Опоры в ортодонтии

Автор: Carlalberta Verna

Введение
Значение опоры в ортодонтии необычайно важно независимо от техники или
философии, которой следует врач. Неадекватный выбор опоры может быть
главным лимитирующим фактором лечения или вызывать нежелательные
побочные эффекты. При лечении взрослых пациентов выбор многих традиционных
методов получения опоры ограничен.

У детей и растущих пациентов перемещения зубов находятся в зависимости как от

продолжающегося роста, так и от действия ортодонтического аппарата.
Используемые в литературе термины «благоприятный или неблагоприятный тип
роста» отражают влияние типа роста на конечный результат лечения. При лечении
же взрослых пациентов тип роста не оказывает влияния на силу, развиваемую
ортодонтическим аппаратом, и перемещения зубов зависят непосредственно от
прилагаемой системы сил. Кроме того, не стоит забывать, что на ход лечения с
изменением формы дуг или высоты лица также влияет тонус мягких тканей и
функционирование жевательных мышц пациента.

Определение
Первое упоминание ортодонтической опоры было опубликовано в Standard Dental
Dictionary, где она определялась как «место, относительно которого происходит
приложение силы или противодействие ей» (Ottofy 1923). Это определение не
подчеркивает особого значения термина, но из определения, данного в 2000 году
Daskalogiannakis, четко следует, что потеря опоры нежелательна. В «Словаре
ортодонтических терминов» опора характеризуется как сопротивление
нежелательному перемещению зубов реактивного сегмента. Proffit предложил
более детальное описание опоры, как сопротивление действию силы, оказываемое
зубами или в некоторых случаях нёбом, головой или шеей, или костными
имплантатами (Proffit and Fields 2000).

Классификация видов опоры

Традиционные методы получения опоры можно разделить на внутриротовые и
внеротовые (Melsen and Verna 1999). Первый тип можно подразделить на
одночелюстные и межчелюстные.

 Внутриротовая одночелюстная опора может подразделяться на дентальную и

экстрадентальную. В случае экстардентальной опоры, противодействие силы
передается не на зубы, а на другие ткани, например, слизистую оболочку
нёба, как в аппарате Нанса, или же на другие приспособления, такие как дуги
или металлические имплантаты.
  Межчелюстная опора включает в себя эластики по II и III классу, равно как и
аппараты, выдвигающие нижнюю челюсть вперед, такие как аппарат
Гербста, корректоры прикуса и различные виды аппаратов, передающих
силу с одной зубной дуги на другую. Окклюзия сама по себе является типом
межчелюстной опоры.
 Внеротовая опора подразумевает реактивную силу, передающуюся на
голову, шею или одновременно и то, и другое, или на подбородок.

В плане лечения следует продумать, какие зубы будут двигаться, т.е. составлять
активный сегмент, а какие будут опорными, т.е. представлять реактивный сегмент.
По отношению к закрытию промежутков можно выделить следующие виды опоры
(Burstone 1982):

 Тип А, когда промежуток закрывается преимущественно за счет ретракции

передней группы зубов;
 Тип В, когда закрытие происходит за счет встречного перемещения передней
и задней группы зубов;
 Тип С, когда закрытие промежутка происходит за счет перемещения заднего
сегмента вперед.

Анкораж типа В можно считать самым легким для получения, так как перемещение
обоих сегментов желаемо, в отличие от типа А и, особенно, типа С, где значение
опоры особенно критично, из-за того, что перемещение активного сегмента должно
осуществляться без изменения положения переднего.

Несмотря на то, что каждый ортодонтический аппарат находится в состоянии

равновесия, применяются различные подходы для получения
дифференцированного перемещения зубов. При работе непрерывной дуги на этапе
выравнивания сила будет распределяться за счет положения зубов относительно
друг друга (Burstone and Koenig 1974), и разделения на активный и реактивный
сегменты происходить не будет. Дифференцировки можно достичь за счет
сегментирования аппарата (Burstone 1962, 1966; Ricketts 1980; Mulligan 1998).
Аппарат связывает активный сегмент зубного ряда, который будет перемещаться, и
реактивный опорный сегмент, который не должен двигаться и необходим для
переноса системы сил к активным сегментам. Система сил, прилагаемая, к
реактивному сегменту, с другой стороны, будет сохранять равновесное состояние
аппарата, независимо от его устройства. Общая сумма сил и моментов, создаваемая
аппаратом, всегда равна нулю, согласно третьему закону Ньютона. Тем не менее,
линия действия силы может проходить на разном расстоянии от центра
сопротивления, поэтому соотношение момент/сила может меняться по отношению
к двум сегментам, давая начало дифференцированному перемещению зубов. Когда
линия действия не параллельна окклюзионной плоскости, равновесие будет
достигаться за счет создания силы, вращающей сегмент, в данном случае, влияя на
окклюзионную плоскость (Рис.8.1) (Melsen and Bosch 1997).
Рис.8.1 (1) Сила, приложенная к брекетам двух зубов, в сагиттальном направлении.
Создаются две равные и противоположно направленные силы и моменты. (2) Если вектор
силы не параллелен окклюзионной плоскости, то на брекетах этих зубов создаются разные
моменты, и вертикальные силы будут действовать на окклюзионную плоскость.

В следующих разделах будут представлены базовые принципы получения опоры, и

объяснены научные и биомеханические основы.

Одночелюстная опора
Традиционная концепция получения опоры основана на использовании большего
количества зубов против меньшего (Рис.8.2).

Рис.8.2. Дистализация клыков против шести задних зубов. Несмотря на большее

количество зубов в опорном сегменте, такая система часто приводит к потере опоры.
Окклюзионные силы могут предотвратить потерю опоры. (1) Клык дистализируется
против группы боковых зубов с помощью пружин и высоких крючков. (2) Рычаги также
устанавливаются лингвально для предотвращения ротаций.

За этим стоит принцип, что нежелательное перемещение опорной группы не

произойдет, так как силы, действующие на неё, меньше необходимого порогового
значения, требующегося для начала перемещения. Это предположение поддержали
Quinn и Yoshikawa (1985), которые в шести клинических исследованиях
обнаружили линейную зависимость между силой, прилагаемой к зубу, и величиной
его перемещения, а также Freeman (1965), который оценивал степень значимости
опорного сегмента относительно площади поверхности корней, а не количества
зубов. Тем не менее, ни число зубов, ни площадь поверхности корней не могут
быть использованы в качестве основного фактора в сопротивлении перемещению
зубов, так как поверхность альвеолы лишь в незначительной степени соответствует
поверхности корня, что было недавно показано с помощью микрокомпьютерной
томографии (КТ) альвеолярной кости (Dalstra et al. 2006). Более правдоподобное
объяснение того, что необходимо брать большее количество зубов против
меньшего, основывается на роли окклюзии в поддержании опоры.

Гипотеза большего количества зубов против меньшего в опорном сегменте научно

никогда не поддерживалась, так как в 1967 году Weinstein продемонстрировал, что
для перемещения зуба достаточно силы в несколько грамм. Более недавние
исследования, изучающие оптимальное значение силы для ортодонтического
перемещения зубов, показали, что нет научных доказательных данных
относительно существования порогового уровня силы, который приведет к
зубному перемещению (Ren et al. 2003). Минимальные силы, приводящие к
незначительному изменению распределения напряжения-деформации в
периодонтальной связке (PDL) могут вызвать необходимую реакцию тканей. Это
означает, что использование больших сил в ортодонтии необязательно приводит к
улучшению перемещения зубов, но может вызывать негативные последствия, такие
как гиалиноз, что может замедлять перемещение (Reitan 1967).

Другим общепринятым принципом получения опоры является

использование жестких дуг, таких как транспалатинальная дуга, нижняя
лингвальная дуга, литые конструкции или жесткие стальные дуги для соединения
опорных зубов вместе (Рис.8.3).
Рис.8.3 (1) Транспалатинальная балка используется для усиления опорного сегмента.
Рис.8.3 (2) Железный крест, использующийся для консолидации задней группы зубов для
усиления опоры.
Рис.8.3 (3) Железный крест, припаянный к кольцам.
Рис.8.3 (4) Железный крест, припаянный к литым кольцам на задние зубы, изготовленным
лабораторным путем.
Рис.8.3 (5) Литая конструкция для удержания опоры от 13 до 28 зуба. 17 зуб
мезиализируется при помощи пружины, идущей от опорного сегмента к
транспалатинальной балке, соединенной с левой половиной при помощи шарнира.
Транспалатинальная балка предотвращает ротацию моляров во время мезиализации.

