Проблемные статьи и обзоры

ОСОБЕННОСТИ БЫСТРОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕРХНЕЙ

ЧЕЛЮСТИ АППАРАТАМИ С ОПОРОЙ НА ЗУБЫ
Токаревич Игорь Владиславович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортодонтии
Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Хомич Артемий Станиславович, аспирант кафедры ортодонтии
Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Takarevich I.V., Khomich A.S.

Belarusian State Medical University, Minsk
Effects of tooth-borne rapid maxillary expansion
Резюме. Представлен обзор литературы, освещающий сведения по основным нежелательным процессам
и изменениям, происходящим при применении ортодонтических аппаратов для быстрого расширения
верхней челюсти с опорой на зубы. Конвенциональные аппараты производят не только скелетное рас-
ширение, разрывая срединный небный шов, но также за счет ортодонтического эффекта значительно
изменяют инклинацию боковых зубов и вызывают их незначительную экструзию, тем самым нарушают
вертикальные параметры прикуса. Кроме того, силы, развиваемые такими аппаратами, влекут за собой
неблагоприятные изменения в опорных зубах и окружающих их тканях, вызывая резорбцию корней,
уменьшение высоты и щечной толщины альвеолярной кости, приводят к рецессии десны опорных зубов.
Ключевые слова: ортодонтия, быстрое расширение верхней челюсти, аппараты для расширения с зубной
опорой.
Современная стоматология. – 2017. – №3. – С. 4–7.
Summary. The article presents a literature review covering basic information about main undesirable processes
and changes occurring during orthodontic treatment using tooth-borne rapid maxillary expansion devices.
Conventional appliances produce not only a skeletal expansion, separating the midpalatal suture, but also due
to the orthodontic effect lead to significant buccal tipping of abutment teeth and cause their slight extrusion,
thereby altering the vertical parameters of the occlusion. In addition, the forces developed by such appliances
lead to unfavorable changes in the supporting teeth and surrounding tissues, causing root resorption, decrease
in the height and buccal thickness of the alveolar bone, and lead to gingival recession of supporting teeth.
Keywords: orthodontics, rapid maxillary expansion, tooth-borne expansion appliances.
Sovremennaya stomatologiya. – 2017. – N3. – P. 4–7.

Л
ечение перекрестного при-
куса, обусловленного ске-
летным сужением верхней че-
люсти, несомненно, является
одной из сложнейших задач практической
ортодонтии. В наше время существует
множество методов и аппаратов для
устранения сужения верхней челюсти,
которые постоянно совершенствуются.
Однако в рутинной практике врачей-орто-
донтов наибольшую популярность имеют
аппараты для быстрого расширения верх-
ней челюсти (БРВЧ) с опорой на зубы. Эти
аппараты хорошо себя зарекомендовали
за долгие годы применения и обеспечи-
вают ожидаемый результат лечения, но
также могут оказывать неблагоприятное
воздействие на зубы, поддерживающие
их ткани и состояние прикуса в целом.
Перекрестный прикус является одной
из наиболее распространенных аномалий
(составляет от 2,7% до 18,2% в различных
популяциях) [1]. Зачастую причиной пере-
крестного прикуса является недоразвитие
верхней челюсти в горизонтальной пло-
скости. Сужение челюсти, превышающее
на 5 мм нормальный показатель, как это
описал D. Ricketts, является показанием
для расширения костной основы [2].
Темпы роста верхней челюсти в сагит-
тальной, вертикальной и горизонтальной
плоскостях различаются. Поперечный
рост прекращается первым, тогда как
сагиттальный и вертикальный продол-
жаются. A. Bjork и V. Skieller в исследо-
ваниях с имплантатами показали, что
рост срединного небного шва является
наиболее важным фактором увеличения
ширины верхнечелюстной кости [3].
C.J. Lux и соавт. выяснили, что у детей
к 7 годам рост поперечного размера
верхней челюсти состоялся на 95%
[4]. Поэтому вопросы о том, когда за-
вершается рост и срастается небный
шов, являются первостепенными при
планировании лечения.
Ключевую роль в вопросах терапии
скелетного сужения верхней челюсти
играет состояние срединного небного шва.
По данным многих исследований, рост
в области шва заканчивается к 17–18 го-
дам [5]. Однако окостенение шва чаще
всего происходит позже. Так, в иссле-
довании M. Persson и B. Thilander было
установлено, что в возрасте 25 лет только
5% небных швов были облитерированы [6].
Согласно классической методикe,
расширение осуществляется при по-
мощи аппарата с винтом в области неба
и двусторонней опорой на зубы. Если
приложенные поперечные силы имеют
достаточную величину, чтобы преодолеть
биопластическую прочность шовных
элементов, может произойти разделение
верхней челюсти на два сегмента. Это
является основой быстрого расширения

