АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Оскретков В.И.

ОСНОВЫ АСЕПТИКИ
И УХОДА
ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ
БОЛЬНЫМИ
(с тестами для самоподготовки)

БАРНАУЛ, 2005
ББК 54.5
О 744

О 744 Оскретков В.И. Основы асептики и ухода за хирургическими

больными (с тестами для самоподготовки). – Барнаул: Аз Бука,
2004. –472 с.

ISBN 5-93957-102-6

Оскретков Владимир Иванович – заслуженный врач РФ, доктор

медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии
АГМУ.

Рекомендовано Департаментом образовательных медицинских

учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения
Российской Федерации в качестве учебного пособия для медицинских
вузов

Рецензенты:
Профессор А.Г. Бебурешвили (Волгоградская государственная
медицинская академия)
Профессор В.Л. Полуэктов (Омская государственная медицинская
академия)

4 и 5 главы написаны в соавторстве с профессором М.Г. Кутяковым

Тесты составлены:
Профессором В.И. Оскретковым и доцентом А.А. Гурьяновым

ISBN 5-93957-102-6

© Алтайский государственный медицинский университет.

© Оскретков В.И.
© Оформление издательство «Аз Бука»
Глава 1. ИСТОЧНИКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ
БОЛЬНОГО В ХИРУРГИЧЕСКОМ
ОТДЕЛЕНИИ
По определению комитета экспертов ВОЗ: "К внутрибольничным
инфекциям относятся любые клинически распозноваемые болезни
микробной этиологии, которые поражают пациента в результате его
пребывания в больнице или обращении в нее за лечебной помощью (вне
зависимости от появления симптомов заболевания до или во время
пребывания в больнице), или сотрудника больницы вследствие его
работы в данном учреждении".
Внутрибольничные инфекции разделяют на:
 традиционные инфекции (грипп, дизентерия);
 госпитальные гнойно-септические инфекции.
Источниками инфицирования больного (носителями и
переносчиками патогенной микрофлоры) являются:
 люди: медперсонал, больной, лица, имеющие контакт с раной, лица,
контактирующие с больным, его родственниками;
 медицинский инструментарий, шовный материал, окружающие
предметы (матрацы, одеяла и пр.);
 окружающий воздух, загрязненный пылью или капельками влаги.
Таким образом, источниками инфицирования больного является
все, что его окружает и сам больной.
Источники инфекции могут располагаться внутри организма
(эндогенная или внутренняя инфекция) и вне организма (экзогенная или
внешняя инфекция).

ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ЭНДОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ

 хронические заболевания вне зоны операции (дремлющая
инфекция). Из первичного очага инфекция распространяется гемато-
или лимфогенным путем;
 острые воспалительные заболевания в органах, на которых
выполняется операция. Инфицирование происходит контактным
способом;

4
 сапрофитная микрофлора кожи, полости рта, желудочно-кишечного
тракта. Инфицирование преимущественно наступает контактным
способом.
ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ЭКЗОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ
 бациллоносители (медперсонал и больные). Распространение
инфекции ими происходит воздушно-капельным путем;
 больные с гнойно-воспалительными заболеваниями. Инфекция
распространяется воздушно-пылевым и контактным путем;
 госпитальные штаммы антибиотикоустойчивых микроорганизмов
(госпитальная инфекция). Инфицирование происходит воздушно-
пылевым путем;
 ятрогенная инфекция (инфицирование медперсоналом);
 распространяется контактным, имплантационным и
 воздушно-капельным путем.
Таким образом, пути передачи эндогенной инфекции –
контактный, гематогенный, лимфогенный; экзогенной инфекции –
воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактный,
имплантационный.

Пути передачи инфекции от больного медперсоналу

 контактный путь: руки медперсонала с повреждениями кожи или его

слизистые оболочки контактируют с микробнообсемененными или
инфицированными выделениями, или биологические жидкости
больного, микробнообсемененным медоборудованием, предметами
ухода за больными;
 через кровь: кровь пациента контактирует с кровью медперсонала
при повреждениях им кожи рук острыми или колющими
предметами;
 фекально-оральный: руки, вода, пища могут быть загрязнены
фекальной микрофлорой пациентов, что может произойти при уходе
за больными или обработки предметов ухода (судна, подкладные
круги и пр.);
 ингаляционный: вдыхание болезнетворных микробов, попавших от
больных в воздух и осевших на частицах пыли и капельках
жидкости.

5
 Предупреждение развития ВБИ достигается методами асептики, а
лечение уже возникшей ВБИ и внебольничной инфекции – методами
антисептики.

6
 МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВОЗДУШНО-ПЫЛЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
 специальная планировка операционного блока и перевязочных;
 ношение медперсоналом спецодежды и спецобуви;
 режим работы операционной и перевязочных;
 ограничение движения в операционной;
 УФО перевязочных и операционной;
 уборка операционной и перевязочных;
 фильтрация воздуха;
 ламинарный поток воздуха в операционных;
 сокращение пред- и послеоперационного периодов.

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

 санация воспалительных заболеваний полости рта и носа у
медперсонала;
 ношение масок;
 речевые ограничения в операционной.

ПРОФИЛАКТИКА КОНТАКТНОЙ ИНФЕКЦИИ

 общая подготовка больного к операции;
 соответствующая обработка рук медперсонала;
 подготовка операционного поля;
 стерилизация инструментов, перевязочного материала и
операционного белья;
 соблюдение правил асептики во время операции.

ПРОФИЛАКТИКА ИМПЛАНТАЦИОННОЙ ИНФЕКЦИИ

 стерилизация шовного материала, тампонов, дренажей, протезов.

1.1. ПРОФИЛАКТИКА ЗАРАЖЕНИЯ ВИРУСОМ

ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА
ВИЧ – это вирус иммунодефицита человека, который разрушает
естественную систему защиты организма, поражая клетки иммунной
системы. СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) –
заболевание, развивающееся у людей, заразившихся ВИЧ-инфекцией.
Если не применять современных средств лечения, больной СПИДом

7
может всего прожить от 2 до 3 лет. Обычно неопасные заболевания для
больного СПИДом представляют угрозу для жизни.
С момента заражения ВИЧ-инфекцией до развития СПИДа может
пройти от 7 до 15 лет. В течение этого времени человек не ощущает
признаков заболевания, может чувствовать себя хорошо, не подозревая,
что в его организме присутствует вирус.
Однако с момента заражения ВИЧ-инфицированный сам
становится источником распространения этой инфекции.

Пути передачи ВИЧ-инфекции от больного медработнику

 повреждение кожи колющими (иглы) или режущими инструментами
(скальпель) в процессе выполнения операций или манипуляций, или
при обработке инструментария после его использования;
 через слизистые оболочки (попадание брызг крови в глаза или рот
медработника при выполнении операций, особенно
травматологических);
 контакт с кровью ВИЧ-инфицированного, что возможно при заборе
крови на анализы;
 через поврежденные участки кожи медработника (дерматит,
трещины, поверхностные раны) при прямом контакте их с кровью
или с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного;
Обычно все случаи заражения медработников ВИЧ-инфекцией
происходили в результате неосторожных действий, преимущественно
из-за повреждения кожных покровов иглой или скальпелем. При
соблюдении мер предосторожности этого можно было избежать. Вместе
с тем, частота инфицирования ВИЧ в результате случайного укола
иглой составляет менее 1%, тогда как риск заражения гепатитом в этих
случаях – от 6% до 30%. Риск инфицирования ВИЧ через слизистые
оболочки почти равен нулю.
Все биологические жидкости ВИЧ-инфицированного следует
считать потенциально заразными. Хотя ВИЧ и был выделен из слюны,
пота, слез и т.д., доказанных случаев передачи его через эти жидкости
не зарегистрировано. Однако через различные выделения пациента
могут распространяться другие инфекции поэтому все выделениям
пациентов следует дезинфицировать.

Пути передачи ВИЧ-инфекции от медработника пациенту

Случаев передачи ВИЧ-инфекции от медработника пациенту не
зарегистрировано. При выполнении профессиональных обязанностей
ВИЧ-инфицированный медработник для больного не опасен.

8
 Наличие ВИЧ-инфекции у медработника не является основанием
для отстранения его работы, если он справляется со своими
профессиональными обязанностями. Однако ему следует
неукоснительно соблюдать существующие меры предосторожности для
ВИЧ-инфицированных.

Причины ВИЧ-инфицирования пациента

 при переливании Вич-инфицированной крови, ее компонентов и
препаратов;
 при трансплантации органов и тканей от ВИЧ-инфицированного
донора;
 при донорстве спермы.

Нет опасности ВИЧ-инфицирования

 при проведении искусственного дыхания "изо рта в рот", т.к. вирус
находится в слюне в незначительном количестве и достоверных
случаев заражения через слюну и при применении указанного
метода не отмечено. Если у пациента имеется кровотечение изо рта,
то кровь следует удалить промоканием салфеткой или платком, а
затем провести искусственное дыхание "изо рта в рот" через другую
чистую салфетку;
 при бытовых контактах: участие в гигиенических процедурах
больному СПИДом (кормление, купание, одевание и пр.);
 при вакцинации против гепатита В и введении гамма-глобулина
плазмы крови. Продукты крови, использующиеся для производства
этих препаратов, обрабатываются так, что ВИЧ и вирус гепатита
погибают;
 при укусе насекомых о чем свидетельствует отсутствие взаимосвязи
между распространенностью ВИЧ-инфекции и малярии.

Методы профилактики ВИЧ-инфицирования

 предупреждение контакта кожи и слизистых оболочек (глаза, нос,
рот) со всеми выделениями пациента (кровью, мочой, слюной,
спинномозговой или плевральной жидкостями, выделениями из носа
и пр.) поскольку не всегда известно кто из больных ВИЧ-
инфицирован, а кто нет. Для этого при уходе за больным,
выполнении операций и манипуляций, при которых возможен
контакт с кровью или жидкими средами организма больного,
необходимо надевать перчатки. После выполнения работы руки, не
снимая перчаток, тщательно вымыть с мылом, затем снять перчатки

9
 и вновь вымыть руки с мылом. Обработать руки антисептиком, если
было загрязнение перчаток выделениями больного;
 снятые перчатки повторно не используются из-за возможного
загрязнения рук;
 частое применение спирта или других антисептиков для обработки
рук может привести к трещинам кожи; чтобы это предупредить,
необходимо пользоваться питательными кремами для кожи;
 участки поврежденных кожных покровов у медработников следует
закрывать водонепроницаемой повязкой;
 при больших операциях, где возможны брызги крови, следует
надевать защитные очки или использовать защитный экран;
 при случайном попадании крови в глаза, их необходимо как можно
скорее промыть водой или изотоническим раствором хлорида
натрия, или 1% раствором борной кислоты;
 при попадании крови на слизистую носа закапать 1% раствор
протаргола, на слизистую рта – прополоскать рот 70% спиртом или
0,5% раствором марганцовокислого калия, или 1% раствором борной
кислоты;
 не трогать иглы и не надевать на них защитные колпачки после
использования игл до тех пор, пока они не будут дезинфицированы
перед утилизацией;
 нельзя сгибать иглы пальцами для придания им нужной формы, т.к.
игла может сломаться;
 колющие и режущие изделия нельзя передавать из руки в руку,
вначале следует их положить в нейтральную зону, а затем взять из
нее;
 одноразовые колющие и режущие изделия после использования
необходимо сбрасывать в не прокалываемые контейнеры, сделанные
из плотного картона, пластика или металла;
 контейнеры для сбрасывания колющих и режущих изделий следует
устанавливать как можно ближе к месту использования этих
изделий;
 острые инструменты и иглы для предстерилизационной очистки
должны быть отделены от других изделий;
 мытье острых инструментов и игл необходимо проводить в прочных
резиновых перчатках с предельной осторожностью, чтобы не ранить
кожу рук;
 преимущественно использовать медицинский и лабораторный
инструментарий одноразового использования;

10
 для выполнения любой манипуляции пациенту должен
использоваться индивидуальный стерильный инструментарий.
Таким образом, профилактика ВИЧ-инфицирования включает в
себя изоляцию выделений и биологических жидкостей каждого
пациента, но не самого пациента, а так же предотвращение травм кожи
рук режущими и колющими инструментами.
К барьерным методам безопасности, которые обеспечивают
физическое препятствие для прохождения вируса, относятся перчатки,
халаты, маски и защитные очки. Рабочую одежду необходимо менять
регулярно и обязательно после загрязнения кровью или жидкостями
организма больного.
Вирус иммунодефицита является крайне нестойким. Правильная
стерилизация всего хирургического инструментария и рабочих
материалов имеет существенное значение в профилактике передачи
ВИЧ-инфекции. Все вирусы, включая ВИЧ, инактивируются при
паровой стерилизации (автоклавирование) в течение 20 мин. под
давлением 100 кПа или при сухожаровой стерилизации в течение 2 ч
при температуре 170 С.
Губительно действуют на вирусы и современные антисептики –
Лизоформин-3000, Лизоформин специаль, Клорин, Дезоформ,
Трихлороль, Секусепт-Форте, Додосепт, Биотензит и многие другие.
Методы асептики предназначены для профилактики передачи
любой инфекции и скрупулезное соблюдение каждого элемента
асептики, особенно случайных повреждений кожных покровов во время
операции или манипуляций, является лучшей защитой от ВИЧ-
инфекции.

1.2. ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ ВИРУСОВ

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ГЕПАТИТОВ В, С, Д
Вирус гепатита В (brB) так же как и ВИЧ переносится кровью, но
он более устойчив чем ВИЧ. Принципы предупреждения передачи
парентеральных вирусов такие же, как и методы профилактики
распространения ВИЧ.

11
Глава 2. АСЕПТИКА
Асептика – комплекс профилактических мероприятий,
направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану,
ткани, органы и полости тела больного (раненого) при хирургических
операциях, перевязках, эндоскопических и других лечебных и
диагностических манипуляциях.
Асептика включает:
 стерилизацию инструментов, приборов, операционного белья,
шовного материала;
 обеззораживание рук участников операции;
 обеззараживание кожи операционного поля;
 дезинфекцию предметов ухода за больными, постельных
принадлежностей, термометров, инструментов и приборов для
неинвазивных исследований и манипуляций;
 соблюдение определенных правил проведения операций,
манипуляций и поведения при них медперсонала и больного;
 специальные санитарно-гигиенические и организационные
мероприятия в лечебных учреждениях, расположение и устройство
операционного блока, функциональных подразделений
хирургического отделения и палат, очередность перевязок, санацию
медперсонала.

Основные термины и понятия

Обеззараживание (деконтаминация) – общий термин,
обозначающий процесс обработки для удаления возбудителей
инфекционных заболеваний, в результате чего использование
обработанного предмета становится безопасным.
Очистка – процесс удаления видимой пыли, органических (кровь,
биологические жидкости) и неорганических загрязнений, остатков
медикаментозных средств и других инородных материалов. Обычно
осуществляется водой с мылом, детергентами и ферментными
препаратами. Очистка всегда предшествует дезинфекции и
стерилизации.
Дезинфекция – процесс уничтожения большинства патогенных и
непатогенных форм микроорганизмов (бактериоцидность), а
бактериальные споры, отличающиееся особой устойчивостью к
воздействию внешней среды, остаются жизнеспособными. Этот термин
применяется исключительно только по отношению к неодушевленным

12
предметам. Уничтожение микроорганизмов в биологических тканях
называется "антисептика".
Стерилизация (обеспложивание) – процесс уничножения всех
форм микробной жизни, включая патогенные и непатогенные бактерии,
вирусы, споры и грибы, с помощью различных физических и
химических методов.
Выбор адекватного уровня обеззараживания определяется:
 предназначением изделия и материалов (вид процедуры);
 видом материала, из которого изготовлен инструмент;
 финансовыми возможностями.

СТЕРИЛИЗАЦИИ ПОДЛЕЖАТ:
1. Изделия и материалы, соприкасающиеся с раневой поверхностью –
инструменты, шовный материал, операционное белье, перевязочный
материал и пр.
2. Изделия и материалы, контактирующие с кровью или
инъекционными препаратами – системы для переливания крови,
шприцы, инъекционные иглы, сердечные и сосудистые катетеры и
т.д.
3. Отдельные виды инструментов, которые в процессе эксплуатации
соприкасаются со слизистой оболочкой органа и могут вызвать ее
повреждение – цистоскоп, мочевые катетеры, внутриматочные
устройства и пр.
(Из отраслевого стандарта СССР ОСТ 42-21-2-85).
Предметы, подлежащие стерилизации, получили название
"критические изделия", поскольку их применение связано с высоким
риском развития инфекции.

ДЕЗИНФЕКЦИИ ПОДВЕРГАЮТСЯ:
 изделия, не имеющие контакта с раневой поверхностью, кровью или
инъекционными препаратами;
 инструменты, использованные на операции, перед их
предстерилизационной очисткой для повторного применения.
(Из отраслевого стандарта СССР ОСТ 42-21-2-85).
Различается дезинфекция высокого (полукритические предметы)
и низкого уровня (некритические предметы).
Дезинфекции высокого уровня подлежат изделия,
контактирующие со слизистой оболочкой органа или с интактной кожей
– наркозные аппараты, эндоскопы желудочно-кишечного тракта,

13
аэротерапевтические установки, инструменты для исследования
влагалища и пр.
Дезинфекции низкого уровня подлежат предметы,
контактирующие только с интактной кожей и не входящие в контакт со
слизистыми оболочками, а так же предметы окружающей среды, не
находящиеся в непосредственном контакте с пациентом –
подмышечные термометры, подкладное судно, постельное белье,
медицинская мебель, полы, костыли и пр.

МЕТОДЫ АСЕПТИКИ
 использование высоких температур (автоклавирование, в
сухожаровом шкафу, обжигание, кипячение);
 низкотемпературные методы асептики:
а) физические методы (ионизирующее излучение, ультразвук, УФО);
б) химические методы (газами, парами или растворами химических
веществ);
 микроволновая фильтрация;
 специальные санитарно-гигиенические и организационные
мероприятия.
Стерилизация достигается автоклавированием паром под
давлением, горячим воздухом в сухожаровом шкафу, ионизирующим
излучением, в газовой камере (окисью этилена, смесью ОБ, озоном,
парами формалина), жидкими химическими антисептиками,
воздействием ультразвука.
Дезинфекция достигается в сухожаровом шкафу, кипячением,
обжиганием, УФО, растворами химических антисептиков,
микроволновой фильтрацией.
Таким образом, горячим воздухом в сухожаровом шкафу, в
зависимости от режима работы аппарата, можно достигнуть как
стерилизации, так и дезинфекции.

2.1. ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОЧИСТКА

МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ
Предстерилизационная очистка является подготовительным
этапом к стерилизации.
Предстерилизационной очистке подвергаются все изделия для
механического удаления белковых, жировых и механических
загрязнений, обеззараженных биосред, лекарственных препаратов,
окислов металлов.

14
 Микроорганизмы, укрытые свернувшейся кровью или остатками
других органических жидкостей, или механическими загрязнениями,
защищены от воздействия высоких температур и многих химических
антисептиков.
Разъемные изделия подвергаются предстерилизационной очистке
в разобранном виде. Разборка и мытье инструментария проводится
только в резиновых перчатках со строгим соблюдением правил личной
гигиены.
Предстерилизационная очистка осуществляется ручным или
механизированным способом с помощью специального оборудования
(Рис. 2.1).

Рис. 2.1. Машина моечная двухсторонняя для хирургического

инструментария, шприцев, игл

Этапы предстерилизационной очистки

1. Дезинфекция медицинских изделий путем погружения в 3% растор
хлорамина или 1% раствор гипохлорита кальция на 60 мин, или
раствор Пресепта на 90 мин. Перчатки после операции
дезинфицируются путем погружения их в 3% раствор хлорамина или
6% перекись водорода на 1 час.
2. Тщательное промывание изделий под проточной водой, удаляя все
загрязнения щетками. Изделия с каналами и полостями промывают с
помощью шприцев, резиновых баллонов и пр.

15
3. Замачивание изделий в разобранном виде с заполнением каналов и
полостей в горячем моющем растворе (температура 40-50 C) в
течение 15 минут. В процессе обработки температура моющего
раствора не поддерживается.

16
 Для замачивания могут использоваться:
– 0,5% моющий раствор порошка "Билот" (5 г порошка и 995 мл
воды температуры 40-45 C);
– раствор, содержащий 5 г моющего средства ("Прогресс", "Астра",
"Лотос") + 20 мл 33% раствора перекиси водорода (пергидроль) +
975 мл воды температуры 50-55% С;
– 3% натрий двууглекислый (питьевая сода);
– 0,5% перекись водорода с моющими средствами "Лотос", "Лотос-
автомат", "Астра", "Айна", "Маричка", "Професс". К этому
комплексу добавляется ингибитор коррозии – 0,14% раствор
олеата натрия. Моющий комплекс с перекисью водорода можно
использовать в течение суток до 6 раз с момента приготовления
при условии, что цвет раствора не изменился. Другие моющие
растворы используются однократно.
4. Кипячение в течение 15 мин. при полном погружении изделий в один
из следующих растворов:
– сода питьевая 2%;
– моющие средства "Лотос", "Лотос-автомат" 1,5%.
При использовании кипячения предстерилизационная очистка
объединяется в один процесс с дезинфекцией.
5. Мойка инструментов в использовавшемся моющем растворе ершами
или ватно-марлевыми тампонами в течение 0,5 минуты. Изделия с
внутренними каналами промывают с помощью шприцев или
баллонов, иглы прочищают мандренами. Механизированная
предстерилизационная очистка медицинских изделий с
использованием моечных машин и ультразвуковых установок может
производиться только с применением разрешенных для этих целей
препаратов в соответствии с инструкцией, прилагаемой к
оборудованию.
6. Промывание инструментов под проточной водой для удаления
остатков моющих средств. При использовании порошка "Биолот" в
течение 3 минут, "Прогресс" – 5-6 минут, "Бланизол" – 5 минут,
"Астра" и "Лотос" – 10 минут, натрий двууглекистый – 50 минут.
7. Ополаскивание изделий в дистиллированной воде в течение 0,5-1
минуты для обессоливания.
Подсушка инструментария – проводится в сухожаровом шкафу
при температуре 80-90 С в течение 15-20 мин. (до полного
исчезновения влаги при визуальном контроле).

17
2.1.1. Контроль качества предстерилизационной
очистки
Проводится после завершающего этапа предстерилизационной
очистки – подсушивания инструментов. Выполняют пробы на наличие
остатков крови и моющих средств на инструментах, шприцах, иглах и пр.
Для выявления остатков крови проводят амидопириновую или
азопирамовую пробы, а, если это невозможно, – бензидиновую или
ортотолидиновую пробы.
Амидопириновая проба
Смешивают равные количества 0,5% спиртового раствора
амидопирина, 30% уксусной кислоты и 3% раствора перекиси водорода
(по 2-3 мл).
На нестерильную вату наносят вышеказанный реактив. Через
несколько секунд при отсутствии цветовой реакции на вате, этой ватой
протирают инструменты или поршень щприца многоразового
использования, цилиндр с наружной стороны, иглы, канюлю внутри.
Затем заливают реактив в цилиндр шприца, пропускают его через
шприц на другую вату (проверяется цилиндр шприца).
После этого закрепляют на шприце иглу, вновь наливают в
цилиндр реактив и пропускают через шприц и иглу (проверяется игла).
Оценка результатов амидопириновой пробы
 при наличии кровяных загрязнений на вате появляется сине-зеленое
окрашивание; окрашивание может быть и при наличии на шприце, а
также в игле, лекарственных средств и хлорамина;
 при положительных пробах повторный контроль инструмента
проводят до получения трехкратного отрицательного результата.
(Из методических рекомендаций по предстерилизационной
очистке изделий медицинского назначения № 28 – 6/13 от 08.06.82 г).
Азопирамовая проба
Готовят в аптеке 1% или 1,5% раствор солянокислого анилина в
95% этиловом спирте. Готовый раствор может храниться в плотно
закрытом флаконе в темноте (в холодильнике) 2 месяца, в комнате при
температуре + 18-23 С не более одного месяца. Умеренное пожелтение
реактива, наступающее в процессе хранения, без выпадения осадка не
снижает его рабочих качеств. Непосредственно перед постановкой
пробы готовят рабочий раствор, смешивая равные по объему
количества азопирама и 3% перекиси водорода. Рабочий раствор
должен быть использован в течение 1-2 часов. При более длительном

18
хранении может появиться спонтанное розовое окрашивание реактива.
При температуре +25 С. раствор розовеет быстрее. Поэтому его
наиболее целесообразно использовать в течение 30-40 минут после
приготовления. Из-за изменения окраски раствора в условиях высокой
температуры нельзя держать его на ярком свете, вблизи отопительных
приборов, наносить на горячие инструменты.
Пригодность рабочего раствора азопирама проверяют при
необходимости путем нанесения 2-3 его капель на кровяное пятно. Если
не позднее чем через 1 мин. появляется фиолетовое окрашивание,
переходящее в сиреневый цвет – реактив пригоден к применению. Если
окрашивание в течение 1 минуты не появляется – реактивом
пользоваться нельзя.
(Выписка из инструктивно-методических рекомендаций по
контролю качества предстерилизационной очистки изделий
медицинского назначения с помощью реактива азопирам № 28-6/13 от
26.05.86 г.).
Бензидиновая проба
Не позднее чем за 2 часа до проведения пробы готовят реактив. В
мезурку помещают несколько кристаллов бензидина, 2-3 мл 50%
уксусной и кислоты столько же 2% раствора перекиси водорода.
Ортолидиновая проба
Состав реактива: 2-3 мл 50% уксусной кислоты, 0,25 г ортолидина
и 2-3 мл 3% перекиси водорода.
Оценка результатов проведения проб на наличие остатков
крови на изделиях
Контролируемые изделия должны быть сухими, иметь комнатную
температуру. При постановке проб на контролируемые изделия наносят
по 1 капле реактива. При наличии внутренних каналов реактив
пропускают через них. Оценка проб проводится не позднее чем через 1
минуту. При наличии на изделии остатков крови во время проведения
амидопириновой пробы появляется сине-зеленое окрашивание, при
азопирамовой пробе – сначала фиолетовое, затем розово-сиреневое. При
положительной реакции на наличие остатков крови все этапы
предстерилизационной очистки необходимо повторить до получения
отрицательного результата.
Определение остатков моющих средств на изделии
фенолфталеиновой пробой

19
 Готовят 1% спиртовый раствор фенолфталеина. Наносят на
контролируемое изделие 1-2 капли раствора. При наличии внутренних
каналов у изделий, пропускают реактив через эти каналы.
Контролируемое изделие должно быть сухим и иметь комнатную
температуру. Оценка результатов пробы проводится не позднее чем
через 1 минуту. При наличии остаточного количества моющего
средства появляется розовое окрашивание. В этом случае изделие
промывают под проточной водой, а затем в дистиллированной воде до
получения отрицательного результата. При использовании моющего
средства "Биолот" проба с фенолфталеином не проводится.
(Из методических рекомендаций по контролю качества
предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения №
28-6/13 от 08.06.82 г).

Общие требования к оценки качества предстерилизационной

очистки
 качественный контроль на остаточное количество крови и моющих
средств проводится только после предстерилизационной очистки,
проведенной в полном объеме;
 котролируемые изделия должны быть сухими и иметь комнатную
температуру;
 оценка проб проводится не позднее 1 минуты после нанесения
реактива на изделие;
 контролю качества предстерилизационной очистки подлежит 1%
каждого вида изделий, обрабатываемых одновременно, но не менее
3-5 единиц;
 при выявлении положительной пробы на повторную обработку
отправляется вся партия изделий, от которых отбирался контроль, до
получения отрицательных результатов;
 контроль качества предстерилизационной очистки проводят в
отделении ежедневно, старшей сестрой отделения – не реже 1 раза в
неделю, сотрудниками санитарно-эпидемиологических и
дезинфекционных станций – не реже 1 раза в квартал;
 сведения о результатах контроля заносят в специальный журнал (Из
приказа МЗ СССР № 408 от 12.07.89 г.).
Предстерилизационная очистка завершается комплектованием
(упаковкой) медицинских изделий.

20
2.1.2. Современные средства для мытья медицинских
инструментов
БЛАНИЗОЛ
Высокоэффективное концентрированное средство для мытья
медицинских инструментов из любых материалов, в том числе и
эндоскопов. Применяется и как усилитель моющих свойств катионных
дезинфицирующих средств (Дезоформ, Лизоформин-3000), мытья
помещений, мебели, санитарно-технического оборудования.
Малотоксичен. Применяется только в разбавленном виде.
ПРИГОТОВЛЕНИЕ РАБОЧИХ РАСТВОРОВ
Концентрация Количество Количество воды,
рабочего раствора, % препарата, г мл
0,25 2,5 997,5
0,5 5,0 995,0
1 10,0 990,0

Режимы обработки
При слабом загрязнении используется 0,25% раствор, сильном –
0,5% или 1% растворы. Время обработки 30 минут. Изделия с
влагостойкими поверхностями обрабатываются 0,25% раствором
(слабое загрязнение), или 0,5% раствором (сильное загрязнение). Время
обработки определяется необходимостью дальнейшей очистки.
Помещения, мебель, сантехника обрабатываются 0,25-0,5%
растворами. Такие же концентрации используются и для добавления к
дезинфектантам.
После обработки – промывание водой в течение 5-15 минут. (Из
методических рекомендаций СКСЭН № 4398 от 23.03.95 г.).
ЛИЗОФОРМИН-3000
При обработке инструментов сильно загрязненных кровью и
другими органическими веществами для предотвращения
фиксирующего действия и совмещения предстерилизационной очистки
с дезинфекцией в одной процедуре рекомендуется использовать

21
Лизоформин-3000 + Бланизол в концентрациях 0,25-0,5% в зависимости
от степени загрязнения.

22
 САЙДЕЗИМ (Дожсон и Джонсон, США)
 содержит протеолитические ферменты;
 не вызывает закупорки каналов эндоскопов;
 вызывает слабое пенообразование, что позволяет использовать в
автоматизированном моющем оборудовании;
 не оставляет отложений на инструментах;
 моющее действие проявляется при комнатной температуре в связи с
чем отпадает необходимость в подводе горячей воды;
 обладает дезодорирующим эффектом;
 совместим со многими материалами;
 быстрота действия (моющий эффект наступает через 1 минуту).
Выпускается в упаковке с 12 бутылями по 1л или с 4 бутылями по
5 литров. Срок годности 2 года. Используют в концентрации 0,8% или
1,6%. Для этого соответственно разводят в 1 л воды 8 мл или 16 мл
моющего раствора Сайдезим. Используют свежеприготовленный
раствор. Отработанные растворы утилизируются путем слива в
канализацию.
СЕПТОДОР (фирма "Дорвейт ЛТД", Израиль)
Используется для предстерилизационной очистки изделий из
металлов, резины, пластмасс, стекла. Не вызывает коррозию металлов и
повреждение изделий из термолабильных материалов.
Рабочие растворы готовят путем добавления соответствующих
количеств концентрата к питьевой водопроводной воде.

ПРИГОТОВЛЕНИЕ РАБОЧИХ РАСТВОРОВ СРЕДСТВА «СЕПТОДОР»

Концентрация рабочего Кол-во ингредиентов (см куб.) для

раствора приготовления дм куб. рабочего
(по препарату) раствора
Вода Концентрат состава
0,2 998 2
0,3 997 3

Предстерилизационную очистку проводят ручным способом

после дезинфекции изделий.

23
 ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННОЙ ОЧИСТКИ
СРЕДСТВОМ «СЕПТОДОР»

Время обработки (выдержки)

Температура Температур
Этапы проведения очистки рабочего а рабочего
раствора 18 С раствора
45 С
0,2% 0,3% 0,3%
Замачивание
Полное погружение в раствор с 30 15 15 минут
Заполнением полостей каналов минут минут
изделий
Мойка
изделия из стекла, резин, 1 мин. 1 мин. 1 мин.
пластмасс, в том числе цилиндры
шприцев и иглы инъекционные;
- стоматологические инструменты 0,5 0,5 0,5 мин.
мин. мин.
Ополаскивание
Проточной питьевой водой 3 мин. 3 мин. 3 мин.
(температура не нормируется)
Ополаскивание
Дистиллированной водой 0,5 0,5 0,5 мин.
(температура не нормируется) мин. мин.

Зарегистрировано Госэпиднадзором РФ № 0029-02 от 10.04.1994 г.

2.2. МЕТОДЫ АСЕПТИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

ВЫСОКИХ ТЕМПЕРАТУР
Верхняя граница температурного предела для вегетирующих
микроорганизмов составляет 50-60 С. Повышение температуры выше
этого уровня приводит к свертыванию белка, что существенно нарушает
жизнедеятельность многих микрорганизмов. При температуре близкой
к 100 С наступает гибель подавляющего числа патогенных бактерий и
вирусов. Однако, некоторые вирусы (эпидемического гепатита) и
споры, покрытые термостойкой оболочкой, могут переносить такую
температуру.

24
 В связи с этим кипячение, позволяющее достигнуть температуру
100 С, является методом дезинфекции. Получить более высокую
температуру, чем кипящей воды при атмосферном давлении, позволяет
использование пара под давлением или горячим воздухом.

2.2.1. СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПАРОМ ПОД ДАВЛЕНИЕМ

(АВТОКЛАВИРОВАНИЕ)
Проводится в паровом стерилизаторе (автоклаве). Автоклав
означает "самозапирающийся" (от греческого "ауто" – сам и латинского
"клавис" – ключ). Хотя это название и не отражает сущности устройства
и работы аппарата, но оно является наиболее распространенным.
В автоклаве стерилизуют:
 изделия из коррозионностойкого металла, выдерживающих
увлажнение паром (инструменты, детали приборов и апппаратов);
 изделия из текстиля (белье, перевязочный материал);
 резиновые изделия (дренажи, катетеры, перчатки, зонды);
 стеклянную посуду;
 шприцы с отметкой 200 С.
Простейший паровой стерилизатор (Рис. 2.2) имеет водопаровую
камеру (1) куда заливается вода, которая при нагревании превращается
в пар. Внутри этой камеры располагается стерилизационная камера (2),
имеющая отверстия для проникновения в нее пара. На дне
стерилизационной камеры имеется сетка-подставка, на которой
размещается стерилизуемый материал. Герметичность автоклава
создается опорным кольцом, соединяющим по верхнему краю стенки
обеих камер, и массивной крышкой (3) с резиновой прокладкой и
болтами (4). Давление и температура в стерилизационной камере
контролируются по соответствующим приборам (5), расположеным на
крышке и корпусе автоклава. Предохранительный клапан (6)
предотвращает повышение давления выше допустимого. После
завершения стерилизации с помощью специального крана (7) пар из
стерилизационной камеры удаляется. На корпусе автоклава имеется
патрубок с водомерным стеклом (8) и воронкой (9) для наливания воды
в водопаровоую камеру и кран (10) для выпуска из нее воды.
Существует три типа паровых стерилизаторов – горизонтальные,
вертикальные, шкафного типа. Среди них имеется множество
различных модификаций, отличающихся по объему рабочей камеры,

25
внешнему виду, степени автоматизации. Однако у всех автоклавов
единый принцип конструкции – наличие двух камер (стерилизационной
и водопаровой) с герметически закрывающейся крышкой, позволяющей
поднять давление пара до определенного уровня.
Вертикальное расположение стерилизационной камеры
(вертикальные стерилизатор) создает неудобства при загрузке, и,
особенно, при разгрузке автоклава (Рис. 2.3). Однако они имеют
меньшие габориты по сравнению с горизонтальными автоклавами при
той же или большей вместимости стерилизационной камеры.

Рис. 2.2. Схема простейшего Рис. 2.3. Вертикальный паровой

парового стерилизатора стерилизатор АВ-1

У горизонтальных паровых стерилизаторов (Рис. 2.4) кроме

паровой и стерилизационной камер, имеется котел-парообразователь,
расположенный под корпусом автоклава вместе с электронагревателем
и соединенный с паровой камерой пароводом с вентилем.

26
Рис. 2.4. Горизонтальные паровые стерилизаторы: 1 – Горизонтальный
паровой стерилизатор АГ-100; 2 – Автоклав горизонтальный
настольный (АГН)

Стерилизаторы шкафного типа соединяют преимущества

вертикальных и горизонтальных автоклавов и имеют больший объем
стерилизационной камеры. Оформлены они в виде большого шкафа за
кожухом которого размещены все детали его конструкции (Рис. 2.5).

Фазы стерилизационного цикла

Процесс стерилизации паром под давлением (стерилизационный
цикл) состоит из 4 рабочих фаз: нагревания, уравновешивания,
уничтожения микрофлоры и охлаждения. Стерилизация считается
завершенной при выполнении всех фаз стерилизационного цикла.
Фаза нагревания начинается от момента включения нагревателя и
заканчивается достижением в стерилизационной камере необходимой
температуры, что определяется по показанию термометра. В течение
этого времени происходит закипание воды и образование пара,

27
заполнение им стерилизационной камеры и достижение температуры
стерилизации.

Рис. 2.5. Паровые стерилизаторы шкафного типа. 1 – Стерилизатор

паровой ГП-400. 2 – Стерилизатор паровой ГПД-1300

Фаза уравновешивания начинается от достижения температуры

стерилизации и продолжается до выравнивания ее во всем
стерилизуемом материале.
Фаза уничтожения микрофлоры составляет истинное время
стерилизации, которое указано в инструкции, прилагаемой к каждому
аппарату.
Фаза охлаждения продолжается от момента выключения
нагревателя до снижения температуры в автоклаве до 60 С. После
этого можно открыть крышку автоклава и извлечь стерилизованный
материал без опасности получения термических ожогов.

Режимы стерилизации в автоклаве

Рекомендуется два режима стерилизации:
 продолжительностью 20 2 мин при температуре 132 2 °С и
давлении 0,20 0,02 МПа (2 0,2 кгс/см2);
 продолжительностью 45 3 мин при температуре 120 2 °С и
давлении 0,11 0,02 МПа (1,1 0,2 кгс/см2).
Первый режим (основной) используется для стерилизации
изделий из текстиля (перевязочный материал, операционное белье),

28
стекла, включая шприцы с отметкой 200 °С, инструменты из
коррозионностойкого металла.
Второй режим (щадящий) применяют для стерилизации изделий
из тонкой резины и латекса (перчатки).

УПАКОВКА МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ И МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ

АВТОКЛАВИРОВАНИЯ
Упаковка изделий производиться после их предстерилизационной
очистки и просушивания непосредственно перед стерилизацией. Изделия
упаковывают в мешочную непропитанную, влагопрочную (крафт)
бумагу, или пакеты из пергаментной бумаги, или двухслойную бязевую
укладку. Упакованные изделия укладывают в металлические
стерилизационные коробки (биксы), которые помещают в автоклав для
стерилизации.
Операционное белье и перевязочные материалы укладывают в
бикс без упаковки. К операционному белью относят халаты
медицинские, шапочки, простыни, салфетки, полотенца, рукава,
надеваемые на длинные инструменты и приводы к ним. Для
операционного белья используют прочные хлопчатобумажные ткани
(бязь, полотно). Белье многократно стиранное, даже если оно без дыр,
нельзя использовать, поскольку оно проницаемо для жидкостей (кровь,
пот) и бактерий тела, как больного, так и хирурга.
Клеенка, прорезиненные ткани, полиэтиленовая пленка для пара
не проницаемы и потому не могут использоваться в качестве
упаковочного материала для стерилизации в автоклаве.
Стерилизационные металлические коробки (биксы) бывают
круглыми в виде барабана и прямоугольными, различной величины.
Круглые биксы по окружности имеют отверстия для прохождения
пара. Открываются или закрываются эти отверстия с помощью
передвигаемого вокруг бикса металлического обода с отверстиями,
которые соответствуют отверстиям в корпусе бикса (Рис. 2.6).

29
Рис. 2.6. Коробки стерилизационные круглые (КСК). а – к стерилизации
готово – отверстия для пара открыты; б – после стерилизации:
перемещением ободка все отверстия закрыты, крышка опечатана

Прямоугольные стерилизационные коробки имеют отверстия в

крышке и дне. С внутренней стороны отверстия закрыты сменными
фильтрами, пропускающими пар (Рис. 2.7).

Рис. 2.7. Коробки стерилизационные прямоугольные с фильтрами

(КСПФ). а – КСПФ-16; б – КСПФ-36; в – КСПФ-12

ВИДЫ УКЛАДОК МАТЕРИАЛА В БИКСЫ

 универсальная;
 видовая (специализированная);
 целенаправленная.
УНИВЕРСАЛЬНАЯ УКЛАДКА
В один бикс укладывается все необходимое для производства
одной операции: халаты, простыни, салфетки, полотенца, шарики и пр.
Для этого бикс делят на секторы, в каждом из которых находится лишь
материал одного вида. Такой вид укладки обычно используют в
районных больницах для выполнения небольших типичных операций –
аппендэктомия, грыжесечение и пр.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАНННАЯ (ВИДОВАЯ) УКЛАДКА

30
 В бикс укладывается один вид материала: отдельный бикс с
халатами, отдельный – с салфетками или шариками и т.д. Этот вид
укладки используют в операционных с большим объемом
разнообразной хирургической деятельности.
ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ УКЛАДКА
В один бикс укладывается разный материал, необходимый для
выполнения конкретной операции – бикс с материалом для резекции
желудка, бикс с материалом для пульмонэктомии и т.д. Такую укладку
применяют для больших плановых операций.

ПРАВИЛА УКЛАДКИ МАТЕРИАЛА В БИКСЫ

Общие принципы укладки материалов в биксы: рыхло, послойно,
вертикально:
 проверить исправность бикса;
 на дно бикса помещают развернутую простыню или полотняную
салфетку, концы которых размещают снаружи (для сбора
конденсата);
 перед закладкой халаты, простыни, полотенца тщательно
осматривают, обнаруженные дырки штопают, оторванные пояса и
завязки пришивают;
 простыни расстилают на столе и с узкого конца загибают на ширину
50 см, затем складывают вчетверо продольно (пополам дважды) и
скручивают в рыхлый рулон, начиная с незагнутого конца;
 халаты складывают продольно пополам рукавами и вязками внутрь,
в правый карман кладут пояс или тесемку, выполняющую его
функцию, затем борты халата продольно загибают и халат рыхло
скручивают в виде рулона, начиная с подола;
 полотенца складывают пополам и скатывают в рулон;
 белье укладывают в биксы вертикально параллельно движению пара,
кроме того это позволяет сразу найти то, что нужно и извлечь
необходимый материал, не нарушая порядок в биксе;
 материал укладывают рыхло (между рулонами должна свободно
проходить ладонь), что обеспечивает свободное прохождение пара
между бельем и внутрь рулона;
 верхние края рулонов белья не должны касаться крышки
стерилизатора при ее закрытии;
 перевязочный материал (салфетки по 20 штук, шарики, завернутые в
марлевую салфетку) укладывают стопками по секциям;

31
 резиновые перчатки внутри и снаружи пересыпают тальком для
предохранения их от склеивания, между перчатками прокладывают
марлю или бумагу, каждую пару перчаток заворачивают отдельно в
марлю или бумагу и помещают в бикс (температура стерилизации
120 гр С.);
 в верхнюю, центральную и нижнюю части бикса помещают
индикаторы контроля стерильности;
 после наполнения бикса края выстилающей его простыни
заворачивают один на другой поверх содержимого;
 в один из биксов сверху простыни закладывают халат, а на него
несколько марлевых салфеток и полотенце, чтобы операционная
сестра, вымыв и вытерев руки, могла надеть стерильный халат, не
открывая остального материала в биксе;
 крышку бикса закрывают, укрепляют имеющимся крючком на
цепочке и прочно фиксируют тесьмой, чтобы крышка случайно не
открылась;
 к ручке на крышке бикса привязывают клеенчатую этикетку, на
которой простым карандашом указывают отделение, какой материал
и сколько его находится в биксе, а после стерилизации – дату
стерилизации и подпись сестры, производившей стерилизацию;
 открывают боковые отверстия бикса, через которые в него
проникает пар; сразу после извлечения бикса из автоклава эти
отверстия закрывают.

ПРИЧИНЫ ПОЛУЧЕНИЯ ВЛАЖНОГО МАТЕРИАЛА ПРИ ЕГО

АВТОКЛАВИРОВАНИИ
 избыток воды в автоклаве и забрасывание ее во внутреннюю камеру
при бурном кипении;
 недостаточное отсасывание пара в аппаратах с вакуум-насосом;
 вынимание биксов из остывшего автоклава;
 оставление биксов после стерилизации в холодной сырой комнате;
 стерилизация слишком охлажденного материала, что приводит к
конденсацию на нем пара по окончанию стерилизации.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕПОЛНОЛЦЕННОЙ ПАРОВОЙ

СТЕРИЛИЗАЦИИ
 несоблюдение правил стерилизации, указанных в инструкции к
автоклаву данной модели;

32
 неправильная загрузка стерилизационной камеры, что приводит к
неравномерному распространению в ней пара;
 неполностью вытеснен паром воздух из стерилизационной камеры, в
результате чего возникают "воздушные пузыри", в которых нет
достаточной температуры для гибели микроорганизмов;
 слишком плотное укладывание белья и перевязочного материала в
биксах, что препятствует проникновению пара в глубь
стерилизатора;
 в загруженных в автоклав биксах не открыли в них отверстия для
прохождения пара;
 использована упаковка стерилизуемого материала непроницаемая
для пара;
 во время просушки материала продуванием воздуха из-за
неисправности фильтра или иных погрешностей произошло
реинфицирование стерилизованного материала;
 чрезмерное увлажнение материала при стерилизации, вследствие
чего операционное белье становится проницаемым для
микроорганизмов и, следовательно, непригодно для использования.

СРОКИ ХРАНЕНИЯ АВТОКЛАВИРОВАННОГО СТЕРИЛЬНОГО

МАТЕРИАЛА
 в биксе без фильтра материал считается стерильным не более 3
суток, после вскрытия бикса – в течение одной смены (6 часов);
 в двойной мягкой упаковке из бязи, пергаменте, бумаге мешочной
непропитанной или влагопрочной, бумаге для упаковки продуктов в
автоматах марки Е, бумаге упаковочной высокопрочной,
однослойной упаковке из бумаги крепированной "Стерикинг"
(Финляндия) – 3 суток;
 в биксах с фильтром, двухслойной мягкой упаковке из бумаги
крепированной для медицинских целей (Литва), двухслойной мягкой
упаковке или пакете, закрытым герметичным швом, из бумаги
крепированной "Стерикинг" (Финляндия) – до 20 суток;
 в однослойном прозрачном или комбинированном пакете
"Стерикинг" (Финляндия), закрытым герметичным термошвом – до
1 года;
 в двухслойном прозрачном (пакет - футляр + упаковка) или
комбинированном пакете "Стерикинг" (Финляндия), закрытом
герметичным термошвом – до 5 лет.
По истечению указанных сроков материалы подлежат повторной
стерилизации.

33
 Правила пользования стерильным биксом:
 бикс считается стерильным, если его боковые отверстия закрыты и с
момента стерилизации прошло не более 3 дней, что выясняется по
бирке на биксе, на которой указано время стерилизации;
 перед открытием бикса надеть маску, руки обработать
антисептиком;
 стерильным пинцетом, не касаясь наружной поверхности бикса,
извлечь индикатор стерильности и убедиться в изменении его
физических свойств, которые наступают, когда материал стерилен;
 стерильным пинцетом извлечь из бикса необходимый материал,
после чего крышку бикса плотно закрыть.

ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ РАБОТЫ НА ПАРОВОМ

СТЕРИЛИЗАТОРЕ
 монтаж автоклава производит представитель предприятия
"Медтехника" или завода-изготовителя;
 автоклав должен быть установлен в хорошо проветриваемом
помещении, двери у которого открываются наружу;
 при монтаже автоклава предусмотреть, чтобы отработанный пар
выходил в канализацию. Допустимо в наружной стене или раме
проделать отверстие, сквозь которое провести металлическую
трубку, а через нее резиновый шланг, надеваемый на патрубок для
вывода пара после стерилизации;
 после подписания акта сдачи-приемки автоклава ответственность за
безопасность эксплуатации возлагается на одного из медработников,
которому приказом главного врача разрешено работать на этом
аппарате;
 нельзя работать при неисправных манометрах; каждый манометр
должен быть опломбирован и на нем четко обозначено максимально
допустимое давление (красная черта, металлическая пластина),
которого можно достигать в автоклаве;
 манометр считается неисправным при отсутствии на нем пломбы,
просроченном сроке его проверки, непрочном креплении, сомнении
в правильности показаний;
 доливать воду в парагенератор в процессе автоклавирования
категорически запрещается, это нужно делать до включения
автоклава;
 не оставлять без присмотра работающий автоклав;

34
 не открывать двери стерилизатора при наличии давления в
стерилизационной камере;
 не включать в сеть автоклав при открытых дверях;
 не производить ремонт автоклава при наличии давления в
стерилизационной камере или парогенераторе;
 не допускать к ремонту электрооборудования автоклава лиц, не
имеющих допуска для проведения таких работ.

2.2.2. СТЕРИЛИЗАЦИЯ И ДЕЗИНФЕКЦИЯ ГОРЯЧИМ

ВОЗДУХОМ
Стерилизация горячим воздухом производится в воздушных
стерилизаторах (сухожаровых шкафах), в которых создается
температура до 160-200 °С. Они состоят из стерилизационной камеры с
герметично закрывающейся дверцой, снабжены термометрами и реле
времени, элекронагревателем (Рис. 2.8).

Рис. 2.8. Воздушный стерилизатор

Проникновение тепла к стерилизуемым объектам осуществляется

преимущественно за счет конвекции (перемещения) воздуха. Более
нагретый воздух поднимается вверх и, соприкасаясь с холодными
предметами, отдает им свое тепло. Охлажденный воздух перемещается

35
вниз, где вновь нагревается и поднимается вверх. Такой механизм
действует до тех пор, пока будет существовать разница температур.
Наличие в современных моделях стерилизаторов специальных
вентиляторов, существенно сокращает время перемещения воздуха.
Используются два режима воздушной стерилизации:
 180 ± 10 °С при экспозиции 60 ± 5 мин;
 160 ± 10 °С при экспозиции 150 мин.
Дезинфекция проводится при температуре 120 ± 4 °С в течение 45
± 5 мин.
Горячим воздухом стерилизуют термостойкие материалы, не
изменяющие своих свойств при указанных температурах: изделия из
металла (в том числе и из коррозионнонестойкого), стекла, тонкого
фарфора (толстый фарфор плохо прогревается), термостойкой
силиконовой резины, шприцы с отметкой 200 °С.

Горячим воздухом не стерилизуют:

 ткани, перевязочный материал и операционное белье, т.к. они могут
обуглиться и воспламениться;
 изделия из полиэтилена и других пластиков;
 резиновые трубки и катетеры (в том числе мочеточниковые);
 бумажные и пергаментные изделия (обугливание при 170 °С);
 воду и водные растворы, которые закипают и тем нарушают сухость
камеры.
Изделия стерилизуют только сухими, или без упаковки в
открытых емкостях, или в упаковке из влагопрочной непропитанной
бумаги, или в открытых металлических контейнерах, крышки которых
ставят рядом и после стерилизации закрывают ими контейнер с
инструментами.

Сроки хранения материала, стерилизованного в сухожаровом

шкафу:
 изделия, стерилизованные без упаковки, должны быть использованы
непосредственно после стерилизации в течение рабочей смены (6
часов);
 в металлических коробках, если они не вскрывались – не более
суток;
 в пакетах из бумаги мешочной непропитанной, скрепленных
скрепками, а так же бумаги для упаковки продуктов на автоматах
марки Е или КРАФТ-бумаги – до 3 суток;

36
 в пакетах из мешочной непропитанной бумаги, заклеенных
термостойким клеем наглухо, двухслойной упаковке из бумаги
крепированной для медицинских целей (Литва) – до 20 суток.

Учет работы стерилизующей аппаратуры

Каждый сеанс стерилизации фиксируется в специальном журнале
по следующей форме:
Журнал учета работы стерилизующей аппаратуры

Наимен Время стерилизации

Дат Режим ование Упа- Конт- Под-
а стерил и кол- ковка На- оконча выем роль пись
изаци во матер чало ние ка стери-
и стерил. иала лиза-
материа ции
ла
1 2 3 4 5 6 7 8 9

При наличии нескольких стерилизаторов их необходимо

пронумеровать и в журнале учета ввести дополнительную строку – №
стерилизатора. Журнал должен храниться в помещении, где проводится
стерилизация.
Контроль стерильности, автоклавируемых изделий и
стерилизуемых изделий горячим воздухом
Методы контроля стерильности – технический,
бактериологический, термический.
Технический – периодическая проверка адекватности показателей
манометров и термометров в автоклаве, термометров в сухожаровом
шкафу, а так же размещение термометров в различных участках
стерилизационной камеры и в стерилизационных коробках или пакетах.
Бактериологический контроль стерильности
Бактериологический контроль стерильности инструментов,
операционного белья, перевязочного материала бактериологические
лаборатории СЭС проводят не реже 2 раз в год, баклаборатории ЛПУ –
1 раз в месяц (Приказ МЗ СССР № 720 от 31.07.78 г. Приложение 2.
Приказ МЗ СССР № 254 от 03.09.91 г).

37
 Технология взятия посевов на стерильность хирургического
инструментария
Хирургический инструментарий с помощью стерильного пинцета
извлекают из бикса или мягкой упаковки и целиком погружают в
пробирки с питательными средами. Если инструменты крупных
размеров (иглодержатели, ранорасширители и т.д.), производят смыв с
поверхности инструмента стерильной салфеткой или стерильной
палочкой с ватным тампоном, смоченным в стерильном
физиологическом растворе и помещают в стерильную пробирку с
питательной средой. В отдельные пробирки помещают иглы.
Посев на стерильность хирургического белья
С помощью стерильных пинцета и ножниц (предварительно
проведя через пламя горелки) отрезают небольшие кусочки ткани
(завязка, внутренние швы) и погружают в пробирки с питательными
средами, по возможности не касаясь стенок пробирок.
Посев на стерильность шовного материала
Подготовленный к работе шелк (ласан), кетгут перекладывают в
стерильные баночки, предварительно разрезав на мелкие кусочки
длиной 1-2 см. В лаборатории кетгут перед посевом подвергают
специальной обработке для нейтрализации и отмывания
нейтрализующего раствора.
Учет результатов
Материал СТЕРИЛЕН при отсутствии роста во всех посевах.
Материал НЕ СТЕРИЛЕН при росте микрофлоры.
Метод бактериологического контроля стерильности изделий и
материалов наиболее точный, но ретроспективный, т.к. результат
приходит поздно.
Термические методы контроля стерильности
Термические методы основаны на свойстве ряда веществ менять
цвет или плавиться при воздействии определенной температуры.
Так плавление серы происходит при 111-120 °С, резорцина – 110-
119 °С, бензойной кислоты – 121 °С, мочевины – 132 °С, антипирина –
113 °С. Перед стерилизацией флакончики с этими порошкообразными
веществами закладываются в центр бикса.
Использование индикаторов стерильности ИС-120, ИС-132, ИС-
160, ИС-180 (научно-производственная фирма «Винар»)

38
 Индикатор представляет собой полоску бумаги, на одной стороне
которой нанесен индикаторный слой, изменяющий свой цвет до цвета
эталона при соблюдении режима стерилизации. Эталон – полоска
бумаги, одна сторона которой окрашена в цвет, с которым должен
совпадать цвет индикатора при соблюдении режима стерилизации.
Индикаторы изготавливаются в соответствии с ТУ 80-153-01*
(согласовано с МЗ РФ 10.06.93 г).
Каждый из индикаторов применяется лишь для определенного
режима стерилизации, как паром, так и в сухожаровом шкафу.
Использование индикаторов стерилизации

Параметры режима стерилизации

Метод Тип
Температура Стерилизационная
стерилизации индикатора
стерилизации выдержка (мин.)
Паровой 120 45 ИС-120
Паровой 132 20 ИС-132
Воздушный 160 150 ТС-160
Воздушный 180 60 ИС-180

Стерилизация считается эффективной, если цвет всех

индикаторов, заложенных в камеру стерилизатора, соответствует или
чуть темнее цвета эталона.
Если цвет индикатора, светлее даже в одной какой-либо точке
стерилизатора, вся партия изделий считается нестерильной и
использование ее запрещается.
Контролю подлежат все паровые и воздушные стерилизаторы.
Контролируется каждый цикл стерилизации. Количество полосок
индикатора, которые закладываются для контроля одного цикла
стерилизации, зависит от размеров камеры стерилизатора.
Соотношение объема стерилизатора и количества зон с
индикаторами

Ёмкость камеры парового Количество зон, в которые

стерилизатора, л закладываются индикаторы
стерилизации
До 100 5
100-750 11
Свыше 750 13
Ёмкость воздушного Количество зон, в которые
стерилизатора, л закладываются индикаторы

39
 стерилизации
До 80 5
80-250 15
250-500 25
500-1000 30

За зонами контроля закрепляются номера. В каждую из зон

помещается не менее одной контрольной упаковки с индикаторной
полоской. Контрольной упаковкой могут быть пакеты, свертки, биксы с
инструментами и материалами. Наиболее удобны индикаторные полоски
с адгезивным слоем, что позволяет наклеивать их на поверхность
упаковок.
После окончания цикла стерилизации индикаторы из контрольных
упавок извлекаются и сравниваются с эталоном. Отработанные
индикаторы подклеиваются в журнал учета стерилизации, в специально
выделенные для этого колонки.
Документирование индикаторов позволяет накапливать
информацию, которая необходима для контролирующих органов и
ретроспективного анализа при неудовлетворительном
бактериологическом контроле.
Индикаторы, заложенные в упаковки с инструментами и
материалами, проверяет перед их использованием медицинский
персонал.

КИПЯЧЕНИЕ
Кипячение используется
для дезинфекции посуды,
резины, инструментов стойких
к коррозии. Режущие
инструменты не кипятятся, т.к.
после этого они тупятся.
Металлические инструменты
кипятят в дистиллированной
воде с добавлением
двууглекислого натрия (2%
растворе соды) в течение 30
мин. с момента закипания.
Добавление в воду бикарбоната
натрия декальцинирует воду,
повышает ее точку кипения на

40
1-2 °С, растворяет белки и жиры на инструментах, разрушает оболочки
бактерий, что увеличивает бактерицидный эффект.
Резину, шприцы, стекло, кипятят в дистиллированной воде в
течение 45 мин.
Кипячение может проводиться в любой металлической посуде с
крышкой или в специальном приборе (кипятильнике) – Рис. 2.9. и Рис.
2.10.

Рис. 2.9. Кипятильник с ножной педалью для подъема крышки

Рис. 2.10. Кипятильники разных типов. а – простой, подогрев на

электроплитке, которую ставят в кювету, чтобы вода,
вытекающая при кипячении, не разливалась по столику. Под
кюветой находятся керамические плитки-изоляторы; б –
электрический кипятильник. Электроплитка вмонтирована в
дно, ножки кипятильника изготовлены из стекла; в –
электрический кипятильник с тремя контактами. Объяснение в
тексте.

41
2.2.4. ОБЖИГАНИЕ
Обжигают лишь металлические инструменты. Обжигание
проводят в пламени горящего спирта (600 °С). При этом сгорают все
микроорганизмы и их споры, находящиеся на поверхности инструмента.
Под пламенем сохраняется низкая температура, при которой бактерии
не погибают. Метод допустим, когда инструмент необходим при
состояниях, угрожающих жизни больного.
Обжигание проводят в металлических емкостях с бортиками,
предотвращающими растекание спирта (лоток, внутренняя поверхности
крышки кипятильника, металлический тазик). Металлическую емкость
ставят на подставку, наливают 15-20 мл спирта, укладывают
инструменты и поджигают спирт. Инструменты используют после того,
как они остынут. Немедленное их охлаждение проводится под струей
стерильного физраствора или фурацилина.
Метод пожаро- и взрывоопасен (наличие кислорода или паров
наркотических веществ в помещении).

42
2.3. ЛУЧЕВАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ
Стерилизующим эффектом обладают бетта и гамма излучения,
последние из которых используются чаще. Лучевая стерилизация
проводится на предприятиях медицинской промышленности,
выпускающих изделия одноразового использования – перевязочные
материалы, операционные халаты, простыни и туники, шприцы, иглы,
перчатки, шовный материал, пластиковые и металлические
инструменты, системы для переливания крови и т.д. Лучевая
стерилизация позволяет достигнуть стерильности предметов из
термолабильных материалов (не переносящих высокой температуры),
которые все чаще используются в клинической практике. Лучевая
стерилизация проводится в упаковках, непроницаемых для воздуха и
влаги (пластиковые мешки, металлические контейнеры), что
гарантирует длительное хранение обеспложенных изделий (от 1 до 5
лет). Сроки сохранения стерильности указываются на упаковке.

2.4. УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ

Ультрафилетовое облучение применяется для стерилизации
воздуха в операционных и перевязочных, процедурных кабинетах,
отделениях реанимации и интенсивной терапии, палатах. Погибают
бактерии, находящиеся в воздухе и на гладких поверхностях. Большая
запыленность резко снижает бактерицидное действие УФ-лучей.
Молодые бактерии погибают быстрее, чем старые. Споры менее
подвержены действию УФ-лучей. Для гибели спор требуется в 40 раз
больше УФ-радиации, чем для гибели вегетирующих форм.
Бактерицидные ультрафиолетовые лампы полной стерилизаци воздуха
не дают. Они снижают его микробное обсеменение на 50-80%.
Применяются ультрафиолетовые лампы открытого и закрытого
типа. В присутствии людей можно включать только экранированные
лампы (закрытого типа). Экраном служат специальные алюминиевые
пластины, направляющие ультрафиолетовые лучи вверх и
исключающие прямое воздействие лучей на людей, что предупреждает
возникновение ожогов глаз. Несмотря на это, время работы
экранированных ламп в присутствии людей не должно превышать 6-8
часов.
Ультрафиолетовые лампы применяются как стационарные, так и
передвижные. Стационарные лампы размещают на стенах или
подвешивают к потолку. Работой этих ламп достигается

43
обеззараживание верхних слоев воздуха, нижние слои обеззараживаются
путем конвекции (перемещения воздуха). Такие лампы устанавливают в
операционных, перевязочных, процедурных кабинетах, палатах. Где нет
стационарных ламп (палаты) применяются передвижные
неэкранированные бактерицидные лампы, выполненные в виде колонки
(маячного типа) – Рис. 2.11.

Рис. 2.11. Бактерицидные ультрафиолетовые лампы. а – потолочная; б –

передвижная; в – передвижной облучатель ОБПр-450

УФО используется
в камерах для хранения
стерильных
инструментов
("Панмед-1") и является
альтернативой
общепринятой укладке
инструментов на столе
с использованием
простыней (Рис. 2.12).

44
Рис. 2.12. Камера "Панмед-1" для хранения стерильных инструментов

Стерильность невостребованного инструмента сохраняется в

камере в течение 7 суток. Крышка камеры в положении "Закрыто"
позволяет прохождению УФ лучей к инструментам. В положении
"Открыто" крышка закрывает УФ лампу, обеспечивая безопасный
доступ к стерильным изделиям.

2.5. СТЕРИЛИЗАЦИЯ УЛЬТРАЗВУКОМ

Ультразвук, как метод асептики, распространения пока не
получил. Используется для обработки рук участников операции
(установка Ультра-Эйс, Япония).

2.6. СТЕРИЛИЗАЦИЯ ГАЗАМИ И ПАРАМИ

ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
Газовая стерилизация проводится окисью этилена, смесью ОБ
(окись этилена с бромистым метилом в соотношении 1:2,5), озоном. В
смеси ОБ бромистый метил добавлен для снижения взрывоопасности.
Бактерицидностью и спороцидностью обладает окись этилена. Этот газ
токсичен, поэтому после стерилизации его необходимо удалять из
камеры путем вентиляции, что осуществляется с помощью
многократного вакуумирования и эжекции газа из рабочей камеры.
Стерилизуемые изделия – оптические приборы, изделия из
полимеров (резина, пластмасса), сшивающие аппараты и другие
инструменты с пластиком для открытой и эндоскопической хирургии,
пластмассовые кассеты к сшивающим аппаратам, стекло,
кардиостимуляторы, наркозные аппараты и пр. Стерилизация сложных
аппаратов газом или паром является наиболее оптимальной, т.к. эти
вещества вместе с воздухом проникают ко всем деталям конструкции,
что требует минимальной разборки аппарата.
Стерилизацию проводят в специальных герметичных камерах
(газовый стерилизатор), которые заполняются газом после их загрузки
стерилизуемым материалом. Продолжительность стерилизации окисью
этилена при температуре 18°С 16 часов, смесью ОБ при температуре
55°С – 6 часов. После стерилизации изделия выдерживают в
вентилируемом помещении от 1 до 21 суток, что обусловлено
различной степенью адсорбцией газов стерилизуемыми материалами и

45
их назначением. Наиболее длительные сроки выдержки в
вентилируемом помещении инструментов, соприкасающихся при
применении с кровью и раневыми поверхностями, особенно у детей.
Стерилизация проводится в упаковке из 2 слоев полиэтиленовой
пленки или пергаментной бумаги. Срок хранения в упаковке из пленки
5 лет, в бумаге или пергаменте – 20 суток.
Стерилизация парами формалина проводится в небольших по
объему специальных стерилизаторах или параформалиновых камерах
значительной вместимости (Рис. 2.13).

Рис. 2.13. Параформалиновая камера (ВФЭ-2,5/1,4) для дезинфекции

наркозно-дыхательнох аппаратуры. а – внешний вид; б –
внутренний вид камеры, загруженной деталями для
дезинфекции

Используются или таблетки формалина, обладающие большой

способностью к испарению, или 16 % раствор формальдегида в воде.
Стерилизуют оптические приборы (цистоскопы), изделия из
резины (катетеры), полимерных материалов (эластические бужи),
металла, стекла, гемодиализаторы. Формальдегит обладает
потенциальным канцерогенным действием.
Стерилизующий эффект озона обусловлен его высокой
окислительной способностью. Озон получается из атмосферного
воздуха и после окончания цикла стерилизации конвертируется обратно
в кислород. В связи с этим метод экологически безопасен. Длительность

46
стерилизационного цикла 90 минут при температуре 40 °С. Метод
предназначен для стерилизации изделий не подлежащих термической
обработке (микрохирургические, лапароскопические и
стоматологические инструменты, инструменты с алмазными
покрытиями). Отечественная озоновый стерилизатор СО-01-СПб может
быть установлен непосредственно в кабинете врача.
Для дезинфекции воздуха в помещениях лечебно-
профилактических учреждений может быть использован отечественный
ОЗОНАТОР "ДЕКОНТ-2".

2.7. СТЕРИЛИЗАЦИЯ И ДЕЗИНФЕКЦИЯ

РАСТВОРАМИ ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ИЛИ
СЫПУЧИМИ ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Растворы химических веществ используют для стерилизации и

дезинфекции изделий из коррозионностойких металлов, резины, стекла,
полимеров.
При использовании дезинфицирующих средств необходимо
пользоваться методическими рекомендациями, утвержденными
Департаментом санэпиднадзора МЗ РФ, а в случае сомнения –
обратиться за дополнительными разъяснениями в НИИ
дезинфектологии (Москва) или в Департамент санэпиднадзора МЗ РФ.
Никакие другие тексты, в том числе и рекламные, где иногда желаемое
выдается за действительное, не могут заменить заверенных
методических рекомендаций. Партии дезинфицирующих препаратов
должны сопровождаться сертификатом соответсвия ГОСТ РФ.
Стерилизация проводится в эмалированных металлических
емкостях с неповрежденной эмалью, стеклянных или пластмассовых
емкостях с плотно закрывающейся крышкой (бачки, ванны, кюветы).
Стерилизуемое изделие должно быть полностью погружено в
раствор. Все полости, имеющиеся в предметах, должны быть заполнены
антисептиком, без пузырей воздуха. Трубки, особенно тонкие,
заполняются с помощью шприца.
В зависимости от времени нахождения изделий в антисептике, а
так же вида химического вещества, достигается стерилизация или
дезинфекция.
После окончания стерилизационной выдержки изделие дважды
погружают на 5 мин. в стерильную воду, каждый раз меняя ее, затем

47
изделие стерильным корцангом переносится в стерильный бикс,
выложенный стерильной простынью.
По механизму действия химические вещества подразделяются на
моюще-дезинфицирующие, дезинфицирующие, дезинфицирующе-
стерилизующие и стерилизующие.
В зависимости от химической структуры, средства
использующиеся для асептики делятся на следующие группы:
 Спирты;
 Галоидные препараты (йод и хлорактивные соединения);
 Кислорордсодержащие;
 Альдегиды глутаровые;
 Четвертичные амммониевые соединения;
 Препараты надуксусной кислоты;
 Фенол и фенолсодержащие;
 Гуанидины;
 Красители;
 Композиционные препараты.

2.7.1. Спирты
Этиловый спирт 70% используется для дезинфекция рук
медперсонала, операционного и инъекционного поля стерилизации
хирургических инструментов (особенно режущих), стерилизации и
хранения шелка.

2.7.2. Галоидные препараты

К ним относятся йод- и хлорсодержащие препараты.
Йодсодержащие препараты:
 3% и 5% СПИРТОВЫЙ РАСТВОР ЙОДА для обработки кожи
операционного поля и кончиков пальцев при обеззараживании рук к
операции по способу Спассокукоцкого-Кочергина. Из-за
возможности развития общих и местных аллергических осложнений
использование этих растворов в указанных целей запрещено
Приказом Министра Здравоохранения СССР № 720 от 31 августа
1978 г.
 ЙОДОНАТ. Содержит 4,5% свободного иода, готовится разведением
исходного раствора в кипяченой дистиллированной воде. Обладает
высокой бактериальной активностью в отношении кишечной

48
 палочки, золотистого стафилакокка, протея, синегнойной палочки.
Применяется для обработки операционного поля.
 ЙОДОФОРЫ: ЙОДОПИРОН 0,1% по свободному йоду (смесь
поливинилпирролидола йода с йодистым калием) и СУЛЬФАНОЛ-
ЙОД 0,5 %. Применяются как кожные антисептики (обработка
операционного поля и рук к операциии), хирургических перчаток, не
вызывают аллергических реакций, не токсичны, устойчивы при
хранении.
Хлорсодержащие препараты:
 хлорная известь;
 гипохлорит кальция;
 хлорамин;
 ЖАВЕЛЬ СОЛИД (фирма "Жазол", Франция).
Средства, содержащие соли дихлоризоциануровой кислоты:
 Пресепт ("Джонсон и Джонсон", США);
 Деохлор таблетки (фирма P.F.C., Франция);
 септабик;
 хлорсепт;
 хлорцин.
Хлорная известь
Белый порошок с желтоватым оттенком и резким запахом хлора.
Готовится заводским путем, пропусканием газобразного хлора через
гашеную известь. В воде растворяется частично, образуя в ней взвесь.
Под воздействием солнечного света, тепла, влаги, доступе воздуха,
быстро разлагается с потерей активного хлора. Поэтому ее следует
хранить в плотно закрытой таре, в темном, сухом и хорошо
проветриваемом помещении.
Для дезинфекции хлорная известь применяется в виде сухого
порошка, 10% осветленного раствора или 1%, 3%, 5% рабочих
растворов.
Сухая хлорная известь используется для дезинфекции жидких
выделений (гной, мокрота, моча, кровь), жидких испражнений, остатков
пищи.
10% осветленный раствор хлорной извести называется маточным
или основным. Он готовится из 10% хлорно-известковой взвеси. Для
приготовления 10 л хлорно-известковой взвеси необходимо взять 1 кг
сухой хлорной извести, содержащей 25% активного хлора, добавить в
нее 2-3 л холодной воды, и, постоянно помешивая деревянной
лопаточкой, довести до образования равномерной взвеси. После этого

49
доливают воду до объема 10 литров. Свежеприготовленную хлорно-
известковую взвесь плотно закрывают крышкой и ставят в темное
место. В течение первых 4 часов отстаивания не менее 3 раз
перемешивают взвесь, чтобы активный хлор полностью перешел в
раствор. Через 24 часа отстаивания нерастворимые частицы хлорной
извести осядут на дно. Образовавшийся над осадком осветленный
раствор хлорной извести осторожно сливают в другую емкость,
процеживая через несколько слоев марли. Маточный раствор хранят в
емкостях с крышками в прохладном, хорошо проветриваемом,
помещении. Срок его годности 10 дней. Используется для дезинфекции
низкого уровня.
1%, 3%, 5% рабочие растворы хлорной извести готовятся
непосредствено перед применением из маточного раствора,
добавлением к нему необходимое количество воды. Это определяется
по соответствующей таблице, где указано количество маточного
раствора, необходимого для приготовления рабочего раствора хлорной
извести необходимой концентрации.
Так для приготовления 1% раствора хлорной извести необходимо
к 100 мл 10% раствора хлорной извести добавить 900 мл воды
комнатной температуры. Для приготовления 3% раствора – к 300 мл
10% маточного раствора хлорной извести 700 мл воды.
При отсутствии таблицы это можно сделать путем несложных
расчетов.
Например, из 10% маточного раствора нужно приготовить 3 л 1%
рабочего раствора хлорной извести.
Вначале определяем сколько сухой хлорной извести понадобилось
бы для приготовления 3 л 1% раствора по уравнению:

1 г - в 100 мл
Х г - в 3000 мл Х= (г)
Затем вычисляем, в каком количестве 10% маточного раствора
содержится 10 г хлорной извести:

10 г - в 100 мл
30 г - в Х мл Х= мл
Следовательно, для приготовления 3 литров 1% рабочего раствора
необходимо взять 300 мл маточного раствора и довести его объем водой

50
до 3 литров (2700 мл воды). При хранении в темном, прохладном
помещении рабочие растворы можно хранить 5-6 дней.
Рабочие растворы хлорной извести используются для влажной
уборки помещений, обеззараживания одноразовых систем, шприцев,
дезинфекции выделений, предметов ухода за больными.
Гипохлорит кальция нейтральный (НГХК):
Препарат при хранении более стоек, чем хлорная известь.
Содержит 60% активного хлора. Вначале из сухого препарата готовят
5%, 10% или 20% маточный раствор, готовый к работе через 2 часа.
Чтобы приготовить 5% основной раствор НГХК необходимо к
500гр сухого препарта добавить до 10 л воды комнатной температуры.
Рабочая концентрация растворов 0,25%, 0,5%, 1%.
Приготавливают их добавлением к маточному раствору требуемого
объема воды (по принципу расчетов хлорной извести).
Для приготовления 0,25% рабочего раствора НГХК к 50 мл 5%
раствора НГХК добавляют 950 мл воды. Чтобы приготовить 1%
рабочий раствор НГХК – к 200 мл 5% раствора НГХК доливают 800 мл
воды.
Используются растворы гипохлорита кальция в тех же целях, что
и хлорная известь.
Хлорамин Б:
Порошок белого цвета со слабым запахом хлора. Может
использоваться в сухом виде (как и хлорная известь) или 1%, 3%, 5%
водных растворов. Последние готовят растворением необходимого
количества сухого порошка в воде температуры 45-50 °С. После этого
емкость закрывается крышкой, т.к. в открытом виде активность
раствора будет снижаться из-за испарения хлора.
Для приготовления 1% раствора необходимо взять 10 гр
хлорамина, добавить до 1 л воды и тщательно перемешать. Через 30
мин. раствор готов к применению. Чтобы приготовить 3% или 5%
растворы берется 30 гр или 50 гр хлорамина соответственно. Растворы
сохраняют активность до 15 дней со дня приготовления.
Хлорамин ХБ:
По строению и свойствам близок к хлорамину Б, это
монохлорамин А.
Активированные растворы хлорсодержащих препаратов:

51
 За счет добавления активатора (10% раствора нашатырного
спирта) к хлорсодержащим препарат ускоряется выход активного хлора,
усиливаются бактерицидные свойства.
Так для приготовления 10 л 0,5% раствора активированного
хлорамина необходимо смешать 50 г сухого хлорамина и 50 г
синтетического моющего средства, затем к ним добавить 10 л воды
температуры 50 °С и после их полного растворения в полученный
раствор еще добавить 16 мл 10% раствора нашатырного спирта.
Последовательность закладки препаратов менять нельзя, иначе
изменится ход химической реакции. Активированные растворы
используются немедленно после их приготовления. Активированный
хлорамин широко используется для генеральной уборки
функциональных подразделений хирургического отделения
(операционная, перевязочная, процедурная и пр.).
Мерная посуда, которая используется для измерения дез. средств,
должна быть вывешена и промаркирована (для хлорамина, гипохлорита
кальция, нашатырного спирта).
Пресепт (Джонсон и Джонсон, США):
(Из методических рекомендаций Государственного Комитета
Санитарно-Эпидемиологического Надзора РФ от 30 июня 1993 № 01-
19/30-11).
Пресепт выпускается в виде таблеток или гранул, содержащих 0,5
г, 2,5 г, и 5 г натриевой соли дихлорпизоциануровой кислоты. Срок
хранения таблеток 2 года, рабочих растворов не более 5 суток.
Таблетки Пресепта хорошо растворимы в воде. Водные растворы
прозрачны, имеют запах хлора.
Дезинфицирующий эффект Пресепта обусловлен свойствами:
 бактерицидным (в том числе туберкулоцидным);
 вирулоцидным, включая возбудителей парентеральных гепатитов и
ВИЧ);
 спороцидным;
 фунгицидным.
Препарат устойчив к инактивации биологическими жидкостями и
выделениями организма, в связи с чем может быть использован для
дезинфекции всех органических загрязнений. Стабилен в работе, что
обеспечивает дезинфицирующую активность до истечения срока
действия препарата.
Применяется для текущей и окончательной дезинфекции:

52
 инструментария и оборудования (металл должен быть
коррозионностойкий);
 предметов ухода за больными;
 стекла;
 пластмасс;
 резины;
 посуды;
 белья;
 поверхностей помещений;
 мебели;
 игрушек.

Режимы дезинфекции различных объектов рабочими растворами

средства Пресепт при инфекциях бактериальной кроме
туберкулеза) и вирусной этиологии (включая гепатиты и ВИЧ-
инфекцию)

(Утверждены Государственным комитетом санитарно-эпидемиологи-

ческого надзора Российской федерации 30 июня 1993 г, № 01-19/38-11)

Кол-во Кол-во Время

Объект таблеток таблеток обеззара Способ
обеззараживания по 0,5 г по 2,5 г живания обеззаражи
на 1 л на 5 л , вания
воды воды минут
Изделия 2 2 90 Погружение
медицинского
назначения из:
стекла, пластмасс,
резин на основе
силиконового и
натурального
каучука, металла
Предметы ухода за 2 2 90 Погружение
больными из:
стекла, пластмасс,
резин на основе
натурального и
силиконового
каучука, металла

53
 Посуда с остатками 6 6 60 Погружение
пищи
Бельё, загрязненное 6 6 60 Замачивани
кровью е
Бельё, загрязненное 6 6 60 Замачивани
фекалиями е
Поверхности 6 6 60 Однократно
помещений, жесткая е
мебель Протирание
Санитарно- 6 6 120 Однократно
техническое е
оборудование Протирание
Материал для 6 6 60 Замачивани
уборки (ветошь) е

Технология применения средства Пресепт

1. Для дезинфекции изделий медицинского назначения их погружают в
раствор Пресепта полностью. Имеющиеся в изделиях каналы и
полости должны быть полностью заполнены раствором без
воздушных пробок. Разъемные изделия необходимо обрабатывать в
разобранном виде. После дезинфекции изделия тщательно
прополаскивают под проточной водой до исчезновения запаха хлора.
2. Предметы ухода за больными полностью погружают в раствор
Пресепта. После дезинфекции промывают водой до исчезновения
запаха хлора.
3. Посуду без остатков пищи погружают полностью в дезинфектант из
расчета 4 л на 1 комплект. Загрязненную посуду вначале
освобождают от остатков пищи. После дезинфекции посуду
промывают водой до исчезновения запаха хлора.
4. Белье последовательно, вещь за вещью, погружают в
дезинфицирующий раствор из расчета 5 л раствора на 1 кг сухого
белья. После дезинфекции его стирают и прополаскивают.
5. Предметы обстановки, пол, стены протирают ветошью, увлажненой
в растворе Пресепта из расчета 150 мл/м обрабатываемой
поверхности. После дезинфекции проводят влажную уборку, затем
жесткую и полированную мебель, паркетный пол протирают чистой
сухой ветошью. Помещение проветривают.
6. Игрушки (пластмассовые, резиновые) погружают в емкость с
дезинфицирующим раствором и закрывают крышкой, препятствуя
их всплытию. Крупные игрушки протирают ветошью, смоченной

54
 раствором Пресепта, а после дезинфекции промывают водой до
исчезновения запаха хлора.
7. Санитарно-техническое оборудование протирают ветошью,
увлажненной раствором Пресепта. После дезинфекции протирают
ветошью, увлажненной водой.
8. Уборочный материал (ветошь) замачивают в растворе Пресепта в
емкости, плотно закрытой крышкой. После дезинфекции
прополаскивают.
Меры предосторожности:
Пресепт оказывает слабое местно-раздражающее действие на
кожу, слизистые оболочки глаз, органы дыхания.
В связи с этим, для приготовления рабочих растворов из таблеток
Пресепт требуется использование средств индивидуальной защиты
(резиновые перчатки, при концетрированных растворах глаза защищать
герметичными очками, надевать респираторы).
Дезинфекцию объектов способом погружения проводить в
емкостях, плотно закрытых крышками.
Обработку помещений проводить в отсутствии людей, а после нее
необходима влажная уборка и проветривание помещения.
Запрещается курить, пить и принимать пищу во время работ с
Пресептом. После работы лицо и руки вымыть водой с мылом
Хранить Пресепт следует отдельно от лекарственных препаратов.
Жавель Солид (фирма «Жазол», Франция)
(Из методических указаний МЗ РФ № МУ-136-113 от 16.06.98 г.)
Средство предназначено для дезинфекции всех видов
поверхностей в помещениях, предметов обстановки, санитарно-
технического оборудования, изделий медицинского назначения,
предметов ухода за больными, уборочного инвентаря, белья, посуды.
Обладает антимикробным действием в отношении бактерий
(включая туберкулез), вирусов (в том числе вирусов гепатитов и ВИЧ),
грибов рода Кандида, дерматофитов.
Производится в виде таблеток весом 3,2 г. При растворении 1
таблетки выделяется 1,5 г активного хлора. Срок годности средства 3
года.

ПРИГОТОВЛЕНИЕ РАБОЧИХ РАСТВОРОВ «ЖАВЕЛЬ СОЛИД»

Содержание активного хлора, Количество таблеток на 10 л воды

%

55
0,015 1
0,03 2
0,06 4
0,1 7
0,2 14
0,3 20

56
 РЕЖИМЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ РАЗЛИЧНЫХ ОБЪЕКТОВ СРЕДСТВОМ
«ЖАВЕЛЬ СОЛИД» (кроме туберкулеза)
Вирусные Бактериальные
Объекты инфекции инфекции Способ
обеззараживания Концент Время Концент Время обеззаражи
рация по обеззар рация по обеззар вания
активно аживан активно аживан
му хлору ия, му хлору ия,
% минут % минут
Изделия из 0,1 60 0,1 60 Погружени
коррозионностойких е
металлов, стекла,
резин, пластмасс
Предметы ухода за 0,1 60 0,1 60 Погружени
больными из стекла, е
пластмасс, резин *
Посуда без остатков 0,06 15 0,03 15 Погружени
пищи е
Посуда с остатками 0,1 120 0,1 120 Погружени
пищи е
Бельё, загряненное 0,2 120 0,2 120 Замачивани
выделениями е
Бельё, заргязненное 0,2 60 - - Замачивани
кровью е
Бельё не 0,06 30 0,03 60 Замачивани
загрязненное е
выделениями
Игрушки 0,06 15 0,03 60 Погружение
или
протирание
Поверхности в 0,06 60 0,03 60 Протирани
помещениях, 0,015* 60 е или
жесткая мебель * * орошение
Санитарно- 0,1 60 0,06 60 Двухкратно
техническое е
оборудование * протирание
Уборочный 0,1 120 0,2 60 Замачивани
инвентарь е

* Обеззараживание может проводиться с добавлением 0,5% моющего средства.

** Обеззараживание поверхностей помещений при кишечных инфекциях можно
проводить растворами, содержащими 0,015% активного хлора (1 табл. на 10
л воды).

57
 Меры предосторожности:
Средство "Жавель Солид" оказывает слабое раздражающее
действие на кожу, слизистые оболочки глаз и органов дыхания.
ДЕОХЛОР ТАБЛЕТКИ (фирма P.F.C., Франция):
Банка весом 1 кг (размером с 1 л банку), содержит 300 таблеток,
что соответствует 2 мешкам хлорамина. Срок хранения 3 года, нет
запаха, не боится случайного затопления, морозостоек. Не портит
обрабатываемые изделия, не обладает коррозионным действием.
Универсальное средство для общей дезинфекции. Для
дезинфекции поверхностей путем протирания – 1 табл. на 10 л воды.
Для дезинфекции медицинских инструментов 4 табл. на 10 л. воды
(экспозиция 60 мин.). Из 1 банки можно приготовить 750 литров
раствора.
ХЛОРСЕПТ (фирма «Megentech», Ирландия):
Обладает бактерицидной (в том числе туберкулоцидной),
вирулоцидной и фунгицидной активностью. Оказывает слабое
раздражающее действие на кожу и слизистые оболочки. Обладает
коррозионным действием на изделия из металлов. Для дезинфекции при
туберкулезе используют 0,3% раствор, кандидозе – 0,2%, бактерий и
вирусов – 0,1% раствор. Время экспозиции 60 минут.
СЕПТАБИК (фирма «Абик», Израиль):
Обладает широким микробоцидным эффектом, но не активен в
отношении туберкулеза.
Области применения:
 мытье рук медперсонала;
 предоперационное мытье рук хирургов и операционных сестер;
 дезинфекция и предстерилизационная очистка инструментов;
 общая дезинфекция и санобработка.
Не обладает коррозионной активностью, не совместим с мылом,
не обладает отбеливающим эффектом, не раздражает кожу и слизистые
оболочки.
Применяется в 0,15% концентрации, время дезинфекции 30 мин.
Растворы используются только однократно. Нельзя смешивать
использованные растворы со свежими. Допустимая температура
раствора до 25 °С.

58
2.7.3. Кислородсодержащие соединения
Перекись водорода 4% и 6%.
Дезинфицирующее и стерилизующее действие основано на
выделении свободного кислорода. Используется для дезинфекции в
помещениях, посуды, белья, мединвентаря, санитарно-технического
оборудования при инфекциях бактериальных (включая туберкулез),
вирусных (гепатиты А,В,С, грипп, герпес, ВИЧ), спорах и грибах.
Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения. Режим
стерилизации 6% перекисью водорода при 18 °С. – 360 минут, при 50
°С. – 180 минут.

2.7.4. Глютаровые альдегиды

 Сайдекс («Джонсон и Джонсон», США);
 Виркон (Словения);
 Стераниос 20% (фирма «Аниос», Франция).

САЙДЕКС
Используется для дезинфекции высокого уровня и стерилизации
медицинских инструментов, требующих особо осторожного обращения
и чувствительных к нагреванию, включая жесткие и гибкие эндоскопы.
Проявляет бактерицидные, вирулоцидные, спороцидные и
фунгицидные свойства.
Выпускается в 1-литровых, 5-литровых и 10-литровых канистрах
в виде прозрачного, почти бесцветного 2% водного раствора
глутарового альдегида, имеющего специфический запах. К каждой
канистре, соответственно объему раствора в ней, придается
определенное количество порошкообразного активатора, упаковонного
в пластмассовый пенал. Активатор содержит щелочной агент,
ингибитор коррозии и краситель. Без активатора «Сайдекс» не
применяется.
Поскольку «Сайдекс» обладает фиксирующиими свойствами, то
перед обработкой изделий удаляют видимые загрязнения тканевой
салфеткой, а затем промывают в емкости с водой.

59
 Использованные салфетки, промывные воды и емкости для
промывания дезинфицируют кипячением или одним из
дезинфицирующих средств.
Предстерилизационную очистку изделий перед погружением в
«Сайдекс» проводят согласно принятым инструктивно-методическим
документам (см. Предстерилизационная очистка).
Как для дезинфекции, так и стерилизации «Сайдекс» готовят
одинаково – его активируют, высыпая прилагаемый активатор в
канистру. Активированный раствор сразу же принимает зеленый цвет.
Он может быть использован в течение 14 суток после активации, не
более 10 раз. Дату активации (смешивания) и окончательную дату
использования записывают в специальной этикетке на канистре
«Сайдекса», или в регистрационном журнале, или на этикетке,
прикрепленной к емкости, где проводится стерилизация раствором
«Сайдекса».
Чтобы избежать разбавление «Сайдекса» при повторных его
использованиях, изделия необходимо погружать в раствор только
сухими.
Дезинфекция и стерилизация изделий проводится в
эмалированных емкостях с плотной крышкой или специальных кюветах
«Сайдекс» при полном погружении в раствор. Толщина слоя над
изделием должна быть не менее 1 см.
Время дезинфекции:
 изделий, обсеменненных бактериями (кроме микобактерий
туберкулеза) и вирусами – 15 мин;
 изделий, обсемененных микобактериями туберкулеза – 90 мин.
Время стерилизации:
 инструментов из металла – 4 часа;
 изделий, в конструкцию которых входят полимерные материалы, –
10 часов.
После окончания дезинфекции и стерилизации:
 изделие извлекают из раствора, удаляя его из каналов, и переносят в
стерильную емкость с водой для отмыва от остатков препарата;
 металлические изделия отмывают в течение 5 минут;
 неметаллические изделия отмывают 15 минут с полным
погружением их в воду;

60
 каналы изделий промывают водой с помощью шприца или
водоструйного насоса в течение 3-5 минут, вода, шприцы и насосы
должны быть стерильными;
 изделие переносят в стерильный бикс, выложенный стерильной
простыней, и хранят не более 3 суток; все эти работы проводят в
стерильных перчатках;
 воду для отмыва и емкости, использованные при отмыве
стерилизованных изделий от остатков «Сайдекса», стерилизуют
паровым методом при температуре 120 °С в течение 20 минут и
затем сливают в обычную канализацию, как любые бытовые отходы.
Попадая в систему очистки препарат разбавляется до безвредной
концентрации, а под воздействие микроорганизмов сточных вод
распадается на двуокись углерода и воду, соединений, встречающихся в
естественной среде.
Меры предосторожности при работе с «Сайдексом»:
 при длительном контакте и использовании на больших поверхностях
«Сайдекс» может оказывать раздражающее действие на слизистые
оболочки глаз, кожу и органы дыхания. Поэтому работу с
препаратом проводить в перчатках, защитных очках, халате,
клеенчатом фартуке;
 емкости с препаратом должны быть плотно закрыты;
 не допускать к работе людей чувствительных к химическим
веществам.
СТЕРАНИОС 20% (фирма «Аниос», Франция):
(Из Методических рекомендаций МЗ РФ № МУ-99 – 113 от 4.07.98 г)
Концетрированный раствор на основе глутарового альдегида,
стабилизированного гидроалкогольным комплексом.
Предназначен для дезинфекции и стерилизации изделий
медицинского назначения из следующих материалов:
 металлов;
 пластмасс;
 резины;
 стекла;
 жестких и гибких эндоскопов и инструментов к ним.
Обеззараживающий эффект обусловлен действием:
 бактерицидным (включая микобактерии туберкулеза);
 спороцидным;
 вирусоцидным (включая вирусы паерентеральных гепатитов и

61
 ВИЧ);
 фунгицидным (кандидозы, дерматофитии).
Выпускается в пластмассовых емкостях по 250 мл и 500 мл. Срок
годности нераспечатанного препарата 3 года, рабочего раствора – 25
дней.
Рабочие растворы готовят путем добавления к питьевой воде
определенного количества концентрата.

