Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
1. Название протокола: Анафилактический шок.
2. Код протокола:
3. Код (коды) по МКБ-10:
T78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу.
Т78.2 Анафилактический шок неуточненный.
Т80.5 Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки.
Т88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на
адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.
4. Сокращения, использованные в протоколе:
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрасфераза
АСТ – аспарагинаминотрасфераза
АШ – анафилактический шок
БАК – биохимический анализ крови
ВОП – врач общей практики
ГКС – глюкокортикостероиды
ДАД – диастолическое артериальное давление
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИВЛ – искусственная вентиляция лѐгких
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ЛС – лекарственное средство
МКБ – международная классификация болезней
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
САД – систолическое артериальное давление
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧСС – частота сердечных сокращений
IgE – иммуноглобулин класса Е
рО2 – парциальное напряжение кислорода
рСО2 – парциальное напряжение углекислого газа
SaO2 – сатурация (насыщение гемоглобина кислородом)
5. Дата разработки протокола: 2014 год.
6. Категория пациентов: взрослые
7. Пользователи протокола: врачи всех профилей, фельдшеры.
Эпилептический Специфические Припадки и так называемые психические Лабораторная диагностика: В редких случаях ЭС — первое
статус (ЭС) эпилептические изменения эквиваленты припадков (то и другое - определение содержания в крови глюкозы, проявление эпилепсии (инициальный ЭС).
психики в виде общей пароксизмального характера). натрия, кальция, Основные внутричерепные факторы,
медлительности Изменения личности (длительное, магния у больных с вызывающие ЭС, — кровоизлияния и
(брадипсихизм), вязкости, стойкое, прогрессирующее нарушение). судорожным синдромом; воспалительные процессы, хотя осложниться
обстоятельности в речи, Особенности течения: - исследование крови на наличие токсических ЭС
полярности аффектов, 1) определенная сезонность спазмофилии веществ; может практически любое органическое
педантичной аккуратности, а с нарастанием симптоматики с октября— - метаболический заболевание мозга. Острые и хронические
также анамнестические ноября и максимумом ее проявлений в ацидоз обусловлен чрезмерными мышечными интоксикации (алкоголизм, наркомания,
сведения о наследственности, марте—апреле; 2) наличие при сокращениями и истощением запасов токсикомания, туберкулѐзная
снохождении или ночном смазмофилии симптомов повышенной гликогена, анаэробным гликолизом и накоплением интоксикация и др.) нередко осложняются ЭС.
недержании мочи в детстве, электровозбудимости (симптом Эрба) и молочной кислоты. Снижение У больных, получающих интенсивную
судорожных припадках в ответ механической перевозбудимости рН до 7,2 на фоне судорожного синдрома редко терапию, предпосылки к развитию ЭС создают
на высокую температуру, (симптомы Труссо и Хвостека); 3) сопровождается тяжѐлыми гипонатриемия, гипокальциемия,
травмах головы характерные для смазмофилии нарушениями сердечного ритма; гипофосфатемия и гипогликемия.
ларингоспазмы и особенно значительные - респираторный ацидоз; Нарушения
нарушения кальциевого обмена. респираторного драйва
противосудорожными препаратами и повышенное
образование углекислоты при
судорожных сокращениях мышц приводят к
задержке выделения углекислого
газа.
- судорожные припадки
могут сопровождаться появлением плеоцитоза в
спинномозговой жидкости. Описано появление в
эритроцитов, лейкоцитов.
ЭЭГ: очаги эпиактивности
Солнечный и Головокружение, сильная Головная боль, вялость, рвота, Лабораторная диагностика: тромбоципения, •Прямое воздействие солнца
тепловой удар головная боль, покрасневшее повышением температуры тела (иногда лейкоцитоз, гипофибриногенемия. на непокрытую голову;
лицо. Потемнение в глазах, выше 40 °С), нарушение пульса, дыхания, В общем анализе мочицилиндрурия, •повышенная погодная
появляется тошнота, иногда судороги, возбуждение и др. симптомы. В лейкоцитурия, протеинурия. влажность;
рвота. Могут возникнуть тяжелых случаях - кома. Симптомы •наличие гипертонической болезни,
расстройство зрения и перегревания усугубляются при вегетососудистой дистонии,
кровотечение из носа. повышении влажности окружающей эндокринных расстройств,
среды. порока сердца, ожирения;
•возрастные риски:
дети до 1
года, в особенности
новорожденные, и пожилые
люди.
