Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
54
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 th edition,
Mosby
Они являются типами сил, которые с течением времени могут смещать зубы в пределах зубных
дуг. •>
Есть положение зуба в полости рта, в котором губно-язычные и щечно-язычные силы равны.
В так называемом нейтральном положении (или пространстве) достигается стабильность зуба
(рис. 3.1). Если во время прорезывания зуб расположен значительно отклоняется в язычную
или лицевую сторону, то превалирующая сила (язык, если зуб в лингвоверсии, или щеки и губы,
если в фациоверсии) будет перемещать зуб в нейтральное положение. В норме это происходит,
если существует достаточное пространство на зубной дуге. Если пространство недостаточное,
окружающих мышечных сил не хватает, чтобы поставить зуб в правильное положение. Тогда зуб
остается вне дуги нормальной формы, и наблюдается скученность зубов. Скученность зубов
сохраняется до тех пор, пока не появится дополнительная внешняя сила для исправления
размера зуба или несоответствия длины дуги (ортодонтия).
Даже после прорезывания любое изменение величины, направления или времени этих
мышечных сил будет иметь тенденцию смещать зуб в положение, в котором силы опять будут
находяться в равновесии. Такого типа изменения могут произойти, если язык либо слишком
активен, либо очень большой. Это может привести тому, что с язычной стороны силы будут
больше, чем с губной. Нейтральное пространство не исчезает, а просто смещается в губную
сторону. Это часто ведет к лабиальному фланцеванию (наклонению) передних зубов, пока они
не достигнут положения, в котором губные и язычные силы будут находиться опять в
равновесии. Клинически это выглядит как передний открытый прикус (рис.3.2). Если пациента с
этим состоянием попросить глотать, язык будет заполнять все переднее пространство (рис. 3.2).
55
Рис. З.2. А) Передний открытый прикус у этого взрослого связан с большим и активным
=зыком. В) Во время глотания язык, видимо, заполняет все пространство, так что рот может
быть герметизирован для глотания. С) У этого молодого человека появился передний открытый
прикус, вторичный к активному языку. D) Во время глотания язык, видимо, заполняет все
-•вреднее пространство, позволяя человеку глотать.
Вначале считалось, что силы, приложенные к языку во время этого типа глотания, были
ответственны за губное наклонение, или фланцевание, передних зубов. Однако недавние
лэказательства не поддерживают эту концепцию. Фактически существует большая вероятность,
-то постоянное давление языка, а не глотание, ответственно за губное смещение передних
зубов. Более вероятно, что выдвижение языка вперед во время глотания связано с попыткой
тациента «герметизировать» полость рта, что необходимо для продуктивного глотания.
Клиницист должен помнить, что эти мышечные силы действуют постоянно и регулируют
функцию зубов. Силы, не происходящие непосредственно из ротовой мускулатуры, но
связанные с ротовыми привычками, могут также повлиять на положение зубов. Постоянное
прикусывание трубки, например, может изменить положение зуба. Музыкальные инструменты
<ларнет), помещаемые между верхними и нижними зубами, могут создать лабиально
направленные силы на язычных поверхностях верхних передних зубов, приводящие к губному
наклонению. Когда патологическое положение зуба определено, клиницисту важно расспросить
эб этих типах привычек. Если причина не устранена, исправление положения зуба будет
безуспешным.
На проксимальные поверхности зубов также действуют различные силы. Проксимальные
онтакты между соседними зубами помогают поддерживать зубы в нормальном выравнивающем
толожении. Функциональная реакция альвеолярной кости и десневых волокон, окружающих
зубы, по-видимому, приводит к мезиальному перемещению зубов в сторону средней линии. Во
зремя жевания небольшое щечно-язычное и вертикальное перемещение зубов с течением
зоемени также приводит к стертости областей проксимальных контактов. Когда эти области
гтерты, мезиальное смещение помогает поддерживать контакт между соседними зубами и таким
образом стабилизирует дугу. Мезиальное смещение становится наиболее очевидным, когда
-оверхность заднего зуба разрушается кариесом или весь зуб удаляется. При потере
-эоксимального контакта зуб дистальнее от места удаления будет смещаться мезиально в
56
щюстранство, которое (особенно в области моляров) обычно наклоняет этот зуб в свободное
пространство. *
Другим важным фактором, который помогает стабилизировать выравнивание зуба, является
сжклюзионный контакт, который предотвращает экструзию, или чрезмерное выпирание зуба,
поддерживая стабильность дуги. Каждый раз, когда нижняя челюсть закрывается, уникальное
соотношение окклюзионных контактов подчеркивает и поддерживает положение зубов. Если
-есть окклюзионной поверхности потеряна или изменена, динамика пародонтальных
поддерживающих структур приведет к смещению зуба. Зубы без антагонистов скорее всего
будут выпирать на дуге до тех пор, пока не будет установлен окклюзионный контакт.
Следовательно, когда зуб потерян, не только дистальный зуб передвигается мезиально, но и зуб
без антагониста будет, вероятно, выпячиваться, пытаясь найти окклюзионный контакт (рис. 3.3).
Следовательно, становится очевидным, что проксимальные и окклюзионные контакты важны
для поддержания и выравнивания зуба и единства дуги. Отсутствующей зуб может играть
значительную роль в потере стабильности зубных дуг.
Рис. 3.3. Потеря одного зуба может иметь значительные эффекты на стабильность обеих
дуг. При потере нижнего первого моляра второй и третий моляры наклоняются мезиально,
второй премоляр передвигается дистально и противолежащий первый моляр становится
выступающим.
В нутридуто во е вы равни ва ни е зу бо в
57
Рис. 3.4. Плоскость окклюзии. А) Кривая Шпея. В) Кривая Вильсона.
При осмотре дуг сбоку становятся видны мезиально-дистальные аксиальные отношения. Если
продлить длинные оси корней в сторону окклюзионных поверхностей через коронки (рис.3.5), то
станет виден наклон зубов к альвеолярной кости. На нижнечелюстной дуге как передние, так и
задние зубы наклонены мезиально. Второй и третий моляры сильнее наклонены, чем
премоляры.
На верхней челюсти существует другой вид наклонения (рис.3.6). Передние зубы обычно
чаклонены мезиально, а самые задние моляры наклонены дистально. Если из бокового вида
провести воображаемую линию через кончики щечных бугров задних зубов (моляры и
премоляры), то получится изогнутая линия, следующая плоскости окклюзии (рис.3.4), которая
выпуклая для верхней дуги и вогнутая для нижней. Эти вогнутая и выпуклая линии в
совершенстве подходят друг другу/ когда зубные дуги находятся в окклюзии. Эта кривизна
зубных дуг была впервые описана фон Шпеем, и, следовательно, называется кривой Шпея.
58
Рис. 3.6. Ангуляция верхнечелюстных зубов. Передние зубы наклонены мезиально, а
большинство задних зубов наклонены более дистально.
Рис. 3.7. Ангуляция верхнечелюстных зубов. Все задние зубы слегка наклонены в щечную
сторону.
59
Рис. 3.8. Ангуляция нижнечелюстных зубов. Все задние зубы слегка наклонены в язычную
сторону.
60
(мезиальная или дисгальная). Мезиально наклоненные поверхности - это те, которые смотрят в
сторону мезиальной части зуба, а дистально наклоненные - те, что смотрят с сторону
дистальной части (рис.3.11).
Рис. 3.10. Внутренний и наружный скаты верхнего премоляра.
Рис. 3.11. Мезиальные (Ml) и дистальные (DI) скаты. Показан скат, соседний к каждому
заднему бугру.
Междуговое выравнивание зубов - это выравнивание зубов одной дуги к таковым на другой.
Когда две дуги приходят в контакт (при закрытии рта), могут быть созданы окклюзионные
отношения. В этом разделе будут описаны нормальные междуговые характеристики верхних и
нижних зубов при смыкании.
Нижние и верхние зубы смыкаются определенным способом. Расстояние от линии, которая
начинается на дистальной поверхности третьего маляра, простирается мезиально через все
области проксимального контакта вокруг всей дуги и заканчивается на дистальной поверхности
третьего моляра, представляет длину дуги. Обе дуги имеют приблизительно равную длину, хотя
нижняя дуга несколько короче (верхняя дуга - 128 мм, нижняя дуга -126 мм). Эта небольшая
разница является результатом более короткого мезиально-дистального расстояния нижних
резцов по сравнению с верхними резцами. Ширина дуги - это расстояние поперек дуги.
Ширина нижней дуги несколько меньше верхней. Таким образом, когда обе дуги смыкаются,
каждый верхний зуб расположен больше в лицевом направлении, чем каждый нижний зуб.
Поскольку верхние зубы наклонены больше в лицевую сторону (имеют лицевое наклонение),
нормальными окклюзионными отношениями задних зубов является для верхних щечных бугров
смыкание в центральных ямкам верхних зубов. Подобным же образом, верхние язычные бугры
смыкаются в центральных ямках нижних зубов (рис.3.12). Эти окклюзионные отношения
защищают окружающие мягкие ткани; щечные бугры верхних зубов не позволяют слизистой
щек и губ провалиться между окклюзионными поверхностями зубов во время жевания.