ИНГРЕДИЕНТЫ ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ РАБОЧИХ РАСТВОРОВ

СТЕРАНИОС
Концентрация Кол-во ингредиентов (мл) для приготовления
рабочего раствора 1 л рабочего раствора
(по ДВ), % Концентрат средства Вода
1,0 50,0 950,0
2,0 100,0 900,0

1% рабочие растворы используются для дезинфекции, 2% –

стерилизации. Их можно применять многократно в течение 25 суток
при условии хранения в прохладном месте в закрытых емкостях (во
избежание снижения концентрации раствора) и, если их вид не
изменился. При первых признаках изменения внешнего вида (изменение
цвета, помутнение, появление хлопьев или осадка, образование налета
на стенках емкости и пр.) раствор необходимо заменить до истечения
указанного срока.
Во избежания разбавления раствора при многократном его
использовании следует погружать в раствор изделия только сухими.
Применение растворов Стераниос:
1. Перед дезинфекцией с наружной поверхности удаляют видимые
загрязнения с помощью тканевых салфеток, поскольку средство
фиксирует органические загрязнения, промывают в емкости водой.
2. При выполнении этих манипуляций соблюдают
противоэпидемические мероприятия: работают в резиновых
перчатках и фартуке, использованные салфетки, промывные воды и
емкости для промывания дезинфицируют кипячением или одним из
дезсредств.
3. Перед стерилизацией проводят предстерилизационную очистку. При
проведении стерилизации все манипуляции проводят в асептических

62
 условиях. Емкости для проведения стерилизации предварительно
стерилизуют паровым методом.
4. После дезинфекции изделия отмывают от остатков средства в
течение 10 мин. проточной водой, пропуская ее через каналы
изделия.
5. После стерилизационной выдержки изделия извлекают из раствора и
отмывают последовательно в двух водах (изделия из металла и
стекла по 10 мин., изделия из резины и пластмасс – по 15 мин в
каждой емкости). При отмывании изделия полностью погружаются в
воду при соотношении объема воды к объему, занимаемому
изделиями, не менее, чем 3:1. Через каналы изделий с помощью
шприца или электроотсоса при каждом отмыве пропускают воду в
течение 3-5 минут (не менее 20 мл), не допуская попадания
пропущенной воды в емкость с отмываемыми изделиями. При этом
используют стерильные емкости для воды, воду и инструменты, а
также стерильные перчатки для защиты кожи рук. Емкости и воду,
используемые при отмыве стерильных изделий от остатков средства,
предварительно стерилизуют паровым методом.
6. Отмытые от остатков средства стерильные изделия извлекают из
воды, помещают в стерильную простыню, удаляют с помощью
стерильного шприца или иного приспособления оставшуюся в
каналах воду и перекладывают изделие в стерильную
стерилизационную коробку, выложенную стерильной простыней.
Срок хранения простерилизованных изделий до 3 суток.

РЕЖИМЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ И СТЕРИЛИЗАЦИИ «СТЕРАНИОС» 20%

КОНЦЕНТРИРОВАННЫЙ
Режим обработки
Вид Обрабатываемые Концент Время Терпер
обработки изделия рация выдержк атура
р-ра и, минут рра
Дезинфек Изделия из стекла (кроме 1 15 21 ± 1
ция микропипеток),
металлов, пластмасс,
резин, гибкие и жесткие
эндоскопы и
инструменты к ним
Дезинфек Микропипетки 1 30 21 ±1
ция
Стерилиза Гибкие и жесткие 2 300 21 ± 1

63
 ция эндоскопы, изделия из
стекла, пластмасс,
инструменты простой
конфигурации из
металлов
Стерилиза Инструменты к гибким 2 360 21 ± 1
ция эндоскопам, изделия из
Резин, инструменты из
Металлов с замковыми
частями, вращающиеся
Стоматологические
инструменты

Меры предосторожности:
1. Концентрат средства относится к 3 классу умеренно опасных
веществ при введении в желудок и при ингаляционном воздействии
летучих компонентов, к 4 классу мало опасных веществ – при
нанесении на кожу; средство умеренно токсично при
парентеральном введении. Оказывает слабое местно-раздражающее
действие на кожу и выраженное раздражающее действие на
слизистые оболочки глаз. Рабочие растворы вызывают умеренное
раздражение слизистых оболочек глаз и слабое раздражение кожи
при повторных воздействиях.
2. Избегать разбрызгивания и попадания средств в глаза и на кожу. Все
работы проводить с защитой кожи рук резиновыми перчатками.
ВИРКОН (фирма «Серджикос ЛЬД», Великобритания):
Предложен для дезинфекции гибких эндоскопов. Имеет слабый
лимонный запах.
Упаковка:
 25 пакетиков по 50 г (для приготовления 1% раствора
растворить содержимое 1 пакетика в 5 л воды);
 пакеты по 500 г, каждому пакету прилагается
дозировочная мерка по 10 мл (10г). Одной мерки достаточно для
приготовления 1 литра 1% раствора.
Активный раствор имеет прозрачный розовый цвет из-за наличия
распознающего индикатора, который меняет свой цвет в желтый, когда
раствор становится неактивным.
Обладает бактерицидным, вирулоцидным и фунгицидным
действием (за счет окисления).

64
 Применяется 1% раствор, экспозиция в нем эндоскопа 10 мин.,
при туберкулезе – 20 мин. Не раздражает кожу и слизистые оболочки.
Существенным недостатком является то, что вызывает разрушение
покрытия эндоскопов и коррозию металлов.

2.7.5. Четвертичные аммониевые соединения (ЧАС)

 Септабик («АБИК Лтд», Израиль);
 Бромосепт 50% («АБИК Лтд», Израиль).
Септабик выпускается в упаковке по 1 кг сухого порошка со
сроком хранения 5 лет, Бромосепт – в виде 50% раствора со сроком
хранения 3 года. Рабочие растворы этих средств можно использовать
многократно до изменения цвета или появления мути (до 5 дней).
Средства используются для обеззараживания различных
поверхностей в помещениях (пол, стены, столы, кровати и пр.), белья,
посуды, предметов ухода за больными, санитарно-технического
оборудования, аппаратуры, изделий медицинского назначения, включая
гибкие и жесткие эндоскопы и инструменты к ним, а так же проводить
их предстерилизационную очистку. Предстерилизационную очистку и
дезинфекцию можно объеденить в один процесс.
Препараты не фиксируют органические загрязнения, не портят
обрабатываемые объекты, в том числе изделия из металлов, резин,
пластика, кожи, тканей и других материалов.
Обладают высокой активностью в отношении
граммположительных и граммотрицательных бактерий, включая
микобактерии туберкулеза, вирусов (в том числе гепатитов и ВИЧ),
патогенных грибов.
Низкая токсичность средств позволяет проводить обработку ими в
присутствии больных. Концентрация рабочих растворов от 0,05% до
3%, в зависимости от вида микроорганизма.
Септабик 0,2% используется для предстерилизационной очистки
(экспозиция 30 мин.), 1% р-р – для дезинфекции медицинских
инструментов (экспозиция 30 минут).

2.7.6. Препараты надуксусной кислоты

Дезоксон-1. Рабочий раствор содержит 1% надуксусной кислоты,
экспозиция 45 мин. Промыть 3 раза дистиллированной водой после
стерилизации. Высокобактерициден, спороциден, разрушает вирусы и
грибы.

65
2.7.7. Фенолсодержащие препараты
Лизол
Это раствор креозолов в калийном мыле. 0,5% и 1% растворы
используют для мытья полов, стен, потолков в операционной и в
палатах, дезинфекции предметов ухода за больными.
Хлорбенатафтол Лизоформин-3000
Лизоформин специаль
Лизоформин-3000
Флаконы концентрата емкостью 1 л, срок годности 2,5 года.

66
Растворы препарата применяют для дезинфекции:
 изделий медицинского назначения (включая гибкие
эндоскопы) из стекла, металлов, пластмасс, резин на основе
силиконового и натурального каучука;
 поверхностей помещений (пол, стены), мебели;
 санитарно-технического оборудования;
 уборочного материала (половые тряпки, ветошь).
Используется при инфекциях:
 бактериальных (включая туберкулез);
 вирусных (включая гепатит ВИЧ-инфекцию);
 патогенных грибах (кандидозы, эпидермофитии).
Рабочие растворы готовят разведением концентрата водой не
выше комнатной температуры и могут применяться многократно в
течение 14 дней. Вначале следует наливать в емкость воду, а затем в нее
добавить концентрат препарата.

ПРИГОТОВЛЕНИЕ РАБОЧИХ РАСТВОРОВ

«ЛИЗОФОРМИН-3000»

Концентрация Количество компонентов (мл), необходимое для

рабочего р-ра по приготовления 1 л рабочего раствора
препарату, % Препарат Вода
2,0 20,0 980,0
1,5 15,0 985,0
0,75 7,5 992,0
0,5 5,0 995,0
0,25 2,5 997,0

Стерилизацию проводят 8% раствором Лизоформин-3000,

имеющим умеренно повышенную температуру. Для его приготовления
к 920 мл питьевой воды, подогретой до 50 °С, добавляют 80 мл
исходного раствора препарата комнатной температуры, быстро
перемешивают и накрывают крышкой.
Изделия, подлежащие стерилизации, погружают в раствор сразу
же после его приготовления. Время стерилизационной выдержки в
растворе 1 час. Раствор используют однократно.

67
 РЕЖИМЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ ПРЕПАРАТОМ
«ЛИЗОФОРМИН-3000»

Концентр Время Способ

Объект обеззараживания ация дезинфекци обеззаражива
р-ра, % и, минут ния
Изделия медицинского 0,75 60 Погружение
назначения, включая 1,5 30
гибкие эндоскопы 2,0 15
Уборочный материал 0,25 240 Замачивание
Поверхности 0,50 90 Протирание
помещений, мебель Однократное
Санитарно-техническое 0,25 240 Протирание
оборудование

2.7.8. Гуанидины
Хлоргексидин биглюконат (Гибитан).
0,5% спиртовый раствор применяется для обработки рук,
операционного поля, хирургического инструментария. Эффективен в
отношении граммположительных и, в меньшей степени, грамм-
отрицательных бактерий.
Пливасепт (фирма «Плива»)
Основой препарата является хлоргексидин. Применяется для
обработки рук, операционного поля, предметов ухода за больными.
Имеет широкий спектр действия на граммположительные и
граммотрицательные микроорганизмы, хламидии, вирусы гепатита,
СПИДа, простейшие грибы.

2.7.9. Красители
БРИЛЛИАНТОВЫЙ ЗЕЛЕНЫЙ 1%, 2% водный или спиртовый
растворы. Используются для обработки операционного поля. Особенно
чувствительны золотистый стафилококк, дифтерийная палочка.
МЕТИЛЕНОВАЯ СИНЬ 1-3% спиртовый растворы. Применяют
для обработки операционного поля. Противомикробное действие
значительно слабее, чем у бриллиантовой зелени.

68
2.7.10. Композиционные антисептики

Многие современные антисептики являются

многокомпонентными, содержащими несколько действующих веществ.
Дюльбак растворимый (фирма «Петтенс-Франс-Химия», Франция)
Предназначен для дезинфекции предметов ухода за больными,
дезинфекции и стерилизации медицинских изделий (включая гибкие
эндоскопы), не вызывая коррозии металлов.
Обладает бактерицидной (в том числе и туберкулоцидной),
вирулоцидной, спороцидной и фунгицидной активностью.

РЕЖИМЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ

Вид инфекции Время Способ

обеззараживания обеззараживания
Бактериальная и 15 Погружение
вирусная
Туберкулёз 90 Погружение
Спорообразующие 120 Погружение
(анаэробы)

РЕЖИМЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ

Объект стерилизации Температура Экспозиция Способ

°С обработки
Стекло, металл 20 240 Погружение
Резина, пластмасса, 20 360 Погружение
гибкие эндоскопы

Дюльбак ДТБ/Л (Дюльбак макси) (фирма «ПФХ-Петтенс-

Химия», Франция)
Темно-голубого цвета, без запаха. Используется лишь для
дезинфекции предметов ухода и медицинских изделий. Не вызывает
коррозию металлов, не портит обрабатываемые поверхности.
Обладает моющим действием, бактерицидной (кроме
туберкулеза) и вирулоцидной активностью. Используется в виде 2%
раствора, в который для дезинфекции изделия и предметы ухода
погружаются на 15 минут – при бактериальной инфекции и на 45 минут
– при вирусной.

69
2.7.11. Основные характеристики препаратов для
химической дезинфекции

Химическ Области
Преимуществ
ий использовани Недостатки
а
препарат я
Спирты Дезинфекция: Быстрота Не спороцидны,
кожи действия, нет выветриваются, легко
высокого остаточного возгораемы, инактивируются
уровня химического органическими материалами,
(иногда в эффекта, не приводят к разбуханию и
смеси с йодом оставляют повышению твердости
или хлор- пятен резины и пластика,
гексидином), изопропиловый спирт не
термометров, обладает
наружных Активностью против нели-
поверхностей пидных энтеровирусов
некоторого
оборудования
Хлоракти Дезинфекция: Низкая Не вызывают гибели спор,
вные рабочих стоимость, инактивируются
соединен поверхностей, низкая органическими материалами,
ия полов, стен, токсичность, вызывают коррозию
унитазов, незначительн металлов, потенциально
раковин, ванн, ый концарогенны при контакте с
жидких раздражающи формальдегидом (из-за
выделений, й эффект, образования двойного
посуды, белья, быстрота хлорметила)
игрушек, действия
отбеливания
белья,
деконтоминац
ия брызг
крови
Йодофор Дезинфекция Быстрота Не оказывают спороцидный
ы рук хирурга и действия, не эффект, вызывают коррозию
опер.сестер к токсичны, нет металла, ухудшают качество
операции, раздражаемог резины и некоторых
термометров о действия, пластмасс, оставляют пятна
сильные на тканях, пластмассе,
детергенты синтетических материалах,
инактивируются

70
 органическими материалами,
могут вызвать ожоги тканей

Химическ Области
Преимуществ
ий использовани Недостатки
а
препарат я
Фенолсод Очистка Эффективны Не обладают спороцидной
ержащие полов, стен, против активностью,
препарат мебели, бактерий, инактивируются
ы обеззаражива грибов органическими материалами,
ние разъедают резину и
предметов, не некоторые пластмассы, могут
входящих в вызвать раздражение и
непосредствен депигментацию кожи
ный контакт с
пациентом
Четверти Рутинная Поверхностно Отсутствие спороцидного,
чные очистка -активные туберкулоцидного эффекта и
аммониев поверхностей вещества с активности против
ые мебели, стен, детергентной гидрофильных вирусов,
соединен потолков активностью подавляется эффективность в
ия присутствии органических
материалов, легко
абсорбируется и
нейтрализуется хлопком и
шерстью, несовместимы с
мылом из-за его щелочности,
не могут использоваться в
качестве кожных
антисептиков
Перекись Дезинфекция Безопасна для Может повреждать покрытия
водорода поверхностей, окружающей эндоскопов, при
сантехники, среды, недостаточности их
белья, широкий промывании водой возможны
мединвентаря. диапозон энтериты и колиты.
Стерилизация обеззаражива Нестабильность растворов
инструментов ющего
действия

71
 Надуксус Дезинфекция Быстрота Токсичность в определенных
ная высокого действия при концентрациях, может
кислота уровня или низких вызывать коррозию,
стерилизация концентрация ограниченная совместимость
инструментов хи с материалами,
спороцидный нестабильность (особенно в
эффект при разведенном виде),
низких дороговизна
температурах,
эффективност
ьв
присутствии
органических
материалов

Химическ Области
Преимуществ
ий использовани Недостатки
а
препарат я
Глутаров Дезинфекция Эффективност Возможны раздражения кожи
ый высокого ь при и слизистых оболочек,
альдегид уровня органических неприятный запах,
(эндоскопы, материалах. нестабильность, высокая
дыхательная Применим на стоимость
аппаратура, оптических
наркозное инструментах
оборудование (эндоскопах)
)
Формаль Стерилизация Широкий Потенциальный канцероген
дегид цистоскопов, спектр
катетеров, антибактериал
бужей ьного
действия

2.8. ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЧАТОК

(Приказ МЗ СССР № 408 от 12.07.1989 г.)

Способы дезинфекции перчаток:

 погружение в 3% р-р хлорамина на 60 мин, прополаскивание в
проточной воде, просушивание;
 погружение в 6% перекись водорода на 60 мин., прополаскивание в
проточной воде, просушивание;

72
 погружение в 0,5% раствор стирающе-моечных средств с 6%
перекисью водорода на 60 мин, прополаскивание, просушивание.
Стерилизация перчаток:
 автоклавирование при температуре 120 °С, 1,1 атм., в течение 45
мин.

73
2.9. МЕТОДЫ И РЕЖИМЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ И
СТЕРИЛИЗАЦИИ ЭНДОСКОПОВ И
ИНСТРУМЕНТОВ К НИМ
Обработка эндоскопов и инструментов к ним включает:
 предварительная механическая очистка рабочей поверхности и
инструментальных каналов;
 дезинфекция;
 предстерилизационная очистка и стерилизация;
 просушивание.
В зависимости от вида эндоскопического исследования выделяют
несколько групп инструментов, которым проводят различные виды
обработки – стерилизацию, дезинфекцию высокого или низкого уровня.
Обязательной стерилизации подвергаются:
 инструменты активно травмирующие слизистую оболочку и
имеющие непосредственный контак с кровью (инструменты для
взятия биопсии, коагуляторы, диатермические петли, папиллотомы,
экстракторы и пр.);
 эндоскопы, которые могут соприкасаться с поврежденной слизистой
оболочкой, раневой поверхностью, контактировать с кровью и
инъекционными препаратами;
 эндоскопы и инструменты, использовнные у пациентов с
положительными результатами анализов на вирусный гепатит,
туберкулез, ВИЧ.
Дезинфенкции высокого уровня подвергаются изделия, имеющие
активный контакт со слизистой оболочкой:
 собственно эндоскопы;
 загубники.
Дезинфекции низкого уровня подвергаются приспособления, не
имеющие активного контакта со слизистой оболочкой обследуемых
органов:
 фото- и видеокамеры;
 эндоскопическая «фурнитура»;
 контейнер с водой для промывания объектива эндоскопа.

74
 РЕЖИМЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ АППАРАТОВ И
ИНСТРУМЕНТОВ К НИМ
Режимы
Дезинфициру Показания к применению
Концен Время
ющее
трация, выдержки
средство
% , мин.
** 2,0 15 Инфекции бактериальные
Лизоформин- 1,5 30 (+туберкулез), вирусные, кандидозы,
3000 0,75 60 эпидермофитии
** Дезоформ 1,0 60 Инфекции бактериальные
3,0 30 (+туберкулез), вирусные, кандидозы,
5,0 10 эпидермофитии
Сайдекс или 2,0 15 Инфекции бактериальные (кроме
Глюторал туберкулеза) и вирусные
2,0 90 Туберкулез и патогенные грибы
*Виркон для 1,0 10 Инфекции бактериальные (крому
гибких туберкулеза), вирусные
эндоскопов
Виркон для 2,0 10 Инфекции бактериальные (кроме
жестких туберкулеза), вирусные
эндоскопов
Гибитан 0,5 15 Инфекции бактериальные (кроме
(хлоргексиди туберкулеза), вирусные
н 20%
спиртовый)
*** Перекись 3,0 80 Инфекции бактериальные (кроме
водорода туберкулеза)
3,0 180 Туберкулез
6,0 30 Инфекции вирусной этиологии
*Септодор- 0,2 30 Инфекции бактериальные (кроме
Форте туберкулеза)
0,4 15 Инфекции бактериальные (кроме
туберкулеза)
* 0,4 60 Вирусные инфекции
* 0,4 90 Туберкулез
0,5 60 Туберкулез
0,5 30 Вирусные инфекции
0,7 15 Вирусные инфекции
Секусепт- 1,5 60 Бактериальные инфекции (кроме
Форте 30,0 30 туберкулеза)
50,0 30 Туберкулез, вирусные инфекции
(включая гепатит В и ВИЧ)
30,0 30 Дерматофитии,
50,0 15 Кандидозы

75
 Другие дезсредства, разрешенные Госэпиднадзором РФ для
дезинфекции гибких и жестких эндоскопов
Примечание:
* дезинфекция и предстерилизационная очистка объединены в один
процесс;
** в комбинации с 0,5% раствором Бланизола дезинфекция и
предстерилизационная очистка объединены в один про цесс;
*** перекись водорода применяется для обработи только тех
эндоскопов, в эксплуатационных документах на которые указана
возможность применения этого препарата;
 температура дезинфектантов 18-20 °С;
 дезинфекция производится путем погружения изделий в
дезинфектант с заполнением просветов всех каналов;
 при использовании средства Виркон эндоскопы предварительно
очищаются в 0,5% его растворе, а затем погружаются в 1% раствор
(гибкие эндоскопы).

РЕЖИМЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ ЭНДОСКОПОВ ХИМИЧЕСКИМИ

РАСТВОРАМИ
Время
Стерилизующее Концентр Температу
стерилизационной
средство ация, % ра С
выдержки, час.
Сайдекс 2,0 18-20 4 – металл,
10 – полимеры
Глютарал 2,0 20 4 – металл,
10 – полимеры
Гигасепт ФФ 10,0 20 10
Изоформин-3000 8,0 50 1
*Перекись водорода 6,0 20 6
Бионол 20,0 18-20 10
Гигасепт 10-18 6

При стерилизации гибких эндоскопов в течение первых трех

часов через их каналы каждый час прокачивается по 50 мл
стерилизующего раствора.
После окончания стерилизации эндоскопы в течение 15 минут
отмывают от химического вещества стерильной питьевой водой в
стерильных емкостях. Жесткие эндоскопы и их детали для этого
однократно погружаются в воду на указанное время. Гибкие эндоскопы
отмывают последовательно в двух водах, пропуская ее и через каналы

76
аппарата. После средства Гигасепт ФФ эндоскопы отмывают в трех
водах.
Емкости для отмыва эндоскопов предварительно стерилизуют в
стеклянных емкостях, закрытых ватно-марлевыми пробками, по тем же
режимам, что и эндоскопы.
В процессе стерилизации и отмывании эндоскопов от
стерилизующего вещества необходимо соблюдать правила асептики, а
помещение, где это проводится, отвечать требованиям, предъявляемым
к операционным.
Стерильные эндоскопы после отмывания помещают в стерильный
бикс, выложенный стерильной простыней, или в стерильный мешок из
ткани. Срок хранения в них эндоскопов не более 3 суток.
(Из приказа 184/97 МЗ РФ, методических рекомендаций по
дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации
медицинских инструментов к гибким эндоскопам, утвержденным МЗ
СССР № 28-6/3 от 09.02.88 г., методических рекомендаций по очистке,
дезинфекции, стерилизации эндоскопов, утвержденных МЗ СССР № 15-
6/33 от 17.07.90 г.).

2.10. ДЕЗИНФЕКЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЪЕКТОВ И

ИЗДЕЛИЙ

Режим
Объект Средства обеззараживания Способ
обеззаражива обеззаражи Концентр Экспоз обеззараживания
ния вания ация р-ра, иция
%
Хлорамин 0,5 30 Погружение
Пресепт 0,1 90 Погружение
Деохлор 4 табл. на 15 Погружение
Термометры 10 л воды
Гибитан 20 30 Погружение
водный
Лизоформи 0,75 90 Погружение
н
Специаль
Перекись 3 80 Погружение
водорода

77
 Режим
Объект Средства обеззараживания Способ
обеззаражива обеззаражи Концентр Экспоз обеззараживания
ния вания ация р-ра, иция
%
Клеенка с Хлорамин 1 60 Погружение или
кушетки, протирание
фартуки Пресепт 0,1 120 Погружение или
протирание 300 мл/кв.м
Деохлор Погружение или
протирание 100 мл/кв.м
Хлорамин 1,0 60 Протирание
Пресепт 0,1 120 Протирание
Хлоргексиди 20 60 Протирание
н Водный р-
р
Помещение Лизоформи 0,75 30 Протирание
(пол, стены, н
мебель и пр.) Специаль
Амоцид 1,5 90 Протирание
Клорин 0,5-0,75 60-30 Протирание
Деохлор 1 табл.на Протирание
10 л воды
Виркон 2 30 Двухкратное
протирание с
интервалом 15-30 минут
Хлорамин 3 Двухкратное
протирание с
интервалом 15-30 минут
Гипохлори 1 Двухкратное
т Са протирание с
интервалом 15-30 минут
Хирургическ Хлорамин 3 60 Полное погружение с
ие Гипохлори 1 60 заполнением
инструменты т Са внутренних каналов и
, шприцы, полостей
иглы 1 этап
- при Хлорамин 3 Промывание
загрязнении Гипохлори 1 инструментов в одной
кровью т Са ёмкости
2 этап
Хлорамин 3 60 Погружение в другую
Гипохлори 1 60 ёмкость с одним из этих
т Са антисептиков

78
 Режим
Объект Средства обеззараживания Способ
обеззаражива обеззаражи Концентр Экспоз обеззараживания
ния вания ация иция
р-ра, %
Хлоргексид 20 60 Погружение или
ин водный двухкратное протирание
Медицински р-р с интервалом 15 минут
е приборы, Лизоформи 0,75 90 Погружение или
аппараты, н Специаль двухкратное протирание
оборудовани с интервалом 15 минут
е Перекись 3 Двухкратное
водорода с протирание с
0,5% интервалом 15 минут
моющего
порошка
Виркон 1 30 Погружение или
двухкратное протирание
с интервалом 15 минут
Столики на Хлорамин 1 Двухкратное
которых Гипохлори 3 протирание с
раскладывает т Са интервалом 15 минут
ся
стерильный
материал, с
прилегающей
стеной на
высоту
вытянутой
руки
Одноразовые Хлорамин 3 60 Разрезать на фрагменты
системы Гипохлори 1 60 длиной 15-20 см с
после т Са выделением фильтра,
использовани погрузить с
я заполнением
внутренних каналов,
утилизировать
Кровь Хлорамин Сухой 60 Засыпать и перемешать
(остатки во Хлорная порошок 60 в соотношении 1: 5
флаконах и известь – 200 гр
др. ёмкостях) Гипохлори на 1 л 60
т Са крови
Валик, жгут Хлорамин 3 Двухкратное
для забора Гипохлори 1 протирание с

79
 крови, т Са интервалом 15 минут
кушетка

Режим
Объект Средства обеззараживания Способ
обеззаражива обеззаражи Концентр Экспоз обеззараживания
ния вания ация иция
р-ра, %
Перевязочны Хлорамин 3 120 Полное погружение
й материал, Хлорная
шарики известь 3 120
после осветлен.
использовани р-р
я при Гипохлори 1 120
инъекциях т Са
Пресепт 0,2 120
Лизоформи 0,75 12
н
Специаль 0,25 6
Лизоформи 1 12
н 3000 7 табл.на
Амоцид 10 л воды 30
Деохлор
Ёмкости для Хлорамин 1 60 Протирание
использованн Хлорная 1 60
ого известь
перевязочног Пресепт 0,2 120
о материала Лизоформи
н 0,75 90
Специаль 7 табл.на 30
Деохлор 10 л воды
Санитарно- Хлорамин 5 Двухкратное
гигиеническо Хлорная протирание с
е известь интервалом 15 минут
оборудовани осветленый
е (раковины, р-р
унитазы, Гипохлори 5 Протирание
ванны) т Са
Лизоформи 5
н 3000
Лизоформи 0,5
н
Специаль 0,75
Амоцид 1,5
Клорин 0,5-0,75

80
 Деохлор 1 табл.на
10 л воды
Виркон 2

Режим
Объект Средства обеззараживания Способ
обеззаражива обеззаражи Концентр Экспоз обеззараживания
ния вания ация иция
р-ра, %
Мочалки для Кипячение После кипячения,
мытья стирка с мылом,
больных прополаскивание в воде,
сушка
Бельё, Хлорамин 1 240 4 л/кг, замачивание
загрязненное Пресепт 0,2 120
выделениями Амоцид 1 12
, кровью Клорин 1,5-2,5 2
Деохлор 7 табл.на
10 л воды 60
Виркон 2 30
Катетеры, Хлорамин с 3 60 Полное погружение с
зонды, 0,5% заполнением
клизменные моющего внутренних каналов
наконечники р-ра
Гипохлори 1 60
т Са с
0,5%
моющего
р-ра
Зеркала Хлорамин 3 60 Полное погружение
(зубные, Гипохлори 1 60
носоглоточн т Са
ые,
гортанные и
др.), шпатели
металлическ
ие
Банки Хлорамин с Полное погружение
кровоотсосн 0,5% 3 60
ые Моющего
р-ра
Гипохлори 1 60
д Са с
0,5% мою-
щего р-ра

81
 Мензурки Хлорамин 3 30 Полное погружение
для раздачи Гипохлори 1 30
лекарств т Са

Режим
Объект Средства обеззараживания Способ
обеззаражива обеззаражи Концентр Экспоз обеззараживания
ния вания ация иция
р-ра, %
Уборочный Хлорамин 3 60 Полное погружение
инвентарь Хлорная
(ветошь, известь 3 60
мочалки), осветленны
ведра, й р-р
швабры, Гипохлори 1 60
маркируются т Са
и
используютс
я строго по
назначению
Постельные Дезинфицируются в
принадлежно дезинфекционных
сти: камерах
нательное и
постельное
бельё после
выписки,
перевода или
смерти

После использования изделий с внутренними каналами вначале

эти каналы промывают 5-10 мл дезинфектанта, затем полностью
погружают в дезраствор с заполнением этих каналов. Если
дезинфицирующий раствор окрасился кровью, изделие необходимо
переложить в другую емкость с дезинфектантом.
После дезинфекции химическими антисептиками изделие и все
каналы в нем тщательно промывают проточной водой.
Изделия из материалов подверженных коррозии вначале
промывают в емкости с водой, затем дезинфицируют кипячением или в
сухожаровом шкафу. Промывные воды кипятят 30 мин. или засыпают
на 30 мин. сухим дезсредством (хлорамин, хлорная известь, гипохлорит
Са) в соотношении 1:5 (200 г на 1 л).

82
 В случае выявления туберкулеза дезинфекция проводится 5%
раствором хлорамина или 1% гипохлорита кальция в течение 240
минут.
При отсутствии дезсредств дезинфекции термостойких изделий
можно достигнуть кипячением в 2% содовом растворе в течение15 мин.
или дистиллированной воде в течение 30 мин.

2.11. МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ РАБОТЕ С

ДЕЗИНФЕКТАНТАМИ
(Из приказа МЗ РСФСР № 215 от 14.03.1979 г.)

Используемые для обеззараживания, предстерилизационной

обработки и стерилизации химические препараты обладают в различной
степени местным и общим токсическим действием. Меры
предосторожности при работе с ними включают – инструктаж,
периодические медицинские осмотры медперсонала, строгое
соблюдение правил приготовления растворов, из расфасовка, хранение,
работа с химическими моющими и дезинфицирующими средствами.
К работе с дезинфицирующими средствами допускаются лица не
моложе 18 лет, прошедшие соответствующий инструктаж по технике
безопасности и мерам предосторожности при использовании указанных
препаратов. Лица с повышенной чувствительностью к применяемым
химическим средствам от работы с ними отстраняются.
Запасы дезинфицирующих препаратов следует хранить под
замком, чтобы не было к ним доступа лиц не занимающихся
дезинфекцией, и отдельно от лекарственных препаратов.
Дезинфицирующие средства хранятся в плотно закрывающихся
ёмкостях (эмалированной, пластмассовой или темной стеклянной
посуде) с обязательной маркировкой, на которой указывается название
дезинфектанта, концентрация раствора, дата его приготовления,
фамилия лица, приготовившего раствор.
Расфасовку и приготовление рабочих растворов формальдегида,
перекиси водорода, дезоксона-1, хлорамина и др. проводят в вытяжном
шкафу или отдельном проветриваемом помещении.
Замочку белья, посуды и других предметов в растворах
дезсредств, проводят в плотно закрываемых ёмкостях в специальных
помещениях, оборудованных приточно-вытяжной вентиляцией.

83
 Всю работу с моющими, дезинфицирующими и стерилизующими
химическими средствами проводят в резиновых перчатках,
герметичных очках и в четырехслойной марлевой маске или в
противопылевом или универсальном респираторе. После окончания
работы моют руки и смазывают смягчающим кремом.

84
2.12. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОПАДАНИИ
ДЕЗИНФЕКТАНТОВ НА КОЖУ, СЛИЗИСТЫЕ
ОБОЛОЧКИ, ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ,
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ
(Из Приказа МЗ РСФСР № 215 от 14.03.1979 г.)

При попадании дезинфектантов на незащищенную кожу

необходимо немедленно обмыть пораженное место водой, при
поражении формальдегидом – 5% р-ром нашатырного спирта.
При отравлении через дыхательные пути немедленно вынести
пострадавшего на свежий воздух или в хорошо проветриваемое
помещение, дать прополоскать рот и носоглотку водой. При
отравлении парами формальдегида рекомендуется вдыхание водяных
паров с добавлением нескольких капель нашатырного спирта. Во
всех случаях показан приём теплого молока с питьевой содой или
боржомом. Сердечные, успокаивающие, противокашлевые средства,
вдыхание кислорода, госпитализация – по показаниям.
При попадании любого препарата в глаза немедленно промыть
их струей воды или 2% раствором питьевой соды в течение
нескольких минут. При раздражении в глаз закапать раствор
альбуцида, при болях – 1-2% новокаин.
При попадании в желудок промывают его не менее 10 л воды,
после чего дают выпить молоко или магнезиальную взвесь (1-2
столовые ложки на 1 стакан воды). При отравлении формальдегидом
во время промывания желудка к воде добавляют несколько капель
нашатырного спирта.

2.13. ФИЛЬТРАЦИЯ ВОЗДУХА

Снижение бактериальной обсемененности воздуха с помощью
фильтров можно условно отнести к методам дезинфекции, поскольку
при этом бактерии не уничтожаются, а лишь задерживаются с
частицами пыли. Как известно, бактерии находятся в воздухе
преимущественно фиксированными на частицах пыли, размеры

85
которых превосходят 0,3 мкм. Бактерии, не связанные с частицами
пыли, имеют размеры менее 0,3 мкм, но их количество невелико и
практического значения не имеет.
Такой фильтрованный воздух нагнетается передвижными
рециркуляционными воздухоочистителями (ВОПР), которые за
первые 15 мин. непрерывной работы снижают запыленность и число
микробов в воздухе в 7-10 раз.
Приборы ВОПР работают в двух режимах. В первом
производится непрерывная рециркуляция воздуха замкнутого
помещения, во втором нагнетается профильтрованный воздух с
улицы. Второй режим предпочтительнее, если больница расположена
в сквере, вдали от проезжей части.
Воздухоочистители ВОПР рекомендуется устанавливать в
операционных, перевязочных, палатах отделения реанимации и
интенсивной терапии.
В отделениях с повышенной опасностью возникновения
внутригоспитальной инфекции (урологические, легочной хирургии,
термических поражений), а так же, где производятся операции по
пересадке органов и тканей, на открытом сердце с искусственным
кровообращением для максимальной защиты от воздушной
инфекции рекомендуется организовывать «свехчистые»
операционные, путем нагнетания в них обеспложенного
фильтрованием воздуха со скоростью 2 м/час при несколько
повышенном давлении (на 20-30%). Фильтры позволяют задерживать
до 99,9% частиц размером до 0,3 мкм, в результате чего в помещение
поступает практически стерильный воздух. Рекомендуется создавать
вертикальный ламинарный (без завихрений) поток воздуха с
небольшим повышением давления, которое обеспечивает быструю и
непрерывную смену воздуха, до 500 раз за час. Одновременно
удаляются мельчайшие капельки слюны и микроорганизмы,
поступающие через защитные маски, а так же с испарениями через
ворот халата (Рис. 2.14).

86
Рис. 2. 14. Операционная с ламинарным потоком воздуха. 1 – фильтр; 2
– поток воздуха; 3 – вентилятор; 4 – предфильтр; 5 – отверстие
для поступления наружного воздуха; 6 – перфорированный пол

Критерии микробной обсемененности воздуха

в хирургических отделениях

Кол-во
Общее кол-во
Помещение Условия работы патогенных
колоний на
стафилококков
1 кв.м
в 250 л воздуха
Операционная До начала работы Не более 500 Не должно
быть
Во время работы Не более Не должно
1000 быть
Коридор Во время работы 300 Не более 4-х
операционного
блока
Родовые залы Во время работы 100 Не должно
быть

Из приказа МЗ СССР № 720 от 31.07.78 г. Приложение № 3.

87
Глава 3. ЗНАЧЕНИЕ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ
В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
Уход за больными – совокупность различных мероприятий,
обеспечивающих всестороннее обслуживание больного, создание
оптимальных условий и обстановки, способствующих благоприятному
течению болезни, быстрейшему выздоровлению, облегчению страданий
и предотвращению осложнений, своевременному выполнению
врачебных назначений.
Уход разделяют на общий и специальный. Общий уход включает
мероприятия необходимые любому больному независимо от того, какое
у него заболевание.
Основные мероприятия общего ухода за больным:
 санитарно-гигиеническое содержание помещения, где находится
больной;
 забота о постели и нательном белье больного;
 поддержание гигиены тела больного;
 оказание больному помощи при приеме пищи, физиологических
отправлениях;
 правильное и своевременное выполнение врачебных назначений
(инъекции, банки, горчичники, клизмы и пр.);
 оказание больному первой доврачебной помощи (промывание
желудка, помощь при рвоте, обмороке, искусственное дыхание и
непрямой массаж сердца);
 проведение некоторых диагностических манипуляций (сбор
мокроты, мочи, кала для анализов, желудочное и дуоденальное
зондирование);
 подготовка к исследованиям (рентгенологическому,
эндоскопическому и пр.);
 динамическое наблюдение за состоянием пациента (в том числе за
системами кровообращения и дыхания);
 ведение необходимой медицинской документации.
Специальный уход – уход, обусловленной спецификой
заболевания или повреждения (уход за хирургическими,
урологическими, онкологическими больными и пр.).
Уход за больными является составной частью лечения. Важно не
только успешно выполнить операцию, но и обеспечить надлежащий
уход в после операционном периоде, исключающий развитие

88
осложнений, иногда заканчивающихся летальным исходом. Так
недостаточный туалет полости рта у больных распространенным
перитонитом может привести к развитию гнойного паротита и
необходимости дополнительного оперативного вмешательства по
поводу возникшего осложнения. У тяжелобольных, длительное время
находящихся на постельном режиме, неопрятное содержание постели и
нательного белья, несоблюдение гигиены тела могут привести к
развитию пролежней и общей гнойной инфекции – сепсису.
Неправильный уход за дренажем, установленном в плевральной
полости может быть причиной попадания атмосферного воздуха в
плевральную полость со сдавлением им легкого.
Главными задачами ухода за больными является создание
оптимальных условий для их выздоровления, предупредив развитие
возможных осложнений.
Организация ухода за больными
Уход за больными осуществляют все медицинские работники
хирургического отделения: врачи, старшая и палатные медицинские
сестры, помощники медицинской сестры (санитарки), буфетчица.
Обязанности врача в организации ухода за больными
 определяет больничный и двигательный режимы для больного,
необходимость использования функциональной кровати и
различных приспособлений для создания больному удобного
положения в постели;
 определяет способ транспортировки больного на диагностические и
лечебные манипуляции и операцию;
 назначает диету и способ питания;
 определяет необходимость и характер лечебной гимнастики;
 контролирует своевременность и правильность выполнения
назначений по проведению диагностических процедур и лечению
больного.
Непосредственный уход за больными в соответствии с
врачебными назначениями осуществляет медицинская сестра.
Обязанности медицинской сестры по уходу за больными
 прием вновь поступивших больных;
 организация выписки больных;
 транспортировка больных на диагностические и лечебные
процедуры;
 кормление постельных больных;

89
 контроль за хранением продуктов больных и качеством передач;
 своевременное и правильное выполнение врачебных назначений
(инъекции, клизмы, банки и пр.);
 проведение мониторинга состояния больного (подсчет пульса,
измерение артериального давления, суточного диуреза и пр.);
 правильный сбор выделений больного для лабораторного
исследования (мокрота, моча, кал);
 при возникновении клинической смерти должна уметь провести
искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца,
оказать помощь при лекарственном анафилактическом шоке,
наложить жгут при наружных артериальных кровотечениях;
 проведение гигиенических мероприятий по уходу за телом
постельного больного;
 контроль за санитарным состоянием отделения, сменой постельного
и нательного белья;
 контроль за соблюдением больными правил внутреннего распорядка
отделения и личной гигиены;
 ведение необходимой медицинской документации: заполнение
температурных листов, журнала назначений, приема и сдачи
дежурств, выписка требований на медикаменты, составление
порционника.
Обязанности младшего медицинского персонала по уходу за
больными:
 регулярная санитарно-гигиеническая уборка и поддержание чистоты
в палатах, коридорах и местах общего пользования (туалет, комната
гигиены, ванная, столовая и пр.);
 помощь медицинской сестре в смене нательного и постельного
белья;
 помощь медсестре в кормлении постельных больных;
 помощь в подаче судна, мочеприемника, их мытье и санитарная
обработка;
 сопровождение больных на различные исследования;
 доставка в лабораторию на исследование мочи, кала, мокроты и пр.
выделений.
Предметы ухода за больными:
 мочеприемники;
 подкладные судна;
 плевательницы;

90
 желудочные зонды;
 кружка Эсмарха;
 резиновые баллончики в виде груши;
 газоотводные трубки;
 шпатель;
 зажимы типа корнцанга;
 вата, бинты;
 грелки, банки, пузыри для льда;
 тазы для мытья головы и ног у постельных больных с
соответствующей маркировкой;
 мочалки;
 ведра или тазы для влажной уборки помещений с соответствующей
маркировкой – «для палат», «для туалета» и пр.;
 ветошь.

91
Глава 4. МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА И
ДЕОНТОЛОГИЯ ПРИ УХОДЕ ЗА
БОЛЬНЫМИ
Медицинская этика – наука о морали и нравственности в
деятельности медицинских работников. Медицинская деонтология
является составной частью медицинской этики. Деонтология (от
греческих слов «deon» – долг, должное и «logos» – учение) – наука о
профессиональном долге медицинских работников, о том, как должны
они себя вести между собой (врач – медсестра-санитарка), по
отношению к больному, его родственникам, близким и сослуживцам.
Первое знакомство больных, их родственников с медицинскими
работниками начинается с регистратуры поликлиник, приемных
отделений больниц, медсестер и санитарок. Отсюда вытекает
необходимость повышения общей культуры лечебных учреждений и их
работников.
Основные деонтологические принципы:
 «Не навреди»;
 «Все, что применяется, должно приносить пользу».
Личностные качества, необходимые медицинскому работнику
при уходе за больным:
 высокий профессионализм;
 заботливость и внимание к больным;
 терпеливость;
 вежливость и тактичность;
 высокое чувство ответственности за судьбу больных;
 владение своими чувствами.
Основные принципы взаимоотношений между медицинскими
работниками:
 субординация (система подчинения младшего по должности
старшему). Врачебные назначения медицинская сестра должна
выполнять неукоснительно, соблюдать дозировку лекарственных
веществ, время и последовательность их введения. Небрежность и
ошибка могут оказаться опасными для жизни больного и привести к
непоправимым последствиям. Недопустимо, чтобы медицинская
сестра сама отменяла назначения врача, делала их по своему
усмотрению. Она не должна брать на себя ответственность
постановки диагноза и лечения больного без назначения врача. Если

92
 в состоянии больного наступили изменения, требующие отмены
лекарственных веществ или назначения новых препаратов, об этом
следует проинформировать врача, который даст соответствующие
распоряжения. В экстренных ситуациях при отсутствии врача
распоряжения дает медицинская сестра соответствующего
подразделения. Средний и младший медицинский персонал
других подразделений отделения их должен выполнять немедленно
и беспрекословно;
 тактичность, вежливость. Недопустима критика своих коллег в
присутствии больных и посетителей. Это подрывает авторитет
критикуемого, лишает дальнейшего доверия больных, которые
могут преувеличивать значение допущенной ошибки.
 доброжелательность, взаимопомощь и взаимовыручка. Если врач
или медицинская сестра чувствуют себя недостаточно
подготовленными для выполнения некоторых лечебных или
диагностических манипуляций, они должны обратиться за помощью
и советом к более опытным коллегам. Вместе с тем, более
подготовленные медицинские работники должны помогать
осваивать технику различных манипуляций менее опытным
коллегам. Зазнайство и высокомерие в отношениях между
медицинскими работниками не допустимы.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ
МЕЖДУ МЕДИЦИНСИМИ РАБОТНИКАМИ И БОЛЬНЫМИ
 Вежливость. Обращаться к больному следует на «Вы» и по имени,
отчеству. В разговоре с больным необходимо следить за
содержанием своей речи, интонацией, мимикой, жестикуляцией.
Благожелательное отношение к больному не должно переходить в
фамильярность.
 Терпеливость. Иногда больные негативно относятся к врачебным
назначениям (диагностическим манипуляциям и лечению). В
общении с такими пациентами необходимо проявить так и терпение.
Недопустимо вступать с ними в пререкания. Необходимо убедить их
в необходимости проведения назначенных процедур и выполнить их
наиболее щадяще.
 Заботливое отношение к больному способствует восстановлению с
ним должного контакта. Реакция медицинского персонала на зов
больного должна быть немедленной с быстрым выполнением его
обоснованной просьбы.
 В критических ситуациях (профузное кровотечение, остановка
сердца и пр.) нельзя допускать паники и растерянности. Действия
должны быть четкими, целенаправленными, без суеты.

93
 Недопустимы крики медицинского персонала на все отделение при
обращении друг к другу на большом расстоянии. Необходимо
подойти на расстояние, при котором возможен не громкий разговор.
 Поддерживать тишину в отделении, особенно в ночное время.
Щадящий режим является обязательным условием успешного
лечения. Никакие лекарства не помогут больному, если он не может
заснуть из-за громких разговоров, стука каблуков, скрипа каталки.
 Контроль за выполнением пациентами больничного режима.
 У отдельных больных в связи с проведением обследования,
операций, перевязок этот порядок может изменятся, но общая схема
распорядка остается. Индивидуальный режим поведения каждого
больного устанавливает лечащий врач, за соблюдением которого
следит палатная медицинская сестра. Нередко отдельные больные,
чаще всего выздоравливающие, нарушают лечебный режим: курят в
палатах, употребляют спиртные напитки, грубят, ведут себя
агрессивно. В таких случаях медицинский персонал должен
решительно пресекать нарушения дисциплины, проявлять строгость
(но не грубость!). Иногда достаточно объяснить больному, что его
поведение вредит не только ему, но и другим.
 Вселять больному уверенность в выздоровлении.
 Отсутствие чувства брезгливости.
 Наибольшие трудности представляет уход за тяжелобольными с
обширными гнойно-гнилостными ранами, желудочными и
кишечными свищами, пролежнями, параличами. Такие больные
требуют применения специальных способов ухода, частой смены
постельного и нательного белья, кормлении и отправлении
физиологических потребностей в постели и т.д. Все это необходимо
выполнять квалифицированно, не причиняя пациенту
дополнительных болей. При этом медицинский персонал не должен
проявлять брезгливость, показывать, что ему неприятно выполнения
той или иной процедуры.
 Чуткость, душевная теплота, приветливость.
 Только при искреннем сочувствии к больному, понимании его
положения возможно доверие больного. Равнодушных,
неуровновешанных людей, не способных к состраданию, нельзя
допускать к работе в медицинских учреждениях, особенно в
хирургических отделениях. Чёрствость, формальное отношение к
труду, самоуверенность, зазнайство, высокомерие и грубость –
недопустимые качества для медицинского персонала.
 Должный внешний вид.

94
 Не менее важно также чтобы высокий профессиональный уровень
и высокие моральные качества медицинских работников сочетались с
их должным внешним видом. Неопрятная одежда, грязный халат,
злоупотребление косметикой заставляет больного усомниться в
профессионализме медработника. И эти сомнения нередко бывают
справедливыми.
Сохранение врачебной тайны – профессиональная обязанность
всех медицинских работников. Все, что занесено в историю болезни,
доступно и медицинской сестре – история заболевания, результаты
обследований и консультаций, протокол операции и пр. Поэтому о
характере заболевания осведомлен не только врач, но и палатная
медицинская сестра. Нередко больной спрашивает медицинских сестер
о своём диагнозе, предстоящей операции, возможных осложнениях.
Надо твердо усвоить, что кроме лечащего врача или заведующего
отделением никто не должен давать больному объяснений по поводу
его заболевания и лечения. Ни в коем случае нельзя сообщать больному
о наличии у него неизлечимого заболевания, особенно злокачественной
опухоли. Что касается прогноза болезни, то всегда надо высказывать
твердую уверенность о благоприятном исходе. Наша задача
заключается в том, чтобы душевным, внимательным отношением
успокоить больного и вселить ему веру в благоприятный исход
предпринимаемого лечения. Гиппократ писал: «Окружи больного
любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении
того, что ему угрожает».
Все сведения, которые медицинская сестра дает больным, должны
быть согласованы с врачом. Если сведения полученные от медицинской
сестры, будут отличаться от сведений данных врачом, то это вызовет
сомнение в достоверности его сообщений и недоверие к нему.
Нередко пациенты вступают в разговор о своей болезни и с
младшим медицинским персоналом, получая от него ненужную, иногда
вредную информацию, касающуюся неблагоприятных исходов при
подобном заболевании у ранее находившихся в отделении больных.
Медицинская сестра должна пресекать подобные беседы.
В клятве Гиппократа сказано: «Что бы я не видел, что бы я не
слышал при общении с людьми во время отправления своей профессии
или даже вне ее, я умолчу о том, что не следует разглашать, считая
молчание в данном случае своим долгом».
От сохранения врачебной тайны медицинский работник
освобождается при заболеваниях, угрожающих здоровью других людей
(сведения об инфекционных и венерических заболеваниях, ВИЧ-
инфицировании, заболевании СПИДом, отравлениях и пр.).

95
 Медицинские документы с результатами исследований должны
быть недоступны для больного. Неправильная их интерпретация
больным может привести к возникновению боязни того или иного
заболевания («фобия») – боязни заболевания раком (канцерофобия),
заболевания сердца (кардиофобия) и пр. Неумелая беседа, особенно с
мнительным больным, может вызвать у него болезненное состояние или
заболевание, которое называется ятрогенным заболеванием (от
греческого jatros – врач, genes – порождаемый).
Необходимо постоянно стремиться к повышению своей
квалификации.
Взаимоотношения медицинских работников с родственниками
и близкими больных
Медицинскому персоналу постоянно приходится общаться с
родственниками и близкими людьми больного. Скрывая от больного
наличие у него неизлечимого заболевания или наступившее ухудшение
состояния, это необходимо сообщить близким родственникам пациента
в доступной для них форме. При этом следует помнить, что и среди них
могут оказаться больные, для которых эта информация может вызвать
ухудшение их состояния. Эту беседу с родственниками проводит только
лечащий врач или заведующий отделением.
Особенно осторожно надо давать информацию по телефону,
лучше вообще не сообщать каких-либо серьезных, особенно, печальных
сведений, лучше попросить родственника приехать в больницу и
поговорить с врачом лично. Подробная информация о состоянии
больного сослуживцам и знакомым не дается.
Нередко родственники просят помочь в уходе за больным.
Близким родственникам можно разрешить посещение тяжелобольного,
но нельзя допускать, чтобы они выполняли какие-либо процедуры.
Деонтологические аспекты обучения студентов
С дентологических позиций недопустимо обучаться сразу на
больных выполнению сложных манипуляций, плохое владение
которыми может привести к серьезным осложнениям: инъекции,
клизмы, промывание желудка, катетеризация мочевого пузыря и пр.
Вначале эти навыки необходимо освоить на тренажере и только затем
применять в клинической практике.
Ошибки и правонарушения при уходе за больными
В процессе ухода за больным могут быть допущены ошибки,
которые обычно обусловлены недостаточным опытом или атипичным
течением заболевания. Встречаются и медицинские правонарушения
вследствие халатного, небрежного выполнения обязанностей –

96
неправильное введение лекарственных веществ, нарушение хранения и
учета сильнодействующих, ядовитых и наркотических веществ,
неоказание больному помощи без уважительных причин. В зависимости
от тяжести правонарушения определяется и вид наказания: выговор,
перевод на нижеоплачиваемую работу, увольнение с работы, уголовная
ответственность.

97
Глава 5. ГИГИЕНА МЕДИЦИНСКОГО
ПЕРСОНАЛА В ХИРУРГИИ
Соблюдение клинической гигиены медицинскими работниками
является методом профилактики возникновения инфекционных и
неинфекционных заболеваний у самих медработников, больных, людей,
контактирующих с медперсоналом вне стен лечебного учреждения
(родственники, знакомые и пр.).
Медперсонал может быть инфицирован пациентом сывороточным
гепатитом, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Пациент подвергается
опасности переноса ему медработниками госпитальной инфекции,
которая обычно антибиотикорезистентна и нередко приводит к
развитию различных гнойных осложнений. Помимо этого медработник
может быть источником распространения госпитальной инфекции по
лечебному учреждению и вне его стен.
Заражение медработников сывороточным гепатитом, сифилисом,
ВИЧ-инфекцией, обычно происходит через кровь или другие
биологические жидкости пациента (моча, слюна) при повреждении
кожи рук врача или медсестры режущими или колющими
инструментами (игла, скальпель), а так же при наличии на коже рук
микротрещин, ссадин и других нарушений целостности кожных
покровов.
Одной из основных причин возникновения инфекционных
осложнений у больных при проведении им манипуляций или
хирургических вмешательств является госпитальная
(внутрибольничная) инфекция. При несоблюдении гигиенических норм
медработник может стать резервуаром и переносчиком этой инфекции,
которая будет накапливаться в волосах его головы и бороды, на обуви,
одежде, руках.
Основными путями передачи инфекции являются:
 контактный;
 орально-фекальный;
 воздушный (ингаляционный);
 через кровь.
Контактный путь передачи инфекции медперсоналу происходит
через руки или от больного, при инфицировании рук его жидкостями и
секретами, или при контакте рук с микробно загрязненным
медицинским оборудованием. Контамированные руки медперсонала в

98
дальнейшем являются источником контактного инфицирования других
больных, медицинского оборудования и инструментария и пр.
Фекально-оральный путь передачи инфекции происходит через
руки, пищу и воду фекальной флорой пациента или медработника.
Воздушный (ингаляционный) путь инфицирования происходит
при вдыхании патогенной микрофлоры, которая с каплями жидкости
попадает в воздух особенно при кашле или чихании.
Передача инфекции через кровь наступает при попадании крови
пациента (медработника) в кровь медработника (пациента) через
имевшиеся или возникшие повреждения кожи во время проведения
инвазивных процедур или операций.
Соблюдать клиническую гигиену в хирургическом отделении
обязаны все его работники – врачи, медицинские сестры, младший
медицинский персонал (санитарки), сестра-хозяйка, буфетчица.
Клиническая гигиена медицинского персонала – неотъемлемая часть
ухода за хирургическими больными. Ее несоблюдение приведет к тому,
что медицинский работник превратится в резервуар госпитальной
инфекции и будет ее распространителем по отделению и больнице, от
одного больного к другому с развитием у них гнойных осложнений,
распространять госпитальную инфекцию среди всех людей,
контактирующих с ним вне больницы.
СОБЛЮДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ГИГИЕНЫ МЕДИЦИНСКИМ
ПЕРСОНАЛОМ В ХИРУРГИИ ПОЗВОЛЯЕТ
 защитить больного от переноса ему госпитальной инфекции
медицинским персоналом;
 защитить медработника от инфицирования его пациентами
(госпитальная инфекция, сывороточный гепатит, сифилис, ВИЧ-
инфекция);
 защитить людей, контактирующих с медработниками вне лечебного
учреждения, от госпитальной инфекции;
 предотвратить развитие у медперсонала профессиональных
заболеваний (дерматит, аллергия).
ОСНОВНЫЕ ОБЪЕКТЫ ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЫ МЕДПЕРСОНАЛА В
ХИРУРГИИ
 тело;
 выделения;
 одежда;
 личные вещи;
 помещения.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГИГИЕНА ТЕЛА МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

99
 не реже 1 раза в неделю, а при выраженной потливости и чаще,
принимать гигиенический душ или ванну;
 хирургам принимать душ как до-, так и после операции;
 на лице не должно быть жирной косметики;
 оперирующим хирургам целесообразно отказаться от ношения
бороды, которая в значительной степени бывает инфицирована
госпитальной инфекцией;
 после посещения туалета руки тщательно моются с мылом и
обрабатываются антисептиком, что является профилактикой
заражения кишечной микрофлорой пищи, лекарственных
препаратов, медицинских приборов, предметов ухода за больными;
 часы, кольца и др. украшения должны легко сниматься и, при
необходимости, дезинфицироваться; во время проведения
манипуляций, требующих строгого соблюдения правил асептики
(пункции, катетеризации и пр.), часы и кольца следует снимать, т.к.
они препятствуют эффективной дезинфекции кожи рук.
Медперсоналу запрещается:
 садиться на кровать больного;
 пользоваться посудой, находящейся в использовании больных;
 пользоваться туалетом для больных;
 принимать пищу в палатах, коридорах, лабораториях, асептических
блоках;
 наклоняться близко к больному.

УХОД ЗА РУКАМИ
Забота о состоянии рук медработников в хирургии является
производственной необходимостью, особенно это касается хирургов и
медицинских сестер, работающих в операционной, перевязочной и
манипуляционной.
Микрофолора кожи рук состоит из постоянных и временных
(транзиторных) микроорганизмов. Большинство постоянных
микроорганизмов находится на поверхностных слоях кожи, лишь 10-
20% их могут обитать в ее глубоких слоях. Транзиторная микрофлора
возникает при загрязнении рук, находится на ее поверхности и
существует ограниченный промежуток времени. В связи с этим большая
часть находящихся на руках микроорганизмов эффективно удаляется с
помощью воды и мыла, что предотвращает перенос микроорганизмов от
одного пациента к другому, а так же защищает самих медработников от
инфицирования.

100
 На руках не должно быть царапин, трещин, заусениц и мозолей.
Через имеющиеся повреждения кожи рук медработник может быть
инфицирован жидкими средами больного (кровь, слюна, моча и пр.).
Правила ухода за руками
 оберегать руки от загрязнений и повреждений при выполнении
домашних работ, особенно в саду и огороде, для этого необходимо
работать в резиновых или матерчатых перчатках;
 не прикасаться руками без перчаток к гнойным повязкам;
 не производить перевязки гнойных ран без перчаток;
 ногти должны быть коротко обрезаны, т.к. подногтевые участки
являются одним из основных резервуаров микрофлоры, а из под
длинных ногтей удалить подногтевое содержимое трудно, к тому же
длинные ногти затрудняют проведение пальпации, перкуссии и
других методов исследования;
 ногти нельзя покрывать лаком, поскольку под ним на ногтевых
пластинках будет находиться микрофлора, которая может быть
перенесена больному при повреждении лакового покрытия;
 заусеницы должны быть удалены или подстрижены
продезинфицированными инструментами (маникюрные ножницы,
щипчики, пинцеты и пр.) путем протирания их спиртом или другим
антисептиком, руки перед этой манипуляцией должны быть
тщательно вымыты с мылом;
 при уходе за ногтями не следует обрезать кожицу ногтевого валика,
т.к. после этого открывается щель между ногтевым валиком и
ногтем, где скапливаются микроорганизмы, что может привести к
инфицированию ногтевого ложа;
 микроповреждения кожи следует закрывать клеящими пластырями.

ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕ РУК
Выделяют три уровня обеззараживания рук – социальный,
гигиенический, хирургический.

Социальный уровень обработки рук

Социальный уровень обработки рук предусматривает мытье
ладонной поверхности кистей с мылом и последующим их
осушиванием.

Социальная уровень обработки рук проводится:

 перед приемом пищи;
 после посещения туалета;

101
 перед и после физикального обследования больного (перкуссия,
аускультация и пр.);
 до- и после ухода за пациентом;
 при загрязнении рук (кроме выделений больного).
После поверхностных контактов с пациентом (измерение
артериального давления, прощупывание пульса, подсчет частоты
сердечных сокращений и пр.) руки можно не мыть.

Оснащение для обработки рук (социальный уровень):

 в смотровых, манипаляционных, перевязочных, ординаторской,
сестринской и комнате для младшего медицинского персонала
должно быть жидкое или кусковое мыло в мелкой индивидуальной
расфасовке. Жидкое мыло содержится в специальных настенных
дозаторах. Кусковое мыло следует хранить сухим, что
предотвращает развитие в нем микроорганизмов. Для этого мыло
подвешивают (магнитная мыльница) или используют специальные
мыльницы с решеткой, в которых вода не задерживается;
 не допускать загрязнения контейнеров с жидким мылом;
 освободившиеся контейнеры следует промывать и заполнять только
свежим мылом;
 индивидуальные салфетки из чистой ткани 30 Х 30 см или разовое
бумажное полотенце для осушивания рук. Использование для этих
целей общих полотенцев, которые необходимо менять ежедневно,
менее предпочтительно. Такие полотенца после нескольких
использований становятся влажными, что создает идеальные
условия для образования резервуара развития микрофлоры и
контаминации медицинского персонала;
 проточная вода с краном, закрывающимся локтем. Такой кран
предохраняет руки от повторной контаминации после их мытья. При
отсутствии проточной воды может быть использован таз с чистой
водой.

Технология мытья рук (социальный уровень):

 снять с рук кольца, перстни и все украшения, т.к. они затрудняют
удаление микроорганизмов;
 часы сдвинуть выше запястья или снять, положив в карман или
прикрепив булавкой к халату;
 открыть водопроводный кран локтем и отрегулировать температуру
воды. Если нет локтевого крана, то вентили для холодной и горячей
воды открываются с использованием бумажной салфетки, чтобы
избежать контакта с микроорганизмами, имеющимися на кране;

102
 намылить ладони до образования пены и вымыть руки путем
энергичного механического трения намыленных ладоней в течение
не менее 10 сек;
 смыть мыло под проточной водой держа руки так, чтобы вода
стекала с кончиков пальцев к запястью – в таком положении вода
стекает от чистой зоны к загрязненной;
 закрыть водопроводный кран локтем или с помощью бумажной
салфетки;
 осушить руки бумажным полотенцем или индивидуальной
салфеткой, которую после каждого использования необходимо
сбросить в специально предназначенный для полотенец контейнер.
Гигиенический уровень обработки рук проводится:
 перед выполнением инвазивных процедур;
 перед уходом за пациентом с ослабленным иммунитетом;
 перед одеванием и снятием перчаток;
 перед и после перевязок, как у больных с чистыми, так и гнойными
ранами;
 перед и после ухода за мочевым катетером, катетеризации мочевого
пузыря;
 перед и после замены дренажных трубок;
 после контакта с биологическими жидкостями больного (моча,
кровь, слюна);
 после манипуляций с высоким риском микробного загрязнения.
Мытье рук (гигиенический уровень):
При этом уровне обработки рук моются ладонные и тыльные
поверхности кистей, межпальцевые промежутки, концевые фаланги
пальцев (Рис. 5.1).
Этапы гигиенического уровня мытья рук:
 Мытье ладонных поверхностей путем трения одной ладони о
другую.
 Правая ладонь моет тыльную поверхность левой кисти.
 Левая ладонь моет тыльную поверхность правой кисти.
 Ладонь к ладони, пальцы переплетены, трение межпальцевых
промежутков.
 Мытье тыльной поверхности пальцев противоположной ладонью.
 Чередующееся мытье больших пальцев кистей вращательными
движениями.
 Переменное мытье ладоней вращательными движениями пальцев
другой руки.

103
 Каждое движение необходимо проводить в течение 10 сек. и
повторить по 5 раз. После завершения мытья рук с мылом их следует
промыть под проточной водой держа так, чтобы кисти были выше
уровня локтей.

Рис. 5.1. Гигиенический уровень мытья рук. 1 – ладонь к ладони; 2 –

левая ладонь поверх тыльной стороны правой ладони; 3 –
пальцы переплетены ладонь к ладони; 4 – правая ладонь поверх
тыльной стороны левой ладони; 5 – пальцы тыльной стороной к

104
 противолежащей ладони; 6, 7 – вращательное трение больших
пальцев; 8, 9 – вращательное трение ладоней

Гигиенический уровень обработки рук с их дезинфекцией

Гигиенический уровень обработки рук с их дезинфекцией
проводится для защиты пациента от инфицирования при выполнении
ему инвазивных манипуляций и защиты медработника от угрозы
микробного загрязнения его рук или загрязнения их биологическими
жидкостями организма пациента. Этого принципа следует
придерживаться даже если руки медработника были в перчатках –
перчатки снимаются, руки моются с мылом, осушиваются и
обрабатываются антисептиком.
Мытье рук дезинфицирующим мылом не заменяет их обработки
антисептиками.
При чувствительной к щелочному мылу кожи для мытья рук
можно использовать косметическое моющее средство с
антибактериальным действием Ваза-софт.
Дезинфицирующие средства для рук
Продолжитель
Дезинфектант Кол-во ность Кратность
обработки рук обработки
Спирт этиловый 70-80% на 5 минут Дважды
(«золотой стандарт») шарике
Хлоргексидин биглюконат на 2-3 минуты Однократ
0,5% в 70% спирта шарике но
Повидон-йодин на 5 минут Однократ
(0,75% йода) шарике но
Йодопирон 0,1% по на 5 минут Дважды
свободному йоду шарике
Пливасепт с ПАВ и без ПАВ по 5 мл 6 минут Дважды
АХД-2000 по 5 мл 5 минут Дважды
АХД-2000 Специаль
Дегмин 1% по 25 мл 6 минут Дважды
Манопронто по 5 мл 5 минут Дважды
Октениман по 3 мл 5 минут 3-6 раз
Лизанин по 5 мл 5 минут Дважды

Примечание:

105
 Указано общее время обработки рук. Все препараты разрешены к
использованию в РФ. Их можно применять и для хирургической
обработки рук, а так же кожи.

Средства ухода за кожей рук:

Многократное мытье рук приводит к сухости кожи и ее
шелушению. Поэтому руки следует ежедневно смазывать смягчающими
кремами, или средствами ухода за кожей (Ваза-пена, Майола-Н5 крем),
или использовать смесь, содержащую 3/4 глицерина и 1/4 нашатырного
спирта.
Пена Ваза из флакона с дозатором равномерно наносится на кожу
и чрез 30 сек. вытирается мягкой салфеткой движением в одну сторону.
Майола-крем является антибактериальным, дезодорирующем и
питательным средством для кожи.

РАБОТА В ПЕРЧАТКАХ
Перчатки следует надевать в следующих случаях:
 при контакте с кровью (забор крови на анализ, переливание крови,
внутривенные инъекции);
 при контакте с жидкими выделениями больного (слюна, моча,
выделения из плевральной полости, спинномозговая жидкость и
пр.);
 при контакте со слизистыми оболочками больного;
 при контакте с поврежденной кожей пациента;
 при соприкосновении с поверхностями, загрязненными кровью или
жидкими выделениями больного;
 при наличии на руках медработника повреждений кожи рук.
Стерильные перчатки надевают только для выполнения
стерильных процедур (операция, инвазивные манипуляции). В
остальных случаях используют чистые перчатки.
При использовании перчаток обработка рук проводится до
надевания перчаток и после их снятия. Необходимость этого
обусловлена тем, что при работе в перчатках образуется
инфицированный "перчаточный сок" (пот + микрофлора глубоких слоев
кожи). Поскольку при работе возможно повреждение перчаток, то через
возникшие повреждения протечет жидкость, содержащая
микроорганизмы.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ОДЕЖДА МЕДРАБОТНИКА

106
 медицинский колпак или косынка;
 медицинский халат или вместо него рубашка с короткими рукавами
и брюки;
 рабочая одежда (рубашка с короткими рукавами и узкие брюки,
специальное платье или рубашка с юбкой), которая одевается под
халат;
 сменная обувь.

ТРЕБОВАНИЯ К МЕДИЦИНСКОМУ КОЛПАКУ ИЛИ КОСЫНКЕ

 медицинский колпак или косынка должны полностью закрывать
волосяной покров головы поскольку волосы – это пылесборник с
огромной площадью, где происходит накапливание
микроорганизмов с последующим их распространением по больнице
и дома.

ТРЕБОВАНИЯ К МЕДИЦИНСКОМУ ХАЛАТУ

 размер халата должен соответствовать росту и полноте

медработника;
 края халата должны полностью закрывать рабочую одежду с
созданием резервной зоны безопасности не менее 5 см;
 воротник рабочей одежды должен быть закрыт халатом;
 рукава халата должны закрывать рукава рабочей одежды;
 рукава халата медсестры процедурного кабинета должны быть
короткими и без манжетов;
 при ношении юбки подол ее должен быть полностью закрыт
халатом;
 целесообразно ношение под халатом рабочей (сменной) одежды;
 смена халатов и колпаков должна производиться не реже 2 раз в
неделю, при загрязнении выделениями больных спецодежда
меняется незамедлительно.

ТРЕБОВАНИЯ К РАБОЧЕЙ ОДЕЖДЕ (спецодежде)

 запрещается работать в отделении без спецодежды;
 спецодежда должна быть из хлопка или льна, чтобы не вызывать
электростатических электрических разрядов;
 рубашка с короткими рукавами;
 брюки узкие, как для мужчин, так и женщин;
 стирка одежды с кипячением и утюжкой;

107
 спецодежда хранится отдельно от верхней одежды;
 не следует в спецодежде выходить за территорию больницы и
носить ее в не служебное время, брать домой;
 нельзя надевать верхнюю одежду на специальную;
 нельзя посещать в спецодежде столовую или буфет.
При работе с жидкими выделениями организма, чтобы не
допустить загрязнения одежды и кожи, одевают клеенчатые или
полиэтиленовые фартуки.
ТРЕБОВАНИЯ К ОБУВИ
 обувь должна быть сменной, в которой можно ходить только по
больнице; если возникает необходимость временно выйти за
пределы лечебного учреждения, одевается уличная обувь;
 обувь должна полностью закрывать стопу и не иметь отверстий;
 обувь должна быть с гладким верхом из нетканых материалов для
того, чтобы производить гигиеническую обработку и дезинфекцию;
 обувь должна позволять бесшумно передвигаться по больнице.
Для ухода за ногами можно использовать Фриш-спрей,
являющимся дезодорирующим и дезинфицирующим средством для
кожи ног. Помимо этого он
дезодорирует носки и кожаную
обувь, охлаждает и расслабляет
усталые ноги. Для
профилактики и лечения
грибковых заболеваний кожи
ног необходимо обильно
смочить ее препаратом. Для
дезинфекции обуви – обрызгать
препаратом ее внутреннюю
поверхность.

108
Рис. 5.2. Недопустимые нарушения ношения спецодежды и внешнего
облика медицинского работника в хирургии

109
Глава 6. ГИГИЕНА ТЕЛА ХИРУРГИЧЕСКОГО
БОЛЬНОГО
Гигиена тела хирургического больного заключается в
поддержании чистоты тела, постельного и нательного белья,
профилактике повреждений и возникновения воспалительных
изменений кожи и видимых слизистых оболочек. Достигается
своевременной сменой белья, соблюдением гигиены кожных покровов,
глаз, ушей и слуховых проходов, носовых ходов, полости рта,
выделений. Существуют особенности ухода за телом больных с общим,
постельным и строго постельным режимом.
Положение больного в постели
В зависимости от общего состояния и характера заболевания
больной принимает различное положение в постели – активное,
пассивное или вынужденное.
Активное положение в постели: самостоятельное свободное
выполнение различных движений (поворачиваться, садиться в постели
и вставать с нее, ходьба).
Пассивное положение больного в постели характеризуется его
неподвижностью или ограниченной подвижностью из-за тяжести
состояния или нахождения в бессознательном состоянии.
Вынужденное положение, это такое положение, которое
принимает больной, чтобы облегчить свое состояние. Так больной с
прободной язвой желудка неподвижно лежит на спине с полусогнутыми
в коленях ногами, боясь их выпрямить и пошевелиться, чтобы не
усилилась боль в животе. Пациенты с тромбозом глубоких вен нижних
конечностей стремятся придать им возвышенное положение. В
результате этого отеки и распирающие боли в ногах уменьшаются,
поскольку в них улучшается венозный отток. Больные с выраженной
недостаточностью артериального кровоснабжения нижних конечностей
(облитерирующий тромбангиит) многие часы сидят с опущенной ногой,
поскольку это уменьшает интенсивность ишемических болей в стопе.
Наступающий венозный стаз, в некоторой степени, улучшает
оксигенацию тканей. Больные с недостаточностью кровообращения и
застоем крови в малом круге кровообращения стремятся находиться в
положении сидя с опущенными ногами (ортопноэ). Такое положение
уменьшает у них одышку из-за наступающего перераспределения крови
– депонировании ее в нижних конечностях и уменьшения застоя в
сосудах легких.

110
 Устройство функциональной кровати
Положение больного в постели должно быть функциональным,
т.е. способствующим улучшению функции больного органа. Наиболее
эффективно этого можно достигнуть помещением больного на
функциональную кровать (Рис. 6.1).

Рис. 6.1. Общий вид функциональной кровати

Конструктивная особенность ее позволяет быстро придать

головному или ножному концам кровати необходимое положение –
поднять или опустить их. Делается это с помощью ручек,
расположенных сбоку кровати или в ножном конце ее. Поворотом этих
ручек и изменяется положение секций кровати (поднятие, опускание),
из которых она состоит (Рис. 6.2).

111
Рис. 6.2. Положение больного в функциональной кровати с
приподнятым изголовьем или ножным концом кровати

В современных функциональных кроватях имеются прикроватные

столики, штативы для трансфузионных систем, гнезда для хранения
подкладного судна и мочеприемника. На ножках функциональной
кровати имеются колесики, что позволяет ее быстро и без
существенных усилий передвигать в палате или перемещать больного с
кроватью в отделение реанимации и интенсивной терапии и пр., не
перекладывая больного на другую кровать. Особенно это важно при
критических ситуациях, требующих оказания неотложной помощи.
Придание больному функционального положения в
обычной кровати
В обычной кровати головной или ножной концы поднимаются над
полом с помощью специальных подставок (Рис. 6.3; Рис. 6.4).

Рис. 6.3. Возвышенное положение головного конца кровати на

подставках для вытяжения при помощи лямок у больного с
переломом позвоночника

112
Рис. 6.4. Поднятие ножного конца кровати с помощью подставок у
больного со скелетным вытяжением вследствие перелома бедра

Для поднятия изголовья пользуются подголовниками или

дополнительными подушками. Подголовник может быть одной из
подвижных секцией кровати, которая поднимается на необходимую
высоту (Рис. 6.5.; Рис. 6.6). Чтобы больной, находящийся в положении
полусидя, не

Рис. 6.5. Кровать с поднимающемся подголовником

Рис. 6.6. Положение больного с дренированием плевральной полости на

кровати с подголовником

113
сползал вниз, под колени подкладывается валик, а под ступни ног –
деревянный или металлический упор. В качестве валика можно
использовать свернутые в рулон одеяло или матрац. В середину этого
рулона помещают свернутую вдоль простыню, концы которой проводят
поперек кровати и связывают между собой. В противном случае валик
будет постоянно смещаться. Валик под коленными суставами
используют и у больных с переломами таза (Рис. 6.7).

Рис. 6.7. Использование валика для придания «положения лягушки»

больному с переломом таза

Возвышенное положение ног можно создать подкладыванием под

них одной или нескольких подушек, или свернутого дополнительного
матраца, или расположением ноги на шине Белера (Рис. 6.4; Рис. 6.8).

114
Рис. 6.8. Шина Белера

Больных, которым необходима иммобилизация позвоночника

(переломы или заболевания позвоночника), укладывают на деревянный
щит, который размещают на сетке кровати под матрацем.
Кровати для беспокойных больных, которые не способны
контролировать свое поведение (послеоперационный психоз, острое
нарушение мозгового кровообращения, дети и пр.) оборудуют
боковыми стенками. Помимо этого таких больных иногда приходится
фиксировать к кровати. Фиксируются руки и ноги. Руки располагают
вдоль тела и фиксируют к кровати матерчатыми лямками в области
лучезапястных суставов, избегая чрезмерного их сдавливания. Ноги
фиксируют над коленными суставами с помощью свернутой воль
простыни.
Кровати в палатах (особенно в отделениях реанимации и
интенсивной терапии) должны располагаться так, чтобы к ним можно
было свободно подойти с любой стороны. Часть тела больного, где
расположены катетеры или дренажи, обязательно должна быть легко
доступна для ухода за ними.
Лучше использовать кровати металлические никелированные или
окрашенные масляной краской. Это позволяет их обеззараживать
протиранием ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором и
проводить влажную уборку. Сетка кровати должна быть хорошо
натянутой с ровной поверхностью. Прогибающаяся сетка вызывает

115
различные изгибы тела больного, не позволяет принять ему
необходимого положения и тем причиняет боль.
Возле кровати ставят тумбочку для хранения вещей больного.
Тяжелобольные пользуются прикроватными столиками, которые могут
быть передвижными или вмонтированными в функциональную кровать.
Эти столики используют для кормления больных или чтения.
Для пациентов с длительным постельным режимом целесообразно
использовать матрацы, наполненные мелкими сыпучими веществами
(поролоновые шарики). Эти матрацы принимают форму тела и тем
уменьшают давление на выступающие части тела, что препятствует
образованию в этих местах участков некроза тканей – пролежней. С
этой же целью применяют и надувные многосекционные матрацы с
перемежающимся давлением в различных секциях, что действует
аналогично массажу.
В одном и том же положении больной не должен находиться в
постели длительное время. Необходимо положение его в постели
периодически изменять. Это является тренировкой сердечно-сосудистой
системы и профилактикой пролежней.

116
 Приготовление постели
Матрац укладывают на сетку, у больных с патологией
позвоночника – на деревянный щит. Необходимо, чтобы матрац
соответствовал длине и ширине кровати, иначе он будет смещаться.
Матрац должен быть ровным, без бугров и впадин, упругим и такой
толщины, чтобы под ним не ощущалась сетка кровати.
Для ухода за больными с недержанием мочи и кала выпускаются
специальные матрацы с углублением для судна. Кроме этого матрацы у
таких пациентов обшиваются клеенкой.
Чтобы не допустить загрязнения постели клеенка используется и у
пациентов с обильными выделениями из промежности, из ран
поясничной области и спины, у больных с кишечными свищами.
Клеенка укладывается сверху простыни по всей ширине кровати, края
клеенки подгибают под края матраца. Сверху клеенка покрывается
подкладочным материалом (пеленка, простынь), на который и
укладывают больного. По мере промокания подкладочного материала
его заменяют сухим. Непосредственно на клеенку больной не
укладывается.
Простыни на кровати больных с длительным постельным
режимом не должны иметь швов и заплаток на стороне, обращенной к
больному. Заправляя кровать тяжелобольному на простыни нужно
расправить все складки. Затем простынь подвертывается под матрац,
что предупредит ее скатывание.
У тяжелобольных для профилактики образования у них
пролежней в течение дня неоднократно, а утром и перед сном
обязательно, расправляют складки на простыне, стряхивают с нее
крошки, взбивают подушку.
Подушки должны быть мягкими, перьевыми, с наволочками без
швов и заплаток на стороне, обращенной к больному. Обычно выдают
подушки средних размеров. Когда необходимо придать возвышенное
положение, то используют или большие подушки, или несколько
подушек, уложенных одна на другую.
Одеяло выдается с пододеяльником. В зависимости от времени
года оно может быть тканевым, байковым или шерстяным.
СМЕНА БЕЛЬЯ
Больничное белье – это наволочки, простыни, пододеяльники,
пеленки, полотенца, рубашки, пижамы и пр.
Чистое постельное и нательное белье хранятся в специальном
помещении (бельевой), расположенном в пределах отделения. Грязное
белье находится в отдельном помещении недалеко от отделения. Его

117
хранят в ящиках или бачках и по мере их наполнения сдают в
прачечную. Все белье должно иметь штамп отделения.
Ответственность за хранение и своевременную смену белья несет
сестра-хозяйка отделения. В отделении должен быть запас чистого
белья на сутки.
Постельное и нательное белье обычно меняют одновременно не
реже одного раза в неделю. При загрязнении его (биологическими
жидкостями, раневым отделяемым, лекарственными препаратами) белье
меняется сразу же. Белье, загрязненное выделениями или кровью, сразу
же замачивают в осветленном растворе хлорной извести, сушат и
отправляют в прачечную.
Белье меняет постовая медицинская сестра, при необходимости с
помощью санитарки при плановой смене нательного и постельного
белья. Предварительно больной принимает душ или ванну.
Если предстоит неоднократная смена белья, особенно в ночное
время, то сестра-хозяйка оставляет необходимое количество комплектов
белья постовой медсестре.
Смена постельного белья
Ходячие больные меняют белье сами. Если больной может сидеть
и вставать с постели, то он садится на стул около кровати, а сестра
хозяйка или постовая медицинская сестра меняют ему постельное
белье.
Тяжелобольным постельное белье меняют в положении их лежа в
постели. Пациентам, у которых постельный режим (можно
поворачиваться на бок), постельное белье меняют следующим образом
(Рис. 6.9):

118
Рис. 6.9. Смена простыни больному с постельным режимом

119
 чистую простыню скатывают по длине до ее половины (по типу
бинта). Это выполняют вдвоем, держа простыню на весу;
 затем у больного убирают из-под головы подушку, подвигают его на
край кровати и поворачивают на бок лицом к этому краю;
 освободившийся край грязной простыни скатывают по длине вплоть
до тела больного;
 на ее место расстилают чистую простыню, начиная с ее свободного
не скатанного в рулон конца;
 больного осторожно поворачивают на другой бок, укладывая его на
чистую простыню;
 грязную простыню удаляют и на ее место расстилают чистую,
развертывая ее как бинт, после чего края ее подвертывают под
матрац.
Больным, которым запрещены активные движения в постели
(строгий постельный режим), постельное белье можно менять двумя
способами.
Первый способ смены постельного белья таким больным
включает следующие приемы:
 чистую простыню в поперечном направлении скатывают с обоих
концов в виде валиков;
 грязную простыню скатывают или складывают сверху и снизу до
половины туловища больного и удаляют ее;
 чистую простыню, скатанную с двух сторон валиками, подводят под
крестец больного, а затем расправляют по направлению к его голове
и ногам (Рис. 6.10).

120
Рис. 6.10. Расправление чистой простыни скатанной с обоих концов в
виде валиков

Второй способ смены постельного белья больным со строгим

постельным режимом:
 чистую простыню в поперечном направлении полностью скатывают
в виде валика;
 приподнимают верхнюю часть туловища больного, удаляют
подушку, скатывают или складывают грязную простыню от
изголовья до поясничной области;
 на освободившуюся часть кровати стелят чистую простыню,
раскатав ее от изголовья к пояснице больного;
 на чистую простыню кладут подушку и опускают на кровать
верхнюю часть туловища больного;
 приподнимают таз и ноги больного, грязную простыню удаляют,
вместо нее раскатывают оставшуюся часть чистой, края которой
затем заправляют под матрац (Рис. 6.11).

121
Рис. 6.11. Раскатывание чистой простыни, свернутой в поперечном
направлении с одного конца

Смена рубашки тяжелобольным

Снятие рубашки:
 приподнимают верхнюю половину туловища больного;
 подводят руки под его крестец и захватывают край рубашки;
 скатывают рубашку до шеи;
 поднимают обе руки больного, рубашку вначале снимают через
голову, а затем освобождают от нее руки пациента (Рис. 6.12).

Рис. 6.12. Снятие (а) и одевание (б) рубашки тяжелобольному

Если имеется заболевание или повреждение руки, то вначале

рукав рубашки снимают со здоровой, а потом с больной руки (Рис.
6.13).
Надевание рубашки:
 надевают рукав рубашки на больную руку;
 пропускают рубашку через голову больного, затем надевают
рубашку на здоровую руку;
 расправляют рубашку по направлению к крестцу.
У тяжелобольных и у пациентов, у которых затруднена смена
нательного белья, используют распашонки.

122
 Санитарная обработка грязного нательного и
постельного белья
После смены грязное постельное и нательное белье аккуратно
собирают в клеенчатые мешки или емкости с крышкой и немедленно
выносят из палаты. Категорически запрещается сбрасывать бывшее в
употреблении белье на пол или в открытые приемники. После смены
белья предметы в палате и пол протирают дезинфицирующим
раствором.

Рис. 6.13. Последовательность снятия рубашки при заболевании или

повреждении руки

123
 Сортировку и разборку грязного белья проводят в специальном
помещении вне отделения. Использованное белье сдают в прачечную
больницы, где оно подвергается стирке и кипячению. Если в прачечной
нет гладильных аппаратов, то чистое белье гладит сестра-хозяйка
отделения.
Запрещается больным стирать и сушить белье в палате.
Подача подкладного судна
Подкладное судно предназначено для сбора испражнений, а у
женщин – и для сбора мочи. Подкладное судно бывает металлическим с
эмалированным покрытием (с крышкой и без крышки) или резиновым
(Рис. 6.14).

Рис. 6.14. Металлическое подкладное судно с крышкой (а) и без

крышки (б)

Судно применяют у тяжелобольных с постельным режимом, когда

у них возникает необходимость опорожнения кишечника или
мочеиспускания.
Подача подкладного металлического судна производится
следующим образом:
 подложить под таз больного клеенку, если пациент находится в
общей палате, то необходимо отгородить его ширмой;
 чисто вымытое и продезинфицированное судно ополаскивают
теплой водой и с небольшим ее количеством (для устранения запаха)
подводят под ягодицы больного так, чтобы промежность
располагалась над отверстием судна;
 для этого больному необходимо согнуть ноги в коленях и
приподнять таз, в чем ему помогает свободной рукой санитарка;
 прикрыть больного простыней или одеялом и оставить его одного;
 после дефекации вылить содержимое судна в унитаз, тщательно
вымыть его горячей водой и продезинфицировать 1-2% раствором
хлорной извести или 3% раствором хлорамина или лизола;
 подмыть промежность больного, осушить ее, убрать клеенку.
Подача резинового подкладного судна

124
 Резиновое подкладное судно применяют у пациентов, которым
требуется нахождение на судне длительное время – при недержании
мочи и кала, наличии пролежней. Перед использованием судно не туго
надувают насосом, иначе оно будет чрезмерно давить на ткани,
особенно в области крестца.

Хранение чистых и продезинфицированных

подкладных суден производят:
 в туалетных комнатах в специально пронумерованных ячейках,
чтобы санитарка не искала судно при необходимости его
использования;
 у тяжелобольных под кроватью на специальной скамеечке, при
наличии функциональной кровати – выдвигающемся устройстве для
хранения судна.
Подача мочеприемника («утки»)
 ополоснуть мочеприемник теплой водой и подать больному;
 после мочеиспускания вылить содержимое мочеприемника в унитаз;
 ополоснуть мочеприемник теплой водой;
 один раз в сутки ополоснуть мочеприемник слабым раствором
марганцовокислого калия или хлористоводородной кислоты, или
обработать чистящим средством для удаления со стенок
образующегося плотного осадка с запахом аммиака.
Хранят мочеприемники так же, как и судна.

