает возможность не только выявить патологические изменения в легких и плевре, но и
провести дифференциальную диагностику заболеваний.Томография — послойное продольное
рентгенологическое исследование легких. Оно дает возможность уточнить характер патологии в
органах дыхания (изме¬нение просвета трахеи и бронхов), контуров затемнений, выявить наличие
полостей в участках затемнения легкого и определить глубину расположе¬ния патологической
тени.Компьютерная томография (КТ) — исследование, позволяющее получить рентгеновское
изображение поперечных срезов грудной клетки и ее органов с очень большой четкостью
изображения и большой разрешающей способ¬ностью. На поперечных срезах можно четко
различить обусловленные па-тологическим процессом изменения в легочной ткани, трахее,
бронхах, лимфатических узлах средостения, более точно определить распространен¬ность
патологического процесса, его взаимоотношения с другими органами, наличие выпота в
плевральной полости и изменения плевры при опухолях.Магнитно-резонансная томография.
Метод позволяет дифференцировать опухоли от кист и сосудистых новообразований, так как
изменения в сосу¬дах хорошо различимы на полученных изображениях без введения
контра¬стного вещества. Магнитно-резонансная томография особенно эффективна в диагностике
заболеваний сердца и сосудов. Она позволяет также выявить инвазию опу¬холи в окружающие
структуры, средостение, грудную клетку.Бронхография — рентгенографическое исследование
бронхиального дере¬ва после заполнения бронхов контрастным веществом. Это исследование
позволяет выявить изменения в бронхах: бронхоэктазы, остаточные полости после абсцесса
легкого, бронхоплевральные свищи, рубцовые стенозы бронхов. В настоящее время
бронхографию применяют редко, так как брон¬хоскопия и компьютерная томография дают
возможность получить более точную диагностическую информацию.Ангиография —
рентгенологическое исследование сосудов органов дыхания после введения в них контрастного
вещества. При катетеризации сосуда вводят 15—20 мл контрастного вещества и выполняют с
заданной скоростью серию рентгеновских снимков. Инструментальные методы исследования
органов дыхания производят для уточнения опера¬бельное™ при раке легкого, для диагностики
тромбоэмболии легочной ар¬терии, артериовенозных аневризм и др. Наиболее полную
информацию она дает при сочетании с компьютерной томографией.Бронхиальную
артериографию применяют для уточнения локализации ис¬точника кровотечения и последующей
эмболизации артерии при легочном кровотечении. В настоящее время вместо артериографии с
успехом можно использовать магнитно-резонансную томографию.Радиоизотопное
(радионуклидное) исследование в зависимости от приме¬няемого радиоактивного
фармпрепарата позволяет выявить патологические очаги в легком, которые длительно
задерживают или, наоборот, не накап¬ливают изотоп (например, нарушение перфузии легочной
ткани в зоне эм¬болии ветвей легочной артерии, ателектаза, опухоли легкого, метастаза рака
щитовидной железы). При вдыхании 133Хе можно определить участие долей легкого в акте
дыхания, что позволяет изучить вентиляцию и перфузию легких.Ультразвуковое исследование
дает возможность установить наличие суб¬плевральных образований, выпота в плевральной
полости. С ее помощью можно выполнить биопсию. При операциях в плевральной полости через
купол диафрагмы можно выявить образования в печени (эхинококковые кисты, метастазы,
опухоли при раке), не диагностированные при доопера-ционном исследовании. УЗИ дает
возможность выявить небольшое (до 100 мл) скопление жидкости в плевральной полости,
произвести под его контролем пункцию, получить материал для исследования, удалить
жид¬кость, ввести лечебный препарат.
Бронхоскопия — исследование нижних дыхательных путей с помощью бронхоскопа. Это основной
метод исследования органов дыхания при заболеваниях трахеи и бронхов. При бронхоскопии
необходимо аспирировать мокроту для бакте¬риологического и цитологического исследования. С
помощью специальных щипцов можно взять кусочек опухоли или ткани для гистологического
ис¬следования, произвести соскоб эпителия со слизистой оболочки бронха, взять влажным
тампоном мазок для цитологического и гистологического исследований.
Лазерная флюоресцентная бронхоскопия основана на избирательной спо¬собности тканей
злокачественных опухолей накапливать введенный фото¬сенсибилизатор. При облучении
опухоли лучом лазера определенной длины волны ткань злокачественной опухоли дает более
интенсивную флюорес¬ценцию по сравнению с тканью доброкачественной опухоли и со
здоровы¬ми тканями. Компьютерная обработка кривых интенсивности флюоресцен¬ции под
воздействием лазерного облучения помогает дифференцировать злокачественные
новообразования в бронхах от доброкачественных.Эндоскопические инструментальные методы
исследования органов дыханияТоракоскопия — эндоскопическое исследование плевральной
полости с помощью специального инструмента — торакоскопа. Метод дает возмож¬ность
осмотреть париетальную и висцеральную плевру, выявить патологи¬ческие изменения в плевре и
легких, произвести биопсию. В настоящее вре¬мя имеется аппаратура для видеоторакоскопии и
специальный набор инст¬рументария для проведения оперативных вмешательств в плевральной
по¬лости через троакары. Изображение видимых патологических изменений и этапы
оперативного вмешательства на легких и плевре передаются на мони¬тор. Это позволяет
проводить диагностические процедуры и оперативные вмешательства без разрезов и широкого
вскрытия плевральных полостей.
Видеоторакоскопия позволяет выполнить биопсию органов дыхания: плевры, легкого,
лим¬фатических узлов средостения и корня легкого. Она применяется для иссе¬чения опухолей
плевры, краевой резекции легких, лобэктомии, проведения симпатэктомии при гипергидрозе и
болевых синдромах верхней конечно¬сти. При помощи этого метода можно произвести
плевродез для предотвра¬щения накопления жидкости в плевральной полости при
злокачественных опухолях, произвести ревизию и санацию плевральной полости при эмпие¬ме
плевры, при гемотораксе. Видеоторакоскопия сочетает в себе возможно¬сти диагностических и
оперативных вмешательств.
8-СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики заболеваний желчного
пузыря и желчных протоков, позволяющим определить даже мелкие (размером 1-2 мм)
конкременты в просвете желчного пузыря (реже в желчных протоках), толщину его стенки,
скопление жидкости вблизи него при воспалении. Кроме того, УЗИ выявляет дилатацию желчных
путей, изменение размеров и структуры поджелудочной железы. УЗИ может быть использовано
для наблюдения за динамикой воспалительного или другого патологического
процесса.Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионная) - метод
недостаточно информативный, не применим при обтурационной желтухе и при непереносимости
йодсодержащих препаратов. Холецистохолангиография показана в случаях, когда УЗИ выполнить
невозможно.Ретроградная панкреатохолангиорентгенография (контрастирование желчных
протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки
и введения контрастного вещества в общий желчный проток) - ценный метод диагностики
поражения магистральных желчных путей. Особенно важную информацию он может дать при
механической желтухе различного генеза (определяют уровень, протяженность и характер
патологических изменений).Чрескожно-чреспеченочную холангиографию применяют при
обтурационной желтухе, когда нет возможности выполнить ретроградную панкреатохо-
лангиографию. При этом под контролем УЗИ и рентгенотелевидения производят чрескожно-
чреспеченочную пункцию расширенного желчного протока правой или левой доли печени. После
эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят 100-120 мл. контрастного вещества (верографин
и др.), что позволяет получить четкое изображение внутрипеченочных и внепеченочных желчных
путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия. Исследование обычно
выполняют непосредственно перед операцией (опасность желчеистечения из места
пункции).Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и желчных путей может быть
также произведено с помощью чрескожно-чреспеченочной пункции желчного пузыря под
контролем УЗИ или во время лапароскопии.Компьютерная томография печени обычно
используется при злокачественных новообразованиях желчных путей и желчного пузыря для
определения распространенности опухоли, уточнения операбельности (наличие метастазов).
Кроме того, под контролем компьютерной томографии может быть выполнена пункция желчного
пузыря или внутрипеченочных желчных протоков с последующим введением в их просвет
контрастного вещества для рентгенографии.Выделяют 3 методики контрастирования желчного
пузыря и желчевыво-дящих путей.Холецистография - исследование желчного пузыря после
приема внутрь контрастного вещества, выделяющегося с желчью.На холецистограммах
нормальный желчный пузырь выглядит как однородная интенсивная тень овальной формы с
ровными, четкими контурами, несколько суживающаяся кверху, размерами 6-1 x 2-4 см.С
появлением УЗИ значение холецис-тографии заметно уменьшилось, и в настоящее время она
выполняется крайне редко.Холеграфия - исследование желчного пузыря и желчных протоков
после внутривенного введения РКС.Значительное время исследования, а также частые
аллергические реакции на введение РКС (нередко со смертельным исходом) привели к тому, что с
появлением УЗИ показания к холеграфии резко сузились.Холангиография - исследование желчных
протоков.В зависимости от места и способа введения РКС различают:- чрескожную
чреспеченочную холангиографию (РКС вводят специальной иглой через кожу непосредственно в
желчный проток);- чрескожную холецистографию (РКС вводят специальной иглой через кожу в
желчный пузырь);- эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХ-ПГ) (РКС
вводят эндоскопически через канюлю в большой дуоденальный сосочек) (см. рис. 11.5);-
интраоперационную холангиографию (РКС вводят непосредственно в желчный проток в ходе
оперативного вмешательства);- послеоперационную холангиографию (фистулографию) (РКС
вводят через дренаж, установленный во время оперативного вмешательства для декомпрессии
желчных путей)

