Неотложная

помощь

Нестеров А.П.,
кафедра интервенционной
кардиологии и кардиореабилитации ФДПО
 Анафилактический шок
• Тяжелая, жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности
немедленного типа.

• Чаще страдают дети и молодые люди, женщины чаще мужчин.

• Смертность - 0,7-2%

• Основные признаки:
• Внезапное начало и быстрое прогрессирование симптоматики

• Жизнеугрожающие нарушения проходимости дыхательных путей (Airway), дыхания

(Breathing) и кровообращения (Circulation).
• Нарушения со стороны кожи и слизистых (эритема, крапивница, ангионевротический отек)
 Основные причины развития анафилаксии
• Укусы насекомых (осы, пчелы и т.п.)
• Орехи (арахис, грецкий орех, миндаль…)
• Пищевые продукты (молоко, рыба, ракообразные, улитки, нектарины, клубника,
виноград…)
• Лекарственные средства
• Препараты, используемые в ходе анестезии (миорелаксанты, местные анестетики…)

• Антибактериальные препараты (пенициллины, цефалоспорины…)

• Иные лекарственные препараты (НПВС, ИАПФ, препараты желатина, протамин, стрептокиназа…)

• Контрастные вещества
• Другие вещества (латекс, краска для волос, токсины эхинококка…)

Adapted from Pumphrey RS. Fatal anaphylaxis in the UK, 1992-2001. Novartis Found Symp 2004;257:116-28
 Airway Circilation
Отек глотки и языка
Бледный и мокрый Exposure
Тахикардия
Затруднение дыхания и глотания
Гипотония (to trigger)
Хриплый голос Сыпь\эритема
Нарушение сознания
Стридор Крапивница
(вплоть до комы)
Breathing Ангионевротический отек
Частое дыхание
Остановка
кровообращения Disability
Сухие хрипы Возбуждение, паника
Нарастающая усталость Нарастающее нарушение
Спутанность сознания сознания
SpO2˂92%
Цианоз
Остановка дыхания Использовать алгоритм ABCDE

Диагностика:
• Острое начало
• Жизнеугрожающие нарушения проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения
• А также – обычно кожные проявления (80% случаев)

Вызвать экстренную службу

Положить больного горизонтально, поднять ноги (если позволяет дыхание)
Беременную уложить на левый бок!
 ВВЕСТИ АДРЕНАЛИН !!!
Способ введения – внутримышечно
Область введения – нижняя треть латеральной головки четырехглавой мышцы бедра
Схема введения: 0,01 мкг\кг – для любого возраста, максимальная разовая дозировка:
• Взрослые и дети старше 12 лет (˃50 мг) – 500 мкг (0,5 мл)
• Дети 6-12 лет (25-50 кг) – 300 мкг (0,3 мл)
• Дети моложе 6 лет (менее 10 кг) – 150 мкг (0,15 мл)

При недостаточном эффекте – повторное внутримышечное введение адреналина в той же

дозе с интервалом в 5 минут
ИЛИ медленное в\в болюсное введение с шагом в 50 мкг (дети – 1 мкг\кг)
ИЛИ в\в инфузия 0,1 мкг\кг\мин с титрованием скорости введения до получения
клинического результата

При наличии навыков и оборудования:

• Обеспечить проходимость дыхательных путей (сложная
интубация трахеи, крикотиреотомия) Обеспечить мониторинг
• Обеспечить кислородотерапию (поток не менее 15 л\мин)
• Начать инфузионную терапию ЭКГ, АД, SpO2
• Ввести антигистаминные препараты
(H1-блокаторы гистаминовых рецепторов 1 поколения)
• Ввести глюкокортикостероиды
• Инфузионная терапия (кристаллоидные растворы!)
• Взрослые и дети старше 12 лет – в\в быстро 500 - 1000 мл (до 7 л)
• Дети младше 12 лет – в\в быстро 20 мл\кг (до 100 мл\кг)
Прекратить инфузию коллоида!!!
• Ввести антигистаминный препарат
• Хлоропирамин (супрастин): взрослые и дети старше 12 лет – 20 мг
дети 6-12 лет – 10-20 мг
дети 6 мес – 6 лет - 10 мг
дети моложе 6 месяцев - 5 мг
• Ввести гидрокортизон
взрослые и дети старше 12 лет – 200 мг
дети 6-12 лет – 100 мг
дети 6 мес – 6 лет - 50 мг
дети моложе 6 месяцев - 25 мг
или Метилпреднизолон 1-2 мг\кг\сут – 1-2 дня
Дополнительные методы лечения