Подобным же образом, язычные бугры нижних зубов помогают удерживать язык от попадания
61
Роль языка, щек и губ важна во время жевания, поскольку они беспрерывно помещают пищу
на окклюзионные поверхности зубов для более полного измельчения. Нормальные щечно-
язычные отношения помогают увеличить эффективность мускулатуры и уменьшить любую
травму мягких тканей (прикусывание щек и языка). Иногда из-за несоответствия размера дуги
или вида прорезывания зубы смыкаются таким образом, что верхние щечные бугры
контактируют с областью центральной ямки нижних зубов. Это отношение называется
перекрестным прикусом (рис.3.13).
Рис. 3.13. Задний перекрестный прикус. Когда существует задний перекрестный прикус,
нижние язычные бугры смыкаются в центральных ямках верхних зубов и верхние щечные бугры
смыкаются в центральных ямках нижних зубов.
Щечные бугры нижних задних зубов и язычные бугры верхних задних зубов смыкаются с
противолежащими областями центральных ямок. Эти бугры называются поддерживающими или
центральными буграми, и они ответственны в основном за поддержание расстояния между
верхней и нижней челюстью. Это расстояние поддерживает вертикальную высоту лица и
называется вертикальным размером окклюзии. Эти бугры также играют главную роль в
жевании, поскольку контакт происходит как на внутренней, так и на внешней стороне бугров.
Опорные бугры широкие и округленные. Если смотреть с окклюзионной поверхности, их кончики
расположены примерно на одну треть от всей щечно-язычной ширины зуба (рис. 3.14).
Рис. 3.14. Первый нижний моляр. Положение вершин опорных и неопорных бугров показаны
по отношению ко всей буккально-лингвальной ширине зуба.
Щечные бугры верхних задних зубов и язычные бугры нижних задних зубов называются
направляющими или неопорными буграми. Они относительно острые и их кончики расположены
на расстоянии 1/6 всей щечно-язычной ширины зуба (рис.3.14). Маленькая область неопорных
бугров может иметь функциональную значимость. Эта область расположена на внутреннем
скате неопорных бугров рядом с центральной ямкой зуба и либо контактирует, либо находится
рядом с небольшой частью наружной стороны противолежащего опорного бугра. Эта маленькая
область опорного бугра (около 1 мм) является единственной областью, в которой наружная
сторона имеет функциональную значимость. Следовательно, эта область называется
функциональной наружной стороной. Маленькая функциональная сторона на каждом опорном
бугре может функционировать у внутреннего ската неопорного бугра (рис.3.15). Поскольку эта
область помогает размельчать пищу во время жевания, неопорные бугры также называются
размельчающими буграми.
62
Рис. 3.15. Функциональный наружный аспект (FOA) опорного бугра является единственной
областью наружного ската с функциональной значимостью.
Главной ролью неопорных бугров также является уменьшение травмы тканей и поддержание
болюса на окклюзионном столе для пережевывания. Неопорные бугры также создают
стабильность нижней челюсти, так что когда зубы находятся в полной окклюзии, создаются
точные окклюзионные отношения. Это соотношение зубов в максимальной межбугровой
окклюзии называется положением максимальной межбугровой окклюзии (ПММО). Если нижняя
челюсть сдвигается в сторону из этого положения, неопорные бугры будут контактировать и
направлять ее. Таким же образом, если рот открывается и затем закрывается, неопорные
контакты будут помогать направлять нижнюю челюсть обратно в ПМО. Кроме этого, во время
жевания эти бугры завершают направляющие контакты, которые создают фидбек в нервно-
мышечной системе, которая контролирует жевательное движение. Следовательно, неопорные
бугры также правильно называются направляющими буграми.
Когда линия центральных ямок создана, стоит отметить важные отношения проксимальных
контактных областей. Эти области обычно расположены слегка с щечной стороны от ЛЦЯ
(рис.3.19), которые позволяют создать более крупную язычную амбразуру и более мелкую
щечную амбразуру. Во время жевания более крупная язычная амбразура будет действовать как
главное «выпускное отверстие» для пережеванной пищи. Когда зубы приводятся в контакт,
большая часть пищи шунтируется к языку, который более эффективно возвращает пищу на
окклюзионный стол, чем щечная мышца или периоральная мускулатура.
Чтобы визуализировать щечно-язычные отношения задних зубов при окклюзии, эти
воображаемые линии должны соответствовать друг другу. Щечно-окклюзионная линия нижних
зубов смыкается с линией центральных ямок верхних зубов (рис.3.20, А). Одновременно
63
язычно-окклюзионные линии верхних зубов совпадают с линией центральных ямок нижних
зубов (рис. 3.20, В).
64
Рис. 3.20. Нормальные окклюзионные отношения зубных дуг. А) Щечные (опорные) бугры
нижних зубов смыкаются в центральных ямках (CF) верхних зубов. В) Язычные бугры
(опорные) верхних зубов смыкаются в центральных ямках нижних зубов. ВО - буккально-
окклюзионный. LO - лингвально-окклюзионный.
Как только что рассказано, окклюзионные контакты происходят там, где опорные бугры
контактируют с линией центральных ямок противолежащих зубов. Если посмотреть с лицевой
стороны, эти бугры обычно контактируют в одной из двух областей: 1) областью центральных
ямок и 2) краевого гребня и амбразур.
Контакты между кончиками бугров и областями центральных ямок похожи на пестик в
ступке. Когда две неравные искривленные поверхности встречаются, только определенные
65
части входят в контакт в определенное время, оставляя другие поверхности свободными от
контакта, чтобы они действовали в качестве «выпускного отверстия» для измельчаемой пищи.
Когда нижняя челюсть двигается во время жевания, различные области контактируют, создавая
различные «выпускные» отверстия. Это смещение повышает эффективность жевания.
Второй тип окклюзионного контакта происходит между кончиками бугров и краевыми
гребнями. Краевые гребни - это слегка приподнятые выпуклые области у мезиальной и
дистальной границы окклюзионных поверхностей, которые соединяются с межпроксимальными
поверхностями зубов. Наиболее возвышенная часть краевого гребня только слегка выпуклая.
Следовательно, этот тип контакта лучше всего описать как вершина бугра, контактирующая с
плоской поверхностью. При таких отношениях вершина бугра может легко проходить через
пищу, а «выпускные отверстия» существуют во всех направлениях.
Когда нижняя челюсть перемещается в боковую сторону, фактическая контактная область
смещается, увеличивая эффективность жевательного движения. Клиницисту следует заметить,
что вершина бугра не полностью отвечает за окклюзионный контакт. Круглая область вокруг
истинной вершины бугра радиусом около 0,5 мм обеспечивает контактную область с
поверхностью противолежащего зуба.
Когда нормальные междуговые отношения зубов рассматривать сбоку, то можно увидеть, что
каждый зуб смыкается с двумя противолежащими зубами. Однако существуют два исключения
из этого правила: 1) нижние центральные резцы и 2) верхние третьи моляры. В этих случаях
зубы смыкаются только с одним противолежащим зубом. Следовательно, по всей дуге любой зуб
контактирует со своей «тезкой» противолежащей дуги и соседним зубом. Эти отношения
помогают распределить окклюзионные силы на несколько зубов и, в конечном счете, на всю
дугу. Это также помогает поддерживать некоторую целостность дуги, даже когда зуб потерян,
поскольку стабилизирующие окклюзионные контакты все еще поддерживаются на всех
оставшихся зубах.
При нормальных отношениях нижние зубы находятся слегка лингвально и мезиально по
отношению к противолежащим зубам. Это правильно как в отношении задних, так и передних
зубов (рис.3.21). При исследовании общих контактных закономерностей зубных дуг полезно
рассматривать задние и передние зубы отдельно.
Рис. 3.21. Междуговые отношения верхних и нижних зубов. (Показан только контур нижних
зубов). Каждый нижний задний зуб находится слегка лингвально и мезиально от
противлежащего зуба.
66
Класс I
67
У некоторых пациентов верхняя челюсть большая или выдвинута вперед или нижняя дуга
маленькая и задвинута назад. Эти состояния приводят к тому, что нижний первый моляр
расположен дистальнее, чем при классе I (рис.3.24), что называется молярным отношением
класса П. Оно часто определяется по следующим характеристикам:
1. Мезиально-щечный бугор нижнего первого моляра смыкается с областью центральной ямки
верхнего первого моляра.
2. Мезиально-щечный бугор нижнего первого моляра находится над щечной бороздой
верхнего первого моляра.
3. Дистально-язычный бугор верхнего первого моляра смыкается с областью центральной
ямки нижнего первого моляра.
Рис. 3.24. Междуговые отношения молярной окклюзии класса II. А) Буккальный вид. В)
Окклюзионный вид, показывающий типичные контактные области.
Класс III
68
Рис. 3.25. Междуговые отношения молярной окклюзии класса III. А) Буккальный вид. В)
Окклюзионный вид, показывающий типичные контактные области.