9-МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Печень располагается в правой поддиафрагмальной области полости живота и прикрепляется
связками к диафрагме, брюшной стенке, желудку и кишечнику.Структурно-функциональной
единицей органа является печеночная долька, которая имеет форму шестигранной призмы
диаметром 1-1,5 мм и высотой 1,5-2 мм. Долька образована гепатоцитами (85 % всех клеток
печени), расположенными вокруг центральной вены. Таких долек в печени около 500 тыс. Желчь
вырабатывается печенью непрерывно (от 3 до 4,5 л/сут первичной желчи), но лишь ее часть из
печени попадает сразу в кишечник. Другая часть желчи через пузырный проток попадает в
желчный пузырь - полый мышечный орган, необходимый для накопления и концентрирования
желчи. В нем различают дно - самую дистальную часть, тело - среднюю часть, и шейку.На
обзорной рентгенограмме органов полости живота в норме печень определяется как однородная,
довольно интенсивная тень в правом верхнем отделе полости живота с четкими, ровными
контурами, по форме приближающаяся к треугольнику. Ее верхняя граница соответствует правой
половине купола диафрагмы, латеральная вырисовывается на фоне экстраперитоне-альной
жировойклетчатки, а нижняя идет в проекции правой реберной дуги и обычно хорошо видна на
фоне других органов полости живота
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД Печень определяется как однородное образование с мелкозернистой
структурой и четкими, ровными контурами, на фоне которого можно различить
внутрипеченочные сосуды (преимущественно печеночные вены и ветви воротной вены). В
области ворот печени визуализируется так называемая печеночная триада: воротная вена
(диаметр основного ствола - 0,9-1,4 см), печеночная артерия (диаметр - 0,45- 0,51 см) и общий
желчный проток (диаметр - около 0,7 см). Желчный пузырь выглядит как эхонегативное
образование овальной формы с четкими, ровными контурами размером от 6 до 12 см в длину и от
2,5 до 4 см в поперечнике. Толщина его стенки составляет от 2 мм в области дна и тела до 3 мм у
воронки и шейки (рис. 11.6).Допплерография (эхоангиография)С помощью ультразвукового
допплерографического исследования можно неинвазивно оценить состояние всех основных
сосудов печени и кровоток в них. Особенно демонстративна данная методика при применении
режима ЦДК (см. рис. 11.7 на цв. вклейке).Нативная компьютерная томографияНа нативных КТ-
изображениях печень в норме имеет четкие, ровные края, однородную структуру и плотность
порядка +60...+70 HU, хорошо различимы венозные сосуды печени (+30...+50 HU). В зависимости
от того, на каком уровне выполнен срез, можно оценить те или иные структуры органа. Если
следовать в кранио-каудальном направлении (сверху вниз), первой появляется правая доля
печени, которая находится непосредственно под правой половиной купола диафрагмы (уровень
ThIX-ThX). Границу между печенью и диафрагмой в норме провести невозможно, так как
коэффициенты ослабления рентгеновского излучения данными структурами практически
идентичны.Гепатосцинтиграфия. Для радионуклидного изучения ретикулоэндоте-лиальной
системы печени в качестве РФП применяют коллоидные растворы с частицами, меченными
99mTc. После введения препарата получают серию изображений печени, на которых оценивают
васкуляризацию органа, активность звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, топографию и анатомо-
морфологическое строение органа. В норме распределение
РФП в печени довольно равномерное (см. рис. 6.3), за исключением области ложа желчного
пузыря, где отмечается некоторое снижение накопления РФП. Кроме визуальной оценки
сцинтиграмм, дифференциальной диагностике патологических процессов печени помогает ряд
количественных показателей.
Сцинтиграфическая ангиография печени. Для оценки системы кровоснабжения печени в качестве
РФП используют меченные 99mTc аутоэритроциты. Основным показанием для проведения этого
исследования является подозрение на кавернозные гемангиомы печени.

10-ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ
Искусственный пневмоперитонеум - введение газа в брюшную полость для ограничения
подвижности диафрагмы. Во фтизиатрии метод используют для лечения туберкулёза лёгких, во
фтизиохирургии применяют для временной коррекции объёма плевральной полости после
обширной резекции лёгкого.Механизмы лечебного действия искусственного
пневмоперитонеумаМеханический - уменьшение эластического напряжения лёгкого и частичное
сближение стенок каверны.Нейрорефлекторный - снижение тонуса эластических и
гладкомышечных элементов лёгкого. Это способствует.перераспределению
микроциркуляции;развитию относительной гипоксии, которая сдерживает рост микобактерий
туберкулёза;развитию лимфостаза и замедлению всасывания токсинов.Введённый в брюшную
полость воздух препятствует туберкулёзному воспалению за счёт ограничения движений
диафрагмы, уменьшения объёма лёгочной ткани и уменьшения эластического натяжения лёгкого.
Подъём диафрагмы на 2 см уменьшает объём лёгких примерно на 700 мл. Оптимальным считают
подъём купола диафрагмы до уровня IV ребра. Введение в брюшную полость газа вызывает
висцеро-висцеральный рефлекс; спадение лёгкого, подъём диафрагмы, усиление рёберно-
диафрагмального дыхания, повышение лимфотока, улучшение кровообращения, усиление
окислительных процессов, артериализацию крови.Показания к пневмоперитонеуму .Основные
показания к применению искусственного пневмоперитонеума (по И.А.
Шаклеину):Инфильтративный туберкулёз лёгкого с локализацией поражения ниже уровня
ключицы;диссеминированный подострый туберкулёз;пневмоническая фаза первичного
туберкулёза лёгкого;фиброзно-кавернозный туберкулёз с прикорневой локализацией
каверн;лёгочное кровотечение.Иногда искусственный пневмоперитонеум применяют в сочетании
с односторонним искусственным пневмотораксом как альтернативу
френикоалкоголизации.Искусственный пневмоперитонеум усиливает действие
химиотерапевтических препаратов, увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными
стенками, особенно в средних и нижних отделах лёгких, ускоряет рассасывание обширных
инфильтративно-пневмонических изменений, аспирационных пневмоний. В комбинации со
специфической химиотерапией этот метод эффективен при воспалении доли лёгкого,
гематогенно-диссеминированном процессе, кавернозном туберкулёзе (независимо от
локализации каверны). Данный вариант коллапсотерапии используют при неэффективности
химиотерапии в связи с непереносимостью препаратов или лекарственной устойчивостью
микобактерий туберкулёза.Противопоказания к пневмоперитонеумуОбщие
противопоказания:крайняя степень истощения (слабость передней брюшной стенки, наличие
грыж);сопутствующие заболевания органов брюшной полости;перенесённые операции на органах
брюшной полости;тяжёлые сопутствующие заболевания;дыхательная недостаточность II-III
степени.Специальные противопоказания:распространённые формы фиброзно-кавернозного или
цирротического туберкулёза лёгких:субплевральная локализация каверн выше уровня III
ребра;казеозная пневмония.Подготовка к пневмоперитонеумуИскусственный пневмоперитонеум
накладывают натощак. Перед введением газа в брюшную полость больному необходимо
опорожнить мочевой пузырь.Методика пневмоперитонеума.Применяют иглу для наложения
искусственного пневмоторакса или более длинную (6-10 см) иглу. Больного укладывают на спину;
под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Кожу живота обрабатывают 5%
раствором йода спиртового или 70% раствором этилового спирта. Брюшную стенку прокалывают
на два поперечных пальца ниже и левее от пупка по наружному краю прямой мышцы живота,
иглу прочищают мандреном. Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединённую с
аппаратом для наложения искусственного пневмоторакса.В отличие от искусственного
пневмоторакса, при наложении пневмоперитонеума манометр не регистрирует колебаний
давления. Только в момент введения газа в брюшную полость отмечают небольшие
положительные колебания, величина давления колеблется от +2 до +10 см вод.ст. Показатели
правильного положения иглы: свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление
характерного перкуторного звука (тимпанит на месте печёночной тупости), быстрое выравнивание
уровня жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость.При
первой инсуффляции вводят 400-500 мл газа, через сутки - 400-500 мл, через 3-4 дня (в
зависимости от скорости рассасывания воздуха) - 600-700 мл.реже - 800 мл. В дальнейшем
инсуффляции проводят 1 раз в 7-10 дней. Иногда вводят до 1000 мл газа.При вертикальном
положении тела газ перемещается в верхние отделы брюшной полости, приподнимая диафрагму,
оттесняет печень, желудок и селезёнку книзу. Для получения лечебного эффекта достаточен
подъём купола диафрагмы до передних отрезков IV-V рёбер.Осложнения
пневмоперитонеумаповреждение стенки кишки (до 1%);подкожная или медиастинальная
эмфизема (3-5%);развитие спаек в брюшной полости (30-40%);пневмоперитонит (28%);воздушная
эмболия (до 0,01%).Лечение пневмоперитонеумом в сочетании с противотуберкулёзными
препаратами продолжают в течение 6-12 мес. Ликвидацию пневмоперитонеума обычно проводят
без затруднений: постепенно уменьшают дозы вводимого газа, и в течение 2-3 нед газовый
пузырь полностью рассасывается.

11-РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЕ ПЕРИКАРДА .