4 • СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ • N3 2017

 Проблемные статьи и обзоры

“
верхней челюсти. В то же время аппараты
для расширения сдавливают периодон-
тальные связки, изгибают альвеоляр-
ные отростки, наклоняют опорные зубы,
и постепенно раскрывают срединный
небный шов, когда силы превышают
пределы, необходимые для ортодонти-
В рутинной практике врачей-ортодонтов наибольшую попу-
лярность имеют аппараты для быстрого расширения верхней
челюсти (БРВЧ) с опорой на зубы. Эти аппараты хорошо себя
зарекомендовали за долгие годы применения и обеспечивают
ожидаемый результат лечения, но также могут оказывать не-
благоприятное воздействие на зубы, поддерживающие их ткани

ческого перемещения зубов. Активное
расширение, как правило, происходит
в течение 2–3 недель, с последующим
сохранением аппарата на 3–6 месяцев,
для реорганизации шва.
Верхняя челюсть раскрывается в пира-
мидальной форме с опорой на уровне зуб-
ных рядов и вершиной в верхнем отделе
носовой полости и с максимальным рас-
крытием на уровне резцов, уменьшаясь
кзади также в пирамидальной форме [7].
В соответствии с исследованиями
R.J. Isaacson и соавт. основное сопро-
тивление быстрому расширению верхней
челюсти оказывает не только срединный
небный шов, но и другие верхнечелюст-
ные сочленения [8]. Верхнечелюстная
кость сочленяется с десятью другими
костями лица и черепа, что обеспечивает
дополнительное сопротивление при рас-
крытии срединного небного шва, особенно
значимы скуловая и клиновидная кости [9].
В настоящее время наиболее часто
используемыми и изученными аппаратами
являются расширители Haas и Hyrax. Оба
аппарата обеспечивают аналогичный
ортопедический эффект, но расширитель,
опирающийся только на зубы, вызывает
большее изменение осевого наклона
опорных зубов, особенно премоляров [10].
Для увеличения скелетного компо-
нента при расширении верхней челюсти
разработаны цементируемые аппараты
с винтом и акриловыми накладками, по-
крывающими всю окклюзионную и небную
поверхности опорных зубов. Это обеспе-
чивает большую жесткость конструкции
аппарата и приводит к меньшему щечно-
му наклону опорных зубов. Включение
окклюзионных накладок в аппарат также
помогает минимизировать экструзию
боковых зубов во время расширения.
Эффекты быстрого расширения
верхней челюсти
Зубные и скелетные эффекты быстрого
расширения верхней челюсти хорошо
и состояние прикуса в целом
изучены. И, хотя скелетное расширение
является целью лечения, также происхо-
дит значительное расширение, связанное
с наклоном зубов. Из-за трудностей
в сравнении образцов выборок, которые
имеют большие различия в возрасте,
размере, протоколе ретенции, в величине
достигнутого расширения, клинические
исследования предоставляют различ-
ные данные о количестве скелетного
компонента, в сравнении с зубным рас-
ширением. W.R. Proffit и соавт. отмечают,
что расширение, достигаемое при БРВЧ,
составляет 50% скелетного и 50% зубного
компонентов [11]. Это подтверждает-
ся многочисленными исследованиями,
включая работы B. Podessor и соавт., в
которых оценивались эффекты быстрого
расширения верхней челюсти у растущих
детей с помощью компьютерной томо-
графии. Данное исследование показало,
что фактическое расширение скелета
варьируется в пределах от 25% до 53% от
общего расширения верхней челюсти [12].
В исследовании A. Ghoneima и соавт.
для оценки изменений при БРВЧ приме-
няли КЛКТ. Авторы пришли к выводу, что,
хотя в большинстве случаев и происходит
значительное увеличение зубных и ске-
летных размеров, наклон зубов объясняет
большую часть расширения [13].
B.J. Garrett и соавт., оценивая ске-
летные и зубные эффекты БРВЧ при
помощи КЛКТ, обнаружили, что расши-
рение костной основы составило 55% от
общего расширения в области первых
премоляров, 45% – в области вторых
премоляров и 38% – в области пер-
вых моляров. На наклон альвеолярных
отростков приходилось 6% в области
первых премоляров, 9% – в области
вторых премоляров и 13% – в области
первых моляров. Зубной наклон составил
39% от расширения в области первых
”
премоляров, 46% – в области вторых
премоляров и 49% – в области первых
моляров. Наклон зубов и альвеолярных
отростков был более выражен в дисталь-
ных отделах, чем спереди [14].
Такие малые значения скелетного
компонента при расширении верхней
челюсти от общего расширения обуслов-
лены значительным скелетным рецидивом
в период ретенции. В отдельном мета-
анализе M.O. Lagravére и соавт., которые
в 2006 году исследовали непосредствен-
ные изменения при быстром расширении
верхней челюсти аппаратами с опорой
на зубы, непосредственные результаты
изменения поперечного размера зубных
рядов включали увеличение на 6,0–6,7 мм
межмолярной ширины, увеличение на
5,35 мм межклыковой ширины и ангуля-
ции моляров на 3,1 градуса. Скелетно
ширина носовой полости увеличилась
на 2,14 мм. В целом наибольшие из-
менения произошли в горизонтальной
плоскости. Общее увеличение ширины
между коронками моляров составляло
6,7 мм, в то время как расстояние между
верхушками корней моляров увеличилось
в среднем на 4,5 мм, что подтверждает
утверждение, что БРВЧ с аппаратами,
фиксированными на зубах, приводит к
щечному наклону зубов [15].
Литературные данные о величине из-
менения ангуляции опорных зубов при
быстром расширении верхней челюсти
аппаратами с опорой на зубы сильно раз-
нятся, так как степень зубоальвеолярного
наклона зависит от таких факторов, как
тип расширяющего аппарата, режим ак-
тивации, сопротивление костных и мягких
тканей, окружающих верхнюю челюсть,
а также возраст пациента.
Так, C. Ciambotti и соавт. в своем ис-
следовании у 12 пациентов с средним
возрастом 11,1 года определили, что сред-