Наиболее частым видом молярных отношений является класс I. Хотя состояния, описанные
для класса II и III, нечасты, тенденция к классам П и III достаточно часта. Тенденция к классам
П и III описывает состояние, которое уже не класс I, но еще недостаточно, чтобы удовлетворить
описание класса II и III. Передние зубы и их окклюзионные контакты также могут быть
задействованы факторами роста.
Как и верхние задние зубы, верхние передние зубы в норме расположены лабиально к
нижним передним зубам. Однако в отличие от задних зубов как верхние, так и нижние передние
зубы наклонены на 12-28° лабиально от вертикальной линии. Хотя существует большое
количество вариантов, при нормальных отношениях режущие края нижних резцов контактируют
с язычными поверхностями верхних резцов. Эти контакты обычно происходят в язычных ямках
верхних резцов примерно на 4 мм в сторону десны от режущих краев. Другими словами, если
смотреть с губной стороны 3-5 мм нижних зубов спрятаны верхними передними зубами
(рис.3.26). Поскольку коронки нижних передних зубов имеют длину примерно 9 мм, немногим
более половины коронки все еще видно с губной стороны.
Рис. 3.26. В норме верхние передние зубы перекрывают нижние передние зубы почти на
половину длины коронок нижних зубов.
Губное наклонение передних зубов говорит от функции, отличным от такового задних зубов.
Как ранее упоминалось, главной функцией задних зубов является помощь в эффективном
размельчении пищи во время жевания, поддерживая вертикальный размер окклюзии. Задние
зубы выравнены так, что большие вертикальные силы закрытия можно приложить к ним без
неблагоприятного эффекта для зубов или их поддерживающих структур. Губное наклонение
верхних передних зубов и способ, которым нижние зубы смыкаются с ними, не способствуют
сопротивлению большим окклюзионным силам. Если во время закрытия рта возникают большие
силы на передних зубах, существует тенденция смещения верхних зубов лабиально.
Следовательно, при нормальной окклюзии, контакты на передних зубах в ПМО значительно
меньше, чем на задних зубах. Отсутствие контактов на передних зубах в ПМО бывает нередко.
Назначением передних зубов является не поддержание вертикального размера окклюзии, а
направление нижней челюсти в различные боковые движения. Контакты передних зубов,
которые обеспечивают выведение нижней челюсти, называются передним выведением.
Переднее выведение играет важную роль в функции жевательного аппарата. Его
характеристики диктуются точным расположением и отношением передних зубов, которые
могут быть исследованы как горизонтально, так и вертикально. Расстояние в горизонтальной
плоскости, на которое верхние передние зубы перекрывают нижние передние зубы, известно
как горизонтальное перекрытие, иногда называемое горизонтальный оверджет (рис. 3.27), и
является расстоянием между лабиальным режущим краем верхнего резца и лабиальной
поверхностью нижнего резца в ПМО.
69
Рис. 3.27. Нормальные междуговые отношения передних зубов показывают 2 типа
перекрытия. НО - горизонтальный. VO - вертикальный.
70
Рис. 3.28. А) Шесть вариантов отношений передних зубов. В) Нормальные класса I. С) Класс
II, отдел 1, глубокий прикус. D) Класс II, отдел 2. Е) Класс III, конец-в-конец. F) Класс III. G)
Передний открытый прикус.
У других людей, у которых может быть выраженный рост нижней челюсти, нижние передние
зубы часто расположены спереди и контактируют с режущими краями верхних передних зубов
(молярные отношения класса III). Это называется отношением «конец в конец» (прямой
прикус). В исключительных случаях нижние передние зубы могут располагаться так далеко
впереди, что никакого контакта не происходит при ПМО (класс III).
Другими отношениями передних зубов является таковые с отсутствующим вертикальным
перекрытием. Другими словами, когда задние зубы находятся в ММО, противолежащие
передние зубы не перекрываются и даже не контактируют друг с другом. Эти отношения
называются передним открытым прикусом. У человека с передним открытым прикусом никаких
контактов передних зубов может не происходить во время движения нижней челюсти.
Рис. 3.30. Задние протрузивные контакты могут происходить между дистальными скатами
верхних зубов и мезиальными скатами нижних зубов.
Во время бокового движения нижней челюсти правый и левый нижние задние зубы движутся
по противолежащим зубам в различных направлениях. Если, например, нижняя челюсть
движется влево (рис.3.31), левые нижние задние зубы будут двигаться в сторону поверх своих
зубов-антагонистов. Однако правые нижние задние зубы будут двигаться медиально поперек
своих противолежащих зубов. Потенциальные контактные области этих зубов находятся в
разных местах и, следовательно, имеют различные названия.
73
Если посмотреть поближе на задние зубы с левой стороны во время левого бокового
движения, то мы увидим, что контакты могут происходить в двух скатовых областях. Один
контакт происходит между внутренними скатами верхних щечных бугров и наружными скатами
наружных щечных бугров. Другой контакт находится между наружными скатами верхних
язычных бугров и внутренними скатами нижних язычных бугров. Оба эти контакта называются
латеротрузивными. Чтобы отличать контакты, происходящие между противолежащими
язычными буграми, от таковых, происходящих между противолежащими щечными буграми,
существует термин язычно-язычный латеротрузивный контакт для описания первого вида
контактов. Выражение «рабочий контакт» часто используется для описания обоих
латеротрузивных контактов. Поскольку большая часть жевания происходит на стороне, в
которую сдвинута нижняя челюсть, название «рабочий контакт» очень подходит.
Во время того же самого левого бокового контакта правые нижние задние зубы проходят в
медиальном направлении поперек своих противолежащих зубов. Потенциальные места для
окклюзионных контактов находятся между внутренними скатами верхних и нижних язычных
бугров. Они называются медиотрузивными контактами. Во время левого бокового движения
большая часть жевания происходит с левой стороны. Следовательно, правая сторона
определяется как неработающая сторона. Таким образом, такие медиотрузивные контакты
называются нерабочие контакты. В ранней литературе использовалось название
балансирующие контакты.
Если нижняя челюсть движется вправо, потенциальные места контактов будут идентичны, но
противоположны тем, происходящим при левом боковом движении. Правая сторона теперь
имеет латеротрузивные контакты, а левая - медиотрузивные. Эти контактные области
находятся на тех же самых скатах, что и при левом боковом движении, но на зубах
противоположной стороны дуги.
Как ранее упоминалось, передние зубы играют важную роль при выведении во время левого
и правого бокового движения нижней челюсти. При нормальных окклюзионных отношениях
верхние и нижние клыки контактируют во время правого и левого боковых движений и,
следовательно, имеют латеротрузивные контакты. Они происходят между лабиальными
поверхностями и режущими краями нижних клыков и язычными ямками и режущими краями
верхних клыков. Как и протрузивные контакты, они считаются выводящими скатами.
В целом, латеротрузивные (рабочие) контакты на задних зубах происходят на внутренних
скатах верхних щечных бугров, противолежащих наружным скатам нижних щечных бугров и на
наружных скатах верхних язычных бугров, противолежащих внутренним скатам нижних язычных
бугров. Медиотрузивные (нерабочие) контакты происходят на внутренних скатах верхних
язычных бугров, противолежащих внутренним скатам нижних щечных бугров.
74
Рис. 3.32. Задние ретрузивные контакты могут происходить между мезиальными скатами
верхних зубов и дистальными скатами нижних зубов.
Резюме
Когда два противолежащих задних зуба смыкаются обычным способом (например, верхние
язычные бугры контактируют с противолежащими центральными ямками или нижние щечные
бугры контактируют с противолежащими центральными ямками), потенциальные контактные
области во время любого экцентрического движения нижней челюсти находятся в
предсказуемой области поверхности зуба. Каждый скат опорного бугра потенциально может
создать экцентрический контакт с противолежащим зубом. Внутренний скат неопорного бугра
может также контактировать с противолежащим зубом во время экцентрического движения.
На рис. 3.33 изображены окклюзионные контакты, которые могут происходить на верхнем и
нижнем первых молярах. Клиницист должен помнить, что эти области являются единственными
потенциальными контактными областями, потому что не все задние зубы контактируют во
время движений нижней челюсти. В некоторых случаях несколько зубов контактируют во время
движения нижней челюсти, что размыкает оставшиеся зубы. Однако, если зубы контактируют
во время движения нижней челюсти, эта область контакта изображена на диаграмме на
рис.3.33.
М
Рис. 3.33. А) Потенциальные места контактов во время экцентрических движений (боковой и
проксимальный виды). В) Потенциальные места экцентрических контрактов окружают бугры
верхних и нижних первых моляров (окклюзионный вид). Контакты показаны. (В - буккальный, D -
дистальный, L - лингвальный бугры, LT - латеротрузивное, М - медиальное, МТ
-медиотрузивное, Р- протрузивное, R - ретрузивное.
75
Рис. 3.34. Частые места экцентрических контактов на верхних передних зубах. LT
-латеротрузивное, Р - протрузивное.