• Небулайзерная терапия В2-адреномиметиками (сальбумамол) –

выраженный бронхоспазм

• Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин) –

кожные проявления

• ЭКМО – рефрактерный шок

Острый аортальный синдром
группа состояний, развивающихся
внезапно, имеющих сходную
клиническую картину и проявляющаяся
расслоением стенки аорты.
Классификация
 Клиническая картина
• Боль в грудной клетке (внезапная глубокая ноющая или интенсивная
раздирающая, пульсирующая). Возможна также иррадиация в области
спины, живота, мигрирующая боль.

• Острая неврологическая симптоматика

• Обморок

• Острая ишемия миокарда

• Острая сердечная недостаточность

• Острая ишемия органов брюшной полости

 Диагностика

• Клиническая картина !!!

• Д-димер

• Трансторакальная ЭхоКГ

• ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки

• Чреспищеводная ЭхоКГ

• КТ/МРТ аорты
 Лечение
• Обезболивание адекватное (наркотические анальгетики)
• Снижение скорости нарастания давления в аорте
• Снижение САД до 100 – 120 мм рт ст (в\в инфузия гипотензивных препаратов)
• Контроль ЧСС (в\в инфузия бета-блокаторов в максимально переносимых
дозировках (цель – 60-80 уд\мин) для снижения сократимости миокарда)
• Антитромботические препараты ПРОТИВОПОКАЗАНЫ!

• Расслаивающие аневризмы типа А – срочное хирургическое

вмешательство.
• Расслаивающая аневризма типа В – медикаментозное лечение и, при
возможности, ЧКВ – стратегия выбора, хирургическое вмешательство
– при признаках прогрессирующей ишемии внутренних органов.
 Неотложная помощь при инсульте
• Ишемический инсульт (протезирование витальных функций, ТЛТ,
МТЭ)
• Геморрагический инсульт – протезирование витальных функций и
хирургия (если возможно)
 Неотложная помощь при ишемическом инсульте
1. Догоспитальный этап: Скорейшая диагностика инсульта (шкала LAMS)
• Скорейшая транспортировка пациента в стационар с опытом проведения тромболитической
терапии при инсульте.
• Мониторинг витальных функций (пульсоксиметрия (при необходимости – ингаляция О2), ЭКГ,
АД)
• Лекарственная терапия - ?

2. Госпитальный этап (Stroke-Team): Скорейшая реперфузионная терапия непосредственно

после верификации диагноза в пределах «терапевтического окна» (I A)
• Системный\селективный тромболизис (3-4,5 часа от начала симптоматики, «дверь-игла» – 60
мин для ≥ 50% пациентов))
• Механическая тромбэкстракция\тромбаспирация (до 6 - 24 (!) часов от начала симптоматики)
• Экстренная каротидная эндартерэктомия (только при небольшом неврологическом дефиците и
обширной зоне ишемии головного мозга, по данным КТ) – IIb, B-NR
3. Отделение реанимации и интенсивной терапии
• Коррекция витальных нарушений, в первую очередь обусловленных отеком головного мозга
• Декомпрессивная трепанация черепа
 Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте
Показания:
• ОНМК по ишемическому типу

• Время от начала возникновения симптомов ОНМК до проведения тромболизиса менее 4,5

часов

• Возраст от 18 лет и старше (после 80 лет с осторожностью, вопрос о проведении ТЛТ

необходимо решать индивидуально, с учетом предполагаемого риска)

Схема введения альтеплазы:

• 0,9 мг\кг (максимально – 90 мг) в течение 60 минут с болюсным введением 10% общей дозы в начале

лечения
 Неотложная помощь при ишемическом инсульте
1. Поддержание проходимости\защита дыхательных путей у пациентов с
бульбарными нарушениями и нарушениями сознания
2. Ингаляция увлажненного О2 для поддержание уровня SpO2 ˃ 94%. В
отсутствие гипоксемии применение кислорода не рекомендовано (III,В-R).
3. Контроль АД
• Снижение АД менее 185\110 мм рт ст при необходимости реперфузионной
терапии (Лабеталол, никардипин, клевидипин, в их отсутсвие могут использоваться гидралазин, эналаприл, а
при отсутствии должного эффекта - нитропруссид натрия).
• При АД ˂ 220/120 мм рт ст и отсутствии реперфузионной терапии и состояний,
требующих снижения АД (ОКС, ОСН, диссекция аорты, внутримозговая гематома, преэклампсия\
эклампсия) рутинное снижение АД в течение первых 48-72 ч не рекомендуется (III A).
• Снижение АД на 15% от исходного в остром периоде безопасно (I,C-EO)
• Полезность лекарственной гипертензии не доказана (IIb, C-LD).
4. Контроль гликемии, целевые значения - 140-180 мг\дл (IIa, C-LD)
5. Эффективность активной гипотермии не доказана (IIb, B-R)
 Противопоказания к тромболитической терапии при инсульте-1

