Вы находитесь на странице: 1из 78

проходит быстро (местный остеилит устраняется), то защитное совместное сокращение

исчезает и возвращается нормальное открытие нижней челюсти. Если источник не исчезает


быстро, длительное совместное сокращение может само создать боль, что затем поддерживает
защитное совместное сокращение и создает циклическое мышечное болевое состояние. В таком
случае устранение первоначального источника боли (остеилит) не устраняет мышечную боль.
Лечение необходимо теперь направить конкретно на жевательное мышечное болевое
расстройство, которое стало полностью независимым от первоначального источника боли.

Если центральные возбуждающие эффекты включают автономные нейроны, будут видны


характерные проявления. Поскольку автономная система контролирует расширение и сужение
кровеносных сосудов, появятся вариации кровотока в виде покраснения или побеления
пораженных тканей. Пациенты могут жаловаться на распухшие веки и сухость глаз. Иногда
конъюнктивы глаз краснеют. Могут быть даже симптомы, подобные аллергии (заложенность в
носу и насморк). Клинически важный отек редко видим при заболеваниях ВНЧС. Однако, эту
жалобу часто предъявляют многие пациенты, и она может представлять очень небольшой отек,
вторичный к автономным эффектам.
Ключом к определению, являются ли симптомы результатом центрального возбуждающего
эйхЬекта, является их односторонность. Клиницист должен помнить, что центральные
возбуждающие эффекты не пересекают среднюю линию в области тройничного нерва.
Следовательно, клинические проявления будут видны только на стороне постоянной глубокой
боли. Другими словами, один глаз будет красным, а другой нормальным. Из одной ноздри будет
выходить слизь, а из другой нет. Если бы источник автономной проблемы был бы системным
(аллергия), оба глаза были бы красными и обе ноздри выделяли бы слизь.
Понимание центральных возбуждающих эффектов является основой для лечения проблем
лицевой боли. Роль, которую такие состоянию играют в диагностике и лечении расстройств
ВНЧС, обсуждается детально в последующих главах.

Глава 3. Выравнивание и окклюзия зубных рядов

«Окклюзия является статическим взаимоотношением зубов и основой всех аспектов


стоматологии»

Выравнивание и окклюзия зубных рядов исключительно важны для жевательной функции.


Основные виды активности (жевание, глотание и речь) зависят в значительной степени не
только от положения зубов на зубной дуге, но также от взаиморасположения противолежащих
зубов, когда они смыкаются. Положения зубов определяются не случаем, а многими
определяющими факторами, такими как ширина дуги и размер зуба. Различные определяющие
силы, такие как те, что обеспечиваются окружающими мягкими тканями, также определяют
позицию зубов.
Данная глава разделена на 3 части. В первой части будут обсуждаться факторы и силы,
которые определяют положение зуба на зубной дуге. Во второй будут описаны нормальные
взаимоотношения зубов, когда они выравниваются на дугах. В третьей части будут описаны
нормальные отношения дуг одна к другой, когда они смыкаются.

Фа к то р ы и си лы , к ото р ые о пр еделя ют пол ож е ни е зу ба

Выравнивание зубных рядов на зубных дугах происходит в результате действия сложных


разнонаправленных сил, действующих на зубы во время и после прорезывания. Когда зубы
прорезываются, они направляются в такое положение, где противодействующие силы находятся
в равновесии. Главные противодействующие силы, которые влияют на положение зуба,
происходят из окружающей мускулатуры. С губной стороны находятся губы и щеки, которые
создают относительно легкие, но постоянные силы, направленные в язычную сторону. С другой
стороны зубных дуг находится язык, который оказывает силу, направленную в губную и щечную
сторону и прилагаемую к язычной поверхности зуба. Силы, оказываемые с лабиальной стороны
губами и щеками и с язычной стороны языком - легкие, но постоянные.

54
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 th edition,
Mosby

Они являются типами сил, которые с течением времени могут смещать зубы в пределах зубных
дуг. •>
Есть положение зуба в полости рта, в котором губно-язычные и щечно-язычные силы равны.
В так называемом нейтральном положении (или пространстве) достигается стабильность зуба
(рис. 3.1). Если во время прорезывания зуб расположен значительно отклоняется в язычную
или лицевую сторону, то превалирующая сила (язык, если зуб в лингвоверсии, или щеки и губы,
если в фациоверсии) будет перемещать зуб в нейтральное положение. В норме это происходит,
если существует достаточное пространство на зубной дуге. Если пространство недостаточное,
окружающих мышечных сил не хватает, чтобы поставить зуб в правильное положение. Тогда зуб
остается вне дуги нормальной формы, и наблюдается скученность зубов. Скученность зубов
сохраняется до тех пор, пока не появится дополнительная внешняя сила для исправления
размера зуба или несоответствия длины дуги (ортодонтия).

Рис. 3.1. Нейтральное положение.

Даже после прорезывания любое изменение величины, направления или времени этих
мышечных сил будет иметь тенденцию смещать зуб в положение, в котором силы опять будут
находяться в равновесии. Такого типа изменения могут произойти, если язык либо слишком
активен, либо очень большой. Это может привести тому, что с язычной стороны силы будут
больше, чем с губной. Нейтральное пространство не исчезает, а просто смещается в губную
сторону. Это часто ведет к лабиальному фланцеванию (наклонению) передних зубов, пока они
не достигнут положения, в котором губные и язычные силы будут находиться опять в
равновесии. Клинически это выглядит как передний открытый прикус (рис.3.2). Если пациента с
этим состоянием попросить глотать, язык будет заполнять все переднее пространство (рис. 3.2).

55
Рис. З.2. А) Передний открытый прикус у этого взрослого связан с большим и активным
=зыком. В) Во время глотания язык, видимо, заполняет все пространство, так что рот может
быть герметизирован для глотания. С) У этого молодого человека появился передний открытый
прикус, вторичный к активному языку. D) Во время глотания язык, видимо, заполняет все
-•вреднее пространство, позволяя человеку глотать.

Вначале считалось, что силы, приложенные к языку во время этого типа глотания, были
ответственны за губное наклонение, или фланцевание, передних зубов. Однако недавние
лэказательства не поддерживают эту концепцию. Фактически существует большая вероятность,
-то постоянное давление языка, а не глотание, ответственно за губное смещение передних
зубов. Более вероятно, что выдвижение языка вперед во время глотания связано с попыткой
тациента «герметизировать» полость рта, что необходимо для продуктивного глотания.
Клиницист должен помнить, что эти мышечные силы действуют постоянно и регулируют
функцию зубов. Силы, не происходящие непосредственно из ротовой мускулатуры, но
связанные с ротовыми привычками, могут также повлиять на положение зубов. Постоянное
прикусывание трубки, например, может изменить положение зуба. Музыкальные инструменты
<ларнет), помещаемые между верхними и нижними зубами, могут создать лабиально
направленные силы на язычных поверхностях верхних передних зубов, приводящие к губному
наклонению. Когда патологическое положение зуба определено, клиницисту важно расспросить
эб этих типах привычек. Если причина не устранена, исправление положения зуба будет
безуспешным.
На проксимальные поверхности зубов также действуют различные силы. Проксимальные
онтакты между соседними зубами помогают поддерживать зубы в нормальном выравнивающем
толожении. Функциональная реакция альвеолярной кости и десневых волокон, окружающих
зубы, по-видимому, приводит к мезиальному перемещению зубов в сторону средней линии. Во
зремя жевания небольшое щечно-язычное и вертикальное перемещение зубов с течением
зоемени также приводит к стертости областей проксимальных контактов. Когда эти области
гтерты, мезиальное смещение помогает поддерживать контакт между соседними зубами и таким
образом стабилизирует дугу. Мезиальное смещение становится наиболее очевидным, когда
-оверхность заднего зуба разрушается кариесом или весь зуб удаляется. При потере
-эоксимального контакта зуб дистальнее от места удаления будет смещаться мезиально в

56
щюстранство, которое (особенно в области моляров) обычно наклоняет этот зуб в свободное
пространство. *
Другим важным фактором, который помогает стабилизировать выравнивание зуба, является
сжклюзионный контакт, который предотвращает экструзию, или чрезмерное выпирание зуба,
поддерживая стабильность дуги. Каждый раз, когда нижняя челюсть закрывается, уникальное
соотношение окклюзионных контактов подчеркивает и поддерживает положение зубов. Если
-есть окклюзионной поверхности потеряна или изменена, динамика пародонтальных
поддерживающих структур приведет к смещению зуба. Зубы без антагонистов скорее всего
будут выпирать на дуге до тех пор, пока не будет установлен окклюзионный контакт.
Следовательно, когда зуб потерян, не только дистальный зуб передвигается мезиально, но и зуб
без антагониста будет, вероятно, выпячиваться, пытаясь найти окклюзионный контакт (рис. 3.3).
Следовательно, становится очевидным, что проксимальные и окклюзионные контакты важны
для поддержания и выравнивания зуба и единства дуги. Отсутствующей зуб может играть
значительную роль в потере стабильности зубных дуг.

Рис. 3.3. Потеря одного зуба может иметь значительные эффекты на стабильность обеих
дуг. При потере нижнего первого моляра второй и третий моляры наклоняются мезиально,
второй премоляр передвигается дистально и противолежащий первый моляр становится
выступающим.

В нутридуто во е вы равни ва ни е зу бо в

Внутридуговое выравнивание зубов - это взаиморасположение зубов относительно друг


друга в пределах зубной дуги. В этом разделе будут описаны нормальные внутридуговые
характеристики верхних и нижних зубов.
Плоскостью окклюзии является плоскость, которая создается, если провести линию через
верхушки щечных бугров и режущие края нижнечелюстных зубов (рис.3.4), которая затем
эасширяется до плоскости, включающей верхушки язычных бугров и продолжающееся поперек
дуги и включающей язычные и щечные бугри противолежащей стороны. Если осмотреть
плоскость окклюзии, то станет ясно, что она неплоская. Два ВНЧС, которые редко
функционируют идентично, определяют большую часть движений. Поскольку большая часть
движений челюсти сложная, а центры ротации постоянно смещаются, окклюзионная плоскость
не позволяет одновременный функциональный контакт более, чем в одной области зубной дуги.
Следовательно, окклюзионные плоскости зубных дуг изогнуты таким образом, что позволяют
максимальное использование зубных контактов во время работы. Кривизна окклюзионной
-лоскости является, прежде всего, результатом того, что зубы расположены на дугах с
различной степенью наклонения.

57
Рис. 3.4. Плоскость окклюзии. А) Кривая Шпея. В) Кривая Вильсона.

При осмотре дуг сбоку становятся видны мезиально-дистальные аксиальные отношения. Если
продлить длинные оси корней в сторону окклюзионных поверхностей через коронки (рис.3.5), то
станет виден наклон зубов к альвеолярной кости. На нижнечелюстной дуге как передние, так и
задние зубы наклонены мезиально. Второй и третий моляры сильнее наклонены, чем
премоляры.

1 ...... I .....- I I! II I г-. . '


Рис. 3.5. Ангуляция нижнечелюстных зубов. Как передние, так и задние зубы наклонены
мезиально.

На верхней челюсти существует другой вид наклонения (рис.3.6). Передние зубы обычно
чаклонены мезиально, а самые задние моляры наклонены дистально. Если из бокового вида
провести воображаемую линию через кончики щечных бугров задних зубов (моляры и
премоляры), то получится изогнутая линия, следующая плоскости окклюзии (рис.3.4), которая
выпуклая для верхней дуги и вогнутая для нижней. Эти вогнутая и выпуклая линии в
совершенстве подходят друг другу/ когда зубные дуги находятся в окклюзии. Эта кривизна
зубных дуг была впервые описана фон Шпеем, и, следовательно, называется кривой Шпея.

58
Рис. 3.6. Ангуляция верхнечелюстных зубов. Передние зубы наклонены мезиально, а
большинство задних зубов наклонены более дистально.

Если посмотреть на дугу во фронтальной плоскости, также можно видеть щечно-язычные


аксиальные отношения. В целом, задние зубы верхней дуги имеют небольшой наклон в щечную
сторону (рис. 3.7). На нижней дуге задние зубы имеют легкое наклон в язычную сторону (рис.
3.8). Если провести линию через вершины язычных и щечных бугров как правых, так и левых
задних зубов, то можно видеть изогнутую плоскость окклюзии (рис.3.4). Кривизна является
выпуклой на верхней дуге и вогнутой на нижней. Опять же, если дуги находятся в окклюзии,
обе кривые в совершенстве подходят друг другу. Кривая в окклюзионной плоскости,
наблюдаемая из фронтального вида, называется кривой Уилсона.

Рис. 3.7. Ангуляция верхнечелюстных зубов. Все задние зубы слегка наклонены в щечную
сторону.

59
Рис. 3.8. Ангуляция нижнечелюстных зубов. Все задние зубы слегка наклонены в язычную
сторону.

Ранее в стоматологии наблюдатели пытались разработать стандартизированные формулы,


ихгорые описывали бы внутридуговые отношения. Bonwill - один из первых, кто попытался
описать отношения дуг - заметил, что существует равносторонний треугольник между центрами
мыщелков и мезиальными контактными областями нижних центральных резцов. Сторона была
равна 10 см. Другими словами, расстояние от области мезиального контакта нижнего
центрального резца до центра любого мыщелка было 10 см и расстояние между центрами
мыщелков была тоже 10 см. В 1932 году Monson использовал этот треугольник и предложил
теорию, согласно которой существует сфера радиусом 10 см с центром, который был на
одинаковом расстоянии от окклюзионных поверхностей задних зубов и от центров мыщелков.
Хотя эти концепции были в общем правильные, они были чрезмерными упрощениями и не были
правильны во всех случаях. Реакция на эти упрощенные теории заставила исследователей как
отвергать, так и защищать эти идеи. Из этих споров появились теории окклюзии, которые
используются сегодня в стоматологии.
Окклюзионные поверхности зубов состоят из множества бугров, бороздок и выемок. Во
время жевания эти окклюзионные элементы позволяют эффективное измельчение пищи и
смешивание со слюной для формирование болюса, который легко проглатывается.
Окклюзионные поверхности задних зубов можно разделить для целей дискуссии на несколько
областей. Область зуба между кончиками щечных и язычных бугров называется окклюзионным
столом (рис.3.9). Главные силы жевания прилагаются в этой области. Окклюзионный стол
представляет примерно 50-60% всей ширины (в щечно-язычном направлении) задних зубов и
расположен сверху от длинной оси корня зуба. Он считается внутренним аспектом зуба,
поскольку находится между кончиками бугров

Рис. 3.9. Окклюзионный стол верхнего

Область окклюзии вне кончиков бугров называется наружным аспектом. Внутренний и


наружный аспекты зуба состоят из скатов, которые простираются от кончиков бугров либо к
центральной ямке, либо к контуру язычной или губной поверхностей зубов. Таким образом, эти
скаты называются внутренними и наружными скатами (рис.3.10). Внутренний и наружный скаты
определяются по бугру, частью которого они являются. Например, внутренний скат щечного
бугра верхнего правого первого премоляра определяет очень специфическую область на зубной
дуге. Скаты зубов также определяются по отношению к поверхности, к которой они направлены

60
(мезиальная или дисгальная). Мезиально наклоненные поверхности - это те, которые смотрят в
сторону мезиальной части зуба, а дистально наклоненные - те, что смотрят с сторону
дистальной части (рис.3.11).
Рис. 3.10. Внутренний и наружный скаты верхнего премоляра.

Рис. 3.11. Мезиальные (Ml) и дистальные (DI) скаты. Показан скат, соседний к каждому
заднему бугру.

М еж дуго во е выра внивание зу бо в

Междуговое выравнивание зубов - это выравнивание зубов одной дуги к таковым на другой.
Когда две дуги приходят в контакт (при закрытии рта), могут быть созданы окклюзионные
отношения. В этом разделе будут описаны нормальные междуговые характеристики верхних и
нижних зубов при смыкании.
Нижние и верхние зубы смыкаются определенным способом. Расстояние от линии, которая
начинается на дистальной поверхности третьего маляра, простирается мезиально через все
области проксимального контакта вокруг всей дуги и заканчивается на дистальной поверхности
третьего моляра, представляет длину дуги. Обе дуги имеют приблизительно равную длину, хотя
нижняя дуга несколько короче (верхняя дуга - 128 мм, нижняя дуга -126 мм). Эта небольшая
разница является результатом более короткого мезиально-дистального расстояния нижних
резцов по сравнению с верхними резцами. Ширина дуги - это расстояние поперек дуги.
Ширина нижней дуги несколько меньше верхней. Таким образом, когда обе дуги смыкаются,
каждый верхний зуб расположен больше в лицевом направлении, чем каждый нижний зуб.
Поскольку верхние зубы наклонены больше в лицевую сторону (имеют лицевое наклонение),
нормальными окклюзионными отношениями задних зубов является для верхних щечных бугров
смыкание в центральных ямкам верхних зубов. Подобным же образом, верхние язычные бугры
смыкаются в центральных ямках нижних зубов (рис.3.12). Эти окклюзионные отношения
защищают окружающие мягкие ткани; щечные бугры верхних зубов не позволяют слизистой
щек и губ провалиться между окклюзионными поверхностями зубов во время жевания.
Подобным же образом, язычные бугры нижних зубов помогают удерживать язык от попадания

Рис. 3.12. Нормальные буккально-лингвальные отношения дуг.

между верхними и нижними зубами.

61
Роль языка, щек и губ важна во время жевания, поскольку они беспрерывно помещают пищу
на окклюзионные поверхности зубов для более полного измельчения. Нормальные щечно-
язычные отношения помогают увеличить эффективность мускулатуры и уменьшить любую
травму мягких тканей (прикусывание щек и языка). Иногда из-за несоответствия размера дуги
или вида прорезывания зубы смыкаются таким образом, что верхние щечные бугры
контактируют с областью центральной ямки нижних зубов. Это отношение называется
перекрестным прикусом (рис.3.13).

Рис. 3.13. Задний перекрестный прикус. Когда существует задний перекрестный прикус,
нижние язычные бугры смыкаются в центральных ямках верхних зубов и верхние щечные бугры
смыкаются в центральных ямках нижних зубов.

Щечные бугры нижних задних зубов и язычные бугры верхних задних зубов смыкаются с
противолежащими областями центральных ямок. Эти бугры называются поддерживающими или
центральными буграми, и они ответственны в основном за поддержание расстояния между
верхней и нижней челюстью. Это расстояние поддерживает вертикальную высоту лица и
называется вертикальным размером окклюзии. Эти бугры также играют главную роль в
жевании, поскольку контакт происходит как на внутренней, так и на внешней стороне бугров.
Опорные бугры широкие и округленные. Если смотреть с окклюзионной поверхности, их кончики
расположены примерно на одну треть от всей щечно-язычной ширины зуба (рис. 3.14).

Рис. 3.14. Первый нижний моляр. Положение вершин опорных и неопорных бугров показаны
по отношению ко всей буккально-лингвальной ширине зуба.