Плюсом при использовании жестких конструкций является предотвращение

внутрисегментного смещения. Комбинация жестких пассивных дуг и большой
площади сегмента позволяет сохранять жевательную функцию и, следовательно,
положительное взаимодействие окклюзии с силами, пытающимися сместить опору.
Но пассивно изогнуть стальную дугу чрезвычайно трудно. Тогда выгодно
устанавливать дугу непосредственно на зубы реактивного сегмента (Рис.8.4).

Рис.8.4 Пассивный щечный сегмент, состоящий из стальной дуги .021х.026, на которую

прикреплены небольшие металлические основания. Эти пассивные сегменты
фиксируются непосредственно на зубы, которые должны оставаться взаимно
неподвижными во время лечения.

Зубы реактивного сегмента могут также быть консолидированы с помощью

стекловолоконной ленты (Freudenthaler et al. 2001) (Рис.8.5).
Рис.8.5 (1,2) Консолидация реактивного сегмента композитным материалом, укрепленным
стекловолокном. Активным сегментом являются выравнивающиеся моляры
(Предоставлено CJ Burstone and P Depasquale.).

После рекомендаций по использованию жестких дуг для получения опоры, может

казаться противоречивым, что некоторые авторы (McLaughlin et al. 2001; Damon
2005) рекомендуют осуществлять скольжение зубов (активного сегмента) только на
них. Тем не менее, причина этого состоит в том, чтобы избежать изгибов дуги и,
следовательно, нежелательных наклонов и потери опоры, которые случаются во
время скольжения на мягких дугах. Последнее приводит к выраженному
раскачиванию, что увеличивает риск резорбции корня. Тем не менее, жесткие дуги
создают большее трение и связывание восьмеркой необходимо часто
реактивировать (Рис.8.6).

Рис.8.6 Связывание восьмеркой для дистального перемещения клыков после удаления

первых премоляров.
Предположение, что жесткие дуги дают большую опору, чем мягкие, можно
объяснить влиянием трения и заклинивания, оба фактора возрастают с
увеличением размера дуги (Drescher et al. 1989; Kusy and Whitley 1997). Сила
трения прямо пропорциональна размеру контактной поверхности дуга-брекет, в то
время как заклинивание зависит от угла дуга-паз (Kusy and Whitley 1999;
Thorstenson and Kusy 2002; Kusy 2004).

Существует другая традиционная концепция, выдвинутая Твидом (1966), и до сих

пор использующаяся многими клиницистами, она заключается в «подготовке
опорной части». Основа этой концепции в том, что направление силы по
отношению к корню связано с опорой, которую обеспечивают зубы. Во время
подготовки опоры, нижние моляры и премоляры наклоняются дистально путем
добавления изгибов tip-back к нижнему щечному сегменту, обычно это 5 градусов
на каждый зуб с учетом предшествующего зуба. Таким образом, тяга по II классу
будет действовать наиболее перпендикулярно на дистально отклоненные моляры,
что усиливает опору, как если бы они имели нормальную инклинацию. Для
объяснения рациональности этой теории проводилось изучение распределения зон
резорбции и аппозиции. Но научных подтверждений теория не получила, даже
наоборот, выявились отрицательные моменты. Дистальный наклон может вызвать
раскрытие прикуса и ротацию нижней челюсти в заднем направлении, что может
ухудшить уже существующий II класс (Рис. 8.7).

Рис.8.7 Подготовка опоры путем дистального наклона моляров для более

перпендикулярного приложения силы к корням при тяге по II классу. (1) Система сил при
подготовке опоры. (2) Движение зубов при подготовке опоры.

В дополнение, будет потерян вспомогательный эффект окклюзионных сил, так как

дистально наклоненные моляры будут значительно снижать окклюзионную
нагрузку. Теория также полностью противоречит точке зрения, что опорные зубы
должны сохранять стабильное положение, и активность клеток в реактивном
сегменте должна быть минимальной насколько это возможно для усиления опоры.

Мысль о разнице в процессах ремоделирования кортикальной и губчатой кости

привели Ricketts (1976a,b) к концепции кортикальной опоры. Теория основана на
наблюдении, что при движении корней моляров в щечную кортикальную
пластинку, еще до использования их в качестве опоры, их потенциал к опоре
возрастает в связи с высоким сопротивлением кортикальной кости. Тем не менее,
нет доказательств, что корень не может выйти за кортикальную кость, что
подтверждается такими явлениями как фенестрации и рецессии и было
продемонстрировано на животных моделях (Thilander et al. 1983). Так что ключ к
пониманию кортикальной опоры лежит в паузе между приложением силы и
движением зуба. Время задержки для кортикальной кости дольше, чем для
губчатой, так как в ней меньше остеокластов и остеопродуцирующих клеток для
процесса ремоделирования. Начальная фаза движения откладывается, но как
только она происходит, зуб движется через кортикальную кость свободно.

Дифференциальная опора - термин, введенный Burstone (1982) и Melsen et al.

(1990), в основе его лежит тот факт, что наклон является более легким для
достижения типом перемещения по сравнению с корпусным перемещением и, что
соотношение момент-сила, приложенный к брекету, определяет тип перемещения
(Рис.8.8 и 8.9).

Рис.8.8 Различные виды перемещения зубов в зависимости от соотношения момент-сила.

Рис.8.9 Опора типа А и С. В случае опоры типа А перемещаются передние зубы, а задние
служат опорой. Обозначенная линия действия силы проходит ниже центра сопротивления
(CR) в активном сегменте, в то время как в реактивном сегменте она проходит через CR.
Таким образом, закрытие пространства будет начинаться с контролируемого наклона,
интрузии переднего сегмента и корпусного перемещения и экструзии заднего опорного
сегмента. В случае опоры типа С линия действия силы будет вызывать экструзию
передней группы и наклон и интрузию задней.

Ограничением является неизбежное образование вертикальных сил во время фазы

деактивации, которые могут привести к нежелательным перемещениям, если они
не сбалансированы окклюзионными силами или дополнительной механикой
(Рис.8.10).
Рис.8.10 (1) Изображение побочного действия дифференциальной опоры, созданной Т-
образной петлей, создающей большой момент на задний сегмент. Это привело к сильному
дистальному наклону моляров, и как результат, к двум окклюзионным плоскостям, чего
можно было бы избежать, оставив прилагаемый к опорному сегменту момент ниже того
уровня, когда создается отклоняющий дистально момент. (2) Клинический случай,
показывающий дистальный наклон задних зубов в результате слишком большого
момента, образованного Т-образной петлей.

Приложение вертикальных сил вместе с большим моментом к заднему сегменту

может привести к его дистальному наклону, что ведет в свою очередь к
образованию двух окклюзионных плоскостей и появлению преждевременных
контактов в области премоляров. Burstone и Koenig (1976) предлагали добавление
лицевой дуги с высокой тягой и с короткой внеротовой дугой для контроля
дистального наклона и экструзии заднего сегмента. Тем не менее, такое решение не
является идеальным, так как внеротовая тяга используется прерывисто и с другой
величиной силы, чем это требуется для закрытия пространств.

Мягкотканная опора
Проблемы, связанные с комплаентностью пациента, привели клиницистов к поиску
внутриротовых устройств, которые должны минимизировать кооперацию и быть
полностью под контролем ортодонта (Hilgers 1992; Jones and White 1992; Carano
and Testa 1996; Fortini et al. 1999; Carano et al. 2002). Большинство таких устройств
используется для дистализации моляров и состоят из активного элемента,
создающего силу, и опорного, например, кнопка Нанса, пластмассовая кнопка,
удерживающаяся на передней части нёба, и соединенная двумя жесткими
стальными дугами с кольцами моляров или премоляров (Рис.8.11).
Рис.8.11 Кнопка Нанса в качестве опоры для дистализации моляров у 14-летнего
мальчика. (1) В начале лечения осуществлялась одновременная дистализация обоих
моляров с помощью аппарата Jones Jig. Опорой служила кнопка Нанса на твердом нёбе
(нёбная опора), связанная стальной дугой с кольцами премоляров (зубная опора). (2)
Верхнечелюстная зубная дуга после 5 месяцев активного лечения: достигнуто
соотношение супер I класса по молярам. (3) Телерентгенограмма до лечения. (4)
Телерентгенограмма после 5 месяцев активного лечения. (5) Наложение
телерентгенограмм до и после лечения (лучше сравнивать по нёбной поверхности).
Кнопка Нанса и передняя группа зубов не смогли сопротивляться мезиально
направленной реципрокной силе, что привело к потере опоры, проявляющейся в
мезиальной инклинации премоляров и мезиального смещения и проклинации резцов.
Также наблюдается нежелательный дистальный наклон первых моляров. (Предоставлено
Moschos A. Papadopoulos.)

