В помощь врачу
Сердечная астма и отек легких:
особенности дифференциальной
диагностики и лечения
ердечная астма и отек лег-
С ких являются фактически
разными стадиями острой
левожелудочковой недостаточно-
сти и чаще всего развиваются у
больных c инфарктом миокарда,
атеросклеротическим кардиоскле-
розом, пороками сердца, артериаль-
ной гипертензией, острыми мио-
кардитами, кардиомиопатиями.
Клиническая картина
Независимо от основного забо-
левания клиническая картина это-
го состояния несколько однотип-
на: внезапно, иногда во время сна
или болевого приступа, у больно-
го появляется одышка, быстро пе-
реходящая в удушье, что застав-
ляет больного принять полусидя-
чее положение или встать. При
прогрессировании состояния
удушье нарастает, число дыха-
тельных движений может дости-
гать 30–40 в минуту, появляется
клокочущее дыхание, слышное на
расстоянии, начинает выделяться
пенистая мокрота, иногда розово-
го цвета, наблюдается психомо-
торное возбуждение на фоне спу-
танного сознания.
Диагностика
и дифференциальная
диагностика
Приступ сердечной астмы не-
обходимо дифференцировать от
приступа бронхиальной астмы,
так как некоторые лечебные меро-
приятия, проводимые при одном
из этих состояний, противопока-
заны при другом. Так, введение
при сердечной астме адреналина,
часто применяемого для купиро-
вания приступа бронхиальной
астмы, может резко ухудшить и
без того тяжелое состояние боль-
ного, в то же время введение мор-
фина, обычно используемого при
Дифференциально-диагностические признаки бронхиальной астмы, сердечной астмы и ТЭЛА
Признак
Заболевания легких, обструктивный
Анамнез
Внешний вид
Кисти и стопы
Сидя с фиксацией мышц плечевого
Положение в кровати
Характер одышки
свистящие дистанционные хрипы
Аускультативная картина
Мокрота
Артериальное давление
Применение нитратов
Примечание. ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии.
4 УЧАСТКОВЫЙ ТЕРАПЕВТ №5 | 2018
лечении сердечной астмы, проти-
вопоказано больным бронхиаль-
ной астмой.
Правильная оценка анамнеза
больного дает возможность на-
чать дифференциальную диагно-
стику. Сердечная астма обычно
развивается у людей, страдающих
одним из вышеперечисленных за-
болеваний сердца или сосудов, в
то же время приступ бронхиаль-
ной астмы чаще развивается у
лиц, страдающих хроническим
бронхитом, пневмонией или
склонных к каким-либо аллерги-
ческим реакциям.
При бронхиальной астме затруд-
нен и удлинен в основном выдох,
а при сердечной астме больному
как бы не хватает воздуха, он ды-
шит часто и поверхностно.
При аускультации легких у боль-
ных сердечной астмой и отеком
легких выслушивается большое
количество незвонких влажных
хрипов, клокочущее дыхание
слышно на расстоянии. При при-
ступе бронхиальной астмы дыха-
ние обычно ослаблено и выслуши-
ваются сухие свистящие хрипы.
Возможности терапии
Лечение сердечной астмы и
отека легких необходимо прово-
дить с учетом основных патогене-
тических факторов в их развитии.
В то же время существует ряд об-
щих мероприятий, с которых сле-
дует начинать борьбу с этими со-
стояниями:
1) придание больному полуси-
дячего положения в постели, на-
ложение венозных жгутов, что да-
ет возможность уменьшить при-
ток венозной крови к сердцу и об-
легчить его работу;
2) ингаляции кислорода через
маску или катетер, введенный в
полость носа, что позволяет
Бронхиальная астма
гипертоническая болезнь, хроническая
бронхит
Разлитой теплый цианоз,
Акроцианоз, гипергидратация тканей
гипогидратация тканей
Теплые
пояса
Экспираторная, сопутствующие
Инспираторная, не приносящая облегчения
Сухие свистящие хрипы
В незначительном количестве В большом количестве, розовая, пенистая
Чаще повышено
Не изменяет состояния
устранить имеющуюся у этих
больных гипоксию;
3) аспирация пены из верхних
дыхательных путей для ликвида-
ции механической асфиксии;
4) медленное внутривенное вве-
дение 1 мл 1% раствора морфина.