Перикардит – воспаление околосердечной сумки (наружной оболочки сердца- перикарда)
чаще инфекционного, ревматического или постинфарктного характера. Проявляется
слабостью, постоянными болями за грудиной, усиливающимися при вдохе, кашлем (сухой
перикардит). Может протекать с выпотеванием жидкости между листками перикарда
(экссудативный перикардит) и сопровождаться сильной одышкой
Своевременно диагностировать воспаление перикарда очень важно, так как оно может
представлять угрозу для жизни больного. К таким случаям относятся сдавливающий
перикардит, экссудативный перикардит с острой тампонадой сердца, гнойный и
опухолевый перикардиты. Необходимо провести дифференциацию диагноза с другими
заболеваниями, главным образом, с острым инфарктом миокарда и острым миокардитом,
выявить причину перикардита.
Диагностика перикардита включает сбор анамнеза, осмотр больного (выслушивание и
выстукивание сердца), проведение лабораторных исследований. Общий,
иммунологический и биохимический (общий белок, фракции белка, сиаловые кислоты,
креатинкиназа, фибриноген, серомукоид, СРБ, мочевина, LE-клетки) анализы крови
проводят для уточнения причины и характера перикардита.
ЭКГ имеет большое значение в диагностике острого сухого перикардита, начальной
стадии экссудативного перикардита и адгезивного перикардита (при сдавливании
полостей сердца). В случае экссудативного и хронического воспаления перикарда
наблюдается снижение электрической активности миокарда. ФКГ (фонокардиография)
отмечает систолические и диастолические шумы, не связанные с функциональным
сердечным циклом, и периодически возникающие высокочастотные колебания.
Рентгенография легких информативна для диагностики экссудативного перикардита
(наблюдается увеличение размера и изменение силуэта сердца: шаровидная тень –
характерна для острого процесса, треугольная – для хронического). При накоплении в
полости перикарда до 250 мл экссудата размеры тени сердца не изменяются. Отмечается
ослабленная пульсация контура тени сердца. Тень сердца плохо различима за тенью
наполненного экссудатом перикардиального мешка. При констриктивном перикардите
видны нечеткие контуры сердца из-за плевроперикардиальных сращений. Большое
количество спаек может обусловить "неподвижное" сердце, не изменяющее форму и
положение при дыхании и смене положения тела. При «панцирном» сердце отмечаются
известковые отложения в перикарде.
КТ грудной клетки, МРТ и МСКТ сердца диагностирует утолщения и кальцификацию
перикарда.
Эхокардиография - основной метод диагностики перикардита, позволяющий выявить
наличие даже малого количества жидкого экссудата (~ 15 мл) в перикардиальной полости,
изменение движений сердца, наличие сращений, утолщения листков перикарда.
Диагностическая пункция перикарда и биопсия в случае выпотного перикардита
позволяет провести исследование экссудата (цитологическое, биохимическое,
бактериологическое, иммунологическое). Наличие признаков воспаления, гноя, крови,
опухоли помогает установить правильный диагноз.

12-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЕ УРОДИНАМИКИ.

Степень поглощения рентгеновских лучей в различных средах зависит от плотности
(удельного веса), среды и толщины слоя, через который проходят рентгеновские лучи.
Кроме того, поглощение также зависит от качества (длины волны) рентгеновского
излучения. Зависимость поглощения от длины волны рентгеновских лучей состоит в том,
что чем короче длина водны (чем жестче излучение), тем меньше поглощение, и наоборот,
длинноволновые (мягкие) рентгеновские лучи больше поглощаются. Поэтому перед
исследователями встала задача — «донести» рентгеновские лучи с наименьшими
потерями к исследуемому объекту. Иначе говоря, возникла необходимость получения
послойных снимков, которые устраняли бы тени, создаваемые другими слоями того же
объекта и тем самым позволили бы получить изображение структуры за пределами
обычных рентгенологических возможностей.
Основным срезом при томографии почек является тот, который проходит через ворота
почки, лоханку и почечную паренхиму. Помимо основного среза, проводят
дополнительные через 0,5—1 см. Проводя томографию при вентродорсальном ходе
рентгеновского луча, следует учитывать, что, хотя левая почка несколько больше правой,
тень ее на томограмме может быть равна тени правой почки или быть меньше.
Объясняется это тем, что левая почка расположена ближе к задней стенке туловища. Если
томограмма, проведенная в положении больного на спине, не дает четкого изображения,
то исследование проводят в положении больного на животе или на боку. При
полипозиционном исследовании можно по двум проекциям представить объемное
изображение органа, что важно для топической диагностики. Обзорная томография
позволяет определить размеры, форму и расположение почек, устранить наложение
кишечных газов, дифференцировать опухоль почки от внепочечной, истинные камни
мочевой системы от ложных, нередко выявить уратные конкременты. Специальной
подготовки больного к томофафии не требуется. Для того чтобы более четко
визуализировать тень почечной паренхимы, непосредственно в ток крови перед
томографией вводят рентгеноконтрастное вещество (нефротомография). Особенно
хорошо удается дифференцировать опухоль почки от солитарной кисты и поликистоза,
тени их менее интенсивны, чем тень почечной паренхимы, и имеют более ровные
контуры. В некоторых случаях нефротомография позволяет выявлять аномалии почек, не
прибегая к иным методам исследования. Томографию сочетают с экскреторной
урографией и ретроградной пиелографией, чтобы установить локализацию конкрементов,
особенно когда чашечки проецируются друг на друга либо чашечка на лоханку; для
отличия дивертикула чашечки от туберкулезной каверны, а также с
пневморетроперитонеумом для дифференциальной диагностики новообразования почки и
забрюшинного пространства и выявления опухоли или гиперплазии надпочечника.
Томографию комбинируют с пневмоцисто- и пневмоперицистографией для диагностики
опухоли мочевого пузыря и предстательной железы. Это позволяет выявить контуры
мочевого пузыря и визуализировать опухоль, уточнить глубину ее расположения и
протяженность поражения. Наряду с достоинствами томография имеет ряд существенных
недостатков, связанных с необходимостью проводить серию томограмм (из-за чего
возрастает доза рентгеновского облучения), вследствие малой толщины выделяемого
слоя, а также расположения почек под углом к фронтальной плоскости тела и на разном
уровне относительно друг друга. Новый метод томографии — зонография
характеризуется малыми углами качания рентгеновской трубки и большей толщиной
выделяемого слоя. При зонографии выявляется зона объекта, а не тонкий слой, как при
томографии. Этот метод является эффективным при исследовании, главным образом
некоторых отделов скелета, желчно-выделительной системы, почек и ВМП. За счет
большей толщины выделяемого слоя изображения органов или элементов скелета на
зонограммах получается целостным и четким, мешающие же тени размазываются. С
уменьшением угла качания системы, т.е. при переходе от томографии к зонографии,
происходит пропорциональное увеличение толщины выделяемого слоя. При переходе от
минимальных к максимальным углам качания трубки толщина четко выделяемого слоя
увеличивается приблизительно в 15 раз при круговом размазывании и в 6 раз при
линейном. Основными показаниями к зонографии являются трудности анализа обзорных
снимков и урограмм из-за мешающих теней, а также предположение 0 наличии
патологического процесса в почке с изменением ее размеров, формы и контуров.
Необходимость в ориентировочных послойных снимках до введения
рентгеноконтрастного вещества, а также в измерении тела пациента в расчетах уровня
расположения почек отсутствует. Уровень среза у пациента средней полноты составляет 7
см от плоскости стола, у худых — 6 см, у тучных — 8 — 9 см.

13-МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСКРЕТОРНОЙ УРОГРАФИИ.

Экскреторная урография – это метод рентгендиагностики заболеваний
мочевыделительной системы, основанный на способности почек быстро выводить (или
экскретировать) рентгеноконтрастные вещества.
Урография предусматривает внутривенное введение контрастного вещества (отсюда
другое название этого метода – внутривенная урография). В качестве
рентгеноконтрастного вещества используются йодсодержащие препараты. Довольно
быстро контрастное вещество достигает почек и начинает выделяться в полость чашечно-
лоханочной системы. Уже через 2-5 минут после начала введения контраста можно делать
информативные рентгенограммы почек. Обычно делается серия рентгеновских снимков
(до 6 снимков). Отсроченные рентгеновские снимки (через 20, 40, 60 минут) позволяют
оценить работу других органов мочевыделительной системы.
Что показывает экскреторная урография
Экскреторная урография дает возможность:
  определить форму и размеры чашек и лоханок;
 изучить выделительную способность почек;
 обнаружить камни в мочевыделительной системе и вызванные ими изменения;
 обнаружить опухолевые образования и другие патологии и функциональные
нарушения.
Заболевания, которые помогает диагностировать экскреторная урография
Экскреторная урография используется для диагностики таких заболеваний и патологий,
как:
 мочекаменная болезнь, особенно при необходимости визуализировать камни в
мочеточнике;
 опухоли и кисты почек;
 аномалии развития почек;
 обструкции верхних мочевыводящих путей (например, сдавливание мочеточника
другими органами);
 опущение почки.
Когда назначается экскреторная урография
Показаниями к экскреторной урографии являются:
 боли в области поясницы при подозрении на их почечное происхождение;
 кровь в моче;
 хронические и рецидивирующие воспалительные заболевания органов мочевой
системы;
 подозрения на мочекаменную болезнь или опухолевые заболевания почек.
Противопоказания к экскреторной урографии
Противопоказанием к урографии является непереносимость йодсодержащих препаратов.
Также урография, как правило, не делается пациентам с острой почечной
недостаточности, тяжелыми заболеваниями печени и в некоторых других случаях.