1. Время появления первых симптомов больше 4,5 часов от начала заболевания или время появления первых
симптомов инсульта не известно (например, развитие инсульта во время сна — так называемый «ночной
инсульт»)
2. Повышенная чувствительность к алтеплазе, гентамицину (остаточные следы от процесса производства).
3. Систолическое АД выше 185 мм рт. ст. или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст. или необходимость в/в
введения препаратов для снижения АД до этих границ.
4. Нейровизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга,
артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов.
5. Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге
6. Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние.
7. Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале инсульта NIH > 25), нейровизуализационные (по
данным КТ головного мозга и/или МРТ головного мозга в режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на
территорию более ⅓ бассейна СМА).
8. Одновременный прием пероральных антикоагулянтов, например, варфарина при МНО >1.3
9. Применение прямых антикоагулянтов (гепарин, гепариноиды) в предшествующие инсульту 48 часов со
значениями АЧТВ выше нормы.
10.Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течение 3 месяцев.
11.Существенный регресс неврологической симптоматики за время наблюдения за пациентом.
12.Лёгкие неврологические симптомы (NIHSS ˂ 4 баллов).
 Противопоказания к тромболитической терапии при
инсульте-2
13.Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе.
14.Инсульты любого генеза в анамнезе у больного сахарным диабетом.
15.Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели.
Подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3
месяцев.
16.Обширное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 мес; 10
17.Тяжелые заболевания печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени, портальную гипертензию
(с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит.
18.Острый панкреатит.
19.Бактериальный эндокардит, перикардит
20.Аневризмы артерий, пороки развития артерий и вен. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.
21.Новообразования с повышенным риском кровотечения
22.Большие операции или тяжёлые травмы в течение последних 14 суток, малые операции или инвазивные
манипуляции в последние 10 дней.
23.Пункции некомпремируемых артерий и вен в течение последних 7 суток.
24.Длительная или травматичная сердечно-легочная реанимация (более 2 мин);
25.Беременность, родовспоможение, 10 дней после родов.
26. Количество тромбоцитов ˂ 100 000 в 1 мкл
 Противопоказания к тромболитической терапии при инсульте-3

27. Глюкоза крови менее 2,7 ммоль/л или более 22,0 ммоль/л.
28.Геморрагические диатезы, включая почечную и печёночную недостаточность.
29.Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра.
30.Судорожные приступы в дебюте заболевания, если нет уверенности, что
приступ является клинической манифестацией ишемического инсульта с
постиктальным резидуальным дефицитом.
31. Применение оральных антикоагулянтов, вне зависимости от значений МНО.
32. Предшествующий инсульт в сочетании с диабетом или без такового.
Механическая тромбэкстракция при
ОНМК
 Стратификация риска при ТЭЛА
Подозрение на ТЭЛА?

ДА Шок или
Высокий риск гипотензия*?
НЕТ Невысокий
риск

*- Снижение САД менее 90 мм рт ст ИЛИ падение САД более, чем

на 40 мм рт ст менее, чем за 15 минут (исключая остро возникшую аритмию,
гиповолемию, сепсис)
Неотложная помощь при ТЭЛА высокого риска
Неотложная терапия ТЭЛА высокого риска (ESC, 2014)
• Незамедлительное начало внутривенной инфузии гепарина ( I C )

• Системная тромболитическая терапия ( I B )

• Альтеплаза – 100 мг\2 ч (10 мг в\в болюс + 90 мг в\в инфузия)
• Урокиназа – 4400 МЕ\кг болюсно за 10 мин + 4400 МЕ\ч в течение 12-24ч
• Стрептокиназа – 250 000 МЕ за 30 мин + 100 000 МЕ\ч в течение 12-24ч