Ти п ы д в и ж е н и я
РОТАЦИОННОЕ ДВИЖЕНИЕ
В ВНЧС ротация происходит в качестве движения внутри нижней полости сустава. Таким
образом, ротация является движением между верхней поверхностью мыщелка и нижней
поверхностью суставного диска. Вращательное движение нижней челюсти может происходить во
всех трех плоскостях: горизонтальной, фронтальной (вертикальной) и сагитальной. В каждой
76
плоскости оно происходит вокруг точки, называемой осью. Ось ротации для каждой плоскости
описана и проиллюстрирована.
Движение нижней челюсти вокруг горизонтальной оси происходит при открытии и закрытии.
Это движение называется шарнирным движением, и горизонтальная ось, вокруг которой оно
происходит, называется шарнирной осью (рис. 4.2). Шарнирное движение является, вероятно,
единственным примером на нижней челюсти, при котором происходит чисто ротационное
движение. При всех других движениях ротация вокруг оси сопровождается трансляцией оси.
Когда мыщелки находятся в своем самом верхнем положении в суставной ямке и рот
открывается, ось, вокруг которой происходит движение, называется терминальной шарнирной
осью. Ротационное движение вокруг терминального шарнира можно легко продемонстрировать,
но оно редко происходит во время нормального функционирования.
Движение нижней челюсти вокруг фронтальной оси происходит, когда один мыщелок
движется вперед из терминального шарнирного положения и когда вертикальная ось
противолежащего мыщелка остается в терминальном шарнирном положении (рис. 4.3). Из-за
наклонения суставного бугорка, которое диктует, чтобы фронтальная ось наклонилась, когда
движущийся мыщелок идет вперед, этот тип изолированного движения не происходит
естественно.
77
Рис. 4.3. Ротационное движение вокруг фронтальной (вертикальной) оси.
• Движение нижней челюсти вокруг сагитальной оси происходит, когда один мыщелок
движется вниз, а другой остается в терминальном шарнирном положении (рис. 4.4). Поскольку
связки и мускулатура ВНЧС предотвращают переднее смещение мыщелка (дислокацию), этот
тип изолированного движения не происходит естественно. Однако, он происходит вместе с
другими движениями, когда вращающийся мыщелок движется вверх и вниз поперек суставного
бугорка.
ТРАНСЛЯЦИОННОЕ ДВИЖЕНИЕ
Трансляция определяется как движение, при котором каждая точка движущегося объекта
одновременно имеет ту же скорость и направление. В жевательной системе трансляция
происходит, когда нижняя челюсть движется вперед, как это бывает при протрузии. Зубы,
78
мыщелки и ветви нижней челюсти все движутся в том же направлении и в такой же степени
(рис. 4.5).
79
Рис. 4.6. Пограничные и функциональные движения в сагитальной плоскости. 1 - задняя
открывающая граница. 2 - передняя открывающая граница. 3 - верхняя контактная граница. 4 -
типичная функциональная.
При центральном отношении нижнюю челюсть можно вращать вокруг горизонтальной оси
только на расстояние 20-25 мм (измеряется между режущими краями верхних и нижних резцов).
В момент открытия связки ВНЧС натягиваются, после чего дальнейшее открытие приводит к
передней и задней трансляции мыщелков. Когда мыщелки транслируются, ось вращения нижней
челюсти смещается к телам ветвей, приводя ко второй стадии заднего открывающего
приграничного движения (рис. 4.8). Точным расположением осей вращения в ветвях, вероятно,
является область прикрепления клино-мандибулярных связок. Во время этой фазы, в которой
нижняя челюсть вращается вокруг горизонтальной оси, проходя через ветви, мыщелки
двигаются вперед и вниз и передняя часть нижней челюсти движется назад и вниз.
Максимальное открытие достигается, когда капсульные связки предотвращают дальнейшее
движение у мыщелков. Максимальное открытие находится в пределах 40-60 мм при измерении
между режущими краями нижних и верхних зубов.
80
Рис. 4.8. Вторая стадия ротационного движения во время открытия. Мыщелок
транслируется вниз от суставного бугорка, когда рот открывается максимально.
81
5. Общие междуговые отношения зубов
Рис. 4.10. Типичные отношения зубов, когда мыщелки находятся в положение центрального
отношения (CR).
Рис. 4.11. Сила, приложенная к зубам, когда мыщелки находятся в центральном отношении
(CR), будет создавать верхне-переднее смещение нижней челюсти в положение интеркуспации
(ICP).
Рис. 4.12. Когда нижняя челюсть двигается вперед, контакт резцовых краев нижних
передних зубов с язычными поверхностями верхних передних зубов создает нижнее движение.
82
Рис. 4.13. Горизонтальное движение нижней челюсти, когда резцовые края верхних и
нижних зубов проходят поперек друг друга.
Фу нк ци о на ль ны е дв и ж е н и я
83
Рис. 4.17. Нижняя челюсть в постуральном положении (РР) расположена на 2-4 мм ниже
ПМО.
В этой точке сила тяжести, тянущая нижнюю челюсть вниз, находится в равновесии с
эластичностью и резистентностью к растяжению поднимающих мышц и других мягких тканей,
поддерживающих нижнюю челюсть. Следовательно, это положение лучше всего описывается
как клиническое положение покоя. В нем межсуставное давление на сустав становится очень
низким и приближается дислокация. Поскольку функционирование не может легко происходить
из этого положения, миотатический рефлекс, который противодействует силе тяжести и
поддерживает нижнюю челюсть в функционально более готовом положении на 2-4 мм ниже
ПММО, активируется. В этом положении зубы могут быстро и эффективно смыкаться для
немедленного функционирования. Повышенный уровень электромиографической активности в
этом положении говорит о миотатическом рефлексе. Поскольку это не истинное положение
покоя, положение, в котором нижняя челюсть поддерживается более правильно, называется
позное положение.
Если жевательное движение исследовать в сагитальной плоскости, то будет видно, что
движение начинается в ПММО и идет вниз и слегка вперед в положение желаемого открытия
(рис. 4.18). Оно затем возвращается по более прямой траектории слегка сзади к
открывающему движению (как описано в гл.2).
84
контакт будет происходить сзади от ПМО (рис.4.19). Поскольку это положение зуба обычно
нестабильное, получается скольжение, смещающее нижнюю челюсть в ПМО
Утверждается, что нормальное положение головы во время еды такое, при котором голова
наклонена вниз на 30°. Это так называемое вертикально-наклоненное положение. В нем
нижняя челюсть сдвигается слегка вперед до вертикального постурального положения. Если
поднимающие мышцы контактируют с головой в этом положении, траектория закрытия будет
слегка кпереди от такового в вертикальном положении. Следовательно, зубные контакты будут
происходить кпереди от ПММО. Такое изменение закрытия ведет к тяжелым передним зубным
контактам. Бодрствующее положение кормления может иметь большое значение при
рассмотрении функциональных отношений зубов.
Положение головы с 45° также является важной позицией, поскольку это частое положение
головы, принимаемое во время питья. В этом положении нижняя челюсть поддерживается в
более заднем положении от ПММО. Следовательно, закрытие с головой, запрокинутой назад,
часто приводит к зубным контактам сзади от ПММО.
КРАЕВЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ В ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ
85
Рис. 4.20. Готический арочный трейсер используется для фиксирования пограничных
движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Когда нижняя челюсть двигается, перо,
прикрепленное к нижним зубам, создает след на записывающей пластинке, прикрепленной к
нижним зубам.
CR
86
Рис. 4.22. Левое латеральное пограничное движение, записанное в горизонтальной
плоскости.
87
Рис. 4.24. Правое латеральное пограничное движение, записанное в горизонтальной
плоскости.
Функциональные движения
89
Рис. 4.28. Пограничные движения нижней челюсти во фронтальной плоскости. 1 - Левая
латеральная верхняя. 2 - левая латеральная открывающая. 3 - правая латеральная верхняя. 4 -
правая латеральная открывающая. ICP - ПМО. РР - постуральное положение.
Когда нижняя челюсть находится в ПММО, боковое движение делается влево. Записывающее
устройство покажет линию, изогнутую вниз (рис.4.29). Точная природа этой линии
определяется морфологией и междуговыми отношениями верхних и нижних зубов, которые
находятся в контакте во время этого движения. Вторичное значение имеют отношения
«мыщелок-диск-ямка» и морфология рабочей стороны ВНЧС. Максимальная боковая граница
этого движения определяется связками рабочего сустава.
90
Рис. 4.30. Левое латеральное открывающее пограничное движение, записанное во
фронтальной плоскости.
91
Рис. 4.32. Правое латеральное открывающее пограничное движение, записанное во
фронтальной плоскости.
Функциональные движения
92
Рис. 4.34. Модель движения.
Чтобы показать сложность движения нижней челюсти будет использоваться внешне простая
правая боковая экскурсия. Когда мускулатура начинает сокращаться и двигать нижнюю челюсть
вправо, левый мыщелок смещается из положения ЦО. Когда левый мыщелок вращается кпереди
вокруг фронтальной оси правого мыщелка, он встречается с задним скатом суставного бугорка,
который вызывает нижнее движение мыщелка вокруг сагитальной оси с наклоном фронтальной
оси. Кроме того, контакт передних зубов создает слегка большее нижнее движение в передней
части нижней челюсти, чем в задней, что приводит к открывающему движению вокруг
горизонтальной оси. Поскольку левый мыщелок движется вперед и вниз, горизонтальная ось
смещается также вперед и вниз.