14-РЕТРОГРАДНАЯ (ВОСХОДЯЩАЯ) УРЕТЕРОПИЕЛОГРАФИЯ - инвазивное рентгенологическое

исследование, при котором рентгеноконтрастное вещество вводят в мочеточник и чашечно-
лоханочную систему через мочеточниковый катетер. После цистоскопии и катетеризации
мочеточника обследуемому по катетеру с помощью шприца медленно вводят жидкий
рентгеноконтрастный препарат (урографин, верографин, уротраст и др.) в дозе 5-10 мл (в
зависимости от формы и объема полостной системы почки). Положение катетера (на высоте 3-5
см при уретрографии, 20 см - при пиелографии) и заполнение полостной системы почки
контролируют с помощью электронно-оптического преобразователя, а при его отсутствии -
обзорным снимком почек. Возникновение тяжести или болевых ощущений в поясничной области
при введении рентгеноконтрастного вещества свидетельствует о перерастяжении лоханки.
Введение раствора при этом необходимо прекратить.Одна из модификаций ретроградной
уретеропиелографии - пневмо-уретеропиелография, введение 6-8 см3газообразного
рентгеноконтрас-тного вещества (воздуха, кислорода, реже углекислого газа) в полостную систему
почки и мочеточник. В связи с техническими трудностями определения объема введенного в
мочеточник и лоханку газа в настоящее время этот метод применяется значительно реже по
сравнению с использованием рентгеноконтрастного препарата.Пиелоуретрография. Методика
рентгенологического исследования верхних мочевых путей: лоханки почек (пиелография) и
мочеточников (уретрография) после заполнения их жидким или газообразным контрастным
веществом. Для проведения исследования в мочеточник проводится катетер, по которому
вводится контрастное вещество.- ретроградная пиелоуретрография. Методика основана на
получении теней верхних мочевых путей в рентгеновском изображении после ретроградного их
заполнения контрастным веществом. Благодаря применению высоких концентраций контрастных
препаратов, на ретроградных пиелоуретрограммах удается получить отчетливое изображение
чашечек, лоханки и мочеточника. Как правило, проводиться одностороннее исследование.
Двусторонняя пиелоуретрография допустима лишь в исключительных случаях, когда необходимо
быстро решить вопрос о патологических изменениях в почках и верхних мочевых путях.

15-АНТЕГРАДНАЯ ПИЕЛОУРЕТРОГРАФИЯ .
Методика основана на непосредственном введении рентгеноконтрастного вещества в чашечно-
лоханочную систему, либо через нефропиелостому, либо путем чрескожной пункции. Антеградная
пиелоуретрография применяется в тех случаях, когда на экскреторных урограммах в результате
нарушенной функции почки не видно выделение ею рентгеноконтрастного вещества, а
ретроградную пиелографию выполнить невозможно из-за малой вместимости мочевого пузыря,
непроходимости мочеиспускательного канала или мочеточника (камень, стриктура, облитерация,
опухоль, периуретрит и т.д.). Пункционную чрескожную антеградную пиелоуретрографию
производят под местной новокаиновой анестезией в положении больного на животе. При этом
можно произвести измерение внутрилоханочного давления, что особенно важно у больных с
гидронефротической трансформацией.Ультразвуковой контроль облегчает момент пункции.
Антеградная пиелоуретрография с введением рентгеноконтрастного вещества по пиело- или
нефропиелостоме является технически простой манипуляцией. Как правило, ее выполняют для
послеоперационного контроля состояния чашечно-лоханочной системы оперированной почки и
мочеточника.
16- АНГИОГРАФИЯ ПОЧЕК.Различают общую и селективную артериографию
почек.В первом случае катетер проводят из бедренной артерии в брюшную
аорту и устанавливают его конец над местом отхождения почечных артерий.Если из-за
окклюзионного поражения аорто-подвздошно-бедренного сегмента катетеризация аорты через
бедренную артерию невозможна,прибегают к транслюмбальной пункции аорты поясничным
проколом.Через пункционную иглу или катетер с помощью специального инъектора в просвет
аорты под давлением вводят40—60мл водорастворимого контрастного вещества и производят
серию рентгенограмм.На серии рентгенограмм в начале получают изображение аорты и
отходящих от нее крупных ветвей,в том числе почечных артерий(ранняя артериальная фаза),затем
—тень мелких внутриорганных артерий(поздняя артериальная фаза),далее—общее увеличение
интенсивности тени почек
(нефрографическая фаза),слабую тень почечных вен(венограмма)и,наконец,изображение чашечек
и лоханок,так как контрастное вещество выделяется с мочой.Почечные артерии отходят от аорты
почти под прямым углом на уровне
L,или диска между ними LΜ.Диаметр стволовой части почечной артерии
составляет'/3—1/ 4поперечникааортынаэтомуровне,длинаправойарте-рии—5— 7см,алевой—3—
6см.Контуры артерий ровные,тень их однородная и интенсивная.Более детальное изучение
почечных сосудов возможно при их селективном контрастировании.Катетер устанавливают
непосредственно в почечную артерию и через него под давлением вводят контрастное
вещество.На артериограммах регистрируют все отмеченные выше
фазы контрастирования почек.При необходимости выполняют прицельные
рентгенограммы(рис.III.159).Почечную артериографию производят при подозрении на
реноваскулярную гипертонию(атеросклероз,артериит почечной артерии)и планировании
операций по поводу аномальной почки.Артериографию выполняют такжев качестве первого этапа
при внутрисосудистых вмешательствах,таких как баллонная дилатация,эмболизация,установление
стента.Как и при других видах ангиографии, при контрастном исследовании почечных сосудов
предпочитают использовать технику дигитальной субтракционной ангиографии(ДСА).С целью
выполнения селективной венографии катетер вводят в почечную вену из нижней полой вены.

17-ЭНДОКРИННАЯ (ТИРЕОТОКСИЧЕСКАЯ) ОФТАЛЬМОПАТИЯ - органоспецифическое прогрессирующее поражение

мягких тканей орбиты и глаза, развивающееся на фоне аутоиммунной патологии щитовидной железы.
Течение эндокринной офтальмопатии характеризуется экзофтальмом, диплопией, отечностью и воспалением
тканей глаза, ограничением подвижности глазных яблок, изменениями роговицы, ДЗН, внутриглазной
гипертензией. Диагностика эндокринной офтальмопатии требует проведения офтальмологического
обследования (экзофтальмометрии, биомикроскопии, КТ орбиты); исследования состояния иммунной
системы (определение уровня Ig, Ат к ТГ, Ат к ТПО, антиядерных антител и др.), эндокринологического
обследования (Т4 св., Т3 св., УЗИ щитовидной железы, пункционной биопсии). Лечение эндокринной
офтальмопатии направлено на достижение эутиреоидного состояния; может включать медикаментозную
терапию или удаление щитовидной железы.
Симптомы эндокринной офтальмопатии
К ранним клиническим проявлениям эндокринной офтальмопатии относятся преходящие ощущения «песка»
и давления в глазах, слезотечение либо сухость глаз, светобоязнь, отечность периорбитальной области. В
дальнейшем развивается экзофтальм, который вначале носит асимметричный или односторонний характер.
На стадии развернутых клинических проявлений названные симптомы эндокринной офтальмопатии
становятся постоянными; к ним добавляется заметное увеличение выстояния глазных яблок, инъекция
конъюнктивы и склеры, припухлость век, диплопия, головные боли. Невозможность полного смыкания век
приводит к образованию язв роговицы, развитию конъюнктивита и иридоциклита. Воспалительная
инфильтрация слезной железы усугубляется синдромом сухого глаза.
При выраженном экзофтальме может возникать компрессия зрительного нерва, приводящая к его
последующей атрофии. Экзофтальм при эндокринной офтальмопатии следует дифференцировать с
псевдоэкзофтальмом, наблюдаемым при высокой степени близорукости, орбитальном целлюлите (флегмоне
глазницы), опухолях (гемангиомах и саркомах орбиты, менингиомах и др.).
Механическое ограничение подвижности глазных яблок приводит к увеличению внутриглазного давления и
развитию, так называемой, псевдоглаукомы; в некоторых случаях развивается окклюзия вен сетчатки.
Вовлечение глазных мышц нередко сопровождается развитием косоглазия.
При наличии явных симптомов эндокринной офтальмопатии диагноз тиреотоксикоза
почти очевиден.При подозрении на тиреотоксикоз обязательно определение уровня
тиреоидных гормонов щитовидной железы (Т3, Т4), тиреотропного гормона гипофиза
(ТТГ), свободных фракций гормонов в сыворотке крови. Диффузный токсический зоб
следует отличать от других заболеваний,
сопровождающихся тиреотоксикозом. С помощью иммуноферментного анализа (ИФА)
крови определяют наличие циркулирующих антител к рецепторам ТТГ, тиреоглобулину
(АТ-ТГ) и к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). Методом УЗИ щитовидной железы
определяется ее диффузное увеличение и изменение эхогенности (гипоэхогенность,
характерная для аутоиммунной патологии).Обнаружить функционально активную ткань
железы, определить форму и объем железы, наличие в ней узловых образований позволяет
сцинтиграфия щитовидной железы. При наличии симптомов тиреотоксикоза и
эндокринной офтальмопатии сцинтиграфия не обязательна, она проводится только в
случаях, когда необходимо дифференцировать диффузный токсический зоб от других
патологий щитовидной железы. При диффузном токсическом зобе получают изображение
щитовидной железы с повышенным поглощением изотопа. Рефлексометрия является
косвенным методом определения функции щитовидной железы, измеряющим время
рефлекса ахиллова сухожилия (характеризует периферическое действие тиреоидных
гормонов – при тиреотоксикозе оно укорочено).