Щечные бугры верхних задних зубов и язычные бугры нижних задних зубов называются
направляющими или неопорными буграми. Они относительно острые и их кончики расположены
на расстоянии 1/6 всей щечно-язычной ширины зуба (рис.3.14). Маленькая область неопорных
бугров может иметь функциональную значимость. Эта область расположена на внутреннем
скате неопорных бугров рядом с центральной ямкой зуба и либо контактирует, либо находится
рядом с небольшой частью наружной стороны противолежащего опорного бугра. Эта маленькая
область опорного бугра (около 1 мм) является единственной областью, в которой наружная
сторона имеет функциональную значимость. Следовательно, эта область называется
функциональной наружной стороной. Маленькая функциональная сторона на каждом опорном
бугре может функционировать у внутреннего ската неопорного бугра (рис.3.15). Поскольку эта
область помогает размельчать пищу во время жевания, неопорные бугры также называются
размельчающими буграми.

62
Рис. 3.15. Функциональный наружный аспект (FOA) опорного бугра является единственной
областью наружного ската с функциональной значимостью.

Главной ролью неопорных бугров также является уменьшение травмы тканей и поддержание
болюса на окклюзионном столе для пережевывания. Неопорные бугры также создают
стабильность нижней челюсти, так что когда зубы находятся в полной окклюзии, создаются
точные окклюзионные отношения. Это соотношение зубов в максимальной межбугровой
окклюзии называется положением максимальной межбугровой окклюзии (ПММО). Если нижняя
челюсть сдвигается в сторону из этого положения, неопорные бугры будут контактировать и
направлять ее. Таким же образом, если рот открывается и затем закрывается, неопорные
контакты будут помогать направлять нижнюю челюсть обратно в ПМО. Кроме этого, во время
жевания эти бугры завершают направляющие контакты, которые создают фидбек в нервно-
мышечной системе, которая контролирует жевательное движение. Следовательно, неопорные
бугры также правильно называются направляющими буграми.

ЩЕЧНО-ЯЗЫЧНЫЕ ОККЛЮЗИОННО-КОНТАКТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ

Если посмотреть на зубные дуги с окклюзионной поверхности, то можно увидеть


определенные ориентиры, которые полезны для понимания межокклюзионных отношений
зубов:
1. Если провести воображаемую линию через все верхушки щечных бугров нижних задних
зубов, то получится щечно-окклюзионная линия (ЩОЛ). В нормальной дуге эта линия идет
гладко и непрерывно, показывая общую форму дуги. Она также представляет демаркацию
между внутренней и внешней сторонами щечных бугров (рис.3.16).
2. Таким же образом проводится воображаемая линия через язычные бугры нижних задних
зубов и получается язычно-окклюзионная линия (ЯОЛ). Эта линия показывает общую форму
и представляет демаркацию между наружной и внутренней сторонами этих опорных зубов
(рис.3.17).
3. Если третью воображаемую линию провести через центральные борозды верхних и нижних
задних зубов, то получится линия центральных ямок (ЛЦЯ). В нормальной выравненной дуге
эта линия непрерывна и показывает форму дуги (рис.3.18).

Когда линия центральных ямок создана, стоит отметить важные отношения проксимальных
контактных областей. Эти области обычно расположены слегка с щечной стороны от ЛЦЯ
(рис.3.19), которые позволяют создать более крупную язычную амбразуру и более мелкую
щечную амбразуру. Во время жевания более крупная язычная амбразура будет действовать как
главное «выпускное отверстие» для пережеванной пищи. Когда зубы приводятся в контакт,
большая часть пищи шунтируется к языку, который более эффективно возвращает пищу на
окклюзионный стол, чем щечная мышца или периоральная мускулатура.
Чтобы визуализировать щечно-язычные отношения задних зубов при окклюзии, эти
воображаемые линии должны соответствовать друг другу. Щечно-окклюзионная линия нижних
зубов смыкается с линией центральных ямок верхних зубов (рис.3.20, А). Одновременно

63
язычно-окклюзионные линии верхних зубов совпадают с линией центральных ямок нижних
зубов (рис. 3.20, В).

Рис. 3.16. Буккально-окклюзионная (ВО) линия левой нижнечелюстной дуги.

Рис. 3.18. Линия центральных ямок (CF) левых дуг.

Рис. 3.17. Лингвально-окклюзионная (LO) линия правой верхнечелюстной дуги


Рис. 3.19. Области проксимального контакта между задними зубами обычно
расположены буккально от линии центральных ямок.

64
Рис. 3.20. Нормальные окклюзионные отношения зубных дуг. А) Щечные (опорные) бугры
нижних зубов смыкаются в центральных ямках (CF) верхних зубов. В) Язычные бугры
(опорные) верхних зубов смыкаются в центральных ямках нижних зубов. ВО - буккально-
окклюзионный. LO - лингвально-окклюзионный.

МЕЗИАЛЬНО-ДИСГАЛЬНЫЕ ОККЛЮЗИОННО-КОНТАКТНЫЕ СООТНОШЕНИЯ

Как только что рассказано, окклюзионные контакты происходят там, где опорные бугры
контактируют с линией центральных ямок противолежащих зубов. Если посмотреть с лицевой
стороны, эти бугры обычно контактируют в одной из двух областей: 1) областью центральных
ямок и 2) краевого гребня и амбразур.
Контакты между кончиками бугров и областями центральных ямок похожи на пестик в
ступке. Когда две неравные искривленные поверхности встречаются, только определенные

65
части входят в контакт в определенное время, оставляя другие поверхности свободными от
контакта, чтобы они действовали в качестве «выпускного отверстия» для измельчаемой пищи.
Когда нижняя челюсть двигается во время жевания, различные области контактируют, создавая
различные «выпускные» отверстия. Это смещение повышает эффективность жевания.
Второй тип окклюзионного контакта происходит между кончиками бугров и краевыми
гребнями. Краевые гребни - это слегка приподнятые выпуклые области у мезиальной и
дистальной границы окклюзионных поверхностей, которые соединяются с межпроксимальными
поверхностями зубов. Наиболее возвышенная часть краевого гребня только слегка выпуклая.
Следовательно, этот тип контакта лучше всего описать как вершина бугра, контактирующая с
плоской поверхностью. При таких отношениях вершина бугра может легко проходить через
пищу, а «выпускные отверстия» существуют во всех направлениях.
Когда нижняя челюсть перемещается в боковую сторону, фактическая контактная область
смещается, увеличивая эффективность жевательного движения. Клиницисту следует заметить,
что вершина бугра не полностью отвечает за окклюзионный контакт. Круглая область вокруг
истинной вершины бугра радиусом около 0,5 мм обеспечивает контактную область с
поверхностью противолежащего зуба.
Когда нормальные междуговые отношения зубов рассматривать сбоку, то можно увидеть, что
каждый зуб смыкается с двумя противолежащими зубами. Однако существуют два исключения
из этого правила: 1) нижние центральные резцы и 2) верхние третьи моляры. В этих случаях
зубы смыкаются только с одним противолежащим зубом. Следовательно, по всей дуге любой зуб
контактирует со своей «тезкой» противолежащей дуги и соседним зубом. Эти отношения
помогают распределить окклюзионные силы на несколько зубов и, в конечном счете, на всю
дугу. Это также помогает поддерживать некоторую целостность дуги, даже когда зуб потерян,
поскольку стабилизирующие окклюзионные контакты все еще поддерживаются на всех
оставшихся зубах.
При нормальных отношениях нижние зубы находятся слегка лингвально и мезиально по
отношению к противолежащим зубам. Это правильно как в отношении задних, так и передних
зубов (рис.3.21). При исследовании общих контактных закономерностей зубных дуг полезно
рассматривать задние и передние зубы отдельно.

Рис. 3.21. Междуговые отношения верхних и нижних зубов. (Показан только контур нижних
зубов). Каждый нижний задний зуб находится слегка лингвально и мезиально от
противлежащего зуба.

ОБЩИЕ ОККЛЮЗИОННЫЕ ОТНОШЕНИЯ ЗАДНИХ ЗУБОВ

При исследовании окклюзионных отношений задних зубов большое внимание уделяется


первому моляру. Первый моляр нижней челюсти в норме расположен слегка мезиально от
первого моляра верхней челюсти.

66
Класс I

Следующие характеристики определяют наиболее типичные отношения моляров


естественных зубов (отношение класса I по Энглу):
1. Мезиально-щечный бугор нижнего первого моляра смыкается в области амбразуры между
верхним вторым премоляром и первым моляром.
2. Мезиально-щечный бугор верхнего первого моляра находится прямо над щечной бороздой
нижнего первого моляра.
3. Мезиально-язычный бугор верхнего первого моляра находится в области центральной ямки
нижнего первого моляра.

В этих соотношениях каждый нижний зуб смыкается с противолежащим и соседним


мезиальным зубом. (Например, нижний второй премоляр контактирует как с верхним вторым,
так и с верхним первым премоляром). Контакты между молярами происходят как на вершинах
бугров и ямках, так и на вершинах бугров и краевых гребнях.
Два варианта окклюзионного контакта могут существовать по отношению к областям
краевого гребня. В некоторых случаях бугор контактирует с областью амбразуры (и часто с
обоими соседними краевыми гребнями) напрямую, что приводит к двум контактам в области
вершины бугра (рис.3.22). В других случаях вершина бугра расположена так, что он
контактирует только с краевым гребнем, приводя только к одному контакту на вершине бугра.
Последний случай используется для описания обычных молярных отношений. На рис.3.23
изображен щечный вид и тип окклюзионного контакта молярных отношений класса I.

Рис. 3.22. Некоторые опорные бугры смыкаются в амбразурах между противолежащими


зубами. Это приводит к 2 контактам, окружающих кончик бугра (вверху). Другие смыкаются в
области амбразуры и контактируют только с противолежащим краевым гребнем (внизу).

67
У некоторых пациентов верхняя челюсть большая или выдвинута вперед или нижняя дуга
маленькая и задвинута назад. Эти состояния приводят к тому, что нижний первый моляр
расположен дистальнее, чем при классе I (рис.3.24), что называется молярным отношением
класса П. Оно часто определяется по следующим характеристикам:
1. Мезиально-щечный бугор нижнего первого моляра смыкается с областью центральной ямки
верхнего первого моляра.
2. Мезиально-щечный бугор нижнего первого моляра находится над щечной бороздой
верхнего первого моляра.
3. Дистально-язычный бугор верхнего первого моляра смыкается с областью центральной
ямки нижнего первого моляра.

При сравнении с отношением класса I каждая окклюзионная контактная пара находится


дистальнее примерно на мезиально-дистальную ширину премоляра.

Рис. 3.24. Междуговые отношения молярной окклюзии класса II. А) Буккальный вид. В)
Окклюзионный вид, показывающий типичные контактные области.

Класс III

Третий тип молярных отношений, который часто обнаруживается в соответствии с


превалирующим ростом нижней челюсти, называется класс III. При этом отношении нижние
моляры располагаются мезиальнее верхних моляров, чем при классе I (рис.3.25). У класса III
следующие характеристики:
1. Дистально-щечный бугор нижнего первого моляра находится в амбразуре между верхним
вторым премоляром и первым моляром.
2. Мезиально-щечный бугор верхнего первого моляра находится над амбразурой между
нижним первым и вторым моляром.
3. Мезиально-язычный бугор верхнего первого моляра находится в мезиальной ямке нижнего
второго моляра.

Каждая окклюзионно-контактная пара находится тотчас мезиально от контактной пары при


отношениях класса I (примерно на ширину премоляра).

68
Рис. 3.25. Междуговые отношения молярной окклюзии класса III. А) Буккальный вид. В)
Окклюзионный вид, показывающий типичные контактные области.

Наиболее частым видом молярных отношений является класс I. Хотя состояния, описанные
для класса II и III, нечасты, тенденция к классам П и III достаточно часта. Тенденция к классам
П и III описывает состояние, которое уже не класс I, но еще недостаточно, чтобы удовлетворить
описание класса II и III. Передние зубы и их окклюзионные контакты также могут быть
задействованы факторами роста.

ОБЩИЕ ОККЛЮЗИОННЫЕ ОТНОШЕНИЯ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ

Как и верхние задние зубы, верхние передние зубы в норме расположены лабиально к
нижним передним зубам. Однако в отличие от задних зубов как верхние, так и нижние передние
зубы наклонены на 12-28° лабиально от вертикальной линии. Хотя существует большое
количество вариантов, при нормальных отношениях режущие края нижних резцов контактируют
с язычными поверхностями верхних резцов. Эти контакты обычно происходят в язычных ямках
верхних резцов примерно на 4 мм в сторону десны от режущих краев. Другими словами, если
смотреть с губной стороны 3-5 мм нижних зубов спрятаны верхними передними зубами
(рис.3.26). Поскольку коронки нижних передних зубов имеют длину примерно 9 мм, немногим
более половины коронки все еще видно с губной стороны.

Рис. 3.26. В норме верхние передние зубы перекрывают нижние передние зубы почти на
половину длины коронок нижних зубов.

Губное наклонение передних зубов говорит от функции, отличным от такового задних зубов.
Как ранее упоминалось, главной функцией задних зубов является помощь в эффективном
размельчении пищи во время жевания, поддерживая вертикальный размер окклюзии. Задние
зубы выравнены так, что большие вертикальные силы закрытия можно приложить к ним без
неблагоприятного эффекта для зубов или их поддерживающих структур. Губное наклонение
верхних передних зубов и способ, которым нижние зубы смыкаются с ними, не способствуют
сопротивлению большим окклюзионным силам. Если во время закрытия рта возникают большие
силы на передних зубах, существует тенденция смещения верхних зубов лабиально.
Следовательно, при нормальной окклюзии, контакты на передних зубах в ПМО значительно
меньше, чем на задних зубах. Отсутствие контактов на передних зубах в ПМО бывает нередко.
Назначением передних зубов является не поддержание вертикального размера окклюзии, а
направление нижней челюсти в различные боковые движения. Контакты передних зубов,
которые обеспечивают выведение нижней челюсти, называются передним выведением.
Переднее выведение играет важную роль в функции жевательного аппарата. Его
характеристики диктуются точным расположением и отношением передних зубов, которые
могут быть исследованы как горизонтально, так и вертикально. Расстояние в горизонтальной
плоскости, на которое верхние передние зубы перекрывают нижние передние зубы, известно
как горизонтальное перекрытие, иногда называемое горизонтальный оверджет (рис. 3.27), и
является расстоянием между лабиальным режущим краем верхнего резца и лабиальной
поверхностью нижнего резца в ПМО.

69
Рис. 3.27. Нормальные междуговые отношения передних зубов показывают 2 типа
перекрытия. НО - горизонтальный. VO - вертикальный.

Переднее выведение можно также видеть в вертикальной плоскости, известной как


вертикальное перекрытие (овербайт). Вертикальное перекрытие - это расстоянием между
режущими краями противолежащих передних зубов. Как было ранее упомянуто, нормальная
окклюзия имеет примерно 3-5 мм вертикального перекрытия. Важная характеристика
переднего выведения определяется тонким взаимоотношением двух этих факторов.
Другая важная функция передних зубов состоит в проведении начальных стадий жевания.
Передние зубы врезаются в пищу, когда она помещается в полость рта. Когда ее откусывают, она
быстро перемещается к задним зубам для более полного размельчения. Передние зубы также
играют значительную роль при речи, поддержке губ и эстетике.
У некоторых людей этих нормальных отношений передних зубов не существует. Варианты
могут существовать из-за различных закономерностей развития и роста. Некоторые отношения
имеют специальные названия (рис.3.28). Когда у человека недоразвита нижняя челюсть
(например, молярные отношения класса II), нижние передние зубы часто контактируют в
десневой трети язычной поверхности верхних зубов. Эти передние взаимоотношения
называются глубоким прикусом. Если при передних отношениях класса II верхние центральные
и боковые резцы имеют нормальное лабиальное наклонение, это считается вариантом I. Когда
верхние резцы наклонены в язычную сторону, переднее отношение называется класс II,
вариант II. Исключительно глубокий прикус может привести к контактам с десневой тканью,
расположенной палатально от верхних резцов.

70
Рис. 3.28. А) Шесть вариантов отношений передних зубов. В) Нормальные класса I. С) Класс
II, отдел 1, глубокий прикус. D) Класс II, отдел 2. Е) Класс III, конец-в-конец. F) Класс III. G)
Передний открытый прикус.

У других людей, у которых может быть выраженный рост нижней челюсти, нижние передние
зубы часто расположены спереди и контактируют с режущими краями верхних передних зубов
(молярные отношения класса III). Это называется отношением «конец в конец» (прямой
прикус). В исключительных случаях нижние передние зубы могут располагаться так далеко
впереди, что никакого контакта не происходит при ПМО (класс III).
Другими отношениями передних зубов является таковые с отсутствующим вертикальным
перекрытием. Другими словами, когда задние зубы находятся в ММО, противолежащие
передние зубы не перекрываются и даже не контактируют друг с другом. Эти отношения
называются передним открытым прикусом. У человека с передним открытым прикусом никаких
контактов передних зубов может не происходить во время движения нижней челюсти.

ОККЛЮЗИОННЫЕ КОНТАКТЫ ВО ВРЕМЯ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

До этого момента обсуждались только статические отношения задних и передних зубов.


Клиницист должен помнить, однако, что жевательная система исключительно динамична. ВНЧС
и связанная с ней мускулатура позволяют нижней челюсти двигаться во всех трех плоскостях

(сагиттальной, горизонтальной, фронтальной). Вместе с этими движениями происходят


потенциальные контакты зубов. Важно иметь понимание типов и расположения зубных
контактов, которые происходят во время основных движений нижней челюсти. Термин
«экцентрический» используется для описания любого движения нижней челюсти из ПМО,
который приводит к контакту зубов. Существует 3 основные экцентрические движения
-протрузивное, латеротрузивное и ретрузивное.

Протрузивное движение нижней челюсти

Протрузивное движение нижней челюсти происходит, когда нижняя челюсть выдвигается


вперед из ПМО. Любая область зуба, которая контактирует с противолежащим зубом во время
протрузивного движения, находится в протрузивном контакте. При нормальных окклюзионных
отношениях превалирующие протрузивные контакты происходят на передних зубах между
режущими и губными краями нижних резцов и у язычных ямок и режущих краев верхних

Рис. 3.29. Направляющие скаты (GI) верхних зубов являются поверхностями,


ответственными за характеристики переднего выведения.
72
резцов. Они считаются направляющими скатами передних зубов (рис.3.29).
На задних зубах протрузивное движение заставляет опорные бугры нижней челюсти
(щечные) проходить вперед по окклюзионным поверхностям верхних зубов (рисЗ.ЗО). Задние
протрузивные контакты происходят между дистальными скатами верхних язычных бугров и
мезиальными скатами противолежащих ямок и краевых гребней. Задние протрузивные контакты
также могут происходить между мезиальными скатами нижних щечных бугров и дистальными
скатами противолежащих ямок и краевых гребней.

Рис. 3.30. Задние протрузивные контакты могут происходить между дистальными скатами
верхних зубов и мезиальными скатами нижних зубов.