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ • N3 2017 • 5

 Проблемные статьи и обзоры
ний щечный наклон первых моляров при
классическом RPE составляет 6,08 [16].
Nihat Kılıç и соавт., проанализировав
модели 39 пациентов в возрасте от 11 до
13 лет, пришли к выводу, что использова-
ние аппарата Hyrax приводит к большему
наклону опорных зубов по сравнению
с аппаратом с окклюзионными наклад-
ками, средний наклон первых моляров
составил 9,47 и 7,01 соответственно [17].
Alev Yılmaz и соавт. в своем иссле-
довании на 42 пациентах в возрасте
12–17 лет говорят о среднем щечном на-
клоне моляров 10–12 при использовании
конвенциональных аппаратов Hyrax [18].
В литературе существует множество
исследований подтверждающих мнение,
что БРВЧ с опорой на зубы открывает
прикус [19]. В частности Hicks указывает,
что при наклоне зубов происходит их не-
значительная экструзия. Щечный наклон
и экструзия верхних боковых зубов при-
водит к вращению нижней челюсти вниз и
вперед, увеличению межчелюстного угла,
а также к уменьшению глубины резцового
перекрытия [19]. В своих публикациях Alev
Yılmaz и Ayça Arman-Özçırpıcı говорят
о среднем открытии прикуса на 1,43 мм
при расширении верхней челюсти аппа-
ратом Hyrax [18].
Приклеиваемые акриловые аппараты
для БРВЧ с полным перекрытием коронок
зубов имеют преимущества в управлении
вертикальными параметрами, но по-
прежнему наблюдается значительный
эффект открытия прикуса [21].
Steven Asanza и George Cisneros в сво-
ем исследовании на 13 пациентах срав-
нили Hyrax с приклеиваемым акриловым
аппаратом с окклюзионными накладка-
ми, после чего сделали выводы о по-
хожих значениях расширения челюсти
и наклона опорных зубов, но отметили
более выраженные вертикальные из-
менения в группе с применением Hyrax,
где увеличения передней нижней высоты
в среднем составляли 2,15 мм [21]. Это
следует учитывать при планировании
лечения пациентов с вертикальным
типом роста челюстей.
Во время быстрого верхнечелюстного
расширения значительные ортодонтиче-
ские силы передаются верхнечелюстной
6 • СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ • N3 2017
кости через зубы, и неблагоприятные
изменения могут происходить в опорных
зубах и поддерживающих их тканях,
в том числе резорбция корней, умень-
шение щечной толщины кости, потеря
маргинальной кости и рецессия десны.
Имеются доказательства, что большие
ортодонтические силы вредны. Много-
численные исследования показывают
корреляцию между большими силами и
повышением резорбции корней [22, 23].
По мнению некоторых авторов, ре-
зорбция корня происходит в основном
на щечной поверхности и носит экс-
пансивный, а не инвазивный характер.
S.R. Langford и M.R. Sims говорят о более
выраженной щечной резорбции корней,
хотя затрагиваются мезиальные, дис-
тальные и апикальные части корней [24].