До сих пор нет примеров, что слизистая оболочка нёба может удержать мезиальное
перемещение моляров при рецидиве без явлений сдавливания и таких проблем, как
воспаление, ишемия и некроз. Оценка отдаленных результатов лечения с
использованием аппаратов, не требующих контроля пациента, показала
существенную потерю опоры и увеличение положительной инклинации
премоляров и передних зубов (Ngantung et al. 2001; Taner et al. 2003; Fortini et al.
2004), подтверждая неспособность с помощью этих устройств получать
абсолютную опору.

Свободная опора
Абсолютно другим подходом к определению «опоры» является применение так
называемой «свободной опоры». Принцип свободной опоры заключается в том, что
за нежелательные перемещения опорных зубов никому не придется «платить».
Реактивные силы переносятся на зубы, которые в дальнейшем подлежат удалению,
и, соответственно, побочные эффекты не будут передаваться на оставшиеся в дуге
зубы.

Пациентка на Рис.8.12 была направлена на консультацию из гнатологического

отделения, так как у нее имелась дисфункция височно-нижнечелюстного сустава
(TMD) из-за жевания на одной стороне.

Рис.8.12 (1-3) Внутриротовая передняя фотография в конструктивной позиции нижней

челюсти, которая должна сохраняться, как если бы у пациента не было симптомов. В
таком случае не используются межчелюстные эластики. (4,5) Окклюзионные фотографии
верхнего и нижнего зубных рядов. Обратите внимание на асимметрию верхней дуги в
результате закрытия пространства от удаления 24 зуба. (6) 14 использовался в качестве
опоры. Первым устройством была небная дуга, перемещающая 14 и 26 щечно и
дистально, за счет чего корректировался перекрестный прикус.

Рис.8.12 (7) Позиция нижней челюсти удерживалась за счет прикрепленных накладок на

нижние зубы. (8) Второй аппарат. Была установлена нёбная дуга со встроенным
расширителем. Расширение на левой стороне было желаемым. Расширение на правой
стороне передавалось консолью на 14 зуб. (9) Как результат коррекции перекрестного
прикуса на левой стороне, 14 оказался в перекресте по типу «ножниц» и может быть
удален. (10-14) Фотографии после лечения. Перекрестный прикус был скорректирован за
счет одностороннего расширения с опорой на премоляр, который затем был удален.

Проведенное лечение с использованием полных сбалансированных сплинтов

привело к исчезновению симптомов, но односторонний перекрестный прикус
остался, и с левой стороны имелось лишь несколько окклюзионных контактов. Для
сохранения позиции нижней челюсти нельзя было использовать межчелюстные
эластики. В этом случае, опорными зубами послужили первые премоляры,
запланированные для удаления. У пациентки уже были удалены три премоляра в
связи с ортодонтическим лечением, и была асимметричная форма верхней зубной
дуги. Асимметрия была вызвана сужением верхней челюсти на одной стороне из-за
неконтролируемого закрытия пространства от удаления 24 зуба. Принцип
«свободной опоры» был также применен для коррекции асимметрии зубной дуги,
связанной с сужением обеих дуг на одной и той же стороне. (Рис.8.13).

Рис. 8.13 (1-3) Внутриротовые фотографии до лечения. Пациент с бимаксиллярной

протрузией и необходимостью удаления четырех премоляров. (4,5) Окклюзионные
фотографии диагностических моделей, демонстрирующие седловидную форму обоих
зубных рядов справа.
Рис. 8.13 (6) VTO, показывающее необходимость одностороннего расширения справа для
достижения симметричной формы дуги.

Рис. 8.13 (7,8) Были удалены два премоляра справа, сверху и снизу. (9) Приложена
система сил. Можно увидеть, что расширяющая сила слева передается на премоляр.
Двухстороннее расширение, комбинируемое с дистальной ротацией, передается нёбной
дугой на верхней челюсти и язычной дугой на нижней челюсти. Справа, эффект
благоприятный; слева была установлен кантеливер и активирован для переноса щечно
направленной силы на левый премоляр. Реакция от кантеливера нейтрализовала
расширение и ротационную силу, действующую на моляр. Показано устройство для
осуществления одностороннего расширения. (10-12) После одностороннего удаления:
обратите внимание на расширение в области премоляров, предназначенных для удаления.

Рис. 8.13 (13-15) Когда было получено необходимое расширение, премоляры, служившие
опорой, были смещены щечно и могли быть удалены. Одностороннее расширение обеих
дуг было достигнуто без каких-либо побочных эффектов и случай мог быть закончен. (16-
20) Внутриротовые фотографии последующего лечения.

В так называемых случаях «без удаления» часто необходимо удаление третьих

моляров, если недостаточно места для свободного прорезывания. Но третьи
моляры также могут служить опорой, как видно из случая 1 (смотрите на сайте в
дополнение к этой книге www.wiley.com/go/ melsen). Другой способ применения
«свободной опоры» — это использование анкилозированных зубов. Использование
анкилозированных латеральных резцов в качестве опоры изучал Guyman et al.
(1980) в опытах на макаках резус. Parker et al. (1964) создавал условия анкилоза
путем удалением зуба и нахождением его вне лунки в течение 60-75 минут перед
реимплантацией. В течение этого времени удалялась пульпа и корень высыхал.
Через восемь недель после реимплантации у этих зубов наблюдались признаки
анкилоза, и они нагружались. Во время нагрузки зуб оставался стабильным, после
эксперимента проводилось гистологическое исследование, демонстрирующее
заместительную резорбцию поверхности корня. Несколько авторов прибегали к
анкилозированию молочных клыков и использовали их в качестве опоры для
протракции верхней челюсти (Kokich et al. 1985; Omnell and Sheller 1994). Хотя
анкилозированные молочные клыки показали свою эффективность, недостаток
методики в том, что возрастная группа, в которой её можно использовать, весьма
ограничена. Но, если зуб анкилозировался спонтанно, что часто наблюдается с
молочными вторыми молярами, или в результате травмы, его можно использовать
в качестве опоры для передвижения зубов в пределах одной зубной дуги во всех
направлениях. Kofod et al. (2005) использовал верхние резцы, анкилозированные в
результате травмы, в качестве опоры для коррекции дистального прикуса, после
чего зуб и окружающая кость экструзируются с помощью дистракционного
остеогенеза до уровня нормальной окклюзии (Рис.8.14).

Рис.8.14 (1) Внутриротовые фотографии перед лечением. Верхний левый резец был
реплантирован после вывиха несколько лет назад и анкилозировался. (2) Этот зуб
использовался в качестве опоры во время коррекции дистального соотношения в задних
сегментах. (3,4) После коррекции сагиттальной проблемы, анкилозированный зуб и
окружающая кость были экструзированны при помощи дистракционной остеотомии.
Рис.8.14 (5) Вид сразу после дистракции анкилозированного зуба. (Kofod et al. (2005). С
разрешения Elsevier.)

Межчелюстная опора
Межчелюстные эластики были введены в 1904 году Бэйкером и широко
используются сейчас в сочетании с несъемными аппаратами. Их использование в
качестве опоры (Kanter 1956) произошло от необходимости перемещать зубы на
одной челюсти в определенном направлении при одновременном движении зубов
на другой челюсти в противоположном направлении. Побочные эффекты,
создаваемые межчелюстной тягой связаны с вертикальным компонентом силы,
вызывающем экструзию и изменения наклона окклюзионной плоскости (Рис.8.15).
Рис.8.15 (1,2) Силы, создаваемые при использовании тяги по II и III классу.

Другим недостатком является временный характер сил, зависимость от

комплаентости пациента и неизбежные изменения в наклоне резцов.

Устройства, выдвигающие нижнюю челюсть, такие как аппарат Гербста и Jasper

jumper, не зависят от пациента и часто используются для усиления опоры типа А
при лечении II класса, а также могут использоваться для поддержания лечения в
трудных ситуациях таких как опора класса С (Рис.8.16) Fiorentino and Melsen 1996).
Рис.8.16 (1) Пациент с увеличенным оверджетом, адентией 35 и ретенцией 75. (2) Для
коррекции сагиттальных несоответствий был установлен аппарат Гербста; так как у
пациента имелась адентия 35, аппарат был укреплен в полости рта на левой стороне и
использовался как опора для перемещения моляров вперед и закрытия места. (3)
Ортопантомограмма, показывающая мезиальное перемещение левых нижних моляров. (4)
Вид после лечения. (С разрешения Fiorentino and Melsen (1996).

Как и в случае с межчелюстными эластиками, вертикальные силы создаются при

использовании таких аппаратов, но есть еще и интрузивный компонент,
действующий на верхние моляры и нижние передние зубы.