Латеротрузивное движение нижней челюсти

Во время бокового движения нижней челюсти правый и левый нижние задние зубы движутся
по противолежащим зубам в различных направлениях. Если, например, нижняя челюсть
движется влево (рис.3.31), левые нижние задние зубы будут двигаться в сторону поверх своих
зубов-антагонистов. Однако правые нижние задние зубы будут двигаться медиально поперек
своих противолежащих зубов. Потенциальные контактные области этих зубов находятся в
разных местах и, следовательно, имеют различные названия.

Рис. 3.31. Левое латеротрузивное движение. Контакты могут происходить между


внутренними скатами нижних щечных бугров. Они также могут происходить между наружными
скатами верхних язычных бугров и внутренними скатами нижних язычных бугров.
Медиотрузивные контракты могут происходить между внутренними скатами верхних язычных
бугров и внутренними скатами нижних щечных бугров. Когда челюсть двигается вправо,
подобные контракты могут происходить на противолежащих зубах.

73
Если посмотреть поближе на задние зубы с левой стороны во время левого бокового
движения, то мы увидим, что контакты могут происходить в двух скатовых областях. Один
контакт происходит между внутренними скатами верхних щечных бугров и наружными скатами
наружных щечных бугров. Другой контакт находится между наружными скатами верхних
язычных бугров и внутренними скатами нижних язычных бугров. Оба эти контакта называются
латеротрузивными. Чтобы отличать контакты, происходящие между противолежащими
язычными буграми, от таковых, происходящих между противолежащими щечными буграми,
существует термин язычно-язычный латеротрузивный контакт для описания первого вида
контактов. Выражение «рабочий контакт» часто используется для описания обоих
латеротрузивных контактов. Поскольку большая часть жевания происходит на стороне, в
которую сдвинута нижняя челюсть, название «рабочий контакт» очень подходит.
Во время того же самого левого бокового контакта правые нижние задние зубы проходят в
медиальном направлении поперек своих противолежащих зубов. Потенциальные места для
окклюзионных контактов находятся между внутренними скатами верхних и нижних язычных
бугров. Они называются медиотрузивными контактами. Во время левого бокового движения
большая часть жевания происходит с левой стороны. Следовательно, правая сторона
определяется как неработающая сторона. Таким образом, такие медиотрузивные контакты
называются нерабочие контакты. В ранней литературе использовалось название
балансирующие контакты.
Если нижняя челюсть движется вправо, потенциальные места контактов будут идентичны, но
противоположны тем, происходящим при левом боковом движении. Правая сторона теперь
имеет латеротрузивные контакты, а левая - медиотрузивные. Эти контактные области
находятся на тех же самых скатах, что и при левом боковом движении, но на зубах
противоположной стороны дуги.
Как ранее упоминалось, передние зубы играют важную роль при выведении во время левого
и правого бокового движения нижней челюсти. При нормальных окклюзионных отношениях
верхние и нижние клыки контактируют во время правого и левого боковых движений и,
следовательно, имеют латеротрузивные контакты. Они происходят между лабиальными
поверхностями и режущими краями нижних клыков и язычными ямками и режущими краями
верхних клыков. Как и протрузивные контакты, они считаются выводящими скатами.
В целом, латеротрузивные (рабочие) контакты на задних зубах происходят на внутренних
скатах верхних щечных бугров, противолежащих наружным скатам нижних щечных бугров и на
наружных скатах верхних язычных бугров, противолежащих внутренним скатам нижних язычных
бугров. Медиотрузивные (нерабочие) контакты происходят на внутренних скатах верхних
язычных бугров, противолежащих внутренним скатам нижних щечных бугров.

Ретрузивное движение нижней челюсти

Ретрузивное движение происходит, когда нижняя челюсть движется назад из ПМО. По


сравнению с другими движениями ретрузивное движение очень короткое (1-2 мм). Ретрузивное
движение ограниченно связочными структурами, упомянутыми в гл.1. Во время ретрузивного
движения нижние щечные бугры движутся дистально поперек окклюзионной поверхности
противолежащих верхних зубов (рис.3.32). Области потенциального контакта встречаются
между дистальными скатами нижних щечных бугров (опорные бугры) и мезиальными буграми
противолежащих ямок и краевых гребней. На верхнечелюстной дуге ретрузивные контакты
встречаются между мезиальными скатами противолежащих центральных ямок и краевых
гребней. Ретрузивные контакты происходят на противолежащих скатах протрузивных контактов,
поскольку движение в точности противоположное.

74
Рис. 3.32. Задние ретрузивные контакты могут происходить между мезиальными скатами
верхних зубов и дистальными скатами нижних зубов.

Резюме

Когда два противолежащих задних зуба смыкаются обычным способом (например, верхние
язычные бугры контактируют с противолежащими центральными ямками или нижние щечные
бугры контактируют с противолежащими центральными ямками), потенциальные контактные
области во время любого экцентрического движения нижней челюсти находятся в
предсказуемой области поверхности зуба. Каждый скат опорного бугра потенциально может
создать экцентрический контакт с противолежащим зубом. Внутренний скат неопорного бугра
может также контактировать с противолежащим зубом во время экцентрического движения.
На рис. 3.33 изображены окклюзионные контакты, которые могут происходить на верхнем и
нижнем первых молярах. Клиницист должен помнить, что эти области являются единственными
потенциальными контактными областями, потому что не все задние зубы контактируют во
время движений нижней челюсти. В некоторых случаях несколько зубов контактируют во время
движения нижней челюсти, что размыкает оставшиеся зубы. Однако, если зубы контактируют
во время движения нижней челюсти, эта область контакта изображена на диаграмме на
рис.3.33.

М
Рис. 3.33. А) Потенциальные места контактов во время экцентрических движений (боковой и
проксимальный виды). В) Потенциальные места экцентрических контрактов окружают бугры
верхних и нижних первых моляров (окклюзионный вид). Контакты показаны. (В - буккальный, D -
дистальный, L - лингвальный бугры, LT - латеротрузивное, М - медиальное, МТ
-медиотрузивное, Р- протрузивное, R - ретрузивное.

Когда передние зубы смыкаются обычным способом, потенциальные места контактов во


время различных движений нижней челюсти также предсказуемы (рис.3.34).

75
Рис. 3.34. Частые места экцентрических контактов на верхних передних зубах. LT
-латеротрузивное, Р - протрузивное.

Глава 4. Механика движения нижней челюсти

«Природа благословила нас изумительной, динамичной жевательной системой, позволяющей


нам функционировать и, следовательно, существовать»

Движение нижней челюсти происходит как сложная серия ротационных и трансляционных


видов активности в трех направлениях. Оно определяется комбинированной и одновременной
активностью обоих височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). ВНЧС не могут функционировать
полностью независимо друг от друга и редко функционируют идентичными одновременными
движениями. Чтобы лучше понимать сложности движения нижней челюсти, полезно вначале
изолировать движения, которые происходят внутри одного ВНЧС. Обсуждаются типы движения,
и тогда движения суставов в 3 направлениях будут разделены на движения в одной плоскости.

Ти п ы д в и ж е н и я

Два типа движения происходят в ВНЧС: ротационное и трансляционное.

РОТАЦИОННОЕ ДВИЖЕНИЕ

Иллюстрированный медицинский словарь Дорланда определяет ротацию как «процесс


поворота вокруг оси: движение тела вокруг своей оси». В жевательной системе ротация
происходит, когда рот открывается и закрывается вокруг фиксированной точки или оси внутри
мыщелков. Другими словами, зубы разделяются и смыкаются без позиционных изменений
мыщелков (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Ротационное движение вокруг фиксированной точки в мыщелке

В ВНЧС ротация происходит в качестве движения внутри нижней полости сустава. Таким
образом, ротация является движением между верхней поверхностью мыщелка и нижней
поверхностью суставного диска. Вращательное движение нижней челюсти может происходить во
всех трех плоскостях: горизонтальной, фронтальной (вертикальной) и сагитальной. В каждой

76
плоскости оно происходит вокруг точки, называемой осью. Ось ротации для каждой плоскости
описана и проиллюстрирована.

Горизонтальная ось вращения

Движение нижней челюсти вокруг горизонтальной оси происходит при открытии и закрытии.
Это движение называется шарнирным движением, и горизонтальная ось, вокруг которой оно
происходит, называется шарнирной осью (рис. 4.2). Шарнирное движение является, вероятно,
единственным примером на нижней челюсти, при котором происходит чисто ротационное
движение. При всех других движениях ротация вокруг оси сопровождается трансляцией оси.

Рис. 4.2. Ротационное движение вокруг горизонтальной оси.

Когда мыщелки находятся в своем самом верхнем положении в суставной ямке и рот
открывается, ось, вокруг которой происходит движение, называется терминальной шарнирной
осью. Ротационное движение вокруг терминального шарнира можно легко продемонстрировать,
но оно редко происходит во время нормального функционирования.

Фро нтальная (ве рт ик альная) ось вра ще ни я

Движение нижней челюсти вокруг фронтальной оси происходит, когда один мыщелок
движется вперед из терминального шарнирного положения и когда вертикальная ось
противолежащего мыщелка остается в терминальном шарнирном положении (рис. 4.3). Из-за
наклонения суставного бугорка, которое диктует, чтобы фронтальная ось наклонилась, когда
движущийся мыщелок идет вперед, этот тип изолированного движения не происходит
естественно.

77
Рис. 4.3. Ротационное движение вокруг фронтальной (вертикальной) оси.

Сагитальная ось вращения

• Движение нижней челюсти вокруг сагитальной оси происходит, когда один мыщелок
движется вниз, а другой остается в терминальном шарнирном положении (рис. 4.4). Поскольку
связки и мускулатура ВНЧС предотвращают переднее смещение мыщелка (дислокацию), этот
тип изолированного движения не происходит естественно. Однако, он происходит вместе с
другими движениями, когда вращающийся мыщелок движется вверх и вниз поперек суставного
бугорка.

Рис. 4.4. Ротационное движение вокруг сагитальной оси.

ТРАНСЛЯЦИОННОЕ ДВИЖЕНИЕ

Трансляция определяется как движение, при котором каждая точка движущегося объекта
одновременно имеет ту же скорость и направление. В жевательной системе трансляция
происходит, когда нижняя челюсть движется вперед, как это бывает при протрузии. Зубы,

78
мыщелки и ветви нижней челюсти все движутся в том же направлении и в такой же степени
(рис. 4.5).

Рис. 4.5. Трансляционное движение нижней челюсти.

Трансляция происходит в верхней полости сустава между верхней поверхностью суставного


диска и нижней поверхностью суставной ямки (между мыщелково-дисковым комплексом и
суставной ямкой).
Во время большинства нормальных движений нижней челюсти как ротация, так и трансляция
происходят одновременно. Другими словами, когда нижняя челюсть вращается вокруг одной и
более осей, каждая ось транслируется (изменяет свою ориентацию в пространстве). Эта
трансляция приводит к очень сложным движениям, которые исключительно трудно
визуализировать. Чтобы упростить задачу понимания их в данной главе рассматривается
нижняя челюсть, когда она движется в каждой из этих трех плоскостей.

Кра е вые дви ж е ни я в одно й пл о ск о ст и

Движение нижней челюсти ограничено связками и суставными поверхностями ВНЧС, а также


морфологией и выравниванием зубов. Когда нижняя челюсть двигается через наружный
диапазон движения, получаются ограничения движения, которые называются пограничными
движениями. Эти пограничные и обычные функциональные движения нижней челюсти
описываются в каждой плоскости.

КРАЕВЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ В САГИТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ

Движение нижней челюсти, рассматриваемое в сагитальной плоскости, имеет 4 отдельных


компонента (рис. 4.6):
1. Задний край открытия
2. Передний край открытия
3. Верхний контактный край
4. Функциональный компонент

Диапазон задних и передних открывающих приграничных движений определяется или


ограничивается главным образом связками и морфологией ВНЧС. Верхние контактные
приграничные движения определяются окклюзионными и режущими поверхностями зубов.
Функциональные движения не считаются приграничными движениями, потому что они не
определяются наружным диапазоном движения. Они определяются условными реакциями
нервно-мышечной системы (см. главу 2).

79
Рис. 4.6. Пограничные и функциональные движения в сагитальной плоскости. 1 - задняя
открывающая граница. 2 - передняя открывающая граница. 3 - верхняя контактная граница. 4 -
типичная функциональная.

За дни е от к ры ва ющи е к ра е вы е дви ж е ни я

Задние открывающие приграничные движения в сагитальной плоскости происходят как 2-


этапные шарнирные движения. На первой стадии (рис. 4.7) мыщелки стабилизируются в своих
самых верхних положениях в суставной ямке (терминальное шарнирное положение). Самое
верхнее положение мыщелка, из которого может произойти шарнирное аксиальное движение,
называется положением центрального отношения (ЦО). Нижнюю челюсть можно опустить
(открытие рта) чисто ротационным движением без трансляции мыщелков. Теоретически
шарнирное движение (чистая ротация) может быть получена из любого положения нижней
челюсти кпереди от центрального отношения. Чтобы это произошло, однако, мыщелки должны
быть стабилизированы, так чтобы трансляции горизонтальной оси не происходило. Поскольку
этой стабилизации трудно достичь, задние открывающие приграничные движения, которые
используют терминальную шарнирную ось, являются единственными повторяемыми
шарнирными осевыми движениями нижней челюсти.

Рис. 4.7. Ротационное движение нижней челюсти с мыщелками в конечной шарнирной


позиции. Чисто ротационное открытие может произойти, пока передние зубы не разойдутся на
20-25 мм.

При центральном отношении нижнюю челюсть можно вращать вокруг горизонтальной оси
только на расстояние 20-25 мм (измеряется между режущими краями верхних и нижних резцов).
В момент открытия связки ВНЧС натягиваются, после чего дальнейшее открытие приводит к
передней и задней трансляции мыщелков. Когда мыщелки транслируются, ось вращения нижней
челюсти смещается к телам ветвей, приводя ко второй стадии заднего открывающего
приграничного движения (рис. 4.8). Точным расположением осей вращения в ветвях, вероятно,
является область прикрепления клино-мандибулярных связок. Во время этой фазы, в которой
нижняя челюсть вращается вокруг горизонтальной оси, проходя через ветви, мыщелки
двигаются вперед и вниз и передняя часть нижней челюсти движется назад и вниз.
Максимальное открытие достигается, когда капсульные связки предотвращают дальнейшее
движение у мыщелков. Максимальное открытие находится в пределах 40-60 мм при измерении
между режущими краями нижних и верхних зубов.

80
Рис. 4.8. Вторая стадия ротационного движения во время открытия. Мыщелок
транслируется вниз от суставного бугорка, когда рот открывается максимально.

Пе р едни е от кр ы ва ющи е к ра е вы е дви ж е ни я

Когда нижняя челюсть максимально открыта, закрытие, сопровождаемое сокращением


нижних боковых крыловидных мышц, которые удерживают мыщелки в переднем положении,
будет создавать переднее открывающее приграничное движение (рис.4.9). Теоретически, если
бы мыщелки были стабилизированы в этом переднем положении, чисто шарнирное движение
могло бы произойти, когда нижняя челюсть закрывалась из максимально открытого до
максимально протрузивного положения. Поскольку максимально протрузивное положение
частично обусловлено шило-нижнечелюстными связками, когда происходит закрытие,
напряжение связок создает заднее движение мыщелков. Мыщелковое положение будет самым
передним при максимально открытом, но не максимально протрузивном положении. Задние
движения мыщелка из максимально открытого положения в максимально протрузивное
положение создает экцентричность при переднем приграничном движении. Следовательно, оно
не является чисто шарнирным движением.
Рис. 4.9. Переднее открывающее приграничное движение в сагитальной плоскости.

Ве рхни е к о нта к т ны е кр ае вы е дви ж е ни я

В то время, как пограничные движения, описанные ранее, ограничены связками, верхнее


контактное пограничное движение обусловлено характеристиками смыкающихся поверхностей
зубов. В течение этого движения присутствует зубной контакт. Его точный ход зависит от 5
факторов:
1. Величина вариации между ЦО и ПММО
2. Пологость бугровых скатов задних зубов
3. Величина вертикального и горизонтального перекрытия передних зубов
4. Морфология язычной стороны верхних передних зубов

81
5. Общие междуговые отношения зубов

Поскольку пограничное движение полностью обусловлено зубом, изменения в зубах


приведут к изменениям в природе пограничного движения.
В положении центральном отношения зубные контакты в норме находятся на одной или
более противолежащих парах задних зубов. Начальный зубной контакт при терминальном
шарнирном закрытии (центральное отношение) происходит между мезиальными скатами
верхних зубов и дистальными скатами нижних зубов (рис. 4.10). Если мышечная сила
прикладывается к нижней челюсти, верхнее-переднее движение (сдвиг) получится, пока не
будет достигнута ПММО (рис. 4.11). Кроме того, это скольжение из центрального отношения в
ПММО может иметь боковой компонент. Скольжение от ЦО к ПММО присутствует у 90%
населения, и среднее расстояние равно 1,25+-1 мм3.

Рис. 4.10. Типичные отношения зубов, когда мыщелки находятся в положение центрального
отношения (CR).

Рис. 4.11. Сила, приложенная к зубам, когда мыщелки находятся в центральном отношении
(CR), будет создавать верхне-переднее смещение нижней челюсти в положение интеркуспации
(ICP).

В ПММО противолежащие передние зубы обычно контактируют. Когда нижняя челюсть


находится в протрузии из ПММО, контакт между режущими краями нижних передних зубов и
язычных скатов верхних передних зубов приводит к передне-нижнему движению нижней
челюсти (рис. 4.12). Это продолжается до тех пор, пока верхние и нижние передние зубы не
будут в соотношении «край к краю», и в это время она следует горизонтальной траектории.
Горизонтальное движение продолжается до тех пор, пока режущие края нижних зубов не
пройдут позади режущих краев верхних зубов (рис. 4.13). В этот момент нижняя челюсть
двигается в верхнем направлении до тех пор, пока задние зубы не вступят в контакт (рис.4.14).
Окклюзионные поверхности задних зубов определяют оставшуюся траекторию до
максимального протрузивного движения, которое соединяется с самым верхним положением
переднего открывающего пограничного движения (рис. 4.15).

Рис. 4.12. Когда нижняя челюсть двигается вперед, контакт резцовых краев нижних
передних зубов с язычными поверхностями верхних передних зубов создает нижнее движение.

82
Рис. 4.13. Горизонтальное движение нижней челюсти, когда резцовые края верхних и
нижних зубов проходят поперек друг друга.

Рис. 4.14. Продолжительное движение вперед нижней челюсти приводит к верхнему


движению, когда передние зубы проходят позади положения «конец-в-конец», приводя к
задних зубным контактам.

Рис. 4.15. Продолжительное движение вперед определяется поверхностями задних зубов,


пока не будет достигнуто максимальное протрузивное движение, которое определяется
связками.