Рис. 6.15. Общий вид мочеприемника мужского (а) и женского (б)

ГИГИЕНА КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

Уход за кожей направлен на содержание ее в чистоте,
профилактику образования опрелостей и пролежней, развития
грибковых заболеваний кожи, около раневого дерматита и пиодермии.
Загрязнение кожных покровов происходит секретом сальных и
потовых желез, выделениями из мочеполовых органов и кишечника,

125
раневым отделяемым. Загрязнение кожи приводит к зуду, появлению
расчесов кожи с последующим ее инфицированием. В подмышечных
ямках, пахово-бедренных складках, под молочными железами у
женщин, в межпальцевых промежутках ног, межягодичных складках
образуется опрелость. В межпальцевых складках ног могут развиваться
грибковые заболевания кожи. Раневое отделяемое, особенно
содержимое свищей желудка и начального отдела тощей кишки,
попадая на кожу, приводят к развитию ферментативного дерматита. В
местах длительного сдавливания тканей образуются пролежни.
Гигиенические мероприятия по уходу за кожей
 ежедневное мытье рук и лица;
 мытье рук перед приемом пищи
 мытье тела (под душем, в ванне, в постели по частям);
 профилактика пролежней;
 профилактика опрелостей;
 профилактика гнойничковых заболеваний кожи;
 профилактика около раневой пиодермии;
 ежедневное мытье ног на ночь;
 мытье головы, упорядоченное содержание волос;
 бритье усов и бороды;
 регулярное обрезание ногтей.
Не реже 1 раза в 7 дней, а при выраженной потливости и чаще,
проводят гигиеническое мытье больного под душем или в ванне со
сменой нательного и постельного белья. Больному выдается
индивидуальное мыло и мочалка, которая затем дезинфицируется и
хранится в закрытой посуде.
Кожу больных с длительным постельным режимом ежедневно
обтирают ватным тампоном или полотенцем, смоченных теплой водой с
добавлением спирта, столового уксуса или одеколона (Рис. 6.16).

126
Рис. 6.16. Протирание тяжелобольного

Для профилактики гнойничковых заболеваний кожи у пожилых,

тучных и истощенных больных для обтирания тела целесообразно
использовать дезинфицирующие растворы: 40% этиловый спирт, 2%
салициловый спирт, камфорный спирт, и др.
Последовательно обтирают кожу за ушами, затем шеи, спины,
передней поверхности грудной клетки, в подмышечных ямках, под
молочными железами у женщин, в пахово-бедренных складках. Сухим
концом полотенца или сухим ватным тампоном сразу после обтирания в
той же последовательности кожу вытирают насухо, что предупреждает
переохлаждение тела больного.
Кожу промежности и наружных половых органов следует
подмывать ежедневно, особенно у женщин. Ходячие больные это
делают в гигиенической комнате, где установлено биде-раковина, по
форме напоминающая унитаз, с вертикальной струей теплой воды.
Больных с постельным режимом, а так же пациентов с недержанием
кала и мочи, подмывают после каждого акта дефекации и
мочеиспускания. В противном случае в области пахово-бедренных
складок и промежности кожа мацерируется. Для подмывания больную
укладывают на спину, ноги слега сгибают в коленных суставах и
разводят. Под таз больной стелят клеенку, на которую ставят судно. Из
кувшина на половые органы поливают теплую воду или слабый раствор
марганцовокислого калия. При этом длинным зажимом (корнцангом) с
салфеткой или с ватным тампоном производят движения сверху вниз –
от половых органов к заднему проходу. Другим сухим тампоном или
салфеткой кожу просушивают в том же направлении (Рис. 6.17).

127
Рис. 6.17. Уход за кожей промежности а – биде; в – подмывание
больной.

Больным с наличием обширных слабо гранулирующих ран в

области живота, не сообщающихся со свободной брюшной полостью,
показано применение теплых ванн (30-35 °С) со слабым раствором
марганцовокислого калия продолжительностью не более 15 мин. Такие
ванны (1-2 раза в неделю) стимулируют репаративные процессы и
предупреждают развитие около раневой пиодермии.
На ночь постельным больным санитарка моет ноги (Рис. 6.18).

128
Рис. 6.18. Мытье ног постельному больному

У больных длительное время находящихся на постельном режиме

на подошвах ног иногда образуются толстые роговые наслоения
(чешуйчатая форма грибкового заболевания кожи эпидермофитии). В
этих случаях необходимо механическое удаление роговых наслоений с
последующей обработкой кожи противогрибковыми препаратами.
Предупреждение образования наружных пролежней
Пролежень (decubitus) – дистрофические или язвенно-
некротические изменения тканей, возникающие у лежачих ослабленных
больных, в местах, подвергающихся систематическому давлению.
Основными причинами возникновения пролежней являются
длительное сдавление мягких тканей и глубокие трофические
нарушения в организме. В зависимости от того, какая из указанных
причин преобладает, соответственно различают пролежни экзогенные и
эндогенные.
Пролежни от сдавления мягких тканей (экзогенные) бывают
наружные и внутренние.
Наружные экзогенные пролежни – некроз кожи и подлежащих
тканей, возникающий из-за нарушения в них местного кровообращения
вследствие длительного сдавления мягких тканей между костными
образованиями и внешними предметами (матрац, гипсовая лонгета,
шина, протез и пр.).

129
 Внутренние экзогенные пролежни возникают в стенках раны,
полого органа, сосуда от длительного давления на них катетера,
дренажной трубки, тампона и пр.
Эндогенные пролежни в основном являются причиной глубоких
трофических нарушений, обусловленных выраженными нарушениями
обмена веществ (сахарный диабет) или нейротрофическими
нарушениями.
Наружные экзогенные пролежни особенно часто возникают в
местах, где нет или имеется очень небольшая прослойка мышечной
ткани. При длительном вынужденном положении больного на спине
пролежни образуются в области наружного затылочного выступа, углов
лопаток, остистых отростков грудных позвонков, локтевых отростков,
крестца, копчика, пяточных бугров. В длительном положении на животе
пролежни образуются у края реберных дуг, в области гребней
подвздошных костей, надколенников, передней поверхности голеней,
особенно над передними краями большеберцовых костей (Рис. 6.19).
В положении на боку пролежни обычно образуются в области
наружной лодыжки, наружного мыщелка и большого вертела бедренной
кости, на внутренней поверхности нижних конечностей в местах
тесного прилегания их друг к другу, наружном мыщелке локтевого
сустава.
При длительном сидячем положении пролежни возникают в
области седалищных бугров.
Образование наружных экзогенных пролежней свидетельствует о
плохом уходе за больным. Наиболее частыми причинами образования
пролежней являются длительное нахождение больных в одном и том же
положении, неопрятное содержание постели (не расправленные складки
на простыне и нательном белье, крошки пищи на кровати), неровный
матрац, тугая гипсовая лонгета и пр.
Причинами развития эндогенных пролежней являются глубокие
нарушения обменных процессов – сахарный диабет, кровоизлияние в
мозг, контузия или перерыв спинного мозга, повреждение крупных
нервных стволов (седалищного нерва). Пролежни, возникающие у
больных с органическими заболеваниями нервной системы, называются
нейротрофическими. Нарушение обменных процессов и
микроциркуляции у них настолько выражены, что для возникновения
пролежней достаточно давление простыни, одеяла и даже веса
собственной кожи, расположенной над костными выступами. Так у
больных с повреждением спинного мозга, лежащих на спине, могут
возникать пролежни над верхними передними подвздошными остями.

130
Рис. 6.19. Локализация пролежней при длительном положении больного
на животе (а) и спине (б) 1 – край реберной дуги; 2 – верхняя
передняя ось подвздошной кости; 3 – надколенник; 4 –
передняя поверхность большеберцовой кости; 5 – наружный
затылочный выступ; 6 – лопатка; 7 – локтевой отросток; 8 –
крестец и копчик; 9 – бугор пяточной кости; 10 – остистый
отросток грудного позвонка

Образование пролежней проходит несколько стадий:

побледнение, затем появляется участок кожи синюшне-красного цвета
без четких границ с образованием пузырей, отслойка эпидермиса с
развитием некроза кожи. Некроз может распространяться вглубь тканей
(подкожная клетчатка, фасции, сухожилия, мышцы) и на протяжении.
Пролежни могут явиться источником возникновения вторичной
гнойной или гнилостной инфекции, остеомиелита, сепсиса.
У ослабленных больных, длительно находящихся на постельном
режиме, профилактика пролежней обязательна.
Основу профилактики пролежней составляют мероприятия,
улучшающие местный кровоток.
ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ

131
 смена положения больного в постели каждые 2 часа с осмотром
участков кожи, подверженных образованию пролежней;
 немедленная смена мокрого нательного и постельного белья;
 опрятное содержание постели (расправление складок простыни,
стряхивание с нее крошек, использование простыней без заплат);
 применение специальных матрацев (надувных или наполненных
поролоновыми шариками). Матрацы, наполненные мелкими
сыпучими веществами (поролоновыми шариками), принимают
форму тела и тем уменьшают сдавление выступающих частей тела.
Надувные матрацы, с перемежающимся давлением в различных
секциях, действуют аналогично массажу;
 легкий массаж;
 обтирание кожи в местах частого образования пролежней 2 раза в
сутки (утром и вечером) дезинфектантами: 10% раствор камфорного
спирта, 1% салициловый спирт, 0,5% нашатырный спирт, 40%
этиловый спирт, одеколон и пр. (Рис. 6.20);

Рис. 6.20. Обработка кожи в области крестца и копчика для

профилактики пролежней

 подкладной надувной резиновый круг, помещенный в чехол или

покрытый пеленкой, под крестец и копчик (крестец должен
располагаться над отверстием круга) – Рис. 6.21;

132
Рис. 6.21. Правильное (а) и неправильное (б) положение подкладного
круга

 ватно-марлевые круги («бублики») под пятки;

 гимнастика;
 профилактическая физиотерапия на участки, подверженные
образованию пролежней (УФО, УВЧ, Солюкс).
У больных с пролежнями при появлении пузырей их смазывают
1% раствором бриллиантовой зелени, 5-10% раствором йода, затем
накладывают сухую повязку. Когда некроз отграничивается,
некротические ткани иссекают, образовавшуюся рану лечат мазевыми
повязками (левосин, левомеколь, куриозин). Мази левосин и левомеколь
обладают антимикробным действием из-за содержания левомецитина,
уменьшают воспалительный отек тканей вследствие того, что
изготовлены на полиэтиленгликолевой основе, стимулируют процессы
репарации. Куриозин («Гедеон Рихтер», Венгрия) содержит
гиалуроновую кислоту и цинк. Обладает антимикробным действием,
ускоряет заживление ран. Раствор куриозина наносят каплями
непосредственно на рану или им предварительно увлажняют салфетку,
соответствующего размера. Повязку меняют 1-2 раза в день.
ПРОФИЛАКТИКА ОПРЕЛОСТИ

133
 Опрелость (син.: интертриго, интертригиозный дерматит) –
воспалительные изменения кожных складок, развивающиеся в
результате трения соприкасающихся поверхностей кожи,
раздражающего влияния продуктов кожной секреции и других
выделений организма.
Причинами опрелости являются усиленное выделение и
скапливание выделений потовых и сальных желез в кожных складках,
недержание мочи, обильные выделения из влагалища и прямой кишки.
Опрелость возникает в межпальцевых складках ног, в пахово-
бедренных и межягодичных складках, в подмышечных впадинах, под
молочными железами у женщин, в складках живота и шеи у тучных
людей.
Различают 3 степени выраженности опрелости: 1 степень –
покраснение кожи без четких границ, 2 степень – появление
поверхностных трещин и мелких эрозий в глубине сладки, 3 степень –
обширные мокнущие эрозии с неровными очертаниями. Общее
состояние при не осложненных формах опрелости не страдает.
Опрелость может осложниться присоединением вторичной
инфекции (инфекционная опрелость), чаще вызванной стрептококками,
реже дрожжеподобными грибками рода Candida. Признаками
инфекционной опрелости являются: четкие фестончатые границы,
образованные узким воротничком отслаивающегося рогового слоя
кожи, наклонность к увеличению размеров поражения, наличие вокруг
очага пятнистых везикулярных или пустулезных элементов («отсевов»),
упорным хроническим течением. Инфекционная опрелость может
трансформироваться в микробную экзему.
Дифферецировать опрелость следует с эпидермофитией,
псориазом, экземой.
Профилактика опрелости – ежедневное обмывание кожи в
возможных местах образования опрелости теплой водой, просушивание
и припудривание кожи смесью, состоящей из 98% талька и 2%
дерматола. Многократное в течение дня обмывание промежности после
каждого загрязнения кожи при недержании мочи, кала, при белях и во
время менструации.
Лечение опрелости. При опрелости 1 степени – припудривание
смесью талька с дерматолом. У больных с опрелостью 2 степени
пораженные участки кожи смазывают дермозолоном или 1-2%
раствором нитратом серебра с последующей присыпкой окисью цинка
или талька. При опрелости 3 степени делают примочки из 1% раствора
сульфатов меди и 0,4% раствора цинка, жидкостью Бурова, 0,5-1%
раствором резорцина. После примочки кожу смазывают цинковой

134
пастой или пастой Лассара. При опрелости любой степени показаны
местные воздушные ванны и УФО кожи.
ГИГИЕНА ВОЛОСЯНОГО ПОКРОВА ГОЛОВЫ
Плохой уход за волосами на голове приводит к их повышенной
ломкости, преждевременному выпадению, образованию перхоти
(отрубевидные чешуйки на кожных покровах головы), развитию
педикулеза.
Гигиена волосяного покрова головы заключается в ежедневном их
расчесывании, мытье (у тяжелобольных в постели), укладывании
длинных волос у женщин в виде косы с изоляцией их косынкой,
систематической стрижке волос (1 раз в месяц), ежедневном осмотре
волосистой части головы у тяжелобольных медицинской сестрой на
педикулез.
Тяжелобольных мужского пола с длительным постельным
режимом целесообразно волосы подстричь коротко. Расчесывание
коротких волос проводится от корней к концам. Длинные волосы
разделяют на параллельные пряди и медленно расчесывают их, начиная
от концов, избегая выдергивания. Для расчесывания используют
индивидуальную для каждого больного расческу с частыми зубцами.
Нормальные и сухие волосы моют один раз в 10-14 дней, жирные
– один раз в неделю. Ходячие больные моют голову во время
гигиенического душа. Лежачим больным голову моют в постели (Рис.
6.22).

Рис. 6.22. Мытье головы в постели тяжелобольной

135
 Для этого голову несколько приподнимают и слегка
запрокидывают над тазиком с водой. Следует хорошо намыливать и
промывать не только волосы, но и кожу головы. Для мытья используют
шампуни или детское мыло. Вымытые волосы просушивают,
расчесывают, а у женщин с длинными волосами голову покрывают
полотенцем или косынкой, чтобы не допустить переохлаждения.
Если больной не в состоянии побриться, то к нему не реже 2 раз в
неделю приглашают парикмахера.
ГИГИЕНА НОГТЕЙ
Гигиенический уход за ногтями на руках и ногах включает в себя
систематическое удаление скапливающейся под ногтями грязи и
стрижку ногтей не реже одного раза в неделю. Ногти стригут коротко.
Целесообразно это проводить после гигиенического душа или ванны,
или мытья ног. Для этого используют индивидуальные маленькие
ножницы, избегая повреждения ими кожи. Если это произойдет, то
место повреждения необходимо обработать 3-5 % спиртовым раствором
йода или 70% спиртом. После стрижки ногтей ножницы
дезинфицируют протиранием ватным шариком смоченным спиртом или
0,5% раствором хлорамина (Рис. 6.23).

Рис. 6.23. Подстригание ногтей тяжелобольному на руках и ногах

ГИГИЕНИЧЕСКИЙ УХОД ЗА ГЛАЗАМИ

Гигиенический уход за глазами у постельных больных,
находящихся в тяжелом состоянии, заключается в протирании век и
ресниц стерильным ватным тампоном, смоченным или стерильным
изотоническим раствором хлорида натрия (физиологический раствор),
или остывшей кипяченой водой, или 1-2% раствором натрия
гидрокарбоната, или 0,02% раствором фурацилина. Протирание
производят по направлению от наружной части глаза к внутреннему.
136
Протирание производят 4-5 раз разными тампонами, остатки раствора
промокают сухим тампоном. Такую процедуру выполняют 2 раза в
сутки – утром и вечером.
Больным, находящимся в бессознательном состоянии, чтобы не
допустить высыхания конъюнктивы глаз на них накладывают
стерильные ватные тампоны, смоченные физиологическим раствором
хлорида натрия или 1% борной кислотой. В течение суток тампоны
неоднократно меняются.
Наличие выделений из глаз свидетельствует о воспалении
слизистой оболочке век – конъюнктивите. Выделения вызывают
образование корочек, склеивающих веки и ресницы. Корочки удаляют
после их предварительного размягчения 2% раствором борной кислоты.
После этого глаза промывают, закапывают антисептики или используют
соответствующие глазные мази.
Промывание глаз у таких больных проводят с помощью
резинового баллончика, используя физиологический раствор или
кипяченую воду, остывшую до температуры тела. Для этого голову
лежачего больного запрокидывают назад, а с височной стороны
подставляют лоток куда будет стекать промывная жидкость. Веки
раздвигают указательным и большим пальцами левой руки, а правой
рукой проводят орошение конъюнктивального мешка, не прикасаясь
наконечником баллончика к слизистой век.
При закапывании капель в глаза или закладывании глазной мази
необходимо нижнее веко оттянуть вниз влажным шариком. Если
больной в сознании, то его просят посмотреть вверх. Затем, не касаясь
ресниц, на слизистую оболочку нижнего века ближе к носу из пипетки
выпускают одну каплю, а через
небольшой интервал остальные 1-2
капли лекарственного вещества
комнатной температуры (Рис. 6.24).
Для закапывания в глаза
используют антисептические
растворы: 1-3% борную кислоту,
1% альбуцид и пр. Для каждых
капель должны быть свои
стерильные глазные пипетки.
Иногда во флаконах с глазными
каплями пипетки вмонтированы в
пробку в фабричных условиях.

137
Рис. 6. 24. Закапывание глазных капель

Глазную мазь закладывают широким концом стеклянной палочки

(лопаточкой) или непосредственно из тюбика. При закладывании мази
стеклянной палочкой последнюю необходимо располагать у глаза
горизонтально, а лопаточкой с мазью по направлению к носу. После
того как нижнее веко будет оттянуто, за него закладывается лопаточка
мазью к глазному яблоку, а свободной поверхностью к веку. Больного
просят сомкнуть веки, а затем извлечь из под них лопаточку по
направлению к виску. Затем легким движением пальца по нижнему веку
мазь растирают по его слизистой оболочке.
Мазь из тюбика наносится на конъюнктиву нижнего века по
границе его с глазным яблоком от внутреннего до наружного угла глаза.
При конъюнктивите нередко применяют тетрациклиновую или
гидрокортизоновую глазные мази (Рис. 6.25).

Рис. 6.25. Закладывание мази за веко

ГИГИЕНИЧЕСКИЙ УХОД ЗА УШАМИ

Ходячие больные ежедневно моют уши теплой водой с мылом.
Постельным тяжелобольным это делает медицинская сестра. При
образовании корочек от высыхающих выделений из уха или наличии
серных пробок, возникает необходимость в очищении наружного
слухового прохода. Предварительно корки и серные пробки размягчают
закапыванием в наружный слуховой проход 2-3 капель 3% перекиси
водорода или стерильного вазелинового масла. При закапывании в ухо

138
больной наклоняет голову в противоположную сторону, естественный
изгиб наружного слухового прохода выпрямляется оттягиванием ушной
раковины назад и кверху. После закапывания больной удерживает
голову в наклонном положении 1-2 мин, на несколько минут в ухо
закладывают небольшой марлевый тампон (Рис. 6.26).
Корки удаляют специальным ушным зондом, на который
накручивают вату. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не
повредить поверхность наружного слухового прохода и барабанную
перепонку. В противном случае это приведет соответственно к
воспалению наружного слухового прохода или снижению слуха.
Серную пробку вымывают с помощью шприца Жане или резинового
баллончика с костяным
наконечником. После
выпрямления
естественного изгиба
наружного слухового
прохода в него вводят
наконечник баллончика
или шприца на глубину не
более 1 см, а затем
отдельными порциями
нагнетают воду на задне-
верхнюю стенку слухового
прохода. После
промывания слуховой
проход высушивают
марлевыми тампонами.

Рис. 6.26. Закапывание капель в наружный

слуховой проход

ГИГИЕНА НОСА
Гигиена носовых ходов (особенно при длительном нахождении
назогастрального зонда) заключается в их очистке от образующихся
корочек, в закладывании мазей, закапывании антисептиков и растворов,
улучшающих носовое дыхание (нафтизин, санорин).
Корочки в носу предварительно размягчают закапыванием в
носовые ходы глицерина, вазелинового или растительного масла. С этой

139
же целью можно на 2-3 мин. ввести в носовые ходы марлевые турунды,
пропитанные одной из указанных масел. После размягчения
вращательными движениями корки удаляют специальным носовым
зондом с накрученной на него ватой или используют специальный
пинцет.
Для закапывания капель в нос голову больного несколько
запрокидывают назад и наклоняют в противоположную сторону. Через
1-2 мин. закапывают в другой носовой ход (Рис. 6.27).

Рис. 6.27. Закапывание капель в нос

ГИГИЕНА РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

У ослабленных больных постоянно вегетирующая микрофлора
полости рта может проявлять патогенные свойства. Создаются условия
и для усиленного размножения патогенной микрофлоры. Этому
способствуют сухость языка, появление налета на зубах и языке,
наличие остатков пищи между зубами.
Сухость языка возникает при дегидратации (обезвоживании),
выраженной интоксикации (особенно у больных с перитонитом), при
дыхании через рот. Кроме того, у больных, которые дышат открытым
ртом, высыхают губы, на них и в углах рта появляются трещины.
Белый налет на языке и зубах состоит из слизи, слущенных клеток
эпителия, распадающихся и загнивающих остатков пищи, бактерий.
Гигиена ротовой полости предусматривает профилактику
воспаления слизистой оболочки полости рта (стоматита), десен
(гингивита), околоушной железы (паротита), поражения зубов
(пульпита, периодонтита, пародонтоза).

140
 Гигиена полости рта включает в себя чистку зубов, полоскание и
протирание полости рта антисептиками, стимуляцию слюноотделения,
смазывание пленкообразующими веществами языка и слизистой
оболочки полости рта, чтобы предохранить их от высыхания, обработку
зубных протезов.
Ходячие больные должны не менее 2 раз в день (утром и вечером)
чистить зубы, полоскать рот после каждого приема пищи.
Больным, которые не могут самостоятельно чистить зубы, то их и
язык после каждого приема пищи должна протирать медсестра. Для
этого язык обертывают стерильной салфеткой, осторожно вытягивают
его из полости рта и протирают влажным ватным шариком, зажатым
пинцетом. Затем язык отпускают, с помощью шпателя обнажают зубы и
другим тампоном протирают их с наружной и внутренней стороны (Рис.
6.28).

Рис. 6.28. Туалет зубов и языка тяжелобольным

После этого, если больной в состоянии, ему дают прополоскать

рот теплой водой.
Пациентам, которые не могут самостоятельно прополоскать рот,
медицинская сестра проводит его орошение (промывание).

Оснащение для орошения полости рта

 устройство для орошения (резиновая груша, шприц Жане, кружка
Эсмарха с резиновой трубкой на конце);
 шпатель для оттягивания угла рта;
 почкообразный лоток для сбора промывной жидкости;
 клеенка для защиты одежды больного от промывной жидкости;

141
 асептический раствор для промывания.
Орошение полости рта в зависимости от состояния больного
проводится в положении его лежа или сидя.

142
 Техника орошения полости рта в положении больного лежа:
 набрать теплый антисептик в устройство для орошения (кружку
Эсмарха подвесить на высоту около 1 м над уровнем головы
больного);
 шею и грудь больного закрыть клеенкой, голову повернуть на бок,
под подбородок подставить лоток;
 шеку оттянуть шпателем, струей антисептика под умеренном давлении
промыть поочередно одно, а затем, другое зашечное пространство.
Для промывания полости рта, если нет противопоказаний,
больному придают полусидячее положение со слегка наклоненной
вперед головой, чтобы промывная жидкость не попала в дыхательные
пути, шею и грудь прикрывают клеенчатым фартуком, под подбородок
подставляют лоток или тазик.
После завершения промывания полости рта его слизистую
оболочку и язык смазывают глицерином или вазелиновым маслом,
создающих защитную пленку от высыхания.
Для полоскания и протирания слизистой оболочки рта используют
изотонический раствор поваренной соли или двууглекислой соды
(1/2 чайной ложки на стакан воды), растворы перманганата калия
(1:10000), риванола (1:1000), настоев шалфея или ромашки (1 чайная
ложка на стакан воды).
Уход за зубными протезами
У тяжелобольных перед протиранием языка и промыванием
полости рта необходимо вынуть съемные зубные протезы. Зубные
протезы должны быть обязательно вынуты у больных, находящихся в
бессознательном состоянии. Больные, имеющие зубные протезы,
должны снимать их на ночь, промыть под проточной водой с мылом и
поместить в сухой стакан или чашечку. Утром, прежде чем надеть
зубные протезы, их вновь необходимо промыть.
Стимуляция слюноотделения
Проводится в раннем послеоперационном периоде, как
профилактика паротита. Особенно это важно у пациентов, отмечающих
сухость полости рта. Достигается полосканием полости рта водой с
соком лимона и другими подкисленными растворами, жеванием
жвачки.
У больных, которые дышат открытым ртом, возникает сухость и
болезненные трещины губ и кожи углов рта. Таким больным губы и
углы рта смазывают жирным кремом и на них накладывают марлевую
салфетку, смоченную водой. Образовавшиеся корочки срывать нельзя,
т.к. они сами отпадут после завершения под ними эпителизации

143
трещин. Таким больным не рекомендуется пользоваться зубной щеткой,
а временно проводить полоскание полости рта.

144
Глава 7. ПИТАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
Все необходимые вещества для нормальной жизнедеятельности
человек получает с пищей. Работа всех органов и систем сопряжена с
затратой энергии. Для ее восполнения пища должна иметь
определенную калорийность.
Основной источник восполнения энергетических затрат –
углеводы. Пищевые углеводы сахар и крахмал. Непищевые углеводы –
клетчатка растительных продуктов, которая не переваривается и не
всасывается, но придавая определенный объем пище, поддерживает
нормальную двигательную функцию кишечника.
Второй наиболее мощный источник энергии – жиры.
Депонированнные жиры основной источник энергии при длительном
голодании. Жировые отложения защищают организм от потери тепла и
ушибов, а жировые капсулы внутренних органов служат опорой и
защищают от механических повреждений.
Белок – незаменимая составная часть всех тканей организма.
Является источником репаративных процессов, построения новых
клеток при замене износившихся, участвует в осуществлении защитных
реакций организма (синтезе иммунокомплексов). В процессе
пищеварения белки распадаются на аминокислоты, идущие на
построение человеческого белка.
В процессе обмена веществ жиры и углеводы легко превращаются
друг в друга, могут частично образовываться и из белков. Источником
белков для организма являются только белки пищи.
В среднем человек должен получать в сутки 400-500 г углеводов.
Соотношение поступающих в организм белков, жиров и углеводов
должно быть 1:1:4, т.е. на 1 г белка рекомендуется 1 г жира и 4 г
углеводов. 1 г белка обеспечивает 4,1 Ккалорий, 1 г углеводов – 4,1
Ккалорий, 1 г углеводов – 9,3 Ккалорий.
Вода составляет около 65% массы тела. Все жизненноважные
процессы в организме протекают в водных растворах различных веществ.
Потеря 10% воды переносится организмом тяжело, 20-25% приводит к
смерти. Суточная потребность воды около 2,5 л, из них 1,5 л в виде
жидкости и 1 л из плотной пищи, состоящей на 40% из воды. При
повышении температуры тела на 1 С потери воды увеличиваются на 0,5
л.

145
 Для правильного обмена веществ необходимы микроэлементы и
витамины.
Соли натрия необходимы для поддержания онкотического
давления в сосудистом русле, задерживают воду. На период отеков и
воспаления назначается ахлоргидридная диета. Калий антогонист
натрия, вытесняет его. При отеках и воспалении назначается пища
богатая калием (рыба, фасоль, пшеничные отруби, чернослив,
картофель). Соли кальция обеспечивают нормальное состояние костей,
свертывание крови, оказывают противовоспалительное действие.
Содержатся в молоке и молочных продуктах, сое, зелени. Соли фосфора
участвуют во всех обменных процессах, необходимы для деятельности
мозга, органов, мышц. Содержатся в яичном желтке, сыре, бобах,
пшенице, овсянке, орехах. Соли железа необходимы для образования
гемоглобина. Содержатся: земляника, печень, яичный желток, соя,
фасоль. Соли магния оказывают сосудорасширяющее действие.
Содержатся в ржаном хлебе, отрубях, пшене, фасоли, миндале. Селен
входит в состав незаменимых аминокислот (метионин, цистеин).
Участвует в процессах окисления, восстановления и обезвреживания
ядовитых продуктов обмена веществ. Содержится в бобах, твороге,
сыре, тощем мясе, овсянке. Соли йода обеспечивают нормальную
работу щитовидной железы. Содержатся в луке и морской рыбе.
Витамин С (аскорбиновая кислота) повышает сопротивляемость
организма. Разрушается при высокой температуре, окисляется
кислородом и некоторыми металлами. Витамины группы В участвуют в
обмене веществ, растворимы в воде, устойчивы к высокой температуре,
тесно взаимосвязаны друг с другом. Витамин А необходим для
нормального состояния кожи и слизистых оболочек, термоустойчив.
Витамин Д участвует в обмене кальция и фосфора, развитии костей.
Причины нарушения питания у хирургических больных
 усиленный распад белков, превышающий их поступление (сепсис,
обширные гнойные раны, обширные ожоги, ранний
послеоперационный период – катаболическая фаза);
 недостаточный прием питательных веществ (стеноз пищевода или
выходного отдела желудка);
 повышенные потери питательных веществ (потери белка через
обширную ожоговую поверхность кожи или в асцитическую
жидкость у больных циррозом печени, потери кишечного
содержимого при высоких свищах тощей кишки);
 уменьшение всасывания в тонкой кишке (укороченная тонкая кишки
после ее субтотального удаления, синдром мальабсорбции);

146
 совокупность множества причин (так при раке поджелудочной
железы недостаточный прием пищи обусловлен плохим аппетитом,
плохое переваривание пищи из недостаточности экзокринной
функции поджелудочной железы).

7.1. СПОСОБЫ ПИТАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ
Питание больных может проводиться естественным способом
через рот, энтерально (через зонд) с помощью питательных клизм,
парентерально (внутривенно) и смешанным способом – частично через
рот или энтерально, частично парентерально.

7.1.1. ПИТАНИЕ ЧЕРЕЗ РОТ

Характер питания хирургического больного за время пребывания
его в стационаре может меняться трижды – в период обследования,
непосредственно при подготовке к операции, в послеоперационном
периоде.
Питание в период обследования
В период обследования пациент получает общую или
специальную диету, соответствующую его основному заболеванию с
учетом сопутствующих заболеваний, если нарушение диеты приведет к
их обострению.
При отсутствии заболеваний органов пищеварительного тракта
всем пациентам в этом периоде назначается общий стол (стол № 15). К
этой категории относятся больные ортопедо-травматологические,
гнойные, с грыжами, простым зобом, варикозным расширением вен,
онкобольные без поражения желудочно-кишечного такта и пр.
Больные хронической язвой желудка и двенадцатиперстной
кишки, гастритом получают стол № 1 – сухари, черствый белый хлеб,
соки, молочные продукты, каши, супы, паровые котлеты, кисели,
компоты, протертые овощи; полностью исключаются острые блюда и
продукты, вызывающие усиленную секрецию (селедка, лук, чеснок), и
неразмельченные.
При хронических заболеваниях печени и желчного пузыря
назначается стол № 5 – овощи, фрукты, молочные продукты (кроме
сливочного масла), отваренная рыба и нежирное мясо; исключаются
острые и жирные блюда, жаренные, грибы, лимоны, пряности, какао.

147
 При остром или обострении хронического калькулезного
холецистита ограничивают мясо, запрещается черный хлеб, овощи
разрешаются только протертые.
При почечно-каменной болезни показан стол № 6 – запрещены
острые блюда и приправы, мясо в ограниченном количестве,
рекомендуется больше пить жидкостей.
Больные диабетом получают стол № 9 – ограничение или полное
исключение рафинированных углеводов (в том числе и хлеба не более
300 г в сутки), ограничение холестериносодержащих продуктов,
жареных блюд. Исключаются соленые блюда, макаронные изделия,
манная каша, инжир, изюм, бананы. Ограничиваются – морковь, свекла,
картофель, Разрешаются молочные продукты, фрукты и овощи,
нежирное мясо и рыба, каши гречневая, овсяная, перловая, пшенная.
Пациентам с заболеваниями сердца и сосудов
атеросклеротической природы назначают стол № 10 – ограничение
животных жиров, холестериносодержащих продуктов, поваренной соли.
Разрешаются винегреты, овощи и фрукты, нежирные сорта мяса и
рыбы, супы вегетерианские, крупяные, молочные, каши, некрепкий чай,
кофе. Исключаются блюда из жирных сортов мяса и рыбы, мозги,
печень, почки, икра, мороженое, соленые закуски, какао, шоколад.
При повышенном распаде белков (обширные термические ожоги
кожи, обширные гнойные раны) или недостаточном поступлении их
(стеноз пищевода) проводится усиленное питание.
Питание в предоперационном периоде
Зависит от того, на каком органе предстоит операция и характера
предполагаемого оперативного вмешательства.
Все пациенты, кроме подвергаемых на пищеварительном тракте,
получают свою диету до обеда дня, предшествующего операции. В обед
необходимо ограничить прием хлеба, мяса, овощей и фруктов. Ужин
состоит из чая (можно с булочкой) или приема фруктовых и овощных
соков, приема сладостей, если нет к ним противопоказаний. Утром, в
день операции, больной не принимает пищу и жидкости.
Больные, которые оперируются на пищеводе и желудке без
признаков их сужения, на печени и желчных путях, в отличие от
предыдущих пациентов пред операцией не ужинают и не завтракают.
Больные со стенозом пищевода и желудка в течение всего
предоперационного периода получают высококалорийную, протертую
пищу. Она включает в себя протертое мясо, картофель, творог, сметану,
сливки, жидкую манную кашу, фруктовые и овощные соки, немного
хлеба и белых сухарей (размоченных). Ежедневно вечером им

148
проводиться зондовое опорожнение пищевода и желудка. Накануне
операции больные не ужинают и в день операции не завтракают.
Вечером и утром им проводится откачивание содержимого пищевода
или желудка через зонд.
Перед операцией на толстой кишке больной в течение 3 дней
получает жидкую пищу – протертые супы без хлеба, кисели, соки,
свежий кефир, чай, минеральная вода (жидкости по потребности).
Вечером накануне операции и утром в день операции больной не ест и
жидкость не принимает.
Перед операцией на прямой кишке по поводу геморроя такая
диета соблюдается в течение двух дней.
Питание больных в послеоперационном периоде
В первые несколько суток после операции исчезает или снижается
аппетит, иногда появляется отвращение к некоторым видам пищи.
Ограничение подвижности, ослабление жизненных эмоций уменьшают
интерес к еде. Секреция пищеварительных соков замедлена,
способность переваривать пищу и перистальтика кишечника резко
снижены.
Первые 2-3 суток после операции больной в основном существует
за счет внутренних резервов. Это приводит к повышенному распаду
мышечных белков, соединительной ткани и ферментов. Быстрее всего
распадаются белки печени, плазмы крови, желудочно-кишечного
тракта, позже – поперечно-полосатых мышц. Потери белка возрастают
при кровотечении, присоединившихся гнойных осложнениях. В
результате наступает снижение массы тела больного.
Одной из основных задач врача в послеоперационном периоде
является быстрейшее восстановление приема пищи и жидкостей через
рот. Парентеральное питание не может в полной мере заменить
естественный прием пищи. Помимо этого велико его психическое
воздействие на больного, поскольку прием пищи им расценивается как
признак быстрого выздоровления.
Условно можно выделить следующие схемы диет для больных
после операции:
 на мягких тканях, конечностях, грудной полости (кроме операций на
пищеводе);
 на пищеводе;
 на брюшной полости без вскрытия просвета желудка и кишечника;
 на желудке и тонкой кишке;
 на толстой и прямой кишке.
Питание после операций на мягких тканях головы, лица, шеи,
конечностях, грудной и брюшной стенки, костях – общий стол (№ 15).

149
После операций на щитовидной железе количество жидкости через рот
в течение 1-2 дней ограничивают, чтобы избежать поперхивания и
натяжения швов. Ее недостаток компенсируют внутривенным
введением.
Больные после пробной лапаротомии, аппендэктомии,
грыжесечения по поводу паховой или бедреной грыжи, уже в день
операции получают 1 стакан воды или несладкого чая, принимая
небольшими глотками или чайными ложками, чтобы устранить сухость
во рту. На следующий день после операции – бульон, чай, жидкую
манную и рисовую кашу. На третий день, когда начнут отходить газы,
дают сухари или хлеб. На четвертый день – стол № 15.
Питание больных после резекции желудка или тонкой кишки
должно быть высококалорийным, для быстрого восстановления
энергетических потерь, и одновременно – щадящим участок операции.
Голодание после операции не должно быть длительным, т.к. оно
приводит к потери белков, снижает сопротивляемость к инфекции,
способствуют длительному парезу кишечника и метеоризму. В день
операции больному назначают голод, не разрешают пить. Жидкости и
белковые препараты вводят внутривенно. Для устранения сухости во
рту разрешают смачивать рот водой – дают сосать чайную или
столовую ложку, обернутую смоченной водой марлей. В воду можно
добавлять лимонный сок или аскорбиновую кислоту, чтобы
стимулировать саливацию. На второй день после операции дают 1
стакан воды или несладкого чая, которые больной принимает
небольшими глотками в течение всего дня. На третий день, если нет
рвоты – чай с сахаром, бульон, жидкую манную кашу, свежий кефир. С
шестого дня – стол № 1, с 14 дня – стол № 15.
После экстирпации желудка или резекции пищевода первые 3-5
дней полный голод, смачивание полости рта водой, кислыми
жидкостями, сплевывание слюны. На 4-5 сутки под рентгеновским
экраном дают глоток жидкого бария и выявляют нет ли затекания бария
за контуры анастомоза. После этого на сутки дают один стакан воды
или несладкого чая, которые пациент принимает небольшими глотками.
На 5 сутки – бульон, жидкую манную кашу, на 7 сутки – сухари в
протертом супе, на 10 сутки – белый хлеб, на 14 сутки – стол № 1.
После выписки из стационара диета постепенно расширяется.
Пациенты перенесшие органосохранющие операции на желудке
по поводу хронической дуоденальной язвы (селективная проксимальная
ваготомия) без анастомозов на желудке на следующий день начинают
пить – несладкий чай, минеральную воду без газа. На второй день –
бульон, третий день – жидкая манная каша, четвертый – пятый дни
получают стол № 1.

150
 Питание после операций на толстой и прямой кишке:
 1 день – голод, 1 стакан несладкого чая;
 2-3 день – 1 стакан чая, 1 стакан бульона;
 4 день – жидкие и полужидкие кушанья;
 5-13 дни – диета №1 с ограничением количества пищи;
 14 день – общий стол.
Пациенты со сформированным толстокишечным свищем
(колостомой) полужидкую пищу получают на 5 день, общий стол – на
10 день.
После удаления желчного пузыря на следующий дают пить,
бульон, свежий кефир, жидкая манная каша. На второй день стол № 1,
на 3-4 день – стол № 5.
После операций на полости рта возможность глотания
ограничена. Больных кормят через назогастральный зонд, проведенный
до операции или из поильника, на носик которого надета резиновая
трубка.

7.1.2. ЭНТЕРАЛЬНОЕ (ИСКУСТВЕННОЕ) ПИТАНИЕ

Проводится при невозможности приема пищи через рот.
Питательные вещества вводят непосредственно в желудок,
двенадцатиперстную или тощую кишку.
Способы введения питательных смесей при
энтеральном питании
 через зонд (зондовое питание), проведенный через нос в желудок
или двенадцатиперстную кишку (соответственно назогастральный и
назодуоденальный зонд);
 гастростому;
 еюностому;
 питательные клизмы.

ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ
Показания:
 нарушение акта глотания при тяжелой черепно-мозговой травме;
 анорексия (потеря аппетита) у больных с ожоговой болезнью или
обширными гнойно-воспалительными процессами;
 временное выключение пассажа пищи по пищеводу (после
формирования пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных

151
 анастомозов при экстирпации желудка; после наложения на пищевод
швов при его повреждениях);
 асептическое воспаление в области желудочно-дуоденального
(еюнального) анастомоза после резекции желудка (анастомозит).
Противопоказания:
 выраженный стеноз пищевода или желудка.

152
 Зонды для энтерального питания:
 одноканальные;
 моногоканальные;
 спадающиеся.
Преимущественно применяют одноканальные зонды.
Многоканальные зонды используют тогда, когда возникает
необходимость из одного органа содержимое аспирировать, а в другой
вводить питательные вещества. Так, при анастомазитах после резекции
желудка применяется двухканальный зонд, один конец которого
устанавливают в культе желудка для аспирации его застойного
содержимого, а второй конец проводят за анастомоз для энтерального
питания. Диаметр зонда для питания 2-6 мм, длина 110-250 см. Для
снижения раздражения слизистых носа, пищевода, желудка
(двенадцатиперстной кишки) и создания наиболее комфортных условий
для больных необходимо применять зонды из термолабильных
композиций (силикон). Такие зонды размягчаются при нагревании до
температуры тела, устойчивы к агрессивному действию желудочного и
кишечного соков, сохраняя гибкость до 2-3 мес. Спадающиеся зонды
(со спавшимися стенками) полностью расправляются при введении
через них пищи. Вне кормления их диаметр существенно уменьшается,
что причиняет больному меньше неудобств.
Техника введения зонда для энтерального питания
Длину назогастрального зонда можно определить сложив
расстояния от кончика носа до ушной раковины и от нее до
мечевидного отростка. Дуоденальный зонд должен быть на 15-20 см
длиннее.
В просвет желудка или двенадцатиперстную кишку зонд может
быть проведен путем проглатывания, использования мандрена внутри
зонда, интраоперационно, эндоскопически (по струне через
биопсионный канал эндоскопа или параллельно с эндоскопом).
При введении зонда путем проглатывания, зонд предварительно
обильно смазывается вазелиновым маслом или глицирином.
Если используется струна, то во время гастро (дуодено) скопии
струна проводится через биопсионный канал эндоскопа в полость
органа. Затем эндоскоп удаляют, придерживая наружный конец струны,
чтобы она осталась в просвете органа. На струну насаживают зонд и
продвигают его в желудок или двенадцатиперстную кишку. После этого
струна извлекается из просвета зонда, а зонд остается в просвете органа.
Поскольку наружный конец зонда находится в полости рта, то это

153
причиняет больному неудобства, наступает обильная саливация, может
наступить непроизвольное перекусывание зонда. Поэтому наружный
конец зонда перемещают в носовой ход.
Для этого в один из носовых ходов вводят конец тонкого катетера
обильно смазанного глицирином для лучшего скольжения. Как только
катетер появится в ротоглотке, с помощью длинного зажима его
извлекают через рот наружу и связывают с концом зонда. Тракцией за
наружный конец катетера зонд перемещается в носовой ход и
фиксируют его лейкопластырем или подшивают к коже.
Тонкий зонд (2-3 мм) может быть сразу проведен через канал
эндоскопа. Толстые зонды проводятся вместе (параллельно) с
эндоскопом путем захватывания его биопсионными щипцами.
Без эндоскопа зонд удается провести через рот или нос лишь в
желудок. В двенадцатиперстную и тощую кишку зонд перемещается
перистальтической волной, на конце такого зонда располагается
утяжелитель (олива, дробь).
Питательные вещества могут вводиться через зонд прерывисто
(фракционно) или непрерывно. Фракционное введение осуществляется
с помощью шприца Жане или кулинарного шприца, непрерывное
системы для трансфузии, но без фильтра. Специальные роликовые
насосы ("Питон" – Россия) позволяют вводить питательные коктейли
дозированно, как фракционно, так и непрерывно. При прерывистом
зондовом питании однократно в просвет желудка вводится 200-500 мл, а
в кишку 150-200 мл питательного коктейля с интервалом через 2-3 часа.
При непрерывном питании необходимый объем пищи вводится за 12-24
часа (Рис. 7.1).

154
Рис. 7.1. Кормление больного через назогастральный зонд с помощью
шприца Жане

Питательные коктейли готовятся с помощью миксера. В них

включают бульоны, молоко, творог, сметану, протертое мясо, соки,
сливочное масло, сахар, детские пищевые смеси "Малыш", "Виталакт",
"Детолакт" и др. Детские смеси сбалансированы в витаминном и
энергетическом отношении, наполнены микроэлементами,
изготовляются из деминерализованной молочной сыворотки, цельного
молока, сливок, растительного масла.
При длительном нахождении назогастрального (–еюнального)
зонда могут развиваться фарингиты, синуситы, эзофагиты,
недостаточность кардии. Питание через назогастральный зонд может
осложниться регургитацией питательной смеси из желудка с ее
аспирацией в дыхательные пути. Поэтому во время кормления и в
течение 1,5-2 часов после него больному необходимо придать
возвышенное положение верхней части туловища.
Нахождение зонда в двенадцатиперстной кишке может
осложниться пролежнем ее стенки. Для его профилактики при
необходимости длительного питания зонд следует провести в
начальную часть тощей кишки на 20-40 см за связку Трейца. При
введении питательных коктейлей в тощую кишку могут возникать
диаррея, метеоризм, боли в животе. Это происходит из-за неполного

155
усвоения питательных веществ на ограниченном участке кишечника без
достаточной обработки кишечными секретами. Поэтому однократное
введение пищи ограничивают до 150-200 мл с добавлением
ферментативных препаратов.
При зондовых способах питания после завершения приема пищи
просвет зонда промывают от остатков пищи чистой водой.
Питание через гастростому
Гастростома (искусственно сформированный желудочный свищ)
формируется для питания больных с непроходимостью пищевода при
раке или сужениях после химического ожога, или вследствие рефлюкс-
эзофагита, а так же при перфорации пищевода во время бужирования и
проникающих ранениях. Гастростома формируется постоянно или
временно, что определяется характером заболевания.
Оптимальный диаметр гастростомической трубки, позволяющий
осуществлять полноценное питание, должен составлять 1,5-2 см. Через
более тонкую трубку не удается вводить в желудок густую пищу
(протертое мясо, протертые супы и пр.).
В перерывах между кормлениями наружный конец
гастростомической трубки закрыт путем ее перегиба с завязыванием.
Кормление таких больных проводится в палате. В зависимости от
состояния больного пища вводится в желудок палатной медицинской
сестрой или самим пациентом. Больные со свободным режимом вводят
пищу в гастростому в положении сидя, постельные – лежа на спине.
Пища вводится или шприцем Жане, или через воронку. Характер и
объем пищевых масс такой же, как и при зондовом питании (Рис. 7.2).

156
Рис. 7.2. Кормление больного через гастростому

Больным со свободным режимом рекомендуется первоначально

пищу прожевать для ферментативной обработки ее слюной, а затем
сплюнуть в воронку с последующим введением в желудок. Кроме того,
при временном формировании гастростомы на длительное время, этот
прием позволяет сохранить глотательный рефлекс, который иногда
исчезает у таких пациентов. После кормления трубку необходимо
промыть чаем или водой.
Питание через еюностому
Еюностома – искусственно сформированный свищ начального
отдела тощей кишки. Для питания она формируется у больных с
непроходимостью выходного отдела желудка вследствие опухоли или
рубцового послеожогового стеноза.
Соблюдаются те же принципы, что и при кормлении через
назодуоденальный зонд.

Питательные клизмы
Питательные клизмы применяют крайне редко, как
дополнительный метод восполнения потребностей организма в
жидкости и поваренной соли при резком обезвоживании больного,
особенно при непроходимости пищевода и кардии. Кроме того,
ректальное введение жидкостей стимулирует диурез и тем способствует
выведению токсинов из организма. В нижнем отрезке толстой кишки

157
хорошо всасывается вода, изотонический раствор хлорида натрия,
спирт, частично всасываются белки и аминокислоты. Поэтому для
ректального введения преимущественно используют 5% р-р глюкозы и
0,85% р-р поваренной соли. За час до питательной клизмы ставят
очистительную клизму для опорожнения кишечника. Однократно
капельно можно вводить до 1 л жидкости подогретой до 37-38 С.
Небольшие питательные клизмы (200-250 мл) ставят с помощью груши,
медленно вводя раствор, чтобы не вызвать позыв к дефекации.

7.2. ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ

Больные со свободным режимом питаются в буфете (столовой),
лежачие больные – в палате.
Пища в горячем виде доставляется из кухни в закрытых емкостях,
лучше если это будут термоконтейнеры или термостаты различной
емкости. Доставку пищи из кухни в отделение, порционирование ее и
выдачу больным производит буфетчица-раздатчица. Раздачу пищи
необходимо производить быстро, максимально сокращая срок ее
хранения (не более 2 часов с момента приготовления). Перед этим
раздатчица должна надеть специальный белый халат с маркировкой
"Для раздачи пищи". Вымыть и продезинфицировать руки 0,5% р-ром
хлорамина или 0,5% р-ром хлоргексидина биглюконата, или 80% р-ром
этанола. Технический персонал (санитарка), занятый уборкой палат и
других помещений отделения, к раздаче пищи не допускается.
Старшая медицинская сестра руководит работой раздатчиц и
медицинских сестер при раздаче пищи, контролируя соответствие ее
назначенным диетам, строгое соблюдение санитарных правил.
Постельных больных кормит палатная медсестра. Степень
участия сестры в кормлении зависит от состояния больного. Перед
приемом пищи следует закончить все процедуры и физиологические
отправления больных, убрать и проветрить палату, помочь
тяжелобольным вымыть руки. Если больной не может сидеть в кровати
ему необходимо придать полусидячее положение, приподняв
подголовник или подложив под грудь несколько подушек. Шею и грудь
закрывают салфеткой, клеенкой или фартуком. Для лежачих больных во
время кормления используют прикроватные столики, на которые ставят
пищу. Резко ослабленных больных кормят в наиболее удобном для них
положении, используя для этого различные приспособления. Палатная
медсестра левой рукой приподнимает голову больного вместе с
подушкой, а правой подносит ему ложку ко рту или специальный
поильник с пищей (Рис. 7.3). Вливать пищу насильно, если больной не

158
глотает, нельзя, так как пища может попасть в дыхательные пути.
Жидкую пищу удобно давать из поильника. После кормления больному
предлагают прополоскать рот, а если он не в состоянии, медсестра
очищает рот марлевым тампоном, смоченным кипяченой водой.

Рис. 7.3. Кормление тяжелобольного: а – из поильника; б – с помощью

ложки

7.3. САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ РЕЖИМ

В СТОЛОВОЙ
(Из приказов МЗ РФ № 720, 408, 288)
Помещение столовой ежедневно после каждого приема пищи
проветривается.
Все поверхности предметов обстановки после каждой раздачи
пищи и перед влажной уборкой протирают 0,25% раствором
гипохлорита кальция дважды с интервалом в 15 мин.
Текущая уборка проводится не реже 2 раз в смену 0,25%
раствором гипохлорита кальция, генеральная уборка – 1 раз в неделю с
использованием 1% активированного раствора хлорамина или 0,25%
гипохлорита кальция (по графику).
Инвентарь, применяемый для уборки, должен быть закреплен за
столовой и маркирован, подлежит хранению в специально выделенных
шкафах. Ветошь после уборки погружается на 1 час в 0,25% гипохлорит
кальция, прополаскивается под проточной водой, хранится сухой.

159
 Обработка посуды
Мытье посуды после кормления больных проводится ручным
способом или с помощью механической моющей машины. При мытье
посуды ручным способом оборудуются трехгнездовые ванны. Режим
мытья посуды включает механическое удаление остатков пищи, мытье
посуды щеткой в воде при температуре 45-48 С с добавлением моющих
средств, 1% тринатрийфосфата и 0,5-2% раствора кальцинированной
соды, мытье посуды в воде при температуре 50 С с добавлением
осветленного раствора хлорной извести, ополоскивание посуды горячей
водой не ниже 70 С и просушивание в сушильном шкафу или на
решетке.
Мытье обеденных приборов производится так же, как и столовой
посуды, но вымытые приборы следует обязательно кипятить или
прожарить в сухожаровом шкафу.
Щетки и мочалки, которыми моют посуду, тщательно моют, а
затем кипятят в 1% р-ре кальцинированной соды и просушивают.

7.4. ПРОВЕРКА ПЕРЕДАЧ БОЛЬНЫМ

Врачебный и средний медицинский персонал осуществляет
контроль за передачами и хранением личных продуктов больных. Сухие
продукты хранятся в прикроватной тумбочке, а скоропортящиеся – в
холодильнике. Задача медперсонала ознакомить больных со сроками
хранения продуктов. Необходимо проводить ежедневный контроль
содержимого тумбочек и холодильников. Продукты сомнительного
качества или несоответствующие назначенной диете выбрасываются
или возвращаются родственникам, о чем больной извещается. Хранение
продуктов допускается в стеклянной посуде или полиэтиленовых
мешках с маркировкой (ФИО больного, номер палаты, дата помещения
в холодильник).
Для сбора пищевых отходов используются металлические ведра
или баки с крышками, которые при заполнении очищают, обрабатывают
2% р-ром кальцинированной соды или 2% р-ром хлорамина,
ополаскивают водой и просушивают.

160
Глава 8. БОЛЬНИЧНЫЙ И САНИТАРНЫЙ
РЕЖИМЫ
Больничный режим – это распорядок работы медицинского
персонала в отделении, способствующий своевременному выполнению
диагностических процедур, лечения и питания больных. Санитарный
режим предусматривает проведение санитарно-гигиенических
мероприятий в отделении, направленных на профилактику
госпитальной инфекции.

Примерный распорядок работы персонала

хирургического отделения

Мероприя Объем работы персонала отделения

Часы
тия Медсестры Санитарки
7.00 Подъем Включает свет в палате и
проветривает ее.
7.05- Измерени Раздача термометров, Выносит и
7.30 е контроль правильности обрабатывает
температу измерения температуры, использованные
ры, А/Д запись показателей в судна,
температурный лист мочеприемники и
плевательницы у
лежачих больных
и подает им
чистые, убирает
использованную
посуду из
тумбочек больных
в служебную
комнату, убирает
мусор из
мусорниц

161
7.30 – Утренний Помогает умыться Помогает
8.00 туалет тяжелобольным, медицинской
обрабатывает полость сестре провести
рта, глаза, нос, туалет больным,
подмывает больных со подает таз и воду
строгим постельным для умывания
режимом, перестилает постельным
им постель, придает больным
больному необходимое
положение в постели

Мероприя Объем работы персонала отделения

Часы
тия Медсестры Санитарки
7.30 – Раздача Раздача лекарств, Относит мочу и
8.00 лекарств присутствие при их кал в
приеме лабораторию,
приносит чистую
посуду для нового
их забора
8.00- Сдача и Знакомство с состоянием Прием уборочного
8.15 прием больных, санитарным инвентаря, оценка
дежурства состоянием отделения, санитарно –
прием имущества и гигиенического
документации состояния
отделения и
служебных
помещений
8.45 – Завтрак Кормит лежачих Готовит инвентарь
10.00 больных в палате, для влажной
контролирует качество уборки отделения,
питания и получение получает
больным дезинфицирующи
соответствующего е средства в
диетпитания, помогает дезотделе
буфетчице раздать пищу
8.20 – Утренняя Доклад о состоянии
8.45 конферен больных
ция

162
 8.00- Обследова Выполнение врачебных Влажная уборка
в ния и назначений, отделения, чистка
течени лечение транспортировка раковин и
е больных в операционную унитазов, смена
суток и из нее, на врачебные нательного и
манипуляции и постельного белья
обследования тяжелобольным
совместно с
медицинской
сестрой, прием и
замена белья,
помогает
медсестре
транспортировать
больного на
обследования, в
перевязочную и
операционную

Мероприя Объем работы персонала отделения

Часы
тия Медсестры Санитарки
8.45 – Обход Участвует в обходе, Сопровождение
10.00 палатного записывает назначения выписанных
врача врача больных в
комнату для
одевания, прием и
замена
постельного белья
при выписке
больных
12.30 – Раздача Согласно листа Дезинфицирует
13.30 лекарств назначения раздает тумбочки больных
лекарства и присутствует после их выписки
при их приеме
14.00- Обед Кормит тяжелобольных,
15.00 помогает буфетчице
раздавать пищу

163
15.00- Послеобед Проветривание палат,
17.00 енный следит за тишиной в
отдых палатах и отделении,
наблюдает за
тяжелобольными, на
основании листов
назначений заполняет
журнал выполнения
назначений больным
поста
17.00 – Сдача Знакомство с состоянием Сдача уборочного
17.30 смены больных и их инвентаря,
назначениями подготовка его для
вечерний уборки
отделения
17.30- Измерени Раздает термометры, Проводит
18.30 е записывает в историю влажную уборку
температу болезни результаты отделения, чистит
ры тела измерения раковины

Раздача
лекарств

Мероприя Объем работы персонала отделения

Часы
тия Медсестры Санитарки
17.00- Посещени Проверяет передачи
19.00 е больных родственников, чтобы не
родственн было продуктов не
иками рекомендуемых
больному
19.00- Ужин Кормит тяжелобольных в
20.00 палате, помогает буфет-
чице раздавать пищу
20.00- Выполнен Готовит к операции, Проветривает
21.30 ие рентгеновскому палаты
врачебных исследованию, ставит
назначени клизмы, банки,
й горчичники, компрессы

164
21.30- Вечерний Подмывает больных, Помогает
22.00 туалет туалет полости рта, медицинской
перестилает постель, сестре проводить
придает больному вечерний туалет
удобное положение в больным,
кровати, проветривает перестилать
палаты постель
22.00 Отход ко Выключает свет в
сну палатах, следит за
тишиной в палатах и
отделении
22.00 – Ночной Наблюдение за сном Подача судна и
7.00 сон больных и мочеприемника
тяжелобольными, лежачим больным,
выполнение ночных подготовка
инъекций, раздача инвентаря для
ночных лекарств, утренней уборки
выполнение отделения
назначений дежурного
врача, работа с
историями болезни,
набор лекарств по
листам назначений для
раздачи больным утром

165
Глава 9. ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ
РЕЖИМ
Предусматривает создание физического и психического покоя
больному, способствующего его быстрейшему выздоровлению.
Лечебно-охранительный режим включает:
 рациональный распорядок работы отделения;
 устранение неблагоприятных влияний внешней среды (громкие
разговоры, шум, стук каблуков, хлопанье дверью и пр.);
 создание благоприятных условий для сна (во время сна не
производить уборку отделения, не разрешать посещения больных, не
измерять температуру и пр.);
 устранение отрицательных эмоций от вида медицинских предметов
(окровавленные салфетки и бинты, скалпеля, зажимы и пр.);
 организация досуга, отвлекающего от мыслей о своем заболевании
(в свободное время чтение, настольные игры, радио, телевидение);
 прогулки на свежем воздухе по территории больницы.
Обязанности больного
 соблюдать больничный и предписанный режим, рекомендации
лечащего врача и дежурного персонала;
 находиться в палате во время измерения температуры тела, обхода
врача, выполнения назначений;
 в час послеобеденного отдыха и отбоя находиться в постели и
соблюдать тишину;
 выходить из отделения и на прогулку по территории лечебного
учреждения только с разрешения лечащего врача;
 не находиться в других палатах отделения;
 не садиться на кровать других больных;
 не разрешается играть в азартные игры, громко разговаривать, петь,
ложиться на кровать в халате, пижаме;
 не разрешается находиться в помещениях дежурного медперсонала;
 нельзя брать в палату шерстяные вещи, чемоданы, портфели,
алкогольные напитки;
 добровольное и посильное участие в уходе за лежачими больными
по палате, в помощи санитарке по уборке палаты;
 за нарушение режима, если состояние больного не угрожающее, он
может быть выписан из стационара с соответствующей отметкой в
больничном листе.

166
Глава 10. ДВИГАТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ В ДО-
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДАХ
Мышечные движения оказывают тонизирующее влияние на
организм и тем способствуют восстановлению функций внутренних
органов. Длительное обездвиживание больного приводит к замедлению
кровотока в сосудах нижних конечностей. У некоторых больных,
особенно с варикозным расширением вен, это способствует
образованию тромбов в венах. Тромбы могут отрываться и застревать в
легочной артерии (тромбоэмболия легочной артерии), вызывая острую
легочную недостаточнось, иногда приводящую к смерти. Сокращения
икроножных мышц препятствуют застою крови в сосудах нижних
конечностей.
Недостаточный двигательный режим приводит к развитию
послеоперационной пневмонии. Причинами ее являются
гиповентиляция легких из-за недостаточной глубины вдоха, нарушение
дренажной функции бронхов, застой крови в нижних отделах легких.
Скапливающиеся в трахеи и бронхах секрет и слизь вызывают
обструкцию (нарушение проходимости) бронхиального дерева с
последующей гиповентиляцией легких.
Гипокинезия приводит к позднему восстановлению двигательной
активности кишечника после операции (парез кишечника). Это
сопровождается вздутием живота (метеоризм). В результате,
поднимающаяся кверху диафрагма поджимает нижние отделы легких,
затрудняя в них газообмен, что может привести к пневмонии.
Все это свидетельствует о важности двигательного режима и
лечебной гимнастике в быстрейшем восстановлении трудоспособности
больных, особенно пожилого возраста. К тому же воздействовать на
мышечную систему медицинскому работнику и больному значительно
проще, чем на другие системы.
Основными видами мышечных упражнений являются ранние
движения в постели, раннее вставание с постели, лечебная гимнастика в
до – и послеоперационном периодах.
Двигательный режим может быть строго постельным,
постельным, полупостельным и общим.

167
 Двигательные режимы хирургических больных
Объем двигательной
Целевые установки Показания
активности
Строго постельный режим
Активные движения Создание условий Первые сутки
туловища для репарации операций на
запрещены, перемена тканей, покой пищеводе, сосудах,
положения тела с пораженному органу профузное
помощью желудочное
медицинского кровотечение,
персонала. Питание и тромбоэмболические
физиологические осложнения
отправленния с
помощью
медперсонала
Постельный режим
Поворачиваться на Щажение Первые дни после
бок, принимать пораженного органа, операций,
удобное положение в осторожная остановившееся
постели, садиться, активизация желудочное
опускать ноги. различных систем, кровотечение, острые
Питание в палате, положительное заболевания органов
физиологические воздействие на брюшной полости
отправления с психику больного
помощью
медперсонала не
покидая постели
Полупостельный режим
Можно Активизация Заболевания,
периодически различных органов и требующие покоя
вставать с кровати, систем (язва желудка в фазе
самостоятельно обострения, острый
ходить в туалет, панкреатит и
столовую холецистит в фазе
неполной ремиссии)
Общий режим
Активные движения Подготовка к Заболевания, не
согласно операции или требующие
внутреннего выписке, период ограничения

168
 распорядка обследования, движений
отделения, посильная элементы
помощь в уходе за реабилитации
больными по палате

Основные задачи, которые необходимо решить физическими

упражнениями во время пребывания больного в стационаре:
Дооперационный период
 выработать у больного привычку к систематическим упражнениям в
определенные часы утром после подъема;
 приучить больных к выполнению упражнений основных мышечных
групп, чтобы выполнять эти упражнения для восстановления
функции мышц в послеоперационном периоде;
 обучить больных простым элементам дыхательной гимнастики,
особенно у пожилых пациентов и больных хроническими
бронхолегочными заболеваниями;
 улучшить деятельность сердца и сосудов допустимыми физическими
упражнениями.
Поскольку хирурги стремятся максимально сократить
продолжительность предоперационного периода (опасность развития
госпитальной инфекции, экономическая целесообразность), то
лечебную гимнастику следует начинать на догоспитальном этапе.
Послеоперационный период
 в максимально короткие сроки восстановить нарушенные функции
дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения;
 в кратчайшие сроки восстановить кровообращение в области раны,
что будет способствовать ускорению репаративных процессов.
Основные нарушения функций органов и систем в ближайшем
послеоперационном периоде:
 недостаточная вентиляция легких вследствие длительного
вынужденного положения на спине, которое приводит к
сдавливанию мышц грудной клетки и ребер, прилегающих к
постели, полнокровию в задних отделах легких;
 замедление и ограничение кровотока в мышцах, сдавленных
тяжестью тела (спина, ягодицы, задние поверхности бедер и
икроножных мышц);
 нарушение кровотока в мышцах из-за ограничения движений
мягкой или гипсовой повязкой, вытягивающими аппаратами;

169
 нарушение кровотока в мышечных массивах при неудобном
положении матраца, подушек, валиков;
 расстройство кровообращения во внутренних органах вследствие
неподвижного положения больного в постели и в результате
произведенной операции;
 нарушение обменных процессов, вызванных операцией и
длительным неподвижным положением больного.
Абсолютных противопоказаний для ранних движений в
послеоперационном периоде нет. Вместе с тем следует избегать
излишнюю активность (например: заставлять больного после
аппендэктомии уходить с операционного стола).
Занятия лечебной физкультурой в крупных больницах проводит
врач или методист по лечебной гимнастике. Если эти специалисты по
штату лечебного учреждения не предусмотрены, то лечебной
гимнастикой пациент занимается самостоятельно без наблюдения
медицинского работника. Необходимый комплекс физических
упражнений больному рекомендует лечащий врач. Палатная
медицинская сестра контролирует их выполнение путем беседы с
больным и периодическим присутствием на занятиях.
Занятия по лечебной гимнастике для ходячих больных проводятся
группами в специальных залах, больших палатах или коридорах. Перед
и после занятий эти помещения проветриваются. В группу
привлекаются вновь поступившие больные, ожидающие операцию и
перенесшие ее, которым разрешено ходить.
Гимнастика не должна продолжаться более 10-15 минут.
Выполняются простейшие упражнения, исключающие значительные
усилия, т.к. в составе группы обычно бывают лица разного возраста и
здоровья. Нет необходимости периодической замены одних упражнений
другими, т.к. пребывание пациентов в больнице обычно
кратковременно. Для больных с длительными сроками госпитализации
(костно-суставной туберкулез, обширные термические ожоги кожи)
систематическая смена упражнений целесообразна.
Для ходячих больных составляется произвольный комплекс
различных движений для рук, ног, туловища, грудной клетки, что
позволяет воздействовать на работу кишечника, легких, сердечно-
сосудистой системы, почек. Упражнения для шейных мышц следует
выполнять лишь по особым показаниям – наличие выраженного
шейного остеохондроза. При этом следует соблюдать осторожность,
особенно у пожилых людей, чтобы не вызвать сдавления вертебральных
артерий с нарушением мозгового кровоснабжения.

170
 Дыхательные упражнения, особенно обучение грудному
дыханию, должны занимать значительное место в послеоперационном
периоде.
После гимнастики необходимо в палате обтереть грудь, живот,
спину мокрым полотенцем, а затем сухим полотенцем растереть кожу
до покраснения.
Лежачие больные занимаются в палатах, движения их ограничены
и индивидуализированы в зависимости от области и объема операции,
сроков, прошедших после нее.
Физическими упражнениями послеоперационные больные
должны заниматься на следующий день после операции.
Физические упражнения в первые два дня после операции:
 сгибание и разгибание пальцев рук и ног;
 сгибание и разгибание кистей в лучезапястных суставах и круговые
движения в них;
 сгибание и разгибание стоп в голеностопных суставах
 сгибание и разгибание рук в локтевых суставах, локти при этом
могут опираться на постель;
 сгибание ног в коленных суставах, из-за болезненного напряжения
мышц передней брюшной стенки, оперированные на брюшной
полости, сгибают ноги в коленных суставах, скользя пяткой по
постели;
 вращение по оси рук и ног, как поднятых вверх, так и лежащих на
постели;
 отведение рук от туловища в стороны до горизонтали, ног – до края
постели;
 поднять руки кверху с вдохом через нос, опустить с выдохом через
рот.
Все упражнения выполняются по 5-6 раз за одно занятие или за
несколько приемов, или несколько раз в день, что определяется
состоянием больного. Упражнения сопровождаются глубокими вдохами
и выдохами по счету четыре. После лапаротомии и операций на
щитовидной железе при желании кашлять следует производить легкие
покашливания без натуживания, чтобы устранить кашлевой рефлекс.
Если необходимо откашливание мокроты, то оперированные на органах
брюшной полости, при кашле должные придерживать рукой область
операционной раны.
На 3-4 день после операции дополнительно вводятся новые
упражнениям, которые осваиваются в следующей последовательности:

171
 приподняться на локтях и опуститься в постель;
 сесть, подтягиваясь за тесьму, привязанную к ножному концу
кровати (после освоения предыдущего упражнения);
 повороты в постели. Вначале научится поворачиваться в ту сторону,
на которой была операция. Для этого рука противоположной
повороту стороны закидывается в сторону движения с захватом края
постели или простыни. После этого нога противоположной повороту
стороны закидывается на другую ногу как можно дальше – своей
тяжестью она будет способствовать повороту. Рука стороны
поворота подтягивается под туловище. Плечо стороны поворота
отодвигается назад, противоположное с помощью руки движется в
направлении поворота. Подтягиваясь рукой за край постели и
используя закинутую ногу в качестве противовеса, больной
медленно поворачивается на бок. Освоив это упражнение больной
выполняет его 2-3 раза в день в ту и другую сторону. На следующие
сутки это упражнение выполняется не менее 4-5 раз.
 сидение на краю постели со спущенными на пол ногами, чтобы не
было чрезмерного сгибания в поясничном, грудном и шейном
отделах позвоночника под грудную клетку и поясницу
подкладывают подушки;
 стоять у кровати, держась за ее спинку или опираясь на стену, или
при поддержке окружающих. Предварительно нужно сесть и при
отсутствии головокружения медленно встать;
 ходьба, вначале вокруг постели, держась за нее, затем постепенно до
палатного стола, окна и при отсутствии головокружения, выходить в
коридор.
Ходьба поднимает у больных настроение, внушает надежду на
скорое выздоровление, усиливает аппетит.
После того, как больной начнет опираться на локти, он должен
выполнять приемы самообслуживания: разглаживать под собой
простыню, смахивать с нее крошки, подтягиваться к прикроватному
столику и брать с него предметы – стакан, продукты, чистить зубы над
тазом, надевать и застегивать рубашку, причесываться. Сидячие
больные должны самостоятельно бриться.
Ходячих пациентов следует включать в обслуживание лежачих
больных палаты (дружеские услуги) – подача воды, разноска пищи по
палате с палатного столика, заправка постелей и пр. Пациенты,
оказывающие дружеские услуги, быстрее восстанавливают свои силы и
движения.

172
Двигательный режим в раннем послеоперационном периоде
в зависимости от вида операции

Свободн
Поворач
Вид операции Лежать, Сидеть Ходить ый
иваться
(сутки) (сутки) (сутки) режим
(сутки)
(сутки)
Аппендэктом 1 1-2 2-3 3-4 5
ия
(открытая)
Аппендэктом 6-8 Через 6-8 Через 1 1-2
ия часов часов 8-10 суток
(закрытая) часов
Герниопласти 1-2 3 3-4 7-8 9-10
ка
(открытая)
Герниопласти 4-6 Через 4-6 Через Через 3-4
ка часов часов 8-10 сутки сутки
(закрытая) часов
Грыжа 1 1-2 2-3 3-4 5
средней лини
живота
(открытая
герниопласти
ка)
Холецистэкто 1-3 3-4 4-6 7-8 9-10
мия
(открытая)
Холецистэкто 8-10 Через 1 1-2 3-5
мия часов 6-8
(лапароскоче часов
ская)
Зашивание 1-2 2-3 3-4 5-6 6-7
прободной
язвы желудка
(открытая)
Лапароскочес 1 1 1-2 2-3 3-4
кое
зашивание
прободной

173
 язвы
желудка
Свободн
Поворач
Вид операции Лежать, Сидеть Ходить ый
иваться
(сутки) (сутки) (сутки) режим
(сутки)
(сутки)
Резекция 1-3 3-4 5-6 7-8 9-10
желудка
(открытая)
Резекция 1 1-2 2-3 3-5 5-7
желудка
(видеоассист
ированная)
Резекция 1-2 2-3 3-4 5-6 7-9
толстой
кишки
(открытая)
Резекция 1 1-2 2-3 3-5 5-7
толстой
кишки
(видеоассист
ированная)
Операции на 1 2-6 7-10 11-13 12-14
промежности
Геморроидэк 1 1-3 4-7 5-9 7-11
томия
Струмэктоми 1 2 2-3 4-6 7-10
я
Операции на 1 2 3 4-5 6-9
Грудной
полости

Примечание:
Открытые операции – традиционные операции со вскрытием
полостей.
Закрытые операции – видеоэндоскопические.
Видеоассистированные – часть операции выполняется закрытым
способом, часть – из небольшого открытого доступа (мини-доступа).

174
 Выполнение оперативных вмешательств с использованием
видеоэндоскопической техники позволяет в 2-3 раза раньше
активизировать больных.

175
Глава 11. УХОД ЗА ОБЛАСТЬЮ
ОПЕРАТИВНОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Послеоперационная рана может зашиваться наглухо или дрени-
руется. Глухой шов на рану накладывается после “чистых” операций,
при которых не происходит выраженного микробного загрязнения раны
– грыжесечение, операции на щитовидной железе, сосудах. Операции на
брюшной полости со вскрытием просвета органов желудочно-
кишечного тракта так же обычно завершаются наложением глухого шва
на брюшную стенку. Однако риск гнойных осложнений со стороны
операционной раны после них выше, особенно при операциях на
толстой или прямой кишке. Для предупреждения нагноения таких швов
на них накладывается узкая салфетка смоченная 95% спиртом.
Непосредственно перед операцией или на операционном столе
больному вводят антибиотик.
Асептическая рана может зашиваться отдельными швами, внут-
рикожным косметическим швом, наложением металлических скобок
или сведением кожных краев раны клеющимися полосками ПРОКСИ-
СТРИП (“Джонсон и Джонсон”, США).

Рис. 11.1. Подкожный косметический шов

176
Рис. 11.2. Соединение краев раны металлическими скобками

Рис. 11.3. Соединение краев раны клеющимися полосками

Отдельные швы на кожу и внутрикожные швы могут наклады-

ваться нерассасывающимися и рассасывающимися нитями. Недостат-
ком соединения раны нерассасывающимся шовным материалом являет-
ся косметический дефект на коже в виде “железнодорожное полотно” –
следствие пролежня от давления нитей на кожу (Рис. 11.4).
Даже раннее снятие кожных швов (на 4-5 сутки после операции)
не предотвращает развитие этого косметического дефекта.
После наложения швов они обрабатываются антисептиком (0,5%
спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата, йодонат, 3% раствор
йода, метиленовая синь, 1% спиртовый раствор бриллиантовой зелени и

177
пр.). Если операционная рана располагается на участках тела закрытых
одеждой (грудь, живот), то на нее накладывается асептическая повязка.
На открытых участках тела (лицо), швы асептической повязкой могут
не закрываться.

Рис. 11.4. Рубец в виде “железнодорожное полотно”

Последующее наблюдение за раной заключается в предупрежде-

нии и своевременном выявлении признаков ее инфицирования.
Показаниями для экстренной смены повязки являются: промо-
кание повязки кровью или раневым отделяемым, болезненность раны,
смещение или отклеивание повязки.
При отсутствии экстренных показаний повязка с раны снимается
на следующий день после операции, поскольку в первые часы после
наложения швов она в той или иной степени пропитывается кровью,
являющейся хорошей питательной средой для развития микрофлоры.
ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЕРЕВЯЗКИ:
 пинцеты анатомический и хирургический;
 ножницы Купера для разрезания повязки;
 перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки на рану и
большая салфетка для наклейки);
 кожные антисептики (спирт, йодонат, хлоргексидин биглюконат,
бриллиантовая зелень пр.);
 клеол или лейкопластырь для фиксации повязки.
ТЕХНИКА ПЕРЕВЯЗКИ:
Если повязка фиксирована бинтом, ее осторожно разбинтовывают
или бинт разрезают. Нужно учитывать, чтобы бранши ножниц не

178
давили на рану, иначе это будет вызывать боль. При клеевой повязки
наклейку снимают. Пинцетом удаляют верхние слои повязки, а затем –
нижние слои непосредственно закрывающие рану. Их снимают по
направлению длинника раны. При этом пинцетом берут за край повязки,
а другим пинцетом с шариком у угла раны удерживают кожу и слегка
натягивают ее в противоположном направлении. Это способствует
сближении краев раны и отклеиванию нижних слоев повязки,
прилипших к ране, что существенно снижает болезненность этой
манипуляции (Рис. 11.5).

Рис. 11.5. Снятие нижних слоев раны, а – правильно; б – неправильно

Если повязка с трудом отклеивается от краев раны ее увлажняют

спиртом с помощью шарика. При снятии нижних слоев повязки
необходимо соблюдать осторожность, чтобы случайно не удалить
дренажи из раны.
После снятия повязки рана осматривается. Края зашитой наглухо
асептической раны в первые 1-2 суток после операции могут быть
слегка отечны, цвет кожных покровов не изменен, мелкие кожные
складки должны сохранять рисунок, свойственный этой области, швы
не должны врезаться в кожу, места вколов и выколов иглы – сухими.
После осмотра производится пальпация прилежащих к ране
мягких тканей. Это делается раздвинутыми 2 и 3 пальцами кисти или
пальцами обеих рук (Рис. 11.6). Этот прием не должен вызывать
выраженной болезненность при нормальном течении раневого процес-
са.

179
 При отсутствии признаков
воспаления производят туалет ок-
ружности раны – с помощью спирта
или бензина полностью удаляют
клеол от прежней наклейки или
остатки лейкопластыря, кожу про-
сушивают шариком, линию швов и
прилежащие участки кожи обраба-
тывают кожным антисептиком
(спирт, йодонат, хлоргексидин
биглюконат).
Дальнейшее лечение раны
можно проводить под повязкой или
безповязочным способом –
ежедневным обработкой линии швов
бриллиантовой зеленью. Это
Рис. 11.6. Пальпация краев обусловлено тем, что через сутки
раны края раны слипаются и вероятность
проникновение через них экзогенной
инфекции исключительно мала. Открытый способ ведения раны
позволяет постоянно проводить ее визуальный контроль и существенно
экономит перевязочный материал.
При ведении заживления раны под повязкой ее меняют на первые,
третьи, шестые-седьмые и 10 сутки после операции. Это наиболее
частые сроки появление местных признаков воспаления. К тому же за 2-
3 дня происходит механическое загрязнение верхних слоев повязки.
Контроль за состоянием раны проводится путем осмотра повязки
(наличие промокания) и пальпации раны через повязку (Рис. 11.7).

180
Рис. 11.7. Наложение клеоловой повязки на операционную рану

Если кожа краев раны покраснела, напряжена, отечна и блестит,

швы врезались в ее края, при пальпации определяется болезненность, то
это указывает на развитие воспалительного процесса в ране. В этих
случаев в зоне наиболее выраженных изменений после обработки раны
антисептиком снимают 1-2 кожных шва. Пуговчатым зондом или
кончиком зажима края раны осторожно раздвигают. Если при этом
выделилась скопившаяся кровь или лимфа их удаляют, рану
просушивают с помощью марлевой турунды и дренируют резиновым
выпускником. При незначительном количестве указанного содержимого
после опорожнения раны можно ограничиться наложением
асептической повязки.
При гнойном отделяемом из раны швы снимаются на всем участке
воспаления, края раны разводятся крючками Фарабефа, рана
промывается 3% перекисью водорода и дренируются марлевой ту-
рундой, смоченной гипертоническим раствором поваренной соли или
пропитанной мазью на полиэтиленгликолевой основе (Левосин, Ле-
вомеколь). Дальнейшее лечение проводится как при гнойной ране.
Если гнойник располагается под апоневрозом, то необходимо
ножницами снять швы и с него после разведения крючками краев
кожной раны.
В сомнительных случаях требуется ревизия раны, которая может
проводиться разведением ее краев после снятия нескольких швов или
путем проведения между швами кончика зажима или пуговчатого зонда.
В 1-3 сутки после операции края раны слипаются еще не прочно и
поэтому их разведение производится без особого труда. Позже 5 суток
смыкание краев раны уже значительное и нужно соблюдать
осторожность при ее разведении (особенно на апоневрозе), чтобы не
вызвать повреждений прилежащих органов и тканей.
При начинающихся местных признаков воспаления на рану
накладывается марлевая салфетка, смоченная 96% спиртом, назначается
глубокое тепло (токи УВЧ).
О появлении признаков воспаления может указать повышение
температуры тела, лейкоцитоз. Однако, у ослабленных больных, общая
воспалительная реакция нередко отсутствует.
В первые сутки между краями раны из-за недостаточного
гемостаза может скапливаться кровь (гематома). Если ее своевременно
не опорожнить – гематома нагнаивается. Гематома распознается на
основании симптома флюктуации (зыбления), появляющейся при
пальпации раны. Иногда на ее наличие указывает пропитывание

181
повязки кровью. Опорожнение гематомы достигается разведением краев
раны с ведением резинового выпускника или трубчатого дренажа с
аспирацией.
После операций на кисти и пальцах (удаление ногтя, ампутация
фаланги, вскрытие глубокого панариция) повязки обильно промокают
кровью и раневым отделяемым и по мере высыхания твердеют,
превращаясь в панцирь. Разбинтовывание такой повязки или ее
разрезание причиняет нестерпимую боль. Поэтому повязку необходимо
надрезать у основания пальца вдали от раны, затем из шприца или
груши смочить 3% перекисью водорода. По мере промокания повязка
осторожно снимается слой за слоем. При первой перевязки у таких
больных целесообразно введение аналгетиков и ее следует производить
в положении больного лежа.
Прочно фиксируются и повязки, наложенные на обширные раны
или ожоговые поверхности. Их снимают после погружения раневой
поверхности в ванну с добавлением антисептика (риванол, фурацилин,
марганцовокислый калий). Если это невозможно из-за локализации
раны (голова, шея), то повязка предварительно смачивается 3%
перекисью водорода. Иногда, смена повязки при обширных ожогах
производится под наркозом.
При внезапном промокании повязки кровью, гноем или другим
нехарактерным отделяемым необходимо срочно произвести перевязку,
осмотреть рану, а, при необходимости, и ее ревизию.
СНЯТИЕ ШВОВ ПРИ ЗАЖИВЛЕНИИ РАНЫ ПЕРВИЧНЫМ
ЗАЖИВЛЕНИЕМ
Заживление раны первичным натяжением обычно происходит на
7-9 сутки после операции. В эти сроки, в среднем, и снимают кожные
швы с раны, т.к. сращение ее краев уже достаточно прочное.
После операций на щитовидной железе при поперечном разрезе на
шее (по ходу эластических волокон кожи) с наложением швов на ее
подкожную мышцу, что предупреждает расхождение краев раны,
кожные швы снимают на 4-5 сутки после операции.
Кожные швы после аппедэктомии и грыжесечения по поводу па-
ховых или бедреных грыж снимают на 7-8 сутки. При срединном
доступе на животе и продольных ранах шеи, бедра, плеча – на 9-10
сутки. Это обусловлено тем, края указанных ран могут разойтись под
воздействием растягивающих их эластических волокон кожи. У
ослабленных больных, для предотвращения расхождения краев раны,
вначале снимают часть швов (через один), остальные швы – спустя один
или два дня.

182
 Перед снятием швов линия швов и прилежащие участки кожи
обрабатываются кожным антисептиком. Зажимом или пинцетом
захватывают свободный конец одной из нитей выше узла (Рис. 11.8).

Рис. 11. 8. Снятие швов, а - подтягивание и пересечение нити; б -

извлечение нити.

Подтягивают узел по направлению к швам так, чтобы показалась

часть нити находящаяся в коже (белого цвета). Ножницами или
остроконечным скальпелем пересекают нить с натягиваемой стороны.
Затем тракцией за нить в противоположном направлении (к ране)
выдергивают ее. Если тянуть нить по направлению от раны, то
неокрепший рубец из-за преждевременного натяжения может ра-
зойтись. После снятия швов осматривают рану – наличие отделяемого и
его характер, плотность смыкания краев раны. При отсутствии каких
либо отклонений рубец обрабатывают антисептиком и накладывают
асептическую повязку или смазывают 1% спиртовым раствором
бриллиантовой зелени без использования повязки. После снятия швов в
течение 1-2 часов необходим постельный режим.
Перевязки ран и снятие швов может производить медицинская
сестра, но под контролем врача.

183
Глава 12. ГИГИЕНА ВЫДЕЛЕНИЙ
Основные виды выделений человека – слизь из носа, слюна,
мокрота, моча, кал, рвотные массы, отделяемое из ран и свищей и пр.
ПОСУДА ДЛЯ СОБИРАНИЯ ВЫДЕЛЕНИЙ
 выделения из носа (лоток);
 слюна (плевательница, лоток);
 мокрота (плевательница);
 рвота (лоток, таз);
 моча (подкладной круг, судно, мочеприемник, "утка");
 кал (подкладной круг, калоприемник);
 отделяемое по дренажам (стеклянные флаконы).
Выделения собирают для лабораторного исследования, а у
лежачих больных – и с гигиенической целью.
СОБИРАНИЕ МОКРОТЫ
Мокрота собирается в плевательницу достаточной емкости (100-
400 мл), которая должна плотно закрываться. Для дезинфекции
мокроты, предупреждения ее высыхания и прилипания к стенкам и дну
плевательницы, в нее наливают небольшое количество 0,5% р-ра
хлорамина. Суточное количество мокроты измеряется и заносится в
историю болезни.
При выделении зловонной мокроты (абсцесс, гангрена легкого) ее
необходимо прежде всего собрать в стерильную посуду для
бактериологического исследования. Затем в плевательницу наливают
15-30 мл крепкого раствора марганцовокислого калия, который
всплывает над поверхностью мокроты, создавая препятствие для
распространения запаха.
Плевательница ежедневно опорожняется, тщательно промывается,
дезинфицируется кипячением или погружением в 10% р-р хлорной
извести или др. дезинфектанты.
СОБИРАНИЕ РВОТНЫХ МАСС
Характер рвотных масс имеет важное диагностическое значение.
При кровотечении из пищевода рвотные массы с наличием алой крови,
кровотечении из желудка и двенадцатиперстной кишки – в виде
"кофейной гущи", низкой кишечной непроходимости и терминальной
стадии перитонита – с каловым запахом, стенозе выходного отдела
желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки – накануне
съеденной пищей с тухлым запахом.
В ближайшие 2-3 дня после операции рвота может быть
обусловлена динамическими расстройствами эвакуации из желудка или

184
механическими причинами. Динамические расстройства могут
ограничиваться нарушением только моторики желудка (гастростаз), а
так же могут быть следствием перитонита, кишечной непроходимости,
панкреатита. Наиболее частой причиной механического препятствия
эвакуации из желудка является отек желудочно-дуоденально-
(еюнального) анастомоза (анастомозит). Частая и обильная рвота
приводит к обезвоживанию больного и электролитным нарушениям.
Все рвотные массы собираются. Измеряется их количество,
определяется цвет, запах. При необходимости лабораторного
исследования рвотных масс это делают не откладывая, т.к. их состав за
короткий срок может существенно измениться.
СОБИРАНИЕ ИСПРАЖНЕНИЙ
Испражнения собираются для определения в каловых массах
скрытой крови (реакция Грегерсена), слизи, исключения глистной
инвазии. Для ходячих больных используют чистую, сухую, достаточно
просторную и по возможности стеклянную посуду. Лежачим больным
подается подкладное судно. Собирать испражнения нужно целиком без
мочи и без использования клизмы. В лабораторию направляется лишь
небольшая часть каловых масс.
Осмотр каловых масс иногда имеет не меньшее значение, чем их
лабораторный анализ. Дегтеобразный жидкий кал (мелена) наблюдается
при кровотечении из желудка или двенадцатиперстной кишки, кал
равномерно перемешанный с темной кровью – при кровоточащих
опухолях толстой кишки, наличие капелек алой крови на кале до или
после дефекации – при расширении геморроидальных узлов, полоска
крови вдоль каловых масс – при трещине прямой кишки.
Обесцвеченный кал бывает при нарушении поступления желчи в
кишечник, интенсивно пигментированный – при гемолизе.
После дефекации лежачим больным проводят туалет
промежности. Для этого используют марлевый или ватный тампон на
длинном зажиме. Подмывание промежности проводится теплой водой у
женщин по направлению от лобка к заднему проходу, а у мужчин – от
заднего прохода к лобку.
СОБИРАНИЕ МОЧИ
У ходячих больных для исследования моча собирается в
стеклянные цилиндрические банки, у лежачих – в подкладное судно или
стеклянный мочеприемник («утка»). Для специальных методов
исследования (бактериологический посев) моча забирается катетером.
При недержании мочи постоянное ее выделение приводит к
мацерации кожных покровов с последующим присоединением
вторичной инфекции и развитию пролежней.

185
 Уход за больными с недержанием мочи заключается в
использовании мочеприемников, подкладных суден, уходе за кожными
покровами промежности, регулярной смене нательного и постельного
белья. Ходячие больные используют мочеприемники, опорожняя их по
мере накопления мочи, следят за их чистотой, дезинфицируют для
предупреждения появления запаха мочи. У больных с недержанием
мочи, находящихся на постельном режиме, под простыней на матрац
стелется клеенка, предохраняющая его от загрязнения мочой. Под
крестец такому больному подкладывается надувное резиновое судно,
которое одновременно служит и подкладным кругом. Половой член у
мужчин можно поместить в «утку», которая должна постоянно
находиться между ног.
Таких больных следует часто подмывать. После подмывания кожу
в паховых областях и промежности вытирают, смазывают жиром
(вазелиновым маслом, детским кремом), можно припудривать тальком.
Проводится частая смена нательного и постельного белья, чтобы от
больных не исходил запах мочи. Подкладные судна двукратно
протирают дезраствором (3% р-р хлорамина, 1% р-р гипохлорита
кальция) с последующим промыванием водой.
В первые сутки после операции может наблюдаться рефлекторная
задержка мочи вследствие угнетающего действия на нервную систему
операционной травмы, болей, анестезирующих веществ и пр. Задержку
мочи необходимо стремиться преодолеть не медикаментозными
средствами, при их неэффективности переходя к медикаментозным
препаратам и катетеризации мочевого пузыря.
ПРИЕМЫ ПРИ РЕФЛЕКТОРНОЙ ЗАДЕРЖКЕ
МОЧЕИСПУСКАНИЯ
 создание спокойной обстановки;
 активные движения в постели;
 вид и звук льющейся из-под крана воды;
 теплая грелка на гипогастральную область;
 полить теплой водой на половые органы;
 мешок со льдом под мошонку;
 опускание кончика полового члена в теплую воду.
У отдельных больных с задержкой мочеиспускания
(доброкачественная гипертрофия предстательной железы) для оттока
мочи формируется мочепузырный свищ. Катетер фиксируется в пузыре
раздувной манжеткой и дополнительно к коже марлевым поясом или
лейкопластырем. Наружный конец катетера опускается в сосуд (флакон
или полиэтиленовый пакет), подвешенный к поясу больного или к
кровати. При возникновении дерматита кожу обрабатывают пастой
Лассара или цинковой мазью. Для профилактики уроинфекции мочевой

186
пузырь через катетер периодически промывают растворами
антисептиков (фурацилин, риванол).