Окклюзия
Для концепции межчелюстной опоры окклюзия, возможно, играет ключевую роль.
Для сохранения нормальной функции важно, чтобы проприоцептивные сигналы от
периодонта остались неизменными. Стабильности окклюзионных контактов в
опорном сегменте уделялось мало внимания. Проприоцептивные импульсы
постоянно меняются в ходе ортодонтического лечения. Меньшее количество
окклюзионных контактов может приводить к уменьшению окклюзионных сил
(Bakke et al. 1992). С тех пор как доказано, что активность жевательной мышцы
уменьшается во время ортодонтического лечения (Miyamoto et al. 1996),
упражнения по жеванию можно рассматривать в качестве важного фактора по
улучшению достижения контактов и окклюзионных сил, особенно у не растущих
индивидуумов (Miyamoto et al. 1999). Более того, функционирование жевательной
мышцы, скорее всего, увеличивает плотность кортикальной кости (Bresin et al.
1999).
Окклюзионные силы можно удержать путем консолидации задних зубов в «один
большой зуб» с помощью полнопазной жесткой дуги, а впоследствии улучшить с
помощью добавления к конструкции традиционной нёбной дуги или железного
креста на верхней челюсти и язычной дуги на нижней. Как дополнение к
консолидации с помощью жестких дуг или композита со стекловолокном,
импульсы при смыкании можно усилить при помощи окклюзионных накладок (См.
рис.8.12).

У взрослых пациентов, консолидация задних сегментов иногда уже

обнаруживается при первом осмотре, например, при ношении репозиционирующих
сплинтов для удержания позиции нижней челюсти у пациентов с дисфункцией
ВНЧС (Melsen and Verna 1999). При использовании сплинтов плюсом может быть
перекрывание им зон адентии, что создает окклюзионную нагрузку на зуб без
антагониста. У некоторых взрослых пациентов, с отсутствием нескольких зубов
или наличии реставрированных боковых зубов, окклюзионные сплинты являются
единственным возможным решением (Рис.8.17).

Рис.8.17 (1-3) Диагностические модели пациента, прошедшего серьезное протезирование

двумя мостовидными протезами с обеих сторон нижней челюсти. Два тонких
сбалансированных сплинта, соединенных язычной дугой, использовались в качестве
опоры для интрузии и наклона нижних резцов. (4,5) Опорный сегмент состоит из двух
боковых сплинтов, покрывающих мосты. Резцы были наклонены, но вместо
использования брекетов, резцы были консолидированы дугой, наклеенной лингвально.
Резцы были выведены из ретрузии и интрузированы. (6) Пространства, образованные
между мостами и резцами, были закрыты за счет мезиального наклона клыков. (7-9)
Фотографии после лечения.

Наклон окклюзионной плоскости играет немаловажную роль. Когда наклон крутой,

окклюзионные силы уменьшаются, и потеря опоры происходит быстрее (Mavreas
1991). Сохранение окклюзии также предотвращает потерю опоры в вертикальном
направлении, а в сагиттальном направлении потеря опоры будет всегда
сопровождаться ротацией нижней челюсти кзади. Первым заметит незначительные
изменения в смыкании зубов пациент. Когда пациент говорит об изменении
ощущений, скорее всего необходимо сменить систему сил или снизить уровень
силы. Пациента необходимо стимулировать жевать для получения
проприоцептивных сигналов (Spyropoulos 1985).

Дифференцированное во времени применение силы

В дополнение к вышесказанным принципам, время приложения силы является
важным фактором при получении опоры. Proffit and Fields (2000) писали, что
«Клинический опыт говорит, что порог по длительности силы составляет 4-8 часов,
и что увеличение эффективности движений зубов достигается, если сила действует
больше этого времени».

При создании анкоража типа А опорный сегмент должен быть усилен регулярной
сменой межчелюстных эластиков для избегания нагрузки на опорные зубы более 8
часов, что является пороговым пределом, после которого зубы начинают
перемещаться (Proffit and Fields 2000). Если этот эмпирический подход верен, то
это необходимо иметь в виду при планировании. Согласно такой теории, зубы,
нагружаемые в течение менее 8 часов, не могут перемещаться. Трудно понять,
какие биологические принципы стоят за этим, так как нагрузка на костную ткань
для удержания определенного уровня моделирования может быть сокращена до
периода в несколько часов в день. В опытах на животных Hayashi et al. (2004)
продемонстрировал, что прерывистые силы на протяжении 8 часов вызывали
примерно на 37% меньше перемещения, чем непрерывные, но даже такая степень
перемещения является неприемлемой для опорного сегмента. Тем не менее,
кажется, что режим приложения нагрузки важнее, чем её величина (van Leeuwen et
al. 1999).

Оптимальным путем получения анкоража является не нарушать покой опорного

сегмента на клеточном уровне. На этом принципе основывается получение
абсолютной опоры.

Внеротовая опора
Внеротовые устройства, такие как лицевая дуга, использовались с 1866 года.
Kingsley был первым автором, сообщившим о применении лицевой дуги в качестве
опоры для коррекции протрузии верхних резцов (Weinberger 1926). Описываемые
изменения были как дентальными, так и ортопедическими, но оба эффекта имели
временный характер и после лечения наступал рецидив (Melsen 1978; Melsen and
Dalstra 2003). В дополнение Alwali et al. (2000) продемонстрировал сильную
резорбцию корней, связанную с использованием лицевой дуги. Но она всё равно
часто используется при лечении детей (Marcotte 1990; Pavlick 1998; Ferro et al.
2000; van et al. 2004).

Внеротовая опора не используется в широко у взрослых пациентов. Моляры

обычно позиционируются ниже краевых гребней, и анализ конечного результата
показывает, что дистальные перемещения приводят к снижению эффективности, с
которой окклюзионные силы передаются на основание черепа (Cattaneo et al. 2003).

Скелетная опора (Вставка 8.1)

Часто, особенно при лечении взрослых пациентов, ортодонт сталкивается с
проблемой недостатка зубов для опоры, или, ситуациями, когда изменения в
реактивном сегменте ограничивают их включение в опору. Развитие скелетной
опоры решило эти проблемы. Первые попытки получить опору в базальной кости
уходят в 1945 год, когда Gainsforth и Higley устанавливали и сразу устанавливали
13 мм винты из виталлиума в ветвь нижней челюсти собак. Все винты нагружались
с силой 140-200 г и становились подвижными после 16 и 31 дня после установки.
Хотя эксперимент и был неудачным, он послужил толчком для будущих
исследований. В 1983 Creekmore и Eklund (1983) опубликовали клинический
случай, в котором верхние резцы 25-летней женщины были интрузированы и
выведены в протрузию с помощью металлического винта, установленного под
передней носовой остью. Тем не менее, в то время этот доклад не привлек
значительного внимания, и для скелетной опоры рекомендовались в основном
дентальные имплантаты.

Использование дентальных имплантатов – нагрузка с задержкой

 Небные имплантаты
 Онпланты
 Имплантаты в ретромолярную область
 Ортодонтические имплантаты

Использование хирургических винтов – немедленная нагрузка

 Мини-платы – точечный контакт

 Мини-винты – точечный контакт
 Мини-винты – контроль в двух плоскостях
 Мини-винты – контроль в трех плоскостях

Вставка 8.1 Классификация экстрадентальной внутриротовой скелетной опоры.

Дентальные имплантаты

Дентальные имплантаты широко используются для реабилитации пациентов, но

также могут служить и опорой до того, как будут использоваться с целью
протезирования. Первые исследования на эту тему проводили Gray et al. (1983),
который оценивал стабильность имплантатов, установленных в бедренную кость
кролика, и подвергавшихся нагрузке от 60 до 180 г после 4 недель приживления.
Они выяснили, что имплантаты остаются стабильными независимо от уровня силы,
и сделали вывод, что имплантаты являются полезным дополнением в современной
ортодонтии. Многие авторы используют дентальные имплантаты в качестве опоры
и разработали специальные супраструктуры для облегчения их использования с
этой целью (Gray et al. 1983; Kokich et al. 1985; Douglass and Killiany 1987; Odman et
al. 1988; Matthews 1993; Shroff et al. 1996; Goodacre et al. 1997; Favero et al. 2002;
Ong and Wang 2002).

В случаях, когда дентальные имплантаты используются для опоры, чрезвычайно

важно, чтобы их позиция определялась планом лечения. Если конечные
окклюзионные соотношения и позиционирование зубов не определены перед
установкой имплантата, это может вызвать нерешаемые проблемы в конце лечения,
как показано на Рис.8.18.
Рис.8.18 (1) У этого пациента были установлены два имплантата перед началом
ортодонтического лечения. (2) После ортодонтического лечения расстояние между
имплантатами и передним сегментом было или слишком мало, или слишком велико для
подходящей конструкции.
В этом случае имплантаты были установлены перед планированием
ортодонтического лечения. Сагиттальные и трансверзальные несоответствия в
дополнение к ассиметричной окклюзионной плоскости не были приняты во
внимание перед установкой имплантатов, и финальная реабилитация была
неудовлетворительной из-за неправильного позиционирования имплантатов. Более
задняя или более передняя позиция были бы благоприятнее для результата.