• При наличии противопоказаний или безуспешности тромболизиса –

хирургическая эмболэктомия ( I C ) или катетер-опосредованные
методики ( IIa, C )
 Тромболитическая терапия при ТЭЛА
(ESC 2014, АССР 2016, АНА 2011)
• Системная ТЛТ показана гемодинамически нестабильным пациентам со
снижением САД менее 90 мм рт ст и низким риском кровотечений – II C класс
• У пациентов с низким риском геморрагических осложнений и
прогрессирующим ухудшением состояния на фоне проводимой
антикоагулянтной терапии проведение системной тромболитической терапии
может быть полезным даже при отсутствии гипотонии – II С класс.
• Большинству пациентов с ТЭЛА при отсутствии гипотензии системная ТЛТ не
показана – I В класс.
• Системная ТЛТ однозначно не рекомендована (III класс рекомендаций):
• При ТЭЛА низкого риска
• При субмассивной ТЭЛА и минимальными признаками некроза миокарда и
дисфункции ПЖ, при отсутствии дальнейшего ухудшения состояния
• В случае неуточненной причины остановки сердца
 Острый коронарный синдром
• Пациент в горизонтальном положении!
• Освободить от стесняющей грудь одежды. Достаточный приток
свежего воздуха. Кислородотерапия при снижении SpO2 менее
90%.
• Купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики)
• Антитромбоцитарные препараты (нагрузочные дозы)
• Ацетилсалициловая кислота 150-325 мг однократно разжевать
• Тикагрелор 180 мг \ клопидогрел 600 мг однократно внутрь

• Скорейшая транспортировка в ближайший сосудистый центр для

выполнения ЧКВ
 Реперфузионная стратегия в зависимости от сроков
инфаркта миокарда с подъемом ST
0ч
Фибринолизис ЧКВ
Первичное ЧКВ IA
Если ЧКВ не может быть
IA выполнено в течение 12 часов
после диагностики ИМпST
Ранняя фаза
ИМпST

12 ч Первичное ЧКВ
Развивающийся IIa
ИМпST Бессимптомные
Первичное ЧКВ стабильные пациенты
IС
Недавний Если есть симптомы, Рутинное ЧКВ
48 ч аритмия, или
ИМпST III
гемодинамическая Бессимптомные
нестабильность стабильные пациенты

Ibanez B. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
https://academic.oup.com/eurheartj/article/doi/10.1093/eurheartj/ehx393/4095042/2017-ESC-Guidelines-for-the-management-of-acute
 Отек легких
1. Адекватная оксигенация
• Ингаляция О2 через лицевую маску при SpO2 менее 90%
• НИВЛ (СPAP, BiPAP)
• Механическая вентиляция легких
2. Уменьшение преднагрузки
• Нитроглицерин (10 мкг\мин с последующим титрованием дозировки до максимально переносимой)
• Петлевые диуретики (диурез + прямая венодилатация; в\в инфузия лучше, чем повторные болюсы)
• Морфин (снижение психомоторного возбуждения, и опосредовано - общего сосудистого тонуса; альтернатива –
низкие дозы бензодиазепинов (лоразепам 0,5 мг в\в))
3. Уменьшение постнагрузки (увеличение ударного объема и сердечного выброса)
• иАПФ
• Нитропруссид натрия (не рекомендуется при ОИМ (синдром обкрадывания) и для длительной терапии
(токсичность))
4. Инотропная поддержка (выраженное снижение ФВ ЛЖ, клапанные пороки сердца)

5. Ультрафильтрация (при перегрузке объемом у больных с тяжелым нарушением

функции почек, резистентности к диуретикам)
 Кардиогенный шок (КШ) –
это жизнеугрожающее состояние,
вызванное резким снижением
сердечного выброса (СВ), и
проявляющееся выраженной
гипоперфузией органов и тканей и
гипоксемией
Причины кардиогенного шока
ПЖ ЛЖ Немиокардиальные
причины

ТЭЛА  ОКС  Напряженный

ИМ ПЖ  Кардиомиопатия пневмоторакс
 Острый миокардит  Диссекция аорты
 Острая декомпенсация  Экссудативный
ХСН перикардит
 Клапанные пороки
 Аритмия
Клинические признаки КШ
1. Стойкая гипотензия (САД ≤ 90 мм рт ст), рефрактерная к ИТ
2. Признаки гипоперфузии:
• Снижение температуры кожных покровов
• Мраморность кожных покровов
• Снижение темпа диуреза (менее 40 мл/ч)
• Изменения психического статуса и сознания
Гемодинамические критерии шока:

1. Гипотензия САД < 80-90 мм рт ст, при среднем АД менее 70 мм рт ст

Формула расчета ср АД = 1/3 САД + 2/3 ДАД
2. Резкое снижение сердечного индекса (СИ) по данным инвазивного
мониторинга гемодинамики
• <1,8 л/мин/м2 без вазоактивной терапии
• <2,0-2,2 л/мин/м2 на фоне вазоактивной терапии
3. Повышение давления наполнения:
• КДД ЛЖ > 18 мм рт ст
• КДД ПЖ > 10 мм рт ст
Протокол ведения. Приемное отделение.
Незамедлительно (в течение 10 минут):
А) обеспечить центральный венозный доступ и
измерить ЦВД
Б) обеспечить адекватную оксигенацию
(высокопоточный О2 или НИВЛ)
В) мониторирование ЭКГ , SpO2
Г) инфузия не более 500 мл физиологического
раствора в течение 30 минут с оценкой эффекта
воздействия на гемодинамику (цель: ЦВД 8-12 см
вод ст)
Ранняя инвазивная стратегия – основа лечения КШ,
ассоциированного с ИМ (ESC 2017, AHA 2016)

ЧКВ показано всем пациентам с КШ, предположительно

связанного с ОКС, включая пациентов с неясным
неврологическим статусом, после ТЛТ, вне зависимости от
времени задержки от развития инфаркта миокарда

Объем ЧКВ: неинфаркт-связанных артерий только при

стенозировании >90% или в случае наличия убедительных
признаков нестабильности АСБ

Радиальный доступ предпочтительнее

Цели терапии
• Ср. АД более 65-75 мм рт ст
• ДЗЛК менее 18 мм рт ст
• ЦВД 7-10 мм вод ст
• Диурез 0,5 мл/ч/кг
• рН арт.крови 7,3-7,5 мм рт ст
• Смешанная или центральная венозная сатурация ScvO2≥ 70%, Нв
˃ 90 г/л, SpO2 ˃ 93%
Когда назначать вазопрессоры? Среднее АД?
ЗА!
риск гипоперфузии в результате гипотензии
ПРОТИВ!
повышенное потребление кислорода миокардом
 ишемия миокарда
проаритмогенное действие препаратов

Основания для назначения вазоактивных препаратов:

Признаки гипоперфузии
Данные инвазивного мониторинга
Снижение смешанной SvO2
Повышение лактата
Снижение темпа диуреза
Признаки нарушения ментального статуса
 Типы острой сердечной недостаточности
Волемический статус

Мокрый Сухой

Холодный Классический КШ Эуволемический КШ

(↓СИ, ↑ОПСС, ↑ДЗЛК) (↓СИ, ↑ОПСС, N ДЗЛК)

Теплый Вазодилататорный КШ или Вазодилататорный

смешанный шок (некардиогенный) шок
(↓СИ, ↓ОПСС, ↑ДЗЛК) (↑СИ, ↓ОПСС, ↓ ДЗЛК)
ИВЛ
• Показания для интубации не отличаются от обычных.

• коррекция гипоксемии, избыточной работы дыхательной

мускулатуры, электрической нестабильности миокарда,
гемодинамической нестабильности, защита дыхательных путей.
 РЕЕР?..
Позволяет:
 улучшить газообмен
 открыть альвеолы
 уравновесить гидростатическое давление
• При снижении ФВ снижает постнагрузку путем снижения
трансторакального давления с одновременным
снижением преднагрузки и повышением доставки
кислорода в поврежденный миокард
• При ПЖ ИМ приводит к снижению легочного
сопротивления и за счет этого к увеличению СИ
посредством устранения спазма легочных артерий
ассоциированного с гипоксией и отеком легких
 Заместительная почечная терапия

ОПП: осложняет течение КШ в 13-28% случаев

Необходимость УДФ 20% пациентов
УДФ показана:
2 стадия ОПП
(рост креатинина >2 раз от исходных значений и снижением
темпа диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение более чем 12 часов
или в случае сохраняющихся жизнеугрожающих водно-
электролитных и кислотно-основных нарушениях)
Механическая поддержка

Показания:
Все случаи с полиорганной недостаточностью на
фоне КШ (класс доказательности 1С)
Персистирующий КШ
Зависимость от вазоактивных препаратов
Временные устройства
баллонная аортальная контрпульсация (ВАБК)
экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)
Impella
Tandem Heart
БЛАГОДАРЮ
ЗА
ВНИМАНИЕ!