Этот пример иллюстрирует, что во время простого бокового движения, смещение происходит
вокруг каждой оси (сагитальной, горизонтальной, вертикальной) и одновременно каждая ось
смещается для аккоммодации к движению, происходящему вокруг других осей. Все это
происходит в пределах модели движения и контролируется нервно-мышечной системой для
избежания травмы любой из структур полости рта.
93
Глава 5. Критерии оптимальной функциональной
окклюзии
«Клиницист, который лечит жевательные структуры, должен понимать основные принципы ортопедии»
И с то р и я и зу ч е н и я о к к л ю з ии
В 1899 году Эдвард Энгл (Angle) сделал первое описание окклюзионных отношений зубов.
Окклюзия стала темой для интереса и большинства дискуссий в ранние годы современной
стоматологии, когда восстановление и замещение зубов стали более достижимы. Первая
значительная концепция, разработанная для описания оптимальной функциональной окклюзии,
была названа «сбалансированная окклюзия». Это концепция защищала двусторонние и
сбалансированные зубные контакты во время латеральных и протрузивных движений.
Сбалансированная окклюзия была разработана в основном для полных протезов. Объяснением
было то, что этот тип двустороннего контакта поможет стабилизировать базисы протезов во
время движения нижней челюсти. Эта концепция была широко воспринята. При новых
разработках инструментов и технологии она перешла в сферу несъемного протезирования.
По мере того, как реставрация зубов стала более осуществима, появилось противоречие
относительно желательности сбалансированной окклюзии в естественных зубах. После многих
дискуссий и дебатов была разработана концепция односторонних экцентрических контактов
естественных зубов. Эта теория предлагала, чтобы латеротрузивные (рабочие) и протрузивные
контакты были только на передних зубах.
Именно в это время был впервые использован термин «гнатология». Гнатология стала
постепенно известной как наука о движении нижней челюсти и об окклюзионных контактах.
Гнатологическая концепция была популярна не только для использования при восстановлении
зубов, но также как цель лечения при попытке устранить окклюзионные проблемы. Она была
воспринята настолько полно, что пациенты с любой другой окклюзионной конфигурацией, как
считалось, имели малокклюзию, и их лечили просто потому, что окклюзия не соответствовала
критериям, которые считались идеальными.
В конце 1970-х годов появилась концепция динамичной индивидуальной окклюзии. Эта
концепция была построена на здоровье и функции жевательного аппарата, а не на конкретной
окклюзионной конфигурации. Если структуры жевательного аппарата работают эффективно и
без патологии, окклюзионная конфигурация считается физиологической и приемлемой
независимо от конкретных зубных контактов. Следовательно, никакие изменений окклюзии не
показаны. После исследования многих пациентов с множеством окклюзионных состояний, но
без патологического расстройства, относящегося к окклюзии, заслуга данной концепции стала
очевидной.
Проблема, с которой сегодня сталкивается стоматология, очевидна, когда пациент с
симптомами окклюзионных расстройств приходит в стоматологический кабинет для лечения.
Стоматолог должен определить, какая окклюзионная конфигурация наиболее вероятно устранит
эту патологию. Какая окклюзия наиболее вероятно приведет к патологическим эффектам у
большинства людей в долгосрочной перспективе? Какова оптимальная функциональная
окклюзия? Хотя существует много концепций, наука об окклюзии настолько сложна, что на эти
вопросы не ответили пока удовлетворительно.
Стараясь определить какие состояния менее вероятно вызывают патологические эффекты,
данная глава исследует определенные анатомические и физиологические особенности
жевательного аппарата. Набор этих особенностей представляет оптимальную функциональную
окклюзию, которая, хотя и нечасто встречается у населения, должна представлять для
клинициста цели лечения во время попытки либо устранить окклюзионные расстройства, либо
восстановить поврежденные зубы.
Кр и те р и и о п т и м а ль но й фу нк ци о н а л ьн о й о к к л юз и и
Рис.5.1. Когда нижняя челюсть поднята, сила прикладывается к черепу в 3 местах: височно-
нижнечелюстных суставах (1 и 2) и зубах (3).
Чтобы поместить мыщелки вниз и вперед на задние скаты суставных бугорков, нижние
латеральные крыловидные мышцы должны сократиться. Это совместимо с протрузивным
движением. Однако, как только поднимающие мышцы сократятся, сила, прилагаемая к
мыщелкам этими мышцами, будет направлена вверх и слегка вперед. Эта сила будет иметь
тенденцию направлять мыщелки в верхне-переднее положение, как уже описано (МССП). Если
бы ПММО было в этом более переднем положении, существовало бы несоответствие между
наиболее стабильным окклюзионным положением и самым стабильным положением сустава.
Следовательно, чтобы пациент мог открывать и закрывать челюсть в ПМО (что необходимо для
жевания), нижние латеральные крыловидные мышцы должны поддерживать сокращенное
состояние, чтобы удерживать мыщелки от движения в самое верхне-переднее положение.
Следовательно, это положение представляет «мышечно-стабилизированное» положение, а не
МССП.
Логично предположить, что это положение потребует больше мышечной активности для
поддержания стабильности нижней челюсти. Поскольку мышечная боль является самой частой
жалобой пациентов с жевательными расстройствами, выглядит непредпочтительным создание
окклюзионного состояния, которое фактически усиливает мышечную активность.
Следовательно, не похоже, что это мышечно-стабилизированное положение совместимо с
мышечным покоем, и его нельзя считать наиболее физиологичным или функциональным
положением.
Другой концепцией, которая предложена, чтобы помочь стоматологу найти самое
оптимальное положение мыщелка - это путем использования электрической стимуляции и
последующего расслабления поднимающих мышц. По этой концепции поднимающие мышцы
электрически пульсируются или раздражаются через равные промежутки времени в попытке
создать релаксацию. Эта методика используется физиотерапевтами в течение лет с успехом для
уменьшения мышечного напряжения и боли. Следовательно, может существовать объяснение
для использования электрической стимуляции для уменьшения мышечной боли, хотя
клинические данные скудны (см. гл.11).
Последователи этой концепции убеждены, что если проводить пульсацию с вертикальным
положением головы, поднимающие мышцы будут продолжать расслабляться до тех пор, пока их
электромиографическая активность не достигнет самых низких уровней, которые они
описывают как покой. Этот покой представляет точку, в которой сила тяжести, тянущая вниз
нижнюю челюсть, равна эластичности мышц и связок, которые поддерживают нижнюю челюсть.
В большинстве случаев это означает, что нижняя челюсть позиционирована вниз и вперед в
верхне-переднем положении.
Тот факт, что это положение самой низкой электромиографической активности, не означает,
что это разумное положение, в котором нижняя челюсть должна функционировать. Как
обсуждалось в этой книге положение покоя (низшая ЭМГ активность) может быть обнаружена
при открытии рта на 7-8 мм, а постуральное положение расположено на 2-4 мм ниже ПМО в
готовности функционировать. Предполагать, что идеальная позиция нижней челюсти находится в
самой низкой точке ЭМГ активности - наивная мысль, и, конечно, не поддерживаемая
данными. Однако, последователи этой философии убеждены, что именно в этом положении
следует создавать окклюзию.
Как минимум, 3 важных соображения ставят под вопрос вероятность того, что это положение
является идеальным положением нижней челюсти. Первое относится к тому факту, что это
положение почти всегда обнаруживают снизу и спереди от посаженной позиции мыщелков.
Если зубы восстанавливаются в этом положении и поднимающие мышцы сокращаются, мыщелки
будут садиться сверху, оставляя только задние зубы для смыкания. Единственный способ,
которым окклюзионное положение может поддерживаться - поддерживать нижние
латеральные крыловидные мышцы в состоянии частичного сокращения, обхватывая мыщелки у
заднего ската составных бугорков. Конечно, это представляет «обхваченную мышцами»
позицию, а не СМСП, как обсуждалось ранее.
Другим соображениям в отыскании желаемого положения нижней челюсти путем вибрации
поднимающих мышц является то, что это положение почти всегда находится у увеличенного
вертикального размера. Известно, что самые большие силы, которые могут быть созданы
поднимающими силами, находятся при разделении зубов на 4-6 мм. Именно на этом
расстоянии поднимающие мышцы наиболее эффективно размельчают пищу. Приведение зубов в
ПМО при этом вертикальном размере, вероятно, привело бы к значительному возрастанию сил на
зубы и пародонтальные структуры, увеличивая потенциал разлома.
Третье соображение в пользу использования этой методики состоит в том, что когда мышцы
расслаблены, на положение нижней челюсти может значительно влиять сила тяжести.