Когда у пациента нет никакого несоответствия между ЦО и ПММО, начальное описание


верхнего контактного пограничного движения изменяется. Из ЦО не существует никакого
верхнего скольжения в ПМО. Начальное протрузивное движение сразу вовлекает передние
зубы, и нижняя челюсть движется вниз, что выявляется язычной анатомией верхних передних
зубов (рис. 4.16).

Рис. 4.16. Верхнее контактное пограничное движение, когда мыщелки находятся в


положении центрального отношения (CR), является тем же, что ПММО.

Фу нк ци о на ль ны е дв и ж е н и я

Функциональные движения происходят во время функциональной активности нижней


челюсти. Они обычно происходят в пределах пограничных движений, и, следовательно,
считаются свободными движениями. Большая часть функциональной деятельности требует
ПММО и, следовательно, начинаются в или ниже ПММО. Когда нижняя челюсть находится в
покое, она расположена примерно на 2-4 мм ниже ПММО (рис. 4.17). Это положение
называется клинической позицией покоя. Некоторые исследования говорят о том, что оно
сильно изменчиво. Определено, что так называемая клиническая позиция покоя не является
положением, в котором мышцы имеют наименьшую величину электромиографической
активности. Мышцы жевания находятся, очевидно, у самого низкого уровня активности, когда
нижняя челюсть расположена примерно на 8 мм ниже и на 3 мм кпереди от ПММО.

83
Рис. 4.17. Нижняя челюсть в постуральном положении (РР) расположена на 2-4 мм ниже
ПМО.

В этой точке сила тяжести, тянущая нижнюю челюсть вниз, находится в равновесии с
эластичностью и резистентностью к растяжению поднимающих мышц и других мягких тканей,
поддерживающих нижнюю челюсть. Следовательно, это положение лучше всего описывается
как клиническое положение покоя. В нем межсуставное давление на сустав становится очень
низким и приближается дислокация. Поскольку функционирование не может легко происходить
из этого положения, миотатический рефлекс, который противодействует силе тяжести и
поддерживает нижнюю челюсть в функционально более готовом положении на 2-4 мм ниже
ПММО, активируется. В этом положении зубы могут быстро и эффективно смыкаться для
немедленного функционирования. Повышенный уровень электромиографической активности в
этом положении говорит о миотатическом рефлексе. Поскольку это не истинное положение
покоя, положение, в котором нижняя челюсть поддерживается более правильно, называется
позное положение.
Если жевательное движение исследовать в сагитальной плоскости, то будет видно, что
движение начинается в ПММО и идет вниз и слегка вперед в положение желаемого открытия
(рис. 4.18). Оно затем возвращается по более прямой траектории слегка сзади к
открывающему движению (как описано в гл.2).

Рис. 4.18. Жевательное движение с пограничными движениями в сагитальной плоскости.


CR - центральное отношение. ICP - ПМО.

П оз и цио нны е эффе к т ы на функ ци о на льны е дви ж е ни я

Когда голова выпрямлена и вертикальна, постуральное положение нижней челюсти


находится на 2-4 мм ниже ПММО. Если поднимающие мышцы контактируют, нижняя челюсть
будет подниматься прямо в ПММО. Однако, если лицо направленно примерно на 45° вверх,
постуральное положение нижней челюсти будет изменяться в положение легкой ретрузии. Это
изменение связано с растяжением и удлинением различных тканей, которые прикреплены к и
поддерживают челюсть.
Если поднимающие мышцы контактируют с головой в этом положении, траектория закрытия
будет слегка сзади от траектории закрытия в вертикальном положении. Следовательно, зубной

84
контакт будет происходить сзади от ПМО (рис.4.19). Поскольку это положение зуба обычно
нестабильное, получается скольжение, смещающее нижнюю челюсть в ПМО

Рис. 4.19. Конечное закрывающее движение по отношению к положению головы. А) Когда


голова вертикальна, зубы подняты прямо в положение максимальной интеркуспации из
постурального положения. В) Когда подбородок поднят на 45°, постуральное положение нижней
челюсти становится более задним. Когда зубы смыкаются, зубные контакты происходят сзади от
положения интеркуспации. С) Когда голова наклонена вниз на 30°, постуральное положение
нижней челюсти становится более передним. Когда зубы смыкаются, зубные контакты
происходят кпереди от положения максимальной интеркуспации. CR - центральное отношение.
ICP - ПМО.
Утверждается, что нормальное положение головы во время еды такое, при котором голова

Утверждается, что нормальное положение головы во время еды такое, при котором голова
наклонена вниз на 30°. Это так называемое вертикально-наклоненное положение. В нем
нижняя челюсть сдвигается слегка вперед до вертикального постурального положения. Если
поднимающие мышцы контактируют с головой в этом положении, траектория закрытия будет
слегка кпереди от такового в вертикальном положении. Следовательно, зубные контакты будут
происходить кпереди от ПММО. Такое изменение закрытия ведет к тяжелым передним зубным
контактам. Бодрствующее положение кормления может иметь большое значение при
рассмотрении функциональных отношений зубов.
Положение головы с 45° также является важной позицией, поскольку это частое положение
головы, принимаемое во время питья. В этом положении нижняя челюсть поддерживается в
более заднем положении от ПММО. Следовательно, закрытие с головой, запрокинутой назад,
часто приводит к зубным контактам сзади от ПММО.
КРАЕВЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ В ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ

В течение многих лет приспособление, известное как (готический арочный) трейсер,


используется для фиксирования движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Оно
состоит из записывающей пластинки, прикрепленной к верхним зубам, и записывающего пера,
прикрепленного к нижним зубам (рис. 4.20). Когда нижняя челюсть двигается, перо создает
линию на записывающей пластинке, которая совпадает с этим движением. Пограничные
движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости, следовательно, можно легко записать и
исследовать.

85
Рис. 4.20. Готический арочный трейсер используется для фиксирования пограничных
движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Когда нижняя челюсть двигается, перо,
прикрепленное к нижним зубам, создает след на записывающей пластинке, прикрепленной к
нижним зубам.
CR

Рис. 4.21. Пограничные движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. 1 - левая


латеральная. 2 - продолжительная левая латеральная с протрузией. 3 - правая латеральная. 4 -
продолжительная правая латеральная с протрузией. CR - Центральное отношение. ICP - ПМО.

Когда движение нижней челюсти рассматриваются в горизонтальной плоскости, видна


ромбовидная фигура, которая имеет функциональный компонент, а также 4 отдельных
двигательных компонента (рис.4.21):
1. Левая боковая граница
2. Продолжение левой боковой границей с протрузией
3. Правая боковая граница
4. Продолжение правой боковой границы с протрузией

Левые боковые краевые движения

Когда мыщелки находятся в ЦО, сокращение правой нижней латеральной крыловидной


мышцы заставит правый мыщелок двигаться вперед и медиально (также вниз). Если левая
нижняя латеральная крыловидная мышца остается расслабленной, левый мыщелок будет
оставаться в положении ЦО, и результатом будет левое боковое пограничное движение (правый
мыщелок вращается вокруг фронтальной оси левого мыщелка). Следовательно, левый мыщелок
называется вращающимся мыщелком, потому что нижняя челюсть вращается вокруг него.
Правый мыщелок называется вращаемым мыщелок, поскольку он вращается вокруг
вращающегося мыщелка. Левый мыщелок также называется рабочий мыщелок, поскольку он
находится на рабочей стороне. Правый мыщелок называется нерабочим мыщелком, поскольку он
находится на нерабочей стороне. Во время этого движения перо будет создавать линию на
записывающей пластинке, которая совпадает с левым пограничным движением (рис. 4.22).

86
Рис. 4.22. Левое латеральное пограничное движение, записанное в горизонтальной
плоскости.

Продолжение левого латерального краевого движения с протрузией

Когда нижняя челюсть находится в левом боковом пограничном положении, сокращения


левой нижней латеральной крыловидной мышцы вместе с сокращением правой нижней
латеральной крыловидной мышцы заставит левый мыщелок двигается вперед и вправо.
Поскольку правый мыщелок уже находится в максимальном переднем положении, движение
левого мыщелка до его максимального переднего положения вызовет смещение средней линии
нижней челюсти назад для совмещения со средней линией лица (рис. 4.23).

Рис. 4.23. Продолжительное левое латеральное пограничное движение с протрузией,


записанное в горизонтальной плоскости.

Правое латеральное краевое движение

Когда левое пограничное движение зафиксировано на пластинке, нижняя челюсть


возвращается в ЦО и записываются правые латеральные краевые движения.
Сокращения левой нижней латеральной крыловидной мышцы заставляет левый мыщелок
двигаться вперед и медиально (также вниз). Если правая нижняя латеральная крыловидная
мышца остается расслабленной, правый мыщелок будет оставаться в положении ЦО. При этом
получится правое боковое пограничное движение (левый мыщелок вращается вокруг
фронтальной оси правого мыщелка). Правый мыщелок при этом движении называется
вращающимся мыщелком, потому что нижняя челюсть вращается вокруг него. Левый мыщелок
во время этого движения называется вращаемым мыщелком, потому что он вращается вокруг
вращающегося мыщелка. Во время этого движения перо будет создавать линию на
записывающей пластинке, которая совпадает с правым латеральным краевым движением (рис.
4.24).

87
Рис. 4.24. Правое латеральное пограничное движение, записанное в горизонтальной
плоскости.

Продолжение правого латерального краевого движения с протрузией

Когда нижняя челюсть находится в правой боковой пограничной позиции, сокращение


правой нижней латеральной крыловидной мышцы вместе с продолжающимся сокращением
левой нижней латеральной крыловидной мышцы заставит правый мыщелок двигаться вперед и
влево. Поскольку левый мыщелок уже находится в своем максимальном переднем положении,
движение правого мыщелка в максимальное переднее положение вызовет смещение назад по
средней линии нижней челюсти до совмещения со средней линией лица (рис.4.25). Это
завершает пограничное движение нижней челюсти в горизонтальной плоскости.

Рис. 4.25. Продолжительное правое латеральное пограничное движение с протрузией,


записанное в горизонтальной плоскости.

Латеральные движения можно получить на разных уровнях открытия нижней челюсти.


Краевые движения, получаемые с возрастающей степени открытия, приведут к все более
мелким ромбовидным фигурам до тех пор, пока (в максимально открытом положении) не будет
никакого латерального движения (рис.4.26).
Рис. 4.26. Пограничные движения нижней челюсти, записанные в горизионтальной
плоскости при различных степенях открытия. Границы сближаются, когда рот открывается.

Функциональные движения

Как и в сагитальной плоскости, функциональные движения в горизонтальной плоскости


наиболее часто происходят около ПММО. Во время жевания объем движения челюсти
начинается на некотором расстоянии от ПММО. Однако, когда пища размельчается на более
мелкие куски, действие челюсти передвигается ближе и ближе в ПММО. Точное положение
нижней челюсти во время жевания продиктовано существующей окклюзионной конфигурацией
(рис. 4.27).

Рис. 4.27. Функциональный объем в пределах горизонтальных пограничных движений. CR


-центральное отношение. ICP - ПМО. ЕЕР - положение «конец-в-конец» передних зубов. ЕС
-область, используемая на ранних стадиях жевания. LC - область, используемая на поздних
стадиях жевания тотчас до глотания.

ПРИГРАНИЧНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ ВО ФРОНТАЛЬНОЙ (ВЕРТИКАЛЬНАЯ)


ПЛОСКОСТИ

Если посмотреть на движение нижней челюсти во фронтальной плоскости, то можно видеть


фигуру в виде щита, которая имеет функциональный компонент, а также 4 отдельных
двигательных компонента (рис.4.28):
1. Левая латеральное верхнее краевое
2. Левая латеральное открывающее краевое
3. Правая латеральное верхнее краевое
4. Правые латеральное открывающее краевое

Хотя пограничные движения верхней челюсти во фронтальной плоскости обычно не


отслеживаются, понимание их полезно для визуализации деятельности нижней челюсти в трех
направлениях.

89
Рис. 4.28. Пограничные движения нижней челюсти во фронтальной плоскости. 1 - Левая
латеральная верхняя. 2 - левая латеральная открывающая. 3 - правая латеральная верхняя. 4 -
правая латеральная открывающая. ICP - ПМО. РР - постуральное положение.

Левое латеральное верхнее краевое движение

Когда нижняя челюсть находится в ПММО, боковое движение делается влево. Записывающее
устройство покажет линию, изогнутую вниз (рис.4.29). Точная природа этой линии
определяется морфологией и междуговыми отношениями верхних и нижних зубов, которые
находятся в контакте во время этого движения. Вторичное значение имеют отношения
«мыщелок-диск-ямка» и морфология рабочей стороны ВНЧС. Максимальная боковая граница
этого движения определяется связками рабочего сустава.

Рис. 4.29. Левое латеральное верхнее пограничное движение, записанное во фронтальной


плоскости.

Левое латеральное открывающее краевое движение

Из максимального положения левого латерального верхнего края открывающее движение


нижней челюсти создает латеральную изогнутую траекторию. При приближении к
максимальному открытию связки натягиваются и создают медиально направленное движение,
которое вызывает смещение назад до средней линии нижней челюсти, которое совпадает со
средней линией лица (рис. 4.30).

90
Рис. 4.30. Левое латеральное открывающее пограничное движение, записанное во
фронтальной плоскости.

Правое латеральное верхнее краевое движение

Когда левые фронтальные краевые движения зарегистрированы, нижняя челюсть


возвращается в ММО. Из этого положения совершается латеральное движение вправо (рис.
4.31), которое подобно левому латеральное верхнему краевому движению. Небольшие
различия могут быть из-за участвующих зубных контактов.

Рис. 4. 31. Правое латеральное верхнее пограничное движение, записанное во


фронтальной плоскости.

Правое латеральное открывающее краевое движение

Из положения максимального правого латеральное краевого движения открывающее


движение нижней челюсти создает латерально-выпуклую траекторию, подобную таковой при
левом открывающем движении. Когда максимальное открытие приближается, связки
напрягаются и создают медиально направленное движение, которое вызывает смещение назад к
средней линии нижней челюсти, совпадающим со средней линии лица и завершающим левое
открывающее движение (рис.4.32).

91
Рис. 4.32. Правое латеральное открывающее пограничное движение, записанное во
фронтальной плоскости.

Функциональные движения

Как и во всех плоскостях, функциональные движения во фронтальной плоскости начинаются


и заканчиваются в ПМО. Во время жевания нижняя челюсть движется прямо вниз пока не будет
достигнуто желаемого открытия. Она затем смещается в сторону, на которую помещается и
поднимается болюс. Когда она приближается к ПММО, болюс размельчается между
противолежащими зубами. На последнем миллиметре закрытия нижняя челюсть быстро
смещается обратно в ПММО (рис. 4.33).
ЮР

Рис. 4.33. Функциональное движение в пограничном движении нижней челюсти, записанное


во фронтальной плоскости. ICP - ПМО.

Модель движ ения

Путем комбинирования пограничных движений нижней челюсти в трех плоскостях


(сагитальной, горизонтальной, фронтальной) можно изготовить пространственную модель (рис.
4.34), которая представляет максимальный диапазон движений нижней челюсти. Хотя модель
имеет свою характерную форму, могут встречаться отличия. Верхняя поверхность модели
обусловлена зубными контактами, а другие границы обусловлены связками и анатомией
сустава, которые ограничивают движение.

92
Рис. 4.34. Модель движения.

ДВИЖЕНИЕ В ТРЕХ ИЗМЕРЕНИЯХ

Чтобы показать сложность движения нижней челюсти будет использоваться внешне простая
правая боковая экскурсия. Когда мускулатура начинает сокращаться и двигать нижнюю челюсть
вправо, левый мыщелок смещается из положения ЦО. Когда левый мыщелок вращается кпереди
вокруг фронтальной оси правого мыщелка, он встречается с задним скатом суставного бугорка,
который вызывает нижнее движение мыщелка вокруг сагитальной оси с наклоном фронтальной
оси. Кроме того, контакт передних зубов создает слегка большее нижнее движение в передней
части нижней челюсти, чем в задней, что приводит к открывающему движению вокруг
горизонтальной оси. Поскольку левый мыщелок движется вперед и вниз, горизонтальная ось
смещается также вперед и вниз.
Этот пример иллюстрирует, что во время простого бокового движения, смещение происходит
вокруг каждой оси (сагитальной, горизонтальной, вертикальной) и одновременно каждая ось
смещается для аккоммодации к движению, происходящему вокруг других осей. Все это
происходит в пределах модели движения и контролируется нервно-мышечной системой для
избежания травмы любой из структур полости рта.

93
Глава 5. Критерии оптимальной функциональной
окклюзии
«Клиницист, который лечит жевательные структуры, должен понимать основные принципы ортопедии»

Медицинский иллюстрированный словарь Дортланда дает определение слову «смыкаться»


как «плотно закрываться, чтобы привести нижние зубы в контакт с верхними». В стоматологии
окклюзией называются взаимоотношения нижних и верхних зубов, когда они находятся в
функциональном контакте во время работы нижней челюсти. Возникает вопрос: «Каковы
наилучшие функциональные взаимоотношения (окклюзия) зубов?» Этот вопрос стимулировал
много дискуссий и дебатов. С течением времени было разработано несколько концепций
окклюзии, которые приобрели различную популярность. Может быть интересным проследить
развитие этих концепций.

И с то р и я и зу ч е н и я о к к л ю з ии

В 1899 году Эдвард Энгл (Angle) сделал первое описание окклюзионных отношений зубов.
Окклюзия стала темой для интереса и большинства дискуссий в ранние годы современной
стоматологии, когда восстановление и замещение зубов стали более достижимы. Первая
значительная концепция, разработанная для описания оптимальной функциональной окклюзии,
была названа «сбалансированная окклюзия». Это концепция защищала двусторонние и
сбалансированные зубные контакты во время латеральных и протрузивных движений.
Сбалансированная окклюзия была разработана в основном для полных протезов. Объяснением
было то, что этот тип двустороннего контакта поможет стабилизировать базисы протезов во
время движения нижней челюсти. Эта концепция была широко воспринята. При новых
разработках инструментов и технологии она перешла в сферу несъемного протезирования.
По мере того, как реставрация зубов стала более осуществима, появилось противоречие
относительно желательности сбалансированной окклюзии в естественных зубах. После многих
дискуссий и дебатов была разработана концепция односторонних экцентрических контактов
естественных зубов. Эта теория предлагала, чтобы латеротрузивные (рабочие) и протрузивные
контакты были только на передних зубах.
Именно в это время был впервые использован термин «гнатология». Гнатология стала
постепенно известной как наука о движении нижней челюсти и об окклюзионных контактах.
Гнатологическая концепция была популярна не только для использования при восстановлении
зубов, но также как цель лечения при попытке устранить окклюзионные проблемы. Она была
воспринята настолько полно, что пациенты с любой другой окклюзионной конфигурацией, как
считалось, имели малокклюзию, и их лечили просто потому, что окклюзия не соответствовала
критериям, которые считались идеальными.
В конце 1970-х годов появилась концепция динамичной индивидуальной окклюзии. Эта
концепция была построена на здоровье и функции жевательного аппарата, а не на конкретной
окклюзионной конфигурации. Если структуры жевательного аппарата работают эффективно и
без патологии, окклюзионная конфигурация считается физиологической и приемлемой
независимо от конкретных зубных контактов. Следовательно, никакие изменений окклюзии не
показаны. После исследования многих пациентов с множеством окклюзионных состояний, но
без патологического расстройства, относящегося к окклюзии, заслуга данной концепции стала
очевидной.
Проблема, с которой сегодня сталкивается стоматология, очевидна, когда пациент с
симптомами окклюзионных расстройств приходит в стоматологический кабинет для лечения.
Стоматолог должен определить, какая окклюзионная конфигурация наиболее вероятно устранит
эту патологию. Какая окклюзия наиболее вероятно приведет к патологическим эффектам у
большинства людей в долгосрочной перспективе? Какова оптимальная функциональная
окклюзия? Хотя существует много концепций, наука об окклюзии настолько сложна, что на эти
вопросы не ответили пока удовлетворительно.
Стараясь определить какие состояния менее вероятно вызывают патологические эффекты,
данная глава исследует определенные анатомические и физиологические особенности
жевательного аппарата. Набор этих особенностей представляет оптимальную функциональную
окклюзию, которая, хотя и нечасто встречается у населения, должна представлять для
клинициста цели лечения во время попытки либо устранить окклюзионные расстройства, либо
восстановить поврежденные зубы.