18-ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО КРИЗА

Тиреотоксический криз (тиреоидный криз) является редким ургентным осложнением
гипертиреоидизма, при котором проявления тиреотоксикоза возрастают до жизнеугрожаюшей
степени. Тиреотоксический криз наиболее часто наблюдается у больных с умеренно выраженной
или тяжелой предшествующей болезнью Грейвса и обычно провоцируется тем или иным
стрессом. Методы диагностики тиреотоксического криза
Выявление данной патологии проводится на основе характерной клиники. Кроме этого,
проводится лабораторная диагностика:
- выявляют увеличение уровня гормонов Т3 и Т4, а также снижение концентрации тиреотропного
гормона;
- наблюдается пониженное содержание кортизола. Это гормоном надпочечников, снижение
концентрации которого указывает на развитие надпочечниковой недостаточности;
- иногда отмечается увеличение количества глюкозы в крови;
- характерно снижение концентрации холестерина.На УЗИ щитовидной железы: определяется
увеличение размеров щитовидной железы, усиление скорости кровотока в ткани железы.
19-ГИПОТИРЕОЗ
Гипотиреоз характеризуется недостатком гормонов щитовидной железы (тиреоидных гормонов
Т3 и Т4) в организме. Нарушения в работе щитовидной железы широко распространены и
встречаются примерно у 1 из 20-25 человек. Значительно чаще бывают у женщин. Вследствие
природной нехватки йода в воде и почве, в России чаще встречаются йододефицитные
заболевания.
Симптомы гипотиреоза
Больные жалуются на частые запоры, зябкость, вялость, сонливость, значительное снижение
физической активности, увеличение веса. Визуально отмечается одутловатость лица, бледность,
сухие и тусклые волосы, сухая кожа. Голос "садится", становится хриплым и низким.
Наблюдается патология со стороны сердечно-сосудистой системы: учащенное сердцебиение и
высокий уровень холестирина в крови. В дальнейшем это может привести к атеросклерозу
коронарныз сосудов и к ишемической болезни сердца.
Женщины часто отмечают, что, несмотря на тщательное соблюдение диеты, желаемое похудание
не наступает. Кроме того, часто у них нарушается менструальный цикл.
Диагностика
Дианоз ставится на основании результатов УЗИ щитовидной железы (щитовидная железа
увеличена в размерах, чтобы компенсировать недостаток йода в организме) и гормональных
исследований сыворотки крови (уровень Т4 снижен, уровень ТТГ повышен). Наблюдаются также
измененения в ЭКГ и общем анализе крови.

20-АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ .

Надпочечник — парная железа внутренней секреции, расположенная в забрюшинном
пространстве над верхним полюсом почки. Располагаются надпочечники на уровне XI-XII грудных
позвонков
Надпочечники состоят из двух морфофункционально самостоятельных эндокринных желез —
мозгового и коркового веществ. Корко¬вое вещество надпочечника состоит из трех зон:
клубочковой, пучковой и сетча¬той. Пучковая зона считается наиболее активной. Она составляет %
толщи коры надпочечника. Клетки, которые ее образуют, делятся на светлые и тем¬ные. С их
деятельностью связывается продукция кортикостероидов.В корковом веществе надпочечников
вырабатывается наибольшее количе¬ство активных веществ. Выделено более 50 соединений
стероидного типа, хотя только восемь из них гормонально-активные. Биосинтез кортикостероидов
осу¬ществляется в различных зонах коры надпочечников.Гормоны коры надпочечников по
основному типу клини¬ческого эффекта разделяются на три труппы: I группа —глюкокортикоиды,
основными представителями кото¬рых являются кортизол (гидрокортизон) и кортикостерон.
Считается, что эти гормоны образуются в пучковой зоне. II группа —минералокортикоиды,
главными представителями являются альдосгерон и дезоксикортикосгерон. Они вырабатываются
в клубочковой зоне. III группа — андрогены (17-кетостероиды и тестостерон), а также эст¬рогены
(эстрадиол и эстрон) образуются в сетчатой зоне.Мозговое вещество надпочечников состоит из
хромаффинных клеток. Различа¬ют два их вида, секретирующих разные гормоны. Одни —
выделяют адреналин, другие — норадреналин. При исследовании ультраструктуры клеток
обнаружива¬ются элементарные хромаффинные гранулы величиной 200—300 нм. Они являют¬ся
местом хранения обоих гормонов (катехоламинов). Источником норадреналина, помимо
надпочечных желез, могут быть симпатические нервные окончания. Удаление надпочечников не
ведет к необходимости назначения заместительной те¬рапии катехоламинами. Мозговое
вещество надпочечников с этой точки зрения, в отличие от коркового, не является жизненно
необходимым, и при его отсутствии не возникает ярко выраженного патологического
синдрома.Секреция глюкокортикоидов и андрогенов регулируется гипофизом.
Адренокортикотропный гормон гипофиза (АКТГ) является основным стимулятором выработки
этих гормонов. Он не только увеличивает их продукцию, но и обеспе¬чивает возможность
усиления пролиферативных процессов в коре надпочечников.Основным механизмом,
регулирующим секрецию альдостерона, является система «ренин—ангиотензин». При
повышений выработке альдостерона сни¬жается активность в крови ренина и ангиотензина.
21-ОПИШИТЕ АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ СЕЛЕЗЕНКИ
Селезёнка (лат. splen, lien, др.-греч. σπλήν) — непарный паренхиматозный орган брюшной
полости; самый крупный лимфоидный орган у позвоночных. Имеет форму уплощенной и
удлиненной полусферы, похож на железу и расположен в левой верхней части брюшной
полости, позади желудка. К числу жизненно важных органов не принадлежит.
Селезенка имеет 2 поверхности: выпуклую диафрагмальную (faciesdiaphragmatica) и
вогнутую внутреннюю (faciesvisceralis). На висцеральной поверхности выделяют
почечную, желудочную и ободочно-кишечную поверхности, прилежащие к
соответствующим органам. Поверхности отделены друг от друга тупым нижним краем
(margoinferior) и острым верхним краем (margosuperior). Кроме того, в селезенке
выделяют обращенный назад и кверху задний конец (полюс) (extremitasposterior) и
передний конец (extremitasanterior), обращенный вперед и вниз.
Между висцеральной поверхностью селезёнки и внутренними органами натянуты связки
— листки брюшины — lig. gastrolienale (к желудку), lig. phrenicosplenium (к диафрагме;
переходит в lig. lienocolicum — к толстой кишке). Некоторые авторы также выделяют lig.
hepatolienale (связка к печени). Из-за наличия этих связок изменение положения
внутренних органов (опускание и поднимание диафрагмы при дыхании, наполнение и
опорожнение желудка при пищеварении) отражается на положении селезёнки.
Наружная поверхность селезёнки покрыта капсулой из плотной соединительной ткани, к
наружной поверхности которой прирастает серозная оболочка (брюшина). От капсулы
внутрь селезёнки отходят трабекулы (балки), образованные плотной соединительной
тканью. В капсуле и трабекулах также присутствуют гладкие мышечные клетки,
количество которых увеличено у животных, селезёнка которых выполняет выраженную
депонирующую функцию (лошадь, тюлень). При сокращении мышечных элементов
капсулы из трабекул депонированная в селезёнке кровь выбрасывается в общий кровоток.
Трабекулы образуют внутренний каркас органа. В крупных трабекулах проходят артерии
и вены.
Внутреннее содержимое селезёнки получило название пульпы (мякоти). В пульпе
селезёнки различают две основные зоны: красную и белую пульпу.
Функции
1. Лимфопоэз — главный источник образования циркулирующих лимфоцитов;
действует как фильтр для бактерий, простейших и инородных частиц, а также
продуцирует антитела (иммунная и кроветворная функции).
2. Разрушение старых и поврежденных эритроцитов (на гем и глобин) и тромбоцитов,
остатки которых затем направляются в печень. Таким образом, селезенка через
разрушение эритроцитов участвует в образовании желчи (фильтрационная функция,
участие в обмене веществ, в том числе в обмене железа).
3. Депонирование крови, накопление тромбоцитов (1/3 всех тромбоцитов в
организме).
4. На ранних стадиях развития плода селезёнка служит одним из органов
кроветворения. К девятому месяцу внутриутробного развития образование как
эритроцитов, так и лейкоцитов гранулоцитарного ряда берёт на себя костный мозг, а
селезёнка, начиная с этого периода, производит лимфоциты и моноциты. При некоторых
болезнях крови, однако, в селезёнке вновь появляются очаги кроветворения, а у ряда
млекопитающих она функционирует как кроветворный орган в течение всей жизни.
22-ЗАБОЛЕВАНИЕ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ.
До настоящего времени наиболее распространенным методом исследования вилочковой
железы (тимуса) является рентгенологический. Вилочковая железа расценивается как
увеличенная, если на рентгенограммах грудной клетки в прямой проекции в средостении
выявляется характерная овальная, треугольная или лентовидная тень с прямым,
волнообразным или неровным контуром, расположенная с одной или обеих сторон
сосудистого пучка и выполняющая сердечную талию слева и/или вазокардиальный угол
справа.
Проведение градации увеличения вилочковой железы возможно как с помощью
качественных критериев, так и морфометрически.
При определении степени тимомегалии по качественным критериям половина грудной
клетки делится сверху вниз линиями на 3 равные части. Согласно этому выделяют три
степени увеличения тимуса: I, II и III. I (малая) степень - это состояние, при котором тень
органа не выходит за пределы внутренней трети грудной клетки; при II (средней) степени
тень выходит за пределы внутренней трети и располагается в средней трети грудной
клетки; III (высокая) степень предполагает наличие тени тимуса, занимающей более 2/3
легочного поля.
При определении размера тимуса с помощью математических параметров традиционно
используется кардиотимикоторакальный индекс (КТТИ). Он рассчитывается по методу J.
Gewolb как частное, полученное от деления ширины сосудистого пучка на уровне
бифуркации трахеи (мм), на диаметр грудной клетки на уровне купола диафрагмы (мм)
при измерении последнего по внутреннему краю ребер (рис.). У детей раннего возраста
принято выделять три степени увеличения вилочковой железы:
I степень - 0,33 < КТТИ < 0,37;
II степень - 0,37 < КТТИ < 0,42;
III степень - КТТИ > 0,42.
В диагностически сложных ситуациях целесообразно выполнять многоосевую
рентгеноскопию, импульсную рентгенографию, томографию. При необходимости можно
использовать пневмомедиастинографию, поскольку введенный в средостение воздух
отчетливо окантовывает вилочковую железу.
Однако в связи с зависимостью результатов от целого ряда технических условий
(положение ребенка, глубина дыхания) и в связи с лучевой нагрузкой рентгенологический
метод мало приемлем для проведения скринингового исследования с целью выявления
тимомегалии.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) вилочковой железы (тимуса)
На современном этапе достаточно информативным методом является ультразвуковое
сканирование тимуса (УЗИ вилочковой железы). (Детей в возрасте до 8-9 мес. укладывают
на кушетку на спину со слегка запрокинутой головой, для чего под шею подкладывают
небольшой валик из пеленки; детей в возрасте 9-18 мес. можно обследовать в положении
«сидя», а после 1,5-2-х лет - в положении «стоя».)
Исследование структуры вилочковой железы и измерение ее ширины на УЗИ
осуществляется серией поперечных сканирований в области верхних отделов грудины с
помощью транс- и парастернального доступов. Длина и переднезадние размеры
определяются при продольном сканировании - датчик ставится парастернально
параллельно рукоятке и телу грудины.
Использование УЗИ и термографии для диагностики тимомегалии в настоящее время
ограничено. Большинство авторов признает сложность применения современных методов
диагностики тимомегалии, что связывают с загрудинным расположением и небольшими
размерами органа, кроме того, необходимо наличие ультразвуковой аппаратуры с высокой
разрешающей способностью. Следует подчеркнуть, что неинвазивность, полная
безопасность для ребенка и относительная простота выполнения выгодно отличают
эхолокацию (УЗИ) от других методов лучевой диагностики, обеспечивающих
визуализацию вилочковой железы. Данное исследование можно проводить в детской
популяции в целом, включая анте- и неонатальный периоды; оно дает возможность
определить не только величину, но и структуру органа.

