Universitatea de stat de Medicina si Farmacie

«N. Testemitanu»

Реферат
по медицинской радиологии
на тему: «Рентгеновская анатомия
дыхательной системы. Методы
исследования.»

подготовила Мустяцэ Анна

М-1826
Научный руководитель Наливайко Н.

Chisinau 2020
Лучевые методы исследования бронхолегочной системы являются неотъемлемой частью
диагностического алгоритма исследования пациента с симптомами патологии легких. Ведущее
место в алгоритме лучевого исследования данных пациентов сохраняется за рентгенологическим
методом исследования. Минимальный набор рентгенологических методик для пациента с
подозрением на патологию легких должен включать рентгенографию органов грудной полости в
прямой и боковой проекциях. При необходимости уточнения патологических изменений данная
методика дополняется рентгеновской компьютерной томографией, а при отсутствии возможности
выполнения ее проводится линейная томография. Задачами лучевой исследования пациента с
патологией легких и средостения являются: - проведение массовых проверочных исследований
(скрининг); - первичная диагностика заболеваний легких и органов средостения; - определение
стадии и активности патологического процесса; - оценка динамики патологического процесса в
процессе лечения. Прежде всего, лучевая диагностика патологии легких базируется на выборе
конкретных методов лучевого исследования, в зависимости от их возможностей. Кроме того,
необходимо знать нормальную лучевую анатомию органов грудной клетки.

Рентгенография органов грудной полости выполняется в прямой передней и боковой проекциях в

соответствии со стороной поражения. Оптимальным является выполнение снимков в
вертикальном положении пациента при задержке дыхания на вдохе и при максимальном
выведении лопаток за пределы легочных полей. Боковые снимки выполняются также при
задержке дыхания на вдохе и повороте пациента соответствующим боком к панели вертикальной
стойки. Руки пациента должны быть при этом над головой.

Рентгеноскопия органов грудной полости обладает более высокой лучевой нагрузкой и

проводится по соответствующим показаниям. Преимущество рентгеноскопии заключается в более
быстром полипроекционном исследовании пациента, возможности проведения функциональных
проб и определения скрытого нарушения бронхиальной проходимости, а также в выявлении
небольшого количества жидкости в плевральной полости. На современном этапе для этих целей
применяют УЗИ.

Флюорография органов грудной полости применяется для массовых проверочных исследований

(скрининг) с целью выявления туберкулезных и онкологических поражений органов дыхания.
Достоинством флюорографии является большая пропускная способность, небольшая лучевая
нагрузка на пациента, особенно при цифровой технологии. Цифровая флюорография в силу ее
высокой разрешающей возможностью применяется и как первичная диагностическая методика.

Томография линейная в последнее время все больше вытесняется КТ и выполняется в тех случаях,
когда нет возможности выполнить КТ. Однако она дает существенную дополнительную
информацию по сравнению с рентгенографией, особенно со стороны структуры корней легких.
Линейная томография позволяет визуализировать просвет трахеи бронхов, вплоть до
сегментарных, ветви легочных артерий, увеличенные лимфоузлы и опухоли средостения, уточнить
характер и подробную рентгеновскую картину периферических патологических образований
легких. Рентгеновская компьютерная томография эффективный метод в диагностике патологии
легких и органов средостения. Пошаговая КТ выполняется последовательным сканированием от
верхушек легких до нижних контуров плевральных синусов с задержкой дыхания на неглубоком
вдохе. Более существенными диагностическими возможностями обладает мультиспиральная
(мультислайсовая) компьютерная томография (МСКТ), позволяющая на одной задержке дыхания
проводить сканирование от верхушек легких до куполов диафрагмы без пропуска деталей и
возможным перекрытием томографических срезов. Преимуществом МСКТ является возможность
проводить разнообразную постпроцессорную обработку изображений: многоплоскостную
реформацию, получать объемное изображение оттененных поверхностей, объемные
изображения скелета грудной клетки, легких, воздухосодержащих структур, автоматически
выделять очаговые образования легких с маркировкой последних, проводить виртуальную
бронхоскопию. Высокоразрешающая КТ, которая позволяет визуализировать тонкие
интерстициальные изменения паренхимы легких, мельчайшие очаги, выполняется тонкими
срезами (менее 2 мм) с возможной прицельной реконструкцией. Функциональная КТ заключается
в выполнении сканов легких на фоне глубокого вдоха и глубокого выдоха с последующим
сопоставлением этих изображений. Главная цель такой методики заключается в выявлении
обструктивных поражений мелких бронхов.

Бронхография - методика искусственного контрастирования бронхиального дерева

йодсодержащими водорастворимыми (урографин, ультравист, омнипак и т.п.) ранее
жирорастворимыми рентгеноконтрастными препаратами (йодолипол, липойодол). Методика
может выполняться в двух вариантах: под общим наркозом, что используется у детей или под
местной анестезией назотрахеобронхиальным зондом. Показанием для бронхографии
значительно ограничены: аномалии развития бронхов, бронхопульмональные свищи,
внутрибронхиальные опухоли. В настоящее время бронхография все больше вытесняется
мультиспиральной (или мультислайсовая) компьютерной томографией.