Гипогликемия Жалобы на чувство голода, Нейрогликопения характеризуется Внезапная Самые частые причины развития
головную боль, снижением интеллектуальной активности, потеря сознания на фоне удовлетворительного гипогликемической комы:
головокружение, познавательной функции, способности самочувствия больного, • передозировка инсулина или ошибки в
быстро происходящие концентрировать внимание и частичной страдающего сахарным диабетом, прежде всего методике его введения (введение
нарушения зрения в виде потерей приобретѐнных психомоторных должна наводить на мысль о инсулина без предварительного взбалтывания
проявления «тумана», навыков. Больные внезапно становятся гипогликемической коме. В том случае, если во флаконе; инъекции препарата в
мелькания безучастными к происходящему, вялыми гипогликемической коме не предшествовала участки тела, где может произойти его быстрая
«мушек» и «точек» перед и сонливыми. Нередко декомпенсация сахарного диабета, кожные резорбция);
глазами, диплопию. перечисленные признаки гипогликемии покровы бывают умеренно • сочетанное подкожное и внутривенное
бывают более заметны для окружающих, влажными, обычной окраски, тургор тканей введение инсулина;
чем для удовлетворительный, давление глазных • инъекция инсулина в любой дозе, если он
самих больных. Нередко нейрогликопения яблок на ощупь нормальное, дыхание ровное, не вводится впервые;
проявляется неадекватным настроением и учащѐнное, пульс частый, • сопутствующие почечная и печѐночная
поведением (немотивированный плач, удовлетворительного наполнения и напряжения, недостаточность (при их развитии
эйфория, АД нормальное или с тенденцией к нарушаются механизмы инактивации
агрессивность, аутизм, негативизм). При повышению, реакция на свет зрачков сохранена. инсулина);
отсутствии своевременной помощи и Гипертонус мускулатуры, • приѐм р-адреноблокаторов;
усугублении нейрогликопении сознание выявляемый у части больных в состоянии комы, • инфекционные осложнения, гипертермия,
затемняется, возникает тризм, сначала обычно сопровождается тризмом, болевой синдром;
подѐргивания отдельных групп мышц, а который может послужить причиной асфиксии. • дренирование гнойника, ампутация
затем – генерализованные судороги, Случаи глубокой и длительной конечности, холецистэктомия, аппенд-
быстро истощающие оставшиеся гипогликемической комы могут сопровождаться эктомия и другие радикальные операции, в
энергетические запасы в ЦНС и стволовой симптоматикой, результате которых снижается
ускоряющие например, гормеотония, в виде нестабильности потребность в экзогенном инсулине.
развитие гипогликемической комы. дыхания и сердечной Если нормальный уровень глюкозы в крови
Гиперкатехоламинемия клинически недостаточности. Исследования уровня глюкозы. достигнут благодаря быстрому
проявляется тахикардией, повышением купированию тяжѐлой гипергликемии, также
АД, потливостью, тремором, возможно развитие симптомов гипогликемии.
побледнением кожи, чувством тревоги и Однако чаще начало клинических проявлений
страха. При гипергликемии отмечают при падении уровня
ночных гипогликемиях, возникающих во глюкозы в крови ниже 3 ммоль/л.
время сна, чувство тревоги реализуется
в виде кошмарных сновидений.
Передозировка Зависит от типа лекарства. Снижение или повышение АД, нистагм Лабораторная диагностика: Интоксикация фармакологическими средствами.