Кроме этого, L. Odenrick и соавт. сооб-
щают, что наиболее распространенныe
участки резорбции обнаруживаются на
щечной стороне корней, незначительные
участки – апикально [25].
“
Согласно классической методикe, расширение осуществляет-
ся при помощи аппарата с винтом в области неба и двусторонней
опорой на зубы. Если приложенные поперечные силы имеют
достаточную величину, чтобы преодолеть биопластическую
прочность шовных элементов, может произойти разделение
верхней челюсти на два сегмента
S.R. Langford и M.R. Sims не обна-
ружили прямую зависимость между
общей площадью резорбции корней и
продолжительностью срока ретенции, но
утверждают, что восстановление тканей
прогрессировало с более длительными
периодами ретенции [24]. В научных
работах L. Odenrick указывается, что
размер лакун резорбции уменьшается
с увеличением срока ретенции за счет
восстановления [25].
Asli Baysala и Irfan Karadede изучили
объемы резорбции корней опорных зубов
после БРВЧ c Hyrax у 25 пациентов (сред-
ний возраст – 12,7 года), используя КЛКТ,
и сделали вывод о том, что все корни
опорных зубов подверглись резорбции,
особенно щечно-мезиальные первых
моляров, со средним значением убыли
тканей 18,6 мм3 [26].
прогрессируют на всем протяжении ре-
тенционного периода [28].
Asli Baysala и Tancan Uysal изучили
КЛКT 20 пациентов (средний возраст –
13,7 года) и выявили значительное умень-
шение толщины и высоты кости альве-
олярного отростка со щечной стороны
опорных зубов после БРВЧ аппаратом
Hyrax. Эти изменения прогрессировали
на всем протяжении ретенционного пе-
риода в течение 6 месяцев. Также авторы
отметили, что значительно увеличился
уровень рецессии десны боковых зубов
[29]. На перечисленные изменения указы-
вают и другие исследователи. D.G. Garib
и соавт. при анализе КЛКТ 8 пациентов
в возрасте 12–14 лет выявили среднее
уменьшение толщины щечной костной
пластинки в области опорных зубов на
0,6–0,9 мм через 3 месяца после лече-
ния аппаратом Hyrax. Также обнаружены
дегисценции в среднем 7,1 мм в области
опорных премоляров и 3,8 мм в области
моляров [28].
”
Furkan Dindaroğlu и Servet Doğan ис-
следовали объемы резорбции корней
опорных зубов у 33 пациентов с сред-
ним возрастом 12,8 года после БРВЧ
с аппаратами Hyrax и Haas и получили
значительные результаты резорбции –
в пределах 20–62 мм3 для зуба. Они
указывают, что восстановление корней
зубов через 6 месяцев ретенции было
незначительным. Авторами констатиро-
вано, что различий в уровнях резорбции
корней при использовании двух аппа-
ратов статистически не выявлено [27].
Кроме этого, расширение верхней
челюсти аппаратами с опорой на зубы
приводит к значительному уменьшению
толщины и высоты кости альвеолярного
отростка с щечной стороны опорных
зубов, что в свою очередь увеличивает
уровень рецессии десны. Эти изменения