Рис 8.19 показывает хорошо спланированное лечение, где нижний имплантат

использовался как опора для мезиализации третьего моляра.

Рис.8.19 (1-5) Пациент с отсутствующими 16, 26, 36, 35 и необходимостью в

реабилитации. Было принято решение закрывать пространства в области 26, 36.
Пространство в области 16 было решено не закрывать, так это привело бы к отсутствию
антагониста у 47. (6) Имплантат в позиции 35 был установлен, и после периода
заживления он служил опорой для выпрямления и мезиализации 37.
Рис.8.19 (7) Брекет был приварен в супраструктуре на имплантате и пружина между
рычагом и моляром использовалась для перемещения 37. Второй рычаг был установлен
между имплантатаом и 37 для предотвращения ротаций. После мезиализации,
потребовалось выпрямление и интрузия, что осуществлялось за счет двух кантеливеров.
(8) Кантеливер от имплантата переносил интрузионные силы на наклонившийся и
экструзированный моляр. (9) Второй кантеливер от трубки моляра создавал
выпрямляющий момент. (10-14) Фотографии после лечения.

Если пациенту требуется имплантация как часть ортопедической реабилитации,

будет разумно начать лечение с установки имплантатов и использования их в
качестве опоры для ортодонтического лечения. Тем не менее, этот подход не
всегда применим. Некоторые пациенты не нуждаются в имплантации, другим
может требоваться костная пластика или синус-лифтинг перед установкой и время
приживления имплантата перед тем, как его можно будет использовать для опоры,
может привести к ухудшению патологии прикуса. Или наоборот, область,
требующая имплантации, часто должна быть подготовлена при помощи
ортодонтии.

Временные устройства для опоры

Другим типом скелетной опоры является использование временных устройств для

анкоража (TADs), которые показали высокую эффективность у взрослых
пациентов. Их можно разделить на несколько типов.

Согласно виду поверхности внутрикостной части имплантата, они разделяются на

похожие на дентальные имплантаты, а другие произошли от хирургических винтов
и проволок (Вставка 8.1). Внутрикостная часть первой группы подвергнута
пескоструйной обработке или покрыта специальным покрытием для улучшения
остеоинтеграции, которая была определена Branemark et al. (1977), как «прямое
структурное и функциональное соединение между живой костью и поверхностью
имплантата, несущей нагрузку». Для этой системы костной опоры требуется
период заживления перед нагрузкой. Нёбные имплантаты, онпланты,
ретромолярные имплантаты принадлежат к этой группе. Другая группа устройств
для скелетной опоры пришла к нам из хирургии и применяющиеся там винты
имеют гладкую поверхность. Мини-платы и многие другие принадлежат к этой
категории.

Небные имплантаты

Специальная система имплантатов для небной и ретромолярной опоры (Straumann

Orthosystem® , Institut Straumann AG, Waldenburg/Switzerland) была разработана
Wehrbein H (1994);Wehrbein et al. (1996) (Рис.8.20).

Рис.8.20 Небный имплантат, использующийся для дистализации задних зубов после

потери опоры.

В клиническом исследовании титановые имплантаты диаметром 3 мм и длиной 4

или 6 мм, поверхность которых была подвергнута пескоструйной обработке и
протравлена кислотой, были установлены шести взрослым пациентам для усиления
опоры в процессе ретракции передних зубов в случае лечения патологии прикуса II
класса с удалением (Wehrbein et al. 1996). В 1998 Wehrbein et al. (1998)
опубликовал гистологическое описание границы раздела между костью и
поверхностью имплантата, отметив, что ортодонтические имплантаты были
хорошо интегрированы в кость в течение всего периода последующей нагрузки.

Онпланты

В 1995 году Block и Hoffman спроецировали «онплант», тонкий диск из титанового

сплава, который устанавливался субпериостально. Обращенная к кости
поверхность была текстурирована и покрыта 75µm слоем гидроксиапатита (ГА), а
противоположная поверхность включала в себя отверстие с резьбой, в которое
можно устанавливать различные абатменты (Рис.8.21).

Рис.8.21 (1) Поверхность онпланта, к которой можно прикреплять дополнительные

приспособления. (2) Боковой вид онпланта.

Онпланты могут предоставлять удовлетворительную опору в ситуациях,

требующих максимальной опоры. Как и в случае с небными имплантатами,
онпланты используются для непрямого анкоража. Небные импланты и онпланты
имеют одни и те же недостатки относительно их стоимости и промежутка времени
между установкой и использованием.

Ретромолярные имплантаты

Небные имплантаты главным образом рекомендуется устанавливать в качестве

замены других типов опоры. Ретромолярные имплантаты, с другой стороны,
расширили возможности ортодонтического лечения. Roberts et al. (1989, 1990)
представил описание случая, в котором эндостально установленные в
ретромолярную область имплантаты были использованы в качестве непрямой
опоры для интрузии и дистализации первого и второго моляра в место от удаления
первого моляра (Случай 2, смотрите www.wiley.com/go/melsen). Вскоре после
этого, Higuchi и Slack (1991) провели первое проспективное клиническое
исследование на семи взрослых пациентах для оценки, могут ли
остеоинтегрированные титановые имплантаты, поставленные в области третьих
моляров, противостоять нагрузке. После 4-6 месяцев заживления к абатментам
прикладывались ортодонтические силы величиной 150-400 г в различные
промежутки времени в течение 17-30 месяцев. Имплантаты оставались клинически
и радиографически стабильными в течение всего периода лечения. Прилегающая к
имплантатам кость изучалась гистоморфометрически и ремоделирующая
активность оценивалась у нескольких человек (Garetto et al. 1995). Было
обнаружено, что повышение процессов ремоделирования кости не зависит от
времени и нагрузки и что с ним связан долгосрочный успех стабильности
эндостально установленного имплантата.
Эти результаты подтверждаются работами Trisi и Rebaudi (2002), которые провели
гистологический анализ извлеченных из пациентов ретромолярных имплантатов,
которые подвергались ортодонтической нагрузке в течение разного количества
времени. Прилагаемая нагрузка была не главным определяющим фактором к
ремоделированию. Chen et al. (1995, 1999) выяснил, что имплантат в
ретромолярной области, не подвергавшийся нагрузке, был окружен костью
одинаковой степени ремоделирования, что и имплантат, подверженный нагрузке, и
заключил, что интенсивность этого процесса в кости на границе раздела с
поверхностью имплантата это ответная реакция на несовпадение модулей
эластичности кортикальной кости и титана. Добавление ортодонтических сил
имело мало эффекта на механические параметры вокруг имплантата в этом
исследовании.

TAD с немедленной нагрузкой

Второй тип систем скелетной опоры по сути произошел от хирургических винтов,

кроме подвязывания к зигоме. Все эти приспособления имеют гладкую
поверхность и могут нести немедленную нагрузку (Costa et al. 1998; Umemori et al.
1999; Bernhart et al. 2001; Lee et al. 2001; Park et al. 2001; Bae et al. 2002; De et al.
2002; Sherwood et al. 2002; Sugawara et al. 2002; Keles et al. 2003; Kyung et al. 2003;
Maino et al. 2003).

Подвязывание к зигоме

Подвязывание к зигоме впервые было описано Melsen et al. (1998), как решение у
пациентов с небольшим количеством или отсутствием зубов в задних сегментах
(Рис.8.22).
Рис.8.22 (1-4) Фотографии до лечения пациентки с большим оверджетом и недостаточным
количеством зубов для традиционной опоры. Обратите внимание на недоразвитие
жевательной и височной мышц. (5) Тяга к зигоме используется для ретракции и интрузии
передних зубов. (7) Цефалометрическое наложение, показывающее перемещение зубов.
Рис.8.22 (5) Тяга к зигоме используется для ретракции и интрузии передних зубов. (7)
Цефалометрическое наложение, показывающее перемещение зубов. (8-11) Фотографии
после лечения. Обратите внимание на улучшение мышечного баланса лица.

Недостаток зигомы заключается в необходимости хирургического вмешательства и

ограниченное количество вариантов направления приложения силы.

Мини-платы

Идея использования мини-плат для опоры в ортодонтии также пришла из

ортогнатической хирургии. Установка мини-плат в подскуловой гребень была
впервые описана Jenner и Fitzpatrick еще в 1985 году и позже применена
несколькими авторами (Jenner and Fitzpatrick 1985; Umemori et al. 1999; Sugawara
1999; Erverdi and Keles 2003; Sugawara and Nishimura 2005). Титановые мини-платы
фиксировались с помощью монокортикальных костных шурупов в щечную
кортикальную кость в области корней первого и второго моляров использовались
для опоры при интрузии моляров на 3-5 мм.