187
Глава 13. УХОД ЗА ДРЕНАЖАМИ
Дренирование (франц. dreiner – дренировать) – метод лечения,
предусматривающий выведение наружу отделяемого из ран,
естественных, гнойных и других патологических полостей,
содержимого полых органов.
Дренаж – резиновые или пластиковые трубки различных
диаметров, полоски из тонкой резины, сухие асептические тампоны.
Зонды, применяемые для эвакуации содержимого желудочно-
кишечного тракта, так же относятся к разновидностям дренажей.
ОСНОВНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ ДРЕНАЖЕЙ
Дренажи применяются с лечебной или профилактической целью.
Показания к применению дренажей с лечебной целью:
 выведение наружу (эвакуация) отделяемого из ран, гнойных,
естественных и патологических полостей тела, содержимого полых
органов;
 промывание ран и патологических полостей растворами
антисептиков;
 введение в рану или полость антисептических веществ.
Показания к применению дренажей с профилактической целью:
 подведение дренажа к области анастомоза на желудочно-
кишечном тракте при неуверенности в надежности швов
(страховочный дренаж);
 декомпрессия просвета органов пищеварительного тракта
для снижения внутриполостного давления на сформированные
анастомозы (введение зонда в приводящую петлю тонкой кишки
после резекции желудка по Бильрот-2 для разгрузки швов культи
двенадцатиперстной кишки; введение зонда в прямую кишку выше
анастомоза между прямой и толстой кишкой).

13.1. СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ

ПАССИВНЫЙ ДРЕНАЖ. Может быть двух видов –
постуральный или сифонный. Постуральный дренаж обеспечивает
отток отделяемого в силу тяжести или избыточного внутриполостного
давления в резервуар, расположенный ниже дренируемой полости.

188
Сифонный дренаж основан на принципе сообщающихся сосудов –
наружный конец дренажный трубки помещается в градуированный
сосуд, заполненный антисептическим раствором (фурацилин, риванол)
и расположенный ниже дренируемой полости. Это предотвращает
обратное поступление в дренируюмую полость отделяемого и
атмосферного воздуха. Указанный способ используется для
дренирования плевральной полости по Бюлаю.
АКТИВНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ (аспирационный, проточный
или проточно-аспирационный дренаж).
ТАМПОНИРОВАНИЕ (капиллярный всасывающий эффект –
принцип "фитиля").
Дренирование, при котором трубки соединяют полость тела с
герметичным резервуаром, называется закрытым (пустуральный,
сифонный и аспирационный дренажи). Если наружный конец
дренажной трубки прикрывается повязкой и не опускается в емкость
для сбора отделяемого, такое дренирование называется открытым. Из-за
отсутствия герметичности такое дренирование может сопровождаться
высокой частотой инфицирования дренируемой полости.
В качестве дренажей используются трубки или полутрубки
(разрезанные вдоль трубки), зонды, резиновые полоски (Рис. 13.1),
марлевые салфетки.

Рис. 13.1. Резиновая полоска для дренирования ран

При использовании трубок дренажи называются трубчатыми,

тонких резиновых полосок – резиновыми (перчаточными)
выпускниками, марлевых салфеток – тампонами.
Трубчатые дренажи могут быть резиновые, латексные,
силиконовые и поливинилхлоридные. Дренажи из красной резины
вызывают местное воспаление тканей и поэтому для длительного
нахождения в ране не должны использоваться. Трубки из силиконовой
резины, натурального латекса и поливинилхлоридного пластика

189
биологически инертны, прозрачны, термолабильны (при согревании до
температуры тела становятся мягкими).
Трубчатые дренажи бывают одно- и многоканальными (Рис. 13.2;
Рис. 13.3).

Рис. 13.2. Одноканальные дренажные трубки разных диаметров

Рис. 13.3. Многоканальные дренажные трубки в поперечном сечении

Последние используются в тех случаях, когда необходимо

проводить промывание полости и введение в нее антисептиков – через
один просвет трубок жидкость вводится, через другой вытекает.
Как правило, дренажные трубки изготавливаются
рентгеноконтрастными. Это позволяет контролировать их положение
при постановки дренажа и в процессе лечения.
Для лучшего оттока содержимого на конце трубки, находящейся в
ране, делается одно или несколько боковых отверстий (Рис. 13.4). При
аспирационном методе дренирования боковые отверстия на трубке
предупреждают присасывание ее к стенкам полости.

190
Рис. 13.4. Боковые отверстия на конце трубки, находящемся в ране

Для удаления жидкого содержимого конец дренажной трубки

располагают в наиболее низкой части полости или раны, для удаления
воздуха – в самом верхнем отделе.
Выпадение дренажной трубки, находящейся в полом органе или
полости, может привести к серьезным осложнениям. Чтобы это
предотвратить трубка фиксируется к наружным кожным покровам
швом нерассасывающейся нитью, лейкопластырем, марлевым бинтом
вокруг тела больного (Рис. 13.5).

Рис. 13. 5. Способы фиксации дренажей, введенных в полые органы, а –

крепление швом; б – «штанишки» из марли; в – полоской
лейкопластыря; г – полоской марли

Наиболее надежно крепление дренажной трубки швом.

При этом способе кожа прошивается нитью рядом с трубкой и
завязываются три узла непосредственно над кожей. Затем на 1,5-2 см
выше этого узла вновь завязывается узел, а концами нити обвязывается
дренажная трубка. При этом необходимо следить, чтобы не пережать ее
просвет.
Фиксировать дренажную трубку можно и за резиновую муфту,
надетую на нее вблизи кожи (Рис. 13.6).
Дренажная трубка за пределы повязки выводится через
«штанишки» (рассеченную до половины ширины марлевую салфетку).
В разрез проводят дренажную трубку, а половины салфетки за трубкой
перекрещивают между собой. Вторые «штанишки» укладывают так,
чтобы неразрезанная ее часть закрывала разрезанную половину нижней
салфетки. Если повязка фиксируется наклейкой, то в приклеиваемой

191
 салфетки делают отверстие, через которое и проводят дренаж. При
наложении бинтовой повязки трубку выводят между турами бинта.
Дополнительно дренажную трубку
можно фиксировать полоской
узкого бинта, проведенного вокруг
тела больного.
Для наблюдения за
характером отделяемого и
периодической смены части
дренажной системы, находящейся
вне раны, в ней делаются
контрольные окна из коротких
стеклянных или прозрачных
пластмассовых трубок, которые
называются переходниками (Рис.
13.7). Кроме того, с помощью
переходников можно удлинить
дренажную систему, чтобы она не
сковывала движения больного на
Рис. 13.6. Фиксация наружного кровати.
конца дренажной трубки Дистальный конец
за резиновую муфту надставленной трубки при
пассивном дренировании
опускается в градуированный сосуд (флакон от крови или
кровезаменителей) для сбора отделяемого. Флакон фиксируется к
кровати ниже поверхности тела пациента.

192
Рис. 13. 7. Различные виды переходников (коннекторов) для удлинения
наружной части дренажной трубки

У всех пациентов всегда наливается одно и тоже количество

антисептика, которое затем высчитывается при подсчете общего
количества отделяемого.
Вся система длительного дренирования не должна ограничивать
движения больного в кровати.
Двухкратно в течение суток периферическая часть дренажной
системы вместе с переходником заменяется на стерильную. Этим
предотвращается проникновение инфекции в глубину раны по просвету
дренажной трубки.
Введение трубчатых дренажей иногда сочетают с подведением
марлевых тампонов.
Для введения лекарственных веществ в дренируюмую полость,
дренажная трубка пережимается зажимом вблизи от кожных покровов,
обрабатывается спиртом, прокалывается иглой, через которую шприцем
вводится необходимый препарат. После определенной экспозиции
зажим с трубки снимается.

193
13.2. ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПАССИВНОГО
ДРЕНИРОВАНИЯ
 глубокие послеоперационные раны для профилактики скопления
раневого экссудата и крови;
 дренирование плевральной полости при гидро- и пневмотораксе (см.
дренаж по Бюлау);
 дренирование брюшной полости при перитоните;
 подведение дренажей к области швов полых органов при угрозе их
несостоятельности;
 наружное, под контролем лапароскопа, транспеченочное
дренирование желчного пузыря при остром холецистите у лиц с
высоким операционным риском, поскольку декомпрессия желчного
пузыря с введением в его просвет антибиотиков позволяет
купировать воспалительный процесс в желчном пузыре и
подготовить больного к плановой операции;
 наружное транспеченочное дренирование желчного пузыря при
деструктивном панкреатите, в результате чего предотвращается
заброс желчи в панкреатическите протоки и дальнейшее
прогрессирование деструктивных изменений в поджелудочной
железе;
 чрезкожное дренирование абсцессов печени, почек, кист
поджелудочной железы;
 дренирование холедоха через культю пузырного протока после
холецистэктомиии у пациентов с холангитом для оттока
инфицированной желчи;
 декомпрессия желудка при нарушении эвакуации из него
органической (стеноз, анастомазит) или функциональной природы
(гастростаз после ваготомии или атония культи желудка после
резекции), что позволяет устранить его перерастяжение и
восстановить тонус;
 декомпрессия кишечника через назоеюнальный зонд при кишечной
непроходимости;
 трансанальная декомпрессия толстой кишки;
 дренирование в урологии (мочевого пузыря, почечной лоханки).

194
13.3. УХОД ЗА НАЗОГАСТРАЛЬНЫМ ЗОНДОМ
Назогастральный зонд используют для декомпрессии желудка
(удаления из его просвета жидкого содержимого и газов) или
проведения искуственного питания.
Показания к декомпрессии желудка:
 декомпенсированный стеноз пилоробульбарной зоны язвенной или
опухолевой этиологии. Декомпрессия желудка перед операцией
позволяет снизить в послеоперационном периоде частоту атоний
желудка после его резекции или ваготомии у язвенных больных;
 анастомазит после резекции желудка;
 атония культи резецированного желудка;
 гастростаз после ваготомии;
 кишечная непроходимость.
Противопоказания для декомпрессии желудка:
 острые нарушения мозгового кровообращения;
 выраженная легочная недостаточность;
 тяжелая сердечная недостаточность;
 стеноз пищевода.
Опорожнение желудка может быть однократным или длительным
на протяжении нескольких суток.
Однократная декомпрессия желудка проводится по мере
переполнения его содержимым, что проявляется чувством тяжести в
эпигатральной области, отрыжкой, срыгиванием. Для этого каждый раз
приходится вводить зонд. Поэтому указанный способ используют при
необходимости опорожнения желудка не чаще 1-2 раз в день. Так, при
стенозе желудка, во время подготовки больного к операции,
опорожнение желудка проводят однократно на ночь.
Когда возникает необходимость постоянного опорожнения
желудка, введенный зонд оставляется в нем на несколько суток. У
пациентов с атонией культи желудка или анастомазитом, развившихся
после резекции желудка, требуется постоянная декомпресиия желудка.
При длительном перерастяжении стенок желудка трудно восстановить
его моторику, а скапливающееся содержимое поддерживает признаки
воспаления в области анастомоза.
Зонд может вводиться через носовой ход или через рот. Через рот
зонд вводится для однократного опорожнения желудка или при наличии
в нем плотных пищевых масс. Для длительной декомпресии
предпочтительно назогастральное дренирование, поскольку для этого

195
используется более тонкий зонд. Нахождение зонда в носу менее
обременительно для пациента, исключается опасность случайного
перекусывания зонда.
Длина вводимого зонда равна сумме расстояния от мечевидного
отростка до кончика носа и от кончика носа до мочки уха. Можно
пользоваться расчетом: рост в см - 100. Так при росте 175 см глубина
введения зонда составляет 75 см (175 - 100 = 75).
Диаметр назогастрального зонда 5-6 мм, желудочного – 10-13 мм.
На слепом конце его, который вводится в просвет желудка, два боковых
отверстия.
Зонд может вводиться в положении сидя или лежа на спине с
приподнятым изголовьем. При бессознательном состоянии зонд
вводится после интубации трахеи. Если у больного имеются съемные
зубные протезы, то перед зондированием их вынимают.
Оснащение для промывания желудка
 зонд, дезинфицированный кипячением;
 воронка, вместимостью не менее 0,5 л, которая при промывании
соединяется с зондом (лучше стеклянная, позволяющая
визуализировать характер промывных вод);
 резиновая трубка для удлинения зонда (до 1 м) и соединяющий их
стеклянный переходник (трубка длиной 2-3 см с диаметром
соответствующим просвету зонда);
 шприц Жане;
 клеенчатый фартук для больного;
 клеенчатый фартук и резиновые перчатки для врача или медсестры,
производящих процедуру;
 ведро с чистой водой комнатной температуры (10 л) и кружка; в
качестве пробной жидкости можно так же использовать слабый
раствор перманганата калия, 2% cодовый раствор, изотонический
раствор хлорида натрия;
 таз для промывных вод.
Техника промывания желудка через рот в положении
больного сидя
 манипуляция выполняется вдвоем, ее может проводить как врач, так
и медицинская сестра;
 врач (медсестра) надевает на себя фартук и резиновые перчатки;
 больного усаживают на стул, измеряют длину зонда, на которую его
нужно ввести, чтобы он располагался в нижней части желудка.
Делают на зонде метку, прочно обвязав вокруг него нить;

196
 надевают фартук на больного, просят чтобы он прижался к спинке
стула и завел за нее руки, у ног больного ставят таз для промывных
вод;
 врач (медсестра) становится справа от больного и, придерживая
левой рукой его шею, правой вводит зонд, смоченный водой или
глицерином. Голова больного при этом несколько запрокинута
назад;
 как только конец зонда достигнет корня языка, больного просят
делать глотательные движения, и одновременно осторожно
продвигают зонд в пищевод и желудок (Рис. 13.8);

Рис. 13.8. Техника введения желудочного зонда через рот

 чтобы подавить рвотный рефлекс больному рекомендуют часто и

глубоко дышать носом, иногда приходится перед ведением зонда
проводить анестезию зева и глотки смазыванием или орошением их
растворами новокаина, лидокаина или дикаина;
 о попадании зонда в желудок судят по метке на зонде и вытеканию
из него желудочного содержимого;
 удлиняют зонд, соединив его через переходник с резиновой трубкой
и заранее присоединенной к ней воронкой;
 начинают промывание желудка по принципу сообщающихся
сосудов: если воронку, наполненную водой, поднять выше уровня
желудка, то вода из воронки будет поступать в желудок (первый
этап промывания); если после этого воронку, с частично
сохраненным уровнем воды, опустить ниже желудка, то содержимое
желудка будет поступать обратно в воронку (второй этап
промывания);

197
 вначале воронку располагают на уровне колен больного и помощник
заполняет ее промывной жидкостью (Рис. 13.9);

Рис. 13.9. Заполнение воронки водой

 воронку медленно поднимают выше рта больного, приблизительно

на 25 см, в результате чего вода из воронки начинает поступать в
желудок; воронку при этом держат слегка наклонно, чтобы вместе с
водой в желудок не попал воздух (Рис. 13.10);

 как только верхний уровень жидкости достигнет выхода из воронки,

ее опускают вниз до первоначального положения. При этом в
воронку начнет обратно поступать промывная жидкость с
разбавленным желудочным содержимом;
 как только воронка наполнится, ее переворачивают и опорожняют в
таз (Рис. 13.11);

198
Рис. 13.10. Введение воды в Рис. 13.11. Выведение воды из
желудок желудка

 процедуру повторяют до тех пор пока промывные воды не будут

иметь примесей;
 после завершения промывания воронку отсоединяют от зонда, зонд
быстро извлекают, предварительно ко рту больного подносится
полотенце, затем ему дают прополоскать рот водой.
Промывные воды должен осматривать врач (цвет, запах).
Предосторожность!
Во время введения зонда он может попасть не в пищевод, а в
трахею. Это проявляется кашлем, больной начинает задыхаться, синеть.
Необходимо зонд подтянуть, не удаляя его из полости рта, изменить
положение головы и повторить процедуру.

199

Рис. 13.12. Этапы зондового
промывание желудка
больного (Рис. 13.13).
У ослабленных больных,
которые не могут сидеть, зонд
вводится в положении лежа на спине
с приподнятым изголовьем. После
введения зонда в желудок, больного
поворачивают на бок, убирают
подушку и укладывают так, чтобы
голова была ниже уровня
расположения желудка.
Для длительной декомпресии
желудка через нижний носовой ход
вводится тонкий зонд обильно
смазанный глицерином. После этого
зонд фиксируют к коже полоской
лейкопластыря, подшивают или
используют узкую марлевую
полоску, которую обвязывают
вокруг зонда, а затем вокруг головы
больного. При таком способе
введения зонда промывание желудка
проводят шприцем Жане, которым
воду в желудок нагнетают и
аспирируют обратно. Положение
шприца, в отличии от промывания с
помощью воронки, не меняется.
После завершения промывания зонд
опускают в емкость, которую
фиксируют к кровати ниже тела
200
Рис. 13.13. Промывание желудка через постоянный назогастральный
зонд шприцем Жане

Иногда приходится периодически проводить аспирацию

желудочного содержимого шприцом Жане или подключением к
электроотсосу с малым разряжением. При длительном дренировании
необходимо поддерживать проходимость зонда – периодически
промывать его 30-50 мл физиологического раствора или несколько
изменять положение.
Подсчитывают суточное количество отделяемого. Если желудок
периодически промывается, то количество промывных вод вычитают из
общего количества отделяемого из желудка.
Дренирование желудка больному, находящемуся в
бессознательном состоянии или при отсутствии у него кашлевого и
ларингеального рефлексов проводят после интубации трахеи, что
предотвращает попадание промывных вод в дыхательные пути. После
интубации трахеи рот раскрывают роторасширителем, язык
захватывают языкодержателем и выводят наружу, по задней стенки
глотки в пищевод и далее в желудок вводят зонд. Промывание желудка
проводят по общим правилам. Если требуется длительная декомпрессия
желудка, то вводится тонкий зонд, наружный конец которого затем
перемещается в носовой ход.

13.4. УХОД ЗА НАЗОИНТЕСТИНАЛЬНЫМ ЗОНДОМ

Показания к применению назоинтестинального зонда:
 интраоперационная декопрессия раздутых петель тонкой кишки;
 после устранения механической кишечной непроходимости
(рассечение спаек, устранения заворота или узлообразования и пр.);
 профилактика рецидива спаечной непроходимости после ее
устранения путем рассечения спаек;
 при паралитической кишечной непроходимости у больных
распространенным перитонитом после санации у них брюшной
полости и устранения источника пеританита.
Длинные кишечные зонды используют для удаления жидкого
содержимого и газа из перерастянутых петель тонкой кишки при
кишечной непроходимости различной этиологии. Это существенно
уменьшает признаки интоксикации, способствует более раннему
восстановлению кишечной перистальтики.

201
 При образовании спаек между уложенными на зонде кишечными
петлями редко возникает спаечная кишечная непроходимость,
поскольку петли располагаются в определенном порядке.
Зонды бывают одно- и двухпросветные с пластиковой оливой на
головном конце и множественными боковыми отверстиями по всему
зонду (Рис. 13.14; Рис. 13.15).

Рис. 13.14. Одноканальный назоинтестинальный зонд

Рис. 13.15. Схематический разрез двухканального зонда

На протяжении 1,5 м от наружного конца зонда, располагающегося

в просвете пищевода, боковых отверстий нет. Отверстия на зонде
заканчиваются в той его части, которая будет находиться в желудке.
Это позволяет избежать затекания кишечного содержимого из зонда в
дыхательные пути. Диаметр зонда 6-8 мм. Длина его позволяет
интубировать просвет всей тонкой кишки.

202
 Через носовой ход зонд устанавливают в просвет тонкой кишки
интраоперационно. По мере введения зонда через него из просвета
кишки аспирируют ее содержимое с помощью электроотсоса.
Интубируют не менее 1,5 м кишки от дуоденоеюнального перехода,
поскольку в этом отделе секретируется основное количество
пищеварительных соков (желудочный сок, желчь, панкреатический сок)
– Рис. 13.16.

Рис. 13.16. Схема назоинтестинального дренирования

Наружную часть зонда фиксируют к верхней губе и опускают в

банку – сборник с подсчетом суточного количества. Систематически
зонд промывают, чтобы сохранить проходимость его просвета.
При атонии кишечника ежесуточно по зонду вытекает от 1,5 л до
5 л кишечного содержимого. По мере восстановления кишечной
перистальтики количество отделяемого по зонду уменьшается.
Необходимо помнить, что перистальтика кишечника, шинированного
зондом, не выслушивается. Потери жидкости и электролитов через зонд
необходимо возмещать внутривенной инфузией солевых растворов.
Когда зонд прекращает функционировать (удостовериться, что он
проходим) или по нему отделяется небольшое количество кишечного
содержимого (не более 500 мл) – это является основанием для
извлечения зонда.
Каждый час извлекают зонд на 15-20 см и прочно прикрепляют
его к носу или щеке лейкопластырем, чтобы он не сместился в обратном
направлении. Когда кончик зонда окажется в желудке зонд удаляют

203
полностью. Быстрое извлечение зонда может вызвать инвагинацию
кишечника.
Осложнения при использовании назогастрального или
назоинтестинального зондов:
 изъязвления и некрозы слизистой оболочки носа; они не возникают
при прочной фиксации зонда и отсутствии давления на слизистую
оболочку и хрящ;
 желудочно-пищеводный рефлюкс: нарушается замыкательная
функция нижнего пищеводного сфиктера, что приводит к забросу
(рекфлюксу) кислого желудочного содержимого в пищевод.
Развивается рефлюкс-эзофагит от катаррального до язвенного с
возможным стенозированием пищевода;
 затруднение носового дыхания заставляет больного дышать через
рот, что приводит к сухости слизистой рта и возможному развитию
паротита;
 аспирационная пневмония из-за затрудненного носового дыхания и
откашливания, подавления рвотного рефлекса при нарушении
сознания;
 водно-электролитные нарушения вследствие отсасывания больших
объемов содержимого желудочно-кишечного тракта.

13.5. УХОД ЗА ДРЕНАЖАМИ ДЛЯ НАРУЖНОГО

ОТВЕДЕНИЯ ЖЕЛЧИ
Дренажи для наружного отведения желчи после операций на
желчных путях и печени опускают в пустую емкость (флакон), не
содержащей антисептика. Это позволяет проводить визуальную оценку
отделяемой желчи (цвет, наличие хлопьев фибрина, гноя).
Необходимо следить чтобы дренаж не перегнулся и желчь
беспрепятственно проходила по нему. Задержка желчеотделения может
быть причиной развития холангита. Подсчитывают суточное
количество отделяемой желчи и проводят ее визуальную оценку.
После стихания воспаления в желчных протоках желчь становится
прозрачной без хлопьев. С этого времени начинают пережимать дренаж
на 1 час. Если у больного не появляется давящих болей в подреберье,
сроки пережатия дренажа удлиняются и на 12-14 день, он удаляется.
Перед удалением дренажа, при необходимости, проверяется
проходимость наружных желчных путей путем введения через

204
дренажную трубку водорастворимого йодсодержащего контрастного
вещества (билигност, урографин, сергозин).
При длительно существующих наружных желчных свищах вся
или часть желчи не поступает в кишечник, что отрицательно влияет на
усвоение пищи. У таких больных рекомендуется собирать желчь в
чистую посуду, фильтровать и запивать ею пищу. Чтобы желчь не
инфицировалась, сроки хранения ее должны быть не более 2 часов. При
раздражении желчью полости рта и пищевода ее можно разводить
молоком или водой.

13.6. ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

ПО БЮЛАУ
Показания:
 удаление из плевральной полости жидкого содержимого
(воспалительный экссудат, гной, кровь);
 удаление из плевральной полости воздуха.
Применяется после операций на легких и органах средостения для
профилактики сдавления легких воздухом и удаления раневого
экссудата, спонтанном или травматическом пневмотораксе, гидро- и
гемотораксе, гнойных плевритах.
В основе метода – длительное дренирование по принципу сифона.
Для удаления воздуха дренаж устанавливается в наиболее высокой
точке плевральной полости – во 2 межреберье по средней ключичиной
линии, при тотальной эмпиеме плевры – в наиболее низкой точке (5-7
межреберье по средней подмышечной линии). Для дренирования
ограниченных полостей дренаж вводится в ее проекции. Может
одновременно устанавливаться два дренажа – один для удаления
воздуха, другой – жидкого содержимого. Или через один дренаж
вводится промывная жидкость, а через другой она оттекает.
Дренированию плевральной полости должна предшествовать ее
пункция, которая позволяет удостовериться о наличии плеврального
содержимого и его характере.
Больной садится на перевязочный стол, свесив ноги и разместив
их на подставке.
Со стороны, противоположной пункции, делается упор для тела
(поднятие головного конца панели стола, или кладут табурет, покрытый
подушкой с простыней, или больного поддерживают). Рука со стороны
грудной клетки, подлежащей дренированию, забрасывается на здоровое
надплечье. Врач в стерильных перчатках и в маске обрабатывает место

205
дренирования как на операцию. Анестезируется кожа, подкожная
клетчатка и межреберные мышцы. Сменив иглу, этим же шприцем
пунктируют плевральную полость несколько выше верхнего края
избранного ребра, чтобы не ранить межреберную артерию. Попадание в
плевральную полость определяется по чувству провала. Подтягиванием
поршня шприца на себя убеждаются о наличии содержимого в
плевральной полости. После этого иглу удаляют и на этом месте делают
разрез кожи длиной до 1 см.
Дальнейшее введение дренажной трубки в плевральную полость
может проводиться через троакар или с помощью зажима (Рис. 13.17).

Рис. 13.17. Введение дренажа в плевральную полость через троакар (а)

и с помощью зажима (б)

Если используется троакар, то он вводится в плевральную полость

через ранее выполненный разрез вращательными движениями (до
появления чувства провала). Затем стиллет удаляют и через гильзу
троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку пережатую
зажимом (Рис. 13.18).

Рис. 13.18. Троакар для дренирования плевральной полости

206
 Это выполняется быстро, чтобы как можно меньше в плевральную
полость попало воздуха, который приводит к спадению легкого. Дренаж
готовится заранее. Конец дренажа, предназначенный для введения в
плевральную полость, косо срезается. Отступя 2-3 см от него делается
2-3 боковых отверстия. На 4-10 см выше верхнего бокового отверстия,
что зависит от толщины грудной клетки и определяется при
плевральной пункции, вокруг дренажа плотно завязывается лигатура.
Это делается для контроля положения дренажа, чтобы последнее его
отверстие находилось в плевральной полости и дренаж не перегибался.
После удаления гильзы трубку осторожно подтягивают из плевральной
полости, пока не появится контрольная лигатура.
Вокруг трубки накладывают П-образный шов, герметизирующий
плевральную полость. Шов завязывают бантиком на шариках (Рис.
13.19). Трубку фиксируют к коже 1-2 швами. Обращают внимание на
герметичность швов вокруг трубки – она должна плотно охватываться
мягкими тканями, не пропуская воздуха при кашле и натуживании.

Рис. 13.19. Фиксация к коже трубки, дренирующей плевральную

полость

Введение дренажной трубки зажимом может выполняться

несколькими способами.
Один из способов предусматривает пальцевой контроль
проникновения в плевральную полость. Для этого под местной
анестезией в межреберье (на одно ребро ниже предполагаемого места
установки дренажа) делают разрез кожи длиной до 2 см. Длинным
корнцангом с сомкнутыми браншами над вышележащим ребром

207
проникают в плевральную полость. Бранши зажима осторожно
раскрывают, расширяют подкожный канал. Затем зажим извлекают и
вводят в канал палец в стерильной перчатке. Имеющиеся сращения
между легким и плеврой разъединяют, если имеются сгустки крови – их
удаляют. Удостоверяются в проникновении в плевральную полость по
ощущению раздувающегося при вдохе легкого. В плевральную полость
вводят дренажную трубку. Плевральную полость герметизируют, как и
при дренировании ее с помощью троакара (Рис. 13.20).

Рис. 13.20. Дренирование плевральной полости с пальцевым контролем

проникновения в нее

При другом способе дренаж вводится в плевральную полость

вслепую. Однако, вероятность повреждения легкого маловероятна, так
как дренаж устанавливается в полость, в которой нет легочной ткани
(легкое поджато). При этом способе через разрез кожи и подкожной

208
клетчатки в плевральную полость вращательными движениями
вводится дренажная трубка, зажатая кончиком зажима с острыми
браншами. После ощущения чувства провала зажим приоткрывается и
дренаж другой рукой проталкивается на необходимую глубину
(контрольная метка). Затем зажим закрывают и осторожно извлекают,
удерживая трубку на необходимом уровне (Рис. 13.17-б).
После введения и герметизации дренажа через него шприцем
откачивают плевральный экссудат. На наружном конце дренажной
трубки фиксируют предохранительный клапан – палец от резиновой
перчатки с разрезом длиной 1,5-2 см (Рис. 13.21).
Этот перчаточный клапан
полностью погружают в банку –
сборник с антисептическим
раствором (фурацилин, риванол).
Трубку фиксируют к банке, чтобы
клапан не всплывал и всегда
находился в растворе. Клапан
предохраняет от попадания воздуха
и содержимого банки – сборника в
плевральную полость. Во время
вдоха из-за отрицательного
Рис. 13.21. Перчаточный давления в плевральной полости
клапан по Н.Н.Петрову спадающиеся края клапана будут
препятствовать засасыванию в нее
раствора. При выдохе содержимое
плевральной полости будет беспрепятственно поступать через клапан в
емкость для сбора отделяемого (Рис. 13.22).

209
Рис. 13.22. Положение клапана в банке-сборнике при дренировании
плевральной полости по Бюлау

Наружная часть дренажной системы должна быть достаточной

длины, чтобы при перемене положения тела больного дренаж не
извлекался из флакона с антисептиком. Эффективно дренаж работает,
если банка-сборник располагается на 50 см ниже поверхности тела
больного.
Перед извлечением дренажной трубки развязывается П-образный
шов, больного просят задержать дыхание, трубка в это время
извлекается и вновь завязывается П-образный шов, но уже
окончательно на 3 узла и без шарика.
При уходе за плевральным дренажем по Бюлаю необходимо
следить, чтобы не произошло нарушение его герметичности.
Причинами разгерметизации плевральной полости могут быть:
частичное выпадение дренажной трубки до появления над кожей одного
из боковых отверстий, нарушение целостности трубки, подтягивание
перчаточного клапана с расположением его выше уровня
антисептического раствора во флаконе, несостоятельность П-образного
шва.
При пневмотораксе плевральная полость дренируется во 2
межреберье по средней ключичной линии. Это делается толстой иглой,
через просвет которой вводится дренажная трубка диаметром 2-3 мм.

210
При постоянно накапливающемся воздухе через троакар вводится
трубка до 5 мм в диаметре.
Пассивное дренирование может сочетаться с периодическим
(фракционным) промыванием плевральной полости. Наиболее
эффективно это делать при наличии двух дренажей: через, более
тонкий, промывная жидкость вводится, через другой, более широкого
диаметра – оттекает. Промывание можно производить шприцем или с
подключением системы для внутривенных вливаний. Количество
однократно вводимого раствора зависит от объема полости.

НЕДОСТАТКИ ДРЕНИРОВАНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ

ПОЛОСТИ ПО БЮЛАУ
 медленное опорожнение плевральной полости от экссудата,
поскольку это дренирование является пассивным;
 фибрин и густой гной нередко закупоривают просвет дренажной
трубки; – при узких межреберьях просвет трубки может значительно
сдавливаться;
 нахождение в просвете дренажной трубки воздушной пробки
прекращает функционирование дренажа;
 длительное нахождение дренажа в плевральной полости может
привести к образованию вокруг трубки флегмоны грудной стенки.
Наиболее эффективным методом дренирования плевральной
полости является аспирационное. Оно применяется для эвакуации
содержимого из больших полостей или быстром накапливании
экссудата.

211
13.7. ТРАНСАНАЛЬНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ
Используются трубки большого диаметра с 2-3 боковыми
отверстиями на конце.
Показания к применению:
 декомпрессия толстой кишки при низкой кишечной
непроходимости, вызванной опухолью прямой кишки,
обтурирующий ее просвет;
 декомпрессия толстой кишки после устранения заворота
сигмовидной кишки, приведшего к кишечной непроходимости;
 введение трансанального зонда за область толстокишечного
анастомоза для профилактики его несостоятельности за счет
предотвращения скопления газов в просвете кишки с повышением
внутрипросветного давления;
 декомпрессия толстой кишки при метеоризме (газоотводная трубка).
При обтурирующей прямую кишку опухолью зонд вводят под
контролем ректоскопа через суженный просвет в вышележащий отдел
кишечника. Трансанальный зонд используется для разгрузки кишечника
от газов и жидкого застойного содержимого с целью подготовки
больного к операции. Зонд служит как газоотводная трубка и через него
производится опорожнение кишечника по типу сифонной клизмы. Как
только промывные воды не будут содержать примеси каловых масс,
зонд извлекают, больного в срочном порядке оперируют.
После устранения заворота сигмовидной кишки с помощью клизм
или лапароскопически трансанальный зонд вводится под контролем
пальца или ректоскопа. Предварительно зонд обильно смазывается
вазелином или глицерином. Если ректосокоп не используется, то в
прямую кишку вводят палец, а затем, параллельно ему зонд на
необходимую глубину. Пальцем контролируется направление зонда,
чтобы он не свернулся в ампуле прямой кишки. Фиксация наружного
конца зонда проводится подшиванием его к коже.
Для разгрузки ректо- сигмоанастомоза после резекции прямой
кишки трансанальное дренирование проводится интраоперационно.
Используется толстый желудочный зонд с боковыми отверстиями и
открытым концом. Зонд подшивается к коже около анального отверстия
и опускается во флакон, который фиксируют к кровати ниже тела
больного. Через зонд отходят газы и жидкое кишечное содержимое.
Каловые массы обтурируют просвет зонда. Поэтому при появлении
кишечной пристальтики (3-4 сутки после операции) зонд извлекают.

212
Длительное нахождение зонда в просвете толстой кишки опасно ее
перфорацией.

213
13.8. ЧРЕЗКОЖНОЕ КАТЕТЕРНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ
Показания:
 абсцессы печени;
 чрезпеченочное дренирование желчного пузыря под контролем
лапароскопа при остром холецистите у лиц с высоким
операционным риском;
 абсцессы и кисты почек;
 кисты поджелудочной железы.
Положительные качества катетерного дренирования:
 незначительная травматичность;
 возможность выполнения под местной анестезией;
 отсутствие кровопотери.
Необходимые условия для катетерного дренирования:
 полости кист и абсцессов должны быть однокамерными;
 расположение и размеры кист и абсцессов должны быть
подтверждены данными УЗИ и компьютерной томографии (КТ),
результаты которых должны совпадать;
 подход к полостным образованиям должен быть безопасным;
 возможность перехода на открытую операцию (конверсия) при
невыполнимости чрезкожного дренирования или возникших при
этом осложнений.
Чрезкожное катетерное дренирование может выполняться под
контролем УЗИ, КТ, видеолапароскопии. Полость дренируется толстой
иглой, через просвет которой вводится катетер. При дренировании под
контролем УЗИ или КТ фиксируется лишь наружная часть катетера к
коже с помощью лигатуры. При лапаросокопической катетеризации
фиксируют рассасывающейся нитью к окружающим тканям часть
катетера, находящегося и в брюшной полости. Для поддержания
проходимости катетер ежедневно промывают физиологическим
раствором или фурацилином. При необходимости через катетер может
проводиться промывание полостных образований, введение в них
антисептиков. Количество вводимых в полость растворов зависит от ее
объема.
Извлечение катетера проводится после прекращения его
функционирования и спадения стенок полости, что определяется по
данным УЗИ и КТ.

214
 Недостатки катетерного дренирования:
 опасность подтекания содержимого абсцесса, кисты или желчи в
свободную брюшную полость с развитием перитонита. Для этого
необходимо, чтобы диаметр катетера соответствовал пункционному
отверстию или следует подвести к месту установки катетера
страховочного дренажа;
 рецидив кисты после удаления дренажа, так как остаются ее стенки,
продуцирующие секрет.

13.9. АСПИРАЦИОННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ

Аспирационное дренирование – активное длительное отсасывание
содержимого ран и полостей с помощью различных аппаратов и
устройств, создающих разряжение (вакуум).
В качестве аспираторов могут использоваться резиновая груша,
мех Редона, трехбаночная система, водоструйный отсос,
присоединяемый к водопроводной сети, электрические отсосы.
Резиновая груша и мех Редона используются для аспирации из
герметически замкнутых полостей (Рис. 13.23).

Рис. 13.23. Аспираторы в виде груши (а) и Мешка Редона (б)

Перед использованием их следует сжать и в таком состоянии

присоединить к дренажной трубки. По мере заполнения содержимым
эти аспираторы будут расправляться. В расправленном состоянии они
препятствуют оттоку содержимого в связи с чем необходимо их
своевременное опорожнение. Прозрачный мешок Редона позволяет, не
снимая его с дренажной трубки, оценить объем и характер отделяемого.

215
Недостатком аспиратора в виде резиновой груши является ее малый
объем и непрозрачность.
Водоструйные и электроотсосы обеспечивают постоянное
равномерное засасывание отделяемого в дренажную трубку, а затем в
банку-сборник, находящуюся между больным и аспиратором (Рис.
13.24).

Рис. 13.24. Водоструйный отсос с системой из двух банок, 1 – кран

водопровода; 2 – водоструйный отсос; 3 – игла-регулятор
давления; 4 – буферный сосуд; 5 – коллектор для стока гноя; 6
– дренируемая гнойная полость (стрелками указано
направление тока отсасываемой жидкости и воздуха)

Разновидностью водоструйного отсоса является сочетание трех

банок, создающих разряжение (Рис. 13.25).

216
Рис. 13.25. Трехбаночный отсос по Субботину-Петерсу

Электроотсосы могут быть портативными и стационарными,

работающими от централизованного источника вакуума (Рис. 13.26;
Рис. 13.27).

Рис. 13.26. Электроотсос с централизованной разводной вакуума

217
Рис. 13.27. Электроотсос переносной

Современные электроотсосы позволяют регулировать величину

разряжения в зависимости от того, что аспирируется и откуда.
Соединение банок-сборников с аспиратором осуществляется через
ловушку (буферный сосуд), предотвращающую попадание
аспирируемой жидкости в источник вакуума.
Наличие банки-сборника позволяет судить о количестве и
характере отделяемого, производить его забор для микроскопических,
биохимический и прочих исследований.
ПОКАЗАНИЯ К АКТИВНОЙ ВАКУУМ-АСПИРАЦИИ
 дренирование послеоперационных ран после мастэктомии, брюшно-
промежностной экстирпации прямой кишки, что препятствует
накоплению раневого экссудата и способствует быстрейшему
заживлению раны;
 дренирование плевральной полости после операций на легких и
органах средостения, спонтанном и травматическом пневмотораксе
для профилактики коллапса легкого воздухом или плевральным
экссудатом;
 дренирование серозных полостей (гнойный плеврит, артрит);
 дренирование гнойных ран и патологических полостей (абсцессы
брюшной полости, поддиафрагмального и забрюшинного
пространств и пр.);
 несформированные свищи желудка или тонкой кишки (свищи,
открывающиеся в свободную брюшную полость или ограниченную
полость, или располагающийся на гранулирующей ране передней
брюшной стенки); длительная активная аспирация предохраняет
окружающие ткани и кожу от деструктивного действия
пищеварительных ферментов или желудочного сока, позволяет
собрать содержимое начальных отделов тонкой кишки и
использовать его для введения в просвет отводящей петли
кишечного свища;
 дренирование полости желудка с длительной аспирацией его
содержимого для профилактики несостоятельности швов после
формирования анастомозов или зашивания перфорационного
отверстия; при нарушении эвакуации из желудка у больных с

218
декомпенсированным стенозом привратника или начальной части
двенадцатиперстной кишки для предоперационной подготовки; при
гастростазе после ваготомии или анастомазите.

219
 ПРОТОЧНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ
Принцип проточного дренирования (промывания) заключается в
том, что к верхнему концу дренажной трубки присоединяется система с
антисептиком, а через другой конец дренажа промывная жидкость
вытекает в банку-сборник.
Если промывание производится через определенные интервалы
времени, то оно называется фракционным, а постоянно в течение суток
– непрерывным.
При проточном промывании может использоваться одна трубка с
боковыми отверстиями, которая укладывается на дно раны или две
трубки – через одну вводится антисептик, а через другую вытекает.
Эффективно применение двухканальных трубок, в которой один канал
имеет более тонкий диаметр.
Через тонкий канал дренажной трубки вводится антисептик, через
канал большего диаметра промывная жидкость вытекает.
При отсутствии специальных двуханальных трубок применяют
два связанных между собой зонда разного диаметра (Рис. 13.28).

Рис. 13.28. Варианты проточного дренирования, а – одной трубкой; б –

двумя трубками; в – дренирование двух каналов; г –
двухпросветным дренажем: раствор поступает по тонкой
трубке, оттекает по широкой

220
 Дренируемая полость должна быть герметичной. Необходим учет
количества введенного и выделенного по дренажу антисептика. Если
вводится антисептика больше, чем вытекает, значит он задерживается в
промываемой ране или полости. Это приведет к нагноению и
интоксикации за счет всасывания продуктов воспаления и
антисептиков, особенно диоксидина или водного раствора
хлоргексидина биглюконата.
Показания к проточному промыванию:
 гнойные раны;
 гнойные полости.
ПРОТОЧНО-АСПИРАЦИОННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ
(ПРОМЫВАНИЕ)
Сущность проточно-аспирационного промывания заключается в
том, что к наружному концу дренажной трубки присоединяется система
с антисептиком, а через нижний конец дренажа промывная жидкость
аспирируется.
Метод существенно снижает возможность задержки промывной
жидкости в дренируемой ране или полости. Имеет те же показания, что
и проточное промывание.
ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПОСТАНОВКЕ ТРУБЧАТЫХ
ДРЕНАЖЕЙ И УХОДУ ЗА НИМИ
 расположение дренажей должно быть таким, чтобы обеспечить
оптимальное дренирование без необходимости придания больному
вынужденного положения в постели;
 дренаж должен располагаться в наиболее низкой части раны или
полости для удаления жидкого содержимого и в наиболее верхней
части для удаления воздуха;
 дренажи не следует выводить через операционную рану, поскольку
это увеличивает риск ее инфицирования и сроки заживления;
 дренажи не проводят через суставные сумки и сухольные влагалища,
т.к. это приводит к реактивному фиброзу с последующим
ограничением их функций;
 при постановке дренажей следует избегать их давления на крупные
кровеносные сосуды, полые и паренхиматозные органы, линию швов
сформированных анастомозов, нервные стволы, сухожилия, иначе
это может привести к их некрозу;

221
 нельзя использовать твердые и жесткие дренажи поскольку они
сдавливают окружающие ткани и могут вызвать их некроз;
 дренаж не должен сдавливаться и перегибаться, как в глубине раны,
так и вне ее, за последним обстоятельством следует следить в
процессе ухода за больным;
 дренаж должен быть надежно фиксирован к наружным кожным
покровам, чтобы не наступило его выпадение;
 2 раза в день наружная часть дренажной системы должна заменяться
на стерильную;
 отделяемое по дренажу необходимо собирать в градуированный
сосуд, на дно которого всегда наливается одно и тоже количество
антисептика;
 подсчитывается суточное количество отделяемого и его характер.
ЗАМЕНА ДРЕНАЖА
Замена дренажа производится при прекращении его
функционирования из-за того, что он забивается сгустками фибрина и
раневого детрита, и случайном выпадении. Дренажи, расположенные в
общем желчном протоке не заменяются. Плевральный дренаж при
необходимости устанавливается в новом месте, а прежний, не
функционирующий, удаляется. При замене новый дренаж фиксируется
к старому дренажу и при тракции за последний устанавливается на его
место.
Способы замены дренажа при его случайном выпадении:
 изучить направление раневого канала, оставшегося после выпадения
трубки путем введения в него закрытого зажима или желобоватого
зонда, или женского металлического катетера;
 зажимом или рукой в стерильной перчатке вести по каналу новый
дренаж;
 для придания упругости дренажу в его просвет можно вставить
проводник (более тонкий дренаж), который затем удаляют;
 при замене дренажа через несколько часов после его выпадения
зачастую возникает необходимость расширения канала, по которому
проходил дренаж, с помощью расширителей шейки матки Гегара
разного диаметра.
Сроки удаления дренажей
Сроки дренирования зависят от цели постановки дренажа. При
дренировании гнойных и других патологических полостей дренаж
извлекают после прекращения отделяемого. После холецисэктомии

222
подтекание желчи и крови из ложа удаленного желчного пузыря обычно
происходит в течение первых 2 суток. После этого подпеченочный
дренаж удаляют.
При постановки страховочного дренажа к культе
двенадцатиперстной кишки у больного с резекцией желудка дренаж
удаляют после того, как критические дни развития несостоятельности
швов прошли (3-7 сутки).
При декомпрессии просвета органов желудочно-кишечного
тракта, предпринятой для снижения внутрипросветного давления на
швы, извлечение зондов производят при отсутствии угрозы
несостоятельности анастомоза (в течение первой недели после
операции).
Своевременное извлечение дренажей является профилактикой
инфицирования дренируемых ран и полостей, образования пролежней.

13.10. ДРЕНИРОВАНИЕ С ПОМОЩЬЮ ТАМПОНОВ

Тампонада (франц. tampon – затычка, пробка) – заполнение с
лечебной целью раны или патологической полости марлевыми
салфетками, биологическими (большой сальник, мышца) или
синтетическими материалами.
Тампонаду применяют:
 остановка кровотечений из глубоких ран, когда источник
кровотечения недоступен и им являются небольшие по диаметру
сосуды;
 дренирование и ограничивание гнойных очагов брюшной полости от
неинфицированной ее части;
 отграничение полых органов брюшной полости при неуверенности в
надежности или возникшей несостоятельности их швов;
 лечение гнойных ран.
Марлевый тампон представляет собой салфетку, края которой
завернуты внутрь, чтобы не было попадание марлевых нитей в рану.
Чаще всего используются тампоны шириной 4-5 см, длиной 20-40 см.
Тампонада с гемостатической целью используется при
кровотечениях из ложа удаленного желчного пузыря, после
аппендэктомии, операций на поджелудочной железе, печени.
Для этого рана туго заполняется тампонами, чтобы достигнуть
механического сдавления сосудов (тугая тампонада раны) – Рис. 13.29.

223
 При отграничении брюшной полости от патологического очага,
чтобы предотвратить распространение по ней инфекции, тампоны
вводятся рыхло. Тампонируется или непосредственно гнойная полость,
или тампоны располагают вокруг патологического очага, не укладывая
их непосредственно на швы с сомнительной герметичностью. В
противном случае может наступить несостоятельность швов от
давления на ткани тампоном.

Рис. 13.29. Тугая тампонада раны марлевым тампоном

Тампонада гнойных ран и полостей для их дренирования в

современной хирургии имеет ограниченное применение. Поступление
раневого экссудата в повязку обеспечивается за счет гигроскопических
свойств марли (капиллярное всасывающее свойство фитиля). Однако
отсасывающее действие тампонов продолжается до 2-3 суток, но
наиболее эффективно в первые 6-8 часов. После этого тампон
ослизняется, теряет капиллярность, становится пробкой, затрудняющей
отток раневого содержимого.
Для дренирования глубоких и обширных гнойных ран и полостей
используют способ Микулича (1891 г.). Для этого на дно и по стенкам
полости укладывают марлевую салфетку, прошитую в центре длинной
шелковой нитью, выведенной наружу. Затем рану рыхло тампонируют
марлевыми тампонами, которые периодически заменяют, не извлекая
салфетки, что предохраняет ткани раны от травмирования. При
необходимости салфетку извлекают подтягиванием за нить (Рис. 13.30).
При извлечении тампонов происходит повреждение грануляций,
что затрудняет заживление раны. Облегчает извлечение тампонов и
уменьшает при этом травматизацию тканей применение «сигарных»
дренажей, предложенных С.И.Спасокукоцким. «Сигарный дренаж»

224
представляет собой марлевый тампон, помещенный в палец резиновой
перчатки со срезанным концом и несколькими боковыми отверстиями в
нем. Когда ставится несколько марлевых тампонов, то их помещают в
резиновую перчатку со срезанными пальцами.

Рис. 13.30. Тампонирование раны по Микуличу. Раневую поверхность

выстилают марлевой салфеткой (1), затем туго заполняют
тампонами (2)

После постановки тампонов рана зашивается таким образом,

чтобы не произошло их сдавление. Особенно об этом следует помнить у
пациентов, оперируемых под наркозом с миорелаксантами.
Наружные концы тампонов, введенных в брюшную полость,
должны выступать из раны на 6-8 см, при тампонировании ран
поверхности тела – на 3-4 см. Вводится всегда нечетное количество
тампонов.
Тампоны с
короткими наружными
концами нельзя
использовать для
дренирования живота, т.к.
при парезе или
перистальтики кишечника
они могут мигрировать в
брюшную полость.
Тампоны на поверх-
ности кожи раскладывают

Рис. 13.31. Расположение наружных

225
концов тампонов на брюшной
стенке
веерообразно (Рис. 13.31), а чтобы не было перегибов под них
подкладывают марлевые салфетки.
Тампоны, введенные с целью гемостаза, можно извлекать на 3
сутки, при условии, что они ослизнились и легко извлекаются из раны.
Отграничивающие тампоны начинают разрыхлять на 3 сутки,
ежедневно подтягивая их. На 7-10 сутки эти тампоны полностью
извлекают. По мере подтягивания наружные концы тампонов
подрезают. Нельзя извлекать не ослизнившиеся тампоны. В этих
случаях они фиксированы к окружающим органам и тканям и при их
извлечении может произойти перфорация полого органа, выпадение
петель кишки или сальника, возникнуть кровотечение.
Тампонирование брюшной полости может привести к развитию
спаечного процесса, иногда с явлениями кишечной непроходимости в
различные сроки после операции.
ПРАВИЛА УХОДА ЗА ТАМПОНАМИ
 необходимо следить за интенсивностью промокания тампонов и
характером раневого отделяемого;
 интенсивное промокание тампонов, характерным для данной
патологии отделяемым, является основанием для перевязки или
активной аспирации;
 промокание тампонов нехарактерным для данной патологии
отделяемым указывает на возникшее осложнение (кровотечение,
пролежень органа и пр.);
 при нахождении тампонов в брюшной полости больному ходить не
разрешается, чтобы не произошло выпадение сальника или петель
кишечника;
 ходить больному разрешается тогда, когда после извлечения
тампонов осталась рана в пределах передней брюшной стенки;
 перевязку больных с тампонами должен производить оперирующий
хирург или ассистент, хорошо знающие ход раневого канала и
расположение тампонов;
 перевязка раны с тампонами осуществляется так: удаляются
салфетки над и под тампонами, тампоны приподнимаются зажимом,
кожа под ними просушивается стерильным марлевым шариком на
зажиме, а затем обрабатывается антисептиком, под и над тампонами
укладываются стерильные марлевые салфетки;
 при подтягивании тампона одним зажимом захватывают наружный
конец его, а другим захватывают тампон у раны и осторожными
раскачивающими движениями его подтягивают на 2-4 см, после чего
тракцию повторяют, постепенно удаляя тампон таким образом;
после подтягивания тампона он ножницами укорачивается;

226
 перед подтягиванием тампонов больному вводятся обезболивающие
средства, т.к. при крике или натуживании в рану могут выпасть
сальник или петли кишечника;
 при ранней смене или раннем подтягивании тампонов нередко марля
прилипает к краям раны. В этих случаях проводят кончик
кровоостанавливающего зажима между краями раны и тампоном и
осторожным движением, надавливая на тампон, отделяют его от
прилежащих тканей. В образовавшуюся щель между тампоном и
раной вводят крючки Фарабефа, осторожно разводят рану, после
чего извлечение тампонов существенно облегчается. Иногда крючки
вводят между тампонами, а для облегчения их смены, тампоны
увлажняют 3% перекисью водорода;
 после извлечения всех тампонов рану разводят крючками Фарабефа,
просушивают и осматривают. Просушивание раны производится с
помощью длинного корнцанга с зажатой между его браншами
турундой. Пинцет с шариком использовать не следует, т.к. он может
выскользнуть из пинцета, потеряться в глубине раны, пропитавшись
ее содержимым. Найти потерявшийся шарик очень трудно, а
оставленное в ране инородное тело будет поддерживать гнойный
процесс или приведет к образованию осумкованного гнойника, или
вызовет пролежень стенки кишки;
 после просушивания раны в нее вводится или марлевый выпускник,
или новый тампон. Отсутствие отделяемого из раны является
основанием для прекращения ее тампонирования;
 чтобы ввести новый тампон (Рис. 13.32), рана разводится крючками,
кончик тампона захватывается длинным зажимом,
противоположный конец тампона удерживается пинцетом или
другим зажимом, тампон вводится до дна раны прямо без перегибов
(Рис. 13.32-а).

227
Рис. 13.32. Смена тампонов и дренажей (объяснение в тексте)

Когда надо ввести второй тампон или дренаж, то один из крючков

Фарабефа переставляют на ранее введенный тампон (Рис. 13.32-б):
 смена тампонов, введенных в рану вместе с дренажами,
производится вместе или раздельно. Когда дренаж введен в просвет
полого органа (желчные протоки, желчный пузырь) первоначально
меняют тампоны, а дренаж извлекают, когда свищевой ход
отграничился спаечным процессом от окружающих органов или
свободной брюшной полости;
 при тампонировании ран тампонами, пропитанными мазями, их
укладывают так, чтобы они полностью заполняли рану, не оставляя
щелей и карманов, где мог бы скапливаться гной. Тампоны вводятся
образуя изгибы по типу «гармошки» (Рис. 13.33).

228
Рис. 13.33. Пропитывание тампонов мазью (а) и отжимание излишков
мази (б)

229
Глава 14. КЛИЗМЫ
Клизма (от греческого klysma – промывание) – введение через
прямую кишку различных жидкостей с лечебной или диагностической
целью.

Классификация клизм:
1. Лечебные клизмы.
1.1. Очистительные.
1.2. Промывательные:
- сифонные.
1.3. Очистительные и сифонные клизмы через декомпрессионную
трубку у больных со стенозирующей опухолью прямой кишки,
осложненной кишечной непроходимостью.
1.4. Послабляющие:
- гипертонические;
- масленые;
- по Огневу.
1.5. Лекарственные клизмы.
2. Диагностические клизмы.

Лечебные клизмы применяют для:

 опорожнения нижних отделов толстой кишки от каловых масс и
газов;
 стимуляции моторики кишечника;
 введения в прямую кишку лекарственных веществ, обладающих
местным или резорбтивным действием.
Для опорожнения толстой кишки и стимуляции ее моторики
применяют клизмы:
 очистительные;
 сифонные;
 очистительная и сифонная клизма через декомпрссионную трубку у
больных со стенозирующей опухолью прямой кишки;
 гипертонические;
 масленые;
 по Огневу.
Показания к применению клизм для опорожнения толстой и
прямой кишок:

230
 подготовка больного к рентгенологическому (ирригоскопия) или
эндоскопическому (колоноскопия) исследованию толстой кишки или
ректоскопии (осмотру прямой кишки ректоскопом);
 подготовка больных к операции на органах брюшной и грудной
полостей;
 паралитическая кишечная непроходимость (послеоперационный
парез кишечника, паралитическая кишечная непроходимость у
больных с перитонитом);
 спаечная кишечная непроходимость;
 кишечная непроходимость вследствие опухоли прямой кишки,
обтурирующей ее просвет;
 хронический толстокишечный стаз (привычный запор).
Общие противопоказания к постановке клизм:
 острый тромбофлебит геморроидальных узлов;
 выпадение прямой кишки;
 распадающаяся опухоль прямой кишки;
 язвенный колит;
 острый парапроктит;
 трещина анального канала;
 ранения толстой или прямой кишки;
 тромбоэмболия брыжеечных сосудов;
 острый аппендицит;
 желудочно-кишечные кровотечения.
Кроме этого существуют некоторые особенности в определении
показаний и противопоказаний к каждой из видов клизм.
Все клизмы, кроме сифонной, являются сестринской
манипуляцией. Постановка той или иной клизмы осуществляется только
по назначению врача. Сифонная клизма – манипуляция врачебная.

14.1. ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА

Противопоказана при низко сформированных анастомозах толстой
кишки, остром аппендиците и в первые сутки после аппедэктомии, т.к.
создающееся повышенное внутри просветное давление приводит к
дополнительной механической нагрузке на кишечные швы и стенку
воспаленного червеобразного отростка с возможной их перфорацией.
Не целесообразна у больных с выраженными отеками, поскольку они

231
будут увеличиваться из-за частичного всасывания воды, введенной в
прямую кишку.
Объем воды, вводимый в прямую кишку при очистительной
клизме, составляет 1,0-1,5 л. Механизм действия очистительной клизмы
– разжижение каловых масс, а также раздражение баро- и
терморецепторов прямой кишки с возникновением ректоэнтерального
рефлекса, способствующего возбуждению моторики кишечника. Чтобы
усилить послабляющий эффект в воду можно добавить 2-3 столовые
ложки глицерина или растительного масла, или 1 столовую ложку
стружки из детского мыла.
Для постановки очистительной
клизмы используется стеклянная или
резиновая кружка Эсмарха с
прикрепленной к ней резиновой
трубкой до 1,5 м длиной с
наконечником из резины, эбонита или
стекла. Перед наконечником на трубке
имеется кран для регуляции скорости
поступления воды из кружки (Рис.
14.1).
Лежачим больным
очистительную клизму ставят в
постели, ходячим – в специальной
комнате («клизменной»). В
«клизменной» должна быть кушетка,
покрытая клеенкой, клеенчатые или
полиэтиленовые фартуки, перчатки,
Рис. 14.1. Устройство для кружка Эсмарха, штатив – стойка для
очистительной клизмы: 1 – ее подвешивания, кран с водой и
резиновая кружка; 2 – раковиной, емкости для
резиновая трубка с использованных и чистых
краником; 3 – наконечник наконечников с соответствующей
маркировкой, вазелин для смазывания
наконечников, унитаз.
В зависимости от состояния больного клизму ставят в положении
его на спине или левом боку.
Техника постановки очистительной клизмы
Налить в кружку 1,5-2,0 л воды комнатной температуры,
несколько приподнять кружку и опустить вниз наконечник, открыть

232
кран и заполнить водой резиновую трубку с вытеснением из нее воздуха
(Рис. 14.2).
Как только из трубки начнет
вытекать вода, не опуская кружку,
закрыть кран. Подвесить кружку на
специальной стойке выше уровня кровати
или кушетки на 1,0-1,5 м. Наконечник
смазать вазелином или другой жирной
мазью; под больного подкладывают
клеенку, конец которой опускают в
стоящий на полу таз, на случай если
больной не удержит, введенную в
кишечник воду; больного укладывают на
левый бок, он сгибает ноги в коленях и
подтягивает их к животу. В результате
анальное отверстие становится более
доступно осмотру, что облегчает
введение в него наконечника; большим и
указательным пальцами левой руки
разводят ягодицы, а правой рукой
Рис. 14.2. Заполнение
вращательными движениями вводят в
резиновой кружки и
прямую кишку наконечник на глубину
резиновой трубки водой
10-12 см (Рис. 14.3).

233
Рис. 14.3 Положение
больного при введении
наконечника в прямую
кишку во время
постановки
очистительной клизмы

Первые 3,0-4,0 см наконечника вводят по направлению к пупку

больного, а затем наклоняют наконечник так, чтобы он располагался
параллельно позвоночнику
(соответственно просвету
кишечника), и в таком положении
вводят его еще на 7,0-8,0 см (Рис.
14.4).

Рис. 14.4. Направления ведения

наконечника при
постановке очистительной
клизмы
Открывают кран с таким
расчетом, чтобы вода медленно
поступала в кишечник. Когда в
кружке останется небольшое ее
количество, кран закрывают, чтобы
не допустить попадания воздуха в
просвет кишечника. Наконечник

Рис. 14.5. Количество жидкости, 234

вводимой в толстую кишку
клизмой, в зависимости от
локализации препятствия в
кишке
осторожно извлекают. Когда клизма ставится в палате, больному
немедленно дают подкладное судно. Объем воды, вводимой в толстую
кишку, составляет от 500,0 мл до 2,0 л. Количество введенной жидкости
зависит от ощущения наполнения прямой кишки и уровня заполнения
толстой кишки. Ощущение наполнения толстой кишки с позывом на
дефекацию индивидуально у каждого человека и возникает при введении
в кишку 500,0-1500,0 мл воды. Чем больше введено воды в кишку, тем
выше уровень ее заполнения. По этому признаку можно косвенно судить
об уровне непроходимости толстой кишки (Рис. 14.5).
После введения воды необходимо, чтобы пациент удержал ее в
течение 5-10 минут, что необходимо для разжижения каловых масс. Для
этого он должен лежать на спине и глубоко дышать. Если пациент воду
не удерживает, медицинской сестре необходимо сжать рукой ягодицы и
тем попытаться предотвратить преждевременное опорожнение кишки.
У больных с атонической формой тостокишечного стаза
(атонический запор) целесообразно использовать более холодную воду
(12-20 С), при спастической форме – теплую и горячую воду (37-42 С).
Клизма считается эффективной, если после нее отошли газы и
жидкие каловые массы.
При необходимости повторного применения очистительная
клизма ставится через 1,5-2 часа, когда дистальные отделы толстой
кишки заполнятся кишечным содержимым вышележащих отделов.
Ошибки и неудачи постановки очистительной клизмы:
1. Вода в кишечник не поступает:
 небольшая высота расположения кружки Эсмарха над уровнем
больного: приподнять кружку на высоту до 1,5 метров;
 наконечник упирается в стенку прямой кишки: отрегулировать
расположение наконечника в просвете кишки продвижением его
вперед или некоторым извлечением;
 наконечник забился каловыми массами: наконечник извлечь,
прочистить и повторно ввести в просвет кишки;
 просвет кишки заполнен плотными каловыми массами: произвести
пальцевое исследование прямой кишки и при выявлении калового
завала извлечь каловые массы пальцем или попытаться размыть их
струей воды из кружки Эсмарха. Иногда пальцевое извлечение из
ампулы прямой кишки плотных каловых масс приходится делать
под наркозом.
Всеми этими манипуляциями занимается врач.
2. Распирающие боли в животе при постановке клизмы

235
 быстрое введение воды: отрегулировать скорость ее поступления с
помощью крана, располагающегося на трубке;
 наличие в кишечнике избыточного количества газов: опустить
кружку ниже уровня больного и, после отхождения газов (появление
пузырьков в кружке), кружку вновь приподнять.
3. Ранение слизистой оболочки или перфорация прямой кишки
Возникает при неосторожном введении жесткого наконечника:
стеклянного или эбонитового.
4. Разрыв стенки толстой кишки
Наступает при некрозе толстой кишки, что может быть у
пациентов с кишечной непроходимостью или тромбоэмболией
брыжеечных сосудов.

14.2. СИФОННАЯ КЛИЗМА

Показания к постановке сифонной клизмы:
 неэффективность очистительной или гипертонической клизмы, или
клизмы по Огневу;
 кишечная непроходимость.
Противопоказания:
 сформированные анастомозы на толстой кишке или швы,
наложенные на имевшийся дефект ее стенки. Из-за повышения
внутрикишечного давления после клизмы может наступить
несостоятельность швов;
 тромбоэмболия брыжеечных сосудов, при которой может наступить
некроз стенки кишки;
 нарушение целостности толстой кишки.
Действие сифонной клизмы основано на принципе сообщающихся
сосудов: одним из них является просвет толстой кишки, вторым –
воронка с водой, надетая на зонд, введенный в кишку. Промывание
толстой кишки в течение процедуры проводится многократно.
Для постановки сифонной клизмы необходимо
приготовить:
 два толстых желудочных зонда с внутренним диаметром не менее 10
мм, соединенных между собой стеклянным коннектором
(переходником);
 воронка вместимостью 1 л, которая надевается на конец зонда;

236
 кувшин или большая кружка, чтобы наливать воду в воронку;
 10-12 л кипяченой воды комнатной температуры;
 таз для собирания промывных вод;
 клеенка на кушетку или кровать;
 2 клеенчатых или целлофановых фартука;
 зажим для пережатия наружной части зонда;
 две пары резиновых перчаток;
 вазелин для смазывания резинового зонда.

Рис. 14.6. Приспособления для постановки сифонной клизмы: 1 –

стеклянная воронка; 2 – резиновая трубка с наконечником; 3 –
стеклянная трубка (переходник)

Постановка сифонной клизмы является врачебной процедурой,

которую он выполняет вместе с медицинской сестрой.
Техника постановки сифонной клизмы:
 больного укладывают на левый бок или на спину, предварительно
кровать или кушетку покрывают клеенкой;
 воронку в несколько наклонном положении и надетые на нее зонды
заполняют водой, после чего зонд у кружки Эсмарха пережимают
зажимом, дистальный конец зонда смазывают вазелином;
 в прямую кишку врач вводит палец и параллельно ему в ампулу
прямой кишки конец зонда;
 снимают зажим, приподнимают воронку примерно на 1,0 м над
поверхностью больного и под контролем пальца продвигают вперед
зонд на глубину 30-40 см. Находящийся в прямой кишке палец
позволяет установить расположение зонда в ампуле кишки
(свертывается он или нет). Струя воды раскрывает просвет кишки,
способствуя беспрепятственному продвижению зонда;
 как только вода достигнет устья воронки, ее опускают ниже уровня
больного. Воронка начнет заполняться промывной жидкостью с

237
 пузырьками воздуха и комочками кала. После заполнения воронка
опрокидывается и опорожняется в таз, Затем в нее вновь наливается
вода, после чего воронка поднимается над уровнем больного в
несколько наклонном положении;
 промывание кишечника проводят многократно до чистых
промывных вод, на что обычно требуется 10-12 л воды;
 после окончания процедуры воронку снимают, трубку оставляют в
просвете кишки еще на 10 мин – 20 минут, а наружный конец ее
опускают в таз для оттока из кишки остатков промывных вод. После
этого трубку осторожно извлекают.

Рис. 14.7. Техника постановки сифонной клизмы

Сифонная клизма считается эффективной, если при заполнении

воронки промывной жидкостью, последняя содержит пузырьки газа и
комочки кала, уменьшается вздутие живота и распирающие боли в нем.
Если в промывных водах нет газа и каловых масс и промывные воды
чистые или с незначительным окрашиванием кишечным содержимым,
то сифонная клизма неэффективна. Если после 3-4 промываний кишки
нет успеха, то дальнейшее продолжение процедуры нецелесообразно.
Возможные ошибки постановки сифонной клизмы:
 перед постановкой клизмы необходимо вытеснить воздух из зондов,
надетых на воронку, чтобы не вводить его в просвет кишки;

238
 если во время введения зонд начнет сворачиваться в ампуле прямой
кишки в виде кольца, то его наружный конец следует пережать,
чтобы прекратить ток воды, и подтянуть назад до расправления.
Долить воду в воронку и ввести зонд повторно. Обычно зонд
сворачивается, если он не достаточно жесткий к чему приводит
многократное его кипячение;
 необходимо следить, чтобы при заполнении кишки не ушла вся вода
из воронки (только до ее устья), т.к. это приведет к нарушению
принципа сифона и засасыванию в кишку воздуха. Обратно вывести
введенную воду и воздух бывает трудно. Для избежания этого при
ведении воды в воронку ее следует держать несколько наклонно;
 если при введении воды она вытекает между трубкой и анальным
отверстием, врачу следует сжать окружающие ткани вокруг зонда.
Очистительная и сифонная клизма при стенозирующей
опухоли прямой кишки
Клизмы ставятся, когда просвет кишки частично сохранен и нет
признаков перитонита. Их цель – разрешение кишечной
непроходимости Это является одним из этапов предоперационной
подготовки, поскольку способствует уменьшению интоксикации,
стиханию отека в стенке кишки, дает возможность провести коррекцию
наступивших изменений в основных органах и системах больного. В
результате повышается устойчивость организма к операционной травме,
создаются более благоприятные условия для заживления анастомозов.
При проведении ректоскопии находят просвет кишки суженный
опухолью. Соответственно его диаметру через тубус ректоскопа под
контролем зрения выше стенозированного участка кишки проводят
резиновую трубку. Тубус ректоскопа извлекают (Рис. 14.8).

239
Рис. 14.8. Проведение зонда через ректоскоп выше стенозирующей
опухоли прямой кишки

После этого ставят очистительную или очень осторожно

сифонную клизму. При постановки сифонной клизмы следует
учитывать, что выше сужения в стенке кишки нередко бывают
выраженные дистрофические изменения. Введение в просвет кишки
сразу большого количества воды может вызвать разрыв стенки кишки.
Поэтому вначале нужно ввести и вывести из кишки не более 500 мл
воды. Если жидкость свободно поступает и выводится, её количество
постепенно увеличивают. Признаками эффективности сифонной
клизмы являются появление бурой, а затем темно-коричневой окраски
промывных вод с последующим отхождением обильного количества
газов и кала. Самочувствие больного улучшается, исчезают боли в
животе.
Если во время проведения сифонной клизмы газ и каловые массы
не отходят, ее выполнение необходимо прекратить.
Постановка очистительной и сифонных клизм у больных через
зонд, проведенный выше стенозирующей опухоли прямой кишки,
является врачебной манипуляцией.

14.3. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ КЛИЗМА

Показана, когда введение больших объемов жидкости в прямую
кишку опасно: низко сформированные анастомозы прямой и ободочной
кишок, швы на дистальных отделах толстой кишки, выраженные отеки,
отек головного мозга.
Обладает выраженным стимулирующим действием на моторику
толстой кишки. Гипертоническая клизма обычно применяется при
послеоперационном парезе кишечника.
В результате ведения в прямую
кишку гипертонических растворов в ее
просвет поступает значительное
количество жидкости из внеклеточного
пространства и из выше лежащих
отделов толстой кишки. Это приводит к
раздражение баро – и хеморецепторов в
стенке прямой кишки, возникновению
висцеро – висцеральных рефлексов,

Рис. 14.9. Резиновые

грушевидные баллоны 240
для клизм: 1 – с мягким
наконечником; 2 – с
твердым наконечником
способствующих усилению сократительной способности толстой
кишки.
Для гипертонической клизмы применяют 10% раствор хлорида
натрия, 20-30% раствор магния или натрия сульфата, Объем
гипертонической клизмы 50-100 мл. Раствор для гипертонической
клизмы должен быть подогрет до 37-38 С. Для его введения
используют грушевидный баллон или шприц Жане (Рис. 14.9). На
баллон или шприц надевают резиновую трубку длиной 25-30 см с
боковым отверстием на конце.
В положении на левом боку или спине, как и при очистительной
клизме, в прямую кишку на глубину 15-20 см вводят трубку –
наконечник. К ней присоединяют баллон и в просвет кишки вводят
гипертонический раствор, после чего больному в течение 20-30 мин.
следует воздержаться от дефекации.

14.4. МАСЛЯНЫЕ КЛИЗМЫ

В хирургической практике применяются редко. Обычно их
назначают в терапевтических клиниках больным с хроническими
запорами спастического характера. Введенное масло вначале
расслабляет толстую кишку, а затем усиливает ее перистальтику.
Происходит это вследствие того, что под влиянием кишечной флоры
масло частично расщепляется и, образующиеся при этом жирные
кислоты, стимулируют кишечную перистальтику. Кроме того, масло
обволакивает каловые массы, облегчая их выведение.
Преимущественно используют подсолнечное или вазелиновое
масло в подогретом виде (37-38 С) в количестве 100-200 мл. Масло
вводят так же, как и гипертонические растворы. Масляную клизму
обычно ставят вечером. После клизмы в течение 20-30 мин. больной
должен лежать на левом боку, чтобы предотвратить вытекание масла из
кишки.
Освобождение кишечника наступает через 10-14 часов утром.

14.5. КЛИЗМА ПО ОГНЕВУ

Грушевидным баллоном в прямую кишку вводят смесь,
состоящую из 20 мл 10% хлорида натрия, 20 мл глицерина и 20 мл 3%
перекиси водорода. Указанная смесь раздражает слизистую оболочку
прямой кишки, рефлекторно усиливая перистальтику.

241
 Гипертоническая и масляная клизмы, клизма по Огневу при
соблюдении техники их выполнения осложнений не вызывают.

14.6. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МИКРОКЛИЗМЫ

Показания:
 проктосигмоидит;
 кровотечения из дистального отдела толстой кишки;
 простатит.
Противопоказания:
 опухоли прямой кишки;
 геморроидальное кровотечение:
 анальная трещина.
Оснащение:
 грушевидный резиновый баллон емкостью 50,0-100,0 мл;
 резиновый катетер длиной 25,0-30,0 см;
 20,0 мл шприц или шприц Жане;
 вазелин.
Техника постановки микроклизмы:
Поставить очистительную клизму и через 30-40 мин. (после
опорожнения кишки) ставят лекарственную микроклизму. Для этого в
прямую кишку на глубину 15,0-20,0 см вводят катетер, предварительно
смазанный вазелином. В шприц или в резиновый баллон набирают
лекарственное вещество, подогретое до температуры 40 С. При более
низкой температуре возникают позывы к дефекации до всасывания
лекарственного вещества. Шприц или баллон с лекарственным
веществом присоединяют к катеру и медленно вводят раствор под
небольшим давлением. Снимают шприц или баллончик с катетера,
пережав его наружный конец пальцами, чтобы не вытекал из кишки
раствор. В шприц или баллончик набирают воздух и продувают им
катетер для удаления остатков лекарственного препарата. Катетер из
прямой кишки удаляют.
После клизмы больной должен лежать не менее часа.
В качестве противовоспалительного средства применяют клизмы
с настоем ромашки (5 столовых ложек высушенных цветков ромашки
заварить 1,0 л кипятка, настаивать 2 часа). Вяжущим действием
обладают клизмы с протарголом (0,1-0,2%), танином (0,5-1%),
колларголом (0,25%). Для обезболивания назначают клизмы с 0,25%

242
раствором новокаина (20,0-30,0 мл). При кровотечении из дистальных
отделов толстой кишки в лекарственную клизму добавляют 0,5-1,0 мл
0,1% адреналина.
Питательные клизмы в настоящее время утратили свое значение,
т.к. в прямой и сигмовидной кишке всасывания белков, жиров и
витаминов не происходит. Эти вещества необходимо вводить в просвет
желудка или тощей кишки, или парентерально (внутривенно).
К диагностическим клизмам относится ирригоскопия
(контрастная клизма) – введение с клизмой в толстую кишку взвеси
бария для рентгенологического ее исследования.

243
 Дезинфекция наконечников для клизм и газоотводных
трубок:
 наконечники и резиновые изделия (трубки, зонды, катетеры,
грушевидные баллоны) на 30 мин. погрузить в маркированную
емкость с дезинфицирующим раствором (1% хлорамин);
 извлечь из дезинфицирующего раствора и промыть теплой
проточной водой с мылом;
 прокипятить в течение 30 мин;
 наконечники и газоотводные трубки поместить в сухие
маркировочные емкости «Чистые газоотводные трубки», «Чистые
наконечники»;
 газоотводные рубки и наконечники для клизм хранятся в
«клизменной».

14.7. ОБЩЕЕ ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-

КИШЕЧНОГО ТРАКТА
(кишечный лаваж)
Кишечный лаваж предусматривает опорожнение толстой кишки
от каловых масс и снижение ее микробной загрязненности.
Применяется он в качестве подготовки к операциям на толстой кишке,
чтобы создать благоприятные условия для заживления анастомозов на
органе с выраженной микробной обсемененностью.
Проведение кишечного лаважа показано при подготовке к
следующим операциям на толстой кишке:
 реконструктивно-восстановительным операциям на толстой кишке,
после которых требуется длительное отсутствие стула;
 операциям по поводу мегаколон (гигантское расширение толстой
кишки, в которой скопилось огромное количество каловых масс);
 операциям по поводу гемангиоматоза толстой кишки (сосудистые
новообразования толстой кишки, опорожнение которой с помощью
очистительной или сифонной клизмы, могут вызвать кишечное
кровотечение);
 операции по поводу дивертикулеза толстой кишки или
неспецифического язвенного колита, поскольку очистительная и
сифонная клизмы, из-за создаваемого ими высокого
внутрикишечного давления, могут привести к перфорации стенки
кишки;

244
 опухолях толстой кишки, осложненных частичной кишечной
непроходимостью.

Противопоказания к применению кишечного лаважа:

 сердечно-сосудистая недостаточность;
 хроническая почечная недостаточность (из-за возможного
всасывания из просвета желудочно-кишечного тракта воды, которая
и так выводится из организма частично);
 полная кишечная непроходимость.
Техника проведения кишечного лаважа:
Кишечный лаваж проводят за 18-20 часов до операции. Больного
садят на специальный стульчик. На сиденье его имеется отверстие, под
которое ставят емкость для сбора промывных вод. У больных с
колостомой к свищу прикрепляют целлофановый рукав и опускают его
в емкость. Через носовой ход в желудок вводят тонкий зонд, к
наружному концу которого присоединяют систему для переливания
растворов. При искривлении носовой перегородки зонд вводят через
рот. С помощью системы через зонд в желудок вводят изотонический
раствор, осмолярность которого соответствует осмолярности плазмы
крови: Na Cl – 7,0, KCl – 7,5, NaCl 3 – 30,0 на 10 л воды температуры
36,6-37,5 С. Раствор вводят в объеме 6-12 л со скоростью 2,5-3 л в час.
Продолжительность процедуры 3 часа – 3,5 часа.
Через 15-20 мин. от начала лаважа подкожно вводят 2 мл церукала,
чтобы устранить рвотный рефлекс. Если во время процедуры, обычно
после введения 1,5-2 л раствора, появляется чувство переполнения
желудка, то вливание на 15-20 мин. следует прекратить. В течение
перерыва больному рекомендуются движения – ходьба, поглаживание
живота.
Стул обычно появляется через 40-45 мин. от начала промывания,
у больных с колостомой – через 25-30 мин. и продолжается с
небольшими перерывами в течение всей процедуры. В течение первого
часа промывания выделяется жидкий кал, через 2 часа – просветленная
жидкость. Лаваж прекращают, когда промывные воды представляют
светлую жидкость без каловых масс.
Кишечный лаваж приводит к полному опорожнению толстой
кишки от каловых масс у 90,6% больных, у 4,2% подготовка дает
неудовлетворительные результаты. После лаважа происходит
значительное вымывание микрофлоры кишечника. Во время операции
число облигатных анаэробов уменьшается в 2 раза, факультативно –
анаэробных микроорганизмов в 70 раз.

245
 Осложнения кишечного лаважа:
 тошнота (9% больных);
 рвота (5% больных).
Эти осложнения быстро купируются введением 2 мл церукала.

246
Глава 15. ПРИМЕНЕНИЕ ГАЗООТВОДНОЙ
РЕЗИНОВОЙ ТРУБКИ
Применение газоотводной трубки показано при парезе
кишечника, развившемся после операций:
 на органах брюшной полости и малого таза;
 на толстой или прямой кишке, когда применения клизмы опасно из-
за наложенных на них швов или сформированных кишечных
анастомозов;
 на органах забрюшинного пространства.
Парез кишечника у таких больных возникает рефлекторно в ответ
на операционную травму. Проявляется он метеоризмом – вздутием
живота из-за повышенного скопления газов в кишечнике вследствие
недостаточного их выведения, поскольку моторика кишечника
угнетена. При аускультации живота кишечные шумы или резко
ослаблены, или не прослушиваются. Слабые перистальтические
сокращения толстой кишки не способны преодолеть сопротивление
наружного сфинктера. Поэтому скопившиеся в кишечнике газы,
растягивая стенку кишки, сдавливают интрамуральные нервные
сплетения и сосуды, усугубляя парез. Повышение внутрибрюшного
давления приведет к высокому стоянию диафрагмы, что затрудняет
работу сердца и легочную вентиляцию.
Метеоризм может быть проявлением серьезных заболеваний
органов брюшной полости (кишечная непроходимость, перитонит),
требующих неотложной операции.
Техника введения газоотводной резиновой трубки
Длина трубки 40-50 см, диаметр просвета 5-10 мм. Конец трубки,
вводимый в просвет прямой кишки, закруглен, имеет 1-2 боковых
отверстия; другой конец – косо срезан.
Трубку можно вводить в положении больного на спине или на
левом боку. Предварительно под больного подкладывают клеенку, а
сверху ее покрывают пеленкой. Газоотводную трубку предварительно
дезинфицируют кипячением. После смазывания ее вазелином или
другим жиром трубку вводит в перчатках медицинская сестра или врач.
Если это делается в положении больного на спине, то он сгибает
ноги в тазобедренных и коленных суставах, несколько разводит их.
Левой рукой раздвигают ягодицы, а правой рукой вращательными
движениями осторожно в прямую кишку вводят трубку на глубину 20-

247
40 см. Больного укладывают на подкладное судно, в которое опускают
наружный конец газоотводной трубки, т.к. вместе с газами могут
отходить и жидкие каловые массы.
Для введения трубки на левом боку предварительно нужно
развести ягодицы, а после завершения манипуляции уложить больного
на спину.
Если после введения трубки газы не отходят, то следует изменить
ее положение, продвигая вглубь или вращая по оси до получения
эффекта. Газы могут не отходить и в результате закупорки просвета
трубки плотными каловыми массами. Поэтому у таких больных
предварительно нужно сделать очистительную клизму.
Трубку извлекают не позднее чем через 1-2 часа. Более
длительное нахождение трубки в прямой кишке опасно развитием
некроза ее слизистой оболочки от давления трубки на стенку кишки.
После извлечения трубки заднепроходное отверстие необходимо
вытереть салфеткой, а при отхождении жидкого кала – подмыть
больного. При наличии раздражения кожи в межягодичных складках –
смазать вазелином или детским кремом. Извлеченную трубку моют
проточной водой с мылом, а затем дезинфицируют кипячением. У
постовой медсестры в туалетной комнате всегда должны быть готовые
дезинфицированные газоотводные трубки.
При необходимости после некоторого перерыва (1-2 часа)
газоотводную трубку можно ввести повторно.
При отсутствии эффекта от введения газоотводной трубки
используются накожная или интраректальная электростимуляция
кишечника, гипербарическая оксигенация (ГБО), очистительная,
гипертоническая или сифонная клизмы, медикаментозные препараты
(прозерин, церукал, мотилиум). Стойкий парез кишечника, не
поддающийся консервативной терапии, требует диагностических
мероприятий для исключения перитонита.

248
Глава 16. ПОМОЩЬ БОЛЬНОМУ ПРИ РВОТЕ
Рвота – извержение содержимого желудка через рот наружу.
Возникает рефлекторно вследствие сокращения мышц желудка,
передней брюшной стенки, диафрагмы, надгортанника, мягкого неба.
Является симптомом многих заболеваний. Так рвота центрального
происхождения возникает при повышении внутричерепного давления у
больных с опухолями, сотрясением или ушибом головного мозга,
гипертонической болезнью. Одно-двукратная рвота недавно съеденной
пищей с примесью желчи бывает при хронической язве желудка и
двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. У больных с
кровоточащей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки рвота
обычно имеет вид кофейной гущи вследствие реакции гемоглобина,
излившейся в желудок крови, с соляной кислотой желудочного сока. У
больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода
рвота чаще бывает алой кровью. При стенозе желудка опухолевой и
неопухолевой этиологии рвота застойным содержимым с тухлым
запахом. Это же наблюдается и у пациентов с отеком сформированного
желудочно-кишечного анастомоза (анастомозит). У больных с
кишечной непроходимостью рвота с примесью кишечного
содержимого, а в запущенных случаях – с каловым запахом.
Многократная рвота, не приносящая облегчения, бывает у больных
острым панкреатитом. Однократная рвота нередко наблюдается при
многих острых заболеваниях брюшной полости: острый аппендицит,
острый холецистит, распространенный перитонит. Рвота может быть
следствием отравлений прижигающими жидкостями и пищевых
отравлений.
Рвота наблюдается у онкологических больных при проведении им
химиотерапии, а так же как побочная реакция на некоторые
лекарственные препараты.
Чтобы преднамеренно вызывать рвоту для опорожнения желудка,
шпателем раздражают корень языка («ресторанный способ»).
Рвотные массы могут попадать в дыхательные пути, особенно у
пациентов, находящихся в бессознательном состоянии. В результате
может возникнуть аспирационная пневмония или полная обструкция
дыхательных путей рвотными массами.
Многократная, длительно продолжающаяся рвота, приводит к
обезвоживанию (дегидратации), нарушению электролитного обмена и
кислотно-основного состояния. Признаками обезвоживания являются
сухость языка и кожных покровов, чувство жажды, высокие цифры

249
гемоглобина и гемотокрита. О нарушениях электролитного состава
крови и КОС судят по данным лабораторных исследований.
При наличии у больного рвоты необходимо выяснить время ее
появления, после чего она возникла, частоту, цвет и объем рвотных
масс, приносит рвота облегчение или нет, связь рвоты с приемом и
характером пищи. Каждая порция рвотных масс у больных с
многократной рвотой, осматривается. В процессе наблюдения их
характер и объем могут меняться, что может иметь важное значение для
диагностики и выбора метода лечения. Так, у пациента с желудочным
кровотечением, проявившемся рвотой типа «кофейной гущи», в
процессе наблюдения и консервативного лечения, рвотные массы могут
принять цвет обычного желудочного содержимого. Это будет
свидетельствовать о том, что кровотечение остановилось и
необходимости в операции нет.
При многократной рвоте подсчитывают объем рвотных масс,
который учитывают при расчете потерь жидкости организмом больного.
Результаты измерения заносят в историю болезни. При значительных
потерях с рвотными массами жидкости и электролитов их
компенсируют внутривенным введением солевых растворов
(физиологический раствор, раствор Рингера, Трисоль, Дисоль, раствор
калия и пр.).
О появлении у больного рвоты необходимо немедленно поставить
в известность дежурного или палатного врача. Рвотные массы следует
сохранить, чтобы показать их врачу. При необходимости лабораторного
исследования рвотных масс их собирают в чистую стеклянную банку с
широким горлом и крышкой. В направлении в лабораторию указывают
сведения о больном и что необходимо исследовать. Если рвотные массы
нельзя немедленно отправить в лабораторию, их хранят в прохладном
месте.
Во время рвоты пациент может сидеть или находиться лежа, что
определяется его состоянием. Если состояние больного позволяет, то
его усаживают на стул или край кровати, грудь закрывают клеенкой или
полотенцем, ко рту подносят чистый лоток, а у ног ставят тазик или
ведро (Рис. 16).
Лежачему больному при рвоте голову поворачивают на бок так,
чтобы она была несколько ниже туловища. К угла рта подносят лоток,
сложенное в несколько раз полотенце или пеленку, чтобы предохранить
от загрязнения рвотными массами постельное белье. Во время рвоты
возле больного обязательно находится медицинская сестра. Она должна
предотвратить возможность аспирации больным рвотных масс.

250
 После того, как рвота закончится, надо дать больному
прополоскать рот теплой водой и вытереть губы. Если больной не в
состоянии это сделать, то медицинская сестра должна протереть
полость рта ватным тампоном, смоченным водой, 2% раствором соды
или антисептиком (слабый раствор калия перманганата, раствор
фурацилина и пр.).

Рис. 16.1. Оказание больному помощи при рвоте

Таким образом, помощь больному при рвоте заключается в

предупреждении аспирации рвотных масс, туалете полости рта для
удаления остатков рвотных масс, компенсации водно-электролитных
нарушений при неукротимой рвоте.
Для устранения рвоты необходимо лечение заболевания, которое
ее вызвало. Если рвота возникла при отравлениях едкими жидкостями,
пищевыми продуктами и пр., то проводят промывание желудка.
При рвоте, являющейся реакций на медикаментозные препараты,
последние следует заменить на другие лекарственные средства.
Существуют препараты, которые облегчают симптомы тошноты и
рвоты. Механизм действия их различен. Так галоперидол устраняет
рвоту, действуя на рвотный центр, метоклопрамид (церукал) и

251
мотилиум нормализуют моторику желудка и кишечника,
прохлорперазин (метеразин) и хлорпромазин (аминазин) – на
вестибулярные ядра и рвотный центр, ондасетрон (латран) – на
блуждающий нерв и рвотный центр, диазепам (реланиум) – на кору
головного мозга и снимает беспокойство.

252
Глава 17. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С
НАРУЖНЫМИ СВИЩАМИ
ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА
Наружным свищем желудка или кишечника называется
изолированное от свободной брюшной полости отверстие в стенке
желудка или кишки, с помощью которого просвет полого органа
сообщается с внешней средой и его содержимое изливается на кожные
покровы.
По своему строению наружные свищи желудка и кишечника
бывают губовидные, трубчатые и переходные формы.
Губовидный свищ характеризуется тем, что слизистая оболочка
полого органа сращена с кожей (по типу губы человека).
В губовидном кишечном свище различают: отверстие свища,
переднюю и заднюю стенки органа, имеющего это отверстие,
приводящий и отводящий участок кишки.
По количеству отделяемого различают губовидные свищи полные
и неполные. При полном свище все содержимое кишки выделяется
наружу, не поступая в отводящий участок кишки (Рис. 17.1). Стула у
таких пациентов не бывает.