лекарственными или паралич движений глаз, атаксия, -исследование мочи и сыворотки крови на
средствами дизартрия, снижение или усиление химические вещества, вызывающие
рефлексов, угнетение дыхания, интоксикацию;
нарушение сознания, сонливость, ступор - мониторинг
и кома. биохимических показателей: мочевины и
Тошнота, рвота, задержка мочи, снижение креатинина, функциональных проб печени,
перистальтики ЖКТ, некардиогенный глюкозы; - электролитов сыворотки,
отек легких. осмолярности плазмы.
Повышение мышечного тонуса, усиление Газовый состав артериальной крови.
симптомов симпатической активности ЭКГ-измения: для выявления аритмий,
(мидриаз, тахикардия, лихорадка). являющихся причиной ухудшения состояния и
Глубокая гипотермия (с изоэлектрической смерти при передозировке лекарственных
линией на ЭЭГ) — обычное проявление препаратов.
выраженной передозировки барбитуратов. КТ головы: для выявления структурного
Расширенные зрачки характерны для поражения головного мозга, инфекции ЦНС и
интоксикации глютетимидом. субарахноидального кровоизлияния.
Судороги могут отмечаться при
передозировке меперидина и
пропоксифена.
Септический шок Резкое повышение температуры Синдром системной Лабораторные изменения: уровень лактата в Снижение перфузии тканей, нарушающее
тела до 39-410С. воспалительной реакции артериальной крови, билирубина и креатинина в доставку кислорода и других веществ к тканям
Раннее развитие острой
(ССВР), для диагностики сыворотке крови, коэффициента оксигенации – и ведущее к развитию синдрома полиорганной
левожелудочковой которого необходимо наличие по меньшей основного критерия степени повреждения легких, недостаточности
недостаточности (сердечная мере двух из выявление маркеров полиорганной
астма, отек легких, расширение ниже перечисленных симптомов: недостаточности.
границ сердца,
глухость -температура > 38,5 0C или < 36,0 0С;
сердечных тонов). -тахикардия > 90 ударов в 1 минуту;
Страх смерти. -тахипноэ> 20 в 1 минуту
-количество лейкоцитов
увеличено или снижено по отношению к
возрастной норме;
-должны быть исключены другие
причины, которые могут
вызывать ССВР;
-наличие органной
недостаточности;
-устойчивая гипотензия.
13 Цели лечения:
восстановлениефункции всех жизненно важных систем и органов.
14 Тактика лечения:
14.1Немедикаментозное лечение [1,2]:
Прекратить поступление аллергена в организм (остановить введение
лекарственного средства, удалить жало насекомого и т.д.).
Уложить больного с приподнятым ножным концом, обеспечить
проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода.
Выше места введения медикамента или ужаления по возможности наложить
жгут.
Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать
кислород (по показаниям). Кислород поступает через маску, носовой катетер или
через воздуховодную трубку, которую устанавливают при сохранении спонтанного
дыхания и отсутствии сознания.
• Сохранить или обеспечить венозный доступ.
• Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии
возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5
минут, контролировать уровень оксигенации.
• Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой
медицинской помощи при АШ.
• Необходимо быть всегда готовым к проведению сердечно-легочной
реанимации. При остановке дыхания и кровообращения проводить наружный
массаж сердца, прием Сафара (в положении пациента лежа на спине разгибают
голову больному, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот) и
ИВЛ.
• Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) проводить
с частотой 100 в минуту на глубину 1/3 толщины грудной клетки; детям – 100 в
минуту на глубину 4-5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией
грудной клетки – 2:30.
• У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие
отека глотки и гортани необходимо интубировать трахею. В случаях
невозможности или затруднений при интубации необходимо выполнить
коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и
перстневидным хрящами). После восстановления проходимости дыхательных
путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом. Перевод больных на
искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи,
некупируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с развитием
дыхательной недостаточности, не купирующемся отеке легких.
• Срочно вызвать реанимационную бригаду или скорую медицинскую помощь
(если помощь пострадавшему оказывается вне медицинского учреждения).
Транспортировать больного в отделение реанимации.
14.4Хирургическое вмешательство:
19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при
появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем
доказательности.