De et al. (2002) представил титановые мини-платы с тремя отверстиями для

самонарезающих титановых мини-винтов и расширил приложение
ортодонтической нагрузки. Авторы рассказали об использовании этой «системы
опоры» у 27 пациентов при ретракции верхнего клыка без особых осложнений или
ошибок, кроме небольшого воспаления (Рис.8.23).

Рис.8.23 Опора на мини-имплантаты. (1) Внутриротовые фотографии до лечения. (2)

Начало дистализации моляров с помощью крючка, тянущего от закрывающей пружины.
Премоляры и латеральные резцы не подключены. (3) Внутриротовые фотографии после
лечения. Важно отметить, что пациент был вылечен без удаления и оба боковых сегмента
были дистализированы при помощи скелетной опоры. Мини-винты, установленные
мезиально от верхних первых моляров могли помешать ходу корней во время
дистализации. Эластики 2 класса не использовались. (Предоставлено Hugo de Clerk.)

Недостаток мини-плат заключается в том, что их установка требует

хирургического вмешательства как для установки, так и для извлечения. Другим
недостатком является то, что локализация точки приложения силы ограничена, как
и в случае с зигомой.

Мини-имплантаты

Одиночный винт представляет собой самую большую группу скелетной опоры.

Число различных видов мини-имплантов всё возрастает на рынке (Papadopoulos
and Tarawneh 2007). Временные имплантаты различаются по длине, диаметру,
резьбой и дизайном внутрикостной и внекостной частей. В целом, они широко
используются без поддержки каких-либо механических, биомеханических или
биологических исследований. Некоторые аспекты должны быть приняты во
внимание перед решением об использовании опоры на мини-имплантаты.

Материал

Несмотря на отсутствие официальных рекомендаций, многие мини-импланты

выпускаются из IV или V титанового сплава, который используется для
постоянных имплантатов. Биосовместимость Aarhus-MiniImplant® проверялась
против the Leibinger® (Stryker Leibinger GmbH and Co, Freiburg, Germany)
хирургических винтов (Melsen 2005).

Продукт из Леона, OMI-Orthodontic Mini Implant® (Леон Флоренция, Италия),

сделан из хирургической стали 1.4441, которая до сих пор используется в
травматологии, где изделия из нее извлекаются через небольшой срок, но её
использование запрещено в нейрохирургии. Для Aarhus-MiniImplant® используется
сплав Ti6AL-4V ELI acc ASTM F 136-02a (MEDICON eG, Tuttlingen, Germany)
(Рис.8.24).
Рис.8.24 Результаты теста на биосовместимость, сравнивающие хирургические винты
Leibinger с мини-имплантами Aarhus. (Предоставлено Dorthe Arenholt Bindslev.)

Дизайн внутрикостной и внутрислизистой части

Дизайн внутрикостной части широко варьируется различных видов мини-

имплантатов. Резьба варьируется от саморежущих до самосверлящих.
Преимущества самосверлящих имплантатов состоит в том, что предварительное
сверление не обязательно.

Большинство мини-имплантов выпускается диаметром от 1.1 до 2.5 мм. Тонкие

винты предпочтительнее выбирать для установки между корней, так как риск
контакта с поверхностью корня меньше, когда диаметр имплантата меньше. Тем не
менее, существует повышенный риск перелома тонких мини-имплантатов, так как
механическая сила зависит от диаметра (Рис.8.25) (Dalstra et al. 2004).
Рис.8.25 Соотношения между относительным напряжением и диаметром винта. (С
разрешения Michel Dalstra.)

Рисунок поперечного среза может быть симметричным или асимметричным.

Имплантаты с асимметричным срезом показывают большее сопротивление в
отрывном тесте за счет распределения напряжения-деформации во время отрыва
(Dalstra, из личной беседы).

Внутрислизистая часть мини-имплантата в идеале должна быть гладкой для

минимизации риска аккумуляции налета. Некоторые производители выпускают
имплантаты с разной длиной шейки, варьирующейся от 1 до нескольких
миллиметров, другие предлагают только один размер (Рис.8.26 и 8.27).
Рис.8.26 Винт The Aarhus-Mini-Implant® с ассиметричным поперечным срезом.
Рис.8.27 The Aarhus-Mini-Implant®: различный дизайн головок и длина шеек.

Дизайн может быть цилиндрический или конический. Исследования In vitro

показали лучшую первоначальную стабильность цилиндрических винтов в
сравнении с коническими (Sakoh et al. 2006). Расчет методом конечных элементов
продемонстрировал, что максимальное напряжение сконцентрировано на кончике
винта во время установки и на шейке во время удаления (Рис.8.28) (Dalstra et al.
2004).
Рис.8.28 Концентрация напряжения во время удаления винта. Напряжение
концентрируется в шейке винта. (С разрешения Michel Dalstra.)

Следовательно, рекомендуется выбирать цилиндрический дизайн, который имеет

конус в области верхушки и цельную шейку. Отверстия в шейке могут ослабить
винт и привести к поломке при его удалении.

Дизайн головки мини-имплантата

По морфологии головки винта выделяют одно-, двух-, трехмерный контроль

внеслизистой части, также винты для скелетной опоры можно разделить на две
группы.

Первая группа объединяет винты, имеющие точечный контакт, и поэтому могут

быть использованы только для прямой опоры. Головкой может быть кнопка или
крючок с или без отверстия в шейке, например, Absoanchor® (Dentos Korea) (Kyung
et al. 2003).

Двухмерный контроль реализуется при помощи отверстия вокруг шейки,

например, у Spider Screw® (HDC Company, Sarcedo, Italy), the Lomas Orthodontic
Mini Anchorage System® (Lomas, Mondeal Medical System GmbH, Tuttlingen,
Germany), the M.A.S. (Micerium S.p.a. Avegno, Italy) (Lin and Liou 2003; Carano et al.
2004; Carano et al. 2005) and the Dual Top® (Rocky Mountain Orthodontics, USA).

Трехмерный контроль достигается при помощи мини-имплантов, имеющих

головку в виде брекета. Их можно использовать для непрямой опоры. Примером
этой группы являются Aarhus-Mini-Implant®, the Spider Screw® (Maino et al. 2003)
и the Dual Top® (Rocky Mountain Orthodontics USA). The Aarhus-Mini-Implant (См.
рис. 8.26) был впервые описан Costa et al. в 1998, но несколько новых вариаций
появлялись с тех пор на рынке (См. рис.8.27).

Отвертка

Дизайн отвертки может также варьироваться от отвертки, которая проворачивается

внутри квадрата или же вокруг гексагонального отверстия в головке винта.
Последний дизайн ослабляет шейку и увеличивает риск перелома, особенно во
время удаления и в комбинации с отверстием в шейке (См. рис.8.28).

Место установки

Место установки разных мини-имплантов зависит от их дизайна. Кости черепа

изучались для оценки костной плотности и толщины в различных областях, куда
хотелось бы установить ортодонтический имплантат. Несколько авторов
описывают различия в толщине кости в различных зонах лицевого скелета (Costa et
al. 1998; Henriksen et al. 2003; Costa et al. 2005). Большие вариации найдены в
толщине кортикальной кости от нескольких сотен микрометров до нескольких
миллиметров. Предпочтительной зоной для верхней челюсти является
ретромолярная зона, подскуловой гребень, нёбо, подостевая зона и альвеолярный
отросток. На нижней челюсти мини-импланты могут быть установлены в
ретромолярную зону, альвеолярный отросток и симфиз (Рис.8.29).

Рис.8.29 (1-11) Различные виды установки мини-винтов.

Было проведено исследование с использованием NEWTOM DVT9000, трехмерных

изображений 50 верхних челюстей группы из 200 пациентов в возрасте от 20 до 40
лет. Согласно этому исследованию, зоны, которых необходимо избегать — это
бугор верхней челюсти и межкорневые пространства выше 8 мм от костного
гребня в области премоляров и моляров (Carano et al. 2005).

На верхней челюсти направление установки обычно составляет 45–70° к

поверхности кости, а на нижней челюсти может быть даже более перпендикулярно.
Для беззубых областей можно использовать транскортикальные винты, так как
губчатой кости обычно недостаточно, а бикортикальные винты дадут большую
стабильность.

Установка
В случае с саморежущими винтами необязательно производить сверление. Винты
The Aarhus-Mini-Implant®, the Lomas Orthodontic Mini Anchorage Screw® и Dual-
Top Anchor System® являются примерами самосверлящих систем на рынке. Если
предварительного сверления не требуется, рекомендуется, чтобы ортодонт сам
устанавливал мини-имплант.