23-ОПИШИТЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ АНАМАЛИИ РАЗВИТИЕ МАТКИ

Аномалии развития матки – изменение местоположения, формы, размера, или
пропорций органа, возникающее в результате нарушений развития во внутриутробном
периоде. Часто сопровождается функциональными расстройствами репродуктивной
системы, может сочетаться с пороками развития других половых органов. Возможны
бесплодие, невынашивание и осложнения беременности. В ряде случаев аномалии
развития матки протекают бессимптомно. Диагноз выставляется с учетом жалоб,
анамнеза, результатов гинекологического осмотра и данных дополнительных
исследований. Лечебная тактика определяется в зависимости от типа и выраженности
дефекта.
Аномалии строения матки у девочек практически не имеют самостоятельных клинических
проявлений и обнаруживаются в большинстве случаев при осмотре органов малого таза в
режиме диспансеризации или при обращении по поводу других заболеваний. Чаще
дифференцируется седловидная или двурогая матка. Более четко эта аномалия
визуализируется в пубертатном возрасте, когда определяется расщепленное или
удвоенное М-эхо.
Лучевая диагностика гинекологических заболеваний детского возраста основана на
применении УЗИ. Только в единичных случаях при наличии тяжелых пороков развития
внутренних гениталий и при опухолевых поражениях проводят рентгеноконтрастные
исследования и выполняют КТ. Ультразвуковое исследование внутренних гениталий в
детском возрасте производят только трансабдоминально (УЗИ через переднюю брюшную
стенку) при наполненном мочевом пузыре. Широко распространенное во взрослой
практике трансвагинальное УЗИ у детей не применяется, а трансректальное исследование
в силу целого ряда технических, организационных и деонтологических сложностей
применяют исключительно редко

24-ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИКА ДИАГНОСТИКА КРИПТОРХИЗМА

Крипторхизм – врожденная аномалия, характеризующаяся отсутствием на момент
рождения у мальчика одного или обоих яичек в мошонке, что обусловлено задержкой их
опускания по паховому каналу из забрюшинного пространства. Крипторхизм проявляется
асимметрией мошонки, отсутствием в ней яичка при пальпации, ноющими болями в паху
или животе. Диагностика при крипторхизме включает проведение УЗИ органов мошонки,
МРТ, сцинтиграфии яичек, ангиографии брюшной аорты и венографиияичковой вены.
Основной способ лечения крипторхизма – оперативный: низведение неопустившегося
яичка и его фиксация к мошонке.
Этиология и патогенез Факторы, вызывающие крипторхизм, можно разделить на 3
группы. 1. Механические факторы: узость пахового канала, недоразвитие влагалищного
отростка брюшины и мошонки, укорочение и недоразвитие семенного канатика и его
сосудов, отсутствие направляющей связки и ее внутрибрюшные сращения, гипоплазия
семенной артерии, недостаточное кровоснабжение тестикулов, грыжа. 2. Гормональная
недостаточность, зависящая от многих причин. Нарушение процесса опускания
тестикулов зависит от недостаточного стимулирования клеток Лейдига материнским
хорионическим гонадотропином. Изменение гонадотропной функции гипоталамо-
гипофизарной системы приводит к дефициту дифференцирующих гормонов и к
дисгенезий гонад. В дальнейшем, в период постнатального развития, диспластически-
дистрофические явления в неопустившемся яичке прогрессируют. Дополнительными
факторами при этом становятся нарушение температурного режима и извращение
ферментативных процессов в ткани тестикулов. Постояннаятравматизация их приводит к
накоплению в крови антител и развитию аутоагрессии. Аутоиммунный конфликт
усугубляет поражение паренхимы яичек. 3. Эндогенные нарушения развития тестикулов,
понижение их чувствительности к гормонам. Процесс опускания тестикулов зависит не
только от стимулирования, но и от чувствительности эмбриональных клеток Лейдига к
материнскому гонадотропину, как, например, при синдроме неполной маскулинизации,
или от недостаточной чувствительности органов-«мишеней» к андрогенам (при синдроме
тестикулярной феминизации), а также от состояния других воспринимающих органов
(направляющая связка, семявыносящий проток и др.). Крипторхизм подразделяется на
врожденный и приобретенный, на одно- и двусторонний; по местонахождению тестикулов
— на брюшную и паховую формы. Истинный крипторхизм всегда сопровождается
недоразвитием одной половины или всей мошонки. Этот симптом описал в 1937 г.
Хамилтон. Яичко застревает на пути опускания и может располагаться в брюшной
полости (брюшной крипторхизм) или, что встречается чаще, — в паховом канале
(паховый крипторхизм). У 1-3 % всех страдающих крипторхизмом встречается монорхизм
и анорхизм. При одностороннем крипторхизме репродуктивную и гормональную функции
выполняет одно, опушенное в мошонку, яичко. Паховую форму истинного крипторхизма
следует отличать от псевдокрипторхизма (мигрирующее яичко), при котором нормально
опустившееся яичко может периодически находиться вне мошонки под влиянием
сильного сокращения мышцы, поднимающей его (сильный кремастерный рефлекс).