Следовательно, положение головы пациента может изменить отношения между верхней и
нижней челюстью. Если пациент перемещает свою голову вперед и назад или даже наклоняет
ее вправо или влево, положение нижней челюсти, вероятно, изменится. Непохоже, чтобы этой
тип вариации был очень надежен, когда будут восстанавливать зубы.
Другой проблемой с этой методикой является то, что почти каждый пациент - здоровый или
с заболеванием нижней челюсти - будет принимать положение нижней челюсти слегка вниз и
вперед после мышечной вибрации. Следовательно, эта методика бесполезна для отделения
больных от здоровых. Когда это происходит, здоровым может быть назначено неоправданное
лечение, которое может быть очень дорогим.
В целом, говоря с анатомической точки зрения, клиницист может заключить, что самое
верхнее и переднее положение мыщелков, покоящихся на дисках у задних скатов суставных
бугорков, является наиболее ортопедически правильным положением. С мышечной точки
зрения, похоже, что это МССП мыщелков оптимально. Дополнительной ценностью является то,
что оно воспроизводимо. Поскольку в этом положении мыщелки находятся в верхнем
пограничном положении, можно осуществлять многократное терминальное шарнирное
движение (см. гл.9).
Только что описанное СМСП рассматрено только по отношению к суставам и мышцам. Как
ранее обсуждалось, виды окклюзионного контакта сильно влияют на мышечный контроль за
положением нижней челюсти. Когда закрытие нижней челюсти в МССП создает нестабильное
окклюзионное состояние, нейро-мышечная система быстро посылает обратный сигнал, чтобы
вызвать мышечное действие для установки положения нижней челюсти, которое приведет к
более стабильному окклюзионному состоянию. Следовательно, МССП суставов можно
поддерживать, только когда оно в гармонии со стабильным окклюзионным состоянием.
Стабильное окклюзионное состояние должно позволить эффективное функционирование,
уменьшающее повреждение любых компонентов жевательного аппарата. Клиницист должен
помнить, что мускулатура способна приложить гораздо большую силу к зубам, чем необходимо
для жевания. Таким образом, важно создать окклюзионное состояние, которое примет
значительные силы с минимальной вероятностью повреждения и будет функционально
эффективно.
Оптимальное окклюзионное состояние можно определить рассмотрением следующих
ситуаций:
1. Клиницист должен подумать о пациенте, у которого присутствуют только правые верхний и
нижний первые моляры. Когда рот закрывается, эти 2 зуба создают единственные
окклюзионные стопоры для нижней челюсти (рис.5.6). Предполагая, что 18 кг силы
прилагается во время функционирования, можно видеть, что вся эта сила будет прилагаться
к этим двум зубам. Поскольку контакт будет только на правой стороне, положение нижней
челюсти будет нестабильным и силы окклюзии, создаваемые мускулатурой, вероятно,
вызовут чрезмерное закрытие на левой стороне и смещение положения нижней челюсти в
эту сторону. Это состояние не обеспечивает стабильности нижней челюсти, необходимой
для эффективного функционирования (ортопедическая нестабильность). Если большие силы
прилагаются к зубам и суставам в этой ситуации, то существует большой риск повреждения
суставов, зубов и окружающих структур.
2. Клиницист должен подумать о другом пациенте, у которого есть только четыре передних
моляра (рис.5.7). Это окклюзионное состояние более благоприятно, чем предыдущее,
потому что, когда сила прилагается мускулатурой, двусторонние молярные контакты дают
более стабильное положение нижней челюсти. Хотя только минимальные зубные
поверхности существуют для принятия 18 кг силы во время жевания, дополнительные зубы
помогают уменьшить силу, прилагаемую к каждому зубу (9 кг на зуб). Следовательно, этот
тип окклюзионного состояния дает больше стабильности нижней челюсти, уменьшая силу
на каждый зуб.
3. Наконец, клиницист должен подумать о третьем пациенте, у которого есть только четыре
первых моляра и четыре вторых премоляра. Когда рот закрыт в МССП, все 8 зубов
контактируют ровно и одновременно (рис.5.8). Дополнительные зубы дают больше
стабильности нижней челюсти. Повышение числа смыкающихся зубов также уменьшает
силы на каждый зуб, тем самым уменьшая возможные повреждения. (18 кг силы во время
функционирования теперь распределяются на 4 пары зубов, то есть по 4,5 кг на каждый
зуб).
10
Рис.5.11. При противоположных зубных контактах на скатах направление силы не вдоль
длинных осей зубов. Создаются наклоняющие силы (стрелки), которые вызывают сжатие (А) в
одних местах и удлинение (В) в других.
Клиницист должен помнить, что вертикальные силы, созданные зубными контактами, хорошо
воспринимаются ПС, но горизонтальные силы невозможно эффективно рассеять. Эти силы могут
создать патологические реакции кости или даже вызвать нейро-мышечную рефлекторную
активность в попытке избежать или защитить от контактов на скатах.
В целом, если зуб контактирует таким образом, что силы направлены вдоль длинной оси
(вертикально), ПС довольно эффективна для восприятия этих сил, и разлом менее вероятен.
Если зуб контактирует таким образом, что горизонтальные силы прилагаются к
поддерживающим структурам, однако, вероятность патологических эффектов выше.
Процесс направления окклюзионных сил вдоль длинной оси зуба известен как осевая
нагрузка. Осевую нагрузку можно достичь двумя методами:
1. Первый метод осевой нагрузки - это путем создания зубных контактов либо на вершинах
бугров, либо на относительно плоских поверхностях, которые перпендикулярны длинной
оси зуба. Эти плоские поверхности могут быть кромкой краевых гребней или дном ямки. При
этом типе контактов силы будут направлены вдоль длинной оси зуба (рис.5.12, А).
2. Второй метод осевой нагрузки (называемый триподизацией) требует, чтобы каждый бугор,
контактирующий с противолежащей ямкой, был так развит, чтобы он давал бы 3 контакта,
окружающие вершину бугра. Когда это достигается, сила направлена вдоль длинной оси
зуба (рис.5.12, В)
Оба метода устраняют внеосевые силы, тем самым позволяя ПС эффективно принимать
потенциально повреждающие силы и уменьшать их.
11
1. Равный и одновременный контакт всех зубов должен происходить, когда мыщелки
находятся в своей самой верхне-передней позиции, покоясь на задних скатах суставных т
бугорков, а диски правильно расположены.
2. Каждый зуб должен контактировать таким образом, чтобы закрывающие силы были
направлены вдоль длинной оси зуба.
Один важный аспект, который еще не обсуждался, связан со сложностью ВНЧС. ВНЧС
позволяет боковые и протрузивные экскурсии, которые позволяют зубам контактировать во
время различных типов экцентрических движений. Эти боковые экскурсии позволяют приложить
горизонтальные силы к зубам. Как уже утверждалось, горизонтальные силы плохо
воспринимаются поддерживающими структурами и нервно-мышечной системой. Однако
сложность сустава требует, чтобы некоторые зубы приняли тяжесть этих невоспринимаемых сил.
Таким образом, несколько факторов необходимо рассмотреть, когда определяется какой зуб или
зубы могут лучше всего принять эти горизонтальные силы.
Рычажную систему нижней челюсти можно сравнить с щипцами для орехов. Когда орех
раскалывают, его кладут между браншами щипцов и прикладывают силу. Если он очень
твердый, его помещают ближе к точке вращения, для того чтобы увеличить вероятность
раскалывания. Это показывает, что большие силы можно приложить к предмету, если поместить
его ближе к точке вращения. То же самое можно сказать о жевательном аппарате (рис.5.13).
Если твердый орех надо расколоть зубами, наиболее желаемая позиция будет не между
передними зубами, а между задними. Когда орех расположен ближе к точке вращения (ВНЧС) и
области силовых векторов (массетер и медиальные крыловидные мышцы), большую силу можно
приложить к задним, чем к передним зубам.
Рис.5.13. Величина силы, которая может получиться между зубами, зависит от расстояния
от ВНЧС и векторов мышечной силы. Гораздо больше силы может возникнуть на задних (А), чем
на передних зубах (В).
Челюсть, однако, более сложна. В то время когда точка опоры щипцов фиксирована, таковая
жевательной системы свободно перемещается. Как результат, когда большие силы
прикладываются к предмету на задних зубах, нижняя челюсть может смещаться вниз и вперед
для получении окклюзионных отношений, которые лучше всего выполнять желаемую задачу.
Это смещение мыщелков создает нестабильное положение нижней челюсти. Дополнительные
мышечные группы, такие как нижняя и верхняя латеральные крыловидные мышцы и височные
мышцы, используются для стабилизации нижней челюсти, приводя к более сложной системе,
чем простые щипцы для орехов.
Понимание этой концепции, и того, что большие силы, прилагаемые к зубам, могут создать
патологические изменения, привело к очевидному заключению: повреждающие горизонтальные
силы экцентрического движения должны быть направлены на передние зубы, которые
расположены дальше всего от точки опоры и силовых векторов. Поскольку величина силы,
12
которую можно приложить к передним зубам, меньше таковой, которую можно приложить к
задним, вероятность разлома минимальная. f
Когда все передние зубы осмотрены, становится ясно, что клыки лучше всего подходят для
восприятия горизонтальных сил, которые возникают во время экцентрических движений. У них
самые длинные и самые большие корни и, следовательно, лучшее соотношение коронка/корень.