Заключение
В то время как в литературе су-
ществует значительное количество
исследований об эффектах БРВЧ,
точныe значения изменений сильно
различаются. Это происходит из-за
целого ряда факторов, которые делают
затруднительным сравнение образцов
и исследований, включая различия
конструкций расширительных аппара-
тов, различия протоколов активации и
методов оценки расширения.
Долгосрочные исследования эф-
фектов быстрого расширения верхней
челюсти показывают, что прирост по-
перечного размера верхней челюсти
является относительно стабильным.
Утверждается, что увеличение ширины
“
Во время быстрого верхнечелюстного расширения значи-
тельные ортодонтические силы передаются верхнечелюстной
кости через зубы, и неблагоприятные изменения могут проис-
ходить в опорных зубах и поддерживающих их тканях, в том
числе резорбция корней, уменьшение щечной толщины кости,
потеря маргинальной кости и рецессия десны
верхней челюсти за счет раскрытия
срединного небного шва можно считать
постоянным, поскольку восстановление
объема тканей в этой области включа-
ет образование новой кости. Однако
основной костный рецидив происходит
как раз в период ретенции, когда новая
костная ткань еще не сформировалась,
а напряжение в окружающих костях
принуждает две половины верхней че-
люсти вернуться в исходное положение.
Рецидив может составлять до 50% от
полученного расширения. Это в свою
очередь обусловливает необходимость
гиперрасширения.
Классические аппараты для БРВЧ
осуществляют не только скелетное рас-
ширение, разрывая срединный небный
шов и разделяя верхнюю челюсть на
две половины [20], но также оказывают
ортодонтический эффект, значительно
отклоняя боковые зубы латерально и
вызывая их незначительную экструзию,
тем самым, открывая прикус [30].
Значительные силы, развиваемые
аппаратами для быстрого расширения
верхней челюсти, влекут за собой небла-
гоприятные изменения в опорных зубах и
поддерживающих их тканях (резорбция
корней, уменьшение щечной толщины
кости, потеря маргинальной кости и
рецессия десны).
Учитывая указанные побочные эф-
фекты лечения аппаратами с опорой на
зубы, в настоящее время все больший
интерес клиницистов и исследователей
проявляется к аппаратам с опорой на
костную ткань. Ведутся разработки новых
конструкций расширителей, все большее
внимание уделяется ортодонтическим
минивинтам в качестве неподвижной
опоры для расширения челюсти.
”
Несмотря на это, целесообразно
осуществлять поиск более совершен-
ных методик лечения и конструкций
расширяющих аппаратов при устра-
нении указанной патологии, а также
проводить дальнейшие исследования
в изучении возможностей минимизи-
рования указанных неблагоприятных
изменений.
ЛИТЕРАТУРА
1. da Silva F.O.G., Santamaria M.Jr, Capelozza
F.L. // J. Clin. Pediatr. Dent. – 2007. – Vol.32
N1. – P.73–78.
2. Betts N.J., Vanarsdall R.L., Barber H.D.,
Higgins-Barber K., Fonseca R.J. // Int. J. Adult
Orthodon. Orthognath. Surg. – 1995. – Vol.10,
N2. – P.75–96.