Ангиопульмонография – искусственное контрастирование сосудов малого круга кровообращения

с помощью катетера, проведенного в верхнюю полую вену через локтевую вену. Для
контрастирования сосудов должны использоваться только неионные рентгеноконтрастные
препараты. Показаниями для ангиопульмонографии служат подозрения на ТЭЛА, артерио-
венозные мальформации. Данная диагностическая методика может сочетаться с лечебными
манипуляциями: селективное введение тромболитических препаратов при ТЭЛА, устранение
артерио-венозных фистул. При проведении катетера из верхней в нижнюю полую вену возможно
установление кава-фильтра для улавливания тромбов из вен системы нижней полой вены и
предотвращения тромбоэмболий легочной артерии. В настоящее время ангиопульмонография
назначается весьма избирательно.

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ. Критерии правильности укладки при

рентгенографии в прямой передней проекции: Снимок выполняется в вертикальном положении
пациента (стоя или сидя) у вертикальной стойки при задержке дыхания на неглубоком вдохе.
Основным критерием правильности технических параметров съемки является полный охват
легких от верхушек до куполов диафрагмы, симметричность изображения легочных полей,
хорошая видимость легочного рисунка, четкость изображения ребер, видимость контуров тел
позвонков и просвета межпозвонковых дисков верхних грудных сегментов до Th3-4, отсутствие
наслоения теней лопаток на легочные поля. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой
передней проекции таким же образом устанавливается и на негатоскопе: проекционно передней
стенкой грудной клетки к исследователю. Критерии правильности укладки в боковой проекции:
Изображение грудины должно быть строго в боковой проекции, корни легких и ребра должны
иметь четкие контуры. Рентгенограмма в боковой проекции изучается на негатоскопе в
соответствующей проекции, в какой она была выполнена у пациента. При рентгенографии органов
грудной полости теневая картина складывается из суммации всех анатомических элементов по
ходу пучка рентгеновского излучения.В центре прямой рентгенограммы грудной полости
располагается срединная тень, представленная суммацией органов средостения, позвоночником
и грудиной. Краеобразующий контур срединной тени в основном обусловлен сердцем, а в
верхнем отделе позвоночником. Справа и слева от срединной тени обширные просветления –
легочные поля, снизу ограниченные куполами диафрагмы. Между куполами диафрагмы и
боковой стенкой грудной полости справа и слева ребернодиафрагмальные синусы,
представленные острыми углами. Между тенью сердца и куполами диафрагмы
сердечнодиафрагмальные синусы, также в виде острых углов. На фоне легочных полей,
параллельно контурам сердца видны корни легких, морфологическим субстратом которых
являются крупные сосуды. В теневой картине корней легких должно достаточно четко
прослеживаться

ься
головка, тело и хвост.

Структура легочных полей представлена ветвистым рисунком – легочным рисунком,

обусловленным сосудами малого круга кровообращения. Тень грудной стенки образована
ребрами, мягкими тканями и у женщин молочными железами. Задние отрезки ребер обращены
выпуклым контуром кверху, а передние отрезки ребер выпуклым контуром книзу. Интенсивность
тени задних отделов ребер превышает интенсивность передних отделов ребер. В области
апертуры грудной клетки визуализируется костный скелет верхнего плечевого пояса. На
рентгенограммах, выполненных в боковой проекции, легочные поля ограничены спереди
грудиной, снизу двойным контуром куполов диафрагмы, сзади - задними отрезками ребер,
представляющие заднюю стенку грудной клетки. На фоне легких визуализируются косо идущие
тени ребер. Более прозрачными зонами легких являются области, расположенные вверху позади
грудины – ретростернальное пространство и снизу позади тени сердца – ретрокардиальное
пространство. Остальная площадь легочных полей имеет проекционные наслоения различных
анатомических структур. В верхней части рентгенограммы визуализируются тени костного скелета
верхнего плечевого пояса. Передненижнюю часть легочного поля занимает тень сердца, с
отходящими от него кверху аорты, ствола легочной артерии. В центре легочного поля расположен
тяжистый контур корней легких с округлыми просветлениями, обусловленными ортоградной
проекцией правого и левого главных бронхов. От центра корней легких кверху идет полоса
просветления за счет воздушного столба трахеи.

Долевое строение легких. Доли легких отделены друг от друга междолевыми бороздами, контуры
которых на рентгенограмме не видны. Иногда в боковой проекции могут быть видны утолщенные
листки плевры по ходу междолевых борозд. В прямой проекции доли легких имеют
проекционные наслоения друг на друга в результате косого расположения главных междолевых
борозд и не совпадения их плоскости с плоскостью пучка рентгеновского излучения.