Рис. 17.1. Полный губовидный свищ. Содержимое кишки не поступает

в её дистальный отрезок. ВШ – вершина острой шпоры; А –
приводящее колено кишки; Б – отводящее колено кишки; БК –
брыжейка; БС – брюшная стенка.

При неполном губовидном свище часть кишечного содержимого

поступает в свищ, часть – в отводящий участок кишки (Рис. 17.2).

253
Поэтому у таких больных бывает самостоятельный стул.

Рис. 17.2. Неполный губовидный свищ. ВК – воронка передней стенки

кишки; БК – брыжейка; А – приводящее колено кишки; Б –
отводящее колено кишки; З – задняя стенка кишки.

Если имеется одно отверстие на передней брюшной стенки, то

такой свищ называют одноустным, два отверстия – двуустным (Рис.
17.3; Рис. 17.4).

Рис. 17.3. Вид наружного Рис. 17.4. Двуустный

губовидного свища (двухствольчатый) полый
(одноустного) слизистая губовидный свищ, имеющий
оболочка кишки (с) срослась с широкую и плоскую шпору (ш)
кожей (к)

254
 Для трубчатого свища характерным является наличие между
дефектом в стенке полого органа и передней брюшной стенкой канала,
выстланного рубцовой и грануляционной тканью (Рис. 17.5). При
длительном существовании канал может быть покрыт кожным
эпителием.

Рис. 17.5. Трубчатый свищ. О – наружное отверстие свища; С –

внутреннее отверстие; В – канал свища; К – кожа; М – мышцы;
А – приводящее колено

При переходном свище одна часть его сформирована по типу

губовидного свища (выстлана слизистой оболочкой кишки), другая – по
типу трубчатого свища (образована грануляционной тканью) – Рис.
17.6.

255
Рис. 17.6. Переходная форма кишечного свища. I – вид сверху: часть
свища выстлана слизистой оболочкой кишки (С), другая –
гранулирующей тканью (Г); II – вид сбоку в разрезе: К – кожа;
ВС – спайки

Губовидные свищи называют сформированными, трубчатые и

переходные формы свищей – не сформированными. Губовидные свищи
обычно самостоятельно не закрываются, их нужно устранять
оперативным путем. Трубчатые свищи склонны к самостотельному
(спонтанному) закрытию без операции. Переходные свищи в процессе
формирования превратятся в губовидные или трубчатые.
В зависимости от локализации различают свищи желудка,
кишечные свищи (свищи тонкой кишки) и каловые свищи
(толстокишечные).
Свищи тонкой кишки бывают высокие (близко к желудку),
средние (на средине тонкой кишки) и низкие (ближе к слепой кишке).
Свищ желудка называется гастростома, высокий кишечный свищ-
еюностома, средний и низкий – илеостома. Общее название свищей
толстой кишки – колостома. Кроме того в соответствии с тем, в каком
отделе толстой кишки они расположены, они носят названия –
цекостома, трансверзостома, сигмостома. Полный свищ сигмовидной
кишки называют противоестественный задний проход (anus
prаeternaturalis). По происхождению свищи бывают искусственные
сформированные с лечебной целью, а так же возникшие после травм и
различных заболеваний.
Уход за больными с гастростомой
Гастростома (желудочный свищ) формируется для временного
или постоянного питания через нее, когда прием пищи через рот
невозможен – полная непроходимость пищевода при рубцовых
сужениях или опухолях, проникающие повреждения пищевода.
Гастростома по Штамму-Кадеру
Среди множества вариантов формирования гастростомы этот
вариант является наиболее распространенным. Сущность гастростомии
по Штамму-Кадеру заключается в том, что на передней стенки желудка
или на его большой кривизне, освобожденной от сосудов на
протяжении 4-5 см, накладывается кисетный шов. В центре этого шва
делается небольшой разрез, равный диаметру гастростомической
трубки (1 см). Через это отверстие в просвет желудка прямо в передне-
заднем направлении на глубину 4-5 см вводится пластиковая трубка

256
(толстый желудочный зонд) с боковыми отверстиями. Использовать
зонд небольшого диаметра (0,5 см) можно лишь для обеспечения
временного питания. Для постоянного питания необходима толстая
трубка, что позволит пациенту полноценно питаться, т.к. через нее
можно вводить густую пищу (протертое мясо, хлеб, творог и пр.).
Вокруг трубки кисетный шов завязывается и трубка вместе с
желудочной стенкой инвагинируется в просвет желудка. Затем вокруг
трубки еще накладывают 2-3 инвагинационных кисетных шва (Рис.
17.7).

Рис. 17.7. Гастростома по Штамму-Кадеру

Желудок подшивают к передней брюшной стенке слева от

средней линии. Трубка фиксируется к коже капроновым швом и
марлевым поясом, вокруг туловища больного.
В первые сутки после операции из-за того, что моторная функция
желудка еще не восстановилась, для его декомпрессии наружный конец
гастростомической трубки оставляют отрытым и опускают в пустой
флакон, расположенный ниже туловища больного. Длина наружной
части гастростомической трубки должна быть не менее 15-20 см над
кожей.
Измеряют количество и цвет выделенного желудочного
содержимого. Потери из свища обычно не превышают 1 литра и они
должны быть возмещены внутривенным введением жидкостей и
солевых растворов.
Как правило, через сутки эвакуаторная функция желудка
восстанавливается, о чем свидетельствует резкое уменьшение
выделений через свищ.

257
 После этого просвет трубки перекрывают и открывают только для
кормления. Для этого трубку можно перегнуть и перевязать марлевой
полоской или резиновым кольцом, которое применяют для закрепления
бумажных колпачков на флаконах. Последний вариант
предпочтительней первого, т.к. марля быстро загрязняется и требует
частой замены. Просвет трубки можно закрывать плотно подогнанной
резиновой пробкой, конец которой должен выступать из просвета
трубки наружу, чтобы пробку при необходимости легко извлечь.
Накладывание металлических зажимов на трубку нежелательно,
поскольку они вызывают повреждение трубки и в холодный период
времени причиняют неудобства.
При нарушении герметичности гастростомы происходит
подтекание желудочного содержимого между трубкой и передней
брюшной стенкой. Желудочный сок, содержащий соляную кислоту и
протеолитические ферменты, при попадании на кожу в течение 2-3
часов приводит к развитию ферментативного дерматита. Последний
проявляется покраснением и отеком кожи, образованием небольших
изъязвлений. Возникают мучительные изнуряющие боли.
При развившемся дерматите воспаленный участок кожи
смазывают цинковой мазью, пастой Лассара, 10% водным р-ром
таннина, припудривают порошками сухого таннина, талька, гипса.
Повязку на эту область не накладывают, оставляя открытой для
подсушивания воздухом. Рядом с постелью больного оставляют
стерильные марлевые шарики, которыми сразу же промокают
отделяемое из стомы. Если же накладывать повязку, то она быстро
пропитается желудочным соком и будет способствовать усугублению
признаков дерматита.
При наложении паст и защитных кремов на кожу необходимо
следить, чтобы они плотно прилегали к кожным покровам, не оставляя
возможности затекания под них желудочного содержимого.
Последующие перевязки будут заключаться в удалении отторгнувшихся
участков паст и нанесении новых. Плотно фиксированные участки паст
не удаляются.
При неэффективности этих мер герметичность гастростомы
иногда удается достигнуть применением различных обтураторов –
устройств, создающих соответствие между гастростомической трубкой
и свищевым отверстием. Простейшее из них – вокруг трубки
обвязывается полоска поролона, увеличивающая диаметр трубки до
необходимого размера.
При выпадении гастростомической трубки из свищевого хода
наружу ее необходимо немедленно ввести обратно в просвет желудка.

258
Если этого не сделать свищевой ход через несколько часов изменит свое
направление из-за сокращения составляющих его тканей. Введение
гастростомической трубки процедура врачебная. Предварительно с
помощью изогнутого длинного зажима (корнцанга) исследуют
направление свищевого хода, после чего вводят выпавшую
гастростомическую трубку. При этом необходимо соблюдать
осторожность, чтобы не сделать ложного хода и не ввести трубку в
свободную брюшную полость. Если необходима замена трубки, то
предварительно нужно приготовить новую, подвергнув ее стерилизации
в автоклаве или дезинфекции кипячением, или в растворе химического
антисептика.
Уход за пациентами с концевой илеостомой
Ее формируют после тотального удаления толстой кишки у
больных с полипозом или неспецифическим язвенным колитом.
Терминальный отдел подвздошной кишки выводится на кожу в правой
подвздошной области.
Уход за такими больными заключается в собирании
тонкокишечного содержимого, уходе за кожей (профилактика
ферментативного дерматита), подбор диеты, предотвращающей
значительные потери кишечного содержимого, дефицит солей и
витаминов.
Количество кишечного содержимого, выделяемого через свищ,
обычно значительно и составляет до 1,5-2 литров в сутки, имеет
кашицеобразную консистенцию. При попадании на кожу оно в течение
часа приводит к ее покраснению, а через 3-4 часа – экскориациям.
Кроме мер защиты кожи от действия протеолитических
ферментов тонкой кишки, назначают сухоедение, специальную диету,
парентеральное питание, лекарственные препараты.
Сухоедение это прием пищи густой консистенции, ограничение
суточного количества жидкости, прием жидкости через рот за 30 мин –
1 час до еды или после нее.
Назначаются продукты, которые уменьшают количество
выделений из свища – рисовая каша, рисовый отвар, картофель,
макаронные изделия, белый хлеб, яблочный сок.
Запрещаются или ограничиваются продукты, которые
увеличивают выделения из свища – свежие фрукты и овощи, острая
пища со специями, хлеб грубого помола, чернослив, фруктовые соки,
пиво, алкоголь, шоколад и напитки, содержащие кофеин.

259
 Раздражение кожи вокруг свища могут вызвать: прием
цитрусовых, свежие яблоки, горох, сельдерей, орехи, сладкая кукуруза,
кокос.
При значительных выделениях свища иногда приходится
ограничить прием через рот жидкости и пищи. Компенсировать эти
ограничения необходимо внутривенным ведением солевых растворов,
белковых препаратов, жировых эмульсий (парантеральное питание).
Лекарственные препараты, уменьшающие выделения из свища:
Лоперамид, Гиосцин-бутилпромид, Октреотид. Лоперамид обладает
выраженной абсорбцией в терминальном отделе подвздошнорй кишке в
дозе до 30 мг через 24 часа. Гиосцин-бутилпромид уменьшает
желудочную секрецию (60-120 мг через 24 часа подкожно). Такой же
эффект и у Октреотида (100 мг через 8 часов или 250-500 мг через 24
часа подкожно).
Уход за пациентами с колостомой
Свищ толстой кишки (колостома) формируется:
 для отведения газов и кала при толстокишечной непроходимости
преимущественно опухолевой этиологии (перед препятствием);
 после полного удаления прямой кишки по поводу опухолевого
процесса и невозможности низведения сигмовидной кишки на
промежность.
Толстокишечный свищ может быть одно- и двуустный (синонимы
– одноствольный и двухствольный).
Из свища слепой кишки (цекостома) обычно вытекает жидкое
содержимое, а из нижних отделов толстой кишки – сформированный
кал. Раздражение кожи (дерматит) наступает лишь при свище слепой
кишки, т.к. в ее содержимом присутствуют ферменты тонкой кишки.
На 3-5 сутки после операции обычно восстанавливается
перистальтика кишечника. С этого времени защита кожи и
операционной раны от кишечного содержимого осуществляется с
помощью калоприемника.
Больным с колостомой необходимо наладить регулярное
опорожнение кишечника, по возможности в одно и то же время. Это
достигается с помощью диеты, медикаментозных средств, клизм.
Наиболее оптимально, чтобы дефекация происходила порционно 1-2
раза в сутки. Если каловые массы выделяются чаще и в разжиженном
виде, больного переводят на закрепляющую диету. В нее входят белый
хлеб из муки мелкого помола, рис, сливочное масло, творог,
картофельное пюре, сахар, мясо.

260
 Исключаются продукты обладающие послабляющим действием –
хлеб из муки грубого помола, сырые фрукты, овощи, молоко, свежий
кефир, мед.
При задержке стула используют слабительные растительного
происхождения (лист сенны, кора крушины, отвар укропа), а чаще всего
ставят клизму. Предварительно в свищ вводят палец в перчатке,
смазанной вазелином. Определяют направление приводящей петли
кишки, куда затем направляют наконечник груши или резиновой
трубки. Для послабляющего эффекта вводят 500-600 мл воды или 100-
150 мл 10% р-ра поваренной соли, или 200 мл вазелинового масла.
Для устранения неприятного запаха, выделяющимися из кишки
газами, необходимо использовать калоприемники с фильтром,
применять диету, предотвращающую газообразование, дезодоранты.
Увеличивают выделение газов пиво, минеральная вода,
газированные напитки, молочные продукты, свежие овощи, лук, сухая
фасоль. При повышенном газообразовании кроме исключения этих
продуктов назначают активированный уголь по 0,25-0,3 г три раза в
сутки.
Виды калоприемников
Калоприемник – устройство для сбора выделений из илеостомы
или колостомы.
Бывают калоприемники самоклеющиеся и фиксируемые к телу
пациента с помощью пояса.
Существует три типа самоклеющихся калоприемников:
однокомпонентный, двухкомпонентный (прозрачный или матовый) и
мини-калоприемник. Кроме того, для закрытия наружного отверстия
свища используется колпачок для стомы (Рис. 17.8).

261
Рис. 17. 8. Типы самоклеющихся калоприемников

Однокомпонентный калоприемник – это мешочек с жестко

прикрепленной к нему клеющейся пластиной, с помощью которой он
фиксируется к коже.
Двухкомпонентный калоприемник состоит из двух частей –
мешочка и клеющейся пластины. Вначале приклеивается к коже
пластина, выполняющая функцию «второй кожи», а к ней – мешочек.
Мини-калоприемник устроен по типу однокомпонентного
калоприемника, но с мешочком значительно меньшим в размерах.
Самоклеющиеся калоприемники являются одноразовыми. Они
бывают дренируемыми и не дренируемыми. Дренируемые
калоприемники опорожняют по мере наполнения мешочка по несколько
раз в течение суток путем открытия запирающего устройства,
расположенного в области дна мешочка. Через запирающее устройство
проводят и промывание мешка без снятия его со стомы проточной
водопроводной водой или с помощью груши. Дренируемый
самоклеющийся калоприемник предназначен для одноразового
использования в течение 3-6 дней. Смена не дренируемого
калоприемника производится в течение дня моногократно после
достаточного заполнения его кишечным содержимым.

262
 Колпачок для стомы предназначен для временного закрытия
наружного отверстия свища, емкости он не имеет.
Мини-калоприемник и колпачок для колостомы используются в
течение короткого времени (для занятий спортом, при необходимости
пойти в гости или принять гостей и пр.). Эти приспособления
применяются после выписки из стационара в поздние сроки после
операции, когда отрегулировано опорожнение кишки в определенное
время.
Калоприемники, которые закрепляются на теле пациента с
помощью пояса, состоят из пластмассового кольца, которое окружает
свищевое отверстие, плотно прилегая к коже, и полиэтиленового мешка
– емкости для собирания кишечного содержимого. Мешок крепится к
кольцу и заменяется по мере заполнения. Если мешки используются
многократно, то после опорожнения они моются с мылом и надеваются
вновь.
Уход за кожей пациента со стомой требует особого внимания. Для
профилактики дерматита и большей герметичности между
калоприемником и кожей на нее под кольцом наносится паста Лассара
или цинковая мазь. Современные калоприемники имеют
гидроколлоидные края, впитывающие влагу, что позволяет защитить
кожу от кишечного отделяемого. Если повляется подтекание кишечного
содержимого между стомой и кожей – его необходимо немедленно
устранить. Кожу следует промыть теплой водой, затем вытереть сухой,
хорошо впитывающей влагу тряпочкой и на чистую сухую поверхность
кожи сразу прикрепить новый калоприемник.
При усиленном газообразовании используют калоприемники,
содержащие специальные фильтры из древесного угля, абсорбирующие
выделяемые из кишечника газы.

263
Рис. 17.9. Калоприемник с поясом фирмы Down-Bros

Рис. 17.10. Калоприемник из пластмассы: 1 – корпус; 2 – мешочек-

сборник; 3 – кольцо прижимное; 4 – лента эластичная
бандажная; 5 – пряжка; 6 – прокладка; 7 – замок.

264
Глава 18. МАНИПУЛЯЦИИ НА МОЧЕВЫХ
ПУТЯХ

18.1. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Показания:
 острая задержка мочи;
 промывание мочевого пузыря и введения в него лекарственных
веществ;
 взятие мочи для исследования, если невозможно выполнить эту
манипуляцию по общим правилам (особенно у женщин);
 введение в мочевой пузырь рентгеноконтрастных веществ для
определения его емкости и контуров.
Противопоказания:
 острые воспалительные процессы уретры и мочевого пузыря;
 острый простатит, эпидидимит, орхит;
 стриктуры мочеиспускательного канала;
 обтурация мочеиспускательного канала камнем;
 повреждение уретры.
Катетеры (от греческого katheter) – инструменты в виде трубок,
предназначенные для введения в естественные каналы и полости
человеческого тела, кровеносные и лимфатические сосуды
лекарственных и рентгеноконтрастных веществ и выведения из этих
анатомических образований содержимого с диагностической и
лечебной целью.
Для катетеризации мочевого пузыря используют катетеры
резиновые (мягкие), эластичные (обычно пластмассовые) и
металлические (жесткие).
Мягкий катетер (Нелатона) представляет собой эластичную
резиновую трубку длиной около 25 см и диаметром от 0,33 мм до 10 мм
(№ 1-30). Конец катетера, который вводят в мочевой пузырь, закруглен,
слепо заканчивается, в 1-1,5 см от конца имеет овальное отверстие
сбоку. Наружный конец катетера срезан в поперечном направлении и
расширен, чтобы легче было вставлять наконечник шприца при
введении в мочевой пузырь лекарственных веществ (Рис. 18.1).
Более плотный резиновый катетер с конически изогнутым клювом
– катетер Тимана, эластический катетер с изогнутым цилиндрическим

265
клювом на конце – катетер Мерсье.

Рис. 18.1. Резиновый катетер Нелатона

Резиновый катетер легко проходит в мочевой пузырь через

неизмененную уретру. При аденоме предстательной железы лучше
пользоваться более жесткими катетерами Тимана или Мерсье.
Металлический катетер представляет собой полую слепо
заканчивающуюся трубку, состоящую из трех отделов: рукоятки
(павильона), стержня и клюва. Кзади от клюва имеется одно или два
боковых отверстия. Мужской металлический катетер имеет
дугообразный клюв, женский – короткий, слегка изогнутый клюв.
Длина мужского катетера 30 см, женского 12-15 см.

Рис. 18.2. Уретральные катетеры: 1 – катетер из плотной резины с

конически изогнутым клювом (Тимана); 2 – эластичный
катетер с изогнутым клювом (Мерсье); 3 – мужской
металлический катетер; 4 – женский металлический катетер.

266
 На павильоне катетера имеется гребешок или кольцо (иногда два
кольца), по которым определяют направление клюва.
ВНИМАНИЕ! ! !
Катетеризацию мочевого пузыря эластическим и металлическим
катетером у мужчин проводит только врач.
Оснащение для катетеризации мочевого пузыря:
 стерильный катетер и пинцет в стерильном лотке;
 на наружный конец металлического катетера надевают резиновую
трубку длиной около 15 см, что позволяет направлять струю мочи в
мочеприемник и прерывать ее при необходимости;
 эластический катетер предварительно поместить на 10-15 мин. в
горячую стерильную дистиллированную воду, чтобы он стал менее
жестким;
 антисептики (растворы риванола или фурацилина) для обработки
наружного отверстия мочеиспускательного канала перед
катетеризацией;
 стерильный глицерин, вазелиновое масло;
 стерильные ватные шарики;
 не стерильный пинцет;
 не стерильный лоток;
 мочеприемник.
Катетеризацию мочевого пузыря обычно производят без
обезболивания. Лишь в исключительных случаях при повышенной
возбудимости больного и детям применяют общее или местное
обезболивание. Местный анестетик (новокаин, лидокаин, маркоин)
вводят непосредственно в уретру. Для общего обезболивания
используют не барбитуровые анальгетики короткого действия
(фентанил, сомбревин). Производить катетеризацию мочевого пузыря
следует в резиновых перчатках. Если они не стерильны, то перед
манипуляцией их моют с мылом и обрабатывают антисептиком (спирт,
хлоргесидин биглюконат, пливасепт и пр.).
Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером у
мужчин:
 больного укладывают на спину со слегка разведенными ногами,
между ног ставят резервуар для сбора мочи;
 стоя с правой стороны от больного захватывают левой рукой его
половой член, обертывают половой член под головкой марлевой

267
 салфеткой, чтобы удобно было его удерживать, сдвигают крайнюю
плоть и обнажают головку;
 правой рукой пинцетом с шариком, смоченным антисептиком,
обрабатывают головку полового члена вокруг наружного отверстия
мочеиспускательного канала;
 осушив стерильным сухим марлевым шариком головку полового
члена, смачивают катетер стерильным глицерином, большим и
указательным пальцами левой руки раскрывают губки уретры;
 пинцетом берут из стерильного лотка резиновый катетер на
расстоянии 2-3 см от проксимального конца, наружный конец
катетера удерживают между 4 и 5 пальцами той же правой руки;

Рис. 18.3. Введение резинового катетера у мужчин

 вводят катетер в наружное отверстие мочеиспускательного канала и,

постепенно перехватывая катер, продвигают его в уретру, смещая
навстречу половой член, как бы натягивая его на катетер, что
способствует расправлению складок слизистой оболочки уретры.
Иногда во время введения катетера возникает препятствие в области
наружного сфинктера вследствие рефлекторного спазма мышц. В
этих случаях следует приостановить продвижение катетера,
несколько подтянуть его, попросить больного сделать несколько
глубоких вдохов, расслабить мышцы живота и промежности, после
того как сфинктер расслабится катетер свободно пройдет по

268
 предстательной части уретры в мочевой пузырь. Длина уретры у
мужчин в среднем составляет 22-25 см;
 появление из катетера струи мочи указывает на нахождение катетера
в полости мочевого пузыря; при появлении мочи наружный конец
катетера необходимо опустить в мочеприемник;
 после опорожнения мочевого пузыря наружный конец катетера
пережимают, катетер из уретры извлекают. Остатки мочи,
следующие за катетером, промывают уретру.
При использовании у больных с аденомой простаты полутвердых
катеров Тимана и эластических катетеров Мерсье клюв должен
продвигаться ближе к передней стенки уретры, обычно свободной от
аденоматозных узлов.
Резиновый катетер может быть оставлен в мочевом пузыре на
продолжительное время (несколько дней). Катетер фиксируют к
половому члену марлевыми полосками или лейкопластырем (Рис. 18.4).
Для профилактики инфицирования мочевых путей через катетер,
мочевой пузырь следует ежедневно промывать раствором фурацилина
или риванола. Физиологическая вместимость мочевого пузыря 250-300
мл.

Рис. 18.4. Фиксация постоянного мягкого катетера

Катетеризация мочевого пузыря у женщин резиновым

катетером (Рис. 18.5):
 женщин предварительно подмывают или спринцуют, если есть
выделения из влагалища;
 больную укладывают на спину с согнутыми в коленях и несколько
разведенными ногами;
 медицинская сестра или врач располагаются справа от пациентки,
первым и вторым пальцами левой руки разводят большие и малые
половые губы;
 правой рукой пинцетом с шариком обрабатывают наружные
половые органы и отверстие мочеиспускательного канала

269
 антисептиком в направлении сверху вниз (в сторону заднего
прохода);
 правой рукой пинцетом захватывают стерильный катетер в 4-5 см от
пузырного конца, предварительно облитый стерильным глицерином
или вазелиновым маслом и осторожно медленно вводят его в
отверстие мочеиспускательного канала на глубину 4-6 см;
 наружный конец катетера поддерживает пинцетом медицинская
сестра. Если манипуляцию выполняют без помощника, наружный
конец мягкого катетера зажимают между четвертым и пятым
пальцами правой руки;
 после того, как моча прекратит выделяться, для более полного
опорожнения мочевого пузыря допустимо легкое надавливание
рукой в надлобковой области;
 после опорожнения мочевого пузыря катетер извлекают.
Если необходимо взять мочу на посев микрофлоры, края
стерильной пробирки проводят над пламенем спиртовки и после
наполнения мочой закрывают стерильной ватной пробкой.

Рис. 18.5. Катетеризация мочевого пузыря у женщин мягким катетером

ВНИМАНИЕ! ! !
Если при введении катетера возникает препятствие, недопустимо
преодолевать его насильственно – это может вызвать повреждение
стенки уретры.
При катетеризации строго соблюдать правила асептики, чтобы
предотвратить инфицирование мочевыводящих путей.
Промывание мочевого пузыря

270
 При необходимости промывания мочевого пузыря после его
предварительного опорожнения к катетеру присоединяют шприц Жане,
с помощью которого вводят 100-150 мл антисептического раствора
(фурацилин, риванол и др.). Жидкость вытекает самотеком или ее
аспирируют шприцем.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН
МЕТАЛЛИЧЕСКИМ КАТЕТЕРОМ
 тремя пальцами левой руки берут половой член в области головки,
слегка натягивают и приподнимают его параллельно пупартовой
связки;
 правой рукой вводят в уретру катетер, обращенный клювом вниз;
 одновременно осторожно натягивают на катетер половой член,
катетер продвигаясь вниз, проникая в предстательную часть уретры,
встречает незначительное препятствие;
 после этого половой член вместе с катетером переводят на среднюю
линию живота и постепенно опускают вниз в сторону мошонки. При
этом ощущается некоторое сопротивление внутреннего сфинктера
мочевого пузыря. Появление мочи из катетера указывает на
проникновении его в мочевой пузырь;

271
Рис. 18.6. Этапы введения мужского металлического катетера в мочевой
пузырь

 чтобы катетер не выскользнул из мочевого пузыря, на протяжении

всего времени его опорожнения катетер следует придерживать;
 для извлечения катетера из мочевого пузыря половой член
поднимают кверху до средней линии живота, слегка наклоняют в
сторону пупка, а затем начинают извлекать катетер. Как только
катетер выходит за лонное сочленение, половой член сдвигают влево
и извлекают катетер.
Возможные осложнения катетеризации мочевого пузыря:
 перфорация стенки уретры при использовании металлического
катетера. При подозрении на разрыв стенки уретры необходимо
прекратить катетеризацию и произвести уретрографию. Наличие
перфорации уретры и образования ложных ходов является
показанием к троакарной эпицистостомы или высокому сечению
мочевого пузыря;
 «уретральная лихорадка» развивается через 30 мин. – 24 часа после
катетеризации и проявляется резким подъемом температуры,
ознобом, проливным потом, иногда резким ослаблением сердечной
деятельности. Причиной является проникновение инфекции из
существующих воспалительных очагов в кровяное русло через
поврежденную слизистую оболочку уретры. Показана интенсивная
антибактериальная терапия. У больных с явными очагами инфекции
перед катетеризацией мочевого пузыря необходима их санация;
 острый орхоэпидидимит. Проявляется на 2-3 сутки после
катетеризации мочевого пузыря увеличением и болезненностью
яичка, повышением температуры тела. Является следствием
недостаточного соблюдения асептики или наличием эндогенного
очага инфекции. Назначают постельный режим, суспензорий,
антибактериальную терапию, антигистаминные препараты, УВЧ или
Солюкс на область мошонки.
Обработка уретральных катетеров
1 этап – дезинфекция
После использования проверяют на проходимость, погружают с
заполнением внутреннего канала в 1% растворе нейтрального
гипохлорита кальция или 3% растворе хлорамина на 1 час, после чего
промывают проточной водой.

272
 2 этап – предстерилизационная очистка
 замачивают в моющем растворе при температуре 50 градусов на 15
минут;
 промывают шприцем этим же раствором, затем двукратно под
проточной водой;
 ополаскивают в дистиллированной воде и просушивают;
 проводят пробы на остаточную кровь и моющие средства, при
отрицательных результатах этих проб проводят стерилизацию.
3 этап – стерилизация
Стерилизуют в автоклаве при 1,1 атм (120 градусов) в течение 45
минут.

18.2. НАДЛОБКОВАЯ КАПИЛЛЯРНАЯ ПУНКЦИЯ

МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Показана при острой задержки мочи, вызванной:
 аденомой предстательной железы;
 камнями мочеиспускательного канала;
 травматическом повреждение мочеиспускательного канала, когда
нет возможности или условий для формирования эпицистостомы;
 рефлекторной задержкой мочеиспускания в раннем
послеоперационном периоде при безуспешной катетеризации
мочевого пузыря;
Перед пункцией пальпацией и перкуссией (наличие тупости)
определяют контуры мочевого пузыря. Пункция производится лишь при
достаточном наполнении мочевого пузыря, когда он определяется не
менее 4-5 см над лобком.
Техника пункции мочевого пузыря:
 больного укладывают на спину с приподнятым тазом;
 надлобковую область выбривают, кожу обрабатывают
антисептиком;
 под местной анестезией по средней линии живота на 2-3 см выше
лобка вводят инъекционную иглу строго перпендикулярно передней
брюшной стенке до появления из иглы мочи;
 после выведения мочи иглу извлекают, место вкола обрабатывают
антисептиком.

273
 Для пункции используют иглу длиной 15-20 см и диаметром
просвета около 1 мм. На канюлю иглы заранее надевают стерильную
мягкую резиновую трубку для регулирования скорости эвакуации мочи.
Мочу можно удалять и с помощью шприца.
Возможны повторные пункции мочевого пузыря до 3-4 раз в
сутки на протяжении 5-7 дней. После каждой пункции иглу следует
удалять, место прокола обрабатывать антисептиком.

Рис. 18.7. Пункция мочевого пузыря

Рис. 18.8. Положение иглы при

пункции мочевого пузыря

274
 Противопоказания для пункции мочевого пузыря:
 разрыв мочевого пузыря;
 малая вместимость мочевого пузыря;
 острый цистит и парацистит;
 тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками;
 ноовообразования мочевого пузыря;
 большие паховомошоночные грыжи и обезображивающие рубцы
брюшной стенки с возможным смещением мочевого пузыря (из-за
опасности повреждения брюшины и кишечника);
 выраженный асцит;
 спаечный процесс в нижнем этаже брюшной полости;
 воспалительные изменения кожи и подлежащих тканей в области
предполагаемой пункции.
Относительным противопоказанием к пункции мочевого пузыря
является выраженное ожирение.
Возможные осложнения пункции мочевого пузыря:
 при большом наклоне конца иглы кверху возможно ранение
брюшины, при наклоне книзу – проникновение иглы в
аденоматозную ткань предстательной железы;
 прокол иглой стенки кишки. Может возникнуть у больных с
метеоризмом или при спаечном процессе в нижнем этаже брюшной
полости, когда кончик иглы направляется при большом отклонении
вверх или пунктируется мало наполненный мочевой пузырь.
Проявляется выделением через иглу кишечного содержимого или
газов. Показано динамическое наблюдение за больным. При
подозрении или появлении признаков перитонита показана
диагностическая видеолапароскопия с последующим решением
вопроса о выборе метода операции;
 повреждение кровеносных сосудов в стенке мочевого пузыря с
образованием околопузырной гематомы. Диагностируется по
наличию уплотнения над областью мочевого пузыря без признаков
гематурии и перитонита. Необходимо скопившуюся кровь
аспирировать через толстую иглу. Если это не удается, то следует
положить груз и холод на низ живота, чтобы гематома не нарастала,
назначить антибиотики для профилактики нагноения гематомы.

275
18.3. ТРОАКАРНАЯ НАДЛОБКОВАЯ
ЭПИЦИСТОСТОМИЯ
Показания:
Острая и хроническая задержка мочи при отсутствии показаний к
ревизии мочевого пузыря, как для длительного его дренирования, так и
временного отведения мочи в процессе подготовки к радикальному
хирургическому вмешательству.
Противопоказания:
Те же, что и для капиллярной пункции мочевого пузыря.
Типы троакаров для надлобковой эпицистостомии:
 троакары, через тубус которых после прокола мочевого пузыря
вводится в его полость дренажная трубка, после чего тубус
удаляется (Рис. 18.9);

Рис. 18.9. Этапы троакарной надлобковой эпицистостомии с введением

трубки в мочевой пузырь через тубус троакара

 троакары, в которых дренажная трубка плотно надета на колющий

стилет, после прокола мочевого пузыря трубка в нем остается,
стилет извлекается.

Техника надлобковой эпицистостомии:

276
 под местной анестезией по средней линии живота на 3-4 см выше
лона делают разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза на
протяжении 1-1,5 см;
 через разрез производят пункцию мочевого пузыря строго
перпендикулярно его передней стенке;
 после удаления тубуса троакара (в первом варианте) или стилета (во
втором варианте) дренажную трубку фиксируют к коже.
Достоинства метода:
 малая травматичность операции;
 быстрое формирование свища без выраженных рубцовых изменений
мочевого пузыря и прилежащих тканей;
 короткий послеоперационный период.
Возможные осложнения:
 перфорация брюшной полости без или с ранением ее органов (при
высокой надлобковой пункции);
 повреждение кровеносных сосудов в области шейки мочевого
пузыря при низкой пункции;
 повреждение вен предпузырной клетчатки с образованием
паравезикулярной гематомы;
 ранение противоположной стенки мочевого пузыря с образованием
мочевых затеков и тазовой флегмоны;
 ранение аденоматозно измененной предстательной железы с
развитием кровотечения из нее и возможной тампонадой мочевого
пузыря кровяными сгустками.
 кровотечения из уретры.

277
Глава 19. ИНЪЕКЦИИ
Инъекция (от латинского injectio – впрыскивание) –
одномоментное парентеральное введение в организм лекарств или
диагностических средств в небольшом количестве раствора (10-20 мл) с
помощью шприца с иглой или других инъекторов.
Инъекции производят:
 внутрикожно;
 подкожно;
 внутримышечно;
 в толщу или в корень языка;
 в просвет сосудов (внутривенно, внутриартериально, в просвет
лимфатических сосудов, внутрикостно);
 в просвет органов (внутрисердечно, внутриматочно);
 в полости (в полость суставов, спинномозговой канал).
Общие показания к назначению инъекций:
 необходимость немедленного действия лекарственных веществ
(анестезиология и реанимация);
 создание высокой концентрации лекарственных препаратов в
патологическом очаге;
 препараты не могут вводиться в другой лекарственной форме;
 нарушение всасывательной функции желудочно-кишечного тракта,
препятствующей пероральному приему лекарственных веществ;
 проведение специальных методов исследования (ангиография,
внутривенная холангиография и пр.).
Преимущества инъекционного способа введения лекарственных
веществ – быстрота действия и точность дозировки.
Инъекция производится с помощью шприца и иглы.
ИНЪЕКЦИОННЫЕ ИГЛЫ
Иглы для инъекций (подкожных, внутримышечных и
внутривенных) представляют собой металлическую трубку различного
диаметра и длины (Рис. 19.1.).
Один конец иглы, предназначенный для проникновения в ткани,
остро заточен и называется острием иглы. Другой конец, который
насаживается на подыгольный конус шприца, называется канюля
(головка иглы).

278
Рис. 19.1. Иглы для инъекций: а – внутримышечных; б – внутривенных;
в, г – подкожных; д – внутрикожных; е – для шприца Люэра

В зависимости от внутреннего диаметра и длины инъекционные

иглы выпускаются отечественной промышленностью разных размеров –
0415, 0420, 0520, 0840, 1060. Первые две цифры обозначают внутренний
диаметр иглы в мм увеличенный в 10 раз, две последние цифры – длина
иглы в мм. Так код иглы 0415 означает, что игла имеет внутренний
диаметр 4 мм и длину 15 мм.
Характеристика отечественных инъекционных игл
Внутренний диаметр Длина иглы,
Предназначение иглы
иглы, мм мм
Внутрикожные инъекции 0,4 мм 15 мм
Подкожные инъекции 0,4-0,6 мм 20 мм
Внутримышечные
0,8-1,0 мм 60 мм
инъекции
Внутривенные инъекции 0,8 мм 40 мм
Диаметр иглы определяется вязкостью вводимого лекарственного
вещества. Для введения масляных растворов и крови используются
иглы с более широким внутренним просветом.
Острие иглы характеризуется углом заточки и формой. Угол
заточки острия иглы может быть от 15 градусов до 45 градусов. Чем

279
меньше угол заточки острия иглы, тем лучше ее пенетрационные
способности. Для внутрикожных, подкожных и внутримышечных
инъекций используют иглы с углом заточки менее 45 градусов. Для
внутривенных инъекций используют иглы с углом заточки 45 градусов.
При более тупом острие иглы, возникают трудности прокола кожи и
стенки вены. Заточка острия иглы менее 45 градусов создает опасность
прокалывания двух стенок вены одновременно.
Наиболее распространенными формами заточки острия иглы
являются плоская, кинжальная и копьевидная (Рис. 19.2.).

Рис. 19.2. Формы заточки острия иглы: 1 – плоская; 2 – кинжальная; 3 –

копьевидная

Современные иглы электрополированы имеют острую заточку,

что существенно облегчает их введение в вену и тем делает
венопункцию почти безболезненной.
ШПРИЦЫ
Шприцы (нем. Spritze) – инструмент для дозированного введения
в ткани организма жидких лекарственных средств, отсасывания
экссудатов и других жидкостей, а так же промывания полостей.
Шприц для инъекций представляет собой ручной поршневой
насос, состоящий из полого цилиндра и поршня с рукояткой. Полый
цилиндр имеет два отверстия – большое для поршня и малое,
заканчивающееся конусом для иглы (подыгольный конус).
На цилиндре несмывающейся краской нанесены деления. Цена
деления для обычных шприцев 0,1-1 мл. У шприцов для инсулина – 0,05
мл, вторая шкала в единицах действия инсулина с ценой деления 2 ИЕ.
У туберкулиновых шприцев, предназначенных для постановки
туберкулиновых проб, цена деления составляет 0,02 мл.
Подыголный конус может располагаться по центру и
эксцентрично, последнее расположение наиболее удобно для
выполнения внутрикожных и подкожных инъекций.
Шприцы для инъекций бывают объемом 1,0 мл, 2,0 мл, 5,0 мл, 10
мл и 20 мл. Выпускаются шприцы одноразового и многоразового
пользования. Если применяются многоразовые шприцы, то они должны

280
быть предварительно стерилизованы в паровом стерилизаторе или
горячим воздухом.
ВНИМАНИЕ!!!
Кипячение шприцев для инъекций недопустимо, т.к.
кипячение является методом дезинфекции, который не
гарантирует от возникновения инфекционных осложнений.
Шприцы одноразового использования изготавливаются из
пластика. Они стерилизуются на заводе и помещены во
влагонепроницаемую упаковку в собранном виде. Вместе со шприцем в
упаковке находится игла, помещенная в защитный пластмассовый
колпачок. Иногда шприцы и иглы выпускаются в отдельных упаковках.
Срок сохранения стерильности шприца и иглы, а так же серия их
изготовления указываются на упаковке.
ВНИМАНИЕ!!!
Один и тот же одноразовый шприц используют только
однократно и только у одного больного.
Для внутривенного введения лекарственных веществ и растворов
в заданных объемах и с высокой точностью используют шприцевые
насосы. Лекарственный препарат, находящийся в шприце, помещают в
устройство, задавая скорость и время изгнание препарата из шприца.
Подготовка к инъекциям
Перед инъекцией по листу назначений следует уточнить, какое
лекарственное вещество и куда его необходимо вводить, концентрацию
и дозировку препарата.
По надписи на ампуле или флаконе следует удостовериться, что
это тот препарат, который необходимо ввести, какова его концентрация
и объем, срок годности, если раствор – оценить прозрачность. Это
должен делать тот, кто будет выполнять инъекцию.
ВНИМАНИЕ!!!
Если на ампуле или флаконе нет надписи или она
неразборчива, лекарственный препарат вводить нельзя!!!
Сборка одноразового шприца
 шприц собирают непосредственно перед инъекцией, руки
предварительно моют теплой проточной водой с мылом и вытирают
насухо;

281
 осматривают целостность упаковки, проверяют указанные на ней
допустимые сроки использования шприца;
 разрывают упаковка одноразового шприца в той части, где
располагается его поршень;
 одной рукой берут шприц за рукоятку его поршня, второй рукой
берут иглу за канюлю, не снимая защитного колпачка с иглы;
 насаживают иглу на подыгольный конус шприца и вращательными
движениями притирают ее на конусе, чтобы она плотно была на нем
фиксирована (Рис. 19.3.);
 собранный шприц готов к набору лекарственных препаратов.

Рис. 19.3. Фиксация иглы на подыгольном конусе шприца

Набор раствора из ампулы:

 осмотреть ампулу, обратив внимание на то, весь ли раствор
находится в ее широкой части. Если некоторое количество раствора
находится в узкой части ампулы, то легким постукиванием пальцем
по ней переместить весь раствор в широкую часть ампулы;
 надпилить пилочкой, прилагаемой к упаковке с лекарственным
препаратом, узкую часть ампулы по всей ее окружности;
 спиртовым шариком обработать верхнюю часть ампулы до надписей
на ней. Это предотвращает инфицирование иглы при случайном
соприкосновении с наружной частью ампулы. Надпись на ампуле
спиртом не обрабатывают, чтобы ее не стереть. Если возникнет

282
 постинъекционное осложнение, то будет трудно доказать, какой
препарат вводился. Спиртовым шариком захватывают надпиленную
узкую часть ампулы и отламывают ее;
 ампулу берут в левую руку, другой рукой в ампулу осторожно
вводят иглу не касаясь ее наружных стенок. Постепенно наклоняя
ампулу, набирают в шприц необходимое количество препарата (Рис.
19.4.). Если объем вводимого препарата превышает емкость одного
шприца, то препарат набирают в несколько шприцев;

Рис. 19.4. Набор раствора из ампулы

 рукой снимают использованную иглу

и пинцетом насаживают на шприц
другую иглу, с помощью которой
будет произведена инъекция;
 удаляют воздух из шприца, проверяя
при этом проходимость иглы. Для
этого шприц ставят на уровне глаз
вертикально иглой вверх и давят на
поршень до появления из иглы капель
раствора, придерживая второй рукой
иглу (Рис. 19.5).

Рис. 19.5. Удаление воздуха из шприца и

проверка проходимости иглы

283
 Набор раствора из флакона
Лекарственные вещества для инъекций могут находиться во
флаконах в растворе или порошке.
Для набора жидкого лекарственного вещества из флакона или
растворения порошкообразного вещества необходимы две иглы разного
диаметра. Через иглу с большим диаметром набирают лекарственное
вещество из флакона, а вторую иглу используют для инъекции. Этим
уменьшается опасность инфекционных осложнений при случайном
соприкосновении иглы, через которую набирается лекарство, с
наружной поверхностью флакона.
В упаковке одноразового шприца имеется лишь одна игла с
защитным колпачком, которую следует использовать для инъекции.
Поэтому для набора в шприц из флакона жидких лекарственных
веществ необходимо использовать другую иглу одноразового
использования.
Порошкообразные вещества разводятся непосредственно перед
употреблением (ex tempore). В качестве растворителя могут
использоваться вода для инъекций, которая придается к флакону,
изотонический раствор поваренной соли, 0,5% раствор новокаина. Вид
растворителя указан в аннотации к каждому препарату. Флаконы
закрыты резиновой пробкой, а сверху ее завальцованы алюминиевым
колпачком. Перед инъекцией пинцетом или зажимом (не стерильными)
вскрывают центральную часть алюминиевого колпачка. Спиртовым
шариком обрабатывают обнажившуюся резиновую пробку. В шприц
набирают необходимое количество растворителя и вводят его во флакон
после прокалывания пробки иглой. Снимают шприц с иглы, оставляя ее
во флаконе, и встряхивают флакон до растворения препарата. Вновь
надевают иглу с флаконом на шприц, поднимают флакон дном вверх и
набирают препарат (Рис. 19.6). По мере уменьшения раствора в
флаконе, находящуюся в нем иглу, постепенно оттягивают назад.
После извлечения препарата из флакона заменяют иглу, проверяют
ее проходимость, удаляя воздух из шприца.
Инъекции могут производиться в палате или процедурном
кабинете. В палату медицинская сестра приносит шприцы с надетыми
на них иглами в стерильном лотке, на дне которого и сверху шприцев
находятся стерильные салфетки. Для обработки кожи в области
инъекции она берет небольшой стерильный флакон с широким горлом и
плотно закрывающейся крышкой, в котором находятся спиртовые
марлевые шарики.

284
Рис. 19.6. Набор лекарственного препарата из флакона: а – вскрытие
флакона; б – введение во флакон растворителя; в – растворение
порошка; г – набор в шприц

ВНИМАНИЕ!!!
Недопустимо идти к больному со шприцем, игла которого
закрыта спиртовым ватным шариком. Это может привести к
образованию инфильтратов и абсцессов в области
инъекции.

В области инъекции кожа несколько раз широко обрабатывается

спиртовым ватным шариком или другим кожным антисептиком.
Обработка производится трехкратно движениями в одном направлении.

285
19.1. ВНУТРИКОЖНЫЕ ИНЪЕКЦИИ
В хирургической практике используют как первый этап
проведения местной инфильтрационной анестезии для обезболивания
кожи (образование «лимонной корки»). Последующими инъекциями
через кожу достигается обезболивание более глубоких слоев.

19.2. ПОДКОЖНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Подкожные инъекции следует производить в те участки тела, где
кожа легко берется в складку и нет опасности повреждения сосудисто-
нервных образований, сухожилий, надкостницы.
Подкожные инъекции производятся в (Рис. 19.7):
 наружную поверхность плеча;
 подлопаточную область;
 передненаружную поверхность бедра;
 наружную поверхность голени;
 переднюю брюшную стенку (для введения гепарина);
 нижнюю часть подмышечной области.

286
Рис. 19.7. Участки тела для подкожных инъекций

Техника выполнения подкожных инъекций (Рис. 19.8):

 участок кожи инъекционного поля широко трижды обрабатывают
ватным шариком, смоченным спиртом;
 левой рукой в месте инъекции оттягивают кожную складку, правой
рукой берут шприц с лекарственным веществом и под основание
образовавшегося конуса вкалывают иглу срезом вверх под углом 45
градусов к коже на глубину 1-2 см (примерно на 2/3 длины иглы);
 кожную складку отпускают, освободившейся левой рукой берут
шприц и давлением на поршень медленно вводят лекарственное
вещество, придерживая правой рукой канюлю иглы, чтобы она была
герметична со шприцем;
 если количество вводимого раствора превышает объем одного
шприца, то после его опорожнения, шприц осторожно отсоединяют
от иглы, а на нее насаживают другой шприц;
 после завершения инъекции иглу быстро извлекают, место инъекции
обрабатывают спиртовым шариком и на 1-2 минуты прижимают его
к коже.

287
Рис. 19.8. Техника подкожных инъекций

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ!
 если в шприце окажется пузырек воздуха, то лекарственный
препарат следует вводить медленно и не весь, а до этого пузырька,
после чего извлечь иглу из подкожной клетчатки;
 не производить инъекцию в область воспалительного инфильтрата,
образовавшегося от предыдущих инъекций;
 инъекцию не производить в места с отечной подкожно-жировой
клетчаткой;
 все лекарственные вещества вводить медленно, быстрое введение
вызывает распирающую, иногда довольно выраженную боль.
 места инъекции необходимо менять, что позволяет лучше
всасываться лекарственным веществам и тем предупреждается
развитие постинъекционных инфильтратов подкожной клетчатки.
ОСЛОЖНЕНИЯ
образование воспалительных инфильтратов в подкожной
клетчатки на месте инъекции. Основные причины – нарушение правил
асептики, реже – введение медленно рассасывающихся лекарственных

288
веществ, особенно масляных растворов (камфорное масло). При
появлении инфильтрата на это места назначаются тепловые процедуры
– накладывается согревающий компресс (спиртовый, с мазью
Вишневского), грелка, назначается УВЧ.

19.3. ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Действие лекарственных веществ, введенных внутримышечно,
проявляется быстрее, чем при подкожных инъекциях. Это обусловлено
наличием в мышцах более интенсивного кровотока и лимфообращения.
Внутримышечные инъекции производятся в участки тела с
выраженным мышечным массивом при отсутствии прохождения в этой
зоне крупных нервных и сосудистых стволов, поскольку игла вводится
в толщу мышц на значительную глубину (до 6 см).
Основные участки тела для внутримышечных инъекций:
 верхне-наружный квадрант ягодицы;
 средняя треть передне-наружной поверхности бедра;
 подлопаточная область.
Вместе с тем внутримышечные инъекции могут производиться и в
другие области с тела, где имеются выраженные мышцы (Рис 19.9).

289
Рис. 19.9. Области тела для проведения внутримышечных инъекций
(заштрихованы)

Внутримышечные инъекции в ягодичную производятся только в

верхне-наружный квадрант. Значительную часть верхне-внутреннего
квадранта занимает крестец, а нижне-наружного – головка бедренной
кости, в нижне-внутреннем квадранте проходят крупные сосуды и
седалищный нерв (Рис. 19.10).
Техника внутримышечных инъекций (Рис. 19.11):
 для внутримышечной инъекции в подлопаточную или ягодичную
область больного укладывают на живот или на бок, для инъекции в
область бедра – на спину;
 кожа в области инъекции широко обрабатывается ватным шариком
со спиртом или другим кожным антисептиком;
 кожу вокруг места инъекции растягивают левой рукой;
 в правую руку берут шприц таким образом, чтобы второй палец
придерживал поршень (рукоятка поршня при этом свободна), пятый
– канюлю иглы, остальные – цилиндр;
 быстрым движением перпендикулярно поверхности кожи вкалывают
иглу на глубину 4-6 см; при внутримышечных инъекциях в бедро
шприц держат по отношению к коже под острым углом (как писчее
перо), что предохраняет от повреждения иглой надкостницы;

290
Рис. 19.10. Области человеческого тела (затемнены), где не могут
производиться подкожные и внутримышечные инъекции

 левую руку переместить на поршень шприца, оттянуть поршень на

себя и убедиться, что игла не находится в кровеносном сосуде, о чем
свидетельствует отсутствие в шпице крови;
 надавливанием на поршень медленно ввести весь раствор до конца;
 быстро извлечь иглу, прижать к месту инъекции ватный шарик со
спиртом на 2-3 минуты и провести им легкий массаж.

Рис. 19.11.Техника внутримышечных инъекций

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ!!!
поверхностное введение лекарственных препаратов (не в толщу
мышцы), обычно приводит к образованию инфильтратов.

ОСОБЫЕ ПРЕДОСТРЕЖЕНИЯ!!!
ВНУТРИКОЖНО, ПОДКОЖНО И ВНУТРИМЫШЕЧНО НЕ
ВВОДИТСЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР ПОВАРЕННОЙ
СОЛИ (10 % РАСТВОР ХЛОРИСТОГО НАТРИЯ) И 10%
РАСТВОР ХЛОРИСТОГО КАЛЬЦИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИХ НЕКРОЗ
ТКАНЕЙ.
Если это случайно произошло, то ткани в зоне инъекции нужно
немедленно обильно инфильтрировать (обколоть) 0,25-0,5% раствором
новокаина.

291
19.4. ВНУТРИВЕННЫЕ ИНЪЕКЦИИ
Венопункция (венепункция) от латинского vena (вена) и punctio
(укол, прокол) – чрезкожное введение иглы в вену путем прокола для
взятия крови или вливания лекарственных препаратов, крови,
плазмозаменяющих растворов и пр.
Показания к внутривенным инъекциям:
 для достижения быстрого эффекта от введения лекарственного
вещества, что особенно важно при неотложных состояниях;
 применение лекарственных веществ, которые наиболее эффективны
при внутривенном введении;
 использование лекарственных препаратов, которые вводятся только
внутривенно.
Внутривенные инъекции удобнее производить в мало смещаемые
поверхностные вены более крупного диаметра. Обычно используют
вены локтевой области – v.вasilica или v.cephalica. Если это невозможно,
то пунктируют более мелкие вены руки – на предплечье или кисти.
Пункция вен кисти нередко бывает затруднена из-за их выраженной
подвижности. Можно пунктировать поверхностные вены стопы и
нижней трети голени.
Для внутривенных инъекций используют иглу длиной 40 мм и
диаметром до 0,8 мм. Диаметр иглы определяется вязкостью вводимого
раствора. При введении жидкостей с хорошей текучестью (раствор
глюкозы, солевые растворы – физиологический раствор поваренной
соли, раствор Рингер-Локка и др.) используют тонкие иглы. Вязкие
жидкости (полиглюкин, кровь, жировые эмульсии и пр.) вводят через
иглы большего диаметра. При необходимости многократной смены
шприца целесообразно использовать иглу-бабочку. Она представляет
собой иглу длиной 2 см и диаметром 1мм, к которой герметично
крепится прозрачный катетер длиной 15-20 см. У места соединения
иглы с катетером на нем имеются лепестковые расширения в виде
крыльев бабочки для крепления их с помощью лейкопластыря к коже.
Наличие длинного катетера позволяет производить смену шприцев без
опасности выхождения иглы из вены. Из-за узкого диаметра игла-
бабочка не может использоваться для многодневных инфузий, т.к.
перерыв между ними приведет к тромбированию иглы.
Внутривенные инъекции выполняются в положении больного
лежа или сидя. Их можно производить как в палате, так и процедурном
кабинете.

292
 Техника внутривенных инъекций
 под локтевой сустав стелят клеенчатую салфетку, чтобы
предотвратить попадание крови на постель или кушетку; поверх
салфетки кладут клеенчатый валик;
 больной разгибает руку в локтевом суставе и укладывает ее локтем
на клеенчатый валик, что приводит к максимальному разгибанию
руки в локтевом суставе;
 несколько выше места предполагаемой инъекции (на рубашку или
салфетку) накладывают один тур резинового жгута, для чего обычно
используют резиновую трубку с наружным диаметром более 1 см.
Жгут завязывают таким образом, чтобы его концы были направлены
вверх, а петля вниз. Сила растяжения жгута должна быть такова,
чтобы сдавить лишь вены, как поверхностные, так и глубокие.
Поскольку артериальный кровоток сохраняется, наполнение вен
кровью увеличится и они будут лучше контурировать, что облегчит
их пункцию. При пережатии артерий наполнения вен не произойдет.
Конечность при этом бледнеет, пульс прощупывается плохо. В этих
случаях жгут необходимо ослабить. Если вены не прощупываются и
слабо контурируют, конечность ниже жгута не принимает багровый
оттенок, это свидетельствует о том, что жгут наложен слабо и его
следует затянуть туже. Если жгут наложен правильно, то ниже его
конечность принимает багровый цвет с хорошо определяемыми на
глаз венами (Рис. 19.12);

293
Рис. 19.12. Последовательность наложения жгута перед венопункцией

 после наложения жгута больного просят несколько раз сжать и

разжать пальцы в кулак для наполнения вены кровью. Одновременно
с этим от периферии к центру несколько раз обрабатывают кожу
шариком со спиртом. При плохо определяемых на глаз венах
пальцем прощупывают их для определения наиболее наполненной
вены;
 в правую руку берут шприц таким образом, чтобы указательный
палец фиксировал канюлю иглы, а остальные пальцы охватывали
цилиндр шприца сверху;
 определяют проходимость иглы, при наличии в шприце воздуха его
вытесняют, если пузырьки воздуха мелкие, то их предварительно
собирают в один большой легким постукиванием по шприцу пальце;
 фиксируют вену, уменьшая ее подвижность, для чего пальцами
левой руки ниже места венопункции натягивают кожу, несколько
смещая ее вниз;
 иглой, срезом направленным вверх, или иглой, соединенной со
шприцем, правой рукой пунктируют вену по направлению тока
крови;
 о попадании иглы в вену свидетельствует появление чувства провала
в пустоту с последующим вытеканием из иглы струи темной крови
или свободное появление в шприце крови при подтягивании поршня
шприца, если пункция проводилась иглой со шприцем. Если вену
пунктировать не удалось (нет поступления крови из иглы), иглу
необходимо подтянуть на себя и, не выходя из кожи, повторить
пункцию, при необходимости изменив направление иглы;
 после венопункции больной разжимает пальцы, удерживая шприц
или иглу в правой руке левой рукой, снимают жгут, потянув за один
из его свободных концов;
 не меняя положения шприца, продолжая удерживать его в правой
руке, левой рукой надавливают на поршень, медленно вытесняя в
вену лекарственное вещество;
 после введения лекарственного вещества сверху иглы над местом
пункции вены прижать шарик, смоченный спиртом и быстро извлечь
иглу;
 шарик, плотно прижатый к коже в области инъекции, необходимо
удерживать в течение 2-3 минут или наложить на него давящую
повязку.

294
 Рис. 19.13. Внутривенное введение лекарственных веществ

Способы прокалывания вены

 кожу и вену пунктируют под углом к оси вены;
 кожу пунктируют продольно оси вены, затем примерно на 1 см
продвигают иглу параллельно вене, после чего под острым углом
входят иглой в вену. Этот прием используется при плохо
контурируемых венах или недостаточном опыте венопункции;
 кожу и стенку вены прокалывают одномоментно сверху. Вначале
пункция производится под углом 35-40 градусов. Этот прием
используют при хорошо определяемых венах.
 при пункции вен предплечья и тыла кисти вкол в вену целесообразно
производить в угол слияния притоков вен.
После венопункции любым из способов иглу продвигают в вену
почти параллельно коже на 1-2 см. Это обеспечивает надежное
положение иглы в вене.

295
 ВНИМАНИЕ!!!
Сразу после извлечения иглы нельзя сгибать руку в локтевом
суставе с шариком прижатым к месту пункции вены. Это приведет к
пережатию вены выше места ее пункции, в результате чего может
образоваться гематома, которая затруднит последующие внутривенные
и инъекции. Руку после удаления иглы из вены необходимо держать
выпрямленной в локтевом суставе с плотно прижатым к коже шариком
не менее 3-5 минут, в течение которых наступает тромбирование места
прокола вены.
При плохо выраженных на руках венах для их рельефного
наполнения перед внутривенной инъекцией можно предварительно
опустить руку на 1-3 минуты вниз, производя сжатие и разжатие
пальцев в кулак, после наложения жгута – поколачивание пунктируемой
вены или ее поглаживание от периферии к центру.
Венопункция для взятия крови на анализы:
 для забора крови на анализы из вены следует использовать иглу
диаметром 1,5 мм. При применении тонких игл отмечается
медленное продвижение по ней крови, что приведет к быстрому
тромбированию иглы. Кровь может забираться из вены в пробирку
самотеком по игле или с помощью шприца;
 пунктируют вену иглой без шприца или иглой со шприцем;
 при венопункции одной иглой, не снимая жгута и не разжимая
пальцев в кулаке, к канюле иглы подставляют стерильную пробирку,
в которую самотеком поступает кровь. Если кровь поступает
медленно попросить больного несколько раз сжать и разжать пальцы
в кулаке;
 при насасывании крови в шприц, кровь затем вытесняют из шприца
в пробирку;
 после завершения забора крови больной разжимает кулак, снимают
жгут, быстрым движением извлекают иглу из вены, плотно
прижимают место венопункции шариком со спиртом.
ВНИМАНИЕ!!!
Жгут снимают после завершения забора крови перед извлечением
иглы из вены. Снятие жгута после извлечения иглы недопустимо, это
обязательно приведет к образованию гематомы.
ОСЛОЖНЕНИЯ ВЕНОПУНКЦИИ
 прокалывание передней и задней стенок вены, что проявится
быстрым образованием гематомы или отсутствием крови в игле, при

296
 уверенности попадания в вену. Следует несколько вытянуть иглу на
себя до вытекания из иглы крови, а затем продвинуть иглу примерно
на 1 см в просвет вены. Причины этого осложнения – пункция вены
иглой при расположении ее под прямым углом к продольной оси
сосуда (Рис. 19.14), введение иглы, уже находящейся в просвете
вены, на большее расстояние чем это необходимо и при направлении
ее не параллельно сосуду (Рис. 19.15). Поэтому вену менее опасно
пунктировать так, чтобы игла располагалась продольно оси сосуда и
не продвигать ее далеко в просвет вены;

Рис. 19.14. Правильное направление инъекционной иглы к оси вены

Рис. 19.15. Прокол двух стенок вены при продвижении иглы в просвете
сосуда не параллельно его оси

 пункция срединного нерва в локтевой ямке (появление стреляющих

болей и парестезии в 1, 2,3 и половине 4 пальца кисти). Возникает
при введении иглы глубоко в ткани при плохой видимости вен;
 флебиты и тромбофлебиты при многократной пункции вены или
длительном нахождении иглы в ее просвете. Необходима
периодическая смена места венопункции. При появлении указанных
осложнений применяют утепляющие компрессы (с 20% спиртом,
мазью Вишневского, гепариновой или троксевазиновой мазью);
 пункция a.a brachialis, ulnaris superfacialis (появление алой крови в
шприце). Иглу извлечь, место пункции прижать шариком со спиртом
или фиксировать шарик давящей повязкой на 3-5 минут, при
необходимости венопункцию выполнить на другой руке.

297
 повреждение кожи на месте наложения жгута с образованием
обширных внутрикожных и подкожных кровоизлияний.
Противопоказания для пункции вены:
 воспаление кожи и подкожной клетчатки в области, предполагаемой
для венопункции;
 тромбофлебит;
 флебит.
При наличии этих противопоказаний необходимо пунктировать
другую вену.

19.5. ВНУТРИВЕННЫЕ ВЛИВАНИЯ

Вливание (infusio) – парентеральное введение в организм
больного больших количеств (от 100 мл и до нескольких литров)
различных растворов, крови, кровозаменителей и пр. в течение
длительного времени – до нескольких часов в сутки. Этот способ
лечения называется инфузионной терапией, которая может быть
подкожной, внутриартериальной, внутривенной, внутрикостной.
Наиболее предпочтительна внутривенная инфузия, отличающаяся
относительной простотой применения, быстрым получением лечебного
эффекта, возможностью введения необходимого количества растворов
различной осмотичности и Ph, легкостью регулирования скорости их
введения и безболезненностью.
Концентрация лекарственных веществ в крови после
внутривенного введения наступает значительно быстрее, чем после
подкожных или внутримышечных инъекций.
Основные показания к внутривенной инфузии:
 восстановление объема циркулирующей крови (кровопотеря, шок);
 восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-
основного состояния (кишечная непроходимость, перитонит,
кишечные свищи);
 устранение явлений интоксикации (перитонит и другие острые
заболевания брюшной полости);
 поддержание адекватного питания и метаболизма (парентеральное
питание путем введения белковых кровезаменителей и жировых
эмульсий);
 воздействие на реологические свойства крови и микроциркуляцию
(шок, кровопотеря, тромбозы);

298
 борьба с местной и генерализованной инфекцией (длительное
введение антибактериальных препаратов);
 нормализация функций внутренних
органов (сердца, легких, печени, почек и
т.д.);
 отек мозга (снижение внутричерепного
давления введением препаратов,
обладающих дегидратационным
действием или проведением
форсированного диуреза).
Внутривенные вливания производят с
помощью специальной системы. По ней
растворы из флакона поступают в вену. Для
подключения системы к вене выполняют
венопункцию (чрезкожное введение иглы в
вену), а при длительном многодневном
введении больших количеств растворов –
катетеризацию вены или значительно реже
– веносекцию (вскрытие просвета вены).
В настоящее время используют
пластиковые системы одноразового
использования (Рис. 19.16).

Рис. 19.16. Система для внутривенных вливаний одноразового

использования: 1 – защитный колпачок для иглы; 2 – игла
инъекционная; 3 – резиновая трубка (узел для инъекций); 4 – трубка
соединительная; 5 – роликовый зажим; 6 – капельница с фильтром
(фильтрующе- дозирующее устройство); 7 – игла для прокола пробки
флакона; 8 – игла воздуховодная; 9 – воздушный фильтр (воздуховод).

Игла 2, которой пунктируют вену, а так же игла для прокалывания

резиной пробки флакона 7 и игла трубки воздуховода 8 находятся в
специальных защитных пластмассовых колпачках 1. Резиновая трубка 3
располагается перед иглой, вводимой в вену. Изготовлена она из мягкой
резины, при прокалывании которой инъекционной иглой, не образуется
отверстий, нарушающих герметичность системы. Эта трубка
предназначена для инъекций различных лекарственных веществ в
процессе инфузии. Капельница с фильтром предназначена для
определения скорости введения растворов и фильтрации, находящихся
в них механических примесей (отрыв кусочков пробки флакона при

299
прокалывании ее иглой, микросгустки крови). Роликовый зажим
позволяет регулировать скорость введения растворов вплоть до полного
пережатия просвета трубки. Через воздуховод система, подключенная с
одной стороны к флакону, а с другой к вене, становится разомкнутой,
сообщаясь с воздушной атмосферой. При полностью замкнутой системе
вытекания раствора из флакона в вену не происходило бы. Фильтр
предназначен для фильтрации атмосферного воздуха, попадающего во
флакон, от пыли.
Системы одноразового использования упакованы в пластиковый
мешок, стерилизованы заводом-изготовителем, нетоксичны,
апирогенны. На упаковке указывается срок, в течение которого система
сохраняет стерильность, и серия.
Прежде чем приступить к внутривенному вливанию необходимо
проверить пригодность раствора к переливанию и заправить систему.
По надписи на флаконе проверяют характер вводимого вещества, его
дозировку, срок годности, цвет и прозрачность. Заправка системы
проводится в процедурном кабинете, внутривенное вливание – в палате.

ПОДГОТОВКА (ЗАПРАВКА) СИСТЕМЫ ДЛЯ

ВНУТРИВЕННЫХ ВЛИВАНИЙ:
 путем осмотра проверить целостность упаковочного пакета системы
и срок сохранения ее стерильности;
 флакон поставить на рабочий столик, удалить центральную часть
металлической крышки флакона нестерильным инструментом
(пинцет, зажим, ножницы);
 обнажившуюся часть резиновой пробки обработать шариком,
смоченным спиртом;
 вскрыть упаковочный пакет, достать систему;
 роликовым зажимом полностью пережать просвет трубки, через
которую будет поступать раствор в вену;
 снять защитный колпачок с иглы воздуховода, проколоть ей пробку
флакона и продвинуть внутрь флакона до упора; свободный конец
воздуховода опустить к дну флакона и закрепить на нем аптечным
резиновым кольцом (Рис. 19.17);

300
Рис. 19.17. Введение воздуховода и иглы системы для внутривенного
вливания во флакон с лекарственным веществом

 снять защитный колпачок с иглы на короткой части трубки системы,

проткнуть иглой резиновую пробку флакона, введя иглу до упора;
 перевернуть флакон вверх дном и закрепить его на специальной
подставке на высоте 1-1,5 м над кроватью;
 придать капельнице горизонтальное положение, снять с
пункционной иглы защитный колпачок, частично открыть зажим и
медленно заполнить раствором капельницу до половины ее объема
(Рис. 19.18);
 закрыть зажим, вернуть капельницу в первоначальное положение;
 открыть зажим и медленно заполнить раствором нижнюю часть
трубки до тех пор, пока не будет вытеснен из нее воздух, а из иглы
начнет струйно вытекать раствор, после чего зажим закрыть (Рис.
19.19);
 на инъекционную иглу надевают защитный колпачок, укладывают ее
в стерильный лоток куда дополнительно кладут шарики со спиртом,

301
 стерильную салфетку, две плоски лейкопластыря шириной до 1см и
длиной 4-5 см.

Рис. 19.18. Заполнение Рис. 19.19. Вытеснение воздуха из

капельницы системы для
внутривенных вливаний

Техника внутривенного вливания.

Больному придают в постели удобное горизонтальное положение.
У беспокойных больных руку фиксируют к кровати. При длительных и
массивных вливаниях рядом с больным ставят мочеприемник.
После пункции вены к игле присоединяют систему. С помощью
роликового зажима регулируют скорость введения раствора (обычно 50-
60 капель в минуту). В течение нескольких минут наблюдают, не
поступает ли раствор под кожу и удается ли отрегулировать скорость
его введения. На поступление раствора под кожу будет указывать
появление болезненности и припухлости в месте стояния иглы. Это
может наблюдаться, если игла расположена вне просвета вены или
находится в ней частично. В тех случаях, когда при наличии
инфильтрации тканей вена еще контурируется, можно попытаться, не

302
вынимая иглы, изменить ее направление соответственно расположению
вены. При неуверенности успешного выполнения этого приема иглу
следует извлечь и произвести венопункцию в другом месте. Если
скорость введения отрегулировать не удается, то это может быть при
низком расположении системы над уровнем кровати (выше приподнять
систему) или игла упирается в стенку вены. В последнем случае,
осторожно изменяя ее положение, следует добиться необходимой
скорости проведения инфузии.
Лишь после того, как имеется уверенность, что раствор вводится
непосредственно в вену и с необходимой скоростью, игла фиксируется
к коже лейкопластырем и прикрывается салфеткой. Путем
подкладывания под иглу небольшой марлевой салфетки или шарика
достигают того, чтобы острие иглы не упиралось в стенку вены (Рис. 19,
20).

Рис. 19. 20. Внутривенное капельное вливание. Фиксация иглы

лейкопластырем

При необходимости быстрого поступления в кровеносное русло

лекарственного вещества его вводят струйно. Если препарат должен
поступать медленно, то его вводят капельно. Струйные вливания

303
производят при необходимости быстро возместить объем
циркулирующей крови (массивная кровопотеря, шок). Одномоментно
вливают не более 500 мл крови или кровезамещающих жидкостей, а
затем переходят на капельное введение растворов. Струйные вливания
большого количества жидкостей может привести к перегрузки сердца.
Внутривенное введение некоторых гиперосмолярных растворов
(калий хлорид, кальций хлорид) вызывает боль по ходу вены, которая
устраняется предварительным введением в вену лидокаина или 5-10 мл
0,25% раствора новокаина.
При капельных вливаниях, из-за медленного введения растворов,
создаются условия для хорошей усвояемости лекарственных препаратов
и введениях их в больших количествах без выраженных колебаний
артериального давления и нагрузки на работу сердца.
В процессе внутривенного вливания медицинская
сестра неоднократно проверяет:
 состояние больного (наличие жалоб, при необходимости проверяет
пульс, частоту дыхания);
 нет ли припухлости тканей в области иглы, что указывает на ее
выхождение из просвета вены и подкожное введение раствора;
 нет ли промокания салфетки, которой прикрыта сверху игла, что
свидетельствует об отсутствии герметичности между системой и
канюлей иглы, находящейся в вене;
 скорость инфузии;
 количество раствора в флаконе.
При ухудшении состояния больного во время внутривенного
вливания, медицинская сестра перекрывает систему роликовым
зажимом и немедленно приглашает врача.
Прекращение поступления раствора в вену может наступить при
выходе иглы из вены, тромбирования ее или кончик иглы упирается в
стенку вены. Для выявления тромбирования необходимо закрыть зажим
и отсоединить систему от иглы. При ее тромбировании не будет
поступления крови из иглы. В этом случае иглу следует извлечь и
пунктировать другой иглой другую вену.

ВНИМАНИЕ!!!
Недопустимо тромбированную иглу промывать и повторно
пунктировать ей вену. В такой игле могут остаться микросгустки крови,
отрыв которых может быть причиной тромбоэмболических
осложнений.

304
 Нередко приходится переливать большое количество жидкости,
содержащееся в нескольких флаконах. Замена флакона производится
при оставлении в нем небольшого количества раствора следующим
образом.
Техника замены флакона с инфузатом:
 новый флакон с обработанной спиртом пробкой перевернуть вверх
дном и закрепить его на подставке для переливаний;
 пережать систему роликовым зажимом;
 не извлекая иглы из вены быстро извлечь иглу системы,
находящейся в использованном флаконе и вколоть ее в новый
флакон, не допуская опорожнения капельницы;
 воздуховод из использованного флакона переколоть в новый;
 открыть роликовый зажим.
Во время инфузии может возникнуть необходимость
внутривенного введения дополнительных лекарственных веществ.
Тогда их вводят или через инъекционный узел (при малых объемах),
или добавляют во флакон с основным инфузатом при необходимости
капельного введения. Введение лекарственного вещества через
инъекционный узел производят шприцем с иглой сечением не более 1,2
мм.
Техника внутривенного введения лекарственных
веществ через инъекционный узел:
 систему пережимают с помощью роликового зажима;
 трубку инъекционного узла обрабатывают спиртом и прокалывают
иглой со шприцем, медленно вводя необходимый лекарственный
препарат;
 после завершения инъекции иглу извлекают, открывают роликовый
зажим на системе.
Инфузию прекращают, когда перестает поступать раствор из
флакона в капельницу.
ВНИМАНИЕ!!!
Недопустимо продолжать инфузию до полного опорожнения
капельницы от раствора. Это может привести к воздушной эмболии.
Предостережение.
Нельзя пунктировать тромбированную вену, иначе это может
осложниться тромбоэмболическими осложнениями.

305
 Возможные осложнения внутривенных инъекций и
вливаний:
 флебиты, тромбофлебиты. Воспаление стенки вены с последующим
образованием в ее просвете тромба. Проявляется уплотнением и
болезненностью стенки вены, наличием над ней гиперемии кожи.
Наиболее частая причина – многократные пункции вены в одном и
том же месте, реже – внутривенное введение веществ,
раздражающих стенку вены. Профилактика – чередование мест
венопункции, то на одной, то на другой руке. При инфузии
растворов, вызывающих боль по ходу вены, через инъекционный
узел системы вводят 0,125% раствор новокаина 5-10 мл. Если
появляются признаки флебита, медицинская сестра должна об этом
информировать врача. Лечение флебита проводится в соответствии с
назначением врача и обычно заключается в применении
согревающих мазевых (мазь Вишневского) или спиртовых
компрессов, наложение повязки с гепариновой мазью на
воспаленную вену. Инъекции в это вену не выполняются;
 некроз кожи и подкожной клетчатки. Возникает при попадании
раствора хлористого кальция в подкожную клетчатку при
внутривенном введении его (нахождение иглы вне просвета вены).
Необходимо разбавить этот препарат инфильтрацией окружающих
вену тканей 0,25% раствором новокаина;
 гематома (подкожное кровоизлияние). Характеризуется появлением
багрового пятна. Возникает во время венопункции при
прокалывании обеих стенок вены или после завершения процедуры
после извлечения из вены иглы при недостаточно плотном или
непродолжительном прижатии спиртовым шариком места
венопункции. В результате кровь выходит из просвета вены и
скапливается в паравазальной клетчатке. Если гематома
образовалась во время венопункции, то иглу следует извлечь, место
пункции плотно прижать спиртовым шариком. При необходимости
последующего вливания пунктировать другую вену;
 сепсис (генерализованная инфекция). Возникает при введении не
стерильных растворов или не соблюдении правил асептики во время
переливания;
 воздушная эмболия (попадание пузырьков воздуха в просвет вены).
Происходит в начале вливания при неправильном заполнении
системы (не вытеснен из системы воздух), в процессе вливания – во
время замены флакона (пустая капельница) и в конце инфузии
(позднее отключение системы). Проявляется внезапным приступом

306
 удушья вплоть до остановки сердца. При признаках воздушной
эмболии немедленно вызвать врача, а до его прихода – пережать
систему, придать больному горизонтальное положение, приподнять
нижние конечности и приступить к искусственному дыханию и
массажу сердца, если наступило прекращение деятельности сердца и
легких;
 пирогенные реакции. Проявляются повышением температуры тела
во время инфузии или в ближайшие 15-30 минут после нее.
Причиной являются наличие в растворе чужеродных веществ,
вызывающих ответную аутоиммунную реакцию в виде лихорадки.
Необходимо немедленно сообщить врачу. Осложнение
ликвидируется введением десенсибилизирующих препаратов (10%
раствор хлористого кальция внутривенно – 5-10 мл, димедрол,
супрастин и пр.). Если раствор готовился в местной аптеке, врач
должен сообщить в аптеку о возникшем осложнении. Работники
аптеки анализируют качество, выпускаемых ими растворов.

19.6. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН

(ПОДКЛЮЧИЧНОЙ, НАРУЖНОЙ ЯРЕМНОЙ,
БЕДРЕННОЙ)
Показания:
 длительная инфузионная терапия;
 многократные внутривенные вливания лекарственных веществ;
 невозможность пункции периферических вен;
 необходимость систематического измерения центрального венозного
давления (пункция подключичной вены);
 длительные операции с большой кровопотерей;
 проведение специальных лечебных мероприятий (гемосорбция);
 необходимость систематического забора крови на анализы.
Преимущества введения лекарств в магистральные вены:
 пункция центральных вен возможна не зависимо от состояния и
возраста больного (вены не спадаются даже при тяжелом шоке,
имеют значительный диаметр и относительно постоянное
анатомическое положение);
 быстрый ток крови в этих венах позволяет одномоментно вводить
значительные количества растворов даже высоких концентраций,
создает минимальную опасность тромбообразования;

307
 расположение вен создает минимальный риск их внешнего
инфицирования;
 не ограничивается подвижность больного между очередными
внутривенными вливаниями;
 имеется возможность постоянного контроля за одним из важных
параметров гемодинамики – ЦВД (центральным венозным
давлением).
Противопоказания для катетеризации центральных вен:
 патологические процессы в области катетеризации вен (воспаление,
раны, травмы);
 катетеризация подключичной вены противопоказана при синдроме
сдавления верхней полой вены, тромбозе подключичной вены на
стороне пункции, двухстороннем пневмотораксе, эмфиземе легких с
выраженной дыхательной недостаточностью;
 нарушение свертывающей системы крови.
Оснащение для катетеризации магистральных вен:
 10 мл или 20 мл шприц;
 кожный антисептик;
 препарат для анестезии кожи (0,25% новокаин);
 игла длиной 10-15 см с внутренним просветом 1,5-2 мм и срезом
острия под углом 40-45 градусов;
 катетер (из силиконированного фторопласта и других инертных
материалов) длиной 20-25 см;
 пробку для закрытия катетера;
 проводник (литая пластиковая струна длиной 400-600 мм и
толщиной соответственно внутреннему диаметру катетера).
Катетеризацию проводит хирург или анестезиолог.
Способы катетеризации центральных вен:
 катетер вводят в вену через просвет пункционной иглы, которую
после катетеризации вены удаляют (способ «катетер через иглу»);
 катетеризация по проводнику (методика Сельдингера):
пунктируют вену, в пункционную иглу вводят проводник в виде
лески, затем иглу из вены удаляют и в просвет ее вращательными
движениями по проводнику вводят катетер, после чего проводник
извлекают, оставляя в вене катетер. Наружный конец катетера
фиксируют к коже и закрывают специальной пробкой, через
которую в промежутках между инфузиями заполняют катетер
антикоагулянтами (раствор гепарина);

308
 введение специального катетера (канюли) на игле, являющейся
пунктирующим стилетом («катетер по игле»), на которую катетер
плотно надет. Скошенность кончика катетера и его притертость к
игле облегчают венопункцию, делая ее мало болезненной, и
предупреждают гофрирование катетера при введении его в вену
(Рис. 19.21);

Рис. 19.21. Соотношение кончика катетера и иглы в катетерах

«Джелко*» компании «Джонсон и Джонсон»

после венопункции иглу из катетера удаляют. Канюля может

находиться в просвете и выполнять свои функции в течение 4-5 дней;
Различают два вида канюль:
 канюля без дополнительного порта для длительных вливаний
растворов (болюсное введение). Она представляет собой катетер,
насаженный на иглу-стилет. После венопункции канюля сдвигается
с иглы в просвет вены;
 канюля с дополнительным портом для кратковременных введений и
ее гепаринизации (Рис. 19.22).

Рис. 19.22. Канюля с дополнительным портом

309
 Следует использовать катетеры, изготовленные из инертных
материалов, не раздражающих стенку вены (полиуретан, тефлон), что
снижает риск развития тромбофлебита. Размер катетера должен быть
такой, чтобы не закупоривать просвет вены и не повредить ее
внутреннюю стенку (Рис. 19.23).

Рис. 19.23. Соотношение диаметра катетера и просвета вены: а –

неправильное; б – правильное

Система цифрового и цветового кодирования

различных типов катетеров и зондов по Шарьеру

Размер (СН), Диаметр Размер (СН), Диаметр

цвет наружный, мм цвет наружный, мм
04 – красный 1,3 18 – красный 6,0
05 – серый 1,7 20 – желтый 6,7
06 – зеленый 2,0 22 – фиолет. 7,3
07 – белый 2,3 24 – синий 8,0
08 – синий 2,7 25 – серый 8,3
10 – черный 3,3 26 – белый 8,7
12 – белый 4,0 28 – зеленый 9,3
14 – зеленый 4,7 30 – серый 10,0
16 – оранжевый 5,3 32 – бордов. 10,7

310
 Техника катетеризации подключичной вены
подключичным способом по методу Сельдингера:
 больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками,
под лопатки кладут валик высотой 10 см, голову поворачивают в
сторону противоположную стороне пункции, ножной конец кровати
или операционного стола поднимают, чтобы предотвратить
возникновение воздушной эмболии при отрицательном венозном
давлении;
 кожу в над- и в подключичной областях обрабатывают
антисептиком;
 под ключицей в области предполагаемой пункции вены
анестезируют кожу и подлежащие ткани. Чаще используют точку
Обаньяка – на границе между внутренней и средней третью тела
ключицы (Рис. 19.24а);
 пункционной иглой, соединенной с шприцем, наполовину
заполненным раствором новокаина или физраствором, прокалывают
кожу под ключицей на границе внутренней и средней трети ее;
 иглу устанавливают под углом 45 градусов к ключице и 30-40
градусов к поверхности грудной клетки и медленно проводят вверх
и внутрь по направлению к верхнезадней поверхности грудино-
ключичного соединения (между ключицей и 1 ребром), причем
кончик иглы должен скользить по задней поверхности ключицы
(Рис. 19.24б);
 при проведении иглы постоянно подтягивают за поршень шприца –
появление чувства «проваливания» и крови в шприце
свидетельствуют о попадании иглы в просвет вены;
 подтягивая поршень на себя, под контролем поступления крови в
шприц, иглу осторожно продвигают в просвет вены на 10-15 мм;
 отсоединяют шприц от иглы и быстро закрывают канюлю иглы
пальцем (для предупреждения воздушной эмболии);
 через просвет иглы в вену вводят проводник на 1/3 его длины (Рис.
19.24в);
 зафиксировав проводник выше иглы ее осторожно извлекают, на
проводник надевают катетер и вращательными движениями
проводят в просвет вены на глубину 12-15 см (Рис. 19.24 г, д);
 проводник извлекают, с помощью присоединенного к катетеру
шприца проверяют наличие обратного тока крови (Рис. 19.24е);
 к катетеру подключают систему для переливания или закрывают
специальной заглушкой, предварительно заполнив раствором
гепарина (2,5-5 тыс. ЕД на изотоническом растворе хлорида натрия);

311
 наружный конец катетера фиксируется к коже лейкопластырем и
кожным швом;
 измеряется длина наружного конца катетера и эти данные заносят в
историю болезни для контроля за положением катетера в вене,
чтобы исключить его смещение в просвет вены.

Рис. 19.24. Техника катетеризации подключичной вены по Сельдингеру

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ

ВЕНЫ НАДКЛЮЧИЧНЫМ ДОСТУПОМ
ПРЕИМУЩЕСТВА СПОСОБА:

312
 пункция осуществима во время операции без ее приостановки, что
возникает в экстренных ситуациях при необходимости
катетеризации центральной вены;
 исключается необходимость подкладывать валик под плечи и
приведения рук к туловищу (необходимые условия пункции
подключичной вены подключичным доступом), что весьма
затруднительно во время начавшейся операции;
 место вкола иглы имеет четкие и легко определяемые ориентиры
(угол, образованный ключицей и наружным краем латеральной
ножки m.sternocleidomastoideus);
 подключичная вена располагается не глубоко под кожей (1-2 см);
 при достижении иглой вены она отклоняется от подключичной
артерии и купола диафрагмы, что снижает риск их повреждения;
 проводник и катетер располагаются в вене линейно, без перегибов,
что облегчает их введение и не позволяет торцевой части катетера
упираться в стенку вены. Последнее обстоятельство снижает риск
развития флебита от травматизации катетером стенки вены и при
введении в вену раздражающих лекарственных препаратов.
Техника пункции и катетеризации подключичной вены
надключичным доступом
 больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга (с
опущенным головным концом на 25-30 градусов), голова
запрокинута и повернута в сторону противоположную пункции;
 определяют угол, образованный наружной ножкой m.sternocleido-
mastoideus и ключицей, точка вкола располагается по биссектрисе
примерно в 1см от угла (точка Иоффе) – Рис. 19.25;

313
Рис. 19.25. Пункция подключичной вены надключичным доступом из
точки Иоффе

 под местной анестезией иглой для катетеризации, надетой на шприц,

производят венопункцию под углом 45 градусов к сагитальной
плоскости и 15 градусов к фронтальной;
 на глубине 1-2 см регистрируется попадание в вену.
Дальнейшие манипуляции как и при подключичном доступе.
Катетеризация подключичной вены через иглу
После того, как подключичная вена будет катетеризирована, через
ее просвет на глубину 12-15 см вводят катетер. Зафиксировав катетер
выше иглы, ее осторожно из просвета вены извлекают. Катетер
фиксируют к коже (Рис. 19.26).

314
Рис. 19.26. Катетеризация подключичной вены через иглу

Возможные осложнения катетеризации подключичной

вены:
1. Пункция подключичной артерии. Проявляется появлением в шприце
алой пульсирующей струи крови. Иглу извлечь. Место пункции
прижать на 10-15 минут или положить груз (мешочек с песком) на 1
час.
2. Развитие гемо- или пневмоторакса при проникновении иглы в
плевральную полость с повреждением легкого. Пункция легкого
проявляется свободным поступлением воздуха при насасывании
поршнем шприца. Вероятность осложнения пневмотораксом

315
 повышена при деформациях грудной клетки (эмфизематозная),
одышке с глубоким дыханием. Пневмоторакс может развиться как в
ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после пункции
вены. Из-за опасности развития двухстороннего пневмоторакса
целесообразно попытки пункции и катетеризации подключичной
вены производить только с одной стороны.
Признаки пневмоторакса:
 появление воздуха в шприце при подтягивании поршня на себя, что
должно производиться во время пункции вены;
 ослабление дыхательных шумов при аускультации на стороне
пневмоторакса;
 коробочный звук при перкуссии в той половине грудной клетки, где
развился пневмоторакс;
 при обзорной рентгенографии грудной клетки легочное поле
повышенной прозрачности, на периферии нет легочного рисунка;
 появление воздуха в шприце при диагностической пункции
плевральной полости во втором или третьем межреберье по
среднеключичной линии.
При коллабировании легкого воздухом производят плевральную
пункцию во втором или третьем межреберье по среднеключичной
линии с оставлением дренажа по Бюлау или подключением активной
аспирации.
Развитие гемоторакса может произойти не только вследствие
повреждения иглой верхушки легкого, но и в результате перфорации
стенки безымянной вены жестким катетером. Гемоторакс требует
плевральной пункции в 7-8 межреберье по заднеподмышечной или
лопаточной линии с аспирацией скопившейся крови.
3. Хилоторакс (повреждение грудного лимфатического протока). Для
профилактики этого осложнения нужно отдавать предпочтение
катетеризации правой подключичной артерии.
4. Гидроторакс, гидромедиастинум. Причина – нераспознанная
пункция плевральной полости или средостения с последующим
введением в них жидкостей. Проявляются постепенным ухудшением
состояния больного – боль в груди, цианоз, тахикардия,
затрудненное дыхание, снижение артериального давления. Инфузию
прекратить, произвести рентгенографию грудной клетки. Жидкость
удалить через имеющийся катетер, а из плевральной полости – путем
ее пункции.
5. Образование обширных гематом (паравазальных, в средостении,
внутрикожных, подкожных). Основными причинами является слу-

316
 чайное ранение артерии или плохая свертываемость крови. Иногда
это обусловлено тем, что врач, после попадания в вену, набирает в
шприц кровь и вводит ее обратно в вену. Если срез иглы находится
не полностью в просвете вены, то часть крови при обратном ее
введении поступит экстравазально и приведет к образованию
распространяющейся по фасциальным пространствам гематомы.
6. Воздушная эмболия. Возникает при засасывании воздуха в
подключичную вену во время ее пункции или катетеризации,
отсутствием герметичности между катетером и системой для
переливаний или незамеченным их разъединением. Клинически
проявляется внезапной одышкой, цианозом верхней половины
туловища, набуханием шейных вен, резким снижением
артериального давления, нередко потерей сознания. Больного
укладывают на левый бок, вводят кардиотропные средства, ИВЛ,
при необходимости реанимациооные мероприятия.
Профилактика воздушной эмболии:
 при катетеризации придать больному положения Тренделенбурга –
опустить головной конец стола на 15-30 градусов;
 задержка больным дыхания на глубоком вдохе в момент
отсоединения шприца от иглы или когда открыт катетер (извлечение
проводника, смена пробки);
 во время инфузии следить за герметичностью соединения катетера и
системы для переливаний;
 уход за больным (перестилание постели, смена белья и пр.) должен
производиться осторожно с концентрацией внимания за состоянием
катетера.
7. Сквозной прокол стенки вены, повреждение сердца и его тампонада
кровью, внедрение катера в средостение или плевру. Профилактика:
овладение техникой катетеризации, не вводить проводник и катетер
глубже устья полой вены (уровень сочленения 2 ребра с грудиной),
не применять жестких проводников и катетеров.
8. Миграция проводника, катетера или его фрагментов в крупные
сосуды и полости сердца. Возникают тяжелые нарушения работы
сердца, тромбоэмболия легочной артерии.
Причины миграции катетера:
 быстрое подтягивание на себя глубоко введенного в иглу
проводника в результате чего он срезается краем острия иглы с
миграцией срезанного фрагмента в полости сердца;

317
 случайное срезание катетера ножницами и его ускальзывание в вену
при удалении фиксирующей к коже лигатуры;
 недостаточно прочная фиксация катетера к коже.