Диагностика
 Анализ анамнеза заболевания болезни и течения беременности матери:
o возможно ли ручное опускание яичка (если оно не эктопировано, то есть не
перемещено под кожу бедра, паховой области и т.п.);
o болела ли мать при беременности вирусными заболеваниями, употребляла
ли наркотики, алкоголь, курила ли табак, испытывала ли воздействие
отравляющих веществ;
o встречалось ли данное отклонение у близких родственников.
 Осмотр и пальпация (прощупывание) мошонки:
o наличие второго яичка, его консистенция, болезненность;
o попытка опустить неопущенное яичко вручную;
o пальпация через мошонку наружного кольца пахового канала – оценка его
размеров, растяжимости;
o пальпация яичка на бедре, паховой области, промежности – оценка
консистенции, болезненности.
 Контрастнаявазография – в вену вводится специальное вещество, которое видно на
рентген-снимках. Через некоторое время проводится серия снимков, на которых
будут видны сосуды, идущие к неопустившемуся яичку. В случае, если этих
сосудов не видно, делают вывод о полном отсутствии одного яичка (монорхизм).
 Ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки и брюшной области с
допплерографией (определение проходимости сосудов в яичке и выраженности
нарушения кровотока).
  Компьютерная томография: рентгеновский метод, позволяющий получить
послойное и трехмерное изображение органов.
 Возможна также консультация хирурга.
25-АНАТОМИЯ ЯИЧЕК И УЗИ Яички взрослого мужчины имеют размеры в длину от 3 до 5 см и в ширину и
толщину 2-3 см. В ходе эмбриогенеза яички опускаются в мошонку из брюшной полости. Мошонка
представляет собой соединительнотканно - мышечный футляр для яичек. Она разделена серединным швом
на две части. Между яичком и стенкой мошонки в норме находится лишь небольшое количество жидкости.
От верхне – бокового края каждого яичка отходит придаток, который состоит из головки, тела и хвоста.
Хвост придатка переходит в семявыносящий проток, который потом в составе семенного канатика через
паховый канал входит в брюшную полость, соединяется с семенными пузырьками и потом, в виде
семяивыбрасывающего протока проходит через толщу предстательной железы и открывается в
простатической части мочеиспускательного канала в области семенного бугорка. В норме при узи мошонки
можно хорошо визуализировать структуру яичка, головку придатка (тело и хвост в норме не определяются
при узи) и структуры семенного канатика. Оценивают также толщину стенок мошонки, размер которой не
превышает 8 мм. При применении дуплексного сканирования можно различить артериальные сосуды,
питающие яичко и органы мошонки, а также вены семенного канатика. При проведении узи мошонки (узи
яичек) обязательно сравнивают правую и левую стороны мошонки и правое и левое яичко. Само яичко при
узи мошонки выглядит однородным, с четко выраженным участком плотной ткани, находящемся ближе к
задне-наружной поверхности – средостением яичка.
Узи мошонки (узи яичек) выполняется по следующим показаниям:
 Боль в мошонке: травма, воспаление, перекрут
 Опухоли в яичке и вне яичка
 Оценка возможных грыж и содержимого грыжевого мешка
 Поиск возможных злокачественных новообразований в случае обнаружения увеличенных
лимфоузлов средостения и забрюшинного пространства
 Наблюдение за выявленными ранее инфекциями, опухолями,лимфомами, лейкемиями
 Уменьшение в размерах яичек, атрофия
 Поиск локализации неопущенного яичка
 Бесплодие
 Преждевременное половое созревание
 Диагностика варикоцеле
 Контроль после хирургических операций на органах мошонки
 ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЦЕЛЕ ПРИ УЗИ
МОШОНКИ

 Варикоцеле – это расширение вен семенного канатика, которое часто ведет к атрофии яичка. Как
правило варикоцеле развивается на левом яички. Это связано с тем, что яичковая вена (именно ее
притоки расширяются при варикоцеле) выходит из семенного канатика и забрюшинно впадает в
левую почечную вену под острым углом. Вследствие этого создаются предпосылки для повышения
давления в системе левой яичковой вены - просвет ее расширяется, стенки теряют эластичность и
венозные клапана перестают выполнять свою функцию. Также существуют случаи, когда повышено
давление в самой левой почечной вене – при синдроме аорто-мезентериального пинцета. Он
характеризуется тем, что левая почечная вена, проходя между аортой и верхней брыжеечной
артерией может сдавливаться и в ней нарушается отток крови, что ведет к повышению давления во
всех притоках, в том числе и в левой яичковой вене. Диагностика синдрома аорто мезентериального
пинцета проводитс я во время узи почекпутем применения дуплексного сканирования сосудов
почек. При узи мошонки для диагностики варикоцеле применяют пробу Вальсальвы, она позволяет
выявить обратный ток крови в венах семенного канатика. Также при узи мошонки оценивают
изменения яичка при варикоцеле. Длительно существующее варикоцеле ведет к атофии яичка и
утрате его функции.
 УЗИ МОШОНКИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
 Узи мошонки широко применяют при подозрении на злокачественный процесс. Так как органы
мошонки легко доступны для ультразвукового исследования, диагностика злокачественных
 заболеваний выполняется с большой точностью. В основном опухоли яичка развиваются из
сперматогенного эпителия-клеток, ответственных за продукцию сперматозоидов в количественном
выражении это 90% всех злокачесвенных опухолей яичек. Около 5% случаев злокачественных
опухолей яичек приходится на стромальные клетки (клетки, которые обеспечивают каркас, среду
для развития клеток сперматогенного эпителия) и 5% опухолей яичек составляют вторичные
опухоли. Фактором риска развития рака яичка является крипторхизм – неопущение одного или двух
яичек из брюшной полости. По статистике рак яичка возникает в 10% случаев крипторхизма. Даже
после хирургического низведения яичка в мошонку опасность развития рака яичка сохраняется.
При узи мошонки (узи яичек) невозможно выявить клеточное строение опухолей, однако по
совокупности клинических и лабораторных данным можно предположить с определенной долей
точности, к какому типу опухоли относится найденное при узи мошонки образование. При
диагностике злокачественных опухолей применятся дуплексное сканирование, которое помогает
дифференцировать пораженные участки.
 УЗИ МОШОНКИ (УЗИ ЯИЧЕК) ПРИ
БЕСПЛОДИИ
 Основной задачей узи мошонки при мужском бесплодии служит поиск причины, вызывающей
узменение количества сперматозоидов. Можно условно разделить процессы созревания и
размножения сперматозоидов и процесс доставки сперматозоидов из яичек. При проведении узи
мошонки оценивают размеры и структуру яичеки делают вывод о возможных нарушениях стуктуры
яичек, ведущих к бесплодию. Например при атрофии яичек. При нарушениях проходимости
семявыносящих путей можно диагностировать расширение семенных ходов в головке придатка -
сперматоцеле. Можно выявить кисты придатка яичка и кисты семенного канатика, которые могут
сдавливать семявыносящие пути и вызывать их обструкцию. Оценка кровоснабжения яичек
позволяет прогнозировать успех лечебных мероприятий.

26-ОПИШИТЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЕ САЛЬПИНГООФАРИТА