Кр и те р и и о п т и м а ль но й фу нк ци о н а л ьн о й о к к л юз и и

Как обсуждалось, жевательный аппарат является исключительно сложной и взаимосвязанной


системой мышц, костей, связок, зубов и нервов. Упростить обсуждение этого аппарата трудно,
но необходимо до того, как базисные концепции, которые влияют на функцию и здоровье всех
ее компонентов, могут быть поняты.
Нижняя челюсть является костью, которая прикрепляется к черепу связками и
«подвешивается» на мышечной подвязке. Когда поднимающие мышцы (массетер, медиальная
крыловидная, височная) работают, их сокращение поднимает челюсть так, что получается
контакт и прикладывается сила к черепу в трех местах: 2 ВНЧС и зубах (рис.5.1). Поскольку эти
мышцы имеют возможность оказывать большие силы, потенциал повреждения в этих трех
местах высок. Таким образом, эти области должны быть тщательно осмотрены для определения
оптимальных ортопедических отношений, которые предотвратят, уменьшат или устранят любой
слом или травму. Суставы и зубы будут рассмотрены по отдельности.

Рис.5.1. Когда нижняя челюсть поднята, сила прикладывается к черепу в 3 местах: височно-
нижнечелюстных суставах (1 и 2) и зубах (3).

ОПТИМАЛЬНОЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИ СТАБИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ СУСТАВА

Термин «центральное отношение» (ЦО) используется в стоматологии в течение многих лет.


Хотя у него было множество определений, он в целом используется для обозначения положения
нижней челюсти, когда мыщелки находятся в ортопедически стабильном положении. Ранние
определения описывали ЦО как наиболее ретрузивное положение мыщелков. Поскольку это
положение определяется связками ВНЧС, его также называют связочным положением. Оно
стало полезным для протезиста, поскольку это была та позиция нижней челюсти, которую
можно использовать во время создания полных протезов. В то время оно считалось наиболее
надежным положением сравнения, получаемое у беззубого пациента для точного
документирования отношения между верхней и нижней челюстью и в конечном счете для
контроля способа окклюзионного контакта.
Популярность ЦО выросла и вскоре была трансформирована в сферу несъемного
протезирования. Его польза при несъемном протезировании была подтверждена как его
воспроизводимостью, так и ранними научными исследованиями, связанными с мышечными
функциями.
Выводы от ранней электромиографии говорят о том, что жевательные мышцы
функционируют более гармонично и с меньшей интенсивностью, когда мыщелки находятся в ЦО
в то время, когда зубы находятся в ПММО. В течение многих лет стоматология в целом
соглашалась с этими данными и пришла к заключению, что ЦО было здоровой физиологической
позицией. Более свежее понимание биомеханики и функционирования ВНЧС, однако, поставило
под сомнение ретрузивное положение мыщелка как наиболее стабильное положение в ямке.
В настоящее время термин «ЦО» несколько запутанный, поскольку изменилось его
определение. В то время, как ранние определения характеризовали мыщелки, как находящиеся в
наиболее ретрузивном (заднем) положении, в последнее время предположили, что мыщелки
находятся в самом верхнем положении в суставных ямках. Некоторые исследователи
предположили, что ни одно из этих определений ЦО не является самым физиологичным
положением, и что мыщелки в идеале должны находиться снизу и спереди на суставных
бугорках. Противоречие относительно наиболее физиологического положения мыщелков будет
продолжаться до тех пор, пока не будет существовать неоспоримое доказательство, что одно
положение более физиологично, чем другие.
Тем не менее, несмотря на это противоречие, стоматологи проводят необходимое лечение
свои пациентам. Использование стабильного ортопедического положения очень важно для
лечения. Следовательно, необходимо осмотреть и оценить всю доступную информацию, если
клиницист хочет сделать разумное заключение того, на чем основывать свое лечение.
При создании критериев оптимальной ортопедически стабильной позиции сустава
анатомические структуры ВНЧС должны быть тщательно обследованы. Как ранее описано,
суставной диск состоит из плотной фиброзной соединительной ткани, лишенной нервов и
кровеносных сосудов. Это позволяет ему выдерживать большие силы без вреда и создания
болевых раздражителей. Назначением диска является разделить, защитить и стабилизировать
мыщелок во время функциональных движений. Однако, суставной диск не определяет
позиционной стабильности сустава. Как и в любом другом суставе, позиционная стабильность
определяется мышцами, которые тянут поперек сустава и предотвращают вывих суставных
поверхностей. Направляющие силы этих мышц определяют оптимальную ортопедически
стабильную позицию сустава.
Главными мышцами, которые стабилизируют ВНЧС, являются поднимающие мышцы.
Направление силы, оказываемой на мыщелки массетерами и медиальными крыловидными
мышцами - верхне-переднее (рис.5.2). Хотя височные мышцы имеют волокна,
ориентированные назад, тем не менее, они, в основном, поднимают мыщелки по прямой линии
вверх. Эти 3 мышцы в основном отвечают за положение и стабильность сустава. Однако,
нижние латеральные крыловидные мышцы также вносят свой вклад.

Рис.5.2. Направляющая сила главных поднимающих мышц (височной, массетера,


медиальной крыловидной) должна посадить мыщелки в ямки в верхне-переднем положении.

В постуральном положении без всякого влияния со стороны окклюзионного состояния


мыщелки стабилизируются мышечным тонусом поднимающих мышц и нижних латеральных
крыловидных мышц. Височные мышцы подтягивают мыщелки вверх в ямки. Массетеры и
медиальные крыловидные мышцы располагают мыщелки в верхней передней части. Тонус
нижних латеральных крыловидных мышц располагает мыщелки кпереди у задних скатов
суставных бугорков.
В целом, наиболее ортопедически стабильная позиция сустава, которая определяется
мышцами, это когда мыщелки расположены в своей самой верхне-передней позиции в
суставных ямках, полностью усажены и покоятся у задних скатов суставных бугорков. Однако, это
описание будет неполным, пока не будет рассмотрено положение суставных дисков.
Оптимальные суставные отношения достигаются, только когда суставные диски правильно
расположены между мыщелками и суставными ямками. Внуртисуставное давление, морфология
самих дисков и тонус верхних латеральных крыловидных мышц влияют на положение дисков в
суставах. Это заставляет диски вращаться (be rotated) на мыщелках вперед до такой степени,
до какой дисковые пространства (определяемые внутрисуставным давлением) и толщина
заднего края диска позволяют.
Полное определение наиболее ортопедически стабильного положения, следовательно, это
когда мыщелки находятся в наиболее верхне-переднем положении в суставных ямках, опираясь
на задние скаты суставного бугорка, а диски правильно расположены. Мыщелки принимают это
положение, когда все поднимающие мышцы активируются без всяких окклюзионных помех. .
Следовательно, это положение считается наиболее мышечно-скелетно стабильным положением
(МССП) нижней челюсти.
В этом положении суставные поверхности и ткани суставов выровнены таким образом, что
силы, оказываемые мускулатурой, не создают никакого повреждения. Если осмотреть
высушенный череп, передний и верхний свод нижнечелюстной ямки может выглядеть довольно
толстым и физиологически способным выдерживать большие нагрузочные силы.
Следовательно, во время покоя и жевания это положение как анатомически, так и
физиологически нормальное.
МССП подобно верхнему положению, определяемому как ЦО. Хотя ранние определения ЦО
подчеркивали наиболее ретрузивное положение мыщелков, большинство клиницистов стали
понимать, что посадка мыщелка в верхнее положение гораздо больше ортопедически
приемлемо.
Существует противоречие относительно того, является ли передне-задний объем движения
совершается в самом верхнем положении мыщелка. Dawson предположил, что нет. Это
означает, что если мыщелки двигаются либо вперед, либо назад из самого верхнего положения,
они также двигаются вниз. Это может быть правильно в молодом, здоровом суставе, но
клиницист должен понимать, что не все суставы одинаковы. Задней силе, прикладываемой к
нижней челюсти, сопротивляются в суставе внутренние горизонтальные волокна связки ВНЧС.
Самое верхне-заднее положение мыщелков является, следовательно, по определению связочной
позицией. Если эта связка напрягается, существует очень небольшая разница между самым
верхним ретрузивным положением, самым верхним положением и верхне-передним положением.
Однако, если ВН связка расслаблена или удлинена, передне-задний объем движения может
быть, когда мыщелок остается в своем самом верхнем положении (рис.5.3). Чем более назад
находится сила, действующая на нижнюю челюсть, тем большее удлинение связки произойдет и
тем больше назад будет положение мыщелка. Степень свободы в передне-заднем направлении
меняется соответственно физиологии суставных структур. Здоровый сустав, по-видимому,
позволяет очень мало заднего мыщелкового движения из СМСП. К сожалению, здоровье сустава
может_быть трудно оценить клинически.

Рис.5.3. Наиболее верхне-переднее положение мыщелка (сплошная линия) является


мышечно-скелетным стабильным положением сустава. Однако, если внутренние
горизонтальные волокна височно-нижнечелюстной связки позволяют некоторое заднее
движение мыщелка, задняя сила будет смещать нижнюю челюсть из этого к более заднему
менее стабильному положению (пунктирная линия). Оба положения находятся на том же
верхнем уровне.

Исследования жевательного цикла нижней челюсти показывают, что у здоровых лиц


рабочий мыщелок движется назад в ПМО во время закрывающей части цикла (см. гл.2).
Следовательно, некоторая степень движения мыщелка назад к ПМО является нормой во время
жевания. В большинстве суставов это движение очень маленькое (1 мм или меньше). Однако,
если происходят изменения в структуре сустава (удлинение связки ВНЧС, заболевания сустава),
передне-задний объем движения может возрасти. Клиницисту стоит заметить, что наиболее
верхняя и задняя позиция мыщелка не является физиологически или анатомически здоровой
позицией (рис.5.4). В этом положении можно приложить силу к задней стороне диска, нижней
задне-дисковой пластинке и задне-дисковой клетчатке. Поскольку задне-дисковая клетчатка
очень васкуляризирована и снабжена сенсорными нервными волокнами, анатомически она не
структурирована для восприятия силы. Следовательно, когда сила прилагается к этой области,
существует большой потенциал создания боли, разлома, или и того, и другого.

Рис.5.4. Задняя сила к нижней челюсти может сместить мыщелок из МССП


Когда осматривают высушенный череп с анатомической точки зрения, задняя сторона
нижнечелюстной ямки выглядит довольно тонкой и не предназначенной для выдерживания
стресса. Эта особенность еще больше подчеркивает факт, что верхне-заднее положение
мыщелка, по-видимому, не является оптимальной функциональной позицией сустава.
Интересно заметить, что связки не участвуют в работе сустава (см. гл.1). Они присутствуют,
чтобы действовать в качестве ограничителей при определенных движениях суставов. Тем не
менее, в течение лет в стоматологии обсуждается идея использования этого пограничного
связочного положения в качестве оптимального функционального положения мыщелков. Такое
пограничное отношение не считалось бы оптимальным ни для какого другого сустава. Почему
этот ортопедический принцип будет чем-то отличаться при ВНЧС?
Поскольку иногда клинически трудно определить экстракапсулярное и интракапсулярное
состояние сустава, советуют не прикладывать заднюю силу на нижнюю челюсть, когда
пытаются найти МССП сустава. Главный акцент должен быть на выведении или направлении
мыщелков в их самое верхнее-переднее положение в ямках. Это может быть достигнуто либо
двусторонней манипуляцией нижней челюсти, либо самой мускулатурой (обсуждается в гл.9 и
15). В оставшейся части книги ЦО будет определятся, как самое верхне-переднее положение
мыщелков в суставных ямках, когда диски правильно расположены. Таким образом, можно
видеть, что ЦО и МССП одинаковы. Это определение ЦО становится широко принятым.
Другая концепция стабильности нижней челюсти предполагает, что другое положение
является оптимальным для мыщелков. В этой концепции мыщелки описываются как
находящиеся в своем оптимальном положении, когда они транслированы в некоторой степени
по задним скатам суставных бугорков (рис.5.5). Когда мыщелки находятся внизу и спереди, за
ними следуют дисковые комплексы. Таким образом, силы, оказываемые на кость, ослабляются.
Исследование высушенного черепа показывает, что это область суставного бугорка довольно
толстая и способна физиологически выдерживать силу. Следовательно, это положение, как и
верхне-переднее положение, по-видимому, анатомически способно принимать силы.
Фактически, это нормальное протрузивное движение нижней челюсти. Главное различие между
этим положением и СМСП состоит в мышечной функции и стабильности нижней челюсти.
Рис.5.5. Переднее движение нижней челюсти опускает сдвигает мыщелки вниз от суставных
бугорков. Вероятна повышенная мышечная активность.

Чтобы поместить мыщелки вниз и вперед на задние скаты суставных бугорков, нижние
латеральные крыловидные мышцы должны сократиться. Это совместимо с протрузивным
движением. Однако, как только поднимающие мышцы сократятся, сила, прилагаемая к
мыщелкам этими мышцами, будет направлена вверх и слегка вперед. Эта сила будет иметь
тенденцию направлять мыщелки в верхне-переднее положение, как уже описано (МССП). Если
бы ПММО было в этом более переднем положении, существовало бы несоответствие между
наиболее стабильным окклюзионным положением и самым стабильным положением сустава.
Следовательно, чтобы пациент мог открывать и закрывать челюсть в ПМО (что необходимо для
жевания), нижние латеральные крыловидные мышцы должны поддерживать сокращенное
состояние, чтобы удерживать мыщелки от движения в самое верхне-переднее положение.
Следовательно, это положение представляет «мышечно-стабилизированное» положение, а не
МССП.
Логично предположить, что это положение потребует больше мышечной активности для
поддержания стабильности нижней челюсти. Поскольку мышечная боль является самой частой
жалобой пациентов с жевательными расстройствами, выглядит непредпочтительным создание
окклюзионного состояния, которое фактически усиливает мышечную активность.
Следовательно, не похоже, что это мышечно-стабилизированное положение совместимо с
мышечным покоем, и его нельзя считать наиболее физиологичным или функциональным
положением.
Другой концепцией, которая предложена, чтобы помочь стоматологу найти самое
оптимальное положение мыщелка - это путем использования электрической стимуляции и
последующего расслабления поднимающих мышц. По этой концепции поднимающие мышцы
электрически пульсируются или раздражаются через равные промежутки времени в попытке
создать релаксацию. Эта методика используется физиотерапевтами в течение лет с успехом для
уменьшения мышечного напряжения и боли. Следовательно, может существовать объяснение
для использования электрической стимуляции для уменьшения мышечной боли, хотя
клинические данные скудны (см. гл.11).
Последователи этой концепции убеждены, что если проводить пульсацию с вертикальным
положением головы, поднимающие мышцы будут продолжать расслабляться до тех пор, пока их
электромиографическая активность не достигнет самых низких уровней, которые они
описывают как покой. Этот покой представляет точку, в которой сила тяжести, тянущая вниз
нижнюю челюсть, равна эластичности мышц и связок, которые поддерживают нижнюю челюсть.
В большинстве случаев это означает, что нижняя челюсть позиционирована вниз и вперед в
верхне-переднем положении.
Тот факт, что это положение самой низкой электромиографической активности, не означает,
что это разумное положение, в котором нижняя челюсть должна функционировать. Как
обсуждалось в этой книге положение покоя (низшая ЭМГ активность) может быть обнаружена
при открытии рта на 7-8 мм, а постуральное положение расположено на 2-4 мм ниже ПМО в
готовности функционировать. Предполагать, что идеальная позиция нижней челюсти находится в
самой низкой точке ЭМГ активности - наивная мысль, и, конечно, не поддерживаемая
данными. Однако, последователи этой философии убеждены, что именно в этом положении
следует создавать окклюзию.
Как минимум, 3 важных соображения ставят под вопрос вероятность того, что это положение
является идеальным положением нижней челюсти. Первое относится к тому факту, что это
положение почти всегда обнаруживают снизу и спереди от посаженной позиции мыщелков.
Если зубы восстанавливаются в этом положении и поднимающие мышцы сокращаются, мыщелки
будут садиться сверху, оставляя только задние зубы для смыкания. Единственный способ,
которым окклюзионное положение может поддерживаться - поддерживать нижние
латеральные крыловидные мышцы в состоянии частичного сокращения, обхватывая мыщелки у
заднего ската составных бугорков. Конечно, это представляет «обхваченную мышцами»
позицию, а не СМСП, как обсуждалось ранее.
Другим соображениям в отыскании желаемого положения нижней челюсти путем вибрации
поднимающих мышц является то, что это положение почти всегда находится у увеличенного
вертикального размера. Известно, что самые большие силы, которые могут быть созданы
поднимающими силами, находятся при разделении зубов на 4-6 мм. Именно на этом
расстоянии поднимающие мышцы наиболее эффективно размельчают пищу. Приведение зубов в
ПМО при этом вертикальном размере, вероятно, привело бы к значительному возрастанию сил на
зубы и пародонтальные структуры, увеличивая потенциал разлома.
Третье соображение в пользу использования этой методики состоит в том, что когда мышцы
расслаблены, на положение нижней челюсти может значительно влиять сила тяжести.
Следовательно, положение головы пациента может изменить отношения между верхней и
нижней челюстью. Если пациент перемещает свою голову вперед и назад или даже наклоняет
ее вправо или влево, положение нижней челюсти, вероятно, изменится. Непохоже, чтобы этой
тип вариации был очень надежен, когда будут восстанавливать зубы.
Другой проблемой с этой методикой является то, что почти каждый пациент - здоровый или
с заболеванием нижней челюсти - будет принимать положение нижней челюсти слегка вниз и
вперед после мышечной вибрации. Следовательно, эта методика бесполезна для отделения
больных от здоровых. Когда это происходит, здоровым может быть назначено неоправданное
лечение, которое может быть очень дорогим.
В целом, говоря с анатомической точки зрения, клиницист может заключить, что самое
верхнее и переднее положение мыщелков, покоящихся на дисках у задних скатов суставных
бугорков, является наиболее ортопедически правильным положением. С мышечной точки
зрения, похоже, что это МССП мыщелков оптимально. Дополнительной ценностью является то,
что оно воспроизводимо. Поскольку в этом положении мыщелки находятся в верхнем
пограничном положении, можно осуществлять многократное терминальное шарнирное
движение (см. гл.9).

ОПТИМАЛЬНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗУБНЫЕ КОНТАКТЫ

Только что описанное СМСП рассматрено только по отношению к суставам и мышцам. Как
ранее обсуждалось, виды окклюзионного контакта сильно влияют на мышечный контроль за
положением нижней челюсти. Когда закрытие нижней челюсти в МССП создает нестабильное
окклюзионное состояние, нейро-мышечная система быстро посылает обратный сигнал, чтобы
вызвать мышечное действие для установки положения нижней челюсти, которое приведет к
более стабильному окклюзионному состоянию. Следовательно, МССП суставов можно
поддерживать, только когда оно в гармонии со стабильным окклюзионным состоянием.
Стабильное окклюзионное состояние должно позволить эффективное функционирование,
уменьшающее повреждение любых компонентов жевательного аппарата. Клиницист должен
помнить, что мускулатура способна приложить гораздо большую силу к зубам, чем необходимо
для жевания. Таким образом, важно создать окклюзионное состояние, которое примет
значительные силы с минимальной вероятностью повреждения и будет функционально
эффективно.
Оптимальное окклюзионное состояние можно определить рассмотрением следующих
ситуаций:
1. Клиницист должен подумать о пациенте, у которого присутствуют только правые верхний и
нижний первые моляры. Когда рот закрывается, эти 2 зуба создают единственные
окклюзионные стопоры для нижней челюсти (рис.5.6). Предполагая, что 18 кг силы
прилагается во время функционирования, можно видеть, что вся эта сила будет прилагаться
к этим двум зубам. Поскольку контакт будет только на правой стороне, положение нижней
челюсти будет нестабильным и силы окклюзии, создаваемые мускулатурой, вероятно,
вызовут чрезмерное закрытие на левой стороне и смещение положения нижней челюсти в
эту сторону. Это состояние не обеспечивает стабильности нижней челюсти, необходимой
для эффективного функционирования (ортопедическая нестабильность). Если большие силы
прилагаются к зубам и суставам в этой ситуации, то существует большой риск повреждения
суставов, зубов и окружающих структур.
2. Клиницист должен подумать о другом пациенте, у которого есть только четыре передних
моляра (рис.5.7). Это окклюзионное состояние более благоприятно, чем предыдущее,
потому что, когда сила прилагается мускулатурой, двусторонние молярные контакты дают
более стабильное положение нижней челюсти. Хотя только минимальные зубные
поверхности существуют для принятия 18 кг силы во время жевания, дополнительные зубы
помогают уменьшить силу, прилагаемую к каждому зубу (9 кг на зуб). Следовательно, этот
тип окклюзионного состояния дает больше стабильности нижней челюсти, уменьшая силу
на каждый зуб.
3. Наконец, клиницист должен подумать о третьем пациенте, у которого есть только четыре
первых моляра и четыре вторых премоляра. Когда рот закрыт в МССП, все 8 зубов
контактируют ровно и одновременно (рис.5.8). Дополнительные зубы дают больше
стабильности нижней челюсти. Повышение числа смыкающихся зубов также уменьшает
силы на каждый зуб, тем самым уменьшая возможные повреждения. (18 кг силы во время
функционирования теперь распределяются на 4 пары зубов, то есть по 4,5 кг на каждый
зуб).

Понимание прогрессии этих иллюстраций ведет к заключению, что оптимальное


окклюзионное состояние во время закрытия нижней челюсти должно обеспечиваться ровным и
одновременным контактом всех зубов. Этот тип окклюзионных отношений дает максимальную
стабильность нижней челюсти, уменьшая величину силы, оказываемой на каждый зуб во время
жевания. Следовательно, критерии для оптимальной функциональной окклюзии, разработанной
до этого момента, описаны как ровный и одновременный контакт всех возможных зубов, когда
мыщелки нижней челюсти находятся в самом верхне-переднем положении, покоясь у задних
скатов суставных бугорков, а диски правильно расположены. Другими словами, МССП мыщелков
(то есть положение ЦО) совпадает с ПМО. Это считается ортопедической стабильностью.

Рис.5.6. Когда присутствуют окклюзионные контакты только на правой стороне, активность


поднимающих мышц имеет тенденцию вращать (to pivot) нижнюю челюсть, используя зубные
контакты как точку опоры. Результатом является увеличение силы на левый ВНЧС и уменьшение
силы на правый ВНЧС.
Рис.5.7. Когда происходят двусторонние окклюзионные контакты, достигается
стабильность нижней челюсти.

Рис.5.8. Двусторонние окклюзионные контакты продолжают поддерживать стабильность


нижней челюсти. Когда число смыкающихся зубов увеличивается, сила на каждый зуб
уменьшается.

Утверждение, что зубы должны контактировать ровно и одновременно, недостаточно


описательно, чтобы разработать оптимальные окклюзионные отношения. Точные видны
контакта каждого зуба должны быть ближе рассмотрены, чтобы точное описание оптимальных
отношений было получено. Чтобы оценить это более эффективно, фактическое направление и
величина силы, прилагаемой к каждому зубу, должны быть тщательно исследованы.

На правле ни е си лы , при ла га емо й к зубам

При изучении поддерживающих структур, окружающих зуб, можно сделать несколько


наблюдений:
Во-первых, костные ткани не переносят сил давления. Другими словами, если приложить
силу к кости, костная ткань резорбируется. Поскольку на зубы постоянно действуют
окклюзионные силы, существует пародонтальная связка (ПС) между корнем зуба и
альвеолярной костью, которая помогает контролировать эти силы. ПС состоит из коллагеновых
соединительно-тканных волокон, которые подвешивают зуб в костной лунке. Большинство из
этих волокон идут косо от цемента, простираясь в окклюзионную сторону для прикрепления к
лунке (рис.5.9). Когда сила прикладывается к зубу, волокна поддерживают ее и возникает
напряжение в альвеолярном прикреплении. Давление является силой, которую костная ткань не
может воспринять, а напряжение (тяга) фактически стимулирует формирование кости.
Следовательно, ПС способна превратить разрушающую силу (давление) в приемлемую силу
(напряжение). В общем смысле о ней можно думать как о естественном амортизаторе,
контролирующем силы окклюзии на кости.

Рис.5.9. Пародонтальная связка. Большинство волокон идут косо от цемента к кости.


(Ширина пародонтальной связки значительно увеличена для наглядности).

Второе наблюдение состоит в том, как ПС воспринимает различные направления


окклюзионной силы. Когда зуб контактирует вершиной бугра или относительно плоской
поверхностью (гребень, дно ямки), сила направлена вертикально по длинной оси. Волокна ПС
выровнены так, что этот тип силы можно воспринять и ослабить (рис.5.10). Когда зуб
контактирует скатом, однако, сила не направлена вдоль длинной оси, а инкорпорирует
горизонтальный компонент, который имеет тенденцию наклонять зуб (рис.5.11). Следовательно,
когда горизонтально направленные силы прикладываются к зубу, многие волокна ПС
неправильно выравнены для их контроля. Когда зуб наклоняется, некоторые области ПС
сжимаются, а другие вытягиваются и удлиняются. В целом силы не ослабляются.

Рис.5.10. Когда вершины бугров контактируют с плоской поверхностью, результирующая


сила направлена вертикально вдоль длинных осей зубов (стрелки). Этот тип силы хорошо
воспринимается пародонтальной связкой.

10
Рис.5.11. При противоположных зубных контактах на скатах направление силы не вдоль
длинных осей зубов. Создаются наклоняющие силы (стрелки), которые вызывают сжатие (А) в
одних местах и удлинение (В) в других.

Клиницист должен помнить, что вертикальные силы, созданные зубными контактами, хорошо
воспринимаются ПС, но горизонтальные силы невозможно эффективно рассеять. Эти силы могут
создать патологические реакции кости или даже вызвать нейро-мышечную рефлекторную
активность в попытке избежать или защитить от контактов на скатах.
В целом, если зуб контактирует таким образом, что силы направлены вдоль длинной оси
(вертикально), ПС довольно эффективна для восприятия этих сил, и разлом менее вероятен.
Если зуб контактирует таким образом, что горизонтальные силы прилагаются к
поддерживающим структурам, однако, вероятность патологических эффектов выше.
Процесс направления окклюзионных сил вдоль длинной оси зуба известен как осевая
нагрузка. Осевую нагрузку можно достичь двумя методами:
1. Первый метод осевой нагрузки - это путем создания зубных контактов либо на вершинах
бугров, либо на относительно плоских поверхностях, которые перпендикулярны длинной
оси зуба. Эти плоские поверхности могут быть кромкой краевых гребней или дном ямки. При
этом типе контактов силы будут направлены вдоль длинной оси зуба (рис.5.12, А).
2. Второй метод осевой нагрузки (называемый триподизацией) требует, чтобы каждый бугор,
контактирующий с противолежащей ямкой, был так развит, чтобы он давал бы 3 контакта,
окружающие вершину бугра. Когда это достигается, сила направлена вдоль длинной оси
зуба (рис.5.12, В)

Оба метода устраняют внеосевые силы, тем самым позволяя ПС эффективно принимать
потенциально повреждающие силы и уменьшать их.

Рис.5.12. Аксиальная нагрузка может быть достигнута А) контактами «вершина бугра-


плоская поверхность» или В) реципрокными контактами скатов (триподизация).

Величина силы, прилагаемой к зубам

Разработаны критерии оптимальной окклюзии:

11
1. Равный и одновременный контакт всех зубов должен происходить, когда мыщелки
находятся в своей самой верхне-передней позиции, покоясь на задних скатах суставных т
бугорков, а диски правильно расположены.
2. Каждый зуб должен контактировать таким образом, чтобы закрывающие силы были
направлены вдоль длинной оси зуба.

Один важный аспект, который еще не обсуждался, связан со сложностью ВНЧС. ВНЧС
позволяет боковые и протрузивные экскурсии, которые позволяют зубам контактировать во
время различных типов экцентрических движений. Эти боковые экскурсии позволяют приложить
горизонтальные силы к зубам. Как уже утверждалось, горизонтальные силы плохо
воспринимаются поддерживающими структурами и нервно-мышечной системой. Однако
сложность сустава требует, чтобы некоторые зубы приняли тяжесть этих невоспринимаемых сил.
Таким образом, несколько факторов необходимо рассмотреть, когда определяется какой зуб или
зубы могут лучше всего принять эти горизонтальные силы.
Рычажную систему нижней челюсти можно сравнить с щипцами для орехов. Когда орех
раскалывают, его кладут между браншами щипцов и прикладывают силу. Если он очень
твердый, его помещают ближе к точке вращения, для того чтобы увеличить вероятность
раскалывания. Это показывает, что большие силы можно приложить к предмету, если поместить
его ближе к точке вращения. То же самое можно сказать о жевательном аппарате (рис.5.13).
Если твердый орех надо расколоть зубами, наиболее желаемая позиция будет не между
передними зубами, а между задними. Когда орех расположен ближе к точке вращения (ВНЧС) и
области силовых векторов (массетер и медиальные крыловидные мышцы), большую силу можно
приложить к задним, чем к передним зубам.

Рис.5.13. Величина силы, которая может получиться между зубами, зависит от расстояния
от ВНЧС и векторов мышечной силы. Гораздо больше силы может возникнуть на задних (А), чем
на передних зубах (В).

Челюсть, однако, более сложна. В то время когда точка опоры щипцов фиксирована, таковая
жевательной системы свободно перемещается. Как результат, когда большие силы
прикладываются к предмету на задних зубах, нижняя челюсть может смещаться вниз и вперед
для получении окклюзионных отношений, которые лучше всего выполнять желаемую задачу.
Это смещение мыщелков создает нестабильное положение нижней челюсти. Дополнительные
мышечные группы, такие как нижняя и верхняя латеральные крыловидные мышцы и височные
мышцы, используются для стабилизации нижней челюсти, приводя к более сложной системе,
чем простые щипцы для орехов.
Понимание этой концепции, и того, что большие силы, прилагаемые к зубам, могут создать
патологические изменения, привело к очевидному заключению: повреждающие горизонтальные
силы экцентрического движения должны быть направлены на передние зубы, которые
расположены дальше всего от точки опоры и силовых векторов. Поскольку величина силы,

12
которую можно приложить к передним зубам, меньше таковой, которую можно приложить к
задним, вероятность разлома минимальная. f
Когда все передние зубы осмотрены, становится ясно, что клыки лучше всего подходят для
восприятия горизонтальных сил, которые возникают во время экцентрических движений. У них
самые длинные и самые большие корни и, следовательно, лучшее соотношение коронка/корень.
Они также окружены плотной компактной костью, которая переносит силы лучше, чем губчатая
кость вокруг задних зубов.
Другое преимущество состоит в сенсорном входящем сигнале и эффекте на жевательных
мышцах. По-видимому, меньше мышц активны, когда клыки контактируют во время
экцентрических движений, чем когда задние зубы контактируют. Более низкие уровни мышечной
активности уменьшают силы на зубные и суставные структуры, снижая вероятность патологии.
Следовательно, когда нижняя челюсть двигается при правой или левой латеротрузивной
экскурсии, верхние и нижние клыки являются подходящими зубами для контакта и ослабления
горизонтальных сил, размыкая задние зубы. Когда это состояние существует, говорят, что у
пациента клыковое выведение (клыковой подъем) (рис.5.14).

Рис.5.14. Клыковое выведение. А) Латеротрузивное движение. В) Клинический вид

Клыки многих пациентов, однако, не находятся в нужном положении, чтобы воспринять


горизонтальные силы. Другие зубы должны контактировать во время экцентрических движений.
Наиболее благоприятной альтернативой клыковому выведению является групповая функция.
При групповой функции несколько зубов на рабочей стороне контактируют во время
латеротрузивного движения. Наиболее желаемая групповая функция состоит из клыка,
премоляров и иногда мезиально-щечного бугра первого моляра (рис.5.15). Любые
латеротрузивные контакты сзади от мезиальной части первого моляра нежелательны из-за
увеличения силы, которая может быть создана, когда контакт становится ближе к точке
вращения (ВНЧС).

13
Рис.5.15. Выведение групповой функцией. А) Латеротрузивное движение. В) Клинический вид.
f

Клиницист должен помнить, что щечные контакты «бугор-бугор» более желательны во время
латеротрузивных движений, чем язычные контакты «бугор-бугор» (рис.5.16, А).
Латеротрузивные контакты (либо клыковое выведение, либо групповая функция) нужны для
обеспечения адекватного выведения для размыкания зубов на противолежащей стороне дуги
(медиотрузивная или неработающая сторона) немедленно (рис.5.16, В). Медиотрузивные
контакты могут быть деструктивными для жевательной системы из-за величины и направления
сил, которые можно приложить к суставным и зубным структурам. Некоторые исследования
говорят о том, что медиотрузивные контакты воспринимаются нервно-мышечной системой
отлично от других типов окклюзионного контакта. ЭМГ показывает, что все зубные контакты
ингибирующие по природе. Другими словами, наличие зубных контактов имеет тенденцию
прекратить или ингибировать мышечную активность. Это получается из-за проприоцепторов и
ноцицепторов в ПС, которые, когда раздражаются, создают ингибирующие реакции.
Рис.5.16. Задние зубы во время латеротрузивного движения. Контакты могут происходить
между противолежащими щечными (В) или противолежащими язычными (L) буграми. Когда
желательно выведение групповой функцией, используются щечные контакты «бугор-бугор».
Язычные контакты «бугор-бугор» нежелательны во время экцентрических движений. В) Задние
зубы во время медиотрузивного движения. Контакты происходят между язычными буграми
верхних зубов и щечными буграми нижних зубов.

Однако другие исследования говорят, что наличие медиотрузивных контактов на задних


зубах повышает мышечную активность. Хотя можно показать повышение мышечной активности,
объяснение для его наличия неясно. (Эти концепции обсуждаются более подробно в главе 7).
Однако, ясно, что медиотрузивных контактов следует избегать при создании оптимальной
функциональной окклюзии.
Когда нижняя челюсть движется вперед для протрузивного контакта, повреждающие
горизонтальные силы могут прилагаться к зубам. Как и при боковых движениях передние зубы
могут лучше всего воспринять и ослабить эти силы. Следовательно, во время протрузии
передних зубов должны контактировать не задние зубы (рис.5.17). Передние зубы должны
обеспечивать контакт или выведение для дизартикуляции задних зубов. Задние протрузивные
контакты по-видимому, создают неблагоприятные силы для жевательной системы из-за
величины и направления прилагаемой силы.

Рис.5.17. Протрузивное движение с передним выведением


Во время этого обсуждения стало очевидным, что передние и задние зубы функционируют
по-разному. Задние зубы функционируют эффективно для восприятия сил, прилагаемых во
время закрытия рта. Они хорошо воспринимают эти силы, главным образом потому, что их
позиция на дуге такова, что силу можно направить вдоль их длинных осей и таким образом
уменьшить. Однако, передние зубы расположены не столь хорошо на дугах для принятия
больших сил. Они в норме расположены под определенным (губным) углом к направлению
закрытия рта, так что осевая нагрузка почти невозможна. Если верхние передние зубы
получают тяжелые окклюзионные контакты во время закрытия, существует большая
вероятность, что их поддерживающие структуры не смогут выдерживать силы, и они будут
смещены в губную сторону. Это часто находят у пациентов, которые потеряли поддержку для
задних зубов (задний коллапс прикуса) (рис.5.18).

Рис.5.18. А) Тяжелые окклюзионные контакты на передних зубах (стрелки) могут быть, когда
верхние передние зубы не выровнены правильно для восприятия нижнечелюстных
закрывающих сил. Эти контакты часто ведут к смещению или расширению в губную сторону
верхних передних зубов. В) Задний коллапс прикуса. Задние зубы потеряны, приводя к
расширению внизу передних зубов. Расширение книзу в губную сторону привело к увеличению
межзубного пространства проксимально от верхнего бокового резца.

Передние зубы, в отличие от задних, находятся в правильном положении для восприятия сил
экцентрических движений нижней челюсти. В целом, можно утверждать, что задние зубы
функционируют эффективнее при остановке нижней челюсти во время закрытия, а передние
зубы функционируют наиболее эффективно при выведении челюсти во время экцентрических
движений. При понимании этих ролей становится ясно, что задние зубы должны контактировать
несколько более тяжело, чем передние зубы в ЦО. Это состояние называется «взаимно
защищенная окклюзия».