3. Krebs A. // European Orthodontic Society
Rep. – 1958. – Vol.34. – P.163–171.
4. Lux C.J., Conradt C., Burden D., Kom-
posch G. // Eur. J. Orthod. – 200. – Vol.26,
N1. – P.31–42.
5. Snodell S.F., Nanda R.S., Currier G.F. // Am. J.
Orthod. Dentofacial Orthop. – 1993. – Vol.104,
N5. – P.471–483.
Проблемные статьи и обзоры
6. Persson M., Thilander B. // Am. J. Orthod. –
1977. – Vol.72, N1. – P.42–52.
7. Haas A.J. // Angle Orthod. – 1961. – Vol.31. –
P.73–90.
8. Isaacson R.J., Ingram A. // Angle Orthod. –
1964. – Vol.34, N4.– P.261–269.
9. Bishara S.E., Staley R.N. // Am. J. Orthod.
Dentofacial Orthop. – 1987. – Vol.91, N1. –
P.3–14.
10. Garib D.G., Henriques J.F.C., Janson G.,
Freitas M.R., Coelho R.A. // Angle Orthod. –
2005. – Vol.75, N4. – P.548–557.
11. Proffit W.R., Fields H.W. Jr. Contemporary
Orthodontics. – Mosby, 2000.
12. Podesser B., Williams S., Crismani A.G.,
Bantleon H.-P. // Eur. J. Orthod. – 2007. – Vol.29,
N1. – P.37–44.
13. Ghoneima A., Abdel-Fattah E., Eraso F., et al. //
Aust. Orthod. J. – 2010. – Vol.26, N2. – P.141–148.
14. Garrett B.J., Caruso J.M., Rungcharassaeng
K., et al. // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. –
2008. – Vol.134, N1. – P.8–9.
15. Lagravere M.O., Heo G., Major P.W., Flores-
Mir C. // J. Am. Dent. Assoc. – 2006. – Vol.137,
N1. – P.44–53.
16. Ciambotti C., Ngan P., Durkee M., Kohli K.,
Kim H. // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. –
2001. – Vol.119. – P.11–20.
17. Nihat Kılıç, Ali Kiki, Hüsamettin Oktay // Europe-
an J. of Orthodontics. – 2008. – Vol.30. – P.67–72.
18. Alev Yılmaz, Ayça Arman-Özçırpıcı, Seda
Erken, Ömür Polat-Özsoy // European Journal
of Orthodontics. – 2015. – P.1–9.
19. Емельянова О.С. // Dental Forum. – 2011. –
N5. – С.33–34.
20. Wertz R.A. // Am. J. Orthod. – 1970. – Vol.58,
N1. – P.41–66.
21. Asanza S., Cisneros G.J., Nieberg L.G. //
Angle Orthod. – 1997. – Vol.67. – P.15–22.
22. Darendeliler M.A., Kharbanda O.P., Chan
E.K.M. // Orthod. Craniofac. Res. – 2004. –
Vol.7, N2. – P.79–97.
23. Степанов Г.В. // Эндодонтия Today. –
2011. – N1. – С.52–53.
24. Langford S.R., Sims M.R. // Am. J. Orthod. –
1982. – Vol.81, N2. – P.108–115.
25. Odenrick L., Karlander E.L., Pierce A.,
Kretschmar U. // Eur. J. Orthod. – 1991. – Vol.13,
N4. – P.264–270.
26. Baysal A., Karadede I., Hekimoglu S., et al. //
Angle Orthod. – 2012. – Vol.82, N3. – P.488–494.
27. Dindaroğlu F., Doğan S. // Angle Orthod. –
2016. – Vol.86, N1. – P.46–52.
28. Garib D.G., Henriques J.F.C., Janson G., de
Freitas M.R., Fernandes A.Y. // Am. J. Orthod.
Dentofacial. Orthop. – 2006. – Vol.129, N6. –
P.749–758.
29. Baysal A., Uysal T., Veli I., et al. // Korean J.
Orthod. – 2013. – Vol.43, N2. – P.83–95.
30. da Silva F.O.G., Boas M.C., Capelozza F.L.
// American J. of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics. – 1991. – Vol.100. – P.171–179.
Поступила 22.06.2017
СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ • N3 2017 • 7