ВНИМАНИЕ!
Извлекать проводник из иглы НЕЛЬЗЯ. При необходимости
следует извлечь иглу вместе с проводником.
Иногда по находящемуся в вене проводнику провести катетер в
сосуд не удается из-за сопротивления мягких тканей и реберно-
ключичной связки. В этих случаях катетер следует извлечь и повторить
пункцию и катетеризацию подключичной вены. Недопустимо иглой по
проводнику бужировать пункционное отверстие. Это создает угрозу
срезания проводника бужирующей иглой.
Место расположения мигрировавшего проводника или катетера
уставить сложно. Нередко требуется ревизия подключичной, верхней
полой вены или правых отделов сердца, иногда с использованием
аппарата искусственного кровообращения.
9. Тромбирование катетера. Причиной является недостаточная
гепаринизация катетера. Это приводит к попаданию крови в просвет
катетера с последующим ее свертыванием. Проявляется
непроходимостью катетера. Необходимо катетер извлечь и, при
необходимости, катетеризировать подключичную вену с другой
стороны.

ВНИМАНИЕ!!!
Недопустимо прочищать или промывать под давлением просвет
тромбированного катетера. Это грозит опасностью развития
тромбоэмболии легочной артерии, инфарктпневмонии, инфаркта
миокарда.
Профилактика этого осложнения заключается в заполнении
катетера гепарином после инфузии и в перерыве между ними. Если
перерывы между инфузиями длительные, то следует пересмотреть
вопрос о целесообразности катетеризации центральной вены, отдав
предпочтение вливаниям в периферические вены.
10. Тромбоэмболия легочной артерии. Развивается у больных с
повышенной свертываемостью крови. Для профилактики
необходимо введение антикоагулянтов и средств улучшающих
реологические свойства крови.

318
11. «Катетерный сепсис». Является следствием плохого ухода за
катетером или длительным стоянием его в вене. Необходима
ежедневная обработка кожи антисептиком вокруг катетера.
12. Тромбоз подключичной вены. Проявляется «синдромом верхней
полой вены» – отек шеи и лица, верхних конечностей. Требуется
проведение антикоагулянтной и тромболитической терапии.
Катетеризация бедренной вены
Показания:
 проведение реанимационных мероприятий (не мешает выполнению
закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких);
 с диагностической целью: илеокаваграфия, ангиография,
катетеризация полостей сердца.
Из-за высокого риска развития тромбофлебита бедренной вены
или тазовых вен длительная катетеризация бедренной вены не
проводится.
Техника пункции и катетеризации бедренной вены (Рис.
19.27):
 больного укладывают на спину с вытянутыми и несколько
разведенными ногами;
 под пупартовой связкой бреют и обрабатывают кожу антисептиком,
отграничивают место пункции вены стерильными салфетками;
 на 1-2 поперечных пальца ниже пупартовой связки в проекции
бедренной артерии (определяют по пульсации) анестезируют кожу,
после чего иглу скосом вверх, надетой на шприц с новокаином, под
углом 45 градусов к поверхности кожи продвигают в глубь тканей до
ощущения пульсации бедренной артерии;
 при появлении чувства пульсации конец иглы отклоняют внутрь и
продвигают ее вверх под пупартову складку при постоянном
подтягивании поршня шприца;
 появление темной крови в шприце указывает на попадание иглы в
просвет вены;
 через иглу или по Сельдингеру вводят катетер на глубину 15-20 см и
фиксируют его кожным швом. Вокруг катетера накладывают
асептическую повязку в виде «штанишек».

319
Рис. 19.27. Пункция бедренной вены: 1 – бедренная вена; 2 – бедренная
артерия; 3 – передняя верхняя ость подвздошной кишки; 4 –
пупартова связка; 5 – симфиз

Возможные осложнения:
 пункция бедренной артерии. Характеризуется появлением в шприце
под напором алой крови. В этих случаях иглу извлечь, место
пункции прижать на 5-10 минут. Спустя 15-20 минут пункцию
повторить;
 прокол задней стенки вены (появление межмышечной гематомы).
Назначаются вначале тугая повязка, на следующий день –
согревающие компрессы для рассасывания скопившейся крови;
 тромбоз или тромбофлебит бедренной вены или вен таза.
Проявляется отеком нижней конечности. Необходимо придать
конечности возвышенное положение, назначить антикоагулянты
прямого и непрямого действия.

Пункция и катетеризация наружной яремной вены

Показания:

320
 выраженная тромбоцитопения и коагулопатия, поскольку нет
опасности пункции наружной сонной артерии, развития пневмо- или
гемоторакса; кровотечение из места прокола вены легко
останавливается ее прижатием.
Техника катетеризации:
 больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками,
голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную
пунктируемой;
 обработка кожи, отграничение зоны венопункции стерильными
салфетками;
 местная внутрикожная анестезия над местом наибольшей
выраженности вены, где будет производиться венопункция;
 ассистент сдавливает вену над ключицей для более рельефного ее
 наполнения;
 хирург или анестезиолог фиксирует вену большим и указательным
пальцем левой руки, правой рукой иглой со скосом, направленным
вверх, пунктируют вену по ходу сосуда сверху вниз;
 по методу Сельдингера производится катетеризация вены с
проведением катетера в верхнюю полую вену на глубину около 10
см.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ

ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ (Рис. 19.28)
Имеет почти те же преимущества, что и пункция наружной
яремной вены. При пункции и катетеризации внутренней яремной вены
риск развития пневмоторакса минимален, но вероятность пункции
сонной артерии велика.
Существующие около 20 способов пункции внутренней яремной
вены. По отношению к m.sternocleidomastoideus их можно разделить на
три группы: наружные, центральные и внутренние.
Независимо от способа пункции больному придают положение
Тренделенбурга (головной конец операционного стола опускают на 25-
30 градусов), под плечи кладут валик, голову запрокидывают. Эти
приемы улучшают доступ к местам вкола иглы, способствуют лучшему
наполнению шейных вен кровью, что облегчает их пункцию, и
предупреждают развитие воздушной эмболии.

321
Рис. 19.28. Пункция внутренней яремной вены: 1 – катетеризация
подключичной вены; 2 – центральный доступ; 3 – наружный
доступ; 4 – внутренний доступ

Наружный доступ к внутренней яремной вене:

 голова больного поворачивается в сторону противоположную
пунктируемой вены;
 иглу вкалывают на расстоянии двух поперечных пальцев (около 4
см) выше ключицы у наружного края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы под углом 45 градусов к фронтальной
плоскости (поверхности кожи);
 игла продвигается под грудино-ключично-сосцевидную мышцу к
яремной вырезке.
Центральный доступ к внутренней яремной вене:
 вкол иглы в точке на вершине или в центре треугольника,
образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и
ключицей;
 продвижение иглы под углом 30 градусов к коже за медиальный
край ключичной ножки m.sternocleidomastoideus на глубину 3-4 см.

322
 Внутренний доступ к внутренней яремной вене:
 пункция производится под наркозом с релаксантами;
 вкол иглы в точке на 5 см выше ключицы сразу за внутренним краем
грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
 направление иглы под углом 30-45 градусов к коже и к границе
средней и внутренней трети ключицы;
 одновременно с продвижением иглы оттягивают релаксированную
грудино-ключично-сосцевидную мышцу в латеральную сторону, что
обеспечивает свободный доступ к тонкостенной внутренней яремной
вене без усилия.
При катетеризации вены катетер вводится в нее на глубину до 10
см – не глубже устья верхней полой вены (уровень сочленения 2 ребра и
грудины).
УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ ПРИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ
ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН
 катетер должен быть надежно фиксирован к коже лигатурой,
исключив использование для этих целей лейкопластыря;
 после установки катетера у каждого больного необходимо
исключить развитие пневмоторакса. Для этого в течение ближайших
часов и на следующие сутки производится аускультация легких, в
сомнительных случаях – рентгеноскопия грудной клетки;
 длительность нахождения катетера в центральной вене не должна
превышать 7 дней; при необходимости более длительного введения
лекарственных веществ в центральную вену, следует
катетеризировать другую вену;
 ежедневная обработка антисептиком места пункции со сменой
асептической повязки;
 каждый раз перед введением в катетер лекарственных веществ
натягиванием поршня шприца на себя получить свободный ток
крови, чтобы убедиться, что катетер проходим и находится в вене.
Если из катетера кровь получить не удается, а в катетер удается
свободно ввести шприцем жидкость (физраствор), то это указывает
на то, что катетер или упирается в стенку вены, или вышел из ее
просвета, или имеется висячий тромб. При подтягивании поршня на
себя он действует как клапан. В такой ситуации необходимо
несколько подтянуть катетер и попытаться вновь получить из него
кровь. Если кровь в катетере не появляется, его следует извлечь;
 извлечение катера, из которого не удается получить кровь,
производится медленно при постоянном подтягивании поршня

323
 шприца на себя. В результате создающегося отрицательного
давления в катетере иногда удается извлечь висячий тромб. При
быстром извлечении катетера без создания в нем отрицательного
давления тромб может оторваться с развитием тромбоэмболии
легочной артерии;
 после каждого введения в катетер лекарственных веществ катетер
следует промыть шприцем и чтобы предотвратить свертывание
крови в нем ввести в катетер гепарин (0,2-0,4 мл);
 наличие стойкой повышенной температуры при отсутствии
патологии, которая была бы причиной субфебрилитета, дает
основание считать наличие внутрикатетерной инфекции. Катетер
следует удалить;
 профилактика воздушной эмболии: следить за герметичностью
соединения катетера и системы для внутривенных вливаний, при
замене пробки просить больного задержать дыхание на вдохе.

Особенности чрескожной катетеризации магистральных

вен у детей
 у детей младшей возрастной группы катетеризация проводится под
масочным наркозом с фторотаном или закисью азота, у детей
старшего возраста – под местной анестезией места вкола пункционной
иглы;
 пункция подключичной вены из подключичного пространства в
точке Обаньяка у детей до 2 лет смещается ближе к середине
ключицы;
 у детей младшего возраста для пункции вен используют иглы не
более 1-1,5 мм диаметром и длиной 4-7 см (стандартные иглы
Дюфо);
 катетеризацию вен осуществлять по методике Сельдингера с
использованием очень мягкого проводника или по игле, пункция на
игле применяться не должна;
 пункцию вены обязательно проводить иглой с шприцем,
заполненным физиологическим раствором, что предохраняет от
возникновения воздушной эмболии;
 у новорожденных и детей младшей возрастной группы после
пункции вены кровь появляется в шприце при медленном
извлечении иглы с одновременной аспирацией шприцем.
Объясняется это тем, что из-за эластичности сосудистой стенки вена
прогибается и игла прокалывает обе ее стенки. В просвете вены ее
кончик появится при обратном извлечении иглы.

324
 глубина введения подключичного катетера у недоношенных детей
1,5-2 см, у новорожденных доношенных 2-2,5 см, у грудных детей 2-
3 см, у детей в возрасте 1-7 лет 2,5-4 см, у детей в возрасте 8-14 лет
3,5-6 см;
 пункция подключичной вены у детей младших возрастов
предпочтительнее слева, из-за большей протяженности вены с этой
стороны;
 чем младше ребенок, тем больше риск повреждения проводником
или катетером центральной вены.

19.7. ВЕНОСЕКЦИЯ
Веносекция (венесекция, от латинского vena – вена + sectio –
рассечение, вскрытие) – вскрытие просвета вены с целью введения в нее
иглы или катетера для инфузионной терапии или диагностических
исследований. Применяется при невозможности выполнения
венопункции из-за плохой выраженности подкожных вен, а так же для
проведения длительных внутривенных вливаний, несмотря на то, что
подкожные вены хорошо контурируются. Для веносекции обычно
используют поверхностные вены локтевой ямки (vv.basilica et cephalica),
большую подкожную вену впереди внутренней лодыжки голени или в
верхней трети бедра, вены тыла стопы. Веносекция является операцией,
поэтому ее выполняет хирург.
Техника веносекции:
 кожа над веной обрабатывается антисептиком (70% спирт, 5%
иодонат, спиртовый раствор хлоргексидина и пр./и обкладывается
стерильным материалом (салфетками или пеленками);
 при плохой видимости подкожных вен выше места веносекции
можно наложить жгут на момент поиска и обнажения вены;
 кожу над веной в продольном или поперечном направлении
рассекают скальпелем на протяжении 2-3 см;
 тупым путем выделяют вену на протяжении 1,5-2 см и подводят под
нее две лигатуры из рассасывающегося или не рассасывающегося
материала;
 дистальную лигатуру завязывают и подтягивают вверх, фиксируя
этим вену;
 стенку вены выше лигатуры пунктируют иглой (открытая
венопункция) и оставляют ее для дальнейшей инфузии или через

325
 просвет иглы вводят катетер, после чего иглу удаляют, оставляя
катетер в вене (катетеризация по Сельдингеру);
 иглу или катетер можно ввести в просвет вены и после рассечения ее
стенки на в продольном направлении или поперечно на 1/6-1/4 ее
диаметра с помощью острого скальпеля или сосудистых ножниц;
 в образовавшийся разрез вводят иглу или катетер, заполненной
стерильным физраствором и пережатый у дистального конца
зажимом или присоединенный к системе для внутривенного
вливания;
 иглу или катетер фиксируют в вене путем завязывания над ними
верхней лигатуры, создавая герметичность между иглой (катетером)
и веной;
 рану зашивают отдельными швами, одним из них дополнительно
фиксируют введенную в вену иглу (катетер), накладывают
асептическую повязку.

Рис. 19.29. Веносекция

Длительное нахождение иглы в вене не желательно, т.к. при

движении конечности возможно сквозное ранение стенки вены
кончиком иглы. Поэтому для длительных внутривенных вливаний во
время веносекции вену следует катетеризировать. При надлежащем
уходе катетер может находиться в вене 10-15 суток и более. После
окончания внутривенного вливания систему необходимо отсоединить
от катетера. Катетер с помощью шприца промывают раствором
гепарина (1000 ЕД на 10 мл физиологического раствора). После этого в
наружный конец катера вставляют специальную пробку. Раствор

326
гепарина в катетере препятствует образованию в нем тромба и
позволяет использовать катетер для многократных вливаний. Поскольку
действие гепарина продолжается 3-4 часа, то через это время катетер
необходимо снова промыть гепарином или произвести внутривенное
вливание.
Через находящийся в вене катетер можно производить не только
вливания, но и забор крови на анализы. Периодически кожную рану
обрабатывают антисептиком и меняют асептическую повязку.
При удалении катетера рану обрабатывают антисептиком, срезают
фиксирующую катетер лигатуру, левой рукой придерживают кожу у
основания катера, правой рукой катетер извлекают. На рану
накладывают тугую бинтовую повязку на 6-12 часов.
Противопоказания к веносекции: тромбирование вены,
тромбофлебит, флебит.
Возможные осложнения веносекции:
 полное пересечение вены, что нередко бывает при поперечном
рассечении ее стенки. Необходимо рассекать вену остроконечными
сосудистыми ножницами или острым скальпелем, направляя их под
острым углом к оси сосуда;
 повреждение срединного нерва при веносекции в локтевой ямке.
Предварительное наложение жгута, сдавливающего лишь просвет
вен, дает возможность лучше их контурировать и облегчает поиск;
 тромбирование катетера. Если это произошло, то его следует
извлечь. Промывание тромбированного катетера опасно
возникновением тромбоэмболии легочной артерии;
 флебит. Катетер необходимо извлечь, чтобы предотвратить
дальнейшее распространение воспалительного процесса по вене,
накладывают спиртовый или мазевой компресс;
 тромбофлебит. Требует такой же тактики, как и при флебите. При
развитии тромбоза центральной вены (отек конечности, появление
сети коллатеральных вен) назначают фибринолизин с гепарином.
Нарастание симптомов тромбоза центральной вены является
показанием для тромбэктомии;
 инфицирование раны. Катетер извлечь из-за опасности развития
«катетерного сепсиса». Лечение как при инфицированой ране –
разведение или снятие нескольких швов, повязки с гипертоничеким
раствором поваренной соли или мазью Левосин, или Левомеколь,
физиолечение.

327
19.8. ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ
Производят при внезапной остановке сердца, чтобы не прерывать
реанимационные мероприятия для венопункции или веносекции, когда
внутривенный путь введения лекарственных веществ в данный момент
не возможен. Из лекарственных препаратов обычно вводят 0,5-1 мл
0,1% адреналина или 10 мл 10% хлористого кальция. Используют иглу
длиной 10-15 см с внутренним диаметром 1,3 мм, которую насаживают
на пустой 5 мл или 10 мл шприц. Грудную клетку пунктируют слева в
четвертом межреберье по краю грудины. Продвигая иглу внутрь,
подтягивают поршень шприца. О попадании иглы в полость сердца
указывает появление темной крови в шприце при легком подтягивании
поршня. После этого на иглу надевают шприц с лекарственным
веществом, после введения которого продолжают массаж сердца, чтобы
лекарственный препарат поступил в коронарные артерии.
Возможные осложнения внутрисердечного введения
лекарств:
 введение лекарственных веществ в толщу миокарда, приводящее к
стойкому нарушению ритма или некрозу сердечной мышцы при
попадании в нее хлористого кальция;
 ранение коронарных сосудов;
 ранение легкого с развитием пневмоторакса.

19.9. ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВ В ЯЗЫК

Производят при реанимации и интенсивной терапии, когда
требуется быстро ввести лекарственное вещество в вену, а они
спавшиеся, а времени для веносекции нет. Быстрый эффект от введения
лекарственных веществ в язык обусловлен тем, что он содержит
богатую венозную сеть. Можно ввести лекарственное вещество в толщу
языка или в корень языка. Для инъекции в толщу языка его захватывают
салфеткой и вытягивают из полости рта.
Наружное введение лекарств в корень языка:
 голову больного запрокидывают назад;
 кожу подчелюстной области обрабатывают спиртом или другим
антисептиком;

328
 иглу вводят по средней линии шеи, отступя от подбородка на 3-4 см
на глубину 2,5-3 см.
Вводят сердечно-сосудистые препараты, дыхательные аналептики
и пр. препараты.

19.10. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ И

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ
ШОК ПОСЛЕ ИНЪЕКЦИЙ И ВЛИВАНИЙ
Клинические проявления аллергических реакций на
парентеральное введение лекарственных препаратов многообразны –
появление крапивницы, сыпи и волдырей на коже, отек Квинке
(внезапный ограниченный или диффузный отек подкожной клетчатки и
слизистых оболочек), аллергические дерматиты, риниты,
конъюнктивиты и пр.
Лечение аллергических реакций:
 прекратить введение препарата;
 назначить антигистаминные средства (пипольфен, супрастин,
димедрол и пр.).
Лекарственный анафилактический шок (ЛАШ)
Анафилактический шок – угрожающее жизни, остро
развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением
гемодинамики, приводящей к недостаточности кровообращения и
гипоксии во всех жизненно важных органах. Анафилактический шок
развивается после контакта больного с непереносимым им аллергеном
(медикаменты). В зависимости от степени выраженности нарушений
гемодинамики различают анафилактический шок легкой, средней и
тяжелой степени (как при любом виде шока).
Выделяют пять клинических разновидностей ЛАШ – типичная
форма, гемодинамический вариант, асфиктический, церебральный,
абдоминальный.

Клинические проявления типичной формы ЛАШ

Жалобы больного:
 остро возникающее чувство дискомфорта и выраженного
беспокойства с тягостными ощущениями и чувством страха смерти;
 резкая слабость;

329
 покалывание и зуд кожи лица, рук, головы;
 прилив крови к голове, лицу, языку;
 тяжесть за грудиной или чувство сдавления грудной клетки,
затруднения дыхания или невозможность сделать вдох;
 боль в области сердца;
 головокружение, головная боль, потеря сознания.

Объективные данные:
 гиперемия, бледность или цианоз кожных покровов;
 отек век и лица;
 выраженная потливость;
 клонические судороги конечностей вплоть до судорожных припадков;
 двигательное беспокойство;
 непроизвольное выделение мочи, кала и газов;
 зрачки расширяются, не реагируют на свет;
 частый нитевидный пульс на периферических артериях;
 тахикардия;
 артериальное давление низкое, диастолическое иногда не определяется;
 одышка, затрудненное частое дыхание с хрипами и пеной изо рта.
Таким образом, для типичной формы ЛАШ характерно нарушение
сознания, кровообращения, дыхания, деятельности центральной
нервной системы.
Гемодинамический (коллаптоидный) вариант ЛАШ
Ведущий синдром при этом варианте ЛАШ – острая сердечно-
сосудистая недостаточность. Признаки декомпенсации внешнего
дыхания и ЦНС выражены меньше.
Клинические признаки гемодинамической формы ЛАШ:
 сильные боли в области сердца;
 значительное снижение артериального давления;
 слабость пульса или его исчезновение;
 нарушение ритма сердца;
 спазм (бледность кожных покровов) или расширение
(генерализованная «пылающая гиперемия») периферических
сосудов;
 дисфункция микроциркуляции (мраморность кожных покровов).
Асфиктический вариант ЛАШ

330
 Характеризуется острой дыхательной недостаточностью, которая
обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или
полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом различной степени
вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или
альвеолярным отеком легкого. В начальном периоде или легком
течении этого варианта ЛАШ признаков декомпенсации гемодинамики
и функции ЦНС обычно не бывает. Они присоединяются вторично при
затяжном течении шока. Тяжесть состояния больных и прогноз в
основном определяется степенью дыхательной недостаточности.
Церебральный вариант ЛАШ
Проявляется преимущественными изменениями ЦНС с
симптомами психомоторного возбуждения, страха, нарушения
сознания, судорог, дыхательной аритмии. При тяжелом течении
возникают симптомы отека головного мозга, эпилептический статус с
последующей остановкой дыхания и сердца. Иногда возникают
симптомы характерные для нарушения мозгового кровообращения
(потеря сознания, судороги, ригидность мышц затылка, симптом
Кернига).
Абдоминальный вариант ЛАШ
Характерно появление ситмптомов острого живота (резкие боли в
эпигастральной области, признаки раздражения брюшины), что иногда
приводит к ошибочному диагнозу прободной язвы желудка или
кишечной непроходимости.
Типы клинического проявления ЛАШ
ЛАШ может иметь острое течение, затяжное, рецидивирующее и
абортивное.
Для острого течения характерно стремительное развитие
симптомов ЛАШ. Затяжное течение выявляется после проведенной
активной противошоковой терапии. Последующая симтоматика бывает
не такой острой, но отличается резистентностью к проводимым
терапевтическим мероприятия. Затяжное течение ЛАШ бывает как
после введения лекарств, обладающих пролонгированным действием,
так и после препаратов не находящихся в организме длительное время.
Рецидивирующее течение ЛАШ характеризуется повторным
возникновением признаков шока после предварительного их
купирования. У некоторых больных рецидивы имеют более тяжелое и
острое течение, чем начальный период заболевания и более
резистентны к лечению. Рецидивирующее течение обычно наблюдается

331
после введения препаратов длительно находящихся в организме
больного.
ВНИМАНИЕ!!!
Фактор времени в оказании неотложной помощи больным с ЛАШ
имеет решающее значение в спасении жизни больного. В связи с этим
лечебные мероприятия при ЛАШ проводятся на месте возникновения
шока. Если ЛАШ возник во время внутривенной инфузии
лекарственного вещества, то иглу оставляют в вене и через нее вводят
противошоковые препараты. При развитии ЛАШ после подкожных или
внутримышечных инъекций, лекарственные вещества с
противошоковой целью начинают вводить внутримышечного, чтобы не
терять время на венопункцию. По мере проведения противошоковых
мероприятий, если возникнет необходимость, пунктируется вена.
В манипуляционных и процедурных кабинетах, где выполняются
инъекции или инфузии, должны быть наборы противошоковых средств.
Обязательные противошоковые мероприятия при
лекарственном анафилактическом шоке:
 немедленно прекратить введение лекарственного препарата,
вызвавшего шок;
 освободить дыхательные пути от слизи и мокроты, обеспечить
вдыхание чистого кислорода из кислородной подушки;
 предотвратить всасывание лекарственного аллергена в кровь. После
подкожного или внутримышечного введения лекарства-аллергена в
область конечностей выше места инъекции накладывают жгут. Этот
участок обкалывают 0,1% раствором адреналином или
норадреналина в дозе 0,3-0,5 мл с 4-5 мл физиологического раствора,
можно приложить холод. При пероральном приеме лекарства-
аллергена проводят зондовое промывание желудка. Если ЛАШ
развился после закапывания лекарственного вещества в нос или
конъюнктивальный мешок – промыть их проточной водой и закапать
0,1% раствор адреналина и 1% раствор гидрокортизона;
 для повышения артериального давления немедленно ввести 0,1%
раствор адреналина: при легкой форме ЛАШ 0,3-0,5 мл подкожно,
при тяжелой форме – внутривенно 0,5-1 мл в 20 мл
физиологического раствора со скоростью введения 1 мл/сек, при
нестабильном артериальном давлении – внутривенно капельно 1 мл
в 400 мл физиологического раствора или полиглюкина со скоростью
20-60 капель в минуту до нормализации давления. В случаях, когда
адреналин невозможно ввести внутривенно, что обычно бывает из-за

332
 спавшихся вен, то 0,5-1 мл 0,1% адреналина вводят в корень языка
или в мышцу сердца;
 при выраженной тахикардии (более 130 ударов в минуту) вместо
адреналина следует внутривенно капельно ввести 5 мл 0,2%
норадреналина в 400 мл физиологического раствора;
 при стойкой гипотонии, не купирующейся введением адреналина
или норадреналина, внутривенно капельно ввести дофамин в дозе от
300 до 700 мкг/мл (максимально 1500 мкг/мл) с постепенным
снижением; длительность введения определяется
гемодинамическими показателями;
 гидрокортизон 250 мг внутривенно капельно, преднизолон 90-120 мг
струйно или дексаметазон 8-32 мг и др. глюкокортикоиды;
 для снятия бронхоспазма внутривенно медленно (в течение 4-6 мин.)
вводят 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, которые разводят в 10-20
мл физиологического раствора, проводят ингаляции сальбутамола;
 оксигенация;
 при систолическом артериальном давлении выше 90 мм.рт.ст.
внутримышечно вводят антигистаминные препараты: 2 мл 0,1%
тавегила, 2-4 мл 2,5% пипольфена, или 2-4 мл 2% супрастина, или 2
мл 1% димедрола;
 плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин);
 кардиотропные препараты (кордиамин);
 коррекция КЩС;
 реанимационные мероприятия при остановке сердца и прекращения
дыхания.
При неэффективности обязательных противошоковых
мероприятий, которые проводят в том лечебном подразделении, где они
возникли, больного переводят в отделение реанимации и интенсивной
терапии.
После купирования острой симптоматики анафилактического
шока в течение 1-2 недель больному проводят лечение
десенсибилизирующими, дегидратационными, дезинтоксикационными
препаратами, назначают кортикостероиды.
Профилактика аллергических реакций:
 строгий учет противопоказаний к назначению лекарственных
веществ;
 осторожность применения лекарственной терапии у больных, у
которых ранее имелись аллергические проявления;

333
 учет совместимости одновременно вводимых нескольких
лекарственных веществ;
 прекращение применения препарата при первых признаках
аллергических реакций (кожный зуд, крапивница);
 на основании расспроса выяснить, нет ли у больного отягощенного
аллергологического или фармакотерапевтического анамнеза (наличие
бронхиальной астмы, экземы, ревматизма, пищевой аллергии,
аллергической реакции на ранее применявшиеся медикаментозные
средства);
 у больных с выявленной лекарственной аллергией на титульных
листах амбулаторной карты и истории болезни необходимо отметить
непереносимые ими лекарственные препараты;
 высоко сенсибилизированные больные должны находиться в
палатах, в которые не проникают пары из процедурного кабинета,
чтобы не вызвать у них анафилактические реакции;
 не вводить лекарственные препараты, относящиеся к одной
фармакологической группе с лекарственным веществом,
вызывающим у больного аллергию;
 при наличии в анамнезе факторов риска, если введение препарата
жизненно необходимо, то в течение 2-3 дней до его назначения
больному вводят антигистаминные вещества и глюкокортикоиды,
последующее введение лекарственного препарата должно
проводиться с мерами предосторожности;
 для выявления скрытой аллергии к лекарственному препарату
необходимо провести скарификационную накожную пробу. Она
проводится перед назначением антибиотиков и
местноанестезирующих средств, но не пригодна для
рентгеноконтрастных средств и коллоидных растворов. Эта проба
опасности не представляет, т.к при появлении признаков
анафилаксии лекарственный препарат может быть немедленно
удален с кожи. Тем не менее должно быть обеспечение для
проведение противошоковых мероприятий. Проведение пробы с
внутрикожным введением препарата (внутрикожная проба) опасно
развитием ЛАШ.
Техника проведения скарификационной накожной
пробы для выявления скрытой аллергии к лекарственному
препарату:
 кожа внутренней поверхности предплечья дважды обрабатывают
70% спиртом и дают ей подсохнуть;

334
 после высыхания кожи делают три скарификации размером 10 мм на
расстоянии 3-4 см друг от друга так, чтобы не повредить
кровеносных сосудов кожи (появления крови не должно быть);
 на первую скарификацию наносят 1 каплю 0,01% раствора
гистамина, на вторую – каплю рабочего раствора препарата, на
третью – каплю физраствора (контрольная жидкость);
 через 20-40 минут оценивают реакцию при условии положительной
кожной реакции на гистамин и отрицательной на физраствор;
 проба считается положительной, если вокруг скарификации с
нанесенным лекарственным препаратом появляется зона гиперемии
с волдырем от 1 мм в диаметре и более;
 наличие отрицательной скарификационной пробы является
основанием для парентерального введения лекарственного
препарата.

ВНИМАНИЕ!!!
Проба недостоверна при проведении ее на фоне применения
антигистаминных препаратов.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НАКОЖНОЙ
СКАРИФИКАЦИОННОЙ ПРОБЫ
 острый период аллергического заболевания;
 анафилактический шок в анамнезе;
 декомпенсированные заболевания сердца, почек, печени,
беременность, тяжелый тиреотоксикоз.
СПИСОК медикаментов и инструментов, необходимых
для лечения анафилактического шока
 адреналин 0,1%;
 норадреналин 0,2%;
 допамин 4% – 5 мл;
 преднизолон для инъекций (30 мг);
 дексаметазон для инъекций (4 мг);
 гидрокортизон для инъекций;
 эфедрин 5% для инъекций;
 эуфиллин 2,4%;
 сальбутамол аэрозоль – 1 баллон;
 мезатон 1%;
 строфантин К 0,05%;
 коргликон 0,06%;
 кофеин 10%;

335
 кордиамин;
 пипольфен 2,5%;
 димедрол 1%;
 супрастин 2%;
 тавегил 0,1%;
 40% раствор глюкозы;
 5% раствор глюкозы по 500 мл;
 хлорид натрия 0,85% 500 мл;
 одноразовая система для внутривенных инфузий (2 шт.);
 шприцы стерильные (20 мл, 10 мл, 5 мл, 2 мл, 1 мл) и иглы к ним;
 жгут резиновый;
 спирт этиловый 70% 100 мл;
 скальпель – 1 шт.;
 роторасширитель – 1 шт.;
 отсасыватель электрический или ножной;
 воздуховод для искусственного дыхания «изо рта в рот»;
 аппарат для искусственного дыхания (ручной, портативный);
 кислородная подушка – 1 шт.

Глава 20. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ

УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ В
ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ:
 прием, регистрация и оформление документов на поступающих
больных, организация выписки больных;
 первичное обследование, сортировка и направление больных в
различные отделения больницы или амбулаторное лечение;
 санитарно-гигиеническая обработка госпитализируемых пациентов;
 оказание экстренной амбулаторной помощи, а в крупных лечебных
учреждениях – проведение интенсивной терапии и реанимационные
пособия при неотложных состояниях;
 транспортировка больных в отделение;
 связь со станцией скорой помощи и другими лечебными
учреждениями, оповещение соответствующих учреждений о травмах
на производстве, на улицах и в быту, дача справок о поступивших
больных.

336
 Существует централизованное и децентрализованное приемное
отделение. Централизованное приемное отделение существует при
централизованной системе планировки больницы, когда все лечебные и
диагностические отделения сосредоточены в одном корпусе, в котором
находится и приемное отделение. При децентрализованной системе
застройки центральное приемное отделение находится или в отдельном
здании, или в одном из корпусов. Когда в каждом лечебном корпусе
осуществляют прием больных самостоятельно, то их приемные
отделения называются децентрализованными.
В приемном отделении существует три комплекса
помещений:
 общие помещения (вестибюль – ожидальня, регистратура-
справочная, выписная, кладовая, туалеты, комната медперсонала);
 диагностические и лечебные помещения (смотровые, процедурные и
перевязочные, экспресс-лаборатория, рентгеновский кабинет,
диагностические палаты);
 санитарный пропускник.
Персонал приемного отделения: заведующий, врачи, средний и
младший медицинский персонал.
Вестибюль-ожидальня предназначен для ходячих больных и
сопровождающих их лиц. В нем должно быть достаточное количество
стульев. На стенах вывешивают информацию о режиме работы
отделений, указаны часы беседы с лечащими врачами, дни и часы
посещения больных, перечень продуктов, разрешенных к передачи.
В смотровых кабинетах дежурный врач производит осмотр
больных, измеряют температуру, рост.
Диагностические палаты предназначены для помещения в них в
течение несколько часов или дней больных с неясным диагнозом,
особенно при подозрении на острое заболевание брюшной полости. Эти
палаты имеют отдельный санузел.
Процедурный и перевязочный кабинеты служат для оказания
экстренной помощи.
В санпропускнике производится санитарная обработка
поступающих больных. Для этого в нем имеется душ, ванна. комната
для переодевания.
В приемное отделение больные поступают:
 для плановой госпитализации, нуждающиеся в специальном
обследовании и лечении;
 с заболеваниями, требующими оказания неотложной помощи;

337
 переводом из других лечебных учреждений по договоренности с
администрацией больницы.
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПЛАНОВЫХ БОЛЬНЫХ
Для плановой госпитализации больные поступают с направлением
на госпитализацию врачей поликлиник и выпиской из амбулаторной
карты. Им необходимо иметь с собой данные предшествующих
исследований (рентгенологическое, эндоскопическое, ЭКГ, УЗИ,
лабораторные анализы и пр.). Больные, госпитализируемые для
оперативного лечения, амбулаторно проходят необходимые свежие
исследования, что позволяет их оперировать в кратчайшие сроки
поступления в стационар без дополнительных исследований.
Сокращение сроков госпитализации экономически целесообразно и
является одной из мер профилактики внутрибольничной инфекции.
Врач приемного покоя осматривает больного и выявляет, нет ли
противопоказаний для его плановой госпитализации. При
необходимости для консультации приглашаются врачи других
специальностей (гинеколог, терапевт, невропатолог и пр.).
После решения вопроса о госпитализации больного на него
заводится медицинская документация, которая оформляется
медицинской сестрой.
Медицинская документация, заполняемая в приемном
покое на госпитализируемого больного:
 «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации»;
 алфавитный журнал;
 «Медицинская карта стационарного больного» (титульный лист
истории болезни);
 «Статистическая карта выбывшего из стационара» – паспортная и
левая сторона.
«Журнал учета приема больных и отказов в
госпитализации»
Включает следующие сведения:
 фамилия, имя, отчество больного, год рождения;
 домашний адрес;
 дата и время обращения в приемный покой;
 откуда и кем доставлен больной;
 диагноз направившего учреждения (поликлиники, скорой помощи);
 диагноз приемного отделения;
 в какое отделение направлен больной.

338
 На титульном листе «Медицинская карта стационарного
больного» по сравнению с предыдущим документом дополнительно
указывают домашний и служебный телефон больного или его
ближайших родственников, место работы и должность, время
обращения больного в приемное отделение и поступления в стационар.
Эти данные необходимы для определения длительности нахождения
больного в приемном отделении.
После дежурства сведения о всех госпитализированных больных и
больных находящихся в диагностических палатах приемного отделения
заносятся медицинской сестрой в алфавитный журнал. В нем в
алфавитном порядке указывается фамилия, имя, отчество, год
рождения, дата поступления, отделение, в которое больной
госпитализирован. Эти данные передаются в справочную службу
приемного отделения.
Госпитализация экстренная больных
Экстренные больные поступают по направлению поликлиник,
врачей скорой медицинской помощи, а некоторые больные обращаются
самостоятельно («самотеком») при внезапно наступившем ухудшении
своего состояния.
Пациентам, поступающим в тяжелом состоянии, вначале
оказывают необходимую медицинскую помощь, а затем проводят их
регистрацию.
При бессознательном состоянии больного сведения о нем
записывают со слов сопровождающих лиц и сличают с документами,
если они есть у больного. Об этом делают запись в истории болезни и
журнале госпитализации. Дополнение и уточнение сведений о больном
производится после улучшения состояния его здоровья.
Если невозможно получить сведения о больном, находящемся в
бессознательном состоянии без документов, его поступление
регистрируют в журнале с описанием внешних примет (пол, рост,
телосложение, примерный возраст, цвет волос и глаз, особые предметы,
верхняя и нижняя одежда). До выявления личности больного вместо
фамилии пишут «Неизвестный» и сообщают данные в милицию. В
журнале регистрации указывают дату и время передачи
телефонограммы, кем она принята.
Когда больной сразу поступает в реанимационное отделение,
минуя приемное отделение, всю необходимую медицинскую
документацию, заполняет постовая медицинская сестра
реанимационного отделения. После этого она регистрирует больного в
приемном отделении с занесением сведений в журнал госпитализации.

339
 Экстренным больным в приемном отделении
необходимо организовать круглосуточное определение:
 гематологических исследований (число лейкоцитов, содержание
гемоглобина, величина гематокрита, СОЭ);
 анализа мочи (общий анализ, активность амилазы);
 биохимических анализов крови (сахар крови, протромбиновый
индекс) и пр.
В приемном покое у поступающих больных медицинская сестра
измеряет температуру, рост, массу тела, осматривает кожные покровы
(наличие чесотки и грибковых заболеваний) и волосистые части тела
для выявления вшивости. Полученные данные вносят в историю
болезни.
После осмотра врач записывает в историю болезни полученные
результаты, лечение, на титульном листе указывает способ санитарной
обработки и транспортировки, отделение, в которое больной
госпитализируется.
Если после осмотра выяснится отсутствие в необходимости
госпитализации больного, его отпускают домой с соответствующими
справками и рекомендациями по амбулаторному лечению или лечению
в другом специализированном лечебном учреждении. Запись об этом
делается в журнале приема больных и отказа в госпитализации.
Документы и ценности госпитализируемого больного
медицинская сестра приемного отделения принимает их по описи и
сдает на хранение специально выделенному лицу, одежду и обувь – в
помещение для хранение вещей. Опись сданных вещей подклеивается в
историю болезни.
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В ПРИЕМНОМ
ОТДЕЛЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Осмотр больных проводят на кушетке, покрытой клеенкой. После
осмотра каждого больного клеенку дважды протирают ветошью,
смоченной раствором дезинфектанта (1% раствор хлорамина Б, 0,2%
раствор дезоксона-1, 3% раствор перекиси водорода с 0,5% моющим
средством, 0,25% раствор гипохлорита кальция). Такой же дезинфекции
подвергаются весы и ростомеры.
Фонендоскопы, манжеты для тонометров, сантиметровые ленты
после их применения протирают 70 градусным этиловым спиртом
двукратно с интервалом в 15 минут.
Осмотр зева производят с помощью стерильных деревянных или
металлических шпателей. Они хранятся в специальной емкости с
надписью «простерилизованные шпатели». Деревянные шпатели после

340
использования уничтожают, металлические шпатели обеззараживают.
Вначале их погружают в 3% раствор хлорамина на 1 час (возможна
дезинфекция кипячением в дистиллированной воде в течение 30 минут),
затем промывают проточной водой и 60 минут стерилизуют в
сухожаровом шкафу при температуре 180 градусов.
После измерения температуры тела термометры дезинфицируют
полным погружением в 1% раствор гипохлорита кальция или 2%
раствор хлорамина на 5 минут, 0,5% р-р хлорамина Б на 30 мин. или 1%
р-р дезоксона-1 на 15 мин. После дезинфекции этими веществами
термометры прополаскиваются под проточной водой. Возможна
дезинфекция термометров двукратным протиранием 70 градусным
спиртом. Термометры хранятся сухими в специальной емкости с
надписью «Чистые термометры».
Исследование ран и смену повязок проводят в перевязочной в
халатах, шапочках, полностью закрывающих волосы, масках, перчатках.
При обработке больных с гнойными ранами дополнительно надевают
клеенчатый фартук, который после работы обеззараживают так же, как
и клеенку с кушетки.
После осмотра больного, исследования ран и смены повязок,
персонал моет руки теплой проточной водой в течение 2 мин. с
хозяйственным или туалетным мылом в мелкой расфасовке (на одну
обработку).
После осмотра больных с гнойно-септическими заболеваниями,
обработки гнойных ран медперсонал обеззараживает руки
бактерицидными препаратами. В качестве средств для дезинфекции рук
применяют 80% этиловый спирт, 0,5% р-р хлоргексидина биглюконата
в 70% этиловом спирте, 0,5% (0,125% по активному хлору) раствор
хлорамина. При обеззараживании рук этиловым спиртом и
хлоргексидином препарат наносят на ладонные поверхности кистей в
количестве 5-8 мл и втирают в кожу в течение 2 мин. Обработка рук
раствором хлорамина проводится в тазу. В таз наливают 3 литра
раствора и в течение 2 мин моют в нем руки. Раствор пригоден для
обработки рук у 10 человек. Щетки для обработки рук моют и кипятят в
течение 15 мин в 2% содовом растворе.
Уборка всех помещений и предметов обстановки приемного
отделения проводится не реже 2 раз в день с применением
дезинфектантов (1% р-р хлорамина Б, 3% р-р перекиси водорода с 0,5%
моющим средством, 0,2% р-р дезоксона-1, 0,2% р-р сульфахлорантина и
др.). Уборочный материал (ведра, тазы и пр.) маркируют и используют
строго по назначению. Ветошь выделяют и хранят по объектам
обработки. После использования уборочный материал обеззараживают

341
погружением на 1 час в 1% р-р хлорамина Б, 0,2% р-р
сульфахлорантина и др.
После каждой смены проводят текущую влажную уборку 0,5%
моющим средством. 1раз в неделю в определенные дни по графику
проводят генеральную уборку 1% раствором хлорамина.
Используемые в работе емкости и крышки к ним маркируют с
указанием назначения, режима дезинфекции, уровня литража. Емкости
должны использоваться строго по назначению. Для разведения
растворов должны быть специальные мерные емкости.
Санитарная обработка больного
Санитарную обработку больного проводят в санпропускнике
приемного отделения.
Санитарная обработка предусматривает:
 дезинсекцию (уничтожение вшей при их обнаружении у больного во
время его осмотра);
 гигиеническую ванну, душ или обтирание больного;
 переодевание больного в чистое белье.
ДЕЗИНСЕКЦИЯ
Вши (в основном платяные) являются переносчиками сыпного и
возвратного тифа, возбудители которых проникают через
поврежденную кожу при раздавливании вшей и последующих расчесах.
Если обнаруживают головных вшей волосы на голове выстригают
или обрабатывают инсектицидами (0,15% водная эмульсия карбофоса,
гексахлорановое мыло, мыло ДДТ), а затем завязывают голову
косынкой на 20 мин. После этого волосы споласкивают и расчесывают
частым гребнем в теплом 6% уксусе, растворяющем вещество, которым
гниды прикрепляются к волосам. Вещи больного подвергают
дезинсекции порошком ДДТ, в параформалиновой или
горячевоздушной камере. При выявлении платяных вшей больной
принимает ванну, полностью меняет белье. Одежду подвергают
обработке порошком ДДТ и камерной обработке. Помещение
обрабатывают дезинсектицидами и проводят влажную уборку. Халат и
косынку, в которых медицинская сестра проводила обработку больного
и помещения, складывают в мешок и отправляют в дезинфекционную
камеру. В санитарно-эпидемиологическую станцию по месту
жительства больного отправляют «Экстренное извещение об
инфекционном заболевании».
При отсутствии у больного педикулеза он раздевается (в случае
необходимости с помощью медицинской сестры). После этого
медсестра в двух экземплярах заполняет «Приемную квитанцию», в

342
которой указывается название вещей больного, их краткая
характеристика и количество. Один экземпляр квитанции вклеивают в
историю болезни, второй прикрепляют к вещам больного, которые
сдают в камеру хранения.
Прием гигиенического душа или ванны
После того как больной сдал вещи на хранение, при
необходимости, он принимает гигиенический душ или ванну, что
определяет врач. Больных, нуждающихся в посторонней помощи,
опускают в ванну на простыне или сажают на поставленный в ванну
табурет и моют с помощью душа.
Мытье больных проводит младшая медицинская сестра или
санитарка при обязательном присутствии медицинской сестры.
Для мытья больной получает чистую мочалку. После
использования мочалка обеззараживается кипячением в течение 15 мин
или паром под давлением в течение 20 минут. Ванна дезинфицируется
1% хлорамином Б двукратным протиранием увлажненной салфеткой с
интервалом 10-15 минут.
Запрещается прием гигиенической ванны при
следующих заболеваниях:
 острые заболевания брюшной полости;
 внутреннее кровотечение (желудочно-кишечное, легочное, в полости
тела);
 острый гематогенный остеомиелит;
 гипертонический криз;
 инфаркт миокарда;
 острое нарушение мозгового кровообращения;
 ванна не показана при ранениях, роженицам.

Обтирание больного:
 больного укладывают на клеенку;
 губкой, смоченной теплой водой с мылом, обтирают шею, грудь,
руки;
 обработанные участки тела вытирают насухо и закрывают одеялом;
 последовательно протирают живот, спину, нижние конечности.
Для обтирания в теплую воду можно добавлять одеколон и спирт.
Ногти больному коротко обрезают дезинфицированными
ножницами.
На титульном листе истории болезни медицинская сестра
отмечает объем проведенной санитарной обработки.

343
 После санитарной обработки больной надевает чистое больничное
белье, халат (пижаму), тапочки.
Госпитализация и выписка больных должны проводиться в разное
время, чтобы не возникали встречные потоки их, создающие
значительные помехи в работе.
Одежда, документы и ценности при выписке выдаются лично
больному или его родственнику при предъявлении последним паспорта,
а при переводе в другую больницу – персоналу этого лечебного
учреждения.
ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНОГО ИЗ ПРИЕМНОГО ПОКОЯ
В ОТДЕЛЕНИЕ
Способ транспортировки больного в отделение определяет врач,
который его осматривал.
В зависимости от состояния пациента его можно
транспортировать в отделение:
 пешком;
 на руках;
 на носилках вручную;
 на носилках-каталке;
 на кресле-каталке.
Пешком в отделение в сопровождении медицинской сестры
направляются больные, находящиеся в удовлетворительном состоянии.
На каталке или носилках транспортируют тяжело больных, у
которых минимальная двигательная активность может привести к
ухудшению их состояния – пациенты с повреждением опорно-
двигательного аппарата, признаками острых заболеваний органов
брюшной полости, наружного или внутреннего кровотечения.
Пациенты с острыми заболеваниями органов брюшной полости
транспортируются лежа на спине, с повреждением позвоночника – на
животе.
Больного транспортируют на каталке головой вперед.
Медицинская сестра находится у ножного конца каталки, чтобы
наблюдать за состоянием пациента (Рис. 20.1). Каталка должна быть
заправлена чистой простыней, а в холодное время года и одеялом. Во
время транспортировки больного укрывают простыней или одеялом в
зависимости от сезона. Белье на каталке меняют после каждого
больного. Одеяла проветривают, а после инфекционных больных
направляют на дезинфекцию.

344
Рис. 20.1. Транспортировка больного на каталке

При отсутствии или неисправности лифта в многоэтажных

больницах пациента приходится транспортировать на носилках.
Носилки с больным могут нести два или четыре человека. Идти
нужно короткими шагами, не в ногу (что предотвращает тряску), строго
удерживая носилки на горизонтальном уровне. При подъеме по
лестнице больного несут головой вперед, при спуске – ногами вперед,
приподнимая в обоих случаях ножной конец носилок (Рис. 20.2, 20.3).

345
Рис. 20.2.Транспортировка больного на носилках при подъеме по
лестнице

Рис. 20.3. Транспортировка больного на носилках при спуске по

лестнице

При появлении во время транспортировки хотя бы у одного из

медработников усталости необходимо немедленно остановиться.
Уставшие пальцы рук могут непроизвольно расслабиться.
При перекладывании больного с каталки или носилок на кровать,
в зависимости от размеров палаты и расположения в ней коек каталка
(носилки) располагают по отношению к кровати под прямым углом,
параллельно, последовательно или вплотную (Рис. 20.4).

Рис. 20. 4. Расположение каталки (носилок) с больным по отношению к

кровати: 1 – под прямым углом; 2 – параллельно; 3 –
последовательно; 4 – вплотную

346
 Современные каталки
позволяют приподнимать их до
уровня кровати и снабжены
тормозом, что существенно облегчает
перекладывание больного.
Перекладывание или переноску
больного на руках могут
осуществлять один, два или три
человека.
Когда больного переносит
(перекладывает) один человек, то
одной рукой медработник
обхватывает грудную клетку
пациента на уровне лопаток, другую
руку подводит под его бедра; больной
держится за шею несущего (Рис.
20.5).
При транспортировке
(перекладывании) двумя
Рис. 20.5. Транспортировка медработниками один из них держит
(перекладывание) ноги и ягодицы больного, другой –
больного на руках спину и голову (Рис. 20.6).
одним медработником

Рис. 20.6. Транспортировка (перекладывание) больного на руках двумя

медработниками

347
 Если больного транспортируют (перекладывают) три
медработника, то один из них поддерживает голову и спину в области
лопаток, второй – таз и верхнюю часть бедер, третий – середину бедер и
голени (Рис. 20.7).

Рис. 20. 7. Транспортировка (перекладывание) больного на руках тремя

медработниками

В кресле-каталке транспортируют больных хроническими

заболеваниями внутренних органов, для которых самостоятельное
передвижение затруднено. Для этого наклоняют кресло-каталку вперед
и наступают на подставку для ног. Пациент становится на эту подставку
и усаживается в кресло, после чего его опускают в исходное состояние.
Во время транспортировки необходимо следить, чтобы в руки больного
не выходили за пределы подлокотников кресла-каталки, особенно при
передвижении через дверные проемы. Рамка, расположенная за спинкой
кресла, позволяет изменять угол наклона спинки и ножной панели, что
дает возможность придавать больному положение сидя, полулежа и
лежа (Рис. 20.8).

348
Рис. 20.8. Транспортировка больного на кресле-каталке

Не зависимо от способа транспортировки, один из

сопровождающих обязан передать непосредственно постовой
медицинской сестре больного и его историю болезни.

349
Глава 21. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ
РЕЖИМ В ОТДЕЛЕНИИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Обычно хирургическое отделение имеет в своем составе палаты,
обособленные помещения для перевязочной и процедурной, буфетную,
ванную комнату, санитарные узлы, бельевую, отдельное помещение для
разборки грязного белья, комнаты медперсонала. Пост медсестры
располагается так, чтобы видеть и слышать сигналы из палат.
Оптимальная температура в палатах около 20 С, в перевязочной и
ванных комнатах до 25 С.
При длительном пребывании в помещении людей в воздухе
увеличивается содержание водяных паров, повышается его
температура, появляются неприятные запахи. Кроме того, человек
является источником бактериального загрязнения воздуха. Помимо
этого, в больнице существует своя патогенная микрофлора, устойчивая
к различным антибактериальным средствам. Солнечный свет
губительно действует на болезнетворные микроорганизмы и
благотворно влияет на человеческий организм. Поэтому палаты должны
хорошо освящаться и проветриваться. Воздухообмен должен быть не
менее, чем четырехкратным в течение часа. Вентиляция достигается
установками для кондиционирования воздуха, приточно-вытяжной
вентиляцией с применением воздушных фильтров, проветриванием
через форточки и фрамуги.
Основными принципами профилактики внутрибольничной
инфекции являются изоляция и дезинфекция. Изоляция предполагает
раздельное размещение больных, являющихся источником
инфицирования и особо к ней восприимчивых. Поэтому больных с
гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными
осложнениями изолируют в гнойные палаты или отделение гнойной
хирургии.
Искусственную дезинфекцию воздуха проводят облучением
ультрафиолетовыми лучами.
Термометры после каждого больного дезинфицируют в 1%
растворе нейтрального гипохлорита кальция или 2% растворе
хлорамина полным погружением в течение 5 минут. Затем промывают
проточной водой и хранят сухими в специальной емкости с надписью
«Чистые термометры». Шпатели металлические после использования
дезинфицируют полным погружением в 1% раствор нейтрального

350
гипохлорита кальция на 1 час или кипятят в дистиллированной воде в
течение 30 минут, промывают проточной водой, после чего
стерилизуют в сухожаровом шкафу при температуре 180 градусов на
протяжении 60 минут.
Мензурки для микстуры после применения дезинфицируют в
0,25% растворе гипохлорита кальция при полном погружении на 30
минут, промывают проточной водой и хранят сухими в специальной
емкости.
Ножницы для стрижки ногтей, бритвенный прибор после
использования дезинфицируют кипячением в течение 30 минут с
момента закипания воды или погружают в 5% хлорамин, или 2,5%
нейтральный гипохлорит кальция. Хранят эти изделия сухими. Лезвия
для бритья используют однократно.
Ректальные наконечники сразу после использования промывают
дезраствором для выявления их проходимости и устранения
препятствия кишечным содержимом. После этого полностью
погружают с заполнением внутреннего канала в 1% раствор
гипохлорита кальция или 3% хлорамин на 1 час, затем промывают
проточной водой с последующим кипячением в дистиллированной воде
в течение 30 минут с момента закипания. Хранят сухими.
При поступлении больному выделяют индивидуальные предметы
ухода: плевательницу, подкладное судно и пр., которые после
использования немедленно убирают из палаты и тщательно моют.
После выписки предметы индивидуального ухода подвергают
обеззараживанию.
Категорически запрещается принимать в отделение мягкие
игрушки и другие предметы, не подлежащие дезинфекции.
Самовольное передвижение больных из палаты в палату и выход в
другие отделения запрещается.
Смену нательного и постельного белья производят не реже 1 раза
в 7 дней (после гигиенического мытья). Кроме того, белье обязательно
меняют после загрязнения. При смене нательного и постельного белья
его аккуратно собирают в мешки из хлопчатобумажной ткани или
емкости с крышкой. Категорически запрещают сбрасывать бывшее в
употреблении белье на пол или в открытые приемники. Сортировку и
разборку грязного белья производят в специально выделенном
помещении вне отделения. После смены белья протирают предметы в
палате и пол дезинфицирующим раствором.
Существует три вида уборки хирургического стационара –
ежедневная двухкратная плановая уборка вместе с находящимися в
помещениях предметами, текущая уборка после отдельных

351
мероприятий (смена белья, перевязки и т.д.), еженедельная генеральная
уборка. Уборка всегда должна быть влажной с мыльно-содовым
раствором. Дезинфицирующие средства используют после смены белья
и при возникновении внутрибольничной или иной инфекции, а так же в
палатах для больных с гнойно-септическими заболеваниями и
послеоперационными гнойными осложнениями. Следует сочетать
влажную уборку с проветриванием помещений и дезинфекцией воздуха
бактерицидными лампами. При уборке перевязочной и палат
целесообразно, а при уборке туалетов, обработке стен, мочеприемников,
подкладных суден обязательно применение персоналом резиновых
перчаток. Для эпидемиологической изоляции помещений используют
коврики, смоченные растворами дезинфектантов.
Для дезинфекции помещений хирургического стационара
используются: 0,2-10% осветленный раствор хлорной извести, 1%
раствор хлорамина Б, 0,75% раствор хлорамина с 0,5% моющим
средством, 3% раствор перекиси водорода с 0,5% моющим средством,
0,2% раствор дезоксона-1, 2% раствор дихлор-1, препарат С-4 и др.
Подкладные клеенки, круги, грелки, пузыри для льда при
контакте с биосредами больного обрабатываются путем двукратного
протирания 1% раствором нейтрального гипохлорита кальция или 3%
хлорамином с интервалом в 15 минут; после контакта с
неповрежденными кожными покровами или одеждой – 1% раствором
хлорамина или 0,5% нейтральным гипохлоритом кальция.
Выписку больных производят в специально выделенном
помещении. После выписки больного производится дезинфекция
кровати, прикроватной тумбочки и подставки для подкладного судна
двухкратным протиранием 1% р-ром хлорамина или другими
дезинфектантами. Дезинфицируются матрац, подушка, одеяла в
параформалиновой камере. Постель застилается бельем, прошедшим
стирку и кипячение. Предметы индивидуального ухода (плевательница,
подкладное судно, мочеприемник и др.) дезинфицируются погружением
на 2 часа в 1% хлорамин или другие дезинфектанты.
Тапочки и другую обувь после выписки или смерти больного
протирают тампоном, смоченным 25% раствором формалина или 40%
раствором уксусной кислоты, до полного увлажнения внутренней
поверхности. Затем обувь укладывают в полиэтиленовый пакет на 3
часа, после чего вынимают и проветривают в течение 10-12 часов до
исчезновения запаха препарата.

352
Глава 22. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ
РЕЖИМ В ПАЛАТАХ ДЛЯ
БОЛЬНЫХ С ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНОЙ
(Из Приказа МЗ РСФСР №215 от 14.04.1979г)

 основной путь передачи инфекции – контактный. Инфицирование

может произойти при попадании возбудителя газовой гангрены на
поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки с землей,
грязным бельем, одеждой, а так же при использовании недостаточно
стерилизованных инструментов, шприцев, игл, шовного и
перевязочного материалов;
 для лечения больных с газовой гангреной выделяют отдельные
палаты по возможности со специальным входом, операционную-
перевязочную, оснащенные приточно-вытяжной вентиляцией, не
сообщающейся с другими отделениями;
 стены помещений облицовывают кафельной плиткой на высоту не
менее 2-х метров, пол покрывают пластиком или линолеумом.
Поверхности мебели, аппаратуры и оборудования покрывают
гладкими, непористыми материалами, легко поддающихся
механической очистки и дезинфекции;
 все помещения для больных с газовой гангреной оборудуют
настенными или потолочными ультрафиолетовыми лампами;
 больной в приемном покое проходит по возможности полную или
частичную санитарную обработку; в тяжелых случаях больной без
обработки поступает в палату;
 перед поступлением и после выписки кровать, прикроватную
тумбочку, подставку для подкладного судна (если таковая имеется)
протирают ветошью, обильно смоченной 6% раствором перекиси
водорода с 0,5% моющего средства. Кровать заправляют
постельными принадлежностями, прошедшими камерную
дезинфекционную обработку по режиму для споровых форм
бактерий;
 грязное белье перед стиркой обеззараживают путем замачивания и
последующего кипячения в 2% растворе кальцинированной соды
(моющего средства) в течение 20 минут с момента закипания;
 больному выделяют индивидуальные предметы ухода:
плевательницу, подкладное судно и т.д., которые после

353
 использования моют. После выписки больного предметы ухода
подвергают дезинфекции;
 для мытья рук и туалета больных используют мыло в мелкой
расфасовке;
 посуду после использования освобождают от остатков пищи,
замачивают в 2% растворе соды и кипятят в течение 90 минут. Затем
моют проточной водой и хранят в закрытом шкафу;
 уборку палат проводят не реже 2 раз в день влажным способом с
применением 6% перекиси водорода с 0,5% моющего средства;
 уборочный материал (ведра, тазы, ветошь и пр.) маркируют и
используют строго по назначению. После использования
автоклавируют при 132 С в течение 20 минут, хранят в отведенном
месте;
 перевязочную оборудуют стационарными бактерицидными
облучателями, устанавливают передвижные рециркуляционные
воздухоочистители;
 хирург, процедурная медицинская сестра перед входом в
перевязочную надевают маску и бахилы, во время операции или
перевязки – фартук (клеенчатый или из синтетической пленки),
который после каждой операции или перевязки протирают ветошью,
обильно смоченной в 6% перекиси водорода с 0,5% моющего
средства;
 перевязочный материал используют однократно, во время операции
или перевязки его собирают в специально выделенный бикс,
автоклавируют при 132 С в течение 20 минут и уничтожают.
ПРИМЕЧАНИЕ: КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ
ВЫБРАСЫВАТЬ МАТЕРИАЛ БЕЗ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ.
 инструментарий, используемый во время операции или перевязки,
сбрасывают в отдельную емкость;
 уборку операционной (перевязочной) проводят влажным способом
не реже 2 раз в день с применением 6% перекиси водорода с 0,5%
моющего средства, с использованием индивидуальных средств
защиты: респираторы и перчатки. После дезинфекции помещение
моют горячей водой и включают бактерицидные лампы на 1,5-2
часа;
 для проведения сеансов гипербарической оксигенации используют
одноместные барокамеры, установленные в специально выделенным
барозале;

354
 на время проведения сеансов гипербарической оксигенации
больному выделяют индивидуальную подстилку типа небольшого
матраца и подголовник. Для снижения риска рассеивания инфекции
чехол на подстилке меняют после каждого сеанса. При
невозможности соблюдения этого требования, подстилку обшивают
клеенкой или пленкой. После проведения сеанса меняют чехол,
протирают подстилку ветошью, смоченной дезинфицирующим
раствором;
 дезинфекцию внутренней поверхности барокамеры проводят после
каждого сеанса оксигенации путем протирания стерильной ветошью,
смоченной в 6% растворе перекиси водорода с 0,5% моющего
средства. Затем насухо вытирают стерильной пеленкой или
простыней;
 уборку барозала проводят не менее 2-х раз в сутки с использованием
6% раствора перекиси водорода с 0,5% моющего средства. При этом
протирают все предметы и аппаратуру ветошью, смоченной в
дезинфицирующем растворе, затем вытирают насухо. В перерыве
между сеансами гипербарической оксигенации включают
ультрафиолетовые лампы;
 после проведения операции или перевязки весь инструментарий,
шприцы, иглы погружают в 6% раствор перекиси водорода с 0,5%
моющего средства на 60 минут или кипятят в течение 90 минут.

355
Глава 23. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ
РЕЖИМ В ОПЕРАЦИОННОМ БЛОКЕ
Устройство операционного блока и организация работы в нем
направлены на максимальное снижение риска занесения больному
экзогенной инфекции. В связи с этим операционный блок должен быть
отделен от других помещений больницы тамбуром, который оборудуют
лампами для ультрафиолетового облучения. Вход в операционную
один, дверь держат постоянно закрытой. Проходить в операционную
могут лишь сотрудники, присутствие которых необходимо.
При входе в операционную соблюдают следующие
условия:
 следует входить в специальном халате или брюках и куртке,
выходить в этой одежде за пределы операционной нельзя;
 перед входом надевают четырехслойную марлевую маску или
одноразовые маски, выпускающиеся промышленным способом;
 убирают волосы под шапочку;
 надевают бахилы.
Запрещается входить в операционную:
 в уличной обуви и одежде;
 лицам, страдающим острыми респираторными заболеваниями,
ангиной;
 персоналу не участвующему в операции.
Чтобы не быть источниками инфекции, работники оперблока не
допускаются к работе с гнойными заболеваниями, острыми и
хроническими воспалительными процессами в носоглотке.
Для выявления и санации хронических очагов инфекции 1 раз в
год, а так же при приеме на работу, они проходят медосмотр с
обязательным осмотром стоматолога, посева из ротоглотки на
носительство стафилококка, забора крови на австралийский антиген для
выявления заражения вирусом гепатита В.
Интерьер операционной должен быть оснащен прочным,
водостойким и легко моющимся материалом, чтобы максимально
обеспечить поддержание в ней чистоты. Углы стен в области потолка и
пола должны быть закругленными, чтобы исключить скопление пыли в
углах и облегчить уборку.

356
 Полы должны быть прочными, чтобы выдерживать тяжелое
оборудование, бесшовными, ровными и удобными для мытья и уборки.
Покрытие пола керамической или мраморной плеткой опасно из-за
возможности несчастного случая при образовании искры от удара
металлического предмета. Предпочтительно пол покрывать метлахской
плиткой.
Потолок окрашивают белой масляной краской, чтобы видны были
малейшие следы загрязнения.
Стены облицовывают глазурованной плиткой до потолка или
окрашивают масляной краской. Чтобы избежать утомления зрения и
появления бликов стены иногда окрашивают не белым, а зеленоватым,
светло-голубым и другими цветами.
Окна должны быть ориентированы на север или северо-запад,
чтобы избежать прямых солнечных лучей, затрудняющих работу в
операционной, особенно в летнее время. Для лучшей освещенности
стекла в окнах делают большими и светлыми. В операционных, в
которых выполняются видеоэндоскопические операции, на окнах
навешивают жалюзи, ограничивающие освещенность операционной,
для лучшей видимости изображения на мониторе.
Фрамуги должны открываться в внутрь. Летом, при отсутствии
кондиционера, их открывают, но навешивают на них сетку, не
пропускающую насекомых.
Двери делают гладкими.
Распределительный щит должен быть закрытым. Его располагают
на высоте 1,6 м от пола, что предотвращает опасность взрыва при
скоплении в операционной горючих газов. Выключатели и розетки,
располагают не менее 1,6 м от пола, они должны иметь искрозащитный
контур.
Применение электронных приборов требует устранение внешних
наводок. Поэтому операционную экранируют стальной сеткой,
уложенной в стене, или выполняют контурное заземление – или
местную экранизацию прибора.
Предметы, аккумулирующие статическое электричество, в том
числе и операционный стол, заземляют.
ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК СОСТОИТ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ
ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ (зон режима):
 стерильная зона (операционная, стерилизационная);
 зона строгого режима (предоперационная, наркозная, моечная);
 зона ограниченного режима (комнаты для хирургов, медсестер,
чистого белья);

357
 зона общего режима (кабинет заведующего операционным
отделением и старшей медсестры, грязного белья) может быть вне
оперблока.
Тамбур
У двери тамбура должна находиться влажная тряпка, смоченная
дезинфицирующим раствором, для вытирания ног. В тамбуре
устанавливают вешалку для халатов, фартуков, тумбочку для бахил.
Имеются настенные или потолочные лампы ультрафиолетового
облучения воздуха.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ
Предназначена для подготовки персонала к операции (обработка
рук). От операционной она отделена стеной со смотровыми окнами, от
коридора – тамбуром (шлюзом). Перед входом в предоперационную на
полу имеется красная линия, означающая, что входить в эту зону можно
лишь в специальном белье.
В предоперационной имеются:
 умывальники с кранами для открывания локтем и зеркалами перед
каждым из них;
 песочные часы;
 тазы на подставках для обработки рук;
 стерильные щетки и салфетки для мытья рук;
 застекленные медицинские шкафы с медикаментами и
инструментами;
 телефон, селектор.
СТЕРИЛИЗАЦИОННО-МОЕЧНАЯ
В крупных лечебных учреждениях имеется централизованная
стерилизационная. В этих случаях в операционном блоке стерилизуют
лишь эпизодически применяемые инструменты или добавляемые по
ходу операции. Стерилизационно-моечную следует располагать между
двумя операционными с которыми она сообщается небольшими окнами
для подачи стерильного инструмента.
МАТЕРИАЛЬНАЯ
В ней производится подготовка операционного и шовного
материала для стерилизации.
Операционная (операционный зал)

358
 Вход в операционную ограничен красной линией и возможен из
примыкающей к ней предоперационной.
Операционная предназначена для выполнения оперативных
вмешательств.
Основное оборудование операционной:
 операционный стол (многофункциональный), позволяющий придать
больному необходимое положение;
 большой инструментальный стол, на котором располагают
стерильный инструментарий, предназначенный для выполнения всех
операций в этой операционной в течение рабочего дня;
 столик для инструментов передвижной (малый инструментальный
стол) – предназначен для инструментов и материалов к одной
операции. Инструменты для него комплектуются со стерильного
большого инструментального стола;
 стерильные хирургические инструменты для производства операций;
 лампа бестеневая потолочная;
 светильник бестеневой передвижной;
 наркозный аппарат;
 наркозный стол (анестезиологический набор инструментов и
медикаментов);
 аппаратура, следящая за состоянием основных функций организма
во время операции;
 биксы на подставках с педальными устройствами для открытия
крышки;
 аппарат для электрокоагуляции;
 электроотсос;
 настенные или потолочные лампы для ультрафиолетового облучения
воздуха операционной и т.д.

359
Рис. 23.1. Передвижной (малый) Рис. 23.2. Биксы на подставках
инструментальный стол

Рис. 23.3. Бестеневые лампы

360
Рис. 23.4. Лампы-рефлекторы: передвижные, слева вверху – подвесная

В операционной должно находиться только необходимое

оборудование. Категорически запрещается хранение в операционном
зале предметов, не используемых во время операции. Все приборы,
аппараты и другие предметы, вносимые в операционный блок, должны
быть продезинфицированы.
В операционной следует держать в постоянной готовности
стерильный комплект для трахеостомии и веносекции. В отделениях,
оказывающих экстренную хирургическую помощь необходимо иметь
комплекты стерильных инструментов для аппендэктомии,
холецистэктомии, резекции желудка, торакотомии.
В операционном блоке имеются медикаменты для обезболивания,
регуляции функциями жизненно важных органов быстрого действия,
антисептики.
Пробки из бутылей надо вынимать не касаясь пальцами ее
горлышка. Перед наливанием стерильных растворов из флаконов и
бутылей в стаканчики следует сливать немного раствора в таз для
обмывания горлышка.
Состав операционной бригады:
 оперирующий хирург (оператор);

361
 один или несколько ассистентов хирурга, число которых
определяется объемом операции;
 операционная сестра;
 врач-анестезиолог (при операциях под наркозом);
 сестра-анестезист.
При синхронно выполняемых этапах операции на различных
анатомических областях одновременно работает несколько
операционных бригад. Так, при брюшно-промежностной экстирпации
прямой кишки одна бригада хирургов производит ее выделение со
стороны брюшной полости, а вторая, со своей операционной сестрой, –
со стороны промежности. Это существенно сокращает время
выполнения операции.
Сложные операции целесообразно выполнять постоянной
бригадой, отличающейся слаженностью и взаимопониманием ее
участников. В бригаду необходимо включать лечащего врача, который в
зависимости от степени своей подготовки выполняет обязанности
хирурга или ассистента. При выполнении стандартных операций в
бригаду следует включать хирургов различной квалификации, что
способствует профессиональному росту менее подготовленных врачей.
Более одной сложной операции в день планировать одному хирургу не
следует, поскольку из-за усталости он может допустить ошибки. По
этой же причине и для сохранения здоровья врача нецелесообразно
включать его в плановую операцию в день дежурства или после него.

362
 ОЧЕРЕДНОСТЬ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОПЕРАЦИЙ
Для уменьшения опасности занесения экзогенной инфекции
выделяют операционные для плановых, экстренных и гнойных
операций. Несмотря на это в каждой из операционных
последовательность выполнения операций определяется с учетом
степени их частоты. В первую очередь выполняются более чистые
операции. При плановых операциях это вмешательства на сосудах и
щитовидной железе, грыжесечение. В последнюю очередь операции со
вскрытием просвета органов желудочно-кишечного тракта, ободочной и
прямой кишки.
В гнойной операционной вначале выполняют вторичную
хирургическую обработку ран, а в конце операционного дня – вскрытие
и дренирование гнойных полостей.
При одинаковых условиях в первую очередь оперируют детей и
лиц с неустойчивой нервной системой.
Заведующий хирургическим отделением, а в крупных больницах
заведующий операционным блоком, составляет расписание операций,
которое вывешивается в операционной и ординаторской. Это позволяет
своевременно провести необходимую подготовку больного к операции
и доставку его в операционную.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Перед операцией хирург должен осмотреть больного и убедиться
в том, что все назначения для подготовки его к операции выполнены.
Анестезиолог проверяет готовность операционной и
анестезиологического оснащения для проведения наркоза, наличие
необходимого запаса крови и кровезамещающих растворов. Осмотрев
больного, подготовленного к операции, назначает время проведения
премедикации и подачи больного в операционную.
ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ В ОПЕРАЦИОННУЮ
В операционную больного доставляют только по распоряжению
анестезиолога (по согласованию с хирургом), когда всё необходимое
для обезболивания приготовлено.
Во время транспортировки может наступить ухудшение состояния
больного, поэтому транспортируемого пациента обязательно должна
сопровождать медсестра, а при необходимости, и врач. Медсестра
находится у ног больного, чтобы наблюдать за его состоянием. Если
больной транспортируется с системой для внутривенных вливаний, то
одна из сопровождающих медсестер отвечает за сохранность системы.

363
 Больного доставляют в операционный блок на каталке приемного
или хирургического отделения головой вперед. Перед укладыванием
больного на каталку ее покрывают клеенкой или полиэтиленовой
пленкой, которую протирают ветошью смоченной 3% раствором
перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства. Сверху
клеенки каталку для каждого больного заправляют чистой простыней и
одеялом в зависимости от окружающей температуры воздуха.
В предоперационной больного перекладывают на каталку
операционного блока, палатная медицинская сестра раздевает его,
соблюдая при этом такт, своевременно прикрывая обнаженные участки
тела. Затем больного накрывают простыней операционного блока, после
чего его работники вместе с анестезистом ввозят больного в
операционную, перекладывают на операционный стол и просят принять
удобное положение на спине. К этому времени в операционной должны
быть убраны все следы предыдущей операции – окровавленные
простыни, салфетки, следы крови и других жидкостей на операционном
столе и полу.
НЕДОПУСТИМО:
 усаживать больного в предоперационной или операционной в
ожидании, когда освободится операционный стол или будет
произведена текущая уборка после предыдущей операции;
 чтобы больной шел из предоперационной комнаты в операционную
голым. Это унижает человеческую личность, наносит больному
психическую травму ещё до начала обезболивания;
 снимать больного с операционного стола и отправлять обратно в
палату из-за ошибок в подготовке его к операции (не сделана
очистительная клизма, не промыт желудок, не побриты волосы на
коже в области операционного поля, не соблюдена очередность
операций и т.д.).
При появлении больного в операционной должны быть
прекращены все посторонние разговоры, обсуждения диагноза, плана
операции и т.д.
Фиксацию больного к операционному столу перед наркозом
следует проводить после предупреждения больного и без насилия. При
введении в наркоз больной всегда находится в положении на спине. Под
поясницу укладывают электрод электрокоагулятора или
прибинтовывают его к бедру. Ноги над коленными суставами
фиксируют к столу. Руки больного прикрепляют к подставкам: одну для
внутривенных вливаний, вторую – за наблюдением за пульсом и
артериальным давлением.

364
 После введения в наркоз в зависимости от области оперативного
вмешательства больному придают необходимое положение, используя
возможности многофункционального операционного стола (Рис. 23.5).

Рис. 23.5. Многофункциональный операционный стол: 1 – тумба; 2 –

ножка; 3 – доска; 4 – большая педаль; 5 – средняя педаль; 6 –
малая педаль; 7 – стопорные рычаги; 8 – ручка опускания
головного и ножного концов всего стола; 9 – отверстие для
ручки поперечных наклонов стола; 10 – ручка подъема
головного конца; 11 – выдвижной валик; 12 – гнездо для ручки
подъема валика.

Особое внимание необходимо уделять положению верхних

конечностей, чтобы избежать сдавления подкрыльцового и лучевого
нервов головкой плечевой кости с последующим развитием пареза или
паралича. Поэтому нельзя чрезмерно запрокидывать руки к голове. Эти
осложнения могут возникать и при сдавливании руки туловищем самого
больного.

365
 При горизонтальном положении рук следить, чтобы они не
свешивались через край стола на уровне плеча (опасность травмы
лучевого нерва!).

Рис. 23.6. Различные положения больного на операционном столе: 1 –

на спине горизонтально: операции на лице, шеи, передней
поверхности грудной клетки, брюшной стенки (грыжи) и
брюшной полости (аппедэктомия, вмешательства на желудке,
тонкой и ободочной кишки), мочевом пузыре, наружных
мужских половых органах, при ампутации конечностей; 2 –
горизонтально на спине с запрокинутой головой на валике под
лопатками: операции на щитовидной железе, шейном отделе
пищевода (с максимальным поворотом головы в
противоположную операции сторону), трахеостомия; 3 – на
спине с валиком под нижние ребра: операции на
абдоминальном отделе пищевода и проксимальной части
желудка, селезенке, печени и желчном пузыре; 4 – на боку с
валиком в поясничной области: операции на почках; 5 –
гинекологическое положение для гинекологических операций и
операций на прямой кишке; 6 – положение Тренделенбурга: для
доступа к органам малого таза (прямой кишки, внутренним
женским половым органам); 7 – положение на животе:
операции на затылочной области, для задней торакотомии,
операции на позвоночнике и крестце, задней поверхности
нижних конечностей; 8 – положение на боку (правом или
левом): операции на грудной клетке, позвоночнике, костях таза.

ПРАВИЛА АСЕПТИКИ НА ОПЕРАЦИИ

 большую часть манипуляций выполнять инструментами
(аподактильно); не дотрагиваться рукам и до кожи, рабочей части

366
 инструмента, части нити, остающейся в тканях;
 ткани операционного поля закрывать салфетками; загрязненные и
промокшие в процессе операции салфетки заменять чистыми,
намокшую простыню прикрывать сверху чистым и сухим
полотенцем или пеленкой;
 перед вскрытием полых органов и кист отграничить их от
окружающих тканей;
 поврежденные перчатки немедленно снять и надеть новые (мелкие
проколы узнают по появлению темной окраски на кончике пальца:
это через резину просвечивает попавшая внутрь кровь);
 при паузе во время операции прикрыть рану салфетками, руки
участников операции тоже;
 речевые ограничения, лишь члены операционной бригады
обмениваются мнениями о ходе операции;
 ограничение перемещений в операционной, присутствующие на
операции покидают операционную после ее завершения;
 нельзя проходить между столиком операционной сестры и
операционным столом (кроме операционной сестры);
 не наклоняться низко над раной;
 кровь из раны удаляют промокающими действиями с помощью
тупфера или салфетки, протирание ими вдоль раны опасно
переносом микрофлоры; по этой же причине нельзя высушивать
рану салфеткой, соприкасавшейся с кожей;
 после "грязных" этапов операции помыть дезинфицирующим
раствором руки в перчатках и сменить применявшиеся инструменты
и салфетки;
 при случайном соприкосновении стерильной части халаты с не
стерильными предметами надеть второй халат или нарукавники;
 перед зашиванием кожной раны – обработка ее дезинфицирующим
раствором, смена салфеток, обработка рук.
СОЗДАНИЕ В РАНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЙ
ДЛЯ РАЗВИТИЯ МИКРОФЛОРЫ
 бережное отношение к тканям (острый скальпель, сращения
рассекать, а не выделять "тупым" путем);
 тщательный гемостаз;
 дренирование раны (после вторичной хирургической обработки,
недостаточном гемостазе и т.д.);
 не затягивать туго швы, что предупреждает нарушение
кровоснабжения тканей.

367
 ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЧЛЕНОВ ОПЕРАЦИОННОЙ БРИГАДЫ
 необходимо полное взаимопонимание и психологическая
совместимость между членами бригады;
 работа ассистентов направлена на то, чтобы обеспечить хирургу
успешное завершение операции, они должны четко представлять ход
операции и понимать действие оператора без слов;
 распоряжения хирурга должны быть не многословны и носить
характер команд («скальпель», «зажим», «ножницы» и пр.) без
употребления глаголов и вводных слов («пожалуйста», «дайте» и
т.д.);
 распоряжения хирурга выполняются немедленно и беспрекословно,
за исключением моментов, когда он хочет посоветоваться с
ассистентами;
 работа в операционной должна проходить без торопливости и
неоправданной медлительности;
 весь персонал работает во время операции молча, распоряжения и
обсуждение членами бригады интраоперационной ситуации
проводится вполголоса;
 во время операции хирургу нельзя критиковать работу ассистентов и
операционной сестры, чтобы не нарушить их душевный комфорт,
разбор недостатков операции следует проводить после ее
завершения;
 недопустимо во время операции вести разговоры о том, что опухоль
имеет злокачественный характер, ее невозможно удалить, состояние
больного безнадежно. Находясь под поверхностным наркозом,
больной может слышать разговоры врачей, что затем приведет к
тяжелым переживаниям;
 при возникновении трудностей в выполнении операции, оператор
должен пригласить для консультации более опытного хирурга
(заведующего отделением, директора клиники).
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ХИРУРГА И АНЕСТЕЗИОЛОГА ВО
ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
 выбор метода общего обезболивания определяет анестезиолог. Если
лечащий врач не согласен с принятым решением, проводится
консилиум с участием хирургов, анестезиологов и, при
необходимости, врачей других специальностей (терапевт,
кардиолог, эндокринолог и пр.);
 операцию под наркозом хирург начинает после согласования с
анестезиологом, который дает согласие на выполнение оперативного

368
 доступа при наступлении достаточной глубины наркоза;
 хирург и анестезиолог во время выполнения ответственных этапов
операции должны взаимно информировать один другого. Так хирург
ставит в известность анестезиолога, когда он приступил к этому
этапу, а анестезиолог принимает меры для предупреждения
возможных осложнений и сообщает хирургу о состоянии основных
функций организма;
 при ухудшении состояния больного (нарушение гемодинамики,
изменений на ЭКГ, кислородного насыщения крови и пр.) по
указанию анестезиолога хирург должен приостановить выполнение
операции до улучшения функциональных показателей. Если этого не
происходит, то хирург должен принять решение об изменении
первоначального объема операции;
 ответственность за исход операции несет оперирующий хирург, за
проведение наркоза – анестезиолог.
Если операция производится под местной анестезией нужно
предусмотреть возможность быстрого перехода на наркоз.
ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ОПЕРАЦИОННОЙ СЕСТРЫ ВО
ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
Существует три способа подачи инструментов: в руку хирурга, на
инструментальный столик, комбинированный. Подача инструментов в
руку хирурга освобождает его от действий вне зоны операции и
позволяет максимально сосредоточиться на объекте оперативного
вмешательства. При втором способе хирург сам берет с операционного
столика («столик немой сестры») нужные инструменты, а после
использования или инфицирования отделяемым из полостей и ран,
сбрасывает в тазик. Операционная сестра поддерживает порядок на
столике, подает лигатуры, вдевает нити в иглы, Внимание хирурга при
этом способе отвлекается, теряется время на поиск необходимого
инструмента на столике, возможно нарушение асептики. Использование
«столика немой сестры» может быть оправдано при гнойных операциях,
т.к. предотвращает инфицирование рук операционной сестры и
большого инструментального стола. При комбинированном способе в
менее ответственные этапы операции хирург сам берет со столика
инструменты, в напряженные моменты операционная сестра подает
инструменты в руки хирурга. Наиболее совершенным является подача
инструмента в руки хирурга.
ОПЕРАЦИОННАЯ СЕСТРА ОБЯЗАНА:
 знать названия и назначения инструментов;

369
 уметь правильно подать хирургу инструмент, чтобы он не ранил им
руку, не перекладывал и не перемещал в руке (Рис. 23.7);
 не прикасаться рукой к той части инструмента, которая
соприкасается с оперируемым органом (работать аподактильно) –
Рис. 23.8;

Рис. 23.7. Подача хирургу ножниц, крючков

Рис. 23.8. Подача хирургу скальпеля

 понимать ход операции, следить за тем, как проходит операция,

быстро и четко без суеты и торопливости подавать хирургу и
ассистентам необходимые инструменты и материалы;
 шарики и малые салфетки для просушивания раны подает только на
зажиме (тупфер), захватывая им только один шарик.
ВЗЯТИЕ В ЗАЖИМ ДВУХ ШАРИКОВ ЗАПРЕЩАЕТСЯ
 для отграничения операционного поля, перед вскрытием полого
органа и временной тампонады во время операции глубокой раны,

370
 необходимо применять только большие салфетки, концы их
прошивают длинной нитью, которую выводят наружу. Можно на
концы салфеток накладывать зубчатые зажимы (Рис. 23.9);
 использованные салфетки складывают в специальный таз, в конце
операции, перед зашиванием раны санитарка подсчитывает их и
сообщает операционной сестре. Операционная сестра сопоставляет
эти сведения с числом израсходованных салфеток и о результатах
подсчета сообщает хирургу. Если салфеток израсходовано больше,
чем сообщила санитарка, операция не может быть завершена, пока
недостающие салфетки не будут найдены. Даже если количество
салфеток совпадает, хирург обязан перед зашиванием раны
произвести ревизию области оперативного вмешательства;
 знать количество и тип инструментов, взятых на операцию, а после
ее завершения подсчитать их и убедиться в том, что все они имеются
в наличии.

Рис. 23.9. Подача тампона

ОСНОВНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ СТАРШЕЙ ОПЕРАЦИОННОЙ

СЕСТРЫ
 непосредственно подчиняется заведующему операционным блоком;
 производит рациональную расстановку операционных медицинских
сестер и санитарок согласно плану операций и графику дежурств;
 является материально ответственным лицом: выписывает из аптеки
и со складов больницы необходимые медикаменты, материала и
инструменты и контролирует их расходование;
 обеспечивает своевременную заготовку и стерилизацию
перевязочного материала и операционного белья;
 контролирует своевременное направление на гистологическое и
бактериологическое исследование интраоперационных материалов;

371
 контролирует санитарно-гигиеническое содержание операционного
блока, не реже 1 раза в месяц посылает в бактериологическую
лабораторию посевы на стерильность перевязочного материала,
операционного белья, инструментария, смывы с рук;
 ведет необходимую отчетно-учетную документацию.

ОБЯЗАННОСТИ САНИТАРКИ ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА

 знать элементарные правила асептики и антисептики;
 проводить уборку операционного блока;
 сортировать и сдавать в прачечную операционное белье и
специальную одежду;
 готовить необходимые принадлежности для обработки рук к
операции (тазы, растворы, салфетки);
 уметь обращаться с повседневно используемыми приборами
(включение и выключение светильников, электрокоагулятора,
придание операционному столу различных позиций);
 помогать при укладке и снятии больного с операционного стола;
 во время операции санитарка непосредственно подчинена
операционной сестре, с которой она работает в операционной, но
незамедлительно выполняет все распоряжения оперирующего
хирурга.
ОСНОВНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА
 журнал учета бактериологического контроля инструментов,
перевязочного материала, операционного белья и смывов с рук;
 журнал результатов гистологического исследования;
 инвентаризационный журнал;
 журнал расхода спирта;
 журнал расхода перевязочных средств;
 журнал расхода остродефицитных средств;
 журнал техники безопасности и инструктажа сотрудников
операционного блока по техники безопасности;
 журнал учета качества предстерилизационной очистки;
 журнал по учету сотрудников на выявление бактерионосительства,
взятия крови на австралийский антиген, СПИД, HCV антиген
гепатита С, результаты флюорографии грудной клетки;
 санитарный журнал проверок санэпидстанции.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

372
 Для выбора адекватного объема операции и последующего
лечения иногда возникает необходимость бактериологического,
биохимического, цитологического, морфологического,
рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового и других
исследований. Эти исследования проводят, когда они выполнимы лишь
во время операции или возникла ситуация необходимости их
использования. Следует максимально сократить число
интраоперациооных исследований и проводить их в до операционном
периоде.
При наличии выпота следует взять его для бактериологического,
биохимического и цитологического исследований. Бактериологическое
исследование необходимо для идентификации микрофлоры и
определения чувствительности ее к антибиотикам. Биохимические
исследования позволяют определить экссудат это или транссудат,
активность ферментов при остром панкреатите, наличие соляной
кислоты у больных с подозрением на прободную язву желудка.
Цитологическое исследование необходимо для выявление атипичных
клеток, характерных для злокачественного образования.
Интраоперационное рентгенологическое исследование обычно
проводится для определения проходимости наружных желчных путей
(холангиография) или сосудов (ангиография). При холецистэктомии для
выявления камней в общем желчном протоке проводят
интраоперацинное ультразвуковое его исследование. Необходимость в
гибкой эндоскопии возникает во время видеоэндохирургического
вмешательстве для индентификации трудно доступного органа
(пищевод), определения проекции патологического очага,
располагающегося со стороны слизистой оболочки желудочно-
кишечного тракта, на переднюю стенку органа.
НАПРАВЛЕНИЕ БИОПСИЙНОГО МАТЕРИАЛА НА
ИССЛЕДОВАНИЕ
Все удаляемые на операции ткани и органы подвергаются
обязательному морфологическому исследованию (биопсии). По
продолжительности морфологического исследования и получения
заключения различают срочную биопсию (экспресс-биопсия) и
плановую.
Экспресс-биопсия выполняется во время операции. Биопсийный
материал без погружения в формалин вместе с направлением
доставляют в патологоанатомическое отделение или дежурному
морфологу, находящемуся в операционном блоке. Результат биопсии в
течение 20 минут сообщается в операционный блок по телефону, а

373
затем доставляется в виде предварительного письменного заключения.
Окончательное заключение дается в плановом порядке после
детального изучения биопсийного материала. Срочная биопсия обычно
проводится для дифференциальной диагностики между
доброкачественным и злокачественным образованием, проведена ли
резекция органа, пораженного новообразованием в пределах здоровых
тканей, для выявления метастазов в региональные лимфатические узлы
и в другие органы. Результаты срочной биопсии оказывают решающее
значение в выборе объема оперативного вмешательства.
Время выполнения плановой биопсии до 5 дней. Если удаленный
препарат направляют на биопсию на следующий день после операции,
то его помещают в 10% раствор формалина, объем которого должен
превышать объем препарата в 5-10 раз. Препарат без консервации
быстро разрушается и не пригоден для гистологического исследования.
Когда требуется специальная окраска для гистохимического
исследования, то метод фиксации удаленного препарата
согласовывается с патологоанатомом. На емкость с препаратом делают
наклейку с указанием фамилии и инициалов больного, отделения и даты
операции. Нахождение в одной банке препаратов от нескольких
больных недопустимо.
На макропрепарат хирург (первый ассистент) заполняет
направление на гистологическое исследование. Заполнение бланка
средним медицинским работникам не разрешается. В бланке
указываются сведения, которые необходимы для оценки выявленных
морфологических изменений (основные жалобы, давность заболевания,
интраоперационные находки, откуда взят материал для биопсии).
Старшая операционная сестра в специальном журнале регистрирует
материал, направленный на гистологичесмкое исследование. При
доставке материала в патологоанатомическое отделение лаборант
расписывается в журнале о приеме материала на исследование.
Результаты биопсии с указанием даты и номера заключения передают в
отделение под расписку и вклеиваются в историю болезни. На руки
больному или его родственникам заключение патогистологической
лаборатории не выдается. Полученные результаты указываются в
выписке из истории болезни, которую больной получает после
завершения курса лечения в стационаре.
ОФОРМЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА ОПЕРАЦИИ
После завершения операции хирург должен записать протокол
операции в историю болезни и операционный журнал.