Они также окружены плотной компактной костью, которая переносит силы лучше, чем губчатая
кость вокруг задних зубов.
Другое преимущество состоит в сенсорном входящем сигнале и эффекте на жевательных
мышцах. По-видимому, меньше мышц активны, когда клыки контактируют во время
экцентрических движений, чем когда задние зубы контактируют. Более низкие уровни мышечной
активности уменьшают силы на зубные и суставные структуры, снижая вероятность патологии.
Следовательно, когда нижняя челюсть двигается при правой или левой латеротрузивной
экскурсии, верхние и нижние клыки являются подходящими зубами для контакта и ослабления
горизонтальных сил, размыкая задние зубы. Когда это состояние существует, говорят, что у
пациента клыковое выведение (клыковой подъем) (рис.5.14).
13
Рис.5.15. Выведение групповой функцией. А) Латеротрузивное движение. В) Клинический вид.
f
Клиницист должен помнить, что щечные контакты «бугор-бугор» более желательны во время
латеротрузивных движений, чем язычные контакты «бугор-бугор» (рис.5.16, А).
Латеротрузивные контакты (либо клыковое выведение, либо групповая функция) нужны для
обеспечения адекватного выведения для размыкания зубов на противолежащей стороне дуги
(медиотрузивная или неработающая сторона) немедленно (рис.5.16, В). Медиотрузивные
контакты могут быть деструктивными для жевательной системы из-за величины и направления
сил, которые можно приложить к суставным и зубным структурам. Некоторые исследования
говорят о том, что медиотрузивные контакты воспринимаются нервно-мышечной системой
отлично от других типов окклюзионного контакта. ЭМГ показывает, что все зубные контакты
ингибирующие по природе. Другими словами, наличие зубных контактов имеет тенденцию
прекратить или ингибировать мышечную активность. Это получается из-за проприоцепторов и
ноцицепторов в ПС, которые, когда раздражаются, создают ингибирующие реакции.
Рис.5.16. Задние зубы во время латеротрузивного движения. Контакты могут происходить
между противолежащими щечными (В) или противолежащими язычными (L) буграми. Когда
желательно выведение групповой функцией, используются щечные контакты «бугор-бугор».
Язычные контакты «бугор-бугор» нежелательны во время экцентрических движений. В) Задние
зубы во время медиотрузивного движения. Контакты происходят между язычными буграми
верхних зубов и щечными буграми нижних зубов.
Рис.5.18. А) Тяжелые окклюзионные контакты на передних зубах (стрелки) могут быть, когда
верхние передние зубы не выровнены правильно для восприятия нижнечелюстных
закрывающих сил. Эти контакты часто ведут к смещению или расширению в губную сторону
верхних передних зубов. В) Задний коллапс прикуса. Задние зубы потеряны, приводя к
расширению внизу передних зубов. Расширение книзу в губную сторону привело к увеличению
межзубного пространства проксимально от верхнего бокового резца.
Передние зубы, в отличие от задних, находятся в правильном положении для восприятия сил
экцентрических движений нижней челюсти. В целом, можно утверждать, что задние зубы
функционируют эффективнее при остановке нижней челюсти во время закрытия, а передние
зубы функционируют наиболее эффективно при выведении челюсти во время экцентрических
движений. При понимании этих ролей становится ясно, что задние зубы должны контактировать
несколько более тяжело, чем передние зубы в ЦО. Это состояние называется «взаимно
защищенная окклюзия».
Как обсуждалось в главе 4, постуральное положение нижней челюсти - это такое, которое
поддерживается в периоды бездействия. Оно обычно находится на 2-4 мм ниже ПМО, и на него
влияет, в некоторой степени, положение головы. Степень, до которой на нее влияет положение
головы и окклюзионные контакты, должна учитываться, когда создается оптимальное
окклюзионное состояние. В нормальном вертикальном положении головы и вертикально-
наклоненной позиции (голова вперед примерно на 30°) задние зубы должны контактировать
более тяжело, чем передние (взаимно защищенная окклюзия).
Если окклюзия создается, когда пациент наклонен в стоматологическом кресле, постуральное
положение нижней челюсти и окклюзия могут быть ориентированы слегка назад.
15
Когда пациент садится или принимает вертикально-наклоненное положение, любое изменение
постурального положения и ее эффект на окклюзионные контакты должны быть оценены. Если в
вертикальном или в вертикально-наклоненном положении головы нижняя челюсть пациента
принимает слегка переднее постуральное положение, активность поднимающих мышц приведет
к тяжелым передним контактам. Когда это происходит, передние контакты должны быть
уменьшены до тех пор, пока задние зубы опять не станут контактировать тяжелее во время
нормального закрытия. Это концепция называется передняя модель функции.
Когда это очень легкое изменение положения нижней челюсти не учитывается, тяжелые
передние зубные контакты могут привести к развитию функциональных стертостей на передних
зубах. Это бывает не со всеми пациентами, но трудно предсказать, у каких пациентов будет
такая реакция. Это особенно важно при реставрациях, когда стоматолог хочет уменьшить силы
на передние реставрации (форфоровые коронки). Неспособность понять или оценить это
положение может привести к их разлому.
«Развитие зубов, которые успешно позволяют эффективную жевательную функцию, являются базисом для
стоматологии и выживания»
16
За дни е к о нтр оли рующи е фа к то р ы (м ы щелк о во е вы веде ни е )
Точно так же, как ВНЧС определяют или контролируют способ, которым задняя часть нижней
челюсти движется, так передние зубы определяют как движется передняя часть. Когда нижняя
челюсть выдвигается вперед или в сторону, режущие края нижних зубов смыкаются с
язычными поверхностями верхних передних зубов. Пологость этих язычных поверхностей
определяет величину вертикального движения нижней челюсти. Если поверхности очень
крутые, передняя сторона нижней челюсти следует по крутой траектории. Если передние зубы
имеют маленькое вертикальное перекрытие, они дают мало вертикального выведения во время
движения нижней челюсти.
Переднее выведение скорее считается изменяемым, чем неизменным фактором. Его можно
изменить стоматологическими процедурами (реставрация, ортодонтия и удаления). Его также
могут изменить патологические состояния, привычки и стертости.
П о ни ма ни е к о нт р оли рующи х фа к то р о в
17
горизонтальный компонент - функцией передне-заднего движения. Если мыщелок движется
вниз на 2 ЕД и одновременно вперед на 2 ЕД, он движется под углом 45° к горизонтальной
плоскости. Если он движется вниз на 2 ЕД и вперед на 1 ЕД, он движется под углом 64° к этой
плоскости. Угол отклонения от горихонтальной плоскости - это то, что клиницисты изучают при
движении нижней челюсти.
На рис.6.1 представлена нижняя челюсть, когда она движется на 4 ЕД в горизонтальной
плоскости и не движется в вертикальной плоскости, приводя к отклонению в горизонтальной
плоскости на 0°. На рис.6.2 показана нижняя челюсть, которая движется на 4 ЕД в
горизонтальной и 4 ЕД в вертикальной плоскости. Отклонение от горизонтальной плоскости
45°.
18
На рис.б.З нижняя челюсть двигается на 4 ЕД в горизонтальной плоскости, но в
вертикальной плоскости ПКФ движется на 4 ЕД и ЗКФ на 4 ЕД. Это приводит к движению под
45° для ЗКФ и 57° для ПКФ. Точки между этими факторами будут отклонятся различными
величинами от горизонтальной плоскости в зависимости от близости к каждому фактору. Чем
ближе точка находится к ЗКФ, тем больше его движение будет приближаться к 45 (из-за
большего влияния ЗКФ на ее движение). Подобным же образом, чем ближе точка к ПКФ, тем
больше ее движение будет приближаться к 57° (из-за большего влияния ПКФ на ее движение).
Точка на равном расстоянии между факторами будет двигаться под углом 51° к горизонтальной
плоскости (что среднее между 45 и 57°), и та, которая на 25% ближе к ПКФ, чем к ЗКФ будет
двигаться под углом 54° к горизонтальной плоскости (четверть пути между 57 и 45°).
19
В целом, задние опорные бугры создаются для размыкания во время экцентрических
движений нижней челюсти и для контактов в ПМО. Чтобы это произошло, они должны*быть
достаточно длинными чтобы контактировать в ПМО, но не настолько длинными, чтобы
контактировать во время экцентрических движений.
Когда нижняя челюсть выдвигается вперед, мыщелок спускается вдоль суставного бугорка.
Его нисхождение по отношению к горизонтальной плоскости определяется пологостью.бугорка.
Чем круче бугорок, тем больше мыщелок вынужден двигаться вниз, когда он смещается
кпереди. Это приводит к большему вертикальному движению мыщелка, нижней челюсти и
нижних зубов.