Первым шагом нужно определить место установки. Можно сделать шаблон из

ортодонтической проволоки и зафиксировать его к стоящему рядом с местом
установки зубу светоотверждаемым композитом. Эллипсоидная форма на
периапикальной радиограмме покажет, если рентгенография сделана в угловой
проекции. Если круг на изображении той же формы, что и оригинал, то
рентгенограмму можно использовать для обозначения места установки имплантата
(Рис.8.30). Можно использовать хирургические шаблоны (Morea et al. 2005) или
специальные стенты (Kitai et al. 2002), но это необязательно.

Что касается перекрестной инфекции, то процедура установки сравнима с

удалением зуба. Доктор надевает маску, хирургическую шапочку, моет руки и
надевает стерильные перчатки. Когда сделана анестезия, ассистент обрабатывает
губы пациента и место установки имплантата 0.02% хлоргексидином. Стерильный
набор открывается и выбирается нужный имплантат. Во время установки ассистент
помогает держать слизистую оболочку, чтобы она не попала в резьбу имплантата
(Рис.8.30).
Рис.8.30 Процедура установки. (1) Ориентир, сделанный из ортодонтической проволоки,
помещен в планируемую зону установки. (2) Периапикальная рентгенограмма, сделанная
для проверки точности установки. (3,4) Слизистая оболочка натянута во время установки
винта для предотвращения попадания слизистой на резьбу винта. Обратите внимание, что
направление установки составляет 45° по отношению к продольной оси зуба. По
возможности, установка должна производиться в области прикрепленной десны.

Предварительное сверление отверстия в 1-2 мм иногда бывает необходимо даже

при использовании самосверлящих винтов. Это бывает в тех случаях, когда
кортикальная пластинка толстая и плотная, например, в области нижнечелюстного
симфиза или в ретромолярной области. Установка прямо в эти области без
предварительного сверления может привести к сгибанию кончика винта.
Сверление должно быть глубиной 1-2 мм и производиться сверлом на 0.2-0.3 мм
уже самого винта. Скорость должна быть низкой, и используется водяное
охлаждение. В случаях, когда предварительное сверление необходимо, оно должно
производиться в условиях, пригодных для постановки хирургического имплантата.
Если это не такой случай, то установку должен проводить хирург или
пародонтолог.

Важно учитывать не только толщину кортикальной кости, но и слизистой

оболочки, так как это определяет центр ротации, когда головка мини-импланта
будет нагружена. Толщина слизистой может быть измерена зондом, а лучше
эндодонтическим файлом, на котором есть индикатор глубины (Рис.8.31).
Рис.8.31 (1) Эндодонтический файл, использующийся для определения толщины
слизистой. (2) Пример эндодонтического файла.

Мини-имплантат должен затем вставляться рядом, а не непосредственно в

перфорационное отверстие, сделанное зондом. Эта предосторожность нужна для
уменьшения риска переноса эпителиальных клеток в кость.

При возможности желательно устанавливать мини-имплантат в области

прикрепленной слизистой, так как это снизит местное раздражение (Рис. 8.32). В
случаях, когда это невозможно, единственным выходом будет дать имплантату
зарасти слизистой с цепочкой или лигатурой, выступающей из-под нее (Рис. 8.32).
Рис.8.32 (1) Мини-имплант установленный в области прикрепленной десны. Мини-
имплант нагружается непрямым способом с дугой ТМА™, проходящей через паз головки,
создавая усилие на проклинацию передних зубов и выпрямление моляров. (2) Мини-
имплантат, установленный в подскуловой гребень и покрытый слизистой оболочкой. (3)
Мини-имплантат, установленный между латеральным резцом и клыком. Точка
приложения силы смещена дистально через установку стальной дуги в брекет мини-
импланта, таким образом предотвращая врастание слизистой. (4) Мини-имплантат
установленный в области свободной десны подбородочного симфиза с явлениями
гипертрофии слизистой оболочки.

В некоторых случаях местного воспаления нельзя избежать. Особенно это касается

щечно установленных мини-имплантатов в область нижнечелюстного симфиза.
Недостаток кератинизированной десны и активность подбородочной мышцы в этой
области может привести к росту грануляционной ткани вокруг винта (Рис.8.32).
Когда гигиена полости рта поддерживается на хорошем уровне, потеря имплантата
или инфицирование - редкие явления.

Пациент должен быть проинструктирован относительно соблюдения тщательной

гигиены в области винта. В первый день после установки рекомендовано
протирание места установки 0.02% хлоргексидином.

Антибиотики?

Применение антибиотиков рекомендуется некоторыми авторами, но они не

должны даваться на постоянной основе. Риск инфицирования выше, когда
производится сверление, особенно, когда установка проводится повторно в одно и
то же место. Критично важно сохранять стерильность для предотвращения
инфицирования, чтобы избежать применения антибиотиков.

Передача нагрузки

Передача нагрузки от мини-импланта к окружающей кости под влиянием

различных условий было описано Dalstra et al. (2004) на примере the Aarhus-Mini-
Implant®. При помощи расчета методом конечных элементов, автор посчитал
напряжение, развиваемое при нагрузке 50 cN, прикладываемой перпендикулярно к
длинной оси мини-импланта диаметром 2 мм. Они оценивали напряжение,
развиваемое в участках с различной толщиной кортикальной пластинки и
различной плотностью губчатой кости, и выяснили, что при тонкой кортикальной
кости и низкой плотности губчатой кости, величина деформации может превышать
значения микротрещин и приводить к расшатыванию (Frost 1992).

При помощи 3D моделей с конечным числом элементов мини-имплантов,

установленных в человеческий организм, материал аутопсии в дальнейшем
демонстрировал, что мини-винты смещаются в режиме наклона, показывая, что
кончик винта будет смещаться в противоположном направлении головке, что
вызывает растягивающее напряжение в направлении силы (Dalstra et al. 2004). В
общем, величина деформации выше в кортикальной пластинке, чем в подлежащей
губчатой кости, но это противоположный случай для напряжения? Хотя
максимальное значение напряжения в губчатой кости в 2.465 микронапряжений
был достигнут, общий уровень силы был 10-100 микронапряжений, что в пределах
физиологической нагрузки (Рис.8.33).
Рис.8.33 (1) Материал аутопсии в которой к 2 мм мини-импланту была приложена сила
величиной 50 cN в направлении перпендикулярно продольной оси зуба. Центр ротации
расположен на внутренней границе кортикальной пластинки. (2) Концентрация
напряжения в кортикальной кости как результат нагрузки. (3) Концентрация деформаций
в губчатой кости. (4) Пиковое напряжение зависит от толщины кортикальной и плотности
губчатой кости. В темно-серой зоне графика обозначена зона высокого риска потери
имплантата вследствие высокой перегрузки кости. В светло-серой зоне риск уменьшается
и в белой области кости плотность будет скорее всего увеличиваться в ответ на нагрузку.
(С разрешения Michel Dalstra.)

В то время как толщина кортикальной кости играет ключевую роль в передаче

нагрузки от мини-импланта к кости, твердость (или плотность) губчатой основы
играет небольшую роль.

Основываясь на этом анализе, рекомендуется применение немедленной нагрузки

Ni-Ti пружинами, дающих силу примерно 50 cN. Это предпочтительнее
применения эластиков, так как силы более предсказуемы и уровень их снижения
более постепенный. Более тяжелые силы могут применяться, когда плотность
кости увеличилась. Тем не менее, все равно рекомендовано начинать нагрузку со
слабых сил.
Реакция тканей на нагрузку

Реакция тканей на немедленную нагрузку новых инструментов для скелетной

опоры изучалась все лишь в нескольких работах (Melsen and Costa 2000; Ohmae et
al. 2001; Deguchi et al. 2003; Luzi et al. 2005). Основываясь на данных, полученных
при лечении пациентов с помощью подвязывания лигатур к зигоме, считалось, что
остеосинтез достигается в основном за счет механической ретенции (Costa et al.
1998; Melsen and Costa 2000).

С целью проверить эту гипотезу Melsen и Costa (2000) Costa (2000) изучали
границу раздела имплантат-кость на макаках fascicularis. Мини-импланты
нагружались немедленно силой от 25 до 50 cN. Время наблюдения составило от 1
недели до 6 месяцев после установки. Животные были убиты в конце
эксперимента, и имплантаты с окружающими тканями приготовлены для
гистометрического анализа. Плотность кости, соседствующей с измельченной
частью, показала рост в течение 1 месяца после нагрузки, особенно в направлении
нагрузки. Увеличение нагрузки продолжалось в течение 6 месяцев наблюдения.
Площадь контакта имплант-кость также увеличилась со временем. Между
нагрузкой в 25 или 50 cN не было разницы. С помощью флюоресцирующих
пометок в кости в два разных периода до убоя позволило оценить показатели-
минерализованная кость/поверхность кости (MS/BS) и скорость осаждения
минералов (MARµm/ day). Кость, ближе всех прилежащая к винту, была более
текстурирована и ее образование значительно выше, чем альвеолярной кости в
целом (Рис.8.34) (Melsen 2005).
Рис.8.34 (1) Микрофотография мини-импланта спустя 2 месяца нагрузки. (2) Пометка
тетрациклином видна преимущественно в кости, прилегающей к имплантату. (3,4) Спустя
3 месяца нагрузки, кость выстраивается в направлении приложения нагрузки.