374
 В протоколе операции указывают:
 дата операции, а для экстренных вмешательств и время начала
операции;
 название операции (например: Резекция 2/3 желудка по Бильрот–1);
 вид обезболивания;
 положение больного на операционном столе;
 способ обработки операционного поля и вид использованного
кожного антисептика;
 в какой области произведен оперативный доступ и длина разреза;
 результаты ревизии оперируемой области (живота, плевральной
полости и пр.;
 основные этапы операции (желательно нарисовать схему операции);
 возникшие интраоперационные осложнения;
 описание удаленного препарата, его размер, структуру;
 под протоколом операции указывают фамилии оператора,
ассистентов, операционной сестры, анестезиолога;
 оперирующий хирург подписывается под протоколом операции.
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В
ОПЕРАЦИОННОМ БЛОКЕ
Каталка операционного блока и ее колеса регулярно
обрабатываются 3% перекисью водорода с 0,5% раствором моющих
средств.
Перевязочный материал, использованный во время операции,
санитарка заливает в выделенной посуде 3% р-ром хлорамина или 1%
растворе гипохлорита кальция на 2 часа, после чего утилизирует.
Одежда медперсонала (рубашки, брюки, бахилы, халаты) после
операций сбрасывается в бак с крышкой, затем собирается в
хлопчатобумажные мешки и сдается в прачечную для стирки.
Загрязненные кровью одежда и белье собираются в клеенчатые мешки и
отправляются на дезинфекцию в дезинфекционный отдел, а оттуда
поступают в прачечную.
Клеенчатые фартуки после операций погружаются или в 3% р-р
хлорамина на 60 мин., или на 90 мин. в раствор Пресепта, затем
промываются водой и сушатся.
Смывы с рук хирургов и операционного поля на стерильность
проводятся 1 раз в 7 дней, сдача шовного материала, инструментария,
мягкого инвентаря (салфетки, шарики) на бакконтроль 1 раз в 7 дней.
Забор воздуха на бактериальную обсемененность и смывы на условно-
патогенную флору проводятся 1 раз в месяц.

375
 Различают 4 вида уборки операционной:
 предварительная (утром);
 текущая (во время операции);
 заключительная (в конце дня);
 генеральная (1 раз в месяц).
Предварительная уборка операционной проводится утром за 1-1,5
часа до операции. Влажной тряпкой, смоченной дезинфектантом,
протирают все горизонтальные плоскости, чтобы удалить осевшую за
ночь пыль (большой и малый столы операционной сестры, поверхности
аппаратуры, подоконники, пол), затем на 30 минут включают
бактерицидную лампу.
Текущая уборка проводится по ходу операционного дня.
Санитарка в перчатках подбирает с пола сброшенные и упавшие
предметы (инструменты, пропитанные кровью и другими выделениями
шарики и салфетки). Вокруг операционного стола вытирает влажной
тряпкой пол при загрязнении его биологическими жидкостями
больного. При загрязнении пола, операционного стола или аппаратов
кровью этот участок протирает 3% раствором хлорамина или другого
равноценного ему дезинфектанта.
В промежутках между сменой больных протирает
дезинфицирующим раствором клеенку на операционном столе и
покрывает его чистой простыней, собирает и уносит использованное
операционное белье, выносит из операционной тазы со сброшенными в
них инструментами, салфетками, шариками. Заключительная уборка
проводится после окончания операционного дня. Она заключается во
влажной уборке с дезинфектантами операционной и находящихся в ней
аппаратов и приборов. Моют пол и стены на высоту до 2 метров.
Для проведения предварительной, текущей и заключительной
уборки чаще используется 3% раствор хлорамина (30 г хлорамина на 1 л
теплой воды) или 3% перекись водорода с 0,5% раствором моющих
средств, Лизоформин 3000, Лизоформин специаль и пр.
Генеральная уборка проводится 1 раз в 7 дней. В этот день
операции в этой операционной не проводятся. Операционную
освобождают от подвижного оборудования и инвентаря, инструментов,
медикаментов. Уборку проводят 0,5% активированным раствором
хлорамина (на 10 л теплой воды добавляется 50 г хлорамина + 50 г
моющего порошка + 16 г нашатырного спирта) или 1% раствором
гипохлорита кальция (на 10 л теплой воды 10 г гипохлорита кальция +
16 г нашатырного спирта + 50 г моющего средства). Можно
использовать и неактивированные растворы (5% р-р хлорамина, 5%

376
раствор хлорной извести, 1% раствор гипохлорита кальция).
Недостатком хлорсодержащих соединений является то, что они
вызывают коррозию металла и обесцвечивают ткани. Перекись
водорода с моющим средством не изменяет деревянные поверхности,
пластические и полимерные материалы.
После влажной уборки дается часовая экспозиция. Затем
обработанные поверхности смывают водой и насухо вытирают.
Включаются бактерицидные лампы не менее, чем на 2 часа.
Хозинвентарь, использующийся для проведения уборки (швабры,
ведра) должен быть маркирован ("для стен", "для пола"). Ветошь,
которой проводилась уборка, после окончания работы в течение 1 часа
дезинфицируется в 3% растворе хлорамина или 1% растворе
гипохлорита кальция. После этого тряпки прополаскиваются в воде и
сушатся на уборочной емкости. Для проведения генеральной уборки
выделяется отдельная ветошь.

377
Глава 24. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ
РЕЖИМ В ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ
Строго разделяют перевязочные для чистых и гнойных перевязок,
которые должны находиться в разных концах отделения и примыкать к
соответствующим палатам.
Чистая перевязочная предназначена для выполнения:
 блокад;
 пункционной биопсии;
 перевязок чистых послеоперационных ран, зашитых наглухо или с
наличием тампонов и дренажных трубок для оттока крови;
 пункции полостей и суставов, при которых не ожидается гнойное
содержимое;
 снятия швов с ран, заживающих первичным натяжением (без
признаков воспаления).
Гнойные перевязочные используют для:
 перевязки гнойных ран;
 пункций абсцессов и полостей, содержащих гной;
 вскрытия гнойников;
 введения дренажей в плевральную полость при эмпиеме плевры;
 перевязки больных с кишечными и желудочными свищами.
При наличии одной перевязочной ее следует располагать в центре
отделения. Порядок выполнения в ней перевязок определяется степенью
их асептичности. Вначале производят чистые перевязки, а затем
перевязки гнойным больным с последующей тщательной уборкой
помещения и всего оборудования дезинфицирующими растворами.
Помещение под перевязочную должно быть просторным, чтобы в
ней было свободно развернуться с каталкой. В перевязочных с
небольшой площадью вместо стола, занимающего много места, можно
установить кушетку (у стены), а лежачих больных перевязывать на
каталке.
В перевязочной необходимо предусмотреть приточно-вытяжную
вентиляцию, фрамуги или засетчатые окна, желательна система
кондиционирования воздуха. На стенах или под потолком
устанавливают лампы УФО.

378
 Отделка и санитарно-гигиенический режим в перевязочной
аналогичны, как и в операционном блоке.
В перевязочной работает медицинская сестра и санитарка. Число
санитарок определяется в соответствии с количеством перевязочных
сестер. Ответственные этапы перевязки проводит лечащий врач.
Повторные перевязки поверхностных ран по указанию врача может
выполнять медицинская сестра, периодически показывая больного
врачу.
Перед входом в перевязочную для очистки подошв обуви
расстилают коврик, пропитанный дезраствором. В чистых перевязочных
коврик меняется по мере загрязнения, но не реже чем через 3 дня, в
гнойных перевязочных – ежедневно. Сменяемый коврик на 30 мин.
погружается в дезраствор, а затем отправляется в прачечную для стирки
с кипячением.
Все входящие в перевязочную должны одевать стерильные маски.
В перевязочную входят в рабочей больничной одежде. Сотрудники
перевязочных (врачи, медсестры, санитарки) должны ежедневно менять
халаты, шапочки, маски. Персоналу, постоянно не работающему в
перевязочных, вход в них разрешен только для сопровождения больного
или участия в перевязке.
Работа в перевязочной начинается с предварительной утренней
уборки по тому же принципу, что и в операционной. Инструментальный
столик перед его накрытием, рабочий столик, кушетки, поверхности
биксов двухкратно протираются 3% р-ром хлорамина или 1% р-ром
гипохлорита кальция с интервалом 15 минут.
Иногда утренняя уборка занимает немало времени, так как в
вечернее или ночное время может возникнуть необходимость в смене
повязки, замене выпавшей гастростомической трубки и др.
манипуляциях. В перевязочной для этой цели должна быть выделена
«дежурная» стерилизационная коробка с перевязочным материалом.
Стерильные инструменты дежурные палатные сестры берут с
инструментального стола, открывая на нем верхнюю простынь. После
окончания перевязки дежурный персонал должен сделать уборку,
сложив использованные инструменты в предназначенное место
(емкость с моюще-дезинфицирующим раствором). Снятые бинты,
салфетки и использованный перевязочный материал сбрасывают в
специальное ведро с крышкой, предназначенное для сбора грязных
материалов.
Текущая уборка проводится во время перевязок. Поверхность
кушеток и столов, на которые укладывают больных, после каждого их

379
них протирают 1% раствором гипохлорита кальция или 3% хлорамином
дважды с интервалом 15 минут.
После окончания перевязок проводится заключительная уборка,
аналогичная такой же уборки в операционной. Не реже двух раз в день
влажная уборка проводится с дезинфекцией всего помещения и
оборудования с использованием 1% раствора гипохлорита кальция или
3% раствора хлорамина.
Один раз в неделю после освобождения помещения от инвентаря,
оборудования, инструментов проводится генеральная уборка с моюще-
дезинфицирующими средствами. Для обеззараживания воздуха
включаются бактерицидные лампы (Рис. 24.1).

Рис. 24.1. Дезинфекция перевязочной: а – опрыскивание стен из

гидропульта; б – протирание стен

Один раз в месяц проводят бактериологическое исследование

воздуха, рук персонала, перевязочного материала, инструментов.
Перевязочная сестра должна обеспечить возможность проведения
перевязок в любое время дня и ночи. Перед уходом с работы ей следует
оставить перевязочную в полной готовности к работе, закрыть
перевязочную на замок, ключи от перевязочной и шкафов с
инструментами и растворами передать одной из дежурных сестер. Во
время ночного дежурства следует назначать перевязки по особым

380
показаниям, а так же при возникновении обстоятельств, требующих
срочной перевязки (обильное промокание раны, выпадение
гастростомической трубки и пр.).
Принципы работы в перевязочной должны знать все постовые
сестры, поскольку во время их дежурства может возникнуть
необходимость проведения перевязки.
ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕ ВОЗДУХА В ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ
Воздух перевязочных содержит значительно больше микробов,
чем воздух операционной или других помещений больницы. Это
обусловлено тем, что в течение рабочего дня в перевязочной бывает
большое число людей (медперсонал, больные, студенты). Кроме того,
при любой перевязке раневая поверхность некоторое время остается
открытой, соприкасаясь с воздухом, инструментами и другими
предметами, используемыми при перевязках. Особенно много
микроорганизмов содержит воздух гнойных перевязочных, а так же
перевязочных отоларингологических отделений. Микрофлора воздуха
этих перевязочных содержит преимущественно
антибиотикоустойчивую микрофлору. Распространяясь воздушным и
воздушно-пылевым путем эта микрофлора создает опасность
вторичного инфицирования раны, наслаиваясь на уже имеющуюся в ней
инфекцию и тем способствует ослаблению защитных сил организма.
Основным методом обеззараживания воздуха в перевязочной
является облучение ее ультрафиолетовыми лампами. Ультрафиолетовое
облучение перевязочной проводят за час до начала работы и в конце
рабочего дня в течение 2-3 часов. Целесообразно через каждые 2-3 часа
работы делать 10-минутный перерыв, включить бактерицидные лампы,
проветрить помещение.
НАКРЫВАНИЕ СТЕРИЛЬНОГО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО
СТОЛА
Стерильный инструментальный стол перестилают ежедневно
утром после предварительной уборки перевязочной. Перед уборкой
оставшиеся неиспользованные инструменты снимают со стола,
объединяют с использованными и подвергнутыми
предстерилизационной очистки инструментами и сдают для
стерилизации. Снимают и складывают отдельно простыни, которыми
был накрыт стол на прошлые сутки, помещают их в бикс и сдают в
стерилизационную.
Перед накрыванием стол дважды протирается ветошью с
дезинфектантом (3% р-р хлорной извести, 1% р-р гипохлорита кальция).
Перевязочная сестра моет руки, как на операцию, одевает стерильный

381
халат, перчатки и накрывает стол стерильными простынями в 4 слоя.
Отдельно на больших полотенцах выкладывает пинцеты, зажимы,
дренажные трубки, распределяя их по группам. В кювете, с
подосланной большой салфеткой, выкладывает шприцы многоразового
использования и иглы, накрывая их половинкой этого же полотенца.
Выкладывает пачками салфетки и другие виды перевязочного
материала. Когда стол уложен, медицинская сестра покрывает его
сверху стерильными простынями в 4 слоя. Сзади и с боков верхнюю
простынь плотно скрепляет зажимами для белья с нижними
простынями, спереди и на передней половине боковых сторон стола
закрепляется немного зажимов, а по углам прикрепляются большие
зажимы типа зажимов Микулича. Делается это, чтобы, отстегнув
спереди зажимы для белья, можно было бы, взявшись за зажимы
Микулича, приподнять край верхних простынь и, завернув их
гармошкой на стол, открыть доступ к инструментам (Рис. 24.2).

382
Рис. 24.2. Стерильный инструментально-перевязочный стол: а – во
время перевязки; б – в перерыве между перевязками

После окончания перевязок верхние простыни укладывают на

место и вновь прикрепляют зажимами. Ежедневно ставится дата
накрытия стола, этикетка закрепляется на углу простыни под зажим.
После накрывания инструментального стола перевязочная сестра
может снять стерильный халат, оставаясь в стерильных перчатках,
обычном халате и маске.
ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРЕВЯЗОК
Порядок выполнения перевязок зависит от степени их
асептичности. При наличии одной перевязочной обработку гнойных ран

383
производят после чистых манипуляций с последующей тщательной
обработкой помещения и всего оборудования дезинфицирующими
растворами.
Растворы для перевязок наливают в маркированную баночку или
стакан и, при необходимости, инструментом погружают в него шарик
или салфетку, которые нужно смочить раствором. Излишки жидкости
отжимают другим инструментом (пинцетом).
Чтобы смазать мазью салфетку, ее расстилают на
инструментальном столе на дне кюветы и шпателем равномерно
размазывают мазь по марле. Мазевая повязка на 2-3 см должна
превышать разрезы раны, иначе при движениях повязка может
сместиться и на коже будет лежать сухая салфетка.
При перевязках следует «работать глазами и инструментом», не
касаясь пальцами раны и повязок (аподактильно). Нельзя касаться
пальцами и той части инструмента, которой придется работать в ране.
Для каждого больного отдельно в стерильном лотке медицинская
сестра готовит инструменты, салфетки, шарики. Необходимые
инструменты и материалы она подает врачу стерильным корнцангом,
зажимом Микулича или другим длинным инструментом (пинцетом).
Эти инструменты хранятся в емкости на 2/3 заполненной 6% раствором
перекиси водорода. Смена инструмента, емкости и раствора
производится ежедневно после предварительной их стерилизации.
При перевязке гнойных больных перевязочная сестра, а при
необходимости и врач, работает в клеенчатом или целлофановом
фартуке, который после каждой перевязки санитарка протирает
ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе (3% раствор
хлорамина, 6% перекись водорода, 1% раствор гипохлорита кальция),
дезинфизируют руки.
Верхние слои повязки с гнойных ран санитарка перевязочной,
работая в перчатках, снимает лапчатым пинцетом.
Перевязочная сестра и врач перед перевязкой гнойных больных
руки моют двухкратно с мылом, обрабатывают 0,5% спиртовым
раствором хлоргексидина и одевают стерильные перчатки.
После завершения перевязок руки в перчатках обрабатывают 1%
раствором гипохлорита кальция или 3% раствором хлорамина, снимают
с рук, оставляя в одном из этих растворов на 1 час. После этого
перчатки промывают под проточной водой, сушат и стерилизуют в
автоклаве при 1,1 атм (120 °С) в течение 45 мин.
Гной, попавший на перевязочный стол или на пол, санитарка тот
час вытирает тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором.

384
 После окончания перевязки, использованные инструменты
помещают в дезраствор, а затем подвергают предстерилизационной
очистке и повторной стерилизации.
Снятые повязки, удаленные дренажные трубки и использованный
в процессе перевязки материал сбрасывают в таз или ведро, которые
ставят возле каждого перевязочного стола. В перерывах между
перевязками санитарка перекладывает содержимое тазов в ведро с
крышкой и ножной педалью, а потом выносит его для сжигания.
Емкости в отсосах должны быть промаркированы.
Дезинфицируются емкости и шланги электроотсоса 1% р-ром
гипохлорита кальция. При отсосе биологических жидкостей дезсредства
в сухом виде закладываются в емкость отсоса из расчета на количество
отсасываемой жидкости (1:5).
ПЕРЕВЯЗКИ В ПАЛАТЕ
При перевязке в палате необходимо максимально уменьшить
опасность вторичного инфицирования раны микрофлорой,
содержащейся в воздухе палаты, и не допустить обсеменения воздуха
палаты и находящихся в ней предметов микроорганизмами из раны
больного. Содержимое микроорганизмов в воздухе палаты резко
возрастает во время перестилки постели, уборки сухим способом,
передвижении по палате. Поэтому, подготавливая палату к перевязке,
необходимо завершить в ней утреннюю уборку и проветрить. На период
перевязки надо попросить выйти из палаты ходячих больных и не
допустить хождения по ней больных и лишнего персонала.
Необходимые для перевязки материалы доставляются на
передвижном стерильном столе на колесиках или в кювете, накрытой
двумя слоями стерильного полотенца, или в простыне, сложенной в
виде конверта. Длинные пинцеты для работы перевязочной сестры
укладываются так, чтобы верхняя часть его на 2-3 см выступала за
пределы стерильного материала, покрывающего инструменты и
перевязочный материал. Это позволяет медсестре взять этот пинцет без
нарушения стерильности всего находящегося на передвижном
инструментальном столике.
Растворы, применяемые для перевязки, сливаются в кювету или
бочкоообразный тазик. Туда же, или в чистое полотенце, или в
подкладную могут складываться использованные инструменты.

385
Рис. 24.3. Передвижной манипуляционный столик

Рис. 24.4. Стерильный лоток с набором инструментов и перевязочного

материала на одну перевязку

386
Глава 25. ОСОБЕННОСТИ САНИТАРНО-
ГИГИЕНИЧЕСКОГО РЕЖИМА В
ПРОЦЕДУРНОМ КАБИНЕТЕ
Процедурный кабинет предназначен для выполнения различных
инъекций (внутрикожных, подкожных, внутримышечных),
внутривенных вливаний. Размещение процедурного кабинета, его
режим, система уборок и поддержания асептики в помещении такие же,
как и в чистой перевязочной.
При приеме на работу в процедурный кабинет, так же, как в
операционную и перевязочную блок, работники должны быть
осмотрены стоматологом, из носоглотки берут посев на носительство
стафилококка, забирается кровь на австралийский антиген, проводится
флюорография грудной клетки.
Медицинская сестра и санитарка процедурного кабинета
ежедневно меняют халат, шапочку и маску. Вместо автоклавирования
маски могут кипятиться, а затем проглаживаться. Перед работой руки 2-
х кратно моют с мылом, вытирают полотенцем для рук, затем
обрабатывают их 70% спиртом и одевают перчатки. Руки в перчатках
снова 2-х кратно моют с мылом, вытирают полотенцем для перчаток и
обрабатывают 70% спиртом.
После любой процедуры (инъекции, забор крови, капельные
вливания) проводится тщательное 2-х кратное мытье рук в теплой
проточной воде с мылом. Затем руки необходимо вытерть
индивидуальным полотенцем, которое меняется ежедневно.
В случае загрязнения в процессе работы перчаток кровью
необходимо 2-х кратное промывание их в деинфицируюшем растворе
(3% раствор хлорамина, 1% раствор гипохлорита кальция, 6% перекись
водорода), 2-х кратно вымыть теплой проточной водой с мылом, насухо
вытереть и обработать 70% спиртом или раствором Манопронто. Для
дезинфекции перчаток должна быть специальная емкость.
При проколе пальца иглой необходимо снять перчатки и выдавить
из пальца каплю крови, дважды обработать место прокола 70% спиртом
и вымыть руки с мылом.
После использования перчатки дезинфицируются путем
погружения в 3% раствор хлорамина или 1% раствор гипохлорита
кальция, затем промываются проточной водой и сушатся. Для работы в
процедурном кабинете предварительной стерилизации перчатки не
подлежат.

387
 Стерильные ватные шарики для обработки кожи находятся в
специальной емкости и перед инъекцией смачиваются 70% спиртом из
флакона. Дезинфекция рук перед инъекциями, или инфузиями может
проводится растворами Манопронто или Додосепт путем однократного
втирания 3 мл в течение 30 сек. до полного испарения.
Необходимо пользоваться только шприцами и иглами,
стерилизованными в автоклаве или горячим воздухом, или шприцами
одноразового применения. Дезинфекция шприцов кипячением
недопустима, т.к. кипячение не убивает вирус эпидемического гепатита.
После забора крови, внутривенных инъекций, переливания крови
пятна крови на столике, жгуте, подушке для руки, клеенке (при заборе
крови в палатах) протираются 3% раствором хлорамина или 1%
раствором гипохлорита кальция, или 6% перекисью водорода.
Пятна крови на руке пациента протираются стерильной салфеткой
или стерильным ватным шариком, смоченным 6% перекисью водорода.
Кровяные ватные шарики после инъекций, кровяные салфетки
подлежат дезинфекции путем погружения на 120 мин в 1% раствор
гипохлорита кальция, а затем сжигаются.
Шприцы и иглы после использования на 60 мин погружаются в 3%
раствор хлорамина или 1% раствор гипохлорита кальция. В связи с тем,
что при загрязнении дезраствора его дезинфицирующее свойство
снижается, необходимо иметь вторую емкость с дезраствором для
промывания игл и шприцов от крови. После промывания шприцы с
набранным дезраствором погружаются в него для дезинфекциии.
Системы для переливания крови, кровезаменителей и других
растворов после использования в разрезанном виде на 60 мин
погружают в 3% раствор хлорамина или 1% раствор гипохлорита
кальция с последующей утилизацией.
Дезинфекцию жгута, валика и подставки для руки, штативов для
капельных вливаний, кушеток проводят двухкратным протиранием
одним из дезинфицирующих средств.
В процедурном кабинете, как в операционном блоке и
перевязочной, должен быть график кварцевания помещения (не менее 3
раз в день) и график проведения генеральной уборки (1 раз в 7 дней).
Весь хозинвентарь маркируют и используют по назначению.

388
Глава 26. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА
БОЛЬНЫМИ И САНИТАРНО-
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В
ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (ОРИТ)
В отделении ОРИТ осуществляется постоянный контроль за
состоянием больного (интенсивное наблюдение), интенсивная терапия
(профилактика и лечение острых нарушений жизненноважных
функций), собственно реанимация (восстановление и замещение остро
утраченных функций сердца, легких и обменных процессов у больных,
находящихся в критическом состояни – клиническая смерть).
Неизлечимые пациенты (запущенные формы опухолей, мозговая
смерть и пр.) в ОРИТ не госпитализируются с тем, чтобы не отвлекать
силы и средства для лечения пациентов, которых можно спасти.
В ОРИТ больной переводится только для интенсивной терапии и
реанимации, лечение основного заболевания проводят в профильном
отделении.
ОРИТ состоит из реанимационного зала, палат интенсивной
терапии, ординаторской, комнаты сестры-хозяйки, санузла, экспресс-
лаборатории.
Планировка ОРИТ может быть открытая (централизованная) и
многопалатная. При открытой планировке все больные находятся в
одном большом зале, разделены разъемными ширмами, все доступны
осмотру медперсонала, здесь же в зале располагается и сестринский
пост. Создаются оптимальные условия для зрительного наблюдения за
пациентами, сокращается движение персонала для проведения
лечебных процедур. Отрицательными моментами такой планировки
являются повышенная опасность развития госпитальной инфекции,
трудности уборки помещения; стоны и другие проявления страдания
окружающих больных, а также шум работающих аппаратов,
круглосуточная активная работа медперсонала нередко лишают
больных сна.
Многопалатная система позволяет разделить больных по степени
тяжести, для них создаются более комфортные условия. Вместе с тем,
для наблюдения за их состоянием необходима надежная мониторная
система.

389
 Двери в ОРИТ должны быть постоянно закрыты. Тамбур перед
входом в лечебные помещения отделения оборудуют стационарными
бактерицидными лампами. Вход в ОРИТ медицинского персонала,
непосредственно не работающего в нем, ограничивается. Осмотр
больных лечащими врачами тех отделений, откуда они переведены в
ОРИТ, проводится в сменной одежде и в бахилах в определенное время.
Посещение больных родственниками в ОРИТ не разрешается.
Сотрудники отделения ежедневно меняют халаты, шапочки,
маски. ОРИТ оснащается функциональными кроватями, позволяющими
придать больному любое удобное или функционально выгодное
положение. Кровати располагаются так, чтобы к больному можно было
свободно подойти с трех сторон и чтобы все они были хорошо видны с
сетринского поста. При необходимости между кроватями ставят
пердвижные пластиковые ширмы. Каждая койка в ОРИТ
обеспечивается штативом для инфузионной системы, звуковой и
световой сигнализацией, индивидуальным светильником,
централизованной подачей кислорода, контрольно-диагностической,
дыхательной, наркозной аппаратурой.
Перед поступлением больного из операционной в палату
интенсивной терапии, кровать и прикроватную тумбочку обрабатывают
дезраствором. Постель заправляют постельными принадлежностями,
прошедшими камерную обработку.
Все измерения и манипуляции, количество введенной и
выделенной жидкости ежечасно отмечается в специальной "Карте
наблюдения".
Для удобства ухода больные, находящиеся в бессознательном
состоянии, в нательное белье, как правило, не облачаются. Поэтому
неоходимо следить, чтобы они были тщательно укрыты и не
подверглись случайному охлаждению. Иногда больных в
бессознательном состоянии или спутанном сознании приходится
фиксировать (привязывать) к постели, чтобы они не сорвали повязку
или не удалили дренажи.
Санитарно-гигиенический режим ОРИТ приближается к режиму
операционного блока.

390
Глава 27. БЕЗОПАСНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ ПРИ УХОДЕ ЗА
БОЛЬНЫМИ
Угрозу безопасности здоровью медицинских работников при
уходе за больными представляют:
 дезинфицирующие средства;
 моющие средства;
 лекарственные препараты;
 отходы анестезирующих газов;
 воздух лечебного учреждения;
 постельное белье;
 раны;
 повязки;
 выделения и биологические жидкости пациента;
 судна, моче- и калоприемники;
 перемещение тяжестей, в том числе пациентов;
 источники излучения в лечебном учреждении.

Правила безопасности работы с дезинфицирующими

веществами
Дезинфицирующие средства могут при испарении попадать в
дыхательные пути, при разбрызгивании – в глаза, на кожу, при
случайном заглатывании – в пищеварительный тракт.
При работе с дезинфицирующими веществами необходимо
соблюдать следующие условия:
 приготовление рабочих растворов дезинфицирующих
 средств необходимо производить в помещениях с
 приточно-вытяжной вентиляцией, в резиновых перчатках,
 защитных очках, резиновом фартуке, в халате, маске или
 респираторе РПГ, РУ-60М, если дезинфектант,
 раздражает дыхательные пути;
 химические препараты, попавшие на кожу, нужно
 немедленно смыть проточной водой, а, если они попали
 на одежду, сменить ее до того как химические вещества
 пропитают одежду и попадут на кожу.

391
 Существует приказ Минздрава СССР от 29 января 1988 г. № 65 "О
введении отраслевых норм бесплатной выдачи специальной одежды,
специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а так же
санитарной одежды, санитарной обуви". Если работодатель (главный
врач) не обеспечил медработника халатом, шапочкой и другими
средствами защиты, у него есть законное право отказаться выполнять
свои обязанности, написать докладную, обратиться в отраслевой
профсоюз, подать в суд.
Воздействие лекарственных препаратов
Токсическое действие лекарственных препаратов обычно
проявляется кожными аллергическими реакциями (кожные высыпания),
тератогенным или цитотоксическим действием.
Кожные аллергические реакции у 1-5% сестринского персонала
наблюдаются после контакта с антибиотиками, особенно
пенициллином, неомицином, стрептомицином. Кожные реакции могут
вызывать и антигистаминные препараты (прометазин), хлорпромазин,
аминофилин.
Тератогенным действием обладают антибиотики актиномицин-Д,
стрептомицин.
Серьезное воздействие на организм врача и медицинской сестры
может быть вызвано несоблюдением условий применения
цитотоксических лекарственных препаратов.
Пути попадания лекарственных веществ в организм
медработника
 при прямом контакте: на кожу, в глаза;
 через легкие: использование аэрозолей, размельчение или подсчет
таблетированных препаратов;
 через пищеварительный тракт: через руки или случайное
проглатывание.
Рекомендации по предупреждению вредного
воздействия лекарственных препаратов на медработника
 при работе с лекарствами кожа рук должна быть без повреждений,
если имеются порезы и ссадины на них накладывается
водонепроницаемая повязка;
 не прикасаться незащищенными руками к лекарственным
препаратам местного действия (таблетки, мази, кремы, свечи и пр.).
Необходимо надевать перчатки или пользоваться шпателем;

392
 избыточный воздух из шприца необходимо выталкивать в пустую
емкость, не разбрызгивая растворы в воздухе и избегая попадания их
на кожу рук. Эта манипуляция проводится без перчаток и без
вытяжной вентиляции;
 разрызганные или рассыпанные на пол и на мебель лекарственные
препараты следует немедленно смыть холодной водой;
 при работе с цитотоксичными препаратами (когда это указано)
надевать полный комплект защитной одежды: защитные очки,
перчатки (ПВХ), халат с длинными рукавами;
 после работы с лекарствами руки тщательно вымыть и вытереть насухо.
От применения дезинфектантов, сенсибилизирующих веществ
(антибиотики), необходимости частого мытья рук и длительной работы
в перчатках могут возникать профессиональные дерматиты.
Профилактикой профессиональных дерматитов является применение
средств защиты от дезинфектантов и сенсибилизирующего действия
антибиотиков. При чувствительности кожи к резиновым перчаткам
нужно надевать латексные перчатки или перчатки из полихлорвинила
(ПВХ) с подкладкой из хлопка. Работать с порошками нужно только в
хлопчатобумажных перчатках, с химическими жидкостями – в
резиновых или из ПХВ. Защитные и увлажняющие кремы могут
восстановить природный жировой слой кожи, удаляемый при
воздействии некоторых химических веществ.
Воздействие отходов анестезирующих газов на
медицинский персонал
Наибольшая "загрязненость" операционной отходами
газообразных наркотических веществ происходит при наркозе по
полуоткрытому и несколько меньшей степени – по полузакрытому
контурам. При наркозе по полуоткрытому контуру больной вдыхает
наркотическую смесь из аппарата, а выдыхает ее полностью в
атмосферу (операционную). По полузакрытому контуру – часть
наркотической смеси поступает обратно в аппарат, а часть – в
атмосферу. Маски, которыми пользуются медицинские работники, не
обеспечивают защиту от отходов газообразных анестезирующих
веществ. Не защищают они и от токсичных аэрозолей, токсичной пыли,
паров.
Больной, перенесший операцию под наркозом газообразными
наркотическими веществами (эфир, циклопропан, закись азота, галотан,
этан) является источником загрязнения ими палаты, т.к. выдыхает
анестезирующие газы в течение 10 дней.

393
 Токсическое действие отходов анестезирующих газов на
медицинский персонал проявляется
 головной болью;
 повышенной утомляемостью;
 раздражительностью;
 бессонницей;
 влиянием на репродуктивную функцию женщин (снижают
способность забеременеть, увеличивают число самопроизвольных
выкидышей, снижают массу тела плода, ведут к врожденным
уродствам);
 влиянием на репродуктивную функцию мужчин (уменьшают
количество и подвижность сперматозоидов, приводят к
неполноценности сперматозоидов, способствуют развитию
врожденной патологии у детей);
 канцерогенным действием (эфир);
 ранним поражением костного мозга (закись азота, галотан, этан,
циклопропан);
 заболеваниями печени (токсический гепатит, цирроз);
 заболеваниями нервной системы (энцефалопатия).
Меры предосторожности при работе с газообразными
наркотическими веществами
 при даче наркоза по полуоткрытому и полузакрытому контурам
отходы анестезирующих газов должны отводиться за пределы
операционной (на улицу);
 беременные врачи и медицинские сестры должны освобождаться от
участия в даче наркоза газообразными наркотическими веществами
и уходе за больными, перенесшими наркоз с использованием
указанных препаратов;
 все процедуры, по уходу за пациентами, перенесших наркоз
газообразными наркотическими веществами, должны выполняться
максимально быстро, не наклоняясь близко к лицу больного.
Источники излучения в лечебном учреждении
 рентгеновские аппараты (90% всех излучений);
 радиоактивные изотопы;
 отходы изотопов;
 радиоактивные выделения пациентов после их изотопного
исследования (моча, фекалии, рвотные массы).
Возможные негативные последствия облучения

394
 лейкоз;
 рак грудной железы;
 саркома;
 повреждение плода у беременных женщин;
 генетические повреждения во многих поколениях.
Меры, предостерегающие медработника от облучения
 как можно дальше находиться от источника облучения, особенно
если в палате производятся рентгенограммы передвижным
рентгеновским аппаратом;
 в рентгеновском кабинете при участии в обследовании больного
(ангиография, фистулография) пользоваться средствами защиты
(свинцовый фартук, передвижной экран);
 беременные не должны участвовать в обследованиях больных с
использованием лучевой диагностики (ангиография, ретроградная
холангиография и пр.);
 беременные должны освобождаться от ухода за пациентами,
получающими внутриполостную лучевую терапию.
Предельный вес, который допустим женщинам в
течение смены
Преимущественно медицинским сестрам и санитаркам
приходится неоднократно в течение смены перекладывать больных с
операционного или перевязочного столов на каталку, а с каталки – на
кровать. Это обусловлена тем, что в большинстве больниц высота
кроватей и каталок не регулируется. Значительный вес имеют и емкости
(по 50 л) с пищей, доставляемой в отделения из кухни.
Нормы предельно допустимых нагрузок для женщин при
подъеме и перемещении тяжестей вручную
(Из постановления Правительства Российской федерации от 6
февраля 1993 г. № 105 "О новых нормах предельно допустимых
нагрузок для женщин при подъеме и перемещении тяжестей вручную")
Предельно
Характер работы
допустимая масса
груза
Подъём и перемещение тяжестей при 10 кг
чередовании с другой работой (до 2 раз в час.)
Подъём и перемещение тяжестей постоянно в 7 кг
течении рабочей

395
Величина динамической работы, совершаемой в
течение каждого часа рабочей смены, не
должна превышать: с рабочей поверхности 1750 кгм
с пола 875 кгм
Примечания:
 в массу поднимаемого и перемещаемого груза включается масса
тары и упаковки;
 при перемещении грузов на тележках или в контейнерах
прилагаемое усилие не должно превышать 10 кг.

396
Глава 28. КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ И
ПРАВИЛА ОБРАЩЕНИЯ С ТРУПОМ
Констатация биологической смерти (прекращение
жизнедеятельности организма) производится врачом. Факт наступления
смерти врач записывает в историю болезни, указывая дату, часы и
минуты ее наступления. Медицинская сестра с санитаркой или младшей
медицинской сестрой через несколько минут, до появления трупного
окоченения, труп раздевают, укладывают на спину, ноги разгибают в
коленных суставах, закрывают веки, подвязывают широким бинтом
нижнюю челюсть. После этого труп накрывают простыней и оставляют
в отделении на 2 часа до четкого появления признаков биологической
смерти – наличие трупных пятен, трупного окоченения, размягчение
глазных яблок. По истечении указанного времени труп отправляют в
патологоанатомическое отделение для вскрытия. Перед этим
медицинская сестра записывает чернилами на бедре умершего его
фамилию, инициалы, номер истории болезни. В сопроводительной
записке указывает фамилию, имя и отчество, отделение, номер истории
болезни, дату смерти, диагноз.
Ценности с умершего медицинская сестра снимает в присутствии
дежурного врача, а затем передает их старшей медсестре, что
оформляется соответствующим актом. Если снять ценности с трупа не
удается, об этом врач записывает в историю болезни, перечислив
оставшиеся ценности.
Вещи и ценности умершего старшая медицинская сестра выдает
его родственникам под расписку.

397
Глава 29. ТЕСТЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

29.1. АСЕПТИКА
1. Асептика предполагает ...
 профилактику инфицирования больного при проведении ему
диагностических или лечебных мероприятий
 лечение, возникшей хирургической инфекции
2. Асептика достигается ...
 стерилизацией
 дезинфекцией
 лечением очага возникшей инфекции
3. Стерилизация обеспечивает ...
 бактерицидность
 спороцидность
4. Стерилизация приводит к уничтожению ...
 только вегетирующей микрофлоры
 вегетирующей микрофлоры и спор
5. Методы стерилизации ...
 ионизирующее излучение
 автоклавирование паром под давлением
 воздействие химических антисептиков
 горячим воздухом в сухожаровом шкафу
 автоклавирование текучим паром
6. Стерилизации подлежат ...
 изделия и материалы, контактирующие с раневой
поверхностью
 изделия и материалы, контактирующие с кровью
 инъекционные препараты и инструменты для их введения
 цистоскопы
 наркозные аппараты
7. Ионизирующим излучением стерилизуют ...
 эндоскопы
 шовный материал
 перчатки
 одноразовые шприцы с иглами
 системы для переливания крови

398
8. Газовой стерилизации подвергают ...
 оптические приборы
 одноразовые системы для переливания крови
 одноразовые шприцы и инъекционные иглы
 изделия из стекла
 кардиостимуляторы
9. В параформалиновой камере стерилизуют ...
 цистоскопы
 инструменты
 фиброэндоскопы
 перевязочный материал
 шовный материал
10. Химическая стерилизация проводится в емкостях ...
 корозионностойких металлических
 из любого металла
 эмалированных металлических
 стеклянных
 из полимеров
11. Препараты для химической стерилизации ...
 хлоргексидина биглюконат
 6% р-р перекиси водорода
 фурацилин
 Сайдекс
 гипохлорит кальция
12. Антисептики с содержанием защитных и питательных
компонентов для кожи ...
 хлоргексидина биглюконат
 первомур
 Биотензид
 Манопронто
 этанол
13. Растворами химических антисептиков стерилизуют изделия
из ...
 стекла
 хлопчатобумажных тканей
 резины
 коррозионностойких металлов
 полимеров

399
14. Способы физической стерилизации ...
 кипячением
 паром под давлением
 ионизирующим излучением
 текучим паром
 в сухожаровом шкафу
15. Стерилизации горячим воздухом подлежат ...
 перевязочный материал
 изделия из обычной резины
 шприцы с отметкой 200°С
 изделия из металлла
 стекляннные изделия
16. В автоклаве можно стерилизовать ...
 изделия из марли (шарики, салфетки, халаты)
 резиновые изделия (дренажи, перчатки)
 оптический инструментарий
 инструменты из коррозионнонестойкого металла
 стеклянные шприцы
17. При специализированной (видовой) укладке в бикс
закладывается ...
 только один вид материала
 материал, необходимый для определенной операции
 разные материалы
18. В бикс уложены по секторам различные материалы (салфетки,
шарики, халаты, простыни). Этот тип укладки называется ...
 специализированный
 универсальный
19. Самым достоверным методом контроля за стерилизацией в
автоклаве является ...
 плавление серы
 бактериологический контроль
 тех.контроль за состоянием манометров и термометров в
автоклаве
 плавление бензойной кислоты
20. Резиновые перчатки стерилизуют ...
 ионизирующим излучением
 горячим воздухом
 кипячением
 паром под давлением

400
  растворами антисептиков
21. Дезинфекция предусматривает ...
 гибель вегетирующей микрофлоры
 уничтожение спор
22. К методам дезинфекции относятся ...
 кипячение
 обжигание инструментов
 автоклавирование паром под давлением
 автоклавирование текучим паром
 воздействие горячим воздухом в сухожаровом шкафу
23. Дезинфекции высокого уровня подвергаются ...
 постельные принадлежности
 наркозные аппараты
 утка
 эндоскопы для желудочно-кишечного тракта
 подкладное судно
24. Дезинфекции низкого уровня подвергаются ...
 наркозные аппараты
 эндоскопы желудочно-кишечного тракта
 подкладное судно
 утка
 постельные принадлежности
25. Кипячением дезинфицируется ...
 посуда
 режущие инструменты
 коррозионно-стойкие инструменты
 изделия из резины
 инъекционные шприцы и иглы
26. Кипятят только в дистиллированной воде ...
 резиновые изделия
 стеклянные предметы
 металлические инструменты
 посуду из металла (ложки, вилки)
 белье
27. При дезинфекции металлических инструментов кипячением в
воду добавляют гидрокарбонат натрия (сода) с целью ...
 растворения остатков белка и жиров
 разрушения оболочки бактерий

401
  повышения точки кипения воды
 растворения остатков крови
 декальцинации воды
28. УФО дезинфицируют ...
 воздух операционных
 воздух перевязочных и процедурных
 воздух палат
 инструменты
 перевязочный материал
29. Передвижные ультрафиолетовые лампы бывают ...
 маячного типа
 настенные
 прикрепленные к потолку
30. Стационарные ультрафиолетовые лампы могут быть ...
 настенными
 прикрепленными к потолку
 маячного типа
31. При работе экранированных УФ-ламп присутствие людей
допускается ...
 до 1 часа
 2-3 часа
 до 6-8 часов
 не ограничено
32. В присутствии людей включаются УФ-лампы ...
 экранированные
 не экранированнные
33. Размер частиц пыли с фиксированными на них бактериями
составляет ...
 до 0,1 мкм
 до 0,3 мкм
 более 0,3 мкм
34. Передвижные рециркуляционные воздухоочистители
позволяют ...
 снизить бактериальную обсемененность воздуха
 достигнуть стерилизации воздуха
35. Передвижные рециркуляционные воздухоочистители
задерживают бактерии ...
 не связанные с частицами пыли

402
  фиксированные на частицах пыли
36. «Сверхчистые» операционные организуются в отделениях ...
 урологических
 легочной хирургии
 термических поражений
 общехирургических
 трансплантологии
37. Предстерилизационная очистка использованных инструментов
начинается с ...
 мытья инструментов под краном
 дезинфекции инструментов
38. Дезинфекция инструментов перед предстерилизационной
очисткой может проводится в растворах ...
 сулемы
 3% хлорамина
 1% гипохлорита кальция
 Пресепта
 хлоргексидина биглюконата
39. Моющий раствор, использующийся для предстерилизационной
очистки инструментов ...
 0,5% р-р порошка Билот
 0,5% р-р нашатырного спирта
 Сайдекс
 Пресепт
 сулема
40. Для измерения дезинфицирующих средств при приготовлении
рабочих растворов необходима мерная посуда ...
 отдельная для каждого вещества с соответствующей
маркировкой
 единая для измерения всех дезсредств
41. После операции до предстерилизационной очистки перчатки
дезинфицируются погружением в ...
 3% р-р хлорамина
 6% перекись водорода
 сулему
 раствор хлоргексидина биглюконата
 Сайдекс

403
42. Способы удаления остатков моющих средств с инструментов
после предстерилизационной очистки ...
 прополаскивание в проточной, а затем в дистиллированной
воде
 кипячение в дистиллированной воде
 прополаскивание в дезрастворе
 кипячение в дезрастворе
 прополаскивание в проточной воде
43. Бактериологический контроль качества стерилизации
материалов проводится ...
 еженедельно
 1 раз в 2 недели
 1 раз в месяц
44. Методы профилактики воздушно-капельной инфекции ...
 ношение марлевых масок
 уборка операционной
 лечение верхних дыхательных путей бациллоносителей
 ограничение перемещения в операционной
 ограничение разговора в операционной
45. Методы профилактики воздушно-пылевой инфекции ...
 УФО воздуха
 фильтрация воздуха
 ношение масок
 ограничение перемещений
 речевые ограничения
46. Пути проникновения в организм больного ятрогенной
инфекции ...
 контактный
 имплантационный
 воздушно-капельный
 воздушно-пылевой
 гематогенный
47. Основной путь распространения госпитальной инфекции ...
 воздушно-пылевой
 воздушно-капельный
 имплантационный
 контактный

404
48. Распространение инфекции бациллоносителями
преимущественно происходит путем ...
 воздушно-капельным
 воздушно-пылевым
 контактным
 имплантационным
49. Места наибольшего скопления транзитной микрофлоры рук ...
 поры сальных и потовых желез
 кожные складки
 межпальцевые промежутки
 около ногтей
50. Места наибольшего скопления постоянно вегетирующей
микрофлоры рук ...
 кожные складки
 около ногтей
 межпальцевые промежутки
 поры сальных и потовых желез
51. Постоянно вегетирующей микрофлорой рук являются ...
 сапрофиты
 условно патогенная микрофлора
 патогенная микрофлора
52. Механическая очистка рук, воздействие антисептиков и
дубление кожи сочетаются при обработке рук ...
 по методу Спасокукоцкого-Кочергина
 первомуром
 Манопронто
 хлоргексидином
 Додосептом
53. Щетки для мытья рук к операции дезинфицируются ...
 кипячением в дистиллированной воде
 кипячением в водопроводной воде
 автоклавированием
 химическими антисептиками
 горячим воздухом
54. После кипячения щетки для мытья рук хранятся ...
 в сухом виде
 ьторн76в кипяченой воде
 сулеме
 тройном растворе

405
  Сайдексе
55. «Перчаточный сок» образуется при работе в хирургических
перчатках через ...
 5-15 минут
 15-30 минут
 40-60 минут
56. «Перчаточный сок» содержит ...
 пот
 сапрофитную микрофлору
 патогенную микрофлору
 условно патогенную микрофлору
57. Механическая очистка рук перед операцией может прово-
диться ...
 щеткой с мылом в проточной воде
 щеткой с мылом в тазу с водопроводной водой
 проточной водой с мылом
58. Дубление кожи при подготовке рук к операции по методу
Спасокукоцкого-Кочергина достигается ...
 механической очисткой
 нашатырным спиртом
 95% этанолом
59. Обработка кожи операционного поля предусматривает ...
 механическую очистку
 обработку антисептиками
 дубление
60. Механическая очистка кожи операционного поля при
загрязнении нефтепродуктами проводится ...
 этанолом
 0,5% нашатырным спиртом
 бензином
 эфиром
 щеткой с мылом
61. Наличие воспалительных изменений в области операционного
поля является ...
 противопоказанием для экстренных операций
 противопоказанием для плановых операций
 нет противопоказаний к операции

406
62. Слизистую оболочку полости рта, анальной части прямой
кишки и влагалища во время операции обрабатывают ...
 марганцовокислым калием
 3% перекисью водорода
 1-2% р-ром йода
 2% р-ром бриллиантовой зелени
 5% р-ром йода
63. Операционное поле 1-2% бриллиантовой зеленью
обрабатывают ...
 у детей
 у стариков
 у лиц с белой кожей
 в области промежности
 в подмышечной впадине
64. Обработка операционного поля антисептиком при гнойных
процессах проводится ...
 от центра к периферии
 от периферии к центру
65. Операционное поле обрабатывается антисептиком ...
 дважды до изоляции материалом
 после изоляции материалом
 после проведения местной анестезии
 перед зашиванием раны
 после зашивания раны
66. Водоотталкивающими свойствами с исключением миграции
бактерий обладает ткань ...
 хлопчатобумажная
 ФАБРИК - 450
 льняная
 лавсановая
 капроновая
67. Участки тела, где необходимо использование антисептиков со
слабыми раздражающими свойствами ...
 промежность
 подмышечная ямка
 подколенная ямка
 слизистая полости рта
 передняя брюшная стенка

407
68. Стерильность рук хирурга и операционного поля
бактериологически контролируется ...
 ежедневно
 1 раз в 3 дня
 1 раз в неделю
 1 раз в 2 недели
 1 раз в месяц
69. Бакконтроль шовного материала, инструментов, салфеток,
шариков проводится ...
 ежедневно
 1 раз в 3 дня
 1 раз в неделю
 1 раз в 2 недели
 1 раз в месяц
70. Забор воздуха в операционной на бактериальную
обсемененность проводится ...
 ежедневно
 1 раз в 3 дня
 1 раз в неделю
 1 раз в 2 недели
 1 раз в месяц
71. Фартуки после операции дезинфицируются в растворах ...
 3% р-р хлорамина
 Пресепта
 Сайдекса
 1% р-р гипохлорита кальция
 6% перекись водорода
72. Использованный материал /салфетки, шарики/ после операции ...
 дезинфицируется, затем утилизируется
 утилизируется /сжигается/
 стирается, стерилизуется, используется повторно
73. Влажную уборку операционной проводят ...
 5% раствором хлорамина
 1% р-ром гипохлорита кальция
 хлоргексидином
 Сайдексом
 6% перекисью водорода

408
74. Ветошь, которой проводилась уборка операционной,
дезинфицируется в растворах ...
 3% р-ре хлорамина
 1% р-ре гипохлорита кальция
 Пресепта
 6% перекиси водорода
 Сайдекса
75. Больной транспортируется в операционную ...
 обязательно с участием медсестры
 участие медсестры не обязательно
76. При транспортировке больного в операционную и из нее
медсестра находится ...
 у ног больного
 у головы больного
 может у ног или у головы больного
77. Правила транспортировки больного на носилках при подъеме
по лестнице ...
 обязательно с участием медсестры
 головой вперед
 ножной конец носилок приподнимается
 шагают «не в ногу»
 ногами вперед
78. При попадании дезинфектантов на кожу при приготовлении
их рабочих растворов немедленно обмыть пораженное место ...
 водой
 р-ром нашатырного спирта
 слабым р-ром марганцевокислого калия
 спиртом
 3% перекисью водорода
79. При попадании на кожу формальдегида наиболее
целесообразно немедленно промыть пораженное место ...
.-водой
 5% р-ром нашатырного спирта
 3% перекисью водорода
 слабым раствором марганцевокислого калия
 спиртом

409
80. Неотложные мероприятия при отравлении парами
дезинфектантов ...
 вынести пострадавшего в проветриваемое помещение или на
свежий воздух
 искуственно вызвать рвоту
 прополоскать ротоглотку водой
 прием теплого молока с содой
 вдыхание кислорода
81. При попадании дезинфектанта в глаза для их немедленного
промывания можно использовать...
 струю воды
 2% р-р питьевой соды
 0,5% р-р нашатарного спирта
82. При попадании дезинфектантов в желудок немедленно
произвести ...
 зондовое промывание желудка водой до 10 л
 выпить воды, искусственно вызвать рвоту
 выпить воды
83. Термометр в приемном покое после каждого больного
дезинфицируется погружением в ...
 1% р-р хлорамина Б
 хлоргексидин
 спирт
 3% р-р перекиси водорода с 0,5% моющим средством
 6% перекись водорода
84. В приемном покое при госпитализации у плановых больных ...
 проверяют соматическое состояние
 осматривают кожные покровы
 осматривают зев
 контролируют санитарное состояние
 проводят полную санитарную обработку
85. В приемном покое при обнаружении у больного головных вшей
в качестве инсектицидов для обработки головы используют ...
 0,15% водную эмульсию карбофоса
 гексахлорановое мыло
 мыло ДДТ
 порошок хлорофоса
 6% уксусную кислоту

410
86. При обнаружении в приемном покое у больного головных вшей
вщи его подвергаются дезинсекции ...
 порошком карбофоса
 порошком ДДТ
 в параформалиновой камере
 в горячевоздушной камере
 гексахлорановым мылом
87. При выявлении у больного в приемном покое платяных вшей ...
 одежду обрабатывают порошком ДДТ
 одежду подвергают камерной обработке
 помещение для переодевания обрабатывают дезинсектицидами
 в помещении для переодевания проводят влажную уборку
 голова обрабатывается дезинсектицидами
88. Для обработки гнойных ран в приемном покое врач надевает …
 шапочку
 маску
 перчатки
 фартук
 бахилы
89. После осмотра каждого «чистого» больного медперсонал ...
 моет руки теплой проточной водой
 обеззараживает руки антисептиками
 никакой обработки рук не требуется
90. После осмотра больных с гнойно-септическими заболеваниями
медперсонал ...
 моет руки теплой проточной водой
 обеззараживает руки антисептиками
 никакой обработки рук не требуется
91. В приемном покое после осмотра «гнойного» больного врач
моет руки, а затем обрабатывает их антисептиком ...
 1 раз
 дважды
 трижды
92. Уборку палат с дезинфектантами проводят ...
 во всех палатах ежедневно
 после смены постельного и нательного белья
 при возникновении гнойных осложнений
 у гнойно-септических больных

411
93. Ежедневная уборка палат для «чистых» больных
предусматривает ...
 проветривание
 УФО воздуха
 влажную уборку с мыльно-содовым раствором
 уборку с дезинфектантами в конце дня
 смену постельного белья
94. После выписки больного дезинфицируются ...
 кровать
 матрац
 одеяло
 подушка
 предметы индивидуального ухода
95. Постельное белье дезинфицируется ...
 кипячением
 автоклавированием
 горячим воздухом
 в параформалиновой камере
96. Матрац, подушка, одеяло дезинфицируются ...
 кипячением
 в параформалиновой камере
 в автоклаве
 в сухожаровой камере
97. Подкладное судно дезинфицируется ...
 кипячением
 погружением в химические антисептики
 автоклавированием
 горячим воздухом
98. Плевательница дезинфицируется ...
 кипячением
 погружением в химические антисептики
 автоклавированием
 горячим воздухом
99. Обязательно в резиновых перчатках проводится уборка ...
 палат
 чистой перевязочной
 туалетов
 стен
 подкладных суден, мочеприемников

412
100.Сотрудники перевязочных (врачи, медсестры, санитарки)
должны ежедневно менять ...
 халаты
 шапочки
 маски
 сменную обувь
 рабочую одежду
101.УФО перевязочных для обеззараживания воздуха проводится
не менее ...
 1 часа
 2 часов
 6 часов
 12 часов
 суток
102.Ежедневно влажная уборка перевязочной с дезинфектантами
проводится ...
 только перед началом работы
 только в конце рабочего дня
 не менее 2 раз
103.При ежедневной влажной уборке перевязочной с
дезинфектантами обработке ими подлежат ...
 пол и стены перевязочной
 перевязочный стол
 наружные поверхности биксов
 кушетка
 потолок перевязочной
104.Основные методы обеззараживания воздуха в перевязочной ...
 проветривание
 влажная уборка
 УФО
 фильтрация воздуха
 распыление аэрозольных антисептиков
105. Влажная уборка перевязочной в конце рабочего дня называется ...
 предварительной
 текущей
 заключительной
 генеральной

413
106.Стерильный инструментальный стол в перевязочной
перестилают ...
 утром после предварительной уборки
 в конце рабочего дня
107.Перчатки, в которых проводятся перевязки ...
 предварительно стерилизуются
 предварительной стерилизации не подлежат
108.При перевязке гнойных больных перевязочная сестра работает
в ...
 фартуке
 перчатках
 маске
 шапочке
 стерильном халате
109.Снятые в перевязочной матерчатые повязки ...
 дезинфицируются, стираются, автоклавируются для повторного
использования
 сжигаются
110.Врач руки перед перевязкой ...
 моет с мылом двухкратно, обрабатывает хлоргексидином,
надевает стерильные перчатки
 моют с мылом, надевают стерильные перчатки
 обрабатывает хлоргексидином, надевают стерильные перчатки
 обрабатывает хлогексидином
 моют двухкратно с мылом
111.Бактериальная обсемененость воздуха палат резко возрастает
при ...
 сухой уборке
 смене нательного белья
 хождении по палате больных
 хождении медперсонала
 перестилке постели
112.Перевязка гнойного больного в палате ...
 недопустима
 возможна у резко ослабленных больных
113.Подготовка палаты общехирургического отделения к
проведению в ней перевязки включает ...
 проветривание

414
  УФО
 предварительную влажную уборку
 фильтрацию воздуха
 ограничение перемещений больных и медперсонала
114.В процедурном кабинете можно производить ...
 чистые перевязки
 инъекции
 инфузии кровозаменителей
 переливание крови
 плевральную пункцию при плеврите с сомнительным по
характеру эксудата (гнойным?)
115.В процедурном кабинете халат, шапочка и маска должны
меняться ...
 ежедневно
 через 3 дня
 1 раз в 7 дней
116.Маска для работы в процедурном кабинете может быть ...
 предварительно автоклавирована
 прокипячена и проглажена
 проглажена
 предварительной обработки не требуется
117.Для работы в процедурном кабинете перчатки ...
 предварительно стерилизуются
 дезинфицируются только перед процедурой
118.В процедурном кабинете перед работой руки ...
 2-х кратно моют с мылом, вытирают, обрабатывают 70%
спиртом, надевают перчатки
 обрабатывают 70% спиртом, надевают перчатки
 моют с мылом, надевают перчатки
119.После любой процедуры руки в перчатках ...
 2-х кратно моются мылом проточной водой, вытираются насухо
 2-х кратно моются, вытираются, дезинфицируются
 дезинфицируются
120.В процессе работы при загрязнении перчаток кровью их
необходимо ...
 2-х кратно промыть дезраствором, 2-х кратно промыть
проточной водой с мылом, вытереть, обработать
дезинфектантом

415
  2-х кратно промыть водой, вытереть, дезинфицировать
121.Для дезинфекции перчаток во время работы в процедурном
кабинете используются ...
 3% р-р хлорамина
 1% р-р гипохлорита кальция
 6% перекись водорода
 70% спирт
 Манопронто
122.При проколе пальца иглой необходимо ...
 выдавить каплю крови, обработать 70% спиртом, вымыть руки
с мылом
 обработать место прокола 70% cпиртом
 вымыть руки с мылом, обработать 70% спиртом
123.Дезинфекция кожи в месте инъекции производится ...
 70% спиртом
 Манопронто
 Додосепт
 хлоргексидином
 1% гипохлоридом кальция
124.Для инъекций используют шприцы и иглы обработанные ...
 кипячением
 автоклавированием
 горячим воздухом
 одноразовые
125.Пятна крови, остающиеся после ее забора или манипуляций на
жгуте, клеенке, столике и пр. протираются ...
 салфеткой, смоченной водой
 салфеткой , смоченной водой, затем дезинфектантом
 дезинфектантом
126.Пятна крови на руке пациента протираются ...
 6% перекисью водорода
 водой
 спиртом
127.Кровяные шарики и салфетки после использования ...
 выбрасываются в урну для мусора
 дезинфицируются, затем сжигаются
 сжигаются

416
128.Одноразовые шприцы после использования ...
 сжигаются
 дезинфицируются, сжигаются
 выбрасываются в мусорный ящик
129.Одноразовые системы для переливания крови после
использования ...
 сжигаются
 выбрасываются в мусорный ящик
 разрезаются, дезинфицируются, утилизируются
130.Жгут, валик и подставка для руки после каждой процедуры ...
 дважды протирается дезинфектантом
 обработки не требует
131.Предстерилизационная очистка инструментов включает ...
 удаление механических загрязнений
 удаление отложений жиров
 удаление белковых отложений
 удаление медикаментозных веществ
 дезинфекцию
132.Качество предстерилизационной очистки инструментов от
остатков крови определяют с помощью пробы ...
 бензидиновой
 фенолфталеиновой
133.Пути передачи экзогенной инфекции ...
 имплантационный
 лимфогенный
 гематогенный
 контактный
 воздушно-капельный
134.Для дезинфекции рук хирурга применяют ...
 этиловый спирт
 метиловый спирт
 нашатырный спирт
 хлоргексидин
 формалин
135.Виды контроля за качеством предстерилизационной очистки
инструментов ...
 на микробную обсемененность
 определение остатков моющих средств

417
  определение остатков крови
 определение остатков лекарственных веществ
136.Методы профилактики контактной инфекции ...
 ношение масок
 дезинфекция рук хирурга
 стерилизация шовного материала
 стерилизация инструментов
 речевые ограничения
137.Зона строгого режима включает следующие подразделения ...
 операционную
 предоперационную
 стерилизационную
 материальную
 комнату для переодевания персонала
138.Заключительная уборка операционной проводится ...
 1 раз в неделю
 после каждой операции
 после завершения всех операций
139.Сразу после перевязки больного использованные инструменты
подлежат ...
 очистке под проточной водой
 очистке в моющих средствах
 дезинфекции (погружение в антисептик)
 стерилизации
 высушиванию
140.Операционное поле бреется...
 накануне дня операции
 утром в день операции
 за 2 дня до операции
141.Для обработки операционного поля применяются ...
 этиловый спирт
 сулема
 йодонат
 спиртовый раствор хлоргексидина
 Пливасепт
142.Для обработки рук по способу Спасокукоцкого-Кочергина
применяется раствор нашатырного спирта в концентрации ...
 0,25%

418
  0,5%
 1%
 3%
 5%
143.Стерильная зона операционного блока включает ...
 операционную
 стерилизационную
 предоперационную
 комнату с чистым бельем
 комнату для переодевания персонала блока
144.Щетки для мытья рук подлежат ...
 дезинфекции кипячением
 стерилизации в автоклаве
145.Пути передачи эндогенной инфекции ...
 имплантационный
 гематогенный
 лимфогенный
 контактный
 воздушно-капельный
146.Текущая уборка операционной предусматривает ...
 удаление пыли с поверхности предметов
 уборка с пола во время операции упавших инструментов и
использованных салфеток
 уборка во время операции пролитых на пол жидких сред
организма (кровь, выпот из брюшной полости и т.д.)
 мытье пола около операционного стола
 УФО операционной

29.2. ЗНАЧЕНИЕ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ В

ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
1. Уход за больными предусматривает …
 облегчение страданий больного
 профилактику осложнений
 своевременное выполнение врачебных назначений
 создание благоприятных условий для выздоровления
 только уход за телом больного, постелью и гигиену выделений
2. Уход за больным с учетом специфики заболевания называют …
 общим уходом

419
  специальным уходом
3. Основные мероприятия общего ухода за больным включают …
 санитарно-гигиеническое содержание палат
 поддержание гигиены тела больного
 динамическое наблюдение за состоянием больных
 проведение диагностических исследований
 проведение неотложных оперативных вмешательств
4. Уход за хирургическим больным …
 является составной частью лечения
 является самостоятельной формой оказания помощи больному
5. Уход за хирургическими больными осуществляют …
 начмед
 палатные врачи
 старшая медицинская сестра отделения
 палатные медицинские сестры
 санитарки
6. Непосредственный уход за больными в соответствии с
врачебными назначениями осуществляет …
 лечащий врач
 палатная медицинская сестра
 санитарка
7. Обязанности врача в организации ухода за больными …
 контролирует своевременность и правильность выполнения
назначений
 назначает диету и способ питания
 определяет больничный и двигательный режим
 осуществляет транспортировку больных на лечебные и
диагностические процедуры
 проведение гигиенических мероприятий по уходу за телом
постельного больного
8. Обязанности медицинской сестры по уходу за больными …
 кормление постельных больных
 проведение мониторинга состояния больного
 мытье и санитарная обработка суден и мочеприемников
 проведение гигиенических мероприятий по уходу за телом
постельного больного
 смена нательного и постельного белья

420
9. Обязанности младшего медицинского персонала по уходу за
больными …
 санитарно-гигиеническая уборка палат
 самостоятельное кормление постельных больных без участия
медицинской сестры
 смена нательного и постельного белья без участия медицинской
сестры
 доставка в лабораторию на исследование выделений
больного /моча, кал, рвотные массы/
10. Предметы ухода за больными …
 мочеприемники
 подкладные судна
 газоотводная трубка
 грелки
 система для переливания крови

29.3. МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ ПРИ

УХОДЕ ЗА БОЛЬНЫМИ
1. Наука о морали и долге в деятельности медработника
называется …
 медицинская этика
 медицинская деонтология
2. Наука о профессиональном долге медицинского медработника
называется …
 медицинская этика
 медицинская деонтология
3. Основные деонтологические принципы …
 не навреди
 все, что применяется, должно приносить пользу
 постоянно стремиться к внедрению нового, даже если оно и не
достаточно апробировано и может привести к неблагоприятному
исходу
4. Деонтология – наука о взаимоотношениях между собой …
 врач – медсестра - санитарка
 врач - больной
 врач - родственники больного
 врач - знакомые больного и сослуживцы
 врач – соседи по квартире

421
5. Основные личностные качества, необходимые медработнику
при уходе за больными …
 высокий профессионализм
 заботливость и внимание к больным
 высокое чувство ответственности за судьбу больного
 владение своими чувствами
 выраженная разговорчивость
6. Основные принципы взаимоотношений между медицинскими
работниками …
 субординация
 тактичность и вежливость
 доброжелательность
 помощь менее опытным коллегам в освоении
профессиональных навыков
 критика младших по должности коллег в присутствии больных,
чтобы коллега лучше освоил свои обязанности
7. Основные принципы взаимоотношений между медицинскими
работниками и больными …
 вежливость
 для большего взаимодоверия называть больного на «ТЫ»
 чуткость, душевная теплота, приветливость
 заботливое отношение к больному
 демонстрировать чувство брезгливости при недостаточном
уходе больного за имеющимся у него каловым свищем
8. Информацию больному по поводу его болезни и лечения дают …
 лечащий врач
 заведующий отделением
 палатная медицинская сестра без предварительного
согласования с врачом
 санитарка
 любой врач отделения
9. Сохранение врачебной тайны предполагает …
 без согласия больного не сообщать о его заболевании ни
родственникам, ни близким ему людям
 информацию родственникам о характере заболевания больного
дают без учета его согласия
10. От соблюдения врачебной тайны врач освобождается при
наличии у больного …
 ВИЧ – инфекции

422
  СПИДа
 венерического заболевания
 пищевого отравления
 врач ни при каких обстоятельствах не освобождается от
сохранения врачебной тайны
11. Основные принципы взаимоотношений медицинских
работников с родственниками и близкими больного …
 сослуживцам и знакомым больного дается исчерпывающая
информация о его состоянии
 о наступившем летальном исходе лучше сообщить
родственникам умершего по телефону
 не разрешать родственникам тяжелобольного посещать его
 привлекать родственников к выполнению медицинских
процедур
 сообщить родственникам о наступившем ухудшении в
состоянии больного
12. Освоение студентами техники инъекций, постановки клизм,
катетеризации мочевого пузыря нужно производить …
 непосредственно сразу на больном
 вначале на тренажерах
13. Правонарушениями являются …
 неправильное введение лекарственных веществ
 нарушение правил хранения и учета сильнодействующих,
наркотических и ядовитых веществ
 неоказание больному помощи без уважительных причин
 смерть больного несмотря на проведение ему реанимационных
мероприятий в достаточном объеме
 образование после инъекционного абсцесса при соблюдении
необходимых правил

29.4. ГИГИЕНА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В

ХИРУРГИИ
1. Соблюдение клинической гигиены медперсоналом является
методом профилактики инфекционных заболеваний …
 самих медработников
 больных
 людей, контактирующих с медработником вне лечебного
учреждения /знакомые, родственники/
 родственников медработника, не встречающихся с ним

423
  сослуживцев больного, не посещающих лечебное учреждение
2. Медперсонал при уходе за больным может быть инфицирован
пациентом …
 сывороточным гепатитом
 сифилисом
 ВИЧ-инфекцией
 гонореей
 гриппом
3. Заражение медработника сывороточным гепатитом или ВИЧ-
инфекцией происходит …
 при повреждении кожи рук медработника режущими или
колющими предметами
 при наличии на руках медработника микротрещин или
микротравм
 при отсутствии у медработника лицевой маски во время
выполнения им манипуляций
4. Основной путь заражения медработника от пациента
сывороточным гепатитом, сифилисом, ВИЧ-инфекцией …
 через кровь;
 через мочу;
 через слюну;
 через дыхательные пути
5. Резервуарами госпитальных штаммов микроорганизмов у
медработника являются …
 волосы головы и бороды
 полость рта
 обувь
 одежда
 руки
6. Источниками заражения медработника пациентом ВИЧ –
инфекцией могут быть …
 кровь
 моча
 кал
 слюна
 слезная жидкость
7. Основными путями передачи госпитальной инфекции
являются …
 контактный

424
  орально-фекальный
 воздушный /ингаляционный/
 через кровь
 через мочу
8. Контактный путь передачи инфекции медработнику
происходит через …
 руки
 дыхательные пути
 кровь
9. При уходе за своими руками медработник должен соблюдать
следующие условия …
 гнойные раны перевязывать с помощью инструментов, в связи с
чем перчатки можно и не надевать
 систематически срезать кожу ногтевого валика, чтобы под ним
не образовывался резервуар для микрофлоры
 не покрывать ногти лаком
 микроповреждения кожи закрывать клеющими пластырями
 ногти необходимо коротко обрезать
10. Мытье ладонных поверхностей кистей с мылом и последующим
их осушиванием относится к уровню обработки рук …
 социальному
 гигиеническому
 хирургическому
11. Социальный уровень обработки рук медработника
производится …
 перед приемом пищи
 перед и после физикального обследования больного
 после прощупывания пульса
 после измерения артериального давления
 после посещения туалета
12. Оснащение, необходимое для обработки рук /социальный
уровень/ …
 мыло
 полотенце или разовые салфетки
 проточная вода с краном
 дезинфицирующий раствор /кожный антисептик/
13. Социальный уровень обработки рук предусматривает мытье
ладонных поверхностей кистей с мылом не менее …
 3 секунд

425
  5 секунд
 10 секунд
 1 минуты
 5 минут
14. Мытье с мылом ладонных и тыльных поверхностей кистей,
межпальцевых промежутков и концевых фаланг пальцев путем
трения одной кисти о другую с последующей обработкой кожи
рук антисептиком называется обработкой …
 социального уровня
 хирургического уровня
 гигиенического уровня
15. Гигиенический уровень обработки рук производится …
 перед выполнением инвазивных процедур
 после контакта с биологически жидкостями пациента
 перед и после перевязки
 перед и после снятия перчаток
 перед операцией
16. Дезинфицирующие средства для обработки рук …
 70% - 80% этиловый спирт
 спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата
 Пливасепт
 3% раствор йода
 сулема
17. Работа в перчатках производится в следующих случаях …
 забор крови на анализ
 при контакте со слизистыми оболочками пациента
 при контакте с жидкими выделениями больного
 при физикальном обследовании больного
 при прощупывании пульса
18. Стерильные перчатки надевают при …
 выполнении стерильных инвазивных процедур
 заборе крови на анализ
 чистых перевязках
 гнойных перевязках
 выполнении операций
19. К специальной медицинской одежде относятся …
 медицинский колпак или косынка
 медицинский халат
 специальная рубашка с брюками

426
  сменная обувь
 резиновые перчатки
20. Требования к спецодежде медработника …
 без спецодежды работать в отделении нельзя
 спецодежда должна быть из хлопка или льна
 спецодежда после стирки стерилизуется в автоклаве
 нельзя надевать верхнюю одежду на специальную
 нельзя посещать в спецодежде буфет или столовую
21. Требования к обуви …
 должна полностью закрывать стопу и не иметь отверстий
 на обуви должны быть отверстия для проветривания стоп
 верх обуви должен быть гладким и из не тканных материалов
 использовать легкую обувь только из тканных материалов

29.5. ГИГИЕНА ТЕЛА ХИРУРГИЧЕСКОГО

БОЛЬНОГО
1. Гигиена тела хирургического больного заключается в …
 поддержании чистоты тела
 поддержании чистоты нательного и постельного белья
 профилактике повреждений и воспалительных изменений
кожных покровов
 профилактике воспалительных изменений видимых слизистых
оболочек
 рациональном питании
2. Гигиена тела хирургического больного достигается …
 своевременной сменой нательного и постельного белья
 соблюдением гигиены кожных покровов
 соблюдением гигиены глаз, ушей и носовых ходов
 соблюдением гигиены полости рта
 соблюдением гигиены питания
 соблюдением гигиены выделений
3. Положение больного в постели бывает …
 активным
 пассивным
 вынужденным
 постельным
 полупостельным

427
4. Самостоятельное свободное выполнение различных движений в
постели, ходьба по палате характерны для больного с
положением в постели …
 активным
 пассивным
 вынужденным
5. Неподвижность или ограниченная подвижность больного в
постели называется …
 активным положением в постели
 пассивным положением в постели
 вынужденным положением в постели
6. Если больной принимает в постели положение, облегчающее
его состояние, то оно называется …
 активным
 пассивным
 вынужденным
7. Для ухода за больными с обильными выделениями из ран
промежности и поясничной области кровать застилается в
такой последовательности …
 матрац, простыня, клеенка, подкладочный материал
 матрац, простыня, клеенка
 матрац, клеенка, простыня
8. К больничному белью относятся …
 наволочки
 простыни
 пододеяльники
 рубашки
 клеенка
9. Смена нательного и постельного белья у стационарных
больных обязательно производится ...
 после загрязнения белья патологическими выделениями
больного
 после загрязнения белья лекарственными препаратами
 планово не реже 1 раза в 7 дней
 каждые 3 дня
10. После загрязнения белья кровью его …
 замачивают в осветленном растворе хлорной извести, сушат,
отправляют в прачечную
 сразу отправляют в прачечную

428
  стирают загрязненные места, сушат, вновь используют
11. За сохранность больничного белья в отделении
непосредственно отвечает …
 заведующий отделением
 старшая сестра отделения
 сестра хозяйка
 палатная медицинская сестра
12. Если больной может лишь сидеть и вставать с кровати, то
постельное белье ему могут менять …
 постовая медицинская сестра
 сестра хозяйка
 старшая медсестра отделения
 санитарка
 лечащий врач
13. Последовательность снятия рубашки при заболеваниях или
повреждениях руки …
 вначале со здоровой, потом с больной руки
 вначале с больной, потом со здоровой
14. Последовательность надевания рубашки при заболеваниях или
повреждениях руки …
 вначале на больную руку, затем на здоровую
 вначале на здоровую, потом больную руку
15. Подкладное судно предназначено для …
 сбора испражнений у мужчин
 сбора испражнений у женщин
 сбора мочи у женщин
 сбора мочи у мужчин
 профилактики пролежней
16. Подкладное судно бывает …
 металлическим с эмалированным покрытием с крышкой
 металлическим с эмалированным покрытием без крышки
 резиновым без крышки
 резиновым с крышкой
17. Подкладное судно применяют …
 у постельных больных при опорожнении кишечника или
мочеиспускании
 у ходячих больных в ночное время

429
18. Подкладное судно после дефекации …
 опорожняют, моют, дезинфицируют химическими
антисептиками
 опорожняют, моют, автоклавируют
19. В качестве мочеприемника у женщин используют …
 «утку»
 подкладное судно
20. В качестве мочеприемника у мужчин используют …
 «утку»
 подкладное судно
21. Соблюдение гигиены кожных покровов больного
предусматривает ...
 профилактику пролежней
 профилактику опрелостей
 профилактику гнойничковых заболеваний кожи
 профилактику около раневой пиодермии и дерматита
 соблюдение режима питания
22. Гигиенические мероприятия по уходу за кожей …
 ежедневное мытье рук и лица
 мытье тела под душем, в ванне, в постели по частям
 ежедневное мытье ног на ночь
 мытье головы, упорядоченное содержание волос
 систематический туалет полости рта
23. Гигиеническое мытье ходячих больных (не имеющих ран) под
душем или в ванне проводится ...
 ежедневно
 1 раз в 3 дня
 не реже 1 раза в 7 дней
 1 раз в 10 дней
24. При плановом приеме гигиенического душа или ванны
больному выдается ...
 индивидуальное мыло
 индивидуальная мочалка
 чистое нательное белье
 чистое постельное белье
 новый матрац

430
25. У больных с длительным постельным режимом обтирание тела
теплой водой с дезинфектантами или местное обмывание
проводят ...
 ежедневно
 1 раз в 3 дня
 1 раз в 7 дней
 по мере загрязнения
26. Обтирание теплой водой или местное обмывание в постели
больных с длительным постельным режимом целесообразно
проводить с добавлением в воду ...
 этилового спирта
 уксуса
 одеколона
 2% салицилового спирта
 питьевой соды
27. Обтирание кожи у постельных больных с помощью
дезинфицирующих растворов …
 начинают за ушами, затем шея, грудь, подмышечные впадины,
пахово-бедренные складки
 начинают с пахово-бедренных складок и последовательно до
лица
 порядок протирания произволен
28. У больных с длительным постельным режимом
дезинфицирующими растворами кожу протирают …
 за ушами
 в области шеи
 в подмышечных впадинах
 в области промежности
 в пахово–бедренных складках
29. Кожу промежности и наружных половых органов ходячие
больные должны подмывать …
 ежедневно
 только после стула
 1 раз в неделю
30. У больных с постельным режимом кожу промежности и
наружных половых органов следует подмывать ...
 1 раз в день
 после каждого акта дефекации и мочеиспускания

431
31. Мытье больных в ванне с наличием ран для стимуляции
репаративных процессов проводится ...
 ежедневно
 1-2 раза в неделю
32. Больным с наличием ран более целесообразно принимать ванну
...
 с теплой водой
 с теплой водой и добавлением перманганата калия
 с горячей водой
33. Профилактика гнойничковых заболеваний кожи у тучных,
ослабленных и пожилых больных включает ...
 припудривание кожи
 массаж
 УФО кожных покровов
 обтирание тела теплой водой с дезинфектантами
34. Для профилактики гнойничковых заболеваний кожи у тучных,
ослабленных и пожилых больных ее протирают одним из
следующих дезинфицирующих веществ ...
 40% этиловым спиртом
 одеколоном
 камфорным спиртом
 2% салициловым спиртом
 перманганатом калия
35. Пролежень это ...
 дистрофические или язвенно-некротические изменения тканей
в местах, подвергающихся систематическому давлению
 воспалительные изменения кожных складок в результате
трения соприкасающихся поверхностей кожи, раздражающего
влияния продуктов кожной секреции или других выделений
организма
36. Латинское название пролежня…
 decubitus
 интертриго
 интертригиозный дерматит
37. Основные причины образования пролежней …
 длительное сдавление мягких тканей с нарушением в них
местного кровообращения
 глубокие нейротрофические нарушения в организме
 глубокие нарушения обменных процессов в организме

432
  недостаточный туалет промежности
 нерегулярный прием гигиенического душа
38. К развитию пролежней предрасполагают ...
 длительное положение больного в одном и том же положении
 не расправленные складки на простыни
 неровный матрац
 тугая гипсовая лонгета
 не своевременная смена постельного белья
39. Причины, способствующие развитию эндогенных пролежней …
 сахарный диабет
 нарушения мозгового кровообращения
 перерыв спинного мозга
 не своевременная смена нательного белья
 повреждение крупных нервных стволов
40. Пролежни возникают у больных …
 ослабленных с длительным постельным режимом
 активным положением в постели
 кратковременном вынужденном положении в постели
41. Пролежни от давления на ткани дренажей, катетеров, тампонов
называются …
 внутренними экзогенными
 внутренними эндогенными
 наружными экзогенными
42. Типичные места образования пролежней при положении
больного на спине ...
 затылочная область
 большой вертел бедра
 крестец
 пятки
 ягодицы
43. При длительном положении больного на животе пролежни
образуются …
 у края реберных дуг
 в области гребней подвздошных костей
 в области надколенников
 в области передней поверхности голеней
 грудины

433
44. При длительном положении на боку пролежни обычно
образуются в области …
 наружной лодыжки
 большого вертела бедренной кости
 внутренней поверхности нижних конечностей в местах их
тесного прилегания друг к другу
 наружного мыщелка локтевого сустава
 наружной поверхности бедра
45. При длительном сидячем положении у ослабленных больных
пролежни обычно образуются в области …
 седалищных бугров
 крестца
 копчика
 ягодичных мышц
46. Последовательность стадий развития пролежней ...
 побледнение кожи, появление участков кожи синекрасного
цвета, образование пузырей, некроз тканей
 покраснение кожи, некроз кожи
 некроз кожи
47. Основу профилактики пролежней составляют мероприятия …
 улучшающие местный кровоток
 соблюдение гигиены тела больного
 соблюдение гигиены питания
48. Профилактика пролежней предусматривает ...
 частая смена положения больного в постели
 опрятное содержание постели
 немедленная смена мокрого нательного и постельного белья
 введение антибиотиков
 «ватные бублики» под пятки при длительном положении
больного на спине
 легкий массаж участков тела, подвергающихся сдавлению
49. Способы обработка кожи для профилактики пролежней ...
 припудривание
 легкий массаж
 протирание дезинфицирующими растворами
 физиотерапевтические мероприятия /УФО, Солюкс, УВЧ/
50. Ватно-марлевые «баранки» используются для профилактики
пролежней в области ...
 крестца

434
  копчика
 пяток
 лопаток
 остистых отростков грудных позвонков
51. Лечение пролежней в стадии образования пузырей
предусматривает ...
 вскрытие пузырей, мазевые повязки
 мазевые повязки
 смазывание пузырей 1% бриллиантовой зеленью или 5%
раствором йода, асептическая повязка
52. Лечение пролежней в стадии некроза ...
 иссечение некротических тканей, мазевая повязка
 мазевые повязки
53. Пролежни могут явиться источником развития ...
 остеомиелита
 сепсиса
 местной гнилостной инфекции
 местной гнойной инфекции
 фурункулеза
54. На верхней половине туловища опрелость может развиваться
…
 в складках шеи
 за ушными раковинами
 под молочными железами у женщин
 в подмышечных впадинах
 между пальцами рук
55. В нижней половине туловища опрелость может возникать ...
 между складками живота
 в пахово-бедренных складках
 в области крестца
 между пальцевых промежутков пальцев ног
 межягодичной складке
56. Причинами развития опрелости являются …
 усиленное выделение и скопление выделений потовых и
сальных желез между кожными складками
 обильные выделения из влагалища
 обильные выделения из прямой кишки
 длительное сдавление участков тела

435
57. Покраснение кожи без четких границ характерно для опрелости
…
 первой степени
 второй степени
 третьей степени
58. Появление поверхностных трещин и мелких эрозий в глубине
кожных складок характерно для опрелости …
 первой степени
 второй степени
 третьей степени
59. Обширные мокнущие эрозии кожи с неровными очертаниями
характерны для опрелости …
 первой степени
 второй степени
 третьей степени
60. Профилактика опрелости ...
 ежедневное обмывание кожи в местах возможного образования
опрелости теплой водой
 припудривание кожи
 кварцевание кожи
 обработка кожи антисептиками
 просушивание кожи
61. Гигиена волосяного покрова головы у тяжелобольных
заключается в ...
 еженедельном мытье головы в постели
 ежедневном расчесывании волос
 короткой стрижки волос у тяжелобольных мужского пола с
длительным постельным режимом
 короткой стрижке волос у всех тяжелобольных
 ежедневном осмотре волосистой части головы на педикулез
62. Гигиенический уход за ногтями предусматривает …
 стрижку ногтей не реже 1 раза в неделю
 стрижку ногтей 1 раз в 2 недели
 систематическое удаление скапливающейся под ногтями грязи
 покрытие ногтей лаком
 оставление длинных ногтей

436
63. У тяжелобольных с постельным режимом протирание век и
ресниц может производиться стерильным ватным тампоном
смоченным …
 стерильным физиологическим раствором поваренной соли
 холодной кипяченной водой
 водой из под крана
 1-2% содовым раствором
 раствором фурацилина
64. Протирание век и ресниц у тяжелобольных производят по
направлению …
 от наружной части глаза к внутренней
 от внутренней части глаза к наружной
65. Профилактика конъюнктивита у тяжелобольных, находящихся
в бессознательном состоянии ...
 стерильные ватные шарики с 0,9% NaCl на глазные яблоки
 стерильные ватные шарики с 1% борной кислотой на глазные
яблоки
 закапывание в глаза содового раствора
 закапывание в глаза фурацилина
 закапывание в глаза дистиллированной воды
66. Последовательность действий при закапывании капель в глаза
…
 нижнее веко влажным шариком оттянуть вниз, попросить
больного посмотреть вверх, на слизистую оболочку нижнего
века ближе к носу закапать капли
 развести веки, на глазное яблоко закапать капли
 запрокинуть голову больному, оттянуть верхнее веко и закапать
на его слизистую оболочку капли
67. Гигиеническую очистку ушей и слуховых проходов наиболее
целесообразно проводить после предварительного закапывания
в них ...
 стерильного вазелинового масла
 3% перекиси водорода
 6% перекиси водорода
 водопроводной воды
 70% этилового спирта
68. Размягчение образовавшихся корочек в носу достигается
закапыванием или введение в него турунд с …
 вазелиновым маслом

437
  глицерином
 растительным маслом
 водопроводной водой
 70% этилового спирта
69. Стимуляция саливации у тяжелобольных для профилактики
развития паротита достигается полосканием полости рта ...
 антисептиками
 соком лимона
 раствором соды
 подкисленными растворами
 раствором фурацилина
70. Гигиена ротовой полости, особенно у тяжелобольных,
предусматривает профилактику развития ...
 стоматита /воспаления слизистой оболочки рта/
 паротита /воспаления околоушной железы/
 гингивита /воспаления десен/
 пульпита
 периодонтита
71. Причинами сухости языка у больного могут быть …
 обезвоживание
 интоксикация
 дыхание через рот
 низкое АД
 нерегулярная чистка зубов
72. Гигиена ротовой полости у тяжелобольных включает в себя …
 чистку зубов
 полоскание и протирание полости рта антисептиками
 стимуляцию слюноотделения
 смазывание языка и слизистой оболочки полости рта
пленкообразующими веществами от высыхания
 обработку зубных протезов
 ежедневный осмотр стоматолога
73. Для орошения полости рта тяжелобольным можно
использовать …
 резиновую грушу
 шприц Жане
 кружку Эсмарха с резиновой трубкой на конце
 5 мл шприц для инъекций

438
74. Для полоскания и протирания полости рта с целью
профилактики развития воспалительных изменений следует
использовать растворы ...
 изотонический раствор поваренной соли
 водный раствор двууглекислой соды
 раствор перманганата калия
 раствор фурацилина или риванола
 кипяченую воду
75. У больных, находящихся в бессознательном состоянии для
создания на языке и слизистой оболочки полости рта защитной
пленки от высыхания, их обрабатывают ...
 вазелиновым маслом
 глицерином
 мазями на полиэтиленгликолевой основе
 синтомициновой эмульсией
 левомицетиновой эмульсией
76. У больных в бессознательной состоянии съемные зубные
протезы необходимо ...
 вынуть, тщательно вымыть, хранить сухими
 вынуть, вымыть, поместить в антисептик
 оставить в полости рта с его частым орошением

29.6. ПИТАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

1. Количество воды в организме в норме по отношению к массе
тела составляет до ...
 10%
 25%
 50%
 65%
 более 70%
2. Угрозу для жизни человека представляет потеря организмом
воды в количестве до ...
 10%
 15%
 свыше 25%
3. Суточная потребность человека в воде в среднем составляет ...
 1литр
 1,5–2 литра
 2,5 литра

439
  3-4 литра
 4 – 5 литров
4. Выраженными клиническими проявлениями сопровождается
потеря организмом воды в количестве ...
 до 5%
 до 10%
 10% и более
5. При повышении температуры тела на один градус С, потеря
воды организмом в сутки увеличивается на ...
 50 мл
 100 мл
 200 мл
 500 мл
 1л
6. Основным энергетическим источником для организма человека
являются ...
 белки
 жиры
 углеводы
 витамины
 минеральные вещества
7. Суточная потребность в углеводах составляет ...
 50–100 г
 150-200 г
 250–300 г
 400–500 г
 1000 г
8. Двигательную функцию кишечника преимущественно
поддерживают ...
 пищевые углеводы
 не пищевые углеводы
 жиры
 белки
 витамины
9. Основной источник репаративных процессов ...
 белки
 жиры
 углеводы
 витамины

440
  минеральные соли
10. Суточная потребность человека в белках составляет (в
граммах) ...
 50
 100
 200
 300
 400
11. Незаменимые аминокислоты содержатся в белках ...
 животного происхождения
 растительного происхождения
12. Источник белков для организма ...
 белки пищи
 жиры
 углеводы
 витамины
 микроэлементы
13. Суточная потребность в жирах составляет ...
 50 г
 100 г
 200 г
 400 г
 1000 г
14. Основной источник энергии при длительном голодании ...
 депонированные жиры
 тканевые белки
 запасы гликогена в печени
15. Оптимальное соотношение в пище белков, жиров и углеводов у
человека должно составлять …
 1:1:1
 1:1:2
 1:1:3
 1:1:4
16. При отеках и воспалении назначается пища богатая ...
 натрием
 калием
 фосфором
 кальцием

441
  железом
17. Соли кальция обеспечивают ...
 нормальное состояние костей
 свертываемость крови
 сосудорасширяющий эффект
 противовоспалительное действие
 онкотическое давление в сосудах
18. Микроэлемент, участвующий в образовании гемоглобина ...
 калий
 натрий
 магний
 железо
 йод
19. Микроэлемент, обеспечивающий поддержание осмотического
давления в крови ...
 калий
 натрий
 магний
 железо
 йод
20. Микроэлемент, активно участвующий в работе щитовидной
железы ...
 калий
 натрий
 магний
 железо
 йод
21. Нарушения питания у хирургических больных происходит при
заболеваниях приводящих к …
 усиленному распаду белков, превышающему их поступление
 недостаточному приему питательных веществ
 повышенной потери питательных веществ
 уменьшению всасывания питательных веществ
 сочетания нескольких из указанных причин
22. Способы питания хирургических больных …
 через рот
 энтерально
 парентерально
 внутрикостно