По ст ур алыные соо бра жения и функ ци ональные зу бные к онта к т ы

Как обсуждалось в главе 4, постуральное положение нижней челюсти - это такое, которое
поддерживается в периоды бездействия. Оно обычно находится на 2-4 мм ниже ПМО, и на него
влияет, в некоторой степени, положение головы. Степень, до которой на нее влияет положение
головы и окклюзионные контакты, должна учитываться, когда создается оптимальное
окклюзионное состояние. В нормальном вертикальном положении головы и вертикально-
наклоненной позиции (голова вперед примерно на 30°) задние зубы должны контактировать
более тяжело, чем передние (взаимно защищенная окклюзия).
Если окклюзия создается, когда пациент наклонен в стоматологическом кресле, постуральное
положение нижней челюсти и окклюзия могут быть ориентированы слегка назад.

15
Когда пациент садится или принимает вертикально-наклоненное положение, любое изменение
постурального положения и ее эффект на окклюзионные контакты должны быть оценены. Если в
вертикальном или в вертикально-наклоненном положении головы нижняя челюсть пациента
принимает слегка переднее постуральное положение, активность поднимающих мышц приведет
к тяжелым передним контактам. Когда это происходит, передние контакты должны быть
уменьшены до тех пор, пока задние зубы опять не станут контактировать тяжелее во время
нормального закрытия. Это концепция называется передняя модель функции.
Когда это очень легкое изменение положения нижней челюсти не учитывается, тяжелые
передние зубные контакты могут привести к развитию функциональных стертостей на передних
зубах. Это бывает не со всеми пациентами, но трудно предсказать, у каких пациентов будет
такая реакция. Это особенно важно при реставрациях, когда стоматолог хочет уменьшить силы
на передние реставрации (форфоровые коронки). Неспособность понять или оценить это
положение может привести к их разлому.

РЕЗЮМЕ ОПТИМАЛЬНОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

На основании концепций, представленных в этой главе, может быть составлено резюме


наиболее благоприятных функциональных окклюзионных состояний. Следующие состояния, по-
видимому, являются наименее патогенными для наибольшего числа пациентов в течение
длительного времени:
1. Когда рот закрывается, мыщелки находятся в своем самом верхне-переднем положении
(МССП), покоясь у задних скатов суставных бугорков, а диски правильно расположены. В
этом положении существует ровный одновременный контакт всех задних зубов. Передние
зубы также контактируют, но они делают это более легко, чем задние зубы.
2. Все зубные контакты обеспечивают осевую нагрузку окклюзионных сил.
3. Когда нижняя челюсть движется в латеротрузивные положения, адекватные контакты,
выводимые зубами на латеротрузивной (рабочей) стороне, присутствуют для немедленного
размыкания медиотрузивной (нерабочей) стороны. Наиболее желаемое выведение
обеспечивается клыками (клыковое выведение).
4. Когда нижняя челюсть двигается в протрузивное положение, адекватные контакты,
выводимые зубами, на передних зубах присутствуют для немедленного размыкания всех
задних зубов.
5. При вертикальном и вертикально-наклоненном положении головы задние зубные контакты
тяжелее передних контактов.

Глава 6. Факторы, влияющие на клюзионную


морфологию

«Развитие зубов, которые успешно позволяют эффективную жевательную функцию, являются базисом для
стоматологии и выживания»

У здорового окклюзионная анатомия зубов находится в гармонии со структурами,


контролирующими движения нижней челюсти. Структуры, которые определяют такие
закономерности - ВНЧС и передние зубы. Во время любого движения уникальные
анатомические отношения этих структур комбинируются, чтобы определить траекторию. Чтобы
поддерживать гармонию окклюзионного состояния, задние зубы должны пройти рядом, но не
контактировать с противолежащими зубами во время движения нижней челюсти. Важно
осмотреть каждую из этих структур внимательно и понять, как анатомическая форма каждой
может определить окклюзионную морфологию, необходимую для достижения оптимальных
окклюзионных отношений.
Структуры, которые контролируют движения нижней челюсти, делятся на два типа:
1. Те, которые влияют на движения задней части нижней челюсти
2. Те, которые влияют на движение передней части нижней челюсти.

ВНЧС считаются задними контролирующими факторами, а передние зубы - передними


контролирующими факторами. Задние зубы расположены между этими двумя контролирующими
факторами, и, таким образом, на них могут влиять оба до некоторой степени.

16
За дни е к о нтр оли рующи е фа к то р ы (м ы щелк о во е вы веде ни е )

Когда мыщелок выдвигается из положения ЦО, он спускается вдоль суставного бугорка


нижнечелюстной ямки. Скорость, с которой он движется вниз, когда нижняя челюсть
выдвигается вперед, зависит от пологости суставного бугорка. Если поверхность очень крутая,
мыщелок принимает крутую вертикальную траекторию. Если она площе, мыщелок будет
принимать траекторию, которая наклонена менее вертикально. Угол, под которым мыщелок
движется из горизонтальной плоскости, называется углом мыщелкового выведения.
В целом, угол мыщелкового выведения, создаваемый вращающимся мыщелком, когда
нижняя челюсть движется в сторону, больше, чем когда челюсть выдвигается прямо вперед. Это
потому, что медиальная стенка нижнечелюстной ямки обычно круче, чем суставной бугорок ямки
прямо спереди от мыщелка. Два ВНЧС дают выведение для задней части нижней челюсти и в
большей части ответственны за определение характера движения нижней челюсти назад.
Следовательно, их называют факторами движения нижней челюсти. Мыщелковое выведение
считается неизменяемым фактором, поскольку оно не меняется у здорового пациента. Его
можно изменить, однако, при определенных условиях (травма, патология, хирургическая
процедура).

Пе р едни е к о нт р оли рующи е фа к то р ы (пер едне е вы веде ни е )

Точно так же, как ВНЧС определяют или контролируют способ, которым задняя часть нижней
челюсти движется, так передние зубы определяют как движется передняя часть. Когда нижняя
челюсть выдвигается вперед или в сторону, режущие края нижних зубов смыкаются с
язычными поверхностями верхних передних зубов. Пологость этих язычных поверхностей
определяет величину вертикального движения нижней челюсти. Если поверхности очень
крутые, передняя сторона нижней челюсти следует по крутой траектории. Если передние зубы
имеют маленькое вертикальное перекрытие, они дают мало вертикального выведения во время
движения нижней челюсти.
Переднее выведение скорее считается изменяемым, чем неизменным фактором. Его можно
изменить стоматологическими процедурами (реставрация, ортодонтия и удаления). Его также
могут изменить патологические состояния, привычки и стертости.

П о ни ма ни е к о нт р оли рующи х фа к то р о в

Чтобы понимать влияние движения нижней челюсти на окклюзионную морфологию задних


зубов, клиницист должен подумать о факторах, которые влияют на движение нижней челюсти.
Как обсуждалось в гл.4, движение нижней челюсти обусловлено анатомическими
характеристиками обоих ВНЧС сзади и передних зубов спереди. Варианты анатомии ВНЧС и
передних зубов могут привести к изменению закономерностей движения нижней челюсти.
Если критерии оптимальной функциональной окклюзии выполнены, морфологическая
характеристика каждого заднего зуба должна быть в гармонии с таковыми противолежащих
зубов во время всех экцентрических движений нижней челюсти. Следовательно, на точную
морфологию зуба влияет траектория, по которой он движется у противолежащего зуба или
зубов.
Отношение заднего зуба к контролирующим факторам влияет на точное движение зуба. Это
означает, что чем ближе зуб к ВНЧС, тем больше анатомия сустава будет влиять на его
экцентрическое движение и тем меньше анатомия передних зубов будет влиять на его
движение. Подобным образом, чем ближе конкретный зуб к передним зубам, тем больше
анатомия передних зубов будет влиять на его движение и тем меньше анатомия ВНЧС будет
влиять на это движение.
Окклюзионные поверхности задних зубов состоят из нескольких бугров как с вертикальным,
так и горизонтальным размером. Бугры состоят из выпуклых гребней различной пологости
(вертикальный размер) и направления (горизонтальный размер).
Движение нижней челюсти имеет как вертикальный, так и горизонтальный компонент, и
именно отношения между этими компонентами (соотношения) важны при изучении движений
нижней челюсти. Вертикальный компонент является функцией верхне-нижнего движения, а

17
горизонтальный компонент - функцией передне-заднего движения. Если мыщелок движется
вниз на 2 ЕД и одновременно вперед на 2 ЕД, он движется под углом 45° к горизонтальной
плоскости. Если он движется вниз на 2 ЕД и вперед на 1 ЕД, он движется под углом 64° к этой
плоскости. Угол отклонения от горихонтальной плоскости - это то, что клиницисты изучают при
движении нижней челюсти.
На рис.6.1 представлена нижняя челюсть, когда она движется на 4 ЕД в горизонтальной
плоскости и не движется в вертикальной плоскости, приводя к отклонению в горизонтальной
плоскости на 0°. На рис.6.2 показана нижняя челюсть, которая движется на 4 ЕД в
горизонтальной и 4 ЕД в вертикальной плоскости. Отклонение от горизонтальной плоскости
45°.

Рис.6.1. Горизонтальная (сравнительная) плоскость (HRP) нижней челюсти у заднего


контрольного фактора (PCF) и переднего контролирующего фактора (ACF). Нижняя челюсть
движется горизонтально на 4 единицы из положения, отмеченного пунктирной линией. Никакого
вертикального движения не происходит. Сплошная линия представляет положение нижней
челюсти после того, как движение произошло.

Рис.6.2. Движение нижней челюсти на 4 единицы горизонтально и 4 единицы вертикально у


заднего (PCF) и переднего (ACF) контролирующего фактора. Когда нижняя челюсть движется
на 4 единицы вниз, она передвигается на 4 единицы вперед одновременно. Результатом
является то, что она находится под углом 45° от горизонтальных сравнительных плоскостей
(HRPs). Поскольку как PCF, так и ACF заставляют нижнюю челюсть двигаться с одинаковой
скоростью, каждая точка нижней челюсти находится под углом 45° к горизонтальной
сравнительной плоскости в конце экскурсии нижней челюсти.

18
На рис.б.З нижняя челюсть двигается на 4 ЕД в горизонтальной плоскости, но в
вертикальной плоскости ПКФ движется на 4 ЕД и ЗКФ на 4 ЕД. Это приводит к движению под
45° для ЗКФ и 57° для ПКФ. Точки между этими факторами будут отклонятся различными
величинами от горизонтальной плоскости в зависимости от близости к каждому фактору. Чем
ближе точка находится к ЗКФ, тем больше его движение будет приближаться к 45 (из-за
большего влияния ЗКФ на ее движение). Подобным же образом, чем ближе точка к ПКФ, тем
больше ее движение будет приближаться к 57° (из-за большего влияния ПКФ на ее движение).
Точка на равном расстоянии между факторами будет двигаться под углом 51° к горизонтальной
плоскости (что среднее между 45 и 57°), и та, которая на 25% ближе к ПКФ, чем к ЗКФ будет
двигаться под углом 54° к горизонтальной плоскости (четверть пути между 57 и 45°).

Рис.б.З. Результирующее движение нижней челюсти, когда контролирующие факторы


неодинаковы. Задний контролирующий фактор (PCF) заставляет заднюю часть нижней
челюсти двигаться на 4 единицы вперед (горизонтально) и на 4 единицы вниз (вертикально).
Однако, передний контролирующий фактор (ACF) заставляет нижнюю челюсть двигаться на 4
единицы вперед и на 6 единиц вниз. Следовательно, задняя часть нижней челюсти двигается
от сравнительной плоскости под углом 45°, а передняя часть - под углом 57°. Точка X, которая
находится на одинаковом расстоянии от контролирующих факторов, будет двигаться под углом
51° к сравнительной плоскости. Другая точка Y, которая находится на 1А ближе к AFC, чем PCF,
будет двигаться под углом 54°. Таким образом можно видеть, что чем ближе точка к
контролирующему фактору, тем больше на ее движение влияет фактор.

Чтобы изучить влияние любых анатомических вариантов на характер движения нижней


челюсти, необходимо устранить все факторы, кроме того, который изучается. Клиницист должен
помнить, что важность переднего и мышелкового выведения состоит в том, как они влияют на
форму заднего зуба. Поскольку окклюзионная поверхность может быть затронута двумя
способами (высота, ширина), также логично разделить структурное влияние на движение
нижней челюсти на факторы, которое влияют на вертикальные компоненты, и те, которые
влияют на горизонтальные компоненты. Анатомия окклюзионной поверхности также влияет на
отношения с зубом, который проходит поперек него во время движения. Следовательно,
расположение зуба к центру ротации также обсуждается.

Ве рт и к а льны е фа к то р ы ок к люз ио нно й м ор фол о ги и

Факторы, которые влияют на высоту бугров и глубину ямок, являются вертикальными


факторами окклюзионной морфологии. Высота бугра и расстояние, на которое он простирается
в глубину противолежащей ямки, определяется 3 факторами:
1. ПКФ движения нижней челюсти (переднее выведение)
2. ЗКФ движения нижней челюсти (мыщелковое выведение)
3. Близость бугра к этим контролирующим факторам.

19
В целом, задние опорные бугры создаются для размыкания во время экцентрических
движений нижней челюсти и для контактов в ПМО. Чтобы это произошло, они должны*быть
достаточно длинными чтобы контактировать в ПМО, но не настолько длинными, чтобы
контактировать во время экцентрических движений.

ЭФФЕКТ МЫЩЕЛКОВОГО ВЫВЕДЕНИЯ (УГОЛ БУГОРКА) НА ВЫСОТУ БУГРА

Когда нижняя челюсть выдвигается вперед, мыщелок спускается вдоль суставного бугорка.
Его нисхождение по отношению к горизонтальной плоскости определяется пологостью.бугорка.
Чем круче бугорок, тем больше мыщелок вынужден двигаться вниз, когда он смещается
кпереди. Это приводит к большему вертикальному движению мыщелка, нижней челюсти и
нижних зубов.
На рис.6.4 мыщелок движется к горизонтальной плоскости под углом 45°. Чтобы упростить
визуализацию, переднее выведение показано под равным углом. Вершина бугра премоляра А
будет двигаться к горизонтальной плоскости под углом 45°. Чтобы избежать экцентрического
контакта между премоляром А и премоляром В при протрузивном движении, бугровое
наклонение должно быть меньше 45°.

Рис.6.4. А) Задние и передние контролирующие факторы те же самые, которые заставляют


нижнюю челюсть двигаться от сравнительной плоскости под углом 45°. В) Чтобы верхний
премоляр отошел от нижнего премоляра во время протрузивного движения, бугровые скаты
должны быть меньше 45°.

На рис.6.5 представлены мыщелковое выведение и переднее выведение под углом 65° к


горизонтальной плоскости. При таких более крутых вертикальных факторах премоляр А будет
двигаться от премоляра В под углом 60°, приводя к более высоким буграм. Следовательно,
можно сказать, что более крутой угол бугорка (мыщелковое выведение) позволяет более крутые
задние бугры.

20
Рис.6.5. А) Задние и передние контролирующие факторы одинаковые и заставляют нижнюю
челюсть двигаться от сравнительной плоскости под углом 60°. В) Чтобы верхний премоляр
отошел от нижнего премоляра во время протрузивного движения, бугровые скаты должны быть
меньше 60°. Таким образом, можно видеть, что более крутые ЗКФ и ПКФ позволяют более
крутые задние бугры.

ЭФФЕКТ ПЕРЕДНЕГО ВЫВЕДЕНИЯ НА ВЫСОТУ БУГРА

Переднее выведение является функцией отношений между верхними и нижними передними


зубами. Как представлено в гл.З, оно состоит из вертикального и горизонтального перекрытия
передних зубов. Чтобы проиллюстрировать его влияние на движение нижней челюсти и,
следовательно, на окклюзионную форму задних зубов, некоторые комбинации вертикального
перекрытия представлены на рис.6.6.

21
Рис.б.б. Угол переднего выведения изменяется вариантами горизонтального и вертикального
перекрытия. А-С) Горизонтальное перекрытие (НО) различно, а вертикальное (VO) остается
постоянным. Когда горизонтальное перекрытие возрастает, угол переднего выведения
уменьшается. D-F) Вертикальное перекрытие различно, а горизонтальное перекрытие остается
постоянным. Когда вертикальное перекрытие возрастает, угол переднего выведения возрастает.

Части А, В и С представляют передние отношения, которые поддерживают равные величины


вертикального перекрытия. Путем сравнения этих изменений в горизонтальном перекрытии
клиницист может видеть, что когда горизонтальное перекрытие увеличивается, угол переднего
выведения уменьшается.
Части D, Е и F представляют передние отношения, которые поддерживают равные величины
горизонтального перекрытия, но различные величины вертикального перекрытия. Сравнивая
изменения в вертикальном перекрытии, клиницист может видеть, что когда вертикальное
перекрытие увеличивается, угол переднего выведения увеличивается.
Поскольку движение нижней челюсти определяется в значительной степени передним
выведением, изменения в вертикальном и горизонтальном перекрытиях передних зубов
вызывают изменения в характере вертикального движения нижней челюсти. Увеличение
горизонтального перекрытия ведет к уменьшению угла переднего выведения, менее
вертикальному компоненту движения нижней челюсти и более плоским задним буграм.
Повышение вертикального перекрытия создает увеличение угла переднего выведения, более
вертикальный компонент движения нижней челюсти и более крутые задние бугры.

ЭФФЕКТ ПЛОСКОСТИ ОККЛЮЗИИ НА ВЫСОТУ БУГРА

Плоскость окклюзии (ПО) - это воображаемая линия, идущая по режущим краям верхних
передних зубов и бугров верхних задних зубов. Отношение плоскости окклюзии к углу бугорка
влияет на пологость бугров. Влияние ПО можно наблюдать, когда движение нижнего зуба
рассматривается скорее по отношению к ПО, чем к горизонтальной плоскости.
На рисунке 6.7 мыщелковое выведение и переднее выведение комбинируются, чтобы
создать движение нижнего зуба под углом 45° для сравнения с горизонтальной плоскостью.
Однако, когда движение под 45° сравнивается с ПО, можно видеть, что зуб двигается от
плоскости под углом только 25°, что приводит к потребности в более плоских задних буграх, так
что заднего зубного контакта избегают. Когда движение зуба сравнивают с ПО, можно видеть,
что движение от этой плоскости происходит под 60°. Следовательно, задние зубы могут иметь
более высокие бугры. Поскольку ПО становится почти параллельной углу бугорка, задние бугры
должны быть короче.