На рис.6.4 мыщелок движется к горизонтальной плоскости под углом 45°. Чтобы упростить
визуализацию, переднее выведение показано под равным углом. Вершина бугра премоляра А
будет двигаться к горизонтальной плоскости под углом 45°. Чтобы избежать экцентрического
контакта между премоляром А и премоляром В при протрузивном движении, бугровое
наклонение должно быть меньше 45°.
20
Рис.6.5. А) Задние и передние контролирующие факторы одинаковые и заставляют нижнюю
челюсть двигаться от сравнительной плоскости под углом 60°. В) Чтобы верхний премоляр
отошел от нижнего премоляра во время протрузивного движения, бугровые скаты должны быть
меньше 60°. Таким образом, можно видеть, что более крутые ЗКФ и ПКФ позволяют более
крутые задние бугры.
21
Рис.б.б. Угол переднего выведения изменяется вариантами горизонтального и вертикального
перекрытия. А-С) Горизонтальное перекрытие (НО) различно, а вертикальное (VO) остается
постоянным. Когда горизонтальное перекрытие возрастает, угол переднего выведения
уменьшается. D-F) Вертикальное перекрытие различно, а горизонтальное перекрытие остается
постоянным. Когда вертикальное перекрытие возрастает, угол переднего выведения возрастает.
Плоскость окклюзии (ПО) - это воображаемая линия, идущая по режущим краям верхних
передних зубов и бугров верхних задних зубов. Отношение плоскости окклюзии к углу бугорка
влияет на пологость бугров. Влияние ПО можно наблюдать, когда движение нижнего зуба
рассматривается скорее по отношению к ПО, чем к горизонтальной плоскости.
На рисунке 6.7 мыщелковое выведение и переднее выведение комбинируются, чтобы
создать движение нижнего зуба под углом 45° для сравнения с горизонтальной плоскостью.
Однако, когда движение под 45° сравнивается с ПО, можно видеть, что зуб двигается от
плоскости под углом только 25°, что приводит к потребности в более плоских задних буграх, так
что заднего зубного контакта избегают. Когда движение зуба сравнивают с ПО, можно видеть,
что движение от этой плоскости происходит под 60°. Следовательно, задние зубы могут иметь
более высокие бугры. Поскольку ПО становится почти параллельной углу бугорка, задние бугры
должны быть короче.
22
Рис.6.7. А) Задние контролирующие факторы и передние контролирующие факторы
создают движение нижней челюсти под углом 45° к горизонтальной сравнительной плоскости.
В) Зуб двигается под углом 45° к горизонтальной сравнительной плоскости (HRP). Однако,
если плоскость окклюзии (РОА) находится под углом, зуб будет двигаться от сравнительной
плоскости под углом 25°. Следовательно, бугор должен быть относительно плоским, чтобы
разомкнуться во время протрузивного движения. Когда угол, под которым зуб двигается во
время протрузивного движения, сравнивают с другой плоскостью окклюзии (РОВ), значительно
большее несоответствие очевидно (45° + 15° = 60°). Это позволяет более высокие и крутые
задние бугры.
23
Рис.б.8. Кривая Шпея. А) Более длинный радиус приводит к более плоской плоскости
окклюзии. В) Более короткий радиус приводит к более выпуклой плоскости окклюзии.
Степень кривизны кривой Шпея влияет на высоту задних бугров, которые будут
функционировать в гармонии с движением нижней челюсти. На рис.6.9 нижняя челюсть двигается
из горизонтальной плоскости под углом 45°. Движение от верхних задних зубов будет варьировать
в зависимости от кривизны кривой Шпея. При коротком радиусе угол, под которым нижние зубы
двигаются от верхних зубов, будет меньше, чем при длинном радиусе.
Рис.6.9. Нижняя челюсть двигается от горизонтальной сравнительной плоскости под углом 45°.
Чем более пологая плоскость окклюзии (А), тем больше будет угол, под которым нижние задние
зубы удаляются от верхних задних зубов и, следовательно, тем выше может быть бугор. Чем более
выпуклой является плоскость окклюзии, В) тем меньше будет угол нижнего заднего зубного
движения и тем более плоским может быть бугор.
24
Рис.6.10. Ориентация кривой Шпея. А) Радиус, перпендикулярный к горизонтальной
сравнительной плоскости. Задним зубам, расположенным дистальнее от радиуса, потребуются
более короткие бугры, чем тем, которые расположены мезиально от радиуса. В) Если плоскость
окклюзии развернута больше назад, можно видеть, что более задние зубы будут расположены
дистальнее от перпендикуляра от сравнительной плоскости и потребуют более короткие бугры.
С) Если плоскость расположена больше спереди, можно видеть, что более задние зубы будут
расположены мезиально от перпендикуляра и могут иметь более высокие бугры.
25
Рис.6.11. При близости медиальной стенки и тугой височно-нижнечелюстной связке никакого
Боковое трансляционное движение имеет три атрибута: объем, время и направление. Объем
и время обусловлены частично степенью, до которой медиальная стенка нижнечелюстной ямки
отделяется медиально от дуги вокруг оси во вращающемся (rotating) мыщелке. Они также
обусловлены степенью бокового движения, позволяемого связкой ВНЧС. Чем более медиально
стенка от медиального полюса вращающегося (rotating) мыщелка, тем больше объем бокового
трансляционного движения (рис.6.13). Чем расслабленнее ВН связка, прикрепленная к
вращающему (rotating) мыщелку, тем больше боковое трансляционное движение. Направление
бокового трансляционного движения зависит главным образом от направления, по которому
следует вращающийся (rotating) мыщелок во время движения (рис.6.14).
Рис.6.13. Чем более медиально медиальная стенка находится от мыщелка, тем больше
будет латеральное трансляционное движение.
26
Рис.6.14. Направление латерального трансляционного движения
определяется направлением, принятым вращающимся мыщелком.
бугра
27
Рис.6.16. Вращающийся мыщелок способен двигаться латерально в пределах 60-градусного
конуса во время бокового трансляционного движения.
Рис.6.17. Чем выше боковое трансляционное движение вращающегося мыщелка (1), тем
короче задний бугор. Чем ниже латеральное трансляционного движение (3), тем выше бугор.
28
Рис.6.18. Время латерального трансляционного движения. 1) Немедленное боковое
трансляционное движение (немедленный сдвиг). 2) Прогрессирующее боковое трансляционное
движение (прогрессирующий боковой сдвиг). Чем более непосредственна латеральная
трансляция, тем короче задний бугор.
Рис.6.19. Траектория, по которой следует бугор зуба, проходя над противолежащим зубом,
является фактором его расстояния (радиуса) от вращающего мыщелка. Медиотрузивная
траектория (А) и латеротрузивная траектория (В).
По мере того, как положение зуба варьирует в отношении оси вращения нижней челюсти
(вращающийся мыщелок), происходят вариации углов, сформированных латеротрузивной и
медиотрузивной траекториями. Чем больше расстояние зуба от оси вращения (вращающийся
мыщелок), тем шире угол, сформированный латеротрузивной и медиотрузивной траекториями
(рис.6.20). Это так, независимо от верхних и нижних зубов. Фактически углы увеличиваются в
размере, когда расстояние от вращающегося мыщелка возрастает, поскольку нижнечелюстные
траектории создаются более мезиально (см. рис.6.20, А), а верхнечелюстные траектории
создаются более дистально (см. рис.6.20, В).
29
Рис.6.20. Чем больше расстояние до зуба от вращающегося мыщелка, тем шире угол,
сформированный латеротрузивной и медиотрузивной траекториями. Это правильно как для
нижнечелюстных (А), так и верхнечелюстных (В) зубов. А) Медиотрузивная траектория. В)
Латеротрузивная траектория.
Рис.6.21. Чем больше расстояние до зуба от средне-сагитальной плоскости, тем шире угол,
сформированный латеротрузивной и медиотрузивной траекторией. Это правильно как для (А)
нижних, так и (В) верхних зубов. А - Медиотрузивная траектория. В - Латеротрузивная
траектория.
30
Из-за кривизны зубной дуги можно видеть следующее. Когда расстояние зуба от
вращающегося мыщелка возрастает, то расстояние от средне-сагитальной плоскости
уменьшается. Однако, поскольку расстояние от вращающегося мыщелка возрастает быстрее, чем
уменьшается расстояние от средне-сагитальной плоскоти, в целом зубы по направлению к
переднему региону (премоляры) будут иметь большие углы между латеротрузивной и
медиотрузивной траекториями, чем зубы, расположенные сзади (моляры) (рис.6.22).
Рис.6.22. Чем больше спереди находится зуб на зубной дуге, тем шире угол,
сформированный (А) медиотрузивной и (В) латеротрузивной траекторией.
, Рис.6.23. Когда величина бокового трансляционного движения возрастает, угол между (А)
медиотрузивным и (В) латеротрузивной траекториями, создаваемый вершинами опорных
бугров, возрастает. Это верно как для (А) нижних, так и (В) верхних зубов.
31
уменьшаться как на верхних, так и на нижних зубах. Если мыщелок смещается латерально и
назад, то углы будут возрастать.
32
Отношения между передними и задними контролирующими факторами
33