Этот препарат кроме хорошего
обезболивающего и седативного
дает ряд гемодинамических эф-
фектов, благоприятно действую-
щих при отеке легких (снижает пе-
риферическое сосудистое сопро-
тивление, уменьшает приток ве-
нозной крови к сердцу, снижает
работу левого желудочка);
5) внутривенное введение диуре-
тиков (Лазикс, Урегит).
Последовательность дальнейших
лечебных мероприятий опреде-
ляется основным заболеванием,
вызвавшим сердечную астму и
отек легких.
Если сердечная астма или отек
легких развились у больного на
фоне высокого артериального дав-
ления, необходимо попытаться
нормализовать его. Иногда этого
достаточно для купирования при-
ступа. С такой целью внутривенно
медленно вводят 0,5–1 мл 5% рас-
твора пентамина или 0,5–1 мл
2,5% раствора бензогексония в
20–40 мл изотонического раствора
хлорида натрия. Введение осу-
ществляют под постоянным конт-
ролем артериального давления, не
допуская его снижения более чем
на 1/3 исходного уровня. После
получения желаемого эффекта
введение препарата прекращают.
Если острая левожелудочковая
недостаточность обусловлена сни-
жением сократительной способ-
ности миокарда вследствие атеро-
склеротического кардиосклероза,
инфаркта миокарда, аортальных
пороков, недостаточности мит-
рального клапана, то первое место
Сердечная астма
Ишемическая болезнь сердца,
сердечная недостаточность
Резкий холодный цианоз верхней половины
Чаще холодные
Только сидя (ортопноэ)
Инспираторная, не приносящая облегчения
Акцент и расщепление II тона над легочной
Влажные хрипы
Может быть повышенным
Значительно облегчает состояние
Клиническая картина сердечной
астмы.
Влажные хрипы
Одышка
Кашель
Выделение пены
изо рта и носа
Положение
ортопноэ
Тахикардия
Кожа бледная
и влажная
в лечении должны занимать сер-
дечные гликозиды, повышающие
сократимость миокарда.
У больных, страдающих мит-
ральным пороком сердца с пре-
обладанием стеноза левого атрио-
вентрикулярного отверстия, лече-
ние сердечной астмы или отека
легких следует начинать с введе-
ния средств, снижающих приток
венозной крови к сердцу (ганглио-
блокаторы, морфин, нитроглице-
рин), уменьшающих объем цирку-
лирующей крови и вызывающих
дегидратацию легких: 40–120 мг
(2–6 мл) Лазикса или 50–100 мг
(1–2 мл) Урегита, а также осмоти-
ческих диуретиков (60–90 г моче-
вины в 150–225 мл 10% раствора
глюкозы, 30–60 г маннитола в
200–400 мл бидистиллированной
воды внутривенно капельно).
Для снижения проницаемости
альвеолярно-капиллярных мем-
бран вводят глюкокортикоиды
(150–300 мг гидрокортизона или
60–150 мг преднизолона). Вводить
сердечные гликозиды больным с
митральным стенозом, осложнив-
шимся сердечной астмой или
отеком легких, следует осторож-
но, в основном при наличии мер-
цательной тахиаритмии с целью
замедления ритма сердца.
В целом лечение сердечной аст-
мы и отека легких носит ком-
плексный характер, поскольку ча-
сто это состояние бывает обуслов-
лено несколькими факторами и
нередко трудно определить, какой
из них в данной ситуации являет-
ся ведущим.
Редакционный материал
ТЭЛА
Тромбофлебит глубоких вен,
продолжительная иммобилизация,
хирургическое вмешательство
туловища
Холодные
Сидя или лежа
артерией
Отсутствует
Ранняя гипотония, коллапс, шок
Противопоказано