442
23. Искусственное питание больного с введением пищи
непосредственно в желудочно-кишечный тракт называется …
 парентеральным
 энтеральным
 смешанным
24. В период обследования при отсутствии заболеваний органов
пищеварения больному назначают стол ...
 №1
 №5
 №6
 № 10
 № 15 /общий/
25. В период обследования пациентам с заболеванием печени и
желчного пузыря назначают стол …
 №1
 №5
 №6
 № 10
 № 15
26. Больные диабетом в период обследования получают стол…
 №1
 №5
 №9
 № 10
 № 15
27. Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями в период
обследования получают стол …
 №1
 №5
 №6
 № 10
 № 15
28. При почечно-каменной болезни в период обследования
назначают стол …
 №1
 №5
 №6
 №9
 № 10

443
29. Способы введения питательных веществ при энтеральном
питании …
 через зонд
 через гастростому
 через еюностому
 внутривенно
 через рот
30. Показания к зондовому питанию ...
 отсутствие аппетита /анорексия/ при ожоговой болезни или
обширном гнойно-воспалительном процессе
 непроходимость пищевода
 декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка
 длительное бессознательное состояние
 нарушение акта глотания при черепно-мозговой травме
31. Менее всего вызывает раздражения слизистых оболочек зонд,
изготовленный из ...
 красной резины
 силикона
 хлорвинила
 фторопласта
32. Наибольшей термолабильностью отличаются зонды из …
 красной резины
 силикона
 фторопласта
 хлорвинила
33. Способы введения зонда в желудок для энтерального питания ...
 проглатыванием
 с мандреном «вслепую»
 эндоскопически
 под рентгенологическим контролем
 интраоперационно
34. Эндоскопические способы проведения зонда в желудок для
энтерального питания ...
 по направителю, предварительно проведенному через
биопсионный канал эндоскопа
 с мандреном
 параллельно эндоскопу
 через биопсионный канал эндоскопа

444
35. При фракционном способе питательные коктейли водятся через
зонд ...
 непрерывно в течение 12 часов
 непрерывно течение 24 часов
 с интервалом 2-3 часа
36. Фракционно, питательные вещества в желудочно-кишечный
тракт через зонд, можно вводить ...
 шприцом Жане
 шприцем для инъекций
 роликовым насосом
 с помощью систем для переливания
37. Непрерывное введение питательных веществ в желудочно-
кишечный тракт через зонд проводится ...
 роликовым насосом
 с помощью систем для переливания
 шприцем Жане
 кулинарным шприцем
 шприцем для инъекций
38. При фракционном зондовом питании однократно в просвет
тощей кишки можно ввести питательного коктейля ...
 150-200 мл
 до 500 мл
 до 1 л
39. В просвет желудка при фракционном зондовом питании
однократно можно ввести питательного коктейля ...
 100-150 мл
 200-500 мл
 до 1 л
40. Пищевые вещества, которые могут быть использованы для
приготовления коктейлей для зондового питания ...
 бульоны
 сливочное масло
 детские питательные смеси
 сметана
 хлеб
41. Зонд, введенный для кормления через рот в желудок,
называется ...
 орогастральный
 назогастральный

445
  гастростома
 еюностома
 назоеюнальный
42. Регургитация чаще всего возникает при кормлении через ...
 орогастральный зонд
 назогастральный зонд
 гастростому
 еюностому
43. Осложнения при длительном кормлении через
назогастральный зонд ...
 фарингиты
 ларингиты
 эзофагиты
 недостаточность замыкательной функции кардии
 стоматит
44. При питании через еюностому, для лучшего усвоения
питательной смеси в нее целесообразно добавлять ...
 антибиотики
 гормоны
 ферменты
 ингибиторы ферментов
45. Вводимая пища не обрабатывается желчью и секретом
поджелудочной железы при кормлении ...
 зондовом
 через гастростому
 через еюностому
46. Основные требования к питательным веществам для
энтерального введения ...
 высокая биологическая ценность
 хорошая усвояемость
 удобство приготовления и дозировки
 сбалансированность по заменимым и незаменимым факторам
питания
 растворимость в воде
47. Зонд, проведенный в желудок через нос называется ...
 назодуоденальный
 назогастральный
 орогастральный
 ородуоденальный

446
48. Показания к назначению питательных клизм ...
 обезвоживание
 стимуляция диуреза
 гипопротеинемия
 восполнение энергетических затрат
 восполнение дефицита NaCl
49. В нижнем отрезке толстой кишки хорошо всасываются ...
 вода
 NaCl
 спирт
 белки
 аминокислоты
50. Для ректального введения преимущественно применяют ...
 5% раствор глюкозы
 0,9% раствор поваренной соли
 белковые гидролизаты
 смеси аминокислот
 жировые эмульсии
51. Ректально однократно капельно можно вводить жидкости до ...
 500 мл
 1л
 2-3 л
 5л
 неограничено
52. Объем питательных клизм не должен превышать ...
 100-150 мл
 200-250 мл
 500 мл
 1л
53. Буфетчица-раздатчица занимается ...
 кормлением тяжелобольных
 доставкой пищи из кухни в отделение
 порционированием пищи
 выдачей пищи больным
 уборкой отделения
54. Лежачего больного кормит ...
 санитарка
 постовая медсестра
 буфетчица

447
55. К раздаче пищи допускаются ...
 буфетчица
 санитарка
 медсестра
56. При кормлении больных старшая медсестра должна
контролировать ...
 соответствие пищи назначенным диетам
 соблюдение санитарных правил
 работу раздатчиц
 работу медсестер
 аппетит больных
57. Элементы ежедневной уборки помещений для питания больных
...
 влажная уборка пола
 протирание предметов обстановки 0,25% гирохлорита кальция
 проветривание
 мытье стен и потолков
58. Частота генеральной уборки помещений для питания
больных ...
 1 раз в неделю
 2 раза в неделю
 1 раз в 3 месяца
 1 раз в месяц
59. Срок хранения пищи с момента ее приготовления на
больничной кухне составляет не более ...
 1 часа
 2 часов
 3 часов
 4 часов
 5 часов
60. Контроль качества хранящихся у больных продуктов
проводится медсестрой ...
 ежедневно
 1 раз в 3 дня
 1 раз в неделю
61. Больным разрешается хранить продукты в ...
 полиэтиленовых мешках
 стеклянных банках
 металлических емкостях

448
62. Для сбора пищевых отходов используют…
 металлические ведра
 баки с крышками
 мусорницы

29.7. БОЛЬНИЧНЫЙ И САНИТАРНЫЙ РЕЖИМЫ

63. Больничный режим предусматривает …
 своевременное выполнение диагностических процедур
 своевременное проведение методов лечения
 своевременное питание больных
 выполнение санитарно-гигиенических мероприятий в
отделении
 проведение современных методов лечения
64. Раздачу термометров и контроль правильности измерения
температуры тела осуществляет …
 палатная медицинская сестра
 санитарка
 дежурный врач
65. Выносит из палаты и обрабатывает использованные судна …
 палатная медицинская сестра
 дежурный врач
 санитарка
66. Подает таз и воду для умывания постельным больным …
 санитарка
 медицинская сестра
67. Кормит тяжелобольных и помогает буфетчице раздавать пищу
…
 санитарка
 палатная медицинская сестра
 старшая медицинская сестра
68. Перед сном санитарка …
 самостоятельно подмывает постельных больных
 самостоятельно перестилает постель лежачим больным
 помогает медицинской сестре проводить вечерний туалет
тяжелобольным
69. Подъем больных утром после сна целесообразно проводить в …
 6 часов
 7 часов

449
  8 часов
 9 часов
70. Отход больных ко сну целесообразно проводить в …
 20 часов
 21 час
 22 часа
 23 часа
 в любое послеобеденное время

29.8. ЛЕЧЕБНО – ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ

1. Лечебно-охранительный режим включает …
 рациональный распорядок работы отделения
 устранение неблагоприятных условий внешней среды
 создание благоприятных условий для сна
 выбор оптимального лечения
 прогулки на свежем воздухе на территории больницы
2. Создание физического и психического покоя больному в
стационаре называется …
 лечебно-охранительным режимом
 больничным режимом
 двигательным режимом
3. Обязанности больного …
 не находиться в других палатах отделения
 не садиться на кровать других больных
 добровольное и посильное участи в уходе за лежачими
больными по палате
 помощь медицинской сестре в выполнении врачебных
назначений другим больным по палате
 помощь санитарке по уборке палаты
4. Брать больному в палату хирургического отделения шерстяные
вещи …
 не разрешается
 разрешается
5. Во время сна больных производить уборку палаты …
 не разрешается
 разрешается

450
29.9. ДВИГАТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ В ДО- И
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ
1. Недостаточный двигательный режим в раннем
послеоперационном периоде может способствовать развитию …
 гипостатической пневмонии
 тромбоза в венах нижних конечностей
 позднему восстановлению двигательной функции кишечника
 сердечной недостаточности
 атрофии мышц
2. Двигательный режим может быть …
 строго постельным
 постельным
 полупостельным
 общим
 пассивным
3. Объем двигательной активности при строго постельном
режиме …
 активные движения туловища запрещены
 принимать удобное положение в постели
 перемена положения тела с помощью медицинского персонала
 физиологические отправления с помощью медперсонала
 самостоятельное питание в постели
4. Если больному разрешено садиться в постели и опускать ноги
на пол, это значит, что ему назначен режим …
 строго постельный
 постельный
 полупостельный
 общий
5. Активные движения согласно внутреннего распорядка
отделения характерны для режима …
 строго постельного
 постельного
 полупостельного
 общего
6. Строго постельный режим назначают больным с …
 желудочным кровотечением
 острым холециститом
 тромбоэмболическими осложнениями

451
  острым аппендицитом
 язвой желудка в период обострения
7. Больным с острыми заболеваниями брюшной полости при их
поступлении в стационар назначают режим …
 строго постельный
 постельный
 полупостельный
 общий
8. В первые сутки после операций на пищеводе назначают режим
…
 строго постельный
 постельный
 полупостельный
 активный
9. Основные нарушения функций органов и систем в раннем
послеоперационном периоде …
 недостаточная вентиляция легких
 замедление и ограничение кровотока в мышцах, сдавленных
тяжестью тела больного
 нарушение кровотока в мышцах, сдавленных повязкой
 нарушение кровотока в сердечной мышце при неудобном
положении матраца
 нарушение обменных процессов, вызванных операцией
10. Абсолютные противопоказания для ранних движений в
послеоперационном периоде …
 не существует
 операции на сердце
 операции на сосудах
 операции желудке
 операции при острых заболеваниях органов брюшной полости
11. Если в больнице нет специалиста по лечебной гимнастике, то
упражнения по лечебной физкультуре больной выполняет …
 под контролем лечащего врача
 под постоянным контролем палатной медицинской сестры
 самостоятельно
12. Для больных общехирургического стационара комплекс
физических упражнений необходимо …
 периодически заменять
 не требуется периодической замены упражнений

452
29.10. УХОД ЗА ОБЛАСТЬЮ ОПЕРАТИВНОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
1. Соединение краев кожной раны может достигаться наложением
…
 отдельных узловых швов
 непрерывного шва
 внутрикожных косметических швов
 металлических скобок
 клеющихся полосок
2. Косметический дефект на коже в виде «железнодорожное
полотно» после наложения кожных швов обусловлен …
 пролежнем от давления нитей на кожу
 воспалением раны
 чрезмерным натяжением нити для сопоставления краев раны
3. Косметический эффект при сопоставлении краев кожной раны
достигается наложением …
 отдельных узловых швов
 клеющихся полосок
 внутрикожного шва
 металлических скобок
4. Показаниями для экстренной смены повязки с операционной
раны являются …
 промокание повязки кровью
 внезапное промокание повязки раневым отделяемым
 смещение повязки
 отклеивание повязки
 желание больного
5. При отсутствии экстренных показаний первая смена повязки
после операции производится на …
 следующий день
 вторые сутки
 третьи сутки
 7 сутки
6. Сразу после операции повязка может не накладываться после
вмешательств на …
 животе
 руке
 ноге

453
  лице
 шеи
7. Инструменты, необходимые для перевязки …
 иглодержатель
 пинцет анатомический
 пинцет хирургический
 зажимы
 ножницы
8. Материалы, необходимые для перевязки …
 шарики
 салфетки
 кожные антисептики
 антибиотики
 стерильная простынь для защиты краев раны
9. При перевязки верхние слои повязки с операционной раны
снимают …
 рукой в перчатке
 с помощью зажима или пинцета
10. Нижние слои повязки, непосредственно лежащие на ране
снимают по направлению …
 длинника раны
 поперечно длинника раны
 в любом направлении
11. В первые 1-2 суток при осмотре не осложненной
послеоперационной раны отмечается …
 нормальный цвет кожи
 кожа краев раны отечна
 швы в кожу не врезаются
 из бывших мест вкола и выкола кожной иглы серозное
отделяемое
 края раны гиперемированы
12. На развитие воспалительного процесса в ране указывают …
 покраснение краев раны
 отечность краев раны
 врезание кожных швов
 без болезненная пальпация краев раны
 напряжение кожных краев раны

454
13. Для облегчения смены повязки, фиксированной к ране, ее
можно предварительно смачить …
 3% перекисью водорода
 10% перекисью водорода
 фурацилином
 раствором марганцовокислого калия
 мазью Вишневского
14. Кожные с раны после аппендэктомии обычно снимают на …
 3 сутки
 7-8 сутки
 10 сутки
 14 сутки
15. Кожные швы со срединного разреза на брюшной стенке обычно
снимают на…
 3 сутки
 6–7 сутки
 9-10 сутки
 14 сутки
16. После операций на щитовидной железе по поводу зоба кожные
швы обычно снимают на …
 2 3 сутки
 4-5 сутки
 7-8 сутки
 9-10 сутки
 14 сутки
17. Сразу после снятия кожных швов с послеоперационной раны
больному рекомендуют…
 постельный режим в течение 1-2 часов
 постельный режим на 6 часов
 активный режим

29.11. ГИГИЕНА ВЫДЕЛЕНИЙ

1. Для собирания выделений используются ...
 плевательница
 подкладной круг
 мочеприемник
 кружка Эсмарха
 калоприемник

455
2. Основные виды выделений человека …
 слюна
 рвотные массы
 отделяемое из свищей
 мокрота
 слезы
3. Причины возникновения рвоты ...
 кишечная непроходимость
 гастростаз
 панкреатит
 перитонит
 хронический гастрит
4. Возможные осложнения при частой и обильной рвоте ...
 аспирация в дыхательные пути
 обезвоживание
 электролитные нарушения
 печеночная недостаточность
 острая почечная недостаточность
5. Оптимальные сроки лабораторного исследования рвотных масс
...
 ex temporae
 через 1 час
 в любой срок
6. Рвотные массы собираются в ...
 лоток
 таз
 подкладной круг
 утку
7. Рвота накануне съеденной пищей с тухлым запахом характерна
для больных с …
 нарушением эвакуации из желудка
 желудочным кровотечением
 кишечной непроходимостью
 стенозом пищевода
8. Рвота в виде «кофейной гущи» возникает у больных с …
 желудочным кровотечением
 кровотечением из полости рта
 перитонитом
 высокой кишечной непроходимостью

456
9. Для сбора испражнений для лабораторного исследования у
постельного больного используют ...
 резиновый круг
 утку
 подкладное судно
 лоток
10. Испражнения для исследования собираются ...
 без использования клизмы
 без наличия мочи в каловых массах
 сразу после клизмы
 с наличием в каловых массах мочи
11. Дегтеобразный жидкий кал характерен для больных с …
 кровотечением из желудка или двенадцатиперстной кишки
желтухой
 опухолью толстой кишки
 геморроем
12. Подмывание промежности после дефекации лежачим больным
проводят у женщин по направлению ...
 от лобка к заднему проходу
 от заднего прохода к лобку
13. У лежачих больных для лабораторного исследования моча
собирается в ...
 подкладное судно
 утку
 лоток
 резиновый надувной круг
14. Постельный больной с недержанием мочи должен быть уложен
на ...
 надувное резиновое судно, расположенное под крестцом
 непосредственно на простынь с клеенкой
 металлическое подкладное судно
15. При недержании мочи у постельных больных туалет кожи в
паховых областях и промежности включает ...
 частые подмывания
 обработку кожи вазелиновым маслом
 обработку кожи детским кремом
 припудривание
 подмывание 1 раз в день /перед сном/

457
16. При рефлекторной задержке мочеиспускания используют ...
 грелку на надлобковую область
 попытку помочиться сидя
 введение спазмолитиков
 создание звука текущей жидкости
 водную нагрузку через рот
17. В плевательницу перед ее использованием наливают …
 96% этиловый спирт
 хлоргексидин
 0,5% раствор хлорамина
18. Плевательница дезинфицируется …
 ежедневно
 через день
 через 3 дня
 перед выпиской больного
19. Дезинфекцию плевательницы можно проводить …
 кипячением
 в 10% растворе хлорной извести
 промыванием проточной водой
 погружением в антисептики

29.12. УХОД ЗА ДРЕНАЖАМИ

1. Дренирование предусматривает выведение наружу отделяемого
из …
 ран
 естественных полостей /плевральной, брюшной и пр./
 гнойных полостей
 полых органов /желудок и пр./
 кистозных образований
2. Дренажами являются …
 резиновые трубки
 пластиковые трубки
 резиновые полоски
 сухие марлевые тампоны
 мазевые тампоны
3. Механизмы действия дренажей …
 отток отделяемого в силу тяжести
 принцип «фитиля»

458
  активное дренирование
 нейтрализация отделяемого в полости
4. К пассивному дренированию относится …
 дренирование тампонами
 отток отделяемого под силой тяжести
 проточный дренаж
 проточно-аспирационный дренаж
 использование принципа сифона
5. Методы активного дренирования …
 проточный дренаж
 проточно-аспирационный дренаж
 аспирационный дренаж
 отток отделяемого под силой тяжести
 дренирование тампонами
6. Биологическими инертными являются дренажные трубки
изготовленные из …
 красной резины
 латекса
 силикона
 кремний неорганической резины
 поливилхлорида
7. Для удаления жидкого содержимого конец дренажной трубки
располают в …
 наиболее низкой части полости или раны
 верхнем отделе полости
8. Фиксация наружной части дренажной трубки к коже
осуществляется …
 марлевым бинтом
 лейкопластырем
 кожной лигатурой
 клеоловой повязкой
9. Переходники на наружной части дренажных трубок
предназначены для …
 удлинения дренажной трубки
 контроля за характером отделяемого
 контроля за введением в дренированную полость растворов

459
10. При дренировании по принципу сифона наружный конец
дренажной трубки опускается в емкость …
 пустую
 заполненную антисептиком
11. Области применения пассивного дренирования …
 глубокие послеоперационные раны
 дренирование плевральной полости при пневмотораксе
 дренирование брюшной полости при перитоните
 страховочный дренаж к анастомозам желудочно-кишечного
тракта при неуверенности в их состоятельности
 глубокие гнойные раны
12. Наружный конец дренажа, установленного в желчных
протоках, опускают во флакон …
 пустой
 наполненный антисептиком
13. При полном наружном длительно существующем желчном
свище, выделенную желчь больной может принимать, если срок
хранения ее не превышает …
 до 2 часов
 6 часов
 12 часов
 сутки
14. По Бюлау дренируют …
 брюшную полость
 плевральную полость
 коленный сустав
 перикард
15. Дренирование плевральной полости по Бюлау показано при …
 пневмотораксе
 гемотораксе
 гнойном плеврите
 воспалении легких
16. Дренирование плевральной полости по Бюлау основано на
принципе …
 сифона
 аспирационного дренирования
 проточного дренирования
 проточно-аспирационного дренирования

460
17. Для дренирования плевральной полости по Бюлау при
пневмотораксе дренаж устанавливают в …
 втором межреберье по средне-ключичной линии
 в седьмом межреберье по заднеподмышечной линии
18. При дренировании плевральной полости по Бюлау у больного с
тотальным гнойным плевритом дренаж устанавливают в …
 втором межреберье
 пятом межреберье
 седьмом межреберье
19. При дренировании плевральной полости по Бюлау она
опорожняется от содержимого во время …
 вдоха
 выдоха
20. У больных с дренажем по Бюлау емкость-сборник должна
располагаться ниже поверхности тела больного на …
 5 см
 15 см
 30 см
 50 см
21. Причины разгерметизации плевральной полости при ее
дренировании по Бюлау …
 частичное выпадение дренажной трубки до появления над
кожей боковых отверстий
 нарушение целостности дренажной трубки
 расположение перчаточного дренажа выше уровня антисептика
 несостоятельность /саморазвязывание/ П-образного шва
 большой разрез на перчаточном клапане, помещаемом в
антисептик
22. Недостатки дренирования плевральной полости по Бюлау …
 медленное опорожнение плевральной полости от содержимого
 возможная обтурация дренажной трубки фибрином или густым
гноем
 возможность образования вокруг дренажной трубки флегмоны
передней грудной клетки
 чрезвычайно быстрое опорожнение плевральной полости от
содержимого
23. В качестве аспираторов при активном дренировании могут
использоваться …
 резиновая груша

461
  мех Редона
 водоструйный отсос
 электрический отсос
 инъекционный шприц
24. Активная вакуум-аспирации используется при дренировании …
 глубоких послеоперационных ран /брюшно-промежностная
экстирпация прямой кишки/
 глубоких гнойных ран
 серозных полостей /плеврит, артрит/
 полости желудка при гастростазе
 прямой кишки при упорных запорах
25. Показания к проточному промыванию …
 гнойные раны
 гнойные полости
 полость желудка при гастростазе
 чистые послеоперационные раны
 гранулирующие раны
26. Если к верхнему концу дренажной трубки присоединяется
система с антисептиком, а через другой конец дренажа
промывная жидкость вытекает, то такое дренирование
называется …
 пассивным
 проточно-аспирационным
 проточным
27. Метод дренирования, при котором к верхнему концу дренажной
трубки присоединяется система с антисептиком, а через
нижний конец дренажа промывная жидкость аспирируется,
называется …
 проточным
 проточно-аспирационным
 аспирационным
 по типу сифона
 по типу фитиля
28. Основные требования к постановке трубчатых дренажей и
уходу за ними …
 для удаления жидкого содержимого дренаж должен находиться
в наиболее низкой части раны или полости
 для удаления воздуха дренаж следует располагать в верхней
части полости

462
  дренаж не должен располагаться на крупных сосудах
 дренаж следует прочно фиксировать к кожным покровам
 необходимо использовать дренажи из красной резины
29. Возможные осложнения при использовании трубчатых
дренажей …
 выпадение из раны
 пролежень полых органов
 пролежень сосудов
 инфицирование дренируемых ран и полостей
 привыкание больного к дренажу
30. Дренирующий эффект тампонов основан на принципе действия
…
 фитиля
 аспирации
 проточного дренирования
31. В качестве тампонов можно использовать …
 марлевые салфетки
 синтетические материалы
 биологические материалы /большой сальник, мышцы/
 трубки из инертного материала
32. Тампонаду применяют для …
 остановки кровотечения из глубоких ран, когда источник
кровотечения не доступен
 отграничения органов брюшной полости с гнойным
воспалением от неинфицированной ее части
 отграничения полых органов при неуверенности в надежности
наложенных на них швов
 лечения гнойных ран
 лечения «чистых» ран
33. Тампонаду с гемостатической целью используют при
кровотечениях …
 из ложа удаленного желчного пузыря
 из ложа удаленного аппендикса
 во время операций на поджелудочной железе
 во время операций на печени
 из крупных артериальных стволов
34. Для гемостатических целей тампоны вводятся …
 рыхло
 по типу тугой тампонады раны

463
35. Отсасывающее действие тампонов наиболее эффективно после
их постановки в первые ...
 6-8 часов
 сутки
 2-3 суток
 7-10 дней
36. Концы тампонов, введенных в брюшную полость, должны
выступать из раны не менее чем на …
 2-3 см
 6-8 см
 15-20 см
 30-40 см
37. При тампонировании ран поверхности тела концы тампонов
должны выступать над раной не менее чем на …
 3-4см
 10-15см
 30-40см
38. Отграничивающие тампоны полностью извлекаются на …
 1 сутки
 3 сутки
 8-10 сутки
 15-21 сутки
39. Тампоны, введенные с целью гемостаза можно извлекать через
…
 час
 6 часов
 12 часов
 сутки
 3 сутки
40. Возможные осложнения после тампонирования брюшной
полости …
 спаечная непроходимость
 послеоперационные грыжи
 пролежни полых органов и крупных сосудов
 выпадение органов в рану при извлечении тампонов
 миграция тампонов в брюшную полость
41. Показания для трансанального дренирования …
 декомпрессия толстой кишки при обтурирующей опухоли
прямой кишки

464
  декомпрессия толстой кишки при метеоризме
 декомпрессия толстой кишки для разгрузки
сигморектоанастомоза
 частый жидкий стул
 обострение геморроя
42. Чрезкожное катетерное дренирование применяется при …
 абсцессах печени
 кистах поджелудочной железы
 кистах почек
 распространенном перитоните
 некрозе поджелудочной железы
43. Чрезкожнон катетерное дренирование выполняется под
контролем ...
 УЗИ
 компьютерной томографии
 лапароскопии
 вслепую
 обзорной рентгеноскопии
44. Недостатки чрезкожного катетерного дренирования …
 опасность развития распространенного перитонита
 возможность рецидива кисты после удаления из нее дренажа
 быстрое уменьшение размеров полости дренируемой кисты

29.13. КЛИЗМЫ
1. Лечебными клизмами являются …
 очистительные
 послабляющие
 лекарственные
 ирригоскопия
2. Послабляющие клизмы …
 гипертоническая
 масляная
 сифонная
 кишечный лаваж
 лекарственная
3. Лечебные клизмы применяют для …
 стимуляции моторики кишечника

465
  опорожнения нижних отделов толстой кишки от каловых масс
и газов
 введения в прямую кишку лекарственных веществ
 обследования прямой и ободочной кишок
 стимуляции моторно-эвакуаторной функции желудка
4. Для стимуляции моторики и опорожнения толстой кишки
применяют клизмы …
 очистительные
 сифонные
 гипертонические
 масляные
 лекарственные
5. Показания к применению клизм для опорожнения толстой и
прямой кишок …
 подготовка к иригоскопии
 подготовка к колоноскопии
 подготовка к ректоскопии
 парез кишечника
 обтурирующая опухоль сигмовидной кишки с перфорацией в
брюшную полость
6. Общими противопоказаниями к постанове клизм являются …
 острый тромбофлебит геморроидальных узлов
 распадающаяся опухоль прямой кишки
 острый аппендицит
 метеоризм
 хронический запор
7. Врачебной манипуляцией является клизма ...
 очистительная
 сифонная
 гипертоническая
 лекарственная
 масляная
8. Очистительная клизма выполняется ...
 медицинской сестрой
 санитаркой
 врачом
9. Противопоказаниями для постановки очистительной клизмы
являются …
 острый аппендицит

466
  первые сутки после аппендэктомии
 первые сутки после формирования ректосигмоанастомоза
 наличие выраженных отеков
 опухоль слепой кишки
10. Максимальное количество воды, однократно вводимое в
прямую кишку для постановки очистительной клизмы ...
 100 мл
 200 мл
 500 мл
 1-1,5 л
 2-3 л
11. Чтобы усилить послабляющий эффект очистительной клизмы
в воду добавляют …
 2-3 столовой ложки глицерина
 2-3 столовой ложки растительного масла
 1 столовую ложку мыльной стружки
 1 чайную ложку нашатырного спирта
 1 столовую ложку 75% этилового спирта
12. При постановки очистительной клизмы воду наливают в …
 резиновую кружку Эсмарха
 стеклянную кружку Эсмарха
 стеклянную воронку
 шприц Жане
 пластиковую воронку
13. Очистительную клизму ставят больному в положениях …
 на спине
 на левом боку
 на правом боку
 стоя
14. При постановки очистительной клизмы одномоментно в
прямую кишку вводят воду в количестве …
 до 500 мл
 500-2000 мл
 2,5-3 литра
15. Кружка Эсмарха при постановке очистительной клизмы
подвешивается выше уровня кровати больного на …
 50 см
 1,0–1,5 м
 2м

467
  3-4 м
16. При постановке очистительной клизмы больной должен
удержать введенную в просвет толстой кишки воду в течение …
 1 минуты
 5–10 минут
 30 минут
 1час
17. Повторно очистительная клизма ставится через …
 30 минут
 1 час
 1,5-2 часа
 3 часа
18. Возможные осложнения при постановке очистительной клизмы
…
 ранение слизистой оболочки прямой кишки
 перфорация прямой кишки
 разрыв стенки толстой кишки
 переполнение водой тонкой кишки
 ретроградное заполнение двенадцатиперстной кишки и желудка
19. Возможные причины, вследствие которых при постановке
очистительной клизмы вода в кишечник не поступает …
 небольшая высота расположения кружки Эсмарха
 наконечник упирается в стенку прямой кишки
 наконечник забился каловыми массами
 просвет кишки заполнен плотными каловыми массами
 спазм прямой кишки
20. Распирающие боли в животе при постановке очистительной
клизмы вызваны…
 быстрым введением в кишку воды
 наличием в кишечнике избыточного количества газов
 спазмом кишечника
21. Показания для постановки сифонной клизмы ...
 отсутствие эффекта от очистительной клизмы
 отсутствие эффекта от гипертонической клизмы
 кишечная непроходимость
 распадающаяся опухоль толстой кишки
 язвенный колит

468
22. Противопоказания для сифонной клизмы …
 нарушение целостности толстой кишки
 тромбоэмболия брыжеечных сосудов
 ближайшие дни после формирования анастомозов толстой
кишки
 кишечная непроходимость
 наличие каловых завалов
23. Действие сифонной клизмы основано на ...
 стимуляции перистальтики кишечника
 опорожнении толстой кишки по принципу сообщающихся
сосудов
24. Для постановки сифонной клизмы количество используемой
воды составляет ...
 до 500 мл
 до 1 л
 до 5 л
 до 10 л
 более 20 л
25. При постановки сифонной клизмы больного можно укладывать
на …
 спину
 левый бок
 правый бок
 придавать коленнолоктевое положение
26. При стенозирующей опухоли прямой кишки толстая кишка
опорожняется с помощью …
 очистительной или сифонной клизмы через зонд, проведенный
в вышележащие отделы толстой кишки под контролем
ректоскопа
 обычной очистительной клизмы
 гипертонической клизмы
27. Кишечный лаваж применяют перед операциями по поводу…
 опухоли толстой кишки, осложненной частичной кишечной
непроходимостью
 полной обтурации толстой кишки опухолью
 мегаколон
 дивертикулеза толстой кикшки
 язвенного колита

469
28. Показания к применению гипертонической клизмы ...
 восполнение дефицита жидкости
 послеоперационный парез кишечника
 противовоспалительное действие
 восполнение дефицита солей
29. Противопоказания для постановки гипертонической клизмы ...
 отек головного мозга
 язвенный колит
 выраженные отеки нижних конечностей
 послеоперационный парез кишечника
 первые дни после формирования сигморектоанастомоза
30. Растворы, используемые для постановки гипертонической
клизмы ...
 0,9% раствор NaCl
 10% раствор NaCl
 20-30% раствор сульфата натрия
 25% раствор сульфата магния
 нашатырный спирт
31. Для постановки гипертонической клизмы используют ...
 кружку Эсмарха
 шприц Жане
 грушевидный баллон
32. Объем гипертонической клизмы ...
 50-100 мл
 150-200 мл
 500 мл
 1 литр
33. Показание к постановке масляных клизм ...
 упорные хронические запоры
 парез кишечника
 язвенный колит
 геморрой
 трещина заднего прохода
34. Для постановки масляной клизмы применяют ...
 подсолнечное масло
 вазелиновое масло
 облепиховое масло
 сок шиповника

470
35. Объем масляной клизмы ...
 50 мл
 100-200 мл
 500 мл
36. Масляные клизмы ставятся с помощью ...
 кружки Эсмарха
 грушевидного баллона
 шприца Жане
37. Освобождение кишечника после масляной клизмы наступает
через ...
 1 час
 2-3 часа
 6-8 часов
 10-14 часов
38. Растворы, которые входят в состав смеси при клизме по
Огневу…
 гипертонический раствор поваренной соли
 глицерин
 3% перекись водорода
 5% перекись водорода
 подсолнечное масло
39. Показания к назначению лекарственных микроклизм …
 воспаление прямой кишки /проктит/
 воспаление сигмовидной кишки /сигмоидит/
 простатит
 опухоли прямой кишки
 острый аппендицит
40. Противопоказания для постановки лекарственных микроклизм
…
 опухоли прямой кишки
 геморроидальное кровотечение
 трещина прямой кишки
 проктит
 сигмоидит
41. Объем лекарственной микроклизмы составляет …
 20 мл
 50–100 мл
 500 мл
 1,5–2 л

471
42. Лекарственная микроклизма может ставиться с помощью…
 шприца Жане
 грушевидного баллона
 кружки Эсмарха
 воронки
43. К диагностическим относят клизму ...
 масляную
 контрастную
 сифонную
 гипертоническую
 очистительную
44. Лечебными клизмами являются ...
 очистительная
 контрастная
 сифонная
 гипертоническая
 лекарственная
45. Наконечники для клизм подлежат ...
 стерилизации
 дезинфекции высокого уровня
 дезинфекции низкого уровня
46. Дезинфицированные наконечники для клизм хранят в…
 процедурной
 гнойной перевязочной
 в клизменной

29.14. ПРИМЕНЕНИЕ ГАЗООТВОДНОЙ РЕЗИНОВОЙ

ТРУБКИ
1. Газоотводная трубка применяется при парезе кишечника,
который обычно развивается после операций на …
 органах брюшной полости
 органах забрюшинного пространства
 органах малого таза
 толстой и прямой кишке
 грудной полости
2. Метеоризм может быть проявлением ...
 рефлекторного пареза кишечника после лапаротомии
 перитонита

472
  механической кишечной непроходимости
 панкреатита
 стеноза желудка
3. Длина газоотводной трубки составляет ...
 до 20 см
 40-50 см
 1 метр
4. Газоотводная трубка вводится в положении больного на …
 спине
 левом боку
 правом боку
 в коленно-локтевом положении
5. Газоотводная трубка перед применением подлежит …
 дезинфекции
 стерилизации
 промывании проточной водопроводной водой
6. Газоотводная трубка вводится в прямую кишку на глубину ...
 до 5 см
 до 10 см
 20-40 см
 более 40 см
7. Газоотводную трубку после ее постановки извлекают через ...
 10-15 минут
 20-30 минут
 1-2 часа
 3–4 часа
8. При необходимости газоотводную трубку можно ввести через …
 10–15 минут
 30 минут
 1-2 часа
9. После извлечения из прямой кишки газоотводную трубку …
 моют проточной водой с мылом, дезинфицируют кипячением
 моют проточной водой с мылом, автоклавируют

29.15. ПОМОЩЬ БОЛЬНОМУ ПРИ РВОТЕ

1. Рвота типа «кофейная гуща» обычно бывает при …
 стенозе привратника

473
  кровотечении из желудка или двенадцатиперстной кишки
 перитоните
 обострении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
 кишечной непроходимости
2. Рвота накануне съеденной пищей с тухлым запахом характерна
для …
 стеноза привратника или начальной части двенадцатиперстной
кишки
 кишечной непроходимости
 перитонита
 обострения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
3. Многократная длительно продолжающаяся рвота может
привести к …
 обезвоживанию больного /дегидратации/
 нарушению электролитного обмена
 нарушению кислотно-основного состояния
 анемии
 аспирационной пневмонии
4. Признаками обезвоживания являются …
 сухость языка и кожных покровов
 жажда
 высокие цифры гемоглобина
 снижение гематокрита
 уменьшение числа эритроцитов
5. При многократной рвоте значительную потерю жидкости
компенсируют внутривенным введением …
 раствора Рингера
 физиологического раствора поваренной соли
 5% раствора глюкозы
 плазмы крови
 эритроцитной массы
6. Для лабораторного исследования рвотные массы отправляют в
…
 стеклянной банке с широким горлышком и крышкой
 плевательнице
 подкладном эмалированном судно
 утке
 лотке

474
7. Для лабораторного исследования рвотные массы отправляются
…
 немедленно
 в течение 1 часа
 в течение 6 часов
8. Во время рвоты около больного необходимо обеспечить
обязательное присутствие …
 медицинской сестры
 врача
 санитарки
9. Помощь больному при рвоте включает …
 предупреждение аспирации рвотных масс
 туалет полости рта после рвоты
 компенсацию водно-электролитных нарушений при
неукротимой рвоте
 переливание эритроцитной массы
 переливание плазмы крови
10. Устранить рефлекторную рвоту путем нормализации моторики
желудка и кишечника могут …
 мотилиум
 церукал
 реланиум
 но-шпа
 аминозин
11. При появлении рвоты у больного в бессознательном
состоянии ...
 голову поворачивают на бок
 больного поворачивают на бок
 голову запрокидывают назад

29.16. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С НАРУЖНЫМИ

СВИЩАМИ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА
1. По строению наружные свищи желудочно-кишечного тракта
бывают …
 губовидные
 трубчатые
 переходные формы /не сформированные/
 эпителиальные

475
  кишечные
2. Свищ, по всему диаметру которого слизистая оболочка полого
органа сращена с кожей, называется …
 трубчатый
 губовидный
 переходной формы
3. По количеству отделяемого губовидные кишечные свищи
бывают …
 полные
 не полные
 не сформированные
4. Свищ, стенки которого составляет рубцовая и грануляционная
ткань, называется …
 трубчатым
 губовидным
 кишечным
 каловым
 не сформированными
5. Сформированными называют свищи …
 губовидные
 трубчатые
 смешанные формы свищей
6. К несформирован относят свищи …
 губовидные
 трубчатые
 переходные формы свищей
7. Самостоятельно могут закрываться свищи …
 губовидные
 трубчатые
8. По локализации различают свищи …
 кишечные
 каловые
 трубчатые
 губовидные
 желудочные
9. Свищ толстой кишки называют …
 еюностома
 энтеростома

476
  колостома
 гастростома
 эзофагостома
10. Показания для формирования гастростомы …
 проникающие повреждения пищевода
 полная непроходимость пищевода опухолевой этиологии
 полная непроходимость пищевода при рубцовом стенозе
 стеноз выходного отдела желудка
 длительное бессознательное состояние больного
11. Для лечения ферментативного дерматита, у больных с
нарушением герметичности гастростомы, применяют …
 пасту Лассара
 цинковую мазь
 припудривание кожи таннином
 облепиховое масло
 мазь Вишневского
12. При задержки стула у больных с колостомой можно применять …
 очистительную клизму
 отвар укропа
 отвар коры крушины
 свежий кефир
 рисовый отвар
13. При частом стуле у больных с колостомой назначают …
 рисовый отвар
 хлеб из муки мелкого помола
 творог
 сырые фрукты
 молоко

29.17. МАНИПУЛЯЦИИ НА МОЧЕВЫХ ПУТЯХ

1. Показания к катетеризации мочевого пузыря …
 острая задержка мочи
 разрыв уретры
 введение в мочевой пузырь лекарственных веществ
 контрастирование мочевого пузыря
 введение медикаментозных препаратов в уретру
2. Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря …
 повреждение уретры

477
  воспаление уретры и мочевого пузыря
 острый простатит
 острый аппендицит
 острое воспаление придатков у женщины
3. Для катетеризации мочевого пузыря используют катетеры …
 мягкие /резиновые/
 эластичные
 металлические
 стекловолоконные
4. Катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером могут
проводить …
 санитарка
 медицинская сестра
 врач
5. Катетеризацию мочевого пузыря у мужчин жестким и
эластическим катетером может проводить …
 врач
 медицинская сестра
 санитарка
6. Для катетеризации мочевого пузыря катетер подвергается …
 стерилизации
 дезинфекции высокого уровня
7. Катетеризация мочевого пузыря может производиться под …
 местной анестезией
 наркозом
 без обезболивания
8. В качестве местного анестетика для катетеризации мочевого
пузыря в настоящее время применяются …
 новокаин
 лидокаин
 маркоин /ультракоин/
 совкаин
 кокаин
9. При катетеризации мочевого пузыря местный анестетик
вводится …
 в просвет уретры
 под слизистую оболочку уретры
 в просвет мочевого пузыря

478
10. Катетеризация мочевого пузыря под наркозом проводится …
 при выраженном беспокойстве больного
 у детей
 у каждого больного
11. Катетеризацию мочевого пузыря проводят в положении
больного …
 лежа на спине
 на левом боку
 на правом боку
 в любом удобном положении для больного
12. Возможные осложнения катетеризации мочевого пузыря …
 перфорация стенки уретры при использовании металлического
катетера
 уретральная лихорадка
 острый орхоэпидидимит
 повреждение устьев мочеточников
 повреждение почечной лоханки
13. Обработка уретральных катетеров включает …
 дезинфекцию, предстерилизационную очистку, стерилизацию
 предстерилизационную очистку, дезинфекцию, стерилизацию
 предстерилизационную очистку, дезинфекцию
14. Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря показана
при острой задержки мочи, вызванной …
 аденомой предстательной железы
 камнями мочеиспускательного канала
 рефлекторной задержкой мочеиспускания в раннем
послеоперационном периоде при безуспешной катетеризации
мочевого пузыря
 рефлекторной задержкой мочеиспускания из-за невозможности
помочиться лежа в первые сутки после операции
15. Для выполнения надлобковой капиллярной пункции мочевого
пузыря он должен располагаться над лобком …
 не менее 4-5 см
 не менее 10 см
 наполнение мочевого пузыря значения не имеет
16. Противопоказания для надлобковой капиллярной пункции
мочевого пузыря …
 разрыв мочевого пузыря
 малая вместимость мочевого пузыря

479
  разрыв уретры
 выраженный асцит
 острый цистит
17. Возможные осложнения капиллярной пункции мочевого
пузыря …
 проникновение иглы в свободную брюшную полость
 проникновение иглы в аденоматозную ткань предстательной
железы
 прокол стенки кишки
 образование предпузырной гематомы
 повреждение уретры
18. Для длительного дренирования мочевого пузыря наиболее
целесообразна …
 надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря
 надлобковая троакарная эпицистостомия

29.18. ИНЪЕКЦИИ
1. Инъекции это …
 одномоментное парентеральное введение в организм
небольшого количества раствора (2-20 мл) лекарственных
препаратов
 длительное парентеральное введение в организм большого
объема растворов лекарственных препаратов
 энтеральное введение растворов лекарственных препаратов
2. Инъекции производят …
 внутрикожно, подкожно
 внутримышечно
 в просвет сосудов
 в просвет трахеи
 в просвет желудочно-кишечного тракта
3. При выполнении инъекций …
 достигается немедленная максимальная концентрация
лекарственного препарата в сыворотке крови
 создается высокая концентрация препарата в патологическом
очаге
 создается депо, из которого препарат медленно всасывается
4. Что означает маркировка иглы – 0415 …
 диаметр иглы 0,4 мм, длина иглы 15 мм

480
  диаметр иглы 0,04 мм, длина иглы 15 см
 диаметр иглы 4,0 мм, длина иглы 15 мм
5. Для внутривенных инъекций используются иглы с углом
заточки острия …
 450
 менее 450
6. Разрывать упаковку одноразового шприца следует …
 в области поршня шприца
 в области подыгольного конуса шприца
7. Забор лекарственного препарата из ампулы и постановку
инъекции производят …
 одной иглой
 разными иглами
8. Перед постановкой инъекции порошкообразное лекарственное
вещество растворяют …
 растворителем, прилагаемым к препарату
 0,9% раствором NaCl
 0,5% раствором Новокаина
 стерильной дистиллированной водой
9. Под каким углом производится вкол иглы при постановке
подкожной инъекции?
 450
 150
 600
10. Подкожные инъекции производятся в …
 наружную поверхность плеча
 подлопаточную область
 переднюю брюшную стенку
 передне-наружную поверхность бедра
 наружную поверхность голени
 нижнюю часть подмышечной области
11. При развитии инфильтрата в месте инъекции показано …
 холод на область инфильтрата
 сухое тепло на область инфильтрата
 полуспиртовый компресс
 физиопроцедуры (УВЧ)
 рассечение мягких тканей над инфильтратом для оттока
воспалительного экссудата

481
12. При постановке внутримышечной инъекции быстрое
накопление лекарственного вещества в сыворотке крови
наступает в следствие …
 большой глубины введения лекарственного препарата
 наличием интенсивного кровотока и лимфообращения в
мышечной ткани
 в связи с наличием сократительной способности скелетных
мышц
13. Основная причина развития постинъекционных инфильтратов
и абсцессов – это …
 быстрое введение раствора лекарственного препарата
 попадание в ткань пузырьков воздуха
 нарушение правил асептики
 одномоментное введение большого объема раствора
лекарственного препарата
14. Основные участки тела для внутримышечных инъекций …
 верхне-наружный квадрант ягодицы
 средняя треть передне-наружной поверхности бедра
 подлопаточная область
 область предплечья
 область голени
15. В какой квадрант ягодицы выполняют внутримышечные
инъекции?
 верхне-внутренний
 верхне-наружный
 нижне-наружный
 нижне-внутренний
16. При выполнении внутримышечной инъекции в ягодичную
область вкол иглы производят …
 под прямым углом
 под острым углом
17. При выполнении внутримышечной инъекции в область бедра
вкол иглы производят …
 под прямым углом
 под острым углом
18. Парентеральное введение каких растворов вызывает некроз
тканей в области инъекции?
 10% раствор NaCl
 10% раствор CaCl

482
  0,9% раствор NaCl
 5% раствор глюкозы
 0,5% раствор новокаина
19. Показания к выполнению внутривенных инъекций …
 необходимость достижения максимально быстрого эффекта от
введения лекарственного вещества
 использование лекарственных веществ, которые вводятся
только внутривенно
 применение лекарственных веществ, которые наиболее
эффективны при внутивенном введении
 желание больного
 слабо развитая скелетная мускулатура
20. Какие вены наиболее часто используют для венепункции?
 вены в области кубитальной ямки
 вены внутренней поверхности предплечья
 вены тыльной поверхности кисти
 вены стопы и голени
21. Иглу-бабочку используют для …
 внутривенных вливаний, сопровождающихся многократной
сменой шприца
 инфузии солевых и гликозированных растворов
 инфузии вязких растворов и препаратов крови
 многодневной инфузии
22. Перед выполнением внутривенной инъекции венозный жгут
накладывается …
 выше места инъекции
 ниже места инъекции
23. Для выполнения внутривенной инъекции жгут накладывают
следующим образом …
 одним туром пережимают поверхностные вены
 одним туром пережимают поверхностные и глубокие вены
 двумя турами пережимают поверхностные, глубокие вены и
артерии
24. Венепункцию выполняют …
 по направлению тока крови
 по направлению, противоположному кровотоку

483
25. О нахождении иглы в просвете вены свидетельствует …
 чувство провала с последующим вытеканием темной крови из
иглы или свободное поступление ее в шприц при потягивании
за поршень
 чувство провала с последующим вытеканием алой крови из
иглы или свободное поступление ее в шприц при потягивании
за поршень
 отсутствие истечения крови из иглы
26. Прижатие вены спиртовым шариком после внутривенной
инъекции осуществляется …
 в положении максимального разгибания в локтевом суставе
 в положении максимального сгибания в локтевом суставе
27. Осложнения венопункции …
 прокалыавние обеих стенок вены
 повреждение срединного нерва в кубитальной ямке
 флебит или тромбофлебит
 пункция плечевой или лучевой артерии
 ущемление кожи в месте наложения жгута
 асептический некроз мягких тканей в месте пункции при
подкожном введении гипертонического раствора или раствора
хлористого кальция
28. Противопоказания к венопункции …
 воспалительные изменения мягких тканей в месте
предполагаемой инъекции
 гематома, возникшая после предыдущих венопункций
 плохо контурирующиеся периферические подкожные вены
 флебиты, тромбофлебиты
29. Показания к инфузионной терапии …
 восстановление объема циркулирующей крови
 коррекция нарушений водно-электролитного баланса и
кислотно-основного состояния
 дезинтоксикационная терапия
 парентеральное питание
 воздействие на реологические свойства крови и
микроциркуляцию
 борьба с местной и генерализованной инфекцией
 нормализация функции внутренних органов
 отек головного мозга

484
30. О выходе иглы из вены при проведении внутривенной инфузии
свидетельствует …
 замедление скорости или прекращение инфузии
 гиперемия кожи в области венопункции
 распирающие боли и припухлость в области венопункции
 парестезии в пальцах кисти
31. При тромбировании иглы во время внутривенной инфузии
необходимо …
 извлечь иглу и пунктировать другой иглой другую вену
 промыть иглу раствором гепарина и продолжить инфузию
 извлечь иглу, промыть ее физиологическим раствором и
пунктировать этой иглой другую вену
32. Осложнения внутривенной инфузии …
 воспалительные изменения вены (флебиты и тромбофлебиты)
 некроз кожи и подкожной клетчатке при попадании под кожу
гипертонического раствора или раствора хлористого кальция
 гематома в месте венопункции
 генерализованная инфекция
 воздушная и тромбоэмболия
 аллергическая и пирогенная реакция
33. Разновидности лекарственного анафилактического шока …
 типичная форма
 гемодинамический вариант
 асфиктический вариант
 церебральный вариант
 абдоминальный вариант
 торакальный вариант
 кардиалгический вариант
34. Что характерно для типичной формы лекарственного
анафилактического шока?
 нарушение сознания
 нарушение кровообращения
 нарушение дыхания
 нарушение деятельности центральной нервной системы
 превалирует острая сосудистая недостаточность
 превалирует острая дыхательная недостаточность

485
35. Какие действия необходимо предпринять при развитии
лекарственного анафилактического шока?
 прекратить введение и дальнейшее всасывание лекарственного
препарата (жгут на конечность, промывание желудка,
обкалывание области инъекции адреналином…)
 обеспечить вдыхание чистого кислорода, ввести бронхолитики
 парентеральное (предпочтительно внутривенное) введение
вазопрессоров (Адреналин, Норадреналин, Дофамин)
 десенсибилизирующая терапия (глюкокортикоиды,
антигистаминные препараты)
 при развитии клинической смерти – реанимация
36. С целью профилактики развития лекарственного
анафилактического шока необходимо …
 выяснение аллергологического и фармакотерапевтического
анамнеза
 проведение скарификационной пробы перед введением
некоторых препаратов
 предварительное проведение десенсибилизирующей терапии
 начинать лечение малыми дозами препаратов
 если в анамнезе имеется лекарственная аллергия, отказаться от
назначения других препаратов этой группы
37. Начинать лечение лекарственного анафилактического шока
нужно …
 при появлении первых признаков лекарственного
анафилактического шока
 при развитии полной клинической картины лекарственного
анафилактического шока
38. Показания для внутрсердечного введения лекарственных
препаратов …
 проведение реанимационных мероприятий при отсутствии
венозного доступа
 парентеральное введение препаратов, действующих на миокард
 необходимость максимально быстрого поступления
лекарственного препарата в кровь
 плохо развитая периферическая венозная сеть
39. Показания к введению лекарственных препаратов в корень
языка …
 реанимационные мероприятия
 заболевания полости рта

486
  отсутствие развитой периферической венозной сети
40. Показания для венесекции …
 плохо развитая периферическая венозная сеть
 необходимость проведения длительных внутривенных
вливаний
 необходимость вливаний в вену большого диаметра
41. С целью избежания тромбирования венозного катетера
необходимо …
 промывать катетер раствором гепарина после окончания
инфузии
 промывать катетер раствором гепарина после окончания
инфузии и через каждые 3–4 часа
 не прекращать инфузию до извлечения катетера
42. Осложнения венесекции …
 полное пересечение вены
 повреждение срединного нерва при венесекции в локтевой ямке
 тромбирование катетера
 флебит или тромбофлебит, в том числе тромбоз центральной
вены
 инфицирование раны в области венесекции
43. Показания к катетеризации магистральных вен …
 длительная инфузионная терапия
 многократные внутривенные вливания лекарственных веществ
 невозможность пункции периферических вен
 необходимость измерения центрального венозного давления
 проведение гемосорбции
 большой объем и скорость инфузионной терапии при
критических состояниях (кровопотеря…)
44. Осложнения катетеризации подключичной вены …
 пункция и катетеризация подключичной артерии
 пневмо или гемоторакс
 воздушная эмболия
 флебит подключичной вены
 пролежень стенки вены, вызванный длительным нахождением в
ней катетера
 гидроторакс и гидромедиастинум
 образование обширной паравазвльной гематомы

487
45. Что необходимо делать при тромбировании подключичного
катетера?
 промыть катетер раствором гепарина под большим давлением
 восстановить проходимость катетера путем проведения через
его просвет проводника
 извлечь катетер и при необходимости выполнить
катетеризацию другой магистральной вены
46. Преимущества катетеризации магистральных вен …
 катетеризация не всегда выполнима в связи с глубоким
расположением магистральных вен
 катетеризация выполнима не зависимо от состояния больного
(вены не спадаются)
 возможность проведения инфузии больших количеств
растворов с высокой скоростью
 не ограничивается подвижность больного
 имеется возможность измерения ЦВД

29.19. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ УХОДА ЗА

БОЛЬНЫМИ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
47. В приемном отделении осуществляется …
 прием, регистрация и оформление медицинской документации
 первичное обследование, сортировка и направление больных в
различные отделения
 полное комплексное обследование больных и направление их
на оперативное лечение или консервативную терапию в
условиях стационара
 транспортировка больных в отделение
48. Децентрализованное приемное отделение это …
 когда в каждом лечебном корпусе осуществляется прием
больных самостоятельно
 распределение больных по лечебным корпусам осуществляется
из одного приемного отделения, расположенного в центральном
здании
49. Комплекс диагностических и лечебных помещений включает …
 смотровой кабинет
 процедурный и перевязочный кабинет
 регистратуру

488
  вестибюль-ожидальня
 экспресс-лаборатория
 рентгеновский кабинет
50. Какой комплекс помещений приемного отделения включает в
себя диагностические палаты?
 общие помещения
 диагностические помещения
 санпропускник
51. Диагностические палаты приемного отделения предназначены
для …
 проведения лечебно-диагностических мероприятий в течение
нескольких часов или дней у больных с неясным диагнозом
 проведения дополнительных исследований больным с
установленным клиническим диагнозом
 ожидания очередности в диагностических кабинетах приемного
отделения
52. В процедурном и перевязочном кабинетах приемного отделения
производится …
 оказание экстренной помощи
 оказание плановой помощи больным, находящимся на
амбулаторном лечении
 санитарная обработка поступающих больных
53. В приемном отделении больные поступают …
 для плановой госпитализации
 для госпитализации с заболеваниями, требующими оказания
неотложной помощи
 ведется консультативный прием больных и отбор для
стационарного лечения
 переводом из других лечебных учреждений
54. Медицинская документация в приемном отделении заполняется
…
 младшим медицинским персоналом
 медицинской сестрой
 врачом
55. При поступлении больного в бессознательном состоянии
сведения о нем записываются …
 со слов сопровождающих или из имеющихся при пациенте
документов

489
  записываются внешние приметы и пациент регистрируется как
«Неизвестный»
 при отсутствии документов такие больные не регистрируются
56. В приемном отделении измерение роста, массы тела,
температуры тела, артериального давления, осмотр кожных
покровов и волосистых частей тела осуществляет …
 медицинская сестра
 врач
 младший медицинский персонал
57. Двухкратную обработку дезинфектантом кушетки,
измерительных приборов производят …
 после осмотра каждого больного
 после осмотра 3–5 человек
 в конце рабочего дня
58. Для обеззараживания металлических шпателей используется …
 обработка в сухожаровом шкафу
 холодная стерилизация спиртовым раствором хлоргексидина
 автоклавирование
59. Влажная уборка приемного отделения с использованием
растворов дезинфектантов проводится не реже …
 1 раза в день
 2 раз в день
 3 раз в день
 4 раз в день
60. Санитарная обработка больного предусматривает …
 дезинсекцию (при обнаружении вшей)
 гигиенический душ, ванну или обтирание больного
 переодевание больного
 очистительную клизму
 бритье операционного поля у плановых хирургических больных
61. Дезинсекция включает в себя …
 обработку волосистой части головы инсектицидами с
последующим завязыванием косынки
 споласкивание волос 6% раствором уксуса
 бритье головы
62. При выявлении платяных вшей …
 вещи больного сжигаются
 подвергаются дезинсекции в параформалиновой камере

490
63. В приемном отделении обтирание тяжелобольных производят …
 по направлению от шеи к нижним конечностям
 по направлению от нижних конечностей к шее
64. Транспортировка больного на каталке производится …
 головой вперед
 ногами вперед
65. При транспортировке больного на каталке медицинская сестра
находится …
 у головного конца каталки
 у ножного конца каталки
66. При транспортировке больного на носилках …
 несущие носилки идут «в ногу»
 несущие носилки идут «не в ногу»
67. При подъеме больного по лестнице носилки несут …
 головой вперед
 ногами вперед
68. При спуске больного по лестнице больного несут …
 ногами вперед
 головой вперед

29.20. САНИТАРНО – ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В

ОТДЕЛЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

29.21. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В

ПАЛАТАХ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С АНАЭРОБНОЙ
ИНФЕКЦИЕЙ
1. Больных с гнойно-септическими заболеваниями и гнойными
послеоперационными осложнениями размещают …
 в отдельных палатах для предупреждения инфицирования
«чистых» больных
 в отдельных палатах для удобства проведения санитарно-
гигиенических мероприятий и выполнения перевязок
 в отдельных палатах для профилактики внутрибольничной
инфекции
2. Профилактика внутрибольничной инфекции в хирургическом
отделении достигается путем …
 изоляции гнойных больных

491
  дезинфекции воздуха палат и служебных помещений
ультрафиолетовыми лучами
 ежедневной влажной уборкой помещений с дезинфектантами
 проветриванием и кондиционированием воздуха
 максимальной солнечной инсоляцией
3. Каким образом обрабатывают использованные термометры?
 дезинфицируют погружением на 5 минут в 1% раствор
гипохлорита кальция с последующим промыванием под
проточной водой
 промывают под проточной водой, затем кипятят в течение 30
минут
 дезинфицируют погружением на 5 минут в тройной раствор с
последующим хранением в банке с этим же раствором
4. Обработка использованных шпателей включает в себя …
 погружение в 1% раствор гипохлорита кальция на 1 час,
промывание под проточной водой, стерилизация в сухожаровом
шкафу
 промывание под проточной водой, стерилизация в сухожаровом
шкафу
 погружение в 1% раствор гипохлорита кальция на 1 час,
стерилизация в 0,5% спиртовом растворе хлоргексидина
5. Какие существуют виды уборки хирургического отделения?
 ежедневная двукратная плановая уборка
 текущая уборка после отдельных мероприятий
 еженедельная генеральная уборка
 ежеквартальная генеральная уборка
6. Предметы ухода за хирургическими больными после контакта с
биологическими средами подвергают обработке
дезинфекиантами …
 однократно
 двухкратно
 трехкратно
7. Укажите основной путь передачи газовой гангреной …
 контактный
 воздушно-капельный
 фекально-оральный
8. Сколько раз в день проводится влажная уборка палат в
отделениях общехирургического профиля?
 1 раз в день

492
  2 раза в день
 3 раза в день
9. Для дезинфекции помещений и оборудования при лечении
больных с газовой гангреной используют …
 3% раствор перекиси водорода и 2% раствор моющего средства
 6% раствор перекиси водорода и 0,5% раствор моющего
средства
 0,5% спиртовый раствор хлоргексидина и 0,5% раствор
моющего средства
10. Лечение больных с анаэробной газовой гангреной
осуществляется в …
 общих палатах с больными неспецифическими гнойно-
септическими заболеваниями
 общих палатах с асептическими больными
 отдельных палатах, по возможности со специальным входом
11. После операции или перевязки больных газовой гангреной
использованный перевязочный материал …
 замачивают в течение 60 мин. в 3 % растворе хлорамина, затем,
сжигают
 обрабатывают 6 % раствором перекиси водорода с 0,5 %
раствором моющего средства, затем, сжигают
 автоклавируют в специально выделенном биксе при
температуре 1320С в течение 20 мин., затем, сжигают
12. При лечении больных газовой гангреной уборку операционной
(перевязочной) осуществляют …
 не реже 1 раза в день
 не реже 2 раз в день
 не реже 3 раз в день
13. Какой препарат используется для дезинфекции помещений,
оборудования и инструментария при лечении больных с
анаэробной газовой гангреной?
 3 % раствор хлорамина
 1 % раствор гипохлорита кальция
 6 % раствор перекиси водорода

493
29.22. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И САНИТАРНО-
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В
ОПЕРАЦИОННОМ БЛОКЕ
1. Выполнение каких условий обязательно при входе в
операционный блок?
 следует входить в специальном халате или брюках и куртке
 допускается входить в операционный блок в уличной обуви и
одежде при наличии шапочки, маски и бахил
 обязательно надевают шапочку, полностью закрывающую
волосы и четырехслойную маску, бахилы
2. В операционный блок разрешается входить …
 всем лицам, при наличии специальной одежды
 только лицам, присутствие которых в операционной
необходимо
3. Среди работников операционного блока и хирургического
отделения профилактический осмотр проводится …
 1 раз в год
 1 раз в ½ года
 2 раза в год
4. Какие выделяют зоны операционного блока?
 зона общего режима
 зона ограниченного режима
 зона строгого режима
 стерильная зона
5. Предоперационная, наркозная, моечная относятся к …
 зоне общего режима
 зоне строгого режима
 зоне ограниченного режима
 стерильной зоне
6. В операционном зале находятся …
 все предметы и оборудование, которое может понадобиться в
операционном процессе
 только необходимые предметы и оборудование,
непосредственно используемые в операционном процессе
7. Фиксацию больного к операционному столу производят …
 перед введением больного в наркоз, предварительно
предупредив его

494
  после введения больного в наркоз
8. Создание в ране неблагоприятных условий для развития
микрофлоры обеспечивает …
 бережное отношение к тканям
 тщательный гемостаз
 дренирование раны (по показаниям)
 предупреждение ишемии краев раны при затягивании швов
9. При нарушении витальных функций во время операции под
общим обезболиванием хирург обязан …
 продолжит выполнение операции в то время, как анестезиолог
проводит коррекцию жизненно-важных функций
 приостановить выполнение операции до стабилизации
состояния больного, а при необходимости изменить объем
оперативного вмешательства
 прекратить выполнение операции
10. Как поступают с тканями, удаленными во время операции?
 все ткани утилизируются
 все ткани подвергаются гистологическому или
цитологическому исследованию
 гистологическому исследованию подвергается лишь часть
удаленного органа, остальная часть утилизируется
11. Как поступают с перевязочным материалом, использованным
во время операции?
 сразу утилизируют
 утилизируют после замачивания в растворе антисептика
 подвергают специальной обработке для повторного
использования
12. Как часто проводится бактериологическое исследование
смывов с операционного поля, рук хирурга, инструментария?
 1 раз в 7 дней
 1 раз в 14 дней
 1 раз в месяц
13. Какие существуют виды уборки операционной?
 предварительная
 текущая
 заключительная
 генеральная
 непосредственная

495
14. Что включает в себя предварительная уборка операционной?
 обработка дезинфектантом горизонтальных поверхностей,
ультрафиолетовое облучение воздуха операционной
 обработка дезинфектантом горизонтальных поверхностей, стен
до уровня панелей, ультрафиолетовое облучение воздуха
операционной
 кварцевание операционной
15. Как часто проводится генеральная уборка операционной?
 1 раз в неделю (специально выделенный для этого день)
 1 раз в 14 дней
 1 раз в месяц
16. Что включает в себя заключительная уборка операционной?
 влажная уборка с дезинфектантами операционной и
находящихся в ней аппаратов и приборов, мытье стен на высоту
2 метра, кварцевание воздуха
 влажная уборка с дезинфектантами операционной после
удаления из нее подвижного оборудования и медикаментов,
кварцевание воздуха
 удаление с пола излившихся во время операции биологических
жидкостей, обработка дезинфектантами операционного стола,
кварцевание воздуха.
17. При проведении генеральной уборки оборудование и
передвижной инвентарь операционной …
 удаляют из операционной и обрабатывают растворами
дезинфектантов за ее пределами
 производят обработку растворами дезинфектантов
непосредственно в операционной
 подвергают ультрафиолетовому облучению

29.23. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И САНИТАРНО –

ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ
1. В чистой перевязочной выполняются …
 перевязка чистых послеоперационных ран
 блокады
 пункция полостей и суставов, не содержащих гной
 введение дренажей в плевральную полость при эмпиеме плевры
 перевязки больных с кишечными и желудочными свищами

496
2. Гнойные перевязочные предназначены для …
 перевязки гнойных ран
 пункции абсцессов и гнойников, содержащих гной, вскрытия
гнойников
 перевязки послеоперационных ран с наличием тампонов и
дренажных трубок для оттока крови или серозной жидкости
 перевязки больных с кишечными и желудочными свищами
 введение дренажей в плевральную полость при эмпиеме плевры
3. Очередность выполнения перевязок при наличии одной
перевязочной …
 чистые перевязки, затем, перевязки гнойных больных
 перевязки гнойных больных, после тщательной уборки
перевязочной выполняются чистые перевязки
4. Коврик, смоченный дезинфицирующим раствором перед
чистой перевязочной должен меняться …
 каждый день
 не реже, чем через 3 дня
 не реже, чем через 5 дней
5. Коврик, смоченный дезинфицирующим раствором перед
гнойной перевязочной должен меняться …
 каждый день
 не реже, чем через 3 дня
 не реже, чем через 5 дней
6. Медицинский персонал, постоянно работающий в перевязочной
меняет рабочую одежду:
 каждый день
 через день
 1 раз в неделю
7. Предварительная уборка перевязочной предусматривает …
 двухкратная обработка горизонтальных поверхностей (кушетка,
инструментальные столики, поверхности биксов)
дезинфицирующим раствором
 обработка дезинфицирующим средством стены на высоту не
менее 1 метра над стационарным инструментальным столом
 мытье дезсредствами стен
 мытье пола

497
8. При текущей уборке перевязочной двухкратную обработку
дезинфицирующими средствами кушетки и стола, на который
укладываются больные выполняют …
 после каждой перевязки
 по мере загрязнения
 при излитии на кушетку крови или воспалительного экссудата
 в конце рабочего дня
9. Генеральная уборка перевязочной проводится …
 в конце рабочего дня, каждый день
 1 раз в неделю
 1 раз в 10–14 дней
10. В ночное время выполняются перевязки …
 перевязки не выполняются
 выполняются перевязки по строгим показаниям дежурной
медсестрой
 выполняются любые перевязки круглосуточно
11. Бактериологическое исследование воздуха, смывы с
горизонтальных поверхностей в перевязочной берутся …
 1 раз в месяц
 в гнойных перевязочных каждый день
 1 раз в неделю
12. Дезинфекция воздуха в перевязочной ультрафиолетовым
облучением выполняется …
 в начале и в конце рабочего дня
 в начале и в конце рабочего дня, через каждые 2–3 часа работы
 кварцевая лампа включается только в конце рабочего дня и
работает всю ночь
13. Как поступают с не использованными при перевязках
стерильными инструментами на инструментальном столе?
 отправляют на повторную стерилизацию
 используют при перевязках на следующий день
14. При накрывании стерильного инструментального стола в
перевязочной простынь укладывается …
 в 2 слоя
 в 4 слоя
 в 6 слоев
15. Стерильный инструментально-перевязочный стол накрывается …
 каждый день после предварительной уборки

498
  через день
 по мере расходования инструментов и перевязочного материала

29.24. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В

ПРОЦЕДУРНОМ КАБИНЕТЕ
1. В процедурном кабинете выполняют …
 подкожные, внутрикожные, внутримышечные, внутривенные
инъекции, внутривенные вливания, забор крови из вены
 перевязки
 диагностические манипуляции
2. Персонал процедурного кабинета меняет халат, шапочку, маску …
 ежедневно
 1 раз в 2 дня
 1 раз в 3 дня
 1 раз в неделю
3. При попадании крови на перчатки во время работы в
процедурном кабинете необходимо …
 обработать руки дезинфецирующим раствором, дважды
промыть проточной водой с мылом, насухо высушить и
обработать 70 % этиловым спиртом
 дважды промыть проточной водой с мылом, обработать руки
дезинфицирующим раствором, насухо высушить и обработать
70 % этиловым спиртом
 обработать 70 % этиловым спиртом
4. При проколе пальца иглой необходимо …
 снять перчатки, выдавить из прокола каплю крови, дважды
обработать место прокола 70 % этиловым спиртом, вымыть
руки с мылом
 обработать перчатки в области прокола 70 % этиловым
спиртом, вымыть руки с мылом
 продолжить работу
5. При работе в процедурном кабинете используют …
 стерильные перчатки
 перчатки не подлежат предварительной стерилизации
6. Пятна крови на руке пациента протирают …
 6 % раствором перекиси водорода
 3 % раствором хлорамина
 1 % раствором гипохлорита кальция

499
7. При загрязнении кровью подушечки или жгута их
обрабатывают …
 дезинфицирующим раствором (3 % раствором хлорамина, 6 %
раствором перекиси водорода, 1 % раствором гипохлорита
кальция)
 70 % раствором этилового спирта
 промывают под проточной водой
8. Системы для переливания крови и кровезаменителей
погружают в дезинфицирующий раствор …
 разрезанными на несколько частей
 без предварительного разрезания
 сжигаются без предварительной обработки в
дезинфицирующем растворе

29.25. КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ И ПРАВИЛА

ОБРАЩЕНИЯ С ТРУПОМ
1. Констатация биологической смерти производится …
 врачом
 дежурной медицинской сестрой
 младшим медицинским персоналом
2. До наступления четких признаков биологической смерти
необходимо …
 зафиксировать дату и время наступления смерти, раздеть
умершего
 уложить труп на спину, закрыть веки, разогнуть ноги,
зафиксировать на животе руки, подвязать нижнюю челюсть
 все эти действия выполнить после наступления четких
признаков биологической смерти
3. Как долго труп должен находиться в отделении после
наступления биологической смерти?
 2 часа
 3 часа
 отправляется в патологоанатомическое отделение сразу после
наступления биологической смерти

500
ЛИТЕРАТУРА
1. Акжигитов Г.Н. Организация и работа хирургического стационара.
- М., Медицина. 1979.- 286с.
2. Буянов В.М. Катетеризация вен пункционная: БМЭ. т.10.
Издательство «Советская энциклопедия». - М., 1979. С.202-204
3. БуяновВ.М. Уход за хирургическими больными / Воскресенский
П.К. - М. 1987.- 114с.
4. Гребенев А.Л., Клизмы / Зубкова В.Л. - БМЭ. т.10. Издательство
«Советская энциклопедия». 1979. С.451-454
5. Гребенев А.Л. Основы общего ухода за больными / Шептулин А.А.
- М., Медицина. 1991.- 256с.
6. Закрытие операционных ран: «Этикон»., 1997. 148с.
7. Заликина Л.С. Общий уход за больными. - М., Медицина. 1984.
220с.
8. Иванов Н.И. Инъекции: БМЭ. т.9. Издательство «Советская
энциклопедия». - М., 1978, С.377-378
9. Инасаридзе Г.З. Катетеризация мочевых путей: БМЭ. т.10.
Издательство «Советская энциклопедия». – М., 1979. С.204-206
10. Кабатов Ю.Ф. Иглы медицинские: БМЭ. т.9. Издательство
«Советская энциклопедия». –М., 1978. С.18
11. Как ухаживать за пациентами со стомой и свищами // Сестринское
дело. – 2000. - №4. - С.31
12. Канорский И.Д. Пролежни: БМЭ. т.21. Издательство «Советская
энциклопедия». – М., 1983. С.135
13. Клиническая хирургия / Под редакцией Р.Кондена и Л. Найхуса -
М., «Практика». 1998. 611с.
14. Колченогов П.Д. Наружные кишечные свищи и их лечение. - М.,
Медицина. 1964. - С.25-29
15. Лисицын К.М. Неотложная хирургия при онкологических
заболеваниях органов брюшной полости / Ревской А.К. - М.,
Медицина. 1986. - С.102
16. Мухина С.А. Общий уход за больными / Тарновская И.И. -М.,
Медицина. 1989.- 255с.
17. Общая хирургия / Под редакцией В.Шмидта, В.Хартига,
М.И.Кузина -М., Медицина. 1985. - С.9.
18. Оперативная урология / Под редакцией Н.А.Лопаткина и
И.П.Шевцова - Л., Медицина. 1986. - С.195-196.

501
19. Первая доврачебная помощь / Под редакцией В.М.Величенко,
Г.С.Юмашева - М., Медицина. 1989. - С32.
20. Пытель Ю.А. Неотложная урология / Золотарев И.И. - М.,
Медицина. 1985. - С.58-59.
21. Садовников В.И. Дезинфекция и стерилизация эндоскопической
аппаратуры / Квирквелия М.А., Щербаков П.Л., Рытиков Ф.М.:
Методические рекомендации. - М., 1971. - 14с.
22. Скрипниченко Д.Ф. Дренирование / Ермолин В.Н., Шерстнев П.П. -
БМЭ. т.7. Издательство «Советская энциклопедия». М. 1977. -
С.475-480.
23. Н.Р.Палеева Справочник медицинской сестры по уходу - М., ООО
Фирма «Издательство АСТ». 200.- 544с.
24. Скрипниченко Д.Ф. Тампонада: БМЭ. т.24. Издательство
«Советская энциклопедия». М., 1985. - С.497
25. А.Я.Гриненко Справочник операционной и перевязочной
медсестры -С-П., 2000.- 203с.
26. Сухоруков В.П. Пункция и катетеризация вен / Бердикян А.С.,
Эпштейн С.Л. - С-П., Медицинское издательство. 2001. – 53с.
27. Тарновская Э. Безопасность сестры на рабочем месте // Сестринское
дело. 1999. - №1. С25-26.; 1999. - №2. С.22-23.; 1999. №3. С.23-24.
28. Тимофеев Н.С. Перевязочная / ТимофеевН.Н. - Л., Медицина.
1987.- 189с.
29. 29.Тимофеев Н.С. Асептика и антисептика / Тимофеев Н.Н. - Л.,
Медицина. 1989.- 239с.
30. Хирургические манипуляции / Под редакцией Б.О.Милькова и
В.И.Круцяка - Киев., Вища школа. 1985. - С.65.
31. Эпштейн И.М. Урология. -М., Медгиз. 1959. - С67-71.
32. Юхтин В.И. Гастростомия.- М., Медицина. 1967. - С44.
33. Surgical Stapling Technigues. Ethicon, 1996. p.20.

ИЛЛЮСТРАЦИИ
1. Из: Тимофеев Н.С.,Тимофеев Н.Н. «Асептика и антисептика».
1989 \Рис. 2.1- 2.2.11, 2.13\.
2. Из: «Общая хирургия». Под редакцией В.Шмидта и соавт. 1985. \
Рис.2.14\.
3. Из: Тарновская Э. «Сестринское дело». 1999. №2. \Рис. 5.1\.
4. Из: Гребенев А.Л., Шептулин А.А. «Основы общего ухода за
больными». 1991. \Рис. 6.1; 6.18;6.20;6.22-6.24\.
5. Из: Мухина С.А., Тарновская И.И. «Общий уход за больными».
1989. \Рис. 6.2; 6.9-6.11;6.13;6.17;6.25-6.28.\.

502
6. Из: Канорский И.Д. «Пролежни». 1983. \Рис. 6.19.\.
7. Из: Гребенев А.Л.,Шептулин А.А. «Основы общего ухода за
больными». 1991. \Рис. 7.1-7.3\.
8. Из: «Закрытие операционных ран».Этикон.1997. \ Рис.
11.1;11.3,11.4\.
9. Из: “Surgical Stapling Technigues”. Ethicon. 1996. \ Рис.11.2\.
10. Из: Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. «Перевязочная». 1987. \Рис.11.5-
11.8\.
11. Из: Скрипниченко Д.Ф. и соавт. «Дренирование». 1977. \Рис.13.1-
13.3; 13.7\.
12. Из: Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. «Перевязочная».1987. \ Рис.13.5;
13.17;13.21;13.23;13.35;13.28\.
13. Из: Гребенев А.Л.,Шептулин А.А. «Основы общего ухода за
больными». 1991. \Рис.13.8\.
14. Из: Мухина С.А., Тарновская И.И. «Общий уход за больными».
1989. \Рис.13.9;13.12\.
15. Из: «Первая доврачебная помощь». Под редакцией В.М. Величенко
и соавт. 1989. \Рис.13.10;13.11\.
16. Из: Р.Конден и соавт. «Клиническая хирургия». 1998. \Рис.13.20\.
17. Из: Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. «Перевязочная». 1987. \
Рис.13.32;13.33\.
18. Из: Скрипниченко Д.Ф. «Дренирование». 1977. \Рис. 13.29,13.30\.
19. Из: Гребенев А.Л., Зубкова В.Л. «Клизмы». 1979.\Рис.14.1-
14.4;14.6;14.7;14.9\.
20. Из: «Хирургические манипуляции». Под редакцией Б.О. Милькова
и В.И. Круцяка. Киев.1985./Рис.14.5;14.15\.
21. Из: Лисицын К.М., Ревской А.К. «Неотложная хирургия при
онкологических заболеваниях органов брюшной полости».1986. \
Рис.14.8\.
22. Из: Гребенев А.Л.,Шептулин А.А. «Основы общего ухода за
больными». 1991.\Рис.16.1\.
23. Из: Колченогов П.Д. «Наружные кишечные свищи и их лечение».
1964. \Рис.17.1- 17.6\.
24. Из: Юхтин В.И. «Гастростомия». 1967. \Рис.17.7\.
25. Из: «Сестринское дело». 2000. №,4. \Рис. 17.8\.
26. Из: Эпштейн И.М. «Урология». М. 1959. \Рис.18.1-18.4\.
27. Из: Гребенев А.Л. и соавт. «Основы общего ухода за больными».
1991\Рис. 18.5\.
28. Из: Инасаридзе Г.З. «Катетеризация мочевых путей». 1979. \
Рис.18.6\.

503
29. Из: «Оперативная урология». Под редакцией Н.А. Лопаткина и
И.П.Шевцова. 1986. \Рис.18.7;18.9\.
30. 30.Из: Пытель Ю.А.,Золотарев И.И. «Неотложная урология». 1985. \
Рис.18.8\.
31. Из: Мухина С.А., Тарновская И.И. «Общий уход за больными».
1989. \Рис.19.1;19.3-19.6;19.8;19.12-19.14;19.17-19.20\.
32. Из: Кабатов Ю.Ф. «Иглы медицинские». 1978. \ Рис. 19.2\.
33. Из: Гребенев А.Л., Шептулин А.А. «Основы общего ухода за
больными». 1991. \Рис.19.11;19.9\.
34. Из: Иванов Н.И. «Инъекции». 1978. \ Рис.19.10\.
35. Из: Сухоруков В.П. и соавт. «Пункция и катетеризация вен».
2001. /Рис.19.15;19.21-19.23;19.25,19.28\.
36. Из: Буянов В.М. «Катетеризация вен пункционная». 1979. \
Рис.19.27\.
37. Из: Гребенев А.Л., Шептулин А.А. «Основы общего ухода за
больными». 1991. \ Рис.20.1-20.8\.
38. Из: «Справочник операционной и перевязочной медсестры». Под
ред. А.Я. Гриненко. 2000. \Рис.23.6-23.9\.
39. Из: Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. «Перевязочная». 1987. \Рис.24.1-
24.4\.
40. Федоров В.В.- Рис.13.6; 13.18; 13.9; 13.22;13.31.

504
 Оглавление

Глава 1. ИСТОЧНИКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ БОЛЬНОГО В

ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ.............................3
1.1. ПРОФИЛАКТИКА ЗАРАЖЕНИЯ ВИРУСОМ
ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА..........................................5
1.2. ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ ВИРУСОВ
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ГЕПАТИТОВ В, С, Д.............................9
Глава 2. АСЕПТИКА......................................................................10
2.1. ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОЧИСТКА МЕДИЦИНСКИХ
ИЗДЕЛИЙ......................................................................................12
2.2. МЕТОДЫ АСЕПТИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЫСОКИХ
ТЕМПЕРАТУР..............................................................................20
2.3. ЛУЧЕВАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ......................................................38
2.4. УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ.....................................38
2.5. СТЕРИЛИЗАЦИЯ УЛЬТРАЗВУКОМ.........................................40
2.6. СТЕРИЛИЗАЦИЯ ГАЗАМИ И ПАРАМИ ХИМИЧЕСКИХ
ВЕЩЕСТВ......................................................................................40
2.7. СТЕРИЛИЗАЦИЯ И ДЕЗИНФЕКЦИЯ РАСТВОРАМИ
ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ИЛИ СЫПУЧИМИ
ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ..........................................42
2.8. ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЧАТОК................65
2.9. МЕТОДЫ И РЕЖИМЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ И СТЕРИЛИЗАЦИИ
ЭНДОСКОПОВ И ИНСТРУМЕНТОВ К НИМ.......................66
2.10. ДЕЗИНФЕКЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЪЕКТОВ И
ИЗДЕЛИЙ......................................................................................69
2.11. МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ РАБОТЕ С
ДЕЗИНФЕКТАНТАМИ...............................................................75
2.12. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОПАДАНИИ
ДЕЗИНФЕКТАНТОВ НА КОЖУ, СЛИЗИСТЫЕ
ОБОЛОЧКИ, ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ,
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ................................................76
2.13. ФИЛЬТРАЦИЯ ВОЗДУХА.........................................................76
Глава 3. ЗНАЧЕНИЕ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ В
ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ.................................79
Глава 4. МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ ПРИ
УХОДЕ ЗА БОЛЬНЫМИ.............................................83
Глава 5. ГИГИЕНА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В
ХИРУРГИИ.....................................................................88
Глава 6. ГИГИЕНА ТЕЛА ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО99
Глава 7. ПИТАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ..........129
7.1. СПОСОБЫ ПИТАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ......131
7.2. ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ.................................140

505
 7.3. САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В
СТОЛОВОЙ.................................................................................141
7.4. ПРОВЕРКА ПЕРЕДАЧ БОЛЬНЫМ..........................................142
Глава 8. БОЛЬНИЧНЫЙ И САНИТАРНЫЙ РЕЖИМЫ....143
Глава 9. ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ..............147
Глава 10. ДВИГАТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ В ДО-
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ..........148
Глава 11. УХОД ЗА ОБЛАСТЬЮ ОПЕРАТИВНОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА...................................................156
Глава 12. ГИГИЕНА ВЫДЕЛЕНИЙ.........................................164
Глава 13. УХОД ЗА ДРЕНАЖАМИ...........................................167
13.1. СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ................................................167
13.2. ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПАССИВНОГО
ДРЕНИРОВАНИЯ......................................................................172
13.3. УХОД ЗА НАЗОГАСТРАЛЬНЫМ ЗОНДОМ.......................173
13.4. УХОД ЗА НАЗОИНТЕСТИНАЛЬНЫМ ЗОНДОМ..............179
13.5. УХОД ЗА ДРЕНАЖАМИ ДЛЯ НАРУЖНОГО ОТВЕДЕНИЯ
ЖЕЛЧИ.........................................................................................182
13.6. ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПО БЮЛАУ183
13.7. ТРАНСАНАЛЬНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ.................................189
13.8. ЧРЕЗКОЖНОЕ КАТЕТЕРНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ..............190
13.9. АСПИРАЦИОННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ................................191
13.10. ДРЕНИРОВАНИЕ С ПОМОЩЬЮ ТАМПОНОВ...............198
Глава 14. КЛИЗМЫ......................................................................204
14.1. ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА.................................................205
14.2. СИФОННАЯ КЛИЗМА.............................................................210
14.3. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ КЛИЗМА............................................214
14.4. МАСЛЯНЫЕ КЛИЗМЫ............................................................215
14.5. КЛИЗМА ПО ОГНЕВУ.............................................................215
14.6. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МИКРОКЛИЗМЫ..................................215
14.7. ОБЩЕЕ ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
ТРАКТА.......................................................................................217
Глава 15. ПРИМЕНЕНИЕ ГАЗООТВОДНОЙ РЕЗИНОВОЙ
ТРУБКИ.........................................................................219
Глава 16. ПОМОЩЬ БОЛЬНОМУ ПРИ РВОТЕ...................221
Глава 17. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С НАРУЖНЫМИ
СВИЩАМИ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА............224
Глава 18. МАНИПУЛЯЦИИ НА МОЧЕВЫХ ПУТЯХ.........235
18.1. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ...........................235
18.2. НАДЛОБКОВАЯ КАПИЛЛЯРНАЯ ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО
ПУЗЫРЯ.......................................................................................243
18.3. ТРОАКАРНАЯ НАДЛОБКОВАЯ ЭПИЦИСТОСТОМИЯ..245
Глава 19. ИНЪЕКЦИИ.................................................................248
19.1. ВНУТРИКОЖНЫЕ ИНЪЕКЦИИ............................................256

506
 19.2. ПОДКОЖНЫЕ ИНЪЕКЦИИ....................................................256
19.3. ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ ИНЪЕКЦИИ.....................................258
19.4. ВНУТРИВЕННЫЕ ИНЪЕКЦИИ.............................................261
19.5. ВНУТРИВЕННЫЕ ВЛИВАНИЯ.............................................267
19.6. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН
(ПОДКЛЮЧИЧНОЙ, НАРУЖНОЙ ЯРЕМНОЙ,
БЕДРЕННОЙ)..............................................................................276
19.7. ВЕНОСЕКЦИЯ...........................................................................293
19.8. ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ВЕЩЕСТВ...................................................................................295
19.9. ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВ В ЯЗЫК...........................................296
19.10. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ И ЛЕКАРСТВЕННЫЙ
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК ПОСЛЕ ИНЪЕКЦИЙ И
ВЛИВАНИЙ................................................................................297
Глава 20. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ УХОДА ЗА
БОЛЬНЫМИ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА....................304
Глава 21. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В
ОТДЕЛЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ. 317
Глава 22. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В
ПАЛАТАХ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ГАЗОВОЙ
ГАНГРЕНОЙ................................................................320
Глава 23. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И САНИТАРНО-
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В ОПЕРАЦИОННОМ
БЛОКЕ............................................................................323
Глава 24. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И САНИТАРНО-
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ343
Глава 25. ОСОБЕННОСТИ САНИТАРНО-
ГИГИЕНИЧЕСКОГО РЕЖИМА В
ПРОЦЕДУРНОМ КАБИНЕТЕ..................................351
Глава 26. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ И
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В
ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ (ОРИТ).......................................................353
Глава 27. БЕЗОПАСНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ ПРИ УХОДЕ ЗА БОЛЬНЫМИ....355
Глава 28. КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ И ПРАВИЛА
ОБРАЩЕНИЯ С ТРУПОМ........................................360
Глава 29. ТЕСТЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ......................361
29.1. АСЕПТИКА.................................................................................361
29.2. ЗНАЧЕНИЕ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ
КЛИНИКЕ....................................................................................382

507
 29.3. МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ ПРИ УХОДЕ
ЗА БОЛЬНЫМИ..........................................................................384
29.4. ГИГИЕНА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ХИРУРГИИ386
29.5. ГИГИЕНА ТЕЛА ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО..........390
29.6. ПИТАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ..........................402
29.7. БОЛЬНИЧНЫЙ И САНИТАРНЫЙ РЕЖИМЫ.....................411
29.8. ЛЕЧЕБНО – ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ..........................413
29.9. ДВИГАТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ В ДО- И
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ..............................413
29.10. УХОД ЗА ОБЛАСТЬЮ ОПЕРАТИВНОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА..................................................................415
29.11. ГИГИЕНА ВЫДЕЛЕНИЙ.......................................................418
29.12. УХОД ЗА ДРЕНАЖАМИ......................................................421
29.13. КЛИЗМЫ..................................................................................428
29.14. ПРИМЕНЕНИЕ ГАЗООТВОДНОЙ РЕЗИНОВОЙ ТРУБКИ435
29.15. ПОМОЩЬ БОЛЬНОМУ ПРИ РВОТЕ..................................436
29.16. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С НАРУЖНЫМИ СВИЩАМИ
ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА...................................................438
29.17. МАНИПУЛЯЦИИ НА МОЧЕВЫХ ПУТЯХ.......................440
29.18. ИНЪЕКЦИИ..............................................................................443
29.19. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ УХОДА ЗА
БОЛЬНЫМИ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА....................................451
29.20. САНИТАРНО – ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В
ОТДЕЛЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ..................454
29.21. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В ПАЛАТАХ
ДЛЯ БОЛЬНЫХ С АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ..............454
29.22. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И САНИТАРНО-
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В ОПЕРАЦИОННОМ БЛОКЕ457
29.23. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И САНИТАРНО –
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ..............459
29.24. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В
ПРОЦЕДУРНОМ КАБИНЕТЕ.................................................462
29.25. КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ И ПРАВИЛА ОБРАЩЕНИЯ С
ТРУПОМ......................................................................................463
ЛИТЕРАТУРА...............................................................................464
ИЛЛЮСТРАЦИИ.........................................................................465

508
 Оскретков Владимир Иванович

ОСНОВЫ АСЕПТИКИ И У Х О Д А
З А ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Технический редактор Шаповалов И.В.

Верстка Шальнев А.А.

Подписано в печать 14.09.2005. Формат 60841/16.

Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 27.
Тираж 250 экз. Заказ 1021.

Отпечатано в типографии
Некоммерческого партнерства “Аз Бука”
Издательская лицензия ИД 01059 от 23.02.2000 г.
Лицензия на полиграфическую деятельность
ПЛД №28-51 от 22.07.1999 г.
г. Барнаул, пр. Красноармейский, 98а
тел. 62-91-03, 62-77-25
E-mail: azbuka@hotbox.ru