Сальпингоофорит – воспаление маточных труб и яичников, одно из часто встречаемых
гинекологических заболеваний. Форма болезни может быть неспецифической (большие
колонии микробов возникшие от нормальной флоры женщины) и специфической
(хламидиоз, гонорея).
Диагностика чаще не составляет труда и основана на:
 бимануальном исследовании: при пальпации области яичников выявляется их
резкая болезненность, увеличение размеров;
 осмотре на зеркалах: гиперемия слизистых влагалища и шейки матки, обильные
выделения;
 УЗ диагностике: при сканировании удается обнаружить скопление жидкости в
дугласовом пространстве, гипоэхогенность яичников, увеличенные, заполненные
содержимым трубы;
 клинических анализах крови и мочи: признаки воспалительного процесса;
 микроскопии, посеве, ПЦР-исследовании отделяемого влагалища: определение
возбудителя, сопутствующей флоры.
Несколько сложнее установить причину хронического сальпингоофорита, так как имеет
место стертость симптомов, а возбудитель может не обнаруживаться при взятии мазков.
Диагноз ставится на основании тех же методов исследования, однако при отрицательных
результатах требуется проведение провокационных тестов для стимуляции иммунитета и
активации агента.
27-ЧТО ТАКОЕ ЛИНИЯ ПЕРЕЛОМА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ
При переломе костей без смещения отломков на рентгенограмме определяется более или
менее узкая полоска просветления, соответствующая плоскости перелома — линия
перелома, которая, прерывая костную структуру, проходит через корковый и губчатый
слои кости, но наиболее отчетливо прослеживается в корковом веществе. Края линии
перелома обычно неровные, а направление ее различно в зависимости от вида перелома.
При неполных переломах — трещинах, чаще встречающихся в плоских костях, линия
перелома не достигает противоположного края кости, а, постепенно суживаясь, теряется в
структуре неповрежденного костного вещества.
Иногда трещины и переломы без смещения отломков непосредственно после травмы
выявляются настолько неотчетливо, что увидеть их удается только при очень тщательном
анализе рентгенограммы (или томограммы) и то при помощи лупы. В этих случаях при
наличии клинических данных, указывающих на перелом, рекомендуется произвести
повторную рентгенографию через 5—10 дней. За это время происходит частичное
рассасывание некротизированного костного вещества в зоне повреждения и линия
перелома становится более отчетливой.
При дифференциальной диагностике линию перелома следует отличать от сосудистых
каналов, имеющихся почти в каждой кости, от лоозеровских зон перестройки кости,
имеющих характерный вид и локализацию, от так называемого тангенциального эффекта
— рентгенооптического явления, возникающего вследствие наложения контуров костей
одного на другой, и от других линейных теней некостного происхождения, а иногда теней
артефициального характера. Во всех случаях дифференциальная диагностика переломов
должна исходить из клинических данных, знания основ рентгеноанатомии костного
скелета и рентгеновской семиотики.
28-ОПИШИТЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОМПРЕССИОННОГО ПЕРЕЛОМА ТЕЛ ПОЗВОНКОВ
Компрессионный перелом позвоночника – нарушение целостности одного или
нескольких позвонков, сопровождающееся их сдавливанием и уменьшением высоты.
Является достаточно распространенной травмой, чаще возникает у детей и пожилых
людей. Причиной повреждения становится резкое сгибание или форсированная нагрузка,
направленная вдоль оси позвоночника. Часто наблюдается сочетание сгибания и удара.
Перелом проявляется болями и ограничением движений в поврежденном отделе
позвоночника. Боли уменьшаются в положении лежа и усиливаются в положении стоя и
сидя
Диагноз устанавливается на основании характерного анамнеза, симптомов и результатов
рентгенографии позвоночника. Снимки выполняются в двух проекциях, наиболее
информативна боковая проекция. На рентгенограмме выявляется снижение высоты и
клиновидная деформация одного или нескольких позвонков. При необходимости для
оценки состояния спинного мозга и его оболочек, а также связок и хрящей позвоночника,
назначают МРТ или КТ позвоночника. При наличии неврологических нарушений
больного направляют на консультацию к неврологу или нейрохирургу. Для выявления и
более точной оценки степени повреждения спинного мозга применяют миелографию.
При подозрении на патологический перелом, обусловленный опухолью или метастазом,
необходимо проведение МРТ или радионуклидного исследования. При подозрении на
остеопороз назначают денситометрию и электрофорез белков сыворотки крови. Молодым
пациенткам с остеопорозом показана консультация эндокринолога для исключения
гиперпаратиреоза.
29-ЧТО ТАКОЕ ВЫВЫХИ И ОПИСАНИЕ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ
Вывихами называются нарушения суставных соотношений сочленяющихся костей,
возникающие в результате травмы и патологических процессов. Различают вывихи и
подвывихи, то есть полные и частичные смещения сочленяющихся костей
Рентгенологическое исследование весьма отчетливо выясняет характер и степень
нарушений суставных соотношений состояние окружающих сустав тканей,
повреждение костей Травматические вывихи нередко сопровождаются отрывами
суставных краев и отделов костей, например большого бугра при вывихе плечевой
кости, мыщелков плечевой кости, локтевого отростка локтевой кости при вывихе в
локтевом суставе
При всяком вывихе, как бы ни ясна была его диагностика, требуется
рентгенологическое исследование для полного выяснения возможных костных
изменений. Без рентгенологического исследования весьма трудно решиться на
вправление вывиха
Рентгенологическое исследование должно производиться при возможности в двух
проекциях. При переднезадних вывихах в плечевом и тазобедренном суставе прямая
рентгенограмма может представлять нормальные соотношения, если отсутствует
смещение костей в вертикальном направлении
При застарелых, неоправленных вывихах обнаруживаются вторичные изменения в
виде образований нового сустава - суставной впадины, артрозных деформирующих
явлений и пр.
В костях сустава при застарелых вывихах обнаруживаются атрофические изменения
Патологические вывихи - нарушения суставных соотношений костей, обусловленные
патологическим процессом. Различают дистензионные и деструкционные вывихи
Дистензионные вывихи происходят вследствие растяжения суставной сумки
эксудатом Такие вывихи наблюдаются главным образом в тазобедренном суставе и
встречаются при суставных осложнениях острых инфекционных болезней ,в начальном
периоде остеомиелита шейки бедренной кости
Дистензионные вывихи легко происходят ,часто при обычных физиологических
движениях ,например при повороте ноги , и свободно вправляются
Деструкционные вывихи происходят в результате деструкции одного или обоих
суставных костных компонентов Такие вывихи часто наблюдаются при туберкулезных
поражениях ,гнойных артритах ,артропатиях и пр
Врожденный вывих (рис) бедра следует рассматривать как дефект костно-суставного
развития ,как дисплазию ,характеризующуюся уплощением вертлужной впадины и
недоразвитием верхнего отдела бедренной кости По Лоренцу ,эта дисплазия и
является главным предрасполагающим условием к постепенному смещению бедра
кверху ,чему способствует вес туловища ,мышечные сокращения
Врожденный вывих бедра встречается в 5-6 раз чаще у девочек ,чем у мальчиков
Односторонние вывихи наблюдаются в 2 раза чаще ,чем двусторонние
Рентгенологическое распознавание врожденного вывиха бедра в раннем детском
возрасте ,когда лечение его является более эффективным ,весьма затруднено по
причине отсутствия надежных костных ориентиров вследствие еще недостаточного
окостенения компонентов сустава-головки бедренной кости ,вертлужной впадины При
появлении ядра окостенения в эпифизе бедренной кости распознавание вывиха
значительно облегчается В практике существует немало разных методов
рентгенологического определения вывиха Большой популярностью пользуется метод
определения вывиха по линиям Гильгенрайнера ,Шентона
Гильгенрайнер предложил метод определения вывиха в раннем детском возрасте на
основании измерений , проведенных в определенных направлениях
Через оба У-образные хрящи вертлужных впадин проводят поперечную линию ,измеря
ют расстояние от верхнего края бедренной кости до этой линии и по ней от проекции
последнего до поверхности вертлужной впадины вычисляют величину ацетабулярного
угла -угла, образованного между краем подвздошной кости в вертлужной впадине и
поперечной линией
Расстояние от верхнего края бедренной кости до поперечной линии в нормальном
суставе (у ребенка 5 месяцев )равняется приблизительно 1 см , в диспластическом оно
раза в 3 короче Линия от проекции верхнего края бедренной кости до поверхности
вертлужной впадины длиннее в диспластическом суставе ,чем в нормальном
Ацетабулярный угол раза в 2 больше в диспластическом суставе ,чем в нормальном
Ацетабулярный угол является показателем диспластического состояния вертлужной
впадины По Клейнбергу и Либерману ацетабулярный угол в норме у новорожденного в
среднем равен 27,5 градусов , у детей более старшего возраста (около 2 лет) -около 20
градусов
Принимаются во внимание также и другие признаки диспластического состояния ,нап
ример задержка процесса окостенения в области седалищно-лобкового
синхондроза ,головки бедренной кости
В норме хрящевая зона между ветвью седалищной и ветвью лобковой кости у
новорожденного имеет ширину около 10 мм При врожденной дисплазии эта зона более
широка (около 20 мм ) и существует более продолжительно -до 8лет и более (в норме
до 4-5 лет)
Гоффа описал ранний рентгенологический признак врожденного вывиха бедра -
смещение острого выступа нижнего края шейки кверху В норме этот острый край
шейки проецируется против нижнего края вертлужной впадины , но при дисплазии -
сублюксации выше ,смещается кверху
Линия Шентона -линия по медиальному контуру шейки бедренной кости ,переходящая
в нижний контур горизонтальной ветви лобковой кости и образующая часть овала
Известны и другие ориентиры нормальных суставных соотношений -
линия ,проведенная через оба У-образные хрящи ,пересекает головку бедренной кости
посередине , верхне -медиальный край метафиза шейки располагается на уровне
нижнего контура фигуры слезы ,вертикальная линия ,проведенная через латеральный
край крыши вертлужной впадины ,пересекает косо шейку кости ,отделяя головку
последней кнутри
Среди травматических вывихов наиболее часто встречаются вывихи плеча и главным
образом передние-смещения головки плеча кпереди , к клювовидному отростку
Вывихи плеча иногда многократно повторяются и становятся привычными
В локтевом суставе наблюдаются полные вывихи -при смещении костей предплечья
кзади и частичные -при смещении головки луча, проксимального конца локтевой
кости
В запястье иногда наблюдаются вывихи некоторых костей ,большей частью
полулунной и кисти фаланг
Вывихи бедра встречаются довольно редко Наблюдаются вывихи передне-и
задневертлужные ,подвздошные и весьма редко центральные
Вывихи в коленном суставе встречаются весьма редко Они возникают при тяжелой
травме Наблюдаются преимущественно смещения костей голени кзади Вывихи в
голеностопном суставе также встречаются редко В костях стопы наблюдаются вывихи
в лисфранковом ,шопартовом суставе и также изолированные -отдельных
костей :ладьевидной ,клиновидных
Вывихи позвонков встречаются преимущественно в шейном ,наиболее подвижном
отделе позвоночника при травме ,действующей в вертикальном направлении ,
например при ушибе головой при нырянии ,прыжке Встречаются вывихи позвонков и
при прямом ударе шеи
В редких случаях встречаются вывихи надколеннике . Они возникают в результате
травмы -ушиба ,резкого сокращения четырехглавой мышцы при наличии слабости
связочного аппарата ,фиксирующего надколенник , и врожденной недостаточности
ротации бедра кнутри. Эти вывихи бывают часто привычными -повторяющимися при
малейшей травме Смещения надколенника происходят большей частью кнаружи

30-ОСТЕОСКЛЕРОЗ . Это процесс, противоположный остеопорозу и характеризующийся

увеличением количества костной ткани в единице объема кости. При этом увеличивается
объем каждой костной балки и их количество и, соответственно, уменьшаются
пространства между балками, вплоть до полного их исчезновения.
Рентгенологическими признаками остеосклероза являются: 1) появление мелкопетлистой
структуры с утолщенными костными балками, вплоть до полного исчезновения рисунка
губчатой кости; 2) утолщение кортикального слоя со стороны костномозгового канала; 3)
сужение костномозгового канала, вплоть до полного его исчезновения. Остеосклероз
может сопровождать самые различные патологические процессы: опухолевые,
воспалительные, гормональные нарушения и отравления, формирование костной мозоли и
функциональные перегрузки. При любой патологии остеосклероз является результатом
повышенной костеобразующей деятельности остеобластов.