22
Рис.6.7. А) Задние контролирующие факторы и передние контролирующие факторы
создают движение нижней челюсти под углом 45° к горизонтальной сравнительной плоскости.
В) Зуб двигается под углом 45° к горизонтальной сравнительной плоскости (HRP). Однако,
если плоскость окклюзии (РОА) находится под углом, зуб будет двигаться от сравнительной
плоскости под углом 25°. Следовательно, бугор должен быть относительно плоским, чтобы
разомкнуться во время протрузивного движения. Когда угол, под которым зуб двигается во
время протрузивного движения, сравнивают с другой плоскостью окклюзии (РОВ), значительно
большее несоответствие очевидно (45° + 15° = 60°). Это позволяет более высокие и крутые
задние бугры.

ЭФФЕКТ КРИВОЙ ШПЕЯ НА ВЫСОТУ БУГРА

Если смотреть с боковой стороны, кривая Шпея является передне-задней кривой,


простирающейся от вершины нижнего клыка вдоль вершин щечных бугров нижних задних
зубов. Кривизну можно описать с помощью длины радиуса кривой. Чем короче радиус, тем
кривая будет острее, чем при более длинном радиусе (рис.6.8).

23
Рис.б.8. Кривая Шпея. А) Более длинный радиус приводит к более плоской плоскости
окклюзии. В) Более короткий радиус приводит к более выпуклой плоскости окклюзии.

Степень кривизны кривой Шпея влияет на высоту задних бугров, которые будут
функционировать в гармонии с движением нижней челюсти. На рис.6.9 нижняя челюсть двигается
из горизонтальной плоскости под углом 45°. Движение от верхних задних зубов будет варьировать
в зависимости от кривизны кривой Шпея. При коротком радиусе угол, под которым нижние зубы
двигаются от верхних зубов, будет меньше, чем при длинном радиусе.

Рис.6.9. Нижняя челюсть двигается от горизонтальной сравнительной плоскости под углом 45°.
Чем более пологая плоскость окклюзии (А), тем больше будет угол, под которым нижние задние
зубы удаляются от верхних задних зубов и, следовательно, тем выше может быть бугор. Чем более
выпуклой является плоскость окклюзии, В) тем меньше будет угол нижнего заднего зубного
движения и тем более плоским может быть бугор.

Ориентация кривой Шпея, которая определяется отношениями его радиуса к горизонтальной


плоскости, также будет влиять на то, как это отражается на высоте бугра отдельного заднего зуба.
На рис.6.10, А радиус кривой формирует угол 90° с постоянной горизонтальной плоскостью.
Моляры (которые расположены дистальнее к радиусу) будут иметь более короткие бугры, а
премоляры (расположенные мезиально к радиусу) будут иметь более длинные бугры. На рис.6.10, В
радиус формирует угол 60° с горизонтальной плоскостью (вращение кривой Шпея несколько
назад). Передвигая кривую назад по отношению к горизонтальной плоскости, можно видеть, что все
задние зубы (премоляры, моляры) имеют более короткие бугры. На рисунке 6.10, С, если
перпендикулярная линия из постоянной горизонтальной плоскости повернута кпереди (кривая
Шпея помещена несколько вперед), можно видеть, что задние зубы, особенно моляры, могут иметь
более длинные бугры.

24
Рис.6.10. Ориентация кривой Шпея. А) Радиус, перпендикулярный к горизонтальной
сравнительной плоскости. Задним зубам, расположенным дистальнее от радиуса, потребуются
более короткие бугры, чем тем, которые расположены мезиально от радиуса. В) Если плоскость
окклюзии развернута больше назад, можно видеть, что более задние зубы будут расположены
дистальнее от перпендикуляра от сравнительной плоскости и потребуют более короткие бугры.
С) Если плоскость расположена больше спереди, можно видеть, что более задние зубы будут
расположены мезиально от перпендикуляра и могут иметь более высокие бугры.

ЭФФЕКТ ЛАТЕРАЛЬНОГО ТРАНСЛЯЦИОННОГО ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА ВЫСОТУ


БУГРА

Латеральное трансляционное движение нижней челюсти является боковым смещением


нижней челюсти, которое происходит во время боковых движений. Во время латеральной
экскурсии вращаемый (orbiting) мыщелок движется вниз, вперед и внутрь нижнечелюстной ямки
вокруг осей, расположенных в противолежащем мыщелке. Степень движения внутрь
вращаемого (orbiting) мыщелка определяется двумя факторами: морфологией медиальной
стенки нижнечелюстной ямки и внутренней горизонтальной частью связки ВНЧС, которая
прикрепляется к боковому полюсу вращающегося (rotating) мыщелка.
Если ВН связка вращаемого (rotating) мыщелка очень тугая и медиальная стенка находится
близко к вращаемому (orbiting) мыщелку, будет получаться чисто дугообразное движение вокруг
оси вращения во вращающемся (rotating) мыщелке. Когда это состояние существует, никакой
латеральной трансляции нижней челюсти не происходит (и, следовательно, никакого бокового
трансляционного движения нижней челюсти) (рис.6.11). Но такое состояние редко встречается.
Наиболее часто происходит некоторое расслабление ВН связки и медиальная стенка
нижнечелюстной ямки находится медиально к дуге, около оси вращающего (rotating) мыщелка
(рис.6.12). Когда это происходит, вращаемый (orbiting) мыщелок двигается вовнутрь к
медиальной стенке и создает латеральное трансляционное движение нижней челюсти.

25
Рис.6.11. При близости медиальной стенки и тугой височно-нижнечелюстной связке никакого

Рис.6.12. Когда существует расстояние между медиальной стенкой и медиальным полюсом


вращающегося (rotating) мыщелка, и височно-нижнечелюстная связка позволяет некоторое
движение вращаемого (orbiting) мыщелка, происходит латеральное трансляционное движение.

Боковое трансляционное движение имеет три атрибута: объем, время и направление. Объем
и время обусловлены частично степенью, до которой медиальная стенка нижнечелюстной ямки
отделяется медиально от дуги вокруг оси во вращающемся (rotating) мыщелке. Они также
обусловлены степенью бокового движения, позволяемого связкой ВНЧС. Чем более медиально
стенка от медиального полюса вращающегося (rotating) мыщелка, тем больше объем бокового
трансляционного движения (рис.6.13). Чем расслабленнее ВН связка, прикрепленная к
вращающему (rotating) мыщелку, тем больше боковое трансляционное движение. Направление
бокового трансляционного движения зависит главным образом от направления, по которому
следует вращающийся (rotating) мыщелок во время движения (рис.6.14).

Рис.6.13. Чем более медиально медиальная стенка находится от мыщелка, тем больше
будет латеральное трансляционное движение.

26
Рис.6.14. Направление латерального трансляционного движения
определяется направлением, принятым вращающимся мыщелком.

Эффект величины бокового трансляционного движения на высоту бугра

Как только что утверждалось, объем бокового трансляционного движения обусловлен


упругостью внутренней горизонтальной части ВНЧ связки, прикрепленной к вращающемуся
(rotating) мыщелку, а также степенью, до которой медиальная стенка нижнечелюстной ямки
отделяется от медиального полюса вращающегося (rotating) мыщелка. Чем более расслаблена
эта связка и больше ее отделение, тем больше величина нижнечелюстного трансляционного
движения. Когда боковое трансляционное движение увеличивается, смещение нижней челюсти
диктует, чтобы задние бугры были короче, чтобы позволить боковую трансляцию без создания
контакта между верхними и нижними задними буграми (рис.6.15).

Рис.6.15. Чем больше латеральное трансляционное движение, тем короче задний

бугор. Эффект направления бокового трансляционного движения на высоту

бугра

Направление смещения вращающего мыщелка во время бокового трансляционного движения


определяется морфологией и связочными прикреплениями ВНЧС, подверженными ротации.
Движения происходят в пределах 60-градусного конуса (или меньше), когда верхушка находится
на оси ротации (рис.6.16). Следовательно, кроме бокового движения вращающийся мыщелок
также может двигаться в одном из 4-х направлений: верхнем, нижнем, переднем или заднем.
Более того, могут происходить сочетания этих сдвигов (латерально-верхне-переднее,
латерально-нижне-заднее).

27
Рис.6.16. Вращающийся мыщелок способен двигаться латерально в пределах 60-градусного
конуса во время бокового трансляционного движения.

В качестве фактора высоты гребня и глубины ямки представляет важность вертикальное


движение вращающегося мыщелка во время бокового трансляционного движения (верхнее,
нижнее) (рис.6.17). Таким образом, латерально-верхнее движение вращающегося мыщелка
будет требовать более коротких задних бугров, чем прямое боковое движение. Подобным
образом, латерально-нижнее движение позволит более длинные задние бугры, чем прямое
боковое движение.

Рис.6.17. Чем выше боковое трансляционное движение вращающегося мыщелка (1), тем
короче задний бугор. Чем ниже латеральное трансляционного движение (3), тем выше бугор.

Эффект времени бокового трансляционного движения на высоту бугра

Время бокового трансляционного движения является функцией медиальной стенки, соседней


к вращающемуся мыщелку и прикреплению ВНЧ связки к вращающемуся мыщелку. Эти два
состояния определяют, когда происходит движение во время боковой экскурсии. Из 3 атрибутов
(величина, время, направление) бокового трансляционного движения, последний имеет самое
большое влияние на окклюзионную морфологию задних зубов. Если это происходит на поздних
стадиях и верхние и нижние бугры находятся вне функционального объема, величина и
направление бокового трансляционного движения будут иметь мало (если вообще какое-то)
влияния на окклюзионную морфологию. Однако, если это движение происходит на ранних
стадиях латеротрузивного движения, величина и направление бокового трансляционного
движения будет иметь значительное влияние на окклюзионную морфологию.
Когда боковое трансляционное движение происходит рано, смещение видно даже до того, как
мыщелок начнет транслироваться из ямки. Это называется немедленным боковым
трансляционным движением или немедленным боковым смещением (рис.6.18). Если это
происходит вместе с экцентрическим движением, то движение известно как прогрессирующее
боковое трансляционное движение или прогрессирующее боковое смещение. Чем более
немедленно боковое смещение, тем короче задние зубы.

28
Рис.6.18. Время латерального трансляционного движения. 1) Немедленное боковое
трансляционное движение (немедленный сдвиг). 2) Прогрессирующее боковое трансляционное
движение (прогрессирующий боковой сдвиг). Чем более непосредственна латеральная
трансляция, тем короче задний бугор.

Го р и зо нта льны е фа к то р ы ок к люз ио нно й мо р фол о ги и

Горизонтальные факторы окклюзионной морфологии включают взаимоотношения, которые


влияют на направление гребней и борозд на окклюзионных поверхностях. Поскольку бугры
проходят между гребнями и поверх бороздок во время экцентрических движений,
горизонтальные факторы также влияют на расположение бугров.
Каждый кончик опорного бугра создает как латеротрузивные, так и медиотрузивные
траектории поперек своего противолежащего зуба. Каждая траектория представляет часть дуги,
сформированной бугром, который вращается вокруг вращающегося мыщелка (рис.6.19). Углы,
сформированные этими траекториями, могут быть сравнимы и варьировать в зависимости от
отношений углов к определенным анатомическим структурам.

Рис.6.19. Траектория, по которой следует бугор зуба, проходя над противолежащим зубом,
является фактором его расстояния (радиуса) от вращающего мыщелка. Медиотрузивная
траектория (А) и латеротрузивная траектория (В).

ЭФФЕКТ РАССТОЯНИЯ ОТ ВРАЩАЮЩЕГОСЯ МЫЩЕЛКА НА НАПРАВЛЕНИЕ ГРЕБНЯ И


БОРОЗДЫ

По мере того, как положение зуба варьирует в отношении оси вращения нижней челюсти
(вращающийся мыщелок), происходят вариации углов, сформированных латеротрузивной и
медиотрузивной траекториями. Чем больше расстояние зуба от оси вращения (вращающийся
мыщелок), тем шире угол, сформированный латеротрузивной и медиотрузивной траекториями
(рис.6.20). Это так, независимо от верхних и нижних зубов. Фактически углы увеличиваются в
размере, когда расстояние от вращающегося мыщелка возрастает, поскольку нижнечелюстные
траектории создаются более мезиально (см. рис.6.20, А), а верхнечелюстные траектории
создаются более дистально (см. рис.6.20, В).

29
Рис.6.20. Чем больше расстояние до зуба от вращающегося мыщелка, тем шире угол,
сформированный латеротрузивной и медиотрузивной траекториями. Это правильно как для
нижнечелюстных (А), так и верхнечелюстных (В) зубов. А) Медиотрузивная траектория. В)
Латеротрузивная траектория.

ЭФФЕКТ РАССТОЯНИЯ ОТ СРЕДНЕ-САГИТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ НА НАПРАВЛЕНИЕ БУГРА И


БОРОЗДЫ

Отношение зуба к средне-сагитальной плоскости будет также влиять на латеротрузивные и


медиотрузивные траектории, создаваемые на зубе противолежащим опорным бугром. Когда зуб
расположен дальше от средне-сагитальной плоскости, углы, формируемые латеротрузивной и
медиотрузивной траекториями, будут возрастать (рис.6.21).

Рис.6.21. Чем больше расстояние до зуба от средне-сагитальной плоскости, тем шире угол,
сформированный латеротрузивной и медиотрузивной траекторией. Это правильно как для (А)
нижних, так и (В) верхних зубов. А - Медиотрузивная траектория. В - Латеротрузивная
траектория.

ЭФФЕКТ РАССТОЯНИЯ ОТ ВРАЩАЮЩИХСЯ МЫЩЕЛКОВ И СРЕДНЕ-САГИТАЛЬНОЙ


ПЛОСКОСТИ НА НАПРАВЛЕНИЕ ГРЕБНЕЙ И БОРОЗДОК

Было доказано, что положение зуба по отношению к вращающемуся мыщелку и средне-


сагитальной плоскости влияет на латеротрузивную и медиотрузивную траектории. Комбинация
двух позиционных отношений - это то, что определяет точные траектории вершин опорных
бугров. Расположение зуба на большем расстоянии от вращающего мыщелка, но ближе к
средне-сагитальной плоскости, приведет к тому, что последний фактор устранит влияние
первого. Самый большой угол между латеротрузивными и медиотрузивными траекториями
будет создан зубами, расположенными на зубной дуге на большом расстоянии как от
отвращающегося мыщелка, так и от средне-сагитальной плоскости.

30
Из-за кривизны зубной дуги можно видеть следующее. Когда расстояние зуба от
вращающегося мыщелка возрастает, то расстояние от средне-сагитальной плоскости
уменьшается. Однако, поскольку расстояние от вращающегося мыщелка возрастает быстрее, чем
уменьшается расстояние от средне-сагитальной плоскоти, в целом зубы по направлению к
переднему региону (премоляры) будут иметь большие углы между латеротрузивной и
медиотрузивной траекториями, чем зубы, расположенные сзади (моляры) (рис.6.22).

Рис.6.22. Чем больше спереди находится зуб на зубной дуге, тем шире угол,
сформированный (А) медиотрузивной и (В) латеротрузивной траекторией.

> ЭФФЕКТ БОКОВОГО ТРАНСЛЯЦИОННОГО ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА


НАПРАВЛЕНИЯ ГРЕБНЯ И БОРОЗДЫ

Влияние бокового трансляционного движения обсуждалось как вертикальный фактор


окклюзионной морфологии. Это движение также влияет на направления гребней и борозд. Когда
его величина возрастает, угол между латеротрузивной и медиотрузивной траекториями, созданный
вершинами опорных бугров, увеличивается (рис.6.23).

, Рис.6.23. Когда величина бокового трансляционного движения возрастает, угол между (А)
медиотрузивным и (В) латеротрузивной траекториями, создаваемый вершинами опорных
бугров, возрастает. Это верно как для (А) нижних, так и (В) верхних зубов.

Направление, в котором вращающийся мыщелок сдвигается во время бокового


трансляционного движения, влияет на направление латеротрузивной и медиотрузивной
траекторий и углов (рис.6.24). Если вращающийся мыщелок смещается в латеральном и
переднем направлении, угол между латеротрузивной и медиотрузивной траекториями будет

31
уменьшаться как на верхних, так и на нижних зубах. Если мыщелок смещается латерально и
назад, то углы будут возрастать.

Рис.6.24. Эффект передне-бокового и задне-бокового трансляционного движения


вращающегося мыщелка. Чем более передне-боковое движение вращающегося мыщелка, тем
меньше угол, сформированный медиотрузивной и латеротрузивной траекториями (А1 и В1). Это
верно как для нижних (А), так и верхних (В) зубов.

ЭФФЕКТ МЕЖМЫЩЕЛКОВОГО РАССТОЯНИЯ НА НАПРАВЛЕНИЕ ГРЕБНЕЙ И БОРОЗД

При рассмотрении влияния межмыщелкового расстояния на создание латеротрузивной и


медиотрузивной траекторий важно рассмотреть, как изменение межмыщелкового расстояния влияет
на отношение зуба к вращающемуся мыщелку и средне-сагитальной плоскости. Когда
межмыщелковое расстояние возрастает, расстояние между мыщелком и зубом в данной дуговой
конфигурации возрастает. Это обычно приводит к более широким углам между латеротрузивно! и
медиотрузивной траекториями.
Однако, когда межмыщелковое расстояние увеличивается, зуб помешается ближе к средне-
сагитальной плоскости относительно вращающегося мыщелка и расстояния до средне-сагитальной
плоскости. Это имеет тенденцию уменьшать углы (рис.6.25). Последний фактор устраняет влияние
первого до такой степени, что общий эффект увеличения межмыщелкового расстояния уменьшает
угол между латеротрузивной и медиотрузивной траекториями. Уменьшение, однако, наиболее часто
минимальное и, следовательно, минимально зависит от факторов.
Резюме вертикальных и горизонтальных факторов окклюзионной морфологии можно найти Е
таблице 6.1 и 6.2.

Рис.6.25. Чем больше межмыщелковое расстояние, тем меньше угол, сформированный


латеротрузивной и медиотрузивной траекториями.

32
Отношения между передними и задними контролирующими факторами

Сделаны попытки показать корреляцию между вертикальными и горизонтальными


отношениями мыщелкового выведения с язычными вогнутостями верхних передних зубов
(вертикальные и горизонтальные отношения переднего выведения). Разработана философия,
которая предполагает, что переднее выведение должно быть зависимо от мыщелкового
выведения. Соображение направлено преимущественно к ЗКФ, которые регулируют пологость
мыщелкового движения (угол бугорка и боковое трансляционное движение). Эта философия
предполагает, что, когда мыщелковое движение становится более горизонтальным (увеличение
угла суставного бугорка с увеличением боковой трансляции), язычные вогнутости верхних
передних зубов будут увеличиваться, чтобы отразить подобную характеристику движения.
Однако, научные доказательства для поддержки корреляции между передним зубом и ЗКФ
незначительны. Вместо этого, исследования, по-видимому, говорят, что угол суставного бугорка
не относится ни к какому окклюзионному отношению. Другими словами, ПКФ и ЗКФ независимы
друг от друга. Они независимы, но они функционируют вместе в определении движения нижней
челюсти. Это важная концепция, потому что на ПКФ могут влиять стоматологические
процедуры. Изменение ПКФ может играть важную роль в лечении окклюзионных нарушений
жевательной системы.

33