Главная междолевая борозда на переднюю грудную стенку проецируется от бокового отдела IV-го
ребра к переднему отрезку костной части VI-го ребра. На заднюю грудную стенку главная
междолевая борозда проецируется приблизительно на пятое межреберье. В боковой проекции
главная междолевая борозда проецируется от III грудного позвонка через нижнюю часть корня
легкого до точки на куполе диафрагмы, отступая приблизительно 1/5 части поперечника грудной
полости. Дополнительная междолевая борозда располагается от середины главной междолевой
борозды до грудины.
Помимо долевого строения в легких выделяют еще и сегменты, которые имеют собственный
бронх, артерию и вену. В верхней доле правого легкого 3 сегмента, средней доле правого легкого
2 сегмента и нижней доле правого легкого 5 сегментов. В верхней доле левого легкого 5
сегментов, в нижней доле левого легкого 4 сегмента. Сегментам присвоены номера от 1-го до 10-
го. В левом легком отсутствует 7-й сегмент за счет наличия сердечной вырезки. Четкое
сегментарное строение легких визуализируется при КТ.

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Компьютерная

томография позволяет дифференцированно получать изображения всех тканей, образующих
грудную стенку, сосудистые структуры средостения, паренхиму легких. На высокоразрешающих
компьютерных томограммах паренхима представлена сосудистыми структурами и
междольковыми перегородками. Наилучшая визуализация внутрилегочных структур получается в
так называемом легочном электронном окне (-700…-800 HU). Анатомические структуры
средостения получают более отчетливое отображение в средостенном окне (+40..+60 HU). В
грудной стенке на компьютерных томограммах получают четкую визуализацию костные
структуры, мышцы, жировые прослойки, листки плевры. В области средостения визуализируются
сосудистые структуры, жировая ткань, сердце, просветы трахеи, главных бронхов, пищевод.

Легкие отображаются темно-серыми полями, на фоне которых видны продольные и поперечные

сечения кровеносных сосудов, а также просветы бронхов, форма которых зависит от соотношения
плоскости сканировании и плоскости расположения бронха. На высокоразрешающих
компьютерных томограммах просветы бронхов можно проследить до V-го порядка. Основные
анатомические элементы грудной полости обозначены на рисунках 23-30, где представлены
компьютерные томограммы на верхнем, среднем и нижнем уровнях в легочном и средостенном
режимах.

Средостение представляет собой пространство в грудной полости, расположенное между

листками медиастинальной плевры. Оно участвует в формировании срединной тени на
рентгенограммах грудной полости в прямой проекции. Краеобразующими контурами
средостения на прямой рентгенограмме являются крупные сосуды и сердце. Анатомически
средостение принято делить на верхнее и нижнее. Границами между ними является место
прикрепления перикарда к крупным сосудам. При рентгенологическом исследовании в
средостении выделяют три вертикально расположенных отдела: передний, центральный и
задний, а также три этажа: верхний, средний и нижний. Деление это условное и анатомические
границы отсутствуют .Оно предназначено для систематизации и упрощения диагностики
патологических образований.

Установлено, что некоторые определенные патологические процессы, располагаются в строго

определенных зонах средостения. • В переднем средостении расположены вилочковая железа,
восходящая часть аорты, общий ствол легочной артерии, сердце, лимфатические узлы.

• В центральном средостении находятся трахея и крупные бронхи, дуга аорты, правая и левая
легочные артерии, лимфатические узлы. • В заднем средостении расположены пищевод,
нисходящая часть аорты, нервы, лимфатические узлы. Границы средостения в связи с внедрением
КТ и МРТ претерпели некоторые коррективы. Переднее средостение представляет собой
преваскулярное пространство, расположенное между грудиной и крупными сосудами. В структуру
заднего средостения относят ретроваскулярное пространство, расположенное позади крупных
сосудов и перикарда, и паравертебральные пространства. Центральное средостение представляет
собой сосудистое пространство и включает крупные артериальные и венозные сосуды, перикард и
его содержимое, лимфтические узлы. В переднем средостении чаще всего локализуются, опухоли
вилочковой железы, тератомы, целомические кисты, липомы, аневризмы восходящей аорты . В
центральном средостении визуализируются патологические изменения лимфатических узлов,
бронхогенные и энтерогенные кисты . При наличии образований в заднем средостении следует
предполагать неврогенные опухоли, аневризмы нисходящего отдела грудной аорты. При наличии
образования в верхнем этаже средостения прежде всего необходимо предполагать опухоли
щитовидной железы.

КТ – компьютерная томография МКСТ – мультиспиральная компьютерная томография ТЭЛА –

тромбоэмболия легочной артерии ОФЭКТ – однофотонно эмиссионная компьютерная томография
ПЭТ – позитронно эмиссионная томография ФДГ – фтор -18-2-дезокси-D-глюкоза МРТ – магнитно-
резонансная томография ЛА – легочная артерия