Мюнхен, 17.12.

2021

Врачебное заключение

Уважаемый г-н

Я сообщаю о вашей консультации в моей амбулатории 14.12.2021.

Диагнозы:
тубулярная аденома
Рефлюкс-эзофагит LA °A при аксиальной грыже пищеводного отверстия
диафрагмы
стеатоз печени
С.п. острого панкреатита 05.2017

Эпикриз:
Вы обратились за консультацией к гастроэнтерологу. Я также хотел бы
сослаться на наше предыдущее врачебное заключение. За это время ваше
общее самочувствие было хорошим.

Мы провели комплексное обследование с анализом крови, абдоминальной

сонографией, ультразвуковой брыжеечной допплерографией,
гастроскопией, колоноскопией и ректоскопией.
Отклонения от нормы:
 полип кишечника, гистологически так называемая тубулярная
аденома. После полного удаления этот доброкачественный
полип больше не представляет риска развития рака, но
повышается предрасположенность к образованию новых
полипов. Поэтому, согласно руководству, я рекомендую
провести следующую профилактическую колоноскопию через 3
года. Родственники первой степени родства должны проходить
колоноскопию начиная с 40 лет.
 воспаление нижней части пищевода вследствие рефлюкса
кислого содержимого желудка (рефлюкс-эзофагит). Общие
корректировки образа жизни для лечения рефлюкса следующие:

1/3
 Избегайте больших или поздних приемов пищи, уменьшите
количество продуктов, способствующих рефлюксу (алкоголь,
жирное, острое), приподнимайте верхнюю часть тела в
положении лежа, снижение веса и избегание тесной одежды.
Блокаторы кислот, например, Nexium 40 мг за полчаса до
завтрака, следует принимать ежедневно в течение двух недель,
затем по мере необходимости или постоянно.
Премедикация:

Результаты осмотра:

Гастроскопия от 14.12.2021
Результаты: Гортань и трубчатый пищевод в норме. Незначительные
эрозии на Z-линии, осмотр при узкоспектральной эндоскопии не показал
патологий. Небольшая аксиальная грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы. Тщательное промывание остатков пены парактолом. Слизистая
оболочка желудка слегка складчатая, отечная. Язвы нет. Луковица и
нисходящая часть двенадцатиперстной кишки в норме. Диагнозы: рефлюкс-
эзофагит LA °A, аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Возможен незначительный гастрит.

Гистология: 1- Антральный отдел желудка, 2 – Тело желудка

1. Слизистая оболочка антрального отдела без морфологически
заметных патологических находок.
2. Слизистая оболочка тела с кистой железистого тела Эльстера.
Аутоиммунный гастрит/гастрит типа А отсутствует. Helicobacter pylori
(окраска Giemsa C) отрицательно.

Колоноскопия и проктоскопия от 14.12.2021

Заключение: Пенистый секрет тщательно смывается с помощью Endowasher
для возможности хорошей оценки. Беспроблемное продвижение вдоль
дивертикулеза сигмовидной кишки без раздражения на расстояние до 10 см
в нормальный терминальный отдел подвздошной кишки. Регуритация без
воспаления слизистой оболочки. Полип диаметром 8 мм в поперечной
ободочной кишке удаляется с помощью петли в пределах здоровых тканей,
адаптация краев раны с помощью гемоклипа. Прямая кишка, включая
выведение, в норме. Нормальная перианальная область. Отсутствие
сопротивления в нижней части прямой кишки. Проктоскопически
нераздраженная слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки.
Физиологический геморроидальный узел без признаков кровоточивости.
Анальный канал в норме. Диагнозы: дивертикулез сигмовидной кишки,
полип толстой кишки.

Гистология: 3 – Полип поперечной ободочной кишки

3.Тубулярная аденома поперечной ободочной кишки с интраэпителиальной
неоплазией низкого уровня (незначительная дисплазия). Эктомия полипа в
пределах здоровых тканей.

Рекомендации по терапии:
Следующая эндоскопия через 2-3 года
Nexium 40 мг 1 - 0 - 0 за полчаса перед завтраком, на протяжении 2-3
недель, затем по необходимости

2/3
Если у вас есть вопросы или вы хотите записаться на прием, пожалуйста,
свяжитесь с нами по адресу gastro@isarklinikum.de или 089 149 903 8300.

С наилучшими пожеланиями и пожеланиями здоровья, ваш

/подпись/
Д-р мед. Холгер Сайдл
Директор
Специалист по внутренней медицине,
гастроэнтеролог, проктолог,
лекарственная терапия опухолей,
экстренная медицина

3/3