Реакция тканей, прилежащих к гладким и остеоинтегрированным имплантам,

кажется, не зависит от ортодонтической нагрузки (Chen et al. 1999; Wehrbein et al.
1999; Ohmae et al. 2001; Trisi and Rebaudi 2002; Deguchi et al. 2003; Fritz et al. 2004).
Анализ методом расчета конечных элементов показал, что нормальная
функциональная нагрузка и различие в твердости имплантатов от окружающей
кости приводит к различию в деформации, которая ответственна за повышенное
костеобразование прилегающей к импланту кости (Chen et al. 1995, 1999). Тем не
менее, нагрузка мини-имплантатов в зоне атрофированной альвеолы также
приводит к перестройке альвеолярного отростка в направлении силы (См.
рис.8.34).

Нагрузка

Основываясь на вышеупомянутых экспериментах на животных, мини-импланты

могут подвергаться немедленной нагрузке, если сила контролируется. Кроме
вышеупомянутых исследований Melsen et al. (Melsen and Costa 2000; Melsen 2004),
Ohmae et al. (2001), Deguchi et al. (2003) and Luzi et al (2009), никакие другие не
говорят о величине силы. Время приложения силы варьируется от минут до 8
недель. Кажется, что не существует противопоказаний против немедленной
нагрузки средними силами.

Ортодонтическая механика

Механика при использовании скелетной опоры должна быть тщательно обдумана

перед установкой импланта. Линия действия силы должна быть максимально
перпендикулярна длинной оси винта. Моменты, создающие поперечные силы в
кости, контактирующей с имплантатом, могут привести к ослаблению
независимости направлений моментов. Планируя механику, важно учитывать,
чтобы имплантат не препятствовал движению зубов. Планирование механики
можно рассмотреть на примере клинических случаев на сайте в дополнение к
данной книге: www.wiley.com/go/melsen. (случаи 3-6).
Показания

Показания для применения мини-имплантов не определены окончательно, но

случаи, взятые из обзора литературы, говорят об их наиболее частом применении
для ретракции передних зубов и интрузии моляров (Papadopoulos and Tarawneh
2007). Большинство публикаций, связанных со скелетной опорой, являются
клиническими случаями, описывающими новое приспособление, используемое в
качестве альтернативы традиционным подходам в выборе опоры, наиболее часто
лицевой маске (Park et al. 2001; Kyung et al. 2003, Kaya et al 2009; Buschang et al.
2011). В других случаях, мини-имплантаты использовались для опоры в случаях,
когда другими способами перемещения зубов не получалось достигнуть.

В Aarhus University мини-импланты используются с 1997 года в следующих

ситуациях:

1. У пациента недостаточно зубов для применения традиционных способов

получения опоры.
2. Пациенты, у которых силы, действующие на реактивный сегмент, создают
обратный эффект.
3. Пациенты, требующие асимметричных перемещений зубов во всех
плоскостях.
4. В некоторых случаях в качестве альтернативы ортогнатической хирургии.
5. Как опора для перемещений зубов, проводимых с целью создания кости для
будущей имплантации.

Показания 2, 3 и 5 можно объединить, как те, в механике лечения которых не

применятся равновесие в аппаратуре.

Осложнения

Первоначальная стабильность является критическим фактором для сохранения

опоры. Данные говорят о 10-25% случаев провалов, но они не разделяют мини-
платы или свободно стоящие мини-винты (Cheng et al. 2004). В проспективных
исследованиях эти авторы обнаружили, что локализация и состояние мягких
тканей вокруг импланта, были факторами, влияющими на прогноз. Это также
подтверждается данными продолжающегося исследования в Отделении
Ортодонтии, Aarhus University, в котором говорится о том, что имплантаты,
установленные через некератинизированную слизистую, показывают больший
риск неудач, чем те, что устанавливались в области прикрепленной десны.
Согласно Miyawaki et al. (2003) такие факторы, как тонкий диаметр винта, высокий
мандибулярный угол и периимплантит должны восприниматься как факторы
риска.

Что случится, если винт заденет корень?

При использовании ручной отвертки оператору будет очевидно, что мини-имплант
пришел в контакт с корнем, и можно будет выбрать новое место для установки.
Повреждение корня в таком случае будет минимальным и чаще обратимым.
Согласно гистологическим исследованиям, в которых насечки были сделаны
специально, заживление таких дефектов происходит самостоятельно за счет
образования клеточного цемента (Рис.8.35).

Рис.8.35 (1,2) Заживление корня, в котором был дефект от контакта с мини-имплантом.

Когда винт устанавливается при помощи сверла или наконечника, риск не заметить
корень больше за счет недостаточной тактильной чувствительности.

Неудачи

Неудачи можно подразделить на те, что связаны с мини-имплантом, связаны с

оператором и, связанные с пациентом.

Проблемы, связанные с мини-имплантом и их решение:

 Проблема: Перелом из-за слишком тонкого диаметра или слишком низкой

прочностью шейки, которая является местом приложения большой
деформации при извлечении.
 Решение: выбирать систему с прочной шейкой и диаметром,
соответствующим качеству кости.
 Проблема: Инфицирование тканей вокруг мини-импланта.
 Решение: выбирать систему имплантов с различной длиной шейки, чтобы
вся внутрислизистая часть была гладкой. Инструктируйте пациента на счет
поддержания адекватной гигиены вокруг имплантата.

Проблемы, связанные с процедурой установки

  В случае самосверлящих винтов, слишком большое давление в начале
установки может привести к перелому режущего кончика.
 Чрезмерное закручивание винта – как только гладкая часть (шейка)
достигнет надкостницы, важно остановить поворачивать винт, который в
противном случае начнет разбалтываться.
 Для винтов с головкой в виде брекета, лигатуру нужно фиксировать в паз
перпендикулярный тому, в котором обычно находится дуга. Поворот
лигатуры вокруг самого винта, как в случае с брекетами, сделает
невозможным уход за областью для пациента.
 Подвижность за счет «расшатывающих» сил, применяемых во время
удаления отвертки. Когда отвертка «хватает» винт, важно, чтобы качающие
силы не применялись во время отделения отвертки от импланта (Рис.8.36).

Рис.8.36 Микро-трещины, созданные качанием отвертки во время установки.

Проблемы, связанные с пациентами

 Слишком мало кости – у пациентов, у которых толщина кортикальной

пластинки меньше 0.5 мм и низкая плотность губчатой кости,
 первоначальная стабильность может не быть достигнута и, в таком случае
прогноз плохой.
 У пациентов с толстой слизистой, расстояние между точкой приложения
силы и центром сопротивления винта больше, таким образом, при
приложении силы создается больший момент.
 Костное ремоделирование – если винт установлен в зону с высоким
ремоделированием кости, в силу резорбции молочного зуба или заживления
после удаления, подвижность может возникнуть даже после достижения
первоначальной стабилизации.
 Пациенты с системными нарушениями костного метаболизма в силу
болезни, приема лекарств или курения.

Вышеупомянутые причины освещают большинство неудач, наблюдаемых в

течение 5 лет регулярного использования скелетной опоры авторами. Проблемы,
связанные с установкой, обычно решаются спонтанно так как оператор знает, как
их избежать. Выбор пациентов также является частью кривой обучения,
независимо от протокола, в большинстве случаев, процент неудач составляет 5-
10% при использовании мини-имплантов.

В случае неудачи во время установки, недостаточной стабильности или

неправильного направления установки, приводящего к контакту с поверхностью
корня, должен быть выбран новый винт. Из-за процесса ремоделирования,
вызванного необходимостью заживления дефекта, новое место установки должно
располагаться на расстоянии минимум 5 мм от первоначального, или же установку
следует отложить до полного восстановления костного дефекта. Должно пройти
около шести недель перед повторной установкой мини-импланта в то же место.

Будущее TADs

Нет сомнений в том, что TADs сделали существенный вклад в расширение

возможностей ортодонтии для пациентов с нарушениями прикуса. Примеры
применения этих имплантатов в механике лечения пациентов с потерей
маргинальной кости или нескольких зубов, можно найти на
сайте www.wiley.com/go/melsen.